Manualurologia

Coordinador:
Prof. J. Castieiras Fernndez

Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez
Dr. A. Franco de Castro
Dr. L. Gausa Gascn
Dr. J. E. Robles Garca
Dr. M. Snchez Chapado
Dr. G. Server Pastor
Dr. A. Zuluaga Gmez
Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y
bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o
parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, inclu-
yendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento
informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra
sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.
Diseo y maquetacin:
Grupo ENE Publicidad, S.A.
C/ Julin Camarillo, 29
Edif Diapasn D-2, 1 Planta
28037 Madrid
Copyright 2007, Asociacin Espaola de Urologa (AEU)
Impreso por : Grficas Mar te, S.L.
ISBN: 978-84-690-6045-2
Depsito Legal: M-25207-2007
Prlogo
El propsito de este libro, "El Libro del Residente de Urologa", es ofrecer a los jvenes urlogos
una visin panormica de todos los elementos (signos, sntomas, pruebas diagnsticas de laborato-
rio, de imagen; procedimientos teraputicos tradicionales, an vigentes, y fundamentalmente actuales,
calidad de vida y un largo etc.) que forman parte y constituyen el maravilloso mundo de la Urologa.
Una Urologa basada en la investigacin, que debe ser aplicada y desarrollada en la clnica. Dirigida, y
as se entiende en la actualidad, a nuestra actividad asistencial diaria. Otro tipo de investigacin, muy
en boga en otra poca, no tendra razn de ser.
La aplicacin de los conocimientos mdicos en general, y de forma particular los urolgicos, no
siempre es una tarea fcil, e incluso, a veces, es compleja. Por ello, con esta obra queremos facilitar al
Residente, (a ese Mdico General que en los prximos das, meses, va a ser un Especialista en
Urologa), tener una referencia seria, coherente y sensata a la hora de consultar aquella dudas que
su actividad asistencial requiera.
"El Libro del Residente en Urologa" se ha escrito con el objetivo de ser un texto completo, y al
mismo tiempo prctico, sobre los trastornos mdico-quirrgicos que pueda ser til al Residente de
Urologa pero que tambin le pueda servir, en diferentes niveles de consulta, al Mdico de Familia.
Los autores han hecho un gran esfuerzo en aportar una informacin actualizada, que pueda ser de
gran ayuda al residente joven que comienza en una especialidad quirrgica.
Esta obra debe ser considerada como un "anexo", que recoge una panormica general de la
Urologa, a los conocimientos que da a da cada residente va incorporando a su "arsenal del saber"
y a travs de la formacin recibida por parte de los urlogos que forman parte de los distintos
Servicios de Urologa de la Red Sanitaria. En este proceso de "enseanza-aprendizaje" es digno de
mencin la labor seria, constante, y especialmente silenciosa de cada uno de los Tutores. Tambin
debe ser mencionado el mrito de los Responsables de las distintas Unidades de Urologa que han
participado. Afortunadamente, su flexibilidad y generosidad, han hecho posible este maravilloso
Proyecto, " el de ensear y permitir ensear al que no sabe".
I
Libro del Residente de Urologa
II
Con este libro, que consideramos referente, se ha intentado elaborar un texto sencillo y didcti-
co. Confiamos que, tras sus consultas, el resultado sea satisfactorio y bienvenido para las siguientes
generaciones de Residentes de Urologa. Si as sucede, sta sera la mayor satisfaccin para cada uno
de los autores que han intervenido en la obra.
El proceso de elaboracin de un libro de estas caractersticas exige tiempo, dedicacin y esfuer-
zo. Hemos intentando, y a nuestro entender lo hemos logrado, actualizar los contenidos de esta obra
en el tiempo de ser publicada. Pero todo lector debe ser consciente que pueden surgir cambios en
cada una de las reas que forman parte de la Urologa. Los libros nicamente aportan una base para
un posterior aprendizaje y para la experiencia de la prctica clnica.
Deseamos expresar nuestra gratitud a los autores: Jefes de Servicio, Tutores de Residentes
y Residentes, que han colaborado en este libro.
Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa
El Proyecto titulado "El Libro del Residente en Urologa"
se ha podido llevar a cabo gracias a la colaboracin de GlaxoSmithKline.
Como Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa le doy las gracias
a los responsables del Laboratorio GSK. Este tipo de ayuda
engrandece a la Industria Farmacutica.
Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa
ndice de autores
A
Agud Piqu, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Aguilera Tubet, C., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Agirreazaldegi Garca, L., C. H. Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa
Alcaraz Asensio, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Allona Almagro, A., H. Ramn y Cajal. Madrid
Alonso Prieto, M.A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
lvarez Ardura, M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
Angulo Cuesta, J., Hospital de Getafe. Madrid
Aransay Bramtot, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Areal Calama, J., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Argelles Arias, E., H. U. Virgen Macarena. Sevilla
Arribas Rodrguez, J. M., H. U. Virgen Macarena. Sevilla
Arzoz Fbregas, M., H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Ascaso Til, H., Fundaci Puigvert. Barcelona
Asuar Aydillo, S., H. U. Infanta Cristina. Badajoz
B
Baena Gonzlez,V., Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Ballestero Diego, R., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Barros Rodrguez, J.M., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces. Vigo
Berenguer Snchez, A., Hospital de Getafe. Madrid
Berin Polo, J.M., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Bielsa Gali, O., UAB. Hospital del Mar. Barcelona
Blanco Carballo, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Blanco Parra, M.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
Bosquet Sanz, M., H. Infantil La Fe. Valencia
Broseta Rico, E., H. U. La Fe. Valencia
Burgus Gasin, J.P., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
V
VI
C
Cabezal Barbancho, D., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Cceres Jimnez, F., Hospital La Paz. Madrid
Campos Hernndez, J.P., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Campoy Martnez, P., H. U. Virgen del Roco. Sevilla
Cano Novillo, I., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Carazo Carazo, J.L., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Carballido Rodrguez, J., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Castieiras Fernndez, J., H. U. Virgen Macarena. Sevilla
Castro Daz, D.M., H. U. de Canarias. La Laguna. Tenerife
Chantada Abal,V., H. Juan Canalejo. La Corua
Chuan Nuez, P., Hospital Clnico Universitario. Valencia
Cortias Gonzlez, J.R., Hospital Clnico Universitario. Valladolid
Czar Olmo, J.M., H. Virgen de las Nieves. Granada
D
De Castro Guern, C., H. Ramn y Cajal. Madrid
De la Morena Gallego, J.M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
De la Pea Barthel, J.J., Hospital La Paz. Madrid
Del Valle Gonzlez, N., H. U. del Ro Hortega. Valladolid
Daz Alfrez, F.J., H. Clnico Universitario. Salamanca
Daz Naranjo, S., H. Ramn y Cajal. Madrid
Domnguez Freire, F., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces. Vigo
Domnguez Hinarejos, C., Urologa Infantil. H. U. La Fe. Valencia
Donate Moreno, M.J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
E
Elizalde Benito, A., H. Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Escudero Barrilero, A., H. Ramn y Cajal. Madrid
Estornell Moragues, F., H. Infantil La Fe. Valencia
F
Feltes Ochoa, J., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Fernndez del Busto, E., H. Clnico Universitario. Valladolid
Fernndez Gmez, J.M., H. U. Central de Asturias
Fernndez Snchez, A.J., H. Virgen de las Nieves. Granada
Franco de Castro, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Fumero Arteaga, S., H. U. de Canarias. La Laguna. Tenerife
VII
ndice de autores
G
Gallego Snchez, J.A., H. de Galdakao
Gamarra Quintanilla, M., H. de Galdakao
Garca Galisteo, E., H. Regional Universitario. Carlos Haya. Mlaga
Garca Ibarra, F., H. U. La Fe. Valencia
Garca Mrida, M., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Garca Prez, M., H. U. Valme. Sevilla
Garmendia Olaizola, G., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Garrido Abad, P., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid
Gausa Gascn, L., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Gelabert Mas, A., UAB. H. del Mar. Barcelona
Gimeno Argente,V., H. U. La Fe. Valencia
Giner Santamara, C., H. General Universitario. Alicante
Gmez Fraile, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Gmez Muoz, J., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Gmez Roig, C., H. Clnico Universitario. Salamanca
Gonzlez lvarez, R.C., H. U. Central. Asturias
Gonzlez Enguita, C., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Gonzlez Garca, F.J., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Gonzlez Martn, M., H. Juan Canalejo. La Corua
Gonzlez Resina, R., H. U. Virgen del Roco. Sevilla
Gonzalo Rodrguez,V., H. Clnico Universitario. Valladolid
Gutirrez Baos J.L., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Gutirrez Gonzlez, M.A., H. U. Virgen Macarena, Sevilla
Guzmn Martnez-Valls, P.L., H. General Universitario Morales Meseguer. Murcia
H
Hontoria Briso-Montiano, J.M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
I
Ibarluzea Gonzlez, G., H. de Galdakao
J
Jimnez Cruz, J.F., H. U. La Fe. Valencia
Jimnez Pacheco, A., H. U. San Cecilio. Granada
VIII
L
Laguna lvarez, E., H. U. Infanta Cristina, Badajoz
Leiva Galvis, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Llorente Abarca, C., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
Lobato Encinas, J.J., H. General Universitario. Alicante
Lpez Daz, M., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Lpez Lpez, A.I., H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia
Lpez-Fando Lavalle, L., H. Ramn y Cajal. Madrid
Lpez Garca, J.A., C. H. Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa
M
Maluff Torres, A., H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia
March Villalba, J.A., H. Clnico Universitario. Valencia
Martn Garca, B., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Martnez Jabaloyas, J.M., H. Clnico Universitario. Valencia
Martnez Torres, J.L., H. U. San Cecilio. Granada
Martnez-Ballesteros, C., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Martnez-Pieiro, L., Hospital La Paz. Madrid
Martnez-Rodrguez, R., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Martnez-Sagarra Oceja, J.M., H. U. del Ro Hortega. Valladolid
Medina Lpez, R., H. U. Virgen del Roco. Sevilla
Migulez Lago, C., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Miana Lpez, B., H. General U. Morales Meseguer. Murcia
Morote Robles, J., H. U. Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona
O
Ojea Calvo, A., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces. Vigo
Oyarzbal Prez, I., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Ozonas Moragues, M., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
P
Padilla Nieva, J., H. de Cruces. Vizcaya
Palacios Ramos, J., H. de Galdakao
Pascual Mateo, C., Hospital de Getafe. Madrid
Pelluch Auladell, A. H. General Universitario. Alicante
Pereira Sanz, I., H. U. La Princesa. Madrid
Prez Albacete, M., H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia
Prez Fentes, D.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
Prez Romero, N., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
Prez-Lanzac de Lorca, A., H. U. Virgen Macarena. Sevilla
Pertusa Pea, C., H. de Cruces. Vizcaya
IX
ndice de autores
R
Rabadn Ruiz, M., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid
Ramrez Zambrana, A., H. U. Infanta Cristina, Badajoz
Recober Montilla, A., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Regadera Sejas, F.J., H. U. Central de Asturias
Reina Ruiz, C., H. U. Valme. Sevilla
Requena Tapia, M.J., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Rey Rey, J., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces. Vigo
Rioja Zuazu, J., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Robles Garca, J.E., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Rodrguez Antoln, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Rodrguez Hernndez, P., H. U. de Canarias. La Laguna. Tenerife
Rodrguez Tardido, A., H. General U. Morales Meseguer. Murcia
Romero Roncel, G., H. U. Valme. Sevilla
Romero Selas, E., H. Juan Canalejo. La Corua
Ruiz Plazas, X., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
S
Saladi Roig, J.M., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Salinas Snchez, A.S., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Salvador Lacambra, C., H. U. Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona
Samaniego Torres, A., H. U. Virgen Macarena. Sevilla
Snchez Chapado, M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Snchez Rodrguez, C., Hospital La Paz. Madrid
Santos Largo, J., H. U. del Ro Hortega. Valladolid
Sanz Jaka, J.P., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Senarriaga Ruiz de la Illa, N., H. Basurto. Bilbao
Server Pastor, G., H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia
Silmi Moyano, A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
T
Tallada Buuel, M., H. U. Virgen de las Nieves. Granada
Taracena Lafuente, J.M., H. U. de Canarias. La Laguna. Tenerife
Trilla Herrera, E., H. U. Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona
U
car Terrn, A., H. Clnico Universitario. Lozano Blesa. Zaragoza
Unda Urzaiz, M., H. Basurto. Bilbao
Urrutia Avisrror, M., H. Clnico U. de Salamanca
X
V
Valdivia Ura, J.G., H. Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza
Vallmanya Llena, F.R., UAB. H. del Mar. Barcelona
Vzquez Alonso, F., H. U. Virgen de las Nieves de Granada
Vela Navarrete, R., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Vicens Vicens, A., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
Villafruela Mateos, A., H. de Cruces. Vizcaya
Villar Nez, M., Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Villavicencio, H., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Virseda Rodrguez, J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Vozmediano Chicharro, R., H. Regional U. Carlos Haya. Mlaga
Z
Zubiaur Lbano, C., H. Basurto. Bilbao
Zuluaga Gmez, A., H. U. San Cecilio. Granada
XI
captulo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
Alejandro Maluff Torres, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete
H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
captulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
Jorge Rey Rey, Jos Manuel Barros Rodrguez y Antonio Ojea Calvo
Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
captulo 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Diagnstico de laboratorio en urologa
Fernando Vzquez Alonso, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel
H. U.Virgen de las Nieves. Granada
seccin 1
Semiologa Urolgica
XII
captulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tcnicas de imagen en Urologa
Jos Mara Arribas Rodrguez, Enrique Argelles Arias, y lvaro Samaniego Torres
H. U.Virgen Macarena. Sevilla
captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tcnicas endoscpicas
Judith Palacios Ramos, Jos Antonio Gallego Snchez,
Mikel Gamarra Quintanilla y Gaspar Ibarluzea Gonzlez
Hospital de Galdakao
captulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Hematuria
Mara Jos Donate Moreno, Antonio S. Salinas Snchez,
Julio Virseda Rodrguez
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
captulo 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Dolor urolgico
Victoria Gonzalo Rodrguez, Jos Ramn Cortias Gonzlez
y Ernesto Fernndez del Busto
Hospital Clnico Universitario de Valladolid
seccin II
Grandes sndromes
ndice General
XIII
captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Oliguria y anuria de origen urolgico
Sergio Fumero Arteaga, David M. Castro-Daz,
y Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Retencin urinaria
Daniel A. Prez Fentes, Miguel A. Blanco Parra y Manuel Villar Nez
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
captulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Sndrome de escroto agudo
Jos Mara Arribas Rodrguez, Alberto Prez-Lanzac de Lorca
y J. Castieiras Fernndez
captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Uropata obstructiva
ngel Elizalde Benito, Alberto car Terrn y Jos Gabriel Valdivia Ura
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
captulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Sepsis urolgica
Felip Ruben Vallmanya Llena, Oscar Bielsa Gali y Antoni Gelabert Mas
UAB. Hospital del Mar. Barcelona
XIV
captulo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Malformaciones renales
Mara Lpez Daz, Andrs Gmez Fraile y Adolfo Aransay Bramtot
H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Patologa qustica renal
Carmen Aguilera Tubet y Bernardo Martn Garca
H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
captulo 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Malformaciones pielocaliciales y ureterales
Roberto Carlos Gonzlez lvarez, Jess Mara Fernndez Gmez
y Francisco Javier Regadera Sejas
H. U. Central de Asturias
captulo 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Megaurter
Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida
H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
seccin III
Malformaciones congnitas
del aparato urogenital
ndice General
XV
captulo 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia
Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida
captulo 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
Malformaciones de la vejiga y del uraco
Manuel Bosquet Sanz, Francisco Estornell Moragues y Fernando Garca Ibarra
H. U. La Fe.Valencia
captulo 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
Malformaciones uretrales
D. Cabezal Barbancho, Andrs Gmez Fraile e I. Cano Novillo
Seccin Urologa Peditrica. H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
Anomalas genitales
Ral Vozmediano Chicharro, Emilio Garca Galisteo y Vctor Baena Gonzlez
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
captulo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
Traumatismos renales y de la va urinaria superior
Carlos Salvador Lacambra, Enrique Trilla Herrera y Juan Morote Robles
H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona
seccin IV
Traumatismos genitourinarios
XVI
captulo 22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Traumatismos de va urinaria inferior
Montserrat Arzoz Fbregas, Juan Areal Calama y Josep M Saladi Roig
H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
captulo 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Traumatismos de los genitales externos
Carlos Gmez Roig, Francisco J. Daz Alfrez y Manuel Urrutia Avisrror
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
captulo 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Tumores renales benignos
Carlos Pascual Mateo, Javier Angulo Cuesta y Antonio Berenguer Snchez
Hospital de Getafe. Madrid
captulo 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Tumores malignos del parnquima renal
Fco. Javier Gonzlez Garca, Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano
y Manuel Snchez Chapado
H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
captulo 26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Tumores renales en el nio
Vicente Gimeno Argente, Carlos Domnguez Hinarejos y Fernando Garca Ibarra
Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia
seccin V
Oncologa
ndice General
XVII
captulo 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
Tumores de va urinaria superior
Jos M Arribas Rodrguez, Manuel A. Gutirrez Gonzlez y Jess Castieiras Fernndez
captulo 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
Tumores vesicales superficiales
Claudio Martnez-Ballesteros y Joaqun Carballido Rodrguez
H. U. Puerta de Hierro. Madrid
captulo 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503
Cncer vesical infiltrante
Felipe Cceres Jimnez, Carlos Snchez Rodrguez, Luis Martnez-Pieiro
y J. Javier de la Pea Barthel
Hospital La Paz. Madrid
captulo 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521
Derivaciones urinarias
Noelia Del Valle Gonzlez, Jaime Santos Largo y Jos M Martnez-Sagarra Oceja
H. U. del Ro Hortega.Valladolid
captulo 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
Cncer de prstata
Ovidio Blanco Carballo, Javier Feltes Ochoa y Alfredo Rodrguez Antoln
captulo 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563
Tumores de testculo
Javier Feltes Ochoa, Ovidio Blanco Carballo y scar Leiva Galvis
XVIII
captulo 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591
Tumores de pene
Igor Oyarzbal Prez, Gregorio Garmendia Olaizola y Juan Pablo Sanz Jaka
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611
Infecciones del tracto urinario
Pablo Garrido Abad, Mariano Rabadn Ruiz y Ignacio Pereira Sanz
H. U. La Princesa. Madrid
captulo 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621
Infecciones urinarias no complicadas
Eduardo Laguna lvarez, Antonio Ramrez Zambrana y Simn Asuar Aydillo
H. U. Infanta Cristina. Badajoz
captulo 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
Infecciones urinarias complicadas
Ainara Villafruela Mateos, J. Padilla Nieva y C. Pertusa Pea
Hospital de Cruces.Vizcaya
captulo 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .649
Infecciones especficas: tuberculosis,VIH y brucelosis
Ana Isabel Lpez Lpez, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete
seccin VI
Infecciones e inflamaciones
del aparato urinario
ndice General
XIX
captulo 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669
Prostatitis y dolor pelviano en el varn
Vicente Gimeno Argente, Enrique Broseta Rico,
y Juan Fernando Jimnez Cruz
captulo 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
Infecciones urogenitales y enfermedades de transmisin sexual
Roberto Ballestero Diego, Jos Luis Gutirrez Baos y Bernardo Martn Garca
captulo 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .711
Parasitosis urinaria
A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
captulo 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .725
Cistitis, cistopatas y sndrome uretral
Jess Gmez Muoz, Carmen Gonzlez Enguita y Remigio Vela Navarrete
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
captulo 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
Etiologa y fisiopatologa de la litiasis
Helena Ascaso Til, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio
Fundaci Puigvert. Barcelona
seccin VII
Litiasis
XX
captulo 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
Litiasis urinaria: clnica y diagnstico
Antoni Vicens Vicens, Xavier Ruiz Plazas, Juan Pablo Burgus Gasin
y Mariano Ozonas Moragues
H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
captulo 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783
Tratamiento conservador de la litiasis urinaria
Gema Romero Roncel, Carlos Reina Ruiz y Marceliano Garca Prez
H. U.Valme. Sevilla
captulo 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
Tratamiento endoscpico de la Litiasis
Lore Agirreazaldegi Garca, Juan Antonio Lpez Garca y Juan Pablo Sanz Jaka
Complejo Hospitalario Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin.
Guipzcoa.
captulo 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
Disfuncin erctil
Raquel Gonzlez Resina, Pedro Campoy Martnez y Rafael Medina Lpez
H. U.Virgen del Roco. Sevilla
seccin VIII
Androloga
ndice General
XXI
captulo 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
Enfermedad de La Peyronie
y disfuncin erctil
Claudio Giner Santamara, Antonio Pelluch Auladell y Juan Jos Lobato Encinas
Hospital General Universitario. Alicante
captulo 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857
Patologa vascular del testculo y del pene
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa, Carmen Zubiaur Lbano y Miguel Unda Urzaiz
Hospital Basurto. Bilbao
captulo 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
Infertilidad masculina
Luis Lpez-Fando Lavalle, Cristina de Castro Guern, Sara Daz Naranjo,
Antonio Allona Almagro y ngel Escudero Barrilero
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
captulo 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .895
Vasectoma y tcnicas quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Jos Antonio March Villalba, Jos Mara Martnez Jabaloyas
y Pascual Chuan Nuez
Hospital Clnico Universitario.Valencia
captulo 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911
Patologa intraescrotal benigna
Almudena Rodrguez Tardido, Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls
y Bernardino Miana Lpez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
XXII
captulo 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929
Patologa de las glndulas suprarrenales
Roberto Martnez-Rodrguez, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio
Fundaci Puigvert. Barcelona.
captulo 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949
Patologa del retroperitoneo
Antonio Jimnez Pacheco, Jos Lus Martnez Torres y Armando Zuluaga Gmez
H. U. San Cecilio. Granada
captulo 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
Hidronefrosis y ureterohidronefrosis orgnica y funcional
Juan Pablo Campos Hernndez, Jos Luis Carazo Carazo
y M
a
Jos Requena Tapia
H. U. Reina Sofa. Crdoba
captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993
Hiperplasia benigna de prstata
Miguel ngel Alonso Prieto, Natalia Prez Romero y ngel Silmi Moyano
Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
seccin IX
Suprarrenal y retroperitoneo
seccin X
Trastornos obstructivos
y funcionales del tracto urinario
ndice General
XXIII
captulo 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
Patologa adquirida de la uretra
Manuel lvarez Ardura, Jos Manuel de la Morena Gallego
y Carlos Llorente Abarca
Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
captulo 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
Trastornos funcionales de la vejiga
Juan Manuel Taracena Lafuente, David Manuel Castro Daz
y Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife
captulo 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
Incontinencia urinaria
A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Cozar Olmo y Miguel Tallada Buuel
captulo 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
Patologa renovascular
Ana Agud Piqu, Agustn Franco de Castro y Antonio Alcaraz Asensio
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
seccin XI
Hipertensin vsculo-renal
y trasplante renal
XXIV
captulo 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095
Trasplante renal
Estefana Romero Selas,Venancio Chantada Abal y Marcelino Gonzlez Martn
Hospital Juan Canalejo. La Corua
captulo 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
Dermopatas del aparato genital masculino
Jorge Rey Rey, Fernando Domnguez Freire y Antonio Ojea Calvo
captulo 62 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
Jorge Rioja Zuazu, Jos Enrique Robles Garca y Jos Mara Berin Polo
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
seccin XII
Dermopatas en Urologa
seccin XIII
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
Coordinador:
Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez
Dr. A. Franco de Castro
Dr. L. Gausa Gascn
Dr. J. E. Robles Garca
Dr. M. Snchez Chapado
Dr. G. Server Pastor
Dr. A. Zuluaga Gmez
captulo 1
Hechos trascendentales en
la historia de la Urologa
Alejandro Maluff Torres
Gerardo Server Pastor
Mariano Prez Albacete
Palabras clave: Historia de la Urologa. Estenosis de uretra. Litiasis urinaria. Endoscopia urol-
gica. Laparoscopia urolgica. Patologa prosttica. Ciruga renal.Trasplante renal.
ndice captulo 1
Medicina y Urologa antiguas .......................................................................................................................... 7
Estenosis de uretra.................................................................................................................................................... 10
Litiasis urinaria.............................................................................................................................................................. 10
La litotricia........................................................................................................................................................................ 11
La endoscopia................................................................................................................................................................. 12
Laparoscopia urolgica.......................................................................................................................................... 14
Abordaje quirrgico de la prstata........................................................................................................... 14
Ciruga renal .................................................................................................................................................................... 17
Trasplante renal............................................................................................................................................................ 18
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 20
7
Repasamos brevemente la evolucin del conoci-
miento y del tratamiento de los padecimientos geni-
tourinarios, destacamos a los personajes que por su
obra descollaron y tambin aquellos hechos notables
como la introduccin de tcnicas de exploracin o
quirrgicas, las innovaciones y los inventos, materias
que consideramos trascendentales y que, por su rele-
vancia, influyeron en el desarrollo de la especialidad, la
hicieron progresar y permitieron a lo largo de la his-
toria configurarla y darle entidad propia.
MEDICINA Y UROLOGA
ANTIGUAS
Desde los primeros tiempos en que la especie
humana fue capaz de comunicarse y de transmitir por
medio de signos o de jeroglficos sus conocimientos,
encontramos descripciones de sus dolencias, entre las
que hay urolgicas. As en la antigua Mesopotamia
hallamos tablillas mdicas de barro cocido (3000 a. C.)
en las que se sealan males de orina y los remedios
para combatirlos. Los antiguos egipcios realizan
varias menciones a los procesos patolgicos urinarios
especialmente en el papiro de Eberst y en el de
Edwin Smith (hacia 1550 a. C.), como la hematuria,
el escozor al orinar o la imposibilidad de hacerlo y la
incontinencia. En todos estos pueblos se desarrolla
una medicina de sentido mgico-religioso: la enferme-
dad es provocada por un poder sobrenatural como
castigo de alguna divinidad por los pecados cometidos;
la atencin mdica se encuentra en manos de perso-
nas con poderes divinos, los sacerdotes, dedicados al
arte de curar, quienes utilizan ofrendas y sacrificios
rituales junto con invocaciones y pcimas mgicas
como teraputica para la sanacin; las heridas o trau-
mas, entendidas como cosas manuales o de ciruga
que, por lo general, era despreciada por estos altos
cargos, eran tratada por mdicos laicos.
En la Medicina hind se recogen en el texto
sagrado Ayuveda los escritos de Surutas (s. VI a. C.),
extraordinario cirujano inventor de la naringoplastia y
primer urlogo del que se tienen noticias, experto en
la prctica de la talla vesical para la extraccin de los
clculos y tambin en el tratamiento de las estenosis
de uretra con dilatadores graduados de metal o
madera, adems de sealar algunas de las causas de la
retencin de orina.
De la Medicina helnica sobresale Hipcrates
de Cos (460-370 a. C.), denominado el Padre de la
Medicina por todo el contenido de su obra. En su
Teora Humoral intenta explicar los mecanismos fisio-
patolgicos que conducen a la enfermedad y lleva a
cabo una medicina racional; con su gran sentido
de observacin nos describe en sus Aforismos, inclui-
dos en el Corpus Hippocraticum, mltiples afecciones
urolgicas.
De los mdicos romanos citamos a Celso (27
a. C.-30 d. C.) quien en De re Medica describe cmo
ha de efectuarse el sondaje uretral, el tipo de sondas y
la posicin del enfermo para el tratamiento de las obs-
trucciones urinarias pero, sobre todo, perfecciona la
talla vesical por va perineal para extraer los clculos
de la vejiga; a Claudio Galeno (131-201 d. C.) que,
en sus escritos, recoge todo el saber mdico greco-
latino que se tena y que se difundi a lo largo de toda
la Edad Media; a Rufo de feso (98-117 d. C.), por
su obra De vesicae renumque affectibus (Sobre las
enfermedades de los riones y la vejiga), primera
monografa sobre Urologa, y a Oribasio de
Prgamo (325-403), quien en su enciclopdica
Synopsis expone la obstruccin del cuello vesical (posi-
blemente prosttica) y el medio de resolverla cuando
no se puede sondar a travs de una incisin perineal y
que recopila tambin las obras de Hipcrates. Del
bizantino Pablo de Engina (s. VII, + 640) encontra-
captulo 1
1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
8
mos, en su Tratado de Medicina, que fue materia de
estudio durante siglos, el libro sexto dedicado a la ciru-
ga, con mltiples descripciones urolgicas.
En la Medicina rabe sobresale el cordobs
Abulcasis (936-1013), que escribi una obra enci-
clopdica: Kitab Al Tasrif (La prctica, el mtodo o el
saber mdico). En sus treinta volmenes recomienda
el estudio de la Anatoma y la prctica de la diseccin.
Los catorce captulos del ltimo tomo pertenecen
ntegramente a la ciruga urolgica, de la que hace
referencia nicamente a los procesos que requieren
tratamiento quirrgico y reproduce los instrumentos
de ciruga utilizados; soluciona la retencin mediante
el cateterismo uretral con sondas de plata, describe
las irrigaciones vesicales, la retencin urinaria, el trata-
miento del hidrocele y del varicocele, as como la cir-
cuncisin y la talla con modificaciones a la tcnica de
Celso, todo ello con explicaciones que permiten com-
prender con claridad el procedimiento. El persa Avicena
(980-1037), en su Liber Canon Medicae, una de las ms
importantes obras del periodo, recopila los conoci-
mientos greco-romanos y aade algunas notas sobre
las intervenciones de ciruga. Fue el libro de estudio
en las escuelas de Medicina de la Edad Media.
Del periodo medieval hemos de destacar el
nacimiento de las universidades en el siglo XIII, en las
que nicamente se explicaba la medicina hipocrtica-
galnica y rabe a travs de los textos clsicos en tra-
ducciones al latn, realizadas fundamentalmente por
Gerardo de Cremona en la escuela de traductores de
Toledo. La Uroscopia u observacin directa de la
Figura 1. San Lucas observa la orina en una mtula. Figura 2. Cura de la piedra de Gutirrez de Toledo
(1498).
9
orina en una mtula permita diagnosticar las enfer-
medades segn su aspecto y representa la contribu-
cin urolgica del medioevo. La imagen del mdico
que mira la transparencia de la orina en una matraz es
la representacin grfica de la poca (Figura 1). En la
tbula de las orinas queda recogido un compendio
de los colores que muestra, junto con el de las enfer-
medades posibles que la producen, acorde con la con-
cepcin galnica.
La ciruga floreci en la escuela de Salerno a lo
largo de los siglos XI y XII, y tuvo tal influencia que acu-
dan de todas partes quienes queran aprenderla.
Poco a poco fue desplazada por la creacin de las
Universidades de Montpellier, Pars, Padua, Pava,
Salamanca, etc.; en la de Bolonia, Mondino de Luzzi
(1275-1326) escribi el primer libro de Anatoma y
efecta, aunque totalmente prohibidas por la Iglesia,
las primeras disecciones del cuerpo humano que die-
ron impulso a la ciruga y a las operaciones del apara-
to urinario. Lanfranco de Miln (ca. 1240-1306),
con su Chirurgia parva (1296), aborda amplias des-
cripciones urolgicas y su tratamiento quirrgico.
Henri de Mondeville (1270-ca.1330) escribi una
Cyrugia con ilustraciones anatmicas, las maniobras
para hacer el cateterismo uretral y la litotricia, as
como el uso de la mandrgora como anestsico. El
libro Chirurgia Magna (1343) de Guy de Chauliac
(+1368), considerado el padre de la ciruga francesa,
tratado en el que acopia todo el saber quirrgico de
la poca, fue durante siglos el texto ms importante
usado en las aulas de ciruga universitarias hasta fina-
les del XVI.
Con el Renacimiento se inicia la renovacin del
conocimiento, el paso de una medicina transmitida
desde las doctrinas clsicas a la realizacin de estudios
propios de observacin de las enfermedades y de sus
tratamientos, el comienzo de los exmenes anatmi-
cos con la descripcin macroscpica de su contenido,
de sus alteraciones y de las lesiones encontradas, as
como la bsqueda de las causas patognicas que las
producen.
Sobre los procesos de las vas urinarias sobresale
la edicin de dos importantes obras, Cura de la piedra
y dolor de la ijada o/y clica renal (Toledo, 1498) (Figura 2)
de Gutirrez de Toledo (-ca.1520) que tiene la
prioridad histrica de ser el libro que recoge amplia-
mente toda la ciencia conocida sobre la patologa liti-
sica y el Tratado nuevamente impreso de todas las enfer-
medades de los riones, vejiga y carnosidades de la verga
y orina (Madrid, 1588) (Figura 3) del alcalano Fran-
cisco Daz (1527-1590), en el que se rene todo el
saber que sobre el aparato urinario y sus afecciones
se tena en su tiempo. Es uno de los mejores textos
europeos de la poca, aceptado como el primer tra-
tado urolgico del mundo y por el que su autor est
considerado internacionalmente como Padre de la
Urologa.
El bruselense Andrs Vesalio (1514-1564),
admitido como el restaurador de la Anatoma por su
De humanis corporis fabrica (Basilea, 1543), con sus
disecciones ampli y ense a los cirujanos la com-
posicin y distribucin de los tejidos y rganos, que
permitieron comenzar con la transformacin de la
Ciruga. Ambroise Par (ca. 1510-1590) es la figura
ms representativa de la poca. De simple barbero
Figura 3. Tratado de Francisco Daz (1588).
10
lleg a ser el creador de la moderna ciruga, con
repercusin en toda Europa. Rechaz las teoras y la
teraputica de los clsicos y se dedic a la observa-
cin y a su experiencia. Extraordinario operador, apli-
c su preparacin anatmica a la tcnica quirrgica,
modific el tratamiento de las heridas por arma de
fuego y en urologa solucion las estenosis de uretra
para lo que dise una sonda con un cuchillete que, a
su vez, le permita resolver las retenciones urinarias.
Fue prctico tambin en la realizacin de la talla.
ESTENOSIS DE URETRA
Una nueva enfermedad es recogida por el sego-
viano Andrs Laguna (1494-1560) en su pequea
monografa Methodus cognoscendi extirpandisque excre-
mentes in vesicae collo carunculas (Roma, 1551). Las
carnculas o callos de la va de la orina, son lostrmi-
nos que incluyen todas las causas que provocan la
oclusin del conducto y pueden conducir a la reten-
cin. La primera descripcin de la estrechez uretral
corresponde al romano Heliodoro (s. I d. C), quien
utiliza bujas de cobre y vaca la vejiga por medio de
sondas de papiro. Oribasio soluciona las estenosis
con plumas de ave recubiertas de pergamino endure-
cido, que deja en uretra durante tres das, al cabo de
los cuales puede colocar una sonda. En la casa del
cirujano, en Pompeya, se han encontrado entre el ins-
trumental quirrgico catteres y sondas de hierro, cur-
vos y delgados para hombre y para mujer. Abulcasis
los describe de plata. En el siglo XV Antonio Guar-
neiro, profesor de la Universidad de Pava, escribi un
opsculo sobre la piedra, De calculosa passione, en l
explicaba el uso de finas bujas de cera o candelas para
dilatar las angosturas y recurre a un tallo de plata para
solucionar la obstruccin ocasionada por un clculo
atascado en la uretra y rechazarlo de nuevo al interior
vesical. El verons Johanes Arculano (1419-1484),
profesor de las Universidades de Padua y Ferrara entre
1427 y 1460, seala en el captulo De dificltate urinae
de su tratado de Prctica Mdica, que el cierre del cue-
llo de la vejiga puede provocar la detencin de la orina
y el portugus Amato Lusitano (15011-1561), en
su Centurias de curaciones medicinales (Florencia, 1551),
en la sptima, afirma dilatar con candelillas, cuya inven-
cin atribuye a Lorenzo Alderete, catedrtico de
Salamanca, las carnculas. El napolitano Alfonso Ferri
(ca. 1500-1595) describe la utilizacin de bujas y son-
das en la cura de las estenosis, en 1552. Francisco
Daz, en su obra, nos indica qu cosa son las carnosi-
dades de la verga, a las que asigna un origen bleno-
rrgico y pormenoriza su exploracin con las tientas
o algalias y su tratamiento con la dilatacin progresiva
con las candelillas y la destruccin del tejido por
medio de la corrosin por custicos, incluidos en una
ranura lateral de la buja. En el caso de fibrosis inten-
sa, en 1576, acude al instrumento cisorio de su inven-
cin, el primer uretrotomo, una sonda metlica de
gran curvatura abierta por sus extremos y por cuyo
interior se introduce un mandril de punta cortante
que secciona la fibrosis de delante hacia atrs, diferen-
te a la de Pareo, de seccin postero-anterior. Se inicia
con ello la uretrotoma interna como medio de
resolver el problema.
LITIASIS URINARIA
El primer dato urolgico de la historia fue el
hallazgo de unos clculos vesicales entre los restos
humanos en una tumba prehistrica de hace 3.000
aos, de ah que la presencia de litiasis sea una cons-
tante en la evolucin de la Medicina. Los sumerios del
Antiguo Imperio soplaban a travs de un tubo por la
uretra para desenclavar los clculos atrapados en ella
y en los estudios radiolgicos de las momias egipcias
se ha encontrado litiasis en ocasiones.
La talla vesical fue una de las primeras opera-
ciones de la historia usada para la extraccin de los
clculos vesicales. Fue efectuada en la Medicina hind
por Surutas y tambin citada por Avicena y por los
griegos. La intervencin era ejecutada nicamente por
los cirujanos, ya que la actividad manual era desdea-
da por los mdicos, como seala Hipcrates en su
juramento: no ejecutar la talla, dejando tal operacin a
los que se dediquen a practicarla.
Fue el romano Celso quien perfeccion la tcni-
ca, que dej descrita con minuciosidad, lo que hizo
que se transmitiera a toda la posterioridad y se man-
tuviera sin variaciones hasta la Edad Media. Llamada
apparatus minor o sectio celsiana, en Espaa se deno-
min talla a la castellana para diferenciarla de la de
apparatus magnus, o de gran aparato, por el gran
11
nmero de instrumentos utilizados, o talla a la italia-
na desarrollada por Giovannis de Romanis (s. XV)
en Cremona, descrita por el italiano Batista Rapallo
y tambin conocida como sectio Mariana, en honor de
Marino Santo de Barletta (1488-1565), quien la
practica y difunde en su libro Libellus aureus de lapide
(Venecia, 1535), el primer tratado completo sobre la
cistolitectoma.
Los litotomistas o prcticos en la realizacin
de la talla por lo general eran ambulantes y ejercan
all donde se les llamaba; en Espaa fueron famosos
los vallisoletanos Juan Izquierdo y Martn de
Castellanos (ca. 1545-1614) a los que les concedi
el ttulo de licenciados por su habilidad manual en
extraer clculos y en realizar la herniotoma sin cas-
tracin. En Francia destaca el caso de la familia
Collot, barberos originarios de la Champaa.
Laurent, prctico en la modalidad de gran aparato,
fue designado en 1556 cirujano de la talla por el rey
de Francia Enrique II; durante tres generaciones guar-
daron celosamente el conocimiento de su arte que
transmitan entre s hasta que Francois Collot
public Trait de lopration de la taille (Pars, 1727).
Jaques Beaulieu (1651-1714), llamado Frre
Jacques, desde 1690 recorri Francia con una nueva
tcnica, la talla lateralizada o sectio laterales; previo
paso de una sonda curvada por uretra, efecta una
incisin lateral en el perin hasta la vejiga a travs de
la cual introduca un dilatador para facilitar la extrac-
cin del clculo, con la ventaja de provocar una esca-
sa hemorragia, aunque posteriores complicaciones
desacreditaron su uso.
En 1561, en su Petit trait de chirugie, Pierre
Franco (1500-1570) describe la primera cistoto-
ma suprapbica o sectio alta, intervencin que
practic obligado por las circunstancias y que desa-
consej, por lo que no tuvo repercusin ni se repiti
hasta el siglo XVIII por el ingls John Douglas en
1719, quien explica cmo se efecta en Lithotomia
Douglassiana. Su discpulo, el gran cirujano londinense
Willians Cheselden (1688-1752), renovador de la
ciruga inglesa, la perfeccion, la ejecut durante aos
y la divulg en su Treatise on the high operation for the
stone (Londres, 1723); su rapidez y habilidad quirrgi-
cas, le permitan extraer el clculo en menos de un
minuto desde la incisin de piel. El francs Franoise
Morand (1697-1773), en 1727, lleva a cabo una cis-
tolitectoma abdominal y coloca al paciente con la
cabeza y el cuerpo inclinados hacia abajo anteponin-
dose a Trendelenburg. El francs Frre Cme, de
nombre Jean Baseillac (1703-1781), fue famoso por
inventar un instrumento para realizar la litotoma late-
ral y por modificar la talla suprapbica, que explica en
Nouvelle mthode dextraire la pierre de la vessie uri-
naire par dessus le pubis (1779), que consista en intro-
ducir una sonda curva hasta la vejiga por donde pasa-
ba un trocar cortante para incindirla desde dentro,
con lo que se evitaba el peligro de apertura perito-
neal, con ello el mtodo logr difusin, pero, no obs-
tante, hasta la introduccin de la anestesia constituy
una intervencin arriesgada.
LA LITOTRICIA
La dificultad para extraer los grandes clculos vesi-
cales hizo ver que era preciso fragmentarlos in situ. El
griego Amonio (s. III a. C.) fue conocido como el
litotomo por inventar un instrumento metlico en
forma de gancho para triturar la piedra en la vejiga a
travs de la incisin perineal; Abulcasis, consciente
de que ampliar la herida para extirparla completa
aumentaba el riesgo de muerte, recomienda, por
medio de su mashaba revilia, partir la litiasis con cui-
dado para luego poder evacuar los trozos.
El peligro de la operacin de la talla hizo discurrir
que el camino natural para su salida sera a travs de
la uretra, para ello era preciso desmenuzarla, as que
se idearon frceps con este fin, como el del italiano
Santorio (1561-1636) que dise y utiliz en s
mismo una sonda en 1625, la cual se abra en tres bra-
zos en el interior de la vejiga para agarrar y romper el
clculo. Varios autores realizaron modificaciones a las
pinzas de Santorio sin mayor xito. El francs Jean
Civiale (1796-1867) comenz sus investigaciones
sobre el modo de disolver la litiasis con productos
qumicos; luego construy un pesado instrumento en
bronce, su trilabe, que ms tarde (1823) perfeccion
y llam lithontripteur.Tras situar un catter metlico en
la vejiga pasaba por su interior una pinza con tres
ramas con las que, una vez abiertos, fijaba el clculo y
por el centro haca avanzar una barra metlica con
una corona de diamante en la punta con la que,
mediante una especie de arco de violn, imprima
12
movimientos giratorios que lograban perforar la pie-
dra. Una vez deshecha, la sacaba con pinzas (Figura 4).
Se le denomin litotritor recto, en contraposicin al
litotritor acodado que en 1832 presenta Charles
Heurteloup (1793-1864), dotado de dos fuertes
ramas con dientes en su extremo vesical, entre las
cuales, una vez prendido el clculo, lo tritura al cerrar-
las, mediante un mecanismo que al principio era de
martillo y ms tarde una rueda giratoria. Llama a la
operacin litotripsia. El aparato era muy similar a
los modelos actuales de litotritores pticos.
El principal problema que tena la operacin era
coger los fragmentos litisicos, Henry Bigelow
(1818-1880), profesor de ciruga de Harvard, descu-
bre su extractor, un vasija de vidrio cuyo conducto
unido al litotritor por medio de aspiracin succiona
los restos de piedra partidas y le permite finalizar la
intervencin en un solo tiempo. La define como lito-
lapaxia en su libro publicado en 1878, Litotricia en
una sola operacin, mtodo que se hizo muy famoso
por su efectividad.
LA ENDOSCOPIA
La exploracin del interior de nuestro organismo
ha sido una antigua meta de la Medicina. Desde los
tiempos remotos se ha descrito el uso de un
Speculum para explorar las cavidades abiertas, vagina y
ano, con la finalidad de llegar a un diagnstico visual. El
valenciano Arnaldo de Vilanova (1238-1311) fue
pionero en utilizar un foco luminoso para observar el
conducto nasal por dentro y Pierre Franco (1500-
1570) construy un espculo para ver y extraer a tra-
vs de la uretra femenina un clculo.
El alemn Philipp Bonzzini (1773-1809) fue el
primero que dise un aparato alimentado con la luz
de una buja situada en el extremo externo y un siste-
ma de lentes, espejos y tubos para iluminar el interior de
las cavidades del cuerpo humano, al que llam caja de
luz y que, publicado en 1805, fue mal acogido por la
Academia de Medicina de Viena. Pierre Sgalas
(1792-1875), en 1826, presenta a la Academia de
Ciencias francesa su especulo uretrocstico que tampo-
co despert inters. Desormeaux (1815-1882),
cirujano del Hospital Necker, muestra en 1853, en la
Academia de Medicina parisinense, un instrumento
para el examen de la uretra, con iluminacin de la va
por reflejo de una llama colocada en el exterior del
aparato, al que llama endoscopio, trmino que queda
acuado, y por medio del cual pudo extraer un plipo
de la mucosa uretral, la primera operacin de endos-
copia urinaria. Ms tarde, con un bistur muy fino y
largo, efectua una uretrotoma. Al inventor se le reco-
noce como padre de la uretroscopia. El hngaro
Josef Grnfeld (1840-1910) en 1872 observa desde
el meato el conducto uretral por medio de la refrac-
cin de la luz sobre un espejo frontal, que concentra
su haz hacia un espculo introducido por el orificio.
Figura 4. Lithontripteur de Civiale (1796-1867), (1823)..
13
Le corresponde al berlins Maximilian Nitze
(1849-1906) (Figura 5) el mrito del diseo del pro-
totipo del actual cistoscopio, aparato que expone el
9 de mayo de 1879 a la Imperial y Real Sociedad de
Mdicos de Viena y que consiste en un catter met-
lico en cuya punta distal sita, aislado en una cpsula
de cristal, un filamento de platino incandescente, que
al introducirlo en la vejiga permite visualizar su pared
frontal. Ms adelante lo mejora al ubicar la ventana de
observacin en posicin lateral, lo que le permite, al
girarlo, apreciar la mucosa de toda la cavidad. En 1886,
con la colaboracin del fabricante de instrumentos
Josef Leiter (1830-1892), le adapta una pequea
bombilla elctrica de Edison con lo que aumenta la
intensidad de luz. Joaqun Albarrn (1860-1912) le
aade su celebre ua, un aditamento con el que se
facilita el cateterismo ureteral y que, en 1897, explica
en la Academia de Pars. Con ello el cistoscopio se
impuso como medio de exploracin de la vejiga uri-
naria. Los adelantos tcnicos, entre ellos la mejora de
los medios pticos como la modificacin realizada por
el fsico ingls Hopkins en 1960 (que introduce rodi-
llos de cristal ptico en el espacio reservado al aire en
los antiguos aparatos, en sustitucin de las lentes
telescpicas); el descubrimiento, en 1966, de las fuen-
tes de luz fra y su transmisin por medio de la fibra
ptica de vidrio flexible por Fourestier y colabora-
dores (presentada en el Congreso de la Sociedad
Internacional de Urologa celebrado en Munich, en
1967); el uso de lmparas de alta intensidad lumnica,
de halgenas o de xenn; el perfeccionamiento en el
diseo, junto a su miniaturizacin o la incorporacin
de micro-cmaras de vdeo adaptadas al extremo del
aparato, con las que se obtiene una extraordinaria
calidad visual y adems de una gran flexibilidad, han
hecho que se incremente su utilidad.
Una vez conseguida la exploracin vesical el
siguiente paso era poder alcanzar el interior de la va
excretora superior; desde principios del siglo pasado
se encuentran espordicas descripciones de la obser-
vacin interna del urter en circunstancias favorables,
pero sin que se estableciera un mecanismo definitivo
para la ureteroscopia. En 1970 el japons Takayasu
desarrolla un pieloureteroscopio flexible, de fibra
ptica y parcialmente deflector, de un dimetro 8
Charriere, que introducido por va transuretral per-
mita examinar el rbol urinario superior, pero dada la
pobre definicin de imagen que proporcionaba tuvo
escasa utilidad prctica y limitada difusin. El madrile-
o Prez-Castro Ellend, en 1979, pudo colocar
dentro del urter dilatado de una nia un cistoscopio
y ascender por su interior, lo que le dio la idea de
construir un aparato de calibre y longitud adecuados
para progresar por el urter hasta llegar al rin; as
naci el ureterorrenoscopio rgido, de fcil intro-
duccin por el meato ureteral, por medio del cual se
puede visualizar la va excretora por dentro sin difi-
cultad. Rpidamente tuvo una aceptacin y reconoci-
miento internacionales como medio indiscutible
explorador, adems de operador del tracto urinario,
al incorporarle canales de trabajo que permiten el
paso de catteres, pinzas, electrodos, etc., y lo con-
vierten en un elemento imprescindible dentro del uti-
llaje urolgico actual.
Por ltimo, en 1981, el profesor Alken desarrolla
el nefroscopio, aparato que permite, tras la dilata-
cin coaxial de la pared lumbar, acceder directamente
al rin, reconocer la pelvis renal y sus clices y reali-
zar procedimientos en su interior.
Figura 5. Maximilian Nitze (1849-1906) dise el
primer cistoscopio en 1879.
14
LAPAROSCOPIA
UROLGICA
En septiembre de 1901 George Kelling, un
cirujano de Dresde, present en el Congreso de la
Sociedad Mdica Germana, en Hamburgo, los resulta-
dos de explorar el contenido visceral de un perro
mediante el uso de un cistoscopio urolgico que
haba introducido a travs de un orificio abierto en la
pared abdominal del animal, tcnica a la que denomi-
n celioscopia; por la misma fecha un gineclogo de
San Petersburgo, Ott, describi la ventroscopia con
la que observa la cavidad por medio de una cnula ilu-
minada por un fotforo frontal. En 1910, en Estocolmo,
H. G. Jacobeus realiza el examen en humanos, colo-
ca el cistoscopio dentro del abdomen, tras distender
la cavidad con agua o aire indistintamente, para reco-
nocer su interior, mtodo al que denomin laparos-
copia y en 1911 Berheim, de Estados Unidos, publi-
c un trabajo titulado Organoscopia: cistoscopia de
la cavidad abdominal.
Tras estos experimentos transcurren cincuenta
aos en los que diversos investigadores permiten, con
sus descubrimientos, perfeccionar la tcnica y los ins-
trumentos gracias a lo cual posibilitan que la laparos-
copia se convierta en una prctica segura y til; Kurst
Semm, un gineclogo de Kiev, en 1966, disea el
insuflador automtico y posteriormente, un gran
nmero de aparatos de corte, coagulacin, ligadura y
sutura para llevar a cabo esta ciruga, a lo que une la
elaboracin de procedimientos quirrgicos bien regla-
dos, por lo que se le considera el padre de la
Laparoscopia y cuya aplicacin desde ese momento,
se extiende en el campo de la Ginecologa.
Los excelentes resultados obtenidos con la cole-
cistectoma laparoscpica por Mouret en Lyon en
1987 y en 1989, por Dubois en Pars y por Reddick
y Olsen, desata el inters por este mtodo quirrgi-
co de los cirujanos generales, lo que ocasiona una ver-
dadera revolucin en la ciruga del aparato digestivo y
desde esas fechas se impone como tcnica de elec-
cin para la resolucin de mltiples procesos.
La Urologa, pionera en las exploraciones del inte-
rior de nuestro organismo y en las tcnicas operato-
rias endourolgicas, tanto de vejiga como ureterales y
renales, no le prest inicialmente atencin a este tipo
de operaciones, dada la dificultad de acceso de los
rganos urolgicos, todos ellos retroperitoneales,
pero, dado el auge que adquiere la laparoscpica en
manos de los gineclogos a partir de los aos seten-
ta y de los cirujanos generales desde los noventa, los
urlogos vuelven la vista a este procedimiento de
intervencin quirrgica. Los primeros intentos de ciru-
ga urolgica laparoscpica comenzaron con el inten-
to de abordar el rin por va retroperitoneal al con-
siderarlo como la va ms apropiada. En 1969, Bartel
realiz una retroperitoneoscopia sin lograr abrir un
espacio suficiente de trabajo.
El profesor Pedro Pramo (1929-1999), de la
Universidad Complutense de Madrid, expone, en
1975, en su ponencia sobre Patologa qustica renal,
la importancia de la exploracin laparoscpica para la
diagnosis, tcnica que denomina peritoneoscopia y
mediante la cual, en 1976, estudia y califica a los esta-
dos intersexuales. A Snchez de Badajoz, profesor
titular de Urologa de la Universidad de Mlaga, se le
considera el pionero en efectuar la laparoscopia en el
tratamiento del varicocele, que inici en 1986
mediante la ligadura de las venas espermticas a nivel
de su entrada en el canal inguinal. A ambos debemos
reconocerles la primaca internacional de la introduc-
cin de la laparoscopia en nuestra especialidad.
Clayman, de la Universidad de Washington, rea-
liza en 1990 la primera nefrectoma laparoscpi-
ca experimental en porcino por va transperitoneal.
Gracias a sus investigaciones perfeccion el procedi-
miento que pudo aplicar en humanos el 25 de junio de
ese mismo ao. El siguiente paso lo dio Schuessler
en 1991 al efectuar una linfadenectoma ilioobturatriz
para el estadiaje del carcinoma prosttico. A partir de
ese momento y tras la amplia difusin dada a la lapa-
roscopia en el Congreso de la Asociacin Americana
de Urologa (AUA) de ese ao, entra definitivamente
en el arsenal teraputico urolgico y se acepta por la
comunidad urolgica internacional como tcnica vli-
da de utilizacin cotidiana.
ABORDAJE QUIRRGICO
DE LA PRSTATA
El gran anatmico de la escuela de Alejandra,
Herfilo (ca. 335-280 a. C.), fue el primer mdico
15
que llev a cabo disecciones humanas y quien descri-
bi la glndula prosttica, a la que dio nombre con el
significado de lo que est por delante en referencia
a la vejiga urinaria; el griego Oribasio (325-403)
aprecia la obstruccin del cuello vesical e indica el
modo de resolverla cuando no se puede sondar,
mediante una incisin a travs del perin. Galeno
seala la presencia de tejido de aspecto esponjoso, de
tamao variable y que no se encuentra en la mujer,
situado en la base de la vejiga, con conductos dirigidos
hacia la uretra, lo llam adenosis parastates y lo rela-
cion con la dificultad de vaciamiento vesical.
Ya en el Renacimiento, el veneciano Nicolo
Massa (1489-1569) efecta una completa descrip-
cin anatmica de la prstata (1536) y el segoviano
Andrs Laguna (ca. 1499-1560) indica la existencia
de las carnculas que obstruyen la uretra a la salida de
la vejiga e impiden su vaciado (1551). Andrs
Vesalio (1514-1564) reproduce en su Tabulae anato-
micae (1538) la imagen fiel de la prstata y
Ambrosio Par expone su relacin con los conduc-
tos eyaculadores y su papel como generadora de
secrecin seminal (1564). El dans Kaspar Bartholin
(1575-1629) fue el anatmico que en 1611 le asign
el nombre de prstata y fue tambin el descubridor
de las glndulas vaginales que llevan su apellido. El
francs Jean Riolano (1580-1657) relaciona al
tumor prosttico con la retencin urinaria en su
Opera anatmica (1649). Sin embargo, el conocimien-
to pleno de su repercusin patolgica no fue resea-
do hasta el siglo XVII en los estudios necrpsicos lle-
vados a cabo por el italiano G. Battista Morgagni
(1682-1771), que anot como excrecencia mrbi-
da la hipertrofia benigna de la prstata en De sedi-
bus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre
las localizaciones y las causas de las enfermedades,
investigadas desde el punto de vista anatmico)
(Venecia, 1761). El escocs John Hunter (1728-
1793), considerado como el precursor del mtodo
cientfico en la ciruga, en su Tratado de enfermedades
venreas de 1788, muestra la hipertrofia del msculo
detrusor y la dilatacin del aparato urinario superior
hallado en enfermos con grandes lbulos prostticos
y puso de relieve tambin el papel de las hormonas
en su desarrollo.
Con todo, no es hasta la primera mitad del siglo
XIX cuando se comienza a establecer concordancia
entre la presencia del adenoma de la prstata, obser-
vado en las autopsias, con la patologa obstructiva
miccional. El francs Luis Augusto Mercier (1811-
1882) utiliza el trmino de hipertrofia en 1841 y el
gran cirujano ingls Sir Henry Thompson (1820-
1904) publica en 1886 la primera monografa sobre la
glndula, Ensayo sobre la anatoma normal y patolgica
de la prstata. En el curso de operaciones de talla
perineal por litiasis era frecuente seccionar porciones
de tejido prosttico, de ah que fuese a travs del peri-
n el acceso indicado primeramente para su extrac-
cin. En la ltima dcada del siglo se perfilan dos vas,
la prostatectoma intrauretral ciega, realizada
por vez primera en 1871 por el norteamericano
G. F. Goodfellow (1855-1910), quien, a travs de la
uretra bulbo membranosa, alcanza la prstata para
enuclearla y no deja drenaje ni sonda, y la extraure-
tral con visin directa que preconiza un ao ms
tarde el viens Leopoldo von Dittel (1815-1890),
para la cual efecta la diseccin de los tejidos, separa
el recto y aborda la prstata por su parte posterior
para sacarla, tcnica que con variantes se populariza tras
la descripcin hecha en 1903 por Hugh Hampton
Young (1870-1945), en la Universidad John Hopkins,
de Baltimore.
En las intervenciones quirrgicas de cistotoma
por litiasis, el hallazgo de tumoraciones redondeadas
o lbulo medio prosttico que protruyen desde el
cuello vesical llama la atencin de los cirujanos, como
el francs Jean Amussat (1796-1856), quien en
1827 las corta con tijeras y consigue con ello mejorar
la miccin del paciente. Numerosos operadores ano-
tan situaciones similares y paulatinamente, se va con-
cretando la patologa prosttica con la sintomatologa
que le es propia y se perfila la ciruga de la extirpacin
de estos adenmeros. Fueron los pioneros en efec-
tuar la prostatectoma parcial suprapbica el
ingls A. Ferguson McGill (1850-1890), en 1867 y
en Norteamrica W.T. Belfield (1856-1929), profe-
sor de ciruga genitourinaria en San Luis, en 1886.
Eugene Fuller (1858-1930), en Nueva York,
realiz sistemticamente la ablacin completa pros-
ttica transvesical desde 1894; el irlands Peter
J. Freyer (1852-1921) aprendi en 1900 el mtodo
de prostatectoma de Fuller y lo puso rpidamente
en prctica en el St. Peters Hospital de Londres; al
ao siguiente public, como tcnica personal, unos
16
excelentes resultados (Figura 6), con gran repercu-
sin en Europa por su efectividad y escasa morbili-
dad, de tal modo que se extiende por todo el conti-
nente y se le denomina intervencin de Freyer, mien-
tras que en Estados Unidos se la conoce como la de
Fuller. En numerosas ocasiones la infeccin, la reten-
cin crnica y la insuficiencia renal hacan que el ries-
go de la operacin fuera extremo. H.Young en 1899
preconiz la intervencin en dos tiempos, en el
primero realiza una cistostoma suprapbica que deja
el periodo necesario para mejorar las condiciones del
paciente y as abordar con xito la prostatectoma en
el segundo.
La va de acceso retropbica extravesical fue efec-
tuada primero por W. J.Van Stockun (1860-1913)
en Rtterdam, sin lograr trascendencia alguna, el
siguiente paso lo dio Terence Millin, de origen irlan-
ds, quien, en 1947 publica su monografa Retropubic
Urinary Surgery, en la que pone a punto y perfila la
diseccin de la cpsula prosttica para la enucleacin
del adenoma con control hemosttico de los pedculos
vasculares, adenomectoma transcapsular, con
una gran aceptacin internacional que se mantiene y
que ha desbancado en todo el mundo, por regla gene-
ral, a los anteriores mtodos.
La operacin a travs de la uretra comenz con
el uso de catteres de fulguracin endovesical. El ita-
liano Enrico Bottni (1835-1903) utiliz en 1874 el
galvanocauterio para efectuar una prostatotoma y en
1906, George Luys en Pars, realiza la electrocoagu-
lacin de la hipertrofia de la prstata a lo que sigui la
reseccin transuretral en 1926 con el aparato
diseado por el norteamericano Stern y perfecciona-
do en 1931 por su compatriota McCarthy al adap-
tarle una ptica foroblicua, instrumento que, desde los
aos cuarenta del siglo pasado, facilita intervenir
endoscpicamente el tracto urinario inferior y cuyo
manejo, en 1946, se vio mejorado al aadirle Nesbit
un fleje retractor que posibilita trabajar con una sola
mano. En la dcada de los 70, el cubano Jos
Iglesias (1904-1979) incorpora el sistema de doble
corriente que permite una irrigacin y aspiracin
continuas, con las que se mantiene una presin intra-
vesical estable. Con todo ello, la reseccin transure-
tral constituye una tcnica plenamente adoptada por
la comunidad urolgica para el tratamiento quirrgi-
co de la prstata, que se ve favorecida por la aplica-
cin de la anestesia raqudea, descrita por el ciru-
jano alemn August Bier (1861-1949) en 1889 y
difundida en el XIII Congreso Internacional de
Medicina de Pars en agosto de 1900 por el francs
Teodoro Tuffier (1857-1929), con un rpido reco-
nocimiento mundial.
El cncer de prstata. En 1786 el escocs
John Hunter (1728-1793) encontr que la castra-
cin del animal produca una atrofia progresiva de la
prstata; la primera descripcin conocida de un
paciente afecto de cncer de prstata la realiz el
ingls Benjamn Brodie (1783-1862) en 1832;
hasta la primera mitad del siglo XX era considerada
una enfermedad extremadamente rara. El hispano
cubano asentado en Francia Joaqun Albarrn
(1860-1912) realiz el examen anatomopatolgico
de las piezas de prostatectoma en 1900 y en un 14 %
encontr presencia tumoral; el alemn Daniel von
Recklinghausen (1833-1910), en 1891, seal que
Figura 6. Tcnica de la prostatectoma transvesical
del Dr. Freyer, 3. ed. (1908).
17
la diseminacin metastsica es fundamentalmente
sea. En 1938 Guttman descubre el aumento de las
fosfatasas cidas en los casos de cncer y en 1979
Wang y colaboradores, en Bfalo, analizan el PSA
como marcador especfico del tejido prosttico.
En 1941, el canadiense Charles Huggins
demuestra que la neoplasia de la glndula es hormo-
no-dependiente y propone la administracin de
estrgenos o la orquiectoma bilateral como trata-
miento de la enfermedad, investigacin por la que se
le concedi el premio Nobel en 1966. En los aos 70
se pone de manifiesto la toxicidad cardiovascular de
los estrgenos y se establece el uso de los antiandr-
genos y el bloqueo hormonal para producir una cas-
tracin qumica con el freno de la secrecin testicular
y suprarrenal. Fue el siguiente logro para su control.
La primera prostatectoma por cncer de prstata
la llev a cabo en 1867 el cirujano austriaco Theodor
Billroth (1829-1894) a travs del perin, por donde en
1904, H.Young establece el procedimiento de extrac-
cin completa. Los doctores Fuller y Freyer la reali-
zan suprapbica. Millin propone como va de acceso la
retropbica. La operacin cay en desuso debido a su
gran morbilidad hasta que fue rehabilitada como pros-
tatectoma radical curativa por el norteamericano
Patric Walsh en la dcada de los ochenta como tra-
tamiento precoz, gracias a las posibilidades diagnstica
que ofrece el PSA. El acceso perineal tambin ha sido
rescatado por el hispanoamericano Ral Parra.
CIRUGA RENAL
En el Talmud hebreo (s. VI) se indica que los mdi-
cos alejandrinos, 250 aos a. C., efectuaban la nefrec-
toma en animales. Serapion el joven (s. IX) describe
la nefrotoma por absceso lumbar. Lanfranco de
Miln en el tractatus III de su Chirurgia, en 1296, sea-
la que la nefrotoma era realizada por algunos artesa-
nos. Las heridas sobre el rin eran consideradas
como mortales desde los primeros tiempos, opinin
que mantenan los cirujanos del Renacimiento; sin
embargo los espaoles Daza Chacn, cirujano de
Cmara de Carlos I y de Felipe II y Andrs Alczar,
primer catedrtico de Ciruga de la Universidad de
Salamanca, no piensan que las lesiones penetrantes
del vientre lo sean siempre, ni an las que afectan a los
riones, concepto que marca los primeros intentos de
curaciones mediante ciruga en las afecciones renales,
limitado a la apertura de abscesos o de flemones peri-
nefriticos que abultaban la regin dorsal y al desbri-
darlos, en ocasiones, podan sacar algn clculo des-
prendido, como el caso descrito por Cardano
Gerolamo (1501-1576), cirujano militar, que hall
18 piedras entre el pus que sala del parnquima renal.
Domenico Marchetti (1626-1688), profesor de
Anatoma de la Universidad de Padua, fue el primero
en programar, en 1680, una nefrotoma por litiasis que
extrajo en dos das.
A lo largo del siglo XVIII se discuta sobre la opor-
tunidad de practicar una talla renal para eliminar
estas piedras, del mismo modo que se haca con las de
la vejiga; se tenan dudas sobre si se podra sobrevivir
con un solo rin al extirpar el otro, aunque ya se
conoca desde el siglo XVI, por las necropsias hechas
por los anatmicos Berenguer de Carpio (1470-
1550), Jean Riolano (1580-1937), Lorenzo Bellini
(1634-1704) y otros, la existencia de personas mono-
rrenas congnitas o con destruccin de uno de ellos.
Ante una operacin de nefrectoma se tema el peli-
gro de una hemorragia incoercible, no obstante en
alguna ocasin los cirujanos generales, en el transcur-
so de intervenciones abdominales por va transperi-
toneal y por error, haban extrado algn rin sin
consecuencias; tambin se tema que el parnquima
renal no cicatrizase y dejara una fstula urinaria per-
manente, todo lo cual, unido al riesgo de una infeccin
al manipular el peritoneo, lo que conllevaba una posi-
bilidad de muerte por complicaciones spticas, junto
a la ausencia de medios de analgesia, frenaba la prc-
tica de las operaciones intraperitoneales incluidas las
del aparato urinario alto.
En la segunda mitad del siglo XIX se produce el
descubrimiento de la anestesia, cuya aplicacin cam-
biar radicalmente la ciruga. La primera experiencia se
produjo en 1842, cuando el dentista Willian E.
Clake, en Rochester, extrajo una muela bajo los efec-
tos del ter. Su administracin como anestsico en la
ciruga lo fue en octubre de 1846 en el Hospital
General de Massachusetts por el cirujano Collins
Warren (1778-1856), donde caus un gran impacto
por el excelente resultado obtenido; la noticia se
extendi por todos los pases y se comenz a utilizar.
18
El uso del cloroformo fue iniciado en Edimburgo por
el gineclogo J.Y. Simpson (1811-1870) quien expu-
so su experiencia el 15 de noviembre de 1847 ante la
Sociedad Mdica de la ciudad. El xito que tuvo dio
lugar a una rpida difusin del acontecimiento y a su
manejo por los principales cirujanos de Occidente;
ante sus ventajas, la anestesia etrea fue desplazada
por la clorofrmica. Las complicaciones que la narcosis
presentaba hizo que, a principios del siglo XX, se intro-
dujese nuevas drogas junto con el diseo de aparatos
para su administracin y con su manipulacin se logr
una disminucin del riesgo y una escasa morbilidad.
Las medidas de asepsia promovidas por el
hngaro Ignacio Semmelweis (1818-1865) en su
obra Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerpe-
ral (Viena, 1861), en la que propone el lavado de
manos y del instrumental con una solucin clorada; las
normas antispticas, impulsadas por Jos Lister
(1827-1912) en Glasgow, tras su experiencia con las
pulverizaciones de cido fnico en los quirfanos
como medio de evitar la infeccin de la herida ope-
ratoria, unidas a la anestesia y a realizacin de la
hemostasia de los vasos sanguneos por medio de liga-
duras, hizo cambiar radicalmente la metodologa qui-
rrgica y se inici el despegue de la gran ciruga, repre-
sentado por el acceso a las cavidades internas.
El profesor de ciruga de Heidelberg Gustav
Simons (1824-1876) tuvo el mrito de realizar la
primera nefrectoma por va lumbar subcos-
tal. Con objeto de eludir la manipulacin intraperito-
neal, en 1869 se prepar concienzudamente, estudi
en extenso la anatoma de la regin en la sala de
diseccin para ver la accesibilidad al rin sin necesi-
dad de abrir el peritoneo. Efectu la operacin pri-
mero en quince perros y despus en cadveres huma-
nos y una vez consciente de su viabilidad, la llev a la
prctica en una mujer de 46 aos con una fstula ure-
tero-vaginal y uretero-cutnea y que haba sido inter-
venida para solucionrsela en tres ocasiones previas
sin resultado; anestesiada con cloroformo, la nefrecto-
ma transcurri sin contratiempo y finaliz en 40
minutos. La enferma cur tras sobreponerse de un
postoperatorio de seis meses por complicaciones de
leo paraltico, neumona e infeccin.
El principal problema para indicar la exresis renal
consista en diagnosticar cul era el rin enfermo,
conocer el estado anatmico y funcional de la gln-
dula, la funcin del contralateral y asegurar que, con la
operacin, se lograra la curacin, por lo que se limi-
taban a intervenir aquellos casos en los que se pre-
sentaban riones dolorosos, por abscesos, tumoracio-
nes palpables o historia clara de litiasis en un lado. La
habilidad clnica, la finura de la palpacin manual, los
procedimientos reglados, as como la decisin y rapi-
dez de los grandes cirujanos, hicieron que, paulatina-
mente, se realizase con mayor xito.
La polmica sobre la va de eleccin se mantuvo
hasta finales del siglo, en que la mayora de los ciruja-
nos aceptaban el acceso intraperitoneal en las grandes
masas tumorales y la va lumbar en los cuadros infec-
ciosos y de pequeas neoplasias; fue el berlins Israel
(1848-1926), quien con su gran autoridad, a principios
del siglo XX, recomend huir de abrir el peritoneo por
el gran riesgo de infeccin y prolongar lo que fuera
preciso la incisin lumbar en las intervenciones por
tumores extensos.
Sir Henry Morris (1844-1926), en 1880, extrae
un clculo renal por va lumbar a travs de la pelvis y
algo despus efectu resecciones en cua del parn-
quima renal en casos de tuberculosis. Con ello se ini-
cia la ciruga conservadora renal, que ya a lo
largo del siglo XX, con el progreso de la tecnologa en
los medios diagnsticos, se logra perfilar con precisin
las indicaciones quirrgicas, la mejoras en la narcosis,
en la esterilizacin de los instrumentos, en las suturas,
el uso de guantes, la introduccin de los antibiticos y
las tcnicas operatorias cada vez ms depuradas,
hacen que la ciruga renal tenga un dominio quirrgi-
co pleno.
TRASPLANTE RENAL
La sustitucin de un rgano daado por otro ha
sido uno de los retos ms trascendentales de la ciru-
ga. Desde finales del siglo XIX algunos cirujanos reali-
zaban experimentos con la finalidad de conseguir pro-
longar la actividad de vsceras extirpadas por medio
de la perfusin sangunea e intentar lograr, aunque sin
resultado, el intercambio de rganos en animales.
Mathieu Jaboulay (1860-1913), en Lyon, perfeccio-
na la tcnica de la sutura vascular, preconizada a
19
mediados de siglo por Payr. Con el siglo XX comien-
za la era del trasplante; Emerich Ullman (1861-1937),
en marzo de 1902, presenta en la Sociedad Mdica de
Viena un perro al que haba implantado uno de sus
riones en el cuello y cuyo urter drenaba orina; pero
lo que permiti verdaderamente iniciar los trasplantes
fueron los trabajos de Alexis Carrel (1873-1944),
quien pone a punto las suturas y las anastomosis vas-
culares en 1901 y efecta otro autotrasplante de
rin en el cuello de un perro en 1902; resalt la
importancia de evitar la infeccin y destac que era
posible conservar en fro los tejidos; experiment,
adems, la preservacin de los riones y realiz otro
autoimplante en una perra, que sobrevivi 4 aos, en
1908; por toda su obra obtuvo el Premio Nobel de
Medicina en 1912.
A lo largo de la primera mitad del siglo XX la
prctica del trasplante renal en animales por diversos
cirujanos se sucede tanto en Francia como en
Estados Unidos; en los autotrasplantes se logra una
normal secrecin de orina y la supervivencia del
rgano y del can, pero no as en los alotrasplantes y
es el problema del rechazo el que constituye el prin-
cipal escollo para obtener una funcin permanente y
una sobrevida del injerto. La tcnica quirrgica para
llevarlo a cabo se llega a dominar y queda perfecta-
mente establecida al final de la poca, al igual que el
lugar idneo para la ubicacin del nuevo rgano es la
fosa ilaca.
El trasplante en humanos lo realiza por primera
vez, en abril de 1933, el ucraniano Yu Yu Voronoy
(1896-1961), en la ciudad de Kiev, quien, tras mltiples
experiencias en perros, coloca un rin de cadver en
la cara interna del muslo de una paciente intoxicada
por mercurio, la cual sobrevivi dos das; en su traba-
jo, publicado en espaol por Emilio de la Pea en El
Siglo Mdico (1936; 7: 296), apunta ya que las lesiones
observadas en la glndula renal trasplantada son debi-
das a un problema inmunolgico. Un paso importan-
te en el tratamiento de los enfermos con insuficiencia
renal aguda lo constituye el desarrollo del primer
rin artificial por el holands Willem Kolff, en
1943, aparato que poco a poco se perfecciona y que
permite un mayor control en estos pacientes al poder
prolongarles la vida. En las mismas fechas el zologo
ingls Sir Peter Brian Medawar (1915-1987), en
Londres, investiga las causas del rechazo de los injer-
tos de piel, define las leyes bsicas del la inmunologa
y el concepto de histocompatibilidad, por lo que le
conceden el Premio Nobel de Medicina en 1960. Tras
la segunda guerra mundial prosigue la prctica de los
trasplantes en casos agudos terminales como intento
desesperado de salvacin, sin conseguir una funcin
prolongada del rgano, pero que permiten paulatina-
mente ampliar los estudios sobre las causas del recha-
zo, analizar de qu modo y por qu ocurre e iniciar
tratamientos para superarlo.
En 1947, el equipo del cirujano vascular de
Boston David Hume (1917-1973) efecta un tras-
plante de cadver a vivo sin resultado. En Pars, en
1951, Ren Kss lleva a cabo el primer trasplante
renal de donante vivo en una mujer de 44 aos que
logr vivir ms de un mes. El 23 de diciembre de
1954, el cirujano Joseph E. Murray, ayudado por J.
H. Harrison y el nefrlogo J. P. Merril, realiza el
primer homotrasplante renal con xito entre dos
hermanos gemelos univitelinos, lo que hizo que no se
presentase rechazo al tener igual identidad inmuno-
lgica. El injerto tuvo una normal funcin y una larga
vida, por lo que le otorgaron el premio Nobel de
Medicina en 1990. A partir de ese momento los tras-
plantes entre mellizos homocigticos se suceden con
buena evolucin.
Desde los aos 60 se comienza a luchar contra el
rechazo. La observacin de que las radiaciones pro-
ducidas por las explosiones atmicas inhiban la res-
puesta inmunitaria llev en primer trmino a practicar
la radiacin corporal tras el implante como forma de
evitarlo, pero por las complicaciones que se presenta-
ban, se abandon. En 1959, se descubre la 6-mercap-
topurina droga con la cual se logra disminuir la res-
puesta inmunolgica en los animales y se consigue una
mayor sobrevida del injerto; principia, as, la etapa del
uso de frmacos para superar estas crisis. Le siguieron
la azatioprima o imuran, utilizadas junto con los corti-
coides; con ello se obtuvo una funcin renal ms rpi-
da, adems de tener una menor reaccin inmunolgi-
ca y una mayor supervivencia del rgano trasplantado,
con lo que se incrementa el implante de rganos de
vivo donados por familiares directos. Estos tratamien-
tos llevan al desarrollo de los de cadver en humanos,
que se iniciaron en los aos 60, con pobre actividad
inicialmente del rin implantado, lo que paulatina-
mente se consigue prolongar y se obtiene ya que la
20
formacin de orina dure ms de un ao; a pesar de
todo, el riesgo operatorio es muy grande y la morta-
lidad alcanza cifras del 50%.
Tras el descubrimiento de la ciclosporina A en
1976, que se introduce en la teraputica a partir de los
80 y cuyo uso se generaliza rpidamente como trata-
miento inmunolgico, unido al empleo de los anti-
cuerpos monoclonales en el del rechazo agudo, se
obtiene una teraputica bastante eficaz con beneficio-
sa respuesta en la depuracin sangunea y normaliza-
cin del curso postoperatorio, disminucin del riesgo
de prdida del rgano, de las complicaciones y por
tanto, de la confianza en la ciruga. Con las nuevas dro-
gas se afianzan los resultados y arranca en todo el
mundo la era de los trasplantes de rganos.
BIBLIOGRAFA
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11. SIGERIST, H. E. Los Grandes mdicos. Historia Biogr-
fica de la Medicina. Edic. AVE, Barcelona, 1949.
seccin I
Semiologa Urolgica
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica ............................ 23
Tcnicas de laboratorio en urologa............................................ 41
Tcnicas de imagen en urologa ................................................. 55
Tcnicas endoscpicas .............................................................. 75
captulo 2
Historia clnica: anamnesis
y exploracin fsica
Jorge Rey Rey
Jos Manuel Barros Rodrguez
Antonio Ojea Calvo
Palabras clave: Historia clnica. Anamnesis. Exploracin Fsica.
ndice captulo 2
y exploracin fsica
Introduccin..................................................................................................................................................................... 27
Anamnesis.......................................................................................................................................................................... 27
Sintomatologa clnica............................................................................................................................................ 28
Exploracin fsica......................................................................................................................................................... 32
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 39
captulo 2
y exploracin fsica
2. Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
27 seccin I. Semiologa urolgica
INTRODUCCIN
Cuando el mdico residente contacta por prime-
ra vez con su especialidad, lo ignora prcticamente
todo en relacin con la misma, el vocabulario para
describir las lesiones, el modo de interrogar o explo-
rar al paciente, los sntomas y los signos de las princi-
pales afecciones que le rodean. Penetra en un mundo
nuevo, desconocido, que le vuelve inseguro, retrado y
poco til para el equipo.
En este apartado pretendemos hacer un esquema
de lo que tiene que saber desde el principio el resi-
dente de urologa en relacin con la anamnesis y
exploracin fsica de su especialidad. Esquema, que sin
duda tiene que ir ampliando y modificando a medida
que aumenten sus conocimientos y adecundolo a los
avances cientficos. Antiguamente, los datos obtenidos
por la anamnesis y la exploracin fsica eran ms rele-
vantes de lo que son ahora. La tecnologa actual es tan
abundante, cmoda, econmica, poco invasiva, sensi-
ble y especfica, que dej obsoletos muchos de los
datos que se obtenan a travs de la anamnesis y la
exploracin fsica.
Para delimitar el campo del captulo, partimos de
la definicin que la Comisin Nacional hace de la
especialidad. La Urologa es la especialidad que se
ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las
afecciones mdicas y quirrgicas del aparato urinario
y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato
genital masculino, sin lmite de edad. Por lo tanto, el
contenido de la anamnesis y la exploracin es
amplio, heterogneo y requiere un bagaje importan-
te de conocimientos en medicina, para programar
con eficiencia las exploraciones complementarias
posteriores.
ANAMNESIS
Recibir al paciente y sntoma principal
Recibir con atencin al paciente y definir en la his-
toria clnica el sntoma fundamental o el motivo por el
que el paciente acude a la consulta, es un aspecto
importante de la Historia Clnica. La pregunta es: cul
es el motivo por el que acude usted a la consulta? Hay
que dejar que el paciente explique el problema con
sus propias palabras. Esta primera impresin es la que
marcar la orientacin de las pruebas futuras y llevar
hacia el diagnstico correcto y a la eficacia.
Edad, sexo y profesin
La edad, sexo y profesin son datos a tener en
cuenta en la historia clnica urolgica
(1)
. Una misma pato-
loga puede relacionarse con distintas afectaciones
segn la edad. Una patologa infecciosa repetitiva en un
nio orienta generalmente hacia malformaciones con-
gnitas del tracto urinario, mientas que en un adulto de
ms de 50 aos orienta hacia enfermedades adquiridas.
Una sintomatologa de tipo obstructivo es caracterstica
del varn de ms de 50 aos, mientras que la patologa
relacionada con prdida de orina es ms frecuente en
la mujer. En cuanto a la profesin, son clsicos los ejem-
plos de cncer escrotal en relacin con deshollinadores
o el cncer vesical en personas que trabajan en la indus-
tria de los colorantes, que emplean anilinas y derivados.
Antecedentes familiares y personales
Los antecedentes familiares y personales tambin
son importantes en la historia clnica. La poliquistosis
renal, esclerosis tuberosa, acidosis tubulorrenal,
enfermedad de Von-Hippel-Lindau son enfermedades
hereditarias. Un porcentaje de cnceres de prstata
tienen componente hereditario
(2)
. Por otra parte,
tambin hay una serie de enfermedades que se rela-
cionan con alteraciones urolgicas: pacientes con dia-
betes mellitus, HTA, o pacientes con patologa neu-
rolgica. El conocimiento de cirugas previas tambin
es de utilidad a la hora de programar o abordar una
ciruga urolgica. El interrogatorio para obtener una
lista de los medicamentos que est tomando el
paciente es importante, ya que hay una serie de fr-
macos que producen alteraciones urolgicas o con-
dicionan la actividad quirrgica sobre el aparato uri-
nario (Tabla 1).
SINTOMATOLOGA CLNICA
Los motivos por los que los pacientes acuden con
mayor frecuencia actualmente al urlogo estn rela-
cionados con el color de la orina, con sintomatologa
Tabla 1. Algunos frmacos asociados con efectos urolgicos.
Disfuncin erctil
Incontinencia o alteracin de la
eyaculacin
Retencin urinaria o sntomas
miccionales obstructivos
Insuficiencia renal aguda
Hematuria
Efectos colaterales urolgicos Tipo de frmaco Ejemplo
Agentes psicotrpicos
-bloqueantes
Estimulantes directos del msculo liso
Relajantes del msculo liso
Relajantes del msculo estriado
Otros
Agentes anticolinrgicos o relajantes
musculotrpicos
Bloqueantes de los canales del calcio
Agentes antiparkinsonianos
Agonistas alfa-adrenrgicos
Antihistamnicos
Antimicrobianos
Agentes quimioterpicos
Otros
Agentes que intervienen en la
hemostasia
Benzodiacepinas
Propanolol
Histamina
Vasopresina
Benzodiazepinas
Baclofeno
Furosemida
cido valproico
Solifenacina
Tolterodina
Benzodiazepinas
Nifedipina
Carbidopa
Levodopa
Seudoefedrina
Fenilefrina
Loratadina
Difenhidramina
Aminoglucsido
Penicilinas
Cefalosporinas
Anfotericina
Cisplatino
Antiinflamatorios no
esteroideos
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
dolorosa, con sntomas del tracto urinario inferior, con
trastornos de la ereccin, con trastornos de la eyacu-
lacin o simplemente para evaluaciones de PSA solici-
tadas por el mdico de atencin primaria en pacientes
asintomticos o para diagnstico precoz de cncer.
Alteraciones del color de la orina
Las alteraciones ms frecuentes del color de la orina
son: 1) Hematuria. 2) Piuria. 3) Quiluria. 4) Fecaluria.
1) El trmino hematuria se define como la mezcla de
orina con sangre proveniente del tracto urinario
situado por encima del esfnter estriado de la ure-
tra. A la prdida de sangre desde estructuras
situadas por debajo del esfnter estriado de la ure-
tra se le denomina uretrorragia. La presencia de
1-3 hemates por campo en el sedimento urinario
no se considera hematuria. La presencia de entre
4 y 100 hemates por campo en el sedimento no
produce cambios en el color de la orina, por lo
que se le denomina hematuria microscpica. La
presencia de ms de 100 hemates por campo ya
puede provocar un cambio en el color de la orina
y se denomina hematuria macroscpica.
La hematuria se divide en asintomtica y sintom-
tica cuando se presenta asociada a otros sntomas.
Aunque la hematuria asintomtica suele estar
relacionada a procesos neoplsicos y la sintomti-
ca a procesos agudos, como norma general, cual-
quier tipo de hematuria ha de considerarse como
un signo de neoplasia urolgica hasta que se
demuestre lo contrario, y requiere una explora-
cin urolgica
(3)
.
2) El trmino piuria se define como la presencia en
orina de ms de 10 leucocitos por campo.
Dependiendo de la cantidad de leucocitos mez-
clados, el aspecto macroscpico de la orina puede
variar desde orinas de aspecto normal, orinas tur-
bias, orinas con grumos blancos u orinas comple-
tamente blancas. La piuria indica la presencia de
un proceso infeccioso o inflamatorio.
3) El trmino quiluria se define como la presencia de
linfa en la orina. La orina aparece con un color
blanco lechoso por la presencia de lpidos en dilu-
cin. La quiluria se debe a una fstula entre el apa-
rato urinario y el sistema linftico que se relacio-
na con filariasis, traumatismos, tuberculosis o
tumores retroperitoneales (Figura 1).
4) El trmino fecaluria se define como la presencia
de heces en la orina. El origen siempre es una fs-
tula entre el aparato urinario y el intestino. La
orina puede presentar un color variable en rela-
cin con el color de las heces y nivel de la fstula.
La orina es maloliente y se asocia con neumaturia
o gas en la misma. Las causas ms frecuentes son
diverticulitis del sigma, cncer de colon y enfer-
medad de Crohn.
Sintomatologa dolorosa en el tracto
urinario
La sintomatologa dolorosa del aparato urinario
tiene su mxima expresin en el clico nefrtico. Es
una de las causas ms comunes de consulta urolgica
en urgencias. El clico nefrtico tpico se presenta
Figura 1. El paciente presenta una alteracin en el
color de la orina. La orina era de color blanco
lechoso por la presencia de linfa en la orina. Con el
cateterismo ureteral de los dos riones, se demostr
que la quiluria proviene del rin izquierdo. La orina
del rin derecho es normal.
como un cuadro de dolor ms o menos agudo en
fosa renal que irradia a flanco y regin genital, y aso-
cia de sintomatologa miccional y sntomas vegetati-
vos, con nuseas y vmitos. La intensidad del dolor,
cuando se debe a una obstruccin, est ms relacio-
nada con la rapidez con la que se instaura la obstruc-
cin que con el grado de distensin.
Sintomatologa del tracto urinario
inferior
Los sntomas del tracto urinario inferior se mani-
fiestan como: 1) Sntomas irritativos. 2) Sntomas obs-
tructivos. 3) Sntomas relacionados con la incontinen-
cia de orina. Actualmente, el IPSS no es una forma
genrica de evaluacin de sntomas del tracto urina-
rio inferior, por ejemplo no es aplicable a mujeres, slo
se aplica a varones para evaluar obstrucciones del
tracto urinario.
1) Los sntomas irritativos ms frecuentes son: pola-
quiuria, disuria, miccin imperiosa y tenesmo. La
polaquiuria es uno de los sntomas urolgicos ms
frecuentes. En un adulto normal la vejiga se dis-
tiende hasta una capacidad de 250 a 300 cc y se
produce una miccin cada 3 4 horas a lo largo
del da. Se denomina polaquiuria a las micciones
frecuentes y de poca capacidad. Si la polaquiuria
se presenta por el da, se denomina polaquiuria
diurna y si se presenta por la noche polaquiuria
nocturna. La disuria es la dificultad para iniciar la
miccin (sntoma obstructivo), que puede presen-
tar diferentes intensidades y relacionarse con el
inicio, con el final o con toda la miccin. Miccin
imperiosa es la miccin apremiante por deseo
urgente de orinar que no puede detenerse.
Tenesmo es la sensacin de ganas de orinar des-
pus de haber vaciado la vejiga, con poca o nin-
guna orina en la vejiga.
2) Los sntomas obstructivos ms frecuentes son: difi-
cultad en el inicio de la miccin, chorro dbil, mic-
cin interrumpida o en dos tiempos, goteo post-
miccional y retencin urinaria. Dificultad en el ini-
cio de la miccin es el retraso en el comienzo de
la evacuacin urinaria, teniendo que esperar algu-
nos segundos o aproximarse al minuto en casos
severos. Chorro dbil es la disminucin de la fuer-
za de la miccin como consecuencia de obstruc-
ciones uretrales o debilidad contrctil del detrusor.
Micciones interrumpidas o en dos tiempos son
dos micciones seguidas aparentemente normales.
Goteo postmiccional es el escape terminal de
gotas de orina una vez finalizada la miccin que se
debe a una pequea cantidad de orina residual en
la uretra que normalmente debera de ser expri-
mida de forma retrgrada hacia la vejiga al final de
la miccin
(4)
. Retencin urinaria es la incapacidad
de emitir por la uretra toda o parte de la orina
contenida en la vejiga. La retencin urinaria se cla-
sifica en aguda, cuando cursa con dolor, y disten-
sin, o crnica, cuando los sntomas son ms lar-
vados y cursa hacia la insuficiencia renal.
3) La incontinencia de orina se define como la pr-
dida involuntaria e incontrolada de orina por la
uretra. Cuando se relaciona con imperiosidad o
urgencia miccional se denomina incontinencia de
urgencia. En la mujer, suele relacionarse con los
esfuerzos y se denomina incontinencia de orina
de esfuerzo. En el varn adulto, generalmente se
asocia con el goteo postmiccional o con prdidas
incontroladas durante el sueo como consecuen-
cia de una retencin crnica. En el nio, se mani-
fiesta durante el sueo y se denomina enuresis.
Trastornos de la ereccin
Hay trastornos por defecto o disfuncin erctil y
por exceso o priapismo. La disfuncin erctil se ha
definido como la incapacidad persistente y/o recu-
rrente para conseguir y/o mantener una ereccin ade-
cuada que permita una relacin sexual satisfactoria.
Para orientar las pruebas diagnsticas hay que tener
en cuenta factores psicolgicos, neurolgicos, hormo-
nales, vasculares, y hbitos txicos e ingesta de medi-
camentos. El priapismo es una ereccin prolongada,
dolorosa y sin deseo sexual.
Trastornos de la eyaculacin
Los trastornos de la eyaculacin ms frecuentes
son la prostatorrea, eyaculacin precoz, aneyaculacin,
eyaculacin retrgrada y hemospermia. La prostato-
rrea es la emisin de lquido prosttico, habitualmente
en relacin con los esfuerzos y la abstinencia sexual. La
eyaculacin precoz es la expulsin de semen antes de
la penetracin o muy prxima a la penetracin. La ane-
Tabla 2. IPSS (International Prostate Symptom Score), Q.L.Q. (Quality of life questions). Sistema internacional
de valoracin de los sntomas y calidad de vida producida por los sntomas urinarios.
8. Calidad de vida producida
por los sntomas urinarios
Si tuviera que pasar el resto de su
vida con los mismos problemas
urinarios que tiene ahora, cmo se
sentira?
0 1 2 3 4 5
Terriblemente
mal
Encan-
tado
Agra-
dable
Entre
aceptable e
incapacitante
Acep-
table
Incapaci-
tante
7. Nicturia
En el ltimo mes, cuntas veces ha
tenido que levantarse para orinar
desde que se acuesta hasta que se
levanta por la maana?
0 1 2 3 4 5
Cinco veces
o mas
Cuatro
veces
Ninguna
Una
vez
Tres veces Dos veces
5. Chorro dbil
En el ltimo mes, con qu
frecuencia tuvo un chorro con
menos fuerza de lo habitual?
0 1 2 3 4 5
4. Urgencia miccional
En el ltimo mes, con qu frecuencia
ha tenido dificultad para retrasar o
aguantar las ganas de orinar?
0 1 2 3 4 5
3. Intermitencia
frecuencia ha interrumpido
y reanudado el chorro mientras
orinaba?
0 1 2 3 4 5
2. Polaquiuria
frecuencia ha tenido que orinar de
nuevo menos de dos horas despus
de hacerlo o justo al haber acabado?
0 1 2 3 4 5
1. Evacuacin incompleta
frecuencia ha tenido la sensacin
de no vaciar completamente su
vejiga al acabar de orinar?
0 1 2 3 4 5
Casi
siempre
Ms de la
mitad de
las veces
Menos de
la mitad de
las veces
Ninguna
Cada
cinco
veces
Alrededor
de la mitad
de las veces
6. Esfuerzo
frecuencia ha tenido que esforzarse
o apretar para comenzar a orinar?
0 1 2 3 4 5
yaculacin es la falta de eyaculacin durante el coito.
La eyaculacin retrgrada es la eyaculacin interna
hacia la vejiga que se produce en personas con altera-
ciones en el esfnter interno de la uretra, como conse-
cuencia de intervenciones quirrgicas sobre la prsta-
ta o tratamiento con medicaciones anti -adrenrgica.
Hemospermia es la presencia de sangre en el semen.
PSA y pacientes asintomticos
La evaluacin de anlisis de PSA solicitados por el
mdico de atencin primaria o el diagnstico precoz
del cncer de prstata son actualmente los motivos
ms frecuentes de consulta urolgica. Como norma
general, los datos que tiene que manejar el residente en
este sentido son los siguientes: 1) El punto de corte del
PSA es de 4 ng/ml en la poblacin normal y de 3 ng/ml
en personas con antecedentes familiares de cncer de
prstata. 2) Para la deteccin precoz del cncer de
prstata en la poblacin normal se solicita el PSA a par-
tir de los 50 aos y a partir de los 40 aos en perso-
nas con antecedentes familiares de cncer de prstata.
3) El PSA tiene una sensibilidad del 80% y una especifi-
cidad del 50% para el diagnstico de cncer de prsta-
ta. 4) La densidad del PSA (PSAD) es el resultado de
dividir la cifra de PSA en sangre por el peso de la prs-
tata expresado en gramos y aumenta la especificidad
del PSA. Pacientes con cifras de PSAD > 0,15 tienen
ms posibilidades de cncer de prstata y con PSAD <
0,15 menos posibilidades de cncer de prstata .5) La
velocidad del PSA (PSAV) indica la velocidad con la que
se va elevando la cifra de PSA al ao. Para que pueda
ser valorable ha de estimarse con un mnimo de 3 de-
terminaciones de PSA y un tiempo de seguimiento
mnimo de 18 meses. Cifras de PSAV > 0,75 ng/ml al
ao son ms sugestivas de cncer de prstata y PSAV
< 0,75 ng/ml menos sugestivas. 6) La Relacin PSA
libre/PSA total (PSAL/PSAT) tambin aumenta la espe-
cificidad del PSA para sospechar cncer de prstata.
A medida que va descendiendo la relacin de
PSAL/PSAT desde el 18% se van incrementando las posi-
bilidades del PSA para sospechar cncer de prstata.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica urolgica comprende la
observacin general del paciente, la exploracin de la
fosa lumbar y flanco, la exploracin de la vejiga, la
exploracin de los genitales externos y el examen de
la prstata.
Observacin general del paciente
Simplemente la observacin del rostro del pacien-
te puede ya revelar importantes datos al mdico. Una
facies plida y angustiada, en un paciente inquieto es
tpica del dolor vegetativo como el del clico nefrtico.
La cara de luna llena sugiere un sndrome de Cushing.
Tambin debe de inspeccionarse la piel, buscando
manchas cutneas pigmentadas, adenomas sebceos o
neurofibromas subcutneos que hacen pensar en faco-
matosis o sndromes neurocutneos, como la enfer-
medad de Von Recklinghausen, Von Hippel-Lindau o la
esclerosis tuberosa, que se relacionan con alteraciones
vasculorrenales, tumores de rin y de otras glndulas
endocrinas. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de
Figura 2. Neonato con el androme del abdomen
en pasa de ciruela.
color cobrizo es tpica de la insuficiencia renal. Las
estras cutneas de color rojo vinoso en el abdomen y
el cuello de bfalo sugieren una hiperfuncin de la
glndula suprarrenal. La ginecomastia puede ser secun-
daria a un tumor adrenal o a un tumor de testculo. La
distribucin anmala del vello pubiano en el varn, con
una distribucin feminoide o escasa, apuntan hacia
algn tipo de disgenesia o endocrinopata. El edema en
extremidades inferiores, principalmente si es unilateral,
es sugestivo de obstruccin linftica por un carcinoma
genitourinario. En los neonatos con el sndrome del
abdomen en pasa de ciruela, a la simple inspeccin
del abdomen ya aparecen los signos caractersticos,
por ausencia o hipoplasia de la musculatura abdominal.
La pared abdominal es delgada y laxa, debido a la esca-
sez de tejido subcutneo tiende a arrugarse en forma
similar a una pasa de ciruela. A medida que van cre-
ciendo, van desapareciendo las arrugas y el abdomen
tiende a tomar un aspecto globuloso o en forma
obs. (Figura 2).
Exploracin de la fosa lumbar y flanco
El procedimiento de eleccin en la exploracin
fsica del rin es la palpacin bimanual segn la
maniobra de Guyn, que se ejecuta de la siguiente
forma: paciente acostado en decbito supino, con las
piernas semiflexionadas; explorador situado a la dere-
cha del paciente, con la palma de una mano en la
regin lumbar, con la yema de los dedos sobre el ngu-
lo costo lumbar a la altura de la ltima costilla, que
empuja la celda renal hacia adelante. La otra mano est
colocada sobre la pared abdominal anterior, a la altura
del reborde costal, deprimiendo la pared abdominal. El
explorador invita a inspirar profundamente al paciente
y, aprovechando la relajacin del comienzo de una
espiracin, intenta atrapar al rin entre ambas manos.
Se interpreta que la celda renal y el flanco lumbar son
normales a la exploracin fsica cuando no se palpan
los riones, ni tumoraciones a ese nivel, y no se pro-
duce dolor a la presin. Solamente se admite la posi-
bilidad de palpar riones normales, en lactantes y nios
menores de 3 aos.
Las situaciones ms frecuentes con las que el
mdico residente se puede encontrar durante la
exploracin fsica del rea renal son las siguientes:
1) Fosa lumbar y flanco normal. 2) Fosa lumbar y
flanco dolorosas. 3) Fosa lumbar y flanco con tumor.
1) Fosa lumbar y flanco normales a la palpacin. Este
hecho no excluye la posibilidad de una patologa
renal importante.
2) Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpacin, sin
tumoraciones palpables. El dolor a la presin con
la maniobra de Guyn es muy sugestivo de pato-
loga renal, siempre que la maniobra se practique
correctamente, con suavidad y sin percusiones
violentas. Existen patologas no urolgicas que
pueden producir dolor en la fosa lumbar derecha,
con las que hay que contar a la hora de valorar
este dato clnico, como son las apendicitis retro-
cecales o ciertas afecciones de la vescula, duode-
no y cabeza de pncreas. El aparato genitourina-
rio no tiene situado ningn rgano dentro de la
cavidad abdominal y esto es muy importante a la
hora de orientar los diagnsticos diferenciales. Un
dolor lumbar o en flanco renal que se asocie con
reaccin peritoneal no tiene origen urolgico
hasta que no se demuestre lo contrario con otras
pruebas complementarias.
Otros puntos hacia los que el rin puede pro-
vocar o irradiar dolor son los siguientes: a) Punto
costovertebral de Legueu, situado en la unin de
la ltima costilla y la columna vertebral. b) Punto
subcostal de Surraco, situado en el cruce del
borde externo del dorsal ancho con el 11. espa-
cio intercostal. c) Punto pilico, situado en el borde
externo del recto del abdomen justo por debajo
de la ltima costilla. d) Punto suprailaco lateral,
situado encima de la porcin media de la cresta il-
aca. e) Punto supraintraespinoso de Pasteau, situa-
do por encima y por dentro de la espina ilaca
anterosuperior. f) Punto inguinal, situado a nivel del
orificio externo del conducto inguinal.
3) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa.
Podemos imaginar aqu distintas posibilidades diag-
nsticas: a) Fosa renal o flanco en los que se palpa
una masa que impresiona como un rin de carac-
tersticas fsicas normales, en cuanto a la superficie,
consistencia y sensibilidad. Esta situacin permite
pensar en tres posibilidades diagnsticas: ptosis
renal, ectopia renal y traslacin o desplazamiento
renal por una tumoracin situada cranealmente al
rin. b) Tumoracin, no dolorosa, que se mueve
con los movimientos respiratorios y tiene peloteo
lumbar positivo, es decir, que viene al contacto y
choca con la mano situada en la parte anterior
cuando es empujada con la mano que se sita por
detrs. Estos datos pueden sugerir la posibilidad de
un quiste renal, tumor maligno localizado, hidrone-
frosis o rin multiqustico. Si la alteracin explo-
ratoria es bilateral hay que pensar en una poliquis-
tosis renal. c) Tumoracin fija y no dolorosa, sugie-
re el diagnstico de un tumor renal avanzado o un
tumor del retroperitoneo. Si a los signos anterio-
res se aade fiebre y dolor hay que pensar en
algn problema infeccioso, como por ejemplo pio-
nefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, ntrax
renal y abscesos per o paranefrticos. Si la tumora-
cin se asocia a shock y anemia podemos estar
ante un sndrome de Wnderlich. Una tumoracin
pulstil en flanco izquierdo har pensar en un
aneurisma de aorta abdominal.
Exploracin de la vejiga
La cavidad vesical solo puede ser vista y palpada
cuando en su interior se encuentran acumulados al
menos 500 cc de orina. La palpacin simple de la veji-
ga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre
ambas fosas ilacas y movindose hacia la lnea media
para intentar palpar los bordes. La vejiga en retencin,
tambin denominada globo vesical, se presenta como
una tumoracin suprapbica, bien delimitada en su
borde superior, dolorosa si es una retencin aguda o
indolora si el paciente es un retencionista crnico. La
palpacin del globo vesical casi siempre despierta el
deseo miccional. Existen algunas situaciones que pue-
den ser problemticas a la hora del diagnstico dife-
rencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius
por extravasacin en las roturas extraperitoneales de la
vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos
casos la palpacin del globo es difusa y difcil de delimi-
tar. Tambin es posible que ambos procesos coexistan,
ya que no es infrecuente que en los traumatismos con
fractura de las ramas isquiopubianas se produzca una
seccin de la uretra posterior con la consiguiente
retencin urinaria. Otras situaciones que obligan a
hacer el diagnstico diferencial con un globo vesical son
los procesos inflamatorios o tumorales del hipogastrio.
La ostetis del pubis es un proceso inflamatorio de la
snfisis del pubis, en relacin con la ciruga de la prsta-
ta y de la vejiga cuando se abordan por va hipogstri-
ca, y se manifiesta como una tumoracin difusa en el
rea, con dolor intenso a la palpacin y dificultad para
andar. En el caso de los tumores de Uraco y paravesi-
cales, el diagnstico diferencial con el globo vesical se
puede hacer fcilmente con un simple cateterismo, que
lo hara desaparecer si fuera una retencin urinaria.
En la mujer, es muy fcil explorar la vejiga a travs
de la vagina, fundamentalmente en relacin con la
incontinencia de orina. Los principales objetivos de la
exploracin vesical por esa va son: a) Confirmar la
incontinencia de orina y su relacin con el esfuerzo. Si
al toser la paciente hay prdida de orina, se confirma
la incontinencia. Si no se observa prdida en decbi-
to, se repite la maniobra, con la mujer adoptando una
posicin de semisentada, con una inclinacin de 45.
b) Diagnosticar, si es posible, el tipo de incontinencia,
mediante el test de Boney o Marshal-Marchetti, que
consiste en introducir en la vagina los dedos 2. y 3.,
separados en forma de V, con la palma de la mano
hacia arriba y elevar la cpula vaginal. Si desaparece la
incontinencia de esfuerzo durante la maniobra, el test
es positivo y es patognomnico de una verdadera
incontinencia de esfuerzo. c) Descubrir la presencia de
patologa asociada: colpocistocele, rectocele, divertcu-
los uretrales, estenosis de meato uretral o tumores
uretrales y parauretrales.
En la exploracin fsica de la vejiga merece especial
mencin la palpacin bimanual para clasificar a los tumo-
res de vejiga, ya que sigue mantenindose como uno de
los criterios mnimos admitidos por la UICC en la clasi-
ficacin TNM. La palpacin bimanual debe efectuarse
bajo anestesia, inmediatamente antes y despus de la
reseccin transuretral del tumor, con la vejiga vaca y el
paciente en posicin ginecolgica. Se introduce el dedo
ndice en el recto y con la yema de los dedos de la otra
mano se presiona el hipogastrio, intentando desplazar la
vejiga hacia atrs. Es un criterio de clasificacin muy poco
fiable, porque no todos los tumores se sitan en un lugar
fcilmente accesible a la palpacin y est sujeta a la obje-
tividad del explorador. En teora nos podemos encon-
trar con las siguientes situaciones: a) Pared vesical blan-
da antes y despus de la reseccin transuretral, indica
tumor superficial TIS, Ta, T1. b) Pared vesical con ndulo
duro y mvil que desaparece despus de la reseccin
transuretral, tumor T2. c) Pared vesical con ndulo duro
y mvil que no desaparece despus de la reseccin
transuretral, tumor T3. d) Pared vesical fija y adherida a
la pelvis u rganos vecinos, tumor T4.
Exploracin de los genitales externos
en el varn
Se inicia la exploracin por el pene, retrayendo
hacia atrs la piel del prepucio, para estudiar la muco-
sa del glande y el meato uretral. En un paciente adul-
to con fimosis, en presencia de edema, hipersensibili-
dad o secrecin, est indicada la circuncisin para faci-
litar la exploracin. Es importante la inspeccin del
meato uretral para documentar su localizacin y di-
metro, separando sus bordes con el pulgar y el ndice,
y explorar la mucosa de la fosa navicular.
Las alteraciones que se observan con ms fre-
cuencia en la mucosa del glande, prepucio y fosa
navicular se pueden agrupar en los siguientes apar-
tados: 1) Lesiones papulosas. 2) Lesiones ulceradas.
3) Lesiones exofticas papilares. 4) Lesiones eritema-
tosas. 5) Lesiones vesiculares. 6) Melanomas.
1) Lesiones papulosas o lesiones slidas sobreele-
vadas de la mucosa, de tamao inferior a 1 cm
de dimetro. Las ms importantes por su fre-
cuencia son: a) Las ppulas perladas del pene,
que aparecen como unas pequeas vellosidades
en el borde coronal del glande y que no tienen
ningn significado patolgico. b) Las glndulas
sebceas ectpicas, que se presentan en el surco
balanoprepucial como un agrupamiento de
pequeas ppulas blancas, sin significado patol-
gico. c) El liquen plano. Las ppulas son peque-
as, planas, poligonales y de color violeta carac-
terstico. d) El liquen escleroatrfico. Se caracte-
riza por ppulas blancas, poco elevadas, con
tapones crneos en su superficie y un halo eri-
tematoso alrededor de las mismas. Se denomina
tambin Balanitis Xertica Obliterans, tiende a
producir fimosis por esclerosis del prepucio y
estenosis del meato uretral.
2) Lesiones ulceradas, nicas o mltiples, dolorosas o
indoloras, con o sin adenopatas regionales, que
tambin pueden ser nicas o mltiples, dolorosas
o indoloras, mviles o fijas, unilaterales o bilatera-
les. Todo tiene que quedar reflejado en la historia.
La etiologa ms frecuente de las lceras a ese
nivel son los microorganismos de transmisin
sexual, los tumores espinocelulares, los medica-
mentos o lesiones traumticas.
3) Lesiones exofticas papilomatosas. La lesin ms
frecuente con estas caractersticas son los condi-
lomas acuminados. Se pueden localizar en cual-
quier parte del prepucio, glande, fosa navicular o
incluso en la piel del pene.
4) Lesiones eritematosas. La mucosa toma una colo-
racin rojiza, por vasodilatacin de los capilares.
Las lesiones ms frecuentes con esas caractersti-
cas suelen ser: balanopostitis candidisica, inflama-
cin de la mucosa con pequeas lesiones punti-
formes, con borde ligeramente descamativo y
blanquecino; eritroplasia de Queyrat que aparece
como un rea bien delimitada, de color rojo bri-
llante y textura aterciopelada. Enfermedad de
Bowen que se presenta con lesiones mltiples,
rojas, bien delimitadas y aterciopeladas.
5) Lesiones vesiculares. Suelen estar en relacin con
el comienzo de un herpes genital.
6) Melanomas.
Otra posibilidad al iniciar la exploracin fsica de
los genitales es que el glande est ya descubierto, con
edema e inflamacin, estrangulado por el prepucio a
nivel del surco balanoprepucial. Se observa con relati-
va frecuencia en pacientes portadores de sonda ure-
tral. Es una parafimosis que hay que reducir en el
momento.
El paso siguiente en la exploracin del pene con-
siste en la palpacin de los cuerpos cavernosos y cuer-
po esponjoso de la uretra, buscando zonas induradas o
dolorosas, que sugieren el diagnstico de la enferme-
dad de La Peyronie o afeccin periuretral en las este-
nosis de uretra. Si el pene permanece en ereccin per-
manente y dolorosa estamos ante un priapismo. Al
retraer por primera vez la piel del prepucio en recin
nacidos y nios pequeos, es muy frecuente observar
una especie de pasta blanca a la que se denomina
esmegma. Es un producto secundario de la accin
bacteriana sobre las clulas descamadas y retenidas
dentro del saco prepucial. Pero la exploracin fsica
del pene en estos pacientes est dirigida fundamen-
talmente a describir las malformaciones congnitas.
Las anomalas congnitas se pueden resumir en las
siguientes: a) Agenesia de pene. b) Micropene o pene
hipoplsico. Es un pene bien formado, sin anomalas en
cuanto a que todos los esbozos embrionarios han cum-
plido todas las etapas del desarrollo, pero los elementos
erctiles son extremadamente pequeos. c) Pene ocul-
to. Simula un pene hipoplsico pero en este caso los ele-
mentos erctiles que configuran el pene estn desarro-
llados de forma normal. Hay que hacer presin con los
dedos pulgar e ndice de las dos manos sobre la grasa
del pubis y bolsa escrotal para poner en evidencia su
verdadero tamao. d) Pene doble o bfido. e) Pene tor-
sionado. Se caracteriza por una configuracin en espiral,
variable, que puede alcanzar los 180. f) Pene curvo con
meato normal, que puede ser secundario a frenillo
corto, snfisis de la piel penoescrotal, o uretra hipoplsi-
ca. g) Megalouretra, escafoidea o fusiforme. h) Meato
hipospdico (5). Puede estar situado en cualquier punto
de la cara ventral del pene y perin, clasificndose por
su localizacin en hipospadias balnico, peneano, peno-
escrotal, escrotal o perineal. i) Meato epispdico. Puede
estar situado en cualquier parte de la cara dorsal del
pene, clasificndose segn su localizacin en epispadias
balnicos-glandulares, peneanos y penopubianos.
Exploracin del escroto
La exploracin fsica de los genitales externos se
contina con la inspeccin y palpacin de la piel del
escroto, de los testculos, del epiddimo y del cordn
espermtico. Se describen las caractersticas del escro-
to, tamao, color, presencia de componente inflamato-
rio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutneas
superficiales. Tambin se comprueba si la piel est
adherida a los testculos o si se encuentra libre de
adherencias. Los testculos se palpan con suavidad,
cogindolos entre el pulgar y los dedos ndice y medio,
evaluando su tamao, consistencia y movilidad. Los tes-
tculos normales presentan una consistencia firme, casi
dura, y se movilizan libremente. Se contina la explo-
racin, cogiendo el epiddimo entre los dedos pulgar e
ndice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la
cola. El epiddimo normal es blando, sin ndulos, con la
cabeza de mayor calibre que la cola y est situado en
la parte posterior del testculo. A continuacin se palpa
el cordn espermtico entre los dos dedos y se explo-
ra el conducto deferente y el plexo venoso, para
detectar la presencia de ndulos o tumoraciones. La
exploracin fsica se completa con una maniobra de
Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele.
En caso de diagnosticar tumoraciones intraescrotales
es recomendable la transiluminacin de las mismas.
En la exploracin fsica de los genitales externos,
las situaciones ms frecuentes con las que el mdico
residente se puede encontrar son: 1) Escroto agudo.
2) Escroto crnico.
1) Escroto agudo. Alteracin en el escroto y su con-
tenido que aparece de forma aguda. En esta situa-
cin es fundamental distinguir entre el escroto
agudo del nio o adolescente y el escroto agudo
del adulto. En el escroto agudo del nio o adoles-
cente, el diagnstico que se plantea de entrada es
la torsin del testculo. Se inicia con un dolor brus-
co en el testculo, que los padres o el nio atribu-
yen con frecuencia a un golpe mientras jugaba o
haca deporte. A la exploracin fsica el testculo
est ascendido en relacin con el contralateral, y
aumentado de tamao. Se pierden las relaciones
anatmicas normales entre testculo y epiddimo,
palpndose este ltimo en situacin anterior o
con la cabeza en el polo inferior. Si la torsin es
extravaginal, se palpa una tumoracin supratesti-
cular en el cordn espermtico correspondiente
al anillo de torsin, de consistencia tensa, lmites
claros, y dolorosa. Al elevar el escroto y el testcu-
lo con la mano no se alivia el dolor, a este dato se
denomina signo de Prehn. A medida que el cua-
dro evoluciona, el componente inflamatorio va
predominando sobre el resto de los sntomas y
signos. Es una situacin que requiere una explora-
cin quirrgica rpida, sin perder demasiado tiem-
po en diagnsticos diferenciales. Se dice que des-
pus de una torsin completa, a las 6 primeras
horas de evolucin se pierde la funcin exocrina
del testculo y a las 10 horas la funcin endocrina
y la esttica por atrofia testicular subsiguiente. En
la prctica, esto no siempre es as, y se pueden
encontrar testculos con 48 horas o ms de evo-
lucin que adquieren una coloracin normal des-
pus del tratamiento quirrgico, bien porque la
torsin haya sido incompleta o intermitente. La
exploracin quirrgica siempre est indicada.
Otro cuadro de origen vascular en pacientes jve-
nes es el que aparece despus de la necrosis de
la hidtide de Morgagni. Si el cuadro es reciente,
se palpa un ndulo doloroso, situado en el polo
superior del testculo, por delante de la cabeza del
epiddimo. Si se hace contactar la tumoracin con
la piel, al presionar el testculo con la mano, se
puede ver por transparencia el color violceo de
la hidtide necrosada. En situaciones ms evolu-
cionadas el componente inflamatorio es tan
importante que impide hacer el diagnstico por la
exploracin fsica. En el escroto agudo del adulto
el primer diagnstico que se plantea es el de un
proceso infeccioso. A la inspeccin el hemiescro-
to afectado se encuentra aumentado de volumen,
con la piel inflamada que puede estar adherida al
testculo. La palpacin muestra un testculo aumen-
tado de tamao, tenso y doloroso. El epiddimo
tambin est aumentado de tamao, con el surco
que hace la separacin entre el testculo y el epi-
ddimo semiborrado. El cordn espermtico est
engrosado y rgido, al igual que el deferente, y son
dolorosos. Excepcionalmente puede observarse
un tumor de testculo con una forma de presen-
tacin clnica de escroto agudo. Si han pasado
varios das desde el comienzo del cuadro, el test-
culo afectado se transforma en una masa inflama-
toria heterognea, dolorosa, que puede presentar
alguna zona de fluctuacin, que indica la presencia
de un absceso. Si la piel del escroto est necrosa-
da y crepita a la palpacin, con afectacin del peri-
n, pene, hipogastrio o flancos, el cuadro es tpico
de gangrena de Fournier.
2) Patologa crnica del escroto. Alteracin en el
escroto y su contenido que aparece de forma
crnica. Se distinguen tres situaciones diferentes:
a) Bolsa fistulosa. El orificio fistuloso correspon-
de a la terminacin en la piel de un trayecto
indurado que se inicia habitualmente en el polo
inferior del testculo y la cola del epiddimo. El
resto de la exploracin puede ser normal. El cua-
dro es sugestivo de tuberculosis genitourinaria. b)
Bolsa nodular. Si el ndulo no es doloroso, se
encuentra situado en el polo superior del test-
culo, separado claramente de la glndula por un
surco y la transiluminacin es positiva, el diag-
nstico ms probable es el de quiste de epiddi-
mo. Por el contrario, si el ndulo est situado en
la cola del epiddimo y es molesto a la explora-
cin, hay que sospechar algn proceso granulo-
matoso. Cuando se palpa un ndulo duro que
resalta sobre la superficie lisa del testculo, en
ausencia de otros datos, el nico diagnstico que
debe plantearse es el de tumor testicular. c) Bolsa
tumoral, en la que a su vez se pueden distinguir
varias situaciones: c.1) Hidrocele que se presen-
ta como tumoracin escrotal de tamao varia-
ble, no dolorosa, con planos cutneos sin adhe-
rencias. No se consigue palpar el testculo ni el
deferente. La transiluminacin es positiva. c.2)
Espermatocele o quiste epididimario que se pre-
senta como una tumoracin que se sita en el
polo superior del testculo y no es dolorosa. El
testculo aparece de caractersticas normales a la
exploracin fsica. La transiluminacin es positiva.
Una masa slida que no permita la transilumina-
cin probablemente represente un tumor adeno-
matoide. c.3) Tumor testicular maligno. El testculo
est aumentado de tamao, la piel del escroto
presenta un aspecto normal. La superficie del tes-
tculo es irregular y dura. La transiluminacin es
negativa. c.4) Varicocele. La tumoracin asienta en
el cordn espermtico como una masa informe
de consistencia blanda, indolora al tacto, que tien-
de a desaparecer en decbito e incrementar con
la maniobra de Valsalva. d) Escroto vaco. Est en
relacin con agenesia de testculo, criptorquidia,
ectopia, hipoplasia o atrofia secundaria.
Exploracin de la prstata
El tacto rectal es el acto ms importante y espe-
cfico en la exploracin fsica del aparato urinario.
Para su ejecucin, habitualmente se sita al paciente
en posicin de plegaria mahometana o en decbito
supino, con los miembros inferiores flexionados
sobre el abdomen. Con la mano cubierta por un
guante, se introduce el dedo ndice en el recto, con
suavidad y bien lubricado. Es una tcnica de difcil
interpretacin por el riesgo de subjetividad a la que
est sometida, al tratarse de una exploracin perso-
nal que se hace a ciegas. Requiere un tiempo largo de
aprendizaje, asesoramiento y experiencia. Se conside-
ra fundamental que cada mdico siga siempre la
misma sistemtica a la hora de evaluar y describir las
sensaciones que la yema de su dedo le va transmi-
tiendo. La exploracin fsica de la prstata a travs del
recto comprende la investigacin de los siguientes
puntos: 1) lmites de la glndula. 2) Caractersticas de
la superficie. 3) Consistencia. 4) Tamao. 5) Movilidad.
6) Sntomas.
1) Lmites de la glndula. La glndula normal, al tacto
se palpa como la superficie convexa de una
estructura en forma de castaa, con la base en
situacin craneal y el pex situado caudalmente,
bien delimitada en los bordes externos por dos
surcos laterales discretos, que presenta un surco
medio longitudinal. En la HPB el surco medio
desaparece y los surcos laterales son ms ntidos,
como consecuencia del crecimiento de la glndu-
la hacia la ampolla rectal. En el cncer de prstata
infiltrante, los bordes no son ntidos y la glndula
est mal delimitada.
2) Caractersticas de la superficie. La prstata normal
presenta al tacto una superficie lisa, ligeramente
convexa, con un surco medio longitudinal. En la
prostatitis y en la HPB la superficie tambin es lisa.
En el cncer de prstata, cuando hay alteraciones, la
superficie presenta algn ndulo o es multinodular.
3) Consistencia. La consistencia de la prstata normal
es blanda y firme, evocando a la sensacin que se
obtiene al tocar con el pulpejo del dedo ndice en
nuestros labios cerrados o en la eminencia tenar
con aposicin del pulgar. En la prostatitis aguda la
consistencia es blanda, poco firme y sin tono, con
la misma sensacin que se produce al tocar con el
dedo los labios abiertos. En la HPB, la consistencia
es elstica, similar a la del cartlago de la punta de
la nariz. En el cncer de prstata, cuando hay alte-
raciones, la consistencia es dura, similar a la que se
produce al tactar la arcada supraciliar.
4) Tamao. La apreciacin del volumen a travs del
tacto rectal es un dato que requiere una gran
experiencia. La glndula normal no sobrepasa los
4.5 cm, que se estima al considerar 2 cm el gro-
sor de un travs de dedo. La glndula aumentada
de tamao, se divide de forma rutinaria en cuatro
grados, grado I, II. III, IV. Volumen grado I es una
prstata de tamao prcticamente normal, con la
convexidad de los lbulos discretamente aumen-
tada y surco medio mantenido; el peso estimado,
segn la experiencia del explorador, sera inferior
a 30 gramos. Volumen grado II es una prstata
aumentada de tamao, con la convexidad de los
lbulos y los surcos laterales bien definidos, y
surco medio mantenido; el peso estimado est
entre 30 y 50 gramos. Volumen grado III es una
prstata grande, cara posterior totalmente conve-
xa, sin surco medio y surcos laterales profundos;
el peso estimado est entre 50 y 80 gramos.
Volumen grado IV es una prstata muy grande,
muy prominente en ampolla rectal, sin surco
medio y surcos laterales profundos; el peso esti-
mado es superior a 80 gramos.
5) Movilidad. La movilidad de la prstata vara dentro
de un intervalo de normalidad bastante amplio. Para
estudiarla se sita el extremo del dedo ndice en la
base, desplazando la glndula en sentido craneocau-
dal y en sentido anteroposterior. Las prstatas nor-
males, infecciosas e hiperplsicas son mviles, y en el
cncer de prstata infiltrante pierden la movilidad.
6) Sntomas. La prstata normal, hiperplsica o
tumoral no duele al tacto y es dolorosa en los
cuadros infecciosos o inflamatorios, provocando
deseo miccional. En este punto hay que poner
especial inters para diferenciar las molestias
secundarias a la dilatacin del esfnter por el dedo
de las producidas por la presin sobre cada uno
de los lbulos prostticos.
Las patologas ms significativas de la glndula
prosttica estn perfectamente caracterizadas por el
tacto rectal. La prstata normal es una prstata bien
delimitada, lisa, blanda/firme, desplazable, no incre-
mentada de tamao y no dolorosa. La prstata de la
prostatitis aguda es una prstata bien delimitada, lisa,
blanda/poco firme, desplazable, aumentada de tamao
y dolorosa. La prstata de la HPB, es una prstata bien
delimitada, lisa, elstica, desplazable, aumentada de
tamao y no dolorosa.
La prstata del cncer T2 es una prstata bien deli-
mitada, nodular, dura, desplazable, aumentada o no de
tamao y no dolorosa. La prstata del cncer T3, es una
prstata mal delimitada, nodular, dura, desplazable,
aumentada de tamao y no dolorosa. La prstata del
cncer T4 es una prstata mal delimitada, nodular, dura,
no desplazable, aumentada de tamao y no dolorosa.
El tacto rectal tambin es imprescindible para el
estudio bacteriolgico y citolgico de la prstata,
practicando un masaje, y recogiendo la orina y la
secrecin uretral para su anlisis, segn la tcnica de
Meares y Stamey. La tcnica del masaje prosttico se
efecta presionando la glndula firmemente con el
dedo ndice, comenzando por los lados y arriba, des-
plazndose hacia la lnea media y abajo.
BIBLIOGRAFA
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Frank A. Hughes y Hector Schenone. Urologa
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1998: 809-813.
captulo 3
Diagnstico de
laboratorio en urologa
Fernando Vzquez Alonso
Jos Manuel Czar Olmo
Miguel Tallada Buuel
H. U.Virgen de las Nieves. Granada
Palabras clave: Antgeno prosttico especfico.Tumor testicular. Infeccin del tracto urinario.
ndice captulo 3
Diagnstico de
Antgeno Prosttico Especfico (PSA).................................................................................................... 45
Diagnstico de laboratorio en los tumores testiculares....................................................... 47
Diagnstico microbiolgico de la infeccin del tracto urinario.................................... 49
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 53
captulo 3
Diagnstico de
3. Diagnstico de laboratorio en urologa
ANTGENO PROSTTICO
ESPECFICO (PSA)
El cncer de prstata es el tumor maligno ms fre-
cuente del aparato genitourinario del varn, y para su
deteccin precoz se desarroll el test de medicin en
suero del antgeno prosttico especifico (PSA).
El PSA fue aislado del tejido prosttico por Wang
en 1979; es una proteasa natural, una glucoprotena
con un peso molecular de 34 kilodalton con 240 AA,
cuyo gen ha sido localizado en el cromosoma 19 y
que posee al menos cinco epitopos que sirven como
antgenos a los anticuerpos utilizados en los tests sri-
cos actuales. Se elabora en las clulas columnares del
epitelio benigno prosttico y en la mayora de las clu-
las del cncer de prstata, y su concentracin en el
fluido prosttico es de alrededor de 3 g/l.
El papel fisiolgico del PSA es dar consistencia
lquida al esperma por hidrlisis de dos protenas
secretadas por las vesculas seminales que tienen una
funcin importante en la gelificacin de la eyaculacin:
la seminogenila y la fibronectina.
La secrecin de PSA parece ser cuantitativamen-
te equivalente en todas las zonas glandulares, recono-
cindose tres formas actuales de PSA en la circulacin
sistmica: la menor proporcin de PSA srico se
encuentra en forma libre; la mayora del PSA srico
est unido a la alfa-1-antiquimiotripsina; la tercera
forma de PSA srico est unida a la alfa-2-macroglo-
bulina, no pudindose identificar este complejo en los
tests comerciales de PSA disponibles.
La vida media del PSA es de 2,6 das, siendo
menor en el PSA libre por su rpida aclaracin, pro-
bablemente por filtracin glomerular, que en el PSA
ligado, eliminado probablemente por su metabolismo
en el hgado.
El test del PSA ha supuesto un considerable
impacto en la deteccin del cncer de prstata, tenien-
do una gran sensibilidad; de hecho ha evitado el uso
de la fosfatasa cida prosttica. Se han desarrollado
tests que miden la tasa de PSA libre con respecto al
total (que es menor en hombres con cncer) y la
forma ligada de PSA de forma aislada (que es ms
abundante en hombres con cncer).
A pesar de la importancia del screening con PSA en
la deteccin del cncer de prstata, adolece de una baja
especificidad, ya que no es especfico del cncer. Los
niveles sricos de PSA pueden reflejar cambios en otras
enfermedades, como en enfermedades inflamatorias,
traumas o en hipertrofia benigna prosttica; se ha
demostrado que un nmero de tejidos extraprostticos
humanos puede elaborar protenas similares al PSA.
Se ha observado que casi un 25% a un 30% de los
hombres tendrn una biopsia positiva con un nivel de
PSA elevado (mayor de 4 ng/ml), mientras que la
mayora de los hombres no tendrn cncer. Hay una
coincidencia considerable de niveles de PSA entre
hombres con cncer de prstata y hombres con
enfermedad benigna. Esta coincidencia de los niveles
de PSA es ms evidente en el rango de 4 a 10 ng/ml,
siendo estos lmites la zona gris del diagnstico.
Existen varias situaciones que pueden provocar
un aumento transitorio del nivel srico de PSA ade-
ms de las enfermedades prostticas; por ejemplo, dis-
minuye tras un largo perodo de reposo en cama y
aumenta con la cistoscopia, biopsia prosttica, masaje
prosttico vigoroso y con la ecografa transrectal. El
tacto rectal aislado no parece tener ningn efecto sig-
nificativo en el nivel de PSA.
La aplicacin del PSA con mayor potencial est en
el screening y la deteccin temprana del cncer de
prstata. El uso del PSA para la deteccin temprana
no slo identifica un nmero significativo de cnceres
de prstata, sino que los cnceres tienden a encon-
trarse en un estadio en el que son curables, es decir,
una alta proporcin estn confinados a la prstata.
El rendimiento del PSA en la deteccin temprana
en cohortes de screening ha conducido a las reco-
mendaciones propuestas por la American Cancer
Society y la American Urological Association, que reco-
miendan llevar a cabo el tacto rectal y la determina-
cin de PSA srico de forma anual en hombres mayo-
res de 50 aos; en los grupos de alto riesgo se debe-
ra empezar a los 40 aos. Sin embargo estos progra-
mas de screening no parecen tener repercusin en la
mortalidad por cncer de prstata, lo que pone en
controversia la realizacin o no del screening.
En Europa, no se realiza ni se recomienda el
screening, sino el diagnstico precoz, asi, se realizan
los anlisis de PSA sricos en pacientes que comien-
zan con sntomas de obstruccin del flujo urinario.
A pesar del buen rendimiento del PSA, continan
los intentos de mejorar an ms su rendimiento
como marcador tumoral. Existen dos motivos para
explicar esto:
- Aproximadamente el 25% de los pacientes diag-
nosticados de cncer de prstata tienen un nivel
de PSA normal (menor de 4 ng/ml).
- Se demostrar una histologa benigna mediante
biopsia guiada por ecografa en aproximadamente
el 66% de los hombres con un nivel de PSA anor-
mal (mayor de 4 ng/ml).
Se han usado ampliamente varios abordajes para
mejorar el rendimiento del PSA:
- Los puntos de corte de PSA especficos de edad,
que se usan para tener en cuenta que los niveles
de PSA aumentan gradualmente con la edad.
- La densidad de PSA ajusta el PSA srico al volu-
men prosttico, dado que una prstata ms gran-
de se puede asociar con un nivel de PSA ms alto.
- La velocidad de PSA reconoce el hecho de que la
variacin del PSA a lo largo del tiempo puede ser
mayor en hombres con cncer de prstata que en
aquellos sin cncer.
- Las isoformas del PSA se pueden utilizar para
establecer la razn de PSA libre: total, que puede
distinguir a los hombres con cncer de prstata de
aquellos con histologa benigna.
Puntos de corte especficos por edad
Se basan en el aumento de los niveles de PSA con
la edad, as como en el aumento de la incidencia de
cncer de prstata con la edad. Un punto ms bajo de
PSA en hombres ms jvenes aumentar la sensibili-
dad, mientras que seleccionar un punto de corte ms
alto en hombres mayores aumentar la especificidad.
Al elevar el punto de PSA en hombres mayores, se
aumentara la especificidad, pero tendr un efecto
negativo en la tasa de deteccin global
(1, 2, 3)
.
Densidad de PSA
El uso de la densidad de PSA se justifica porque se
sugiere que el nivel srico de PSA es aproximadamen-
te proporcional al volumen de la hipertrofia benigna
prosttica. Por la tanto, la normalizacin del nivel srico
de PSA al volumen de la prstata puede ajustar el efec-
to de esta enfermedad benigna. La densidad de PSA es
el cociente que resulta de dividir el nivel srico de PSA
entre el volumen prosttico, que generalmente se esti-
ma bajo ecografa transrectal. Se consideran niveles de
densidad elevados por encima de 0.15
(4, 5, 6)
.
Velocidad de PSA
El nivel de PSA debera aumentar con un ritmo
mayor en los hombres con cncer de prstata que en
los hombres sin cncer
(7)
. Se considera una velocidad
alta cuando es >1ng/ao. Existen problemas potencia-
les en el uso de la velocidad del PSA para mejorar el
rendimiento:
- El intervalo ptimo entre las mediciones de PSA
no se ha definido.
- La variacin biolgica es una preocupacin impor-
tante, dado que el nivel de PSA puede cambiar
por varios motivos adems del desarrollo del cn-
cer de prstata.
Isoformas del PSA
La tasa del PSA libre/total es menor en hombres
con cncer de prstata. El test parece valioso a la hora
de ayudar y seleccionar qu pacientes con un PSA
ligeramente elevado no necesitan ser sometidos a
biopsia
(8, 9)
.
El problema ms importante es determinar los
candidatos ms apropiados para la determinacin del
PSA libre. Se debera considerar a todos los hom-
bres que se evalan en busca de cncer de prstata
o sera ms apropiado restringir la seleccin a los
hombres con un nivel de PSA de 4-10 ng/ml en los
que un nmero significativo de hombres tendrn
biopsias negativas de malignidad? Nosotros, basados
en la literatura revisada, creemos que si, que estos
pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml serian los can-
didatos a realizar esta isoforma y hallar el cociente,
para biopsiar aquellos con un cociente inferor al 20-
25% (aunque cada centro, deberia revisar su estadis-
tica y determinar su punto de corte). En prstatas
pequeas, de < 20 gm, el cociente sospechoso seria
inferior a 17%.
Con un PSA mayor de 10 ng/ml se encontrar
cncer en ms del 50% de los casos, y es dudoso si se
debiese mejorar la especificidad a riesgo de disminuir
la sensibilidad significativamente.
Otra posibilidad interesante es el uso del PSA
libre/total en hombres con un nivel de PSA menor de
4 ng/ml, dado que se estn detectando cnceres en un
nmero creciente de hombres en este rango. Aunque
la mayora de hombres con un PSA menor de 4 ng/ml
no tendr carcinoma clnicamente detectable, la eva-
luacin de pacientes con una indicacin de biopsia,
quizs una anomala en el tacto rectal o una velocidad
de PSA elevada, puede verse ayudada por la medicin
del porcentaje de PSA libre
(10)
.
Las discrepancias significativas entre los diferentes
tests y la ausencia de un standard internacional de
PSA libre y total, significan que es altamente probable
que cada fabricante tenga que determinar la razn de
corte ptima para su test individual.
El desarrollo de los tests de PSA libre/total fue
una aproximacin a lo que se deseaba; La cuantifica-
cin del PSA ligado a antiquimiotripsina, que se da en
mayor proporcin en hombres con cncer.
Monitorizacin
Otro importante uso del PSA es la monitoriza-
cin de los pacientes tras el tratamiento.
Un nivel de PSA superior a 0,2-0,4 ng/ml en hom-
bres que han sido sometidos a una prostatectoma
radical es considerado como progresin bioqumica y
conlleva actitudes teraputicas. Igual sucede, con dis-
tintos criterios, cuando se eleva el PSA tras el trata-
miento con radioterapia prostatica o tratamiento hor-
monal, siendo casi invariablemente un dato de fracaso
del tratamiento.
DIAGNSTICO DE
LABORATORIO EN LOS
TUMORES TESTICULARES
Existen diversos marcadores tumorales que con-
tribuyen al diagnstico y estadiaje del cncer testicu-
lar, siendo adems importantes factores pronsticos.
Los de mayor utilidad clnica y de determinacin obli-
gatoria segn la Gua de Prctica Clnica Europea son:
a) La alfa-fetoprotena.
b) La beta-gonadotropina corinica humana (-HCG)
c) La lactato-deshidrogenasa (LDH)
La alfa-fetoprotena
La AFP es una glicoprotena de origen fetal, sinte-
tizada por el saco vitelino, el hgado y el intestino del
feto, hallndose en alta concentracin en el lquido
amnitico y el suero fetal. Tras el primer ao de vida
sus niveles se hacen indetectables en suero. El lmite
superior de la normalidad en adultos es de 10 ug/L. En
el adulto existen algunos procesos benignos en los
que se elevan la AFP srica como son durante el
embarazo, hepatopatas en las que se producen rege-
neracin heptica (hepatitis, cirrosis, absceso hepti-
co) existiendo tambin una conocida persistencia
familiar de AFP y algunas enfermedades congnitas del
neonato en las que la AFP sigue elevada. Dentro de la
patologa oncolgica, el hepatocarcinoma y los tumo-
res germinales no seminomatosos son los que produ-
cen una mayor elevacin de la AFP.
La vida media srica es de 5-7 das. La presencia
de AFP en el paciente con un tumor testicular se aso-
cia con diferenciacin del seno endodrmico, funda-
mentalmente con la variedad del endodermo visceral,
por lo que es incompatible con el diagnstico de
seminoma puro, y aunque la histologa muestre en el
testculo un seminoma el paciente debe considerarse
portador de un tumor germinal no seminomatoso
(11)
.
En los tumores germinales no seminomatosos, en
el 80-90% de los casos puede estar elevado uno o los
dos marcadores oncofetales (AFP y b-HCG), siendo
su cuantificacin importante pues tendr significacin
pronstica.
Su determinacin preciruga es obligatoria, siendo
su deteccin compatible con tumor germinal no semi-
nomatoso, siendo negativo en el seminoma puro y
otras tumoraciones testiculares no germinales como
el tumor de Leydig, el tumor de clulas de Sertoli, el
linfoma, etc
El papel como marcador de extensin tumoral se
ha ido reduciendo conforme han mejorado las tcni-
cas de diagnstico por imagen, si bien sigue siendo til
en el grupo de pacientes que tras la orquiectoma
siguen con la AFP elevada y con el resto de explora-
ciones negativas; esto, que suele suceder en el 10-15%
de los casos, nos indica la presencia de enfermedad
subclnica.
Por tanto, la determinacin de AFP tras la
orquiectoma es obligatoria ya que pasados 7 das de
sta, su nivel srico debe ser indetectable, de lo con-
trario se considerar que el paciente tiene un tumor
residual.
Su utilidad para la monitorizacin de la respuesta
teraputica es igualmente muy fidedigna, de forma
que el descenso del mismo supone reduccin tumo-
ral, su desaparicin puede suponer la curacin aunque
se precise un seguimiento prolongado con niveles
indetectables para hablar de la misma, y por el con-
trario la elevacin srica de AFP ser sinnimo de
progresin tumoral o de recidiva si previamente se
haba negativizado
(12)
.
Como excepcin hemos de recordar que algunas
enfermedades hepticas pueden cursar con cifras
moderadamente elevadas de AFP y que pueden
deberse a diferentes etiologas como toxicidad hep-
tica por la anestesia, por antiepilpticos, por alcoholis-
mo y por infeccin viral, descendiendo la AFP lenta-
mente cuando desaparece el agente causante de la
hepatotoxicidad.
La beta-gonadotropina corinica
humana (-HCG)
La -HCG es una hormona glicoproteica de
estructura cuaternaria con dos subunidades diferen-
tes: las cadenas alfa y beta. La subunidad alfa es prc-
ticamente igual que la subunidad alfa de las hormonas
pituitarias LH, FSH y TSH con lo que pueden interfe-
rir en las determinaciones analticas, mientras que la
subunidad beta es totalmente diferentes entre ellas
por lo que es sta la que se determina para conocer
los niveles sricos de esta hormona.
La -HCG es producida por la placenta, por lo
que est elevada durante el embarazo, siendo su vida
media en suero de 18-36 horas. El lmite superior de
la normalidad para la HCG es de 2 UI/L.
A diferencia de la AFP, son escasos los procesos
benignos productores de -HCG, como son la cirro-
sis heptica, el ulcus gastroduodenal, la enfermedad
inflamatoria gastrointestinal y en los sujetos con adic-
cin a la marihuana.
Tambin puede estar elevada en procesos onco-
lgicos como el carcinoma indiferenciado de vejiga,
pncreas, pulmn, mama y gstrico
(13)
.
La -HCG est producida por el sincitiotrofoblas-
to gigante multinucleado, presente en el coriocarcino-
ma. Ninguna de las variedades del tumor del seno
endodrmico puede producir -HCG.
La -HCG tambin es producida por los tumores
germinales seminomatosos; se ha observado que alre-
dedor del 15% de los seminomas puros pueden pro-
ducir b-HCG debido a la presencia ocasional de sinci-
tiotrofoblasto en stos, sin que ello implique la pre-
sencia de componente no seminomatoso ni suponga
una variacin en el pronstico del seminoma que lo
produce
(14)
.
Los tumores germinales no seminomatosos tie-
nen elevacin de la -HCG en el 80-90% de los casos.
Su determinacin es obligatoria antes y despus
de la orquiectoma. Antes de la misma su valor es pro-
nstico (en funcin del valor srico) y diagnstico del
tumor testicular, aunque no permite diferenciar entre
tumor germinal seminomatoso o no seminomatoso.
Tras la orquiectoma se debe determinar su nivel sri-
co para evaluar la desaparicin total o su persistencia,
la cual indicar la presencia de tumor residual clnico
o subclnico. Por tanto, tiene repercusiones en la acti-
tud teraputica a seguir, debiendo recibir tratamiento
aquel paciente con marcadores tumorales detectables
postorquiectoma, aunque sean stos los nicos indi-
cadores de enfermedad tumoral.
Al igual que suceda con la AFP, cuando est ele-
vada la -HCG tras la orquiectoma, es un marcador
muy fidedigno de respuesta al tratamiento que apli-
quemos pudiendo indicar la curacin de la enferme-
dad, recidiva y/o progresin de la misma
(12)
.
La lactato-deshidrogenasa (LDH)
La LDH es una enzima del metabolismo glucolti-
co consistente en cinco isoformas (cada una de ellas
con cuatro subunidades). La isoenzima LDH-I es la
hallada ms frecuentemente en los tumores germina-
les de testculo.
Es una enzima celular que se ha utilizado durante
muchos aos como marcadores de tumores testicula-
res, especialmente de los tumores germinales semino-
matosos en los que se encuentra elevada hasta en un
70% de los casos. Sin embargo su falta de especifici-
dad hizo que su uso en la prctica clnica fuese cada
vez menos extendido en comparacin con la amplia
utilizacin de los dos marcadores previos.
Es til como marcador pronstico, pues su con-
centracin es proporcional al volumen tumoral. Niveles
muy elevados de LDH se asocian con mal pronsti-
co en los pacientes con un tumor germinal no semi-
nomatoso
(15, 16)
. Sin embargo, su negatividad no exclu-
ye la presencia de tumor germinal, y que tras la
orquiectoma u otros tratamientos posteriores, su
normalizacin no significa necesariamente la ausencia
de tumor.
Los valores de referencia son de 240-480UI/L.
DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO DE LA
INFECCIN DEL TRACTO
URINARIO
Piuria y examen
del sedimento urinario
El lmite normal de excrecin de leucocitos en
orina se considera 400.000 por hora lo que equivale
a 10 leucocitos /mmc. Piuria es el aumento de leuco-
citos en orina (piocitos) e indica inflamacin del trac-
to urinario, que muchas veces es causada por ITU.
Los leucocitos en orina se determinan por mto-
dos cuantitativos (recuento en cmara) o de forma
aproximada por examen al microscopio del sedimen-
to urinario (en general obtenido a partir de 10 ml de
orina centrifugada unos minutos) y en este caso se
expresan como nmero de leucocitos por campo. La
equivalencia es aproximadamente de X10 es decir
1 leucocito por campo equivale a unos 10 leucoci-
tos/ mmc, pero no debe olvidarse que el examen
microscpico del sedimento urinario es una tcni-
ca poco reproducible. Se ha usado la cifra de 3 o
ms leucocitos por campo para definir la piuria (30
o ms leucocitos/mmc).
La piuria en general es criterio diagnstico de ITU
(17)
,
aunque son frecuentes (hasta el 60% de casos) los
casos en que existe piuria en ausencia de ITU en una
muestra obtenida por miccin limpia. Pero la existen-
cia de ITU en ausencia de piuria es poco frecuente.
La cifra de leucocitos en orina sugestiva de ITU no
est bien definida. En la mayora de los pacientes con
ITU la piuria es superior a 100 leucocitos/ mmc, lo
que equivale a 10 leucocitos por campo.
En el hombre joven la relacin entre piuria e ITU
es pobre siendo en general en el varn asintomtico
la piuria un mal indicador de ITU.
En el recin nacido y en nio es difcil valorar el
significado de la piuria con relacin a una posible ITU.
Muchos recin nacidos sin ITU tienen mas de 10 leu-
cocitos/mm
3
, mientras que el 30% de los con ITU no
presentan piuria y slo un 57 % de nios con bacte-
riuria presentan piuria.
Actualmente se dispone de tiras reactivas que
detectan la presencia en orina de esterasa leucocita-
ria, una enzima presente en los leucocitos
(17)
. Un resul-
tado positivo indica presencia de 10 o ms leucocitos/
mmc. Esta tcnica es capaz de detectar leucocitos lisa-
dos (p.ej. por defectuosa conservacin de la orina)
pero puede dar falsos negativos en presencia de altas
cantidades de vitamina C.
A veces la piuria no se acompaa de bacteriuria
(piuria estril) y puede ser debida a ITU causadas
por microorganismos no detectados por la tcnicas
habituales de urocultivo (micobacterias, hongos,
Chlamydia, etc.) o a inflamacin del TU de causa no
infecciosa (tumores, txicos, etc.). En las ITU puede
mantenerse piuria unos das, despus de iniciar el
tratamiento antibitico, sin que ello signifique fraca-
so teraputico. Aunque en algunas ITU existe pre-
sencia de hemates en la orina (cistitis hemorrgica)
la presencia de hematuria suele ser indicativa de
otras patologas como clculos, tumores, glomerulo-
nefritis, etc
En el estudio microscpico de la orina pueden
observarse otros elementos de inters:
1) La observacin de bacterias en una orina adecua-
damente obtenida y conservada (en fresco o pre-
via tincin) denota la presencia de bacteriuria, ms
de 100.000 UFC/ml. Pero se debe ser cauto en su
interpretacin pues muchas veces el examen de la
orina se realiza sobre muestras no obtenidas con
garanta y que se han conservado horas a tempe-
ratura ambiente, lo que asegura un resultado
errneo.
2) La presencia de cilindros leucocitarios indica infec-
cin que afecta al tejido renal (pielonefritis).
3) La presencia de clulas epiteliales, pelos, elemen-
tos fecales e incluso huevos de oxiuros indican
contaminacin de la muestra en el proceso de
recogida.
El urocultivo
En el cultivo de orina se cuantifica el nmero de
bacterias presentes, que suele expresarse como uni-
dades formadoras de colonias (UFC) por ml, una UFC
representa una bacteria. El termino UFC proviene de
que el urocultivo suele hacerse sembrando una canti-
dad de orina (1 10 microlitros) en una placa de cul-
tivo y observando la aparicin de colonias bacterianas
visibles a simple vista. Cada una de estas colonias se
considera que procede de una bacteria viva.
El urocultivo debe permitir cuantificar el nmero
de bacterias entre 1.000 y ms de 100.000 UFC/ml y
obtener colonias aisladas para comprobar si el cultivo
es polimicrobiano y realizar antibiograma si es nece-
sario. La tcnica ms habitual es la siembra con asa
calibrada. Esta tcnica es fcil y rpida y permite depo-
sitar sobre la superficie del medio de cultivo un volu-
men determinado de orina (0,001 ml o 0,01 ml), de
forma que cada colonia en el medio (despus de incu-
bar) equivale a 1000 (asa de 0,001 ml) o a 100
UFC/ml (asa de 0,01 ml).
Para el urocultivo se recomienda el empleo de
dos medios
(18)
, uno selectivo (p.ej. MacConkey) que
permita el crecimiento de Enterobacteriaceae, bacilos
gram negativos no fermentadores y Enterococos y
otro enriquecido (agar sangre). En muchos laborato-
rios se utiliza el CLED (cistina lactosa electrolito defi-
Figura 1. Desarrollo de colonias de Escherichia coli y
Enterococcus fecales en el medio cromognico MPO.
ciente) que es un medio no selectivo que permite el
crecimiento de casi todos los uropatgenos y permi-
te distinguir aquellos que fermentan la lactosa
(Escherichia coli, Klebsiella) de los que no la fermentan
(Proteus) y de los enterococos.
Se han desarrollado medios de cultivo cromog-
nicos que permiten la identificacin directa de uropa-
tgenos sin necesidad de pruebas adicionales usando
cromgenos que colorean especficamente las colo-
nias
(19)
(Figura 1).
Tabla 1. Criterios de interpretacin del resultado del urocultivo.
Datos
adicionales
Resultado
probablemente
no significativo
Resultado significativo
(UFC/ml de una bacteria
uropatgena)
Tipo de
muestra
y paciente
Miccin media,
Mujer con cistitis
Ms de 100.
(Habitualmente ms de 100.000)
de un uropatgeno
Piuria
Mayor cantidad de bacterias
contaminantes que del
uropatgeno
Si se encuentran varias
especies bacterianas
se recomienda repetir
Miccin media,
Mujer con
pielonefritis
Ms de 100.000
Piuria
Mayor cantidad de bacterias
contaminantes que del
uropatgeno
Presencia de cilindros
leucocitarios
Miccin media
Mujer
Bacteriuria
asintomtica
Ms de 100.000
Ausencia de piuria
Menos de 1.000 UFC/ml
o
Varios uropatgenos o
Mayor cantidad de
bacterias contaminantes
que del uropatgeno
Repetir urocultivo en
caso de resultado no
concluyente
Miccin media
Hombre con ITU
Ms de 1.000
Piuria
o Mayor cantidad de
que del uropatgeno
leucocitarios en
pielonefritis
Miccin media
Hombre con ITU
Sospecha pielonefritis
Ms de 1.000
Piuria
o
Mayor cantidad de
que del uropatgeno
leucocitarios.
En el gram del
sedimento pueden
verse uropatgenos
Hemocultivos pueden
ser positivos
Orina obtenida por
cateterizacin
Paciente
asintomtico
Ms de 10.000
1 2 uropatgenos
Tres o ms uropatgenos
o mayor cantidad de
que del uropatgeno
Repetir el cultivo si
resultados no
demostrativos
Paciente con catter
permanente
1.000
Puede haber varios tipos de
bacterias
Paciente sin sntomas No realizar urocultivo
si el paciente no tiene
sntomas
Orina obtenida por
cateterizacin
Paciente con
sntomas
100
Piuria
Menos de 100 UFC/ml
Ausencia de piuria
Los cultivos deben incubarse durante 18-24 h en
aerobiosis a 37 C y aunque los negativos pueden
desecharse tras la primera lectura, ante diagnsticos
especficos (microorganismos de lento crecimiento,
sospecha de patgenos inusuales) la incubacin debe
prolongarse 24-48 h ms.
Interpretacin del urocultivo
La interpretacin del cultivo de orina debe reali-
zarse de forma individualiza y en relacin con la clni-
ca. Un criterio numrico nico no puede aplicarse por
igual a todos los casos. Cuando se evala el resultado
de un urocultivo ha de tenerse en cuenta, tipo de
muestra (miccin media, cateterizacin, etc.), edad y
sexo del paciente, nmero y tipo de microorganismos
presentes, si existen varios tipos de microorganismos
y si existe piuria
(18)
.
La mayora de las ITU son causadas por un solo
microorganismo y el aislamiento de dos o ms micro-
organismos puede representar contaminacin o rara-
mente infeccin polimicrobiana (ms frecuente en
pacientes con ITU complicadas, asociadas con obs-
truccin, abscesos renales o catteres permanentes
de larga duracin).
Tambin es posible que al laboratorio lleguen
muestras procedentes de pacientes con ITU pero ade-
ms contaminadas, donde existan junto con el/los uro-
patgenos ms de 100.000 colonias de varios tipos de
bacterias. En este caso la interpretacin es casi imposi-
ble y sobre todo en presencia de piuria o sospecha de
bacteriuria asintomtica se debe repetir el urocultivo.
En caso de muestras con recuentos entre 10.000
y 100.000 UFC/ml o ante cultivos polimicrobianos
debe realizarse un segundo cultivo extremando las
precauciones de toma correcta de la muestra y envo
al laboratorio. La presencia de ms de una especie de
bacteria, as como la presencia de bacterias que nor-
malmente no causan ITU (difteroides, lactobacilos etc.)
en general, indica contaminacin.
El resultado de un urocultivo aunque es fcil en la
mayora de los casos puede prestarse a diferentes
interpretaciones en situaciones especiales (pacientes
cateterizados, sndrome uretral, etc.) y se han pro-
puesto algoritmos que cubren la mayora de las situa-
ciones posibles. En la Tabla 1 se muestran criterios de
interpretacin de los resultados del urocultivo en fun-
cin del nmero del resultado del cultivo cuantitativo,
tipo de muestra y situacin clnica
(18)
.
Para evitar interpretaciones errneas, el informe
de un urocultivo debe indicar el lmite de deteccin
de la tcnica empleada, y el resultado Cultivo negati-
vo ha de completarse sealando a continuacin,
menos de 1.000 UFC/ml o menos de 100 UFC/ml.
Diagnstico de localizacin
Aunque el pronstico depende ms de la presencia
de factores de riesgo (ITU complicada o no complica-
da) que de su localizacin (alta o baja) se han desarro-
llado procedimientos para intentar delimitar la localiza-
cin vesical (cistitis) o renal (pielonefritis) de las ITU
(17)
:
1) Cuadro clnico y respuesta a la teraputica. Las
ITU altas (pielonefritis) suelen presentar fiebre y
dolor lumbar y suelen recidivar al cabo de unos
das de administrar una pauta de tratamiento cor-
ta (1 a 3 das).
2) Deteccin de anticuerpos unidos a bacterias. Se
basa en que en la orina de pacientes con pielone-
fritis se encuentran bacterias recubiertas de anti-
cuerpos, que no aparecen en la cistitis. Para la obser-
vacin de estas bacterias se recurre a una tcnica de
inmunofluorescencia indirecta a partir de las bacte-
rias obtenidas del sedimento de la orina del pacien-
te. Hoy se considera que esta prueba carece de
sensibilidad y especificidad para su utilizacin clnica.
Figura 2. Examen microscpico del sedimento en
fresco. Pielonefritis aguda. Abundantes leucocitos y
cilindro leucocitario.
3) Otros mtodos como el mtodo del lavado vesical
o la cateterizacin ureteral se basan en cultivar
orina obtenidas por cateterismo despus de efec-
tuar lavado vesical con antispticos o en cultivar
orina renal obtenida por cateterizacin selectiva
de los urteres, pero son procedimientos especia-
lizados que no suelen usarse en la prctica.
La presencia de cilindros leucocitarios (Figura 2) y
bacterianos en el sedimento es caracterstica de afec-
tacin del tejido renal, pero no ocurre en todos los
casos
(20)
, asimismo la bacteriemia es frecuente en
pacientes con pielonefritis y debe realizarse hemocul-
tivo a todos los pacientes hospitalizados con sospecha
de ITU y fiebre.
Otras pruebas de deteccin
de bacteriuria
Existen pruebas indirectas que pueden llevar al
diagnstico presuntivo de ITU y permitir una rpida
instauracin del tratamiento y que tambin pueden uti-
lizarse como cribado en el laboratorio o por el clnico
para seleccionar las muestras que se deben cultivar.
1) La deteccin de nitritos en orina (procedentes de
la reduccin de nitratos por muchas bacterias
gram negativas) indica presencia de bacterias en la
orina, pero si es negativa no excluye totalmente
ITU pues hay falsos negativos si la concentracin
de nitratos en orina es baja el microorganismo no
reduce los nitratos (gram positivos, levaduras). Esta
prueba se asocia con la deteccin de leucocitos en
tiras reactivas (tiras LN que se usan en muchos
casos como cribado para decidir si efectuar o no
urocultivo pero hay que conocer sus limitaciones,
pues no detectarn las ITU que cursan con bajo
nmero de bacterias y sin leucocitos)
(18)
.
2) Deteccin del ATP bacteriano por bioluminiscen-
cia (previa eliminacin del ATP de las clulas de
los pacientes, fundamentalmente leucocitos) que
puedan existir en la muestra. Es una tcnica sensi-
ble pero requiere varias horas de incubacin, es
cara y requiere instrumentacin costosa (lumin-
metro)
(18)
.
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captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
Jos Mara Arribas Rodrguez
Enrique Argelles Arias
lvaro Samaniego Torres
Palabras clave: Diagnstico. Imgenes. Radiologa. Ecografa. Resonancia.
ndice captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
Introduccin..................................................................................................................................................................... 59
Radiologa ........................................................................................................................................................................... 59
Ecografa.............................................................................................................................................................................. 63
Tomografa axial computerizada................................................................................................................. 69
Resonancia magntica............................................................................................................................................ 71
Imgenes por radionclidos en Urologa............................................................................................. 71
Tomografa por emisin de positrones (PET)................................................................................. 73
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 73
captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
4.Tcnicas de imagen en Urologa
INTRODUCCIN
Las tcnicas de imgenes en Urologa, como en
otras especialidades, son de gran importancia a la
hora de llegar a un diagnstico y decidir un trata-
miento para una determinada patologa.
No debemos olvidar, sin embargo, que aunque sir-
ven de apoyo, en ningn caso sustituyen a una exhaus-
tiva anamnesis, piedra angular del diagnstico en
Medicina, ni a la exploracin fsica del paciente, sino
que las complementa.
En este captulo intentaremos revisar las principa-
les tcnicas de imagen utilizadas en Urologa. Nuestro
objetivo ser que los mdicos residentes comprendan
la utilidad de dichas imgenes, sus indicaciones y su
interpretacin.
RADIOLOGA
Radiografa simple de abdomen
La radiografa simple del aparato urinario es la
prueba ms sencilla en Radiologa, habiendo sido reba-
sada por otras tcnicas que pueden aportar ms datos,
pero sigue teniendo sus indicaciones y su utilidad.
Debe abarcar desde los ltimos arcos costales
hasta el borde inferior de la snfisis del pubis.
En ella se pueden visualizar el contorno del mscu-
lo psoas, hgado, riones y vejiga. Del mismo modo
nos permite identificar masas, calcificaciones y seccio-
nes o desplazamientos de las estructuras normales.
Tambin la existencia y disposicin del aire en est-
mago e intestino, la estructura sea de las ltimas cos-
tillas, las vrtebras regionales y la pelvis sea.
Indicaciones
Se puede utilizar como primera exploracin o
formando parte del urograma intravenoso.
Como estudio primario se usa en el estudio de
los clicos nefrticos para identificar imgenes radio-
pacas en el tracto urinario; para evaluar anomalas
espinales o de la pelvis sea que nos pongan en evi-
dencia enfermedades neurolgicas como una espina
bfida; y tambin para visualizar el aire en el tubo
digestivo, proporcionndonos informacin sobre la
correcta preparacin intestinal preoperatoria o radio-
lgica, y para diagnosticar posibles leos paralticos u
obstrucciones intestinales.
Interpretacin
Es muy importante ser sistemtico en la lectura
de cualquier prueba de imagen, ya que esto evitar
que se nos pasen por alto anomalas que deberamos
identificar.
Ser necesario fijarse en el esqueleto de la regin,
ver el contorno de los ltimos arcos costales, vrte-
bras y pelvis sea. Se pueden identificar fracturas,
metstasis, lesiones degenerativas, deformidades o
enfermedades neurolgicas.
Hay que observar el aire intestinal, mirar su distri-
bucin, su presencia en la ampolla rectal y la aparicin
de niveles hidroareos. El rechazo de las asas intesti-
nales hacia un hipocondrio puede indicar la existencia
de procesos expansivos retroperitoneales.
La presencia de gas en el tejido renal o perirrenal
nos orienta hacia una infeccin por anaerobios.
Partes blandas: Hay que mirar el contorno de los
rganos regionales y del msculo psoas, ya que la pr-
dida de su visin nos debe hacer sospechar de la exis-
tencia de procesos expansivos o infecciosos.
Calcificaciones: Siguiendo el terico recorrido
del sistema excretor (clices, pelvis renal, urteres,
vejiga y uretra) podemos identificar imgenes radio-
pacas. En estas imgenes debemos de hacer el diag-
nstico diferencial entre clculos y fundamentalmente
flebolitos, cuyos bordes son mas redondeados y
mejor definidos. Tambin habra que distinguirlos de
calcificaciones arteriales, siendo stas ms lineales.
Fuera del sistema excretor, las calcificaciones rena-
les pueden corresponderse con neoplasias, quistes
complicados, lesiones tuberculosas, hemangiomas e
incluso aneurismas calcificados de la arteria renal.
Urograma intravenoso
El urograma intravenoso (Figura 1), hasta hace
pocos aos la prueba radiolgica ms importante y
de uso ms frecuente en Urologa, ha sido desplazada
por otras tcnicas aunque sigue conservando su utili-
dad en mltiples procesos, sola o asociada a otras
exploraciones.
Para su realizacin es necesaria la utilizacin de
medios de contraste y la obtencin de placas radio-
grficas seriadas.
Nos permite observar la va urinaria en su totali-
dad ya que distinguimos el lmite del parnquima renal,
el sistema pielocalicial, ambos urteres y la vejiga. Si se
realiza una placa miccional podemos visualizar incluso
la uretra.
Indicaciones
En la urolitiasis y en el clico nefrtico, nos informa
sobre la localizacin de la litiasis, el grado de obstruc-
cin de la va y la posible asociacin con otras ano-
malas como ureterocele
(1)
, divertculos, etc.
Tambin es til para la planificacin de tratamien-
tos quirrgicos, eleccin de tcnica quirrgica, va de
abordaje y para decidir la derivacin urinaria que sea
necesaria.
En la hematuria, nos ensea la anatoma del siste-
ma excretor, as como los defectos de replecin, que
pueden ser sugerentes de litiasis o tumores.
En traumatismos puede ser til para obtener infor-
macin sobre la continuidad y la funcionalidad del sis-
tema urinario.
En las malformaciones, nos permite estudiar tanto
las morfolgicas como las de posicin a nivel de todo
el aparato urinario.
Interpretacin
La urografa intravenosa nos proporciona tanto
datos anatmicos como funcionales del aparato urinario.
Los medios de contraste usados son compuestos
radiopacos derivados del yodo. Estos compuestos pueden
ser hipertnicos (ms econmicos pero con ms efectos
secundarios) o agentes no inicos de baja osmolaridad
(ms caros pero con menos efectos secundarios)
(2)
.
Efectos adversos
Su incidencia es baja, aunque a veces con resulta-
dos fatales. Pueden ser:
Quimiotxicos: Son dosis-dependientes. Se produ-
cen como consecuencia del efecto directo de la sus-
tancia de contraste sobre el rgano diana.
Figura 1.
Anafilactoides o idiosincrsicos: Simulan una reac-
cin anafilctica pero no estn mediados por inmuno-
globulinas. No son dosis-dependientes.
Como efecto quimiotxico tpico nos encontra-
mos con la insuficiencia renal aguda por sustancias de
contraste. Se define como un aumento srico de crea-
tinina de 0,5 a 1 mg/dl, o una disminucin del 25% al
50% de IFG
(3)
. Mayoritariamente son no oligricas,
alcanzando su pico mximo en 3-5 das. Si se acom-
paa de oliguria, existe mayor riesgo de que evolucio-
ne a insuficiencia renal crnica.
Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad son
la insuficiencia renal previa, nefropata diabtica, insufi-
ciencia cardiaca congestiva, hiperuricemia, proteinuria,
mieloma mltiple, diabetes tratada con metformina
(4)
o la repeticin en la administracin de sustancias de
contraste con un intervalo menor a 24-48 horas. Es
muy importante, por tanto, la correcta hidratacin del
paciente antes de realizar la prueba
(5)
.
Las reacciones idiosincrsicas pueden ser:
Leves: sabor metlico, acaloramiento, tos, urticaria
limitada. No requieren tratamiento.
Moderadas: vmitos, urticaria, taquicardia, cefalea,
edema facial. Son efectos autolimitados que slo requie-
ren tratamiento en algunas ocasiones.
Graves: hipotensin, broncoespasmo, edema pul-
monar, edema larngeo, prdida de conciencia.
Requieren tratamiento inmediato con sustancias vaso-
activas, broncodilatadores, corticoides, antihistamni-
cos y aumento de la volemia.
Preparacin
Exhaustiva historia clnica para identificar factores
de riesgo (insuficiencia renal previa, embarazo...), correc-
ta hidratacin del paciente y preparacin intestinal.
Secuencia de realizacin
La radiografa simple de abdomen nos sirve de
reconocimiento previo a la inyeccin del contraste.
A continuacin se inyecta el contraste iodado por va
intravenosa.
Se realizan radiografas seriadas entre 5-15 minutos
para identificar distorsiones e irregularidades o defectos
de llenado en clices pelvis y urteres. (Figura 1),
radiografa oblicua para clarificar imgenes dudosas, y
una placa tarda a los 20 minutos para identificar
mejor y evaluar las obstrucciones urinarias y los retra-
sos en la captacin de contraste por defectos funcio-
nales. Incluso se pueden realizar, si fuera preciso, pla-
cas muy retardadas a los 60 y 120 minutos.
El cistograma permite estudiar la vejiga, su con-
torno, sus defectos de replecin y su contenido.
Por ltimo, una placa postmiccional nos permite
evaluar el tracto de salida y el posible residuo vesical.
Pielografa retrgrada
Consiste en opacificar los urteres y el sistema
pielocalicial con un medio de contraste.
Para esto es necesario, a travs del cistoscopio,
cateterizar el urter correspondiente e introducir el
contraste de forma retrgrada, efectuando las tomas
radiolgicas de forma seriada, realizando previamente
una radiografa simple de control que nos permitir
ver la buena colocacin del catter ureteral. Tambin,
en algunos casos, ser necesario realizar una radiogra-
fa tarda, tras retirar el catter.
Siempre debe hacerse en condiciones de esterili-
dad, estando contraindicada en pacientes con orinas
infectadas por el riesgo de provocar pielonefritis y
bacteriemias.
Indicaciones
Estara indicada en aquellos casos en los que con
la urografa intravenosa no se visualiza adecuadamen-
te el tracto urinario inferior; para visualizar mejor un
defecto hallado con la UIV y como prueba de imagen
a la hora de colocar catteres y en la realizacin de
litotricias o biopsias. Tambin si la UIV est contraindi-
cada por reacciones adversas al contraste intravenoso.
Complicaciones
Perforaciones ureterales al colocar el catter. Se
soluciona colocando un catter doble jota o con
observacin, dependiendo de la extensin del defecto.
Infecciones. Siempre debe hacerse profilaxis anti-
bitica previa.
Reacciones a las sustancias de contraste usadas.
Pielografa descendente
o antergrada (Figura 2)
Consiste en introducir contraste en el sistema
excretor a travs de un catter de nefrostoma que el
paciente tuviera anteriormente colocado.
Con ello vamos a obtener imgenes similares a las
retrgradas, permitindonos apreciar toda la va uri-
naria del lado correspondiente.
Uretrocistografa
Se trata de opacificar la uretra y la vejiga median-
te la inyeccin de contraste de forma retrgrada a
travs de una sonda Foley alojada en la fosa navicular
del pene. Tambin se puede realizar antergradamen-
te mediante un catter suprapbico que tuviera el
paciente colocado previamente.
Existen variantes:
Cistograma esttico
Se lleva a cabo el llenado de la vejiga con sustan-
cia de contraste por gravedad mediante una sonda de
Foley.
Indicaciones
- Medir el volumen vesical.
- Estudiar el contorno vesical, descartando diver-
tculos, fstulas, masas tumorales, litiasis.
- Comprobar la integridad vesical, descartando
extravasaciones postoperatorias, o por traumatis-
mos
(6)
y ver el grado de lesin vesical.
Figura 2. Figura 3.
Uretrocistografa miccional (Figura 3)
Se utiliza para evaluar la vejiga y la uretra posterior
(uretra prosttica y membranosa) durante la miccin.
Se procede a llenar la vejiga de forma retrgrada
con contraste radiopaco, se retira la sonda y se obtie-
nen placas mientras el paciente micciona.
Indicaciones
- Estudio de vlvulas uretrales en nios.
- Evolucin de uretras traumticas estenticas.
- Estudio de reflujos vesicoureterales
- Pacientes con disfuncin miccional.
Uretrografa retrgrada
Se opacifica la uretra para visualizar la uretra ante-
rior (membranosa y peneana).
Indicaciones
- Traumatismos uretrales o pelvianos.
- Estenosis uretrales.
- Divertculos uretrales.
- Fstulas uretrales.
Angiografa
En la actualidad, la ecografa, la TAC y la RNM pro-
porcionan una informacin diagnstica igual o mayor,
con una menor morbilidad.
Se realiza mediante el cateterismo vascular a tra-
vs de la femoral, introduciendo contraste radiolgico
a nivel de la aorta o selectivamente en las arterias
renales o supraselectivamente a nivel de cualquier
arteria intrarrenal.
Su aplicacin actual ha quedado reducida funda-
mentalmente a:
Actitud intervencionista
Angioplastia de las estenosis de arteria renal, de la
estenosis arterial del rin trasplantado, y en la de las
arterias hipogstricas.
Embolizacin de los tumores renales inoperables
como tratamiento paliativo de sus complicaciones (dolor,
hematuria, etc.), y en determinados traumatismos
renales.
Trombolisis y colocacin de tutores vasculares.
Planificacin de ciruga
Para la evaluacin de la anatoma renal y extra-
rrenal o para la localizacin de vasos polares renales.
Deferentovesiculografa
Se utiliza en muy contadas ocasiones para el estu-
dio anatmico del conducto deferente y las vesculas
seminales, generalmente para el diagnstico de pro-
blemas obstructivos de dicha va en casos de esterili-
dad por azoospermia secretora.
Se realiza introduciendo contraste radiolgico en
el conducto deferente a travs de una pequea inci-
sin en escroto, y realizando placas que incluso pue-
den ser retardadas, para visualizar la permeabilidad de
dicha va.
Cavernosografa
Consiste en inyectar contraste radiolgico en los
cuerpos cavernosos peneanos para el estudio de dis-
funciones erctiles debidas a fugas venosas. Se suele
asociar a cavernosometra dinmica, tras provocar erec-
cin con prostaglandina.
Slo est indicada en aquellos casos en que, exis-
tiendo fuga venosa, se decide su correccin quirrgica.
ECOGRAFA
Renal
Constituye el mtodo inicial de estudio en nume-
rosas patologas. Las indicaciones de la ecografa en el
sistema renal son mltiples, aunque las ms importan-
tes son:
- Anomalas congnitas.
- Uropata obstructiva.
- Procesos inflamatorios.
- Insuficiencia renal.
- Hematuria.
- Sospecha de masa renal.
- Traumatismo renal.
- Trasplante renal.
- Tcnicas intervencionistas diagnsticas y terapu-
ticas.
Los riones deben explorarse en los planos trans-
versal y coronal con el paciente en decbito supino y,
cuando sea necesario, en decbito lateral
(7)
. En ocasio-
nes, es de gran ayuda pedir al paciente que realice una
inspiracin profunda, con lo que conseguimos despla-
zar el rin en direccin caudal y ubicar los riones en
una ventana ultrasnica adecuada sin la perturbacin
de las costillas ni el gas intestinal
(8)
.
El urter proximal se ve mejor utilizando el rin
como ventana acstica. Puede ser imposible ver todo
el trayecto del urter debido a la interposicin de gas
intestinal sobre todo en su tercio medio.
El parnquima renal est constituido por la corte-
za y las pirmides medulares. Las pirmides medulares
renales son hipoecognicas con respecto a la cortical
renal. Clsicamente se ha descrito la cortical renal
como hipoecognica con respecto al hgado y al bazo.
En el seno renal estn las ramas principales de la arte-
ria renal, la vena renal y el sistema colector. El resto del
seno renal est constituido por grasa, aprecindose
hiperecognico con respecto a la corteza. En ancianos
y personas obesas puede apreciarse un incremento
en el tejido graso del seno renal que puede configu-
rar las denominadas seudomasas por fibrolipomatosis
del seno. En cambio, en pacientes delgados la escasa
cantidad de grasa ofrece una pobre amplitud de ecos
del seno renal.
La hipertrofia de una columna de Bertin (HCB) es
una variante normal que representa parnquima polar
no reabsorbido de uno o de los dos subriones que
se fusionan para formar el rin normal. Son proyec-
ciones de la corteza que se introducen en el interior
del seno renal. En ocasiones es difcil diferenciar entre
una HCB y un pequeo tumor. La HCB suele locali-
zarse en la unin del polo superior y el medio, de
forma ms frecuente en el rin izquierdo, la porcin
de corteza que se introduce en el seno tiene la misma
ecogenicidad que el resto de ella, contiene pirmides
renales y suele medir menos de 3 cm. No obstante,
en ocasiones resulta imposible su distincin, por lo
que debemos recurrir a otras pruebas de imagen
(9)
.
La duplicacin del sistema colector es la anomala
congnita ms frecuente de la va urinaria. En la eco-
grafa se ven dos senos renales centrales ecognicos
con un puente de parnquima separndolos, con fre-
cuencia uno de los sistemas caliciales, generalmente el
del polo superior, se observa dilatado.
Uno de los motivos ms frecuentes de peticin
de un estudio ecogrfico es saber si existe o no dila-
tacin del sistema pielocalicial. El grosor cortical renal
tiene mayor valor pronstico que el tamao del saco
hidronefrtico. La causa ms frecuente de uropata
obstructiva aguda es el clico nefrtico. En la ecografa,
los clculos renales son focos hiperecognicos con
sombra acstica posterior. Las entidades que simulan
clculos renales son el gas intrarrenal, las calcificacio-
nes de la arteria renal, papilas desprendidas calcifica-
das y tumores de clulas transicionales calcificados.
Otras causas adquiridas de uropata obstructiva son la
hipertrofia prosttica benigna, los tumores, patologa
inflamatoria (uretritis, prostatitis...), cogulos sangu-
neos, causas neurognicas y papila desprendida. Entre
las causas congnitas destacamos las vlvulas de ure-
tra posterior, la estenosis u obstruccin de la unin
pieloureteral, el reflujo vesicoureteral severo, la este-
nosis meatal y el ureterocele. La obstruccin uretero-
plvica es una anomala frecuente y predomina en
varones. La mayora de los adultos refieren dolor cr-
nico de espalda o en flanco. En la ecografa se aprecia
dilatacin pielocalicial hasta el nivel de la obstruccin
y el urter tiene un calibre normal.
Aproximadamente el 1% de los pacientes con uro-
pata obstructiva no va a presentar clices dilatados en
las primeras horas de su instauracin. Otras causas de
falsos negativos son la deshidratacin y la enfermedad
parenquimatosa renal. Asimismo entre las causas de
falsos positivos (dilatacin sin obstruccin) destaca-
mos la hiperhidratacin y la vejiga urinaria muy dis-
tendida. Es importante saber diferenciar entre verda-
dera hidronefrosis y pelvis extrarrenal, quistes en el
seno renal, megacaliosis o divertculos caliciales, enti-
dades que se presentan como imgenes qusticas o de
baja ecogenicidad en el seno renal.
La pionefrosis es la presencia de pus en un sistema
excretor dilatado, el patrn anecoico de la hidrone-
frosis se convierte en un patrn complejo con la pre-
sencia de detritus.
La necrosis tubular aguda (NTA) y la afectacin pre-
rrenal representan el 75% de todas las causas de insufi-
ciencia renal aguda. En la insuficiencia renal aguda pre-
rrenal los signos ecogrficos no son demostrativos. En la
insuficiencia renal por necrosis tubular aguda el patrn
ecogrfico depender de la causa que lo origine. Los
tbulos pueden daarse por isquemia o por txicos.
Cuando el origen es isqumico (hipotensin) el rin
podr tener una apariencia normal, pero si la causa es
nefrotxica podemos observar riones hiperecogni-
cos aumentados de tamao. En la insuficiencia renal cr-
nica el tamao renal suele estar disminuido y la corteza
tiene un aumento en su intensidad ecognica. En esta-
dios finales existe escasa diferenciacin corticomedular.
En la pielonefritis aguda, la ecografa es normal en
la mayora de las ocasiones. Entre las anomalas que
pueden encontrarse estn:
- Aumento del tamao renal.
- Compresin del seno renal.
- Disminucin de la ecogenicidad con prdida de la
diferenciacin corticomedular.
- Cuando se trata de una pielonefritis focal puede
presentarse como una masa hipoecognica por
edema o hiperecognica por hemorragia.
La ecografa es menos sensible que el TAC para
demostrar las alteraciones de la pielonefritis aguda,
pero es ms accesible y menos costosa.
La mayora de los abscesos renales tienen su ori-
gen en una pielonefritis o nefritis que evoluciona hacia
la necrosis del parnquima. En el estudio ultrasono-
grfico, el absceso renal se presenta como una masa
anecoica de bordes bien delimitados que puede pre-
sentar ecos de mediana intensidad por detritus o
hiperintensos por gas.
El quiste renal es la masa renal ms frecuente en
los adultos. Un quiste renal simple es aquel que cum-
ple los siguientes criterios: pared lisa y bien delimitada,
anecoico, forma redondeada y refuerzo acstico pos-
terior; se origina en la corteza y dependiendo de su
tamao podr improntar en el seno renal. Todo quis-
te debe examinarse cuidadosamente con el fin de
detectar un aspecto atpico, en cuyo caso debemos
plantearnos la puncin aspirativa o TC
(10)
.
Los quistes parapilicos son formaciones qusticas
benignas localizadas en el seno renal, en ocasiones dif-
cilmente distinguibles de una pelvis dilatada, pero, a
diferencia de sta, los clices no estn dilatados.
En el diagnstico diferencial de masas renales eco-
gnicas debemos incluir entre otros: neoplasias, tumo-
res benignos como el angiomiolipoma, hematomas,
cicatriz de infarto, lipomatosis del seno renal y quiste
complicado.
Cuando la masa es hipoecoica debemos pensar
en metstasis, neoplasia, nefritis aguda focal, fase inicial
de un absceso, infarto, y excepcionalmente tumores
benignos.
El angiomiolipoma es un tumor benigno con alto
contenido en grasa. Puede ser nico o mltiple en la
esclerosis tuberosa. Se presenta como una masa hipe-
recognica generalmente menor de 4 cm.
El carcinoma de clulas renales es el tumor paren-
quimatoso renal maligno ms frecuente (80-90%). El
patrn ecogrfico de estas lesiones es variable y depen-
de del grado de vascularizacin que tengan. Los que
son poco vascularizados se observan como masas
hipoecoicas sin refuerzo. Los muy vascularizados se
presentan como una masa hiperecoica sin refuerzo. La
presencia de un halo anecoico perifrico debido a la
seudocpsula y/o de reas anecoicas en el interior de
una masa hiperecognica sugiere el diagnstico de car-
cinoma. A menudo los angiomiolipomas y los carcino-
mas renales de menos de 3 cm son indistinguibles.
El carcinoma de clulas transicionales representa el
7-8% de los carcinomas renales. Cuando se localiza a
nivel intraplvico en la ecografa se aprecia una masa
pequea hipoecognica ocupando el sistema pieloca-
licial. La ecografa ayuda a distinguir entre litiasis (hiper-
ecognica con sombra posterior), cogulo (hipereco-
gnico sin sombra posterior) y tumor (masa slida
hipoecognica).
Vesical
La vejiga se examina siempre llena, por lo que
debemos informar al paciente que desde aproxima-
damente 3 horas antes de la ecografa beba al menos
1 litro de agua y no orine antes del estudio. En los
pacientes sondados, la sonda vesical debe clamparse
con cierta anticipacin, pero si por cualquier motivo
no lo hicimos, debemos rellenar la vejiga con suero
fisiolgico a travs de la sonda hasta que mediante con-
trol ecogrfico consideremos que es suficiente para su
estudio.
En el estudio de la vejiga se incluyen siempre el
corte transversal suprapubiano y el corte longitudinal.
Su forma, tamao y el grosor de su pared son varia-
bles dependiendo del grado de replecin vesical. En
estado de mximo llenado, en el corte transversal
adopta la forma de un rectngulo redondeado y en el
corte sagital adquiere una forma ms triangular.
Ecogrficamente la vejiga se ve como un saco de
lquido anecoico. La vejiga sana no est siempre com-
pletamente libre de ecos, pues es frecuente que apa-
rezcan artefactos de repeticin.
Ante la sospecha de trastornos de vaciamiento neu-
rognico u obstruccin por hipertrofia prosttica
podr determinarse despus de la miccin el volumen
residual. Para ello deber medirse en el corte transver-
sal el dimetro mximo, en el corte sagital el dimetro
craneocaudal y adems en alguno de estos dos planos
el dimetro ventrodorsal. Los tres resultados se multi-
plican entre s y luego por un factor 0,5, lo que deter-
minar el volumen de orina residual en mililitros. Se
considera trastorno de vaciado vesical a partir de 50 ml.
Debemos sospechar un tumor vesical siempre que
apreciemos un engrosamiento circunscrito de la pared,
aunque el diagnstico diferencial es amplio y en oca-
siones es imposible distinguir entre tumor y otras enti-
dades que se presentan de esta manera. Entre las cau-
sas de engrosamiento difuso de la pared destacamos
la obstruccin del tracto de salida vesical (ej: HBP) y
cistitis (aunque la ecografa es normal en sta en
muchas ocasiones).
Es importante, en pacientes diabticos con mal
estado general, descartar la presencia de una cistitis enfi-
sematosa, y aunque la ecografa no es la prueba de elec-
cin, debe sospecharse cuando veamos focos ecogni-
cos con reverberacin en el seno de la pared vesical.
Los divertculos se caracterizan por ser estructuras
anecoicas llenas de lquido; a menudo podemos iden-
tificar el cuello, lo que facilita su diagnstico.
Las litiasis vesicales se ven como masas ecognicas
en la luz vesical que son mviles y tienen sombra pos-
terior.
En pacientes con hematuria es frecuente ver co-
gulos de sangre como masas ecognicas mviles en la
luz vesical.
Prosttica
Cuando la prstata se agranda es ecogrficamente
accesible por va transabdominal, transvesical. Diversos
estudios han demostrado que la evaluacin volumtri-
ca de la prstata con ecografa suprapbica es exacta;
sin embargo, la utilidad del examen transvesical para
detectar tumores prostticos est limitada porque la
mayora de los cnceres de prstata se producen en la
parte posterior y su pequeo tamao dificulta su iden-
tificacin. Por ello, casi todo el inters actual en imagen
de la prstata se relaciona con tcnicas transrectales
que permiten adems la puncin ecodirigida.
La interpretacin de la ecografa transrectal (Figura 4)
es prcticamente igual a la transabdominal; es decir,
estudiamos la imagen como si nos colocramos a los
pies de un paciente en decbito supino. Mirando hacia
arriba, el recto est representado en el fondo de la pan-
talla, con el haz ultrasnico emitiendo desde dentro de
l. En las imgenes transversales la pared abdominal
anterior est en la parte superior de la pantalla, y el
lado derecho del paciente en la parte izquierda de la
imagen, y viceversa. En los cortes longitudinales, la
pared anterior est localizada de nuevo en la parte
superior de la pantalla, la cabeza del paciente ahora est
en la parte izquierda de la imagen, los pies a la derecha.
El aspecto ecogrfico tpico de la HBP vara y
depende de los cambios histopatolgicos. Puede
haber ndulos o un agrandamiento difuso en la zona
de transicin, el tejido glandular periuretral o en
ambos. El aspecto tpico es el agrandamiento de la
glndula interna que permanece hipoecognica res-
pecto a la zona perifrica. Otras caractersticas eco-
grficas de la HBP incluyen las calcificaciones y los
ndulos redondeados hipoecognicos. Estos ndulos
hipoecognicos pueden simular carcinoma.
En la prostatitis aguda el papel de la ecografa
transrectal es limitado debido al intenso dolor. En
general, la glndula es hipoecognicas, el doppler mos-
trar reas muy vascularizadas y la presencia de una
masa anecognica con o sin ecos sugiere la presencia
de un absceso.
Los hallazgos que se pueden ver en la prostatitis
crnica incluyen masas focales de diferentes grados de
ecogenicidad, calcificaciones en los conductos eyacula-
dores, engrosamiento capsular e irregularidad glandu-
lar periuretral.
El carcinoma de prstata se desarrolla en el tejido
glandular (80% en glndula perifrica y 20% en la zona
de transicin). Puede tener distinta morfologa depen-
diendo del tamao y del aspecto del resto de la prs-
tata. La mayora son hipoecognicos. Un nmero sig-
nificativo de casos son difciles de diagnosticar debido
a que son isoecognicos y slo pueden detectarse si
se aprecian signos secundarios como la asimetra glan-
dular, una protuberancia de la cpsula y reas de ate-
nuacin. Se han descrito casos en que aparece hiper-
ecognico, pero esto es infrecuente. Cuando el cncer
es difuso, la glndula no es homognea, con prdida
de definicin de la anatoma zonal.
Escrotal
El paciente se examina en decbito supino. Se uti-
liza un transductor de 7,5 10 MHz y se obtienen
Figura 4.
imgenes en cortes sagitales y transversales de ambos
testculos.
Ecogrficamente el epiddimo es isoecognico o
ligeramente ms ecognico respecto al testculo. La
cabeza se sita en el polo superior del testculo y mide
entre 10 y 12 mm. El cuerpo normal mide menos de
4 mm de dimetro. El apndice testicular es un rema-
nente del conducto mlleriano y se localiza debajo de
la cabeza del epiddimo, pudindose identificar como
una estructura separada cuando hay hidrocele.
El testculo normal tiene una ecoestructura homo-
gnea. El mediastino testicular (que constituye el so-
porte de los vasos y conductos testiculares) se puede
ver en ocasiones como una banda lineal ecognica
que se extiende craneocaudalmente dentro del test-
culo. La rete testis se puede visualizar a veces como
un rea qustica tabicada o hipoecognica adyacente
a la cabeza del epiddimo. Se ha descrito tambin en
un 10% de testculos normales una banda intratesti-
cular hipoecognica en el tercio medio que puede
medir hasta 3 cm de longitud y que es de naturaleza
vascular.
Las indicaciones actuales de la ecografa testicular
son: el escroto agudo incluyendo el traumatismo es-
crotal, la evaluacin de masas escrotales y bsqueda
de un tumor primario en pacientes con enfermedad
metastsica, seguimiento de pacientes con leucemia o
linfoma, sospecha y seguimiento de varicocele y la
localizacin de testculos no descendidos.
Los testculos estn rodeados por una cpsula
fibrosa, la tnica albugnea, que normalmente no se ve
como una estructura separada. La tnica vaginal se
divide en dos capas, la interna o visceral, que recubre
al testculo, epiddimo y parte inferior del cordn esper-
mtico, y la externa o parietal, que contornea las pare-
des de la bolsa escrotal. Normalmente existe una
pequea cantidad de lquido entre estas dos capas, en
la regin entre el testculo y la cabeza del epiddimo.
El hidrocele es una acumulacin anormal de lqui-
do seroso entre las capas de la tnica vaginal. Puede
ser congnito o adquirido, secundario a tumores, trau-
matismos, orquiepididimitis o torsin testicular. Se iden-
tifican como colecciones anecognicas rodeando el
testculo excepto en su porcin posterior, donde el
testculo se une directamente a la pared escrotal. En
caso de que se observen tabiques y loculaciones
debemos sospechar un piocele o un hematocele
(11)
.
La dilatacin de las venas que drenan el testculo
o varicocele se manifiesta como estructuras anecog-
nicas serpinginosas de ms de 2 mm de dimetro,
adyacentes al polo superior del testculo y cabeza del
epiddimo, y debe diferenciarse del espermatocele tabi-
cado mediante ecografa doppler. El varicocele aumen-
ta de tamao despus de la maniobra de valsalva y
mediante el eco-doppler podemos poner de mani-
fiesto la incompetencia valvular venosa.
El espermatocele y los quistes epididimarios pare-
cen idnticos en la ecografa, masas anecognicas bien
circunscritas. El quiste contiene lquido seroso, mien-
tras que los espermatoceles estn llenos de esperma-
tozoides y sedimento. Su diferenciacin no tiene reper-
cusin clnica.
La ecografa del escroto puede detectar masas
intraescrotales con una sensibilidad cercana al 100% y
permite diferenciar entre patologa intra y extratesti-
cular. Casi todas las masas intratesticulares deberan ser
consideradas como malignas hasta que se demuestre
lo contrario. La mayora de las neoplasias testiculares
son ms hipoecognicas que el parnquima testicular
normal; sin embargo, la hemorragia, los cambios gra-
sos... pueden producir reas de ecogenicidad aumen-
tada dentro del tumor.
En la microlitiasis testicular debido a su asociacin
con neoplasia est indicado el seguimiento por eco-
grafa y marcadores tumorales.
La epididimitis es la causa ms frecuente de escro-
to agudo en varones postpberes. La ecografa mues-
tra un engrosamiento del epiddimo afectando sobre
todo a la cabeza, la ecogenicidad est disminuida y su
ecoestructura es grosera. Hasta en un 20% de los
casos la inflamacin se extiende al testculo, la afecta-
cin de ste puede ser focal o difusa. La orquitis focal
produce un rea hipoecognica intratesticular adya-
cente al epiddimo. Si afecta todo el testculo, ste apa-
rece agrandado e hipoecognico. La ecografa doppler
mostrar un marcado aumento de la vascularizacin
en el epiddimo y/o testculo, pero en casos muy seve-
ros el marcado edema asociado puede impedir el
aporte sanguneo del testculo, lo que da lugar a isque-
mia y a infarto testicular difcil de distinguir de una tor-
sin testicular.
En la fase aguda de la torsin el testculo aumenta
de tamao, se hace heterogneo e hipoecognico. El
epiddimo tambin se agranda y puede haber hidroce-
le. La perfusin del testculo comprometido se encuen-
tra significativamente disminuida o ausente. Se requie-
re una exploracin meticulosa.
En el caso de traumatismo el diagnstico de tes-
tculo roto es de gran importancia debido a la posibi-
lidad de salvar el testculo si la ciruga es precoz. En la
ecografa, slo en un 17% se localiza una banda lineal
de fractura, pero s se observa un testculo heterog-
neo con reas de ecogenicidad alterada que corres-
ponden a hemorragia o infartos.
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTERIZADA
Es un mtodo de obtencin de imgenes median-
te rayos X. El conocimiento de la anatoma radiolgi-
ca es un requisito previo para la adecuada interpreta-
cin y comprensin del TC. Por ello, describiremos los
espacios y fascias ms importantes.
El espacio retroperitoneal (Figura 5), que va desde
el diafragma a la cintura pelviana, est dividido por las
fascias renales anterior y posterior en los comparti-
mentos pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal
posterior.
En el espacio pararrenal anterior se encuentran el
pncreas, la segunda porcin del duodeno y los seg-
mentos ascendente y descendente del colon. Este
espacio se extiende desde el peritoneo parietal pos-
terior hasta la fascia renal anterior y est limitado late-
ralmente por la fascia lateroconal, que es la continua-
cin de la lmina posterior de la fascia renal posterior.
El espacio pararrenal posterior es un espacio virtual
que slo contiene grasa. Se extiende desde la fascia
renal posterior hasta la fascia transversalis y medial-
mente est limitado por el msculo psoas.
La fascia renal anterior y posterior delimitan el espa-
cio perirrenal que contiene los riones, las glndulas
suprarrenales y grasa perirrenal que se extiende hacia
el seno renal. La fascia renal posterior tiene dos lminas,
la lmina anterior se contina con la fascia renal ante-
rior y la lmina posterior con la fascia lateroconal. Estas
dos lminas de la fascia renal posterior pueden obser-
varse separadas en algunos procesos inflamatorios.
Las arterias y venas renales pueden identificarse
fcilmente a lo largo de todo su trayecto desde los
grandes vasos hasta los riones.
La pelvis est dividida en tres espacios anatmicos
principales. La cavidad peritoneal se extiende en las
mujeres hasta la vagina para formar el fondo de saco
de Douglas (Figura 6) y en los varones hasta el nivel de
la tercera vrtebra sacra y forma el saco rectovesical
(Figura 7). El espacio extraperitoneal de la pelvis se
contina con el espacio retroperitoneal del abdomen.
Los procesos patolgicos de la pelvis se difunden prin-
cipalmente hacia los compartimentos retroperitonea-
les del abdomen. El espacio retropbico (de Retzius) se
contina con el espacio pararrenal posterior y la grasa
extraperitoneal de la pared abdominal.
Figura 5.
Figura 6.
La vejiga es mejor valorada en TC cuando se
encuentra llena de orina, por lo que debemos adver-
tir al paciente que no orine antes del estudio. La pared
vesical normal no debe exceder los 5 mm. La cpula
de la vejiga est recubierta de peritoneo, mientras que
su base y su superficie anterior son extraperitoneales.
La tcnica ideal para el estudio de la pelvis requie-
re una opacificacin intestinal ptima, por lo que debe
administrarse la tarde anterior al estudio 500 ml de
contraste oral diluido y repetir la dosis 45 minutos
antes de la exploracin.Tambin es necesario adminis-
trar, en la mayora de los casos, contraste endovenoso.
La prstata normal aparece a nivel de la base de
vejiga como una estructura oval de partes blandas.
Un plano graso separa la prstata del obturador
interno, este plano puede estar invadido en casos de
carcinoma.
La tomografa computarizada puede mostrar el
tracto urinario incluso sin contraste intravenoso, por
lo que puede obtener informacin til en los pacien-
tes con insuficiencia renal o con otras situaciones en
las que est contraindicado el contraste. Pero para
una valoracin ms completa, siempre que sea posi-
ble, el TC debe realizarse sin y con contraste. Los cl-
culos pueden quedar ocultos por el contraste y el
diagnstico de masas requiere la evaluacin del real-
ce, lo cual, para realizarse con precisin, se comparan
valores de atenuacin antes y despus del mismo.
En imgenes sin contraste, el parnquima renal
muestra una densidad de tejidos blandos. La pelvis y
otras porciones del sistema colector pueden verse
como estructuras de densidad agua. Inmediatamente
tras la administracin de contraste yodado, la corteza
se realza intensamente. Hay distincin entre la corte-
za y la mdula dentro de los primeros 60 segundos
tras la administracin del contraste, pero tanto la cor-
teza como la mdula alcanzan un realce moderado
rpidamente. En imgenes con retraso (2 minutos) la
mdula puede estar un tanto ms brillante que la cor-
teza. El sistema colector se rellena de orina contrasta-
da en pacientes con funcin renal normal. Los vasos
renales tambin pueden estudiarse con claridad.
Debido a la rapidez en la adquisicin de imgenes
por los nuevos TC, es frecuente que se termine el
estudio y que la vejiga urinaria no est opacificada. Los
cortes tardos pueden ser de gran utilidad en pacien-
tes en los que se quiere valorar la pared vesical, como
en la estadificacin de neoplasias genitourinarias.
Contraindicaciones a la administracin
de contraste endovenoso
- Alergia al yodo.
- Insuficiencia renal.
- Si el paciente est tomando metformina, sta
debe suspenderse desde 48 horas antes hasta 48
horas despus del estudio con contraste
(12)
.
Principales indicaciones del TC
en patologa urinaria
- Caracterizacin de masas renales detectadas en
ecografa.
- Estadificacin de tumores renales.
- Bsqueda de tumor primario desconocido o bs-
queda de metstasis.
- Infeccin renal aguda o crnica.
- Traumatismo renal.
- Distincin entre clculos radiolucentes y carcino-
ma de clulas transicionales.
- Evaluacin de malformaciones congnitas.
- Enfermedad vascular renal.
Figura 7.
- Diagnstico etiolgico de las obstrucciones urete-
rales.
- Determinacin de la extensin del carcinoma ve-
sical (no diferencia claramente entre infiltracin
muscular superficial y profunda, aunque s detecta
la afectacin extravesical).
- Estudio de extensin del carcinoma de prstata
(no es til en el diagnstico ya que no diferencia
entre prstata hiperplsica, normal y cancerosa).
RESONANCIA MAGNTICA
El fenmeno de la RM fue descubierto en 1946
por F. Bloch y E. Purcell, recibiendo el Premio Nobel
en 1952 por su hallazgos. Sin embargo, hasta 1977 no
se consigue desarrollar el primer aparato de reso-
nancia. Conseguir una idea clara de los fundamentos
cientficos de la resonancia es bastante difcil; sin
embargo, es fundamental saber que a diferencia del
TAC no utiliza radiacin ionizante y no es slo un
juego con distintas densidades radiolgicas, sino
que hay una serie de seales de distinto significado
que nos pueden aportar una valiosa informacin para
el diagnstico.
La RM es muy til en la caracterizacin de masas
renales, en la estadificacin del carcinoma renal y en la
evaluacin de los vasos renales por angiorresonancia.
El desarrollo de secuencias enormemente poten-
ciadas en T2 ha permitido que se puedan obtener
imgenes de los lquidos estticos, haciendo til la uro-
grafa por RM. Tiene una gran sensibilidad en el diag-
nstico de la obstruccin y gravedad de la dialatacin.
Puede diferenciar una obstruccin aguda de una cr-
nica, por el edema perirrenal y periureteral que exis-
te en los casos agudos.
La RM ha permitido grandes avances en la visua-
lizacin de la prstata. La anatoma zonal interna
de la prstata se muestra bien utilizando imgenes
potenciadas en T2. Sin embargo, no es la deteccin
del cncer, sino su capacidad para estadificar la
enfermedad, su principal indicacin en patologa
prosttica.
La RM tiene ms rendimiento en el estudio de
extensin que otras tcnicas de imagen, permitiendo
evaluar la infiltracin extracapsular tumoral (por pr-
dida de seal en las estructuras invadidas). La ecogra-
fa transrectal iguala a la RM en la deteccin del cn-
cer prosttico, pero la RM presenta mayor precisin
en la estadificacin que la ecografa y el TAC. Las ves-
culas seminales tienen normalmente una intensidad
de seal baja a intermedia en T1 y aumentada en T2.
En el marco de un cncer de prstata, el aumento de
tamao de una vescula seminal junto con una reduc-
cin de la intensidad de seal en T2 es una indicacin
de infiltracin tumoral.
El estudio de la prstata y otras estructuras pel-
vianas se ha visto beneficiado por el uso de antenas
endorrectales que ha supuesto una mejora importan-
te en la calidad de las imgenes obtenidas.
En el carcinoma de vejiga la RM tambin supera a
la TAC evaluando la infiltracin de un tumor urotelial
en la capa muscular. El realce con gadolinio mejora la
fiabilidad en la estadificacin.
La RM discrimina con detalle la anatoma del pene
y la uretra, pudiendo demostrar la invasin tumoral
desde la uretra. Tambin identifica las placas fibrosas
de la enfermedad de Le Peyronie.
La RM puede distinguir entre torsin, epididimitis y
tumor, siendo la modalidad de imagen probablemente
ms especfica. Sin embargo, en el dolor escrotal agudo
se prefiere siempre la ecografa por su disponibilidad.
A medida que aumente la experiencia se definir mejor
la eficacia de la RM en la visualizacin escrotal. S est
claro que es la ms indicada para localizar testculos no
descendidos y las complicaciones de la criptorquidia.
IMGENES CON
RADIONCLIDOS
EN UROLOGA
Gammagrafa sea (Figura 8)
Se utiliza en Urologa fundamentalmente para la
deteccin de metstasis seas en patologa tumoral,
sobre todo en cncer de prstata y vesical.
Los radiofrmacos que se inyectan son fosfatos o
tecnecio.
La deteccin de un aumento de actividad osteo-
gnica sugiere la presencia de metstasis seas, siendo
su localizacin ms frecuente en el esqueleto axial. La
diseminacin es hematgena.
Indicaciones
Fundamentalmente se usan para:
- El diagnstico de metstasis en pacientes oncol-
gicos con dolor seo.
- La estadificacin clnica de los tumores.
- El seguimiento de los mismos.
- El diagnstico de recidivas tumorales.
- Valorar la respuesta al tratamiento.
- Planificar las reas de radioterapia.
- Eleccin de lugares de biopsias seas.
- Deteccin de zona de riesgo de fracturas patol-
gicas.
Renograma isotpico (Figura 9)
Se utiliza para la visualizacin de los riones y las
vas excretoras, su comportamiento y su funcionali-
dad. Los istopos mas utilizados son la mercaptoace-
tilglicina marcada con 99mTc (MAG3) y el cido dieti-
lentriaminopentaactico (DTPA).
Indicaciones
- Uropata obstructiva (diferenciar entre obstruc-
cin verdadera o funcional).
- Enfermedad vsculo-renal.
- Seguimiento de los trasplantes renales.
- Hidronefrosis diagnosticada prenatalmente.
- Seguimiento de las unidades renales en las deriva-
ciones urinarias.
- Con esta tcnica obtenemos datos sobre la per-
fusin renal, el filtrado glomerular, la excrecin uri-
naria, la morfologa, el tamao y la situacin de los
riones.
Figura 8. Figura 9.
Angiografa testicular
Se utiliza pertecnato con tecnecio o albmina con
tecnecio. Es til para el diagnstico diferencial del
escroto agudo. Ha sido desplazada por el ecodoppler
testicular.
Gammagrafa renal
El radionclido que se utiliza es el cido dimer-
captosuccnico (DMSA). Se utiliza para el estudio de
localizacin de lesiones renales ocupantes de espacio,
la deteccin de malformaciones y la funcin renal indi-
vidual y relativa. Tambin se puede utilizar en el estu-
dio diagnstico de la pielonefritis, diferenciando entre
agudas y crnicas.
Angiogammagrafa renal
El radionclido que se utiliza es el DTPA. Nos
informa sobre la perfusin renal y es til en el estudio
de la HTA renovascular, en el seguimiento del tras-
plante renal y en la oclusin renovascular.
Cistografa
El radionclido usado es el sulfuro coloidal con Tc.
Se utiliza para el diagnstico y tratamiento del
reflujo vesicoureteral.
TOMOGRAFA POR EMISIN
DE POSITRONES (PET)
Es una tcnica de imagen en el mbito de la
Medicina nuclear, similar a la gammagrafa, que en vez
de utilizar rayos gamma usa emisin de positrones.
El trazador que con ms frecuencia se utiliza es el
18 FDG (fluordesoxiglucosa).
Su principal indicacin es el diagnstico de tumo-
res por el aumento de metabolismo de la glucosa.
En la actualidad, la indicacin ms aceptada que
tiene en Urologa es la valoracin de masas residuales
en el cncer de testculo despus del tratamiento qui-
mioterpico.
BIBLIOGRAFA
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of multiple calculi in the duplex system uretero-
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Clin. Nort. Am. 1985; 23 (1) 121-139.
*12. Thomsen HS, Morcos SK. Esur guidlines on con-
trast media. Abdominal imaging 2006. 31:131-140.
(*) Lecturas recomendadas.
captulo 5
Tcnicas endoscpicas
Judith Palacios Ramos
Jos Antonio Gallego Snchez
Mikel Gamarra Quintanilla
Gaspar Ibarluzea Gonzlez
Hospital de Galdakao
Palabras clave: Uretrocistoscopio. Reseccin transuretral. Ureteroscopio. Nefroscopio.
Nefrolitotoma percutnea. Litofragmentacin.
ndice captulo 5
Tcnicas endoscpicas
Endoscopia de la va urinaria baja.............................................................................................................. 79
Endoscopia teraputica de la va urinaria baja.............................................................................. 81
Endoscopia de la va urinaria alta............................................................................................................... 85
Endoscopia teraputica de la va urinaria alta............................................................................... 89
Endoscopia teraputica de la unin pieloureteral ...................................................................... 95
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 103
captulo 5
Tcnicas endoscpicas
5.Tcnicas endoscpicas
ENDOSCOPIA DE LA VA
URINARIA BAJA
Podemos dividir la endoscopia de la va urinaria
baja entre la endoscopia diagnstica y la endosco-
pia teraputica. Dentro del primer grupo incluire-
mos a la uretrocistoscopia, que emplearemos para
el diagnstico bajo visin directa de la patologa
tanto de uretra como de vejiga o diagnstico indi-
recto de la patologa de la va urinaria alta median-
te pielografa retrgrada, mientras que dentro del
segundo hablaremos de los sistemas para el trata-
miento endoscpico de la patologa de la uretra,
prstata y vejiga.
Por su facilidad de acceso el tramo urinario infe-
rior es de ms fcil acceso y donde se iniciaron las pri-
meras experiencias a la hora de la exploracin endos-
cpica urinaria, siendo a su vez donde ms se ha gene-
ralizado su empleo.
El primer cistoscopio se le atribuye a Bozzini
(1806), siendo el inicio de la carrera tecnolgica de
la endoscopia urinaria. Aquel primer artilugio se com-
pona de dos partes: un contenedor del sistema de
iluminacin que consista a su vez en una serie de
espejos cncavos que lograban transmitir la luz de
una vela hasta el interior de la cavidad, y otra parte
de unos tubos para introduccin en el rgano a
explorar. Segals presenta su espculo uretrocstico
en 1821.
El primer cistoscopio propiamente dicho fue el
presentado por Nitze en 1879, que incorpora un sis-
tema de lente de vidrio separada por amplios espa-
cios llenos de aire, con una iluminacin elctrica en el
extremo ms distal del mismo, as como un sistema de
irrigacin.
A finales de los aos 50, con el descubrimiento de
la fibra de vidrio para la transmisin de la luz, sistema
que se denomina luz fra, se mejora de manera impor-
tante la calidad de la visin endoscpica, al lograr la
introduccin de la luz blanca en el interior de los rga-
nos a explorar.
Otro importante avance es el introducido por
Hopkins en 1960, con su sistema de rod lens que con-
siste en varios cilindros de vidrio con pequeas cma-
ras de aire intercaladas, con lo que se logra mejorar
an ms la imagen, siendo el sistema en el que se
basan las pticas rgidas actuales.
En 1966 se produce un nuevo avance a tener en
cuenta: el empleo de la fibra ptica para fabricacin
de endoscopios flexibles.
Estas han sido las aportaciones en las que se basa
nuestro proceder endoscpico actual, con pequeas
aportaciones que van dirigidas a la mejora de los equi-
pos, y a facilitar su manejo por parte de los urlogos,
como son los cistoscopios flexibles de ltima generacin
con cmara digital integrada en la punta del elemento
flexible, lo que mejora enormemente la definicin.
ENDOSCOPIA DIAGNSTICA
DE LA VA URINARIA BAJA
Uretrocistoscopia
Consiste en la visualizacin directa de la uretra,
prstata y vejiga, para diagnstico de las enfermeda-
des del tracto urinario inferior.
Asimismo nos permite acceso a la va urinaria alta,
para realizacin de pruebas indirectas, como la pielo-
grafa retrgrada, mediante cateterizacin e inyeccin
de contraste a travs del urter.
Equipo necesario
Puede emplearse instrumental rgido o flexible.
Cada uno de ellos tiene ventajas e inconvenientes. A
favor del instrumental rgido podemos encontrar la
mejor visin debido al sistema de lentes; ms fcil
orientacin espacial durante la prueba; mayor calibre
del canal de trabajo que permite acceso de instru-
mental, como pinzas de agarre o de biopsia, as como
colocacin de catteres. Componentes de los cistos-
copios rgidos: vaina (con llaves para agua y drenaje),
obturador, puente, ptica, fuente de luz (Figura 1).
Por otro lado, los cistoscopios flexibles (Figura 2)
tienen la ventaja de una mayor comodidad para el
paciente, pudiendo realizar la prueba en la consulta con
menos molestias y menor necesidad de anestesia; no es
preciso colocar al paciente en posicin de litotoma;
menor morbilidad. Se componen de haces de fibra
ptica en el interior de un tallo flexible, con el extremo
dirigible desde un control que se maneja con el pulgar.
La imagen de ambos instrumentos se puede trans-
mitir a un monitor de televisin mediante una cmara
de vdeo (Figura 3) que se acopla a la ptica del ins-
trumental. Los instrumentos rgidos ms modernos en
lugar de haces de fibra ptica presenta una videocma-
ra digital en la punta del cistoscopio que transmite la
seal directamente al monitor de televisin.
Tcnica
Antes de iniciar cualquier procedimiento debe-
mos informar al paciente de la prueba a realizar.
La colocacin del paciente depender de si vamos
a utilizar instrumental rgido o flexible, ya que en el pri-
mer caso es imperativo el empleo de la posicin gine-
colgica, mientras que en el segundo caso empleare-
mos preferentemente la posicin en decbito supino.
Previamente hay que explorar el meato, sus posi-
bles malformaciones que dificulten el acceso a la ure-
tra, valorando el calibre del mismo, etc. Hay que valo-
rar balanitis, herpes, as como infecciones urinarias que
podran contraindicar el procedimiento.
Es preciso utilizar una solucin para irrigacin que
nos permita distender la uretra para su correcta visuali-
zacin y facilitar el trnsito a su travs, as como para
lograr una adecuada replecin vesical y una correcta
exploracin de toda la superficie de la mucosa. Puede
emplearse cualquier solucin (suero fisiolgico, agua des-
tilada, etc.), salvo que vayamos a realizar una electrocoa-
gulacin, en cuyo caso emplearemos soluciones con elec-
trolitos que nos lo permitan como la de glicina al 0,4%.
Figura 1. Las partes que componen el cistoscopio
son la vaina (arriba), El puente (en medio) y la pti-
ca (abajo).
Figura 2. Ejemplo de un cistoscopio flexible.
Figura 3. Desde la incorporacin de la cmara a
nuestra prctica se ha facilitado enormemente el
aprendizaje de la endoscopia, as como la ergonoma
en el desarrollo de nuestra prctica.
Es importante realizar inspeccin de todo el
trayecto de la uretra desde el meato hasta el cue-
llo vesical, descar tando posibles estenosis u otras
lesiones.
Hay que identificar la prstata, para ver tamao,
crecimiento bilobulado o trilobulado, crecimiento
endovesical de la misma haciendo referencia de todos
estos datos.
Una vez en la vejiga hay que hacer una visualiza-
cin ordenada de la misma, procurando automatizar
los pasos del procedimiento para no dejar ningn
punto de la vejiga sin explorar, dividiendo sta en
reas y explorando cada una de ellas en su totalidad
antes de pasar a la siguiente. Es importante iniciar
siempre la exploracin en la misma cara de la vejiga,
visualizndolas todas en el mismo orden, lo que nos
permitir estar seguros de no dejarnos ninguna zona
sin ver y nos agilizar el procedimiento hacindolo
ms rpido.
De forma general es importante valorar la capa-
cidad y coloracin de la mucosa de la vejiga, la identi-
ficacin de los meatos, dando cuenta de su morfolo-
ga y localizacin. De manera ms particular hay que
identificar lesiones sobre la mucosa vesical, litiasis, etc.,
haciendo referencia de la ubicacin de dichas lesiones,
facilitando posteriormente su localizacin.
Si estamos utilizando un instrumento rgido puede
ser necesario el empleo de pticas de diferentes
angulaciones. De manera ideal en estos casos la ure-
tra y la prstata se explorarn con pticas de 0 o
12, la vejiga con la de 30 y para explorar zonas de
difcil acceso de la vejiga, como la cpula vesical, puede
ser de utilidad el empleo de una ptica de 70 de
angulacin.
Si lo que estamos empleando es un cistoscopio
flexible hay que tener cuidado de no perder la orien-
tacin espacial a la hora de referenciar la localizacin
de las lesiones que encontremos.
Una vez que hemos accedido a la vejiga median-
te cistoscopia es posible realizar una serie de pruebas
y tcnicas como la pielografa retrgrada, extraccin
de catteres doble J, extraccin de litiasis, tomas de
biopsia, etc.
ENDOSCOPIA TERAPUTICA
DE LA VA URINARIA BAJA
DE LA ESTENOSIS URETRAL
Uretrotoma interna
Se trata de un procedimiento que consiste en
abrir la luz uretral.
Material necesario
El uretrotomo puede ser ciego u ptico. Entre los
primeros, los ms caractersticos han sido los disea-
dos por Maisonneuve (1853) y Otis (1872).
El empleado mayoritariamente es el uretrotomo
ptico ideado por Sachse, el cual se compone de una
vaina metlica, habitualmente de 20-22 ch (empleado
en adultos), con canal de trabajo para introducir un
catter. Dispone de una media vaina externa que
posibilite la colocacin de una sonda vesical al final de
la intervencin, una ptica (0) y un elemento de tra-
bajo que es comn con el del resectoscopio, debien-
do sustituir el asa de corte por un cuchillete, que a su
vez puede ser recto o de media luna.
Tcnica
El procedimiento consiste en la apertura de la
estenosis uretral mediante una incisin o una ablacin
por va transuretral hasta tejido uretral sano para que
la cicatriz se ample. Se debe usar suero fisiolgico
como solucin para la irrigacin.
Segn los datos publicados, las estenosis de uretra
bulbar de longitud menor de 1,5 cm, sin asociar
espongiofibrosis profunda y densa, pueden manejarse
mediante uretrotoma interna con tasa de eficacia a
largo plazo de un 74%.
La permanencia del sondaje uretral posterior
oscilar entre 3 y 7 das.
La complicacin ms frecuente es la recurrencia
de la estenosis uretral.
Tratamiento con lser
Se han usado para su tratamiento los lseres de
argn, CO
2
, KTP, Nd:YAG o holmium:YAG.
El lser ideal para tratar las estenosis uretrales es
aquel que vaporice totalmente el tejido, sin afectar al
tejido perifrico, sin ser absorbido por el agua y que
se propague fcilmente a lo largo de una fibra. El lser
holmium puede ser til en el tratamiento de algunas
estenosis, en particular en las aisladas y cortas.
Implantes uretrales
Se han empleado tutores de implantacin perma-
nente, como Urolume, con indicaciones restringidas.
DE LA HBP
El empleo de la endoscopia desde un punto de
vista teraputico para el tratamiento de la patologa
prosttica se basa en aplicar un abordaje mnimamen-
te invasivo para reducir la resistencia al flujo de salida
y la obstruccin ocasionada por la hipertrofia benigna
de prstata, mediante ablacin del tejido prosttico
con diferentes mecanismos, de los cuales daremos
unas pinceladas en este captulo, sin pararnos en la
descripcin de las diferentes tcnicas.
Reseccin transuretral de prstata
La reseccin transuretral se desarroll en Estados
Unidos en la dcada de los aos 20. Fue importante el
desarrollo en aquella poca o inmediatamente anterior
a ella de varios componentes. Entre ellos, la lmpara
incandescente por Edison (1879) y el cistoscopio por
Nitze y Lieter (1887), as como el tubo fenestrado por
Hugh-Hampton-Young. Fue importante la invencin por
Forest en 1908 del tubo al vaco que permita la gene-
racin constante de corriente elctrica de alta energa,
que poda ser usada para resecar tejido. Asimismo
Stearns desarroll el asa de tungsteno. Con todo esto
fue McCarthy, en 1932, quien combinando todos estos
descubrimientos logr resecar tejido bajo visin directa.
Posteriormente y en 1976 se desarrol el sistema
de lentes ideado por Hopkins que mejor la llegada
de luz en los procedimientos endoscpicos, al reem-
plazar los espacios entre las lentes por varillas de
vidrio slidas.
El tratamiento mediante RTU-P se ha populariza-
do, considerndose hoy en da el Gold Standard para
el tratamiento de la HBP.
Equipo necesario
El instrumento que empleamos en la reseccin se
denomina resectoscopio.
Consta de 3 elementos fundamentales que se
engarzan uno sobre otro (Figura 4).
El primero es la vaina, que habitualmente es una
doble vaina, pero que puede ser tambin simple. Su
calibre oscila entre los 9 ch de los instrumentos pedi-
tricos y los 28 ch de los de mayor calibre. Nosotros
utilizamos habitualmente el de 26 ch con doble vaina.
La punta (en los de vaina metlica) debe de ser un
material aislado elctricamente para evitar el paso de
la corriente a lo largo de la vaina y evitar as quema-
duras. El sistema de doble vaina permite de forma
continuada flujo tanto de entrada como de salida, con
lo que mejora la visin, permitiendo drenaje de la veji-
ga, ya sea a cada libre como con aspiracin forzada. El
sistema se completa con un equipo de llaves que nos
permite abrir y cerrar la entrada y la salida, lo que nos
interese en cada momento.
Habitualmente la introduccin de la vaina en la
vejiga se realizar con un obturador romo, con lo que
evitaremos traumatismos uretrales innecesarios.
El segundo elemento es el sistema ptico. pticas
entre 0 y 30, en funcin de las necesidades de cada
caso.
El tercer componente es el elemento de trabajo.
Tubo metlico en cuyo interior se fija la ptica, se
ancla el asa de corte y tiene un sistema que maneja el
Figura 4. Ejemplo de resector de doble corriente.
Fig. 1: El arco en C de fluoroscopia en una mesa
radiotransparente de un quirfano convencional es
el sitio ideal para la ciruga renal percutnea.
propio cirujano para dotarle de movimiento longitu-
dinal al asa. En el elemento de trabajo es donde se
conecta el electrobistur.
En cuanto a la tcnica quirrgica es necesario liqui-
do de irrigacin que permita transmisin elctrica.
Desde 1947 se emplean lquidos de irrigacin no
hemolticos, entre las cuales la solucin ms empleada
es la de glicina al 1,5%.
Hay diversas tcnicas quirrgicas, todas ellas basa-
das en efectuar la reseccin paso a paso y de manera
sistemtica, las cuales se describirn en otro captulo
(Figuras 5 y 6).
Una incorporacin reciente en nuestra prctica es
la reseccin transuretral con Plasmakinetic, que no
precisa de glicina en el suero de irrigacin, pudiendo
emplearse suero fisiolgico con la consiguiente reduc-
cin del riesgo de sndrome de RTU.
Terapia prosttica con lser
En el momento de su introduccin para el trata-
miento de la hiperplasia prosttica las expectativas
que se crearon fueron importantes, sobre todo en los
pacientes. Posteriormente han quedado de manifiesto
las limitaciones de la tcnica. De cualquier forma, el
avance de la tecnologa pueda permitir desempear
un papel ms importante en el manejo de la HBP.
Lser (Light amplification by the stimulated emision
of radiation). El principio del laser se basa en la emisin
de un haz de luz de alta intensidad que bombardea
una caja de resonancia con protones. Los electrones
excitados por el bombardeo de fotones se desintegran
con rapidez y emiten un fotn. Este fotn interacta
con otros tomos en estado de excitacin, con nueva
desintegracin de electrones y emisin de nuevos
fotones. stos poseen las mismas caractersticas y
siguen la misma trayectoria que el fotn incidente. Se
denomina a este fenmeno emisin estimulada de
radiacin y es el principio en el que se basa el lser.
Tipos de lser que pueden emplearse para el tra-
tamiento de la prstata:
Lser de neodinio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG).
Produce coagulacin trmica de los tejidos con
posterior esfacelacin de los tejidos coagulados.
La curacin completa puede demorarse hasta
3 meses.
Lser de potasio titanil fosfato (KTP). Grado inter-
medio de vaporizacin y coagulacin.
Lser de holmio: itrio-aluminio-granate. Produce
un corte por vaporizacin del agua tisular, con
menor hemostasia tisular.
Las diferentes fibras se aplican a un sistema endos-
cpico para realizar la intervencin, empleando en
cada uno de los casos una tcnica diferente, desde la
tcnica de emisin lateral y coagulacin de tejido, hasta
la diseccin prosttica con lser holmio, pasando por la
de lser de contacto.
Colocacin de stents intraprostticos
Se introdujo como sistema no invasivo para la
resolucin de la obstruccin por HBP. Pueden ser una
aportacin a tener en cuenta en algunos casos.
Figura 5. Reseccin transuretral de la prstata de
inicio anterior. Los fragmentos quedan en la vejiga
para posterior extraccin de los mismos.
Figura 6. Reseccin transuretral de la prstata de
inicio anterior. Los fragmentos quedan en la vejiga
para posterior extraccin de los mismos.
Ablaciones prostticas transuretrales
con aguja
El objetivo de este mtodo consiste en alcanzar
una temperatura intraprosttica alta mediante la apli-
cacin de energa de radiofrecuencia de baja magni-
tud que induce necrosis del tejido hiperplsico. La
tcnica se realiza mediante un instrumento endosc-
pico diseado con esta finalidad exclusiva. Consiste
en un sistema ptico y unas agujas de radiofrecuen-
cia que se encuentran conectadas a un generador de
ondas de RF monopolares de baja magnitud que
determina una temperatura de 100 C en el rea
blanco.
DE LAS NEOPLASIAS VESICALES
Reseccin transuretral de vejiga
Podemos considerar la RTU de vejiga como un
procedimiento diagnstico y teraputico. Desde el
punto de vista diagnstico se emplea para tomar
muestras de la mucosa vesical y su posterior estudio
anatomopatolgico. A nivel teraputico se indica en el
tratamiento de los tumores superficiales de vejiga.
Equipo necesario
El equipo necesario no dista mucho del emplea-
do para el tratamiento de la HBP, que hemos descri-
to previamente. nicamente se recomienda el
empleo de ptica de 30 para su ejecucin.
Tcnica
Es necesario un examen de toda la vejiga para
determinar la localizacin de todas las lesiones vesica-
les.Tambin es necesario el empleo de soluciones iso-
tnicas con glicina, manitol o sorbitol.
Se usan 3 tipos de corriente elctrica: cortante,
coagulante y mixta. Se debe colocar el asa de corte
detrs de la lesin y traccionar de ella hacia el resec-
toscopio. Es necesario resecar, en este orden, el tumor,
el pedculo y la base.
Vaporizacin con lser
Tambin se ha empleado el lser para el trata-
miento de las neoplasias superficiales de la vejiga
mediante la ablacin del tejido neoplsico con la ener-
ga generada por l. Clsicamente se empleaba el lser
Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminio-granate) y ms recien-
temente el laser Holmium: YAG y el KTP (potasio titanil
fosfato).
DE LA LITIASIS VESICAL
Es una de las patologas descritas en los ms anti-
guos tratados de medicina, describindose su extrac-
cin por va perineal e hipogstrica.
Fue un interesante avance la introduccin a finales
del siglo XIX del litotriptor de Bigelow, el primero que
incorpora visin directa.
Desde ese momento progresivamente se han ido
incorporando diversos mecanismos litotriptores cada
vez ms potentes y menos lesivos.
Su prevalencia es del 1-2% de los varones opera-
dos de HBP.
La presencia de clculos vesicales se asocia con
vejiga neurgena, bacteriuria crnica, cuerpos extra-
os, divertculos vesicales y clculos de las vas urina-
rias altas.
El tratamiento endoscpico de las litiasis vesicales
puede realizarse a travs de una endoscopia trans-
uretral o bien por va percutnea.
El mecanismo ms antiguo para tratamiento de
litiasis vesicales es la litotricia mecnica, que se
emplea bajo visin endoscpica, con una ptica de 30.
Desde la dcada de los 60, tras la incorporacin
de la litotricia electrohidrulica, se ha utilizado
ampliamente en el tratamiento de las litiasis vesicales.
Presenta riesgo de perforacin vesical y tiene dificul-
tades para la fragmentacin de litiasis duras y de gran
tamao.
Tambin se ha empleado la litotricia ultras-
nica en el tratamiento de las litiasis vesicales. Es ms
segura y efectiva que la litotricia eletrohidrulica, aun-
que las litiasis de gran dureza siguen resistindose a
este sistema.
En la dcada de los 90 se incorpor la litotricia
neumtica, que se ha demostrado ms efectiva que
las anteriores, incluso con los clculos ms duros.
Asimismo su tasa de complicaciones ha sido muy
escasa.
Tambin el lser se ha incorporado al arsenal
teraputico endoscpico para tratar las litiasis vesica-
les, utilizndose concretamente para este fin el lser
de holmium:YAG. Es un tratamiento fcil de utilizar,
efectivo y seguro.
CIRUGA ENDOSCPICA DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
Consisten en la inyeccin submucosa de materiales
que permitan lograr un aumento de la resistencia de la
uretra para evitar incontinencia de orina ocasionada
por incrementos de la presin abdominal. La inyeccin
es intrauretral. Las tcnicas para la inyeccin pueden ser
intrauretrales o transuretrales, correspondindonos en
este captulo hacer referencia a estas ltimas.
Se indica su empleo en pacientes con deficiencia
intrnseca del esfnter.
Materiales inyectables
Desde mediados del siglo XX se ha tratado de
emplear diversos materiales para uso intrauretral,
como la parafina periuretral empleada en 1955 por
Quackels.
Hoy en da se emplean materiales diversos como
politetrafluoretileno, durasphere, polmeros de silicona
o materiales autlogos (grasa o sangre).
Tcnica
Se realiza mediante el empleo de un uretrocistos-
copio, y usando una aguja para la inyeccin del mate-
rial seleccionado a nivel intrauretral. En los varones la
inyeccin es transuretral, mientras que en mujeres
puede usarse cualquier va (periuretral, transuretral o
percutnea). La inyeccin se realiza en varios puntos
de la circunferencia uretral, por encima del esfnter.
Despus de la inyeccin la luz uretral debe estar
coaptada y dar sensacin de obstruccin. En varones
(generalmente despus de ciruga) debe colocarse
por encima del esfnter externo, y en mujeres debe
localizarse en uretra proximal, en el cuello vesical.
ENDOSCOPIA DE LA VA
URINARIA ALTA
Introduccin
La endoscopia urolgica alta rene a un conjunto
de tcnicas nuevas destinadas al tratamiento de
numerosas enfermedades del urter y el rin.
Los avances tecnolgicos posteriores han llevado
a un descenso de la morbilidad y a un progreso
importante en el tratamiento de numerosas afeccio-
nes urolgicas.
Se atribuye a Hugh Hampton Young la descrip-
cin en 1912 de la primera evaluacin endoscpica
del tracto urinario superior. No obstante, la endos-
copia de las vas urinarias superiores empez a desa-
rrollarse entre 1979 y 1984 por el impulso de algu-
nos pioneros, entre los cuales destacan Prez Castro:
ureteroscopia; Alken: nefrolitotomia percutnea;
Wickam: endopielotomia, y ODonnell: antirreflujo
endoscpico.
Estas tcnicas revolucionaron las indicaciones
teraputicas de numerosas afecciones urolgicas: litia-
sis renal y ureteral, estenosis del urter y de la unin
pieloureteral, exploracin y tratamiento de los tumo-
res de la va excretora, tratamiento del reflujo vesi-
coureteral en nios y adultos, tratamiento de algunos
quistes renales, examen de pacientes con hematuria
de causa desconocida, etc.
Metodologa
La endoscopia de las vas urinarias superiores
consiste en introducir endoscopios rgidos y flexibles
en el urter y las cavidades pielocaliciales con finalidad
diagnstica o teraputica.
Existen dos formas de acceso a las cavidades
renales, que son la va retrgrada, a travs del urter
con un ureterorrenoscopio, y la va percutnea.
No obstante el primer paso que debemos plan-
tearnos ante una actuacin endoscpica es el
conocimiento de cul es el instrumental que se
precisa para dicha intervencin, as como de las
posibilidades y limitaciones del armamentario del
que se dispone.
Va retrgrada: principio y tecnologa
En la dcada de los 70, Lyon, en colaboracin con
la compaa Richard Wolf Instruments, disean distintos
ureteroscopios rgidos, siendo el primero en atravesar
el meato ureteral de un adulto por va retrgrada uti-
lizando un uretrocistoscopio peditrico. Los primeros
instrumentos tenan 23 cm de longitud con unos di-
metros de 13 ch, canal de trabajo 5 ch.
Posteriormente, Prez Castro, en 1979, fue el pri-
mero en utilizar un aparato especfico para adultos.
En la dcada de los 80 se van modificando los ins-
trumentos y accesorios. El sistema de visin se vara
para poder visualizar correctamente los instrumentos
a utilizar como electrodos de litotricia o cestillos; las
longitudes llegan a los 40 cm para poder trabajar con
comodidad dentro de la pelvis renal y clices y los di-
metros van disminuyendo hasta 8,5-9,5 ch.
En 1989, Dretler publica sus resultados con el uso
de un ureteroscopio semirrgido de tipo telescopado,
con dimetros en el tercio distal de 7,2 ch, en la parte
media 10,2 y de 11,9 ch en la porcin proximal.
El instrumental endoscpico para la ciruga urete-
ral ha evolucionado en el sentido de disminuir el cali-
bre y aumentar la flexibilidad del mismo, existiendo
actualmente en el mercado ureteroscopios semirrgi-
dos y flexibles, de un calibre tal que hace innecesaria
la dilatacin para su introduccin.
Actualmente existe una amplia gama de uretero-
rrenoscopios; los ms finos (6 ch) permiten la urete-
roscopia en nios. Los aparatos que se utilizan con
mayor frecuencia tienen un calibre de 7,5 a 9,5 ch, son
slidos y estn provistos de canales operadores de
buen dimetro (de 3 a 5 ch).
Los aparatos ms recientes poseen fibras pticas
miniaturizadas, gracias a los cuales es posible disponer
de varios canales operadores con irrigacin de doble
corriente. Por supuesto, todos estos aparatos son
compatibles con un sistema de videocmara mono o
triCCD de alta definicin.
Simultneamente se van desarrollando los urete-
roscopios flexibles, apareciendo en 1987 ureterosco-
pios de 9,6 ch y 10,8 ch con sistema de irrigacin y
deflexin bidireccional de su extremo.
La utilizacin de fibroureteroscopios flexibles se
encontr al principio con algunos problemas tcnicos:
las fibras pticas no dejaban suficiente espacio para el
canal de irrigacin-operacin. Los aparatos recientes
cuentan con fibras pticas en miniatura, de bajo cali-
bre (de 7,5 a 8,5 ch), pero con un canal operador que
permite una buena irrigacin y el paso de instrumen-
tos eficaces de calibre reducido (sondas de extraccin
tipo Dormia o Segura, fibra lser, electrodo miniatura
para choque electrohidrulico).
El urter se distiende por efecto de la irrigacin y
el aparato progresa con relativa facilidad. La progre-
sin se facilita por la introduccin de una gua rgida
que borra las eventuales sinuosidades ureterales.
La movilidad de la uretra femenina permite ali-
near el aparato con el urter lumbar, superndose de
este modo la angulacin ureteral creada por los vasos
ilacos. En el hombre, la fijeza relativa del bloque pros-
ttico puede impedir el paso del urter ilaco en el 20
al 30% de los casos.
En la actualidad se desarrollan tcnicas que per-
miten tratar lesiones pielocaliciales (tumor, litiasis,
divertculo) por va retrgrada.
Ureteroscopios
Ureteroscopios rgidos. En la actualidad, continan
siendo los instrumentos ms operativos, aunque hay
que reconocer que tambin son los de mayor calibre
(entre 8,5 y 14 ch) y, por lo tanto, los ms traumti-
cos. Para facilitar su introduccin en el urter, el extre-
mo distal de los ureteroscpios rgidos es biselado. La
longitud de los ureteroscpios rgidos los divide en
dos grupos: cortos, con longitudes que oscilan entre
30 y 35 cm, y aptos para trabajar a nivel de urter pel-
viano o sacro, y largos, cuya longitud oscila entre 41 y
43 cm, que se utilizan para acceder al urter lumbar o
a pelvis y clices renales.
Ureteroscopios semirrgidos. Constan de una
vaina metlica con un sistema ptico de transmisin
a travs de fibra ptica, con lo que puede reducirse
considerablemente el calibre del instrumento,
dotndolo de un cierto grado de flexibilidad, que
hace su insercin ms fcil. Actualmente, existen
diferentes modelos con calibres que oscilan entre 6
y 9,5 ch y canales de trabajo entre 2 y 5,5 ch. Se
comercializan en longitud corta (32-33 cm) y largos
(40-43 cm). El gran inconveniente es su fragilidad,
dado su reducido calibre y el componente de fibra
ptica.
Ureteroscopios flexibles. El ureteroscopio flexible
consta de un canal de transmisin de imagen por
fibra ptica, uno o dos canales de iluminacin fibro-
ptica, y un canal de irrigacin y trabajo. Las dificul-
tades de irrigacin al introducir accesorios, su fragili-
dad y su elevado coste hacen que todava no sea un
instrumental ampliamente utilizado en la mayora de
los centros.
Material accesorio
- Pinzas. Es necesario disponer de diferentes tipos
de pinzas para cubrir las necesidades que se plan-
tean en ciruga endoscpica (pinzas de biopsia, de
clculos y de cuerpos extraos).
- Sistema de litotricia: Sistema ultrasnico Litotri-
cia neumtica Lser Litotricia electrohi-
drulica.
- Ureterorresector. Consiste en un resector con un
calibre de 12 ch, con una longitud de un ureteros-
copio, que igual que el resector convencional,
posee una vaina externa, y un elemento de traba-
jo donde se adapta un asa de corte y coagulacin
mediante su conexin a un electrobistur.
- Ureterotomo. Para incidir las estenosis ureterales.
- Electrodos de coagulacin. Necesarios para la coa-
gulacin de reas sangrantes tras la toma de biop-
sias o para fulguracin de tumores ureterales.
- Guas metlicas. Estn constituidas por una espiral
de alambre enrollada sobre un ncleo central for-
mado por un alambre recto, lo que les confiere
una rigidez longitudinal y una flexibilidad lateral. El
material del que estn constituidas puede ser de
acero inoxidable o recubierto de tefln o hidro-
gel. En cuanto a la longitud de las guas metlicas,
oscila entre 100 y 260 cm, y el calibre oscila entre
0,045 y 0,025 pulgadas.
- Catteres ureterales. Los catteres son radioopa-
cos y vienen marcados cada 5 cm para control
durante su introduccin endoscpica. Pueden ser
de diferente calibre, longitud y material.
- Cestas. Son tiles para la extraccin de clculos
ureterales y cuerpos extraos.
- Arco en C radiolgico.
Las complicaciones de la endoscopia por va retr-
grada son poco frecuentes, las estenosis son raras (1%)
y en general se corrigen fcilmente por va endoscpi-
ca. Las avulsiones ureterales son excepcionales.
Afortunadamente la mayora de las lesiones ure-
terales pueden ser tratadas de forma conservadora.
Va percutnea:
principio y tecnologa
El principio del acceso percutneo del rin se
conoce desde hace mucho tiempo. Ferntrom y
Johansson comunicaron en 1976 la primera extrac-
cin de clculos renales a traves de un trayecto de
nefrostoma percutnea.
El desarrollo progresivo de variantes tcnicas e
instrumental ha perfeccionado y simplificado la tcni-
ca renal percutnea de tal forma que actualmente es
posible realizar mltiples maniobras diagnsticas y
teraputicas con mnima o nula alteracin del parn-
quima renal.
El acceso percutneo permite introducir endosco-
pios de grueso calibre en el rin (de 24 a 28 F): nefros-
copio operador equipado con dispositivos de litotricia
endoscpica por ultrasonidos, choque electrohidrulico
o choque balistico, resector equipado con asa clsica o
asa de Collins, flibroscopio flexible de 14 18 F, etc.
Este arsenal permite trabajar bajo control visual
directo numerosas afecciones (clculo, tumor de va
excretora, estenosis, etc.). Los riesgos de complicacio-
nes son relativamente bajos. Las principales complica-
ciones son: las perforaciones clicas (0,5%) y las
hemorragias arteriales o arteriovenosas (1 al 2%). Las
ltimas a menudo pueden tratarse con embolizacin
radiolgica.
Metodologa
El principio es la creacin de trayecto transparie-
torrenal por dilatacin con una gua, introducida en el
rin mediante una aguja que lo atraviesa por la con-
vexidad y a la altura del fondo de una papila, o sea una
zona relativamente avascular.
La puncin se lleva a cabo bajo control radiolgi-
co, o ecogrfico y radiolgico. La mayora de los auto-
res dilata el trayecto con los dilatadores telescpicos
de Alken. No obstante distinguimos tres tipos: metli-
cos (Alken), plsticos teflonados y de baln.
Actualmente, la mayora de los autores realiza los
tratamientos percutneos en un tiempo operatorio,
con anestesia general o peridural. Por supuesto, siem-
pre es posible realizar tiempos adicionales ante difi-
cultades tcnicas o procedimientos incompletos.
Nefroscopio
Nefroscopio rgido. Consta de un obturador perfora-
do, una vaina con un sistema de irrigacin y aspiracin
continua, y un sistema ptico lateral que puede ser en
ngulo recto, o bien formando un ngulo de 30 grados.
Nefroscopio flexible. Consta de un haz fibroptico,
dos haces de iluminacin fibropticos, un canal de irri-
gacin - trabajo y un extremo angulable (Figura 2).
Material accesorio
- Pinzas. Pinzas de biopsia, para extraccin de clcu-
los y para litotricia mecnica.
- Sistema de litotricias. Sistema ultrasnico -
Litotricia neumtica Lser Litotricia electrohi-
drulica.
- Resector percutneo. Generalmente utilizamos el
mismo resector que en el tracto urinario inferior.
- Uretrotomo. til para la realizacin de endopielo-
tomas.
- Electrodo de coagulacin. Necesario para coagular
pequeas reas biopsiadas o puntos sangrantes.
- Catter acucise. Este catter est diseado para el
tratamiento de las estenosis ureterales por va
retrgrada, combinndose dos mecanismos: el de
la dilatacin y el de la incisin. Se puede utilizar
tambin en la estenosis ureteropilicas.
- Sondas y catteres. Las sondas de nefrostoma
(Pigtail) multiperforadas se introducen percutnea-
mente a travs de una gua metlica, y habitual-
mente se utilizan para el drenaje temporal renal.
Para el drenaje postoperatorio en ciruga percut-
nea, son tiles las sondas tipo Nelaton (18 a 22 ch),
que se introducen a travs de la vaina de amplatz y
deben de fijarse con un punto de sutura en la piel.
- Arco en C radiolgico.
ENDOSCOPIA DIAGNSTICA
DE LA VA URINARIA ALTA
En razn de las posibilidades actuales de las tcni-
cas de diagnstico por imgenes, la mayora de las
afecciones urolgicas altas no precisan una explora-
cin endoscpica diagnstica. En la prctica, la endos-
copia diagnstica slo se lleva a cabo en las dos cir-
cunstancias siguientes.
Tumores
En primer lugar, los tumores de la va excretora,
en cuyo caso es necesario determinar la histologa
antes de optar entre un tratamiento conservador
(eventualmente endoscpico) y un tratamiento radi-
cal (nefroureterectoma).
No se deben explorar endoscpicamente los
tumores que, de cualquier modo, sern sometidos a
nefrourecterectoma, teniendo en cuenta los datos
proporcionados por la urografa intravenosa, la tomo-
grafa computerizada y la citologa urinaria.
En cambio, es preferible explorar por va retr-
grada para biopsia todas las lagunas que sugieren una
lesin benigna, papila ectpica, necrosis papilar, plipo
fribroepitelial y las lagunas tumorales compatibles con
un carcinoma urotelial de bajo grado, eventualmente
accesible a tratamiento conservador, tumor papilar de
pequeo tamao, en particular en caso de rin nico
o de tumor bilateral.
La maniobra ideal sera por va retrgrada con un
ureteroscopio flexible o rgido, de acuerdo a la locali-
zacin del tumor, cuyo canal operador debe permitir
el paso de una pinza para biopsia y un sistema de coa-
gulacin por electrodo o por fibra de cuarzo conec-
tado a un lser YAG.
Hematurias
Las hematurias renales persistentes de causa des-
conocida constituyen la segunda indicacin de la
endoscopia exploradora. Se trata de pacientes con
hematurias macroscpicas persistentes unilaterales y
sin lesin identificable mediante las tcnicas de diag-
nstico por imgenes.
La maniobra ideal se realiza por va retrgrada
con un ureteroscopio flexible que permite la explora-
cin de las diferentes cavidades del rin. Con fre-
cuencia se identifican lesiones benignas angioma
papilar, papilitis hemorrgica que, en la medida de lo
posible, deben tratarse por electrocoagulacin en el
mismo tiempo operatorio.
Se trata de una endoscopia retrgrada difcil, por
lo que en algunos casos se justifica realizarla a ttulo de
exploracin por va percutnea.
Esto permite aprovechar las ventajas de irrigacin
y visin que proporcionan los endoscopios de gran
dimetro que se utilizan por va antergrada.
DE LA VA URINARIA ALTA
DE LA LITIASIS
Litiasis renal clcica (radiopaca)
La mayora de los clculos renales pueden tra-
tarse mediante LEOC, pero se demostr que con
este mtodo aumenta notablemente el porcentaje
de complicaciones cuando el clculo supera los
20 mm de dimetro y/ o cuando tiene un aspecto
coraliforme.
Por este motivo, la ciruga renal percutnea sigue
siendo el tratamiento de eleccin de los clculos de
gran tamao y de los clculos coraliformes. El proce-
dimiento endoscpico se lleva a cabo con anestesia
general o peridural.
Introduccin
La ciruga renal percutnea nace a principios de la
dcada de 1980 con la nefrolitotoma percutnea
(NLP).
A los grupos de Alken y Wickham se les atribuye
la paternidad del mtodo por haber sido los primeros
en reportar series de casos tratados con sistematiza-
cin de la tcnica y la descripcin de los aparatos
necesarios para llevarla a cabo.
Pronto se adoptan las guas rgidas tipo Lunder-
quist y los dilatadores metlicos coaxiales de Alken.
La indicacin quirrgica.
Seleccin del paciente
En los primeros tiempos, previos a la generali-
zacin de la litotricia extracorprea por ondas de
choque (ESWL), los casos susceptibles de NLP sen-
cillos eran muy abundantes, habiendo quedado
relegadas hoy en da las indicaciones a los clculos
coraliformes o los que no responden al tratamien-
to mediante litotricia extracorprea, ya que se
logr tratar mediante ESWL una gran parte de esas
litiasis.
El quirfano de endourologa
Para la prctica de la urologa es suficiente con el
empleo de un quirfano convencional con una mesa
quirrgica radiotransparente y un arco en C con
fluoroscopia (Figura 7). Los quirfanos de endouro-
loga con mesas radiolgicas especficas slo se justi-
fican en unidades de Litotricia con mucho volumen
de trabajo. El quirfano convencional presenta ven-
tajas en cuanto a versatilidad segn nuestro punto
de vista.
El cateterismo ureteral previo
La colocacin de un catter ureteral del 6 7 ch
en la pelvis renal, previo a la NLP, es una maniobra
sencilla en la que se emplean escasos minutos y que
slo aporta ventajas, ya que ayuda en la puncin
percutnea distendiendo la va al irrigarla con solu-
cin fisiolgica mezclada con contraste yodado, lo
cual nos permite adems ver con exactitud el sitio
de puncin. Asimismo, durante la NLP sirve en
parte de drenaje ayudando a mantener bajas pre-
siones e impide la migracin de fragmentos litisicos
al urter. Por ltimo, en el postoperatorio inmedia-
to ayuda al drenaje de la va en caso de obstruccin
de la nefrostoma o por prdida accidental de la
misma.
De cualquier forma, actualmente accedemos a la
va urinaria simultneamente de forma tanto anter-
grada como retrgrada gracias al posicionamiento
descrito por nosotros y derivado de la posicin de
Valdivia. De esta manera logramos las ventajas antes
referidas con la simple cateterizacin y adems nos
permite el acceso a posiciones complicadas desde el
acceso percutneo.
Preparacin del campo quirrgico.
Posicionamiento del paciente
El decbito prono fue la posicin adoptada
desde un principio. Para los grupos que practicaban
la puncin ecodirigida el decbito prono simple fue
suficiente. Por el contrario, los grupos que realizaban
la puncin solamente guiada por fluoroscopia preci-
saban posicionamientos ms complicados con cuas
laterales o cambios de planos de proyeccin radio-
lgica para la orientacin tridimensional. Esto ade-
ms exiga un estudio preciso de la anatoma del
rin, siempre sujeta a cambios de un paciente a
otro.
Hacia el ao 1987 comienzan a conocerse otras
posiciones, como la descrita por el doctor Valdivia que
consiste en el decbito supino y colocacin de una
bolsa de aire en el flanco (Figura 8). Se utiliza una
bolsa vaca de irrigacin endoscpica de 3 litros que
se llena de aire para que no interfiera con la visin
fluoroscpica. Para completar el posicionamiento del
paciente, el brazo del lado de la puncin se cruza por
delante girando ligeramente el trax.
Hoy en da nosotros hemos modificado esta posi-
cin de manera que colocamos las piernas sobre per-
neras, manteniendo la pierna ipsilateral extendida y la
contralateral bastante abducida, lo que nos permite el
Figura 7. La posicin de Valdivia se puede realizar
combinada con la posicin de litotoma, por lo que
el acceso endoscpico a la va urinaria es total.
El manejo anestsico del paciente en esta posicin
es excelente.
Figura 8. Posicin de Valdivia con bolsa de aire en
el flanco. Se marcan las lneas de referencia en la piel
(12. costilla, pala ilaca. Lnea axilar posterior).
Figura 9. Posicin de Valdivia.
acceso simultneo de la va urinaria tanto antergra-
do como retrgrado (Figura 9).
En ambas posiciones los puntos de referencia para
elegir el punto ptimo de puncin son los mismos:
lnea axilar posterior, cresta ilaca y la ltima costilla. La
puncin debe ser lo ms prxima posible a la lnea axi-
lar posterior pero sin pasar nunca hacia delante.
Las ventajas de nuestra posicin son mltiples, ya
desde el punto de vista del manejo anestsico, dar la
vuelta a un paciente anestesiado es siempre una
maniobra complicada y engorrosa. El acceso transure-
tral a la va urinaria es posible durante toda la inter-
vencin. La puncin ecodirigida es igual de sencilla que
en el decbito prono, controlndose perfectamente
las estructuras interpuestas entre piel y rin.
Instrumental quirrgico
El ecgrafo. El ecgrafo con un transductor de 3,5
MH para ecografa abdominal es un aparato que no
puede faltar en todo Servicio que pretenda realizar
una urologa moderna. Es conveniente estar familiari-
zado con el ecgrafo para realizar la puncin ecodiri-
gida de la manera ms efectiva posible. La puncin
percutnea ecodirigida se convierte as en un proce-
dimiento seguro y sencillo para multitud de maniobras
diagnsticas y teraputicas en nuestra especialidad.
Las agujas de puncin inicial. Cuando la puncin
inicial es ecodirigida se utiliza una aguja que permita
directamente el paso de una gua de 0,038 que nor-
malmente corresponde a un calibre 17,5 gauge, equi-
valente a un dimetro de 1,3 mm.
La Puncin Percutnea Ecodirigida
La dificultad de acceso percutneo al cliz desea-
do ha sido siempre la parte ms compleja de la ciru-
ga renal percutnea. Desde un principio hemos rea-
lizado la puncin inicial guiada por ultrasonidos. El
control de estructuras anatmicas interpuestas entre
piel y rin slo es posible con este mtodo.
Conviene explorar previamente al paciente en la
consulta, estudiando la anatoma ecografica del rin
y estructuras vecinas y los posibles puntos de pun-
cin. Con el paciente colocado en la posicin desea-
da, decbito prono o supino con bolsa de aire
(Figura 10), marcamos con rotulador las lneas de
referencia (Figuras 8 y 9).
Colocamos el transductor buscando en esta zona
una ventana acstica que nos permita conseguir un
corte longitudinal del rin. Hay que fijarse bien en la
direccin del haz de ultrasonidos que nos la marcar
la inclinacin de la sonda. Introducimos la aguja en la
piel en la zona antes marcada lo ms prximo posi-
ble a la lnea axilar posterior pero sin sobrepasarla
hacia delante. Si tenemos catter colocado y la va
rellena de suero con contraste, hay quien adems
aade azul de metileno, que veremos salir al retirar el
obturador de la aguja. Si no hemos colocado catter
tendremos que ver salir orina. En clculos que ocu-
pan toda la va al contactar con la piedra hay que
inyectar suero ligeramente contrastado para asegu-
rarnos del punto de puncin y distender un poco la
va para que pase la gua.
Las guas metlicas
El mtodo Seldinger se realiza con guas flexibles,
lo que provoca acodaduras en el trayecto durante la
dilatacin. Pronto empezaron a utilizar varillas metlica
rgidas con extremo distal flexible, guas de Lunderquist,
lo que permite una dilatacin del trayecto en sus pri-
meras fases mucho ms fcil y segura.
Hoy da existen multitud de variantes como las
guas teflonadas semirrgidas muy tiles y menos
traumticas.
Figura 10. A Posicin en decbito supino con
bolsa de aire en el flanco. La direccin de la aguja
en la puncin es discretamente hacia arriba, lo que
desconcierta al principio. Con puncin ecodirigida
hay que pinchar la piel lo ms cerca posible de la
lnea axilar posterior y dejarse llevar por el haz de
ultrasonidos. B Posicin en decbito prono.
La direccin de la aguja lleva una inclinacin de 45
con el plano horizontal.
Dilatacin del trayecto
Los dilatadores coaxiales telescpicos de Alken. Intro-
ducidos tambin desde el principio con la sistematiza-
cin de la tcnica han demostrado ser el mtodo ms
seguro, eficaz y econmico, por lo que siguen en
vigencia (Figura 2).
Los dilatadores teflonados de Amplatz. Derivados de
los dilatadores del mtodo Seldinger y adaptados hasta
conseguir la introduccin de vainas del 30 32 ch.
Los balones de dilatacin a alta presin. Son exce-
lentes mtodos de dilatacin cuando hay espacio en
la va para introducirlos. Llevan su vaina de Amplatz
incorporada que se desliza por encima del baln una
vez hinchado simplificando el mtodo. Es necesario
para su utilizacin que haya espacio en la va urinaria.
Nefroscopios
Nefroscopios rgidos. Inventados desde el principio
por todas las marcas comerciales para la NLP con canal
de instrumentacin rgida. Apenas se han modificado
hasta la actualidad. Hay algunos modelos que tienen el
extremo de la ptica poco protegido y si se utiliza
mucho pinzas para sacar fragmentos se daan con facili-
dad. En los ltimos aos han aparecido los panendosco-
pios que permiten adaptar una ptica y un canal de ins-
trumentacin rgido a cistoscopios, nefroscopios, relec-
tores y ureterotomos de distintos calibres (Figura 12).
Nefroscopios flexibles. La calidad de estos instru-
mentos es una de las cosas que ms ha mejorado en
los ltimos aos. Su utilizacin en nefroscopia sobre
vaina de Amplatz con adaptador de Rutner o bien con
bomba de perfusin tipo Ureteromat permite explo-
rar prcticamente todos los rincones de la va urinaria
y lo que es ms importante lavarlos (Figura 2).
La utilizacin de pinzas de agarre o de dormias en
los clices ya es un asunto ms problemtico, pero el
empleo de litotricia electrohidrulica en litiasis blanda
como las estruvita, matriz mucoproteica, fosfato clci-
co o dihidrato, y siempre bajo visin directa es muy
efectivo y seguro.
Figura 11. De izq. a dcha.: Vaina de Amplatz 28 ch
sobre nefroscopio 26 ch perfectamente ajustada.
Baln de dilatacin de trayecto de nefrostoma con
su vaina de 30 ch. Dilatador de Amplatz 30 ch con
su vaina de 32 ch. Dilatadores coaxiales de Alken
con vaina de Amplatz de 32 ch. Se aprecia
claramente el espacio entre el ltimo dilatador y la
vaina. Para introducir la vaina, sta debe ir perfectamen-
te calzada sobre el dilatador, de lo contrario produci-
remos lesiones importantes en el parnquima renal.
Figura 12. Los modernos panendoscopios se
basan en una ptica nica de 12 a la que se
acoplan todos los artilugios para la endoscopia
transuretral y percutnea. Utilizados como
nefroscopios con vainas de distintos calibres son
considerablemente ms largos que los tradicionales.
El lser Holmium es el complemento ideal para la
litiasis caliciliales duras y abre un gran abanico de posibili-
dades para la utilizacin de instrumental flexible en todos
los rincones de la va urinaria, y con todo tipo de patolo-
gas, pero su gran inconveniente es el precio (Figura 13).
El canal de instrumentacin.
La vaina de Amplatz
En un principio se utilizaron nefroscopios con sis-
tema Iglesias. Se introduca la vaina externa por enci-
ma del ltimo dilatador coaxial, que se empleaba
como canal de instrumentacin.
Es ms cmodo el empleo de la vaina de Amplatz,
que es un cilindro de material plstico que se pasa
sobre el ltimo dilatador de Amplatz o sobre el baln
de dilatacin, permitiendo estabilizar un canal de tra-
bajo a travs del cual introduciremos el nefroscopio
que interesa que sea de un calibre notablemente infe-
rior al de la vaina con objeto de trabajar a baja pre-
sin y que la misma corriente de lavado extraiga los
fragmentos durante la intervencin.
Sistemas de litofragmentacin
intracorprea
Litotricia ultrasnica. Una varilla rgida con canal de
succin permite, mediante energa ultrasnica, ir pul-
verizando el clculo y aspirando los fragmentos a la
vez. Es el sistema con el que comenz la NLP. Es poco
eficaz con las litiasis duras no pudiendo con las de
oxalato clcico monohidrato. Slo se puede utilizar
con instrumentos rgidos.
Litotricia electrohidrulica. Se haba utilizado ya
anteriormente a la NLP en vejiga. Nos permite usar
electrodos de hasta 3 ch utilizables en instrumentos
flexibles. Se basa en la creacin de ondas de choque
no enfocadas en medio lquido. Tiene riesgo de pro-
vocar daos si contacta con el tejido. Permite frag-
mentar litiasis de mediana dureza.
Litotricia neumtica. Es un martillo neumtico en
miniatura. Utiliza aire comprimido para movilizar el per-
cutor que a su vez moviliza la barra que golpea a la litia-
sis. Nos permite fragmentacin de litiasis de gran dure-
za, con la desventaja de poder trabajar slo a travs de
instrumental rgido. Es un sistema muy seguro y eficaz.
La litotricia electrocintica. Se basa en el mismo prin-
cipio de transmisin de la energa cintica que en el sis-
tema anterior, pero en lugar de aire comprimido utiliza
electroimanes para producir el golpe. Su utilizacin es
todava ms simple e igualmente segura y eficaz.
Lser Holmium. Este tipo de lser a diferencia de
otros lseres de colorante es capaz de fragmentar
todo tipo de clculos. Puede usarse con todo tipo de
instrumentos rgidos o flexibles. Emite una longitud de
onda de 2.100 nm cuya principal caracterstica es su
alta absorcin en el agua, lo que redunda en una pene-
tracin muy superficial de aproximadamente 0,5 mm,
lo que reduce el riesgo de dao trmico en los teji-
dos circundantes.
Se tiene que usar siempre bajo visin directa y en
contacto con la piedra.
El tubo de nefrostoma
Al concluir el procedimiento se coloca un tubo de
nefrostoma de un calibre lo ms grande posible al
objeto de realizar hemostasia en el trayecto y ofrecer
un buen drenaje.
Figura 13. Es muy difcil utilizar pinzas y dormias
en clices a travs de instrumentos flexibles. El
empleo del lser es un gran avance a la hora de
acceder a los puntos ms inaccesibles, donde se
podr fragmentar la litiasis o destruir lesiones
tumorales.
Litiasis ureteral clcica (radiopaca)
Los clculos pequeos poco sintomticos deben
recibir tratamiento mdico, pero los clculos de gran
tamao o muy sintomticos necesitan tratamiento uro-
lgico activo.
La eficacia de la litotricia es excelente, con la con-
dicin de que el clculo no sea demasiado grueso
(< de 6 a 8 mm) ni demasiado duro (oxalato dihidra-
to). En la prctica se admite que la ureteroscopia retr-
grada con fragmentacin del clculo y extraccin de los
restos es actualmente el procedimiento ms eficaz para
los clculos pelvianos. En efecto, en este segmento del
urter, la introduccin del ureteroscopio es en general
fcil y el porcentaje de complicaciones muy bajo.
Tcnica
Preparacin del paciente
A los pacientes que van a ser tratados mediante
ureteroscopia debe habrseles realizado un estudio
radiolgico previo: urografa intravenosa; la ecografa
tambin puede ser til.
Los pacientes deben estar afebriles y la orina
debe ser estril.
Contaremos en la sala de operaciones con un
arco en C, y el personal deber estar radioprotegido.
Colocacin del paciente
Una vez anestesiado el paciente, es colocado en
posicin de litotoma. La pierna del lado a tratar se
coloca en posicin endoscpica habitual, la pierna
contralateral levantada y en abduccin. Otros prefie-
ren la pierna contralateral baja.
Dilatacin ureteral
Depende del tipo de uretroscopio que vayamos a
utilizar. En casos de calibre reducido, 9,5 ch o menor,
la dilatacin no es absolutamente necesaria.
Comenzamos con la introduccin de una gua
metlica flexible 0,038, introducida hasta el clculo o
bien sobrepasado ste. Si existen dificultades de
sobrepasarlo puede ayudarnos la colocacin de un
catter ureteral recto. La irrigacin del instrumento
ser con solucin salina, que entrar por gravedad o si
es necesaria mas presin mediante bomba.
Una vez situada la gua se procede a la dilatacin
del meato y trayecto intramural.
Actualmente tenemos varios sistemas para con-
seguir la dilatacin del trayecto intramural del urter
que se realizan en un tiempo en el mismo acto qui-
rrgico, que son: la dilatacin con baln, los dilatado-
res faciales flexibles, los dilatadores metalicos y la dila-
tacin hidrulica.
Nuestro Servicio utiliza la dilatacin con balon. Son
catteres de baln que se fabrican en distintos calibres
y longitudes sirvindonos para la dilatacin de la unin
ureterovesical o de reas estenticas ureterales.
Introduccin del Ureteroscopio
El ureteroscopio va ascendiendo hacia el clculo.
Lo aconsejable es ascender con el instrumento para-
lelo a la gua metlica.
Una vez frente al clculo debemos decidir si lo
extraemos mediante pinzas o cestillo o bien lo trata-
mos con un sistema de litotricia.
Ureteroscopio rgido. Cuando hemos dilatado el
trayecto intramural, y habiendo dejado la gua metli-
ca, se introduce el ureteroscopio a travs de la vejiga.
Identificaremos el meato ureteral siguiendo la gua. La
introduccin del instrumento por el meato ureteral la
podremos hacer de dos maneras, rotndolo de 90 a
180 grados para que su parte roma se deslice sobre
el suelo ureteral, o levantando el orificio metico con
la gua metlica empujada mediante la porcin supe-
rior del instrumento.
Ureteroscopio flexible. Se puede introducir a travs
de una gua metlica, a travs de un dilatador o de
forma directa.
Extraccin del clculo
La extraccin del clculo depende fundamental-
mente del tamao, grado de impactacin, composi-
cin y estado de la va. Si el clculo tiene un tamao
adecuado a la luz ureteral puede extraerse ayudado
por pinzas de cuerpos extraos. La extraccin debe
ser cuidadosa, bajo control visual y evitando manio-
bras forzadas que pueden lesionar la pared ureteral.
En casos en que el el tamao excesivo del clculo
o su enclavamiento en la pared ureteral impida que el
sistema de aprehensin utilizado logre la extraccin, es
aconsejable la litotricia para fragmentarlo a un tamao
ms reducido. Los dispositivos de fragmentacin (en
particular la litotricia balstica) son muy eficaces y en
general es posible extraer la mayora de los fragmentos
del clculo, lo cual le permite al paciente volver a su
domicilio en 24 horas despus de la ureteroscopia. A
la altura del segmento lumbar la ureteroscopia es ms
difcil y ms riesgosa, especialmente en el varn.
Colocacin del catter ureteral
tras la ciruga
La colocacin de un catter tras la ciruga es acon-
sejable para evitar obstrucciones ureterales y facilitar el
drenaje de lquidos con la consiguiente disminucin del
dolor postoperatorio sobre todo si la ureteroscopia ha
sido larga. Lo ms fcil es la colocacin de un catter
sobre la gua colocada al comienzo del procedimiento.
La fluoroscopia servir para asegurarnos la colocacin.
El catter se deja 24-48 horas si no ha habido lesin
ureteral, si sta ha sucedido, se dejar un doble J de 3 a
6 semanas, realizndose antes de su retirada una eva-
luacin radiolgica.
Cuidados postoperatorios
Despus de la ureteroscopia y la litotricia suele
dejarse un catter ureteral durante 24-48 horas para
evitar el edema y el dolor postoperatorio, si han exis-
tido lesiones en la pared ureteral es mejor dejar colo-
cado un doble J.
Complicaciones
Las complicaciones de la ureteroscopia van ligadas
al periodo de aprendizaje. Podemos destacar la pre-
sencia de falsa va, perforacin, dolor postoperatorio,
fiebre/sepsis, estenosis, avulsin ureteral, necrosis
asptica del urter y rotura de instrumentos...
Resultados
Es alto el porcentaje de xitos en el tratamiento de
los clculos ureterales situados a nivel distal (80-90%),
en el urter medio el porcentaje de xitos se reduce
entre un 50-80%. En el urter proximal ese porcenta-
je es an ms bajo.
Litiasis radiotransparente
Tericamente, los clculos radiotransparentes ri-
cos pueden tratarse con disolventes, pero a veces
este tratamiento fracasa y es necesario plantear una
alternativa. Puede realizarse alcalinizacin in situ: basta
con efectuar una nefrostoma percutnea de pequeo
dimetro con anestesia local y despus, a travs de
este acceso percutneo mnimo, perfundir el rin
con suero bicarbonato al 14 por mil.
Por lo general, el clculo se disuelve en pocos das.
El procedimiento lleva tiempo y puede ser preferible el
tratamiento endoscopico clsico para resolver el pro-
blema ms rpidamente, ya sea por va retrgrada
(clculo ureteral) o por va percutnea (litiasis renal).
La litiasis cistnica constituye un problema aparte, ya
que el tratamiento alcalinizante es poco eficaz. Esta litia-
sis recidivante a menudo resiste la ESWL y con frecuen-
cia es necesario recurrir al tratamiento endoscpico.
DE LA UNIN
PIELOURETERAL
La estenosis de la unin pieloureteral consiste en
una obstruccin del paso de la orina de la pelvis renal
a urter que comporta una dilatacin progresiva pie-
localiciliar y empeoramiento de la funcin renal segn
grado y duracin de la obstruccin.
La mayora de las hidronefrosis congnitas o
adquiridas por estenosis de unin pieloureteral se
pueden tratar endoscpicamente (excepto en nios
muy pequeos). La tcnica se basa en el principio de
Davis: regeneracin del urter mediante el contacto
con una sonda tutora, previa incisin longitudinal de
toda la pared uretral.
Endopielotoma percutnea
La transposicin del principio de Davis a la endos-
copia fue realizada por Wickam y Ramsay, quienes
describieron la endopielotoma percutnea.
El procedimiento se efecta por va percutnea
bajo control visual. La unin se corta a lo largo de 2 a
3 cm con lmina fra de un uretrotomo ptico, o con
asa de punta de un resectoscopio, cortando igual lon-
gitud de pelvis y de urter hasta ver el tejido periure-
teral. Se debe realizar el corte en posicin posterola-
teral para evitar lesionar vasos aberrantes en posicin
anterior, presentes en un 30-40%, llegar hasta grasa
peripilica y visualizar una amplia y correcta apertura
de la pelvis y urter sano.
El corte se puede realizar mediante el uretroto-
mo de Sachse, uretrotomo flexible, acucise o lser de
Neodimio-Yag.
Despus se coloca una sonda tutora de 10 a 12 F
durante 6 semanas (catter doble J de calibre variable).
Durante 4 das se deja una sonda de nefrostomia
hasta que desaparece la extravasacin. Con cualquie-
ra de las dos tcnicas los resultados publicados por los
principales autores son similares, con alrededor del
80% de xitos. Los resultados parecen ser mejores
para las estenosis postoperatorias (85%) que para las
estenosis primitivas (75%).
Endopielotoma retrgrada
Es posible cortar la unin por va retrgrada con
ayuda de un ureteroscopio operador de 12,5 F. La
tcnica es difcil en el varn pero bastante sencilla en
la mujer, sobre todo si previamente se coloca una
sonda en doble J para dilatar el urter. No obstante,
siempre resulta difcil controlar la profundidad de la
incisin. En principio, este procedimiento slo se pre-
coniza para las estenosis fibrosas postoperatorias en
la mujer.
El catter acucise es un dispositivo especial, desa-
rrollado por Clayman, que permite cortar la unin
pieloureteral por va retrgrada bajo control fluoros-
cpico. La tcnica es simple: en la estenosis se coloca
un catter baln a baja presin. En la superficie del
baln hay un electrodo de 150 m de dimetro y de
3 cm de largo. Con este electrodo, activado durante
1 a 3 segundos por la corriente de corte de un bistu-
r elctrico, se practica una incisin en la estenosis.
Inmediatamente despus del paso de la corriente
elctrica, el baln, que presentaba una muesca a la
altura de la estenosis, adopta una forma cilndrica.
Despus de retirar el baln se coloca una sonda
tutora de doble J durante 6 semanas, preferentemen-
te de 10 a 12 F de dimetro. Los resultados son simi-
lares a los obtenidos con el tratamiento percutneo
(75% de xitos). Los resultados son mejores en el tra-
tamiento de las estenosis secundarias (85%) que en el
de las estenosis primarias (70%).
El nmero de complicaciones es baja, sobre un 1%
relacionadas con hemorragia por lesin de vaso arte-
rial o venoso periureteral o peripilico y un 15% rela-
cionadas con los catteres: colocacin incorrecta,
infeccin, obstruccin, etc.
Van Cangh et al presentan unos buenos resulta-
dos, del 95% en los casos de hidronefrosis leve y sin
vaso polar, a un 39% en aquellos con gran hidrone-
frosis y secundarios a vaso polar.
El fracaso de la tcnica se evidencia, en la mayora
de los casos, en los primeros seis meses despus de
retirar el tutor ureteral. La hidronefrosis severa, vaso
polar o estenosis secundaria superior a 2 cm se con-
sideran factores de mal pronstico.
ENDOSCOPIA TERAPUTICA:
ESTENOSIS URETERAL
El tratamiento endoscpico puede intentarse en
casi todos los casos.
Dilatacin
El procedimiento ms simple es la dilatacin con
un baln de alta presin, seguida de la colocacin de
una sonda tutora de gran dimetro que se deja duran-
te 6 a 8 semanas.
La principal dificultad es atravesar previamente la
estenosis con una gua, que se puede introducir por
va retrgrada, por va percutnea o por va mixta en
vaivn. La utilizacin de guas hidrfilas ha facilitado
considerablemente el paso de las estenosis acentua-
das y acodadas.
Generalmente la maniobra se efecta solamente
con control fluoroscpico. Despus de franquear la
estenosis, la gua se puede sustituir por una gua semi-
rrgida que facilita mucho las maniobras de dilatacin
y de intubacin. Para predilatar la estenosis se pueden
utilizar bujas tipo Marberger e inmediatamente des-
pus un baln de angioplastia, inflado a 12 14 atms-
feras durante 10 minutos.
A continuacin se debe colocar una sonda tutora
estable, por lo general un doble J de gran dimetro
(de 8 a 12 F), durante 6 semanas. Se obtiene un por-
centaje global de xitos del 60%. Ante el fracaso se
puede repetir el tratamiento endoscpico, recurrir a
la ciruga o conformarse con un simple doble J que se
debe cambiar cada 3 4 meses.
Todo depende del cuadro (estenosis neoplsicas,
estenosis por radiacin o estenosis benignas) y de las
posibilidades quirrgicas.
Endoureterotoma retrgrada
Se basa en el principio de Davis (igual que la
endopielotoma retrgrada). Su prctica suele ser deli-
cada a raz del dimetro elevado del ureteroscopio
operador (12,5 F), que dificulta el paso del meato y el
urter intramural.
En las estenosis cortas (>1 cm) y bajas (urter
plvico) se puede obtener un porcentaje de xitos
superior al 70%, siempre que el procedimiento se rea-
lice de entrada y no despus del fracaso de una sim-
ple dilatacin previa.
Por lo tanto, este procedimiento debe practicarse
en primera intencin siempre que sea tcnicamente
realizable.
ESTENOSIS DE LA UNIN URETE-
ROILEAL O URETEROSIGMOIDEA
Aproximadamente el 20% de las anastomosis ure-
terointestinales progresan con rapidez variable hacia
la estenosis despus de la ciruga. La reoperacin de
estas estenosis es difcil y por eso siempre se debe
intentar el tratamiento endoscpico.
Por lo general, la estenosis se atraviesa con una
gua hidrfila introducida por va percutnea.
Despus se dilata con un baln de alta presin
montado en una gua semirrgida y se drena duran-
te 8 semanas con un tubo transnefro-pielourete-
roileal de 8 0 10 F. Los resultados inmediatos sue-
len ser buenos pero con un alto porcentaje de
recidiva.
DE LOS TUMORES DE LA
VA EXCRETORA
Tumor benigno y seudotumor
Las lesiones benignas de la va excretora son infre-
cuentes, pero es preciso detectarlas para evitar las
nefroureterectomas en exceso.
El tipo de mtodo endoscpico se elige de acuer-
do a la localizacin de la lesin. Las lesiones uretera-
les se tratan por va retrgrada.
Despus de la biopsia se puede resecar la lesin
completamente con un ureterorrenoscopio operador
de 12,5 F, o se puede hacer una fotocoagulacin sim-
ple con lser YAG utilizando la mitad de la energa
necesaria para la vejiga.
Es preferible drenar el urter a travs de una
sonda en doble J, para evitar el desarrollo eventual de
una estenosis.
Carcinomas uroteriales
de la va excretora
La nefroureterectoma radical es el tratamiento
de eleccin para el tumor transicional del tramo uri-
nario superior. Sin embargo, en algunos casos selec-
cionados, a pesar del riesgo de recidiva del 15 al 45%
segn las publicaciones, el tratamiento conservador
puede estar justificado. Se lo puede llevar a cabo con
xito por va retrgrada en caso de lesin ureteral, o
por va percutnea en caso de lesin pilica. El riesgo
de contaminacin del tracto parece menor.
El verdadero problema es la seleccin de las indi-
caciones. Se aconseja tratamiento conservador del
tumor con las siguientes caractersticas: nico, bajo
grado y estadio, localizado, sin presencia de CIS y situa-
do en pelvis renal o urter. Las indicaciones indiscuti-
bles estn representadas por las lesiones en rin
nico, las lesiones bilaterales simultneas, los pacientes
con insuficiencia renal y los que no pueden o no quie-
ren ser tratados mediante una nefroureterectoma.
Los tumores del tracto urinario superior pueden
abordarse por va antergrada o retrgrada. El abor-
daje elegido depende en gran parte de la localizacin
y el tamao del tumor. Por lo general, el abordaje por
ureteroscopia retrgrada se emplea en los tumores
ureterales y renales de escaso volumen. El abordaje
percutneo antergrado es el preferido para los tumo-
res ms grandes del urter superior o del rin o para
los que no es posible manipular en forma adecuada
por abordaje retrgrado debido a su localizacin.
El abordaje ureteroscopico
El abordaje ureteroscopio para los tumores fue
descrito por primera vez por Goodman en 1981 y por
lo general est indicado para los tumores ureterales y
renales ms pequeos. La ventaja del abordaje con
ureteroscopio es la menor morbilidad en comparacin
con la de los procedimientos percutneos y la ciruga
abierta, con el mantenimiento de un sistema cerrado.
Las principales desventajas de un abordaje retr-
grado se relacionan con el hecho de que se emplean
instrumentos ms pequeos. Los endoscopios mas
pequeos tienen un campo visual ms limitado y un
menor campo de accin, por lo tanto limitan la capa-
cidad para extirpar tumores grandes y para obtener
muestras profundas para una estadificacin adecuada.
Adems, algunas porciones del tracto urinario supe-
rior, como los clices del polo inferior, no pueden ser
alcanzados de forma adecuada con estos instrumentos.
Tcnica
Existe una amplia variedad disponible de instru-
mentos ureteroscopios, cada uno de ellos con sus
ventajas y desventajas.
En general, los ureteroscopios rgidos se utilizan
sobre todo para las porciones distal y media del ur-
ter. El acceso a la porcin ureteral superior y al rin
con un endoscopio rgido es poco fiable, sobre todo
en el paciente masculino. Los ureteroscopios ms
grandes y rgidos permiten una mejor visualizacin
porque su campo visual e irrigacin son mayores. Los
ureteroscopios rgidos ms pequeos (8 ch) no sue-
len requerir una dilatacin activa del orificio ureteral.
Actualmente se encuentra disponible una nueva
generacin de ureteroscopios flexibles, ms pequeos
que los 8 F, y que permiten un acceso simple y con-
fiable hacia la mayora de las porciones del tracto uri-
nario. Estos ureteroscopios suelen emplearse en el
urter superior y el rin, hacia donde el ureterosco-
pio rgido no puede pasar. Los ureteroscopios flexibles
presentan limitaciones tcnicas como un pequeo
campo de accin, que limita el flujo de irrigacin y el
dimetro de los instrumentos de trabajo. Las otras
limitaciones del ureteroscopio flexible son el acceso
reducido a determinadas reas del rin.
Metodologa
Evaluacin endoscpica y toma de muestra cito-
lgica urinaria. Se realiza la cistoscopia y se inspeccio-
na la vejiga en busca de patologa vesical concomitan-
te. Se identifica y se inspecciona el orificio ureteral en
busca de hematuria. Se pasa directamente un urete-
roscopio de pequeo calibre (6,9 a 7,5 ch) en el ori-
ficio ureteral y se inspecciona el urter distal en busca
de cualquier lesin. Se emplea el ureteroscopio flexi-
ble para visualizar el resto del urotelio.
Si el urter no acepta el ureteroscopio ms
pequeo, se requiere una dilatacin activa del urter.
Cuando un tumor protuye del orificio ureteral, puede
realizarse la ablacin ureteroscpica completa del
tumor o una reseccin agresiva transuretral de casi
todo el tumor distal, con lo que se obtienen resulta-
dos aceptables.
Tratamiento
Se puede emplear para extirpar el tumor un
resectoscopio ureteroscopio. En las porciones supe-
rior y media del urter debe tenerse especial cuidado
porque la pared es muy delgada y proclive a la perfo-
racin. Los resectores ureterales suelen ser de 12 F y
requieren una mayor dilatacin del orificio ureteral.
El tumor puede ser extirpado empleando lser o
energa por electrocauterizacin. Se est popularizan-
do el uso de energa lser con fuentes de neodimio:
itrio-aragon-garnet (Nd:YAG) u holmio:YAG. Pueden
ser administradas a travs de ureteroscopios peque-
os y flexibles sin alterar de manera significativa el
flujo de irrigacin o la deflexin de la cmara.
El lser con holmio:YAG es adecuado para el ur-
ter. La penetracin del tejido es menor a 0,5 mm y
permite la ablacin tumoral con una hemostasia exce-
lente y un riesgo mnimo de lesin de todo el grosor
del urter; no obstante, su escaso poder de penetra-
cin determina que no resulte til en los tumores ms
grandes, especialmente los de pelvis renal. Los par-
metros que ms a menudo se utilizan con el hol-
mio:YAG son una energa de 0,6 a 1 joule con una fre-
cuencia de 10 hertz. El lser con neodimio:YAG tiene
una penetracin tisular de hasta 5 a 6 mm.
En contraste con el lser con holmio:YAG, que eli-
mina el tumor, el lser con Nd:YAG acta por necrosis
coagulativa con el posterior desprendimiento del tumor
necrtico; el margen de seguridad es significativamente
ms bajo y puede limitar su uso en el urter, donde la
pared ureteral es ms delgada. Los parmetros que se
utilizan ms a menudo con el lser con Nd:YAG son
15 watts para 2 segundos para eliminar el tumor y de
5 a 10 watts para 2 segundos para la coagulacin.
Resultados
Muchas series han demostrado la seguridad y la
eficacia del tratamiento ureteroscpico del carcinoma
de clulas del epitelio de transicin del tracto supe-
rior. En una revisin de la literatura sobre 205 pacien-
tes (Tawfiek y Bagley, 1997) las tasas globales de recu-
rrencia en el caso de las lesiones de la pelvis renal y
del urter eran del 33 y el 31,2%, respectivamente, y
el riesgo de recurrencia vesical era del 43%.
Las complicaciones especficas de la terapia urete-
roscpica eran la perforacin ureteral, que poda
manejarse con un tutor ureteral interno y la estenosis
ureteral. Las tasas de complicaciones han descendido,
probablemente por el uso de endoscopios ms
pequeos, mejora de las fuentes de energa lser y
avances en las tcnicas endoscpicas.
Otro interrogante es si la ureteroscopia favorece
la progresin o la extensin de la enfermedad a otras
superficies uroteliales o sitios metastsicos. Hedin y
cols. (1999) no hallaron un riesgo mayor de enferme-
dad metastsica en un grupo de pacientes en quienes
se haba realizado una ureteroscopia antes de la
nefrourecterectoma en comparacin con un grupo
que haba sufrido solo la nefroureterectoma.
El abordaje percutneo
El abordaje percutneo fue descrito por primera
vez por Tomera en 1982 y suele estar indicado en
tumores ms grandes localizados cerca de la pelvis
renal, el urter proximal o ambos.
