Existen principalmente dos tipos de

protenas que determinan el tipo de

sangre:
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar
a 4 grupos sanguneos : A , B , AB, O.

El factor Rh (Rhesus) es una
protena que se encuentra
en la superficie de los
eritrocitos.

TIPIFICACIN DEL SISTEMA
ABO Y Rh
En el sistema Rh se
contemplan 6 genes
determinantes de la mayora
de los fenotipos:
D,d,C,c,E,e
El antgeno D es el ms
inmungeno y determina a
las personas Rh (+).

Presencia de Ag D: Rh (+); Ausencia Rh (-)

Anticuerpos anti D en mujer Rh D (-) causa
enfermedad en fetos Rh D positivos

Sistema Rh 6 genes ; 3 C/cromosoma; 3 dominantes
(C,D,E), 3 recesivos (c,d,e)

Positiva: Homocigoto (DD); Heterocigoto (D,d)

Negativo: Homocigoto (dd)

Expresin parcial de Ag D: Du

Ausencia de Ag Rh: Rh nulo



Incompatibilidad Rh:presencia de un feto Rh
positivo en una madre Rh negativa sin que
haya paso de glbulos rojos fetales a la madre
y sin sensibilizacin.

Isoanticuerpos:son anticuerpos capaces de
reaccionar contra hemates de la misma
especie pero no contra los hemates del
individuo que los produce.

Isoinmunizacin:Hemates fetales y del recin
nacido hemolizados por isoanticuerpos
maternos IgG.

Las manifestaciones clnicas son
mltiples y de gravedad variable,
incluyen:
anemia
Insuficiencia cardiaca
metaplasia medular
hdropsfetal
hiperbilirrubinemia neonatal
muerte fetal/neonatal.


Ao 2000 EU: 6.8 embarazos de C/1000
Nacidos Vivos
Sensibilizacin primaria anteparto en el
primer embarazo Rh incompatible en 1%
o <
Intraparto10-15%
Aborto espontneo 1% o <
Aborto quirurgico20-25%
Amniocentesis 2%

Manipulaciones
uterinas:
Alumbramiento
manual, expresiones
uterinas, cesrea.}
Aborto espontneo Aborto teraputico.
Embarazo ectpico.
Cerclaje del cuello
uterino
Amniocentesis.
Hemorragias del
segundo y tercer
trimestre
Transfusiones de
sangre
Traumatismos
abdominales
Muerte de un feto in
tero

La sensibilidad depende de: la cantidad
del inoculo o paso de glbulos rojos fetales.
Respuesta materna primaria
La respuesta primaria es dbil y tarda

Se forman IgMque no atraviesan la placenta por su peso
molecular.

Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer
embarazo es rara (0.42%).

En fases avanzadas se forman IgG
capaces de atravesar la placenta y producir hemolisis.

La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir
isoinmunizacin porque se produce

Linfocitos
maternos
Antgenos de
las hemates
fetales.
Sntesis de
Anticuerpos.
Linfocito de
memoria.
Sensibilizacin
Exposicin
Inmunoglobulinas
IgMe IgG(1-3) BPM
(160000) IgG
Transplacentario
Hemlisis y anemia
Eritropoyesis
extramedular
Hepatoesplenomgealia
Hipertensin portal
Hipoxia tisular
Disfuncin heptica
(hipoalbuminemia)
Eritroblastosis fetal
anasarca derrame
pleural y pericrdico
ICC


Hallazgos clsicos
Ascitis, efusin pleural y pericrdica,
edema subcutneo y placentomegalia.
Isoinmunizacin
Moderada 50 %
Anemia severa, Ictericia y
kerncterus25%
Hydrops fetal 25%

Gnesis -Teoras:
Falla cardiaca (Acidosis metablica-
Disfuncin miocrdica)
Incremento permeabilidad capilar
Hipoxia tisular crnica.
Disminucin de Presin coloidosmtica
hipoproteinemiapor disfuncin
heptica




Se debe conocer el grupo sanguneo de
todos las pacientes que inicien control
prenatal.