La principal ventaja del abordaje percutneo es la
capacidad para emplear instrumentos ms grandes
mediante los cuales sea posible extirpar un volumen
tumoral mayor en cualquier porcin del sistema colec-
tor renal.
Un abordaje percutneo puede evitar las limitacio-
nes de la ureteroscopia flexible, especialmente en sis-
temas caliciales complicados o reas de difcil acceso.
Con el abordaje percutneo es posible mantener
el tracto de nefrostoma establecido para la nefrosco-
pia postoperatoria inmediata y la administracin de
tratamiento tpico adyuvante.
Las principales desventajas son la mayor morbili-
dad en comparacin con la ureteroscopia y el poten-
cial para la siembra tumoral fuera del tracto urinario.
Tcnica
Establecimiento del tracto de nefrostoma. Se rea-
liza una cistoscopia y se coloca un catter ureteral de
punta abierta en la pelvis. Se inyecta contraste para
definir la anatoma calicial y se establece un tracto de
nefrostomia a travs del cliz escogido. La puncin
directa lejos del tumor permite un mejor acceso a los
tumores de los clices perifricos. Cuando el rea
afectada se encuentra en la pelvis renal y la porcin
superior del urter, lo mejor es establecer un acceso
en la porcin superior o media del polo para permi-
tir el manejo de la cmara a travs del sistema colec-
tor y hasta la unin ureteropilica. Se dilata el trayec-
to empleando una dilatacin secuencial (Amplatz) o
con baln para acomodar una sonda de 30 F.
Se introduce un nefroscopio, se toma el catter ure-
teral, se le extrae del tracto y se le cambia por una gua
proporcionando un control tanto antergrado como
retrgrado. La nefroscopia completa se realiza emplean-
do endoscopios rgidos y flexibles segn necesidad.
Tratamiento
Tras ser identificados, los tumores son extirpados
mediante una de las siguientes tres tcnicas. La prime-
ra consiste en la extirpacin mediante biopsia fra.
Otra alternativa consiste en la utilizacin de un asa
recortada de un resectoscopio para eliminar el tumor.
Este abordaje puede ser ms efectivo en los tumores
ms grandes. En la tercera tcnica se utiliza un endos-
copio rgido o flexible, se biopsia el tumor y se trata
con lser holmio:YAG o Nd:YAG a 25 o 30 watts.
Cualquiera que sea el abordaje empleado, se deja
colocado un tubo de nefrostoma. Este acceso puede
utilizarse para una segunda revisin nefroscpica
durante el seguimiento para garantizar la extirpacin
completa del tumor.
La mayora de los autores coincidirn en que el
manejo percutneo es aceptable en pacientes con
enfermedad de bajo grado, cualquiera que sea el esta-
do del rin contralateral, teniendo en cuenta que el
paciente se compromete de por vida a un seguimien-
to endoscpico.
Las complicaciones que surgen en el manejo per-
cutneo de los tumores son similares a las que se
observan con los procesos renales benignos, y son el
sangrado, la perforacin del sistema colector y la obs-
truccin secundaria de la unin ureteropilica.
Una de la preocupaciones mayores sobre el abor-
daje percutneo es la siembra potencial de superficies
no uroteliales con clulas no tumorales. La siembra
del tracto es posible, pero infrecuente.
Lo mismo que en el caso de las lesiones benignas,
en el urter la lesin se puede resecar o fotocoagular
con lser YAG despus de la biopsia. La lesin renal
rara vez puede tratarse correctamente por va retr-
grada, por lo cual el acceso es percutneo en la mayo-
ra de los casos.
El acceso calicial inferior es adecuado cuando la
lesin es pilica o calicial inferior. Frente a una lesin
calicial media o superior, se puede optar por un acce-
so directo al cliz afectado o por un acceso calicial
inferior con un fibroendoscopio de 14 F. Al llegar a la
lesin se efecta biopsia y fotocoagulacin.
Si la lesin es resecable, es necesario tener cuida-
do de no perforar la fina parte de la pelvis renal (se
debe electrocoagular o fotocoagular el pie de la lesin).
Al final se deja una sonda de nefrostoma que permi-
te una segunda intervencin para verificar que la ex-
resis tumoral es completa y la instilacin de antimic-
ticos o BCG intrarrenales con la finalidad de prevenir
la recidiva.
DIVERTCULO CALICIAL
Tratamiento
La mayora de los divertculos caliciales son asin-
tomticos pero algunos se llenan progresivamente de
clculos, causando dolores crnicos y eventuales
infecciones urinarias febriles.
El tratamiento de estas litiasis mediante ESWL
es poco eficaz, bsicamente porque los restos liti-
sicos no pasan fcilmente por el cuello puntiforme
del diver tculo.
El acceso percutneo con acceso directo al diver-
tculo es el mtodo de referencia en la actualidad. La
imagen fluoroscpica del o de los clculos es el punto
de referencia para la puncin.
Rara vez es posible pasar una gua a travs del
cuello. Por lo general, lo ms seguro es utilizar una gua
rgida tipo Lunderquist, cuyo extremo flexible se enro-
lla el el divertculo. La dilatacin es delicada y se prac-
tica sobre una gua rgida.
Despus de efectuar la dilatacin, los clculos sue-
len extraerse con facilidad (con mayor razn por
cuanto a menudo ya han sido fragmentados por la
litotricia extracorprea).
A continuacin se debe dilatar el cuello del diver-
tculo o destruir las paredes del divertculo mediante
electrocoagulacin con el asa bola del resectoscopio.
Se debe dejar un drenaje durante 24 a 48 horas.
La electrocoagulacin de las paredes provoca la
desaparicin del divertculo en ms del 80% de los casos.
DE LOS QUISTES RENALES
Tratamiento
La prevalencia de los quistes renales es muy alta.
Sin embargo, la mayora de los quistes son asintom-
ticos y no necesitan ningn tratamiento.
Muy raramente se vuelven sintomticos por
hiperpresin intraqustica o por compresin de las
cavidades pielocaliciales, lo cual a veces lleva a la for-
macin de litiasis.
Los quistes pequeos (< 6 cm) se pueden tratar
mediante puncin-aspiracin-esclerosis. Los productos
esclerosantes ms utilizados son el alcohol a 95 y la
yodopovidona. Los quistes de gran tamao (> 7 cm)
son ms difciles de esclerosar a causa de su volumen,
Korth y luego Hubner describieron un tratamiento
percutneo.
El principio consiste en establecer un acceso per-
cutneo directo del quiste, previamente puncionado y
opacificado bajo gua ecogrfica.
A travs de un tubo de Amplatz se introduce un
resector y se reseca progresivamente la cpula salien-
te por va endoqustica. El lmite exacto entre la cpu-
la saliente y la pared renal es difcil de establecer.
Adems es muy difcil recuperar todos los frag-
mentos de la pared quistica para someterlos a exa-
men histolgico. Probablemente esa es la causa por la
cual Hubner comunica un porcentaje de recidiva del
50%. Hoy esa tcnica est siendo sustituida por el tra-
tamiento laparoscpico de los quistes.
El estudio de las caractersticas radiolgicas del
quiste segn la clasificacin de Bosniak es fundamen-
tal. Slo se deben tratar por va endoscpica los quis-
tes correspondientes a la clasificacin Bosniak I y II.
Los quistes clasificados como Bosniak III y IV se deben
operar a campo abierto, con examen extemporneo
de la pared y nefrectoma inmediata si se demuestran
los criterios histolgicos de malignidad.
DEL REFLUJO VESICOURETERAL
El reflujo vesicoureteral es provocado por un tra-
yecto submucoso anormalmente corto del urter
intravesical, asociado a una abertura del meato.
El tratamiento endoscopico del RVU puede ser
eficaz.Tericamente se coloca un objeto o un material
inyectable por detrs del urter con el fin de producir
el soporte necesario para permitir su coaptacin
durante el llenado y la contraccin de la vejiga. Este
tratamiento es interesante debido a su simplicidad, su
baja morbilidad y su eficacia en relacin con el costo.
Sin embargo, el tratamiento endoscpico no es tan
eficaz como la ciruga a cielo abierto.
Algunas de las posibles causas de fracaso del tra-
tamiento endoscpico del reflujo, son el reflujo grave,
una tcnica incorrecta de inyeccin y la disfuncin
miccional (Trsinar y col., 1999).
Cualquier solucin endoscpica usada para tratar
el reflujo debe reunir dos caractersticas principales:
integridad anatmica, o sea que el material debe ser
fcil de introducir y debe conservar su volumen, y segu-
ridad del material, lo que implica que el material debe
ser biocompatible, no antignico y no debe migrar.
Tcnica de inyeccin
Es casi igual en el nio y en el adulto. El procedi-
miento se lleva a cabo con anestesia general o caudal.
En todos los casos se administra un antibitico de
amplio espectro antes de la operacin. El paciente es
colocado en posicin de litotoma dorsal. Se lleva a
cabo una cistoscopia sistemtica y se visualizan los
urteres. Se introduce una aguja de calibre 20 a travs
del conducto de trabajo. El extremo de la aguja se
inserta bajo visin directa en el espacio subureteral en
el sitio correspondiente a las 6 horarias, en posicin
distal al orificio ureteral y a unos 4 a 6 mm de l.
Luego se introduce la aguja en direccin proximal
y se inyecta la sustancia de relleno lentamente hasta
que la protusin ocasionada por ella casi oblitere el
orificio ureteral. Debe realizarse una inyeccin nica y
precisa porque las punciones mltiples pueden favo-
recer la extravasacin del material. Este procedimien-
to puede llevarse a cabo en forma ambulatoria en
menos de 15 minutos y con baja mortalidad.
Materiales heterlogos
Tefln
Matouschek (1981) fue el primero en realizar el
tratamiento endoscpico del reflujo, inyectando pasta
de tefln en la regin subureteral de un paciente.
O'Donnell y Puri (1984) popularizaron esta tcnica
con el nombre de procedimiento del pinchazo. Las
tasas de xito varan entre el 66 y el 92% segn la gra-
vedad del reflujo. El sistema reticuloendotelial fagocita
las partculas de tefln y stas pueden migrar hacia
sitios prximos o distantes.
Colgeno
El colgeno estimula los fibroblastos provocando
su crecimiento. La principal desventaja del colgeno es
que su volumen disminuye con el tiempo. La biode-
gradacin explica la elevada frecuencia de reflujo
recurrente y la necesidad de repetir el tratamiento
(Leonard y cols., 1991).
Microimplantes de silicona
Se han utilizado micropartculas de silicona textu-
rizada suspendidas en hidrogel para el tratamiento
endoscpico del RUV. Esta sustancia est compuesta
por partculas de polidimetilsiloxano completamente
vulcanizadas y polivinilpirrolidona hidrosoluble. Se ha
demostrado la migracin a distancia de partculas, por
lo que no se emplea este material.
Sistema Deflux
El sistema Deflux combina microesferas de dex-
tranmero con hialuronano de sodio, un polisacrido
comn (Stenberg y Lackgren, 1995). Tras la inyeccin
en la vejia las microesferas inducen inicialmente a los
fibroblastos y favorecen el depsito de colgeno. En
una semana las microesferas desaparecen pero el
aumento tisular endgeno persiste.
Membranas desmontables
Se ha desarrollado un globo de silicona desmon-
table con autosellado para el tratamiento endoscpi-
co del RVU (Atala y cols., 1992). El globo se coloca
mediante cistoscopia en la submucosa por debajo del
urter y se llena con un hidrogel a travs de un cat-
ter que posteriormente se extrae, dejando la mem-
brana intacta.
Materiales autlogos
Alginato y condrocitos
El alginato, un polmero biodegradable, puede
sembrarse con condrocitos y actuar como sustrato
sinttico para la administracin inyectable y el mante-
nimiento del cartlago in vivo. Actualmente en estudio.
Resultados
Los resultados obtenidos en nios son muy inte-
resantes ya que el porcentaje de xitos es del 75 al
89%. El porcentaje de xitos vara de acuerdo al grado
de reflujo y el aspecto del orificio. El porcentaje de
buenos resultados es menor en caso de duplicacin
completa.Tras el fracaso es lgico indicar una segunda
inyeccin, pues la misma lleva el porcentaje de buenos
resultados al 97%. No es lgico indicar este trata-
miento si los orificios estn abiertos y en casos de
megaurteres con reflujo.
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seccin II
Grandes sndromes
Hematuria............................................................................... 107
Dolor urolgico ........................................................................ 121
Oliguria y anuria de origen urolgico.......................................... 133
Retencin urinaria.................................................................... 145
Sndrome escroto agudo............................................................ 159
Uropata obstructiva................................................................. 175
Sepsis urolgica........................................................................ 197
captulo 6
Hematuria
Mara Jos Donate Moreno
Antonio S. Salinas Snchez
Julio Virseda Rodrguez
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Palabras clave: Hematuria.Tumor vesical.
ndice captulo 6
Hematuria
Introduccin..................................................................................................................................................................... 111
Etiologa................................................................................................................................................................................ 111
Valoracin diagnstica ........................................................................................................................................... 114
Algoritmo diagnstico............................................................................................................................................ 116
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 116
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 119
captulo 6
Hematuria
6. Hematuria
111 seccin II. Grandes sndromes
INTRODUCCIN
La hematuria se refiere a la presencia de sangre
en la orina, macroscpica o microscpica, proceden-
tes de cualquier nivel de la va urinaria, desde el glo-
mrulo hasta el esfnter urinario externo. Se conside-
ra hematuria la presencia de ms de 2-3 eritrocitos
por campo de 400 aumentos. A partir de 100 hema-
tes por campo se comienza a distinguir a simple vista
(macrohematuria).
Segn esto, cabe diferenciar a las hematurias de
las uretrorragias, en la que la sangre procede de un
lugar distal al esfnter estriado y por lo tanto es inde-
pendiente de la miccin.
La hematuria es uno de los principales motivos de
consulta urolgica de urgencias y es un signo que obli-
ga a una evaluacin urolgica completa del paciente.
Existen ms de 100 causas que pueden producir
hematuria en mayor o menor grado (benignas o
malignas) y debe ser considerada de origen tumoral
hasta que no se demuestre lo contrario. Es motivo de
consulta de aproximadamente el 30% de los tumores
renales, del 60% de los pieloureterales y del 84% de
los vesicales.
Otra situacin a diferenciar de la hematuria es la
seudohematuria o falsa hematuria, producida por sus-
tancias pigmentadas exgenas o endgenas, que colo-
rean la orina (Tabla 1). Esta diferenciacin se lleva a
cabo mediante el estudio microscpico del sedimen-
to urinario que demostrar la presencia de hemates
en la orina o de pigmentos.
ETIOLOGA
Hematuria por nefropatas mdicas
Suelen ser poco frecuentes. Durante la fase aguda
de la glomerulopata suele ser macroscpica pero en
fases de remisin suele quedar una microhematuria
persistente.
Tabla 1. Seudohematuria.
Mioglobina
Hemogobina
Porfirinas
Bilirrubina
Uratos
PIGMENTOS ENDGENOS
Laxantes con fenolftalena
Anticoagulantes inandinicos
Ibuprofeno
Citostticos (adriamicina)
L-dopa y metildopa
Fenotiacinas
Nitrofurantona
Rifampicina
Sulfamidas
Antipaldicos
Metronidazol
Azatioprina
FRMACOS
Remolacha
Setas
Moras
ALIMENTOS
Habr que sospechar hematuria de origen glo-
merular cuando se acompae de proteinuria mayor
de 1g/24 horasy cuando la hematuria en el sedimen-
to se acompae de la presencia de cilindros hemti-
cos, datos de alteracin de la funcin renal, edemas,
HTA, etc.
La hematuria de origen glomerular presentar
hemates deformados por su paso a travs de los glo-
mrulos y tbulos renales. La dismorfia eritrocitaria
distingue la hematuria nefrolgica de la urolgica en
un 85% de los casos.
La causa ms frecuente en nuestro medio de
hematuria de origen glomerular es la nefropata IgA.
Hematuria secundaria a tumores
Tumor renal
La triada clsica, consistente en hematuria, dolor
lumbar y masa abdominal, representa la clnica funda-
mental de un tumor renal. Sin embargo, esta asocia-
cin se presenta slo entre un 9-16%.
La hematuria aparece entre un 40-60% y es el sn-
toma ms frecuente. Suele ser un sntoma tardo,
cuando el tumor ha evolucionado. Generalmente es
una hematuria total, espontnea y caprichosa, de
intensidad variable y suele cursar sin dolor.
La rotura de los vasos neoformados y la invasin pie-
localicial del tumor ocasionan la aparicin de hematuria.
Tumores del tracto urinario superior
La hematuria es generalmente el sntoma inicial y
principal de estos tumores (80%), friables y de gran
vascularizacin. Suelen ser precoces e intensas, con
cogulos que pueden provocar dolor renoureteral.
Hasta en un 30% de los casos se acompaa de obs-
truccin de la va urinaria por cogulos o por el propio
tumor llegando a producir anulacin funcional renal.
Tumores vesicales
La hematuria macroscpica es prcticamente
siempre el sntoma con el que debutan los tumores
papilares superficiales. Suele ser una hematuria asinto-
mtica, total, espontnea, caprichosa en sus recidivas y
remisiones, sin relacin con el tamao del tumor, y de
intensidad muy variable pero generalmente abundan-
te y con cogulos que pueden llegar a producir reten-
ciones urinarias. En ocasiones puede ser anemizante y
provocar repercusiones hemodinmicas.
La combinacin de hematuria y sntomas irritativos
es ms tpica de los tumores slidos. Inicialmente predo-
mina el sndrome miccional y ms tarde la hematuria se
hace frecuente e intensa. En la fase terminal aparecen
orinas turbias con esfacelos y estranguria.
Tabla 2. Causas de hematuria.
1. Nefropatas mdicas
2. Tumores
3. Litiasis urinaria
4. Infecciones urinarias
5. Procesos qusticos
6. Traumatismos urolgicos
7. Frmacos y/o radiaciones
8. Trastornos metablicos
9. Discrasias sanguneas
10. Procesos vasculorrenales
11. Hematuria de estrs
12. Hematuria ex vacuo
Tabla 3. Hematuria de causa nefrolgica.
Nefropata mesangial por IgA (enfermedad
de Berger)
Glomerulonefritis proliferativa difusa post-
estreptoccica
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis focal y segmentaria
1. Primaria
2. Secundaria
Lupus eritematoso sistmico
Prpura de Schonlei-Henoch
Sndrome de Godpasture
Vasculitis
Sndrome de Alport
Sndrome de Fabry
Microangiopata trombtica
Endocarditis y sepsis
Amiloidosis
6. Hematuria
Patologa prosttica
HBP: la presencia de episodios de hematuria en
la evolucin de una hiperplasia benigna de prstata no
es una complicacin rara. Generalmente se trata de
una hematuria inicial y poco abundante en pacientes
de edad avanzada, acompandose de clnica de difi-
cultad miccional. En ocasiones puede presentarse como
una hematuria total y con cogulos sobre todo si se
asocia a infeccin urinaria y/o litiasis vesical. Esta hema-
turia suele deberse a la congestin vascular de la
prstata con dilatacin de las venas del cuello vesical.
La presencia de una hematuria en un paciente con
HBP obliga a realizar un diagnstico diferencial con
otras patologas, as como a descartar la coexistencia
de alguna de ellas.
Cncer de prstata: se produce en estadios
avanzados, por la invasin de la uretra y/o cuello vesi-
cal. Es una hematuria de inicio asociada a un sndrome
prosttico atpico, con dolores seos.
Hematuria por litiasis urinaria
Puede ser ms o menos abundante, alternndose
episodios de orinas claras y hematricas. Es frecuente
en estos pacientes que nos cuenten que amanecen
con orinas claras debido al reposo nocturno y al final
del da presentan hematuria. Esto se debe al roce
que ejercen los clculos sobre el urotelio.
Desde el punto de vista clnico la hematuria
puede acompaar a un dolor lumbar clico en el caso
de las litiasis renoureterales. En ocasiones, los clculos
localizados en cavidades renales, sobre todo clices,
pueden manifestarse como hematuria monosintom-
tica, sin dolor.
Hematuria en infecciones urinarias
En casos de ITU no especficas la sintomatologa
principal del proceso la constituyen el sndrome mic-
cional, dolor lumbar, fiebre, piuria, etc. Quedando la
hematuria en un segundo plano.
En casos de tuberculosis urinaria la hematuria puede
ser la primera y nica manifestacin clnica, aunque esto
no es frecuente ya que lo habitual es que se manifieste
junto a la sintomatologa tpica: sndrome miccional, piu-
ria estril, pH cido, proteinuria, dolor lumbar, etc.
Otras patologas inflamatorio-infecciosas pueden
producir hematuria en mayor o menor cuanta: esquis-
tosomiasis urinaria y cistopatas (cistitis intersticial, cis-
titis eosinfilica, cistitis enfisematosa, malacoplaquia,
etc.).
Hematuria de los procesos qusticos
La hematuria en casos de quistes renales, riones
poliqusticos e hidronefrosis suelen ser poco frecuen-
te y su aparicin sugiere la presencia de litiasis, infec-
ciones o tumores que complican estos procesos.
Hematuria en traumatismos urolgicos
La hematuria es el signo estrella de toda afeccin
traumtica urolgica alcanzando el mximo inters en
los traumatismos renales.
Es muy importante tener en cuenta que la inten-
sidad de la hematuria no est en relacin con la inten-
sidad del traumatismo. Por otra parte, la ausencia de
hematuria no excluye una afectacin renal, ya que sta
falta en un nmero importante de traumatismos rena-
les, sobre todo los graves (hemorragia retroperitone-
al, afectacin del pedculo, etc.).
El estudio urolgico debe ser exhaustivo ante
todo traumatismo abdominal o plvico que provoque
hematuria, empastamiento lumbar o perineal y altera-
ciones hemodinmicas.
Hematuria por administracin
de frmacos o radiaciones
Determinados frmacos pueden producir hema-
turia:
- Anticoagulantes, fundamentalmente en casos de
sobredosis. El 82% de los pacientes en tratamien-
to con anticoagulantes que presentan hematuria
macroscpica tienen una patologa urolgica sub-
yacente de inters.
- Ciclofosfamida, produce cistitis hemorrgica.
- Anfotericina B.
- AINE.
Las radiaciones pueden producir cistitis rdicas en
las que son muy frecuentes las hematurias.
Hematuria por alteraciones
metablicas
Ante una microhematuria aislada en pacientes jve-
nes no diagnosticada, debe efectuarse un estudio meta-
blico para descartar hipercalciuria e hiperuricosuria.
Hematuria por discrasias sanguneas
Existen diversos trastornos hemorrgicos que
producen alteraciones del mecanismo de la coagula-
cin. As, en la hemofilia, prpuras trombocitopnicas,
leucemias agudas y crnicas, anemia de clulas falci-
formes, etc. Puede existir hematuria sin causa nefrou-
rolgica. Esto justifica que en todo paciente con
hematuria debe solicitarse un hemograma y un estu-
dio de coagulacin.
Hematurias de origen vascular
Embolia y/o trombosis de la arteria renal
(infarto renal)
En pacientes con historia de valvulopatas o endo-
carditis, pacientes sometidos a manipulaciones de los
vasos renales (ciruga, arteriografa, etc.) que pueden
movilizar o romper hematomas, o pacientes diagnos-
ticados de aneurisma artico (que puede convertirse
en un determinado momento en un aneurisma dise-
cante que comprometa el hilio renal), que presentan
hematuria asociada a proteinuria, con dolor lumbar
sbito y agudo, habr que sospechar la existencia de
un embolismo y/o trombosis de la arteria renal.
Trombosis de la vena renal
Frecuente en nios, casi siempre secundaria a des-
hidratacin. Rara en el adulto, aparece en procesos
tumorales o sndrome nefrtico.
Fstulas arteriovenosas renales
Las manifestaciones clnicas dependen del tamao
y la localizacin de la fstula. La arteriografa renal
selectiva es la prueba diagnstica. El tratamiento de
eleccin consistir en la embolizacin supraselectiva.
Angiomas renales
El rin es el segundo rgano ms afectado des-
pus del hgado por tumores vasculares. La hematu-
ria no es constante, aunque en ocasiones es masiva
y persistente.
Hematuria de estrs. Hematuria
postesfuerzo
En un 20% de deportistas tras un gran esfuerzo se
detecta hematuria con proteinuria (no confundir con
mioglobinuria). Es benigna y transitoria, pero se debe
realizar un estudio urolgico completo para descartar
otras causas.
Hematuria ex vacuo
Se debe a la descompresin brusca de la vejiga
despus de un distensin severa y mantenida (globo
vesical). En una retencin urinaria que precisa sonda-
je debemos evacuar lentamente la vejiga.
VALORACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Las caractersticas clnicas que acompaan a una
hematuria pueden orientarnos acerca de la causa y
localizacin de la misma, por lo que es indispensable
una buena anamnesis y exploracin fsica en los enfer-
mos con hematuria.
As pues, la anamnesis sobre el uso de frmacos
analgsicos (necrosis papilar), anticoagulantes y ciclo-
fosfamidas (cistitis hemorrgica), anticonceptivos (sn-
drome hematuria-dolor en flanco) y antibiticos
(nefritis intersticial) puede sernos de gran valor.
En casos de tendencia hemorrgica habr que des-
cartar la existencia de trastornos de la coagulacin.
La prueba de los tres vasos de Guyn, es orientati-
va del origen de la hematuria:
- Hematurias iniciales: debemos sospechar que se
trata de patologa uretral, prosttica o del cuello
vesical.
- Hematurias terminales: debemos sospechar que
se trata de patologa vesical.
- Hematurias totales: debemos sospechar que se
trata de patologa supravesical.
Cuando la hematuria es intensa puede estar loca-
lizada en cualquier punto del aparato urinario.
6. Hematuria
La emisin de cogulos acompaando a la hema-
turia es tpico de una causa urolgica. La morfologa
de los mismos podr orientarnos sobre su origen. As
pues, los cogulos alargados y finos suelen ser de ori-
gen renal o ureteral. En cambio, la presencia de gran-
des cogulos, que incluso pueden provocar retencin
aguda de orina, indicar patologa vesical o prosttica.
La clnica acompaante a una hematuria debe ser
tenida en cuenta. En casos de dificultad miccional y
polaquiuria habr que pensar en patologa prosttica.
Cuando aparece dolor clico renoureteral ser orienta-
tivo de la presencia de litiasis urinaria. La asociacin con
sndrome miccional, fiebre, etc., ser sugestivo de ITU.
Si la hematuria es asintomtica, intensa, capricho-
sa y con cogulos ser sugestivo de la existencia de un
proceso tumoral.
Exploracin fsica
Debe ser completa, a nivel urolgico, como gene-
ral. Se incluir inspeccin de genitales externos para
descartar cuerpos extraos o litiasis en la uretra, con-
dilomas, sangrado vaginal o carncula. Palpacin del
escroto y su contenido, descartar edemas, petequias o
angiomas. Bsqueda de masas abdominales (hidrone-
frosis, poliquistosis, pionefrosis, carcinoma renal) e
hipogstricas (globo vesical).
Se deber medir la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca, as como realizar una auscultacin cardiopul-
monar para detectar irregularidades del ritmo cardiaco
(sospecha de procesos embolgenos renales) y valorar
el estado hemodinmico del enfermo.
El tacto rectal es una exploracin obligada en
todo paciente con hematuria para descartar procesos
inflamatorios o neoplsicos prostticos.
Estudios analticos
Anlisis elemental de orina: la presencia de cilindros
hemticos, proteinuria intensa y hemates dismr-
ficos indican un origen parenquimatoso renal de la
hematuria. Una eosinofilia (ms del 5% de los leu-
cocitos de la orina) nos orienta hacia nefropata
tubulointersticial. La piuria y la bacteriuria son indi-
cativos de infeccin urinaria. Cuando aparece piu-
ria sin bacteriuria (piuria estril) y hematuria el
diagnstico ms probable es de tuberculosis renal.
Hemograma y coagulacin: una hematuria anemi-
zante o que provoca inestabilidad hemodinmica
requiere ingreso hospitalario. La existencia de
policitemia a veces est relacionada con el hiper-
nefroma. Tambin debemos descartar trombope-
nias o trastornos de la coagulacin que expliquen
la causa de la hematuria.
Tabla 4. Anamnesis del paciente con hematuria.
9. Historia familiar
8. Medicacin
6. Relacin con la menstruacin
5. Relacin con el ejercicio
7. Sintomatologa genitourinaria
Dolor flanco
Frecuencia, urgencia, disuria
Disconfort vaginal o peneano
Actividad sexual
Catteres urinarios
4. Factores de riesgo de cncer urolgico
Edad mayor de 40 aos
Tabaco
Abuso de analgsicos
Irradiacin plvica, ciclofosfamidas
Exposicin a colorantes o tintes
3. Diatesis hemorrgica
Equimosis
Hematomas
2. Sintomatologa sistmica acompaante
Fiebre
Artralgias
Dolor abdominal
Prdida de peso, sndrome constitucional
1. Caractersticas de la hematuria
Color y presencia de cogulos
Posibilidad de miccin
Dolor, localizacin, caractersticas
Bioqumica general: para evaluar la funcin renal.
Cultivo de orina: valora la existencia de infeccin
urinaria, el agente causal y su sensibilidad a anti-
biticos mediante el antibiograma.
Citologa de orina: indicada cuando sospechamos
tumor de urotelio. Las muestras de orina para
citologa del tracto urinario superior se pueden
obtener mediante cateterismo ureteral selectivo.
Pruebas radiolgicas
Radiografia de trax y simple de aparato urinario:
permite valorar la presencia de masas pulmonares
(TBC o metstasis), masas abdominales, ocupa-
cin de retroperitoneo, aumento de tamao de
las siluetas renales e imgenes radiopacas en el
trayecto renoureteral o vesical.
Ecografa urolgica: tcnica de gran rentabilidad
diagnstica con ausencia de efectos secundarios.
Nos dar informacin sobre la presencia de litia-
sis, tumores, obstruccin, etc. La ecografa-doppler
puede ser muy til para el diagnstico de patolo-
ga vascular renal como causa de hematuria.
Urografa intravenosa: fundamental en el estudio
de las hematurias, permite el estudio morfofun-
cional del aparato urinario. Podremos analizar la
funcin y morfologa renal bilateral, existencia de
masas renales, presencia y localizacin de litiasis,
defectos de repleccin en las vas urinarias, dilata-
cin de la va excretora, presencia de divertculos
vesicales, impronta prosttica vesical, etc.
TAC con contraste: nos aporta gran informacin
tanto del aspecto morfolgico como funcional de
la va urinaria.
Pielografa antergrada y retrgrada: son mtodos
invasivos que precisan del abordaje percutneo
en el caso de la pielografa antergrada y del
abordaje endourolgico en el caso de la pielogra-
fa retrgrada. Nos aporta informacin de la va
excretora en caso de sospecha de litiasis radiol-
cidas, tumores, etc.
RMN: indicada en el estudio de masas renales.
Arteriografa renal: aporta informacin en el estu-
dio de tumores, infartos renales o fstulas arterio-
venosas.
Procedimientos endourolgicos
Cistoscopia: no es un mtodo inicial de explora-
cin. Nos aporta el diagnstico de tumor vesical
o uretral, cistitis, cuerpos extraos, litiasis vesical,
alteraciones vasculares y en ocasiones nos infor-
ma del meato ureteral del que procede la hema-
turia (hematuria unilateral). Se realizar cistosco-
pia diagnstica cuando queden dudas diagnsticas
despus de realizar exploraciones radiolgicas no
invasivas. En caso de sospecha de tumor de vas,
puede realizarse cateterismo ureteral selectivo
para recogida de orina y anlisis citolgico y/o
realizacin de ureteropielografa retrgrada.
Ureteroscopia diagnstica: tcnica invasiva indicada
cuando se sospecha la presencia de tumor de vas,
pero no se logra el diagnstico con mtodos
menos agresivos.
Otras exploraciones
Biopsia renal: en casos de sospecha de afectacin
del parnquima renal.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Figura 1.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hematuria depender de la
causa que la ha provocado. Es importante valorar la
intensidad del sangrado.
Ante una hematuria fluida, sin cogulos y sin reper-
cusin hemodinmica no es necesaria la realizacin de
instrumentaciones especiales ni de cuidados especficos
en su tratamiento. Debe aconsejarse al paciente forzar
la diuresis mediante una ingesta abundante de lquidos.
Si la hematuria es intensa, franca y con cogulos es
precisa una valoracin y actuacin urolgica urgente.
Figura 1. Algoritmo diagnstico.
SEDIMENTO
>3 hemates x campo <3 hemates x campo
SEUDOHEMATURIA
Macrohematuria
+ 100 hemates x campo
Microhematuria
3-100 hemates x campo
BACTERIURIA +
LEUCOCITURIA +
HEMATURIA
DISMORFIA > 80%
PROTEINURIA > 100 mg
CILINDROS HEMTICOS
ECO +/- UIV +/-
CISTOSCOPIA
DIAGNSTICO UROCULTIVO S
HEMATURIA
ESENCIAL
PROTOCOLO
DE ITU
HEMATURIA
NEFROLGICA
NO
DIAGNSTICO
TAC, RMN, UPR,
ARTERIO...
TRATAMIENTO
ESPECFICO
NO
6. Hematuria
En casos de hematuria anemizante y con repercusin
hemodinmica es preciso una correcta reposicin de
la volemia y correccin de los trastornos de la coagu-
lacin que puedan existir.
La retencin de grandes cogulos en la vejiga ori-
ginan una vejiga coagulada, con distensin de las
paredes vesicales que impiden la retraccin de los
vasos sangrantes, alterando los mecanismos de la
hemostasia y condicionando la persistencia de la
hemorragia. Esto obliga a realizar una evacuacin vesi-
cal completa, que en principio se puede realizar con
una sonda uretrovesical semirrgida de 3 vas de grue-
so calibre (nmeros 22-24 French), aunque a veces es
preciso utilizar el cistoscopio y los evacuadores. En este
caso realizaremos una revisin endoscpica de la veji-
ga para conocer la causa del sangrado. Posteriormente
se colocar un lavado endovesical continuo con suero
fisiolgico fro. Con estas medidas se logra el control
en la mayora de las hematurias. Si no se controla y
persiste la inestabilidad hemodinmica, tendremos que
plantearnos otras medidas ms radicales como RTU
hemosttica (en la hematuria de origen vesical), instila-
cin vesical de sustancias (aluminio al 1%, nitrato de
plata al 1-2%, prostaglandina E2 o F2 alfa, formalina al
1-4%), embolizacin o ligadura de las arterias hipogs-
tricas, y la derivacin urinaria con o sin cistectoma aso-
ciada. Si la hematuria anemizante procede del aparato
urinario superior habr que plantearse un tratamiento
agresivo como embolizacin de la arteria renal, o inclu-
so la nefrectoma total si la hematuria no se logra con-
trolar con mtodos menos invasivos.
Figura 2. Algoritmo teraputico.
HEMOGRAMA
PRESIN ARTERIAL
ANEMIZANTE
HEMODINMICAMENTE INESTABLE
INGRESO
HOSPITALARIO
S
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
NO ANEMIZANTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
OBSTRUCTIVA
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
CONTROL HEMODINMICO
SONDA TRES VAS
LAVADO MANUAL
LAVADO CONTINUO
NO
ALTA
ALGORITMO DIAGNSTICO
6. Hematuria
BIBLIOGRAFA
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captulo 7
Dolor urolgico
Victoria Gonzalo Rodrguez
Jos Ramn Cortias Gonzlez
Ernesto Fernndez del Busto
Hospital Clnico Universitario.Valladolid
Palabras clave: Dolor urolgico. Clico nefrtico. Dolor postoperatorio.Tratamiento del dolor.
Analgsicos.
ndice captulo 7
Dolor urolgico
Introduccin..................................................................................................................................................................... 125
Tipos de dolor ................................................................................................................................................................ 125
Valoracin clnica del dolor............................................................................................................................... 126
Dolor urolgico............................................................................................................................................................. 126
Cuadros clnicos............................................................................................................................................................ 127
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 129
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 132
captulo 7
Dolor urolgico
7. Dolor urolgico
INTRODUCCIN
El dolor es consustancial con la vida del hombre.
A lo largo de la historia ha sido definido de muy diver-
sas formas, lo cual refleja la enorme dificultad para
encontrar una definicin exacta. En medicina la defini-
cin ms aceptada es la aportada por la Asociacin
Mundial para el Estudio del Dolor (IASP)
1
: Es una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con un dao tisular, real o potencial, o descrita en trmi-
nos de dicho dao.
Melzack y Cassey
2
describen el dolor como una
experiencia perceptiva tridimensional con tres ver-
tientes:
Sensorial-Discriminativa: hace referencia a su loca-
lizacin, calidad, intensidad y a sus caractersticas
tmporo-espaciales.
Cognitivo-Evaluativa: interpreta el dolor en fun-
cin de lo que siente y de lo que puede suceder.
Afectivo-Emocional: el dolor provoca ansiedad,
miedo, angustia y esto depende de las experien-
cias dolorosas previas, la personalidad del indivi-
duo, etc.
El dolor se genera cuando a distintas reas corti-
cales del SNC llegan estmulos a travs de un sistema
aferente que habitualmente se encuentra inactivo,
dando lugar a una respuesta emocional.
El dolor puede ser clasificado atendiendo a distin-
tos criterios
2
:
Etiologa: postraumtico, postquirrgico, infeccio-
so, inflamatorio, txico, metablico, etc.
Expectativa de vida:
- Maligno: producido por el cncer.
- Benigno: mal denominado ya que ningn dolor
puede ser considerado benigno. Es debido a pro-
cesos que no comprometen la vida del individuo.
Regin corporal afectada.
Caractersticas temporales: agudo y crnico.
TIPOS DE DOLOR
El dolor asociado a la patologa urogenital puede
presentarse bajo cualquiera de las formas generales
del dolor
1
:
Agudo
Alerta al paciente de una lesin o agresin. Es de
corta duracin (das, semanas) y se acompaa de
efectos autonmicos (taquicardia, taquipnea, vmitos,
sudoracin profusa, etc.). Puede ser superficial, pro-
fundo o visceral.
Crnico benigno
Es aquel dolor que dura ms de 3 a 6 meses a
pesar de haber establecido un tratamiento correcto y
que no es debido a un cncer. No se acompaa de
fenmenos autonmicos, pero s de depresin y cam-
bios en la personalidad convirtindose no en simple
sntoma, sino en una enfermedad.
Crnico maligno
Es el que acontece en un paciente oncolgico y
debe tratarse de forma inmediata. Puede ser debido a
la invasin sea, a la compresin medular, dolor visce-
ral. Adems se acompaa de otros sntomas (anore-
xia, insomnio, fatiga, miedo a la muerte, aislamiento).
Nociveptivo
Es el ms frecuente. El agente lesional produce
una estimulacin fsica o qumica de las fibras nervio-
sas somticas (dolor somtico) o vegetativas (dolor
visceral). Mientras que el dolor somtico est bien
localizado el visceral es sordo, difuso, clico, mal loca-
lizado y muchas veces se manifiesta referido a un rea
corporal.
Neuroptico
Es menos frecuente. Se debe a una disfuncin del
sistema nervioso central y/o perifrico por invasin
tumoral de los nervios.
VALORACIN CLNICA
DEL DOLOR
Debemos tener en cuenta que el dolor es algo
subjetivo, y por tanto difcil de medir. Realizamos una
primera valoracin a partir de la informacin que
el paciente nos da cuando simplemente le pregunta-
mos si tiene dolor o no. Dado que el dolor no es una
simple respuesta refleja sino algo mucho ms com-
plejo, tambin debemos tener en cuenta su compo-
nente emocional, es decir, la vivencia que cada uno
tenemos del dolor. Por ltimo, como datos ms obje-
tivos empleamos las modificaciones que se producen
en las constantes vitales (tensin arterial, frecuen-
cia cardiaca, etc.).
En un intento de medir la intensidad del dolor y la
disminucin o desaparicin del mismo tras pautar un
tratamiento analgsico, se han desarrollado escalas
3
que a lo largo de los aos han sufrido modificaciones:
Escala de Valoracin Verbal: es la descripcin del
dolor tal y como el paciente lo siente.
Escala de Valoracin Numrica: el paciente asigna
a su dolor un nmero del 0 al 10, donde 0 es
ausencia de dolor y 10 el mximo dolor.
Escala Analgica Visual: consta de una lnea verti-
cal u horizontal continua de 10 cm, un extremo se
corresponde con ausencia de dolor y el opuesto
con el dolor mximo. El paciente debe marcar el
punto de la lnea donde cree que esta situado su
dolor.
DOLOR UROLGICO
Anatoma
El dolor de origen urogenital es frecuente en
cualquier grupo de edad. Puede ser de carcter
agudo o crnico, localizado o referido, se acompaa
de sntomas miccionales (urgencia, polaquiuria, disu-
ria, tenesmo) y en ocasionas de disfuncin sexual.
Comprende: la localizacin y la irradiacin del dolor
a nivel del aparato urogenital exige conocer su sus-
trato anatmico.
La inervacin es compleja ya que participan los
sistemas nerviosos somtico y vegetativo
1
:
Rin
Est inervado por el sistema nervioso simptico
procedente de D
VIII
-L
I
, a travs de los ganglios arti-
co-renales, celacos y esplnicos. Adems recibe fibras
parasimpticas a travs del nervio vago.
Pelvis renal y urter
Reciben inervacin simptica D
X
-L
II
por medio
de los ganglios artico-renales y de los plexos hipo-
gstrico y parasimptico sacra S
II-IV
. Los nociceptores
son activados por la distensin de la cpsula renal, sis-
tema colector o del urter o por activacin directa de
la mucosa urotelial.
Vejiga y uretra
Las fibras simpticas proceden de los segmen-
tos D
XII
-L
II
y las parasimpticas de los segmentos
sacros S
II-IV
. La sensacin de distensin vesical viaja
por las fibras parasimpticas, mientras que la sen-
sacin dolorosa, trmica y tctil lo hace por las
simpticas.
Testculo y cordn espermtico
Poseen inervacin simptica de los segmentos
D
X
-L
I
.
7. Dolor urolgico
Pene y escroto
El escroto recibe inervacin somtica sacra. Por su
parte, el nervio dorsal rama del nervio pudendo, cons-
tituye la inervacin sensitiva del pene.
CUADROS CLNICOS
4,5,6
Dolor agudo
Clico nefrtico
Supone el 3,5% de todas las urgencias hospitala-
rias y es la causa ms frecuente de dolor urolgico.
Se produce por diversos mecanismos: distensin,
extravasacin, inflamacin, impactacin del clculo. El
mecanismo ms aceptado es la hiperpresin en el
tracto urinario debido a una obstruccin en el paso
de la orina (en condiciones normales la presin es de
15 mmHg, pero en el clico renal puede alcanzar la
cifra de 100 mmHg). Sin embargo debemos tener en
cuenta que la obstruccin lenta y progresiva puede
ocasionar escaso dolor o incluso pasar desapercibida.
Se da en personas de mediana edad (35-50
aos) y se trata de un dolor brusco, intenso, clico, sin
alivio, sea cual sea la postura que adopte el paciente.
En cuanto a su localizacin, comienza en la regin
lumbar y se irradia de forma tpica hacia la fosa iliaca,
regin inguinal y genitales, dependiendo del nivel de
la obstruccin. Cuando la causa, sea o no por litiasis,
se encuentra a nivel del urter distal se asocia sn-
drome miccional con polaquiuria, escozor y urgencia
miccional.
El cuadro se acompaa de nuseas y vmitos (ya
que el ganglio celaco es compartido por rin, est-
mago y otros rganos), sudoracin profusa, ansiedad,
intranquilidad y fiebre si existe una infeccin conco-
mitante.
La primera actuacin ante un clico renal es tra-
tar el dolor; para ello debemos hacer un diagnstico
diferencial con otros cuadros clnicos tales como:
dolor osteomuscular, aneurisma disecante de aorta,
apendicitis, diverticulitis aguda, dolor ginecolgico, etc.
Por ello es fundamental una buena historia clnica
y exploracin fsica del paciente que nos permiten
calificarlo de clico renal simple o complicado.
Como pruebas diagnsticas contamos con la bio-
qumica sangunea (urea, creatinina e iones) y analtica
de orina, siendo caracterstica la aparicin de una
hematuria microscpica. Dentro de las pruebas de
imagen empleamos la radiografa simple de vas urina-
rias, la primera prueba a realizar que nos permite
valorar las siluetas renales, la lnea del psoas, la pre-
sencia de litiasis (el 90% son radiodensas). La ecogra-
fa nos informa de la existencia de una dilatacin de la
va urinaria, presencia de una masa renal, patologa
vesical y alteraciones de otras vsceras abdominales.
En un segundo escaln contamos con la urografa si la
funcin renal lo permite, TAC, la gammagrafa renal y
las pielografas retrgrada y antergrada.
Las causas que pueden producir dolor renal son:
Uropata obstructiva: litiasis, cogulo, tumor,
Sndrome de la unin pielouretral, patologa retro-
peritoneal (fibrosis, linfoma).
Pielonefritis, tumores renales avanzados, trauma-
tismo renal.
Pielonefritis aguda
Es la infeccin de la porcin superior del sistema
urinario. La clnica se caracteriza por fiebre elevada,
escalofros, temblores, nuseas, taquicardia, pudiendo
asociar cistitis. El paciente presenta dolor intenso a
nivel abdominal y costovertebral cuando se realiza la
palpacin profunda y a la puopercusin. En ocasiones
el cuadro evoluciona a un cuadro sptico por bacilos
gram negativos. En las pruebas diagnsticas se obser-
va leucocitosis, piuria con bacteriuria y hematuria.
Cistitis aguda
Es la presencia de bacteriuria acompaada de
disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor a nivel
suprapbico. A la exploracin solo detectamos una
uretra enrojecida y dolorosa y molestias suprapbi-
cas. La orina es turbia, maloliente con piuria y en la
mitad de los casos hemtica. La existencia de exuda-
do uretral nos har pensar en enfermedades de
transmisin sexual.
Uretritis
Se caracteriza por la existencia de dolor continuo
a nivel de la uretra que se describe como quemazn
y que se acenta con la miccin.
Prostatitis aguda
Es ms frecuente en adultos jvenes, cursa con
fiebre, malestar general, escalofros, sndrome miccio-
nal y hematuria. El dolor se localiza a nivel perineal y
se irradia hacia el pene y a las extremidades inferiores.
El punto clave en el diagnstico lo constituye el tacto
rectal que muestra una prstata tensa y dolorosa o de
consistencia fluctuante lo que nos debe hacer sospe-
char de la existencia de un absceso prosttico que se
confirma mediante la ecografa transrectal. Debe evi-
tarse la realizacin de un masaje prosttico por el peli-
gro de bacteriemia.
Dolor testicular
En varones de menos de 20 aos con dolor tes-
ticular lo primero que debemos descartar es una
torsin de testculo. Entre los 20 y los 35 aos,
cuando el dolor se acompaa de una hemorragia
intratesticular, debemos sospechar un tumor de
testculo. Por encima de los 35 aos la causa ms
frecuente de dolor testicular es la orquiepididi-
mitis, que es una infeccin por grmenes gram
negativos, acompaada de fiebre, escalofros y sn-
drome miccional.
Otro proceso a destacar a nivel testicular es la
gangrena de Fournier. Se da en pacientes inmu-
nodeprimidos, diabticos, siendo poco frecuente pero
muy grave. Se caracteriza por su mal olor y por la apa-
ricin de una escara necrtica que slo afecta a la piel
y al tejido celular subcutneo pero que evoluciona
rpidamente sino no se trata con antibioterapia y
reseccin quirrgica de las zonas necrticas. Suele ser
secundario a un proceso perineal.
En la exploracin debemos valorar el tamao,
la posicin y la consistencia de los testculos. A
veces el diagnstico es difcil debido a la gran infla-
macin de las cubier tas escrotales. El punto clave
es el diagnstico diferencial entre la torsin de tes-
tculo y la orquiepididimitis, ya que el primero
requiere un tratamiento quirrgico precoz para
conservar la viabilidad testicular frente al trata-
miento antibitico de la orquiepididimitis. En sta
el testculo no est ascendido, si lo elevamos las
molestias disminuyen, no se palpa un bucle a nivel
del cordn y el reflejo cremastrico est conser-
vado, al contrario de lo que ocurre en la torsin
testicular.
La ecografa testicular es diagnstica para el tumor
testicular. Por su parte, el eco-doppler muestra una
ausencia de flujo sanguneo en el testculo cuando se
trata de una torsin del cordn, mientras que en la
orquiepididimitis vemos un aumento del mismo.
Dolor peneano
Parafimosis, dolor motivado por el atrapamiento
del prepucio por estrechez del mismo en una posi-
cin retrada por detrs del glande, dando lugar a la
aparicin de edema progresivo.
Priapismo, es una ereccin mantenida y dolorosa
y que no se acompaa del estmulo sexual. Dentro de
las causas destacamos el empleo de frmacos vasoac-
tivos intracavernosos, linfoma, anestsicos, anticoagu-
lantes, alcohol, marihuana, etc.
Dolor crnico
Englobamos varios cuadros clnicos crnicos, la
mayora de ellos idiopticos, en los que la explora-
cin fsica y las pruebas diagnsticas no demuestran
una lesin objetivable, siendo su diagnstico de
exclusin.
Vulvodinia
Molestia vulvar crnica en la que se deben des-
cartar procesos dermatolgicos, ginecolgicos, cam-
bios en los hbitos sexuales, etc.
Cistitis intersticial
Sensacin dolorosa contina a nivel suprapbico
que aumenta con el llenado vesical. Se acompaa de
nicturia y polaquiuria afectando a la calidad de vida del
paciente. Deben ser descartadas todas las causas de
dolor vesical antes de llegar a este diagnstico. En su
tratamiento se emplean antidepresivos tricclicos, rela-
jantes musculares, e incluso opiceos.
Cistitis rdica
Cursa con un dolor suprapbico de intensidad
fluctuante causada por la radiacin vesical.
Orquialgia crnica
Dolor testicular crnico que puede deberse a un
varicocele, hidrocele, intervenciones quirrgicas pre-
vias, patologa muscular y de la cadera. La exploracin
fsica es anodina.
7. Dolor urolgico
Prostatitis crnica
Molestias difusas a nivel perineal mantenidas en el
tiempo e influidas por factores psicosociales. Se acom-
paa de sntomas miccionales.
Prostatodinia
Los sntomas son semejantes a los de la prostati-
tis crnica. Aparece disuria, urgencia urinaria. El dolor
se localiza a nivel suprapbico, perineal, ingles y puede
ocurrir con la eyaculacin.
Dolor crnico neoplsico
El 80% de los pacientes que padecen un cncer a
nivel genitourinario presentan dolor en algn momen-
to de su enfermedad, siendo ms intenso y frecuente
en los tumores de vejiga y de prstata. Este dolor de
tipo maligno es en la mayora de los casos nocicepti-
vo y menos frecuentemente neuroptico.
El dolor motivado por un tumor renal es debi-
do a la distensin de la cpsula renal o bien a la obs-
truccin de la va urinaria, y suele ocurrir en las fases
avanzadas cuando ha alcanzado un tamao considera-
ble. Puede ser tambin debido a la afectacin sea
por metstasis.
El carcinoma urotelial es multicntrico, siendo
la localizacin ms frecuente la vesical. Produce sinto-
matologa miccional que aumenta con el llenado de la
vejiga. Cuando se localiza a nivel de la pelvis renal o
del urter producen obstruccin, dando lugar a un
cuadro doloroso semejante a un clico renal. Igual-
mente en dolor pude deberse a la afectacin ganglio-
nar y/o a metstasis seas.
El cncer de prstata es la tercera causa de
muerte por cncer en varones de ms de 55 aos. En
el momento del diagnstico muchos pacientes se
encuentran asintomticos siendo diagnosticados por
elevaciones sricas del PSA y a travs de la realizacin
de una biopsia prosttica. Pero en otras ocasiones el
dolor por metstasis seas es el debut de este tumor.
Dolor postoperatorio
Est desencadenado por la estimulacin nocicep-
tiva en relacin, en primer lugar, con la herida y la
intervencin realizada. As pues, en la ciruga renal es
ms dolorosa la lumbotoma que el abordaje subcos-
tal anterior. Adems de la propia incisin, el dolor es
tambin debido a la distensin vesical y/o intestinal,
espasmos vesicales, obstruccin de la sonda vesical
por cogulos, etc. Y en tercer lugar va a depender de
la preparacin psicolgica del paciente.
El dolor postoperatorio tiene dos fases: una inme-
diata (las primeras 4-8 horas), que es la ms intensa, y
otra tarda (pasadas las 8 horas tras la ciruga y que
puede durar varios das).
Es el dolor ms frecuente a nivel hospitalario y
debera ser el ms fcil de tratar al ser predecible, ya
que conocemos de antemano cundo va a comenzar
y cul va a ser su duracin e intensidad. Para ello es
importante tener un conocimiento de los frmacos
analgsicos de los que disponemos en la actualidad, as
como la forma de emplearlos.
Aparte del sufrimiento que conlleva el dolor post-
operatorio, motiva una serie de complicaciones sobre-
aadidas que con su tratamiento podemos evitar:
Respiratorias: neumona, atelectasia.
Cardiacas: taquicardia, hipertensin, trombosis
venosa (por el encamamiento y el aumento de la
viscosidad sangunea y de la agregacin plaquetaria).
Gastrointestinales: leo paraltico, nuseas y
vmitos.
Metablicas: hiperglucemia, oliguria.
Psicolgicas: ansiedad, insomnio, depresin.
TRATAMIENTO
7,8
Cada persona percibimos el dolor de una mane-
ra especfica. Para realizar un tratamiento adecuado
debemos conocer la causa y la intensidad del dolor, las
medidas farmacoterapeticas de las que disponemos,
y adems tener en cuenta las circunstancias concretas
de cada paciente.
Los frmacos analgsicos se clasifican en los si-
guientes tres grupos:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otros
analgsicos no opioides.
La aspirina (c. acetilsaliclico) es el prototipo de
los AINES, acta inhibiendo la sntesis de prostaglandi-
nas. Como efectos secundarios destacamos las altera-
ciones gastrointestinales (lcera, hemorragia digestiva).
El paracetamol es eficaz en dolores leves, pero
carece de efecto antiinflamatorio. En sobredosis pro-
duce hepatotoxicidad.
El ibuprofeno, el naproxeno y el ketoprofe-
no son AINES ms potentes y el efecto es ms dura-
dero y la toxicidad gastrointestinal es menor.
El metamizol es eficaz, y como efectos adversos
destacamos hipotensin a dosis altas y raramente
agranulocitosis.
Opioides dbiles.
En este grupo se incluyen la codena, la dihi-
drocodeina, la pentazocina, el tramadol, sus
principales efectos secundarios son nuseas, vmitos y
estreimiento. El efecto de los opioides dbiles es
potenciado por los AINES.
Opioides potentes.
No presentan techo teraputico a ms dosis ms
efecto, pero producen adiccin, tolerancia y depresin
respiratoria. Como efectos adversos destacamos nu-
seas y estreimiento. El prototipo es la morfina, su
efecto es muy variable de unos individuos a otros, por
eso la dosis debe ser ajustada a cada paciente. Si la
analgesia no es suficiente es preferible disminuir el
intervalo de administracin que aumentar la dosis,
consiguiendo as concentraciones plasmticas ms
estables. La buprenorfina se puede administrar por
va sublingual. No se deben asociar los opioides dbi-
les con los potentes porque disminuyen su eficacia.
Clico nefrtico
1
La va de administracin depender de la intensi-
dad del dolor y de la tolerancia oral.
Dolor moderado: empleamos uno de los siguien-
tes frmacos
- Metamizol (Nolotil
(R)
) 2 g im o iv (infusin lenta
en 2 min), cada 8 horas.
- Ketorolaco (Tonum
(R)
, Droal
(R)
) 30 mg im o iv
lenta, cada 8 horas.
- Diclofenaco (Voltaren
(R)
) 75 mg im, cada 12 de
horas.
Dolor intenso: asociamos uno de los siguientes
opiceos
- Tramadol (Adolonta
(R)
) 50-100 mg vo / sc / iv /
im, cada 6 horas.
- Buprenorfina (Buprex
(R)
) 0.1-0.3 mg sc / sublin-
gual.
- Meperidina (Dolantina
(R)
) 1/2 ampolla de 50 mg
iv / im / sc, se puede repetir a los 30 min y luego
cada 6-8 horas.
Para los vmitos: metoclopropamida (Primperan
(R)
)
10 mg iv intervalo de 8 horas.
En las primeras horas se debe evitar la hiperhi-
dratacin ya que produce un aumento de la presin
renal y tambin del dolor; posteriormente es aconse-
jable una ingesta de 2-3 litros al da. Pasado el episo-
dio agudo podemos pautar la analgesia por va oral.
Dolor prosttico
La prostatitis aguda se trata con antibiticos y
para el dolor se emplean el paracetamol y los AINES.
Las molestias de la prostatitis crnica se tratan con
AINES y medidas locales como los baos de asiento.
En ocasiones el empleo de antagonistas alfa adrenr-
gicos como la terazosina, doxazosina y relajantes
como el diacepam mejora la sintomatologa de la
prostatodinia.
Dolor testicular
En el tratamiento de la orquiepididimitis aguda se
emplea los AINES, el paracetamol y en ocasiones
anestsicos locales para infiltrar el cordn espermti-
co (bupivacaina al 5% 5-10 ml).
En los casos de orquialgia crnica se pueden admi-
nistrar AINES, antidepresivos a dosis bajas, infiltracin
anestsica del cordn, tcnicas de neuroestimulacin
elctrica transcutnea. Sin embargo, algunos pacientes
tienen que ser remitidos a la Unidad de Dolor.
7. Dolor urolgico
Dolor postoperatorio
Debe ser tratado siempre de una forma precoz,
pautada y con analgesia de rescate. De esta forma evi-
tamos un sufrimiento innecesario, disminuimos las
complicaciones postoperatorias y el tiempo de recu-
peracin. En una primera fase se emplea la va paren-
teral, para pasar en una segunda fase a la va oral. La
mejor asociacin la constituyen los AINES + opiceos.
Otras opciones analgsicas son las infiltraciones
de la herida quirrgica con anestsicos locales, anal-
gesia con anestsicos locales mediante catteres epi-
durales, sistemas de analgesia controlada por el
paciente.
Dolor leve:
- Paracetamol 2 g iv cada 4-6 horas.
- Metamizol 2 g iv en 5-10 min cada 6-8 horas.
- Ketorolaco 30 mg iv / im cada 6-8 horas.
- De rescate Tramadol 50-100 mg iv / im cada 6
horas.
Dolor moderado:
- Perfusin iv con 3 ampollas de Metamizol + 2
ampollas de Tramadol en 250 ml de suero fisio-
lgico a un ritmo de 10 ml/h. (Se puede sustituir
el metamizol por Paracetamol o Ketorolaco).
- De rescate Cloruro Mrfico 5 mg iv / sc cada 4
horas.
Dolor intenso:
- Perfusin iv con 3 ampollas de Metamizol + 2
ampollas (20 mg) de Cloruro Mrfico en 250 ml
de suero fisiolgico a un ritmo de 10 ml/h. (Se
puede sustituir el metamizol por Paracetamol o
Ketorolaco).
- De rescate Cloruro Mrfico 5 mg iv / sc hasta
controlar el dolor.
Dolor oncolgico
10
De los tumores urolgicos es el cncer de prs-
tata el que con ms frecuencia asocia dolor, hasta un
70%. El tratamiento del dolor oncolgico se consigue
mediante la asociacin de AINES, opiodes y otros fr-
macos coadyuvantes, siguiendo la Escalera Analgsica
de la OMS:
1.
er
Escaln (dolor leve): AINES o analgsicos no
opioides.
2. Escaln (dolor moderado): AINES + opioides
dbiles.
3.
er
Escaln (dolor intenso): opioides potentes +/-
AINES.
Existen adems otras pautas especficas como la
anestesia regional, opiodes por va epidural, bloqueos
neurolticos, corticoides, la radioterapia para el dolor
por metstasis seas.
La medicacin se administra por va oral ya que es
menos molesta y las dosis deben ser individualizadas
dependiendo del tipo del dolor y de las caractersticas
del paciente. Lo que siempre tenemos que tener en
cuenta es que el objetivo final del tratamiento del
dolor oncolgico es mejorar la calidad de vida del
paciente.
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Urologa. Manual de Urologa General. Fernndez
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de la Complutense, 1996; 4, 293-310 Servicio de
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Clnicas Urolgicas de la Complutense, 1996; 4, 155-
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10. Sant Serna L. Tratamiento del dolor en el paciente
con cncer urolgico. Tratado de Oncologa
Urolgica. Resel Estvez L., Moreno Sierra J. Sanidad
y Ediciones, S.L. Madrid 2003; 207-210. (**)
(**): Lecturas recomendadas.
captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
Sergio Fumero Arteaga
David M. Castro-Daz
Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias La Laguna.Tenerife
Palabras clave: Oliguria. Anuria. Uropata obstructiva. Insuficiencia renal obstructiva.
ndice captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
Introduccin..................................................................................................................................................................... 137
Clnica..................................................................................................................................................................................... 139
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 140
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 141
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 143
captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
8. Oliguria y anuria de origen urolgico
INTRODUCCIN
La oliguria y anuria de origen urolgico consiste
en la disminucin en la eliminacin de la orina debido
a un impedimento estructural al flujo urinario en cual-
quier sitio a lo largo de las vas, que ocasiona acumu-
lacin de orina de forma retrgrada y lesin secunda-
ria de uno o ambos riones si no se corrige la causa.
Es lo que se denomina uropata obstructiva. El con-
cepto de anuria significa ausencia de diuresis. Cuando
la diuresis es inferior a 400 cc en 24 horas se deno-
mina oliguria.
Es importante diferenciar estos casos de aquellos
en los que realmente no hay produccin renal de
orina que es lo que se denominara anuria secretora
o verdadera.
Teniendo en cuenta lo anterior es de vital impor-
tancia, en aquellas situaciones que se presenten de
forma aguda, diferenciar el mecanismo que ha produ-
cido la oliguria o, en su caso, la anuria, ya que de la
identificacin y tratamiento precoz de estas situacio-
nes depende la recuperacin de la funcin renal. Por
tanto podramos diferenciar 3 tipos de insuficiencia
renal aguda:
Insuficiencia renal aguda prerrenal. Es aquella que
se produce por un descenso de la perfusin san-
gunea renal secundaria a una disminucin grave
de la presin arterial y/o disminucin del volumen
circulante (hipovolemia, shock cardiognico). La
evolucin suele ser favorable una vez se reponga
el flujo plasmtico renal de forma precoz median-
te la correccin de la hipotensin arterial y/o de
la replecin de volumen. Si el tratamiento se
demora puede instaurarse una necrosis tubular
isqumica.
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa renal. Se
produce una alteracin en la funcin renal por
lesin parenquimatosa en dicho rgano. Se
suele llegar a este diagnstico tras descartar
alteraciones pre y postrenales. Generalmente se
conserva de algn modo la diuresis pero ineficaz
para el mantenimiento de la homeostasis. Las
causas pueden ser varias pero las podemos
resumir en:
- Isqumicas.
- Txicas.
- Infecciosas.
- Hipersensibilidad.
Insuficiencia renal aguda obstructiva o postrenal. Es
la ausencia de eliminacin urinaria debida a un
impedimento estructural en cualquier sitio a lo
largo de la va urinaria que secundariamente
puede producir dao en el parnquima renal, la
denominada nefropata obstructiva. La mayor parte
de causas urolgicas de oliguria y anuria se inclu-
yen en este grupo.
Las causas que producen la obstruccin al flujo
urinario pueden clasificarse atendiendo a diferentes
caractersticas. Podemos hacer una clasificacin en
funcin de la localizacin dentro de la va urinaria en
intraluminal, extraluminal o intramural (Figura 1).
Tambin podemos clasificar la causas de obstruc-
cin segn el nivel dentro de la va urinaria y de la
naturaleza de la misma:
Renales:
- Congnitas:
Poliquistosis renal.
Quiste renal.
Estenosis unin pieloureteral (UPU).
Quiste peripilico.
Vaso aberrante en UPU.
- Neoplsicas:
Tumor de Wilms.
Carcinoma de clulas renales.
Carcinoma urotelial de pelvis renal.
Mieloma mltiple.
- Inflamatorias:
Tuberculosis.
Infeccin por Echinococcus.
- Metablicas:
Clculos.
- Varias:
Papilas esfaceladas.
Traumatismo.
Aneurisma de arteria renal.
Ureterales:
- Congnitas:
Estenosis.
Ureterocele.
Reflujo vesicoureteral.
Vlvula ureteral.
Rin ectpico.
Urter retrocavo.
Sndrome de abdomen en ciruela pasa.
- Neoplsicas:
Carcinoma primario de urter.
Carcinoma metastsico.
- Inflamatorias:
Tuberculosis.
Esquistosomiasis.
Absceso.
Ureteritis qustica.
Endometriosis.
- Varias:
Fibrosis retroperitoneal.
Lipomatosis pelviana.
Aneurisma artico.
Radioterapia.
Litiasis.
Traumatismo.
Urinoma.
Prolaxo uterino severo.
Vejiga y uretra:
- Congnitas:
Vlvula uretral posterior.
Figura 1.
Causas intraluminales:
Litiasis Necrosis papilar
Tumores Micosis
Coagulos Otros
Causas extramurales:
HBP
Tumores
Masas
Retroperitonales
Fibrosis retroperit
Vasculares
Yatrognicas
Causas instrumentales:
Tumores
Inflamaciones
Estenosis
Causas funcionales
Traumatismos
Malformaciones
Fimosis.
Estenosis de uretra.
Hipo y epispadias.
Hidrocolpos.
- Neoplsicas:
Carcinoma de vejiga.
Carcinoma de prstata.
Carcinoma uretral.
Carcinoma de pene.
- Inflamatorias:
Prostatitis.
Absceso parauretral.
- Varias:
Hiperplasia benigna de prstata
Vejiga neurgena.
Las principales causas de anuria obstructiva son
los tumores malignos y la litiasis. Cuando la obstruc-
cin se produce en el tracto urinario inferior se trata
de una retencin de orina y la etiologa prosttica es
la ms probable (HBP, ca. prosttico) adems de las
estenosis de uretra.
En el rea supravesical el cncer es la principal
causa de anuria obstructiva ya que es responsable de
aproximadamente la mitad de los casos. Puede tratar-
se de un tumor propio de las vas urinarias o por atra-
pamiento ureteral secundario a extensin tumoral
(p.e. prstata, vejiga, tero) en aquellos tumores inva-
sivos generalmente de mal pronstico.
La litiasis es la causante de anuria obstructiva
supravesical en aproximadamente el 40% de los casos.
Se trata de un proceso grave ya que puede coexistir
o complicarse con una infeccin constituyendo una
verdadera emergencia urolgica.
Hay que tener en cuenta que para que cual-
quiera de las causas de uropata obstructiva del
tracto urinario superior sea causa de anuria deben
producirse de forma bilateral o en paciente mono-
rreno.
La patologa prosttica es la principal causa de
uropata obstructiva infravesical, seguido de las este-
nosis uretrales. Este tipo de retencin urinaria puede
suceder de forma aguda o crnica. Si dicha obstruc-
cin se prolonga en el tiempo puede llegar a instau-
rarse una insuficiencia renal secundaria.
La obstruccin al flujo urinario determina una
dilatacin progresiva de la va urinaria por encima del
obstculo. Hidronefrosis es el trmino que describe la
dilatacin de la pelvis y clices renales acompaada de
atrofia progresiva del parnquima renal y que es con-
secuencia de dicha obstruccin. La filtracin glomeru-
lar se mantiene aun en obstruccin completa, porque
el filtrado pasa retrgradamente al intersticio y espa-
cio perirrenal debido al aumento de la presin intra-
plvica, siendo drenado por va linftica al sistema
venoso. En consecuencia, durante la obstruccin tiene
lugar un movimiento de orina y bacterias hacia el
rbol vascular, lo que conduce a un trastorno poten-
cialmente peligroso. Esta filtracin sostenida dilata la
pelvis y los clices, a veces intensamente. Con ello
aumenta la presin en la pelvis renal transmitindose
hacia la corteza produciendo atrofia. La presin tam-
bin comprime los vasos medulares, dando lugar a
una reduccin del flujo plasmtico en la parte interna
de la mdula. Este efecto vascular medular es reversi-
ble, pero existe un punto en el que la prolongacin de
la obstruccin provoca trastornos funcionales. En con-
sonancia con lo anterior, las primeras alteraciones son
tubulares, y se expresan en reduccin de la capacidad
de concentrar la orina. Posteriormente disminuye la
filtracin glomerular. La obstruccin tambin desenca-
dena una reaccin inflamatoria intersticial mediada
por leucocitos y clulas tubulares activadas, que luego
da lugar a fibrosis intersticial.
CLNICA
La obstruccin de las vas urinarias puede produ-
cir una amplia gama de sntomas, desde un cuadro
asintomtico hasta el cuadro clsico del clico renal. El
complejo sintomtico vara de acuerdo con:
a) Aguda o crnica.
b) Unilateral o bilateral.
c) Intrnseca o extrnseca.
d) Completa o parcial.
En general, la obstruccin aguda se asocia con
dolor lumbar que puede irradiar a ingle o muslo ipsi-
lateral. Generalmente el cuadro se acompaa de nu-
seas, vmitos y escalofros. Si existe infeccin se puede
asociar al cuadro fiebre alta. Lo habitual es que la obs-
truccin ureteral aguda se produzca de forma unilate-
ral; en cambio, si se produce una obstruccin ureteral
aguda bilateral el paciente experimenta anuria de ini-
cio sbito. Si este cuadro se produce de forma crni-
ca el paciente habitualmente se encuentra asintomti-
co dificultando as el diagnstico y, muchas veces, lle-
gando al mismo de forma incidental. La obstruccin
bilateral y crnica puede producir sintomatologa debi-
da a la retencin hidrosalina (edemas, aumento de la
circunferencia abdominal, malestar general, anorexia,
cefaleas, aumento de peso, fatiga y disnea) y tambin
manifestaciones relacionadas con la uremia.
La obstruccin crnica unilateral a menudo se
presenta en forma de dolores lumbares intermitentes
durante los periodos de diuresis forzada (por ejemplo
por la ingesta de alcohol). Por lo general las causas
extrnsecas de obstruccin se presentan ms insidio-
samente y por lo tanto la ausencia de sntomas es la
nota dominante aunque sean bilaterales. Este tipo de
obstruccin suele hallarse de forma incidental.
Es importante conocer los hbitos miccionales del
paciente que pueden variar desde chorro urinario
dbil, urgencia miccional con o sin incontinencia,
incontinencia por rebosamiento hasta retencin uri-
naria completa.
DIAGNSTICO
La presencia de oliguria o anuria obliga a una rpi-
da evaluacin urolgica a fin de descartar obstruccin
del tracto urinario.
Es fundamental una anamnesis pormenorizada
seguida de un examen fsico en busca de algn signo
clnico que nos oriente al diagnstico, aunque en oca-
siones son muy inespecficos. Es importante valorar el
hipogastrio para valorar la presencia de globo vesical
(que en ocasiones puede ser visible), puopercusin
lumbar, palpacin abdominal en busca de masas, tacto
rectal, vaginal y bimanual.
Tambin es posible la presencia de signos de
sobrecarga volumtrica como edema en miembros
inferiores, congestin pulmonar e hipertensin.
Como medida inicial en el manejo de este cuadro
clnico es fundamental la colocacin de una sonda
vesical para descartar que se trate de una obstruccin
del tracto urinario inferior. En caso de que dicho son-
daje no se pueda llevar a cabo por la presencia de
estenosis se colocar un catter de cistostoma supra-
pbica siempre y cuando se demuestre la presencia
de globo vesical.
Debe realizarse una analtica sangunea donde se
deben determinar los parmetros bsico hematolgi-
cos, bioqumicos y gasometra: si la anuria no es total,
tambin es posible determinar parmetros urinarios.
En estos ltimos puede demostrarse la existencia de
hematuria, proteinuria, cristaluria, piuria y cilindros.
Los datos analticos ms frecuentemente encon-
trados en la anuria de origen obstructivo son por un
lado los derivados de la retencin de los productos
del metabolismo nitrogenado: aumento de nive-
les de urea y creatinina. Hay que tener en cuen-
ta que los niveles de urea pueden tambin incre-
mentarse en situaciones de exceso de catabolismo
proteico o estados de deshidratacin, pero el
aumento de los niveles de creatinina slo dependen
del grado de deterioro de la funcin renal (se incre-
mentar de forma constante a un ritmo de 1-2
mg/dl/da). Por otro lado en la analtica tambin se
observarn datos relacionados con trastornos hidro-
electrolticos y del equilibrio cido-bsico: hiperpo-
tasemia y acidosis metablica.
Cuando la obstruccin crnica es el cuadro clnico
predominante, los ndices diagnsticos urinarios son
ms a menudo similares a los observados en una
necrosis tubular aguda: alta concentracin de sodio
en orina, osmolalidad urinaria disminuida y disminu-
cin del cociente entre creatinina en orina y creatini-
na en plasma.
Si la obstruccin es ms aguda y no se acompaa
de insuficiencia renal los ndices urinarios son similares
los de uremia prerrenal: baja concentracin de sodio
en orina y aumento de osmolalidad urinaria.
El estudio de la va urinaria mediante pruebas de
imagen debe iniciarse con una radiografa simple de
aparato urinario, prueba bsica que puede poner de
manifiesto la presencia de imgenes litisicas, valorar
las siluetas renales o vesicales o signos que sugieran
la presencia de masa abdominal. Sin embargo, la
prueba inicial que nos dar ms informacin y nos
orientar hacia una actitud teraputica es la ecografa
abdominal. Con ella podremos descartar o confirmar
la uropata obstructiva, se puede demostrar o aproxi-
mar la etiologa, localizacin y gravedad de la obs-
truccin. Los ecos en el interior del sistema colector
pueden indicar pionefrosis, hemorragia o lesin de la
mucosa transicional.
Un paciente que se nos presente con anuria y en
la ecografa se objetive que existe dilatacin del trac-
to urinario superior prcticamente confirma la etiolo-
ga obstructiva.
Una prueba muy importante que ha sido des-
plazada en las situaciones urgentes por la ecografa
es la urografa intravenosa. Hay que tener en cuen-
ta que debe usarse en pacientes con funcin renal
normal, sin alergia a los medios de contraste y que,
siendo mujeres, est descartado el embarazo. Esta
exploracin radiolgica, aparte de detalles anatmi-
cos, tambin aporta detalles funcionales de la obs-
truccin. La obstruccin urinaria aguda se visualiza
en la UIV mediante un nefrograma obstructivo, una
demora del llenado del sistema colector con el
medio de contraste, la dilatacin del sistema colec-
tor y una posible rotura del frnix con extravasa-
cin urinaria.
Otras pruebas de imagen a veces son requeridas
fundamentalmente en la bsqueda de la etiologa de
la obstruccin, entre ellas:
TC: La tomografa helicoidal sin contraste se con-
sidera actualmente el gold-standard para la deteccin
de clculos ureterales. Asimismo se pueden detectar
anomalas, tumores, masas y fibrosis retroperitoneal.
La uroresonancia magntica no ha mostrado ventajas
frente a la TC.
Pielografa ascendente y descendente: nos ayuda-
r a localizar el punto exacto de la obstruccin, y si
fuera necesario, incluso ayudar a desbloquearla.
TRATAMIENTO
La anuria obstructiva constituye una urgencia, por
lo que una vez diagnosticada, la actuacin prioritaria
ser la derivacin urinaria para restablecer lo antes
posible una dinmica urinaria normal. Las indicaciones
para la derivacin urinaria urgente cuando la uropata
es unilateral son fundamentalmente:
Dolor refractario.
Fiebre.
Nuseas y vmitos persistentes.
Obstruccin de alto grado.
Aumento de BUN y creatinina.
Signos y sntomas de uremia.
Hiperpotasemia.
Las tcnicas usadas para la derivacin urinaria son
variables ya que dependen del tipo y nivel de la obs-
truccin:
Obstruccin infravesical:
- Sondaje vesical: Es la medida principal en la
obstruccin infravesical. Deben tomarse
todas las medidas de asepsia posibles a fin de
minimizar el riesgo de infeccin, que es el
principal problema que presentan todas las
maniobras retrgradas. La colocacin de la
sonda debe ser atraumtica, recomendando
empezar con sondas de mediano calibre (16-
18 Ch). La evacuacin de la orina debe ser
progresiva, descomprimiendo lentamente la
vejiga, en varios tiempos para prevenir la
hematuria ex vacuo.
Si existe una estenosis uretral o cervical que
impida el cateterismo vesical se proceder a
realizar una cistostoma suprapbica, siempre y
cuando tengamos la absoluta certeza de que
existe un globo vesical.
- Catter suprapbico: Deben respetarse las
condiciones de asepsia como en el caso ante-
rior. Si existe duda de la presencia de globo
vesical, la puncin debe guiarse mediante eco-
grafa. Se realiza bajo anestesia local infiltran-
do los diferentes planos de la pared abdomi-
nal hasta la vejiga. La introduccin del trcar
debe ser perpendicular a los planos tegumen-
tales siguiendo una direccin un poco oblicua
hacia arriba para as evitar perdernos por el
espacio de Retzius.
Obstruccin supravesical:
- Cateterismo uretral:
Catter ureteral simple
Catter ureteral tipo doble J
En general se prefieren las derivaciones
endoureterales con catteres ureterales tipo
doble J, al ser el mtodo ms simple y menos
agresivo. Si la derivacin es provisional, pode-
mos usar un catter ureteral simple exteriori-
zado por uretra.
Un catter doble J es una sonda fina multiper-
forada que comunica la pelvis renal con la veji-
ga y permite la evacuacin de la orina por las
vas naturales. Si existe alguna dificultad para
acceder al meato ureteral, imposibilidad para
sobrepasar el obstculo, perforacin ureteral u
obstruccin uretral que impida el paso del ins-
trumental, se preferir la va percutnea.
Tambin ser de eleccin la va percutnea para
el drenaje de orina infectada o pionefrosis por
encima del obstculo.
- Nefrostoma percutnea: La manipulacin
endourolgica que no consigue un drenaje
apropiado de la va urinaria comporta serios
riesgos de infeccin y de sepsis, por lo que hay
escuelas que prefieren de eleccin la nefrosto-
ma percutnea, siempre y cuando la va urina-
ria est suficientemente dilatada.Tambin, como
dijimos anteriormente, se recurrir a ella sin no
es posible la va endourolgica. Aparte de ser
un mtodo simple y eficaz para el drenaje
externo de las vas urinarias superiores, consti-
tuye la primera etapa de tcnicas intraductales
ms complejas. La tcnica para su colocacin
precisa que el paciente se site decbito prono
o ligeramente oblicuo. Todo debe ser realizado
bajo control radiolgico. El catter se coloca
segn el principio de Seldinguer, o sea, por
medio de una gua metlica introducida en las
Figura 2.
Ecografa de va
urinaria superior
No hidronefrosis
IRA
Parenquimatosa
Derivacin urinaria
Tratamiento de soporte
Tratamiento etiolgico
Retencin urinaria Vejiga vaca
Cateterizacin vesical
OLIGURIA o ANURIA
Hidronefrosis
Descartar causa
prerrenal
vas excretoras a travs de la aguja de puncin.
Las complicaciones de la colocacin de una
nefrostoma percutnea son infrecuentes si la
tcnica se realiza correctamente y son funda-
mentalmente de tres clases: complicaciones
hemorrgicas, fugas de orina y complicaciones
infecciosas.
Tratamiento complementario: Una vez dre-
nada la va urinaria el paciente ser sometido a un tra-
tamiento complementario de apoyo para intentar
corregir los desrdenes hidroelectolticos que la obs-
truccin haya producido. Asimismo se tomarn medi-
das encaminadas a disminuir o minimizar las compli-
caciones infecciosas y spticas derivadas del cuadro.
Se debe hacer un seguimiento analtico seriado con el
que valoraremos funcin renal y equilibrio cido-bsi-
co. Como norma general, la base del tratamiento se
fundamenta en:
Antibioterapia de amplio espectro, no nefrotxica
y ajustada a la funcin renal.
Correccin de la acidosis metablica: se trata
mediante sueros bicarbonatados calculando el
dficit de bicarbonato.
Tratamiento de la hiperpotasemia: se trata segn
la urgencia (alteracin del ECG, demora de
desobstruccin, etc.) de diferentes formas:
- Efecto inmediato: gluconato clcico + bicarbo-
nato.
- Efecto en 1 hora: suero glucosado al 20% + insu-
lina rpida.
- Tratamiento lento: restriccin diettica + suero
bicarbonatado + resinas de intercambio inico
+ furosemida.
- Si es necesario, se recurrir a la dilisis.
Tambin es importante la restitucin hdrica para
compensar la poliuria desobstructiva que se pro-
duce tras la derivacin urinaria. Debe suponer
aproximadamente el 70% de la diuresis horaria
del paciente.
En la Figura 2 se muestra un algoritmo diagnsti-
co con el que puede ser enfocado un cuadro en el
que sospechemos anuria o oliguria de origen obs-
tructivo.
BIBLIOGRAFA
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captulo 9
Retencin urinaria
Daniel A. Prez Fentes
Miguel A. Blanco Parra
Manuel Villar Nez
Complejo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela
Palabras clave: Retencin urinaria. Hiperplasia prosttica benigna. Cateterismo uretral.
Cistostoma suprapbica. Alfuzosina.
ndice captulo 9
Retencin urinaria
Introduccin..................................................................................................................................................................... 149
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 151
Diagnstico y diagnstico diferencial ...................................................................................................... 152
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 153
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 154
captulo 9
Retencin urinaria
9. Retencin urinaria
INTRODUCCIN
La retencin urinaria se define como la imposibi-
lidad para vaciar, de forma total o parcial, aguda o cr-
nica, el contenido vesical. Segn su modo de presen-
tacin y su intensidad podemos clasificarla en:
Aguda y total: retencin aguda de orina (RAO). El
paciente presenta, de forma brusca, una imposibi-
lidad total para vaciar el contenido vesical. Se trata
de una urgencia urolgica que provoca un dolor
intenso y agitante debido a la distensin vesical. A
su vez, desde una perspectiva clnica y pronstica
la RAO podemos clasificarla en:
- Espontnea: la que aparece sin ningn episodio
desencadenante, formando parte de la historia
natural de la hiperplasia benigna de prstata.
- Provocada: la precedida por un factor desenca-
denante (intervencin quirrgica no relaciona-
da con la prstata, frmacos, sobrecarga hdrica,
dolor, anestesia general o locorregional, etc.).
Crnica y parcial: retencin crnica de orina
(RCO). El paciente presenta dificultad para conse-
guir un vaciamiento completo del contenido vesi-
cal, de tiempo variable de evolucin. Se trata de
un cuadro menos florido, que puede llegar a pro-
ducir gran deterioro de la funcin renal y de la
estructura de las vas urinarias, debido a que per-
manentemente queda una cantidad remanente de
orina en la vejiga (residuo postmiccional).
Epidemiologa
La retencin urinaria aguda es una de las urgen-
cias urolgicas ms frecuentes y es fcilmente reco-
nocible. Debido a ello, existe abundante informacin
acerca de su epidemiologa. Esto no sucede con la
retencin crnica de orina, que, al presentarse de
forma menos florida, pasa, sobre todo en estadios ini-
ciales, desapercibida, provocando un infradiagnstico
que dificulta su anlisis epidemiolgico. Por ello, en
este apartado nos referiremos nicamente a la epide-
miologa de la retencin urinaria aguda.
Se estima que un 10% de los varones entre 70 y
80 aos y un tercio de los mayores de 80 presentarn
RAO en los siguientes 5 aos. Las series ms antiguas
indican que en alrededor de un tercio de los pacien-
tes sometidos a reseccin transuretral de prstata, la
RAO fue la indicacin principal para la ciruga. Supone,
por tanto, una complicacin frecuente y temida, tanto
desde el punto de vista del paciente como desde una
perspectiva econmica.
1
Las estimaciones antiguas de presentacin de
RAO varan entre 4,5 y 130/1.000 personas-ao. En
un estudio transversal realizado por Hunter et al.
sobre 2.002 varones mayores de 50 aos en la
Comunidad de Madrid
2
, el porcentaje anual de RAO
fue del 5,1%, lo que supone una tasa de incidencia de
50,9/1.000 personas-ao. McConnell et al., utilizando
como cohorte el grupo placebo del estudio PLESS,
publican una incidencia estimada de 18/1.000 perso-
nas-ao. Por su parte, Andersen et al., tras realizar un
metaanlisis de los grupos placebo de estudios de
hiperplasia benigna de prstata (HBP) de 2 aos de
duracin, publican una tasa de incidencia de 14/1.000
personas-ao.
3
Etiologa
La causa ms frecuente de retencin urinaria en
ambos sexos es obstructiva, destacando en el varn la
hiperplasia benigna de prstata y en la mujer los pro-
cesos tumorales ginecolgicos. Las causas de reten-
cin aguda y crnica son bsicamente las mismas, des-
tacando en la retencin crnica de orina la HBP.
4
Desde un punto de vista didctico, podemos dividir las
causas de retencin urinaria
5
(aguda o crnica) en:
Causas prostticas: hiperplasia benigna de prsta-
ta (HBP), prostatitis aguda, abscesos prostticos,
adenocarcinoma prosttico, hipertrofia del verum
montanum, etc.
Causas vesicales: tumor vesical, hematuria con
cogulos, litiasis vesical, esclerosis cervical, uretero-
cele, urter ectpico, etc.
Causas uretrales y prepuciales: atresia, estenosis,
rotura uretral, vlvulas y plipos uretrales, tumor
uretral, litiasis uretral, divertculo uretral, cuerpos
extraos, estenosis meato uretral, hipospadias,
epispadias, fimosis, picaduras de insecto en prepu-
cio, parafimosis no reducida, estrangulacin anular
del pene, invasin obstructiva uretral por mets-
tasis cavernosa, etc.
Causas ginecolgicas: hematocolpos, tumor cuello
uterino, quiste parauretral, estenosis por coales-
cencia de los labios menores, traumatismo vulvar,
fibroma uterino-pediculado con compresin ure-
tral, mixoma vaginal, quiste mlleriano, retrover-
sin del tero en la mujer embarazada, etc.
Causas anorrectales: tumor rectal, ciruga de lesio-
nes benignas anorrectales (hemorroides, trombo-
sis hemorroidal, fisura anorrectal), estreimiento
grave con fecaloma, relaciones anales, absceso
perirrectal, etc.
Causas postoperatorias: puede aparecer despus
de cualquier intervencin, particularmente cuan-
do se ha utilizado anestesia peridural. Las inter-
venciones que ms a menudo dan lugar a una
retencin urinaria son la ciruga plvica urogine-
colgica, la anorrectal, la ciruga artica y la artro-
plastia de cadera.
Causas neurolgicas: lesiones suprasacras en la
fase de choque espinal, lesiones traumticas en el
cono medular terminal, las races de la cola de
caballo o en la emergencia de los agujeros sacros,
compresin medular metastsica, compresin
radicular por hernia discal, espina bfida, absceso
epidural, hematoma medular, esclerosis mltiple,
mielorradiculitis vrica, sndrome de Guillain-
Barr, mielitis transversa, neuropata diabtica
perifrica, etc.
Causas psicgenas: puede tratarse no slo de
fenmenos emocionales y conflictivos, sino tam-
bin de casos de histeria o esquizofrenia. Son ms
frecuentes en mujeres.
Causas medicamentosas: frmacos -adrenrgi-
cos, -bloqueantes, anticolinrgicos, antidepresi-
vos, neurolpticos, antiparkinsonianos, miorrela-
jantes y analgsicos opiceos.
Otras causas: sndrome de Hinman-Allen, sndro-
me de Prune-Belly, etc.
En 2005, Desgrandchamps et al.
6
publican un
estudio a partir de 2.618 pacientes franceses con
hiperplasia benigna de prstata, en el que se detalla la
etiologa de la RAO. La propia HBP, sin otro factor
desencadenante, fue la causa de la retencin en el
71,6% de los pacientes, lo que hemos definido al ini-
cio como RAO espontnea. Los resultados se pre-
sentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de RAO en 2.618 varones franceses con HBP.
Causa
HBP (RAO espontnea)
Post quirrgica
Estreimiento con fecaloma
Frmacos
Dolor agudo anorrectal
Enfermedad mdica aguda
Otros (excesiva ingesta hdrica, infeccin urinaria, litiasis, traumatismo)
71,6
13,7
3,9
3,2
2,4
1,6
3,6
% de pacientes
Se desconoce actualmente el mecanismo por el
cual el paciente con HBP presenta retencin urinaria
aguda, pues sta puede ser la manifestacin inicial o
producirse tras un periodo de sntomas del tracto uri-
nario inferior (STUI) crecientes. Es posible que en
algunos casos un aumento agudo en la resistencia al
vaciado vesical sea el factor principal; de hecho, se ha
descrito a la inflamacin prosttica secundaria a infar-
to prosttico como una causa potencial de ese
aumento de resistencia. Sin embargo esta teora no ha
sido corroborada en estudios recientes.
7
Algunos autores han analizado los posibles facto-
res de riesgo para RAO espontnea. As, para Jacobsen
et al.
8
la presencia de STUI con puntuacin superior a
7 (segn la AUA Symptom Index), velocidad de flujo
urinario < 12 ml/s y volumen prosttico > 30 ml con-
fieren tres veces ms riesgo de desarrollar RAO. Meigs
et al.
9
, en el Physicians Health Study relacionaron las
tasas de incidencia de RAO de forma directamente
proporcional a la edad del paciente y a la severidad de
sus sntomas iniciales. En el estudio del condado de
Olmsted se encontr que un residuo postmiccional
mayor de 50 ml se asociaba con tres veces ms ries-
go de RAO a los 3-4 aos de seguimiento. Roehrborn
et al. demostraron que la concentracin del antgeno
especfico prosttico (PSA) podra predecir la apari-
cin de RAO.
7
CUADRO CLNICO
Retencin urinaria aguda
Se trata de una urgencia urolgica en la que el
paciente presenta, de forma brusca, un deseo miccio-
nal intenso con imposibilidad total para orinar, provo-
cndole dolor hipogstrico intenso y agitante, debido
a la distensin vesical (globo vesical). Puede, en oca-
siones, producir dao al tracto urinario superior pro-
vocando ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia
renal aguda.
10
La retencin urinaria aguda podemos dividirla en
2 formas clnicas
2
, con implicacin pronstica dife-
rente:
Retencin urinaria aguda espontnea: la que apa-
rece sin ningn episodio desencadenante, forman-
do parte de la historia natural de la hiperplasia
benigna de prstata. Despus de una RAO espon-
tnea, un 15% de los pacientes padecen otro epi-
sodio y un 75% de todos stos sern intervenidos
quirrgicamente.
Retencin urinaria aguda provocada: la precedida
por un factor desencadenante (intervencin qui-
rrgica no relacionada con la prstata, frmacos,
sobrecarga hdrica, dolor, anestesia general o
regional, etc.). Despus de una RAO provocada,
slo el 9% de los pacientes padecen un episodio
posterior de RAO espontnea y el 26% requiere
operacin.
Retencin crnica de orina
La retencin urinaria crnica es el resultado de un
vaciamiento vesical incompleto, de manera que per-
manentemente queda un volumen remanente de
orina en vejiga (residuo postmiccional).
10
Suele ser debida a HBP, que provoca una obstruc-
cin del tracto urinario inferior. Inicialmente, se pro-
duce una hipertrofia del msculo detrusor que hace
posible el vaciamiento vesical. En una segunda fase
(fase de descompensacin), el detrusor hipertrofiado
es incapaz de vaciar totalmente la orina almacenada
en vejiga, persistiendo un residuo postmiccional que
se incrementa de forma progresiva causando la reten-
cin crnica. Finalmente, al producirse la claudicacin
del msculo detrusor, las paredes vesicales se distien-
den, lo que se transmite al tracto urinario superior
originando ureterohidronefrosis bilateral y deterioro
progresivo de la funcin renal.
Dado que la principal causa de la RCO es la HBP,
sus sntomas iniciales son los del tracto urinario infe-
rior (STUI): frecuencia diurna aumentada, nocturia,
chorro dbil/lento, miccin en regadera, dispersa o en
sifn, chorro intermitente, retardo, esfuerzo miccional,
goteo terminal, sensacin de vaciado incompleto y
goteo postmiccional.
11
Posteriormente, a medida que
aumenta el residuo postmiccional, se puede aadir al
cuadro incontinencia paradjica o por rebosamiento.
En fases avanzadas, en las que se ha producido dao
renal, puede asociarse clnica de insuficiencia renal:
astenia, anorexia, adelgazamiento, anemia
4

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Retencin urinaria aguda
El diagnstico de retencin urinaria aguda se
establece en los casos habituales, de forma simple y
rpida, a partir de la anamnesis y exploracin fsica
del paciente. Habitualmente no es preciso realizar
otras pruebas complementarias, sino instaurar trata-
miento urgente, y una vez resuelto el proceso
agudo, solicitar las pruebas oportunas para su estu-
dio etiolgico
4,5,10
.
Anamnesis
El paciente presenta un intenso deseo miccional,
agitante y doloroso, con imposibilidad para hacerlo.
La anamnesis permite orientarnos sobre la etiologa
de la RAO: STUI preexistentes (patologa prosttica),
ciruga prosttica o uretral previa (estenosis uretral,
patologa del cuello vesical, etc.), antecedentes qui-
rrgicos recientes no-urolgicos, estreimiento, medi-
caciones, antecedentes de enfermedad vascular, neu-
ropata, diabetes, etc.
Exploracin fsica
El examen fsico del paciente revela una masa
hipogstrica, intensamente dolorosa de forma
espontnea y a la palpacin (que exacerba el deseo
miccional), con matidez a la percusin, que se define
como globo vesical. La exploracin de ambas fosas
lumbares puede evaluar la repercusin de la reten-
cin sobre el tracto urinario alto. Es obligado explo-
rar los genitales externos mediante la palpacin de la
uretra peneana y el examen del glande, meato ure-
tral y prepucio. Esto puede permitirnos detectar pre-
cozmente algunas causas de retencin, como este-
nosis uretral, fimosis o tumores de pene, etc.
Una vez derivada la orina, debe completarse la
exploracin fsica realizando un tacto rectal y una ade-
cuada exploracin ginecolgica en mujeres. Adems
de valorar el tamao y consistencia prosttica, el tacto
rectal permite examinar la vacuidad de la ampolla rec-
tal y descartar la existencia de un fecaloma. Conviene
realizarlo siempre despus del vaciado vesical ya que
el volumen del globo puede causar la subestimacin
del tamao prosttico.
El examen neurolgico del perin forma parte del
estudio de una retencin urinaria, sobre todo en
determinados contextos (paciente joven, aparicin
sbita de la retencin, signos infecciosos generales). La
exploracin debe incluir la evaluacin de la motricidad
voluntaria (esfnter anal y msculos elevadores)
mediante el tacto rectal, evaluacin de la sensibilidad
perineal superficial y la bsqueda de los reflejos peri-
neales bulbocavernoso o clitorideoanal.
Pruebas complementarias
Habitualmente no son necesarias en el contexto de
la urgencia, salvo que se tengan dudas diagnsticas, el
paciente tenga fiebre, deterioro del estado general, signos
clnicos de insuficiencia renal o sospecha de deterioro del
aparato urinario alto en la exploracin fsica.
Anlisis de sangre. El estudio bioqumico puede
ser normal o mostrar deterioro de la funcin
renal, con elevacin de las cifras de urea y creati-
nina. En casos de infeccin parenquimatosa aso-
ciada, el hemograma mostrar leucocitosis con
desviacin hacia la izquierda.
Anlisis de orina y sedimento. Suele estar altera-
do. Ante la sospecha de infeccin urinaria, se
deber confirmar con urocultivo.
Radiografa simple de abdomen. En ella puede
observarse una imagen redondeada, grande, de
mayor densidad a nivel de la pelvis que correspon-
de con la vejiga llena de orina. En ocasiones se des-
cubre una litiasis vesical causante del cuadro.
Ecografa abdominal. Demuestra la existencia del
globo vesical y nos permite cuantificarlo de forma
aproximada mediante frmulas matemticas.
Adems puede permitirnos evaluar el estado del
tracto urinario superior.
Retencin urinaria crnica
El diagnstico clnico de retencin urinaria crni-
ca es, en ocasiones, complejo, pues el paciente no pre-
senta ese estado agitante y doloroso con gran deseo
miccional de la RAO, pese a tener tambin la vejiga
distendida, por lo que en ocasiones la anamnesis y
exploracin fsica no son suficientes y son precisas
otras pruebas.
La sintomatologa previa (STUI, incontinencia
paradjica o por rebosamiento), los pacientes ancia-
nos con deterioro del estado general e insuficiencia
renal y los que presentan antecedentes de trastornos
neurolgicos o de ciruga plvica oncolgica pueden
orientar hacia el diagnstico de RCO.
La exploracin fsica seguir la misma sistemtica
que la RAO. sta puede ser normal o presentar globo
vesical, aunque no tan sintomtico como en la reten-
cin aguda.
Dado que la anamnesis y exploracin fsica no
son, en ocasiones, concluyentes, la ecografa abdomi-
nal confirmar el diagnstico, mostrando una vejiga
urinaria con residuo postmiccional de mayor o menor
cuanta, de paredes engrosadas. Dado que la ecografa
es un medio de exploracin rpido, simple, incruento
y fiable, ante la duda nunca deber utilizarse el sonda-
je vesical como maniobra diagnstica. Adems, la eco-
grafa nos permite valorar el grado de ectasia de la va
urinaria, el de adelgazamiento cortical y la diferencia-
cin crtico-medular.
El estudio debe completarse realizando un an-
lisis de sangre que mostrar, distinto grado de dete-
rioro de la funcin renal y anemia, en funcin del
tiempo de evolucin y el dao al tracto urinario
superior.
Diagnstico diferencial
Anuria excretora
El paciente no orina, pero tampoco tiene deseo
miccional. En la exploracin fsica, el hipogastrio est
vaco. El diagnstico de anuria excretora se confirma
mediante ecografa abdominal, en la que se demues-
tra que la vejiga se encuentra vaca. En los casos
secundarios a uropata obstructiva supravesical, se
observar ectasia del tracto urinario superior.
10
Incontinencia paradjica
o por rebosamiento
Se produce en los pacientes con retencin crni-
ca de orina, que presentan escapes de orina de forma
involuntaria, por rebosamiento, al completarse una
retencin incompleta. El paciente pierde orina, pero
no experimenta la sensacin de necesidad. Existe
globo vesical, indoloro o poco doloroso.
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: drenaje vesical
La actitud inicial ante un paciente con retencin
urinaria consiste en la evacuacin del contenido vesi-
cal lo antes posible, pero sin confundir urgencia con
prdida de asepsia. Este drenaje vesical puede reali-
zarse mediante cateterismo uretro-vesical o cistosto-
ma suprapbica.
4,5
Cateterismo uretro-vesical
La colocacin de una sonda uretral es el mto-
do de drenaje vesical ms frecuente. En una encues-
ta realizada en el Reino Unido a 264 urlogos fue el
mtodo de eleccin en el 98% de los casos y en otra
similar realizada en Francia incluyendo a 2.618
pacientes lo fue en el 83%. Sus principales contrain-
dicaciones son la infeccin uretral aguda, la infeccin
prosttica aguda y la sospecha de rotura uretral
post-traumtica.
Material necesario: solucin antisptica (clorhexi-
dina, povidona yodada), lubricante anestsico (lido-
cana, xilocana), pinza peneana, guantes, paos y gasas
estriles, sonda vesical, jeringa de 10 cc y una bolsa
colectora de orina.
Tcnica: comenzaremos explicando al paciente en
qu consiste la tcnica que vamos a realizar y preser-
vando su intimidad. Una vez comprobado el material
(incluyendo el buen funcionamiento de las sondas
autorretentivas), posicionaremos al paciente varn en
decbito supino con piernas separadas y a la mujer en
posicin ginecolgica. Tras la limpieza de los genitales
externos con solucin antisptica, procederemos a
utilizar guantes y paos estriles. En el paciente varn
la lubricacin uretral es preferible a la lubricacin
directa de la sonda. Introduciremos la sonda con la
mano dominante mientras que con la no dominante
sujetaremos el pene en posicin horizontal o separa-
remos los labios vulvares. Una vez comprobado que la
sonda est en vejiga, procederemos al inflado del
baln en las sondas autorretentivas con 10 cc de
suero y a conectar su pabelln a bolsa colectora de
orina. En varones, al finalizar es obligado recolocar el
prepucio en su posicin inicial para evitar el desarro-
llo de parafimosis.
11
Cistostoma suprapbica
La principal indicacin de cateterismo suprapbi-
co en los pacientes con retencin urinaria es el fraca-
so del cateterismo uretro-vesical. No obstante, es la
tcnica de eleccin ante infeccin prosttica o uretral
aguda y ante sospecha de rotura uretral. Est con-
traindicada ante la sospecha de tumor vesical o de
alteraciones severas de la coagulacin. Las interven-
ciones abdominales previas y las anomalas anatomo-
topogrficas vesicales son contraindicaciones relativas,
que requerirn puncin eco-dirigida.
Material necesario: solucin antisptica, guantes,
gasas y paos estriles, jeringa y aguja, anestsico local,
hoja de bistur, trocar de puncin vesical, catter
suprapbico y bolsa colectora.
Tcnica: el catter suprapbico slo debe colocar-
se si se tiene la absoluta certeza de que existe un
globo vesical. En caso de duda, debe confirmarse
mediante ecografa. Con el paciente en decbito supi-
no y ligero Trendelemburg, una vez explicada la tcni-
ca al paciente y preservada su intimidad, procedere-
mos al rasurado, limpieza del rea hipogstrica con
solucin antisptica y colocacin de guantes y paos
estriles. Tras anestesiar el trayecto unos 2-3 cm por
encima de la snfisis pbica en la lnea media, realizare-
mos una pequea incisin con hoja de bistur en el
sitio de puncin. A continuacin se introduce el trocar
perpendicularmente, siguiendo una direccin un poco
oblicua hacia arriba con el fin de evitar su extravo en
el espacio de Retzius. Una vez comprobada la salida de
orina, se procede a introducir el catter suprapbico a
travs del trocar y a la retirada del mismo. El catter
debe introducirse al mximo para asegurar que todos
los orificios de drenaje se sitan en el interior de la
vejiga y no en el espacio prevesical. Finalmente se infla
el globo del catter (si se trata de un catter autorre-
tentivo), se fija a piel y se conecta a bolsa colectora.
Complicaciones
Adems de las inherentes a las tcnicas de deri-
vacin urinaria vesical (creacin de falsas vas, infec-
cin urinaria, incrustacin), existen otras complica-
ciones asociadas al drenaje vesical en pacientes en
retencin urinaria:
Hematuria ex vacuo. Clsicamente se ha descrito
como la hematuria que aparece tras el vaciado
rpido y completo de la vejiga. Como medida
preventiva se propona el vaciado intermitente
de 200 cc de orina cada 15 minutos. Sin embar-
go, no existe ningn ensayo clnico controlado
que compare la incidencia de complicaciones
entre el vaciado vesical rpido y el gradual, por lo
que el nivel de evidencia de esta medida preven-
tiva es bajo.
Adems, se han realizado trabajos con vaciado
vesical rpido y completo en los que la inciden-
cia de hematuria fue de entre 2-16%, en ninguno
de los casos necesitando lavado vesical o trans-
fusin sangunea. En ellos se demuestra tambin
que, si el objetivo es una reduccin gradual de la
presin intravesical, deberan evacuarse menos
de 50 cc de orina de forma intermitente, por lo
que la descompresin gradual es una medida
difcil de conseguir.
13
Hipotensin. El vaciado vesical provoca una
vasodilatacin refleja que se traduce en un des-
censo de las cifras de tensin ar terial. Este des-
censo no tiene trascendencia clnica en perso-
nas sanas, pero puede tenerlo en personas con
enfermedad cardiovascular previa, del sistema
nervioso, en ancianos y ante situaciones de
hipovolemia.
Poliuria postobstructiva. Acontece tras suprimir el
obstculo en procesos obstructivos de larga evo-
lucin, en los que la diuresis se mantiene en torno
a los 125-200 ml/h. En su etiologa estn implica-
dos varios mecanismos: diuresis osmtica debida
a la urea, factores natriurticos, alteraciones de la
permeabilidad de los tbulos renales, etc. La repo-
sicin excesiva de lquidos puede perpetuar su
mecanismo, por lo que se recomienda no repo-
ner ms de dos tercios de las prdidas diarias de
volumen y la vigilancia de los niveles sricos de
electrolitos.
Criterios de ingreso
Una vez establecido el drenaje vesical, los pacien-
tes pueden quedar hospitalizados o ser enviados a
domicilio. Existe una amplia diferencia entre pases en
cuanto a los criterios de ingreso. As, la RAO supone
el ingreso en el 80% de los pacientes en Rusia y en el
69% en Francia, mientras slo ingresan el 22% en
Mxico y el 25% en Dinamarca.
1
En nuestro medio, los
criterios de ingreso
10
son habitualmente:
- Hematuria asociada intensa e incoercible.
- Deterioro de la funcin renal.
- Fiebre e importante alteracin del estado general.
Intento de retirada del catter
Sabemos que la permanencia de un catter en la va
urinaria durante largo tiempo presenta un elevado ries-
go de colonizacin bacteriana e infeccin. Como medio
para evitar las complicaciones derivadas de un cateteris-
mo prolongado se ha descrito el intento de retirada
precoz del catter (trial without catheter-TWOC).
1,7
Se ha
publicado una tasa de xito del 23-40% tras la retirada
de la sonda a los 1-3 das. Existen varios factores que
influyen en el xito de un intento de retirada de sonda:
paciente menor de 65 aos, presin del detrusor mayor
de 35 cmH
2
O, volumen retenido menor de 1 litro y la
existencia de un factor precipitante (retencin provoca-
da). Djavan et al. aaden que una mayor duracin del
cateterismo se traduce en un mayor xito del intento
de retirada de sonda.
14
La eficacia del intento de retirada de sonda puede
aumentarse asociando un frmaco -bloqueante tras
el cateterismo. Esta terapia se fundamenta en los tra-
bajos de Caine, en los que se describe la estimulacin
sbita de los receptores -adrenrgicos como la cau-
sante de la retencin.
Se han realizado varios ensayos investigando el efec-
to de los distintos frmacos -bloqueantes en el xito
del intento de retirada de catter en hombres con RAO
relacionada con HBP, que se resumen en la Tabla 2.
De estos ensayos se concluye que la terazosina y
la alfuzosina son los frmacos con mayor xito en el
intento de retirada del catter post-RAO. El trabajo
realizado con terazosina presenta como limitaciones
el bajo nmero de pacientes incluidos y el no haber
sido publicado en su totalidad, pues solamente se
refiere en forma de resumen. Por el contrario, del
estudio ALFAUR, aleatorio y controlado con placebo,
liderado por McNeill
15
, se concluye que existe sufi-
ciente evidencia cientfica sobre el efecto beneficioso
de alfuzosina 10 mg diaria en el xito del intento de
retirada del catter tras retencin urinaria como para
justificar su uso en la prctica urolgica habitual. La
mayor controversia est en la duracin del tratamien-
to previo a la retirada del catter. En el estudio
ALFAUR los pacientes reciban un mnimo de 2 dosis
de alfuzosina antes de la retirada y una dosis adicional
posterior a la misma. En la encuesta francesa de
Desgrandchamps
6
, la prctica habitual de los 658 ur-
logos franceses consultados fue la retirada tras una
media de tratamiento de 3 das. De esa amplia
encuesta se extrae tambin que, el xito de la retira-
da disminua con cateterismos prolongados, que ade-
ms aumentaban la morbilidad. En conclusin, parece
razonable recomendar una duracin del tratamiento
de unos 3-5 das antes de la retirada del catter.
Siempre que sea posible y una vez conocida la
causa de la retencin urinaria, procederemos a su tra-
Tabla 2. Ensayos clnicos que analizan el efecto de los frmacos -bloqueantes en el xito del intento de retirada
de catter tras RAO relacionada con HBP.
Chan et al.
McNeill et al.
Bowden et al.
Shah et al.
Lucas et al.
McNeill
-bloq Ensayo
Terazosina
Alfuzosina
Tamsulosina
Alfuzosina
Tamsulosina
Alfuzosina
25
81
49
62
149
357
2 h
2 das
2 das
36 h
3-8 das
2 das
84
55
63
50
34
62
15
29
37
57
24
48
< 0,01
0,03
NS
NS
NS
0,012
NS: no significativo
Duracin del
tratamiento
previo a la
retirada
N. de
pacientes
-bloq Placebo p
Miccin con xito (%)
tamiento etiolgico. Sabemos que tras una retencin
provocada, una vez eliminado el factor desencadenan-
te, el 91% de los pacientes no volvern a presentar
otro episodio de retencin. En la retencin espont-
nea, el tratamiento ir dirigido hacia la HBP.
Prevencin primaria
En un ensayo clnico aleatorio, doble ciego y con-
trolado con placebo, realizado en 3.040 varones con
sntomas moderados-severos y aumento del tamao
prosttico
16
, finasterida 5 mg diaria disminuy el riesgo
de desarrollar RAO en un 57% en los 4 aos de estu-
dio, cuando se comparaba con placebo (p<0,001).
Este hallazgo fue corroborado en estudios presenta-
dos con el inhibidor dual de la 5--reductasa, dutas-
terida. Otra aportacin en el campo de la prevencin
primaria proviene del estudio MTOPS, del que se
deduce que el tratamiento combinado con finasterida
y doxazosina reduce el riesgo de RAO de 0,6% a 0,1%
pacientes-ao
17
. Sobre la eficacia de los frmacos
-bloqueantes existen pocos datos, salvo los publica-
dos con alfuzosina durante 6 meses.
18
Prevencin secundaria
De la segunda fase del estudio ALFAUR
19,
en el
que los pacientes con xito en la retirada del catter
fueron distribuidos de forma aleatoria a tratamiento
con alfuzosina o placebo, se deduce que la necesidad
de ciruga relacionada con HBP fue significativamen-
te menor a los 3 meses en el grupo con alfuzosina;
sin embargo, a los 6 meses esta diferencia no alcan-
z la significacin estadstica.
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captulo 10
Sndrome
de escroto agudo
Alberto Prez-Lanzac de Lorca
Jess Castieiras Fernndez
Palabras clave: Escroto.Torsin testicular. Epididimitis. Diagnstico diferencial. Medicina de
urgencia.
ndice captulo 10
Sndrome
de escroto agudo
Introduccin..................................................................................................................................................................... 163
Torsin testicular......................................................................................................................................................... 163
Torsin de los apndices testiculares y epididimarios ............................................................ 167
Epididimitis........................................................................................................................................................................ 168
Gangrena de Fournier ............................................................................................................................................ 171
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 173
captulo 10
Sndrome
de escroto agudo
10. Sndrome de escroto agudo
INTRODUCCIN
El escroto es una bolsa anatmica que alberga la
gnada masculina, la cual migra desde la cavidad abdo-
minal hasta dicha bolsa arrastrada por el gubernculo
genital durante el desarrollo embrionario.
El trmino de escroto agudo define una situa-
cin clnica de urgencia, de diversa etiologa, caracteri-
zado por dolor agudo e intenso del contenido escro-
tal acompaado a menudo de signos locales y snto-
mas generales.
Son enfermos difciles de evaluar, debido a la natu-
raleza inespecfica de los sntomas y a la dificultad a la
hora de explorar el escroto doloroso e inflamado. En
ocasiones, el clnico no estar seguro de la etiologa
desencadenante nicamente con los datos clnicos y la
exploracin, en esos casos las pruebas de imagen
sern de gran utilidad.
Su importancia radica en que el escroto agudo
involucra patologas que pueden poner en riesgo la
viabilidad del testculo implicado en pocas horas de
evolucin y requiere una pronta evaluacin, diagnsti-
co diferencial y una exploracin quirrgica potencial-
mente inmediata.
Aclarar, en la medida de lo posible, el diagns-
tico diferencial ser nuestro objetivo en este cap-
tulo. El residente debe conocer la teora de las
patologas relacionadas con el escroto agudo, aun-
que el manejo de la patologa y su algoritmo diag-
nstico le sern ms tiles en su apredizaje y prc-
tica mdica.
En la Tabla 1 mostramos las etiologas implicadas
en el diagnstico diferencial del escroto agudo
1
.
La torsin testicular y la orquiepididimitis sern las
dos patologas ms frecuentes a descartar.
TORSIN TESTICULAR
La mayora de los autores coinciden en que es
preferible operar una orquiepididimitis que dejar sin
diagnstico una torsin. Una torsin evolucionada
conduce a la prdida irremisible del testculo, por lo
que requiere un tratamiento quirrgico de urgencia, y
es imperativo descartar su diagnstico.
La incidencia estimada es de 1 por cada 4.000
hombres menores de 25 aos
2
. Puede darse a cual-
quier edad pero tiene un pico de aparicin de 13 a 17
aos y en el primer ao de vida. Supone el 25% de
todas las causas de escroto agudo del grupo, y el 40%
durante la infancia.
Menos del 10% de todos los casos de torsin tes-
ticular suceden a nivel extravaginal. La incidencia de
torsin del cordn espermtico contralateral es del
4%
4
.
Etiologa
En condiciones normales el testculo no puede
rotar sobre su pedculo ya que ste no se encuentra
libre, sino que anda fijado al dartos por el ligamento
testicular. El mediastino testicular, la parte posterior
del cordn espermtico y del epiddimo no estn
cubiertos por la tnica serosa.
Se produce una rotacin sobre el eje funiculoes-
permtico
3
, que interrumpe el aporte sanguneo
venoso primero y despus arterial al testculo. Para
que esto ocurra deben de existir factores anatmicos
que permitan una movilidad al teste y otros desenca-
denantes para que se produzca la torsin. En una
mayora de los casos la torsin ser espontnea (en
muchas ocasiones despierta al adolescente). Tabla 2.
La torsin es el resultado la falta de fijacin del
testculo y del epiddimo a las cubiertas faciales y mus-
culares que rodean el cordn, con un mesenquio tes-
ticular anormalmente estrecho con una tnica vaginal
que rodea casi completamente al testculo y el epid-
dimo. Esto facilita la rotacin del teste sobre su pe-
dculo vascular dentro de la tnica vaginal y le confie-
re el aspecto de testculo en badajo de campana
(Bell Clapper)
4
. Este hallazgo a la exploracin se ha
descrito en pacientes que han sufrido episodios repe-
tidos de seudotorsin testicular
5
.
Tabla 1. Etiologas implicadas en el diagnstico diferencial del escroto agudo.
Torsin del cordn testicular
Torsin de apndices testiculares
Infarto testicular
Trombosis venosa espermtica
Compresin funicular en el nio
Varicocele
Causas vasculantes
Orquitis
Epididimitis
Gangrena de Fournier
Causas infecciosas
Causas traumticas Penetrante
No penetrante
Por avulsin
Causas sistmicas Vasculitis
Edema escrotal idioptico
Dermatitis medicamentosa
Eritema multiforme
Eccema de contacto
Fiebre mediterrnea familiar
Paniculitis
Causas de vecindad Hernia inguinoescrotal (estrangulada)
Persistencia del conducto peritoneovaginal
Vaginalitis meconial
Causa tumoral Tumores testiculares
Tumores paratesticulares
Masas escrotales
no tumorales
Hidrocele
Hidrocele comunicante
Hidrocele del cordn
Causa qustica Quiste de cordn
Quiste de epiddimo
Espermatocele
Otras causas Picaduras de insectos
Edema escrotal idioptico
Patologa no urolgica (p.j., tendinitis del aductor)
Filariasis
Neumoescroto tras drenaje torcico.
Un traumatismo puede enmascarar una torsin
desencadenada por l, por lo que la exploracin ha de
ser ms minuciosa.
Existen dos tipos de torsin:
- Intravaginal: es el tipo ms frecuente, constituye el
94% de todas las torsiones, puede ocurrir a cual-
quier edad pero es ms frecuente en adolescentes.
- Extravaginal: ocurre en neonatos y ocasionalmen-
te intratero, por la fijacin incompleta del guber-
nculum y las tnicas testiculares a la pared escro-
tal, que deja al testculo libre para rotar sobre s
mismo.
Clnica
Se presenta como un cuadro de dolor intenso de
aparicin brusca, irradiado o no a hipogastrio, pubis
o regin inguinal ipsilateral. Viene acompaado fre-
cuentemente de nuseas o vmitos, sin fiebre, ni sn-
tomas del tracto urinario inferior (STUI) irritativos. A
veces pueden verse cuadros vagales y presentarse el
paciente agitado.
Encontraremos el testculo ascendido y doloroso
(signo de Governeur), dado que el enrollamiento del
cordn disminuye su longitud. Habr un aumento del
tamao del teste, edema o eritema escrotal y la ele-
vacin del mismo no alivia el dolor. Ser al contrario
en la epididimitis, a la elevacin testicular el dolor
cede, este es el signo de Prehn. En el testculo con-
tralateral puede observarse a veces la posicin ana-
tmica anmala predisponente. La ausencia de un
reflejo cremastrico (estimulacin de la piel de la
cara interna del muslo, que provoca una contraccin
del msculo cremastrico) es un buen indicador de
torsin del cordn. No hay ningn signo considerado
patognomnico
5
.
En los testculos ectpicos y mal descendidos,
tambin puede ocurrir la torsin. En este caso no se
palpar teste en la bolsa escrotal y el dolor abdominal
localizado nos har sospechar este cuadro.
En ocasiones, los enfermos refieren antecedentes
de episodios similares de corta duracin resueltos
espontneamente, seudotorsiones o subtorsin
intermitente.
En una torsin prenatal, el testculo en el momen-
to del nacimiento se muestra duro, indoloro y fijado a
la piel escrotal que presenta cambios de color por la
necrosis hemorrgica subyacente. Esta situacin clnica
es patognomnica de un infarto en resolucin. La
mayora de los testculos no son salvables, por ello no
se recomienda la exploracin quirrgica en el
momento del nacimiento, a pesar de la naturaleza
diferida del proceso. Pudiera indicarse para evitar el
dao autoinmune del testculo contralateral, que
podra afectar a la fertilidad, no obstante ha surgido la
controversia de la pronta exploracin del testculo
contralateral. La presentacin postnatal se caracteriza
por una tumefaccin y dolor a la palpacin del escro-
to, sin fijacin a la piel. Si se confirma la torsin testi-
cular o firme sospecha se debe hacer una exploracin
quirrgica inmediata con fijacin del teste contralate-
ral, siempre que las condiciones del paciente y las con-
sideraciones anestsicas lo permitan.
Tabla 2.
Ausencia del ligamento testicular
Ausencia de mesorquio posterior
Falta de ligamentos escrotales
Pedculo vascular en el polo superior
Factores anatmicos Factores desencadenantes
Contraccin cremastrica (fro, susto...)
Ejercicio fsico
Coito
Tos
Ereccin nocturna (50% de las torsiones
se presentan por la noche)
Defecacin
Criptorquidia y su tratamiento con HCG
Testculos retrctiles
Traumatismos
Diagnstico
Cuando existe una sospecha clara de torsin tes-
ticular est justificada la exploracin quirrgica rpida
5
.
Pueden utilizarse pruebas diagnsticas accesorias para
el diagnstico diferencial del escroto agudo, para con-
firmar la ausencia de torsin del cordn si se cree que
la intervencin es innecesaria. Si el diagnstico es
claro la espera de nuevas pruebas complementarias
no aportar informacin necesaria y retrasar la inter-
vencin pudiendo comprometerse la viabilidad del
testculo.
El hemograma, el estudio bioqumico y el sedi-
mento de orina no revelarn datos de inters. El estu-
dio de coagulacin se solicitar si se ha decidido la
intervencin quirrgica.
La ecografa muestra un aumento del tamao testi-
cular, cambios en la ecogenicidad, y un aspecto en capas
de cebolla. Muestra una sensibilidad del 50%; aislada-
mente tiene una capacidad diagnstica muy limitada.
La ecografa doppler color permite evaluar la ana-
toma (p.j.: presencia de hidrocele, tumefaccin del
epiddimo) y comprobar la presencia o la ausencia de
flujo sanguneo hacia el testculo.Tiene una sensibilidad
del 88,9% y una especificidad del 98,8%, con una tasa
de falsos positivos del 1%
6
. Es la prueba de eleccin en
caso de duda diagnstica.
La gammagrafa con tecnecio-99 es ms limitada
porque slo evala el flujo testicular. Tiene una sensi-
bilidad del 90%, una especificidad del 89% y un valor
predictivo positivo del 75%
7
. Vase Figura 1.
Figura 1. Ecografa doppler de un paciente con torsin testicular izquierda. a) b) Parnquima testicular normal,
flujo testicular y del cordn testicular conservados en el estudio doppler (vanse curvas). c) d) Teste torsionado:
no se aprecia flujo en el registro doppler en el parnquima ni en el cordn testicular (vase la comparativa entre
las curvas de ambos testculos).
A B
C D
Pronstico
El pronstico depender del tiempo de evolucin
de la torsin antes de la intervencin, nmero de
vueltas del cordn espermtico y grado de compre-
sin arterial
3
. En general es bueno si la orquidopexia
se hace dentro de las 6 horas siguientes del inicio del
dolor. Si la torsin es completa puede producirse el
infarto en 6 horas.
Tratamiento
En la torsin clsica del cordn la superficie ante-
rior del teste se voltea hacia la lnea media desde una
perspectiva del paciente. Este sentido de rotacin se
da en el 60% de los casos. Durante la espera para lle-
var el paciente a quirfano se puede intentar detor-
sionar del cordn en sentido opuesto (til en uno de
cada cinco pacientes). Si la maniobra es efectiva el tes-
tculo da un giro rpido y cede el dolor casi de inme-
diato. Se puede comprobar con ecografa doppler la
reperfusin testicular. La detorsin manual puede no
corregir completamente la rotacin producida y por
lo general todava est indicada la rpida exploracin
en quirfano que puede realizarse de forma diferida
o electiva dentro de las siguientes 24 horas. Si este
gesto no tiene xito no cambia la indicacin quirrgi-
ca urgente.
La exploracin quirrgica pretende comprobar la
viabilidad testicular y orquifijacin bilateral. La torsin
contralateral se da en el 5-30% de los casos, debido a
que la anomala congnita predisponente es bilateral
en la mitad de las veces. Algunos autores aconsejan
fijacin contralateral slo tras valorar la existencia de
episodios previos de subtorsin o de anatoma an-
mala a la exploracin, en badajo de campana
5
. La va
de abordaje puede ser inguinoescrotal; inguinal si hay
hernia asociada y escrotal en el lado afecto o rafe
medio. Puede usarse una incisin escrotal en rafe
medio para la exploracin de los testculos, o incisio-
nes transversales en ambos hemiescrotos para la
diseccin de unos bolsillos del dartos en los que alo-
jaremos los testculos. El lado afecto debe ser explo-
rado primero.
Ocurre en ocasiones que se produce detorsin
espontnea del testculo tras la relajacin inducida por
la anestesia general. Un testculo con viabilidad margi-
nal debe colocarse en compresas tibias y ser reexa-
minado despus de varios minutos. Un testculo
necrtico debe ser extirpado, seccionando el cordn
en dos o tres segmentos y realizando ligaduras dobles
con suturas de seda en cada segmento. Si la recupe-
racin del testculo es dudosa puede estar daado
para la produccin de espermatozoides (funcin exo-
crina) pero conservar la funcin endocrina, y pudiera
preservarse. Se ha cuestionado la orquiopata simp-
tica, la supuesta agresin al testculo sano contralate-
ral por los anticuerpos circulantes liberados a causa
del testculo daado
5
.
Si el testculo va a ser preservado se ha compro-
bado que la fijacin testicular con puntos puede
resultar menos favorable que la colocacin del
mismo en la bolsa escrotal, pues las suturas a travs
de la tnica albugnea pueden producir dao testicu-
lar local. Deben usarse materiales de sutura irreab-
sorbibles, no reactivos y finos y los puntos deben ser
colocados evitando los vasos sanguneos, en la super-
ficie del testculo.
Evolucin
El testculo puede evolucionar a atrofia tras la
intervencin en relacin con el tiempo de evolucin
del cuadro. En los testculos operados en las prime-
ras horas aparece atrofia en el 8% de los pacientes,
en el 36% en aquellos intervenidos entre las 6 y 12
horas y en el 62% de los que se operan tras 12 a 24
horas.
TORSIN DE LOS
APNDICES TESTICULARES
Y EPIDIDIMARIOS
El apndice testicular, un resto de los conductos
de Mller y el apndice del epiddimo, un resto de los
conductos de Wolff, son estructuras vestigiales pedi-
culadas susceptibles de sufrir crisis de torsin aguda. El
95% de las torsiones apendiculares se producen sobre
la hidtide de Morgagni
5
.
Se presenta ms frecuentemente en el nio
pequeo, aunque tambin en el adolescente y de
forma excepcional en el adulto.
La forma de presentacin puede variar desde un
comienzo insidioso con molestia escrotal hasta una
presentacin aguda semejante a la observada en la
torsin del cordn, siendo en ocasiones clnicamente
no distinguible. No existe afectacin general, ni fiebre.
En una fase temprana se puede palpar en el polo
superior del testculo o en el epiddimo un ndulo
blando doloroso. En algunos casos el apndice infar-
tado es visible a travs de la piel, signo del punto
azul. El reflejo cremastrico debe estar presente y el
testculo es mvil.
La centellografa con radionclidos y los estudios
doppler color pueden mostrar un flujo normal o
aumentado y las imgenes ecogrficas pueden revelar
un apndice inflamado.
Cuando se confirma el diagnstico de una torsin
apendicular, no es una urgencia quirrgica. El cuadro
se resuelve con limitacin de la actividad, analgsicos,
antiinflamatorios y observacin. En los casos dudosos
debe realizarse una exploracin quirrgica testicular y
la extirpacin del apndice afectado.
EPIDIDIMITIS
La epididimitis aguda es un sndrome clnico que
consiste en dolor, tumefaccin e inflamacin del epi-
ddimo de menos de 6 semanas de evolucin. En la
epididimitis crnica el dolor es ms prolongado en
el epiddimo y en los testculos, generalmente sin
tumefaccin
8
.
La epididimitis aguda es la causa ms frecuente de
escroto agudo en adultos, resulta raro en nios y ado-
lescentes y es la fuente ms comn de diagnsticos
errneos en casos de torsin que provocan la prdi-
da de testculos
3
.
Las complicaciones de la epididimitis aguda consis-
ten en formacin de abscesos, infarto testicular, desa-
rrollo de dolor crnico e infertilidad. Puede acompa-
arse de orquitis, llamndose orquiepididimitis.
Etiologa
Generalmente se produce por va ascendente
tras colonizacin bacteriana desde la uretra, prstata
o vejiga y el agente se relaciona con la edad, los hbi-
tos sexuales del paciente y antecedentes o no, de
manipulacin instrumental. Los antecedentes de infec-
ciones urinarias, uretritis, secrecin uretral, actividad
sexual, sondaje uretral o ciruga del tracto urinario,
pueden indicar una mayor probabilidad de epididimi-
tis. La etiologa ms frecuente de epididimitis en un
determinado grupo es tambin la causa ms frecuen-
te de infeccin genitourinaria en ese mismo grupo. En
hombres de menos de 35 aos heterosexuales los
microorganismos de transmisin sexual que ocasio-
nan uretritis, N. gonorrhoeae y C. Trachomatis, son los
grmenes ms frecuentes. La mayora de los casos de
epididimitis en nios o en hombres mayores se debe
a patgenos urinarios comunes. En hombres mayores
de 35 aos la uretritis transmitida sexualmente es
rara, siendo ms frecuente la epididimitis secundaria a
bacteriuria por enfermedad urinaria obstructiva. En
homosexuales menores de 35 aos la infeccin por
coliformes o Haemophilus influenzae son los microor-
ganismos involucrados.
Se ha descrito una causa no infecciosa provoca-
da por la amiodarona, que responde a la retirada del
frmaco.
En el grupo etario peditrico la epididimitis es un
diagnstico raro. Los cuadros de epididimitis se rela-
cionan directamente con la bacteriuria provocada por
coliformes, como principal agente causal. El 40 al 90%
de los cultivos de orina son negativos. Un resultado
negativo en el anlisis de orina no descarta la infec-
cin. Se ha documentado una asociacin entre epidi-
dimitis en nios con orina infectada y la presencia de
pene incircunciso
9
.
Clnica
En la epididimitis aguda, la inflamacin y la tume-
faccin suelen comenzar en la cola del epiddimo y
difundirse al resto del mismo y al testculo.
El dolor puede ser intenso y se instaura de forma
gradual, acompaado de fiebre, escalofros, y a veces
sndrome del tracto urinario inferior (STUI) irritativo
y secrecin uretral. No suele haber afectacin impor-
tante del estado general, el dolor y la hipersensibilidad
local pueden impedir la deambulacin, el paciente se
alivia al sentarse. A la exploracin se objetiva un
aumento de tamao del hemiescroto afecto con sn-
tomas locales inflamatorios (enrojecimiento, aumento
de la temperatura, dolor intenso a la palpacin, etc...).
La elevacin testicular aliviar el dolor, signo de
Prehn y el reflejo cremastrico debe estar pre-
sente. Suele haber hidrocele reaccional.
Diagnstico
Habr que conocer si el paciente ha tenido infec-
ciones previas, contactos sexuales de riesgo, hbitos
higinicos, patologas urolgicas o no asociadas y la
posibilidad de maniobras invasivas genitourinarias. En
nios habr que explorar la existencia de fimosis.
El anlisis de sangre mostrar leucocitosis con
neutrofilia. En el sedimento de orina aparecer piuria
y la bacteriuria ser franca en la mayor parte de los
casos cuando el germen sea un gramnegativo.
Doehn y cols., consideran que la determinacin en
sangre de protenas de fase aguda, especialmente la
protena C reactiva, pueden ser tiles a la hora de
distinguir entre procesos escrotales inflamatorios y
no inflamatorios
10
.
Se debern extraer muestras de orina del chorro
medio de la miccin para tincin de gram para bacte-
riuria gramnegativa y un examen de extensin uretral
con tincin de gram. La presencia de diplococos intra-
Figura 2. Algoritmo diagnstico de las principales etiologas del sndrome de escroto agudo.
ANAMNESIS + EXPLORACIN FSICA
Dolor de instauracin
brusca. Ver
antecedentes.
Ausencia signo de Prehn
y cremastrico. Si nio
y mancha azul
sospechar T. hidtide.
DUDAS EN EL
DIAGNSTICO
Dolor de instauracin
progresiva. Signos de
inflamacin local. LUTS
irritativo. Signo de Prehn
y cremastrico.
Dolor de inicio insidioso,
edad avanzada. Factor
predisponente genito-
urinario/anorrectal. lcera
necrtica y maloliente
Sugiere TORSIN
DE CORDN
ECOGRAFA-
DOPPLER COLOR
Sugiere
EPIDIDIMITIS
Sugiere GANGRENA
DE FOURNIER
CIRUGA
URGENTE
FLUJO AUSENTE/
DUDOSO
FLUJO
PRESENTE/ELEVADO
Antibioterapia
emprica+cultivos
Estabilizacin, ATB
amplio espectro,
ciruga
TESTE
VIABLE
TESTE NO
VIABLE
Buena
evolucin
Mala
evolucin
Trauma, vasculitis,
hernias, tumores,
otros...
Orquifijacin
bilateral
Orquiecto-
ma+fijacin
contralateral
Valorar otra
causa
Drenaje +/-
orquiectoma
Tratamiento
mdico y/o
quirrgico
celulares se correlaciona con N. gonorrhoeae. Glbulos
blancos nicamente sugieren uretritis no gonoccica
(UNG), de las que unos dos tercios de estos pacien-
tes son por C. trachomatis. Se deben aadir cultivos de
la orina extrada y de la muestra de secrecin uretral.
La ecografa mostrar un aumento del volumen
epididimario, reas hipoecognicas si existen acmu-
los purulentos o hidrocele reaccional. La ecografa con
doppler mostrar un hiperaflujo vascular.
Los nios y hombres mayores con epididimitis
secundaria a bacteriuria suelen padecer una anoma-
la urolgica estructural, debindose efectuar estudio
radiogrfico y cistoscpico para evaluar el sistema
urinario
5
.
Diagnstico diferencial con la torsin
del cordn
El diagnstico diferencial ha de realizarse lo ms
urgente posible pues su demora puede llevar a la pr-
dida del testculo. Generalmente los errores se come-
ten en pacientes menores de 35 aos, en los que
ambas entidades son frecuentes (vese Figura 2).
En general, la instauracin del dolor en la torsin
del cordn es brusca, con un antecedente de esfuer-
zo, o movimiento, aunque puede ser espontnea. En
la epididimitis el dolor se instaura de una forma gra-
dual, se acompaa de fiebre y signos inflamatorios
locales. La presencia de uretritis puede indicar epidi-
dimitis y no torsin, pero esto no es absoluto. El signo
de Prenh y el reflejo cremastrico pueden servirnos
de ayuda.
El mtodo radiolgico ms exacto es la gamma-
grafa del escroto pero su disponibilidad es limitada.
Pueden determinarse aumentos o disminuciones del
flujo sanguneo. La ecografa doppler color ha demos-
trado ser un elemento valioso para el dignstico dife-
rencial. La resonancia magntica tambin es precisa
para distinguir entre epididimitis y torsin del cordn.
Figura 2.
Tratamiento
Las medidas generales incluyen reposo en cama, fro
local, elevacin escrotal, analgsicos y antiinflamatorios.
El tratamiento antibitico emprico depender
de la edad, hbitos sexuales y antecedentes del
paciente. Se deben tomar las muestras de orina y
secrecin uretral antes del comienzo de la antibio-
terapia.
En la infancia las epididimitis son raras y suelen
relacionarse con la instrumentacin. La E. Coli es el
germen ms frecuentemente involucrado, que se
puede tratar con amoxicilina 25-50 mg/kg/da duran-
te 7-10 das. Las quinolonas no estn indicadas a esta
edad.
En la juventud y edad adulta, el tratamiento
depender de los antecedentes del paciente (contac-
tos sexuales sospechosos, uretritis, etc.). El 46-78%
son abacterianas (C. trachomatis), aunque tambin son
frecuentes por N. gonorrhoeae. Se podrn utilizar las
siguientes combinaciones de antibiticos en epididimi-
tis con uretritis: una tetraciclina en dosis de 1,5 g,
seguido de 500 mg/6 h. durante 10 das; ceftriaxona
250 mg intramuscular ms tetraciclina 500 mg/6 h. 10
das. En epididimitis sin uretritis, doxiciclina 100 mg/12
h. o tetraciclina 500 mg/6 h.
Otros frmacos que tambin han demostrado su
eficacia frente a estos patgenos y que se pueden uti-
lizar son el ciprofloxacino 500 mg/12 h.; ofloxacino
400 mg/12 h. o levofloxacino 500 mg/12 h. durante 10
das, acompaado o no de aminoglucsidos (tobrami-
cina 100 mg/12 h.) los 4 primeros das. Se debe tratar
al contacto sexual del ltimo mes, los coitos deben
protegerse con preservativo y deben tomarse mues-
tras para VIH y sfilis.
En mayores de 35 aos la E. Coli es el microorga-
nismo ms frecuente, relacionado con la patologa
obstructiva y la manipulacin instrumental.
El tratamiento es el de los gmenes habituales de
la infeccin urinaria clsica. Se basa en antibiticos que
puedan administrarse por boca y difundan a la secre-
cin prosttica como fluorquinolonas durante 10 das,
con o sin aminoglucsidos en las mismas dosis que el
grupo anterior o cotrimoxazol.
El cuadro suele mejorar en 48 horas, si no puede
evolucionar a absceso testicular, requiriendo drenaje e
incluso orquiectoma.
GANGRENA DE FOURNIER
Es una verdadera emergencia urolgica. Se pro-
duce una gangrena genitoperineal necrosante rpida-
mente progresiva. Tiene un rango de edades amplio,
pacientes jvenes y ms frecuentemente en la sexta
y sptima dcada de la vida. Los factores predispo-
nentes son la diabetes mellitus, alcoholismo, los trau-
matismos locales, la parafimosis, la extravasacin periu-
retral de orina, las infecciones perirrectales o peria-
nales y las operaciones como la circuncisin o la her-
niorrafia.
Suele ser multibacteriana, lo cual implica una siner-
gia aerobios (E. coli, Klebsiella, enterococos), anaerobios
(bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Estreptococos
microaerfilos) y la puerta de entrada una patologa
genitourinaria o anorrectal (traumatismo perineal
reciente, instrumentacin, estenosis uretral asociada o
no con una enfermedad de transmisin sexual, una fs-
tula uretrocutnea, fisuras anales, hemorroides...)
11
.
Su presentacin clnica es de inicio rpido, aun-
que puede ser menos tpica en diabticos, ancianos o
alcohlicos. Aparece fiebre, escalofros, dolor intenso
en pene, escroto y perin, y afectacin del estado
general. Hay un edema y crepitacin del escroto y
perin, que aumentan rpidamente, con zonas de
color prpura oscuro que progresan a gangrena y
dolor a la palpacin. Se extiende hacia abdomen,
trax y miembros inferiores para evolucionar hacia
un cuadro sptico.
Puede ser til la radiografa de abdomen o la eco-
grafa para ver el aire del enfisema subcutneo provo-
cado por la infeccin bacteriana. Se pueden hacer
biopsias de lceras cutneas.
El tratamiento comienza con la estabilizacin
hemodinmica del enfermo, antibioterapia de amplio
espectro y drenaje con desbridamiento quirrgico
extenso del rea gangrenosa
3
. La reconstruccin se
har en un segundo o tercer tiempo.
Traumatismos
Son relativamente infrecuentes al estar protegidos
por los muslos y marco seo pubiano, y por su movi-
lidad y elasticidad.
Suelen ser causados por agresiones y en la prcti-
ca de deportes, representando entre ambas ms del
50% del total.
Se clasifican en:
- Cerrados o no penetrantes: son los ms frecuen-
tes. El prototipo es la contusin testicular.
- Abiertos o penetrantes: son las heridas incisas,
perforaciones, laceraciones o las avulsiones.
- Otros como las quemaduras.
Tienen muchas formas clnicas
12,13
:
- Contusin simple: es la forma ms frecuente de
traumatismo escrotal. Se produce rotura de los
vasos escrotales con hematoma, equimosis y
dolor.
- Hidrocele traumtico: coleccin de lquido en la
vaginal, fruto de una reaccin inflamatoria pos-
traumtica.
- Hematoma escrotal: puede difundir hacia pene,
perin y pared abdominal. Los ms graves se
deben a desgarro del ligamento escrotal y sus
vasos.
- Hematoma intratesticular: se debe al sangrado del
parnquima testicular, por un golpe de fuerza
moderada.
- Hematocele: el golpe rompe la albugnea y origina
una coleccin de sangre en la cavidad vaginal. Si se
rompiera la vaginal tambin provocara una disec-
cin del dartos y la piel por la sangre acumulada
dando una coloracin purprea.
- Rotura testicular: El trauma es tan intenso que el
testculo se puede dividir en distintas partes o
quedar unidas stas por algn tracto.
- Avulsiones: sucede un arrancamiento de los tegu-
mentos que cubren los genitales, generalmente
secundario al atrapamiento de ropas por mqui-
nas giratorias o industriales.
- Luxacin testicular: con o sin lesin testicular.
Ocurre rara vez, el desgarro del ligamento escro-
tal, provoca que el testculo se site fuera del
escroto, generalmente en anillo inguinal externo.
La ecografa permite una exploracin testicular
bastante completa, estudindose posibles colecciones
intra y extratesticulares o la integridad del testiculo. El
Doppler color nos dar informacin del estado de la
vascularizacin testicular. El centellograma con pertec-
nectato con Tc-99m es til para evaluar a estos
pacientes, aunque demanda mucho tiempo, no est
disponible en todas las urgencias y no se ha probado
a gran escala
13
.
El tratamiento se basar en una exploracin y
reparacin quirrgica en casos de hematocele impor-
tante, hematoma intratesticular o ruptura evidente de
la tnica albugnea. Habr que aplicar plastias o injer-
tos en los casos que sean necesarios. En traumatismos
cerrados leves puede indicarse tratamiento conserva-
dor y observacin. Si empeora la clnica ser necesa-
ria la exploracin quirrgica.
Otras causas de escroto agudo
INFARTO TESTICULAR: Entidad rara, ms fre-
cuente en adultos. Puede afectar a un segmento del
testculo. Cursa con clnica de dolor escrotal brusco,
muy intenso, sin fiebre ni sntomas generales. El
paciente se encuentra muy afectado por el dolor,
resultando difcil la exploracin. El tratamiento de
eleccin es la orquiectoma.
EDEMA ESCROTAL IDIOPTICO: Fenmeno
alrgico en nios de 3-9 aos, que cursa con edema y
eritema escrotal bilateral y que puede extenderse a
pene y perin. Es autolimitado y el tratamiento ser
de los sntomas.
VASCULITIS: Puede aparecer en el sndrome de
Schnlein-Henoch, en la enfermedad de Buerger o en
la enfermedad de Kawasaki. Se produce dolor escro-
tal junto con las manifestaciones tpicas de la enfer-
medad. Su tratamiento es sintomtico asociado al de
la enfermedad de base.
TUMORES TESTICULARES: Cerca del 10% de
los pacientes se quejan de dolor agudo. Puede venir
causado por una hemorragia dentro del propio tumor
(sobre todo el coriocarcinoma). Se palpar una masa
testicular cuyo tamao depender de la propia hemo-
rragia. La ecografa muestra reas no homogneas o
de densidad disminuida. El tratamiento es el propio de
los tumores testiculares: orquiectoma.
HERNIA INGUINO-ESCROTAL: El saco hernia-
rio puede extenderse a travs del canal inguinal hasta
el escroto o manifestarse una persistencia del con-
ducto peritoneovaginal. Esta hernia del contenido
abdominal puede comprometer la irrigacin intestinal
y del teste por compresin del cordn. El tratamien-
to ser quirrgico.
COMPRESIN FUNICULAR EN EL NIO: En
nios se ha descrito dolor agudo testicular, por estran-
gulacin del contenido intestinal herniario
14
. Es excep-
cional en adultos a pesar de la frecuencia de los fen-
menos de estrangulacin herniaria. Muchas veces ser
la exploracin quirrgica la que establezca el diagns-
tico y el tratamiento.
CAUSAS INFANTILES: procesos abdominales
como la apendicitis pueden manifestarse como escro-
to agudo, estando involucrada una persistencia del
conducto peritoneovaginal. Se asocia con frecuencia a
una posicin retrocecal del apndice
15
. En el periodo
neonatal, un escroto agudo puede ser indicador de
dao visceral abdominal, como la hemorragia adrenal
16
.
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scrotum in the neonate. Adrenal haemorrhage as
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Lecturas recomendadas 3, 4, 5, 8, 11.
captulo 11
Uropata obstructiva
ngel Elizalde Benito
Alberto car Terrn
Jos Gabriel Valdivia Ura
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Palabras clave: Anuria. Clico nefrtico. Hidronefrosis. Retencin urinaria. Uropata obstructiva.
ndice captulo 11
Uropata obstructiva
Introduccin..................................................................................................................................................................... 179
Etiologa................................................................................................................................................................................ 179
Fisiopatologa.................................................................................................................................................................. 180
Anatoma patolgica................................................................................................................................................ 183
Clasificacin: clnica, diagnstico y tratamiento............................................................................ 183
Recuperacin de la funcin renal despus de la eliminacin
de la obstruccin......................................................................................................................................................... 194
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 195
captulo 11
Uropata obstructiva
11. Uropata obstructiva
INTRODUCCIN
Se dice que hay uropata obstructiva cuando exis-
te un obstculo mecnico o funcional, al flujo de la
orina en alguna parte del tracto urinario desde el rea
cribosa papilar del rin al exterior.
La nefropata obstructiva es la consecuencia de la
obstruccin sobre el parnquima renal, mientras que
la hidronefrosis generalmente se define como la dila-
tacin de la pelvis y los clices renales como resulta-
do de la obstruccin.
La forma de presentacin puede ser:
Segn su presentacin clnica: aguda o crnica.
Segn el grado de obstruccin: completa o incom-
pleta.
Segn la localizacin de la obstruccin: infravesical
o supravesical (que puede ser unilateral o bilateral).
Dado que es causa de insuficiencia renal en prin-
cipio reversible, debemos intentar realizar un diagns-
tico precoz, para llevar a cabo un tratamiento que
permita preservar al mximo la funcin renal.
ETIOLOGA
Existe gran diversidad de lesiones congnitas o
adquiridas, urolgicas o extraurolgicas, que pueden
originar una uropata obstructiva. Las ms representa-
tivas se exponen en la Tabla 1. En la infancia predomi-
nan las congnitas destacando la estenosis de la unin
pieloureteral, el reflujo vesicoureteral, la vejiga neur-
gena y las vlvulas uretrales. En la mujer las causas ms
frecuentes son el embarazo, las litiasis y los tumores
ginecolgicos. Mientras que en el varn son la hiper-
trofia y el cncer de prstata, las litiasis, la vejiga neu-
rgena adquirida y las estenosis uretrales.
Rin:
Tumores.
Papilitis
necrotizante.
Infeccin crnica
granulomatosa.
Litiasis.
Ptosis renal.
Estenosis
infundibulares.
Estenosis
pieloureterales.
Compresiones
vasculares.
Urter:
Anomalas de
terminacin.
Vasos aberrantes.
Estenosis.
Urter retrocavo.
Urter retroilaco.
Tumores.
Litiasis.
Compresiones
extrnsecas
(tumores, bridas,
abscesos, quistes).
Infeccin crnica.
Embarazo.
Yatrgena.
Ureterocele.
Vejiga y uretra
posterior:
Tumor vesical.
Litiasis.
Vlvulas uretrales.
Divertculos.
Cistopatas.
Cuerpos extraos.
Esclerosis de cuello.
Hipertrofia de
prstata.
Prostatitis.
Cncer de prstata.
Hipertofia de veru
montanum.
Quistes de utrculo
prosttico.
Quiste hidatdico
retrovesical.
Vejiga neurgena.
Hernia
inguinoescrotal
vesical.
Hidrocolpos y
hematocolpos.
Prolapso genital.
Uretra anterior:
Tumores.
Estenosis.
Divertculos.
Cuerpos extraos.
Litiasis.
Fimosis.
Parafimosis.
Tabla 1. Causas de uropata obstructiva segn
localizacin.
FISIOPATOLOGA
Fisiologa del tracto urinario
en la excrecin de la orina
La orina es transportada desde la papila renal al
exterior por un sistema tubular, el tracto urinario, en
el que existen como constituyentes de su pared abun-
dantes haces de fibras musculares lisas, que poseen
una contraccin tnica de base y una contraccin rt-
mica en el tiempo, que van a dar origen a la produc-
cin de presiones hidrulicas y el consiguiente movi-
miento del flujo urinario.
El conjunto de clices y pelvis renal constituyen,
desde el punto de vista hidrulico, un sistema de bajas
presiones que se interpone entre el parnquima renal
y el sistema de transporte activo que representa el
urter, con altas presiones, preservando al parnquima
renal de las mismas.
El proceso de vaciamiento de la pelvis renal se
inicia cuando sta presenta una cierta cantidad de
orina; la presin intrapilica aumenta, la orina es
expulsada hacia el tercio superior del urter. La unin
pielo-ureteral, aunque anatmicamente no presenta
una formacin esfinteriana, funcionalmente se com-
porta como tal, impidiendo el paso de la orina a la
pelvis una vez ha penetrado en el urter, a partir del
cual la onda peristltica de actividad expulsiva se pro-
paga a todo el urter.
La funcin del urter consiste en transportar la
orina desde el rin hasta la vejiga. La propulsin efi-
ciente del bolo urinario depende de la capacidad del
urter para coaptar completamente sus paredes
(Woodburne y Lapides, 1972) y de la propagacin del
impulso peristltico, siendo las presiones contrctiles
ureterales mayores que las presiones de la pelvis renal
y de la unin pieloureteral, (la cual permanece cerra-
da para proteger al rin de las presiones retrgradas
provenientes del urter).
Cuando el bolo urinario llega a la unin uretero-
vesical, la presin en su interior debe ser mayor que
la presin intravesical para que la orina penetre en la
vejiga; adems la onda de contraccin es capaz de
coaptar las paredes del urter y propulsar la orina
hacia la vejiga. El paso normal de la orina a travs de
la unin ureterovesical puede dificultarse en presen-
cia de una obstruccin a ese nivel, de una presin
intravesical excesiva o cuando las velocidades del
flujo son tan altas que superan la capacidad de trans-
porte de una unin ureterovesical normal, lo cual
implica que la onda de contraccin perder la capa-
cidad de ocluir completamente la luz ureteral, con
flujo retrgrado de orina y el paso de slo una frac-
cin de orina a la vejiga.
Comportamiento del tracto urinario
en la uropata obstructiva
Cambios patolgicos en la pelvis
renal y el urter
La presin normal de la pelvis renal oscila entre 6
y 12 mm de Hg, superando levemente a la presin
intraperitoneal y algo ms la vesical; en presencia de
una obstruccin ureteral las presiones intrapilicas
basales ascienden hasta 20-25 mm de Hg, pudiendo
alcanzar valores de hasta 50-70 mm de Hg durante
los accesos de dolor.
La dilatacin del tracto urinario por encima de la
obstruccin constituye uno de los mecanismos de
defensa que se ponen en marcha para preservar la
funcin renal, evitando as la elevacin de las presio-
nes intrapilicas e intracanaliculares que comprome-
teran la filtracin glomerular al igualarse las presiones.
En una fase temprana de la obstruccin se pro-
duce hipertrofia e hiperplasia muscular en un nivel
proximal por encima de la obstruccin para intentar
vencer la misma, despus tiene lugar la formacin de
tejido conectivo (compuesto por colgeno) y de teji-
do elstico por parte de las clulas musculares lisas, lo
que determina una prdida de la elasticidad que impi-
de la distensin adecuada y una alteracin de la trans-
misin de los impulsos migenos y trastornos del
peristaltismo ureteral.
En la uropata obstructiva se produce el retorno
fisiolgico de lquido por flujo retrgrado pielo-canali-
cular y pielo-sinusal, y ruptura traumtica debido a la
elevacin de las presiones del frnix calicial, con paso
del lquido hacia los sistemas linftico y venoso, como
mecanismo para la preservacin de la funcin renal.
(Narath, 1940).
Alteraciones fisiopatolgicas en la
uropata obstructiva
Los efectos de la uropata obstructiva sobre la
funcin renal estn determinados por la severidad de
la misma (completa o parcial), la duracin, el carcter
unilateral o bilateral, y por la presencia o ausencia de
infeccin.
Obstruccin aguda
La presin hidrulica aumenta por encima del
nivel de la obstruccin (el grado de elevacin
depende de la velocidad del flujo urinario antes de
la obstruccin y del grado de contraccin muscular
ureteral).
Considerando que la presin de ultrafiltracin
glomerular es de 15 a 20 mm de Hg, siendo la misma
la diferencia entre la suma de las presiones hidrostti-
ca capilar glomerular y onctica del espacio de
Bowman (las cuales favorecen la filtracin) y la suma
de las presiones onctica capilar glomerular e hidros-
ttica del espacio de Bowman (las cuales tienden a
disminuirla).
Puf = [PH cg + PO b] - [PO cg + PH b]
Cuando se produce un aumento de la presin
tubular proximal debido a una obstruccin, las presio-
nes hidrulicas tubular y capsular aumentan, lo que
conduce a una reduccin de la presin de filtracin
neta; producindose una disminucin del ndice de fil-
tracin glomerular a medida que la presin intralumi-
nal tubular aumenta.
La presin ureteral aumenta hasta valores de 50 a
70 mm de Hg en el curso de minutos despus de una
obstruccin ureteral, pudiendo incluso llegar hasta
valores de 100 mm de Hg si se induce la diuresis (por
lo cual es conveniente reducir la ingesta de lquidos
durante la fase aguda de una obstruccin, cuando
existe dolor).
Durante la obstruccin se pueden distinguir tres
fases sucesivas, la respuesta inicial consiste en un
aumento del flujo sanguneo renal y de la presin ure-
teral debido a una vasodilatacin preglomerular. Esta
vasodilatacin inicial es transitoria y dura hasta 90
minutos. La segunda fase de la respuesta se observa
entre 90 minutos y 5 horas despus de la obstruccin,
debido a que se produce una vasoconstriccin pre-
glomerular, hay una disminucin del flujo sanguneo
renal y un aumento continuado de la presin ureteral.
Durante la tercera fase o fase crnica, o sea, despus
de pasadas 5 horas la vasoconstriccin preglomerular,
ocasiona una disminucin tanto del flujo sanguneo
renal como de la presin ureteral.
Durante la obstruccin se alteran las funciones
tubulares; en las primeras horas el trnsito tubular dis-
minuye, lo que permite una mejor reabsorcin con
una disminucin resultante del volumen urinario, un
aumento de la osmolaridad y una reduccin de la
concentracin urinaria de sodio (Abbrecht y Malvin,
1960).
Obstruccin crnica
Las presiones ureterales disminuyen en el curso
de 24 horas hasta aproximadamente un 50% de sus
niveles mximos y esa declinacin contina gradual-
mente en el curso de la siguientes ocho semanas, a
pesar de la persistencia de la obstruccin (Vaughan y
col. 1970). Despus de transcurridas de 6 a 8 sema-
nas de obstruccin la presin ureteral es de aproxi-
madamente 15 mm de Hg.
La presin tubular proximal despus de transcu-
rridas 24 horas de obstruccin ureteral muestra un
retorno hacia los niveles normales o hacia los niveles
de un 30% de los niveles normales (Jaenike, 1970).
Durante la obstruccin crnica se produce una
disminucin progresiva del flujo sanguneo renal; 70%
del nivel control a las 24 horas, del 50% a las 72 horas,
del 30% a los 6 das, del 20% a las 2 semanas, del 18%
a las 4 a 6 semanas y del 12% a las 8 semanas (Moody
y col. 1975), la cual es debida a la constriccin arte-
riolar aferente.
La disminucin del flujo sanguneo renal es menor
en la corteza interna y en la mdula externa e inter-
na que en la corteza externa.
Los dos sistemas hormonales implicados en el pro-
ceso de vasoconstriccin renal son el Sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona y los eicosanoides (prosta-
glandinas, tromboxanos), los cuales muestran una acti-
vidad aumentada durante la obstruccin ureteral.
La inhibicin de la Angiotensina II durante el
periodo de obstruccin se asocia a una preservacin
importante de la masa y la funcin renal.
El glomrulo es la ltima estructura renal que
muestra lesiones resultantes de una uropata obstruc-
tiva en el examen histolgico.
El ndice de Filtracin Glomerular (IFG) declina
progresivamente en la uropata obstructiva crnica
(como lo indican los valores elevados de creatinina
srica), siendo la filtracin reemplazada por el flujo
retrgrado pielo-venoso, pielo-linftico y pielo-tubular.
En periodos prolongados de obstruccin urete-
ral se observa una prdida progresiva de la funcin
tubular.
La prdida de la capacidad de concentracin uri-
naria es el primer trastorno, el ms severo y el ms
constante de la funcin renal en la uropata obstructi-
va; la cual se debe a un deterioro funcional de las
ramas gruesas ascendentes del asa de Henle (las cua-
les son incapaces de establecer una mdula renal
hipertnica para atraer agua), y a una resistencia a la
accin de la hormona antidiurtica (ADH) a nivel de
los tubos colectores corticales.
Se produce una alteracin de todas las fases de la
acidificacin urinaria (excrecin de amoniaco, acidez
titulable y absorcin de bicarbonato, dando lugar a
prdidas del mismo en la orina, que elevan anormal-
mente el pH urinario); as pues, el rin obstruido es
incapaz de reducir el pH urinario a cualquier nivel de
acidosis metablica.
Periodo post-obstructivo
Los cambios de la funcin renal despus de la eli-
minacin de la obstruccin ureteral dependen de la
duracin y de la magnitud de las mismas, de la locali-
zacin y de la uni o bilateralidad de la obstruccin.
Despus de una obstruccin ureteral, el rin
muestra una reduccin: del ndice de filtracin glome-
rular, del flujo sanguneo renal, de la capacidad de con-
centracin urinaria, de la depuracin de hidrogenio-
nes y de la excrecin de fosfato, mantenindose la
capacidad de dilucin urinaria.
Obstruccin ureteral unilateral
Despus de la eliminacin de una obstruccin
ureteral de ms de 5 horas de evolucin, las reduc-
ciones del flujo sanguneo renal y el ndice de filtra-
cin se asocian con ndices ligeramente disminuidos
de reabsorcin de solutos y con una pronunciada
disminucin de la capacidad de concentracin,
dando como resultado un flujo aproximadamente
normal de orina diluida sin tendencia a la prdida
de sal.
Obstruccin ureteral bilateral
Despus de la eliminacin de una obstruccin
ureteral bilateral se observa un flujo urinario de 3 a 10
veces mayor, debido al defecto de la capacidad de
concentracin y de la reabsorcin de sodio, lo cual
provoca natriuresis y diuresis incrementada a pesar
del bajo ndice de filtracin.
En la diuresis post-obstructiva la orina es isoste-
nrica debido a la prdida de sal y agua.
Este aumento transitorio del flujo urinario con la
excrecin de cantidades excesivas de agua y sodio
retenidas es por lo general leve, autolimitado y fisio-
lgico. Los mecanismos responsables del mismo son:
a) Alteracin de la reabsorcin del sodio.
b) Defecto de la concentracin urinaria.
c) Diuresis osmtica debida al acmulo de solutos
no reabsorbibles como la urea y productos nitro-
genados; as pues, cuanto mayor sea la carga
osmtica inicial resultante de la retencin de lqui-
dos y solutos mayor ser la probabilidad de una
poliuria abundante.
La poliuria persistente puede ser el sntoma de
presentacin de los pacientes con una obstruccin
parcial de ambos riones o de un rin solitario.
En la prctica clnica se observa un amplio espec-
tro de respuestas despus de la desaparicin de una
obstruccin ureteral bilateral, muchos pacientes
desarrollan diuresis y natriuresis leves, las cuales
representan la excrecin fisiolgica del sodio y el
agua retenidas; el manejo clnico de estos pacientes
consiste en corregir el problema obstructivo, docu-
mentar la presin sangunea y medir los volmenes
urinarios cada hora.
En el paciente consciente y alerta no es necesario
administrar lquidos por va parenteral y el volumen
lquido es restaurado a travs del mecanismo normal
de la sed. La prdida de sodio puede ser evaluado
mediante la determinacin de la presin sangunea en
las posiciones supina y erecta para establecer si se ha
producido una disminucin del volumen lquido extra-
celular.
En el caso raro del paciente con una prdida de
sodio patolgica severa puede que se requiera la
reposicin del sodio.
Un paciente inconsciente con diuresis post-obs-
tructiva debe ser seguido con una atencin mayor;
reponiendo un 50 a un 60% del lquido eliminado con
Solucin ClNa al 0,5% o Solucin de Ringer Lactato.
La reposicin del lquido en el manejo clnico de
la poliuria post-obstructiva puede aumentar y pro-
longar la diuresis e impedir la normalizacin del equi-
librio hidroelectroltico. El retorno a la normalidad
requiere la induccin de un balance negativo de
sodio y agua.
ANATOMA PATOLGICA
Cambios macroscpicos
La obstruccin ureteral completa produce una
dilatacin progresiva de la pelvis renal durante las pri-
meras semanas. El tamao renal aumenta debido al
edema, aunque el parnquima experimenta atrofia. Se
desarrolla edema perirrenal y periureteral.
Despus de transcurridas de 4 a 8 semanas se
observa una disminucin del tamao renal dado que
la atrofia tisular es de mayor magnitud que el edema
intrarrenal.
En la fase inicial de la obstruccin se han obser-
vado ms precozmente lesiones en las regiones pola-
res renales, debido a la desembocadura peculiar de
los conductos de Bellini en las papilas, las cuales estn
ms dilatadas en las zonas polares que en las medias
del rin, producindose una transmisin retrgrada
de presin ms temprana y de mayor magnitud hacia
los tbulos y regiones polares.
Cambios microscpicos
Durante los primeros das de la obstruccin se
observa un aplanamiento de las papilas con una dila-
tacin difusa de la nefrona distal. Al sptimo da los
tubos colectores dilatados muestran un cierto grado
de atrofia y necrosis. El da 14 se aprecia una dilatacin
progresiva de los tbulos distales y colectores y atro-
fia de las clulas epiteliales de los tbulos proximales.
Hacia el da 28 se observa una disminucin del espe-
sor medular del 50% con un grado creciente de atro-
fia y dilatacin de los tbulos distales y colectores; la
corteza renal es ms delgada y la atrofia de los tbu-
los proximales es pronunciada.
Despus de 8 semanas de obstruccin slo se
observa una franja de parnquima de un centmetro
de espesor formada principalmente por tejido conec-
tivo y pequeos glomrulos ovalados remanentes.
Los primeros cambios patolgicos de los glom-
rulos se observan 28 das despus de la instalacin de
una obstruccin ureteral completa.
El hallazgo de la protena de Tamm-Horsfall en el
interior del espacio de Bowman del glomrulo es un
hallazgo patognomnico de obstruccin del tracto
urinario o de reflujo vesico-ureteral; dicha mucopro-
tena se sintetiza en la rama ascendente del asa de
Henle y en los tbulos contorneados distales. encon-
trndose presente slo en el tracto urinario; en la
obstruccin se produce una inversin de la filtracin
a travs de la cpsula de Bowman y ultrafiltracin a
travs de la pared capilar glomerular. El hallazgo de
esta protena contribuye a diferenciar una obstruc-
cin de un cuadro de rechazo en algunos casos de
trasplantes renales.
CLASIFICACIN: CLNICA,
DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
Por su diferente etiopatogenia, cuadro clnico y
repercusin anatomo-funcional sobre el aparato uri-
nario, la uropata obstructiva puede clasificarse en dos
grupos: del tracto urinario superior (supravesical) o
del tracto urinario inferior (infravesical).
Uropata obstructiva del tracto
urinario superior
La obstruccin supravesical puede afectar a cual-
quier sector del aparato urinario alto: urter, pelvis o
clices; siendo la misma unilateral o bilateral y mani-
festarse de forma aguda o crnica.
Cuanto ms cerca est la obstruccin de la unin
uretero-plvica, los sntomas aparecern de manera
ms aguda y temprana, siendo ms rpido el proceso
destructivo renal; adems, si la pelvis es intrarrenal, el
dao causado por la presin retrgrada es mayor y
ms rpido que en la pelvis extrarrenal, la cual, ajus-
tndose a la dilatacin, sirve como mecanismo amor-
tiguador para proteger al rin; adems, cuando la
obstruccin es supravesical, la vejiga no participa en la
respuesta inicial amortiguadora de los rganos huecos
al aumento de presin; esto hace que los efectos de
la obstruccin no tarden en producirse, si bien en las
formas crnicas las repercusiones anatomofuncionales
son ms tardas.
Formas agudas
a) Clico nefrtico
La obstruccin aguda supravesical, cualquiera
que sea el sitio donde se produzca, da lugar a una
distensin retrgrada aguda del sistema calicial cuya
traduccin clnica es el clico nefrtico; el cual es un
sndrome doloroso, agudo y paroxstico, de localiza-
cin en el rea reno-ureteral, que traduce un brus-
co aumento de presin dentro del urter y/o el
rin.
La causa ms frecuente del mismo es la litiasis uri-
naria.
Clnica
El dolor del clico renal es generalmente unila-
teral, localizado en el ngulo costo-lumbar e irra-
diado hacia vejiga, genitales, e incluso hasta cara
interna del muslo, siguiendo un trayecto anterodes-
cendente; suele ser de gran intensidad y tener exa-
cerbaciones, acompandose de una gran agitacin
del enfermo.
Suele ir acompaado de sintomatologa refleja
(estado nauseoso, vmitos y timpanismo abdominal),
por existir leo reflejo.
Muy frecuentemente aparece hematuria (a veces
slo microscpica) y sntomas de irritacin vesical
(polaquiuria, escozor miccional), especialmente cuan-
do la obstruccin se produce en el ltimo sector del
urter y en su porcin intramural.
No suele existir fiebre, salvo que coexista una
infeccin urinaria, lo cual le confiere un carcter grave
por el riesgo de abocar en una sepsis urolgica.
A veces, el clico nefrtico se presenta de forma
atpica pudiendo confundirse con el dolor producido
por una colelitiasis, apendicitis, anexitis, torsin de
quiste ovrico, oclusin intestinal...
Diagnstico
El cuadro clnico y los antecedentes litisicos (muy
frecuentes en estos pacientes) resultan muy sugeren-
tes; el paciente se encuentra muy agitado y la palpa-
cin general del abdomen demuestra un cierto tim-
panismo y defensa voluntaria; la palpacin bimanual de
la fosa lumbar dolorosa provoca una exacerbacin
intensa del dolor; tambin presenta dolor con la pre-
sin digital sobre los puntos renoureterales, siendo el
punto costolumbar el ms caracterstico.
Slo en casos de duda diagnstica realizaremos,
con extrema suavidad una percusin renal, la cual ser
francamente positiva.
Son tres las exploraciones complementarias que
nos orientarn adecuadamente: radiografa simple
del aparato urinario, ecografa abdominal y sedi-
mento urinario. Quedando opcionales, segn la
situacin, la urografa de eliminacin y otras tcnicas
radiolgicas.
La radiografa simple de aparato urinario (realiza-
da en decbito supino y abarcando desde encima de
los polos superiores de los riones hasta la snfisis
pbica) puede mostrar los siguientes datos a favor del
clico nefrtico: una ligera escoliosis de concavidad
hacia el lado afecto, un discreto aumento de tamao
de la silueta del rin doloroso y posibles imgenes
radiopacas sugestivas de clculos a nivel renal o ure-
teral. A este nivel debe tenerse cuidado no interpre-
tar como clculos ureterales a los tpicos flebolitos
(perlas de vaso calcificado, redondeadas y muy fre-
cuentes en los espacios paravesicales).
Los clculos alojados en la pelvis renal suelen
tener forma de pico y los que se encuentran en el
urter suelen tener su dimetro mayor orientado en
la misma direccin que el trayecto ureteral donde
asientan. No visualizaremos imagen radio-opaca cuan-
do el clico nefrtico est producido por un clculo
radiotransparente (cido rico, cistina), o cuando se
trate simplemente de la eliminacin de arenillas.
La ecografa es la prueba que complementa la
radiografa; en ella podemos visualizar el clculo (si
ste no es muy pequeo y se encuentra situado en el
rin), o un proceso tumoral o qustico que compro-
meta el vaciado ureteral, pero lo ms importante es
que nos muestra el grado de ectasia pielocalicial del
rin enfermo, imagen que resulta muy demostrativa
si la comparamos con la del lado contralateral.
El anlisis microscpico del sedimento urinario
nos podr confirmar la presencia de cristaluria y/o
microhematuria.
La urografa de eliminacin debe reservarse para
los casos en los que no se vea el clculo o que ste
se prevea de difcil o imposible expulsin espontnea.
Tambin debe realizarse en los casos de litiasis reci-
divante o que se acompaen de infeccin urinaria; en
la misma podemos encontrarnos abolicin funcional
del rin obstruido, o ms frecuentemente un retra-
so funcional, objetivndose un ntido nefrograma
parenquimatoso. Las placas retardadas tomadas a la
hora, 2 horas, 4 horas y hasta 24 horas de haberse
iniciado la prueba, mostrarn el lento relleno de las
cavidades renales, la tpica ureteropielocalicoectasia y
la parada de la columna de contraste a nivel del obs-
tculo; imagen de parada que debe confirmarse en
placas posteriores, ya que el urter no slo est dila-
tado, sino tambin elongado, y el contraste salva los
bucles ureterales con cierta dificultad.
En ocasiones es posible ver fugas de orina en el
curso de una urografa, que suelen ocurrir a nivel de
los frnix caliciales.
Tratamiento
En primer lugar realizaremos una terapia inicial
con la administracin de analgsicos y antiinflamato-
rios, que ser va parenteral si no responde o no
puede usarse la va oral y la rectal; el reposo en cama,
el calor local y los baos con agua caliente contribu-
yen a relajar al paciente.
En ningn caso aconsejaremos la ingesta abun-
dante de lquidos hasta que la crisis de dolor agudo
haya desaparecido.
Si el clico nefrtico no cede con tratamiento
mdico adecuado, reaparece de forma consecutiva, se
objetiva el clculo no expulsable o aparece fiebre, se
proceder a la hospitalizacin para realizar derivacin
urinaria mediante cateterismo ureteral endoscpico o
colocacin de una sonda de nefrostoma percutnea.
El cateterismo ureteral tiene la ventaja de que en
casos de clculos ureterales de pequeo tamao, la
permanencia del catter en el urter a lo largo de tres
o cuatro das facilita la expulsin espontnea de los
Figura 1. Catter ureteral doble J izquierdo en
clico nefrtico complicado.
mismos al retirarlo; como contrapartida tiene un
doble riesgo yatrognico: la posible perforacin urete-
ral al intentar sobrepasar el obstculo y el probable
arrastre de grmenes hacia el tracto urinario superior.
La nefrostoma percutnea, realizada con aneste-
sia local o general, proporciona un drenaje ms direc-
to y alejado de la zona perineal.
Los recursos teraputicos sintomticos nombra-
dos, a veces, contribuyen a resolver definitivamente el
proceso que lo motiv: expulsin de arenillas, peque-
os clculos, dilatacin de estenosis... En el resto de los
casos sern necesarios otros procedimientos endou-
rolgicos (ureterorrenoscopia), de litotricia extracor-
prea, de ciruga abierta o laparoscpica, para la com-
pleta resolucin del cuadro que devolvern la normal
permeabilidad a la va urinaria.
b) Anuria excretora
Es la interrupcin de la secrecin urinaria por
parte de un rin (nico funcionante), o de los dos,
como consecuencia de un bloqueo completo de las
vas urinarias excretoras altas. Este cese de produc-
cin de orina se debe generalmente a la obstruccin
del urter de un rin nico.
Clnica
Al haber cesado la produccin de orina, sta no
llega a la vejiga y por consiguiente no se produce
deseo miccional. La vejiga se encuentra vaca o con-
tiene muy poca orina (menos de 200 ml en 24 horas).
Este cuadro suele ir precedido de un clico nefrtico
o de un dolor renoureteral ms o menos llamativo.
Poco a poco empiezan a aparecer sntomas y sig-
nos de insuficiencia renal, comunes a otros tipos de
anuria (pre-renal o renal).
En estadios terminales suele ser la parada cardia-
ca por hiperpotasemia la causa de muerte, si no se
toman a tiempo las medidas teraputicas oportunas
para corregir el cuadro.
Diagnstico y tratamiento
Debemos descartar que la anuria sea de causa pre-
renal o renal, realizando tambin el diagnstico diferen-
cial con la retencin aguda de orina (la ausencia de
globo vesical y de deseo miccional hacen fcil la misma).
Despus de realizar un interrogatorio meticuloso,
seguido de una exploracin clnica general y del apa-
rato urogenital (no omitir nunca el tacto rectal o vagi-
nal), realizaremos las exploraciones complementarias
oportunas.
Con la radiografa simple apreciaremos el volu-
men de ambos riones as como la presencia de un
posible clculo responsable de la obstruccin, no
obstante en algunas ocasiones (litiasis radiotranspa-
rente, yatrogenia ureteral, tumoracin en pelvis
menor, fibrosis retroperitonal...), no podremos apre-
ciar el obstculo que nos sugiere la anamnesis y la
exploracin clnica, en cuyo caso realizaremos eco-
grafa abdominal que nos permitir identificar en
muchas ocasiones (adems de la dilatacin renou-
reteral existente a cada lado), la causa que la pro-
voca. Adems nos servir para guiar la aguja de pun-
cin percutnea hacia el cliz inferior del rin que
nos interese derivar para restablecer de inmediato
la diuresis.
En el caso de no poder realizar exploracin eco-
grfica y estar convencidos del origen obstructivo de
la anuria, si no existe alergia a contrastes yodados y la
analtica de urea y creatinina lo permiten, podremos
recurrir a la urografa de eliminacin (obteniendo pla-
cas muy retardadas). El espesor y nitidez de los nefro-
gramas nos dar una idea del valor funcional de
ambos riones. El lugar donde se detiene la columna
de contraste en los urteres resulta de gran inters no
slo para identificar la altura del obstculo, sino tam-
bin para averiguar la causa que produce la obstruc-
cin: afilamiento de la luz ureteral en la estenosis, obs-
tculo brusco e irregular en la litiasis, en forma de
copa invertida en los tumores, afilamiento asociado a
desplazamiento del trayecto ureteral en las compre-
siones extrnsecas...
Una exploracin diagnstica que a la vez tiene
una finalidad teraputica es el cateterismo ureteral.
La cistouretroscopia que la precede nos orientar
sobre un posible origen tumoral prosttico o vesi-
cal. Debe intentarse cateterizar en primer lugar el
urter correspondiente al lado en el que el pacien-
te not dolor, inmediatamente antes de entrar en
anuria (este dato hace suponer que dicho rin
tiene capacidad funcional). En cuanto el catter ure-
teral consigue remontar el obstculo (percibindo-
se algunas veces, en el caso de ser una litiasis, el
roce caracterstico de sta), aparece por su extre-
mo distal goteo rpido e ininterrumpido de orina,
que persiste hasta que cede la hiperpresin intra-
rrenal, momento en el que ste se hace ms pausa-
do, con intervalos ms o menos cortos, en depen-
dencia de la intensidad de poliuria desobstructiva
que se produzca.
La derivacin urinaria tambin se puede realizar
mediante nefrostoma percutnea ecodirigida que en
muchas ocasiones nos permitir realizar pielouretero-
grafa antergrada para poder llegar a un diagnstico
e incluso tratamiento definitivo: nefrolitotoma percu-
tnea, endopielotoma...
A todo paciente anrico realizaremos un estudio
analtico sanguneo que incluya determinacin de urea
y creatinina, ionograma y gasometra con estudio del
equilibrio cido-base. Estos datos orientan sobre el
grado de repercusin que a nivel general est provo-
cando la anuria y ayudar a tomar las decisiones tera-
puticas ms eficaces recordando que los errores ms
frecuentes que se cometen en el tratamiento de la
anuria excretora son: hiperhidratar al paciente para
que orine, no corregir su desequilibrio electroltico,
dejando pasar el tiempo antes de realizar maniobras
teraputicas derivativas, y finalmente olvidarse de
corregir la deshidratacin e hipopotasemia que apa-
recen una vez reanudada la diuresis a consecuencia de
la poliuria compensadora que se produce.
Formas crnicas
a) Hidronefrosis
En el sentido estricto del trmino entendemos
por sta la dilatacin de la cavidad pielocalicial, pro-
ducida por un obstculo parcial y congnito situado a
nivel de la unin pieloureteral. Esta definicin corres-
ponde a la verdadera hidronefrosis, de causa prima-
ria. No obstante el trmino hidronefrosis se ha gene-
ralizado para denominar a las dilataciones pielocali-
ciales de causa adquirida, cuya verdadera denomina-
cin sera pielocalicoectasias y ureteropielocalicoec-
tasias (si la obstruccin se encuentra distal a la unin
pieloureteral).
La manifestacin clnica ms habitual es el dolor,
que aunque suele ser paroxstico, nunca alcanza la
intensidad del clico renal; la mayor parte de las veces
es gravativo, fijo y persistente, pudiendo tener la tpica
irradiacin anterodescendente.
En algunas ocasiones se presenta de forma distin-
ta, localizndose en hipocondrio o fosa ilaca, dando
lugar a confusiones con dolores vesiculares o apendi-
culares.
Pueden aparecer sntomas o signos derivados de
las posibles complicaciones: hematuria, piuria, fiebre,
expulsin de clculos o arenillas, y en estadios ms
avanzados (hidronefrosis bilateral) sntomas y signos
de insuficiencia renal crnica.
Diagnstico
No suele ser habitual la sospecha de la misma tras
la simple anamnesis y exploracin clnica (aunque los
puntos dolorosos y la percusin renal suelen ser posi-
tivos). El diagnstico suele realizarse tras un estudio
urolgico sistemtico, o en el curso de un reconoci-
miento general.
El estudio urolgico suele iniciarse con una valo-
racin analtica de sangre y orina, un urocultivo y una
ecografa; en sta se dibuja con gran nitidez el rbol
pielocalicial pudiendo valorarse asimismo el espesor
del parnquima renal. Si se estima oportuno se reali-
zar una urografa de eliminacin objetivndose un
gran retraso excretor y apareciendo en las primeras
placas las tpicas imgenes caliciales en bolas, las cua-
les en placas sucesivas van fusionndose entre s, dibu-
jando finalmente el rbol pielocalicial completo (de ah
la importancia de realizar placas retardadas).
Una prueba de gran valor para diferenciar una
dilatacin residual (sin obstruccin) de una dilatacin
debida a un proceso obstructivo es el renograma
isotpico funcional del rin mediante inyeccin
endovenosa de cido dietilenetriaminopentaactico
de tecnecio 99m (
99
mTc DTPA) aadiendo durante
su realizacin un diurtico (furosemida). El rin
normal presenta un rpido incremento de radioacti-
vidad seguido de un rpido descenso despus de la
administracin del diurtico. Si el rin presenta una
dilatacin residual las curvas son algo ms lentas,
pero si tiene una uropata obstructiva, adems del
retardo en la primera fase, no se registra la respues-
ta a la furosemida, obtenindose las curvas en forma
de meseta.
En casos dudosos, una nefrostoma percutnea, al
tiempo que drena las cavidades renales permite reali-
zar una pielografa antergrada y obtener a travs de
la misma un estudio urodinmico del mecanismo de
evacuacin pieloureteral. Entre las pruebas urodinmi-
cas cabe destacar la de Whitaker (valoracin de pre-
siones intrapilicas ante un flujo constante) y la de Vela
Navarrete (valoracin del vaciado pilico ante una
perfusin a presin constante).
Tratamiento
No estn indicadas las exploraciones instrumen-
tales retrgradas por suponer un grave riesgo de
infeccin debido al estasis intrarrenal existente.
Si existe indicacin quirrgica de la hidronefrosis
hay tres medios de llevarla a cabo: endopielotoma
percutnea o transuretral, plastia desmembrada (por
ciruga abierta o laparoscpica) o una nefrectoma en
el caso de que exista lesin renal irreversible.
b) Megaurter
El trmino megaurter significa simplemente ur-
ter grande.
En este captulo haremos referencia nicamente al
megaurter obstruido, el cual puede ser primario o
secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica u
obstruccin ureteral extrnseca.
La forma primaria se asocia ms comnmente
con un segmento distal adinmico (el megaurter fun-
cional obstruido), pero con poca frecuencia se rela-
ciona tambin con una obstruccin anatmica
demostrable. No obstante, este trmino define una
anomala congnita ureteral en la que ste se encuen-
tra muy dilatado, conservando parcialmente su peris-
taltismo, excepto en su extremo inferior, donde a
pesar de tener un tamao normal, carece de capaci-
dad peristltica.
El megaurter primario suele ser unilateral, ms
frecuente en varones y predomina el lado izquierdo
sobre el derecho.
Fisiopatologa
En el megaurter por obstruccin funcional (seg-
mento distal adinmico) se produce un defecto del
peristaltismo, existiendo una incapacidad de cierre de
la luz ureteral por detrs del bolo urinario, regurgitan-
do parte de la orina hacia el urter pelviano al tiem-
po que otra parte consigue alcanzar la vejiga. El resul-
tado es una sobrecarga funcional para el resto del
urter, que termina cediendo progresivamente,
aumentando su dimetro y tambin su longitud. La
morfologa y funcin renal quedan preservadas duran-
te bastante tiempo, debido al efecto amortiguador del
resto del urter.
Clnica
La sintomatologa del megaurter suele ser anodi-
na (malestar o ligero dolor renoureteral), predomi-
nando las complicaciones que suelen derivarse del
mismo: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.
Diagnstico
Realizaremos un correcta anamnesis y explora-
cin fsica (con cierta frecuencia el megaurter se aso-
cia a otras anomalas: megavejiga, agenesia renal con-
tralateral, sndrome del abdomen en ciruela pasa...),
debe realizarse una urografa de eliminacin y una cis-
tografa (en pacientes neonatos es preferible el estu-
dio isotpico renal).
El aspecto radiogrfico tpico es el de una porcin
superior ureteral dilatada sin una tortuosidad apreciable
que se ensancha de forma progresiva distalmente. La
parte ms distal tiene una marcada dilatacin fusiforme
o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto
segmento ureteral no dilatado, que ingresa en la vejiga.
Los clices en general tienen una forma de copa nor-
mal, y la pelvis renal es normal o est un poco dilatada.
La cistografa nos permite distinguir entre el
megaurter funcional o por reflujo al tiempo que nos
ayuda a descubrir cualquier tipo de uropata obstruc-
tiva del tracto urinario inferior (vlvulas uretrales,
hipertrofia de cuello vesical...), responsable del mismo.
Para ello se realizarn placas seriadas durante la mic-
cin (CUMS).
El renograma isotpico con test de furosemida
es til para valorar el grado de obstruccin; en caso
de duda recurriremos a los estudios urodinmicos.
Tratamiento
Los megaurteres funcionales muy discretos que
no se comportan como obstructivos en los estudios
urodinmicos y que no provocan repercusin clnica,
no deben ser operados (es el caso de los megaurte-
res hallados en adultos y que afecten slo a los seg-
mentos distal o medio del mismo).
Cuando existe indicacin quirrgica, la mayora de
los pacientes slo necesitan reparacin del segmento
inferior del urter, realizando una reimplantacin ure-
terovesical antirreflujo tras haber extirpado el seg-
mento adinmico ureteral. Aunque el urter alto apa-
rezca dilatado y tortuoso, a menudo se endereza solo;
en pocos casos ser preciso acortarlo y enderezarlo,
hoy en da es discutida la necesidad de afilar el seg-
mento ms distal del mismo.
c) Caliectasias, pielocaliectasias,
ureteropielocaliectasias
Entendemos por tales a las dilataciones aisladas de
los clices renales, o de la pelvis renal y clices, o del
urter, pelvis renal y clices, originados por obstculos
a nivel de los infundbulos caliciales, unin pielourete-
ral, urter, vejiga, cuello vesical o uretra.
Clnica
Aunque algunas veces cursen de forma silente,
suelen manifestarse por un ligero dolor localizado en
el rea renoureteral, el cual suele exacerbarse con las
bruscas ingestas de lquido, que descompensan transi-
toriamente la capacidad de evacuacin del tramo de
la va excretora obstruida. En estos casos el dolor
puede parecerse al de un clico nefrtico. Asimismo
pueden sumarse las manifestaciones tpicas de la afec-
cin primaria que origina la ectasia.
Diagnstico
En las caliectasias, el diagnstico se hace funda-
mentalmente con la urografa de eliminacin. El cliz,
distendido se rellena de contraste, destacando el
infundbulo afilado (en caso de estenosis) o brusca-
mente interrumpido por un cruce vascular; si la hue-
lla vascular es estrecha es ms fcil que corresponda
a una rama de la arteria renal, si es ms amplia, es ms
probable que se trate de una vena.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con los
divertculos caliciales (cavidades que tambin se relle-
nan de contraste y que comunican con un cliz a tra-
vs de un fino trayecto).
Las pielocaliectasias plantean el problema de diag-
nstico diferencial con la hidronefrosis; en ambas la
repercusin morfofuncional renal es la misma; pero en las
primeras la causa es adquirida: estenosis, clculo, tumor,...
Las ureteropielocalicoectasias se estudiarn median-
te urografa, y si fuese preciso mediante uretrocistogra-
fa retrgrada a mxima replecin para descartar un
reflujo vesicoureteral (el cual se sospechar cuando la
ureteropielocaliectasia sea bilateral y coexista con una
vejiga de esfuerzo).
En los casos de ureteroectasias debidas a cruce
vascular (urter retrocavo), el signo de Campbell-
Randall facilita el diagnstico: el urter se incurva y se
aproxima hacia la columna a nivel de L3 o L4, en las
placas obtenidas en oblicuo, cosa que no ocurre en el
urter normal, que siempre guarda una cierta distan-
cia con respecto a la misma. En caso de dudas la TAC
aclara el diagnstico.
Figura 2. Uropata obstructiva secundaria a
ureterocele en duplicidad ureteral izquierda.
Cuando el cruce vascular es producido por una
vena aberrante puede resultar necesario el recurso
combinado de una histerografa (inyeccin de contraste
mediante puncin transvaginal del fondo uterino, para el
relleno venoso del aparato genital femenino), con la
urografa de eliminacin para llegar al diagnstico.
En el diagnstico de la fibrosis retroperitoneal es
la TAC la que nos sacar de dudas.
Tratamiento
En los casos de ectasia calicial de mnima repercu-
sin clnico y morfofuncional, el tratamiento puede ir
desde la simple observacin, hasta un tratamiento
endourolgico percutneo de dilatacin infundibular
(dejando tutorizado temporalmente el cliz con una
sonda de nefrostoma), o incluso tratamiento quirrgi-
co cuando se trata de un sndrome de Fraley en el que
se realizar una transposicin del infundbulo calicial,
seccin y reanastomosis trmino-terminal del mismo,
por delante o por detrs del vaso, segn proceda.
En las ureteropielocaliectasias pueden llevarse a
cabo tcnicas como nefrolitotoma percutnea, litotri-
cia por ondas de choque extracorpreas, reseccin
endoscpica percutnea de tumor urotelial, endopie-
lotoma percutnea o transuretral, plastia pielourete-
ral, ureterocalicostoma, liberacin del urter de pro-
cesos fibrosantes (ureterolisis), plastias ureterales, ure-
terocistoneostomas... y en general tratamiento de la
eliminacin del obstculo.
En cualquier caso, nuestra actitud debe ser lo ms
conservadora posible, tratando de preservar al mxi-
mo la funcin renal; recurriendo si fuese necesario a
derivaciones urinarias supravesicales con carcter defi-
nitivo, tales como la nefrostoma o la ureterostoma
cutnea, y slo en casos muy extremos estar indica-
da la nefrectoma.
Uropata obstructiva del tracto
urinario inferior (infravesical)
El estasis urinario est provocado por procesos
estenosantes o disfuncionales del tramo urinario
comn: vejiga, cuello vesical, prstata o uretra.
Los factores obstructivos son diferentes en el
hombre, la mujer o el nio.
En el hombre predomina la patologa crvico-ure-
tro-prosttica, incluyendo la hipertrofia benigna de la
prstata, el cncer prosttico, la litiasis de la prstata,
prostatitis crnica, cncer urotelial vesicoprosttico o
de cuello vesical, la obstruccin cervical sin hiperplasia
prosttica, la estrechez uretral y los obstculos intra-
canaliculares, en especial los clculos uretrales. La
patologa obstructiva es casi exclusivamente de etio-
loga urogenital pero existen procesos extraurinarios
que pueden generar ciertos tipos de uropata obs-
tructiva baja, tales como el cncer de recto o recto-
sigma propagado a las estructuras cervicouretrales y
el quiste hidatdico retrovesical.
En la mujer, la obstruccin infravesical depende de
factores urinarios y genitales (predominando estos
ltimos). Los procesos urinarios ms frecuentes son: la
esclerosis de cuello vesical, la estrechez uretral (espe-
cialmente la metica) y los divertculos de uretra. Los
factores genitales ms frecuentes son: el cncer del
cuello uterino propagado al cuello vesical, los miomas
cervicales, los grandes quistes del ovario o los tumo-
res malignos del mismo y el tero retrovertido.
En los nios de ambos sexos, el factor predomi-
nante es la obstruccin cervical por hipotrofia cong-
nita del cuello vesical, en el varn las vlvulas de la ure-
tra posterior, y en la nia el ureterocele ectpico.
En el nio fimtico con estenosis metica prepu-
cial y en el nio circunciso con estenosis metica ure-
tral se observan diversos grados de obstruccin uri-
naria infravesical.
En ambos sexos, y a cualquier edad, la obstruccin
puede estar ligada a factores dinmicos en diversos
tipos de vejiga neurognica (que se estudiarn en el
capitulo correspondiente).
Segn la modalidad clnica, la obstruccin puede
ser aguda o crnica, existiendo en ambas un denomi-
nador comn: la imposibilidad de vaciar total o par-
cialmente el contenido vesical durante la miccin.
a) Obstruccin aguda:
retencin aguda de orina
Como consecuencia de la obstruccin se produ-
ce una imposibilidad miccional completa o casi total
que conduce a la distensin vesical de forma brusca.
La distensin de la vejiga por encima del lmite
fisiolgico produce un intenso dolor hipogstrico,
acompaado de una imperiosa necesidad de orinar,
que no puede ser satisfecha. La vejiga repleta de orina
a muy alta presin sufre violentos espasmos que pro-
vocan una exacerbacin intenssima del dolor y gran
agitacin del enfermo.
La sobredistensin vesical determina por va refle-
ja una disminucin del flujo renal y de la secrecin de
orina, como mecanismo de defensa para impedir el
aumento de la distensin vesical, aunque no se detie-
ne totalmente la secrecin de orina, de manera que
sta sigue fluyendo hacia la vejiga, hasta que la presin
dentro del rgano interfiere la dinmica ureteral, com-
primiendo su trayecto intramural, por la distensin
vesical desmedida, con un aumento notable de la pre-
sin endocavitaria. Sus paredes, adosadas entre s, impi-
den el reflujo a los sectores altos del tracto urinario.
La hipertensin intra-abdominal originada por el
esfuerzo de la lucha contra el obstculo, y donde
intervienen activamente los msculos parietales abdo-
minales, determina la posibilidad de aparicin de acci-
dentes agudos a nivel de los orificios herniarios, even-
tualidad frecuente cuando la retencin aguda de orina
se produce en las edades extremas, en el nio y en el
anciano.
La hipertensin venosa regional que se traduce
en el hombre a nivel del aparato genital genera una
ingurgitacin peneana pasiva, y a nivel del sector ano-
rrectal produce fluxiones hemorroidales.
A nivel de la vejiga, la distensin intensa puede
afectar la nutricin del rgano por interferencia de la
circulacin arterial y del drenaje venoso, cuando se
produce la descompresin brusca de una vejiga dis-
tendida, la circulacin venosa antes parcialmente inter-
ferida es afectada de una vasodilatacin paraltica, que
puede llegar a producir extravasaciones importantes;
es la denominada hemorragia ex-vacuo. La anoxia
prolongada de la pared vesical durante una retencin
aguda de orina trae como consecuencia la prdida
transitoria total o parcial de la funcin evacuadora; lo
cual explica por qu a veces una retencin aguda de
orina superada mediante cateterismo no se ve segui-
da de la recuperacin de la miccin, aun cuando no
haya obstculos que se interpongan.
Clnica
La distensin aguda de la vejiga se traduce clnica-
mente por dolor espontneo y provocado a la palpa-
cin hipogstrica, as como por deseos imperiosos de
orinar que no pueden ser satisfechos.
Diagnstico
En el interrogatorio, debe indagarse acerca de los
antecedentes del paciente que pueden orientarnos
hacia un diagnstico etiolgico, ya que salvo en conta-
das excepciones, como ocurre tras una ciruga, trau-
matismos... la retencin aguda de orina suele ir prece-
dida de trastornos miccionales, entre los que predo-
mina la disuria y polaquiuria. En el examen fsico,
muchas veces se descubre con la simple inspeccin
del abdomen el globo vesical. La presin manual sobre
el mismo despierta vivos deseos de orinar y exacerba
el dolor del paciente, de aqu que la palpacin deba
ser cuidadosa.
En caso de pacientes muy obesos, puede confir-
marnos la presencia del globo vesical, el tacto rectal
combinado con la palpacin abdominal; adems
puede confirmarnos en algunos casos la sospecha
diagnstica: una hiperplasia prosttica, un carcinoma
prosttico, un tumor genital enclavado en el fondo
pelviano... pero en otras veces no, ser entonces el
cateterismo uretral el que prolongar nuestro senti-
do del tacto a lo largo de la uretra, percibindose
una posible estenosis uretral, una falsa va, un posible
clculo enclavado, una esclerosis de cuello vesical...
Habitualmente este cuadro agudo no precisa ms
exploraciones complementarias y requiere tratamien-
to urgente.
Tratamiento
La intensidad de los dolores exige una rpida
resolucin. El sondaje vesical suele resolver el cua-
dro agudo, no obstante el hecho de que el mismo
sea realizado con carcter urgente, no debe presu-
poner que deban descuidarse la asepsia y dems
cuidados en su realizacin. Este mtodo no est
exento de riesgos, como son la infeccin urogenital
(orquiepididimitis, cistoprostatitis, pielonefritis, periu-
retritis difusa aguda...) que a veces reviste carcter
alarmante, o la clsica falsa va uretral con la consi-
guiente hemorragia y la an mayor dificultad para
completarlo.
Cuando el cateterismo uretral resulta imposible
con una sonda de Foley y tambin con una sonda de
Tiemann, existen otros recursos para intentar hacerlo
posible como son: sondaje combinado con tacto rec-
tal (cuando el obstculo se encuentra a nivel de la
uretra prosttica) o el paso de una sonda de Foley
reforzada sobre un fiador de Freudemberg (alambre
incurvado en forma de Beniqu que facilite el paso de
la sonda por uretra posterior), o el sondaje sobre un
alambre gua, colocado previamente por va endosc-
pica (maniobra til en las estenosis arrosariadas de
uretra anterior). Si con ninguna de estas maniobras, o
por imposibilidad de utilizar estos recursos, se consi-
gue cateterismo uretral, se proceder al drenaje vesi-
cal mediante una puncin suprapbica.
Previamente a la puncin suprapbica, procedere-
mos a aseptizar la regin hipogstrica, para continuar
inyectando 10 ml de anestsico local con una aguja
muy fina a lo largo del trayecto que posteriormente
seguir el trcar del set de cistostoma, el cual ser
introducido (previa incisin cutnea con hoja de bis-
tur) justo por encima de la snfisis pbica, pero diri-
giendo la aguja unos 30 hacia arriba, ya que si la
orientamos muy perpendicularmente a la piel, corre-
mos el riesgo de puncionar la prstata (especialmen-
te si sta es hipertrfica y eleva la base vesical),
mediante dos cortos y rpidos impulsos: el primero
vence la aponeurosis de los msculos rectos del
abdomen, y el segundo, la pared vesical.
Existen diversos procedimientos para fijar la sonda
suprapbica, pero lo ms aconsejable es sujetarla fuer-
temente a la piel, mediante dos puntos de seda.
Una vez resuelto el problema urgente que plan-
tea la retencin aguda, se proceder al tratamiento
etiolgico del mismo.
b) Obstruccin crnica:
retencin crnica de orina
Es el resultado de un vaciamiento incompleto de
la vejiga, de larga evolucin.
Algunos pacientes que la sufren son conscientes
de la misma, pues aquejan desde hace mucho tiempo
disuria (dificultad miccional). Otros en cambio (ancia-
nos generalmente) ignoran por completo estos
hechos, creyendo que su dificultad miccional es fisiol-
gica. En cualquier caso la retencin crnica es mucho
ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar
a daar definitiva y totalmente la funcin renal.
Fisiopatologa
Ante el obstculo que obstruye parcialmente la
va urinaria comn, en un primer momento la vejiga
refuerza su tono muscular (vejiga hipertnica), lo que
hace que poco a poco se produzca el engrosamiento
de su pared debido a la hipertrofia de sus fibras mus-
culares (vejiga de esfuerzo o de lucha). Conforme
pasa el tiempo y aumenta el grado de obstruccin, la
vejiga va siendo sobredistendida, tolerando cada vez
ms orina residual despus de cada miccin.
Entre los haces hipertrficos del detrusor se inicia
una progresiva herniacin de la mucosa constituyn-
dose las llamadas celdillas (cuando el fondo de stas
no rebasa el espesor de la pared vesical), y divertcu-
los (cuando la sobrepasan).
Llega un momento en el cual el detrusor ya no es
capaz de hacer frente a esta hiperpresin y cede final-
mente, dejndose sobredistender sin resistencia (veji-
ga descompensada), evidencindose el tpico globo
vesical que a veces puede llegar a sobrepasar el nivel
del ombligo.
Por su parte, los urteres, que en la fase de vejiga
de esfuerzo se vean comprimidos a su paso por la
pared vesical hipertrofiada, mostrando ya una ectasia
moderada, ms adelante sufrirn las consecuencias de
un efecto contrario; la hiperpresin intravesical pro-
lapsa hacia afuera (extravesiculiza) la desembocadura
de los mismos, anulando su trayecto submucoso y, por
consiguiente la vlvula antirreflujo, apareciendo un
reflujo vesicorrenal pasivo de gravsimas consecuen-
cias sobre la funcin renal (hasta antes de ocurrir este
hecho la vejiga acta de amortiguadora de los efectos
que sobre el rin tiene la obstruccin).
La aparicin de este cuadro es lenta, progresiva e
insidiosa. La polaquiuria y la disuria son los sntomas
que lo preceden con mucha antelacin; a los cuales se
aade posteriormente la sensacin de miccin incon-
clusa, que suele reflejar la existencia de un moderado
residuo post-miccional. No obstante, la vejiga no ha
incrementado an su capacidad total. Estamos de
momento ante una retencin crnica sin distensin.
Algn tiempo despus aparece una sensacin de peso
en hipogastrio que es una manifestacin de un resi-
duo ms abundante, la polaquiuria se exacerba an
ms, ya que a consecuencia del residuo existente la
capacidad funcional de la vejiga queda reducida pro-
porcionalmente.
Ms adelante aparece el globo vesical, que el pro-
pio enfermo percibe aunque no suele interpretarlo
como tal; aumenta toda la sintomatologa anterior y
aparece la incontinencia paradjica (por rebosamien-
to), el enfermo pierde orina cuando no es capaz de
controlar su esfnter voluntario (durante el sueo).
Estamos ya en la fase de retencin crnica con dis-
tensin, en la cual empiezan de forma paulatina snto-
mas y signos de insuficiencia renal crnica, la cual
puede ser la causa de la muerte, si no se toman las
medidas oportunas.
Diagnstico
Los antecedentes de dificultad miccional, junto al
resto de sntomas que integran el cuadro clnico, pue-
den orientarnos en el diagnstico.
La exploracin clnica, iniciada por la inspeccin y
completada por el tacto rectal (combinado con la pal-
pacin abdominal), nos aclarar no slo la existencia
de la retencin, sino tambin a veces su posible causa;
a pesar de ello, cuando el residuo postmiccional es
an escaso y no existe distensin vesical, la retencin
puede pasar desapercibida a la exploracin clnica.
La exploracin complementaria ms cmoda e
inocua es la ecografa abdominal. Con ella podremos
no slo calcular el volumen de la orina residual, sino
tambin valorar la repercusin de la ectasia a nivel
vesical (divertculos) y tracto urinario superior (urete-
ropielocaliectasia). En algunos casos se puede ver
incluso la causa primaria de este sndrome, como ocu-
rre por ejemplo cuando se objetiva la impronta vesi-
cal de una hiperplasia prosttica.
El estudio radiogrfico del aparato urinario puede
ponernos de manifiesto la presencia de clculos, a cual-
quier nivel del aparato urinario. Los clculos vesicales
rara vez son los causantes de este cuadro, sino ms
bien una consecuencia del mismo. No debe en cambio
pasrsenos por alto la posible existencia de clculos a
nivel de la uretra. La radiografa simple del aparato uri-
nario puede permitirnos apreciar la presencia del
globo vesical, que aparece dibujado como una imagen
de densidad media, de lmites no bien definidos, que
ocupa hipogastrio y que desplaza a las asas intestinales.
Desde el punto de vista analtico destacan como
patolgicas la elevacin en sangre de las cifras de urea
y creatinina, existir anemia cuya intensidad est en
relacin directa con el grado de insuficiencia.
En la analtica urinaria, la densidad suele estar
reducida, encontrndose tambin bajas las concentra-
ciones de urea y creatinina. El sedimento puede estar
alterado (piuria, hematuria, cristaluria) en caso de
haber surgido complicaciones (infeccin o litiasis fun-
damentalmente).
Salvo en las fases muy avanzadas (cuando se ha
perdido totalmente la funcin renal) la urografa de
eliminacin resulta muy esclarecedora; se hace evi-
dente un retardo funcional, una disminucin de la cor-
teza renal, una escasa concentracin del contraste y
una dilatacin ureteropielocalicial en concordancia
con el grado de la obstruccin y el tiempo de evolu-
cin de la misma; la vejiga aparece sobredistendida,
depositndose inicialmente el contraste en su zona
central (ms declive) para seguidamente irse perfilan-
do todo su contorno. Se hacen evidentes los tpicos
signos de lucha y la probable elevacin de su base
(por procesos de origen prosttico). Despus de la
miccin la vejiga sigue casi igual de distendida, con la
nica diferencia que se harn ms aparentes la trabe-
culacin vesical, los divertculos y, en algunos casos, la
distensin ureteropielocalicial (si existe un reflujo vesi-
correnal). En los estadios iniciales, de retencin crni-
ca incipiente, estos signos no son tan llamativos.
Tratamiento
El paciente con retencin crnica es un enfermo
muy frgil, y propenso a complicaciones surgidas
muchas veces como consecuencia de maniobras diag-
nsticas o teraputicas (sondaje vesical, cistoscoure-
trocistografas...); por lo cual deben extremarse las
medidas de asepsia y tomarse las precauciones ade-
cuadas para evitar la hemorragia ex-vacuo y los efec-
tos de la posible poliuria desobstructiva.
Tras haber vaciado la vejiga (mediante circuito
cerrado) e instaurado profilaxis anti-infecciosa es nece-
sario completar el diagnstico buscando la causa de la
retencin, la cual, la mayora de las veces, requerir de
maniobras quirrgicas, unas veces endoscpicas y otras
a cielo abierto para su tratamiento; algunas de ellas son
(reseccin transuretral de cuello vesical, de prstata o
de vlvulas uretrales, uretrotoma interna endoscpica,
adenomectoma prosttica, uretroplastias, meatotoma
uretral...), adems habr que valorar las repercusiones
que la retencin ha provocado sobre el resto del apa-
rato urinario, siendo necesario en ocasiones, para pre-
servar el remanente de funcin renal, realizar con carc-
ter temporal, o a veces definitivo, derivaciones urinarias
supravesicales (nefros-tomas, ureterostomas cutneas
directas o ureterostomas cutneas transintestinales).
RECUPERACIN DE LA
FUNCIN RENAL DESPUS
DE LA ELIMINACIN DE LA
OBSTRUCCIN
El pronstico de la uropata obstructiva depende:
Del lugar, intensidad y duracin de la obstruccin.
Unilateralidad o bilateralidad.
Ausencia o presencia de infeccin.
La rapidez y eficacia con que se establece un dre-
naje completo.
El urlogo necesita saber si un rin obstruido
recuperar la funcin despus del tratamiento de la
obstruccin, para determinar la conveniencia de repa-
rar el rea de obstruccin o llevar a cabo una nefrec-
toma. El alivio temporal del cuadro obstructivo
mediante tubos de nefrostoma, seguido de pruebas
para medir la funcin renal (rastreos renales con dis-
tintas sustancias, como el 99mTc DTPA -cido dieti-
lenetriaminopentaactico de tecnecio 99m-, el cual se
elimina por filtracin glomerular, se emplea para eva-
luar el ndice de la misma y el flujo sanguneo cortical
renal), permitiendo evaluar la capacidad de recupera-
cin de la misma.
Inmediatamente despus de la liberacin de una
obstruccin de una semana de duracin, el rin es
incapaz de concentrar la orina hasta una osmolaridad
mayor que la del plasma; con el transcurso del tiem-
po recuperar dicha funcin.
Cuando la obstruccin ha sido de dos semanas de
evolucin la recuperacin mxima del ndice de filtra-
do glomerular llega a un 46%.
Despus de cuatro semanas de obstruccin, se
observa un compromiso permanente de la capacidad
de concentracin urinaria; y despus de seis semanas
de obstruccin ureteral completa ya no se aprecia
recuperacin de la funcin renal.
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captulo 12
Sepsis urolgica
Felip Ruben Vallmanya Llena
Oscar Bielsa Gali
Antoni Gelabert Mas
UAB. Hospital del Mar. Barcelona
Palabras clave: Sndrome sptico. Infecciones nosocomiales. ITU. Catter ureteral. APACHE-2.
ndice captulo 12
Sepsis urolgica
Introduccin..................................................................................................................................................................... 201
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 202
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 204
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 209
captulo 12
Sepsis urolgica
12. Sepsis urolgica
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede mani-
festarse como bacteriuria, sndrome sptico (sepsis) o
sepsis grave dependiendo de si es localizada o presen-
ta afectacin sistmica. La sepsis se diagnostica cuando
existe evidencia clnica de infeccin acompaada de
signos clnicos de inflamacin sistmica (SRIS) (Tabla 1).
Sepsis grave se define por la presencia de snto-
mas de disfuncin orgnica y shock sptico
1
. El riesgo
de xitus se incrementa un 15-20 % con cada rgano
que falla. Es una situacin severa con una mortalidad
que oscila entre el 20% y el 42%
2
.
Etiologa y epidemiologa
- Ms frecuente en hombres que en mujeres (2:1).
- Aumenta con la edad. El 75% de los casos se da
en mayores de 50 aos.
- Aunque E. coli es el microorganismo que causa
bacteriemia con mas frecuencia, muchas infeccio-
nes nosocomiales asociadas a catteres son oca-
sionadas por microorganismos gram negativos
muy resistentes, como P. aeruginosa, Proteus,
Providencia y Serratia.
- Las bacterias gramnegativas se aslan en un 30-
80% de los casos de sepsis y shock sptico y las
grampositivas en un 5-24%
5
.
- La severidad del cuadro sptico depende en
mayor medida del husped que del propio pat-
geno; edad avanzada, diabetes, obesidad, embara-
zo, disfuncin heptica o renal e inmunodeprimi-
dos (trasplantados, tratados con quimioterapia o
corticoides...). Tambin depende de factores loca-
les; clculo urinario, u obstruccin del tracto uri-
nario por cualquier causa, uropata congnita, veji-
ga neurgena o maniobras endoscpicas
1
.
- En los ltimos aos, la incidencia se ha incremen-
tado un 8,7% por ao
2
, pero la mortalidad intra-
hospitalaria ha descendido (del 27,8% al 17,9%)
durante el periodo 1995-2000
6
.
- Ligeramente ms frecuentes las de origen intra-
hospitalario y ms frecuentemente debido a la ins-
trumentacin por problemas obstructivos. En
mujeres ms frecuentemente extrahospitalarias
(ej.: pielonefritis).
- La prevalencia de ITU nosocomial en Europa es
de un 10%
7,8
(3,55 por da de hospitalizacin)
8
y representa el 40% de todas las infecciones intra-
hospitalarias (>45% en las unidades de servicios
intensivos). La forma ms frecuente de presenta-
cin de las ITU nosocomiales en Europa es la bac-
teriemia asintomtica ( 35%). La sepsis urinaria
es la segunda forma ms frecuente de presenta-
cin de las ITU nosocomiales, presentndose en
un 25% de los casos
7
.
Fisiopatologa
Los microorganismos alcanzan el tracto urinario
va ascendente, hematgena o linftica. Para que se
establezca la sepsis urinaria los patgenos deben
alcanzar el torrente sanguneo. El riesgo de bacterie-
mia est incrementado en ITU graves como pielone-
fritis, prostatitis bacteriana aguda, y est favorecida por
la obstruccin
1
.
Las exotoxinas formadas por algunas bacterias
pueden iniciar el sndrome sptico, pero son las pro-
pias bacterias, y en especial los componentes de su
pared celular, los principales responsables de su desa-
rrollo. En las bacterias gram negativas, las endotoxinas,
componentes de lipopolisacrido (LPS) de la mem-
brana externa bacteriana, activan numerosas vas
humorales, as como a los macrfagos y a otras clu-
las involucradas en el proceso inflamatorio.
Los monocitos pueden eliminar y detoxificar el
LPS y pueden ser beneficiosos para el husped. Sin
embargo los monocitos estimulados por el LPS pro-
ducen citoquinas
5
.
Las citoquinas estn involucradas en la patogne-
sis de la sepsis. Son pptidos que regulan la amplitud
y la duracin de la respuesta inflamatoria del husped.
Son liberados de varias clulas incluyendo monocitos,
macrfagos y clulas endoteliales en respuesta a varios
estmulos infecciosos que provocan la respuesta infla-
matoria. La activacin intravascular de los sistemas
inflamatorios que intervienen en el shock sptico es
principalmente consecuencia de una superproduccin
de stas y otras citoquinas. Algunas de las citoquinas
involucradas son el factor de necrosis tumoral (TNF),
interleuquina 1 (IL-1), IL-6 e IL-8
9
.
El TNF se considera como un mediador central de
los cambios fisiopatolgicos asociados con la libera-
cin de LPS y posiblemente con el shock sptico pro-
ducido por microorganismos que no contienen LPS.
Esta respuesta inflamatoria conlleva a la vasodila-
tacin y disminucin de la presin arterial, manifesta-
ciones, todas ellas, que caracterizan el cuadro clnico.
CUADRO CLNICO
Dominado por las manifestaciones cardiopulmo-
nares y hemodinmicas (Tabla 1).
Tabla 1. Cuadro de definiciones y criterios clnicos diagnsticos
3,4
.
Definicin Alteracin
Shock sptico refractario Shock sptico superior a una hora de duracin y que no responde a la
administracin de fluidos o frmacos.
Shock sptico Shock grave en el que, a pesar de un adecuado aporte de fluidos, persiste
la hipotensin y los datos de hipoperfusin perifrica (cido lctico,
oliguria alteracin aguda del estado mental), requiriendo tratamiento
con agentes inotrpicos y/o vasopresores.
Sepsis grave Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin.
Hipotensin Disminucin persistente de la presin arterial sistlica a < 90 mmHg o
cada de > 40 mmHg de su habitual en ausencia de otra causa de hipotensin.
Sepsis SRIS desencadenado por una infeccin.
Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS)
Respuesta clnica sistmica desencadenada por distintas agresiones graves
(infecciones, quemaduras, pancreatitis, politraumatismos).
Esta respuesta sistmica debe cumplir dos o ms criterios de los siguientes:
- Temperatura >38 C o <36 C.
- Frecuencia cardiaca >90 lpm.
- Frecuencia respiratoria >20 rpm o hiperventilacin
(PaCO
2
<32 mmHg).
- Leucocitos >12.000 cel/ml o <4.000 cel/ml o >10% de cayados.
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre confirmadas por hemocultivo. Puede
ser transitoria.
Infeccin Presencia de organismos en contenido normalmente estril, que
usualmente, pero no necesariamente, se acompaa de respuesta inflamatoria
del husped.
12. Sepsis urolgica
Pueden identificarse manifestaciones cutneas,
como la lesin en ojo de buey (ectima gangrenoso)
asociada con P. aeruginosa.
La presentacin clnica clsica de fiebre y escalo-
fros seguidos por hipotensin slo se observa en un
30% de los pacientes con bacteriemia por gram nega-
tivos
5
. Incluso antes de la elevacin de la temperatura
y el inicio de los escalofros, los pacientes bacterimi-
cos comienzan a menudo a hiperventilar. De tal mane-
ra, el cambio metablico ms temprano en la septice-
mia es la alcalosis respiratoria resultante.
La fiebre puede estar ausente en pacientes muy
graves (ancianos, inmunodeprimidos), indicando
mal pronstico. En estos pacientes el inicio de la clni-
ca suele ser ms sutil.
Los cambios en el nivel mental tambin pueden ser
indicios clnicos importantes. Aunque el patrn ms fre-
cuente es el letargo o la obnubilacin, algunos pacien-
tes pueden estar excitados, agitados o agresivos
5
. Estos
sntomas se deben a que el cerebro recibe una menor
cantidad de sangre. Aunque aumenta la salida de san-
gre desde el corazn, los vasos sanguneos se dilatan y,
en consecuencia disminuye la presin arterial. La oligu-
ria tambin es consecuencia de la hipoperfusin.
Ms tarde se produce vasoconstriccin en un
intento de elevar la presin arterial, pero el volumen
de sangre bombeada por el corazn disminuye y, por
ello, la presin sigue muy baja.
Si el cuadro evoluciona, se desencadena la disfun-
cin orgnica; renal: con persistencia de la oliguria; pul-
monar : sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA) e hipoxemia; cardiaca: retencin de lquidos,
edema y tercer espacio, hiperglucemia por insulino-
rresistencia, coagulopata de consumo (CID), con
fenmenos trombticos y/o hemorrgicos, disfuncin
heptica y finalmente muerte.
DIFERENCIAL
El diagnstico debe establecerse por la clnica, en
fases precoces ante signos iniciales sutiles y debe ini-
ciarse el tratamiento de forma precoz, aun sin tener
los resultados de las pruebas complementarias.
Datos de laboratorio
- Hiperlactacidemia: Frecuente en los pacientes con
sepsis grave o shock sptico, y habitualmente indi-
ca metabolismo anaerobio e hipoperfusin. Puede
ser el nico indicador de hipoperfusin en pacien-
tes normotensos, e indica la necesidad de llevar a
cabo una resucitacin agresiva, del mismo modo
que la presencia de hipotensin. En diversos estu-
dios se ha encontrado que los niveles de lactato
tienen un valor pronstico independiente de la
hipotensin
10
.
- Microbiolgico: La toma de cultivos antes de ini-
ciar el tratamiento antibitico ofrece la mejor
oportunidad de identificar el microorganismo cau-
sal. El cultivo sanguneo se debe realizar con dos
muestras separadas en espacio y tiempo. El por-
centaje de hemocultivos positivos en pacientes
con sepsis grave o shock sptico es del 30-50%
10
.
Tambin debe realizarse gram y cultivo de todos
los posibles focos: orina, esputo, catteres, heridas,
etctera.
- Hemograma y coagulacin: a) Leucocitosis con
neutrofilia, presencia de formas jvenes y cuerpos
de Dhle. Leucopenia en sepsis abrumadora e
inmunodeprimidos (agotamiento medular o atra-
pamiento capilar). En estos casos; peor pronsti-
co. b) Trombocitopenia progresiva. Es ms comn
en nios y ancianos. Generalmente por consumo,
atrapamiento microcirculacin o CID. c) Hema-
tocrito: aumenta por hemoconcentracin o dis-
minuye por CID. d) CID: por consumo de pla-
quetas y factores de coagulacin. Se alargan los
tiempos.
- Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG,
PCR, fibringeno...).
- Hiperglucemia, disminucin albmina por catabo-
lismo proteico.
- Alcalosis respiratoria. Acidosis metablica.
- Otros: insuficiencia renal, hiperbilirrubinemia...
TRATAMIENTO
Los pacientes con sepsis urinaria deben diagnosti-
carse en estadios tempranos, especialmente en casos
de ITU complicada.
El SRIS es la primera respuesta de la cascada que
puede conllevar al fallo multiorgnico.
La mortalidad aumenta considerablemente cuan-
do se desarrolla la sepsis grave o shock sptico pese a
que la urosepsis conlleva un mejor pronstico que la
sepsis iniciada en otros focos. El objetivo ante la sepsis
grave es reducir su mortalidad en un 25% en los pr-
ximos 5 aos
11
. Para ello, requiere un enfoque de diag-
nstico organizado y la aplicacin enrgica de un pro-
grama teraputico dirigido a eliminar la invasin de la
circulacin sangunea por el microorganismo infectan-
te y la correccin de las secuelas fisiopatolgicas de
este proceso. Precisa, adems de la combinacin de
medidas bsicas de soporte, tratamiento antibitico
apropiado y precoz, medidas adyuvantes y ptimo
manejo de las alteraciones del tracto urinario. La deri-
vacin de la va urinaria si existe obstruccin es bsica
y fundamental como primera lnea de tratamiento.
Se recomienda tratar a los pacientes en colabora-
cin con el intensivista para la localizacin y trata-
miento del foco inicial y para proporcionar tratamien-
to adecuado y monitorizacin del fallo orgnico y
otras complicaciones.
La sepsis urinaria puede ser nosocomial o adquiri-
da en la comunidad. En el primer caso se podra dismi-
nuir el riesgo adoptando medidas preventivas, como la
reduccin de la estancia hospitalaria, retirada precoz de
catteres urinarios, evitar la cateterizacin urinaria en
caso innecesario, uso correcto de circuitos cerrados en
las derivaciones y tcnicas aspticas en la manipulacin
9
.
Tratamiento o medidas preventivas
12, 13
Los mtodos ms efectivos para prevenir la uro-
sepsis nosocomial son los mismos que los usados para
prevenir cualquier otro tipo de infeccin nosocomial:
- Aislamiento de todos los pacientes infectados por
un germen multirresistente para prevenir contagio.
- Uso prudente de antibiticos, tanto para la profi-
laxis como para la infeccin activa con el fin de
evitar la formacin de cepas resistentes.
- Profilaxis antibitica preoperatoria; En los depar-
tamentos quirrgicos la relacin de cantidad de
tratamiento antibitico utilizado para la profilaxis
comparado con la cantidad de antibitico utiliza-
do para el tratamiento es de 1 a 10. Por definicin,
la administracin de antibitico de forma profilc-
tica no puede exceder 24 horas
8
.
- Reduccin de la estancia hospitalaria. A menos
estancia, menor riesgo de infeccin nosocomial.
- Retirada de los catteres urinarios, tan pronto
como lo permita la condicin del paciente. La pro-
filaxis antibitica no previene la colonizacin del
catter. El 100% de los pacientes con sondaje ure-
teral permanente y el 70% de los pacientes con
catter ureteral temporal estn colonizados
1
.
- Utilizacin de un circuito cerrado en la derivacin
urinaria.
- Medidas higinicas habituales incluyendo el uso
habitual de guantes, desinfeccin de manos...
La derivacin de cualquier tipo de obstruccin del
tracto urinario y extraccin de cualquier tipo de cuer-
po extrao (catter, litiasis) es prioritaria dentro de
la urgencia, as como la evacuacin, desbridamiento o
drenaje de cualquier tipo de absceso. Es componente
clave de la estrategia teraputica y puede por s
misma resolver el cuadro clnico
1
.
Tratamiento antibitico
Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico
endovenoso guindose por la susceptibilidad de los
patgenos probables en la comunidad y el hospital, as
como las caractersticas individuales del paciente. El
tratamiento antibitico debe ser revalorado a las 48-
72 horas de su inicio y debe modificarse posterior-
mente en funcin de los cultivos para reducir costos,
la toxicidad y la posibilidad de desarrollo de patge-
nos resistentes. La duracin del tratamiento antibiti-
co combinado ser guiada en funcin de la respuesta
clnica
10
(Tabla 2).
12. Sepsis urolgica
Tabla 2. Tratamiento antibitico emprico
1,5,14
.
Origen Alternativa
Antibitico(s)
de eleccin
Agente etiolgico
ms frecuente
Aparato
genitourinario
E. coli, Klebsiella-Enterobacter-
Serratia, Proteus spp., P.
aeruginosa
FQ o Cef. de 3. gen. o
Pen. AP o aminoglucsido
+ AMP
Amoxicilina/clavulnico
o Piperacilina/tazobactam
o carbapenem
Aparato
gastrointestinal
Bacteroides spp., E. coli,
Klebsiella-Enterobacter-Serratia,
Salmonella
aminoglucsido +
clindamicina
Cefoxitina
Dosis/comentarios Antibitico Clase
Cefalosporinas de
3. Generacin
Penicilinas combinadas
con inhibidores de
-lactamasas
Levofloxacino 500 mg/12 h el primer da y
posteriormente continuar con 500/24 h
e.v. Ajustar en IR.
Ofloxacino 400 mg/12h e.v. Ajustar en IR.
Fluorquinolonas Ciprofloxacino 400 mg/12 e.v. Ajustar en IR.
Ceftazidima 1-2 g/8-12 h. e.v. Ajustar en IR.
Cefotaxima Hasta 2 g/4 h e.v. Ajustar dosis si FG<10
Ceftriaxona 1g/da (>65 aos), 2 g/da (<65). Se puede
dar cada 12 h, mximo 4 g/da e.v.
Tobramicina 5 mg/kg/da. e.v. Ajustar en IR.
Gentamicina 5 mg/kg/da e.v. Ajustar en IR.
Ampicilina 500/8 h e.v.
Amoxicilina/clavulnico 1/02 g/8 e.v.
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g/6/8 h e.v. Ajustar dosis en IR.
Ertapenem 1g/da e.v.
Aminoglucsidos Amikacina 15 mg/kg/da. e.v. Ajustar en IR.
Penicilinas Piperacilina (Ver piperacilina/tazobactam). Penicilina de
4. generacin activa frente microorganismos
entricos y antiseudomona.
Carbapenem Imipenem 1g/8 h e.v. Ajustar dosis en IR.
Lincosamidas Clindamicina 650-900/6 h e.v.
Cefamicinas Cefoxitina 1g/8 h o 2 g/4 h e.v.
FQ: fluoroquinolonas, Cef: Cefalosporinas, Pen AP: Penicilina antipseudomona, AMP: Ampicilina, I.R.: Insuficiencia renal.
e.v.: endovenoso hasta que el paciente quede afebril, despus completar 2 semanas con antibiticos orales. Defervescncia
en 72 horas; si no, descartar obstruccin, absceso intrarrenal o perirrenal.
Las resistencias a FQ en Espaa estn en aumento, en algunas reas aproximadamente del 30% -35%
15
. El riesgo de
resistencia a FQ es menor en pacientes no tratados previamente con estos agentes.
Tratamiento de soporte
Las siguientes medidas se deben iniciar lo antes
posible, y deben complementarse antes de las seis pri-
meras horas desde la identificacin de la sepsis grave.
El objetivo es cumplir todas las medidas en el 100%
de los pacientes con sepsis grave. Algunos elementos
no se llevarn a cabo si la situacin clnica no lo
requiere (p.ej.: la monitorizacin de la presin venosa
central (PVC) o la saturacin central de oxgeno en
ausencia de shock o lactato > 4 mmol/l), pero se debe
considerar siempre su puesta en prctica
10
.
Paquete de medidas a realizar para las seis prime-
ras horas
10
:
1. Medicin del lactato srico.
2. Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tra-
tamiento antibitico.
3. Inicio precoz del tratamiento antibitico:
A) En las 3 primeras horas si el paciente es aten-
dido en urgencias.
B) En la primera hora si es atendido en UCI y no
procede de urgencias.
4. En presencia de hipotensin (hTA) o lactato > 4
mmol/l:
A) Iniciar la resucitacin con un mnimo de
20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de
coloides).
B) Emplear vasopresores para tratar la hipoten-
sin durante y despus de resucitacin con lqui-
dos (Tabla 3).
5- En presencia de shock sptico o tambin lactato
> 4 mmol/l:
A) Medir la PVC y mantenerla PVC 8 mmHg.
B) Medir la saturacin venosa central (ScO
2
), y
mantener la ScO
2
a 70% mediante transfusin si
el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto > 30%.
(Alternativamente, se puede medir la saturacin
venosa mixta de oxgeno (SvO
2
), y mantenerla
> 65%.)
En el shock sptico refractario a volumen y drogas,
y con sospecha de insuficiencia suprarrenal en las pri-
Tabla 3
5
.
Agente Respuesta Efectos Dosis
Noradrenalina 0,05
g/kg/min
3
*
Alfa y beta
1
; efectos inotrpicos
positivos > efectos cronotrpicos
de la tensin arterial, del
volumen minuto, de la
perfusin coronaria, marcada
vasoconstriccin perifrica
Dobutamina 2-25
g/kg/min
2
*
Alfa y beta
1
; efectos inotrpicos
positivos > efectos cronotrpicos
del volumen minuto, de la
diuresis, mejora del sensorio
Dopamina 2-25
g/kg/min*
Efectos alfa, beta
1
y dopaminrgicos;
efectos inotrpicos positivos > efectos
cronotrpicos; vasodilatacin renal y
esplcnica con dosis <8 g/kg/min
sin aumento de la presin arterial ni
de la frecuencia cardiaca;
vasoconstriccin, inversin de la
vasodilatacin renal y de la presin
arterial con dosis de 10 g/kg/min
de la tensin arterial; en el
flujo de orina; mejora del
sensorio
* Aumentar la velocidad de infusin cada 15-20 minutos hasta que la presin sistlica supere los 90 mmHg y la diuresis
supere los 30 ml/h.
2
* Titular como con la dopamina.
3
* Administrar una dosis de prueba de 0,1-0,2 g/kg y observar la respuesta. La dosis de mantenimiento normal se
administra a travs de una vena perifrica grande o una va central.
12. Sepsis urolgica
meras 24 horas puede ser efectiva la administracin de
hidrocortisona. En estos pacientes puede ser til la
protena C activada, pero su elevado coste ha limitado
su empleo en muchos servicios de cuidados intensivos.
Criterios de ingreso en UCI
(no exhaustivos)
10
:
- Sepsis grave con lactato > 4 mmol/L.
- Sepsis grave de alto riesgo.
- Shock sptico.
El trmino sepsis grave de alto riesgo es amplia-
mente utilizado en los servicios de medicina intensiva.
Se define como sepsis grave con uno cualquiera de los
dos siguientes:
Tabla 4. Parmetros clnicos.
Temperatura, rectal (C)
Presin arterial media
(mmHg)
Frecuencia cardiaca
(latidos/minuto)
Frecuencia respiratoria
(resp/minuto)
Lmites altos anmalos Normal Lmites bajos anmalos
Puntuacin
Variables fisiolgicas
+1
38,5-
38,9
25-34
+2
110-
129
110-
139
+3
39-
40,9
130-
159
140-
179
33-49
+4
41
160
180
50
+3
30-
31,9
40-
54
+2
32-
33,9
50-
69
55-
69
6-9
+1
34-
34,5
10-11
+4
29,9
49
39
5
0
36-38,4
70-109
70-109
12-24
a. FiO
2
0,5, registrar
AaDO
2
b. FiO
2
<0,5, registrar slo
PaO
2
pH arterial
Sodio srico (mmol/l)
Potasio srico (mmol/l)
Creatinina srica (mg/dl)
(puntuacin doble para
insuficiencia renal aguda)
Hematocrito (%)
Recuento de leucocitos
(total/mm
3
)
Oxigenacin: AaDO
2
o PaO
2
(mmHg)
7,5-
7,59
150-
154
5,5-
5,9
46-
49,9
15-
19,9
200-
349
155-
159
1,5-
1,9
50-
50,9
20-
39,9
350-
499
7,6-
7,69
160-
179
6-6,9
2-3,4
500
7,7
180
7
3,5
60
40
PO
2
55-60
7,15-
7,24
111-
119
7,25-
7,32
120-
129
2,5-
2,9
<0,6
20-
20,9
1-2,9
PO
2
61-70
3-3,4
PO
2
<55
<7,15
110
<2,5
<20
<1
<200
PO
2
>
70
7,33-
7,49
130-149
3,5-5,4
0,6-1,4
30-45,9
3-14,9
Puntuacin GLASGOW COMA SCORE = 15 Puntuacin GCS real
A PUNTUACIN FISIOLGICA AGUDA (PFA) total = Sumar los puntos de las 12 variables
HCO
3
srico (venoso,
mmol/l) (no es de eleccin,
usar si no hay GSA)
32-
40,9
41-
51,9
52 15-
17,9
18-
21,9
<15 22-31,9
- Disfuncin aguda de dos o mas rganos
*
.
- APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas
previas
2*
.
*
Criterios de disfuncin de rganos:
1. Necesidad de frmacos vasoactivos (shock sptico).
2. Hipoxemia grave (pO
2
/FiO
2
< 200), o necesidad
de ventilacin mecnica.
3. Recuento de plaquetas <100.000/mm
3
, o recuen-
to basal /2.
4. Creatinina >2mg/dl o creatinina basal x2, o diure-
sis < 0,5 ml/kg/h ms de 2 horas.
5. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x2.
6. Glasgow <15 puntos.
2*
APACHE-II: (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation): Escala de puntuacin obtenida de la suma
de la combinacin de varios parmetros clnicos
(Tabla 4) + puntos por edad (Tabla 5) + puntos de
salud crnica (Tabla 6).
Tabla 5. Puntos por edad.
44
45-54
55-64
65-74
75
Edad (aos) Puntos
0
2
3
5
6
Tabla 6. Puntos de salud crnica.
Definiciones:
- Hgado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensin documentada; episodios de
hemorragia GI alta y previa, atribuida a la hipertensin portal, o episodios previos de
insuficiencia heptica/encefalopata/coma.
- Cardiovascular: Clase funcional IV de la New York Heart Association.
- Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crnica, o vasculopata que origina
una grave limitacin del ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar
actividades domsticas; o hipoxia crnica, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin
pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o dependencia de un ventilador.
- Renal: Dependencia de dilisis crnica.
- Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia
a las infecciones, por ejemplo tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia,
tratamiento esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas; o padece una
enfermedad que est lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las
infecciones, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Insuficiencia grave de sistemas orgnicos o est inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:
A: Para pacientes no quirrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o
B: Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
Un estado de insuficiencia orgnica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso
hospitalario y cumplir los criterios siguientes:
12. Sepsis urolgica
BIBLIOGRAFA
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Malformaciones renales ............................................................ 213
Patologa qustica renal ............................................................. 229
Malformaciones pielocaliciales y ureterales ................................. 249
Megaurter.............................................................................. 265
Reflujo vesico-uretral primario en la infancia............................... 281
Malformaciones de la vejiga y del uraco ..................................... 303
Malformaciones uretrales .......................................................... 325
Anomalas genitales .................................................................. 353
seccin III
Malformaciones congnitas
del aparato urogenital
captulo 13
Mara Lpez Daz
Andrs Gmez Fraile
Adolfo Aransay Bramtot
Palabras clave: malformaciones renales, embriologa, rin ectpico, disgenesia
ndice captulo 13
Embriologa....................................................................................................................................................................... 217
Anomalas de nmero............................................................................................................................................ 217
Anomalas relacionadas con el ascenso anormal (riones ectpicos) .................... 219
Anomalas relacionadas con una fusin anormal de los riones.................................. 220
Anomalas en la rotacin..................................................................................................................................... 222
Disgenesia (displasia y enfermedad qustica renal).................................................................... 223
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 227
captulo 13
13. Malformaciones renales
217 seccin III. Malformaciones congnitas del aparato urogenital
EMBRIOLOGA
Para entender las malformaciones renales es con-
veniente comenzar con un breve recuerdo embriol-
gico-anatmico.
En las anomalas del rin estn implicados dos
protagonistas y tres eventos:
1. Protagonistas
A. Material nefrognico: en ste incluiremos el
pronefros, mesonefros y metanefros.
B. Yemas ureterales y conductos de Wolf.
2. Eventos
A. Induccin de tejido metanfrico (implicado en
la construccin renal).
B. Migracin ceflica de los riones.
C. Posicionamiento de los riones (particin y
rotacin).
Cualquier incidencia en estas 3 fases (que ocurren
en las primeras 8 semanas de gestacin) originar una
alteracin en la presencia, el nmero y la localizacin
de las masas renales.
En la cuarta semana de gestacin el cordn nefro-
gnico se divide en tres (Figura 1):
Pronefros: ste va a involucionar y no ser fun-
cionante.
Mesonefros: funciona durante la vida fetal y
luego involuciona. Acabar formando el paraddi-
mo en el varn y el paraforo en la mujer.
Metanefros o rin definitivo o permanente
(5. semana). La yema ureteral crece del conduc-
to mesonfrico (conducto de Wolf) cerca de la
unin a la cloaca y ascender hasta encontrar el
metanefros; posteriormente continuar su migra-
cin hasta la posicin definitiva en la fosa renal. La
porcin ms craneal de la yema se ramifica (pel-
vis, clices y una porcin de los conductos colec-
tores). En la 8. semana de gestacin el rin ya
est en su posicin y girado 90 en su eje axial en
sentido medial.
Vascularizacin: al principio el tejido renal se nutri-
r por la arteria sacra media posteriormente y con su
ascenso pasar a nutrirse por la arteria mesentrica
inferior, la arteria mesentrica superior y finalmente
de la aorta.
La maduracin muscular y neurolgica es lenta.
Cualquier alteracin en este punto alterar la organi-
zacin completa del tracto urinario
(1,2)
.
ANOMALAS DE NMERO
Agenesia renal
Puede ser bilateral o unilateral.
A. Bilateral (sndrome de Potter)
Embriolgicamente esta alteracin puede ser
debida al no desarrollo de la yema uretral o del
metanefros. Aparece en 1/4.800 recin nacidos.
Predomina la afectacin de los varones. Hay una
tendencia familiar y el riesgo de recurrencia en
los siguientes embarazos es del 2 al 5%. Existe un
espectro de posibilidades donde puede existir
una ausencia total de masa renal o aparecer un
vestigio mesenquimal con rudimentos de glom-
rulos. En cuanto a la formacin del trgono (exis-
te vejiga en un 50%), no se desarrolla correcta-
mente. El urter estar ausente en un 90% de los
casos. La vejiga esta igualmente ausente o seve-
ramente hipoplsica como resultado de la ausen-
cia de flujo.
Clnica: Estos nios tienen una facies peculiar y se
engloban dentro de la secuencia oligoamnios.
Sndrome de Potter. Se produce una compresin
uterina del feto (a causa del oligoamnios), lo que
dar lugar a la facies caracterstica del Potter
(Figura 2) (hipertelorismo, epicantus, nariz de pico
de loro, orejas de implantacin baja sin apenas
cartlago, retrognatia). Estos nios presentan tam-
bin una hipoplasia pulmonar. Un 40% entran en
anuria y la muerte ocurrir, la mayora de las
veces, por insuficiencia pulmonar.
Diagnstico: Puede efectuarse prenatalmente
mediante ecografa (ECO), revelando oligohi-
dramnios o anhidramnios, ausencia de riones y
falta de visualizacin de vejiga. El diagnstico en
el neonato se har por la facies tpica. Los nios
que nacen vivos pasan 24 horas en anuria sin
globo vesical y sufren una importante insuficien-
cia respiratoria. El diagnstico se confirma por
pruebas de imagen (ECO). El 40% nacen muer-
tos, y los que nacen vivos, fallecen en las prime-
ras 24-48 horas por el distrs respiratorio por
hipoplasia pulmonar
(2,3,4)
.
B. Unilateral
Ocurre por fallo en la induccin del blastema
metanfrico por la yema ureteral. Su prevalencia
est entre 1/110 autopsias y 1/1.500 en estudios
ecogrficos pre y postnatales
(4)
. Es ms frecuente
en el lado izquierdo y afecta ms a varones. El
urter ipsilateral est ausente en un 50-87% de
los casos y slo parcialmente desarrollado en los
otros
(3,4)
. Un 15% tendrn anomalas del rin
contralateral (malrotacin y ectopia). La glndula
suprarrenal ipsilateral esta ausente en el 8% de
los casos.
Las anomalas asociadas ms comunes son las que
afectan a los genitales (69% en las nias y 21% en
los nios). Un 79% de los hombres con ausencia
de deferente tienen agenesia renal ipsilateral. Un
tercio de las mujeres con agenesia renal unilateral
tienen anomalas de los genitales internos (tero
didelfo, vagina tabicada o ausente). Un 20-30%
de los nios con asociacin VACTERL tienen age-
nesia renal
(4)
.
Clnica: lo normal es que sean asintomticos, pero
se deber buscar esta anomala en nios con
Figura 1. Esquema embriologa renal.
Figura 2. Facies Potter.
ausencia de deferente o de la cola del epiddimo
(4)
o en nias con vagina tabicada, tero bicorne, etc.
Diagnstico: Se puede sospechar en la RX simple
de abdomen, pero se confirma por ecografa, uro-
grafa intravenosa y sobre todo por su sensibilidad
la gammagrafa-DMSA. Se recomienda realizar reso-
nancia magntica para confirmar y diagnosticar
anomalas genitales internas. El diagnstico se
har por ecografa, pero tambin es necesario
realizar una cistografa (CUMS) buscando reflujo
en el urter contralateral. Si se realiza una cistos-
copia se ver un trgono asimtrico con ausencia
de meato. La mayora se diagnostica antes de los
5 aos de edad debido principalmente al diag-
nstico prenatal. En las formas unilaterales se
recomienda no abusar de los AINE como trata-
miento prolongado.
Pronstico: Es bueno, pero deben permanecer en
vigilancia por el peligro de hiperfiltracin y desa-
rrollo de glomeruloesclerosis focal que pueden
afectar a la funcin renal (se recomienda dieta
baja en protenas y medidas para bajar la pre-
sin glomerular en un intento de disminuir el
riesgo de la aparicin de los procesos antes
nombrados)
(4)
.
Rin supernumerario
Es una anomala rara.Tiene la misma base embrio-
lgica que la duplicidad ureteral. Este rin es un
rgano accesorio con parnquima perfectamente
individualizado, su propio sistema colector y aporte
sanguneo. Es reniforme, pero ms pequeo que el
principal. Se presenta ms frecuentemente en el lado
izquierdo. Los urteres ipsilaterales pueden ser bfi-
dos o completamente duplicados. En el 60% de los
casos es caudal al rin ipsilateral y si se asocia a
duplicidad ureteral completa, se sita cranealmente.
En un tercio de los casos puede presentar otras pato-
logas (hidronefrosis, pielonefritis). La funcin renal
esta disminuida en estos casos de hipoplasia. El ur-
ter correspondiente, si es duplicado, entra separada-
mente al ipsilateral, pero no ectpicamente. La mayo-
ra son asintomticos y un 20% se han descubierto en
las autopsias. Los que se diagnostican lo harn en la
tercera dcada de la vida y suele ser por infecciones,
obstrucciones, etc.
(3,4)
.
ANOMALAS
RELACIONADAS CON EL
ASCENSO ANORMAL RENAL
(RIONES ECTPICOS)
Introduccin: Cualquier rin que no se site en la
fosa renal ser un rin ectpico
(4)
. Como se describi
al principio, el rin migra tempranamente de forma
ceflica durante la gestacin, para llegar a su posicin
normal
(1)
. Este fallo en el ascenso renal puede deberse
a numerosos factores: anormalidades de la yema urete-
ral o del blastema metanfrico, anormalidades genti-
cas, causas teratognicas o anomalas vasculares que
actan como barreras al ascenso. Durante el ascenso el
rin recibe aporte sanguneo desde la arteria sacra
media, arteria iliaca y finalmente de la aorta
(4)
. La vascu-
larizacin anmala que normalmente presentan depen-
der de la posicin final del rin; sin embargo, los vasos
son frecuentemente cortos, lo que dificulta la moviliza-
cin quirrgica y los cambios en la posicin. La inciden-
cia parece alta, aunque su descubrimiento mayoritario
es en autopsias. Predomina la afectacin del lado
izquierdo y en un 10% la afectacin es bilateral. Hay
varios tipos de ectopias: riones plvicos, lumbares,
abdominales, torcicos, ectopias cruzadas
(2,3,4)
(Figura 3).
Figura 3. Ectopia renal.
A. Rin plvico: Se sitan en la pelvis, en oposi-
cin al sacro o por debajo de la bifurcacin de la
aorta. Es la localizacin ms frecuente de los rio-
nes ectpicos. Normalmente es unilateral y ms
frecuente en el lado izquierdo. Es bilateral en un
10%. Suelen ser riones pequeos, irregulares, con
una rotacin variable y con pelvis extrarrenal
(2)
.
B. Riones ectpicos lumbares o iliacos: Se
sitan sobre la cresta del hueso iliaco a nivel de
L2-L3. Normalmente estn malrotados
(2)
.
C. Rin torcico: ste se desarrolla por un retra-
so en la involucin del mesonefros o por ascenso
acelerado cuando no est cerrado todava el dia-
fragma. Se sita en el mediastino posterior. Puede
estar por detrs de una hernia de Bochdalek. Es
una entidad muy rara (1/16.000) y se puede aso-
ciar a anomalas cardiovasculares, pulmonares y
espinales
(2,4)
.
Clnica: Normalmente son asintomticos y slo
estn ms predispuestos a la hidronefrosis y a las litia-
sis en un 40%. Anomalas asociadas: El rin contrala-
teral es anormal en el 50% de los casos. En un 10%
hay agenesia renal. Un 70% de los riones plvicos tie-
nen reflujo vesicoureteral. Las anomalas genitales
estn presentes en el 15% de los nios y en 75% de
las nias [ausencia de vagina (puede estar dentro del
sndrome de Mayer-Rokitanski-Kster-Hauser), tero
bicorne]. Otras anomalas descritas son: esquelticas
en un 50%, cardiacas y digestivas.
El diagnstico de un rin ectpico se har por
estudios isotpicos, ecogrficos o por urografa intra-
venosa que nos permitirn ver parnquima renal en
localizacin ectpica. Tambin la tomografa compute-
rizada (TC) nos permite ver riones ectpicos sobre
todo cuando su localizacin es torcica. Se recomien-
da efectuar una CUMS, principalmente en los riones
plvicos para descartar reflujo. El diagnstico ser pre-
natal cuando exista algn tipo de dilatacin.
Si se encuentra un rin ectpico de forma inci-
dental no requiere intervencin quirrgica, nicamente
cuando ste tiene problemas de drenaje o reflujo. La
consideracin ms importante es que se debe salvar la
mayor cantidad de tejido renal de estos riones, ya que
el rin contralateral est afectado frecuentemente
(4)
.
ANOMALAS
RELACIONADAS CON UNA
FUSIN ANORMAL DE LOS
RIONES
Rin en herradura
Introduccin
Aparece en un 0,25% de la poblacin (1/400 a
1/1.800 autopsias). Es la forma ms comn de
defectos de fusin
(2)
.
Es ms frecuente en varones
(2,3,4)
.
No est demostrado que exista una influencia
gentica aunque la presencia en gemelos lo hace
sospechar.
En el 95% de los casos la fusin es por los polos
inferiores. Este puente de unin puede ser por
tejido renal normal y funcionante o bien por teji-
do displsico o fibroso
(2,4)
.
Localizacin del puente (Figura 4) (normalmente
anterior a los grandes vasos):
Figura 4. Rin en herradura.
- 40% se sita a nivel de L4 por debajo del nivel
de salida de la arteria mesentrica inferior.
- 20% se sita en pelvis.
- 40% se localiza a nivel del polo inferior de los
riones normales.
Vascularizacin: el 30% tienen una arteria renal
para cada rin. Esta arteria puede ser asimtrica
o estar duplicada o incluso triplicada. El istmo
puede estar irrigado por varias arterias: renal,
aorta, iliaca comn, iliaca externa, arteria mesen-
trica inferior o la sacra media. A veces todo el
soporte vascular llega desde el istmo
(2,4)
.
Presenta un 78% de anomalas asociadas (sistema
nervioso central, gastrointestinales, sistema ms-
culo-esqueltico, cardiovasculares). Ms del 60%
de las nias con sndrome de Turner presentan
rin en herradura.
Estos pacientes a la larga desarrollan aneurismas
articos.
Se puede asociar a estenosis de la unin pielo-
ureteral por anomalas en la unin o por un vaso.
Tambin se asocia a reflujo vesicoureteral en un
10-80%
(2)
.
Cuadro clnico
La mayora son asintomticos toda la vida. Sin
embargo, una hidronefrosis, reflujo, litiasis o tejido
displsico pueden acabar necesitando ciruga debi-
do a las infecciones recurrentes del tracto urina-
rio, dolor o hematuria.
El rin en herradura tiene mayor riesgo de
nefroblastoma y 3 4 veces ms riesgo de cncer
de pelvis renal.
Los tumores que asientan, sobre todo en el
istmo, pueden simular una enfermedad intra
abdominal.
Un 20% de estos nios tienen litiasis.
Otra complicacin, aunque rara, de estos riones
es la aparicin de pielonefritis xantogranulomato-
sa como una respuesta del parnquima a una
infeccin crnica
(2,4)
.
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de certeza se obtiene por la ecogra-
fa, la urografa intravenosa o la medicina nuclear
(DMSA o MAG-3). En la urografa se ve la disposi-
cin medial de los clices respecto a la pelvis renal.
El segmento superior de los urteres es desplaza-
do lateralmente. Tambin se puede diagnosticar
por tomografa computerizada y urorresonancia.
Se asocia frecuentemente a una dilatacin de la
pelvis por la disposicin anterior de los urteres o
por una obstruccin en la unin pileoureteral por
una estenosis o por la disposicin anmala de los
vasos alrededor de la unin pieloureteral. Es
importante realizar una cistouretrografa miccio-
nal seriada (CUMS) al inicio para excluir reflujo
vesicoureteral.
Tratamiento
Este tipo de riones no requiere tratamiento a no
ser que asocien algn tipo de alteracin en el dre-
naje normal, reflujo o tumoraciones.
La causa ms frecuente de ciruga de estos rio-
nes es la estenosis de la unin pieloureteral. Se
practicar una pieloplastia desmembrada tipo
Anderson-Hynes sin dividir el istmo, ya que ste
no es la causa de la obstruccin. Si el rin est
situado en los lmites normales y la alteracin es
unilateral el abordaje ser va extraperitoneal
anterolateral; sino el abordaje ser va trasperi-
toneal. En algunas situaciones para efectuar un
buen drenaje. En nios mayores se puede prac-
ticar la endopielotoma, si la situacin anatmica
es favorable.
Cuando presentan litiasis, el mejor tratamiento en
estas situaciones es la litroticia extracorprea
mediante ondas de choque.
El pronstico lo van a marcar las otras anomalas
(2,4)
.
Ectopia renal cruzada
El rin ectpico cruza la lnea media, hacia el
lado opuesto de la insercin dentro de la vejiga.
A. Introduccin: Es la segunda anomala de fusin ms
frecuente. Tiene una incidencia de 1/7.000 autop-
sias. Existen varios tipos: con fusin renal (85%),
sin fusin (<10%), unilateral, bilateral. Existen varios
tipos segn su fusin: en S, en L, con giba, en
disco, ectopia superior o inferior (Figura 5). Es ms
frecuente en varones. La fusin ms frecuente es
del polo superior del rin cruzado con el polo
inferior del rin ortotpico (tipo fusin unilate-
ral). Las pelvis se colocan anteriores con una rota-
cin incompleta. El soporte vascular puede tam-
bin cruzar la lnea media.
B. Cuadro clnico: La mayora de los casos son asinto-
mticos y se descubren de forma incidental. Se
asocian a otras anomalas (musculoesquelticas,
ano imperforado, anomalas cardiovasculares, mie-
lodisplasia, reflujo vesicoureteral, displasia multi-
qustica, tumores renales, tumores testiculares, etc).
Tambin puede formar parte de otros sndromes
tipo (VACTERL) [Vertebrales, Anorrectales,
Cardiacas, Traqueo Esofgicas, Renales, Limb-
extremidades].
C. Diagnstico: urografa intravenosa, estudios isotpi-
cos, resonancia magntica, tomografa computeri-
zada nos permitirn ver el tipo de ectopia. Lo ms
frecuente es que el urter de ambos riones no
sea ectpico
(2,3,4)
.
ANOMALAS EN
LA ROTACIN
Un rin adulto ser aquel que est situado en la
fosa renal, con los clices orientados hacia fuera y las
pelvis hacia dentro. Cualquier alteracin en esta dis-
posicin ser un rin malrotado. El rin en su desa-
rrollo embriolgico sufre una rotacin a ventromedial
a la vez que comienza su migracin. Slo la vasculari-
zacin renal ser la que nos indique cmo se ha pro-
ducido la rotacin
(4)
.
1. Epidemiologa: No se conoce la verdadera preva-
lencia de esta entidad porque existen muchas for-
mas menores. Es ms frecuente en varones y no
hay predileccin por ningn lado. Es ms frecuen-
te en pacientes con sndrome de Turner. La forma
ms frecuente es la rotacin incompleta o no
rotacin.
2. Clnica: El rin malrotado no produce sntomas
por s mismo. Pero la cantidad de tejido fibrtico
periplvico, los vasos aberrantes o la arteria
renal distorsionada por la rotacin hace que la
obstruccin en la unin pieloureteral sea ms
fcil. Esta estenosis dar lugar a una hidronefrosis
con los sntomas clsicos (dolor agudo en flanco,
o cclico, nuseas). Tambin puede aparecer
hematuria, infeccin o litiasis por la estasis a ese
nivel.
3. Diagnstico: Se puede realizar al ver un clculo de
localizacin anmala en una radiografa. El diag-
nstico se puede hacer tanto por ecografa, uro-
grafa intravenosa o pielografa retrgrada, gam-
magrafa renal, tomografa computerizada y uro-
rresonancia. En la malrotacin bilateral es preciso
hacer diagnstico diferencial con el rin en
herradura. Cuando en la urografa se ven los cli-
ces hacia dentro y la pelvis hacia fuera, es necesa-
rio una buena identificacin del istmo y los polos
inferiores renales.
Figura 5. Ectopia renal cruzada.
4. Tratamiento: Slo se realizar en aquellos casos
con clnica de obstruccin, efectundose una pie-
loplastia que puede ser tcnicamente ms difcil
por la disposicin de los vasos
(4)
.
DISGENESIA (DISPLASIA
Y ENFERMEDAD QUSTICA
RENAL)
La disgenesia renal es un mal desarrollo renal que
afecta a su tamao, forma o estructura. Puede ser de
tres tipos: displsica, hipoplsica o qustica.
Displasia renal
Es un concepto anatomopatolgico. Se observan
elementos primitivos de forma difusa, focal o segmen-
taria. Principalmente se encuentran estructuras primi-
tivas resultado de una diferenciacin metanfrica anor-
mal. Si aparecen quistes se denomina displasia qustica.
Si el rin es displsico completamente y con pre-
ponderancia de quistes hablaremos de displasia multi-
qustica renal. En ocasiones la aplasia renal puede ser
un estadio involucionado de rin multiqustico.
Su gravedad depende de si son uni o bilaterales y
de las anomalas asociadas. Pueden ser por anomalas
de un gen solitario o ser autosmicas-dominantes, auto-
smicas-recesivas o tener herencia multifactorial. Los
riones displsicos pueden ser funcionales o estar anu-
lados. Los nios pueden nacer sin otras alteraciones o
con anomalas como consecuencia del oligoamnios
(6)
.
Hipoplasia, aplasia
A menudo los riones hipoplsicos cursan con
urteres ectpicos. La hipoplasia es una entidad en la
que se observan menor nmero de clices y nefronas,
pero sin componentes displsicos ni embrionarios
(6)
.
A. Hipoplasia verdadera. No tiene historia familiar y no
hay prevalencia de gnero. Clnica: Cuando la hipo-
plasia es unilateral con el rin contralateral normal
y con hipertrofia compensatoria no suele dar clni-
ca y se diagnstica incidentalmente tras el estudio
por otra razn o por hipertensin. Si existe una
hipoplasia bilateral o agenesia o aplasia renal con-
tralateral, tendrn una clnica de insuficiencia renal
con deshidratacin, fallo de medro. A menudo
desarrollan anomalas de otros rganos, frecuente-
mente del sistema nervioso central. La insuficiencia
respiratoria suele ser la causa de muerte de estos
nios. Anatomopatolgicamente son riones con
parnquima normal y sin displasia. Diagnstico: La
ecografa identificar un rin pequeo. En la uro-
grafa intravenosa se ver un urter de calibre nor-
mal con menor nmero de clices. El diagnstico
diferencial se deber hacer con la displasia slida, la
hipoplasia segmentaria, la oligomeganefronia y la
enfermedad adquirida (pielonefritis atrfica crnica,
isquemia renal y glomerulonefritis). Slo la biopsia
renal ser capaz de distinguirlas
(6)
.
B. Oligomeganefronia: Es la disminucin del nmero
de nefronas, pero con hipertrofia de cada una de
ellas. Se puede asociar a otros defectos malfor-
mativos. Es una enfermedad congnita, pero no
familiar. El paciente se mantiene con cifras de crea-
tinina en sangre normales hasta la adolescencia,
cuando sufre una subida brusca, con proteinuria y
requiriendo dilisis. El manejo inicial es con dieta
pobre en protenas y manejo de la nefropata
pierde sal. Una vez se instaure el fallo renal habr
que plantear la dilisis y el trasplante
(6)
.
C. Hipoplasia segmentaria o rin de Ask-Upmark.: Son
riones pequeos desarrollados como resultado
de la nefropata por reflujo y de episodios de pie-
lonefritis repetidas. Normalmente presentan reflu-
jo vesicoureteral asociado. Histolgicamente estos
riones han perdido glomrulos, tbulos y clulas
inflamatorias y tienen cierto grado de arterioscle-
rosis. Clnica: Presentan hipertensin arterial, cefa-
leas, retinopata y proteinuria, y suele detectarse a
partir de los 10 aos. Tratamiento: Puede plantear-
se la correccin del reflujo para evitar ms dao,
aunque no soluciona la hipertensin. Si es unilate-
ral con clnica franca se realizar una nefrectoma.
En las bilaterales las opciones de tratamiento sern
el manejo mdico, la dilisis o el trasplante
(6)
.
D. Hipodisplasia: Se puede asociar con obstruccin
uretral (vlvulas de uretra posterior), o con el sn-
drome de Prune-Belly. En esta entidad se puede
ver un orificio ureteral normal (obstructivo o no)
y a veces ectpico
(6)
.
Enfermedad qustica
El rin es uno de los rganos sobre los que
asientan tpicamente los quistes. En todas las varieda-
des de formaciones qusticas lo ms frecuente es que
se desarrollen sobre nefronas y tbulos colectores ya
desarrollados, pero en el caso de la displasia multi-
qustica se desarrollar sobre un rin que presenta
una anomala congnita (blastema nefrognico altera-
do, material metanfrico con un desarrollo anormal).
Es importante diferenciar entre multiqustico y poliqus-
tico; el rin multiqustico se refiere a una enfermedad
displsica y dentro del trmino poliqustico se incluyen
varias enfermedades, todas con nefronas normales sin
displasia.
Rin multiqustico
Es el tipo ms comn de enfermedad renal qus-
tica y de displasia renal en nios. Es la segunda causa
ms frecuente de masa en el flanco durante el perio-
do neonatal. Su prevalencia es de 1/4.300 recin naci-
dos vivos. Lo ms frecuente es que se presente de
forma espordica, en varones, predominando los uni-
laterales y el lado izquierdo. En las mujeres es ms fre-
cuente que se produzca de forma bilateral. Estos rio-
nes no son reniformes ni tienen sistema calicial de
drenaje.Tpicamente el tejido renal normal est reem-
plazado por mltiples quistes de diferentes tamaos
separados por una cantidad variable de parnquima
displsico, adquiriendo la forma de racimo de uvas
con pequeos tramos de parnquima entre los quis-
tes. El tamao puede variar llegando en ocasiones a
ocupar gran parte del abdomen. Cuando los quistes
son muy pequeos y predomina el componente
estromal se denomina displasia qustica slida
(7,8)
.
Etiologa: La teora ms comnmente aceptada es
la que piensa que se desarrola por una obstruccin
temprana. Una de las ltimas teoras implica a la yema
ureteral. Una anomala de la ampolla (migracin) hace
que se detenga la divisin temprana de sta produ-
ciendo menos generaciones de tbulos; de esta forma
la ltima generacin de tbulos sern qusticos y no se
induce la diferenciacin metanfrica
(7,8)
.
Clnica: Es una de las mayores causas de masa
abdominal en nios, como hemos comentado. En las
formas menos severas el diagnstico se hace en la
etapa adulta por dolor abdominal, hematuria, hiper-
tensin u otra anomala no relacionada. No se suelen
asociar a otras anomalas ni tener implicacin cromo-
smica, salvo en la forma bilateral. El rin contrala-
teral suele estar afecto, bien sea por una estenosis de
la unin pieloureteral (3-12%), la ms frecuente, o
por el reflujo vesicoureteral (15-28%), lo que hace de
la cistografa una prueba muy importante para el
diagnstico. En los casos de bilateralidad los neonatos
tienen la facies tpica del sndrome de Potter por el
oligohidramnios. Estos riones pueden involucionar
en la fase antenatal o postnatal llegando a no verse
en ecografas posteriores. Antes se pensaba que los
riones aplsicos (que a menudo tienen urteres
atrsicos) eran una entidad diferente, pero ahora con
el desarrollo de la ecografa se ve como la mayora de
los riones aplsicos son multiqusticos involuciona-
dos. En algunos casos la displasia multiqustica afecta
a un rin en herradura o a un polo de un sistema
dplex. La displasia qustica de los testes (rete testis)
se puede asociar con esta entidad, aunque se ve ms
frecuentemente con agenesia renal. Algunos de estos
casos de agenesia renal son riones multiqusticos
involucionados.
Las degeneraciones malignas en estos riones
son tema de controversia. Los tumores malignos ori-
ginados en estos riones son muy raros. Se han des-
crito restos nefrognicos en ellos en un 4%, siendo en
los riones normales entre el 08-1%. Esto ha induci-
do a pensar que stos son mas propensos a desa-
rrollar un tumor de Wilms, pero el potencial maligno
de estos restos nefrognicos es bajo, por lo que algu-
nos autores no recomiendan la nefrectoma como
rutina
(7,8)
.
Otro cuadro que se ha relacionado es la asocia-
cin con hipertensin
(5)
, pero su incidencia es difcil de
cuantificar.
Diagnstico. Hoy en da se puede realizar intrate-
ro (28s), o en la exploracin de una infeccin del trac-
to urinario, confirmado con ecografa. Es necesario
realizar una CUMS al inicio para descartar reflujo en
el otro rin, ya que frecuentemente est afecto
(estenosis unin pieloureteral y reflujo). El rin mul-
tiqustico es una patologa que no da sntomas. La cis-
toscopia puede mostrar un hemitrgono con ausencia
de orificio ureteral del lado afecto. Es ms frecuente
ver un meato, pero con atresia ureteral
(6)
.
El DMSA revelar una anulacin funcional del
rin que sumado a la imagen de la ecografa nos da
el diagnstico de certeza.
Anatoma patolgica: Son riones grandes aunque
no reniformes. Macroscpicamente se ven quistes de
tamao variable dando un aspecto de racimo de
uvas (Figura 6) con pequeos puentes de estroma
entre quistes, sin poder demostrar clices o pelvis en
la mayora de los casos. Microscpicamente los rio-
nes con quistes de gran tamao son anchos y con
poco estroma entre ellos y los de quiste pequeo
son ms slidos. El aporte vascular tambin vara
desde tener un pedculo con pequeos vasos hasta
no tener pedculo. El urter estar atrsico en la
mayora de las ocasiones. Hay una variedad de tipo
hidronefrtico donde se ve comunicacin entre los
quistes y la pelvis, aunque sta es ms rara. Tanto en
esta forma hidronefrtica como la no hidronefrtica
pueden verse comunicaciones entre quistes, aunque
en la forma tpica no lo haya. Microscpicamente los
quistes se recubren por un epitelio cuboideo bajo y
se separan por finos septos de tejido fibroso y ele-
mentos displsicos. Es frecuente encontrar glomru-
los inmaduros, aunque algunas veces se ha visto algu-
no maduro
(6,9,10)
.
El seguimiento lo realizaremos por ecografa. Se
ven muchos quistes de diferentes tamaos que no
comunican entre s y que no se disponen alrededor
de un quiste mayor (para el diagnstico diferencial
ecogrfico con la hidronefrosis). No tienen actividad
en el DMSA como ya hemos comentado. Lo normal
es que estos riones hagan una involucin espontnea
sin problemas asociados.
Tratamiento: La exresis de estos riones es un
tema en discusin actualmente. Si se decide nefrecto-
ma se recomienda entre los 6 y los 12 meses para
evitar la hipertensin arterial, la neoplasia y en oca-
siones la hematuria. El riesgo de malignizacin de
estos riones es muy bajo (0,1%), as como la inci-
dencia de hipertensin arterial. Otros preconizan que
los datos de que un tumor de Wilms asiente en estos
riones y con la supervivencia actual del tumor de
Wilms no justifica una nefrectoma profilctica hacien-
do balance con los riesgos de la ciruga. Seran nece-
sarias del orden de 2.000-5.000 nefrectomas para
prevenir un tumor de Wilms y 20.000 para evitar una
muerte por tumor de Wilms. Ni siquiera las ltimas
tcnicas menos invasivas lo justifican
(7,8,11)
.
Riones poliqusticos:
a) Enfermedad renal poliqustica autosmica
recesiva: Cuando se diagnostica en un neonato
un rin poliqustico lo ms frecuente es que per-
tenezca este grupo. Su prevalencia oscila entre 1
de cada 5.000 a 1 de cada 40.000 recin nacidos
vivos, pero un 50% mueren en las primeras horas
o das, por uremia o fallo respiratorio
(3,6)
.
Su herencia es autosmica recesiva. El gen se aloja
en el brazo corto del cromosoma 16 (CM 16p).
Clnica: Tiene varios grados de severidad, cuanto
ms pronto se diagnostique ms severo ser.
Tienen un cierto grado de fibrosis heptica tam-
bin. Si la enfermedad heptica es leve el rin se
afecta ms, y viceversa. Los pacientes que se diag-
nostican ms tarde desarrollan hipertensin arte-
rial ms lentamente que los se detecta al naci-
miento y responden a los IECA o a los diurticos
de asa
(3)
. En los nios mayores presentarn hiper-
tensin portal, varices esofgicas, hepatoespleno-
megalia El 75% de los que superan el ao de
edad llegan a los 15 aos si no se mueren por san-
grado de las varices esofgicas, fallo renal o colan-
Figura 6. Rin multiqustico.
gitis. Los nios a menudo presentan facies de
Potter y deformidades de los miembros superio-
res y pueden tener distrs respiratorio como con-
secuencia de la hipoplasia pulmonar. Presentan un
abdomen prominente con riones grandes.
Diagnstico: En la ecografa se ven riones grandes,
con una ecogeneicidad mayor que la del hgado,
sin diferenciacin corticomedular con macroquis-
tes aunque < 2 cm. En el hgado se observan los
ductos dilatados. Si existen dudas en el diagnsti-
co se debe hacer una biopsia renal. Se puede diag-
nosticar despus de las 24 semanas de gestacin:
oligoamnios, riones grandes, vejiga vaca. Es una
patologa que requiere consejo gentico
(5,6,9,10)
.
b) Enfermedad renal poliqustica autosmica
dominante (rin qustico tipo III de Potter).
Se presenta en 1/500 a 1/1.000 recin nacidos. Su
herencia es autosmica dominante con el gen
PFD1 situado en el CM 16p. Se puede detectar
intratero. Lo ms frecuente es que esta enferme-
dad se detecte en adultos entre 30 y 50 aos
(5,6)
.
Clnica: Si se presenta en nios suele ser ms agre-
siva. Los nios pueden tener secuencia oligoam-
nios-sndrome de Potter con riones grandes. Si
se presentan por encima del ao de edad pueden
tener los signos clnicos relacionados con la hiper-
tensin arterial (proteinuria, hematuria...). Slo un
1% de las nefronas se afecta, por lo que no est
claro por qu mecanismo se desarrolla la hiper-
tensin. Se pueden asociar a estenosis hipertrfi-
ca de ploro, prolapso mitral, diverticulosis colni-
ca, fibrosis heptica (esto ltimo hace difcil el
diagnstico diferencial entre esta enfermedad y la
anterior). La muerte se produce por fallo renal
con hipertensin arterial. Suelen ser bilaterales.
Anatoma patolgica: Presentan quistes en hgado,
pncreas y bazo. Los quistes son de varios tama-
os, pero similares y comprimen clices y pelvis.
Diagnstico: ecografa, urografa (en la que se ve la
distorsin de los clices y pelvis), tomografa com-
puterizada o resonancia magntica.
Tratamiento: Los nios que presentan sntomas
estn en una situacin terminal, por lo que se
recomienda la dilisis y el trasplante. Es una enfer-
medad que requiere consejo gentico, dado el
mal pronstico de estos nios se debe considerar
la opcin del aborto del feto afecto
(6)
.
Quiste simple renal
No se conoce la causa, pero el hecho de que sean
frecuentes en los adultos (50%) y raros en los nios
(02%) sugiere que son adquiridos. Son lesiones benig-
nas localizadas en la corteza y recubiertas con un epi-
telio sencillo. No se comunican con la nefrona y pue-
den ser nicas, mltiples, unilaterales o bilaterales. No
se conoce la patogenia con exactitud. Casi ninguno
provoca sntomas y se descubren de manera inciden-
tal durante la evaluacin por alguna otra molestia
abdominal.
La ecografa es la nica prueba diagnstica nece-
saria cuando: no hay ecos internos, existe una pared
distintiva con bordes precisos y hay buena transmisin
con intensificacin acstica posterior. Si no se satisfa-
cen estos criterios, realizaremos una tomografa com-
puterizada. Los quistes no deben intensificarse. Es
importante distinguir entre un quiste simple y un
divertculo del cliz o hidrocliz. Estos dos ltimos se
comunican con la va urinaria y predisponen a infec-
ciones y litiasis. La pielografa intravenosa o retrgrada
identifica estas anomalas, cuando existen. Es raro que
los quistes simples requieran intervencin. Una vez
que se excluye la neoplasia maligna, no est indicada
la puncin del quiste ni el destape quirrgico. Es raro
que un quiste central induzca hipertensin u obstruc-
cin de la pelvis renal y que necesite intervencin
(6)
.
Quiste multilocular
Es un tumor benigno unilateral. La mitad de los
casos se presentan en nios, siendo ms comn en
varones, al contrario que en los adultos, donde pre-
dominan las mujeres. Clnica: El caso ms comn suele
tener menos de 2 aos y se presenta como masa
abdominal. Histologa: Tpicamente el quiste multilocu-
lar est bien encapsulado y no infiltra. Hay mltiples
quistes que no comunican y estn separados por teji-
do fibroso, aunque algunos pueden tener tejido
embrionario. Diagnstico: Se efecta por ecografa y
por TC. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con
el tumor de Wilms, con la enfermedad renal poliqus-
tica autosmica dominante o con el rin multiqusti-
co. Ocasionalmente puede aparecer un segundo quis-
te multilocular meses ms tarde en el otro rin.
Tratamiento: A causa de la posibilidad de ser un tumor
de Wilms qustico se debe hacer una nefrectoma. Se
est comenzando a efectuar ciruga renal conservati-
va (extirpndose slo la masa qustica)
(6)
.
Enfermedad qustica medular
y rin en esponja
Son enfermedades raras y suelen presentarse en
poca juvenil o en adultos. Es frecuente que debuten
con hematuria y fallo renal. El rin en esponja pre-
senta frecuentemente infecciones de repeticin y
nefrolitiasis. El diagnstico se hace por ecografa y uro-
grafa. El tratamiento se limitar a la clnica
(6)
.
Otros sndromes malformativos qusticos
que cursan con quistes renales:
a) Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)
[epilepsia, retraso mental y adenomas sebceos]
(6)
.
b) Enfermedad de Von Hippel-Lindau (hemangiom-
blastomas cerebelosos, angiomas retinianos, quistes
de pncreas, rin, epiddimo, feocromocitoma...)
(6)
.
AGRADECIMIENTOS
Damos las gracias al Dr. Lpez, que ha ayudado en
la realizacin de este captulo y que por razones edi-
toriales no aparece como coautor.
BIBLIOGRAFA
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2005 Feb; 90(2):147-9.
* Lecturas recomendadas.
captulo 14
Carmen Aguilera Tubet
Bernardo Martn Garca
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Palabras clave: Quiste. Rin. Poliquistosis. Enfermedades hereditarias. Insuficiencia renal.
ndice captulo 14
Introduccin..................................................................................................................................................................... 233
Etiologa................................................................................................................................................................................ 233
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 234
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 236
Diagnstico ...................................................................................................................................................................... 240
Diagnstico diferencial........................................................................................................................................... 243
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 244
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 247
captulo 14
14. Patologa qustica renal
INTRODUCCIN
La patologa qustica renal comprende un conjun-
to heterogneo de alteraciones genticas, de desarro-
llo y adquiridas, que an presentando lesiones apa-
rentemente similares son muy diferentes en su etiolo-
ga, histologa y manifestaciones clnicas
1,2,3
. Se han pro-
puesto multitud de clasificaciones clnicas, radiolgicas
o histolgicas, pero ninguna de ellas es plenamente
satisfactoria (Tabla 1).
ETIOLOGA
El quiste simple se cree que es adquirido, su
patogenia exacta no se conoce.
La displasia renal multiqustica se ha postula-
do que se origina por una obstruccin intrautero, pero
no ha sido demostrado.
La etiopatogenia del quiste multilocular (nefro-
ma qustico) es desconocida.
El rin en esponja medular (enfermedad de
Cacchi-Ricci) es una patologa adquirida, hereditaria
en menos del 5% de los casos. Existen distintas teo-
ras etiolgicas, desde la obstruccin de los conductos
colectores por cristales de cido rico durante la vida
fetal hasta teoras de herencia familiar.
La enfermedad glomeruloqustica espordi-
ca es una enfermedad rara que puede ocurrir de forma
aislada o asociada a otras alteraciones del desarrollo.
Tabla 1. Nefropatas qusticas.
Nefropatas qusticas
No genticas
Quiste simple
Rin multiqustico (displasia)
Quiste multilocular (nefroma)
Rin en esponja medular (< 5% hereditario)
Enfermedad glomeruloqustica espordica
Enfermedad renal qustica adquirida
Genticas
Poliquistosis renal autosmica dominante
Poliquistosis renal autosmica recesiva
Nefronoptisis-enfermedad qustica medular
Enfermedad renal microqustica (nefrosis congnita)
Enfermedad glomeruloqustica hipoplsica familiar
Nefropata quistica asociada a sndromes malformativos
La enfermedad renal qustica adquirida se
encuentra casi de forma exclusiva en pacientes con
dilisis crnica aunque tambin est descrita en
pacientes con insuficiencia renal sin dilisis. El mayor
determinante de la formacin de quistes es la dura-
cin de la insuficiencia renal y de la dilisis.
El trmino poliquistosis renal agrupa dos enti-
dades, una de herencia autosmica recesiva y otra
dominante. En el trastorno autosmico dominante
los genes implicados se encuentran en los cromoso-
mas 4 (PKD2) y 16 (PKD1), y se postula la existencia
de un tercer locus (PKD3) que an no ha sido iden-
tificado. En el trastorno autosmico recesivo el gen
responsable se ha identificado en el brazo corto del
cromosoma 6.
Dos entidades hereditarias constituyen el comple-
jo nefronoptisis-enfermedad qustica medular:
la enfermedad qustica medular y la nefronop-
tisis juvenil familiar. Es autosmica dominante cuan-
do se presenta en el adulto (enfermedad qustica
medular) y autosmica recesiva cuando aparece en la
infancia y se contina hasta la edad adulta (nefronopti-
sis juvenil familiar).
La enfermedad renal microqustica presen-
ta dos variantes, la finlandesa (tipo fins) y la esclero-
sis mesangial difusa. La primera se transmite de forma
autosmica recesiva, mientras que slo se han demos-
trado hereditarios un tercio de los casos comunicados
de esclerosis mesangial difusa.
La enfermedad glomeruloqustica hipopl-
sica familiar se transmite de forma autosmica
dominante.
Existen varias patologas malformativas here-
ditarias que se asocian con nefropata qustica: triso-
mas como los sndromes de Down, Patau y Edward; el
sndrome orofaciodigital tipo I de transmisin domi-
nante ligada al cromosoma X; sndromes autosmicos
recesivos como los de Jeune, Zellweger, Ivemark y en
especial el sndrome de Meckel-Gruber (encefalocele,
polidactilia, microcefalia, quistes renales); y sndromes
autosmicos dominantes, los ms frecuentes, la enfer-
medad de Von Hippel-Lindau (hemangioblastoma-
tosis cerebelo-retiniana) y la esclerosis tuberosa
(epiloia o enfermedad de Pringle-Bourneville).
EPIDEMIOLOGA
La patologa qustica ms frecuente es el quiste
simple. Su incidencia aumenta con la edad, siendo
menos de 4% en la infancia y de ms de 30% despus
de los 70 aos; no se ha informado de ningn predo-
minio respecto al sexo. La displasia multiqustica
es la causa ms frecuente de masa abdominal en el
neonato. El quiste multilocular es muy poco fre-
cuente. El rin medular en esponja es relativa-
mente frecuente sin que existan datos claros sobre su
prevalencia en la literatura (entre 1/5000-20000). La
enfermedad glomeruloqustica espordica es
muy rara. La incidencia de enfermedad renal qus-
tica adquirida se estima en un 40% a partir de los 3
aos de estar en un programa de dilisis, y cuanto ms
tiempo est el paciente en dilisis mayor es la proba-
bilidad de que la desarrolle, elevndose la proporcin
a los 5 aos hasta el 80-90%. La incidencia es similar en
pacientes en hemodilisis y en dilisis peritoneal.
La poliquistosis renal autosmica domi-
nante es la forma ms frecuente de enfermedad qus-
tica renal y la tercera causa de insuficiencia renal ter-
minal despus de la diabetes y de la hipertensin. La
poliquistosis renal autosmica recesiva es poco
frecuente. La nefronoptisis juvenil es la causa ms
frecuente de insuficiencia renal en la adolescencia. La
enfermedad renal microqustica y la enferme-
dad glomeruloqustica hipoplsica familiar son
muy infrecuentes.
Entre los sndromes polimalformativos aso-
ciados a nefropata qustica los ms frecuentes son
la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la esclero-
sis tuberosa, y el sndrome de Meckel-Gruber.
ANATOMA PATOLGICA
Quiste renal simple
La mayora de los quistes son uniloculares, de
tamao variable. La pared del quiste es lisa, blanca o
amarillenta, delgada y translcida. El contenido del
quiste suele ser claro o pajizo con caractersticas qu-
micas de trasudado plasmtico. Microscpicamente, la
pared del quiste est formada por una capa de epite-
lio indeterminado, plano y en ocasiones discontinuo.
Displasia renal multiqustica
Normalmente unilateral y comprende todo el
rin. El aspecto externo es variable dependiendo
del nmero y tamao de los quistes y del acmulo de
tejido slido. El aspecto externo es el de un racimo
de quistes de paredes finas, unidos por tejido conec-
tivo sin parnquima renal normal. La pelvis y los cli-
ces son pequeos, en ocasiones no se pueden iden-
tificar y no se comunican con los quistes, otras veces
pueden estar dilatados y comunicarse con los quis-
tes. El pedculo vascular es pequeo o atrsico y el
urter est total o parcialmente obliterado o ausen-
te. Microscpicamente se aprecian glomrulos muy
separados entre s con o sin tbulos. El tejido exis-
tente entre los quistes es colgeno con algn canal
vascular y prominentes ramas nerviosas. Un tercio de
los casos muestran tejido cartilaginoso como conse-
cuencia de una diferenciacin aberrante del metane-
fros. Los quistes estn recubiertos por epitelio plano
o destruido y tienen una pared acelular de colgeno.
Quiste multilocular
Masa multiloculada sin comunicacin entre los
quistes ni entre stos y la pelvis renal, bien circunscri-
ta por una cpsula gruesa. Microscpicamente los
quistes estn tapizados por epitelio cuboidal o ciln-
drico bajo y no existen nefronas normales en los sep-
tos. El resto del rin es normal.
Rin en esponja medular
El tamao renal suele ser normal o ligeramente
aumentado. El corte del rin descubre mltiples
cavidades qusticas, de 1 a 7,5 mm de dimetro, en
una o ms pirmides, que corresponden a los con-
ductos colectores distales o a los conductos de
Bellini que estn en el interior de las pirmides. Estos
quistes contienen clculos en muchas ocasiones. En
la mayor parte de los casos estn afectados los dos
riones.
Enfermedad glomeruloqustica
espordica
Presencia difusa y bilateral de quistes pequeos
en los glomrulos o en el espacio de Bowman, en
riones aumentados de tamao.
Enfermedad qustica adquirida
Riones pequeos con mltiples quistes bilatera-
les, entre 0,5 y 2-3 cm, que afectan tanto a la corteza
como a la mdula, reemplazando en ocasiones todo el
parnquima renal. El contenido es un lquido claro aun-
que puede ser hemorrgico. El epitelio es hiperplsico
con reas multifocales de cambios adenomatosos.
Poliquistosis renal autosmica
dominante
El rin puede llegar a ser enorme por el creci-
miento de los quistes. stos varan en tamao y en su
contenido, que puede ser claro, oscuro (debido a una
hemorragia intraqustica anterior), o purulento (por una
infeccin del quiste). Las paredes de los quistes pueden
ser finas y translcidas, o bien, ser gruesas e incluso estar
calcificadas. Aunque los clices y la pelvis son normales,
pueden estar distorsionados por la compresin ejercida
por los quistes. Con el avance de la enfermedad, el
parnquima renal llega a ser sustituido por los quistes.
Al microscopio se observan quistes que se origi-
nan en cualquier punto de la nefrona, pueden preser-
var las caractersticas morfolgicas de los tbulos pro-
ximales, distales o los conductos colectores, aunque la
mayor parte estn revestidos por una fina capa de
clulas epiteliales columnares o cuboideas poco dife-
renciadas. Son frecuentes las calcificaciones distrficas.
recesiva
Se pueden distinguir dos formas en funcin de
que la enfermedad se presente en el periodo perina-
tal o bien durante la infancia.
En el neonato los riones estn aumentados de
tamao pero mantienen su forma normal. El corte del
rin revela la presencia de dilataciones qusticas fusi-
formes radiales de la mdula a la corteza. Los con-
ductos colectores se abren a la papila a travs de un
nmero normal de orificios dilatados. Los tbulos dila-
tados tienen reas de epitelio columnar o cuboideo
hiperplsico y se comunican con nefronas normales. El
tejido intersticial se encuentra moderadamente incre-
mentado. Los glomrulos estn espaciados pero son
normales en apariencia y probablemente en nmero.
Despus del periodo neonatal los riones disminu-
yen de tamao y los quistes se hacen menos prominen-
tes a la vez que avanza la insuficiencia renal. Algunos quis-
tes residuales aumentan de tamao y tambin la fibrosis
intersticial. As, los nios mayores o los adultos pueden
presentar riones poco aumentados de tamao, norma-
les e incluso pequeos con atrofia tubular, fibrosis inters-
ticial y mltiples quistes pequeos redondeados.
y nefronoptisis juvenil familiar
Estas dos entidades comparten los hallazgos anato-
mopatolgicos. El tamao de los riones es normal o
ligeramente reducido, tendiendo a ser pequeo cuando
se desarrolla la insuficiencia renal. El aspecto externo del
rin es indistinguible al de una glomerulonefritis o pie-
lonefritis. Su superficie es granulosa, debido a la dilatacin
cortical de los conductos colectores. Los clices y la pel-
vis son normales. Los quistes se sitan preferentemente
en la unin corticomedular, aparecen de forma tarda en
la evolucin de la enfermedad y son exclusivos del rin.
Al estudio histolgico se observa atrofia tubular,
esclerosis glomerular, inflamacin crnica y fibrosis
intersticial, con engrosamiento marcado de la mem-
brana basal de los tbulos.
Enfermedad renal microqustica
(nefrosis congnita)
Son riones de tamao normal, con hipercelulari-
dad mesangial, esclerosis, glomrulos inmaduros y dila-
tacin qustica de los tbulos proximales.
hipoplsica familiar
Riones pequeos o de tamao normal con cli-
ces irregulares y papilas anormales y quistes glomeru-
lares de paredes finas que suelen ser subcapsulares.
Existe tambin atrofia tubular con algunos glomrulos
y tbulos normales en la corteza profunda.
Sndromes polimalformativos
asociados a nefropata qustica
En la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la
lesin renal ms frecuente son los quistes, que suelen
ser pequeos y bilaterales, se localizan en la corteza y
no provocan un aumento del tamao renal, contienen
un lquido claro y estn revestidos por epitelio cbico.
Es frecuente encontrar carcinomas originados en su
pared. Alguno de los quistes son realmente tumores
que han sufrido una degeneracin qustica. Estos
tumores suelen ser bilaterales y multifocales.
En la esclerosis tuberosa, los quistes varan en
tamao afectando de forma difusa todo el parnqui-
ma renal. Su pared est formada por epitelio colum-
nar de clulas con citoplasma eosinfilo y ncleo
hipercromtico. Los angiomiolipomas, frecuentes en
esta enfermedad, estn formados por acmulos de
grasa, msculo liso y vasos sanguneos.
En el contexto de la patologa qustica renal asocia-
da a otros sndromes (Meckel-Gruber, Jeune,
Zellweger, Ivemark) el hallazgo ms frecuente es la
displasia qustica, en la que el nico hallazgo histolgico
incontrovertible es la presencia de conductos primitivos.
CUADRO CLNICO
Sntomas
Quiste simple
La mayor parte de los quistes son asintomticos,
sobre todo cuando son pequeos. Un quiste grande
se puede presentar como una masa palpable con
dolor o disconfort en el flanco.
La mayor parte se presentan como una gran masa
en un neonato asintomtico.
Quiste multilocular
La mayora de los casos son nios con masa abdo-
minal no dolorosa, sin otra clnica asociada.
Normalmente asintomtico, con funcin renal
normal, son frecuentes manifestaciones ligadas a la
presencia de clculos.
Enfermedad renal glomeruloqustica
espordica
Insuficiencia renal asociada a hipertensin.
Asintomtica, aparte la clnica propia de la insufi-
ciencia renal crnica de base.
dominante
Asintomtica en estadios precoces, comienza a dar
sntomas a partir de la tercera dcada de vida. Los sn-
tomas clnicos ms comunes son la hipertensin, hema-
turia, insuficiencia renal, dolor abdominal y masa palpable.
En el neonato fallo respiratorio e insuficiencia
renal progresiva. En nios hipertensin portal, varices
esofgicas y hepatoesplenomegalia secundarios a
fibrosis heptica e insuficiencia renal crnica.
Nefronoptisis-enfermedad qustica
medular
Los sntomas clsicos son poliuria, polidipsia e
insuficiencia renal progresiva, con un periodo de ms
de 10 aos hasta llegar a insuficiencia renal terminal.
Enfermedad renal microqustica (nefrosis
congnita)
Edemas, insuficiencia renal terminal entre los 6
meses y 4 aos de edad.
hipoplsica familiar
Igual que la forma espordica, salvo que los rio-
nes son normales o pequeos, y por tanto no hay
masa abdominal.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Visin borrosa con dilatacin de las venas de la
retina y papiledema, desprendimientos de retina,
ceguera, vrtigo, ataxia de la marcha o de las extremi-
dades de un lado del cuerpo, cefalea, nuseas y vmi-
tos, bradicardia, hipertensin arterial, disminucin del
nivel de conciencia y crisis convulsivas.
Los quistes renales suelen ser asintomticos, pero
en enfermos con riones difusamente qusticos pue-
den desarrollar insuficiencia renal.
Esclerosis tuberosa
Manchas hipomelnicas o acrmicas, angiofibro-
mas faciales (adenomas sebceos de Pringle), reas de
piel en regin dorsal con aspecto de piel de naranja o
chagrn, angiofibromas peri-subungueales (tumores de
Koenen), en la infancia espasmos en flexin con hipsa-
rritmia (S de West), epilepsia, trastornos del compor-
tamiento y del carcter, trastornos psicticos, asocia-
cin oligofrenia-autismo, hipertensin intracraneal.
Las lesiones renales ms tpicas son los angiomioli-
pomas mltiples y bilaterales asociados a quistes, gene-
ralmente asintomticos, aunque si hay quistes volumi-
nosos puede existir insuficiencia renal moderada.
Formas clnicas
Quiste simple
En general asintomtico, de forma ocasional
puede asociarse hipertensin. Otras manifestaciones
clnicas an menos frecuentes son la proteinuria
secundaria a la compresin de la vena renal, policite-
mia o ictericia.
Mltiples quistes simples: La asociacin de ml-
tiples quistes simples es infrecuente, se diferencia de la
poliquistosis de herencia dominante por la funcin
renal normal, la ausencia de quistes en otros rganos
y de historia familiar
4
.
En neonatos masa abdominal. En la edad adulta es
un hallazgo fortuito, en cuyo caso se trata de una
masa pequea. Es frecuente la presencia de otras ano-
malas congnitas severas.
Quiste multilocular
En nios masa abdominal. En la edad adulta suele
asociarse dolor abdominal o hematuria.
Formas asntomticas de diagnstico incidental y
formas asociadas a la clnica de la patologa litisica
como: dolor clico, hematuria, fiebre, disuria y dolor
en el flanco.
espordica
En nios, el trastorno se puede presentar como
masa abdominal bilateral, hipertensin o insuficiencia
renal. En los adultos, son frecuentes la hipertensin,
dolor en el flanco y la hematuria.
Desde asintomtico, a dolor en el flanco y hematuria.
dominante
La hipertensin arterial es muy frecuente, suele
estar presente al diagnstico de la enfermedad y ante-
ceder a la insuficiencia renal terminal, provocando a
largo plazo hipertrofia ventricular izquierda.
Puede haber episodios de hematuria, acompaa-
dos de un dolor insidioso o clico, probablemente
debidos a la rotura de un quiste a la va excretora.
El dolor en el flanco puede ser crnico o agudo,
en este ltimo caso se ha de sospechar una compli-
cacin como hemorragia intraqustica, infeccin o
dolor litisico. El dolor crnico es insidioso y normal-
mente descrito como una sensacin de opresin,
debido al estiramiento de la cpsula renal por los quis-
tes. Este tipo de dolor puede ser muy intenso en
aquellos pacientes con quistes grandes.
A medida que avanza la enfermedad, los quistes
van sustituyendo el parnquima renal llevando a la
insuficiencia renal terminal que suele aparecer en
torno a los 60 aos.
La manifestacin extrarrenal principal son los
quistes hepticos, se desarrollan de forma ms tarda
en la evolucin de la enfermedad que los quistes
renales. No existe una relacin entre la severidad de
la afectacin renal y la aparicin de quistes hepticos.
Los quistes hepticos son asintomticos, salvo que su
tamao sea muy grande, pudiendo presentar dolor y
aumento del permetro abdominal, sensacin de ple-
nitud y de masa. La funcin heptica es normal.
Estn descritos quistes en pncreas, ovario, testcu-
los, vesculas seminales, prstata, bazo y aracnoides.
Las manifestaciones extrarrenales no qusticas
incluyen el prolapso de la vlvula mitral, hipertrofia
ventricular izquierda, aneurismas intracraneales y otras
anomalas vasculares, y hernias de la pared abdominal.
Descritas cuatro formas clnicas: perinatal, neona-
tal, infantil y juvenil. La forma perinatal se manifiesta al
nacimiento como masas abdominales, rpida progre-
sin a insuficiencia renal terminal, y muerte prematu-
ra o perinatal por uremia o fallo respiratorio. En los
neonatos normalmente se presenta como una masa
abdominal (nefromegalia-hepatomegalia), insuficiencia
renal progresiva e hipertensin arterial. En la forma
infantil se presenta con nefro-hepato-esplenomegalia,
insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial y por-
tal. En la forma juvenil, predomina la afectacin hep-
tica (fibrosis heptica congnita), con hipertensin
portal, varices esofgicas y hepatoesplenomegalia.
Invariablemente, todos los casos independiente-
mente de su gravedad desarrollarn insuficiencia renal
terminal, mientras que la funcin heptica permanece
normal a pesar de la hipertensin portal.
La nefronoptisis juvenil familiar, adems de poliuria
y polidipsia, presenta disminucin en la capacidad para
concentrar la orina, insuficiencia renal progresiva, y en
nios, anemia y retraso de crecimiento. Se puede aso-
ciar apraxia oculomotora, retinitis pigmentosa, fibrosis
heptica, defectos esquelticos y retraso mental.
La enfermedad qustica medular adems de poliu-
ria, polidipsia, insuficiencia renal progresiva, asocia
hiperuricemia y artritis gota.
(nefrosis congnita)
La nefrosis congnita de tipo fins se detecta al
nacimiento por una placenta muy aumentada de
tamao, proteinuria, edemas e insuficiencia renal.
La esclerosis mesangial difusa presenta proteinuria,
edemas, e insuficiencia renal de inicio variable, suele
diagnosticarse al ao de edad. El sndrome de Drash
asocia esclerosis mesangial difusa y tumor de Wilms.
hipoplsica familiar
Indistinguible de la forma espordica salvo por el
tamao renal y la demostracin en dos generaciones
de la misma familia.
Enfermedad multisistmica cuyas anomalas ms
frecuentes son los hemangioblastomas de retina y sis-
tema nervioso central, el carcinoma renal, el feocro-
mocitoma y los quistes de pncreas, renales y de epi-
ddimo. La trada clsica de la enfermedad consiste en
hemangioblastomas de retina y/o sistema nervioso
central, lesiones viscerales y herencia autosmica
dominante. La lesin renal ms frecuente son los quis-
tes, se observan en el 75% de los pacientes y suelen
ser asintomticos, mltiples y bilaterales. El carcinoma
renal aparece en el 35% de los pacientes
5
. Los feocro-
mocitomas aparecen en el 17% de los afectados. Los
quistes pancreticos son frecuentes y mltiples pudien-
do ser causa de obstruccin de la va biliar y dolor. Se
ha observado que las lesiones reno-pancreticas y los
feocromocitomas son mutuamente excluyentes.
Esclerosis tuberosa
Clsicamente se ha considerado la trada de Vogt
(crisis epilpticas, trastorno mental y angiofibroma
facial) como definitoria de esta enfermedad; pero en
realidad slo se encuentra en un tercio de los casos.
Las lesiones hamartomatosas que afectan al sistema
nervioso central son las causantes de la mayor parte
de la clnica. Las lesiones renales aparecen en ms de
la mitad de los pacientes. Las ms frecuentes son los
angiomiolipomas que aparecen ya durante la infancia.
Los quistes renales se desarrollan en el 20% de los
pacientes, suelen ser asintomticos pero pueden pro-
vocar dolor en el flanco si son voluminosos. La inci-
dencia de carcinoma renal es del 2%
5
.
Complicaciones
Quiste simple
Puede verse complicado por hemorragia, infec-
cin o rotura. El quiste hemorrgico es un quiste con
sangre en su interior, resultado de un traumatismo,
varicosidades en la pared o a ditesis hemorrgica. Un
quiste se puede infectar por diseminacin hematge-
na, reflujo vesicoureteral, manipulacin quirrgica o
puncin; puede ser totalmente asintomtico o cursar
con dolor en el flanco y/o fiebre. La rotura espont-
nea del quiste es una complicacin poco frecuente, se
puede romper a la va excretora (hematuria) o al
espacio perirrenal, puede ser asintomtico o bien
acompaarse de intenso dolor y malestar abdominal.
Es raro que se asocie con hematuria, infeccin uri-
naria, hipertensin arterial y neoplasias.
Quiste multilocular
La hematuria es secundaria a herniacin del quis-
te hacia la pelvis renal.
Las complicaciones de la enfermedad litisica. La
infeccin urinaria es muy frecuente en estos pacientes.
espordica
La insuficiencia renal puede progresar a insuficien-
cia renal terminal o permanecer como insuficiencia
renal crnica estable.
La hemorragia se puede producir tanto en el inte-
rior del quiste como al espacio retroperitoneal, debi-
do a pequeos vasos esclerosados en las paredes de
los quistes que se rompen ante mnimos traumas. La
anticoagulacin durante la dilisis y la alteracin en la
funcin plaquetaria debido a la uremia lo favorecen. La
complicacin ms importante es el desarrollo de un
carcinoma de clulas renales
5
, cuya incidencia aumen-
ta a medida que lo hace el tiempo en dilisis.
dominante
El dolor en el flanco normalmente indica una
complicacin como hemorragia, infeccin o clico
litisico. La hemorragia puede ser intraqustica, retro-
peritoneal o bien al sistema excretor con hematuria
macroscpica que puede ser anemizante.
Estos pacientes tambin pueden presentar infec-
ciones, pielonefritis y quistes infectados. La infeccin
de un quiste suele presentar un inicio ms insidioso
con fiebre baja, pero con un mayor aspecto de grave-
dad que la pielonefritis. En esta ltima, los cultivos sue-
len ser positivos. Los episodios de infeccin urinaria
pueden acelerar el deterioro de la funcin renal.
La nefrolitiasis ocurre en un 20 a un 36% de los
pacientes y es debida a factores metablicos y al sta-
sis urinario en un sistema colector distorsionado por
los quistes. La composicin de las litiasis suele ser de
cido rico y de oxalato clcico.
El desarrollo de una neoplasia renal en estos
pacientes tiene la misma frecuencia que en la pobla-
cin general pero el diagnstico es ms tardo debido
a la distorsin del parnquima renal por los quistes.
Las complicaciones de los quistes hepticos inclu-
yen la infeccin, sangrado, obstruccin de los conduc-
tos biliares intrahepticos, colangiocarcinoma, com-
presin de la vena cava o venas suprahepticas. La
infeccin de un quiste heptico cursa con fiebre, dolor
en la parte superior del abdomen, leucocitosis y fre-
cuentemente aumento de las enzimas hepticas. La
hemorragia intraqustica produce dolor abdominal sin
fiebre y si se rompe a la cavidad abdominal cursa
como un hemoperitoneo. Puede aparecer ictericia
debido a la obstruccin de la va biliar por los quistes
y tambin hipertensin portal con varices esofgicas
por compresin de la vena cava.
La obstruccin del drenaje venoso heptico
(Sndrome de Budd-Chiari) por compromiso de la
vena cava y las venas hepticas es un cuadro grave, de
alta mortalidad que cursa con dolor abdominal insi-
dioso, ascitis, hepatomegalia y aumento inespecfico de
las enzimas hepticas. En muchas ocasiones ocurre
despus de realizar la nefrectoma.
Otra complicacin grave es la hemorragia sub-
aracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma
intracraneal.
La fibrosis heptica congnita asociada se compli-
ca con frecuencia con episodios de colangitis, sangra-
do de varices esofgicas y pancitopenia por hiperes-
plenismo.
medular
La complicacin ms frecuente es el desequilibrio
hidroelectroltico secundario a la prdida de sal y
poliuria, con episodios de deshidratacin severa e
insuficiencia renal aguda.
(nefrosis congnita)
La desnutricin grave secundaria a prdida urina-
ria de protenas es una de las complicaciones ms fre-
cuentes, la peritonitis es una de las complicaciones
ms importantes, y el riesgo de sepsis en general est
aumentado.
hipoplsica familiar
Igual que en la enfermedad glomeruloqustica
espordica.
Insuficiencia renal en pacientes con riones difusa-
mente qusticos. La principal causa urolgica de mor-
bilidad es el carcinoma renal.
Esclerosis tuberosa
Insuficiencia renal secundaria a la presencia de
quistes mltiples y voluminosos. Hemorragias asocia-
das con angiomiolipomas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la patologa qustica renal se rea-
liza con una historia clnica minuciosa (antecedentes
familiares y personales, clnica y exploracin fsica),
anlisis de orina, estudio de funcin renal y ecografa.
Slo en casos puntuales es preciso recurrir a tcnicas
diagnsticas ms sofisticadas como la tomografa com-
puterizada (TC), resonancia magntica (RM), biopsia o
estudio gentico
6
.
Quiste simple
La mayora son hallazgos incidentales en exploracio-
nes radiolgicas realizadas por otro motivo. Los estudios
bsicos de imagen usados en la evaluacin de las lesio-
Figura 1. Imagen ecogrfica de un quiste simple.
Lesin ovoidea de contornos bien definidos
y ausencia de ecos internos.
nes qusticas son la ecografa y la TC. Si se cumplen los
criterios ecogrficos del quiste simple (ausencia de ecos
internos, una pared bien definida y lisa, ganancia acstica
y una superficie esfrica u ovoidea) (Figura 1), no se pre-
cisan ms pruebas diagnsticas. En caso de no cumplir
alguno de los criterios ecogrficos se ha de realizar una
TC. El aspecto de un quiste simple en la TC es el de una
masa claramente delimitada, redonda, lisa, homognea y
de baja densidad (10 a +20 UH), con paredes finas y
en ocasiones imperceptibles, sin realce tras la adminis-
tracin de contraste. La RM con gadolinio-DTPA es til
en caso de no poder usar contrastes yodados.
El diagnstico es radiolgico. En la ecografa se
ven quistes de tamao y forma variables, separados
por septos sin parnquima renal, siendo imposible
identificar el seno renal. En caso de duda la gamma-
grafa con DMSA resulta til, ya que no se observa
funcin de la unidad renal. Mediante la TC se identifi-
ca una masa informe compuesta por mltiples quistes
que reemplaza al rin normal.
Quiste multilocular (nefroma qustico)
La ecografa nos muestra una masa multiqustica
intrarenal. La TC nos muestra una masa qustica en un
rin funcionante. No hay ninguna prueba diagnstica
que nos permita diferenciar entre un quiste multilo-
cular benigno y uno con focos de tumor de Wilms,
adenocarcinoma o sarcoma.
La radiografa simple puede mostrar normalidad,
nefrocalcinosis o nefrolitiasis. El patrn de nefrocalcino-
sis medular es caracterstico, mltiples clculos medula-
res pequeos agrupados en una pirmide. La ecografa
puede mostrar las cavidades qusticas y la nefrocalcino-
sis. La imagen urogrfica es caracterstica y vara depen-
diendo de la severidad del proceso desde una ectasia
tubular a gran deformidad de las papilas con cavidades
estriadas y deformidad de los clices. La TC con con-
traste puede poner de manifiesto el acmulo de con-
traste en las pirmides, fuera de los clices.
espordica
En la ecografa se observan riones grandes con
numerosos quistes pequeos corticales. Se han de
cumplir las siguientes condiciones para su diagnstico:
no hereditario, aumento bilateral de los riones,
pequeos quistes predominantemente en el espacio
de Bowman. Es necesaria la biopsia para el diagnsti-
co de enfermedad glomeruloqustica.
El diagnstico se puede hacer mediante ecografa,
pero a menudo los riones y los quistes son muy
pequeos, siendo ms sensible la TC. No existe un cri-
terio uniforme para su diagnstico, pero es precisa la
aparicin de al menos cuatro quistes en cada rin, en
un paciente con insuficiencia renal crnica sin historia
familiar de enfermedad qustica hereditaria. Si en la
ecografa se observa algn quiste atpico, es necesaria
una valoracin mediante TC o RM para descartar un
proceso neoplsico.
dominante
La exploracin del rin con tcnicas de imagen
y la historia familiar nos dan el diagnstico. Los estu-
dios genticos son complicados, costosos y en la
mayora de los casos innecesarios. La ecografa mues-
tra unos riones aumentados de tamao, abollonados,
con mltiples quistes bilaterales dispersos por todo el
parnquima renal (Figura 2), y permite la valoracin
de los rganos adyacentes. En aquellos pacientes que
muestren algn dato de complicacin (dolor en el
flanco, dolor abdominal o signos de infeccin persis-
tente), la TC (Figura 3) es ms sensible para diagnos-
ticar hemorragia intraqustica o perinefrtica, litiasis,
Figura 2. Imagen ecogrfica de una poliquistosis
autosmica dominante. Rin abollonado
con mltiples quistes dispersos por todo el
parnquima renal.
obstruccin, infeccin intraqustica o absceso perine-
frtico. Tambin es obligado realizar TC en aquellos
pacientes que muestren signos atpicos en el estudio
ecogrfico (paredes gruesas, tabiques, calcificaciones,
aumento de densidad o ndulos), para excluir un car-
cinoma. La RM permite identificar tejido renal normo-
funcionante entre los quistes.
La ecografa prenatal puede mostrar unos riones
aumentados de tamao, ecognicos, con o sin oligo-
amnios. Los hallazgos ecogrficos tpicos son unos rio-
nes aumentados de tamao, ecognicos, con prdida
de la diferenciacin corticomedular, dando un patrn
en sal y pimienta, junto con signos de fibrosis heptica
(aumento de su ecogenicidad), ectasia biliar y espleno-
megalia. La RM sin contraste muestra unos riones
aumentados de tamao y con una seal radial hiperin-
tensa en la corteza y la mdula correspondiente a las
dilataciones radiales de los conductos colectores.
Cuando la sospecha diagnstica es firme, lo correcto
es indicar una evaluacin y asesoramiento gentico.
y nefronoptisis juvenil familiar
El diagnstico se realiza por la clnica, historia fami-
liar, tcnicas de imagen, estudios genticos y biopsia
renal. La imagen ecogrfica de unos riones de tama-
o normal o disminuido, con aumento difuso de la
ecogenicidad y prdida de la diferenciacin cortico-
medular, junto a la presencia de pequeos quistes
medulares o en la unin corticomedular, es caracte-
rstica de estas dos enfermedades. La TC y la RM
demuestran los quistes medulares.
Se puede sospechar el diagnstico a partir de la
sexta semana de gestacin por una gran elevacin en
la concentracin de -fetoprotena en lquido amni-
tico. Tambin se ha sugerido el anlisis del gen de la
nefrina, localizado en el cromosoma 19 para el diag-
nstico prenatal.
Al nacimiento la placenta muy aumentada de
tamao y edematosa con un ratio peso placenta /
peso fetal entre 0,25 y 0,43; junto a proteinuria en el
anlisis de orina orientan al diagnstico de nefrosis
congnita de tipo fins. En la ecografa los riones se
ven aumentados de tamao, con la corteza ms eco-
gnica que el hgado o el bazo, con mnima o ausente
definicin de la unin corticomedular. La biopsia renal
permite el estudio histolgico que combinado con las
caractersticas clnicas nos lleva al diagnstico.
hipoplsica familiar
Su diagnstico requiere la presencia de insuficien-
cia renal crnica, riones pequeos o de tamao nor-
mal con contornos caliciales irregulares y papilas anor-
males, presencia en dos generaciones de la misma
familia y quistes glomerulares. Es necesaria la biopsia
para el diagnstico de enfermedad glomeruloqustica.
En pacientes con historia familiar de hemangio-
blastomas cerebelosos o retinianos, el hallazgo de un
hemangioblastoma retiniano o cerebeloso, o bien una
lesin visceral, es diagnstico de la enfermedad. En los
pacientes sin historia familiar, es necesaria la aparicin
de dos o ms hemangioblastomas o uno y una lesin
visceral. La TC es ms sensible que la ecografa para
detectar pequeos quistes corticales, lesiones renales
sugestivas de carcinoma, feocromocitoma y lesiones
pancreticas. En ocasiones se recurre a tcnicas de
medicina nuclear con MIBG para detectar feocromo-
citomas extraadrenales.
Figura 3. Imagen de TC correspondiente a una
poliquistosis renal autosmica dominante. Riones
de contorno abollonado con mltiples quistes, sin
signos de complicacin, dispersos por el parnquima
renal, de forma bilateral.
Esclerosis tuberosa
El diagnstico se realiza por la agrupacin de
lesiones tpicas. La ecografa es muy til en el diag-
nstico de los angiomiolipomas renales. La TC es
necesaria para el diagnstico de su principal compli-
cacin, el sangrado, que ocasiona un hematoma
retroperitoneal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Quiste simple
La TC permite diferenciar el quiste simple del
divertculo calicial, hidroclices, quistes parapilicos,
lesiones vasculares pseudoqusticas, abscesos renales y
quistes hidatdicos. La TC helicoidal puede ser til en
la evaluacin de las lesiones pequeas, pues permite
captar las lesiones en un solo movimiento respiratorio
evitando los artefactos.
La puncin de las lesiones qusticas, prcticamen-
te abandonada, se reserva para casos complejos de
difcil diagnstico diferencial. Se obtiene lquido para
su anlisis bioqumico y citolgico, adems permite la
inyeccin intraqustica de contraste para evidenciar la
estructura interna del quiste. La obtencin de un lqui-
do claro con citologa negativa no excluye definitiva-
mente un carcinoma. En ocasiones puede ser de
ayuda la biopsia en el estudio de aquellos quistes que
muestran dificultades de interpretacin radiolgica.
La clasificacin de Bosniak (Tabla 2) de las lesio-
nes qusticas renales se basa criterios tomogrficos y
permite orientar el diagnstico diferencial y la acti-
tud teraputica entre los quistes simples y los quis-
tes atpicos.
El diagnstico diferencial se plantea con la hidro-
nefrosis severa, aunque hay criterios ecogrficos espe-
cficos, en ocasiones es preciso recurrir a la gamma-
grafa con DMSA.
La ecografa y la TC permiten orientar el diagns-
tico; pero ningn estudio permite descartar un tumor
maligno.
El diagnstico diferencial se plantea con la necro-
sis papilar (reas de cavitacin irregular y formacin
de sinus entre la papila y el cliz, no se asocia con
nefrocalcinosis); la tuberculosis renal (destruccin de
las papilas en reas que al inicio son pequeas e irre-
gulares, con tendencia a unirse formando grandes
cavidades, formacin de estenosis y calcificacin de
zonas con necrosis caseosa); el divertculo calicial
(normalmente nico y mayor en tamao que las dila-
taciones qusticas del rin en esponja medular, se
proyecta en el corteza en vez de en la mdula); otras
causas de nefrocalcinosis medular (hiperparatiroidis-
mo primario, necrosis calcificada de una papila, hiper-
calcemia y acidosis tubular distal).
espordica
El diagnstico diferencial se ha de plantear en fun-
cin de la clnica y del estudio histolgico con aquellas
enfermedades en las que puede haber quistes glome-
rulares (esclerosis tuberosa; nefronoptisis; sndromes
de Meckel-Gruber, de Jeune, de Zellweger, orofaciodi-
gital, trisoma 13; y poliquistosis renal autosmica
dominante de inicio precoz). La biopsia renal es
imprescindible. Una vez confirmado el diagnstico de
Tabla 2. Clasificacin de Bosniak.
Categora I: Quiste simple no complicado.
Categora II: Quiste simple mnimamente atpico: quistes con tabiques finos ( 1 mm); quistes con
calcificaciones finas; quistes de alta densidad y quistes infectados.
Categora III: Quiste ms atpico y sospechoso: quistes con calcificaciones gruesas e irregulares, tabiques
mltiples gruesos, paredes gruesas, ndulos sin realce o masas multiloculadas.
Categora IV: Lesiones claramente malignas con componentes qusticos como lesiones con porciones
slidas, ndulos con realce de contraste o grandes, o paredes gruesas y uniformes o con realce.
enfermedad renal glomeruloqustica, el diagnstico
diferencial entre la forma familiar y espordica viene
dado por la presencia o no del cuadro en dos gene-
raciones de la misma familia.
El diagnstico diferencial con la poliquistosis renal
autosmica dominante es fcil, dada la ausencia de his-
toria familiar, el tamao pequeo de los riones y la
ausencia de quistes en otros rganos por ecografa y TC.
dominante
El diagnstico diferencial se ha de establecer con la
enfermedad de Von Hippel-Lindau y la esclerosis tube-
rosa (manifestaciones extrarrenales), la enfermedad
qustica adquirida (ya mencionado), el complejo nefro-
noptisis-enfermedad qustica medular (riones peque-
os con quistes pequeos en la unin corticomedular
por ecografa y TC). En casos infantiles con afectacin
severa y sin historia familiar, la ecografa de los padres,
y la biopsia renal y/o heptica permiten diferenciarla de
la poliquistosis renal autosmica recesiva.
Se ha de plantear diagnstico diferencial con
casos infantiles sin historia familiar de poliquistosis
autosmica dominante (ya comentado).
Se deben tener en cuenta la nefropata intersticial
secundaria a pielonefritis crnica o dao por frma-
cos, nefroesclerosis, enfermedad renal emblica, glo-
merulonefritis crnica, necrosis papilar, amiloidosis,
nefritis crnica hereditaria (se diferencian por la clni-
ca y la historia familiar). Las poliquistosis dominante y
recesiva se diferencian por la clnica y la localizacin de
los quistes. La enfermedad qustica adquirida se dife-
rencia por la localizacin los quistes tanto en la cor-
teza como en la medula y por la historia previa de
insuficiencia renal y dilisis.
El diagnstico diferencial con otras enfermedades
que cursan con sndrome nefrtico se basa en el cua-
dro clnico y el estudio histolgico. Tanto en la nefro-
sis congnita de tipo fins como en la esclerosis
mesangial difusa se observa dilatacin tubular proxi-
mal (microquistes). En ausencia de tbulos microqus-
ticos, la enfermedad se clasifica en funcin de la lesin
glomerular ms prominente (proliferacin mesangial,
glomerulonefritis focal y segmentaria, esclerosis glo-
merular global). En ausencia de estos datos histolgi-
cos se diagnostica enfermedad de cambios mnimos.
El diagnstico de certeza de la nefrosis congnita de
tipo fins o de esclerosis mesangial difusa hereditario
permite el consejo gentico, y su exclusin es impor-
tante antes de plantearse tratamiento con corticoste-
roides del que se beneficiaran otras enfermedades,
especialmente la enfermedad de cambios mnimos.
hipoplsica familiar
Igual que la forma espordica.
Se debe considerar siempre en el diagnstico
diferencial de la poliquistosis autosmica dominante.
Esclerosis tuberosa
Tambin ha de tenerse en cuenta en el diagnstico
diferencial de la poliquistosis autosmica dominante.
TRATAMIENTO
Quiste simple
La mayora de los quistes simples permanecen asin-
tomticos y no requieren tratamiento. Cuando un quis-
te simple ocasiona dolor por obstruccin pieloureteral
o hipertensin se ha de considerar su tratamiento.
La puncin-evacuacin del quiste es una opcin
poco agresiva, que permite comprobar la desaparicin
de los sntomas; pero presenta un alto ndice de reci-
diva. Se realiza con anestesia local o general, guiada
mediante ecografa o TC, colocando un drenaje per-
cutneo. Se suele asociar con la inyeccin de alguna
sustancia esclerosante que disminuya la probabilidad
de recidiva. Las sustancias ms empleadas son la povi-
dona y el etanol, en el mismo volumen que el del con-
tenido del quiste drenado. El drenaje se mantendr
durante 24 48 horas, hasta que no se observe dbi-
to por l. Otras sustancias que se han empleado en la
esclerosis de los quistes son la glucosa, fenol, panto-
paque, tetraciclina, fosfato de bismuto.
En la actualidad se realizan varios procedimientos
mnimamente invasivos (reseccin percutnea, marsu-
pializacin intrarrenal o bien el destechamiento lapa-
roscpico transperitoneal o retroperitoneal)
7
, depen-
diendo de la localizacin y nmero de quistes a tratar,
as como de la experiencia del cirujano.
En funcin de la clasificacin de Bosniak, los quis-
tes tipo I y II se consideran benignos y no son subsi-
diarios de tratamiento salvo que ocasionen clnica sig-
nificativa o presenten complicaciones (hemorragia,
rotura o infeccin), en los quistes tipo III se ha de rea-
lizar exploracin quirrgica y/o reseccin quirrgica.
Los quistes tipo IV se consideran malignos y debe
indicarse la reseccin quirrgica.
Se recomiendan controles ecogrficos y de la pre-
sin arterial. La indicacin de nefrectoma es motivo
de controversia.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgi-
ca, realizando ciruga conservadora de nefronas cuan-
do el tamao de la lesin lo permite. En la mayora de
los casos el tratamiento es la nefrectoma.
Los pacientes asintomticos no requieren trata-
miento. El tratamiento de esta enfermedad es el de la
litiasis y la infeccin. En la prevencin de la litiasis son ti-
les la elevada ingesta hdrica y el tratamiento con tiazi-
das en aquellos pacientes con hipercalciuria. En pacien-
tes con alteracin en la acidificacin de la orina e hipo-
citraturia, se emplea citrato potsico. En el caso de for-
macin de litiasis, se emplearn la litotricia extracorp-
rea, ureteroscopia o nefrolitotoma percutnea, segn el
tamao de la litiasis y su situacin en la va excretora.
En ocasiones son necesarias terapias largas de
supresin antibitica para intentar la erradicacin de
los patgenos de la va urinaria.
Enfermedad glomeruloqustica espordica
El tratamiento es el de la hipertensin y la insufi-
ciencia renal terminal, en que estan indicados la dili-
sis y el trasplante.
Se recomienda un control anual ecografico a partir
del tercer ao en dilisis en los pacientes que muestren
caractersticas de enfermedad qustica adquirida, debi-
do a su condicin premaligna. Si se observa una masa
slida por ecografa, TC o RM, est indicada la nefrec-
toma radical. Si se confirma el diagnostico de maligni-
dad, se debe extirpar tambin el rin contralateral.
dominante
Es recomendable mantener una tensin arterial
ptima, tratar de forma precoz las infecciones urina-
rias, evitar las actividades que se prevea puedan pro-
ducir hematuria macroscpica y aadir a la dieta pro-
tenas de soja. Parece que el grupo de frmacos idea-
les para controlar la tensin arterial son los IECA y
ARA II, ya que bloquean el eje renina-angiotensina-
aldosterona, que est activado en esta enfermedad.
Las infecciones del tracto urinario superior son fre-
cuentes en estos pacientes, sobre todo en las mujeres.
Los antibiticos ms fiables en estos pacientes son los
liposolubles como el cloranfenicol, trimetropim-sulfa-
metoxazol y fluorquinolonas ya que tambin penetran
en los quistes. As, en los pacientes con clnica de infec-
cin que no mejoran con un antibitico no liposolu-
ble, se ha de sospechar que la infeccin sea intraqus-
tica. Se han de evitar las drogas nefrotxicas.
En el caso de desarrollo de dolor renal, ya por dis-
tensin de la cpsula o por obstruccin de la va excre-
tora, un abordaje vlido previo a la nefrectoma, es la
descompresin de los quistes grandes, ya mediante
aspirado y esclerosis o mediante destechamiento, pre-
feriblemente laparoscpico.
Cuando los pacientes afectos de poliquistosis renal
autosmica dominante desarrollan insuficiencia renal
terminal, est indicada la hemodilisis, dilisis peritoneal y
el trasplante renal. Este ltimo es el tratamiento de elec-
cin si no existe contraindicacin. La nefrectoma previa
de los riones propios se realiza en caso de infecciones
recidivantes, hematurias importantes o la existencia de
un compromiso de espacio para la realizacin del tras-
plante. La dilisis peritoneal se evitar en pacientes con
defectos de la pared abdominal, divertculos de colon y
riones poliqusticos extremadamente grandes.
Entre las complicaciones especficas de este grupo
de pacientes se incluyen dolor renal, infeccin, hema-
turia macroscpica, y ms rara, la infeccin de un quis-
te heptico. La mayor parte de estas complicaciones
se tratan de forma conservadora, aunque en ocasio-
nes es necesaria la nefrectoma unilateral o bilateral.
El pronstico es desfavorable. Estos pacientes
necesitan tratamiento de la hipertensin portal y de
la insuficiencia heptica, renal y cardiaca. Las complica-
ciones de la hipertensin portal pueden ser controla-
das mediante escleroterapia o shunts. El tratamiento
de eleccin de la insuficiencia renal terminal es el tras-
plante renal. En los casos con insuficiencia renal termi-
nal e hipertensin portal severa se ha de plantear el
trasplante renal y heptico.
medular
El manejo teraputico en ambas enfermedades es
similar. El tratamiento es sintomtico y est destinado
al control de la tensin arterial cuando se desarrolla
hipertensin, del equilibrio cido-base y trastornos
hidroelectrolticos.
La hipopotasemia aumenta la poliuria, que
mejora con suplementos orales de potasio. La oste-
odistrofia y el hiperparatiroidismo secundario se
tratan con suplementos orales de calcio, restriccin
de fsforo o quelantes y vitamina D. La anemia
puede tratarse con eritropoyetina. El dficit de con-
centracin urinaria ocasiona poliuria con prdida de
sal que debe ser repuesta con suplementos de sal y
agua para evitar la deshidratacin, con un control
estricto en los casos que desarrollan hipertensin
arterial. En la fase de insuficiencia renal terminal las
alternativas son la dilisis y el trasplante. No se ha
descrito la recurrencia de la enfermedad en el injer-
to. Es importante el estudio gentico de los familia-
res cuando se plantea un trasplante procedente de
un donante vivo.
(nefrosis congnita)
No responde al tratamiento con corticoides. El
tratamiento mdico agresivo del edema, la desnutri-
cin grave y los episodios spticos, se combina en
casos seleccionados con la nefrectoma para evitar la
prdida de protenas y mejorar el edema intratable y
el estado nutricional. El tratamiento definitivo es el
trasplante renal.
hipoplsica familiar
El tratamiento es el de la hipertensin y la insufi-
ciencia renal terminal, en que estn indicados la dili-
sis y el trasplante.
Los hemangioblastomas cerebelosos y espinales
pueden ser extirpados con xito en la mayor parte de
los pacientes. Los hemangioblastomas retinianos se
fotocoagulan para preservar la visin. Los tumores
renales pequeos se tratarn mediante ciruga conser-
vadora de nefronas en los casos en que sea factible, y
nefrectoma radical en tumores mayores. En el caso de
insuficiencia renal terminal secundaria a la ciruga para
la reseccin de tumores, est indicado el trasplante
siempre con un periodo de espera de 1 2 aos entre
la ciruga del carcinoma y el trasplante. Durante ese
periodo el paciente ser sometido a dilisis.
Esclerosis tuberosa
No existe un tratamiento especfico para esta
enfermedad excepto la reseccin de las lesiones
hamartomatosas que puedan aparecer. Tambin est
indicada la reseccin o embolizacin de los angiomio-
lipomas renales sintomticos o mayores a 4 cm, debi-
do a su tendencia al sangrado. Si durante el curso de
la enfermedad se desarrolla enfermedad renal termi-
nal el tratamiento de eleccin es el trasplante renal,
siempre que no existan contraindicaciones.
* Fuente de las imgenes: Archivo histrico del
Servicio de Radiodiagnstico del Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla.
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parenchymal and peripelvic renal cysts. Urology 2001;
58:165-169
captulo 15
Malformaciones
pielocaliciales y ureterales
Roberto Carlos Gonzlez lvarez
Jess Mara Fernndez Gmez
Francisco Javier Regadera Sejas
H. U. Central de Asturias
Palabras clave: Pieloplastia laparoscpica. Megacaliosis. Obstruccin de la unin pielouteteral.
Ureterocele. Ureter ectpico.
ndice captulo 15
Malformaciones
Malformaciones del sistema colector...................................................................................................... 253
Anomalas de la pelvis renal............................................................................................................................. 254
Obstruccin de la unin pieloureteral ................................................................................................... 254
Anomalas del urter............................................................................................................................................... 257
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 263
captulo 15
Malformaciones
15. Malformaciones pielocaliciales y ureterales
MALFORMACIONES DEL
SISTEMA COLECTOR
Hidrocliz
Se denomina hidrocliz a la dilatacin qustica de
un cliz mayor secundaria a la estenosis de su infund-
bulo, encontrndose sta revestida por epitelio transi-
cional. El origen de la estenosis puede ser congnito o
adquirido: en este caso bien por compresin debida a
un quiste parapilico, o bien por vasos sanguneos, que
en la urografa excretora se veran como un defecto
de repleccin alargado (signo de Fraley). El cliz ms
frecuentemente afectado es el superior y, en general,
se trata de un hallazgo casual sin repercusin clnica.
El diagnstico diferencial debe hacerse con otras
entidades como la tuberculosis renal, los clices en
clava o en palo de golf secundarios a las pielonefritis
recurrentes, las necrosis medulares, la megacaliosis y un
divertculo calicial grande. La bacteriologa, la histopato-
loga y la urografa de eliminacin combinadas pueden
ser tiles para alcanzar el diagnstico de certeza
1
.
Si se precisara tratamiento quirrgico, las tcnicas
percutneas son de eleccin para superar la estenosis.
Divertculo calicial
Se denomina divertculo calicial a una cavidad
qustica revestida por epitelio transicional e incluida
dentro del parnquima renal, comunicada con un cliz
menor por un estrecho conducto.
La incidencia se aproxima a 4,5 por cada 1.000
urografas excretoras practicadas. La etiologa puede
ser congnita o adquirida. Entre las adquiridas se
encuentran: abscesos corticales que drenan al interior
del cliz; obstruccin secundaria a litiasis; incluso
espasmo o disfuncin de uno de los supuestos esfn-
teres que rodean a un cliz menor.
El origen embriolgico del divertculo congnito
podra estar en la persistencia de pequeas ramas
ureterales embrionarias de tercera o cuarta genera-
cin que habitualmente degeneran.
En general, se presentan como hallazgos casuales,
aunque tambin pueden debutar como patologa liti-
sica y/o infecciosa.
El diagnstico clsico se realiza mediante urogra-
fa de eliminacin tras la administracin de contraste
intravenoso, demostrando en las fases tardas el estan-
camiento del mismo.
Si fuera preciso tratamiento quirrgico, el aborda-
je percutneo permite el drenaje de la cavidad, la abla-
cin del conducto y la extraccin de litiasis si las
hubiere, todo ello sin necesidad de realizar una
nefrectoma parcial.
Megacaliosis
Se define la megacaliosis como aquella situacin
en la que los clices renales se hallan dilatados debido
a una malformacin de las papilas renales y sin que
exista obstruccin que lo justifique. Ni la unin pie-
loureteral ni la pelvis renal se demuestran alteracio-
nes; no obstante, el nmero de clices se encuentra
aumentado, y stos aparecen distorsionados.
Aparece ms frecuentemente en varones con una
proporcin de 6:1 y slo afecta a la raza blanca. La
forma bilateral afecta casi exclusivamente a los varones,
mientras que en las mujeres se presenta de forma uni-
lateral y segmentaria, hallazgos que sugieren la presen-
cia de una anomala gentica ligada al cromosoma X,
parcialmente recesiva y con penetrancia incompleta.
La teora de Puigvert
2
acerca de la etiologa sugie-
re un retardo transitorio en la recanalizacin de la
parte superior del urter: en consecuencia se produ-
ce un desarrollo incompleto de los tbulos colectores
de Bellini, ocupando los clices el espacio dejado por
stos. A pesar de todo lo anterior, no se ha observa-
do deterioro anatmico o de la funcin renal en el
seguimiento de estos pacientes a largo plazo.
En el adulto se puede manifestar clnicamente por
sus complicaciones: litiasis e infeccin, aunque general-
mente se trata de un hallazgo casual.
Rin unipapilar
Se han descrito en la literatura aproximadamente
20 casos, presentando un cliz nico que drena a una
papila tambin alterada. Se asocia a una pobre funcio-
nalidad de ese rin, mientras que el contralateral se
encuentra ausente la mayora de las veces.
Clices extrarrenales
Anomala congnita infrecuente en la cual los cli-
ces mayores y la pelvis se encuentran en el exterior
del parnquima renal. En general se trata de un pade-
cimiento que no produce sntomas.
Cliz anmalo (seudotumor renal)
Se trata de una variante de la normalidad en el sis-
tema pielocalicial y que se encuentra determinado
por una columna de Bertin hipertrfica ubicada entre
los infundbulos de los grupos caliciales superior y
medio. Esta columna comprime y deforma la pelvis
con sus clices, lo que produce una imagen en la uro-
grafa de eliminacin que puede confundirse con un
tumor a ese nivel. Sin embargo, el patrn ecognico
renal no se encuentra alterado, lo que puede ser til
en el diagnstico por imagen de esta curiosa entidad.
Disgenesia infundibulopilica
Anomala gentica que incluye un conjunto de
malformaciones a medio camino entre la displasia renal
multiqustica y la estenosis de la unin pieloureteral. Se
caracteriza por la existencia de grados variables de
estenosis pieloinfundibular, casi siempre acompaada
por displasia renal. Los clices aparecen muy dilatados
en la urografa, y a veces no es posible visualizar ade-
cuadamente la morfologa del sistema excretor.
La funcin renal en principio no suele estar afec-
tada, aunque con el tiempo se muestra un deterioro
progresivo que acaba en insuficiencia renal terminal
en todos aquellos casos en que el compromiso es
bilateral.
Se ha propuesto la correccin quirrgica median-
te ureterocaliorrafia o infundibulotoma intubada,
pero no parece una opcin eficaz en aquellos casos
que presentan una afectacin amplia.
ANOMALAS DE LA PELVIS
RENAL
Pelvis extrarrenal
Se trata de una variante de la normalidad bas-
tante frecuente en la prctica clnica, y que slo pre-
senta importancia si sta dificulta el drenaje de la
orina a su travs; aun as, en esta situacin, los clices
no se encuentran dilatados. Puede asociarse a otras
malformaciones renales, como posicin anmala y
malrotacin.
Pelvis bfida
Se entiende por bifidez plvica aquella situacin
en la que la pelvis renal aparece dividida en dos par-
tes, con una sola unin pieloureteral y un nico ur-
ter. Se trata de una variante de la normalidad presen-
te hasta en el 10% de los riones, y que carece de
importancia clnica.
OBSTRUCCIN DE LA
UNIN PIELOURETERAL
Se puede definir la obstruccin de la unin pie-
loureteral (UPU) como aquella situacin en la que
existe una restriccin al flujo de la orina desde la pel-
vis renal hacia el urter, produciendo en consecuencia
la dilatacin de los clices y la pelvis renal, y que en
ltima instancia si no se trata, conlleva el deterioro
renal progresivo. En este captulo nos referiremos ni-
camente a la forma congnita de la misma.
Epidemiologa
Constituye la forma ms frecuente de dilatacin
del sistema colector en el rin fetal, y en la actuali-
dad, gracias a los mtodos ecogrficos, su mayor inci-
dencia se ha visto desplazada hacia la edad perinatal.
Se calcula que la incidencia de la dilatacin urinaria
detectada intratero es del 1% de los nacidos vivos,
aunque las uropata obstructiva significativa slo est
presente en 1 de cada 500 fetos. Aparece con ms
frecuencia en los varones (proporcin 2:1) y en
aproximadamente el 70% el lado afecto es el izquier-
do. La bilateralidad se puede estimar en el 10% de
los casos.
Etiologa
Aunque la causa exacta se desconoce, se han
identificado diversos factores etiolgicos: intrnsecos,
extrnsecos y funcionales secundarios
3
.
FACTORES INTRNSECOS: Son aquellos que
actan durante el desarrollo, y se ha postulado por
un lado una ausencia de recanalizacin del urter en
formacin, y por otro una incompleta maduracin en
un rea localizada del sistema excretor que altera las
fibras colgenas y la composicin del tejido. Algunos
estudios han puesto de manifiesto una alteracin en
la composicin del estrato muscular, disminuyendo el
componente longitudinal y aumentando la cifra de
colgeno, extremo que podra impedir la correcta
onda peristltica desde la pelvis al urter. Otros fac-
tores que podran estar implicados seran: pliegues
valvulares y persistencia de circunvoluciones del ur-
ter fetal.
FACTORES EXTRNSECOS: La causa ms fre-
cuente de obstruccin extrnseca viene determinada
por un vaso aberrante o accesorio sobre la UPU. El
mecanismo de produccin podra ser mecnico, aun-
que no est claro si es el vaso aberrante el que oca-
siona la obstruccin, o por el contrario se trata de un
factor meramente coexistente. Aun as, la existencia
de un vaso polar se ha documentado hasta en un 30%
de los casos, y parece ser una causa importante en los
casos diagnosticados en adultos.
FACTORES FUNCIONALES Y SECUNDARIOS:
La descoordinacin en la onda peristltica que trans-
mite desde la pelvis al urter la orina puede suponer
una causa funcional de obstruccin en la UPU. Por
otro lado, el reflujo vesicoureteral severo apreciado
hasta en el 10% de las obstrucciones de la UPU
podra provocar acodaduras ureterales y dificultar el
vaciamiento de la pelvis renal.
Malformaciones asociadas
La obstruccin de la UPU se encuentra asociada
hasta en un 50% de los casos a diversas malformacio-
nes congnitas. La bilateralidad de la estenosis es la
ms frecuentemente asociada (10-40%). Le siguen en
frecuencia: displasia renal y rin displsico multiqus-
tico. La agenesia renal contralateral se observa en el
5% de los casos. Otras menos frecuentes son los rio-
nes ectpicos y los riones en herradura. Adems, el
20% de los nios que presentan el sndrome polimal-
formativo VATER
4
(defectos vertebrales, ano imperfo-
rado, fstula traqueoesofgica y displasia radial y renal)
presentan obstruccin de la UPU. Por ltimo, se ha
observado la presencia de reflujo vesicoureteral de
distinto grado hasta en el 40% de los casos, aunque
por lo general es leve.
Clnica
El uso generalizado de la ecografa prenatal per-
mite un diagnstico precoz en muchos casos, consti-
tuyendo actualmente la forma de presentacin ms
frecuente. En la edad peditrica, el dolor abdominal
acompaado de nuseas y vmitos, as como los epi-
sodios de infecciones urinarias recurrentes, represen-
tan los sntomas ms comunes. Tambin se puede
observar un deterioro de la funcin renal, dificultades
en la alimentacin, retraso en el crecimiento ponde-
roestatural, hematuria e hipertensin arterial
5
. En el
adulto, el dolor abdominal tipo clico y las complica-
ciones infecciosas se presentan como los sntomas
ms habituales. Por ltimo, una manifestacin clsica
de este sndrome, aunque no muy comn, es la llama-
da crisis de Dietl, y que consiste en el desencadena-
miento del dolor tras una breve ingesta lquida.
Diagnstico
La ecografa es el mtodo ms empleado para
ver la hidronefrosis a cualquier edad, aunque no per-
mite conocer con exactitud la existencia de obstruc-
cin. En los casos de diagnstico prenatal, se deben
confirmar nuevamente los hallazgos durante la prime-
ra semana de vida, ya que las imgenes ecogrficas del
rin fetal inmaduro pueden remedar un cuadro
hidronefrtico.
La urografa
6
tras la administracin de contraste
intravenoso es el estudio clsico ms utilizado para el
diagnstico, cuyos hallazgos muestran la dilatacin pie-
localicial, el retardo funcional y la ausencia dilatacin
ureteral.
Las tcnicas de medicina nuclear
7
que emplean
radioistopos son de gran ayuda en el estudio de la
hidronefrosis, aunque no son pruebas de primera elec-
cin para el diagnstico inicial. El renograma es la tcni-
ca indicada en la confirmacin de la obstruccin, buen
indicador de la funcin renal relativa de cada rin de
forma rpida, poco agresiva y sometiendo al paciente a
dosis bajas de radiacin en comparacin a otros mto-
dos radiolgicos. Adems permite valorar el estado fun-
cional de las vas excretoras, posee valor pronstico y
es de utilidad en el seguimiento de los pacientes. Por
estos motivos, este tipo de estudios se estn convir-
tiendo en rutinarios, sobre todo en la edad peditrica.
El renograma isotpico registra de forma
dinmica la utilizacin del radiotrazador por el rin.
La adquisicin de imgenes secuenciales genera infor-
macin de carcter cuantitativo y cualitativo. La valo-
racin cuantitativa se obtiene mediante el anlisis de
las curvas de actividad/tiempo, mientras que la valora-
cin cualitativa muestra informacin acerca de la
forma, tamao y posicin renales. Los istopos ms
empleados son el 99mTc-DTPA (cido dietilamino-
penta-actico marcado con tecnecio 99 metaestable),
indicado en la valoracin del filtrado glomerular; y el
99mTc-MAG-3 (cido mercapto-acetil-triglicina), indi-
cado en el anlisis de la funcin tubular, y el que ade-
ms proporciona mejores imgenes
8
.
El renograma diurtico permite realizar el
diagnstico diferencial entre una obstruccin verda-
dera y una dilatacin sin obstruccin (ectasia plvica),
con el consecuente inters sobre el pronstico y el
tratamiento del paciente. Dicha valoracin se realiza
mediante la administracin intravenosa de furosemida
durante el renograma. Los resultados se analizan en
funcin de la respuesta al diurtico medida en la curva
de eliminacin, pudiendo obtener tres tipos de res-
puesta: obstructiva, no obstructiva y equvoca.
La gammagrafa renal ofrece imgenes estticas,
bien planares o bien tomogrficas (SPECT), acerca de lo
ocurrido durante el renograma. El radiotrazador utiliza-
do es el 99mTc-DMSA (cido dimercapto-succnico),
que permite obtener imgenes estticas a partir de las
dos horas de su administracin. El anlisis de las imge-
nes se realiza valorando la forma, tamao, situacin y
distribucin del material radioactivo en cada rin.
Aunque la TC y la RM no son indicadas de rutina
para el estudio primario de la hidronefrosis en s
misma, su utilidad en la prctica clnica a lo largo de
todo el proceso diagnstico y teraputico de esta
patologa es indudable.
Tratamiento y pronstico
En la edad peditrica, la mayora de los autores
recomiendan el manejo conservador de esta entidad.
En caso de hidronefrosis importante o reflujo vesicou-
reteral asociado, se debe aadir profilaxis antibitica.
Las indicaciones ms aceptadas de intervencin qui-
rrgica seran: existencia de sintomatologa importante,
deterioro progresivo de la funcin renal en grandes
hidronefrosis y pacientes monorrenos. El tratamiento
quirrgico puede ser radical (nefrectoma) o conser-
vador, segn las distintas tcnicas abiertas, endoscpi-
cas y laparoscpicas.
En el adulto, la actitud a seguir va a depender fun-
damentalmente de la viabilidad funcional del rin y
de la sintomatologa asociada. En ambos casos, el dre-
naje externo previo mediante nefrostoma percutnea
puede ser til para proteger temporalmente la fun-
cionalidad e incluso permitir una recuperacin parcial
de ese rin.
Existen diversas tcnicas en ciruga abierta de
intencin conservadora, cuyo objetivo va a ser la repa-
racin de la UPU. La ms popular en nuestro medio, y
para muchos autores la de eleccin, es la pieloplastia
desmembrada de Anderson-Hynes (1949)
9
. Otras
como la plastia de Foley en Y-V, el colgajo en espiral de
Culp-Deweerd, el colgajo vertical de Scardino-Prince o
la ureterotoma intubada son menos utilizadas. Por
otro lado, existen otras tcnicas, llamadas de salva-
mento, de rara utilidad, que pueden ser tiles para la
reparacin de cirugas previas de resultado fallido
(nueva pieloplastia desmembrada con colgajo, tcnica
del colgajo capsular renal y ureterocalicostoma)
10
.
La pieloplastia desmembrada consiste en la resec-
cin total de la zona estentica y posterior reanasto-
mosis a la pelvis renal, con o sin reduccin de la misma
y con el urter previamente espatulado. Si la estenosis
se asocia a vasos polares, se procede a la trasposicin
de la UPU. La anastomosis se realiza sobre un tutor ure-
teral. Los resultados quirrgicos son favorables en ms
del 90% de los casos, con baja frecuencia de complica-
ciones, entre las que cabe citar: hemorragia, pielonefritis
aguda, fuga urinaria y reestenosis de la unin (3-10%).
La pieloplastia realizada mediante abordaje lapa-
roscpico constituye en la actualidad una alternativa
fiable y con unos resultados similares a la tcnica abier-
ta, a la que se aaden los beneficios propios de este
tipo de abordaje. Por todo ello, no es de extraar que
en un futuro cercano sea sta la tcnica de eleccin.
Otro gran grupo lo componen las tcnicas endos-
cpicas como la endopielotoma
11
. Consiste en el abor-
daje, bien percutneo, bien antergrado, de la pelvis
renal. A continuacin se realiza la seccin de la este-
nosis, pudiendo completarse la ciruga mediante la dila-
tacin con baln neumtico de la misma (Acucise
).
Aunque esta tcnica puede estar indicada inicialmente,
los mejores resultados se obtienen en aquellos pacien-
tes en los que ha fracasado la ciruga abierta. Segn los
autores, se ha comunicado una tasa global de xito
entre el 63% y el 86%.
ANOMALAS DEL URTER
Anomalas de la desembocadura
Embriologa
A partir de la cuarta semana de gestacin, surge a
partir del conducto mesonfrico el brote ureteral
12
. La
interaccin de este brote con el blastema metanfrico
da lugar a su ramificacin, y posterior diferenciacin
hacia la formacin de los clices renales, los tbulos
colectores, la pelvis renal y el urter. Por su parte, el
blastema metanfrico dar lugar a los elementos que
componen la nefrona. La porcin ms distal del con-
ducto mesonfrico se denomina conducto excretor
comn, y en su desarrollo forma parte de la vejiga,
dando lugar al trgono vesical. Cuando al conducto
excretor comn se incorpora la vejiga, el orificio ure-
teral (que proviene del origen del brote ureteral)
migra en direccin ceflica y lateral, mientras que el
conducto mesonfrico lo hace en direccin medial y
caudal. Los equivalentes embriolgicos del conducto
mesonfrico son, en el varn, el conducto deferente,
el epiddimo, las vesculas seminales y la prstata. En la
mujer, se trata de la trompa de Falopio, el tero, la por-
cin superior de la vagina y el vestbulo adyacente.
El proceso de formacin de la musculatura vesical
se inicia despus de la separacin de ambos orificios
(genital y urinario), lo que explica el drenaje indepen-
diente de ambas estructuras.
El lugar en el cual se origina el brote ureteral es
de capital importancia, y en funcin de su aparicin en
una posicin ms proximal o caudal de lo normal, se
producirn distintas anomalas. Si el origen del brote
ureteral en el conducto mesonfrico es muy alto, se
desarrollar una ectopia inferior, ya que dispone de
menos tiempo para incorporarse a la vejiga, y acaba
desembocando en una zona ms interna y caudal, o
incluso fuera de la propia vejiga urinaria si el inicio del
brote se encuentra ms alto todava. Si el origen del
brote es ms bajo de lo normal, el orificio ureteral se
incorporar a la vejiga ms rpidamente, ocasionando
una ectopia externa.
Por otra parte, una vez que el brote ureteral aban-
dona el conducto mesonfrico, ste puede dividirse y
convertirse en una estructura bfida, formando dos sis-
temas colectores separados que forman un urter
comn antes de su desembocadura vesical (la que a su
vez es normal), constituyendo un doble rin con
urter bfido o duplicacin incompleta (Figura 1).
Si, por el contrario, aparecen dos brotes uretera-
les independientes, se formar un doble sistema com-
pleto o doble rin drenado por urter doble.
La desembocadura de los orificios ureterales en la
vejiga, sigue en este caso la conocida Ley de Weigert
(1871) Meyer (1946), segn la cual, el orificio ms
ceflico y externo procede del polo (pieln) supe-
rior, mientras que el ms caudal e interno drena la
orina procedente del polo inferior renal
13
.
Urter ectpico
Se puede definir en sentido amplio como aquel
que no desemboca en su lugar habitual, y que general-
mente lo hace en el cuello vesical o en las estructuras
ms distales derivadas del conducto mesonfrico.
La incidencia real se desconoce con certeza, pero
el 80% se asocian a una duplicidad del sistema colec-
tor, aunque en el varn la mayora de los urteres
ectpicos no se acompaan de duplicidad ureteral,
por lo que se asume de lo anterior que este tipo de
anomala es 3-4 veces ms frecuente en la mujer. Se
puede asociar a otras malformaciones, como ano
Figura 1. Tipos de duplicacin renal y ureteral. (De Gray SW, Skandalakis JE [eds.]: Embriology for Surgeons.
Philadelphia, WB Saunders, 1972.)
Duplicacin abortada
del urter (temprana)
Urter bfido (duplicacin
incompleta del urter)
(tarfa)
Urteres dobles
(duplicacin completa del
urter [temprana])
Urter en Y
invertida
Extremos de brotes
ureterales que se
unen nuevamente
Divertculo
ureteral
Segmento terminado
en fondo de saco
Pelvis
bfida
Divergencia pequea
de los brotes
ureterales
Pelvis
doble
Divergencia media
de los brotes
ureterales
Rin
supernumerario
Divergencia amplia
de los brotes
ureterales
imperforado y fstula traqueoesofgica. Los lugares
ms frecuentes para la desembocadura del urter
ectpico son en el varn la uretra posterior y en la
mujer la uretra y el vestbulo.
La forma de presentacin clnica difiere entre
ambos sexos, en la mujer la edad de aparicin de los
sntomas es ms temprana, clsicamente como
incontinencia urinaria que alterna con un patrn
miccional normal una vez adquirida con el desarro-
llo una funcin vesical cclica adecuada. Tambin se
puede presentar dolor abdominal e infecciones uri-
narias de repeticin, as como sus consecuencias
sobre el desarrollo ponderoestatural. Si el urter
desemboca en la porcin proximal de la uretra, es
comn la presencia de reflujo y tenesmo vesical. Por
ltimo, si existe obstruccin ureteral terminal, cabe
aadir la clnica derivada de la hidronefrosis en sus
distintos grados.
En el varn, quizs la forma de presentacin ms
frecuente se trate de un hallazgo casual en un pacien-
te asintomtico, al no presentarse la incontinencia ya
que el drenaje del urter es, en todos los casos, pro-
ximal al esfnter externo de la uretra. Asimismo puede
presentar clnica infecciosa; tenesmo y poliaquiuria si la
desembocadura ureteral se encuentra en el cuello
vesical y/o uretra prosttica. Si lo hace en estructuras
ms distales, pueden aparecer epididimitis agudas,
molestias difusas en relacin a la actividad sexual,
estreimiento y dolor abdominal, incluso raros casos
de infertilidad.
DIAGNSTICO: Durante la vida prenatal, el diag-
nstico mediante ecografa se lleva a cabo al obser-
var una dilatacin que afecta al polo superior renal en
el contexto de un sistema excretor duplicado, siendo
la vejiga de caractersticas normales. Durante la edad
peditrica, el diagnstico en una nia se puede confir-
mar en base a los antecedentes clnicos y la inspec-
cin fsica, que pone de manifiesto el escape de orina
en la regin vulvar o en el tabique uretro-vaginal.
En la mayor parte de los casos, el diagnstico de
confirmacin se realiza mediante una urografa de eli-
minacin o TC abdominal, previa administracin de
contraste intravenoso. El rastreo con istopos (DMSA-
Tc 99), proporciona una valiosa informacin adicional
sobre la funcionalidad renal.
Los hallazgos ecogrficos revelan una pelvis renal
dilatada, acompaada de hidronefrosis de todo el sis-
tema o bien solamente del polo superior. El urter se
encuentra dilatado en todo su trayecto y situado en
posicin extravesical, siendo comn la aparicin de
un grueso tabique de musculatura vesical que se
interpone entre sta y el urter (en el ureterocele, el
tabique muscular es fino y la luz ureteral se encuen-
tra en el interior de la vejiga, al menos parcialmente).
En ciertas ocasiones, un urter ectpico de gran
tamao puede producir una compresin vesical y
simular un ureterocele, variante denominada seudou-
reterocele.
En la cistografa
14
se puede apreciar hasta en un
50% de los casos un urter procedente del pieln
inferior afectado por reflujo. Si el reflujo ya aparece en
las proyecciones premiccionales, indica que el meato
ectpico se encuentra en situacin proximal al cuello
vesical. Si por el contrario, el reflujo aparece en las
proyecciones miccionales, la desembocadura ectpica
se encuentra localizada en la uretra.
Por ltimo, la visin directa mediante cistoure-
troscopia y/o vaginoscopia proporciona una
idea exacta de la desembocadura ectpica, informa-
cin de gran importancia con vistas a una posible
actuacin quirrgica.
TRATAMIENTO: En el caso de un urter duplica-
do y una pobre funcionalidad polar superior, la urete-
rectoma acompaada de heminefrectoma polar
superior puede ser la opcin ms adecuada. Si el polo
superior no presenta dilatacin y la funcionalidad es
aceptable, se puede anastomosar ste a la pelvis del
polo inferior, eliminando la porcin sobrante superior.
Si existe reflujo en el urter que drena el polo inferior,
se puede proceder a la reimplantacin vesical del
mismo. Si slo existe un nico urter ectpico, la
actuacin va a depender fundamentalmente de la fun-
cionalidad renal, pudiendo optar por la nefrectoma
simple si fuese necesario
15
.
Anomalas de la estructura
Ureterocele
Se define como una dilatacin qustica de la por-
cin terminal del urter en su trayecto submucoso
intravesical. La superficie externa se encuentra reves-
tida por epitelio vesical, mientras que la cara ms
interna lo hace por epitelio de origen ureteral,
observando entre ambas una delgada capa de tejido
muscular
16
. Esta anomala puede aparecer en relacin
a un urter nico, o bien afectar al urter proceden-
te del pieln superior en el contexto de un doble
sistema.
El origen embriolgico puede explicarse median-
te la ruptura retardada de la membrana de Chwalle
(aparece en el 37 da de gestacin y divide el brote
ureteral del seno urogenital), aunque existen diversas
teoras al respecto, sin que se hayan obtenido datos
concluyentes acerca de ninguna de ellas.
INCIDENCIA: Se trata de una alteracin poco
frecuente, casi exclusiva de la raza blanca y con una
proporcin 4:1 a favor del sexo femenino. El 80%
proceden del urter superior en un sistema duplica-
do y puede ser bilateral en el 10% de los casos.
Cabe destacar que un 60% se asocia a reflujo vesi-
coureteral.
Se pueden clasificar en distintos tipos (Stephens
1963): estentico, esfinteriano, esfinteroestentico y
ueterocele ciego.
CLNICA: Aproximadamente 1 de cada 4 aconte-
cen como hallazgos casuales en la edad adulta y no
precisan tratamiento especfico. Aun as, la mayora
debutan desde la lactancia como un cuadro infeccio-
so de origen urinario. Se pueden presentar como un
tumor abdominal palpable causado por un rin
hidronefrtico, y si el ureterocele es ectpico puede
prolapsar a travs de la uretra, provocando tumor
vaginal e incluso incontinencia urinaria en la nia.
Tambin se puede asociar a obstruccin del urter
contralateral debido a compresin y no son raras las
litiasis
17
formadas en esa situacin.
DIAGNSTICO: El primer estudio diagnstico
que se suele realizar es la ecografa, que ya en el
periodo intrauterino ofrece hallazgos sugestivos. Se
puede observar un urter dilatado que se origina en
el polo superior hidronefrtico, acompaado de un
quiste vesical de pared fina.
La urografa excretora proporciona el diagnsti-
co en la mayor parte de los casos, con hallazgos
parecidos a los encontrados en el urter ectpico,
con la salvedad de que la hidronefrosis suele ser
ms grave. En la clsica descripcin radiolgica en
cabeza de cobra se observa un defecto de relle-
no en el contraste de tamao variable en la porcin
distal ureteral, rodeada a su vez por un halo radio-
lucente. En los ureteroceles grandes se puede apre-
ciar una imagen en negativo de la vejiga, ya que
sta se rellena antes de contraste que el propio ure-
terocele. Otras entidades a descartar en este caso
son la cistitis qustica, los tumores vesicales, las litia-
sis y cogulos.
La cistografa puede ser til para demostrar el
reflujo en caso de que exista hacia el polo inferior
renal ipsilateral.
La cistouretroscopia confirma los hallazgos radio-
lgicos, observando su llenado y vaciado rtmico a tra-
vs de un orificio ureteral de pequeo calibre.
TRATAMIENTO: Debe ser adecuado a cada caso
y encaminado a preservar la funcin renal, mediante la
liberacin de la obstruccin y la correccin del reflu-
jo vesicoureteral.
Los cuadros spticos deben manejarse de forma
endoscpica, drenando el ureterocele a travs de una
pequea incisin vesical y liberando la va excretora
mediante nefrostoma percutnea si la gravedad del
cuadro lo requiere.
Existen distintas tcnicas endoscpicas para el
abordaje descompresivo de los ureteroceles, siendo
nuestro mtodo de eleccin la descrita por Rich y
cols. en 1990; y que consiste en una incisin trans-
versal a travs de todo el espesor de la pared del
ureterocele mediante bistur elctrico. Para evitar el
reflujo secundario, los autores recomiendan realizar
dicha incisin todo lo pegado a suelo vesical que sea
posible.
En caso de ureterocele nico, la reseccin prima-
ria y el reimplante del urter puede ser la tcnica ms
adecuada, mientras que en los casos que se asocia un
ureterocele ectpico a una duplicacin del sistema, la
heminefrectoma superior, acompaada de ureterec-
toma parcial y liberacin del ureterocele, puede ser la
tcnica que ofrezca mejores resultados.
En cuanto al reflujo, ste suele desaparecer en los
casos menos graves al descomprimir el ureterocele,
mientras que en el resto puede ser necesaria la ciruga
abierta, siempre atendiendo a la funcionalidad renal y
a la presencia de otras malformaciones asociadas.
Estenosis y estrechez del urter
Se denomina estenosis ureteral congnita al
estrechamiento de la luz ureteral detectado mediante
calibracin del mismo. El trmino estrechez se debe
reservar para aquellas obstrucciones en las que exis-
ta una lesin histolgica en la estructura del urter.
Desde el punto de vista embriolgico, es posible
que se deba a una alteracin de la embriognesis en
la 11-12 semana de gestacin. Las regiones ms sus-
ceptibles son el urter distal por encima de la unin
extravesical y la unin pieloureteral.
El manejo debe ser conservador inicialmente, y
encaminado a aliviar la obstruccin si sta afectase a
la funcin renal.
Vlvulas ureterales
Se denominan vlvulas ureterales a pliegues trans-
versales de mucosa redundante. Se trata de una causa
muy infrecuente de obstruccin ureteral y aparecen
con mayor frecuencia en la porcin distal del mismo.
Torsiones en espiral y pliegues del urter
La aparicin de pliegues fetales persistentes en el
urter representa una causa excepcional de obstruc-
cin en la edad peditrica, y muchos de ellos desapa-
recen con el desarrollo del individuo. Las torsiones en
espiral se han atribuido a la ausencia de rotacin del
urter junto con el rin, y no suelen tener mayor
importancia clnica.
Divertculos ureterales
Se pueden clasificar en tres grupos (Gray y
Skandalakis, 1972): duplicaciones ureterales abortadas
o urteres bfidos ciegos; divertculos congnitos ver-
daderos que contienen todas las capas en su espesor
del urter normal; y divertculos adquiridos por her-
niacin mucosa.
Los congnitos verdaderos son entidades raras,
pudiendo presentarse en toda la longitud ureteral.
Presentan sntomas clnicos en relacin a su tamao,
de tipo infeccioso o dolor tipo clico, siendo la diver-
ticulectoma la tcnica de eleccin en estos casos.
Insercin alta congnita
Entidad relacionada en casi todos los casos con
obstruccin a nivel de la unin pieloureteral.
Anomalas de posicin
Urter retrocavo
Tambin conocido como vena cava preureteral o
urter circuncavo. Se trata de una alteracin ms pro-
pia del desarrollo vascular que del urter y afecta ni-
camente al urter derecho. Se produce una desviacin
medial y hacia adentro del mismo, pasando por detrs
de la vena cava inferior y enrollndose a su alrededor,
para luego cruzarla por delante de dentro hacia fuera
y continuar su trayecto normal. Adems, la pelvis renal
y la porcin superior del urter se encuentran alarga-
das en forma de J o anzuelo antes de meterse por
detrs de la vena cava
18
.
El origen embriolgico se encuentra en la forma-
cin de las venas abdominales supracardinales, que
forman una especie de collar por el que tendr que
pasar el rin en su fase de ascenso por la cavidad
abdominal. La vena supracardinal derecha es la que, en
condiciones normales, da origen a la vena cava, pero
en ocasiones su origen pasa a estar en la vena sub-
cardinal derecha. Este hecho compromete la normal
relacin entre la vena cava y el urter derecho, que-
dando ste por debajo de la vena subcardinal y por
encima de la columna.
La incidencia se encuentra en 1 de cada 1.500
autopsias (Heslin y Mamonas, 1951), con una propor-
cin de 4:1 entre varones y mujeres. Las manifestacio-
nes clnicas no suelen ser evidentes hasta la tercera o
cuarta dcada de la vida y aparecen en funcin del
grado de obstruccin resultante.
La urografa de eliminacin muestra los siguien-
tes hallazgos: dilatacin pielocalicial derecha, seg-
mento ureteral en J inver tida a nivel L3-L4 (situa-
do por detrs de la cava), y se puede observar en
proyecciones oblicuas cmo el urter retorna a
una posicin ms anterior una vez superada la obs-
truccin.
El TC abdominal con contraste es la prueba de
eleccin en la confirmacin del diagnstico.
El tratamiento quirrgico consiste en la seccin
ureteral y reanoastomosis en posicin anatmica, que
generalmente requiere la eliminacin del segmento
afectado.
Urter retroilaco
Tambin llamada arteria ilaca primitiva preure-
teral. Al igual que la anterior, se trata de una altera-
cin en la formacin de los grandes vasos de rara
aparicin. El urter cruza por detrs de la arteria ila-
ca primitiva, quedando situado entre sta y el hueso
sacro.
El origen embriolgico es controvertido, y de poca
importancia en el manejo clnico de esta entidad.
Al igual que en el caso anterior, la clnica puede ser
obstructiva ureteral, pero de localizacin ms baja, a
nivel de L5-S1, y la presentacin puede ser bilateral.
Obstruccin vascular de la porcin distal
del urter
La aparicin de vasos de carcter aberrante de
origen uterino, umbilical, obturatriz e hipogstrico,
tambin pueden producir obstruccin en la zona dis-
tal del urter, si bien sta es excepcional.
Hernia del urter
Entidad extremadamente rara, se han descrito
hernias que contenan el urter a nivel inguinal, escro-
tal
19
y femoral. Por otra parte, tambin son posibles las
hernias internas del propio urter, aunque los casos
son contados en la literatura.
Anomalas en el nmero
Duplicidad ureteral
La verdadera incidencia de las duplicaciones ure-
terales es desconocida, aunque combinando el estu-
dio de Nation (1944) en autopsia, y el de Campbell
(1970) en adultos, la incidencia proyectada de dupli-
cacin es de 1 en 125 0,8%. La proporcin de
varones y mujeres es de 1:2, mientras que la duplica-
cin unilateral es 6 veces ms frecuente que la bila-
teral. Parece que ambos lados se afectan con la
misma frecuencia.
Existen datos a favor de que la duplicacin puede
estar determinada genticamente y heredable de forma
autosmica dominante y penetrancia incompleta.
La ubicacin de los orificios, como ya se comen-
t, sigue la Ley de Weigert-Meyer, segn la cual, los
orificios desembocan de forma invertida al sistema
colector que drenan. Cada urter drena la orina de su
masa renal tributaria, siendo excepcional la aparicin
de ms de una masa renal o supernumeraria, aun-
que la masa renal nica presente un surco de separa-
cin entre ambos territorios. Al urter superior le
correspondera aproximadamente un tercio de masa
renal, es decir, recoge la orina del cliz mayor superior,
quedando los dos tercios restantes a expensas del
urter inferior. Otras caractersticas anatmicas
importantes son: cada segmento renal posee un pe-
dculo vascular independiente que lo nutre; y ambos
urteres discurren envueltos en una vaina conjuntiva
comn (vaina de Waldeyer).
Bifidez ureteral
Representa la anomala menos frecuente de la
ramificacin ureteral, y consiste en dos segmentos
ureterales distales que se fusionan proximalmente y
forman un nico conducto que drena el rion. No es
raro que uno de los segmentos ureterales distales
concluya en un urter ectpico o en un ureterocele.
El tratamiento consiste en la eliminacin del conduc-
to accesorio y posterior reconstruccin mediante
ureteropielostoma o uretero-ureterostoma.
Duplicacin ciega del urter
Esta situacin se produce cuando una de las
ramas de un urter bfido termina en un fondo de
saco ciego
20
. En la literatura se pueden encontrar
aproximadamente 70 casos publicados.
Triplicacin ureteral
y urteres supernumricos
La presencia de ms de dos brotes ureterales en el
conducto mesonfrico, puede dar lugar a ms de dos
sistemas excretores, bien completos o incompletos, si
bien este ltimo supuesto es muy poco frecuente.
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captulo 16
Megaurter
Antonio Recober Montilla
Manuel Garca Mrida
Carlos Migulez Lago
Palabras clave: Megaurter. Ureterohidronefrosis. Diagnstico prenatal. Obstruccin urinaria.
Infeccin urinaria.
ndice captulo 16
Megaurter
Introduccin..................................................................................................................................................................... 269
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 272
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 275
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 278
captulo 16
Megaurter
16. Megaurter
INTRODUCCIN
El diagnstico prenatal ha cambiado el concepto y
el manejo de las dilataciones del tracto urinario, fun-
damentalmente de la estenosis pieloureteral y del
megaurter. Actualmente las dilataciones son descu-
biertas antes del nacimiento y la mayora de los nios
son estudiados antes de que sta produzca sntomas
y, lo ms esencial en muchos casos, antes de ocasionar
deterioro en la funcin renal. Hasta hace pocos aos,
la existencia de un sistema urinario neonatal dilatado
era sinnimo de obstruccin y ciruga. Se crea que la
dilatacin neonatal era siempre debida a obstruccin,
y que dejada a su evolucin, provocaba dao renal
progresivo. Hoy se sabe que dilatacin no es equiva-
lente a obstruccin y que existen varios grados de
dilatacin y de obstruccin; algunas dilataciones mejo-
ran, otras desaparecen, y otras ocasionan deterioro de
la funcin renal y cada una precisa un tratamiento
diferente. La meta en esta patologa debe ir encami-
nada a diferenciar lo ms precozmente posible la obs-
truccin de la simple dilatacin, hecho que puede ser
muy difcil en algunas ocasiones.
La palabra megaurter es un trmino inespecfico
que indica la presencia de un urter dilatado con dila-
tacin concomitante o no del sistema colector intra-
rrenal sin especificar la etiologa ni fisiopatologa de la
enfermedad que la ocasiona.
El dimetro normal del urter en nios vara con la
edad pero casi nunca es mayor de 5 mm; se habla de
megaurter cuando su dimetro es mayor de 7 mm
(1)
.
En 1976 se cre un Comit Internacional para el
estudio del megaurter y los clasific en tres tipos con
una subclasificacin para cada uno de primario y
secundario. Los tipos fueron refluyente, obstructivo o
primario, y no obstructivo ni refluyente o idioptico.
Posteriormente se agreg un cuarto tipo, el obstruc-
tivo y refluyente
(2)
. Se consider primario cuando exis-
ta una lesin intrnseca en el urter y secundario
cuando era una reaccin del urter a otro proceso
situado fuera del mismo (Figura 1). En este capitulo se
va a tratar el solamente el megaurter de etiologa
primaria; los secundarios se estudiarn en la patologa
que los ocasiona.
Megaurter refluyente
Es ocasionado por ausencia de tnel vesical sub-
mucoso, lateralizacin del meato ureteral o por un
divertculo vesical. Los estudios histolgicos han
demostrado que tiene un incremento de la relacin
fibras de colgeno/fibras musculares, una disminu-
cin del colgeno tipo I y un aumento del tipo III
con respecto a los urteres normales y los obstrui-
dos primarios
(3)
.
La asociacin megavejiga-megaurter representa
un ejemplo de esta patologa. Se caracteriza por veji-
ga grande, uniforme y de pared delgada, y ureterohi-
dronefrosis severa secundaria a reflujo vesicoureteral
de alto grado. Otro grupo especial de esta patologa
es el sndrome de Prune-Belly o sndrome de la trada
(agenesia de la musculatura abdominal, criptorquidia y
dilatacin del tracto urinario vejiga, urter y sistema
colector intrarrenal con o sin obstruccin ureteral).
Ver tambin captulo del reflujo vesicoureteral.
Megaurter no refluyente ni
obstructivo o idioptico
El urter normal se dilata si el volumen de orina
excede la capacidad de vaciado de sus segmentos
como ocurre en determinadas enfermedades sistmi-
cas que cursan con incremento de la diuresis (diabetes
inspida y mellitus, polidipsia psicgena, nefropata de la
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16. Megaurter
drepanocitosis, intoxicacin de litio); esta hiperdiuresis
ocasiona agotamiento de la peristalsis ureteral y dilata-
cin subsiguiente
(1)
. Otro tipo de megaurter no obs-
truido ni refluyente es el que ha sido sometido a ciru-
ga y que raramente recupera la morfologa normal.
La dilatacin del tracto urinario del recin nacido y
lactante puede ser un hecho de la transicin feto neo-
natal y hay varios mecanismos que lo explican. La diu-
resis fetal aumenta de forma lineal a lo largo de la ges-
tacin y en la semana 40 es de unos 25 ml/hora, unas
cinco a seis veces mayor que la del recin nacido a tr-
mino. Este hecho puede producir dilatacin fetal que
posteriormente desaparece cuando se normaliza el
flujo urinario. El sistema colector extrarrenal del feto y del
recin nacido tiene mayor adaptabilidad y menor contrac-
tibilidad que el del nio mayor y la del adulto, por lo que
cualquier aumento del flujo puede producir dilatacin
sin que exista obstruccin. Este hecho puede ser debi-
do a un retraso en la maduracin de las fibras de col-
geno (responsable de la adaptabilidad), de elastina o de
otras protenas de relacin intercelular o a un simple
retraso en el desarrollo del peristaltismo normal
(4)
. La
dilatacin del tracto urinario neonatal puede ser oca-
sionada tambin por una obstruccin fetal ya resuelta al
nacimiento, por la persistencia de pliegues ureterales feta-
les, o por un reflujo vesicoureteral. Por todos estos
hechos las dilataciones del neonato y del lactante, a dife-
rencia de las del nio mayor y las del adulto, son inesta-
bles pues muchas desaparecen con el crecimiento.
El megaurter idioptico suele ocasionar poca
repercusin calicial y algunas veces es segmentario y
queda limitado al tercio o los dos tercios dstales del
urter.
Megaurter obstructivo y refluyente
En l se asocian la obstruccin y el reflujo. Es el
ms infrecuente de todos los tipos, probablemente
debido a su dificultad de diagnstico.
Megaurter obstructivo o primario
Es un urter de aspecto endoscpico normal y
situado ortotpicamente en el trgono. La luz ureteral
puede ser de calibre normal o estar disminuida; la lon-
gitud del segmento estentico o adinmico vara
entre 0,5 y 4 cm. Su frecuencia oscila entre el 12 y
21% de las uropatas de diagnstico prenatal
(5,6)
. Es
mucho ms frecuente en el sexo masculino y en el
lado izquierdo; es bilateral en un 25% con dilatacin
asimtrica y en un 10-15% se asocia a agenesia o dis-
plasia renal contralateral
(1)
; ocasionalmente se asocia a
estenosis pieloureteral ipsilateral.
En el megaurter obstructivo se han descrito, con
microscopa ptica, varias anomalas histolgicas: hipo-
plasia y displasia de la muscular distal, hipertrofia y
desorganizacin de las fibras musculares e hipertrofia
de colgeno en el urter terminal
(1,3)
. Estos hallazgos
quizs puedan reflejar una amplia variedad de eventos
en su etiologa.
Con microscopa electrnica se ha descrito un
aumento del colgeno intersticial con alteracin de las
fibras musculares que contienen menos filamentos y
ms organelas
(1,3)
. Estos fenmenos quizs puedan
ocasionar una alteracin de la relacin intercelular y
posiblemente del peristaltismo ureteral.
En los megaurteres obstructivos de nios meno-
res de dos aos se ha descrito la existencia de
Transforming Grow Factor (TGF ) en el urter ter-
minal estentico, pero no en el dilatado
(7)
. El TGF
parece ser el encargado de madurar las fibras muscu-
lares lisas y sobre todo de que el patrn muscular cir-
cular, tpico del urter fetal, cambie progresivamente a
la disposicin en dos capas, propias de las del urter
del recin nacido a trmino. Este factor no se debe
detectar postnatalmente y no se identifica en los otros
tipos de megaurteres ni en los megaurteres obs-
tructivos de nios mayores de dos aos. Este hallazgo
explicara la resolucin espontnea de muchos megau-
rteres obstructivos en los dos primeros aos de vida
y que el megaurter obstructivo pueda ser ocasiona-
do por una detencin del desarrollo.
Hoy se puede definir al megaurter primario y a
la estenosis pieloureteral como unas malformaciones
obstructivas que han perdido su potencial patgeno
en muchos casos, pero que lo conservan en otros y
stos son los que el urlogo peditrico debe identifi-
car y tratar con ciruga para evitar el deterioro de la
funcin renal.
No se va a tratar del megaurter obstructivo oca-
sionado por el urter ectpico.
Nociones de fisiopatologa
nefrourolgica del recin nacido
El rin fetal y el del recin nacido tienen unas
caractersticas fisiolgicas y un comportamiento dis-
tintos del rin del nio mayor y del adulto. En el
rin humano, la nefrognesis se inicia en la octava
semana y se completa entre la 34 y 36 semana de
gestacin y el nmero de nefronas es alrededor del
milln por cada rin. Primero se desarrolla el glom-
rulo y un poco despus el tbulo, pero la maduracin
contina despus del nacimiento y se completa a los
dos aos de edad, y hasta esta fecha no se alcanzan
los valores del adulto. Al ao de edad madura la fun-
cin tubular y a los dos aos el filtrado glomerular.
Al interrumpirse la circulacin feto-placentaria los
riones comienzan a efectuar la funcin homeosttica
del organismo. Durante este periodo, que se conoce
como adaptacin nefrolgica, los riones experimen-
tan una serie de cambios funcionales importantes
para poder asumir su nueva misin. Estos cambios
afectan al filtrado glomerular y a la funcin tubular, son
progresivos, y aunque duran hasta los dos aos hacen
de las cuatro primeras semanas el periodo ms fisio-
lgicamente variable de la vida. El filtrado glomerular
es bajo al nacimiento y aumenta rpidamente en el
primer ao tanto en riones normales como en rio-
nes dilatados sin obstruccin o con obstruccin par-
cial
(8)
. El pensamiento de que la correccin quirrgica
precoz de la dilatacin ocasionaba mejora de la fun-
cin renal ha demostrado ser infundado en bastantes
casos despus de observar que riones no operados
tambin la obtenan
(8)
. Si ha existido una obstruccin
transitoria intratero, se puede retrasar el proceso de
maduracin posterior
(9)
.
CUADRO CLNICO
Hasta 1985 los megaurteres se diagnosticaban
cuando producan signos y sntomas como infeccin
del tracto urinario, dolor abdominal o hematuria. Rara
vez se diagnosticaba por masa renal palpable en el
neonato. La infeccin es habitualmente febril en el lac-
tante. El dolor abdominal en nios pequeos suele ser
generalizado y solamente se focaliza en los mayores.
La hematuria es habitualmente microscpica, y oca-
sionada por la distensin de los vasos ureterales sub-
mucosos; en ocasiones la hematuria es franca y desen-
cadenada por un trauma abdominal banal, y en la
edad adulta puede ser secundaria a litiasis ureteral.
Actualmente, prcticamente casi todos los nios
con megaurter son diagnosticados prenatalmente y
se trata de pacientes asintomticos con dilatacin del
tracto urinario que hay que estudiar para ponerle el
tipo y el subtipo correctos.
DIFERENCIAL
El diagnstico del megaurter refluyente suele ser
fcil, pero no tanto el de los restantes tipos de megau-
rteres primarios. Actualmente no existe ninguna
prueba que distinga al cien por cien entre un megau-
rter obstructivo primario y una ureterohidronefrosis
sin obstruccin, por lo que se deben utilizar diversas
exploraciones para diagnosticarla. Aunque no existe
consenso en el patrn para diagnosticar obstruccin
ni para indicar la ciruga, todos los autores fundamen-
tan su diagnstico en los ultrasonidos (US), cistoure-
trograma miccional seriado (CUMS) y renograma iso-
tpico diurtico (RD).
Momento de realizacin
de las pruebas diagnsticas
En el paciente sintomtico se realizaran cuando
debute el cuadro. En los casos diagnosticados prena-
talmente el momento adecuado para realizar cada
exploracin tiene gran importancia. La ecografa se
recomienda realizarla a partir del quinto da de vida,
una vez superado el periodo de oliguria fisiolgica,
que existe inmediatamente despus del nacimiento;
de esta forma se evitan falsos negativos.
Las pruebas que dependen de la funcin renal,
como el RD y la urografa, se deben realizar a partir
del mes de vida, una vez transcurrida la primera fase
del periodo de adaptacin nefrolgica, y mejor an, a
partir del tercer mes de vida.
El CUMS en los casos unilaterales se puede reali-
zar a partir del mes de vida, mientras que en los bila-
16. Megaurter
terales o en rin nico se debe hacer en los prime-
ros das de vida para descartar que el megaurter sea
secundario a una obstruccin ureteral (vlvulas de ure-
tra posterior).
Ultrasonidos
Los US deben ser la primera exploracin postnatal
a efectuar en el estudio de la dilatacin del tracto uri-
nario, pues es de fcil realizacin, est exenta de prepa-
racin previa, no es invasiva y proporciona una exce-
lente informacin anatmica de todo el tracto urinario.
Es fundamental que el nio est bien hidratado para
realizar el estudio. Se deben estudiar todo el tracto uri-
nario, valorando especficamente: grado de dilatacin
pielocalicial (criterios Sociedad de Urologa Fetal), eco-
genicidad renal, grosor del parnquima renal, dimetro
antero-posterior de la pelvis renal y del urter retrove-
sical (medidos en el plano transversal), motilidad urete-
ral y tamao del rin sano contralateral; la dilatacin
hay que estudiarla con vejiga llena y vaca.
La clasificacin de la dilatacin pielocalicial estable-
cida por la Sociedad de Urologa Fetal
(10)
valora tres
parmetros: dilatacin de la pelvis, dilatacin de los
clices y espesor del parnquima renal. El grado de
dilatacin ureteral depende del dimetro antero-pos-
terior del urter medido en su tercio distal (Tabla 1).
Los hallazgos sugestivos de obstruccin en los US
son: dilatacin de los clices, parnquima renal adelga-
zado, aumento ecogenicidad renal o presencia de
quistes pues sugieren la existencia de displasia, hiper-
trofia renal compensadora del rin sano contralate-
ral, dimetro del urter retrovesical >10 mm y urter
aperistltico
(10-12)
.
La valoracin del ndice de resistencia vascular
con doppler se ha utilizado para el diagnstico de la
obstruccin, pero no existe consenso en las cifras de
normalidad en nios pequeos y es difcil realizarlo
fidedignamente en menores de un ao, por lo que
actualmente no se emplea de manera rutinaria.
La periodicidad de los controles ecogrficos depen-
de del grado de dilatacin inicial. En las de grado 3 y
4 se repetirn al mes de vida y en las restantes a los
tres meses. Los controles posteriores dependen del
grado de dilatacin pielocalicial y ureteral de esta
prueba. En las hidronefrosis grado 3 y 4 se recomien-
da control trimestral el primer ao de vida y semes-
tral el segundo si no se decide la ciruga; en las dilata-
ciones grado 1 y 2 los US deben hacerse semestrales
el primer ao y anuales el segundo. Posteriormente se
recomienda control anual hasta la resolucin de la
dilatacin. En los riones no obstruidos o con obs-
truccin leve el crecimiento renal es el normal para su
edad y similar al rin sano contralateral.
Cistouretrograma miccional seriado
(CUMS)
Es una exploracin fundamental para el diagnsti-
co diferencial del megaurter, darle un apellido correc-
to al mismo y para descartar las formas secundarias
del megaurter. Se debe efectuar el CUMS radiolgico
Tabla 1. Grados de dilatacin (criterios de la Sociedad de Urologa Fetal).
Grado 0: No dilatacin
Grado 1: Dilatacin slo de la pelvis renal
Grado 2: Dilatacin discreta de la pelvis y leve de los clices
Grado 3: Gran dilatacin de la pelvis y moderada de los clices con parnquima renal de grosor
normal
Grado 4: Gran dilatacin de la pelvis y de los clices con parnquima adelgazado
Grado 1: Dimetro antero-posterior < 7mm
Grado 2: entre 7 y 10 mm
Grado 3: > 10 mm
1. Dilatacin pielocalicial
2. Grado de dilatacin ureteral (medido en urter terminal)
convencional para conocer la morfologa de la vejiga,
cuello vesical y uretra, y el llenado y vaciado vesical.
El megaurter obstructivo y refluyente se caracte-
riza porque el urter proximal est marcadamente
dilatado y el segmento ureterovesical es de apariencia
normal, pero impide el drenaje del material de con-
traste
(1)
y, adems, porque el contraste queda reteni-
do en el urter tiempo despus de efectuar la miccin
de dicha prueba.
Renograma isotpico diurtico (RD)
El RD es una prueba dinmica que informa sobre la
funcin renal y la eliminacin por el sistema colector.
Tiene un papel primordial en el diagnstico, control y
seguimiento de las dilataciones del tracto urinario.
Aunque aporta datos morfolgicos, lo ms importante es
que proporciona una informacin funcional cuantitativa.
Para el RD, actualmente, se utiliza el Tc
99m
mercap-
toacetiltriglicina (MAG 3), que es el istopo ideal para
uso peditrico debido a la gran calidad de sus imge-
nes, corta vida media, bajas dosis de radiacin, rpido
aclaramiento plasmtico, mejor respuesta al diurtico
por eliminarse va tubular, y mayor efectividad en los
casos de mala funcin renal
(13)
.
El RD est influido por una gran cantidad de facto-
res tcnicos y del propio paciente, por lo que la
Sociedad de Urologa Fetal ha establecido una serie de
normas bsicas para estandarizar esta prueba que se
conocen como renograma bien temperado
(13)
, y que
bsicamente se resumen en: 1) cateterizar una va veno-
sa y administrar sueroterapia a razn de 15 cc por kg
de peso desde 15 minutos antes de iniciar el estudio;
2) colocacin de sonda vesical; 3) administrar MAG3 a
dosis de 50 Ci/kg en forma de bolo, y con lavado pos-
terior del catter con agua destilada o suero fisiolgico,
y 4) furosemida a 1 mg por kg de 20 a 30 minutos de
inyectar el istopo. En el megaurter obstructivo a
veces se recomienda dar una segunda dosis de diurti-
co a los 60 minutos de administrado el istopo.
Para valorar la existencia de obstruccin se utilizan
la funcin renal diferencial, el tiempo medio de elimina-
cin del istopo, y la morfologa de la curva. El tiempo
medio y la curva se deben medir en la unin ureterove-
sical con la vejiga vaca.
La funcin renal diferencial, o relativa de cada rin,
se calcula al determinar la acumulacin del trazador
en cada rin entre dos y tres minutos despus de la
inyeccin del istopo. Se considera normal cuando la
funcin diferencial es mayor del 40%.
El tiempo medio de eliminacin del istopo es un
parmetro objetivo que ayuda a reducir la subjetividad
en la interpretacin de las curvas y a disminuir el
nmero de resultados dudosos. El tiempo medio se
define como el tiempo necesario para eliminar el 50%
del istopo del sistema colector. Un tiempo medio
igual o mayor de 20 minutos significa obstruccin,
mientras que uno igual o menor a 10 minutos la des-
carta. Un tiempo medio entre 10 y 20 minutos es
dudoso y requiere estrecho seguimiento. El tiempo de
eliminacin no tiene mucho valor en los menores de
seis meses porque el rin tiene una funcin pobre y
responde tardamente a los diurticos.
La morfologa de la curva de eliminacin del RD ha
sido, hasta hace pocos aos, el parmetro ms valora-
do del RD para el diagnstico de obstruccin. Dado
que la morfologa de la curva est ntimamente rela-
cionada con el tiempo medio y que la interpretacin
de las mismas es muchas veces subjetiva, este dato es
actualmente poco valorable.
En las hidronefrosis se ha demostrado que el tiem-
po medio y la curva estn influidos por el tamao de
la pelvis, es decir, por el grado de hidronefrosis
(14)
, y lo
mismo puede ocurrir con el tamao del urter.
Se considera que existe obstruccin cuando la fun-
cin renal diferencial es menor del 40% o cuando dismi-
nuye un 10% durante la evolucin, cuando el tiempo
medio de eliminacin es mayor de 20 minutos y la curva
es de morfologa obstructiva. En resumen, se puede
decir que la existencia de un buen vaciado es signo de
buen pronstico y que la de un mal vaciado es sos-
pecha de obstruccin y requiere un estricto control.
No obstante, dado que el tratamiento inicial del
megaurter obstructivo es el conservador durante el
primer y, posiblemente, el segundo ao de vida la rea-
lizacin del RD debe estar supeditada a los hallazgos
de los US iniciales. En las dilataciones grado 4 o cuan-
do el calibre ureteral es mayor de 10 mm se har en
el primer mes de vida. En las de grado 3 o cuando el
16. Megaurter
dimetro del urter es de 10 mm se realizar al ter-
cer mes de vida. Por regla general no se realizarn en
las hidronefrosis de grado 1 y 2 o cuando el urter es
menor de 10 mm de dimetro
(11)
, salvo que aumente
la dilatacin durante la evolucin.
La frecuencia del RD de control depende de la
dilatacin pielocalicial, dimetro ureteral y de los datos
del previo, fundamentalmente de la funcin renal dife-
rencial. En el primer ao de vida se recomienda tri-
mestral en las dilataciones de grado 4 y semestral en
las de grado 3 y, en el segundo ao, dependiendo de
los resultados previos, semestral o anual.
En los casos bilaterales y de rin nico no tiene
valor la funcin renal diferencial, pero s la tienen los
otros parmetros del RD.
Urografa intravenosa
Fue la prueba ms utilizada para el diagnstico de
la dilatacin del tracto urinario, pero al igual que los US,
no distingue entre dilatacin y obstruccin. Proporciona
buena informacin anatmica de todo el tracto urina-
rio, pero grosera de la funcin renal. La urografa se
recomienda en las grandes dilataciones o cuando exis-
ten dudas anatmicas en los US. Se aconseja la moda-
lidad de tres placas (10 minutos, 30 en prono y tarda
dos a cuatro horas en lateral) pues proporciona
mucha informacin con poca radiacin.
La obstruccin es muy probable cuando en la
urografa se aprecia un retraso en la concentracin del
material de contraste, dilatacin de pelvis y clices con
aplanamiento o prdida de la convexidad de las papi-
las. Por regla general, en el megaurter existe mayor
dilatacin ureteral que calicial. La imagen en punta de
lpiz, que se observa en la proyeccin lateral en las
placas retardadas, es la tpica del megaurter obstruc-
tivo primario. Si es un megaurter refluyente u obs-
tructivo y refluyente se recomienda realizarla con
sonda vesical.
Resonancia magntica (RM)
La resonancia puede ser en el futuro la prueba
ideal para el diagnstico de las obstrucciones del trac-
to urinario en nios, pues no emite radiaciones ionizan-
tes, es multiplanar y permite realizar un excelente estu-
dio anatmico y funcional del tracto urinario. La RM del
tracto urinario en sus dos vertientes, esttica y funcio-
nal, se conoce como urorresonancia. Permite definir
anatmicamente estructuras dilatadas llenas de lquido y
con mala funcin renal, que son difciles de identificar
con otros mtodos diagnsticos. Utilizando como con-
traste el gadolinio (Gd-DTPA) se pueden conocer, igual
que en el RD, la perfusin renal, funcin renal diferencial,
el tiempo de trnsito parenquimatoso, el filtrado glome-
rular, la excrecin y el drenaje del sistema colector
(6,15)
.
En la exploracin funcional se suele administrar diurti-
co para ver los efectos del mismo sobre un punto
determinado del tracto urinario. No obstante, precisa
sondaje vesical y en nios pequeos requiere sedacin
para su realizacin, lo que limita sus indicaciones.
Test de presin-flujo
Clsicamente se han utilizado los tests de presin-
flujo (Whitaker o Vela-Navarrete) para el estudio de la
obstruccin urinaria. Actualmente el RD ha limitado su
uso, pues los tests de presin-flujo no son fisiolgicos
en el neonato ni en el lactante, no se correlacionan bien
con el RD, y adems son muy invasivos pues requieren
anestesia general, nefrostoma y sonda vesical; por ello
se recomienda realizarla slo en casos muy selecciona-
dos. S se precisara, es recomendable realizar el test de
Vela-Navarrete, pues no est tan influido por la adapta-
bilidad, y al realizar adems analtica de la orina aspira-
da, proporciona datos de la funcin renal ipsilateral.
TRATAMIENTO
Manejo del megaurter
El tratamiento del megaurter primario en el pri-
mer ao de vida es conservador, salvo raras excep-
ciones. Todo recin nacido con ureterohidronefrosis
debe ser sometido a tratamiento antibitico profilc-
tico hasta tener el diagnstico etiolgico de la misma.
Una vez realizado se proceder al tratamiento de la
causa primaria. En este apartado slo nos vamos a refe-
rir al megaurter obstructivo primario y al idioptico.
El megaurter obstructivo asintomtico tiene una
alta tasa de resolucin espontnea. El porcentaje de
curacin con el crecimiento oscila entre el 53 y 72%
(11,16)
.
McLellan y cols.
(11)
han realizado un excelente trabajo
sobre los factores y el tiempo de resolucin del
megaurter obstructivo. En los dos primeros aos de
vida, la tasa de resolucin espontnea fue significativa-
mente mayor en las dilataciones pielocaliciales de
grado 3 y cuando el dimetro ureteral era <10 mm
que en las de dilataciones mayores. No observaron
aumento del grado de dilatacin en las de grado 1 y 2.
El tiempo de resolucin fue significativamente menor
en las dilataciones de grado 3 (entre 12 y 36 meses)
que en las mayores (3 aos). El dimetro del urter
fue predictivo de la resolucin, pero no del tiempo
que tard en resolverse, y por ello, una de sus con-
clusiones es que los urteres mayores de 10 mm tie-
nen altas posibilidades de ciruga. No encontraron
diferencias significativas en el sexo, edad uni o bilate-
ralidad. Por estos datos
(11,16)
se puede decir que el
megaurter en la infancia es un proceso dinmico con
alta tendencia a la resolucin espontnea, pero que
precisa de un estricto control para evitar los efectos
deletreos silentes de la obstruccin.
La historia natural de las dilataciones del tracto
urinario ha demostrado que existen tres subtipos
de riones: unos muy deteriorados por la obstruc-
cin prenatal y que no se recuperan tras la ciruga;
otros en los que la maduracin mejora espontnea-
mente con el crecimiento y otros que pueden recu-
perar la funcin despus de la ciruga, pero no se
dispone de ninguna prueba que distinga un subgru-
po de otro. Por ello estos pacientes requieren un
estricto control.
En los megaurteres obstructivos con dilatacin
de grado 3 o dimetro ureteral >10 mm se reco-
mienda profilaxis antibitica durante el primer ao de
vida. La dosis profilctica es un tercio de la teraputi-
ca administrada en una sola toma. En esta edad no
existe unanimidad sobre su administracin por la
noche puesto que no existe control esfinteriano ni
continencia urinaria nocturna. Para la profilaxis se
recomiendan fosfomicina clcica, ampicilina o amoxici-
lina en los tres primeros meses de vida, y cotrimazol y
furantoina despus de esta edad.
No es necesaria la circuncisin profilctica en
varones. En casos de bacteriuria asintomtica se
puede utilizar el tratamiento tpico con pomada de
betametasona al 0,05%.
Estos pacientes deben ser controlados peridica-
mente con US y RD, como se ha especificado previa-
mente en los apartados correspondientes.
Se realizarn urocultivos siempre que exista sos-
pecha clnica de infeccin del tracto urinario.
Indicaciones de ciruga
Antes del diagnstico prenatal la indicacin qui-
rrgica era fcil en el paciente sintomtico. Actual-
mente con el diagnstico prenatal, el paciente asinto-
mtico y el alto porcentaje de resolucin espontnea
la decisin es ms difcil. Las metas del tratamiento del
megaurter son evitar el deterioro de la funcin renal
y prevenir las complicaciones. En el recin nacido y
lactante, la existencia de una funcin renal diferencial
mayor del 40%, independientemente del tiempo
medio de eliminacin y de la morfologa de la curva,
permite efectuar un tratamiento conservador con
total seguridad y confianza.
Prcticamente existe unanimidad en que no se
deben realizar reimplantaciones en nios menores de
un ao, asintomticos y con funcin renal normal,
pues el ndice de complicaciones y reintervenciones
es considerable (12%) en este grupo de edad
(17)
. No
obstante se han realizado reimplantes en lactantes
con buenos resultados a corto y largo plazo y sin
repercusin funcional en el tracto urinario inferior
(18,19)
.
En menores de un ao slo est indicada la ciru-
ga si existe una funcin renal menor del 20%, se redu-
ce ms de un 10% con respecto al control previo o
presenta sintomatologa o infeccin urinaria clnica de
repeticin. Si la funcin renal inicial es <20%, una posi-
ble opcin es la ureterostoma terminal durante el pri-
mer ao de vida; con ello disminuye el calibre urete-
ral y puede o no mejorar la funcin renal. Si la funcin
es algo mejor (entre 20 y 30%) o disminuye, otras
opciones son colocar un doble J o realizar una dilata-
cin neumtica. La primera es una solucin temporal
(6 meses) y con una alta tasa de complicaciones
(70%). La segunda opcin utiliza la misma va pero sus
resultados son ms resolutivos, aunque no est exen-
ta de complicaciones.
Despus del primer ao de vida, el megaurter
obstructivo y refluyente precisa exresis del urter
16. Megaurter
terminal, posible modelaje y reimplante. Las indicacio-
nes de ciruga en el megaurter obstructivo se basan
en reunir varios de los criterios siguientes:
1. Funcin renal diferencial menor del 40% o dismi-
nucin evolutiva de la misma mayor de un 10%.
2. Tiempo medio de eliminacin del istopo mayor
de 20 minutos con curva de morfologa obstruida
medidos en la unin ureterovesical y con la vejiga
vaca.
3. Ureterohidronefrosis con adelgazamiento de la
cortical (urter mayor de 10 mm y/o dilatacin
grado 4).
4. Aumento de la dilatacin inicial,
5 Desarrollo de sntomas (infecciones urinarias clni-
cas de repeticin no bacteriuria asintomtica,
dolor abdominal, hematuria o hipertensin arte-
rial) o aparicin de complicaciones (litiasis), y
6. Imposiblidad de ejercer un seguimiento adecuado
del paciente
Tratamiento quirrgico
Los principios quirrgicos en el tratamiento del
megaurter obstructivo primario son:
1. Reduccin del calibre ureteral para poder obte-
ner un tnel submucoso de longitud suficiente
(4-5/1) que impida el reflujo vesicoureteral.
2. Preservar la vascularizacin ureteral para prevenir
la obstruccin secundaria a la fibrosis o estenosis.
3. La reimplantacin se puede hacer por tcnicas
intravesicales (Cohen), mixtas (Politano) o extra-
vesicales (Lich-Gregoire).
4. El hiato vesical debe ser amplio y se debe realizar
preferentemente en la parte fija de la vejiga (tc-
nica de Cohen) para evitar angulaciones y obs-
trucciones del urter durante el llenado vesical. Si
se realiza el neohiato en la parte mvil de la veji-
ga (tcnica de Politano), se recomienda psoizacin
vesical.
Habitualmente el reimplante ureteral se realiza
por la tcnica de Cohen. La diseccin del urter se
hace por va intravesical. En las grandes dilataciones
ureterales se puede practicar la diseccin tambin por
va extravesical, localizando el urter en las inmedia-
ciones de la arteria umbilical obliterada.
Se debe hacer modelaje si no se puede conseguir
un tnel submucoso de una longitud cuatro o cinco
veces mayor que el calibre del urter. La longitud del
modelaje debe ser slo de tres a cuatro centmetros,
es decir, el trayecto del tnel submucoso.
Existen dos formas de realizar el modelaje, una
por reseccin de la pared ureteral y otra por la tcni-
ca de plegamiento (tcnicas de Kalicinski y Starr)
(1)
;
cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. La resec-
cin de la pared ureteral es la forma ms habitual de
modelaje. Las tcnicas de plegamiento ocasionan
menos devascularizacin, por lo que son muy raras las
fstulas y las obstrucciones postoperatorias; sin embar-
go, el tnel intravesical resulta muy grueso y pueden
facilitar algo ms el reflujo; si la pared del urter est
engrosada, ser necesario un tnel muy ancho, ade-
ms de largo. El plegamiento es la tcnica de eleccin
cuando en la ciruga se observa orina purulenta, si las
paredes ureterales no son muy gruesas.
Personalmente preferimos dejar un tutor ureteral y
sonda de Petzer intravesical, para que la uretra y el trgo-
no estn libre de sondas, lo que mejora la calidad del
postoperatorio. El tutor se retira a los 5 das si se ha rea-
lizado cualquier tcnica de plegamiento y a los 7 si ha rea-
lizado reseccin de la pared ureteral. La sonda de Petzer
se extrae 24 48 horas despus de retirar el tutor.
Administramos tratamiento antibitico de amplio
espectro (cefalosporina de tercera generacin) duran-
te el postoperatorio inmediato. Posteriormente se con-
tinuar con profilaxis antibitica hasta realizar el CUMS
postoperatorio.
Resultados
Con la ciruga se obtienen buenos resultados entre
el 86 y 95% de los casos y son algo mejores con las tc-
nicas intravesicales que con las extravesicales
(20)
. Los peo-
res resultados se obtienen en los megaurteres reflu-
yentes, que tienen slo un 74% de buenos resultados
(20)
.
Las complicaciones ms frecuentes son la obs-
truccin y el reflujo vesicoureteral; las fstulas son
raras. La obstruccin inmediata es ocasionada por
edema y suele remitir espontneamente, aunque oca-
sionalmente puede necesitar de la administracin de
corticosteroides orales. La obstruccin persistente
puede ser ocasionada por isquemia o por angulacin
ureteral. La isquemia suele ser secundaria a una amplia
diseccin ureteral o a haber desvascularizado el ur-
ter durante el modelaje. La angulacin ureteral puede
ocurrir cuando se realiza la reimplantacin por la tc-
nica de Politano; en estos casos se recomienda reali-
zar psoizacin vesical para prevenirla.
El reflujo vesicoureteral puede ser ocasionado por
un tnel de longitud insuficiente y rara vez por la exis-
tencia de una fstula ureteral en los modelajes con
reseccin de la pared ureteral. Para evitar esta ltima
se recomienda colocar la sutura del modelaje ureteral
en contacto con el detrusor en vez de con la mucosa.
Controles postoperatorios
Al mes de la intervencin se har una ecografa del
tracto urinario o una UIV modalidad de tres placas. Se
considera normal que en este control exista una dila-
tacin similar o algo mayor que la preoperatoria.
Al sexto mes se repetirn los US y se realizar un
CUMS para descartar la existencia de reflujo vesico
ureteral. En los US lo habitual es que se aprecie una
disminucin de la dilatacin inicial. Si se confirma la
ausencia de reflujo, se suspender la profilaxis antibi-
tica. Si persiste el RVU o aparece contralateral, se har
un ao de observacin con profilaxis, y se repetir el
CUMS, y si persiste, entonces somos partidarios de un
tratamiento endoscpico.
Al ao se realizar un RD. Lo habitual es que la
funcin renal contine igual o aumente, que el tiempo
medio disminuya y la curva no sea de morfologa obs-
truida; si el urter est muy dilatado, el tiempo medio
puede estar alargado
(14)
.
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captulo 17
Reflujo vsico-ureteral
primario en la infancia
Antonio Recober Montilla
Manuel Garca Mrida
Carlos Migulez Lago
Palabras clave: Reflujo vsico-ureteral. Nefropata de reflujo. Pielonefritis. Infeccin urinaria.
Endoscopia.
ndice captulo 17
Introduccin..................................................................................................................................................................... 285
Clasificacin etiolgica........................................................................................................................................... 286
Cuadro clnico. Nefropata de reflujo (NR)........................................................................................ 287
Evolucin y desaparicin espontnea del RVU 1....................................................................... 288
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 289
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 290
Observacin evolutiva (OE).............................................................................................................................. 293
Tratamiento endoscpico (TE)...................................................................................................................... 294
Tratamiento del RVU primario con ciruga abierta.................................................................. 296
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 301
captulo 17
17. Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia
INTRODUCCIN
Definicin
El reflujo vsico ureteral (RVU) es el paso retr-
grado de orina desde la vejiga hacia los urteres,
desde donde puede llegar a los riones en la mayora
de los casos.
Grados
El RVU se ha clasificado, segn la intensidad del
mismo y las alteraciones del tracto urinario superior
(TUS), en cinco grados, segn la Clasificacin
Internacional del Reflujo (ISRC)
(1,2)
. Figura 1.
Grado I. El RVU se limita al urter, no llega al sis-
tema pielo-calicial.
Grado II. El RVU llega al urter y al sistema pielo-
calicial, pero no los deforma.
Grado III. Similar al II, pero deforma el urter, pro-
duciendo curvas y tortuosidades anormales, con
incipiente deformidad de los frnices caliciales.
Grado IV. Similar al III pero con deformidad del sis-
tema pielo-calicial, y mayor tortuosidad del urter.
Grado V. Similar al IV, pero con mayor dilatacin,
tortuosidad y deformacin tanto del urter como
del sistema Pielo Calicial.
Adems puede existir, independientemente del
grado de RVU, un reflujo intrarrenal, que consiste
en el paso de contraste desde los clices hacia el
parnquima renal
(3)
, generalmente a tbulos colec-
tores, pero tambin a intersticio, sistema venoso o
linftico.
Prevalencia
Es una patologa con una prevalencia significati-
va en la infancia, con una media en general del 1%,
con un rango del 0,4 al 1,8%
(4)
. Segn otros autores
como Elder
(2)
y Somoza
(1)
, la prevalencia es del 1%
en nios sanos, siendo la patologa urolgica ms
frecuente en la edad peditrica; y existiendo lesio-
nes renales en un 50-70% de los pacientes al diag-
nstico
(1,5)
.
Esta elevada prevalencia vara segn diversos fac-
tores:
Edad. Es ms frecuente en los primeros aos de
vida, sobre todo en el primero. En el recin naci-
do (RN) ocurre en el 1,26% segn
(6)
.
Sexo. En el primer ao de vida es ms frecuente
en el sexo masculino.
Edad y sexo. Despus de los 2 aos es ms fre-
cuente en el sexo femenino.
Dilatacin urinaria fetal. Presente en 18-25% de
RN con dilatacin fetal
(7)
.
En los nios con infeccin urinaria existe RVU en
el 30-40%
(7)
.
Se calcula que aproximadamente un 5-10 % de los
nios presentan ITU
(8)
.
Patogenia
La importancia del RVU es la posibilidad de pro-
ducir dao renal en determinadas circunstancias que
sern analizadas al hablar de la nefropata de reflujo
(NR).
Recuerdo histrico
En 1883 Simblinow describi el RVU en animales
de experimentacin, y en 1893 Pozzi lo observ en el
ser humano en el momento de realizar una nefrecto-
ma. En 1897, Young observ que el RVU resulta de
un trayecto ureteral intramural anormalmente corto
(9)
.
Hutch en 1952 y Hodson en 1959 establecen la
relacin existente entre el RVU, las infecciones del
tracto urinario (ITU), la cicatrizacin pielonefrtica, y la
NR
(3)
.
El tratamiento quirrgico del RVU pretende dis-
minuir su efecto patognico impidiendo la aparicin
de la NR. Inicialmente se describieron las tcnicas de
reimplantacin ureteral con ciruga abierta. Las ms
utilizadas han sido:
Intravesicales como las de Leadbetter-Politano y
Cohen
(10)
, y extravesical como la de Grgoir
(11)
.
En Espaa, Gilvernet describe una tcnica intrave-
sical, que une los meatos en la lnea media.
El Tratamiento endoscpico (TE) es ms reciente.
Matousceck, en 1981, es el primero que lo utiliza
(12)
. En
1984, Puri y ODonnell lo usan en nios por primera
vez, en landa, utilizando pasta de tefln, con excelen-
tes resultados
(13)
. En Espaa, Aransay y colaboradores
emplean esta tcnica por primera vez en 1987, en
pacientes peditricos, en el Hospital 12 de Octubre
de Madrid
(14)
.
CLASIFICACIN
ETIOLGICA
El RVU puede ser (Tabla 1):
1. Primario, cuando no es producido por otra
patologa urolgica conocida. La explicacin del
origen del RVU 1. puede ser
(7)
:
1.1. Anomala anatmica de la unin urte-
ro-vesical, que se traduce en un trayecto
ureteral intra-mural excesivamente corto
como para impedir el reflujo.
1.2. Disfuncin vsico-esfinteriana subcl-
nica, seguramente por una inmadurez en la
coordinacin vsico esfinteriana, que impide
el alargamiento fisiolgico del tnel ureteral
submucoso, proporcional a la distensin
vesical.
El RVU 1,, en algunos casos tiene una pre-
disposicin familiar, con una base gentica
(17)
.
1.3. Idioptico. Causa desconocida.
2. Secundario a otra patologa urolgica conocida,
que puede ser orgnica, funcional, o inflamatoria.
2.1. Causa orgnica congnita
2.1.1. Ectopia del meato ureteral fuera de su
situacin en el trgono que es la parte
fundamental del mecanismo antirre-
flujo. La ectopia puede ser:
Lateral-proximal, en una zona
supra-trigonal externa. Es el ejem-
plo del RVU al urter inferior de
una duplicidad, cuyo meato queda
desplazado hacia arriba y hacia
afuera del trgono
Medial-distal, hacia la lnea media
alejndose del trgono, hacia cuello
vesical y uretra.
2.1.2. Divertculo vesical yuxtaureteral. En la
unin de las fibras musculares del ur-
ter con las del detrusor, puede haber
defectos congnitos que permiten la
herniacin de la mucosa vesical, origi-
Figura 1. Clasificacin internacional de grados de
reflujo vsico-ureteral.
nando el divertculo yuxtaureteral,
que favorece el RVU por acortamien-
to del tnel submucoso intramural del
urter.
2.1.3. Ureterocele. El ureterocele puede pro-
ducir RVU por dos causas.
Por obstruccin al vaciado vesical a
nivel del cuello de la vejiga.
Por desestructuracin de la normal
anatoma del trgono y de los mea-
tos.
2.1.4. Malformaciones de vejiga y/o de cuello
vesical, como la extrofia vesical y el
epispadias proximal.
2.1.5. Obstruccin uretral, que produce una
dificultad al vaciado vesical, con
hiperpresion vesical y vejiga de lucha,
que favorecen el RVU. Las causas de
obstruccin uretral orgnica cong-
nita ms frecuentes son las vlvulas
de uretra posterior ; tambin el
divertculo uretral y vlvulas de ure-
tra anterior, aunque menos frecuen-
tes, producen dificultad al flujo urina-
rio, adems del ureterocele ya men-
cionado.
2.2. Causa orgnica adquirida. Por ciruga
previa de la unin urtero-vesical, trgono
cuello vesical, o de la uretral.
2.3. Causa funcional, por disfuncin vsico-
esfinteriana (DVE), que puede ser:
2.3.1. Neuroptica, secundaria a mielodispla-
sia, agenesia de sacro, regresin del
polo caudal, etc.
2.3.2. No neuroptica, por vejiga hiperactiva,
o por disinergia vsico-esfinteriana
En ambos casos el RVU es 2. a un aumen-
to de presin vesical, y/o a un mal vaciado
vesical con resistencia uretral elevada, y resi-
duo postmiccional.
2.4. Causa inflamatoria, por cistitis, litiasis, o
cuerpo extrao
(18)
.
CUADRO CLNICO:
NEFROPATA DE REFLUJO (NR)
En el RVU 1., el centro del problema no es el
RVU en s mismo, sino el dao renal, la nefropata de
reflujo (NR), que puede producir. La NR puede ser
evolutiva, ocasionando cicatrices en el parnquima
renal que llevan a la atrofia focal o global.
La NR, segn su extensin e intensidad, origina
una disminucin de la funcin renal, lo que es espe-
cialmente importante en casos de nefropata bilateral
o de rin nico, porque puede desembocar en insu-
ficiencia renal crnica (IRC). La NR, adems, puede
producir proteinuria y/o hipertensin a largo plazo.
Por todo ello los nios con NR deben ser controla-
dos por lo menos hasta la vida adulta.
Se calcula que el 10-15% de la IRC de origen
peditrico es por NR
(19)
.
Tabla 1. Clasificacin etiolgica del reflujo vsico-
ureteral.
Anomala anatomica
Disfuncion subclnica
Idioptico
1. CAUSA ORGNICA CONGNITA
Ectopia ureteral
Divertculo paraureteral
Ureterocele
Malformaciones vesicales: extrofia-
epispadias
Obstruccin uretral: vlvulas y
divertculos uretrales
2. CAUSA ORGNICA ADQUIRIDA
Ciruga previa urtero-vesical
3. CAUSA FUNCIONAL
Vejiga neuroptica congnita o adquirida
Disfuncin vsico-esfinteriana, no
neuroptica, congnita o adquirida
4. CAUSA INFLAMATORIA
Cistitis, litiasis, cuerpo extrao
1. PRIMARIO
2. SECUNDARIO
Factores influyentes en la NR
No todos los nios con RVU evolucionan a nefro-
pata. Depende de:
1. La edad. A menor edad mayor facilidad para pro-
ducirse nefropata, debido a que las papilas renales
inmaduras convexas favorecen el paso retrgrado
de orina a los tbulos colectores y al parnquima
renal. Las papilas se hacen cncavas con la edad, y
despus de los 5 aos de edad, es menos proba-
ble la formacin de cicatrices renales
(20,21)
.
El RVU puede ser la causa de la dilatacin del TUS
de diagnstico prenatal. Suelen ser varones con
RVU III-V, y con frecuencia ya tienen dao renal al
nacer.
2. La infeccin del tracto urinario (ITU), en un
paciente con RVU, es un factor importante, pues
los grmenes colonizan el intersticio renal. Son
especialmente graves las ITU febriles en lactantes,
por lo que se recomienda el tratamiento antibac-
teriano endovenoso en estos casos. La patogenia
de la ITU no es homognea y depende de:
2.1. El tipo de germen, y la virulencia del mismo.
Los Escherichia coli con fimbrias P, Pseudo-
monas, Proteus y Klebsiella, son especial-
mente nocivos.
2.2. La inmunidad del paciente. Con menor inmu-
nidad el germen causa ms dao.
2.3. El tratamiento instaurado. Cuando la sensibili-
dad del germen al antibitico utilizado es
alta, la patogenia es menor.
2.4. El inicio del tratamiento. Cuanto ms precoz es
el inicio de la antibioterapia, menos posibili-
dad de dao renal. No se debe esperar al
resultado del urocultivo para instaurar el anti-
bitico idneo, sino que hay saber sospechar
una ITU, tomar un urocultivo y empezar a
tratarla con un antibitico de amplio espec-
tro, hasta conocer el resultado del mismo.
Ogan
(9)
y Elder
(5)
resaltan que en la mayora de los
casos el RVU slo causa cicatrices renales en pre-
sencia de una infeccin.
3. El tipo de RVU. El RVU 2. a obstruccin o dis-
funcin vsico-esfinteriana es ms patgeno que
el RVU sin hiperpresin vesical ni obstruccin. El
RVU a presin elevada puede producir NR sin
ITU, por el efecto llamado martillo de agua.
4. El grado de RVU. Se ha descrito una incidencia
de nefropata en RVU grado I del 10%, en grado II
del 17%, y en grados III-V del 66%
(22)
.
El TUS dilatado por el RVU tiene una menor
peristalsis y favorece la colonizacin y multiplicacin
microbiana, y dificulta su erradicacin. El urotelio del
TUS distendido tiene menos capacidad antimiocro-
biana.
La aparicin de nuevas cicatrices renales es posi-
ble en riones con NR ya diagnosticada. Depende de
la ITU y del grado de RVU. Se han descrito nuevas
escaras en nios con ITU en el 10% de los RVU I-III, y
en ms del 25% de los grados IV-V
(23)
.
EVOLUCIN Y DESAPARICIN
ESPONTNEA DEL RVU 1.
Existe evidencia de que el RVU 1. puede cesar
espontneamente con la edad, durante la infancia.
Tambin hay evidencia de que el RVU 1. puede pro-
ducir una NR, focal o total, uni o bilateral, de carc-
ter irreversible. Estas evidencias son de gran impor-
tancia, pues condicionan la eleccin del tratamiento
del RVU.
Lo ideal sera tratar solamente aquellos RVU 1.
que no van a desaparecer espontneamente, y que
van a causar NR. Pero esto no es fcil de establecer
con certeza en la mayora de los casos, no existiendo
acuerdo unnime al respecto, debido a los mltiples
factores influyentes.
Se han mencionado antes algunos de los factores
que condicionan la NR, y se analizan a continuacin
los que influyen en la desaparicin espontnea del
RVU 1.
Edad. Con menor edad es ms fcil que desapa-
rezca el RVU.
Se calcula que cada 2 aos desaparece un 25-30%
de los RVU, pero slo en los primeros aos. Despus
de los 10 aos de edad la desaparicin es rara, y des-
pus de los 15 es excepcional
(22)
, y se cifra en un 25%
la cantidad de RVU que llegan a la adolescencia
(7)
.
La tasa de desaparicin espontnea es significati-
vamente superior durante el primer ao.
Grado. Con menor grado es ms fcil que desa-
parezca el RVU.
En un amplio estudio de ms de 1500 casos
(24, 25,26)
la relacin entre grado y desaparicin es:
Grado I 82-92%, media 85%
Grado II 60-81%, media 72%
Grado III 46-80%, media 56%
Grado IV 9-25%, media 17%
Grado V inferior al 1%
En el primer ao de vida los grados III y IV son ms
frecuentes, pero desaparecen tambin con ms fre-
cuencia que en aos posteriores: III 70%, IV 40%
(27,28)
.
Tiempo. Con mayor tiempo de evolucin es
ms fcil que desaparezca el RVU, pero slo en los
primeros aos, como se ha mencionado antes.
Se calcula que cuando cesa el RVU, el tiempo
medio de desaparicin es 2 aos. En casos de diag-
nstico en los primeros meses de la vida ese tiempo
medio baja a 1,4 aos
(22)
.
En RVU III-IV McLoire
(29)
relaciona grado y tiem-
po de desaparicin, y refiere un 20% de desaparicin
en 2 aos, y un 50% a los 5 aos.
Schwab calcula la tasa anual desaparicin espon-
tnea del RVU grado I-III: en 13,5%, y de grado IV-V:
en el 5%
(30)
.
Bilateralidad. En RVU grados III-IV unilaterales
es ms fcil que desaparezca, que en los bilaterales.
Se calcula que en estos grados la tasa de desapa-
ricin en unilaterales es del 54%, mientras que en los
bilaterales es slo del 12%. Parece que la bilateralidad
no influye en la desaparicin de los RVU I-II
(22,29)
.
DIAGNSTICO
Las indicaciones para iniciar el estudio de un
posible RVU pueden ser:
1. Dilatacin del TUS, despus de la primera
semana de vida cuando:
hay dilatacin de alguno de los urteres;
ecogrficamente el dimetro antero-posterior
de la pelvis renal, en corte transverso, es
mayor de 1,5 cm, aunque no se vea dilatacin
ureteral;
coexisten dilatacin y duplicidad pielo-ureteral.
2. Patologa urolgica acompaante. Como
por ejemplo, ureterocele, rin multiqustico,
ausencia renal, megavejiga, disfuncin vsico-
esfinteriana (neuroptica o no neuroptica), per-
sistencia total o parcial del uraco, epispadias,
etctera.
3. Patologa extraurolgica acompaante.
Como la malformacin ano rectal, seno urogenital
y cloaca, anomalas de la diferenciacin sexual,
espina bfida qustica, agenesia de sacro, regresin
del polo caudal, etctera.
4. Infeccin urinaria clnica con urocultivo (bien
recogido) positivo. A cualquier edad, y en ambos
sexos, se debe estudiar la posibilidad de RVU, al
primer urocultivo positivo, una vez que ste se
haya negativizado tras el tratamiento oportuno.
5. Control evolutivo o postoperatorio de un
RVU ya diagnosticado.
6. La existencia de un hermano o progenitor
con RVU aconseja realizar una ecografa urolgi-
ca, y si en ella se evidencian alteraciones urolgi-
cas es recomendable completar el estudio con
una cistografa miccional.
Cistografa miccional
Es el estudio adecuado para diagnosticar el RVU.
Puede ser:
Radiolgica es la que define mejor el grado de
RVU, y la anatoma.
Ecogrfica tiene la ventaja de que no irradia, y
permite asociar el estudio ecogrfico.
Isotpica. No irradia, permite ver RVU fugaces,
pero no define bien el grado, ni la anatoma.
Personalmente preferimos para el diagnstico ini-
cial la radiolgica, y para controles la ecogrfica o la
isotpica.
El estudio debe incluir imgenes en vaco, del lle-
nado, miccionales, y postmiccionales: cistouretrografa
miccional seriada (CUMS).
El llenado vesical debe hacerse por gravedad, con
un sistema de gotero situado a menos de 50 cm de
altura sobre la vejiga, la sonda debe ser sin baln, de
calibre peditrico adecuado a la edad del paciente.
Personalmente preferimos tener al paciente en
profilaxis antibitica para realizar el CUMS, pues hay
casos de ITU tras dicho estudio.
Tras la historia clnica urolgica, una vez diagnosti-
cado el RVU, establecido el grado, y estudiada la ana-
toma del tracto urinario, generalmente es posible cla-
sificar el RVU como 1. o 2. Hay que determinar ade-
ms si el RVU ha producido dao renal.
Estudio de nefropata
Morfologa renal. Se estudia con ecografa
urolgica analizando la dilatacin pielo-calicial, cica-
trices renales, espesor y ecogenicidad del parnquima,
y tamao renal, en comparacin con el otro rin.
Normalmente este estudio es previo al CUMS.
Funcin renal, mediante estudio isotpico del
parnquima renal con cido dimercaptosuccnico
(DMSA), que informa de zonas de hipocaptacin y de
funcin renal relativa respecto al otro rin. Normal-
mente se realiza despus de la cistografa.
Analtica. De orina, determinando la presencia de
proteinuria, microalbuminuria, urocultivo, sedimento,
densidad, y si procede capacidad de concentracin.
De sangre, con hemograma, urea, creatinina, e
iones.
Tensin arterial peridicamente.
TRATAMIENTO
El tratamiento del RVU pretende evitar o dismi-
nuir el dao renal por la suma de dos factores esen-
ciales: La ITU y el RVU. Esto se basa en que parece
que la asociacin ITU + RVU puede producir ms NR
que la ITU o el RVU por separado.
Elder
(2)
cita las actitudes que pueden tomarse con
estos pacientes:
1. Actitud expectante con tratamiento antibiti-
co intermitente de las ITU que hubiera. No hay
datos de la resolucin espontnea del RVU con
tratamiento antibitico intermitente.
2. Entrenamiento de la vejiga para conseguir
que no haya residuo postmiccional. Biofeedback
en caso de disinergia vsico-esfinteriana.
3. Profilaxis antibitica continuada con un ter-
cio de la dosis de tratamiento habitual. La quimio-
profilaxis continuada con antibiticos se basa en
esperar a que el RVU se resuelva espontnea-
mente, evitando la aparicin de ITU con la toma
de antibiticos mientras tanto.
4. Quimioprofilaxis continuada y entrena-
miento de la vejiga.
5. Quimioprofilaxis continuada, entrenamien-
to de la vejiga y frmacos anticolinrgicos.
En ocasiones el RVU se acompaa de problemas
funcionales vesicales y o esfinterianos como:
vejiga hiperactiva, disinergia vsico-esfinteriana,
o la combinacin de ambas. Su manifestacin
puede ser subclnica, y de difcil diagnstico si no
se sospecha.
La desaparicin del RVU, con o sin tratamiento
intervencionista es menor en estos casos, por lo
que una parte importante del tratamiento es
solucionar el problema urodinmico con trata-
miento anticolinrgico, y entrenamiento vesical
cuando la edad lo permite. Capozza
(31)
prefiere no
realizar el TE en estos pacientes porque la resolu-
cin del RVU es menor cuando hay trastornos
funcionales.
6. Ciruga abierta antirreflujo (CA). Reimplante
ureteral, intravesical o extravesical. Con porcen-
tajes de resolucin del RVU superiores al 90% uni-
ficando todos los grados de RVU. El resultado por
urteres vara segn el grado de RVU: I 99%; II
99,1%; III 98,3%; IV 98,5%; V 80,7%
(2)
.
7. Tratamiento endoscpico (TE). Segn la
revisin de Elder, unificando todos los grados, la
resolucin del RVU tras la primera inyeccin es
del 77,1%. En grados menores la resolucin es
mayor, y en grados mayores es menor: superiores
al 90% en los de bajo grado
(32)
, y 32% en los de
grado V
(2,18,33)
.
Objetivos del tratamiento
El tratamiento del RVU es pura controversia, pues
depende desde que punto de vista se enfoque, o que
objetivo se pretenda conseguir:
1. La desaparicin del RVU. Es el argumento de
quienes proponen el tratamiento intervencionista,
y se basa en que si el RVU produce NR, lo mejor
es suprimir el RVU, para eliminar la posibilidad de
la misma.
El argumento que parece simplista se complica
cuando se introducen las variables de la desapari-
cin espontnea del RVU, y la evolucin de la NR.
2. Mejora de la NR y Prevencin de sus com-
plicaciones. Hay trabajos acerca de la irreversi-
bilidad de la NR una vez que se ha producido; sin
encontrar diferencia en la evolucin de la NR
entre el RVU tratado quirrgicamente, y el dejado
evolucionar sin tratamiento, slo con profilaxis
antibacteriana
(34,35)
.
Segn esto la pauta a seguir sera la abstencin
teraputica y esperar la evolucin natural del
RVU, hacia su desaparicin.
Tambin resulta un argumento simplista, cuando
se introducen las variables de las pielonefritis agu-
das (PNA) recurrentes, y de la responsabilidad
profesional de no tratar un RVU de riesgo que ya
ha producido una NR. Otra cuestin es: el trata-
miento del RVU de riesgo sin NR inicial, puede
prevenir el dao renal?
3. Prevencin de las ITU. Se ha reportado evi-
dencia cientfica de que no hay diferencia en el
nmero de ITU entre nios tratados quirrgica-
mente, y los dejados evolucionar con profilaxis
antibacteriana
(34,35)
. Sin embargo s existe diferen-
cia en el nmero de PNA, que es menor con tra-
tamiento intervencionista. Esto coincide con la
evidencia de la opinin de expertos de que
pacientes con RVU diagnosticado por ITU en los
primeros aos de vida, y dejados evolucionar con
profilaxis, han sufrido ITU febriles recurrentes, y
han tenido que ser intervenidos para eliminar el
RVU, con disminucin progresiva las ITU febriles.
Segn este objetivo, la pauta sera ver evolucin,
y si el paciente sufre ITU febriles de repeticin
realizar tratamiento intervencionista para eliminar
el RVU.
4. Mejorar la calidad de vida del paciente y
de su familia. En el RVU es importante indivi-
dualizar cada caso en funcin de las caractersticas
del nio y de su familia, y de las caractersticas
mdicas y sociales de su entorno. Es un enfoque
integrador, que considera todos los factores que
condicionan en tratamiento del RVU.
1. Caractersticas del RVU, segn grado y
bilateralidad.
2. Caractersticas del nio, segn patologa
asociada, colaboracin en controles y adhe-
sin-tolerancia a la profilaxis antibitica.
3. Caractersticas socio familiares. Facilidad
de control y adhesin a la profilaxis, cuando
est indicada.
4. Opinin de los padres tras informacin
completa de los riesgos y beneficios.
5. Caractersticas mdicas. La existencia de
unidades de Nefrologa y de Urologa
Peditricas trabajando en conjunto facilita
mucho el control y el tratamiento del RVU;
esto no ocurre siempre as. Las posibilidades y
caractersticas de cada hospital para el trata-
miento, y de la pediatra extrahospitalaria para
el control, pueden condicionar la actitud tera-
putica.
Evidencia cientfica
Tras una detallada lectura crtica de la literatura
siguiendo las directrices del Critical Apraisal Skills
Programme de Espaa (CASP), y valorando los nive-
les de evidencia (NE) siguiendo la sistemtica Scottish
Intercollegiate Guideline (SIGN), se destacan los datos
ms significativos con mayor NE:
No hay diferencia en el nmero de ITU entre
nios tratados con ciruga y los manejados slo
con profilaxis durante un seguimiento de 10 aos
(34)
. Nivel de evidencia (NE) 1++.
Si hay diferencia en el nmero de pielonefritis agu-
das, que es significativamente menor en los trata-
dos con ciruga, durante un seguimiento de 10
aos
(35)
. NE 1+
No hay diferencia en la aparicin de nuevas lesio-
nes renales o progresin de las preexistentes en
nios tratados con ciruga y los manejados con
profilaxis
(34,35)
. NE 1 ++
Si hay diferencia en la resolucin del RVU. A los 5
aos con ciruga abierta desapareci el RVU en
93-99%, mientras que con observacin y profilaxis
desapareci slo en 16-49%
(35)
. A los 12 meses con
tratamiento endoscpico desapareci en 69%,
y con observacin ms profilaxis en 38%
(36)
.
NE 1+
La desaparicin anual espontnea de RVU grados
I-III es 13,5%, y 5% en grados IV-V
(30)
. NE 2+
No hay diferencia significativa en el nmero de
ITU recurrentes, ni en aparicin de lesiones rena-
les, entre nios con RVU I-III, manejados con pro-
filaxis o sin ella. (Garin). NE 1++
Parece que la pielonefritis aguda es ms frecuen-
te, pero sin significacin estadstica, en los nios con
RVU I-III manejados con profilaxis que sin ella
(37)
.
NE 1+
En RVU grados II-III el TE con 1-3 inyecciones
tiene los mismos resultados que la CA, pero con
menos complicaciones y ms leves
(33,38)
. NE 3
En RVU grados IV-V el TE con 1-3 inyecciones
tiene resultados inferiores que la CA, 65-85%
frente a 81-90%, pero con menos y ms leves
complicaciones
(33,38)
. NE 3
De estos datos se desprende que:
El tratamiento inicial del RVU 1. no debe ser qui-
rrgico, salvo en casos especiales.
Los RVU grados I-III inicialmente pueden manejar-
se sin profilaxis antibitica.
El cese del RVU depende del grado y de los aos
de evolucin.
Si est indicado un tratamiento intervencionista,
el TE, en general, es la primera opcin, reservan-
do la CA para los fracasos del TE, o para casos
especiales.
Posibilidades e indicaciones
Actitud inicial
1. RVU 1 en el primer ao de vida
La actitud inicial debe ser la observacin evolutiva
(OE), dado que la desaparicin espontnea es eleva-
da en este tramo de edad. En general son del sexo
masculino.
En casos especiales tanto del paciente como de
sus condiciones socio-familiares puede estar indicado
el tratamiento intervencionista inicial. Como ejemplos
se pueden considerar los casos de nios que:
Precisen una intervencin quirrgica por otra indi-
cacin, durante la cual se puede compatibilizar su
ingreso hospitalario y la anestesia general para
hacer un tratamiento endoscpico.
Presenten una patologa que aconseje la correc-
cin del RVU, para evitar el agravamiento de la
misma, como cardiopatas, estado de inmunodefi-
ciencia, tratamiento citosttico, y otras situaciones
similares.
Tengan dificultad para control evolutivo, o dificul-
tad para realizar una adecuada profilaxis antibiti-
ca, como habitantes de otros pases, con proble-
mas inmigratorio-sanitarios.
Tras una completa informacin de las posibilida-
des evolutivas y teraputicas, su familia prefiera
una actitud intervencionista.
2. RVU 1. diagnosticado despus de los pri-
meros 1-2 aos de vida. En general son pacien-
tes del sexo femenino, con RVU descubierto por
estudio tras ITU.
Si es la 1. ITU, la actitud inicial debe ser la
observacin evolutiva (OE), sobre todo en RVU
I-III, donde no es imprescindible la profilaxis anti-
bitica. En RVU grados IV-V bilaterales la tasa de
desaparicin espontnea es baja, y la decisin
debe ser individualizada en funcin de los facto-
res influyentes mencionados. En RVU grados IV-
V unilaterales, la desaparicin espontnea es
mayor que en casos bilaterales, y somos parti-
darios tambin de una OE pero con profilaxis
antibitica.
Si hay antecedentes de ITU de repeticin,
o de episodios febriles frecuentes sin foco conoci-
do, es lcito pensar que van a seguir presentndo-
se durante la OE, por lo que sta puede reco-
mendarse pero con profilaxis antibitica en RVU
grados II-III. En grados IV-V es mejor individualizar
la decisin, como antes se mencion.
Somos partidarios de una completa informacin a
los padres de las diferentes opciones, posibilidades de
resolucin y duracin de la OE, y del tratamiento.
Tambin en casos especiales, como los comenta-
dos anteriormente, el tratamiento intervencionista
puede ser la mejor opcin.
Actitud tras observacin evolutiva
La continuacin o interrupcin de la OE depende
de varios factores, como son:
ITU o pielonefritis aguda de repeticin.
Aparicin de NR no existente al inicio de la OE.
Agravamiento de la NR preexistente con disminu-
cin de tamao y o de funcin renal del rin
afecto.
Edad y aos de evolucin.
Grado y bilateralidad.
Opinin de los padres.
Tolerancia del nio y su familia a la OE.
Adhesin a la profilaxis antibitica cuando se haya
indicado.
En general, la evolucin con complicaciones, los
grados IV-V, la bilateralidad, la mayor edad y tiempo de
evolucin, la falta de colaboracin y tolerancia de la
familia, y por supuesto su deseo de interrumpir la OE,
inducen a cambiar a un TE, basados en sus buenos
resultados y mnima invasividad.
La intervencin sobre el RVU no mejora la NR,
pero disminuye la morbilidad al reducir las PNA.
Adems, permite retirar la profilaxis al solucionar el
RVU, o incluso en algunos casos al mejorarlo a grados
I-III. Otro beneficio aadido tras la resolucin del RVU
con TE, es la terminacin de los controles cistogrfi-
cos, que son la mayor causa de incomodidad en los
controles de la OE.
Insistimos una vez ms en que la actitud ante el
RVU debe individualizarse lo ms posible en funcin
de las variables comentadas, y de las consideraciones
realizadas, buscando el objetivo de mejorar la calidad
de vida, presente y futura, del nio y de su familia.
OBSERVACIN EVOLUTIVA (OE)
A esta opcin se le ha denominado tratamiento
conservador, pero en realidad no es tratamiento, pues
se basa en la desaparicin espontnea del RVU, sin
hacer ningn tratamiento para que se resuelva antes,
ni para mejorar la NR. En los RVU de riesgo, grados
IV-V, se acompaa de profilaxis antibitica (PA), pero
realmente esto no es un tratamiento, si no un intento
de prevencin de ITU y PNA.
Profilaxis antibitica (PA)
Segn recientes estudios multicntricos ya
comentados
(37)
, parece que la (PA) no influye en el
nmero de ITU de nios con RVU grados I-III.
La PA puede tener complicaciones
(2)
:
Intolerancia digestiva: nuseas y vmitos; dolor
abdominal; mal sabor de boca.
Aumento de la resistencia bacteriana a los anti-
biticos.
Alteracin del equilibrio de la flora bacteriana
intestinal.
Por todo ello actualmente hay una tendencia
hacia limitar el uso de la PA a:
RVU de riesgo, grados IV-V.
ITU recurrente.
La PA debe hacerse con antibiticos de buena eli-
minacin por tracto urinario, como por ejemplo la
furantona. sta tiene el inconveniente de su intole-
rancia digestiva ocasional. Otros antibiticos usados
son las cefalosporinas; de ellas el cefadroxilo no es
muy usado para otras indicaciones y tiene buen efec-
to como PA. El antibitico se debe ir rotando peri-
dicamente; las preferencias son variables desde cam-
biar cada 15 das, a cada 3 meses. La dosis recomen-
dada para PA es 1/3 de la dosis teraputica.
Controles evolutivos
Urocultivos. Actualmente no se recomienda
realizar urocultivos seriados de rutina, pues la tenden-
cia es a no tratar la bacteriuria asintomtica, ya que se
ha demostrado que no disminuye el nmero de ITU
sintomticas. Se debe realizar urocultivo ante la sos-
pecha de ITU (fiebre sin foco conocido, sntomas mic-
cionales, como disuria, polaquiuria, estranguria) y tra-
tar cada ITU.
Cistografa. Se recomienda la cistografa ecogr-
fica con potenciador ultrasonogrfico, o la cistografa
isotpica. La periodicidad de la cistografa es, una vez
ms, motivo de controversia. La tendencia es reducir
en lo posible el control cistogrfico.
Personalmente somos partidarios de espaciar a
cada 2 aos la cistografa de control en nios sin PA,
y buena evolucin sin complicaciones, ni ITU sintom-
ticas. Sin embargo en nios con PA preferimos hacer-
la anual para poder retirar la PA cuanto antes, al desa-
parecer el RVU o al disminuir a grado I-III.
Ecografa. Es til para detectar aparicin o pro-
gresin de cicatrices, evaluacin evolutiva del creci-
miento renal, dilatacin del TUS. Pero tambin estudia
la vejiga y su vaciamiento. Son de gran inters el gro-
sor aumentado de la pared vesical, y el residuo post-
miccional superior al 20% de la capacidad vesical, ya
que orientan hacia problemas de disfuncin que pre-
cisan tratamiento especfico. Su periodicidad puede
ser anual, dado su carcter no invasivo.
Estudio isotpico con cido dimercapto succ-
nico (DMSA). Est indicado cuando aparecen signos
ecogrficos de NR. El DMSA informa del valor relati-
vo de la funcin renal diferencial.Tiene valor evolutivo
y pronstico. En caso de NR puede realizarse cada 2
3 aos.
En caso de NR recomendamos el control por
una unidad de Nefrologa Peditrica siempre que sea
posible.
TRATAMIENTO
ENDOSCPICO (TE)
Tratamiento de eleccin
Desde que en 1984, los doctores ODonnell y
Puri
(13)
la emplearon por primera vez (con pasta de
tefln) en pacientes peditricos con RVU; esta tcnica
ha ido aumentando sus indicaciones, siendo en el
momento actual, segn algunos autores, el tratamien-
to quirrgico de primera eleccin
(31)
, debido a los
siguientes factores:
Ciruga de mnima invasin y corta duracin.
Ciruga en rgimen ambulatorio.
Excelente postoperatorio con vida normal en 24
horas.
Escaso nmero de complicaciones.
El porcentaje de curacin a la primera inyeccin
es bastante alto, aunque menor que con la ciruga
abierta.
Es fcilmente repetible, con lo que su resultado se
asemeja a la ciruga abierta.
Sustancias utilizadas
y mecanismo de accin
En trminos generales se pueden clasificar las sus-
tancias empleadas en:
Permanentes, como el politetrafluoretileno, y el
polidimetilsiloxano. Se ha investigado el uso de
sustancias autlogas como el cultivo de condroci-
tos, pero con resultados insuficientemente satis-
factorios.
Reabsorbibles a ms o menos largo plazo, como el
colgeno bovino, el dextranmero de cido hialu-
rnico, y la hidroxiapatita. El colgeno ha demos-
trado peores resultados a largo plazo, y prctica-
mente no se usa en esta indicacin. Los efectos
antirreflujo, a largo plazo, de estas sustancias son
duraderos.
Nuestra eleccin personal en los ltimos aos es
el dextranmero de cido hialurnico por ser reab-
sorbible, y tener resultados buenos y duraderos.
Actualmente se prefieren materiales biodegrada-
bles y biocompatibles, que son inertes al organismo y
no inducen fenmenos carcinogenticos, ni reacciones
inmunolgicas.
Tcnica
El abordaje es por va endoscpica, localizando
ambos meatos ureterales. Se realiza inyeccin submu-
cosa de la sustancia elegida, a las 6 horas del meato,
hasta tener un habn de suficiente tamao como para
que el meato quede en la posicin alta del mismo,
como un volcn y su crter. Tabla 2.
Las teoras ms aceptadas acerca de su efecto
antirreflujo son
(39)
:
Fijacin del meato ureteral a la musculatura del
trgono vesical
(40)
.
Mejora de la unin urtero-vesical por el habn
formado bajo el meato ureteral.
Tabla 2. Tratamiento endoscpico del reflujo vsico-ureteral.
Cistoscopio con canal de trabajo mnimo de 5 fr.
Aguja de puncin endoscpica de 5 fr. (metlica o flexible).
Sustancia a inyectar (reabsorbible o permanente).
1 Cistoscopia manteniendo vejiga a media replecin, sin distender.
2 Identificacin ambos meatos. No es imprescindible cateterizacin.
3 Prueba de hidrodistensin del meato refluyente.
4 Seleccin de punto(s) de inyeccin, en la parte inferior del meato.
5 En meatos muy amplios empezar con inyeccin intrameatal.
6 Puncin(es) submucosa(s) con aguja con bisel hacia arriba.
7 Inyeccin muy lenta formando un habn con meato en pex o volcn.
8 Si es necesario se puede hacer ms de una inyeccin.
9 Comprobacin de que ya no hay hidrodistensin meatal
10 Procurar no cateterizar urter ni vejiga, que se vaca por cistoscopio.
Material
Tcnica
Disminucin del calibre de la luz del meato por
efecto masa.
Aumento de la longitud del tnel submucoso.
Seguramente se trate de la conjuncin de todos
los mecanismos mencionados.
Resultados
Los resultados dependen de:
Grado de RVU. En las revisiones de Elder
(2,18,33)
la desaparicin a la 1. inyeccin segn grado de
RVU fue: I-II 78,5%, III 72%, IV 63% y V 51%.
Nmero de inyecciones. Segn las revisiones
mencionadas
(2, 18,33)
con 63 artculos y 8.101 urte-
res refluyentes, la tasa de resolucin tras la prime-
ra inyeccin es del 77,1 %, como media de todos
los grados de RVU; tras la 2. inyeccin se solucio-
naron el 68% ms; y tras la 3. otro 34%, con lo que
el porcentaje de resolucin acumulada es el 85%.
La experiencia del cirujano es un factor
importante, pues los detalles de la inyeccin (pro-
fundidad, localizacin, volumen, nmero) influ-
yen en el resultado. La curva de aprendizaje es sig-
nificativa en esta tcnica
(41)
.
Nuestros resultados en Mlaga de resolucin
endoscpica (RE) en el total de 365 urteres con
RVU 1., incluidos todos los grados y la curva de
aprendizaje, son del 81% con un mximo de 3 inyec-
ciones.
Las causas del fallo del tratamiento endoscpico,
pueden ser:
Desplazamiento del habn.
Prdida de volumen del mismo.
Salida del material.
Disfuncin vesical y o esfinteriana. Debe investi-
garse esta posibilidad.
Desconocida.
Del total de RVU, unificando todos los grados, tra-
tados endoscpicamente, se estima que slo el 5%
precisa ciruga abierta
(19)
, dato que coincide con nues-
tra experiencia en Mlaga donde se pas a CA al
4,4% de los urteres.
Complicaciones
Las complicaciones son escasas, y menores que
con la ciruga abierta
(2)
:
Hematuria. Generalmente de escasa entidad y
autolimitada. La necesidad de tratamiento es
excepcional
(42)
.
RVU en urter contralateral. Segn Kirsch en un
4,5 %
(43)
.
Recurrencia del RVU tras su desaparicin. Se cal-
cula en el 3-5%
(19)
.
ITU, no es frecuente. Se recomienda una dosis de
PA intravenosa intraoperatoria y continuar con
ella hasta la realizacin de la cistografa de control.
Estenosis del meato ureteral. Se considera excep-
cional. Puri
(19)
refiere menos del 0,5% en una
amplia revisin multicntrica.
Opinin de los padres. El beneficio del TE del
RVU primario es de la suficiente magnitud como para
proponerlo a las familias como primera eleccin antes
de la CA, e incluso como alternativa a la PA continua
a largo plazo.
Capozza y colaboradores
(44)
publican un estudio
de preferencias paternas acerca de la actitud ante el
RVU de sus hijos, eligiendo el 80% el tratamiento
endoscpico, el 5% la profilaxis a largo plazo, el 2% la
ciruga abierta, mientras el 13% estaban indecisos.
TRATAMIENTO DEL RVU
PRIMARIO CON CIRUGA
ABIERTA
Ha sido hasta hace 10 aos la actitud intervencio-
nista de eleccin, pero las Indicaciones han evolucio-
nado con el tiempo.
Indicaciones
En el siglo pasado no haba un criterio universal
sino que el tratamiento del RVU era, es, y segura-
mente seguir siendo, motivo de controversia. Pero la
idea bsica es que las indicaciones han cambiado por
dos motivos coincidentes en el tiempo:
El tratamiento endoscpico (TE) y
La medicina basada en la evidencia cientfica
(MBE).
Para observar este cambio recurrimos a nuestra
experiencia en urologa peditrica de Mlaga.
Antes del TE y la MBE, las indicaciones de la ciru-
ga abierta del RVU eran:
1. Anatmicas
Grados IV y V a cualquier edad, sobre todo bila-
terales.
Megaurter obstructivo y refluyente.
Duplicidad completa pieloureteral.
Extravesicalizacin ureteral.
2. Evolutivas
Evolucin con ITUs recurrentes y o NR severa,
a pesar de la PA.
RVU persistente despus de los 10 aos de
edad, tras varios aos de observacin con PA.
Difcil control y adhesin a la PA.
Actualmente, conociendo los resultados del TE,
y los datos de la MBE, nuestras indicaciones de la ciru-
ga abierta son:
1. Anatmicas:
Megaurter obstructivo y refluyente. En este
caso el TE puede aumentar la obstruccin aun-
que corrija el RVU, por lo que no lo intentamos.
2. Evolutivas:
Persistencia del RVU de grado III-V despus de
TE, 3 inyecciones.
Persistencia del RVU de grado III-V despus de
un TE, cuando se ha visto en la 1. cistoscopia un
meato ureteral muy anmalo, con sospecha de
no solucionarse con TE.
Preferencia de los padres, tras observacin o
TE.
Tcnicas
Principios bsicos comunes:
Crear un trayecto ureteral submucoso intravesical.
Su longitud debe ser proporcional al dimetro del
urter distal (4 a 1).
Si se puede cumplir la proporcin 4 a 1, evitar el
modelaje ureteral.
Preservar la adventicia y la vascularizacin ureteral.
Extirpar la unin ureterovesical primitiva si es
estentica (Megaurter obstructivo y refluyente).
Hay numerosas tcnicas que difieren en el abor-
daje ureteral, en el hiato de entrada del urter a la
vejiga, y en el tnel submucoso. Tabla 3.
Extravesical
Lich-Grgoir (LG). Es una tcnica suprahiatal, que
realiza el neotnel proximal al meato ureteral primiti-
vo sin abrir la vejiga. Consiste en localizar el urter dis-
tal yuxtavesical y crearle un tnel submucoso hacien-
do una incisin extramucosa del msculo detrusor, y
cerrando este por encima del urter, el cual queda
entre la mucosa vesical y el detrusor. Se est volvien-
Tabla 3. Ciruga abierta del reflujo vsico-ureteral.
1. EXTRAVESICALES
SUPRAHIATAL
Lich Grgoir
2. INTRAVESICALES
SUPRAHIATALES
Hutch 1, Politano Leadbetter, Paquin
INFRAHIATALES
Glen-Anderson, Cohen, Gilvernet
COMBINADA SUPRA-INFRAHIATAL
Kelalis
Tcnicas
do a utilizar en los ltimos aos por sus buenos resul-
tados y por mejorar y acortar el postoperatorio. Se
puede, si es necesario, reducir el calibre ureteral, y
extirpar el urter distal si est estentico
(10)
.
Ventajas: no abrir la vejiga, y mejorar la calidad del
postoperatorio, disminuyendo los espasmos vesicales.
Inconvenientes: No explora el interior de la vejiga,
ni modifica la posicin del meato ureteral. En los casos
bilaterales se ha sealado la posibilidad de aparicin
de una disfuncin vsico-esfinteriana, por alteracin
bilateral de los plexos paravesicales.
Con una adecuada seleccin de pacientes es una
excelente tcnica. Puede estar especialmente indicada
en ese 4-6% de casos en que sea necesaria ciruga
abierta por persistencia del RVU tras TE, pues ya se
conoce endoscpicamente el interior de la vejiga.
Intravesicales
Son la mayora y hay dos grandes grupos:
1. Supra-hiatales. El tnel se hace proximal al
meato ureteral primitivo. Incluye las tcnicas de:
1.1. Hutch-1. No se desinserta el urter de su
meato primitivo. Similar a la LG pero por va
intravesical. Ventaja: la sencillez. Inconvenien-
tes: no libera el urter extravesical de adhe-
rencias ni tortuosidades, ni permite reducir
su calibre; no puede modificar meatos latera-
lizados, ni extirpar el urter distal si est este-
ntico. Buen resultado con indicaciones pre-
cisas: meato ortotpico sin megaurter
(11)
.
1.2. Politano-Leadbetter (PL). Desinserta el
meato ureteral primitivo, y diseca intravesi-
calmente el urter. Se lleva al espacio extra-
vesical y se reintroduce en la vejiga (sin
visin directa) por un nuevo hiato vesical
ms alto y lateral. Se realiza el neotnel sub-
mucoso desde el nuevo hiato hasta el
meato primitivo. Ha sido una de las tcnicas
mas utilizadas
(11)
.
Ventaja: consigue un tnel de buena longitud,
permite modelaje y o exresis del urter distal.
Inconvenientes: por ser la tcnica original
totalmente intravesical puede haber riesgo
de angulacin ureteral a su entrada por el
nuevo hiato, o de pasar inadvertidamente el
urter por el peritoneo, intestino, o de lesio-
nar un algn vaso como la arteria uterina. Por
eso algunos cirujanos prefieren hacer el tiem-
po extravesical bajo visin directa. Deja el
hiato en la parte mvil de la vejiga, por lo que
puede angularse con la vejiga distendida.
1.3. Paquin. Parecido a PL, pero el urter distal
se secciona y se deja abandonado en su
meato primitivo. Con visin directa el urter
seccionado extravesicalmente se reintroduce
en vejiga por un neohiato vesical ms alto. El
neotnel se hace desde el neohiato hasta la
proximidad del meato original. El urter se
anastomosa a la mucosa vesical en puo de
camisa
(11)
. Es una tcnica muy utilizada en el
trasplante por su sencillez y buenos resulta-
dos. Ventaja: evita los posibles riesgos del PL.
2. Infrahiatales. Son tcnicas de avance ureteral,
que mantienen el mismo hiato vesical, y hacen el
neotnel submucoso avanzando distalmente res-
pecto al meato original.
Se incluye las tcnicas de:
2.1. Glenn-Anderson (GA). El tnel se realiza
desde el meato primitivo hacia el cuello
vesical
(11)
.
Ventaja: sencillez; evita el tiempo extravesical.
Inconvenientes: utiliza el trgono para hacer el
tnel, y puede favorecer la aparicin de RVU
contralateral; si el meato original est prxi-
mo al cuello vesical o si el urter es algo
ancho, no se tiene suficiente longitud para el
neo tnel.
2.2. Cohen. Similar al GA, pero cambia la direc-
cin del tnel, llevndolo transversalmente al
otro lado de la lnea media, por encima del
meato contralateral, por encima del trgono.
En casos bilaterales el de un lado cruza el tr-
gono y el neomeato se suele situar en el
meato contralateral original
(10)
.
Ventajas: las mismas que el GA pero ade-
ms logra un tnel mucho ms largo y no
utiliza trgono; permite el modelaje y la ex-
resis del urter distal, si fuera necesario;
obvia los inconvenientes de las tcnicas
suprahiatales. Por todo ello es una de las
tcnicas ms utilizadas.
Inconveniente: en el futuro si fuera necesario
acceder endoscopicamente al urter reim-
plantado puede ser difcil de cateterizar; para
ello se ha comercializado un deflector endos-
cpico de Cohen que facilita la incurvacin
del catter y su introduccin por el meato
ureteral.
2.3. Gilvernet. No diseca los urteres ni intra ni
extravesicalmente. Avanza ambos meatos
medialmente, unindolos en la lnea media
de la pared vesical.
Ventaja: la sencilla realizacin, especialmente
en casos bilaterales; evita la diseccin ureteral.
Inconveniente: no permite el modelaje y la
exresis del urter distal, si fuera necesario.
3. Combinada supra e infrahiatal. Utiliza un
nuevo hiato vesical y tambin un nuevo meato
ureteral.
Kelalis. El urter se diseca por va intravesical
desinsertando el meato. Desde el interior de la
vejiga, pero con visin directa, retrayendo la pared
vesical desde el hiato original se escoge un lugar,
libre de elementos obstructivos, mas alto y lateral
para el nuevo hiato. Se traspone el urter a su
nueva entrada en vejiga, y se hace el neotnel
dejando el neomeato en la parte ms distal (o
antero-medial) del defecto de la mucosa vesical
donde se desinsert el urter
(11)
.
Ventaja: El neohiato se sita en la parte fija de la
vejiga en posicin pstero-medial para evitar
angulaciones con vejiga llena. La trasposicin del
urter al nuevo hiato es con visin directa. El neo-
tnel puede ser ms largo, pues termina ms dis-
tal al meato original.
Resultados generales, sin diferenciacin de
tcnicas.
Elder refiere porcentajes de resolucin quirrgica
(RQ) del RVU de un 95,1% de los pacientes y un
95,9% de los urteres (U) con reimplante intravesical
o extravesical. El resultado vara segn el grado de
RVU: I: 99%; II: 99,1%; III: 98,3%; IV: 98,5%;V: 80,7%
(2, 18,33)
.
El Comit Internacional para el Estudio del RVU
(IRSC) para RVU III-IV refiere en la rama americana
un 91% de RQ, y en la europea un 81%.
La Asociacin Americana de Urologa, para el
RVU grado V refiere un 81% de RQ.
Resultados de algunas tcnicas:
Tcnica de Kelalis. Kelalis, en una serie de 327 U,
refiere un 95,8% de RQ, sin diferenciar grados
(11)
.
Tcnica de Lich-Grgoir. Garca Mrida y cola-
boradores, en una serie de 158 U, refieren un 95,6%
de RQ, con poca diferencia por grados: II 96%, III 93%,
IV 97%, V 100%
(45)
.
Tcnica de Cohen. Nuestra experiencia en
Mlaga, en una serie de 168 U, tiene un 97% de RQ,
siendo por grados: II 97%, III 100%, IV 94%, V 86%.
Tabla 4.
Complicaciones. En general son escasas:
Obstruccin ureteral. Ocurre en un 2-9% de los
casos, independientemente de la tcnica quirrgi-
ca utilizada
(33)
. En algunas ocasiones ocurre una
Tabla 4. Reflujo vsico-ureteral 1. resultados reimplantes grados II-V. Mlaga, 1981-2003.
35
73
49
6
163
97
100
94
86
97
II
III
IV
V
Total
36
73
52
7
168
1
0
3
1
5
3
0
6
14
3
1
0
3
1
5
3
0
6
14
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Grados Urteres
xito
N
%
RVU PO
N %
Observ.
N %
Ciruga
N %
estenosis temprana, temporal y transitoria, del
neomeato que se puede deber a edema posto-
peratorio, y que responde bien al tratamiento con
corticoides. Debe pensarse esta posibilidad antes
de indicar una reintervencin.
RVU contralateral. En un 9,1 %, generalmente se
resuelven de manera espontnea sin ciruga
(33)
.
Persistencia del RVU. En general, sin diferencia de
grado ni tcnica, se estima en el 3-4%
(11, 33)
.
Generalmente se resuelven de manera espont-
nea sin ciruga, pero puede ser necesaria, en casos
de retraccin del urter, o tnel excesivamente
corto para el dimetro del urter. Se puede inten-
tar el TE a la vez que se valoran endoscpicamen-
te el meato y el tnel.
Anuria por espasmo vesical. Es excepcional, pero
debe conocerse. En los primeros das de postope-
ratorio se puede producir, sobre todo en lactantes,
una contraccin masiva del detrusor, tan intensa
que obstruya los urteres por atrapamiento de su
trayecto intravesical. Personalmente hemos vivido
3 casos, que se solucionaron en pocos minutos con
atropina, bajo estricto control cardiolgico.
Control postoperatorio
Se deben controlar las posibles complicaciones
postquirrgicas y la NR.
La ecografa informa de la posible obstruccin
ureteral. Personalmente la indicamos al mes de la ciru-
ga. Debe ser comparativa con las previas para valorar
el posible aumento de la dilatacin urtero-pielo-cali-
cial. Si esto ocurre, es muy til realizar en el mismo
momento un eco doppler de la unin urtero-vesical,
para estudiar la posibilidad de estenosis u obstruccin,
estudiando el jet ureteral.
La cistografa: su indicacin es objeto de con-
troversia en la actualidad ya que, como hemos citado,
la probabilidad de persistencia de RVU es baja, y
podra evitarse esta exploracin invasiva, y desagrada-
ble. La tendencia actual es no hacerla si no hay ITU
tras la ciruga. Personalmente pensamos que en el
grado V se ha descrito una menor RQ (81%) que en
los otros grados (95-99%), y por tanto la indicamos en
el grado V. Tambin la indicamos si no hay facilidad
para un control clnico adecuado. Se aconseja realizar-
la a los 3-6 meses de postoperatorio.
Control clnico, recordando a los padres los
sntomas de sospecha de ITU, y recomendando reali-
zar analtica de orina ante un cuadro de fiebre si foco
conocido, o sntomas miccionales o de vas bajas.
Control de la NR. Si no existe NR el control cl-
nico, analtico y ecogrfico sern suficientes. Si existe
NR, es recomendable el control especializado por
Nefrologa Peditrica.
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captulo 18
Malformaciones
de la vejiga y del uraco
Manuel Bosquet Sanz
Francisco Estornell Moragues
Fernando Garca Ibarra
Hospital Infantil La Fe.Valencia
Palabras clave: Malformaciones vesicales. Anomalas vesicales.
ndice captulo 18
Malformaciones
Recuento embriolgico......................................................................................................................................... 307
Anomalas de nmero............................................................................................................................................ 307
Complejo extrofia-epispadias.......................................................................................................................... 310
Persistencia de la cloaca....................................................................................................................................... 319
Fstula vesicovaginal congnita...................................................................................................................... 319
Divertculo vesical congnito........................................................................................................................... 319
Anomalas del uraco................................................................................................................................................ 320
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 323
captulo 18
Malformaciones
18. Malformaciones de la vejiga y del uraco
RECUERDO EMBRIOLGICO
La alantoides, una evaginacin ventral del intestino
posterior, aparece sobre el decimotercer da de la
fecundacin. Este intestino es conocido con el nombre
de cloaca y su placa de cierre o proctodeo ser la
membrana cloacal. A partir de la cuarta semana, se for-
man unos pliegues que dividen a la cloaca en dos par-
tes: una dorsal o rectal y otra ventral o urogenital. El
tabique de separacin est formado por los referidos
repliegues y por una masa cuneiforme de mesnquima
acompaante, plenamente configurado sobre la spti-
ma semana. En ese momento la membrana se rompe-
r quedando formados los orificios anal y urogenital.
En este periodo, la cloaca ventral se elonga
pudiendo distinguir tres segmentos: el ms distal que
ser el seno urogenital; una porcin tubular interme-
dia la uretra primitiva, que constituir la uretra prost-
tica y membranosa en el varn, y la uretra y el vest-
bulo en la mujer; y una dilatacin superior, la vejiga,
que inicialmente se contina con la alantoides.
Sobre la octava semana de gestacin la alantoides
se oblitera y la cpula vesical queda unida al ombligo
mediante un cordn fibroso denominado uraco.
Durante la divisin de la cloaca, las porciones cau-
dales de los conductos mesonfricos se incorporan
gradualmente en la pared de la vejiga. Los urteres,
que en un principio eran evaginaciones de los con-
ductos mesonfricos, entran a la vejiga por separado.
La traccin ejercida por los riones en su ascenso
provoca que los orificios de los urteres se desplacen
en sentido craneal y lateral. El componente mesodr-
mico englobado entre los meatos ureterales y el ori-
ficio de salida de los conductos de Wolff, que tambin
han emigrado en direccin caudal y medial, constitui-
r el trgono vesical. Posteriormente, el revestimiento
mesodrmico del trgono es reemplazado por epite-
lio endodrmico, quedando toda la vejiga tapizada por
epitelio de origen endodrmico.
De esta manera, la vejiga, el cuello vesical y la ure-
tra proceden del endodermo en su capa mucosa y del
mesodermo en su componente muscular; mientras
que el trgono, urteres, meatos ureterales y conduc-
to eyaculador derivan del mesodermo
1
.
ANOMALAS DE NMERO
Agenesia de vejiga
Se trata de una de las malformaciones ms raras
del tracto urinario. Normalmente se describe en fetos
inviables con graves anomalas, aunque puede ser
compatible con la vida, habindose publicado 13 casos
en la literatura consultada, doce de ellos de sexo
femenino.
El defecto embriolgico no est definido. Se pos-
tula que el tabique urorrectal no cumplira su funcin
de dividir la cloaca en las dos vertientes anterior y pos-
terior
2
, que la malformacin ocurrira ante la falta de
desarrollo de la porcin craneal de la cloaca ventral
3
, o
que la atrofia del segmento vesical de la cloaca ventral
no se distendera por la ausencia de orina al no incor-
porarse los conductos mesonfricos y los urteres
4
.
En la agenesia vesical la uretra no se forma o est
atrsica y los urteres terminan en el tero, vagina o
vestbulo en la mujer, y en el recto en el varn. Los
riones suelen ser hidronefrticos, pielonefrticos o
displsicos, debido a la obstruccin intratero de los
urteres, a su deficiente desarrollo o como conse-
cuencia de las infecciones urinarias.
Se asocia a anomalas en los genitales internos y
externos como la ausencia o hipoplasia de labios
mayores o menores, pliegues cutneos hiperplsicos
en el rea del cltoris, duplicidad vaginal y tero
bicorne.
La ausencia de vejiga se descubre al estudiar
radiolgicamente nias con genitales anormales o
ambiguos, insuficiencia renal, infecciones urinarias,
incontinencia urinaria o en el screening de sndromes
malformativos. En su estudio diagnstico radiolgico
incluimos: ecografa, urografa intravenosa (UIV) y
genitograma mediante cateterizacin del nico orificio
genital existente. En ocasiones es necesaria la realiza-
cin de una tomografa computada (TC) o explora-
cin endoscpica bajo anestesia general.
El tratamiento consiste en la derivacin cutnea
de los urteres para asegurar el drenaje de la orina,
corregir los trastornos metablicos secundarios a la
insuficiencia renal y el tratamiento de las infecciones
urinarias. Como posibilidad de reconstruccin del
tracto urinario inferior podramos plantear una deri-
vacin continente.
Hipoplasia de vejiga
Corresponde a una vejiga de poca capacidad y
paredes finas. El grado mximo fue descrito por Potter
al relatar las anomalas relacionadas con la agenesia o
las displasias qusticas renales bilaterales, que cursan
con ausencia de excrecin urinaria. En estos casos se
trata de un tubo estrecho que no desarrolla su mus-
culatura por falta de estmulo.
En la clnica se presenta en los infrecuentes casos
de nias en las que la vejiga ha perdido su capacidad
de reservorio, como en la ectopia ureteral extravesi-
cal bilateral y en el epispadias proximal.
La reimplantacin de los urteres o la reconstruc-
cin del cuello vesical para crear un sistema de conti-
nencia pueden facilitar una capacidad adecuada y un
funcionamiento normal de la vejiga. Si no conseguimos
el objetivo propuesto, estar indicada una cistoplastia
de ampliacin.
Duplicidad vesical
Se trata de una serie de malformaciones que
varan desde la duplicidad completa verdadera a las
anomalas septales, donde uno o varios tabiques de
diferente direccin y longitud, dividen a la vejiga en
dos o ms compartimentos (Figura 1). Constituyen
un grupo de presentacin infrecuente, producidas
por una alteracin en el normal desarrollo del
septo urorrectal entre la quinta y sptima semana
de gestacin.
Figura 1. Variedades de duplicidad vesical. 1. Duplicidad vesical completa; 2. Duplicidad incompleta; 3. Tabique
sagital completo; 4. Tabique sagital incompleto; 5. Tabique frontal completo; 6. Tabique frontal incompleto;
7. Vejiga multilocular; 8. Vejiga en reloj de arena.
Duplicidad vesical completa
Consiste en la presencia de dos vejigas indepen-
dientes, situadas una junto a otra, separadas por un
pliegue peritoneal de profundidad variable. Las pare-
des de cada vejiga estn constituidas por las capas
mucosa y muscular correspondientes. Cada vejiga
recibe a un urter que drena el rin ipsilateral y se
vaca a travs de su propio cuello y uretra; que puede
estar total o parcialmente duplicada.
Se asocia con duplicidad del tracto intestinal, de
los genitales externos, y menos comnmente a dupli-
cidad de las vrtebras lumbares, sacras o coccgeas.
Los genitales externos del varn muestran un slo
pene con uno o dos orificios uretrales o un pene par-
cial o completamente duplicado siendo el escroto a
menudo bfido. Se asocian en ocasiones con anoma-
las en el aparato urinario superior, genitales internos
femeninos y regin anorrectal.
El diagnstico en muchos de los casos publica-
dos ha sido realizado durante la autopsia de nios
fallecidos por insuficiencia renal, o por las graves
anomalas asociadas. En un recin nacido la obser-
vacin de una duplicidad del orificio anal o de los
genitales externos nos indicar la posible existencia
de duplicidad vesical. La visualizacin de doble cho-
rro miccional, palpacin de una masa abdominal,
incontinencia o infeccin urinaria son los sntomas
que pueden presentar los pacientes afectos. La eco-
grafa prenatal debe aportar suficientes datos para la
sospecha de la malformacin; aunque no conoce-
mos ningn caso publicado con diagnstico prena-
tal. Entre las pruebas complementarias a realizar
ante su sospecha estn la ecografa, la cistografa
miccional seriada (CUMS) con cateterizacin del
meato o meatos uretrales, UIV, gammagrafa renal,
estudio del aparato digestivo y vaginograma en
nias. A pesar de la prctica de las exploraciones
comentadas, puede ser necesaria una endoscopia
del tracto urinario inferior y vagina si el diagnstico
no est claro.
El tratamiento debe adoptarse dependiendo del
sexo, anomalas y funcin de los riones y de las mal-
formaciones asociadas. El objetivo ser obtener una
va urinaria sin obstruccin, restaurando el tracto uri-
nario y los genitales para conseguir que anatmica y
fisiolgicamente sean normales.
Duplicidad vesical incompleta
Se trata de dos vejigas separadas por un pliegue
peritoneal que llega hasta el trgono, que es nico.
Cada vejiga recibe el urter del rin ipsilateral y va-
can por un cuello vesical y uretra nicos. No se acom-
paa de duplicidades en intestino, raquis o genitales
externos y carece de trascendencia si no se asocian
malformaciones renoureterales.
Tabique sagital completo
Consiste en un tabique de direccin sagital, com-
puesto de dos capas de mucosa o de tejido muscular
recubierto por mucosa, que divide a la vejiga en dos
partes de igual o desigual tamao. En cada una de las
cmaras desemboca un urter. El tabique cierra com-
pletamente una de las vejigas, aunque si el tabique es
de localizacin medial y contina hasta la uretra deja
ambas cmaras abiertas al cuello vesical nico.
Pocos casos han sido publicados y su etiologa
corresponde al desarrollo de un tabique urorrectal
supernumerario. No es frecuente la asociacin de
otras anomalas. Los riones pueden ser normales en
los tabiques mediales, eventualidad infrecuente, o pre-
sentar ureterohidronefrosis cuando existe una cma-
ra vesical cerrada (tabique paramedial).
Su diagnstico en recin nacidos se efectuar tras
las exploraciones radiolgicas: ecografa, CUMS y UIV,
en un nio que presenta una masa abdominal locali-
zada en hipogastrio o en fosa renal.
El tratamiento incluye actuar a nivel renal y vesical.
Una nefrectoma est indicada en los casos de obs-
truccin sin posibilidades de recuperacin funcional.
En la vejiga se plantean dos alternativas: la reseccin
del septo, que presenta el inconveniente de la defi-
ciente funcin de la vejiga cerrada; o la extirpacin
del septo y de la cmara vesical distendida.
Tabique sagital incompleto
A diferencia de la anterior, la longitud del septo es
ms corta, asienta en la lnea media y permite la
comunicacin entre las dos partes de la vejiga. El cue-
llo vesical y la uretra son nicos, siendo el punto de
comunicacin de tamao variable e inversamente
proporcional al espesor de la pared. Los pacientes son
asintomticos y la deteccin de la anomala suele ser
un hallazgo radiolgico que no precisa tratamiento,
excepto si detectamos obstruccin ureteral o disfun-
cin vesical, circunstancia donde estara indicada una
reseccin del tabique.
Tabique frontal completo
Consiste en un tabique axial de direccin oblicua
que divide a la vejiga en dos porciones: superior e
inferior. El tabique acaba en el cuello vesical, siendo
una de las cmaras cerrada. Cada urter desemboca
en uno de los reservorios vesicales, por lo que el
rin que drena al espacio cerrado estar hidronefr-
tico o anulado. La porcin vesical cerrada y dilatada
comprimir la otra hemivejiga y el cuello vesical pro-
duciendo alteraciones en su dinmica. Su origen
embriolgico corresponde a la formacin de un tabi-
que urorrectal aberrante.
Son pacientes que se presentan con sntomas de
insuficiencia renal, infeccin urinaria, trastornos mic-
cionales y masa abdominal localizada en hipogastrio
que no desaparece con el cateterismo vesical, siendo
el diagnstico y tratamiento similares al del tabique
sagital completo.
Tabique frontal incompleto
En esta variedad el septo tiene su borde inferior
libre, de tal modo que ambas porciones vesicales
estn comunicadas. Cada urter drena en uno de los
compartimentos, as que si la comunicacin entre
ambos es suficiente no hay repercusin renal y la mic-
cin se efecta sin problemas; en caso contrario las
repercusiones renales y vesicales sern idnticas a las
comentadas en el apartado anterior.
Vejiga multilocular
Constituye la forma ms rara de las anomalas
vesicales. Tambin se denomina vejiga multiseptada y
representa el grado mximo de desorganizacin del
tabique urorrectal. Aunque externamente la vejiga
tiene una apariencia normal, su interior est dividido
por numerosos tabiques fibromusculares desorgani-
zados que crean diferentes compartimentos de desi-
gual tamao comunicados entre s. Slo uno drena a
uretra.
Los pocos casos descritos presentaban una dupli-
cidad pieloureteral bilateral asociada, drenando cada
urter a un compartimiento distinto
5
. Suele asociarse
a anomalas en otros sistemas y en genitales externos.
El diagnstico se establece con la misma pauta
comentada para el resto de anomalas septales y su
tratamiento consistir en extirpar o drenar las unida-
des renales afectadas, actuando despus sobre la veji-
ga para crear una cavidad nica.
Vejiga en reloj de arena
Como su nombre indica, la vejiga presenta una
morfologa tpica, debido a un rea de constriccin
o anillo que divide en un plano horizontal a la veji-
ga, en dos partes iguales o desiguales. La explicacin
embriolgica radica en un ritmo de crecimiento
diferente de los componentes endodrmico y
mesodrmico de la vejiga. La pared vesical es nor-
mal en su constitucin, a excepcin del rea de
constriccin, donde se observa un aumento de teji-
do fibromuscular de mayor o menor amplitud. El
anillo de constriccin puede estar situado a cual-
quier nivel y la comunicacin entre las dos cmaras
es de calibre variable. En la mayora de los casos
publicados los urteres desembocan en la porcin
vesical inferior.
Suele ser asintomtica y en los casos que exista
disfuncin vesical el tratamiento es la reseccin
endoscpica del anillo.
COMPLEJO EXTROFIA-
EPISPADIAS
6, 7
Comprende una serie de anomalas que en orden
de menor a mayor gravedad incluyen el epispadias, la
extrofia vesical y la extrofia de cloaca. Forman un
grupo de malformaciones complejas, debidas a la falta
de refuerzo de la membrana cloacal por el mesoder-
mo, cuyas alteraciones involucran a los huesos pelvia-
nos, la pared abdominal, los genitales externos, el peri-
n y el intestino.
Extrofia vesical
La extrofia vesical completa es una anomala grave
que comprende: falta de cierre de las snfisis de los
huesos pubianos, defecto de la pared abdominal, defi-
ciencia de la superficie ventral del tracto genitourina-
rio y en ocasiones anomalas de la porcin inferior del
intestino.
Desde el punto de vista embriolgico no existe
consenso sobre el mecanismo que provoca la extro-
fia vesical. Segn Muecke
2
, el defecto bsico depende
del desarrollo anormal de la membrana cloacal, secun-
dario a una ausencia de regresin en su porcin uro-
genital. Como consecuencia, el mesodermo no emigra
entre las capas ecto y endodrmica, actuando la
membrana como una cua que divide este flujo
mesodrmico a ambos lados y hacia abajo, originn-
dose el tubrculo genital en un lugar ms caudal. As
la posicin y el momento de la rotura de la membra-
na cloacal determinar la variante resultante dentro
del complejo extrofia-epispadias, de tal modo que la
perforacin a nivel distal produce epispadias; la media,
extrofia vesical clsica, y la superior, fisura vesical.
Cuando la perforacin se produce antes del descen-
so del tabique urorrectal se origina la extrofia de cloa-
ca. Para Duhamel
8
, la extrofia resulta de la falta de
desarrollo de la hoja somatopleural del pliegue caudal
del embrin, comportando la aplasia de la pared ven-
tral infraumbilical y la agenesia de la porcin alantoi-
dea intraembrionaria.
Su incidencia es escasa, habiendo sido estimada
entre el 1 por 10.000 y 1 por 50.000 nacidos vivos y
afecta preferentemente a los varones. En Espaa la
frecuencia era de 0,11 por 10.000 nacidos vivos,
segn el registro de malformaciones congnitas de
los aos 1976-1986 que comprenda una poblacin
de 564.616 nacidos vivos
9
.
Caractersticas anatmicas
Urinarias
La vejiga se encuentra totalmente abierta, fusiona-
da a la piel de la pared abdominal anterior que la rodea.
Ocupa la parte inferior del abdomen adoptando el
aspecto de una tumefaccin roja, de superficie mucosa,
hmeda, denominada placa vesical o placa extrfica
(Figura 2). Su dimetro oscila entre 2 y 6 centmetros,
y corresponde a la pared vesical posterior, siendo los
orificios ureterales visibles uno a cada lado de la lnea
media y el cuello vesical es apenas reconocible. El
ombligo inexistente es sustituido por un onfalocele o
por una hernia umbilical generalmente de pequeo
tamao, localizada en la parte superior de la placa.
En el recin nacido la superficie de la placa presen-
ta un aspecto seudopoliposo; con el crecimiento esta
caracterstica se acenta debido a los traumatismos
mnimos repetidos y a las infecciones que inciden sobre
ella. Histolgicamente la mucosa es normal o presenta
inclusiones de metaplasia digestiva. La vejiga en contac-
to con el exterior experimenta cambios inflamatorios
apreciando alteraciones en su epitelio tipo metaplasia
escamosa, cistitis qustica o glandular. Si no se corrige la
anomala, es posible que sufra cambios degenerativos
malignos en forma de adenocarcinomas, circunstancia
que ocurre entre la tercera y quinta dcada de la vida.
Las vejigas cerradas tardamente tambin pueden
malignizarse, habindose descrito casos de carcinoma
de clulas escamosas y de rabdomiosarcoma. Aunque
ello implique una vigilancia ulterior, no es un factor
determinante en la seleccin del tratamiento.
La malformacin a nivel uretral es constante.
Constituye un epispadias completo que en la nia es
una pequea bandeleta mucosa y en el nio corres-
ponde a toda la pared ventral, reconocindose el veru
montanum y los orificios de los conductos eyaculado-
res. Para su observacin en el varn es necesario recli-
nar ventralmente el pene traccionando del prepucio.
Figura 2. Extrofia vesical en el varn. Pene
epispdico con incurvacin dorsal.
El tracto urinario superior suele ser normal. Tan
solo destacar la disposicin del urter pelviano en
anzuelo que se implanta en la vejiga sin trayecto sub-
mucoso ocasionando reflujo vesicoureteral.
Genitales externos
En la mujer, la vulva es pequea, el cltoris se
encuentra dividido en dos, terminando la uretra entre
ambos esbozos. La vagina es corta con el orificio
externo estentico y desplazado hacia adelante. Los
genitales internos no muestran malformaciones.
En el varn observamos un pene ancho, corto y
con corda dorsal. La brevedad peneana est condi-
cionada por el acortamiento de la bandeleta uretral,
la traccin de la corda y por la divergencia en la
insercin de los cuerpos cavernosos en las ramas
pbicas diastsicas, que en conjunto producen la
incurvacin dorsal. El prepucio slo existe en la
parte ventral del glande. Los conductos deferentes
y eyaculadores son normales. El mecanismo de
ereccin, una vez reparado su epispadias, est intac-
to y la inervacin autnoma de los cuerpos caver-
nosos mantiene la potencia sexual. La fertilidad est
alterada con frecuencia, por presentar eyaculacin
retrgrada y por las posibles lesiones yatrgenas
sobre el veru montanum. Los testculos suelen ser
retrctiles.
Msculo-esquelticas
La pared abdominal presenta una amplia dehis-
cencia por la separacin de los rectos anteriores, dis-
tancia que se incrementa en el hipogastrio donde
rodean a la placa extrfica siguiendo hasta su inser-
cin en los tubrculos del pubis diastsico. Una hernia
umbilical o un onfalocele de pequeo tamao obser-
vamos habitualmente, as como la presencia de gran-
des hernias inguinales indirectas, atribuidas a la persis-
tencia del conducto peritoneo-vaginal, a la amplitud
de los anillos inguinales y a la deficiente oblicuidad del
canal inguinal.
En la pelvis sea, el defecto ms evidente es la
separacin de la snfisis pubiana con rotacin externa
de los huesos innominados, condicionando una deam-
bulacin especial conocida como marcha de pato,
secundaria a la posicin postero-lateral de los acet-
bulos. Este defecto se corrige progresivamente y no
se acompaa de secuelas ortopdicas.
Anorrectales
El perin es corto y ancho pues el perineo ante-
rior casi ha desaparecido. El ano, situado directamen-
te detrs del diafragma urogenital, se encuentra des-
plazado hacia adelante. Puede observarse cierto
grado de estenosis y raramente una terminacin
ectpica en forma de fstula recto-vaginal o perineal.
Un leve prolapso rectal es evidente en muchas oca-
siones. Un hecho importante es la frecuente hipopla-
sia del sector anterior del esfnter anal, circunstancia
que condiciona la necesidad de una cuidadosa explo-
racin para evaluar el grado de continencia lquida
ante una posible derivacin urinaria rectal.
Otras anomalas asociadas
La asociacin con malformaciones en otros
rganos es infrecuente, aunque todas las series citan
casos con diversas anomalas: espina bfida, cifoesco-
liosis, agenesia de sacro, mielomeningocele, fstulas
rectovesicales y rectoperineales, duplicidad uterina y
pie zambo.
Diagnstico
La existencia de una extrofia se sospecha en el
periodo prenatal cuando en una ecografa observa-
mos los riones normales, ausencia de orina en la veji-
ga an despus de realizar una prueba de hiperdiure-
sis y un volumen de lquido amnitico normal.
El diagnstico al nacimiento no presenta dificultad,
pues la simple inspeccin del hipogastrio detecta la
anomala. Prestaremos atencin al tamao de la placa
y a las caractersticas de la mucosa vesical, y con una
ligera presin realizada con un dedo enguantado y
lubricado, comprobaremos el grado de flexibilidad de
la pared, as como su espesor. La maniobra se realiza-
r con sumo cuidado pues la presin de la placa es
dolorosa y el llanto del nio nos impedir una justa
valoracin de su anatoma, por lo que resulta necesa-
rio, en muchos casos, recurrir a su exploracin bajo
anestesia general. Las caractersticas del pene, su
tamao, grado de incurvacin dorsal, morfologa de la
uretra posterior y de los conductos eyaculadores, la
localizacin de los testes en el nio y el aspecto de la
vagina en la nia son datos a recoger en la explora-
cin fsica.
Respecto a las exploraciones complementarias,
efectuamos de manera sistemtica un estudio gen-
tico (determinacin de cromatina sexual y/o carioti-
po). La evaluacin del tracto urinario superior se
realiza mediante ecografa, exploracin suficiente,
que puede complementarse con una UIV si obser-
vamos alguna alteracin no claramente definida en el
estudio con ultrasonidos. Una radiografa simple de
abdomen es indispensable para valorar la columna
lumbosacra y objetivar la separacin de la snfisis
pbica.
Tratamiento
Los nios afectos de extrofia vesical deben ser
enviados, lo antes posible, a hospitales con experien-
cia en el manejo de la anomala. Es necesario informar
a los padres que el defecto puede cerrarse, que la fun-
cin genital ser satisfactoria y que el control urinario
puede lograrse, todo ello a expensas de varios actos
quirrgicos no exentos de complicaciones.
El periodo ideal para iniciar la reconstruccin qui-
rrgica se cifra en las primeras 72 horas, con el fin de
evitar el uso de osteotomas y que la vejiga y uretra
comiencen a funcionar lo ms pronto posible para
conseguir su desarrollo muscular ptimo.
La placa extrfica en el periodo preoperatorio
debe estar siempre hmeda; instilando peridica-
mente solucin salina o cubrindola con una gasa
impregnada de nitrofurazona al 0,2%, en base de
polietilenglicol, solucin quirrgica (furacn solucin).
Otros autores preconizan recubrir el hipogastrio con
una amplia lmina de plstico que permite la salida de
orina, estableciendo una separacin entre la mucosa
vesical y los paales. La pinza umbilical ha de retirar-
se y efectuar la ligadura del cordn con seda, para
evitar el traumatismo continuado de su roce sobre la
mucosa.
Los objetivos del tratamiento son: reconstruc-
cin de la vejiga, uretra y pared abdominal; conseguir
un reservorio vesical de baja presin durante el lle-
nado, logrando una continencia urinaria suficiente;
preservar la funcin renal; y adecuar los genitales
externos de manera que su funcin y esttica sean
aceptables.
En la actualidad, ante una extrofia vesical existen
dos mtodos quirrgicos: la reconstruccin vesical en
uno o varios tiempos y la derivacin urinaria.
Reconstruccin vesical en varios tiempos
Los tiempos necesarios para el tratamiento qui-
rrgico con esta opcin son: cierre primario vesical,
reconstruccin de genitales externos y reconstruc-
cin del cuello vesical.
1. Cierre primario vesical.
Constituye el primer tiempo del cierre funcional y
consiste en transformar la placa extrfica en un
epispadias incontinente. Debe realizarse lo antes
posible, en las primeras 48-72 horas de vida, para
no practicar una osteotoma. Las osteotomas en
la ciruga de la extrofia vesical tienen como finali-
dad aproximar la snfisis pubiana, lo que disminuye
la tensin del cierre de la pared abdominal elimi-
nando la necesidad de emplear colgajos cutneos;
mejorar la posicin de la vejiga, cuello vesical y
uretra en la pelvis reduciendo el excesivo ngulo
uretro-cervical; favorecer la aproximacin de los
cuerpos cavernosos o de los hemicltoris; y ayudar
a reaproximar el diafragma urogenital que puede
contribuir a la continencia posterior
10
. Los candi-
datos para que la osteotoma se realice en el
mismo acto quirrgico del cierre primario son:
recin nacidos mayores de una semana, pacientes
con diastasis pbica mayor de 4 cm o con un cie-
rre vesical previo fracasado y en los neonatos
menores de una semana de vida cuando bajo
anestesia general comprobemos que los huesos
pbicos no son aproximados fcilmente
11
. Los
efectos aproximativos no son permanentes, trans-
currido cierto tiempo la diastasis pbica es evi-
dente en los controles radiolgicos. Los detalles
quirrgicos estn sistematizados en el esquema
de la Figura 3.
2. Reconstruccin de genitales externos.
Antiguamente se realizaba este tiempo quirrgico
despus de la reconstruccin del cuello vesical,
pero en la actualidad se prefiere realizarlo antes,
entre los 12 y 18 meses, en un intento de incre-
mentar la resistencia uretral, aumentar la capaci-
dad vesical, y que la apariencia ms normal de los
genitales facilite la valoracin del grado de conti-
nencia1
2
.
En la mujer, la unin de los hemicltoris, aproxima-
cin de los labios menores y la plastia cutnea de
los labios mayores dan forma y esttica suficien-
tes. La funcin sexual posterior es satisfactoria,
aunque es necesario valorar el introito vaginal en
la pubertad. En los varones deber realizarse una
uretroplastia, pues el neomeato ha quedado en
posicin epi o hipospdico proximal. Su correc-
cin es idntica a la empleada en los epispadias o
hipospadias. La funcin sexual a largo plazo es
satisfactoria, aunque la fertilidad est comprome-
tida en muchos pacientes.
3. Reconstruccin del cuello vesical.
Consiste en crear el cuello vesical y la uretra pos-
terior con el cierre y modelaje de la mucosa tri-
gonal y su musculatura para permitir la continen-
cia urinaria. El procedimiento que se utiliza es la
trigonouretroplastia, tcnica ideada por Young y
modificada por Dees y Leadbetter (Figura 4).
Es necesario para obtener un buen resultado
poseer una capacidad vesical, tras el cierre prima-
rio, superior a 60 cc, la mucosa lo ms lisa posible,
suficiente tejido intersinfisario y ausencia de hidro-
nefrosis o de lesiones pielonefrticas. Se llevar a
cabo cuando el nio tenga cuatro o cinco aos y
haya pasado al menos un ao desde el cierre pri-
mario vesical.
Si, a pesar del tratamiento, persiste la incontinen-
cia urinaria podemos practicar: una nueva trigonoure-
troplastia incluyendo osteotomas ilacas anteriores o
posteriores, una suspensin del cuello vesical, implan-
tar un esfnter artificial o recurrir a la inyeccin en el
cuello de sustancias ocupantes de espacio. Si la capa-
cidad vesical es escasa, una cistoplastia de ampliacin
estar indicada o podemos recurrir a la prctica de
reservorios intestinales con conducto continente,
pues el cateterismo uretral es dificultoso. La posibili-
dad de una derivacin urinaria interna o externa
queda como ltimo recurso.
Figura 3. Extrofia vesical: Cierre vesical primario. 1. Trazado de la incisin. 2. Incisin cutnea. 3. Liberacin de
la cara lateral de la vejiga y cara posterior del pubis. 4. Diseccin y aproximacin de los cuerpos cavernosos.
5. Tubulizacin de la uretra, cateterismo de los urteres y sonda vesical suprapbica. Recubrimiento cutneo
del pene. 6. Cierre vesical. 7. Sutura diafragma urogenital y aproximacin de los huesos pubianos. 8. Cierre del
plano muscular y exteriorizacin de los catteres.
Reconstruccin en un solo tiempo
Grady y Mitchell
13, 14
publicaron en 1999 la correc-
cin simultnea de la extrofia y el epispadias en el
periodo neonatal. Para ellos la extrofia es una hernia-
cin anterior de la vejiga, por lo que su tratamiento
requiere una transposicin de la vejiga, cuello vesical y
uretra, considerados como una unidad funcional, a un
plano plvico posterior. Esta maniobra va a facilitar un
mecanismo de resistencia al vaciado, que favorecer
los ciclos de llenado y vaciado vesicales considerados
necesarios para el desarrollo de la vejiga, aumentar la
potencia del detrusor y la aparicin precoz de un sis-
tema de continencia. Adems, el posicionamiento pos-
terior del cuello y uretra facilitan la reaproximacin de
la snfisis pbica y ayudan a formar un diafragma plvi-
co ms anatmico (Figura 5a).
Figura 4. Extrofia vesical: Trigonouretroplastia. 1. Apertura vesical. 2. Reimplantacin ureteral antirreflujo
segn tcnica de Cohen y trazado de incisiones triangulares en mucosa vesical. 3. Incisin mucosa vesical.
4. Extirpacin de los tringulos mucosos vesicales. 5. Tubulizacin de la neouretra. 6. Cierre del plano
muscular. 7 y 8. Reforzamiento de la neouretra con los planos musculares. 9. Cierre vesical. Catteres
ureterales y vesical.
Figura 5a. Extrofia vesical. Cierre en un solo tiempo. 1. Esquema con cierre vesical y uretra ya tubulizada con los
dos cuerpos cavernosos separados. 2. Ligamento intersinfisario aproximado y uretra en posicin ventral por debajo
de los cuerpos cavernosos ya rotados.
Figura 5b. Tcnica de desmontaje peneano para correccin de epispadias y extrofia vesical. 1. Incisin
alrededor de la placa uretral. 2. Diseccin de la placa uretral que se moviliza totalmente. 3. La cubierta
peneana ventral se separa del cuerpo del pene hasta la unin penoescrotal. 4. Uretra ya tubulada en cara
dorsal y cuerpos cavernosos separados con su hemiglande correspondiente. 5. Uretra en posicin ventral,
cuerpos cavernosos rotados y suturados, con cubiertas cutneas remodeladas. 6. Meato en glande en
posicin normal. 7. Detalle definitivo de la cubierta cutnea.
El segundo detalle tcnico de la reconstruccin en
un tiempo es el denominado desmontaje peneano,
que consiste en separar el pene en tres partes: los dos
cuerpos cavernosos y su hemiglande correspondien-
te, y la placa uretral con el cuerpo esponjoso. Una vez
tubulizada la placa se ubica en la parte ventral del
pene, siendo los cuerpos cavernosos desrrotados y
suturados en la lnea media, logrando la mxima lon-
gitud peneana posible, la ausencia de incurvacin y
proporcionando al glande una forma ms anatmica
(Figura 5b).
Las ventajas de este procedimiento son segn los
autores: conseguir la continencia precozmente, y con
ello un desarrollo funcional adecuado del detrusor, en
un nmero menor de actos quirrgicos sin mayores
complicaciones que el mtodo en varios tiempos. Los
inconvenientes son: no corregir el reflujo vesicoureteral,
condicionando la presencia de pielonefritis y la necesi-
dad de un reimplante ureteral posterior, y que el neo-
meato quede en posicin hipospdica, circunstancias
que suponen intervenciones quirrgicas posteriores.
La decisin de plantear una derivacin urinaria
como tratamiento surge como procedimiento inicial o
como alternativa a las complicaciones surgidas en el
cierre funcional.
Pocos grupos
15
prefieren la derivacin urinaria al
cierre vesical como primera opcin de tratamiento. La
falta de continencia y las complicaciones que pueden
aparecer despus de practicar los diferentes tiempos
quirrgicos del cierre primario son los argumentos que
citan para defender su postura. Su empleo en los casos
de placa extrfica pequea es otra indicacin contro-
vertida. Otra opcin sera retrasar el cierre primario
hasta los 6 meses esperando que la placa crezca y
ofrezca un tamao adecuado para que el cierre tenga
suficientes garantas de xito. Tipos de derivaciones:
1. Derivaciones internas utilizando el esfnter anal
como mecanismo de continencia. Es necesaria la
normalidad del aparato urinario superior y del
esfnter anal: ureterosigmoidostoma, trigonosig-
moidostoma, neovejiga rectal.
2. Derivaciones internas utilizando parcial o total-
mente la placa extrfica como mecanismo de
continencia: Entero-trigono-uretroplastia segn
tcnicas de Martnez-Pieiro o Arap.
3. Derivaciones externas: se emplean como recurso
ante las complicaciones evidenciadas en los cierres
funcionales o en las derivaciones internas. La nica
derivacin que consideramos vlida es el conduc-
to colnico que ofrece las ventajas de poder reim-
plantar los urteres al asa intestinal con sistema
antirreflujo y posteriormente practicar una deriva-
cin interna, sigmoido-colostoma en Y.
Variedades de extrofia vesical
Ectopia vesical
Con este trmino designamos la presencia de los
defectos musculoesquelticos de los pacientes con
extrofia vesical clsica, pero con el tracto urinario nor-
mal. En consecuencia, la vejiga slo est cubierta por
la piel del abdomen, pues la diastasis de las ramas
pubianas condiciona que los msculos rectos estn
muy separados a partir del ombligo. El dato clnico
diagnstico es la observacin de una masa infraumbi-
lical que protuye cuando el nio llora.
Fisura vesical superior
Esta variedad consiste en la presencia de los
defectos musculoesquelticos comentados y la obser-
vacin de una placa extrfica de tamao variable limi-
tada slo al pex vesical. El resto de la vejiga y la ure-
tra son normales. El orificio est situado por debajo de
la salida del cordn umbilical y el diagnstico diferen-
cial con una fstula de uraco se establece ante la pre-
sencia de los defectos de la pared abdominal. El trata-
miento consiste en el cierre del defecto vesical con
reseccin de la placa extrfica.
Extrofia duplicada
Se aprecia una placa extrfica en la pared abdo-
minal pero el tracto urinario inferior est indemne en
la cavidad plvica. Su importancia es escasa y el trata-
miento consiste en la reseccin de la placa extrfica.
Extrofia de cloaca
Constituye la anomala extrema del complejo
extrofia-epispadias. Se trata de la malformacin ms
grave de este grupo, en la que estn afectados los sis-
temas urinario e intestinal. Se asocia a numerosas mal-
formaciones a nivel genital, renal, de columna verte-
bral, sistema nervioso, cardiovasculares o de miem-
bros inferiores. Su presentacin es rara, estimando
una incidencia de 0,07 por cada 10.000 recin nacidos
vivos en Espaa
9
.
La observacin del abdomen de un neonato con
esta malformacin permite diferenciar los siguientes
elementos: un defecto de la pared abdominal similar al
de la extrofia vesical, con un onfalocele en su extremo
superior; una placa extrfica central que corresponde
al intestino en su porcin ileocecal; dos placas extrfi-
cas laterales que corresponden a dos hemivejigas,
cada una con un urter. En la zona central se distingue
un orificio superior que es el leon terminal prolapsa-
do, otro inferior correspondiente al bolsn rectal
que no acaba en el ano pues est imperforado y uno
o dos orificios laterales que corresponden al apndi-
ce simple o duplicado evertido.
Su diagnstico es evidente a la inspeccin del
abdomen del recin nacido y su manejo complejo,
requiriendo de varios tiempos quirrgicos
16
.
Epispadias
Corresponde al grado menor del complejo extro-
fia-epispadias. Su caracterstica es la presencia del
meato uretral en la cara dorsal del pene, con incurva-
cin flica dorsal. Su incidencia es superior a la extro-
fia vesical y afecta de manera predominante al sexo
masculino. El defecto embriolgico, al igual que las
otras anomalas del complejo, corresponde a un
defecto en la regresin de la membrana cloacal, pero
en el epispadias el mesodermo pudo reforzar a la
membrana en su porcin superior.
Segn la localizacin del meato distinguimos en el
varn tres variedades: peneano distal, peneano proxi-
mal y penopubiano. En la mujer slo tiene inters el
subsinfisial que cursa con incontinencia, pues las for-
mas clitoridea y sinfisaria carecen de trascendencia.
En las variedades peneano distal o balnico y
peneano proximal el pene es ancho y aplanado por la
separacin de los cuerpos cavernosos, la diastasis
pbica es mnima, y la corda ser ms severa y por
tanto mayor la incurvacin dorsal, cuanto ms proxi-
mal se localice el meato. La continencia es completa.
La variedad de epispadias penopubiano es la ms
grave pues la incontinencia urinaria es constante. El
meato se ubica en la unin del pene con el pubis
correspondiendo a la uretra posterior. El falo es grue-
so, corto y dirigido hacia el abdomen debido: a la dis-
posicin de las ramas pubianas que, separadas, tiran
lateralmente de los cuerpos cavernosos acortando el
pene; a su anclaje dorsal en el ligamento interpubiano;
y a la existencia de una corda constituida por tejido
conectivo fibroso que asienta sobre el dorso de los
cuerpos cavernosos.
La pauta de estudio incluye ecografa, radiografa
simple de abdomen y de columna lumbo-sacra y
CUMS para descartar la presencia de reflujo vesicou-
reteral y conocer la capacidad vesical.
Tratamiento
Los objetivos de la ciruga del epispadias son:
construir una uretra de calibre adecuado cuyo catete-
rismo no sea dificultoso, con continencia urinaria nor-
mal sin deterioro del aparato urinario superior, y con-
seguir un falo exento de incurvacin, de suficiente lon-
gitud, con funcin erctil conservada y esttica acep-
table. El tratamiento debera estar finalizado antes de
los cinco aos de edad para liberar al nio de las car-
gas psicolgicas que conlleva.
El tipo de intervencin vara segn su gravedad,
habiendo sido referidas diversas tcnicas. Tres meses
antes de la intervencin se puede estimular el creci-
miento del falo mediante crema de testosterona o
gonadotrofina corinica inyectada por va intramuscular.
En los epispadias peneanos los dos procedimientos
ms empleados en la actualidad son la tcnica de
Cantwell-Ransley y la descrita por Mitchell y Bagli
(Figura 5b). De manera esquemtica podemos sistema-
tizar que en las formas distales (sin incurvacin) se rea-
liza uretroplastia con glanduloplastia, meatoplastia ventral
y reconstruccin prepucial. En las presentaciones proxi-
males el procedimiento incluye adems de la uretro-
plastia con transposicin ventral de la uretra, que puede
realizarse en uno o dos tiempos quirrgicos, una previa
desincurvacin y liberacin-remodelacin peneana.
En la reconstruccin del epispadias penopubiano
que cursa con incontinencia se procede como en los
peneanos, y, una vez realizada su correccin, valorare-
mos el grado de continencia y las caractersticas vesi-
cales mediante CUMS y exploracin urodinmica.
Entonces si la incontinencia urinaria persiste podemos
practicar una trigonouretroplastia segn tcnica de
Young-Dees, o emplear procedimientos alternativos
como la inyeccin en el cuello vesical de sustancias bio-
sintticas, siempre que la capacidad vesical sea normal.
PERSISTENCIA
DE LA CLOACA
Se trata de una anomala del desarrollo de la
mujer, en la cual uretra, vagina y recto confluyen en un
nico canal de salida, el seno urogenital, debido a un
defectuoso desarrollo del tabique urorrectal. El espec-
tro de variedades es amplio, dependiendo del lugar de
confluencia de cada uno de los conductos y de la
posibilidad de asociarse a duplicidades o bifidices ute-
rinas o vaginales. Frecuentemente se asocian anoma-
las renoureterales y sacras, dato importante para el
pronstico de la continencia urinaria posterior.
Tambin pueden presentarse otras anomalas en el
resto del organismo.
El dato de sospecha es la presencia de un solo
orificio perineal en un recin nacido del sexo femeni-
no, siendo los genitales externos generalmente de
menor tamao. En la exploracin abdominal pueden
detectarse masas o distensin abdominal por reten-
cin urinaria, hidrometrocolpos o ureterohidronefro-
sis bilateral.
Su mtodo de estudio comprende la realizacin de
radiografa simple de abdomen y ecografa para valorar
el estado del patrn areo intestinal, el raquis lumbo-
sacro y la morfologa del aparato urinario y genitales
internos. La introduccin de un catter por el orificio
perineal y la inyeccin de contraste permitir identificar
la uretra, vagina y recto, y si existe algn grado de obs-
truccin en las tres estructuras implicadas.
En el periodo neonatal el tratamiento fundamen-
tal consiste en resolver la obstruccin de cada uno de
los sistemas afectados. La correccin definitiva se rea-
liza mediante el procedimiento de Alberto Pea: ano-
rrectovaginouretroplastia que consigue una continen-
cia anal y urinaria normal y una vagina suficiente para
su posterior actividad sexual.
FSTULA VESICOVAGINAL
CONGNITA
Consiste en una comunicacin entre vagina proxi-
mal y cuello vesical, no existiendo vagina distal. En los
genitales externos slo se visualiza un orificio: el ure-
tral amplio. Suele asociarse a anomalas renales y ver-
tebrales. Se trata de un anomala infrecuente debida a
un defecto en el desarrollo del seno urogenital con
retardo en el descenso del tabique urovaginal.
El diagnstico se realiza en la exploracin neona-
tal al objetivar un solo orificio genital. Si no se aprecia
al nacimiento puede debutar en la pubertad con sn-
tomas de amenorrea, dolor abdominal o masa abdo-
minal por hidrometrocolpos. En algn caso la inconti-
nencia urinaria es el signo acompaante.
El estudio comprende: genitograma visualizando
vejiga, comunicacin vsicovaginal y posiblemente
reflujo vsicoureteral, ecografa, radiografa simple de
aparato urinario y UIV.
El tratamiento consiste en realizar una vaginoplas-
tia con seccin y cierre del trayecto fistuloso.
DIVERTCULO VESICAL
CONGNITO
El divertculo vesical es la protusin de la mucosa
a travs de las fibras de la capa muscular de la vejiga.
Afecta normalmente a varones entre uno y cinco
aos de edad. La caracterstica anatmica necesaria
para ser considerados congnitos es la presencia de
msculo recubriendo a la mucosa, rasgo diferencial
con los divertculos adquiridos donde la mucosa est
slo protegida por tejido conectivo.
Hemos de diferenciar el divertculo de los llama-
dos seudodivertculos que se observan en: vejigas
de lucha secundarias a obstculos localizados en
cuello vesical o uretra; en algunos recin nacidos y lac-
tantes donde se produce el deslizamiento de las pare-
des laterales de la vejiga hacia el orificio inguinal inter-
no, hecho que se conoce como orejuelas vesicales;
y de los divertculos de boca ancha, constituidos por
la totalidad de las capas de la vejiga, cuya etiologa res-
ponde a trastornos funcionales vesicales y que obser-
vamos en nios con infecciones urinarias recidivantes
o trastornos miccionales.
Clasificacin
Segn su mecanismo de produccin distinguimos
los siguientes tipos: primarios, sin evidencia de patolo-
ga alguna y secundarios, a alteraciones orgnicas o
funcionales del tracto urinario inferior; postquirrgi-
cos; y los asociados a sndromes especficos: Prune-
Belly, Menkes, Ehlers-Danlos.
Segn su localizacin diferenciamos las siguientes
variedades:
- Posterolaterales: se sitan alejados de los orificios
ureterales. Pueden ser nicos (ms frecuente) o
mltiples, son observados habitualmente en varo-
nes y representan un 10% del total. Si crecen
hacia abajo pueden comprimir la uretra y produ-
cir obstrucciones del tracto urinario inferior.
Pueden originar infecciones recidivantes, hematu-
ria y litiasis.
- Paraureterales: localizados muy cerca de los orifi-
cios ureterales, pues son hernias de la mucosa
vesical a travs del hiato ureteral que constituye el
cuello del divertculo. Son los ms frecuentes, lle-
gando a suponer el 90% del total. Pueden ser uni
o bilaterales, afectando a ambos sexos aunque
predominan en varones. Suelen asociarse a reflu-
jo vesicoureteral y en ocasiones comprimir la veji-
ga y la uretra.
- Vejigas multidiverticulares: mltiples divertculos
se encuentran dispersos por toda la vejiga, sin que
exista una obstruccin del tracto urinario inferior.
Se han descrito en sndromes con deficiencias en
los tejidos conectivo y muscular como los citados
anteriormente.
Etiopatogenia
Diversas teoras han sido enunciadas para explicar
su origen congnito: Una obstruccin transitoria del
tracto comn durante el perodo fetal, que producira
un incremento de la presin intravesical ocasionando
una evaginacin de la mucosa a travs de un defecto
en la pared muscular. Un defecto en la formacin de
la vaina de Waldeyer, que producira una debilidad del
orificio ureteral explicara los de localizacin paraure-
teral, mientras que una deficiencia de las fibras mus-
culares longitudinales podra ser el origen de los
extrahiatales.
Diagnstico
Se efecta mediante una CUMS, donde aprecia-
remos las caractersticas morfolgicas del divertculo,
la presencia o no de reflujo vesicoureteral, y valorare-
mos la uretra para su clasificacin en primario o
secundario. La ecografa completa el estudio. La utili-
dad de la UIV es cuestionable y la exploracin urodi-
nmica est indicada ante la sospecha clnica de pato-
loga funcional vesical, que parece estar asociada en un
alto porcentaje de casos.
Tratamiento
En los divertculos pequeos, no retencionistas,
asintomticos y sin infecciones urinarias de repeticin
ni reflujo, el tratamiento es expectante. En los dems
el tratamiento es quirrgico, extirpando el divertculo
y reimplantando el urter si es necesario. Tambin
optamos por la ciruga en los divertculos paraurete-
rales con reflujo vesicoureteral asociado sin trastorno
funcional objetivable, pues el reflujo no curar con tra-
tamiento conservador.
ANOMALAS DEL URACO
El uraco es una estructura vestigial situada entre el
peritoneo y la fascia transversales, extendida desde la
porcin anterior de la cpula vesical al ombligo. Su
longitud en el adulto oscila entre los 3 y 5 cm, y trans-
curre entre las dos capas de la fascia umbilicovesical,
limitado lateralmente por los ligamentos y los restos
de las arterias umbilicales. El extremo inferior es la
pared vesical, comunicando o no con su luz. Est cons-
tituido por tres capas: una interna de epitelio transi-
cional, otra submucosa de tejido conjuntivo y una
externa de msculo liso. Su luz tiene un dimetro
aproximado de un milmetro, estando obstruida en
muchos puntos.
Tipos (Figura 6)
Persistencia del uraco
Constituye el 50% de este grupo de anomalas y
est producida por un fallo en la obliteracin de la
alantoides fetal, de manera que existe una comunica-
cin de la vejiga con el ombligo a travs del uraco per-
meable en todo su trayecto. Distinguimos dos varie-
dades anatmicas: una donde la vejiga y el ombligo
estn conectados por el uraco permeable, y la segun-
da en la cual el extremo superior de la vejiga acaba a
nivel del ombligo comunicndose con l, por lo tanto
se trata de una fstula vesicoumbilical.
Hemos de sospechar una fstula de uraco cuando
el cordn persiste o presenta un volumen y tensin
excesivos. El sntoma caracterstico es la presencia de
orina en el ombligo de un recin nacido al que se le
acaba de caer el cordn umbilical.
El diagnstico se efecta mediante: anlisis del
lquido emitido y cateterismo del orificio umbilical
comprobando que la sonda llega a la vejiga. Una
maniobra fcil de realizar es el cateterismo vesical e
inyeccin de un colorante, azul de metileno, obser-
vando su salida por el ombligo. Una ecografa y una
CUMS con proyecciones laterales revelarn el estado
de los riones, la ausencia de obstruccin uretral y
evidenciarn la comunicacin vesicoumbilical.
El diagnstico diferencial se establece con pato-
logas causantes de ombligo hmedo: vaso umbilical
infectado, persistencia del conducto onfalomesentri-
co, onfalitis y seno uracal.
El tratamiento consiste en la extirpacin del
uraco, incluyendo una pastilla de la cpula vesical. No
son aconsejables la ligadura ni la cauterizacin de su
luz por el alto ndice de recidivas.
Quiste de uraco
Consiste en una obliteracin parcial del mismo
por cierre de sus extremos umbilical y vesical, que-
dando una cavidad qustica intermedia. Est tapizada
por epitelio transicional o cuboidal con actividad
secretora, siendo el lquido seroso o mucinoso.
Los quistes pequeos suelen ser asintomticos y,
salvo que se infecten, quedan sin diagnstico. Los que
alcanzan mayor tamao (eventualidad menos frecuen-
te) suelen localizarse en el tercio inferior, cerca de la
vejiga, y se diagnostican al palpar una masa en la regin
infraumbilical del abdomen o en una ecografa practi-
cada por otro motivo. Si el quiste se infecta aparece
dolor en hipogastrio con sensacin de hipersensibili-
dad y fiebre, y su evolucin determinar la aparicin
de nuevos sntomas: puede drenar espontneamente
por ombligo observando la salida del contenido puru-
lento, a vejiga coincidiendo con sntomas de infeccin
urinaria; romperse en los tejidos preperitoneales, o
Figura 6. Esquema de las anomalas de uraco. 1. Persistencia o fstula uracal. 2. Seno uracal. 3. Divertculo de
uraco. 4. Quiste de uraco.
incluso en la cavidad abdominal, situacin ms grave
en la que puede instaurarse un cuadro de peritonitis,
situacin que puede alcanzar hasta el 41% de los
casos en adultos
17
, siendo menos frecuente en nios.
El diagnstico se realiza por ecografa. La CUMS
aportar datos de la posible comunicacin de la veji-
ga con el quiste. La exploracin que facilita mayor
informacin es la TC, al precisar los lmites de una
coleccin contigua a la pared de la vejiga. Si aprecia-
mos salida de exudado purulento por el ombligo es
obligado practicar una fistulografa.
El diagnstico diferencial incluye: divertculo
vesical, quiste vitelino, hernia umbilical, onfalitis y
onfalocele.
El tratamiento consiste en la reseccin total del
uraco incluyendo una porcin vesical, nica opcin
que impide la recidiva. Si el quiste est infectado lo
correcto es tratarlo con antibiticos y una vez enfria-
do el proceso practicar la reseccin. Si el paciente
presenta signos de sepsis, la pauta de tratamiento
aconsejada es antibioterapia por va general con pun-
cin percutnea o drenaje del quiste y en un segundo
tiempo su extirpacin.
Divertculo de uraco
El divertculo se produce cuando la porcin del
uraco prxima a la vejiga permanece permeable. Es
frecuente su aparicin en el sndrome de Prune-Belly
y en los trastornos obstructivos, orgnicos o funcio-
nales, del tracto urinario inferior.
Su tamao es variable, generalmente de boca
amplia y est recubierto de msculo. Suele ser asinto-
mtico y resulta un hallazgo radiolgico. No precisa
tratamiento excepto si son de gran tamao, sintom-
ticos o contienen clculos, posibilidad remota en los
nios, en los que est indicada su reseccin quirrgica.
Seno uracal
Consiste en la ausencia de cierre de la porcin
umbilical del uraco comunicando con el ombligo; el
resto del uraco permanece obliterado. El seno uracal
puede ser primario o la secuela de un quiste uracal
infectado y drenado al ombligo.
Clnicamente se caracteriza por signos inflamato-
rios periumbilicales, con secrecin de lquido seropu-
rulento, y en ocasiones la formacin de un granuloma.
Su diagnstico y estudio incluye las exploraciones:
ecografa, fistulografa y CUMS. El diagnstico diferencial
en el nio se efecta con un conducto onfalomesentri-
co residual, para lo que un cuidadoso cateterismo con
inyeccin de contraste evidenciar la direccin del
mismo hacia a la cavidad peritoneal. En caso de duda una
biopsia mostrar la diferencia de los epitelios, transicio-
nal el del uraco y columnar simple el correspondiente al
saco vitelino. En el adulto un quiste pilonidal umbilical
drenado puede confundirse con el seno uracal.
El tratamiento consiste en la reseccin del seno.
Dado que la mayora corresponden a quistes de
uraco infectados y drenados por ombligo, la conducta
teraputica no variar de la recomendada para los
quistes de uraco.
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* Bibliografa recomendada.
captulo 19
D. Cabezal Barbancho
Andrs Gmez Fraile
I. Cano Novillo
Seccin Urologa Peditrica.
Palabras clave: Malformaciones uretrales, vlvulas uretrales, siringocele, megalouretra.
ndice captulo 19
Embriologa de la uretra...................................................................................................................................... 329
Vlvula de uretra posterior............................................................................................................................... 329
Vlvulas uretrales anteriores. Divertculos Uretrales ............................................................. 333
Quistes del conducto de las glndulas de Cowper..................................................................... 334
Megalouretra................................................................................................................................................................... 334
Duplicacin uretral.................................................................................................................................................... 334
Quiste del utrculo prosttico......................................................................................................................... 335
Plipos de la uretra................................................................................................................................................... 335
Atresia uretral................................................................................................................................................................ 335
Fstula uretral congnita...................................................................................................................................... 336
Estenosis uretrales..................................................................................................................................................... 336
Hipospadias....................................................................................................................................................................... 336
Epispadias............................................................................................................................................................................ 346
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 350
captulo 19
19. Malformaciones uretrales
EMBRIOLOGA
DE LA URETRA
La embriologa de la uretra masculina es com-
pleja y no se comprende del todo. El seno urogeni-
tal se puede considerar que est formado por tres
porciones: la superior que formar la vejiga, la pelvia-
na que desarrollar la uretra prosttica y membra-
nosa y la porcin flica que dar lugar a la placa ure-
tral, que por la accin de los andrgenos se tubuli-
zar y formar la uretra bulbar y peneana. Las por-
ciones prosttica y membranosa no son del todo
andrgeno-dependientes ya que se desarrollan tam-
bin en la mujer. Las porciones bulbar y peneana de
la uretra son nicamente masculinas y dependen por
entero de la accin de los andrgenos para su dife-
renciacin. La presencia de una inadecuada androge-
nizacin en los tejidos perifricos lleva a la tubuliza-
cin incompleta de los segmentos anteriores de la
uretra masculina.
Algunas anomalas en la uretra masculina no son
consideradas como resultantes de una deficiencia andro-
gnica:
1. Vlvulas uretrales posteriores
2. Vlvulas uretrales anteriores
3. Siringocele
4. Megalouretra
5. Duplicaciones de la uretra
6. Plipos de la uretra prosttica
VLVULAS DE URETRA
POSTERIOR
Introduccin
Las vlvulas de uretra posterior (VUP) son la
causa ms comn de obstruccin a la salida vesical
dando lugar a un amplio espectro de daos en todo
el tracto urinario. Las vlvulas son membranas obs-
tructivas en la luz de la uretra que se extienden desde
el verumontanun distalmente. Slo ocurren en varo-
nes y son la primera causa de fallo renal y trasplante
en la poblacin peditrica. La incidencia es de 1/5000
1/8000 varones y no hay predileccin por ninguna
raza ni existe predisposicin familiar.
Clasificacin
A) VUP tipo I: es una membrana obstructiva que
surge del borde posterior e inferior del veru-
montanum (colculo seminal), extendindose en
direccin distal hacia la uretra membranosa e
insertndose en la parte anterior, cerca del mar-
gen proximal de la uretra membranosa. Estn
constituidas por una estructura membranosa con
una abertura en la membrana en posicin poste-
rior cerca del colculo seminal. En los casos gra-
ves, al evacuar, la porcin anterior fusionada de la
membrana protruye dentro de la uretra mem-
branosa, y posiblemente dentro de la uretra bul-
bar, y queda slo una apertura estrecha que se
comprime en la pared posterior de la uretra, pro-
duciendo una obstruccin completa. Se cree que
son el resultado final de la insercin anmala de
los conductos mesonfricos en la cloaca fetal pri-
mitiva (Figura 1).
B) VUP tipo II: son raras y fueron descritas inicial-
mente como pliegues que se irradian en direccin
ceflica desde el colculo seminal hacia la parte
posterolateral del cuello vesical. En la actualidad se
acepta que estos pliegues no son obstructivos,
pero representan una hipertrofia del msculo
superficial que se ubica desde el orificio ureteral
hacia la apertura del conducto eyaculador en el
colculo seminal. Esto se ve en una obstruccin
mecnica verdadera, pero tambin puede verse
en casos de obstruccin funcional (vejiga neuro-
gnica, disinergia del detrusor).
C) VUP tipo III: estn formadas por una membrana
separada en forma de anillo, con abertura central;
su configuracin depende de la elasticidad de la
membrana y la ubicacin de la perforacin. Son de
localizacin y aspecto menos uniforme que las de
tipo I. Las membranas obstructivas se ubican en
posicin distal al colculo seminal. Se cree que
representan una disolucin incompleta de la
membrana urogenital.
Fisiopatologa
Debido a que las VUP estn presentes durante las
primeras etapas del desarrollo fetal los tejidos primiti-
vos maduran en un medio ambiente anormal en el
que hay alta presin intraluminal y distensin de los
rganos. Como consecuencia se provoca principal-
mente dao al parnquima renal y alteracin del fun-
cionamiento del msculo liso del urter y de la vejiga.
Estos cambios pueden persistir a pesar de que se ali-
vie con xito la obstruccin primaria. Las alteraciones
fisiopatolgicas que se producen en los casos de obs-
truccin uretral congnita se puede ordenar en cinco
categoras:
A) Filtrado glomerular: El objetivo final en el mane-
jo de las vlvulas uretrales posteriores es maximi-
zar y preservar el filtrado glomerular. El deterioro
de la funcin renal puede deberse a displasia del
parnquima renal, liberacin incompleta de la obs-
truccin, dao al parnquima debido a infeccin o
hipertensin y, posiblemente, a glomeruloesclero-
sis progresiva como consecuencia de hiperfiltra-
cin. Se cree que la displasia renal es el resultado
de la maduracin del blastema metanfrico primi-
tivo en presencia de altas presiones intraluminales.
Se puede ver un mejor funcionamiento renal en
aquellos pacientes que asocian a las VUP otras
alteraciones anatmicas severas pero que dismi-
nuyen la presin intraluminal durante el desarrollo
fetal. Estas alteraciones incluyen: 1) reflujo vesico-
ureteral masivo unilateral, 2) ascitis urinaria, 3) y
divertculos vesicales grandes.
B) Funcin tubular renal: La alta presin ureteral
afecta en primer lugar a la porcin ms distal de la
nefrona, es decir, a los tbulos renales, producien-
do un deterioro importante de la capacidad de
concentracin de la orina. Esto predispone al neo-
nato o lactante a desarrollar episodios severos de
deshidratacin y de desequilibrio electroltico ante
una prdida de lquidos, como ocurre en las afec-
ciones gastrointestinales (vmitos, diarrea), en la
fiebre alta o en el secuestro de lquidos en un ter-
cer espacio.
C) Ureterohidronefrosis: Puede encontrarse una
dilatacin ureteral de grado variable, que suele
reducirse gradualmente una vez que se corrige la
obstruccin. Si esto no ocurre, se deben investigar
si la dilatacin persistente es el resultado de una
obstruccin verdadera en la unin ureterovesical,
o si hay un defecto en la musculatura ureteral que
determina que sea incapaz de generar un peristal-
tismo efectivo, o si existen altas presiones intrave-
sicales que dificultan el vaciado ureteral. La nor-
malizacin final del calibre ureteral puede llevar
aos despus de la ablacin valvular.
Figura 1. Vlvulas de uretra posterior tipo I.
D) Reflujo vesicoureteral (RVU)l: entre un 30-50%
estos nios presentan RVU en el momento del
diagnstico inicial. Casi siempre se trata de un RVU
secundario debido a altas presiones intravesicales,
divertculos parauretrales y prdida de la compe-
tencia de la unin ureterovesical. En algunos casos
el reflujo es primario, causado por una anomala del
brote uretral. La persistencia de RVU se asocia con
mal pronstico en pacientes con VUP. En un tercio
de los pacientes el RVU se resuelve de forma
espontnea una vez eliminada la obstruccin.
E) Disfuncin vesical: La mayora de los nios tra-
tados por VUP tienen diversos grados de anor-
malidad en el funcionamiento vesical. Se ha des-
crito fallo miognico primario, inhibicin de la acti-
vidad vesical y datos compatibles con una escasa
distensibilidad del msculo detrusor. La obstruc-
cin uretral en el periodo fetal provoca cambios
irreversibles en la organizacin y el funcionamien-
to de la clula del msculo liso vesical provocan-
do el depsito de colgeno intracelular. La altera-
cin ms frecuente es la incontinencia urinaria. En
la mayora de los casos la incontinencia se corrige,
pero la disfuncin vesical primaria puede ser tam-
bin un factor causante del deterioro de la fun-
cin renal. Los patrones urodinmicos pueden
cambiar si se evala la funcin vesical a travs del
tiempo en nios con VUP.
Presentacin clnica
Es diferente segn la edad y la gravedad.
A. Prenatal: Se detectan por ECO prenatal durante
el embarazo.
a. Los hallazgos ecogrficos caractersticos son:
1. Vejiga fetal distendida y de pared gruesa.
2. Hidronefrosis: por obstruccin a nivel de la
unin ureterovesical o por RVU.
3. Oligoamnios: el manejo del lquido amniti-
co es un factor pronstico. Un oligoamnios
severo predispone al nio a un sndrome
de Potter e hipoplasia pulmonar.
b. Intervencin prenatal: no existen estudios con-
cluyentes sobre las ventajas de la colocacin
de un shunt para preservar la funcin renal o
vesical. Se han descrito resecciones intratero
pero, pero falta publicar su evolucin al cabo
del tiempo.
B. Diagnstico postnatal: inmediatamente postna-
tal o tras varios aos.
a. Distrs respiratorio (a causa de la hipoplasia
pulmonar secundaria al oligoamnios).
b. Sepsis y azoemia: por la displasia y obstruccin
mantenida.
c. Distensin abdominal: por una vejiga distendi-
da, hidronefrosis y/o ascitis neonatal. La pared
vesical gruesa puede ser palpable en el perio-
do neonatal como masa abdominal. La ascitis
neonatal se debe a diversas causas, pero prin-
cipalmente (casi el 40% de los pacientes) a
uropata obstructiva, generalmente de ubica-
cin infravesical. La ascitis se produce por tra-
sudacin de orina retroperitoneal a travs del
peritoneo delgado y permeable del neonato.
La presencia de ascitis se acompaa de mejor
pronstico en lo que respecta a la funcin
renal en comparacin con los casos en los que
no hay ascitis.
d. Alteracin en el vaciado: algunos neonatos tie-
nen dificultad para generar un chorro urinario
normal o fallo en la evacuacin en las primeras
48 horas de vida (chorro en gotas). En algu-
nos casos con afectacin menos severa los
nios ms mayores pueden presentar infeccio-
nes recurrentes, incontinencia, enuresis, frecuen-
cia, goteo, chorro fino, retencin urinaria aguda.
Manejo de las VUP (ver Figura 2)
A) Primero se lleva a cabo la estabilizacin del
paciente. Las alteraciones agudas que acompaan
a las VUP son:
a. Distrs respiratorio.
b. Sepsis.
c. Deshidratacin.
d. Anomalas hidroelectrolticas.
B) Cateterizacin de la uretra con una sonda de ali-
mentacin o Foley (algunos autores prefieren no
emplear sonda de Foley por los espasmos vesica-
les que producen en estos nios y por el riesgo de
cierre de orificios de urteres).
C) Diagnstico radiolgico: Hasta que se descarte el
RVU se debe mantener la profilaxis antibitica.
a. CUMS: se considera el gold estndar. Se puede
observar:
1. Vejiga dilatada, trabeculada, de pared gruesa.
2. Una uretra prosttica elongada y dilatada
con un cuello vesical relativamente estrecho.
3. Visualizacin de las valvas como defectos
de replecin que emergen del verumonta-
num a la uretra prosttica.
Figura 2. Algoritmo teraputico de los pacientes con VUP.
Neonato con sospecha de VUP
ECO
Sonda de alimentacin o sonda uretral 8 Fr + ATB
CUMS
Diagnstico certero de VUP
Creatinina
Cr < 0,8 mg/dl
Cr > 0,8 mg/dl
Mantener sonda 15-20 das
Cr < 0,8 mg/dl
Creatinina Tamao uretral
Cr > 0,8 mg/dl
Derivacin
(vesicostoma o
ureterostoma)
hasta normalizar la
funcin renal
Uretra grande > 8 Fr Uretra pequea < 8 Fr
Vesicostoma
Ablacin vlvulas
Valorar funcin renal y vesical
(Cr, ECO, med. Nuclear)
Repetir CUMS
Ablacin y cierre de vesicostoma con un ao
Continuar observacin
Buen
crecimiento y
buenas curvas
de f(x) renal
Falta de medro o fallo en las
curvas de f(x) renal o
aumento de la hidronefrosis
Repetir CUMS para
valorar ablacin de VUP
Valorar dilatacin ureteral
(med. nuclear)
Inadecuado Adecuado
Repetir ablacin Probable disfuncin vesical
(valorar CIL, ditropan)
b. Anomalas asociadas (se pueden ver con
CUMS):
1. RVU: se ve en 1/3 de los pacientes con VUP
2. Sndrome del reflujo unilateral valvular y
displasia renal (sndrome VURD) Hay RVU
masivo en una unidad no funcionante dis-
plsica.
3. Manifestaciones de la presin vesical aumen-
tada:
a. Divertculos vesicales.
b. Pobre compliance (por alta presin y
vejiga trabeculada).
c. Perforacin fornix renal ascitis urina-
ria.
d. Seudoresiduo: a menudo los pacientes
con VUP tienen aumentada la capacidad
en el tracto superior (o por el RVU o
por alto flujo urinario), lo que mantiene
cantidades significativas de orina. Esta
orina rellena la vejiga despus de que el
paciente haya evacuado, dando as da la
apariencia de tener un residuo posteva-
cuacin a pesar del vaciado completo.
D) Tratamiento quirrgico de la obstruccin:
a. Ablacin primaria: Depender de la evolucin
de los pacientes una vez colocada la sonda
vesical. Si tras 12-15 das de permanecer la
sonda los niveles de creatinina srica son igual
o menor de 0,8 mg/dl, la reseccin est indi-
cada. En la reseccin se realiza un corte a las
12 horas y en las bases de las hojuelas a las 4
y a las 8 horas.
b. Derivaciones: Estn indicadas en los casos en
los que tras 12-15 das de sondaje, la creatini-
na se mantenga por encima de 0,8 mg/dl o los
que presenten mal estado general con sepsis o
azoemia, estar indicada la derivacin tempo-
ral, mediante ureterostoma alta (mejor pielos-
toma) o vesicostoma. Una vez normalizada la
creatinina se practicar la desderivacin y la
reseccin de las vlvulas. Tambin estar indi-
cado derivar en los prematuros y en los
pacientes que no permitieron un sondaje con
un cateter de 8 Fr, derivndose hasta que
alcancen el tamao adecuado para poder
introducir el cistoscopio.
E) Disfuncin vesical: La disfuncin vesical en las VUP se
reconoce desde hace unos aos al utilizarse en
estos pacientes los estudios urodinmicos. Se han
encontrado diferentes patrones de comportamien-
to vesical: vejigas de baja acomodacin, que provo-
can presiones altas y da lugar a la hidronefrosis y al
deterioro del tracto urinario. Inestabilidad vesical
que debido a contracciones involuntarias del detru-
sor provocan la urgencia miccional. Fallo miognico,
al no contraerse el detrusor se origina alto residuo,
infeccin de orina de repeticin e incontinencia.
Aproximadamente un 30% tiene un comporta-
miento normal. Los tratamientos que se emplean
para la disfuncin vesical una vez eliminada la obs-
truccin consiste en anticolinrgicos, cistoplastias
de aumento y el cateterismo ya sea uretral o a tra-
vs de una va extraordinaria (Mitrofanoff).
Pronstico
En todas las series el pronstico se relaciona
estrechamente con el valor de creatinina en suero.
Nios con concentraciones de creatinina menores de
1 mg/dl al ao de edad tienen buena evolucin, aun-
que este nivel no garantiza una funcin renal satisfac-
toria a largo plazo. La displasia renal que acompaa a
muchos de estos pacientes contribuye a un prdida
gradual de la funcin renal a lo largo de sus vidas. El
xito del trasplante renal ha sido un avance en el
manejo de pacientes con vlvulas uretrales. A pesar de
que en muchos casos hay disfuncin vesical la super-
vivencia general de los pacientes con vlvulas despus
del trasplante es similar a la de pacientes con tras-
plante renal que no tienen otra uropata. Aunque la
mayora de los hombres con vlvulas uretrales tienen
funcin erctil y eyaculatoria normal y casi todos son
frtiles, algunos tienen problemas de fertilidad por
dao a los conductos eyaculadotes durante la abla-
cin de la vlvula y por la eyaculacin retrgrada.
VLVULAS URETRALES
ANTERIORES.
DIVERTCULOS URETRALES
Son raras y constituyen una causa importante de
obstruccin en lo nios. Ocurren 10 veces menos que
las VUP. La vlvula uretral anterior es en casi todos los
casos un divertculo uretral congnito. Durante la eva-
cuacin de la orina, el divertculo se infla en direccin
ventral y distal por debajo del cuerpo esponjoso adel-
gazado. El margen dorsal libre del divertculo se
extiende dentro de la luz uretral y ocluye el flujo uri-
nario (vlvula obstructiva) Se pueden localizar en cual-
quier porcin de la uretra: 40% en la uretra bulbar,
30% en la unin peno-escrotal y el 30% remanente en
la uretra peneana.
El divertculo puede ser sacular, cuando tiene una
boca amplia, globular cuando tiene un cuello estrecho
y tambin puede formar parte de una megalouretra.
La etiologa no est clara pero puede producirse
por una fusin incompleta de un segmento de la placa
uretral o por un desarrollo focal incompleto del cuer-
po esponjoso que engloba la mucosa uretral por un
soporte inadecuado.
Generalmente son obstructivas y producen un
cuadro similar al que se observa en las vlvulas uretra-
les posteriores, por lo tanto el manejo de esta patolo-
ga es similar. El diagnstico se confirma con una cisto-
uretrografa excretora. Para establecer el diagnstico es
necesario incluir en las imgenes toda la uretra peniana
en la fase excretora. La cistrografa nos servir para
valorar las paredes vesicales y descartar un posible
RVU. Son necesarios estudios de imagen para determi-
nar la afectacin del aparato urinario. La ecografa nos
mostrar el grado de hidronefrosis, el grosor del parn-
quima renal y el aspecto vesical. La gammagrafa renal
nos servir para evaluar la calidad del parnquima renal.
La edad, grado de afectacin del tracto urinario
superior y tipo de vlvulas dictaminan el tipo de trata-
miento. La mitad pueden tratarse con fulguracin trans-
uretral endoscpica. Los divertculos grandes requieren
diverticulectoma y uretroplastia. Los nios con persis-
tencia de niveles altos de creatinina pueden precisar de
derivacin (vesocostoma o ureterostoma).
QUISTES DEL CONDUCTO
DE LAS GLNDULAS
DE COWPER
Se denomina siringocele a la dilatacin qustica del
conducto de la glndula de Cowper en la uretra bulbar.
Pueden presentarse de varias formas: 1. Sirin-
gocele mnimo (mnima dilatacin del conducto glan-
dular). 2. Siringocele perforado (drena dentro de la
uretra por un orificio espontneo). 3. Siringocele
imperforado (quiste submucoso que protuye sobre la
uretra); y 4. Siringocele roto (se visualizan membra-
nas). Dependiendo del tipo pueden permanecer asin-
tomticos, pero pueden dar clnica de hematuria, disu-
ria y dificultad en la miccin o compresin uretral
resultando en un vaciamiento alterado. En algunos
casos raros pueden tener un tamao suficiente como
para causar diversos grados de obstruccin. Pueden
presentar una masa en el perin e hidronefrosis.
Cuando son sintomticos el tratamiento suele ser qui-
rrgico con el destechamiento por endoscopia.
MEGALOURETRA
La dilatacin no obstructiva de la uretra (mega-
louretra) es una entidad poco frecuente que se aso-
cia a un desarrollo anormal del cuerpo esponjoso y en
ocasiones de los cuerpos cavernosos. Se divide en dos
variedades: 1 ) escafoide , en la que el cuerpo espon-
joso es el nico segmento anormal, y 2) fusiforme en
la que existe adems un defecto de los cuerpos caver-
nosos. Puede asociarse a otras malformaciones, como
el sndrome de Prune-Belly y el complejo VATER. En
ocasiones existen anormalidades en el tracto urinario
superior.
El aspecto es el de un pene alargado, con piel
redundante y el glande desplazado dorsalmente. Los
pacientes presentan en ocasiones goteo postvacia-
miento. Se recomienda la realizacin de una ecografa
para la evaluacin del tracto urinario superior.
Si el tracto urinario superior es normal el manejo
de la megalouretra es generalmente esttico. El exce-
so de uretra ventral es recortada y la neouretra es
canalizada sobre un catter uretral.
DUPLICACIN URETRAL
La duplicacin uretral es una entidad muy poco
frecuente. Se clasifican en dorsales y ventrales. La
mayora aparecen en el mismo plano sagital; es decir,
una sobre la otra. Menos frecuentes son las uretras
dobles una al lado de la otra en el plano horizontal,
malformacin que puede ocurrir en nios con dupli-
cacin completa del pene. Puede asociarse a malfor-
maciones anorrectales, a displasia renal y a anomalas
vertebrales.
En la duplicacin uretral dorsal se localiza un
meato en la regin dorsal, por encima del meato del
glande. La uretra normal es el meato ms ventral, que
suele acabar en el glande. El canal accesorio (anormal)
se abre sobre el pene en posicin epispdica entre el
glande y la base del pene. Se puede observar un
encordamiento dorsal en el pene y el prepucio puede
no estar fusionado dorsalmente. El segmento dorsal
anormal se extiende en direccin proximal por deba-
jo de la snfisis del pubis en longitud variable. Puede
acabar en fondo de saco ciego antes de alcanzar la
vejiga. Si estas uretras anormales alcanzan la vejiga, el
paciente puede presentar incontinencia. Como gene-
ralmente la uretra normal tiene un cuello vesical y un
esfnter normal, la reparacin de la uretra dorsal suele
curar la incontinencia. En la duplicacin ventral, las
duplicaciones pueden ser completas, con dos uretras
separadas provenientes de la vejiga. En otros casos la
uretra se bifurca durante su recorrido distal al cuello
vesical. El paciente puede tener un meato hipospdi-
co sobre el pene. Dentro del espectro de duplicacin
uretral ventral, la ms seria es la que presenta el
meato ventral en el margen anal anterior. La uretra
ventral suele considerarse la ms normal, porque atra-
viesa el esfnter y el flujo urinario se produce general-
mente a travs de ella.
Los pacientes estn generalmente asintomticos,
pero en ocasiones presentan episodios de infeccin
urinaria. A la exploracin se puede ver un doble cho-
rro miccional.
Una cistografa miccional puede ser suficiente
para diagnosticar la duplicacin.
La duplicacin no siempre requiere tratamiento
quirrgico, principalmente los casos en los que el
meato ectpico acaba en fondo de saco y el paciente
se encuentra asintomtico. En el manejo de la dupli-
cacin con meato perianal, el procedimiento inicial
suele ser el avance del canal ventral dentro del peri-
n, seguido de una uretroplastia formal.
QUISTE DEL UTRCULO
PROSTTICO
Son remanentes del conducto mulleriano que
persisten cuando los testes fetales secretan una ina-
decuada sustancia inhibidora mulleriana. Ocurren ms
frecuentemente en pacientes con hipospadias peri-
neal o penoescrotal, en el sndrome de Prune-Belly y
en los intersexos.
Se presentan como epididimitis recurrente por su
comunicacin con los vasos deferentes o como incon-
tinencia postvaciamiento. Cuando son grandes se pue-
den palpar en un tacto rectal. El diagnstico se lleva a
cabo mediante cistografa miccional, ecografa e inclu-
so tomografa axial computerizada (TAC).
Se tratan cuando son sintomticos, y el tratamien-
to se puede realizar mediante incisin endoscpica o
con ciruga por va posterior.
PLIPOS DE LA URETRA
Es una entidad poco frecuente que suele manifes-
tarse como hematuria o sntomas obstructivos. Un
error en el desarrollo durante el proceso de invagina-
cin del material glandular submucoso de la zona
interna de la prstata puede ser el origen de esta mal-
formacin. Se localizan generalmente a nivel de la ure-
tra prosttica.
El diagnstico se realiza con una cistografa excre-
tora y se confirma con una cistoscopia posterior, aun-
que tambin pueden visualizarse por ecografa. Estos
plipos generalmente se localizan en la uretra pros-
ttica, aunque tambin estn descritos en la uretra
anterior.
El tratamiento consiste en la escisin transuretral
de los plipos.
ATRESIA URETRAL
Est asociada a la atresia de pene y puede presen-
tarse como atresia uretral aislada o con fstula vsico-
rectal. Cuando existe una atresia uretral completa sin
fstula debe estar presente el uraco para que sea com-
patible con la vida. La reconstruccin puede se difcil y
una alternativa vlida es el estoma sondeable de
Mitrofanoff.
FSTULA URETRAL CONGNITA
Este defecto es muy poco frecuente. Se clasifican
en fstulas de uretra anterior fstulas de uretra poste-
rior. La fstula anterior se debe a la falta de tejido
esponjoso a nivel de la uretra anterior, que hace que
se desarrolle un pequeo divertculo que puede rom-
perse antes del nacimiento. Se asocian a ano imperfo-
rado y a anomalas vertebrales. El tratamiento consis-
te en la uretroplastia.
ESTENOSIS URETRALES
Para que se diagnostiquen como congnitas no
tiene que haber antecedente traumtico, ni inflamato-
rio. Generalmente son focales. Suelen localizarse en la
uretra bulbar, en la zona de unin de la uretra bulbar
y la uretra membranosa que procede del seno uro-
genital. La estenosis se produce porque la unin no
est bien alineada y no se canaliza por completo.
Debe ser evaluada radiolgicamente mediante
una cistouretrografa excretora y si es posible median-
te cistoscopia para evaluar la longitud, localizacin y el
nmero de estenosis. Existe gran variedad de trata-
mientos que varan dependiendo de la localizacin, la
longitud afecta y la edad del paciente. En lactantes
puede estar indicada la vesicostoma en una primera
fase y reparar la estenosis en una segunda fase poste-
rior. La dilatacin aislada no suele ser muy efectiva.
Otras alternativas son la uretrotoma interna, resec-
cin y anastomosis ternimoterminal o uretroplastia
con colgajo y pedculo.
HIPOSPADIAS
Introduccin
El hipospadias es un defecto congnito del pene,
que asocia tres anomalas en la anatoma y el desa-
rrollo del pene: un orificio ventral anormal del meato
uretral, que puede estar ubicado en cualquier lugar
entre la parte ventral del glande y el pene, una curva-
tura ventral anormal del pene (encordamiento) y una
distribucin anormal del prepucio, con piel dorsal
redundante y prepucio deficiente en la parte ventral.
Ocurre con una incidencia de 1 cada 250 varones
nacidos vivos. Existe un aumento del 14% de la inci-
dencia entre hermanos y un aumento del 8% en pri-
mavera.
Clnicamente el hipospadias no causa sntomas, y
no est asociado a una mayor tasa de infeccin del
tracto urinario. Los pacientes con hipospadias pueden
presentar infertilidad secundaria a una eliminacin
anmala del semen por la localizacin anmala del
meato y la incurvacin peneana asociada.
Embriologa
Aproximadamente a las 11 semanas de la gesta-
cin, cuando las clulas intersticiales del testculo
aumentan en cantidad, tamao y funcin, los pliegues
uretrales comienzan a fusionarse centralmente en la
lnea media para formar la uretra. Segn la teora cl-
sica del crecimiento ectodrmico hacia dentro la por-
cin distal de la uretra balnica se forma por creci-
miento laminar hacia adentro del epitelio superficial
(origen ectodrmico) que crece hacia la extensin
distal de la placa uretral y se convierte en epitelio
escamoso estratificado al terminar el desarrollo.
Recientemente ha aparecido la teora de la diferencia-
cin endodrmica, segn la cual la placa uretral se
extiende hasta el extremo del falo y persiste a lo largo
del desarrollo uretral, por lo tanto el epitelio de la
uretra en su totalidad se origina en el seno urogenital
(endodermo). El epitelio derivado del endodermo en
la placa uretral se diferencia en el fenotipo del epite-
lio escamoso estratificado presente en la uretra bal-
nica distal plenamente desarrollada.
El falo se endereza por completo aproximadamen-
te en el mismo momento en que se completa el cierre
de la uretra y antes de la formacin completa del pre-
pucio. El prepucio se desarrolla a expensas de los
repliegues cutneos dorsales que se separan lateral-
mente, para unirse en la zona ventral formando el fre-
nillo aproximadamente a las 20 semanas del desarrollo.
A partir de estos conceptos embriolgicos, se
puede imaginar cmo se producen los diferentes
tipos de hipospadias. Hay que considerar los siguien-
tes fallos:
a) Detencin de la tubulizacin en algn sector, de
donde proviene el meato ectpico.
b) Falta de unin entre la uretra glandular y peneana.
c) La curvatura peneana se explicara por un desa-
rrollo anormal de la placa uretral, aparicin de
tejido mesenquimtico fibroso anormal en el
meato uretral y desproporcin o crecimiento
diferenciado de tejido de los cuerpos cavernosos
normales en la parte dorsal y anormal en la parte
ventral.
d) Falta de unin de los repliegues ectodrmicos
provocaran el prepucio redundante dorsal.
Etiologa
Se cree que existe una etiologa multifactorial: un
factor perturbador ambiental o endocrino, una anor-
malidad tisular local enzimtica o endocrina innata y
una manifestacin de detencin del desarrollo. En la
mayora de los casos de hipospadias no se conoce la
etiologa y slo en un pequeo porcentaje de pacien-
tes puede explicarse por un metabolismo androgni-
co anormal.
Diagnstico y clasificacin
El diagnstico del hipospadias en los nios se hace
por inspeccin de los genitales. En esta exploracin
inicial se evaluar:
- Localizacin del meato urinario y aspecto del
glande.
- Valorar si el meato es o no estentico y si pre-
senta un aspecto afilado y alargado, o tiene hendi-
dura subepidrmica.
- Valorar si existe incurvacin peneana, bien trac-
cionando de la piel del pene hacia su raz, bien
preguntando a los padres el aspecto del pene en
las erecciones espontneas.
Para clasificar el hipospadias se suele emplear la
clasificacin de Barcat, segn la cual el hipospadias se
denomina en funcin de la localizacin del meato
hipospdico:
- Anterior (distal) (70%)
i. Balnico
ii. Coronal
iii. Subcoronal
- Medio ( peneano) ( 20%)
i. Peniano distal
ii. Peniano medio
iii. Peniano proximal
- Posterior (proximal) (10%)
i. Penoescrotal
ii. Escrotal
iii. Perineal
Anomalas asociadas
Un 9% de los pacientes con hipospadias presen-
tan asociado maldescenso testicular. Este porcentaje
se incrementa hasta el 30% en los hipospadias seve-
ros. Las hernias inguinales estn presentes en un 9%
de los pacientes.
La asociacin con anomalas del tracto urinario
superior son infrecuentes, porque los genitales exter-
nos se forman mucho ms tarde que los riones, ur-
teres y vejiga. Por lo tanto los pacientes con hipospa-
dias y maldescenso testicular o hernia inguinal no
precisan de pruebas complementarias para evaluar el
tracto urinario superior a no ser que presenten otras
malformaciones asociadas. En los varones con hipos-
padias severo y maldescenso testicular debe sospe-
charse un estado intersexual, y precisan de una serie
de estudios de rutina, que incluyen ecografa, genito-
grafa, anlisis cromosmicos, gonadales, bioqumicos
y moleculares.
Manejo quirrgico
Existen unos objetivos que hay que intentar lograr
para considerar como exitosa la reparacin del hipos-
padias:
a. Creacin de un meato uretral y un glande normales
b. Formacin de un pene recto
c. Uretra normal en todo su trayecto
d. Cobertura cutnea
e. Posicin normal del escroto en relacin al pene.
La edad recomendada para la reparacin del
hipospadias es entre los 6 y 18 meses. La mayora de
los hipospadias pueden ser reparados en una sola
etapa, pero los casos ms severos requieren una repa-
racin en varias etapas. La primera etapa se realizara
sobre los 6 meses de edad y consistira en el endere-
zamiento del pene y el paso del exceso de piel pre-
pucial dorsal hacia ventral, vehiculizando as la vascula-
rizacin hasta esta zona. La segunda etapa consistira
en la reconstruccin de la nueva uretra, glande y
cubierta cutnea.
Existe gran controversia acerca del uso de la esti-
mulacin o reposicin hormonal para logran un alarga-
miento peniano antes de la reparacin del hipospa-
dias. Los temas de debate incluyen la administracin
de gonadotropinas u otras hormonas adyuvantes y en
caso de hacerlo, qu agente, va, dosis y momento son
adecuados para el tratamiento. Est comprobado que
la estimulacin hormonal previa al tratamiento produ-
ce un aumento en el tamao del pene, un aumento
de la piel disponible y de la vascularizacin local. Se ha
visto que los pacientes tratados con derivados hor-
monales presentan un retorno a los niveles de testos-
terona plasmticos normales para la edad dentro de
los 6 meses posteriores al tratamiento.
Consideraciones generales
en la reparacin del hipospadias
Como hemos dicho anteriormente independien-
temente de la tcnica empleada para la reparacin del
hipospadias y los defectos asociados es universal la
preocupacin por la curvatura peniana y su correc-
cin (ortoplastia), la uretroplastia, la meatoplastia, la
balanoplastia y finalmente la cubierta cutnea.
Ortoplastia
1) Determinacin de la curvatura peniana: se
puede determinar el grado de incurvacin
mediante el examen fsico si el paciente tiene
una ereccin en el momento del examen fsi-
co o mediante una fotografa tomada por los
padres. Un mtodo alternativo es la determi-
nacin intraoperatoria de la curvatura penia-
na por medio de mtodos artificiales (median-
te la inyeccin de solucin fisiolgica con una
aguja dentro de los cuerpos cavernosos) o
farmacolgicos.
2) Manejo de la curvatura peniana con hipospa-
dias o sin l: Adems de la liberacin de la
adherencia de la piel en la correccin de la
curvatura leve, la curvatura peniana puede
tratarse con procedimientos que se realizan
en la parte dorsal, ventral o lateral del pene.
El sitio para la ortoplastia y la tcnica espec-
fica empleada se determina segn la direccin
y la severidad de la curvatura, el tamao del
pene o ambas.
2.1. Liberacin y traslado de la piel: en ocasio-
nes la piel puede ser la nica causa o solo una
causa ms que contribuye a la curvatura o a
la torsin del pene.
2.2. Tcnicas de plegado y de Heineke-Mikukicz:
Nesbit describi en 1965 una tcnica consis-
tente en la escisin en orientacin transversal
de segmentos elpticos en la tnica albugnea
de la parte convexa desproporcionadamente
larga del pene para corregir la curvatura. Otro
mtodo para corregir la disparidad en la lon-
gitud de la tnica albugnea consiste en alargar
la superficie cncava, ms corta, utilizando el
principio de Heineke-Mikukicz, es decir, se cie-
rran longitudinalmente varias incisiones trans-
versales en la tnica para lograr un alarga-
miento de la parte cncava del pene. La tc-
nica de las plicaturas paralelas de la tnica
albugnea descrita por Baskin se ha converti-
do en el mtodo de preferencia de muchos
autores. Segn dicha tcnica se marcan sobre
la superficie anterolateral de la tnica albug-
nea, a ambos lados, lneas paralelas de incisin
de alrededor de 1 cm de longitud separadas
entre s por 0,5 cm a 1 cm, en posicin opues-
ta al punto de mxima curvatura peniana.
Luego se realiza una incisin de la tnica albu-
gnea en los sitios marcados con un bistur fino
y se aproximan los bordes externos de las
incisiones paralelas con sutura de 4/0 de poli-
diaxona con tcnica simple de puntos separa-
dos con el nudo interno (Figura 3).
2.3. Rotacin de los cuerpos: Para el manejo de
una curvatura severa se describe la rotacin
medial y la fijacin con sutura de la parte dor-
sal de ambos cuerpos cavernosos. Esto puede
realizarse con una incisin longitudinal simul-
tnea del septum de los cuerpos en la lnea
media ventral o sin ella.
2.4. Interposicin de injertos: Esta tcnica de
ortoplastia es ideal para un falo corto con
curvatura peniana severa, que la plicatura de
Nesbit o de la tnica albugnea no podrn
corregir la curvatura, o podran acortar el falo
de manera inaceptable. Se puede hacer con
injerto cutneo de piel total o con injerto de
tnica vaginal.
2.5. Desmontaje total del pene.
Uretroplastia
1. Formacin de la neouretra:
Durante la reparacin del hipospadias el xito
de la uretroplastia depende de algunos princi-
pios y tcnicas bsicos. Uno de ellos es el con-
cepto de transferencia de tejido, que implica
el movimiento de tejidos para lograr la
reconstruccin. Las tcnicas de uretroplastia
involucran el campo de tejido adyacente
inmediato, colgajos de tejido local, injertos
libres de tejido genital o extragenital o una
combinacin de stos. Los colgajos de tejido
local utilizados para la reconstruccin uretral
Figura 3. A: Ortoplastia con interposicin de injerto cutneo. B: Ortoplastia mediante plicatura de los
cuerpos cavernosos segn tcnica de Bassin.
deben ser finos, no hirsutos y deben poder
adaptarse de manera confiable. Estos colgajos
se denominan apropiadamente colgajos fasci-
culocutneos y el sistema de fascia extendida
se denomina fascia del dartos. Los vasos del
colgajo fascculo-cutneo se preservan dentro
de las fascia, que provee un conducto para
arterias y venas pequeas.
2. Cubierta de la neouretra (segunda capa)
La utilizacin de diversos colgajos vasculari-
zados para la segunda capa de cubierta de
la neouretra ha disminuido significativamente
la incidencia de fstulas uretrocutneas. En el
colgajo subcutneo (dartos) se despliega el
prepucio dorsal y se efecta una diseccin
ntida entre la capa del dartos subyacente y
la base del pene, luego se realiza una incisin
longitudinal en la lnea media de la capa del
dartos. Un colgajo o, alternativamente, un
colgajo del dartos elevado de la piel lateral
del pene se coloca alrededor de la parte
ventral del pene y se asegura sobre la neou-
retra con sutura absorbible fina de puntos
separados.
El tejido de la tnica vaginal puede utilizarse
como alternativa para una segunda capa de
cubierta de la neouretra. Se realiza una inci-
sin en la tnica vaginal y se separa un colga-
jo del ancho del testculo, que se moviliza con
su propio pedculo vascular.Tambin se puede
emplear tejido parauretral (esponjoso) apro-
ximado en la lnea media como segunda
cubierta de la lnea de sutura inicial.
3. Suturas y tcnica de sutura. En la tubulizacin
se emplea una tcnica subcuticular durante el
cierre longitudinal de la neouretra. Un aspec-
to importante de este tipo de tcnica es el
conseguir al realizar la sutura, invertir el borde
epitelial y aproximar las superficies abiertas
del tejido subepitelial. Esto permite una lnea
de sutura anastomtica hermtica que, al
menos en forma terica, disminuye el riesgo
de formacin de fstula uretrocutnea.
4. Hemostasia: Se debe limitar el uso del elec-
trocauterio en la reparacin del hipospadias,
ya que se cree que algunas complicaciones
como la fstula uretrocutnea o la ruptura de
la reparacin se deben en parte a necrosis
isqumica del tejido. Se prefiere para disminuir
el sangrado la inyeccin de una agente va-
soconstrictor (adrenalina diluida 1:2000.000
con lidocana) en las lneas de incisin.
Meatoplastia y balanoplastia
Los matices de la tcnica de meatoplastia y bala-
noplastia se relacionan con las tcnicas especficas de
reparacin del hipospadias.
Cubierta cutnea peniana
Se emplean diversas tcnicas para lograr una
cubierta cutnea ademada, entre las que destaca la
realizacin de un corte longitudinal en la lnea media
del prepucio o de la piel dorsal del pene seguido de
una transferencia lateral de la piel en cada lado del
pene para la cubierta ventral (Thierch, 1869; Byars,
1951; Mustarde, 1965).
Consideraciones perioperatorias
La intervencin se lleva a cabo bajo anestesia
general y generalmente se aplica anestesia locoregio-
nal por va raqudea o por bloqueo peniano. En gene-
ral no se indica el uso de antibiticos perioperatorios
de rutina. En los casos de colocacin intraoperatoria
de catter uretral se puede indicar una dosis de un
antibitico de amplio espectro.
Una fuente de controversia en la reparacin del
hipospadias es el uso o no de la cateterizacin uretral
postoperatoria. Existen diversos trabajos en los que
se concluye que no parece necesario o ventajoso el
uso de una sonda uretral despus de la reparacin del
hipospadias.
Una vez realizada la correccin quirrgica del
hipospadias es conveniente dejar un vendaje sobre el
pene. El vendaje ideal no debe ser adherente, debe
ser poco absorbente y compresivo, pero blando y
con cierta elasticidad para permitir un pequeo
edema.
Para evitar los espasmos vesicales postoperato-
rios en los pacientes con tutores se ha descrito el uso
de medicacin anticolinrgica.
Reparacin primaria del hipospadias
No existe una tcnica de reparacin del hipospa-
dias nica y universal. El cirujano debe estar habituado
a emplear varias tcnicas bien establecidas para estar
preparado para reparar todos los defectos hipospdi-
cos que pudieran presentrsele.
Procedimientos en el hipospadias anterior
Tcnicas de avance
Los hipospadias balnicos y algunos coronales
pueden repararse con la tcnica de meatoplastia y
balanoplastia o MAGPI (Meatal Advancement and
Glandular Plasty Incorporated) con excelentes resulta-
dos estticos y funcionales, siempre que no exista cur-
vatura peniana y que haya movilidad uretral adecuada.
(Figura 4). Existen varias modificaciones para la tcni-
ca de MAGPI con las que se han logrado tasas de efi-
cacia a largo plazo del 95% o mayores y tasas de reo-
peracin del 2-5%.
La diseccin en circunferencia y avance de la ure-
tra distal descrita por Beck consigue aumentar en 2 a
2,5 cm la longitud de la uretra de un nio movilizan-
do la uretra hasta el nivel bulbar por medio de una
meatoplastia anastomtica con elongacin bulbar.
Tcnicas de tubularizacin
Thiersch y Duplay fueron los que describieron
por va primaria la tcnica de tubularizacin de la
placa uretral simple que se denomin uretroplastia de
Thiersch-Duplay. Snodgrass describi una modificacin
de la tcnica de Thiersch-Duplay, la uretroplastia con
Figura 4. Procedimiento de MAGPI. A: incisin
subcoronal a modo de circunferencia. B: se avanza el
meato mediante una incisin longitudinal del puente
balnico en la placa uretral. C: sutura segn el
procedimiento de Heineke-Mikukicz. D: Se empuja
el borde ventral del meato en direccin distal y se
suturan los bordes del glande en la lnea media.
Figura 5. Tcnica de Thiersch-Duplay-Snodgrass. 1: incisiones longitudinales paralelas demarcando la placa uretral
desde el extremo del glande hasta el meato hipospdico y de cada incisin longitudinal se extiende una incisin en
circunferencia para realizar el desguantamiento de la piel del pene. 2: incisin longitudinal de la placa uretral en la
lnea media (modificacin de Snodgrass a la tcnica de Thiersch-Duplay) desde el extremo del pene hasta el nivel
del meato hipospdico. 3: Se tubulariza la placa uretral sobre un catter Silastic
de 6-8 French con una sutura

continua subcuticular fina de poligalactina. 4: segunda capa de cubierta de la neouretra con un colgajo de tejido
subcutneo bien vasculariazado (dartos), extrado de la piel dorsal del prepucio y del pene. Posteriormente se
aproximan los extremos del glande sin tensin en dos capas y se completa la reparacin con una cubierta cutnea.
incisin y tubularizacin de la placa (ITP), que incor-
pora el concepto de que una incisin que relaje la
placa uretral junto a la reparacin del hipospadias
permite una tubularizacin neouretral sin tensin.
(Figura 5).
Tcnicas de colgajos
La tcnica de Mathieu consiste en la reparacin
del hipospadias con un colgajo de base perimeatal
(Figura 6). El problema de estas tcnicas es que incor-
poran colgajos de tejido con irrigacin sangunea que
puede estar comprometido y que requieren una
extensin de piel de la zona ventral del pene lo sufi-
cientemente larga sin incorporar piel pilosa proximal.
Procedimientos en el hipospadias medio
Muchos de estos hipospadias se reparan median-
te tcnicas descritas para el hipospadias anterior.
Tcnicas por aposicin
La tcnica de aposicin con colgajo en isla (ACI)
(On-lay island flap) es una de las ms empleadas en
este tipo de hipospadias (Figura 7).
Procedimientos en hipospadias posterior
Reparacin en una etapa
- Tcnicas por aposicin:
Cada vez se emplea ms la tcnica ACI para
reparar hipospadias proximales. Se ha descrito
una variante de la tcnica por aposicin, la ure-
troplastia aposicin-tubularizacin-aposicin que
implica una tubularizacin central y dos compo-
nentes de aposicin, uno distal y otro proximal.
- Tcnicas de tubulizacin:
La tcnica del colgajo de prepucio transversal en
isla (CPTI) fue descrita por Ducket. Se forma
una neouretra tubulizada que se transfiere a la
parte ventral utilizando la piel del prepucio
como dos componentes separados, el plano
interno y el externo (Figura 8).
Figura 6. Tcnica de Mathieu. A: Se comienza midiendo la longitud del defecto desde el meato uretral hasta
el extremo del glande y se mide una distancia igual desde el meato. Con la ayuda de un comps se marca la
placa uretral y el colgajo de base perimeatal a un ancho adecuado. Se dibuja una lnea que se incidir
posteriormente que va desde cada margen lateral de la placa uretral previamente marcada y se contina
alrededor de la parte dorsal del pene para realizar el desguantamiento cutneo. B: Se realiza una incisin
profunda en los extremos del glande, se hace un deesenguantamiento de la piel del pene y se evala la
curvatura peniana. Se moviliza el segmento de piel del pene proximal al meato, previamente medido,
separndolo de la uretra en direccin proximal. Este tejido se pliega sobre el meato y se lo aproxima a la
parte lateral de la placa uretral, por medio de puntos continuos longitudinales bilaterales subcuticulares.
Finalmente se construye una segunda capa de cubierta de la neouretra con tejido del dartos dorsal. Los
extremos del glande se aproximan despus en dos capas y se realiza la cubierta cutnea.
Reparacin en dos etapas
Actualmente el empleo de tcnicas de repara-
cin en dos etapas para hipospadias proximales es
controvertido, ya que la mayora de los hipospadias
pueden repararse en una sola etapa. Se prefiere la
correccin en dos etapas en los pacientes con hipos-
padias escrotales o perineales, curvatura severa y
pene pequeo.
En la primera etapa se realiza la ortoplastia y se
reposiciona el prepucio en posicin ventral. Una vez
realizada la reparacin de la incurvatura, se realiza
una incisin profunda en glande en la lnea media
ventral distal al punto del futuro neomeato.
Posteriormente se realiza una incisin en la lnea
media de la piel del prepucio y la parte dorsal del
pene y se transfiere la zona dorsal prepucial a la zona
ventral del pene.
La segunda etapa debe realizarse como mni-
mo 6 meses despus. El principal objetivo de esta
etapa es crear una neouretra que una el defecto
entre el meato hipospdico y el extremo del pene.
En esta fase la tcnica preferida es la de Thiersch-
Duplay.
Las tcnicas de injerto libre para la formacin de
neouretra incluyen el uso de injertos de piel libre, de
vejiga o de mucosa bucal, y pueden emplearse solos o
combinados.
Figura 7. Tcnica de reparacin con colgajo en isla. A: Se mide un ancho de 6 mm aproximadamente en la
placa uretral y se marcan las incisiones longitudinales paralelas a realizar marcando la placa uretral desde el
meato hipospdico hasta el extremo del glande. Se realiza una incisin casi circunferencial que preserve la
placa uretral en la parte distal del pene. Se mide la longitud del defecto desde el meato uretral hasta el
extremo del glande. Esta es la longitud necesaria del colgajo prepucial rectangular que ser extrado para la
reparacin. B: Se marca la piel del prepucio, se sealiza la incisin y luego se diseca con su pedculo de la capa
externa del prepucio y de la piel dorsal del pene. C: La tubularizacin se realiza sobre un catter de Silastic
6-8 Fr y se comienza con sutura continua de espesor que aproxima el borde proximal previo del colgajo al
borde de la placa uretral homolateral al lado de la transferencia del colgajo. D-E: Una vez tubulizada la
neouretra se aproxima el glande. F: Finalmente se realiza la formacin del meato uretral, se aproxima el
glande y se forma la cobertura cutnea.
Complicaciones
En trminos generales no debe realizarse una
reoperacin por complicaciones antes de los seis
meses de realizada la primera operacin, a menos que
se indique una exploracin inmediata por sangrado,
infeccin o desbridamiento.
a. Sangrado y hematoma: es la complicacin ms fre-
cuente.
b. Estenosis de meato: En muchos casos est cau-
sada por problemas tcnicos en el momento de
la reparacin, como la formacin del meato
uretral con una luz demasiado angosta o una
Figura 8. A-B: Se marca el rectngulo que formar el colgajo en el prepucio en direccin transversal de
una longitud igual a la distancia que hay desde el meato uretral hasta el extremo del glande y de
aproximadamente 15 mm de ancho. C: El plano interno del prepucio se tubuliza sobre un catter y se realiza
la anastomosis cerrando con una primera capa de sutura continua subcuticular con sutura fina de
poligalactina y una segunda capa con tcnica invertida de Lambert. La neouretra se transfiere a la parte
ventral del pene sobre un pedculo no tenso y se orienta de modo que una vez realizada la anastomosis, la
lnea de anastomosis suturada se ubica frente a la superficie ventral de los cuerpos cavernosos. Antes de la
anastomosis con la neouretra, la parte dorsal del meato original se fija con sutura simple de puntos
separados a la parte ventral de los cuerpos cavernosos para poder estabilizar la anastomosis. D: Se forma un
canal en el glande con el neomeato en su extremo distal y se pasa la neouretra a travs del mismo. Otra
posibilidad es una incisin profunda en la lnea media del glande para permitir el avance de la neouretra y la
ubicacin correcta del meato. Posteriormente se realiza la cobertura cutnea.
balanoplastia demasiado ajustada. Las formas
leves de estenosis meatal pueden tratarse slo
con dilatacin uretral o meatotoma, sin embar-
go en ocasiones puede ser necesario un colga-
jo extenso.
c. Fstula uretrocutnea: Los factores de riesgo para la
aparicin de fstula son: estenosis de meato, falta
de inversin de los bordes epiteliales en el
momento de la uretroplastia, la desvitalizacin de
los tejidos y la falta de una segunda capa de
cubierta apropiada en al uretroplastia.
d. Infeccin: puede llegar a producir la ruptura de la
reparacin.
e. Divertculo uretral: Puede asociarse a estenosis de
meato.
f. Balanitis xertica obliterante: es un proceso infla-
matorio crnico cuya causa se desconoce. Puede
aparecer de forma espontnea o ser secundaria a
traumatismo menor o ciruga peniana.
g. Curvatura peniana persistente: Se debe en ocasio-
nes a una fibrosis extensiva de la uretra recons-
truida o a una desproporcin de los cuerpos
cavernosos.
h. Estenosis uretral: Se puede tratar con mtodos
poco invasivos como la uretrotoma endoscpica
o en casos ms extensos requerir parche con
injerto libre o preferentemente una uretroplastia
con colgajo pediculado.
i. Deformidad peniana secuelar: Se denomina as a la
deformidad que sufre el pene despus de mlti-
ples intervenciones.
Reoperacin
En principio no debe intentarse la reoperacin de
hipospadias antes de los seis meses de realizar la ope-
racin previa.
En la reoperacin es preferible utilizar tejido
local o inmediatamente adyacente pediculado bien
vascularizado. La tcnica de ITP es ideal para la
reparacin de los fracasos de los procedimientos de
Mathieu, ACI y de tubularizacin debido que, en
teora, la vascularizacin de la placa uretral no ha
sido alterada. Las ventajas de la uretroplastia ITP en
la reoperacin incluyen el uso de tejido local gene-
ralmente flexible, bien vascularizado, para la uretro-
plastia y la cubierta cutnea y un mejor resultado
esttico. La combinacin de uretroplastia con injer-
to en malla de espesor parcial y un colgajo de tni-
ca vaginal es exitosa en pacientes difciles con hipos-
padias complejas debidas a fracasos mltiples en la
reparacin.
En los casos de reoperaciones ms severas se
puede utilizar un injerto de piel libre de mucosa vesi-
cal, mucosa bucal o una combinacin de ambos. La
mucosa bucal se utiliza como aposicin seca (prime-
ra etapa de una reparacin planificada en dos etapas),
seguido de una tubulizacin en la segunda etapa.
Tambin puede emplearse injerto de piel en malla de
espesor parcial en la primera etapa, seguido de una
tubulizacin en una segunda etapa.
Tendencias actuales
La preservacin de la placa uretral, si es posible, se
ha convertido en una prioridad en la reparacin del
hipospadias. Este principio explica el aumento de la
utilizacin de diversas tcnicas de tubulizacin y apo-
sicin. Hay una tendencia al empleo de la uretroplas-
tia ITP en reoperaciones, disminuyendo as la necesi-
dad de utilizar tejido extragenital en muchos casos.
Muchos autores prefieren la tcnica ACI para un
rango cada vez ms amplio de hipospadias. Se ha
observado una transicin desde el uso de injertos
libre hacia un mayor uso de colgajos vascularizados y
pediculados.
Conceptos futuros y conclusiones
El material de matriz inerte sobre la base de col-
geno de submucosa vesical de cadver humano
puede desempear un papel especfico en casos de
reoperaciones ms complejas con tejido local insufi-
ciente.
La hipospadiologa es un campo en continuo
desarrollo y surgen conceptos innovadores y nuevas
tcnicas que con el tiempo pueden anunciar mejoras
incluso en los principios ms bsicos.