Sin RH () se les solicita coombs indirecto y
se maneja dependiendo el resultado

RH (+) se solicita otro coombs indirecto en
el III trimestre para detectar anticuerpos
diferentes a anti Rh (D).


Pertenecen: pacientes primi y
multigrvidas que son RH negativas, y no
presentan isoanticuerpos detectables en
la evaluacin prenatal.
Con estos pacientes hay que hacer 3
cosas:

1. Valorar posibilidad de
isoinmunizacin.
Es necesario conocer grupo
sanguneo y clasificacin RH
paterna.

Idealmente saber el estado de
cigocidad paterno

2. Detectar isoinmunizacin durante el
embarazo en curso.
Se realiza Coombs indirecto en la primera
consulta prenatal.

A las 20, 24 y 28 semanas de gestacin.

Si hay evidencia de anticuerpos anti D la
paciente se maneja embarazada
inmunizada

3.Profilaxis ante-parto y post-parto
Si las pruebas no demuestran isoinmunizacin,
se debe aplicar inmunoglobulina anti D a las
28 semanas de gestacin, y no se realizan
mas estudios de valoracin de anticuerpos.

En el momento del parto recibir una
segunda dosis, segn hemoclasificacin del
neonato.

Previene la isoinmunizacin en el 90% de
los casos.

El 10% es por gran cantidad de clulas
fetales transfundidas a la madre y una
neutralizacin insuficiente.

Se puede poner hasta las 4 semanas
postparto.

Demuestra la presencia de IgG en el
suero de la embarazada.

(+): Cuando hay aglutinacin

Ttulos de anticuerpos sricos maternos.

tiles en el seguimiento del primer
embarazo inmunizado.

Tiene en cuenta el nivel critico.

Hay factores que predicen el curso de la
enfermedad fetal:
historial obsttrico en gestaciones inmunizadas
anteriores
niveles de anticuerpos
ECO
Velocimetra doppler
monitoria fetal
supervisin de movimientos fetales

La sensibilizacin primaria es leve y
progresiva en embarazos siguientes.

1.Titulo en o mayor al nivel critico en la
primera determinacin.
2.Alcanza o supera el nivel critico.
3.Tendencia a la elevacin as sea menos
del nivel critico.

Se hace estudio con liquido amnitico.
Si los ttulos persisten por debajo del nivel
critico hasta la semana 36 de gestacin,
en pacientes con sensibilizacin
primaria, el parto se hace por induccin
electiva entre la semana 38 y 40 .

Si hay elevacinrepentina despus de la
semana 36, se hace amniocentesis
(Curva de Liley) e ndices de
maduracin pulmonar si son adecuados
se indica parto.
Si hay una curva de Liley menor de 0,05
se continua el embarazo hasta que las
pruebas de madurez pulmonar se
hagan positivas.

Si el DO 450 es mayor que 0,05 se aplica
madurez con corticoides y parto a las 28
a 48 horas.

Antecedente de eritroblastosis fetal o
neonatal.
No se controlan con ttulos de anticuerpos.

Se valora con anlisis espectofotomtricodel
liquido amnitico. (Curva de Liley)

Valoracin
ecogrfica.
Mtodo til si
determina anemia
antes de hydrops
manifiesto (Hb< 7
gr/dl o Hto < 20)

Utilidad:
Valorar extensin
proceso hemoltico
Necesidad de
intervencin

tiles:
Hidramnios Hydrops
Cardiomegalia Derrame pericrdico
Halo intestinal
Agrandamiento heptico y esplnico
Doppler de ACM
Otros
Circunferencia abdominal y ceflica
Dimetro vena heptica y umbilical
Grosor placentario
Volumen intraplacenatrio
Doppler umbilical

Anlisis de lquido amnitico
Determina de forma indirecta la gravedad
del proceso hemoltico.
Es obligatoria en mujeres Rh negativas
inmunizadas en embarazos previos.
Mide bilirrubina en L.A.: directamente
relacionado con gravedad de la
enfermedad

La primera toma se realiza en la semana
27. pero se puede realizar entre la
semana 14 a 20.
Se indica en la semana 16 en pacientes
con:
1.Coombs indirecto elevado.
2.Antecedente de hidrops u bito.
3.Signos precoces de hidropesa fetal.