EPISPADIAS
Embriologa
La extrofia vesical, la extrofia cloacal, y el epispa-
dias son variantes del complejo de extrofia-epispa-
dias. Se piensa que la causa de este complejo es un
fallo del refuerzo mesodrmico de la membrana clo-
acal. La membrana cloacal es una capa bilaminar
situada en el extremo caudal del disco germinal que
ocupa la pared abdominal infraumvilical. El crecimien-
to entre las capas ectodrmica y endodrmica de la
membrana cloacal produce la formacin de los ms-
culos abdominales inferiores y los huesos pelvianos.
La membrana cloacal est sujeta a una ruptura pre-
matura y segn la extensin del defecto infraumbili-
cal y el estadio del desarrollo durante el cual se pro-
duce la ruptura genera extrofia vesical, extrofia cloa-
cal o epispadias. Despus de producido el crecimien-
to mesenquimatoso el tabique urorrectal crece en
direccin caudal y divide la cloaca en una vejiga ante-
rior y un recto posterior. Distalmente el tabique se
encuentra con el remanente posterior de la mem-
brana bilaminar, que finalmente se perfora y forma las
aberturas anal y urogenital. Los tubrculos genitales
pares migran en direccin medial y se fusionan con la
regin ceflica de la membrana dorsal en la lnea
media antes de la perforacin.
Existen varias teoras sobre la formacin del
complejo extrofia-epispadias, una de las ms exten-
didas es la que defienden Marshall y Muecke, que
postula que el defecto bsico es un sobredesarrollo
anormal de la membrana cloacal que impide la
migracin medial del tejido mesenquimatoso y un
desarrollo apropiado de la pared abdominal inferior.
Las variantes de la extrofia dependen del momento
de ruptura de la membrana cloacal, el tipo ms
severo (extrofia cloacal) ocurre cuando el fallo es
casi completo y la variante menor (epispadias) se
produce cuando la migracin est en una fase ms
avanzada.
Epispadias en el varn
La incidencia del epispadias masculino se ha esti-
mado en 1 caso cada 117. 000 varones. La mayora de
los epispadias masculinos son de tipo completo y con
incontinencia. La relacin hombre: mujer vara entre
3:1 y 5:1.
El defecto que constituye el epispadias es la
ausencia de la parte dorsal de la uretra y de la piel
suprayacente. La anomala se extiende hasta el cuello
de la vejiga en los casos con afectacin proximal ms
grave, presentando en estos casos incontinencia uri-
naria por alteracin del mecanismo del esfnter urina-
rio. El meato desplazado puede encontrarse sobre el
glande, el cuerpo peniano o la regin penopubiana.
El pene presenta desviacin dorsal y puede mos-
trar una incurvacin ventral dolorosa intrnseca en su
parte dorsal. Los cuerpos cavernosos aparecen desple-
gados lateralmente debido a su unin a los huesos
pbicos separados. Los pacientes con epispadias tienen
un ensanchamiento caracterstico de la snfisis pubiana
causado por la rotacin hacia afuera de los huesos ila-
cos. Dada la distasis del pubis que se asocia al epispa-
dias, el pene muestra grados variables de acortamiento
anterior. El segmento posterior del pene no parece
afectado. Los conductos eyaculadotes presentan vacia-
miento en el colculo seminal, que aparece expuesto en
la placa uretral. En un pene anatmicamente normal, los
nervios discurren por la parte dorsal del pene despus
de atravesar las zonas posterolaterales de la prstata y
de la uretra membranosa. Sin embargo en el paciente
de sexo masculino con epispadias, los nervios sensitivos
que alcanzan el glande son bilaterales y se localizan en
las zonas laterales del cuerpo del pene, externamente
a la placa uretral. En el epispadias proximal la prstata
tambin se forma de manera incompleta.
Anomalas asociadas
Las anormalidades asociadas con el epispadias
completo suelen limitarse a deformidades de los geni-
tales externos, distasis de la snfisis pbica y deficien-
cia del mecanismo de continencia del tracto urinario.
En el epispadias completo la unin ureterovesical es
intrnsecamente deficiente y en varias series se ha
informado de una incidencia de reflujo del 30 a 40%.
Pueden presentar eyaculacin retrgrada, que se
produce cuando tras la reconstruccin quirrgica, el
cuello vesical no se cierra por completo durante la
eyaculacin.
Manejo quirrgico
Entre los objetivos a conseguir en la reparacin
del epispadias masculino destacan: 1) la correccin de
la incurvacin ventral dolorosa en la parte dorsal; 2) la
creacin de una uretra recta, el mantenimiento de la
funcin erctil; 3) la creacin de continencia urinaria, y
4) obtener unos resultados estticos satisfactorios.
En los pacientes con epispadias completo y buena
capacidad vesical la reconstruccin del epispadias y el
cuello vesical puede realizarse en una operacin de
una sola etapa. Sin embargo, en los pacientes con veji-
gas pequeas asociadas con extrofia y las vejigas
pequeas asociadas con epispadias es recomendable
realizar la uretroplastia y la elongacin peniana antes
de la reconstruccin del cuello vesical. Una vejiga
pequea, incontinente y con reflujo no representa la
condicin ideal para la reconstruccin del cuello vesi-
cal y el reimplante ureteral. La capacidad vesical en los
pacientes con epispadias completo puede incremen-
tarse un promedio de 42 ml en los 18 meses poste-
riores a la uretroplastia. La reconstruccin del cuello
vesical, mediante la plastia de Young- Dees-Leadbetter,
como la suspensin de Marshall-Marchetti-Krantz y el
reimplante ureteral, suelen realizarse cuando la capa-
Figura 9. Procedimiento de reparacin de Cantwell- Ransley modificado. A: Epispadias con meato a nivel
penopbico. B: Se realiza el procedimiento de avance inverso del meato con plastia del glande (MAGPI)
o procedimiento Ipgam en la parte distal de la placa uretral. Este procedimiento permite avanzar el meato
uretral sobre el glande. C: Ms tarde, se realizan las incisiones cutneas sobre los bordes laterales de la placa
uretral y alrededor del meato correspondiente al epispadias. D: Separacin de los cuerpos cavernosos y placa
uretral de su cobertura cutnea. E: La placa se diseca respecto a los cuerpos cavernosos hasta el nivel del
glande distalmente y hasta la uretra prosttica proximalmente. F: Se efecta la canalizacin de la uretra sobre
un catter uretral de 6-8 French, con sutura continua reabsorbible. G: Los cuerpos cavernosos se rotan sobre
la uretra y se reaproximan mediante sutura reabsorbible con puntos aislados. Antes de la reaproximacin de
los cuerpos cavernosos se puede realizar una cavernostoma para corregir la incurvacin dolorosa ventral
persistente. Estas intervenciones de cavernostoma se realizan en el punto de angulacin mxima.
H: La cubierta cutnea del pene se puede conseguir con un cierre primario de la piel dorsal o mediante
colgajos invertidos de Byar.
cidad vesical se aproxima a los 80-85 ml, que suele
suceder entre los 4 y los 5 aos de edad. En el grupo
de pacientes con epispadias la capacidad vesical es el
indicador ms importante de una posible continencia
posterior. Como en la poblacin con extrofia, la repa-
racin de la deformidad epispdica determina un
incremento de la resistencia del tracto de salida uri-
nario y un posible aumento de la capacidad de la veji-
ga antes de la reconstruccin del cuello vesical.
Aunque los pacientes con epispadias completo y
extrofia coexistente alcanzan una capacidad vesical
algo mejor despus de la reparacin del epispadias, el
incremento promedio de la capacidad global es mayor
en los pacientes con epispadias completo. Este incre-
mento de la capacidad vesical puede explicar la mayor
continencia en este grupo comparado con la pobla-
cin afectada por una extrofia vesical clsica.
Clnicamente estas vejigas son ms elsticas, ms fci-
les de movilizar y ms adecuadas para la reconstruc-
cin del cuello vesical. Un enfoque bien planificado y
cuidadosamente construido del manejo de la conti-
nencia urinaria en las deformidades genitales asocia-
das con el epispadias completo debe proporcionar un
resultado esttico satisfactorio, una funcin genital
normal y la preservacin de la fertilidad potencial en
la mayora de los pacientes.
Reparacin del epispadias masculino
Las tcnicas de reparacin ms utilizadas en la
actualidad estn fundamentadas en la vascularizacin
sangunea exclusiva de cada cuerpo cavernoso, de
cada mitad del glande y del cuello vesical y la uretra.
Se han propuesto diversas tcnicas para la reparacin
del epispadias, pero dos procedimientos son los ms
empleados y los que han demostrado mejores resul-
tados. Estos mtodos son la tcnica de Cantwell-
Ransley (Figura 9) y la tcnica del desmontaje com-
pleto del pene de Mitchell (Figura 10). En ambas tc-
nicas se realiza la diseccin de los cuerpos cavernosos
con transposicin de la placa uretral hasta la parte
ventral del pene. La falta de longitud de la uretra
puede dar lugar a hipospadias con cualquiera de estas
tcnicas. Esta complicacin se podra corregir poste-
riormente mediante las diversas intervenciones qui-
rrgicas descritas para la reparacin del hipospadias.
La tcnica de desmontaje completo del pene permite
la localizacin del cuello vesical y la uretra en una posi-
cin ms anatmica en la pelvis. Esta tcnica permite
corregir de manera efectiva y en una sola intervencin
quirrgica la incontinencia urinaria y las alteraciones
del pene asociadas al epispadias. Por el contrario, los
pacientes con epispadias proximal intervenidos
mediante la tcnica de Cantwell-Ransley requieren
una segunda intervencin para reconstruir el cuello
vesical y conseguir la continencia urinaria.
En la tcnica de Mitchell los planos de diseccin
se extienden anatmicamente hasta el cuello de la
vejiga, as se facilita su uso en la reconstruccin del
cuello vesical. Esta tcnica est fundamentada en las
caractersticas anatmicas exclusivas del epispadias. La
vascularizacin sangunea de cada mitad del glande
depende del complejo dorsal bilateral situado en la
parte externa de la placa uretral y sobre la parte late-
ral de los cuerpos cavernosos. Debido a que los cuer-
pos cavernosos estn separados, el cruzamiento del
flujo sanguneo es escaso o nulo y la circulacin pri-
maria de cada cuerpo cavernoso est basada en la
arteria central. De la misma manera la placa uretral y
los cuerpos esponjosos tienen su propia vasculariza-
cin sangunea y estn inervados desde la uretra pro-
ximal (no desde la uretra distal). De esta manera, es
posible la separacin completa de los cuerpos caver-
nosos con el hemiglande entre s y tambin del cuer-
po esponjoso y del complejo uretral sin que tenga
lugar una alteracin funcional. Es importante destacar
que el complejo dorsal no se diseca respecto a los
cuerpos cavernosos.
Complicaciones
Pueden aparecer fstulas uretrocutneas, incurva-
cin dolorosa ventral persistente, dificultades en la cate-
terizacin uretral y disfuncin erctil. Generalmente las
fstulas tienen lugar en la parte dorsal de la base del
pene. La tasa de fstulas tras la reparacin mediante la
tcnica de Cantwell-Ransley oscila entre 5 y 20% y tras
la tcnica de Mitchell entre 10 y 20%.
La tasa de continencia tras la reparacin del epis-
padias masculino mediante la tcnica del desmontaje
completo del pene se acerca al 80% (miccin volun-
taria con intervalos de continencia de 3 horas).
Epispadias en la mujer
Se produce en una de cada 484.000 mujeres.
Segn la clasificacin de Davis se describen tres grados
de epispadias femenino. En el grado ms leve el orifi-
cio uretral simplemente aparece abierto. En el epispa-
dias intermedio la uretra se halla parcialmente hendida
en la regin dorsal, y en el grado ms severo la fisura
uretral abarca toda la longitud de la uretra y el meca-
nismo esfinteriano, de modo que las pacientes afecta-
das son incontinentes. El cltoris es bfido, el perin est
ensanchado y la vagina suele tener una localizacin
ms anterior de lo normal. El monte de Venus tiene
forma aplanada y est cubierto por una capa de piel
lisa y desprovista de vello. Los labios menores en gene-
ral estn poco desarrollados y terminan por delante en
la correspondiente mitad del cltoris bfido, donde
puede existir un rudimento de pliegue prepucial. La
snfisis pbica usualmente est cerrada, pero puede
estar representada por una banda fibrosa delgada. La
vagina y los genitales externos suelen ser normales.
Anomalas asociadas
En los casos de epispadias la unin ureterovesical
es intrnsecamente deficiente y los urteres que a
menudo estn ubicados lateralmente en la vejiga, dis-
curren en forma recta y posibilitan el reflujo (la inci-
dencia informada de reflujo es del 30 al 75%). En las
Figura 10. Tcnica de Mitchell o tcnica del desmontaje completo del pene. A: Los primeros pasos de la
tcnica son similares a la tcnica de Cantwell-Ransley, realizando una incisin alrededor de la cua uretral
(placa uretral ms cuerpo esponjoso subyacente) y continuando alrededor del glande en forma de
hemicircuncisin. B: Separacin de la piel prepucial. C: La cua uretral se diseca desde la parte dorsomedial
de los cuerpos cavernosos sobre la tnica albugnea, manteniendo toda la esponjosa Por encima de la fascia
de Buck se debe realizar una diseccin lateral cuidadosa de la piel del cuerpo del pene y de la fascia del
dartos desde los cuerpos cavernosos, debido a que los haces neurovasculares se localizan lateralmente a los
cuerpos cavernosos en el interior de la fascia de Buck. Despus de conseguir un plano entre la cua uretral y
los cuerpos cavernosos, esta incisin se prolonga distalmente para separar los tres componentes entre s,
facilitando as la diseccin proximal de la uretra y el cuello vesical. D: La canalizacin de la uretra se lleva a
cabo sobre una sonda de 6-8 French con sutura continua en dos capas con material reabsorbible. Antes de
realizar el cierre uretral, se coloca una sonda suprapbica a travs del ombligo. E: La vejiga y la uretra se
desplazan como una unidad en direccin posterior hacia la pelvis. F: La cobertura cutnea del pene se realiza
de la misma manera que para la tcnica anterior. El glande se cierra centralmente mediante puntos sueltos de
material reabsorbible.
pacientes de mayor edad se puede producir prolapso
uterino por falta de soporte del suelo plvico.
Reparacin del epispadias femenino
La primera fase es la reconstruccin uretral y vul-
var. Durante la segunda fase se realiza la reconstruc-
cin del cuello vesical para incrementar la resistencia a
la salida de la orina. Tambin se han descrito reciente-
mente tcnicas para la reparacin en una sola fase. En
stas tcnicas de una sola fase, el principio fundamen-
tal es la movilizacin amplia de la uretra y el cuello vesi-
cal formando una unidad con la vagina, de manera que
estas estructuras puedan ser desplazadas en direccin
posterior hacia una localizacin intraabdominal anat-
micamente ms normal. Debido a ello, estas pacientes
pueden recuperar la continencia urinaria sin necesidad
de reconstruccin del cuello de la vejiga.
En las series publicadas en la bibliografa se obtie-
nen tasas de continencia que han oscilado entre el 50
y el 87.5%.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los Dres. D. Adolfo Aransay
Bramtot y D. Francisco Lpez Vzquez su colabora-
cin y apoyo durante la realizacin de este captulo,
que por motivos editoriales no pueden ir como auto-
res del mismo.
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captulo 20
Anomalas genitales
Ral Vozmediano Chicharro
Emilio Garca Galisteo
Vctor Baena Gonzlez
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Palabras clave: Anomalas genitales masculinas. Micropene. Anomalas escrotales. Anomalas
genitales.
ndice captulo 20
Anomalas Genitales
Anomalas genitales.................................................................................................................................................. 357
Anomalas del pene................................................................................................................................................... 357
Agenesia de glande.................................................................................................................................................... 362
Anomalas escrotales............................................................................................................................................... 362
Lesiones vasculares de los genitales ......................................................................................................... 363
Otras anomalas genitales .................................................................................................................................. 364
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 364
captulo 20
Anomalas genitales
20. Anomalas genitales
Las primeras semanas del desarrollo de los genita-
les externos son similares en ambos sexos. Alrededor
de la 5. semana se forman 2 pliegues cloacales a cada
lado de la membrana cloacal. Posteriormente se fusio-
nan en la parte anterior para dar lugar al tubrculo
genital. Posteriormente la cloaca se divide en una parte
anterior (seno urogenital) y una posterior (canal ano-
rectal) dividindose los pliegues cloacales en pliegues
urogenital y anal. Posteriormente surgen a cada lado de
los pliegues urogenitales los pliegues labioescrotales.
Hasta la 12. semana la apariencia es similar en
ambos sexos, el tubrculo genital se alarga para formar
el falo y en su cuerpo un surco coronario que limita el
primordio glande en el varn. Los efectos de la dehi-
drotestosterona fetal empiezan a ser evidentes haca la
14. semana, donde se separa el seno urogenital del
canal anorrectal, los pliegues labioescrotales se fusionan
en la lnea media para rodear a la uretra peneana y las
protuberancias genitales migran en direccin inferome-
dial para fusionarse en la lnea media y convertirse en
el escroto. En ausencia de dehidrotestosterona el peri-
n no se alarga y los pliegues uretrales y labioescrota-
les no se fusionan en la lnea media, el falo se curva
hacia abajo dando lugar al cltoris, y el seno urogenital
se convierte en el vestbulo de la vagina. Los pliegues
uretrales se convierten en los labios menores y los
labioescrotales en los labios mayores
(1)(2)
.
Cualquier alteracin en la diferenciacin o fusin
de estas estructuras debido a alteraciones genticas o
fallos en el estmulo hormonal puede dar lugar a alte-
raciones en la fusin o correcta diferenciacin de los
genitales externos. Las anomalas congnitas de los
genitales suelen asociarse con anomalas en otros apa-
ratos y sistemas.
Podemos dividir las alteraciones genitales en alte-
raciones del pene, escroto y vasculares.
Anomalas del pene
- Fimosis
- Estenosis de meato
- Quistes de pene
- Pene indiscernible
- Pene de tamao normal: membranoso, ocul-
to, atrapado
- Pene anormalmente pequeo: micropene
- Torsin de pene
- Curvatura dorsal y lateral de pene
- Megaprepucio
- Afalia
- Disfalia
- Ausencia de glande
- Linfedema genital
Anomalas del escroto
- Engolfamiento escrotal
- Escroto ectpico
- Hipoplasia escrotal
Anomalas vasculares
ANOMALAS DEL PENE
Fimosis
Se define como la incapacidad fisiolgica para
retraer el prepucio. En el momento del nacimiento
existe una fimosis fisiolgica. Durante los 3-4 prime-
ros aos de vida, a medida que el pene crece y ayu-
dado por las erecciones intermitentes del mismo, el
prepucio se vuelva completamente retrctil. Hacia el
tercer ao de vida el 90% de los prepucios son
retrctiles.
La retraccin forzada temprana no est indicada
debido a que puede crear adherencias que provo-
quen una fimosis secundaria. En los nios de 4-5 aos
con fimosis y balanitis o balanopostitis est indicada la
aplicacin de corticoides tpicos 3-4 veces da duran-
te 6 semanas resolvindose en 2/3 de los casos.
En los nios incircuncisos mayores de 7-8 aos
con fimosis resistentes a corticoides o balanitis recu-
rrentes debe indicarse la circuncisin
(1)
.
Estenosis de meato
Es un trastorno que casi siempre se adquiere des-
pus de la circuncisin neonatal. Existen varias teoras
acerca de su etiologa:
Reaccin inflamatoria significativa que causa seve-
ra inflamacin del meato y la cicatrizacin da
como resultado un meato estrecho
Resulta de la desvascularizacin del meato causa-
da por el corte de la arteria frenular durante la
circuncisin.
En la mayora de los casos se hace evidente cuan-
do se entrena al nio a ir al bao. Los signos de sos-
pecha clsicos van desde chorro forzado y fino, tiem-
po de miccin prolongado, desviacin del chorro en
sentido dorsal, disuria, polaquiuria, hematuria terminal
e incontinencia, aunque generalmente estos ltimos
sntomas no son imputables a esta patologa.
En todo nio con sospecha de estenosis de meato
debe ser calibrado con una buja o sondas uretrales.
En todo nio con sospecha de estenosis de
meato debe realizarse ecografa abdominal, y si tiene
antecedentes de ITU debe realizarse cistouretrogra-
fa miccional. La cistoscopia no est indicada en esta
patologa. Rara vez causa cambios obstructivos en el
tracto urinario, slo un 5% presenta cambios y alre-
dedor de un 1% anormalidades del tracto urinario
superior
(1)
.
Tratamiento
Meatoplastia, programada con anestesia local o
general. Se realiza un corte ventral en direccin al fre-
nillo lo suficientemente larga como para lograr un
meato de calibre normal. La mucosa uretral se evier-
te y se sutura al glande con puntos reabsorbibles.
Otras formas
Congnita: aparece en recin nacidos con hipos-
padias coronales o subcoronales
Vlvulas uretrales anteriores en fosa navicular.
Balanitis xertica obliterante, puede evolucionar
hasta producir retencin urinaria; la aplicacin de
cremas corticoideas puede ser efectiva.
Quiste de pene
Consiste en el acmulo de restos epiteliales o
esmegma debajo de un prepucio no retrctil. A
menos que haya inflamacin o infeccin del prepucio,
no debe retraerse porque finalmente se retraer solo.
Ocasionalmente encontramos quistes epidrmicos
congnitos a lo largo del rafe medio del pene, cuerpo
peneano o glande. Estas lesiones deben tratarse con
la simple extirpacin.
Pene indiscernible
Se refiere al pene que parece ser pequeo. Se
incluyen varias entidades pene membranoso, oculto y
atrapado (tamao normal del pene) y micropene
(pene anormalmente pequeo).
La longitud del pene debe ser medida desde la
base del pubis hasta el extremo del glande estirado.
Pene membranoso
La piel escrotal se extiende hacia la regin ventral
del pene. Puede ser:
Congnito: los genitales son normales y la defor-
midad representa una anormalidad de la unin
entre el pene y el escroto.
Iatrognico: despus de ciruga peneana, por
reseccin excesiva de la piel ventral del pene.
Tratamiento: Se realiza un corte transversal de
la membrana para separar el pene del escroto y se
cierra en forma vertical. En otras ocasiones se realiza
corte circunferencial de aproximadamente 1,5 cm
proximal al surco coronal, se transfieren colgajos de
Byars del prepucio a la superficie ventral del pene
(1)
y
se extirpa la piel redundante
(3)
. Se puede anclar el
escroto a la base del pene para evitar recidiva.
Pene oculto (escondido o enterrado)
Es un pene normalmente desarrollado pero ente-
rrado por el panculo adiposo suprapbico. Segn la
etiologa tenemos:
Congnito: resultado de la inelasticidad de la fas-
cia del dartos (sin permitir que la piel del pene se
deslice libremente sobre los planos profundos del
cuerpo del rgano).
Iatrognico.
Hay que explorar con detenimiento para com-
probar si es un pene de tamao normal y determinar
si se expone con facilidad mediante la retraccin de la
piel que lo cubre.
Tratamiento: Existen numerosas tcnicas para la
correccin de esta patologa
(4)
. En casos severos deben
eliminarse las bandas disgnicas de tejido, el prepucio
debe ser desplegado y usado para cubrir la piel ventral.
El tejido subcutneo del escroto debe ser fijado a la
cara ventral de la base del cuerpo del pene, el tejido
subcutneo ubicado sobre la cara dorsal del pene debe
ser fijado a la fascia pbica. En los casos ms severos
debe cortarse incluso el ligamento suspensorio del
pene, la grasa suprapbica extirpada y el cordn esper-
mtico protegido. Esta ltima tcnica debe ser reserva-
da para adolescentes debido a que el colchn de grasa
puede perderse con el crecimiento en prepberes.
Pene atrapado
Forma adquirida de pene indiscernible, puede
aparecer con posterioridad a la circuncisin neonatal
en un nio que presentaba abultamiento escrotal
importante por hidrocele o hernia o la circuncisin en
un pene membranoso (Figura 1).
En su forma ms severa puede predisponer al nio
a IU e incluso a retencin de orina. El tratamiento es
similar a la utilizada para el pene oculto. Es preferible la
reparacin electiva del pene atrapado a los 6 meses.
Micropene
Es un pene normalmente formado que est 2,5
desviaciones estndar por debajo de la media en
tamao. La relacin entre el cuerpo del pene y su di-
metro es tpicamente normal (Figura 2).
Los cuerpos cavernosos puede ser hipoplsicos en
algunos casos. Los testculos son usualmente peque-
os y con frecuencia no estn descendidos.
Las medidas deben de ser comparadas con los
estndares para la longitud del pene.
La diferenciacin de los genitales masculinos se
completa alrededor de la duodcima semana por est-
mulo de la GCh. Durante el segundo y tercer trimes-
tre tiene lugar el crecimiento del pene bajo la direc-
cin de andrgenos fetales; por lo tanto, el micropene
es el resultado de una anormalidad hormonal despus
de la 14 semana de gestacin.
Figura 1.
Figura 2.
A B
Etiologa
Hipogonadismo hipogonadotrfico, es la
causa ms frecuente y puede ser resultado de una
disfuncin hipotalmica donde existe un dficit de la
produccin de la hormona liberadora de gonado-
tropinas (GnRH), como el sndrome de Kallmann,
Prader-Willi, Sndrome de Lawrence-monn-Bield y
la asociacin de CHARGE.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (falla
testicular primaria), disgenesia gonadal o sn-
drome de los testculos rudimentarios y en el sn-
drome de Robinow. En estos casos no existe pro-
duccin de testosterona por parte del testculo a
pesar de existir estimulacin por la hCG.
Idiopticas.
Defectos cromosmicos mayores: Klinefelter,
otras polisemias X, traslocaciones, delecciones y tri-
somas que comprometen los pares 8, 13, y 18.
Se ha observado correlacin con la presencia del
polimorfismo Gly146Ala en el gen del SF-1 (steroi-
dogenic factor 1), relacionado con la activacin y
transformacin de los andrgenos. Su presencia dis-
minuye un 20% la actividad de stos. Se ha encon-
trado en una frecuencia significativamente mayor en
pacientes con micropene severo que en contro-
les
(5)
. Asimismo, se ha encontrado relacin similar
con el polimorfismo Pro185Ala del gen AHRR
(6)
.
Pruebas complementarias: Se debe realizar un
cariotipo, para determinar la etiologa del mismo y
verificar si hay otras anormalidades. La funcin testi-
cular se debe evaluar mediante determinaciones de
testosterona antes y despus de la estimulacin de
hCG. Se deben realizar pruebas de screening de la
hipfisis y pruebas de funcin tiroidea. RMN del cr-
neo para determinar la integridad anatmica del hipo-
tlamo y la hipfisis anterior.
Tratamiento: Debe administrarse una terapia
con andrgenos para valorar la respuesta del rgano
diana. En general, 25 mg de enantato de testosterona
intramuscular (tambin se ha usado transdrmica) por
mes durante 3 meses. El uso crnico puede acelerar
la maduracin esqueltica, pero los tratamientos cor-
tos no afectan a la altura. Tambin se propuso el uso
de hormona de crecimiento para nios con micrope-
ne y dficit aislado de la misma, obteniendo mejora
del mismo pero con un promedio de 1,73 DE por
debajo de la media; sin embargo, en pacientes con
deficiencias mltiples, el uso de hormona del creci-
miento y testosterona lograron un promedio de slo
0,56 DE por debajo de la media.
Si la respuesta es satisfactoria en los neonatos,
qu pasar en la pubertad? La respuesta no se cono-
ce con certeza; las series ms recientes obtuvieron
penes con un promedio de 10,3 cm, dentro del rango
normal en todos los casos. Hasta tener estudios a ms
largo plazo, el uso de testosterona en el nacimiento y
pubertad es la medida ms razonable.
En caso que no haya respuesta del rgano diana,
existe una gran controversia sobre recomendar la re-
asignacin de sexo debido a la falta de datos a largo
plazo con respecto a riesgos y beneficios del mismo al
reasignarlos al sexo femenino. Un importante estudio
retrospectivo sobre 20 pacientes afectos demuestra
que aunque su tamao peniano final pueda no caer den-
tro de los rangos normales, la mayora de estos pacien-
tes pueden tener una funcin sexual satisfactoria
(10)
.
Torsin de pene
Se trata de un defecto de rotacin del cuerpo del
pene, casi siempre rotado en sentido antihorario
(hacia el lado izquierdo).
En la mayora de los casos el pene es normal, y se
reconoce al realizar la circuncisin o retraer el prepu-
cio; puede asociarse con hipospadias.
La importancia del defecto es meramente estti-
ca e incluso es innecesaria la correccin si la rotacin
es menor de 60 a 90 desde la lnea media.
Tratamiento: En algunos casos leves, la piel penea-
na puede ser separada del cuerpo y dada la vuelta
como un calcetn, siendo suficiente. En las formas
severas, es preciso movilizar la base del pene para cor-
tar las bandas disgensicas; si incluso con esto no se
logra la correccin, se pueden colocar puntos no
reabsorbibles laterales en la base del pene en el lado
opuesto a la direccin de la rotacin anormal y fijar-
los a la snfisis del pubis.
Curvatura lateral o dorsal del pene
La curvatura lateral se debe a un crecimiento
excesivo de un cuerpo cavernoso hipoplsico. Esta
anomala muchas veces pasa desapercibida hasta
muchos aos despus debido a que slo se evidencia
durante la ereccin.
La curvatura dorsal congnita se aprecia en nios
con penes ms delgados ms de 2 DE (desviaciones
estndar) por encima de la media; alrededor del 50%
tienen hipospadias.
Tratamiento: Se realiza mediante la opera-
cin de Nesbit modificada. Durante la misma se
debe tener cuidado en no lesionar los haces neu-
rovasculares del pene. Como alternativa podemos
colocar clamps de Allis en la zona de mxima con-
vexidad unos 10 mm o menos, realizar un cor te de
forma longitudinal con un escarpelo y cerrar la
prdida de solucin con una sutura transversal-
mente con el fin de realizar la menor injuria en el
tejido en desarrollo
(7)
.
Linfedema genital
Se debe a una anormalidad congnita de los linf-
ticos genitales que da lugar a un abotargamiento del
pene, escroto o ambos. Puede aparecer en distintas
edades; segn stas, podemos distinguir:
Linfedema congnito o enfermedad de Milroy.
Linfedema de Meige, es el linfedema que aparece
en una fase ms avanzada de la niez.
Linfedema precoz, aparece en la pubertad o
inmediatamente antes de ella.
Tratamiento: Inicialmente es observacin. Si se
indica tratamiento quirrgico se debe resecar todo el
tejido comprometido, a nivel del pene se extirpa todo
el tejido entre piel y fascia de Buck, as como la piel
redundante. A nivel escrotal se extirpa todo el tejido
excepto el testculo, cordn espermtico y piel (usual-
mente hay que resecarla excepto la piel posterior). El
defecto se debe cubrir con piel local y el contenido
escrotal con colgajo de piel posterior. Si no hay tejido
suficiente sano, se debe cubrir con colgajos de piel de
espesor parcial.
Megaprepucio
Se debe a piel de prepucio redundante que cubre
un glande normal.
Se presenta con hinchazn penoescrotal durante
la miccin con molestias e incluso ITU. Es importante
un diagnstico certero para poder realizar un diag-
nstico diferencial correcto con el pene indiscernible
y poder tomar una decisin teraputica correcta
(8)
.
Tratamiento: Se debe desenguantar el pene y
extirpar la piel redundante.
Afalia
Es el resultado de una falla en el desarrollo del
tubrculo genital. Su incidencia es muy baja,
1/10.000.000 de nacimientos. No se suelen encon-
trar alteraciones en el cariotipo. El ano se encuentra
desplazado en sentido anterior y la uretra desem-
boca cerca del margen anal o incluso en el recto
(Figura 3).
Es comn encontrar anomalas asociadas como
rin en herradura, reflujo vesicoureteral, agenesia
anal. Cuanto ms proximal est del meato uretral,
ms probabilidad de anomalas asociada y de muerte
neonatal.
En el diagnstico es til el uso de RMN para una
mayor interpretacin anatmica del rea genital y
poder evaluar otras anormalidades acompaantes a la
hora de tomar una decisin teraputica
(9)
.
En la actualidad no es posible construir un falo
estticamente aceptable que pueda desarrollar las
funciones reproductivas, sexual y miccional. La reasig-
nacin de sexo implica una orquiectoma y genito-
Figura 3.
plastia femenina, por lo que debe de ser formulada
con mucho cuidado despus de una evaluacin com-
pleta por un equipo multidisciplinario, debido a que
muchos pacientes con reconstruccin como mujeres
siguen conservando una identidad masculina.
Disfalia
La duplicacin peneana es rara y abarca desde un
pequeo pene accesorio hasta una duplicidad com-
pleta. Pueden ser falos normales con 2 cuerpos caver-
nosos y uretra hasta tener slo un cuerpo y uretra.
Existe un caso en el cual exista un pene normal con
duplicidad de glande, uno de ellos con uretra normal
y el otro con uretra ciega, que se hizo evidente en la
pubertad con el crecimiento y desarrollo; se resolvi
satisfactoriamente con la extirpacin del glande
menos desarrollado y reconstruccin posterior
(8)
.
Las anomalas asociadas son comunes, desde
hipospadias hasta agenesia o ectopia renal.Tambin se
asocian anomalas cardiacas y anales.
Pruebas complementarias: La ecografa y la RM
peneana han resultado tiles para evaluar la magnitud
del desarrollo peneano
(9)
. Se deben incluir pruebas de
imgenes que evalen todo el tracto urinario.
Tratamiento: Debe ser individualizado para un
mejor resultado funcional y esttico.
AGENESIA DE GLANDE
Han sido publicados pocos casos. Consiste en un
cuerpo oeneano normal que acaba en forma de
mun con prepucio pero sin surco balanoprepucial
(9)
.
ANOMALAS ESCROTALES
Trasposicin penoescrotal
(engolfamiento escrotal)
Se presume que se debe a una alteracin en la
migracin inferomedial incompleta de los tubrculos
labioescrotales.
Podemos dividirla en parcial o completa. Las for-
mas menos severas han sido denominadas con mlti-
ples nombres (escroto bfido, en chal, en buuelo)
(Figura 4). Es frecuente que coexistan con hipospadias
perineales, escrotales o penoescrotales hasta en un
80% de los casos; segn Pinke
(13)
, existe alrededor de
un 10% de antecedentes familiares. En un caso se des-
cribi una alteracin ligada al cromosoma X. Cuando
la trasposicin es completa y un escroto normal, hasta
el 75% de los pacientes presentan anormalidades del
tracto urinario. La presencia de lipoma penoescrotal
se relaciona con trasposiciones escrotales debido a
una migracin o diferenciacin anormal temprana de
los labios penoescrotales, pudiendo afectar al desa-
rrollo normal escrotal
(14)
.
Pruebas complementarias: Se debe realizar a
todos los pacientes una ecografa abdominal y una cis-
touretrografia miccional seriada para evaluar el apara-
to urinario.
Tratamiento: Si existen hipospadias severos se
realiza un colgajo transverso de prepucio asociado
con una tubulizacin de la uretra proximal segn la
tcnica de Thiersch-Duplay
(13)
. La escrotoplastia debe
realizarse cuando el nio tenga entre 6 meses y 1 ao
de edad.
Escrotoplastia: Primero se realiza la diseccin de
la cara superior de cada mitad de la porcin vertical
del escroto extendindose en sentido lateral hasta
Figura 4.
incluir al menos la mitad del escroto; en la cara medial
la incisin se une a nivel de la cara ventral de pene y se
continan hasta el rafe medio escrotal unos 4 5 cm.
Los colgajos se disecan hasta el plano areolar y se des-
cienden las alas escrotales a la posicin inferior del
pene, donde se suturan una con otra en la lnea media
en forma evertida. Se deja un drenaje penrose 24-48
horas (Figura 5).
Otra tcnica alternativa consiste en identificar la
posicin correcta del pene y crear un ojal, posterior-
mente desenguantar el pene y pasar su cuerpo a tra-
vs del ojal, la piel del cuerpo del pene se separa de
la parte inferior del vientre y moviliza hacia el cuerpo
del pene; posteriormente, el pene desnudo se reepi-
teliza con su propia piel.
Escroto ectpico
Se llama as a una posicin anmala de un hemies-
croto a lo largo del canal inguinal. Parece probable
que se deba a un defecto en la formacin del guber-
naculum, que impide la migracin de las protuberan-
cias labioescrotales. Es una anomala rara y comn-
mente se localiza a nivel suprainguinal. Esta anomala
se asocia a otras como criptorquidia, hernia inguinal,
as como a alteraciones del tracto urinario superior
homolateral.
Pruebas complementarias: Se deben realizar
pruebas de imagen de todo el tracto superior para
descartar otras anomalas, como la agenesia o displa-
sia renal y la ectopia ureteral. La RMN ha demostrado
una alta eficacia en esta patologa para poder confir-
mar la presencia de testes viables, u otras alteraciones
como duplicidad uretral o alteraciones peneanas
(duplicidad parcial)
(9)
.
Tratamiento: Se debe realizar escrotoplastia y
orquidopexia entre los 6 y 12 meses de edad.
Hipoplasia escrotal
Es la hipoplasia o falta de desarrollo de uno o
ambos lados del escroto, es ms frecuente en nios
con testculo no descendido. Es probable que sea falta
de desarrollo de la protuberancia gubernacular de los
pliegues labioescrotales.
LESIONES VASCULARES
DE LOS GENITALES
Son lesiones poco comunes, hay desacuerdo con
respecto a su clasificacin y etiologa. Podemos divi-
dirlas en:
Hemangiomas: son lesiones en la piel que estn
presentes en el momento del nacimiento y pueden
presentar un rpido crecimiento posterior, seguido
de una lenta involucin. Podemos dividirlos en:
- Hemangiomas congnitos: son comunes y afec-
tan a los genitales en el 1%. Los hemangiomas
en fresa (los ms comunes) resulta de la proli-
feracin de capilares inmaduros. La involucin
gradual es la regla y no requieren tratamiento
alguno, salvo que presenten complicaciones
como ulceracin, donde la terapia ms comn
es el tratamiento corticoideo oral.
- Hemangiomas subcutneos o cavernosos: sue-
len aumentar de tamao de forma gradual. Al
examen fsico revelan sensacin de bolsa de
gusanos
(15)
. Debe realizarse ecografa doppler
e incluso RMN para valorar el verdadero alcan-
ce del mismo. El tratamiento es la extirpacin
en bloque.
Figura 5.
Malformaciones vasculares: estn presentes en el
momento del nacimiento y no tienden a involu-
cionar, tambin puede deberse a un traumatismo,
sepsis o cambios hormonales. Hay malformacio-
nes de flujo-lento (capilares, linfticas o venosas) y
malformaciones de flujo-rpido (arteriales o arte-
riovenosas). Normalmente se diagnostica en la
adolescencia y se describe como una masa tenue
azul. El tratamiento es la extirpacin. Si afecta al
glande, puede usarse el lser YAG.
OTRAS ANOMALAS
GENITALES
Quistes del rafe medio: restos epiteliales que pro-
bablemente provengan de restos epiteliales sepul-
tados durante el proceso de desplegamiento ure-
tral. Se recomienda la extirpacin.
Xantogranulomas juveniles: se describen como
una o varias lesiones de crecimiento rpido de
color anaranjado o pardo de entre 2-20 mm, pue-
den aparecer en escroto o pene. Frecuentemente
son autolimitadas y se recomienda un seguimien-
to de 1 ao antes de la ciruga ablativa.
Peritonitis meconial: puede causar malformacio-
nes genitales como ruptura escrotal o escrotoqui-
sis, por lo que debe sospecharse ante un cuadro
inusual de inflamacin escrotal.
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Traumatismos renales y de la va urinaria superior ....................... 369
Traumatismo de va urinaria inferior ........................................... 383
Traumatismos de los genitales externos....................................... 399
seccin IV
Traumatismos
genitourinarios
captulo 21
Traumatismos renales
y de la va urinaria superior
Carlos Salvador Lacambra
Enrique Trilla Herrera
Juan Morote Robles
H. U.Vall dHebrn
Universidad Autnoma de Barcelona
Palabras clave: Traumatismo renal. Hematuria. Lesin ureteral. Angioembolizacin. Urinoma.
ndice captulo 21
Introduccin..................................................................................................................................................................... 373
Fisiopatologa.................................................................................................................................................................. 373
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 374
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 374
Tratamiento de los traumatismos renales......................................................................................... 376
Complicaciones y seguimiento...................................................................................................................... 378
Traumatismos ureterales .................................................................................................................................... 378
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 382
captulo 21
21.Traumatismos renales y de la va urinaria superior
373 seccin IV. Traumatismos genitourinarios
INTRODUCCIN
Traumatismo se define como la lesin de un rga-
no o tejido por acciones mecnicas externas. La eva-
luacin multidisciplinar del traumatismo (Ciruga
General, Urologa, Traumatologa...) es clave para pre-
venir la mortalidad y reducir la morbilidad. El trauma-
tismo renal representa aproximadamente entre el
1-5% de todos los traumatismos abdominales
(1) (2)
.
Por orden de frecuencia, y en referencia al apara-
to genitourinario, el rgano ms frecuentemente daa-
do es el rin, seguido por la vejiga, uretra, testculo y
urteres
(3)
. La incidencia es mayor en hombres res-
pecto a mujeres con una relacin 3:1
(4) (5)
.
Actualmente la observacin es la conducta a
seguir en la mayora los traumatismos renales, dado
que la mayora de estas lesiones son leves y pueden
ser manejadas de manera conservadora.
La disponibilidad de pruebas diagnsticas ms
avanzadas ha permitido que en los ltimos aos haya-
mos asistido a un cambio conceptual en el manejo del
paciente politraumatizado. La mejor clasificacin de las
lesiones, la disponibilidad de Unidades de Cuidados
Intensivos, as como la mejora de pruebas diagnsti-
cas, ha descendido la necesidad de conductas quirr-
gicas, aumentando con ello la posibilidad de preserva-
cin renal
(6)
.
FISIOPATOLOGA
Los traumatismos renales se clasifican en abiertos o
cerrados. Esta clasificacin vara en funcin de la locali-
zacin geogrfica del centro, siendo ms frecuentes los
traumatismos cerrados en ambientes rurales (90-95%),
mientras que en los ambientes urbanos la proporcin
de lesiones abiertas puede alcanzar hasta el 20%
(7)
.
Los traumatismos cerrados habitualmente son
secundarios a accidentes de trfico, precipitaciones,
cadas o lesiones deportivas, siendo los accidentes de
trfico responsables de aproximadamente el 50% de
este tipo de traumatismos.
Los principales mecanismos responsables de los
traumatismos cerrados son:
1. Contusin directa: El agente causal impacta
sobre el flanco transmitiendo la lesin al rin. Las
estructuras que envuelven al rin (sobre todo las
estructuras seas) impactan directamente sobre el
rin produciendo el dao parenquimatoso renal.
2. Lesiones por contragolpe: La movilidad que
tiene el rin puede hacer en algunos casos que
ste impacte sobre las estructuras vecinas, provo-
cando as la lesin.
3. Lesiones por desaceleracin: En desacelera-
ciones bruscas, el rin ejercera traccin sobre el
pedculo renal. Como consecuencia son factibles
lesiones graves del pedculo vascular, ya sea por
seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de
las capas ms finas de la arteria renal pudiendo
ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared
del vaso que llevara a la trombosis del mismo.
En relacin a los traumatismos abiertos, los ms
frecuente suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea
por arma de fuego, as como por arma blanca. Las
lesiones penetrantes suelen ser ms graves y ms
imprevisibles que las lesiones cerradas. Las lesiones
por arma de fuego, debido a la gran energa cintica
de los proyectiles, tienen un gran poder destructivo y
suelen estn asociadas a lesiones multiorgnicas
(8)
.
La tasa de tratamiento quirrgico en este tipo de
lesiones es elevada (25-33%), como resaltan las series
que citan conflictos blicos recientes
(9)
.
CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones en referencia a
las lesiones renales, siendo la ms aceptada y desarro-
llada la clasificacin de la AAST (American Associa-
tion for the Surgery of Trauma), que est basada en
los hallazgos radiolgicos de las lesiones abdominales.
Diferentes estudios han demostrado que la clasifica-
cin de la AAST constituye la variable predictora prin-
cipal en la toma de decisiones a la hora de plantear un
tratamiento conservador o quirrgico
(10)
.
DIAGNSTICO
La primera premisa en el manejo urgente del
paciente politraumatizado debe incluir los siguientes
puntos: asegurar la va area, controlar el sangrado
externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remon-
tar el estado de shock.
Historia clnica y exploracin fsica
Respecto a la historia clnica hay determinados
aspectos que nos ayudarn a valorar la magnitud del
traumatismo. Primero, es importante conocer el meca-
nismo lesional ya que traumatismos por desacelera-
cin rpida (cadas por precipitacin, accidentes de tr-
fico a gran velocidad) son posibles indicadores de
lesin mayor. En relacin a las lesiones penetrantes, es
importante conocer el tipo y tamao del arma (armas
blancas), as como el calibre del arma de fuego, dado
que ello nos proporcionar informacin til respecto
el posible alcance de la lesin. A su vez, es importante
conocer la presencia de lesiones preexistentes (con-
gnitas o adquiridas) en el rin y en la va urinaria
superior ya que esto podra tener implicaciones pro-
nsticas
(11)
. La presencia de lesiones preexistentes
(ureterohidronefrosis, litiasis renales, quistes renales o
tumores renales), puede condicionar la magnitud de
dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada
por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida
como traumatismo desproporcionado.
La exploracin fsica es bsica en la evaluacin ini-
cial del paciente, primando siempre la estabilidad
Tabla 1. Clasificacin de los traumatismos renales segn AAST.
Grado Tipo Descripcin
I Contusin Hematuria microscpica o macroscpica con estudios
urolgicos normales
Hematoma Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa
II Hematoma Hematoma no expansivo perirrenal confinado al
retroperitoneo
Laceracin Lesin <1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina
Lesin >1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina Laceracin III
Laceracin Laceracin de parnquima que atraviesa crtex, y llega
a va urinaria
IV
Vascular Lesin de arteria y vena renal con hematoma contenida
V Laceracin Estallido renal
Vascular Avulsin del pedculo renal, desvacularizacin del rin
hemodinmica. Hay diferentes hallazgos en la explora-
cin fsica que pueden orientarnos hacia una posible
lesin renal o de la va urinaria superior: hematuria en
mayor o menor grado, dolor lumbar, equimosis y/o
lesiones por abrasin en el flanco, fracturas costales,
distensin abdominal o masa abdominal, etc...
Hallazgos de laboratorio
La hematuria es el principal signo de lesin renal,
pese a que no est relacionada con la magnitud ni con
el grado de la lesin del rgano
(12)
. As, lesiones impor-
tantes y graves como la seccin de la unin pieloure-
teral, las lesiones del pedculo vascular o la trombosis
de la arteria renal pueden cursar sin hematuria apa-
rente. En cambio, lesiones menos graves se asocian
con mayor frecuencia con macrohematuria.
El estudio de la microhematuria mediante tira
reactiva se considera un mtodo diagnstico suficien-
te para cuantificar dicha hematuria, teniendo una baja
tasa de falsos positivos y negativos. La analtica sangu-
nea con valoracin del hematocrito es importante
tanto en el momento del diagnstico para valorar la
repercusin clnica de la lesin orgnica, as como en el
control evolutivo para valorar posibles descensos que
nos indicaran la posible presencia de sangrado activo.
Evaluacin radiolgica
La evaluacin radiolgica inicial es fundamental
para determinar el grado de lesin y establecer las
pautas de tratamiento. Actualmente disponemos dife-
rentes tcnicas de imagen:
a. Ecografia abdominal
La ecografa es la prueba ms utilizada en la eva-
luacin inicial del traumatismo abdominal. Sus ven-
tajas principales son: exploracin rpida, no invasi-
va, de bajo coste, sin radiacin ni infusin de con-
traste. Su principal inconveniente es la dificultad de
obtener informacin de lesiones asociadas, su
carcter explorador-dependiente y que, a pesar
de que puede detectar laceraciones renales, no
puede determinar con suficiente exactitud la pro-
fundidad de las mismas. As mismo no proporcio-
na informacin funcional. Su principal indicacin
seran los traumatismos cerrados estables, donde
se detecta una sensibilidad y especificidad mayor
que la urografa endovenosa (UIV) en las lesiones
pequeas
(13)
. A medida que aumenta el grado o la
severidad de la lesin, disminuye la sensibilidad de
la ecografa. La ecografa tambin sera til en el
seguimiento del traumatismo renal para determi-
nar la resolucin de hematomas o urinomas.
b. Urografa endovenosa (UIV)
La UIV fue el estudio de imagen de eleccin en la
evaluacin del traumatismo renal previo a la apa-
ricin del TAC. Con la UIV podemos obtener una
amplia informacin tanto morfolgica como fun-
cional a diferencia de la ecografa. Es til para
determinar la presencia de 1 2 unidades renales,
valorar la definicin del parnquima renal (fase
nefrogrfica) y la presencia de extravasacin del
contraste de la va urinaria (fase excretora).
Ocasionalmente las lesiones vasculares, como la
avulsin del pedculo o trombosis, pueden tradu-
cir la anulacin renal en el estudio pielogrfico.
c. Urografa en mesa de quirfano
En pacientes hemodinmicamente inestables, una
prueba sencilla y rpida consiste en la inyeccin
endovenosa de contrate en la misma mesa de qui-
rfano, con la realizacin de radiografas con un
equipo porttil. Su objetivo sera conocer el correc-
to funcionamiento del rin contralateral a la hora
de plantear un posible tratamiento quirgico
(nefrectoma).
d. Tomografa computerizada (TAC)
Es la exploracin radiolgica de eleccin en pacien-
tes con traumatismo renal. La TAC es una prueba
ms sensible y especfica que la UIV, ecografa y
angiografa
(14)
. La TAC est indicada en las siguien-
tes situaciones:
1. Lesiones penetrantes.
2. Todos los traumatismos peditricos.
3. Pacientes que presentan hematuria macroscpica.
4. Los pacientes con microhematuria y shock.
5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones
asociadas.
La TAC define la localizacin de la lesin, detecta
contusiones y zonas desvascularizadas, visualiza el
retroperitoneo, detecta la profundidad de las lace-
raciones renales, la presencia de lesiones asociadas
en otros rganos y establece la presencia y locali-
zacin del rin contralateral.
Es imprescindible realizar la exploracin con admi-
nistracin de contraste. La extravasacin activa de
contraste puede ser un signo de lesin del pe-
dculo vascular.
Es recomendable repetir la exploracin 10-15
minutos posteriores a la inyeccin de contraste
para poder evaluar posibles fugas urinarias activas.
e. Resonancia magntica (RM)
La RM no es la exploracin de primera eleccin
en el traumatismo renal, dado su disponibilidad
menor, el mayor tiempo en su realizacin, aumen-
ta el coste, y tiene una capacidad inferior de
deteccin de fstulas urinarias. Se reserva en los
casos de alergia a contraste yodado.
f. Arteriografa
La arteriografa es menos especfica, ms invasiva y
es una exploracin que requiere ms tiempo para
su realizacin. A pesar de esto, la angiografa defi-
ne de una manera ms exacta la localizacin de la
lesin vascular, y con ello, hace factible la posibili-
dad de tratar mediante angioembolizacin vasos
sangrantes o fstulas arteriovenosas. La angiografa
es la exploracin de eleccin para evaluar la lesin
de la vena renal
(15)
.
TRATAMIENTO DE LOS
TRAUMATISMOS RENALES
El principal objetivo ante un paciente con trauma-
tismo renal es preservar la funcin renal y minimizar
las posibles complicaciones y/o secuelas. En la evalua-
cin inicial del paciente se debe tener en cuenta la
estabilidad hemodinmica del paciente, los hallazgos
radiolgicos y la presencia de lesiones asociadas para
elaborar una estrategia teraputica correcta.
Tratamiento conservador
del traumatismo renal
Parece demostrado que el manejo conservador
de los traumatismos renales se asocia a una menor
tasa de nefrectomas sin un aumento apreciable de la
morbilidad
(16)
. Por este motivo el tratamiento conser-
vador es el tratamiento de eleccin en el 90% de
traumatismos renales. Los traumatismos cerrados
grado I y grado II pueden ser manejados de manera
conservadora. En casos seleccionados, los traumatis-
mos penetrantes, y siempre previo estudio de imagen,
tambin admiten un manejo no quirrgico. Recientes
estudios sugieren que en la mayora de traumatismos
grado III se puede optar por una actitud conservado-
ra sin que sta se asocie a una mayor morbilidad.
En el manejo conservador se deben tener en
cuenta los siguientes puntos:
Figura 1. Traumatismo renal en paciente con masa
en polo renal superior izquierdo. Traumatismo
desproporcionado.
Figura 2. Traumatismo renal Grado IV.
- Reposo absoluto del paciente.
- Vigilancia estrecha con monitorizacin de cons-
tantes vitales, si es posible en una unidad de vigi-
lancia intensiva.
- Controles seriados de hematocrito con reposi-
cin de la volemia y/o transfusin sangunea si
fuera preciso.
- Antibioterapia profilctica.
Cuando el paciente presenta hematuria macros-
cpica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo
debe ser idntico al de otras causas de hematuria,
con instauracin de un lavado vesical continuo si
fuera preciso.
Tradicionalmente la mayora de traumatismos
renales grado IV y V eran tratados quirrgicamente, lo
que resultaba en un elevado ndice de nefrectomas
innecesarias. Diferentes estudios han llegado a la con-
clusin de que pacientes seleccionados con trauma-
tismos grado IV podran beneficiarse de una actitud
conservadora
(17)
.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica y si
existe la posibilidad de disponer de un servicio de
radiologa vascular intervencionista se puede plantear
la posibilidad de realizar una arteriografa aorto-renal,
y si fuera posible, una embolizacin selectiva de los
puntos con sangrado activo, fstulas arteriovenosas o
seudoanerismas traumticos antes de optar por una
actitud ms agresiva.
del traumatismo renal
El manejo quirrgico del traumatismo renal debe
plantearse en las siguientes situaciones:
- Traumatismos grado V.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Exploracin de otras lesiones asociadas intraab-
dominales: por ejemplo cuando existe un trauma-
tismo esplnico asociado.
- Hematoma perirenal pulstil identificado durante
laparotoma exploradora por otro motivo.
Figura 3. Imagen arteriogrfica de embolizacin
selectiva de arteria que nutre masa renal.
Figura 4. Traumatismo renal con laceracin de
valva posterior de rin derecho.
- Hallazgo incidental de una lesin renal preexisten-
te que requiera tratamiento quirrgico.
Son indicaciones relativas la fuga de orina
persistente, o la presencia de un elevado porcentaje
de parnquima no viable. La extravasacin de orina
por lesin de la va urinaria puede dar lugar a la for-
macin de un urinoma que puede sobreinfectarse
asociando una perinefritis cuyo resultado final puede
ser la prdida de la unidad renal. En un porcentaje ele-
vado de casos, la extravasacin urinaria leve se resuel-
ve espontneamente, si bien la persistencia de las
fugas urinarias puede requerir de maniobras endou-
rolgicas para su solucin (catteres ureterales y/o
abordajes percutneos mediante nefrostoma o dre-
najes de colecciones perirrenales).
La va de abordaje quirrgica de eleccin suele ser
la laparotoma media xifopubiana pues permite inspec-
cionar el resto de rganos intraabdominales y grandes
vasos, as como un buen acceso inicial al pedculo renal.
Antes de abrir la fascia de Gerota es recomendable
tener identificado y controlado el pedculo renal. En pri-
mer lugar se realiza una incisin a nivel del peritoneo
parietal previa identificacin de la arteria mesentrica
inferior. La incisin se extiende hasta el ligamento de
Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie ante-
rior de la aorta y cruzando por delante de esta la vena
renal izquierda. A continuacin ambas arterias pueden
ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal
derecha a travs de esta incisin, se pude rechazar la
segunda porcin duodenal para exponer la vena.
El rin queda expuesto ampliando la incisin
peritoneal para decolar el colon ascendente o des-
cendente y seccionando el ligamento hepatoclico en
el lado derecho o esplenoclico en el lado izquierdo.
Finalmente se abre la fascia de Gerota evacundose el
hematoma perirrenal. Los fragmentos de tejido no
viable deben ser desbridados. Se debe realizar una
correcta hemostasia de los tejidos. En caso de identi-
ficar una solucin de continuidad en la va urinaria,
sta debe ser reparada. Los defectos parenquimato-
sos deben recubrirse con grasa retroperitoneal o bien
si es posible con un flap peritoneal.
COMPLICACIONES
Y SEGUIMIENTO
Las complicaciones pueden ser tempranas o tar-
das. Entre las complicaciones tempranas encontramos
el sangrado, la fuga urinaria con formacin de urino-
ma, y complicaciones infecciosas como el absceso
perinefrtico o sepsis. Las complicaciones tardas inclu-
yen el sangrado, la hidronefrosis, las litiasis, las fstulas
arteriovenosas y seudoaneurismas.
El absceso perirrenal puede ser tratado mediante la
colocacin percutnea de un drenaje. En ocasiones se
hace necesario realizar una nefrectoma cuando la infec-
cin de los tejidos hace imposible su reconstruccin.
La HTA es una complicacin que puede aparecer
de forma temprana y permanecer tardamente
(18)
. La
compresin producida por el hematoma, las lesiones
arteriales como la estenosis o la presencia de fstulas
arteriovenosas son algunos de los mecanismos etio-
patognicos subyacentes. El manejo de la HTA incluye
el tratamiento mdico y el estudio mediante arterio-
grafa en los casos de sospecha de estenosis, seudoa-
neurismas o zonas isqumicas.
TRAUMATISMOS URETERALES
Introduccin
Su localizacin, movilidad y morfologa hace que
los traumatismos ureterales sean raros, constituyendo
el 1% del total de traumatismos genitourinarios.
Figura 5. Lesin de valva posterior de rin
izquierdo sin lesin de va urinaria.
El urter transcurre a lo largo del espacio retrope-
ritoneal. Se trata de una estructura tubular cuya longi-
tud en el adulto vara entre 20 y 30 cm. El aporte san-
guneo es mltiple y procede de la arteria gonadal, la
arteria renal y la arteria ilaca comn. Posteriormente
se relaciona con el msculo psoas y cruza por delante
de los vasos ilacos para desembocar en la vejiga.
Anteriormente el urter derecho se relaciona con
leon terminal, ciego, apndice y colon ascendente,
mientras que el urter izquierdo lo hace con el colon
descendente y sigma. En la pelvis femenina se relacio-
nan con el crvix y las arterias uterinas.
Etiologa
La causa ms frecuente de lesin ureteral es la
yatrgena, sobre todo durante procedimientos qui-
rrgicos ginecolgicos, digestivos y urolgicos. En
segundo lugar encontraramos los traumatismos
cerrados y en tercer lugar los traumatismos pene-
trantes
(19)
. Los procedimientos ginecolgicos como la
histerectoma son responsables de hasta un 50% de
los casos, principalmente lesiones por electrocoagula-
cin, secciones ureterales completas e incompletas, as
como ligaduras accidentales, mientras que la ciruga
colorrectal lo es en un 14%
(20)
.
Los procesos endourolgicos (cateterismos urete-
rales y ureteroscopias) constituyen el mecanismo
lesional ms frecuente en urologa. Las erosiones de la
mucosa ureteral suelen ser muy frecuentes en estos
procedimientos, si bien tienen una escasa repercusin
clnica. Lesiones ms graves como perforaciones graves
y/o desinserciones ureterales tambin son posibles.
La aparicin de la ciruga laparoscpica inicial-
mente en el campo de la ginecologa y su extensin
en los ltimos aos a otras especialidades mdicas, y
el hecho de que las lesiones ureterales son ms difci-
les de detectar durante un procedimiento laparosc-
pico ha supuesto un incremento de las lesiones secun-
darias a esta tcnica. Procesos como la endometriosis
pueden comprometer al urter modificando su locali-
zacin anatmica y dificultando su visualizacin por
parte del cirujano. En otros procedimientos como la
ligadura tubrica laparoscpica el urter puede resul-
tar daado al ser ligado con el bistur bipolar.
Clasificacin
La AAST (American Association for the Surgery
of Trauma) propuso la siguiente clasificacin en fun-
cin del grado de lesin ureteral (Tabla 2).
En la prctica clnica habitual el factor ms impor-
tante es la localizacin de la lesin lo que determina-
r la decisin teraputica final.
Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse en pacientes con
traumatismo abdominal penetrante, en pacientes con
traumatismo cerrado en el contexto de un mecanis-
mo de rpida deceleracin, y en pacientes que tras
ciruga plvica inician clnica sugestiva de obstruccin
renal con dolor lumbar y fiebre.
La hematuria macroscpica nicamente est pre-
sente en la mitad de los pacientes con lesin ureteral.
Tabla 2. Clasificacin en funcin del grado de lesin uretral.
Grado Lesin
V Seccin completa > 2 cm devascularizacin
IV Seccin completa < 2 cm devascularizacin
III Laceracin > 50% circunferencia ureteral
II Laceracin < 50% circunferencia ureteral
Hematoma periureteral I
Desde el punto de vista radiolgico la lesin ure-
teral produce imgenes de extravasado de contraste
y/o signos de obstruccin ureteral. La exploracin de
eleccin cuando existe sospecha clnica es la UIV, aun-
que el uso generalizado de la TAC en los pacientes
politraumatizados est aumentando la proporcin de
diagnsticos obtenidos mediante est tcnica.
La pielografa retrgrada es un mtodo invasivo
que puede resultar til cuando, a pesar de una sospe-
cha clnica elevada, los estudios previos no hayan sido
concluyentes.
Tratamiento de las lesiones
ureterales
En le tratamiento de las lesiones ureterales se
debe tener en cuenta la localizacin (1/3 superior,
medio o inferior) y el grado de lesin ureteral.
Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma
conservadora mediante la colocacin de un tutor ure-
teral durante 3-6 meses
(21)
.
Las lesiones grado III-V requieren reparacin qui-
rrgica teniendo en cuenta los siguientes principios.
- Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados,
evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.
- Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no
aspirativo.
- Recubrir la zona reparada con epipln si esto
fuera posible.
Tratamiento de las lesiones completas
del urter superior:
URTERO-URETEROSTOMA
Cuando la lesin se produce a nivel de la unin
ureteroplvica o del urter proximal se puede reparar
mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o
bien mediante anastomosis trmino-terminal de ambos
extremos ureterales
(22)
. Se debe colocar un catter
doble J interno que puede ser retirado posteriormen-
te previa realizacin de una pielografa de control. Es la
tcnica ms utilizada cuando la lesin se encuentra en
los 2/3 superiores del urter y tiene una tasa de xito
superior al 90%. En raros casos en los que no es posi-
ble utilizar la pelvis por estar muy daada se podra
plantear una ureterocalicostoma a cliz inferior.
SUSTITUCIN URETERAL CON LEON
Cuando la lesin ureteral es extensa y de manera
electiva se puede crear un conducto ureteral median-
te la interposicin de un segmento de leon anasto-
mosado a pelvis renal y vejiga.
AUTOTRASPLANTE RENAL
El autotrasplante se ha utilizado cuando la lesin
ureteral es extensa o cuando los intentos previos de
reparacin han fracasado
(23)
. Es una tcnica a tener en
cuanta en pacientes con rin nico.
del urter medio:
Cuando la lesin se produce a este nivel se puede
plantear la reparacin mediante la urtero-ureteros-
toma o mediante la transureterostoma desplazando
el urter lesionado a travs de la lnea media al lado
contralateral y realizando una anastomosis trmino-
lateral de ambos urteres.
del urter distal:
REIMPLANTE URETERAL
(ureteroneocistostoma)
Cuando la longitud ureteral sea suficiente se
puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indi-
ferentemente una tcnica de reimplante directo o una
tcnica de reimplante indirecto, pero siempre colo-
cndose un catter ureteral doble J.
VEJIGA PSOICA
Procedimiento con elevada tasa de xito, que
consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla
a la cintilla del msculo psoas. Hay que evitar lesio-
nar el nervio genitofemoral. Se consigue de esta
manera aproximar la vejiga al extremo distal urete-
ral para conseguir una anastomosis urtero-vesical
sin tensin.
FLAP DE BOARI
Cuando la longitud ureteral no es suficiente se
puede crear un flap que debe tener una superficie
Figura 6.
Urtero-ureterostoma
Sustitucin ileal
Autotrasplante
Urtero-ureterostoma
Sustitucin ileal
Transureterostoma
Reimplante ureteral
Vejiga psoica
Flap de Boari
{
{
{
cuatro veces superior a la del urter a reimplantar.
ste se implanta al flap a travs de un tnel submuco-
so. Se debe dejar colocado un catter doble J y de
manera opcional un catter de cistostoma.
NEFRECTOMA
En ocasiones, cuando el dao es irreparable, o
bien se ha perdido la funcin de la unidad renal afec-
ta, es recomendable realizar una nefrectoma para evi-
tar complicaciones posteriores de tipo infeccioso.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes y comunes a
los diferentes tipos de reparacin son la estenosis con
obstruccin secundaria, la fstula ureteral y/o forma-
cin de urinomas, la infeccin y en casos extremos la
prdida de la funcin renal de la unidad afecta. La
mayora de complicaciones pueden ser manejadas
endoscpicamente mediante colocacin de un tutor
ureteral, o bien percutneamente mediante la coloca-
cin de una nefrostoma. Algunos casos requerirn
una nueva reintervencin.
La sustitucin ureteral con segmento de leon
puede dar lugar a la aparicin de litiasis, estenosis,
alteraciones metablicas y procesos infecciosos
recurrentes.
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captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
Montserrat Arzoz Fbregas
Juan Areal Calama
Josep M Saladi Roig
H. U. Germans Trias i Pujol
Badalona. Barcelona.
Palabras clave: Traumatismos urinarios.Traumatismo vesical.Traumatismo uretral.
ndice captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
Lesiones vesicales........................................................................................................................................................ 387
Traumatismos de uretra..................................................................................................................................... 391
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 397
captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
22.Traumatismos de va urinaria inferior
LESIONES VESICALES
Introduccin
Epidemiologa
Las lesiones vesicales traumticas, ya sean conse-
cuencia de un traumatismo cerrado o penetrante, son
poco frecuentes, representando un 3% de todos los
traumatismos abdominales y slo un 2% de los trau-
matismos que requieren ciruga. No ocurre lo mismo
en el caso de que exista fractura plvica, pues sta se
asocia en un 10% de los casos con lesin vesical y en
otro 15% con lesin vesical y de uretra prstato-
membranosa concomitante. Un 70-80% de los
pacientes con afectacin vesical traumtica presentan
fractura pelviana asociada, pero tan slo el 30% de los
pacientes con fractura plvica sufrirn algn tipo de
lesin vesical. Ms de la mitad de las fracturas plvicas
son de las ramas pubianas. Son ms frecuentes en el
varn en una proporcin de 3:1. En la poblacin infan-
til existe una incidencia mayor de lesin vesical que en
el adulto pues mientras en este ltimo la vejiga est
protegida por la pelvis, en el nio la vejiga es un rga-
no prcticamente abdominal y mucho ms lesionable
a menor capacidad. Por el contrario, las fracturas
plvicas infantiles se asocian con menor frecuencia
(3-4%) con un traumatismo vesical al compararlas con
la poblacin adulta
1-4
.
Etiologa
La causa ms frecuente de lesin vesical son los
traumatismos cerrados o contusos abdomino-plvi-
cos (70-95%), destacando en orden de frecuencia los
producidos por accidentes de trfico, seguidos de los
accidentes laborales.
Menos frecuentes en nuestro medio, aunque
constituyen el 15-30% de los casos de lesin vesical
en pases en conflicto blico o con entornos sociales
violentos, son las lesiones penetrantes por arma de
fuego, arma blanca o empalamiento, en las que existe
comunicacin con el medio externo y por lo tanto
mayor riesgo de contaminacin microbiolgica.
Otro tipo de traumatismo penetrante vesical mu-
cho ms frecuente en nuestro entorno es el yatrge-
no, producido la mayora de veces durante interven-
ciones ginecolgicas y obsttricas, o durante cirugas
endoscpicas urolgicas de prstata o vejiga
2-4
.
Etiopatogenia
Los traumatismos vesicales se pueden clasificar
segn el mecanismo de produccin en:
Yatrgenos
Aunque no muy frecuentes, pueden aparecer
durante cirugas ginecolgicas y colorrectales, pero
sobre todo durante cirugas endoscpicas de vejiga,
cuando se ha creado una sobredistensin vesical o
cuando la capacidad vesical est disminuida.
Abiertos o penetrantes
Son aquellos en la que hay alguna va de comuni-
cacin con el exterior y estn producidos por arma
de fuego o arma blanca. Son los menos frecuentes en
nuestro medio. Se asocian muchas veces con lesiones
graves de los principales vasos sanguneos pelvianos y
de rganos abdominales vecinos, describindose en
estos casos una alta tasa de mortalidad que puede lle-
gar a ser del 12%. Este tipo de traumatismo puede
producir lesiones tanto intra como extraperitoneales
y en ocasiones mixtas.
Cerrados
Son los menos frecuentes. Causados por trauma-
tismo abdominal directo cuando la vejiga est llena o
por movimiento de aceleracin-desaceleracin brus-
co traducido en un aumento de la presin abdominal
que se transmite a la vejiga y produce la ruptura de la
misma, en el caso de que sta est repleta. Los acci-
dentes de trfico, los accidentes laborales con cadas
desde grandes alturas y el atropellamiento son las
causas ms frecuentes de estas lesiones.
Este tipo de traumatismo se asocia en un 70-90%
de los casos con fractura plvica concomitante y es la
lesin de las ramas del pubis la que ms roturas vesi-
cales produce (Tabla 1)
5
.
Existen cuatro entidades anatomoclnicas de trau-
matismo vesical (Tabla 2)
6
:
Contusin vesical
Es la orientacin diagnstica que se da en aquellos
pacientes que han sufrido un traumatismo y que
presentan micro o macrohematuria sin detectar
afectacin renal, uretral o vesical en las exploracio-
nes realizadas. Se produce al lesionarse la mucosa
vesical y la muscularis mucosa sin solucin de con-
tinuidad en la pared vesical.
Rotura extraperitoneal
Es la forma ms frecuente de lesin vesical,
constituyendo aproximadamente el 55% de los
traumatismos vesicales. Se asocia a menudo a
fracturas plvicas y en especial cuando se afec-
tan las ramas pubianas. Un 10% de las fracturas
pelvianas presentan rotura extraperitoneal vesi-
cal concomitante.
Se cree que la mayora de estas lesiones se produ-
cen por fuerzas directas, frecuentemente por asti-
llas seas que se forman al fracturarse la pelvis o
bien por fuerzas que lesionan los ligamentos pubo-
prostticos que anclan la vejiga al hueso plvico.
Suelen localizarse en la cara anterior o anterola-
teral, muy prximas al cuello vesical. La orina y
Tabla 1. Clasificacin de la lesin vesical segn el tipo de traumatismo que la produce.
Tipo traumatismo
Traumatismo cerrado
Traumatismo abierto
Lesiones asociadas
Intraperitoneal
Extraperitoneal
Traumatismo abdominal de
gran magnitud.
Distensin vesical con lesin
de cpula.
Traumatismo pelviano con
laceracin vesical por
fragmentos seos.
Lesin de los ligamentos
pubo-prostticos.
Lesin directa de la pared
vesical.
Lesin de otros rganos
abdominales.
Elevada mortalidad.
Fracturas plvicas.
Lesin de otros rganos
abdominales.
Mecanismo
Tabla 2. Clasificacin de la lesin vesical segn el consenso al que se lleg en la reunin de la Sociedad
Internacional de Urologa de 2002 que se celebr en Estocolmo.
Contusin
Lesin extraperitoneal
Lesin intraperitoneal
Lesin extra e intraperitoneal
Desconocida
55%
35-40%
5-10%
Tipo de lesin vesical Frecuencias
sangre se acumulan en el espacio prevesical y pue-
den llegar a travs del canal inguinal hasta el peri-
n o a la zona escrotal y a travs del agujero obtu-
rador hacia el muslo. En ocasiones, si existe lesin
de la uretra prostato-mebranosa asociada, que
puede ocurrir en un 2-20% de los casos, puede
llegar a crearse una coleccin de orina en el espa-
cio subperitoneal (Figura 1)
7
.
Rotura intraperitoneal
Representan por s solas el 35-40% de las lesiones
vesicales. Suelen producirse por un traumatismo
cerrado que provoca un aumento de la presin
abdominal y que es la responsable de la ruptura
vesical. Es por ello que en la mayora de ocasiones
se afecta la cpula vesical, que es la zona ms
dbil. La ntima adhesin del peritoneo a la cpu-
la vesical es la responsable de que al lesionarse
esta zona se desplace orina y sangre hacia la cavi-
dad peritoneal. Un ejemplo tpico es la rotura
intraperitoneal producida en aquellos que duran-
te un accidente de trfico reciben un golpe de
volante brusco cuando la vejiga est llena. El tipo
de lesin que comporta se produce por fuerzas
de gran magnitud y se asocia a una tasa de mor-
talidad muy elevada (20-30%)
8
.
Otro tipo de traumatismo intraperitoneal cerrado
es el que ocurre con la lesiones yatrgenas pro-
ducidas durante maniobras endoscpicas urolgi-
cas, como la RTU o cistoscopias diagnsticas, en
casos de sobredistensin vesical o capacidad vesi-
cal reducida asociadas (Figura 2).
Rotura combinada extra e intraperitoneal
Aparece en el 5-10 % de los casos; pueden ser
secundarias tanto a fracturas pelvianas por trauma-
tismo contuso como a traumatismos penetrantes.
La rotura espontnea vesical es una entidad muy
poco frecuente, pero que cuando aparece nos
debe hacer sospechar de lesin vesical previa
como las secundarias a neoplasia, inflamacin cr-
nica, litiasis vesical, vejiga neurgena o sobredisten-
sin vesical crnica.
Cuadro clnico
Sntomas
Debe sospecharse una lesin vesical en todos los
pacientes con traumatismo abdominal y proceder a
descartarla en los casos en que exista fractura pelviana.
No existe ningn signo o sntoma que sea patognom-
nico de lesin vesical, pero es frecuente encontrar
2-4
:
Hematuria
Es el sntoma ms frecuente aunque en ocasiones
puede estar ausente. Aparece en el 80-95% de los
casos.
La mayora de los pacientes con traumatismo vesi-
cal cerrado presentan hematuria macroscpica. La
hematuria macroscpica se asocia a lesiones ms
graves mientras que la microscpica aparece con
ms frecuencia en pacientes con contusin vesical.
Entre un 2-10% de los pacientes con lesin vesi-
cal por traumatismo vesical cerrado, sin fractura
Figura 1. TAC cistografa. Traumatismo vesical
extraperitoneal.
Figura 2. Esquema de mecanismo de lesin en la
rotura vesical intraperitoneal.
plvica, pueden presentarse con microhematuria
o en ausencia de cualquier grado de ella.
Las lesiones vesicales abiertas por traumatismo
penetrante, suelen presentarse con hematuria de
mayor o menor intensidad, pero en este tipo de
traumatismos, cualquier grado de hematuria obli-
ga a descartar lesin vesical o urolgica asociada.
La salida de sangre por el meato uretral es diag-
nstica de lesin uretral, que deber descartarse
mediante uretrografia retrgrada antes que la
lesin vesical.
Imposibilidad para realizar la miccin.
Es caracterstica la imposibilidad para realizar la
miccin sin observar globo, y la obtencin de san-
gre al realizar el sondaje vesical, aunque hay que
descartar otras causas como el shock hipovolmi-
co o lesin de vas altas que pueden presentarse
con ausencia de miccin por anuria.
Dolor abdominal bajo. Relacionado con el trauma-
tismo previo y la existencia de lesiones asociadas
o no.
Hematoma en genitales y perin. Por difusin del
sangrado perivesical a travs del canal inguinal o
del orificio obturador.
Formas clnicas
La combinacin de fractura plvica y hematuria
macroscpica en el contexto de un traumatismo
cerrado obliga a descartar la lesin vesical asociada.
El dolor abdominal difuso con signos de perito-
nismo, asociado a una ausencia de miccin o aumen-
to de la creatinina o urea en sangre, son caractersti-
cos de lesin vesical intraperitoneal.
En ocasiones, si la lesin pasa desapercibida ini-
cialmente, puede aparecer un cuadro de sepsis y
abdomen agudo, que es la causante de la alta tasa de
mortalidad de la ruptura vesical
2-4
.
Complicaciones
Son poco frecuentes si el diagnstico y tratamien-
to son rpidos. Si Inicialmente la lesin pasa desaperci-
bida, la orina retenida puede infectarse y ser la causan-
te de un cuadro sptico, o bien crear una fstula a tra-
vs de la herida (en los casos de lesin abierta o rotu-
ra intraperitoneal desapercibida durante la laparoto-
ma exploradora) o a travs de rganos vecinos como
la vagina (en la mujer) o el recto (en el varn)
2-4
.
Diagnstico
La cistografa retrgrada es la tcnica de eleccin
para evaluar los traumatismos vesicales. Cuando se
practica de forma correcta es capaz de identificar la
fuga de orina en el 85-100% de los casos, aunque para
realizarla en el contexto de un politraumtico, es
necesario descartar primero una lesin uretral
mediante uretrografa retrgrada. En ocasiones, el
estado clnico del paciente o la necesidad de una
intervencin quirrgica urgente impide ejecutar esta
prueba. Para realizarla debe introducirse lentamente
contraste diluido al 30% a travs de la sonda vesical
hasta llegar a 100 ml y disparar radiografas seriadas
en busca de fuga urinaria. Si no se detecta ninguna
fuga, debe llenarse la vejiga hasta 300-400 ml de con-
traste, realizar radiografas en el plano anteroposterior
si es posible bajo escopia, e intentar obtener proyec-
ciones oblicuas siempre que el estado del paciente lo
permita. Siempre debe efectuarse una radiografa des-
pus de vaciar la vejiga para detectar una fuga tarda.
Los falsos negativos son debidos, la mayora de las
veces, a un inadecuado llenado vesical o a la ausencia
de placas postmiccionales
3,4,10
.
La TAC es la tcnica de eleccin para la evaluacin
de los rganos abdominales que puedan haberse
lesionado durante el traumatismo. De igual modo, la
TAC con contraste permite valorar la funcin renal, la
presencia de obstruccin y la existencia de coleccio-
nes perirrenales o periureterales pero no es vlida
para detectar una rotura vesical aunque se clampe la
sonda vesical.
La TAC-cistografa puede utilizarse en lugar de la
cistografia convencional en los pacientes que estn
siendo estudiados con TAC plvica. Con esta tcnica se
consiguen cifras de sensibilidad y especificidad del 95 y
100%, respectivamente. Para ello debe llenarse la veji-
ga con un mnimo de 350 ml de contraste diluido. El
contraste endovenoso no es de utilidad para evaluar la
vejiga por TAC, a no ser que se realicen cortes tardos
cuando la vejiga est lo suficientemente distendida
9-11
.
La urografa endovenosa no es una tcnica ade-
cuada para la evaluacin de la lesin vesical. Por s sola
slo detecta el 15-25% de este tipo de tarumatismo,
pues en la mayora de los casos no consigue distender
suficientemente la vejiga para demostrar el defecto de
continuidad creado con el traumatismo
2-4,10
.
Tratamiento
El primer escaln teraputico ante una lesin vesi-
cal es la de cualquier paciente politraumtico: estabili-
zar el paciente y tratar primero aquellas lesiones que
supongan un riesgo para la vida del paciente, es decir,
el ABC del paciente politraumtico. El tratamiento de
la lesin vesical depender del tipo de traumatismo
que lo ha provocado y, a la vez, de la afectacin ana-
tmica y topogrfica de la pared vesical.
Contusin vesical
Los pacientes con contusin vesical mnima y con
micciones espontneas sin dificultad no requieren de
sondaje vesical.
Si existe hematuria macroscpica, deberemos
realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de
calibre grueso (22-24 Fr). Se desaconseja el utilizar
sondas vesicales de tres vas, ya que la luz de salida es
ms estrecha y existe mayor riesgo de obstruccin de
la sonda y posibilidad de rotura vesical en la zona ini-
cialmente contusionada
4,12
.
Lesin vesical cerrada (no penetrante)
con afectacin extraperitoneal
La mayora de estas lesiones (80%) se solucionan
mediante tratamiento conservador, que consiste en la
colocacin de una sonda vesical o un catter de cis-
tostoma durante 10-20 das ms profilaxis antibitica
de amplio espectro. Pasado este periodo se debe rea-
lizar un cistograma para comprobar la resolucin de la
lesin antes de retirar la sonda vesical. Casi todas estas
lesiones se solucionan tras 2 3 semanas de sondaje;
si no es as, se debe colocar un drenaje percutneo.
Debe evitarse en todo momento la obstruccin de la
sonda vesical, por lo que en casos de hematuria
macroscpica debe colocarse una sonda transuretral
de calibre grueso (del 22-24 Fr) durante los 10-20 das.
En ocasiones, sobre todo si se afecta el cuello
vesical, si existen fragmentos seos impactados en la
pared de la vejiga; si hay lesin de rganos vecinos
como vagina o recto, o si se realiza una laparotoma
por lesin de rganos abdominales asociados, es
necesaria la reparacin quirrgica vesical. En estos
casos se debe exponer la vejiga a nivel de la cpula
para visualizar toda la cavidad vesical, que deber ser
cerrada mediante sutura reabsorbible, a la vez que
se repara el cuello vesical o la vagina en los casos
en que estn lesionados. Posteriormente deber ce-
rrarse la cpula vesical en dos planos con sutura
reabsorbible y dejar una sonda vesical y drenaje
abdominal
2-4
.
Lesin vesical cerrada (no penetrante)
con afectacin intraperitoneal
Este tipo de lesin suele asociarse a la de otros
rganos vecinos, supone una mortalidad del 20-30%;
adems, la afectacin vesical suele ser de gran magni-
tud, por lo que siempre debe realizarse una explora-
cin quirrgica mediante laparotoma. Durante la
intervencin deben explorarse los rganos abdomi-
nales, drenarse las colecciones de sangre y orina y
reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbi-
ble, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular)
dejando una sonda vesical, as como un drenaje abdo-
minal
3,4,8
. Debemos evitar el colocar sondas suprapbi-
cas sobre todo en los casos en los que existen fractu-
ras pelvianas que deban repararse mediante placas
metlicas, pues esta asociacin favorece la formacin
de abscesos plvicos
13
.
En el caso de perforacin vesical durante una
maniobra endoscpica, inicialmente debe colocarse
una sonda vesical, y si el defecto parece intraperitoneal
(cuando aparece distensin abdominal o peritonismo),
se debe explorar la perforacin de forma quirrgica
2-4
.
Lesin vesical abierta o penetrante
Todas las lesiones traumticas abiertas o penetran-
tes deben explorarse de forma urgente, y en el caso
de lesin vesical, repararse en el mismo momento
4
.
TRAUMATISMOS DE URETRA
Las lesiones uretrales pueden ser producidas por
una gran variedad de factores, desde violentas fuerzas
externas hasta la instrumentacin urolgica.
La uretra masculina se divide en dos segmentos,
anterior y posterior, en funcin del diafragma urogeni-
tal. As, la uretra posterior est formada por la uretra
prosttica y membranosa, y la uretra anterior, por la
bulbar y peneana. El mecanismo de lesin uretral ser
distinto en funcin del segmento uretral afectado. En
las mujeres, la uretra est formada slo por el seg-
mento posterior, ya que el anterior corresponde a los
labios menores.
Traumatismo de uretra posterior
Etiologa
La mayora (90%) aparecen cuando existe fractu-
ra pelviana causada generalmente por accidentes de
trfico, aplastamientos o cada desde grandes alturas.
Anteriormente, la mayor parte se producan por acci-
dentes laborales, pero con las mejoras actuales de las
condiciones de seguridad en el trabajo y el uso masi-
vo del vehculo por parte de la poblacin, ha hecho
que los accidentes de trfico sean la primera causa de
este tipo de lesiones. As, las dos terceras partes de las
fracturas pelvianas son producidas por accidentes de
trfico y casi el tercio restante por precipitacin desde
grandes alturas
2,3,14
.
Epidemiologa
Aunque la forma ms frecuente de presentacin
es la asociada a fractura pelviana, tan slo el 10% de
las fracturas pelvianas se presentan con lesin de
uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de
los traumatismos vesicales. En un 10-20% de los
casos las fracturas plvicas se asocian a lesin uretral
y vesical concomitante, siendo la ruptura extraperi-
toneal la forma ms frecuente de afectacin vesical
en estos casos.
Casi todas las fracturas plvicas se producen
durante las tres primeras dcadas de la vida, con una
relacin varn/mujer de 2:1. Los nios estn ms
expuestos a lesin uretral durante los accidentes de
trfico
2,3,14-18
.
Caractersticas anatomopatolgicas
Las fuerzas necesarias para fracturar la pelvis
durante un accidente de trfico se transmiten fre-
cuentemente a otros rganos no urolgicos, y consi-
derados vitales, por lo que es primordial estabilizar ini-
cialmente al paciente.
En los casos en que existe ruptura uretral aso-
ciada, sta se produce por la transmisin de fuerzas
externas hasta la unin de la uretra prosttica con la
membranosa, produciendo la disrupcin a este nivel,
por lo que es muy importante tener un adecuado
conocimiento del mecanismo esfinteriano para obte-
ner buenos resultados tras el tratamiento quirrgico.
Tanto el cuello vesical como el esfnter uretral exter-
no (integrado en la pared de la uretra membranosa
y a la vez sta en la aponeurosis perineal media)
actan de forma independiente y pueden mantener
la continencia a pesar de que uno de los dos est
daado.
En el caso de la uretra membranosa, el mecanis-
mo de lesin ms frecuente consiste en el cizalla-
miento producido por la aponeurosis perineal media
o diafragma urogenital debido a la fractura con dis-
locacin del arco pubiano. La uretra prosttica
suele afectarse cuando existe traccin de los liga-
mentos pubo-prostticos o bien directamente por
fragmentos seos que se desprenden durante la frac-
tura
15,19,20
.
Los nios son ms propensos a sufrir lesiones ure-
trales que afectan a la uretra prosttica pues en ellos
la prstata es ms pequea y protege menos la ure-
tra, por lo que adems las lesiones suelen ser ms
complejas
2-4,17
.
En el caso de la uretra femenina, muchas veces
la lesin uretral se asocia a lesin rectal y vaginal,
con un porcentaje del 30 y 75% de los casos, res-
pectivamente
3
.
La frecuencia de lesiones uretrales asociadas a
fractura pelviana depende del tipo de fractura que se
haya producido. Los distintos tipos de fractura plvica
se clasifican segn la direccin de la fuerza mayor que
la haya producido, definiendo la pelvis estable como
aquella que puede soportar las fuerzas fisiolgicas sin
deformarse. El factor pronstico ms importante para
la evolucin del paciente es el grado de inestabilidad
pelviana. Las fracturas en alas de mariposa (en la que
se lesionan todas las ramas pbicas) y la fractura de
Malgaigne (en la que se afecta la rama isquiopubiana y
el sacro o la unin sacroilaca) son las que se asocian
ms frecuentemente a lesin uretral. Cuando a una
fractura en ala de mariposa se le aade una distasis
de la articulacin sacroilaca, el riesgo de lesin de
uretra posterior es 7 veces mayor que en la fractura
de Malgaine o en la de alas de mariposa aislada. Si las
ramas isquio-pubianas estn indemnes, el riesgo de
lesin uretral es mnimo (Tabla 3)
1,14
.
Cuadro clnico
Aunque la trada diagnstica clsica es la de
Fractura plvica + uretrorragia + retencin urinaria,
debemos sospecharla cuando existe
18
:
Fractura pelviana o posibilidad de ella.
Uretrorragia. Aparece en el 40-95% de las lesiones
de uretra posterior, aunque la intensidad no se
relaciona con la gravedad de la lesin.
Incapacidad para realizar la miccin, con o sin
globo palpable (dependiendo de si coexiste rotu-
ra vesical). No aparece en las lesiones uretrales
incompletas.
Hematoma perineal. Nos debe hacer pensar en
lesin del diafragma urogenital. Cuando ello ocu-
rre aparece el tpico hematoma en alas de mari-
posa. Si la fascia de Buck est ntegra, no aparece-
r hematoma escrotal ni perineal.
Prstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35%
de los casos, aunque en muchas ocasiones no se
puede llegar a palpar por la presencia de un gran
hematoma. El tacto rectal nos ayuda a la vez a
descartar lesin rectal asociada.
Formas clnicas. Clasificacin
Existen numerosos sistemas de clasificacin de las
lesiones de uretra posterior, en la que se evalan los
cambios radiogrficos. La ms usada es la que descri-
bieron Colapinto y cols. en 1977 (Tabla 4).
Diagnstico
Debemos sospechar lesin de uretra posterior
cuando en un paciente politraumatizado se presente
con fractura plvica, uretrorragia e incapacidad para
realizar la miccin.
La uretrografa retrgrada es la prueba diagnsti-
ca de eleccin para descartar la lesin uretral. Debido
a que las lesiones de uretra posterior se dan en el
paciente politraumtico, antes de buscar una lesin de
uretra asociada, se debe estabilizar al paciente y des-
cartar afectacin de rganos vitales. En estos casos
debe colocarse un drenaje vesical suprapbico y pos-
poner la uretrografa, que podr realizarse con cisto-
grafia asociada.
Tabla 3. Probabilidad segn la Odds ratio de sufrir lesin uretral en los diferentes tipos de fractura
3
.
Una rama pubiana
Malgaigne
Alas de mariposa
Alas de mariposa + distasis articulacin sacroilaca
Tipo de fractura plvica ODDS ratio lesin uretra posterior
0,64
3,4
3,85
24,02
Tabla 4. Patrn uretrogrfico de lesin de uretra posterior. Colapinto and McCallum
19
.
Contusin uretral o estrechamiento.
Rotura parcial o completa por encima del
diafragma urogenital (intacto).
Rotura completa de la uretra membranosa
y el diafragma urogenital.
Tipo de lesin
No extravasado de contraste y elongacin de la
uretra posterior.
El contraste puede llegar hasta la vejiga (en roturas
incompletas), pero hay extravasado a nivel de la
pelvis sobre el diafragma urogenital.
El contraste no llega a la vejiga, existe extravasado
a nivel plvico y perineal.
1
2
3
Cambios uretrogrficos
La uretrografa retrgrada se lleva a cabo con el
paciente en decbito supino y la pelvis oblicuada unos
45, realizando de forma inicial una radiografa simple
para comprobar la correcta colocacin del paciente y
para descartar fractura plvica asociada o presencia
de cuerpos extraos. Posteriormente, se inserta una
sonda Foley 12-14 Fr a nivel de la fossa navicularis, se
hincha el globo con 2 cc de suero y se inyectan unos
30 ml de contraste no diluido
8-10
.
La ecografa no debe realizarse de una forma ruti-
naria para descartar lesin uretral, pero puede ser de
utilidad para determinar el hematoma plvico y
dnde se situa la vejiga para poder insertar un catter
suprapbico.
La uretroscopia asociada a la uretrografa retrgra-
da son esenciales para evaluar las lesiones de uretra en
las mujeres. En el caso de los varones, la uretroscopia
no est indicada para el diagnstico inicial
3,10,18
.
Tratamiento
El tratamiento inicial en todas las lesiones de ure-
tra consiste en actuar con medidas de soporte bsico
y el de descartar cualquier lesin considerada de ries-
go vital.
Las contusiones uretrales pueden tratarse
mediante sondaje uretral que se mantendr durante
12-14 das.
En las lesiones parciales se recomienda la coloca-
cin de una cistostoma suprapbica y repetir la ure-
trografia retrgrada 2 semanas despus. Se acepta
tambin la posibilidad de colocar una sonda uretral
17
.
Las estenosis uretrales residuales debern tratarse
mediante dilatacin, uretrotoma interna o uretroplas-
tia dependiendo de la longitud de la lesin.
En el caso de lesiones completas de uretra poste-
rior no existe un mtodo de tratamiento ideal y todos
ellos tratan de reducir los riesgos de incontinencia,
impotencia y estenosis que comportan este tipo de
lesiones. La morbilidad de estas lesiones se atribuye a
la magnitud del traumatismo inicial y al tipo de fractu-
ra pelviana. El mtodo de tratamiento considerado
hasta hace pocos aos estndar era el tratamiento
diferido, que consiste en colocar una sonda de cistos-
toma durante 3-6 meses, dejando tiempo para que el
hematoma se reabsorba y la espongiofibrosis creada a
nivel del defecto uretral se estabilice. El gran inconve-
niente de este tipo de conducta es que comporta un
ndice de estenosis uretral de casi el 100% y requiere
siempre de tratamiento quirrgico posterior (ya sea
endoscpico o mediante uretroplastia). La ventaja es
que el ndice de impotencia e incontinencia alcanzado
es el ms bajo si lo comparamos con otras modalida-
des teraputicas empleadas
3,14,18,20
.
La reparacin quirrgica inmediata de lesiones
completas comporta un alto ndice de impotencia e
incontinencia postoperatoria, debido al hematoma
plvico creado durante el traumatismo, que induce a
un excesivo desbridamiento y a la posibilidad de con-
vertir una lesin incompleta en completa durante la
diseccin. Es una tcnica poco utilizada y slo est
indicada en casos de alteracin hemodinmica grave,
afectacin de grandes vasos u rganos que requieren
reparacin quirrgica precoz siempre que la interven-
cin se pueda prolongar
20
.
Actualmente, la modalidad teraputica ms acep-
tada para este tipo de lesiones es el realineamiento
primario con tcnicas endoscpicas, que consiste en
introducir un cistoscopio flexible por el trayecto de la
cistostoma suprapbica y un cistoscopio rgido por la
uretra hasta que ambos se encuentran y se introduce
una gua bajo visin directa por uno de los instru-
mentos que se recupera por el otro para deslizar a
travs de ella la sonda vesical, que se mantendr entre
4 y 6 semanas como tutor, con el objetivo de que se
reanastomosen los cabos uretrales en un mismo
plano y se reabsorba el hematoma pelviano
21
. El reali-
neamiento puede realizarse de forma inmediata, en el
momento del traumatismo, siempre que el paciente
est estable o de forma diferida entre los 2 y 14 das
posteriores al traumatismo. Existen pocas series en las
que se realice el realineamiento de forma inmediata,
pero en todas ellas el ndice de impotencia, inconti-
nencia y estenosis es menor que el descrito con el
tratamiento quirrgico diferido y es preferible a la
reparacin quirrgica inmediata pues al ser una tcni-
ca endoscpica comporta menor riesgo de infeccin
o de empeoramiento del hematoma pelviano
2,3,21-24
. El
realineamiento diferido (entre los 2 y 14 das) es el
ms usado actualmente ya que como ventajas tiene el
hecho de que el paciente est estabilizado y tolera
tiempos ms prolongados de intervencin a la vez
que se consiguen mejores resultados en cuanto a
impotencia, incontinencia, frecuencia y longitud de la
estenosis postoperatoria que los obtenidos con el tra-
tamiento diferido
3,22-24
. En opinin y en manos de algu-
nos autores, parece que la reparacin quirrgica a los
10-14 das del traumatismo mediante uretroplastia
trmino-terminal va perineal est dando incluso
mejores resultados que el realineamiento primario
diferido, por lo que debera ser la tcnica de eleccin
en caso de que sea factible
21
.
Traumatismos de uretra anterior
Etiologa y epidemiologa
Son menos frecuentes que los de uretra poste-
rior. Pueden ser secundarios a un traumatismo pene-
trante, pero la mayora (85%) son secundarios a un
traumatismo contuso. A nivel de la uretra bulbar, los
mecanismos lesionales ms frecuentes son el yatrge-
no y la contusin accidental. En el caso de la uretra
peneana, la instrumentacin urolgica y los cateteris-
mos, ya sean crnicos o intermitentes, son los meca-
nismos de lesin ms comunes.
Los traumatismos no penetrantes son producidos
por accidentes de trfico y cadas, pero a diferencia de
las lesiones de uretra posterior, no se asocian a frac-
turas pelvianas ni a lesin de rganos vitales. La mayo-
ra se producen por cadas a horcajadas en las que se
golpea el perin contra un objeto rgido, con lo que la
uretra bulbar se comprime con fuerza contra la rama
inferior de la snfisis del pubis. En muchas ocasiones la
lesin es tan leve que el paciente no acude a consul-
tar en el momento del accidente, sino que lo hace en
meses o aos posteriores cuando aparece una este-
nosis bulbar sintomtica.
Otro mecanismo de lesin no penetrante de la
uretra anterior, aunque menos frecuente, es el que se
asocia a las fracturas de pene. stas se producen
durante la relacin sexual en la que el pene erecto es
golpeado contra la rama del pubis de la pareja, con la
consiguiente ruptura de la tnica albugnea y, en un
20% de los casos en la que sta se extiende al cuer-
po esponjoso, con lesin uretral asociada.
Los traumatismos penetrantes suelen darse en
zonas en conflicto blico ya que son las secundarias a
heridas por arma de fuego o arma blanca, compro-
metiendo por igual al segmento bulbar y uretral penea-
no. La lesin uretral aparece en el 25-40% de los trau-
matismos penetrantes peneanos. En muchas ocasio-
nes coexiste lesin testicular o rectal asociada.
Otro tipo de traumatismo penetrante uretral es
el que se produce al insertar cuerpos extraos en el
interior de la luz uretral con fines erticos o debido a
enfermedades mentales
2,3,18
.
Cuadro clnico
Debemos sospechar lesin uretral en cualquier
paciente que haya sufrido un traumatismo contuso a
nivel del perin, zona genital o en la pelvis
2,3,18
.
La uretrorragia es el signo ms sugestivo de lesin
uretral.
La presencia de disuria, hematuria e incapacidad
miccional aparecen frecuentemente en este tipo
de lesiones. En muchas ocasiones, la miccin suele
estar conservada, aunque puede ser dificultosa,
debido a la alta incidencia de lesiones incompletas.
Hematoma perineal o peneano. En las cadas a hor-
cajadas se lesiona frecuentemente la fascia de
Buck, permitiendo que el hematoma difunda por
debajo de la fascia de Colles, originando el llama-
do hematoma en alas de mariposa (Figura 3). En
los casos en que la fascia de Buck est indemne,
el hematoma queda circunscrito a nivel del pene.
Figura 3. Hematoma en alas de mariposa.
Formas clnicas. Clasificacin
Segn los hallazgos radiogrficos, las lesiones de
uretra anterior se clasifican en
20,25
:
Contusin: clnica sugestiva de lesin uretral, pero
con uretrografia dentro de la normalidad.
Rotura incompleta: existe extravasacin de con-
traste, pero se mantiene la continuidad uretral
(Figura 4).
Rotura completa: extravasacin de contraste sin
mantenerse la continuidad uretral.
Diagnstico
Llegaremos a l a partir de:
Antecedente y tipo de traumatismo.
Tipo de arma utilizada y trayectoria de sta (en
los traumatismos penetrantes).
Cuadro clnico.
Hallazgos uretrogrficos. Ante la sospecha de
lesin uretral debemos evitar el sondaje antes de
descartar la lesin uretral mediante uretrografa,
como ya se ha explicado.
En algunas ocasiones el paciente no consulta en el
momento agudo del traumatismo (sobre todo los que
sufren fractura de pene, los traumatismos por anillos
constrictores peneanos o aquellos que se introducen
cuerpos extraos intrauretrales), y ello comporta que
en algunos aparezcan en el rea de urgencias con sep-
sis, fascitis necrotizantes y abscesos secundarios a la
extravasacin urinaria e infeccin de la misma
24
.
Tratamiento
Como en las lesiones de uretra posterior, consis-
te en actuar con medidas de soporte bsico y des-
cartar cualquier lesin considerada de riesgo vital.
Es importante llegar al diagnstico de lesin ure-
tral de forma precoz, pues en las lesiones que pasan
desapercibidas y no son tratadas pueden desarrollarse
infecciones o abscesos del perin y del rea escrotal.
Las contusiones, muchas veces secundarias a reti-
radas de sondas uretrales con el baln inflado, no
requieren de cateterizacin y el tratamiento debe ser
expectante.
Las lesiones parciales de uretra anterior pueden
ser tratadas de forma inicial mediante un catter
suprapbico o bien colocando una sonda uretral (que
se mantendr entre 2 y 4 semanas), con ayuda del
uretroscopio y una gua, ya que el realizar un sondaje
uretral a ciegas puede convertir una lesin parcial en
una lesin completa
21,26
. La sonda suprapbica, que
debe mantenerse unas 4 semanas, tiene la ventaja de
derivar la orina por un camino distinto de donde se
encuentra la lesin, evitando as la manipulacin de la
uretra y permitiendo realizar una cistouretrografa
antergrada para evaluar la resolucin de la disrup-
cin. La mayora de estas lesiones se resuelven con
rapidez y con un bajo ndice de estenosis a posterio-
ri. En los casos en los que aparezca la estenosis, sta
habitualmente se resuelve mediante uretrotoma
interna o dilataciones uretrales.
En el caso de lesin completa uretral no est indi-
cada la reparacin quirrgica en la fase aguda del trau-
matismo (a excepcin de la rotura uretral por fractu-
ra peneana, que suele ser parcial y que debe reparar-
se durante la fase aguda), pues este tipo de lesiones
estn asociadas a una importante reaccin inflamato-
ria que dificulta el poder evaluar los lmites a desbri-
dar durante la fase aguda. La mayora se convierten en
estenosis de mayor o menor longitud y de mayor o
Figura 4. Uretrografa retrgrada y miccional.
Lesin parcial de uretra anterior.
menor afectacin del tejido esponjoso, por lo que
deben tratarse de forma diferida (3-6 meses) median-
te diferentes tcnicas quirrgicas que no son el moti-
vo de este captulo.
A diferencia de lo que ocurre con las lesiones no
penetrantes de uretra anterior, en el caso de las
secundarias a traumatismo penetrante por arma de
fuego o arma blanca, el tratamiento debe ser la revi-
sin quirrgica con desbridamiento y realineamiento
uretral precoz. Es importante conservar el mximo
tejido espongioso cuando se lleva a trmino el des-
bridamiento ya que con la contusin, este tejido
puede parecer necrtico sin que verdaderamente
est afectado dada su excelente vascularizacin, lo
que comportara un defecto uretral mayor. En los
casos de herida por arma de fuego desde corta dis-
tancia, en la que la lesin uretral es mucho ms exten-
sa, es preferible derivar la orina mediante una sonda
suprapbica y marsupializar la uretra para realizar una
reconstruccin de forma diferida
3,18,20
.
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captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
Carlos Gmez Roig
Francisco J. Daz Alfrez
Manuel Urrutia Avisrror
Hospital Clnico Universitario. Salamanca
Palabras clave: Pene.Testculos. Escroto. Genitales.Traumatismos.
ndice captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
Traumatismos del pene......................................................................................................................................... 403
Etiologa y clasificacin.......................................................................................................................................... 403
Clnica..................................................................................................................................................................................... 404
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 405
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 406
Quemaduras y lesiones por radiacin.................................................................................................... 407
Complicaciones............................................................................................................................................................. 407
Traumatismos del escroto y su contenido......................................................................................... 407
Etiologa y clasificacin.......................................................................................................................................... 407
Lesiones escrotales.................................................................................................................................................... 407
Trastornos por agentes externos................................................................................................................. 409
Clnica..................................................................................................................................................................................... 409
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 410
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 411
Complicaciones............................................................................................................................................................. 411
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 412
captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
23.Traumatismos de los genitales externos
Los traumatismos de los genitales externos com-
prenden todas aquellas lesiones traumticas que afec-
ten al pene, al escroto o a sus contenidos.
No incluimos, pues, las lesiones de uretra, que se
describen en otros apartados del presente libro ni las
lesiones de los genitales femeninos externos, que cl-
sicamente pertenecen a la especialidad de Gineco-
loga.
La incidencia de los traumatismos de pene y
escroto es realmente muy baja si los comparamos con
los de otras reas anatmicas. Las lesiones de genita-
les externos masculinos slo son frecuentes en tiem-
po de guerra, como tpicas lesiones de metralla de
minas enterradas.
En la vida civil suelen producirse por accidentes
laborales, de trfico y de deportes, siendo tambin
relativamente frecuentes en nuestros medios las infe-
ridas en festejos taurinos.
TRAUMATISMOS DEL PENE
Introduccin
Los traumatismos de pene constituyen una
entidad bastante infrecuente dentro de las urgen-
cias urolgicas. De hecho los realmente graves tie-
nen una incidencia aproximada de uno por cada
175.000 admisiones en los servicios de Urologa.
(Campbell).
Al igual que las lesiones de otros rganos pueden
clasificarse en cerrados y abiertos dependiendo exis-
ta o no solucin de continuidad en los tegumentos
cutneos.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Traumatismos cerrados
1. Contusiones: La contusin simple es el resulta-
do de la actuacin de una fuerza externa contra
el pene, estando ste generalmente en estado de
flacidez. No es en absoluto frecuente debido a
que su situacin y motilidad protege a este rga-
no frente a la mayora de los traumatismos.
Cuando se presenta suele acompaarse de
otras contusiones ms o menos severas en
zonas circundantes (abdomen, escroto, zona
inguinal), constatndose en la mayora de los
casos un hematoma subcutneo de localizacin
prepucial.
2. Atrapamiento y estrangulacin: Las lesiones
por atrapamiento son en la inmensa mayora de
los casos producidas por cremalleras con afecta-
cin exclusiva de la zona prepucial, tpicas de nios
de muy corta edad.
En la mayora de las ocasiones el prepucio se
encuentra aprisionado por la parte mvil del
engranaje, no existiendo prcticamente casi nunca
mordida prepucial con cierre de la cremallera
incluyendo la lesin.
Otro tipo de lesiones obtusas del pene es el pro-
ducido por estrangulacin. El pene puede haber
sido anudado para intentar solucionar la enuresis
o en maniobras de masturbacin. En otros casos
puede incluso haberse introducido en un anillo,
cojinete, etc., con idntica finalidad.
Consecuentemente al estasis venoso que en estos
casos se produce, la parte distal a la zona compri-
mida ir edematizndose progresivamente a la par
que aumentando de tamao, comprimindose
an ms por el elemento constrictor.
3. Rotura o fractura del pene: Nos referimos en
este apartado a las lesiones del pene inmediatas a
la ruptura de la albugnea de los cuerpos caver-
nosos. Este incidente puede ser consecuente a un
traumatismo contuso sobre el pene o bien a una
sobreangulacin del mismo.
Para que este hecho se produzca es una condi-
cin necesaria que la albugnea se encuentre
sometida a la tensin que ocasiona una fuerte
ereccin. Por ello se ha considerado la fractura de
pene una lesin tpica de la edad joven por mani-
pulacin forzada durante el coito.
En la actualidad tambin es posible observar lesio-
nes por rotura de albugnea en pacientes porta-
dores de prtesis peneanas, con lo que aumenta
lgicamente su edad de presentacin.
La lesin suele estar referida a un solo cuerpo
cavernoso, pero se han sealado casos de afecta-
cin de ambos e incluso del cuerpo esponjoso y
la uretra distal.
Traumatismos abiertos
1. Heridas penetrantes: Consisten principalmen-
te en erosiones y pinchazos, generalmente en la
poblacin infantil. Otras heridas de mayor entidad
como las producidas por arma blanca y armas de
fuego, son muy tpicas de pocas de guerra.
Las mordeduras de animales (y a veces incluso
humanas) suelen observarse ya tardamente,
cuando la herida ha cursado una evolucin trpi-
da y presenta signos de sobreinfeccin.
Las heridas penetrantes graves en la poblacin
civil generalmente son consecuencia de acciden-
tes laborales.
2. Heridas por arrancamiento: Pueden ser con
o sin prdida de sustancia, pero en todos los casos
hay avulsin de la piel y exposicin en mayor o
menor grado de la cubiertas peneanas.
Muy frecuentemente asociadas a lesiones similares
en el escroto, se producen habitualmente por
atrapamiento de los genitales a travs de la vesti-
menta por la maquinaria industrial.
Su magnitud oscila entre el simple desgarro del fre-
nillo por cortedad congnita del mismo, expuesta
a una fuerte traccin, hasta las extensas mutilacio-
nes con prdida de genitales e incluso de piel
abdominal.
3. Amputaciones: Pueden ser parciales o totales y
afortunadamente son muy poco frecuentes. En
muchos casos consecuencia de intentos ms o
menos conseguidos de automutilacin, aprecin-
dose un corte de apariencia casi quirrgica.
Traumatismos por agentes externos
1. Quemaduras. Pueden ser elctricas, trmicas y
qumicas.
2. Radiaciones. Este tipo de lesiones actnicas se
observan en pacientes que han recibido radiote-
rapia por neoformaciones de la zona pelviana.
Actualmente son excepcionales.
CLNICA
La intensidad del traumatismo ser determinante
en las diversas presentaciones clnicas pero en todos
los casos podremos hallar dolor agudo en mayor o
menor grado.
En las contusiones simples puede que ste sea el
nico dato que nos aporte el paciente aprecindose
tan slo una discreta flogosis referida a la zona de
lesin. Cuando existe hematoma ste queda general-
mente limitado a la fascia del pene.
En las lesiones por estrangulamiento podremos
apreciar a la exploracin fsica desde un simple edema
de mayor o menor grado, hasta necrosis de la piel e
incluso del cuerpo cavernoso, dependiendo de la
severidad de la contractura efectuada y del tiempo
transcurrido desde su instauracin.
En contados casos de muy larga evolucin se ha
observado gangrena de la uretra y fstula urinaria tras
la descompresin.
En los procesos ms severos de fractura peneana
el paciente refiere haber notado un chasquido con
dolor sbito en la zona de la lesin.
La disuria extrema, uretrorragia y la retencin
aguda de orina son sntomas frecuentemente asocia-
dos a una lesin concomitante de la uretra.
Las manifestaciones clnicas en estos pacientes
sern tambin dependientes de la intensidad y exten-
sin de las lesiones. En los casos menos graves slo
existir dolor, que generalmente no es intenso, y san-
grado activo.
Los ms severos irn tambin acompaados en
ms o menos grado de afectacin general, incluso
estado de shock.
DIAGNSTICO
La exploracin genital, asociada a las manifestacio-
nes clnicas de estos pacientes son la base para esta-
blecer un diagnstico de traumatismo cerrado de
pene. En los casos en que la lesin se asocia con
hemorragia por debajo de la fascia de Colles la distri-
bucin del hematoma suele sobrepasar los lmites del
pene y afectar escroto e incluso perin.
La palpacin de un hematoma circunscrito al
pene es tpica de sufusiones hemorrgicas peneanas
bajo una fascia de Buck indemne.
Se ha sealado que en los casos de fractura penea-
na existe una incurvacin caracterstica del miembro
hacia el lado contrario de la lesin de la fascia de Buck,
por efecto del hematoma resultante.
En las lesiones por estrangulamiento del miembro
el diagnstico suele ser evidente tras la exploracin
fsica, por la presencia del cuerpo extrao rodeando
el pene y edema prepucial distal.
Dado que muy frecuentemente el paciente ocul-
ta a la anamnesis, la autntica causa de sus molestias,
en algn caso el mdico puede confundir estas lesio-
nes con una parafimosis, cuando el edema distal reba-
sa proximalmente el anillo y llega a ocultar el cuerpo
extrao casi en su totalidad.
Las lesiones abiertas del pene son identificables a la
simple exploracin fsica. En los casos de heridas por
arma de fuego puede apreciarse un tatuaje caracters-
tico cuando ha existido inmediata proximidad del arma.
Las lesiones por mordedura a veces pueden ser
confundidas si se encuentran muy evolucionadas y
acompaadas de infeccin.
En las avulsiones es importante determinar dete-
nidamente hasta donde la piel puede ser utilizable y
donde la erosin y necrosis desaconsejan su conser-
vacin.
Siempre hay que tener presente la posibilidad de
una lesin uretral concomitante, y efectuar en caso de
duda razonable una uretrografa retrgrada para diag-
nosticar su posible existencia.
Ante una sospecha de fractura peneana, puede
ser de cierta utilidad la realizacin de una cavernoso-
grafa. Para ello podemos utilizar una palomilla y pun-
Figura 1. Avulsin peneana por atropamiento
en accidente laboral.
cionar la porcin dorsolateral del cuerpo cavernoso
que consideremos indemne. Sin embargo hay que
saber que existen suficientes falsos resultados positi-
vos como para desaconsejar su uso rutinario.
La ecografa, pese a que no detecta fcilmente las
pequeas lesiones, se utiliza de manera asidua, como
mtodo accesible y no invasivo de exploracin.
La resonancia nuclear magntica est considerada
como un procedimiento altamente fiable para consta-
tacin de heridas de cuerpo cavernoso, si bien por
razones obvias no es habitualmente utilizado.
TRATAMIENTO
En los casos de contusin simple el tratamiento se
limita a reposo del paciente y analgesia, pudindose
aliviar la tumefaccin acompaante con tratamiento
antiflogtico y aplicacin de fro local.
Ante la evidencia un hematoma importante se
impone la exploracin quirrgica inmediata con eva-
cuacin del hematoma, desbridamiento de la zona y
control de la hemorragia.
El clsico tratamiento conservador comprende
reposo, inmovilizacin del pene bajo vendaje compre-
sivo, cateterismo uretral y profilaxis antibitica. Pero
cada da pierde ms aceptacin frente a la actitud acti-
va, y la posibilidad de abcesificacin del hematoma no
evacuado y el evidente peligro de establecimiento de
fibrosis y deformidad importante sobre la zona de
desgarro.
En las lesiones estrangulantes del pene el trata-
miento consiste principalmente en la retirada del ele-
mento compresor, con lo que suele remitir rpida-
mente la flogosis y el dolor. En ocasiones esta libera-
cin resulta bastante difcil, si no imposible, y el anillo
no puede ser abierto con una cizalla para su extrac-
cin. En estos casos es obligado remitir previamente
el edema para as lograr la extraccin del elemento
estrangulante sin lesionar la porcin peneana distal.
Ello puede conseguirse tras efectuar varias punciones
con aguja de insulina en la zona del edema y efectuar
seguidamente sobre el mismo una fuerte compresin. En
los procesos ms severos deberemos incluso descom-
primir los cuerpos cavernosos, evacundolos mediante
puncin y aspiracin.
Cuando el atrapamiento es por mecanismo de
cremallera, ste debe ser desactivado seccionando su
parte central deslizante antes de efectuar ningn tipo
de traccin. Los casos ms rebeldes obligarn incluso
a efectuar la circuncisin.
En las rupturas de albugnea de los cuerpos caver-
nosos, deber efectuarse una sutura de la misma con
puntos sueltos reabsorbibles. Siempre que sea posible
se efectuar una incisin circunferencial subcoronal y
posterior deslizamiento de la piel prepucial hacia su
base hasta lograr una completa exposicin del rea
lesionada.
En algunas ocasiones hemos efectuado previa-
mente una colocacin de torniquete en la base del
miembro para controlar rpidamente la hemorragia y
exponer ms fcilmente la lesin.
Para el tratamiento de las posibles lesiones uretra-
les asociadas, remitimos al captulo correspondiente.
El tratamiento de estos traumatismos consiste
siempre en la reparacin quirrgica, tras extirpar pre-
Figura 2. Lesin obtusa del pene por rodamiento
de acero.
viamente la totalidad de los tejidos no viables o necr-
ticos. Los diversos procederes a efectuar son tan
variables como las distintas presentaciones que mues-
tran este tipo de lesiones.
El tratamiento inmediato de las heridas con arran-
camiento tender a aliviar el dolor con analgsicos,
instaurar una proteccin antibitica y aplicar sobre el
rea denudada compresas hmedas de suero salino
templado.
La reparacin quirrgica debe efectuarse lo ms
tarde a las 8-10 horas, y exigir en no pocos casos la
colocacin de injertos cutneos de medio grosor.
En caso de amputacin traumtica del pene, ha de
intentarse mantener el miembro en suero helado,
puesto que se puede intentar una reparacin plstica
con tcnicas micro-quirrgicas (siempre antes de las
15-18 horas de producirse la lesin).
QUEMADURAS Y LESIONES
POR RADIACIN
Su tratamiento no difiere esencialmente del apli-
cado para este tipo de lesiones en otra parte del
organismo con la salvedad de la necesidad de colo-
cacin previa de un catter vesical que nos permita
comprobar la indemnidad de la uretra. Caso de exis-
tir sta debera efectuarse derivacin urinaria por
talla suprapbica.
COMPLICACIONES
Se observan preferentemente en los traumatis-
mos en que la reparacin quirrgica no fue realizada
de forma inmediata.
Los principales son:
- Fibrosis y angulaciones peneanas dependientes de
callosidades de la tnica albugnea lesionada.
- Priapismos de alto flujo secundarios a la aparicin
de aneurismas en cuerpos cavernosos y ramas de
las arterias pudendas internas (biblio alfrez).
TRAUMATISMOS DEL
ESCROTO Y SU CONTENIDO
Introduccin
Los traumatismos de las bolsas escrotales son, a
diferencia de los de pene, relativamente frecuentes.
Sin embargo gracias a la disposicin y motilidad de
esta zona anatmica, las lesiones importantes de los
testes son de ms rara presentacin. En trminos
generales ocupan ms del 15% de los traumatismos
genitourinarios, siendo propios de las edades jvenes
o de ms actividad fsica (mxima incidencia 20-25
aos).
Al igual que los traumatismos de pene, se clasifi-
can en abiertos y cerrados segn las lesiones inferidas
sean o no sean penetrantes.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Engloban todas aquellas lesiones ms o menos
extensas consecutivas a un traumatismo directo sobre
la piel escrotal, sin desgarro ni apertura de la misma.
La causa es muy variada pero suelen describirse
clsicamente los consecutivos a accidentes (trfico,
laborales y deportivos), agresiones fsicas y ataques de
animales.
Pueden producirse tanto lesiones estrictamente
escrotales como del contenido escrotal, siendo estas
ltimas tambin observables en los traumatismos
abiertos.
LESIONES ESCROTALES
Las lesiones escrotales pueden agruparse en:
1. Equimosis: Su extensin es variable con tenden-
cia a progresar hacia zona perineal y pene.
Constituye la lesin ms frecuente casi siempre
presente incluso en traumatismos mnimos.
2. Hematoma de piel y cubiertas: Sufusin por
sangrado de las capas escrotales cuya cuanta
depende de la cantidad de arteriolas o albugneas
afectadas. Suele producirse por el desgarro y rup-
tura de la unin entre albugnea y vaginal en el
escroto. Puede observarse como expresin nica
o acompaado de hematocele.
3. Hematocele: Es la coleccin hemtica intraes-
crotal que puede adoptar diversos grados depen-
diendo de la severidad de la lesin. Salvo en los
casos en que sea de pequeo volumen y se con-
sidere estable, exigir la valoracin de la existencia
o no de una ruptura testicular.
4. Hidrocele: Se considera un signo tardo de trau-
matismo escrotal, en ocasiones capaz de enmas-
carar la existencia de un testculo atrfico.
5. Rotura de gubernaculum testis: No es en s
misma una afeccion muy importante, salvo cuan-
do va acompaada de una torsin funicular debi-
da al traumatismo.
Lesiones del contenido escrotal
Lgicamente, dependiendo de la intensidad del
golpe o aplastamiento recibido derivarn lesiones de
mayor o menor grado en las estructuras incluidas en
la bolsa escrotal:
1. Traumatismos de testculo: Sus lesiones se
pueden clasificar en:
a. Contusiones: Es la mnima lesin traumtica
del testculo y suele estar provocada cuando
en su desplazamiento golpea la cara interna
ipsilateral.
b. Migracin: En algunos casos de traumatismo
escrotal el testculo es desplazado intrabdomi-
nalmente bien por el trayecto inguinal, bien por
una falsa va previa, generalmente provocada por
el desplazamiento traumtico de fragmentos
seos. En estos casos puede haber o no lesin
testicular intrnseca siendo la norma la presencia
en ms o menos de hematoma escrotal.
c. Hematomas: Si la contusin es suficiente-
mente intensa puede acompaarse de sufu-
sin intratesticular con el consecuente com-
promiso del tejido noble que se ve rechazado
centrpetamente por la coleccin hemtica. En
los casos ms severos puede ser causa de
isquemia testicular.
d. Desgarro albugnea: La rotura de la albug-
nea implica la herniacin fuera de los lmites
del testculo de porciones ms o menos
extensas de pulpa testicular. Suele ir acompa-
ada de hematocele.
e. Rotura testicular completa: Tambin lla-
mado estallido testicular. Constituye el mxi-
mo exponente de las traumatismos cerrados.
El mecanismo de produccin suele ser un vio-
lento choque directo del testculo contra la
rama isquiopubiana, generalmente por cada a
horcajadas o tras recibir un golpe directo en
direccin latero-craneal.
Figura 3. Avulsin escrotal con prdida de
sustancia.
2. Traumatismos de epiddimo:
a. Hematoma: Extravasacin hemtica en el
mismo como exponente de un mnimo trau-
matismo contuso. Si existiera laceracin asocia-
da de la zona epiddimo-testicular, se puede lle-
gar a condicionar un hematoma intraescrotal.
b. Rotura: Las roturas completas de epiddimo
son raras pero a veces pueden acompaar a
otras graves lesiones traumticas del parn-
quima testicular.
c. Epididimitis: Puede observarse en algunos
casos como manifestacin tarda de un trau-
matismo escrotal.
3. Traumatismos del cordn espermtico: Las
lesiones del cordn espermtico son poco fre-
cuentes. Cuando se observan suelen ir asociadas a
lesiones del testculo. Se han sealado como las
principales:
a. Elongacin
b. Seccin completa
c. Trombosis
d. Seccin de venas espermticas
e. Torsin funicular
f. Avulsin del plexo pampiniforme
Cuando existe incisin o desgarro de la bolsa tes-
ticular independiente de que exista o no prdida de
sustancia, lesin de los rganos intraescrotales y salido
o no de los mismos. De hecho en ocasiones existen
traumatismos cerrados del escroto con gran lesin
del contenido intraescrotal y paradjicamente tam-
bin puede observarse en muchos casos lesiones
abiertas del escroto incluso con prdida de sustancia
pero con aparente indemnidad de su contenido.
Sus causas suelen ser accidentes laborables, gene-
ralmente con maquinaria con piezas giratorias; acci-
dentes de trfico y heridas por arma de fuego. Se han
descrito por mordeduras animales y en nuestros me-
dios tambin heridas por asta de toro con una cier-
ta frecuencia.
La clasificacin de este tipo de lesiones est refe-
rida exclusivamente al escroto independientemente
de las lesiones que se aprecien en su contenido.
Suelen sistematizarse en:
1. Incisiones: Tpica lesin producida por elemen-
tos cortantes.
2. Laceraciones: O desgarros del tejido escrotal
generalmente por rotura, atrapamiento y poste-
rior desgarro. Suelen ser tpicas de accidentes
laborables y en no pocos casos se apreciar con-
currente herniacin testicular.
3. Perforaciones: No slo debidas a la introduc-
cin de agentes punzantes, sino que tambin pue-
den ser producidas por proyectiles de alta veloci-
dad. La norma es la existencia de un orificio de
entrada de pequeo tamao.
4. Avulsiones: Pueden ser de diversos grados, inte-
resando en muchas ocasiones no slo a la piel
escrotal, sino tambin a su contenido. En algunos
casos existe prdida total de la piel del escroto
pudindose observar expuesta el contenido testi-
cular. En otras ocasiones puede incluso constatar-
se una castracin traumtica.
TRAUMATISMOS POR
AGENTES EXTERNOS
Agrupamos aqu ciertas lesiones escrotales deri-
vadas de los agentes externos, de difcil inclusin en
los traumatismos cerrados o abiertos. Se describen
clsicamente las lesiones por quemaduras y radiacio-
nes. La afectacin en estos casos suele comprender
exclusivamente las capas escrotales.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de las lesiones escrota-
les dependern tanto de la severidad del traumatismo
como del tiempo transcurrido desde su produccin. En
los casos menos severos tan slo observaremos lesio-
nes derivadas de una contusin simple del escroto con
equimosis superficial o algo de edema, pero sin eviden-
cia de afectacin alguna del contenido intraescrotal.
Cuando la contusin violenta ha sido reciente el
paciente referir un dolor muy intenso irradiado hacia
la regin inguinal correspondiente y a veces tambin
con proyeccin lumbar, hipogstrica y perineal. Se han
descrito cuadros vegetativos consecutivos a este tipo
de traumatismos que han llegado a evocar incluso a
paradas cardiorrespiratorias. Puede tambin obser-
varse en los casos ms extremos un estado tan de
shock traumtico en cuya causa concurre tanto el dolor
como las prdidas hemticas.
En la mayora de las ocasiones, sin embargo, exis-
tir un hematoma intraescrotal evidente que salvo
en casos de volumen mnimo y estable obligar a la
escrotoma exploradora.
Cuando el hematoma escrotal es profundo, puede
simular un hematocele, sobre todo si se encuentra a
tensin. Generalmente el hematoma est limitado por
el tabique escrotal medio y por ello slo ocupa un
lado de la bolsa.
Los hematomas ms voluminosos son consecuen-
cia del desgarro del ligamento escrotal y sus vasos. La
presentacin clnica de los hematomas escrotales es
muy variable en dependencia del tiempo transcurrido
hasta su exploracin: en las horas y das siguientes la
piel se va tornando intensamente azulada y el hema-
toma es tambin de mayor volumen existiendo infil-
trado de pene, perin, y pared abdominal anterior.
Existen casos en que el hematoma es exclusivamente
intratesticular, con integridad de la tnica albugnea
que lo delimita. La intensa compresin ejercida en
estos casos contra el tejido noble y consecuente
isquemia es causa directa del intenssimo dolor que en
estos casos referir el paciente.
Junto al hematoma testicular puede existir tam-
bin un hematocele. Esta acumulacin de sangre en la
cavidad vaginal es fruto de desgarros de las paredes
de la tnica o rotura de la albugnea testicular. Este
hematocele puede ser de presentacin nica sin aso-
ciarse a equimosis o lesiones superficiales.
En este tipo de traumatismos es norma comn la
existencia de dolor y hemorragia. Las lesiones de los
elementos intraescrotales nos dar hallazgos superpo-
nibles a los descritos en el apartado de los traumatis-
mos cerrados.
A la exploracin fsica la solucin de continuidad
de la piel escrotal nos permitir en muchos casos la
observacin directa de epiddimo y testculo.
Cuando la causa de la lesin es una explosin con
fragmentos de metralla la herida suele estar muy con-
taminada con inclusin de elementos extraos: tierra,
trozos de ropa, fragmentos metlicos
En los desgarros por mordedura pueden existir
grandes avulsiones, siendo la norma la hemorragia
profusa.
En las prdidas de testculo por arrancamiento las
manifestaciones clnicas sern distintas, dependiendo
que la causa sea accidental o intento de automutila-
cin, en el segundo caso las incisiones suelen ser ms
limpias y sin gran desgarro de la piel escrotal.
Las avulsiones por asta de toro pueden producir
tambin arrancamientos, siendo necesario en estos
casos la identificacin a la exploracin quirrgica de
las posibles trayectorias asociadas que frecuentemen-
te presentan este tipo de lesiones.
DIAGNSTICO
El diagnstico de las traumatismos escrotales es
obvio a la anamnesis y a la exploracin fsica en la
mayora de los casos.
Slo en las ocasiones de exploracin muy diferida
por tardanza en consultar el paciente, puede haberse
producido una gran distensin inflamatoria que dificul-
te la valoracin fsica de la lesin. En los traumatismos
cerrados deberemos constatar la presencia o no de
hematocele, as como lesin epididimaria y testicular.
La ecografa escrotal se ha erigido como pieza
fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de
manera no invasiva a la valoracin de estas lesiones.
Siempre que en un estudio ecogrfico constatemos la
presencia de una coleccin hemtica u observemos
cualquier alteracin testicular, deberemos realizar
exploracin quirrgica.
El doppler estar indicado en los casos en los que
la exploracin fsica nos haga sospechar compromiso
vascular.
La radiografa simple de abdomen estar indicada
para valorar lesiones asociadas y confirmar la presen-
cia de cuerpos extraos.
Ante la menor sospecha de lesin uretrovesical
concurrente (uretrorragia, hematuria) estarn indica-
das una uretrografa retrgrada y/o cistografas de
relleno vesical.
El diagnstico diferencial slo se plantea en el
caso de traumatismos cerrados poco severos, donde
el tumor y la turgencia testicular puede remedar otras
patologas como orquitis, paquivaginalitis, etc.
En este sentido debemos siempre tener presente
que en ocasiones un traumatismo escrotal ha puesto
de manifiesto la existencia de un previamente inad-
vertido tumor testicular.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de escroto contuso com-
prende reposo, suspensorio, antilgicos, antiinflama-
torios y profilaxis antibitica. Pero salvo las mnimas
contusiones escrotales con indemnidad comproba-
da de cordn, testes y epiddimo, el resto de los
traumatismos que cursan con tumoracin intraes-
crotal y teste no palpable deben ser explorados
quirrgicamente.
Ello nos permitir valorar y reparar la lesin de los
rganos internos y controlar la hemorragia intraescrotal.
Suele efectuarse en estos casos una incisin intra-
escrotal transversa sobre el hemiescroto traumtico
con apertura de planos hasta la vaginal testicular. Ha
de abrirse tambin esta capa y efectuar enucleacin
del testculo para comprobar el estado del mismo.
Ante un hematoma intratesticular la norma es la
abstencin. Si lo que existe es rotura con salida de
pulpa, ha de repararse la albugnea mediante sutura
directa, o bien si existe prdida de sustancia, con par-
che de tnica vaginal.
En las avulsiones de escroto es necesario extirpar
en un primer tiempo la totalidad de los tejidos necr-
ticos. La exploracin quirrgica minuciosa nos permi-
tir programar una correcta reparacin. Slo en casos
muy excepcionales, sera necesario algn tipo de injer-
to cutneo.
Es sabido que en el escroto, por sus especiales
caractersticas, las heridas abiertas tienen gran ten-
dencia a la curacin.
Incluso existiendo prdida de sustancia, la cicatri-
zacin cursa con bastante rapidez, siempre que la
herida se mantenga libre de infecciones.
COMPLICACIONES
Las ms importantes son la atrofia testicular secun-
daria, y consecuentes efectos endocrinos como inferti-
lidad e hipogonadismo cuando estas lesiones son bila-
terales.
Tambin se ha sealado el teste doloroso, obs-
truccin de va seminal y diversos grados de manifes-
taciones psicolgicas que pueden incluso ser causa de
disfuncin erctil.
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Tumores renales benignos .......................................................... 415
Tumores malignos del parnquima renal ..................................... 431
Tumores renales en el nio ........................................................ 451
Tumores de va urinaria superior ................................................ 469
Tumores vesicales superficiales .................................................. 481
Cncer vesical infiltrante........................................................... 503
Derivaciones urinarias ............................................................... 521
Cncer de prstata................................................................... 541
Tumores de testculo................................................................. 563
Tumores de pene ...................................................................... 591
seccin V
Oncologa
captulo 24
Carlos Pascual Mateo
Javier Angulo Cuesta
Antonio Berenguer Snchez
Palabras clave: Neoplasias renales. Nefroma. Mesoblstico.Tumor de Wilms
ndice captulo 24
Adenoma renal cortical ........................................................................................................................................ 419
Adenoma metanfrico........................................................................................................................................... 419
Oncocitoma...................................................................................................................................................................... 420
Angiomiolipoma........................................................................................................................................................... 423
Nefroma qustico multiloculado................................................................................................................... 425
Otros tumores renales benignos.................................................................................................................. 426
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 428
captulo 24
24.Tumores renales benignos
419 seccin V. Oncologa
Los tumores renales benignos son neoplasias de
comportamiento benigno que pueden originarse a
partir de la corteza renal o a partir de tejidos mesen-
quimatosos, bien del parnquima (tanto del estroma
como del componente epitelial renal) o bien de la
cpsula renal. A pesar de su comportamiento benigno,
estos tumores pueden llegar a constituir masas volu-
minosas debido a su crecimiento indolente y generar
sntomas como dolor en flanco o sangrado de la
lesin. Su diferenciacin con las masas renales malig-
nas por medios clnicos y radiolgicos, aunque posible
en algunos casos, es en general difcil y en la mayor
parte de las ocasiones se diagnostican por el patlo-
go tras la nefrectoma
(1-2)
.
ADENOMA RENAL CORTICAL
Se trata de una masa cortical renal slida. Como
entidad, la existencia de una masa renal slida benig-
na ha sido muy debatida, fundamentalmente a raz de
los trabajos de Bell et al, que afirmaba que los tumo-
res menores de 2 cm deban ser enmarcados en el
grupo de los adenomas renales. Se diagnostican fun-
damentalmente en el marco de autopsias con una
incidencia del 7 al 23%. Hoy en da se definen y reco-
nocen como tumores epiteliales tubulopapilares con
ausencia de pleomorfismo celular y con una medida
menor de 5 mm de dimetro mximo. Su incidencia
aumenta con la edad, es ms frecuente en varones
(relacin 3 a 1) y se asocia con la enfermedad de Von
Hippel-Lindau, con la enfermedad qustica renal adqui-
rida propia de la insuficiencia renal terminal y con el
tabaco.
Estos tumores son asintomticos e indetectables
radiolgicamente en un alto porcentaje de los casos
debido a su pequeo tamao (menores de 1 cent-
metro). Mediante ecografa, Tosaka et al identificaron
una incidencia de adenoma muy por debajo del 1% en
poblacin sana
(3)
.
En tres cuartas partes se trata de lesiones nicas
y en un 25% multicntricas. Histolgicamente se des-
criben como lesiones pequeas y bien circunscritas,
con clulas de citoplasma uniformemente eosinfilo o
basfilo, con caractersticas citolgicas normales y dis-
puestas en forma papilar o tubulopapilar. La confirma-
cin histolgica es difcil en una pieza quirrgica ya
que muchos patlogos creen que no existen hoy por
hoy medios histopatolgicos, ultraestructurales o
inmunohistoqumicos para diferenciar entre neopla-
sias derivadas del epitelio renal benigno y maligno. En
relacin con esto, clsicamente se ha postulado que el
tamao de la lesin podra predecir su comporta-
miento situndose el lmite en 3 cm. En este sentido
destacar los dos trabajos de Bell et al de 1938 y de
1950, en los que se evidenciaba la existencia de
metstasis en el marco de lesiones corticales renales
menores de 3 cm. Para Theones et al, un adenoma
renal sera toda lesin cortical renal menor de 1 cm y
grado nuclear 1
(4)
. En cualquier caso, es difcil obtener
del patlogo un diagnstico de adenoma renal proce-
dente de una pieza quirrgica. Al no existir pruebas
diagnsticas que permitan discriminar el adenoma del
adenocarcinoma, el manejo de toda lesin slida del
parnquima renal debe ser la extirpacin quirrgica.
En estos casos, y siempre que tcnicamente sea posi-
ble, el pequeo dimetro de la lesin permite una
ciruga conservadora, en forma de tumorectoma o de
nefrectoma parcial
(5)
.
ADENOMA METANFRICO
El adenoma metanfrico fue descrito por Mostofi
et al y Davis et al
(6-8)
. Esta lesin se caracteriza por un
curso benigno y por imgenes histolgicas propias e
identificativas. No obstante el papel de esta entidad se
esta redefiniendo al haberse descrito recientemente
por Pins et al y por Renshaw et al dos casos de ade-
noma metanfrico metastsico
(9-10)
.
Suelen ser tumores unilaterales y unifocales y en
ocasiones se intuye una seudocpsula delgada y dis-
continua. Al corte tienen una coloracin gris o ama-
rillenta. Histolgicamente estn formados por clulas
epiteliales cuboideas pequeas e intensamente
basfilas que se agrupan de manera estrecha en
forma de pequeos acinos o tbulo y, ms raramen-
te, en forma de estructuras tubulopapilares; presen-
tan escaso pleomorfismo celular y pocas figuras
mitticas. Estas clulas se engloban en un estroma
predominantemente acelular y son comunes la pre-
sencia de cuerpos de Psammoma. Asimismo se han
observado fenmenos de regresin tumoral en
forma de cicatrizacin y/o calcificacin. Para el diag-
nstico de esta entidad debe predominar la distri-
bucin tubuloacinar.
Algunos autores como Davis et al proponen una
relacin entre el adenoma metanfrico y el tumor de
Wilms basada en la similitud histolgica (elementos
hamartomatosos de la nefroblastomatosis); no obs-
tante estudios genticos recientes no han encontrado
las mismas alteraciones genticas identificadas clsica-
mente en el tumor de Wilms (alteraciones en el cro-
mosoma 11p13). Frente a stos, otros autores (como
Brown et al, 1997) proponen que el adenoma meta-
nfrico estara relacionado con el carcinoma de clu-
las renales papilar, al identificar alteraciones genticas
clonales idnticas (alteraciones en los cromosonas 7 y
17 y prdidas del cromosoma Y). No obstante estas
caractersticas genticas no han podido ser reproduci-
das en todos los casos
(11)
.
Aparece en todas las edades, aunque es ms
comn en la quinta y sexta dcada de la vida y se han
descrito varias formas de presentacin, como dolor
en flanco, hematuria macroscpica o masa palpable;
en el momento del diagnstico el tamao medio
descrito se sita en torno a los 5 cm (3 a 6 cm),
habindose descrito casos de hasta 20 cm. Otros sn-
tomas menos frecuentes son la policitemia (12%) y la
hipercalcemia
(12)
. Desde el punto de vista diagnstico,
el adenoma metanfrico es identificado ecogrfica-
mente como una masa hiper o hipoecoica y ms
raramente qustica. Con la tomografa computarizada
(TC) se observa una masa relativamente hipodensa
o isodensa, que capta dbilmente el contraste. No es
posible establecer un diagnstico diferencial efectivo
entre esta entidad y el carcinoma de clulas renales
(al igual que en el caso de los adenomas renales)
(13-
14)
. La resonancia magntica nuclear (RMN) no apor-
ta ms informacin al diagnstico de esta entidad
que aparece como una masa hipodensa en imgenes
potenciadas en T1 y ligeramente hiperdensas en T2;
en ocasiones se observa como una lesin isodensa
tanto en T1 como en T2
(15)
.
Aunque este tumor se ha enmarcado dentro de
los tumores renales benignos, realmente la reciente
descripcin de la enfermedad, su rareza y la falta de
elementos definitorios clnicos, radiolgicos y citolgi-
cos, hace que esta entidad sea un diagnstico casual
por parte del patlogo en el marco de una nefrecto-
ma ante la sospecha de carcinoma de clulas renales.
Por otro lado, la descripcin de casos con disemina-
cin de la enfermedad debe hacernos replantear su
manejo y seguimiento y considerar esta enfermedad
como un carcinoma de clulas renales
(16-18)
.
ONCOCITOMA
Fue descrito por Klein y Valesi en 1976 y repre-
senta entre el 3 y 7% de todas las masas renales sli-
das. Se forman a partir de las clulas intercaladas de
los conductos colectores. Macroscpicamente, estos
tumores son ligeramente marrones, homogneos y
bien circunscritos; presentan una seudocpsula
(Figura 1). Es comn encontrar una cicatriz central
(33 a 80%) aunque es raro observar necrosis promi-
nente, hipervascularidad marcada o pequeas hemo-
rragias. Microscpicamente predominan las clulas
eosinfilas, poligonales o redondas, uniformes, con un
citoplasma granular abundante y fino. Desde el punto
de vista ultraestructural el carcter eosinoflico celu-
lar se corresponde con una riqueza desmedida de
mitocondrias en el citoplasma celular. Desde el punto
de vista morfolgico se han descrito tres tipos de
patrones:
Patrn organoide: nidos de clulas rodeadas por
una trama de reticulina, finos vasos sanguneos y
bandas de delicado estroma fibroso. Los nidos
pueden estar unidos dbilmente o estrechamente
apretados con apariencia de hoja.
Patrn tubuloqustico o alveolar: clulas agrupadas
formando estructuras tubuloqusticas separadas
por un estroma dbil y edematoso.
Patrn mixto: con caractersticas propias de los
dos patrones previos.
En casos excepcionales se ha observado invasin
linfovascular, extensin perinfrica y necrosis; en los
casos en los que aparecen estas caractersticas se habla
de oncocitomas atpicos. La mayor parte de los onco-
citomas son citolgicamente de bajo grado, aunque no
es raro identificar oncocitomas con nucleolos promi-
nentes en un cierto porcentaje de casos y en un 12%
a 30% de los casos muestran pleomorfismo o atipia
celular. Otras caractersticas histolgicas observadas han
sido: hemorragia tumoral (20 a 30%) y extensin a la
grasa perinfrica (11 a 20%). Hoy en da, algunos pat-
logos slo informan el diagnstico de oncocitoma renal
en los casos de tumores puramente de bajo grado. Al
resto de las lesiones las denominan carcinomas oncoc-
ticos, aunque parecen tener mejor pronstico que el
carcinoma de clulas renales. Las anomalas citogenti-
cas identificadas en esta enfermedad se han agrupado
en 4 niveles: prdida de los cromosomas 1 e Y, traslo-
cacin equilibrada (balanceada) del cromosoma 11q13,
cambios espordicos mal definidos o cambios cromo-
smicos no detectables. En ms del 96% de los casos
estos tumores muestran diploidia celular y, en un alto
porcentaje de los casos, tambin alteraciones del DNA
mitocondrial. Estas anomalas son caractersticas de esta
Figura 1. Oncocitoma renal: A. Imagen macroscpica de tumor parenquimatoso de color marrn, homogneos
y bien circunscrito, con cicatriz central; B. Imagen microscpica de clulas eosinfilas, poligonales con citoplasma
granular; C. Imagen ultraestructural con abundantes mitocondrias en el citoplasma celular.
entidad y distintas de las observadas en los carcino-
mas de clulas renales. A pesar de todo lo descrito, las
alteraciones genticas propias de los oncocitomas
estn poco descritas.
Se ha descrito un subgrupo de pacientes con
oncocitomas renales en el marco de oncocitosis fami-
liar o en el sndrome de Birt-Hobb-Dube. Este sn-
drome se caracteriza por varios desrdenes derma-
tolgicos y el desarrollo de tumores epiteliales rena-
les como oncocitomas y carcinomas renales de clu-
las claras.
El principal diagnstico diferencial del oncocitoma
renal se plantea con el carcinoma renal de clulas cro-
mfobas; ambas entidades derivan de las clulas de los
tbulos distales y por ello presentan similitudes histo-
lgicas (en especial la variante eosinoflica). El diagns-
tico diferencial es relativamente fcil mediante inmu-
nohistoqumica y anlisis citogentico. Se ha descrito
la posibilidad de coexistencia en la misma lesin de un
oncocitoma y un carcinoma de clulas renales hasta
en un 32% de los casos (7 a 32%). Asimismo, Weirich
et al describieron la existencia de oncocitosis renal
familiar en 5 familias que mostraban una marcada ten-
dencia a desarrollar oncocitomas renales mltiples,
bilaterales y de comienzo precoz.
Los oncocitomas renales son en general asinto-
mticos, y al igual que los carcinomas de clulas rena-
les, suelen mostrar un diagnstico incidental. En el
momento del diagnstico el tamao del tumor suele
oscilar entre 4 y 6 centmetros. Cuando crecen pue-
den generar sntomas por su tamao en forma de
hematuria, dolor en flanco o masa palpable. El patrn
de centro estrellado permite sospechar el diagnstico
de oncocitoma renal en imgenes de TC, pero no es
ni mucho menos un elemento definitorio (Figura 2).
En cuanto al diagnstico por imagen, en la tomogra-
fa axial computerizada, el oncocitoma se identifica
como una lesin slida, homognea, que en ocasio-
nes muestra una zona central estrellada hipodensa
compatible con una cicatriz central; los oncocitomas,
en contraste con el parnquima renal, son hipoden-
sos tanto con contraste como sin l. Ahora bien, los
trabajos de Davidson et al han demostrado que la TC
por s sola es incapaz de diferenciar fehacientemente
un oncocitoma de un carcinoma renal
(19-20)
. La RMN
muestra al oncocitoma como una masa renal rodea-
da de una cpsula bien definida, con un centro cica-
tricial estrellado en forma de una seal de baja inten-
sidad en las imgenes potenciadas en T1, aunque
tambin es frecuente encontrar seales isointensas.
En T2 dan seales hiperintensas, aunque se han
encontrado seales iso e hipointensas. Aunque exis-
Figura 2. Oncocitoma renal: A. TC abdominal con lesin slida renal con zona central estrellada hipodensa;
B. Arteriografa con aspecto en rueda de carro debido a la disposicin de los vasos que irradian hacia el centro
de la lesin.
ten por tanto elementos que permiten orientar el
diagnstico, realmente la RMN no aporta una ayuda
franca al diagnstico diferencial. La angiografa se ha
descrito como una tcnicamente potencialmente til
y la imagen caracterstica es la apariencia en rueda-
estrellada (Figura 2), derivada de la disposicin de
vasos radiando hacia el centro de la lesin, un relle-
no capilar homogneo durante la fase de nefrograma
y un anillo hipervascularizado alrededor del perme-
tro de la lesin. Desgraciadamente, estas caractersti-
cas tan definitorias no son constantes y se han des-
crito en un 4 a 76% de los casos
(21)
. La PAAF no apor-
ta ventajas debido a la dificultad para distinguir entre
el oncocitoma renal y las formas granulares del car-
cinoma de clulas renales o la variante eosinoflica
del carcinoma de clulas cromfobas, as como la
mencionada posibilidad de coexistencia de oncocito-
ma con carcinoma renal.
Al igual que el resto de las masas renales benignas
el diagnstico del oncocitoma renal es muchas veces
casual durante una nefrectoma por la sospecha de
carcinoma de clulas renales. No existen medios clni-
cos ni radiolgicos que permitan discriminar fiable-
mente entre este tumor y un carcinoma de clulas
renales. Se ha descrito un solo caso en literatura ingle-
sa de oncocitoma metastsico a hgado, y a pesar de
su carcter diseminado se comport de manera indo-
lente con una alta supervivencia. En definitiva, el abor-
daje de estas masas slidas debe ser la extirpacin
radical, bien mediante una nefrectoma radical o
mediante una ciruga con preservacin de la funcin
renal. En este caso est especialmente indicada la
nefrectoma parcial, dada la tendencia a la multicentri-
cidad (2 a 12%), a la bilateralidad (4 a 12%) y a la recu-
rrencia metacrnica (4 a 13% de los casos). En este
sentido, el excelente pronstico asociado con esta
enfermedad tambin lo hace susceptible de manejo
con tcnicas mnimamente invasivas como crioterapia
o radiofrecuencia
(22-25)
.
ANGIOMIOLIPOMA
El angiomiolipoma (AML) es una neoplasia clonal
benigna que consiste en variables cantidades de tejido
adiposo maduro, msculo liso y vasos de pared grue-
sa (Figura 3). Se trata desde el punto de vista histoge-
ntico de un hamartoma ms que de una verdadera
neoplasia. Este tipo tumoral se encuentra en un 0,3%
de las autopsias practicadas y en el 0,13% de toda la
poblacin cribada mediante ecografa. El AML ms
probablemente deriva de clulas epitelioides perivas-
culares y su crecimiento puede ser hormono-depen-
diente, debido a su predominio en mujeres y su esca-
so diagnstico antes de la pubertad. Un 20% de los
AML se encuentran en pacientes con sndrome de
esclerosis tuberosa, una enfermedad autosmica-
dominante caracterizada por retraso mental, epilepsia
y adenoma sebceo, una lesin cutnea distintiva
(Figura 4). La penetrancia de cada uno de estos ras-
gos est lejos de ser completa debido a que hasta un
50% de los sujetos con esclerosis tuberosa desarrollan
AML. En este sndrome la edad media de presenta-
cin est en torno a los 30 aos y la proporcin
mujer, varn es de 2 a 1; adems, hay una tendencia a
Figura 3. Angiomiolipoma: A. Neoplasia clonal
benigna con tejido adiposo maduro, msculo liso
y estructuras vasculares; B. Ecogrficamente el
angiomiolipoma es una masa hiperecognica
de densidad grasa.
la bilateralidad, a la multicentricidad y hacia un creci-
miento acelerado (lo que repercute en una mayor
tasa de presentacin sintomtica)
(26)
(Figura 4). Fuera
de este sndrome, la enfermedad muestra un claro
predomio en mujeres y el pico de incidencia se sita
en torno a los 50-60 aos.
Histologicamente muchos AML muestran zonas
de atipia celular y el diagnstico diferencial patolgico
incluye distintos tipos de sarcoma (fibrosarcoma, leio-
miosarcoma, liposarcoma) segn las proporciones de
tejido adiposo, vascular y muscular. El diagnstico dife-
rencial se simplifica con el empleo de la inmunotincin
con HMB-45 (anticuerpo monoclonal formado contra
el antgeno del melanoma), que es caracterstico de
los AML y permite fielmente el diagnstico diferencial
con los sarcomas. Al margen de esto se han descrito
dos casos de leiomiosarcoma de alto grado (mortales
a la postre) generados en el seno de un AML, as
como un caso de AML altamente pleomrfico que
desarroll metstasis pulmonares (tanto el AML
como sus metstasis tenan tincin positiva para
HMB-45). Hay que tener en cuenta que estos casos
son una verdadera excepcin
(27)
. Recientemente se ha
descrito una nueva variedad de angiomiolipoma atpi-
co, el angiomiolipoma epitelioide o pecoma. Se trata
de una lesin de comportamiento biolgico incierto,
derivada de clulas pericticas, que muestra cierto
comportamiento maligno y difiere del AML clsico.
Esta lesin puede confundirse fcilmente desde el
punto de vista de la imagen con el carcinoma renal y
desde el punto de vista histopatolgico con el heman-
giopericitoma.
En la era previa a las pruebas de imagen, la mayor
parte de los AML eran diagnosticados cuando se
hacan sintomticos. Una de las manifestaciones clni-
cas ms temidas de estos tumores es la hemorragia
retroperitoneal masiva o sndrome de Wnderlich,
que se ha observado en el 10% de los casos y se
caracteriza por dolor en flanco, hematuria, masa pal-
pable en flanco y shock hipovolmico. Si esta entidad
no se identifica y trata de manera adecuada, no es
raro que cause la muerte del enfermo. El embarazo
favorece el crecimiento del AML y su tendencia al
sangrado, lo que puede inducir un cambio en la toma
de decisiones. Otras formas clnicas de presentacin
son anemia e hipertensin. A pesar de todo, la forma
de presentacin ms frecuente es la incidental (>50%
de los casos) debido al empleo cada da ms fre-
cuente de las pruebas de imagen.
Al contrario de las lesiones descritas hasta ahora
(adenoma renal, adenoma metanfrico y oncocito-
ma), el AML muestra criterios radiolgicos especficos
que permite un diagnstico diferencial slido con
Figura 4. Esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: A. Angiomiolipoma renal bilateral de gran tamao
en un paciente afecto de esclerosis tuberosa; B. Adenoma sebceo cutneo (tumor de Pringle).
otras masas renales. En este sentido, la ecografa y la
TC son las tcnicas de imagen ms tiles.
Ecogrficamente se trata de una masa intrarrenal
hiperecognica, de la misma densidad que la grasa
perirrenal (Figura 3). La TC de abdomen muestra la
presencia de grasa en una lesin renal (<10 unidades
Hounsfield) y, por pequea que sea, excluye el diag-
nstico de carcinoma renal de clulas claras y aporta
el diagnstico de AML. En los casos excepcionales en
los que se ha descrito grasa en el marco de un carci-
noma de clulas renales existan invariablemente cal-
cificaciones, hallazgo nunca descrito en un AML. Existe
un porcentaje de casos en los que el componente
graso es bajo y no identificado por la TC abdomen y
que son inicialmente diagnosticados de carcinoma,
confirmndose posteriormente el hallazgo de AML
por el patlogo. La ecografa identifica una lesin bien
circunscrita, altamente ecognica y que frecuente-
mente deja sombra posterior, siendo esta ltima
caracterstica muy orientativa de AML y muy rara de
carcinoma renal. Aunque el AML es una entidad
benigna, se han observado ocurrencias extrarrenales
en ganglios linfticos del hilio renal, retroperitoneo e
hgado, as como extensin por el sistema venoso
(vena renal o vena cava).
El manejo del AML debe tener en cuenta su his-
toria natural (entidad benigna y ritmo de crecimiento)
y el riesgo de sangrado. Los trabajos publicados tradi-
cionalmente han puesto como punto de corte los 4
centmetros. El trabajo de Oesterling et al estableci
que el 82% de los tumores mayores de 4 cm fueron
sintomticos y el riesgo de shock hemorrgico del 9%,
mientras que slo un 23% de los menores de 4 cm
fueron sintomticos
(28)
. En la literatura publicada se ha
observado en general que los AML de tamao peque-
o (menor de 4-5 cm) tienen poca o nula capacidad
de crecimiento a lo largo del tiempo y raramente se
hacen sintomticos. Frente a la normalidad, los AML
multicntricos y los AML en el seno de una esclerosis
tuberosa muestran una gran capacidad de crecimien-
to, en torno al 20% por ao (frente al 5% descrito
para los AML normales).
Los AML pequeos y asintomticos (menores de
4 cm) pueden ser manejados de manera expectante
con controles mediante pruebas de imagen cada 6 a
12 meses para definir la tasa de crecimiento y el sig-
nificado clnico. En el caso de AML de mayor tamao
y sintomticos se recomienda su extirpacin quirrgi-
ca teniendo en cuenta la edad del paciente, la comor-
bilidad y otros factores relacionados. En este caso se
recomienda un manejo lo ms conservador posible
en forma de nefrectoma parcial o embolizacin selec-
tiva, sobre todo en el caso de AML de pequeo tama-
o y sintomticos, en pacientes con esclerosis tubero-
sa, en los AML multicntricos y en aquellos en los que
la funcin renal se vea deteriorada.
La mayora de los pacientes con hemorragia grave
aguda o potencial requieren nefrectoma total. En los
casos con esclerosis tuberosa, enfermedad bilateral,
insuficiencia renal crnica o comorbilidad que pueda
conducir a insuficiencia renal significativa debe orien-
tarse hacia la embolizacin selectiva como tratamien-
to provisional o definitivo
(29-30)
.
NEFROMA QUSTICO
MULTILOCULADO
Es una lesin renal benigna, cuyo pico de inciden-
cia es bimodal (un pico a los 2-3 aos de vida y otro
en la cuarta-quinta dcada). En el primer pico hay un
predominio en varones y en el segundo en mujeres.
Macroscpicamente, estas lesiones estn bien circuns-
critas y encapsuladas y consisten en mltiples espacios
no comunicados y rellenos de lquido divididos por
septos. La mayora se sitan centralmente.
Histolgicamente, los quistes estn recubiertos por
clulas epiteliales cuboideas dispuestas en un patrn
en panel de abeja y destaca su pronunciada celulari-
dad. En los nios se identifica como una masa abdo-
minal asintomtica detectada en el examen fsico ruti-
nario, mientras que en los adultos, las formas ms fre-
cuentes de presentacin sintomtica son el dolor
abdominal, la hematuria, la infeccin del tracto urina-
rio o la hipertensin. Los casos familiares son raros y
en general son tumores unilaterales y unifocales.
Todos los nefromas qusticos son por definicin
multiloculados y casi todos se clasificaran como quis-
tes renales complejos sospechosos de malignidad,
dentro del grupo III o IV de Bosniak (Figura 5). Datos
inconstantes pero que sugieren un nefroma multiqus-
tico son la calcificacin curvilnea y la herniacin en la
pelvis renal (10 a 20% de los casos). Son lesiones avas-
culares o hipovasculares desde el punto de vista
angiogrfico (aunque existen lesiones hipervascula-
res), con los septos en ocasiones son hipercaptantes
con la infusin de contraste.
Dada la incapacidad de las tcnicas diagnsticas
actuales para distinguir entre esta lesin y un carcino-
ma, hoy en da se maneja esta lesin con nefrectoma
parcial, siempre y cuando el tamao de la lesin y la
localizacin permitan un manejo conservador. La
mayor parte de los nios son manejados mediante
nefrectoma radical debido a la duda con un tumor de
Wilms. Esta entidad sigue un curso clnico benigno,
pero se han descrito nefromas qusticos con elemen-
tos de malignidad (en adultos en forma de elementos
estromales sarcomatosos y en nios con focos de
nefroblastoma). El potencial de diseminacin de estos
elementos conlleva la necesidad de una inspeccin
cuidadosa en busca de estos elementos
(31-32)
.
OTROS TUMORES RENALES
BENIGNOS
Los leiomiomas renales son neoplasias benignas y
de crecimiento lento que pueden originarse a partir
de la cpsula, de los tejidos peripilicos o de la vena
renal. Microscpicamente, los leiomiomas estn for-
mados por clulas musculares en forma de huso, con
escasas mitosis y sin pleomorfismo. Si se observa una
tasa mittica elevada o pleomorfismo relevante, la
lesin se debe enmarcar dentro del grupo de leio-
miosarcoma. En cuanto a la presentacin clnica, la
sintomatologa depende directamente de su tamao.
En el pasado, la mayora de los tumores eran sinto-
mticos (dolor, hematuria o sntomas gastrointestina-
les), fundamentalmente debido a su gran tamao. De
hecho, a finales de los aos 90, segn Steiner et al
(33)
,
el tamao medio era de 12,3 cm y el mayor tamao
descrito fue de 57 cm. Hoy en da su diagnstico es
fundamentalmente casual en el marco de una explo-
racin de imagen abdominal, por lo que mayoritaria-
mente son lesiones pequeas y asintomticas. Su apa-
riencia radiogrfica es muy variable y oscila entre
lesiones puramente qusticas y lesiones slidas.
Algunos leiomiomas renales son lesiones hiperinten-
sas en RNM, aunque en general no es posible un
diagnstico claro entre leiomioma y carcinoma renal
con los medios actuales. En principio el abordaje es
superponible al del carcinoma renal: nefrectoma radi-
cal y si es posible, nefrectoma parcial preservadora
de parnquima
(34)
. Puede crecer hasta alcanzar un
gran tamao y presentarse con dolor lumbar o
hematuria. Histolgicamente debe diferenciarse del
liposarcoma y puede confundirse con un AML en
base a sus caractersticas clnicas y radiogrficas. En su
mayor parte es una lesin confinada a la cpsula
renal
(35)
.
El reninoma o tumor yuxtaglomerular secretor de
renina fue descrito en 1967. Hoy en da se le consi-
dera una variante de un hemangiopericitoma deriva-
do de las clulas yuxtaglomerulares. Es caracterstica
una fuerte inmunotincin positiva para el factor VIII y
antgenos relacionados con este factor VIII; esta tincin
confirma adems su origen de lnea celular endotelial.
En su mayor parte son tumores pequeos, solitarios e
hipovasculares, que se visualizan bien mediante eco-
grafa o CT en forma de una masa slida parenqui-
matosa. Su pico de incidencia se sita entre la tercera
y la cuarta dcada de la vida y muestra un predomi-
nio femenino. Clnicamente se caracteriza por hiper-
tensin e hipopotasemia asociadas a sntomas como
polidipsia, poliuria, mialgia y dolores de cabeza, snto-
mas secundarios a una hiperproduccin de renina. Su
manejo es la extirpacin quirrgica, que habitualmen-
te permite una nefrectoma parcial, ms an si existe
la sospecha clnica.
Figura 5. El nefroma multilocular qustico en el
adulto se presenta como una masa multiqustica
compleja sospechosa de malignidad (Bosniak III o IV).
Existen otros tumores benignos de mayor rareza
en su mayor parte derivados primariamente de ele-
mentos mesenquimatosos del rin y su entorno
(fibromas, lipomas, linfangiomas, hemangiomas, etc).
En general se trata de tumores raros, pero entre ellos
destacan por su frecuencia los fibromas medulares. Se
trata de tumoraciones de pequeo tamao, por lo
general entre 1 y 7 mm de dimetro, encontrados en
autopsias, por lo que habitualmente escapan a la
deteccin radiolgica, aunque tambin se han descri-
to algunos casos clnicamente patentes
(36-43)
.
Existen otras tumoraciones renales benignas, de
origen no tumoral, sino inflamatorio y metaplsico.
Entre ellas destacan dos procesos: la malacoplakia
renal y el colesteatoma renal. La primera de ellas se
trata de un proceso inflamatorio crnico seudotumo-
ral, que debe diferenciarse de la pionefrosis litisica.
Desde el punto de vista de la imagen destaca la pre-
sencia de inflamacin crnica con abundancia fibrohis-
tioctica. Ultraestructuralmente los histiocitos apare-
cen cargados de cuerpos de inclusin por digestin
de membranas, conocidos como cuerpos de
Michaelis-Gutman (Figura 6). El colesteatoma renal es
un proceso metaplsico en el que el urotelio de la
pelvis y/o clices renales sufre una transformacin epi-
dermoide queratinizante. Esta metaplasia produce un
material descamativo que se acumula en el interior de
la va urinaria y distorsiona el parnquima renal. En
ocasiones se asocia tambin a la expulsin de un
material crneo en la orina.
Finalmente, existen tumoraciones benignas, aun-
que de naturaleza incierta desde el punto de vista de
la imagen, de origen infeccioso. Bsicamente son las
infecciones por hongos, la hidatidosis renal (especial-
mente los casos de diagnstico por imagen atpico) y
la tuberculosis renal.
Figura 6. Malacoplakia renal con imagen
ultraestructural de cuerpos de Michaelis-Gutman que
corresponden a cuerpos de inclusin derivados
de membranas celulares.
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captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
Fco. Javier Gonzlez Garca
Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano
Manuel Snchez Chapado
H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Palabras clave: Tumores malignos. Cncer de clulas renales. Histopatologa.
Sndromes paraneoplsicos.
ndice captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
Introduccin histrica............................................................................................................................................. 435
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 435
Cncer de clulas renales.................................................................................................................................... 437
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 448
captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
25.Tumores malignos del parnquima renal
INTRODUCCIN HISTRICA
La historia reciente de la ciruga renal comienza
en 1861, ao en que Wolcott publicaba la primera
nefrectoma documentada sobre una masa renal que
errneamente haba calificado de hepatoma. Poste-
riormente, en 1867, Spiegelberg realizaba incidental-
mente una nefrectoma en el curso de la excisin de
un quiste equinoccico.
Hubo que esperar hasta 1869 para asistir a la pri-
mera nefrectoma planificada, realizada por Simon,
como consecuencia de una fstula ureteral permanen-
te, intervencin a la que el paciente sobrevivi con la
subsiguiente cura de la fstula. Al ao siguiente
Gilmore realizaba la primera nefrectoma planificada
en Mobile, Alabama (EE.UU.) como tratamiento en
una paciente afecta de pielonefritis crnica atrfica e
infeccin urinaria persistente.
Fue Harris, en 1882, quien public una serie de
ms de cien casos de extirpacin renal por diversas
patologas, que permiti el anlisis clnico, quirrgico e
histopatolgico de todas las alteraciones renales que
precisaban ciruga de exresis.
Con el advenimiento de las intervenciones qui-
rrgicas para el tratamiento de las enfermedades
renales, se dispuso del tejido necesario para la inter-
pretacin histopatolgica, y as, en el ao 1826, Knig,
describi por primera vez la anatoma de los tumores
renales. Pero no fue hasta 1855 el momento en que
Robin demostr el origen de los tumores renales a
partir de las clulas epiteliales del tbulo proximal,
hecho que fue confirmado por Waldeyer en 1867.
Desafortunadamente, Grawitz, en 1883, introdujo cier-
ta confusin, interpretando que el color amarillo
caracterstico de la estirpe de clulas claras del cncer
renal, debido a su alto contenido graso, y su ubicacin
yuxtacapsular, deba proceder de restos adrenales.
Esta idea fue apoyada por diferentes investigadores y
patlogos de la poca hasta que Lubarch, en 1894,
introdujo el trmino tumores hipernefroides para desig-
nar el origen adrenal de los tumores renales, que pos-
teriormente condujo al errneo trmino hipernefro-
ma que ha predominado en la literatura para descri-
bir a los tumores renales parenquimatosos prima-
rios
(1)
. En 1903, Albarrn e Imbert corrigieron ese
desafortunado error de concepto y junto a los traba-
jos de Wolff, escritos entre 1883 y 1928, comenz el
desarrollo de la conformacin conceptual actual acer-
ca de los tumores renales.
CLASIFICACIN
La aproximacin ms prctica a la clasificacin de
los tumores renales fue la realizada por Deming y
Harvard en 1970. Establecan, en ella, once categoras
tumorales, con subdivisiones mltiples, que incluan
prcticamente todas las enfermedades tanto renales
propiamente dichas, como perirrenales que pudieran
comprometer el rin secundariamente. En 1980,
Glenn realiz una simplificacin de dicha clasificacin
mejorando la complejidad de la misma y aadiendo
todas aquellas lesiones de nueva descripcin. A la for-
mulacin original de Glenn se aadi el epgrafe onco-
citoma incluyndolo en el subgrupo de tumoraciones
de carcter benigno
(2)
.
Recientemente, la descripcin de Barbaric (1994)
categoriza las masas renales desde el punto de vista
patolgico (malignas, benignas o inflamatorias) y
desde el punto de vista de su imagen radiogrfica
(quistes simples, quistes complejos, tumores grasos y
otros), generando una clasificacin prctica
(3)
que
ayuda al diagnstico diferencial de las masas renales
(Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de Barbaric (patolgico-radiolgica) de las masas renales.
Carcinoma renal
Linfoma
Leiomiosarcoma
Hemangiopericitoma
Liposarcoma
Rabdomiosarcoma
Schwanoma
Osteosarcoma
Histiocitoma fibroso
Neurofibrosarcoma
Metstasis
Infiltacin por neoplasia
Carcinoide
Tumor de Wilms
Nefroma mesoblstico
Leucemia
Quiste simple
Angiomiolipoma
Oncocitoma
Seudotumor
Reninoma
Feocromocitoma
Leiomioma
Hemangioma
Nefroma qustico
Fibroma
Malformacin arterio-venosa
Hemangiopericitoma
Hibernoma
Aneurisma de la arteria renal
Absceso
Pielonefritis
Pielonefritis
xantogranulomatosa
Quiste renal infectado
Tuberculosis
Granuloma reumtico
Masas renales segn su anatoma patolgica
Masas renales segn su aspecto radiolgico
Quiste
Quiste mltiple
Quiste parapilico
Divertculo calicial
Nefroma qustico
Carcinoma renal
Quiste hemorrgico
Metstasis
Tumor de Wilms
Quiste infectado
Linfoma
Tuberculosis
Quiste septado
Aneurisma de la
arteria renal
Malformacin
arterio-venosa
Hidrocliz
Angiomiolipoma
Lipoma
Hibernoma
Liposarcoma
Carcinoma renal
Metstasis
Linfoma
Sarcomas
Nefrona lobar
Absceso
Tuberculosis
Oncocitoma
Fibroma
Pielonefritis
xantogranulomatosa
Feocromocitoma
Tumor de Wilms
Granuloma
reumtico
Reninoma
Leiomioma
Hemangioma
Nefroblastomatosis
Adenocarcinoma
Quiste complejo Tumores grasos Otros Quiste simple
Malignas Benignas Inflamatorias
El adenocarcinoma de clulas renales supone el
80-85% de todas las neoplasias malignas del rin en
adultos. Tiene su origen en el epitelio de los tbulos
renales, en la corteza o en la mdula, dependiendo del
subtipo histolgico, lo que implica diferentes prons-
ticos e incluso distintas respuestas a tratamientos
mdicos. Actualmente, la clasificacin de la WHO/OMS
del carcinoma de clulas renales (CCR) distingue
cinco subtipos histolgicos: carcinoma de clulas cla-
ras, CCR papilar, CCR cromfobo, CCR de ductos
colectores y CCR no clasificables (Tabla 2).
CNCER DE CLULAS
RENALES
Epidemiologa
El cncer renal constituye el 3% de todas las neo-
plasias malignas del adulto y se ha constatado un
aumento progresivo en la incidencia en los ltimos
aos, con una tasa de aproximadamente el 2.5%
anual
(4,5)
, como resultado probablemente del mayor
nmero de pruebas diagnsticas realizadas en el con-
texto del estudio de otras enfermedades (TC y eco-
grafa). Se diagnostican aproximadamente unos
28.000 casos nuevos cada ao, y es el responsable de
11.000 muertes en ese mismo intervalo de tiempo
(6)
.
El cncer de clulas renales es ms frecuente en
el varn, con una relacin hombre:mujer de 2:1, y en
el hbitat urbano. A pesar de que el carcinoma de
clulas renales (CCR) se considera una enfermedad
del adulto, con un pico de prevalencia entre la cuarta
y la sexta dcadas de la vida, puede, en algunos casos
raros, presentarse en pacientes jvenes.
Desde el punto de vista gentico se han identifi-
cado dos cohortes de cncer renal heredo-familiar:
aquellos pacientes que presentan sndrome de Von
Hippel-Lindau (VHL) y aquellos con cncer de clulas
renales papilar familiar.
Etiologa
La mayora de los cnceres de clulas renales deri-
van del tbulo contorneado proximal, pero se han
identificado algunos subtipos procedentes de los
tbulos distales o de los colectores corticales.
Factores de riesgo
En los modelos de experimentacin animal se han
identificado un gran nmero de factores potencial-
mente responsables del desarrollo de este tipo de
tumores, pero hasta el momento actual no se ha des-
crito ningn factor relacionado con su aparicin en los
seres humanos. El tabaco, en cualquiera de sus formas,
se ha relacionado con un aumento en la incidencia del
cncer de clulas renales, habindose observado una
relacin directamente proporcional entre la duracin
del hbito tabquico y la aparicin de los tumores, e
inversamente proporcional entre la edad de adquisi-
cin del hbito y su aparicin
(7)
.
No se ha conseguido demostrar hasta la fecha la
relacin de ningn carcingeno ocupacional o industrial
con la aparicin del cncer de clulas renales, pero s se
ha observado un aumento de su incidencia en pacien-
tes con insuficiencia renal terminal y rin poliqustico
del adulto. En estos casos, la mediacin de modulado-
res potenciadores, como el TFG-alfa y el TGF-beta,
parece tener un papel decisivo en su formacin.
Citogentica
A principios de los aos 80, diferentes investiga-
dores demostraron que las delecciones cromosmi-
Tabla 2. Clasificacin WHO/OMS del cncer de clulas
renales.
Carcinoma de clulas renales claras
Carcinoma de clulas renales claras multilocular
Carcinoma de clulas renales papilar
Carcinoma de clulas renales cromfobo
Carcinoma de los conductos colectores de Bellini
Carcinoma renal medular
Carcinoma con translocacin Xp11
Carcinoma asociado con neuroblastoma
Carcinoma mucinoso tubular y de clulas
fusiformes
Carcinoma inclasificable
Adenoma papilar
Oncocitoma
Tumores de clulas renales
(3 codones diferentes) presenta tres variedades sin-
drmicas distintas: afectacin reno-culo-cerebral,
reno-cerebral asociada a feocromocitoma y feocro-
mocitoma aislado
(9)
(Tabla 3).
Carcinoma de clulas renales papilar
heredo-familiar
El carcinoma papilar de clulas renales hereditario,
como la enfermedad de Von Hippel-Lindau, se asocia en
su presentacin a tumores renales bilaterales (Figura 1).
Se considera un trastorno autonmico dominante y la
alteracin gentica parece radicar en una mutacin del
proto-oncogn MET. Este proto-oncogn es el encar-
gado de la regulacin de la cascada de activacin de las
protenas tirosina-kinasa
(9)
(Tabla 3).
Resistencia multifarmacolgica
El carcinoma de clulas renales posee cierta capa-
cidad de resistencia a los agentes quimioterapeticos
de uso habitual. La base de esta capacidad se centra
en la existencia a nivel transmembrana de la glicopro-
tena P170, as como su asociacin al mecanismo de
xido-reduccin mediado por glutation, cuyo papel se
ha relacionado con la adquisicin y detoxificacin de
los frmacos empleados en quimioterapia.
Histopatologa
Aspectos macroscpicos
El cncer de clulas renales es tpicamente redon-
deado y de tamao variable. Generalmente se encuen-
Figura 1. La fotografa muestra la presencia de una
tumoracin slida mesorrenal en un rin con
duplicidad ureteral
cas y las traslocaciones que afectan al brazo corto del
cromosoma 3 (3p), se encontraban en relacin con la
aparicin de cnceres renales de clulas claras, y que,
la prdida de un segmento del cromosoma 3 poda
ser un evento relativamente precoz en la aparicin de
dichos tumores. La mayora de los pacientes con cn-
ceres de clulas renales tambin mostraban una
sobreexpresin de c-myc, c-Ha-ras, c-fos, c-fms, f-raf-1
y ARNm del receptor del factor de crecimiento epi-
drmico (c-erb B-1), as como una disminucin en la
expresin de ARNm codificado por HER-2 (erb B-2).
Actualmente, tambin existe evidencia de que la
activacin de la cascada de las MAP (mitogen-activa-
ted protein) kinasas podra jugar un papel importante
en la carcinognesis y la malignizacin potencial de los
cnceres de clulas renales
(8)
.
Formas hereditarias del carcinoma
de clulas renales
Carcinoma de clulas renales
y enfermedad de Von Hippel-Lindau
El sndrome de Von Hippel-Lindau es un raro sn-
drome heredo-familiar cuya incidencia se estima en 1
de cada 36.000 nacidos vivos/ao. Los individuos con
estigmas de esta enfermedad tienden a desarrollar
tumores renales bilterales y multifocales, as como
quistes, hemangioblastomas cerebelosos y medulares,
hemangiomas retinianos, tumores derivados de los
islotes pancreticos y cistoadenomas epididimarios. En
estos casos, el carcinoma de clulas renales es casi
siempre de estirpe celular clara, y cuando no se diag-
nostican y se tratan son los responsables de aproxi-
madamente el 45% de los fallecimientos en esta
enfermedad. Los estudios familiares realizados en el
contexto del cncer de clulas renales no slo
demostraron alteraciones genticas similares en los
pacientes afectos de carcinoma renal y de Von Hippel-
Lindau, sino que, adems se observ que el gen VHL
tena propiedades supresoras en los pacientes con
cncer renal. Los genes VHL mutados producan la
expresin y codificacin de cantidades aumentadas de
factor de crecimiento derivado del endotelio, cuyo
papel favorecera el desarrollo de estos tumores.
La enfermedad de Von Hippel-Lindau se presen-
ta con la misma frecuencia tanto en hombres como
en mujeres y dependiendo de las secuencias mutadas
tra envuelto por una seudocpsula compuesta por
parnquima renal comprimido y tejido fibroso. Habi-
tualmente, el aspecto macroscpico es el de un entra-
mado de reas tumorales blandas amarillentas o par-
duzcas separadas por zonas de necrosis o hemorragia
intratumoral. La presencia de quistes es frecuente,
probablemente secundarios a mecanismos de necro-
sis y reabsorcin, siendo las calcificaciones de las pare-
des de estos quistes un hallazgo frecuente. General-
mente, el sistema excretor se encuentra desplazado y
muchas veces infiltrado. La fascia de Gerota parece
proporcionar una barrera contra la diseminacin local
de la enfermedad, pero, tambin sta puede ser com-
primida e infiltrada. El cncer de clulas renales es tpi-
camente unilateral, pero pueden aparecer lesiones
bilaterales tanto sincrnica como asincrnicamente en
el 2% de los casos
(10)
.
Aspectos microscpicos
Variedad de clulas claras
Se encuentra presente en ms del 80% de los
casos. Su aspecto microscpico presenta clulas
grandes de abundante citoplasma y forma poligo-
nal. Las clulas granulares poseen citoplasma eosi-
noflico y abundante presencia de mitocondrias.
En aproximadamente el 50% de los casos se obje-
tiva positividad para vimentina y la mayora de
ellos muestra expresin de citokeratinas 8 y 18
(Figura 2).
Tabla 3. Cncer renal familiar.
Patologa
asociada
Gen/protena Sndrome Cromosoma Tumor renal
Cncer familiar
con traslocacin
constitucional del
cromosoma 3
FIHT?
TRC8?
(desconocido)
3p14
3q13.3
3q21
Ca. renal de clulas
claras mltiple,
bilateral
Ca. tiroides, vejiga,
pncreas y
estmago
Cncer familiar
no VHL sin
traslocacin del
cromosoma 3
TRC8? Desconocido Ca. renal de clulas
claras mltiple,
bilateral
Sndrome de
Birt-Hogg-Dub
BHD
Foliculina
17p11.2 Ca. cromfobo
mltiple, Ca. de clulas
claras, mixtos y
oncocitomas
Foliculomas faciales,
quistes pulmonares,
lipomas mltiples,
neumotrax
espontneo
Leiomiomatosis
hereditaria y
carcinoma renal
FH
FH
1q42-43 Ca. papilar renal tipo 2 Leiomiomas
uterinos y cutneos.
Leiomiosarcomas
Esclerosis
tuberosa
TSC-1
Hamartina
TSC-2
Tuberina
9q34
16p13
Angiomiolipomas
mltiples, bilaterales.
Linfangioleiomioma-
tosis
Ca. renal de clulas
claras
Angiofibromas
cutneos, fibromas
subungueales
Cncer papilar
hereditario
c-MET
HGF-R
7q31 Ca. papilar tipo 1 Ca. mama, pulmn,
pncreas, tracto
biliar y melanoma
Von Hippel-
Lindau
VHL
pVHL
3p25 Carcinoma renal de
clulas claras
mltiple/bilateral
Hemangiomas, CNS
y retiniano, tumores
pancreticos
Variedad papilar
Representa el 14% de los casos de carcinoma de
clulas renales. Su aspecto es el de pequeos
tumores casi completamente encapsulados y con-
finados al crtex renal. La anaplasia nuclear es
poco comn y son indistinguibles de los adeno-
carcinomas renales. En estos tumores es caracte-
rstica la prdida del cromosoma Y, as como las
trisomas 7 y 17.
Variedad sarcomatoide
Se caracterizan por poseer mayor agresividad y
peor pronstico que el resto de las variedades
histolgicas del cncer renal, as como por la pre-
sentacin microscpica de un patrn espinoso
celular que recuerda a las clulas pleomrficas
mesenquimales.
Variedad cromfoba
Representa el 4% del total de los tumores. Las
clulas que lo conforman poseen citoplasma claro
de aspecto transparente, surcado por una fina
retcula y de eosinofilia moderadamente intensa.
Al microscopio electrnico se objetivan estructu-
ras reticulares abundantes (microvesculas) pobres
en glucgeno en el citoplasma.
Variedad oncoctica
Supone el 2% de los casos de carcinoma de clulas rena-
les. La tendencia de estos tumores es hacia las formas
benignas salvo presencia de imgenes de atipia. En estos
ltimos casos el curso es de mejor pronstico que en el
resto de las variedades.
Variedad de los conductos colectores
Su prevalencia es inferior al 1%. Su curso es de
mal pronstico, siendo la mayora de estos tumo-
res ciertamente agresivos en su presentacin.
Grado histolgico
El grado histolgico
(10)
, basado en la morfologa
nuclear, posee significado pronstico por s mismo y se
considera un factor de supervivencia independiente
del estadio tumoral. Los tumores que muestran patro-
nes espinocelulares, en general, se relacionan con peor
pronstico.
A pesar de que la medida de la ploida del DNA
puede reflejar la heterogeneidad del tumor e indicar
su potencial maligno, an es preciso determinar el
valor clnico de esta tcnica en el carcinoma de clu-
las renales.
Estadio tumoral
Recientemente se han incorporado ciertos cam-
bios al sistema de clasificacin TNM para el cncer de
clulas renales (Tabla 4). Dicha clasificacin se ha con-
vertido en la herramienta de estadiaje ms amplia-
mente utilizada por la mayora de los grupos. Este
cambio afecta al estadio T1, que ahora incluye todos
aquellos tumores confinados al rgano de hasta 7 cm
de dimetro.
Los lugares de presentacin habitual de metsta-
sis en el cncer renal son el hgado, el pulmn, el teji-
do celular subcutneo y el sistema nervioso central.
El estadiaje requiere una anamnesis cuidadosa
junto a una exploracin fsica exhaustiva que se com-
pleta con la realizacin de una analtica que incluya
parmetros de funcin renal, heptica y niveles de
Figura 2. Imagen de TC que muestra un carcinoma
renal bilateral sincrnico en paciente con enfermedad
papilar heredofamiliar.
calcio srico, as como una radiografa de trax y los
estudios de imagen (ecografa, TC o RNM) precisa-
dos para la caracterizacin tumoral de cara a su
intervencin
(10)
.
Signos y sntomas clnicos
La triada clsica de dolor, hematuria y masa palpa-
ble en el flanco es un hallazgo relativamente infre-
cuente y suele representar enfermedad avanzada. El
dolor generalmente se encuentra en relacin con la
invasin vascular y de otros rganos de vecindad o
bien con la obstruccin al flujo de orina.
La prdida de peso, la fiebre, la sudoracin noctur-
na y el desarrollo de varicocele izquierdo de aparicin
sbita son otros estigmas clnicos que deben hacer
sospechar la presencia de un cncer de clulas renales.
Puede desarrollarse hipertensin como resultado
de la oclusin segmentaria de la arteria renal o secun-
daria a la liberacin por parte del tumor de renina o
sustancias relacionadas
(10-12)
.
Los sndromes paraneoplsicos relacionados con
la enfermedad son los responsables de una plyade
de sntomas en relacin con el aumento de los nive-
les plasmticos de prostaglandinas, glucagn, eritropo-
yetina, 1,25-dihidroxi-colecalciferol, factores relaciona-
dos con la hormona paratiroidea, gonadotropina cori-
nica, renina e insulina.
Sndromes paraneoplsicos
relacionados con el cncer
de clulas renales
Sndrome de Staufer
Es el sndrome caracterizado por la disfuncin no
metastsica del hgado en pacientes con cncer renal.
Entre sus rasgos ms destacados incluye la alteracin
de los parmetros de funcin heptica, la disminucin
del recuento de las clulas de la serie blanca, la fiebre
y las reas de necrosis heptica sin evidencia de infil-
tracin tumoral metastsica. Habitualmente el pacien-
te mejora y los parmetros de funcin heptica se
normalizan una vez se ha llevado a cabo la nefrecto-
ma. La supervivencia al ao supera el 85%, y la per-
sistencia o recurrencia de este sndrome debe hacer
sospechar la presencia de una recidiva tumoral
(13)
.
Hipercalcemia
La hipercalcemia se objetiva en el 10% de los
pacientes afectos de cncer de clulas renales. A pesar
de que la causa es todava desconocida, parece que
podra encontrarse en relacin con la liberacin por
parte del tumor de pptidos con secuencias anlogas
a la hormona paratiroidea. La hipocalcemia secundaria
a la exresis del tumor es un hallazgo relativamente
infrecuente. La hipercalcemia persistente, incluso des-
pus de la exresis quirrgica del tumor, obliga a pen-
sar en afectacin sea a distancia como signo de
enfermedad metastsica
(13)
.
Hipertensin y aumento de los niveles
sricos de renina
La hipertensin y la elevacin de los niveles plas-
mticos de renina se ha asociado a enfermedades de
alto estadio tumoral. Los niveles de renina tienden a
estabilizarse despus de practicada la nefrectoma
(13)
.
Policitemia y fiebre de origen desconocido
En algunos pacientes afectos de cncer de clulas
renales puede observarse un aumento del recuento
Tabla 4. Estadiaje TNM del cncer de clulas renales.
Tx
T0
T1
T2
T3
T3a
T3b
T3c
T4
Nx
N0
N1
N2
N3
Mx
M0
M1
Tumor
primario
No puede ser estadiado
No evidencia de tumor primario
de 7 cm limitado al rin
> de 7 cm limitado al rin
Confinado por la fasciade Gerota
Infiltra adrenal o tejido adyacente
Infiltra v. renal/cava infradiafragmat.
Infiltra v. renal/cava supradiafragmat.
Infiltra tejidos ms all de Gerota
No estadiaje de ganglios afectos
No evidencia de ganglios afectos
Un solo ganglio ipsilateral afecto
Ganglios mltiples bilaterales
Ganglios regionales fijos
No estadiaje de metstasis
No evidencia de metstasis
Metstasis a distancia
Descripcin
plaquetario en relacin con los niveles aumentados de
eritropoyetina en respuesta al tratamiento de las
enfermedades avanzadas con IL-2 e IFN-alfa. La fiebre,
parte integrante del sndrome constitucional que pre-
sentan algunos pacientes con enfermedad avanzada se
considera relacionado con la liberacin tumoral de
factores de necrosis
(13)
.
Estudios de imagen
El cncer de clulas renales actualmente se diag-
nostica en estadios precoces de la enfermedad de
forma incidental, debido, en gran medida, a la intro-
duccin de la ecografa y otras pruebas de imagen
(TC o RNM) a los protocolos de rutina diagnstica
(14)
.
La urografa intravenosa constituye un pilar bsico
en la aproximacin diagnstica de la hematuria.
Cuando se identifica una masa renal en un estudio de
este tipo, se requieren, por lo general, pruebas com-
plementarias de imagen para el estudio de la lesin.
Los estudios de coste-efectividad han hecho posible el
desplazamiento de esta tcnica a favor de tcnicas de
mayor resolucin como la ecografa o la TC.
Ecografa
La ecografa es una herramienta sensible a la hora
de diferenciar lesiones qusticas, slidas o masas rena-
les complejas. Los criterios ecogrficos para el diag-
nstico de un quiste simple renal incluyen: la ausencia
de ecos en el interior de la cavidad qustica, la forma
oval o redondeada, una pared fina y bien diferenciada,
la sombra acstica posterior y por ltimo la buena
transmisin del sonido en su interior.
Las masas slidas muestran una ecogenicidad
aumentada o disminuida, poca o nula transmisin del
sonido a su travs y paredes pobremente diferencia-
das o de formas irregulares (Figura 3). Los seudotu-
mores clnicamente significativos, entre los que se
encuentran las columnas de Bertin hipertrofiadas o las
lobulaciones fetales, pueden causar problemas en el
diagnstico diferencial. Cuando persistan las dudas
acerca de una masa diagnosticada mediante ecografa,
deben realizarse estudios complementarios de forma
obligada tales como una gammagrafa renal o mejor
una TC, para ayudar a la diferenciacin entre quistes y
lesiones malignas.
La RNM, la cacografa inferior y la ecografa dop-
pler pueden en casos seleccionados ayudar al estadia-
je de la lesin y son de particular importancia a la
hora de determinar la presencia de trombos tumora-
les y su extensin.
Tomografa computerizada (TC)
Las mejoras tcnicas en los materiales de con-
traste intravenoso, unido al desarrollo tecnolgico en
los aparatos de tomografa, ha hecho de la TC el
mtodo de eleccin en la deteccin y estadiaje de
los tumores renales. Gracias a este mtodo diagns-
tico puede precisarse con gran exactitud la densidad
de las lesiones qusticas de forma ambulatoria y no
invasiva.
Dependiendo de sus caractersticas radiolgicas
Bosniak realiz una clasificacin para determinar el
potencial maligno de las lesiones qusticas renales,
cuyos principales aspectos pueden observarse en la
Tabla 5.
Cuando se correlaciona con los hallazgos angio-
grficos, la TC diagnostica correctamente los casos de
infiltracin de la vena renal, su extensin a la vena
cava, la extensin perirrenal, las metstasis gangliona-
res y la infiltracin de rganos adyacentes en el 91, 97,
79, 87 y 96% de los casos respectivamente. La TC es
Figura 3. Imagen ecogrfica de un tumor renal de
polo superior izquierdo.
la prueba diagnstica con mejor relacin coste-efecti-
vidad en la evaluacin ante la sospecha de una masa
renal y debe ser la primera lnea diagnstica en este
supuesto. Los puntos desfavorables de la TC se encuen-
tran en la existencia de falsos-positivos en la deter-
minacin de metstasis ganglionares o la posibilidad
de error diagnstico ante la infiltracin de la cpsula
renal (Figura 4). Por este motivo, es preciso ser cauto
a la hora de realizar aseveraciones en cuanto al pro-
nstico y la curacin potencial de la enfermedad
basndose nicamente en los datos de la imagen
ofrecida por la TC
(14)
.
Resonancia nuclear magntica (RNM)
La RNM puede ser de ayuda en la evaluacin de
la invasin neoplsica de la vena renal o de la vena cava
inferior sin necesidad explcita de contraste (Figura 5).
Otra utilidad sera la determinacin de la masa renal
de modo multidimensional demostrando los lugares
de infiltracin por contigidad de la misma
(14)
.
La RNM es menos sensible que la TC en la eva-
luacin de las lesiones slidas inferiores a 3 cm de di-
metro mayor.
Arteriografa renal selectiva
Actualmente las indicaciones para la realizacin
de una arteriografa selectiva en el diagnstico o el
estadiaje de una masa renal han quedado reducidas a
las siguientes:
- la evaluacin de una lesin en paciente monorre-
no de cara a la realizacin de un procedimiento
exertico conservador,
- como resultado de la asociacin a procedimientos
de embolizacin de tumores renales de gran
tamao y/o presencia de trombo intravenoso
considerable, y
- como planificacin terapetica en las metstasis
aisladas procedentes de otros tumores primarios
sobre el rin, las cuales son frecuentemente
hipovasculares.
Los hallazgos clsicamente encontrados en la
arteriografa incluyen la presencia de neovasos, fstulas
Tabla 5. Clasificacin de Bosniak.
Septado, mnimamente calcificado, de alta densidad, no capta
contraste.
II (Probablemente benigno)
Multiloculado, hemorrgico, calcificaciones pleomorfas o grandes,
componentes slidos que no captan contraste.
III (Sospechoso)
Irregularidades en el borde, capta contraste en el componente
slido.
V (Probablemente maligno)
Quiste simple. I (Benigno)
Figura 4. Imagen de TC de un cncer de clulas
renales izquierdo.
arterio-venosas, sinusoides vasculares cargados de
contraste y la acentuacin de los vasos capsulares. En
ocasiones la adicin de epinefrina (adrenalina) cuyo
efecto es constrictivo sobre los vasos normales, puede
no tener efecto sobre los vasos tumorales orientando
el diagnstico (Figura 6).
Pronstico
Los factores pronsticos de importancia en el
cncer de clulas renales son diferentes dependiendo
de si se examinan las formas locales o localmente
avanzadas de la enfermedad, o por el contrario se tie-
nen en cuenta las formas avanzadas de la misma.
Aunque el grado histolgico es el factor pronsti-
co ms importante desde el punto de vista microsc-
pico correlacionndose con la supervivencia en todos
los estadios tumorales, parece que el factor pronstico
aislado de mayor importancia es el estadio patolgico.
De acuerdo a los trabajos de Guinan et al. la supervi-
vencia a cinco aos teniendo en cuenta el estadio de
Robson es del 75, 63, 38 y 11% respectivamente
(15)
.
Los pacientes con tumores de tamao inferior a
5 cm poseen mejores tasas de supervivencia que los
pacientes afectos de tumores de tamao intermedio
(5-10 cm), mientras que en los casos donde la masa
tumoral es superior a 10 cm el pronstico es sensi-
blemente inferior.
La ploida nuclear parece tambin estar relacio-
nada con el pronstico en estos tumores, habiendo
observado que a los 10 aos de seguimiento la
supervivencia se encontraba en torno al 92% en los
tumores diploides y, sin embargo, era del 63% en
aquellos pacientes que no presentaban esta caracte-
rstica. Adems, en los casos de enfermedad metast-
sica la supervivencia tambin es superior a favor de
los diploides frente a los aneuploides. El empleo ruti-
nario de esta determinacin no se encuentra an
bien establecido
(15)
.
Figura 5. Imgenes seriadas de RM de un cncer de clulas renales izquierdo.
Figura 6. La arteriografa puede ayudar en ocasiones
a plantear la estrategia quirrgica ms conveniente.
A pesar de la controversia establecida acerca de
si la invasin de la vena renal imprime peor pronsti-
co o no, parece que la infiltracin ganglionar local, la
extensin ms all de la fascia de Gerota, la infiltracin
de rganos vecinos y la presencia de metstasis a dis-
tancia aporta claramente peor pronstico a esta
enfermedad. En los tumores rgano-confinados la
invasin aislada de la vena renal o de la vena cava infe-
rior (excepto la infiltracin de la pared vascular) tiene
un impacto mnimo sobre la supervivencia. Es por ello
que en los tumores de clulas renales localmente
avanzados que presentan trombo tumoral, las tasas de
supervivencia a los cinco aos despus de la reseccin
completa del trombo en el interior de la vena cava
inferior oscila entre el 47 y el 69%, mientras que para
las enfermedades avanzadas estas cifras se encuentran
entre el 0 y el 20%. Por el contrario, si se evidencia
una disminucin de la supervivencia en aquellos casos
en los que se demuestra infiltracin de los ganglios
locales o de la grasa perirrenal. Los pacientes que
muestran infiltracin ms all de fascia de Gerota des-
pus de una reseccin tumoral incompleta poseen
peor pronstico que aquellos que presentan metsta-
sis a distancia sin evidencia de recurrencia local de la
enfermedad.
Tratamiento
Nefrectoma radical
La nefrectoma radical se mantiene an como un
mtodo eficaz en el tratamiento del cncer de clulas
renales primario. Por definicin, este procedimiento
incluye la escisin de la fascia de Gerota, el rin pro-
piamente dicho y la grasa perirrenal. El objetivo de
esta intervencin consiste en la escisin tumoral com-
pleta con un adecuado margen de seguridad oncol-
gica y mnima manipulacin del tejido escindido para
evitar la diseminacin tumoral. A pesar de que se des-
conoce si existe un aumento en la supervivencia entre
la realizacin de nefrectoma simple y la realizacin de
nefrectoma radical en las condiciones antes expues-
tas, esta ltima ha permanecido como la indicacin
estndar en el tratamiento de esta entidad
(16,17)
.
La adrenalectoma ipsilateral se realiza frecuente-
mente durante el procedimiento, pero los estudios
ms recientes han revelado que, probablemente, slo
sea necesaria en el tratamiento de las lesiones que
comprometen el polo renal superior, o en aquellas
lesiones de gran tamao, si la glndula muestra una
disposicin normal en los estudios de imagen preo-
peratorios. La linfadenectoma regional tambin se
practica en algunas ocasiones, habindose atribuido el
aumento de supervivencia a la escisin de ganglios
afectos durante el procedimiento. A pesar de esto,
todava hoy sigue habiendo gran controversia al res-
pecto, ya que los datos actuales disponibles sugieren
que slo se beneficiaran de la linfadenectoma los
pacientes con enfermedad micrometastsica estable-
cida en el momento de la intervencin.
Algunos argumentos en contra de la realizacin
de la linfadenectoma son:
- La diseminacin hematgena y linftica en el cn-
cer renal tienen la misma frecuencia y la mayora
de los pacientes con ganglios linfticos positivos
pueden haber presentado eventualmente disemi-
nacin hematgena al mismo tiempo. Ms an, la
mayora de los pacientes que presentan metsta-
sis a distancia no presentan ganglios positivos en
la diseccin.
- El drenaje linftico del cncer de clulas renales es
variable y puede ocurrir a cualquier nivel en el
retroperitoneo.
En resumen, a pesar de que el valor teraputico
de la linfadenectoma es cuestionable, puede ser rea-
lizada con suficiente seguridad y, puede en pacientes
seleccionados (habitualmente en pacientes con
enfermedad de alto grado) puede contribuir a mejo-
rar la informacin sobre el estadio y mejorar poten-
cialmente el pronstico. El abordaje para la realiza-
cin de la nefrectoma depende de la preferencia del
cirujano, ms que de la necesidad de realizarla bajo
una tcnica determinada; sin embargo, es imprescin-
dible la realizacin de la ligadura precoz, tanto de la
arteria como de la vena renal, para evitar la disemi-
nacin tumoral
(17)
.
Para los tumores de pequeo tamao o los tumo-
res de polo inferior, la escisin de la glndula supra-
rrenal ipsilateral es probablemente innecesaria, dada la
extremada rareza de las metstasis a nivel de dicha
glndula. La incisin toracoabdominal es de particular
inters para la escisin de tumores de gran tamao
que comprometen el polo superior renal.
La embolizacin angiogrfica de la arteria renal
previa a la intervencin puede disminuir el sangrado
intraoperatorio, especialmente en los tumores de
mayor tamao. Las complicaciones incluyen leo adi-
nmico, sepsis o dislocacin del coil, lo que puede
comprometer la tolerancia de la ciruga por parte del
paciente. La propensin del cncer de clulas renales
a infiltrar las venas renales alcanzando el sistema cava
es bien conocida, por lo que la delineacin preopera-
toria de los mrgenes de la escisin, mediante TC o
RNM, es de capital importancia.
Actualmente, la exresis de la totalidad del tumor
y la de sus prolongaciones en el interior de la vena
cava puede realizarse con seguridad, incluso cuando el
trombo alcanza la aurcula derecha. La extensin infra-
diafragmtica del trombo requiere control vascular
local, mientras que su extensin supradiafragmtica
precisa circulacin extracorprea durante la interven-
cin. Las tasas de supervivencia se cifran entre el 64 y
el 57% a los 5 y 10 aos respectivamente, aunque la
aurcula derecha se encuentre comprometida
(16,17)
.
Ciruga renal conservadora
El carcinoma de clulas renales puede aparecer
tanto en un rin nico, como bilateralmente de
forma anacrnica o sincrnica. Dichas presentaciones
constituan las indicaciones de la ciruga renal conser-
vadora, pero, en la actualidad, dichas indicaciones se
han ampliado a pacientes con riones contralaterales
sanos (Tabla 6). La comprensin de la anatoma renal
permite la realizacin de este procedimiento de una
forma segura, permitiendo la preservacin del parn-
quima renal suficiente para evitar la dilisis. Las tcni-
cas de ciruga conservadora renal incluyen la reseccin
segmentaria, la enucleacin y la heminefrectoma
(18,19)
.
La mayor desventaja de la ciruga conservadora es
el riesgo de recurrencia local, que se sita entre el 2 y
el 10%. Algunos de estas recurrencias son crecimien-
tos de tumores multicntricos previamente no detec-
tados. Algunos autores han descrito que el empleo de
ecografa intraoperatoria con una sonda de 7.5 MHz
con doppler, puede ser til en la descripcin de tumo-
res multifocales, deteccin de quistes asociados, as
como determinar la extensin de la lesin (Figura 6).
Radioterapia
Aunque parece que la radioterapia puede tener
cierto papel en el manejo de las metstasis seas, no
existen estudios que hayan demostrado la utilidad de
la misma en neoadyuvancia o coadyuvancia en el tra-
tamiento de cncer de clulas renales o en el trata-
miento de la enfermedad ganglionar residual secunda-
ria a este tipo de tumores. Ya que, a pesar de que la
radioterapia parece enlentecer la progresin tumoral
recidivada en la fosa renal, no existen datos a favor de
la mejora en las tasas de supervivencia especficas.
Carcinoma renal metasttico
Quimioterapia
Un gran nmero de agentes quimioteraputicos
se han probado sin xito hasta la actualidad en el tra-
tamiento del cncer de clulas renales. Sin embargo,
los estudios prelimimares del empleo en combinacin
de 5-fluorouracilo con interleukina-2 e interfern-alfa
han mostrado unas tasas de respuestas del 46% con
un 15% de remisiones completas y toxicidad sistmi-
ca moderada a las dosis empleadas
(20)
.
Inmunoterapia
La base de la inmunoterapia en el cncer renal
es la inusual historia natural de esta enfermedad,
que incluye la regresin espontnea, el crecimiento
tardo de las lesiones metastsicas y los tiempos de
duplicacin tumoral variables. Todo ello hace pensar
en que los factores de inmunidad del husped pue-
den tener un papel importante en el control de la
enfermedad
(20)
.
Tabla 6. Indicaciones de nefrectoma parcial en el
cncer de clulas renales.
Cncer renal en rin nico
Cncer renal bilateral
Rin contralateral de funcin disminuida
Lesin perifrica pequea
Tumor detectado incidentalmente
Sospecha de no malignidad preoperatoria
Carcinoma de clulas renales en la enfermedad
de Von Hipple-Lindau
Desconocimiento del estado del rin
contralateral
Indicaciones de nefrectoma parcial en
el cncer de clulas renales
Histricamente, algunos estimuladores inmnolgi-
cos inespecficos han demostrado mnimos beneficios
(BCG, Corynebacterium parvum y levimasol).
Interfern alfa
Los interferones, y en particular el interfern alfa,
han mostrado eficacia (en torno al 15% de remisiones
parciales) contra el cncer de clulas renales, pero las
remisiones completas son anecdticas (1% de los
casos). Los pacientes con mejores tasas de respuestas
son aquellos que presentaban metstasis circunscritas
y bien delimitadas, especialmente pulmonares. Los
efectos del interfern alfa son los derivados de la acti-
vacin de clulas NK, la expresin incrementada de
antgenos asociados al tumor y la modulacin de los
antgenos HLA de clases I y II
(20)
.
Interleukina-2
Los estudios llevados a cabo con la interleukina-2
derivada de los linfocitos T muestran remisiones com-
pletas hasta en el 5% de los casos y remisiones par-
ciales entre el 10 y el 15% de los mismos. Algunos de
los pacientes incluidos en los estudios iniciales, y en los
que se observaron respuestas completas, llevan ms
de 7 aos de supervivencia libre de enfermedad en la
actualidad, lo que sugiere respuestas mantenidas en el
tiempo en un pequeo grupo de pacientes.
Los efectos colaterales de la terapia con interleu-
kina-2 incluyen fiebre, escalofros, malestar general,
nuseas, vmitos y diarrea. Algunos pacientes pueden
desarrollar azotemia prerrenal con hipotensin, reten-
cin de fluidos, sndrome de distrs respiratorio, oligu-
ria y excrecin fraccional de sodio baja, pero la sus-
pensin del tratamiento conduce al restablecimiento
total y rpido de las condiciones previas al mismo. La
mortalidad relacionada con el tratamiento se inferior
al 2%. Las lneas de investigacin actuales se centran
en la combinacin de diferentes modificadores de la
respuesta biolgica (interfern alfa e interleukina-2)
para mejorar las tasas de supervivencia especfica
(20)
.
Nefrectoma paliativa
Aproximadamente el 30% de los tumores renales
se encuentran diseminados al diagnstico. La nefrec-
toma paliativa est indicada en el control de la sinto-
matologa derivada del tumor, cuando sta es severa e
incapacitante, como en el caso de hematuria incoerci-
ble, sntomas compresivos por contigidad, sndromes
paraneoplsicos o dolor intratable. Estos pacientes tie-
nen una media de supervivencia de alrededor de
4 meses, y slo el 10% sobrevive al primer ao tras el
diagnstico. Actualmente, la embolizacin renal pro-
porciona un mtodo ms seguro y menos invasivo
que la ciruga para el tratamiento para el tratamiento
de la hematuria y los sntomas antes mencionados.
Cnceres renales inhabituales
Sarcomas renales
Los sarcomas constituyen slo del 1-3% de los
tumores renales, pero aumentan su incidencia con la
edad. La diferenciacin con la variedad sarcomatoide
del cncer de clulas renales es habitualmente difcil o
imposible.
La clnica que producen estos tumores es super-
ponible a la del cncer de clulas renales: hematuria,
dolor y masa palpable en el flanco. Los datos de ima-
gen procedentes del estudio mediante TC que ms
orientan al diagnstico de un sarcoma renal incluyen
el origen tumoral en el seno o la cpsula, presencia de
una masa con grasa o hueso y la observacin de una
gran tumoracin retroperitoneal sin linfadenopatas.
Angiogrficamente son hipovasculares, salvo por la
presencia de fstulas arterio-venosas. El 60% son leio-
miosarcomas, que proceden en su desarrollo de las
clulas musculares lisas. Son ms frecuentes en la
mujer y entre la tercera y la quinta dcada de la vida.
Habitualmente tienden ms a comprimir y desplazar
el rin que a invadirlo. Los leiomiosarcomas son
habitualmente de gran tamao, bien encapsulados, fir-
mes, multinodulares y pueden metastatizar precoz-
mente. A pesar de que los sarcomas tienden a recu-
rrir localmente despus de la exresis, la nefrectoma
radical es el tratamiento de eleccin. La escisin radi-
cal completa del tumor puede aumentar la supervi-
vencia en estos casos, y adems, el anlisis histolgico
de estos tumores puede ayudar a diferenciarlos de los
adenocarcinomas renales.
El pronstico en la enfermedad de alto grado y/o
avanzada es pobre a pesar del tratamiento con ciru-
ga, quimioterapia o radioterapia.
Rabdomiosarcoma
Es una de las neoplasias renales del adulto ms
raras y malignas. Procede del msculo estriado y son
habitualmente de gran tamao, multinodulares y bien
encapsulados. Los lugares habituales de metstasis son
el hgado, los ganglios y el pulmn.
La ciruga es el nico tratamiento potencialmente
curativo, sin embargo la supervivencia despus de
ciruga aislada es bastante pobre.
Histiocitoma fibroso maligno
El histiocitoma fibroso maligno es el sarcoma de
tejidos blandos ms frecuente en el adulto aoso.
Habitualmente crecen hasta alcanzar gran tamao en
el espacio retroperitoneal. Su aspecto histolgico es
similar al de otros histiocitomas. Su tratamiento con-
siste en la nefrectoma radical, pero la recurrencia
local es frecuente y la radioterapia puede ser eficaz en
este sentido.
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captulo 26
Tumores renales
en el nio
Vicente Gimeno Argente
Carlos Domnguez Hinarejos
Fernando Garca Ibarra
Urologa Infantil
Palabras clave: Tumor renal. Infancia.Tumor de Wilms. Diagnstico.Tratamiento.
ndice captulo 26
Tumores renales
en el nio
Introduccin..................................................................................................................................................................... 455
Tumores parenquimatosos primarios..................................................................................................... 455
Tumores de la va excretora............................................................................................................................. 466
Tumores renales metastsicos....................................................................................................................... 466
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 466
captulo 26
Tumores renales
en el nio
26.Tumores renales en el nio
INTRODUCCIN
Las neoformaciones malignas ocupan el segundo
lugar como causa de muerte en la infancia en los pa-
ses desarrollados, slo superadas por traumatismos
de diferente etiologa.
Los tumores que afectan al aparato genitourinario
y el retroperitoneo, considerados en su conjunto,
representan el porcentaje ms elevado de todos los
tumores malignos slidos del nio.
Las tumoraciones renales de todo tipo, excluyen-
do la hidronefrosis, representan casi la mitad de las
masas retroperitoneales en la infancia y el tumor de
Wilms ocupa el segundo puesto, despus de las neo-
plasias del sistema nervioso.
Los tumores renales del nio se dividen en paren-
quimatosos primarios, de la va excretora y metastsicos.
TUMORES PARENQUIMATOSOS
PRIMARIOS
NEFROBLASTOMA
El nefroblastoma, tambin denominado tumor de
Wilms, embrioma renal o tumor renal mixto, fue citado
por primera vez en la literatura universal en 1814,
cuando Rance describi la enfermedad en un nio de
17 meses de edad, al parecer portador de un tumor
bilateral metacrnico. En 1878, Eberth realiz la pri-
mera descripcin anatomopatolgica de la neoplasia,
haciendo hincapi en la naturaleza mixta (epitelial y
mesenquimatosa) del tumor. Esta neoformacin debe
su nominacin a Max Wilms, cirujano de Leipzig, que
en 1899 realiz una revisin completa del tumor, aa-
diendo siete casos propios.
Epidemiologa
Es la neoplasia ms comn del aparato genitouri-
nario del nio, representando el 8% de todos los
tumores slidos acaecidos en la infancia. Supone el
80% de los tumores genitourinarios hasta los 15 aos
de edad y el segundo entre los tumores malignos
abdominales, superados en su presentacin slo por
el neuroblastoma.
La frecuencia (6,4% de las neoplasias de la infan-
cia) es similar para todos los pases, pero la incidencia
(7,1 casos por milln de nios y ao) es mayor en los
nios africanos o afroamericanos que en los de origen
caucsico o asitico
(1)
.
Es una enfermedad predominante en la primera y
segunda infancia, apareciendo tpicamente dentro de
los 5 primeros aos de la vida y el 90% antes de los
10, aunque ocasionalmente puede ser observado en
adultos. El 50% de los casos se expresan antes de los
3 aos, con un pico de incidencia mxima entre los 3
y los 4 aos. Parece existir una forma hereditaria, que
aparece a edades ms tempranas, y en la que existe
una mayor frecuencia de tumores bilaterales y ano-
malas congnitas.
No se detecta predominancia de sexo ni existe
preferencia en la lateralidad, pero tienen cierta pre-
ponderancia por la localizacin polar. La mayora de
los tumores corresponden a lesiones nicas, aunque el
5% de los casos se expresan de forma bilateral y el 7%
multicntrica unilateral. Los nefroblastomas extrarre-
nales son raros y generalmente se localizan en el
retroperitoneo, aunque se han descrito casos en pel-
vis, regin inguinal, testculo y mediastino.
Etiologa
El nefroblastoma presenta una etiologa heterog-
nea como demuestra la experimentacin en modelos
animales, donde la utilizacin de agentes teratognicos
provoca tumores de Wilms, adems de otras neopla-
sias. No obstante, se cree que su origen es el resultado
de una proliferacin anormal del blastema metanfrico,
sin diferenciacin normal en tbulos y glomrulos.
Estudios recientes sugieren que las lesiones de la
nefroblastomatosis puedan actuar como un estado
portador, llevando al tejido blastmico a un punto en
el que una alteracin ulterior inducira el desarrollo de
un tumor de Wilms clnico. Como tumor embrionario,
el nefroblastoma tiene una presentacin alrededor de
los 3 aos, lo que indica que no se trata de un verda-
dero tumor congnito, pero s que se transmitira la
existencia de lesiones precursoras, que pueden ser
activadas por un segundo golpe en un proceso de dos
pasos de induccin oncolgica.
El desarrollo del tumor de Wilms se ha achacado a
dos loci genticos separados, pero ninguno de ellos se
ha encontrado en la forma familiar del nefroblastoma, lo
que posiblemente apunta hacia la existencia de un ter-
cero sin descubrir todava, relacionado con la formacin
de dicho tumor. El primer locus conocido se encuentra
en el cromosoma 11p13. Este locus se observa en el sn-
drome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalas
genitales, alteraciones de la forma y de situacin de los
pabellones auriculares, retraso mental y menos frecuen-
temente dismorfismo facial o craneano, hernias e hipo-
tona muscular) y afecta al gen Pax6 responsable de la
aniridia, y al alelo WT1 (gen de supresin tumoral del
tumor de Wilms). La caracterizacin del WT1 ha pro-
porcionado ideas sobre los mecanismos que subyacen
en el desarrollo del rin normal y en la gnesis del
tumor de Wilms
(2)
. El WT1 puede actuar regulando la
transcripcin de otros genes. Todava no se han descu-
bierto los genes sobre los que acta exactamente el
WT1 durante el desarrollo del rin normal.
Se ha encontrado un segundo locus del tumor de
Wilms en el cromosoma 11p15, y se ha denominado
WT2. De forma muy parecida a la asociacin existen-
te entre el WT1 del cromosoma 11p13 y el sndrome
WAGR, el WT2 se ha relacionado con el sndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Anomalas asociadas
El tumor de Wilms se asocia a anomalas congni-
tas en un 5-15% de los casos. Entre las anomalas ms
frecuentemente asociadas destacan las genitouri-
narias (4,4-7,4%), la hemihipertrofia (3-5%) y la aniri-
dia (0,8-2%).
Las anomalas genitourinarias asociadas al tumor
de Wilms son hipoplasia, ectopia, malformaciones de
fusin, duplicidad, enfermedades qusticas renales,
hipospadias, criptorquidismo y seudohermafroditismo.
La asociacin especfica con seudohermafroditismo
masculino, esclerosis mesangial renal y nefroblastoma
se conoce desde 1970 con el nombre de sndrome
de Denys-Drash.
Entre las malformaciones no urolgicas destacan
las alteraciones somticas (hemihipertrofia, alteracio-
nes craneales, microcefalia con retraso mental), ocula-
res (aniridia y cataratas) y tendencia a los nevus pig-
mentarios y hemangiomas.
La hemihipertrofia, cuya incidencia en la pobla-
cin general es de 1/14.300, aparece en 1 de cada 32
casos de tumor de Wilms, sin que sea necesariamen-
te ipsilateral y se asocia a la presencia de carcinomas
embrionarios.
La aniridia aparece en 1 de cada 70 nios porta-
dores de nefroblastoma (incidencia en la poblacin
general de 1/50.000), siendo en ellos ms comn la
forma espordica que la familiar. Esta asociacin (ani-
ridia y tumor de Wilms) se expresa con la mxima fre-
cuencia en pacientes con sndrome de WARG, pre-
sentando la mayora de los afectados una deleccin
estructural del cromosoma 11.
En los pacientes con sndrome de Beckwith-Wie-
demann (visceromegalias de rin, hgado, pncreas,
corteza suprarrenal y gnadas, e inconstantemente
onfalocele, hemihipertrofia, microcefalia, retraso men-
tal y macroglosia), aparecen tumores en un 10-20% de
los casos, incluyendo tumor de Wilms, neoplasias
suprarrenales y hepatoblastoma.
Otras anomalas asociadas son neurofibromatosis
(incidencia 30 veces mayor a la media), anomalas
msculo-esquelticas, hamartomas y hemangiomas.
Anatoma patolgica
El nefroblastoma, resultado de una proliferacin
maligna originada en el primitivo blastema metanfri-
co, se caracteriza por su diversidad histolgica, mos-
trando una gran variedad de tipos celulares y patro-
nes de crecimiento tumoral.
Macroscpicamente suele aparecer como una
tumoracin solitaria, esfrica, bien delimitada, rodeada
por una seudocpsula formada por el parnquima
renal circundante, comprimido y atrfico, que puede
ubicarse en cualquier sector del rin. Al corte pre-
senta una superficie abultada y carnosa, de coloracin
gris plida, que a menudo muestra mltiples focos
hemorrgicos, necrosis, formaciones qusticas y calcifi-
caciones en el 5% de los casos.
El sistema excretor puede verse comprometido
por la compresin e infiltracin del tejido tumoral,
provocando hematuria y obstruccin. En ocasiones
existe un infiltrado inflamatorio en los tejidos conjun-
tivos perirrenales, sin que exista necesariamente infil-
tracin de stos. Esta seudocpsula inflamatoria se
origina como respuesta a fenmenos de hemorragia y
necrosis tumoral, y su presencia no implica la existen-
cia de enfermedad extrarrenal.
La penetracin en la cpsula renal supone la loca-
lizacin ms frecuente de enfermedad extrarrenal,
aunque tambin suele afectar a grasa perirrenal y
rganos adyacentes. Es caracterstico de este tumor
su tendencia a progresar a travs de la vena renal, en
forma de trombo tumoral, con o sin infiltracin de la
pared (15%), comprometiendo en ocasiones a la vena
cava inferior y ms raramente a la aurcula derecha.
Las localizaciones ms frecuentes de afectacin
metastsica a distancia son pulmn, ganglios linfticos
e hgado, siendo el primero el nico rgano metsta-
tizado en el 85% de los casos.
Microscpicamente la mayora de los tumores
se caracterizan por la presencia de tres componentes
histolgicos (patrn trifsico): blastematoso, epitelial y
estromatoso (Figura 1), sin embargo algunos son bif-
sicos o monofsicos (monomorfos).
Las reas blastematosas estn formadas por abun-
dantes clulas ovaladas de pequeo tamao, con esca-
so citoplasma y de apariencia oncoctica. El componen-
te mesenquimatoso estromal, usualmente est consti-
tuido por clulas alargadas similares a los fibroblastos, y
en ocasiones puede exhibir diferenciacin hacia otros
tipos celulares como msculo liso y msculo esquelti-
co, y ms raramente cartlago, hueso o grasa. El com-
ponente epitelial se caracteriza por estar formado por
estructuras tubulares embrionarias (en ocasiones glo-
mrulos) que recuerdan al desarrollo normal de los
tbulos y glomrulos metanfricos y en ocasiones, las
estructuras tubulares pueden adquirir un aspecto papi-
lar o fibroadenomatoso-like.Tambin pueden presen-
tarse como clulas pequeas y redondeadas, simulan-
do las rosetas del neuroblastoma y casos monofsi-
cos de componente epitelial, pudiendo presentar algu-
na dificultad para su diferenciacin con el carcinoma de
clulas renales indiferenciado.
Diversos grupos de estudio, entre los que destaca
el National Wilms Tumor Study Group (NWTSG), han
demostrado que los hallazgos citohistolgicos son uno
de los factores que ms influyen en el pronstico de
los nios con tumor de Wilms. Estos patrones histol-
gicos han sido agrupados en dos grandes categoras:
histologa favorable (85-90%) e histologa desfavorable
(10-15%). La histologa favorable se define por la falta
de signos de anaplasia (triple alteracin nuclear consis-
tente en aumento del tamao, hipercromatismo y figu-
ras mitticas hiperploides), lo que condiciona un mejor
pronstico y una mayor respuesta al tratamiento
(3)
.
La Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica
(SIOP), en el estudio SIOP 93-01, propuso una nueva
Figura 1. Corte histolgico de tumor de Wilms
donde se aprecia formaciones tubuloides y
glomeruloides en estroma denso de clulas
pequeas.
clasificacin histolgica de los tumores renales en la infan-
cia
(4)
, atendiendo al grado de malignidad, y por lo tanto
con importantes implicaciones pronsticas (Tabla 1).
Mencin especial merece una entidad relacionada
con el tumor de Wilms como es la nefroblastoma-
tosis: presencia difusa de mltiples restos nefrognicos,
excluyendo de este concepto al nefroblastoma multi-
cntrico y al bilateral. En 1990, Beckwith y Bonadio defi-
nen el concepto de resto nefrognico (RN) como la
existencia en el tejido renal de focos de blastema meta-
nfrico anormalmente persistente tras el final de la
nefrognesis (semana 36), con capacidad de inducir la
formacin de un nefroblastoma y que se detectan en el
1% de los estudios necrpsicos en nios, y en el 30-
40% de los riones extirpados por nefroblastoma
(5)
. De
la misma forma denominan nefroblastomatosis, a la pre-
sencia difusa o multifocal de restos nefrognicos o de
sus derivados reconocibles.
La clasificacin de los RN en intralobares (ILNR)
y perilobares (PLNR) relaciona la topografa renal
lobar y la cronologa del desarrollo renal. Los nefro-
blastomas unilaterales se asocian en un 50% a la pre-
sencia de RN, 22% a ILNR, 17% a PLNR, y 5% a
ambos. Cuando los restos hallados son PLNR, el
nefroblastoma generalmente es de tipo blastematoso
puro o asociado a componente epitelial, pero nunca
se objetiva componente estromal. Por contra, cuando
los RN hallados son del tipo ILNR, la histologa del
tumor es heterognea exhibiendo casi siempre ele-
mentos estromales. En los nefroblastomas bilaterales
se detectan RN en el 100% de los casos, con una inci-
dencia de PLNR doble que de ILNR, coexistiendo
ambos en el 6% de los casos.
La forma ms rara de nefroblastomatosis es la
denominada infantil superficial difusa, donde los nios
presentan una nefromegalia masiva y mueren poco
Tabla 1. Clasificacin histolgica de los tumores renales (SIOP 93-01).
Nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado (nefroblastoma de tipo multiqustico)
Nefroblastoma con estructuras fibroadenomatosas-like
Nefroblastoma con abundante diferenciacin epitelial
Nefroblastoma con pobre diferenciacin epitelial
Nefroblastoma con blastema regular o irregular
Nefroblastoma con predominio estromal (incluido tipo rabdomiomatoso) fetal
Nefroblastoma con anaplasia
Nefroblastoma con estroma sarcomatoso
Prdida de alguna de las caractersticas histolgicas
Nefroblastoma completamente necrtico
Tumor rabdoide*
Sarcoma de clulas claras*
Nefroma mesoblstico congnito*
Carcinoma renal
Linfoma maligno
* Histognesis incierta. Grupo independiente del nefroblastoma.
l. Tumores de bajo grado de malignidad (histologa favorable)
ll. Tumores de intermedio grado de malignidad (histologa estndar)
lll. Tumores de alto grado de malignidad (histologa desfavorable)
lV. Nefroblastoma pretratado inclasificable
V. Otros tumores
tiempo despus de nacer, al no existir tejido renal fun-
cionante (el examen histolgico revela que la totali-
dad del rin ha sido reemplazado por una nefroblas-
tomatosis). En la variante juvenil multifocal, ms comn,
las lesiones suelen ser microscpicas y se denominan
blastema nodular renal. Estas lesiones, cuando son visi-
bles macroscpicamente, son denominadas hamarto-
mas metanfricos y pueden mostrar rasgos esclerti-
cos, con glomrulos qusticos o papilares.
Cuadro clnico
El estado general suele ser bueno y debido a su
evolucin tpicamente silenciosa y solapada puede
alcanzar un gran volumen antes de ser descubierto.
La tumoracin abdominal es el motivo ms comn
de consulta inicial de los pacientes, encontrndose en
el 85-95% de los casos. La masa de topografa neta-
mente abdominal y crecimiento anterior se extiende a
partir de uno de los cuadrantes superiores del abdo-
men, encontrando con relativa frecuencia desplaza-
mientos viscerales, constantes en grandes tumoracio-
nes, que ponen de manifiesto la expansin tumoral
multidireccional, produciendo deformaciones parciales
o globales del abdomen, con predominio del lado afec-
to (Figura 2). A la inspeccin y palpacin abdominal, la
tumoracin suele ser de consistencia firme, de superfi-
cie regular, relativamente lisa o nodular gruesa, de
forma generalmente oval y por lo comn indolora. En
caso de tumores de gran tamao pueden atravesar la
lnea media, aunque en la mayora de los casos perma-
necen en el hemiabdomen correspondiente. La movi-
lidad es escasa por infiltracin peritumoral, pero habi-
tualmente menos fija que en el neuroblastoma. Las
maniobras exploratorias deben de hacerse siempre de
forma suave, somera y a ser posible por un solo explo-
rador, tratando de evitar la diseminacin hematgena.
El dolor, segunda manifestacin clnica en frecuen-
cia, se observa en un 30% de los casos y la intensidad
del mismo rara vez llega a lmites altos. Su mecanismo
de produccin es la distensin capsular o compresin
visceral, hemorragia y/o necrosis, infiltracin de la pared
posterior del abdomen o por oclusin de la va excre-
tora, ya sea por cogulos o fragmentos tumorales.
La fiebre est presente en un 20-50% de los
pacientes, siendo difcil precisar su verdadera inciden-
cia y mecanismo de produccin, aunque la etiologa
ms probable parece corresponder a necrosis y
hemorragia.
La hematuria macroscpica, rara vez motivo de
consulta, presenta las caractersticas tpicas de las
hematurias de origen renal y numerosos autores la
responsabilizan de la invasin de las cavidades excre-
toras, por lo que su aparicin constituira un signo de
mal pronstico.
Es posible detectar hipertensin arterial en un 25-
60% de los casos, y puede ser consecuencia de distin-
tos mecanismos: compresin e isquemia del tejido
renal normal, mecanismo Goldblatt por torsin, esti-
ramiento o compresin del pedculo vsculo-renal,
Figura 2. (a) Tumoracin abdominal derecha, que deforma el hemiabdomen correspondiente.
(b) Gran profusin de la tumoracin renal desplazando el colon derecho.
trombosis de los vasos renales principales o produc-
cin de sustancias presoras por las clulas tumorales.
Otros sntomas inespecficos como astenia, anore-
xia, nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea, son cau-
sados por el crecimiento del tumor que produce
compresin y desplazamiento de los rganos intraab-
dominales y diafragma.
Ocasionalmente las manifestaciones iniciales del
tumor pueden ser la consecuencia de metstasis pul-
monares (tos, derrame o dolor pleural) o cerebrales
(hidrocefalia).
Formas clnicas posibles, de presentacin infre-
cuente, son la produccin de distocia en el parto (por
el aumento del volumen abdominal), sntomas de
rotura o contusin renal tras un traumatismo mnimo,
que nos hace pensar en la existencia de un rin pre-
viamente patolgico y por tanto en la posibilidad de
un tumor renal, e incluso la rotura espontnea del
mismo.
El diagnstico de sospecha en la mayora de los
pacientes se realiza en la consulta de atencin prima-
ria, basndonos en las manifestaciones clnicas y la
exploracin fsica. Esta ltima debe ser meticulosa,
buscando en especial la existencia de anomalas con-
gnitas asociadas como aniridia, hemihipertrofia,
macroglosia o malformaciones genitourinarias.
Ante la sospecha clnica de este tumor, deberemos
realizar ciertas pruebas de imagen que nos aporten el
diagnstico de confirmacin. Histricamente los pilares
del diagnstico radiolgico de los tumores renales fue-
ron la urografa intravenosa (UIV) y la arteriografa
renal, tcnicas actualmente relegadas a un segundo
plano, tras la aparicin y desarrollo de nuevas tcnicas
radiolgicas que ha supuesto un cambio considerable
en la actitud diagnstica inicial y de extensin en esta
patologa: ecografa, tomografa computadorizada (TC)
y resonancia nuclear magntica (RM)
(6)
.
En la radiologa simple de abdomen puede
detectarse desplazamientos del colon, cmara gstrica
o intestino delgado, aumento del tamao renal con
desaparicin del total o parte de su contorno, borra-
miento de la lnea del psoas, masa retroperitoneal que
puede cruzar la lnea media, etc. En ocasiones, puede
observarse calcificaciones con un patrn perifrico
caracterstico en cscara de huevo, consecuencia de
hemorragias antiguas.
La urografa intravenosa puede mostrar alte-
raciones de la morfologa del sistema excretor, secun-
dariamente al desplazamiento o infiltracin de ste, y
en ocasiones la anulacin total de la unidad renal afec-
ta, secundariamente a bloqueo completo del sistema
excretor, y ms raramente a una trombosis masiva
venosa.
La tcnica inicial ms valiosa es la ecografa, al
tratarse de tcnica precisa, no invasiva y bien tolerada
en pediatra, siendo el primer paso en el screening,
diagnstico y seguimiento del nefroblastoma. La eco-
grafa en tiempo real, y tridimensional o doppler, ha
permitido dilucidar dudas diagnsticas del pasado,
permitiendo la evaluacin de vena renal, cava inferior
y la presencia de tumor intraluminal. Distingue clara-
mente entre masas slidas y qusticas, mostrando en
el caso del nefroblastoma un patrn ecogrfico hete-
rogneo, con reas hipoecoicas correspondientes a
los focos de necrosis y hemorragia. De igual forma
resulta de gran utilidad en la valoracin del rin con-
tralateral, hgado y ganglios retroperitoneales, pero
tiene poca utilidad para enjuiciar la funcin renal.
La tomografa computerizada juega un
papel predominante en la delimitacin del tumor y es
particularmente til en la determinacin de la inva-
Figura 3. Imagen de tomografa computerizada
que demuestra la presencia de un nefroblastoma
bilateral.
sin de rganos vecinos, aunque generalmente con-
firma los datos obtenidos en la ecografa (Figura 3).
Ofrece una excelente visualizacin del rin opuesto
y permite la evaluacin de adenopatas retroperito-
neales y posibles metstasis hepticas. Es de gran uti-
lidad en el control y seguimiento postoperatorio y en
la localizacin de masas residuales o recurrencias
tumorales. En contraposicin, requiere en la infancia
la administracin de sedantes e incluso anestesia
general en lactantes.
El estudio con TC de los pulmones (lugar de
metstasis tumoral ms frecuente) debe de ser reali-
zado de forma sistemtica, con el fin de objetivar
metstasis de pequeo tamao, que pueden pasar
desapercibidas en la radiologa simple.
La resonancia magntica es til en caso de
dudas diagnsticas, aportando informacin sobre las
distintas zonas del nefroblastoma. As, mostrar una
intensidad de seales variable, de forma que en T1 los
focos de hemorragia se observan con un incremento
en la intensidad de la seal, mientras que las reas de
necrosis presentan una intensidad de seal baja. Sin
embargo, ambas situaciones se muestran con intensi-
dad de seal alta cuando la secuencia es T2.
Actualmente est jugando un importante papel en la
valoracin de los nefroblastomas bilaterales
(7)
.
La arteriografa actualmente no es utilizada. Su
prctica quedara reservada a la valoracin con vistas
a la ciruga conservadora en enfermos monorrenos o
presentacin tumoral bilateral, cuando las dems
pruebas no son aclaratorias.
Dada la eficacia diagnstica de las exploraciones
radiolgicas actualmente disponibles, no existe prcti-
camente indicacin de practicar la puncin-aspiracin
con aguja fina, ya que aparte de no aportar ventajas
diagnsticas puede generar complicaciones.
Los estudios de laboratorio no contribuyen al
diagnstico de la enfermedad. La velocidad de sedi-
mentacin puede estar elevada, aunque no en todos
los casos. Es frecuente la presencia de anemia, y en
algunos casos se objetiva policitemia secundaria a la
secrecin tumoral de eritopoyetina. En tumores bila-
terales y masivos, puede aparecer cierto grado de
insuficiencia renal.
El diagnstico diferencial debe hacerse con
cualquier otra masa abdominal, tanto benigna como
maligna. El neuroblastoma es el tumor maligno que con
ms frecuencia plantea dudas diagnsticas, por lo que
deberemos fijarnos en sus principales caractersticas:
origen extrarrenal, generalmente sobrepasa la lnea
media, suele producir afectacin del estado general,
en el momento del diagnstico el 70% presentan
metstasis, aspiracin de mdula sea positiva y ele-
vacin de los niveles urinarios de catecolaminas.
Estadificacin
El conocimiento de la extensin del tumor es una
premisa fundamental para establecer cualquier plan
de tratamiento. Son numerosos los sistemas de esta-
dificacin que se han utilizado en el nefroblastoma. La
clasificacin actualmente aceptada por la mayora de
autores es la elaborada por el grupo SIOP-93-01
(Tabla 2).
Tratamiento
El tratamiento del nefroblastoma es multidiscipli-
nario y se basa en la combinacin de ciruga, quimio-
terapia y radioterapia, lo que ha permitido un aumen-
to espectacular de la supervivencia de estos pacien-
tes cuando se emplean en el orden adecuado y en
funcin del estadio clnico, la edad del paciente y
tamao de la tumoracin. Los esquemas actuales de
tratamiento han variado dependiendo de los proto-
colos y resultados globales de supervivencia aporta-
dos por los distintos grupos cooperativos: En EE.UU.
y en Canad, prcticamente todos los nios se tratan
de acuerdo con los ensayos clnicos desarrollados
por el NWTSG
(8)
, y en Europa, la mayora se trata
siguiendo el modelo diseado por la SIOP
(9) (10)
. La
principal diferencia en la actitud teraputica entre los
diferentes grupos de estudio radica en que la
corriente americana recomienda como primera acti-
tud la extirpacin quirrgica, mientras que la euro-
pea sostiene el tratamiento quimioterpico preope-
ratorio para estos pacientes, pues aunque no existen
evidencias de que influya directamente en la super-
vivencia a largo plazo, s acta en el cambio de esta-
dio y evita la ruptura tumoral durante el acto qui-
rrgico, en tumores de gran tamao. En contra se
argumenta la existencia de un diagnstico preopera-
torio errneo del 5% y la alteracin de los hallazgos
anatomopatolgicos, que dificultan la evaluacin del
tratamiento posterior.
Tratamiento quirrgico. Los objetivos principa-
les de la ciruga son la extirpacin completa del tumor
mediante la nefroureterectoma radical y la realizacin
de una exploracin retroperitoneal y abdominal minu-
ciosa que establezca un correcto estadiaje, que junto
con el estudio anatomopatolgico de la pieza resecada
permita disear la estrategia teraputica a seguir.
Es recomendable un abordaje transperitoneal por
lnea media o subcostal, que permita un acceso direc-
to al pedculo vascular renal sin necesidad de manipu-
lar la tumoracin, haga posible la exploracin comple-
ta de la cavidad abdominal, visualizar y palpar el rin
contralateral, y explorar posibles metstasis y propa-
gacin tumoral local. A pesar de que la linfadenecto-
ma radical sistemtica, no ha supuesto un aumento de
la supervivencia, sta suele realizarse ipsilateralmente
a nivel del hilio renal tomando biopsia de los ganglios
sospechosos, con el objetivo de obtener un estadiaje
lo ms preciso posible, de cara a establecer un pro-
nstico y una conducta teraputica posterior. La gln-
dula suprarrenal se extirpar con el tumor si ste
afecta masivamente al polo superior
(11)
.
Dadas las posibilidades de un nuevo nefroblasto-
ma contralateral y de insuficiencia renal, se ha realiza-
Tabla 2. Clasificacin por estadios del nefroblastoma (SIOP 93-01).
Tumor limitado al rin y completamente resecado
No rotura.
Cpsula intacta.
Invasin limitada de la pelvis.
Infiltracin localizada de la cpsula, pero sin alcanzar la superficie del espcimen (penetracin
capsular).
Tumor que se extiende fuera del rin, pero completamente resecado
Infiltracin de cpsula y tejidos perirrenales y/o peripilicos.
Invasin de ganglios linfticos hiliares y/o periarticos en el origen de la arteria renal, confirmados
histolgicamente. Los ganglios con necrosis completa o xantomatosos deben ser clasificados
como positivos.
Trombosis o infiltracin de vasos extrarrenales. Aquellas trombosis con aspecto no neoplsico
pueden contener nidos de clulas tumorales, y por ello deben ser cuidadosamente examinadas.
Invasin del urter.
Reseccin incompleta, sin metstasis hematgenas
Biopsia del tumor previa o durante la ciruga (excluida la puncin con aguja fina).
Rotura tumoral antes o durante la ciruga.
Metstasis peritoneales.
Invasin de ganglios linfticos periarticos ms all del origen de la arteria renal.
Reseccin incompleta.
Metstasis a distancia: Pulmn, hgado, hueso, cerebro, etc.
Tumor renal bilateral
Estadio V
Estadio IV
Estadio III
Estadio II
Estadio I
do ciruga conservadora renal en casos concretos. As,
la nefrectoma parcial y/o la tumorectoma (Figura 4)
estara indicada en los tumores de Wilms bilaterales
simultneos o sucesivos y en algunos casos de tumo-
res unilaterales, aunque esto ltimo es una cuestin
polmica
(12)
.
Tratamiento quimioterpico. El descubri-
miento de quimioterpicos efectivos en el tratamien-
to del tumor de Wilms ha sido responsable de los
espectaculares resultados obtenidos en las tasas de
supervivencia, consiguiendo en la actualidad que el
80% de nios afectos de un nefroblastoma puedan ser
curados
(13)
. Actan sobre la masa tumoral (disminuyen
su volumen y riesgo de rotura en el acto quirrgico),
la enfermedad metastsica visible y la enfermedad
diseminada, es decir, las micrometstasis que todava
no son clnicamente detectables, pero que se supone
existen en razn de la historia natural conocida del
tumor.
La quimioterapia postoperatoria se inicia inmedia-
tamente despus de que el nio ha recuperado la fun-
cin intestinal y se basa en la administracin y/o com-
binacin, segn el estadio e histologa, de las siguientes
drogas: actinomicina D, vincristina, doxorrubicina-adria-
micina y ciclofosfamida.
La dosis debe reducirse a la mitad por debajo del
ao de edad, siendo necesario el control de repetidos
recuentos sanguneos y la suspensin cautelar del tra-
tamiento, cuando el total de neutrfilos es inferior a
1.000/mm o las plaquetas descienden de 75.000/mm.
Otros quimioterpicos como el etopsido y el
carboplatino estn siendo analizados en la actualidad,
con datos insuficientes por el momento para valorar
su eficacia terapetica. De la misma forma, existe inte-
rs en el uso de la megaterapia con trasplante de
mdula sea en el tratamiento del tumor de Wilms
refractario. En esta lnea, han sido descritas respuestas
satisfactorias con el uso de melfalan slo, o bien com-
binado con etopsido o cisplatino
(14)
.
Entre los efectos secundarios de los distintos
agentes quimioterpicos encontramos hepatotoxici-
dad, neurotoxicidad (vincristina), toxicidad miocrdica
(doxorrubicina), mielosupresin (actinomicina D y
doxorrubicina) y cistitis qumica (ciclofosfamida).
Tratamiento radioterpico. La radioterapia
postoperatoria se inicia al restablecerse el peristaltis-
mo intestinal, sin prolongarse ms all del dcimo da
por el riesgo aumentado de recidiva. Suele adminis-
trarse una dosis de 20 Gy en el flanco, en caso de
tumores de histologa desfavorable, mientras que en
los estadios I y II con histologa favorable no se admi-
nistra radioterapia. Dosis suplementarias entre 500 y
1.000 rads se administran en regiones con masas
tumorales residuales, incluyendo las zonas hepticas. Si
existe una diseminacin abdominal se procede a la
irradiacin total del abdomen, intentando la protec-
cin del paciente contra las recidivas infradiafragmti-
cas. Es til en el tratamiento de las metstasis pulmo-
nares y hepticas.
Los pacientes tratados con radioterapia tienen
aumentado el riesgo de una segunda neoplasia, al igual
que pueden presentar otras complicaciones como
inanicin, hepatotoxicidad, alteraciones de la funcin
renal y complicaciones pulmonares y ortopdicas
(15)
.
Tratamiento de tumor bilateral. No hay
establecido un esquema teraputico uniforme para
tumores sincrnicos. El abordaje quirrgico ha sido
variable, pero en general tras el pretratamiento con
quimioterapia, el lado ms afecto era extirpado y se
realizaba ciruga parcial contralateral o biopsia-resec-
cin y tras el resultado histopatolgico de las piezas
quirrgicas, se completaba con quimioterapia y/o radio-
Figura 4. Tumorectoma de nefroblastoma en el
nio.
terapia. La premisa actual es conservar a ultranza
todo el parnquima renal sano posible
(16)
. El NTWSG
recomienda la obtencin de biopsias bilaterales, con
escisin de tejido sano circundante (con diagnstico
previo de bilateralidad), siempre que se conserve al
menos 2/3 del parnquima total. Despus del estudio
histopatolgico, se establece tratamiento con quimio-
terapia y/o radioterapia dependiendo de la histologa
y estadio de cada tumor, realizando controles evolu-
tivos con ecografa y/o TC. En funcin de la respues-
ta al tratamiento pueden ser necesarias diversas lapa-
rotomas con intencin conservadora, aunque de
forma excepcional se puede llegar a la nefrectoma
bilateral.
Tumores renales no Wilms
Los tumores renales no Wilms representan
menos del 1%, y en conjunto suponen menos del 10%
de las neoplasias primarias del rin, en la poblacin
peditrica.
El tumor rabdoide se clasific al principio como
una variedad de histologa desfavorable del tumor de
Wilms, pero actualmente se considera como un
tumor distinto al presentar sus clulas aspecto de rab-
domioblastos. Suele ser un tumor grande, situado en
el centro o en el hilio renal, sustituyendo con frecuen-
cia a todo el rin. Su origen es probablemente neu-
rgeno, pues se asocia con tumores primarios del
SNC (sobre todo al meduloblastoma). Aparece a eda-
des tempranas, y ms del 50% de los nios afectados
tienen menos de 1 ao de edad. Tiende a metastati-
zar en pulmn, hgado, cerebro y hueso. Es una neo-
plasia agresiva de mal pronstico, ya que responde
mal a la quimioterapia actual y a la radioterapia, y la
mortalidad total es del 80%
(17)
. El protocolo terapu-
tico actual segn el NWTSG es la nefrectoma radical
seguida de quimioterapia con carboplatino, etopsido
y ciclofosfamida durante 24 semanas y radioterapia.
El sarcoma de clulas claras fue descrito con
el nombre de Tumor renal de la infancia con metstasis
esquelticas por su predileccin por las metstasis
seas. Su incidencia es mxima a los 3-5 aos de edad,
con ms frecuencia en varones y no se han descrito
formas bilaterales
(18)
. Su comportamiento es agresivo,
con una tasa de supervivencia a los 4 aos del 75%.
En los protocolos actuales del NWTSG, todos los
estadios del sarcoma renal de clulas claras se tratan
con nefrectoma radical, seguida de quimioterapia
(ciclofosfamida, vincristina versus doxorrubicina
durante 24 meses) y radioterapia, habiendo consegui-
do mejorar el pronstico.
El nefroma mesoblstico congnito es el
tumor slido del rin ms frecuente en los recin
nacidos, antes de la edad de incidencia del tumor de
Wilms. Existe una frecuente asociacin con polihi-
dramnios y una preponderancia por el sexo masculi-
no. Se presenta como una masa fibrosa, localmente
invasora y no encapsulada, que en ocasiones puede
provocar hipertensin arterial y/o hipercalcemia por
aumento de la secrecin de renina y/o prostaglaninas,
respectivamente. Este tumor aparece en dos formas:
una tpica, la variedad fibromatosa, que es benigna y se
observa casi exclusivamente en los nios menores de
3 aos, y otra atpica o forma celular que suele apare-
cer en nios algo mayores, potencialmente maligna y
capaz de causar recidivas y metstasis en hueso y
cerebro, cuyos rasgos histolgicos recuerdan ms al
sarcoma renal de clulas claras, lo que apoya la aso-
ciacin con este ltimo tumor como ms probable. El
tratamiento es la nefrectoma, presentando un curso
benigno cuando es resecado por completo
(19)
, si bien
pueden aparecer recidivas locales como consecuencia
de una reseccin incompleta.
El nefroma qustico multilocular (quiste multi-
locular, hamartoma fetal o cistoadenoma renal) es un
tumor benigno, encapsulado e intrarrenal, consistente
en mltiples quistes recubiertos en su mayor parte de
epitelio, que no comunican con el sistema colector
estando separados por septos fibrosos, siendo el resto
del rin histolgicamente normal. No existe predi-
leccin por el sexo y puede aparecer a cualquier
edad, siendo excepcional su presentacin bilateral.
Joshi y Beckwith (1989) caracterizan al nefroblastoma
qustico parcialmente diferenciado como otra tumo-
racin qustica benigna, donde destaca la presencia de
elementos blastematosos a nivel de los septos. El tra-
tamiento es la nefrectoma simple, con posibilidades
de ciruga conservadora (excepto en casos de nefro-
blastoma qustico parcialmente diferenciado).
El carcinoma de clulas renales es la neoplasia
renal ms frecuente en los adultos, mientras que en la
infancia representan el 3-3,8% del total de tumores
renales. Se han publicado casos en lactantes, pero el
promedio de edad es de 9 a 15 aos. No existe pre-
dominancia por el sexo ni por la lateralidad, habin-
dose descrito casos de afectacin bilateral. Su apari-
cin es espordica, pero se han registrado casos fami-
liares y una incidencia aumentada en nios con escle-
rosis tuberosa, sndrome de Beckwith-Wiedeman, sn-
drome de Von Hippel-Lindau y poliqustosis renal.
Clnicamente es un tumor solapado y silencioso,
siendo frecuente la clsica trada sintomtica (dolor
lumbar, masa y hematuria). A la exploracin fsica el
signo ms frecuente es una masa indolora, dura, locali-
zada en el flanco, aunque puede presentarse como un
cuadro de abdomen agudo, por hemorragias en el seno
de la neoformacin, o con signos inespecficos como
perdida de peso, anorexia y fiebre. Metastatiza de un
modo relativamente precoz en los ganglios linfticos
regionales, pulmones, hgado y sistema esqueltico.
El diagnstico se basa en la pruebas de imagen de
la masa renal, siendo la ecografa y la TC las explora-
ciones ms tiles.
El tratamiento es la nefroureterectoma radical,
incluso en presencia de tumores muy extensos, con
una reseccin ganglionar lo ms exhaustiva posible. El
factor pronstico ms significativo para la superviven-
cia es la extirpacin completa y el estadio de desa-
rrollo poco avanzado del tumor
(20)
. Este tumor no res-
ponde a la radioterapia, y tampoco existe quimiotera-
pia eficaz para las formas no localizadas o recidivantes
de la neoplasia.
Otros tumores renales menos frecuentes son
los siguientes:
- Angiomiolipoma: tumor benigno que aparece
sobre todo en adultos. Existe una forma espor-
dica y otra que se asocia con la enfermedad de
Bourneville o complejo de la esclerosis tuberosa
(retraso mental, epilepsia, ndulos gliales en el
cerebro, adenomas sebceos, facomas retinianos,
y hamartomas en hgado, corazn, huesos o
rin). Histolgicamente se clasifican como
hamartomas, ya que estn compuestos por tres
estirpes celulares: tejido muscular, adiposo y vasos
sanguneos. Suelen ser de pequeo tamao, mlti-
ples y bilaterales, de comportamiento benigno,
pero su crecimiento expansivo y sustitucin pro-
gresiva del parnquima sano puede conllevar a la
destruccin progresiva del rin, situacin que
raramente se da en la infancia. El tratamiento es
conservador, realizando un seguimiento peridico
del paciente con ecografa y TC.
- Fibromas: generalmente de pequeo tamao, slo
de forma excepcional crecen para convertirse en
grandes tumores, que destruyen el tejido renal por
crecimiento expansivo. Existen dos tipos: el fibroma
cortical, infrecuente y asintomtico, que raramente
aumenta de tamao y est histolgicamente cons-
tituido por tejido conectivo adulto, y el de localiza-
cin medular, ms frecuente, que no est encapsu-
lado y formado por tejido conectivo laxo.
- Hemangiomas: tumores de origen vascular, a los
que se ha implicado en hematurias esenciales. Son
de difcil diagnstico, por lo que obliga a realizar
todo tipo de estudios. Pueden producir una
deformacin calicial, por su localizacin preferen-
temente medular, sobre todo a nivel de las papi-
las. A veces la hemorragia es tan profusa, que a
pesar del diagnstico preoperatorio correcto la
nefrectoma es la nica teraputica a realizar.
- Linfangiomas: son tumores muy raros que se pre-
sentan como masas qusticas, que en ocasiones
pueden alcanzar el tamao suficiente para mani-
festarse como un tumor palpable en la regin
renal.Tienen tendencia a herniarse en pelvis renal,
pudiendo producir hidronefrosis secundaria.
- Teratomas: son casi siempre benignos, de creci-
miento lento, pero potencialmente pueden dege-
nerar en neoplasias malignas y metatizar. Clnica-
mente no ocasionan otro trastorno que el tumor
renal palpable y radiolgicamente resulta caracte-
rstica la presencia de fragmentos seos o restos
dentarios en el seno del tumor pudiendo, en esta-
dios avanzados, provocar dilatacin del tracto uri-
nario secundario a compresin tumoral. Su nico
tratamiento es la nefrectoma.
- Tumor osificante del rin infantil: descrito en 1980,
se caracteriza supuestamente por su aparicin en
lactantes del sexo masculino, que presentaban
hematurias y mostraban la presencia de pequeas
masas renales calcificadas que parecan ser clcu-
los y por la formacin abundante de hueso y os-
teoide, comportndose clnicamente como un
tumor benigno.
TUMORES DE LA VA
EXCRETORA
Aunque raros, se han registrado casos de tumores
benignos y malignos de la pelvis renal y urter. Las
lesiones ureterales son con mayor frecuencia plipos
fibrosos benignos localizados preferentemente en el
tercio superior del urter. El carcinoma de clulas
transicionales de la pelvis renal es una neoplasia papi-
lar, generalmente de bajo grado de malignidad.
Los sntomas usualmente consisten en un dolor
intermitente, como consecuencia de la obstruccin
y/o hematuria El diagnstico se realiza por uretero-
rrenoscopia y el tratamiento a practicar es la extirpa-
cin local por va endoscpica, y si no es posible a
cielo abierto con posterior rafia ureteral o uretero-
pilica.
TUMORES RENALES
METASTSICOS
Las metstasis renales de los tumores primitivos
de otra localizacin pueden infiltrar difusamente el
rin, como ocurre con las leucemias, linfomas y lin-
fosarcomas. El compromiso tumoral afecta los dos
riones y suponen del 3-4% de la leucosis infantil y
casi un 5% de los tumores de localizacin renal. El tra-
tamiento consiste en el de la enfermedad etiolgica y
si el tumor responde a la quimioterapia administrada
por va general, no suele ser necesaria la nefrectoma.
En otras ocasiones los tumores metastsicos son
el resultado de la infiltracin loco-regional de otros
tumores retroperitoneales (fundamentalmente neuro-
blastoma y carcinoma suprarrenal), siendo necesario en
su tratamiento la exresis del rgano afecto.
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Nota: * Referencias recomendadas.
captulo 27
Tumores de va urinaria
superior
Manuel A. Gutirrez Gonzlez
Jess Castieiras Fernndez
Palabras clave: Neoplasias urolgicas. Carcinoma. Rracto urinario. Clula transicional.
Tratamiento endourolgico.
ndice captulo 27
superior
Introduccin..................................................................................................................................................................... 473
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 475
Historia natural............................................................................................................................................................. 475
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 478
Pronstico.......................................................................................................................................................................... 479
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 480
captulo 27
superior
27.Tumores de va urinaria superior
INTRODUCCIN
El concepto tumor de va urinaria superior hace
referencia a aquellas neoplasias que afectan a la va
excretora comprendida entre el meato ureteral y la
papila renal. La mayora son neoplasias desarrolladas a
partir de las clulas epiteliales transicionales que con-
forman el urotelio en este tramo de la va urinaria.
Son infrecuentes, representan menos del 5% de los
tumores uroteliales
(1)
y menos del 1% de los tumores
genitourinarios.
Albarrn fue el primer urlogo en describir un
tumor ureteral mediante cistoscopia por la protrusin
que ocasionaba en el meato ureteral.
Etiologa
Diversos factores hereditarios y ambientales han
sido implicados en el desarrollo de los mismos.
Se han estudiado diversos casos de agregacin
familiar en la aparicin de estos tumores para varios
sndromes ocasionados por alteraciones cromosmi-
cas, lo cual hace pensar en un origen gentico de las
mismas. En el sndrome de Lynch se asocian tumores
de colon con los de va excretora superior, entre
otros. En el sndrome de Muir-Torre se asocian a ade-
nocarcinomas y a tumores de glndulas sebceas. En
la nefropata de los Balcanes, para la que se sospecha
un origen viral y posee carcter familiar, el riesgo para
la aparicin de estos tumores se multiplica por 200.
Pero son algunos factores ambientales los que
mejor se han correlacionado con el desarrollo de
estas neoplasias. El tabaco es el principal factor de
riesgo, principalmente por eliminacin urinaria de sus-
tancias carcinognicas como las nitrosaminas, con un
aumento del riesgo relativo para estos tumores del
2,6-3,8 en los pacientes fumadores. Parece que influye
ms en el desarrollo de tumores ureterales.
Es conocida la implicacin de los analgsicos que
contienen fenacetina en el desarrollo de nefropatas y
neoplasias uroteliales, ya que se asocia un consumo
importante del mismo con el 22% de los tumores pi-
licos y con el 11% de los ureterales. Actualmente se
encuentra retirada del mercado.
La acrolena, compuesto derivado del metabolis-
mo de la ciclofosfamida, se ha relacionado con la apa-
ricin de estas neoplasias debido a la descamacin y
regeneracin que produce en este epitelio.
Otras asociaciones suelen estar en relacin con
exposiciones de carcter profesional a determinadas
sustancias, como ocurre en industrias qumicas, petro-
qumicas o las relacionadas con pinturas, asfaltos, alqui-
trn y carbn, entre otras. Las sustancias implicadas
habitualmente son aminas aromticas, como las anili-
nas o bencidinas.
La obstruccin crnica al flujo de orina, las litiasis
y las infecciones e inflamaciones crnicas se han rela-
cionado con el desarrollo de carcinomas escamosos y
adenocarcinomas. La parasitacin por Schistosoma
haematobium se relaciona con el desarrollo de carci-
noma epidermoide de vejiga y urter.
Epidemiologa
Tienen una incidencia baja, de 1-2 casos/100.000
habitantes/ao
(2)
. Suponen el 2-5% de los tumores
uroteliales y el 5-10 % de los tumores renales.
La mayora se diagnostican entre los 50 y 70 aos.
Afectan con mayor frecuencia al hombre que a la
mujer; de hecho, la proporcin de tumores de pelvis
renal es de 2-3:1 y los ureterales de 2-4:1.
Su incidencia se incrementa progresivamente con
la edad para ambos sexos, y en la raza blanca es dos
veces superior a la raza negra.
La localizacin donde se desarrollan con mayor fre-
cuencia es la pielocalicial (75%), seguido del urter, en el
que en un 60-70% asentarn en urter distal, el 15-25%
en urter medio y el 5-10% en urter proximal.
Una caracterstica de los tumores uroteliales es la
multifocalidad, tanto sincrnica como anacrnica, que
puede llegar al 30%. Entre un 2 y un 4% de los casos
se presentar como enfermedad bilateral.
Aquellos pacientes que desarrollan un carcinoma
urotelial de clulas transicionales en la va excretora
superior tienen un 30-50% de probabilidad de pre-
sentar otro vesical. Por el contrario, aquellos pacien-
tes con carcinomas uroteliales vesicales slo poseen
un 2-3% de probabilidad de desarrollar otro en la va
urinaria superior, y puede influir en su pronstico
(3-4)
. Es
posible que el reflujo vesicoureteral presente durante
la RTU vesical favorezca de manera iatrognica los
implantes tumorales en la va urinaria superior.
En el momento del diagnstico, en torno al 50%
de los pacientes lo hacen en estadios avanzados, con
una supervivencia de 2-3 aos.
Tabla 1. Lesiones neoplsicas de la va urinaria superior.
Linfomas
Tumores metastticos de colon,
mama, gstrico, pncreas, tero, rin,
prstata
Benignas
Papiloma de clulas transicionales
Papiloma invertido
Malignas
Carcinoma de clulas transicionales
Papilar
Plano
In situ
Carcinoma de clulas escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma de clulas pequeas
Leiomioma
Fibromioma
Hemangioma
Mixoma
Lipoma
Schwannomas
Linfangiomas
Benignas
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Teratoma
Malignas
Neoplasias de origen epitelial
Neoplasias no epiteliales
Lesiones secundarias metastsicas
Tabla 2. Clasificacin TNM (1997).
Ausencia de enfermedad metastsica.
Presencia de enfermedad metastsica.
M0
M1
M (Afectacin metastsica)
Nx
N0
N1
N2
N3
Afectacin ganglionar no objetivable.
Ausencia de afectacin ganglionar.
Metstasis de 1 solo ganglio, de tamao
< 2 cm.
Metstasis de 1 solo ganglio, de tamao
> 2 cm y < 5 cm.
Metstasis de varios ganglios, todos de
tamao < 5 cm.
Metstasis ganglionar de tamao > 5 cm.
N (Afectacin ganglionar)
Tx
T0
Ta
Tis
T1
T2
T3
T4
Afectacin mural no objetivable.
Ausencia de neoplasia.
Carcinoma limitado al epitelio.
Carcinoma in situ.
Carcinoma que afecta a la membrana basal
epitelial.
Carcinoma que afecta a la capa muscular.
Pelvis renal: carcinoma que infiltra grasa
peripilica o parnquima renal.
Urter: carcinoma que infiltra la grasa
periureteral.
Carcinoma que infiltra rganos de vecindad
o grasa perirrenal
T (Tumor primario)
Anatoma patolgica
En la Tabla 1 se recogen las diferentes lesiones
neoplsicas que pueden aparecer el la va urinaria
superior, y en la Tabla 2 la clasificacin TNM de 1997.
Mayoritariamente corresponden a carcinomas
primarios uroteliales de clulas transicionales (90-
95%), aunque pueden presentarse tambin adenocar-
cinomas (1%), carcinomas escamosos (0,7-7%) o neu-
roendocrinos.
CUADRO CLNICO
Signos y sntomas
En las fases iniciales de la enfermedad, su diagns-
tico en ocasiones es casual, ya que suelen ser asinto-
mticos. De hecho, en un 10% de los casos se diag-
nostica de manera incidental en estudios de imagen
de la va urinaria.
Al evolucionar, en el 70-80 % de los casos, la forma
clnica de presentacin posee como denominador
comn la hematuria, tanto macro como microscpica,
acompaada en el 20-25% de los pacientes con dolor
en flanco. Este dolor puede ser sordo, por obstruccin
tumoral del sistema colector, o de tipo clico, por la
obstruccin intermitente de la va urinaria por cogu-
los o esfacelos tumorales. En etapas evolucionadas de
la enfermedad es posible explorar masas palpables
renales por tumores pielocaliciales o hidronefrosis, as
como un deterioro del estado general.
HISTORIA NATURAL
Como el resto de tumores uroteliales, tiende a la
multifocalidad, que se da en el 30% de los casos, espe-
cialmente en los papilares.
La extensin locorregional depende de la locali-
zacin. Los caliciales se extendern hacia el parnqui-
ma renal de manera rpida, mientras que los pilicos
lo harn hacia la grasa y vasos linfticos peripilicos en
primera instancia. Los tumores ureterales sobrepasan
la grasa periureteral hacia retroperitoneo y rganos
adyacentes. La diseminacin linftica es hacia el canal
torcico, mediastino y ganglios supraclaviculares. Las
metstasis hematgenas son preferentemente hacia
hueso, pulmn e hgado.
DIFERENCIAL
Metodologa diagnstica (Figura 1)
Una vez valorado el cuadro clnico descrito ante-
riormente, y ante la sospecha de un tumor de va
urinaria superior, debe realizarse una anamnesis
detallada, una exploracin fsica general, una analtica
de sangre y orina y una radiografa simple de apara-
to urinario.
La ecografa de aparato urinario, debido a su acce-
sibilidad e inocuidad, suele ser practicada de manera
rutinaria ante este tipo de cuadro. Puede poner de
manifiesto tumores renales o vesicales como posible
origen de la hematuria. Permite apreciar si existe dila-
tacin de la va, su grado y el nivel de inicio, si la causa
es debida a material hiperecognico o anecognico, y
la repercusin sobre el grosor cortical renal, entre
otros. A pesar de ello, posee muy baja sensibilidad
para el diagnstico de estos tumores.
La urografa intravenosa (UIV) sigue siendo el
examen primordial para el diagnstico; de hecho,
pone de manifiesto la presencia de neoplasias de la
va urinaria superior en el 50-75% de los casos. Los
defectos de replecin se correlacionan muy dbil-
mente con el grado y la extensin tumoral. Esta prue-
ba no es de utilidad si existe anulacin funcional renal,
hecho que se produce en el 30% de los casos y debi-
do principalmente a la uropata obstructiva ocasiona-
da por el tumor.
Los defectos de replecin en los tumores de tipo
papilar suelen ser lacunares, persistentes y de contor-
no irregular (Figura 2). Cuando afectan a la va intra-
rrenal es posible apreciar defectos caliciales (Figura 3),
infundibulares (Figura 4), o amputacin de grupos cali-
ciales. En el urter, pueden ocasionar estenosis a ese
nivel y ureterohidronefrosis retrgrada, con atrofia
renal en casos evolucionados. El signo de la copa ure-
teral es tpico de los tumores a este nivel.
La ureteropielografa retrgrada (UPR) es la prue-
ba ms sensible para el diagnstico de estos tumo-
res
(5)
, ya que ofrece imgenes de mejor calidad. Su uso
resulta esencial en los casos de anulacin funcional
renal. Durante la realizacin de la misma es posible la
recogida selectiva de orina de la va en estudio para
su valoracin citolgica. Un valor aadido es la com-
binacin con la cistoscopia en el mismo acto.
La pielografa antergrada mediante nefrostogra-
ma slo debe realizarse cuando la nefrostoma se ha
indicado de manera teraputica como derivacin uri-
naria urgente ante casos de sepsis con este origen, o
anuria obstructiva que pongan en riesgo la vida del
paciente. No debe ser indicada de modo diagnstico
exclusivamente por el elevado riesgo de siembra
tumoral en el trayecto de la puncin.
Figura 1. Algoritmo diagnstico.
Anamnesis
Exploracin fsica general
Anlisis sangre y orina
Rx simple aparato urinario
URETEROSCOPIA
TAC
CITOLOGA
CISTOSCOPIA
UPR URETERORRENOSCOPIA
TAC
CITOLOGA
CISTOSCOPIA
Hematuria y/o
dolor en fosa renal
ECO
UIV
DEFECTO REPLECIN
URETERAL
DEFECTO REPLECIN
PIELOCALICIAL
ANULACIN
FUNCIONAL
Figura 2. Imagen urogrfica de tumor en pelvis renal
y tercio proximal ureteral. Se aprecia en el extremo
distal de la lesin el signo de la copa ureteral.
Figura 3. Imagen urogrfica de tumor en cliz
superior.
Figura 4. Imagen urogrfica de tumores caliciales
e infundibulares.
Figura 5. TAC con contraste de tumor de va urinaria
superior bilateral.
Otras pruebas de imagen que contribuyen al diag-
nstico son el TAC (Figura 5) y la RNM, aunque su
principal aportacin consiste en la valoracin locorre-
gional, el estadiaje de las lesiones y la identificacin de
metstasis a distancia. Tambin contribuyen en el diag-
nstico diferencial, ya que pueden identificar cogulos
en la va, clculos radiolcidos o adenocarcinomas
renales entre otros.
Cuando no ha sido posible establecer el diagns-
tico es posible realizar una ureterorrenoscopia, aso-
ciada a la uretrocistoscopia. Dicha prueba permite,
adems, la toma de biopsias de la va y el tratamiento
en el mismo acto de algunas lesiones. Con fines diag-
nsticos y teraputicos se pueden realizar nefrosco-
pias o ureteropieloscopias de manera percutnea.
La citologa urinaria es un procedimiento de diag-
nstico y seguimiento que, cuando resulta positiva,
refuerza la orientacin neoplsica de los defectos de
replecin encontrados mediante los mtodos de ima-
gen. Posee una sensibilidad del 60-70% y una especifi-
cidad del 99%.
Para los carcinomas de alto grado y para el carci-
noma in situ, su exactitud diagnstica es del 80%. Su
validez se afecta mucho por la experiencia del citlo-
go, aumentando la dificultad en tumores de bajo
grado, en el que puede haber falsos negativos de hasta
un 80%. El hallazgo citolgico indicativo de carcinoma
urotelial junto a un estudio urogrfico normal, obliga a
continuar el estudio y seguimiento de la va urinaria. Es
posible obtener orina de cada va urinaria superior
mediante cateterismo y lavado, en cuyo caso la tasa de
falso negativo desciende a un 20-35%. Si, adems, se
procede al cepillado de la va urinaria con control
radiolgico y sobre los defectos de replecin encon-
trados, la sensibilidad de la citologa ser del 90% y la
especificidad del 80%.
Son muchas las opciones que se presentan como
posibles diagnsticos diferenciales de los tumores del
tracto urinario superior, aunque en la actualidad las
exploraciones radiolgicas y las tcnicas endoscpicas
suelen esclarecerlos. Pueden ser confundidos con gas
intestinal como imagen superpuesta, compresiones
extrnsecas, litiasis, cogulos, papilas renales necrosa-
das, bolas fngicas, pielonefritis xantogranulomatosas,
pieloureteritis qustica y glandular, burbujas de aire en
la va, plipos inflamatorios, granulomas, malacopla-
quia, angiomas, colesteatomas, TBC, esquistosomiasis
urinaria, endometriosis, amiloidosis, etc.
TRATAMIENTO
Es posible tratar estas neoplasias mediante ciruga,
inmunoterapia y quimioterapia. Las dos opciones de
tratamiento quirrgico son el radical y el conservador.
El tratamiento radical incluye la nefroureterecto-
ma con reseccin del rodete vesical perimeatal ipsila-
teral (Figura 6), ya que existe una alta incidencia de
recidivas en meato y en mun ureteral residual.
Los tumores localizados por encima del urter
sacro se abordan mediante lumbotoma retroperito-
neal o por va anterior, realizando la desinsercin ure-
teral de manera endoscpica. Aquellos tumores situa-
dos por debajo de este nivel suelen intervenirse
mediante va combinada lumbar y pelviana.
Con idea de preservar la funcin renal y lograr
una supervivencia sin diferencias significativas frente a
la nefroureterectoma radical
(6)
, se disearon diferen-
tes tcnicas quirrgicas conservadoras. Se indican en
casos muy seleccionados, como pacientes monorre-
nos o con insuficiencia renal, enfermedad bilateral o
alto riesgo quirrgico para procedimientos conven-
cionales. Tambin se aplica esta ciruga en pacientes
birrenos con tumores nicos unilaterales, de bajo
grado y estadio, que sean accesibles a las tcnicas
endourolgicas.
Existen tcnicas conservadoras para cada locali-
zacin tumoral, que se pueden llevar a cabo de
manera abierta, endoscpica, percutnea o por va
laparoscpica
(7)
.
Los tumores de urter pelviano se pueden rese-
car mediante ureterectoma distal y escisin del man-
guito vesical, junto a ureteroneocistostoma. Esta tc-
nica puede requerir tambin conformar una vejiga
psoica. Los tumores de urter medio o alto se abor-
daran mediante ureterectoma parcial y anastomosis
trmino-terminal o transureteroureterostoma. En
los casos en los que se requiera la reseccin prcti-
camente completa del urter, es posible realizar ileo-
neoureteroplastia o autotrasplante renal sobre vasos
ilacos. En los casos de tumores en pelvis renal se
puede llevar a cabo una pielectoma parcial y urete-
ropielostoma o pielectoma total y anastomosis ure-
terocalicial.
Figura 6. Detalle de pieza de nefroureterectoma
radical.
El abordaje endoscpico mediante ureteroscopia
se indica en tumores de bajo grado
(8)
, nicos, menores
de 1 cm y de caractersticas papilares.
Algunos autores desestiman este tipo de ciruga
ante citologa de orina positiva o biopsia intraoperato-
ria con tumor de alto grado, pasando a ciruga radical.
Es posible resecarlos o fotocoagularlos con lser de
Nd-YAG u Ho-YAG. Las complicaciones ms frecuentes
son la perforacin y la estenosis de la va, que pueden
ser solventadas igualmente de manera endourolgica.
Para los tumores pielocaliciales se aconseja el
abordaje antergrado mediante nefroscopio, pudin-
dose realizar reseccin, biopsia de la base y mapa pi-
lico o fotocoagulacin con lser. En este tipo de abor-
daje se recomienda revisar la base tumoral y biopsiar-
la en un segundo tiempo
(9)
, as como realizar biopsias
del trayecto de nefrostoma.
Una vez completada la ciruga y cesada la hema-
turia, puede utilizarse la quimioterapia in situ. sta
puede ser administrada mediante el catter de nefros-
toma en los casos de tumores pielocaliciales o
mediante un catter ureteral 4 Ch de manera retr-
grada en los tumores ureterales.
La Mitomicina C suele administrarse en perfusin
de 40 microgramos en 400 cc de suero fisiolgico a
pasar en 8 horas durante 5 das.
En caso de carcinoma in situ de la va urinaria supe-
rior, es posible su tratamiento inmunoterpico median-
te instilaciones locales de BCG, con dosis variables entre
50-150 mg
(10)
. Se administra a travs de un catter ure-
teral 4 Ch, con una pauta de una instilacin por sema-
na durante seis semanas
(11)
. Cuando se asocia a tumor
macroscpico, se requiere la nefroureterectoma.
Actualmente, la nica indicacin de las instilacio-
nes para este tipo de tumores es el tratamiento del
carcinoma in situ.
El seguimiento recomendado en los casos de ciru-
ga conservadora es mediante urografa intravenosa,
que se realizar a los seis meses y luego con carcter
anual, y citologa urinaria cada seis meses. En la ciruga
radical se aconseja urografa y citologa a los seis
meses y luego con carcter anual.
Cuando la enfermedad se encuentra localmente
avanzada o diseminada es posible hacer tratamiento
paliativo con quimioterapia o radioterapia, con bajo
ndice de respuesta completa a largo plazo.
PRONSTICO
El pronstico de estas neoplasias se relaciona con
el estadio tumoral y el grado histolgico
(12)
, indepen-
dientemente del tipo de ciruga elegida. La supervi-
vencia global a 5 aos oscila entre el 31 y el 67%.
Las neoplasias de bajo grado y estadio evolucio-
nan favorablemente tras ciruga radical o conservado-
ra, con una supervivencia a 5 aos del 90%. Se acon-
seja el tratamiento quirrgico radical para las de grado
intermedio, con un 43% de supervivencia, y para los
de alto grado, con un 0% de supervivencia a los 5
aos.
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captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
Claudio Martnez-Ballesteros
Joaqun Carballido Rodrguez
H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Palabras clave: Tumores vesicales. Epidemiologa. Anatoma Patolgica. Diagnstico.
Factores pronstico.
ndice captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
Introduccin..................................................................................................................................................................... 485
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 486
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 491
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 501
captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
28.Tumores vesicales superficiales
INTRODUCCIN
El carcinoma de clulas transicionales de localiza-
cin vesical y particularmente, las formas de presenta-
cin no infiltrantes del estrato muscular, suponen en la
actualidad un modelo muy representativo de desarro-
llo en investigacion bsica, patognica y teraputica en
el marco de la oncologa clnica moderna. Los avances
en el conocimiento de las bases genticas y molecula-
res involucradas en la etiologa y desarrollo de esta
enfermedad, as como el relevante papel que en su
historia natural desempean los nuevos agentes qui-
mioterpicos e inmunomoduladores, as como su
empleo combinado con las tcnicas quirrgicas clsi-
cas son los ejemplos ms representativos.
Los tumores malignos localizados en el urotelio se
originan de clulas transformadas de la mucosa de
revestimiento de los conductos del tracto urinario y
de acuerdo a su localizacin anatmica se denominan
tumores uroteliales de caliciales o pilicos, ureterales,
vesicales y uretrales. Estos tumores comparten simila-
res caractersticas en lo que se refiere a su epidemio-
loga, biologa e historia natural y patrones morfolgi-
cos. Se trata en general de tumores multifocales,
detectados bien en el momento del diagnstico o
bien en el transcurso de la enfermedad (tumores ml-
tiples sincrnicos y metacrnicos), en la misma o en
distintas localizaciones anatmicas y que hipottica-
mente podran llegar a ocupar todo el aparato urina-
rio excretor.
Sus manifestaciones clnicas derivan de la destruc-
cin de la mucosa y de los elementos constitutivos de
las estructuras de los rganos genitourinarios, favore-
ciendo la aparicin de hematuria, que constituye el
sntoma ms frecuente, tanto en el diagnstico inicial
como en la evolucin de la enfermedad. Otros signos
comunes son el dolor, la obstruccin e irritacin de las
vas urinarias y la insuficiencia renal. En las fases avan-
zadas de la enfermedad, la diseminacin tumoral en
los ganglios linfticos o en los tejidos de la pelvis y del
retroperitoneo provocarn con frecuencia los sndro-
mes de dolor plvico y retroperitoneal.
Basndose en la gran heterogeneidad que expre-
san en su historia natural y evolucin, clsicamente se
caracterizan dos tipos de tumores uroteliales:
a) Tumores superficiales: invaden ms all de la
mucosa y de la submucosa, de lento crecimiento
e indolentes durante muchos aos, pero caracte-
rizados por una gran tendencia a la recidiva y mul-
tifocalidad en cualquier lugar del urotelio.
b) Tumores infiltrantes: invaden la capa muscular o
ms all, de curso clnico mas rpido, con gran
capacidad de diseminacin ganglionar y hemat-
gena, siendo causa de gran morbilidad debido a
fenmenos obstructivos y a la extensin tumoral
fuera del rbol urinario, provocando la muerte
por la afectacin neoplsica regional y a distancia
en ms del 50% de pacientes.
En trminos generales, ms del 90% de los tumo-
res uroteliales se originan en la vejiga urinaria, el 8% en
la pelvis renal y el 2% restante est constituido por
tumores del urter y de la uretra. Aproximadamente,
entre el 75-85% de los pacientes afectos de carcino-
ma vesical se presentan en formas confinadas a la
mucosa o a la submucosa. Estos tumores son los con-
siderados carcinomas superficiales de vejiga y se esti-
ma que entre el 10-20% de ellos su evolucin es hacia
formas clnicas invasoras msculo-infiltrantes.
En este captulo se actualizan los conceptos clni-
cos, diagnsticos y teraputicos de los carcinomas de
clulas transicionales no msculo-infiltrantes.
EPIDEMIOLOGA
Bajo el trmino carcinoma superficial de vejiga se
engloban a los tumores en estadios Ta,T1 y Tis de cual-
quier grado de diferenciacin y que en el momento del
diagnstico inicial se distribuyen aproximadamente en
el 70% de los casos como Ta, el 20% T1 y el 10% Tis
(4)
.
Desde el punto de vista epidemiolgico, el cncer
de vejiga supone, aproximadamente, el 2% de todos
los tumores malignos y el segundo tumor en frecuen-
cia del tracto genitourinario. En el varn, este tumor
se sita en el cuarto lugar despus del cncer de pul-
mn, de la prstata y del intestino grueso, mientras
que en la mujer ocupa el dcimo lugar en frecuencia
y la relacin estimada entre ambos sexos se sita
entre 2,7-3,2 varones por cada mujer afecta
(2)
. La inci-
dencia del cncer vesical aumenta con la edad, siendo
ms frecuente en la poblacin de ms de 65 aos de
edad. Las tasas mximas de incidencia ocurren en la
poblacin de raza blanca en Norteamrica y en el
norte y este de Europa, mientras que las tasas ms
bajas se presentan en la poblacin de raza negra,
China y Japn. Espaa presenta una de las tasas de
incidencia ms elevadas entre los pases europeos, con
unos 10.000 casos nuevos anuales (en EE.UU., unos
53.000 anuales)
(3)
.
Datos recientes en nuestro medio para el ao
2002 permiten afirmar que ocupan el quinto lugar en
incidencia con 12.200 casos nuevos y el sexto en
mortalidad con 4076 casos; adems, como problema
aadido en esta localizacin, el consumo de recursos
sanitarios justificado por el curso clnico de la enfer-
medad con frecuentes recidivas e incluso progresin
de la enfermedad y por la necesidad de establecer
seguimientos a muy largo plazo es muy alto y sita al
cncer de vejiga como el quinto de coste ms eleva-
do en base a sus caractersticas biolgicas
(8,9)
.
La incidencia de esta patologa neoplsica est
aumentando en casi todos los pases; sin embargo, este
incremento en la mayora de ellos no se corresponde
con un aumento de la mortalidad. As, en los Registros
de Poblacin de EE.UU. (programa SEER) se ha obser-
vado entre 1973 y 1997 un aumento espectacular de
la supervivencia (SV) a cinco aos, desde 53% a 77%
en la poblacin blanca y desde 24% a 53% en la pobla-
cin negra
(3)
. En Espaa, resultados de estudios ms
recientes no avalan esta tendencia global al descenso
en las tasas de mortalidad; as, recientemente se han
presentado los resultados de un anlisis de correlacin
entre la tasa de mortalidad ajustada por cncer vesical
y el consumo de tabaco en diferentes comunidades
espaolas, tras un seguimiento de 14 aos, se ha docu-
mentado un incremento de la mortalidad anual aso-
ciada a cncer vesical del 2,05% , sin que parezca estar
correlacionado con el consumo de tabaco, ya que ste
ha experimentado una disminucin en el mismo perio-
do de un 1,3% al ao
(4)
. Por tanto, a falta de nuevas
hiptesis confirmadas, an no es posible detallar las
razones que justifiquen este incremento de mortali-
dad apreciado en nuestro pas. El descenso de morta-
lidad observado en varios pases descansa sobre
varios factores, que se podran agrupar en tres: los
avances en el diagnstico precoz, la consolidacin del
empleo de agentes quimioterpicos e inmunomodula-
dores en las estrategias de tratamiento combinadas
con los recursos quirrgicos tradicionales y las mejo-
ras tcnicas llevadas a cabo en stas, as como la intro-
duccin de nuevas opciones quirrgicas.
Etiopatagenia
Los factores relacionados con el inicio y desarro-
llo de los tumores superficiales de vejiga son comunes
a los relacionados con los tumores infiltrantes.
Se ha descrito una asociacin estrecha entre el
desarrollo del carcinoma vesical urotelial y el consu-
mo de tabaco. Los estudios describen generalmente
un incremento relativo del riesgo de 2 a 4 entre los
fumadores, respecto a la poblacin que nunca ha
fumado. La relacin dosis-efecto para la cantidad de
tabaco consumida no es lineal. El riesgo aumenta a
partir de 10 cigarrillos/da y permanece ms o menos
estable hasta los 40 cigarrillos diarios, y tambin se ha
apreciado un riesgo hasta 2 3 veces mayor en los
fumadores de tabaco negro que en los de tabaco
rubio. Este posible incremento de riesgo asociado al
tabaco negro se puede explicar por las elevadas con-
centraciones que contiene de aminas aromticas,
como factor especfico de riesgo
(3)
. El tabaco es el fac-
tor que contribuye con mayor frecuencia a provocar
la transformacin neoplsica de las clulas de la
mucosa urotelial y se ha comunicado la presencia de
atipias celulares en el 50% de los fumadores, compa-
rado con slo el 4% en los no fumadores
(4)
. El agen-
te carcingeno especfico presente en el humo de
cigarrillo responsable del cncer de vejiga an no ha
sido identificado, si bien es conocido que el humo de
combustin del tabaco contiene nitrosaminas, 2-nafti-
lamina y 4-aminobifenilo, sustancias todas ellas cono-
cidas carcingenas. Adems, se ha demostrado la pre-
sencia de metabolitos del triptfano, concretamente
ortofenoles, en la orina de sujetos fumadores en con-
centraciones significativamente ms elevadas que en
no fumadores
(4)
.
El riesgo de padecer cncer vesical tambin
aumenta tras la exposicin ocupacional a determina-
dos compuestos, como disolventes y colorantes. La
mayora de estas sustancias o sus metabolitos son
excretadas por la orina, de tal manera que existe un
contacto directo con la mucosa del tracto urinario
que acta como mecanismo lesional. Los compuestos
mejor conocidos son las aminas aromticas, entre las
que se encuentran las citadas con anterioridad. El
empleo industrial de las dos primeras ha sido prohi-
bido en varios pases. Se estima que el periodo de
latencia puede encontrarse alrededor de los 18 aos
desde la exposicin inicial. Se ha observado un ries-
go elevado en varias actividades profesionales, a
saber: trabajadores con tintes y aceites industriales,
industria textil, cuero, caucho, pintores, industrias qu-
micas, camioneros y trabajadores del aluminio. Se ha
estimado que la exposicin ocupacional contribuira
al desarrollo de la cuarta parte de los tumores de
vejiga
(5)
. Una de las tasas de incidencia de carcinoma
vesical ms elevada de la Unin Europea se encuen-
tra en nuestro pas, concretamente en la regin cata-
lana. Esta elevada tasa de incidencia podra ser debi-
da al efecto de los carcingenos ambientales de
carcter ocupacional, con fuerte exposicin en la
poblacin entre 1940 y 1960 (industrias de coloran-
tes y disolventes industriales, etc.) combinado con el
hbito de fumar.
Tambin se han relacionado con el desarrollo de
cncer de vejiga otros agentes etiolgicos cuyo papel
como carcingenos finalmente qued menos estable-
cido. As, los edulcorantes artificiales se han estudiado
extensamente, sin que haya podido demostrarse cla-
ramente un aumento del riesgo asociado a carcinoma
vesical y el consumo de fenacetina se ha asociado a
una incidencia aumentada de tumores del tracto uri-
nario superior.
La parasitosis producida por el Schistosoma hae-
matobium se asocia a elevado riesgo de carcinoma
escamoso de vejiga. Este tipo de tumor posee una alta
incidencia en las reas en las que la esquistosomiasis
es endmica (por ejemplo Egipto) y se presenta con
frecuencia en edades ms jvenes. Suele ser un tumor
bien diferenciado en el que el desarrollo de metsta-
sis regionales o a distancia es infrecuente.
Una historia prolongada de infeccin de tracto
urinario inferior se ha relacionado con el desarrollo de
carcinoma escamoso vesical, especialmente en pacien-
tes con catteres, litiasis y en parapljicos.
La administracin de RT en pelvis y el tratamien-
to con ciclofosfamida aumentan significativamente el
riesgo de padecer carcinoma vesical.
Desde el punto de vista patognico, se considera
que los tumores uroteliales se originan a partir de una
nica clula, que despus de acumular diversas altera-
ciones genticas experimenta una transformacin y
proliferacin tumoral, desarrollndose otros tumores
a distancia del primario con las mismas caractersticas
fenotpicas (origen monoclonal).
Los mecanismos carcinognicos implicados son
mltiples e incorporan:
- La activacin de oncogenes que modifican los
mecanismos normales de crecimiento, madura-
cin y multiplicacin celular, representados en los
tumores uroteliales por el oncogn H-Ras. As, Se
han observando mutaciones en el codn 12 del
gen hasta en el 40% de los tumores vesicales, as
como sobre expresin del oncogn MDM2 que
acta como un regulador negativo del gen p53.
- La sobreexpresin y amplificacin de factores de
crecimiento, como expresin incrementada de los
receptores del factor de crecimiento epidrmico
(EGF), sobre todo en los tumores invasivos y
amplificaciones del gen c-erb-B-2.
- Las mutaciones, delecciones o inactivacin de los
genes supresores de tumores, del gen de la prote-
na p53 en el brazo corto del cromosoma 17, del
gen Rb en el brazo largo del cromosoma 13 y otras
delecciones y prdidas allicas (3p,5q, 6q,11p y 18q).
Entre los mecanismos implicados mencionados el
fenmeno que adquiere mayor relevancia es el efecto
de acumulacin de los eventos moleculares ms que
la propia cronologa de las alteraciones genticas
implicadas, de tal manera que la actividad sinrgica de
todos los acontecimientos biolgicos es la verdadera-
mente determinante en la transformacin maligna de
ciertos clones de clulas neoplsicas
(2)
.
Lo cierto es que en el caso concreto de las pato-
logas tumorales de la vejiga los avances obtenidos en
los ltimos aos tanto en la carcinognesis como en la
identificacin de marcadores potencialmente tiles
sobre todo en el estadiaje y pronstico han sido rele-
vantes y la experiencia acumulada permite definir un
modelo de patogenia molecular para estos tumores
(10)
.
Asimismo, los avances alcanzados progresivamen-
te en la carcinognesis de los tumores vesicales, han
posibilitado la identificacin de diversas rutas patog-
nicas, relacionadas con en la aparicin y desarrollo de
la enfermedad, que discriminan entre la evolucin de
los tumores superficiales papilares de bajo grado y bajo
estadio y la de los tumores planos (carcinoma in situ)
(11)
.
As, se ha comprobado que las delecciones del cro-
mosoma 9 se correlacionan con los tumores superfi-
ciales papilares de bajo grado y no se encuentran pr-
didas allicas de dicho cromosoma en el CIS. Sin
embargo, son frecuentes las delecciones en regiones
correspondientes a 3p,5q y 17p en tumores con inva-
sin de la lmina propia (T1). Otro tipo de prdidas
allicas distintas se han observado en los tumores infil-
trantes (T2-T4), por ejemplo, delecciones del gen p53
(17p), del gen Rb (retinoblastoma) (13q) o del 18q.
En cualquier caso debe quedar establecido que en
patologa tumoral de localizacin vesical la posibilidad de
prediccin de su potencial biolgico y del curso evoluti-
vo es limitada y que la realidad clnica es que lesiones con
similar apariencia endoscpica, estadio clnico y grado
histolgico adoptan patrones de comportamiento biol-
gico muy variables y en gran medida impredecibles.
ANATOMA PATOLGICA
Los tumores uroteliales de localizacin vesical
corresponden en la mayora de los casos (90%-95%)
a carcinomas de clulas transicionales. Otros tipos his-
tolgicos que se desarrollan con menor frecuencia en
el urotelio vesical son los carcinomas escamosos (3%),
los adenocarcinomas (2%) y los carcinomas de clulas
pequeas (<1%). Existen, con cierta frecuencia, tumo-
res mixtos, con reas de carcinoma transicional y car-
cinoma escamoso o de carcinoma transicional y ade-
nocarcinoma e incluso mezclas de los tres tipos, indi-
cando la pluripontencialidad histolgica del urotelio
en general. Estos tumores mixtos, aunque se conside-
ran variantes del carcinoma transicional, resultan tener
un comportamiento clnico ms agresivo y en trmi-
nos generales son ya infiltrantes en el momento del
diagnstico inicial. Mucho menos frecuentes son los
linfomas, melanomas o sarcomas.
En concreto, los carcinomas vesicales de carcter
no msculo-infiltrantes presentan diferentes grados
de diferenciacin, segn su mayor o menor parecido
con la mucosa sana del epitelio transicional del urote-
lio. Se reconocen tres grados de diferenciacin: grado
I, bien diferenciado; grado II, moderadamente diferen-
ciado y grado III, mal diferenciado. Un cuarto grado o
carcinoma anaplsico se reconoce cuando se han per-
dido totalmente las caractersticas del epitelio transi-
cional normal. Los grados de diferenciacin guardan
una estrecha correlacin con la infiltracin del tumor
en la pared vesical. As, los tumores superficiales, cuya
histologa corresponde casi siempre a carcinomas
transicionales de grados I y II, presentan generalmen-
te un aspecto papilar con pedculo ms o menos
ancho y no infiltran la capa muscular de la vejiga,
pudiendo afectar slo a la mucosa (Ta) o a la submu-
cosa (T1). Estos tumores son muy friables y tienen
tendencia a sangrar, por lo que la hematuria puede ser
un signo revelador. En contraste, los tumores infil-
trantes o invasivos corresponden generalmente a
carcinomas transicionales grado III, indiferenciados,
anaplsicos o tumores mixtos, los cuales tienen un
aspecto cerebroide y/o ulcerado, con bordes mal
definidos, e infiltran la capa muscular, pudiendo estar
exteriorizados en la pared vesical o invadir rganos
vecinos, como la prstata, recto, tero, vagina o
excepcionalmente incluso la pared anterior del abdo-
men (T2,T3,T4)
(6)
.
A los tumores superficiales raramente se les reco-
noce capacidad para la diseminacin linftica ganglio-
nar o hematgena, pero tienen una gran tendencia a
la recidiva local (50-70%) bien en el mismo lugar o en
distintos lugares en la mucosa vesical y adems duran-
te muchos aos. Durante la evolucin de estas neo-
plasias, se observa la progresin a estadios ms avan-
zados, a tumores infiltrantes, en el 5-30% de los casos
en los cinco primeros aos en funcin de la presencia
o no de determinados factores pronsticos.
El carcinoma in situ (Tis), que representa el 1-2%
de los tumores vesicales es de localizacin intraepite-
lial de manera que su diagnstico inicial slo es posi-
ble tras la sospecha clnica por la presencia de sinto-
matologa miccional de carcter irritativo y la citolo-
gas urinarias positivas habitualmente de alto grado En
la mayora de los casos, el Tis se asocia a tumores papi-
lares mltiples de grado alto y tambin a tumores infil-
trantes, y se puede localizar en la mucosa adyacente
perilesional o en lugares alejados. Son tumores agresi-
vos, por definicin de alto grado (GIII) y estn implica-
dos en la ruta patognica de los tumores infiltrantes. El
carcinoma in situ de vejiga se caracteriza por carecer
de cohesin intercelular y por presentar, sus clulas, un
aspecto pagetoide en el que clulas neoplsicas se
encuentran dispersas dentro de un urotelio aparente-
mente normal o ligeramente atpico. Estas clulas se
suelen mostrar en el estudio citolgico como elemen-
tos individuales de tamao variable pero con ncleos
de dimetro comparable al de las clulas basales y con
una proporcin ncleo-citoplasma muy alta
(5)
.
Recientemente se han descrito otras lesiones pla-
nas que forman parte de la propuesta para una nueva
clasificacin de las neoplasias uroteliales y en este sen-
tido a la atipia reactiva, a la atipia de significado des-
conocido y a la neoplasia intraurotelial de bajo grado
se las reconocen como entidades anatomopatolgicas
difcilmente distinguibles del carcinoma. Estas formas
patolgicas protagonizan debates cientficos de inters
en la actualidad a la espera de alcanzar un consenso
generalizado que evitara sobretratamientos En la cla-
sificacin de los tumores no msculo-infiltrantes de
vejiga se han producido modificaciones recientes pro-
puestas por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y por la Sociedad Internacional de Patologa
Urolgica (SIPU) (Tabla 1). Esta nueva clasificacin,
publicada en 2004 incluye como novedad la descrip-
cin combinada de los grados de diferenciacin
mediante el empleo de criterios citolgicos y arqui-
tecturales especficos. De este modo, se distingue
entre neoplasia papilar urotelial de bajo potencial de
malignidad (NUPBM) y carcinomas de bajo grado y
alto grado. Las NUPBM son lesiones que no presen-
tan caractersticas citolgicas de malignidad pero
muestran clulas uroteliales normales dispuestas en
formaciones papilares. Aunque el riesgo de progresin
es mnimo, no se pueden considerar como totalmen-
te benignas ya que mantienen una cierta tendencia a
la recurrencia. A diferencia de la clasificacin previa, en
esta ltima desaparece el concepto de grado inter-
medio, considerando a los tumores uroteliales papila-
res como de bajo o alto grado.
La clsica clasificacin de la IUCC (TNM), amplia-
mente utilizada en nuestro medio tambin ha sido
revisada en los ltimos aos. La principal novedad y
diferencia de la anterior de 1997 es la definicin de
tumor superficial o infiltrante. Los tumores papilares
confinados a la mucosa se consideran Ta, los tumores
que han invadido la lmina propia se clasifican como
T1 y los tumores de crecimiento plano y alto grado
como Tis. Debido al elevado potencial invasor que han
mostrado los Ta G3, los T1 y los Tis en la experiencia
clnica y en los estudios moleculares, el considerar
como superficiales a estos tipos de neoplasia puede
Tabla 1. Clasificaciones del grado histolgico aceptadas por la Organizacin Mundial de la Salud en 1973 y 2004.
1. Papiloma urotelial
2. Carcinoma Grado 1: bien diferenciado
3. Carcinoma Grado 2: moderadamente
diferenciado
4. Carcinoma Grado 3: pobremente
diferenciado
1. Papiloma urotelial
2. Neoplasia urotelial papilar de bajo
potencial de malignidad (NUPBPM)
3. Carcinoma urotelial papilar bajo grado
4. Carcinoma urotelial papilar de alto grado
CLASIFICACIN 1973 CLASIFICACIN 2004
considerarse como una definicin subptima (Tabla 2)
y por esta circunstancia al referirse a estas lesiones se
debe enfatizar el carcter no infiltrante del estrato
muscular.
Manifestaciones clnicas
Los carcinomas de clulas transicionales de locali-
zacin vesical, habitualmente, producen sintomatolo-
ga desde fases muy tempranas de su evolucin y la
hematuria, su forma ms frecuente de presentacin,
aparece en ms del 80% de los pacientes, aunque
prcticamente todos ellos presentan como mnimo, al
menos, hematuria microscpica en el sedimento. A
pesar de ello, y debido a que la hematuria se presen-
ta de forma intermitente, es importante subrayar que
una muestra de orina normal, en ningn caso puede
excluir el diagnstico.
Lo ms comn es que la hematuria sea de carc-
ter macroscpico, asintomtico total y frecuentemen-
te se asocia la presencia de cogulos; desde el punto
de vista semiolgico se le denomina hematuria
caprichosa y en la mayora de las ocasiones incluso
llama la atencin al propio enfermo. Cuando los
tumores estn localizados en el rea cervicotrigonal
la hematuria puede ser exclusivamente terminal.
Asimismo, la presencia de cogulos puede condicio-
nar problemas miccionales e incluso retencin urina-
ria aguda.
Por todo ello, en cualquier paciente con indepen-
dencia de su sexo o edad, que presente al menos un
episodio de hematuria macroscpica, es de obligado
cumplimiento descartar la presencia de un tumor de
origen urotelial, muchas veces, incluso cuando existan
otros diagnsticos que la justifiquen. Por el contrario,
la hematuria microscpica est presente en el 13% de
la poblacin general, y tan slo en un 0,4% su presen-
cia corresponde al diagnstico de un carcinoma uro-
telial. En este caso, el inicio de un estudio depende del
resto de circunstancias que rodeen el caso.
La presencia de sintomatologa irritativa miccional
insidiosa simulando un autntico sndrome cstico con
polaquiuria, urgencia y escozor miccional no es excep-
cional, ocurre en el 25% de los pacientes y por este
motivo tambin es imprescindible considerar la even-
tual etiologa tumoral en los pacientes que son eva-
Tabla 2. Clasificacin TNM (UICC) de 2002.
Tx: No es posible evaluar el tumor
primario
T0: No existen signos de tumor primario
Ta: Carcinoma papilar no invasivo
Tis: Carcinoma in situ (tumor plano)
T1: Tumor que invade el tejido conectivo
subepitelial
T2: Tumor que invade el msculo
T2a: Tumor que invade la capa
muscular superficial (mitad
interna)
T2b: Tumor que invade la capa
muscular profunda (mitad
externa)
T3: Tumor que invade la grasa perivesical
T3a: Microscpicamente
T3b: Microscpicamente (masa
extravesical)
T4: Tumor que invade cualquiera de las
siguientes estructuras: prstata,
tero, vagina, pared plvica o pared
abdominal
T4a: invade prstata, tero o vagina
T4b: invade las paredes plvica o
abdominal
Nx: No es posible evaluar los ganglios
linfticos regionales
N0: No se demuestran metstasis
ganglionares regionales
N1: Metstasis en un nico ganglio
linftico, de dimetro mximo menor
de 2 cm
N2: Metstasis en un nico ganglio
linftico de dimetro mximo mayor
de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm
o en varios ganglios linfticos, ninguno
de ellos mayor de 5 cm de dimetro
mximo
N3: Metstasis en un ganglio linftico de
dimetro mximo mayor de 5 cm
Mx: No es posible evaluar las metstasis
a distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
T. Tumor primario
N. Ganglios linfticos regionales
M. Metstasis a distancia
luados por supuestas infecciones urinarias o sndro-
mes prostticos de instauracin brusca y con mala
evolucin clnica. El carcinoma in situ es el tumor que
ms habitualmente asocia este cuadro.
Otros sntomas que pueden derivar de los tumo-
res vesicales superficiales son la anemia y menos fre-
cuente el dolor clico o las lumbalgias inespecficas
secundarias a la presencia de uropata obstructiva por
crecimiento del tumor sobre el meato ureteral
correspondiente a su localizacin.
DIAGNSTICO
La primera aproximacin diagnstica a los tumo-
res superficiales de vejiga se debe realizar desde la
semiologa, y en este sentido cabe resaltar sus aspec-
tos clnicos ms importantes. As, la hematuria es el
sntoma ms frecuente de presentacin de los tumo-
res vesicales y en las lesiones superficiales, en particu-
lar Ta y T1, no es comn el dolor vesical, la disuria o la
urgencia miccional. Cuando estos sntomas estn pre-
sentes, se debe sospechar la presencia de un carci-
noma in situ, de una localizacin cervical de tumores
exofticos o de tumores infiltrantes. La exploracin
fsica es inespecfica en la mayor parte de los tumores
superficiales vesicales.
Los pilares diagnsticos de los tumores vesicales
superficiales son las pruebas de imagen (ecografa y
urografa intravenosa), los estudios citolgicos urina-
rios y anlisis de muestras de tejido obtenidas median-
te reseccin endoscpica transuretral (RTU). La ade-
cuada combinacin de todas estas posibilidades diag-
nsticas, ampliamente difundidas en nuestro medio,
permite realizar el diagnstico y tratamiento de estos
tumores con garantas de xito. No obstante, se van
incorporando a la prctica clnica habitual nuevos
mtodos diagnsticos entre los que destacan las tc-
nicas de proteo mica e hibridacin in situ encaminadas
al diagnstico de lesiones tumorales en muestras de
orina con mayor sensibilidad y especificidad que la
citologa convencional y en el caso de la exploracin
endoscpica la incorporacin de la fluorescencia para
incrementar el rendimiento diagnstico en tumores
de escasa expresividad en la mucosa y el carcinoma in
situ con claras implicaciones pronsticas.
La urografa intravenosa (UIV) mantiene su tradi-
cional valor diagnstico en pacientes con historia de
hematuria, si bien slo detecta aproximadamente la
mitad de los tumores de localizacin vesical. Uno de
los valores de la UIV es su contribucin al diagnstico
de los tumores de localizacin en el aparato urinario
superior y a la indicacin con mayor criterio de otro
tipo de exploraciones complementarias en el diagns-
tico y estadiaje de la enfermedad como por ejemplo
la pielografa ascendente, la obtencin selectiva de
orina por puncin percutnea en riones con com-
promiso funcional o la ureterorrenoscopia. La necesi-
dad de realizar una UIV de modo rutinario en el segui-
miento de la enfermedad es controvertida para algu-
nos autores ya que, consideran la incidencia de hallaz-
gos significativos con este mtodo como baja. Se cal-
cula que la posibilidad de detectar un tumor urotelial
en el tracto urinario superior mediante UIV en tumo-
res T1G3 es aproximadamente de un 7%, un valor no
despreciable para otros muchos autores que siguen
considerando la vigencia de la indicacin de la UIV
(1)
.
La ecografa posee una indicacin creciente en el
estudio inicial del aparato urinario ya que permite, con
carcter no invasivo, dibujar todo el rbol urolgico
con gran precisin obviando la utilizacin de contras-
tes y la exposicin a radiacin. Combinada con la
radiografa simple de abdomen puede ser tan exacta
como la UIV en el estudio de una hematuria
(1)
. La eco-
grafa realizada por va abdominal es el estudio inicial-
mente recomendado en los pacientes que presentan
hematuria macroscpica monosintomtica. La poten-
cia diagnstica se encuentra directamente relacionada
con el tamao de la lesin: 38% de tumores menores
de 5 mm, 82% de tumores entre 5 y 10 mm y 100%
para tumores superiores al centmetro. A pesar de las
limitaciones a que est sujeta (obesidad, cicatrices qui-
rrgicas, repleccin vesical inadecuada, presencia de
cogulos, localizacin tumoral en cpula y cara ante-
rior, crecimiento hipertrfico del lbulo mediano
prosttico, hipertrofia del detrusor, etc.) el porcentaje
de falsos positivos y de falsos negativos se sita en
torno al 20%. La ecografa vesical abdominal permite
conocer con exactitud el nmero, la localizacin, el
tamao y el aspecto morfolgico del tumor y su base
de implantacin, y si se tiene en cuenta la disponibili-
dad casi universal de esta tcnica en nuestro medio,
debe ser considerada como la prueba inicial ante una
hematuria macroscpica.
Aunque el empleo de otras vas de aplicacin de
ultrasonidos diferente a la transuretral mejora los por-
centajes de sensibilidad y especificidad, stas no estn
disponibles en la totalidad de centros sanitarios de
nuestro mbito. La ecografa transuretral empleada
para el estadiaje de tumores superficiales de vejiga
muestra una correlacin con el estudio anatomopato-
lgico de las muestras obtenidas por RTU prxima al
90% y supone una opcin diagnstica superior a la
RMN para los tumores superficiales
(2)
. La ecografa
transrectal empleada para el estadiaje de tumores
superficiales de vejiga puede resultar similar o superior
en trminos de sensibilidad y especificidad que la TAC
para tumores localizados en las caras laterales y en la
cpula
(2)
. La aplicacin del doppler color no ha
demostrado mejorar la aproximacin diagnstica a los
tumores superficicales de vejiga, ya que ni el grado his-
tolgico ni el estadio ni el tamao se relacionan con la
vascularizacin
(2)
.
En el diagnstico inicial de los tumores superficia-
les de vejiga no se considera imprescindible la realiza-
cin de una TAC; no obstante, ante la sospecha clnica
de posible tumor infiltrante se recomienda realizar la
exploracin radiolgica previa a la RTU diagnstica, ya
que el procedimiento endoscpico introduce modifi-
caciones anatmicas que disminuyen su rendimiento
diagnstico. La aplicacin ms rentable de la RMN en
el diagnstico y estadiaje de los tumores vesicales se
alcanza en las formas infiltrantes, mostrndose como
una tcnica diagnstica superior a la ecografa trans-
uretral. Para los tumores superficiales, en caso de rea-
lizar una RMN con gadolinio y dispositivo endorrectal,
es posible definir con un 87% de sensibilidad y especi-
ficidad si existe o no infiltracin de la capa muscular
(2)
.
Los estudios que comparan la rentabilidad diagnstica
de la tomografa por emisin de positrones (PET) con
metionina frente a la TAC y la RMN demuestran que
aqulla no es superior a stas en el diagnstico de
tumores superficiales de vejiga.
Es absolutamente necesario el estudio citolgico
urinario en cualquier paciente adulto que presente
hematuria microscpica asintomtica y, por supuesto,
hematuria macroscpica. En torno al 20% de los suje-
tos que padecen una hematuria macroscpica sufren
un proceso neoplsico urotelial potencialmente letal,
mientras que si la hematuria es microscpica des-
ciende a casi el 4%
(2)
. Parece que si la hematuria
microscpica es adems microctica, cosa que ocurre
en el 96% de las ocasiones, no se adquiere ms ries-
go para padecer un carcinoma vesical. Sin embargo, s
se deben estudiar los casos de hematuria normocti-
ca y mixta.
Figura 1. Defecto de repleccin vesical en UIV
correspondiente a un tumor superficial de vejiga (pT1).
Figura 2. Hallazgo de formaciones papilares
intravesicales mediante ecografa abdominal.
Se acepta que la sensibilidad para detectar un car-
cinoma vesical vara entre el 10% para los tumores G1
y el 90% para los G3, as como entre el 80-90% para
los Tis. Las limitaciones fundamentales son la baja sen-
sibilidad en los tumores de bajo grado y su escasa
reproducibilidad, ya que la orina no es un medio pro-
picio para la conservacin celular. La citologa de orina
cuenta con un 20% de falsos negativos (tumores en
divertculo, tumores calcificados, tumores irradiados,
escasa cantidad de orina, infeccin crnica y escasa
severidad al aplicar los criterios citolgicos) y un 10%
de falsos positivos (litiasis, insuficiencia renal crnica e
infeccin crnica). Estos valores pueden ser mejora-
dos, especialmente la sensibilidad, con el anlisis seria-
do de diversas muestras de orina.
La cistoscopia es la tcnica de referencia para
visualizar y describir detalladamente los distintos tipos
de tumores vesicales. Una vez realizada es obligatorio
describir con exactitud, como mnimo, la morfologa
del tumor, su localizacin, el nmero de lesiones
visualizadas, la presencia de divertculos y el aspecto
de los meatos ureterales. Se considera de obligada
realizacin en pacientes adultos con hematuria
macroscpica y, especialmente, en las estrategias de
seguimiento de pacientes de bajo riesgo ya que, en
stos, el empleo combinado de ecografa abdominal
y citologas de orina se ha mostrado insuficiente
(2)
. La
inclusin de la cistoscopia en los procesos de segui-
miento de pacientes ya diagnosticados de tumores
vesicales ha sufrido un empuje con la incorporacin
y el desarrollo de la fibra ptica a la instrumentacin
mdico-quirrgica. La disponibilidad de cistoscopios
flexibles en la mayora de los servicios de urologa ha
permitido optimizar el seguimiento de los pacientes
con cncer de vejiga. En la actualidad el rendimiento
diagnstico de la cistoscopia convencional se puede
incrementar en determinadas lesiones utilizando tc-
nicas de fluorescencia con cido 5-aminolevulnico
(5-ALA).
El diagnstico definitivo en los tumores vesicales
se alcanza mediante la reseccin transuretral de todas
las lesiones visibles, esta tcnica de carcter invasivo
permite definir tanto el grado citolgico como la pro-
fundidad de la lesin y en consecuencia el diagnstico
y estadiaje del tumor. En su ejecucin es imprescindi-
ble obtener muestra representativa de msculo-vesi-
cal, nica frmula para que el patlogo pueda dife-
renciar entre lesiones Ta,T1 y T2. Del mismo modo, se
recomienda tomar muestras representativas de las
reas perilesionales para documentar la eventual pre-
sencia de carcinoma in situ. El obstculo ms impor-
tante y origen de fuertes discrepancias para los ana-
tomopatlogos es la presencia de msculo liso en la
lmina propia de la pared vesical y que dificulta su dis-
tincin del detrusor.
Respecto a la oportunidad de obtener biopsias
de urotelio pticamente normal se recomienda abs-
tenerse en casos de tumores papilares de pequeo
tamao con el resto de la mucosa de aspecto nor-
mal y citologas negativas, ya que la posibilidad de
detectar un Tis es extremadamente baja y porque la
decisin de incluir al paciente en un protocolo de
tratamiento endovesical adyuvante no se va a ver
modificada por el resultado de la biopsia
(1)
. Sin
embargo, cuando el anlisis citolgico de la orina es
positivo o se aprecian reas de mucosa sospechosas,
es necesario tomar biopsias fras dirigidas (biopsias
dirigidas). Si el tumor resecado se localiza en el tr-
gono, en el cuello de la vejiga o se sospecha la pre-
sencia de Tis, se recomienda tomar muestras de la
uretra prosttica
(1)
.
En la actualidad, asistimos al desarrollo e incorpo-
racin de la deteccin en orina de determinadas sus-
tancias como herramienta diagnstica de precisin en
los tumores de vejiga. La determinacin de antgenos
asociados al tumor, protena 22 de la matriz nuclear
(NMP22), telomerasa, citoqueratinas y productos de
degradacin del fibringeno en orina son algunos de
los ejemplos de tests disponibles cuyo factor denomi-
nador comn es poseer una alta sensibilidad pero baja
especificidad, con lo que el porcentaje de falsos posi-
tivos es considerable. An es necesario esperar a los
resultados de nuevos estudios prospectivos aleatori-
zados para lograr que el empleo de estas tcnicas se
optimice y mejore su eficiencia.
La mencionada capacidad de diferenciacin del
urotelio explica su tendencia desde el punto de vista
de la histognesis del desarrollo de lesiones que
adoptan similar arquitectura papilar que los carcino-
mas de clulas transicionales; entre ellas merece des-
tacar por su difcil diagnstico diferencial las siguientes:
Hiperplasia urotelial papilar, entidad considerada
por algunos autores como lesin precursora de neo-
plasias de bajo grado, suele detectarse en el segui-
miento cistoscpico de pacientes con este tipo de
tumores y, con menos frecuencia, en sujetos con sn-
tomas obstructivos o microhematuria. El aspecto cis-
toscpico es de lesin focal sobreelevada (papilar o
ssil). Histolgicamente, existe un epitelio ondulante
que adopta forma de papilas de varias alturas, con un
engrosamiento del urotelio de la hiperplasia y de la
mucosa adyacente. Las caractersticas citolgicas le
confieren un aspecto similar al del urotelio normal, sin
existencia de atipias. A diferencia de la neoplasia, en la
hiperplasia no se observa fenmeno de arborizacin
ni deflecamiento papilar. En pacientes con historia de
neoplasia urotelial es necesario mantener un segui-
miento estrecho si se descubre la presencia de hiper-
plasia urotelial papilar ya que plantea la duda razona-
ble de que pudiese tratarse de una recidiva (Tabla 3).
Papiloma: Se trata de una lesin urotelial de evo-
lucin y crecimiento lentos, con posibilidad de recidi-
var y cuya existencia es puesta en duda por varios
autores. Ha sido objeto de profunda revisin en la
reciente clasificacin de la OMS/ISUP de 2003. Para la
mayora, el concepto de papiloma implica la presencia
de lesin macroscpica sin atipia celular que aparece,
generalmente, en sujetos de edad no avanzada y no
va precedida de un tumor papilar y actualmente se
puede establecer que existe consenso para conside-
rar que en un papiloma necesariamente deben existir
formaciones papilares revestidas por urotelio de apa-
riencia normal (OMS/ISUP 2003). Suele tratarse de
lesiones nicas y pequeas, la posibilidad de recidiva
se sita en torno al 9% y el tratamiento es la RTU.
Ocasionalmente se extienden por gran parte de la
mucosa vesical y en este caso la lesin se denomina
papilomatosis difusa.
La citoarquitectura del papiloma se caracteriza
por la presencia de papilas sin ramificaciones y de
patrn exoftico. El grosor del urotelio es variable,
aunque no puede exceder en nmero las capas del
urotelio normal, con buena cohesin intercelular y fre-
cuentes clulas en paraguas. Si se aprecian atipias celu-
lares en otras clulas distintas a las clulas en paraguas
el diagnstico de papiloma queda excluido. Las mito-
sis son raras y el ndice de proliferacin celular es bajo.
Recientemente, se han descrito mutaciones en un fac-
tor de crecimiento endotelial en el papiloma en por-
centajes similares a las neoplasias papilares de bajo
potencial de malignidad (NUBPM) y el carcinoma uro-
telial de bajo grado.
Papiloma invertido:Tumor urotelial benigno de cre-
cimiento endoftico de clulas en empalizada que
carecen de atipias, presentando habitualmente epite-
lio transicional, aunque se ha descrito la presencia de
metaplasia escamosa y glandular. Se suele presentar en
forma de lesiones solitarias, sobreelevadas o pedicula-
das y la localizacin ms frecuente es el trgono.
Histolgicamente se aprecian cordones celulares que
se invaginan desde la superficie, que es lisa, los lmites
son precisos y carece de atipia celular o sta es muy
leve. En algunas ocasiones se han descrito papilomas
invertidos asociados a carcinoma urotelial concurren-
te, si bien se ha demostrado que la mayora de ellos
representan, realmente, un carcinoma urotelial no infil-
trante de patrn invertido
(5)
.
Tabla 3. Diagnstico diferencial de los tumores
superficiales de vejiga.
Hiperplasia urotelial papilar
Papiloma
Papiloma invertido
Neoplasia urotelial papilar de bajo grado de
malignidad (NUPBM)
Cistitis incrustante
Malacoplaquia
Cistitis papilar polipoide
Granuloma post-RTU
Otros seudotumores proliferativos no
neoplsicos
Cistitis qustica
Ndulos de Von Brunn
Cistitis glandular
Adenosis o adenoma nefrognico
Plipo epitelial prosttico
Endometriosis
Endocervicosis
Endosalpingosis
Amiloidosis
Malformaciones vasculares
Fstulas enterovesicales
Xantomas
Seudotumores
Lesiones uroteliales papilares
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de
malignidad (NUBPM), ya citada con anterioridad, se
trata de un tumor urotelial papilar similar al papiloma
aunque, a diferencia de ste, se caracteriza por pre-
sentar un incremento de la proliferacin celular que
supera el grosor del urotelio normal sin que se apre-
cien rasgos citolgicos de malignidad ni prdida de la
polaridad celular. El curso clnico de este enfermedad
tiende a ser recidivante, aproximadamente el 35% de
los sujetos afectados pueden presentar recurrencia a
los 5 aos. La probabilidad de progresin es bastante
inferior se estima inferior al 5% a los 5 aos de segui-
miento. Por tanto, esta entidad no es considerada
como benigna y por ello es preciso un seguimiento
estrecho de los pacientes que la padecen
(5)
.
Existen tambin un grupo de lesiones uroteliales
no tumorales que se deben incorporar al diagnstico
diferencial de los tumores de clulas transicionales,
bien porque por su patrn de crecimiento seudotu-
moral se manifiesten como masas exofticas que indu-
cen a errores de diagnstico macroscpico, o bien
porque la prdida de integridad macroscpica del
urotelio es tan inespecfica que no se distingue de la
patologa inflamatoria. En este grupo de lesiones vesi-
cales es preciso referirse a las cistitis incrustantes, enti-
dad caracterizada por la necrosis de la mucosa y la
presencia de calcificaciones en el rea necrtica que
suele localizarse en el trgono. Su aspecto cistoscpi-
co es de una masa algodonosa y frecuentemente se
asocia a infecciones de la orina por Proteus mirabilis.
La malacoplaquia es un proceso sistmico que
tiene, entre otros, como rgano diana a la mucosa uro-
telial (35-40%). Se trata de un dficit de concentracin
de un mediador de la respuesta inmune, el GMPc, que
ocasiona la insuficiente destruccin y eliminacin de
patgenos habituales. La formacin de acmulos de
linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y cuerpos eosi-
nfilos dan lugar a los llamados cuerpos de Michaelis-
Gutman. Microscpicamente se aprecian placas con
algunas reas ulceradas y consistencia blanda.
Cistitis papilar polipoide es una lesin de origen
yatrgeno ocasionada por la manipulacin intravesical.
Se trata de una reaccin papilar o polipoide de super-
ficie afelpada que es consecuencia del edema de la
lmina propia y la submucosa. En casos muy evolucio-
nados (portadores crnicos de catter vesical) este
edema se transforma en fibrosis. Suelen localizarse en
el fondo vesical y pueden llegar a persistir hasta seis
meses despus de retirar el catter.
Granuloma post-RTU, verdadero granuloma a cuer-
po extrao o en empalizada localizado en un rea
previamente resecada. Se estima que puede presen-
tarse en torno a un 6-7% de las resecciones. Su inci-
dencia aumenta con el nmero de resecciones y en
ocasiones puede llegar a afectar al msculo liso, con-
fundindose con un tumor infiltrante. La cistitis qusti-
ca y los ndulos de Von Brunn son formas evolutivas de
la misma lesin que estn formados por proliferacin
del epitelio sin metaplasma, consecuencia de una inva-
ginacin del urotelio que arrastra la membrana basal.
La cistitis glandular es la misma lesin que la cistitis
qustica pero con cambios metaplsicos de clulas
glandulares que pueden llegar a sustituir todo el epi-
telio, asemejndose a una glndula colnica. La adeno-
sis o adenoma nefrognico es una forma de metaplasia
urotelial de aspecto excrecente asociada a fenmenos
irritiativos. Es una lesin benigna, aunque en un 5% de
las ocasiones se presenta junto a un carcinoma transi-
cional. El plipo del epitelio prosttico se localiza en la
uretra prosttica o en el trgono. Est formado por
epitelio prosttico que expresa PSA y epitelio transi-
cional. Cursa con hemospermia o hematuria, aunque
en la mayora de las ocasiones es asintomtico. Otras
entidades de carcter proliferativo son la presencia de
tejidos ectpicos (endometriosis, endocervicosis o endo-
salpingosis), la afectacin vesical de enfermedades sis-
tmicas como la amiloidosis, las malformaciones vascu-
lares, las fstulas enterovesicales y los xantomas.
Factores pronsticos
Como ya qued establecido al desarrollar los
aspectos patognicos de la enfermedad tumoral del
urotelio, la contribucin de los estudios cromosmi-
cos y moleculares no permiten establecer una predic-
cin pronstica de la enfermedad que sustente poder
tomar decisiones clnicas con carcter generalizado.
Por esta circunstancia, en prctica clnica habitual la
prediccin del comportamiento evolutivo de estas
neoplasias se basa en la utilizacin de factores clnicos
tales como el tamao tumoral, el estadio clnico, el
grado citolgico, la presencia o no de Cis asociado, el
ndice previo de recidivas, la multiplicidad en las lesio-
nes tumorales y la presencia o no de afectacin gan-
glionar. Todos ellos, accesibles en la prctica clnica dia-
ria, han contribuido significativamente a la decisin
teraputica en la asistencia a estos pacientes, pero, sin
embargo, su aplicacin con criterios de individualiza-
cin teraputica no se ha alcanzado todava.
La utilizacin de estos parmetros con finalidad
pronstica ha posibilitado la categorizacin de los
pacientes con enfermedad tumoral urotelial no infil-
trante en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto
para la progresin. La probabilidad de progresin a
cncer invasor de los tumores superficiales es del 12%
a 5 aos por trmino medio, pero oscila entre 4-6%
para los tumores Ta, 29% para T1, 40% para T1G III y
60%-80% para los tumores asociados a Cis. Aproxi-
madamente la mitad de los pacientes se incluyen en el
grupo de bajo riesgo de recada, el 35% en el grupo
de riesgo intermedio y el 15% en el de alto riesgo. Un
paciente se incluye en el grupo de bajo riesgo cuando
presenta un tumor nico, estadio Ta, grado citolgico
1 2, de tamao inferior a 3 cm, con citologas de
orina negativas, con margen de mucosa sana alejada
del lecho primario y presenta buena respuesta a tra-
tamiento endovesical a los 3 y 6 meses. Cuando el
patrn de localizacin es mltiple, T1, de grado histo-
lgico 3, asocia displasia o Cis, presenta citologas de
orina positivas y recurre a pesar del tratamiento en
los 3 primeros meses, se considera dentro del grupo
de alto riesgo. Los pacientes de riesgo intermedio no
cumplen estrictamente todos los requisitos de cada
uno de estos dos grupos. Actualmente, se dispone de
nomogramas para el clculo de la probabilidad de
recada, como el de la EORTC, elaborado a partir del
anlisis de 2596 pacientes
(17)
.
Tratamiento
La reseccin endoscpica transuretral (RTU-V)
es el tratamiento de eleccin de los tumores super-
ficiales de vejiga. Existen otras alternativas quirrgicas
endoscpicas a la RTU como la electrocoagulacin,
tcnica que tuvo un auge importante a mitad de
siglo XX, pero que demostr ser poco eficaz en tr-
minos oncolgicos debido a que los porcentajes de
recidiva tumoral resultaban inaceptables y la fotoco-
agulacin con lser, como resultado de la aplicacin
de las propiedades coagulativas y de vaporizacin
del lser a los tumores de vejiga con resultados en
los estudios comparativos conocidos hasta la fecha,
que no revelan diferencias significativas frente a la
reseccin clsica respecto al nmero de recidivas.
Uno de los principales argumentos que esgrimen los
detractores del empleo de lser en los tumores de
vejiga es la falta de aporte de material til para diag-
nstico anatomopatolgico. Por otra parte, los
defensores de esta tcnica cuentan con datos obje-
tivos que revelan la superioridad del lser frente a la
RTU en cuanto a no provocar la contraccin de los
aductores, asociarse con menor incidencia o ausen-
cia de hemorragia y reducir el nmero de estenosis
uretrales
(5)
.
La hipertermia y la difusin elctrica asociadas a
quimioterapia y la piroterapia (necrosis tumoral con
ultrasonidos de alta densidad) son otras opciones de
tratamiento, la ltima de ellas extracorprea con
menor difusin y en vas de desarrollo.
La RTU-V cumple con una doble finalidad, diag-
nstica y terapetica. La RTU-V permite la correcta
estadificacin y gradacin del tumor y con ello, condi-
cionar el tratamiento posterior. Si esta tcnica se rea-
liza de modo correcto puede lograr la curacin de
muchos pacientes, ya que conseguir extirpar por
completo la neoplasia. Como norma fundamental
para certificar el valor de una RTU-V se acepta que el
patlogo debe contar con muestras de capa muscular
en la pieza operatoria. De hecho, si no existe repre-
sentacin muscular, el tumor debe ser catalogado
como Tx y la realizacin de una nueva RTU debe con-
siderarse. La realizacin de una perfecta RTU-V pasa
por la sistematizacin del acto quirrgico, siendo pre-
ciso llevar a cabo los siguientes pasos. tacto bimanual
pre y postprocedimiento, uretrocistoscopia, toma de
biopsias, RTU propiamente dicha. El tacto bimanual
nos proporciona datos sobre el volumen tumoral, la
afectacin parietal, la posibilidad de resecabilidad y la
fijacin a estructuras vecinas maniobras imprescindi-
bles cuando se considera la eventual indicacin de una
ciruga radical. La uretrocistoscopia se trat en el apar-
tado de tcnicas diagnsticas y debe considerarse
como el paso previo fundamental a una correcta RTU.
La toma de biopsias puede ser aleatorizada en reas
de mucosa sana o dirigida a zonas sospechosas no
exofticas como mucosa hipermica, granulosa o afel-
pada. La elevada sensibilidad del estudio citolgico de
la orina para los tumores de alto grado o carcinoma
in situ y el escaso nmero de alteraciones mucosas
detectadas en las biopsias son los principales factores
en que se apoyan los detractores de la toma de biop-
sias aleatorizadas. Sobre reas sospechosas no existe
controversia alguna, pues se acepta universalmente la
obligatoriedad de su estudio patolgico. En cualquier
caso, si se decide realizar toma de biopsias aleatoriza-
das, sta debe hacerse sobre lugares preestablecidos
y en nmero igual o superior a cuatro.
La RTU-V es un procedimiento quirrgico bastan-
te seguro. El porcentaje de complicaciones global osci-
la entre el 4,7% y el 16% y est directamente relacio-
nado con el nmero y el tamao de los tumores, as
como con el grado de preparacin tcnica del ciruja-
no (5,36). La mortalidad intraoperatoria o en el post-
operatorio inmediato es muy baja (0-1,3%) y casi
siempre relacionada con el estado clnico del pacien-
te. Los procesos infecciosos asociados como prosta-
toepididimitis o pielonefritis, la trombosis venosa pro-
funda, el tromboembolismo pulmonar y el infarto de
miocardio aparecen en menos del 1% de los sujetos
sometidos a RTU. La complicacin inmediata ms fre-
cuente es la hemorragia (2-13%) suele ocurrir en las
24 o 48 horas siguientes a la ciruga y es causada
generalmente por una tcnica inadecuada. Es ms
probable en tumores de ms de 3 cm, mltiples e infil-
trantes. Generalmente no es preciso transfundir con-
centrados de hemates, si bien, es la primera causa de
reintervencin tras RTU. Si la hemorragia no cede con
la realizacin de lavados maunales no debe demorar-
se la revisin endoscpica. La perforacin vesical es
otra complicacin seria de la RTU-V y puede ser acci-
dental (casi siempre) o controlada, cuando se realizan
resecciones hasta la grasa perivesical para estadiaje. La
incidencia de perforacin vesical asociada a RTU est
entre el 1,3% y el 5% y es ms frecuente en mujeres,
por el menor grosor de la pared vesical. Existen dos
tipos distintos de perforacin vesical: extraperitoneal
e intraperitoneal; la primera, es la ms frecuente
(85%) y se produce en las paredes laterales o en la
pared posterior. La estimulacin del nervio obturador
durante el corte es el mecanismo de produccin ms
frecuente. El tratamiento consiste en el drenaje de la
vejiga con sonda y slo el 10% de ellas requieren
reparacin quirrgica. La perforacin intraperitoneal
es menos frecuente (17%) pero ms grave, se produ-
ce casi siempre durante la reseccin de tumores de
cpula y cara posterior. Un cuadro de dolor abdomi-
nal de aparicin brusca, sntomas de irritacin diafrag-
mtica, distensin abdominal o escasa recuperacin
de lquido de irrigacin deben hacernos interrumpir la
reseccin. En ocasiones es preciso la colocacin de un
drenaje peritoneal, generalmente en fosa ilaca izquier-
da, as como el sondaje vesical prolongado durante 2
3 semanas. La posibilidad de implantes peritoneales
de clulas tumorales est bastante discutida y no jus-
tifica la necesidad de laparotoma exploradora con
lavados peritonales con suero hipertnico. El sndro-
me de reabsorcin post-RTU se suele producir en
resecciones prolongadas, con sangrado importante o
con el empleo de agua destilada en lugar de glicina
para la irrigacin. Este sndrome se caracteriza por una
hiponatremia severa (Na < 120 mEq/l) y clnicamen-
te cursa con agitacin mental o somnolencia, nuseas
y vmitos, hipertensin, bradicardia y puede desenca-
denar un edema pulmonar e incluso un infarto de
miocardio. Ante la presencia de alguno de estos sn-
tomas la reseccin debe suspenderse de modo inme-
diato, el paciente debe posicionarse en posicin de
Trendelemburg invertido y la reposicin salina intra-
venosa no debe demorarse. La reabsorcin del lqui-
do perivesical extravasado por una perforacin es una
complicacin distinta al sndrome post-RTU, es menos
frecuente y consiste en un fracaso de la funcin renal
transitorio la mayora de las ocasiones, desencadena-
do por el depsito de productos de degradacin de
la hemoglobina en los tbulos renales tras hemlisis
secundaria a la absorcin de lquido de irrigacin. A
largo plazo, la complicacin ms frecuente de la RTU-
V es la estenosis uretral. La incidencia llega hasta el
15% de los procedimientos y la causas pueden ser la
mala lubricacin del instrumental, la dispersin elctri-
ca producida durante la ciruga y el nmero de resec-
ciones previas. El reflujo vesicoureteral es otra com-
plicacin tarda de la RTU-V y se produce cuando es
preciso resecar el meato ureteral o su trayecto intra-
mural; clnicamente se sospecha cuando la frecuencia
de infecciones urinarias es elevada o el paciente pre-
senta episodios de dolor lumbar. La hidronefrosis por
electrocoagulacin del meato y la cicatrizacin secun-
daria de ste hacen necesario el control ecogrfico
renal de los pacientes afectados, ya que es posible
que el proceso hidronefrtico pase inadvertido y cul-
mine con la anulacin funcional de la unidad renal.
Por ltimo, la presencia de una vejiga retrctil suele
ser consecuencia de mltiples resecciones o de la
instilacin adyuvante de agentes quimio o inmuno-
terpicos
(5)
.
La RTU-V es el primer escaln de tratamiento del
tumor vesical superficial, en los pacientes de bajo ries-
go (TaG1 o T1 G1 nicos), la RTU-V es un tratamien-
to til por s solo. En pacientes de riesgo intermedio
(T1G1 mltiples, Ta G2 y T1 G2 nico) y en los de
riesgo elevado, la utilizacin de quimioterapia o inmu-
noterapia intravesical adyuvante han demostrado su
efectividad en la reduccin del riesgo de recidiva y de
progresin
(5)
. Sin embargo estos resultados han sido
cuestionados parcialmente por otros estudios.
La EORTC public un metaanlisis en el que se
incluye un nmero extenso de pacientes tratados con
RTU sola o RTU y quimioterapia adyuvante en el que
se demuestra la ganancia en intervalo libre de enfer-
medad en el grupo tratado con quimioterapia adyu-
vante frente al grupo de RTU sola sin haber podido
evidenciar diferencias significativas en cuanto a pro-
gresin de enfermedad
(5)
. Como ya se ha menciona-
do, la posibilidad de recurrencia de los tumores super-
ficiales de vejiga es de aproximadamente del 60%-
70%, alcanzando los mayores porcentajes los tumores
de alto grado. El carcter policronotpico de los
tumores de urotelio, es decir, la tendencia que tienen
estos tumores a localizarse en diferentes momentos y
lugares del urotelio, hace que toda la superficie urote-
lial se encuentre en peligro de transformacin neo-
plsica, caracterstica que se conoce como enferme-
dad de cambio de campo. El diagnstico de nuevos
tumores puede ser debido al implante de clulas neo-
plsicas que permanecen en el lecho del tumor rese-
cado (autntica recurrencia) o a la transformacin
maligna que ocurre en nuevas reas de urotelio pre-
viamente displsico y no resecado (nuevo tumor).
Algunos autores abogan por la realizacin de cis-
tectoma radical precoz cuando se diagnostica un
T1G3, basndose en la alta tasa de curacin que se
alcanza con este procedimiento y la para algunos
escasa morbimortalidad de la cistectoma radical, la
posibilidad de reconstruccin ortotpica y, sobre todo,
en el porcentaje de tumor residual tras RTU-V en los
tumores TaG3 y T1G3 y la tendencia a la invasividad de
estos ltimos. El 10% de los T1G3 son infraestadiados
y realmente son tumores msculoinvasivos
(1)
. Del
mismo modo, los Tis (neoplasia de alto grado por defi-
nicin) suponen otro ejemplo de tendencia a la recu-
rrencia y la invasividad, ya que la mitad de ellos se
harn infiltrantes en un plazo de 5 aos si no reciben
tratamiento adyuvante. Otros argumentos igualmente
a favor de la ciruga radical son los excelentes resulta-
dos de la cistectoma comparados con los pobres
resultados de la RTU sin asociarse a tratamiento adyu-
vante y el infraestadiaje de los T1G3, ya que se asocian
a metstasis regionales en un porcentaje no despre-
ciable
(1)
. El primer problema para esclarecer esta cues-
tin pasa por definir correctamente, en cada caso, si se
trata de recurrencia o de tumor residual. Klan et al.
detectan tumor residual tras la reseccin de tumores
T1 en el 43% de los pacientes y hasta en el 30% de
los tumores Ta. Dos grandes series de cistectoma en
tumores superficiales Ta y T1 procedentes de centros
de referencia sitan la proporcin de estadios ms
avanzados en el momento de la ciruga radical entre
el 30%-35%.
La re-RTU constituye una opcin de re-reseccin
de los tumores superficiales totalmente vlida, permi-
te conseguir mrgenes libres de tumor y reducir masa
tumoral, permite la toma de biopsias sistematizadas
en vejiga y uretra, no impide el re-estadiaje de los
tumores, se puede asociar a tratamiento endovesical y
conserva el rgano funcionante. Es cierto que en un
elevado porcentaje de tumores, sobre todo T1G3,
existe tumor residual y quizs en estos pacientes
pueda estar justificada la realizacin de cistectoma
radical, aunque an no exista evidencia suficiente, pero
en la actualidad la R-RTU constituye el paso siguiente
a la RTU en los casos en que sea preciso (TaG3 y
T1G3 sobre todo) y antesala del tratamiento endove-
sical con quimio o inmunoterapia.
Por todo lo expuesto, es necesario concluir que la
R-RTU debe realizarse cuando la RTU previa ha sido
incompleta (tumores mltiples o de gran tamao),
cuando se diagnostica un Ta o T1 G3 y cuando el pat-
logo informa de la ausencia de capa muscular en el
espcimen enviado. Respecto al momento de realiza-
cin de la R-RTU, no existe consenso actualmente,
aunque lo ms adecuado parece ser llevarla a cabo
entre la segunda y la sexta semana tras la RTU inicial.
El empleo de quimioterapia intravesical, tras RTU,
est justificado en los tumores superficiales de alto
grado (Ta, T1 y Tis) debido a que la RTU por s sola
resulta insuficiente para erradicarlos, como se ha argu-
mentado en el apartado anterior. Los tumores super-
ficiales solitarios de bajo grado tienen bajo riesgo de
recurrencia y progresin, por lo que no precisan este
tratamiento adyuvante. Para elegir correctamente un
agente intravesical es necesario tener en cuenta el
pronstico del paciente, la farmacocintica de la sus-
tancia, su toxicidad y la eficacia conocida del agente. La
quimioterapia intravesical tiene un triple objetivo:
erradicar los restos de enfermedad, prevenir o retra-
sar su recurrencia y prevenir la progresin tumoral.
Recientemente se han presentado los resultados
del estudio de la EORTC sobre 7 ensayos clnicos
acerca de los factores pronsticos de los pacientes
afectos de tumores Ta/T1. Se incluyeron 2.596 sujetos
incluidos en 7 estudios que comparan diferentes trata-
mientos post-RTU. Los factores pronstico de recu-
rrencia resultaron ser el nmero de tumores, el tama-
o y la tasa de recidiva anterior. Respecto a marcado-
res de progresin destacan el estadio, el grado histol-
gico y la presencia de Cis. Por tanto, es correcto con-
siderar que la quimioterapia intravesical est indicada
para los pacientes con tumores mltiples, frecuentes
recurrencias, enfermedad de alto grado (sobre todo
T1 G3), citologa positiva post-RTU y carcinoma in situ
(5,33). Un metaanlisis que incluye 7 ensayos clnicos
randomizados (1.476 pacientes), con una mediana de
seguimiento de 3,4 aos ha demostrado que una ins-
tilacin de quimioterapia inmediata tras la RTU redu-
ce el riesgo relativo de recurrencia en un 40%
(1)
. El
efecto que produce la instilacin de un agente quimio-
terpico intravesical se explica por un doble mecanis-
mo: la destruccin de las clulas tumorales circulantes
tras la RTU y la citolisis de las clulas tumorales resi-
duales en el lecho resecado. El momento de la instila-
cin en todos los estudios se produce en las primeras
24 horas tras la RTU. Este esquema de administracin,
ya empleado desde hace aos para los tumores de
alto grado, es reproducible en todos los pacientes. El
principal obstculo para la instilacin inmediata es la
sospecha de perforacin intra o extravesical, ya que en
tal caso debe abandonarse la idea de exponer al
paciente a los efectos adversos sistmicos de un agen-
te quimioterpico. En la ltima edicin de las guidelines
de la European Association of Urology (EAU), en
2006, se estima que el nmero necesario de pacientes
a tratar (NNT) mediante instilacin intravesical con
quimiterapia es de 8,5 y, debido a que el coste de una
instilacin es ms de 8,5 veces inferior a los costes de
una reseccin (RTU, anestesia y hospitalizacin), la rea-
lizacin de una instilacin inmediata tras RTU es un
procedimiento efectivo. Sin embargo, tras la mejora de
los estudios iniciales sobre QT intravesical, se sabe que
la instilacin nica post-RTU beneficia claramente a un
subgrupo de pacientes, los pacientes de bajo riesgo. En
este subgrupo de sujetos debe considerarse este tra-
tamiento adyuvante como estndar
(1)
. La EORTC y el
Medical Research Council (MRC) publicaron en 1996
los resultados de un metaanlisis comparando RTU
sola versus RTU ms QT intravesical, demostrando que
la QT intravesical previene la recurrencia, pero no la
progresin de los tumores vesicales en pacientes de
alto riesgo
(1)
. Por tanto, es este grupo de pacientes de
alto riesgo el que precisa de mayor nmero de instila-
ciones de quimioterapia o bien de otro tipo de trata-
miento. La estrategia ptima que define la duracin y
la frecuencia de las instilaciones de QT intravesical no
est bien definida. La EORTC compara la administra-
cin mensual de mitomicina C durante 1 ao frente a
la administracin mensual durante 6 meses y no
encuentra mejora significativa respecto a la recurren-
cia si la primera instilacin se realiza de modo inme-
diato, luego parece lgico no prolongar el tiempo de
instilacin hasta el ao
(1)
. Respecto a la epirrubicina, s
que parecen existir diferencias en cuanto a la recu-
rrencia si se realiza durante 3 meses o 1 ao, a favor
de este ltimo periodo
(1)
. Respecto a las sustancias uti-
lizadas, las ms utilizadas son la mitomicina C (MMC) y
las antraciclinas epirrubicina y doxorrubicina, presen-
tando similar toxicidad. La presentacin de sntomas
asociados al tracto urinario inferior es bastante comn
y refleja un sustrato de cistitis qumica asociado a la ins-
tilacin. La mielosupresin es el ms temido de los
efectos adversos, tanto por su peligrosidad como por
la dificultad de tratamiento si se presenta en un grado
importante. Su posibilidad de aparicin est directa-
mente relacionada con la dosis, siendo ms frecuente
con dosis de MMC entre 60-120 mg administradas
cada 1-4 das. Se recomienda emplear dosis ms bajas,
de 40 mg, con lo que reduce notablemente el riesgo
de aplasia medular, as como realizar controles analti-
cos habitualmente. Otro efecto adverso frecuente tras
instilacin de MMC es la dermatitis palmar y genital,
evitable con recomendaciones higinicas. Respecto al
esquema de instilaciones mltiples con MMC, una ins-
tilacin inmediata tras RTU y otras 4 a intervalos de 3
meses durante 1 ao demostr disminucin en la tasa
de recurrencia e incremento del intervalo libre de
enfermedad tanto en sujetos de bajo como de alto
riesgo en un estudio del MRC
(5)
.
Otros agentes empleados con menor frecuencia
son cisplatino (CDDP), mitoxantrona y arabinsido
de citosina (ARA-C). El uso del CDDP est prctica-
mente abandonado por la tasa de reacciones anafilc-
ticas que provoc, la mitoxantrona demostr efectivi-
dad en un ensayo con escaso nmero de pacientes ya
previamente tratados y el ARA-C parece tener un
efecto beneficioso si se usa combinado con MMC y
adriamicina. Finalmente, la incorporacin de nuevos
agentes es constante hoy da, as como la mejora de
los esquemas ya conocidos. Cabe destacar, entre los
nuevos agentes, la utilizacin del docetaxel por va
intravesical, mostrando en estudios fase I buena tasa
de respuesta y escasa toxicidad.
En el contexto del tratamiento inmunomodulador
de la enfermedad neoplsica se encuentra, como uno
de los mximos exponentes, el tratamiento del carci-
noma vesical con bacillus de Calmette-Guerin (BCG)
y se basa en la instilacin peridica, mediante un cat-
ter uretral, de preparaciones de BCG obtenidas a par-
tir de la cepa original obtenida del Micobacterium
bovis. Junto al tratamiento con BCG, pero sin alcanzar
similares resultados o desarrollo, se han utilizado otros
agentes inmunomoduladores, igualmente aplicados
por va intravesical, por ejemplo, Interfern alfa (INFa),
Keyhole Limpet Haemocyanin (KLH), interleucina 2
recombinante (IL2r) y Rubratn.
En la actualidad la indicacin de tratamiento con
BCG se realiza en el carcinoma transicional in situ, en
los tumores residuales post RTU y en la profilaxis de
las recidivas y, ocasionalmente, de la progresin de
los tumores superficiales en pacientes de alto riesgo.
Una vez establecida una correcta indicacin, se debe
iniciar el tratamiento en un plazo aproximado de
7-14 das tras la RTU, con el fin de disminuir el por-
centaje de absorcin sistmica y con ello los efectos
indeseados.
Las evidencias actuales permiten establecer que la
inmunoprofilaxis es superior a la quimioprofilaxis en
trminos de eficacia teraputica referida a la disminu-
cin del nmero de progresiones con disminucin
estimada del riesgo del 27% ms/menos 9 en los
esquemas que contemplan su mantenimiento prolon-
gado, si bien con mayor toxicidad respecto a la qui-
mioprofilaxis, lo que en la prctica se traduce por la
coexistencia de ambos regmenes de tratamiento
(12)
.
En el caso concreto de la BCG el rgimen de tra-
tamiento con mayor aceptacin contempla el manteni-
miento a largo plazo en un esquema teraputico con-
creto 6.3.3 durante tres aos, evidencia que proviene
fundamentalmente de dos grupos cooperativos, el
SWOG americano y la EORTC
(13)
.
Los mecanismos de accin intrnsecos de la BCG
intravesical se caracterizan por desempear un papel
modulador del sistema inmune y, ms concretamente,
de sus mecanismos efectores antitumorales. Estos
mecanismos incluyen tanto elementos moleculares
como celulares. A nivel molecular es conocida la par-
ticipacin de IL2, IL12 e INF gamma, aunque parece
que pueden considerarse ms que como el inicio del
proceso inmunolgico antitumoral, como la conse-
cuencia, es decir, el reflejo de los eventos celulares
que, en ltimo trmino, realizan la verdadera accin
antitumoral. A nivel celular, se han descrito incremen-
tos en el nmero total de clulas Natural Killer (NK),
linfocitos y monolitos
(15,16)
.
Aunque es cierto que an se desconocen bastan-
tes aspectos relativos a la naturaleza de la reaccin
que provoca la BCG, pero s que se puede afirmar hoy
da que se trata de una secuencia de hechos, algunos
de los cuales se han descrito con bastante exactitud.
El punto de partida de la reaccin inmune antitumo-
ral se establece a partir del nmero de unidades for-
madoras de colonias (UFC) de cada una de las cepas
actualmente disponibles en el mercado y de su con-
tacto y fijacin, una vez instiladas, al urotelio. Esta fase
de contacto es un requisito indispensable para que la
preparacin desencadene la respuesta inmunolgica
ulterior. Los bacillus se fijan al urotelio unindose a la
fibronectina presente en la pared vesical, tanto en la
zona de cicatrizacin como en el resto del urotelio.
Esto es posible ya que participa tanto la forma soluble
(plasmtica) como insoluble (membrana basal) de la
fibronectina. Un dato que muestra la importancia de
esta unin fibronectina-BCG es el hecho de que se ha
comprobado una disminucin de la eficacia antitumo-
ral en pacientes tratados con frmacos que modifican
los mecanismos fisiolgicos de la coagulacin. Una vez
producida la unin, la internalizacin del complejo
fibronectina-BCG en la pared vesical es conocida con
menos detalle, aunque se conocen varios mecanismos
implicados: paso a travs de soluciones de continuidad
de la pared vesical, transporte activo y fagocitosis.
Finalmente, se desencadenan varios eventos de acti-
vacin celular. La activacin directa de los macrfagos
por el complejo fibronectina-BCG, una reaccin de
hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T4
y citocinas y la activacin y estimulacin directa de
clulas NK son los tres eventos mejor conocidos. Una
vez desencadenada la respuesta inmune, es preciso
que se amplifique. Las clulas con capacidad ltica anti-
tumoral proliferan, tanto a nivel local como sistmico,
mediadas por citocinas y molculas de adhesin. La
expansin celular principal descansa sobre los linfoci-
tos T8 y las clulas NK. Respecto a estas ltimas, se
sabe que la eficacia antitumoral de la BCG se ve seria-
mente afectada si las clulas NK no estn presentes.
Recientemente se han publicado los resultados de un
estudio multicntrico y prospectivo que demuestra
que la expansin celular ms significativa ocasionada
por la BCG afecta a un subtipo de clulas NK, las NK
CD3-CD56+, con capacidad para producir y secretar
INF gamma, con alta actividad antitumoral. Adems,
este efecto de activacin NK y su accin antitumoral
se prolonga en el tiempo, con lo que la prolongacin
del rgimen de mantenimiento se ve reforzada
(14)
.
La interrogante planteada en la actualidad respec-
to a la utilizacin de la inmunoterapia con BCG se
desprende de los propios resultados alcanzados, ya
que parece haberse alcanzado un techo teraputico
al reconocer que el porcentaje de pacientes no-res-
pondedores alcanza el 25%, que existen limitaciones
en su utilizacin (vejigas de capacidad disminuida, toxi-
cidad) y que todava no disponemos del rgimen
estndar de tratamiento a pesar de haberse utilizado
muchos, a saber: dosis alta vs. baja, induccin con o sin
mantenimiento durante un ao vs. tres aos, etc. asu-
miendo que durante muchos aos la investigacin cl-
nica no pudo responder a estas interrogantes.
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16. Van der Meijden A.; Brausi M.; Zambon V. y col.
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captulo 29
Felipe Cceres Jimnez
Carlos Snchez Rodrguez
Luis Martnez-Pieiro
J. Javier de la Pea Barthel
Hospital La Paz. Madrid
Palabras clave: Cncer vesical infiltrante. Factores pronstico. Diagnstico-Estadificacin.
ndice captulo 29
Introduccin..................................................................................................................................................................... 507
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 507
Etiologa................................................................................................................................................................................ 508
Factores pronsticos................................................................................................................................................ 508
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 510
Pruebas de laboratorio.......................................................................................................................................... 510
Pruebas de imagen.................................................................................................................................................... 512
Mtodos endoscpicos........................................................................................................................................... 513
Evaluacin bajo anestesia.................................................................................................................................... 513
Estadificacin................................................................................................................................................................... 513
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 515
Tratamiento quirrgico......................................................................................................................................... 515
Radioterapia..................................................................................................................................................................... 517
Tratamiento adyuvante......................................................................................................................................... 517
Manejo del cncer vesical metastsico.................................................................................................. 517
Tratamiento de rescate local y paliativo.............................................................................................. 518
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 519
captulo 29
29. Cncer vesical infiltrante
INTRODUCCIN
El tejido que recubre la vejiga recibe el nombre de
urotelio, que consta de 7 o menos capas de clulas epi-
teliales transicionales, que se apoyan sobre la membra-
na basal; en profundidad se extiende una capa de tejido
conectivo que recibe el nombre de lmina propia, en el
interior de la cual se encuentran haces musculares dis-
continuos, que reciben el nombre de muscularis muco-
sae. Ms externamente se encuentra la pared muscular
vesical, que recibe el nombre de muscularis propia y est
formada por tres capas musculares con distinta disposi-
cin. Se define el carcinoma vesical infiltrante como
aquel que afecta a la capa muscularis propia.
Los tumores vesicales constituyen la segunda
patologa tumoral urolgica detrs del cncer de prs-
tata y la cuarta neoplasia slida en los adultos. Un por-
centaje variable de ellos (segn determinados factores
que posteriormente se tratarn) sern infiltrantes,
confirindole a la enfermedad peor pronstico, lo que
hace indispensable un buen enfoque diagnstico y
teraputico.
EPIDEMIOLOGA
El cncer vesical representa el 2% de todos los
tumores malignos y es el segundo en frecuencia del
sistema urinario. La vejiga es la localizacin ms fre-
cuente de los tumores del tracto urinario.
El cncer de vejiga es 2,5 veces ms frecuente en
hombres que en mujeres. Es el cuarto cncer ms fre-
cuente entre los hombres y representa el 6,2% de
todos los cnceres. En las mujeres es el octavo en fre-
cuencia y representa el 2,5% de todos los cnceres.
La incidencia y la tasa de mortalidad del cncer de
vejiga aumenta con la edad. Existen diferencias en
cuanto a la incidencia en diferentes razas de un pas.
En Estados Unidos es ms frecuente en la raza blanca.
La diferencia de incidencia entre blancos y negros se
observa en la enfermedad localizada, siendo el riesgo
de mortalidad y de tumores agresivos el mismo.
La incidencia es mayor en Europa occidental y en
Norteamrica, siendo baja en Europa del Este y en
algunos pases asiticos. No se han objetivado diferen-
cias en relacin al estatus social. Las diferencias encon-
tradas en relacin a la edad y al sexo sugieren la exis-
tencia de cierta susceptibilidad gentica.
La tasa de supervivencia a los cinco aos es ms
alta en hombres que en mujeres. Las tasas de super-
vivencia por estadio en el momento de presentacin
es ms favorable entre los blancos.
El carcinoma del epitelio de transicin es el ms
frecuente; sin embargo, las mujeres y las personas de
raza negra muestran un porcentaje ms alto de otros
tipos, respecto al resto de la poblacin (Ca. espino-
celulares, adenocarcinomas), lo que empobrece el
pronstico.
Debido a la clnica y a la evolucin natural de la
enfermedad, el cncer de vejiga no se suele detectar
como un hallazgo incidental en la autopsia, diagnosti-
cndose durante algn momento de la vida (a dife-
rencia del cncer de prstata).
En cuanto a localizacin, lo ms frecuente es en la
zona posterior y caras laterales, seguido de los orifi-
cios ureterales, trgono, cuello y cpula (atribuyndo-
se peor pronstico en estos ltimos).
ETIOLOGA
Se han descrito numerosos agentes carcingenos
relacionados con el cncer de vejiga, que inducirn
lesiones en el DNA de las clulas, conduciendo a la
transformacin maligna. Es posible que sean necesa-
rias varias lesiones para que se produzca la enferme-
dad. Entre esos factores podemos destacar los
siguientes:
TABACO: el riesgo de sufrir cncer de vejiga es 4
veces superior en los fumadores que en los no
fumadores. Asimismo, el riesgo aumenta con el
nmero de cigarrillos consumido, la inhalacin del
humo, as como el tiempo que dura la adiccin.
Deben pasar cerca de 20 aos sin fumar para que
el riesgo vuelva a su basal. No se sabe con exacti-
tud que sustancia se relaciona con la enfermedad.
EXPOSICIN PROFESIONAL: La mayora de
estas sustancias son aminas aromticas: tinturas de
anilina, 2-naftilamina, 4-aminobifenilo, 4-nitrobifeni-
lo, 4-4-diaminobifenilo, 2-amino-1-naftol. Se han
relacionado otras sustancias como el holln del
carbn, la acrolena, gases derivados de la com-
bustin... Cole y cols.,1972, estimaron que la quin-
ta parte de los cnceres de vejiga tienen como
causa la exposicin profesional.
INFECCIONES: La cistitis crnica asociada a clcu-
los o sondas vesicales permanentes se relaciona
con una mayor prevalencia de cncer de vejiga que
el resto de la poblacin, siendo ste con ms fre-
cuencia de estirpe espinocelular. Por otra parte, el
Schistosoma haematobium se relaciona con el desa-
rrollo de carcinoma de este tipo celular, lo que
explica que en Egipto, donde el patgeno es end-
geno, el 60-75 % de los cnceres de vejiga son de
clulas escamosas. Se ha descrito una asociacin
entre la tuberculosis genitourinaria y el cncer de
vejiga. No se ha podido relacionar directamente el
Papilomavirus con el cncer de vejiga. Las infeccio-
nes que se relacionan con esta enfermedad habi-
tualmente son duraderas e intensas. Se desconoce
el mecanismo por el que se da esta asociacin.
CITOTXICOS: Se observa una relacin entre el
uso de CICLOFOSFAMIDA y el desarrollo de
cncer de vejiga, que es de mayor grado y ms fre-
cuentemente infiltrante que en el resto de la
poblacin. El periodo de latencia es de 6 a 13
aos.
IRRADIACIN PELVIANA: Aumenta el riesgo de
cncer de vejiga entre 2 y 4 veces, siendo ste de
peor pronstico.
CONSUMO DE ANALGSICOS: El uso excesivo
de analgsicos que contengan fenacetina se relacio-
na con un aumento del riesgo entre 2 y 6,5 veces,
vindose incrementado con la dosis consumida.
ONCOGENES: Se ha encontrado relacin con la
familia ras (concretamente, ras p21), lo que le
confiere peor pronstico a la enfermedad.
ALTERACIN DE GENES SUPRESORES: La alte-
racin de determinados genes se ha visto relacio-
nada con el desarrollo del cncer de vejiga como
son: p 53, gen del retinoblastoma y determinados
genes localizados en el cromosoma 9.
OTROS: Extrofia vesical, relacionndose con el
adenocarcinoma, la enfermedad de los pies
negros, relacionada con el consumo de arsnico,
el antecedente de trasplante renal, la ingesta esca-
sa de lquido crnica. Existen otros factores que
actualmente no pueden relacionarse con la enfer-
medad como son el caf, el t, los edulcorantes
artificiales y los metabolitos del triptfano.
FACTORES PRONSTICOS
Existen factores pronsticos de diversos tipos,
destacando:
Parmetros clnicos y biolgicos
Los de mayor utilidad para predecir recurrencia y
progresin en el cncer superficial son: el grado tumo-
ral, la profundidad (estadio), la invasin de ganglios lin-
fticos, el tamao tumoral, la presencia de displasia
urotelial o carcinoma in situ, as como la frecuencia de
las recurrencias tumorales previas. De todos estos, los
ms importantes son el grado tumoral, el estadio y la
presencia de carcinoma in situ.
Otros parmetros de laboratorio
no adaptados a la prctica clnica
Antgenos A,B,H y otros antgenos
sanguneos
Abolicin de la expresin de antgenos de grupo
sanguneo A, B y H. Aumento de la expresin del ant-
geno del grupo sanguneo de Lewis. Otros antgenos:
M344, T138, 19A211, EMA (de membrana epitelial).
Matiz extracelular y molculas
de adherencia celular
Los niveles elevados de fibronectina, interrupcin
de la. El fenotipo del cncer infiltrante se asocia con
alteracin de otras dos molculas de adherencia: la
integrina 6-4 y la cadherina E.
Factores de crecimiento y sus receptores
Las alteraciones de la expresin de receptores
factor de crecimiento epitelial en el urotelio maligno se
relacionan con tumores ms agresivos. Los factores de
crecimiento transformadores beta (TGF-) producen
una proliferacin tumoral ms lenta e indolora, aun-
que tambin ejercen un efecto angiognico potente.
La amplificacin del oncogn c-erb-B2 es rara, pero se
relaciona claramente con la progresin tumoral. Sin
embargo la sobreexpresin de c-erb-B2 no se rela-
ciona con recurrencia o progresin tumoral. El factor
de crecimiento de las clulas endoteliales derivadas de
las plaquetas (PDECGF) es una timidina que tiene un
potente efecto angiognico y su concentracin en los
tejidos tumorales se correlaciona con el estadio y
grado tumoral.
Anomalas genticas y cromosmicas
El aumento o disminucin de la cantidad de cro-
mosomas y las alteraciones de tamao o configura-
cin se asocian a recurrencia y progresin: aumento
de cantidad del cromosoma 7, deleccin del cromo-
soma 9 y 17p. El aumento de la expresin nuclear de
p53 en pacientes cistectomizados conlleva la disminu-
cin de la tasa de supervivencia y la progresin de la
enfermedad. El p53 tambin puede predecir la res-
puesta a quimioterapia.
Marcadores de proliferacin
Una gran cantidad de clulas proliferativas se aso-
cia con la agresividad tumoral (medido en figuras
mitticas por campo).
El aumento de la poblacin aneuploide y el por-
centaje de clulas S se correlaciona con el grado, esta-
dio tumoral, probabilidad mayor de recurrencia y pro-
gresin, as como menor tasa de supervivencia. El
aumento de PCNA, Ki67 tambin se ha relacionado
con factores desfavorables.
Combinacin de marcadores
Este tipo de anlisis es complicado por el hecho de
que es difcil establecer con certeza si estas expresio-
nes anormales mltiples se producen en una misma
clula.
ANATOMA PATOLGICA
La caracterstica comn de los tumores vesicales
infiltrantes es la afectacin de la capa muscular propia
de la vejiga. Segn el origen de las clulas cancerosas,
podremos diferenciar entre tumores uroteliales, sien-
do stos los que, como su nombre indica, se derivan
del epitelio de transicin, y tumores con un origen dis-
tinto del urotelio.
Tumores uroteliales
CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONA-
LES: Es el tipo histolgico ms frecuentemente
encontrado, representando ms del 90% de los car-
cinomas vesicales. Puede adquirir distintos patro-
nes de crecimiento, teniendo distinta morfologa:
polipoide, sesil, papilar, nodular, ulcerado o difuso,
caracterizndose por afectar a la capa muscular
propia de la vejiga, ya sea a la muscular superficial
(T2a) o llegar a la muscular profunda (T2b) (clasi-
ficacin UICC 2002). Las caractersticas citolgicas
consistirn en un aumento del nmero de capas
epiteliales, con prdida de la polaridad celular,
encontrando anomalas de la maduracin nuclear,
con aumento de la relacin ncleo-citoplasma,
destacando grandes nucleolos y pudindose
observar mayor nmero de mitosis que en el uro-
telio normal.
Este tipo de tumor presenta metstasis gangliona-
res locorregionales en un 40-50% de los casos y
cerca del 65% de ellos presenta metstasis a dis-
tancia en el momento del diagnstico, siendo
stas ms frecuentes en hgado, pulmn, hueso y
suprarrenal.
CARCINOMA ESPINOCELULAR: Habitualmente
asociado a irritacin crnica de la mucosa vesical,
representa el 1% del total de los cnceres de veji-
ga, aumentando su frecuencia hasta un 80% en
zonas donde el Schistosoma haematobium es end-
mico. Contiene acmulos de queratina, en cuyo
interior se encuentran grupos celulares que reciben
el nombre de perlas escamosas. El grado de dife-
renciacin puede ser variable, pareciendo tener el
mismo pronstico que el carcinoma de clulas
transicionales para cada grado, si bien globalmente
el pronstico es desfavorable ya que suele detec-
tarse habitualmente en una fase avanzada.
ADENOCARCINOMA: Conforman menos del
2% del total de los cnceres vesicales, pudiendo
ser: dependientes del uraco, siendo stos extre-
madamente infrecuentes, primarios o metastsi-
cos. Los primarios se asocian con mucha frecuen-
cia a la extrofia vesical (85%), pudiendo adoptar
todas las caractersticas histopatolgicas de los
adenocarcinomas entricos, siendo frecuentemen-
te productores de mucina. Generalmente son
tumores indiferenciados, teniendo mal pronstico
fundamentalmente por lo avanzado de la enfer-
medad al diagnstico, siendo peor an en aquellos
que presentan clulas en anillo de sello, que oca-
sionarn una linitis plstica vesical. Sern frecuentes
los focos de necrosis y hemorragia intratumoral.
FORMAS MIXTAS: En un porcentaje variable pode-
mos encontrar carcinomas de clulas transiciona-
les con reas de carcinoma escamoso o de ade-
nocarcinoma, que habitualmente le confiere peor
pronstico.
Tumores no uroteliales
Entre stos podemos mencionar los siguientes:
SARCOMAS, poco frecuentes, de mal pronstico por
lo general y con gran capacidad de afectacin local,
encontrndose con ms frecuencia el rabdomiosarco-
ma en la edad peditrica y el leiomiosarcoma en adul-
tos. FEOCROMOCITOMAS vesicales, siendo sta una
rara localizacin del tumor, que requiere las mismas
consideraciones a la hora de ser manipulado que en
cualquier otra localizacin. LINFOMAS...
DIAGNSTICO
El sntoma ms frecuente que aparece en el cncer
de vejiga es la hematuria (85% pacientes), que general-
mente es asintomtica. El segundo ms frecuente es la
clnica miccional, debiendo hacer diagnstico diferencial
con la patologa infecciosa. Esta sintomatologa irritati-
va es tpica del carcinoma in situ, de los tumores que
afectan trgono y cuello vesical y de los tumores infil-
trantes. Otro sntoma es el dolor en flanco producido
por una uropata obstructiva debida a invasin del ori-
ficio ureteral por el tumor. En casos avanzados se
puede ver una masa plvica o linfedema en miembros
inferiores, as como sndrome constitucional.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Citologa de orina
En la actualidad es el mtodo ms utilizado. Nunca
se utiliza la primera orina de la maana, ya que no es
adecuada para la conservacin celular por su acidez,
riesgo de contaminacin bacteriana y baja osmolari-
dad. Es ms sensible en pacientes con tumores de alto
grado o CIS (80-90% de CIS, 90% de G3, 50% de G2
y 10% de G1). Puede asociarse con falsos negativos en
el 20% de los pacientes con tumores de alto grado,
teniendo alta especificidad y valor predictivo positivo.
Los falsos positivos (1-12%) son debidos a litiasis,
insuficiencia renal crnica o infeccin urinaria crnica
(es decir, por enfermedades no malignas).
Los falsos negativos (20%) son debidos a: cantidad
insuficiente de orina, tumores calcificados o alojados
en divertculos, infeccin de orina crnica y aplicacin
de criterios con menor severidad.
Otras pruebas en orina
BTA
Detecta antgenos de la membrana basal que han
sido aislados en la orina de pacientes con cncer vesi-
cal. Tiene falsos positivos en pacientes con otros
tumores genitourinarios y enfermedades inflamato-
rias de vejiga. El test BTA se ha comercializado de dos
formas:
1. BTA stat: es un mtodo cualitativo simple que
posee alta sensibilidad para detectar tumores de
alto grado y avanzado estadio. Detecta complejos
de membrana basal. Producen efecto colorimtri-
co positivo. Tiene una sensibilidad del 66-72% y
una especificidad del 33-95%.
2. BTA TRAK: es un mtodo cuantitativo que detec-
ta una protena relacionada con el factor H del
complemento (hCFHrp) que producen algn cn-
cer vesical. Tiene una sensibilidad del 72% y una
especificidad del 73% en el diagnstico de recu-
rrencia de cncer vesical.
Actividad de la telomerasa
Se mide la cuantificacin de la actividad de la
telomerasa en la muestra de orina. No se correla-
ciona ni con el estadio ni el grado. Se puede medir
con tcnicas de electroforesis o ELISA y con el
mtodo TRAP.
El antgeno epitelial de membrana (EMA)
Es superior a la citologa especialmente en tumo-
res de bajo grado.
Inmunoensayo NMP22
Detecta los niveles de una protena de matriz
nuclear. Esta protena est elevada en el cncer urote-
lial. Tiene una sensibilidad del 69% y una especificidad
del 72%.
Accu-Dx test
Detecta productos de degradacin de la fibrina y
del fibringeno. Tiene una sensibilidad del 88-91% y
una especificidad del 70-76%.
Fetoprotena bsica
Su deteccin en orina aisladamente no se puede
utilizar como screening, sino que debe ser utilizada
junto a la citologa de orina.
Cathepsina
Existe una excrecin urinaria aumentada de este
compuesto en los pacientes con carcinoma de clulas
transicionales.
Variantes de uniones de CD44
Existe sobreexpresin en la orina de pacientes
con cncer vesical (sensibilidad del 90%).
cido hialurnico y hialuronidasa
El cido hialurnico promueve las metstasis y la
hialuronidasa la angiognesis. Ambas molculas estn
aumentados en los pacientes con carcinoma vesical.
Combinando ambos estudios se obtiene una sensibi-
lidad del 91,2%, una especificidad del 84,4% con una
seguridad del 88,3%.
Estudio de citoqueratinas
Existen 20 citoqueratinas. La citoqueratina 20 se
expresa en el carcinoma urotelial y no en clulas
normales. Tambin pueden utilizarse la citoqueratina
8 y 18.
La prdida del alelo del cromosoma 9
Es el evento gentico ms temprano y frecuente
en la carcinognesis vesical.
Tincin inmunolgica del antgeno
de Lewis X
Es ms sensible que la citologa para deteccin
tanto de tumores de bajo grado como de alto grado.
Tincin inmunohistoqumica del p53
Es un factor de mal pronstico en los pacientes
con cncer vesical, pero no contribuye al diagnstico,
(de seguridad) ya que tiene una sensibilidad del 23,5%
y una especificidad del 75%.
Determinacin de niveles urinarios
de Ca 19-9
Se encuentra en plasma en el cncer pancretico
y en orina en tumores vesicales de bajo grado, siendo
ms sensible que la citologa.
Cyclin D1
En un protooncogen esencial en el ciclo celular. Su
deteccin inmunohistoqumica suele estar asociada a
tumores no infiltrantes (pta 100%, T1 47%, T2 37%, T3
31%, T4 0%).
Citometra de flujo
Determina el contenido de DNA de las clulas y
cuantifica las clulas aneuploides y la actividad prolife-
rativa (clulas en fase S) en un tumor. Tiene una sen-
sibilidad del 75% y una especificidad de aproximada-
mente 100% (la sensibilidad en tumores de grado 1 es
del 70,4%). Tiene importantes correlaciones clnicas
en el cncer vesical. Los tumores diploides suelen ser
de bajo grado y estadio (buen pronstico). Los tumo-
res triploides y tetraploides tienen peor pronstico.
Tambin tienen correlacin con la progresin del
tumor (mayor incidencia de afectacin linftica en
aneuploides y tumores con ms del 10% de clulas en
fase S).
Citomorfometra
Evala alteraciones de las clulas al microscopio y
mide el contenido de DNA de cada clula. Es ms
sensible que la citologa en el diagnstico de tumores
de bajo grado.
Anlisis de microsatlites
Evala el DNA en orina y resulta til para la
deteccin de cncer vesical y para la deteccin de la
recurrencia. La PCR con fluorescencia que detecta
alteraciones del microsatlite del DNA tiene una sen-
sibilidad del 80%.
PRUEBAS DE IMAGEN
Ecografa
Existen distintos tipos que permiten visualizacin
de la vejiga desde distintas vas.
1. Ecografa abdominal
La neoformacin se ve como una masa ecogni-
ca y exoftica. Esta va tiene limitaciones como
son: constitucin del paciente (obesidad, cicatri-
ces...), ausencia de replecin vesical, tumor en
cpula o cara anterior, lbulo medio prosttico,
cogulos, hipertrofia del detrusor... Estos factores
suponen un 20% de falsos positivos/negativos. La
capacidad diagnstica se relaciona con el tamao
de la lesin, identificando el 38% de los tumores
menores de 5 mm y el 95-100% de los mayores
de 10 mm.
Permite valorar la localizacin, tamao y aspecto
morfolgico del tumor, as como el nmero de
neoformaciones.
2. Ecografa transuretral
Buena tcnica para la estadificacin de los tumo-
res. Se pueden visualizar todas las capas de la veji-
ga; la correlacin con la categora T es del 88,2%
para TA-T1, 70% para T2, 88,8% para T3 y 100%
para T4. Posee limitaciones en la evaluacin en
profundidad de tumores mayores de 2 cm con
amplia base de implantacin.
3. Ecografa transvaginal
Ofrece buenas imgenes de tumoraciones del
suelo pelviano.
4. Ecografa transrectal
Alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico y
estadificacin de tumores vesicales.Tiene una sen-
sibilidad del 55,5% en diagnstico de tumores en
cara lateral y cpula y una especificidad cercana al
100% en tumores en cara lateral y 77,7% en
cpula.
5. Ecografa submucosa
Se utiliza para la estadificacin de tumores. Se
inyecta contraste submucoso con el cistoscopio y
a los 30 minutos se realiza la ecografa.
Permite evaluacin del tracto urinario superior y
de la vejiga a la vez. Est indicada en caso de hematu-
ria o evidencia cistoscpica de neoformacin vesical
(ya que pueden existir tambin otras neoformaciones
en el TUS simultneamente entre el 5 y el 35% de los
casos). El tumor vesical se ve como un defecto de
replecin en la fase cistogrfica. La presencia de uro-
pata obstructiva o rectificacin de la pared vesical se
relaciona frecuentemente con la existencia de tumo-
res infiltrantes.
Tomografa axial computerizada (TAC)
Se utiliza para deteccin de crecimiento local,
existencia de adenopatas y de metstasis a distancia.
No obstante existe un 40% de falsos negativos para la
deteccin de adenopatas. La TAC con contraste
mejora la estadificacin, siendo una prueba para estu-
dio de extensin tumoral
Gammagrafa osea
til en el diagnstico de metstasis seas en
pacientes diagnosticados de tumor vesical infiltrante.
Resonancia magntica nuclear
Es la mejor tcnica no invasiva para la estadifica-
cin clnica. Tiene limitacin para identificar focos
pequeos que infiltran la capa muscular y distinguir
entre el edema que aparece despus de la RTU-V y el
tumor residual. Posee alta sensibilidad para distinguir
T1-T2 de los T3a. La RMN con gadolinio es muy buena
para diagnosticar tumores infiltrantes. La RMN es
mejor que la gammagrafa sea y la TAC para diagnos-
ticar metstasis seas. No obstante, en la prctica clni-
ca suele ser suficiente con la realizacin de TAC y gan-
magrafa sea, reservando la RMN para aquellos casos
en los que haya dudas respecto a la afectacin sea.
Tomografa de emisin de positrones
(PET)
Con inyeccin de L-metil-1 1C-metionina permi-
te ver tumores mayores de 1 cm. No es una tcnica
ms efectiva que la TAC o la RMN.
MTODOS ENDOSCPICOS
La cistoscopia es la tcnica de referencia para el
diagnstico del cncer vesical. Nos permite visualizar
toda la cavidad vesical, as como el nmero de tumo-
res, localizacin y morfologa de los mismos (papilar,
slido).
Permite explorar el interior de los divertculos
buscando neoformaciones, ver el eyaculado a travs
de los orificios ureterales (orina clara versus hemat-
rica). La cistoscopia flexible es mejor tolerada por el
paciente, aunque presenta el inconveniente de tener
menor calibre de flujo, menor canal de trabajo y difi-
cultad de visualizacin en caso de hematuria activa.
Existen sustancias como los derivados de la hemato-
porfirina que facilitan la deteccin de tumores con
fluorescencia, aunque tienen efectos secundarios
incluso a dosis baja. Existen nuevos cistoscopios con
lmpara de mercurio que detectan tumores vesicales
sin necesidad de agentes fotosensibilizantes. El 5-ami-
nolevulnico instilado dos horas antes produce que el
tejido patolgico sea fluorescente al iluminarlo con
longitud de onda de 375-400 mm (aunque una terce-
ra parte son lesiones benignas).
EVALUACIN BAJO
ANESTESIA
Consta de tacto bimanual, biopsias vesicales alea-
torizadas y reseccin transuretral de las neoformacio-
nes vesicales. Las biopsias vesicales realizan un estudio
de la mucosa vesical, permitiendo detectar la presen-
cia de lesiones preneoplsicas (displasia) o lesiones
planas malignas microscpicas (Ca in situ) que son
trascendentales en la evolucin del tumor. La resec-
cin transuretral es el test ms importante para eva-
luar el grado citolgico de la lesin y la profundidad
de la infiltracin.
ESTADIFICACIN
Es de vital importancia hacer una correcta estadifi-
cacin del proceso ya que el enfoque teraputico ser
distinto segn cada caso. En primer lugar, y tras descar-
tar la presencia de tumor urotelial en otra localizacin
del tracto urinario con una urografa intravenosa, se
debe realizar una reseccin transuretral de la neofor-
macin, en la que se debe incluir la base de la misma.
Con este procedimiento obtendremos informacin de
la estirpe tumoral, del grado de diferenciacin celular,
as como de la profundidad de la infiltracin tumoral. Es
el mtodo ms fiable para identificar un cncer vesical
infiltrante. Otros mtodos empleados (ecografa tran-
suretral, TAC, RMN...) poseen menor sensibilidad y
especificidad, con el inconveniente aadido de carecer
de estudio anatomopatolgico.
En el momento en que un tumor vesical es infil-
trante, debe realizarse un estudio de la enfermedad
tanto a nivel local como a distancia, debido a la alta
tasa de metstasis que presenta, lo cual nos hara
variar la estrategia teraputica. Para ello se debe rea-
lizar una TAC toracoabdominoplvica, con la que
obtendremos informacin del tumor vesical, as como
de la presencia de adenopatas pelvianas o metstasis
a distancia. Si bien la sensibilidad de esta prueba est
lejos del 100%, la agresividad de un tratamiento qui-
rrgico radical justifica el empleo de la misma a falta
de la existencia de mtodos ms sensibles.
La resonancia magntica nuclear no aporta claras
ventajas respecto a la TAC, salvo en el estudio de
metstasis seas; no obstante stas pueden ser estu-
diadas realizando una GAMMAGRAFA SEA,
reservando el uso de la RMN para aquellos casos en
los que el estudio anterior no fuera concluyente. La
presencia de lesiones seas suele acompaarse de
una elevacin de la fosfatasa alcalina. Como alterna-
tiva a la TAC torcica se puede realizar una radiogra-
fa de trax, aunque debe tenerse en cuenta que las
lesiones menores de 1 cm no sern visibles con esta
tcnica.
La ECOGRAFA no ofrece ventajas respecto a las
pruebas de imagen anteriormente citadas, por lo que
su uso para la estadificacin en el cncer vesical infil-
trante tiene un papel muy limitado.
El estudio anatomopatolgico de los ganglios lin-
fticos requiere la realizacin de una
LINFADENECTOMA, que debe incluir la extirpacin
de los ganglios linfticos desde la bifurcacin artica
hasta los vasos femorales y desde los nervios genito-
femorales hasta los pedculos vesicales.
En funcin de los resultados obtenidos con los
estudios anteriores, podremos estadificar al paciente
segn varios sistemas empleados:
Para la clasificacin histolgica se puede usar la
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud,
donde Gx corresponder a un grado que no podr
ser determinado; G1 ser una neoplasia bien diferen-
ciada; G2 moderadamente diferenciada y G3-4 pobre-
mente diferenciada/indiferenciada.
El sistema para la estadificacin del cncer de veji-
ga ms utilizado en el mundo es el propuesto por la
International Union Against Cancer (UICC), tambin
llamado TNM (tumor-ganglios-metstasis), siendo la
ltima revisin del ao 2002. Este sistema slo es apli-
cable a los carcinomas. En ste tendremos:
CATEGORA T:
Tx: tumor primario no evaluable
T0: no hay signos de tumor primario
Ta: carcinoma papilar no invasivo
T1: invasin del tejido conectivo subepitelial
T2: invasin de muscular propia
T2a: capa muscular superficial (mitad interna)
T2b: capa muscular profunda (mitad externa)
T3: invasin de grasa perivesical
T3a: microscpicamente
T3b: macroscpicamente
T4 : invasin de otras estructuras:
T4a: prstata, tero o vagina
T4b: pared plvica o abdominal
CATEGORA N: (Los ganglios regionales son los
de la pelvis menor, fundamentalmente los locali-
zados por debajo de la bifurcacin de las arterias
comunes. La bilateralidad no afecta a esta clasifi-
cacin.)
Nx: Los ganglios regionales no son evaluables
N0: No hay metstasis en los ganglios regionales
N1: Afectacin de un solo ganglio regional, de di-
metro mximo menor o igual a 2 cm
N2: Afectacin de un ganglio entre 2 y 5 cm, o de
varios, todos menores o igual a 5 cm
N3: Afectacin de un ganglio mayor de 5 cm
CATEGORA M:
Mx: Las metstasis no se pueden evaluar
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
La categora TNM se determina mediante estu-
dios de imgenes y biopsias de los tumores (conside-
rando a la reseccin transuretral como una biopsia).
La categora pTNM debe utilizarse nicamente tras
haberse realizado una cistectoma radical o parcial.
Tabla 1. Agrupacin por estadios.
E 0a Ta N0 M0
E 0is Tis N0 M0
EI T1 N0 M0
EII T2a, b N0 M0
EIII T3a, b N0 M0
T4a N0 M0
EIV T4b N0 M0
Cualquier T N1, N2, N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Agrupacin por estadios:
TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores vesicales infiltrantes
sin afectacin ganglionar ni a distancia tiene varias
opciones:
- Cistectoma parcial
- Cistectoma radical
- Reseccin transuretral de vejiga como monoterapia
- Radioterapia
- Tratamientos combinados con quimioterapia sis-
tmica
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cistectoma radical
La cistoprostatectoma radical en el hombre y la
exenteracin anterior en la mujer ms linfadenecto-
ma pelviana es el tratamiento de eleccin para el cn-
cer vesical infiltrante sin metstasis.
En el hombre la cistectoma radical incluye la
extirpacin de la prstata en bloque con la vejiga. En
la mujer la exenteracin anterior incluye la extirpacin
del tero, trompas de Falopio, ovarios, uretra y una
porcin de pared anterior de la vagina junto con la
vejiga. El procedimiento puede realizarse a cielo abier-
to o va laparoscpica, ofreciendo sta varias ventajas
como son menor sangrado intraoperatorio con subsi-
guiente disminucin en la tasa de transfusin y menor
tiempo de exposicin del tracto digestivo, disminu-
yendo el leo postoperatorio; uno de los principales
problemas que presenta es la mala tolerancia de algu-
nos pacientes a una posicin de Trendelemburg forza-
da durante varias horas, provocando problemas respi-
ratorios agravados por el exceso de presin intraab-
dominal. Por otra parte, la dificultad tcnica que entra-
a requiere un buen entrenamiento del cirujano para
que el procedimiento sea seguro.
La uretrectoma en el hombre no se realiza de
manera rutinaria. Se debera realizar si la uretra prot-
tica se encuentra afectada por un carcinoma in situ o
tumor macroscpico. En la mujer se realiza de mane-
ra rutinaria, a no ser que se quiera realizar una susti-
tucin ortotpica vesical. Las mujeres con compromi-
so franco del cuello vesical y de la uretra, carcinoma in
situ difuso o borde uretral positivo durante la ciruga
no son buenas candidatas para la reconstruccin
ortotpica y se deben tratar con uretrectoma en blo-
que como parte de la cistectoma. Entre 2-12% de las
mujeres tratadas con cistectoma tienen compromiso
tumoral de la uretra.
El anlisis de cortes congelados de los urteres en
el momento de la cistectoma y antes de la recons-
truccin del tracto urinario se debe realizar para des-
cartar la infiltracin ureteral por tumor o la presencia
de carcinoma in situ.
Eficacia de la cistectoma
Las tasas de supervivencia a los cinco aos de la
intervencin segn la categora pT son:
- pT2: 70%
- pT3: 40%
- pT4: 25%
Influyen diferentes factores en la supervivencia,
como son el estadio patolgico del tumor primario, la
afectacin linftica y la presencia de metstasis.
Tambin influyen el tamao tumoral, la edad y el sexo.
As tendrn mejor pronstico el paciente joven, la
mujer y los tumores menores de 4 cm.
La linfadenectoma pelviana ofrece informacin
sobre la extensin tumoral. Por otra parte, en caso de
afectacin limitada de los ganglios, permite tasas de
supervivencia altas a largo plazo. El riesgo de metsta-
sis en ganglios linfticos pelvianos aumenta con el
estadio tumoral.
- Del 10-30% para pT2
- Del 30-65% para estado mayor de pT3
La afectacin linftica afecta ms frecuentemente
los ganglios de obturador y los vasos ilacos externos y
con menos frecuencia los ilacos comunes y presacros.
Complicaciones de la cistectoma radical
La tasa de mortalidad vara entre el 1-2%. La mor-
bilidad asociada puede clasificarse en tres categoras:
1. Relacionadas con trastornos preexistentes
2. Secundaria a la extirpacin
3. Consecuencia del uso de segmentos del tracto
gastrointestinal para la derivacin urinaria.
Las complicaciones aparecen en el 25-35% de los
pacientes, siendo las ms frecuentes:
- Fstula urinaria (3-25%)
- Fstula entrica (6%)
- Obstruccin intestinal e leo prolongado (6-23%)
- Infeccin y dehiscencia de la herida operatoria
(10-20%)
- Embolismo pulmonar (1-6%)
- Estenosis de la anastomosis ureterointestinal (3%).
Son ms frecuentes en las anastomosis sin reflujo.
- Los trastornos metablicos, deficiencias vitamni-
cas, infeccin crnica del tracto urinario y litiasis,
se observan con frecuencia variable dependiendo
del tipo de derivacin urinaria utilizada.
Cistectoma parcial
Tan slo entre un 5,8-18,9% de los carcinomas
vesicales infiltrantes son susceptibles de cistectoma
parcial. Las tasas de supervivencia disminuyen cuando
se trata de tumores de alto grado.
Indicaciones:
- Tumores T2-T3a
- Menores de 5 cm
- Primarios
- Solitarios
- Tumor en el interior de un divertculo
- Situados en partes mviles de vejiga
- Lejos del trgono y cuello vesical
- No carcinoma in situ asociado ni tumores multifo-
cales
- Vejiga normofuncionante y con suficiente capaci-
dad vesical
- Presencia de adenocarcinoma de uraco que se
origine en cpula y se extienda hacia el ombligo a
travs del uraco.
Tcnica
Se realiza extirpacin en bloque de la pared
vesical afectada con 2 cm de margen y con la grasa
perivesical y peritoneo si lo est recubriendo ms
linfadenectoma ipsilateral o bilateral si el tumor es
central.
La tasa de supervivencia a 5 aos es del 15-60%.
La mortalidad perioperatoria es del 0-5%.
Ventajas:
- Preservacin vesical
- Preservacin de la funcin erctil
- Menor morbimortalidad
Desventajas:
- Alta tasa de recidivas (30-75%), siendo ms fre-
cuentes en los G3
Existen terapias combinadas con radioterapia y
quimioterapia con distintos resultados.
Posterior a la realizacin de una cistectoma radi-
cal es precisa la realizacin de una derivacin urinaria,
pudiendo ser sta de distintos tipos:
1) externa, en la que la orina se conduce al exte-
rior a travs de la piel directamente (ureterosto-
ma, transureteroureterostoma, pielostoma) o
usando un asa de intestino desfuncionalizada para
realizar un estoma (ureteroileostoma cutnea
tipo Bricker, conducto yeyunal, colnico...). Pueden
ser a su vez continentes o incontinentes.
2) interna, en la que se realiza una sustitucin vesical
ortotpica con diferentes segmentos del tracto
digestivo (vejiga ileal tipo Hautmann, Camey I,
Camey II, Studer, bolsa de Mainz..., dependiendo del
tramo digestivo empleado y de la morfologa del
reservorio) o se anastomosan los urteres al colon.
En caso de haber realizado un cistectoma parcial,
podra ser necesaria la realizacin de una enterocisto-
plastia de ampliacin si la capacidad vesical se redujera
en exceso utilizando para dicho fin un asa de intestino
desfuncionalizada. En tal supuesto debera plantearse la
cistectoma radical como mejor opcin quirrgica.
RTU-V como monoterapia
Algunos grupos han comunicado resultados equi-
parables a los de la ciruga radical en algunos casos
concretos.
Los pacientes candidatos a este tratamiento
deben cumplir las siguientes condiciones:
- Estadios T2
- Tumor nico
- Tumor invasor en el primer diagnstico
- Tumor menor de 3 cm
- No afectacin ureteral
- No carcinoma in situ
- Estudio de extensin negativo
- Posibilidad de realizar RTU-V completa
Se debe realizar una nueva RTU-V de la cicatriz a
los tres meses. Si se evidencia tumor estara indicada
la ciruga radical, y si no, debera realizarse un segui-
miento exhaustivo.
RADIOTERAPIA
La radioterapia externa con megavoltaje puede
ser curativa en tumores infiltrantes con tasas de
supervivencia a los 5 aos del 30-50% teniendo como
ventaja la preservacin de la vejiga y de la funcin
sexual.
La asociacin RTU-V radical (reseccin de la
pared vesical hasta pericistio en la zona del tumor)
ms radioterapia mejora el control local en algunas
series hasta el 70% en T2 y T3 menores de 4 cm.
Se necesitan dosis de 6.200-6.800 centigrays
administrados con aceleradores lineales de alto volta-
je para evitar efectos secundarios en piel y rganos
vecinos. Es una opcin en pacientes con alto riesgo
quirrgico. El campo a tratar debe incluir: vejiga, grasa
perivesical y ganglios linfticos regionales con una
dosis de 5.000 rad. Posteriormente se debe dar una
dosis complementaria de hasta 6.800 rad.
La radioterapia controla localmente la enferme-
dad en el 50% y la ciruga radical en el 90%.
La radioterapia intersticial tiene tasas de supervi-
vencia global del 60 al 80% en T1-T2. Winjmaalen y
col. comunicaron tasas de supervivencia libres de reci-
diva del 88% con probabilidad de preservacin vesical
del 98% en los pacientes supervivientes.
Las complicaciones de la radioterapia incluyen la
curacin retardada de la herida, fstulas, hematuria y
cistitis crnica. Los efectos locales agudos se observan
en el 25%.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
El tratamiento adyuvante del cncer vesical infiltran-
te se puede realizar con radioterapia y/o quimioterapia.
Radioterapia preoperatoria
Se utiliz de manera sistemtica hasta 1980. Actual-
mente los estudios aleatorizados indican que en
pacientes con enfermedad locorregional avanzada
puede mejorar el control local, sin demostrarse con
certeza que aumente la supervivencia postoperatoria.
Quimioterapia neoadyuvante
Permite reducir el estadio de lesiones de otro
modo inoperables. Adems permite tratar microme-
tstasis en un momento en el que el paciente no est
debilitado por la ciruga. En numerosos ensayos alea-
torizados con cisplatino no se observ una respuesta
teraputica definitiva, aunque s prolongacin de la
supervivencia especfica en individuos jvenes y en
pacientes con estadios superiores a T3. Natale y cols.
comunicaron un aumento significativo de la tasa de
supervivencia en pacientes tratados con metotrexate,
cisplatino y vinblastina (MCV) preoperatoriamente.
Quimioterapia coadyuvante
Reduce la recurrencia local o las metstasis a dis-
tancia. En pacientes con enfermedad locorregional y
afectacin linftica pelviana el tratamiento con cispla-
tino postoperatorio podra prolongar la supervivencia.
MANEJO DEL CNCER
VESICAL METASTSICO
Quimioterapia sistmica
El uso de quimioterapia sistmica est indicado en
tumores inoperables y en enfermedad metastsica
como monoterapia. Se pueden utilizar regmenes con
varios frmacos, siendo los agentes que ms se usan
el metrotexate, la vinblastina, la doxorrubicina y el cis-
platino. Estos regmenes producen respuesta comple-
ta en el 20%, aunque la supervivencia libre de enfer-
medad prolongada es rara.
Debe tenerse en cuenta que son tratamientos
con alta toxicidad.
Nuevos agentes
Gencitabina (respuesta completa mayor del 25%),
paclitaxel (taxol) y docetaxel (taxotere) (respuesta
entre 25 y 83% en regmenes combinados), nitrato de
galio (toxicidad significativa) y el trimetrexato (en suje-
tos resistentes a metotrexato).
TRATAMIENTO DE RESCATE
LOCAL Y PALIATIVO
Cistectoma de rescate
Puede realizarse en pacientes en los que el trata-
miento conservador indujo una respuesta parcial y el
tumor residual permanece confinado en la vejiga.
Revisando series de pacientes con cncer vesical loco-
rregional tratados con quimioterapia sistmica y ciru-
ga de rescate posterior se vio una tasa de supervi-
vencia del 22% entre los pacientes con respuesta
completa o casi completa al tratamiento sistmico.
Bochner y cols. observaron que la neovejiga intestinal
era segura y eficaz en estos pacientes. La ciruga de
erradicacin de la enfermedad extravesical residual sin
embargo no produce prolongacin de la superviven-
cia a largo plazo y generalmente no es recomendable.
Seguimiento
El seguimiento posterior a recibir tratamiento
debe estar encaminado a identificar precozmente las
posibles complicaciones que puedan aparecer, as
como las recurrencias locales o la aparicin de mets-
tasis a distancia que nos permitan establecer un trata-
miento sin demora. El rgimen de seguimiento debe
ajustarse al caso segn el tratamiento empleado (ciru-
ga o radioterapia) y los factores pronsticos anato-
mopatolgicos (pT, pTis, pN). Existen varias pautas
propuestas; a continuacin se detallar la propuesta
por la Asociacin Europea de Urologa (Guidelines
2006):
Posterior a la realizacin de una cistectoma radical:
A los 3 meses se debe realizar: exploracin fsica,
para descartar complicaciones, anlisis de sangre, estu-
diando la funcin renal, anlisis de orina, ecografa
renal, heptica y del retroperitoneo y radiografa de
trax. Si no se encuentran alteraciones en los estu-
dios, se continuar el seguimiento con una periodici-
dad de 4 meses.
Si en la anatoma patolgica de la intervencin
nos encontramos ante pN+, debe realizarse son regu-
laridad una TAC y una gammagrafa sea. En el caso de
tener antecedentes de Cis, debe estudiarse de forma
peridica el tracto urinario superior, as como la ure-
tra restante.
Posterior a radioterapia:
A los 3 meses debe revisarse al paciente, reali-
zando un examen fsico, anlisis de sangre incluyendo
funcin renal, anlisis de orina, ecografa renal, hepti-
ca y retroperitoneal, TAC pelviano, radiografa de
trax, citologa y cistoscopia, debiendo hacer hincapi
en el estudio de la vejiga, debido al alto porcentaje de
recada local.
Una posible pauta de seguimiento a realizar con-
sistira en revisin cuatrimestral tras la primera visita
durante el primer ao, semestral los cuatro siguientes
y anual a partir de entonces.
BIBLIOGRAFA
1. Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell Urologa. Ed.
Mdica Panamericana. 8. edicin. 2002.
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2006.
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5. Luis Resel Estvez, J. Moreno Sierra. Tratado de On-
cologa Urolgica. Sanidad y Ediciones, S. L. 1. edi-
cin. 2003.
6. J. Vicente R., G. Chchile, J. Salvador. Tumores vesica-
les superficiales. Ed. Accin Mdica, S. A. 2000.
captulo 30
Noelia Del Valle Gonzlez
Jaime Santos Largo
Jos Mara Martnez-Sagarra Oceja
H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Palabras clave: Derivaciones urinarias. Plastia vesical. Cistectoma.
ndice captulo 30
Introduccin..................................................................................................................................................................... 525
Patologas que pueden precisar una derivacin urinaria ..................................................... 526
Clasificacin de las derivaciones urinarias.......................................................................................... 527
Derivaciones urinarias heterotpicas...................................................................................................... 528
Derivaciones urinarias ortotpicas............................................................................................................ 532
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 540
captulo 30
30. Derivaciones urinarias
INTRODUCCIN
Cuando hablamos de derivacin urinaria nos refe-
rimos a la accin de cambiar el curso normal de la
orina del lugar por donde normalmente discurre.
En los ltimos 30 aos es cuando realmente las
tcnicas de derivacin han experimentado un notable
empuje gracias a un mayor apoyo antibitico y a una
tcnica quirrgica ms depurada. Sin embargo, la deri-
vacin urinaria ideal parece no haberse logrado.
La derivacin de la orina al intestino es un proce-
dimiento con ms de 150 aos de vida. Entre 1850 y
1920 se han realizado mltiples tcnicas de derivacin
urinaria anastomosando los urteres al recto y al
colon sigmoideo.
Sera en los aos 50 cuando Bricker
1
deriva la orina
a un segmento aislado de leon, aportando como nove-
dad fundamental lograr mantener separada la orina de
las heces. Este hecho permiti disminuir notablemente
las complicaciones metablicas e infecciosas tpicas de la
ureterosigmoidostoma. Simultneamente, Couvelaire
2
,
sustituy la vejiga por un segmento de intestino delga-
do tubulizado, abocando los urteres a uno de sus
extremos y anastomosando el otro a la uretra.
Pero fue en la dcada de los 60, cuando a raz de
los trabajos de Kock
3
, se inici el desarrollo de las deri-
vaciones urinarias continentes. Este autor dise lo
que l denomin reservorio ileal de baja presin. En
1970, desarroll el reservorio ileal de baja presin
continente dotado de un doble sistema valvular
mediante la invaginacin de los extremos ileales del
reservorio. En esta misma poca, en EE.UU., Skinner
fue el principal impulsor de esta tcnica emplendolo
fundamentalmente como reservorio ortotpico con-
tinente en los aos 80
4
.
En Europa, Maurice Camey public en 1979 los
resultados de sus primeras sustituciones vesicales o
neovejigas ortotpicas con asa ileal tubular en forma
de U anastomosando el vrtice de la U a la uretra
membranosa
5
. La posterior destubulizacin y reconfi-
guracin del asa a modo de esfera aument la capaci-
dad del reservorio y disminuy su presin de llenado,
con lo que mejor la continencia de modo sustancial.
La derivacin urinaria continente ha cambiado por
completo la calidad de vida de muchos nios con extro-
fia vesical y de muchos pacientes con disfuncin vesical
neurgena o sometidos a exresis vesical por cncer,
que de lo contrario hubieran tenido que depender per-
manentemente de una bolsa colectora externa de
orina. Las modernas tcnicas quirrgicas, la aceptacin
generalizada del autosondaje y las modernas tcnicas de
tratamiento de los estomas brindan a la mayora de
estos pacientes un grado de continencia prcticamente
total y en definitiva una calidad de vida muy aceptable.
Cul sera la derivacin urinaria ideal?
El reservorio urinario ideal es aquel capaz de brin-
dar al paciente los siguientes hechos: almacenamiento
de volmenes normales de orina, lo que requiere fun-
damentalmente una buena capacidad; continencia
completa y ausencia de reflujo, lo que depende de la
existencia de un dispositivo de continencia eficaz y
una baja presin de llenado; adecuada percepcin del
llenado; vaciamiento completo, sencillo y voluntario
(autosondaje); ausencia de complicaciones tcnicas,
metablicas e infecciosas.
En general, los reservorios intestinales que mejor
comportamiento urodinmico presentan son los
conformados en forma de esfera. Esto se consigue
mediante doble plegamiento en cruz del segmento
intestinal elegido. Los reservorios intestinales esfri-
cos permiten obtener la mxima capacidad por uni-
dad de superficie y brindan al mismo, el mximo
radio, y por tanto, una presin de llenado ms baja.
Adems, la destubulizacin y reconfiguracin del seg-
mento intestinal, permite una adecuada desorganiza-
cin de su peristaltismo, y que por tanto los picos de
presin en su interior sean muchos menores. Los
reservorios esfricos brindan una relacin capaci-
dad/ superficie de absorcin mxima, lo que les con-
fiere importantes ventajas desde el punto de vista
metablico, pues en ellos la reabsorcin de orina a
travs de la pared intestinal es menor que en los seg-
mentos tubulares.
A continuacin, muy brevemente, comentaremos
las distintas patologas que pueden precisar una deriva-
cin urinaria, aunque luego nos centraremos el resto
del captulo en la derivacin urinaria por cncer vesical.
PATOLOGAS QUE PUEDEN
PRECISAR UNA DERIVACIN
URINARIA
Existen diferentes causas por las que un individuo
puede precisar la realizacin de una derivacin del
aparato urinario. Segn su origen, stas se pueden cla-
sificar en:
Tumorales
Neoplasias en los distintos rganos del aparato uri-
nario. El carcinoma de vejiga es la ms frecuente.
Carcinoma de vejiga
Es una de las entidades ms frecuentemente tra-
tadas por el urlogo. Ocupa el cuarto lugar de los
tumores slidos ms frecuentes entre los adultos,
representa aproximadamente el 2% de todos los
tumores malignos y es el segundo tumor en frecuen-
cia del sistema urinario constituyendo la causa princi-
pal de derivaciones urinarias.
Se denominan tumores vesicales malignos a los
procesos neoformativos de carcter maligno que tie-
nen su origen o asientan en vejiga. La mayora son pro-
cesos primarios vesicales y de stos ms del 90% se
originan en el epitelio de revestimiento o de transicin.
En los ltimos aos, el cncer de vejiga ha experi-
mentado un aumento significativo en la mayora de
pases europeos y Estados Unidos, llegando a ser la
quinta enfermedad ms comn en Europa y la cuarta
en Estados Unidos.
Generalmente, la mayor incidencia de cncer vesi-
cal se observa en el mundo industrializado, aunque
existen pases en el norte de frica y en el oeste asi-
tico donde tambin se observa un elevado ndice de
dicho carcinoma por la presencia de schistosomiasis
urinaria. Las estadsticas muestran que el cncer de
vejiga es ms frecuente en la raza blanca.
La proporcin de incidencia es mucho mayor en
hombres que en mujeres, siendo aproximadamente
de tres a uno. La edad media de la poblacin oscila
entre los 60 y los 70 aos.
Factores que pueden incrementar los riesgos de
cncer de vejiga:
- Tabaco.
- Agentes qumicos (aminas aromticas amplia-
mente representadas en piel, ropa, tinte, pintu-
ra, construccin, metal, combustibles, etc.); ciclo-
fosfamida; consumo crnico de analgsicos que
contienen fenacetina; radioterapia previa.
- Bilharziasis: infeccin provocada por el Schisto-
soma haematobium. Se cree que pueda ser la
causa del cncer vesical de estirpe escamosa o epi-
dermoide.
- Infeccin crnica de vejiga: ciertas infecciones e
inflamaciones pueden aumentar el riesgo de
cncer de vejiga.
Neoplasias en rganos o aparatos adyacentes, por
ejemplo el cncer ginecolgico, que tambin puede
requerir una derivacin urinaria. A veces si el
tumor es muy extenso, obliga a extirpar la vejiga.
Vejiga neurgena
Llamamos vejiga neurgena o disfuncin vesical
neurognica al estado patolgico caracterizado por la
prdida del funcionamiento de la vejiga debido a la
interrupcin total o parcial de sus vas o de sus cen-
tros nerviosos. Una vejiga neurgena puede estar cau-
sada por:
- lesiones cerebrales,
- lesiones medulares: pueden ser de origen trau-
mtico o congnitas como la espina bfida,
- enfermedades del sistema nervioso (degenerati-
vas, neuropatas, miopatas, etc.).
El nivel de la lesin va a determinar la conducta de
la vejiga y la extensin del dao dar lugar a mltiples
posibilidades de alteracin en la dinmica vejiga-uretra.
En los casos de vejiga neurgena, el urlogo ten-
dr en cuenta los peligros potenciales y se plantear
como objetivo el mantener intacta la funcin renal. Es
por este motivo por el que en determinados casos es
aconsejable la derivacin urinaria.
Hoy en da la aplicacin cada vez mayor de la tcni-
ca de autosondaje intermitente est permitiendo redu-
cir el nmero de derivaciones en este tipo de pacientes.
Obstructivas
Se consideran obstructivas todas aquellas patolo-
gas que producen una obstruccin en el aparato uri-
nario. A su vez, podramos hablar de:
Uropatas obstructivas intrnsecas:
Invaden el recorrido del aparato urinario ocluyen-
do la va de eliminacin de la orina. Se pueden
diferenciar a su vez en:
- Uropatas obstructivas benignas: por ejemplo la
litiasis renal, el ureterocele.
- Uropatas obstructivas tumorales: todos aque-
llos tumores que producen obstruccin, por
ejemplo: los carcinomas intraluminales.
Uropatas obstructivas extrnsecas:
Cuando la causa que produce la obstruccin se
localiza fuera del aparato urinario. Por ejemplo, pre-
sencia de masas abdominales que ejerzan una com-
presin total del urter.
Congnitas
Extrofia vesical:
Consiste en una grave alteracin genitourinaria.
En esta afeccin la mucosa vesical est exteriorizada
por completo, formando una placa en continuidad
con la pared abdominal.
La mayora de los nios que nacen con una extro-
fia vesical son sanos, con una inteligencia normal y un
desarrollo normal tanto fsico como psquico.
La extrofia vesical se presenta en uno de cada
30.000 50.000 nacimientos y aparece ms a menu-
do en hombres que en mujeres, en una proporcin
aproximada de 2:1. Existen distintas alteraciones aso-
ciadas a la extrofia vesical: epispadias, vejiga con poca
capacidad, vejiga sin cuello ni esfnter, distasis (sepa-
racin de los huesos frontales de la pelvis), reflujo
vsico-ureteral.
Traumticas
Algunos traumatismos abdmino-plvicos pue-
den ocasionar lesiones en el aparato urinario, como
son: hematomas retroperitoneales, estallido vesical,
rotura de la uretra, fstulas ureterales.
Fstulas vesicovaginales complicadas
La causa ms comn de fstula vesicovaginal es la
histerectoma abdominal o vaginal. Los factores que
parece que contribuyen con el riesgo de formacin
de fstula a partir de una histerectoma con cesrea
anterior, enfermedad intrnseca del tero (endome-
triosis) y tratamiento resectivo previo por carcinomas
(radiacin pelviana).
Pueden definirse como fstulas vesicovaginales
complicadas a las que son de gran tamao (> o = 3 cm
de dimetro), a las que aparecen despus de un inten-
to previo de cierre, a las asociadas con radioterapia
previa, a las asociadas con neoplasias, a las que apare-
cen en los campos operatorios por una curacin defi-
ciente o caractersticas del husped, y a las que invo-
lucran el trgono, el cuello vesical o la uretra.
CLASIFICACIN DE LAS
DERIVACIONES URINARIAS
Las derivaciones urinarias se pueden clasificar
atendiendo a distintos criterios. A continuacin se
presenta una clasificacin segn la va de salida de la
orina pudiendo ser derivaciones heterotpicas u
ortotpicas.
Previamente a la descripcin de los tipos de deri-
vaciones mencionaremos las distintas tcnicas de
anastomosis ureterointestinal.
Anastomosis ureterointestinal
La anastomosis ureterointestinal puede realizarse
con o sin intencin antirrefluyente. En su realizacin se
deben respetar siempre los principios de falta de ten-
sin, conservacin del tejido adventicial, sutura muco-
sa-mucosa con material fino y reabsorbible.
Existen distintas tcnicas: anastomosis ureteroco-
lnicas y ureteroileales.
Anastomosis ureterocolnicas:
- T. de Cordonnier y Nesbitt (1950).
- T. de Goodwin (1953).
- T. de Leadbetter y Clarke (1954)
6
.
- T. de Strickler (1965).
- T. de Pagano (1980).
Anastomosis ureteroileales:
- T. de Bricker (1950)
1
.
- T. de Turner-Warwic o anastomosis de ur-
ter con pezn abierto o en puo de cami-
sa (1967).
- T. de Wallace (1970)
7
.
- T. de Starr (1975).
- T. de LeDuc (1987).
- T. de Abol-Enein y Ghoneim.
HETEROTPICAS
Conjunto de tcnicas quirrgicas mediante las
cuales se hace salir la orina por un conducto diferen-
te a la uretra (piel, recto...) por dicho motivo se habla
de derivaciones de evacuacin heterotpicas.
Dentro de este tipo de derivaciones nos encon-
tramos dos tipos: no continentes y continentes.
Derivaciones urinarias heterotpicas
no continentes
En las derivaciones urinarias heterotpicas no
continentes la orina fluye desde los riones al exterior
libremente sin quedar temporalmente almacenada en
un reservorio intermedio. Requiere la utilizacin per-
manente de una bolsa colectora externa.
Nefrostoma percutnea:
Tcnica de derivacin urinaria externa mediante
puncin percutnea de la va excretora renal. Consiste
en la colocacin bajo control fluoroscpico o ecogr-
fico de un catter en el sistema pielocalicial.
Se comenz a generalizar su uso a finales de la
dcada de los 70.
Esta tcnica es aplicable tanto en el campo diag-
nstico (nos muestra de manera ms exacta la mor-
fologa de la va urinaria indicndonos con mayor pre-
cisin lugares de obstruccin, etc.), como en el tera-
putico. Se realiza con anestesia local, es relativamen-
te simple y conlleva escasas complicaciones.
Aunque este procedimiento constituye inicial-
mente una derivacin urinaria de carcter temporal,
ante determinadas circunstancias se puede plantear
considerarla como una derivacin permanente, cam-
biando el catter de forma peridica (por ejemplo en
pacientes terminales, etc.).
Indicaciones: en uropatas obstructivas superiores
que condicionan infeccin, dolor, fugas de orina, dete-
rioro de la funcin renal (ejemplo, en monorrenos o
en casos de obstruccin bilateral) y como tratamien-
to de apoyo a ciruga endourolgica, ciruga abierta o
litotricia extracorprea.
Complicaciones: infeccin urinaria, hematuria,
hematoma perirenal, fstula AV, perforacin de colon,
neumotrax, malposicin del catter, migracin del
catter, obstruccin del catter, molestias locales...
La nefrostoma es una excelente solucin como
derivacin, tanto en situaciones de urgencia como
cuando se desee un drenaje temporal del tracto uri-
nario superior previo a una solucin definitiva.
Asimismo, en casos muy selectivos de escasa supervi-
vencia, la nefrostoma puede convertirse en un mto-
do aceptable de derivacin definitiva.
Pielostoma:
Tcnica quirrgica mediante la cual se coloca el
catter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el
flanco abdominal correspondiente. Suele realizarse de
forma temporal en el transcurso de otros tipos de
ciruga cuando, por ejemplo, se desea un drenaje de la
va urinaria para asegurar el reposo de suturas internas.
Aporta como ventajas su sencillez, escasa morbili-
dad, y no afectar al parnquima renal. Por el contrario,
su duracin es limitada al no permitir la reposicin del
catter. Como derivacin de carcter temporal o de
emergencia se ve superada por la nefrostoma por
puncin percutnea, relegndose a casos en los que
sta no puede realizarse.
Las complicaciones ms frecuentes son: del tracto
urinario infeccin urinaria y litiasis renal; del catter
obstruccin del mismo (pudiendo causar hidrone-
frosis y/o insuficiencia renal), desalojo o prdida del
catter.
Ureterostoma cutnea:
Consiste en la derivacin de uno o los dos urte-
res a la piel. En el caso de una derivacin urinaria alta
bilateral, sta puede realizarse construyendo dos esto-
mas a nivel de la lnea pararectal infraumbilicalmente,
o bien, con un solo estoma y la realizacin de una
transureterostoma contralateral. Esta tcnica derivati-
va ofrece la ventaja de no precisar de la realizacin de
una reseccin intestinal, y evita por tanto las compli-
caciones metablicas tpicas, derivadas del uso de
estos segmentos; sin embargo, la incidencia de este-
nosis y necrosis en las ureterostomas es ms alta. Si el
urter es amplio se realiza anastomosis directa sin
espatulacin evaginando su extremo. Por el contrario,
si el urter es fino se espatula su extremo y se anas-
tomosa a un orificio cutneo en forma de V, anas-
tomosando el vrtice cutneo de la V con el vrti-
ce de la espatulacin. En ocasiones se pueden abocar
los dos urteres al mismo orificio cutneo (situando el
estoma en el lado del urter ms dilatado) previa
anastomosis de los dos ltimos centmetros de ambos
urteres laterolateralmente. Si el urter es amplio se
realiza anastomosis directa sin espatulacin evaginan-
do su extremo. Actualmente es una tcnica poco
empleada.
Los problemas fundamentales que se presentan
en la ureterostoma cutnea son: bacteriuria (35-100%
de los casos); pielonefritis (20%); litiasis (2%); esteno-
sis del estoma (30-60%).
La ureterostoma es un mtodo de derivacin
externa de sencilla realizacin tcnica y brevedad qui-
rgica con muy pocas complicaciones postoperatorias.
Sin embargo, por su alto grado de complicacio-
nes del estoma cutneo, es un mal mtodo de deri-
vacin para pacientes con una presumible larga
supervivencia.
Ureteroileostoma tipo Bricker
1
Es la derivacin urinaria ms frecuente en Europa.
Consiste en aislar una porcin de ileon para crear un
"conducto ileal" al que se abocarn ambos urteres. El
extremo prximo de esta porcin de leon se cierra y
el distal se lleva a la piel para construir un estoma pro-
truyente a modo de pezn (reseccin de una pastilla
de piel, aponeurosis y msculo y a travs de este tnel
se exterioriza el intestino realizndose en el mismo
una eversin en puo de camisa con el objetivo de
evitar en el mayor grado posible los fenmenos este-
nticos). La disposicin que ha de tener el asa hacia el
exterior ha de ser isoperistltica, de tal manera que se
vea facilitada la expulsin de orina al exterior.
La forma de anastomosis directa con menos pro-
blemas y ms efectiva es la unin trmino-terminal
tipo Wallace. Los sistemas antirreflujo apenas se usan
puesto que si el asa ileal evacua correctamente el
contenido urinario el reflujo debera ser nulo o por lo
menos lo suficientemente pequeo como para no
ocasionar problemas.
El asa elegida ha de tener una longitud adecuada
(15-20 cm) que permita anastomosar los urteres sin
tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un
estoma evertido. No deben utilizarse los 10-15 cm
ileales adyacentes a la vlvula ileocecal, que deben res-
petarse siempre, ya que de no ser as, podra produ-
cirse malabsorcin de la vitamina B12 y sales biliares.
Como el resto de las tcnicas derivativas, el
conducto ileal no est exento de complicaciones.
Precozmente puede aparecer un leo paraltico que
puede durar varios das y en la mayora de los casos
se resuelve de forma conservadora; tambin nos
podemos encontrar con la aparicin de una fstula
urinaria (7%); la presencia de una fstula digestiva es
de escasa frecuencia (1-7%) pero de mal pronsti-
co. Tardamente pueden aparecer cuadros de oclu-
sin intestinal, estenosis del estoma cutneo (2%);
estenosis de la unin uretero-ileal (4-20%); litiasis
(10%); las alteraciones hidroelectrolticas son prc-
ticamente inexistentes debido a que la orina no
sufre contacto prolongado con el segmento intesti-
nal; si el conducto ileal no funciona correctamente
y la orina permanece mucho tiempo en contacto
con el intestino, pueden surgir alteraciones meta-
blicas como acidosis hiperclormica, hipopotase-
mia e hipofosforemia; reflujo y pielonefritis son
poco frecuentes.
El Bricker se presenta como un excelente mto-
do de derivacin permanente en el adulto, que sal-
vando el inconveniente de ser externa, presenta unas
tasas de complicaciones muy aceptables y aunque
distorsiona la imagen corporal protege de manera
eficaz al rin. Su aplicacin en el nio es ms com-
prometida por las complicaciones tanto psicolgicas
como funcionales que aparecen a largo plazo.
Conducto yeyunal:
Se debe contemplar en pacientes radiados en los
que no es posible emplear colon transverso. Su longi-
tud debe ser la menor posible para evitar al mximo
las complicaciones metablicas. La acidosis metablica
es mxima con este segmento intestinal.
Conducto colnico:
Con colon transverso o sigma. Se debe valorar la
posibilidad de emplear este conducto cuando nos
encontremos ante pacientes con larga expectativa de
vida o con pelvis radiadas. Este segmento permite rea-
lizar el implante ureteral con tcnica antireflujo, pero
si los urteres estn muy dilatados se aconseja reali-
zarlo trmino-lateralmente sin tcnica antirreflujo por
la elevada tendencia que estos urteres presentan a la
estenosis. Por lo general el estoma se emplaza en el
cuadrante inferior izquierdo.
Conducto ileocecal:
Propuesto por Libertino y Zinman. Los urteres
se anastomosan al leon y el colon a la piel. La vlvula
de Bauhin acta como sistema antireflujo pudiendo
reforzarse por diversas tcnicas.
Cistostoma:
Consiste en derivar el curso de la orina desde la
vejiga directamente a piel. Normalmente se realiza
colocando un catter o sonda mediante puncin
suprapbica asistida por ecgrafo. Suele ser una solu-
cin temporal aunque en alguna situacin especial
pudiera convertirse en derivacin permanente.
Las complicaciones ms frecuentes: infeccin uri-
naria, obstruccin del catter (retencin urinaria), pr-
dida del catter.
Para la creacin de una cistostoma permanente
tenemos que dilatar la puncin suprapbica inicial
mediante dilatadores de Amplatz insertando un tubo
de gran calibre.
Uretrostoma:
Tcnica poco usual que consiste en derivar el
curso de la orina desde la uretra a piel a travs de un
estoma en perin. Durante los primeros das se suele
dejar una sonda para evitar la estenosis del estoma.
Dadas las diferencias morfolgicas entre la uretra mas-
culina y femenina, esta derivacin no se realiza en muje-
res y s con cierta frecuencia en hombres. Al igual que
la pielostoma, tiene carcter temporal en el transcurso
de otras cirugas para asegurar el reposo de suturas
internas despus de un primer tiempo quirrgico, para
asegurar en un segundo tiempo la funcionalidad de la
uretra con garantas. Se puede realizar como derivacin
definitiva en casos donde es la nica alternativa para la
eliminacin urinaria (tumores peneanos, traumatismos
o estenosis uretrales complejas). Como complicaciones
ms frecuentes estn los problemas psicosociales (la
posible infertilidad) y dermatitis perineal.
Derivaciones urinarias heterotpicas
continentes
En las derivaciones urinarias heterotpicas conti-
nentes la orina se almacena en un reservorio intraab-
dominal antes de salir al exterior. Los reservorios se
clasifican en funcin del segmento de intestino que se
emplea para su confeccin, pudiendo ser cada uno de
ellos tubulizado o destubulizado.
La continencia se basa en unos casos en la com-
petencia del esfnter anal y en otros casos en la crea-
cin de un sistema valvular de continencia.
En la actualidad existen ms de 40 tipos de
derivacin continente heterotpica, muchas de
ellas son una modificacin de las ya existentes.
La eleccin debe hacerse individualizada en
cada caso y conociendo las ventajas e inconve-
nientes de cada una. Hoy en da los resultados de
cualquiera de ellas se deben comparar con los
obtenidos con la ureteroileostoma de Bricker.
Ureterosigmoidostoma:
Descrita por Coffey en 1911 y posteriormente
modificada por Nesbit y Cordonnier en 1949.
Es la tcnica derivativa que ms se ha utilizado en
el pasado. Consiste en la unin de ambos urteres a
una porcin sigmoidea con el objeto de producir el
drenaje urinario en la cavidad intestinal, para ms
tarde ser eliminado junto con las heces. Los intervalos
a los que se va a producir esta eliminacin van a estar
condicionados por la capacidad de distensin del
recto y la continencia que permita el esfnter anal.
Otra variante de esta derivacin consiste en des-
tubulizar el sigma a modo de reservorio con objeto
de conseguir una presin intraluminal menor y as dis-
minuir las presiones que se alcanzan tras el llenado del
segmento sigmoideo y como consecuencia es menor
la frecuencia de reflujo y pielonefritis.
Para realizar este tipo de derivacin es imprescin-
dible que el enfermo tenga una buena continencia
anal con un esfnter slido y que no tenga ninguna
enfermedad orgnica o funcional ni antecedentes de
cirugas previas sobre el recto o sigma.
Las complicaciones podramos dividirlas en pre-
coces y tardas. Como complicaciones precoces pode-
mos observar la anuria por edema u obstruccin de
los tubos rectales y la fstula intestinal. Como compli-
caciones tardas la pielonefritis (60%), estenosis de la
anastomosis, litiasis (5-20%), incontinencia anal, tras-
tornos hidroelectrolticos condicionados por el tiem-
po de contacto de la orina con la mucosa colnica
(acidosis hiperclormicas, orinas alcalinas, hipercalciu-
ria, etc.), mayor incidencia de adenocarcinoma de
colon (5%) el periodo medio transcurrido desde la
realizacin de la ureterosigmoidostoma y la aparicin
de un adenocarcinoma suele ser de unos nueve aos
8
.
Reservorio ileal continente:
El ms conocido y difundido de estos modelos es
el reservorio ileal continente y de baja presin de
Kock
3
, con sus posteriores modificaciones. Original-
mente el autor empleaba un segmento aislado de
leon terminal de 80 cm de longitud. El reservorio se
crea con los 50 cm centrales de leon que tras ser
abierto por su borde antimesentrico se reconfigura
y pliega en forma de U. Una vez cerrada la pared
posterior del reservorio con sutura continua, los seg-
mentos ileales proximal y distal no destubulizados se
invaginan hacia el interior del reservorio, lo que per-
mite crear dos sistemas valvulares, uno proximal al
reservorio al que se anastomosarn los urteres y que
garantizar la ausencia de reflujo, y el otro distal al
mismo, con el que se realizar el estoma cutneo y
cuyo sistema valvular ser el encargado de mantener
la continencia. La fijacin de los segmentos invagina-
dos se realiza con autosutura desde el interior del
reservorio. Los urteres se anastomosan al asa ileal
proximal, se colocan dos catteres ureterales, se cie-
rra la cara anterior del reservorio, se retroperitonea-
liza la anastomosis ureterointestinal, se realiza ileosto-
ma cutnea con el extremo ileal eferente y se coloca
un catter a travs del estoma para mantener vaco el
reservorio durante el postoperatorio.
Reservorio ileocecal continente:
Aporta frente al reservorio de Kock la ventaja de
permitir la realizacin de un tnel submucoso, y ade-
ms proporciona mayor capacidad de almacenamien-
to de orina.
El primero en utilizar este segmento para cons-
truir una derivacin continente fue Gallo en 1946. En
los aos 70, Tscholl desarrolla la tcnica de intusus-
cepcin ileal por un segmento de ileon aislado de
5 cm que interpone entre el colon y la piel para
garantizar la continencia. Posteriormente se describie-
ron muchas otras variantes: Indiana, Heineke-Miculicz,
Bejany-Politano, Thuroff,...
El pH de la orina de estos reservorios es ms alto
que en los ileales y su contenido en urea menor por
el mayor intercambio intestinal, ambos factores hacen
que la infeccin urinaria sea ms frecuente; sin embar-
go, sta est ms relacionada con el vaciado incom-
pleto, la presencia de residuo, la falta de asepsia de los
cateterismos y que en este tipo de derivacin hay ms
moco que en las ileales. La acidosis hiperclormica
tambin es ms frecuente.
ORTOTPICAS
Se trata de tcnicas de sustitucin vesical que res-
petan la va excretora natural, es decir, la uretra. As
pues, se trata de derivaciones permanentes, continen-
tes y ortotpicas. El trmino de sustitucin vesical
ortotpica implica el reemplazamiento de la vejiga uri-
naria por otro rgano o prtesis que pretende cum-
plir con las funciones vesicales: almacenamiento de
orina sin alteracin de la funcin renal y evacuacin
de la misma, de forma voluntaria y controlada, a tra-
vs de la uretra. Supone la conservacin uretral y del
sistema esfinteriano externo, manteniendo la integri-
dad de la imagen corporal. La sustitucin vesical lleva
implcito un tiempo quirrgico previo: cistoprostato-
vesiculectoma en el varn y exanteracin pelviana
anterior modificada en la mujer.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas para reali-
zarla: Camey I, Camey II, Padovana, Hautman, Kock
ortotpico, Studer...
Sern candidatos a este tipo de derivaciones cual-
quier paciente cuya enfermedad o proceso precise de
una cistectoma, siempre y cuando se den los requisi-
tos necesarios que garanticen la no presencia de com-
plicaciones posteriores derivadas del empleo de intes-
tino como reservorio urinario.
Se descartaran aquellos pacientes con una fun-
cin renal preoperatoria deficiente, o afeccin intesti-
nal que pudiera comprometer la funcin gastrointes-
tinal. Otras contraindicaciones para el empleo de este
tipo de derivaciones son la existencia de alteracin
del mecanismo esfinteriano de la miccin y/o la inca-
pacidad de realizar maniobras de vaciado vesical.
La sustitucin del msculo vesical por intestino
cambia la contraccin normal sostenida de este mscu-
lo por las contracciones involuntarias y no sostenidas
caractersticas de la funcin intestinal. Como resultado
se produce una miccin mal coordinada que en los
casos de mala adaptacin puede ocasionar orina resi-
dual que se infecta, produce clculos, incontinencia
nocturna y puede acabar induciendo lesin de las vas
urinarias superiores. Por tanto, es indispensable que
no slo se incrementen la capacidad y la adaptabili-
dad, sino que se establezca un equilibrio entre la resis-
tencia uretral y la presin de vaciamiento mediante
alteracin de los mecanismos esfinterianos, o que se
recurra al cateterismo intermitente.
Para la sustitucin vesical, lo mismo que para las
derivaciones continentes, se debe conseguir capacidad
de presin fisiolgica suficiente. Est admitido que los
segmentos intestinales destubulizados ofrecen mayor
capacidad a menor presin y requieren un tramo ms
corto de intestino que los segmentos intactos.
Actualmente el leon es el segmento que ms se utiliza.
La finalidad de la construccin de una neovejiga
consiste en elaborar un sistema adaptable de baja pre-
sin durante la fase de llenado, lo que se lograr
mejor cuando se altere la organizacin tubular del
intestino; en proteger a las vas urinarias superiores
contra la presin retrgrada al evitar las contracciones
masivas espontneas que inducen incontinencia, y en
conseguir capacidad suficiente para aliviar al paciente
de miccin o cateterismos intermitentes.
Este tipo de ciruga goza de un gran atractivo
pero no est exenta de complicaciones.
Modelos ileales
Tubulizados
Camey-Couvelaire: en este modelo de reservorio
se anastomosan los urteres a los extremos de un
segmento ileal aislado de 40 cm. La anastomosis
uretral se realiza en la mitad del segmento, en su
borde antimesentrico. Este reservorio brinda
una capacidad aproximada de 250 cc. Con este
modelo el paciente percibe mal la replecin. La
continencia diurna se consigue en pocas semanas,
y el escape nocturno permanente es la norma en
la mayora de las ocasiones
2,5
.
Destubulizados
Kock (1970): descrito con anterioridad, con un
segmento ileal (hemi-Kock) o con los dos seg-
mentos ileales. En el primer caso anastomosando
directamente el reservorio a la uretra, y en el
segundo, suturando a la uretra una de las chime-
neas ileales
3
.
Camey II: en este modelo se anastomosan los ur-
teres a los extremos de un asa ileal que est par-
cialmente destubulizada en sus 20-25 cm centra-
les y plegada laterolateralmente formndose una
bolsa a modo de tero bicorne. La anastomosis
uretral se hace en el borde antimesentrico del
vrtice inferior del reservorio
5
(Figura 1).
Melchior (1988): es un Camey II pero con intusus-
cepcin en uno de los extremos ileales donde se
abocan los urteres (Figura 1).
Bolsa en U (Martnez-Sagarra, 1988): coincidente
en varios puntos con la tcnica de Melchior pero
difiere en la individualizacin de las anastomosis
ureterales y en el mecanismo de antirreflujo por
intususcepcin leo-ileal. Reseccin de 50-60 cm
de leon, apertura de una ventana sobre el mesen-
terio. Aproximacin a la lnea media de ambas
ramas del montaje clsico en U para hacer una
especie de T y sutura de las mismas
9
.
Bolsa Ileal Padovana (Pagano, 1990): se emplean
60 cm de leon destubulizado que se pliegan en
espiral formando una bolsa esfrica. sta se anas-
tomosa directamente a la uretra y los urteres a
la bolsa segn tcnica de LeDuc (Figura 2).
Studer (1989): utiliza 65 cm de leon, del que se
destubulizan los 45 cm distales. El segmento des-
tubulizado se pliega transversalmente 2 veces
para formar una esfera y se anastomosa directa-
mente a la uretra. Los urteres se anastomosan
directamente al extremo del segmento ileal no
destubulizado (Figura 2).
Bolsa Ileal en S (Tsholl, 1987): se toman 51 cm de
leon, se realiza intususcepcin, en el lado aferente
se anastomosan los dos urteres. Los 36 cm resa-
tante se destubulizan y se suturan en forma de S.
Bolsa de Ulm (Hautmann, 1988): se realiza con 70 cm
de leon, que se destubuliza. El segmento destu-
bulizado se pliega en M o W para formar una
esfera y se anastomosa a la uretra. Los urteres se
anastomosan segn tcnica de LeDuc al reservo-
rio (Figura 2).
Bolsa ileal en W (Martnez-Sagarra 1988): se as-
lan 60 cm de leon. Se destubulizan unos 50 cm,
manteniendo una zona tubular aferente para la
construccin de un sistema antirreflujo por intu-
suscepcin. La zona destubulizada se dispone en
W, uniendo los bordes adyacedentes con gra-
pas reabsorbibles o sutura continua de reabsor-
cin lenta. El parche ileal se cierra sobre s mismo
Figura 1. A) Camey II. B) Melchior.
Figura 2. A) Vejiga Padovana. B) Studer.
C) Vejiga de Hautmann.
y la bolsa se anastomosa a la uretra. Los urteres
se anastomosan en Wallace al extremo ileal tubu-
lar
9
(Figura 3).
Modelos ileocecales
Son los reservorios que mayor capacidad ofrecen
con la destubulizacin. Permiten utilizar la vlvula ileo-
cecal o el propio apndice para construir el mecanis-
mo antirreflujo. Por el contrario son ms spticos. Con
este segmento es importante tener siempre presente
que los 5-10 ltimos centmetros del leon se irrigan
por una arcada vascular que se origina de la arteria
ileocecoapendiculoclica y las ltimas ramas ileales, lo
que hace de ste un tramo intestinal muy propenso a
sufrir fenmenos isqumicos.
Tubulizados
Segmento ileocecal Tubulizado: los urteres se anas-
tomosan al segmento ileal y el ciego a la uretra. La
vlvula ileocecal acta como sistema antireflujo.
Destubulizados
Bolsa de Mainz (Thuroff, 1985): utiliza los ltimos 25
cm del leon y 15 cm del ciego. El segmento leo-
cecal se destubuliza en toda su longitud y se pliega
en forma de S para conformar una esfera. Se rea-
liza una apendicectoma y el reservorio se anasto-
mosa a la uretra a travs de un ojal practicado en
la base del ciego. Concebida en principio como
derivacin cutnea continente y adaptada poste-
Figura 3. A) Bolsa ileal en W. B) Bolsa destubulizada con segmento ileocecal.
riormente como plastia de sustitucin ortotpica
10
(Figura 4).
Bolsa de UCLA: se emplea todo el colon ascenden-
te destubulizado por su tenia anterior hasta la vl-
vula ileocecal y 15 cm de leon tubulizado que se
invagina parcialmente en el ciego. El pezn ileal inva-
ginado se estabiliza con 2 disparos de sutura GIA. Se
implantan ambos urteres tunelizados en el colon y
finalmente ste se pliega en sentido craneocaudal.
Bolsa de Duke (Webster y King, 1987): en este
modelo el colon ascendente y el ciego se abren
por su borde antimesentrico. Posteriormente se
retira un parche mucoso de la pared posterior del
ciego y se lleva a cabo una incisin en la cara pos-
terior del segmento invaginado que abarca hasta
la serosa de la pared interna de este segmento. La
estabilizacin del segmento invaginado se consi-
gue mediante la sutura manual de ambas estruc-
turas seromusculares entre s.
Bolsa Le Bag (Light, Engelman y Scardino 1986): es una
variante de la bolsa de Mainz. Se destubuliza total-
mente 20 cm de leon y 20 de ciego y colon ascen-
dente. La bolsa de crea interponindose y suturando
el leon en el colon lo que confiere al reservorio algu-
nas mejoras urodinmicas. Los urteres se implantan
en el colon con la tcnica de Goodwin (Figura 4).
Bolsa de Indiana (Rowland, 1985): Se emplea el
colon derecho y 10 cm de leon terminal. Se rea-
liza apendicectoma. Se abren el colon y el ciego
por su extremo antimesentrico. Se reimplantan
los urteres tunelizados en la tenia intestinal y
finalmente se realiza una reduccin del calibre o
modelado del leon. Este modelo fue concebido
inicialmente como un reservorio continente hete-
rotpico aunque se ha empleado tambin como
vejiga ortotpica, abocando los urteres al leon y
el reservorio a la uretra. En los aos 90 se ha con-
vertido en la derivacin urinaria continente con
colon derecho ms utilizada.
Bolsa destubulizada con segmento ileocecal (Mar-
tnez-Sagarra, 1988): se emplean 15 cm de leon y
25 cm de ciego y colon ascendente. Se realiza
apendicectoma. Maniobra de exclusin del
mesenterio sobre el meso ileal. Se destubuliza
totalmente el ciego y colon ascendente por sec-
cin de su borde antimesentrico. Intususcepcin
ileocecal, pliegue del parche ceco-clico sobre s
mismo formando una bolsa reservorio que se
anastomosa a la uretra en la zona destubulizada
cecoclica. Anastomosis ureteral tipo Wallace al
extremo ileal
9
(Figura 3).
Modelos con colon derecho
Tubulizados:
Poco empleados por su elevada actividad motora
que origina altas presiones basales e importantes
picos de presin en el reservorio, con los consiguien-
tes problemas de incontinencia y reflujo.
Figura 4. A) Tcnica de Le Bag. B) Bolsa de Mainz.
Figura 5. A) Bolsa de Mayo. B) Gastrocistoplastia de Mitchell.
Destubulizados:
Bolsa de Mayo o de Goldwasser (1986): emplea
ciego y colon derecho. Se destubuliza el colon a lo
largo de la tenia anterior conservndose tubuliza-
do el ciego, se realiza la apendicectoma, se cierra
la vlvula ileocecal y se reimplantan los urteres
en la cara posterior del mismo. Se pliega el colon
sobre s mismo una sola vez y en sentido anterior.
La bolsa se anastomosa a la uretra (Figura 5).
Mansson (1990): variante de la anterior pero
abriendo en su totalidad el colon ascendente y el
ciego.
Lockhart (1987): utiliza ciego, todo el colon ascen-
dente y parte del transverso.
Modelos sigmoides
Es el segmento intestinal que mayor capacidad
ofrece tras la destubulizacin, el que menos contracti-
lidad espontnea presenta, el que mejor evaca y el
que mejor permite percibir el deseo miccional. Se
desplaza con facilidad a la regin uretral y no produ-
ce alteraciones en el hbito intestinal ni en la nutri-
cin. Sin embargo, es el tramo ms sptico del apara-
to digestivo y presenta alta incidencia de patologa
tumoral, diverticular, inflamatoria...
Tubulizados:
Al principio se utiliz sigma sin destubulizar pero
las altas presiones durante las contracciones oblig a
optar por la destubulizacin del segmento.
Destubulizados
Reddy (1987): el sigma ha sido empleado por
Reddy en una plastia semidestubulizada en la que
emplea 35 cm de sigma con disposicin en U,
destubulizando ambas ramas que une entre s.
Mantiene tubular el apex de la plastia en U que
es donde anastomosa la uretra. Romero Maroto
emplea as mismo una plastia sigmoidea con dis-
posicin vertical y destubulizacin de la parte alta.
La solapa resultante se abate para unirse al rema-
nente tubular. La anastomosis ureteral se hace en
esta zona. Ambos urteres son anastomosados a
la pared posterior.
La total destubulizacin del sigma es llevada a cabo
por Khalaf, quien emplea 25 cm de sigma. El parche
conseguido se dobla para reconfigurar una bolsa, los
urteres se anastomosan mediante tunelizacin sub-
mucosa. La anastomosis uretral se hace en zona des-
tubulizada. Presenta una capacidad media de 400 cm
3
.
En nuestro pas esta tcnica ha sido modificada por S.
Isorna conocindosela como vejiga canaria.
Modelos con estmago
Gastrocistoplastia
Sinaiko en 1956 sugiere las ventajas del empleo de
segmento gstrico en la ciruga reconstructiva del trac-
to urinario bajo. Se eliminaran los problemas de absor-
cin y por tanto de acidosis, como la secrecin mucosa
sera menor y las caractersticas dinmicas de su pared
seran superiores a otros segmentos. Podra emplearse
en pacientes previamente radiados en la zona plvica o
previamente intervenidos con empleo de segmentos
intestinales ms distales. No interferira en el metabolis-
mo de la vitamina B
12
y el cido flico. Todos estos fac-
tores hacen desarrollar la tcnica de Leong primera-
mente aplicada en perros. Emplea el antro pilrico irri-
gado por la arteria gastroepiploica izquierda. Los urte-
res se anastomosan con tunelizacin submucosa. La
parte distal de la bolsa antral es suturada a la uretra.
Ms empleada actualmente es la gastrocistoplastia
de Mitchell
11
. Emplea un parche gstrico tomado del
cuerpo del estmago, desde su curvadura mayor y
que asegura su irrigacin por la arteria gastroepiploi-
ca derecha. Despus de liberar dicha arteria del epi-
plon mayor se selecciona la porcin del estmago a
resecar, generalmente unos 15 cm de la curvadura
mayor con base de un parche triangular cuyo apex se
aproxima a la curvadura menor pero sin incluirla. Se
secciona la arteria gastroepiploica. Se secciona la arte-
ria gastroepiploica contralateral, se libera la arteria
gastroepiploica derecha de las arterias cortas de la
curvatura mayor (en ocasiones se necesita papaverina
para evitar el arterioespasmo). Una vez resecado el
parche gstrico se reestablece la continuidad del est-
mago y se desciende el injerto hacia la pelvis pasn-
dolo a travs del mesocolon transverso y de la raz del
mesenterio, sin traccin ni torsin. Se anastomosa el
apex a la uretra y los urteres a ambos lados de la
bolsa gstrica por tunelizacin submucosa (Figura 5).
En nuestra serie de 265 sustituciones vesicales
ortotpicas realizadas entre 1981 y 2004 realizamos
en un primer periodo 30 plastias tubulares y poste-
riormente 235 destubulizadas. Se emple el segmen-
to ileocecal cuando no fue aconsejable el uso de leon
terminal por el cual tenemos clara preferencia. La dis-
posicin del intestino para la formacin de la neoveji-
ga fue de preferencia en N o W. En todos los
casos la anastomosis inferior fue a uretra, mediante
seis puntos sueltos de material reabsorbible de 3/0. La
anastomosis alta, urtero-neovejiga es una tcnica
directa trmino-terminal a la chimenea ileal (tipo
Wallace), con puntos sueltos del mismo material pero
de 5/0.
En nuestra experiencia y sobre 265 casos se han
presentado un total de 45,6% de complicaciones pre-
coces. Mientras que las complicaciones tardas han
sido del 27,50%. Las tablas recogen pormenorizada-
mente las distintas complicaciones (Tablas 1 y 2).
A pesar de esta exhaustiva relacin de complica-
ciones, el ndice de reintervencin en estos pacientes
es relativamente bajo. As, en complicaciones tempra-
nas el ndice de reintervencin ha sido de 15,2%, dife-
renciando con anestesia general un 5,6% y con anes-
tesia local un 9,6% (Tabla 3). De la misma forma el
ndice de reintervencin por complicaciones tardas
fue de 8,8%, de los cuales fueron resueltos con anes-
tesia general el 4,4% y con anestesia local el 4,4% res-
tante (Tabla 4).
Comparando ambas Tablas (3 y 4) podemos ver
cmo a pesar del importante nmero de complica-
ciones de esta compleja ciruga pueden ser manejadas
Tabla 1. Complicaciones precoces 45,6%.
Fstula urinaria baja
Fstula vesical
Fstula urinaria alta
Fstula intestinal
Evisceracin
Absceso de pared
Trombosis subclavia
TVP
ACVA
Reaccin alrgica
Ostetis pubis
Hemiapnosia
Obstruccin/leo paraltico
11,6%
1,2%
2,4%
2%
2,4%
6%
0,4%
0,4%
0,8%
0,8%
0,4%
0,4%
8,8%
Broncoespasmo
Hemorragia CID
Epididimitis (ITU)
Sepsis
Colitis pseudomembranosa
Derrame pleural
Dolor neuroptico perineal
F.R.A.O.
Neumotrax
Embolia pulmonar
Rotura catter
Absceso psoas
Urinoma
0,4%
0,4%
1,6%
6,8%
1,2%
0,8%
0,4%
0,4%
0,4%
1,2%
0,8%
0,4%
2,8%
de forma conservadora en la mayora de los casos,
con un ndice de reintervencin asumible, que en ms
de la mitad de las ocasiones representa un gesto qui-
rrgico relativamente simple.
Seguimos pensando que los beneficios que ofrece
la sustitucin vesical ortotpica en trminos de cali-
dad de vida supera a los inconvenientes en trminos
de complicaciones. La morbilidad en esta ciruga, sien-
do minuciosos en el recuento, aparece importante,
como lo es en otras series nacionales y extranjeras.
Vemos que existen mltiples posibilidades para
sustituir la vejiga, cundo emplear una u otra vendr
dada por la preferencia del cirujano, su experiencia en
ciruga abdominal, las condiciones generales y locales
del paciente. Conocemos las ventajas tericas y
demostradas en la prctica del segmento gstrico y la
posibilidad de su empleo en pacientes que por su
desequilibrio hidroelectroltico y grado de insuficiencia
renal estaban hasta el momento imposibilitados de
beneficiarse con una ciruga de sustitucin con otros
segmentos intestinales. Sin embargo, es una tcnica
Tabla 2. Complicaciones tardas 27,50%.
Estenosis alta
Estenosis baja
Est. sist. valvular
Recidiva neovejiga
Recidiva uretral
Recidiva ureteral
Enf. a distancia
Retencin urinaria
3,5%
1,5%
1,5%
0,5%
1%
0,5%
2,5%
3%
Anulacin renal no obstructiva
Acidosis descompensada
Litiasis
Obstruccin intestinal
Hernia estrangulada
Laparocele
Trombosis ilaca
Aneurisma aorta abdominal
3,50%
2,5%
1,5%
3,5%
0,5%
0,5%
1%
0,5%
Tabla 3. Reintervencin complicaciones precoces 15,2%.
ANESTESIA GENERAL 5,6% ANESTESIA LOCAL 9,6%
2 Fstula ureteral
2 Fstula intestinal
6 Evisceracin
4 Obstruccin intestinal
Doble J Reimplante
Laparotoma
Cierre
Laparotoma
3 Fstula ureteral
7 Urinoma
6 Absceso pared
1 Ostetis pubis
1 Neumotrax
1 Absceso psoas
2 Dehiscencia vejiga
2 Rotura catter
Nefrostoma percutnea
Drenaje/ sonda
Drenaje/ cierrre
Drenaje
Drenaje
Drenaje
Drenaje/ sonda
Extraccin endoscpica
Tabla 4. Reintervencin de complicaciones tardas 8,8%.
ANESTESIA GENERAL 4,4% ANESTESIA LOCAL 4,4%
3 Estenosis ureteral
2 Estenosis valvular
2 Obstruccin intestinal
1 Litiasis
1 Hernia estrangulada
1 Iaparocele
1 Disfuncin erctil
Reimplante
Dilatacin doble J
Reimplante by-pass
Laparotoma
Cistolitotoma
Laparotoma
Laparotoma
Prtesis pene
2 Estenosis uretro-ileal
1 TM neovejiga
1 TM uretra
2 Litiasis
Doble J
Nefrostoma doble J
Uretrotoma endoscpica
RTU
RTU
Lasertricia
que requiere una alta cualificacin en ciruga abdomi-
nal. El sigma ofrece tambin ventajas en cuanto a una
menor reabsorcin que otros segmentos intestinales,
afectando menos al estado nutricional a largo plazo; sin
embargo, est con frecuencia afectado por diverticulo-
sis, diverticulitis y lesiones potencialmente malignas.
Al segmento ileocecal se le imputan problemas
derivados del metabolismo de la vitamina B
12
y el
cido flico, defectos en la absorcin de las sales y ci-
dos biliares. La prdida de la vlvula de Bauhin acelera
el trnsito, desbordndose la capacidad de absorcin
del colon derecho, lo que puede condicionar despeos
diarreicos. Sin embargo, es una porcin muy manejable
que no ofrece problemas para la anastomosis entero-
uretral si se efecta una buena liberacin. El leon en
pacientes obesos y brevilneos, 15%, no alcanza la ure-
tra por la cortedad del meso, en estos casos el seg-
mento ileocecal puede resolver el problema.
El aislamiento de cualquier segmento intestinal
modifica siempre la funcin del intestino, dependien-
do tambin de la longitud del segmento aislado. En
el intestino delgado es el yeyuno el que cumple fun-
ciones ms especficas de absorcin de vitamina B
12
y sales biliares. El leon intermedio es, pues, la zona
cuya reseccin compromete menos la absorcin. Es
una zona mvil y manejable por la mayora de los
cirujanos, que ofrece adems menos problemas
digestivos en cuanto a la reparacin de la continui-
dad intestinal.
No existe una tcnica superior a otra y debe ser
el equipo quirrgico que acomete este tipo de inter-
venciones el que debe decidir cul es la mejor solu-
cin para determinado paciente.
A pesar del importante nmero de complicacio-
nes de esta compleja ciruga, pueden ser manejadas
de forma conservadora en la mayora de los casos.
Los beneficios que ofrece la sustitucin vesical orto-
tpica en trminos de calidad de vida supera a los
inconvenientes en trminos de complicaciones, por lo
que constituye nuestra eleccin principal.
El seguimiento a largo plazo de las sustituciones
vesicales por distintos grupos y por nuestra propia
experiencia nos confirma que la sustitucin vesical
es una tcnica funcionalmente fiable y que cumple
con las funciones vesicales, otorgando una calidad
de vida superior a las otras opciones de derivacio-
nes urinarias.
BIBLIOGRAFA
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North Am 1991; 18(4): 649-57.
*
(Los dibujos proceden de la referencia bibliogrfica
nmero 18 con el permiso del autor.)
captulo 31
Cncer de prstata
Javier Feltes Ochoa
Ovidio Blanco Carballo
Alfredo Rodrguez Antoln
Palabras clave: Cncer de prstata. Factores de riesgo. Grados de Gleason. PSA. Prostectoma.
ndice captulo 31
Cncer de prstata
Introduccin y epidemiologa.......................................................................................................................... 545
Etiologa y factores de riesgo.......................................................................................................................... 545
Diagnstico y estadificacin del cncer de prstata................................................................. 547
Tratamiento del cncer de prstata......................................................................................................... 552
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 560
captulo 31
Cncer de prstata
31. Cncer de prstata
INTRODUCCIN Y
EPIDEMIOLOGA
El cncer de prstata supone un problema de salud
pblica de primersima lnea, con cerca de 700.000
varones diagnosticados al ao en el mundo y una tasa
estandarizada mundial de 104 /100.000 varones. La dis-
tribucin geogrfica es variable encontrndose la mayor
incidencia en Europa y Norteamrica, y la menor entre
la poblacin china. En Estados Unidos se diagnosticaron
232.090 varones en el ao 2005, constituyendo el cn-
cer ms frecuente alcanzando el 33% de todos los
tumores slidos
(1)
. Se trata, de manera aadida, de la
segunda neoplasia en mortalidad despus del carcino-
ma broncopulmonar, con ms de treinta mil falleci-
mientos al ao en Estados Unidos. Cifras del Instituto
Nacional de Estadstica de 2003 en nuestro pas reco-
gen 5.606 defunciones debido al cncer de prstata
siendo la edad media de 79 aos
(2)
.
Existe un hecho diferencial que hace caractersti-
co al cncer de prstata respecto a otras neoplasias
slidas. Los estudios autpsicos demuestran una inci-
dencia de clulas cancerosas en el 30-40% de los
varones de 60 aos, alcanzando el 60-70% a los 80
aos. Esta prevalencia de enfermedad histolgica no
se acompaa afortunadamente con las cifras de pre-
valencia clnica que se estima alcance a uno de cada 6
varones en pases occidentales.
ETIOLOGA Y FACTORES
DE RIESGO
El cncer de prstata tiene un origen multifacto-
rial cuyas potenciales causas incluyen factores endo-
crinos, genticos y ambientales. La incidencia del cn-
cer de prstata est ntimamente ligada a la edad, a la
raza y a la historia familiar. Un nmero importante de
factores como hbitos de vida, ingesta, txicos, etc.,
han sido estudiados con desiguales resultados sobre la
real influencia sobre esta neoplasia.
Factores de riesgo principales
Los andrgenos desempean un papel clave en el
mantenimiento y desarrollo del cncer de la glndula
prosttica. Las clulas prostticas son muy sensibles a
los andrgenos (fundamentalmente dihidrotestoste-
rona) y regresan con la castracin. Hay estudios inclu-
so, que demuestran una mayor incidencia de cncer
con niveles elevados de testosterona srica. Para
otros autores seran unos bajos niveles de testostero-
na, junto con la edad los desencadenantes de la enfer-
medad. En definitiva, se desconoce el papel exacto de
los andrgenos, aunque su presencia, al menos como
factor permisivo, parece ineludible.
La influencia de la edad es primordial en una neo-
plasia asociada a las edades ms avanzadas en mayor
grado que cualquier otro tumor. El 75% de los cnce-
res son diagnosticados en pacientes con ms de 65
aos. En Espaa la tasa de incidencia en varones meno-
res de 65 aos es del 13,3/100.000 varones, mientras
que en edades superiores pasa a ser del 386/100.000.
En cuanto a la distribucin tnica y geogr-
fica se puede afirmar que los varones afroamericanos
mantienen la mayor incidencia de cncer de prstata
clnico del mundo, mientras que la menor incidencia
se da en China y Japn. Estas diferencias parecen
deberse a la suma de factores genticos junto con fac-
tores ambientales y estilos de vida.
El impacto de la historia familiar en la proba-
bilidad de sufrir un cncer de prstata supone un
incremento del riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces en
funcin del grado de parentesco o del nmero de
familiares afectos. Esta agregacin familiar del cncer
de prstata es observada en el 20% de los casos. En
otro 5% de los casos esta neoplasia adquiere una
forma hereditaria asociada generalmente a anomalas
en el brazo largo del cromosoma 1
(3)
.
Otros factores de riesgo
La dieta y los suplementos nutricionales parecen
ser los factores secundarios ms importantes en la eva-
luacin del riesgo de cncer de prstata. La dieta grasa
y el consumo excesivo de carne ha sido asociado con
un modesto aumento del riesgo cancergeno en nume-
rosos estudios y recientes revisiones apuntan a que su
disminucin en la dieta puede disminuir la incidencia de
cncer. Existe abundante evidencia de que el consumo
de vegetales, especialmente los vegetales crucferos
(col, brcoli, repollo) y el tomate (licopenos) pueden
estar asociados a una disminucin de la incidencia de
cncer
(4)
. El consumo de pescado tambin ha demos-
trado un efecto protector en dos estudios prospecti-
vos, probablemente ligado a la presencia de un cido
graso de cadena larga en el pescado, el cido omega-
3. Estos hbitos dietticos explicaran, al menos en
parte, por qu la poblacin japonesa (consumo vege-
tal, de pescado y mnimo de carnes rojas) emigrada a
Occidente incrementa la incidencia de cncer de prs-
tata al modificar sus hbitos dietticos.
Existe una razonable certeza de la relacin inversa
entre polifenoles (frutas, t verde y vino tinto) y el ries-
go de cncer de prstata, si bien se requieren ms
estudios. Una relacin tambin contrastada es el efec-
to protector del consumo de soja e isoflavonas, proba-
blemente debido a su componente estrognico dbil.
Existen pruebas de que el consumo de vitamina E
(alfa-tocoferol), vitamina D y selenio pueden tener un
efecto antiproliferativo tumoral probablemente por
disminucin del estrs oxidativo y la genotoxicidad. Al
igual que con los otros nutrientes mencionados se
requieren estudios ms determinantes.
Los resultados de otros factores y hbitos de vida
analizados no permiten determinar asociaciones
directas con el riesgo de cncer de prstata. Las aso-
ciaciones ms firmes parecen ser las del tabaquismo y
el incremento de cncer, fundamentalmente ms agre-
sivos, y el de la inflamacin crnica. Otros hbitos
como el alcohol, diabetes, hiperplasia benigna, vasec-
toma, actividad profesional o actividad fsica no pue-
den establecerse como factores de riesgo.
ANATOMA PATOLGICA
El epitelio normal de la prstata est formado por
tejido conjuntivo fibroelstico que constituye el estro-
ma y glndulas que generalmente se encuentran loca-
lizadas en la periferia.
Aunque cuando nos referimos al cncer de prs-
tata en la mayora de los casos nos referimos al ade-
nocarcinoma acinar existen otros tipos histolgicos
que representan en conjunto un 8% del global.
Dentro de los subtipos menos frecuentes cabe
destacar el adenocarcinoma ductal derivado de los
ductos prostticos que presenta peor pronstico dada
su mala respuesta al tratamiento hormonal. El carcino-
ma neuroendocrino representa un subtipo minoritario
radio y quimioresistente cuya nica opcin teraputica
es la ciruga.
Neoplasia intraepitelial prstatica
La neoplasia intraepitelial prstatica (PIN) es un
proceso en el que se ven afectados ductos y acinos,
dividindose en PIN de bajo grado y PIN de alto
grado segn la severidad de los cambios en los patro-
nes de: estratificacin celular, aumento de tamao
nuclear, patrn cromtnico, pleomorfismo y aparicin
de nucleolo.
El valor clnico que se le debe dar al PIN se
encuentra en discusion. En un estudio de Borboruglu
et al, la aparicin de PIN en la primera biopsia lleva
aparejado una mayor incidencia de cncer de prsta-
ta tras repetir la biopsia.
Es difcil estimar el porcentaje de pacientes que
desarrollar un adenocarcarcinoma tras la aparicin
de PIN en la biopsia, por lo que se puede establecer
que la biopsia debe ser repetida tras la aparicin de
un PIN de alto grado.
Adenocarcinoma
La mayora de estos tumores se localizan en la
zona perifrica. Macroscpicamente presenta un color
amarillo o gris blanquecino.
Aunque existen numerosos sistemas de clasifica-
cin para evaluar el adenocarcinoma prosttico el ms
utilizado es el descrito por Gleason
(5)
.
El sistema de Gleason se basa en el patrn de
diferenciacin glandular y en el patrn de crecimiento
del tumor a pequeo aumento. Se valoran los dos
patrones de crecimiento ms frecuentes por separa-
do definiendo un patrn primario (predominante) y
un patrn secundario (segundo ms prevalente). Se
valora cada patrn de 1 a 5, desde el ms diferencia-
do al menos diferenciado.
Gleason, en sus estudios, demostr que tanto el
patrn primario como el secundario influan en el
pronstico, por lo que se obtuvo la suma mediante la
adicin entre grado primario y secundario. La suma de
Gleason vara, pues, desde 2 hasta 10.
Grados de Gleason
Grado 1: Glndulas uniformes, nicas con escaso
estroma entre ellas. No se observa infil-
tracin.
Grado 2: Similar a grado 1 las glndulas presentan
algo ms de variabilidad de tamao y
forma, presentando ms estroma entre
las clulas.
Grado 3: El tumor infiltra por dentro y entre las
glndulas prostticas no neoplsicas, sien-
do de tamao ms pequeo las glndulas
que en los grados anteriores.
Grado 4: Infiltracin del estroma que se extiende
entre las glndulas normales. Existe una
fusin de las glndulas (caractersticas
diferenciadora con respecto al grado
III).
Grado 5: El tumor se infiltra forma etapas difusas,
no se aprecia formacin de glndulas.
Como resumen, recordar que este sistema de
gradacin arquitectnica nos permite predecir el
curso clnico y pronstico del paciente presentando
una buena correlacin con la supervivencia esperada.
DIAGNSTICO
Y ESTADIFICACIN
DEL CNCER DE PRSTATA
El cncer de prstata es asintomtico en los esta-
dios localizados de la enfermedad. Cuando el tumor da
sntomas como hematuria, hemospermia, uropata obs-
Figura 1. Esquema de gradacin de Gleason.
tructiva o dolor seo suele ser sinnimo de un estadio
avanzado de la enfermedad. Actualmente en nuestro
pas solamente el 10-15% de los pacientes se diagnos-
tican en fase metasttica
(6)
. La gran mayora de los cn-
ceres diagnosticados son totalmente asintomticos; la
clnica miccional que relatan algunos de los enfermos
con frecuencia es atribuible a la hiperplasia benigna de
prstata que suele coexistir con el cncer.
La Tabla 1 recoge la estadificacin actual del cncer
de prstata segn la clasificacin de la TNM de 2002.
El diagnstico precoz del cncer de prstata se
sustenta en un trpode constituido por el tacto rectal,
el antgeno prosttico especfico (PSA) y la ecografa
transrectal (ETR). El diagnstico definitivo es lgica-
mente anatomopatolgico obtenido tras la realizacin
de una biopsia prosttica generalmente dirigida a tra-
vs de la ecografa endorectal. El PSA y tacto son
complementarios y deben realizarse siempre como
pruebas de primera lnea
(7)
. La alteracin de uno de
ellos (o de los dos) obliga a realizar la ecografa y la
biopsia (Figura 1).
Tacto rectal
La presencia de un ndulo, induracin o asimetra
de la prstata a travs de la exploracin rectal debe
ser valorada como sospechosa en un principio. El
valor predictivo positivo del tacto oscila, sin embargo,
entre el 11% y el 63% segn las series, lo que implica
que reas de infarto, litiasis o ndulos de hiperplasia
puedan ser errneamente atribuidos a cncer.
PSA
La determinacin del antgeno prosttico especfico
(PSA) ha revolucionado en las dos ltimas dcadas el
diagnstico y seguimiento del cncer de prstata. El
PSA es una glicoprotena de la familia de las kalikrenas
producida casi exclusivamente por las clulas del epite-
lio prosttico. A efectos prcticos se trata de un marca-
dor rgano-especfico, y no cncer-especfico, lo que
hace de l un marcador relativamente inespecfico ya
que aumenta en casos de hiperplasia benigna de prs-
tata o en prostatitis. El punto de corte tradicional, por
encima del cual se considera elevado ha sido desde los
trabajos de Cooner en 1990 de 4 ng/ml. El valor pre-
dictivo positivo del marcador entre 4-10 ng/ml es sola-
Tabla 1. Estadificacin del cncer de prstata.
Clasificacin de la TNM.
Tx. El tumor primario no puede ser evaluado
T0. No evidencia de tumor primario
T1. Tumor no palpable ni visible por imagen
T1a. Tumor incidental histolgico en
<5% material resecado
T1b. Tumor incidental histolgico en
>5% material de reseccin
T1c. Tumor identificado mediante
biopsia por aguja por elevacin de
PSA
T2. Tumor confinado dentro de la prstata
T2a. Confinado a un lbulo y <50% del
mismo
T2b. Confinado a un lbulo y >50% del
mismo
T2c. Tumor que afecta a ambos lbulos
T3. Tumor que se extiende ms all de la
cpsula prosttica
T3a. Invasin extracapsular uni o
bilateral
T3b. Invasin de vesculas seminales
T4. Invasin de estructuras adyacentes: cuello
vesical, recto, msculos o pared plvica
Nx. La afectacin ganglionar no puede
ser evaluada
N0. No afectacin ganglionar
N1. Afectacin ganglionar regional
Mx. Las metstasis no pueden ser evaluadas
M0. No hay metstasis a distancia
M1. Metstasis a distancia
M1a. Afectacin ganglionar a distancia
M1b. Afectacin sea
M1c. Otra localizacin
Afectacin ganglionar regional
T. Tumor primario
mente del 25%-35% y del 50%-80% con PSA por enci-
ma de 10 ng/ml en funcin del tacto rectal.
Par tiendo de la base que entre el 60% y el 75%
de los pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml sufri-
rn una biopsia innecesaria, se han propuesto
diversas estrategias para incrementar la especifici-
dad del marcador. De entre todas, probablemente
sea la determinacin de la fraccin libre del PSA
(un mayor porcentaje de PSA libre en suero se
relaciona con menor riesgo de cncer) la ms utili-
zada, aunque no est estandarizado el punto de
cor te bajo el cual sea aconsejable la biopsia
(8)
(Tabla 2).
Otra debilidad del marcador la constituye su
modesta sensibilidad. En este sentido hay que sealar
como determinante el trabajo de Thompson
(9)
que
encuentra un 26,9% de cnceres con valores de PSA
entre 3-4 ng/ml. Basndose en estos datos algunos
grupos sugieren disminuir el punto de corte a 3 2,5
ng/ml con el fin de incrementar la deteccin de tumo-
res organoconfinados.
El PSA, por el contrario, se muestra como un
excelente marcador en la monitorizacin teraputica
de los pacientes, siendo su cintica tras prostatecto-
ma radical, radioterapia u hormonoterapia determi-
nante en el manejo de la enfermedad. Recientes apor-
taciones valoran la cintica antes del tratamiento
como factor de pronstico.
Figura 2. Algoritmo diagnstico bsico de diagnstico de cncer precoz de prstata.
Tacto rectal
Normal Sospechoso
PSA < 4 PSA 4-10 PSA > 10
ETR y
BIOPSIA
CONTROL
ANUAL
ETR y
valoracin
Protocolos:
PSA libre
Densidad
ETR y
BIOPSIA
Tabla 2. Estrategias diagnstica para incrementar la
especificidad del PSA.
Densidad de PSA
Densidad de PSA de la zona de transicin
Velocidad de PSA
Tiempo de doblaje de PSA (doubling time)
PSA ajustado a rangos de edad
Nomogramas ajustando edad y volumen
(Viena)
Isoformas del PSA
PSA libre
PSA complejo
(unido a alfa-1-quimiotripsina)
Isoformas del PSA libre
Pro-PSA
PSA benigno
PSA intacto
Ecografa transrectal (ETR)
y biopsia de prstata
La ETR como herramienta diagnstica aislada
tiene un valor muy limitado en el diagnstico precoz
del cncer de prstata localizado. El valor predictivo
positivo de la ecografa transrectal es en el mejor de
los casos del 50%. Es decir slo ser cncer 1 de cada
2 reas ecogrficas sospechosas; el resto corresponde
a reas de inflamacin, atrofia o hiperplasia. El patrn
de imagen del cncer de prstata es muy variado. La
imagen ms tpica de un tumor prosttico es la de un
ndulo hipoecoico en la zona perifrica de la glndu-
la (Figura 2). Tumores de gran volumen o ms indife-
renciados pueden tomar un aspecto de ndulo mixto
(Figura 3). El problema surge en que entre el 24%-
40% de los tumores son isoecoicos, indistinguibles en
la imagen y slo detectables con biopsias aleatoriza-
das de la glndula
(10)
.
La ecografa transrectal ms que una tcnica diag-
nstica en s misma tiene valor como vehculo para la
realizacin de biopsias de la prstata. La biopsia se
realiza utilizando una pistola automtica con agujas de
calibre 18 G (Figura 4). El procedimiento se realiza
con profilaxis antibitica, mejorando la tolerancia el
empleo de un anestsico local en el plano entre prs-
tata y recto.
Como se ha comentado, la toma de biopsias no
debe circunscribirse solamente a las reas sospechosas
(generalmente hipoecoicas), sino que debe integrar un
muestreo aleatorizado de toda la zona perifrica.
Numerosos esquemas de biopsia han sido propuestos
desde el tradicional de Hodge de 6 biopsias (sextan-
tes). Parece, sin embargo, que al menos 8 10 biopsias
se requieren para conseguir una razonable sensibilidad.
Combinacin de las pruebas
diagnsticas
Como se ha comentado, es imprescindible la aso-
ciacin de las tres modalidades diagnsticas mencio-
nadas para el diagnstico del cncer de prstata. El
Figura 3. Ndulo hipoecoico en zona perifrica
basal correspondiente a adenocarcinoma de
prstata Gleason 6.
Figura 4. Gran ndulo mixto que ocupa la totalidad
del lbulo prosttico derecho correspondiente a un
adenocarcinoma prosttico Gleason 8.
Figura 5. Esquema tradicional de biopsias
sextantes (Hodge) en base, zona media y apex
prosttico.
valor predictivo positivo se incrementa del 6-25% con
una prueba anormal hasta el 18-60% con dos anor-
males y alcanza el 72% cuando tacto, ecografa trans-
rectal y PSA estn alterados
(7)
.
Nuevos marcadores moleculares
Se han identificado mltiples marcadores de
cncer de prstata en suero, orina, semen y mues-
tras histolgicas. Se han descrito ms de 24 catego-
ras de marcadores biomarcadores moleculares que
incluyen factores de crecimiento, marcadores de
proliferacin celular, de apoptosis y angiognesis.
Los principales marcadores moleculares de inters
diagnstico son el GSTP1, la alfa-metil-acil-CoA
racemasa, la telomerasa, el antgeno especfico de
membrana y el DD3PCA3. En cuanto a los marca-
dores de inters pronstico los datos ms contras-
tados son los del Ki-67, p53, p21, p27, bcl-2, c-Myc,
VEGF, y la E-cadherina
(8)
.
Diagnstico de extensin del cncer
de prstata
La extensin locorregional del cncer de prstata
incluye la extensin extracapsular con afectacin de la
grasa periprosttica (estadio T3a), la invasin de las
vesculas seminales (T3b) y la afectacin ganglionar
(N+), siendo frecuentemente los ganglios de las cade-
nas obturadoras los primeramente afectados.
La ecografa transrectal junto a la resonancia mag-
ntica son las dos mejores tcnicas para determinar la
extensin extracapsular del cncer, por encima del CT.
Aun as, la asociacin de tacto y ecografa transrectal
en un metaanlisis con ms de 12.000 casos de tumo-
res clnicamente localizados slo demostraron una efi-
cacia del 52% al analizar las piezas de prostatectoma
radical
(11)
.
La invasion de las vesculas seminales es con fre-
cuencia difcil de diagnosticar preoperatoriamente. La
eficacia de la ecografa transrectal (la mejor prueba)
demuestra que se trata de una exploracin poco sen-
sible (14%-62% segn series), haciendo referencia al
elevado porcentaje de pacientes con ecografa normal
e invasin microscpica de las vesculas. Sin embargo,
la sospecha ecogrfica de afectacin de las mismas
(como el signo de la convexidad posterior) muestra
un alto valor predictivo positivo.
La determinacin de la afectacin ganglionar en
el cncer de prstata slo es relevante si una tera-
pia radical va a ser planificada. El patrn oro del
diagnstico ganglionar es la linfadenectoma (lapa-
roscpica o abierta). CT y resonancia magntica han
demostrado muy bajas tasas de sensibilidad diag-
nstica (10-70%), por lo que no se recomienda su
realizacin en los pacientes con baja probabilidad de
afectacin ganglionar (<10%) incluyen los que tie-
nen un PSA < 20 ng/ml, un Gleason < 7 y un esta-
dio local < T2b
(7)
.
El esqueleto axial se encuentra afecto en el 85%
de los pacientes que fallecen a causa de un cncer de
prstata. La gammagrafa sea es la prueba con mayor
sensiblidad diagnstica, superior a la determinacin de
Figura 6. Afectacin sea difusa en una
gammagrafa sea en un paciente con cncer de
prstata.
fosfatasas alcalinas sricas y series radiogrficas seas.
Se ha determinado que la realizacin de una gamma-
grafa sea puede evitarse en los pacientes asintom-
ticos, con PSA < 10 ng/ml y tumores bien o modera-
damente diferenciados. Para otros autores el valor
predictivo negativo de un PSA < 20 ng/ml en la deter-
minacin de afectacin sea es prximo al 99%.
Aparte de en los huesos, el cncer de prstata
puede metastatizar en cualquier rgano, ms frecuen-
temente en ganglios distales, pulmn, hgado, cerebro
y piel. Examen clnico, Rx de trax, CT y RMN son
adecuadas si existe sospecha de afectacin de estos
rganos blandos. En este sentido el PSA se muestra
cmo un excelente marcador de enfermedad metas-
tsica. Con valores superiores a 100 ng/ml su valor
predictivo es del 100%. Igualmente, con valores bajos,
es excepcional la afectacin a distancia.
TRATAMIENTO DEL CNCER
DE PRSTATA
Las decisiones de tratamiento del cncer de prs-
tata estn influidas por la peculiar historia natural de
este tumor que en unos pacientes es inequvocamen-
te letal, mientras que en otros casos aparece como un
hallazgo histolgico en el 40% de las autopsias de
varones mayores de 75 aos fallecidos por otras cau-
sas. Se sabe adems que mientras el 16% de varones
americanos tendrn la enfermedad clnicamente, sola-
mente el 3,6% de los mismos fallecern a causa de la
misma
(3)
. As pues, el manejo de esta enfermedad
requiere un adecuado establecimiento del riesgo de
progresin y muerte por la misma. La estadificacin
local, regional y de enfermedad a distancia (clasifica-
cin TNM expuesta en Tabla 1) establece en lneas
generales la categorizacin teraputica. Los tumores, a
este efecto, son divididos en tumores localizados,
localmente avanzados y alto riesgo y cnceres disemi-
nados, cuyas estrategias teraputicas son, como vere-
mos, muy diferentes.
Tratamiento del cncer de prstata
localizado
La seleccin de tratamiento para el cncer de
prstata localizado debe estar basada en la expectati-
va de vida del paciente (edad y comorbilidad), la natu-
raleza del cncer (grado, estadio, PSA y datos de las
biopsias), los datos de efectividad y efectos secunda-
rios de los tratamientos y, por supuesto, las preferen-
cias del paciente en cada caso.
Los urlogos nos apoyamos en dos herramientas
objetivas para ayudar al paciente en la toma de deci-
sin. La primera consiste en la estratificacin del
tumor en riesgos de progresin segn las caractersti-
cas clnicas e histolgicas. Las guas clnicas publicadas
en 2005 por la National Cancer Comprehensive
Network
(12)
clasifican, con una categora mnima de
certeza 2A a los tumores en bajo riesgo, moderado y
alto riesgo (Tabla 3) en funcin del riesgo de recidiva
del mismo. sta u otras clasificaciones de riesgo simi-
lares, son de gran ayuda a la hora de plantear una
estrategia que en caso de bajo riesgo puede oscilar
entre la abstencin y la ciruga o radioterapia, pero
que un tumor de alto riesgo, de entrada, elimina las
dos primeras. La segunda herramienta de ayuda con-
siste en los nomogramas, que son algoritmos mate-
mticos, derivados de modelos estadsticos que sirven
para predecir el resultado para un caso concreto.
Existen dos tipos de normogramas. El nomograma de
Tabla 3. Clasificacin por grupos de riesgo de la Nacional Cancer Comprehensive Network.
Riesgo bajo
Riesgo
intermedio
Riesgo alto
Cncer
localmente
avanzado
PSA < 10 10 - 20 < 20
Gleason < 6 7 8 - 10
T1-T2a T2b-T2c Estadio T3a T3b-T4
_
_
Partin utilizando el PSA, el Gleason y el estadio clnico
predice el estadio patolgico final. Otro tipo de algo-
ritmo predice la probabilidad de estar libre de recu-
rrencia a 5 aos despus de ciruga o radioterapia,
como es el caso del nomograma de Kattan.
La estrategia ptima de tratamiento debe intentar
conseguir la mayor supervivencia libre de enfermedad
con la menor morbilidad e impacto en la calidad de
vida. Las opciones que valoraremos son la actitud
expectante, la prostatectoma radical, la radioterapia
externa y la braquiterapia. Existen nuevas alternativas
de tratamiento radical como son la crioterapia y los
ultrasonidos que requieren tiempo para una mejor
valoracin de resultados a largo plazo.
Abstencin teraputica
Como abstencin teraputica, espera vigilada o
watchful waiting se entiende la modalidad teraputica
consistente en la vigilancia estrecha del paciente hasta
la aparicin de progresin (local o sistmica), momen-
to en el que se instaura un tratamiento, generalmente
paliativo, como la hormonoterapia.
Las indicaciones de esta actitud incluyen a los
pacientes con tumores de bajo grado y escaso volu-
men, asintomticos, con expectativa de vida inferior a
los 10 aos. Indicaciones opcionales son tumores de
bajo grado (Gleason < 4) con mayor expectativa vital
que no acepten los efectos secundarios del tratamien-
to. Es preciso decir en este punto que salvo precisas
indicaciones como las descritas, la abstencin terapu-
tica ha demostrado una menor supervivencia cncer-
especfica que la prostatectoma radical segn se ha
demostrado en una reciente publicacin de un grupo
escandinavo con ms de 700 pacientes cuya expecta-
tiva de vida era superior a 10 aos
(13)
.
Una modificacin de esta actitud de tratamiento
diferido recientemente es aplicada a tumores localiza-
dos a los que se pospone el tratamiento curativo
hasta que el tumor muestre signos de actividad (ele-
vacin de PSA).
Prostatectoma radical
La prostatectoma radical sigue siendo el mtodo
ms utilizado para el tratamiento del cncer de prsta-
ta localizado. Aproximadamente el 50% de los pacien-
tes diagnosticados se someten a una intervencin qui-
rrgica. La tcnica consiste en la extirpacin total de
la prstata entre el cuello vesical y la uretra, as como
de las vesculas seminales, acompandose el procedi-
miento de manera regular por una linfadenectoma
econmica en la mayora de los casos limitada a las
fosas obturadoras primera estacin de diseminacin
linftica en el cncer de prstata.
La prostatectoma radical puede ser realizada a tra-
vs de tres vas de abordaje: va retropbica extraperi-
toneal, por va perineal y ms recientemente mediante
abordaje laparoscpico a travs de 4 5 trcares
abdominales. Una modificacin de la tcnica laparos-
cpica es la ciruga robtica. La ciruga abierta retro-
pbica fue descrita hace ms de un siglo, aunque las
importantes complicaciones que conllevaba, funda-
mentalmente el sangrado profuso, hizo que la tcnica
no se popularizase. La correcta descripcin anatmica
del complejo venoso dorsal, del esfnter externo y de
las bandeletas neurovasculares laterales a la prstata,
efectuada por P. Walsh en 1983, son el punto de par-
tida de la moderna tcnica de prostatectoma abierta
tal como es ejecutada actualmente en todo el mundo.
La ciruga laparoscpica se ha incorporado con fuerza
en los ltimos 5 aos en el tratamiento del cncer de
prstata, generalmente realizada por va intraperitoneal
aunque puede ser ejecutada va extraperitoneal. Las
Figura 7. Pieza de prostatectoma radical.
ventajas sobre la ciruga convencional abierta incluyen
un menor sangrado, menor estancia hospitalaria y
requerimientos analgsicos postoperatorios. Por el
contrario, exige un mayor consumo de recursos, tiem-
po quirrgico y precisa una curva de aprendizaje pro-
longada. La ciruga robtica es la alternativa ms recien-
te, y por sus caractersticas tcnicas, con mejor ergo-
noma, visualizacin (x 10-12) en 3D, abolicin del
temblor y mejora de los movimientos permite un fcil
aprendizaje. Desafortunadamente el precio del robot
frena de momento la difusin del mismo.
Las recomendaciones de la European Association
of Urology
(7)
a travs de sus guas clnicas publicadas
en 2005 establece la indicacin de la prostatectoma
radical para los pacientes con estadios tumorales T1-2
y expectativa de vida superior a los 10 aos. Los
pacientes en estadios T3 slo sern candidatos a esta
opcin siempre que la extensin extraprosttica del
tumor sea limitada, el PSA < de 20 ng/ml y el Gleason
< de 8. Para las guas americanas de la National
Cancer Comprehensive Network (NCCN) de 2005,
que realizan una clasificacin por grupos de riesgo
(Tabla 2), la ciruga radical est indicada en los pacien-
tes de bajo e intermedio riesgo con expectativa vital
superior a los 10 aos. En caso de bajo riesgo la linfa-
denectoma puede obviarse.
Los resultados oncolgicos de la ciruga son bue-
nos, superponibles en los estadios de bajo riesgo a los
conseguidos con RT. La supervivencia libre de enfer-
medad bioqumica (PSA < de 0,2 0,4 ng/ml segn
los trabajos) del 70-87% a los 5 aos y del 60-77% a
los 10 aos. Datos de series de excelencia como la de
John Hopkins con ms de 3.000 cirugas realizadas tie-
nen una supervivencia libre de recidiva bioqumica del
78% y 68% a 15 y 20 aos, respectivamente
(14)
.
Las complicaciones ms importantes de la prosta-
tectoma radical son la disfuncin erctil y la inconti-
nencia urinaria. La impotencia, por lesin de los ner-
vios erectores que transcurren en las porciones pos-
terolaterales de la prstata (bandeletas), es muy varia-
ble segn las series (20-99%). La conservacin uni o
bilateral de las bandeletas neurovasculares en pacien-
tes potentes y menores de 60 aos permite conser-
var la funcin erctil en ms del 75% de los casos, con
frecuencia ayudados por medicacin oral tipo inhibi-
dores de la 5-fosfodiesterasa. La probabilidad de con-
servar la potencia sexual desciende mucho en varo-
nes mayores con frecuencia afectos previamente de
algn grado de disfuncin.
La incontinencia es debida principalmente a la
prdida del esfnter interno y afecta de forma severa
al 10-15 % de los pacientes operados a los 12 meses
de la ciruga. Otras complicaciones de la ciruga inclu-
yen las fstulas urinarias (1,5-4%), lesiones rectales
(1%) y la obstruccin del cuello vesical (1-2%).
Radioterapia externa
La radioterapia externa (RT) es una eficaz arma
para el tratamiento del cncer de prstata localizado
y localmente avanzado. No existen estudios rando-
mizados comparativos de RT frente a ciruga radical,
pero los resultados de series no comparativas demues-
tran una eficacia similar de ambas modalidades en el
control oncolgico de la enfermedad
(16)
. Los desa-
rrollos tcnicos en los ltimos 15 aos han permiti-
do el desarrollo de nuevas tcnicas de planificacin
como son la RT Conformacional 3D (3D CRT) y la
de Intensidad Modulada (IMRT) que permiten un
aumento de la dosis administrada con menor irra-
diacin de los rganos vecinos (vejiga y recto) lo
que ha permitido una significativa disminucin de
morbilidad. La dosis total de RT a administrar es
fraccionada en dosis diarias aproximadas de 200
cGy, con una duracin del tratamiento de 2 meses
aproximadamente.
Mltiples series han demostrado que la dosis de
radioterapia es un factor determinante para el control
bioqumico del cncer de prstata. Estudios retros-
pectivos han reportado tasas de control local del 62%
con dosis <60 Gy, que se incrementan a 74-80% para
dosis de 60-70 Gy y del 81-88% cuando la dosis admi-
nistrada supera los 70 Gy. En un estudio de ms de
300 hombres con CP T1-3 que recibieron aleatoria-
mente 70 78 Gy tras seguimiento de 60 meses el
control bioqumico fue del 64% y del 70% respectiva-
mente (p=0,03)
(15)
.
Con las dosis administradas de manera habitual
hoy da (nunca inferiores a 70 Gy y habitualmente
sobre 76 Gy) la supervivencia libre de enfermedad en
estadios T1-2 a 10-15 aos alcanza el 70-90%. Las
cifras de supervivencia cncer-especfica estn entre el
83-90% a 10 aos.
La escalada de dosis, a pesar de la mejor delimita-
cin de los rganos, conlleva el inconveniente de aca-
bar afectando a la toxicidad. Los efectos secundarios
pueden ser agudos, acaecidos durante el tratamiento
o los 3 primeros meses, y crnicos que ocurren gene-
ralmente meses o aos despus del tratamiento. La
toxicidad aguda incluye sntomas rectales como san-
grado, proctitis, diarrea y sntomas miccionales como
polaquiuria, disuria o hematuria. La mayora de estos
sntomas se resuelven dentro de las 2-6 semanas pos-
teriores a la finalizacin del tratamiento. Las complica-
ciones tardas, ms temibles, incluyen la proctitis crni-
ca, ulceraciones vesicales, hematurias repetidas o este-
nosis de uretra. La incidencia de disfuncin erctil
alcanza al 30-40% de los pacientes radiados.
Braquiterapia de baja tasa
La braquiterapia de baja tasa consiste en la colo-
cacin de semillas de material radiactivo en el interior
del parnquima prosttico a travs del perin y guia-
dos mediante ecografa transrectal. Esto permite la
administracin de una gran dosis de irradiacin en el
tejido (dosis habituales de 145 Gy), con muy escasa
radiacin de los tejidos circundantes (vejiga, recto e
intestino). El procedimiento es realizado por un equi-
po multidisciplinar formado por urlogos, radiotera-
peutas y radiofsicos. Entre las ventajas de la tcnica se
incluye que es un procedimiento semiambulatorio,
realizable con anestesia regional, y estancia posopera-
toria de unas horas. Las semillas utilizadas son de I
125
,
cuya vida media es de 60 das y ms raramente las de
Pd
103
, con una vida media de 17 das.
El candidato ideal para braquiterapia de baja tasa
incluye al paciente con cncer de prstata de bajo
riesgo (PSA < 10, Gleason 6 y estadio < T2c), y que
no presenten una clnica miccional severa. Los resulta-
dos oncolgicos en estos pacientes son buenos,
superponibles a otras modalidades teraputicas con
un control bioqumico de la enfermedad a 10 aos
variable entre el 85%-94% segn series
(17)
.
Los efectos secundarios de la braquiterapia de
baja tasa incluyen fundamentalmente toxicidad rectal
y genitourinaria. Aproximadamente dos tercios de los
pacientes sufren tras el implante, durante un periodo
de 2 a 6 semanas clnica de polaquiuria, urgencia y
disminucin del calibre miccional. Suele responder
esta sintomatologa al tratamiento con antiinflamato-
rios y alfabloqueantes. Retencin urinaria tras el
implante est referida entre el 2%-15% de los casos.
Algunos pacientes refieren tambin alteraciones del
hbito intestinal, incluso rectorragias hasta en el 15%
de los pacientes, que suelen desaparecer al poco
tiempo. Disfuncin erctil puede aparecer en el 20-
30% de las ocasiones. Otro de los problemas de la
tcnica supone que el seguimiento bioqumico es
ms complejo que en los sometidos a ciruga. El nadir
(valor ms bajo de PSA) puede tardar 2 aos en
lograrse, y un 25-40% de los pacientes experimentan
Figura 8. Planificacin en tratamiento de RT. Figura 9. Semillas de I125 implantadas en prstata.
un pico de PSA (rebote) entre 1 y 5 aos despus
del tratamiento.
de alto riesgo
Se considera enfermedad de alto riesgo al cncer
de prstata cuyo tratamiento locorregional resulta
insuficiente para erradicar la enfermedad. El riesgo
debe ser entendido como la probabilidad de progre-
sin, enfermedad sintomtica o muerte por cncer. La
mayora de autores incluyen en este grupo de alto
riesgo los tumores T3, la existencia de un Gleason
mayor de 7 o un PSA superior a 20 ng/ml. Dados los
discretos resultados de la ciruga en estos pacientes,
la radioterapia (RT) se ha establecido comnmente
como la primera estrategia de tratamiento. En casos
de tumores avanzados importantes, en pacientes con
comorbilidad importante o escasa expectativa de vida
el tratamiento hormonal puede convertirse en la
opcin ms recomendable.
El buen control oncolgico con radioterapia en
este tipo de tumores viene de la mano de dos hechos
que han demostrado una eficacia incuestionable. Por
un lado la escalada de dosis que permiten los aparatos
de de planificacin conformacional tridimensional (3D
CRT) y la intensidad modulada (IMRT) alcanzando
dosis > 80 Gy que han demostrado una mayor super-
vivencia libre de enfermedad. Por otro lado, la adicin
a la radioterapia de un tratamiento hormonal adyu-
vante en ciclos largos (2 3 aos) con el fin de con-
trolar las micrometstasis frecuentes en estos estadios.
Un estudio de la EORTC
(18)
en una reciente reevalua-
cin demuestra una supervivencia total a 5 aos del
78% en el brazo de tratamiento hormonal administra-
do durante 3 aos frente al 62% en el brazo de RT ais-
lada. Otro (estudio RTOG 92-02) con 1.500 pacientes
con tumores T3 o grandes T2, y 2 aos de tratamien-
to hormonal tras RT demuestra un significativo aumen-
to de la supervivencia en los pacientes con grado de
Gleason 8-10
(19)
.
avanzado
Aspectos generales
Desde la introduccin del antgeno prosttico
especfico (PSA) a principios de los aos 90 el patrn
de presentacin del cncer de prstata (CP) ha varia-
do ostensiblemente de forma que actualmente slo el
10-15% de los pacientes son diagnosticados en fase
metasttica en nuestro medio. En caso de documen-
tarse afectacin ganglionar, diseminada o simplemente
tumores cuyos parmetros impliquen una muy baja
posibilidad de cura, el tratamiento de eleccin del CP
es la hormonoterapia. Actualmente el concepto de
CP avanzado incluye tambin a los pacientes con reci-
diva biolgica, o con altas probabilidades de recidiva
tras terapia radical de intencin curativa.
Las bases del tratamiento hormonal en el CP pro-
ceden de los trabajos de Huggins y Hodges publicados
en 1941, en los cuales se documentaba la mejora cl-
nica y descensos de fosfatasas cida tras la castracin.
Sesenta aos despus es admitida la supresin hor-
monal, efectuada mediante diversas manipulaciones,
como estndar del tratamiento del CP diseminado.
El fundamento del bloqueo hormonal descansa
en la dependencia del epitelio prosttico de los
andrgenos intracelulares (dihidrotestosterona-DHT-)
para la homeostasis y la regulacin del equilibrio entre
proliferacin y muerte celular. La hormonoterapia
debe considerarse como un tratamiento paliativo en
s mismo ya que la respuesta al mismo es temporal,
variable en los tumores metastticos entre 18 y 36
meses, debido a la prdida de respuesta celular que
suele acompaarse con la entrada en la fase terminal
de la enfermedad.
Modalidades de tratamiento hormonal
La consecucin del descenso de testosterona (T)
plasmtica puede lograrse bien mediante la inhibicin
de la produccin a travs de actuaciones sobre el eje
hipotlamo-hipfisis-testculo, o bien mediante el blo-
queo perifrico con inhibidores competitivos de la
unin andrgeno-receptor
(20)
(Tabla 4). El tratamien-
to inicial recomendado en la prctica clnica se reali-
za a travs de la inhibicin de la produccin hormo-
nal mediante castracin quirrgica (orquiectoma
subalbugnea) o lo que es mucho ms frecuente me-
diante el empleo de agonistas de la hormona LHRH
(aLHRH).
La orquiectoma subalbugnea debe conside-
rarse el patrn de referencia en el tratamiento hor-
monal del cncer de prstata. Mediante un sencillo
procedimiento quirrgico se consigue un rpido des-
censo de la T plasmtica por debajo de 20 ng/ml. La
orquiectoma ha gozado de una gran aceptacin
desde los aos 40 y son numerosos los estudios que
avalan su efectividad. Entre las ventajas figuran su efi-
cacia, su bajo coste econmico, la rapidez de conse-
cucin de los objetivos perseguidos y el hecho de que
evita incumplimientos teraputicos. Sus desventajas
vienen derivadas del impacto emocional que supone
la orquiectoma para el paciente, las complicaciones
derivadas del acto quirrgico y la irreversibilidad del
procedimiento.
Los anlogos sintticos de la hormona
hipotalmica liberadora de LH (aLHRH) son
actualmente el tratamiento de supresin hormonal
ms utilizado en nuestro medio (70% de mercado),
siendo aprobado su uso por primera vez en 1985.
Originariamente bajo investigacin para el trata-
miento de la fertilidad demostraron una disminucin
paradjica de la testosterona cuando su administra-
cin era continua lo que llev a su uso en el CP
metasttico. Su administracin produce un aumento
de la produccin de LH y FSH durante 1 2 sema-
nas. Pasado ese periodo se produce una desensibili-
zacin de los receptores de la glndula pituitaria
consiguindose unos niveles de T en rango de cas-
tracin en 3-4 semanas. Se dispone actualmente de
cuatro formulaciones de anlogos en el mercado
(leuprorelina, goserelina, triptorelina y buserelina)
con preparaciones de liberacin retardada que
requiere la administracin subcutnea o intramuscu-
lar en un rango de frecuencia de 1 a 3 meses. La efi-
cacia de estas molculas ha sido ampliamente
demostrada en la literatura, siendo comparable a la
de la castracin quirrgica en un metaanlisis que
recoge ms de 10 ensayos clnicos controlados que
han includo cerca de 2.000 pacientes
(21)
.
Las ventajas de los anlogos LHRH incluyen su efi-
cacia, su excelente perfil de tolerancia, su comodidad
(un vial trimestral), el menor impacto psicolgico que
producen al paciente frente a la ciruga de castracin
y la posibilidad de reversibilidad del bloqueo. Al fren-
te de sus desventajas estn su elevado precio y la esti-
mulacin de T durante las 3-4 primeras semanas
(fenmeno flare) lo que puede provocar una exacer-
bacin de lo sntomas o la aparicin de complicacio-
nes como la compresin medular en caso de mets-
tasis seas lumbares. Para evitar este fenmeno es
obligada la adicin de un antiandrgeno perifrico
durante las primeras semanas con el fin de bloquear
el exceso de T circulante.
La castracin es generalmente bien tolerada por
los pacientes. Los efectos secundarios derivados de la
prdida de hormonas sexuales incluyen la impotencia
y la prdida de libido, los sofocos o golpes de calor,
cambios fsicos como la ginecomastia o el aumento de
peso, cambios metablicos y alteraciones mentales y
emocionales (Tabla 5).
Los antiandrgenos perifricos son inhibido-
res competitivos de la T circulante en su unin con el
receptor celular. Los antiandrgenos son clasificados
segn su estructura qumica en esteroideos (acetato
de ciproterona y acetato de medroxiprogesterona) y
Tabla 4. Modalidades teraputicas de bloqueo hormonal
en el cncer de prstata.
A. Orquiectoma
B. Anlogos LHRH
1. Leuprorelina
2. Goserelina
3. Triptorelina
4. Buserelina
C. Estrgenos
D. Progestgenos
E. Inhibicin adrenal
1. Ketoconzazol
2. Aminoglutetimida
A. Antiandrgenos esteroideos
1. Acetato de ciproterona
2. Acetato de megestrol
3. Acetato de medroxiprogesterona
B. Antiandrgenos no esteroideos
1. Flutamida
2. Bicalutamida
3. Nilutamida (no en Espaa)
Inhibicin de la accin perifrica
Inhibicin de la produccin
antiandrgenos no esteroideos (flutamida y bicaluta-
mida). Ambos tipos son inhibidores competitivos de
los andrgenos en su unin al receptor, si bien los este-
roideos tienen una accin central progestgena que
inhibe la produccin central de LH y por ende de tes-
tosterona, mientras que los antiandrgenos no este-
roideos mantienen la T normal o ligeramente elevada.
El acetato de ciproterona (disponible en Europa y
Canad, no as en Estados Unidos), y de larga tradicin
teraputica en nuestro pas, ha demostrado menor
eficacia que los anlogos LHRH en cuanto al tiempo
de progresin de los tumores metastticos. Si bien la
tolerancia del acetato de ciproterona es buena est
reseada la toxicidad heptica en los tratamientos
prolongados.
Los antiandrgenos no esteroideos no
estn aprobados en nuestro pas como monoterapia
en el CP metasttico limitndose su uso a la suma-
cin a castracin o a un anlogo LHRH. La bicaluta-
mida a altas dosis (150 mg/da) ha sido ampliamente
evaluada como monoterapia en CP avanzado. Dos
grandes ensayos randomizados no han demostrado
diferencias significativas en la supervivencia global
con respecto a castracin en tumores localmente
avanzados, si bien la supervivencia es inferior en los
pacientes metastticos
(22)
.
Efectos secundarios del tratamiento
hormonal
El principal efecto secundario de cualquier trata-
miento que elimine la testosterona es la impotencia y
la prdida de libido como regla general. La presencia
de sofocos o golpes de calor (hot flushes), ginecomas-
tia, prdida del vello corporal y aumento de peso son
hechos muy frecuentes con el tratamiento. Otros
efectos secundarios a largo plazo incluyen la atrofia
muscular, anemia, alteraciones del perfil lipdico, hiper-
glucemias y cierto estado subdepresivo y de dficit
cognitivo (Tabla 5). Otro efecto derivado de la prdi-
da de la testosterona lo constituye la osteoporosis
que conlleva en estos pacientes un incremento de
fracturas y de la mortalidad asociada. Diversos estu-
dios estiman que el tratamiento supresor androgni-
co tiende a reducir la densidad mineral sea entre el
3% y el 10% anual. Un estudio espaol
(23)
observa una
incidencia de osteoporosis del 36% con terapias entre
12 y 36 meses, alcanzando el 50% cuando la supresin
fue de 60 meses.
El tratamiento con bicalutamida est asociado con
ventajas en la calidad de vida en trminos de conser-
vacin de la funcin sexual, de la capacidad fsica y del
mantenimiento de la masa sea con respecto a la cas-
tracin derivados de la presencia de niveles normales
de testosterona en plasma, aunque la ginecomastia y
mastodinia clnicamente relevantes alcanzan al 70% de
los pacientes
(8)
.
Bloqueo completo frente
a castracin simple
El bloqueo andrognico completo, combinado o
mximo, pretende la eliminacin del 5% de testoste-
rona circulante proveniente de la suprarrenal que
dentro de la clula prosttica es convertida en el
andrgeno efectivo, la DHT. Combina la orquiectoma
mdica (aLHRH) o quirrgica con un antiandrgeno
perifrico como la flutamida o la bicalutamida.
Concepto introducido por Labrie en 1983 sigue sus-
citando controversia dada la falta de consenso en
Tabla 5. Efectos secundarios de la castracin prolongada.
Esfera sexual
Disminucin de libido
Impotencia
Sofocos
Ginecomastia
Aumento de peso
Prdida de masa muscular
Prdida de pelo y vello
Cambios fsicos
Cambios metablicos
Osteopenia
Anemia
Cambios del perfil lipdico
Hiperglucemia
Hipertensin
Cambios emocionales y mentales
Prdida de vigor
Cambio de carcter
Depresin y ansiedad
cuanto a su empleo. Tres metaanlisis, un largo ensayo
randomizado y un modelo de decisin clnica han sido
publicados para tratar de contestar esta pregunta.
Estos estudios concluyen que el bloqueo andrognico
mximo confiere un cuestionable pero significativo
aumento de la supervivencia con respecto a la castra-
cin aislada
(24)
(reduccin del riesgo absoluto de
muerte del 3%). Este beneficio est limitado exclusi-
vamente a los antiandrgenos no esteroideos y slo
aparece tras 5 aos de tratamiento. Este beneficio
debe ser puesto en la balanza junto con un evidente
aumento de la toxicidad (gastrointestinal fundamen-
talmente) y con un aumento del coste econmico.
resistente al tratamiento hormonal
El resultado del tratamiento hormonal en estadios
metastticos debe considerarse como excelente en
cuanto al control de la enfermedad, si bien esta res-
puesta suele ser temporal con una duracin variable
entre 24 y 36 meses. Tras este periodo de tiempo se
produce una progresiva independencia del tejido
tumoral al clima de ausencia de dihidrotestosterona
cuya traduccin clnica es la elevacin continuada del
PSA que antecede en unos meses al deterioro clnico
y a una muerte irreversible. Alcanzada esta fase de la
enfermedad, los regmenes de quimioterapia se han
mostrado ineficaces quedando limitados los plantea-
mientos al tratamiento del dolor y soporte.
Los primeros pasos teraputicos en esta fase de
la enfermedad suelen ser manipulaciones hormonales
secundarias. Incluyen la retirada o adicin del antian-
drgeno, el empleo de glucocorticoides o de ketoco-
nazol. Los esquemas de quimioterapia tradicionalmen-
te han tenido una repercusin marginal en el trata-
miento de esta fase de la enfermedad. La combinacin
de una antraciclina (mitroxantone) con prednisona ha
sido hasta hace 2 aos el esquema de referencia, con
mejora de los sntomas y disminucin de PSA, pero
sin modificar las cifras de supervivencia de estos
pacientes.
En 2004 se publicaron dos estudios fase III que
pusieron de manifiesto, por primera vez, una repercu-
sin en la supervivencia con regmenes basados en
docetaxel, frente al esquema clsico de mitoxantrone
y prednisona. El estudio SWOG 99-16 utilizando
docetaxel con fosfato de estramustina
(25)
y el estudio
TAX 327
(26)
con docetaxel y prednisona demostraron
un aumento de la supervivencia media entre 2 y 3
meses respecto al esquema clsico.
El futuro prximo nos depara nuevas estrategias
basadas en molculas dirigidas a la angiognesis, a la
accin de factores de crecimiento, a la apoptosis o a
la modificacin de las seales de transduccin, as
como al desarrollo de vacunas, an en fase de desa-
rrollo clnico pero con resultados esperanzadores.
Desafortunadamente en estas fases ms crepus-
culares de la enfermedad, sigue siendo de vital impor-
tancia el tratamiento de soporte del paciente que
incluye analgsicos narcticos, radioterapia profilctica
o teraputica de compresin medular, radiofrmacos
(Sr
99
), o maniobras urolgicas para el control de la
hematuria o la uropata obstructiva.
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captulo 32
Tumores de testculo
Javier Feltes Ochoa
Ovidio Blanco Carballo
scar Leiva Galvis
Palabras clave: Seminoma. Germinales. Retroperitoneal.
ndice captulo 32
Tumores de testculo
Tumores de testculo............................................................................................................................................... 567
Tumores de clulas germinales (TTCG) ............................................................................................ 568
Estadificacin de los tumores de clulas germinales............................................................... 576
Tratamiento de los tumores de clulas germinales ................................................................ 577
Tumores extragonadales de clulas germinales............................................................................ 587
Tumores de clulas no germinales............................................................................................................. 588
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 589
captulo 32
Tumores de testculo
32.Tumores de testculo
TUMORES DE TESTCULO
El cncer de testculo es un tumor poco frecuen-
te, representando el 1 a 2% de todas las neoplasias en
varones, pero es el ms comn entre hombres de 15
a 35 aos. Se ha observado un aumento en su inci-
dencia en los ltimos 40 aos
(1)
. Dejado a su evolucin
natural lleva a la muerte al 85% de los enfermos en el
curso de 2 a 5 aos. Sin embargo, en la actualidad es
uno de los tumores malignos con menos mortalidad
(5%) y ello es debido a la mejora de los mtodos
diagnsticos y a un tratamiento ms eficaz. El xito del
tratamiento est basado en realizar un diagnstico lo
ms precoz posible del tumor primario y lo ms exac-
to del estadio clnico de la enfermedad, ya que ambos
van a ser decisivos en la eleccin de la pauta terapu-
tica. Para el diagnstico de la masa testicular, junto con
la exploracin fsica, la ecografa escrotal es el mtodo
por excelencia con una sensibilidad del 90%. Una por-
cin importante de tumores de testculo ya en el diag-
nstico presentan marcadores biolgicos tumorales
positivos como la subunidad beta de la gonadotropi-
na corinica humana y la -fetoprotena. Estos marca-
dores son de gran importancia no slo desde el
punto de vista diagnstico, sino como marcadores de
efectividad en el tratamiento realizado y en el diag-
nstico precoz de las posibles recidivas tumorales. Por
ello, previo a la orquiectoma, siempre se debe realizar
una determinacin de marcadores que deber repe-
tirse 7-10 das despus de la misma, sobre todo cuan-
do stos han sido positivos.
El estadio tumoral es fundamental para el plantea-
miento teraputico futuro, por lo que debe de ser lo
ms exacto posible siendo, en la actualidad, la TAC
toracoabdominoplvica la tcnica de imagen ms
empleada. La RMN deber ser utilizada cuando tenga-
mos sospecha de participacin tumoral de grandes
vasos, como la cava o las venas ilacas.
En lo referente al tratamiento, los xitos obtenidos
tambin radican en un tratamiento multimodal que
combina la ciruga, la radioterapia (RT) y la quimiote-
rapia (QT), utilizando uno o varios de ellos depen-
diendo del tipo histolgico y del estadio tumoral.
Clasificacin histolgica
Desde la aparicin de la primera clasificacin his-
tolgica a mediados del pasado siglo han ido apare-
Tabla 1. Clasificacin histolgica de la OMS (Mostofi,
1998)
(2)
.
A. Lesiones precursoras: carcinoma in situ
testicular
B. Tumores de un solo tipo histolgico
(formas puras)
1. Seminoma
Tpico (clsico)
Anaplsico
Espermatoctico
2. Carcinoma embrionario
3. Tumor del Saco Vitelino
4. Coriocarcinoma
5. Teratoma
Maduro
Inmaduro
Con transformacin maligna
C. Tumores de ms de un tipo histolgico
(formas mixtas)
Tumor de clulas de Leydig
Tumor de clulas de Sertoli
Tumor del estroma
Tumores mixtos (gonadoblastoma)
1) Tumores de clulas germinales
2) Tumores de clulas no germinales
3) Tumores secundarios
ciendo muchas ms y en el momento actual no existe
una clasificacin universal que utilice todo el mundo, lo
que provoca confusin en algunas ocasiones. Entre
todas ellas, la que probablemente cuenta con mayor
aceptacin es la de Mostofi, que ha sido aceptada por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (Tabla 1).
Dicha clasificacin divide estos tumores en tres
grupos con un comportamiento biolgico muy dife-
rente, por lo que lo trataremos por separado
(2)
:
Tumores de testculo de clulas germinales.
Tumores de testculo de clulas no germinales.
Tumores secundarios o metastticos.
De este ltimo grupo, y dado que el origen tumo-
ral no es primitivamente testicular, no nos ocupare-
mos en este captulo.
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES (TTCG)
Epidemiologa
Incidencia
La incidencia est sometida a una gran variabilidad
geogrfica con un mximo que se presenta en los pa-
ses escandinavos, en donde puede alcanzar cifras de
hasta 9,2/100.000 habitantes como en Dinamarca
(1)
y
un mnimo que al parecer est en los pases asiticos
(0,8 casos nuevos/100.000 habitantes en Japn). En
Espaa, extrapolando los datos de los registros de
tumores de Navarra y Aragn, la incidencia se sita
entre 1,6 y 2/100.000 habitantes.
Frecuencia segn tipo histolgico
Los tumores germinales constituyen el 90-95%
del total de tumores primarios del testculo. Dentro
de este grupo se encuentran varios tipos histolgicos
con una frecuencia y comportamiento diferente y que
pueden aparecer de forma pura o mixta, con diversos
tipos histolgicos en el mismo tumor
(3)
.
Seminoma
Aparecen en un 30-40% de los casos, siendo el tipo
ms frecuente de los tumores testiculares. Son ms
frecuentes en los pacientes de reas rurales, en los
que presentan antecedentes de criptorquidia.
Aparecen a edades 10 aos mayor que el resto de
los no seminomas. En el momento del diagnstico
el 75% estn confinados al testculo y slo el 10%
presentan metstasis demostrables. Pueden poseer
reas de sincitiotrofoblasto (10-15%), asocindose
a la produccin de -HCG (fraccin de la hor-
mona gonadotropina corinica humana).
En casi todas las clasificaciones se distinguen tres
tipos de seminoma:
- Tpico o clsico: Representa al 85% de los semi-
nomas. La edad de aparicin es a los 30 aos,
en menor frecuencia entre los 40-50 aos y es
raro en nios y ancianos. Su lento crecimiento
genera problemas en el seguimiento, ya que las
recidivas se dan de 2 a 10 aos tras el trata-
miento inicial (Figura 1A y Figura 2A).
- Anaplsico: Es el segundo en frecuencia (10%) y
la edad de aparicin es similar al tpico. Se pien-
sa que es una variante del tpico ms agresiva y
letal, debido a su poca diferenciacin y elevada
anaplasia. Se asocia en mayor grado con las
metstasis y la produccin de -HCG.
- Espermatoctico: Este ltimo es la variedad
menos frecuente (5%), se presenta en varones
mayores de 45 aos y sin antecedentes de tes-
tes criptorqudicos, diferencindose de los
dems tipos de seminomas porque surge de la
clula ms diferenciada, la espermatogonia,
teniendo por lo tanto una potencialidad metas-
tsica escasa o nula. La orquiectoma como
nico tratamiento suele ser suficiente para con-
trolar este tipo de seminoma.
Carcinoma embrionario
Es el siguiente en frecuencia (15-25% segn las
series) y se presentan en su mayora en forma
mixta (40%). Posee un comportamiento ms
maligno que los seminomas, presentndose con
mayor frecuencia en la segunda y tercera dcada
de la vida. Al diagnstico, el 30% de los pacientes
presentan metstasis. Con frecuencia se diagnosti-
ca como un ndulo pequeo e irregular, que en la
histologa est compuesto por clulas epitelioides
formando glndulas y tbulos. Es muy invasivo,
observndose con frecuencia afectacin de la
tnica vaginal o estructuras del cordn en la pieza
extrada (Figura 1B y Figura 2B).
Coriocarcinoma
De presentacin nica (1%), es muy raro afortuna-
damente, ya que es la variedad ms maligna metas-
tatizando precozmente por va sangunea. Est pre-
sente en el 8% de los TTCG. Suelen presentarse
como una masa pequea. El tamao depende de la
presencia de hemorragia intratumoral (Figura 1C y
Figura 2C). En las formas puras suele debutar con
metstasis y paradjicamente asociadas a una
pequea lesin intratesticular que no distorsiona la
superficie ni el tamao normal del testculo.
Presenta clulas del cito y sincitiotrofoblasto (aso-
ciacin con elevaciones sricas de -HCG).
Tumor del saco vitelino
Tambin denominado tumor del seno endodr-
mico, tumor Yolk Sac, adenocarcinoma testicular
infantil, carcinoma juvenil embrionario y orquio-
blastoma. Constituyen el 1% de los tumores testi-
culares. Su presentacin infantil (ms frecuente) lo
hace generalmente como tipo histolgico nico,
mientras que cuando lo hace en el adulto suele
ser en forma combinada o mixta con otros tipos
tumorales. Se acompaa de la elevacin de los
niveles sricos de -fetoprotena.
Poliembrioma
El poliembrioma es una forma distintiva de tumor
mixto de clulas germinales que es clasificado
como un tipo independiente debido a sus rasgos
histolgicos nicos
(4)
. Consiste en la exposicin de
mltiples cuerpos embrioides dispersos relativa-
mente de forma uniforme en un estroma mixoi-
de. Estos cuerpos embrioides son estructuras
ovoides que imitan a embriones de 1 a 2 sema-
nas, y tienen un ncleo de carcinoma embriona-
rio, una cavidad dorsal amnitica y un componen-
te ventral de tumor del saco vitelino.
Teratoma
Estn constituidos por clulas originadas de ms
de una capa germinal (Figura 1D y Figura 2D).
Figura 1. El aspecto de la pieza quirrgica nos puede orientar hacia qu tipo de tumor que se espera encontrar
en el anlisis microscpico. A: El seminoma suele ser nodular y relativamente homogneo, alcanzando tamaos
superiores a los dems tipos histolgicos. B: El carcinoma embrionario presenta bordes irregulares y con aspecto
infiltrativo. C: El coriocarcinoma se caracteriza por zonas de hemorragia e infarto. D: El teratoma est comprendido
por cartlago, pelos u otras estructuras de distinto origen embrionario.
Constituye entre un 5-10% de estas neoplasias
pudiendo aparecer en cualquier poca de la vida
aunque se observa con mayor frecuencia en las
tres primeras dcadas. En los nios supone el 40%
de los tumores en su forma pura, mientras que en
los adultos est presente en el 50% de los tumo-
res mixtos. Histolgicamente se presenta en forma
de teratoma maduro, inmaduro o como teratoma
con reas de transformacin maligna.
Tumores mixtos
Poseen ms de un tipo histolgico y son muy fre-
cuentes, apareciendo hasta en ms de la mitad de
los casos. Dentro de stos, la asociacin ms fre-
cuente es el teratocarcinoma que constituye hasta
un 25% del total de tumores de testculo. En ocasio-
nes la asociacin de ms de un tipo histolgico es
difcil de demostrar y se sospecha tan slo por la ele-
vacin de un marcador tumoral no esperado como
es la -fetoprotena en el carcinoma embrionario o
la -HCG en el coriocarcinoma (Figura 3A y 3B).
Edad
La incidencia mxima de los tumores de testcu-
lo se encuentra entre los 20-40 aos. Presenta tres
picos de frecuencia: el mayor es entre los 30 a 34
aos, luego existen dos menores, a los 5 aos y en
pacientes mayores de 60 aos. Los seminomas
(TTCGS) aparecen entre los 30 a 45 aos, los no
seminomas (TTCGNS) entre los 20 a 35 aos y en
mayores de 50 aos los linfomas y el seminoma
espermatoctico. La poblacin ms afectada es la
comprendida entre los 20 a 40 aos; por lo tanto, en
un periodo vital de gran actividad que se ve grave-
mente afectado por la enfermedad y an suponen la
cuarta causa de muerte por cncer en varones
menores de 35 aos (despus de leucemia, Hodking
y tumores cerebrales). A pesar de esto conviene
tener presente que ni los nios ni los ancianos estn
exentos de padecerlos. Se puede observar un pre-
dominio de algunos tipos histolgicos segn el grupo
etario considerado; as, el tumor ms frecuente en
nios e infantes (<10 aos) es el tumor del seno
Figura 2. En estas imgenes observamos las caractersticas tpicas de los tipos histolgicos ms frecuentes de tumor
testicular. A: Seminoma, con un infiltrado linfoide entorno a cordones celulares slidos. B: Ca. embrionario, con formaciones
glandulares. C: Coriocarcinoma, con cito y sincitiotrofoblasto. D:Teratoma, con elementos de varias capas germinales.
endodrmico, entre los 20 a 30 aos el coriocarcino-
ma, de 25 a 35 el carcinoma embrionario y terato-
carcinoma, entre los 35 a 40 el seminoma y en los
mayores de 50 los linfomas.
Entre un 1-3% de estos tumores son bilaterales,
de forma simultnea o no, y cuando esto sucede el
antecedente de criptorquidia uni o bilateral suele
estar siempre presente. Los tumores bilaterales suelen
ser del mismo tipo histolgico en ambos lados, siendo
el seminoma el ms frecuente.
Raza
Se ha observado un mayor nmero de casos de
tumores de testculo en la poblacin blanca de clase
media o elevada y de pases desarrollados. La inciden-
cia en la poblacin negra americana es una tercera
parte de la observada en la blanca, pero mayor que la
negra africana. En los judos se observa una incidencia
10 veces mayor que en los no judos
(3)
.
Etiologa
Se desconoce la etiologa exacta del cncer testi-
cular, pero se ha relacionado su origen con la presen-
cia de algunos factores congnitos y adquiridos.
Factores congnitos
No se ha podido demostrar hasta el momento
que exista una influencia gentica en el desarrollo del
cncer de testculo a pesar de que la incidencia es algo
mayor en gemelos y familiares de enfermos con esta
enfermedad.
La criptorquidia, sin embargo, si ha demostrado
tener una clara relacin de manera que entre un
6-10%, segn las series de los tumores de testcu-
lo, ocurren en pacientes con antecedentes de
criptorquidia. El riesgo relativo de cncer testicu-
lar en los individuos con criptorquidia es de 3 a 14
Figura 3. Tumor mixto, con reas de teratoma y carcinoma embrionario.
veces ms que de en aquellos con testculos nor-
males y descendidos. Los posibles factores que
pueden ejercer un papel importante en la rela-
cin criptorquidia y tumor testicular son: clulas
germinales con alteraciones, temperatura elevada,
interferencia con el aporte sanguneo normal, dis-
funcin endocrina y disgenesia gonadal. El tipo de
tumor ms comn contina siendo el seminoma y
existe una relacin directa de la frecuencia con la
altura a la que est colocado el teste, aparecien-
do en 1 de cada 20 testculos abdominales y en 1
de cada 80 inguinales.
Se ha intentado relacionar esta mayor frecuencia
de tumor en testculos criptorqudicos con las ano-
malas estructurales que sufre el parnquima testicu-
lar cuando est fuera de su sitio natural escrotal. Se
observan cambios ultraestructurales en las esperma-
togonias y clulas de Sertoli de los testculos criptor-
qudicos a partir del tercer ao de vida. Por este
motivo se aboga por realizar la orquidopexia a eda-
des tempranas sin que con ello se haya conseguido
disminuir la frecuencia de desarrollar cnceres testi-
culares. Adems, dichos cambios tampoco explican
que entre un 5-10% de los tumores ocurran en el
teste contralateral.
Factores adquiridos:
Se ha relacionado la incidencia de cncer testicu-
lar con diversas causas exgenas o ambientales como
la administracin de hormonas, el antecedente de
traumatismo y la atrofia testicular.
La administracin exgena de estrgenos (dieti-
lestilbestrol) durante el embarazo es la nica
causa externa que ha demostrado aumentar la
incidencia de tumores de testculo hasta un 5% de
los hijos de madres tratadas.
El traumatismo y la atrofia testicular postinfeccin
tambin han sido estudiados como posibles facto-
res desencadenantes, sin que hasta el momento
se haya podido demostrar ninguna relacin causa
efecto clara. El aumento de la frecuencia en testes
traumatizados podra estar ms en relacin con
un incremento del diagnstico por la exploracin
minuciosa que conlleva el traumatismo. La sospe-
cha de que exista una relacin con la atrofia si
puede tener una base ms clara de la misma
manera que existe relacin con la atrofia post-
criptorquidia, pero los datos de los estudios publi-
cados hasta el momento no son concluyentes.
Podra existir un desequilibrio hormonal local
como posible causa de la transformacin maligna.
Se han encontrado ttulos elevados de anticuerpo
antivirus de Epstein-Barr en un 70-80% de los
pacientes con tumores germinales y tambin se
estn describiendo con mayor frecuencia en
pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida
(5)
.
La exposicin a sustancias qumicas carcinognicas
podra estar relacionado al mayor nmero de
casos de este tumor en ciudades y pases desa-
rrollados.
Clnica
La forma de presentacin ms frecuente es como
una masa escrotal asintomtica, si bien en ocasiones el
paciente puede referir sensacin de ocupacin o de
peso, y a veces dolor en el hemiescroto afecto. El exa-
men clnico de estos pacientes debe incluir una meti-
culosa exploracin de los testculos, las regiones ingui-
nales, el abdomen, las mamas y el cuello. En el 10%
aparece dolor agudo que suele ser causado por un
infarto o una hemorragia intratumoral.
El retraso en el diagnstico de la masa es fre-
cuente, siendo la demora media de 3 a 6 meses. Esta
demora generalmente se debe a un mecanismo de
negacin del paciente, que es habitual en estos tipos
de tumores y que llevan al diagnstico tardo en un
porcentaje no despreciable de casos, ya que el 10%
son diagnosticados al acudir al mdico por la sinto-
matologa que producen las metstasis.
Diagnstico
Exploracin fsica
El signo principal es la presencia en casi todos los
casos de una masa intraescrotal dura, no doloro-
sa a la presin y sin alteraciones del epiddimo ni
el cordn espermtico. Puede existir un pequeo
hidrocele reaccional acompaante cuyo diagnsti-
co se realizar por medio de la transiluminacin
del escroto o con ecografa.
Una correcta exploracin de los testculos debe de
ser realizada con las dos manos y comenzar por el tes-
tculo sano. La palpacin de la gnada debe valorar el
tamao, forma y consistencia, as como la movilidad y
separacin del epiddimo. Una vez valorado el testcu-
lo contralateral pasaremos al sospechoso, que se
explorar de la misma manera. Toda masa dura, indo-
lora y/o fija debe de considerarse tumoral hasta que no
se demuestre lo contrario. Existen ciertos datos de la
exploracin que nos pueden orientar sobre el tipo his-
tolgico del tumor; as por ejemplo el seminoma suele
ser una masa ovalada, elstica y con la superficie lisa, el
carcinoma embrionario o el teratocarcinoma, sin
embargo suelen ser masas irregulares con superficie
rugosa. No debemos de olvidar, una vez evaluada la
masa, la exploracin del epiddimo, cordn, cubiertas
escrotales y piel para descartar su posible afectacin.
Las regiones inguinales deben ser objeto de aten-
cin, sobre todo en los pacientes que refieran
antecedentes de criptorquidia y hernias.
En los casos de enfermos con metstasis puede
existir una masa abdominal que puede palparse y
en algunas ocasiones hasta visualizarse con la sim-
ple inspeccin (Figura 4).
La ginecomastia aparece en el 5% de los casos de
tumores de clulas germinales y se debe a un dis-
balance de las hormonas sexuales, es decir, a una
disminucin de los andrgenos o a un aumento
de los estrgenos, ambas situaciones se pueden
dar en un paciente con un tumor testicular. La pri-
mera se produce por la sustitucin del parnqui-
ma testicular normal productor de andrgenos
por el tumor o por la propia orquiectoma. El
exceso de estrgenos se puede deber a una esti-
mulacin excesiva del propio testculo por la
HCG o a que el mismo tumor produzca estradiol
como los tumores trofoblsticos. El tipo histolgi-
co que se asocia con mayor frecuencia a gineco-
mastia es el de clulas de Leydig.
Cuando la enfermedad metastsica progresa por
encima del diafragma con invasin del conducto
torcico y afectacin de la cadena ganglionar
supraclavicular pueden ser palpados en la regin
cervical.
El diagnstico diferencial fundamental debe hacer-
se con la torsin testicular evolucionada y con los
procesos inflamatorios como la epididimitis y la
orquiepididimitis; para ello nos van a ayudar muchos
datos clnicos y de la exploracin como la instauracin
brusca del cuadro y la sintomatologa muy dolorosa.
Otras patologas que nos puede plantear dudas a
la hora del diagnstico son: el hidrocele, que se pre-
senta como una masa de contenido lquido, indolora
y lisa, siendo el dato fundamental para el diagnstico
la transiluminacin positiva, lo mismo que el esperma-
tocele, que es una cavidad qustica indolora que
depende de la cabeza del epiddimo y con esperma-
tozoides en su interior. El varicocele, fcil de diagnos-
ticar, es difcil que cause problemas a la hora del diag-
nstico diferencial.
De todos modos y a pesar de que la exploracin
fsica, es un mtodo diagnstico de una gran sensibili-
dad y especificidad en general se aconseja la realiza-
cin de forma reglada de ecografa transescrotal dada
la inocuidad y rapidez de la prueba y con la intencin
de eliminar hasta un 25% de errores diagnsticos y el
posible retardo en el diagnstico del tumor que con-
llevan. Estos errores se deben fundamentalmente a
confusiones con epididimitis y en segundo lugar a
tumores asociados a hidrocele, que aparecen en un
5-10% de los casos y en los que la transiluminacin
positiva sola no descarta la existencia de una masa.
No debe de realizarse nunca la puncin de dicho
Figura 4. Se puede observar en estadios avanzados
del tumor testicular una o varias masas que abomban
en el abdomen.
hidrocele por la posibilidad de diseminacin tumoral
en el trayecto de la aguja pues se han demostrado
citologas positivas en el lquido peritesticular.
Ecografa escrotal
La ecografa nos va a aportar numerosos datos
sobre la masa y las relaciones de sta con el resto de
las estructuras del escroto. Va a informar si se trata de
una masa intra o extratesticular, de la naturaleza de la
misma (qustica, slida o mixta) y de su ecogenicidad
(hipo o hiperecoica). En ocasiones hasta nos puede
orientar sobre el tipo histolgico como en el semino-
ma, en que la lesin aparece como una masa hipoe-
coica, homognea de bordes bien delimitados, mien-
tras que los tumores no seminomatosos suelen pre-
sentar reas qusticas con una ecogenicidad heterog-
nea y bordes irregulares que penetran en el parn-
quima testicular normal. Cabe destacar la utilidad de
la ecografa para diagnosticar tumores no palpables y
que debutan con metstasis.
Marcadores tumorales
Los tumores de testculo pertenecen al grupo de
neoplasias capaces de producir los llamados marca-
dores tumorales; stos marcadores son protenas
fcilmente medibles por radioinmunoensayo (RIA) y
que presentan una elevada sensibilidad y una relativa
especificidad. En la teora, estos marcadores seran
capaces de detectar pequeas cargas tumorales, que
no seran detectables por mtodos convencionales de
imagen. En el caso de los tumores de testculo son
protenas de dos tipos: sustancias oncofetales que se
producen tan slo durante el desarrollo embrionario
(-fetoprotena y gonadotropina corinica humana), y
enzimas celulares (lactatodeshidrogenasa, fosfatasa
alcalina placentaria y gammaglutamil transpeptidasa).
Este ltimo grupo no ha contribuido de forma signifi-
cativa al manejo de los pacientes con tumor testicular
por lo que slo los mencionamos.
-fetoprotena (AFP)
Se trata de una glucoprotena de una sola cade-
na y un peso molecular de 70.000 daltons. Durante
el desarrollo embrionario es producida por el saco
vitelino y tracto gastrointestinal del feto, encontrn-
dose en el suero fetal en concentraciones elevadas
que alcanzan el mximo en la semana 12 de gesta-
cin (3 mg/ml), tras el nacimiento comienza a dismi-
nuir y es raro encontrar indicios de ella tras el primer
ao de vida (<40 ng/ml). La vida media de esta pro-
tena es de 5-7 das.
Aparece elevada en el 70% de los tumores no
seminomatosos, especialmente en los tumores como
el carcinoma embrionario puro o mixto y el tumor
del saco vitelino. No se eleva en el seminoma puro ni
en el coriocarcinoma puro.
Gonadotropina corinica humana (HCG)
Se trata de una glucoprotena de 38.000 daltons
compuesta por dos cadenas, la subunidad alfa y la
subunidad beta. La primera es muy similar a la subuni-
dad alfa de la hormona luteinizante (LH), foliculoesti-
mulante (FSH) y tiroestimulante (TSH). La segunda es
diferente a la cadena beta de dichas hormonas, per-
mitiendo la produccin de anticuerpos especficos
para su deteccin mediante RIA.
Es secretada por las clulas placentarias durante el
embarazo para el mantenimiento del cuerpo lteo y no
debe detectarse en el varn adulto normal. Se encuen-
tra elevada fundamentalmente en los tumores con
componente de coriocarcinoma (100%), aunque
puede estarlo en cualquier tumor no seminomatoso
(40-60% del carcinoma embrionario) e incluso hasta en
un 5-10% de los seminomas puros. Esta diferencia en la
frecuencia de elevacin parece estar ms en relacin
con la sensibilidad del mtodo de deteccin utilizado
que con diferencias reales. La excrecin de -HCG por
los tumores seminomatosos se ha relacionado tradicio-
nalmente con la presencia de clulas gigantes sincitio-
trofoblsticas pero, al parecer, segn los ltimos estu-
dios, tambin puede ser secretada por las clulas
mononucleares que se encuentran en estos tumores.
Al igual que la AFP, tampoco es exclusiva de los
tumores testiculares, sino que tambin se eleva en
otros tumores (pulmn, hgado, estmago, pncreas,
mama y rin), quizs tambin en fumadores de
marihuana.
La vida media de esta protena es tan slo de 24
a 36 horas, por lo que el plazo para la repeticin de
los anlisis tras la orquiectoma u otros tratamientos
viene dado por los 7 das de vida media de la -feto-
protena.
Aplicacin clnica
Estos dos marcadores son los ms tiles en el
manejo de los tumores de testculo ya que son los
que se encuentran elevados con mayor frecuencia,
pueden ser positivos hasta en el 90% de los casos si
se miden ambos de forma simultnea. Por este moti-
vo presentan una gran utilidad clnica que abarca:
Estadio clnico y valor pronstico: Las cifras
de marcador estn en relacin directa con la
carga tumoral, de manera que cifras elevadas
hacen pensar en estadios avanzados y presencia
de abundantes metstasis, de la misma manera se
ha comprobado que la coexistencia de marcador
elevado y mltiples masas adenopticas en la TAC
suponen un mal pronstico y escasa respuesta a
los distintos regmenes de quimioterapia.
Monitorizacin de la respuesta teraputi-
ca y seguimiento: La velocidad de normaliza-
cin de la cifra del marcador tras el tratamiento
es considerado por muchos como un factor pro-
nstico ya que dicha velocidad est en relacin
directa con la carga tumoral previa y con la viabi-
lidad del tumor. Cuanto ms rpida sea la dismi-
nucin mayor posibilidad de que el paciente se
encuentre libre de enfermedad. La persistencia de
un marcador elevado tras el tratamiento implica
respuesta incompleta. De la misma manera la reci-
diva bioqumica o elevacin de los marcadores
puede preceder a la recidiva clnica o radiolgica
con lo que se puede instaurar el tratamiento
antes de que la recidiva sea sintomtica, cuando la
carga tumoral es mnima.
Diagnstico histolgico: Como ya vimos los
tumores de testculo presentan frecuentemente
varios tipos histolgicos y conocerlos puede ser
determinante a la hora de tomar una decisin
teraputica u otra. La elevacin de uno u otro
marcador puede ser til para sospechar la exis-
tencia de un tipo tumoral que se encuentra en
una cantidad muy pequea y que al patlogo le
pudo haber pasado desapercibido. El seminoma
no presenta nunca niveles elevados de AFP; por
ello, cuando est elevada se debe de considerar el
tumor como no seminomatoso aunque el anlisis
histolgico sea de seminoma puro, siendo el tra-
tamiento, por lo tanto, el de ese tipo de tumor. En
cuanto a la -HCG, en un seminoma puro pueden
alcanzar cifras de hasta 500 ng/ml, por lo que se
ha alcanzado acuerdo en considerar que, cuando
la -HCG alcanza niveles superiores a 200 ng/ml,
debemos de recomendar al patlogo que revise
la pieza ms cuidadosamente y en caso de que
confirme su diagnstico de seminoma puro tra-
tarlo como a un tumor no seminomatoso porque
casi con toda seguridad existen clulas tumorales
de este tipo que le han pasado desapercibidas, el
tratamiento tambin debe ser el de un tumor no
seminomatoso si los niveles no se normalizan tras
la orquiectoma.
Mtodos de imagen
Radiografa de trax
Se debe realizar en anteroposterior y lateral.
Durante mucho tiempo ha sido la prueba base para
el diagnstico de enfermedades pulmonar asociada;
sin embargo, en la actualidad ha sido prcticamente
desbancada por la TAC de trax ya que presenta un
20% de falsos positivos y hasta un 30-50% de falsos
negativos.
TAC de trax y abdominoplvico
La TAC de trax ha demostrado ser el mtodo
ms sensible de deteccin de metstasis pulmonares
diagnosticando hasta un 10% ms que la radiografas
de trax convencionales cuando stas han sido infor-
madas de normalidad. No obstante hay que ser pre-
cavidos en su interpretacin ya que puede detectar
lesiones de hasta 2 mm que en un 70% son benignas
y no tienen nada que ver con la enfermedad neo-
plsica.
En cuanto a la TAC abdominoplvica ha demos-
trado ser el mejor mtodo de rastreo del retroperi-
toneo llegando a detectar metstasis de tan slo 2 cm
y aportando datos importantes sobre la localizacin
de las masas. Por este motivo ha desplazado a otras
pruebas que haban sido utilizadas tradicionalmente
como la UIV o la linfografa podlica, esta ltima debi-
do especialmente a su carcter invasivo.
La RMN es similar a la TAC en el diagnstico de
adenopatas retroperitoneales, pero su mayor costo lo
relega a un mtodo de segunda eleccin
(6)
. Sin embar-
go, puede ser de mucha ayuda cuando la TAC no es
concluyente, si existen adenopatas que comprimen
vasos como la cava y aorta cuando se piensa actuar
quirrgicamente sobre estas estructuras, o en casos
de alergia a contrastes iodados.
No existen evidencias suficientes que fundamen-
ten el uso de la tomografa por emisin de positrones
(PET) en los estadios precoces del tumor testicular.
Sin embargo, se recomienda en el seguimiento de las
masas residuales mayores a 3 cm despus de la qui-
mioterapia en los seminomas, para decidir la conduc-
ta a seguir
(7)
.
La TAC craneal se recomienda slo en los casos
de la existencia de sntomas o en los no seminoma-
tosos con mltiples metstasis pulmonares.
ESTADIFICACIN DE LOS
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES
Una vez establecido el diagnstico definitivo de
tumor testicular y conocida la variedad histolgica del
mismo hay que proceder a la estadificacin clnica del
paciente ya que el tratamiento y seguimiento ulteriores
van a estar en funcin del estadio en que se encuentre.
Una estadificacin clnica precisa es fundamental
para tomar una decisin teraputica adecuada y esta-
blecer el pronstico del paciente.
Tan imprescindible para la estadificacin es con-
tar con unos mtodos diagnsticos adecuados como
conocer la historia natural del tumor y sus vas de
diseminacin habituales. Existen tres vas de disemi-
nacin posibles: va linftica, hematgena y por
extensin directa.
La va linftica es la va sistemtica de diseminacin
del los tumores testiculares, siendo excepcional la
diseminacin hematgena temprana, salvo en los
casos del coriocarcinoma. La diseminacin del teste
derecho e izquierdo es distinta. Los tumores derechos
drenan en los ganglios intercavoarticos, precavos y
paracavos con gran predisposicin a invadir tambin
los ganglios contralaterales izquierdos a diferencia de
la diseminacin de los tumores que afectan a la gna-
da izquierda en los que el cruce metasttico en esta-
dios no muy avanzados de la enfermedad retroperi-
toneal es difcil que acontezca.
En la actualidad existen verdaderos mapas de fre-
cuencia de metstasis que se deben fundamentalmen-
te al trabajo de Donohue y cols. y que permiten esta-
blecer unos mrgenes lgicos y precisos a la hora de
realizar cirugas profilcticas.
Fuera de estas localizaciones es infrecuente
encontrar metstasis ganglionares, aunque debemos
sospecharlas ante ciertos datos de la historia clnica
como la ciruga o toma de biopsias transescrotales y
la ciruga inguinal (orquidopexia o herniorrafia), ya que
provocan alteraciones en las vas de drenaje habitual.
ste es el caso de las metstasis inguinales, que son
excepcionales, salvo con estos antecedentes o cuando
el tumor est localmente muy avanzado con afecta-
cin de la tnica albugnea.
La va hematgena suele ocurrir cuando ya existe
diseminacin ganglionar y se dirige fundamentalmente
a los pulmones (30%), seguida de hgado, cerebro,
huesos, y an ms excepcionales son las metstasis de
rin, suprarrenales, gastrointestinal y bazo. El corio-
carcinoma es el tipo histolgico que con mayor fre-
cuencia y de forma mas temprana metastatiza por
esta va.
En cuanto a los sistemas de estadificacin, la
mayora se basan en el de Boden y Gibb del ao 1951,
que divida los tumores en tres estadios, A, B y C,
segn la afectacin fuera slo testicular, ganglionar
infradiafragmtica o ganglionar supradiafragmtica y/o
hematgena. Posteriormente han aparecido numero-
sas modificaciones y ampliaciones de la misma.
La aparicin de numerosos sistemas de estadifica-
cin gener dificultades para la realizacin de compa-
racin de datos a nivel interinstitucional, hasta que en
el American Joint Committee on Cancer (AJCC) se
gener el primer consenso internacional que estable-
ci un sistema que utiliza el TNM y los marcadores
tumorales como mtodo de estadificacin del cncer
testicular. Este sistema, en la actualidad, y en acuerdo
con la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC),
constituye probablemente el sistema de estadificacin
ms utilizado en el mundo
(8, 9)
.
TRATAMIENTO DE LOS
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES
Referente al tratamiento los xitos obtenidos
tambin radican en un tratamiento multimodal que
combina la ciruga, la RT y la QT utilizando uno o
varios de ellos dependiendo del tipo histolgico y del
estadio tumoral
(10)
.
El papel de la ciruga ha variado mucho y ha sido
sometido a grandes controversias desde el comienzo
de la utilizacin de la QT en 1960, tendindose hacia
posturas ms conservadoras basadas en el seguimien-
to exhaustivo del paciente y al abandono de tcnicas
Tabla 2. Sistema de clasificacin TNMS para los tumores testiculares (UICC, 2002, 6
a
edicin).
Tx: estadio desconocido
T0: sin evidencia de tumor primario
Tis: neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ)
T1: tumor limitado al testculo y el epiddimo sin invasin vascular o linftica: puede invadir la albugnea
sin afectar la vaginal
T2: tumor limitado al testculo y el epiddimo con invasin vascular o linftica: con afectacin de la albugnea
y la vaginal
T3: tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular o linftica
T4: tumor que invade escroto con o sin invasin vascular o linftica
Nx: afectacin ganglionar desconocida
N0: ausencia de metstasis ganglionares
N1: ganglio de tamao 2 cm o mltiples adenopatas de dimensiones < 2 cm
N2: ganglio entre 2 a 5 cm o mltiples adenopatas de dimensiones < 5 cm
N3: metstasis ganglionares que tengan una dimensin > 5 cm
Mx: metstasis desconocida
M0: ausencia de metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
M1a: ganglios linfticos no regionales o pulmn
M1b: otros sitios
Sx: marcadores no disponibles o no obtenidos
S0: marcadores dentro de los lmites normales
LDH (U/L) HCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)
S1: < 1,5 x n < 5.000 < 1.000
S2: 1,5 a 10 x n 5.000 a 50.000 1.000 a 10.000
S3: > 10 x n > 50.000 > 10.000
N (ganglios linfticos regionales, clasificacin clnica)
M (metstasis a distancia)
S (marcadores tumorales)
pT (tumor primario)
n = lmite superior normal de LDH
quirrgicas ms agresivas. El concepto de ciruga cito-
rreductora como base del tratamiento ha sido susti-
tuido por el de ciruga de masas residuales que se rea-
liza tras diferentes esquemas de quimioterapia. A
pesar de todo ello, la ciruga contina siendo funda-
mental en el tratamiento de estos tumores comen-
zando por la orquiectoma radical que, adems de ser
el tratamiento inicial, consigue la curacin de un por-
centaje no despreciable de casos.
En la actualidad, la actitud quirrgica ante un
tumor de clulas germinales presenta tres variantes en
funcin del momento evolutivo de la enfermedad y
del estadio de afectacin tumoral. Estas tres variantes
son la orquiectoma radical, la linfadenectoma retro-
peritoneal y la ciruga de la masa residual.
Orquiectoma radical inguinal
La eleccin de la va inguinal frente a la transes-
crotal se basa en el conocimiento de las vas de dre-
naje linftico y venoso (Jamieson y Dobson, 1910;
Hasumi, 1930; Rouviere, 1938) y en la publicacin de
diversas series de casos de orquiectoma transescro-
tal y biopsias inadecuadas (Dean, 1925), con mala evo-
lucin de los pacientes y aparicin de metstasis en
territorios no habituales como el pelviano o inguinal.
La explicacin a ello se encuentra en la creacin de
comunicaciones anmalas entre el drenaje inguinal del
escroto y el retroperitoneal del testculo.
Desde finales del siglo XIX ya se reconoca la
orquiectoma radical por va inguinal como la tcnica
estndar para el tratamiento local del cncer testicu-
lar. Actualmente se ha abandonado la realizacin de
PAAF y biopsia como mtodos diagnsticos (reem-
plazados por la ecografa), u orquiectoma transescro-
tal como tratamiento. Estos tratamientos errneos
pueden llevar a la siembra de clulas tumorales y a la
aparicin de un mayor nmero de metstasis en terri-
torios linfticos no habituales, como el inguinal y el
pelviano.
Tabla 3. Estadios del tumor testicular.
Tumor confinado al testculo. Se dividen en Ia y Ib segn el T; y en IS segn los niveles sricos de los
marcadores tumorales.
Ia: pT1 N0 M0 S0
Ib: pT2, pT3 o pT4 N0 M0 S0
IS: cualquier pT/Tx N0 M0 S1 S3
Tumor con metstasis ganglionares retroperitoneales. Se subdivide en IIa, IIb y IIc segn el tamao de las
adenopatas.
IIa: cualquier pT N1 M0 S0 S1
IIb: cualquier pT N2 M0 S0 S1
IIc: cualquier pT N3 M0 S0 S1
Tumor con metstasis supradiafragmticas. Se divide en IIIa, IIIb y IIIc en funcin del grado de metstasis
y los niveles sricos de marcadores tumorales.
IIIa: cualquier pT cualquier pN M1 S0 S1
IIIb: cualquier pT cualquier pN M0 - M1 S2
IIIc: cualquier pT cualquier pN M0 M1 S3, cualquier S
Estadio I
Estadio II
Estadio III
La orquiectoma debe ser el primer paso en el
tratamiento del enfermo con cncer testicular; sin
embargo, ocasionalmente es diagnosticado en esta-
dios de la enfermedad muy avanzados y el paciente se
encuentra muy sintomtico, lo que hace primordial el
tratamiento de la enfermedad sistmica con quimio-
terapia, quedando relegada la orquiectoma a un
segundo tiempo. Existe cierta controversia sobre si se
debe realizar, o no, la orquiectoma radical cuando
existe una remisin completa de las metstasis y los
marcadores se han negativizado. Tras la QT se
demuestra tumor residual en la pieza de orquiectoma
en las mismas proporciones que aparecen en las
masas residuales (hasta un 25% de carcinoma). En una
serie de 250 casos de tumores germinales testiculares
hemos realizado 4 orquiectomas postquimioterapia
sin que en ninguna de ellas se hayan encontrado clu-
las tumorales; a pesar de ello consideramos que se
debe de realizar la orquiectoma en cualquier caso,
realizando la intervencin aprovechando la ciruga de
masa residual si sta es necesaria, o aisladamente si
hubo remisin completa.
Otra situacin en la cual nos podemos plantear la
radicalidad de la orquiectoma es en aquellos pacien-
tes que, por una u otra circunstancia, tienen un solo
testculo. En los ltimos aos se han publicado algunas
series en las que se ha realizado tan slo la exresis
del tumor, dejando el testculo restante; segn sus
autores no se han producido recurrencias locales y el
ndice de progresin retroperitoneal o inguinopelvia-
na ha sido bajo.
Sobre la realizacin o no de manera sistemtica
de biopsia de testculo contralateral en busca de
tumor sincrnico (1-3%) existe controversia. Algunos
grupos la realizan mientras otros prefieren confiar en
la eficacia de la exploracin fsica y la ecografa para el
diagnstico precoz.
La orquiectoma nos va a proporcionar adems
dos datos fundamentales para el planteamiento tera-
putico posterior, el estadio local y el tipo histolgico.
Este ltimo es fundamental ya que los tumores semi-
nomatosos en un 85-90% de los casos se encuentran
localizados y adems son extraordinariamente sensi-
bles a radioterapia, por lo que sta debe de ser el pri-
mer tratamiento tras la orquiectoma, mientras que
los tumores no seminomatosos estn diseminados ya
en el diagnstico un 30% y no son radiosensibles, pre-
cisando un tratamiento a base de quimioterapia y
ciruga reductora cuando est en fases avanzadas.
En cuanto a la tcnica, realizamos una incisin de
unos 5 cm de longitud por encima y en paralelo al
ligamento inguinal, abriendo la aponeurosis del obli-
cuo mayor, siguiendo la direccin de las fibras, para
acceder al canal inguinal. Una vez abierto el canal, libe-
ramos el cordn espermtico hacia el anillo inguinal
interno, ocluyndolo con una cinta de goma, para evi-
tar la posible diseminacin de clulas tumorales
durante la maniobra de diseccin del testculo. Esta
diseccin se realiza de forma roma generalmente digi-
tal y haciendo traccin del testculo hacia la herida
que, en ocasiones, cuando el tumor es muy grande, se
deber ampliar. Una vez extrado el testculo se pro-
cede a la diseccin del cordn, identificando los vasos
espermticos y el conducto deferente, que se ligan
por separado.
Tratamiento de los seminomas
en estadio I
Como ya vimos, un porcentaje elevado de estos
pacientes se curan tan slo con la orquiectoma y en
caso de que aparezcan metstasis stas son muy
radiosensibles y desaparecen con dosis bajas de RT
retroperitoneal alcanzando una supervivencia del 90-
95% a los 5 aos. Por este motivo, aunque el plantea-
miento actual contina siendo la realizacin de RT
profilctica tras la orquiectoma. Algunos centros con
experiencia en el manejo de tumores germinales
optan por el seguimiento, especialmente en aquellos
con buen pronstico: tumor 4 cm, ausencia de inva-
sin de la rete-testis y niveles normales de marcado-
res (Figura 5).
La RT profilctica se realiza en los territorios
paraarticos e ilacos ipsilaterales (en palo de
Jockey), a una dosis de 20 a 24 Gy, con reduccin de
las recidivas en 1-3%. Esta dosis es bien tolerada por
los enfermos con aparicin tan slo de mnimos
efectos adversos gastrointestinales. En los casos con
ciruga previa en que pueda existir alteracin del
drenaje linftico de la zona el rea de radiacin debe
ser ms amplio e incluir la regin inguinal contralate-
ral teniendo mucho cuidado en la proteccin del
testculo.
No est indicado el tratamiento profilctico del
mediastino ni del rea supraclavicular debido a la afec-
tacin con escasa frecuencia y la gravedad de los efec-
tos adversos que conlleva.
La QT profilctica con carboplatino en dos ciclos
reduce tambin la recidiva en 1-3%, pero se necesita
ms experiencia y seguimiento para recomendar este
tratamiento como de rutina.
La linfadenectoma retroperitoneal (LRP) no ha
demostrado beneficios en este estadio del Seminoma.
Tratamiento del seminoma
estadios IIa y IIb
ste es probablemente el estadio tumoral que
ms controversia levanta ya que existen dos corrien-
tes en la actualidad. Por un lado, se mantiene el trata-
miento con RT a dosis algo ms elevadas que las pre-
vias, de 30 a 40 Gy, y, por otro lado, se incluye a estos
pacientes dentro del grupo de seminoma avanzado y
por consiguiente se realiza QT. Se considera que
aquellos pacientes con adenopatas menores a 2 cm
tienen buena respuesta al tratamiento con RT, pero
los que poseen adenopatas entre 2 y 5 cm se bene-
ficiaran tanto con RT o con QT (Figura 6).
Figura 5. Esquema de tratamiento en el estadio I del seminoma. En caso de existir factores de riesgo
se recomienda la RT o QT. La observacin se deja slo para algunos con muy buen pronstico.
ORQUIECTOMA
SEMINOMA I
20% micrometstasis locorregionales
Marcadores
Rx trax
CT abdominoplvico
Estudio fertilidad
FR +: >4 cm o rete testis +
RT 20 Gy
OBSERVACIN
Carboplatino x2
Tasa de
recidiva
20% <5% <5%
Figura 6. En los estadios IIa - b de los seminomas se
puede dar tanto QT como RT, pero con dosis mayores
que las del estadio I.
BEP= Bleomicima + Etopsito + Cisplatino.
EP= Etopsito + Cisplatino
RT y QT distintas a la adyuvante
<2cm
RT 30 - 40 Gy
2 - 5cm
BEP x 3 = EP x 4
SEMINOMA IIA / IIB
Adenopatas retroperitoneales en TAC
Tratamiento del seminoma
en estadios avanzados IIc y III
A diferencia de lo que ocurre con los estadios IIa
y IIb (ganglios < 5 cm), en los que se obtienen una
tasa de curacin del 90%, la RT es insuficiente en los
estadios mas avanzados (elevada tasa de recurrencia
superior al 50%). El seminoma, al igual que los tumo-
res no seminomatosos, presenta una sensibilidad ele-
vada a la QT, especialmente a los regmenes con pla-
tino, por lo que cuando se encuentra en fase avanza-
da se utilizarn los mismos regmenes que en los no
seminomatosos y que veremos ms adelante. La tasa
de curacin en estos casos es del 85-90%.
Tumor no seminomatoso
en estadio inicial I
Linfadenectoma retroperitoneal (LRP)
El abordaje del retroperitoneo en el tratamiento
de los tumores data de ms de un siglo (Stinson,
1897; Roberts, 1902; Howard, 1907; Chevassu, 1910;
Himan, 1914) y comenz a realizarse coincidiendo
con los primeros estudios de la red de distribucin
linftica de los testculos (Most, 1898; Cuneo, 1901;
Ajmieson y Dobson, 1910). Inicialmente no consigui
muchos adeptos debido a la elevada morbimortali-
dad que produca y la escasa tasa de curaciones. Sin
embargo, debido a la falta de tratamientos alternati-
vos y tras la publicacin de Lewis en 1948 con 250
casos y un elevado nmero de curaciones, fue
cobrando protagonismo.
Durante mucho tiempo se consider fundamen-
tal en el tratamiento de los tumores de testculo no
seminomatosos estadio I dada la propensin de stos
a recidivar en los ganglios del retroperitoneo y ade-
ms proporcionaba un estadio ms correcto.
Sin embargo, en las ltimas dcadas del siglo pasa-
do, con la mejora de la eficacia de la quimioterapia,
sobre todo desde el comienzo del uso del cisplatino,
algunos autores intentaron buscar alternativas a sta,
sobre todo para evitar la morbilidad que produca y
la falta de eyaculacin que provocaba debido a la
denervacin que requera dicha ciruga y que afortu-
nadamente desde hace unos pocos aos se ha obvia-
do al preservar los troncos simpticos lumbares.
Desde el ao 1970 han aparecido diversos estudios
en los que se han comparado las tasas de recidivas y
la supervivencia entre enfermos tratados segn el
mtodo tradicional y pacientes sometidos tan slo a
seguimiento estricto y posterior tratamiento de las
recidivas, si ocurran, mediante QT y LRP. De esta
manera se pretenda evitar un sobretratamiento y una
yatrogenia innecesaria al menos a un 80% de los
enfermos en estadio I, en los que la tasa de recidiva
es del 15-20%.
De todos estos estudios se han podido sacar
varias conclusiones que han llevado a sentar indica-
ciones, ms o menos precisas y compartidas por
todos, para la LRP en el tratamiento del estadio I de
los tumores no seminomatosos. Estas conclusiones se
pueden resumir en las siguientes:
Entre un 25-35% se los pacientes con tumor de
testculo presentarn metstasis en el plazo de
2-4 aos, de los cuales la mayora lo harn en los
primeros 6 meses.
El 50 al 75% de las metstasis aparecen en los
ganglios del retroperitoneo y segn un patrn
conocido. El resto lo harn en el pulmn u otras
localizaciones.
Al realizar la linfadenectoma retroperitoneal
se ha encontrado que aproximadamente un
25-30% de los tumores estn infraestadiados,
siendo en realidad estadios II.
En contrapartida, aproximadamente el 70% de los
pacientes que son sometidos a la LRP presentan
un estadio pT1-pT3 pN0 M0 (tumor confinado al
testculo); por lo tanto, no reciben un beneficio
teraputico. Adems, puede haber recidivas pos-
teriores en un 5-10% y en zonas distintas a la
sometida a LRP.
Existen una serie de factores que suponen un alto
riesgo de recidiva y que cuando estn presentes
deben de hacernos pensar en un tratamiento
adyuvante a la orquiectoma radical, ya sea LRP o
QT, y abandonar la posibilidad de seguimiento.
Los factores de riesgo mayoritariamente acepta-
dos son:
1 Lesiones a partir de T2, que invaden la tnica
albugnea, rete-testis, el epiddimo o el cordn.
2 Tumores con invasin microscpica linftica o
vascular, factor predictivo pronstico ms con-
sistente con una tasa de recidiva de hasta un
35% a los 5 aos.
3. Presencia de carcinoma embrionario.
Algunos autores incluyen otros como la ausencia
de tumor del seno endodrmico, ausencia de negati-
vizacin de marcadores tras la orquiectoma y la ele-
vacin de la -fetoprotena a valores superiores de
80 ng/ml.
Con todo esto se llega a la conclusin de que
tanto la LRP como el seguimiento son muy efectivos
en el estadio I de los tumores no seminomatosos con
tasas de supervivencia muy similares. Se recomienda
el seguimiento en aquellos pacientes en los que no
exista ningn factor de riesgo o mal pronstico (50-
70%) y estn convencidos de cumplir estrictamente el
seguimiento, acudiendo a revisin tan frecuentemente
como se requiere en este tipo de tumores, dada la
elevada velocidad de replicacin de sus clulas. Por el
contrario, la LRP se indica en los pacientes que no
renan estos requisitos previamente expuestos.
Tambin es importante la opinin del paciente en
su tratamiento, una vez que ha recibido la informacin
sobre la enfermedad.
El seguimiento (cuando no se ha realizado LRP)
debe de ser muy estricto, especialmente durante los
dos primeros aos, en que se producen la mayora de
las recidivas. En el primer ao se realizan revisiones
mensuales (exploracin fsica, radiografa de trax y
marcadores sricos tumorales) y TAC toracoabdomi-
nal trimestrales; en el segundo, revisiones bimensuales
y TAC cada 4-6 meses y a partir del tercero revisiones
cada 4-6 meses con TAC anual.
La fertilidad de los pacientes con tumores testicu-
lares es un captulo que merece una consideracin
ms amplia que la asignada en este trabajo, pero es
importante sealar que un 40% aproximadamente de
estos pacientes ya son infrtiles al diagnstico de su
neoplasia. Por lo tanto, hay que ser muy cautos con las
peticiones de conservacin de semen antes de los
tratamientos. Otro problema es la eyaculacin retr-
grada que se produce al lesionar los fascculos simp-
ticos L1 a L4 como consecuencia de cirugas o radio-
terapia. Esta complicacin quirrgica ha descendido
numricamente y casi es posible decir que si se res-
petan dichos fascculos la totalidad de los pacientes
sometidos a ciruga retroperitoneal van a conservar la
eyaculacin; por otra parte, se estn realizando pro-
gresos en la consecucin de eyaculacin mediante el
uso de simpaticomimticos y electroeyaculacin.
Entonces, la ausencia de eyaculacin no debe de con-
siderarse como un factor en contra de la LRP.
En cuanto a la tcnica empleada y sobre todo a la
amplitud de la reseccin se han ido modificando con el
paso de los aos. En la dcada de los 60 y tras los estu-
dios con linfografas podlicas, testicular y funicular
(Busch y Sayegh, 1963; Chiappa, 1966; Walqvist, 1966),
se recomend la mayor radicalidad posible en la inter-
vencin ya que se consideraba como la nica posibili-
dad de curacin y para ello se disearon verdaderos
mapas de diseminacin metastsica (Ray, 1974;
Donohue, 1982; Weissbach, 1987)
(11)
. Sin embargo, la
mejora en la eficacia de la QT y la disminucin de los
efectos secundarios producidos por esta permiti un
planteamiento quirrgico menos agresivo, con lo que la
LRP clsica bilateral fue reduciendo sus lmites basn-
dose en los mapas de frecuencia metastsica de
Donohue para los estadios IIa y IIb
(12)
. En primer lugar
se desestim la diseccin suprahiliar sistemtica y pos-
teriormente, aparecieron las formas modificadas unila-
terales y econmicas para los estadios I, con lo que se
preservaba la eyaculacin
(13)
.
La va de abordaje al espacio retroperitoneal para
esta ciruga es la toracoabdominal simple con sus
variantes de laparotomas medias o transversales.
La noche anterior a la ciruga se realiza una hidra-
tacin por va IV, con el fin de evitar los problemas que
pudieran surgir como consecuencia de la manipulacin
de los vasos renales y por las prdidas de fluidos
durante la intervencin. Intraoperatoriamente se admi-
nistra tambin manitol para prevenir la oliguria que
podra producirse por el espasmo de los vasos renales.
La incisin se realiza en la lnea media desde el xifoi-
des a la snfisis pubiana, se realiza la apertura por planos
hasta acceder a la cavidad peritoneal. Posteriormente se
abre el peritoneo parietal posterior siguiendo la raz del
mesenterio del intestino delgado.
Existen distintas variantes en funcin de la exten-
sin de tejidos que se quiera extirpar y del lado del
tumor primitivo. La linfadenectoma modificada izquier-
da se realiza cuando el teste afecto por el tumor asien-
ta en el lado izquierdo. Los lmites vendrn dados de la
siguiente manera: en la zona craneal por el lmite infe-
rior de la arteria mesentrica superior, cara anterior de
la aorta y cava por encima de los vasos renales: el lmi-
te lateral externo estar situado en la cara externa del
urter izquierdo y por la cara anterior de la vena cava
inferior en su zona medial. A nivel caudal la diseccin
se prolongar a lo largo de los vasos ilacos hasta el
conducto inguinal interno del lado izquierdo y hasta el
origen de la mesentrica inferior en el lado derecho,
respetando el tejido linftico por debajo de la arteria
mesentrica inferior (Figura 7).
Cuando el tumor asienta en el lado derecho, la lin-
fadenectoma modificada derecha tendr como lmite
superior el hilio renal derecho y la cara anterior de la
cava y aorta por encima de los vasos renales. A nivel
lateral, la diseccin se prolongar hasta el urter en su
lmite externo y hasta la cara lateral de la aorta en su
zona medial. Caudalmente la diseccin se ampliar
hasta el conducto inguinal, a lo largo de la arteria ila-
ca externa derecha y hasta la arteria mesentrica infe-
rior del lado izquierdo (Figura 7).
Utilizando esta tcnica hemos conseguido que el
85% de los pacientes a los que se les realiz la linfa-
denectoma unilateral conserven la eyaculacin, mien-
tras el 100% de los que fueron sometidos a la bilate-
ral la perdieron.
Se obtienen estos resultados a raz de que la
diseccin ganglionar se realiza cuidadosamente pre-
servando los nervios simpticos. Para ello es necesa-
Figura 7. Linfadenectoma retroperitoneal modificada. Establecindose como lmite inferior la arteria mesentrica
inferior, se conserva la eyaculacin en un elevado porcentaje de los casos.
ria la identificacin y conservacin de nervios lumba-
res de L1 a L4 y del plexo hipogstrico, resultado de
la fusin de estos nervios sobre la aorta y el pro-
montorio sacro; posteriormente, se realizar la disec-
cin ganglionar amplia, como se ha explicado previa-
mente, y fundamentalmente evitando continuar con
dicha diseccin por debajo de la arteria mesentrica
inferior.
Hay una variante econmica o reducida de la LRP
antes descrita para ambos lados. Cuando el tumor
testicular es izquierdo, se realiza la extirpacin del teji-
do linftico existente a nivel del hilio renal, sobre aorta
y en la zona intercavoartica, teniendo como lmite
superior la arteria mesentrica superior y como infe-
rior unos centmetros por debajo de los vasos rena-
les. Cuando el tumor es derecho, los lmites son simi-
lares a la izquierda pero con los ganglios perihiliares
derechos.
Quimioterapia
Se ha demostrado beneficios con la QT en los
tumores no seminomatosos en este estadio y se reco-
mienda la combinacin de bleomicina, etopsido y cis-
platino (BEP). Establecindose un rgimen de 2 ciclos
cuando es adyuvante (ganglios positivos > 2 cm en
LRP) y de 3 ciclos cuando es un tratamiento de pri-
mera lnea o en el estadio IS.
En conclusin, en este estadio se puede conside-
rar como primera opcin la quimioterapia de prime-
ra lnea, optando por el seguimiento cuando el riesgo
tumoral es bajo y el paciente rene las caractersticas
para ello. La LRP queda relegada slo a pacientes que
no renen las condiciones para las otras dos alterna-
tivas (Figura 8).
Tratamiento de los tumores
no seminomatosos en los estadios
avanzados IIa y IIb
En el estadio II, en algunos centros, especialmente
de Estados Unidos, consideran la LRP bilateral como
primera opcin teraputica, asocindola a QT adyu-
vante con dos ciclos de BEP en los estadios IIb. Sin
embargo, por haberse demostrado en los ltimos
aos el importante rol de la quimioterapia como pri-
mera opcin, optamos en este estadio por la QT de
Figura 8. En el caso de los tumores no seminomatosos, si existen factores de riesgo se opta por la QT;
a diferencia de los seminomatosos, en los cuales se opta por la RT.
ORQUIECTOMA
NO SEMINOMA I
BEP x 2
OBSERVACIN
NS RPLND
SI invasin vascular: TR 50%
Tasa de
recidivsa
3% 20% 10%
primera lnea con tres ciclos de BEP, realizando la LRP
en los casos con evidencia radiolgica de enfermedad
residual tras la QT (Figura 9).
El esquema ms utilizado es el de BEP, que ha
demostrado ser superior al PVB (cisplatino, vinblastina
y bleomicina), en los casos de enfermedad avanzada
(14)
.
- Quimioterapia estndar o de primera lnea: es el
primer tratamiento y se utiliza en todo tumor tes-
ticular diseminado.
Esquema BEP:
CISPLATINO: 20 mg/m
2
IV das 1-5.
ETOPOSIDO: 120 mg/m
2
IV das 1, 3 y 5.
BLEOMICINA: 30 mg das 2, 9 y 16.
Este esquema se repite cada 3 semanas con un
total de 3 ciclos.
- Quimioterapia adyuvante: se realiza en los pacien-
tes que hayan sido sometidos a la LRP y se haya
encontrado ganglios positivos de entre 2 y 5 cm
(estadio IIb). Consiste en el esquema BEP con las
mismas dosis que la terapia estndar, pero slo
dos ciclos.
Figura 9. En el caso de los tumores no seminomatosos, si existen factores de riesgo se opta por la QT;
a diferencia de los seminomatosos, en los cuales se opta por la RT.
NO SEMINOMA IIA / IIB
Adenopatas retroperitoneales en TAC
II a < 2cm
Negativos
II b 2 - 5 cm
Marcadores
Observacin
BEP x 3
LRP
Estadio I
Estadio II
BEP x 2
Positivos
En la QT tanto primaria como la adyuvante, los
ciclos se retrasarn slo en los casos que existiera fie-
bre con granulocitopenia <1.000/mm
3
o trombopenia
<100.000/uL. Cuando existieran complicaciones infec-
ciosas de la QT, la administracin de factores de cre-
cimiento como el G-CSF se llevar a cabo en los
siguientes ciclos pendientes.
Tratamiento de los tumores
no seminomatosos en los estadios
avanzados IIc y III.
Estos estadios pueden ser divididos en grupos de
buen y mal pronstico, en funcin a la existencia de
metstasis no pulmonares y niveles de marcadores
tumorales (S2-S3).
El tratamiento de eleccin es la quimioterapia con
cuatro ciclos de BEP o EP, con ausencia de progresin
del 45-50% a los 5 aos en varias series.
Se han realizado estudios comparativos entre BEP
y el esquema VIP (vinblastina, ifosfamida y cisplatino),
sin encontrarse una diferencia significativa en el resul-
tado teraputico, pero observndose mayor toxicidad
con el VIP
(15)
.
Quimioterapia de rescate
en pacientes con recidiva
o enfermedad refractaria
La QT de rescate o de segunda lnea se realiza
cuando los marcadores tumorales no se han negativi-
zado tras la quimioterapia estndar o cuando tras un
periodo de negativizacin vuelven a elevarse.
Tanto para los seminomatosos como los no semi-
nomatosos, se puede utilizar el BEP en cuatro ciclos o
utilizar otros esquemas basados en el cisplatino en
asociacin con otros frmacos como la vinblastina, la
ifosfamida, entre otros.
Tratamiento de las metstasis
cerebrales
Las metstasis cerebrales aparecen asociadas a las
recidivas sistmicas y raramente de forma aislada. La
supervivencia a largo plazo en los pacientes con estas
metstasis es muy pobre, especialmente cuando apa-
recen asociadas a recidiva sistmica (2-5%). Se consi-
dera la QT como primera opcin, y si hay una buena
respuesta se puede asociar a RT de consolidacin. La
ciruga debera considerarse en los casos de metsta-
sis nicas, dependiendo de la localizacin, la histologa
del tumor primario y el estado del paciente.
Ciruga de la masa residual
Para los estadios avanzados de los tumores no
seminomatosos se ha abandonado en las ltimas
dcadas el concepto de ciruga reductora, pasando a
ser un tratamiento adyuvante que se realiza tras la
quimioterapia en el caso de que queden masas resi-
duales en el retroperitoneo (Figura 10).
La indicacin quirrgica para nosotros ser slo
para aquel enfermo en el que los marcadores se hayan
negativizado tras la ciruga y sin embargo en el CT
continuamos encontrando tumor. Generalmente esta
masa ser de menor tamao a las previas ya que la QT
reduce el tamao y la convierte en una masa qustica
con fibrosis importante a su alrededor. La indicacin
quirrgica se basa en el hecho de que no existe nin-
guna forma de saber, salvo con un anlisis microscpi-
co, si en dicha masa existe tumor residual o por el con-
trario se trata slo de fibrosis. Anteriormente se
encontraba en el anlisis de las masas residuales fibro-
sis en un tercio de los casos, teratoma en el otro ter-
cio y tumor viable en el tercio restante. Actualmente,
en las diferentes series se encuentran fibrosis en un
50% de los casos, teratoma maduro o inmaduro en un
35-40% y carcinoma latente en un 10-15%. La existen-
cia de tumor viable en menor porcentaje es debido a
la mayor eficacia de los agentes quimioterpicos.