Delta DO 450 > 0.15: Inmunizacin severa,
cordocentesis y/o transfusin inmediata
0.09 0.15: se hace estudios con
cordocentesis
< 0.09: enfermedad leve o ausente

Frecuencia de amniocentesis entre la
semana 16 a 24 es de 2 a 3 semanas
dependiendo el caso.

La conducta de
intervencin se
basa en la
grafica de Liley.
Zona 1: No
afectados Leve
Zona 2 : Graves
o
moderadament
e afectados
Zona 3: Ms
afectados,
peligro de
muerte
intrauterina
Anlisis de Lquido Amnitico Delta DO
450
Zona 1: se repite procedimiento a las 4
semanas. Y si persiste en esa zona el parto
debe ser a termino.
Zona 2: se repite a la semana, si pasa a zona
1 se controla con nuevo examen a las 4
semanas, si persiste en zona 2 se repite el
examen a las 2 semanas.

Si persiste en zona 2 con tendencia a la
elevacin, se indica cordocentesis para
valorar hematocrito y en fetos maduros
se indica el parto.
Zona 3 o cualquiera que pase:
cordocentesis y transfusin intrauterina
con Hto < 30%
Feto maduro: parto
Hto > 30%: seguimiento con cordocentesis y
ecografa

Cordocentesis
Muestra de sangre fetal.
Factor RH
Coombs directo
Hemoglobina Hematocrito
Reticulocitos
Determinacin gravedad
proceso hemoltico y
necesidad de transfusin

Indicaciones
Casos de Hydrops
DO 450 zona 2 alta o 3 de Liley
Aumento valores DO 450
Riesgo anemia en 2 trimestre
Paso inevitable de aguja
transplacentaria

Cordocentesis Complicaciones
Hemorragia feto materna
Aumento sensibilizacin y proceso
hemoltico
Hemorragia sitio puncin
Trombosis de vasos umbilicales
Bradicardia fetal por vaso espasmo

El objetivo es detectar en
forma no invasiva los
cambios hemodinmicos
que se asocien con anemia
leve o moderada.

Se hace en aorta fetal, ACM,
arteria esplnica.

La de mayor especificidad
para anemia fetal es la de la
ACM.

El parmetro que se mide es el pico
sistlico, demostrando una relacin
inversa entre la velocidad y el
hematocrito o hemoglobina fetal.

Ocurre por aumento del gasto cardiaco
y disminucin de la viscosidad.

Sensibilidad del 100%.

Tratamiento
Objetivos:
Disminuir ttulos de Anticuerpos
maternos.
Mejorar la anemia fetal
Evitar complicaciones de EHP (Hdrops)
Alcanzar madurez fetal para inducir el
parto.

Tratamiento materno:
Disminucin de anticuerpos maternos.
Inmunoglobulinas endovenosas
Plasmafresis.

Trasfusin intrauterina:
Tratamiento de eleccin para anemia
fetal grave.
Se realiza mediante cordocentesis.
Transferencia de sangre fresca O Rh (-)

Tratamiento
Durante el embarazo, hay tres posibilidades
de tratamiento de acuerdo con la
cuantificacin de bilirrubina en lquido
amnitico.

Interrupcin del embarazo:
Pretende rescatar al feto de la accin de los
anticuerpos maternos.
Vigilancia y monitoreo continuo.
Permitir lograr maduracin pulmonar.

Profilaxis de la isoinmunizacin Rh.
Administracin de Inmunoglobulina anti-D
humana en gestantes Rh (-) no sensibilizadas.
En qu situaciones usarla?
Dentro de las 72 horas siguientes al parto de un
feto Rh (+)
A las 28 semanas de gestacin , si el padre es Rh
(+)
Durante la primera mitad del embarazo s:
Aborto, embarazo ectpico o metrorragia.
En todas las exploraciones con riesgo de HTP:
Corion, amniocentesis.