En los casos de tumor viable se recomienda dar
un nuevo ciclo de QT como adyuvancia, puesto que
el riesgo de recidiva supera el 50%.
El riesgo de recidiva cuando se encuentra terato-
ma tambin parece ser algo ms elevado, pero opta-
mos por el seguimiento, aunque algo ms estricto, que
cuando encontramos fibrosis.
El manejo de la masa residual seminomatosa que
persiste tras la quimioterapia contina siendo muy
controvertido. Hasta el momento no se ha demostra-
do que la ciruga de las masas residuales en estos
tumores se traduzca en una mayor supervivencia y
por otro lado han desaparecido masas hasta 1-3 aos
despus de haber concluido la quimioterapia. La pre-
sencia de clulas tumorales viables es muy variable
segn las series y parece tener relacin con el tama-
o tumoral. Como consecuencia, la postura expectan-
te en las masas menores de 3 cm est justificada, no
as en aquellas que tienen un tamao superior en las
cuales se recomienda ciruga.
La ciruga se debe realizar a las 4-6 semanas de
haber terminado la quimioterapia y haber negativiza-
do los marcadores. La tcnica quirrgica y la va de
abordaje empleadas van a depender del tamao y de
la posicin de la masa, pudiendo ser abdominal, tor-
cica o toracoabdominal
(16)
.
Ciruga de growing teratoma
syndrome
Logothetis describi este sndrome
(17)
al observar
enfermos que, a pesar de la eficacia del tratamiento
quimioterpico (negativizacin de marcadores) las
masas retroperitoneales seguan creciendo y lo hacan
como grandes formaciones qusticas, las cuales se pro-
pagaban por todo el retroperitoneo con participacin
torcica a travs del espacio retrocrural. Estas forma-
ciones son resistentes a toda quimioterapia y la ciru-
ga debe ser fundamental para el control de la enfer-
medad. En estos casos la va de abordaje abdominal
conlleva casi siempre la toracotoma para tener un
buen control de la enfermedad de la crura y del
mediastino.
TUMORES EXTRAGONADALES
DE CLULAS GERMINALES
Son tumores poco frecuentes cuya incidencia real
es difcil de conocer pues es posible que el origen real
sea un tumor testicular microscpico o que ha desa-
parecido espontneamente. La frecuencia parece
estar entre un 3-5%.
Figura 10. Se observa arriba y a la izquierda una masa que, a pesar de haberse completado la QT, persista en el
retroperitoneo y en ntimo contacto con los grandes vasos. Tras la reseccin de dicha masa, vemos arriba y a la
derecha la cava y la aorta con conservacin de los nervios simpticos que transcurre entre estos vasos (flecha).
Existen dos teoras sobre el origen de estos
tumores: producido a par tir de clulas que se
separaron durante la migracin de clulas germi-
nales en el feto, o bien por el desarrollo de clulas
pluripotenciales que han permanecido secuestra-
das en diferentes par tes del cuerpo. Al igual que
los tumores de testculo, pueden ser de cualquier
tipo histolgico, aunque el seminoma es el tipo
ms frecuente, especialmente en los de mediastino
y sacrococgeo.
La localizacin por orden de frecuencia decre-
ciente es el mediastino, el retroperitoneo, la regin
sacrococcgea y la glndula pineal, dependiendo de la
sintomatologa de la situacin y del volumen del
tumor. La propagacin metastsica es a ganglios regio-
nales, pulmn, hgado, hueso y cerebro.
El diagnstico se basa en los mismos mtodos de
imagen que en los tumores de testculo y siempre
debe de realizarse una exploracin minuciosa y eco-
grafa de ambas gnadas en busca de un origen en un
tumor testicular que ha pasado desapercibido; se
debe de realizar un seguimiento exhaustivo de los
mismos durante todas las visitas. Algunos autores,
cuando las masas retroperitoneales son unilaterales,
proponen la orquiectoma profilctica, ya que, en algu-
nos casos, se han encontrado focos microscpicos de
tumor en la pieza.
El tratamiento es similar al de los tumores de tes-
tculo. Si es un seminoma de escaso volumen se trata-
r con radioterapia, y si no, con quimioterapia. Los
tumores no seminomatosos se tratarn con quimio-
terapia primaria y si la masa es asequible a ciruga. Los
resultados en general no son buenos, salvo en el caso
de las masas sacrococcgeas, que suelen ser benignas
y bien delimitadas, con lo que la ciruga suele ser cura-
tiva. Los tumores situados en la glndula pineal se tra-
tan con radioterapia primaria pues los resultados con
ciruga no han sido satisfactorios.
TUMORES DE CLULAS
NO GERMINALES
Constituyen entre un 5-10% del total de tumores
de testculo. Los tres tumores fundamentales de este
grupo son el tumor de clulas de Leydig, tumor de
clulas de Sertoli y el gonadoblastoma. El pronstico
en estos tumores se reduce a la mitad de lo espera-
do que en los de origen testicular.
Tumor de clulas de Leydig
Se trata de un tumor que se presenta en forma
de ndulos circunscritos, nicos o mltiples, rodeados
de tejido normal de lmites netos y con una colora-
cin que vara desde el amarillo al parduzco. No se
asocia con hemorragia ni necrosis.
Microscpicamente los tumores estn constitui-
dos por clulas grandes poligonales o fusiformes que
encajan entre s y que presentan un citoplasma eosi-
nfilo con vacuolas lipdicas y unas inclusiones pig-
mentarias denominadas cristales de Reinke, que son
patognomnicas de este tumor.
Epidemiologa
Dentro de su escasa frecuencia, es el ms
comn de los tumores de clulas no germinales.
Suponen entre un 1-3% del total de los tumores de
testculo. Presenta dos picos de frecuencia a los 5-
9 aos y a los 25-35 aos. La bilateralidad es algo
ms frecuente que en los tumores de clulas ger-
minales y se produce en el 5-10%. Se desconoce la
etiologa y no se ha encontrado relacin con la
criptorquidia.
Clnica
Estos tumores son productores de andrgenos y
por este motivo se presentan siempre bajo un sn-
drome endocrino. Cuando afecta a un nio se produ-
ce virilizacin, en los adultos suele ser asintomtico,
salvo la aparicin de ginecomastia que se produce en
el 20-25% de los casos. En el nio son siempre tumo-
res benignos, en el adulto hasta un 10% pueden ser
malignos.
Por la elevacin de la produccin de andrgenos
se produce una elevacin de los 17 cetoesteroides y
estrgenos en suero y orina.
Tratamiento
El tratamiento en la gran mayora de los casos
consiste solamente en la orquiectoma radical.
Tumor de clulas de Sertoli
Se trata de un tumor de color amarillento y que
puede tener bordes bien definidos cuando son benig-
nos o mal definidos si son malignos. Est constituido
por elementos del estroma y epiteliales entremezcla-
dos; las clulas de Sertoli son columnares con un
ncleo grande y vacuolas en su interior. El 10% de los
tumores son malignos.
Desde el punto de vista de la epidemiologa es un
tumor raro, representando menos del 1% del total de
los tumores de testculo. Tambin presenta dos picos
de frecuencia segn edad: menores de 1 ao y a los
20-45 aos.
Generalmente son asintomticos y tan slo apa-
rece una masa testicular o en ocasiones ginecomastia;
en nios es frecuente virilizacin.
El tratamiento es la orquiectoma, y si de trata de
un tumor maligno, la LRP. La quimioterapia y la radiote-
rapia an no han demostrado su eficacia, dada la rare-
za del tumor y los escasos datos de que se disponen.
Gonadoblastoma
Representa el 0,5% de todos los tumores testicu-
lares. Es excepcional en pacientes que no padezcan
una disgenesia gonadal. Generalmente se produce en
menores de 30 aos, aunque puede aparecer a cual-
quier edad.
Las manifestaciones clnicas se asocian a las de la
disgenesia gonadal de base y en un porcentaje muy
elevado se asocia a un fenotipo femenino; si, por el
contrario, es masculino, suele asociarse a criptorquidia.
El tratamiento debe ser la orquiectoma, que debe
realizarse tambin en el lado contralateral, puesto que
estos tumores son bilaterales hasta en un 50% de los
casos.
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captulo 33
Tumores de pene
Igor Oyarzbal Prez
Gregorio Garmendia Olaizola
Juan Pablo Sanz Jaka
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Palabras clave: Tumor. Pene. Cncer. Revisin. Clasificacin.
ndice captulo 33
Tumores de pene
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 595
Carcinoma de clulas escamosas ................................................................................................................ 600
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 608
captulo 33
Tumores de pene
33.Tumores de pene
Los tumores de pene son relativamente infre-
cuentes en Europa y Amrica del Norte. Aunque
cuando se habla de estos tumores, se piensa nica-
mente en el carcinoma de clulas escamosas (CCE),
que representa el 95% de los casos, las lesiones penea-
nas pueden ser de naturaleza estrictamente benigna,
pueden ser lesiones premalignas y, por supuesto, pue-
den ser cancerosas de entrada.
Su escasa incidencia, adems de crear cierto desin-
ters, dificulta la realizacin de estudios prospectivos
bien diseados para definir pautas de diagnstico y
tratamiento.
En este captulo realizaremos una revisin integral
del tema, sealando las diferentes posturas y los
modelos y actitudes diagnstico-teraputicas ms
aceptadas, aportando adems nuestra visin personal
y experiencia sin entrar en la discusin de tcnicas
quirrgicas que se pueden consultar en literatura
especfica.
Tras unas breves anotaciones acerca de los dife-
rentes tumores peneanos, nos centraremos en la epi-
demiologa, factores de riesgo, cuadro clnico, diagns-
tico, tratamiento, seguimiento y pronstico del ms
importante de ellos, el CCE.
CLASIFICACIN
LESIONES BENIGNAS
Lesiones benignas no cutneas
Lesiones cutneas benignas
LESIONES CUTNEAS PREMALIGNAS
Lesiones de bajo riesgo
- Cuerno cutneo
Lesiones de alto riesgo
- Balanitis xertica obliterans
- Carcinoma in situ de pene - eritroplasia de
Queyrat - enfermedad de Bowen
Otras
- Balanitis seudoepiteliomatosa miccea y que-
rattica
- Leucoplaquia
LESIONES DRMICAS RELACIONADAS
CON VIRUS
Condiloma acuminado
Papulosis bowenoide
Sarcoma de Kaposi
CARCINOMA VERRUGOSO - TUMOR DE
BUSCHKE-LWENSTEIN - CONDILOMA
ACUMINADO GIGANTE
PROCESOS MALIGNOS NO ESCAMOSOS
Carcinoma basocelular
Melanoma
Sarcoma
Enfermedad de Paget
Carcinoma adenoescamoso de superficie
Neoplasia linforreticular maligna
Metstasis
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS
Lesiones benignas
Existen mltiples lesiones de etiologa benigna
que afectan al pene siendo en conjunto su frecuencia
escasa. Pueden afectar a la piel, mucosa y cuerpo
peneano.
Estas lesiones no precisan de tratamiento habitual-
mente, pero cuando existen dudas en torno al diag-
nstico, el mejor tratamiento es la escisin local y eva-
luacin histolgica cuidadosa que descarte malignidad.
Lesiones no cutneas
- Quistes de inclusin congnitos y adquiridos,
secundarios a circuncisin o traumatismos
- Quistes de retencin de glndulas sebceas de
mucosa, piel y cuerpo peneano.
- Siringomas de las glndulas sudorparas y neu-
rilemomas de frenillo y prepucio.
- Flebitis, linfangitis y vasculitis.
- Tumores derivados de las estructuras de
soporte como angiomas, fibromas, lipomas,
miomas y neurilemomas.
- Seudotumores por administracin de inyeccio-
nes de aceite de testosterona u otros aceites
(producen un proceso destructivo lipogranu-
lomatoso que puede simular un carcinoma)
(Figura 1). Granulomas piognicos en el lugar
de inyeccin y placas de Peyronie tempranas o
atpicas secundarias.
Lesiones cutneas benignas
- Papilomas hirsutos, ppulas peneanas perladas
y papilas coronales son lesiones lineales, que
varan del blanco al amarillo y al rojo que se
presentan en el surco coronal.
- La eritroplasia de Zoon es una placa eritema-
tosa y brillante que afecta al glande y prepucio.
Lesiones cutneas premalignas
Se han reconocido varias lesiones peneanas que
tienen un potencial de evolucionar en mayor o menor
medida a formas malignas, a CCE invasivo.
Cuerno cutneo
Lesin infrecuente con forma de protuberancia
slida por sobrecrecimiento y cornificacin del epite-
lio peneano habitualmente sobre una lesin preexis-
tente, verruga, nevo, tumor o abrasin traumtica.
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica con
margen de tejido normal. Requiere evaluacin histolgi-
ca cuidadosa de mrgenes y base, as como de segui-
miento estricto. Espordicamente evoluciona a CCE.
Balanitis xertica obliterans
Lesin con forma de parche blanquecino que se
presenta en el prepucio, glande y en ocasiones meato
y fosa navicular, variacin genital del liquen escleroso y
atrfico. Ms frecuente en hombres de mediana edad
no circuncidados.
Los sntomas pueden incluir dolor, prurito, esco-
zor, malestar peneano local, erecciones dolorosas e
incluso obstruccin urinaria.
A la exploracin se descubren lesiones nicas o
numerosas, en mosaico, de aspecto blanquecino, indu-
radas y que pueden asociar erosiones glandulares, fisu-
ras y estenosis de meato.
Histolgicamente muestra epidermis atrfica con
prdida de la red de crestas interpapilares, homogenei-
zacin del colgeno e infiltrado linfoctico e histioctico.
El tratamiento consiste en aplicaciones locales de
crema con esteroides, esteroides inyectados y resec-
cin quirrgica con meatoplastia en caso necesario.
Existen evidencias que asocian esta lesin a un
alto riesgo de degeneracin maligna a carcinoma de
clulas escamosas, hasta un tercio, por lo que es pre-
ciso un seguimiento estricto con toma de biopsias en
caso de duda o cambio de aspecto.
Figura 1.
33.Tumores de pene
Carcinoma in situ de pene - eritroplasia
de Queyrat - enfermedad de Bowen
Todas estas denominaciones aluden a una nica
entidad clnica precancerosa. Se trata de una lesin
roja, aterciopelada, levemente sobreelevada, bien
demarcada que aparece con mayor frecuencia en
hombres no circuncidados. En ocasiones puede ulce-
rarse y asociarse a secrecin y dolor.
Se denomina eritroplasia de Queyrat cuando
afecta a glande, prepucio y tronco del pene y enfer-
medad de Bowen cuando compromete al resto de los
genitales o el perin.
Histolgicamente se observan clulas hiperplsi-
cas atpicas, con falta de orientacin, vacuolizacin y
varios ncleos hipercromticos y figuras mitticas.
Se asocia a virus papiloma humano y se tiene una
alta evidencia que relaciona estas transformaciones
histolgicas con su evolucin en hasta un tercio de las
ocasiones a CCE.
El diagnstico y tratamiento consiste en la confir-
macin histolgica mediante circuncisin si la lesin es
prepucial, o mltiples biopsias con margen de seguri-
dad y en profundidad para determinar la presencia de
invasin.
En el tratamiento tambin puede utilizarse la ful-
guracin, laserterapia, nitrgeno lquido y el uso tpi-
co de 5-fluorouracilo al 5% con buen control local y
excelentes resultados estticos.
Balanitis seudoepiteliomatosa miccea
y querattica
Lesiones inusuales que se presentan como creci-
mientos hiperqueratsicos micceos en el glande, con
caractersticas de carcinoma verrugoso y que tienden
a recidivar.
El tratamiento requiere reseccin, ablacin con
lser o crioterapia de forma agresiva. Precisan de
seguimiento estricto.
Leucoplaquia
Placas blanquecinas solitarias o numerosas que
asientan sobre glande o prepucio y con frecuencia
afectan al meato. Relacin con irritacin crnica.
La histologa descubre hiperqueratosis, paraquera-
tosis con hipertrofia de la red de crestas interpapila-
res, edema drmico e infiltrado linfoctico.
El tratamiento incluye la eliminacin de factores
de irritacin (higiene, hbitos sexuales, circuncisin) y
la reseccin quirrgica.
Se relaciona con evolucin a CCE y carcinoma
verrugoso, por lo que se recomienda seguimiento y
nueva biopsia en caso de duda.
Lesiones drmicas relacionadas
con virus
Existe una evidencia creciente de que ciertas
lesiones peneanas comparten etiologa viral. El condi-
loma acuminado y la papulosis bowenoide se asocian
a la infeccin por virus papiloma humano (VPH),
mientras que el sarcoma de Kaposi se relaciona fuer-
temente con el virus herpes humano tipo 8 (VHH-8).
Condiloma acuminado
Crecimientos papilomatosos blandos, friables y
verrugosos que aparecen de forma solitaria sobre un
pedculo o bien en un agrupamiento moruloide sobre
reas hmedas de reas genital y perineal. Conocido
como condiloma genital, verrugas genitales, o verrugas
venreas, se observa principalmente en hombres
jvenes y asientan sobre todo en glande, prepucio y
cuerpo peneano, y con menor frecuencia sobre
meato, uretra o vejiga.
El inters acaece al conocerse su etiologa como
enfermedad de transmisin sexual provocada por la
infeccin del VPH, del que se han identificado cerca de
40 subtipos gracias a las tcnicas de hibridacin de
ADN. Los subtipos 6, 11, 42, 43 y 44 se asocian a con-
dilomas macroscpicos y displasia bajo grado. Los sub-
tipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 tienen mayor asociacin a
neoplasias malignas.
Los condilomas, por tanto, se asocian a carcinoma
in situ y carcinoma escamoso de pene as como a neo-
plasia intraepitelial cervical y cncer de cervix en la
mujer.
El examen histolgico descubre el coilocito, clu-
la caracterizada por una cavidad vaca que rodea un
ncleo atpico, patognomnico de infeccin por VPH.
Microscpicamente muestran una capa externa de
tejido queratinizado sobre estroma conectivo con
infiltrado linfocitario drmico.
Se presentan clnicamente por molestias en su
localizacin, posibilidades de contagio, pequeas
hemorragias o secreciones purulentas. En ocasiones
por su localizacin puede ocasionar trastornos mic-
cionales como disminucin del flujo miccional, disuria,
polaquiuria o uretrorragia.
La enfermedad subclnica puede detectarse
mediante aplicacin de cido actico al 5% e inspec-
cin bajo lente de aumento.
El tratamiento se inicia con el cese de relaciones
sexuales no protegidas hasta la curacin y circuncisin
que, en ocasiones puede ser curativa y adems facilita
la exposicin para el tratamiento local y monitoreo
postratamiento.
El control local se puede realizar mediante la apli-
cacin de podofilina al 0,5%-1% de forma semanal
durante 2-6 semanas o con cido tricloroactico si las
lesiones son de pequeo tamao. Destacar que el tra-
tamiento con podofilina puede inducir cambios histo-
lgicos que sugieren carcinoma, por lo que deben
practicarse biopsias antes de su aplicacin. Para lesio-
nes de mayor tamao la fulguracin y la reseccin son
la mejor opcin teraputica.
Papulosis bowenoide
Se trata de una afeccin similar al carcinoma in situ
pero con evolucin benigna, que se presenta como
varias ppulas pigmentadas o granulares sobre la piel
peneana.
Se relaciona con VPH y rara vez progresa a CCE.
La edad avanzada y la inmunosupresin pueden
aumentar el riesgo de progresin a CCE.
La confirmacin es histolgica, en la que se des-
cubren lesiones con criterios de carcinoma in situ
pero con patrones de crecimiento benigno.
El tratamiento incluye cremas tpicas con 5-fluo-
ruracilo, electrodesecacin, fulguracin lser, criotera-
pia y reseccin.
Sarcoma de Kaposi
Tumor del sistema reticuloendotelial que se pre-
senta como una lesin cutnea neovascular, ppula
elevada, dolorosa y sangrante o como una lcera con
decoloracin azulada. Histolgicamente es un tumor
angiognico que presenta proliferacin endotelial y
aparicin de clulas fusiformes. Relacionado a VPH-8.
Actualmente se subcategoriza en cuatro formas:
1) sarcoma de Kaposi clsico, en pacientes sin inmuno-
deficiencia conocida, de evolucin indolente y rara vez
fatal; 2) sarcoma de Kaposi relacionado con tratamien-
to inmunosupresor, que generalmente revierte con la
modificacin de la dosis; 3) sarcoma de Kaposi africano,
que puede tener evolucin agresiva o indolente;
4) sarcoma de Kaposi epidmico, de pacientes con SIDA.
Las dos primeras formas no se consideran epid-
micas, el compromiso peneano suele ser limitado y
debera de tratarse con agresividad mediante resec-
cin quirrgica localizada o penectoma parcial.
En pacientes con SIDA el tratamiento se dirige a
la paliacin con medidas que pueden incluir ablacin
lser, penectoma parcial o total y la realizacin de ure-
trostoma proximal en caso de obstruccin uretral.
Carcinoma verrugoso
Llamado tambin tumor de Buschke-Lwenstein
y condiloma acuminado gigante, se trata de un tumor
de etiologa incierta, poco frecuente que asienta sobre
glande, prepucio y surco balanoprepucial. Parece que
en ocasiones, alrededor del 46%, puede estar relacio-
nado con VPH. La mayora son subtipos 6 y 11, y con
menor frecuencia subtipos 16 y 18 que se relaciona-
ran con un patrn de crecimiento ms invasivo.
Difiere de los condilomas acuminados en que
stos, ms all del tamao, siempre permanecen
superficiales sin invadir el tejido adyacente. El carcino-
ma verrugoso presenta, por el contrario, crecimiento
lento pero invade, desplaza y destruye los tejidos
adyacentes pudiendo producir erosin uretral y fistu-
lizacin con sangrado, secrecin, sobreinfeccin y olor.
A la exploracin puede presentar adenomegalias
inguinales de carcter inflamatorio-infeccioso, ya que
por sus caractersticas de crecimiento, invasin local
33.Tumores de pene
pero no vascular ni linftica, no produce metstasis a
distancia.
Histolgicamente no muestra signos ni cambios
malignos. Se observa una masa frondosa con crestas
epidrmicas gruesas, redondeadas compuestas por
clulas escamosas bien diferenciadas, que no presen-
tan anaplasia celular y que se extienden en profundi-
dad. Puede coexistir con focos de CCE.
Es importante el diagnstico diferencial con carci-
noma de clulas escamosas y con condilomas acumi-
nados, para lo cual es preciso realizar una reseccin en
profundidad hasta submucosa. Excepcionalmente
pueden descubrirse metstasis ganglionares y es pro-
bable que su presencia refleje la degeneracin malig-
na de la lesin primaria por focos microscpicos con-
comitantes de CCE.
El tratamiento debe ser lo ms conservador posible
dada su etiologa benigna. Dependiendo de tamao y
localizacin se puede optar desde la escisin local y tra-
tamiento con lser, hasta penectoma parcial o total
excepcionalmente si el caso as lo requiere. La quimiote-
rapia y radioterapia tpica han resultado igualmente ine-
fectivas. El tratamiento de las adenomegalias debe reali-
zarse con un ciclo antibitico de 6 semanas de duracin
y si continan sin negativizarse, podra realizarse una
bipsia de los ganglios sin linfadenectoma profilctica.
Procesos malignos no escamosos
Todos ellos y en su conjunto muy poco frecuen-
tes, objeto de casos aislados y series pequeas, por lo
que se cuenta con escasa informacin al respecto.
Carcinoma basocelular
Infrecuente en el pene, quiz por su baja exposi-
cin a los rayos ultravioleta del sol. Lesin de lmites
precisos y morfologa perlada con bordes elevados y
depresin central. El tratamiento es por reseccin
local con muy buen pronstico, casi siempre curativa.
Melanoma
Ppula, placa o ulceracin pigmentada negroazula-
da o marrn rojiza sobre el glande y menos frecuen-
temente en prepucio. El diagnstico es histolgico y el
pronstico viene dado por el grosor y grado de inva-
sin as como por el estadio. Metastatiza va vascular y
linftica. El tratamiento de basa en la ciruga con
penectoma parcial o total para lesiones en estado I
(localizada sin metstasis), aadiendo la linfadenecto-
ma inguinal bilateral a las lesiones en estado II
(metstasis ganglionares regionales). El pronstico es
malo dada su elevada agresividad.
Sarcoma
Derivados del tejido mesenquimatoso, se presen-
tan a modo de masa, dolor peneano, priapismo u obs-
truccin. Pueden ser histiocitomas malignos, angiosar-
comas, leiomiosarcomas, sarcomas epitelioides, osteo-
sarcomas, etc.
A diferencia de sus formas benignas, tienden a
presentarse en la porcin proximal del tronco penea-
no. Tras el diagnstico histolgico se recomienda tra-
tamiento agresivo local mediante penectoma parcial
o total con el objeto de curacin ya que, aunque las
recurrencias locales son caractersticas, las metstasis
regionales son raras. En el caso de esto ltimo, la lin-
fadenectoma estara indicada.
Enfermedad de Paget
Aparece como un rea eritematosa, eccematosa,
bien demarcada, indistinguible del carcinoma in situ de
pene. Puede producir molestias y prurito localmente y
tambin ser el anuncio de un carcinoma localizado en
profundidad con transporte de clulas de Paget (gran-
des, hidrpicas, redondeadas, de tincin clara y ncleo
hipercromtico) a la superficie. Se trata mediante resec-
cin quirrgica en profundidad y linfadenectoma radi-
cal inguinal en caso de existir adenopatas. Debe hacer-
se seguimiento cuidadoso de recurrencias.
Carcinoma adenoescamoso de superficie
Masa exoftica grande (5-9 cm), firme, blancogris-
cea y granular que afecta a la parte distal del pene y
glande. Presenta elementos histolgicos glandulares con
mucina y escamosos positivos para el carcinoma em-
brionario.Tratamiento mediante reseccin local y vacia-
miento ganglionar regional en caso de adenopatas.
Neoplasia linforreticular maligna
Casi nunca de origen primario en el pene. Deri-
vado de leucemias y linfomas puede aparecer como
priapismo y obliga a la bsqueda de enfermedad sist-
mica. Se trata de forma sistmica, adecuada para el con-
trol local y que preserva forma y funcin del pene.
Metstasis
Su baja frecuencia es en cierto modo desconcer-
tante dado el rico aporte sanguneo y linftico del
pene, as como por su proximidad a vejiga, prstata y
recto. Potencialmente cualquier tumor puede metasta-
tizar en el pene, pero son estos tres orgenes mencio-
nados los que ms frecuentemente lo hacen (Figura 2).
Suele presentarse como priapismo, inflamacin,
ndulo o ulceracin peneana. Son reflejo de enfer-
medad avanzada y normalmente el tratamiento es
puramente paliativo mediante control del dolor y
penectoma en casos seleccionados. La supervivencia
es de alrededor de 1 ao.
CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS
Introduccin
Epidemiologa
El carcinoma peneano es relativamente raro en
pases industrializados y representa el 0,4-0,6% de
todos los tumores malignos entre los hombres de
Europa y EE.UU. Su incidencia es de 0,1-0,9 por
100.000 hombres en Europa y 0,7-0,9 por 100.000
hombres en EE.UU.
Sin embargo, su incidencia aumenta considerable-
mente en pases del mundo menos desarrollados, o
en zonas deprimidas con estratos sociales bajos y defi-
ciencias higinicas, llegando a ser un problema socio-
sanitario serio. De esta manera, se han llegado a noti-
ficar incidencias de 28 casos por 100.000 hombres,
representando del 10-20% de los cnceres en los
hombres de ciertos lugares de frica, Asia y
Sudamrica.
Tradicionalmente el carcinoma peneano ha sido
considerado una enfermedad de hombres ancianos,
pero en las ltimas series se ha detectado una edad
media de 60 aos (15-92). En cualquier caso, no es
inusual descubrirlo en hombres ms jvenes, habien-
do sido encontrado en menores de 40 aos en el
22% de los pacientes y en el 7% de los pacientes
menores de 30 aos.
Factores de riesgo
Adems de las ya demostradas lesiones premalignas,
lesiones cutneas relacionadas con virus y carcinoma
verrugoso anteriormente descritos, existen una serie de
factores de riesgo asociados al desarrollo de CCE.
Edad: como se ha comentado en el apartado
previo, el aumento de edad es un factor de ries-
go, con edad media al diagnstico de 60 aos.
Tabaco: el consumo de tabaco multiplica por 3
la probabilidad de desarrollar CCE. Adems pre-
senta una fuerte asociacin dosis-dependiente
que a su vez se ha demostrado independiente de
factores de confusin como la historia sexual.
Aunque existe evidencia de que los carcingenos
del tabaco se concentran en el esmegma, el trata-
miento de la fimosis nicamente, no disminuye el
riesgo causado por el tabaco.
Circuncisin: se ha discutido un posible efecto
protector de la circuncisin neonatal en el desarro-
llo posterior de CCE. Existen diversos estudios que
aportan datos que apoyan esta afirmacin. As, el
CCE es casi inexistente en la poblacin juda y
musulmana que practican la circuncisin de forma
rutinaria en edades tempranas, existen estudios
comparativos directos en pases con diferentes cul-
turas en este aspecto... etc. Adems, la circuncisin
ha sido asociada a un menor riesgo de infeccin por
Figura 2.
Anatoma patolgica: adenocarcinoma infiltrante
metastsico de origen prosttico, PSA- y FA prosttica+
que afecta a cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso, pared
de uretra y glande.
33.Tumores de pene
VPH, un conocido factor etiolgico de riesgo de
CCE. A pesar de todo, hoy en da no parece apor-
tar suficiente evidencia para recomendarla de rutina.
Esmegma: comienza a formarse desde los pri-
meros das de vida como resultado de la desca-
macin de las clulas epiteliales del prepucio a lo
que tambin contribuye la secrecin de las gln-
dulas prepuciales. Parece que mycobacterium
smegmatis, presente en el 50% de los hombres
incircuncisos, puede convertir los esteroles del
esmegma en sustancias carcinognicas. Por lo
tanto, la retencin de esmegma en hombres no
circuncidados, y sobre todo en presencia de fimo-
sis, puede provocar la transformacin maligna por
contacto e irritacin crnica del epitelio.
Fimosis: es uno de los factores predisponentes
ms importante para el desarrollo de CCE, ele-
vando en ms de 10 veces el riesgo. La presencia
de fimosis es el dato ms comnmente informado
en hombres con CCE. Tras realizacin de examen
histolgico del prepucio, se ha llegado a identificar
un 35% de atipia epitelial en hombres con fimosis
frente a un 0% en aquellos que no la tienen.
VPH: la prevalencia de VPH en hombres con
CCE comprende rangos de entre el 27 al 71%, la
mayora asociados a los subtipos 16 y 18. Por el
contrario, la incidencia estimada de VPH en hom-
bres sin CCE y neonatos es de 0 a 6 y 4% res-
pectivamente. Adems la prevalencia de infeccin
por VPH es ms alta en hombres no circuncida-
dos, 19,6 frente a 5,5%.
Otras: se han sugerido otros factores implicados en
el desarrollo de CCE. El tratamiento con psoraleno y
fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA), la promis-
cuidad sexual, traumas peneanos como pequeas
lesiones, abrasiones, etc. No parece que se hayan
encontrado diferencias significativas entre razas.
Cuadro clnico
Historia natural
La presentacin del CCE puede variar enorme-
mente desde formas de apariencia benigna hasta for-
mas de carcinoma invasivo clnicamente obvio. Esta
variabilidad puede ser explicada en parte por la pro-
longada demora que se observa en la demanda de
atencin mdica. El intervalo de tiempo transcurrido
entre que se reconocen, por parte del paciente, los
primeros signos y sntomas y la consulta especializada
es de 10 meses aproximadamente de media y en el
50% de los pacientes supera el ao.
Habitualmente se presenta como una lesin
pequea, con patrn de crecimiento papilar o plano,
que se extiende de manera lenta y gradual. Las formas
papilares provienen normalmente de lesiones verru-
gosas del glande o glndulas prepuciales, ocasionando
gran destruccin peneana, mientras que las lesiones
planas tienden a invadir estructuras en profundidad y
se extienden lateralmente sobre la superficie peneana,
alterando as mnimamente el aspecto peneano exter-
no pero con mayor tendencia a metastatizar. Ambas
formas pueden ulcerarse, fistulizarse y ser puerto de
sobreinfecciones secundarias, por lo que pueden exis-
tir secreciones purulentas ftidas.
La fascia de Buck acta como barrera natural tem-
poral para la extensin local del tumor. La penetracin
a travs de ella y la tnica albugnea establece el
potencial para la diseminacin vascular.
La ruta de diseminacin ms rpida del CCE es a
travs de las vas linfticas a los ganglios inguinales: los
linfticos del prepucio forman una red que drena a los
linfticos del cuerpo del pene y stos a su vez son tri-
butarios de los ganglios inguinales superficiales. Por
otra parte, los linfticos del glande se unen a los del
cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos que, forman-
do un collar de canales conectados en la base del
pene, drenan a los ganglios inguinales superficiales,
despus a los profundos y posteriormente a los gan-
glios pelvianos. Se debe tener en cuenta que existen
numerosas interconexiones a todos los niveles por lo
que el drenaje linftico peneano es bilateral.
El aumento de tamao de los ganglios regionales
puede conducir a necrosis cutnea, infeccin crnica
con muerte por inanicin, sepsis o hemorragia secun-
daria a erosin de vasos femorales.
Las lesiones metastsicas hematgenas a distancia
son raras y pueden aparecer en pulmn, hgado, hueso
y cerebro, entre el 1 y 10%, como resultado de enfer-
medad avanzada.
La evolucin del CCE, en general, es progresiva-
mente implacable ocasionando la muerte a la mayora
de pacientes no tratados en el plazo de 2 aos.
Formas clnicas de presentacin
Las formas de presentacin abarcan gran variedad
de signos y sntomas.
El motivo de consulta es por masa, ndulo o
pequeo bulto en el 47% de los casos, por dolori-
miento en el 35% y por clnica inflamatoria en el 17%.
Otras son picor, quemazn, hemorragia, fstula, obs-
truccin uretral, sndrome constitucional y complica-
ciones tardas.
Pueden consultar por una induracin sutil o
pequeas excrecencias, hasta pequeas ppulas, ps-
tulas, crecimientos verrugosos ms notorios o lesiones
exofticas floridas (Figura 3 y Figura 4). La fimosis
puede ocultar una lesin y permitir su evolucin por
lo que con el tiempo puede descubrirse por erosin,
ulceracin a travs de la piel con secrecin, olor fti-
do y en ocasiones hemorragia.
Pueden presentarse en cualquier lugar del pene
pero son ms frecuentes en glande con un 48%, segui-
do por prepucio 21%, en ambas en un 9%, en surco
coronal 6% y en el cuerpo del pene menos del 2%. En
el 14% de los casos el tronco peneano haba sido
invadido por lesiones ms distales.
En el momento de la consulta el 43% tiene lesio-
nes menores de 2 cm.
Se pueden detectar linfadenopatas en este acto
en el 58% de los pacientes (20-96%) De ellos slo la
mitad (17-45%) tiene verdaderamente metstasis, el
resto tiene enfermedad inflamatoria secundaria a la
infeccin de la lesin primaria. Como ya se ha comen-
tado, las metstasis linfticas ocurren ms frecuente-
mente y ms precozmente en lesiones planas y lesio-
nes mayores de 5 cm.Tambin importa la profundidad
de la invasin, el grado tumoral, la existencia o no de
invasin vascular y linftica, el patrn de crecimiento y
la afeccin del cuerpo cavernoso.
Los pacientes con adenopatas clnicamente nega-
tivas tienen una probabilidad de tener micrometstasis
linfticas ocultas del 20-75%, dependiendo de todos
los factores de agresividad expuestos en el prrafo
anterior. Por ejemplo, el 11% de los T1, el 63% de los
T2-T3 y el 15, 67 y 75% de los tumores grado 1, 2 y 3
respectivamente. Los Tis, Ta, T1 y grado 1 son identifi-
cados de bajo riesgo.
Diagnstico
En este apartado cabe reiterar la demora tanto en
la consulta mdica por parte del paciente (por ver-
genza, culpa, miedo, desconocimiento o negligencia),
como la tardanza por parte del profesional en el diag-
nstico e instauracin de tratamiento. En el diagnstico
de las lesiones peneanas se debe realizar una aproxi-
macin de forma racional, de forma que resulta impres-
Figura 3.
Figura 4.
33.Tumores de pene
cindible una valoracin exhaustiva de la lesin primaria,
de los ganglios regionales y de posibles metstasis al ini-
cio y durante el seguimiento de la enfermedad.
Exploracin fsica
Se debe evaluar en primer lugar la lesin peneana
primaria, valorando tamao, dimetro, localizacin,
nmero, morfologa (papilar, nodular, plana o ulcerada),
color, fijacin y compromiso de estructuras adyacentes
(submucosa, cuerpos cavernosos o esponjoso y uretra).
Resulta igualmente importante la exploracin cui-
dadosa de ambas regiones inguinales en busca de ade-
nopatas, que son descubiertas en este momento en
alrededor del 50% de los pacientes aproximadamente.
Se debe evaluar su nmero, dimetro, si son unilaterales
o bilaterales y su movilidad. De ellos slo la mitad ten-
dr metstasis por CCE, el resto se demostrarn reacti-
vas tras 6 semanas de tratamiento antibitico. En con-
traposicin, se puede decir que el 100% de los ganglios
inicialmente negativos que se descubren en el transcur-
so del seguimiento de la enfermedad son metastsicos.
Biopsia-histologa
La confirmacin diagnstico-histolgica mediante
la realizacin de biopsia en profundidad resulta obli-
gatoria e imprescindible antes de realizar cualquier
tipo de tratamiento, pudiendo realizarse por separado
o en el mismo acto tras confirmacin intraoperatoria.
Como ya se ha dicho, el 95% son CCE que mues-
tran queratinizacin, perlas epiteliales y diferentes gra-
dos de actividad mittica que marcan los grados de
diferenciacin que ofrecen un valor pronstico.
Adems el patlogo debera mencionar la presencia
de invasin vascular por clulas tumorales dada su
importancia pronstica.
Estudios complementarios
Las pruebas de laboratorio suelen ser normales y
solamente se ven alteraciones como anemia, hipopro-
teinemia, leucocitosis o hipercalcemia (relacionada a
metstasis inguinales por produccin de hormona
paratiroidea y sustancias relacionadas) en pacientes
con enfermedad avanzada.
La exploracin fsica de la lesin primaria, as
como de los ganglios regionales inguinales suele apor-
tar suficiente informacin.
Cuando se tiene dudas acerca de la afectacin de
los cuerpos cavernosos se puede recurrir a la ecogra-
Tabla 1. Modelo diagnstico de cncer de pene.
Nivel de lesin
Obligatorio
Procedimientos
Recomendable Opcional
* La tcnica con azul isosulfano o coloide de sulfuro-Tc 99 es un procedimiento prometedor.
La tcnica de Cabaas no es recomendada. Guidelines on Penile Cancer. EAU.
Tumor primario Exploracin fsica
Diagnstico citolgico
o histolgico
Ecografa peneana
(si sospecha invasin
cuerpos cavernosos)
RM (si eco no
concluyente)
Adenopatas no palpables
Adenopatas palpables
Exploracin fsica
Diagnstico citolgico
o histolgico
Biopsia dinmica de
ganglio centinela *
Diseminacin regional
TC plvico
(si ganglios inguinales+)
TC abdominal
(si ganglios plvicos+)
RX de trax
(si ganglios+)
TC hueso
(pacientes sintomticos)
fa peneana ya que diferencia con exactitud la infiltra-
cin de la tnica albugnea. Si sta no fuera conclu-
yente la RM puede proveer ms informacin.
Para realizar el estudio de extensin metastsico
en pacientes con ganglios inguinales positivos, la TC
resulta la prueba ms til para la determinacin de
adenopatas plvicas y retroperitoneales.
Generalmente las metstasis distales se producen
de forma tarda y afectan a pulmn hueso e hgado
por lo que, cuando se sospecha enfermedad disemi-
nada, es recomendable la realizacin de Rx de trax y
gammagrafa sea-TC seo.
Estadificacin
Existen varias clasificaciones siendo la ms utilizada
y aceptada actualmente en las ltimas series presenta-
das la clasificacin TNM de la UICC/AJCC (Union Inter-
nationale Contre le Cancer/American Joint Committee
on Cancer). La ltima versin, que es la que se presen-
ta a continuacin, data de 2002 (Figura 5).
Tratamiento
El tratamiento del cncer de pene se encuentra en
continua discusin y evolucin. Se debe de incidir en la
prevencin (higiene, etiologas vricas, consulta rpida al
especialista y circuncisin si estuviera indicado, etc.).
Dados los efectos devastadores funcionales, estti-
cos y psicolgicos de la ciruga radical convencional,
mediante penectoma parcial/total, hoy en da se inten-
ta el manejo menos agresivo posible para el tipo de
lesin individualizado de cada paciente, con cirugas
conservadoras del pene cuando stas son posibles.
Adems existe una problemtica abierta en torno
al tratamiento de los ganglios linfticos, que son el fac-
tor pronstico aislado ms importante.
La decisin final del procedimiento teraputico
debe tener en cuenta la calidad de vida del paciente,
Tabla 2. Criterios para la estadificacin del cncer
de pene.
Tx No evaluable
To No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrugoso no invasivo
T1 Tumor que invade tejido conectivo
subepitelial
T2 Tumor que invade cuerpo cavernoso
o esponjoso
T3 Tumor que invade uretra o prstata
T4 Tumor que invade otras estructuras
adyacentes
Nx No evaluable
No No evidencia de metstasis linfticas
N1 Metstasis en un nico ganglio linftico
inguinal
N2 Metstasis bilaterales o mltiples en
ganglios inguinales superficiales
N3 Metstasis en ganglios inguinales
profundos o plvicos, unilateral o bilateral
Mx No evaluable
Mo No evidencia de metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
M - Metstasis a distancia
N - Ndulos linfticos regionales
T - Tumor primario
Figura 5.
33.Tumores de pene
edad, estado general y socioeconmico, funcin
sexual, motivacin, su estado psicolgico y la morbili-
dad de los diferentes tratamientos, as como la biolo-
ga del tumor.
Tratamiento de la lesin primaria
Para lesiones de carcinoma in situ, las cirugas con-
servadoras de pene estn fuertemente recomenda-
das, entre ellas estn la terapia lser, escisin local, ciru-
ga de Mohs, crioterapia, terapia fotodinmica, crema
de 5-fluorouracilo al 5% e imiquimod tpico al 5%.
En lesiones Ta-1 G1-2 se puede optar por estrate-
gias conservadoras del pene mediante tratamiento
con lser, escisin local, radioterapia-braquiterapia y
glandectoma, siempre que se asegure el seguimiento y
vigilancia regular del paciente. Ante recurrencia (15-
50%), el paciente debe ser tratado lo antes posible, una
vez reevaluada la lesin, de la forma ms adecuada
siguiendo el mismo esquema teraputico. Para pacien-
tes en que se sospeche que no van a cumplir un segui-
miento estrecho, o que recidiven por segunda vez, la
penectoma parcial es la mejor recomendacin.
Lesiones T1G3 y T2 la recomendacin es la rea-
lizacin de penectoma parcial, total o bien emascula-
cin dependiendo de la extensin de la lesin. El mar-
gen de seguridad se estima en 2 cm, ya que un mar-
gen menor se asocia a recurrencias de hasta un 32%.
Tratamiento de los ganglios linfticos
Existe gran controversia acerca del mejor trata-
miento de los ganglios linfticos. Parece razonable la
realizacin de linfadenectoma (LFD) radical en pacien-
tes con adenopatas inguinales palpables de inicio, que
no ceden tras el tratamiento de la lesin primaria y
tras 6 semanas de tratamiento antibitico, as como de
aquellas adenopatas de nueva aparicin en el segui-
miento de un CCE ya tratado. Pero qu hacer con los
ganglios inguinales clnicamente negativos?, cmo debe
ser la LFD, unilateral o bilateral?, cundo extender la
LFD a los ganglios iliacos? Se intenta dar respuesta a
estas cuestiones.
Adenopatas no palpables
Hasta un 20-25% de los pacientes sin adenopa-
tas palpables tienen micrometstasis ocultas. De ellos
el 90% podra curarse (75-100% supervivencia a 5
aos) mediante la realizacin de una LFD profilctica,
frente a un 20% (8-36%) de los pacientes que reciben
una LFD demorada.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la morbi-
mortalidad asociada a una ciruga que, como se ha
dicho anteriormente, puede no ser necesaria en el
75-80% de los pacientes. Aunque hoy en da se esti-
ma inferior, se han descrito hasta un 50-58% de com-
plicaciones como linfedema, linfocele, flebitis, embolis-
mo pulmonar, infeccin de la herida o necrosis del col-
gajo y hasta un 1% de mortalidad. Adems la radiote-
rapia profilctica inguinal ha demostrado no ser til.
De esta manera, se debe sopesar el riesgo frente al
potencial beneficio de la LFD. Para ello se ha estableci-
do una serie de grupos de riesgo basados en el estadio,
grado tumoral e invasin vascular por parte del CCE.
Grupo bajo riesgo: pTis, pTaG1-2 y pT1G1. Pre-
sentan del 10 al 15% de micrometstasis ganglio-
nares. Es necesario un estrecho programa de
seguimiento, de lo contrario la LFD modificada es
la mejor recomendacin.
Grupo de riesgo intermedio: pT1G2. Se debe
tener en cuenta el patrn de crecimiento, la inva-
sin vascular y linftica para tomar una actitud
teraputica. En ausencia de factores de riesgo, la
estrecha vigilancia es obligada. En presencia de fac-
tores de riesgo la LFD modificada es el trata-
miento recomendado.
Grupo de riesgo alto: pT2 o G3. Presentan micro-
metstasis en un 68-73% y se recomienda firme-
mente la realizacin de LFD modificada o radical.
Existen una serie de procedimientos modificados
para cuando no existen adenopatas palpables pero s
factores pronstico adversos, para definir la existen-
cia de metstasis con la menor morbilidad. Entre ellas
la citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF) de
utilidad y experiencia limitada. Tambin biopsias de
ganglio centinela, diseccin extendida del ganglio cen-
tinela y biopsia ganglionar no fiables y no recomen-
dadas y, por ltimo, el prometedor mapeo linftico
intraoperatorio (MLIO) con azul isosulfano o coloi-
des marcados con tecnecio, pero que precisa una
curva de aprendizaje y datos a largo plazo para su
aplicacin extendida.
Por ello la LFD superficial (a la fascia lata) y la LFD
modificada (con preservacin de la vena safena) son
los mtodos a seguir en esta situacin. En caso de
positividad se debe completar la ciruga con LFD
ilioinguinal radical.
Adenopatas palpables
Como ya se ha reiterado pueden ser detectadas
al diagnstico en un 50%, de las cuales corresponden
a metstasis la mitad. Las dems se demuestran infla-
matorio-infecciosas tras el tratamiento de la lesin
primaria y un ciclo de antibitico de 6 semanas.
En aquellos pacientes que persistan las adenopa-
tas se debe realizar LFD inguinal radical bilateral que
puede lograr curaciones a largo plazo de hasta un
50%. Debe ser bilateral ya que se han demostrado
metstasis contralaterales en ms del 50%.
Tabla 3. Modelo de tratamiento para el cncer de pene.
Tumor
primario
Tipo
de lesin
Fuerte
Recomendaciones
Opcional En investigacin
Terapia
TTO
conservador
Tis, Ta-1 G1-2 primarios
o recurrentes
T1G3 o T2 limitado a
<50% del glande
(seguimiento estrecho)
Tras QT de acuerdo con
la respuesta tumoral
Amputacin
parcial/total
T1G3 o T 2 primarios
o recurrentes
Tis, Ta-1 G1-2 primarios o
recurrentes que no
responden a TTO
conservador
Radioterapia T1-2 < 4 cm Rechazo a amputacin En combinacin a QT
Adenopatas
regionales
no palpables
Vigilancia
Tis, TaG1-2, T1G1, T1G2
de crecimiento
superficial, sin invasin
vascular o ganglio
centinela negativo
T2G2-3 (precisa
seguimiento estrecho)
LFD
modificada
1
T1G2 crecimiento
nodular o invasin
vascular o ganglio
centinela positivo. T1G3
o cualquier T2
T1G2 sin invasin vascular,
crecimiento plano o
ganglio centinela negativo
(pacientes de dudoso
seguimiento)
Adenopatas
regionales
palpables
LFD
radical
2
Ganglios positivos a la
presentacin
Ganglios positivos
durante la vigilancia
Se puede asociar QT
3
o RT
4
adyuvante
(>1 ganglio+)
LFD unilateral si intervalo
>6 meses y <3 ganglios
positivos
RT
4
+/- LFD
Masa fija (pacientes de
dudoso seguimiento)
QT
3
+/- LFD
Masa inguinal fija,
ganglios plvicos
Metstasis a
distancia
QT
3
o tratamiento
paliativo segn edad, estado
general...
LFD = Linfadenectoma
1
puede extenderse a radical si hay ganglios +
2
si es unilateral y no hay ganglios contralaterales palpables, puede hacerse LFD modificada
La LFD plvica debe hacerse si >1 ganglio inguinal +
3
quimioterapia consensuada con los onclogos y si es posible en el contexto de ensayos clnicos
4
la radioterapia obtiene resultados inconsistentes
33.Tumores de pene
En caso de positividad de los ganglios inguinales se
debe realizar LFD pelviana, ya que se ha demostrado
que el 22% de los que presentan de uno a tres gan-
glios positivos y el 57% de los que presentan ms de
tres ganglios positivos, tienen diseminacin metastsi-
ca a ganglios plvicos.
Para masas inguinales fijas o adenopatas plvicas
clnicamente positivas (TC o RM) se ha propuesto
como tratamiento una induccin quimioterpica, que
ofrece respuestas parciales en un 21-60%, seguida por
LFD radical ilioinguinal.
En caso de aparicin de adenopatas inguinales
palpables a lo largo de un programa de seguimiento,
se debe realizar LFD inguinal bilateral radical. Adems
estos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento
quimioterpico adyuvante.
Tratamiento de las metstasis a distancia
Se realiza tratamiento local, quimioterpico y/o
paliativo, segn estado general.
Radioterapia
Preserva la estructura y funcin en pacientes cui-
dadosamente seleccionados: jvenes, lesiones peque-
as <4 cm, superficiales, exofticas, no invasivas en
glande o surco coronal, que se niegan a ciruga, o en
tumores inoperables. Presenta desventajas importan-
tes (fstulas, estenosis, necrosis, dolor, edema...) que
hacen que en la actualidad se encuentre en desuso.
La radioterapia sobre el rea inguinal es clara-
mente inferior a la LFD, pero puede ser til en pre-
sencia de ganglios inoperables.
Quimioterapia
Existe escasa experiencia y evidencia en el mane-
jo del CCE con quimioterpicos. Los frmacos ms
utilizados han sido la bleomicina, cisplatino, metotre-
xate y vincristina. Presentan la toxicidad propia de
estos principios.
Se han administrado de forma adyuvante tras
LFD radical, en neoadyuvancia para masas inguinales
fijas y ganglios plvicos evidenciados por TC o RM y
para el tratamiento de formas avanzadas de la enfer-
medad.
Han mostrado mejores resultados al ser adminis-
trados de forma combinada poliquimioterpica, obte-
niendo respuestas parciales y de corta duracin.
Seguimiento
Se propone el siguiente esquema de seguimiento
(Tabla 4).
Pronstico
La supervivencia a largo plazo depende del esta-
dio de la enfermedad al diagnstico. El factor de ries-
go independiente ms importante son las metstasis
Tabla 4. Modelo de seguimiento en cncer de pene.
Nivel
de lesin
Intervalo de seguimiento
Obligatorias Aconsejables
Tratamiento
recibido
Exmenes
1.
er
y 2. ao 3.
er
ao 4. y 5. ao
Tumor
primario
P total/parcial 4 meses 6 meses 12 meses EF/AE/CVD
Conservador 2 meses 3 meses 6 meses EF/AE/CVD
Ganglios
regionales
Biopsia si duda
LFD (pN0) 4 meses 6 meses No precisa EF/AE/CVD
Vigilancia 2 meses 3 meses 6 meses EF/AE/CVD
LFD (pN1) 2-3 meses 4-6 meses 6-12 meses
EF/AE/CVD
TC/Rx Trax
TC o GGF sea
EF: exploracin fsica; AE: autoexploracin; CVD: calidad de vida diaria; TC: tomografa computarizada;
GGF: gammagrafa; LFD: linfadenectoma.
inguinales con una supervivencia a 5 aos de 27%,
frente al 66% de aquellos que no las tienen.
El CCE de pene no tratado tiene una rpida pro-
gresin hacia la muerte en 24 meses aproximada-
mente.
BIBLIOGRAFA
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carcinoma. Journal of Surgical Oncology. 2005; 89:
43-50.
Infecciones del tracto urinario.................................................... 611
Infecciones urinarias no complicadas .......................................... 621
Infecciones urinarias complicadas............................................... 637
Infecciones especficas: tuberculosis, VIH y brucelosis .................... 649
Prostatitis y dolor pelviano en el varn ....................................... 669
Infecciones genitales y enfermedades de transmisin sexual .......... 685
Parasitosis urinaria ................................................................... 711
Cistitis, cistopatas y sndrome uretral ......................................... 725
seccin VI
Infecciones e inflamaciones
del aparato urinario
captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
Pablo Garrido Abad
Mariano Rabadn Ruiz
Ignacio Pereira Sanz
H. U. La Princesa. Madrid
Palabras clave: Infeccin del tracto urinario. Cistitis. Pielonefritis. Uretritis. Prostatitis.
ndice captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
Definicin............................................................................................................................................................................ 615
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 616
Incidencia y factores de riesgo....................................................................................................................... 616
Etiologa................................................................................................................................................................................ 616
Clnica..................................................................................................................................................................................... 616
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 617
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 618
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 620
captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
34. Infecciones del tracto urinario
615 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario
DEFINICIN
Los procesos que se incluyen dentro del trmi-
no infecciones del tracto urinario comprenden
una serie de entidades patolgicas que afectan dife-
rentes partes del sistema urinario, con caractersti-
cas y un enfoque teraputico muy diverso. Por ello
la terminologa utilizada debe ser lo ms precisa
posible.
Piuria: Presencia de leucocitos en la orina (indi-
cativa en general de una respuesta inflamatoria del
epitelio urinario a la invasin bacteriana).
Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina.
Puede deberse a una verdadera infeccin o a una
contaminacin de la muestra. Por eso es necesario
precisar mejor la terminologa.
Bacteriuria significativa: Clsicamente se admita
cuando el cultivo de 1 ml de orina produca 105
o ms unidades formadoras de colonias (UFC). En
la actualidad, los criterios se han ampliado en
busca de una mayor sensibilidad
(1)
.
Bacteriuria no valorable: Recuento de colonias infe-
rior a 100.000 por ml de orina recogida tras mic-
cin espontnea o sondaje vesical.
Bacteriuria sintomtica: Bactriuria significativa con
presencia de sntomas ms o menos propios del
proceso (fiebre, sntomas urinarios).
Bacteriuria asintomtica: Ausencia de sntomas en
el enfermo portador.
Bacteriuria complicada: Bacteriuria sintomtica
provocada por la existencia de alteraciones org-
nicas o funcionales del aparato urinario, o cuando
se presenta en pacientes importantes factores
de riesgo (edad avanzada, diabticos, hepatpatas,
Ids, etc.)
(3)
.
Infeccin urinaria: Es una respuesta inflamato-
ria del epitelio urinario a la invasin urinaria, que se
asocia con bacteriuria y piuria. Engloba diversas enti-
dades clnicas caracterizadas por la colonizacin e
invasin del tracto urinario por microorganismos
patgenos
(4)
.
Tabla 1. Criterios de bacteriuria significativa.
>10
2
UFC de bacterias coliformes/ml o 10
5
de bacterias no-coliformes/ml. en mujeres sintomticas.
>10
3
UFC de bacterias/ml en varones asintomticos.
>10
5
UFC de bacterias/ml en pacientes asintomticos en dos muestras consecutivas. Cualquier
crecimiento de bacterias en orina obtenida por aspiracin suprapbica en pacientes
sintomticos.
>10
2
UFC de bacterias/ml en pacientes cateterizados.
CLASIFICACIN
Las infecciones del tracto urinario se pueden divi-
dir en dos grandes grupos:
1) Infecciones urinarias bajas:
Cistitis
Prostatitis
Uretritis
2) Infecciones urinarias altas:
Pielonefritis
INCIDENCIA
Y FACTORES DE RIESGO
Las infecciones del tracto urinario (ITU) represen-
tan una de las entidades clnicas ms prevalentes. Puede
afectar a individuos de cualquier edad y condicin, con
una incidencia especial en mujeres de cualquier edad,
hombres de edades extremas de la vida, inmunodepri-
midos y en pacientes con cualquier anomala.
La ITU constituye la principal causa de sepsis en
pacientes hospitalizados y hasta un 50% de las infeccio-
nes nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario,
en relacin su mayora con catteres urinarios. Llegan a
representar un 10% de las bajas laborales, estimndose
que de un 20% a un 35% de las mujeres presentan al
menos un episodio de ITU a lo largo de su vida
(5)
.
En la infancia su incidencia supone el 2% de los
neonatos, 1% en lactantes, 4,5% en edad preescolar,
2% en edad escolar femenina. En los nios las infec-
ciones ms frecuentes son las pielonefritis y la bacte-
riuria asintomtica . Durante el primer ao de vida son
ms frecuentes en el varn, probablemente en rela-
cin con anomalas congnitas de la uretra. En adultos
son ms escasas en el varn, con una incidencia menor
del 0,5% (excepto en homosexuales y heterosexuales
a partir de 5. y 6. dcada, donde aumenta hasta un
10% debido a la obstruccin provocada por HBP y el
aumento de instrumentaciones urolgicas) y habitua-
les en mujeres, especialmente durante periodos de
actividad sexual y en el embarazo, as como si se aso-
cian la utilizacin de DIU y/o espermicidas
(5,6)
. En el
hombre el tipo de infeccin ms frecuente es la ure-
tritis y la prostatitis. En la mujer es la cistitis aguda
(6)
.
ETIOLOGA
La orina es un excelente medio de crecimiento
para muchos microorganismos. Sin embargo la mayo-
ra de las ITU estn producidas por un grupo limitado
de patgenos y el 95% est producido por una nica
especie bacteriana. Los microorganismos ms fre-
cuentes en las infecciones urinarias son los bacilos
gram (-), y de ellos los pertenecientes a la familia
Enterobacteriaceae, siendo E. coli el ms aislado, hasta
en el 80% de las ITU no complicadas. El resto estn
producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabi-
lis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus, siendo este ltimo
el segundo agente en orden de frecuencia
(5,6,7)
.
Las infecciones urinarias son diferentes en los
pacientes que contraen la infeccin de manera extra-
hospitalaria que en aquellos con infeccin durante
ingreso hospitalario. En estas ltimas es ms frecuente
la infeccin por dos o ms bacterias (Proteus, Klebsiella,
Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos
y enterococos), cepas resistentes, nuevas especies pat-
genas, infecciones cruzadas entre enfermos portado-
res de catteres o drenajes de heridas, y alrededor de
un 5% de infecciones por hongos oportunistas, siendo
la Candida sp la ms frecuente
(5,8)
.
Los estreptococos del grupo B causan ITU en
recin nacidos y en embarazadas. Los grmenes anae-
robios rara vez producen ITU y su aislamiento en cul-
tivo puede representar una contaminacin
(5)
.
En el caso especfico de la uretritis hay que dife-
renciar claramente dos orgenes infecciosos: as en
parte de los casos se trata de una uretritis gonoc-
cica por Neisseria gonorrhoae, en el resto el origen es
no gonoccico, apareciendo entonces grmenes
como Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Tricomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium y bacilos
gram (-)
(9)
.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la ITU son varia-
bles y dependen de la edad del paciente y localizacin
de la infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse
nicamente por bacteriuria en el urocultivo.
La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria,
polaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico).
Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor
suprapbico que aumenta con la miccin (estrangu-
ria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sis-
tmicas son raras
(3,5)
.
La prostatitis aguda se presenta clnicamente con
fiebre, escalofros, dolor lumbosacro y perineal, males-
tar general e intensas molestias miccionales (disuria,
polaquiuria e incluso obstruccin parcial o total de la
miccin), siendo todos ellos ms difusos en el caso de
la prostatitis crnica, pudiendo aadirse en este caso
alteraciones en el mbito sexual (eyaculacin doloro-
sa, hemospermia, disfuncin erctil, etc.)
(3,5)
.
La uretritis cursa con molestias uretrales en forma
de dolor, escozor o prurito, a lo que puede aadirse
sndrome miccional (polaquiuria, sensacin de miccin
imperiosa y tenesmo). Suele acompaarse de secre-
cin supurativa por el meato de diferente aspecto
segn el germen causante
(3,5)
.
La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente
por escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas, vmitos,
disuria y polaquiuria. A pesar de que la bacteriemia
puede estar presente, la aparicin de shock sptico es
poco habitual. Los abscesos renales y perinfricos
representan dos formas infrecuentes de infeccin
parenquimatosa que, a diferencia de pielonefritis
aguda, es ms insidiosa, con fiebre prolongada y snto-
mas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y
en flanco
(7)
. La pielonefritis crnica no representa a una
infeccin urinaria como tal, sino las secuelas renales de
ITU que han ocurrido previamente
(7)
. En estos pacien-
tes se observan grados variables de atrofia, adelgaza-
miento cortical, aplanamiento de los clices y fibrosis.
DIAGNSTICO
El diagnstico de una ITU descansa fundamental-
mente en tres pilares:
Anamnesis y examen clnico
La mayora de los pacientes con sospecha de ITU
pueden ser evaluados y tratados en el medio extra-
hospitalario. En la historia clnica se estudiarn con
especial detalle episodios previos de ITU, enfermedad
renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin
urolgica reciente, presencia de catter urinario,
embarazo, enfermedades o condiciones que predis-
pongan a un aumento de frecuencia o gravedad de
una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neu-
rolgica, trasplante renal) y, en el caso de varones,
patologa prosttica asociada. Importante es tambin
recoger informacin sobre exposicin previa a antimi-
crobianos, dado que pueden alterar la flora endgena
e influenciar la seleccin emprica del antibitico
(5,9)
.
Diagnstico de laboratorio:
Anlisis de sangre:
En la evaluacin inicial de una pielonefritis aguda
est indicada la realizacin de una analtica general
bsica que incluya un hemograma con determinacin
de la frmula leucocitaria, glucemia, ionograma y prue-
bas de funcin renal y heptica.
Anlisis de orina:
Previa higiene se desechar la primera parte de la
miccin, as como la ltima. Analizndose entonces
la fraccin media de la misma.
Sedimento de orina: deteccin de piuria, hematuria,
pH urinario y nitritos (+).
Urocultivo:
- Estudio cuantitativo:
Puede considerarse positivo si > 1.000 UFC/ml
en cistitis aguda y si es >10.000 UFC/ml en el
caso de la pielonefritis femenina. Para el resto
de casos se considerar positivo un recuento >
100.000 UFC/ml.
En el caso especfico de la prostatitis se puede
realizar un urocultivo fraccionado, que se basa
en obtencin por separado de cultivos proce-
dentes de fraccin inicial de la orina, fraccin
media de la orina, secreccin procedente de la
glndula tras masaje prosttico, fraccin de
orina postmasaje y cultivo del semen
(9)
.
- Estudio cualitativo:
Para identificar la bacteria causante del cuadro
y su sensibilidad mediante antibiograma.
Tincin de gram de orina: Para determinar si la flora
implicada es grampositiva.
- Del exudado: en el caso de sospecha de uretritis.
Pruebas de imagen
Pueden ser de utilidad en algunos casos.
Radiografa simple: Sospecha de urolitiasis o en caso
de PN aguda en diabticos pues permite descartar
la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa)
(10)
.
Ecografa abdominal: En caso de shock sptico,
IRA, dolor clico, hematuria franca o persistencia
de fiebre al tercer da de tratamiento antibitico
activo frente al microorganismo aislado.
UIV: Esta prueba, junto a la cistografa retrgrada,
permite descartar anomalas urolgicas responsa-
bles de la infeccin, especialmente las que cursan
con retencin postmiccional o reflujo vesicoure-
teral.
TAC abdominal: til en casos de pielonefritis para
descartar presencia de complicaciones como abs-
cesos perinfricos y reas de nefritis focal aguda
(10)
.
Ecografia transrectal: En sospecha de prostatitis,
para objetivar dilataciones seminales, litiasis y/o
abscesos intraprostticos.
Cistoscopia: slo en el caso de cistitis febriles de
repeticin.
TRATAMIENTO
De modo emprico tras recoger orina para cultivo
y constatar piuria en el sedimento. El tratamiento de la
ITU debe basarse en factores dependientes del hus-
ped, del microorganismo y en factores farmacolgicos.
En caso de tratamiento antimicrobiano previo se acon-
seja esperar al resultado del cultivo por la posibilidad
de infeccin por microorganismos resistentes.
CISTITIS
Aguda:
Las fluorquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u
ofloxacino) son el tratamiento de eleccin debido a
su alta concentracin en orina y secreciones vaginales
y su baja tasa de reinfeccin. La duracin del trata-
miento es controvertida, pero se cree que tratamien-
tos en pauta corta (3 das) son eficaces.
Otros tratamientos eficaces son fosfomicina tro-
metamol en dosis nica o pauta corta, trimetoprim-
sulfametoxazol o amoxicilina en dosis nica oral, aun-
que se han observado mayores porcentajes de recu-
rrencia precoz con estas pautas monodosis
(5)
.
Recurrente:
El antibitico seleccionado se basar en la suscep-
tibilidad del patgeno aislado en el ltimo episodio. Son
ejemplos de pautas usualmente indicadas: Norfloxacino
(200 mg/da), Ciprofloxacino (250 mg/da) o Nitrofu-
rantona (50 mg/da)
(5)
.
La ITU recurrente puede ser problema de la
mujer menopusica, debido al hipostrogenismo, por
lo que en ocasiones se benefician de aplicacin tpi-
ca vaginal de 0,5 mg/da de estriol durante dos
semanas
(5)
.
El tratamiento antimicrobiano profilctico est indi-
cado en estos casos de ITU recurrente. Pueden admi-
nistrarse de forma crnica (diariamente o tres veces
por semana) o de forma intermitente (cuando apa-
rezcan los sntomas).
Pacientes embarazadas:
Se debe tratar no slo la cistitis aguda, sino tam-
bin la bacteriuria asintomtica. La amoxicilina, ampici-
lina, nitrofurantona o la cefalexina se muestran segu-
ras durante la gestacin, estando contraindicadas las
fluorquinolonas. El tratamiento se instaurar por va
oral durante 3-7 das
(11)
.
URETRITIS
Gonoccica:
(v. oral): Amoxicilina 3 comp. de 1g. dosis nica
(du). Cefixima 400 mg (du). Ciprofloxacino 500 mg
(du).
(v. parenteral): Cefotaxima 1 g i.m. (du) o Ceftria-
xona 1g. i.m. (du).
Se aconseja prevenir la infeccin por Clamydia
trachomatis (25%) mediante Azitromicina 2 caps. de
500 mg (du) o Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h duran-
te 7 das
(9,12)
.
No gonoccica:
(v. oral): Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h durante 7
das o Ofloxacino 1 comp. de 200 mg (du). (v. paren-
teral) Ceftriaxona 1 g i.m. (du)
(7)
.
PROSTATITIS
Aguda: Medidas generales (reposo en cama,
baos de asiento e ingesta abundante de lquidos)
adems de paracetamol 500 mg/8 h v.o y/o diclo-
fenaco sdico 50 mg/8 h para tratar la fiebre,
dolor e inflamacin existentes
(3)
.
Existen gran cantidad de pautas posibles.
Ampicilina 2 g/6 h (i.v.) + Gentamicina 240 mg/24
h. Ciprofloxacino 400 mg/12 h. (i.v.) hasta apirexia
+ Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h. hasta 10 das
(v.o). Ofloxacino 200 mg/12 h (v.o.) o levofloxaci-
no 500 mg/24 h durante 4 semanas. Ceftriaxona
1 g/24 h (i.v.) o Cefotaxima 1g/6-8 h (i.v.). duran-
te 2 semanas
(12,13)
.
Crnica: En caso de prostatitis crnica bacteriana
est indicado tratamiento antimicrobiano en
diversas pautas. Fluorquinolonas 4-12 semanas:
Ciprofloxacino 500 mg/12 h v. oral. Trimetropim
160 mg/12 h v. oral durante 6 semanas. Doxici-
clina 100 mg/12 h durante 6 semanas
(9)
. Adems
se puede asociar un alfa-bloqueante
(9)
.
PIELONEFRITIS
En ausencia de afectacin general se puede
administrar una dosis de 1 g de Ceftriaxona i.v.
para continuar con tratamiento oral empleando
una cefalosporina de tercera generacin durante
10-14 das.
Cuando se compruebe afectacin general se
proceder al ingreso hospitalario e instauracin de
tratamiento intenso intravenoso con cefalospori-
nas de tercera generacin (Ceftriaxona 1-2 g/d,
Cefotaxima 1-2 g/12 h), Aztreonam (1-2 g/8 h),
aminoglucsido (Amikacina 1g/d) o en algunos
casos especficos carbapenemes (Imipenem 500
mg/6-8 h).
Ante la presencia de pielonefritis complica-
das o severas (varones, inmunodeprimidos,
secundaria a obstruccin) el paciente debe ser
hospitalizado para instaurarse un tratamiento
antibitico intravenoso prolongado (se recomien-
dan 20 das), no pudiendo descartarse en algunos
casos el tratamiento quirrgico.
Durante el embarazo se limita considerable-
mente la eleccin de antibiticos. Amino, carbos y
penicilinas solos o asociados al cido clavulnico,
ureidopenicilinas, cefalosporinas y aztreonam pue-
den administrarse sin riesgo. Los aminoglucsidos
deben restringirse solo a aquellos casos de grave-
dad y durante cortos espacios de tiempo. Contrain-
dicadas las fluorquinolonas y sulfamidas.
En pacientes peditricos tambin estn con-
traindicadas las fluorquinolonas. En pacientes
menores de 18 meses se recomienda ingreso
hospitalario. El tratamiento consiste en un rgi-
men de aminoglucsido asociado a una cefalos-
porina de tercera generacin por va parenteral
durante 10-15 das. En aquellos mayores de 18
meses el tratamiento es similar al de un adulto
(3,5,6)
.
INFECCIN URINARIA
ASOCIADA A CATTER
Existen algunos aspectos muy distintivos muy
notables en la microbiologa de las ITU en pacien-
tes con sonda. Con frecuencia son infecciones
polimicrobianas, donde el E. coli abandona el pro-
tagonismo, siendo frecuente el aislamiento de
bacterias gram negativas como P. aeruginosa y K.
pneumoniae, gram positivas como E. faecalis y leva-
duras del tipo de las cndidas, mostrando adems
elevadas tasas de resistencia a los antibiticos
(9)
.
La prevencin es sin duda la mejor medida para
reducir la morbimortalidad en infecciones relacio-
nadas con catteres urinarios. Una insercin est-
ril, el uso de sistemas cerrados y la retirada pre-
coz de catter representan medidas eficaces para
disminuir la incidencia de estas infecciones
(14,15)
.
La bacteriuria asintomtica en el portador de
catter no precisa tratamiento, con excepcin de
aislamiento de grmenes productores de urerasa.
En estos casos se recomienda tratamiento anti-
bitico durante 3-5 das.
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tario San Carlos. Madrid. 1996.
captulo 35
Infecciones urinarias
no complicadas
Eduardo Laguna lvarez
Antonio Ramrez Zambrana
Simn Asuar Aydillo
H. U. Infanta Cristina. Badajoz
Palabras clave: Infeccin urinaria. Cistitis aguda. Pielonefritis aguda. Prostatitis aguda
bacteriana. Bacteriuria asintomtica.
ndice captulo 35
no complicadas
Introduccin..................................................................................................................................................................... 625
Conceptos generales................................................................................................................................................ 625
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 625
Etiologa................................................................................................................................................................................ 626
Patogenia............................................................................................................................................................................. 626
Formas clnicas .............................................................................................................................................................. 628
Teraputica de las infecciones urinarias no complicadas..................................................... 632
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 635
captulo 35
no complicadas
35. Infecciones urinarias no complicadas
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario comprende una
amplia variedad de patologas cuyo denominador comn
es la colonizacin bacteriana progresiva de los tejidos y
vas que se extienden desde el meato uretral hasta la
corteza renal y que son, despus de las del aparato
respiratorio, las infecciones ms frecuentes en nuestro
medio. Este carcter universal hace que otras especia-
lidades mdicas se interesen por ellas y las traten,
pero no por ello debe prestrsele poca atencin, pues
aunque se tienda a restarles importancia, el conoci-
miento adecuado de lo que se entiende como senci-
llo, lleva a comprender y tratar de manera satisfacto-
ria lo ms complejo.
CONCEPTOS GENERALES
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifi-
can en funcin de su gravedad en: complicadas y no
complicadas y, segn su localizacin, en: superiores e
inferiores.
Se habla de infeccin urinaria no complica-
da cuando afecta a individuos con un tracto urinario
estructuralmente normal y cuyos mecanismos de
defensa se encuentran intactos. Interesa principalmen-
te a mujeres jvenes y la mayora responden bien a
tratamiento antibitico adecuado.
Se considera infeccin urinaria complicada
aquella que afecta a individuos de ambos sexos que
presentan alguna anormalidad estructural o funcional
en su tracto urinario; tambin se incluyen en este
grupo las que ocurren en personas con una enferme-
dad de base que predisponga a sufrir este tipo de
infecciones (diabetes, inmunosupresin, etc.).
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario son las ms fre-
cuentes en la prctica clnica diaria, despus de las
enfermedades del aparato respiratorio, con una inci-
dencia que vara con la edad y el sexo del paciente.
Aproximadamente un 1% de los nios y un 3% de las
nias tienen una ITU sintomtica en los primeros 10
aos de vida. En el varn, la mayor incidencia se da en
el primer mes de vida en una proporcin 2,5:1 res-
pecto a las nias. Progresivamente se va invirtiendo y
a partir del primer ao es ms frecuente en el sexo
femenino; a los 10 aos de edad la proporcin es de
1:20. La presencia de bacteriuria en la niez condicio-
na un mayor riesgo para el desarrollo de infeccin uri-
naria sintomtica en la vida adulta. A partir de los 5
aos la prevalencia de bacteriuria aumenta con la
edad alrededor de un 1% por cada dcada de vida;
entre el 1 y el 3% de mujeres jvenes padecen al
menos un episodio de ITU al ao. A estas edades, las
ITU son 30 veces ms frecuentes en mujeres que en
hombres, siendo la mayor parte de ellas cistitis no
complicadas. Diversos estudios han comprobado que
la prevalencia de bacteriuria entre mujeres embaraza-
das y no embarazadas, no difiere, en contra de lo que
se crea. Aproximadamente, un 6% de embarazadas
presenta bacteriuria. Aunque la prevalencia de bacte-
riuria sea similar entre ambos grupos, lo que s aumen-
ta significativamente son los casos de infecciones sin-
tomticas en las embarazadas; existiendo un mayor
riesgo para el desarrollo de pielonefritis, con una inci-
dencia durante la gestacin de 1-4%. Las ITU son
raras en varones por debajo de los 50 aos, salvo en
los primeros meses de vida. Su aparicin se ha consi-
derado indicativa de anomala en la va urinaria y, por
tanto, se han venido tratando como infeccin compli-
cada. Sin embargo, excepcionalmente se han descrito
ITU no complicadas en varones entre 20-50 aos.Tras
la menopausia la mujer est ms predispuesta a la ITU,
ya sea por prdida de estrgenos que aumenta el pH
vaginal y altera la flora endgena, o vaciado incomple-
to de la vejiga. Ms del 20% de mujeres mayores de
65 aos presentan bacteriuria. En los hombres tam-
bin se observa un aumento de la prevalencia de ITU
con la edad, fundamentalmente por causa prosttica.
A partir de los 80 aos la proporcin hombre/mujer
en estas edades es de aproximadamente 1:2.
ETIOLOGA
La inmensa mayora de las ITU son causadas por
bacterias gramnegativas, generalmente intestinales,
siendo la Escherichia coli el microorganismo implicado
en el 65-80% de los casos, tanto en ambiente hospi-
talario como en la comunidad, seguido de Proteus
mirabilis y con menos frecuencia Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae,
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos.
Existen ciertos microorganismos que aparecen ms
frecuentemente en un determinado grupo de pobla-
cin, como por ejemplo Staphylococcus saprophyticus
en mujeres jvenes y Proteus en los varones menores
de 14 aos y en los mayores de 60. Los grmenes
implicados en las ITU de mujeres embarazadas son los
mismos que para las no embarazadas de su misma
edad. En los pacientes portadores de catteres o con
alteraciones del tracto urinario, la Pseudomona aerugi-
nosa, juega un papel principal, sobretodo a nivel hos-
pitalario. Las ITU por anaerobios son muy raras. La
presencia de otros microorganismos como protoplas-
tos, Micobacterias, hongos (Candida albicans), virus
(Herpes zoster y simple), Trichomonas vaginalis,
Ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis, parti-
cipan con diferente incidencia como agente etiolgico
de las ITU.
PATOGENIA
Las infecciones urinarias se producen como con-
secuencia de la llegada y colonizacin del patgeno
a la va urinaria. Esta colonizacin es debida en parte
al fracaso de los mecanismos de defensa del indivi-
duo y a una serie de factores propios del germen y
a otros que predisponen a que la infeccin se defina
como tal.
Vas de acceso de los grmenes
al aparato urinario
Tradicionalmente son tres las vas por las que los
grmenes llegan al aparato urinario: ascendente, la
ms frecuente; hematgena y linftica, siendo esta lti-
ma apenas trascendente.
La va ascendente es el mecanismo ms impor-
tante en la produccin de las ITU, representando el
80% de los casos. La flora intestinal, uretral, vaginal y en
general la localizada en la regin perineal, llega a la va
urinaria de manera ascendente, esto explica la altsima
incidencia de las infecciones urinarias en la mujer, pro-
piciada por su configuracin anatmica. Los grmenes
colonizan en primer lugar la regin perineal y la uretra
distal, introducindose y ascendiendo hasta la vejiga y
posteriormente al urter, pelvis y parnquima renal.
Entre un 60-90% son producidas por E. coli.
La va hematgena supone un porcentaje
menor que la ascendente, siendo los grmenes ms
frecuentes Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis
y Histoplasma dubossii, que previamente han ocasio-
nado una infeccin en otra parte del organismo.
Los riones sanos presentan especial resistencia a la
infeccin hematgena por E. coli, no sucediendo as con
otros bacilos gramnegativos como proteus o pseudomo-
na. Sin embargo los riones patolgicos son fcilmente
colonizados por E. coli a travs de esta va. Cuando se
produce una infeccin urinaria por gramnegativos, sta
va precedida por una septicemia, la cual ocurre con
mayor frecuencia en el recin nacido y es en este perio-
do cuando la va hematgena es ms frecuente, siendo
el Staphylococcus aureus su mayor exponente.
Factores que influyen en la infeccin
urinaria
Existe una serie de factores intrnsecos y extrnse-
cos que predisponen a la infeccin y factores propios
de los grmenes, como virulencia y resistencia bacteria-
na, a los cuales se oponen los mecanismos de defensa.
Los factores de virulencia son fundamentales
en la produccin de las infecciones urinarias, sobre
todo en los enfermos con los mecanismos de defen-
sa intactos.
El ms importante es la adherencia bacteria-
na, considerada como la propiedad que poseen la
mayora de los grmenes causantes de ITU, debida a
la presencia de prolongaciones de material protein-
ceo que asemejan pelos, llamados fimbriae o pili, que
reconocen receptores especficos localizados en la
membrana de las clulas epiteliales. Existen diferentes
tipos de receptores epiteliales, para fimbriae tipo 1,
presentes en clulas vesicales y vagina; para fimbriae
tipo P, presentes en todo el tracto urinario y sobre
todo en el rin.
Otros factores como el antgeno tipo K, presente
sobre todo en E. coli y Klebsiella, les confieren mayor
resistencia a la fagocitosis y mayor capacidad de pro-
ducir pielonefritis. El antgeno tipo O proporciona
mayor resistencia frente a las secreciones vaginales
con pH bajo.
Algunos grmenes como el Proteus producen urea-
sa, enzima que degrada la urea formando amoniaco
que se transforma en amonio e iones hidroxilo tras su
hidratacin; la alcalinidad resultante hace que aumen-
te la disociacin de fosfatos, dando lugar a iones tri-
fosfatos que reducen la solubilidad de la estruvita (fos-
fato amnico-magnsico) que cristaliza ocasionando
la formacin de litiasis de estruvita que perpetan la
presencia de los grmenes.Tambin la ureasa es capaz
de lesionar directamente el epitelio tubular, contribu-
yendo as a la produccin de pielonefritis.
A estos factores de virulencia se aade actual-
mente el de resistencia bacteriana a los antimicrobia-
nos. Se trata de un serio problema debido al uso indis-
criminado de dichos frmacos. Los procesos responsa-
bles de los mecanismos de resistencia son las mutacio-
nes cromosmicas y los llamados plsmidos (ADN
transmisible), de gran inters epidemiolgico por ser
muy estables y conferir resistencias a la vez contra ml-
tiples antimicrobianos. Para evitar resistencias se debe
reducir el uso de los antibiticos a lo indispensable,
aplicarlos adecuadamente al paciente y a su entorno y
seguir las reglas de higiene que prevengan infecciones
cruzadas, y as, la transmisin de resistencias de unos
bacilos a otros por plsmidos. Hay que estar atentos a
la aparicin de resistencias frente a estos frmacos
tanto a nivel hospitalario como en la comunidad.
Adems de los factores de riesgo expuestos, exis-
ten otros factores extrnsecos e intrnsecos que
dependen de alguna peculiaridad o anormalidad de
los mecanismos de defensa (Tabla 1).
Contra estos factores de riesgo existe una serie
de mecanismos de defensa del husped que le
confieren una resistencia natural a la colonizacin y a
la infeccin.
La integridad normofuncional del aparato urinario
se considera como el mejor mecanismo defensivo. El
tracto urinario normal es resistente a la colonizacin
Tabla 1. Factores intrnsecos y extrnsecos de riesgo.
FACTORES INTRNSECOS DE RIESGO
Configuracin anatmica femenina
Miccin anormal
Actividad sexual/limpieza genital defectuosa
Embarazo
Mtodos anticonceptivos
Diabetes mellitus
Alteraciones orgnicas y funcionales del tracto
urinario (reflujo vesicoureteral)
Alcoholismo/malnutricin
Edad/menopausia
Inmunodeficiencias
Trasplante renal/inmunosupresores
Hospitalizacin
Instrumentacin del tracto urinario
Uso de colectores
FACTORES EXTRNSECOS DE RIESGO
bacteriana y elimina de forma eficaz los microorganis-
mos que acceden a la vejiga. La miccin normal es un
mecanismo clave para evitar la infeccin urinaria ya
que impide la multiplicacin bacteriana.
El pH cido de la orina, la osmolaridad extrema, la
concentracin elevada de urea y cidos orgnicos,
interfieren en el metabolismo bacteriano. El efecto de
dilucin y la presencia de lisozimas y de inmunoglo-
bulinas dificultan la colonizacin. La propia mucosa
vesical posee capacidad bactericida y antiadherente.
La pared vesical secreta inmunoglobulinas (IgA e IgG)
que aglutinan a las bacterias y dificultan su adherencia.
De igual manera, el pH cido de las secreciones
vaginal y prosttica posee propiedades bactericidas,
que unidas a factores antiadherencia y a la secrecin
de inmunoglobulinas locales proporcionan mecanis-
mos defensivos eficaces.
A nivel renal se constata que la mdula es mucho
ms sensible que el crtex a la colonizacin bacteria-
na ya que la hipertonicidad y la alta concentracin de
amonio, reducen la llegada de los leucocitos e inacti-
van el complemento; mecanismos que son funda-
mentales a nivel cortical para mantener una fagocito-
sis activa. La protena de Tamm-Horsfall, secretada
por el tbulo renal, se une a las fimbrias tipo 1, impi-
diendo as que stas lo hagan a las clulas del urote-
lio vesical.
FORMAS CLNICAS
La expresin clnica de la infeccin no complicada
del tracto urinario abarca, tericamente, todas las
estructuras que lo conforman.
Bacteriuria asintomtica
Se define como la presencia de bacterias en la
orina (urocultivo con 10
5
o ms colonias/ml) con o sin
piuria y sin clnica de infeccin urinaria acompaante.
Es muy frecuente en ancianos de ambos sexos,
aproximadamente en un 40%, y aunque tienen mayor
probabilidad de desarrollar una infeccin sintomtica,
la posibilidad de complicaciones es baja. La aparicin
de cepas resistentes a los antibiticos, sus efectos
adversos y el costo elevado, hacen que no est justi-
ficada la realizacin de pruebas de screening, ni el tra-
tamiento de la bacteriuria asintomtica en esta
poblacin.
Por el contrario, es esencial detectar la presencia
de bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada
y tratarla lo antes posible. La ITU es la complicacin
infecciosa ms comn del embarazo, siendo la pri-
mera causa de fiebre durante el mismo. Existe una
gran morbilidad para el feto (infeccin fetal, bajo
peso al nacer, prematuridad, mortalidad...) y para la
madre (anemia, pielonefritis), por lo que es altamen-
te recomendable realizar un urocultivo a toda mujer
en el primer trimestre del embarazo. Ante un uro-
cultivo inicial negativo, no est justificado repetirlos
ms que una vez al trimestre, ya que la mayora de
infecciones que se adquieren en fases tardas del
embarazo sern sintomticas y por tanto fcilmente
detectadas.
Los pacientes portadores de sonda urinaria son
candidatos, de manera irremediable, a presentar bac-
teriuria. El motivo es la existencia de un biofilm que
explica la patogenia de la mayora de las ITU en
pacientes sondados. Este biofilm consiste en una pel-
cula que recubre la parte interna y externa del cat-
ter, formada por grmenes que se adhieren entre s y
por una matriz compuesta por sustancias extracelula-
res del husped y de secreciones bacterianas. Esto
conduce de manera inevitable a la presencia de gr-
menes altamente resistentes. La bacteriuria es prcti-
camente imposible de evitar y si es asintomtica no se
recomienda su tratamiento. Si existe clnica de infec-
cin, adems del tratamiento adecuado, procede cam-
biar la sonda y con ella las caractersticas del biofilm
que es el caldo de cultivo para nuevas reinfecciones.
No existen estrategias efectivas de cara a evitar la
bacteriuria en los sondajes crnicos.
Cistitis aguda
Es la inflamacin aguda de la vejiga urinaria, pro-
ducida generalmente por grmenes de la flora intesti-
nal, E. coli en un 80% de casos, que alcanzan la vejiga
por va ascendente. Su frecuencia es muy elevada,
sobre todo en el sexo femenino, fundamentalmente
en el comienzo de la actividad sexual.
Clnica
Se caracteriza por dolor miccional, manifestado
como tal o como una sensacin urente (escozor) al ori-
nar; polaquiuria y tenesmo miccional, que pueden
acompaarse de urgencia/incontinencia miccional, dolor
suprapbico y hematuria. La orina puede ser de
aspecto turbio y/o maloliente. El paciente no muestra
deterioro del estado general ni fiebre. La presencia de
un sndrome miccional, acompaado de afectacin gene-
ral con fiebre, tiene que hacer sospechar que exista una
pielonefritis aguda, y en el varn, adems, descartar una
prostatitis aguda.
Diagnstico
Se basa en una correcta historia clnica con una
precisa anamnesis y exploracin, que orientar hacia
el diagnstico. La sospecha se confirmar por la pre-
sencia de leucocitos en el sedimento de orina, que no
suele ser muy intensa y con frecuencia asociada a
hematuria. En el sistemtico de orina se puede encon-
trar, nitritos y/o esterasa leucocitaria.
Una buena historia clnica y un anlisis de orina, resul-
tan suficientes para diagnosticar un episodio de cistitis
aguda no complicada, sin necesidad de realizar uroculti-
vo, en tanto en cuanto no existan factores de riesgo de
colonizacin renal (Tabla 2). A los pacientes con estos
factores de riesgo, se les debe solicitar un urocultivo
antes y despus del tratamiento con antibiticos.
Ante la ausencia de respuesta clnica, est indica-
da la realizacin de un urocultivo con su antibiograma,
ya que el germen puede ser resistente y se debe soli-
citar tambin un cultivo de exudado vaginal (Figura 1).
Se recomienda estudiar a todos los hombres jvenes
despus de su primer episodio y a los ancianos tras las
recadas.
Pielonefritis aguda
Es la inflamacin infecciosa del parnquima y pel-
vis renal, de inicio brusco, que aparece en todas las
edades y en ambos sexos, aunque con predominio del
sexo femenino. En los casos no complicados el germen
causante es E. coli en el 80% de los casos, pero cuan-
do existe un proceso obstructivo asociado, Proteus,
Pseudomona o Klebsiella, son los ms frecuentes.
Clnica
Debe sospecharse en pacientes con fiebre, escalo-
fros, sudoracin profusa y dolor en fosa renal, general-
mente unilateral, precedido en la mayora de los casos
de disuria, polaquiuria, tenesmo y/o escozor miccional.
El dolor a veces puede irradiarse a epigastrio o seguir
el trayecto ureteral pudiendo ser confundido con un
cuadro de clico nefrtico. Puede observarse una pos-
tura antilgica (escoliosis lumbar con la concavidad
mirando al lado afecto). La palpacin bimanual, habi-
tualmente dolorosa (sobre todo a nivel del punto cos-
tolumbar de Guyn), puede poner de manifiesto un
aumento del tamao renal. No es infrecuente que se
asocie timpanismo con disminucin o ausencia de rui-
dos hidroareos. La orina suele ser maloliente y acom-
paada o no de hematuria. Adems pueden existir nu-
seas, vmitos, mialgias, etc. En definitiva, un compromi-
so del estado general, pudiendo llegar a ocasionar, en
casos muy graves y complicados, un cuadro de shock
sptico.Tambin pueden observarse pielonefritis agudas
subclnicas, en las que slo se aprecia sintomatologa de
tracto urinario bajo sin afectacin del estado general
con escaso dolor en zona lumbar y febrcula.
Diagnstico
El diagnstico se efecta mediante la clnica junto
con la realizacin de un urocultivo y una analtica de
rutina (orina, hemograma, bioqumica y coagulacin).
Tabla 2. Factores de riesgo de colonizacin renal.
FACTORES DE RIESGO DE
COLONIZACIN RENAL
Sntomas de ms de 7 das de evolucin
Sospecha de ITU superior (dolor lumbar, fiebre,
escalofros)
Diabetes mellitus
Embarazo
Tratamiento y/o enfermedad inmunosupresor/a
Litiasis renal o insuficiencia renal
Anomalas urolgicas funcionales o estructurales
conocidas
Cateterizacin del tracto urinario,
instrumentacin en las ltimas 2 semanas
Alta hospitalaria en las ltimas 2 semanas
Edad < 18 aos o > 65 aos
Episodios de pielonefritis aguda en los 3 ltimos
meses
Analtica: en sangre, leucocitosis con desviacin a
la izquierda; la bioqumica no suele experimentar cam-
bios patolgicos; la coagulacin se alterar en casos
graves, con un descenso del tiempo de protrombina; en
el sedimento de orina, leucocituria ms cilindros leuco-
citarios, micro/macrohematuria y a veces discreta pro-
teinuria. La VSG estar elevada a diferencia de lo que
sucede en los casos de cistitis. Ante un paciente con
sospecha de pielonefritis aguda, el tratamiento debe ir
precedido de un urocultivo con antibiograma y analti-
ca de rutina, as como pruebas de imagen si rene los
criterios de realizacin de las mismas (Tabla 3).
Su manejo puede ser ambulatorio u hospitalario,
en funcin de la existencia o no de factores asociados
que as lo aconsejen: dolor lumbar intenso, mal estado
general, enfermedad asociada, infeccin recurrente,
mal medio (Figura 2).
Prostatitis bacteriana aguda
Es la infeccin de la glndula prosttica producida
por bacterias; Se presenta habitualmente en varones
de entre 20 a 40 aos.
Figura 1. Algoritmo de cistitis aguda.
Mujer con sntomas
urinarios bajos
S NO
Diagnstico clnico de cistitis
aguda
pauta corta (3 das)
Factores de riesgo con
colonizacin renal
Respuesta
+ -
10 das segn urocultivo
Exudado vaginal +
tratamiento antibitico
14 das
Curacin
Urocultivo
Nuevo estudio
Urocultivo
control
+ -
+ -
Curacin
Tabla 3. Criterios de ecografa renal.
CRITERIOS DE
ECOGRAFA RENAL
Fiebre persistente de ms de 72 horas de
evolucin con tratamiento antibitico adecuado
Historia de ITU recurrentes
Clnica atpica por hematuria persistente
o dolor clico
Embarazo
Anomalas estructurales y/o antecedentes
de litiasis renal
Etiologa: Los microorganismos causantes de la
mayora de estos procesos son los bacilos gramnegati-
vos entricos, destacando entre ellos la E. coli. Pueden
existir abscesos prostticos causados por Staphylococcus
aureus llegados por va hematgena.
Patogenia: La llegada de los grmenes a la gln-
dula prosttica es generalmente retrgrada, a partir
del tracto urinario inferior o bien a travs de la va lin-
ftica desde la zona rectal. Pocas veces existe como
factor causal el antecedente de instrumentacin ure-
tral o de ciruga prosttica.
Clnica: Se inicia de forma brusca, con fiebre alta,
escalofros, dolor perineal y en la zona baja de la espal-
da, tambin puede acompaarse de sntomas urina-
rios como polaquiuria y disuria, pudiendo llegar a pro-
ducir un cuadro de retencin urinaria por obstruc-
cin. Generalmente responden bien al tratamiento,
pues la prstata inflamada es adecuada para cualquier
antibitico, en la fase inicial.
Exploracin: Cuando se sospecha una prostati-
tis aguda, el tacto rectal debe realizarse con suma deli-
cadeza, poniendo de manifiesto una prstata caliente,
hinchada, sensible, dolorosa a la palpacin. El masaje
prosttico est contraindicado por el peligro de pro-
vocar o incrementar una bacteriemia.
Laboratorio: En el anlisis de orina se aprecia la
presencia de bacteriuria casi por norma, por lo que el
germen causante podr aislarse en el urocultivo y con
frecuencia en el hemocultivo. El antgeno prosttico
especfico (PSA) puede encontrarse elevado, aunque
se normaliza tras administracin de tratamiento anti-
bitico adecuado. En el lquido prosttico se pueden
observar leucocitos polimorfonucleares y bacterias en
la tincin de gram.
Figura 2. Algoritmo de pielonefritis aguda.
Sntomas urinarios
altos
Urocultivo
Ecogrfa
Laboratorio
Factores
asociados
S NO
Manejo
ambulatorio
Antibitico
y reevaluacin
48 horas
Buenas
respuestas
Malas
respuestas
Sntomas
leves
Hospitalizacin
Cambiar
antibitico y
tratamiento
14 das
Empeoramiento
general
Urocultivo contol
las 2 semanas despus
+
-
Hospitalizacin
antibitico IV
reevaluar a las
48 horas
Buenas
respuestas
Malas
respuestas
Cambiar
antibitico
segn
antibiograma
48 h Afebril
Tratamiento v.o.
durante 14 das
Valorar alta
Curacin Nuevo estudio
Diagnstico diferencial: Ha de establecerse
con otros procesos prostticos como la prostatitis
bacteriana crnica, el sndrome de dolor plvico cr-
nico ya sea de origen inflamatorio o no inflamatorio y
con la prostatitis inflamatoria asintomtica que cursa
con una clnica poco florida.
TERAPUTICA DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
NO COMPLICADAS
El objetivo fundamental del tratamiento de las
ITU es eliminar la clnica, erradicar del tracto urinario
el germen causante y prevenir las recurrencias. No
basta con la mejora sintomatolgica del paciente,
sino que es necesario comprobar la eficacia de la
teraputica mediante la realizacin de un urocultivo.
Controles peridicos posteriores permitirn detec-
tar la presencia de recidivas o de reinfecciones. En el
caso de las ITU complicadas, no slo es necesario
recurrir a la eliminacin del microorganismo, sino
que hay que solucionar la alteracin que facilita la
persistencia y proliferacin del germen. A veces, la
existencia de resistencias bacterianas a los antibiti-
cos en pacientes tratados de una ITU no complica-
da, pensar en la existencia de una patologa urolgi-
ca subyacente. El tratamiento antibitico se inicia
generalmente de manera emprica. La eleccin del
frmaco y la duracin del tratamiento dependern
en gran medida de la susceptibilidad del germen en
esa zona geogrfica y de la localizacin de la infec-
cin, aunque tambin pueden influir otros factores
como edad, sexo, embarazo, ITU previa, enfermedad
subyacente, etc.
Medidas generales de tratamiento
Aunque el pilar principal del tratamiento de las
ITU son los antimicrobianos (Tabla 4), la asociacin de
medidas generales coadyuvan de manera muy impor-
tante a la eliminacin de la sintomatologa del pacien-
te, favoreciendo su curacin y previniendo posteriores
recadas.
1. Ingesta abundante de lquidos para aumentar el
volumen miccional, que contribuye a disminuir la
concentracin de los grmenes en la orina y faci-
lita la llegada y accin de los antibiticos. A su vez,
produce una hipotonicidad a nivel de la mdula
renal que permite una mayor eficacia de los meca-
nismos de defensa locales.
2. Higiene adecuada, evitando el contacto de los gr-
menes del perin y regin anal con el aparato uri-
nario. Es importante evitar el estreimiento y rea-
lizar lavado perineal tras la defecacin. Si existe
presencia de leucorrea se recomienda la realiza-
cin de duchas vaginales con antispticos locales.
El vaciamiento vesical tras las relaciones sexuales
tiene un carcter protector frente a las ITU.
3. Es necesario tener en cuenta que las modificaciones
del pH urinario pueden alterar la actividad de deter-
minados antimicrobianos (pH cido favorece a la
nitrofurantona y tetraciclinas; pH alcalino favorece a
los aminoglucsidos, eritromicina y sulfamidas).
4. Es clave el tratamiento del dolor asociado, recu-
rriendo al uso de analgsicos, segn la escala del
dolor.
Bacteriuria asintomtica
Las nicas indicaciones claras de tratar la bacte-
riuria asintomtica son el embarazo con amoxi-clavu-
lnico 500 mg/8 h o Cefuroxima 500 mg/12 h durante
7 das v.o. pues han demostrado ser muy eficaces en
la prevencin de la pielonefritis aguda y en el riesgo
de prematuridad que la acompaa, y previa a ciruga
urolgica, con Cefazolina 1g i.v.
Bacteriuria en la mujer embarazada
Se emplear un rgimen de 7 das con amoxicili-
na-clavulnico o cefalosporinas de 1. generacin; tam-
bin pueden emplearse fosfomicina y nitrofurantona.
Hay que evitar el uso de cloramfenicol, tetraciclinas,
estreptomicina y fluorquinolonas, por los riesgos que
tienen sobre el feto. En caso de recurrencia cabe valo-
rar la realizacin de un tratamiento continuo que
puede llegar a prolongarse hasta el da del parto.
Bacteriuria en la infancia
Debido a las grandes repercusiones que la bacte-
riuria tiene en el desarrollo de los riones, es necesa-
rio la realizacin de estudios diagnsticos profundos
en nios y nias menores de 3 aos con primoinfec-
cin urinaria, as como en nias menores de 3 aos
con un segundo episodio de ITU o cuando existan
sntomas de pielonefritis o ITU complicada.
Hay situaciones que precisan de pautas profilcti-
cas prologadas como ocurre en los nios con reflujo
vesicoureteral no quirrgico con infeccin sintomtica
o no, y en casos de recurrencias frecuentes (3-4/ao)
o los que tienen una anomala urolgica sin posibilidad
quirrgica (algunas vejigas neurgenas).
Para el tratamiento supresivo se puede emplear
nitrofurantona, cefalexina, cotrimoxazol, durante un
periodo no inferior a 6 meses, reanudando el trata-
miento durante otros 12 meses si recurriera la infec-
cin antes de los 3 meses de la supresin. La dosis anti-
bitica debe ser entre un tercio o la mitad de la dosis
total diaria en una toma, al acostarse. La nica duda
respecto al tratamiento son las bacteriurias no compli-
cadas que asientan en nias mayores; muchos autores
prefieren controlarlas sin terapia farmacolgica.
Mujer joven con cistitis aguda
Adems de las medidas generales citadas, que
cobran especial importancia en este caso, el trata-
miento se basa en el uso de antibioticoterapia emp-
rica de inicio (Tabla 4), sin necesidad de urocultivo, ya
que los agentes causales son unos pocos tipos de
microorganismos cuya susceptibilidad a los antimicro-
bianos es predecible. Independientemente del anti-
bitico que se utilice, se recomienda como ms apro-
piada una duracin corta de tratamiento, pauta de 3
das. Varios estudios demuestran que pautas de 7 das
o ms no ofrecen un beneficio teraputico aadido
que justifique sus inconvenientes (resistencias, efectos
secundarios, alto coste). La pauta de dosis nica tam-
bin puede ser usada en estas ocasiones pero, en
general, se obtienen tasas de curacin ms bajas y es
ms frecuente la aparicin de recurrencias que con la
pauta de 3 das.
La fosfomicina es un frmaco usado frecuente-
mente en dosis nica, pero no es eficaz frente al
Staphylococcus saprophyticus, segundo agente etiol-
gico ms frecuente en este grupo. Los mejores resul-
tados obtenidos con dosis nica han sido con cotri-
moxazol (trimetroprim+sulfametoxazol) y los peo-
res con beta-lactmicos del tipo ampicilina y cefalos-
porina. Entre ambos extremos, y siempre frente a
cepas sensibles, figuran los resultados obtenidos con
las fluorquinolonas y con fosfomicina-trometamol. En
cualquiera de los regmenes de dosis nica la eficacia
es menor que en la pauta de 3 das. A su vez, debi-
do a que los sntomas pueden persistir uno o dos
das tras una monodosis eficaz, el tratamiento con
dosis nica puede dar falsa sensacin de fracaso
teraputico.
Tabla 4. Agentes teraputicos.
AGENTE DOSIS DURACIN
250 500 mg/12 h
400 mg/24 h
5 das
5 das
Cefuroxima-axetil
Cefixima
3 g Dosis nica Fosfomicina
160/800 mg/12 h 3 das Cotrimoxazol
400 mg/12 h
200 400 mg/12 h
250 500 mg/12 h
3 das
3 das
3 das
Norfloxacino
Ofloxacino
Ciprofloxacino
500/125 mg/8 h 3 das Amoxicilina + c. clavulnico
Cuando se produce un fallo teraputico de la
pauta corta, es necesario el urocultivo y antibiogra-
ma. Este fallo puede ser debido a la resistencia del
germen al antibitico empleado, o bien a la existen-
cia de una ITU complicada, en cuyo caso la terapu-
tica vara; de hecho, el dato ms til que nos hace
sospechar que nos enfrentamos a una ITU compli-
cada es la falta de respuesta teraputica al trata-
miento con pauta corta, cuando el germen es sensi-
ble a dicho frmaco.
Mujer joven con infeccin recurrente
Ante toda infeccin recurrente debe realizarse
urocultivo ya que la tasa de resistencia antibitica en
estas pacientes es mayor. Un 20-30% de mujeres
jvenes con un episodio inicial de cistitis tienen infec-
ciones recurrentes; ocasionalmente es debido a una
recidiva, es decir, a una recada por la persistencia de
un foco de infeccin, sin embargo un 90% es por
reinfecciones, esto es, nuevas infecciones producidas
en un corto periodo de tiempo y generalmente por
la misma bacteria, E. coli.
Las causas de estas recurrencias se relacionan
con una predisposicin biolgica y se ven favorecidas
por ciertas conductas sexuales. Mujeres con 3 o ms
episodios de ITU al ao deben someterse a profilaxis
continua (pequeas dosis de antibitico por la noche
antes de acostarse) y as disminuir la frecuencia de
recurrencias. Los frmacos ms frecuentemente
empleados son: cotrimoxazol 1/comp/noche, nitrofu-
rantona 50 mg/noche, cefalexina 125 mg/noche,
durante un periodo de tiempo variable que oscila
entre los 6 y los 12 meses. En las mujeres con ITU
relacionadas con el coito, la profilaxis debe ser peri-
coital y es tan efectiva como la profilaxis continua. El
xito de estas medidas viene dado por la aparicin
relativamente baja de resistencias. La nitrofurantona
puede usarse en periodos prolongados sin aparicin
de resistencias. En mujeres postmenopusicas las
reinfecciones sintomticas son frecuentes y adems
de la teraputica profilctica, la aplicacin tpica de
cremas vaginales hidratantes y cremas con estrgeno
pueden prevenir la bacteriuria y reducir las recurren-
cias. La ingestin de jugo de arndanos es una muy
buena medida para reducir y prevenir la incidencia de
ITU ya que contiene una sustancia que disminuye la
adhesividad bacteriana al urotelio.
Mujer joven con pielonefritis aguda
no complicada
Ante la sospecha de pielonefritis en una mujer
joven, se solicitar urocultivo previo al tratamiento
emprico con antibiticos de amplio espectro (modi-
ficndose segn antibiograma si fuese necesario). Si la
afectacin requiere hospitalizacin se debe realizar,
adems, hemocultivo. Posteriormente seguimiento
con urocultivo a las 2 semanas despus de concluir el
tratamiento. El tratamiento en estas circunstancias
debe durar de 10 a 14 das; pautas ms largas no
aportan beneficios. Pautas ms cortas, de 5 a 7 das,
suelen ser eficaces pero an no han sido debidamen-
te contrastadas. La gravedad del cuadro, determina la
hospitalizacin y la administracin parenteral del anti-
bitico (ceftriaxona 2 g/24 h, ciprofloxacino 400 mg/12
h...). La terapia oral en pacientes que puedan seguir el
tratamiento de manera ambulatoria ha demostrado
ser comparable a la terapia parenteral convencional
de los pacientes hospitalizados. Es indicativo de buena
respuesta al tratamiento cuando el cuadro mejora en
el transcurso de las primeras 24-48 horas de iniciada
la teraputica.
ITU no complicada en hombres
jvenes
Ante un varn con clnica de ITU sin aparentes
complicaciones debe de realizarse urocultivo pre y
postratamiento. La duracin del tratamiento debe ser
entre 7 a 14 das, va oral (las pautas cortas deben ser
evitadas).
La teraputica consiste en la administracin de
antibiticos de manera emprica, analgsicos/antiinfla-
matorios, reposo, hidratacin suficiente y uso de
laxantes. Los antibiticos de eleccin son: cefalospori-
nas (cefotaxima 1-2 g/8 h, ceftriaxona 1-2 g/da o en
caso de Pseudomona, ceftazidima 1-2 g/8 h), aminoglu-
csidos (gentamicina o tobramicina 5 mg/kg/da) y
fluorquinolonas (ciprofloxacino 400 mg/12 h). Tras la
fase aguda, si se inici tratamiento parenteral, se conti-
na tratamiento por va oral con fluorquinolonas: cipro-
floxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h. El
cotrimoxazol es una alternativa, en tanto en cuanto el
germen sea sensible. Es suficiente con 2 semanas de
tratamiento, aunque si se trata de una recidiva o la
respuesta clnica no es rpida, se prolongara el trata-
miento hasta 1 mes. La eleccin de fluorquinolonas o
cotrimoxazol viene determinada por su farmacocin-
tica, ya que difunden bien en el tejido prosttico inclu-
so en ausencia de inflamacin, mientras que el resto
de antibiticos activos frente a los grmenes que pro-
vocan esta patologa (betalactmicos, nitrofurantona y
aminoglucsidos) difunden pobremente a medida que
se reduce la inflamacin prosttica. Si la causa de la
prostatitis es la N. gonorrhoeae, se emplear ceftriaxo-
na 250 mg i.m. o i.v. seguido de ciprofloxacino 500
mg/12 h va oral. Si el agente causal es Chl. trachoma-
tis, se tratar con doxiciclina 100 mg/12 h. En ambos
casos se mantendr el tratamiento por un periodo de
10 das.
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captulo 36
complicadas
Ainara Villafruela Mateos
J. Padilla Nieva
C. Pertusa Pea
Hospital de Cruces.Vizcaya
Palabras clave: Infeccin urinaria complicada. Antibioticoterapia.
ndice captulo 36
complicadas
Introduccin..................................................................................................................................................................... 641
Etiologa................................................................................................................................................................................ 641
Patogenia............................................................................................................................................................................. 642
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 642
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 643
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 643
Situaciones especficas ........................................................................................................................................... 644
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 648
captulo 36
complicadas
36. Infecciones urinarias complicadas
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario complicadas
(ITUC) son definidas por las Guas de la Asociacin
Europea de Urologa como aquellas infecciones uri-
narias asociadas bien a anormalidades (estructurales
y/o funcionales) del tracto genitourinario (TGU) bien
a enfermedades subyacentes aumentando de este
modo el riesgo de infeccin o fallo teraputico.
Estas guas tambin clasifican las ITUC segn el
pronstico:
1. Aquellas en las que los factores que complican
la infeccin urinaria (ITU) pueden ser eliminados
(litiasis, catter).
2. Aquellas en las que el factor no puede ser elimi-
nado (vejiga neurgena).
Las Medical Research Council Board, Infectious
Diseases Society of America y European Society of
Clinical Microbiology definen las ITUC como aquellas
que padecen pacientes cuyo punto en comn es la
presencia de bacterias en la orina y algn factor de
riesgo que provoca bien que la infeccin sea ms viru-
lenta, bien que el paciente sea ms susceptible o pre-
sente su capacidad defensiva disminuida frente a la
infeccin. Dichos factores se engloban en:
1. Anomalas del tracto urinario (funcionales, estruc-
turales u orgnicas).
- Funcionales:
- Disfuncin vesical, sobre todo vejiga neur-
gena.
- Embarazo.
- Orgnicas:
- RVU (reflujo vsico-ureteral).
- Instrumentacin urolgica.
- Obstruccin: litiasis, neoplasias, HBP, esteno-
sis uretral, compresin extrnseca.
- Estructurales:
- Malformaciones: valvas uretrales, sndrome
unin pielo-ureteral, patologa ureteral (megau-
rter, urter ectpico).
- Complicaciones quirrgicas.
- Neovejigas.
2. Enfermedades subyacentes que predisponen o
aumentan el riesgo de la ITU.
- Disminucin de la inmunidad: trasplante renal,
VIH, inmunosupresin yatrognica, enferme-
dades de inmunodeficiencia.
- Diabetes mellitus (DM).
- Insuficiencia renal crnica (IRC).
- Edad avanzada.
- Neoplasias.
- Hospitalizacin, institucionalizacin.
3. Dispositivos en la va urinaria.
- Externos.
- Internos.
ETIOLOGA
Las ITUC se caracterizan por ser causadas en
general por una mayor diversidad de microorganismos
que las no complicadas (ITUNC) y por ser grmenes
con un mayor ndice de resistencias a los antimicrobia-
nos, lo que condiciona en muchos casos mayores tasas
de fracaso teraputico especialmente si, aunque el
antibitico sea el adecuado, la patologa subyacente no
puede ser corregida. Adems, en lneas generales
podemos decir que la etiologa es polimicrobiana en
25-30% de los casos (ms an en infecciones de larga
evolucin), que adems de los grmenes habituales
pueden presentarse infecciones por otro tipo de gr-
menes, oportunistas e infecciones cruzadas.
Por otra parte, el espectro vara segn la zona,
hospital y momento, existiendo gran variabilidad entre
la etiologa y patrn de resistencia antibitica de un
hospital a otro.
De todos modos en casi todas las reas las ente-
robacterias constituyen el tipo de microorganismo
ms frecuente (60-75%), siendo E. coli el ms comn,
sobre todo si es la 1. infeccin. Destacan asimismo
Proteus, Klebsiellla, Pseudomona, Serratia spp y entero-
bacter.
Adems de estos G, en las ITUC son relativa-
mente frecuentes G+ (Staf. aureus, Str. coagulasa),
Corynebacterium urealyticum, hongos o parsitos como
Schistosoma haematobium (no frecuente en nuestro
medio pero endmico en algunos pases).
Adems, en abscesos renales, prostticos, etc... se
pueden presentar grmenes anaerobios.
PATOGENIA
Son varios los factores fundamentales implicados
en la etiopatogenia de las ITUC. Adems del propio
germen (virulencia, resistencia a antibiticos, etc...), la
va de invasin y los mecanismos de defensa, tambin
juegan un papel fundamental en el desarrollo de las
ITUC los siguientes factores:
- Persistencia bacteriana:
Se produce generalmente por la existencia de un
foco en el que no se cosigue la CIM de antibitico
(litiasis, catteres urinarios, necrosis papilar, etc...).
- Infecciones urinarias recurrentes:
An no est claro si las ITU recurrentes se deben
a factores relacionados con el husped o el propio
microorganismo ya que: por un lado se observa una
distribucin y nmero de receptores sensibles a deter-
minados elementos bacterianos en clulas uroepitelia-
les; por otro, la existencia de grmenes como E. coli
con fimbrias P que aumentan su adhesin a las clulas.
- Obstruccin:
Constituye uno de los factores ms importantes
para la persistencia de la infeccin, as como para la
alteracin de los mecanismos de defensa del husped.
Se puede producir a dos niveles:
1. Va urinaria inferior:
Condiciona residuo postmiccional que favorece
la infeccin y la persistencia bacteriana a nivel
vesical por un lado y por otro la estasis y la pro-
liferacin bacteriana en la va urinaria superior
secundariamente.
2. Va urinaria superior:
La estasis urinaria favorece la proliferacin de
grmenes y la atrofia renal secundaria. A ello se
aade que el aumento de la presin retrgrada
produce tambin atrofia parenquimatosa por
hidronefrosis y el reflujo intrarrenal si existe
adems alteracin a nivel de las papilas renales.
Estos factores condicionan finalmente nefropa-
ta intersticial y alteracin de la funcin renal.
Adems, la proliferacin bacteriana a nivel renal
provoca la activacin del sistema inmune con una
reaccin defensiva a nivel local que puede ocasionar
la destruccin progresiva del tejido renal por activa-
cin del sistema de complemento, fagocitosis, opsoni-
zacin, etc...).
CUADRO CLNICO
Las ITUC no presentan signos o sntomas patog-
nomnicos, siendo la forma de presentacin muy varia-
ble, desde la bacteriuria asintomtica hasta la sepsis.
Lo que resulta fundamental es realizar una correc-
ta anamnesis para conocer todos los factores de ries-
go que pudieran estar implicados (alteraciones urol-
gicas, patologa subyacente) y recordar tambin que
ciertos sntomas, sobre todo del tracto urinario infe-
rior, no estn nicamente relacionados con la infec-
cin, sino con otras entidades.
DIAGNSTICO
Existen una serie de criterios que definen las
ITUC:
Clnicos:
Cualquier combinacin de los factores 1 y 2 o
uno o ms factores asociados a ITUC:
1. disuria urgencia, frecuencia, dolor suprapbico,
no sintomatologa urinaria las 4 semanas pre-
vias.
2. fiebre, dolor en flanco,
Laboratorio:
l10 leucocitos/mm cbico.
100.000 UFC/ml en mujer.
100.00UFC/ml en varones.
TRATAMIENTO
Es difcil establecer protocolos teraputicos ya que:
- El espectro de microorganismos causantes de
ITUC y su sensibilidad a los antimicrobianos vara
de unas poblaciones a otras.
- La evolucin de la severidad de la infeccin vara
segn casos.
- En algunas ocasiones las ITUC adquiridas en la
comunidad versus las hospitalarias no son correc-
tamente diferenciadas.
Aun as existe un paradigma del tratamiento que
se basa en:
- Tratamiento antibitico efectivo + manejo pti-
mo de las anomalas urolgicas o patologa sub-
yacente + medidas de soporte (valorando en
todo momento la severidad del cuadro).
1. A la hora de la eleccin del antibitico hemos de
tener en cuenta lo siguiente:
- Es necesario conocer el espectro posible de
patgenos de nuestro medio y los patrones de
resistencia a los antibiticos de los mismos.
- Es necesaria tambin la valoracin de la severi-
dad de la anomala subyacente incluido el cono-
cimiento de la funcin renal.
- En muchos casos inicialmente el germen es des-
conocido, por lo que es mandatorio urocultivo
y hemocultivo previo a la instauracin del trata-
miento y, una vez el resultado del mismo, ree-
valuar si el tratamiento instaurado emprica-
mente es el adecuado. (El uso intenso de cual-
quier antibitico, sobre todo utilizado de forma
emprica y en este tipo de pacientes que pre-
sentan una alta tasa de recurrencia, provoca
que aumente an ms la tasa de resistencias).
El Sistema Nacional de Salud public en 2004 las
siguientes lneas de tratamiento antibitico en las dife-
rentes ITUC:
- Cistitis en:
- Pacientes con patologa sistmica que predispo-
ne a la infeccin:
Mujer: cefalosporina de 2. o 3. generacin, 7-
10 das, va oral.
Varn: fluoroquinolonas o cotrimoxazol, 7-14
das, va oral.
- Lesin medular: antibioticoterapia frente a pseu-
domona, fluoroquinolona, cefalosporina o ami-
noglucsido (parenteral).
- Alteraciones estructurales:
Por Staphylococo: cefalosporina de 3. generacin.
Por E. coli o enterococo: fluoroquinolonas, amo-
xicilina + cido clavulnico o cefalosporina de
2. generacin, hasta 3-5 das despus de ceder
el cuadro. Para el enterococo tambin vlidos:
nitrofurantona o vancomicina.
- Nosocomial: aminoglucsido. Si fracasa o empeo-
ra, aadir fluoroquinolona o cefalosporina de ter-
cera generacin para cubrir pseudomona.
- Edad avanzada: cotrimoxazol, fluoroquinolonas,
cefadroxilo o fosfomicina clcica durante 7-10 das.
- Pielonefritis aguda:
- Pacientes con patologa sistmica: durante 14
das va oral:
Cefuroxima axetilo: 500 mg/12 horas.
Amoxicilina + cido clavulnico: 500 + 125 mg/
8 horas.
Ofloxacino: 400 mg/12 horas.
- Alteraciones estructurales:
Por enterobacterias: fluoroquinolonas, cefalos-
porinas de 3. generacin y/o aminoglucsido.
Por pseudomonas: penicilinas de amplio espec-
tro, ceftazidima, aminoglucsido o imipenem.
Por Cndida: fluconazol, anfotericina B.
- Edad avanzada:
Penicilinas, cefalosporinas de 3. generacin (con/sin
aminoglucsido), aztreonam, imipenem o amino-
glucsido y cambio a fluoroquinolona tras anti-
biograma.
- Casos graves:
Cefalosporina contra pseudomona o aztreo-
nam junto a ampicilina; o imipenem o piperaci-
lina/tazobactam.
- Compromiso inmune:
- Neutropnico:
Por enterobacterias: cefalosporina de 2. gene-
racin.
Pseudomona: ceftazidima (idealmente junto a
amikacina hasta resultado de antibiograma).
Si manipulacin previa o sospecha de entero-
coco: ampicilina y aminoglucsido.
- Trasplante renal:
-lactmico o fluoroquinolona 7-14 das y pro-
filaxis durante 4-6 meses con cotrimoxazol, que
tambin previene la infeccin por P. carinii,
L. monocytogenes y N. asteroides.
- ITUC asociada a catteres:
- Penicilina de amplio espectro, fluoroquinolonas,
cefalosporinas (cambiando de antibitico si se
ha realizado tratamiento recientemente) a
veces necesario aadir aminoglucsido.
- Si presente gram+, cubrir Enterococo y si exis-
ten levaduras, fluconazol o anfotericina B, recam-
bio de sonda.
- Embarazo: Evitar quinolonas y tetraciclinas.
- Bacteriuria asintomtica: 5-7 das, v. oral de:
- Amoxicilina 500 mg/8 horas.
- Amoxicilina + cido clavulnico: 500 + 125 mg/
8 horas.
- Cefadroxilo: 500 mg/12 horas 1.000 mg/
24 horas.
*Slo si es el 1. o 2. trimestre: nitrofuran-
tona 50-100 mg/6-8 horas o cotrimoxazol
160 + 400 mg/12 horas.
*Slo si es el 2. o 3. trimestre: fosfomicina
clcica 500-1.000 mg/8 horas.
- Cistitis: 5-7 das o 14 si no hay respuesta de:
- Amoxicilina + cido clavulnico.
- Cefadroxilo.
- Pielonefritis aguda: 14 das, inicialmente paren-
teral.
- Penicilinas de amplio espectro.
- Cefalosporinas de 3. generacin.
- Profilaxis: si ITU recurrente:
- Cefalexina 125-250 mg/24 horas, v. oral,
continua hasta el final del embarazo.
2. El manejo de las anomalas en el TGU es posible
en algunos casos en el momento agudo, como
puede ser la retirada de la sonda (1. a realizar en
ITUC asociadas a catteres urinarios).
En otros casos, si no es posible (HBP, vejiga neu-
rgena, algunos tipos de litiasis, etc...) y existe
compromiso a nivel renal, ms an si sistmico, es
mandatario el drenaje inmediato (nefrostoma,
catter doble J, etc) dejando para un 2. tiem-
po la resolucin de la causa obstructiva.
Hay que tener en cuenta en todo momento que
en algunos casos, si las medidas intervencionistas
se demoran, el cuadro puede evolucionar rpida-
mente a pionefrosis, absceso renal o shock spti-
co, pudiendo producirse la muerte del paciente.
SITUACIONES ESPECFICAS
Como hemos explicado a lo largo del captulo,
son muchos los procesos en los que se puede pre-
sentar una ITUC. En las siguientes lneas vamos a
ahondar en las distintas patologas que causan ms
frecuentemente una ITUC, as como los factores de
riesgo o patologa subyacente que la favorecen:
Litiasis infecciosa
Existe una relacin recproca entre la litiasis y la
infeccin. As, la ITU producida por grmenes ureolti-
cos puede provocar la formacin de clculos de fos-
fato amnico magnsico y carbohidroxiapatita que
perpetan la infeccin. Por otra parte, una litiasis del
tipo que fuere puede inducir la infeccin al provocar
estasis urinario y con ello favorecer el sobrecreci-
miento bacteriano.
Sea cual sea el origen, se puede generar uncrculo
vicioso de forma que acten de forma conjunta y per-
petundose la infeccin-litiasis (infeccin clculo
obstruccin estasis grmenes* litiasis, y as su-
cesivamente).
*Si los grmenes son adems ureolticos bien
pueden generarse nuevos clculos, bien favorecer la
epitaxia (fenmeno por el que se conoce el hecho de
aadirse capas a clculo preexistente producindose
clculos de composicin mixta).
La litiasis en Espaa tiene una prevalencia alrede-
dor del 4%, siendo la incidencia de infeccin en la litia-
sis muy variable (14-21%). Aun as, es obligatorio
recordar que la causa ms frecuente de ITU recu-
rrente en la mujer, sobre todo de edad avanzada, son
las litiasis infectivas.
Actualmente es conocido y aceptado que este
tipo de infeccin si no es tratada evoluciona desde la
pielonefritis hacia la pionefrosis, perinefritis con posi-
bilidad de abocar en sepsis (situacin en la que es
obligatoria la descompresin de la va urinaria junto a
medidas antibiticas y de soporte).
Reflujo vsico-ureteral (RVU)
En el RVU se produce la inversin del sentido del
flujo urinario de forma que ste retrocede a nivel ure-
teropielocalicial.
El reflujo genera por un lado hiperpresin y dismi-
nucin del peristaltismo ureteral (uno de los mecanis-
mos de defensa frente a la infeccin) y en los casos ms
severos se puede producir el reflujo intrarrenal. Para ello
se postula que la anatoma de la papila renal juega un
papel importante: son las papilas compuestas que tie-
nen un rea cribiforme o cncavas las que permiten la
entrada de la orina y no las normales (simples, en forma
de cono) cuyos orificios en forma de hendidura impiden
el paso de orina a nivel de los tbulos colectores.
Adems de la hiperpresin, el sentido ascendente
del flujo favorece tambin la ascensin de grmenes a
la va urinaria superior.
* El RVU es una de las malformaciones congni-
tas ms frecuentes de la infancia. En la mayora de
casos no requiere tratamiento quirrgico ya que se
estima el 80% evolucionan a la curacin espontnea
por maduracin de la musculatura de la unin urete-
rovesical. Aun as, una vez establecido el diagnstico
est indicada la profilaxis antibitica para evitar la
infeccin y el desarrollo de cicatrices renales y poste-
rior evolucin a la IR.
Vejiga neurgena
Los pacientes afectados de vejiga neurgena, al
igual que los portadores de catteres urinarios, pre-
sentan alto riesgo de infeccin por E. coli, Pseudomonas
y P. mirabilis. Tambin es frecuente hallar Candida spp. y
otros grmenes como S. aureus, Klebsiella spp.,
Enterococcus spp. o Enterobacter spp.
En estos pacientes convergen mltiples factores
que favorecen la infeccin:
La disinergia vsico-esfinteriana y la alteracin del
vaciado vesical que provoca favorecen el residuo mic-
cional as como el RVU y la hidronefrosis y, por tanto,
el sobrecrecimiento bacteriano y la infeccin. Estos
factores estn relacionados tambin con la alta inci-
dencia de litiasis que presentan estos pacientes. De la
misma manera, los catteres suprapbicos, cateteriza-
cin intermitente, a la que se ven sometidos estos
pacientes constituyen tambin una va de infeccin.
Adems, se cree que estas maniobras y los micro-
traumatismos que provocan podran alterar los
mecanismos de defensa estructurales de la vejiga
frente a la infeccin. Por ltimo, recordar que son
pacientes con ingresos hospitalarios frecuentes y
colonizacin tambin frecuente del perin y uretra
por grmenes oportunistas.
En cuanto al tratamiento de las infecciones, exis-
ten posiciones encontradas aunque en general se
acepta que:
- La incidencia de bacteriuria asintomtica en estos
pacientes es aproximadamente del 78%, sintom-
tica 10-15%, por lo que actualmente el tratamien-
to antibitico slo est indicado en:
- Infeccin sintomtica.
- Inmunosupresin.
- RVU.
- Infeccin por grmenes ureolticos (aadidos a
inhibidores de la ureasa).
Junto al tratamiento antibitico es obvia la impor-
tancia de un correcto vaciado vesical y tratamiento de
la disinergia vesicoesfinteriana en lo posible.
Es importante tambin el control mediante eco-
grafa y cultivos peridicos dadas las consecuencias
que tiene esta entidad sobre la funcin renal.
Cateterizacin urinaria
Como hemos comentado en el apartado anterior,
los grmenes ms frecuentes en estos casos son E.
coli, Pseudomonas y P. mirabilis.
La bacteriuria asintomtica es habitual en los
pacientes sondados, por lo que, en lo posible, el tiem-
po del mismo ha de ser el menor posible. En el caso
de presentar sintomatologa o expresin clnica es
necesaria la retirada o recambio de la misma.
Diabetes mellitus
El paciente diabtico presenta una incidencia de
bacteriuria superior a la de la poblacin general y la
asintomtica es ms frecuente que la sintomtica,
sobre todo en mujeres. Aun as, est indicado el trata-
miento de la misma ya que existe un alto riesgo de
complicarse con formas graves como bacteriemias,
necrosis papilar, cistitis y/o pielonefritis enfiesematosa,
absceso perirrenal, sobreinfecciones fngicas, etc.
La probabilidad de que se produzcan estas com-
plicaciones es mayor en mujeres gestantes, ancianos, si
existe neuropata diabtica o instrumentacin urinaria.
Los grmenes relacionados no se diferencian de
otras ITUC, aunque parece que los Estreptococos del
grupo B son ms frecuentes y el tratamiento se dife-
rencia de otras ITUC, en que es de mayor duracin.
La DM induce una serie de alteraciones que favo-
recen la infeccin. As por ejemplo:
- La neuropata diabtica puede afectar a la vejiga
produciendo vejiga retencionista, y aumentando
por tanto el riesgo de ITUC.
- La vasculopata diabtica afecta a distintos niveles,
entre ellos el sistema inmune.
- La propia glucosuria parece inhibir la fagocitosis y
la inmunidad celular facilitando la adherencia bac-
teriana.
- Las lesiones tisulares favorecen la invasin de gr-
menes.
Los pacientes diabticos presentan ms frecuen-
temente:
- Necrosis papilar:
La necrosis papilar es una entidad que adems de
en diabticos tambin se observa en casos de
cirrosis heptica, deshidratacin y abuso de anal-
gsicos.
La clnica es variable; desde formas silentes hasta
cuadros fulminantes con eliminacin de papilas
necrticas por la va urinaria en el contexto de
clico renal que puede adems complicarse con
infeccin, obstruccin de la va (por los restos de
tejido en la va) con el agravamiento sobreaadido.
Es fundamental el control metablico y la correc-
ta hidratacin para prevenirla.
- Nefritis intersticial infecciosa:
Es un cuadro que se caracteriza por la presencia
de infiltrados pigenos a nivel renal, de origen
muchas veces hematgeno, que pueden producir
microabscesos y provocar el fracaso renal. El abs-
ceso, incluso, puede provocar la rotura renal con
la consiguiente coleccin perinefrtica e incluso
absceso psoico. Constituye, por tanto, una infec-
cin necrotizante de alta mortalidad.
Compromiso inmune
Pacientes neutropnicos: mayor probabilidad a
menor recuento de neutrfilos y grmenes en su
mayora de la propia flora y altamente resistentes.
VIH: en relacin sobre todo con la disminucin de
CD4, especialmente cuando el nmero es menor o
igual a 200/ml. Las ITU ms frecuentes y graves son las
producidas por E. coli, aunque responden bien a
2 semanas de tratamiento antibitico.
Trasplantados: los pacientes trasplantados en
general presentan un riesgo mayor de ITUC y espe-
cialmente los renales (60%, aproximadamente).
Estas cifras, de todos modos, disminuyendo por la
menor dosis inmunosupresora empleada, mejor ciru-
ga del donante y profilaxis antibitica empleada.
Son muchos los factores relacionados con el mayor
riesgo de ITUC:
- Ciruga de la extraccin y preservacin.
- Empleo de catteres ureterales, sondas, etc., que
alteran la capa de glicosaminoglicanos del uroepi-
telio y adems suponen un cuerpo extrao donde
anidar los grmenes
- La infeccin previa de los riones propios puede
empeorar con la inmunosupresin (poliquistosis,
etc.).
- En el caso de los infartos renales segmentarios o
totales, el tejido necrtico puede ser colonizado
por grmenes cuya eliminacin a veces slo es
posible mediante la trasplantectoma o seccin del
segmento necrtico.
Las infecciones precoces suelen estar relaciona-
das con la instrumentacin del aparato urinario, el
fracaso renal, fstulas urinarias... Las tardas, menos
frecuentes, con alteraciones de la va urinaria funda-
mentalmente.
Existen una serie de recomendaciones de la EUA
preventivas y teraputicas que son las siguientes:
- Tratamiento de la infeccin en el receptor previo
al trasplante.
- Cultivo del lquido de perfusin y de muestras del
donante.
- Profilaxis antibitica perioperatoria.
- Tratamiento a baja dosis de TMP-SMX (trimeto-
prim-sulfametoxazol) durante los 6 primeros meses
posttrasplante.
Embarazo
Las ITU durante el embarazo constituyen una de
las complicaciones ms importantes, por su frecuencia
y por la alta morbilidad maternofetal.
Los factores que aumentan el riesgo de ITU
durante el embarazo estn relacionados con las modi-
ficaciones anatomofuncionales que presenta la gestan-
te, como son:
- Aumento del pH de la orina.
- Glucosuria.
- Aumento de la secrecin de estrgenos a nivel
urinario.
- Mdula renal hipertnica.
- Aumento del volumen vesical.
- Disminucin del tono vesical.
- Disminucin del tono ureteral.
- Aumento del reflujo ureterovesical.
- stasis urinario.
- Hidronefrosis.
No existen grandes diferencias en la etiologa de
las ITU, los ms frecuentes son tambin gram negati-
vos, destacando E. coli. Como elemento diferencial, el
Estreptococo del grupo B que ha de incluirse en el
despistaje del urocultivo para evitar la enfermedad y
sepsis neonatal por EGB.
En cuanto al tratamiento, cabe recordar que no han
de utilizarse durante el embarazo, pero especialmente
durante el primer trimestre, las quinolonas y tetracicli-
nas, y durante el tercero, las sulfamidas.
Existen diferentes formas clnicas:
- Bacteriuria asintomtica (BA):
La BA es detectable desde las primeras semanas
de embarazo y es fundamental su cribado ya que
si no es tratada, aproximadamente el 40% evolu-
ciona a piolonefritis aguda o ITU sintomtica en
los 2 trimestres restantes.
La prevalencia es del 2-11%, aumentando en dia-
bticas, multparas, etc.
Diagnstico: 100.000 UFC/ml de un nico ger-
men en paciente asintomtica. Si el cultivo es poli-
microbiano, el contaje vara entre 10.000-100.000;
ha de repetirse el cultivo.
- Cistitis y Sndrome Uretral:
Incidencia del 1,5% y la forma de presentacin no
vara de las ITU en la poblacin general.
Sin embargo, destaca que hasta el 50% de pacien-
tes con clnica presenta urocultivo negativo aun-
que suelen estar asociadas a Chlamydia; se le
denomina sndrome uretral agudo o cistitis abac-
teririca y son necesarios mtodos especiales de
cultivo para su diagnstico microbiolgico.
- ITU recurrentes:
En ellas est indicada la profilaxis hasta el final del
embarazo.
- Pielonefritis aguda:
Se presenta ms comnmente en el tercer tri-
mestre y puerperio y es necesario descartar ano-
malas urolgicas subyacentes y factores de riesgo
asociados a la madre o feto que aumenten la
severidad del cuadro.
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes.
La clnica es similar a la de pacientes no gestantes
(fibre, dolor lumbar o costovertebral, leucocitosis,
etc.).
La respuesta a la antibioticoterapia suele ser gene-
ralmente favorable, aunque un retraso en la mejo-
ra del cuadro, dilatacin del tracto urinario supe-
rior, etc., puede obligar a la derivacin urinaria. No
existen datos claros de la conveniencia de profila-
xis hasta el parto y puerperio.
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captulo 37
Infecciones especficas:
tuberculosis,VIH y brucelosis
Ana Isabel Lpez Lpez
Gerardo Server Pastor
Mariano Prez Albacete
Palabras clave: Infecciones especficas.Tuberculosis.VIH. Brucelosis.
ndice captulo 37
Tuberculosis .................................................................................................................................................................... 653
Manifestaciones urolgicas de la infeccin por el VIH............................................................ 660
Brucelosis genitourinaria..................................................................................................................................... 664
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 666
captulo 37
37. Infecciones especficas: tuberculosis,VIH y brucelosis
TUBERCULOSIS
Introduccin
Hasta los aos 70 del pasado siglo, la tuberculosis
haba sido uno de los mayores problemas para la salud
pblica. En las dos dcadas siguientes, gracias a la
mejora en el tratamiento y la prevencin, se consigui
registrar un descenso en el nmero de casos, aunque
incluso en este periodo la prevalencia de la tubercu-
losis renal se mantuvo estable. A partir de los aos 80
varios son los factores que han contribuido al resurgi-
miento de la tuberculosis: aumento de pacientes con
inmunosupresin, especialmente personas infectadas
por VIH, mayor afluencia a paises desarrollados de
inmigrantes procedentes de pases pobres y la apari-
cin de tuberculosis resistente a frmacos
1
.
Epidemiologa
Actualmente la Organizacin Mundial de la Salud
estima que aproximadamente un tercio de la pobla-
cin mundial est infectada por Mycobacerium tuber-
culosis, oscilando entre 8 y 10 millones los nuevos
casos anuales de tuberculosis activa. Se calculan apro-
ximadamente 2 millones de muertes al ao a causa de
esa enfermedad, de las cuales el 90% se producen en
pases en vas de desarrollo, fundamentalmente en
frica (Tabla 1), donde el VIH ha provocado un rpi-
do incremento de la epidemia de tuberculosis. En lo
que se refiere a Europa, la OMS cifra en aproximada-
mente 484.000 los nuevos casos de tuberculosis en el
ao 2001, lo cual representa un 6% del total de nue-
vos casos en el mundo, sealando tambin grandes
diferencias en la incidencia entre pases europeos
2
.
Aunque poco frecuente, la afectacin tuberculosa
del aparato urinario es en realidad la manifestacin
extrapulmonar ms comn de la tuberculosis. La fre-
cuencia real en la que se produce afectacin genitou-
rinaria en relacin a todos los casos de tuberculosis
extrapulmonar es de muy difcil precisin, y a pesar de
estimarse entre un 20-73% del total
2
, estas cifras son
poco slidas dado el caractersticamente largo perio-
do de latencia que puede existir entre la infeccin ini-
cial y la aparicin de la clnica urinaria.
Microbiologa
El bacilo de Koch (BK) o Mycobacterium tuberculo-
sis es un bacilo de 2 a 5 micras de largo y 0,2 a 0,3
micras de ancho, causante en el 99% de los casos de
tuberculosis humana y su afectacin urogenital
4
.
Pertenece a una familia de micobacterias llamadas
cido-alcohol resistentes debido a su gran contenido
en lpidos. Entre estas micobacterias hay algunas, como
el BK, constantemente patgenas para el ser humano,
mientras que otras (M. avium, M. xenopi o M. avium-
intracellulare) lo son en muy raras ocasiones por lo
que se las conoce como micobacterias atpicas y
slo afectan de forma excepcional al aparato genital.
El examen directo no permite concluir con seguridad
la existencia de BK, sino nicamente la presencia de
bacilos cido-alcohol resistentes. Slo los cultivos en
medios especiales permiten la identificacin exacta de
la micobacteria. El BK crece, en un medio llamado de
Lowestein-Jensen, normalmente en unas 3 4 sema-
nas aunque puede llegar a tardar de 6 a 8.
El BK es aerobio estricto, lo cual explica, por un
lado, el carcter electivo de la localizacin pulmonar, y
por otro, la gran barrera defensiva que supone para el
organismo la necrosis caseosa ya que inhibe su creci-
miento. Su tiempo de divisin (de 15 a 20 horas) es
mucho ms largo que el de otros agentes infecciosos,
por eso la enfermedad puede presentar una evolu-
cin lenta y una latencia tan prolongada
5
.
Patogenia
El factor de patogenicidad ms importante del BK
es su capacidad para sobrevivir en el interior de los
macrfagos y clulas del sistema retculo-endotelial.
El bacilo de la tuberculosis penetra en el organis-
mo humano a travs de la inhalacin de microgotas
aerosolizadas que desprenden al hablar, toser o estor-
nudar las personas infectadas. Estas partculas aero-
solizadas contienen los bacilos que, una vez llegan a
los alvolos pulmonares, son fagocitados por macr-
fagos alveolares en cuyo interior pueden multiplicar-
se para posteriormente difundirse, va linftica, hasta
el ganglio satlite. El conjunto, llamado complejo
ganglionar de la primoinfeccin
4
, evolucionar
en 2 3 meses hacia la caseificacin y, en la mayora
de los casos hacia la interrupcin de la multiplicacin
del bacilo que conllevar la curacin espontnea.
Llegados a este punto, la primoinfeccin se manten-
dr latente y slo se nos mostrar con el viraje de las
reacciones cutneas a la tuberculina. Puede ocurrir
que, durante estos 2 3 meses de multiplicacin ini-
cial de los bacilos algunos ganglios mediastnicos se
vean afectados por el proceso tuberculoso y los baci-
los consigan alcanzar, va linftica y, posteriormente,
va hemtica, todo el organismo y particularmente el
aparato urogenital. La capacidad del BK de mante-
nerse latente en focos cerrados durante muchos
aos le permite reactivar su multiplicacin cuando las
condiciones le son favorables fundamentalmente en
estados de inmunosupresin pudiendo observarse,
despus de muchos aos de la primoinfeccin, la
reactivacin de focos antiguos pulmonares o extra-
pulmonares a partir de los cuales el bacilo de Koch,
va hematgena, puede alcanzar tambin el aparato
genitourinario.
Tabla 1. Incidencia, prevalencia y tasas de mortalidad de la tuberculosis, 2004 (estimaciones).
Tasa de
mortalidad
Prevalencia
a
Incidencia
a
Todas las formas Casos bacilferos
b
Regin
de la
OMS
Las
Amricas
Mediterrneo
Oriental
Europa
Asia
Sudoriental
Asia
Occidental
frica
Mundo
a
Incidencia: nmero de nuevos casos registrados en un periodo determinado; prevalencia: nmero de casos en
una poblacin en un momento determinado.
b
Los casos bacilferos son los confirmados por baciloscopia; estos casos son los ms infecciosos.
Nota descriptiva OMS N. 104
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/index.html.Revisada en marzo de 2006
3
Por
100.000
habitantes
5,9
27
7,8
33
18
81
27
Nmero
(miles)
52
142
69
535
307
587
1693
Por
100.000
habitantes
53
206
65
304
216
518
229
Nmero
(miles)
466
1090
575
4965
3765
3741
14602
Por
100.000
habitantes
18
55
23
81
50
152
62
Nmero
(miles) (% del
total mundial)
363 (4)
645 (7)
445 (5)
2967 (33)
1925 (22)
2573 (29)
8918 (100)
Por
100.000
habitantes
41
122
50
182
111
356
140
Nmero
(miles)
161
289
199
1327
865
1098
3939
Los mbolos de bacilos llegan hasta la corteza
renal habitualmente la afectacin renal es bilateral
aunque la clnica no lo sea donde existe cierta
tendencia a la detencin del proceso y la curacin
(mediante la formacin de tuberculomas con necrosis
central caseosa y calcificacin posterior de los mis-
mos). Cuando la infeccin sigue avanzando y alcanza
la mdula renal, el proceso tuberculoso va descen-
diendo de la pirmide ulcerando la papila y abrindo-
se a los clices, desde donde baja siguiendo el curso
de la orina, pudiendo afectar a urter, vejiga, uretra,
prstata, vesculas seminales y epiddimo
4, 5
.
La gran ubicuidad de las lesiones y el prolongado
periodo de latencia condicionan una gran variabilidad
en la semiologa tuberculosa. Debemos recordar que
ningn signo clnico es patognomnico y que, aunque
ciertos hallazgos clnicos y/o radiolgicos pueden ser
muy sugestivos (Tabla 2), el nico elemento de certe-
za es el aislamiento del bacilo de Koch en la orina y su
confirmacin mediante cultivo.
A continuacin se describen las manifestaciones
clnicas que con mayor frecuencia nos orientan hacia
la sospecha de tuberculosis genitourinaria:
Sndrome miccional resistente
a tratamiento mdico
Ante cualquier cistitis que no responda a los tra-
tamientos habituales debe sospecharse tuberculosis.
La cistitis es la primera manifestacin en el 60-70%
4
de
los casos de tuberculosis urinarias. Esta cistitis se mani-
fiesta con los tres elementos tpicos del sndrome mic-
cional: polaquiuria de predominio nocturno
5
-
que suele ser el motivo de consulta-, disuria en
ocasiones con hematuria al final de la miccin, y
piuria con pH urinario a menudo cido que, aun-
que es frecuente, en raras ocasiones es la causa de
que el paciente consulte.
Como hemos comentado en la patogenia, la
infeccin vesical es invariablemente secundaria a la
tuberculosis renal. El proceso infeccioso comienza a
nivel de uno de los orificios ureterales que se inflama
y edematiza. Desde aqu se desarrollarn lesiones gra-
nulomatosas, ampollas e incluso aunque son muy
infrecuentes lceras tuberculosas. Si la enfermedad
se disemina hasta el detrusor, ste acaba siendo reem-
plazado por tejido fibroso, lo que ocasiona una vejiga
retrada, de capacidad notablemente disminuida y con
alteraciones de vaciado.
Adems del sndrome cisttico, tambin son fre-
cuentes la hematuria y el dolor suprapbico. La micro-
hematuria de origen renal con frecuencia es el primer
signo de tuberculosis renal y en algunos pacientes
incluso se mantiene tras conseguir la curacin clnica
6
.
Dolor lumbar
No es muy frecuente como forma de presenta-
cin, pero puede acontecer a lo largo del curso de la
enfermedad a consecuencia de obstruccin ureteral
por clculos, restos caseosos o cogulos. La afectacin
tuberculosa tambin puede manifestarse como pielo-
nefritis aguda recidivante y resistente a antibioticote-
rapia. La pionefrosis de origen tuberculoso con afec-
tacin del estado general, aumento del tamao renal
y supuracin, es muy infrecuente en la actualidad en
nuestro medio
4
.
Manifestaciones genitales
La forma aguda febril de la orquiepididimitis tuber-
culosa es excepcional, por lo que un cuadro clnico de
semejantes caractersticas nos hara dudar del diagns-
tico. La resistencia al tratamiento antibitico en este
caso sera ms bien el signo orientativo. La tuberculo-
sis epididimaria se manifiesta con mayor frecuencia
como uno o varios ndulos epididimarios fros. Una
lesin escrotal fra fistulizada es muy sugestiva de la
afectacin tuberculosa. La hemospermia raramente se
observa en la prostatovesiculitis tuberculosa. La tuber-
Tabla 2. Hallazgos clnicos sugerentes de tuberculosis
genitourinaria.
Infeccin del tracto urinario inferior con cultivos
negativos repetidos.
Piuria sin bacteriuria (piuria estril) con pH
urinario cido.
Hematuria inexplicable.
Fiebre recurrente sin otro foco que la justifique.
Presencia de deferentes engrosados o arrosariados.
Epididimitis de repeticin.
Prstata micronodular en tablero de ajedrez.
culosis ocupa tambin cierto lugar en la etiologa de
hidroceles, uretritis prolongadas, y sobre todo en
determinadas esterilidades por azoospermia
1
.
Sndrome constitucional
Sntomas constitucionales como adelgazamiento,
mal estado general y sudores nocturnos no son fre-
cuentes. Cuando aparecen lo hacen de forma inter-
mitente, y lo ms habitual es que el paciente los haya
padecido un tiempo atrs, antes de consultar al urlo-
go por otra causa.
Diagnstico
Anamnesis
Ante la sospecha de tuberculosis genitourinaria, la
anamnesis debe dirigirse a averiguar antecedentes de
primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Si se ha llevado
a cabo tratamiento debemos averiguar su modalidad
y duracin.
Exploracin fsica
Es fundamental exploracin genital buscando
ndulos epididimarios nicos, arrosariamiento epididi-
mario o fstulas escrotales y el tacto rectal que puede
evidenciar ndulos, induraciones o consistencia pasto-
sa de la prstata, ampollas deferenciales o vesculas
seminales. Es muy infrecuente la palpacin de un rin
aumentado de tamao.
Ante la sospecha de tuberculosis genitourinaria
debemos:
1. Iniciar la bsqueda del bacilo de Koch en orina y
obtener su cultivo y antibiograma.
2. Investigar la existencia de alteraciones en la radio-
grafa de trax que nos orienten hacia una pri-
moinfeccin pasada.
3. Buscar en una urografa intravenosa imgenes
sugestivas de infeccin tuberculosa.
Bsqueda del bacilo de Koch en la orina
Es aconsejable que la recogida de la muestra de
orina sea precedida de restriccin hdrica de 12 horas.
Tras la recogida de la misma se debe proceder, lo antes
posible, a su centrifugacin para concentrar los posibles
bacilos. Posteriormente, el frotis del sedimento se tie
por el mtodo de Ziehl-Nielsen y se procede a su exa-
men con el microscopio de campo claro. En escasas
ocasiones podemos observar la presencia de bacilos
cido-alcohol resistentes ya que suelen ser eliminados
por la orina en escasa cuanta (para observar micobac-
terias por baciloscopia debe haber de 10.000 a 50.000
bacilos/ml) y con frecuencia de forma intermitente.
A pesar de que tradicionalmente se ha asociado la piu-
ria estril a la tuberculosis, la existencia de piuria por
otros grmenes no permite descartarla, dada la frecuen-
cia de sobreinfeccin bacteriana de las lesiones tubercu-
losas (hasta un 20% y en particular por colibacilos)
4,5
.
Cultivo de la muestra
Se deben cultivar entre tres y cinco muestras
consecutivas de la primera orina de la maana, cada
una de ellas en dos medios distintos: 1) un medio
de cultivo simple de Lowestein-Jensen para aislar
M. tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas
ocasionales, y 2) un medio pirvico con huevo que
contenga penicilina para identificar M. bovis, mico-
bacteria anaerobia que prolifera por debajo de la
superficie del medio de cultivo.
La deteccin de secuencias de DNA espe-
cfico de tuberculosis, como por ejemplo la
secuencia IS16110 una de las primeras que se
describi, mediante la reaccin en cadena
de la polimerasa permite un diagnstico
ms rpido. Aunque son relativamente pocos los
estudios que han evaluado la PCR para la detec-
cin de la tuberculosis genitourinaria, stos le
conceden una elevada sensibilidad y especifici-
dad. Esta tcnica se emplea para amplificar de
forma muy rpida nfimas cantidades de secuen-
cias genmicas especificas pudindose realizar el
diagnstico en 24-48 horas a pesar de que la
cantidad de bacilos sea mnima. Por otro lado, la
PCR es en esencia una reaccin enzimtica que
puede ser interferida por metabolitos, drogas u
otras sustancias biolgicas presentes en los flui-
dos corporales. Es bien conocido que la orina
contiene enzimas que pueden actuar como inhi-
bidoras e interferir el resultado causando falsos
negativos. Adems sta es una prueba cara y no
es practicable en muestras hemticas. De
momento parece razonable su aplicacin en
determinados casos en los que la baciloscopia y
el cultivo negativos coexistan con una alta sos-
pecha cnica de la enfermedad.
Las radiografas simples de las vas uri-
narias son importantes porque pueden mos-
trar calcificaciones de las zonas renales y del
tracto genitourinario inferior. La evidencia de
una calcificacin renal difusa debe orientarnos
hacia el diagnstico de tuberculosis. Las calcifi-
caciones ureterales tuberculosas son poco fre-
cuentes; tpicamente forman un molde intralu-
minal en un urter engrosado y no dilatado. En
este caso hay que realizar diagnstico diferen-
cial con la calcificacin ureteral que se observa
en la esquistosomiasis, en la cual la calcificacin
suele ser mural y el urter aparece con fre-
cuencia dilatado y tortuoso
5
. Es poco frecuente
la existencia de calcificaciones a nivel de la
pared vesical y vesculas seminales.
Esta prueba contina siendo fundamental en la
evaluacin de pacientes con sospecha de tuberculosis
genitourinaria. En combinacin o no con la tomogra-
fa computerizada para una informacin ms precisa,
la informacin referida a la dinmica ureteral es una
parte importante de la exploracin porque orienta a
la extensin de la patologa, la actividad peristltica, el
grado de fibrosis presente y la longitud de las esteno-
sis, en particular en la unin ureterovesical.
Las lesiones renales caractersticas incluyen: un
aspecto apolillado o carcomido de los clices afecta-
dos y ulcerados con destruccin de uno o varios de
ellos, dilatacin de los clices debido a estenosis infun-
dibular o ureteral por fibrosis (clices en palillos de
tambor, en bolas, con morfologa en nfora o en tonel,
imgenes en margarita o en espina de rosal...), cavida-
des de abscesos que comunican con los clices, clices
fibrosados y completamente obstruidos o incluso una
destruccin calicilar y parenquimatosa completa.
La ureteritis tuberculosa se manifiesta mediante
una dilatacin ureteral proximal a una estenosis ure-
terovesical o, si la enfermedad est an ms avanzada,
por un urter fibroso y retrado con mltiples estre-
checes. El urter retrado puede producir una retrac-
cin craneal del ngulo trigonal ipsilateral, constitu-
yendo el denominado signo de Fullerton
6
.
La fase cistogrfica de la urografa nos ofrece
informacin acerca del grado de afectacin de la veji-
ga que puede ser pequea y estar contrada (vejiga en
dedal) o irregular con defectos de llenado y asimetra
vesical.
Pielografa retrgrada
Existen dos indicaciones para el uso de esta tc-
nica, cada vez menos necesaria: la primera es cundo
es esencial definir la longitud de la estenosis del extre-
mo inferior del urter y el grado de destruccin y dila-
tacin por encima del mismo; la segunda es la catete-
rizacin ureteral que se puede requerir para obtener
muestra de orina para cultivo de cada rin si no se
tiene certeza sobre el lado del cual provienen los
microorganismos
5
.
Pielografa percutnea
Sustituye ampliamente a la pielografa ascendente.
Es til sobre todo ante riones no funcionantes, para
determinar el estado de la va urinaria proximal a una
obstruccin o para aspirar el contenido de la pelvis
renal y proceder a su anlisis. Podra emplearse, de
igual modo, para aspirar el material de las cavidades
tuberculosas y evaluar la cantidad de quimioterpico
que ha llegado hasta ste.
Ecografa y TAC
Ambas exploraciones tienen una utilidad limitada
en las investigaciones iniciales de la tuberculosis urina-
ria. La ecografa puede utilizarse para controlar lesio-
nes renales detectadas por UIV y tratadas, valorando
si la cavidad aumenta o disminuye durante la quimio-
terapia. La TAC puede contribuir si existe una lesin
intrarrenal difcil de evaluar, si hay probabilidad de que
coexista un carcinoma renal o para delinear las ves-
culas seminales afectadas por la enfermedad cuando
inicialmente se crean no infectadas.
Cistoscopia y ureteroscopia
Ambas exploraciones tienen un valor tambin
limitado. La cistitis tuberculosa se manifiesta general-
mente por un aspecto inflamatorio de toda la muco-
sa a veces con lceras con fondo amarillento o gra-
nulaciones blancoamarillentas rodeadas por un halo
eritematoso que se localizan al lado del meato o en la
cpula vesical. El orificio ureteral del lado de la tuber-
culosis evolutiva suele estar edematoso y en ocasio-
nes abierto. La biopsia vesical est contraindicada en
presencia de cistitis tuberculosa, slo debe realizarse
para descartar carcinoma
5, 6
.
Tratamiento
El tratamiento fundamental de la tuber-
culosis es farmacolgico. La ciruga se reserva
para tratar las secuelas o complicaciones de la enfer-
medad. Para conseguir la eliminacin completa de los
bacilos del organismo, y con ello la curacin comple-
ta de la enfermedad, el tratamiento antituberculoso se
apoya en dos pilares fundamentales, que de no obser-
varse, fomentarn la aparicin de resistencias y com-
plicaciones posteriores:
1. Uso simultneo de varios frmacos (poliquimiote-
rapia antituberculosa).
2. Duracin suficiente del tratamiento.
Observaciones:
Nunca debe comenzarse a tratar una tuberculosis
urogenital sin pruebas bacteriolgicas o anatomo-
patolgicas que aseguren el diagnstico.
Las pautas teraputicas abreviadas de 6 y 9 meses
tienen mejor tolerancia y sobre todo favorecen un
mejor cumplimiento teraputico que las antiguas.
Antes de comenzar el tratamiento debemos dis-
poner de: hemograma, enzimas hepticas, niveles
de cido rico y creatinina y test de VIH. Es reco-
mendable la realizacin de un control analtico
mensual que incluya estos parmetros para eva-
luar los posibles efectos secundarios del trata-
miento. Es recomendable realizar tambin una
exploracin neurolgica, un estudio oftalmolgico
y una audiometra previos al inicio del tratamiento.
Durante el tratamiento es necesario evaluar la
mejora clinica, radiolgica y bioqumica. Se reco-
miendan controles a los 2, 5 y 6 meses en la pauta
de 6 meses y a los 2, 6 y 9 meses en la pauta de
9 meses. Los controles analticos anteriormente
mencionados han de realizarse mensualmente. Es
indispensable realizar cultivos y asegurar la sensibi-
lidad del BK a los frmacos mediante antibiograma.
En relacin a los controles postratamiento cabe
destacar que si el tratamiento se realiza de forma
correcta la tasa de recidiva es muy baja (1-3%),
y de producirse tiene lugar poco despus de la
interrupcin del tratamiento.
En pacientes con VIH la terapia antirretroviral
interfiere con la rifampicina. Cuando se administra
rifabutina en su lugar, el tratamiento debe prolon-
garse de 9 a 12 meses.
En el tratamiento de la TBC durante el embarazo
debe sustituirse la pirazinamida por etambutol y
prolongar el tratamiento a 9 meses.
Pautas de tratamiento
8
1. INH, RIF Y PZA diarios durante 2 meses,
seguidos de INH, RIF diarios o dos veces
por semana durante 4 meses ms. En
Estados Unidos y otros pases con elevadas resis-
tencias a los antituberculosos de primera lnea se
recomienda aadir ETM durante los primeros 2
meses o hasta obtener garantas de sensibilidad a
los tres frmacos principales.
- Administracin en preparaciones com-
binadas:
Rifater
(Rifampicina 120 mg, Isoniacida 50 mg

y Piracinamida 300 mg): 1 gragea/10 kg/da (mxi-
mo 5) 30 minutos antes de las comidas o tras 2
horas, durante 2 meses. Requiere PZA adicional
si el paciente pesa ms de 90 kg. Las dosis de RIF
es mayor de lo habitual debido a la menor bio-
disponibilidad de esta formulacin.
Tisobrif
(Rifampicina 600 mg, Isoniacida 300 mg,

Piridoxina 50 mg): un sobre en dosis nica dia-
ria una hora antes del desayuno o 2 horas
despus durante 4 meses ms. Si existe auto-
nefrectoma o importantes zonas de caseifica-
cin, se recomienda una duracin de 9 meses
(2 meses Rifater
+ 7 meses Tisobrif
).
La OMS recomienda estas presentaciones
combinadas pues disminuye la posibilidad de
olvidos o errores en la dosificacin.
- Administracin en preparaciones de
dosificacin ms individualizada:
Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg (Rifinah
)
2 comp/da, 30 minutos antes de las comidas o
2 horas despus + Pirazinamida 250 mg (Pira-
zinamida Prodes
)3 compr/da durante 2
meses.
Tabla 3. Frmacos antituberculosos.
Aminoglucsido de segunda lnea de tratamiento.
Accin: inhibe la sntesis de protenas porque altera la funcin ribosomal.
Bactericida frente a bacilos extracelulares de divisin rpida.
Eliminacin casi exclusivamente renal. Slo se puede administrar va
intramuscular.
Efectos adversos:
- Ototoxicidad (sordera y disfuncin vestibular) y toxicidad renal.
- Otros: eosinofilia, exantema y fiebre medicamentosa.
ESTREPTOMICINA
(EST)
Segunda lnea: fundamental cuando no se puede usar INH.
Bacteriosttico frente a bacilos de crecimiento rpido. Mecanismo de accin
desconocido.
Absorcin oral del 80%. Eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Neuritis ptica: dependiente de dosis y duracin del tratamiento. Debe
vigilarse la agudeza visual y la discriminacin rojo, verde a intervalos regulares
durante su administracin.
- Hiperuricemia asintomtica.
ETAMBUTOL
(PZA)
Bactericida esencial en regmenes de corta duracin.
Acta en medios cidos, fundamentalmente en el granuloma caseoso: mecanismo
de accin desconocido.
Metabolizacin heptica y eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad
- Es frecuente la hiperuricemia, aunque es raro que produzca gota clnica.
PIRACINAMIDA
(PZA)
Segundo tuberculosttico en importancia, eficacia similar a INH.
Accin: bloquea la sntesis de ARN. Bactericida intra y extracelular.
Eliminacin biliar, enteroheptica y, en un 30-40%, renal. Tie de anaranjado los
lquidos corporales. Al inducir la accin de enzimas microsomales hepticas
disminuye la vida media de otros frmacos: digoxina, warfarina, prednisona,
anticonceptivos, Propranolol, ciclosporina y quinidina.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad: mayor riesgo en hepatpatas crnicos y ancianos
- Otros: sndrome seudogripal, nuseas y vmitos, exantema, anemia hemoltica.
Se han descrito casos de insuficiencia renal.
RIFAMPICINA
(RIF)
Antituberculoso de primera lnea. Debe administrarse en todos los protocolos
de tratamiento excepto existencia de resistencias.
Accin: inhibe la sntesis de cido miclico en la pared celular.
Bacteriosttico frente a bacilos en reposo y bactericida frente a los que se
replican rpidamente tanto intra como extracelularmente.
Metabolizacin heptica y eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad: elevacin de transaminasas en el 10% de los pacientes,
riesgo de hepatitis en el 1% (idiosincrsica, aumenta de incidencia con la
edad y en alcohlicos). Para detectar hepatotoxicidad: pruebas hepticas
cada 8-20 das durante las primeras semanas de tratamiento y suspender
si elevacin 3-5 veces valor normal o se acompaa de elevacin de bilirrubina
o sntomas clnicos.
- Neuritis perifrica: 2-20% casos, la incidencia se reduce a un 0,2% administrando
profilcticamente piridoxina 10 a 15 mg (VITAMINA B6) al da.
- Otros: exantema, fiebre, anemia, acn, sntomas artrticos, atrofia ptica,
convulsiones y sntomas psiquitricos.
ISONIACIDA
(INH)
Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg (Rifinah
)
2 grageas diarias o 3 grageas en das alternos en
ayunas durante 4 meses ms. Se aade vitamina
B6 (Benadn
) 1 comp. de 300 mg/da para pre-

venir la neuropata secundaria a Isoniacida.
2. TRES FRMACOS DOS MESES MS
2 FRMACOS 2 MESES (cuya dosis en estos
dos ltimos puede darse diaria, dos das por sema-
na o tres das por semana). Se utiliza ya en pacien-
tes con tuberculosis pulmonar en los que el culti-
vo del esputo es negativo. Las elevadas tasas de
recidiva obligan a esperar ms evidencias cientfi-
cas que aconsejen su uso en la TBC genitourinaria.
Tratamiento quirrgico de la tuberculosis
Desde la introduccin de las nuevas pautas farma-
colgicas ha quedado relegado a complementar al tra-
tamiento farmacolgico1,9,10: drenaje de la hidrone-
frosis (catteres ureterales o nefrostoma percut-
neas), drenaje de abscesos y acumulaciones, tratamien-
to definitivo de la tuberculosis renal (nefrectoma par-
cial), reconstruccin de las vas urinarias altas
(calico/pielo ureterostoma, ureterolisis, ureteroneocis-
tostoma, sustitucin ureteral), ampliacin vesical, ure-
troplastias, etc.
MANIFESTACIONES
UROLGICAS DE LA
INFECCIN POR EL VIH
Introduccin
Desde su descripcin a principios de los 80 los
conocimientos acerca de la infeccin por VIH han evo-
lucionado considerablemente. En los primeros aos, el
urlogo deba identificar y tratar patologas, fundamen-
talmente infecciones oportunistas y tumores urogeni-
tales, secundarios a la grave inmunosupresin produci-
da por este virus. Recientemente el uso de tratamien-
tos antivirales de gran actividad ha convertido esta
enfermedad en una patologa crnica en la que las
infecciones oportunistas han pasado a un segundo
plano, y a pesar de que el tratamiento de las compli-
caciones malignas del VIH sigue teniendo gran impor-
tancia, la actividad del urlogo se centra ms en trata-
miento de las complicaciones urolgicas que afectan la
calidad de vida del paciente afectado por VIH como
pueden ser las alteraciones de la miccin, los proble-
mas reproductivos de parejas serodiferentes, o la dis-
funcin erctil, as como los efectos secundarios urol-
gicos producidos por los frmacos antirretrovirales.
VIH y SIDA
La infeccin por el VIH es una enfermedad viral
crnica que provoca la destruccin gradual del siste-
ma inmune del husped, con la aparicin de infeccio-
nes, neoplasias y otros signos de deterioro inmune. El
mtodo estndar para el seguimiento de la progresin
de la enfermedad es el recuento de clulas TCD4+
porque su nivel se correlaciona con la intensidad de la
supresin inmune. La definicin de caso de SIDA fue
modificada para incluir a los pacientes con un recuen-
to de clulas TCD4 inferior a 200/mcrl sin sntomas, o
cualquier otra enfermedad definitoria de SIDA. El
periodo transcurrido entre la infeccin y el desarrollo
del SIDA vara enormemente, entre 3 aos en algunos
pacientes y varias dcadas en otros.
Infecciones urinarias bajas, prostatitis
y orquiepididimitis
Las infecciones urinarias son ms frecuentes en los
pacientes infectados por VIH que en la poblacin gene-
ral. Su frecuencia aumenta paralelamente al grado de
Tabla 4. Dosis recomendables de los principales frmacos antituberculosos.
INH
RIF
PZA
ETB
SM
Administracin intermitente Administracin diaria Frmaco
5 mg/kg (mximo: 300 mg)
30 mg/kg (mximo: 2.000 mg)
15-25 mg/kg (mximo: 1.500 mg)
10-15 mg/kg (mximo: 1.000 mg)
20-25 mg/kg (mximo: 1.000 mg)
inmunodepresin
11
. A finales de los 90 y antes de la
introduccin de la triple terapia la prevalencia de la
infeccin urinaria era de 1,9% y el germen causante
Eschererichia coli en 7 de cada 8 casos
12
. Actualmente
en fases avanzadas de la enfermedad casi todos los
pacientes reciben tratamiento antibitico profilctico
para prevenir infeccines pulmonares y digestivas
oportunistas. Esto ha ocasionado un aumento de infec-
ciones urinarias causadas por otros grmenes no ente-
robacterias o por enterobacterias resistentes a cotri-
moxazol
13,14
. De este modo en el estadio de inmuno-
supresin grave no es infrecuente encontrar infeccio-
nes bacterianas causadas por Salmonellas, Serratia,
Pseudomonas, Staphilococcus aureus y epidermidis,
Acinetobacter o Estreptococo; incluso en muchas oca-
siones se trata de infecciones polimicrobianas facilita-
das no slo por la inmunosupresin, sino tambin por
alteraciones del vaciado vesical secundarias a trastor-
nos vesicoesfinterianos neurgenos, hospitalizaciones y
sondajes urinarios reiteradosinfecciones por mico-
bacterias (M. tuberculosis, M. avium intracellulare), fngi-
cas (Candida albicans), parasitarias (Toxoplasma) o vri-
cas producidas fundamentalmente por CMV
15
.
En el diagnstico de las infecciones urinarias, la
persistencia de sntomas a pesar de cultivos negativos
la administracin de antibiticos profilcticos tiende
a negativizarlos obliga a realizar investigaciones espe-
cficas (cistoscopias con biopsias vesicales, serologas o
cultivos especficos...)
12
.
En todos los casos el tratamiento debe adaptarse
al germen y al antibiograma debido a las frecuentes
resistencias. Si a pesar de administrarse un tratamien-
to correcto los sntomas persisten, deben investigarse
focos parenquimatosos renales o prostticos median-
te eco o TAC.
Las infecciones causadas por CMV se manifiestan
tpicamente con hematurias importantes. En ocasiones
son difciles de diagnosticar enmascaradas por otras
infecciones bacterianas. Pueden precisar biopsia vesical
mediante cistoscopia. El estudio AP muestra las inclu-
siones intranucleares e intracitoplasmticas caractersti-
cas. El tratamiento ms eficaz es el aciclovir intravenoso.
La incidencia de prostatitis en la poblacin general
oscila entre el 0,1 y el 2% segn series, mientras que
en los pacientes infectados por el VIH asciende al 3%
y al 14% en enfermos con SIDA
11,12
. Puede ser produ-
cida por enterobacterias habituales como la
Escherichia coli agente causante ms frecuente en la
poblacin general pero tambin por muchos otros
microorganismos: Klebsiella pneumoniae, Salmonella
tiphi, Serratia marescens, Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae, M. tuberculosis o avium intrace-
llullare, Criptococcus neoformans o Histoplasma capsula-
tum. Tambin se han comunicado prostatitis por CMV.
La ecografa transrectal es el examen de eleccin
para detectar un absceso prosttico, tambin ms fre-
cuentes en estos enfermos que en la poblacin gene-
ral a pesar de haber disminuido notablemente su inci-
dencia desde el advenimiento de la triple terapia
11
. El
examen citolgico de orina antes y despus del masa-
je prosttico, el examen virologico o bacteriolgico
del lquido de puncin el absceso prosttico y en lti-
mo caso el anlisis del propio tejido prosttico facili-
tan notablemente el diagnstico. El tratamiento se
basa en antibioticoterapia adaptada al antibiograma y
su duracin debe ser de al menos 6 semanas debido al
elevado riesgo de recidiva (70% a los 10 meses)
11 ,13, 16
.
Los abscesos prostticos que resisten la antibioticote-
rapia requieren drenaje transrectal o destechamiento
transuretral. En las infecciones por Criptoccocus o
Histoplasma, adems del drenaje se debe administrar
Anfotericina B y/o fluconazol
12
.
En relacin al las orquiepididimitis en estos enfer-
mos cabe destacar la importancia del tratamiento
prolongado especfico en funcin del germen causal
ya que existe un riesgo elevado de recidiva. Las infec-
ciones por Salmonella son particularmente difciles de
tratar y en ocasiones requieren tratamiento quirrgi-
co (epididimectoma o incluso orquiectoma).
Hematuria
La incidencia de hematuria en pacientes infecta-
dos por el VIH es muy elevada (18-50%)
12
y sus cau-
sas pueden ser mltiples (infecciones urinarias u opor-
tunistas, tumores urogenitales, neuropata por VIH,
vejiga neurgena, alteraciones de la hemostasia),
siendo difcil en un gran nmero de casos establecer
un diagnstico significativo. Diversos autores
11,17
consi-
deran que la microhematuria monosintomtica, en
pacientes jvenes VIH positivos con funcin renal nor-
mal, no requiere estudios adicionales.
Procesos malignos
El Sarcoma de Kaposi es la neoplasia maligna que
ms frecuentemente se asocia al SIDA, presentndose
en estos enfermos con una frecuencia 7.000 veces
mayor a la de la poblacin general
16
. Se ha descrito
como la manifestacin inicial de SIDA hasta en la
mitad de los casos y define, en s misma, la existencia
de SIDA en el desarrollo de la infeccin por VIH ya
que traduce una inmunosupresin severa. El SK es una
afectacin del sistema retculo-endotelial celular que
puede afectar a cualquier rgano del cuerpo y cuan-
do aparece, afecta los genitales en el 20% de los
casos
13, 16
, de los cuales menos del 3% presentan la
lesin inicial en el pene. Es ms frecuente en varones
que en mujeres. Su manifiestacin cutnea tpica es
una o frecuentemente mltiples lesiones nodulares o
papulares, ulceradas o no, angiomatosas y de color
violceo con un halo eritematoso alrededor que apa-
recen en el escroto o el pene. Hay menos de 10 casos
publicados de afectacin renal
8
.Tambin se han comu-
nicado localizaciones vesicales, prostticas, testiculares,
fstulas rectouretrales o gangrenas de Fournier conse-
cuentes a sarcomas de Kaposi que afectaban los geni-
tales externos. El diagnstico de certeza se establece
mediante biopsia
12
. Las lesiones pequeas se han tra-
tado mediante escisin, crioterapia, lser o radiotera-
pia localizada. Las lesiones genitales extensas pueden
tratarse mediante radioterapia no exenta de efectos
secundarios. Las formas diseminadas han sido trata-
das con poliquimioterapia antitumoral y la inmunote-
rapia con interfern y el ritonavir han obtenido resul-
tados interesantes, pero ms recientemente la triple
terapia parece inducir la remisin de las lesiones al
permitir la mejora de la respuesta inmune.
La incidencia de tumores testiculares es 50 veces
mayor en pacientes con SIDA. Son ms frecuente-
mente bilaterales que en la poblacin general y la
criptorquidia parece tener un papel menos destacado
en su etiopatogenia
12, 13
.
La mayor parte de los autores considera que los
tumores no seminomatosos son ms frecuentes que
los tumores seminomatosos
19
, aunque no existe com-
pleto consenso al respecto. Lo que parece demostra-
do es que la infeccin por VIH modifica poco el trata-
miento de los tumores testiculares
12, 13,19
. Con el fin de
evitar el agravamiento de la inmunosupresin en pacien-
tes con SIDA, en los tumores germinales no semino-
matosos estadio parece preferible la observacin.
Salvo en esta situacin, los pacientes infectados por
VIH pero asintomticos recibirn los mismos proto-
colos que la poblacin general
13
.
En la poblacin con SIDA se describen con fre-
cuencia linfomas testiculares (5% del total de los
tumores testiculares en la poblacin infectada) que
caractersticamente aparecen en pacientes jvenes y
suelen ser de mal pronstico. Requieren tratamiento
con quimioterapia agresiva que en ocasiones no se
tolera bien porque agrava la inmunosupresin y favo-
rece las infecciones oportunistas. El descubrimiento
de un linfoma testicular que incluya linfocitos B en un
paciente menor de 50 aos debe orientarnos hacia la
sospecha de SIDA.
Trastornos vsico-esfinterianos
Los trastornos de la miccin se hacen ms fre-
cuentes a medida que la enfermedad avanza y las com-
plicaciones neurolgicas son la causa ms frecuente de
la disfuncin urinaria. Esta disfuncin miccional neur-
gena, especialmente cuando se asocia a otros proble-
mas neurolgicos relacionados con el SIDA, como la
demencia o los trastornos desmielinizantes por VIH,
conlleva mal pronstico
20
. La urgencia miccional y la
incontinencia por afectacin de la motoneurona supe-
rior secundaria a demencia por SIDA o encefalopata
se tratan con anticolinrgicos. La motoneurona inferior
puede afectarse tambin por un proceso maligno o
una infeccin y ocasionar arreflexia o hiporreflexia
vesical que favorece el stasis urinario y las infecciones.
En estos casos se puede recurrir al cateterismo inter-
mitente o incluso a la cistostoma permanente.
Atrofia testicular
La atrofia testicular es muy frecuente en el SIDA
y las cusas que la producen estn interrelacionadas:
- Efecto txico testicular directo por el VIH.
- Consecuencia de la desnutricin y la caquexia.
- Efecto secundario farmacolgico (quimioterpi-
cos, corticoides, antibiticos o antifngicos que
tienen efecto antiandrgeno).
- Hipogonadismo secundario a la afectacin de eje
hipotlamo hipofisario presente hasta en un 38%
de pacientes con SIDA que, tambin ocasionado
por mltiples causas, provoca un descenso de los
niveles de testosterona con LH normal, FSH ele-
vada y oligoastenozoospermia.
La atrofia testicular redunda en disminucin de la
fertilidad y la potencia sexual.
Trastornos de la ereccin
Ms de la mitad de los pacientes infectados por
VIH padece trastornos de la ereccin que se agravan
cuanto mayor es la inmunosupresin.
Adems de la depresin, sus causas principales
son el hipogonadismo, antes comentado, por atrofia
testicular y/o alteracin del eje hipotlamo-hipofiso-
testicular y la afectacin neurgena (mielitis viral, mie-
lopatas, enfermedades malignas o demencia por
SIDA).
Adems del apoyo psicolgico y del tratamiento
antidepresivo que no afecte la ereccin, son varias las
alternativas teraputicas disponibles. Cuando existe
hipogonadismo la administracin de testosterona
exgena inyectable o en administracin transdrmica
suele producir mejora fsica y psicolgica y disminuir
paralelamente la caquexia. Antes de administrarse
debe descartarse cncer de prstata y requiere con-
trol a largo plazo. Entre los tratamientos orales, el sil-
denafilo ha sido el frmaco con mayor ndice de xi-
tos, pero administrado concomitantemente a ritona-
vir se produce un considerable aumento de las con-
centraciones plasmticas del primero, aumentando
paralelamente la probabilidad de efectos secundarios
asociados.
Tabla 5. Otros frmacos con efectos secundarios renales.
Sulfadiacina T. gondii
1
Precipita en orina
Clico o anuria
Aciclovir
VHS
2
CMV
3
Precipitacin de cristales
Cr
4
, NTA
5
Cidofovir CMV Cr, proteinuria, glucosuria, IRA
6
Foscarnet CMV Cr, NTA, cristaluria, hipocalcemia
Didanosina VIH Cr, hipermagnesemia
Ritonavir VIH Insuficiencia renal
Anfotericina B Infecciones fngicas Cr, hipopotasemia, acidosis tubular renal
Dapsona
P. carinii
7
T. gondii
Proteinuria, necrosis papilar
TMP-SMX
P. carinii
T. gondii
Cr, nefritis intersticial
Pentamidina
P. carinii
Leishmania
Cr, hiperpotasemia, hematuria, proteinuria
Ketoconazol Infecciones fngicas Aleraciones de la calidad espermtica
Efecto secundario Objetivo teraputico Frmaco
1
Toxoplasma gondii,
2
Virus Herpes Simple,
3
Citomegalovirus,
4
Aumento de cratinina,
5
Necrosis tubular aguda,
6
Insuficiencia renal aguda,
7
Pneumocistis carinii.
Las inyecciones de PGE 1 han demostrado ser
tambin muy eficaces, aunque cuando la disfuncin es
de origen neurgeno pueden provocar priapismo.
Patologa cutnea
Las enfermedades de transmisin sexual son fre-
cuentes en pacientes infectados por VIH
12
. Las lesiones
herpticas y los condilomas son las lesiones ms habi-
tuales, aunque tambin han sido comunicados chan-
cros sifilticos o blandos, de manera que debemos
incluirlos en nuestro algoritmo diagnstico ante lesio-
nes cutneas en pacientes con VIH.
Patologa inducida por frmacos
Son muchos los frmacos que los pacientes infec-
tados por VIH precisan a lo largo de la evolucin de
su enfermedad. Algunos de estos frmacos presentan
efectos secundarios que repercuten en el aparato
genitourinario y que el urlogo debe conocer.
Entre estos efectos cabe destacar la capacidad
litognica del Indinavir. Inicialmente minimizada, parece
que esta complicacin puede llegar a aparecer hasta
en un 22% de los pacientes
11,12
. Ls clculos produci-
dos por Indinavir son radiotransparentes, de color
beige y habitualmente muy friables. Su anlisis morfo-
lgico muestra pequeos cristales en forma de aguja
sobre los que a veces se depositan otras sustancias
como puede ser oxalato clcico. Puede manifestarse
clnicamente como un clico nefrtico clsico, que
suele mejorar con hidratacin analgsica y espasmol-
ticos, pero que puede presentar las mismas complica-
ciones que un clico producido por otro tipo de litia-
sis (sobreinfeccin, hematuria, necesidad de deriva-
cin urinaria). Se ha comunicados tambin un cua-
dro de insuficiencia renal, causada por depsito de
cristales de Indinavir en el parnquima renal as como
sntomas referidos a las vas urinarias bajas (ardor mic-
cional, polaquiuria, urgencia) relacionados con la
presencia de cristales de indinavir en la orina.
La prevencin de la formacin de litiasis por Indi-
navir se basa en la ingesta de alrededor de 1.500 ml
de agua en las tres horas que siguen a la administra-
cin y en conseguir una diuresis de al menos 1,5 l cada
24 horas. La dosis mxima de Indinavir no debe ser
mayor a 2.400 mg/24 h. Se propone su administracin
en dos tomas asociado a Ritonavir, lo que mejora la
biodisponibilidad y facilita las tomas.
BRUCELOSIS
GENITOURINARIA
La brucelosis es una zoonosis ocasionada por
microorganismos pertenecientes al gnero Brucella y
transmitida al ser humano por animales infectados.
Los patgenos del gnero Brucella son bacilos gram
negativos, aerobios, inmviles no esporulados, oxidasa
y catalasa negativos que sobreviven y se multiplican en
el interior del sistema mononuclear fagoctico. Existen
cuatro especies principales: B. melitensis causante de
la mayor parte de los casos de enfermedad en el
mundo y transmisible por cabras, ovejas y camellos
B. abortus por ganado vacuno, B. canis por perros
y B. suis por cerdos
21
. Esta enfermedad infecciosa ha
recibido diferentes nombres derivados de las regiones
geogrficas en las que ha aparecido como fiebre
mediterrnea, fiebre de Malta, fiebre de Gibraltar o fie-
bre de Chipre del carcter remitente de su fiebre
fiebre ondulante, o de su parecido con el paludismo
y la fiebre tifoidea fiebre tifopaldica o fiebre tifoidea
intermitente.
Con incidencias de hasta 0,8 casos por 100.000
habitantes al ao, Espaa mantiene una elevada inci-
dencia de Brucellosis en relacin a otros pases euro-
peos, existiendo grandes diferencias entre comunida-
des autnomas
22
(Tabla 6).
El reservorio de estos grmenes es el ganado
(ovino y caprino fundamentalmente) y la contamina-
cin humana suele ser directa por el contacto con
animales enfermos, consumo de productos lcteos no
pasteurizados o inhalacin de partculas infectadas
y de carcter profesional
23
.
La Brucelosis en humano es una enfermedad mul-
tisistmica con variadas manifestaciones. El periodo de
incubacin dura entre 1 y 3 semanas. La presentacin
puede ser aguda (inicio de los sntomas a lo largo de
1 2 das) o insidiosa (cuadro ms larvado de hasta
una semana o ms). La clnica puede oscilar desde la
aparicin de fiebre de origen desconocido, hasta un
sndrome artrtico acompaado de hepatoespleno-
megalia y adenopatas. Cuando los sntomas afectan
predominantemente a un nico rgano se emplea el
trmino de Brucelosis localizada
23
.
La afectacin del aparato genitourinario puede
ocurrir hasta en un 2-20% de los pacientes infecta-
dos
23,24,25
, siendo la orquiepidimiditis habitualmente
unilateral la complicacin genitourinaria ms fre-
cuente. A pesar de ello se han descrito prostatitis, cis-
titis, pielonefritis, nefritis intersticial, glomerulonefritis y
abscesos renales causados por Brucella
26
. El tropismo
de la Brucella por el aparato genitourinario parece
proceder de la presencia de determinados carbohi-
dratos en el lquido seminal y las secreciones prostti-
cas que favorecen su crecimiento
27
.
La orquiepididimitis producida por Brucella es
de naturaleza granulomatosa. Clnicamente se suele
manifestar como un cuadro de dolor y tumefaccin
testicular (que habitualmente en nuestro medio no
ha respondido a tratamiento antibitico ya adminis-
trado) similar al de una orquiepididimitis producida
por otros grmenes (Clamydia trachomatis, Neisseria
gonorreae...), aunque puede que los signos inflamato-
rios, la afectacin cutnea y la sintomatologa urina-
ria ocurran en menor medida que en la orquiepidi-
dimitis no brucelar
24
. La epidimiditis aislada sin orqui-
tis acompaante parece ms frecuente en la infec-
cin por Brucella
28
. El dolor y la tumefaccin testicu-
lar suele acompaarse de fiebre que frecuentemen-
te precede en unos das a la aparicin de orquitis y
que caractersticamente es ms ondulante y menos
elevada que en las orquiepididimitis inespecfica
24,28
. A
pesar de todos estos hallazgos clnicos, la sospecha
de la etiologa brucelar en nuestro medio, proviene
de los datos obtenidos mediante la anamnesis del
paciente que siempre necesaria cobra especial
importancia en el diagnstico de esta patologa. El
contacto con animales cabras y ovejas fundamen-
talmente o la ingesta de productos lcteos no pas-
teurizados debe alertarnos en la sospecha de este
cuadro.
Tabla 6. Enfermedades de decaracin obligatoria. Casos comunicados por comunidades autnomas. Espaa
2005. Datos definitivos (03/07/2006).
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
Total estatal
Brucelosis
117
19
6
0
0
1
40
48
15
11
54
15
10
11
2
0
1
0
0
350
Sfilis
255
38
64
52
68
6
25
39
255
137
17
68
178
55
14
39
8
4
17
1.339
Infeccin
gonoccica
229
18
47
41
30
14
13
23
280
138
7
93
90
29
20
56
7
3
12
1.150
Enfermedad
Meningoccica
147
21
21
21
21
8
23
37
95
73
15
115
98
24
13
100
10
2
0
844
Parotiditis
272
121
126
519
68
5
60
139
72
79
71
475
292
39
33
51
7
8
3
2.440
Tos ferina
24
25
8
10
12
2
4
14
45
44
5
4
90
1
10
5
0
0
0
303
Difteria
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
En relacin a los hallazgos de laboratorio parece
comn una discreta leucocitosis
23
, as como anlisis y
cultivos de orina negativos. Los hallazgos ecogrficos
en la orquiepidimiditis de origen brucelar no suelen
diferir de los encontrados en otras orquiepidimiditis
granulomatosas, aunque la heterogeneidad en la eco-
estructura, diferencias focales de ecogenicidad y la
aparicin de hidrocele con granulaciones o septos en
un paciente con infeccin escrotal y en un rea geo-
grfica endmica, puede aumentar la probabilidad de
que estemos frente a una orquitis brucelosa
29
.
El diagnstico de certeza se obtiene mediante
hemocultivos positivos, test de Coombs, ttulos sero-
lgicos concluyentes (en regiones no endmicas es
significativo un ttulo de 1:320 o 1:640, mientras que
en zonas no endmicas un ttulo de 1:160 ya se puede
considerar positivo). Una prueba de Rosa de Bengala
positiva en sangre a la espera de los cultivos puede ser
de gran utilidad. Tambin puede considerarse la etio-
loga brucelar ante la remisin del cuadro tras instau-
rar tratamiento especfico.
La pauta antibitica recomendada es la asociacin de
rifampicina (600 mg/24 h) y doxiciclina (200 mg/24 h)
durante un periodo mnimo de 6 semanas. Debe
administrarse de forma precoz y completa para evitar
la complicacin hacia formas abscesificantes y necroti-
zantes que pueden llegar a precisar orquiectoma
25
.
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captulo 38
Prostatitis y dolor
pelviano en el varn
Vicente Gimeno Argente
Enrique Broseta Rico
Juan Fernando Jimnez Cruz
Palabras clave: Prostatitis. Dolor plvico. Infeccin. Inflamacin. Disuria.
ndice captulo 38
Prostatitis y dolor
pelviano en el varn
Introduccin..................................................................................................................................................................... 673
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 675
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 679
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 684
captulo 38
Prostatitis
y dolor pelviano en el varn
38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn
INTRODUCCIN
El trmino prostatitis es utilizado de modo genri-
co para hacer referencia a una entidad nosolgica que
comprende una gran variedad de alteraciones que
van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda,
a sntomas inespecficos del tracto inferior genitouri-
nario caracterizados fundamentalmente por dolor
perineal o genital, sntomas miccionales como disuria
y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas mani-
festaciones. Si a esta clnica ambigua le aadimos una
prevalencia e incidencia elevadas, mecanismos etiopa-
tognicos y fisiopatolgicos parcialmente desconoci-
dos, tcnicas diagnsticas complejas y controvertidas
as como estrategias de tratamiento a menudo frus-
trantes tanto para el enfermo como para el propio
mdico, tendremos servida una problemtica urolgi-
ca de primera magnitud.
Clnicamente existen varios sndromes prostti-
cos, por lo que el trmino genrico de prostatitis
requiere una segunda expresin que haga hincapi en
el presunto factor etiolgico responsable del mismo.
Teniendo en cuenta este hecho el Instituto Nacional
de Salud de EE.UU. (NIH) propuso, a travs de su
panel de expertos, una clasificacin que es la vigente
en estos momentos dividiendo el sndrome de infla-
macin prosttica en: prostatitis aguda, prostati-
tis crnica bacteriana, sndrome de dolor pel-
viano crnico inflamatorio o no inflamatorio
y prostatitis inflamatoria asintomtica
[1]
(Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin NIH y definicin de prostatitis.
Infeccin aguda de la glndula prosttica
Categora I.
Categora II. Prostatitis bacteriana crnica
Infeccin urinaria recurrente. Infeccin crnica prosttica
Prostatitis abacteriana crnica / Sndrome de dolor pelviano crnico
Dolor perineal o pelviano (3 meses mnimo) con sntomas variables miccionales
o sexuales sin infeccin demostrada
Subcategora III a: Sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio
Leucocitos en semen, secrecin prosttica postmasaje o miccin postmasaje
Subcategora III b: Sndrome de dolor pelviano crnico no-inflamatorio
No leucocitos en semen, secrecin prosttica postmasaje o miccin postmasaje
Prostatitis inflamatoria asintomtica
Evidencia de inflamacin en biopsia, semen, secrecin prosttica
postmasaje o miccin postmasaje en ausencia de sntomas
Categora III.
Categora IV.
Epidemiologa
La prostatitis constituye la infeccin urinaria paren-
quimatosa ms habitual en el varn entre la segunda y
cuarta dcada de la vida. Tan slo en EE.UU. genera
alrededor de dos millones de consultas mdicas por
ao. Su prevalencia resulta difcil de estimar debido a
las propias limitaciones de los mtodos diagnsticos y
a su confusin con el resto de patologa prosttica.
Representara el diagnstico urolgico ms comn en
menores de 50 aos y el tercero ms frecuente en
mayores de 50 aos tras la hiperplasia benigna de
prstata (HBP) y el cncer de prstata. Datos epide-
miolgicos de Norteamrica, Europa y Asia sugieren
que entre el 2-10% de los adultos presentan sntomas
compatibles con prostatitis crnica en algn momen-
to de su vida, mientras que otros estudios advierten
que esta patologa podra asociarse o confundirse con
HBP o cncer prosttico, por lo que su prevalencia
real resultara muy difcil de estimar
[2]
.
Cuando se estratifica la prevalencia por edad, la
prostatitis se identifica en el 11% en sujetos menores
de 50 aos y en el 8,5% de los mayores de esa edad
[3]
,
mientras que si se analiza la prevalencia por separado
de los diferentes tipos de prostatitis se aprecia que el
ms frecuente es el tipo III con 62%, seguido de los I/II
con 19% y el IV con 10%
[4]
.
Patogenia
La patogenia de la prostatitis aguda difiere del
resto de las entidades crnicas. En la primera existe una
verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la gln-
dula prosttica generalmente por uropatgenos habi-
tuales (fundamentalmente E. coli) y que puede provo-
car, si se deja evolucionar sin tratamiento, una disemi-
nacin bacteriana que desemboque en una sepsis de
origen urinario o un absceso prosttico que pongan en
peligro la vida del paciente.
Por el contrario, en las prostatitis crnicas se
han barajado diferentes hiptesis acerca de su etiopa-
togenia:
1. Teora obstructiva: El origen del dolor y los sntomas
irritativos u obstructivos estara en una disfuncin
miccional por estenosis uretral, disinergia esfinte-
riana u obstruccin del cuello vesical.
2. Teora del reflujo intraductal: A causa de una miccin
turbulenta de alta presin se producira un reflujo
de orina al interior de la glndula prosttica que
sera responsable de los sntomas, aunque actual-
mente se duda de su veracidad.
3. Teora infecciosa: Es la ms aceptada en la actuali-
dad.Todo parece apuntar que la prostatitis se pro-
duce, fundamentalmente, por va canalicular ascen-
dente o retrgrada, salvo algunas formas infre-
cuentes en las que los microorganismos alcanzan
la prstata por va hematgena (M. tuberculosis,
Candida, virus, etc.). Una vez las bacterias entran en
los conductos y glndulas prostticas se multipli-
can rpidamente e inducen una respuesta del
organismo con infiltracin de clulas inflamatorias.
En los casos agudos casi toda la prstata puede
estar involucrada en el proceso observndose
infiltrados con bacterias y clulas inflamatorias
vivas o muertas, clulas epiteliales descamadas y
otros restos celulares.
4. Teora autoinmune: Los estmulos antignicos, bien
microbianos o por presencia de orina por reflujo,
determinan la produccin local de inmunoglobuli-
nas, tanto IgA como IgG, causantes del proceso
inflamatorio local.
5. Teora de la agresin qumica: Debido a sus diversos
componentes qumicos o por ser portadora de
sustancias con capacidad antignica, la orina indu-
cira, al alcanzar por reflujo los conductos y gln-
dulas prostticas, una respuesta inmunolgica que
desencadenara la consecuente reaccin inflama-
toria y, con ello, una prostatitis abacteriana.
6. Teora de la disfuncin neuromuscular: La prostatodi-
nia o sndrome de dolor pelviano crnico, de acuer-
do con la nueva terminologa, tambin ha sido rela-
cionada con el estrs y diversas alteraciones psico-
lgicas, especialmente ansiedad y tensin emocio-
nal. Sera una forma de enfermedad psicosomtica
que provocara una alteracin funcional neuromus-
cular plvica con el consiguiente incremento de la
presin uretral proximal que, adems, facilitara el
reflujo de orina hacia las glndulas prostticas
[5]
.
El cuadro clnico doloroso, miccional y sexual del
sndrome de dolor pelviano crnico resulta, adems,
extraordinariamente similar al de la cistitis intersticial
en las mujeres, lo que apuntara a una neurofisiopato-
loga comn. Asimismo se ha demostrado la asocia-
cin de dolor pelviano o prosttico y la disfuncin del
suelo plvico, lo que indicara un mecanismo etiopa-
tognico compartido en relacin con la inervacin
pelviana
[6]
. Otro hecho que reforzara esta teora es la
demostracin de una alteracin de la sensibilidad al
calor/dolor a nivel de la zona perineal que originara
respuestas dolorosas desproporcionadamente altas a
estos estmulos y que explicara las dificultades que
implica el tratamiento de estos sndromes dolorosos
[7]
.
Finalmente, una nueva teora involucra a las pros-
tatitis crnicas con la llamada enfermedad plvica
venosa que englobara las hemorroides y el varicoce-
le y en donde una disfuncin del retorno venoso del
plexo pelviano sera la responsable de las manifesta-
ciones sobre el rea prosttica.
Se han descrito como factores conocidos de ries-
go de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido,
infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso
de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
patrones disfuncionales de flujo.
CUADRO CLNICO
Los distintos procesos infecciosos o inflamatorios
que afectan al rea uretro-prstato-vesicular cursan
con sintomatologa similar. En el caso de los sndromes
crnicos de prostatitis nos encontramos que unas
veces los sntomas son escasos o inexistentes, com-
portando nicamente alteraciones en el semen que
condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predomi-
nan las manifestaciones sexuales como la disminucin
de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eya-
culacin dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o
infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia de
dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referi-
do a reas dispares: suprapbico, perineal, lumbosacro,
escrotal, peneano y cara interna de los muslos.
Los trastornos urinarios ms frecuentes estn
representados por la disuria, imperiosidad y polaquiu-
ria tanto diurna como nocturna, miccin dolorosa e
incluso retencin aguda de orina. Estos sntomas pue-
den dar lugar a diagnsticos errneos pues la prosta-
titis crnica/sndrome doloroso pelviano crnico
(PC/SDPC) se confunde con la HBP, dado que los sn-
tomas del tracto urinario inferior que comparten
ambas patologas provienen de una fisiopatologa simi-
lar en el componente dinmico de afectacin del sis-
tema nervioso simptico. De todos los signos clnicos
sealados, ninguno de ellos es especfico de un tipo
determinado de afeccin prosttica excepto la forma
aguda de infeccin de esta glndula en la cual la clni-
ca presenta unas caractersticas muy bien definidas
con fiebre, mal estado general, disuria, dolor perineal
espontneo o con la miccin y, en ocasiones, reten-
cin aguda de orina.
DIFERENCIAL
Exploracin fsica
Destaca la escasa significacin del tacto rectal pues
nicamente la infeccin aguda ofrece caractersticas
especficas que llevan al diagnstico. La prstata,
aumentada de tamao, es muy sensible a la palpacin;
el dolor y un vivo reflejo miccional estn siempre pre-
sentes. El simple tacto puede ocasionar la emisin por
el meato uretral de un exudado purulento. Por el con-
trario, en las restantes situaciones el tacto es anodino
y meramente orientador: aumento mnimo o mode-
rado de tamao o sensibilidad.
Cultivo fraccionado
Desde su descripcin en 1968 por Meares y
Stamey
[8]
es el mtodo ms utilizado en el diagnstico
de las prostatitis y tambin el ms fidedigno. Se basa
en la obtencin por separado de las fracciones inicial
y media de la orina.Tras ello se realiza un masaje pros-
ttico recogindose en otro recipiente estril la secre-
cin procedente de la glndula. Por ltimo, se obtiene,
la orina postmasaje que arrastrar los restos de aque-
lla que permanezca en la uretra.
En consecuencia, el cultivo de la secrecin prost-
tica obtenida por masaje y el de la orina emitida tras
realizar ste constituyen las muestras en que se ha
fundamentado, a lo largo de los ltimos 20 aos, el
diagnstico microbiolgico de prostatitis. Recientes
estudios confirman la superior sensibilidad en el diag-
nstico de prostatitis crnica de las fracciones EPS
(secrecin prosttica postmasaje) y VB3 (orina post-
masaje) frente a las VB1 (orina inicial) y VB2 (orina
media). Sin embargo, no cabe duda de que esta prue-
ba diagnstica es laboriosa y desanima a muchos ur-
logos que acaban prefiriendo mtodos ms rpidos
de diagnstico. Nickel ha demostrado que utilizando
nicamente la primera fraccin del chorro de orina y
la orina postmasaje se obtiene el mismo resultado
microbiolgico que empleando el mtodo de los cua-
tro vasos en el 91% de los pacientes
[9]
.
La positividad del cultivo de secrecin prosttica o
de orina postmasaje es definitorio de infeccin pros-
ttica bacteriana, mientras que su negatividad puede
representar un diagnstico de prostatitis no bacteria-
na o, por el contrario, ser una falacia diagnstica.
Obliga esta consideracin a ser repetitivos en nuestra
metodologa, o bien a recurrir a otro tipo de deter-
minaciones que complementen aqulla y cubran sus
posibles errores diagnsticos.
Cultivo de semen
El semen es un conjunto de secreciones en el que
la porcin de origen prosttico representa alrededor
del 30% del volumen total. Ello le convierte en un
medio idneo para evaluar la capacidad funcionante
de esta glndula, as como las alteraciones de la
misma, ya que durante la eyaculacin la prstata se
contrae de forma generalizada vertiendo el contenido
de sus acinis a la uretra prosttica. Sin embargo, la
demostracin en ms del 50% de varones sanos de
microorganismos en el cultivo de semen indica que
esta prueba es ineficaz cuando se utiliza aisladamente.
El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro
de la metdica de cultivos fraccionados, para evitar as
los falsos resultados atribuibles a contaminacin de la
muestra. En nuestra sistemtica diagnstica as lo
hacemos, recogindolo el paciente por masturbacin,
como muestra final tras vaciar la vejiga. Con el cultivo
de la primera orina y del semen se obtiene el mismo
resultado microbiolgico que con los cuatro vasos en
el 86,3% de los pacientes
[10]
.
La prostatitis bacteriana se caracteriza por la pre-
sencia en secrecin prosttica, orina postmasaje o
semen, de una o ms bacterias gram negativas que no
crecen en los cultivos de las fracciones inicial o media,
o que presenta recuentos superiores, al menos, en
una fraccin logartmica. Con estas consideraciones
cuantitativas, el papel de las bacterias gram negativas
es uniformemente aceptado (E. coli, K. pneumoniae,
Proteus, son las ms habituales). No sucede lo mismo
con las gram positivas. Del antiguo criterio de otor-
garles responsabilidad cuando cumplan aquel condi-
cionante numrico hemos pasado, tras distintos estu-
dios
[11]
, a considerarlas excepcionalmente responsa-
bles de prostatitis crnica, incluyendo E. faecalis. Su
presencia se ha interpretado como el resultado de
una colonizacin bacteriana transitoria, microorganis-
mos no patgenos o una siembra intermitente de
patgenos. Para su consideracin es preciso la repeti-
cin del cultivo fraccionado sin mediar tratamiento y
la obtencin de idnticos resultados. Cuando acom-
paan a bacterias gram negativas son stas las que
orientan la eleccin del antimicrobiano, sin atribuir en
principio valor patognico a las gram positivas. Sin
embargo algunas especies de Staphylococcus coagula-
sa-negativo y Coryneformes han sido aislados en culti-
vos fraccionados y se postula su papel etiolgico en
prostatitis crnica bacteriana. Por otro lado, emplean-
do tcnicas de biologa molecular y cultivos especiales
se plantea la posibilidad de que tanto aqullos como
otros patgenos menos conocidos pudieran ser res-
ponsables de estas infecciones.
Cuando ante la sospecha clnica de prostatitis cr-
nica el cultivo fraccionado es negativo, puede corres-
ponder a un falso resultado o a una de las formas res-
tantes: abacteriana crnica / sndrome doloroso pelvia-
no crnico o prostatitis inflamatoria asintomtica.
La repeticin del estudio con resultado negativo
nos lleva al diagnstico de las otras entidades en fun-
cin de la presencia (prostatitis crnica abacteriana o
tipo IIIa) o ausencia (sndrome doloroso pelviano o
tipo IIIb) de leucocitos en semen, secrecin prosttica
y orina postmasaje. En la prostatitis abacteriana crni-
ca se considera la posibilidad de atribuir su etiologa a
la presencia de Mycoplasmas (especialmente U. urealy-
ticum, U. parvum Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalum) y Chlamydias. Sin embargo, los resultados
son dispares, sobre todo en lo referente a Chlamydias,
ya que no hay ningn test serolgico que aisladamen-
te sea confirmativo. Cuando se buscan estos microor-
ganismos, dado su aislamiento en la uretra normal, es
til incluir dentro del estudio fraccionado una toma
con torunda (introducida hasta la fosa navicular) de la
secrecin uretral. Posteriormente se recogen las
muestras habituales. En secreciones uretral, prosttica y
en semen se buscan, con medios adecuados, Chlamydias
y Mycoplasmas, aunque consideramos que todava no
existe una base cientfica suficiente que avale la espe-
cificidad de tales determinaciones.
Si comparamos el rendimiento del nuevo criterio
diagnstico consistente en la deteccin de leucocitos
en las fracciones EPS, orina postmasaje y semen fren-
te al antiguo criterio del estudio de la EPS, encontra-
mos que el porcentaje de diagnstico se incrementa
desde el 28% de prostatitis crnica no bacteriana en
el modo antiguo al 52% del sndrome de PC/SDPC, lo
que representa casi el doble
[12]
. Sin embargo comien-
zan a aparecer estudios que cuestionan el papel pre-
dominante de los leucocitos en este diagnstico habi-
da cuenta de que su presencia se demuestra tambin
en varones sanos.
Citologa exfoliativa prosttica
La infeccin intraprosttica provoca una reaccin
inflamatoria intensa, tanto en el interior de las glndu-
las afectas como alrededor de las mismas, detectable
mediante estudios citolgicos de la secrecin prost-
tica, orina postmasaje y semen con reconocimiento de
polimorfonucleares, histiocitos, macrfagos, linfocitos y
clulas plasmticas. Sin embargo esta tcnica plantea
algunos problemas todava no resueltos. El principal es
la falta de una estardarizacin del procedimiento de
procesado y lectura de la muestra, as como discre-
pancias en el punto de corte. La tendencia actual se
orienta a la utilizacin de la cmara de recuento, con
un volumen homogneo de muestra, recuento de leu-
cocitos por L y el uso de microscopios de contraste
de fase con aumento de 400X. En cuanto al punto de
corte se ha propuesto recientemente, aunque pen-
diente de consenso internacional, que podra ser de
100, 500 y 1000 leucocitos/L para VB3, EPS y semen
respectivamente
[13]
.
Ecografa
En las prostatitis aparecen distintos signos ecogr-
ficos, aunque, desgraciadamente, no son exclusivos de
ellas y por ende no atribuibles a cada tipo de prosta-
titis e incluso, por s solos, no son suficientes para esta-
blecer el diagnstico de la enfermedad. Los cambios
ecogrficos observados son: aumento de tamao de
la prstata, asimetra de los lbulos prostticos, incre-
mento del dimetro de los plexos venosos peripros-
tticos, ndulos hiperecognicos en la prstata exter-
na, evidencia de litiasis intraprosttica, presencia de
halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre
la zona transicional y la cpsula.
El hallazgo de uno o ms junto a la sospecha cl-
nica plantea la necesidad de un estudio microbiolgi-
co fraccionado repetitivo. De igual forma, el segui-
miento ecogrfico de esos hallazgos puede ser til
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Estudio bioqumico
La determinacin de distintas substancias secreta-
das por la prstata es til en el conocimiento del fun-
cionamiento de sta y, por ello, un parmetro vlido
en la evaluacin de la prostatitis, principalmente la
cuantificacin en plasma seminal de fosfatasa cida,
cido ctrico y zinc. Sin embargo, esta valoracin bio-
qumica se ve limitada por la dependencia hormonal
de la secrecin prosttica y por el nmero importan-
te de falsos resultados negativos.
El PSA (antgeno prosttico especfico) total en
sangre aumenta en la prostatitis aguda, normalizndo-
se con la resolucin de sta. Por el contrario, en las res-
tantes categoras de prostatitis slo resulta anormal en
el 6-15% de casos. De cualquier modo, un PSA srico
elevado en un varn joven sugiere inflamacin prost-
tica, aunque, salvo en la forma aguda, su rendimiento
diagnstico es pobre, siendo aconsejable su repeticin
antes de indicar la realizacin de una biopsia prostti-
ca. Sin embargo, la presencia de niveles altos manteni-
dos de PSA tras un episodio de prostatitis crnica obli-
ga siempre a descartar un cncer de prstata
[14]
.
Respuesta inmune
La prstata es una estructura parenquimatosa y
como tal responde a la infeccin, con la formacin de
anticuerpos. La cuantificacin de inmunoglobulinas en
la secrecin prosttica demuestra un incremento de
IgA en la forma bacteriana, incluso una IgA especfica
Figura 1.
Diagnstico de
prostatitis
Dolor hipogstrico o perineal
Alteracin del patrn miccional
Sndrome obstructivo prosttico
Ausencia de sntomas
Leucocitos en semen,
Secrec. prosttica, VB3 o Biopsia
prosttica
Comienzo agudo
Sntomas sistmicos
Nuseas y vmitos
Signos de sepsis
De larga
evolucin
Prostatitis
inflamatoria
asintomtica.
Tipo 1V
Tacto rectal
Urocultivo
Sedimento
Hemograma
Hemocultivo
Tacto rectal
Urocultivo
Sedimento
Hemograma
Hemocultivo
Estudio
fraccionado
Cultivo + Cultivo -
Prostatitis
aguda.
Tipo 1
Prostatitis crnica
Bacteriana. Tipo 11
Leucocitos en
semen,
secrecin
prosttica
y VB3
NO leucocitos
en semen,
secrecin
prosttica
y VB3
Sndrome
doloroso
Pelviano no
nflamatorio.
Tipo III B
Sndrome
doloroso
Pelviano
inflamatorio.
Tipo III A
a E. coli. Aunque precisan de confirmacin, estos estu-
dios sera una gran ayuda en pacientes con cultivos de
dudosa interpretacin o negativos, y por supuesto,
para verificar la respuesta al tratamiento y tener cons-
tancia de la curacin microbiolgica.
Biopsia prosttica
Teniendo en cuenta la localizacin de la prostatitis
crnica, esperar resultados positivos de la biopsia pare-
ce residir ms en el azar que en la efectividad del mto-
do. Adems, en el estudio histolgico de prstatas
biopsiadas o extirpadas se encuentran cambios infla-
matorios sin que el paciente nunca aquejase sntomas
de prostatitis, lo que podra atribuirse a cambios ines-
pecficos de etiologa desconocida. A esto se une, ade-
ms, que el cultivo del cilindro del tejido es susceptible
de fcil contaminacin, por lo que esta tcnica, en prin-
cipio, no es utilizada en el diagnstico de prostatitis.
Estudio urodinmico
En pacientes con sospecha clnica ms cultivos frac-
cionados y citologa negativos, el nico diagnstico posi-
ble es el de sndrome de dolor pelviano crnico no
inflamatorio. En estos casos, la sintomatologa es la
resultante de una alteracin funcional de la vejiga, ure-
tra o musculatura del suelo plvico, ya sea aisladamen-
te o interrelacionada. Sera la traduccin masculina de
un cuadro psicosomtico similar al del sndrome uretral
en la mujer. Los hallazgos urodinmicos (cistomanome-
tra, perfil uretral y electromiografa perineal) son super-
ponibles: incremento de la presin uretral mxima de
cierre, disminucin del flujo miccional con aumento del
tiempo de miccin y disinergia detrusor-esfnter
[15]
.
De este anlisis de los diferentes mtodos diag-
nsticos se desprende que el estudio microbiolgico
fraccionado al menos con las determinaciones VB3,
semen y EPS, as como la citologa, son bsicos. La eco-
grafa es complementaria. La urodinmica hay que
efectuarla ante la negatividad de los dos primeros. En
un medio de atencin primaria el diagnstico requie-
re, en caso de prostatitis bacteriana tipo I y II, una his-
toria clnica, exploracin y urocultivos de localizacin.
En caso de prostatitis crnica se precisa adems pun-
tuacin de sntomas, flujometra, citologa urinaria y
orina residual. Son opcionales e individualizadas en
cada caso el anlisis de semen, muestra uretral con
torunda, urodinmica, cistoscopia, PSA y ecografa. Por
ltimo, el estudio inmunolgico sigue siendo una va
abierta a la investigacin y el inmediato futuro nos
definir exactamente su posicin (Figura 1).
TRATAMIENTO
La prostatitis aguda (categora I de la clasifica-
cin NIH) es un cuadro infectivo grave que exige un
inmediato tratamiento antimicrobiano una vez recogi-
da para cultivo la orina y, si lo hay, un exudado uretral
(que debe fluir espontneamente). Optaremos por un
antibitico bactericida, adecuado para gram negativos,
con altas concentraciones en suero, buena difusin
tisular y administrable por va parenteral. La ausencia
de mejora del cuadro de prostatitis aguda debe pre-
venirnos acerca de la posibilidad de una infeccin
mictica o un absceso prosttico (Figura 2).
En la prostatitis bacteriana crnica (categora II
de la clasificacin NIH), son complejos tanto el diag-
nstico como el tratamiento puesto que los antimicro-
bianos deben ser capaces de alcanzar por completo el
interior de la glndula. Por ello requieren cumplir una
serie de condicionantes para difundir a su travs como
son liposolubilidad, baja unin proteica, elevada pKa o
constante de ionizacin y gradiente cido de pH. El pH
normal del fluido prosttico es 6,5-6,7 pero se incre-
menta a 7-8,3 en caso de prostatitis crnica. Es por ello
que el gradiente cido de pH favorece la difusin intra-
prosttica. Los beta-lactmicos difunden mal al fluido
prosttico pues tienen un bajo pKa o constante de
disociacin inica y escasa solubilidad lipdica. Algunas
cefalosporinas alcanzan concentraciones iguales o supe-
riores a las inhibitorias. En cambio, difunden adecuada-
mente al lquido prosttico: tobramicina, netilmicina, tri-
metoprim, doxiciclina, minociclina, cido pipemdico,
norfloxacino, ciprofloxacino, sulfonamidas, nitrofuranto-
na, ofloxacino, fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona
[16,17]
.
Los ciclos de tratamiento son de 6-12 semanas,
con control microbiolgico fraccionado una semana
despus. Si ste es negativo se repetir 4 semanas ms
tarde, y de continuar la negatividad, con curacin o
mejora clnica, cada tres meses hasta completar un
ao de seguimiento. Con esta sistemtica se logra un
50-60% de curaciones. En los casos inicialmente refrac-
tarios al tratamiento se utiliza una terapia antimicro-
biana supresora durante un lapso de tiempo ms pro-
longado unido a eyaculaciones frecuentes. Otra opcin
teraputica, que obviara los problemas ligados a la
difusin, es la administracin intraprosttica por pun-
cin de antibiticos, que se facilita mediante el uso de
ecografa para seleccionar el lugar de la prstata exter-
na donde colocar la aguja. De esta forma es posible
utilizar cualquier antimicrobiano que, tericamente,
alcanzar elevadas concentraciones en el parnquima
prosttico. Los resultados obtenidos son similares a los
del tratamiento oral a largo plazo, por lo que es un
mtodo para pacientes seleccionados ante el fracaso
de la terapia oral. En casos especialmente rebeldes al
tratamiento, la ciruga exertica de la glndula podra
ser el ltimo paso teraputico (Figura 3).
Figura 2.
TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
AGUDA BACTERIANA o Tipo I
Sin obstruccin miccional Con obstruccin miccional
Mejora NO mejora
10 das de TRATAMIENTO ORAL con:
- Doxiciclina o
- Fluorquinolomas
ECO transrectal
ABSCESO
PROSTTICO
NO ABSCESO
Puncin / Drenaje o RTU
del absceso +
Tratamiento antimicrobiano
parenteral, seguido de oral
durante 14 das
Cambio de
antimicrobianos
parenterales y orales
segn sensibilidad
+
Sonda uretral o cistostoma
suprapbica
TRATAMIENTO PARENTERAL con:
- Cefalosporinas de 2. y 3. geneneracin
- Fluorquinolonas
- Aminoglucsidos
En las antiguamente catalogadas prostatitis abac-
terianas crnicas encontramos ahora dos subcatego-
ras en las que los diferentes tratamientos no se hallan
tan unnimemente respaldados por trabajos en la lite-
ratura cientfica. En pacientes diagnosticados de sn-
drome doloroso pelviano/prostatitis crnica y median-
te el estudio de los cultivos, recuentos leucocitarios y
niveles de anticuerpos de las fracciones VB3, VB2 y
secreciones prostticas se encuentra que el 48% de
ellos queda englobado en la categora IIIA y el 38% en
la IIIB con slo el 14% en la II, y aunque la mayora pre-
sentan anticuerpos negativos, experimentaron una mar-
cada mejora tras un tratamiento de 12 semanas con
ofloxacino, por lo que se considera que estos factores
diagnsticos no predicen fehacientemente la respues-
ta antibitica en este grupo de pacientes. Es por ello
que mientras que algunos autores sostienen la utiliza-
cin de antimicrobianos en la prostatitis crnica / sn-
drome de dolor pelviano crnico, estudios multicn-
tricos aleatorios utilizando antimicrobianos como
levofloxacino vs. placebo 6 semanas no mostraron
diferencias significativas entre ambos grupos, por lo
que ponen en tela de juicio el valor de estos trata-
mientos empricos.
Figura 3.
TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
CRNICA BACTERIANA
o Tipo II
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
ORAL (6-12 semanas) con:
- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina
CURACIN
RECADA o
NO MEJORA
RECURRENCIA
Seguimiento
y fraccionados
de control
Tratamiento
antimicrobiano
supresor a dosis
plena 6 meses
Tratamiento
antimicrobiano
profilctico a bajas dosis
6 meses
Valoracin de
ciruga prosttica
En la IIIa o sndrome de dolor pelviano crni-
co inflamatorio pautamos tandas de antimicrobianos
de modo emprico con recomendacin de eyaculacio-
nes frecuentes. Tambin son aconsejables los -bloque-
antes (como fenoxibenzamina, alfuzosina, doxazosina,
terazosina o tamsulosina) antiinflamatorios (como indo-
Figura 4.
TRATAMIENTO del SNDROME DOLOROSO
PELVIANO INFLAMATORIO o Tipo III A
Posibilidad de infeccin por:
- Patgenos de difcil cultivo
- Ureaplasmas. Chlamydias
- Staph. coagulasa negativo
- Trichomonas
Tratamiento
antimicrobiano
6 semanas ms
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ORAL (6 semanas) con:
- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina
NO mejora Mejora
Otro antimicrobiano
Anti inflamatorios
Eyaculaciones
regulares
Mejora NO mejora
-bloqueantes
NO mejora Mejora
NO mejora Mejora
Finasteride
Dutasteride
Fitoterapia
Pentosan
Polisulfato
metacina o los nuevos inhibidores COX-2), inhibidores
de la 5--reductasa (finasteride y dutasteride), pento-
sanpolisulfato e incluso la termoterapia que mediante el
calor aplicado directamente a la prstata podra contri-
buir a la cicatrizacin de la inflamacin crnica, mejorar
la sintomatologa por lesin de los plexos nerviosos
prostticos o ejercer un efecto bactericida in vitro
[18,19]
.
El uso de -bloqueantes se justifica en el sndrome
de dolor pelviano crnico, pero tambin en la prostati-
tis bacteriana y abacteriana en combinacin con antimi-
crobianos puesto que proporcionan una clara mejora
clnica, con especial nfasis en el IPSS y en los cuestio-
narios de calidad de vida, adems de disminuir el ndice
de recidivas controladas mediante el estudio de las EPS.
Aunque con escaso refrendo en la literatura internacio-
nal, la fitoterapia con quercetina o polen de abeja ha
mostrado en algn estudio ser una alternativa en caso
de fracaso de la terapia convencional. (Figura 4).
En la subcategora IIIb o sndrome de dolor
pelviano crnico no-inflamatorio se recomien-
da probar, de modo secuencial, con -bloqueantes,
analgsicos, relajantes musculares, tcnicas de bio-
retroalimentacin y cambios en el estilo de vida
[20]
(Figura 5).
En la categora IV o prostatitis asintomtica
inflamatoria no se recomienda tratamiento alguno,
excepto en casos de PSA elevado o infertilidad.
En resumen, adems de la utilizacin de antimi-
crobianos y aunque la obstruccin del cuello vesical es
una complicacin infrecuente del sndrome prostatitis,
los frmacos que producen una apertura de la regin
de salida uretro-vesical pueden contribuir a aliviar la
sintomatologa tanto obstructiva como irritativa de
estos pacientes y a mejorar la deteriorada calidad de
vida que presentan.
Figura 5.
TRATAMIENTO del SNDROME DOLOROSO
PELVIANO NO INFLAMATORIO o Tipo III B
Tratamiento 2 semanas simultneo con:
- Diazepam
- -bloqueantes
- Analgsicos opiceos
Mejora No mejora
Cambio de opiceos por AINEs
Diazepam
Se mantiene el -bloqueante 3 meses
Biorretroalimentacin
Psicoterapia
Tcnicas de relajacin
Cambios en estilo de vida
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captulo 39
Infecciones urogenitales
y enfermedades de
transmisin sexual
Roberto Ballestero Diego
Jos Luis Gutirrez Baos
Bernardo Martn Garca
Palabras clave: Enfermedades de transmisin sexual. Sfilis. Uretritis. Herpes genital.
ndice captulo 39
y enfermedades de
transmisin sexual
Introduccin..................................................................................................................................................................... 689
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 689
Historia clnica y examen fsico en las ETS....................................................................................... 690
Uretritis................................................................................................................................................................................ 690
lcera genital.................................................................................................................................................................. 696
Gangrena de Fournier ............................................................................................................................................ 708
VIH y SIDA........................................................................................................................................................................ 709
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 710
captulo 39
y enfermedades de
transmisin sexual
39. Infecciones urinarias: generalidades
y enfermedades de transmisin sexual
INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS)
comprenden varios tipos de enfermedades que nor-
malmente se transmiten o contagian durante las rela-
ciones sexuales o actos que tienen el mismo significa-
do, aunque en casos ocasionales se pueden adquirir
por otros medios.
Las principales vas de transmisin son las muco-
sas de la boca, los rganos genitales y el ano.
Se pueden clasificar segn los patgenos que las
generan, los sndromes que producen o segn su apa-
ricin histrica: ETS de 1. generacin (ETS clsicas:
sfilis, chancroide, granuloma inguinal, gonorrea y linfo-
granuloma venreo), ETS de 2. generacin (infeccio-
nes por herpes, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
urealyticum) y ETS de 3. generacin (VIH, citomega-
lovirus y papilomavirus).
EPIDEMIOLOGA
A partir de la dcada de los 70 se registr un
aumento en la incidencia y variedad de las ETS, que
junto a la aparicin del VIH caus autntico pnico
entre la poblacin sexualmente activa, lo que contri-
buy a una mayor concienciacin y a la utilizacin de
mtodos de barrera, especialmente entre la poblacin
homosexual. En nuestro medio se logr un descenso
en la curva de ETS y SIDA hasta el punto que las
enfermedades clsicas se hicieron epidemiolgica-
mente casi inoperantes y los programas bsicos de
reservaron para el estudio de los virus.
Sin embargo con el nuevo siglo se ha producido un
nuevo rebrote en la aparicin de estas enfermedades,
no solamente por factores irreversibles como el incre-
mento natural de la poblacin, la mayor duracin de la
vida sexual o las mejoras en el diagnstico. A estos hay
que aadir factores socioeconmicos y culturales como
el mayor poder adquisitivo, los movimientos migratorios
con niveles socioeconmicos precarios, el turismo, la
liberacin econmica y sexual de la mujer, la aparicin
de hbitos sexuales diferentes, sin que ello excluya la
prostitucin, el exceso de confianza que ha producido la
mejora en los tratamientos del SIDA y los cambios en
los comportamientos de la homosexualidad.
Las ETS son ms frecuentes en personas jvenes
sexualmente activas. Los ndices siguen siendo ms
elevados en hombres que en mujeres pero esta dife-
rencia se est igualando.
Las ETS clsicas se relacionan con un sector de la
poblacin con alto cambio de pareja que suele estar
caracterizado por la pobreza, la prostitucin, el abuso
de sustancias txicas y la ausencia de utilizacin de
mtodos protectores de barrera. Sin embargo, las ETS
vricas o la infeccin por chlamydias, ambas con un
periodo de incubacin ms largo se asocian tambin
a una tasa baja de cambio de pareja, por lo que estn
presentes en todos los estratos sociales, incluso en
aquellos que consideramos de bajo riesgo.
Los homosexuales, a pesar de su cambio de com-
portamiento sexual a consecuencia de la aparicin del
SIDA, siguen con tasas de incidencia de ETS superio-
res a la poblacin heterosexual, probablemente por
cierta despreocupacin con respecto al SIDA origina-
da por la mejora en los tratamientos y por el aumen-
to en la supervivencia.
Debemos de sealar la importancia de la ETS ms
devastadora de todas, la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha
demostrado la que la inflamacin ocasionada por
otras ETS aumenta mucho la transmisin del VIH por
contacto sexual. Por tanto, la profilaxis de las ETS es
crucial en las estrategias de prevencin del VIH.
Tambin se debe tener en cuenta que las ETS pueden
afectar adversamente el curso clnico de la enferme-
dad de VIH, y viceversa.
Por tanto el control de las ETS es difcil y en su
diagnstico y tratamiento nos enfrentamos a varios
problemas: a) Una clnica no muy llamativa e inespec-
fica, y sobre todo en la mujer muchas veces asintom-
tica. b) Etiologa variada. c) Necesidad de diagnosticar
y tratar a la pareja sexual. d) Cumplimiento difcil por
la mala concienciacin de los pacientes.
Por tanto, se convierte en una necesidad funda-
mental romper la cadena epidemiolgica a todos los
niveles posibles. En primer lugar con mtodos profi-
lcticos de barrera. Una vez producida la infeccin es
fundamental concienciar al paciente de la importancia
de la misma. La deteccin y tratamiento de los com-
paeros sexuales de forma presuntiva, no slo a los
que tengan sntomas, sino a todo contacto y sin espe-
rar los resultados de pruebas diagnsticas especficas
ya que este puede reinfectarse y promover la disemi-
nacin a otras personas. Por ltimo, es fundamental un
adecuado tratamiento y seguimiento, facilitado por las
dosis nicas administradas bajo vigilancia.
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN
FSICO EN LAS ETS
Para determinar el riesgo de ETS es imprescindi-
ble una detallada historia clnica con datos socia-
les y sexuales que incluyan los hbitos que puedan
tener importancia como el tipo de prcticas sexuales
y el abuso de drogas.
La exploracin fsica es sencilla y debe incluir todas
las superficies expuestas en un examen genital que
incluyan cara, cabeza, manos, antebrazos, abdomen,
rea pbica, nalgas y muslos. Exploraremos la boca y
garganta, as como las cadenas ganglionares inguinales,
axilares, cervicales y supraclaviculares en busca de ade-
nopatas. En los hombres se inspecciona el rea genital,
pubiana e inguinal. Se palpa el pene buscando secre-
cin uretral y el contenido escrotal. En los hombres
homosexuales se debe investigar la regin anal y peri-
neal. La exploracin en las mujeres debe incluir un exa-
men meticuloso de genitales externos, ano y perin.
Un examen con espculo del crvix y mucosa vaginal,
as como una exploracin bimanual. En pacientes con
sntomas sugestivos de proctitis se hace necesaria una
anoscopia para valorar la mucosa rectal.
URETRITIS
Consiste en una inflamacin de la uretra producida
en la mayora de las ocasiones por infecciones transmi-
tidas a travs de relaciones sexuales. Se manifiesta clni-
camente por supuracin, hemorragia uretral y moles-
tias miccionales. En ocasiones puede ser asintomtica u
oligosintomtica. Segn su etiologa se dividen en ure-
tritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas (UNG).
Uretritis gonoccica
Epidemiologa
Si bien ha disminudo su ndice general, contina
siendo una infeccin con una alta tasa de incidencia. Es
muy frecuente en adolescentes y minoras raciales y
tnicas en estratos socioeconmicos bajos. Los facto-
res de riesgo son: edad < 25 aos, ETS previa, mlti-
ples parejas sexuales, prostitucin, ausencia de mto-
dos anticonceptivos de barrera y abuso de drogas. La
mayor parte de los casos se transmite va sexual, ries-
go que se incrementa con el nmero de contactos
sexuales de una pareja infectada. Tambin se puede
transmitir por el sexo oral si la pareja tiene infectada
la faringe y en raros casos se ha observado transmi-
sin por contacto con secreciones sin penetracin.
Etiopatogenia
La gonococica es una infeccin causada por
Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo. La
infeccin se transmite habitualmente por va sexual y
su localizacin suele ser la uretra y el crvix uterino,
desde donde va ascendente puede extenderse. En
raras ocasiones se pueden producir inoculaciones
extragenitales (a veces accidentales) o hematgenas.
Clnica
En el varn, el periodo de incubacin es de 2 a 5
das. Se inicia con una inflamacin del meato, secrecin
mucosa, prurito y escozor, que se incrementan con la
miccin. A medida que el proceso avanza, aumenta la
sintomatologa, aparece el dolor y aparece una supu-
racin amarilla o verdosa (Figura 1).
La infeccin puede limitarse a uretra anterior o
extenderse a uretra posterior con sntomas an ms
intensos, polaquiuria, hemorragia uretral e incluso
febrcula.
En la mujer, se afectan fundamentalmente el cr-
vix y la uretra pudiendo producir supuracin uretral,
flujo vaginal amarillo-verdoso, molestias miccionales,
irritacin y prurito vaginal. Sin embargo, en la mayora
de los casos la infeccin es asintomtica o los snto-
mas pasan inadvertidos. En las nias puede debutar
con sntomas de vulvovaginitis.
Otras localizaciones de la infeccin gonoccica
pueden ser: rectal (tras relaciones anales o por exten-
sin a partir de lesiones genitales en mujeres), farn-
gea, oftlmica y la gonococia diseminada con sinto-
matologa sistmica.
Las complicaciones ms frecuente en el hombre
son: la orquiepididimitis, la prostatitis aguda, la infec-
cin de glndulas periuretrales de Cowper, cistitis y la
temida estenosis uretral permanente que suele afec-
tar a grandes tramos de uretra.
En la mujer se pueden producir: bartolinitis, infec-
cin de glndulas periuretrales, endometritis, salpingitis,
ooforitis y enfermedad plvica inflamatoria que a su vez
puede dar lugar a esterilidad y embarazos ectpicos.
Diagnstico
Es importante la recoleccin de muestras de reas
no contaminadas, ya que la uretra tiene una extensa
flora bacteriana normal. Las muestras deben recogerse
del interior de la uretra con un hisopo uretrogenital
embebido en alginato de calcio al menos una hora des-
pus de que el paciente haya orinado. El hisopo debe
insertarse unos 2-4 cm y hacerlo girar suavemente.
El mtodo ms rpido y sencillo es una tincin de
gram y examen microscpico del exudado. La apari-
cin en el exudado uretral de diplococos gramnegati-
vos dentro de algunos PMN se considera diagnstica.
No obstante es conveniente su confirmacin
mediante cultivo en medios adecuados, sobre todo en
mujeres o en localizacin extra-uretral (Thayer Martin,
Martin-Lewis o New Cork city). El diagnstico dife-
rencial se plantea fundamentalmente con las uretritis
no gonoccicas, que son revisadas ms adelante ya que
coexisten en un 25% con infecciones por Chlamydia
trachomatis.
Tratamiento
En las infecciones gonoccicas no complicadas
de uretra, crvix y recto los regmenes recomenda-
Figura 1. Uretritis gonoccica.
dos son ceftriaxona 125 mg intramuscular, cefixi-
ma oral 400 mg y ciprofloxacino 500 mg oral,
todas ellas en dosis nicas. Debido a la frecuente aso-
ciacin con infecciones por Chlamydia trachomatis, en
general se aconseja el tratamiento conjunto en casos
de duda (ver ms adelante). En mujeres gestantes es
preferible una pauta con cefalosporinas, y si no se
tolera una dosis nica de espectinomicina 2 g
intramuscular.
En casos de alergia o intolerancia a los frmacos
anteriores, la alternativa a utilizar es espectinomicina
2 g intramuscular en dosis nica. Los pacientes con
infeccin por VIH pueden ser tratados con los mismos
esquemas teraputicos. En la bibliografa proporciona-
da en este captulo pueden encontrarse las pautas a
utilizar en otras presentaciones de la infeccin por
gonococos.
Uretritis no gonoccicas (UNG)
Epidemiologa
La incidencia de las UNG ha aumentado con
mayor rapidez que cualquier otra ETS, junto al herpes
genital y las verrugas genitales. Las UNG a menudo no
son comunicadas a las autoridades de salud, por lo
que las parejas sexuales no suelen ser examinadas ni
tratadas. Las UNG suelen afectar a hombres de nivel
socioeconmico ms alto que las UG, y es ms comn
que las UG entre los homosexuales. Por tanto, es pro-
bable que la incidencia de estas uretritis y las infeccio-
nes asociadas continen en aumento.
Etiopatogenia
Las uretritis no gonoccicas son todas las que no
son causadas por Neisseria gonorrhoeae. La mayora
son infecciosas y transmisibles mediante relacin
sexual. El principal agente etiolgico implicado es
Chlamydia trachomatis en un 25-50% de los casos.
Otros grmenes que producen uretritis por conta-
gio sexual con menor frecuencia son: Ureaplasma
urealyticum (20-30%), Trichomonas vaginalis (2-5%) y
bacilos gram negativos en diabticos, homosexuales
y sondados.
Por ltimo, infecciones por virus del herpes sim-
ple, papovavirus, sfilis, Micoplasma genitalium,
Haemophilus ducreyi, otras especies de Haemophilus,
Candida spp., Gardnerella vaginalis y Staphylococcus
spp.; tambin pueden producir uretritis no gonocci-
cas. Entre un 20-30% de los casos no se llega a iden-
tificar el germen responsable.
Clnica
Las uretritis no gonoccicas tienen un periodo de
incubacin de 1 a 5 semanas, aunque puede ser
mayor. En el varn producen una sintomatologa
escasa, que suele consistir en secrecin uretral sero-
sa o mucoide, de pequea cuanta y discontinua,
acompaada a veces de disuria o prurito uretral. La
secrecin suele ser ms apreciable antes de la prime-
ra miccin de la maana. Raras veces hay secrecin
purulenta o hemorragia uretral.
Como consecuencia de su mayor periodo de
incubacin, las uretritis no gonoccicas pueden pre-
sentarse tras el tratamiento de una gonococia, sobre
todo las provocadas por Chlamydia trachomatis (ure-
tritis postgonoccica).
En la mujer las uretritis o cervicitis por Chlamydia
trachomatis o U. urealyticum suelen ser asintomticas. La
tricomoniasis, en cambio, suele producir un flujo vagi-
nal amarillo-verdoso, maloliente, prurito y signos de
vulvovaginitis.
Diagnstico
El estudio diagnstico debe comenzar con un
examen en fresco del exudado uretral mediante tin-
cin de gram, que permitir efectuar un recuento de
polimorfonucleares y excluir, junto con el cultivo, la
infeccin gonoccica. En el varn la presencia de 5 o
ms leucocitos polimorfonucleares por campo se con-
sidera indicativa de uretritis. En la mujer no existen cri-
terios uniformes.
Chlamydia crece en cultivos celulares especficos
(clulas tipo McCoy y HeLa-299). Las tcnicas de
inmunofluorescencia directa, de ELISA y la deteccin
del ADN (PCR) proporcionan un diagnstico precoz.
U. urealyticum crece en cultivos especficos y la
presencia de T. vaginalis se observa por examen en
fresco del exudado.
En el diagnstico diferencial deben incluirse fun-
damentalmente la UG. Otras como las uretritis no
transmitidas sexualmente, las asociadas a tumores,
infecciones de las vas urinarias superiores y las pro-
ducidas por citostticos y radioterapia son raras.
Complicaciones
Las infecciones por C. trachomatis en el varn pue-
den producir fundamentalmente orquiepididimitis y
obstruccin de los conductos deferentes que si afec-
ta de forma bilateral puede producir esterilidad. En la
mujer la complicacin ms importante es la enfer-
medad plvica inflamatoria, causante a su vez de
un amplio espectro clnico que incluye: cervicitis, sal-
pingitis, periapendicitis, perihepatitis, esterilidad, dolor
plvico crnico y embarazos ectpicos.
Tratamiento
El tratamiento debe comenzarse tan pronto
como se diagnostique. Las pautas recomendadas son
azitromicina 1 g oral en dosis nica o doxiciclina
100 mg oral, 2 veces al da durante 7 das. Ambas
parecen igual de eficaces frente a los grmenes cau-
santes excepto el Micoplasma genitalium que parece
responder mejor a la azitromicina.
En caso de alergia o intolerancia, las pautas alter-
nativas son eritomicina 500 mg oral, 4 veces al da
durante 7 das, ofloxacino 300 mg oral 2 veces al
da 7 das o levofloxacino 500 mg oral una vez al
da durante 7 das.
En embarazadas estn contraindicadas la doxicicli-
na, ofloxacino y levofloxacino. Las pautas de eleccin
son azitromicina 1 g oral en dosis nica y amoxicilina
500 mg oral 3 veces al da durante 7 das. Como alter-
nativa se puede administrar eritromicina a las dosis
previas. La azitromicina en estudios rigurosos ha
demostrado su eficacia y seguridad. Los pacientes con
infeccin por VIH pueden ser tratados con los mismos
esquemas teraputicos.
Uretritis de etiologa desconocida
En pacientes en los que no conozcamos la etiolo-
ga de la uretritis o en los que queramos cubrir todo
el espectro etiolgico de forma emprica la pauta
recomendada (Cuadro) incluira uno de los frmacos
de la 1. columna con uno de los de la segunda.
Infeccin por el virus del papiloma
humano (VPH) y verrugas genitales
El VPH puede producir ms infecciones de trans-
misin sexual que cualquier otro patgeno. Se cono-
cen ms de 100 variantes del VPH. Las cepas de bajo
riesgo, los tipos 6 y 11 producen verrugas anogenita-
les exofticas pero no se suelen implicar en neoplasias
premalignas y cncer. Las cepas de VPH de alto ries-
go los tipos 16, 18, 31 y 45, estn implicados en la
displasia y los carcinomas de cervix, ano, pene
y vulva.
Epidemiologa
Constituye actualmente la ETS ms frecuen-
te. Se estima su prevalencia en un 1-2% de la pobla-
cin sexualmente activa. Adems, es causa en la
mayora de los cnceres anogenitales. La mayora de
las infecciones se adquieren en < 30 aos, reflejo de
los hbitos sexuales y la inmunidad adquirida. Se ha
visto que es frecuente tanto la resolucin espontnea
como la infeccin por nuevos tipos de VPH. La trans-
misin es fundamentalmente por contacto sexual; la
transmisin perinatal y la autotransmisin por fomites
parece poco probable, aunque no est muy estudia-
da. La afectacin anogenital es frecuente en la pobla-
cin homosexual. Asimismo, la infeccin en pacientes
con VIH se asocia a mayor extensin, peor respuesta
al tratamiento y mayor tasa de recidivas.
Cuadro.
Tratamiento emprico de uretritis de etiologa desconocida
Ceftriaxona 125 mg im du
Cefixima 400 mg oral du Azitromicina 1g im du
Ofloxacino 400 mg oral du + Doxiciclina 100 mg oral/12 h 7 das
Ciprofloxacino 500 mg oral du
Levofloxacino 250 mg oral du
Clnica
El periodo de incubacin suele ser de forma
caracterstica entre 1-3 meses hasta la aparicin de
verrugas genitales, aunque puede ser de hasta 6
meses despus del contacto. La mayora de los
pacientes refieren en la historia clnica la aparicin de
nuevas parejas sexuales. A menudo la infeccin es
asintomtica. Las verrugas visibles son el motivo de
consulta ms frecuente aunque no ocasionan dolor ni
molestias. Las verrugas grandes o con traumatismos
se pueden ulcerar o sobreinfectar produciendo dolor,
picor, secrecin o mal olor. En hombres, las verrugas
uretrales pueden alterar el flujo urinario y muy oca-
sionalmente producir obstruccin.
En la exploracin existen 4 variedades de verru-
gas exofticas:
Condiloma acuminado, el ms frecuente, que
suele afectar a zonas hmedas, parcialmente que-
ratinizadas o en reas de confluencia de distintos
epitelios (ej: introito, ano, cara interna de prepucio,
meato uretral). Su aspecto es excrecente, y si con-
fluyen toman forma en coliflor (Figura 2). En este
caso se debe establecer el diagnstico diferencial
con el tumor de Buschke-Loewenstein, lesin con
potencial maligno.
Verrugas queratsicas con aspecto cr-
neo, se producen en reas queratinizadas (ej:
cuerpo del pene, escroto y rea perineal, labios
mayores y rea perianal).
Verrugas papulares con superficies lisas.
Verrugas planas, lesiones maculares mnima-
mente elevadas, inapreciables a simple vista y con
frecuencia slo visibles tras la aplicacin de cido
actico. Constituyen la afectacin ms frecuente
del VPH.
Diagnstico
Para la visualizacin de ciertas lesiones, sobre
todo las verrugas planas, es necesario la aplicacin de
cido actico al 3-5% durante 5 minutos a modo de
opacificacin aceto-blancas con retraccin previa del
prepucio. No est recomendado la utilizacin de este
mtodo como rutina. Las lesiones uretrales suelen
mostrarse como mucosa ms clara y se debe tomar
citologa uretral con cepillo para su diagnstico. La
confirmacin definitiva llega con la biopsia.
El diagnstico diferencial incluye otras lesiones
malignas asociadas al VPH, Molluscum contagiosum
(con umbilicacin en el centro), ppulas perladas del
pene, acrocordn, glndulas de Tyson y otras variantes
anatmicas, hemagiomas, condiloma sifiltico, fisuras
causadas por balanitis y traumatismos sexuales.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es erradi-
car las verrugas visibles. En la mayora de los
casos el tratamiento induce periodos sin verrugas.
Si se dejan sin tratar, las verrugas pueden resolver-
se espontneamente, mantenerse sin cambios o
incrementarse en nmero y tamao. El tratamiento
posiblemente reduce pero no elimina la infec-
cin por VPH. Tampoco existen datos actualmen-
te de ningn tratamiento erradicador del VPH, que
reduzca el riesgo de displasia o cncer. Junto a esto,
ningn tratamiento ha demostrado ser superior a
los dems y ningn nico tratamiento es ideal para
todos los pacientes o para todas las verrugas. Son
frecuentes las recidivas habitualmente en los pri-
meros 3 meses post tratamiento, sin saber los fac-
tores que la desencadenan, a excepcin de la inmu-
nosupresin, que se ha establecido como factor
causal. Tampoco est indicado el tratamiento de la
infeccin subclnica. Ninguna asociacin de trata-
mientos ha demostrado aumentar la eficacia del
tratamiento.
Tratamientos recomendados
Aplicados por el paciente:
Figura 2. Condiloma acuminado.
Podofilino 0,5% solucin o gel. Aplicacin 2
veces al da durante 3 das consecutivos, seguidos
de 4 das sin tratamiento. Se pueden repetir hasta
4 ciclos. El rea total no debe exceder los 10 cm
2
ni los 0,5 ml de producto al da. No se conoce su
seguridad en el embarazo. Es frecuente la irrita-
cin local.
Crema de imiquimod 5% aplicada sobre las
verrugas una vez al da antes de dormir 3 veces
a la semana durante 16 semanas. Lavar 6-10 horas
despus de la aplicacin. Ms eficaz en mujeres y
en zonas hmedas. No se conoce su seguridad en
el embarazo. Es frecuente la irritacin local y el eri-
tema local.
Administrado por profesional sanitario.
Crioterapia con nitrgeno lquido o cryo-
probe. Repeticin cada 1-2 semanas si es preciso.
Tabla 1. Principales agentes causantes de ETS y sus enfermedades asociadas.
Sfilis
Uretritis/cervicitis
Chancroide o chancro blando
Linfogranuloma venreo
Enterocolitis
Granuloma inguinal
Herpes simple genital
Verrugas genitales y anales
Infeccin perinatal
SIDA
Molluscum contagiosum
Hepatitis
Balanitis
Vulvovaginitis
Orquiepididimitis
Pediculosis pubis
Sarna
Enfermedad o sndrome
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Micoplasma genitalium
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Trichomona vaginalis
Haemophilus ducreyi
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Criptosporidium
Enterobius vermicularis
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Klebsiella granulomatis
Virus herpes simple tipo 1 y 2
Papilomavirus humano (VPH)
CMV
VIH tipo 1 y 2
Virus del Molluscum contagiosum
Virus hepatitis A, B, C
Candida albicans
Treponella pallidum
Candida albicans
Gardnerella vaginalis
Chlamydia trachomatis
Phthirius pubis
Sarcoptes scabiei
Agente responsable
Sus efectos colaterales suelen ser dolor, irritacin
local y ulceracin.
Resina de podofilino al 10-25%. Se debe apli-
car una pequea cantidad en la verruga y dejar al
aire. Repeticin semanal si es necesario. Evitar
contacto con tejido no afectado ni con lesiones
abiertas. No recomendado en lesiones > 10 cm
2
ni > 0,5 ml de producto por sesin. Algunos auto-
res recomiendan el lavado de la resina 1-4 horas
tras la aplicacin para reducir la irritacin local. Los
efectos adversos son irritacin local y ulceracin.
No se conoce su seguridad en el embarazo.
cido bicloroactico (BCA) o tricloroac-
tico (BTA) en solucin 80-90%. Aplicar una
pequea cantidad sobre las lesiones y dejar al aire.
Repeticin semanal si es necesario. El efecto secun-
dario ms frecuente es la irritacin local.
Reseccin quirrgica tanto por excisin con
tijeras, afeitado, curetaje o electrociruga. Suele ser
eficaz en una sola sesin, pero necesita un entre-
namiento especfico.
Los tratamientos alternativos incluyen:
Ciruga por lser, til en verrugas extensas o
con localizacin intrauretral, sobre todo en
pacientes que no han respondido a otros trata-
mientos.
Interfern intralesional, con una eficacia simi-
lar a otros tratamientos pero no recomendado
como primera opcin por su alta frecuencia de
efectos adversos.
El tratamiento segn su localizacin:
Verrugas vaginales: Crioterapia con nitrgeno
lquido; contraindicado el crioprobe por el riesgo
de perforacin; cido bicloroactico o tricloro-
actico; extirpacin quirrgica.
Verrugas uretrales: Crioterapia con nitrgeno
lquido; resina de podofilino.
Verrugas anales y rectales: Crioterapia con
nitrgeno lquido; cido bicloroactico o tricloroa-
ctico; extirpacin quirrgica.
Verrugas orales: Crioterapia con nitrgeno
lquido; extirpacin quirrgica.
Una vez resueltas las verrugas visibles, no est
indicado el seguimiento rutinario, aunque sera til un
control posterior al tratamiento para valorar recidivas.
Advertir a los pacientes que la mayor parte de
infecciones por VPH son subclnicas y permanecen de
ese modo; que el cncer y otras complicaciones son
poco frecuentes; los preservativos podran reducir el
riesgo de enfermedades relacionadas con el VPH. No
est claro que el tratamiento reduzca el riesgo de
transmisin a la pareja sexual. No est indicado reali-
zar un test de despistaje para VPH en parejas de per-
sonas con verrugas genitales pero podran beneficiar-
se de un examen y consejo para valorar presencia de
verrugas genitales y otras ETS. La citologa peridica
est indicada en todas las mujeres con actividad
sexual, independientemente de que tengan infeccin
o no por VPH. Actualmente est en estudio, con fases
muy avanzadas, una vacuna frente al VPH desarrollada
mediante gentica recombinante que est demos-
trando una alta eficacia de proteccin. Se espera su
prxima comercializacin en nuestro pas.
LCERA GENITAL
Se define como una prdida de continuidad en la
mucosa o piel de los rganos genitales relacionada o
no con contagio sexual previo. En nuestro medio, la
mayora de los casos corresponden a herpes genital,
sfilis o el chancroide.Toda lcera genital se asocia a un
mayor riesgo de infeccin del VIH.
No todas las lceras genitales son de origen infec-
cioso. En el diagnstico diferencial se debe incluir: aso-
ciaciones medicamentosas (erupcin medicamentosa
fija), lcera traumtica (con aparicin aguda tras rela-
cin sexual), sndrome de Behet y otras enfermeda-
des dermatolgicas.
Sfilis
El agente etiolgico es la espiroqueta Treponema
pallidum. La infeccin se produce a travs de las
mucosas o la piel, al mantener relaciones sexuales en
las fases primaria, secundaria y latente inicial.
Epidemiologa
Se produce sobre todo entre los 20-35 aos. Los
factores de riesgo son: la prostitucin, el bajo nivel cul-
tural y socioeconmico. Casi todos los pacientes refie-
ren tener una nueva pareja sexual o reconocen que
su pareja ha tenido otras relaciones.
Clnica
La clnica de la infeccin se caracteriza por perio-
dos de incubacin o remisin repetidos. Sus manifes-
taciones pueden remedar muchas enfermedades, por
lo que recibe el nombre de la gran imitadora.
Sfilis primaria. Tras el periodo de incubacin,
que suele ser de 2-6 semanas (a veces hasta 3 meses
desde la exposicin), aparece el chancro sifiltico o
chancro duro, una mcula que evoluciona a ppula
y a continuacin a una lesin lcero-erosiva, redon-
deada de 1 cm de dimetro con bordes indurados y
no dolorosa (Figura 3). Existen variaciones en el tama-
o y el nmero. En hombres, su localizacin es ms
frecuente en glande y prepucio, mientras que en la
mujer es en el crvix, aunque no es infrecuente su
localizacin vaginal o perianal. 1-2 semanas tras la apa-
ricin del chancro, aparece una adenitis regional
con adenopatas mltiples, duras, indoloras o mni-
mamente, sin sntomas sistmicos. Es frecuente la
infeccin asintomtica, as como las manifestaciones
primarias atpicas. La evolucin de estas manifestacio-
nes es variable. Tanto el chancro como las adenopat-
as tienden a remitir espontneamente en 2-4 semanas.
Sfilis secundaria. Puede iniciarse a partir de las
8-10 semanas del contagio y sus manifestaciones tpicas
son los exantemas de diversa morfologa: macu-
losa (roseola), papulosa, descamativa, costrosa, pustulo-
sa, etc. Cursan sin prurito y afectan de modo caracte-
rstico a palmas y plantas. El ms precoz suele ser la
roseola, distribuida por tronco y zona proximal de
extremidades, seguido de exantemas papulosos en pal-
mas, plantas, reas periorificiales y seborreicas. Otras
manifestaciones son: placas mucosas (lesiones indoloras
en mucosas), condilomas planos (excrecencias verru-
cosas en vulva y regin perianal), placas de alopecia par-
cheada, transtornos de pigmentacin, linfadenopata
generalizada, fiebre, dolor de cabeza y malestar general.
Sfilis terciaria. Aparece a los 3-5 aos. Sus
lesiones caractersticas son los ndulos subcut-
neos gomas y las manifestaciones menin-
govasculares.
Sfilis cuaternaria. Aparece a los 10-20 aos
del contagio. Agrupa lesiones cardiovasculares y
neurolgicas.
Sfilis latente. Se define como una infeccin
asintomtica que sigue a la sfilis primaria slo detec-
tada con anlisis serolgico. Se divide en latente inicial,
si se adquiri < 1 ao, y latente tarda si el contagio se
produjo hace > 1 ao (generalmente no infectante) o
es desconocido.
Diagnstico
Se realiza por la sospecha clnica y se confirma
con las pruebas de laboratorio. No existe cultivo. Se
puede identificar la espiroqueta en el microscopio de
campo oscuro. El pilar fundamental del diagnstico
de laboratorio son las pruebas serolgicas que se
pueden dividir en no treponmicas (VDRL y
RPR) y treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP,
TPPA).
Las no treponmicas se emplean como cribado y
para controlar la respuesta al tratamiento, mientras
que las treponmicas tienen alta especificidad y se
usan para confirmar el diagnstico. En la sfilis primaria
los estudios serolgicos tienen menor valor porque
tardan unas 6 semanas en positivizarse. En sfilis secun-
daria o latente las pruebas treponmicas suelen per-
manecer positivas indefinidamente incluso tras un tra-
tamiento eficaz. Sin embargo en la sfilis primaria hasta
un 25% de pacientes se vuelven negativas.
Figura 3. Chancro sifiltico.
Tratamiento
Infeccin primaria, secundaria y latente inicial:
Penicilina G benzatina 2,4 mill de unida-
des im, unidosis
Regmenes alternativos si alergia a penicilina:
Doxiciclina 100 mg/12 h 14 das
Tetraciclina 500 mg/6 h 14 das
Ceftriaxona 1 gr/ 24h ev o im 8-10 das (No
utilizar en alrgicos a beta-lactmicos, porque
puede tener reaccin cruzada.)
Retratamiento (por fallo) o sfilis latente tarda:
Penicilina G benzatina 2,4 mill de unida-
des im/semana 3 dosis.
Pacientes VIH y embarazadas
Penicilina nicamente a dosis habituales. Si aler-
gia se debe hacer desensibilizacin.
En todos los pacientes con sfilis se debe hacer
despistaje de otras ETS, especialmente el VIH. En
pacientes VIH suele ser ms frecuente el fallo en el
tratamiento inicial.
Se debe hacer seguimiento del tratamiento a los
3, 6, 9, 12 y 24 meses para valorar respuesta al trata-
miento. Las parejas sexuales del paciente con sfilis
deben ser evaluadas clnica y serolgicamente.
Herpes genital
La mayor parte de lceras genitales estn origina-
dos por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2),
pero muchos estn causados por el tipo 1 (VHS-1).
Una vez infectado, la infeccin perdura de por vida y
se acantona en tejido neural.
Epidemiologa
Es la causa ms frecuente de lceras geni-
tales en pases industrializados y actualmente sigue
en aumento. La transmisin slo se produce por con-
tacto directo entre secreciones de personas infecta-
das y existe la transmisin perinatal a nios. La mayor
parte de los contagios son probablemente de pacien-
tes con infeccin subclnica.
Se da en cualquier edad, pero sobre todo en
torno a los 25-35 aos. Hay mayor susceptibilidad en
mujeres debido a la mayor superficie expuesta. Otros
factores de riesgo son: bajo nivel socioeconmico y
hombres homosexuales.
Clnica
El periodo de incubacin suele ser de 2-10 das,
pero en ocasiones puede durar hasta 3 semanas.
Herpes primario. Primoinfeccin con VHS-1 o
VHS-2. Suelen aparecer lesiones cutneas mltiples
genitales o perianales que evolucionan en 7-15 das
desde ppulas a vesculas, pstulas, lceras y costras.
Las vesculas agrupadas sobre una base erite-
matosa que no siguen una distribucin neural
son patognomnicas. Junto a esto es frecuente ver
estas lesiones cutneas en diferentes estadios evoluti-
vos a la vez. Las mucosas y lesiones hmedas se ulce-
ran sin induracin, produciendo un intenso dolor.
Pueden aparecer grupos lesionales repetidos durante
3-6 semanas. Es frecuente el dolor e hinchazn ingui-
nal, disuria y secrecin vaginal o uretral. A menudo
aparecen sntomas neuropticos referidos a races
sacras (p.ej.: retencin urinaria, diarrea, parestesias).
Suele acompaarse de sintomatologa sistmica como
fiebre, cansancio, dolor de cabeza y de forma ocasio-
nal fotofobia y rigidez de nuca.
Primer episodio de herpes no primario. Es
el primer episodio clnico con cepa viral opuesta en
paciente seropositivo para la otra cepa de VHS (gene-
ralmente infeccin por VHS-2 en paciente seropositi-
vo a VHS-1). Suelen aparecer menos lesiones que sin
tratar, duran 10-14 das. Son menos frecuentes las
molestias inguinales, y la secrecin, disuria, sntomas
neuropticos y sistmicos son raros.
Herpes recurrente. Segundo brote o sucesivos
con clnica, debidos al mismo tipo viral. El VHS-2 origi-
na > 90% de los casos de herpes recurrentes. Las
recidivas son frecuentes y suelen afectar la misma
zona de pene, vulva, ano y glteos. Algunos pacientes
sufren un prdromo con parestesias 1-2 das antes. La
evolucin de las lesiones cutneas es ms rpida y
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suele durar 7-10 das. Son frecuentes las lceras atpi-
cas, pero no lo son el dolor inguinal, la sintomatologa
sistmica ni neuroptica. En pacientes inmunodeprimi-
dos o con VIH las lceras erosivas debilitantes, as
como las recurrencias, son ms frecuentes.
Diagnstico
El diagnstico clnico suele ser fiable en muchos
casos. Para su confirmacin tenemos el aislamiento
del virus en cultivo (mayor eficacia en muestras reco-
gidas de episodios iniciales o lesiones recurrentes de
< 2 das), tcnicas de aislamiento del DNA por PCR
o mtodos serolgicos.
Tratamiento
La terapia sistmica antiviral puede controlar la
sintomatologa del herpes, pero no erradica el
virus ni afecta al riesgo, frecuencia ni a la
severidad de la recurrencia tras el cese del fr-
maco. Los 3 frmacos utilizados son eficaces, pero el
famciclovir y el valaciclovir parecen tener mejor bio-
disponibilidad oral. La terapia tpica ha demostrado
un mnimo beneficio.
Primer episodio de herpes genital
Aciclovir 400 mg oral 3 veces/da 7-10 das
Aciclovir 200 mg oral 5 veces/da 7-10 das
Famciclovir 250 mg oral 3 veces/da 7-10
das
Valaciclovir 1 g oral 2 veces/da 7-10 das
En las recurrencias la terapia episdica reduce la
duracin del cuadro clnico.
Aciclovir 400 mg oral 3 veces/da 5 das
Famciclovir 125 mg oral 2 veces/da 5 das
Famciclovir 1.000 mg oral 2 veces/da 1 da
Valaciclovir 500 mg oral 2 veces/da 3 das
Valaciclovir 1 g oral unidosis 5 das
La terapia supresora reduce la frecuencia de recu-
rrencias en un 70-80%, as como el riesgo de transmi-
sin a la pareja.
Aciclovir 400 mg oral 2 veces/da
Famciclovir 250 mg oral 2 veces/da
Valaciclovir 1 g oral unidosis
Valaciclovir 500 mg unidosis
En enfermedad severa, se emplea aciclovir 5-10
mg/kg peso endovenoso cada 8 horas durante 2-7
das hasta mejora, seguido de terapia oral hasta com-
pletar 10 das.
Los pacientes con VIH tienen episodios ms seve-
ros de herpes genital, as como una mayor frecuencia
de recurrencias y una mayor contagiosidad. Los fr-
macos son efectivos a las dosis y en los regmenes
antes expuestos en el tratamiento del primer episo-
dio y la recurrencia, pero la terapia supresora requie-
re dosis mayores.
Consejos
El paciente debe comunicar a la pareja sexual su
enfermedad, as como la recomendacin de realizar
una evaluacin, un test serolgico y consejo, incluso en
personas asintomticas. Los pacientes afectos deben
utilizar el preservativo para disminuir el riesgo de
transmisin y evitar la actividad sexual durante las
lesiones activas. Se debe incidir en el consejo para evi-
tar su transmisin.
Chancroide o chancro blando
Es una infeccin de transmisin sexual por Haemo-
philus ducreyi, un bacilo gramnegativo.
Etiopatogenia
Es una infeccin infrecuente en pases desarrolla-
dos, donde los casos se suelen dar en inmigrantes. La
infeccin se transmite por relaciones sexuales. Est
ms relacionada con entornos socioeconmicos bajos,
as como el abuso de drogas y la prostitucin, incluso
ms que otras ETS. Esto se puede explicar por la baja
frecuencia de portadores asintomticos, y requiere
mantener relaciones sexuales a pesar de tener lceras
genitales dolorosas para la transmisin.
Clnica
El periodo de incubacin dura entre 2-10 das,
aunque puede durar un mes. En el punto de inocula-
cin aparece una mcula que evoluciona sucesiva-
mente a ppula, vescula y lesin lcera-erosiva. Es una
lcera muy dolorosa, con bordes bien delimitados,
blandos y casi siempre con un fino halo eritematoso
que sangra con facilidad. Las localizaciones ms fre-
cuentes son los genitales externos, el ano y la regin
perianal. Puede afectar a otras mucosas. En la mayora
de los pacientes se observan lesiones mltiples.
Entre un 30-60% desarrollar a la semana una
adenitis regional inflamatoria uni o bilateral,
generalmente inguinal. Suele afectar a un solo ganglio
con signos y sntomas de infeccin pigena supu-
rativa, que con frecuencia fistuliza y drena pus espon-
tneamente (Figura 4).
Diagnstico
Se puede aislar el germen de la lesin genital o de
la puncin-aspiracin de un ganglio mediante puncin
de gram o cultivo. El cultivo tiene una sensibilidad del
60-80%. Existen tcnicas de deteccin del DNA por
PCR.
Tratamiento
El tratamiento cura la infeccin, resuelve los snto-
mas clnicos y previene la transmisin.
Rgimen recomendado:
Azitromicina 1g oral unidosis
Ceftriaxona 250 mg im unidosis
Ciprofloxacino 500 mg oral 2 veces/da
3 das
Eritromicina base 500 mg 3 veces/da
7 das
Los pacientes con VIH y no circuncidados no res-
ponden tan bien al tratamiento. Si el tratamiento es
exitoso, las lceras comienzan a desaparecer en la pri-
mera semana, mientras que las adenopatas tienen una
resolucin ms lenta y pueden requerir aspiracin o
drenaje de las mismas.
En pacientes VIH se utiliza la azitromicina en pacien-
tes con buen seguimiento, mientras que otros especia-
listas prefieren el tratamiento con eritromicina.
Las parejas sexuales debe ser examinadas y trata-
das si han tenido contacto sexual en los 10 das pre-
vios al inicio de los sntomas.
Linfogranuloma venreo
Se trata de la enfermedad excepcional en Espaa
causada por Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2,
L3) que se adquiere por contagio sexual.
Clnica
El periodo de incubacin es de 2 a 6 semanas
tras las cuales aparecen una o varias erosiones
mucosas, poco relevantes, autoinvolutivas, que sue-
len pasar inadvertidas. Entre 1-4 semanas ms tarde
aparecen adenopatas, tpicamente unilaterales, de
gran tamao y que frecuentemente original mlti-
ples fstulas. Tiene una evolucin crnica y progre-
siva extendindose a cadenas ganglionares prxi-
mas, con estenosis linftica y estenosis cicatriciales.
En homosexuales y mujeres, es frecuente la recto-
colitis, estenosis y fstulas anales. En raros casos se
produce fiebre, alteracin del estado general y sn-
tomas generales.
Diagnstico
La mejor prueba es el cultivo del material supura-
do de un ganglio inguinal. Tambin son tiles las tcni-
cas de serologa aunque slo son positivos en algunos
casos.
Figura 4. Chancroide. Adenopata supurada.
Tabla 3. Resumen de tratamiento de las ETS.
Tratamiento de las ETS
Tratamiento
Azitromicina 1 g oral du
Ceftriaxona 125 mg im du
Cefixima 400 mg vo du
Ciprofloxacino 500 mg vo du
Aciclovir 400 mg/8 h vo 7-10 das
Aciclovir 200 mg/5 h vo 7-10 das
Famciclovir 250 mg/8 h vo 7-10 das
Valaciclovir 1 g/12 h vo 7-10 das
Aciclovir 400 mg/8 h vo 5 das
Aciclovir 800 mg/12 h vo 5 das
Aciclovir 800 mg/ 8 h vo 2 das
Famciclovir 125 mg/12 h vo 5 das
Famciclovir 1.000 mg/12 h vo 1 da
Valaciclovir 500 mg/12 h vo 3 das
Valaciclovir 1 g vo du 5 das
Aciclovir 400 mg oral 2 veces/da
Famciclovir 250 mg oral 2 veces/da
Valaciclovir 1 g oral unidosis
Valaciclovir 500 mg unidosis vo
Penicilina G benzatina 2,4 mill UI IM du
Azitromicina 1g oral unidosis
Ceftriaxona 250 mg im unidosis
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo 3 das
Eritromicina bas 500 mg/8 h vo 7 das
Doxiciclina 100 mg/12 h vo 21 das
Podofilino 0,5% solucin o gel
Crema de Imiquimod 5%
Crioterapia con nitrgeno lquido o cryoprobe
Resina de podofilino al 10-25%
cido bicloroactico (BCA) BTA
Ciruga
Permetrina 1%
Piretrinas con locin de butxido de piperonilo
Permetrina 5%
Nistatina o Imidazoles tpicos
Metronidazo l2 g vo en dosis nica
Tinidazol 2 g vo en dosis nica
Enfermedad
Uretritis por
C. Trachomatis
Uretritis por
gonococo
Herpes simple
Primer episodio
Recurrencias
Tratamiento
supresor
Sfilis primaria
Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Granuloma inguinal
Condiloma
acuminado
Pediculosis pubis
Sarcoptes scabiee
Balanitis candidisica
Balanitis por
tricomonas
Tratamiento alternativo
Eritromicina 500 mg oral/6 h 7 das
Ofloxacino 300 mg/12 h vo 7 das
Levofloxacino 500 mg/24 h 7 das
Espectinomicina 2 gr im
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Tetraciclina 500 mg/6 h 14 das
Ceftriaxona 1 g/ 24 h ev o im 8-10 das
Eritromicina 500 mg/6 h vo 21 das
Azitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanas
Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo 3 semanas
Eritromicina base 500 mg/6 h vo 3 semanas
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h vo 3 sem.
Lser
Interfern intralesional
Malathion locin 0,5% Ivermectina
Ivermectina 200 g/kg oral 2 semanas
Metronidazol 500 mg/12 h 7 das
Tratamiento
El tratamiento cura la infeccin y previene su
transmisin. Los bubones u adenopatas supuradas
pueden requerir aspiracin o drenaje.
Rgimen recomendado:
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 21 das
Rgimen alternativo:
Eritromicina 500 mg oral 4 veces/da 21 das
En pacientes con VIH se pueden administrar las
mismas pautas, aunque pueden requerir una terapia
ms prolongada. En embarazadas el tratamiento se
har con eritromicina.
Las personas que hayan tenido un contacto
sexual con un enfermo en los 60 das previos al
comienzo de los sntomas debern ser examinadas.
Granuloma inguinal
Es una enfermedad producida por Klebsiella gra-
nulomatis (antes conocida como Calymmatobacterium
granulomatis), una bacteria gram negativa. Es endmi-
ca en reas tropicales: India, Papua, Nueva Guinea,
Australia central y sur de frica, probablemente aso-
ciado a patrones de exposicin (p.ej.: prostitucin).
No ocurre de forma autctona en Espaa.
Clnica
Tiene un periodo de incubacin prolongado entre
1-12 semanas. Las lesiones se localizan de genitales,
ano y zonas vecinas comenzando por una ppula
indolora, que se extiende, necrosa y se ulcera en el
centro con un aspecto granulomatoso y que sangra
fcilmente. Evoluciona de forma crnica con creci-
miento destructivo progresivo, pudiendo pre-
sentarse lesiones mltiples por autoinoculacin.
Ocasionalmente aparece hinchazn inguinal (seudo-
bubn). No se producen adenopatas ni sintomato-
loga sistmica acompaantes.
Se han descrito 4 variantes clnicas: ulcerogranu-
lomatosa con tejido exuberante rojizo; hipertrfica
con lesiones exofticas de aspecto verrucoso; necr-
tica con lceras profundas y destruccin tisular; y
esclertica por fibrosis extensa.
Diagnstico
Se efecta por visualizacin de los cuerpos de
Donovan en extensiones o biopsias mediante la tin-
cin de Giemsa. Se debe hacer diagnstico diferencial
con el chancroide y lesiones tumorales.
Tratamiento
Suele requerir tratamientos prolongados de al
menos 3 semanas o hasta que todas las lesiones hayan
desaparecido. Algunos especialistas recomiendan la
asociacin de un aminoglucsido (p.ej.: gentamicina 1
mg/kg iv/8 horas) si no hay mejora evidente en los
primeros das.
Rgimen recomendado:
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 3
semanas
Regmenes alternativos:
Azitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanas
Ciprofloxacino 750 mg oral 2 veces/da
3 semanas
Eritromicina base 500 mg 4 veces/da
3 semanas
Cotrimoxazol 160/800 mg 2 veces/da
3 semanas
En pacientes con VIH se puede administrar las
mismas pautas, aunque pueden requerir una terapia
ms prolongada. En embarazadas el tratamiento se
har con eritromicina. Las personas que hayan teni-
do un contacto sexual con un enfermo en los 60 das
previos al comienzo de los sntomas debern ser exa-
minadas.
Infestaciones cutneas
Pediculosis pubis
Se produce por Phthirus pubis, y se adquiere habi-
tualmente por contacto sexual con persona infestada.
El organismo se agarra al vello pbico y se alimenta de
sangre del paciente. Suele limitarse a la regin pbica,
pero en ocasiones se extiende a piernas, tronco e
incluso pestaas.
Los huevos eclosionan en 5-10 das y las ladillas
maduran en 6-9 das, comenzando a poner huevos.
A menudo se descubren por verse liendres o ladillas,
a veces junto a prurito.
El signo ms frecuente y a veces nico son las
liendres adheridas a la base del pelo. La mcu-
la crea, lesiones maculares en el punto de anclaje,
es patognomnica pero poco frecuente. El tratamien-
to se realiza con crema de permetrina 1% o pire-
trinas con locin de butxido de piperonilo
aplicados sobre reas afectas y con lavado a los 10
minutos de la aplicacin. Como alternativa se pueden
utilizar locin de malathion 0,5% o ivermectina. Se
debe reevaluar el tratamiento a los 7 das, y repetir el
tratamiento si se detectan ladillas o liendres. Junto a
esto se debe descontaminar la ropa de cama y de ves-
tir del paciente. Las parejas sexuales en los ltimos 30
das deben ser tratadas.
Escabiosis
Producida por el caro Sarcoptes scabiei, se
transmite por contacto personal ntimo, siendo la va
sexual muy frecuente aunque no la nica. El periodo
de incubacin suele ser de 2-4 semanas desde el pri-
mer episodio, y de 1-2 das para infestaciones sub-
secuentes.
La manifestacin clnica ms frecuente es una
erupcin cutnea localizada generalizada con
prurito extenso, que se exacerba sobre todo por la
noche o con el calor (p.ej.: bao) producindose
lesiones de rascado. Puede no existir prurito.
A la exploracin, se observa una erupcin cut-
nea con lesiones lineales que sealan los surcos exca-
vados por el caro. Otras lesiones son vesiculares,
nodulares, costrosas, ampollosas y pstulas producidas
por sobreinfeccin secundaria. La localizacin ms fre-
cuente es sobre las reas flexoras. Las lesiones en
el pene y glande son frecuentes, pudiendo existir una
ppula no indurada. Se diagnostica mediante la obser-
vacin al microscopio del material obtenido por ras-
cado de los surcos acarinos.
El tratamiento se realiza con la aplicacin de
crema de permetrina 5% sobre reas afectas, con
lavado 8-14 horas despus o ivermectina 200
g/kg oral 2 semanas.
Figura 5. Algoritmo diagnstico de lcera/ppula genital.
LCERA O PPULA PENE/ VAGINA
MLTIPLE
Indoloras Dolorosas
LCERA
Indolora
Frecuente
Borde duro
PPULA
Indolora
Infrecuente
Borde evertido
PPULAS
Irregulares
Elevadas
VESCULAS
Agrupadas
Fiebre
PPULAS
Blandas
Sangrantes
PPULA
Carnosa
Blanda
NICA
Linfogranuloma
venreo
Sfilis
Granuloma
inguinal
Condiloma
Herpes
simple
Chancroide
Balanitis
Se denomina a una inflamacin del glande, mientras
que postitis se refiere a la inflamacin del prepucio.
Ambas suelen coexistir denominndose balanopostitis.
Etiopatogenia
Existen mltiples causas. Puede tener su origen en
procesos infecciosos, qumicos, sistmicos, fsicos y
preneoplsicos. Entre ellas las causas infecciosas cons-
tituyen la etiologa ms frecuente y muchas de ellas
estn en relacin a enfermedades de transmisin
sexual. El prepucio tiene una participacin importante
en esta patogenia debido a las condiciones de hume-
dad y maceracin que genera. Esto explica que la
higiene escasa, la irritacin mecnica por las relaciones
sexuales y el contacto con secreciones, productos de
higiene y cosmticos las favorecen. En casos recidivan-
tes, la circuncisin puede ser un buen mtodo profi-
lctico y teraputico. Con bastante frecuencia se inter-
pretan estas lesiones como ETS cuando muchas se
deben a enfermedades dermatolgicas o sistmicas.
Clnica
En general, el cuadro clnico puede afectar a glan-
de, surco balano-prepucial y superficie interna del pre-
pucio. Suele comenzar con un eritema junto a prurito
y quemazn en la superficie hmeda y que progresiva-
mente genera maceracin y exudado. El edema puede
producir fimosis. La infeccin aguda genera un exuda-
do purulento, cremoso y ardor alrededor de la fosa
navicular. En balanitis relacionadas con enfermedades
preneoplsicas o sistmicas, su inicio es ms insidioso y
su sintomatologa menos florida, casi asintomtica.
En todas las balanitis es esencial establecer medi-
das higinicas adecuadas, que en muchas ocasiones
son suficientes para resolver la infeccin. A continua-
cin presentamos las balanitis infecciosas ms impor-
tantes en la prctica clnica.
Balanitis candidisica
Candida albicans es un germen saprfito del surco
balanoprepucial. Representa cerca de un 30 % de las
balanitis.
Las lesiones comienzan poco despus del contac-
to sexual en forma de pequeas ppulas y pstulas en
el glande, surco balanoprepucial y prepucio con evo-
lucin a erosiones superficiales rodeadas de un
collarete eritematoso, que producen escozor y
prurito. No es raro la formacin de una pequea
membrana blanquecina similar al muguet. En ocasio-
nes se extiende al perin, pubis, escroto e ingles.
El curso clnico habitual en un varn sano y con
higiene correcta es la resolucin espontnea en 3-5
das. En caso contrario, se debe evaluar la existencia de
diabetes, inmunodeficiencias, tratamiento con corticoi-
des, antibiticos u otras enfermedades subyacentes.
Los episodios autolimitados y repetidos en un
paciente debe hacer pensar en candidiasis genital per-
sistente en la pareja. El contacto con parejas con can-
didiasis genital puede dar eritema y prurito con culti-
vos negativos atribudos a hipersensibilidad por con-
tacto a C. albicans.
Su diagnstico se hace por cultivo, teniendo en
cuenta el valor relativo del aislamiento sin correlacin
con la clnica, por su papel como flora saprfita.
El tratamiento se realiza con un antifngico tpi-
co como nistatina o imidazoles con una aplica-
cin cada 6-8 horas.
Balanitis por tricomonas
Es una infeccin por Trichomona vaginalis
mediante contacto sexual. En el varn suelen ser asin-
tomticas, pero pueden causar balanitis o uretritis, ais-
ladas o asociadas. La balanitis puede presentarse con
eritema y a veces erosiones superficiales, prurito y
sensacin de irritacin. La zona ms afectada es alre-
dedor del meato.
Su diagnstico se confirma con examen en fresco
del exudado.
El tratamiento se realiza con metronidazol 2 g
o tinidazol 2 g oral en dosis nica. Como alternati-
va se puede utilizar metronidazol 500 mg dos
veces al da 7 das.
Otras balanitis transmitidas sexualmente incluyen:
Treponema pallidum con una balanitis con edema y
ppulas, posterior al desarrollo del chancro; N. gono-
rrhoeae con una balanitis irritativa que coexiste con la
uretritis, virus del herpes simple que puede manifes-
tarse como una balanitis erosiva extensa; en un 25%
de casos con sndrome de Reiter se produce la bala-
nitis circinada, sobre todo relacionada con uretritis
(Figura 6). Se inicia das despus de la artritis y con-
juntivitis. Consiste en una zona eritemato-erosiva rode-
ada de un halo eritematoso y ligeramente descamati-
va de bordes irregulares. En ocasiones puede haber
extensin a piel del pene y escroto en forma de lce-
ras. En la mujer aparece como vulvitis circinada o ulce-
rativa. Otros grmenes causantes de balanitis en los
que el papel no se ha establecido con certeza son:
micoplasmas, Gardnerella vaginalis, bacterioides y otras
espiroquetas.
El diagnstico de estas balanitis se realiza median-
te estudio del exudado, tinciones y cultivo bacteriol-
gico, y su tratamiento segn el germen implicado.
Se deben estudiar las parejas sexuales para des-
cartar otras ETS, cuyo contagio puede ser facilitado
por la balanitis.
Orquiepididimitis aguda
La orquiepididimitis constituye la infeccin ms fre-
cuente de los procesos infecciosos del aparato uroge-
nital masculino. La afectacin ms frecuente es la epi-
didimitis, que si progresa suele afectar al testculo y
denominarse orquiepididimitis. Si la duracin es menor
de 6 semanas se denomina aguda, mientras que si dura
ms de 3 meses se denomina crnica.
Etiopatogenia
La epididimitis aguda se produce generalmente
por infeccin ascendente desde el tracto urinario infe-
rior. En menores de 35 aos, entre el 60-80% estn
producidas por Chlamydia trachomatis y un 5-25% por
Neisseria gonorrhoeae, relacionados con casos de
transmisin sexual. En hombres mayores de 35 aos,
homosexuales, coito anal y nios, estn implicados las
bacterias coliformes habitualmente implicadas en las
infecciones urinarias.
Otros factores de riesgo son: la instrumentacin
del tracto urinario; anomalas anatmicas que predis-
ponen a la infeccin urinaria; prostatitis bacteriana; tra-
tamiento con amiodarona como efecto secundario
del frmaco y que se resuelve con su retirada; el
esfuerzo fsico (por posible reflujo de orina en epid-
dimo).
La orquitis urliana por el virus de la parotiditis es
frecuente en nios y aparece en un 20-30% de los
pacientes con parotiditis vrica.
En ocasiones y a cualquier edad, estn implicados
la tuberculosis y las infecciones fngicas.
Clnica
La sintomatologa es variable segn si la afectacin
es epiddimo-testicular o nicamente afecta al epiddimo.
Aparece un dolor e hinchazn testicular de
intensidad variables con irradiacin al trayecto del
cordn, generalmente unilateral. Los sntomas suelen
aparecer a lo largo de 1-2 das, aunque pueden ser
sbitos. La fiebre es poco frecuente. Los sntomas de
uretritis indican una infeccin por chlamydias o gono-
cocos, mientras que la urgencia urinaria y la polaquiu-
ria sugieren una etiologa por coliformes.
A la exploracin se observa aumento del tamao
testicular y epididimario, con dolor a menudo intenso
a la palpacin del epiddimo, aunque puede extender-
se a todo el testculo. Habitualmente la infeccin
comienza en la cola del epiddimo. A menudo hay
signos de uretritis y signos inflamatorios en la pared
escrotal (edema, calor, eritema).
Figura 6. Balanitis circinada. Sndrome de Reiter.
Diagnstico
Inicialmente deberamos incluir dos de los siguien-
tes: Una tincin de gram de exudado uretral o un
sedimento/tira reactiva de la primera orina.
Se deben realizar cultivos con muestras uretrales
para confirmar la presencia de C. Trachomatis y N.
gonorrhoeae, as como cultivo de orina media para
uropatgenos.
El diagnstico diferencial se debe hacer con la tor-
sin testicular (urgencia quirrgica), tumores testicula-
res, traumatismos, hernias inguinales, infarto, absceso
testicular y tuberculosis. Otras causas poco frecuentes
son la criptococosis y otras infecciones fngicas.
Tratamiento
El tratamiento emprico est indicado antes de
que lleguen los resultados de laboratorio.
Dentro de las medidas generales, incluimos: repo-
so relativo, elevacin escrotal y analgesia.
En menores de 35 aos o etiologa por C. trachoma-
tis y N. gonorrhoeae la pauta antibitica es ceftria-
xona 250 mg im unidosis junto a doxiciclina
100 mg/12 h 7 das.
En pacientes > 35 aos o con sospecha de uropa-
tgenos o en alrgicos a cefalosporinas y/o tetraci-
clinas: ofloxacino 300 mg dos veces al da 10 das
o levofloxacino 500 mg una vez al da 10 das.
Si el tratamiento no es efectivo en 3 das se debe
reevaluar el diagnstico y tratamiento.
Se deben evaluar las parejas sexuales, sobre todo
en los casos de transmisin sexual. En pacientes con
VIH los regmenes teraputicos no varan; sin embargo
son ms frecuentes las infecciones por hongos, mico-
bacterias atpicas y otros grmenes oportunistas.
Orquiepididimitis crnica
La orquiepididimitis crnica se define como un
disconfor o dolor escrotal, testculo o epiddimo que
se localiza en la exploracin clnica. Se produce a con-
secuencia de un proceso inflamatorio que evoluciona
desde un tejido de granulacin hasta la fibrosis.
Etiologa
Los grmenes implicados son N. gonorrhoeae y
C. trachomatis, aunque tambin son frecuentes los pro-
cesos infecciosos sistmicos como la tuberculosis uro-
genital, sfilis, brucelosis y parasitosis. A veces esta
infeccin se asocia a una prostatitis crnica justifican-
do la afectacin testicular.
Clnica
La sintomatologa es ms subclnica, con aumento
del volumen escrotal y dolor que puede ser variable.
No existen datos de inflamacin aguda ni otros snto-
mas sistmicos. A la exploracin, se observa diferencia-
cin epiddimo-testicular, encontrndose ambas estruc-
turas engrosadas y con patrn nodular, que en oca-
siones se extiende hasta el cordn espermtico.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con
neoformaciones epiddimo-testiculares.
Diagnstico
Se debe realizar cultivo de orina y semen para
confirmar el diagnstico. La ecografa testicular puede
revelar datos de engrosamiento de la capa vaginal y
un patrn heterogneo con reas hiperecognicas en
testculo y epiddimo.
Tratamiento
Se basa en reposo relativo, elevacin escrotal y
antibioterapia a dosis expuestas en las orquiepididimi-
tis agudas, pudiendo requerir regmenes ms prolon-
gados. Los mejores resultados se obtienen en las
orquiepididimitis secundarias a infeccin sistmica,
mientras que en los casos asociados a prostatitis cr-
nica se debe tratar sta y puede llegar a ser necesaria
la vasectoma.
Orquiepididimitis tuberculosa
Los focos tuberculosos se producen a consecuen-
cia de la diseminacin metastsica sangunea de los
bcilos. Por lo general la enfermedad comienza en la
cola del epiddimo, zona con mayor irrigacin, afectan-
do luego a otras reas. Puede asociarse con una
tuberculosis renal, pero no de forma constante.
Puede ser el primer y nico signo de una tuber-
culosis genitourinaria. En el 70% de los casos hay ante-
cedentes previos de tuberculosis.
Clnica
Generalmente afecta a hombres sexualmente acti-
vos. La presentacin habitual es una tumoracin
testicular inflamada y dolorosa. Cursa sin fiebre
y si se extiende puede haber dolor e induracin a lo
largo del epididdimo, con la aparicin de ndulos
duros retrctiles que engrosan las cubiertas escrota-
les que excepcionalmente pueden fistulizar a piel. Sin
embargo la extensin actualmente es excepcional.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante la tincin de
Ziehl Nielsen en orina y semen. Se confirma con el
cultivo de la secrecin o tras la epididimectoma; se
debe realizar diagnstico diferencial con procesos neo-
plsicos epididimarios y testiculares.
Tratamiento
Se basa en la asociacin de rifampicina (600
mg/da) e isoniacida (300 mg/da) durante 6
meses, aadiendo durante los dos primeros meses
etambutol (20 mg/kg de peso y da).
Si tras 3 semanas la lesin se torna nodular, firme
e indolora se debe realizar la exploracin testicular
para descartar proceso neoformativo.
Debido a los efectos adversos de los frmacos
antituberculosis se deben hacer controles de la fun-
cin heptica en los primeros 2 meses, as como aso-
ciar vitamina B12 si aparece neurotoxicidad.
GANGRENA DE FOURNIER
Se trata de una fascitis necrotizante rpidamente
progresiva que afecta al tejido subcutneo y fascias
superficiales, con trombosis de las arterias subcut-
neas, de los genitales externos y el perin. De forma
caracterstica casi siempre respeta los testcu-
los, el glande y los cuerpos esponjoso y caver-
nosos. Puede progresar a travs del tejido celular
subcutneo hacia perin, regin gltea, base del pene
y pared abdominal, desarrollando un cuadro fulmi-
nante con alto ndice de mortalidad. La mortalidad de
este proceso ha disminuido con el tratamiento mdi-
co y quirrgico apropiado, pero an se halla cercana
al 26%.
Se trata de una urgencia urolgica que debe
reconocerse con prontitud ya que requiere estabiliza-
cin hemodinmica urgente, antibiticos endoveno-
sos de amplio espectro y desbridamiento quirrgico
de los tejidos afectados.
Etiopatogenia
Se trata de una infeccin sinrgica entre grme-
nes aerobios y anaerobios. Se incluyen Escherichia coli,
Staphylococci, Proteus, Steptococci, Pseudomonas, entero-
cocci, Bacteroides species y Clostridium perfringens (espe-
cialmente en la etiologa colorrectal).
Existen una serie de factores favorecedores de
esta infeccin. En los generales incluimos: diabetes,
alcoholismo, inmunosupresin (VIH), ADVP, cirrosis,
obesidad, y malnutricin. En los locales: traumatismos
cutneos, infecciones de orina, vasculitis (PAN),
Iatrogenia uretral y no uretral (intervenciones quirr-
gicas sobre genitales externos), biopsias prostticas,
fisuras anales, divertculos de sigma, tumores cutneos.
El origen de la infeccin se puede identificar en
ms del 75% de los casos. Los abscesos perirrec-
tales y perianales son las causas ms frecuen-
tes. La infeccin periuretral resultante se identifica en
un 20-30%. Los abscesos escrotales, epididimitis o
lesiones cutneas tambin pueden progresar a una
gangrena de Fournier.
Clnica
La infeccin comienza con un rea de celulitis
sobre la zona de entrada. Rpidamente se desarrolla
un cuadro de dolor perineo-escrotal agudo. En pocas
horas el rea afecta se encuentra con eritema, ede-
matosa y caliente. En horas progresa a tumefaccin y
necrosis, apareciendo la crepitacin tisular. Se diferen-
cia de la celulitis aguda por los signos de toxicidad sis-
tmica (fiebre, alteracin del estado mental, taquipnea,
taquicardia). En 24-48 horas aparecen parches de gan-
grena que tienden a limitarse a los bordes de la bolsa
escrotal que si se deja progresa a necrosis tisular apa-
reciendo un olor ftido caracterstico.
Diagnstico
Es clnico y se debe realizar con rapidez. Es bas-
tante sencillo una vez que se ha instaurado el cuadro
florido, pero no resulta tan fcil cuando se est ini-
ciando el cuadro. Se debe sospechar en personas con
alteraciones inmunitarias o con enfermedades sistmi-
cas que pueden alterar la respuesta a la infeccin o
que hayan sido sometidos recientemente a interven-
ciones en la zona perianal o genital. La analtica san-
gunea muestra habitualmente una leucocitosis con
desviacin hacia la izquierda. La realizacin de radio-
grafa de la zona, TC o ecografa ayuda a reconocer
aire en zonas afectas y a delinear la infeccin.
Tratamiento
Debe ser iniciado lo ms precozmente posible.
Junto a las medidas generales de soporte hemodinmi-
co en pacientes crticos se debe iniciar la antibioterapia
endovenosa con antibiticos de amplio espectro, que
se debe mantener hasta que granule la herida sin signos
de infeccin. Los regmenes ms recomendados son:
penicilina G 4 mill ui/4 h + clindamicina 600
mg/6 h; ceftriaxona 1 g/12 h + metronidazol
500 mg/8 h; imipenem-cilastatina 1 g/12 h;
meropenem 1 g/8 h; vancomicina 1 g/ 12 h.
Junto a esto se debe realizar un desbridamien-
to quirrgico urgente, extenso y en profundidad
que incluya todo el tejido afectado. Junto a esto se
debe realizar un adecuado drenaje vesical, bien uretral
o suprapbico.
Tras esto de debe hacer cobertura de los tejidos
con apsito con suero salino y cura diaria de la herida.
Se debe vigilar esta herida porque en muchas ocasio-
nes precisan nuevos desbridamientos en los das
siguientes. La terapia en cmara hiperbrica es una
opcin adyuvante que potencia las medidas anteriores.
VIH Y SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana y su
enfermedad SIDA merecen un apartado en este cap-
tulo debido a su trascendencia clnica y epidemiolgi-
ca. Constituye una de las ETS ms prevalentes.
Etiologa
Los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
tipos 1 y 2 se transmiten por contacto ntimo con san-
gre, fluidos corporales, a travs del embarazo y parto,
siendo el contacto sexual la va de transmisin ms
frecuente. Se trata de retrovirus porque forma un
RNA que se transmite a una mlecula de DNA de
doble cadena mediante el enzima transcriptasa inver-
sa. Las ETS que producen lceras y otras ETS inflama-
torias facilitan la transmisin del VIH. Todo
mdico que atiende a pacientes con ETS debe saber
reconocer los sntomas de la infeccin del VIH y SIDA.
El periodo de incubacin es largo, necesitndose
meses o aos para desarrollar los sntomas.
Clnica
La infeccin primaria en un 50% se experimenta
como un sndrome similar a la mononucleosis
con dolor de garganta, fiebre, fatiga, malestar general y
mialgias. A veces aparecen cefalea, erupcin cutnea
morbiliforme, adenopatas, lceras bucales o aftas. La
duracin media es de unos 14 das.
La infeccin crnica por VIH aparece mucho tiem-
po despus, y depende del estado de inmunidad del
paciente. Aparece con una infeccin oportunista, fre-
cuentemente con una linfadenopata generalizada
persistente. Otros sntomas subsecuentes son muy
variables y exceden a este captulo.
Al menos un tercio de los pacientes con VIH o
SIDA van a presentar alguna alteracin del aparato
genitourinario. La patologa urolgica ms fre-
cuente en estos pacientes es la infeccin uri-
naria polimicrobiana.
Junto a esto, debido a su inmunodeficiencia son
ms frecuente los casos de tuberculosis con una clni-
ca similar a los pacientes sin VIH, pero con un perio-
do de incubacin ms breve. Tambin son ms fre-
cuentes las infecciones por grmenes no habituales
como infecciones fngicas o vricas. La infeccin por
Candida albicans suele dar una cistitis crnica aunque
provocar una uropata obstructiva por fungus ball.
El CMV puede dar cistitis o epididimitis en el con-
texto de una infeccin diseminada.
Cuando coexiste con otras ETS, estas infecciones
suelen ser ms graves con respuesta ms lenta al tra-
tamiento y con frecuentes resistencias.
Diagnstico
Ante la sospecha de infeccin o en caso de mto-
dos de deteccin selectiva, se debe realizar anlisis por
serologa iniciando con inmunoanlisis comprobados
por Western Blot. La carga viral se realiza con la PCR
de la transcripcin inversa.
Tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento curati-
vo ni vacuna para prevenir la infeccin del VIH. El tra-
tamiento actual se basa en la utilizacin de drogas
antirretrovirales que incluyen los inhibidores de la
proteasa (indinavir, ritonavir, nelfinavir); inhibidores de
la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (zido-
vudina, didanosina, zalcitarabina, stavudina, lamivudina)
e inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesi-
dos (nepiravina, delviridina) en terapia combinada.
En todos los pacientes que acudan a la consulta
con una ETS o sean de alto riesgo se debe realizar un
anlisis serolgico de VIH, con asesoramiento antes y
despus de la prueba de la infeccin por VIH.
Agradecimientos al Dr. Correas y a mis compae-
ros residentes del Servicio de Urologa, y al Dr. Llaca
del Servicio de Dermatologa, por proporcionar las
imgenes que ilustran este captulo, provenientes de
su coleccin personal.
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captulo 40
A. J. Fernndez Snchez
Jos Manuel Czar Olmo
Palabras clave: Parsitos. Esquistosomiasis. Filariasis. Hidatidosis.Tricomoniasis.
ndice captulo 40
Introduccin..................................................................................................................................................................... 715
Esquistosomiasis o bilharziasis....................................................................................................................... 715
Filiariasis o wuchereriasis.................................................................................................................................... 719
Hidatidosis.......................................................................................................................................................................... 720
Tricomoniasis .................................................................................................................................................................. 722
Pediculosis pubis........................................................................................................................................................... 723
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 723
captulo 40
40. Parasitosis urinaria
INTRODUCCIN
Debido a la magnitud del problema en la ltima
dcada se ha incrementado el inters por las enfer-
medades parasitarias, calculndose que a nivel mundial
ms de mil millones de personas sufren una parasito-
sis. A pesar de ello se debe diferenciar entre enfer-
medad por parsitos e infestacin parasitaria, ya que la
manifestacin sintomtica representa una pequea
porcin.
Hoy en da se hace necesario considerar las para-
sitosis en el diagnstico debido a la facilidad de los via-
jes intercontinentales y a la inmigracin desde zonas
endmicas, siendo la mayor parte de los casos en
nuestro medio pertenecientes a este colectivo.
En lo que respecta al tracto urogenital pocos son
los parsitos que lo afectan, por lo que en este capi-
tulo nos centraremos en tres:
- Esquistosomiasis o Bilharziosis
- Filariasis o Wuchereriasis
- Hidatidosis
Describiendo despus de forma breve otros par-
sitos de menor relevancia.
Clasificacin de los parsitos
1. Protozoos (unicelulares).
a. Phylum sarcomastigophora.
- Sarcodina: amebas.
- Mastigophora (flagelados): Giardia, Tricho-
monas, Leishmania, Trypanosoma.
b. Phylum apicomplexa.
- Coccidia.
- Haemosporina (Plasmodios).
- Piroplasmina (Babesia).
c. Phylum ciliophora: ciliados (Balantidium coli).
2. Helmintos
a. Phylum nematelmintos, nematodos o gusanos
redondos.
- Geohelmintos.
- Oxiuros.
- Triquina.
- Filaria.
b. Phylum platelmintos o gusanos planos.
- Trematodos o lombrices:
Schistosoma, Fasciola.
- Cstodos o tenias:
Echinococcus, Himenolepis, Taenia, Diphyllo-
botrium.
ESQUISTOSOMIASIS
O BILHARZIASIS
Introduccin
La esquistosomiasis es una enfermedad crnica
causada por un trematodo que afecta al hombre y
animales, siendo la ms grave de las infecciones por
helmintos, afectando mundialmente de 200 a 300
millones de personas. En el hombre se dan tres espe-
cies principales de esquistosomiasis, las producidas
por S. mansoni, S. japonicum, y S. haematobium, siendo
menos importantes el S. mekongi y el S. intercalatum.
Los gusanos adultos de S. mansoni y japonicum
habitan en los plexos venosos del intestino, siendo sus
manifestaciones clnicas fundamentalmente hepticas.
En el caso del S. haematobium los gusanos se encuen-
tran en los plexos venosos perivesicales causando la
esquistosomiasis urinaria (Figura 1).
Epidemiologa y distribucin
La esquistosomiasis es, tras el paludismo, la segun-
da parasitosis mundial afectando de 200 a 300 millo-
nes de personas, considerndose endmica de pases
africanos.
El S. mansoni se localiza en Sudamrica (Brasil,
Venezuela), las Antillas, frica y Cercano Oriente, S. japo-
nicum se encuentra principalmente en China y Filipinas,
S. mekongi en Indochina y S. intercalatum en frica occi-
dental central. El S. haematobium se localiza en Oriente
Medio y la mayor parte de frica, as como en el sudes-
te asitico. De los 200 millones de esquistosomiasis, 80
90 corresponderan a bilharziosis urinaria, aumentan-
do los casos descritos en la bibliografa en pases desa-
rrollados en los ltimos aos.
En los lugares endmicos la exposicin inicial se
da en la poblacin infantil, en lugares donde la vida
cotidiana se realiza en torno a ros o lagos, disminu-
yendo la exposicin en adultos excepto en aquellas
profesiones en ntimo contacto con el agua (arroce-
ros, limpiadores de canales).
Ciclo biolgico
La infeccin humana por esquistosoma comparte
el mismo ciclo vital independientemente de la especie
causante presentando slo diferencias en la localiza-
cin del gusano adulto, periodo previo a la puesta de
huevos, nmero de huevos producidos, y destino final
de los mismos. Existen diferencias tambin en la mor-
fologa de los parsitos y los tipos de caracol husped.
El ciclo para el S. haematobium consiste en una fase de
reproduccin sexual (fase humana donde el gusano
adulto y los huevos habitan al hombre) y otra asexual
(en el caracol), necesitando ambas formas el agua
dulce como vehculo.
Fase sexual
El hombre se infecta por penetracin de la piel
intacta debido a enzimas secretadas por la forma infec-
tante de las larvas (cercarias), una vez se ha tenido con-
tacto con aguas dulces contaminadas. Tras 48/72 horas
por va venosa y linftica emigran a pulmones, luego a
sistema portal, donde logran la madurez sexual, y se
aparean (una vez producida la cpula macho y hembra
se unen inseparablemente) dirigindose a las vnulas
vesicales y pelvianas. El periodo entre la emigracin y la
puesta de huevos para el S. haematobium es de 2 a 3
meses.
Figura 1. Theodor Maximilian Bilharz 1825-1862. Figura 2. Distribucin geogrfica S. haematobium.
Se calcula que se depositan entre 200 y 500 hue-
vos por da, los cuales pueden quedar en los tejidos de
depsito (vejiga y urteres) o regresar por el sistema
portal al hgado. Cuando los huevos atraviesan el
endotelio vascular y la pared vesical son eliminados
por la orina, quedando el resto o bien destruidos por
la respuesta granulomatosa o calcificados formando
acmulo. La caracterstica diferencial de los huevos de
S. haematobium es la presencia de una espina termi-
nal que slo comparte con S. intercalatum (Figura 3).
Fase asexual
Una vez que los huevos caen al agua dulce madu-
ran formando un miracidio (larva ciliada), que es la
forma que penetra en el husped intermedio, el cara-
col, en nuestro caso del gnero Bullinus. Una vez den-
tro del caracol y tras un periodo de uno a dos meses
se desarrolla el esporocito primario, luego el secunda-
rio dando lugar a las cercarias, producindose miles de
cercarias de un solo miracidio por reproduccin ase-
xual. Las cercarias son viables fuera del caracol duran-
te 48 horas.
Presentacin
La enfermedad por esquistosoma es consecuen-
cia directa de la presencia de los huevos y de la res-
puesta granulomatosa del husped (Phillips y Colley,
1978) ya que las formas adultas no son patgenos por
s solos. La morbimortalidad es causada principalmen-
te por la respuesta inflamatoria y fibrtica a la presen-
cia de los huevos cuyo nmero depende a su vez de
la densidad de gusanos en el humano. Podemos dife-
renciar tres etapas comunes en la infeccin por esquis-
toma, siendo la fase crnica la que diferencia a las dis-
tintas especies por sus manifestaciones propias de su
afinidad por unos u otros rganos.
Prurito del nadador
(fase de penetracin)
Tras el contacto con el agua dulce, donde se
hallan las cercarias, se produce una dermatitis prurigi-
nosa que pasa desapercibida generalmente.
Esquistosomiasis aguda
(fiebre de Katayama)
Tanto el prurito del nadador como la fase aguda
rara vez se dan en poblaciones endmicas, soliendo
afectar a los turistas. El S. haematobium no suele pro-
vocarlas. La clnica que se presenta a partir de las dos
semanas del contacto consiste en fiebre, escalofros,
cefalea, lifadenopatias, urticaria, esplenomegalia, tos no
productiva, dolor abdominal diarrea y eosinofilia.
Esquistosomiasis crnica
Determinada por la formacin de granulomas y la
excrecin de huevos por la orina.
Clnica
Dentro del aparato genitourinario las principales
lesiones asientan en vejiga y urteres (las desarrollare-
mos ms adelante), pero tambin se han encontrado
en prstata, uretra, epiddimo, testculo, cordn y ves-
cula seminal en el hombre y en la mujer en cualquier
localizacin genital.
Los sntomas urolgicos principales son la hema-
turia terminal y la disuria con sndrome miccional cl-
sico. Transcurridos unos aos y debido al aumento de
la fibrosis se pueden observar clicos renoureterales
o uropatas obstructivas silentes, litiasis secundarias,
cistitis, cuadros de retencin, incontinencia, etc. El
desarrollo final lleva a vejigas retradas y esclerosadas
con poca capacidad que provocan reflujo, que junto
con la uropata obstructiva desemboca en insuficien-
cia renal.
El S. haematobium tambin puede provocar clnica
fuera del aparato urinario, entre la que destaca la
hipertensin pulmonar, la derivada de la invasin
intestinal (cuadros diarreicos), la derivada de la inva-
sin de la mdula espinal y de la pulmonar.
Figura 3. Huevo de S. haematobium.
Lesin vesical
Incluye poliposis esquistosmica, parches areno-
sos, vejiga contrada, ulceraciones, hiperplasia urotelial,
metaplasia y Ca vesical.
Los plipos son formaciones inflamatorias hiper-
micas con gran cantidad de huevos, que pueden pro-
vocar hematuria y obstruccin ureteral dificultando el
vaciamiento vesical y renal. Los parches arenosos son
lesiones granulomatosas de color pardo con superficie
en granos de arena que aparecen en el sndrome de
vejiga contrada cuyas manifestaciones derivan de la
disminucin de la capacidad vesical.
Mencin aparte merece la relacin entre esquis-
tosomiasis urinaria y Ca vesical que ha estado en
entredicho durante aos aceptndose en la actualidad
por la suficiente evidencia. Se manifiesta con una alta
incidencia de carcinoma escamoso (60 a 90%) y ade-
nocarcinoma (5 a 15%) que suelen ser de diagnstico
tardo. Ms del 40% de los carcinomas escamosas son
bien diferenciados o son verrugosos exofticos asocia-
dos a buen pronstico.
Lesin ureteral
Las lesiones son bilaterales y asimtricas, siendo
ms comunes en el urter plvico provocando este-
nosis, hipotonas y disminucin del peristaltismo, dando
lugar a ureterohidronefrosis por la uropata obstructi-
va que puede desembocar en insuficiencia renal.
Diagnstico
La demostracin de huevos caractersticos en teji-
dos u orina establece el diagnstico.
Examen de orina (o heces)
La presencia de huevos que poseen espina termi-
nal indica esquistosomiasis activa solo positivo en la
fase crnica de la enfermedad, estando en relacin con
el grado de intensidad de la esquistosomiasis. Con los
aos de evolucin, cuando la mayora de los huevos
estn calcificados y no existe excrecin hacia la orina
el examen ya no es vlido. La orina ms adecuada para
el examen es la recogida entre las 10 y las 14 horas.
Biopsia vesical
La presencia de huevos en las muestras en
muchos casos es el diagnstico de una enfermedad
que no se sospechaba.
Diagnstico inmunolgico
til en las fases iniciales cuando todava no se
excretan huevos en orina, destacando el test de ELISA
con buenos resultados.
Cistoscopia
Revela las lesiones tpicas y permite la toma de
biopsia de las mismas.
Analtica de sangre
La anemia ferropnica y la eosinofilia son caracte-
rsticas de las enfermedades parasitarias, destacando
adems de la esquistosomiasis, la filariasis, toxocariasis
y facioliasis.
Pruebas de imagen
Ms adecuadas para la evaluacin de secuelas y
complicaciones.
Radiografa simple de abdomen mostrando las
tpicas calcificaciones de vejiga y urteres.
Urografa intravenosa: Ureterohidronefrosis, este-
nosis ureteral, defectos de replecin polipoideos,
retrasos funcionales, etc. Pudindose combinar
con la cistouretrografia miccional para observar
reflujo vsico-ureteral y obstrucciones del cuello
vesical.
Ecografa y TAC que detectan la uropata obstruc-
tiva, las calcificaciones y los engrosamientos de la
pared vesical.
Tratamiento
Mdico
- Praziquantel (BILTRICIDE): Es el frmaco de elec-
cin, actuando sobre todas las especies. Es bara-
to, bien tolerado y se recomienda dosis oral de
40 mg/kg en 24 horas en dosis nica o en dos de
20 mg/kg Los efectos secundarios ms frecuentes
son gastrointestinales (nauseas, vmitos) y
cefaleas.
- Niridazol y metrifonato.
- Oxamniquina: slo efectiva frente a S. mansoni a
15 mg/kg dos veces al da, va oral durante dos
das administrada junto con los alimentos.
Quirrgico
Dedicado a las secuelas y complicaciones que no
se han solucionado con el tratamiento mdico, encon-
trando desde resecciones transuretrales a sustitucio-
nes vesicales o derivaciones de la va urinaria.
FILARIASIS O WUCHERERIASIS
Introduccin
Fue la primera enfermedad en que se prob su
transmisin por insectos, demostrndose en 1866 por
Otto Wecherer la presencia de la forma larvaria en
orina.
Causada por un gusano nematodo filiforme, end-
mica en muchos pases tropicales y subtropicales de
Asia, frica, Amrica Central y del Sur. Las lombrices
invaden linfticos, tejidos subcutneos y profundos. Las
filariasis se pueden clasificar en linfticas (generadas
por Wuchereria bancrofti, Brujia Malayi y B. timori) o
no linfticas (Loa-loa, Onchocerca Volvulus, Manso-
nella...).
Nos centraremos en las filariasis linfticas ya que
el resto, salvo el Onchocerca Volvulus, que causa ele-
fantiasis escrotal, no producen repercusiones genitou-
rinarias.
La Wuchereria bancrofti es la especie ms difun-
dida calculndose unos 100 millones de personas
infectadas a nivel mundial, siendo endmica en fri-
ca, islas del Pacfico, sudeste asitico, las Antillas,
Amrica Central y el este de Sudamrica. B. Malayi
se encuentra en la India, China, Japn, Tailandia, y
Filipinas, y B. timori est limitada a Indonesia.
La transmisin se produce a travs de mosquitos
de las especies Anopheles, Ades, y Culex para la fila-
riasis bancrofti.
Ciclo biolgico
La larva del parsito es transmitida al ser humano
por la picadura de un mosquito infectado. Las larvas
invaden el sistema linftico donde maduran y se
reproducen. Las microfilarias circulan en los linfticos y
sangre, donde son tomadas por mosquitos hematfa-
gos, cerrando el ciclo. Las formas adultas viven en
grandes linfticos, destacando los periarticos, iliacos,
inguinales e intraescrotales (Figura 4).
Presentacin y clnica
Afecta con mayor frecuencia a poblaciones entre
25 y 40 aos, siendo especialmente propensos quie-
nes padecen deformaciones linfticas. Los sntomas
aparecen como respuesta inflamatoria a los gusanos
adultos o a las microfilarias ya que los fenmenos obs-
tructivos son causados por reaccin granulomatosa.
Las formas de presentacin son: la asintomtica, las fie-
bres filariales, las lesiones crnicas por obstruccin lin-
ftica y la eosinofilia tropical.
Fiebres filariales
Son episodios de linfangitis y linfadenitis que se
manifiestan con ataques febriles breves, episdicos
que se acompaan de escalofros, sudoracin, cefalea,
nuseas, vmitos y mialgias. Esta manifestacin recidi-
va en intervalos regulares en periodos de semanas o
meses sobre todo durante el primer trimestre. Las
manifestaciones urolgicas ms frecuentes son la funi-
culoepididimitis, orquitis, e hidroceles por afectacin
de los vasos del cordn espermtico y testculos.
Lesiones crnicas
Se producen por la interrupcin del drenaje linf-
tico. Se presenta edema, ascitis, hidrocele, quilocele,
Figura 4. Wuchereria bancrofti.
persistiendo las linfadenopatas que pueden fistulizarse
al exterior o al interior produciendo quiluria por la
ruptura al sistema colector urinario llegando a produ-
cir obstruccin ureteral y severa prdida de protenas.
La manifestacin final es la elefantiasis que se presenta
como elefantiasis de las piernas, del escroto, del pene
y la elefantiasis de brazos, mamas o vulva (Figura 5).
Diagnstico
El diagnstico de sospecha es clnico confirmn-
dose mediante examen directo de extensiones de
sangre perifrica o la observacin de microfilarias en
extensiones teidas con Giensa.
Hemograma: Marcada eosinofilia.
Serolgico: Con la elefantiasis ya desarrollada las
microfiliarias son difciles de ver, por lo que se usan
sondas de DNA o PCR, anticuerpos monoclona-
les y tcnicas de fijacin del complemento.
Radiologa: La linfografa revela linfticos tortuosos
y dilatados y la radiografa simple puede mostrar
parsitos calcificados.
Tratamiento
Mdico
Se usan tres frmacos:
- Dietilcarbamacina DEC (FILARCIDAN) que acta
sobre la microfilaria y las larvas adultas comen-
zando con dosis bajas (50 mg el primer da, 50
mg/12 horas el segundo y 50 mg/8 horas el ter-
cero) para disminuir los posibles efectos adversos
como fiebre, nuseas y anafilaxis por destruccin
masiva y continuando por dosis de 2 mg/kg cada
8 horas entre el da 4 y el 21.
- Albendazol (ESKAZOLE) acta tambin sobre
adultos y microfilaria con una dosis nica de 400
mg.
- Ivermectina slo con efecto sobre la microfilaria a
dosis nica de 200 a 400 microgramos/kg.
Este tratamiento debe completarse con antimi-
crobianos para tratar las sobreinfecciones as como
con medidas higinico-posturales (elevacin, medias
elsticas, suspensin).
Quirrgico
Se reserva para el hidrocele y la elefantiasis escro-
tal precisando extirpacin de tejido redundante con
reconstruccin posterior.
HIDATIDOSIS
Introduccin
Es la forma larvaria del cestodo Echinococus
granulosus, que tambin se conoce como quiste
hidatdico. Es conocida desde la antigedad, ya
Hipcrates describe la marsupializacin para
extirpar el quiste. Aunque existen varias especies, la
que nos interesa por ser endmica en Espaa es la
E. granulosus.
Existe una mayor frecuencia en pases ganaderos
donde la cra se realiza con la ayuda de caninos, des-
tacando el Medio Oriente, Nueva Zelanda, Australia,
Sudamrica y Sudfrica. En Europa se extiende por
Espaa, Grecia, Italia y la antigua Yugoslavia. Espaa es
una zona endmica con una incidencia de unos 2.000
casos al ao.
Figura 5. Elefantiasis de las piernas.
Los casos de hidatidosis renal son raros en com-
paracin con los de otras localizaciones variando
segn la literatura entre 2 y 4% (70% de localizacin
heptica generalmente en el lbulo derecho), adqui-
rindose en la niez usualmente con un periodo
latente de cinco a veinte aos.
Ciclo biolgico
La tenia E. granulosus es un cestodo que mide 5 mm.,
vive en el yeyuno del perro. Los huevos expulsados con
las heces del perro son ingeridos por el hombre por
consumir agua o alimentos contaminados por los
excrementos o bien de forma directa al tocar la zona
anal o el pelo. Los huevos en el estmago liberan las lar-
vas que atraviesan la mucosa intestinal y entran en el
sistema portal. Si continan progresando y no quedan
en el hgado pasan por las venas suprahepticas al cora-
zn derecho y de all a los pulmones, los que escapan
hacia la circulacin sistmica invaden cerebro, rin,
huesos y otros tejidos. Cuando el quiste se forma en el
hombre se rompe el ciclo biolgico ya que para conti-
nuarlo el perro debera ingerir la carne humana con el
quiste para que se desarrollara el parsito adulto.
Presentacin y clnica
Dentro del aparato urogenital vamos a ver las dos
localizaciones preferentes, primero la renal y despus
la retrovesical.
H. renal
En el rin casi siempre el parsito es nico, cre-
ciendo con ms frecuencia en el parnquima que en
la cortical. Generalmente los quistes son asintomti-
cos durante largo tiempo, descubrindose casualmen-
te. Podemos diferenciar dos etapas que dan diferente
sintomatologa:
Quiste hidatdico cerrado
Se presenta como una masa lumboabdominal
mvil de hasta 20 cm de dimetro, que se suele loca-
lizar en polo superior. Si existe perinefritis da aspecto
de tumor slido. Se producen lumbalgias moderadas,
continuas como consecuencia de la compresin sobre
la va, as como la compresin sobre otros rganos
produce sintomatologa digestiva (nuseas, vmitos,
dolor en hipocondrio) o hipertensin arterial. Rara
vez se altera la funcin renal.
Quiste hidatdico abierto
El quiste se abre parcialmente a la va excretora
(40% de los casos) provocando sintomatologa urina-
ria desde el inicio, destacando el clico nefrtico y la
hematuria. La hidatiduria es la presencia en la orina de
pellejos de uva (signo patognomnico), indicando la
presencia de vesculas hijas.
Como consecuencia de la apertura y el drenaje
intermitente se pueden producir sobreinfecciones dan-
do pioquistes con la sintomatologa propia infectiva.
La hidtide se rodea de tejido renal no parasitario
que se divide en tres capas:
1. Profunda esclerohialina.
2. Media (tejido conjuntivo).
3. Externa (clulas parenquimatosas alteradas).
La evolucin es de univesicular en los nios a mul-
tivesicular en el adulto, donde es frecuente la calcifica-
cin del periquiste.
H. retrovesical
Proviene de la rotura de un quiste heptico o
esplnico con la cada de su contenido al fondo de
saco de Douglas. Es de desarrollo lento y como el quis-
te renal generalmente asintomtico provocando sinto-
matologa por compresin de las estructuras vecinas
bien del sistema digestivo (estreimiento), del tracto
urinario inferior (polaquiuria, disuria, cuadro de reten-
cin y ureterohidronefrosis), o de estructuras nervio-
sas y vasculares (lumbocitica). Se manifiesta como una
masa hipogstrica persistente tras el vaciamiento vesi-
cal que puede apreciarse en el tacto bimanual.
Diagnstico
Aparte del signo patognomnico de la hidatiduria,
el diagnstico suele ser por pruebas de imagen, aun-
que el especfico se logra por examen histolgico. En
el hemograma encontramos eosinofilia en el 25% de
los casos.
Pruebas de imagen
Urografa intravenosa: Se observan las deforma-
ciones tpicas de un efecto masa sobre la pelvis y
los clices renales. Son el signo de la copa, la ima-
gen de la media luna, imagen en garra, en panal de
abeja y exclusin renal. Como ya hemos sealado
anteriormente, podemos visualizar la calcificacin
del quiste si sucede. En el caso del quiste retrove-
sical podemos encontrar una imagen en anillo por
elevacin de la vejiga, as como signos de la posi-
ble compresin ureteral.
Ecografa: Se ha convertido en una pieza impor-
tante para el diagnstico etiolgico, variando en el
rin desde presentacin de imgenes de quiste
simple univesicular a colecciones tabicadas multi-
vesiculares o a la calcificacin de la pared.
TAC: til para demostrar ms detalles de la
hidtide.
Pruebas inmunolgicas:
Cutirreaccin de Casona, sensible pero con un
40% de falsos positivos.
Hemoaglutinacin indirecta y aglutinacin con ltex,
tiles si son positivas.
Inmunoelectroforesis, es una reaccin cualitativa,
es el diagnstico serolgico ms especfico con la
presencia del arco 5, que indica positividad.
Tratamiento
El estndar es el quirrgico, dejando el mdico
con mebendazol y abendazol (ESKAZOLE) a dosis
altas (40 mg/kg al da durante 28 das en tres ciclos
separados 14 das) a pacientes que no puedan inter-
venirse.
En el quiste renal la va de acceso suele ser la lum-
botoma usando formol al 2% o agua oxigenada en el
campo operatorio o intraquiste para evitar la disemi-
nacin. Las tcnicas son quistectoma total o parcial,
marsupializacin, y nefrectoma parcial o total. En el
retrovesical debido a las asociaciones por vecindad se
suele realizar quistectoma parcial.
Otros parsitos
Otros parsitos que podemos encontrar con afec-
tacin urogenital son la ya mencionada Onchocerca,
Strongyloides stercolaris, Toxocara canis, Armilliper armilla-
tus, Enterobius vermicularis, Entoameba histolytica y la
Sarna. Vamos a describir slo los casos de la tricomo-
niasis y la pediculosis pubis.
TRICOMONIASIS
Causada por la T. vaginalis, presenta un mecanismo
de transmisin sexual. En el hombre se localiza en
uretra, prstata, vescula seminal y vejiga; en la mujer,
en vagina, uretra, vejiga y en ocasiones en las trompas
de Falopio.
La frecuencia vara del 10 al 25% en mujeres adul-
tas, elevndose al 70% en aquellas con mltiples pare-
jas sexuales (Figura 6).
Clnica
En fases agudas en ambos sexos, una cistitis o una
uretritis no gonoccica con disuria, polaquiuria y
secrecin uretral. En la mujer produce vaginitis con
leucorrea amarillenta verdosa y prurito intenso. En el
hombre puede ocasionar prostatitis y eyaculacin
precoz.
Diagnstico
Examen en fresco de la secrecin vaginal, uretral
o de orina, donde se observa la tricomona. Puede
recurrirse al cultivo en medios especiales como el de
Hollander.
Figura 6. Trichomona vaginalis.
Tratamiento
El metronidazol por va oral a dosis de 40
mg/kg/da durante 7 das u vulos vaginales 10 noches,
tratando a la pareja. En el hombre tambin se usan los
imidazoles.
PEDICULOSIS PUBIS
Provocada por piojos (ectoparsitos) de la espe-
cie Phtirus pubis (ladilla). El contagio se produce por
contacto directo (sexual) o por ropas infectadas. Las
hembras depositan los huevos, que se adhieren al
vello, madurando en unos 10 das hasta completar su
ciclo en unos 30-40 das. Chupan la sangre dos veces
al da provocando prurito intenso y una pequea
seal purprea.
Diagnstico
Se sospecha por la dermatitis confirmndose con
el reconocimiento del parsito sobre el vello (liendres
o adultos). Hay que investigar la presencia de otras
enfermedades de transmisin sexual.
Tratamiento
Ha de tratarse a la pareja y actuar sobre la ropa
en contacto con el portador usando calor. Se realizan
aplicaciones tpicas durante 24 horas o lavados con
Lindano, repitiendo el procedimiento a los 7 das.
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captulo 41
Cistitis, cistopatas
y sndrome uretral
Jess Gmez Muoz
Carmen Gonzlez Enguita
Remigio Vela Navarrete
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Palabras clave: Cistopatas. Cistitis intersticial. Cistitis hemorrgicas.
ndice captulo 41
y sndrome uretral
Cistitis intersticial....................................................................................................................................................... 729
Cistitis rdicas................................................................................................................................................................ 739
Cistitis eosinoflica...................................................................................................................................................... 742
Cistitis folicular.............................................................................................................................................................. 743
Cistopata qustica...................................................................................................................................................... 743
Cistopata glandular.................................................................................................................................................. 744
Leucoplasia........................................................................................................................................................................ 744
Malacoplasia..................................................................................................................................................................... 744
Endometrosis vesical ............................................................................................................................................... 744
Cistitis qumica hemorrgica inducida por agentes alquilantes.................................... 745
Cistitis qumica hemorrgica inducida por frmacos y toxinas diversas.............. 746
Cistitis incrustante..................................................................................................................................................... 746
Sndrome uretral ......................................................................................................................................................... 747
Sndrome uretral clsico...................................................................................................................................... 747
Sndrome uretral o cistitis cervicotrigonal........................................................................................ 748
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 749
captulo 41
y sndrome uretral
41. Cistitis, cistopatas y sndrome uretral
Bajo la denominacin de cistitis existe un amplio
grupo de enfermedades que en la mayora de las oca-
siones relacionamos casi de forma inmediata con la
inflamacin vesical causada por bacterias. No siempre
es as, existiendo otras mltiples causas de irritacin
vesical secundarias a otros muchos factores
(1)
.
Cifuentes y Reuter describieron entre stas las
cistitis por irradiacin, las qumicas (quimioterapia), las
provocadas por obstruccin o cuerpos extraos y
otras. Adems se describieron inflamaciones crnicas
de la vejiga de causas no conocidas llamadas cistopa-
tas crnicas, albergando bajo esta denominacin dife-
rentes tipos de cistitis, de entre las que destacan por
su elevada prevalencia la uretrotrigonitis crnica y la
cistitis intersticial
(1)
.
Es un proceso patolgico vesical inflamatorio crni-
co que clnicamente se caracteriza por sntomas irri-
tativos parecidos a la cistitis aguda clsica pero que se
prolonga en el tiempo. El cuadro clnico es muy varia-
ble, provocando en los casos ms serios una dismi-
nucin de la capacidad vesical que lleva a una situa-
cin invalidante. Los casos ms leves son muy fre-
cuentes y entran dentro de un cuadro inflamatorio
inespecfico que ha tenido muchas denominaciones.
Los alemanes lo describen como vejiga irritable, en
Estados Unidos se ha descrito como sndrome ure-
tral y otros lo llaman cistalgias con orinas claras. La
realidad de este cuadro es que en su expresin his-
tolgica y endoscpica se objetiva una uretrotrigoni-
tis crnica
(1,2)
.
La causa de la cistitis intersticial y de la uretrotri-
gonitis crnica se desconoce, aunque se postula
como multifactorial puesto que al tratarse de una
inflamacin crnica similar a la provocada en las
enfermedades del colgeno, los factores genticos,
autoinmunes, irritantes tisulares, hormonales, neuro-
psictico y otros, tienen que estar implicados, siendo
cierto que an no se ha encontrado una explicacin
satisfactoria y concluyente.
La lesin inicial es submucosa, producindose
zonas inflamatorias crnicas con reaccin vascular y
linftica, infiltracin celular y fibrosis que afectan des-
pus a la capa muscular. En la mucosa los cambios son
escasos y se pueden objetivar en el examen cistosc-
pico como leves manchas blanquecinas y erosiones
sobre todo al distender la vejiga, pudiendo aparecer
tambin como pequeas manchas rojas ulceradas
denominadas lcera de Hnner.
Este proceso afecta toda la superficie vesical en la
cistitis intersticial con poca lesin trigonal, mientras en
el sndrome uretral las lesiones son ms leves y cir-
cunscritas al trgono y regin cervical
(2,3)
.
En este captulo se tratarn las cistopatas ms
relevantes con especial inters por su enorme impor-
tancia sociosanitaria en la cistitis intersticial.
CISTITIS INTERSTICIAL
Introduccin
La cistitis intersticial es un sndrome de etiologa
actualmente desconocida sobre la que se presupone
un origen multifactorial caracterizado por la existencia
de una inflamacin crnica de la vejiga. La caracteriza-
cin de este sndrome viene determinada por la pre-
sencia de sntomas irritativos crnicos, cultivo y estu-
dio citolgico de orina negativos y la existencia de
hallazgos cistoscpicos caractersticos. Es de vital
importancia descartar otras causas que justifiquen
este mismo cuadro clnico.
El trmino cistitis intersticial fue acuado por
Skene en 1878. En 1915, Hnner inform haber halla-
do una lcera vesical en un grupo de pacientes con
sntomas de dolor suprapbico, frecuencia, nicturia y
urgencia que haban persistido durante un promedio
de 17 aos
(3,4)
.
Etiologa
La etiologa de la cistitis intersticial es realmente
desconocida, habindose implicado en ella mltiples
causas, muchas de las cuales podran actuar conjunta-
mente y habindose relacionado con la presencia de
otras patologas, como enfermedades del colgeno,
enfermedades autoinmunes, enfermedades plvicas y
gastrointestinales, infecciones y alergias. Entre las cau-
sas implicadas destacan
(1,4)
:
INFECCIONES: Hunner ya en 1918 propuso que
el sndrome derivaba de una infeccin bacteriana
crnica de la pared de la vejiga secundaria a dise-
minacin hematgena. Desde entonces muchos
autores han defendido la etiologa infecciosa aun-
que sin hallar evidencia de una infeccin bacteria-
na, fngica o viral. En 1989, Wilkins aisl Gardnerella
vaginalis o Lactobacillus en 5 de 10 pacientes diag-
nosticados de cistitis intersticial que sin embargo
no respondieron al tratamiento antibitico. Existen
adems investigaciones sobre el crecimiento de
microorganismos en la pared vesical del tipo de los
retrovirus y virus de crecimiento lento sin hallazgos
concluyentes por el momento.
OBSTRUCCIN VASCULAR Y LINFTICA: No
ha conseguido demostrarse en modelos animales.
Adems el tratamiento quirrgico de la enferme-
dad mediante tcnicas que modifican la vasculari-
zacin y el drenaje linftico ha sido intil.
NEUROPATAS: Ante algunas observaciones que
evidencian perineuritis en la pared vesical de enfer-
mos con cistitis intersticial se acepta que los meca-
nismos neuropticos tienen importancia en el
mantenimiento del cuadro, aunque se desconoce
la forma y el grado de importancia de su relacin.
ENDOCRINOPATAS: La relacin mujer/hombre
elevada, su rareza fuera del periodo hormonal-
mente activo de la mujer y su relacin con niveles
bajos de estrgenos ha llevado a pensar en la
influencia hormonal sobre esta enfermedad aun-
que no se han encontrado evidencias significativas
de la misma.
FACTORES PSICOLGICOS: La enfermedad
suele relacionarse con alteraciones psicolgicas y
de la calidad de vida del enfermo. Algunos enfer-
mos se vuelven ansiosos, irritables y deprimidos,
pero la cistitis intersticial no es una enfermedad
psicgena como se pens en un principio. Estas
alteraciones aparecen de forma secundaria como
respuesta a la enfermedad y por tanto sin influir
en su causa. La nocturna, por ejemplo, interfiere
con el sueo durante periodos extensos.
El estudio de NIH y Urban Institute hall que los
enfermos con cistitis intersticial refirieron tener
pensamientos suicidas en tres o cuatro veces ms
frecuencia que la poblacin general. En una escala
de calificacin para valorar la satisfaccin con la
vida, lograron puntuaciones inferiores a las de
mujeres sometidas a dilisis.
AUTOINMUNIDAD: No existe evidencia cientfi-
ca de esta relacin, aunque s parece ser una enfer-
medad ms prevalente entre enfermos con enfer-
medades autoinmunes. As ha sido frecuente la
asociacin con el Lupus Eritematoso Sistmico
(LES); Ovaristo, en 1970, describi la presencia de
anticuerpos antinucleares positivos con ttulos
bajos en un 85% de los enfermos diagnosticados
de cistitis intersticial, aunque otros como Anderson
(1989) no encuentran diferencias significativas.
DEFECTO DE LA MUCOSA VESICAL: El revesti-
miento de mucina de la vejiga est formado por
glucosaminoglucanos GAG, un tipo de muco-
protena similar a la heparina, que impide que las
bacterias se adhieran a la pared vesical. Una defi-
ciencia de la capa GAG permitira que determina-
das sustancias de la orina migrasen a los espacios
subepiteliales de la vejiga y desencadenaran el
proceso inflamatorio que finalmente conducira a
la aparicin de los cambios patolgicos y los sn-
tomas de la cistitis intersticial.
PRESENCIA DE SUSTANCIAS TXICAS EN
ORINA: En relacin con la hiptesis anterior esta-
ra la presencia en orina de ciertas sustancias
capaz de pasar a las capas epitelial y subepitelial de
la pared vesical.
EL MASTOCITO: Existe cierta evidencia que los
mastocitos podran actuar como causa y como
marcador de la cistitis intersticial. Los mastocitos
liberan histamina, sustancia que inducira inflama-
cin que a su vez desencadenara dolor, hiperemia
y podra derivar en fibrosis.
El problema es que slo la mitad de los enfermos
con cistitis intersticial presentan mastocitosis. Los
pacientes con vejigas pequeas y fibrosis del
detrusor tienen hasta tres veces ms mastocitos
en las biopsias de vejiga que los controles sanos o
que los pacientes con cistitis intersticial con capa-
cidades de vejiga ms normales.
Epidemiologa
Algunos rasgos demogrficos y epidemiolgicos
contribuyen a identificar algunos aspectos conceptua-
les de la enfermedad y su verdadera repercusin asis-
tencial y sociosanitaria.
La enfermedad es entre seis y diez veces ms fre-
cuente en mujeres que en hombres, con una preva-
lencia creciente en base al aumento en los diagnsti-
cos realizados.
La incidencia real de la enfermedad se estim en
Europa (1990) en 1,2 casos por 100.000 habitantes y la
prevalencia en 10-11 tambin por 100.000 habitantes.
Otra aproximacin ms reciente procedente de Estados
Unidos estim una poblacin total de entre 500.000 y
1.000.000 de pacientes con cistitis intersticial con una
prevalencia de 60 casos por 100.000 habitantes
(9)
.
Aunque se ha descrito en nios y ancianos la
edad, de incidencia mxima est entre los 30 y los 60
aos. El pico mximo de incidencia en las series ms
amplias se sita entre 42-46 aos
(1,4,5,9)
.
Anatoma patolgica
Como dato ms relevante podemos decir que no
existe ningn hallazgo patognomnico en las biopsias
de enfermos con cistitis intersticial, basndose el diag-
nstico fundamentalmente en los criterios clnicos y
en las observaciones cistoscpicas.
En esta patologa, a diferencia de otras, la utilidad
fundamental del estudio patolgico no radica en la
confirmacin histolgica de la enfermedad, sino en el
hecho de descartar otras, fundamentalmente el carci-
noma in situ de vejiga.
Podramos decir que anatomopatolgicamente se
trata de una pancistitis transmural crnica, con exis-
tencia de fibrosis e inflamacin y con extensin de
forma importante a las capas ms profundas, aunque
parece que las alteraciones iniciales se encuentren en
el epitelio y la lmina propia.
Otro dato caracterstico es el adelgazamiento del
urotelio. La submucosa presenta dilatacin capilar,
edema y un infiltrado de monocitos y eosinfilos.
Conviene por tanto establecer que los hallazgos
anatomopatolgicos de las cistitis intersticiales son
inespecficos y se correlacionan con el momento evo-
lutivo de la enfermedad.
Se ha descrito que la lesin inicial ocurre en esta
submucosa inflamada, edematosa, con reaccin vascu-
lar y linftica, infiltracin celular y fibrosis, siendo stos
los hallazgos ms comunes. En fases evolutivas inter-
medias o avanzadas se observan con mayor frecuen-
cia lesiones ulcerativas en isquemia y prdida de la
mucosa vesical con el correspondiente hallazgo endos-
cpico de lesiones clsicas de lcera de Hnner. En
fases crnico-evolutivas los hallazgos de fibrosis
extensa con afectacin importante de la capa muscu-
lar corresponden a las vejigas retrctiles con mnima
distensin, retraccin parietal y palidez mucosa en la
cistoscopia.
Adems, la biopsia vesical normal, en cualquier
caso, no excluye el diagnstico del sndrome clnico.
Hasta hace pocos aos, y basados en la inquietud por
encontrar elementos patognomnicos, los hallazgos
bipsicos que se consideraron ms representativos en
el diagnstico de cistitis intersticiales se referan a la pre-
sencia de mastocitos en el estrato muscular, sin embar-
go su recuento por mm
2
cara al diagnstico no repre-
senta un elemento reproducible por su elevada pre-
sencia en vejigas sin diagnstico de cistitis intersticial
(1,4,6)
.
Cuadro clnico
La sintomatologa ms frecuente consiste en un
conjunto clnico compuesto de urgencia urinaria, pola-
quiuria, nicturia, escozor miccional, dolor plvico y
suprapbico que mejora parcialmente en la mayor
parte de los enfermos despus de la miccin. La clni-
ca miccional caracterstica traduce la alteracin senso-
rial que acompaa a la irritacin vesical.
Para algunos autores el sntoma cardinal es el
correspondiente al dolor y su presencia, objetivada en
series amplias hasta en el 85% de los casos, al margen
de los sntomas miccionales podra ser un factor que
condicionara mayor frecuencia de consultas a ginec-
logos que a urlogos, lo que podra retrasar el diag-
nstico de la enfermedad.
Acompaando estos sntomas ms constantes,
existen otros menos prevalentes como la dispauremia
y el empeoramiento sintomtico percibido por el
enfermo tras periodos de estrs y despus de mante-
ner relaciones sexuales (en algunas series se objetiva
fases de agudizacin tras la actividad sexual en un 75%
de los enfermos).Tambin abunda la incontinencia con
urgencia y cuadros previos etiquetados de cistitis
con cultivos estriles y sin respuesta a los antibiticos.
La mayor o menor intensidad de la sintomatologa, la
duracin (mnimo 6 meses) y su propio comporta-
miento inicialmente lento pero luego claramente con-
tinuo son elementos indispensables para tener en
cuenta, ya que, en definitiva son los que ayudarn a
establecer un diagnstico en fases iniciales de la enfer-
medad
(1,3,4,6,7)
.
La clnica citada del sndrome clnico de las cistitis
intersticiales mimetiza la sintomatologa irritativa mic-
cional de otras muchas enfermedades genitourinarias,
lo que obliga a establecer su correcto diagnstico
diferencial (Tabla 1).
El complejo cuadro clnico de la cistitis intersticial
debe ser reconocido con criterios muy rigurosos
intentando conseguir un diagnstico en fases las fases
iniciales, y por tanto, no basado en las formas de diag-
nstico tradicional basadas en la observacin de sn-
tomas y lesiones de forma evolutiva crnica corres-
pondientes a polaquiuria y urgencia intensas, dolor
crnico plvico o perineal y presencia de ulceraciones
vesicales.
Por primera vez en 1987 se promueve una expe-
riencia para armonizar y definir las cistitis intersticiales
promovida por el Instituto Nacional de Salud
Americano, incorporando criterios estrictos para el
diagnstico y que a continuacin se presenta en una
modificacin de 1996 del National Institute of Arthritis,
Diabetes, Digestive and Kidney Diseases americano.
(Tabla 2).
Con el sndrome clnico de las cistitis intersticiales,
el diseo de protocolos de investigacin constituy la
autntica justificacin para establecer aquellos crite-
rios rgidos que deberan cumplir los pacientes para
ser diagnosticados. El paso de los aos demostr que
el rigor de estos criterios identificaba pacientes con
formas clnicas moderadas o severas. Hoy el reto se
plantea con el objetivo de poder establecer diagnsti-
cos en las formas evolutivas iniciales.
La evaluacin diagnstica una vez establecido la
trascendencia de identificar precozmente pacientes
que potencialmente pueden sufrir la enfermedad y
descartar otros diagnsticos diferenciales obliga a
introducir mtodos diagnsticos que con distintos
niveles de sensibilidad y especificidad contribuirn a
establecer o no el diagnstico.
La consideracin de los criterios del Instituto de
Salud americano en este contexto es, por supuesto,
pertinente. Pero para su adecuada interpretacin hay
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las cistitis intersticiales.
Cistitis bacteriana (formas recurrentes)
Sndrome uretral
Tumores vesicales benignos y malignos (forma
predominante in situ)
Cncer uterino, cervical, vaginal y uretral
Divertculo uretral. Vejiga hiperactiva
Enfermedades sistmicas autoinmunes
Vaginitis. Dolor vulvar. Herpes genital
Otras formas de cistopatas
Prostatitis y sndromes relacionados (en varones)
que tener en cuenta que cuando se establecieron el
objetivo era homogeneizar los criterios para el diseo
de la investigacin clnica; indudablemente constituyen
una referencia obligada, aunque no estndar, y en la
seleccin inicial de pacientes susceptibles de indicar
otros estudios diagnsticos son un valiossimo punto
de referencia
(3,4,6,7,8)
(Tabla 3).
El diagnstico de esta patologa, por tanto,
debe basarse de inicio en la sospecha clnica
basada en una correcta y detenida historia
clnica, apoyando despus la sospecha en
diferentes pruebas fundamentalmente endos-
cpicas, que en muchas ocasiones ms que con-
firmarnos la cistopata intersticial slo servirn para
descartarnos otras patologas.
En la exploracin clnica de estos enfermos es
llamativo el aumento de la sensibilidad dolorosa y
molestias en la exploracin de la pared anterior
vaginal en las mujeres y en el tacto rectal en los
varones.
Un diario miccional confeccionado por el
propio paciente puede ser til para aportar-
nos informacin cuantitativa sobre el nmero de
micciones realizadas y la nicturia (criterios de
exclusin), y cualitativos sobre si el dolor mejo-
ra o empeora al orinar. La informacin obtenida
del comportamiento miccional de estos pacien-
tes a lo largo de su evolucin posibilita adems
efectuar comparaciones vlidas para medir no
slo la modificacin en el tiempo, sino tambin
las derivadas de utilizar una determinada opcin
teraputica.
En una serie de 145 pacientes con cistitis inters-
ticial el volumen miccional medio estimado con
intervalos de confianza del 90% fue 73 ml, (i.c.:
90%), el nmero de micciones 16 y la frecuen-
Tabla 2. Criterios estrictos para el diagnstico de la
cistitis intersticial.
Presencia de contracciones involuntarias del
detrusor en la cistometra
Duracin de los sntomas menor de 12 meses
Ausencia de nicturia
Frecuencia miccional diurna menor de ocho
veces
Sntomas que mejoran con antimicrobianos,
antispticos, anticolinrgicos o antiespasmdicos
Diagnstico de cistitis o prostatitis bacteriana
en los ltimos tres meses
Clculos vesicales o uretrales
Herpes genital activo
Divertculos uretrales sintomticos
Cistitis qumica, tuberculosa o rdica
Vaginitis
Tumor vesical
Cncer uterino, cervical, vaginal o uretral
Edad menor de 18 aos
Criterios de exclusin
lcera de Hnner
Dolor con el llenado vesical que mejora con la
miccin
Dolor (suprapbico, plvico, uretral, vaginal o
perineal)
Glomerulaciones endoscpicas
Distensibilidad disminuida en la cistometra
Criterios de inclusin automticos
Factores positivos que apoyan
el diagnstico
Tabla 3. Diferenciacin de la cistitis.
Alivio al orinar
Cistitis intersticial
Dolor y ardor al
orinar/incapacidad para
orinar
Frecuencia Frecuencia
Urgencia Urgencia
Orina estril Bacterias en orina
No se mejora con
antibiticos
Se alivia con
antibiticos
Presin o molestia al
llenarse la vejiga
Sntomas no estn
relacionados con el
llenado de la vejiga
Cistitis bacteriana
cia nocturna 4,7 veces frente a 6,5 micciones y
un volumen de 270 ml, observado en 48 con-
troles
(13)
.
En los ltimos aos se ha incorporado por algu-
nos grupos el test del potasio, un mtodo
denominado tambin test de Parson, fcilmente
reproducible y que puede fcilmente incorporar-
se a la rutina asistencial
(14)
. La base terica de este
test se basa en la capacidad normal del epitelio
vesical para actuar como barrera ms o menos
permeable ante diferentes soluciones o sustancias,
en este caso al cloruro potsico (clk).
En sujetos sanos la instilacin de una solucin de
clk no desencadena ningn estmulo en los ele-
mentos sensitivos del epitelio, mientras que en
presencia de alteraciones funcionales que afecten
a la permeabilidad del epitelio se producir un
incremento de la misma y la difusin del potasio
producira dolor y urgencia miccional reprodu-
ciendo los sntomas del sndrome clnico.
La propia experiencia en las series ms amplias
permite establecer que el test resulta positivo en
el 4% de las personas sanas, 100% en presencia de
infeccin urinaria aguda y 75% en pacientes con
cistitis intersticial
(13,14)
.
Las exploraciones analticas obligadas que
debemos efectuar son el sedimento, la cito-
loga y el cultivo de orina, incluyendo mico-
bacterias (Ziehl). El sedimento normalmente es
anodino, aunque podemos encontrar piuria esca-
sa. El cultivo debe ser estril por definicin. Los
resultados citolgicos deben ser negativos.
Ninguna de estas pruebas es diagnstica para la
cistitis intersticial, sirviendo para descartar otras
patologas incluidas en los diagnsticos diferencia-
les posibles.
Las exploraciones radiogrficas no son impres-
cindibles y solamente deben solicitarse para des-
cartar otras causas de patologa.
La ms utilizada es la urografa intravenosa si en el
conjunto sintomtico o en la historia recogida del
enfermo aparece hematuria.
La endoscopia endovesical en el estudio de
esta enfermedad es el procedimiento funda-
mental.
Debe realizarse bajo anestesia general o raqudea,
sirvindonos como acto diagnstico y teraputico.
No existen hallazgos patognomnicos en la explo-
racin cistoscpica aunque s signos endoscpicos
que sugieren el diagnstico de cistitis intersticial
como las granulaciones tras la distensin o las l-
ceras de Hnner en fases evolucionadas.
Se debe comenzar la visualizacin vesical de mane-
ra simultnea al propio llenado vesical. Esta estra-
tegia permite observar las caractersticas de la pro-
pia distensin y si aparece o no el lagrimeo
hemtico durante la inspeccin. ste es el momen-
to en el que adems es posible observar hemo-
rragias petequiales y/o lesiones glomerulares.
En las fases ms crnicas y evolucionadas se
puede observar la presencia de lesiones atercio-
peladas en forma de parches mltiples de color
repartidos por toda la mucosa urotelial. Estas
lesiones en su evolucin ulterior acaban transfor-
mndose en verdaderas lceras que responden a
la clsicamente descrita lcera de Hnner.
Efectuada la inspeccin inicial de la cavidad vesical,
la segunda parte del procedimiento endoscpico
debe ser la distensin vesical, la cual debe reali-
zarse llenando lentamente la vejiga con una
columna de presin de agua entre 80 y 100 cm;
este llenado pasivo finaliza pasados varios minutos
y despus se debe vaciar el contenido.
Se obtiene informacin importante como el volu-
men que reflejar la capacidad vesical y la posibili-
dad de objetivar leve hematuria que traduce la
presencia de lesiones glomerulares y/o ulceradas.
Una nueva visualizacin de la mucosa vesical pon-
dr de manifiesto la presencia de estas lesiones,
sobre todo en las zonas mviles de la vejiga.
Esta maniobra, tal como se ha descrito, propor-
ciona mejoras sintomticas transitorias en el 60%
de los pacientes.
La eventual indicacin de biopsia vesical
debe efectuarse en la fase final del procedi-
miento mencionado. Su realizacin se enmarca
casi exclusivamente en aquellas situaciones clni-
cas en las que es imprescindible descartar otras
enfermedades y, fundamentalmente el carcinoma
in situ urotelial. Como ya se ha mencionado en el
apartado de anatoma patolgica, los hallazgos de
las cistitis intersticiales son inespecficos y se
correlacionan con el momento evolutivo de la
enfermedad.
El aspecto ms importante y que ha llevado a
errores en pocas pasadas es sin duda que la
biopsia vesical normal no excluye el diagnstico
del sndrome clnico y, por tanto, su ejecucin no
es imprescindible.
La evaluacin urodinmica de la funcin
vesical en esta enfermedad ha sido progresi-
vamente sustituida por la endoscpica y hoy
tiene menor importancia que en pocas
pasadas.
La importancia de este estudio radica en que un
estudio urodinmico con una capacidad vesical
normal y carente de contracciones vesicales no
inhibidas prcticamente excluye el diagnstico
(salvo algunas formas muy iniciales). En las cistitis
intersticiales existe una capacidad vesical disminui-
da e hipersensibilidad con un primer deseo mic-
cional con un volumen muy escaso, habitualmente
menor de 100 cc y dolor con el llenado
(1,3,4,7,8,13,14)
.
Tratamiento
El tratamiento de la cistitis intersticial es compli-
cado y no siempre satisfactorio. Se han ideado mlti-
ples formas de tratamiento, tanto mdicas como qui-
rrgicas, probablemente debido a no haber encontra-
do ninguna que sea plenamente eficaz. Un enfermo
puede beneficiarse de diferentes tratamientos segn
el momento evolutivo y severidad de su enfermedad,
incluso una combinacin de varios.
Normalmente se consigue una disminucin de
la intensidad de los sntomas, pero raramente se
alcanza una desaparicin completa y definitiva de los
sntomas.
Es importante que el propio enfermo conozca la
naturaleza de esta singular enfermedad, y que a pesar
de ser una enfermedad con una sintomatologa
molesta y a veces acusada, no se relaciona con un ries-
go vital. Tambin es importante que sepa que puede
evolucionar con agravamientos y mejoras de su sin-
tomatologa, e incluso en el 10-15% de los casos,
alcanzar una remisin espontnea duradera.
Los diferentes tipos de tratamiento para esta
enfermedad pueden dividirse en tres grupos
(1,4,6,12)
.
Tratamiento sistmico
PENTOSANPOLISULFATO: Fue el primer fr-
maco oral aprobado por la FDA (1996) espec-
ficamente para el tratamiento de la cistitis
intersticial.
Se trata de un anlogo oral de la heparina cuya
finalidad es mejorar la capa de glicosaminglicano
(GAG) que forma parte de la capa mucosa del
epitelio vesical.
La dosis recomendada es de 100 mg tres veces al
da. Lo normal es que los pacientes no perciban
mejora hasta el cuarto o quinto da de trata-
miento. Una vez conseguida la mejora, los pacien-
tes pueden seguir tomndolo con dosis ms bajas
de mantenimiento. Parece que es especialmente
eficaz en pacientes cuyo sntoma fundamental es
el dolor, alivindolo eficazmente.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: Durante mucho
tiempo los neurlogos han usado antidepresivos
tricclicos para controlar el dolor en enfermeda-
des tales como la neuralgia postherptica y la neu-
Figura 1.
ropata diabtica. Estos frmacos reducen el dolor,
facilitan el sueo y poseen propiedades antihista-
mnicas que supuestamente combaten los efectos
de los mastocitos supuestamente implicados en el
desarrollo de la enfermedad. Adems aumentan la
capacidad vesical y mejoran el tono del cuello de
la vejiga.
Tienen por tanto tambin efectos anticolinrgicos,
antihistamnicos, analgsicos e inhiben a nivel pre-
sinptico la recaptacin de serotonina y noradre-
nalina. La amitriptilina ha sido el ms usado en la
cistitis intersticial. Otros tambin muy usados han
sido la imipramina, doxepina y nortriptilina.
Los pacientes parecen responder mejor a estos
medicamentos si se administran inicialmente a la
menor dosis y luego se aumenta gradualmente.
HIDROXICINA: Es una piperacina que acta como
antagonista de los receptores H1, inhibidor de la
degranulacin de los mastocitos, anticolinrgico y
sedante. Parece que es particularmente eficaz en la
reduccin de la nicturia, la frecuencia miccional
diurna y el dolor. Al igual que con los tricclicos se
deben administrar pequeas dosis al principio y
aumentarlas gradualmente para minimizar la som-
nolencia. La dosis media necesaria es de 50 mg/da.
CORTICOIDES: Se han empleado, pero precisan
altas dosis para conseguir efectos apreciables,
dosis a las que tambin es frecuente la aparicin
de efectos secundarios importantes, motivo por el
que prcticamente, salvo en casos muy graves y
justificados, no se emplean.
INMUNOSUPRESORES: El inmunosupresor que
se ha utilizado para el tratamiento de la cistitis
intersticial ha sido la azatioprina, pero slo en
casos muy severos y refractarios a otros trata-
mientos con menos efectos secundarios.
ANALGSICOS NARCTICOS: Los pacientes
con formas graves y muy evolucionadas que no
han respondido a los tratamientos estndar han
hallado un alivio importante con varias prepara-
ciones analgsicas narcticas. Las formas de pre-
paraciones opioides de liberacin continua han
demostrado ayudar mucho en estos casos.
ANTAGOINISTAS OPICEOS: Empleados por
su propiedad de inhibir la degranulacin de los
mastocitos, y por tanto la liberacin de histamina.
Se est utilizando el NALMEFENE a dosis crecien-
te de 0,5 mg/12 h hasta 60 mg/12 h, habindose
comunicado buenos resultados en el 60% de los
pacientes.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: En la cistitis
intersticial pueden ser tiles por sus propiedades
como relajantes del msculo liso vascular, relaja-
cin del msculo detrusor y su efecto inmunosu-
presor. Se ha utilizado la nifedipina, administrada
inicialmente a dosis de 30 mg/da durante dos
semanas y subiendo la dosis hasta 60 mg/da.
NEUROESTIMULACIN ELCTRICA
TRANSCUTNEA (TENS): Su principio en el
uso de la cistitis intersticial est en el hecho de
ser utilizado con xito en el tratamiento de dife-
rentes patologas dolorosas. Se est utilizando
actualmente la estimulacin nerviosa transcut-
nea en la cistitis intersticial mediante estimula-
cin continua. Los electrodos se aplican en dife-
rentes zonas, la ms utilizada la suprapbica. La
mayora de los autores recomiendan el uso de
pulsos rectangulares unipolares de corta dura-
cin y de amplitud grande, con frecuencias que
varan entre 1 a 100 Hz y aplicados durante 30 a
120 minutos al da. Las formas de la enfermedad
que mejor responden a este tipo de tratamiento
son las formas ulcerativas. Se estn ensayando
nuevos TENS con diferentes energas aplicados
durante 8 a 10 horas al da con muy buenos
resultados preliminares.
Tratamiento intravesical
DISTENSIN HIDRULICA DE LA VEJIGA:
Existen dos posibilidades utilizadas habitualmente:
la hidrodistensin simple de la vejiga y la hidrodis-
tensin vesical con el baln de Helmstein.
En la distensin simple de la vejiga se obtienen
buenos resultados entre un 29% y un 43% de los
pacientes, aunque suele ser una mejora de corta
duracin. Bajo anestesia se llena la vejiga a una
presin de 80 cm de agua y se mantiene distendi-
da durante 5 a 10 minutos.
Puede, en casos seleccionados, prolongar la dilata-
cin durante periodos mayores. La complicacin
ms temida de esta tcnica es la ruptura vesical.
En caso de enfermos con una capacidad vesical
muy disminuida puede ser de eleccin la hidrodis-
tensin con el baln.
DMSO (sulfxido de dimetilo): Es posiblemente el
tratamiento ms utilizado. Tiene su efecto farma-
colgico como antiinflamatorio, analgsico, relajan-
te muscular e inhibidor del depsito de colgeno.
Fue aprobado por la FDA especficamente para
este uso en 1978. Se emplea instilndolo semanal
o quincenalmente en una solucin acuosa de
DMSO al 50% que el enfermo debe mantener en
la vejiga durante 15 minutos, pudiendo repetirse la
instilacin durante un tiempo indeterminado. Se
han descrito mejoras entre el 50% y el 70% de los
pacientes.
Puede provocar ardor uretral al orinar y los sn-
tomas de irritacin pueden empeorar inmediata-
mente despus del procedimiento. Adems, exis-
ten otros efectos secundarios que incluyen un
sabor y olor como a ajo durante uno o dos das
despus de la instilacin al excretarse el solven-
te por los pulmones. Existe la posibilidad de aa-
dir en la instilacin uno o varios de los siguientes
frmacos: hidrocortisona (100 mg) ms bicarbo-
nato sdico (44 mEq) o heparina sdica (5000
unidades) que imita el revestimiento de GAG de
la vejiga.
NITRATO DE PLATA: Suele utilizarse como irri-
gacin continua comenzando con una dilucin de
1:5.000, aumentando progresivamente hasta
1:100. Frecuentemente es preciso utilizar analgesia
asociada y es fundamental descartar reflujo vesi-
coureteral o perforacin antes de comenzar el
tratamiento, y no debe instilarse si recientemente
se ha practicado una biopsia vesical.
CLORPACTIN WCS-90: Ha sido empleado en
diferentes pautas. En 1978, Stamey recomend la
instilacin de una solucin de clorpactin WCS-90
(oxicloroseno) al 0,4%, lo que requera utilizacin
de anestesia. Actualmente, si se emplea, suele
hacerse a una dilucin al 0,2%, pauta que puede
realizarse de forma ambulante sin anestesia con
una periodicidad de 3-4 semanas si se consigue
buena respuesta.
HEPARINA: Empleado con 10.000 unidades de
heparina sdica diluidas en 10 cc de agua instila-
dos durante 1 h 3 veces por semana durante
3 meses, aumentando a una instilacin diaria si no
existe respuesta. Se recomienda no interrumpir el
tratamiento hasta los seis meses. La heparina no
se absorbe a travs de la mucosa vesical, pero s
se ha descrito la formacin de anticuerpos frente
a la misma.
Aunque los tratamientos conservadores consi-
guen buenos resultados hasta en un 90% de los
pacientes, existe una pequea minora de pacientes
cuyos sntomas graves no responden ni tan siquiera
parcialmente a los mismos, siendo en estos casos
necesarios el uso de alguna de las diversas tcnicas
quirrgicas que se researn a continuacin.
De hecho, ningn otro tratamiento, a excepcin
de la ciruga, es significativamente eficaz para el pacien-
te cuya vejiga presenta cicatrices irreversibles y con-
traccin, adems de una capacidad vesical significativa-
mente reducida.
RESECCIN TRANSURETRAL (RTU): Empleada
en pacientes con lcera de Hnner exclusivamen-
te como forma de resecar la lesin. Utilizada sin la
correcta indicacin puede agravar la sintomatolo-
ga del paciente al provocar nuevas cicatrices y
ms inflamacin.
TRATAMIENTO CON LSER: El lser de neody-
nium-YAG tambin se ha empleado en las formas
ulcerativas con el fin de disminuir la formacin de
cicatrices residuales provocadas por el tratamien-
to con RTU de estas lesiones.
TCNICAS DE DENERVACIN VESICAL: Se lle-
vaba a cabo en los primeros intentos simpatecto-
ma sacra retrorrectal y neurectoma presacra
(con elevada frecuencia de retencin urinaria y
eyaculacin retrgrada). Esta tcnica fue sustituida
por las tcnicas de cistocistoplastia descrita por
Turner-Warwick en 1967 y en la histolisis, descrita
por el mismo autor y Worth en 1973, y que con-
siste en la seccin de las ramas vesicales superio-
res y ascendentes del pedculo neurovascular vesi-
cal inferior.
Hoy en da estas tcnicas han sido abandonadas y
forman parte de la historia de la urologa.
CISTOPLASTIAS DE AUMENTO: Una vejiga nor-
mal tiene de 800 a 900 cc de capacidad bajo anes-
tesia y 400 cc cuando la persona se encuentra
despierta. Cuando la capacidad vesical se reduce a
menos de 300 cc bajo anestesia, significa que la
persona puede tener una capacidad de menos de
150 cc mientras est despierta. En estos casos, la
cistoplastia de aumento ha sido empleada con
cierta frecuencia en el pasado.
Se realizan mediante la utilizacin de segmentos
de intestino para aumentar la capacidad vesical,
pero lamentablemente, muchos enfermos conti-
nan teniendo sntomas de urgencia y frecuencia
despus de la cistoplastia de aumento, y algunos
incluso no pueden vaciar completamente la veji-
ga teniendo que practicarse autocateterizacio-
nes peridicas. Por todos estos problemas y por
ser una ciruga con elevada morbilidad aadida,
este procedimiento ha sido mayoritariamente
abandonado.
CISTECTOMA SUPRATRIGONAL: Consiste en
la realizacin de una cistectoma supratrigonal y
cistoplastia de sustitucin pero con ciego.
Es uno de los procedimientos de eleccin en las
microvejigas fibrticas.
En pacientes bien seleccionados se puede alcanzar
hasta un 60% de buenos resultados.
CISTECTOMA TOTAL Y DERIVACIN URINA-
RIA: Se realiza una cistectoma con o sin uretrec-
toma, realizndose una derivacin urinaria del
tipo que se crea ms adecuada en funcin de la
edad del paciente, de sus condiciones mdicas
concomitantes, de los propios deseos del enfermo
y de las preferencias y habilidades tcnicas del
grupo urolgico que la realice.
Nuevos tratamientos de aparicin
reciente o inminente
BCG (bacilo de Calmette-Guerin) TICE: Actualmente
finalizando ensayos clnicos fase III para uso en cis-
titis intersticial. El BCG TICE se instila directamen-
te en la vejiga y parece actuar fortaleciendo el sis-
tema inmunitario. En un estudio piloto reciente, se
sigui la evolucin de los pacientes, quienes reci-
bieron seis tratamientos semanales y respondie-
ron positivamente, estando la mayora de los
enfermos con respuesta positiva entre 24 y 33
meses despus del tratamiento. Hasta ahora no se
han evaluado adecuadamente los efectos secun-
darios a largo plazo en pacientes con cistitis
intersticial.
CYSTISTAT (cido hialurnico): Se instila directa-
mente en vejiga una vez por semana durante seis
semanas, sustituyendo el revestimiento de GAG
defectuoso. Cuando los sntomas se han estabili-
zado, los pacientes pueden aumentar los interva-
los entre las instilaciones. Hasta ahora, los efectos
secundarios se han limitado a molestias debidas a
la cateterizacin.
TOXINA BOTULNICA (BOTOX): Existen algu-
nos ensayos clnicos para valorar la utilidad del tra-
tamiento mediante inyeccin submucosa de este
frmaco en el caso concreto de la cistitis intersti-
cial ya que a priori podra suponer un gran alivio
sintomtico a estos enfermos.
IMPLANTE PARA LA ESTIMULACIN DEL
NERVIO SACRO: En 1997 fue aprobado por la
FDA para usarse en incontinencia de urgencia.
Actualmente existe un protocolo de investiga-
cin aprobado por la FDA para pacientes con
sntomas de urgencia urinaria, frecuencia y
dolor. Est reservado para pacientes en quie-
nes las terapias convencionales han fallado. Se
coloca bajo anestesia un implante estimulador
debajo de la piel del abdomen. Se coloca un
electrodo cerca del nervio sacro correspon-
diente en la par te inferior de la espalda del
paciente que luego se hace pasar debajo de la
piel y se conecta al estimulador. El mdico
puede realizar ajustes al estimulador mediante
un programador.
CISTITIS RDICAS
Introduccin
Posible complicacin de la radioterapia plvica. Se
observa sobre todo despus de la radiacin por cnce-
res de vejiga, de prstata, de cuello uterino y de recto.
La cistitis aguda que aparece durante o poco des-
pus de la irradiacin es corriente, a veces hematri-
ca, y por fortuna, casi siempre pasajera.
La verdadera cistitis por radioterapia aparece
algunos meses o aos despus del tratamiento y se
caracteriza por los sntomas irritativos de una vejiga
pequea y retrada.
El origen de las cistitis rdicas o actnicas estriba
en una endarteritis obliterante que provoca isquemia
parietal con sustitucin del msculo por fibrosis. La
hematuria puede ser precoz o tarda y vara desde
una microhematuria hasta una hematuria que com-
prometa vitalmente al enfermo
(1,4,10,12)
.
Epidemiologa y etiologa
La incidencia de toxicidad vesical tarda es muy
variable dependiendo del tumor en tratamiento, la
tcnica utilizada y otros factores.
Las medidas preventivas en la aparicin de esta
complicacin consisten en la utilizacin de radiacin
de alta energa, posiblemente la radioterapia confor-
macional y, por ltimo, el conocimiento de los factores
pronsticos, dosis total administrada, volumen irradia-
do y posible ciruga vesical anterior.
La aparicin de complicaciones depende funda-
mentalmente de tres factores:
Primero el volumen y el rea de la vejiga afectada
(el trgono es ms sensible que otras zonas de la vejiga).
En segundo lugar el fraccionamiento de la dosis.
Menor de 0,8 Gy disminuye el riesgo de cistitis.
Por ltimo, el total de dosis recibida por la vejiga.
La toxicidad aumenta cuando el total de dosis recibi-
da supera los 60 Gy.
En el tratamiento del cncer de vejiga la inciden-
cia global de complicaciones urolgicas mayores es
del 6,3%, siendo la toxicidad ms frecuente la retrac-
cin vesical, la cistitis crnica y las cistitis hemorrgicas.
En el tratamiento del cncer de prstata la inci-
dencia de complicaciones mayores urolgicas es del
1,4-10%, siendo la toxicidad ms frecuente la cistitis
crnica, hematuria y estenosis uretral. Esta ltima
complicacin presenta una incidencia aproximada del
2-5% y es ms frecuente en los casos en que se reali-
za RTU previa al tratamiento.
En el tratamiento del cncer de crvix la incidencia
de complicaciones urolgicas mayores es variable
dependiendo de las tcnicas empleadas, oscilando entre
el 2,2% y 7%, aunque puede llegar a los 20 aos al 14%.
La toxicidad ms frecuente es cistitis crnica, este-
nosis ureteral y fstulas. En el tratamiento del cncer
de crvix se emplean dosis altas a pequeos volme-
nes de la vejiga, lo que explica la incidencia ms alta de
fstulas urinarias en este grupo de pacientes
(10)
.
Diagnstico, anatoma patolgica
y cuadro clnico
En las cistitis rdicas los hallazgos endoscpicos vie-
nen determinados por el momento evolutivo y severi-
dad de las lesiones. Su visualizacin aporta informacin
clnica decisiva y superior a la que proporcionan otros
mtodos radiolgicos de diagnstico y adems posibili-
ta el beneficio de obtener muestras bipsicas para esta-
blecer su verdadero diagnstico y agresividad.
Los hallazgos endoscpicos en las fases precoces
son inespecficos e incluyen eritema difuso, ligero
edema bulloso y petequias mnimas.
Sin embargo, en el contexto de cuadros que
requieren diagnstico diferencial o para establecer un
pronstico de su evolucin cuando se han desarrolla-
do complicaciones en sus fases evolutivas tardas y
tras lenta y progresiva instauracin que puede llegar a
ser de 8-10 aos.
En estas circunstancias es comn visualizar las
lesiones en la mitad posterior de la vejiga e incluyen
telangiectasias en forma de pequeas granulaciones o
estrellas, tortuosidad en los vasos superficiales, reas
de hemorragia focal o difusa y ulceraciones que en su
evolucin posterior pueden condicionar la aparicin
de fstulas. Adems, como consecuencia de la disten-
sin vesical existe hematuria.
Las formas ms severas de evolucin ms crnica
se caracterizan por la escasa distensibilidad de una
vejiga cuyo aspecto macroscpico es deslustrado y
con gran facilidad para la hemorragia. La disminucin
casi extrema de la distensibilidad refleja la fibrosis
parietal que sustituye al estrato muscular.
Los estudios de imagen, citologa urinaria y la
endoscopia, sobre todo realizada sin hematuria, per-
miten adems descartar un posible tumor vesical. La
biopsia debe realizarse con suma cautela debido al
riesgo de perforacin o de fstula.
Sintomatolgicamente, los efectos agudos ms
frecuentes son disuria, aumento de la frecuencia uri-
naria y urgencia miccional, los cuales aparecen a par-
tir de la 20-30 semana de tratamiento.
La gravedad de la sintomatologa es muy variable
dependiendo de la relacin dosis/volumen suministra-
da, la infeccin urinaria sobreaadida o la existencia de
ciruga vesical previa. Generalmente son sntomas poco
severos y que responden bien al tratamiento sintom-
tico y/o interrupcin temporal del tratamiento.
Se producen en el 40-60% de los pacientes trata-
dos por diversas patologas y suelen resolverse en el
transcurso de semanas.
Histolgicamente durante esta fase aguda puede
observarse edema de la mucosa, degeneracin de
Tabla 4. Correlacin clinicopatolgica y endoscpica de las lesiones inflamatorias de rganos genitourinarios
inducidas por radioterapia.
Leve
Intexidad
Toxicidad
Precoz
Tarda
Intermedia
Tarda
Precoz
Alta Precoz
Tarda
Miccionales irritativos
leves
Miccionales irritativos leves
Hematuria ocasional leve
severos
Hematuria ocasional leve
Miccionales irritativos severos
Hematuria y dolor miccional
severos y refractarios a
tratamientos
Hematuria severa. Dolor
Fstula urinaria
Eritema petequial
Hiperemia
Edema bulloso
Ectasia ureteral
Telangectasias
Atrofia cartogrfica mucosa
Edema bulloso difuso
Eritema petequial
Estenosis ureteral
Atrofia severa mucosa
Cistitis hemorrgica focal
Telangiectasias
Disminucin distensibilidad
Cistitis hemorrgica difusa
Ulceracin vesical
Ulceracin/fistulizacin vesical
Disminucin capacidad y atrofia
de la mucosa
Obstruccin ureteral
Momento
aparicin
Sntomas
Sustrato morfolgico
y endoscopia
clulas epiteliales y descamacin epitelial. Esto ocasio-
na una prdida de las uniones celulares y de la capa
normal de polisacridos, interrumpiendo la barrera
entre la orina hipertnica y el tejido, que favorece el
dao tisular y la infeccin bacteriana. Los cambios pre-
coces en las clulas endoteliales consistentes en
edema y cambios necrticos son mnimos y, por ello,
la ulceracin es rara y aparece slo cuando se admi-
nistran dosis muy altas. El desarrollo de fstulas urina-
rias es excepcional en esta fase. A nivel muscular se
observa un edema precoz que ocasiona una disminu-
cin de la distensibilidad vesical.
Los efectos tardos aparecen meses o aos des-
pus del tratamiento como ya se indic y dependen
del dao sobre el endotelio vascular, consistente en
hiperplasia endotelial, oclusin vascular y fibrosis peri-
vascular. Todo esto ocasiona isquemia de la pared que
da lugar por un lado a ulceracin y fstulas y, por otro,
a atrofia y fibrosis de la pared con reduccin de la
capacidad vesical.
La disminucin de la capacidad vesical producida
por la fibrosis ha sido dependiente de la dosis en
modelos animales. La dilatacin vascular con forma-
cin de telangiectasias puede dar lugar a hematuria
persistente
(1,10,12)
.
En 1983, las complicaciones postradioterapia fue-
ron estratificadas por grados (Tabla 5).
Tratamiento
TRATAMIENTO CONSERVADOR: Funda-
mentalmente destinado a paliar los sntomas.
La excepcin, el oxgeno hiperbrico (HBO),
el cual puede potencialmente revertir los cambios
causados por la radiacin. La terapia con HBO
estimula la angiognesis, pero slo es eficaz en las
fases iniciales de la enfermedad.
Las tasas de xito publicadas oscilan entre el 27%
y el 92% segn las series. Se administra oxgeno al
100% a 2-2,5 atm durante 90-100 minutos admi-
nistrado durante 5 das por semana con un total
de 40-60 sesiones.
La frecuencia miccional y la urgencia deben ser tra-
tados con agentes anticolinrgicos. El dolor
puede ser tratado con espasmolticos y otros
analgsicos en funcin del cuadro.
PENTOSANPOLISULFATOutilizado va oral
a dosis similar a la empleada en la cistitis intersticial
de aproximadamente 100 mg/8 h durante un mni-
mo de 4 semanas. Puede provocar diarrea, nuse-
as, alopecia, cefalea, dispepsia, dolor abdominal y
alteraciones transitorias en el funcionamiento
heptico.
DMSO (sulfxido de dimetilo) en instilacin
podra ser utilizado como agente profilctico en
pacientes con riesgo aadido de desarrollar la cisti-
Tabla 5. Complicaciones postradioterapia.
GRADO 1
Atrofia epitelial
Hematuria microscpica
Pequeas telangiectasias
Aumento moderado de la frecuencia miccional.
Incontinencia eventual
Telangiectasias severas
Hematuria macroscpica intermitente
autolimitada
Aumento severo de la frecuencia miccional
y de la urgencia
Telangiectasias severas generalizadas.
Incontinencia persistente
Capacidad vesical menor 150 ml. Hematuria
frecuente
Cistitis hemorrgica. Necrosis. Fstula
Capacidad vesical menor 100 ml
Incontinencia refractaria
MUERTE
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
tis rdica mientras se les est sometiendo al trata-
miento o inmediatamente despus de terminarlo.
Por el momento hay pocos estudios al respecto.
La cistitis hemorrgica es quiz una de las
ms importantes complicaciones. Una vez eva-
cuados todos los cogulos las opciones para el con-
trol conservador del sangrado incluyen desde el lava-
do continuo con suero salino fisiolgico, la instilacin
de sales de aluminio al 1% o formalina, la instilacin de
cido aminocaproico y el pentosanpolisulfato.
La formalina, es una solucin al 37% de formal-
dehdo y agua. No debe suministrarse si existe reflujo
o biopsia vesical reciente. Puede provocar una perito-
nitis qumica fatal si se produce fstula o rotura vesical.
Las sales de aluminio tienen una tasa de res-
puesta de aproximadamente 60% con una recurren-
cia del 10%. Provocan precipitacin de las proteinas
en el espacio intersticial y membranas celulares cau-
sando la contraccin de la matriz extracelular y tapo-
nando el sangrado de los vasos.
Se prepara una solucin al 1% y se realiza instilacin
continua en lavado hasta 6 horas despus del cese del
sangrado. Est contraindicado en pacientes con fallo
renal por la toxicidad del aluminio. El cido aminoca-
proico tiene una tasa de respuesta cercana al 91%. Es un
agente antifibrinoltico. Se prepara con 200 mg de ami-
nocaproico por litro de suero salino fisiolgico instau-
rando un sistema de lavado permanente hasta 24 horas
despus del cese del sangrado. Administrado intravesi-
calmente, las complicaciones sistmicas son escasas.
Si fallan los remedios conservadores en el
control de la cistitis hemorrgica y est com-
prometida la vida del enfermo, tendremos
que recurrir al tratamiento quirrgico, que va
desde la cistoscopia bajo anestesia con fulguracin de
las zonas sangrantes, la nefrostoma percutnea con el
fin de colapsar totalmente la vejiga y que no sea irrita-
da por el paso de la orina, la embolizacin radiointer-
vencionista selectiva de las ramas anteriores de la arte-
ria hipogstrica, la derivacin urinaria y la cistectoma.
La cistectoma y la derivacin urinaria, as como la
cistoplastia de ampliacin y las tcnicas quirrgicas
para la realizacin de neovejigas estaran indicados en
enfermos muy sintomticos y con una capacidad vesi-
cal muy pequea secundaria a muchos aos de evo-
lucin de una forma severa de cistitis rdica.
CISTITIS EOSINOFLICA
Introduccin y etiologa
Es posible encontrarla como entidad aislada o for-
mando parte de una enfermedad generalizada carac-
terizada por la presencia de granulomas eosinfilos en
diferentes localizaciones. La patogenia de esta cistopa-
ta explica las dos formas clnicas posibles. Cuando
existe una historia clnica en la que se identifica el
componente alrgico (asma crnica, polinosis) y se
asocia a sintomatologa irritativa vesical de carcter
crnico se describe la cistitis eosinfila alrgica y, por
el contrario, cuando la reaccin inflamatoria del uro-
telio es una respuesta a estmulos sin substrato alrgi-
co conocido se describe la cistitis eosinfila.
Por tanto la cistitis eosinfila constituye un ejemplo
claro de agresin al urotelio vesical por agentes, en este
caso, qumicos representado tanto por alergenos de dis-
tinta naturaleza como asociaciones a diversos procesos
patolgicos. Es destacable la mencin de alergenos de
origen alimenticio, reacciones de hipersensibilidad a fr-
macos (sulfamidas, penicilina...), parasitosis (giardia lam-
bia, toxocara...), alergenos de contacto (lubricantes,
geles contraceptivos...), frmacos citostticos intravesica-
les y tumores uroteliales asociados
(1,4,12,17)
.
Clnica y diagnstico
Plantea la obligatoriedad de diferenciarla de otros
sndromes irritativos vesicales. El mimetismo de la sin-
tomatologa con procesos como la cistitis intersticial,
el carcinoma in situ o la tuberculosis vesical obliga a
identificar rasgos clnicos caractersticos.
En esta cistopata encontramos eosinofiluria inten-
sa y eosinofilia en sangre perifrica, aunque no es
extrao encontrar casos sin ninguno de los dos datos
analticos. Adems, en la exploracin cistoscpica es
muy frecuente localizar placas amarillentas que pueden
ser fcilmente confundidas con lesiones tumorales, lo
cual debe descartarse con una biopsia. El carcter infla-
matorio de la reaccin urotelial adquiere en ocasiones
el aspecto de lesin seudotumoral, y en estas circuns-
tancias sera posible identificar por tcnicas radiolgicas
la presencia de defectos de replecin en placas de uro-
grafa intravenosa o en estudios ecogrficos.
Las caractersticas de la infiltracin tisular observa-
da en las cistitis eosinfilas favorecen la hiptesis de que
se trata de un fenmeno de hipersensibilidad tipo I,
donde los alergenos desencadenantes podran estar
o no identificados, o bien de una respuesta de los
componentes de la pared vesical a complejos antig-
nicos bacterianos, cuyo potencial final para el desa-
rrollo de otras formas de cistitis como la intersticial o
incluso patologa tumoral est postulada por algunos
autores.
Tratamiento
Para el tratamiento de esta enfermedad se han
empleado antihistamnicos, antibiticos y corticoides
en diferentes pautas. En algunas ocasiones es necesa-
ria la reseccin endoscpica
(1,4,12,15)
.
CISTITIS FOLICULAR
Definicin
La cistitis folicular es un tipo de cistitis crnica
inespecfica que se caracteriza por un intenso infiltra-
do inflamatorio a expensas de linfocitos y clulas plas-
mticas que se agrupan formando folculos en la sub-
mucosa vesical formando folculos linfoides con cen-
tros germinativos en su interior
(1,4,12,16)
.
Etiologa
An hoy en da se desconoce con certeza la etio-
patogenia y pronstico de esta patologa. Lo que s es
preciso para que se produzca es una irritacin crni-
ca de la mucosa vesical. Se han implicado varios fac-
tores capaces de generar esta respuesta inflamatoria
mantenida como las infecciones de repeticin, la litia-
sis endovesical, la patologa neoplsica vesical y el son-
daje vesical prolongado. Adems de este estmulo cr-
nico tambin parecen implicados factores inmunolgi-
cos sugiriendo que la mucosa vesical de los pacientes
con cistopata folicular tendra la capacidad de secre-
tar inmunoglobulinas.
Clnica y diagnstico
La clnica es inespecfica y consistente en un sn-
drome miccional irritativo. El diagnstico en muchas
ocasiones es incidental.
En la cistoscopia se objetivan mltiples lesiones
sobreelevadas de aspecto nodular, ligeramente enro-
jecidas y aparentemente slidas que se disponen habi-
tualmente en la zona adyacente al trgono y mitad
inferior de las paredes laterales de la vejiga, disminu-
yendo segn nos alejamos del cuello vesical. Estas
lesiones estn cubiertas por mucosa vesical lisa de
aspecto normal.
El diagnstico diferencial debe incluir todas las cis-
topatas no neoplsicas y el carcinoma in situ.
Lo fundamental para establecer un diagnstico
definitivo es el estudio histopatolgico de biopsias
obtenidas de la mucosa vesical. Adems de los folcu-
los linfoides en la submucosa, es preciso la existencia
de centros germinales.
Tratamiento y pronstico
Lo fundamental es la eliminacin de los factores
irritativos si es que se identifican. Algunos de estos
enfermos se benefician de tratamiento antibitico con
el fin de eliminar los grmenes existentes.
Tambin se han empleado la vitamina A y los lava-
dos vesicales con analgsicos, antiinflamatorios o anes-
tsicos locales.
El pronstico es benigno sin evidenciar relacin
con patologa neoplsica. Se sugiri una cierta asocia-
cin entre la cistopata folicular y el linfoma vesical, si
bien no ha quedado definitivamente establecida.
CISTOPATA QUSTICA
Su diagnstico es cistoscpico, objetivndose quistes
pequeos habitualmente con contenido claro envuel-
tos por mucosa vesical y unidos a la pared vesical
mediante un cuello estrecho. Presentan con frecuen-
cia vasos pequeos que cruzan su superficie. Son ms
frecuentes en trgono y perimeatales.
Pueden aparecer asociados a quistes en otras
zonas del sistema urinario superior. Suele ser una
patologa asintomtica y no precisa tratamiento, sien-
do recomendable la vigilancia mediante citologa para
detectar una posible transformacin maligna. Puede
encontrarse en autopsias hasta en el 60% de vejigas
normales
(4,12, 17, 18)
.
CISTOPATA GLANDULAR
Aparecen glndulas en la mucosa vesical y muy
similar a la cistopata qustica con aparicin de nidos
submucosos de clulas epiteliales que han sufrido una
metaplasia glandular rodeando una zona de conteni-
do coloideo. Asociada en ocasiones a lipomatosis
perivesical
(1,12,17)
.
Se ha apuntado que existe relacin entre los nidos
de Von Brunn, la cistitis qustica y la cistitis glandular,
siendo estados evolutivos de una misma entidad.
Se pueden distinguir varios tipos histolgicos:
Glndulas de tipo intestinal: Se consideran en la
actualidad como adenomas mucosos de la vejiga,
aunque algunos autores consideran esta variante
histolgica como un precursor de adenocarcinoma.
Glndulas de tipo periuretral.
Glndulas de tipo uracal: Aparecen en la cpula
vesical.
Glndulas de tipo nefrognico: Se describi en
pacientes que haban recibido tratamiento inmu-
nosupresor para el trasplante de rin.
LEUCOPLASIA
Cistopata de predominio en el sexo masculino, se
considera una lesin precancerosa. Puede encontrar-
se a nivel de vejiga, urter y pelvis renal. Muy relacio-
nada con la cistitis crnica, la hipovitaminosis A, clcu-
los vesicales y otros estmulos mecnicos como son-
das de largo tiempo de permanencia.
En la cistoscopia se objetivan placas grises o blan-
quecinas bien delimitadas sobre la mucosa. Hay que
diferenciar estas placas con el epitelio de tipo vaginal
que puede verse en el trgono de vejigas femeninas.
Histolgicamente consiste en una metaplasia del teji-
do normal de transicin de la va urinaria, sustituido
por un tejido de naturaleza epidrmica, plano estrati-
ficado y queratinizado.
Los sntomas son los de la patologa que coexiste
con la leucoplasia sin presentar clnica caracterstica.
No tiene tratamiento efectivo, debiendo tratar la
infeccin y otros estmulos crnicos que puedan estar
desencadenando el proceso
(4,12,17)
.
MALACOPLASIA
Cistoscpicamente aparecen placas redondeadas,
de color amarillento, grisceo o rosado que pueden
tener ulceraciones o un aspecto similar al de un tumor.
Esta patologa puede darse en otros lugares del
sistema genitourinario y fuera de l, y se ha asociado
con la presencia de tumores, reacciones autoinmunes
y estados de inmunodeficiencia
(1,4,12,18)
.
Es caracterstico de esta patologa la aparicin en
la anatoma de clulas de Van Hanseman pertene-
cientes al sistema monocito-macrfago.
Estos enfermos presentan cistitis de repeticin y
hematuria como rasgos clnicos destacados.
En el tratamiento se han utilizado diferentes anti-
biticos, como cotrimoxazol y la ciprofloxacina, los anti-
colinrgicos y la reseccin endoscpica de las lesiones.
ENDOMETRIOSIS VESICAL
Aunque con rara aparicin, se ha descrito a nivel
vesical, ureteral y renal.
La edad ms frecuente de aparicin est entre los
25 y los 40 aos
(1,4,12,17,18)
.
La anatoma de estas lesiones muestra la histologa
tpica del endometrio normal, con pequeas formacio-
nes glandulares de forma cilndrica en una sola capa.
Las pacientes refieren polaquiuria y hematuria
cclica en los 2-3 das previos a la menstruacin,
durante sta y algn da despus.
En la cistoscopia se objetiva una masa intravesical.
Sobre esta lesin podemos apreciar pequeos quistes
de color rojizo o azulado. El aspecto cistoscpico vara
segn el ciclo menstrual.
El tratamiento se puede dirigir hacia la supresin
del tejido ectpico o de los estmulos hormonales
que ejercen influencia sobre l.
En mujeres jvenes es preferible la reseccin del
tejido endometrial ectpico, preferiblemente va
endoscpica, aunque a veces es necesaria la ciruga
abierta.
En mujeres mayores, prximas a la menopausia y
sin sintomatologa acusada, podemos optar por la abs-
tencin teraputica.
Si la sintomatologa de la enferma es severa podra-
mos realizar una castracin quirrgica o por rayos X.
De eleccin hoy en da el tratamiento con danazol o
anlogos LH-RH.
CISTITIS QUMICA
HEMORRGICA INDUCIDA
POR AGENTES ALQUILANTES
Introduccin, etiologa e histologa
Las oxazofosforinas (ciclofosfamida y la ifosfamida)
pertenecen a este grupo y son empleadas en el trata-
miento de sndromes linfoproliferativos, tumores sli-
dos, enfermedades autoinmunes y en la preparacin
de trasplantes de mdula sea. Pueden producir toxi-
cidad en forma de inmunosupresin, alopecia, nuseas
y vmitos y cistitis hemorrgicas intensas
(1,4,12,18,19)
.
En trminos generales la presentacin de efectos
txicos ocurre hasta en un 40% de los pacientes, si
bien esta incidencia se modifica segn el rgimen uti-
lizado y la duracin del tratamiento (mayor toxicidad
por va parenteral y en regmenes largos) y segn las
dosis utilizadas (dosis-dependiente).
La patogenia de estos agentes sobre el aparato
urinario se considera ligada al contacto directo con el
urotelio. Los metabolitos de estos frmacos implica-
dos en el desarrollo de la cistitis hemorrgica son la
acrolena y la clorotilazairidina.
Estos metabolitos tras su excrecin urinaria ejer-
cen una accin txica por contacto a cualquier nivel
del urotelio y potencialmente son objetivables a nivel
calicial, pilico o ureteral. La accin txica mayoritaria-
mente sobre la cavidad vesical es la traduccin de su
capacidad funcional como rgano de almacenamiento
(mayor tiempo de contacto).
Desde el punto de vista morfolgico la inflama-
cin producida en el urotelio es muy similar a la pro-
ducida en las cistitis rdicas. En sus diferentes etapas
desde la hiperemia inicial en la mucosa hasta sus ms
evolucionadas fases, es preciso considerar la tenden-
cia a la cronicidad de las lesiones a travs del desa-
rrollo de lesiones fibrticas de la pared vesical que
conducen al descenso de capacidad y acomodacin
de la vejiga.
Clnica y diagnstico
En el aparato urinario pueden causar desde leves
sndromes miccionales con mucho componente irrita-
tivo y dolor suprapbico con microhematuria hasta
cistitis hemorrgicas que comprometan la vida del
enfermo. En estos casos de grave hematuria existe
afectacin masiva y difusa del urotelio con telangiec-
tasias y ulceraciones. El cuadro clnico leve o grave
puede aparecer durante la fase de administracin del
frmaco o mucho tiempo despus, incluso hasta 10
aos despus de finalizado el tratamiento y en ambos
casos (precoz o tarda) adoptar un carcter de hema-
turia mantenida o cclica.
Adems pueden desarrollarse otras patologas
como patologa tumoral del urotelio, concretamente
carcinomas de clulas transicionales o incluso de estir-
pe sarcomatosa sin constituir la cistitis hemorrgica
una condicin previa imprescindible. Pueden tambin
desarrollarse fibrosis ureteral y/o vesical, reflujo vesi-
coureteral y uropata dilatada del aparato urinario
superior.
El tratamiento pasa fundamentalmente por la
prevencin reduciendo la duracin y las dosis emplea-
das en los ciclos, procurando una hidratacin exhaus-
tiva de los enfermos y cuando se produce la cistitis
hemorrgica severa medidas similares a las descritas
en el tratamiento de la cistitis rdica.
CISTITIS QUMICA
HEMORRGICA INDUCIDA
POR FRMACOS Y TOXINAS
DIVERSAS
Agentes qumico-txicos
Las anilinas, toluidinas, cloroanilinas y derivados
son sustancias frecuentes en el mundo industrial y
agrcola. Su exposicin prolongada en la mucosa vesi-
cal tras la excrecin por la va urinaria se ha relacio-
nado con la aparicin de hematuria y hemorragia difu-
sa de la mucosa vesical. Su mecanismo de absorcin
es variable, desde la inhalacin (como ocurre en el
caso del pesticida Chlordimeform) hasta la ingestin
accidental
(4,12,13,17,18,19)
.
Agentes farmacolgicos
En pacientes diagnosticados de fibrosis qustica y
tratados con penicilina y derivados se han des-
crito casos de cistitis hemorrgicas. Su mecanismo
patognico es poco claro y mejoran tras la sus-
pensin del frmaco.
Se ha descrito esto mismo con el Danazol, un
esteroide anabolizante utilizado por ejemplo en el
tratamiento del edema angioneurtico.
Tambin se han descrito cistitis hemorrgicas tras
la utilizacin de mandelato de metamina y
algunos espermicidas de superficie como el nono-
ximol 9.
Importante por su frecuencia y en ocasiones gra-
vedad, las cistitis hemorrgica producidas tras la
administracin de frmacos intravesicales
sobre todo para el tratamiento y la profilaxis de
recidiva del tumor urotelial. Se produce una reac-
cin inflamatoria ms o menos severa que provo-
ca sntomas desde leves hasta severos que obligan
a suspender el tratamiento. Se han descrito tras la
utilizacin de Tiothepa, Mitomicina C, Adriamicina,
Epirubicina y la BCG (en esta ltima adems la sin-
tomatologa irritativa y/o la hematuria son causa
obligada para la suspensin del tratamiento pues-
to que aumenta la posibilidad de provocar toxici-
dad sistmica).
La traduccin clnica de todas las cistitis qumicas
y sus manifestaciones hemorrgicas de mayor a
menor intensidad estn dominadas por la presencia
de sintomatologa miccional de carcter irritativo con
predominio de polaquiuria intensa, tenesmo y esco-
zor miccional.
La intensidad de la hematuria es muy variable y en
muchos casos autolimitada. En otras ocasiones pue-
den constituir una autntica urgencia urolgica.
Las formas crnicas y evolucionadas no suelen
constituir un peligro para la vida del enfermo pero
precisan de tratamiento y seguimiento adecuado en
cuanto a que la sintomatologa irritativa intensa, el
dolor frecuente y la anemia crnica provocan gran
incapacidad en el enfermo.
La exploracin cistoscpica con finalidad diagns-
tica, y en otras ocasiones pronstica, aporta hallazgos
inespecficos, y, en gran medida, similares a los descri-
tos cuando el agente etiolgico es fsico (radioterapia).
CISTITIS INCRUSTANTE
Patologa infrecuente de localizacin vesical de
carcter inflamatorio del epitelio de revestimiento
porque a pesar de la elevada o prcticamente cons-
tante asociacin a infeccin por grmenes ureolticos,
su desarrollo inicial corresponde a un tipo de res-
puesta celular propia del revestimiento interno vesical
de naturaleza inflamatoria que puede ocurrir sin infec-
cin ureoltica asociada e incluso por defectos de aci-
dificacin renal.
Puede por tanto tambin ser clasificada dentro
del grupo de las cistitis infecciosas crnicas, pero no
siempre se identifica el germen causal.
La inflamacin puede alcanzar hasta la capa mus-
cular de la vejiga. Mayoritariamente tiene localizacin
mltiple con un aspecto macroscpico de ulceracin
blanquecina.
En la superficie de la lesin se observan los dep-
sitos fosfoclcicos y de sales inorgnicas caractersticas
de este tipo de inflamacin crnica producida en
ambiente alcalino y que con frecuencia incluye tam-
bin la presencia en las lesiones de reacciones granu-
lomatosas a cuerpos extraos.
Desarrollada la infeccin, sta se produce por gr-
menes ureolticos Proteus sp, Corinebacterium y el
Corinebacterium urealyticum (bacilo gram-positivo aero-
bio que exhibe gran capacidad para desdoblar la urea
modificando el ph urinario y poner en marcha el pro-
ceso secundario de cristalizacin y depsito de sales
fosfoclcicas y amonicomagnsicas.
Pero la asociacin de infeccin por estos grme-
nes a estas cistitis incrustantes no puede considerarse
como especfica, ya que se observa en otros tipos de
lceras necrticas, cistitis rdica, tumores vesicales y
otros.
Clnicamente cabe mencionar que en los sntomas
de infeccin urinaria crnica adquieren relevancia la
identificacin de factores de riesgo como el uso de
sondas o catteres por periodos largos de tiempo,
tratamientos con citostticos, manipulaciones endos-
cpicas, radioterapia, etc.
(4,12)
.
SNDROME URETRAL
Introduccin
Trmino confuso con mltiples usos dentro de la
literatura urolgica y con el que se describen dos
grandes grupos nosolgicos diferentes.
Por un lado se utiliza el trmino sndrome uretral
para describir la inflamacin crnica uretral provoca-
da por diferentes causas sin evidencia de infeccin
causada por bacterias o virus (hablaramos entonces
de uretritis) y por otro se utiliza la misma definicin
para referirse a un conjunto de pacientes con una
forma leve y localizada de cistitis intersticial que afec-
ta a regin trigonal y cervical (definido confusamente
como vejiga irritable, cistalgias con orinas claras y otras
denominaciones).
SNDROME URETRAL
CLSICO
Etiologa y factores de riesgo
Puesto que no hay evidencia de infeccin, gene-
ralmente es difcil especificar la causa del sndrome
uretral. Las causas posibles son:
Infeccin bacteriana o viral no detectada.
Irritacin uretral causada por radioterapia, quimio-
terapia, geles espermicidas, jabones, esencias o
perfumes, lesin traumtica sobre rea plvica y
relaciones sexuales.
Problemas anatmicos como estenosis uretrales.
Los factores de riesgo son el sexo femenino, mala
higiene personal, historia de ETS, infeccin bacteriana
de otras partes del tracto urinario y el uso de medi-
caciones que reducen los mecanismos fisiolgicos
defensivos y trficos de la mucosa uretral (corticoides,
por ejemplo).
Clnica y diagnstico
Aparece dolor y/o ardor al orinar, dificultad para
orinar sobre todo postcoital, urgencia miccional,
aumento del nmero de micciones, macro-microhe-
maturia, uretrorragia, inflamacin y/o dolor inguinal,
coitalgia, eyaculalgia y hematospermia en el varn con
o sin inflamacin y dolor testicular.
En el estudio del enfermo deben incluirse examen
de orina microbiolgico y citolgico y estudios de micro-
biologa de exudados uretrales, exmenes para ETS, y
uretrocistoscopia.
Tratamiento
Pasa fundamentalmente por evitar la causa una vez
identificada. A veces se utilizan antibiticos de amplio
espectro incluso sin causa identificada con el fin de
tratar una posible infeccin no filiada. Los analgsicos
y anticolinrgicos pueden ser tiles en el manejo sin-
tomtico.
Si se identifica estenosis uretral el tratamiento es
quirrgico, bien endoscpico o con ciruga abierta segn
las caractersticas del caso.
SNDROME URETRAL
O CISTITIS CERVICOTRIGONAL
Se tratara de la forma ms leve y localizada de
cistopata intersticial, circunscrita a la zona trigonal y
cervical, y exclusiva del sexo femenino.
Se trata por tanto de una lesin inflamatoria que
respeta al resto de estructuras y rganos genitourina-
rios
(1,4,12,17,18,19)
.
Terminolgicamente a esta entidad anatomoclnica
se la reconoce con diversos nombres, trigonitis, trigoni-
tis membranosa, cistopata de orinas claras, cistitis inters-
ticial trigono-cervical, sndrome uretral, cistopata endo-
crina (por su relacin hormonal), etc., si bien parece
ms correcto definirla como cistopata crvicotrigonal.
Esta forma localizada de cistopata traduce el ori-
gen embriolgico y la inervacin comn del cuello
vesical, trgono y uretra proximal. Esta circunstancia
tambin condiciona que la respuesta tanto a diversos
frmacos como a otros agentes agresivos del epitelio
vesical no sea homognea en toda la vejiga.
Las caractersticas clnicas, las demogrficas (muje-
res de vida sexual activa), psicolgicas (alteraciones
psicgenas y trastorno somatoforme) y quirrgicas
(incidencia aumentada en mujeres hipoestognicas)
han permitido establecer una dependencia hormonal
en la patogenia de esta enfermedad.
El desarrollo y origen de esta enfermedad se
explicara por un fenmeno de respuesta peculiar del
trgono, cuello y uretra proximal de estas pacientes a
la accin de los estrgenos y que condicionara el
desarrollo de una lesin inflamatoria crnica y evolu-
tiva caracterizada por la presencia de edema, conges-
tin vascular e infiltrado inflamatorio en la submucosa
con carcter inespecfico.
Esta dependencia hormonal se ve reforzada por
diferentes observaciones como el hecho que muchas
mujeres consultan inicialmente por problemas gineco-
lgicos (36% de los casos de la serie comunicada por
Vicente J.), la demostracin inmunohistoqumica de
receptores estrognicos y progesterona en el trgono
de estas pacientes y finalmente la aparicin frecuente
en mujeres postmenopusicas hipoestrognicas.
La clnica de esta cistopata es inespecfica y consis-
tente en un sndrome miccional caracterizado por pola-
quiuria, escozor miccional, tenesmo y dolor hipogstri-
co, que no permite diferenciarla de otras cistopatas.
Al realizar el estudio de estas pacientes puede
ayudarnos objetivar una nicturia menos marcada y
una capacidad vesical normal (lo que la diferencia de
la cistitis intersticial con la que muchas veces ha sido
confundida). Adems, la existencia de sntomas gine-
colgicos concomitantes suele ser la norma.
Su evolucin es de carcter crnico y con brotes
de reagudizacin. No evoluciona hacia los graves cam-
bios histolgicos de la cistitis intersticial ni de otras cis-
topatas, si bien produce una elevada morbilidad en las
pacientes que al padecer.
En el tratamiento se han implicado sustitutivos
hormonales para intentar disminuir los brotes. Se usa
todo tipo de tratamientos sintomticos, sobre todo
anticolinrgicos y analgsicos con diferentes resultados.
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Etiologa y fisiopatologa de la litiasis ......................................... 753
Litiasis urinaria: clnica y diagnstico .......................................... 767
Tratamiento conservador de la litiasis urinaria............................. 783
Tratamiento endoscpico de la Litiasis........................................ 799
seccin VII
Litiasis
captulo 42
Etiologa y fisiopatologa
de la litiasis
Helena Ascaso Til
Llus Gausa Gascn
Humberto Villavicencio
Palabras clave: Litiasis. Etiologa. Patogenia. Clasificacin. Alteraciones metablicas.
ndice captulo 42
de la litiasis
Introduccin..................................................................................................................................................................... 757
Patogenia............................................................................................................................................................................. 757
Litiasis de calcio............................................................................................................................................................ 758
Litiasis de cido rico.............................................................................................................................................. 760
Litiasis de fosfato amnico magnsico................................................................................................... 762
Litiasis de cistina.......................................................................................................................................................... 763
Litiasis medicamentosas ...................................................................................................................................... 763
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 765
captulo 42
de la litiasis
42. Etiologa y fisiopatologa de la litiasis
757 seccin VII. Litiasis
INTRODUCCIN
La litiasis es la tercera enfermedad ms comn de
las vas urinarias, tras las infecciones y las alteraciones
prostticas. Su etiologa sigue siendo especulativa, y
hay muchas preguntas an sin respuesta: por qu la
mayora de los clculos son unilaterales?, por qu
algunos pacientes forman un gran clculo, y otros ml-
tiples y de pequeo tamao?...
Los clculos renales son estructuras cristalinas
incluidas en una matriz orgnica, que se forman en las
papilas renales y crecen hasta que, de forma aleato-
ria, se rompen y los fragmentos pasan al sistema
excretor.
El 70% del total de las litiasis estn constituidas
por calcio. De stas, un 26% son de oxalato clcico
(OxCa), el 37% son una mezcla de OxCa y fosfato de
calcio (FCa), el 5-10% contienen cido rico y el 7%
son exclusivamente de FCa. Las litiasis de cido rico
constituyen un 5-10% del total y las de fosfato-am-
nico-magnsico el 10-15%. Las litiasis de cistina repre-
sentan el 2% de las litiasis
(1)
. Existen litiasis de compo-
sicin diferente, que sern nombradas a lo largo del
captulo.
La incidencia es muy variable, segn la zona ana-
lizada, de forma que en Europa Occidental, su inci-
dencia se estima alrededor del 0,5%, con una preva-
lencia del 5%, y una tendencia a la recidiva del 50-
60% a los 5 y 9 aos respectivamente. En los pases
occidentales, la litiasis predomina en los hombres
con una proporcin hombre/mujer de 2/1. Se pre-
senta fundamentalmente en la tercera dcada de la
vida, con un mximo de incidencia entre los 30 y 50
aos.
PATOGENIA
- Saturacin: para que se d la formacin de un
clculo, la orina debe estar sobresaturada por una
o varias sales litgenas. Los factores que determi-
nan el lmite de solubilidad de estas sales son el
pH urinario, la temperatura y la concentracin de
la sal. Cuando la concentracin de una sustancia
aumenta, llega un momento en que la orina es
incapaz de mantenerla en solucin, por lo que se
inicia la nucleacin espontnea del cristal. Este ir
aumentando de tamao, de forma que cuando
haya varios ncleos cristalinos pueden agregarse
entre s, constituyendo un clculo renal.
- Inhibidores de la cristalizacin: los inhibido-
res de la cristalizacin son sustancias orgnicas o
inorgnicas presentes en la orina, que se unen con
los distintos iones para formar complejos solubles,
de forma que inhiben o retardan la cristalizacin.
Su dficit favorece la formacin de clculos.
- Alteracin del pH urinario: algunas sales urina-
rias se ven influenciadas por la variacin del pH uri-
nario, de forma que los clculos de cido rico se ven
favorecidos por un pH cido, y los de estruvita por
un pH alcalino. Otros clculos, como los de cistina y
fosfato, se influencian en menor manera, y los de oxa-
lato clcico, no estn influenciados en absoluto.
- Disminucin del volumen urinario: la reduc-
cin del volumen de orina y la estasis urinaria
favorecen la cristalizacin, ya que una aumenta la
concentracin de las sales, y la otra favorece el
crecimiento del ncleo primitivo y retiene ms
tiempo en el sistema urinario los ncleos cristali-
nos formados.
LITIASIS DE CALCIO
El calcio es el principal ion presente en los cris-
tales urinarios. Algo ms del 95% del Ca filtrado en
el glomrulo se reabsorbe, y menos del 2% se excre-
ta por la orina. El 70% de los clculos estn consti-
tuidos principalmente por calcio: OxCa y FCa. El
OxCa a su vez puede ser monohidratado
(CaC
2
O
4
.H
2
O) o dihidratado (CaC
2
O
4
.(2 + x)H
2
O).
Estas litiasis tambin se conocen como whewellita y
weddellita respectivamente. De las litiasis de FCa
destacan la apatita [Ca
5
(PO
4
)
3
(OH)], la brushita
(CaHPO
4
.2H
2
O), la whitlockita [-Ca
3
(PO
4
)
2
] y las de
fosfato octoclcico [Ca
8
H
2
(PO
4
)6.6H
2
O]. (Tabla 1).
Hipercalciuria
Definicin: calciuria superior a 0,1 mmol/kg/da,
con un rgimen alimentario libre, sin tener en cuenta
el sexo de la persona.
Afecta al 50% de los pacientes litisicos, e influye
de manera importante en la sobresaturacin de la
orina por OxCa. A pesar de las numerosas investiga-
ciones llevadas a cabo
(2)
su fisiopatologa, sigue siendo
desconocida. La hipercalciuria puede tener varias cau-
sas, y puede estar influida por mltiples factores, gen-
ticos y nutricionales. Se est investigando su posible
transmisin autosmica dominante, y la ligada al cro-
mosoma X
(3, 4)
. Los factores nutricionales que intervie-
nen, adems del aporte de calcio, son la ingesta abun-
dante de protenas, sal y azcares de absorcin rpida,
ya que aumentan la excrecin urinaria de calcio
(5)
.
Estos factores generan un aumento de la calciuria por
disfuncin de los rganos implicados en la regulacin
del balance clcico: hueso, tubo digestivo, rin. En
unos dos tercios de los pacientes, la causa sera un
aumento de la reabsorcin sea, relacionada con un
aporte proteico excesivo, y se agrava con la restriccin
alimentaria de calcio. En un tercio de los pacientes, la
causa sera un aumento primario de la absorcin en el
tubo digestivo, beneficindose de una restriccin del
aporte de calcio en algunos de los casos. En raras oca-
siones, la hipercalicuria se explica por una prdida renal
de calcio al disminuir la reabsorcin tubular. Sin impor-
tar el mecanismo primario que la origina, las tiazidas
tienen un efecto benfico al disminuir la eliminacin
urinaria de calcio y favorecer la formacin sea
(6)
.
Podemos encontrar 2 situaciones de hipercalciuria:
con calcio srico normal, o que ste est aumentado.
Hipercalciuria con normocalcemia
A su vez, se divide en idioptica (absortiva o
renal), la acidosis tubular renal, y otros procesos, como
la espongiosis renal y el uso de diurticos de asa.
Idioptica
En los pases industrializados es la causa ms fre-
cuente de litiasis renal, siendo responsable del 70-80%
de los casos de hipercalciuria. Los clculos se compo-
nen casi exclusivamente de OxCa, si bien el FCa tam-
bin puede formar parte de su composicin. Se
puede dividir en absortiva y en renal:
Tabla 1. Clasificacin fisiopatolgica de la litiasis clcica.
HIPOCITRATURIA
Acidosis tubular renal distal, tiazidas,
diarrea crnica
HIPERURICOSURIA
Ingesta elevada de protenas y purinas
Aumento de produccin endgena de
cido rico
HIPEROXALURIA
Produccin endgena aumentada
- Hiperoxaluria primaria
- Dficit de vitamina B6
- Aporte elevado de precursores (vitamina C,
etilenglicol)
Exceso de aporte o de absorcin digestiva
- Hiperoxaluria entrica
- Dieta rica en oxalatos y protenas
- Dieta pobre en calcio
Hiperoxaluria idioptica
HIPERCALCIURIA
Con normocalcemia
- Idioptica (absortiva, renal)
- Acidosis tubular renal distal
- Otros (espongiosis, diurticos de asa)
Con hipercalcemia
- Hiperparatiroidismo primario
- Otros (metstasis seas, mieloma,
leucemia, linfoma)
Hipercalciuria idioptica
A. La hipercalciuria absortiva es secundaria a un
aumento de absorcin de calcio desde el intestino
delgado, principalmente yeyuno. Como resultado,
aumenta el calcio filtrado por el glomrulo, y como
consecuencia, se produce una supresin de la hor-
mona paratiroidea, con una reabsorcin tubular dis-
minuida de calcio, lo que da lugar a la hipercalciuria.
A su vez, la hipercalciuria de absorcin puede subdi-
vidirse en 3 tipos. El tipo I, que es independiente de
la dieta. El tipo II, que s depende de la dieta, y no es
tan grave como la primera, y por ltimo, el tipo III,
que es secundaria a la prdida renal de fosfato
(7)
.
B. La hipercalciuria renal es debida a un defecto
tubular renal intrnseco en la excrecin de calcio.
Esto da lugar a un ciclo fisiolgico vicioso. La
excrecin excesiva de calcio urinario produce una
disminucin relativa en el calcio srico, lo que con-
duce a un aumento del nivel de hormona parati-
roidea de forma secundaria, que moviliza el calcio
desde el hueso e incrementa la absorcin de cal-
cio desde el intestino. Se produce un retorno a
valores aumentados de calcio hacia el rin, por
lo que los tbulos renales excretan grandes canti-
dades de calcio. Es decir, estos pacientes tienen
concentracin elevada de calcio urinario en ayu-
nas, valor normal de calcio srico y cifra elevada
de hormona paratiroidea
(8)
.
Acidosis tubular renal distal
Existen dos formas, la hereditaria y la idioptica.
Ambas son causa de nefrocalcinosis y litiasis renal. El
defecto radica en la incapacidad de los tbulos dista-
les para secretar hidrogeniones, porducindose un
cuadro de acidosis metablica secundaria. Esta enfer-
medad cursa con hipocitraturia, aumento de la resor-
cin sea y disminucin de la reabsorcin tubular de
calcio con hipercalciuria. La suma de estos factores,
junto con un pH urinario alcalino (6), produce uroli-
tiasis en el 70% de los pacientes. Los clculos de esta
enfermedad se componen de FCa, y es frecuente la
presencia de insuficiencia renal progresiva.
Otros procesos
Espongiosis renal (presencia de dilatacin de los
tbulos colectores renales, que afectan total o parcial-
mente las pirmides o papilas de uno o ambos rio-
nes) y el uso de diurticos de asa.
Hipercalciuria con hipercalcemia
El componente ms comn es el FCa, aunque
tambin puede estar presente el OxCa. La causa ms
frecuente de litiasis renal asociada a hipercalcemia es
el hiperparatiroidismo primario, aunque existen otras
etiologas.
Hiperparatiroidismo primario
El 5% de todos los pacientes litisicos presentan
hiperparatiroidismo primario. Es ms frecuente en las
mujeres, y adems de las cifras elevadas de calcio en
orina y sangre, presentan valores inapropiadamente
altos de hormona paratiroidea, que condiciona un
aumento del fsforo urinario y una disminucin del
plasmtico, seguido de un incremento en el calcio plas-
mtico y una disminucin del calcio urinario. Finalmente,
el dao renal es secundario a hipercalcemia, que limita
la capacidad de concentracin del rin y deteriora la
capacidad renal de acidificar la orina.
Otras
Otros trastornos que pueden causar hipercalce-
mia e hipercalciuria son: metstasis seas por carcino-
ma, mieloma mltiple, linfomas, leucemias, intoxicacin
por vitamina D, sarcoidosis, sndrome de la leche y
alcalinos, inmovilizacin, tirotoxicosis, enfermedad de
Pager, sndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal.
Hiperoxaluria
Definicin: oxaluria superior a 0,45 mmol/da en
la mujer y a 0,5 mmol/da en el varn. El oxalato no es
metabolizado por el organismo humano, por lo que
slo puede ser eliminado a travs de la excrecin
renal
(9)
. El oxalato urinario proviene de la produccin
endgena, y de la absorcin intestinal excesiva a par-
tir de los alimentos y los lquidos.
Hiperoxaluria por produccin excesiva
de oxalatos
Hiperoxaluria primaria
Los pacientes que la padecen presentan un dficit
enzimtico que conlleva a un aumento en la excrecin
urinaria de oxalato. La tipo I (dficit de 2-oxoglutara-
to-glioxilatocarboligasa) presenta adems excrecin
urinaria alta de cido gliclico, y se manifiesta en la
infancia con litiasis oxaloclcica recidivante, progresan-
do hacia la nefrocalcinosis, insuficiencia renal y muerte
en edades tempranas. La tipo II (dficit de de D-glice-
rato deshidrogenada) es ms benigna, y se manifiesta
por nefrolitiasis recidivante con presencia de cido
L-glicrico en orina.
Dficit de vitamina B6
Aporte excesivo de precursores
Como por ejemplo vitamina C o etilenglicol
Exceso de aporte o de absorcin digestiva
Hiperoxaluria entrica
Los estados diarreicos alteran el metabolismo del
oxalato, de forma que enfermedades como la diarrea
crnica, enfermedad intestinal crnica (p.ej. Crohn),
enfermedad celaca, proliferacin bacteriana o inter-
venciones quirrgicas de derivacin intestinal, favore-
cen la mayor absorcin de oxalato en el colon.
Rgimen rico en oxalatos y en protenas
Rgimen pobre en calcio
Hiperuricosuria
Definicin: uricosuria mayor a 4,5 mmol/da en
la mujer y a 4.8 mmol/da en el hombre.
El pH cido favorece la presencia de la forma no
disociada de cido rico, siendo ste un factor de ries-
go de la litiasis clcica ya que permite la nucleacin
heterognea con cristales de OxCa, pues la estructura
cristalina de ambos es muy similar. El origen de la hipe-
ruricosuria es multifactorial: un rgimen rico en purinas
y en protenas animales, y tambin la presencia de ano-
malas mal definidas del metabolismo endgeno de las
purinas y de la reabsorcin tubular del cido rico. Los
pacientes tienen valores urinarios de cido rico eleva-
dos y presentan un pH urinario > 5,5. El pH urinario
ayuda a diferenciar la formacin de clculos de calcio
hiperuricosrico, de los de cido rico hiperuricosrico.
Hipocitraturia
Definicin: citraturia menor a 1,5 mmol/da. La
hipocitraturia es un factor de riesgo de litiasis clcica
ya que el citrato solubiliza al calcio, inhibe el creci-
miento y la agregacin del FCa y del OxCa, y aumen-
ta la excrecin urinaria de las protenas de Tamm
Horsfall, inhibidoras naturales de la litognesis
(10)
. Es
una sustancia que disminuye en mltiples situaciones:
pH intracelular cido, hipocaliemia, ayuno, hipomagne-
semia, andrgenos, gluconeognesis y dieta cida y
rica en protenas que produzcan residuos cidos. Por
el contrario, existen una serie de situaciones que
aumentan el citrato urinario: alcalosis, dieta alcalina y
rica en protenas que produzcan residuos alcalinos,
estrgenos y vitamina D. Las enfermedades ms rela-
cionadas con litiasis clcica hipocitratrica son la aci-
dosis tubular distal, el tratamiento con tiazidas, y la dia-
rrea crnica. Cuando no se encuentra ninguna de las
causas de disminucin del citrato indicadas, se deno-
mina hipocitraturia idioptica, aunque sta es rara. Se
debe tener en cuenta que las bacterias que producen
infeccin urinaria usan el citrato como sustrato ener-
gtico, por lo que la citraturia no puede ser valorada.
Litiasis clcica idioptica
Existe un grupo de pacientes en los que no se
demuestra ninguna anomala, pero que son formado-
res de clculos. Este grupo representa aproximada-
mente el 20% de los pacientes con litiasis clcica.
LITIASIS DE CIDO RICO
El cido rico es un cido dbil, con una constan-
te de disociacin de 5,35. A un pH urinario menor a
esta cifra, se halla en forma no disociada, siendo alta-
mente insoluble por lo que puede cristalizar. Si bien las
condiciones necesarias para la formacin de los clcu-
los de cido rico son conocidas (excesiva acidez de
la orina e hiperuricosuria, definida como la uricosuria
mayor a 4,5 mmol/da en la mujer y a 4,8 mmol/da en
el hombre), los mecanismos fisiopatolgicos que con-
ducen a estas anomalas se desconocen.
Adems de estas dos condiciones, se han descrito
una serie de factores de riesgo para el desarrollo de
litiasis de cido rico: hiperuricemia (el 10-20% de los
pacientes gotosos presentan litiasis de cido rico), dis-
minucin del volumen urinario, edad avanzada y con-
sumo elevado de protenas animales y purinas (a la vez
que est aumentada la excrecin de cido rico por la
orina, el pH de sta es bajo, como consecuencia de la
mayor eliminacin de productos cidos debido al cata-
bolismo de las protenas) (Tabla 2).
Clasificacin fisiopatolgica
de la litiasis rica (Tabla 3)
Litiasis rica relacionada
con hiperuricemia
Puede deberse a dficits enzimticos, o bien
puede ser debida a causas adquiridas. Entre las prime-
ras, se encuentra el sndrome de Lesch-Nyhan, carac-
terizado por un dficit de hipoxantina-guanina-fosfo-
rribosil transferasa, de transmisin ligada al cromoso-
ma X, por lo que slo la padecen los varones
(11)
. Es una
enfermedad poco frecuente y grave, que adems de
las manifestaciones gotosas y la litiasis rica, presenta
trastornos neurolgicos importantes, as como insufi-
ciencia renal por depsito de urato en los riones.
Otras anomalas enzimticas que condicionan hiper-
uricemia son el dficit de glucosa-6-fosfatasa o el aumen-
to de la actividad de la fosforribosil-pirofosfato-amido-
transferasa.
Entre las causas de hiperuricemia adquiridas se
encuentran los sndromes mieloproliferativos, leuce-
mias, linfomas y mielomas
(12)
. Existe una sobreproduc-
cin de cido rico que puede causar litiasis. Debido
a la lisis abrupta celular que se produce durante la qui-
mioterapia, se puede dar hiperuricemia e hiperurico-
suria que pueden producir precipitacin de cristales
de cido rico en los tbulos renales y la va excreto-
ra y condicionar insuficiencia renal aguda.
Litiasis rica con hiperuricosuria
sin hiperuricemia
Tambin en este apartado podemos diferenciar
entre defectos innatos y adquiridos que conducen a
hiperuricosuria sin hiperuricemia.
Anomalas innatas de la reabsorcin tubular
del cido rico
Podemos diferenciar la tubulopata proximal com-
pleta, o la parcial (afecta slo a la reabsorcin del
cido rico), tambin denominada hipouricemia fami-
liar renal
(13)
.
Hiperuricosuria de origen yatrgeno
Existen varios grupos de medicamentos que inhi-
ben la reabsorcin del cido rico en el tbulo renal,
y por lo tanto, aumentan el riesgo de litiasis rica.
Algunos de estos medicamentos son: antiinflamatorios
no esteroideos, diurticos como el manitol, uricosri-
cos como el probenecid, benziodarona, sulfinpirazona
y el contraste yodado usado en radiologa.
Litiasis rica por deshidratacin
o hiperacidez urinaria
La deshidratacin produce una disminucin del
volumen de la diuresis y del pH urinario, lo que favo-
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a litiasis rica.
Hiperuricemia
Hiperacidez urinaria permanente
Disminucin del volumen urinario
Edad avanzada
Consumo elevado de protenas animales
y purinas
Tabla 3. Clasificacin fisiopatolgica de la litiasis rica.
LITIASIS RICA POR HIPERURICEMIA
Dficits enzimticos
- Sndrome de Lesch-Nyhan
- Otras anomalas enzimticas (dficit
glucosa-6-fosfatasa)
Causas adquiridas de hiperuricemia
- Sndromes mieloproliferativos, leucemias,
linfomas, mielomas
Anomalas innatas de la reabsorcin
- Tubulopata proximal completa
- Hipouricemia familiar renal (tubulopata
proximal slo para cido rico)
Hiperuricosuria de origen yatrgeno
- Frmacos inhibidores de reabsorcin del
cido rico
Deshidratacin de origen cutneo
Deshidratacin de origen digestivo
- Enterocolitis inflamatorias, cirugas intestinales
Litiasis rica primitiva
LITIASIS RICA CON
DESHIDRATACIN O ACIDEZ
EXCESIVA DE LA ORINA
LITIASIS RICA CON
HIPERURICOSURIA
SIN HIPERURICEMIA
rece la formacin de litiasis rica. Puede existir deshi-
dratacin de origen cutneo, como sucede en los pa-
ses clidos, con incidencia mayor de litiasis de cido
rico
(14)
, o bien deshidratacin de origen digestivo, en
aquellos pacientes con diarreas crnicas, como ente-
rocolitis inflamatorias o cirugas intestinales. La dismi-
nucin de la diuresis y la acidez de la orina se produ-
cen por las prdidas hidroelectrolticas, ricas en sal y
en bicarbonato.
Litiasis rica primitiva
Es la produccin de clculos de cido rico en
individuos normouricmicos y normouricosricos,
que presentan como nica alteracin una orina cida
de forma persistente.
LITIASIS DE FOSFATO
AMNICO MAGNSICO
La litiasis de estruvita o de fosfato amnico mag-
nsico es tambin denominada litiasis infecciosa, ya
que se da en presencia de una infeccin urinaria por
grmenes ureolticos. Es ms frecuente en mujeres, y
puede presentar recurrencias tempranas. Suelen
alcanzar grandes tamaos, llegando a constituir clcu-
los coraliformes, que adoptan la forma de la pelvis y
de los clices renales. El diagnstico de litiasis infeccio-
sa se basa en 3 puntos: presencia de un germen ure-
oltico en orina, un pH urinario superior a 7 y la pre-
sencia de cristales de estruvita en la orina
(15)
.
Factores favorecedores de litiasis
infecciosa
Anomalas anatmicas
Las alteraciones anatmicas favorecen las infec-
ciones urinarias, y por tanto, tambin las litiasis de
estruvita. En el 30% de las litiasis infecciosas existe una
anomala de las vas urinarias, como megaurteres,
vejigas neurgenas o derivaciones urinarias (conducto
ileal, neovejiga). El riesgo de recidiva tras su extraccin
es mucho ms alto que si no existe ninguna alteracin.
Anomalas metablicas
El que exista una litiasis metablica en la va uri-
naria es un factor de riesgo para la aparicin de infec-
cin urinaria, y el clculo infectado por un germen
ureoltico va creciendo a expensas de diferentes capas
de estruvita. Son las denominadas litiasis metablicas
secundariamente infectadas. Muchos de los pacientes
con litiasis infecciosas presentan alteraciones metab-
licas, como hipercalciuria, hiperuricosuria, cistinuria...,
con mucha ms frecuencia que alteraciones anatmi-
cas, por lo que es muy importante un buen diagnsti-
co, ya que la estrategia teraputica depender de l, y
si se sospecha una anomala metablica, se deber tra-
tar tras ser extirpado el clculo.
Grmenes ureolticos
Existen ms de 200 especies de bacterias con acti-
vidad ureoltica
(16)
. Estas bacterias usan la urea como
Tabla 4. Principales microorganismos ureolticos
(15)
.
Cepas
-Proteus
-Ps. aeruginosa
-Providencia
-K. pneumoniae
-Otras
Serratia
Staphylococcus
Corynebacterium D2
Ureaplasma urealiticum
Frecuencia en los clculos
infecciosos
Cepas con actividad ureoltica
76%
8%
6%
5%
5%
90-100%
32%
90-100%
63%
Liquefaciens: 29%
Epidermidis: 80%
100%
100%
fuente de nitrgeno. Como se puede ver en la tabla,
Proteus es el principal responsable de los clculos
infecciosos (Tabla 4).
La ureasa en una enzima bacteriana que favorece
la hidrlisis de la urea en amonaco y en dixido de
carbono (CO2). El amonaco capta los iones H+, se
transforma en amonio y alcaliniza la orina. La eleva-
cin del pH urinario por encima de 7,5 favorece:
- La precipitacin de los fosfatos trivalentes con el
amonio en forma de fosfato amnico magnsico
o estruvita.
- La oxidacin del CO2 a carbonato (CO3), y su
posterior precipitacin en forma de carbonato-
apatita o carboapatita.
La proporcin de estruvita y carboapatita en una
litiasis infecciosa vara segn el pH urinario y segn la
concentracin de los distintos componentes litgenos
(calcio, fosfato y magnesio). Entre el 10 y el 15% de las
litiasis infecciosas secundarias a un germen ureoltico
contienen carboapatita pero no estruvita
(17)
.
LITIASIS DE CISTINA
Las litiasis de cistina se forman como consecuen-
cia de un error innato del metabolismo de los amino-
cidos dibsicos cistina, ornitina, lisina y adenosina. Se
ha encontrado una alteracin gentica en el cromo-
soma 2p.16 y en el 19q13.1, y la enfermedad, que se
denomina cistinuria, afecta al transporte en la mem-
brana celular del tbulo renal y del epitelio intestinal
de estos aminocidos
(18)
.
Dependiendo de la afectacin del transporte
intestinal podemos distinguir 3 tipos:
- La tipo I, en la que no hay absorcin de cistina, lisi-
na ni arginina por la mucosa del yeyuno, y por lo
tanto, tras administrar cistina oral no aumenta la
cistina plasmtica.
- La tipo II, en la que la cistina se absorbe por la
mucosa yeyunal pero en pequeas cantidades, por
lo que tampoco hay variaciones tras administrar
cistina oral.
- La tipo III, con absorcin de cistina y lisina dismi-
nuidas de forma variable, pero la administracin
oral de cistina s aumenta la concentracin en
plasma.
La litiasis de cistina es la nica manifestacin clni-
ca de esta alteracin, y suele presentarse en la segun-
da dcada de la vida.
La herencia es autosmica recesiva, de forma que
los homocigotos suelen presentar litiasis de cistina, pues
presentan una cistinuria elevada (ms de 250 mg/da,
cuando lo normal son menos de 40 mg/da), a dife-
rencia de los heterocigotos, que habitualmente
excretan unos 100-150 mg/da de cistina, por lo que
el riesgo de litiasis es menor. Los homocigotos de los
3 tipos presentan cistinuria y se complican con litiasis,
mientras que entre los heterocigotos existen diferen-
cias. El heterocigoto tipo I no se asocia a ningn tras-
torno, y los heterocigotos II y III presentan cistinuria y
aminoaciduria, que es mucho menor que la de los
homocigotos.
La solubilidad de la cistina depende del pH, de
forma que es importante alcalinizar la orina de estos
pacientes, para mantener un pH por encima de 7,5
(19)
.
LITIASIS MEDICAMENTOSAS
Los clculos inducidos por medicamentos repre-
sentan el 1-2% de todos los clculos renales. En la
actualidad, el indinavir, la sulfadiazina y el triamtereno
son las principales causas de los clculos compuestos
por medicamentos
(20)
.
Las litiasis medicamentosas pueden dividirse en
dos categoras: las que se originan en la cristalizacin
urinaria de un medicamento o un metabolito poco
soluble, que se excreta de forma importante por el
rin (Tabla 5) y las resultantes de los efectos meta-
blicos de los medicamentos (frmacos inductores
de clculos metablicos) (Tabla 6). Estos ltimos son
ms difciles de identificar, y tal vez se subestime su
prevalencia. En este grupo tienen un papel impor-
tante los complementos vitaminoclcicos y los inhi-
bidores de la anhidrasa carbnica (como la acetazo-
lamida).
Indinavir
Es la principal causa de litiasis inducida por medi-
camentos. Pertenece al grupo de los inhibidores de la
proteasa utilizados en pacientes con VIH, y produce
litiasis radiotransparentes hasta en un 12-20% de los
pacientes tratados
(21)
. Son los nicos clculos urinarios
radiolcidos en la TC sin contraste. Slo sern visibles
mediante esta prueba si se asocian con componentes
de calcio.
Sulfamidas
Las sulfamidas son causantes de litiasis renal o de
insuficiencia renal aguda por cristalizacin de su meta-
bolito N-acetilado en la luz tubular. Los principales fac-
tores de riesgo para la cristalizacin de las sulfamidas
son la administracin de dosis elevadas, su rpida ace-
tilacin heptica, el pH urinario bajo, su abundante
excrecin urinaria y su baja solubilidad. Si se aaden
una disminucin de la diuresis y estasis urinaria, la
posibilidad de cristalizacin es mucho mayor. Dentro
de este grupo, la sulfadiazina es la que se ve ms veces
implicada (o su metabolito N-acetilsulfadiazina), ya
que se da a altas dosis a pacientes inmunodeprimidos
con encefalitis toxoplasmtica.
Triamtereno
Este diurtico del grupo de los ahorradores de
potasio sola usarse para el tratamiento de la hiper-
tensin arterial. Actualmente su uso ha disminuido, al
igual que la incidencia de sus clculos. Su incidencia se
estima en un 0,4% de todos los clculos, siendo mayor
el riesgo de desarrollarlos en aquellos pacientes con
antecedentes de historia litisica. Aqu tambin consti-
tuye un factor de riesgo la dosis administrada y el pH
urinario cido.
Tabla 5. Algunos medicamentos identificados en el clculo.
Principio activo
Sulfadiazina
Ciprofloxacino
Indinavir
Triamtereno
Derivados del silicio
Alopurinol
Forma identificada en los clculos
N-acetilsulfadiazina, sulfadiazina
Ciprofloxacino, sal de magnesio
Indinavir monohidratado
Triamtereno, sulfato de hidroxi-4-triamtereno, metabolitos glucuronoconjudados
Slice amorfa
Oxipurinol
Tabla 6. Algunos medicamentos inductores de clculos metablicos y composicin ms frecuente
de los clculos.
Medicamento o familia
Complementos de calcio o vit. D
Inhibidores de anhidrasa carbnica
Furosemida
Corticoides
Medicamentos alcalinizantes
Medicamentos uricosricos
Alopurinol
Topiromato
Composicin de los clculos
Mezclas de OxCa y FCa
FCa con o sin OxCa
OxCa o mezcla de OxCa y FCa
Mezclas de OxCa y FCa
FCa
Acido rico
Xantina (+ oxipurinol)
FCa
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captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
Antoni Vicens Vicens
Xavier Ruiz Plazas
Juan Pablo Burgus Gasin
Mariano Ozonas Moragues
H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
Palabras clave: Litiasis urinaria. Litognesis. Clico nefrtico. Hematuria. Ecografa.TAC.
Urografa intravenosa.
ndice captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
Recuerdo histrico..................................................................................................................................................... 771
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 771
Principios generales de la litognesis urinaria................................................................................ 773
Tipos de litiasis.............................................................................................................................................................. 774
Clnica..................................................................................................................................................................................... 776
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 777
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 781
captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
43. Litiasis urinaria: clnica y diagnstico
RECUERDO HISTRICO
La litiasis urinaria ha acompaado y mortificado al
hombre desde los albores de la humanidad. Hemos
pasado de una litiasis en la antigedad de localizacin
preferentemente vesical, formada por urato amnico
y fosfato amnico y cuyo origen era infeccioso y nutri-
cional, a una litiasis del mundo industrializado que se
caracteriza por ser oxaloclcica y de localizacin pre-
ferentemente renal.
El primer caso documentado de litiasis urinaria lo
encontramos en Amrah (Alto Egipto), donde E. Smith
en 1901 hall en una tumba un clculo vesical entre
los huesos de la pelvis de un adolescente, con unos
7.000 aos de antigedad
(1)
. El Susruta Samhita
(manuscrito hind) aconsejaba la dieta vegetariana
para prevenir los clculos; cuando sta fallaba reco-
mendaba la cura suprema (litotoma perineal) segui-
da de un ritual para expulsar los malos espritus. El
juramento de Hipcrates (460 a.C.) deca No
cortar, ni an por el clculo, sino que dejar tales
procedimientos a los practicantes del arte, denotan-
do la gravedad que poda suponer la litiasis. Ammonius
(273 a.C.) fue el primero en utilizar un instrumento al
que denomin litotomo. Mediante un abordaje peri-
neal, lo utilizaba para romper la piedra en la vejiga y
extraerla con mayor comodidad
(2)
. Guy de Chauliac
(1350), padre de la ciruga francesa, desarroll el tra-
tamiento con dieta y determinados medicamentos
rabes, y si fallaban recurra a la litotoma, pero si la
infeccin apareca, recomendaba pedir ayuda a Dios
(Figura 1). En el siglo XVI, Cardn de Miln realiz la
primera ciruga renal documentada drenando un abs-
ceso y extrayendo 18 clculos renales.
Desde la antigedad hasta nuestros das, el diag-
nstico y tratamiento de la litiasis urinaria ha conoci-
do grandes avances; la tecnologa se ha impuesto. Un
gran paso fue la aparicin de la cistoscopia tanto rgi-
da como flexible y, con el afinamiento de los dime-
tros de los ureteroscopios, poco a poco se fue per-
feccionado la tcnica de la litotricia intracorprea. Ms
tarde, apareci la gran revolucin de la litotricia extra-
corprea.
EPIDEMIOLOGA
La litiasis urinaria representa un problema socio-
sanitario de gran importancia en toda la poblacin
mundial. Es la tercera causa ms frecuente de enfer-
medad de la va urinaria. La prevalencia de urolitiasis
en Estados Unidos est en torno al 5-12%, mientras
que en la Europa occidental es del 5%. Globalmente,
la litiasis urinaria afecta al 1-20% de la poblacin gene-
ral segn las series. Se trata adems de una enferme-
dad con tasas de recurrencia del 50%, pudiendo llegar
al 70% a los 10 aos
(3)
. La cifra media de formacin de
nuevos clculos, en pacientes que previamente han
formado uno, es de aproximadamente un clculo cada
2 3 aos. Se calcula que en torno al 75% de los
pacientes que tienen un clculo urinario, lo expulsarn
de forma espontnea, mientras que el 25% restante
requerirn de algn procedimiento urolgico.
En el estudio epidemiolgico de los factores pre-
disponentes de la litiasis, existen dos pilares bsicos:
los factores intrnsecos (propios de cada individuo) y
los factores extrnsecos (ambientales).
Factores intrnsecos:
Edad y sexo: El pico de incidencia de litiasis uri-
naria vara segn las series, pero en general se
admite un rango que est entre los 20 y los 50
aos. La incidencia segn el sexo es de alrededor
de dos hombres por cada mujer excepto en la
infancia, donde parece claro que no hay diferencias
significativas respecto al sexo.
(4)
. En la mujer las litia-
sis ms frecuentes son las relacionadas con altera-
ciones metablicas como la cistinuria y el hiperpa-
ratiroidismo primario, as como las litiasis de origen
infeccioso. En el hombre las litiasis ms frecuentes
son las de oxalato clcico y cido rico. Al parecer,
los andrgenos aumentan la concentracin plas-
mtica de oxalato, lo cual incrementa su excrecin
urinaria y el depsito de cristales oxaloclcicos a
nivel renal. Segn lo anterior, la mujer y el nio, al
tener menos andrgenos que el hombre, estaran
protegidos de padecer litiasis clcicas. Pero con el
inicio del declive estrognico propio de la meno-
pausia, la incidencia de litiasis aumenta
(5)
.
Raza: Se ha estimado que la litiasis urinaria es 3-4
veces ms frecuente en la raza blanca que en la de
color. Las litiasis urinarias son raras en israelitas,
indios americanos, afroamericanos y negros africa-
nos. En contraposicin, hay mayor nmero de
pacientes afectos entre los blancos y asiticos.
Herencia: Alrededor de un 25% de pacientes
litisicos tienen antecedentes familiares. En la
mayora de los casos esta mayor incidencia familiar
se debe a un defecto polignico con penetrancin
parcial. Menos frecuentes son las enfermedades
hereditarias monognicas que se acompaan de la
formacin de urolitiasis, como por ejemplo la aci-
dosis tubular renal familiar, que se asocia a nefroli-
tiasis y nefrocalcinosis en casi el 70% de los enfer-
mos, la cistinuria, la xantinuria o la enfermedad de
Dent (nefrolitiasis hipercalcirica ligada al X)
(6)
.
Factores extrnsecos
Ingesta hdrica: Es bien conocido por todos la
importancia del aporte hdrico en la prevencin
de las litiasis urinarias. A pesar de que la ingesta
importante de agua puede incrementar los coefi-
cientes de actividad inica de la orina, y por tanto
favorecer la cristalizacin, una buena diuresis dilu-
ye y arrastra las partculas cristalinas suspendidas
en la orina y, por tanto, la ingesta hdrica abundan-
te ayuda a evitar la formacin de litiasis urinarias.
Un incremento de la diuresis de 800-1.200 ml/da
disminuye la frecuencia de urolitiasis en un 86%.
Varios estudios sostienen la importancia de la
mineralizacin del agua, apuntando que las aguas
de mineralizacin dura tienen mayor incidencia de
urolitiasis
(7)
.
Dieta: Segn diversos autores, el tipo de dieta
influye en la litognesis, ya sea aumentndola o
disminuyndola. Las dietas ricas en protenas de
origen animal favorecen la hipercalciuria, la hipe-
ruricosuria y la hiperoxaluria, con precipitacin de
oxalato clcico
(8)
. Los hidratos de carbono refina-
dos se relacionan con las litiasis clcicas porque
aumentan los niveles de calcio y oxalato en la
orina. La ingesta de ctricos aumenta la eliminacin
urinaria de sustancias que inhiben la litognesis.
Las fibras vegetales disminuyen la absorcin intes-
tinal de protenas animales y sacarosa.
Geografa: No hay duda de que la geografa es
un aspecto a tener en cuenta al valorar no slo la
incidencia sino tambin el tipo de litiasis. Pero no
debe obviarse que muchos pacientes, al cambiar
de zona geogrfica, padecen el tipo de litiasis que
tenan anteriormente. Esto nos hace comprender
la importancia del individuo y sus factores intrn-
secos, y abordar la geografa slo como una cir-
cunstancia ms. Las zonas de mayor frecuencia de
litiasis son los pases del mar Mediterrneo,
Europa central, Gran Bretaa, Estados Unidos, pa-
Figura 1. Litotoma va perineal.
ses escandinavos, norte de Australia, norte de la
India, Paquistn y China.
Clima: El clima tiene su influencia en la litogne-
sis, hallndose ms casos de litiasis en los meses
calurosos, probablemente por el aumento de la
transpiracin que conlleva mayor concentracin
de la orina. Durante las estaciones estivales los
clculos de cido rico aumentan su incidencia,
los de tipo infectivo disminuyen, y los de oxalato
clcico y fosfato clcico no varan su incidencia.
PRINCIPIOS GENERALES DE
LA LITOGNESIS URINARIA
Factores favorecedores
de la litognesis
La litiasis urinaria aparece cuando los cristales de la
sustancia que lo forman aparecen en la orina, y la orina
est sobresaturada con esta sal (aunque sea de forma
intermitente). Pero la sobresaturacin no explica por s
sola la teora litognica, sino que intervienen adems
otros factores como la alteracin del pH urinario o de
los inhibidores de la formacin, crecimiento y agrega-
cin de los cristales, las anomalas anatmicas del siste-
ma urinario y las alteraciones del urotelio. Entre los fac-
tores favorecedores de la urolitiasis tenemos:
Sobresaturacin de las sales.
Alteracin del pH urinario: cido (cristalizacin de
cido rico), bsico (cristalizacin de fosfatos).
Disminucin de los inhibidores del crecimiento de
los cristales: citrato, fitato, magnesio, etc.
Disminucin de los inhibidores de la agregacin
de los cristales: nefrocalcina, protena de Tamm-
Horsfall, etc.
Obstruccin de la va urinara o anomalas anat-
micas como la enfermedad qustica medular (ecta-
sia tbulos renales).
Alteraciones de los transportadores de calcio y
oxalato o de los aminoglicanos del epitelio urinario.
Fases de la litognesis
La formacin de la litiasis consta de tres partes:
primero se forma el ncleo del cristal, a continuacin
tiene lugar su crecimiento y, posteriormente, se pro-
duce la fase de agregacin de cristales. Todo en con-
junto conllevar la formacin del clculo. Veamos a
continuacin estas tres fases de la litognesis:
NUCLEACIN: La formacin de la partcula
cristalina sobre la que se producirn el creci-
miento y la agregacin debe cumplir unas cons-
tantes fsico-qumicas, sin las cuales el cristal es
inestable y se desintegra. Si la formacin del
ncleo se produce en soluciones puras, dar lugar
a una estructura cristalina de igual composicin,
conocida como nucleacin homognea; este
tipo de nucleacin es poco frecuente, ya que
requiere valores altos de sobresaturacin urina-
ria. La forma ms frecuente es la nucleacin
heterognea, en la que el ncleo tiene una
composicin diferente al resto del cristal. Los
principales nucleantes son: cido rico, fosfatos,
detritus, etc.
(9)
.
CRECIMIENTO CRISTALINO: Es el paso
siguiente a la formacin de las partculas cristali-
nas. El crecimiento de los cristales se ve favoreci-
do por la disminucin de los inhibidores (citrato,
fitato, magnesio) y por la sobresaturacin de la
orina.
AGREGACIN: El crecimiento de los cristales
no puede explicar por s slo la formacin del
clculo urinario, es necesario adems la agrega-
cin de los cristales para obtener la litiasis. Existen
dos tipos de agregacin:
- Agregacin primaria: sobre cristales ya for-
mados se van formando otros nuevos que se
adhieren a la superficie de los primeros.
- Agregacin secundaria: los cristales ya
formados se unen entre ellos mediante sus-
tancias aglutinantes. Se necesita una concen-
tracin elevada de cristales en la orina, por lo
que slo se observa este tipo de agregacin si
la nucleacin es homognea o en residuos
postlitotricia.
TIPOS DE LITIASIS
Es fundamental poder diferenciar los diferentes
tipos de litiasis, ya que condicionarn la evolucin, el
pronstico y el tratamiento a corto y largo plazo. Para
ello, es preciso informar al paciente de la necesidad de
recoger el clculo o los fragmentos (postlitotricia)
para su anlisis si se produce su expulsin espontnea.
Bsicamente disponemos de las siguientes pruebas
para la identificacin del tipo de litiasis:
Identificacin macroscpica: La inspeccin
visual de la litiasis, ayudada o no de una lupa,
puede dar una idea del tipo del litiasis. Los profe-
sionales con experiencia pueden identificar con la
inspeccin visual, en la mayora de casos, el tipo de
litiasis (Figura 2). La identificacin macroscpica la
puede hacer el urlogo en primera instancia, pero
siempre remitimos la litiasis al laboratorio para
realizar el resto de pruebas.
Espectrografa infrarroja: Es el mtodo de elec-
cin para el estudio de la litiasis porque la imagen
espectrogrfica es nica para cada tipo de clculo, y
porque es una prueba rpida y barata (Figura 3).
Microscopa electrnica: Prueba utilizada sobre
todo en investigacin. Coste elevado. Nos permite
estudiar al detalle la superficie del clculo (Figura 4).
Anlisis qumico cuantitativo: Se realiza sobre
todo en investigacin. Obtenemos la composicin
Figura 2. Imgenes macroscpicas de las litiasis
(cortesa de Laboratorio de Investigacin en Litiasis
Renal. Univesitat de les Illes Balears). 2A: Litiasis de
oxalato clcico monohidrato. 2B: Litiasis de oxalato
clcico dihidrato. 2C: Litiasis infectiva. 2D: Litiasis de
cido rico. 2E: Litiasis de cistina. 2F: Litiasis de oxalato
monohidrato ms cido rico (papilar).
Figura 3. Espectrografa infrarroja. 3A: Litiasis de
oxalato clcico dihidrato. 3B: Litiasis de fosfato cido
clcico (brushita). 3C: Litiasis infectiva (estruvita). 3D:
Litiasis de cido rico.
Figura 4. Microscopa electrnica de cristales de
oxalato clcico.
qumica de la muestra y el porcentaje de cada
componente. Adems de ser una prueba comple-
ja y que requiere tiempo, no distingue los cristales
de oxalato clcico monohidrato del dihidrato, ni las
mezclas de fosfato amnico magnsico y fosfocar-
bonato clcico.
Se distinguen bsicamente 7 tipos de litiasis: litiasis
de oxalato clcico, litiasis de fosfato clcico, litiasis de
fosfato amnico magnsico (estruvita o clculo infec-
tivo), litiasis de cido rico, litiasis cistnica, litiasis de
oxalato monohidrato ms cido rico, y grupo de litia-
sis raras.
1. Litiasis de oxalato clcico: Son las ms fre-
cuentes. Representan el 75-85% de todos los
casos de litiasis urinaria. El 85% de las litiasis oxa-
loclcicas son de etiologa desconocida. Son ms
frecuentes en varones (2-3:1) y existe un pico de
incidencia entre los 30-40 aos. Tienen gran ten-
dencia a la recidiva, con un 40-50% de recurren-
cias en los siguientes 5 aos. Existen dos formas
cristalogrficas:
- Monohidrato (Figura 2A): Es la forma de pre-
sentacin ms frecuente. Son clculos de color
marrn oscuro, de pequeo tamao, lisos y de
gran dureza. Tienen una pequea pediculacin
que era su punto de anclaje en la papila renal
donde se formaron, por eso se les conoce
como clculos papilares. Aumentan su inciden-
cia con la edad, debido al aumento con los aos
de la oxaluria y de nucleantes heterogneos
que se depositan en las cavidades renales
(10)
.
- Dihidrato (Figura 2B): Son clculos de color
mbar, de mayor tamao que los anteriores,
con espiculaciones mltiples y menor dureza
(mejor respuesta a la LEOC).
2. Litiasis de fosfato amnico magnsico
(estruvita o infectiva): Representan aproxima-
damente el 10-20% de las litiasis. Se observan con
mayor frecuencia en mujeres (3-5:1), portadores de
catteres urinarios de forma prolongada y en
pacientes con derivaciones urinarias, por tener
mayor riesgo de infecciones urinarias. El pico de inci-
dencia es alrededor de los 40 aos. Las tasas de
recurrencia son del 35% a los 5 aos. Se detecta
infeccin urinaria hasta en el 90% de los pacientes,
siendo los microorganismos ms frecuentemente
relacionados los grmenes ureolticos como Proteus
spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp y
Pseudomona spp. Estas bacterias al desdoblar la urea
producen amonio y alcalinizan la orina, precipitando
los cristales de fosfato amnico magnsico. Los
clculos son tpicamente grandes, pudiendo tener
forma de coral como molde de la cavidad renal
(clculos coraliformes), son de color marrn-grisceo,
no muy duros y de superficie irregular (Figura 2C).
3. Litiasis de fosfato clcico: Puede ser fosfato
clcico apattico (hidroxiapatita), fosfato dihidrato
(brushita) o fosfato clcico magnsico. Pueden lle-
gar a representar el 10% de los clculos renales,
aunque los puros son bastante raros. Son ms fre-
cuentes en mujeres. Suelen aparecer asociados a
defectos de la acidificacin tubular.
4. Litiasis de cido rico: Corresponden al 5-
10% de las litiasis, siendo ms frecuentes en varo-
nes (2:1) de 50 aos. Como factores predispo-
nentes tenemos un pH urinario cido mantenido
(pH < 5), hiperuricosuria, citolisis postquimiotera-
pia, enfermedades o resecciones del intestino del-
gado, etc. Son de color blanquecino, duros, de
superficie lisa, y al romperlos presentan un color
amarillo-rojizo (Figura 2D).
5. Litiasis de cistina: Representan el 1% de las
litiasis. No hay diferencias entre ambos sexos y su
formacin se inicia en la infancia y la adolescencia.
La litiasis cistnica se debe a una enfermedad auto-
smica dominante, llamada cistinuria, donde exis-
te un defecto en el transporte intestinal y en la
reabsorcin tubular de cistina, ornitina, lisina y argi-
nina. Este defecto condiciona la precipitacin de la
cistina que es el nico de estos aminocidos no
hidrosoluble. Los clculos de cistina son de color
amarillento-marronceo, de aspecto creo, con
superficie lisa y de gran dureza (Figura 2E).
6. Litiasis de oxalato monohidrato + cido
rico: Estas litiasis se acompaan siempre de pH
bajo con hipocitraturia. Son muy recidivantes, pero
responden muy bien al citrato potsico, que con-
sigue reducir ostensiblemente el nmero de reci-
divas (Figura 2F).
7. Grupo de litiasis raras: Por alteraciones meta-
blicas (dficit de xantinoxidasa, dficit de adenina
fosforribodiltranferasa, etc.), por compuestos
orgnicos (detritus celulares, colesterol, etc.) o por
frmacos (indinavir, triamterene, etc.).
CLNICA
El cuadro clnico que puede acompaar a la litia-
sis depender preferentemente de la localizacin,
tamao y capacidad obstructiva del clculo. La litiasis
puede ser asintomtica, como sucede en el caso de
clculos caliciales si no obstruyen el infundbulo.
Cuando produce dolor, ste es de intensidad variable,
generalmente de tipo clico y se le conoce como cli-
co nefrtico. Otros sntomas de la litiasis pueden ser la
hematuria o los derivados de la coexistencia de una
infeccin urinaria.
1. Clico nefrtico: Es la forma de presentacin
clnica ms frecuente. El dolor se debe a la obs-
truccin de la va urinaria y se produce por el
aumento de la presin intraluminal y la irritacin
de las terminaciones nerviosas de la va urinaria.
Tpicamente el inicio del dolor es brusco y suele
ser de tipo clico con picos de gran intensidad, se
irradia a ingle y genitales, no hay postura alguna
que lo alivie y se acompaa de agitacin psicomo-
triz, nuseas y a veces vmitos (el estmago y el
rin tienen inervacin comn por fibras nervio-
sas procedentes del plexo celaco) y distensin
abdominal por el leo reflejo que se produce.
Puede presentarse adems un sndrome miccional
con disuria, polaquiria y hematuria
(11)
. En funcin
de la clnica puede deducirse la localizacin del
clculo:
- Clculos de clices renales: Son asintomticos
salvo que obstruyan el infundbulo, en cuyo
caso producen dolor lumbar, hematuria persis-
tente e infecciones recurrentes.
- Clculos de la pelvis renal: Producen dolor en
flanco o en el ngulo costovertebral al
impactarse el clculo en la unin ureteropi-
lica (primera estrechez anatmica de la va
urinaria).
- Clculos en urter superior: Producen dolor tipo
clico generalmente de gran intensidad que
puede irradiarse hacia la ingle y hacia el tes-
tculo ipsilateral en el varn o hacia el labio
mayor ipsilateral en la mujer. La hematuria
suele estar presente.
- Clculos en urter medio: El dolor irradia a flan-
co y regin abdominal. En el cruce con los
vasos ilacos se encuentra la segunda estrechez
anatmica de la va urinaria, donde por lo
general el urter pasa de tener un calibre de
6 mm a 4 mm.
- Clculos en la unin ureterovesical: Corresponde
a la tercera estrechez anatmica de la va uri-
naria, que puede tener a este nivel un dime-
tro de tan slo un milmetro. Aqu es donde
mayor nmero de clculos se impactan. Tpica-
mente darn sntomas de irritacin vesical con
urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo
vesical.
Segn la localizacin del clculo, el tipo de dolor
puede confundirse con el que producen otras
patologas, con las que es importante establecer el
diagnstico diferencial:
Litiasis pilica y de urter proximal: dolores
precordiales atpicos, clico biliar y colecistitis,
ulcus gastro-duodenal, etc.
Litiasis de urter distal: Apendicitis aguda, quis-
te de ovario complicado, rotura de aneurisma
artico, etc.
2. Hematuria: Puede estar presente en el clico
renal, apareciendo por lo general despus de la
presentacin del dolor. Se debe a la liberacin de
la litiasis de la papila donde estaba anclada. En oca-
siones se trata de una hematuria monosintomti-
ca, sin cogulos, recidivante y de duracin variable.
3. Infeccin urinaria: Infecciones urinarias de repe-
ticin persistentes a pesar de un tratamiento anti-
bitico correcto, deben hacernos descartar como
causa una litiasis. Una complicacin grave de la litia-
sis es la pielonefritis obstructiva infectiva, caracteriza-
da por fiebre, escalofros y marcada afectacin del
estado general del paciente. Si esta obstruccin no
se resuelve en breve con derivacin de la va uri-
naria, puede desembocar en una shock sptico,
comprometiendo seriamente la vida del paciente.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Cuando el paciente acude al servicio de urgencias
en el episodio de dolor agudo, una correcta anamne-
sis y exploracin fsica es imprescindible para estable-
cer el diagnstico de clico renal. La anamnesis tam-
bin nos permite descubrir posibles factores de ries-
go litognicos.
Anlisis de orina y sangre
Segn las Guas sobre Urolitiasis de la Asociacin
Europea de Urologa de 2005
(12)
el estudio analtico
bsico en todo cuadro de clico renal agudo, debera
incluir: sedimento urinario o dipstick para la demos-
tracin de eritrocitos y/o leucocitos en orina, pH uri-
nario aproximado y creatinina srica. El urocultivo no
parece indicado a menos que se sospeche una infec-
cin urinaria concomitante.
Anlisis urinario. En el anlisis de orina y sedi-
mento, existen una serie de parmetros que nos
pueden orientar hacia la presencia de litiasis e
incluso su naturaleza:
- Hematuria: el hallazgo de micro o macrohe-
maturia apoya fuertemente al diagnstico, aun-
que no es extrao que est ausente, como
puede ocurrir en un 9-33% de los casos. As
pues, la no presencia de hematuria en el con-
texto de un dolor agudo en flanco no puede
excluir el diagnstico de urolitiasis
(13)
. La tira
reactiva de orina ser suficiente en el estudio
inicial de un clico renal, incluso siendo menos
sensible que el recuento de hemates en el
sedimento. Aun as, en el medio hospitalario,
preferiremos el uroanlisis ya que nos dar
ms informacin (presencia de bacterias en
orina, pH, resultado cuantitativo de hematuria
y leucocituria y presencia de cristales).
- Leucocituria: ser tambin frecuente la presen-
cia de leucocitos en orina secundaria a la reac-
cin inflamatoria por el paso del clculo. Sin
embargo, si encontramos abundante piuria hay
que descartar infeccin urinaria concomitante.
- Cristales: su aparicin en el sedimento no nos
indica necesariamente enfermedad litisica, pero
puede orientar hacia el tipo de litiasis en el epi-
sodio de dolor agudo.
- pH: si es cido indica ms probablemente
clculos de acido rico y cistina, mientras que
si es bsico se corresponde con ms frecuen-
cia a clculos de fosfato clcico o fosfato am-
nico magnsico.
Anlisis sanguneo. No parece necesario en el
contexto de un clico renal simple, pero s tiene
su indicacin en el complicado, donde interesan
parmetros como el recuento leucocitario, la
desviacin a la izquierda de la frmula leucocita-
ria, la funcin renal y otros indicadores cuya alte-
racin se relaciona con la presencia de un cuadro
sptico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas y
coagulacin). Por otra parte, ayudar a hacer el
diagnstico diferencial con otras patologas. Se
recomienda solicitar tambin electrolitos como
Na
+
y K
+
para detectar posibles alteraciones meta-
blicas secundarias a los vmitos y deplecin de
lquidos.
Tcnicas de imagen
Realizaremos diferentes pruebas de imagen para
confirmar el diagnstico, enumerar, localizar y obtener
informacin ms precisa del clculo.
Radiografa simple de abdomen. Es el pri-
mer estudio de imagen a realizar por ser rpido, sen-
cillo y prcticamente inocuo (salvo en nios y gestan-
tes). El 90% de los clculos son radiopacos y por lo
tanto visibles, pero la sensibilidad de esta prueba, uti-
lizada de manera aislada, disminuye hasta el 45-59%
(14)
.
Tambin disminuye su especificidad. Los principales
factores limitantes son:
- El tamao del clculo: no permite ver litiasis
menores de 2 mm o microlitiasis.
- La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radio-
transparentes, siendo en gran parte las de cido
rico, xantina, dihidroxiadenina, indinavir, triamte-
reno o las de matriz
(6)
.
- La superposicin del intestino neumatizado secun-
dario al leo.
- La interposicin del hueso: uno de los puntos
donde suelen enclavarse los clculos es en el
cruce del urter con los vasos ilacos, a nivel de la
articulacin sacroilaca; en este punto se hace dif-
cil distinguir un clculo del resto del hueso.
- La confusin con calcificaciones extraurinarias: cal-
cificaciones costales, colelitiasis y flebolitos pelvia-
nos (mltiples, redondeados, con un centro claro
o una zona clara excntrica, intraplvicos y tpica-
mente externos).
- Mala tcnica de realizacin de la placa: fundamen-
talmente por defecto en la penetracin o por no
abarcar en su totalidad el abdomen urolgico
(desde el diafragma hasta la snfisis pubiana).
Ecografa abdominal. Es un mtodo rpido,
barato, poco molesto para el paciente e inocuo, ya
que no utiliza radiaciones ionizantes ni contraste.
Otras ventajas son la posibilidad de ser realizada en el
momento agudo del episodio doloroso y en su segui-
miento tantas veces como fuese necesario, la posibili-
dad de valorar rganos extraurinarios (apndice o
vescula biliar) o posibles procesos tumorales que
compriman la va urinaria y la capacidad para identifi-
car clculos radiotransparentes.
La ecografa en grises slo aporta informacin
morfolgica, como la posible dilatacin de la va o la
deteccin del clculo causante:
- Dilatacin de la va. La importancia de la dilatacin
no se correlaciona con el grado de obstruccin
(15)
,
pudiendo existir clico sin que se observe dilata-
cin en: obstrucciones distales, ecografas realizadas
a las pocas horas de iniciados los sntomas, pacien-
tes deshidratados, rupturas de frnix o en pelvis
intrarrenales. En otros casos podemos encontrar
dilatacin sin obstruccin, por ejemplo en ectasias
crnicas residuales, reflujos vesicoureterales o en
dilataciones despus de aliviar la obstruccin.
Tampoco el grado de ectasia tiene relacin directa
con la intensidad del dolor, sino que este ltimo se
relaciona ms con la velocidad de instauracin de
la obstruccin. La mayora de los clicos renales
presentan un grado mayor o menor de hidrone-
frosis, por lo tanto su hallazgo no tiene que consi-
derarse como un signo de complicacin per se.
- Deteccin de clculos. La ecografa slo detecta
clculos mayores de 4 mm situados en la unin
pielo-ureteral o la unin urtero-vesical, mientras
que el urter lumbar y pelviano es poco accesible
debido a la interposicin de las asas intestinales.
Por ello, la ecografa realizada de manera aislada es
poco sensible (20-45%) para la deteccin de
clculos
(15)
, pero asociada a la radiografa simple de
abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad.
La ecografa doppler objetiva la vasoconstriccin
en respuesta a la obstruccin aguda mediante la ele-
vacin del ndice de resistencia renaI (IR). La elevacin
del IR de la unidad renal presuntamente obstruida en
comparacin con el rin contralateral orienta hacia
ese supuesto. Estos parmetros son defendidos por
algunos autores
(16)
para la evaluacin funcional con
ecografa del rin obstruido en pacientes donde la
administracin de contraste est contraindicada, y son
considerados insuficientes por otros
(17)
, sobre todo si
el rin se halla parcialmente obstruido.
Urografa intravenosa (UIV). Considerada
durante mucho tiempo la exploracin de eleccin
para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es
una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas
(87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente
inocua, y al alcance de todos los hospitales
(15)
. Nos
informa del nmero, tamao, forma y situacin del
clculo, as como del estado funcional del rin afec-
to. En la Figura 5 se muestra un ejemplo de UIV.
Hallazgos clsicos de la obstruccin aguda son:
retraso de la aparicin del nefrograma, nefromegalia
armoniosa, retraso de la eliminacin del contraste por
la va urinaria y dilatacin pieloureteral proximal a la
obstruccin. Como en la ecografa, no existe paralelis-
mo entre las dimensiones del clculo y la gravedad de
la ectasia; en cambio, el retraso de eliminacin se
correlaciona bien con el grado de obstruccin.
La urografa intravenosa presenta algunos incon-
venientes, como la exposicin a radiaciones ionizantes
o la utilizacin de contraste y su conocida morbimor-
talidad, que a pesar de todo se ha visto disminuida por
los contrastes de baja osmolaridad. En pacientes con
insuficiencia renal u obstruccin severa, la eliminacin
del contraste puede tardar horas. Lo mismo ocurre en
el momento agudo del clico, por lo que no se reco-
mienda realizarla en ese perodo.
TAC helicoidal sin y con contraste. Se ha
confirmado como una exploracin de gran sensibili-
dad y especificidad, superando a las anteriores prue-
bas (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la
deteccin de clculo ureteral) y con sus numerosas
ventajas se ha convertido en el examen de referen-
cia
(15, 18, 19)
, por lo que se espera que reemplazar a UIV
y la ecografa en todo el mundo. Realiza un barrido
helicoidal con cortes de 5 mm que permite la detec-
cin de clculos de hasta 2 mm. Con la administra-
cin de contraste, permite la evaluacin de la funcin
renal. En la Figura 6 se muestra un ejemplo de TAC
sin contraste.
Ventajas:
No requiere necesariamente contraste, siendo
especialmente atractivo en pacientes con insufi-
ciencia renal o con alergia al mismo.
Puede visualizar pequeos clculos, incluso radio-
transparentes, excepto de indinavir y algunos
clculos de matriz
(6)
.
Si la litiasis es tan pequea como para no ser iden-
tificada, se observan mltiples signos indirectos:
dilatacin pieloureteral, infiltracin y edema de la
grasa perirrenal o signo del anillo en las partes
blandas (pared edematosa del urter).
El proceso es simple y breve, pudindose realizar
en unos 5 minutos.
Permite hacer el diagnstico diferencial con otras
patologas extraureterales.
Figura 5. Urografa intravenosa. 2 min: Se observa
una imagen clcica proyectada sobre el nefrograma
derecho a nivel de la terica situacin de la pelvis renal.
7 min: Puede apreciarse el retraso de eliminacin del
contraste en el rin derecho. 30 min: Pelvis renal
derecha bfida con importante dilatacin pielocalicial
proximal al clculo, todava sin paso distal de contraste.
40 min: Paso de contraste a urter lumbar en una fase
ms tarda.
Figura 6. TAC abdominal sin contraste. Corte axial a
nivel del rin derecho en el que se observa la pelvis
renal dilatada debido a un clculo enclavado en la
unin pieloureteral, adems de otro pequeo clculo
calicial.
No requiere preparacin intestinal (s en la UIV).
En la mayora de casos no necesita de ms estu-
dios.
Inconvenientes:
No disponible an en todos los centros.
Exposicin a altas dosis de radiacin, lo que limita
su uso en nios y embarazadas.
Ha de ser informado por un radilogo.
Resonancia magntica nuclear. No utilizada
para este propsito en la actualidad. Su nica indica-
cin podra ser en embarazadas.
Ureteropieligrafa retrgrada. En desuso actual-
mente con la aparicin del TAC. Slo til en pacientes
con rin anulado en los que no hay eliminacin de
contraste.
Ureteropielografa antergrada por nefros-
toma. En casos en los que se ha necesitado de deri-
vacin de la va urinaria, podemos aprovechar la
nefrostoma para inyectar contraste y visualizar as la
posible causa obstructiva. El contraste no es filtrado
por el rin, sino que es abocado directamente a la va.
Estudio metablico
No hay estudios con una adecuada estructura
epidemiolgica que aclaren si se debe hacer la bs-
queda de la enfermedad litognica de fondo despus
del primer diagnstico de litiasis o con las recurren-
cias, aunque parece ser que la primera postura es la
ms defendida. Aun as, no est claro tampoco el tipo
ni la extensin del protocolo a realizar.
El estudio metablico deber incluir en primer
lugar una precisa anamnesis en busca de factores
litognicos. Las exploraciones complementarias
recomendadas por las Guas sobre Urolitiasis de la
Asociacin Europea de Urologa de 2005
(12)
depende-
rn de que se trate de una enfermedad litisica no
complicada (paciente que queda libre de litiasis des-
pus de un primer episodio o episodios recurrentes
separados por largos intervalos) o complicada (recu-
rrencias frecuentes con o sin fragmentos residuales,
clculos asociados a factores de riesgo especficos
o pacientes con un primer episodio y fragmentos
residuales).
Enfermedad litisica renal no complicada
Anlisis del clculo.
Anlisis sanguneo: calcio y albmina o calcio ioni-
zado, creatinina, uratos (anlisis opcional, til si se
sospecha litiasis rica).
Anlisis de orina: primera orina de la maana con
dipstick para pH, leucocitos/bacterias (cultivo de
orina si bacteriuria) y test de cistina (si la cistinuria
no se ha podido excluir por otros medios).
Enfermedad litisica complicada. A los
parmetros anteriores se recomienda aadir una
recoleccin de orina de 24 horas, que debe pospo-
nerse hasta cuatro semanas despus de haber elimi-
nado el clculo. Se determinar calcio, oxalato, citrato,
urato, magnesio (opcional), fosfato (opcional), urea
(opcional), sodio (opcional), potasio (opcional), creati-
nina y volumen. Hay que acidificar la muestra (con
HCl por ejemplo) para el anlisis de calcio, oxalato,
Figura 7. Kit de deteccin de riesgo litognico. En la
fotografa se aprecian tres tipos de reacciones: en el
tubo de la izquierda la orina es normal, en el centro
positivo leve y en la derecha positivo severo.
citrato y fosfato para mantenerlos en solucin duran-
te y despus de la coleccin, para prevenir el creci-
miento bacteriano y la consiguiente alteracin de la
composicin urinaria y evitar la oxidacin in vitro de
ascorbato a oxalato. El resto de parmetros pueden
ser obtenidos tambin a partir de la muestra acidifica-
da, excepto el urato, que precipita, y la creatinina, que
puede aparecer alterada.
Test de autodiagnstico
de riesgo litognico
Se ha desarrollado en el Laboratorio de Litiasis
Renal de la Universitat de les Illes Balears (UIB) y en el
Hospital Universitario de Son Dureta de Palma de
Mallorca un kit, patentado internacionalmente, que
permite establecer el nivel de riesgo litognico global
de una orina (Figura 7). Se trata de un dispositivo que
puede usar el mismo paciente, un test de autodiag-
nstico. El uso del kit tambin permite evaluar la efica-
cia de un tratamiento profilctico de la litiasis renal
(20)
.
BIBLIOGRAFA
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Eur Radiol. 1998; 8(2):212-7.
20. De los mecanismos implicados en la litiasis renal al
papel preventivo del fitato en ciertos tipos de cncer
y trastornos cardiovasculares. Palma de Mallorca:
Universitat de les Illes Balears; [Aprox. 42 p.]. Disponi-
ble en http://www.uib.es/servei/comunicacio/sc/
projectes/arxiu/nousprojectes/litiasi/litiasicast.pdf
(*) Referencias recomendadas.
captulo 44
de la litiasis urinaria
Palabras clave: Litiasis renal. Clico renal.Tratamiento. Litotricia extracorprea por ondas de
choque. Complicaciones.
Gema Romero Roncel
Carlos Reina Ruiz
Marceliano Garca Prez
H. U.Valme. Sevilla
ndice captulo 44
Introduccin..................................................................................................................................................................... 787
Tratamiento farmacolgico.............................................................................................................................. 787
Litotricia extracorprea por ondas de choque.............................................................................. 790
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 797
captulo 44
44.Tratamiento conservador de la litiasis urinaria
INTRODUCCIN
El manejo de la litiasis urinaria requiere en la
actualidad un abordaje multidisciplinar donde se
combina el tratamiento farmacolgico con la moder-
na tecnologa (litotricia extracorprea, endoscopia,
sistemas de litotricia endocavitaria) y la ciruga tradi-
cional (en declive). Antes de la llegada de los trata-
mientos mnimamente invasivos la eliminacin de los
clculos requera una ciruga abierta que obligaba a
la observacin vigilante en gran nmero de casos, en
los que el quirfano se antojaba como un trata-
miento excesivo. Hoy en da se puede intentar el tra-
tamiento resolutivo de la mayora de las litiasis, pero
hay que recordar, por ejemplo, que en la litiasis ure-
teral el mejor manejo es la expulsin espontnea del
clculo, a lo que podemos ayudar con la moderna
farmacopea. En otras situaciones el tratamiento alca-
linizante nos puede hacer eliminar hasta voluminosas
litiasis radiotransparentes. Nos queda por ltimo un
capitulo que an hoy en da puede suscitar dudas en
el manejo prctico del paciente y es el caso de la
litiasis calicial pequea, sin clnica ni repercusin fun-
cional. Hay pocos estudios de historia natural de
estos clculos que nos aclaren la postura a seguir,
pero se ha publicado que hasta un 40% de los
pacientes requerirn un manejo instrumental por
complicaciones y solo un 11% permanecern asinto-
mticos a los 10 aos, por lo que salvo en situacio-
nes de edad avanzada o comorbilidad importante
asociada, la litotricia extracorprea (LEOC) tiene
una papel fundamental en estos casos considerando
las limitaciones por el tamao.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
El efecto fisiopatolgico ms constante de la litia-
sis urinaria es la obstruccin que se manifiesta clnica-
mente por dolor como sntoma bsico ms frecuen-
te. Si ste aparece de forma sbita e intensa, en caso
de obstruccin aguda, el cuadro se conoce como cli-
co nefrtico.
La obstruccin ureteral aguda constituye un
potente estmulo para la sntesis de eicosanoides (prin-
cipalmente prostaglandina E2 y prostaciclina) en la
mdula renal, desencadenantes de una potente vasodi-
latacin capilar preglomerular, lo que se traduce en un
incremento del flujo sanguneo renal (FSR), y por tanto,
en un aumento de la presin intraluminal, provocando
el dolor al paciente. Adems, la PGE2 inhibe la secre-
cin de hormona antidiurtica (ADH), con lo que se
incrementa ms la presin intraluminal. Esta fase inicial
se contina con otra en la que la situacin se estabiliza
en valores mximos y posteriormente disminuye el
FSR y la presin intraluminal debido a un mecanismo
de autodefensa mediado por la angiotensina II, TX A2,
ADH y endotelinas. Esto explica la mejora del dolor de
forma espontnea unas horas despus de su inicio
(1)
.
El cuadro lgico se puede acompaar de sintoma-
tologa digestiva en forma de nuseas, vmitos y cons-
tipacin por leo reflejo, debido a las mltiples cone-
xiones existentes entre el plexo renal, celaco y
mesentrico.
Los objetivos del tratamiento mdico en la obs-
truccin urinaria de causa litisica son:
a) Control de la sintomatologa: dolor y sintomatolo-
ga vegetativa acompaante
(1, 2,3)
.
b) Favorecer la progresin espontnea del clculo:
tratamiento expulsivo.
Tratamiento sintomtico
Control del dolor
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Aparte de su potente efecto analgsico y antiin-
flamatorio, tienen el beneficio terico de actuar direc-
tamente sobre la causa fundamental del dolor, inhi-
biendo la sntesis de eicosanoides, disminuyendo el
FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin
intraluminal.
Los efectos secundarios ms frecuentes estn
bien definidos, hemorragia gastrointestinal e insuficien-
cia renal, aunque con una correcta proteccin gstri-
ca durante el tratamiento, y en pacientes sin insufi-
ciencia renal previa son poco frecuentes. En estudios
de metaanlisis donde se realizan comparaciones de
AINE frente a opiceos para el tratamiento del clico
renal, se concluye que los primeros consiguen una
mayor reduccin en las puntuaciones del dolor, y es
menos probable que requieran analgesia adicional a
corto trmino, y tienen menos efectos secundarios
que los opiceos. Por tanto, se recomienda que cuan-
do se requiera de un bolus nico de analgesia en la
fase aguda del clico renal, un AINE sea el frmaco de
eleccin en lugar de un opiceo y tambin se reco-
mienda su uso en el tratamiento posterior de mante-
nimiento
(4,5)
.
Son necesarios estudios que definan cuales son
los frmacos y las vas de administracin idneas.
Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de
administracin:
a) Derivados indlicos: Indometacina. Es de
los ms potentes inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas, muy eficaz tanto por va rectal
como oral, reduciendo los reingresos hospitala-
rios
(6)
. Pero las reacciones adversas gastrointesti-
nales y neurolgicas son frecuentes, lo que ha dis-
minuido su utilizacin.
b) Derivados del cido fenilpropinico: ibu-
profeno, naproxeno. Tienen alto poder antiin-
flamatorio y analgsico, con baja incidencia de
efectos adversos. El ibuprofeno es el que menor
riesgo gastrointestinal posee.
c) Derivados del cido fenilactico: diclo-
fenaco. Propiedades farmacolgicas y clnicas
similares al grupo anterior. Se puede utilizar por
va oral y rectal, con eficacia similar y con menos
efectos adversos que la va parenteral
(6)
.
d) Pirazolonas: dipirona. Con efecto demostrado
analgsico, antipirtico, espasmoltico y cierta
accin antiflogstica. La eficacia analgsica es similar
al AAS; sin embargo, las pirazolonas son menos
agresivas sobre la mucosa gstrica y no producen
complicaciones hemorrgicas. La dipirona es el
analgsico no opiceo de primera lnea ms popu-
lar en muchos pases, pero en otros se prohibi
(p.ej. EE.UU., Reino Unido) debido a su asociacin
con discrasias sanguneas, como la agranulocitosis.
En el tratamiento del dolor del clico renal, estu-
dios de metaanlisis demuestran que su eficacia es
similar a otros AINE, aunque la dipirona por va
intramuscular fue menos eficaz que el diclofenaco
en dosis de 75 mg
(7)
. La dipirona por va intrave-
nosa fue ms eficaz que por va intramuscular.
Frecuentemente se inform sobre sequedad bucal
y somnolencia por va intravenosa y ninguno de
los estudios inform de agranulocitosis.
e) Paraaminofenol: paracetamol. Es un AINE
atpico, porque no tiene accin antiinflamatoria
muy importante y sin embargo es muy eficaz para
el tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol
no origina alergia y carece de efecto gastrolesivo.
Su uso en el clico renal est escasamente defini-
do y estara indicado durante el embarazo o en
casos de contraindicacin de los frmacos ante-
riormente descritos.
Por ltimo, debemos conocer las diferencias en
cuanto a potencia analgsica de los ms utilizados; los
AINE con mayor poder antiinflamatorio son: naproxe-
no, indometacina, diclofenaco, aceclofenaco y keto-
profeno mientras que los AINE con mayor poder
analgsico son ibuprofeno, dipirona, ketorolaco, para-
cetamol y dexketoprofeno.
Opiceos
Los opiceos proporcionan una franca disminu-
cin del dolor en el clico renal agudo. Tienen la ven-
taja de su bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta
potencia y rapidez de actuacin, con el efecto negati-
vo de la dependencia que pueden provocar. Por otro
lado, a pesar de su potencia analgsica, no actan
sobre el origen fisiopatolgico del dolor. Se han
demostrado de eficacia prcticamente similar a los
AINE en el clico renal agudo, con la desventaja de
que presentan mayor frecuencia de efectos adversos.
Por todo esto podemos establecer que los opiceos
son frmacos muy eficaces en el tratamiento del cli-
co renal agudo, pero estn indicados como tratamien-
to complementario de los AINE o cuando stos estn
contraindicados o se requiere de un ajuste de dosis.
No se recomendara usar la petidina por la alta tasa
de vmitos asociada.
Otros analgsicos
a) Desmopresina intranasal: En el clico renal
agudo su uso ofrece una buena eficacia analgsica,
con efecto muy rpido y ausencia de efectos
adversos, tanto sola como administrada junto con
diclofenaco, que incrementa su efecto
(8)
. Este fr-
maco actuara reduciendo intensamente la pre-
sin ureteral por su potente efecto antidiurtico.
Por otro lado, parece que favorece la liberacin
de beta-endorfinas hipotalmicas.
b) Inhibidores de la COX-2: Los estudios experi-
mentales demuestran que reducen la contractili-
dad ureteral y poseen un potente efecto antiinfla-
matorio, por lo que actuaran directamente sobre
la fisiopatologa del dolor. Presentan adems esca-
sos fenmenos adversos, siendo frmacos poten-
cialmente tiles en el clico renal, aunque todava
existen muy pocos estudios sobre el uso de estos
frmacos en esta patologa
(9)
.
Anticolinrgicos
Los frmacos anticolinrgicos como la N-butilbro-
muro de hioscina (Buscapina
) se han utilizado clsica-

mente como analgsicos en el clico renal al inducir
una relajacin de la musculatura lisa con disminucin
del espasmo ureteral. Sin embargo el mecanismo fisio-
patolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal
por la obstruccin y el espasmo ureteral resultante es
una respuesta que contribuye de forma menor al cua-
dro. Aunque existen estudios que demuestran que el
uso de antimuscarnicos disminuye el dolor en compa-
racin con placebo, ningn estudio ha demostrado
que sean tan eficaces como los opiceos, AINE u otros
analgsicos cuando son usados como frmaco nico.
Adems, existen estudios que muestran que la adicin
de un antimuscarnico a los AINE u opiceos no apor-
ta beneficios analgsicos, ni disminuye la sintomatolo-
ga vegetativa acompaante
(10)
. A la vista de estos
resultados y disponiendo de frmacos ms eficaces y
dirigidos al origen fisiopatolgico del dolor, no est jus-
tificado el uso de frmacos antimuscarnicos en el tra-
tamiento del clico renal.
Control de la sintomatologa vegetativa
acompaante
Antimeticos: metoclopramida
Ayuda al control de la nuseas y vmitos causa-
dos por la irritacin vecinal de los plexos celico y
mesentrico, y adems es un procintico y evita la dis-
minucin del peristaltismo intestinal.
Hipnticos: benzodiazepinas
Son tiles para el control de la agitacin y taqui-
cardia causadas por el intenso dolor.
Tratamiento expulsivo
de la litiasis ureteral
La probabilidad de eliminacin espontnea de
los clculos ureterales depende fundamentalmente
de su tamao y localizacin, de la estructura anat-
mica interna del urter y de los antecedentes de
expulsin espontnea. Todos stos se consideran
factores inmodificables. Se eliminan espontnea-
mente hasta el 80% de los clculos de menos de 4
mm, el 59% de la litiasis entre 4-6 mm y slo el 20%
de los mayores de 6 mm. En caso de obstruccin
completa, las lesiones renales aparecen entre las 2 y
6 semanas, por esta razn el manejo conservador
de la litiasis ureteral se puede mantener ese tiem-
po
(11)
, siempre que no concurran las siguientes cir-
cunstancias: 1) Complicaciones (infeccin, anuria,
deterioro de funcin renal). 2) Paciente monorre-
no. 3) Episodio de dolor rebelde a tratamiento; y
4) Alteracin de la va excretora que dificulte la
expulsin espontnea. El espasmo del msculo liso, el
edema de la mucosa y la infeccin son situaciones que
condicionan la retencin de los clculos y se conside-
ran factores modificables. Los objetivos del tratamien-
to mdico expulsivo son manipular los factores modi-
ficables y controlar los sntomas dolorosos hasta la
expulsin.
En los ltimos aos se han realizado mltiples
estudios que postulan la utilizacin de un tratamien-
to combinado de un corticosteroide para el edema,
ms un calcio-antagonista o un -bloqueante para
mejorar la expulsin de la litiasis ureteral. El uso del
-bloqueante se explicara porque disminuye la
amplitud y frecuencia del peristaltismo ureteral,
aumentando la capacidad de transporte de lquido,
mientras que los calcio-antagonistas provocan relaja-
cin de la musculatura lisa ureteral.Todos los estudios
publicados demuestran que tanto calcio- antagonistas
(nifedipino, habitualmente) como los -bloqueantes
son eficaces y seguros en el tratamiento expulsivo de
la litiasis ureteral en pacientes sin complicaciones,
permitiendo aumentar la tasa de expulsin, disminuir
el tiempo de la misma, los requerimientos analgsicos
y la necesidad de instrumentacin
(12)
.
Los estudios comparativos entre calcio-antagonis-
tas y tamsulosina muestran una clara ventaja usando
tamsulosina para todos los parmetros descritos ante-
riormente y adems con menos reacciones adversas
(13)
. Tambin se han realizado estudios comparativos
entre los diferentes -bloqueantes, observndose
efectos similares al usar tamsulosina, terazosina o doxa-
zosina, aunque la tamsulosina es la ms utilizada
(14)
.
Los corticosteroides por s solos no modifican la
tasa ni el tiempo de expulsin, pero en todos los estu-
dios aumentan la eficacia de los calcio-antagonistas y
los -bloqueantes en la expulsin de las litiasis urete-
rales. El ms usado es el Dezacort porque es poten-
te, bien tolerado y no necesita pauta descendente. La
pauta ms recomendada es:
Dezacort 30 mg/24 h/10 das +
-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg/24 h)/20 das
o nifedipino 30 mg/24 h/20 das.
LITOTRICIA
EXTRACORPREA POR
ONDAS DE CHOQUE (LEOC)
El uso de ondas de choque para la fragmentacin
de clculos surge a partir de la investigacin de
Dornier sobre la corrosin de las aeronaves fabrica-
das por esta compaa alemana. En 1982 aparece el
primer litotritor de aplicacin clnica HM3 para trata-
mientos en serie, comenzando as la innovacin tera-
putica ms importante en la historia reciente de la
urologa.
La litotricia extracorprea por ondas de choque
ha revolucionado el tratamiento de la litiasis urinaria y
constituye actualmente el mtodo de eleccin para el
tratamiento de la mayora de los clculos renourete-
rales no expulsables espontneamente.
La LEOC posibilita la fragmentacin de los clcu-
los del aparato urinario mediante la aplicacin extra-
corprea de ondas de choque de alta energa, que
son generadas por una fuente extracorprea y focali-
zadas hacia el punto donde se localiza el clculo. La
fuerza destructora de la onda de choque se establece
ante una interfase con distinta impedancia acstica,
como es el caso de la interfase tejido/clculo u
orina/clculo.
Las litiasis, una vez fragmentadas, deben ser expul-
sadas espontneamente a travs de la va urinaria. Por
este motivo, es imprescindible un tracto urinario con
una morfologa y funcin adecuadas antes de plantear
el tratamiento con LEOC.
Fsica de la onda de choque
En contraste con la onda ultrasnica de caracte-
rsticas sinusoidales y propiedades mecnicas longitu-
dinales, las ondas de choque son disarmnicas y tie-
nen caractersticas de presin no lineal. La onda de
choque se caracteriza por una amplitud importante,
una duracin considerable del pulso y un abrupto
frente de onda, circunstancias que la diferencian de la
onda de ultrasonido (Figura 1). Hay una fase positiva
de rpida elevacin de la presin (fuerza de compre-
sin) seguida de una cada gradual y una fase negativa
(zona tensil)
(15)
. Los parmetros que caracterizan a
esta onda son: el pico de presin positiva y negativa,
ms el tiempo de alcance del pico de presin positi-
va. Las ondas de choque desarrollan una energa acs-
tica que se mide por la presin desarrollada en el
punto focal de la mquina y el volumen del foco.
El margen entre la presin positiva efectiva para
fragmentacin y la cifra que puede ser daina para los
tejidos parece corresponder a un rango entre 200
(inicio de la rotura del clculo) y 400 bares (lesin
tisular). En estudios de experimentacin, la presin
negativa y su amplitud parecen estar ms en relacin
con la fragmentacin litisica por cavitacin desarro-
llada por la energa acstica, que la presin positiva y
el tiempo de pico de presin. La energa desarrollada
sobre un clculo depende de la capacidad de generar
presin sobre la zona focal del litotritor y sta depen-
de del tamao y profundidad del foco.
Mecanismo de fragmentacin
de los clculos
La fragmentacin del clculo se produce como
consecuencia del deterioro del material litisico a
causa de la presin mecnica producida, ya sea de
forma directa por la incidencia de la onda de choque,
o de forma indirecta por el colapso de las burbujas de
cavitacin.
Se han descrito cuatro mecanismos posibles de
fragmentacin de los clculos con LEOC
(16)
:
1) Fractura por compresin: Grandes presiones posi-
tivas sobre la cara frontal del clculo provocan la
fractura por compresin. A medida que el frente
compresivo atraviesa el clculo de delante hacia
atrs, se generan campos de tensin locales alre-
dedor de las imperfecciones preexistentes en el
clculo, como bordes granulares, cavidades... que
provocan fractura por compresin.
2) Astillamiento: Grandes presiones negativas (de fase
inversa) derivadas de las ondas que se reflejan de
la parte posterior del clculo (despus de haber
penetrado por su frente) ponen al clculo bajo una
fuerza de tensin, provocando la ruptura por asti-
llamiento en su superficie posterior. Una vez que la
onda compresiva penetra en el clculo puede
reflejarse en sitios de impedancia dispareja como
la interfase clculo-orina, interfase cristal/matriz
orgnica... A medida que se refleja la onda com-
presiva, se invierte su fase a una onda de tensin
negativa, y cuando la onda de tensin excede la
fuerza de cohesin del clculo se produce la frag-
mentacin llamada por astillamiento. Este mecanis-
mo es muy importante, ya que los clculos renales
se quiebran con mayor facilidad bajo fuerzas de
tensin que bajo fuerzas de compresin.
Figura 1. Diagrama ideal de la onda de choque.
Fase de compresin
Fase de tensin
p
+
t
+
t
-
t
-
p
-
1.0
0
P
r
e
s
i
n

r
e
l
a
t
i
v
a
Tiempo
3) Cavitacin acstica: La cavitacin se define como la
formacin de burbujas y su posterior comporta-
miento dinmico. La presin negativa en la parte de
arrastre del pulso provoca el crecimiento de bur-
bujas en los sitios de nucleacin (zona no homog-
nea en el fluido). Las burbujas se expanden rpida-
mente y posteriormente se colapsan de forma
sbita, con creacin de microjets de cavitacin.
4) Fatiga dinmica: Proceso dinmico de fractura del
clculo en el cual el dao inducido por la litotricia
con ondas de choque se acumula durante el
curso del tratamiento y a la larga lleva a la des-
truccin del clculo.
Los clculos de mayor impedancia acstica se
corresponden con los de ms difcil fragmentacin
por esta tcnica (oxalato clcico monohidrato y cisti-
na), ya que la energa se refleja en mayor magnitud,
mientras los que dejan pasar mejor la onda se frag-
mentan mejor (fosfato amnico-magnsico y oxalato
clcico dihidrato).
Equipo de litotricia
Un equipo de litotricia consta de los siguientes
elementos:
Sistema generador de ondas de choque:
1. Electrohidrulico (chispas).
2. Electromagntico.
3. Piezoelctrico.
Sistema de localizacin del clculo.
1. Radiolgico.
2. Ultrasonogrfico.
3. Mixto.
Sistema de acoplamiento al paciente:
1. Agua.
2. Membrana.
Tipos de generador de ondas de choque
Generador electrohidrulico
En este tipo de generador, una descarga de chis-
pas bajo el agua genera una onda de choque que se
expande de forma esfrica. Para focalizar la onda
sobre el clculo, se coloca el electrodo en un foco
Figura 2. Generador electrohidrulico.
Figura 3. Generador electromagntico.
(F1) de un elipsoide y el blanco (clculo renal) en el otro
foco (F2). Esta disposicin permite la proyeccin de la
mayor parte de la energa original de la onda de choque
desde el extremo del electrodo (F1) hacia el clculo
(16)
.
La principal ventaja de este generador es su capa-
cidad para romper clculos con gran efectividad,
alcanzando altas presiones en el punto focal con un
nmero reducido de ondas por sesin; es el que
mayor energa produce. Las desventajas son las fluc-
tuaciones de presin importante entre choque y cho-
que, la vida til relativamente breve del electrodo y la
necesidad de utilizar anestesia regional o general
durante el tratamiento.
La energa electrohidrulica fue la originalmente
utilizada por la empresa Dornier en el primer aparato
de aplicacin clnica HM3.
Generador electromagntico
La energa electromagntica, que se est volviendo
muy popular actualmente, se basa en el desplazamien-
to retrgrado de una membrana metlica colocada
dentro de un tubo donde una bobina plana genera
una corriente magntica, al ser excitada por una des-
carga elctrica. La membrana metlica, que est carga-
da elctricamente del mismo signo que la bobina, al
pasar la corriente magntica, se desplaza con un movi-
miento brusco de repulsin, lo que genera la presin
suficiente para la formacin de la onda. La focalizacin
de la onda de choque se realiza por lentes acsticas o
por un reflector parablico metlico
(15,17)
. En ambos sis-
temas el pulso de presin tiene un solo punto focal
que se coloca sobre el blanco. La energa conseguida
en el rea focal es menor que en los anteriores, requi-
riendo mayor nmero de ondas por sesin. Adems
presenta un punto focal pequeo, lo que requiere un
centraje preciso y constante, pero provocan mucho
menos dolor, por lo que se puede utilizar analgesia o
sedacin superficial para los tratamientos. Los genera-
dores electromagnticos tienen la ventaja de que son
ms controlables y repetibles que los generadores
electrohidrulicos y adems tienen mayor sencillez de
manejo y duracin de sus componentes
(18)
. Otra ven-
taja aadida es que provoca menos dolor. Sin embar-
go, la pequea zona focal de alta energa puede pro-
vocar mayor ndice de hematoma subcapsular y el ndi-
ce de retratamientos es considerablemente mayor que
el del electrohidrulico.
Generador piezoelctrico (3. generacin)
La energa piezoelctrica produce ondas al pasar
una corriente elctrica por unas bandejas semiesfri-
cas cubiertas de cristales piezoelctricos cermicos,
que son excitados y cambian de tamao de forma
simultnea. Los elementos piezoelctricos se suelen
colocar en la parte interna de un plato esfrico para
permitir la convergencia del frente de choque. El foco
del sistema es el centro geomtrico del plato esfrico.
Las ventajas de este generador son la exactitud del
foco, su larga vida til y son los menos dolorosos de
los litotritores, debido a su pequeo punto focal. La
principal desventaja de este sistema es que la energa
enviada es insuficiente para romper con eficacia los
clculos, tiene peores resultados, con mucha necesi-
dad de retratamientos. La energa piezoelctrica gene-
ra mayores picos de presin que cualquier otro lito-
tritor, pero la energa efectiva enviada al clculo es de
magnitud varias veces menor que el generador elec-
trohidrulico,
Sistema de localizacin del clculo
La zona focal debe ser peridicamente controla-
da durante el tratamiento debido a que la respiracin
o movimientos del paciente pueden desplazar la
corriente de ondas fuera de su objetivo. Los tres dise-
os bsicos son: fluoroscopia sola, ultrasonido solo y
ultrasonido combinado con fluoroscopia
(16)
.
Fluoroscopia
Es el sistema de localizacin ms comnmente
usado, con experiencia puede minimizarse su uso,
sin perder eficacia en el control del tratamiento. En
un principio se utilizaban dos unidades de RX dis-
puestas en ngulos oblicuos entre s para localizar
Figura 5. Generador piezocermico.
el F2. Los modernos litotritores utilizan un brazo en
C giratorio y un sistema digitalizado de imgenes
de alta calidad.
La ventaja ms importante es la posibilidad de
visualizar clculos radioopacos en todo el tracto uri-
nario y la posibilidad de utilizar material de contraste
para facilitar la localizacin de clculos radiotranspa-
rentes y de detalles anatmicos. La principal desven-
taja es la exposicin del personal sanitario y del
paciente a la radiacin ionizante.
Ultrasonido
La localizacin por ultrasonido permite evitar la
radiacin y puede localizar clculos levemente radio-
opacos o radiotransparentes. Sin embargo requiere
un operador muy bien entrenado para localizar el cl-
culo en una ecografa y es difcil o imposible localizar
los clculos ureterales. Por ltimo, es difcil tambin
comprobar la fragmentacin del clculo. Debido a
todas estas desventajas su uso exclusivo en los litotri-
tores es minoritario.
Mixtos
Tienen la posibilidad de ambos sistemas de loca-
lizacin en el mismo aparato.
Sistemas de acoplamiento
La fragmentacin exitosa necesita un acoplamien-
to efectivo, adems los sistemas ptimos previenen el
dolor, equimosis, hematomas o soluciones de conti-
nuidad de la piel. Las ondas de choque se transmiten
desde el punto de origen hasta el cuerpo por un
medio lquido o semilquido de dbil impedancia acs-
tica para que la prdida de energa sea la menor posi-
ble. En un principio este medio era un bao o reci-
piente con agua donde se sumerga al paciente
(HM3). En las nuevas mquinas se ha sustituido por
cabezales rellenos de agua y cubiertos por gel trans-
misor acstico que se sita en la zona a tratar.
Comparacin entre litotritores
Desde que en el ao de 1983 se introdujo el lito-
tritor extracorpreo Dornier HM3 (conocido popu-
larmente como la baera por la necesidad de tener
que sumergir al paciente en un contenedor lleno de
agua) realmente pocos cambios se han producido en
la tecnologa que se hayan traducido en una mejora
significativa de los resultados. De hecho, el modelo
HM3 se sigue considerado el gold-standard con el
que deben seguir comparndose los nuevos prototi-
pos que salen al mercado
(15,18)
. Los cambios produci-
dos en los litotritores, llamados de segunda y despus
de tercera generacin, han ido ms bien en la direc-
cin de conseguir equipos ms fcilmente manejables
para los mdicos y ms confortables para los pacien-
tes, prescindir de la anestesia y costes de adquisi-
cin/mantenimiento ms bajos. Todos estos cambios
han producido mejoras funcionales en las Unidades
de Litotricia, pero este hecho no ha repercutido nece-
sariamente en unos mejores resultados en cuanto a
limpieza de clculos. De hecho, a pesar de la prolife-
racin de litotritores y de la variedad de soluciones
diseadas para alcanzar el clculo y generar la onda de
choque, ningn litotritor ha podido igualar o superar
el dispositivo HM3. Sin embargo, en la actualidad se
carece de estudios comparativos que abarquen todas
las caractersticas de las distintas mquinas y en la que
se evalen la eficacia y los aspectos colaterales (pre-
cio, posibilidad de endourologa, otras indicaciones
teraputicas), por lo que cada centro debe conocer
sus prioridades de tratamiento y elegir entre las dis-
tintas opciones del mercado.
Indicaciones actuales de la LEOC
En general sern subsidiarios de tratamiento con
LEOC todos aquellos clculos situados en rin y ur-
ter no expulsables espontneamente y con un ade-
cuado drenaje de la va urinaria. Existen una serie de
factores a tener en cuenta antes de indicar tratamien-
to con LEOC y que pueden limitar su eficacia, como
son: tamao de clculo, dureza, grado de impactacin
y morfofuncionalidad de la va excretora.
Litiasis renal
La LEOC es el tratamiento de eleccin para la
litiasis renal y supone aproximadamente el 80-85% de
las indicaciones iniciales. Es el tratamiento indicado
para clculos de los grupos caliciales superior y medio
menores de 2 cm y en los clculos de cliz inferior
menores de 1 cm. En el caso de litiasis de cliz inferior
de tamao comprendido entre 1-2 cm, se puede indi-
car LEOC, si los factores anatmicos son favorables
(ngulo infundibuloplvico amplio, infundbulo ancho y
corto) o en caso contrario la nefrolitectoma percut-
nea (NLP), que en centros con experiencia obtiene
mejores resultados
(15,19)
. Los clculos de mayor tama-
o, en particular los coraliformes y aquellos que por
razones anatmicas tienen dificultad de eliminacin de
los fragmentos, deben ser tratados con NLP. Asi
mismo en aquellos pacientes que se prevea una litia-
sis residual superior al 30% y en aquellos que precisen
de ms de 3 sesiones para su resolucin se debera
cuestionar la indicacin de LEOC como tratamiento
nico
(15)
.
Litiasis ureteral
La litiasis ureteral lumbar se trata con LEOC
como primera opcin; en el caso de fallo del trata-
miento o clculo grande (>1,5 cm.), mltiple y/o obs-
tructivo, la ureteroscopia (URS) es una alternativa
razonable. En el urter medio o sacroilaco se ha
comunicado una eficacia de la LEOC en esta zona del
65-100%. ste es un territorio hbrido, donde las 2
tcnicas predominantes LEOC y URS presentan una
eficacia ms que aceptable con mayor tasa libre de
clculos para la URS (80-100%), pero mayor morbili-
dad y necesidades anestsicas. En general los clculos
simples se pueden tratar con LEOC, recomendndo-
se la URS en clculos grandes (tamao > 1,5 cm),
mltiples, impactados y/o en aquellos que se prevea
una difcil localizacin (radiotransparentes, alrgicos al
contraste, etc...) sobre todo en mujeres
(15)
.
El urter distal es el terreno de la mayor contro-
versia pues es donde la URS consigue sus mejores
resultados. La tasa de xitos difundida en la literatura
vara desde el 77% al 100%. La LEOC es una tcnica
poco invasiva, no precisa anestesia, es ambulatoria y
tiene escasas complicaciones pero necesita retrata-
mientos y no est disponible en cada centro; por el
contrario, la URS tiene mayor efectividad (90-100%),
habitualmente no precisa retratamientos, resuelve el
problema en menos tiempo y puede estar disponible
en cada hospital, pero presenta mayor morbilidad y
precisa anestesia o sedoanalgesia controlada. Se han
realizado estudios comparativos prospectivos
(20)
entre
los dos mtodos con resultados contradictorios, por
lo que en la literatura no hay una opinin unnime al
respecto. En general se usa la LEOC en clculos dista-
les entre 5-10 mm, nicos y no impactados; la URS se
reservara para clculos de aspecto duro (alta radio-
densidad), litiasis mltiples o mayores de 1 cm, clcu-
los muy obstructivos o mujeres en edad frtil.
Efectos indeseables de la LEOC
La LEOC produce poca morbilidad, pero no es
inocua. Se han hecho abundantes estudios para docu-
mentar los posibles efectos perniciosos de este trata-
miento, que empezaron con Chaussy en los ensayos
preclnicos en ratas, donde se resalt el poco dao
producido por las ondas sobre rganos focalizados
directamente con el litotritor
(15,16)
, aunque se ha visto
con el tiempo que pecaron de cierto optimismo.
Complicaciones derivadas de la
aplicacin de las ondas de choque
Hematuria macroscpica. Es un efecto
inmediato y casi constante, reflejo directo del
dao parenquimatoso renal producido por las
ondas de choque (traumatismo renal).
El traumatismo por litotricia va desde las rupturas
capilares focales hasta pequea hemorragia intra-
parenquimatosa (sobre todo a nivel crtico-
medular) y de forma excepcional hematoma
renal. El hematoma subcapsular y perirrenal post-
LEOC tiene una incidencia baja (1%), aunque la
realidad sea algo distinta, ya que cursa general-
mente de forma asintomtica en los casos leves y
se resuelven en la mayora de los casos con medi-
das conservadoras y control hemodinmico.
Alteraciones funcionales transitorias. Se
han realizado determinaciones enzimticas pre y
post-LEOC como ndice de lesin tubular y glo-
merular, comprobndose su elevacin inmediata
como reflejo de alteraciones funcionales transito-
rias y con normalizacin generalmente en los das
siguientes.
Lesiones cutneas en forma de equimosis, eri-
tema y edema en el lugar de la entrada de la
onda, producido por la penetracin de la misma a
travs de la piel y el msculo.
Hipertensin arterial post-LEOC. ste es
un tema largamente debatido y todava sigue
abierto, y aunque en un principio tras una revisin
exhaustiva, comparando estudios retrospectivos
con la incidencia publicada de hipertensin arte-
rial, se afirmaba que poda ocurrir un ligero incre-
mento en la presin diastlica en un porcentaje
significativo de pacientes, un estudio prospectivo y
controlado reciente no encuentra diferencias sig-
nificativas entre la tensin arterial de pacientes
litisicos tratados con LEOC u otro mtodo y por
el contrario s hay diferencias entre pacientes liti-
sicos y la poblacin normal.
Por otro lado, no se ha observado deterioro de la
funcin renal achacable a la LEOC en monorre-
nos o en pacientes con insuficiencia renal crnica,
ni tampoco en riones infantiles en crecimiento
en estudios a largo plazo.
Los posibles efectos dainos de las ondas de cho-
que en el ovario en tratamientos de litiasis urete-
rales pelvianas, aunque no se han confirmado en
diversos estudios, han provocado que se propug-
ne la ureteroscopia como tratamiento inicial en
mujeres en edad de reproduccin.
Complicaciones derivadas de la
eliminacin de los fragmentos
Las complicaciones mayores asociadas a la elimi-
nacin de los fragmentos litisicos son las derivadas
de la impactacin ureteral de stos (10%):
Clico nefrtico durante la expulsin de los frag-
mentos.
Obstruccin ureteral asociada o no a infeccin
urinaria.
La obstruccin ureteral puede estar provocada
por acmulos de pequeos fragmentos, lo que se
denomina steinsstrase o calle litisica
(16)
. Esta
complicacin se presenta en el 2-10% de los casos y
en el 70% ocurre en el urter distal. El mejor trata-
miento es su prevencin, por lo que se indica catete-
rismo ureteral previo en aquellos casos en los que
preveamos su aparicin por clculos grandes (> 2 cm)
o algo menores pero de alta radiodensidad con pro-
bable fragmentacin grosera. El manejo inicial de una
calle litisica con fragmentos que nos hagan sospechar
la buena expulsabilidad de los mismos, pero que sta
no se haya producido tras un periodo de observacin
o en caso de obstruccin y/o infeccin aadidas, es la
derivacin urinaria, sin que se haya demostrado la
superioridad del cateterismo ureteral sobre la nefros-
toma, y viceversa. En caso de fragmentos ureterales
de difcil expulsin se puede plantear una sesin de
LEOC o bien ureteroscopia con litofragmentacin
endoscpica.
Litotricia en situaciones especiales
Divertculos caliciales: En estos casos la LEOC
disminuye claramente su efectividad con tasas
libre de clculos del 30%, debido normalmente a
que la existencia de litiasis se asocia a estenosis
infundibular por reaccin inflamatoria y fibrosis
secundaria. Los mejores resultados se consiguen
en clculos pequeos y nicos (< 1 cm) con cue-
llos visibles en la urografa, y stas son las indica-
ciones de manejo con LEOC ms extendidas. No
parece que la variedad anatmica (comunicacin
con un cliz, infundbulo o pelvis) intervenga en
los resultados del tratamiento.
Rin en herradura: Los clculos se asocian a
esta anomala en un 20%, y a pesar de las fre-
cuentes inserciones altas de la unin pieloureteral
y de la morfologa calicial alterada, la LEOC tiene
una eficacia media en la literatura del 50- 70%. En
general, la LEOC puede estar indicada en clculos
menores de 2 cm con va urinaria intrarrenal no
dilatada. Las mismas consideraciones pueden apli-
carse al rin malrotado.
Rin nico y pelviano: En el caso de rin
nico la LEOC tiene las mismas indicaciones que en
birrenos con la particularidad de que el uso de
catter doble-J previo es ms liberal para evitar el
riesgo de anurias. En los riones pelvianos la capa-
cidad de expulsin de fragmentos es similar al rin
ortotpico, por lo que las indicaciones son las mis-
mas. Se recomienda la posicin de decbito prono.
Litiasis infantil: Los clculos en los nios son
infrecuentes en los pases desarrollados. La gne-
sis ms habitual es la hipercalciuria y las infeccio-
nes urinarias. En la mayora de las ocasiones el
manejo indicado es la LEOC. Los nios expulsan
fragmentos con gran facilidad tras el tratamiento,
por lo que en esta poblacin las indicaciones de
esta tcnica se amplan. Asimismo, el uso de cat-
teres previos a la sesin se reduce; por el contra-
rio, la necesidad de anestesia general es comn,
sobre todo en nios pequeos.
Contraindicaciones de la LEOC
En la actualidad se considera contraindicaciones
absolutas de la LEOC:
1. Trastornos de la coagulacin no controlables
(tiempo de protrombina < 60% contraindica el
tratamiento con LEOC).
2. Obstruccin urinaria distal al clculo a tratar (cue-
llo calicial, unin pieloureteral, urter).
3. Rin no funcionante e irrecuperable.
4. Gestacin.
5. Pielonefritis en fase aguda o pionefrosis.
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captulo 45
Tratamiento endoscpico
de la Litiasis
Lore Agirreazaldegi Garca
Juan Antonio Lpez Garca
Juan Pablo Sanz Jaka
Complejo Hospitalario Donostia.
Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa.
Palabras clave: Historia Clnica, Anamnesis, Exploracin Fsica.
ndice captulo 45
de la Litiasis
Nefrolitotoma Percutnea................................................................................................................................ 803
Ureterorrenoscopia .................................................................................................................................................. 809
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 812
captulo 45
de la Litiasis
45.Tratamiento endoscpico de la Litiasis
La coincidencia en su aparicin y desarrollo de las
tcnicas endoscpicas nefrolitotoma percutnea y
ureterorrenoscopia, junto a la litotricia extracorprea
por ondas de choque, ha permitido a lo largo de estos
ltimos aos que convivan y se asienten sus indica-
ciones buscando ms su complementariedad que la
competencia. El desarrollo y avance tecnolgico de
cada una de ellas hace que se desplace hacia aquellas
indicaciones ms resolutivas y con menor morbilidad.
NEFROLITOTOMA
PERCUTNEA
Introduccin
Esta tcnica consiste en el abordaje de la litiasis renal su
litofragmentacin endoscpica y extraccin por va percu-
tnea. De este modo se consiguen eliminar los clculos con
menor morbilidad, menos tiempo de estancia hospitalaria y
bajo coste en comparacin con las tcnicas de ciruga abier-
ta.
Goodwin
(1)
describe en 1955 por primera vez la
nefrostoma percutnea y en 1976 Fernstrm
(2)
logra extra-
er un clculo por va percutnea. Alken (1981)
(3)
,Wickham
(1981), Segura (1982) y Clayman (1984) en sus diferentes
pases, contribuyeron al desarrollo de esta tcnica.
Desde entonces, gracias a los avances tecnolgicos y el
extraordinario desarrollo de los instrumentos flexibles, as
como las diferentes formas de energa han permitido la modi-
ficacin del algoritmo teraputico en la litiasis renoureteral.
Consideraciones antomicas
El conocimiento de la anatoma renal y sus relacio-
nes con rganos vecinos resulta imprescindible para, de
esta forma, disminuir o minimizar el riesgo de lesiones.
Los riones se sitan en el retroperitoneo entre
los niveles T12 y L2 o L3, apoyados sobre el msculo
psoas y su eje longitudinal sigue la direccin del mismo.
Los polos superiores son ms mediales y posteriores
que los polos inferiores. El rin derecho se sita 2-3
cm ms abajo que el izquierdo y ambos forman un
ngulo posterior con el plano frontal de 30-50.
Sistema Pieloclicial
En 1901, Brdel
(4)
demostr que en la mayora de
los riones, los clices anteriores se encuentran en
posicin ms medial, mientras que los clices
posteriores son ms laterales (Figura 1).
Sin embargo Hodson
(5)
, describi la anatoma calicial
justo a la inversa, con los clices anteriores ms
laterales que los posteriores (Figura 2). Para resolver
estos resultados contradictorios en 1984, Kaye y
Reinke
(6)
utilizaron la TAC para estudiar las relaciones
caliciales y observaron que los riones de tipo
Hodson se presentaban en el 74% de los pacientes.
Existen tres grupos caliciales, superior, medio e
inferior, estos se subdividen en anterior y posterior
con proyecciones y ngulos diferentes. El abordaje
percutneo debe buscar, por su seguridad, el acceso
por el cliz posterior.
Figura 1. Esquema definido por Brdel.
Vascularizacin Renal
Gracias a las descripciones sobre la vascularizacin
intrarrenal realizadas por Sampaio
(7)
nos han permitido
planificar el acceso percutneo evitando una de las com-
plicaciones ms importantes que es la lesin vascular.
La arteria renal principal se divide en 2 ramas:
anterior y posterior, estas a su vez en cuatro ramas
segmentarias y progresivamente en interlobares, al
cruzar el seno renal, y arcuatas en la unin cortico
medular. La lnea de Brdel demarca un plano avascu-
lar entre el riego sanguneo anterior y posterior. Una
aguja dirigida directamente a un cliz posterior pasa
en forma transparenquimatosa y la posibilidad de san-
grado significativo se minimiza.
Relaciones con otros rganos
Quizs la relacin anatmica que ms puede influir a la
hora de establecer la puncin, es la situacin del colon, si se
realiza ms medial. Igualmente el acceso intercostal puede
provocar la lesin pleural. El polo superior del rin derecho
se encuentra en contacto con la glndula suprarrenal. La cara
anterior del rin se relaciona con el hgado en su zona ms
lateral y con la 2 porcin del duodeno en su zona medial, el
polo inferior esta prximo al ngulo clico derecho.
El rin izquierdo tambin se relaciona con la gln-
dula suprarrenal en su polo superior y borde interno.
Adems de la glndula suprarrenal, el bazo tambin se
encuentra en contacto con el polo superior del rin,
pero ms lateralmente. Entre estas dos zonas se encuen-
tra un tringulo en el que se apoya la cara posterior del
estmago. Ms abajo entran en contacto con el rin la
cola del pncreas y los vasos esplnicos. Debajo de esta
zona se localizan las asas intestinales y ms lateralmente
se relaciona con el colon descendente.
Indicaciones de NLP
Las indicaciones deben limitarse a aquellos casos
en los que se esperara un mal resultado con la LEOC
y estaran determinadas por los siguientes parme-
tros: clculo, va excretora y paciente.
El tamao del clculo es un factor determinan-
te a la hora de elegir entre diferentes opciones tera-
puticas. Hay una correlacin clara y demostrada en la
literatura entre el volumen litisico y el xito de la
LEOC y el ndice de complicaciones. Por tanto en el
momento actual la tendencia es a incrementar las indi-
caciones de tcnicas endoscpicas en aquellos casos en
los que el volumen o la dureza del clculo presupongan
un mayor ndice de complicaciones. El grado de reco-
mendacin segn las Guidelines de la EAU
(8)
dejan
como indicaciones con nivel de evidencia tipo I b a
aquellos clculos mayores de 20 mm y en clculos de
cistina 2 a. Lam et al. desarrollaron un mtodo para cal-
cular el tamao de la litiasis coraliforme, sostienen que
en los clculos menores o iguales a un rea de 500
mm2 la tasa de xitos de la LEOC es del 62%. En los
clculos de mayor rea que 500 mm2 que correspon-
de a una litiasis de 2,5 cm la eficacia de la LEOC dismi-
nuye e incluso si se logra la fragmentacin del clculo,
la eliminacin es aleatoria. Estas litiasis mayores de 25
cm por lo tanto se deben tratar mediante la NLP.
En el caso de las litiasis coraliformes la recomen-
dacin actual es el tratamiento endoscpico como
primera opcin teraputica asociando litotricia extra-
corprea a los restos litisicos.
(9)
. (Figuras 3, 4 5 y 6)
Figura 2. Esquema definido por Hodson.
Figura 3. Gran masa litisica de predominio central
con acceso calicial amplio.
La dureza del clculo tambin es determi-
nante a la hora de decidir el tratamiento a seguir. La
LEOC ha demostrado una peor respuesta en deter-
minados clculos, precisando de un mayor nmero
de sesiones y de maniobras auxiliares (cateterismos,
nefrostomas y URS). En la actualidad, el TAC helicoi-
dal en el estudio de la litiasis permite realizar una
reconstruccin tridimensional y calcular el volumen
real as como predecir su composicin segn su coe-
ficiente de atenuacin
(10)
, facilitando la eleccin del
abordaje y estrategia teraputica. La NLP es la tc-
nica ms adecuada para fragmentar clculos duros
que suelen estar compuestos de cistina, brushita y
oxalato clcico monohidratado. En el otro extremo
clculos muy blandos de materia orgnica tienen
mala respuesta a la LEOC y buena resolucin por va
percutnea.
Va Urinaria
Las alteraciones en la va urinaria condicionan la
eliminacin de los restos litisicos una vez fragmenta-
dos. En aquellos pacientes que han sido sometidos a
intervenciones de reimplantacin ureteral, derivacio-
nes urinarias, transplante renal, malformaciones con-
gnitas (rin en herradura, divertculo calicial), en
general todas aquellas circunstancias urolgicas que
puedan condicionar o dificultar la expulsin de los
fragmentos tras la LEOC.
Uno de los aspectos ms estudiados en los lti-
mos aos ha sido la litiasis del grupo calicial inferior.
Los clculos situados en los clices del polo inferior
deben vencer una serie de dificultades anatmicas,
factores dinmicos, para ser eliminados tras una sesin
de LEOC. El ngulo infundibulopilico, menor de 70
a 90, la longitud ,mayor de 3 cm y su anchura, menor
de 0,5 cm, son factores que pueden condicionar el
resultado de la LEOC, desde un 39% a un 94%, por
lo que la alternativa endoscpica debe valorarse.
Figura 4. Litiasis residual tras el tratamiento
percutneo.
Figura 5. Tras el tratamiento con LEOC se
comprueba la existencia de mltiples fragmentos
mantenindose el tubo de nefrostoma.
Figura 6. Litiasis residual tras el tratamiento percutneo.
Paciente
Las caractersticas del paciente son otro de los
parmetros a tener en cuenta en las indicaciones de
la NLP. La obesidad, grandes deformidades seas,
existencia de prtesis o tallos metlicos tras ciruga
ortopdica de columna, pueden condicionar la colo-
cacin del paciente y por tanto el tratamiento con
LEOC. En algunas de estas situaciones es preciso
modificar el posicionamiento del paciente intentando
corregir en la medida de lo posible dichas alteraciones
anatmicas.
En general podemos sealar que la experiencia
acumulada en los ltimos aos, as como un uso razo-
nable de la tecnologa de que disponemos, nos debe
permitir establecer un algoritmo teraputico basado
en las particularidades de cada Servicio y apoyados en
el nivel de evidencia y las recomendaciones de las
guas clnicas.
Tcnica
Para la realizacin de la NLP es necesaria una
mesa radiotransparente con tablero deslizable que
permita introducir el arco en C y movilizarlo durante
la intervencin.
Posicin del paciente
Existen dos posiciones diferentes para colocar al
paciente, en prono y supino:
a) Decbito Prono es la descripcin clsica, colo-
cando unos rodillos a nivel de los hombros y de la
cresta iliaca que facilitan la adecuada ventilacin del
paciente. Adems hay que proteger los brazos, las
rodillas, los tobillos y los pies. El lado del clculo
debe estar elevado con una almohadilla a 30. Las
principales desventajas, debido a la posicin del
paciente y la colocacin de un rodillo abdominal,
son que provocan una elevacin diafragmtica con
la consiguiente disminucin de la ventilacin respi-
ratoria as como una disminucin del retorno
venoso por compresin de la cava. Los cambios y
posicionamientos en quirfano son laboriosos y el
mantenimiento y control anestsico es peor.
b) Decbito Supino (descrita por Valdivia)
(11)
(Figura 7) precisa de la elevacin del flanco corres-
pondiente con una bolsa de suero fisiolgico, La
pierna homolateral debe permanecer estirada y el
brazo de dicho lado reposa sobre el trax. El lugar
de puncin se sita en la lnea axilar a 2-3 cm de la
cresta iliaca. En esta posicin los clices anteriores
se encuentran ms lateralmente.
Las ventajas de esta tcnica son la mayor comodidad
tanto para el paciente como para el cirujano.Adems esta
posicin facilita la salida de fragmentos, permite una mejor
ventilacin del paciente y es ms difcil la puncin acci-
dental de la vena cava. Igualmente permite en situaciones
especiales realizar un tratamiento combinado con URS
sin modificar la posicin del enfermo. Como inconve-
niente se ha sealado una mayor dificultad de la puncin.
A pesar de las bondades de esta tcnica, hay que
reconocer que su implantacin est siendo ms lenta de
lo que cabria esperar sobre todo dado las grandes ven-
tajas que proporciona tanto al paciente como para el
cirujano.
Puncin Calicial
Antes de realizar la puncin del rin, es necesa-
rio colocar un catter ureteral e introducir contraste
radiolgico con azul de metileno para la visualizacin
de la va y facilitarnos la recuperacin de la misma en
caso de prdida accidental. La puncin del rin
puede realizarse con control ecogrfico o radiolgico.
Despus de un estudio detenido de la urografa y/o
TAC y de la localizacin de los clculos se debe esco-
ger el cliz de entrada, planificndose la estrategia de
abordaje y fragmentacin.
El acceso percutneo debe cumplir una serie de
requisitos: que sea un cliz fcilmente abordable, un
cliz posterior, una entrada yuxtapapilar y un buen
punto de partida para completar la litotricia.
Figura 7. Decbito supino (posicin de Valdivia).
Se localiza sobre la lnea axilar posterior entre la
12 costilla y la cresta ilaca, excepcionalmente es posi-
ble pasar entre la 11 y la 12, siendo peligroso pun-
cionar por encima de la 11 costilla por riesgo de
lesin pleural.
La localizacin del clculo y el volumen litisico
son las principales consideraciones a tener en cuenta
al elegir el punto de acceso adecuado para extraer el
clculo.
El cirujano debe realizar un acceso que permita
la mxima eliminacin de clculos, una entrada calicial
por la papila o justo al lado es la ms adecuada. Debe
evitarse la puncin directa de la pelvis renal porque
existe un riesgo elevado de lesin de la rama poste-
rior de la arteria renal.
En primer lugar se inspecciona el sistema colec-
tor con el arco en C colocado verticalmente hasta
localizar el cliz de entrada. Una vez localizado, se rota
el arco hasta colocarlo a 30, as estar paralelo al
cliz elegido y podremos ir avanzando con una aguja
de 18 G dirigindola mediante controles de fluoros-
copia. Para verificar la correcta colocacin de la aguja
en el sistema colector, se aspira con una jeringa y se
observa la salida de orina con azul de metileno y tras
comprobar, mediante contraste radiolgico, la correc-
ta ubicacin y la ausencia de extravasado , se pasa una
gua a travs de la vaina de la aguja procurando intro-
ducir una longitud suficiente para evitar que la misma
se salga durante las maniobras sucesivas.
Dilatacin
La dilatacin persigue ser coaxial respecto a la
gua, lograr un calibre adecuado 26-30 Fr y mantener-
lo estabilizado mediante la camisa o vaina de Amplatz.
Existen tres tipos de dilatacin.
Dilatadores telescpicos metlicos de Alken
Estos dilatadores son de acero inoxidable y se
desplazan de forma secuencial telescpica uno sobre
otro. La varilla del interior es hueca y se desliza sobre
el alambre gua. Este sistema es muy eficaz y dado su
rigidez, es el ideal para pacientes con cirugas previas
y tejido perirrenal fibroso. El mayor inconveniente es
que se puede lesionar con facilidad la pelvis renal.
Dilatadores semirrgidos Ampaltz (Creado por
Amplatz en 1982)
El equipo esta formado por un catter de 8 Fr y
la dilatacin progresiva con catteres del 12 a 30 Fr
(incrementos graduales de 2 Fr). La vaina externa (dis-
ponible de 28 a 30 Fr) mantiene el acceso al rin y
permite la introduccin de la instrumentacin a travs
de ella.
Las complicaciones que pueden ocurrir con este
mtodo son la perforacin de la pelvis renal con la
consiguiente extravasacin del lquido de irrigacin, o
el traumatismo de la cpsula renal y posterior hema-
toma perirrenal.
Dilatacin con baln de alta presin tipo Olbert
El objetivo de este sistema es la de realizar el tra-
yecto en un solo paso y evitar la dilatacin seriada. De
esta manera, la dilatacin es menos traumtica.
Aunque no son tan eficaces cuando existe tejido
fibroso retroperitoneal. Son fciles de usar pero pre-
cisan un control fluoroscpico para evitar realizar la
dilatacin sin estar correctamente colocados. El mayor
inconveniente es su elevado coste.
La punta del baln debe introducirse hasta el cliz,
una vez all se realiza el llenado del baln y sobre l se
desliza la camisa de Amplatz hasta llegar a la cavidad
renal. La retirada del catter de baln manteniendo la
gua nos permite acceder con el nefroscopio.
Se ha demostrado un menor riesgo de hemorra-
gia, menor tiempo quirrgico y menor incidencia de
perforaciones con el catter de baln que con las
otras tcnicas de dilatacin.
(12)
Una de las nuevas tendencias en el campo de la ins-
trumentacin para realizar la nefrolitotoma percutnea
es la de realizar en un solo paso el acceso percutneo
y la dilatacin. Con esta novedosa tcnica se reduce el
tiempo operativo y el trauma producido es menor.
(13)
Con el fin de disminuir la morbilidad Jackman des-
cribe la miniperc
(14)
logrando un tracto de 13 a 22 Fr,
inicialmente descrita en litiasis infantil, puede tener cla-
ras indicaciones en litiasis residual o en litiasis en diver-
tculo calicial.
Lquido de irrigacin
Se deben utilizar soluciones isotnicas para la irri-
gacin durante la NLP para minimizar el riesgo de
hiponatremia por dilucin en caso de extravasacin
de grandes volmenes. El suero fisiolgico es una
buena opcin.
El lquido debe estar a una altura no mayor de 80
cm por encima del paciente, para evitar la hiperpre-
sin intrarrenal y la absorcin de gran cantidad de flui-
do por reflujo pielovenoso.
Extraccin de los clculos
Los clculos menores o iguales a 1 cm pueden
extraerse mediante pinzas o cestas. Si son de mayor
tamao necesitan ser fragmentados antes de su
extraccin, para ello precisamos de fuentes de ener-
ga de litotricia de contacto intracorprea que ms
adelante describiremos.
Para poder acceder a los diferentes grupos cali-
ciales es necesaria la utilizacin de instrumental flexi-
ble, nefroscopio, ureterorrenoscopio, as como mate-
rial de instrumentacin con nitinol que nos permite
una mayor movilidad.
Drenajes
Una vez finalizada la intervencin es aconsejable
dejar un drenaje percutneo mediante una nefrostoma.
Esta nos permite sellar el trayecto, con fines hemostti-
cos, facilitar la salida de restos litisicos, drenar la orina
y disponer del acceso nuevamente al rin en caso de
realizar una segunda revisin endoscpica.
El calibre de la nefrostoma tiende a ser menor ya
que se ha demostrado una mejor tolerancia, incluso
en aquellos casos en los que no ha habido ninguna
complicacin y existe la certeza de que se haya extra-
do toda la carga litisica, cabe la posibilidad de no
colocar ningn tipo de drenaje (tubeless) y sellar el
trayecto con soluciones de fibrina dejando un catter
ureteral durante 24-48 h.
(15)
Complicaciones
Podramos clasificarlas en inmediatas y tardas,
siendo la hematuria prcticamente constante en
mayor o menor grado, cediendo habitualmente en las
primeras horas.
Intraoperatorias
Hemorragia inmediata: suele producirse
durante la dilatacin y generalmente se debe a una lesin
venosa. La colocacin de una nefrostoma suele resolver
el problema y su pinzamiento durante unos minutos
facilita la formacin de un coagulo que ayuda a la
hemostasia. Si con ello no se controla la hemorragia, se
debe colocar un catter con baln de Kaye. Si a pesar de
ello persiste el sangrado debemos realizar una
arteriografa para identificar y tratar las lesiones vasculares,
mediante la embolizacin selectiva de las mismas.
Perforacin del sistema colector: se diag-
nostica inmediatamente por observar la fuga del con-
traste. Si la extravasacin del lquido es retroperitone-
al se puede continuar con la intervencin, ya que esta
perforacin se cerrar con la colocacin de una
nefrostoma en el postoperatorio. En cambio si es
intraperitoneal puede dificultar la ventilacin del
paciente por la distensin abdominal. Siendo preciso
tratamiento diurtico y drenaje peritoneal.
Si pasa inadvertida la perforacin puede ponerse
de manifiesto por un urinoma o coleccin retroperi-
toneal que necesite posteriormente su drenaje de
forma percutnea.
Lesin de rganos vecinos: se producen en la
mayora de las veces durante la puncin y dilatacin.
La puncin y tunelizacin transpleural ocurre
generalmente cuando la puncin se realiza por enci-
ma de la duodcima costilla para acceder a un cliz
superior. El riesgo que tiene es la de difundir el lqui-
do de irrigacin en la cavidad torcica, para resolver
esta complicacin es necesario colocar un tubo de
drenaje pleural.
La lesin de coln es poco comn, esta complica-
cin es ms frecuente en pacientes con cirugas previas,
en riones mviles o en herradura. Suele ser difcil diag-
nosticarla, ya que al ser una perforacin retroperitone-
al no da cnica de peritonitis, por lo que su diagnostico
puede no ser inmediato. El tratamiento es la retirada
progresiva del tubo de nefrostoma, bajo control radio-
lgico hasta dejarlo localizado en el colon, a modo de
colostoma. Siendo imprescindible el drenaje urinario
mediante catter ureteral aislando los dos rganos.
Postoperatorias
Fiebre: Teniendo en cuenta que la mayora de
estos clculos son de origen infeccioso (estruvita o
fosfato amonico magnesico) y en gran medida hay
cavidades excluidas por los clculos en el trayecto
infundibular. Es imprescindible el disponer de uroculti-
vo previo tratndose la infeccin urinaria as como
realizar una profilaxis antibitica y mantener dicho tra-
tamiento en el postoperatorio. Es frecuente la apari-
cin de fiebre (25%) y bacteriemia en el postopera-
torio, aunque es rara la progresin a sepsis (0,3-2,5%),
la mortalidad tiene una incidencia de 0,05-0,1%.
Hemorraga tarda: puede aparecer tras la
retirada de la nefrostoma y si con la compresin no
se resuelve, es preciso realizar una arteriografa y
embolizacin selectiva del vaso sangrante.
Estenosis de la unin pieloureteral: estn
relacionadas generalmente con litiasis de gran tamao
por retraccin pilica tras la exresis de dicho clculo
o por lesiones intracavitarias durante la fragmenta-
cin. Son de diagnstico tardo y su resolucin puede
ser en un primer intento mediante tcnicas endosc-
picas de dilatacin.
Tipos de Energa
El litotriptor ideal debe ser fcilmente manejable,
multifuncional, efectivo con tipos diferentes de clcu-
los, reutilizable, seguro y econmico. Existen diferentes
tipos de litotriptores intracorpreos:
Litotricia electrohidrulica
Mediante esta energa el clculo es fragmentado
con ondas de choque generadas por medio de una
descarga elctrica bajo el agua. Su principal desventa-
ja es la dispersin de fragmentos, escaso control de la
energa y las posibilidades de provocar lesin urotelial
con perforacin. Debido a la falta de seguridad su uso
se ha restringido. Dispone de sondas de 1,4 a 5 Fr y
de material flexible.
Litotricia Ultrasnica
Una vibracin de alta frecuencia se trasmite a tra-
vs de una sonda que en contacto con el clculo logra
su fragmentacin permitiendo la aspiracin por el
interior hueco de la sonda. La ventaja principal es la
combinacin de fragmentacin y eliminacin simult-
nea de los fragmentos litisicos. Es muy til para cl-
culos friables. Su principal desventaja es el efecto tr-
mico por lo que su uso en el ureter se ha abandona-
do debido a la posibilidad de lesiones isquemias y su
estenosis posterior.
Litotricia Mecnica
a) Balstica: en este sistema, el aire presurizado
acta como energa para disparar un proyectil
hacia una varilla metlica en contacto con el clcu-
lo. La ventajas de este sistema son el bajo coste,
que precisa poco mantenimiento y que puede
fragmentar clculos de gran dureza. Puede ser uti-
lizado con diferentes sondas de 0,8 a 3 mm.
Recientemente se ha comercializado un sistema,
basado en el mismo principio, que se alimenta con
un cartucho de gas dixido de carbono de alta
presin (31 bar). La descarga mecnica generada
se trasforma en energa cintica a lo largo de la
sonda hasta la punta.
b) Litotricia Electrocintica: el principio de
accin es la misma que la balstica su origen es
electromagntico y precisa conectarse a la red.
En general la energa mecnica es, debido a su bajo
coste y su fcil manejo una buena alternativa como
procedimiento de fragmentacin. Su aplicacin en
la litiasis ureteral tiene como inconveniente la faci-
lidad de ascenso de fragmentos litisicos a las cavi-
dades renales debido a la dificultad de control de
dicha energa.
Lser de Holmium
Es considerada hoy como el estndar por su fiabi-
lidad, seguridad, y eficacia de fragmentacin para la
litiasis ureteral logrndose tasas prximas al 100%. La
existencia de diferentes tamaos de fibras, de 200 a
500 micras nos permite utilizarlas segn el calibre del
instrumento de trabajo. El ser flexibles le hace ser la
nica alternativa posible en el tratamiento de litiasis
residual calicilar.
URETERORRENOSCOPIA
Introduccin
La ciruga endoscpica se ha convertido en
muchos casos en el tratamiento de eleccin de la litia-
sis ureteral. El desarrollo de la tcnica por E. Prez
Castro
(16)
prcticamente coincidiendo con Chaussy al
describir el primer tratamiento de litotricia extracr-
porea en la Universidad de Munich ha hecho que a lo
largo de estos aos que ambas modalidades terapu-
ticas hayan compartido las indicaciones manteniendo
un debate que ha dado lugar a numerosas controver-
sias.
Los grandes avances en la endoscopia ureteral,
miniaturizacin, el desarrollo de la ureterorrenoscopia
flexible y la utilizacin de energas de contacto como
el laser holmium han permitido modificar el algoritmo
teraputico de la litiasis ureteral, presentndose como
primera opcin en litiasis ureteral mayores de 10 mm
o en clculos impactados.
Tipos de Ureteroscopio
Rgidos
De un calibre (9- 11 Ch), su principal ventaja es la
excelente visin gracias a su ptica de lentes y prismas
y a su mayor canal de trabajo, que nos permite utilizar
pinzas sin perder gran parte de la visin. La punta del
ureteroscopio es biselada para evitar problemas de
lesin de la mucosa ureteral.
Semirrgidos
Son de menor calibre (72-9 Ch), gracias a ello es
fcil la introduccin del endoscopio en el urter y su
relativa flexibilidad de la vaina hace ms fcil la supe-
racin de los obstculos. El canal de instrumentacin
es menor y disminuye el flujo con el paso de pinzas.
Su mayor desventaja es que al tener una ptica mixta
(constituido por lentes o prismas y fibra ptica) su
calidad de visin es peor.
Flexibles
Poseen el menor calibre de los tres tipos (65 Ch).
lo que hace fcil su introduccin y progresin en el
urter. Cuanto ms pequeo sea el ureteroscopio,
menor es tambin el canal de trabajo que se utiliza
para la irrigacin, paso de catteres, guas pinzas y
sondas de aplicacin de diferentes tipos de energa.
Tienen una punta dirigible que permite la visin de
los clices renales. Como inconveniente principal est
la peor calidad de imagen gracias a la fibra ptica y
su elevado coste, ya que son muy frgiles.
Instrumentacin
Para la realizacin de una ureteroscopia es nece-
sario disponer de una mesa radiotransparente que
nos permita en momentos de dificultad visualizar
mediante fluoroscopia la posibilidad de lesiones ure-
terales as como poder garantizar la adecuada colo-
cacin de guas y catteres dentro del sistema excre-
tor.
En caso de dificultad de paso por el meato oca-
sionalmente se necesita un catter de dilatacin con
baln. Una vez obtenido el acceso, se requiere instru-
mentacin adicional, pinzas y cestas de nitinol para la
extraccin de clculos y en los casos que por su volu-
men no pueda ser extrado el mismo necesitaremos
proceder a su fragmentacin mediante energa de
contacto mecnica o con laser de holmium.
A pesar de los buenos resultados de fragmenta-
cin (90%) que se obtienen con la energa mecnica
el nmero de ascensos es un factor limitante sin
embargo el laser de homium proporciona una frag-
mentacin homognea, con muy escasa propulsin, lo
que evita su ascenso y logra pulverizar el clculo.
Tcnica
Colocamos al paciente en posicin de litotoma,
con la pierna contralateral al clculo en extensin
para facilitar el acceso, la homolateral en flexin for-
zada y el perin lo situaremos al borde de la mesa.
El paso de una gua facilita la entrada y progresin
dentro del urter, si existe dificultad a nivel del trayec-
to submucoso es aconsejable realizar dilatacin con
catter de baln.
Una vez que hemos accedido al urter es acon-
sejable disminuir la presin de flujo de irrigacin para
no ascender el clculo. Siempre debemos tener una
calidad de visin que nos permita ver la luz ureteral,
sin imgenes en media luna, en el caso de perderla es
necesario retirar lentamente hasta situarnos y recupe-
rar la visin.
El clculo puede ser extrado con pinzas o si es
necesario iniciar la litofragmentacin utilizando una de
las diferentes fuentes de energa que hemos descrito
con anterioridad.
Una vez extrados los fragmentos y si no hay sig-
nos de edema ni lesiones ureterales puede no ser
necesario mantener un catter ureteral. Si por el con-
trario se presupone que han quedado restos litisicos,
ha habido una manipulacin importante o algn tipo
de complicacin es imprescindible la colocacin de un
drenaje ureteral.
Complicaciones
Se han publicado tasas de complicaciones del 11%
y 9%en el urter proximal y distal respectivamente.
Intraoperatorias
Podemos distinguir entre complicaciones meno-
res y mayores, entre las primeras se encuentran la
lesin de la mucosa, las perforaciones ureterales mni-
mas, generalmente son producidas por la gua o el
catter en su progresin. Cualquier tipo de lesin ure-
teral debe obligarnos a extraer la totalidad de los frag-
mentos dejar un tutor ureteral para evitar la fuga de
orina por enclavamiento de algn pequeo fragmen-
to litisisco. No suelen tener repercusin clnica y su
incidencia es de 2-10%.
La perforacin completa y la avulsin ureteral son
complicaciones mayores. La primera se produce
durante la progresin del ureteroscopio, la gua o el
catter, sobretodo cuando existe una obstruccin o
tortuosidad del urter. Tambin se puede producir
durante la fragmentacin del clculo o por la excesiva
sobredistensin del sistema colector con el lquido de
irrigacin. La avulsin ureteral es poco comn (06%),
pero es la complicacin ms grave. Generalmente
ocurre en el urter distal al intentar extraer un clcu-
lo de gran tamao con una cesta de Dormia. Su tra-
tamiento consiste en la reimplantacin ureteral.
Valorndose el autotransplante o la ureteroileoplastia
en el caso de grandes lesiones ureterales.
Postoperatorias
Precoces
Pueden ser complicaciones menores, como la
hematuria transitoria, la fiebre o el reflujo vesicoure-
teral, o mayores como el urinoma, hematoma renal,
necrosis avascular del urter, fstula arteriovenosa
post-ureteroscopia o estenosis inflamatorias transi-
torias.
La hematuria transitoria es relativamente fre-
cuente, est relacionada con el paso del endoscopio
de mayor calibre o por la hiperpresin, y la mayora
de las veces se resuelve espontneamente. La hiper-
presin se puede evitar colocando un catter urete-
ral durante el procedimiento para que haga las veces
de drenaje.
La fiebre secundaria a la bacteriemia es relativa-
mente frecuente, siendo necesaria una adecuada pro-
filaxis antibitica y trabajar a bajas presiones.
El reflujo vesicoureteral suele ocurrir por manio-
bras forzadas durante la introduccin del ureterosco-
pio en el meato ureteral.
Tardas
Debemos destacar la estenosis ureteral que persiste
tras los 6 meses posteriores a la intervencin. El
primer intento de resolucin debe ser mediante
tratamiento endoscpico por va antergrada. En caso
de fracaso es necesario recurrir a la ciruga abierta.
Indicaciones
El tratamiento para la extraccin de la litiasis ure-
teral sigue siendo un tema muy controvertido en la
actualidad, la miniaturizacin, la disponibilidad de laser
de holmium, su alto poder de resolucin han hecho
que en algunos Servicios se inviertan las recomenda-
ciones del ureteral stones Guidelines de la AUA
(17)
.
Dichas recomendaciones aconsejan en clculos
menores de 10 mm la litotricia como primera opcin
teraputica. En urter medio y distal se pueden consi-
derar ambas modalidades como primera recomenda-
cin. La litiasis de mayor tamao o con impactacin,
por el tiempo transcurrido, es aconsejable su resolu-
cin por procedimientos endoscpicos. Una reco-
mendacin de las Guidelines de la EAU
(8)
es en
pacientes obesos debido a la dificultad de visualizar el
clculo para tratarlo mediante LEOC.
A favor de la LEOC podemos mencionar que se
trata de una tcnica no invasiva y que no precisa
anestesia. Incluso siendo necesario la utilizacin de
tratamientos auxiliares, como la colocacin de catte-
res ureterales para la eliminacin segura de los resi-
duos litisicos, sigue siendo una tcnica mnimamente
invasiva.
En defensa de la URS destacamos que se trata de
una tcnica que se realiza en un solo procedimiento,
aunque con anestesia, presentando cifras de libres de
clculos superiores a la LEOC.
Existen infinidad de estudios comparativos entre
la LEOC y la URS en la literatura, aunque la mayora
de ellos dirigidos a la litiasis localizada en el urter dis-
tal. La mayora de estos estudios concluyen que la
LEOC es la tcnica preferible por su baja invasividad.
Aun as, la introduccin de los ureteroscopios flexibles
y la utilizacin del lser Holmio para la fragmentacin
de la litiasis, hacen que la URS sea una tcnica atracti-
va para las litiasis situadas en el urter medio y urter
distal.
Tambin es importante la disponibilidad de equi-
pamiento y los costes del procedimiento. En cuanto a
los factores relativos al clculo debemos tener en
cuenta la localizacin, el tamao, su composicin, el
tiempo transcurrido, que nos informar del grado de
impactacin.
En resumen creemos que en los prximos aos el
debate continuar ya que la decisin del paciente
puede ser decisiva.
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Disfuncin erctil ..................................................................... 815
Enfermedad de La Peyronie y disfuncin erctril .......................... 833
Patologa vascular de testculo y del pene ................................... 857
Infertilidad masculina ............................................................... 871
Vasectoma y tcnicas quirrgicas
de reconstruccin de la va seminal ............................................ 895
Patologa intraescrotal benigna.................................................. 911
seccin VIII
Androloga
captulo 46
Disfuncin erctil
Raquel Gonzlez Resina
Pedro Campoy Martnez
Rafael Medina Lpez
H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Palabras clave: Disfuncin erctil. Pene. Etiopatogenia. Diagnstico.Tratamiento.
ndice captulo 46
Disfuncin erctil
Introduccin..................................................................................................................................................................... 819
Neuroanatoma y neurofisiologa de la ereccin.......................................................................... 820
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 822
Etiologa................................................................................................................................................................................ 822
Epidemiologa................................................................................................................................................................. 822
Manejo diagnstico.................................................................................................................................................... 823
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 826
Complicaciones............................................................................................................................................................. 830
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 831
captulo 46
Disfuncin erctil
46. Disfuncin erctil
819 seccin VIII. Androloga
INTRODUCCIN
La primera descripcin de la disfuncin erctil
(DE) data del ao 2000 a.C. registrada en los papiros
egipcios, aunque tambin se describe esta patologa
en las leyendas sumerias, que hablan sobre el mito de
la prdida de la funcin erctil y en los grabados
prehistricos hallados en cuevas.
A lo largo de la historia se han descrito diversas
teoras sobre la fisiologa de la ereccin, es en 1585
cuando Ambroise Par dio una descripcin precisa de
la anatoma peneana y del concepto de la ereccin.
Gran parte de la comprensin actual de la fisio-
loga erctil se descubri en la dcada de 1980.
Adems del papel del msculo liso en la regulacin
del flujo arterial y venoso, se dilucid la estructura tri-
dimensional de la tnica albugnea y su papel en la
oclusin venosa. Un descubrimiento importante en la
comprensin del control vasculonervioso es la iden-
tificacin del xido ntrico (NO) como el neuro-
transmisor principal de la ereccin y de las fosfodies-
terasas (FDE) para retornar el pene al estado de flac-
cidez. Tambin se descubri el papel del endotelio en
la regulacin del tono del msculo liso y la comuni-
cacin intercelular por medio de las uniones de tipo
hendiduras.
Respecto a la anatoma funcional del pene est
compuesto por tres estructuras cilndricas, dos cuer-
pos cavernosos y un cuerpo esponjoso, que alberga
la uretra, cubiertos por una capa subcutnea laxa y
piel
(1)
.
Fisiologa de la ereccin (Tabla 1)
Respecto a la fuente principal del aporte sangu-
neo del pene es por medio de la arteria pudenda
interna, rama de la arteria ilaca interna. El drenaje
venoso desde los tres cuerpos se origina en vnulas
diminutas que provienen de los sinusoides perifricos
ubicados inmediatamente por debajo de la tnica
albugnea. Estas vnulas transcurren en las trabculas
entre la tnica y los sinusoides perifricos para formar
el plexo venular subalbugneo antes de emerger como
venas emisarias
(2)
.
El mecanismo de la ereccin
y la tumescencia
El tejido erctil del pene, especficamente la
musculatura lisa cavernosa y los msculos lisos de
las paredes arteriolares y arteriales, desempea un
papel clave en el proceso erctil. En el estado de
flaccidez, estos msculos lisos estn contrados de
manera tnica, lo que permite solo una cantidad
pequea de flujo arterial para la oxigenacin. El
pene flccido est en un estado moderado de con-
traccin, como se evidencia por la contraccin adi-
cional en tiempos fros y despus de la inyeccin de
fenilefrina.
La estimulacin sexual activa la liberacin de
neurotransmisores a partir de las terminaciones de
los nervios cavernosos.Esto produce la relajacin
de los msculos lisos y los acontecimientos siguientes:
1. Dilatacin de las arteriolas y arterias por el
aumento del flujo sanguneo tanto en la fase dias-
tlica como sistlica.
2. Aumento del flujo de sangre entrante en los sinu-
soides dilatados.
3. Compresin de los plexos venulares subalbug-
neos, entre la tnica albugnea y los sinusoides
perifricos, que reduce el flujo venoso.
4. Estiramiento de la tnica a su capacidad mxima
de distensin, que encierra las venas emisarias
entre las capas circular interna y longitudinal
externa y disminuye an ms la salida del flujo
venoso a un mnimo.
5. Aumento de las presiones intracavernosas (man-
tenida en cerca de 100 mmHg) que eleva el pene
de la posicin pendiente al estado erecto (fase de
ereccin completa).
6. Aumento adicional de la presin (a varios cientos
de milmetros de mercurio) con la contraccin de
los msculos isquiocavernosos (fase de ereccin
rgida).
La hemodinmica del cuerpo esponjoso y del
glande es algo diferente de la de los cuerpos caver-
nosos, ya que durante la ereccin, el flujo arterial
aumenta de manera similar; sin embargo, la presin en
el cuerpo esponjoso y en el glande es solo un tercio
a la mitad de la de los cuerpos cavernosos debido a
que la cobertura de la tnica (delgada encima del
cuerpo esponjoso y casi ausente sobre el glande) ase-
gura la oclusin venosa mnima.
NEUROANATOMA
Y NEUROFISIOLOGA
DE LA ERECCIN
La inervacin del pene es autnoma (simptica y
parasimptica) y somtica (sensitiva y motora).
Desde las neuronas en la mdula espinal y los
ganglios perifricos, los nervios simpticos y parasim-
pticos se unen para formar los nervios cavernosos,
que ingresan en los cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso para provocar los acontecimientos neuro-
vasculares durante la ereccin y la detumescencia. Por
otro lado, los nervios somticos son los principales
determinantes de la sensacin y la contraccin de los
msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso.
Los nervios cavernosos son ramas del plexo pel-
viano que inerva el pene, desde el punto de vista de la
va autnoma y las fibras del nervio dorsal del pene se
unen a otros nervios por la va somtica hasta trans-
formarse en el nervio pudendo que inerva los mscu-
los isquiocavernoso y bulbocavernoso. La contraccin
de los msculos isquiocavernosos produce la fase de
Tabla 1. Funcin de los componentes peneanos durante la ereccin.
Componente Funcin
Sostn del cuerpo esponjoso y del glande Cuerpos cavernosos
Contiene y protege el tejido erctil, proporciona rigidez a los cuerpos
cavernosos y participa en el mecanismo venooclusivo.
Tnica albugnea
(de los cuerpos cavernosos)
Msculo liso Regula el flujo de sangre hacia el interior y exterior de los sinusoides.
Msculo isquiocavernoso Facilita la llegada de sangre hacia la parte distal para acelerar la ereccin,
proporciona rigidez peneana adicional durante la fase de la ereccin
rgida.
Msculo bulbocavernoso Comprime el bulbo para ayudar a expeler el semen.
Cuerpo esponjoso Proporciona una cmara estrecha presurizada para permitir la expulsin
del semen de la uretra.
Glande Acta como un amortiguador para disminuir el impacto del pene en
los rganos femeninos, proporciona la entrada sensorial para facilitar
la ereccin y reforzar el placer, la forma de cono facilita la penetracin.
ereccin rgida, aunque para la eyaculacin es necesa-
ria la contraccin rtmica del msculo bulbocavernoso.
Existen diversas reas en la corteza cerebral
involucradas en la excitacin sexual y posiblemente
responsables de tres tipos de ereccin: psicgena,
reflexgena y nocturna. La ereccin psicgena es
provocada por estmulos audiovisuales o fantasa.
Los impulsos provenientes del cerebro modulan los
centros medulares de la ereccin (T11-L2 y S2-S4)
para activar el proceso erctil. La ereccin reflex-
gena se produce por estmulos tctiles en los rga-
nos genitales. Los impulsos alcanzan los centros
medulares de la ereccin; algunos siguen entonces
una trayectoria ascendente, que producen la per-
cepcin sensitiva, mientras que otros activan los
ncleos autnomos para enviar mensajes al pene, a
travs de los nervios cavernosos, para inducir la
ereccin. La ereccin nocturna se produce sobre
todo durante la fase del sueo con movimientos
oculares rpidos (REM).
Por ltimo los neurotransmisores implicados, en la
mayora de las investigaciones coinciden en que es el
NO (xido ntrico) liberado a partir de la neuro-
transmisin no adrenrgica / no colinrgica (NANC)
y del endotelio el que acta como principal mediador
de la ereccin. En el pene, el NO liberado a partir de
las terminaciones nerviosas o las clulas endoteliales
se difunde en el interior de las clulas del msculo liso
donde activa la guanidil-ciclasa soluble para producir
cGMP. Aunque no se conoce con exactitud, el meca-
nismo ms probable es la activacin de la proteinci-
nasa especfica del cGMP, lo que produce la fosforila-
cin e inactivacin de la miosina cinasa de cadena lige-
ra, lo que causa la disociacin de miosina y actina y
por lo tanto, la relajacin del msculo liso. Por otro
lado, la detumescencia despus de la ereccin puede
ser resultado de la cesacin de la liberacin de NO, la
degradacin de segundos mensajeros por FDE o la
descarga simptica durante la eyaculacin. La contrac-
cin y relajacin del msculo liso est regulada por el
calcio libre citoslico sarcoplasmtico
(1)
.
Tabla 2. Clasificacin orgnica y psicgena.
Orgnica:
I. Vasculgena (arterigena, de cuerpos cavernosos o mixta)
II. Neurgena
III. Anatmica
IV. Endocrina
Psicgena:
I. Tipo generalizado;
A. Falta de respuesta generalizada:
1. Falta primaria de excitacin sexual
2. Declinacin relacionada con la edad de la excitacin sexual.
B. Inhibicin generalizada
1. Trastorno crnico de intimidad sexual.
II. Tipo circunstancial;
A. Relacionado con la pareja
1. Falta de excitacin en la relacin especfica.
2. Falta de excitacin debido a la preferencia del objeto sexual.
3. Inhibicin central alta debido a conflicto con la pareja o amenaza.
B. Relacionada con el desempeo
1. Asociado con otros trastornos sexuales (eyaculacin rpida...)
2. Ansiedad por el desempeo circunstancial (miedo al fracaso...)
C. Estrs psicolgico o relacionado con la adaptacin.
1. Asociado con el estado de nimo negativo (depresin) o estrs de vida importante
(muerte de la pareja).
(4)
CLASIFICACIN
La disfuncin erctil (DE) se define como la inca-
pacidad persistente o recurrente para conseguir o
mantener la suficiente rigidez del pene que permita una
relacin sexual satisfactoria
(3)
. El trmino se restringe a
la capacidad de la ereccin del pene y no incluye tras-
tornos del deseo sexual, la eyaculacin o el orgasmo.
En la funcin erctil intervienen diversos factores
fsicos y psicolgicos, por lo cual la alteracin de uno
o ms factores puede llevar a DE. Podemos clasificar-
la a grandes rasgos en tres grupos:
- Orgnica: a medida que se ha profundizado en el
conocimiento de la fisiopatologa de la ereccin, se
reconoce ms el papel de las causas orgnicas. stas
pueden ser secundarias a lesiones vasculares (lo
ms frecuente), neurognicas, hormonales o locales.
- Psicgena: debido a una disfuncin del mecanis-
mo erctil sin lesiones fsicas.
- Mixta: debida a una combinacin de factores
orgnicos y psquicos.
En la gran mayora de los casos de DE de base
orgnica se aade un componente psicolgico.
Dentro de la orgnica y la psicgena podemos
describir subclasificaciones de forma ms exhaustiva
(Tabla 2).
ETIOLOGA
Los principales factores de riesgo asociados a la
DE son los siguientes:
Edad: la prevalencia as como su severidad, se
incrementan conforme aumenta la edad, aunque no
debe ser considerada como una consecuencia inevita-
ble de la misma.
Diabetes mellitus: es la enfermedad endocrina
ms frecuentemente asociada a la DE. La probabilidad
es tres veces superior a la de la poblacin general.
(25%-75%). El 15% de los varones sanos con DE pre-
sentan una sobrecarga de glucosa alterada. Los meca-
nismos etiopatognicos implicados en el desarrollo de
DE en diabticos seran vasculares, neuropticos y por
disfuncin gonadal.
Enfermedad cardiovascular: se ha demostra-
do en diversos estudios epidemiolgicos, la asociacin
entre la presencia de cardiopata, hipertensin arterial
(HTA), enfermedad vascular perifrica y descenso del
colesterol HDL, con la DE.
Tabaquismo: se ha asociado como factor de ries-
go de DE, de forma independiente a las enfermedades
crnicas relacionadas con el consumo de tabaco.
Frmacos y consumo de drogas: frmacos
con accin hormonal, psicotropos, antihipertensivos,
as como el abuso de alcohol, cocana, herona, etc.
Trastornos afectivos: se ha relacionado con la
disfuncin erctil tanto las causas psicolgicas como
baja autoestima, conflictos de pareja, estrs, educacin
sexual muy prohibitiva, traumas o abusos sexual en la
infancia, trastornos de la identidad sexual o trastornos
psiquitricos como depresin, ansiedad y psicosis
(5,6)
.
EPIDEMIOLOGA
La disfuncin erctil es un problema de salud de
alta prevalencia entre los varones mayores de 40 aos,
y tiene una importante repercusin en la calidad de
vida del varn afectado, as como en la de su pareja.
La valoracin de las disfunciones sexuales del varn
en la sociedad occidental, y quiz de forma especial en
el medio urbano, ha aumentado de forma espectacular
en los ltimos aos a medida que las necesidades ele-
mentales se han cubierto de una manera estable y la
consecucin de una mejor calidad de vida pasa por el
mantenimiento de las mismas. Aunque de siempre se
ha considerado la disfuncin erctil como un proceso
benigno, la realidad es que su aparicin genera un
impacto profundo en la calidad de vida y en la autoes-
tima del varn.
Hasta hace poco tiempo, los datos epidemiolgi-
cos existentes sobre DE eran escasos. A ello ha con-
tribuido la falta de estudios de investigacin que ana-
licen la relevancia de este problema. Otro factor que
ha influido es el hecho de que a muchos pacientes y
profesionales de la salud, les resulta difcil abordar los
problemas relacionados con la esfera sexual durante
la consulta, en parte debido a factores de ndole cul-
tural, religioso o moral.
Por otra parte, la reciente disponibilidad de fr-
macos orales con un buen perfil de eficacia y seguri-
dad para el tratamiento de la DE ha transformado el
abordaje diagnstico y teraputico de este problema.
Los resultados del primer estudio epidemiolgico
sobre DE realizado en Espaa (Estudio EDEM, Epide-
miologa de la Disfuncin Erctil Masculina, 1998-1999)
realizado en 2476 varones espaoles, de entre 25 y 70
aos, confirman la importancia del problema, al poner
de manifiesto una prevalencia de DE del 12,1%, lo que
implica que aproximadamente 1,5 a 2 millones de varo-
nes en nuestro pas sufren este problema. Sin embargo,
segn los resultados del mismo estudio, slo el 16,5%
de los afectados consulta a un mdico.
En el MMAS (Massachussets Male Aging Study), pri-
mer estudio epidemiologico multidisciplinario, con
muestras al azar, transversal y poblacional sobre DE con
correlacin psicolgica y psicosocial en varones en
Estados Unidos y en el que se utilizaron tcnicas moder-
nas de muestreo de probabilidad y con datos recogidos
entre 1995 y 1997, que fueron comparados con los
datos originales obtenidos de un anlisis de poblacin
entre 1987 y 1989, abarcando a 1709 varones entre 40
y 70 aos, se encontr que la tasa de incidencia bruta
de DE en varones blancos en EEUU es de 25,9
casos/1.000 hombres-aos. El riesgo corregido por edad
de la DE es superior en varones con Diabetes Mellitus,
enfermedad cardaca tratada e hipertensin tratada
(7)
.
Resultados similares se han informado en estudios
europeos y australianos.
MANEJO DIAGNSTICO
En el curso del siglo XX es posible separar la eva-
luacin y el manejo de la disfuncin erctil en varias
pocas diferentes. En un principio se recurri a los
remedios naturopticos, posteriormente comenz la
era de los trastornos mentales, durante la que los
mdicos reconocieron el componente psicolgico de
la disfuncin erctil. Al final de la dcada de 1970 se
produjo el advenimiento de la era de la ciruga segu-
ra y eficaz para el manejo de la DE. En sta poca el
implante peneano era una solucin quirrgica espec-
fica; este concepto acentuaba la importancia de una
ereccin rgida prolongada y a demanda. A principios
de la dcada de 1980 el descubrimiento accidental de
que un agente vasodilatador inyectable poda provo-
car una ereccin normal en ausencia de estimulacin
sexual preanunci la era de la farmacoterapia para la
DE. La dcada siguiente se centr en investigaciones
clnicas y fundamentales, que culminaron con la pri-
mera conferencia de consenso para la disfuncin
erctil en 1992, en el que un grupo multidisciplinario
llev a cabo una revisin de los diversos aspectos de
la disfuncin sexual masculina (inters, realizacin y
satisfaccin) y sugiri un mayor rigor terminolgico,
como el primer paso para aumentar el conocimiento
del pblico en general y la comunidad mdica. La DE
se defini como la incapacidad en lograr o mantener
una ereccin de rigidez y duracin suficientes para
permitir un rendimiento sexual satisfactorio. En este
consenso, se reconoci la asociacin estadstica con la
edad creciente y la simultaneidad de diversas afeccio-
nes mdicas, as como los efectos del tabaquismo.
En 1998 se introduce un tratamiento farmacol-
gico oral muy eficaz para la disfuncin erctil, el primer
inhibidor de la fosfodiesterasa (sildenafilo) y a la vez se
desarrolla un modelo que proporciona las pautas
generales para el diagnstico y el manejo de la DE
cuyo objetivo central es la identificacin y la posible
modificacin de los factores de riesgo.
En 1999 se desarroll en Pars el primer consen-
so Internacional sobre disfuncin erctil patrocinada
por la OMS, cuyo objetivo fue desarrollar recomen-
daciones sobre el diagnstico y tratamiento de la
misma.
El enfoque diagnstico se propone en dos nive-
les que depende de los objetivos del paciente y su
pareja as como de la edad, el estado general de salud
y la condicin mdica del sujeto. El primer nivel es
una anamnesis mdica y psicosexual detallada, un
examen fsico completo y una evaluacin de labora-
torio hormonal y bsica seguidos de la discusin de
las opciones teraputicas sin recurrir a otros estudios.
Este enfoque debe ofrecerse a todos los pacientes
sin excepcin. Luego se les ofrece la opcin entre un
ensayo teraputico (con agentes orales, un dispositi-
vo de constriccin al vaco) o una inyeccin intraca-
vernosa (IIC) y un segundo nivel de evaluacin. Este
ltimo enfoque tiene por finalidad determinar con
precisin la causa de la DE y requiere uno o ms de
los siguientes estudios: consulta psicolgica, prueba
de tumescencia peniana nocturna (TPN), evaluacin
neurolgica avanzada y estudios arteriales y venosos
funcionales
(8)
.
Se define la clasificacin de las pruebas diagnsti-
cas para la DE en muy recomendadas, recomendadas,
opcionales y especializadas:
- Pruebas muy recomendadas: se deben reali-
zar en todos los pacientes e incluyen una historia
clnica completa y una exploracin fsica.
- Pruebas recomendadas: deben realizarse en
la mayora de los pacientes, consisten en determi-
naciones analticas como glucemia basal, perfil lip-
dico, testosterona libre o total en mayores de 50
aos o ms jvenes si aparecen signos o sntomas
de hipogonadismo como disminucin del deseo
sexual, del volumen testicular bilateral y de los
caracteres sexuales secundarios.
- Pruebas opcionales: son determinaciones que
se recomiendan en determinados grupos de
pacientes, cuyo uso depende del criterio mdico y
son hemograma, funcin renal, heptica, LH y pro-
lactina (si la testosterona est disminuida y/o dis-
minucin del deseo sexual), TSH, T4, y cortisol
plasmtico y/o libre en orina de 24 horas.Tambin
la valoracin psicosocial y psiquitrica.
- Pruebas especializadas: tienen valor en deter-
minados pacientes y deben se aplicados nica-
mente por especialistas. Estn indicadas en aque-
llos casos en los que quiera diferenciarse entre
naturaleza psicgena y orgnica del proceso, fun-
damentalmente en pacientes con etiologa supues-
tamente psicgena que pueden beneficiarse de un
tratamiento etiolgico (psicoterapia), o bien, en
jvenes con antecedentes de traumatismo plvico
que pueden ser tratados con ciruga vascular
mediante revascularizacin microquirrgica.
Es importante realizar pruebas de objetivacin de
la ereccin espontnea que permitirn un diagnstico
diferencial entre naturaleza psicgena y orgnica del
proceso. Tambin es importante realizar en pacientes
seleccionados, determinadas pruebas que nos permi-
tan conocer la etiopatogenia de la DE, fundamental-
mente estudios vasculares y neurolgicos.
Las pruebas de objetivacin de la ereccin
espontnea estn indicadas en aquellos casos en los
que se quiera diferenciar entre naturaleza psicgena y
orgnica del proceso. Tambin pueden existir razones
mdico-legales para realizar estas metodologas diag-
nsticas. Hay dos pruebas el registro de rigidez y
tumescencia peneana nocturna (Rigiscan-NPT) y el test
de estimulacin visual.
El Rigiscan-NPT se trata de registrar las ereccio-
nes que tienen lugar durante el sueo y que parecen
cumplir una funcin de oxigenacin del msculo liso
peneano. Estas erecciones tienen un patrn en cuan-
to a nmero, duracin y rigidez considerado como
normal, que no se alcanza cuando existen alteraciones
de la funcin erctil. El registro se ha de efectuar pre-
ferentemente durante 3 noches.
El instrumento mejor diseado a tal fin es el
Rigiscan
, formado por una unidad de almacenamien-

to ambulatorio de datos y de un ordenador que per-
mite su procesamiento e impresin. Se acopla cmo-
damente a la pierna y posee dos anillos transductores
que se adaptan a la base y extremo del pene y que
se distienden con las variaciones del tamao y rigidez
del pene. Permite medir los cambios de la circunfe-
rencia peneana en centmetros y la rigidez expresada
en porcentajes, as como el nmero y la duracin de
eventos por noche. Cuando se demuestra la presen-
cia de una ereccin de al menos un 60% de rigidez
registrado en el extremo distal del pene, durante 10
minutos o ms, debe ser considerado como indicati-
vo de normalidad. Se debe tener en cuenta la edad
del sujeto.
De forma menos sofisticada, pero ms econmi-
ca, se puede tener idea de la existencia de ereccio-
nes nocturnas con otros instrumentos, algunos muy
artesanales, como una tira de sellos que se aplicara
alrededor del pene al acostarse. La rotura de la tira
indicara slo cambios de volumen y rigidez del pene.
Otros instrumentos como los erectmetros
consis-
ten en tiras de material textil con un pasador que les
confiere diferente resistencia a la traccin. El desliza-
miento de la tela, debidamente calibrada, a travs del
pasador, nos determinara el incremento de la cir-
cunferencia del pene y, segn que pasador, la fuerza
que ha ejercido el pene en su expansin. Similar fun-
damento, pero con unas tiras plsticas que se rom-
peran sucesivamente segn la traccin tiene el
Snap-gauge
.
Respecto al test de estimulacin visual, se basa en
que la visin de films erticos produce una ereccin
en la mayor parte de los hombres. La visualizacin de
la ereccin, puede ser directa, desde una cabina estra-
tgicamente situada o bien mediante instrumentos
que registran esta ereccin. Generalmente, se conec-
ta un Rigiscan
al paciente y se proyectan pelculas

erticas registrando la presencia o ausencia de tumes-
cencia y rigidez. Ante la presencia de erecciones se
descarta organicidad. Una respuesta negativa no nos
descarta el origen psicolgico ni el orgnico.
Con el mismo fin y limitaciones, se pueden utilizar
los dispositivos descritos anteriormente. El rigidme-
tro de inflexin digital
, otro instrumento que se

puede utilizar, mide la rigidez axial del pene, a diferen-
cia de los anteriores que cuantifican la rigidez radial
del mismo
(9)
.
Los tests para valorar el componente vas-
cular y el msculo liso peneano estn indicados
en aquellos pacientes a los que pueda ofrecerse una
terapia de tipo etiolgico, como puede ser la revascu-
larizacin peneana (pacientes jvenes que han sufrido
un traumatismo vascular con afectacin de la erec-
cin), cuando se desee conocer la naturaleza del pro-
ceso y la historia del paciente no permite establecer
hiptesis etiopatognica, o pacientes en los que reca-
en exigencias legales.
Estos tests valoran la capacidad vascular y estruc-
tural del pene para relajar el msculo liso que permi-
tir el aflujo y atrapamiento de sangre en el interior de
los cuerpos cavernosos, o lo que es lo mismo, la rigi-
dez peneana.
El test de inyeccin intracavernosa (ICC) de drogas
vasoactivas, suele realizarse mediante la inyeccin intra-
cavernosa de prostaglandina E1 (PGE1), (Alprostadil
)
a una dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la res-
puesta a los 10, 20 y 30 minutos (Figura 1). La dosis de
20 microgramos de PGE1 es la utilizada habitualmen-
te, excepto en pacientes jvenes o con sospecha de
problema de salud neurolgico o psicolgico en los
que es preferible inyectar 10 microgramos. Un test
positivo se define como una respuesta erctil con
buena rigidez, que se produce en los 10 minutos pos-
teriores a la ICC y que dura ms de 30 minutos. Esta
respuesta positiva indica nicamente que el msculo
liso de los cuerpos cavernosos se relaja adecuadamen-
te y orienta hacia una etiologa neurolgica, hormonal,
psquica o arterial leve. En pacientes con insuficiencia
arterial leve puede existir una respuesta positiva a la IIC
si el mecanismo veno-oclusivo se encuentra indemne.
Por otra parte, el miedo a la inyeccin en el pene
puede producir una respuesta simptica que inhiba la
relajacin del msculo liso y no se produzca ereccin
(falso negativo). No obstante un test de inyeccin intra-
cavernosa de PGE1 positivo no garantiza una normali-
dad arterial. Por este motivo en pacientes jvenes con
antecedentes de traumatismo puede ser conveniente
realizar un estudio vascular completo.
El eco-doppler duplex dinmico tiene como obje-
to principalmente valorar la VPS o velocidad del pico
sistlico, que debe ser superior a 30 cm/s, y que se
correlaciona con el flujo arterial. La VDF o velocidad
diastlica final, normalmente inferior a 4 cm/s se rela-
ciona con el componente veno-oclusivo.
Figura 1. Posicin correcta para tratamiento de ICC.
Los objetivos de la evaluacin diagnstica, ya sea
limitada o exhaustiva, son:
1) Identificar causas mdicas y psicolgicas.
2) Evaluar la severidad y el grado de reversibilidad de
la misma.
3) Formular una estrategia teraputica que sea com-
patible con el diagnstico especfico y cumpla los
objetivos del paciente y su pareja.
Adems de ofrecer una solucin especfica, el
objetivo teraputico global debe implicar la identifica-
cin y la modificacin de los factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Debido a que la DE est desencadenada por ml-
tiples factores, la intervencin teraputica deber rea-
lizarse en diferentes facetas y orientada por el pacien-
te y su pareja, segn sus expectativas y deseos para
elegir el tratamiento ms adecuado en cada caso.
Es importante un abordaje integral de los aspec-
tos psicosexuales y orgnicos, por lo que en primer
lugar hay que intentar transmitir una serie de conse-
jos sexuales bsicos para que puedan mejorar la
calidad de sus relaciones sexuales, que debe ser el
objetivo principal, adems de mejorar su DE.
1. Es posible una sexualidad satisfactoria an sin
ereccin y eliminar el concepto histrico de
potencia sexual.
2. Incentivar relaciones sexuales flexibles, espont-
neas, sin obligaciones absolutas ni expectativas
excesivas y no realistas. Es fundamental la inter-
vencin de la pareja en esta parte del proceso de
tratamiento.
3. Combatir una serie de mitos negativos ya que aun-
que el origen sea de causa predominantemente
psicolgica, no supone que haya un conflicto afec-
tivo en la pareja ni prdida del inters sexual de la
misma. El varn puede adems sentir deseo y pla-
cer, ya que slo est afectada la fase de excitacin.
4. Intervenir en el estilo de vida y en la importancia
que el estrs y el exceso de trabajo tienen en la
sexualidad. Es esencial resaltar la importancia de
dedicar tiempo a uno mismo y a la relacin de
pareja, y la transcendencia de esto en la salud en
general.
5. Transmitir desde el principio un clima de toleran-
cia a la frustracin y sentido del humor.
6. Independientemente de su etiologa hay que rom-
per los mecanismos disfuncionales, sobre todo
exceso de autoobservacin y falta de atencin
hacia los estmulos erticos, dando ms importan-
cia a las caricias no genitales en una actitud no
evaluativa como recurso bsico de la terapia
sexual.
Dentro de las medidas generales para combatir la
DE es importante modificar determinados estilos de
vida como el abandono del hbito tabquico, la reduc-
cin de la ingesta de alcohol, la prctica de ejercicio fsi-
co regular, la disminucin de exceso de peso, reducir el
consumo de grasas de la dieta y cualquier cambio con-
ductual que mejore el bienestar fsico y mental.
Hay dos formas de tratar la DE mdica o quirrgica:
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico puede ser etiolgico como
el control ptimo de enfermedades mdicas (Dia-
betes mellitus, hipertensin arterial, dislipemia, etc.),
que es fundamental pero a veces no suficiente para
el control de la DE. Otras veces es posible un trata-
miento curativo como la etiologa psicgena com-
plicada, traumatismos pelviano o perineal o causa
hormonal.
Los tratamientos sintomticos tienen altas tasas
de eficacia y seguridad y segn la dificultad de su
manejo se clasifican en tres categoras, primera lnea
son frmacos orales, dispositivos de vaco y anillos
constrictores, en una segunda lnea estn los frmacos
vasoactivos intracavernosos y como tercera lnea la
ciruga revascularizadora y las prtesis de pene
(10)
.
La fisiopatologa de la DE est ntimamente ligada
a la fisiopatologa de la enfermedad vascular ateroes-
clertica de las arterias perifricas y coronarias. El
tabaco aumenta tambin significativamente la inciden-
cia de DE asociada con enfermedad cardiovascular,
hipertensin y consumo de frmacos.
Es importante considerar tambin en pacientes
con ingesta de determinados frmacos la aparicin de
disfuncin sexual, como prdida del deseo sexual, una
alteracin de la ereccin o trastornos de la eyacula-
cin entre otros. En muchos casos el problema se
resuelve al reemplazar el frmaco por un compuesto
de una clase distinta. Los frmacos que ms se rela-
cionan son beta bloqueantes, diurticos tiazdicos y
antidepresivos.
Los ejercicios de entrenamiento muscular del
suelo plvico puede representar una opcin vlida a la
ciruga en pacientes con un escape venoso leve.
En los casos de DE psicognica cuyo diagnstico
suele ser de exclusin, la terapia sexual puede ser efi-
caz siempre que permita eliminar la causa especfica
subyacente a la DE.
Los pacientes con hipogonadismo documentado
y DE es razonable instaurar un tratamiento de reem-
plazo andrognico durante 2 a 3 meses. Suele mejo-
rar la libido y bastante menos la ereccin. Los nive-
les suprafisiolgicos de testosterona suprimen la
produccin de LH y FSH y provocan infertilidad,
tambin el tratamiento de testosterona por va
parenteral puede provocar dolor mamario o gineco-
mastia. La anormalidad de laboratorio observada
con ms frecuencia en pacientes que reciben un tra-
tamiento prolongado con andrgenos es la eritroci-
tosis. En algunos casos el aumento de la masa eritro-
ctica incrementa el riesgo cardiovascular; adems, en
los pacientes ms jvenes, el consumo abusivo de
testosterona determina un aumento moderado de
las lipoprotenas de baja densidad y una disminucin
del nivel de lipoprotenas de alta densidad. El trata-
miento con testosterona tambin se asoci con
aumento del nivel de tromboxano A2 y agregacin
plaquetaria.
La eficacia del tratamiento de reemplazo con tes-
tosterona puede determinarse por la respuesta clni-
ca sin necesidad de repetir las determinaciones de su
nivel srico.
En el caso de pacientes de edad avanzada que
presenten una disfuncin erctil y padezcan una insu-
ficiencia vascular simultnea con la deficiencia de an-
drgenos, la testosterona no es la mejor opcin tera-
putica.
En el caso de pacientes con una elevacin leve del
nivel srico de prolactina es posible que haya otros
factores subyacentes, como deficiencia vascular o neu-
rolgica, responsables de la DE. Si se detecta en un
paciente un adenoma hipofisario, generalmente aso-
ciado con un nivel srico de prolactina hasta 10 veces
mayor de lo normal, los tratamientos ms adecuados
son bromocriptina o ablacin quirrgica.
En hombres en quienes el tratamiento con silde-
nafilo es infructuoso, es posible que la correccin de
la deficiencia de andrgenos ejerza un efecto benefi-
cioso sinrgico.
Frmacos de accin central y perifrica
Este tipo de tratamiento farmacolgico es poco
usado en la actualidad.
En los centros cerebrales hay receptores adrenr-
gicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos asociados
con la libido, la ereccin peneana y la eyaculacin, es
posible que los frmacos que afectan de forma adver-
sa a la funcin sexual acten sobre estos receptores,
como anti-hipertensivos antiguos (reserpina, -metil-
dopa) y los nuevos antidepresivos.
Los frmacos de accin central que se pueden
utilizar para tratar la DE son la yohimbina que es un
antagonista 2- adrenrgico, la trazodona con doble
efecto perifrico (bloqueo -adrenrgico y central
como inhibidor de la recaptacin de serotonina con
aumento de la expresin de ciertos receptores.
La apomorfina es un agonista dopaminrgico acti-
vador de los receptores D1 y D2, relacionado qumi-
camente con la morfina pero que no acta como
opiceo, sino en el ncleo paraventricular del cerebro,
estimulando seales proerctiles aunque es preciso el
impulso sexual.
Respecto a los frmacos de accin perifrica, la
fentolamina es un antagonista 1-adrenrgico inespe-
cfico con afinidad similar por los receptores adrenr-
gicos 1 y 2. La inyeccin directa de fentolamina en
los cuerpos cavernosos determina la tumescencia
peneana pero sin rigidez.
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-5
(PDE-5) como el citrato de sildenafil (Viagra
),
Tadalafilo (Cialis
) con un efecto ms rpido y dura-

dero que el anterior y Vardenalfilo (Levitra
) actan
sobre la enzima que degrada el segundo mensajero
intracelular de la ereccin, el cGMP. El ingreso de
xido ntrico en las clulas musculares lisas vasculares
estimula la enzima guanilato ciclasa para convertir el
cGTP en c GMP. Este segundo mensajero intracelular
desencadena la movilizacin del calcio hacia el exte-
rior de las clulas o el atrapamiento del catin en el
retculo sarcoplasmtico,lo que conduce a la relaja-
cin del msculo liso. La PGE1 acta mediante un
segundo mensajero similar, el cAMP, para reducir la
concentracin intracelular de calcio. La degradacin
de estos segundos mensajeros (cAMP y c GMP) es
regulada por un conjunto de enzimas conocidas en
general como fosfodiesterasas (PDE). El sildenafil
intensifica los efectos naturales del xido ntrico
sobre el msculo liso de las arterias cavernosas y los
sinusoides mediante la inhibicin del catabolismo del
cGMP por parte de la PDE5. Estos frmacos son
agentes condicionantes perifricos activos por va oral
que facilitan las respuestas naturales a la estimulacin
sexual por sus efectos en el nivel del rgano efector
(el pene), el Sildenafil fue el primer inhibidor oral de
la PDE aprobado por la FDA (1998). La selectividad
relativa de estos frmacos, el predominio de PDE 5
en los cuerpos cavernosos y el incremento transito-
rio de xido ntrico en los cuerpos cavernosos desen-
cadenado por la estimulacin sexual permiten que el
efecto se localice en el pene.
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-
5(PDE-5) estn absolutamente contraindicado en hom-
bres que utilizan nitratos por patologa cardiovascular.
Respecto a el tratamiento intrauretral, el alprosta-
dil, un preparado sinttico de PGE1, es el nico agen-
te farmacolgico aprobado por la FDA para el mane-
jo de la DE por vas intracavernosa e intrauretral. Se
transfiere desde la uretra hacia el cuerpo esponjoso y
de all hacia el cuerpo cavernoso mediante conductos
venosos (las venas circunflejas y emisarias que atravie-
san la tnica albugnea). El sistema uretral es una minies-
fera slida muy pequea (3x 1 mm) que se introduce
en la uretra distal (3 cm) mediante un aplicador
comercial (MUSE).
Tratamiento mediante inyeccin
intracavernosa
Uno de los cambios ms importantes de la uro-
loga ha sido la introduccin de la Inyeccin intraca-
vernosa de agentes vasoactivos para el diagnstico y
el tratamiento de la DE. Los tres frmacos ms utiliza-
dos son los siguientes:
1. Papaverina es un alcaloide aislado del opio cuyo
mecanismo de accin molecular implica la inhibi-
cin de la PDE, con un aumento resultante de los
niveles de cAMP y cGMP en los tejidos erctiles
del pene. La papaverina tambin bloquea los cana-
les del calcio dependientes del voltaje, lo que
interfiere con el ingreso celular de calcio, y tam-
bin podra interferir con las corrientes de potasio
y cloro activadas por el calcio. La dosis en mono-
terapia vara entre 20 y 80 mg.
2. Fentolamina es un antagonista de los receptores
adrenrgicos competitivo con igual afinidad por
los receptores 1 y 2. La inyeccin intracorp-
rea de fentolamina aumenta el flujo sanguneo en
las arterias cavernosas pero no se asocia con un
aumento significativo de la presin intracorprea.
3. Alprostadil (PGE1) es una preparacin sinttica de
un cido graso insaturado de 20 tomos de car-
bono de expresin natural (el trmino alprostadil
designa la forma exgena y el trmino PGE1 la
endgena). El alprostadil induce la relajacin del
msculo liso y la vasodilatacin, e inhibe la agrega-
cin plaquetaria mediante un aumento del nivel
intracelular de c AMP. El 96% del frmaco se meta-
boliza localmente en el transcurso de 60 minutos
sin que se detecten alteraciones del nivel del fr-
maco en sangre perifrica. La dosis habitual es de
10 a 20 g.
La combinacin en un tratamiento de los tres fr-
macos resulta tan eficaz en general como el alprosta-
dil solo, aunque con menor incidencia de ereccin
dolorosa, por lo que el Trimix
se reserva para los

pacientes en quienes fracas la monoterapia con
PGE1 o que padecen un dolor peneano significativo
con una dosis ms elevada de PGE1.
El priapismo y la fibrosis son los dos efectos adver-
sos ms graves asociados con el tratamiento con IIC y
est contraindicado en pacientes con anemia falcifor-
me, esquizofrenia u otro trastorno psiquitrico seve-
ro, o una enfermedad sistmica grave.
Dispositivo de constriccin al vaco
Este sistema adquiri mayor popularidad durante
la dcada de 1990 como modalidad teraputica segu-
ra y eficaz en pacientes con DE. Consiste el dispositi-
vo en un cilindro de plstico conectado directamente
o mediante un tubo a una fuente generadora de vaco
(una bomba manual o por batera). Tras obtener una
congestin peneana inducida por la presin negativa
se coloca un anillo constrictivo en la base del pene
para mantener la ereccin. El anillo no debe perma-
necer durante ms de 30 minutos para evitar posibles
lesiones.
Las complicaciones ms frecuentes incluyen dolor,
dificultad para eyacular, equimosis y petequias. La
mayora de los pacientes que utilizan este dispositivo
se manifiestan satisfechos con la rigidez, la longitud y
el dimetro peneanos y tambin es frecuente una ele-
vada satisfaccin de la pareja sexual.
Podemos definir DE compleja en aquellos sujetos
con traumatismos peneanos/pelvianos/perineales,
hombres jvenes con DE primaria desde el momen-
to de la madurez sexual, enfermedad de La Peyronie,
resultados infructuosos con los inhibidores de la PDE-
5 o contraindicacin de los mismos, DE con compo-
nente psicolgico o psiquitrico significativo.
En el momento en que el tejido del cuerpo caver-
noso ya no es funcional debido a que fue reemplaza-
do por una cantidad crtica de tejido fibroso, la nica
solucin es la ciruga, en muchos casos las prtesis
peneanas.
Por otro lado, los procedimientos quirrgicos vas-
culares como las cirugas de revascularizacin penea-
na y venosa, se recomiendan slo para hombres muy
jvenes con una lesin significativa de los vasos, que
van directamente a los cuerpos cavernosos, en este
caso los resultados suelen ser muy buenos.
Las prtesis peneanas, no implican actuacin algu-
na sobre la capacidad de orgasmo, eyaculacin o
deseo, aunque este se puede incrementar al recupe-
rar la capacidad de ereccin y pertenecen en general
a dos categoras amplias.
Pueden se prtesis hidrulicas de 1, 2 3 com-
ponentes
1 componente: un cilindro con bomba en su interior.
2 componentes: dos cilindros y bomba en su interior.
3 componentes: dos cilindros, bomba y reservorio.
La prtesis hidrulica de 3 componentes (Figura 2)
es la ms usada actualmente porque restaura de forma
casi natural la ereccin fisiolgica. La tasa de satisfaccin
con las ltimas generaciones de prtesis supera el 90%
con menos de un 5% de complicaciones.
Dentro de las prtesis no hidrulicas pueden ser:
1. Semirrgidas
2. Maleables
Los dispositivos maleables o semirrgidos son de
goma de silicona pura o con un ncleo metlico
Figura 2. Prtesis de pene de 3 componentes.
cubierto por politetrafluoroetileno(PTFE). Los dispo-
sitivos maleables se denominan artefactos de dos o
tres piezas.
La seleccin del dispositivo apropiado para cada
paciente se basa en gran medida en tres considera-
ciones: la preferencia del paciente, el costo del dispo-
sitivo y la preferencia del cirujano.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las prtesis peneanas se
dividen en 4 categoras:
- Problemas tcnicos.
- Infeccin.
- Problemas quirrgicos postoperatorios.
- Fallos mecnicos.
Otras complicaciones quirrgicas son malposi-
cin, dolor, esttica, tamao, encapsulamiento y ero-
sin por presin
(11)
.
Prevencin de la infeccin
de la prtesis
- Estancia hospitalaria preoperatoria y posoperato-
ria breve.
- Eliminacin de otros sitios de infeccin antes de la
operacin.
- Retirada de catteres uretrales permanentes cr-
nico 2 semanas antes de la ciruga y derivacin del
drenaje urinario.
- Ducha o bao con jabn antisptico 2 3 noches
antes y en la maana de la ciruga.
- Antibiticos profilcticos perioperatorios.
- Rasurado justo antes de la ciruga.
- Desinfeccin de la piel durante 10-15 minutos.
- Tcnica intraoperatoria estril estricta.
- Irrigacin de la herida con antibiticos durante la
operacin y humedecimiento de la prtesis.
Ciruga vascular para
la disfuncin erctil
Se puede dividir en dos reas principales como
son revascularizacin peneana y ciruga para el tras-
torno venooclusivo. Los criterios de seleccin de
pacientes candidatos a una ciruga de revasculariza-
cin son sujetos jvenes con lesiones arteriales foca-
les nicas en la arteriografa pudenda, con antece-
dentes de traumatismos que no son insulinodepen-
dientes, no consumen tabaco ni presentan enferme-
dades neurolgicas.
El vaso arterial donante suele ser la arteria epi-
gstrica inferior o una vena safena conectada a la
arteria femoral con una rama de la arteria dorsal del
pene de forma termino-lateral o si es posible con una
anastomosis termino-terminal que permita un flujo
ptimo.
Las complicaciones de la ciruga son el edema de
pene, equimosis y hematomas que suelen ser fre-
cuentes, sobre todo el primero, que se evita con un
vendaje elstico durante 24 horas. Otras complicacio-
nes significativas y menos frecuentes son la hipoeste-
sia del pene que suele remitir en 12-18 meses, el acor-
tamiento del mismo por compresin de la cicatriz que
puede ocurrir hasta en un 20%, requiriendo en oca-
siones ciruga posterior como Z-plastia o colgajos
escrotales y la arterializacin de la vena dorsal del
pene con la hiperemia del glande que se produce por
revascularizacin de una vena comunicante de la dor-
sal profunda durante la diseccin distal, suele resol-
verse con la ligadura de la misma.
Opciones futuras de tratamiento
Existen muchas lneas de investigacin para mejo-
rar la ereccin que se van a implantar a medida que
se completen los ensayos clnicos y se acepte su uso.
Podemos dividir en dos grupos de tratamientos:
1. Erecciones a demanda; por nuevos inhibido-
res de la fosfodiesterasa-5 como avanafil y Slx-
2101, activadores de la guanilato-ciclasa, inhibido-
res de la Rho-Kinasa, nuevos frmacos de accin
central.
2. Correctores de la disfuncin; mediante regu-
ladores de integridad celular (inhibidores de apop-
tosis y fibrosis o mediante factores angiognicos o
neurotrficos), el papel de la testosterona puede
mejorar mucho la ereccin en determinadas pato-
logas como el sndrome metablico (obesidad,
Diabetes mellitus e hipogonadismo). La terapia
gnica parece prometedora para prevenir los
efectos del envejecimiento y prevenir el desarro-
llo de determinadas enfermedades, la actuacin
puede ser en los canales de calcio y potasio o en
determinadas enzimas como la expresin de ON-
sintetasa, PDE-5, Rho-kinasa o bien en la angiog-
nesis o en stress oxidativo. Tambin el trasplante
de nervios, clulas musculares lisas o clulas pluri-
potenciales o tratar la disfuncin endotelial
(12-20)
.
BIBLIOGRAFA
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(*)
Lecturas recomendadas.
captulo 47
y disfuncin erctil
Palabras clave: Disfuncin erctil. Enfermedad de La Peyronie.Tcnica de Nesbit. Eco Doppler
en cuerpos cavernosos. Anapsos.
Claudio Giner Santamara
Antonio Pelluch Auladell
Juan Jos Lobato Encinas
Hospital General Universitario. Alicante
ndice captulo 47
y disfuncin erctil
Enfermedades de La Peyronie........................................................................................................................ 837
Disfuncin erctil ........................................................................................................................................................ 841
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 856
captulo 47
y disfuncin erctil
47. Enfermedad de La Peyronie y disfuncin erctil
ENFERMEDAD
DE LA PEYRONIE
La enfermedad de La Peyronie fue descrita por
primera vez por Falopio en 1561. No obstante, esta
enfermedad toma su nombre de Francois Gigot de La
Peyronie, un cirujano del rey Luis XV de Francia.
Desde entonces ha recibido varias denominaciones
como fibroesclosis del pene, esclerosis cavernosa,
induracin plstica de los cuerpos cavernosos o escle-
rosis de la tnica albugnea y se caracteriza por la for-
macin de placas fibrosas en la tnica albugnea impi-
diendo que sta se distienda originando la incurvacin
del pene.
Epidemiologa e incidencia
En 1991, Linsay y cols. describen una prevalencia de
la enfermedad en Estados Unidos de 388,8 por
100.000 habitantes, estimando que hay en ese pas
423.000 varones afectos de esta enfermedad, con
32.000 nuevos casos cada ao. No obstante, en nues-
tro medio disponemos de muy pocos datos epidemio-
lgicos de incidencia y prevalencia de la enfermedad.
La prevalencia de la enfermedad de La Peyronie
es del 1%. Se va a presentar entre la 4. y la 6. dca-
da de la vida (53 aos) y es ms frecuente en la raza
blanca.
Se han descrito una serie de factores etiolgi-
cos implicados en su aparicin, no del todo bien expli-
cados y en controversia entre los diferentes autores:
1. Infeccin: Algunos pacientes presentan el ante-
cedente de uretritis, tanto especfica como ines-
pecfica. Pero no se han descrito microorganismos
en estas placas fibrosas. Adems, son los linfocitos
las clulas predominantes en estas lesiones y no
los polimorfonucleares que aparecen en los pro-
cesos infecciosos.
2. Traumatismos: Los mltiples y continuos trau-
matismos que sufre el pene con la actividad sexual
provocan una respuesta inflamatoria, que en
determinados individuos puede evolucionar hacia
una fibrosis. No obstante, la zona ms propensa a
los microtraumatismos es la base del pene, que es
una zona donde no asientan las placas fibrosas.
3. Dficit enzimtico: El dficit de la enzima mono-
aminooxidasa (MAO) se ha relacionado in vitro
con produccin de fenmenos isqumicos y apa-
ricin de placa de fibrosis.
4. Factor gentico: La enfermedad tiene un
patrn familiar transmitindose de forma auton-
mica dominante. Nieberg y cols. en 1982 descri-
ben una asociacin con el HLA B27 y el HLA B7.
Por otro lado, Deguchi y cols. en1984 no aprecia-
ron esta diferencia. Asimismo se ha descrito la
asociacin con diferentes colagenopatas como la
enfermedad de Dupuytren, la enfermedad de
Lederhose o contractura de la fascia plantar y la
esclerodermia.
5. Factor autoinmune: Por la similitud de sus
lesiones con los ndulos fibrosos de las enferme-
dades del colgeno. Montovani, en 1983, y
Stroechman, en 1984, no corroboran esta teora.
6. Endocrinopatas: La Diabetes mellitus o la gota
se han relacionado con esta enfermedad.
7. Vasculopatas: Smith, en 1966, describi que
una vasculitis en los cuerpos cavernosos y la tni-
ca albugnea puede dar lugar a placas de fibrosis.
8. Frmacos: El uso de los beta-bloqueantes, la
fenitona, se han relacionado con la formacin de
placas de fibrosis. Hay una sugerencia evidente de
que el incremento de la enfermedad de Peyronie
se puede asociar o coincidir con el uso de frma-
cos que mejoran la ereccin.
Etiopatogenia
La enfermedad de La Peyronie representa una
anomala en el proceso de curacin de las heridas.
Antes de profundizar en la etiologa, tenemos que
tener claro algunos hechos sobre la anatoma de los
cuerpos cavernosos. La tnica albugnea es bilaminar
en su mayor parte de la circunferencia, estando com-
puesta por una capa longitudinal externa y una circu-
lar interna. Los cuerpos cavernosos estn separados
por un tabique. La capa longitudinal externa se adel-
gaza en la lnea media ventral, por lo que la tnica es
monolaminar en ese punto. La mayora de los pacien-
tes con enfermedad de La Peyronie revela lesiones
dorsales (donde la tnica albugnea es bilaminar y
puede deslaminarse ante traumatismos). La parte
ventral es monolaminar, por lo que va a permitir el
doblamiento dorsal con mayor facilidad.
Los traumatismos por doblamiento pueden
desencadenar una lesin con entrada de sangre, pro-
ducindose una respuesta inmunitaria que a travs de
macrfagos, neutrofilos, mastocitos y plaquetas esti-
mulan la secrecin de citoquinas, factores de creci-
miento y vasoactivos comprometidos en el proceso
de fibrosis. La naturaleza avascular de la tnica albug-
nea puede impedir la eliminacin de estos factores de
crecimiento (TGF-B) y vasoactivos que se acumulan y
podran estar comprometidos en la formacin de la
placa de fibrosis.
Evolucin natural
y manifestaciones clnicas
A diferencia de la incurvacin congnita, que apa-
rece en jvenes en la segunda dcada de la vida, la
enfermedad de La Peyronie se presente generalmen-
te en varones de 40 a 60 aos.
La enfermedad de La Peyronie se evidencia con
alguna de las siguientes manifestaciones (aisladas o
asociadas entre s, que es lo ms frecuente):
1. Erecciones dolorosas.
2. Acortamiento del pene.
3. Existencia de una placa o induracin en el cuerpo
del pene.
4. Incurvacin del pene durante la ereccin.
5. Impotencia.
En la mayora de los casos hay dos fases. La prime-
ra es activa y se asocia con frecuencia con erecciones
dolorosas y deformidad progresiva. Posteriormente
aparece una fase latente secundaria, que se caracteriza
por la estabilizacin de la deformidad y desaparicin de
las erecciones dolorosas.
La incurvacin del pene es el motivo de con-
sulta ms frecuente y se manifiesta con la ereccin, no
detectndose con la flacidez. La incurvacin se dirige
hacia la localizacin de la placa, que en la mayora de
las ocasiones es dorsal o dorsolateral. Los pacientes
con desviacin ventral del pene toleran peor la defor-
midad.
El dolor va a aparecer por la compresin del teji-
do fibroso sobre las terminaciones nerviosas del haz
dorsal del pene.
El acortamiento del pene se produce cuando
la fibrosis alcanza la totalidad de los cuerpos caverno-
sos o infiltra el septum intracavernoso, desaparece
entonces la incurvacin producindose el acorta-
miento del pene.
La disfuncin erctil es de patogenia multifac-
torial. La alteracin morfolgica del pene que impide
la penetracin, factores psicolgicos (temor al fracaso,
ansiedad) y las erecciones dolorosas juegan un
papel en la disfuncin erctil del paciente.
Diagnstico
La anamnesis de estos pacientes debe incluir el
modo y el momento de inicio (sbito o gradual) de
las manifestaciones clnicas comentadas en el punto
anterior. La evolucin es til para saber en qu fase se
encuentra la enfermedad. Estudiar los antecedentes
de ciruga peneana, instrumentacin uretral o trauma-
tismos externos, frmacos o abuso de drogas, antece-
dentes de fibromatosis (Dupuytren o Lederhose). Es
importante diferenciar el La Peyronie de la incurva-
cin congnita del pene que aparece en la segunda
dcada de la vida.
La exploracin fsica del pene se realiza con
el pene en estiramiento, y pone de manifiesto en casi
todos los pacientes un rea indurada palpable, que
suele estar en la mayora de los casos en la superficie
dorsal del pene asociada con la insercin de las fibras
septales. Debemos localizar el nmero, localizacin,
tamao y morfologa de las mismas.
Exploraciones complementarias:
1. Exploraciones destinadas a objetivar
la placa:
Xerorradiologa o radiografa simple de
pene: Se utiliza para demostrar calcificaciones de
la placa. Actualmente en desuso.
Ecografa: Es un mtodo simple, no invasivo y
til para localizar el nmero, tamao y localizacin
de las placas. Ecogrficamente, la placa se objetiva
como una lesin hiperecognica localizada entre
la fascia de Buck y la albugnea. Cuando presenta
una calcificacin se visualiza una sombra acstica
posterior.
Resonancia magntica nuclear: Da una infor-
macin ms precisa que la ecografa, pero la rela-
cin coste-beneficio relega su uso a casos muy con-
cretos.
Cavernosografa: Mtodo invasivo y de poca
utilidad. En los casos de infiltracin profunda ofre-
ce imgenes de falta de relleno del contraste a
nivel de placa.
2. Exploraciones destinadas a objetivar
la incurvacin:
Autofotografa peneana o test de Kelami:
Tras un estmulo sexual o mediante inyeccin
intracavernosa de frmacos vasoactivos (papaveri-
nas o PGE!), el paciente o su pareja fotografian el
pene en el momento de la ereccin. Son necesa-
rias las tres proyecciones del pene: anteroposte-
rior, craneocaudal y lateral.
Cavernosometra: Slo est indicado en algu-
nos casos en los que la incurvacin se asocia a dis-
funcin erctil. Actualmente en desuso.
3. Exploraciones destinadas a evaluar
la disfuncin erctil:
En esta situacin se debe realizar el protocolo
diagnstico de la disfuncin erctil que valorare-
mos en el siguiente captulo.
Es esencial individualizar a los pacientes segn
sus necesidades. As, hay pacientes que requieren
ser tranquilizados por el mdico sin realizar ex-
ploraciones y otros requieren investigacin ex-
tensa.
Tratamiento mdico
Hasta el momento actual se han utilizado nume-
rosos frmacos administrados tanto por va oral como
directamente sobre la placa, sin que ninguno de ellos
sea realmente eficaz. La mayora de ellos se han utili-
zado por su efecto antiinflamatorio y antiesclerosante,
ya que los estudios de las placas demuestran inflama-
cin y fibrosis.
Tratamiento oral
El anapsos (Armaya Fuerte, Regender) a dosis
de 720 mg/8 horas ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la enfermedad de La Peyronie. En un
estudio comparativo entre tamoxifeno y anapsos rea-
lizado en el Hospital de Alicante se objetiv una
mejor respuesta clnica e inmunolgica en los pacien-
tes tratados con anapsos.
La vitamina E (600 mg/da durante 6-12 meses).
Tiene propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. Es
una buena opcin teraputica por sus escasos efectos
secundarios y su bajo coste.
El aminobenzoato potsico tiene una mode-
rada eficacia, pero un coste relativamente alto y gran
frecuencia de efectos secundarios, por lo que su uso
se ha reducido.
El tamoxifeno (20 mg/dia) modula la liberacin
de TGF-b de los fibroblastos, por lo que regula la res-
puesta inmunitaria.Tambin tiene un efecto antiestrog-
nico Sus efectos secundarios consisten en molestias gas-
trointestinales, trombocitopenia, hepatopata y alopecia.
La colchicina (2 mg/da) es un agente antimicro-
tubular que inhibe la proliferacin de los fibroblastos
con efecto antiinflamatorio. Su efecto secundario princi-
pal son las molestias gastrointestinales como la diarrea.
Tratamiento local por infiltracin
Los corticoides (40 mg/15 das durante 6 meses)
se han utilizado por sus propiedades antiinflamatorias y
por la menor sntesis de colgeno que producen. No
obstante, no se recomiendan por los muchos efectos
secundarios locales que aparecen, como atrofia de teji-
dos y adelgazamiento de la piel, aparte de dificultar la
ciruga por alterar los planos titulares.
La colagenasa purificada de los clostridios
(1.000 u durante 3 das) acta modificando la cantidad
del colgeno.
La orgotena ha sido retirada del comercio.
El verapamilo influye en la expresin de las cito-
cinas y aumentan la accin proteoltica de la colage-
nasa. Se administran muchas dosis, en inyecciones de
10 mg cada 2 a 4 semanas durante 12 semanas. Su
principal efecto secundario son las equimosis.
El interfern tiene un mecanismo de accin
similar al del verapamilo. Es bien tolerado. Las compli-
caciones slo se asocian con el procedimiento de
inyectable en s y son mnimas. Casi todos los pacien-
tes desarrollan un sndrome seudogripal. Es costoso y
de dudosa eficacia.
Tratamiento local tpico
Actualmente se est iniciando el tratamiento con
verapamilo de uso tpico sin haber estudios defini-
torios sobre su eficacia. Otra opcin son los corticoi-
des asociados a ultrasonidos o la iontoforesis.
Tratamiento fsico
Su mecanismo es la reduccin del mecanismo flo-
gstico que produce la esclerosis focal. Los ms utiliza-
dos actualmente son:
La radioterapia: Se emplean dosis entre 600 y
1.600 rads. Est indicada cuando predomina el dolor
ya que tiene pocos efectos sobre la placa y sobre la
incurvacin. Muy poco utilizada actualmente.
Los ultrasonidos: Actuan mediante la produc-
cin de calor mejorando el dolor. Permiten la difusin
percutnea de sustancias terapeticas como corticoi-
des o verapamilo.
La iontoforesis consiste en crear un campo
elctrico de un extremo al otro de la placa, con el fin
de conducir a travs de l sustancias terapeticas
como los corticoides.
La laserterapia produce una vasodilatacin arte-
rial y arteriolar que favorece el uso de oxgeno por los
tejidos.
Una vez estabilizada la incurvacin, que suele ocu-
rrir entre los 12-18 meses del inicio del proceso, el
tratamiento quirrgico estar indicado si ha fallado el
tratamiento mdico y cuando el pene tiene un grado
de incurvacin que impide el coito.
Se distinguen dos tipos de tcnicas quirrgicas: las
que realizan plastias de la tnica albugnea y las que
realizan exresis de la placa y posteriormente se sus-
tituye por un injerto:
Tcnicas de plastia o plicatura
de la tnica albugnea
Son las tcnicas ms extendidas por sencillez y
buenos resultados.
La tcnica de Nesbit (Figuras 1 y 2) consiste en
denudar el pene y crear una ereccin artificial al inyec-
tar un suero salino transglandeal colocando un torni-
quete en la base del pene ( hay algunos autores que no
lo recomiendan porque pueden modificar la curva del
pene). Mediante una incisin longitudinal en la fascia de
Buck alcanzamos la tnica albugnea. Con pinzas de Allis
en el lado convexo se calcula el nmero de elipses
necesarias para corregir la incurvacin del pene.
Posteriormente se reseca una o varias pastillas elipsoi-
deas de tnica albugnea en el lado convexo con cierre
posterior del defecto. Se resecarn tantas pastillas elip-
soideas como sean necesarias para corregir la incurva-
cin y posteriormente se sutura con puntos sueltos
con el nudo hacia dentro para evitar notarlos a la pal-
pacin. Los mejores resultados sedan con incurvacio-
nes de 50 grados o menos, con pene en longitud nor-
mal y funcin erctil conservada. Como inconveniente
presenta que en incurvaciones muy acentuadas se
puede producir un acortamiento del pene, que la mani-
pulacin de la tnica albugnea conlleva el riesgo de dis-
funcin erctil asociada (10% de los casos), reaparicin
de la incurvacin por el fallo de las utura y que puede
aparecer una alteracin de la sensibilidad del glande.
Se han descrito variantes de la Tcnica de Nesbit,
como son la Tcnica de Duckett o la Variante de
Slawing y Nagler.
La tcnica de plicatura sin escisin de la
tnica albugnea descrita por Essen y Schroeder
tiene la ventaja que acorta el tiempo quirrgico y el
riesgo posterior de impotencia (ya que se evita la
reseccin de la albugnea) aunque los resultados con
esta tcnica son inferiores.
Tcnicas de exresis de la placa
de fibrosis
La tcnica consiste en realizar una o varias incisio-
nes en la placa, cubriendo el defecto con varios tipos
de injertos. De esta forma disminuye la lesin del teji-
do cavernoso y la posterior retraccin e impotencia
secundaria.
Se han descrito distintos tipos de injertos que
pueden ser autlogos (injertos drmicos de ingle o
cara anterior del muslo, vena safena, injerto de dura-
madre desantigenizada o tnica vaginal) o sintticos
(malla de Dacron, Gore-Tex y Dexon que es reabsor-
bible y se sustituye por tejido conectivo).
Se han utilizado distintas variantes como la Tcni-
ca de Lue o la de Gelbard. Su principal aplicacin se
centra en los pacientes con las deformidades ms gra-
ves o complejas ya que el injerto aporta versatilidad
en la correccin de las curvaturas y no provocan un
acortamiento del pene como la tcnica de Nesbit,
pero el riesgo de impotencia postoperatoria alcanza
el 20%. Los resultados son mejores en la curvatura
dorsal y menos predecibles en la ventral o lateral. En
general, independientemente del tipo de injerto
usado, los resultados con esta tcnica mejoran cuan-
do se asocian plicaturas en el lado convexo.
DISFUNCIN ERCTIL
La DE es uno de los problemas de salud ms fre-
cuentes en pacientes mayores de 40 aos que va a
afectar negativamente a la calidad de vida del pacien-
te y su pareja. En los ltimos aos, hemos sido testigos
de la entrada en escena de tratamientos farmacolgi-
cos eficaces en la disfuncin erctil. La comercializa-
Figura 1. Reseccin de la pastilla elipsoidea segn la
plastia albugnea de Nesbit.
Figura 2. Sutura con puntos sueltos segn tcnica de
Nesbit.
cin de los inhibidores de la fosfodiesterasa hizo que
tanto el pblico como algn sector del colectivo
mdico entendiera la disfuncin erctil como una
enfermedad con una serie de factores de riesgo esta-
blecidos. En la actualidad, el paciente con disfuncin
erctil acude con prontitud al mdico, y ste es eva-
luado y tratado de forma distinta a hace 10 aos.
La ereccin es un fenmeno complejo que impli-
ca la conjuncin de sistemas arteriales, venosos, neu-
rolgicos y endocrinos, todo ello influido por estmu-
los psicolgicos.
Se distinguen tres tipos de erecciones fisiolgicas:
Ereccin reflexgena: Se desencadena por los
estmulos de los receptores sensoriales de los rganos
genitales.
Ereccin psicgena: Desencadenada por la
multitud de estmulos (visuales, tctiles y olfatorios) que
provocan la activacin de regiones cerebrales integra-
das en el rea hipotalmica con proyeccin a los ner-
vios simpticos (D11-L2) y parasimpticos (S2-S4) con
una funcin moduladora de la ereccin reflexgena.
Ereccin nocturna: Son erecciones involunta-
rias y espontneas que aparecen en la fase REM del
sueo. Estn mediados por los mecanismos orgnicos
que participan en la ereccin y carecen de influencias
psicolgicas.
Fisiologa de la ereccin
La respuesta erctil es un fenmeno neurovascu-
lar, est controlado por un doble circuito nervioso:
a) vegetativo o autnomo, y b) cerebroespinal o som-
tico. Ambos sistemas permanecen en estrecha cone-
xin y control con los centros superiores cerebrales.
El sistema vegetativo es el principal controlador
de la respuesta erctil, y neurolgicamente se distin-
guen dos centros medulares bien distintos: las fibras
simpticas y las parasimpticas.
El cintro parasimptico sacro controla la ereccin
reflexgena y est localizado en los segmentos S2-S4.
Responde a estmulos aferentes de la inervacin sen-
sitiva del pene procedentes del nervio pudendo. Las
fibras parasimpticos penetran en nervio hipogstrico
inferior alcanzando las vsceras abdominales.
El centro ortosimptico dorsolumbar controla las
erecciones por estimulacin psicgena y est situado
en las races D11-L2. Las fibras simpticas terminan en
los nervios hipogstricos derecho e izquierdo.
El plexo plvico o hipogastrio inferior recoge
fibras simpticas y parasimpticas y en su transcurso
parten los nervios cavernosos, esponjosos y bulbares
que van a ser los responsables del componente
motor de los estados de flacidez y ereccin.
El sistema nervioso somtico desempea su papel
en la fisiologa erctil. El nervio pudendo provee iner-
vacin al diafragma urogenital, estructuras genitales y
la mayora de las estructuras perineales del varn. Las
ramas motoras del nervio pudendo nacen de los seg-
mentos S2-S4 y atraviesan la pelvis junto a la arteria
pudenda externa y termina en el nervio dorsal del
pene, atravesando el diafragma urogenital para inervar
los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, cuer-
pos cavernosos, cuerpo esponjoso, uretra, prepucio y
glande y recibe remas sensitivas de la zona del perin,
pene y porcin posterior del escroto.
La ereccin se centra en la musculatura lisa arte-
riolar y trabecular de los cuerpos cavernosos, que al
relajarse disminuye la resistencia perifrica arterial con
aumento de flujo y de presin intracavernosa por lo
que el pene aumenta en anchura y longitud. Esta dila-
tacin de la pared trabecular contra la tnica albug-
nea causa una compresin de las venas que salen de
los cuerpos cavernosos, por lo que disminuye el
retorno venoso completando el mecanismo crporo-
venoso-oclusivo que permite la ereccin completa. Final-
mente, con la compresin de los msculos isqui y bul-
bocavernosos se consigue la rigidez mxima.
La complejidad del mecanismo de ereccin est
mediado por la inhibicin del tono adrenrgico, por la
PGI2 o prostaciclina y por y por la liberacin del
xido ntrico (NO), que es liberado por el sistema
neurolgico y por el endotelio vascular. Estas molcu-
las tienen efecto vasodilatador y presentan un efecto
en la inhibicin de la agregacin plaquetaria y de la
adhesin de clulas blancas al endotelio durante la
ereccin impidiendo la formacin de trombos. Por
otro lado, el estado de flacidez est mediado por el
sistema alfa-adrenrgico liberando sustancias en el
endotelio (endotelinas y prostaglandinas) que produ-
cen vasoconstriccin y la salida de sangre por el siste-
ma venoso cavernoso.
En la primera conferencia internacional sobre dis-
funcin erctil que tuvo lugar en Pars en 1999, se
defini la disfuncin erctil como la incapacidad
persistente o recurrente para lograr o mantener una
rigidez del pene que permita una relacin sexual satis-
factoria, que debe mantenerse como mnimo 3 meses,
excepto en casos de traumatismo o DE inducida por
ciruga). Esta definicin se restringe a la capacidad de
ereccin del pene, por lo que van a quedar excluidas
las curvaturas peneanas, ereccines prolongadas, erec-
cin dolorosa, eyaculacin prematura, anorgasmia y la
falta del deseo sexual.
Ante un paciente con disfuncin erctil simple o
tpica no es necesario realizar sistemticamente un
estudio de la funcin hormonal, vascular o neurolgi-
ca. Este estudio se realizar en las disfunciones ercti-
les complejas, que son aquellas que presentan mayor
resistencia a tratamientos orales y se manifiesta en
numerosos trastornos mdicos, afecciones cardiacas
de alto riesgo, traumatismos pelvianos/perineales, dis-
funcin erctil presente desde comienzos de la madu-
rez sexual, enfermedades neurolgicas, endocrinopa-
tas, enfermedad de La Peyronie y cuando sea necesa-
rio identificar un componente psicolgico significativo.
Hay una serie de factores de riesgo y enfer-
medades causales para desarrollar una disfuncin
erctil, como la edad (su prevalencia y severidad aumen-
ta con la edad), diabetes, enfermedad ateroesclertica
perifrica y enfermedad de la arteria coronaria, hiper-
tensin, insuficiencia renal crnica, tabaquismo, secunda-
ria a frmacos y drogas y por trastornos afectivos.
Epidemiologa e incidencia
Hasta hace dos dcadas se pensaba que la disfun-
cin erctil en su mayora de las ocasiones era de
causa psicolgica. En la actualidad, por el contrario, se
sabe que cerca del 50% de las DE son de origen org-
nico y posteriormente a estos pacientes se les suma
un componente afectivo.
La DE suele ser ms frecuente a partir de la 5.-
6. dcada de la vida. Si se presenta en edades ms tem-
pranas deberemos sospechar factores de riesgo sobre-
aadidos como la diabetes, vasculopatas y enferme-
dades sistmicas. Se calcula una incidencia de 2% a los
40 aos y del 2,6% a los 65 aos.
Etiologa (Tabla 1)
1. Orgnica: Pueden ser secundarias a lesiones
vasculares (lo ms frecuente), neurognicas, hor-
monales y locales.
2. Psicgena: La definicin se estableci por la
comisin de nomenclatura de la Internacional
Society of Impotente Research y es la incapacidad
persistente de lograr o mantener una ereccin
satisfactoria para un buen rendimiento sexual
debido en mayor medida o con exclusividad a fac-
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre DE psicgena y orgnica.
Edad
Comienzo
Tiempo de evolucin
Aparicin
Curso
Ereccin trascoital
Problemas psicosexuales
Problemas de pareja
Ansiedad y miedo
Caractersticas Orgnica Psicognica
> 50 aos
Gradual
> 1 ao
Permanente
Constante
Pobre
Secundarios
Secundarios
Secundarios
< 40 aos
Agudo
< 1 ao
Situacional
Variable
Rgida
Larga historia
Al inicio
Primarios
Tabla 2. Principales causas de disfuncin erctil.
Causas neurolgicas (10-20%) Causas hormonales (5-10%) Causas vasculares (60-80%)
ARTERIOSCLEROSIS (tabaco,
hiperlipemia, HTA, diabetes)
S.N.C. EXCESO ESTROGNICO
Enfermedad de La Peyronie Accidente cerebrovascular Iatrogenia exgena
Fracturas plvicas Sndrome de apnea del sueo Hepatopatas
Traumatismos perineales Enfermedad de Alzheimer Tumores productores de
estradiol o HCG
Fractura de cuerpos cavernosos Enfermedad de Parkinson HIPERPROLACTINEMIAS
Trasplante renal heterotpico Tumor cerebral Iatrogenia por frmacos
Sndrome de Leriche MDULA ESPINAL Tumor hipofisario
Bypass aortoilaco o bifemoral Traumatismos HIPOGONADISMOS
Secuelas de radioterapia Causa compresiva (hernia discal) Hipergonadotrofos
Secuelas de priapismo Enfermedad desmielinizante
(esclerosis mltiple)
Causa yumoral (tumor medular)
Enf. vascular (infarto medular)
Enf. infecciosa (tabes dorsal)
Mielomeningocele
Enf. degenerativas
Iatrogenias
NERVIOS PERIFRICOS
Neuropata diabtica
Neuropata alcohlica
Prostatectoma radical o
cistoprostatectoma
RTU de prstata
Ciruga de la mdula espinal
Amputacin rectal
Hipogonadotrofos
DISFUNCIONES TIROIDEAS
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
DISFUNCIONES
SUPRARRENALES
Sndrome y Enfermedad de
Cushing
Insuficiencia suprarrenal
HIPONUTRIONES SEVERAS
tores psicolgicos o interpersonales (ansidedad,
problemas afectivos, depresin, inhibiciones
sexuales, religiosas, abusos sexuales en la infancia).
Dentro de la DE psicognica hay dos subtipos: la
primaria, que es generalizada y afecta al pacien-
te durante toda su vida, y la adquirida, que
puede ser secundaria al abuso de sustancias y se
adquiere en una etapa concreta de su vida.
3. Mixta: Debida a una combinacin de factores
orgnicos y psquicos, por lo que para una mejo-
ra importante del paciente hay que tratar los dos
aspectos etiolgicos. Cuando se remite al urlo-
go una DE compleja por no mejora clnica tras
tratamiento, una de las posibilidades que hay que
plantearse es que sea una DE mixta y haya que
tratar los factores psicolgicos y los factores
orgnicos.
Dentro de las causas orgnicas (75-80%) hay
diferentes factores identificables (Tabla 2):
Edad: Hay un aumento de la DE con la edad, en
relacin con descenso de los niveles de testoste-
rona, aumento de fibrosis y obliteracin de los
pequeos vasos del pene.
Causas vasculares: Disminucin del aporte
arterial como arteriosclerosis (causa ms frecuen-
te de DE orgnica), diabetes (neuropata y por
trastorno endocrino) o tromboangetis y por
aumento del drenaje venoso (15-20% de las
impotencias).
Causas neurolgicas: Cualquier alteracin de
las vas de inervacin del pene (autonmicas
como somticas), como de los sistemas de con-
trol (vas espinales y supraespinales) pueden cau-
sar una DE.
Las neuropatas perifricas son la causa ms fre-
cuente de disfuncin erctil de origen neurolgi-
co. Cabe destacar la neuropata diabtica, alcoh-
lica y la urmica. La neuropata diabtica se trata
de una neuropata perifrica sensitiva que junto a
la vasculopata y al fracaso crporo-veno-oclusivo
por fibrosis de las trabculas del cuerpo caverno-
so causan impotencia.
Cuando la lesin es en la mdula espinal, el
grado y tipo de la lesin depender del nivel le-
sional. Si la lesin es a un nivel superior de S2-S4,
se producirn erecciones reflejas que requerirn
estmulos para que sean duraderas. Si la lesin
es a nivel de S2-S4 o un nivel inferior, no existi-
r la ereccin por interrupcin del arco reflejo
sacro.
Causas endocrinas: La alteracin del eje hipo-
tlamo-hipofisario-gonadal, del eje tiroideo o del
suprarrenal, pueden desencadenar una disfuncin
erctil. La DE de causa endocrina presenta una
disminucin del inters sexual en lugar de insufi-
ciencia erctil. Se relaciona con la disminucin de
la testosterona plasmtica y el aumento de pro-
lactina, creando el cuadro subclnico de dficit
andrognico.
Causas urolgicas: Las prostatitis, cistitis, vesi-
culitis provocan un descenso del deseo sexual
y secundariamente desencadenan DE.
La iatrogenia quirrgica: Intervenciones
como la ciruga abdominoperineal y la prostatec-
toma radical se relacionan en un alto porcentaje.
De forma ocasional se puede presentar en la RTU
o en la adenomectoma.
Causas traumticas: Suelen ser secundarios a
traumatismos pelvianos, perineales o peneanos. En
las fracturas pelvianas la frecuencia de impotencia
oscila entre un 10% y un 40%. Los traumatismos
peneanos se producen con el pene en ereccin
(rotura de cuerpos cavernosos) originando la
lesin del mecanismo crporo-veno-oclusivo.
El paciente con disfuncin erctil suele consultar
ante la incapacidad de lograr un coito satisfactorio.
Con la anamnesis debemos ser capaces de diferenciar
una ereccin inadecuada o alteraciones de la eyacula-
cin y el orgasmo.
Formas de presentacin de la DE:
Impotencia psicgena: Varones jvenes que de
forma subita presentan una disfuncin erctil que
se acompaa de estrs, temor, culpa... Estos pacien-
tes presentan erecciones matutinas y nocturnas.
Impotencia arterial: Se asocia con historia de
enfermedad vascular perifrica, claudicacin inter-
mitente, hipertensin, tabaco, dislipemia o diabe-
tes. Suelen consultar por deterioro progresivo de
la ereccin. Estos pacientes carecen de erecciones
matutinas y nocturnas.
Impotencia venosa: Suelen ser varones jve-
nes que consultan por detumescencia rpida.
Suele presentarse de forma progresiva asocindo-
se a vrtigo o rubor facial.
Impotencia neurgena: Suele presentarse en
pacientes con enfermedades neurolgicas o de
ciruga abdominoperineal. Puede asociar clnica
vesicoesfinteriana.
Impotencia endocrina: Suelen asociar clnica
de sus trastornos metablicos o alteracin de los
caracteres sexuales primarios o secundarios.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones que se realizan en un paciente
con DE dependen de la edad, de las expectativas
sexuales, estado general de salud del paciente y de la
complejidad del cuadro de presentacin.
Inicialmente, en un paciente con disfuncin erctil
se debe realizar una anamnesis mdica y psicosexual
detallada, un examen fsico completo y una evaluacin
de laboratorio bsico y hormonal. En un segundo
escaln, y realizndose slo en pacientes selecciona-
dos, se pretende dilucidar con exactitud la causa de la
disfuncin erctil y requiere uno o ms de los siguien-
tes estudios: consulta psicolgica, prueba de tumes-
cencia peneana nocturna (TPN), evaluacin neurol-
gica y estudios venosos y arteriales (eco-doppler).
La realizacin de una anamnesis pormenorizada
de ambos miembros de la pareja, un examen fsico
completo y los datos de laboratorio apropiados son
los componentes ms importantes de cara a la elec-
cin de un tratamiento en la DE.
Cuestionarios de sntomas
de funcin sexual:
Se han descrito numerosos cuestionarios para
analizar los sntomas de la disfuncin erctil. Uno de
los primeros fue Fineman en 1991 en donde se
intentaba diferenciar de causas psicolgicas de otras
causas que no lo eran. Actualmente se usan los cues-
tionarios autoadministrados (SAQ), que son
tiles para estudiar la eficacia de nuevos frmacos en
ensayos clnicos. Los ms utilizados son el Interna-
cional Index of Erectil Function (IIEF), el
Brief Male Sexual Function Inventory
(BMSFI) y el Erectile Disfunction Inventory
for Treatment Satisfaction (EDITS). La mayora
tienen 15 items, evaluando y cuantificando 5 domi-
nios: funcin erctil, funcin orgsmica, deseo sexual,
satisfaccin con el acto sexual y satisfaccin global.
Los cuestionarios sexuales representan una herra-
mienta adecuada para estructurar la historia sexual
de un paciente.
El Minnesota Multiphasic Personality Inven-
tory o MMPI-2 se utiliza para evaluar al paciente y
su relacin con la funcin sexual. El Beck Depresion
Inventory es un indicador de depresin clnica y por
ltimo, el Short Marital Adjustment Test estudia
la relacin entre parejas casadas y el Dyadic
Adjustment Inventory valora la relacin en las
parejas no casadas.
Anamnesis mdica y psicosexual:
El estudio de la DE masculina se inicia con una
anamnesis detallada intentando localizar los factores
de riesgo y causas de DE que servir para orientar el
estudio y tratamiento de estos pacientes. Hay que
entrevistar al paciente en un mbito privado y poste-
riormente acompaado de su pareja (si la tiene).
Debe establecerse la cronologa (forma y fecha
de presentacin y evolucin), la posibilidad de pene-
tracin, la severidad de la disfuncin erctil, presencia
de erecciones normales (matutinas o nocturnas) y la
afectacin de la libido, eyaculacin y el orgasmo.
El interrogatorio debe ir encaminado hacia los
aspectos que puedan ayudar con la etiologa de la DE
como la edad del paciente, antecedentes familiares,
antecedentes personales (enfermedades genitourina-
rias, sistmicas y cirugas y traumatismos adominopl-
vicos y escritogenitales), los hbitos txicos como
tabaco o alcohol, frmacos y drogas y los datos de fer-
tilidad e historia sexual previa como la prctica sexual
(homo o heterosexual), hbitos sexuales (masturba-
cin, coital) o frecuencia de la prctica sexual.
El dilodo mdico-paciente es el factor clave en la
evaluacin clnica de la disfuncin erctil. En la mayo-
ra de los casos no es preciso recurrir a una investiga-
cin diagnstica exhaustiva.
Examen fsico:
En la exploracin del pene y genitales es de
vital importancia prestar atencin al desarrollo sexual
(micropene o placas de Peyronie). La presencia de
testculos pequeos y atrficos o ginecomastia son
indicadores para efectuar un examen endocrino con
el fin de diagnosticar un hipogonadismo o una hiper-
prolactinemia. Tenemos que tener en cuenta los sn-
dromes genticos como el de Kallmann o Klinefelter,
que suelen presentarse con signos clnicos de hipogo-
nadismo o un hbito corporal distintivo.
Es importante realizar un examen neurolgico
cuidadoso. Tanto los pacientes con diabetes como los
pacientes con trastornos neurolgicos degenerativos
pueden presentar indicios de neuropatas perifricas.
El estudio de la sensibilidad genital y perineal y refle-
jos bulbocavernoso y anal superficial ayudan en el
diagnstico de una impotencia neurognica.
La realizacin de un estudio cardiovascular
con toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca, pal-
pacin de pulsos perifricos y la bsqueda de soplos
vasculares completa el estudio bsico de DE.
Pruebas de laboratorio:
La anamnesis y la exploracin fsica se van a com-
plementar con el estudio analtico general seguido de
la determinacin de los niveles sricos de testoste-
rona (total y libre), prolactina, LH, FSH y TSH.
Con este estudio analtico intentamos identificar la
Diabetes mellitus e hiperlipidemia, estado del eje hipo-
tlamo-hipofisario-gonadal, perfil lipdico y el nivel sri-
co de testosterona.
Por otro lado, la American Urological Association
recomienda la determinacin del PSA de forma sis-
temtica si se piensa iniciar un tratamiento hormonal
adyuvante.
Pruebas adicionales
en el paciente complejo
Ninguna de las pruebas que se utilizan para el
estudio de la DE va a ser definitoria en el diagnstico
causal de una DE. Por este motivo, el mdico realiza-
r las pruebas que considere oportunas (hormonales,
vasculares, neurolgicas y psicodinmicas) en funcin
de las caractersticas de los pacientes.
La mayora de las pruebas de laboratorio se van a
realizar en un contexto no sexual para el paciente y
con poca privacidad, generando una situacin de
estrs e inseguridad pudiendo exacerbar la disfuncin
erctil del paciente, por lo que en la mayora de las
ocasiones ser necesario repetir diferentes pruebas
diagnsticas para poder alcanzar finalmente la causa
de la DE.
Prueba de la tumescencia peneana nocturna:
La primera observacin cientfica sobre la exis-
tencia de ereccin peneana durante el sueo fue rea-
lizada por Ohlmeyer y col. En 1936, Karacan y cols. en
1966 demostraron que en un 80% de las TPN se pro-
ducen durante la fase REM del sueo. De media, cada
persona presenta unos 3 episodios por noche de
unos 30-40 minutos de duracin cada una. No obs-
tante, la TPN vara segn la edad del paciente. En jve-
nes puede alcanzar entre el 15-25% del tiempo de
sueo, estando 38 minutos cada ereccin. En el adul-
to, la ereccin promedio es de 27 minutos.
Hay varios mtodos para la medicin de la TPN:
el stamp test, el calibrador de ruptura de ban-
das (snap gauge), el calibrador de tensin
(strain gayge), la tumescencia y rigidez pe-
neanas nocturnas (TRPN, RigiScan). El Rigiscan
tiene la ventaja respecto al resto al permitir la realiza-
cin de la prueba de forma ambulatoria. El registro se
debe realizar durante 3 noches consecutivas. Con este
aparataje se va a poder medir los cambios de circun-
ferencia peneana en centmetros y la rigidez expresa-
da en porcentajes, as como el nmero y la duracin
de las erecciones por noche.
Simultneamente se obtiene un EEG, electroocu-
lograma, EMG, flujo areo nasal y saturacin de oxge-
no (descartar apnea del sueo). Hay una serie de fac-
tores fsicos que regulan la rigidez axial del pene que
son la presin intracavernosa, la geometra peneana
(relacin entre dimetro y la longitud y el dimetro del
pene flcido) y las propiedades mecnicas de los teji-
dos peneanos (capacidad de expansin cavernosa).
Una rigidez mayor del 70% representa una ereccin
firme y cuando es menor del 40% representa un pene
flcido. Cilurzo y col. en 1992 definieron la TRPN como
normal cuando se presentan de 4 a 5 episodios erc-
tiles por noche; duracin media de ms de 30 minutos;
aumento de la circunferencia peneana mayor de 3 cm
en la base y 2 en el extremo y rigidez mxima mayor
que el 70% en la base y en el extremo del pene.
Para la TPN se requiere una integridad de las vas
eferentes corticoespinales que se dirigen al pene y
una respuesta vascular adecuada al estmulo nervioso
recibido, por lo que muchos autores consideran la
TPN como el Gold Standard para diferenciar una TPN
psicognica de otra orgnica. No obstante, se han des-
crito pacientes con enfermedad neurolgica que pue-
den presentar erecciones normales durante el sueo,
pero durante el coito la ereccin ser insuficiente por
deterioro de los estmulos sensitivos. Por otro lado,
pacientes con transtornos vasculares leves pueden
presentar una TPN (por ejemplo, el sndrome del
robo pelviano). La TPN es una prueba diagnstica con
una baja sensibilidad y especificidad y puede conducir
a un diagnstico errneo de impotencia psicgena.
La determinacin de la TPN (por sus diferentes
mtodos) est indicada en pacientes con trastorno
del sueo, ausencia de respuesta al tratamiento, plani-
ficacin de tratamiento invasivo, un problema legal,
ensayos clnicos, presunta etiologa psicognica o de
etiologa dudosa.
Cilurzo y cols. en 1992, definieron la TRPN como
normal cuando se presentan de 4 a 5 episodios erc-
tiles por noche; duracin media de ms de 30 minu-
tos; aumento de la circunferencia peneana mayor de
3 cm en la base y 2 en el extremo y rigidez mxima
mayor que el 70% en la base y el extremo del pene.
Pruebas psicofisiolgicas: estimulacin sexual
audiovisual y estimulacin vibratoria:
La TPN se puede valorar utilizando la estimulacin
vibrotctil o sexual visual (visin de films erticos). En
estudios posteriores como Heaton y Morales, en
1997, aadieron al estmulo audiovisual papaverina,
fentolamina, PGE1, sindenafilo o apomorfina sublin-
gual, siendo til en pacientes con DE compleja con
componente alto de sospecha de origen psicognico
ya que intensifica la respuesta peneana a los estmulos
vibratorios o audiovisuales.
Pruebas neurolgicas:
Las pruebas neurolgicas evalan los centros peri-
fricos, espinales y supraespinales con las vas somti-
cas y autonmicas asociadas. No obstante, pese a la
complejidad de la mayora de las pruebas, los resulta-
dos de las pruebas rara vez modifican el tratamiento,
por lo que su objetivo se basa en desenmascarar una
enfermedad neurolgica reversible, evaluar la repercu-
sin de la diabetes o lesiones pelvianas en los nervios
o si un paciente precisa derivacin a un neurlogo.
Sistema nervioso somtico:
Biotensiometra: Mide el umbral de percep-
cin sensitiva a diversos niveles de amplitud vibratoria
a lo largo del pene. No es una prueba fiable en el
estudio de las polineuropatas en el paciente con dis-
funcin erctil, por lo que no reemplaza las pruebas
neurofisiolgicas.
Velocidad de conduccin del nervio dor-
sal: Bradley y cols. en 1983, determinaron una veloci-
dad de 21 a 29 m/seg en pacientes normales.
Estudio del potencial evocado genitocere-
bral o somatosensorial: Tras la estimulacin elc-
trica del nervio dorsal del pene se registra el tiempo
de conduccin de los potenciales evocados hasta la
corteza cerebral.
Sistema nervioso autnomo:
Variabilidad de la frecuencia cardiaca: El
control de la frecuencia cardiaca depende del sistema
parasimptico principalmente y la prueba consiste en
medir la variacin de la frecuencia cardiaca con los
movimientos de la respiracin.
Control de la presin arterial: Depende del
sistema simptico y se determina al medir la presin
arterial en diferentes situaciones. EMG del cuerpo
cavernoso (EMG-CC): Se realiza determinando la acti-
vidad elctrica cavernosa con un electrodo en estado
de flacidez y posteriormente de estimulacin. En la
neuropata autonmica hay una descoordinacin de la
actividad elctrica.
Anlisis del potencial solitario de activi-
dad elctrica cavernosa: Djamilian y cols. en 1993,
demostraron que hay una alteracin en el patrn
elctrico cavernoso caracterstico para algunas pato-
logas neurolgicas concretas (interrupcin de la iner-
vacin autnoma perifrica, DMID o lesiones comple-
tas de mdula espinal). Esta prueba se realiza con un
dispositivo denominado SPACE que ofrece unos
resultados poco fiables y poco reproductibles en un
mismo paciente.
Pruebas hormonales:
No est protocolarizada una conducta a seguir en
pacientes con DE. Aproximadamente el 20% de las
disfunciones erctiles presentan alguna endocrinopa-
ta (2% al 35%, segn series).
Las pruebas diagnsticas recomendadas son la
determinacin del nivel srico de testosterona total y
libre, glucosa o hemoglobina glicosilada en ayunas y un
perfil lipdico. No obstante, Buvat y Lemaire, en 1997,
determinaron que en menores de 50 aos no es
necesario pedir la testosterona a no ser que presente
sospecha de hipogonadismo (atrofia testicular bilate-
ral o disminucin de la libido). En cambio, en mayores
de 50 aos recomendaba evaluar la disfuncin erctil
con testosterona total y libre.
La testosterona circulante se encuentra unida a la
SHBG (55%), albmina (42%) y libre (3%). Nos refiri-
mos a testosterona biodisponible a la libre y a la unida
a la SHBG. Si el valor de testosterona total o libre son
bajos, hay que repetir la prueba la maana siguiente
solicitando testosterona total y libre, FSH, LH y un
nivel de TSH para estudiar la causa de hipogonadismo
o diagnosticar un tumor productor de prolactina
(trastorno muy infrecuente y grave). No obstante, la
hiperprolactinemia puede ser consecuencia de uso de
frmacos (lo ms frecuente), IRC, hipoparatiriodismo
o menos frecuentemente a un tumor productor de
prolactina.
La DHEA es la nica hormona que ha demos-
trado una relacin clara con la DE. La DHEA es un
esteroide suprarrenal que se transforma en testoste-
rona en tejido adiposo, hueso, prstata y msculo
entre otras localizaciones. La DHEA es mxima en la
2. dcada de la vida y desciende de forma progresiva
con la edad.
Estudio vascular de la disfuncin erctil:
Una correcta exploracin vascular general, el ndi-
ce pene-brazo y el estudio doppler de las arterias
peneanas permiten determinar las posibles anomalas
de la irrigacin arterial peneana, que pueden ser con-
firmados mediante estudios arteriogrficos para loca-
lizar de forma precisa el nivel de la obstruccin. El
resto de estudios son de menor utilidad, aunque tie-
nen su inters en ciertos tipos de DE.
ndice de presin braquial peneana:
Representa la presin arterial sistlica peneana
dividido de la presin arterial sistlica braquial. En l-
neas generales, se puede afirmar que ndices menores
de 0,70 son indicativos de patologa vascular, ndices
entre 0,70-0,90 son sospechosos e ndices por encima
de 0,90 son compatibles con la normalidad. Esta prue-
ba presenta una baja reproductibilidad y la alta tasa de
falsos positivos y negativos.
Pletismografa peneana:
Estudia el volumen del pulso peneano. El estudio se
realiza con el pene en flacidez y no va a permitir deter-
minar si la arteria afectada es la dorsal o la cavernosa.
Estudio bioqumico: Estudio de la hipercoagu-
labilidad sangunea que puede producir una insuficien-
cia vascular peneana y consiste en el anlisis de la rela-
cin entre el tromboxano A2 y la PGI2 o protaciclina.
Esta prueba est actualmente en desuso.
Prueba combinada con inyeccin intraca-
vernosa y estimulacin: Fue descrita por Virag en
1982 y consiste en la inyeccin intracavernosa en la
consulta de frmacos vasoactivos como la papaverina,
alprostadil inyectable PGE1(Caverject), que son agen-
tes vasodilatadores potentes y que actan localmente
en el pene produciendo vasodilatacin arterial con
relajacin de los vasos sinusoides con disminucin del
retorno venoso, por lo que producen una ereccin.
Tras la inyeccin de estos frmacos, un paciente
con disfuncin erctil de origen psicolgico, neurol-
gico o endocrino, presentar una ereccin de ms de
30 minutos de duracin. Por otro lado, los pacientes
con DE de origen vascular no van a presentar erec-
cin, a lo sumo una tumescencia sin rigidez. Si la causa
es venosa podra producirse rigidez pero con un des-
censo brusco de la ereccin. En pacientes con disfun-
cin de origen psicolgico que presentan gran ansie-
dad, esta prueba puede dar falsos negativos. Para evi-
tar esta situacin se puede asociar a esta prueba la
estimulacin sexual audiovisual, manual o vibratoria.
Estudio del flujo sanguneo peneano
con el eco-doppler
Fue en 1985 cuando Lue y cols. introdujeron la
ecografa de alta resolucin con el anlisis del flujo
sanguneo utilizando una inyeccin intracavernosa de
papaverina, alprostadil o PGE1(Caverject), fenilefrina
para producir la ereccin. Cuando esta prueba est
indicada, es la prueba ms fiable y menos cruenta.
Permite obtener imgenes selectivas de las arte-
rias cavernosas y realiza un estudio dinmico del flujo
sanguneo.
Con la aparicin del eco-doppler color se aumen-
ta la sensibilidad y especificidad de la prueba. Es impor-
tante recordar que el estudio del flujo sanguneo arte-
rial cavernoso se realiza con el pene en ereccin.
La velocidad del flujo se debe determinar a los
5-10 minutos de la inyeccin. En ansiosos e hiperten-
sos hay una respuesta retardada, mientras que el la DE
neurognica se observa una respuesta rpida. Cuan-
do el flujo arterial cavernoso es asimtrico mayor de
10 cm/seg hay que sospechar una lesin ateroescle-
rtica significativa.
Histricamente se han utilizado parmetros como
la velocidad sistlica mxima en las arterias
cavernosas (VSM), que debe ser superior a 25 cm/seg.
Si es inferior se relaciona con enfermedad arterial
severa. Otros parmetros son la velocidad arterial
de fin de distole (VFD) o el influjo arterial.
Otro parmetro es la dilatacin arterial caver-
nosa, que al producirse indica que la distensibilidad es
la adecuada. Al producirse la rigidez, disminuye el di-
metro de las arterias aumentando la presion intrarte-
rial (mayor a 80 mmHg).
La aceleracin del flujo sanguneo que se
obtiene al dividir la VSM por el tiempo de incremen-
to sistlico.
Hay que tener en cuenta las variaciones de la
anatoma peneana: la variacin ms significativa se
relaciona con la cantidad y la ubicacin de las arterias
cavernosas (la ramificacin temprana de la arteria
que puede dificultar el estudio del flujo sanguneo
arterial).
Disfuncin venooclusiva con eco-doppler:
La disfuncin venooclusiva cavernosa (DVOC) se
define por la incapacidad de mantener una ereccin a
pesar de un influjo arterial adecuado. Se debe sospe-
char un escape venoso cuando ante una buena res-
puesta arterial a la inyeccin intracavernosa de un fr-
maco vasodilatador (VSM >35 cm/seg) y VFD (>5-7
cm/seg) no se consigue una rigidez completa o sta
desaparece de forma brusca.
La presin de oclusin arteriovenosa es
una tcnica que se basa en la infusin de suero fisio-
lgico en los cuerpos cavernosos hasta que la presin
intracavernosa supera a la presin sistlica. Esta pre-
sin se define como presin de oclusin sistli-
ca de la arteria cavernosa (POSAC). Se consi-
dera normal cuando el gradiente entre la arteria
cavernosa y la braquial es menor de 35 mmHg. Es
muy poco utilizada debido a que es un procedimien-
to invasivo.
Penografa con radioistopos: Actualmente
se basa en la administracin de eritrocitos marcados
con Tc99m para averiguar las alteraciones del flujo
peneano tras administrar una sustancia vasoactiva.
Esta prueba est en un escaln superior por su coste
y por la necesidad de personal con experiencia. Por el
contrario, no aporta datos de la anatoma peneana y
de la hemodinmica peneana.
Resonancia magntica: Es un mtodo no
invasivo que tiene su importancia en pacientes con
disfuncin erctil secundaria a fracturas de pelvis
(arteria pudenda interna o peneana comn), en los
que se considere una reconstruccin vascular.
Arteriografa de la arteria pudenda: El
estudio arteriogrfico se realiza mediante la inyeccin
intracavernosa de un agente vasodilatador al canalizar
la arteria pudenda interna e inyectar un medio de
contraste a travs de un catter localizado a nivel de
la bifurcacin artica.
Est indicada en varones jvenes con DE secun-
daria a ruptura arterial traumtica o en pacientes con
compresin perineal. Esta prueba es muy importante
en pacientes que se pretende realizar una reconstruc-
cin quirrgica arterial.
Cavernosometra: Est indicada ante la sospe-
cha de DE de origen venoso y consiste en inyectar un
agente vasodilatador intracavernoso y posteriormen-
te realizar mediciones de la presin intracavernosa.
Cuando se presenta una disfuncin venooclusiva, la
presin intracorprea no puede elevarse hasta el nivel
de presin arterial sistlica media.
La caversonografa: Como en la cavernoso-
metra, la caversonografa est indicada en pacientes
en los que se sospecha una DE de origen venoso y se
basa en la infusin de material de contraste en los
cuerpos cavernosos tras provocar una ereccin y as
poder valorar el sitio del escape venoso. Es un mto-
do invasivo que presenta un porcentaje elevado de
falsos positivos cuando lo prueba se realiza con una
relajacin incompleta del msculo liso trabecular.
Hay otras opciones para valorar los cuerpos
cavernosos como el anlisis por microscopio ptico
una toma de biopsia del msculo liso caverno-
so o de la matriz extracelular.
Tratamiento mdico
A partir de la dcada de los 90, el manejo no qui-
rrgico de la disfuncin erctil (DE) reemplaz a la
ciruga protsica como primera opcin teraputica.
Existen fundamentalmente dos tipos de medidas
teraputicas, especficas e inespecficas:
Inespecficas:
- Psicoterapia
- Tratamiento higinico diettico
- Hormonal
- Oral no hormonal
Especficas
- Inyeccin intracavernosa (IIC) de drogas vasoac-
tivas.
- Dispositivos de vaco.
Tratamiento psicoterpico
Los factores psquicos, bien aislados, bien en com-
binacin de causas orgnicas, provocan un nmero
considerable de casos de DE. Las terapias tradiciona-
les se basan en la reduccin de la ansiedad y las tc-
nicas de desensibilizacin, los recursos teraputicos
cognitivo-conductuales, las tcnicas de estimulacin
sexual dirigida y el asesoramiento de las parejas o de
sus relaciones interpersonales.
Recientemente aparecen combinaciones de estos
mtodos con tratamientos farmacolgicos.
Tratamiento higinico-diettico
Se ha de recomendar una modificacin del estilo
de vida; ejercicios regulares, dieta sana, abandono del
tabaquismo, consumo moderado de alcohol, as como
la sustitucin de frmacos que puedan causar DE,
hipotensores como metildopa y reserpina, beta-blo-
queantes inespecficos, diurticos tiazdicos, espirono-
lactona... Los agentes teraputicos ms modernos,
como los bloqueantes de los canales de calcio o los
inhibidores de la enzima convertida de la angiotensina
revierten la DE en algunos casos.
Tratamiento hormonal
En el caso de hipogonadismo sin deseo de fertili-
dad, el tratamiento sustitutivo se realiza a travs de la
administracin intramuscular de enantato, cipionato o
propionato de testosterona, o ms recientemente en
forma de parches transdrmicos, ya sean de aplicacin
escrotal o no escrotal.
Las dosis sern de 100-200 mg/15 das en el caso
de tratamientos de sustitucin completa requiriendo
determinacin de niveles de testosterona justo antes
de la siguiente dosis. En pacientes prepuberales, la
dosis ser de 50-100 mg cada 3-4 semanas.
En la hiperprolactinemia si es de origen farmaco-
lgico habr que suspender el frmaco, y si es causa-
do por un prolactinoma se tratar mediante agonistas
dopaminrgicos (bromocriptina, pergolide, lisuride,
quinagolida o cabergolida). En los macroprolactino-
Tabla 3. Frmacos relacionados con la disfuncin
erctil.
Frmacos antihipertensivos
Simpaticolticos: clonidina, metildopa, reserpina,
guanetidina.
Bloqueantes beta-adrenrgicos: propanolol,
pindolol, atenolol, metoprolol.
Diurticos: espironolactona, tiazidas.
Frmacos psicotropos
Antipsicticos y neurolpticos: fenotiazidas,
tioxantinas, tioridazidas, butiroferonas.
Antidepresivos: tricclicos, tetracclicos, IMAOs
e ISRS.
Ansiolticos: benzodiazepinas.
Frmacos con accin hormonal
Disminuyen o inhiben la accin de la
testosterona: antiandrgenos, estrgenos,
anabolizantes, esteroides, espironolactona,
ketoconazol, digoxina, clofibrato y cimetidina.
Aumentan los niveles de prolactina: cimetidina,
meteclopramida, fenotiazidas, opiceos,
endorfinas, haloperidol, antidepresivos tricclicos,
metildopa.
mas se darn para reducir los niveles de prolactina y
la masa tumoral previos a la ciruga y en los micro-
prolactinomas se dar bromocriptina a 5-7,5 mg/da.
Tratamiento oral no hormonal
Haremos una rpida mencin de los frmacos de
accin central como los agonistas alfa 2 adrenrgicos
(Yohimbina), serotoninrgicos como la trazodona y
dopaminrgicos como la apomorfina, cados hoy en
desuso.
Los frmacos que se emplean actualmente de
forma generalizada son los de accin perifrica, los
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5):
- Citrato de sildenafilo (Viagra
)
- Vardenafilo (Levitra
)
- Tadalafilo (Cialis
)
Con la relajacin del msculo liso del cuerpo
cavernoso y de las arterias peneanas se produce un
incremento de sangre en los espacios sinusoidales de
los cuerpos cavernosos y esponjosos, la tumescencia,
la dificultad para el retorno venoso, en definitiva, la
ereccin. Pues bien, los inhibidores de la PDE 5 impi-
den la metabolizacin de un mediador de este proce-
so, el cGMP y su persistencia y acmulo mantiene la
relajacin del msculo liso y mejora la funcin erctil
de los pacientes con esta patologa.
Para el sildenafilo, la dosis recomendada al iniciar el
tratamiento es de 50 mg, administrada una hora antes
de la actividad sexual, siendo recomendable un ayuno
previo de 2 horas. Es aconsejable para valorar la tole-
rabilidad y eficacia utilizarla en cuatro ocasiones suce-
sivas. En funcin de la respuesta, puede aumentarse a
100 mg (dosis mxima) o reducirse a 25 mg.
El vardenafilo se presenta en tres dosis: 5, 10 y 20 mg.
Se recomiendan dosis iniciales de 10 mg, administrada
de 25 a 60 minutos antes de la actividad sexual, y en
funcin de la respuesta bajar a 5 mg o subir a 20 mg
(dosis mxima una vez al da). Como sucede con el sil-
denafilo, una comida con alto contenido en grasas
puede retrasar el inicio de accin de este frmaco.
El tadalafilo tiene una estructura bioqumica dife-
rente a los otros dos frmacos de este grupo. Existen
dos presentaciones, de 10 y de 20 mg, y segn autores
se debe dar primero una u otra, y en funcin de la res-
puesta modificar la dosis. No se altera su absorcin
con los alimentos o el alcohol y puede ser eficaz desde
30 minutas tras la administracin a 24, incluso 36 horas.
Las contraindicaciones del tratamiento con inhibi-
dores de la PDE 5 sern principalmente los pacientes
con enfermedades cardiacas en los que est desacon-
sejada la actividad sexual, la asociacin con nitratos o
dadores de xido ntrico e hipersensibilidad a estos
frmacos o algunos de sus componentes.
Inyeccin intracavernosa de frmacos
vasoactivos (IIC)
Este hallazgo supuso en su da uno de los cambios
ms importantes en el diagnstico y tratamiento de la
DE y de la historia de la urologa.
Desde su descubrimiento en los 80 y su auge en
los 90, se han empleado numerosos frmacos que
veremos a continuacin.
Debemos saber que los pacientes candidatos a
este tipo de tratamiento sern aquellos con disfuncio-
nes psicolgicas y neurolgicas, con normalidad del
sistema vascular.
- Clorhidrato de papaverina: 7,5-60 mg de espectro
de dosis aunque se suele emplear a dosis de 25-
30 mg/ml. Es de bajo coste y estable a tempe-
ratura ambiente.
- Papaverina+Fentolamina: 0,1-1 ml. Ms potente que
la papaverina sola.
- Alprostadil (Prostaglandina E1 exgena). Se admi-
nistra a 10-20 g. Se metaboliza en el pene y rara
vez se observa priapismo. Requiere refrigeracin
y puede provocar ereccin dolorosa.
- Moxisilita: 10-20 mg. Es menos potente aunque
rara vez se observa priapismo.
- Papaverina+fentolamina+Alprostadil: 0,1-1 ml. En
combinacin es la opcin de mayor potencia.
Requiere refrigeracin.
Complicaciones
1. Priapismo de bajo flujo: ereccin que se prolonga
ms de cuatro horas tras la administracin del fr-
maco. Incidencia aproximada de 2,9%, mayor con
papaverina sola. Tratamiento: lavado o vaciado de
cuerpos cavernosos o inyeccin intracavernosa de
5 ml de una solucin de 0,1 ml de adrenalina en
100 ml de suero fisiolgico.
2. Fibrosis de cuerpos cavernosos: es la mayor com-
plicacin derivada de esta tcnica de tratamiento
con una incidencia segn series del 1,9%. Se
puede producir incurvacin peneana.
3. Hematomas y equimosis: 6,7%. En el lugar de las
punciones. El tratamiento es compresin.
4. Dolor:13,4%. Ms frecuente con Alprostadil que
con el resto.
5. Hipotensin ortosttica, cefaleas, palpitaciones...
por diseminacin sistmica. La compresin de la
base del pene tras la administracin del frmaco
puede prevenirlo.
Contraindicaciones
- Alergia a frmacos.
- Enfermedad neurolgica inestable o psiquitrica
incontrolable.
- Patologa cardiovascular inestable.
- Cirrosis.
- Alcoholismo.
- Drogadiccin.
- Erecciones prolongadas a bajas dosis.
Dispositivos de vaco
Son sistemas mecnicos que se usan como trata-
miento sintomtico de la DE provocando una erec-
cin satisfactoria para la penetracin mediante un
mecanismo de vaco. Es una tcnica no quirrgica y
eversible que consiste en impeler sangre hacia los
cuerpos cavernosos a travs de la creacin de presin
negativa alrededor del pene mediante un cilindro o
campana transparente de 20 a 23 cm de largo por
4-5 cm de dimetro conectado a una bomba de vaco
mecnica, elctrica o electrnica.
Se pueden utilizar en casi todos los casos de DE,
de manera temporal o no, y siempre y cuando el
paciente tolere bien el mecanismo.
A pesar de no tener contraindicaciones absolutas
debemos tener precaucin al tratar a pacientes con
discrasias sanguneas, en aquellos que siguen trata-
mientos con anticoagulantes, en los que tienen ten-
dencia al priapismo, presentan importante fibrosis del
pene, y en la enfermedad de La Peyronie con impor-
tante incurvacin peneana.
La ciruga en el tratamiento de la DE se ha visto
reducida en los ltimos aos por el abanico de alter-
nativas mdicas y mnimamente invasivas como las
inyecciones intracavernosas de drogas vasoactivas.
Este tipo de tratamiento se ha visto por lo tanto rele-
gado al ltimo escaln teraputico de la DE.
Se habla de un 10%, segn series, como mximo
de pacientes que se benefician de esta opcin tera-
putica. El tratamiento quirrgico de la DE se basa
fundamentalmente en:
- Ciruga vascular:
Ciruga de microrevascularizacin peneana.
Ciruga de la patologa venosa.
- Ciruga de las prtesis peneanas.
Ciruga de revascularizacin peneana
Los candidatos ideales a una ciruga de revascula-
rizacin son aquellos pacientes jvenes con lesiones
en la arteria pudenda interna distal, en la arteria pe-
neana comn o en las arterias cavernosas, secundarias
a traumatismos plvicos o perineales, que tengan dis-
funcin erctil arteriognica pura sin fallos del meca-
nismo crporo-veno-oclusivo, ni otros factores etiol-
gicos neurolgicos o endocrinolgicos.
La clnica tpica de estos pacientes ser la reduc-
cin de la rigidez erctil durante la actividad sexual, con
erecciones espontneas pobres, a menudo consegui-
das con mucho esfuerzo y tras excesivo tiempo de
estimulacin. Aquellos que no son buenos candidatos
para esta ciruga son pacientes con enfermedad sist-
mica arterioesclertica o enfermedad arterial oclusiva
secundaria a factores de riesgo vascular arterioescle-
rtico tales como edad avanzada, hipertensin, taba-
quismo, Diabetes mellitus o hipercolesterolemia, puesto
que suelen asociar fallo crporo-veno-oclusivo.
Las tcnicas ms utilizadas son:
- Revascularizacin del eje aortoilaco: indicada en
patologa de grandes vasos como Sndrome de
Leriche, aneurisma de aorta abdominal, Sndrome
de robo pelviano
- Revascularizacin de arterias peneanas:
Anastomosis femoro-cavernosa o a dorsal del
pene con vena safena.
Epigstrica a cavernosa.
Epigstrica a dorsal del pene.
- Arterializacin venosa. De epigstrica a dorsal
profunda sola, o bien a dorsal profunda y arteria
dorsal.
- Revascularizacin directa a cuerpos cavernosos:
cadas en desuso por los importantes efectos
secundarios; trombosis
Ciruga de la patologa venosa
Se lleva a cabo en casos de enfermedad de origen
crporo-veno-oclusivo, pero no se obtienen buenos
resultados puesto que es un defecto de msculo liso.
Hoy se limita a pacientes con drenaje anmalo de
cuerpos cavernosos.
- Ligadura de venas dorsal y colaterales.
- Plicatura crural de los cuerpos cavernosos
- Arterializacin de la vena dorsal profunda del
pene.
Ciruga de las prtesis peneanas
Como anteriormente se ha dicho, las indicaciones
de colocacin de prtesis de pene se han visto redu-
cidas a las que resumimos a continuacin:
- Fracaso de tcnicas de inyeccin intracavernosa.
- DE total asociada a enfermedad de La Peyronie
con deformacin muy severa.
- Fracaso de ciruga de revascularizacin peneana y
de ciruga venosa.
- Pacientes con alteraciones orgnicas sin posibili-
dad de tratamiento etiolgico (diabticos, lesiones
vasculares severas, cirugas pelvianas causantes de
impotencia).
El implante de una prtesis supone la anulacin
definitiva de la funcionalidad de los cuerpos cavernosos
debido a la destruccin irreversible del tejido erctil.
Tabla 4. Prtesis hidrulicas y no hidrulicas.
Hidrulicas
Semirrgidas Jonas
AMS-600
Flexirod surgitex
Mentor
Articuladas Omniphase
Duraphase (diacomed)
No hidrulicas
De 1 pieza AMS Dynaflex
Flexiflate(Surgitek)
De 2 piezas
(reservorio y bomba juntos)
(intraescrotal)
Mentor GFS MK II
Uniflate 1000 (Surgitek)
De 3 piezas
(reservorio y bomba separados)
(intraabdominal)
AMS 700 CX
AMS 700 Ultrex
Mentor alpha 1
Rgidas Small-carrin
Subrini
Serrati
Existen dos grandes familias de prtesis; las
hidrulicas y las no hidrulicas.
Se resumen los distintos tipos en la Tabla 4.
La colocacin de toda prtesis ha de hacerse con
una asepsia rigurosa, una profilaxis antibitica pre y
perioperatoria, etc.
Complicaciones
Las distintas complicaciones que pueden surgir
tras la colocacin de una prtesis son las siguientes:
Complicaciones mecnicas postoperatorias, son
raras y de tres tipos:
- Fugas
- Aneurisma de los cilindros protsicos
- Autoinflado
Las dos primeras precisan reintervenciones que
resultarn complicadas.
Perforaciones perioperatorias:
- Distales: fundamentalmente a travs de la ure-
tra, de ah la importancia de la colocacin de un
catter uretral. En el caso de perforacin debe-
r dejarse la sonda 8 das y demorar la recolo-
cacin del cilindro de 2 a 3 meses.
- Proximales: cuando son unilaterales se pue-
den intentar recuperar mediante un recubri-
miento de Gore-Tex del extremo proximal
del cuerpo cavernoso (tcnica tipo manga de
viento).
Erosin: generalmente se produce en la zona dis-
tal del pene, intrauretral y necesita de la escisin
de la prtesis y demora de 3 meses antes de
colocar una nueva, preferiblemente hinchable.
Dilatacin dificultosa de los cuerpos cavernosos:
se produce en casos ce priapismo, de escisin de
prtesis previa, infeccin o fibrosis cavernosa.
Incurvacin ventral (deformacin en Concorde):
hay que asegurarse que no sea un problema de
cilindros cortos.
Enfermedad de La Peyronie. En caso de deforma-
cin importante, sobre todo en las prtesis hin-
chables, se puede corregir mediante la tcnica de
Nesbit. Se debe prever manteniendo el pene
pegado al hipogastrio los dos meses tras la ciru-
ga, hinchando la prtesis dos veces por semana
aunque no se use.
Infeccin de la prtesis: ocurre en un 2% de los
casos, habitualmente de origen estafiloccico. Se
procede a ablacin de la prtesis y su recoloca-
cin diferida (unos 3 meses). Si se objetivase pus
habra que dejar un drenaje durante unos 8 das.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Dr. Leivar Tamayo su colabora-
cin y apoyo durante la realizacin de este captulo,
que por motivos editoriales no puede figurar como
un autor ms del mismo.
BIBLIOGRAFA
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Evaluacin y manejo no quirrgico de la disfuncin
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Ciruga de la disfuncin erctil. Pgs. 1832-1871.
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Prctica androlgica: disfuncin sexual. Ediciones
Cientficas y Tcnicas S.A. Barcelona, 1993.389-595.
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Priapismo. Incurvacin del pene. J.R. Produs Editores.
Barcelona, 1993. 925-1023.
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plutense. 2004, 10:291-481.
9. Segura A., Sempere J.M., Sen M.L. y cols. Efficacy of
anapsos on La Peyronies disease treatment: preliminary
study.
captulo 48
Patologa vascular
del testculo y del pene
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa
Carmen Zubiaur Lbano
Miguel Unda Urzaiz
Hospital Basurto. Bilbao
Palabras clave: Patologa vascular.Varicocele. Escroto agudo.
ndice captulo 48
Patologa vascular
Introduccin..................................................................................................................................................................... 861
Circulacin arterial del pene y escroto................................................................................................. 861
Circulacin venosa del pene y escroto................................................................................................... 862
Varicocele........................................................................................................................................................................... 862
Escroto agudo................................................................................................................................................................. 865
Flebitis de Mondor..................................................................................................................................................... 868
Hemangiomas................................................................................................................................................................. 869
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 870
captulo 48
Patologa vascular
48. Patologa vascular del testculo y del pene
INTRODUCCIN
La patologa vascular testicular y peneana abarca
diferentes entidades nosolgicas independientes entre
s. Inicialmente nos referiremos a un recuerdo anat-
mico sobre la circulacin arterial y venosa del pene y
escroto. En lo que respecta a la patologa vascular tes-
ticular vamos a tratar el varicocele, cuadro que afecta
al nmero y calidad de los espermatozoides del eya-
culado. Haremos tambin un anlisis acerca del diag-
nstico diferencial del escroto agudo, incluyendo la
torsin testicular, situacin urgente que requiere una
exploracin quirrgica, bien inmediata o tras resolu-
cin manual, la torsin de los apndices testiculares y
epididimarios y la epididimitis.
Por ltimo, mencionaremos brevemente dos enti-
dades menos frecuentes, la flebitis de Mondor y el
hemangioma escrotal y de pene.
CIRCULACIN ARTERIAL
DEL PENE Y ESCROTO
Arterias del pene
Las arterias del pene pueden dividirse en dos
grandes grupos:
- Las arterias que nutren las cubiertas del pene.
- Las arterias de los cuerpos cavernosos.
El pene recibe su principal aporte sanguneo a
travs de las dos arterias pudendas internas, ramas
terminales de la arteria hipogstrica. En muchos
casos tambin recibe aporte sanguneo a travs de
las arterias pudendas accesorias que proceden de la
arteria ilaca externa o de la arteria obturatriz.
Durante la ciruga radical por cncer de prstata,
estas arterias accesorias pueden lesionarse fcilmen-
te, y ello explica las frecuentes disfunciones erctiles
de causa vascular que aparecen tras la prostatecto-
ma radical.
La arteria pudenda interna se divide en cuatro
ramas principales:
- Arteria perineal superficial.
- Arteria bulbouretral que irriga el bulbo uretral y
el cuerpo esponjoso.
- Arteria cavernosa responsable del llenado sangu-
neo de los cuerpos cavernosos.
- Arteria dorsal del pene que aporta sangre a la piel
y al glande, adems de ser la responsable de la tur-
gencia del glande durante la ereccin.
Arterias del escroto
Las arterias que irrigan todos los planos de la
bolsa escrotal tienen dos orgenes diferentes:
- Arterias pudendas externas inferiores, ramas de la
arteria femoral, que irrigan la parte anterolateral
del escroto.
- Arterias perineales superficiales, ramas de la arte-
ria pudenda interna, que irrigan la parte posterior
del escroto y el septo medio
1
.
Arterias del testculo
El rea mediolateral del testculo posee menos
vasos en comparacin con las reas anterior o inferior.
El parnquima del testculo humano recibe apro-
ximadamente 9 ml de sangre por cada 100 mg de teji-
do por minuto. En el ser humano el flujo sanguneo
que recibe el testculo izquierdo oscila entre 1,6 y 12,4
ml/100 mg/min, mientras que el testculo derecho
recibe de 3,2 a 38,5 ml/100 mg/min. An se ignora el
significado de esta variacin en el flujo.
La irrigacin arterial del testculo y el epiddimo
proviene de tres fuentes: la ar teria espermtica
interna, la arteria deferencial y la arteria espermti-
ca externa o arteria cremastrica. La arteria esper-
mtica es una rama de la aorta abdominal que se
origina por debajo de la arteria renal, se convierte
en un componente del cordn espermtico por
encima del anillo inguinal interno y se encuentra
ntimamente asociada con una red de venas anas-
tomticas que acaban por conformar el plexo pam-
piniforme.
Una vez que abandona dicho plexo y se extiende
hacia el rea mediastnica del testculo, la arteria
espermtica se enrolla y ramifica antes de entrar en el
testculo. Dentro de ste la arteria se divide en diver-
sas arterias centrfugas que penetran en el parnqui-
ma testicular
2
.
CIRCULACIN VENOSA
DEL PENE Y ESCROTO
Venas del pene
El drenaje venoso del pene esta constituido por
dos sistemas diferentes:
- Sistema venoso superficial: Constituido por nume-
rosas venas que se originan en las cubiertas del
pene y el prepucio. Cerca de la base del pene
estas venas se renen en un tronco nico para
formar la vena dorsal superficial del pene.
- Sistema venoso profundo: Formado por numero-
sas venas emisarias y circunflejas que emanan de
los rganos erctiles. Estas venas confluyen para
formar la vena dorsal profunda del pene que
desemboca en el plexo periprosttico de San-
torini.
Venas del escroto
Forman una rica red que establece anastomosis
con las venas del pene, con las de la pared abdominal
anterior y con las venas superficiales del perin. Se
establecen dos grupos diferentes en base al sitio
donde desembocan:
- El grupo venoso escrotal externo que va a drenar
a la vena safena interna.
- El grupo venoso escrotal posterior que desembo-
ca en la vena pudenda interna
1
.
Venas del testculo
El testculo dispone de tres grupos venosos:
espermtica interna, que drena normalmente en la
renal, la izquierda, y en la cava inferior la derecha;
espermtica externa o funicular, rama de la epigstri-
ca; y la deferencial, que aboca a la vesical inferior o a
la ilaca
2
.
VARICOCELE
Se define como una anormal tortuosidad y dila-
tacin de las venas del plexo pampiniforme del cor-
dn espermtico. Aparece hasta en el 90% en el
testculo izquierdo, debido a las diferencias en la
configuracin de las venas espermticas internas
izquierda y derecha y sus orgenes embriolgicos.
Como resultado, la vena espermtica interna izquier-
da tiene una columna de presin de 8 a 10 cm
mayor y sus efluentes afrontan un flujo de sangre
relativamente ms lento
2
. Se aprecia bilateralidad
en el 5-20%. Generalmente es asintomtico y se
percibe como una asimetra en el tamao del
escroto acompaado de pesadez y raramente de
dolor testicular
3
.
La prevalencia del varicocele en la adolescencia,
su asociacin con la infertilidad masculina y la mejo-
ra de la calidad del semen que puede verse des-
pus de la ligadura del varicocele han generado un
aumento de inters por su estudio en los adoles-
centes y su asociacin con la disfuncin esperma-
tognica
2
.
Epidemiologa
Se estima que la incidencia de varicocele en la
poblacin general es del 10-15%. Aproximadamente
el 30-50% de los varones con infertilidad primaria
tiene varicocele. Suele aparecer en los primeros aos
de la pubertad, pero ocasionalmente puede ser
encontrado en la preadolescencia, donde una vez pre-
sente no se produce la resolucin espontnea
3
.
Etiologa
Existen varias teoras para explicar la etiologa del
varicocele:
- Vlvulas incompetentes en la vena espermtica
interna: La presencia de vlvulas en las venas se ha
interpretado como un mecanismo de defensa
para la aparicin de varicocele. Sin embargo se ha
demostrado la existencia de varones sin varicoce-
le que tienen un sistema valvular venoso incom-
petente y varones con varicocele con un sistema
valvular competente.
- Diferencias en la presin hidrosttica podran ser
el factor causante del varicocele izquierdo.
- Ms recientemente se ha postulado que el incre-
mento del flujo arterial en el testculo en la puber-
tad excede la capacidad del sistema venoso resul-
tando en una dilatacin del mismo.
- El hallazgo de niveles elevados de xido ntrico, un
potente vasodilatador en el plexo pampiniforme de
los hombres con varicocele, es otra posible causa.
- Efecto cascanueces o incremento de la presin
venosa en vena renal izquierda junto con la
desembocadura directa de la vena espermtica en
ella
3
.
- Alteracin o ausencia de fibras musculares lisas
que se observan en la adventicia de las venas nor-
males
4
.
Fisiopatologa
Las siguientes teoras intentan explicar el efecto
nocivo del varicocele en la funcin testicular:
- Hipertermia: La presencia de varicocele se asocia
con una elevada temperatura escrotal y testicular.
Estudios experimentales han demostrado que la
espermatognesis ocurre de forma ptima a una
temperatura inferior a la corporal.
- Flujo sanguneo anormal: Existe un incremento
anormal del flujo microvascular sobre el testculo.
- Desequilibrio endocrino: Algunos estudios han
demostrado que los niveles de testosterona en
suero pueden verse afectados. En modelos expe-
rimentales animales, el varicocele puede ocasionar
una disminucin del nivel de testosterona intra-
testicular estando la respuesta de las clulas de
Sertoli a la FSH disminuida. Su resolucin quirr-
gica puede normalizar los niveles de FSH
3
.
Patologa
La funcin testicular afectada por el varicocele es
la espermatognesis. El hallazgo ms comn en los
anlisis de semen es el aumento de las formas pato-
lgicas de espermatozoides, la disminucin de la moti-
lidad y la disminucin en la densidad del semen. Sin
embargo, en los adolescentes no est establecido cul
es la frmula de un espermiograma normal. La deten-
cin en el desarrollo testicular puede ser considerada
como el signo fundamental de dao en el varicocele
del adolescente.
En stos, el rpido crecimiento de los testculos
entre los 11 y 16 aos se ve afectado y el resultado
es una diferencia en el tamao entre ambos testculos.
La biopsia de testculo en hombres con varicoce-
le muestra diferentes anormalidades. El hallazgo ms
comn es la disfuncin de las clulas de Leydig, el des-
censo del nmero de espermatogonias y una edema-
tizacin del epitelio germinal
2,3
.
Diagnstico
El adolescente con varicocele es habitualmente
asintomtico y muchas veces se detecta en una explo-
racin fsica rutinaria
5
. El examen fsico debe ser reali-
zado en una habitacin clida con el paciente tanto en
decbito dorsal como de pie, con la maniobra de
Valsalva y sin ella. Un varicocele se presenta como una
masa compresible indolora localizada por encima y a
veces alrededor del testculo.
En la descripcin clsica de las varices se habla de
la consistencia de una bolsa de gusanos que se des-
comprime cuando el paciente esta en decbito dorsal.
Un varicocele visible es considerado como grado 3
(grande). El varicocele no visible pero fcilmente pal-
pable sin la maniobra de Valsalva es considerado
como moderado, grado 2.
Si el varicocele slo es palpable con la maniobra
de Valsalva es de grado 1 (pequeo).
El varicocele secundario especialmente en el lado
derecho puede ser causado por una patologa retro-
peritoneal, un tumor renal o adenopatas. Una parte
crucial del examen fsico de todos los adolescentes
es la evaluacin precisa del volumen y la consistencia
testiculares para ver si el varicocele est afectando
negativamente el crecimiento testicular. Se recomien-
da un control anual con ultrasonidos del volumen
testicular, ya que es el mtodo ms preciso y repro-
ducible para medir las variaciones en el tamao del
testculo. Variaciones de ms de 2 ml o del 20% del
volumen por ecografa es actualmente el mejor indi-
cador de dao testicular y parece un criterio razona-
ble para ser usado como indicador para la resolucin
del varicocele.
La evaluacin del varicocele subclnico mediante
examen doppler no desempea papel alguno en la
evaluacin del varicocele de los adolescentes, porque
se ignora la importancia del varicocele subclnico en
estos pacientes
2,3
.
La hernia inguinal, el hidrocele con y sin comuni-
cacin intraperitoneal, la hernia epiploica, el quiste del
cordn y el quiste epididimario son diagnsticos dife-
renciales comunes, y a la vez sencillos de diferenciar,
para esas masas escrotales generalmente indoloras
que aparecen en los adolescentes
2
.
Indicaciones para el tratamiento
La intervencin del varicocele no slo revierte
la detencin del crecimiento del testculo sino que
tambin mejora el espermiograma en adolescentes
y adultos jvenes
6
. En 2/3 de pacientes mejorar el
espermiograma despus de la resolucin del varico-
cele y se conseguirn embarazos en un porcentaje
que vara entre el 20-60%. En la actualidad, la ciruga
del varicocele en todos los adolescentes que lo
presentan no est indicada y adems supondra tra-
tar al 15% de los varones
7
. El tratamiento est indi-
cado en:
- Adolescentes con detencin en el crecimiento del
testculo.
- Adolescentes con alteraciones en el espermiogra-
ma con varicocele de grado 3.
- Adolescentes con clnica de dolor, pesadez y
edema testicular.
- Adolescentes con varicocele bilateral
8
.
La reparacin de grandes varicoceles lleva a una
mejora de la calidad del semen significativamente
mayor que la obtenida con el tratamiento de varico-
celes pequeos. Adems, los varicoceles grandes se
asocian con un deterioro mayor en la calidad del
semen que los pequeos. Cuanto ms temprana es la
edad en la que se repara el varicocele, ms posibilida-
des de recuperacin de la funcin espermatognica
tiene
9
.
Tratamiento
Consiste en la ligadura u oclusin de todas las
venas del cordn espermtico. Se puede realizar por
ciruga abierta, laparoscpica o percutnea. Para el
abordaje en ciruga convencional estn descritas tres
tcnicas quirrgicas, aunque la pregunta sobre cul es
la mejor contina en debate
10
:
- Subinguinal (Mamar): Con este abordaje, justo
debajo del anillo inguinal externo, se encuentran
una mayor cantidad de venas, la arteria testicular
est con ms frecuencia rodeada por una red de
venas muy pequeas que deben ligarse y suele
hallarse dividida en dos o tres ramas, lo que difi-
culta la identificacin y su preservacin. Es mejor
usar un abordaje subinguinal en hombres con una
historia de ciruga inguinal previa.
- Inguinal (Ivanissevich): Se efecta a travs de una
pequea incisin sobre el conducto inguinal, el
cual se abre desde el anillo inguinal externo para
obtener acceso al cordn justo por debajo del
anillo interno. Las venas espermticas internas se
ligan y se seccionan. El conducto deferente y sus
vasos se preservan. Para algunos autores sta es la
tcnica quirrgica de eleccin
8
.
- Retroperitoneal (Palomo): La ligadura retroperito-
neal de la vena espermtica interna sigue siendo de
uso habitual para la ablacin del varicocele en los
adolescentes. Se efecta un incisin de 4 cm a nivel
de la espina ilaca anterosuperior y el peritoneo se
desplaza hacia una posicin medial para identificar
los vasos espermticos internos. A este nivel pue-
den estar la arteria testicular y una nica vena o un
pequeo nmero de venas. Se efecta la ligadura
retroperitoneal que puede ser efectuada mediante
una ligadura en masa de los vasos espermticos o
con una tcnica en la que se preserva la arteria.
Una desventaja de este abordaje es la incidencia
elevada de recurrencia (del orden del 15%) del
varicocele, en especial en nios y adolescentes,
cuando se preserva la arteria testicular. Adems, la
dificultad de identificar y preservar los linfticos
mediante este abordaje provoca la formacin de
un linfocele postoperatorio en el 5 al 30% de las
operaciones.
- Ligadura y suspensin (Buntz): Consiste en el
abordaje del cordn a lo largo del conducto ingui-
nal, exponiendo de este modo la totalidad de los
vasos testiculares. Las venas dilatadas son ligadas y
seccionadas, suspendiendo su cabo distal al plano
msculo-aponeurtico. La incisin se realiza en la
unin del tercio medio y el externo de una lnea
que une la espina ilaca anterosuperior con la espi-
na del pubis, penetrando en el conducto inguinal
a nivel del orificio inguinal profundo. El cordn se
libera y exterioriza disecando y ligando todas las
venas que se encuentran en l, espermtica, funi-
cular y deferencial.
La ligadura laparoscpica del varicocele es usada
ms en pacientes adultos. Se espera que la inci-
dencia de recurrencia sea igual a la de las opera-
ciones retroperitoneales a cielo abierto. El dolor y
la recuperacin postoperatoria son similares a las
asociadas con la reparacin subinguinal. La repara-
cin laparoscpica lleva al menos dos veces ms
tiempo y tiene un costo superior. Slo en manos
de un laparoscopista experimentado se puede
considerar una alternativa razonable para la repa-
racin bilateral de los varicoceles.
Las tcnicas de embolizacin pueden ser clasifica-
das como antergradas (a travs del escroto en el
plexo pampiniforme) y retrgrada (catter colocado a
travs de puncin en la vena femoral)
10
. Las tcnicas de
radiologa intervencionista implican el acceso trans-
femoral a la vena espermtica para venografa y
embolizacin, con el uso de balones espirales (coils)
de acero para producir la oclusin venosa. La veno-
grafa intraoperatoria reduce la incidencia de recu-
rrencia del varicocele.
Las complicaciones ms comunes tras la repara-
cin del varicocele son:
- La recurrencia: El abordaje microquirrgico dismi-
nuye la incidencia de recurrencia a un 1 2%,
comparado con el 9 al 16% con las tcnicas ingui-
nales sin microscopio aumentando la mejora en la
calidad del semen sobre todo si el varicocele es
bilateral
12
. La mayora de los autores atribuye la
alta tasa de persistencia a la existencia de venas
colaterales paralelas a la vena testicular principal y
que son difciles de identificar y ligar separada-
mente de la arteria testicular.
- La aparicin de linfocele: La introduccin de la tc-
nica microquirrgica llev a una sustancial reduc-
cin en la incidencia de linfocele, porque los linf-
ticos pueden identificarse y preservarse con mayor
facilidad.
- La lesin de la arteria testicular: Lleva consigo el
riesgo de atrofia testicular o empeoramiento de la
espermatognesis
2
.
ESCROTO AGUDO
La consulta de un nio o un adolescente con
dolor escrotal agudo, dolor a la palpacin o tumefac-
cin debe ser considerada una situacin de urgencia
que requiere una pronta evaluacin, diagnstico dife-
rencial y una posible exploracin quirrgica inmediata.
Aunque la torsin de un testculo no descendido es
rara, debe ser considerada en todo nio que se pre-
sente con dolor abdominal o inguinal y un hemiescro-
to homolateral vaco
2
.
Torsin testicular
Se diferencian dos tipos
13
:
- Extravaginal: Casi exclusiva de neonatos. Es la tor-
sin del cordn y sus tnicas.
- Intravaginal: Ocurre en la pubertad. Es una ver-
dadera emergencia quirrgica. El dao isqumi-
co irreversible del parnquima testicular puede
comenzar tan pronto como a las 4 horas de la
oclusin del cordn. El pronstico del testculo
es bueno si la detorsin y orquidopexia tienen
lugar dentro de las 4 a 6 horas del inicio de los
sntomas; a medida que aumentan las horas
transcurridas, el porcentaje de atrofia testicular
se eleva, de forma que ms all de las 24 horas
el 100% de las gnadas sufren atrofia. El grado
de torsin que se produce puede tener una
influencia significativa sobre el potencial de via-
bilidad del testculo a travs del tiempo, depen-
diendo si existe o no una oclusin total de los
vasos
2
.
Etiologa
La torsin intravaginal, o torsin del cordn den-
tro del espacio de la tnica vaginal puede ser resulta-
do de la falta de fijacin de una porcin apropiada del
testculo y del epiddimo a las cubiertas fasciales y
musculares que rodean al cordn dentro del escroto.
La torsin puede asociarse con un traumatismo o con
la actividad deportiva, pero en la mayora de los casos
se informa la torsin espontnea del cordn. Se cree
que en la mayor parte de los casos el evento que
desencadena el cuadro es una contraccin repentina
del msculo cremster.
Clnica
La presentacin clsica de la torsin aguda del
cordn espermtico consiste en un episodio de dolor
escrotal, aunque en algunos casos el comienzo del epi-
sodio puede ser ms gradual, e incluso en algunos
nios el grado de dolor se reduce al mnimo. Muchos
de los nios que acuden con dolor escrotal agudo
informan una historia de episodios previos de dolor
severo y autolimitado y de turgencia escrotal que se
piensa que representen episodios previos de torsin
intermitente del cordn con detorsin espontnea. La
torsin aguda puede asociarse con nuseas y vmitos
y algunos presentan dolor referido al cuadrante infe-
rior homolateral del abdomen. La disuria suele hallar-
se ausente.
La anamnesis es un factor importante en el diag-
nstico diferencial del escroto agudo pero el examen
fsico es an ms crucial. La inspeccin de los genita-
les puede resultar til si el testculo afectado est
asentado muy alto en el escroto, lo que indica un
acortamiento del cordn espermtico como resulta-
do de su torsin. En algunos casos el testculo afecta-
do tiene una orientacin anormalmente transversa.
La ausencia del reflejo cremastrico es un buen indi-
cador de torsin del cordn. Si dicha torsin parece
probable, debe intentarse la detorsin manual como
parte del examen inicial. En la torsin clsica del cor-
dn la superficie anterior de cada testculo se voltea
hacia la lnea media vista desde la perspectiva del
paciente. Para la detorsin el esfuerzo rotacional
debe ser realizado en la direccin opuesta. Cuando la
detorsin es exitosa el testculo da un giro rpido y
el alivio del dolor puede ser casi instantneo, el cor-
dn parece alargarse y el testculo desciende hasta su
posicin original.
Diagnstico
La ecografa doppler color se ha convertido en
el mtodo de diagnstico de eleccin para la eva-
luacin de cuadros escrotales tanto agudos como
crnicos. Los estudios con doppler color permiten
evaluar la anatoma mientras se determina la pre-
sencia o ausencia de flujo sanguneo hacia el tes-
tculo
13,14,15
.
Los estudios por imgen con radionclidos, origi-
nalmente los estudios de eleccin para la evaluacin
del escroto agudo, no son inocuos y adems son ms
limitados porque slo permiten evaluar el flujo de
sangre testicular. La hiperemia de la pared escrotal
puede dar una falsa impresin de flujo sanguneo
escrotal.
Epididimitis
Es una patologa poco frecuente en edad pedi-
trica. Los sntomas clnicos ms comunes son turgen-
cia escrotal, eritema y dolor de severidad variable. Es
comn la presencia de disuria y fiebre. Los antece-
dentes de infecciones urinarias, uretritis, secrecin
uretral, actividad sexual en la adolescencia, sondaje
uretral o ciruga del tracto urinario pueden indicar una
mayor probabilidad de epididimitis. El reflejo cremas-
trico debe estar presente. La presencia de piuria,
bacteriuria o un cultivo de orina positivo es una evi-
dencia de tratarse de una epididimitis. Aun as, el cul-
tivo de orina puede ser estril en el 40 al 90% de los
pacientes y, por tanto, un anlisis de orina normal no
descarta la epididimitis.
El signo de Prehn
13
es un dato clave para el diag-
nstico diferencial a la hora de realizar la exploracin
fsica entre esta entidad y la torsin. Consiste en la
elevacin testicular por encima de la snfisis del pubis,
el dolor escrotal normalmente disminuye si estamos
ante una epididimitis; sin embargo, cuando est causa-
do por una torsin, el dolor no ceder con esta
maniobra.
El estudio por imgenes del escroto puede ser
importante para establecer el diagnstico y evitar una
ciruga innecesaria. La ecografa doppler color y los
estudios con radionclidos revelan un flujo de sangre
aumentado. El estudio por imgenes del tracto urina-
rio habitualmente se efecta durante el seguimiento
de los nios con diagnstico de epididimitis e infec-
ciones urinarias de repeticin.
Dado que la mayora de los nios con epididimi-
tis tienen un tracto urinario normal, lo ms apropiado
sera estudiar con ecografa renal y vesical a todos los
nios y efectuar una cistouretrografa miccional en los
casos con sospecha de reflujo.
Este proceso debe ser tratado con limitacin de
la actividad, elevacin del escroto, uso de suspensorios
anatmicos y AINE. Debe instaurarse una antibiotico-
terapia parenteral rpida cuando se documenta o se
sospecha infeccin urinaria. Despus de la remisin
del episodio agudo debe continuarse con tratamiento
antibitico con administracin oral
2
.
Tratamiento
Cuando se sospecha el diagnstico de torsin se
justifica una exploracin quirrgica inmediata. Puede
usarse una incisin en el rafe medio escrotal para
explorar ambos lados, o pueden hacerse incisiones
transversas siguiendo los pliegues de la piel en cada
hemiescroto. El lado afectado debe ser examinado
primero. Despus de incidir la piel puede crearse un
espacio en el dartos para colocar posteriormente el
testculo dentro de l; luego se penetra en la tnica
vaginal y se examina el testculo. El cordn debe ser
detorsionado para restablecer el flujo sanguneo. Un
Figura 1. Protocolo para diagnstico y tratamiento del escroto agudo
(14)
.
Historia, exploracin fsica y anlisis de orina
Ecografa doppler color
Flujo sanguneo disminuido
o ausente o resultados inciertos
Flujo sanguneo normal
o aumentado
Exploracin quirrgica Observacin o tratamiento conservador
testculo necrtico debe ser extirpado. Los testculos
an con viabilidad marginal pueden ser conservados.
Si el testculo va a ser preservado debe realizarse
orquidopexia bien con suturas a los tejidos circun-
dantes o segn la tcnica descrita anteriormente para
ser colocado dentro del espacio creado entre el dar-
tos y la piel sin que se necesite fijacin con puntos
2,16
.
Cuando se encuentra una torsin del cordn
espermtico debe efectuarse la exploracin del tes-
tculo contralateral, el cual debe ser fijado para preve-
nir su torsin ulterior.
Torsin de los apndices testiculares
y epididimarios
La torsin de los apndices testiculares son el
resultado de la estimulacin hormonal que incremen-
ta sus masas y los hace ms proclives a torsionarse
sobre el pequeo pedculo vascular en el que se sus-
tentan. La forma de presentacin de la torsin de un
apndice puede variar desde un comienzo insidioso
de molestia escrotal hasta una presentacin aguda
idntica a la observada con la torsin del cordn.
Puede presentarse con dolor a la palpacin en el polo
superior del testculo o en el epiddimo, donde puede
palparse un ndulo blando. En algunos casos el apn-
dice infartado es visible a travs de la piel como el
signo del punto azul.
El reflejo cremastrico debe estar presente y el
testculo debe ser mvil. Los estudios doppler color
pueden mostrar un flujo normal o aumentado y las
imgenes ecogrficas pueden revelar el apndice infla-
mado. Cuando el diagnstico de torsin de un apn-
dice es confirmado clnicamente o por estudio por
imgenes el manejo no quirrgico permite que la
mayora de los casos se resuelvan espontneamente.
Con la limitacin de la actividad, la elevacin escrotal
y la administracin de AINE casi todos los sntomas
van desapareciendo. En caso de duda diagnstica o
persistencia de los sntomas, se recurrira a la extirpa-
cin simple del apndice afectado
2
.
FLEBITIS DE MONDOR
(TROMBOSIS DE LA VENA
DORSAL SUPERFICIAL
DEL PENE)
Es un proceso raro, benigno y autolimitado de
patogenia desconocida.
Se denomina flebitis de Mondor por similitud con
la flebitis aislada de las venas de la pared del trax
descrita por este autor.
La forma aguda suele presentarse en varones
jvenes, entre los 20 y 40 aos, y suele aparecer en las
24 horas siguientes a una actividad sexual prolongada,
posiblemente debido a una lesin traumtica del
endotelio vascular. Menos frecuentemente puede pre-
sentarse de forma subaguda y poco sintomtica, sien-
Tabla 1. Diagnstico de procesos responsables de escroto agudo
(14,17)
.
Con- Inicio de Edad Localizacin Anlisis Reflejo Trata-
dicin sntomas orina cremastrico miento
Torsin Agudo Neonatal Difusa Negativo Negativo Exploracin
testicular pubertad quirrgica
Torsin Agudo/
apndice subagudo Prepuberal Polo superior Negativo Positivo Reposo
Elevacin cama
escrotal
Epididimitis Insidioso Adolescencia Epiddimo Positivo/ Positivo Antibiticos
negativo + AINE
do la nica manifestacin la induracin de la vena dor-
sal superficial del pene. En la forma aguda, la lesin se
manifiesta por dolor intenso, fiebre y se palpa un cor-
dn duro, lineal y con signos inflamatorios locales que
sigue la vena dorsal del pene desde el glande hasta el
pubis. En la literatura francesa se ha descrito este cor-
dn como si se palpase un alambre de hierro.
Para un correcto diagnstico se precisa de una
anamnesis detallada, exploracin y una ecografa
doppler.
El diagnstico diferencial se realiza principalmente
con la linfangitis esclerosante no venrea, de la que es
fcilmente distinguible por ser sta una lesin de menor
tamao, serpenteada, menos indurada, poco sintomti-
ca y circunscrita a la parte distal del pene.
Adems de una actividad sexual prolongada, se
han descrito otras posibles causas: traumas genitales,
procesos infecciosos locales o a distancia, ingesta de
frmacos y adiccin a drogas por va parenteral, absti-
nencia sexual prolongada, compresin venosa intra-
plvica por vejiga distendida, colocacin de objetos
compresivos en el pene con fines sexuales o por dis-
positivos externos para incontinencia urinaria. Ms
raramente puede presentarse la flebitis de la vena
dorsal del pene como parte de un cuadro de trom-
boflebitis generalizado, o como un sndrome para-
neoplsico asociado a neoplasias urolgicas (vejiga y
prstata) o a neoplasias de otros rganos.
La flebitis de Mondor evoluciona hacia la cura-
cin espontnea en 4 a 8 semanas sin dejar secue-
las. Las medidas ms recomendables inicialmente
son conservadoras: reposo sexual, tratamiento sin-
tomtico con AINE, antibiticos en casos de infec-
cin y pomadas locales a base de heparinoides. La
flebectoma o la trombectoma quirrgica estn indi-
cadas para casos persistentes disminuyendo la indu-
racin y produciendo resultados estticamente
satisfactorios
18,19,20,21
.
HEMANGIOMAS
Son acmulos de vasos sanguneos visibles desde
el nacimiento, aunque pueden desarrollarse en los pri-
meros das de vida. Al ser un trastorno cutneo, su
localizacin ms frecuente es el pene, glande, meato
uretral y escroto.
Debido a su aparicin en el neonato o primeros
meses de vida, algunos autores lo consideran una mal-
formacin congnita.
Se distinguen dos tipos de hemangiomas: capilar y
cavernoso.
El hemangioma capilar tiene un aspecto de man-
cha roja, blanda y plana y en la mayora de los casos
desaparece antes de la adolescencia.
El hemangioma cavernoso se puede manifestar
ms tardamente. Son ms oscuros, a veces azulados,
y pueden simular tumores por su apariencia nodular o
verrucosa. Si alcanzan un tamao considerable, pue-
den ser pulstiles. El paciente puede referir sangrado
por roce o traumatismo.
El diagnstico con doppler nos confirma su natu-
raleza vascular en lesiones grandes en las que incluso
se pueden ver las comunicaciones entre los vasos san-
guneos, y si se sitan en la zona del glande, se puede
ver su relacin con el cuerpo esponjoso.
Tanto los angiomas capilares como los cavernosos,
si son de un tamao reducido, no precisan ningn tipo
de tratamiento por no dar clnica. nicamente por est-
tica pueden ser tratados con lser de Neodinium-Yag.
Los casos grandes o con clnica de sangrado repe-
tido pueden ser tratados con ciruga, con peores
resultados estticos sobre todo a nivel de glande,
Lser, electrocoagulacin, crioterapia o mediante la
inyeccin de sustancias esclerosantes
22
.
BIBLIOGRAFA
1. Peyri E., Alvarez Vijanda R., Arango O.: Circulacin
arterial y venosa del pene y escroto. Lesiones
vasculares cutneas de los genitales masculinos.
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captulo 49
Luis Lpez-Fando Lavalle
Cristina de Castro Guern
Sara Daz Naranjo
Antonio Allona Almagro
ngel Escudero Barrilero
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Palabras clave: Infertilidad masculina. Examen fsico. Evaluacin endocrina. Estudio gentico.
ndice captulo 49
Introduccin..................................................................................................................................................................... 875
Anatomofisiologa....................................................................................................................................................... 875
Etiologa................................................................................................................................................................................ 875
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 878
Historia clnica y exploracin fsica........................................................................................................... 878
Pruebas complementarias.................................................................................................................................. 879
Diagnstico diferencial........................................................................................................................................... 882
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 884
Tratamiento mdico................................................................................................................................................ 884
Trastornos de la eyaculacin............................................................................................................................ 886
Tratamiento quirrgico......................................................................................................................................... 887
Tcnicas de reproduccin asistida (TRA) ........................................................................................... 889
captulo 49
49. Infertilidad masculina
INTRODUCCIN
La infertilidad masculina es una patologa frecuen-
te en la prctica diaria del urlogo. Un buen conoci-
miento de su etiologa, diagnstico y tratamiento es
necesario para una adecuada atencin especializada.
Se define como infertilidad la incapacidad de llevar
a trmino un embarazo, reservando el trmino esteri-
lidad a la ausencia de embarazo en un ao en una
pareja en edad frtil con adecuada frecuencia coital y
sin prcticas anticonceptivas. No obstante, la mayora
de los autores intercambian ambos trminos de forma
indistinta. La incidencia de infertilidad se estima en
torno a un 15-20%.
Si bien las causas de infertilidad masculina son tan
frecuentes como las femeninas, al menos en un 20%
del total se constata una etiologa combinada.
En este captulo se analizarn la etiologa de la
infertilidad masculina, su algoritmo diagnstico y las
distintas opciones teraputicas.
ANATOMOFISIOLOGA
Previo al estudio de la infertilidad masculina, es
preciso conocer las bases de la fisiologa de la repro-
duccin masculina. El eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
es el encargado de la regulacin del mecanismo repro-
ductor. Su buen funcionamiento es imprescindible
desde la vida fetal hasta la madurez sexual completa.
Por un lado, participa en la determinacin del gnero
fenotpico durante la embriognesis; por otro, es el res-
ponsable del desarrollo puberal sexual. Asimismo, los
testculos desempean funciones endocrinas y exocri-
nas cruciales, mediante la formacin de testosterona y
la produccin de espermatozoides, respectivamente.
Esto ltimo es lo que se conoce con el nombre de
espermatognesis. Aproximadamente el 90% del volu-
men testicular dispone del ambiente adecuado para
que se produzca la maduracin de clulas madre plu-
ripotenciales hacia espermatozoides. Este fenmeno
tiene lugar en el tbulo seminfero, y est guiado por
las clulas de Sertoli que se anclan en el epitelio basal
y hacen de soporte arquitectnico y de directoras del
proceso. No obstante, dentro del testculo los esper-
matozoides tienen poca o ninguna motilidad: slo se
vuelven funcionales tras haber pasado por el proceso
de maduracin que se lleva a cabo fundamentalmente
en el epiddimo.
ETIOLOGA
No siempre es posible determinar con exactitud
el agente responsable de la infertilidad en el varn. Sin
embargo, es importante conocer la etiologa para rea-
lizar un adecuado algoritmo diagnstico. A continua-
cin se enumeran, en forma de esquema, las mltiples
causas de infertilidad masculina clasificndolas en pri-
mer trmino en causas funcionales y orgnicas. Estas
ltimas, a su vez, se subclasifican atendiendo a su loca-
lizacin dentro del mencionado eje hipotlamo-hip-
fiso-testicular, en causas pretesticulares, testiculares y
postesticulares. Se hace mencin, por ltimo a su
carcter congnito o adquirido.
Causas funcionales
- Alteraciones de la libido.
- Alteraciones de la ereccin.
- Alteraciones de la eyaculacin.
Aneyaculacin: se define como la ausencia com-
pleta de eyaculacin. Sus causas pueden ser
neurgenas, como Diabetes mellitus, esclerosis
mltiple, Parkinson o sndrome de la cola de
caballo; txicas, como el uso de antihipertensi-
vos, antipsicticos, antidepresivos, otras medica-
ciones y el abuso de ingesta alcohlica; o iatro-
gnicas, principalmente de origen quirrgico,
como la linfadenectoma retroperitoneal, la sim-
patectoma retroperitoneal, la ciruga oncolgica
colo-rectal y vsico-prosttica.
Eyaculacin retardada.
Eyaculacin precoz.
Eyaculacin retrgrada total o parcial: por
causa neurgena (diabetes mellitus tipo I, escle-
rosis mltiple, linfadenectoma retroperitoneal,
ciruga colorrectal y anal...); uretral (valvas,
hiperplasia del verumontanum, estenosis ure-
tral...); iatrognica medicamentosa (por uso de
antihipertensivos, alfa1-antagonistas, antipsic-
ticos, antidepresivos); incompetencia del cuello
vesical (defectos congnitos, extrofia vesical,
reseccin del cuello, adenomectoma prostti-
ca).
Causas orgnicas
Pretesticulares
- Hipogonadismos prepuberales: inducen un estado
de infantilismo sexual.
Lesiones hipotalmicas adquiridas: tumores,
traumatismos, infecciones
Lesiones hipofisarias adquiridas: adenomas, alte-
raciones vasculares, traumatismos
Enfermedades congnitas: sndrome de Kallman
(anosmia, fisura palatina, sordera, malformacio-
nes renales, criptorquidia, micropene); sndrome
de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl (retraso men-
tal, polidactilia, retinitis pigmentaria); sndrome
de Prader-Willi (retraso mental, obesidad, hipo-
tona muscular, baja estatura, manos, pies
pequeos), sndrome de Rud (retraso mental,
epilepsia, ictiosis congnita).
- Hipogonadismos postpuberales: producen esterili-
dad y/o disfuncin sexual
Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido,
con lesin hipofisaria o hipotalmica causada por
tumores, infecciones, enfermedades de depsito,
iatrogenia quirrgica o radioterpica...
Exceso de estrgenos causado por: tumores
suprarrenales o testiculares, insuficiencia hepti-
ca, obesidad.
Exceso de andrgenos debido a uso de esteroi-
des anabolizantes, hiperplasia suprarrenal con-
gnita, tumores suprarrenales o testiculares.
Hiperprolactinemia secundaria a macro o microa-
denoma hipofisario, hipotiroidismo, estrs,
hepatopatas, frmacos (fenotiacinas, antidepre-
sivos tricclicos, hipotensores) o idioptica.
Produce disfuncin sexual y subfertilidad o
esterilidad.
Hipotiroidismo: produce hipoandrogenismo e
hipoespermatognesis, por s mismo o por un
incremento secundario de la prolactina, aunque
si es latente o subclnico no justifica la esterilidad.
Hipertiroidismo: produce aumento de la testos-
terona y de la LH que provoca detencin de la
espermatognesis en las primeras fases.
Diabetes mellitus: puede causar disfuncin sexual
y subfertilidad por causas neurgenas, alteracio-
nes hormonales, obstructivas
Testiculares
- Congnitas
Anorquia congnita: Vanishing testes syndro-
me.
Criptorquidia: su incidencia se estima en torno a
un 2-5% de los nacidos. En los primeros 3 meses
se resuelven espontneamente el 40-50%. La
resolucin de la criptorquidia mejora la posibili-
dad de que el testculo tenga un desarrollo nor-
mal, siempre que se efecte en los 2 primeros
aos de vida, aunque no se puede revertir el
grado de alteracin y displasia que el testculo
pueda tener ya marcado al nacimiento.
Distrofia miotnica de Steiner.
Aplasia de clulas germinales: Sndrome de Del
Castillo.
- Cromosmicas
Sndrome de Klinefelter (47, XXY): es la altera-
cin de cromosomas sexuales ms frecuente
en la poblacin general. Afecta al 7-13% de los
varones con azoospermia y, aunque es 45 veces
ms frecuente entre los varones estriles que
en la poblacin general, slo el 25% de los
varones estriles afectos de este sndrome pre-
sentan los sntomas tpicos de ginecomastia,
estatura elevada y testculos pequeos y firmes.
Habitualmente presentan serios defectos en la
espermatognesis, siendo excepcional la fertili-
dad en este tipo de pacientes.
Otros: sndrome de Noonan (45, Y0); sndrome
XY; disgenesia gonadal mixta (45 X0, 46 XY),
microdelecciones del brazo corto del cromo-
soma Y.
- Adquiridas
Varicocele: presente en el 2-22% de los varones
adultos, slo es sintomtico en el 2-10% de los
casos. Aunque su asociacin exacta con la dis-
minucin de la fertilidad es desconocida, est
demostrado que se relaciona con alteraciones
del seminograma, disminucin del volumen tes-
ticular y alteracin en las funciones de las clu-
las de Leyding.
Orquitis: urliana, bacteriana, traumtica.
Torsin testicular, tumores testiculares, lesiones
traumticas.
Factores ambientales: radiaciones, quimiotera-
pia, txicos, calor, alcohol, tabaco, estrs.
Enfermedades sistmicas: insuficiencia heptica,
IRC, obesidad...
Iatrognicas: frmacos.
Postesticulares
- Congnitas
Agenesias. Posible relacin con la fibrosis qusti-
ca en el caso de agenesia de deferentes.
Obstrucciones: Intratesticular, entre la rete-tes-
tis y los tbulos eferentes; epididimaria, asocia-
da a veces con mutaciones del gen de la fibro-
sis qustica en el cromosoma 7; deferencial,
acompaa igualmente a veces a la fibrosis qus-
tica; de los conductos eyaculadores, por mala
fusin de los conductos de Mller o de Wolf,
quistosis obstructiva a nivel del utrculo o de los
conductos eyaculadores.
Alteraciones estructurales de los espermato-
zoides: sndromes de discinesia ciliar (enferme-
dad fibroqustica del pncreas, bronquiectasias
de la infancia, sndrome de Kartagener).
- Adquiridas
Obstrucciones: Intratesticular, tras orquitis o
traumatismos; epididimaria, es la causa ms fre-
cuente de azoospermia obstructiva, afectando
al 30-67% de los pacientes con FSH elevada
menos del doble de la normalidad, pudiendo
encontrarse una causa (infecciosa, iatrognica
quirrgica, traumtica) o no; deferencial: la causa
ms frecuente es la vasectoma, aunque puede
producirse tambin durante la ciruga de la her-
nia inguinal o del hidrocele, del varicocele o de
la criptorquidia o ser secundaria a tuberculosis;
y a nivel de los conductos eyaculadores, tras
uretroprostatitis agudas o crnicas, cncer de
prstata...
Alteraciones de la motilidad espermtica: infec-
ciones de la va espermtica, alteraciones de las
glndulas sexuales accesorias, varicocele, txicos.
- Otras
Reacciones isoinmunizacin en la mujer.
Autoanticuerpos antiespermticos.
CUADRO CLNICO
Es raro observar una sintomatologa definida en
varones que consultan por esterilidad, ya que si sta
aparece, se debe a alteraciones hormonales que habi-
tualmente llevan a la consulta por otros motivos.
Normalmente el varn consulta por infertilidad, estan-
do asintomtico.
En Tabla 1 se clasifican las diferentes formas de
presentacin, siendo las alteraciones en el seminogra-
ma que se realiza para el estudio la ms frecuente.
HISTORIA CLNICA
Y EXPLORACIN FSICA
La opcin teraputica propuesta para el trata-
miento del varn estril debe ir precedida de una eva-
luacin diagnstica exhaustiva. Para ello, debemos
comenzar recogiendo de forma meticulosa los datos
que conformen una historia de esterilidad adecuada.
Deber realizarse de forma conjunta, en presencia de
la pareja. Seguidamente se explorar al paciente.
La historia clnica se inicia determinando la his-
toria reproductora de la pareja, para objetivar si se
trata de infertilidad primaria o secundaria. Se recoge la
duracin de esterilidad de la pareja, los tratamientos
seguidos previamente y los embarazos anteriores. Se
aborda la historia sexual de la pareja, pues aproxima-
damente el 5% de los pacientes relatan comporta-
mientos sexuales inadecuados para la concepcin,
como el uso de determinados lubricantes o inadecua-
da frecuencia coital, slo en fases del ciclo menstrual
no apropiadas para conseguir embarazo (por motivos
de vivir separados los miembros de la pareja, motivos
de viajes laborales...). Es importante, asimismo, recoger
datos referentes a la infancia y adolescencia: la existen-
cia de anomalas gnitourinarias congnitas, edad de
descenso testicular e inicio de la pubertad; historia
previa de criptorquidia y necesidad de orquidopexia o
herniorrafia y antecedentes de traumatismo o torsin
testicular. Se interroga a continuacin, sobre los ante-
cedentes mdico-quirrgicos y la exposicin a factores
mediambientales txicos. Hay que detenerse en las
enfermedades que deterioran ms a menudo la fecun-
didad masculina, como la Diabetes mellitus, enfermeda-
des respiratorias, insuficiencia renal y heptica, proce-
sos infecciosos y enfermedades neurolgicas como la
esclerosis mltiple. Es conveniente dirigir la entrevista
para descubrir procesos traumticos que puedan pasar
desapercibidos como las cadas o traumas sobre pel-
vis, regin inguinal y/o escrotal, as como lesiones
medulares. Deben quedar recogidos los frmacos uti-
lizados comnmente por la pareja (calcio-antagonistas,
cido valproico, alopurinol, colchicina, espirinolactona,
quimioterpicos, etc.) y la exposicin a calor, radiacio-
nes ionizantes y campos electromagnticos, metales
pesados, benceno o estrgenos, que tienen efecto
deletreo sobre la espermatognesis. Se debe interro-
gar sobre hbitos txicos como tabaco, alcohol, mari-
huana o narcticos. En ltimo lugar se recogen los
antecedentes familiares, la historia previa de atrofia tes-
ticular, criptoquidia, fibrosis qustica, hipogonadismo y la
presencia de familiares cercanos estriles.
Tabla 1.
Alteraciones genticas Alteraciones hormonales Alteraciones seminograma
Astenospermia Hiperprolactinemia Mutaciones del gen de la fibrosis
qustica
Oligozoospermia Hipogonadismo hipergonadotropo Microdelecciones cromosoma Y
Azoospermia Hipogonadismo hipogonadotropo Cariotipo
Teratospermia Resistencia a andrgenos
Necrozoospermia Hipotiroidismo
Combinaciones Hiperplasia suprarrenal congnita
El examen fsico debe ser completo. En la
exploracin general se recoge la altura y el hbito
corporal, para detectar alteracin en las proporcio-
nes superiores e inferiores que indiquen la existencia
de alguna anomala endocrina, como tambin lo
hacen los cambios en la distribucin del vello corpo-
ral, la ginecomastia o los datos de virilizacin insufi-
ciente. El examen neurolgico recoge los posibles
defectos de campo visual, que junto con la existencia
de galactorrea puede indicar la presencia de un
tumor hipotalmico o hipofisario, la anosmia, que aso-
ciada a defectos craneales puede hablar a favor de un
hipogonadismo y el tono del esfnter anal y los refle-
jos tendinosos profundos. Por ltimo, se realiza un
minucioso examen genital. Se explora el pene bus-
cando una posible incurvacin y la localizacin del
meato uretral. Los hipospadias, y, en general, todas las
anomalas referentes al meato uretral pueden hacer
que el eyaculado se vierta fuera de la cavidad vaginal.
Se examinan la regin inguinal, el cordn espermti-
co y los testculos. Se deben buscar cicatrices corres-
pondientes a una reparacin herniaria previa, que
haya podido lesionar el cordn espermtico, o la
existencia de una criptorquidia. El cordn espermti-
co debe palparse en busca de un varicocele, que
deber explorarse en bipedestacin e indicndole al
paciente que realice la maniobra de Valsalva. Merece
especial atencin el desarrollo de las bolsas escrota-
les, su pigmentacin y su respuesta a estmulos. Se
evala la posicin, tamao y consistencia testicular.
Las dimensiones en un adulto normal son de 4,6 cm
de largo por 2,6 cm de ancho, y un volumen de 18 a
20 cc. Considerando que el 90% del volumen testi-
cular se corresponde con la funcin espermatogni-
ca, las disminuciones de aquel nos orientan clnica-
mente, sobre todo en el caso de una azoospermia,
para sospechar si sta es secretora o excretora. Hay
que palpar el epiddimo y los conductos deferentes
buscando quistes, que se comporten como obstruc-
tivos, o regiones induradas causadas por infecciones
pasadas. La ausencia de conductos deferentes se da
en el 2% de los varones estriles y est relacionado
con el gen de la fibrosis quistca. Por ltimo se realiza
un tacto rectal para examinar la prstata y las vescu-
las seminales. Se valorar el tamao prosttico, dismi-
nuido en los procesos que cursan con dficit de
andrgenos, y su consistencia y la de las vesculas
seminales que puedan indicar procesos infecciosos
presentes o pasados.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Datos de laboratorio
Como primera aproximacin diagnstica, se soli-
cita la siguiente batera de pruebas en todos los pa-
cientes:
Hemograma y bioqumica sanguneos.
Anlisis de orina.
Seminograma.
El anlisis sistemtico del semen se considera la
prueba inicial ms importante en la evaluacin del
paciente, aunque por s sola no sea capaz de definir
con seguridad la esterilidad masculina, pues como se
ha comentado ms arriba, la esterilidad se considera
un problema que afecta a la pareja y no puede ser
determinada completamente por las caractersticas
aisladas de uno de los miembros de la pareja. Se con-
sideran necesarios al menos dos seminogramas con-
secutivos realizados en un perodo no superior a dos
meses, si bien, si el primer anlisis es normal, se puede
prescindir de una segunda determinacin. El lquido
seminal se recoge por masturbacin, en un recipiente
estril, tras un periodo de entre 3-5 das de abstinen-
cia sexual. Un periodo inferior a dos das puede dar
un falso positivo acerca de volumen seminal disminui-
do; por el contrario, por encima de 5 das pueden apa-
recer datos equvocos sobre alteracin en la movili-
dad de los espermatozoides.
El anlisis pormenorizado de varios parmetros
permite a su vez la definicin de diversas entidades
nosolgicas, arriba descritas, que nos van a permitir
realizar un adecuado diagnstico diferencial de las
alteraciones en el seminograma.
Atenderemos a la concentracin de espermato-
zoides definida como el nmero de espermatozoi-
des por mililitro de eyaculado. Los valores medios se
sitan en torno a 60-80 millones/ml, aunque slo
debe considerarse alteracin patolgica, que se defi-
ne como oligozoospermia cuando las cifras no alcan-
zan los 20 mill/ml. A veces se subdivide la oligozoos-
permia en severa (1 o de 5 millones por cc menos
de) y en moderada si supera esta concentracin
(por encima de 10 millones sera leve). Recuentos
superiores a 250 mill/ml se denominan como polies-
permia, y la ausencia completa de espermatozoides
recibe el nombre de azoospermia. Cuando la con-
centracin de espermatozoides es de 0 mill/ml, pero
tras la centrifugacin de la muestra se encuentra
algn espermatozoide, se habla de criptozoospermia.
En estos casos conviene realizar un estudio de orina
posteyaculacin para descartar eyaculacin retrgra-
da parcial o total.
Por otro lado, se valora la movilidad de los esper-
matozoides calculada segn el porcentaje de gametos
mviles y segn la calidad de sus movimientos. Este
anlisis cualitativo otorga valor 0 al movimiento nulo,
y 3 al movimiento, siempre hacia delante, progresivo,
de buena calidad del espermatozoide. Cuando el
espermatozoide se mueve pero no avanza, girando
slo sobre s, estaramos ante una movilidad grado 1 y
sera 2 si el espermatozoide se desplaza pero no pro-
gresa adecuadamente, realizando recorridos curvil-
neos, en ambas direcciones... en lugar de un recorrido
progresivo. El valor normal que se debe recoger es el
de un porcentaje de espermatozoides igual o superior
al 50% que presenten una movilidad grado 3 (princi-
palmente) o 2. Cuando es inferior hablamos de aste-
nozoospermia.
Por ltimo se analiza el volumen del lquido eya-
culado, que es variable, tenindose en cuenta en su
determinacin el perodo de abstinencia sexual previa
y el grado de excitacin. Valores inferiores a 1,0 ml
definidos como Hipospermia, debern acompaarse
de un estudio ms pormenorizado. Por el contrario,
los volmenes por encima de 6 se definen como
Hiperespermia.
Anlisis especfico del semen.
No suele ser tan exigible de manera rutinaria
como lo explicado hasta ahora respecto a la concen-
tracin y motilidad espermticas, estando dirigido a un
estudio ms pormenorizado para identificar la posible
causa de esterilidad del varn. Se trata de encontrar
alteraciones en el lquido seminal o en la funcin
espermatozooidea. Por tanto, la prueba a realizar ser
seleccionada segn la sospecha establecida, basada en
la anamnesis, la exploracin fsica y el recuento y la
movilidad hallados en el seminograma.
En un primer grupo, se renen las exploraciones
encaminadas al hallazgo de alteraciones en el lquido
seminal. La primera de ellas es la deteccin de un
nmero excesivo de leucocitos en el semen que se
denomina leucocitospermia. El recuento de clulas
redondas puede incluir adems de leucocitos, clulas
espermticas inmaduras, clulas epiteliales del tracto
urinario y clulas prostticas. La peroxidasa tie slo
clulas leucocitarias. Cifras por encima de 1 x 10
6
leu-
cocitos por mililitro se asocian con alteraciones en la
movilidad y funcionalidad de los espermatozoides y
obligan a la realizacin de un cultivo seminal.
Asociado con la leucocitospermia o leucospermia
puede encontrarse un aumento de estrs oxidativo
seminal que sobrepasa los mecanismos antioxidativos
de los espermatozoides, pudiendo deteriorar su capa-
cidad funcional. Se trata, por tanto, de determinar for-
mas de oxgeno reactivo (ROS), detectadas en hasta
un 40% de pacientes estriles.
Dentro del estudio del lquido seminal, merece la
pena resear la deteccin de anticuerpos antiesper-
matozoides (ASA). Actualmente es un tema debatido,
ya que no todos los pacientes con ASA son estriles.
Su deteccin pasa por anlisis de aglutinacin que
detecta formacin de rosetas o necrospermia, que indi-
can disminucin de la vitalidad espermatozoidea.
En un segundo grupo de pruebas especficas del
semen se encuentran las referentes a la funcionalidad
o morfologa de los espermatozoides. Los criterios de
morfologa estricta (ME) definidos por Kruger fueron
asumidos en 1999 para definir la teratozoospermia
como la existencia de ms de un 15% de formas anor-
males. Estos criterios fueron: cabeza lisa y ovalada de
3 a 5 micras de largo y de 2 a 3 micras de ancho, un
acrosoma bien delimitado que abarque del 40 al 70%
de la cabeza, ausencia de defectos en el cuello, en la
porcin media y en la cola, y ausencia en el citoplas-
ma de gotitas mayores del tamao de la cabeza. Sin
embargo, no todos los espermatozoides morfolgica-
mente normales lo son genticamente, por lo que la
ME actualmente slo es considerado como un buen
ndice predictor de un buen resultado para la fecun-
dacin in vitro (FIV). En muchos laboratorios no se
aplican los criterios estrictos de Kruger, manteniendo
los clsicos que definan como teratozoospermia la
presencia de ms de un 60-70% de espermatozoides
con morfologa anmala.
Existen igualmente una serie de pruebas para
determinar aspectos muy especficos de la funcionali-
dad de los espermatozoides, que no se realizan de
rutina. En primer lugar, est descrita la prueba de la hin-
chazn hiperosmtica encaminada a determinar la via-
bilidad de los espermatozoides; muy similar al anlisis
por tincin de viabilidad de los espermatozoides. Con
esta prueba se definen los criterios de vitalidad y, en
ausencia de sta se puede definir la Necrozoospermia.
Para terminar con las pruebas seminolgicas es
necesario recordar que existen unos criterios segn la
OMS para definir la NORMOZOOSPERMIA, que estn
en lnea con los aqu expuestos, aunque ltimamente
se tiende a bajar las cifras exigibles de concentracin,
habiendo autores que hablan de fijar el lmite normal
en 10 millones de espermatozoides por cc.
Es tambin til recordar que normalmente las
alteraciones seminolgicas se asocian, hablndose por
ejemplo de oligoastenoteratozoospermia.
Al fin y al cabo, el dato ms importante a extraer
del seminograma ser la oferta total de espermato-
zoides mviles que el varn presente, que se deduci-
r de multiplicar la concentracin por el volumen total
y de aplicar el porcentaje de stos con motilidad gra-
dos 2 y 3. Aunque no hay una cifra de acuerdo total,
sta podra fijarse en torno a los 30-40 millones de
espermatozoides.
Es muy frecuente asimismo que los laboratorios
especializados en seminologa practiquen el test de
Recuperacin Espermtica (REM: recuperacin de
espermatozoides mviles), de gran valor prctico.
Por ltimo, cabe resear el valor de las determi-
naciones bioqumicas en el seminograma, marcadores
tiles de funcin y permeabilidad de la va seminal, de
las vesculas seminales (fructosa) y de la prstata
(cido ctrico).
El test postcoital ya no es una prueba seminolgi-
ca, y est dirigido a valorar la interaccin entre el moco
cervical y el espermatozoide, de igual manera que la
prueba de Penetrak y el anlisis de TruTrax. Los tres van
encaminados a la deteccin de espermatozoides en el
moco cervical humano o bovino. En la actualidad no
tienen una importante aplicacin clnica. El anlisis del
receptor del ligando de la manosa evala la capacidad
fecundante del espermatozoide, y su uso est relegado
al campo de la FIV. En entredicho est el anlisis de
hemizonas que emplea vulos humanos sin fecundar y
el anlisis de la reaccin del acrosoma. El anlisis de
penetracin del espermatozoide, sin embargo est en
estudio para su aplicacin en el campo de la FIV.
Evaluacin endocrina
No est recomendado realizar un estudio hormo-
nal a todos los varones que consultan por esterilidad.
Cuando el seminograma es normal, o cuando los datos
recogidos en la historia clnica no son sospechosos de la
existencia de una disfuncin endocrina, no se considera
necesario la determinacin en suero de las gonadotro-
pinas. Las indicaciones definidas en la actualidad para el
inicio de un estudio endocrino son las siguientes:
Recuento de espermatozoides < 1 milln/cm
3
Deterioro de la funcin renal
Sospecha de endocrinopata
Insuficiencia testicular grave
De rutina se determinan en suero las gonadotro-
pinas FSH y LH, la testosterona, la prolactina y el estra-
diol; las pruebas dinmicas, como las pruebas de esti-
mulacin, quedan reservadas para la investigacin.
En algunas ocasiones, y siempre apoyados en la
sospecha clnica, se realizan estudios de funcin tiroi-
dea o suprarrenal para el despistaje de hipotiroidismo
o de hiperplasia suprarrenal congnita.
Estudio gentico
Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las
siguientes circunstancias:
Concentracin de espermatozoides inferior a 5
mill/cm
3
Azoospermia sin causa obstructiva.
Indicios clnicos de la existencia de esterilidad con
base gentica.
Se realizan fundamentalmente tres pruebas gen-
ticas: determinacin del cariotipo, estudio de micro-
delecciones en el cromosoma Y y estudio de muta-
ciones en el gen CTFR o de la fibrosis qustica (FQ),
aunque esta prueba tiene gran complejidad por el
enorme nmero de variantes genticas que existen
en esta patologa.
La anomala cromosmica encontrada con mayor
frecuencia cuando se determina el cariotipo a un
varn estril es el Sd. de Klinefelter, le siguen el sn-
drome 47, XXY, el sndrome de Noonan (45, Y0) y la
disgenesia gonadal mixta (45, X0/46, XY).
Imgenes radiolgicas
Estn reservadas al estudio de las posibles altera-
ciones anatmicas que puedan acompaar a los varo-
nes infrtiles.
Ecografa testicular: no se considera obligatoria
para la bsqueda de varicocele sin repercusin cl-
nica. S se realiza en todos los casos de dudas en
la exploracin y si hay sospecha de patologa tes-
ticular o paratesticular.
Ecografa transrectal: su uso no est muy extendi-
do, pero resulta de vital importancia para estudiar
la va seminal si se sospecha agenesia u obstruc-
cin de los conductos eyaculadores.
Vesiculografa seminal y vasografa: prcticamente
en desuso. Slo se indica para hallar el nivel de
obstruccin en caso de obstruccin deferencial de
origen quirrgico distinto a la vasectoma: hernias...
RNM hipofisaria: resulta determinante en los casos
sospechosos de patologa hipofisaria.
Biopsia testicular
Su prctica se encuentra en desuso desde el
punto de vista diagnstico, aunque estara indicada en
la azoospermia, para su clasificacin como obstructiva
o secretora, e igualmente podra indicarse en oligozo-
ospermias severas, aunque con inters informativo
ms que prctico para poderse usar para definir un
tratamiento. Han desaparecido las indicaciones en
casos de varicoceley de otras patologas.
La mayora de biopsias diagnsticas,quizs las ni-
cas, se hacen conjuntamente con la biopsia teraputi-
ca para obtener espermatozoides para su uso en tc-
nicas de fertilizacin in vitro.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el estudio de la pareja infrtil es esencial reali-
zar un abordaje global y minucioso iniciado sobre las
bases de una buena historia clnica y exploracin fsica.
La adecuada recogida de estos datos nos permitir
definir nuestra sospecha diagnstica y desarrollar un
enfoque teraputico adecuado, siendo imprescindible,
por tanto, realizar un buen diagnstico diferencial.
Los valores determinados en el anlisis sistemti-
co del semen permiten realizar una clasificacin sin-
drmica, ya referida, que utilizaremos para establecer
una buena planificacin diagnstica de la infertilidad
masculina.
Recordemos que una concentracin disminuida
de espermatozoides por debajo de 20 mill/ml define
la oligospermia, mientras que la azoospermia es la
ausencia de espermatozoides en el fluido seminal.
La azoospermia puede ser de causa obstructi-
va o excretora y de causa no obstructiva o secretora.
Para su evaluacin es imprescindible, como ya se ha
comentado ms arriba, el estudio de la funcin endo-
crina, midiendo los niveles de FSH.
El hallazgo de FSH normal nos indica la necesi-
dad de realizar una biopsia testicular diagnstica, pues
en principio la estimulacin hormonal de la gnada
est conservada. Si el resultado histopatolgico de la
muestra tomada demuestra la integridad de la esper-
matognesis, se debe realizar a continuacin una minu-
ciosa evaluacin de la va seminal para detectar una
posible obstruccin. El estudio del lquido seminal nos
permite a su vez poder establecer el nivel de la obs-
truccin. Un volumen seminal inferior a 1 ml, y el
hallazgo de valores cidos del pH seminal, asociado a
fructosa baja y cido ctrico alto (la fructosa depende
de las vesculas seminales y el citrato es aportado por
la prstata), nos indican obstruccin distal de la va
seminal. Si a travs de la ecografa transrectal visualiza-
mos los conductos deferentes dilatados, pensaremos
en obstruccin a nivel de los eyaculadores. Plantea-
remos a continuacin la posibilidad de tratamiento
quirrgico o la necesidad de tcnicas de reproduccin
asistida tras aspirado de vesculas seminales u otra tc-
nica derecuperacin espermtica. Si el estudio del
lquido seminal, sin embargo, indica la existencia de un
volumen seminal normal, es necesario descartar una
obstruccin proximal, deferencial o epididimaria, que
son candidatas a tratamiento quirrgico.
Niveles de FSH elevados ms del doble de
lo normal son sospechosos de patologa o fallo
gonadal primario, y los esfuerzos irn dirigidos a la
recuperacin espermtica mediante biopsia del tes-
tculo (TESE: Testicular sperm extraction).
Por ltimo, el hallazgo de FSH disminuida es
sinnimo de hipogonadismo hipogonadotrfico, que
precisa del estudio del eje hipotalmico hipofisario
para descartar las causas ms comunes, como el sn-
drome de Kallman, tumores o traumatismos hipofisa-
rios, hiperprolactinemia y el uso de esteroides anabo-
lizantes. Su diagnstico versa sobre pruebas de ima-
gen y su respuesta teraputica a la sustitucin hor-
monal es satisfactoria.
La oligoastenoterazoospermia rene en un
mismo grupo pacientes con recuento inferiores a 20
mill de espermatozoides/ml y anomalas en la movili-
dad y en la morfologa de los espermatozoides. Son
numerosas las causas que originan esta entidad, por lo
que resulta de suma importancia identificar el factor
etiolgico para instaurar un tratamiento adecuado. Se
descarta, en un primer momento, la posible existencia
de txicos como tabaco, alcohol, narcticos, calor,
radiaciones y otros factores nocivos ambientales.
Tambin se estudia la existencia de un hipogonadismo
latente, bien sea un hipogonadismo hipogonadotropo,
hipergonadotropo, una resistencia perifrica a los
andrgenos o una situacin de hiperprolactinemia. En
el caso del hipogonadismo hipogonadotropo, como
se ha comentado ms arriba, se detectarn niveles dis-
minuidos de FSH y tambin de LH, testosterona y
GnRH. Ser necesario apoyarse en tcnicas de imagen
para poder diagnosticar la lesin hipofisaria causante.
La insuficiencia testicular o hipogonadismo hipergona-
dotropo, mantiene niveles elevados de FSH y dismi-
nuidos de GnRH y testosterona. La hormona luteini-
zante puede presentar niveles aumentados o dismi-
nuidos. Es esencial el despistaje de patologas como el
sndrome de Klinefelter, la criptorqudea, la existencia
de gonadotxicos o tratamientos quimioterpicos.
Por lo tanto, se puede aconsejar realizacin de cario-
tipo para deteccin de anomalas cromosmicas. La
hiperprolactinemia puede producir tambin casos de
oligoastenoteratozoospermia. Se trata de otra forma
de hipogonadismo secundaria a la secrecin excesiva
de prolactina. Cursa con niveles disminuidos de
GnRH, FSH, LH y testosterona. Es imprescindible la uti-
lizacin de tcnicas de imagen para confirmar la exis-
tencia de un microadenoma hipofisario como prime-
ra causa y orientar su tratamiento quirrgico. Por lti-
mo, aunque ms raro, es necesario descartar una posi-
ble resistencia perifrica a los andrgenos, sin solucin
posible, o casos de hipotiroidismo o hiperplasia supra-
rrenal congnita con buena respuesta teraputica
mdica.
Otra de las causas de dao testicular y disminu-
cin de la calidad del seminograma puede ser la exis-
tencia de varicocele, que debe ser detectado en una
primera aproximacin clnica, bien porque sea sinto-
mtico, o porque se objetive en la exploracin fsica.
La piospermia tambin est relacionada con alte-
raciones del seminograma cuando realizamos pruebas
avanzadas del semen. En este caso se debe buscar la
existencia de una infeccin subyacente mediante cul-
tivo, para iniciar un tratamiento encaminado a mejorar
la calidad seminal.
Tambin, en los casos en los que se realiza un
estudio ms pormenorizado del semen, podemos
encontrar anticuerpos antiespermatozoides (ASA). La
aglutinacin de los espermatozoides no es suficiente
para realizar un diagnstico concluyente, pero es
sugestiva de la existencia de un factor inmunolgico.
Para la deteccin de ASA se realiza el Inmunobead
test o el MAR test (mixed antiglobulin reaction) que
detectan la presencia de IgA o IgG en el lquido semi-
nal. Ambas determinaciones se consideran positivas
cuando el porcentaje de espermatozoides cubiertos
por anticuerpos supera el 50%.
Por ltimo, quedan las oligoastenoteratozoosper-
mias idiopticas, en las que no es posible encontrar
una causa desencadenante. En estos casos, y como se
explicar ms adelante, solo sera posible instaurar un
tratamiento emprico.
TRATAMIENTO
Los resultados obtenidos en la evaluacin clnica y
los estudios de laboratorio permiten clasificar al
paciente, como ya se ha explicado, dentro de una
categora etiolgica. A pesar de los avances logrados
en esta metodologa diagnstica, ms del 50% de los
pacientes presenta alteracin del seminograma sin
que se pueda identificar la causa, siendo clasificada
dentro de la categora idioptica. (kolettis y Sabanegh).
En este momento el urlogo se enfrenta a la
opcin de usar terapias empricas con el objetivo de
mejorar los parmetros seminales y la fertilidad pos-
terior tras la relacin sexual, aunque esta conducta
est totalmente desprestigiada actualmente. La tecno-
loga de reproduccin asistida (TRA) se ha convertido
en la alternativa en el manejo de las parejas infrtiles,
en los casos en los que no existe un tratamiento dis-
ponible o ste no permiti la concepcin. En ltima
instancia, la inseminacin con esperma de donante
(IAD) o la adopcin deben mencionarse como alter-
nativa en los casos que corresponda.
Como regla general es preferible tratar al hombre
y resolver su infertilidad en lugar de ignorar su pro-
blema y utilizar TRA de alto costo y tecnologa avan-
zada, que hace sufrir todo el peso del tratamiento y
sus riesgos a la mujer.
Antes de recurrir a todas las opciones de trata-
miento debemos asegurarnos que la pareja se
encuentra adecuadamente documentada sobre las
causas evitables de infertilidad. Es necesario que el
varn conozca los frmacos (sulfasalazina, cimetidina,
nitrofurantona, plomo, arsnico) y drogas (marihuana,
esteroides anabolizantes, cocana y el tabaco) que
alteran la espermatognesis.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico especfico de la esterilidad
se basa en la identificacin de causas reversibles de la
misma.
Tratamiento especfico
Dficit hormonal
El hipogonadismo hipogonadotrfico (HH) consiste
en un dficit selectivo de gonadotropinas con el resto
de la funcin hipofisaria conservada.
Esta insuficiencia hormonal se puede tratar con
gonadotropinas exgenas o con GnRH.
La gonadotropina corinica humana (hCG) admi-
nistrada a dosis de 2.000 UI por va subcutnea tres
veces por semana provoca la aparicin de la esper-
matognesis en la mayora de los pacientes; sin
embargo suele ser preciso aadir hormona foliculo-
estimulante (FSH). La FSH puede administrarse en
forma de gonadotropina humana menopusica
(hGM) o como FSH humana recombinante. Empieza
a aplicarse tres meses despus de iniciado el trata-
miento con hCG y las dosis de FSH son 37,5 a 75 UI
tres veces por semana. Durnte el tratamiento se vigi-
lan los niveles sricos de testosterona y se realizan
anlisis del semen. Cuando la concentracin de
espermatozoides alcanza un nivel suficiente se puede
interrumpir la FSH, pues la espermatognesis se man-
tiene slo con la hCG. Un recuento espermtico de
5-10 millones de espermatozoides puede ser sufi-
ciente para la concepcin, aunque sta se logra a
veces en este grupo de pacientes con concentracio-
nes an menores. En casi todos los casos la adminis-
tracin de hCG basta para mantener la espermato-
gnesis, posiblemente porque estos pacientes secre-
ten FSH en cantidad suficiente.
El HH tambin se puede tratar con hormona libe-
radora de gonadotropinas por medio de inyecciones
subcutneas intermitentes o con una bomba de infu-
sin pulstil. La administracin de GnRH con bomba
de infusin se reserva para los pacientes que no res-
ponden con el tratamiento habitual (hCG seguida de
FSH). La administracin de GnRH se realiza en pulsos
de 20 a 200 ng/kg cada 120 minutos por va subcut-
nea o con bomba de infusin. Los niveles de gonado-
tropinas se suelen normalizar a la semana de trata-
miento.
El dficit aislado de FSH es poco frecuente y en
este caso existe virilizacin normal, as como niveles
de LH y testosterona normales. Este dficit produce
oligospermia o azoospermia. Basta para el trata-
miento administrar FSH O HMG. Durante un tiem-
po estuvo de moda defender el tratamiento empri-
co de varones con oligozoospermias con el uso de
FSH, pues se sostena que, a pesar de encontrar nive-
les normales de FSH en sangre poda existir una
mala actividad de esta hormona, siendo preciso el
aporte de hormona exgena; esta idea se fue desa-
creditando poco a poco ante los malos resultados
obtenidos.
El dficit exclusivo de Hormona Luteinizante (LH) o
sndrome del Eunuco frtil es raro, presentando un
defecto importante en la espermatognesis, que se
puede tratar con la administracin de hCG.
El hipotiroidismo latente presenta escasa incidencia
y poca trascendencia sobre los parmetros del semen,
por lo que es innecesario realizar pruebas selectivas
de la funcin tiroidea durante la exploracin comple-
mentaria de la esterilidad.
Los excesos de andrgenos y estrgenos tambin
podran dar lugar a HH secundarios, debido al efecto
de retroalimentacin negativo que estos excesos hor-
monales provocan sobre la hipfisis. Su tratamiento es
etiolgico. En el caso de la hiperplasia suprarrenal
congnita, el tratamiento con glucocorticoides des-
ciende los niveles de ACTH y consecuentemente los
de testosterona srica.
En el hipertiroidismo y en el sndrome de Cushing
(endgeno o iatrognico) se pueden producir altera-
ciones testiculares e infertilidad, que se revierten con
el tratamiento adecuado.
El exceso de prolactina puede producir trastornos
de la ereccin y esterilidad del varn. La prolactina
inhibe la secrecin de la GnRH por el hipotlamo. Los
niveles de gonadotropinas y de testosterona estn
inhibidos, y las concentraciones de prolactina elevadas.
Su tratamiento es etiolgico. A veces la correccin del
posible hipotiroidismo existente o la suspensin de
frmacos responsables suelen reducir los niveles sri-
cos de prolactina.
Todos los pacientes con hiperprolactinemia fran-
ca, no con mnimas elevaciones, deben someterse a
una resonancia magntica nuclear (RMN) de la
hipfisis para excluir un tumor hipofisario, tipo
Prolactinoma. La mayora de los pacientes con
hiperprolactinemia idioptica o con adenomas no
tienen que operarse y lo primero que debe indicar-
se es un tratamiento mdico. La bromocriptina (2,5
a 7,5 mg/da, repartidos en dos a cuatro tomas al
da) adems de reducir la secrecin de prolactina, y
por tanto mejorar la secrecin de gonadotropinas y
la funcin testicular, reduce la masa tumoral en
muchos casos de adenomas de mediano y pequeo
tamao. Otra opcin es el uso de cabergolina, que
tiene las ventajas de producir menos efectos secun-
darios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan
frecuentes.
Infeccin del tracto genital
Se diagnstica por la presencia de leucocitos en el
semen y/o cultivo positivo del lquido seminal. Se debe
tratar con el antibitico adecuado si el cultivo es posi-
tivo, aunque si no existiese un diagnstico completo
bacteriolgico con antibiograma se recomendar
tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por va
oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al da) duran-
te 10 das.
Infertilidad inmunolgica
Se puede sospechar en pacientes con seminogra-
ma normal excepto con poca motilidad y en casos de
infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diag-
nstica por la presencia de >50% de espermatozoi-
des cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en
una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead
TEST. No parece recomendable en estos casos sin
embargo el uso de glucocorticoides, ya que los efec-
tos secundarios superan los beneficios del tratamien-
to, recomendndose inseminacin artificial con semen
del cnyuge (IAC). Si la presencia de estos anticuer-
pos se diera en ms del 80% de los espermatozoides
se recomendar FIV con ICSI (fertilizacin in vitro con
inyeccin intracitoplasmtica).
Tratamiento inespecfico
En aquellos casos en que no se encuentra ningn
factor causal y se considera esterilidad idioptica, ante
la falta de una causa fisiopatolgica clara, se podra apli-
car una tratamiento emprico, siempre conservador.
A la hora de evaluar el xito teraputico obteni-
do, siempre hay que considerar la posibilidad de
embarazos espontneos sin relacin causa-efecto con
el tratamiento. La inmensa mayora de los estudios
publicados no son aleatorizados, y no tienen valor de
evidencia cientfica. Hay que recordar sin ms que
cuando la pareja es sana, un 30% de oligosprmicos
moderados sin tratamiento conseguirn embarazo en
un plazo de dos aos. Desgraciadamente, ningn fr-
maco ha demostrado su eficacia en un ensayo riguro-
so y bien controlado, pero se siguen usando, a nues-
tro juicio sin indicacin alguna distintos agentes como:
Gonadotropinas: Se usan las mismas dosis que en
el HH. Dado su coste considerable, su incomodi-
dad y la falta de eficacia, no se aconseja el empleo
de GnRH. El resto de hormonas tampoco ha
demostrado un eficacia clara y no parece que
puedan aconsejarse a los varones que no tienen
una alteracin demostrable, debido adems a la
necesidad de aplicar inyecciones frecuentes y al
elevado coste de los medicamentos.
Antiestrgenos: Son los agentes ms utilizados en
el tratamiento mdico de la esterilidad idioptica.
Son medicamentos baratos e inocuos por va oral,
pero su eficacia es dudosa. No es probable que
mejoren con estos medicamentos los pacientes
con niveles elevados de FSH en condiciones basa-
les, los que tienen oligoastenoteratozoospermia
intensa o azoospermia, ni los pacientes con resul-
tados francamente anormales de la biopsia testi-
cular. Tanto el clomifeno como el tamoxifeno
(actan como inhibidores competitivos de los
estrgenos a nivel del receptor de stos), como la
testolactona (inhibe la aromatasa e impide el paso
de testosterona a estradiol), interfieren el meca-
nismo de retroalimentacin de los estrgenos
sobre el hipotlamo, aumentando la secrecin de
GnRH, FSH y LH. La principal consecuencia de
esto es que las clulas de Leydig se estimulan y
producen ms testosterona y que, en menor
grado, se favorece la produccin de espermato-
zoides. La dosis habitual de clomifeno es de 25-30
mg/da, que se mantiene durante 3-6 meses, des-
cansando 10 das cada mes. La de tamoxifeno es
de 20 mg/da, con la misma pauta previa.
Andrgenos: No hay razones ni pruebas que jus-
tifiquen el empleo de los andrgenos y menos en
forma de terapia de rebote cuyo fundamento
sera el de suprimir la secrecin de FSH y LH, inhi-
biendo secundariamente la espermatgenesis y
produciendo un terico rebote posterior al retirar
la terapia. En lugar de efectos beneficiosos puede
provocarse una azoospermia duradera o incluso
permanente.
Agentes para estimular la movilidad espermtica:
las cininogenasas, ciningenos o calicrenas son
polipptidos liberados desde el plasma sanguneo
y parecen tener un papel importante en la regu-
lacin y estimulacin de la motilidad espermtica.
Al igual que con otros medicamentos usados de
forma emprica no existe evidencia cientfica
sobre su efectividad.
Otros tratamientos: pentoxifilina oral, esteroides a
bajas dosis, tiroxina, oxitocina, vitaminas E y C,
minerales (Zn), AINES, etc.
Aunque ya hemos opinado respecto a desacon-
sejar todos los anteriores tratamientos empricos, si se
decidiese usar alguno de ellos y no hay mejora evi-
dente de los parmetros del semen ni se produce
embarazo despus de 3 a 6 meses de tratamiento,
debe abandonarse la terapia y plantearse la necesidad
de acudir a TRA.
TRASTORNOS DE LA
EYACULACIN
En todos los casos de eyaculacin ausente o de
escaso volumen (<1,5 ml) seminal, debe descartarse
una recoleccin incompleta de la muestra o que no se
haya cumplido el adecuado perodo de abstinencia.
Algunos hombres producen eyaculado de escaso
volumen al masturbarse en un recipiente, pero vol-
menes normales durante la relacin sexual y en stos
se debe recoger la muestra con un condn de reco-
leccin seminal durante el coito.
Igualmente, en casos de eyaculacin ausente o
mnima en volumen, debe evaluarse la muestra de
orina poseyaculacin tras centrifugar la orina durante
10 minutos a 300 g para poder diagnosticar una posi-
ble eyaculacin retrgrada. La presencia de ms
espermatozoides en la orina que en la muestra ante-
rgrada, o de 10-15 espermatozoides por campo de
gran aumento es indicativo de sta. Si existe algn
espermatozoide en la orina se descarta la obstruccin
bilateral ductal completa, pero en ausencia de ellos
debe sospecharse sta (necesitar un tratamiento qui-
rrgico como se discutir en el apartado de alteracio-
nes de la va seminal).
Puede existir fallo de emisin seminal sin existir
obstruccin, dndose esta situacin en casos de neu-
ropata diabtica, esclerosis mltiple, dao medular,
iatrogenia mdica o quirrgica (ciruga retroperito-
neal...) e incluso en pacientes con causa psicgena.
La eyaculacin retrgrada se produce por lesin
del sistema simptico a nivel lumbar o por ciruga del
cuello vesical. El diagnstico se confirma mediante la
deteccion de un nmero sustancial de espermatozoi-
des en la orina tras eyaculacion.
Las diversas opciones de tratamiento para estos
dos tipos de alteraciones eyaculatorias son:
1. Agonistas alfa-adrenrgicos por va oral (clorhi-
drato de efedrina 50 mg/12 h, imipramina o des-
mipramina 25-50 mg antes de coito) que actan
estimulando la peristalsis del deferente y ocluyen-
do el cuello vesical. Debe tomarse varios das y si
no existe respuesta tras dos o tres meses se con-
sidera que hay un fracaso teraputico.
2. Electroeyaculacin o estimulacin vibratoria, mto-
dos especialmente apropiados para pacientes con
lesin espinal.
3. Tcnicas de reproduccin asistida recuperando el
esperma tras la miccin o mediante cateterismo
en caso de eyaculacin retrgrada, para poder uti-
lizarlo para inseminacin intrauterina u ootro tipo
de TRA.
La ciruga tiene un lugar importante en el trata-
miento de la infertilidad, para resolver el varicocele y
las anomalas de la va seminal.
La respuesta al tratamiento quirrgico del Varico-
cele de varones infrtiles es difcil de predecir, mxime
cuando se desconoce el mecanismo ltimo merced al
cual se produce la alteracin de la espermatognesis
y no se ha demostrado claramente un aumento de
tasa de embarazos con esta ciruga.
La correcin del varicocele est indicada en
pacientes que presentan:
Dolor en el hemiescroto afecto.
Deseo expreso de ciruga por parte del paciente
por razn esttica.
Varicocele prepuberal con tamao testicular dis-
minuido (estaramos previniendo ms que tratan-
do la infertilidad).
Adolescentes con espermiograma anormal y tama-
o testicular disminuido.
En los pacientes adultos con infertilidad probada
(de ms de 12-24 meses) con varicocele palpable y
seminograma anormal, con estudio de fertilidad de la
pareja normal, la indicacin es muy discutible, aunque
en ocasiones se realiza avisando del resultado incierto.
En caso de indicacin de resolucin del varicocele hay
que elegir entre la tcnica angiogrfica percutnea de
embolizacin o similar y la ciruga, existiendo mltiples
tcnicas a plicables en este caso, incluyendo la laparos-
cpica y el uso posible de la microciruga. En cualquier
caso, siempre existe una posible tasa de recidivas post-
quirrgicas y una posible tasa de casos en que la va
angiogrfica no es aplicable por razones anatmicas.
En los ltimos aos ha cado en desprestigio la
bsqueda y resolucin del posible varicocele subclni-
co contralateral y, por supuesto, la investigacin y
resolucin rutinarias de varicoceles subclnicos en
todos los varones infrtiles.
Las anomalas de la va seminal pueden localizarse
en cualquier punto de sta e incluso a varios niveles
en el mismo paciente. La ligadura de los conductos
deferentes con fines contraceptivos es la causa ms
frecuente de obstruccin de vas seminales, seguida
por las causas congnitas. La obstruccin ocurre entre
el 3 y el 12% de los pacientes que consultan por infer-
tilidad, aumentando en aquellos que consultan por
azoospermia (24-55%). Las tcnicas disponibles para
el tratamiento de la obstruccin de la va dependen
del tipo de lesin y de la localizacin de la misma.
Vasovasostoma (V-V): Indicada en lesiones locali-
zadas en un segmento corto del conducto defe-
rente, siendo la causa ms frecuente la prctica
previa de vasectoma contraceptiva (los procesos
iatrognicos seran la siguiente causa: ciruga her-
niaria, ciruga escrotal tipo hidrocelectoma, vari-
cocelectoma...). Los factores principales que influ-
yen en el xito de la ciruga son el tiempo trans-
currido desde la vasectoma y la calidad del
esperma que fluye por el extremo proximal del
deferente en el momento de la reversin. La indi-
cacin de la vasovasostoma no ofrece dudas si se
aprecian espermatozoides en el fluido deferencial,
e incluso ante un lquido acuoso. En caso contra-
rio puede plantearse la realizacin de la misma y
esperar evolucin o ir directamente a la tubulo-
vasostoma. Tras la V-V, los espermatozoides pue-
den aparecer en el semen de inmediato osolo
tras un cierto tiempo, que suele estar entre los 3
y los 12 meses. Las complicaciones especficas a
considerar en este procedimiento son las obs-
trucciones tardas, presentes en el 5-10% de los
pacientes a los dos aos, y que existe la posibli-
dad de que se forme un granuloma espermtico
al no lograrse la estanqueidad de la anastomosis.
Hoy en da se admite como idnea la realizacin
de la V-V microquirrgica, habiendo discusin de
si se necesita hacer tcnica multicapa (mucosa y
muscular selectiva o mixta) o unicapa, aunque
pensando en que hay que lograr la mxima estan-
queidad de la anastomosis sera ms lgica la tc-
nica multicapa. Con una tcnica adecuada se
logran cifras de permeabilidad cercanas al 90-95%
y tasas de embarazos hasta del 60-70%. Al igual
que en la siguiente tcnica, siempre puede valo-
rarse el obtener simultneamente muestra de
testculo y de fluido deferencial para posible uso
en TRA si no se obtiene el xito deseado con la
repermeabilizacin.
Tubulovasostoma (T-V) o epiddimovasostoma
(E-V): Se indica en casos de obstruccin epididi-
maria, causante del mayor porcentaje de azoos-
permia obstructiva si exceptuamos la vasectoma.
Las tasas de permeabilidad y fertilidad logradas
dependern del sitio donde se practique la anas-
tomosis. Por este motivo es conveniente elegir el
segmento ms distal posible. Entre las tcnicas
empleadas para este procedimiento (trmino-ter-
minal, trmino-lateral), siempre microquirrgicas,
existe una diferencia poco apreciable en las tasas
de embarazo reportadas, no habiendo diferencias
en las complicaciones entre ambas tcnicas. La
tcnica trminoterminal es ms difcil de ejecu-
cin, presentando mayor mutilacin y traumatis-
mo epididimario, aunque se debe optar por ella
siempre que la obstruccin distal est cercana a la
unin epiddimo-deferencial y en el caso de que el
tbulo no est dilatado. Las tasa de permeabilidad
con las nuevas tcnicas de invaginacin del tbulo
en el deferente llegan hasta el 85%, aunque las
tasas de fertilidad no pasan del 40-50%. Al igual
que en la V-V debemos y podemos obtener mues-
tras para su futuro uso en TRA si se precisa de
sta.
Reseccin transuretral de conductos eyaculado-
res: Son escasos los embarazos documentados
con esta tcnica, a pesar de que la aparicin de
espermatozoides en el semen es del 50% tras la
reseccin. Dependiendo de la causa (casi siempre
congnita, afectando a la desembocadura de la va
seminal en la cercana del utrculo prosttico) se
deber variar la tcnica. Si la causa es un quiste de
utrculo, se debe proceder a la reseccin del techo
del quiste, apareciendo en su base tras la resec-
cin, ambos conductos eyaculadores dilatados,
ms fciles de identificar si se realiza simultnea-
mente inyeccin de un colorante a travs de los
deferentes, En la estenosis de los conductos eya-
culadores se requiere la reseccin del suelo de la
prstata, a ambos lados del veru y en una zona
prxima al esfnter externo, hasta abrir los eyacu-
ladores. Utililizando slo cuchillete fro se ha docu-
mentado mayor ndice de reobstrucciones. La
ciruga suele ir precedida siempre de una defe-
rentografa diagnstica y esta va de acceso a la luz
deferencial nos sirve para la antecitada inyeccin
de azul de metileno o de un colorante similar.
Aspiracin microquirrgica del esperma epididi-
mario: se indica en varones con ausencia congni-
ta o aplasia bilateral parcial de conducto deferen-
te, as como en los que ha fracasado la recons-
truccin quirrgica, siempre combinndose con
tcnicas de fertilizacin asisitida. Los mtodos para
obtener la recuperacin de espermatozoides son:
MESA/PESA: Los espermatozoides epididima-
rios son usualmente recolectados mediante
microciruga de la regin ms proximal de la cabe-
za del epiddimo (MESA: microsurgical epydidimal
sperm aspiration), que son los que tienen la
mayor motilidad. Tambin pueden obtenerse a
travs de aspiracin percutnea de los tbulos del
epiddimo distendidos (PESA).
TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares
son aislados de especimenes de biopsia testicular
obtenidos mediante microciruga abierta (TESE:
testicular sperm extraction) o por aspiracin con
aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration).
TCNICAS DE
REPRODUCCIN ASISTIDA
(TRA)
Es necesario recalcar que, a veces, una investiga-
cin exhaustiva no puede darnos conocer la causa del
trastorno y otras veces carecemos de tratamiento
etiolgico eficaz o ste no tiene xito. Por ello son
necesarias otras opciones de tratamiento alternativas
como el procesamiento del semen con alguna tcnica
de inseminacin posterior y las dems tcnicas de
reproduccin asistida.
Los objetivos principales de las TRA son:
Asegurar la existencia de vulos disponibles.
Acercar los espermatozoides al vulo en el apa-
rato genital femenino o in vitro.
Mejorar e incrementar el potencial de fertilidad
de los espermatozoides realizando una serie de
procedimientos de laboratorio al eyaculado, lla-
mados en conjunto capacitacin espermtica.
El procesamiento seminal se utiliza para preparar
las muestras de semen previamente a la inseminacin
intrauterina o a cualquier otra tcnica de reproduc-
cin asistida (TRA). Para evitar el compromiso de la
motilidad y vitalidad de los espermatozoides por el
plasma seminal, stos deben ser separados del mismo.
De esta manera, se seleccionan y capacitan los esper-
matozoides ms mviles y se eliminan los factores
nocivos del plasma seminal.
Bsicamente, existen tcnicas de dilucin simple
con medios de cultivo, migracin espermtica (swim-
down, swim-up y lavado selectivo por gradientes de
densidad) y mtodos de adherencia para eliminar a
los espermatozoides muertos o a los desechos celu-
lares (filtracin en columnas de fibra de vidrio o
Sephadex). Las pruebas de recuperacin espermti-
ca permiten obtener espermatozoides con movili-
dad de tipo progresivo rpida (rem), principalmente
por migracin ascendente (swim up) o por gradien-
tes de Percoll y son tiles para decidir las conductas
teraputicas.
La inseminacin artificial se realiza en aquellas
parejas que no se han podido embarazar debido a
que:
La mujer tiene algn problema a nivel del cuello
del tero como: alteracin en el moco cervical,
presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis
(estrechez), secuelas de conizacin, tratamiento
con lser o criociruga, etc.
El hombre muestra alteraciones en el semen
como son disminucin del nmero de esperma-
tozoides y/o de su movilidad, disminucin en el
volumen del eyaculado, aumento excesivo en el
nmero de espermatozoides, malformaciones
anatmicas de su aparato reproductor (funda-
mentalmente las que comprometen el depsito
correcto del eyaculado como el hipospadias, el
epispadias...) o alteraciones funcionales de la eya-
culacin o alteraciones de la ereccin que le impi-
den la penetracin y la consiguiente eyaculacin
intravaginal.
La pareja presenta una esterilidad inexplicable
(aquella en que todos los estudios demuestran
normalidad pero no se logra la fecundacin).
INSEMINACIN VAGINAL
O INTRACERVICAL
Consiste en el depsito de espermatozoides
mediante un dispositivo que se acopla al cuello uteri-
no.Tiene la ventaja de poder ser efectuada por la pro-
pia pareja en el domicilio, y el inconveniente de no evi-
tar el moco cervical, excepto cuando se realiza intra-
cervical. Sus indicaciones son:
Vaginismo grave o disfuncin erctil que dificulte la
penetracin.
Anomalas uretrales que condicionan una eyacula-
cin extravaginal (hipospadias, epispadias, etc.).
Trastornos de la eyaculacin (ausencia, eyacula-
cin retrgrada, etc.).
Conservacin de espermatozoides por congela-
cin.
INSEMINACIN INTRAUTERINA
(IUU)
Evita por completo el factor ligado al moco cervi-
cal y la presencia en ste de anticuerpos antiesperma-
tozoide. Exige la preparacin del semen y se puede
ofrecer cuando en las muestras de semen se detecta
una cantidad de espermatozoides subfrtil, pero
mayor de 3 millones en el rem, Conlleva igualmente
programas de estimulacin ovrica controlada. La
mayora de las mujeres logran el xito, de obtenerse
ste, tras tres o cuatro ciclos de inseminacin. No
deben indicarse ms de seis. Est indicada en:
Imposibilidad de eyaculacin intravaginal.
Alteraciones seminales.
Alteraciones cervicales.
Infertilidad idioptica.
Hoy en da nadie cuestiona la necesidad de incor-
porar el desarrollo folicular mltiple a la IIU. En este
sentido, los porcentajes de embarazos con IIU por
ciclos no estimulados, estimulados con Clomifeno o
con gonadotropinas, arrojan una media gestacional
por ciclo del 4,6%, 11,8% y 17%, respectivamente.
Si la IIU no est indicada o fracasa, se acude a
otras tcnicas ms costosas como:
FERTILIZACIN IN VITRO (FIV)
Se utiliza cada vez ms en el tratamiento de pare-
jas infrtiles. Los resultados son aceptables para casos
en los que existen defectos leves o moderados de la
calidad seminal, no as si las formas anormales superan
el 95%. Requiere la estimulacin ovrica para conse-
guir mltiples ovocitos. Cada ovocito es incubado con
10.000-50.000 espermatozoides mviles por mililitro.
de medio de cultivo. La tasa de implantacin parece
ms alta si se realiza con blastocistos (5 das) en lugar
de la transferencia estndar de embriones de 3 das.
Con la FIV regular suelen implantarse de 3 a 4
embriones, mientras que con la transferencia de blas-
tocistos suelen transferirse 2.
La TRANSFERENCIA INTRATUBRICA DE GAME-
TOS (GIFT) tiene las mismas indicaciones que la FIV.
Su ventaja es que el proceso de fecundacin y poste-
rior emigracin y anidamiento es fisiolgico. Requiere
al menos la existencia de una trompa permeable. La
tasa de embarazos por intento es de un 27-48%.
Tambin se puede realizar la trasferencia de ZIGO-
TOS (ZIFT) hasta la fimbrias tubricas. Se necesita en
estas dos tcnicas una cantidad espermtica de
100.000 espermatozoides mviles por trompa.
Otra posibilidad de fertilizacin es la TRANSFE-
RENCIA INTRAPERITONEAL DE GAMETOS cuya
indicacin fundamental es en varones con infertilidad
no explicada en los que se pretende evitar la comple-
jidad de otros procedimientos. Es preciso la inyeccin
de ms de 10 millones de espermatozoides.
FERTILIZACIN ASISTIDA
Es aplicable a todo factor masculino en los que
han fallado o no son aconsejables los mtodos prece-
dentes. Consiste en la introduccin de espermatozoi-
des en el interior del oocito tras micromanipulacin
de los mismos, con lo cual se requiere un menor
nmero de ellos.
MICROINYECCIN INTRACITOPLASM-
TICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)
La tcnica consiste en la inyeccion directa de un
solo espermatozoide en el citoplasma de un ovocito.
Esta indicada siempre que exista un fallo previo de uno
o varios ciclos de FIV, o calidad de semen insuficiente
para la inclusin en un programa estndar de FIV.
Indiscutiblemente el ICSI es la tcnica con mayor
porcentaje de embarazos, pues permite obtener tasas
de fertilizacin de 52%, 62% o 64%, con espermato-
zoides obtenidos de testculos, epiddimo o eyacula-
dos, respectivamente, y consigue tasas de embarazos
superiores al 50% en las mujeres menores de 25 aos.
Las indicaciones actuales para realizar ICSI son:
1. Respecto al factor masculino: rem < 3 millones, acro-
soma anormal, pobre capacidad de unin a la zona
pelcida (ndice de hemizona < 30%), fallo previa de
FIV, casos de azoospermia obstructiva o secretora
con recuperacin de espermatozoides testiculares
(TESE/TESA) o epididimarios (MESE/PESA), infertili-
dad de causa inmunolgica e idioptica.
2. Con respecto al factor femenino: pocos oocitos o
reaccin cortical anormal.
El estudio de las biopsias testiculares en pacientes
con azoospermia obstructiva muestra que la esper-
matognesis es normal y, por tanto, estos pacientes
pueden ser tributarios de procedimientos de fertiliza-
cin asistida.
Asimismo, los pacientes con azoospermia secre-
tora o con fallo testicular primario pueden beneficiar-
se de estas tcnicas, pudindose hallar algunos esper-
matozoides o espermtides con los cuales se pueden
lograr embarazos normales mediante el empleo del
ICSI. Efectivamente, se han publicado embarazos tras
ICSI con espemtides elongados y redondos, as como
con espermatocitos primarios.
Sin embargo, tan slo el ICSI con espermtides
maduros, que son las formas elongadas, permite obte-
ner resultados comparables a los que se obtienen
cuando se utilizan los espermatozoides del testculo,
mientras los resultados con las otras formas son
sumamente desalentadores. Por aportar algn dato,
sealar que en el estudio de Schulze, se encontraron
espermtides maduros solamente entre el 39,1% al
64,7% de las TESE realizadas.
Si bien es cierto que las tcnicas de reproduccin
asistida como el ICSI son opciones para corregir el
factor masculino severo y la infertilidad masculina idio-
ptica, en muchos casos la terapia inicial debe dirigir-
se a mejorar la calidad del semen para facilitar la
obtencin de un embarazo por medios naturales.
Adems de esto, estas terapias mejoran los compo-
nentes subcelulares del espermatozoide, lo que puede
potenciar los resultados de las tcnicas de reproduc-
cin asistida.
No parece preciso entrar en detalles ms profun-
dos sobre resultados de las diversas tcnicas de RA
pero s es bueno recordar que se est demostrando
da a da que se pueden obtener los mismos resulta-
dos con muestras congeladas del varn que con
muestras frescas, lo que evita tener que realizar simul-
tneamente la obtencin de muestras del varn y la
puncin ovrica en la pareja y adems permite utilizar
las muestras obtenidas del varhn en sucesivos ciclos
de FIV, ICSI....
A continuacin, y a modo de conclusin, se
muestran los algoritmos diagnstico-teraputicos pro-
puestos (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
Figura 1. Azoospermia.
FSH elevada (> 2 veces) FSH o TST disminuidas FSH normal
AZOOSPERMIA
Recuperacin espermtica
de testculo
Test LHRH
Test HCG
Biopsia testicular
?
Posible
Espermatognesis
conservada
Imposible
Obstruccin Tratamiento hormonal
Ciruga No posible o fallo
IA Donante
Adopcin
ICSI
Figura 2. Oligoastenoteratozoospermia.
TRA Tratamiento emprico?
Hbitos saludables
Antiestrgenos
Antioxidantes
Tratamiento
etiolgico
OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA
REM > 3 mill
Formas normales > 4%
REM > 3 mill
Formas normales < 4%
IIU ICSI
IA Donante / Adopcin
Figura 3. Tratamiento etiolgico.
TRATAMIENTO ETIOLGICO, si procede
Eliminar txicos
Hipogonadismos
Hiperprolactinemia
Varicocele
Infeccin seminal
Anticuerpos antiespermatozoides
Figura 4. Eyaculacin ausente o de escaso volumen.
EYACULACIN AUSENTE O DE ESCASO VOLUMEN
Anlisis de orina posteyaculado
Descartar recoleccin incompleta
y perodo de abstinencia corto
Simpaticomimticos
Electroestimulacin
Lavado vesical
Inseminacin artificial con esperma
cnyuge
EYACULACIN RETRGRADA
POSITIVO
ECOGRAFA TRANSRECTAL
NEGATIVO
Normal Anormal
Aspiracin vescula seminal
Fallos en la expulsin
+ -
Obstruccin
cond.
eyaculatorio
Obstruccin
cond.
eyaculatorio y
epididimario
RTU Ciruga
Figura 5. Aportacin del urlogo en la infertilidad masculina.
APORTACIN DEL URLOGO EN LA INFERTILIDAD MASCULINA
Diagnstico correcto Tratamiento Consejos al
varn sobre
reproduccin
Reproduccin
espermatozoide
captulo 50
Vasectoma y tcnicas
quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Jos Antonio March Villalba
Jos Mara Martnez Jabaloyas
Pascual Chuan Nuez
Hospital Clnico Universitario.Valencia
Palabras clave: Contracepcin masculina.Vasectoma.Vasovasostoma.Vasoepididimostoma.
Azoospermia obstructiva.
ndice captulo 50
Vasectoma y tcnicas
de la va seminal
Vasectoma........................................................................................................................................................................ 899
Tcnicas quirrgicas de reconstruccin de la va seminal:
vasovasostoma y epididimovasostoma................................................................................................ 905
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 910
captulo 50
Vasectoma y tcnicas
de la va seminal
50.Vasectoma y tcnicas quirrgicas de
reconstruccin de la va seminal
VASECTOMA
Concepto, historia y epidemiologa
Se denomina vasectoma al conjunto de tcnicas
quirrgicas que interrumpen la luz de los conductos
deferentes con la finalidad de impedir que en el eya-
culado existan espermatozoides con capacidad de
fecundacin. Es el procedimiento quirrgico con fines
contraceptivos ms sencillo, seguro y efectivo realiza-
do al varn.
El primer documento cientfico que se refiri a
dicha tcnica es atribuido a John Hunter en 1775, y
con posterioridad, a su discpulo Astley Cooper, que
en 1830 demostr que al ligar slo el conducto defe-
rente el testculo permaneca sano y que el lquido
espermtico se acumulaba en el segmento del con-
ducto deferente situado por delante de la ligadura,
dilatndose tambin el epiddimo. A lo largo de los
siglos XIX y principios del XX la vasectoma se ha utili-
zado tanto con fines eugensicos como teraputicos
(en la hiperplasia prosttica o en la senilidad prema-
tura) y preventivos, para evitar la orquiepididimitis
generadas tras ciruga prosttica
(1, 2)
.
Ha sido a finales del siglo XX, concretamente en la
dcada de los 70, cuando a raz de producirse un
incremento de poblacin mundial a expensas de los
pases orientales como la India o China, aumenta la
utilizacin de la vasectoma como mtodo de planifi-
cacin familiar. En 1974 el Dr. Shun quiang Li es el pri-
mero en publicar la tcnica de vasectoma sin bistur.
Previamente, en 1966, Schimidz public la tcnica de
fulguracin de la luz una vez seccionado el conducto
deferente
(3)
.
Hoy en da la incidencia en la realizacin de dicha
tcnica vara segn el pas, la etnia, la edad del pacien-
te y el estatus socioeconmico. Hay un incremento
global de la aceptacin de la vasectoma como mto-
do contraceptivo. La OMS en 1992 cifr en 30 millo-
nes las parejas que a lo largo del mundo optaron por
una vasectoma como mtodo de planificacin fami-
liar, otros estudios hablan de 40-60 millones. En la
actualidad se realizan en Espaa alrededor de 100.000
vasectomas al ao
(1, 3)
.
La tcnica quirrgica
La vasectoma se realiza en 2 etapas; la primera
tiene como finalidad la exposicin de los conductos
deferentes fuera del escroto para poder, en una
segunda etapa, interrumpir su luz. Es un procedimien-
to que requiere una curva de entrenamiento corta
comparada con otras cirugas, siendo necesarias unas
15-20 intervenciones para conseguir cierta destreza
en la tcnica
(3,4)
.
Existen varias tcnicas de abordaje y exposicin
de los conductos deferentes. En la tcnica de Schmidt,
una de las ms realizadas en Europa, se utiliza como
va de abordaje 2 incisiones bilaterales de una longitud
aproximada de 1,5 cm en la raz del escroto, cerca de
la base del pene. En la tcnica de Tilak se realiza una
nica incisin en el rafe medio escrotal. Para realizar la
incisin en la zona correcta es necesario primero
exteriorizar y aislar el conducto deferente de otras
estructuras intraescrotales, obteniendo su impronta
en la piel del escroto y posteriormente fijarlo en dicha
zona para poder continuar con la intervencin. Ello se
consigue realizando la maniobra digital de Goldstein,
en la que el tercer dedo de la mano no dominante,
colocado por debajo del deferente, lo empuja hacia la
superficie hasta contactar con la cara interna del
escroto. Con el dedo pulgar e ndice colocados sobre
la piel del escroto y perpendiculares a la impronta del
conducto deferente, se consigue fijar dicha estructura.
Se ha conseguido generar una resultante de fuerzas
en equilibrio con el dedo pulgar e ndice separados
traccionando hacia abajo mientras que el tercer dedo
empuja hacia arriba (Figura 1). Una variante de este
agarre digital con la conformacin de trpode es la
que se utiliza tanto en la tcnica de Tilak como en la
tcnica sin bistur de Li: en stas el dedo pulgar de la
mano no dominante es el que se coloca en el rafe
medio escrotal por debajo del deferente desplazn-
dolo hasta dicha zona y empujndolo hasta contactar
con la piel escrotal, mientras que los dedos que lo fijan
son el segundo y tercero
(1, 4)
.
Los anestsicos utilizados suelen ser Scandicana o
Mepivacana (anestsicos tipo amida) diluidas a un
1-2% y sin componente vasoconstrictor, aplicados de
manera local. El calibre de la aguja vara segn la pre-
ferencia del cirujano, se recomienda comenzar con
una aguja de insulina (21G) inyectando el anestsico
(aproximadamente 10-20 ml) en el espacio subcut-
neo de la zona de incisin, y posteriormente, con una
aguja de mayor calibre se procede a infiltrar el cordn
espermtico en direccin paralela a ste y a ambos
lados del deferente. Existen trabajos en los que utili-
zan dispositivos no inyectables que aplican la anestesia
a altas presiones con un mtodo de spray (mtodos
jet-inyectivos).
Con el bistur se practica la incisin segn la tc-
nica elegida y con material fino de diseccin se dise-
can las capas del escroto hasta llegar a la fascia esper-
mtica, donde es conveniente disecar y referenciar el
deferente (aspecto anacarado) con alguna herramien-
ta quirrgica que permita la traccin sin seccionar
(Allis). Para la realizacin de una vasectoma sin bistu-
r es necesaria la utilizacin de un instrumental quirr-
gico especfico (pinza hemosttica y pinza en anillo)
(Figura 2). Con la pinza hemosttica se realiza una
puncin en la epidermis del escroto separando los
planos hasta llegar al deferente que se atrapara con la
pinza en anillo (esta conformacin evita lesionar la
piel). De nuevo, con la pinza hemosttica se disecarn
los planos hasta desnudar el deferente (color anaca-
rado) para proceder a realizar las tcnicas de oclusin.
Es el mtodo menos traumtico, aunque algunos estu-
dios demuestran que en manos de cirujanos expertos
(realizando un mnimo de 50 vasectomas/ao) las
complicaciones generadas con las tcnicas convencio-
nales se equiparan a la tcnica sin bistur
(3).
Existen varias tcnicas de interrupcin de la luz de
los conductos deferentes: ligadura y escisin de un
fragmento, cauterizacin de la luz, interposicin de la
fascia espermtica, ligadura en u de los extremos
deferenciales situndose las luces en sentidos opues-
tos, doble ligadura, dejar el extremo testicular del
deferente sin obliterar su luz e incluso colocacin de
clips o dispositivos intraluminales sin seccionar los
conductos. Una gran parte de los cirujanos combina
varias de estas tcnicas en el mismo acto quirrgico.
La ligadura y escisin de un fragmento es la ms
utilizada. Las 2 luces generadas se obliteran mediante
Figura 1. Tcnica de agarre del conducto deferente
segn Goldstein. En el grfico se dibuja la direccin
y sentido de las fuerzas a aplicar.
Figura 2. Pinza hemosttica y pinza de agarre
utilizadas en la vasectoma sin bistur. Detalle de la
diseccin del deferente.
ligaduras, reabsorbibles a largo plazo o no. La tasa de
fallo de esta tcnica vara en un intervalo del 0,4% al
6,5%. Existen variantes en esta tcnica que son la
doble ligadura, la ligadura en u o la que deja sin obli-
terar el extremo distal del segmento testicular con el
fin de que aparezca con seguridad y ms temprana-
mente un granuloma; esta tcnica se denomina tam-
bin vasectoma a cabo abierto
(5)
.
La interposicin fascial consiste en enterrar el seg-
mento testicular de deferente dentro de la vaina que
cubre al conducto o fascia espermtica y posterior-
mente reconstruirla dejando el otro extremo fuera de
ella
(6)
.
El electrocauterio de las luces de los extremos
deferenciales se realiza mediante la introduccin de
aproximadamente 1 cm de una aguja de insulina y
posteriormente contactar el bistur elctrico con el
material metlico a la vez que se aplica corriente de
coagulacin. La finalidad de esta tcnica es destruir la
mucosa conservando las restantes capas. La quema-
dura provocar una reaccin cicatricial que oblitera-
r la luz. Tambin en esta tcnica existe la variante de
dejar sin cauterizar la luz del extremo distal del seg-
mento testicular, como se ha comentado con ante-
rioridad, que produce la aparicin temprana de un
granuloma en dicho extremo, reduciendo los posi-
bles efectos adversos como el dolor postvasectoma.
La tasa de fallo se encuentra en el intervalo del 0%
al 5,9%
(7)
.
Se han realizado estudios comparativos entre
estas tcnicas nombradas para poder dilucidar cul es
la ms efectiva con el fin de ganar tiempo y as evitar
realizar varias de ellas en el mismo acto quirrgico y
de definir cul presenta menor porcentaje de fallos
pero cabe destacar que no es posible establecer
segn los trabajos publicados hasta la actualidad cul
es el mejor mtodo quirrgico de vasectoma ya que
presentan escaso poder estadstico y no son ensayos
controlados aleatorios. No obstante, la mayor parte
de los autores defienden que es la tcnica de inter-
posicin fascial la que ofrece mejor eficacia y efectivi-
dad (reduce las tasas de fracaso en un 50%), ya que
se han encontrado mejores resultados si la ligadura y
escisin de un fragmento de deferente se combina
con la interposicin fascial de los extremos respecto
a si slo se realiza la primera tcnica
(5-7)
.
Respecto a la cauterizacin, existen estudios que
demuestran menor riesgo de fallo temprano y un
intervalo de tiempo menor hasta llegar a la azoosper-
mia comparado con los resultados obtenidos con la
ligadura y seccin. Tambin el electrocauterio ofrece
mejores resultados si se le aade la tcnica de inter-
posicin fascial. Por este motivo las guas europeas de
2005 proponen como mtodo de oclusin deferen-
cial el uso de estos dos ltimos mtodos; ms an, no
se recomienda dejar un extremo abierto si no se rea-
liza la interposicin fascial aadida
(4-6)
.
Existen otras tcnicas de oclusin sin realizar una
seccin de los deferentes (no muy difundidas en
Europa) como son los clips, la inyeccin de sustancias
o la oclusin mediante dispositivos intraluminales.
Estos procedimientos persiguen realizar un menor
dao tisular, pero por el momento han obtenido peo-
res resultados que las tcnicas convencionales
Cambios postvasectoma
En el varn vasectomizado se producen cambios
locales en la regin epiddimo-deferencial y cambios
sistmicos referentes a la produccin de anticuerpos
antiespermatociticos y leves cambios hormonales.
Respecto a los fenmenos locales, cuando se
estudian los extremos de los conductos deferentes
tras la realizacin de la vasectoma, se pueden obser-
var diversos cambios. Al ocluirse el extremo deferen-
cial hay un aumento de la presin intraluminal, incre-
mentndose el dimetro distal de los extremos 2-4
veces ms que el dimetro normal. Este hecho es ms
evidente en el conducto deferente proximal (extremo
testicular). Los testes continan produciendo esper-
matozoides ya que la presin generada no se trans-
mite a los testculos, sin alterar los tbulos seminferos.
Tampoco decrece el nmero de clulas de Sertoli. Por
ello los efectos de la obstruccin respecto a la esper-
matognesis son mnimos. S que se han observado
alteraciones en la maduracin, descendiendo las for-
mas maduras elongadas y las espermtides (descenso
directamente proporcional al tiempo que lleve el
paciente en obstruccin). Este fenmeno no est rela-
cionado con la edad. En cambio, la afectacin de los
epiddimos depende de la elasticidad que ofrezcan
frente a dicha obstruccin, la cantidad de volumen
producido y la capacidad de reabsorcin
(3,8)
.
Al producirse el aumento del lquido seminal por
la incapacidad de eyacularlo, el 90% debe ser absorbi-
do. A los 3 meses tras la intervencin los macrfagos
comienzan a infiltrar los epiddimos ya que las clulas
epiteliales fracasan en su papel de reabsorcin por
pinocitosis, desaparenciendo las clulas ciliadas. Las
uniones intercelulares se alteran aumentando el infil-
trado del esperma hacia el intersticio de los conduc-
tos deferentes, generndose un estado de inflamacin
crnica, activando el sistema inmunitario: aumento de
fibroblastos, citokinas e histiocitos y producindose un
estmulo de los linfocitos T y B que generarn anti-
cuerpos. El depsito de inmunocomplejos antgeno-
anticuerpo y colgeno ensancha la lmina basal del
conducto deferente (2-3 veces mayor que la original).
Estos cambios histolgicos generan el granuloma infla-
matorio que clnicamente se manifiesta como un
ndulo presente en el extremo proximal del conduc-
to deferente seccionado
(3,8)
.
Al ao de la vasectoma, un 60-70% de los varones
presentan anticuerpos antiespermatocticos en sangre
perifrica, ya que se destruye la barrera hemato-esper-
mtica pasando a ser el espermatozoide reconocido
como un antgeno, generando el sistema inmunitario
anticuerpos de naturaleza IgA e IgG dirigidos contra
sus estructuras como cabeza y cola. Estos anticuerpos
pueden ser cuantificados en el suero extrado de san-
gre perifrica, pero slo en un 7-30% presentan a la vez
depsitos antgeno-anticuerpo en el tejido epididima-
rio, lo que sugiere que los anticuerpos antiespermato-
cticos no juegan un papel fundamental en los cambios
postvasectoma. Tampoco est demostrada una corre-
lacin entre la cantidad y calidad de los anticuerpos y la
reduccin en el nmero de espermatozoides produci-
dos. S que se ha demostrado una relacin directa entre
la fibrosis y el descenso de espermtides
(3,8)
.
El volumen eyaculado se compone en un 60% de
la secreccin de las vesculas seminales, en un 30% de
la producida por la glndula prosttica y en un 10% de
la secreccin producida por las glndulas de Cowper
y Littr; por ello no se encuentra una reduccin signi-
ficativa en el volumen eyaculado de un paciente
vasectomizado
(3)
.
No hay diferencias significativas entre los varones
vasectomizados con respecto a la poblacin general
de varones en cuanto a la produccin de gonadotro-
finas (FSH, LH) y de testosterona. Los estudios en los
que se demuestra que existen diferencias significativas
entre los niveles de FSH y el intervalo obstructivo tras
la vasectoma no pueden descartar que sean atribui-
bles a la edad de los pacientes. La testosterona pro-
ducida por las clulas de Leydig no se altera. Aunque
existen estudios en los cuales se ha observado un
descenso de la SHBG y un aumento de la dihidrotes-
tosterona en varones vasectomizados, su significacin
biolgica est por dilucidar
(3,8)
.
Complicaciones
La vasectoma presenta un bajo porcentaje de
complicaciones que no superan el 1% en el cmputo
general, as como una mortalidad del 0,1x100.000, no
obstante es necesario conocerlas. Algunas de ellas
estn bien caracterizadas y otras estn en objeto de
estudio o se han rechazado recientemente. Las com-
plicaciones se pueden dividir en las ocurridas durante
la realizacin de la tcnica y las sucedidas a corto y a
largo plazo. Siempre dependen ms del cirujano que
de la tcnica realizada
(3,9)
.
Las complicaciones que pueden suceder durante
la intervencin son la reaccin alrgica a los anestsi-
cos locales y las reacciones vagales, describindose
algunos casos en los que se ha necesitado reanima-
cin cardiopulmonar. Estas ltimas suelen ser secun-
darias a una traccin de un conducto deferente anes-
tesiado de manera insuficiente Por ello es aconsejable
monitorizar las constantes vitales del paciente que va
a ser intervenido y tener preparado el material para
poder canalizar una va venosa perifrica si fuera
necesario. El tratamiento que puede llegar a requerir
el paciente que sufre estas complicaciones suele ser
atropina intravenosa y oxgeno inhalado
(1)
.
Respecto a las complicaciones a corto plazo se
encuentran la formacin de un hidrocele secundario
(en un 4,7%), el hematoma en la zona de incisin o en
la regin inguino-escrotal y la infeccin. El hematoma
presenta una incidencia media mxima de un 2% con
una variabilidad en los estudios revisados que abarca
un 0,3-17%. El hematoma es un factor de riesgo
importante respecto a la infeccin.
El espectro de infeccin secundaria a la vasecto-
ma abarca todos los tipos de infeccin del tracto uri-
nario, presentando una incidencia del 0,1-18%. Cabe
destacar que la vasectoma tambin es un factor de
riesgo en la aparicin de la gangrena de Fournier y la
endocarditis generada por Stafiloccocus coagulasa
negativo, aunque son excepcionales, encontrando res-
pectivamente 5 y 7 casos publicados en la literatura.
Existen diversas series publicadas que afirman a la
vasectoma sin bistur como la tcnica con menor inci-
dencia de infecciones
(9,10)
.
Dentro de las sucedidas a medio-largo plazo cabe
destacar el dolor postvasectoma como la ms fre-
cuente (aparece en un 10% de los pacientes vasecto-
mizados). Se localiza en la regin escrotal y puede
presentarse de manera continua o con ms frecuen-
cia ser intermitente. Dicho dolor tambin suele
aumentar en intensidad durante la eyaculacin.
Diversas teoras intentan explicar su etiopatoge-
nia. Puede ser atribuido al aumento de la presin del
lquido seminal, a las contracciones involuntarias de la
musculatura deferencial debido a una actividad simp-
tica aberrante tras la seccin de filetes nerviosos junto
con el conducto deferencial, a la respuesta inflamato-
ria mediada por los anticuerpos o a la suma de las
tres. No existe un patrn histolgico que caracterice
a estos pacientes con respecto a los que no sufren
esta complicacin, ni tampoco est asociado al uso de
una tcnica quirrgica u otra. A pesar de que la etio-
loga infecciosa ha sido descartada, la primera lnea de
tratamiento junto con los antiinflamatorios siguen
siendo los antibiticos. Cuando fracasa el tratamiento
mdico se recurre a la ciruga: reseccin del granulo-
ma existente, epididimectoma, denervacin de los
deferentes, vasovasostoma mediante microciruga o
incluso la orquidectoma. Cabe diferenciar este tipo de
dolor del que aparece de manera continua en la
regin inguino-escrotal en el paciente que presenta
como antecedentes ciruga realizada en dicha zona
(correcin de hernia inguinal), que es secundario a la
neuralgia del nervio gnito-femoral
(5,9,10)
.
Otras complicaciones menos frecuentes a nivel
loco-regional son la formacin de fstulas tanto del
conducto deferente como vasculares. En las que est
implicado el conducto deferente son las vaso-cut-
neas o las vaso-urinarias existiendo 10 casos publica-
dos en la literatura. La formacin de la fstula cutnea
es consecuencia de la adhesin del granuloma a la
zona de la incisin escrotal. La fstula urinaria general-
mente ocurre en pacientes con disfuncin del vaciado
vesical (vejiga neurgena, obstruccin al flujo miccio-
nal) y suelen ser de aparicin ms tarda. En cuanto a
las fstulas vasculares entre la arteria deferencial y el
plexo panpiniforme suelen ser de debut tardo apare-
ciendo una masa escrotal. Slo existe un caso publi-
cado en el que el paciente a los 3 meses de realiza-
cin de una vasectoma present hematuria y hemos-
permia diagniosticndole una fstula vasovenosa
(9)
.
Las complicaciones a nivel sistmico han sido atri-
buidas a la accin de los anticuerpos y al incremento
del riesgo de cncer de prstata o de testculo.
Respecto a la aparicin de anticuerpos antiesperma-
tozoides, no est asociada a un aumento en la inci-
dencia de enfermedades autoinmunes.Tampoco es un
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, aun-
que se haya observado un aumento de la aterogne-
sis en los estados de inflamacin crnica. Tampoco
est aumentado el riesgo de padecer cncer. Estudios
epidemiolgicos menos recientes observaron un
aumento en la prevalencia del cncer de prstata en
los pacientes vasectomizados. Trabajos ms actuales
desestiman dicha causalidad, observando incluso que
el cncer de prstata aparece con menor frecuencia
en pacientes con vasectoma previa. Respecto al cn-
cer de testculo, estudios antiguos observaban cam-
bios histolgicos en biopsias. Estudios recientes han
descartado una asociacin con el cncer testicular
(1,4,9)
.
Seguimiento posterior,
fallo de la tcnica
El seguimiento posterior del varn vasectomizado,
cuya finalidad es demostrar que existe una alta proba-
bilidad de esterilidad, se basa en la realizacin de
espermiogramas. El semen se analiza primero median-
te microscopio ptico, informando del nmero de
espermatozoides por campo en una muestra homo-
geneizada. Cuando no se observan espermatozoides
en la muestra, sta es centrifugada y el sedimento
obtenido se vuelve a analizar mediante el microscopio.
En la actualidad los criterios de realizacin del
espermiograma tras la vasectoma se basan en el
tiempo transcurrido tras la ciruga y en el nmero de
eyaculaciones realizadas. La mayora de los autores
coinciden en la realizacin de un primer seminograma
pasadas 8 semanas desde la vasectoma o tras 15-20
eyaculaciones. Se suele indicar al paciente que la tc-
nica ha sido efectiva tras, al menos, 2 anlisis consecu-
tivos en los que se observe azoospermia (ausencia de
espermatozoides incluso en el centrifugado) separa-
dos en un periodo de 4-6 semanas. El fallo a corto
plazo ha sido clsicamente definido como la presencia
de espermatozoides mviles en el eyaculado tras 3-6
meses desde la ciruga o tras 25 eyaculaciones. A
pesar de estos criterios existen ciertos inconvenientes
en cuanto al seguimiento del paciente vasectomizado,
como son las situaciones en las no se alcanza la azoos-
permia tras varios seminogramas unido a la elevada
tasa de abandono en el seguimiento o los fenmenos
de recanalizacin: tras espermiogramas que eviden-
cian alta probabilidad de esterilidad, el paciente vuel-
ve a presentar recuentos de espermatozoides en un
nuevo anlisis o la consecucin de un embarazo tras
un intervalo de tiempo. Adems slo existen en la
actualidad estudios retrospectivos respecto al fallo de
la tcnica en el varn, a diferencia de lo que ocurre en
cuanto a los estudios prospectivos publicados respec-
to a la esterilizacin femenina
(1,3)
.
En el caso de existir en el examen previo a la cen-
trifugacin espermatozoides mviles se suele indicar la
existencia de un fallo de la tcnica (siguiendo los crite-
rios temporales y del nmero de eyaculaciones previas
antes mencionados); si por el contrario el paciente
presenta menos de 1.000 espermatozoides, todos
ellos inmviles, por cada 100 campos de gran aumen-
to, se informa de la existencia de espermatozoides
inmviles aislados. La evidencia de espermatozoides
inmviles en el espermiograma ocurre con mayor fre-
cuencia que la azoospermia en los primeros esper-
miogramas de un gran porcentaje de pacientes vasec-
tomizados (incluso en un 30%). Estudios publicados
demuestran que la capacidad de fertilizacin de dichos
espermatozoides y la probabilidad de embarazo son
bajas, incluso estos pacientes pueden desarrollar con el
tiempo azoospermia (ms de un 80% a los 7 meses),
obteniendo tras un intervalo de seguimiento prolon-
gado una tasa de fallo de la tcnica de un 1%. No obs-
tante es importante destacar que algunos pacientes
son frtiles a pesar de contar con escasos espermato-
zoides inmviles en el espermiograma y que las dife-
rencias respecto al recuento de espermatozoides que
puedan clasificar a estos pacientes en frtiles o infrti-
les no estn claramente definidas. En estos pacientes
se considera una situacin especial de baja fertilidad
(special clearance) cuando presentan una cantidad
estable de espermatozoides no mviles (menos de
10.000 espermatozoides/ml) en al menos 2 espermio-
gramas en un intervalo mnimo de 7 meses. En raros
casos, tras una ausencia de espermatozoides en el exa-
men en fresco aparecen en el centrifugado esperma-
tozoides inmviles, e incluso mviles, pudiendo darse
esta situacin ms all de los 6 meses. Lo ms impor-
tante en estos casos es identificar si existen esperma-
tozoides mviles ya que en esta situacin se le puede
ofrecer al paciente realizar una nueva vasectoma para
asegurar el resultado de infertilidad, aunque tambin
es posible que el paciente alcance una azoospermia
espontnea en el transcurso del tiempo
(6,11-13)
.
Cuando un paciente presenta: azoospermia,
recuentos inferiores a un milln de espermatozoi-
des/ml o espermatozoides inmviles, y en un poste-
rior seminograma aparecen un aumento de la canti-
dad de espermatozoides (ms de 1 milln/ml) o for-
mas mviles entre las 2-6 semanas tras la vasectoma,
se ha producido una recanalizacin temprana. Este
fenmeno podra deberse a una proliferacin de clu-
las epiteliales que generaran un puente entre ambos
extremos deferenciales acompaado de una fuga de
esperma desde el segmento testicular hasta el otro
extremo deferencial. En algunos estudios se ha obser-
vado que la tasa global de recanalizacin temprana
vara desde un 0,2-1,5% cuando se usa slo ligadura y
escisin, <0,5% usando slo electrocauterio y un
0,01% si el mtodo elegido es la cauterizacin segui-
do de la interposicin fascial. Cuando el extremo de
deferente seccionado se encuentra entre los 5-20 cm
no existe asociacin entre la longitud seccionada y el
riesgo de recanalizacin. Estudios ms recientes indi-
can que el riesgo de recanalizacin temprana es
mayor
(1,14)
.
La aparicin de espermatozoides con capacidad
frtil en un nuevo seminograma de un paciente vasec-
tomizado en el que se comprob que la tcnica haba
sido un xito, ya que presentaba una alta probabilidad
de esterilidad, se denomina recanalizacin tarda. La
manera ms frecuente de presentacin en la actuali-
dad es mediante la sucesin de un embarazo en la
pareja del paciente aos despus de la vasectoma. No
se ha observado la existencia de una asociacin entre
la probabilidad de recanalizacin tarda y la tcnica uti-
lizada. El riesgo de que ocurra una recanalizacin tar-
da se encuentra entre un 0,2-1,2%, siendo mayor que
el riesgo global de paternidad despus de una vasec-
toma (0-0,08%). Esta diferencia puede ser explicada
principalmente por el descenso de la capacidad frtil
de la pareja con el paso del tiempo. Tambin se ha
descrito el fenmeno de recanalizacin transitoria.
Son casos en los que se haba verificado la azoosper-
mia tras la vasectoma, persistiendo sta en el momen-
to del diagnstico de gestacin de la pareja y en los
que se ha comprobado, mediante estudios genticos,
la paternidad del paciente vasectomizado
(1,3,14,15)
.
Aspectos legales
La realizacin de las diferentes tcnicas de vasec-
toma y la posibilidad de aparicin de efectos secun-
darios (seguridad) estn acogidas a un contrato de
disponibilidad de medios, pero la obtencin de la
esterilidad tras la realizacin de la ciruga cumple un
contrato de obra, como ocurre por ejemplo en algu-
nas tcnicas de ciruga esttica. En la vasectoma
puede producirse un triple resultado daino para el
paciente: dao en el orden fsico, una recanalizacin, y
el nacimiento de un hijo no deseado
(15,16)
.
Existen contraindicaciones en cuanto a la realiza-
cin de la vasectoma como la infeccin activa
(orquiepididimitis, balanitis, infecciones cutneas en la
zona genital), la ditesis hemorrgica, paciente adoles-
cente o paciente sin volicin manifiesta. No hay direc-
trices en cuanto al mnimo de edad (aunque el mdi-
co se puede negar a realizarla en pacientes jvenes),
en cuanto al nmero de hijos ni la situacin-estado
civil del paciente. No es necesario ni obligatorio ofre-
cer la criopreservacin de espermatozoides previa a
la ciruga ni tampoco es de requerimiento legal el exa-
men anatomopatolgico de la pieza una vez resecada
para confirmar que el tejido se corresponde al con-
ducto deferente ya que este anlisis no garantiza que
la tcnica se haya realizado de manera correcta. Con
respecto a la opinin e informacin de la pareja, es
aconsejable pero no obligatoria
(1,16)
.
La negligencia ms evidente segn el Tribunal
Supremo espaol estriba en la ausencia o defectuosa
informacin hacia el paciente de las posibles compli-
caciones de la tcnica, as como de su eficacia. Esta
informacin est incluida en el consentimiento infor-
mado, como recoge la norma sanitaria en la Ley
14/1986 del 25 de abril, en su artculo 10.5, y la Ley
41/2002 del 14 de noviembre y la ley de Autonoma
del Paciente, Informacin y Documentacin clnica en
vigor desde el 16 de mayo de 2003. Respecto a situa-
ciones reales de demanda, el Tribunal Supremo espa-
ol ha resuelto varios casos de anticoncepciones falli-
das, agrupndolas en 2 categoras: operaciones de
esterilizacin (vasectoma) negligentemente practica-
das, o tras ser practicadas de modo correcto se ha
omitido la oportuna informacin relativa a sus conse-
cuencias. La mayora de las sentencias relativas a
vasectomas rechazan indemnizar a los padres por
presentarse un embarazo, ya que no se suele demos-
trar que el mdico que practic la intervencin actua-
ra de forma negligente, o bien la concepcin fue con-
secuencia de una recanalizacin espontnea sobre
cuya posibilidad el mdico haba informado, o bien se
debe a que el propio paciente no respet las reco-
mendaciones del mdico sobre la necesidad de adop-
tar medidas de prevencin durante las semanas
siguientes a la intervencin. El Tribunal Supremo sent
la base que tras una intervencin correcta y en algu-
nos casos se puede producir una recanalizacin
espontnea que d lugar a una fertilidad no esperada,
situacin que se produce en un mnimo porcentaje de
casos, por lo que en principio la recanalizacin no sera
algo anormal, lo nico que conllevara sera la obliga-
cin del mdico de advertir al paciente sobre este
posible riesgo. Si la demanda es por paternidad de un
paciente en el que se ha demostrado una probabilidad
elevada de infertilidad o presenta una recanalizacin
tarda, es necesaria una prueba gentica que demues-
tre que el padre biolgico sea el demandante
(1,16)
.
TCNICAS QUIRRGICAS
DE RECONSTRUCCIN
DE LA VA SEMINAL:
VASOVASOSTOMA
Y EPIDIDIMOVASOSTOMA
Concepto, historia y epidemiologa
La vasovasostoma y la epididimovasostoma son
tcnicas quirrgicas que tienen como finalidad conse-
guir una continuidad directa entre ambas luces de los
extremos del conducto deferente seccionado o entre
el conducto epididimario y la luz del conducto defe-
rente. Dichas tcnicas de recanalizacin de los con-
ductos deferentes no slo se realizan a pacientes
vasectomizados, sino tambin puede ser la opcin
teraputica en las situaciones en las que exista una
azoospermia o un descenso en el recuento de esper-
matozoides y en la capacidad frtil secundaria a una
etiologa obstructiva como, por ejemplo, la yatrogenia
producida tras una hernioplastia inguinal o ante la
existencia de una obstruccin epididimaria.
Tradicionalmente se ha considerado a la vasecto-
ma una forma irreversible de contracepcin; sin
embargo, ha aumentado de manera considerable la
demanda de tener hijos, en la actualidad la tasa de
demanda de reversibilidad tras una vasectoma se
sita en un 6%. La tasa de xito, el coste ms reduci-
do comparado con otras tcnicas de reproduccin, las
complicaciones de menor gravedad que las surgidas
tras la hiperestimulacin ovrica y la posibilidad de
una concepcin natural son los factores determinan-
tes en la eleccin de esta tcnica
(17)
.
El primer autor que public una tcnica de anasto-
mosis fue Lespinase en 1903, describiendo la vasoepidi-
dimostoma. Oconnor en 1948 describi la vasovasos-
toma macroscpica y Silber en 1977 public la prime-
ra vasovasostoma realizada mediante microciruga
(18)
.
Tcnica quirrgica
Aunque las tcnicas quirrgicas de recanalizacin
de los conductos deferentes pueden efectuarse a la
mayor parte de los varones vasectomizados, cuando
se realiza la exploracin fsica al paciente, en un gran
porcentaje de los casos se puede observar que en la
vasectoma se seccion un gran segmento de con-
ducto deferente, que la obstruccin es muy distal o
que existe un epiddimo muy indurado. Este ltimo
fenmeno ocurre cuando las obstrucciones son de
larga evolucin donde el epiddimo se ha obstruido
de forma secundaria por hiperpresin, dilatacin y
rotura de algn tbulo, situaciones que inclinaran a la
realizacin de una epididimovasostoma o incluso una
recuperacin de espermatozoides del extremo proxi-
mal del deferente, del epiddimo o del testculo para
proceder a una posterior ICSI. La edad biolgica y fr-
til de la mujer tambin influye en las tasas de xito de
la tcnica. Antes de llevar a cabo una de las tcnicas
de recanalizacin es conveniente asegurarnos de que
la mujer se encuentra en un estado de fertilidad
(17)
.
Pruebas opcionales antes de la ciruga de recana-
lizacin seran tanto la realizacin de un anlisis de
semen con centrifugacin en busca de espermatozoi-
des como la deteccin de anticuerpos antiesperma-
tocticos. La presencia de dichos anticuerpos confir-
mara el diagnstico de obstruccin y la presencia de
espermatognesis.
La ciruga de recanalizacin puede realizarse bajo
anestesia local con sedacin, regional o anestesia
general, siendo esta ltima la ms utilizada. La zona de
incisin suele realizarse lateralmente al escroto en
direccin vertical (incisin escrotal bilateral vertical). Si
la vasectoma se realiz en una zona muy elevada en
el escroto o se seccion un gran segmento de defe-
rente puede ser necesario ampliar la incisin hasta el
inicio de la regin inguinal en la zona del anillo exter-
no. Otra variante es realizar una incisin escrotal
media utilizada ms en las tcnicas con visin macros-
cpica. Si la vasectoma se realiz a un nivel elevado,
casi cercano a la base del pene o hay una gran distan-
cia entre los segmentos deferenciales puede realizar-
se una incisin infrapbica
(17)
.
Tanto en la vasovasostoma como en la epididi-
movasostoma, tras exteriorizar los extremos del con-
ducto deferente, hay que comprobar que el extremo
distal (abdominal) es permeable hasta uretra introdu-
ciendo, por ejemplo, una funda de Abbocat del nme-
ro 24 a travs del cual se inyecta suero fisiolgico. Del
extremo proximal (testicular) del deferente o de algu-
na de las asas tubulares se obtiene el fluido esperm-
tico que es segregado, frotando un portaobjetos y
comprobando al microscopio la presencia de esper-
matozoides, as como su concentracin y calidad
segn la clasificacin de Silber (Tabla 1). De hallarse
ausentes se realiza este procedimiento seccionando
de nuevo un segmento cada vez ms proximal al epi-
ddimo. Independientemente de si se hallan o no
espermatozoides se procede a la ciruga reconstructi-
va, que en un gran porcentaje de casos ser una epi-
didimovasovasostoma. Si por el contrario se obtienen
espermatozoides con cierto grado de movilidad es
aconsejable realizar una aspiracin y criopreservacin
del fluido antes de la anastomosis
(17)
.
La tcnica utilizada para la realizacin de una
vasovasostoma es la sutura trmino-terminal en dos
planos (muco-mucoso y muscular) (Figura 3). Tras
exteriorizar los extremos del conducto deferente sec-
cionado, no es aconsejable exponer el teste o el epi-
ddimo con el fin de evitar adherencias de la tnica
vaginal con el epiddimo que pudiera impedir una
vasoepididimostoma posterior, si fuera necesaria. Es
conveniente liberar bien el extremo deferencial distal
para evitar tensiones en la anastomosis, y seccionar el
segmento obstruido, tras ello podremos observar la
diferencia entre el dimetro de la luz del deferente
proximal, ms dilatada por el proceso obstructivo, y la
luz del extremo distal, aparentemente normal.
Con un monofilamento de nylon 9-0 se suturan
3 puntos equidistantes muco-mucosos anteriores y 3
posteriores, por ltimo se aplican varios puntos de
aproximacin muscular en ambas caras del deferente.
Existe un clamp especfico adaptado para aproximar
los bordes de manera correcta y facilitar las suturas.
Tambin es posible realizar una sutura en un solo
plano como describi Schmidt, suturando puntos en
disposicin triangular. Esta tcnica es adecuada cuan-
do no existe suficiente capa muscular en el deferente.
Respecto a la probabilidad de xito respecto a reali-
zar un tipo u otro de anastomosis, diversos estudios
encuentran resultados similares en cuanto a la tasa de
presencia de espermatozoides en el eyaculado post-
operatorio y en la tasa de gestacin, no obstante hoy
en da es ms frecuente la realizacin de una anasto-
mosis en dos capas bajo visin microscpica
(19)
.
Respecto a la realizacin de la tcnica bajo visin
macro o microscpica, aunque existan algunos estu-
dios que afirman conseguir un resultado similar (en
cuanto al tiempo en aparecer espermatozoides en el
eyaculado y las tasas de gestacin) con ambas tcnicas
e incluso hay autores que recomiendan la tcnica bajo
visin macroscpica ya que es ms sencilla de realizar,
no requiere la curva de entrenamiento de la microci-
ruga, y es menos cara, hay un consenso general en
que la tcnica quirrgica debe realizarse bajo visin
microscpica ya que en la actualidad ofrece mejores
resultados que la macrociruga en lo que conlleva a la
realizacin y efectividad de la anastomosis
(17,19)
.
Tabla 1. Clasificacin del fluido espermtico preoperatotio segn los grados de Silber.
Grados de Silber
1. La mayora de los espermatozoides son mviles
2. La mayora de los espermatozoides son normales pero inmviles
3. La mayora son cabezas espermticas y algn espermatozoide es normal
4. Slo hay cabezas espermticas
5. Ausencia de espermatozoides
Figura 3. Esquema de la anastomosis en la vasovasostoma. a. mucosa. b. muscular.
La decisin de realizar una epididimovasostoma
depende tambin del examen microscpico del fluido
del extremo proximal del conducto deferente (grados
altos de Silber) y de la duracin de la obstruccin.
Aproximadamente un 61% de los hombres que pre-
sentan un periodo de vasectoma mayor de 15 aos
requieren vasoepididimostoma. Siempre se realiza
bajo visin microscpica.Tras exponer el epiddimo se
practica una incisin circular en la zona donde
comienza a observarse la dilatacin de las asas tubu-
lares. Tras ello, se selecciona una de dichas asas y a
nivel de su convexidad se realiza una apertura que
tenga un dimetro similar al del extremo distal del
deferente. En la tcnica de anastomosis latero-terminal
se suturan 4 puntos con nylon monofilamento 10-0
montado en aguja doble, distribuidos segn los 4 pun-
tos cardinales tanto en la pared tubular como en la
mucosa deferencial. Otra capa a anastomosar es la
formada por la tnica albugnea epididimaria y la mus-
cular deferencial (nylon monofilamento 9-0). Al anu-
dar el tbulo se invagina en el conducto deferente
(Figura 3)
(17,19)
.
Tanto en la vasovasostoma como en la epididi-
movasostoma es conveniente colocar un drenaje en
cada hemiescroto que se retirarn a las 24 horas
aconsejando el uso de suspensorio escrotal durante
1 semana y la abstinencia sexual durante 30 das
(17)
.
Existen situaciones especiales como los pacientes
con antecedente de hernioplastia inguinal, donde la
malla atrapa una porcin del conducto deferente, la
diseccin laparoscpica va peritoneal del conducto
para aumentar su trayecto libre y evitar anastomosis a
tensin o favorecer sta es una opcin quirrgica a
realizar previamente a la microciruga. En esta situa-
cin la incisin ser ampliada hacia la zona inguinal.
Seguimiento tras la ciruga
Se aconseja realizar el primer seminograma al mes
de la ciruga y posteriormente cada 3 meses hasta que
se consiga observar una concentracin y movilidad en
los espermatozoides que garantice una elevada pro-
babilidad de fertilidad o hasta que la mujer quede
embarazada. Es frecuente que tras la epididimovasos-
toma tarden ms en aparecer los espermatozoides
en el eyaculado. El porcentaje de aparicin de esper-
matozoides en el semen despus de la ciruga oscila
entre el 75 y el 99% y el de gestaciones entre el 46 y
el 82%; incluso en un alto porcentaje de pacientes con
grados de Silber elevados durante la ciruga, muestran
espermatozoides en el eyaculado tras sta.
Factores de buen pronstico tras la ciruga y que
influyen en el xito del procedimiento son: el interva-
lo de obstruccin tras la vasectoma, una obstruccin
distal al epiddimo, la experiencia del cirujano y la cali-
dad del fluido del conducto deferente durante la ciru-
ga, pacientes con fluido seminal dentro del grado 1
pueden presentar una tasa de espermatozoides en el
semen y de embarazo de 94% y 63% respectivamen-
te, comparada con la obtenida en los pacientes con
grado 4 (75% y 44%). La monitorizacin del eyacula-
do facilita el diagnstico de estenosis tras la ciruga,
complicacin que ocurre en un 3-12% de pacientes
tras vasovasostoma y en un 21% despus de realizar
una epididimovasostoma. Si no se evidencian esper-
matozoides en el eyaculado tras 6 meses despus de
una vasovasostoma o tras 18 meses despus de una
epididimovasostoma, la tcnica ha fracasado. La causa
ms frecuente de fallo de la tcnica es la obstruccin
en la zona de la anastomosis
(17)
.
Tambin se ha observado que si tras un procedi-
miento tcnicamente satisfactorio se produce un des-
censo de espermatozoides en el eyaculado en sucesi-
vas determinaciones puede asociarse con una azoos-
permia secundaria, una de las causas atribuibles sera
una cicatrizacin anmala. Otro factor que influye en
la disminucin en el nmero y en la funcin esperm-
tica es la presencia de anticuerpos antiespermatozoi-
des circulantes en sangre como consecuencia de la
vasectoma, pudiendo reducir dicha funcin en ms de
un 50% de los casos, disminuyendo la probabilidad de
fertilidad. A pesar de ello es cuestionable la correla-
cin entre las cifras de anticuerpos medidas en sangre
perifrica antes de la ciruga y la tasa de fecundidad
postoperatoria obtenida. Estudios tambin han confir-
mado la presencia de una alteracin metablica en el
espermatozoide, como es el aumento del estrs oxi-
dativo tras la recanalizacin, como factor influyente en
anomalas tanto en su estructura como en su funcio-
nalidad. Otra explicacin de la oligozoospermia post-
vasovasostoma se encuentra en la incapacidad de una
correcta eyaculacin por presentar el deferente una
lesin neurolgica asociada a una disminucin de la
capacidad contrctil de su masa muscular
(17, 19)
.
El intervalo entre la vasectoma y la realizacin de
una tcnica de reversibilidad influye en las tasas de
gestacin pero no en la presencia de espermatozoi-
des en el eyaculado, por ejemplo los varones que pre-
sentan un intervalo menor de 3 aos el porcentaje de
aparicin de espermatozoides en semen es del 71%
consiguiendo tasas de gestacin del 76%. Si el inter-
valo tras la vasectoma excede de los 15 aos, la tasa
de aparicin de espermatozoides en el semen se
mantiene, pero la tasa de gestacin se reduce a un
30%. El intervalo superior a los 15 aos es crucial ya
que no se han observado diferencias en las tasas de
gestacin de parejas en las que el tiempo post-vasec-
toma se encuentra en el intervalo 0-15 aos
(17, 20)
.
Manejo de los fracasos teraputicos.
Ciruga o reproduccin asistida
El promedio de tiempo que tarda en concebir una
pareja tras la realizacin de una tcnica de recanaliza-
cin es de aproximadamente 1 ao. Una posibilidad
ante un fallo de la tcnica es volver a ofrecer una
nueva intervencin, aunque la mayora de los pacien-
tes la rechazan al informarles de que la reintervencin
entabla ms dificultades tcnicas que la primera, y que
la posibilidad una nueva anastomosis depende de la
cantidad de fibrosis y de la cicatriz que se haya for-
mado alrededor de la zona de la primera anastomo-
sis. Si se lleva a cabo, los procedimientos tcnicos son
similares a los comentados con anterioridad. Los
resultados en cuanto a la presencia de espermatozoi-
des en el eyaculado y la tasa de embarazo son de un
75% y un 43%, respectivamente. Otra opcin para
estos pacientes es la realizacin de tcnicas de recu-
peracin quirrgica espermtica y reproduccin asisti-
da mediante inyeccin intracitoplasmtica (ICSI). Los
resultados de las series ms amplias publicadas utili-
zando espermatozoides epididimarios refieren un
porcentaje de fertilizacin en un rango del 33 al 63%
y de gestaciones entre el 11 y el 52%. Los resultados
al utilizar espermatozoides testiculares obtienen una
tasa de fertilizacin de un 34-75% y una tasa de ges-
tacin de un 19-57%
(17)
.
Existen otras situaciones en las que se aconseja la
realizacin de una ICSI como primera estrategia tera-
putica, como son los casos en los que la pareja no
desea ciruga reconstructiva de la va seminal, en los
pacientes que presentan un intervalo de obstruccin
superior a los 15 aos o bien cuando no es posible
realizar ciruga. Las tasas de fertilizacin y gestacin
obtenidas al realizar la tcnica ICSI utilizando esperma-
tozoides epididimarios oscilan entre el 33-63% y el 11-
52% respectivamente, siendo del 34-75% y del 19-57%
cuando se utilizan espermatozoides testiculares
(17)
.
En intervalos cortos de obstruccin de la va
seminal tras vasectoma, las tasas de gestacin despus
de la primera ciruga de recanalizacin son superiores
a los que ofrece la tcnica ICSI, pero tan pronto como
aumenta dicho intervalo de tiempo (sobre todo tras
15 aos o ms), los resultados se van equiparando. La
probabilidad de embarazo por ciclo usando la tcnica
ICSI en los pacientes con un intervalo de obstruccin
superior a 15 aos es de un 35,3% y la probabilidad
de parto de un 28,6%, siendo la tasa de gestacin
alcanzada tras la realizacin de ciruga reconstructiva
de la va seminal en pacientes con dicho periodo obs-
tructivo igual o superior a 15 aos de un 36%
(17)
.
Figura 4. Esquema de la anastomosis en la
vasoepididimostoma terminolateral. a. tbulo
epididimario. b. luz deferencial.
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captulo 51
Patologa intraescrotal
benigna
Almudena Rodrguez Tardido
Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls
Bernardino Miana Lpez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
Palabras clave: Hidrocele. Espermatocele. Quistes testiculares. Lesiones paratesticulares.
ndice captulo 51
benigna
Hidrocele............................................................................................................................................................................. 915
Hidrocele congnito................................................................................................................................................. 916
Lesiones lquidas........................................................................................................................................................... 918
Lesiones slidas............................................................................................................................................................. 921
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 925
captulo 51
benigna
51. Patologa intraescrotal benigna
Dentro de la patologa intraescrotal benigna debe-
mos distinguir distintos apartados:
1. Hidrocele
2. Lesiones qusticas:
2.1. Paratesticulares:
2.1.1. Epididimarias
2.1.2. Cubiertas testiculares
2.1.3. Escrotales
2.2. Intratesticulares
3. Lesiones slidas:
3.1. Paratesticulares:
3.1.1. Epiddimo
3.1.2. Cordn espermtico
3.1.3. Cubiertas testiculares
3.1.4. Tejidos escrotales
3.2. Intratesticulares
HIDROCELE
Se define como el acmulo de lquido intraescro-
tal, originado entre las capas visceral y parietal de la
tnica vaginal.
Clasificacin: Lo podemos clasificar segn su
etiologa en:
Idioptico: sin causa aparente (lo ms frecuente).
Congnito: es el que se da en los lactantes y en los
nios y se debe a la persistencia o el retraso en el
cierre del conducto peritoneovaginal (por sus
caractersticas particulares hablaremos de l al
final de este apartado).
Adquirido: es el que se puede producir por diferen-
tes injurias sobre el testculo, ya sea tras un trauma-
tismo agudo o repetido, infecciones, filariasis, postva-
ricocelectoma, obstructivo... Suele presentarse en
adultos y se cree que su mecanismo de produccin
se debe a un desequilibrio entre la capacidad de
secrecin y absorcin de las capas parietal y visceral
de la tnica vaginal. Se trata de un hidrocele simple.
Clnica: tumefaccin de instauracin progresiva
asociada o no a molestias de diversa intensidad en el
lado afecto.
Complicaciones: el hidrocele puede provocar
muy raramente complicaciones como:
Atrofia testicular: por compresin de la circulacin
sangunea del testculo.
Hemorragia: del saco del hidrocele despus de un
traumatismo o espontneamente.
Infeccin del contenido: suele ser iatrognica por
puncin del mismo.
Diagnstico:
- Historia clnica detallada.
- Exploracin fsica: es lo ms importante. La palpa-
cin nos revela un aumento de tamao regular y
simtrico del hemiescroto afecto y donde suele
ser difcil palpar el testculo ya que con frecuencia
se encuentra rodeado en su totalidad por el
hidrocele. En algunos casos nos encontramos con
una bolsa escrotal "a tensin" que nos dificulta ms
an la palpacin. Tambin es importante descartar
hernias asociadas.
- Transiluminacin escrotal: consiste en colocar una
luz fuerte contra la parte posterior de la bolsa
escrotal, encontrndonos con que la luz traspasa la
piel y se propaga por el lquido del hidrocele; se
observa una coleccin intraescrotal roja. Las masas
slidas no propagarn la luz.
- Ecografa: en un 10% de los casos, los tumores tes-
ticulares se asocian a un hidrocele reactivo, por lo
que en caso de que con las exploraciones ante-
riores nos haya quedado alguna duda, debemos
completar el estudio con una ecografa escrotal.
En jvenes entre 18 y 35 aos con aparicin
espontnea del hidrocele, tenemos que tener esto
muy en cuenta y solicitar siempre en estos casos
una ecografa testicular.
Tumor testicular, hernia inguinoescrotal, orquitis-
epididimitis, espermatocele.
Tratamiento
Expectante: si el hidrocele no provoca molestias al
paciente y ste as lo quiere, se puede evitar o
posponer su correccin.
Quirrgico: Por va escrotal se accede hasta la tni-
ca vaginal y se realiza la diseccin y reseccin de la
misma (tcnica de Andrews). Tambin se puede
realizar la plicatura de la vaginal (tcnica de Lord)
previa eversin parcial, y la tcnica de Jaboulay, que
consiste en la diseccin y posterior eversin de la
vaginal. Se trata de un proceso sencillo que se
suele realizar como ciruga mayor ambulatoria
bajo anestesia raqudea o local. Las complicaciones
de la ciruga suelen ser inmediatas y pueden ser
hematoma o infeccin, ya sea del contenido escro-
tal (epididimoorquitis) o de la herida quirrgica.
Puncin y aspiracin: No se recomienda debido al
alto riesgo de infeccin y recidiva, pero en casos
seleccionados como pacientes con deterioro del
estado general se puede considerar de forma palia-
tiva. Adems se utiliza la perfusin de sustancias
esclerosantes como el yodo y las cininas clsica-
mente, o ms recientemente el polidocanol o el
tetradecildisulfato de sodio (STDC). Estudios recien-
tes sobre la escleroterapia en comparacin con la
hidrocelectoma abierta ponen de manifiesto que
esta tcnica tiene como ventajas la menor invasivi-
dad, morbilidad y coste del proceso pero presenta
una tasa de fracasos y recurrencia mucho mayor
que la ciruga abierta requirindose de segundas e
incluso terceras aspiraciones (lo cual a su vez incre-
menta el coste).
HIDROCELE CONGNITO
Como ya hemos dicho antes, es el que se produ-
ce por la persistencia o retraso en el cierre del pro-
ceso vaginal durante el descenso testicular desde su
localizacin abdominal primitiva hasta el escroto. El
proceso vaginal persiste en el 80-94% de los recin
nacidos y en el 20% de los adultos.
Segn sus caractersticas lo podemos clasificar a su
vez en:
- Simple o qustico (cuando slo encontramos lqui-
do dentro de la cavidad vaginal),
- Funculo vaginal (cuando slo la parte inferior del
conducto inguinal es permeable),
- Comunicante (cuando adems el lquido perito-
neal se comunica con el escroto libremente por
no obliteracin del proceso vaginal).
- Hidrocele o quiste de cordn: (quiste de Nuck en
mujeres) corresponde a una persistencia del canal
Figura 1. Cabeza de epiddimo y teste normal
envuelto en un hidrocele. (Tomado del Atlas de
Ecografa Abdominal de la AED.)
peritoneo-vaginal a nivel del cordn con cierre
proximal y distal de ste.
Clnica: En el caso del hidrocele simple, se pueden
ver con frecuencia al nacimiento y suele ser de tama-
o moderado y bilateral. La mayora se resuelven en los
2 primeros aos de vida de forma espontnea. Con
respecto al hidrocele comunicante, nos encontramos
con que flucta de tamao en relacin sobre todo con
la actividad diaria (son ms pequeos por la maana y
aumentan de tamao durante el resto del da sobre
todo con la posicin vertical y las maniobras que
aumentan la presin intraabdominal). En cuanto a los
hidroceles del cordn, en general son asintomticos y
slo se ve un aumento de volumen de consistencia
blanda a nivel del trayecto del cordn espermtico.
Diagnstico
El diagnstico de estos hidroceles suele ser con la
exploracin fsica y la transiluminacin, donde encon-
traremos los hallazgos antes descritos. Adems, en
algunos casos, la expresin del lquido escrotal hacia la
cavidad abdominal es posible, vacindose la bolsa
escrotal; en otros, el proceso vaginal es pequeo y no
lo permite. Para diferenciar un hidrocele escrotal sim-
ple de uno comunicante suele ser suficiente con la
observacin y la historia clnica. Es importante que
durante la exploracin fsica no se pase por alto la
posibilidad de una criptorquidia asociada.
- Neonatos: hernia inguinoescrotal, vaginitis meco-
nial, hidrocele reaccional por torsin o ascitis neo-
natal.
- Periodo postneonatal: hernia, torsin, inflamacin o
tumor.
Las hernias inguinales indirectas presentan el mismo
defecto anatmico y suponen el 98% de las hernias en
los nios. Se presentan como un aumento del volu-
men inguinal o inguinoescrotal que puede aparecer
con el aumento de la presin intraabdominal. En la
palpacin del saco escrotal podremos hallar epiplon,
intestino o vejiga o el saco herniario tan slo (signo
de la seda) deslizando los dedos desde el anillo ingui-
nal superficial hacia el escroto. Adems, un hidrocele
de aparicin brusca nos debe hacer pensar en un her-
nia complicada. Una anamnesis y exploracin fsica
exhaustiva (consistencia, presencia o ausencia de
dolor y signos inflamatorios), la transiluminacin y la
ecografa en caso de duda, nos ayudarn a hacer el
diagnstico diferencial.
Tratamiento
Hidrocele simple: Est indicado para una actitud
expectante con observacin a largo plazo ya que
se suelen resolver antes de 2 aos. Si esto no ocu-
Figura 2. Distintos tipos de hidroceles. Tomada de Urologa general de Smith. Ed. El Manual Moderno.
rre se realiza su correccin (aunque no hay evi-
dencia de que el hidrocele cause dao al testcu-
lo), pero siempre por va inguinal por la posibilidad
de tener un proceso vaginal abierto que si no se
corrige supondra la recidiva del hidrocele.
Hidrocele comunicante: En este caso se realiza su
correccin quirrgica de forma electiva pero sin
demora y, por supuesto, por va inguinal. Se corri-
ge el problema con una ligadura alta de la tnica
vaginal permeable a nivel del anillo inguinal inter-
no, seguida de la extirpacin del saco distal.
[En ambos tipos de hidrocele la inyeccin de sus-
tancias esclerosantes est totalmente contraindi-
cada por la posible irritacin peritoneal en el caso
de un proceso vaginal abierto.]
LESIONES LQUIDAS
Quedan recogidas en la Tabla 1.
Paratesticulares
Epididimarias:
Espermatocele o quiste de retencin: Suele ser una
lesin asintomtica y muy comn, aumentando su
frecuencia con la edad. Son de consistencia suave
y esfrica y en la mayora de los casos se localizan
en la cabeza del epiddimo o globus mayor. Su con-
tenido por definicin consiste en espermatozoides
adems de linfocitos, clulas descamadas y grasa. La
gran mayora son pequeos, pero a veces pueden
alcanzar un volumen importante. Generalmente
con el examen fsico (donde podemos usar la
transiluminacin) es suficiente para diferenciarlos
de otras masas intraescrotales pero en caso de
duda la ecografa nos servir de gran ayuda. En
cuanto a su tratamiento la gran mayora no
requiere ninguna actuacin quirrgica; tan slo
est indicada su reseccin mediante exterioriza-
cin del teste, en el caso de complicaciones como:
- dolor;
- aumento de tamao exagerado que cause
incomodidad al paciente;
- dudas sobre su naturaleza benigna; espermato-
celes complicados o calcificados pueden simu-
lar masas slidas;
- anticuerpos antiespermticos: se creen forma-
dos a causa del esperma estancado y son cau-
santes de infertilidad. Se han publicado casos
en los que tras la exresis del espermatocele,
stos han desaparecido.
La ciruga consiste en la extirpacin cuidadosa del
quiste para no daar el epiddimo, ya que aunque es
muy raro se ha descrito la obstruccin de ste tras la
escisin de espermatoceles y otros quistes de epiddi-
mo, lo que puede condicionar infertilidad.
Tabla 1. Lesiones lquidas.
Cubiertas testiculares
Quiste vaginal
Quiste de albugnea
Paratesticulares
Epididimarias
Espermatocele
Quistes simples
Quistes de vestigios embrionarios
Escrotales
Quiste de inclusin
Quiste sebceo
Quistes simples
Ectasia tubular o transformacin qustica de la rete testis
Displasia qustica
Quiste epidermoide
Intratesticulares
Quistes simples: Estos quistes son pequeas colec-
ciones cuyo contenido no es esperma, sino lqui-
do. Adems pueden presentar tabiques y septos.
Tienen preferencia por la cabeza del epiddimo.
Son tpicos de varones de mediana edad y asinto-
mticos. En los pacientes con enfermedad de Von
Hippel-Lindau vemos un aumento de la incidencia
de estos quistes. Es raro que crezcan tanto como
para ocasionar molestias y tampoco es frecuente
que obstruyan el trayecto epididimario, siendo
causa de infertilidad. En el caso de que sean ml-
tiples, podemos hablar de enfermedad poliqusti-
ca que suele aparecer a partir de los 40 aos y
produce el agrandamiento y deformidad del epi-
ddimo, por numerossimos quistes. En la explora-
cin fsica nos encontramos con un epiddimo
abollonado, muy aumentado de tamao y sensible.
A veces se acompaa de hidrocele por lo que la
exploracin es ms dificultosa. En cuanto al diag-
nstico, con la exploracin fsica suele ser suficien-
te para evidenciar su naturaleza qustica y su loca-
lizacin, pero son indistinguibles de los esperma-
toceles; incluso por ecografa, ya que los dos se
ven como masas anecoicas con refuerzo posterior.
Quistes de vestigios embrionarios: Surgen de restos
del conducto mesonfrico de Wolf y se encuen-
tran en el polo anterosuperior del epiddimo en el
caso de la hidtide pediculada de Morgagni y en la
parte superior de la cabeza del epiddimo en el
caso del paraddimo u rgano de Giralds caudal a
los conductillos eferentes. Tambin encontramos
el conducto aberrante del epiddimo o Vas aberrans.
La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular
derivado del conducto paramesonfrico y locali-
zado en el polo anterosuperior del testculo, tam-
bin puede presentarse de forma qustica. La
forma de aparicin, exploracin fsica y actitud
teraputica es la misma que con los espermato-
celes y quistes simples.
Cubiertas testiculares:
Quistes de la tnica albugnea: Se trata de quistes de
2-5 mm, estn localizados en la cara lateral y supe-
rior del testculo. Pueden ser uni o multiloculados.
Se cree que su origen es mesodrmico. Histol-
gicamente son quistes simples revestidos por clu-
las cuboides o columnares bajas y llenos de lqui-
do seroso. Su edad media de presentacin es en
la 5.-6. dcada y tienden a crecer con la edad.
Generalmente son asintomticos y se presentan
como hallazgos incidentales en una ecografa que se
realiza por otro motivo. Distinguirlos de los quistes
testiculares o de la vaginal puede ser difcil ya que se
observan con las mismas caractersticas de un quis-
te simple, uni o multilocular, y que adems puede
calcificarse. Otras veces pueden diagnosticarse por
una masa firme e indolora, o con edema y dolor.
Quistes de la tnica vaginal: Muy raros, pueden ser
de origen inflamatorio.
Escrotales:
Quiste de inclusin epidrmicos (el ms frecuente)
y quiste sebceo: Generalmente el nico problema
que suponen es el esttico, a menos que se com-
pliquen. La principal complicacin que pueden
ocasionar es primordialmente la infeccin y pos-
terior abscesificacin.
Intratesticulares
Quistes simples: Se hallan en el 8-10% de la pobla-
cin masculina de forma incidental. Son ms fre-
cuentes a partir de los 40 aos. Generalmente no
son palpables y se hallan por otro motivo en una
ecografa. Suelen ser nicos, aunque tambin ml-
tiples. Son idiopticos, aunque en algunas ocasio-
nes se pueden producir a causa de traumatismos,
inflamacin y ciruga. Se suelen localizar cerca del
Figura 3. Quistes en cabeza y cola de epiddimo
e intratesticular. (Tomado de Radiographics 2002:22:
189-216.)
mediastino testicular. Es importante hacer el diag-
nstico diferencial por eco con otras lesiones
qusticas malignas como el teratoma, la cual tendr
mltiples septos en su interior, imgenes ecogni-
cas compatibles con hemorragia o calcificaciones,
pared gruesa o vascularizacin en el doppler color.
Quistes de la rete testis: Resultan de una obstruc-
cin parcial o total de los conductos eferentes que
causan ectasia y eventualmente transformacin
qustica. Se presentan con mayor frecuencia en
mayores de 55 aos, generalmente bilaterales
pero asimtricos y asociados a espermatoceles y
ciruga escrotal previa. El aspecto ecogrfico carac-
terstico consiste en pequeas y numerosas
estructuras qusticas tubulares dentro de la rete
testis, sin componente slido en su interior. El
doppler color no muestra vascularizacin. El diag-
nstico diferencial incluye cistoadenoma del epid-
dimo, adenocarcinoma de la rete testis, linfoma no
Hodgkin y dilatacin de los tbulos seminferos
secundario a tumor testicular y en general es posi-
ble realizarlo con los hallazgos ecogrficos.
Displasia qustica: Es una malformacin congnita
rara que se presenta en lactantes y nios peque-
os, aunque existe una comunicacin de un caso
de un paciente de 30 aos. La teora propuesta
para su produccin es un defecto embriolgico
que evita la conexin de los tbulos de la rete tes-
tis (que se originan del blastema gonadal) y los
conductos deferentes (derivados del conducto
mesonfrico). En el estudio ecogrfico se encuen-
tra que la lesin consta de mltiples quistes de
diferentes formas y tamaos que se comunican y
que adems estn separados por tabiques fibro-
sos. Como se origina en la rete testis, al crecer se
extiende dentro del parnquima adyacente pre-
sionndolo y produciendo atrofia testicular. La dis-
plasia qustica del testculo se ha asociado a age-
nesia y displasia renal u otras malformaciones,
como doble sistema colector.
Quistes epidermoides: se corresponden con el 1%
de todos los tumores testiculares. La edad de pre-
sentacin es variable pero es ms frecuente entre
los 20 y 40 aos de edad, el tamao generalmen-
te es de 1 a 3 cm. Se presentan como una peque-
a masa no dolorosa y firme, una pequea pro-
porcin de pacientes pueden referir dolor o inco-
modidad leve y aumento de tamao escrotal.
Histolgicamente est compuesto por queratina
estratificada, epitelio escamoso y una pared fibrosa
bien definida. En 1969, Price determin los siguien-
tes criterios diagnsticos despus de una revisin
Figura 4. Quiste epidermoide visto por ecografa como una masa hipoecoica bien definida con aros concntricos
prominentes. Muestra anatomopatolgica donde se puede observar su composicin rica en lminas de queratina.
(Tomado de Radiographics 2002:22:189-216.)
de 69 casos: (a) la lesin qustica se localiza dentro
del parnquima testicular, (b) la luz est ocupado
por queratina, (c) la pared del quiste est com-
puesta por tejido fibroso con un anillo completo o
incompleto de epitelio escamoso, (d) no hay ele-
mentos teratomatosos dentro del quiste, en la
pared o en el tejido testicular adyacente, (e) sin
cicatrices en el parnquima testicular remanente,
(f) cambios inflamatorios leves y calcificaciones en
la pared pueden ser vistas, (g) el parnquima testi-
cular puede estar comprimido pero la pared del
quiste es discreta y separada de la tnica albugnea.
Los hallazgos en la ecografa dependen de la
maduracin y la cantidad de la queratina dentro
del quiste. Se identifica una lesin redonda u ova-
lada con ecogenicidad variable que aparece como
una masa bien delimitada que puede tener la tpi-
ca apariencia en bulbo de cebolla debido a los
acmulos de queratina alternando con las clulas
escamosas descamadas (halos hiper e hipoecog-
nicos concntricos alternantes).
Manejo de las lesiones qusticas
intratesticulares
En principio, en aquellos casos en los que no haya
duda sobre su benignidad, puede ser conservador con
controles ecogrficos peridicos y segn la situacin
concreta de cada paciente. En el caso de los quistes
epidermoides y a pesar de los hallazgos ecogrficos
caractersticos, no podemos asegurar su benignidad
tan slo con la ecografa, por lo que usualmente se
realiza la orquiectoma radical. En los ltimos tiempos,
ciertos autores defienden que ante una fuerte sospe-
cha ecogrfica de quiste epidermoide se puede reali-
zar una exploracin quirrgica con exresis de la
lesin para su anlisis anatomopatolgico.
LESIONES SLIDAS
Siguiendo el formato de la anterior tabla, las
podemos agrupar en:
Paratesticulares
Estos tumores se presentan como masas escrota-
les o inguinoescrotales, dolorosas o no, de crecimien-
to lento, que cursan de forma insidiosa sin sntomas
locales ni generales especficos y que se diagnostican
como hallazgos casuales o por sus procesos asociados
(como hidroceles y torsiones testiculares) o molestias
tipo pesadez. Suponen tan slo un 7-10% de todas las
tumoraciones intraescrotales y tan slo un 3% van a
ser malignas. Se pueden localizar en:
Tabla 2. Lesiones slidas.
Paratesticulares
Tejidos escrotales
Proliferacin nodular difusa
(Tumor adenomatoide, leiomiomas)
Cubiertas testiculares
Cordn espermtico
Lipoma
(linfangiomas, neurofibromas)
Epididimarias
Tumores adenomatoides
Leiomioma
Cistoadenoma papilar
Intratesticulares
Varicocele intratesticular
Quiste epidermoide
Tumores de restos adrenales
Fusin esplenogonadal
Sarcoidosis
Microlitiasis
Epiddimo
Los tumores benignos de epiddimo son un 80%
frente a un 20% que suponen los malignos. Los ms
frecuentes son los tumores adenomatoides (que son la
segunda tumoracin paratesticular en frecuencia des-
pus de los lipomas). Se presentan en el 3.
er
y 4.
decenio de la vida como lesiones asintomticas, de
crecimiento lento, que surgen del epiddimo (aunque
tambin se pueden dar en la tnica vaginal y en el cor-
dn espermtico). En ocasiones se puede asociar a un
hidrocele. Suelen medir entre 2-5 cm, redondo, de
consistencia elstica, y afectan en orden decreciente a
cabeza, cola y cuerpo del epiddimo.
Microscpicamente est constituido por clulas
epiteliales que derivan de estructuras glandulares, y
estroma fibroso que puede variar de contenido celu-
lar. Debido a esta variabilidad, el origen del tumor es
discutido, pero se cree que deriva del tejido mesote-
lial. Su comportamiento es siempre benigno, incluso
cuando infiltra la rete testis y el parnquima testicular,
lo cual ocurre en un 40% de los que se presentan en
la cabeza del epiddimo, no habindose descrito dise-
minacin metastsica ni recidiva tras su exresis.
Le siguen en frecuencia los leiomiomas. Su mxima
incidencia se da en la quinta dcada, de crecimiento
lento, siendo bilateral en el 15% de los casos y asocia-
dos con hidrocele en el 5%. Tambin suelen ser dolo-
rosos. Macroscpicamente es parecido al adenoma-
toide, e histolgicamente est compuesto de clulas
musculares lisas sin atipias entrelazadas.
Los cistoadenomas papilares (CP) representan del
4-9% de los tumores benignos del epiddimo. Son bila-
terales en un 30%-50% y pueden formar parte de la
enfermedad de Von Hippel-Lindau, siendo tpicos de
ella. De hecho, los pacientes con CP bilaterales tienen
propensin a desarrolllar otros componentes del sn-
drome de Lindau, y es considerado por algunos auto-
res indicativo del mismo, mientras que en los casos
unilaterales, la lesin probablemente representa una
aislada manifestacin de la enfermedad de Lindau. Se
presentan en la 2.-3. dcada de la vida. Macroscpica-
mente, es encapsulado, de entre 1,5-5 cm. Hay que
destacar de su histologa que su patrn es similar al
carcinoma de clulas renales del tipo clula clara y
que a veces es difcil de diferenciar de metstasis de
dicho carcinoma. Estn formados por 3 componentes:
1) componente papilar, con un fino eje conectivo-vas-
cular central, revestido por un epitelio cuboidal o
columnar bajo que puede crecer hacia dentro y ocu-
par por completo el interior de los quistes; 2) ductos
ectsicos y microquistes revestidos por un epitelio
similar al descrito anteriormente, y 3) un estroma
fibroso en el que pueden observarse cambios infla-
matorios o degenerativos. Aunque el origen de la
lesin ha sido debatido, los estudios histoqumicos y
los hallazgos ultraestructurales confirman un origen
epitelial y demuestran un origen a partir de los duc-
tos eferentes del epiddimo.
Complicaciones:
Los tumores bilaterales pueden ocasionar oligo-
azoospermia, disminucin del volumen de eyaculado,
obstruccin de los conductos seminferos, y conse-
cuentemente problemas de fertilidad.
Diagnstico de los tumores
de epiddimo
- Historia clnica detallada.
- Exploracin fsica: con el paciente de pie y en
decbito, palpando minuciosamente ambas bolsas
escrotales y su contenido y comparndolas entre
s. Adems se deben explorar las cadenas linfticas
inguinales y las mamilas por la posibilidad de un
tumor maligno.
- Transiluminacin (como ya se ha explicado ante-
riormente).
- Ecografa escrotal: es de gran precisin diagnstica
y seguridad, informando sobre la naturaleza slida
o lquida de la masa, su localizacin y exacta rela-
cin con las estructuras vecinas.
Hay que diferenciar estos tumores entre s y de
otras lesiones que condicionen masa intraescrotal,
tanto benignas como malignas.
Tratamiento
Si sospechamos que se trata de una tumoracin
benigna, deberemos realizar exploracin quirrgica y
exresis (ciruga parcial conservadora) para confirmar
histolgicamente su benignidad. Si el resultado fuera
de malignidad, se realizara entonces la orquiectoma
radical por va inguinal.
Cordn espermtico:
Son los tumores paratesticulares benignos ms fre-
cuentes. Pueden ser: mesenquimatosos (lipoma, leio-
mioma y linfangioma), epiteliales y disembrioplsicos.
Los ms frecuentes con diferencia son los prime-
ros, y sobre todo el lipoma; ste representa el 45% de
todos los tumores del cordn. Su mayor frecuencia se
da en la 4.-5. dcada de la vida y generalmente se
localiza en el canal inguinal. Su consistencia a la explo-
racin es blanda y seudofluctuante y la gran mayora
son asintomticos.
El diagnstico clnico de los tumores benignos del
cordn suele ser difcil, es posible distinguirlos con la
exploracin fsica de una hernia inguinal pero no esta-
blecer su carcter de benignidad. Su tratamiento ser
siempre tambin su exresis quirrgica por va inguinal.
Cubiertas testiculares:
La tnica vaginal y la tnica albugnea son las dos
cubiertas testiculares donde con ms frecuencia se
asientan proliferaciones tumorales o seudotumorales.
Lo ms frecuente es encontrarnos con una proliferacin
nodular difusa y fibrosa tambin denominada fibrosis
peritesticular, seudotumor fibroso o fibroma (cuarta
tumoracin paratesticular en frecuencia despus de los
lipomas, tumores adenomatoides y el leiomioma).
Suele originarse generalmente de la tnica albugnea y
se presenta en el adulto como una tumoracin slida,
lisa, dura, encapsulada, irregular e indolora. Esta lesin
se considera como una reaccin fibroinflamatoria
benigna, por lo cual con su reseccin quirrgica previa
biopsia intraoperatoria sera suficiente como trata-
miento; algunos autores han sealado un lmite de 3 cm
a partir de los cuales sera conveniente realizar la
orquiectoma radical. Es importante tratar de realizar
un diagnstico histolgico que los diferencie de otros
tipos de tumores verdaderos localizados en estas zonas
ya que por su ubicacin simulan tumores malignos y
condicionan tratamientos radicales innecesarios.
Otros tumores benignos que nos podemos
encontrar en las cubiertas son los adenomatoides (al
igual que en el epiddimo y con las mismas caracters-
ticas), leiomiomas, neurofibromas, hemangiomas, gra-
nulomas de colesterol, etc.
Tejidos escrotales:
Estn formados por tejidos adiposo, muscular,
fibroconectivo, linftico y nervioso. Los ms frecuentes
son los lipomas, seguidos de fibromas y leiomiomas.
Aqu, la actitud puede ser observacin (en caso de los
lipomas) o exresis quirrgica (en caso de duda sobre
su benignidad).
Intratesticulares
- Varicocele intratesticular: Es una rara presentacin
de varicocele que ocurre en menos del 2% de la
poblacin masculina. La patognesis y las implica-
ciones clnicas de este cuadro no estn todava
bien establecidas. Estos varicoceles pueden ocurrir
en asociacin a los extratesticulares, pero es ms
frecuente su independencia. Son ms frecuentes
en el lado izquierdo, lo que se correlaciona con el
extratesticular y en un 39% de los casos son bila-
terales. Clnicamente se pueden manifestar por
dolor con la congestin pasiva del testculo, lo cual
comprime la tnica albugnea o masa testicular. El
diagnstico generalmente es por ecografa, encon-
trndonos con mltiples estructuras tubulares ser-
pinginosas y anecoicas, al igual que en un varico-
cele extratesticular. Asimismo, la ecografa doppler
color nos mostrar un flujo con caractersticas
venosas que aumenta con la maniobra de Valsalva.
El principal diagnstico diferencial es con el seu-
doaneurisma intratesticular, que presenta un flujo
ecogrfico en el dplex doppler caracterstico en
ying y yang y distinguible del venoso del varicoce-
le y con ectasia tubular de la rete testis. Otros
diagnsticos diferenciales incluyen los quistes
intratesticulares, hematoma, infeccin focal y neo-
plasia qustica intratesticular.
- Tumores de los restos adrenales: La cortical adrenal
y las clulas intersticiales de las gnadas se origi-
nan en el mesonefros, esto nos explica que encon-
tremos tejido adrenal ectpico intratesticular (y
tambin en el cordn y epiddimo), que es poco
trascendente, salvo en aquellos casos de postadre-
nalectoma por sndrome de Cushing, de Addison
e hiperplasia adrenal congnita ya que despus de
la ciruga se pueden hiperplasiar. Su incidencia
oscila entre el 1,5% y el 3,8%. Generalmente cons-
tituyen hallazgos incidentales.
En algunos casos de hiperplasia adrenogenital
como en el dficit de 21 hidroxilasa (enfermedad
autonmica recesiva rara) nos podemos encontrar
una manifestacin clnica infrecuente que es el agran-
damiento testicular bilateral a expensas de la hiper-
plasia de restos adrenales y que puede condicionar
infertilidad debido a la sustitucin del parnquima tes-
ticular. En otras ocasiones pasa desapercibida y slo
son diagnosticadas en estudios ecogrficos.
- Diagnstico diferencial: Con el tumor de clulas de
Leydig, histolgicamente es casi imposible distin-
guirlos y es necesario disponer de la clnica para
no llegar a un dignstico errneo.
- Fusin esplenogonadal: Esta anomala est descrita
en el 0,4% en los varones. Se produce la fusin
entre el bazo y el testculo entre la 5. y la 8.
semana de vida embrionaria, pudindose asociar
otras anomalas del desarrollo. Encontramos dos
formas: continua, donde existe una cuerda de teji-
do fibroso o esplnico entre el bazo y la gnada
(o donde encontramos una formacin arrosaria-
da de tejido esplnico sobre esta banda fibrosa);
y otra discontinua, en que un resto del bazo se
adosa al polo superior del teste sin conexin con
el bazo eutpico. Generalmente la clnica se pre-
senta antes de los 20 aos como hernia inguinal,
hidrocele o criptorquidia, hacindose habitual-
mente el diagnstico en el acto quirrgico. Se
puede resecar el tejido esplnico y fijar el testcu-
lo o dejar el remanente esplnico si ste es difcil
de resecar.
- Sarcoidosis: Es una enfermedad granulomatosa sis-
tmica de patognesis desconocida que tambin
puede involucrar al testculo. Se ha estimado una
prevalencia de 1 a 6 casos por 100.000, y los hom-
bres de raza negra estn afectados de 10 a 20
veces ms que los de raza blanca. La mayor inci-
dencia est dada entre los 20 y 40 aos, lo cual es
similar a la edad de presentacin de las neoplasias
testiculares. De los pacientes con sarcoidosis, un
15 a 45% tienen afectacin extratorcica, y de stos
el 1% o menos ser en el testculo. Clnicamente se
presenta como una epididimitis aguda o recu-
rrente, o tambin como un agrandamiento testi-
cular indoloro. En la ecografa las lesiones sarcoi-
deas corresponden a pequeas masas slidas irre-
gulares e hipoecgenas, tambin pueden verse
focos calcificados hiperecgenos con sombra
acstica posterior o pueden presentarse como
una lesin solitaria. Debido a estos hallazgos, el
diagnstico diferencial con tumores testiculares o
inflamaciones muchas veces es complicado y se
recurre a la ciruga para realizar el diagnstico
definitivo.
- Microlitiasis testicular: Condicin generalmente
diagnosticada por ecografa de manera incidental
y cuya incidencia real se desconoce. Se cree que
es el resultado de la calcificacin de cuerpos ami-
lceos que se encuentran en la luz de los tbulos
seminferos, cada una compuesta de un centro
calcificado rodeado de varias capas que contie-
nen organelas, vesculas y fibras de colgeno. Estas
calcificaciones pueden encontrarse en personas
normales o criptorqudicas, tambin como parte
del sndrome de Klinefelter, en el seudohermafro-
ditismo masculino, la microlitiasis pulmonar y en
las neoplasias testiculares, aunque en la mayora
de los casos no se encuentra ningn factor aso-
ciado. La microlitiasis testicular clsica se define
como cinco o ms calcificaciones vistas por eco-
grafa en por lo menos una imagen del testculo;
cuando hay menos de cinco en todas las imge-
nes se denomina microlitiasis testicular limitada.
Tambin se las clasifica en tres grados dependien-
do del nmero:
Figura 5. Sarcoidosis intratesticular. (Tomado de
Radiographics 2002:22:189-216.)
- Grado 1: Algunas microlitiasis dispersas, entre una
y diez.
- Grado 2: Muchas microlitiasis, entre 10 y 20.
- Grado 3: Da el aspecto de siembra, apareciendo
ms de 20.
Ecogrficamente se ven mltiples focos hipere-
cgenos, sin sombra acstica posterior, de menos de
2 mm de dimetro, que comprometen el parnqui-
ma testicular y ocasionalmente muestran un aspecto
en cola de cometa (Figura 6).
Se ha intentado establecer una relacin entre las
microlitiasis y el desarrollo de neoplasias testiculares.
Por el momento, el nico punto claro es que las dos
entidades estn relacionadas, pero preguntas tan
importantes como cul es la probabilidad de que un
paciente con microlitiasis testicular desarrolle un
tumor y cul debera ser el seguimiento adecuado,
siguen todava sin resolverse. Como recomendaciones
se debera realizar un seguimiento con exploracin
fsica, ecogrfico semestral/anual y marcadores tumo-
rales. En aquellos pacientes de alto riesgo (microlitia-
sis unilaterales focales sin masa, criptorquidia, infertili-
dad, atrofia testicular o antecedentes de tumor testi-
cular contralateral), llevar a cabo una biopsia testicular
es un procedimiento razonable.
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restos adrenales en el testculo: una causa
infrecuente de infertilidad masculina. Actas Urol Esp
v. 27, n. 3, mar. 2003.
*** Lectura recomendada
Patologa de las glndulas suprarrenales ..................................... 929
Patologa del retroperitoneo...................................................... 949
seccin IX
Suprarrenal
y retroperitoneo
captulo 52
Patologa de las glndulas
suprarrenales
Palabras clave: Adrenal. Feocromocitoma. Hiperaldosteronismo. Incidentaloma.
Suprarrenalectoma laparoscpica.
Roberto Martnez-Rodrguez
Llus Gausa Gascn
Humberto Villavicencio
ndice captulo 52
suprarrenales
Anatoma............................................................................................................................................................................. 933
Patologa suprarrenal .............................................................................................................................................. 934
Evaluacin de masa incidental ....................................................................................................................... 942
Tratamiento quirrgico de la patologa suprarrenal ................................................................ 943
Alternativas a la ciruga........................................................................................................................................ 946
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 947
captulo 52
suprarrenales
52. Patologa de las glndulas suprarrenales
933 seccin IX. Suprarrenal y retroperitoneo
ANATOMA
Recuento anatmico
Las glndulas suprarrenales son rganos pares,
retroperitoneales, que miden de 3 a 5 cm de longitud
y tienen un peso aproximado de 5 g. Se hallan situadas
sobre la cara superomedial de ambos riones. Cada
glndula est envuelta en una cpsula adiposa, separada
del polo superior renal por una fina pelcula de tejido
conjuntivo, y englobada junto al rin por la fascia renal.
La glndula suprarrenal derecha est situada entre
el diafragma (posteromedial) y la vena cava inferior
(anteromedial). La cara anterior est apoyada sobre la
superficie posteroinferior del hgado.
La glndula suprarrenal izquierda se extiende
sobre la cara medial renal. Est relacionada por delan-
te con el estmago y el pncreas y por detrs con el
diafragma. La porcin inferior es posterior a la cola del
pncreas y la arteria esplnica.
La vascularizacin es profusa y proviene de tres
fuentes:
- Principalmente de las arterias suprarrenales supe-
riores, ramas de la arteria frnica inferior.
- Arterias suprarrenales medias provenientes de la
aorta.
- Arteria suprarrenal inferior proveniente de la
arteria renal.
El drenaje venoso se realiza a travs de la vena
suprarrenal principal (la derecha drena directamente a
la cava y la izquierda a la vena renal) y numerosas
accesorias paralelas a los vasos arteriales.
El drenaje linftico confluye en los ganglios linfti-
cos lumbares superiores (articos laterales).
Funcionalmente se divide en corteza (con zonas
glomerular, fascicular y reticular) y mdula adrenal. La
corteza deriva del mesodermo y es la encargada de
producir aldosterona (zona fascicular); glucocorticoi-
des, andrgenos y estrgenos son producidos en las
zonas fascicular y reticular a partir de la conversin de
colesterol en pregnenolona y su transformacin por
diferentes sistemas enzimticos. El dficit de estas
enzimas tiene manifestacin clnica especfica.
La mdula suprarrenal deriva del neuroectoder-
mo; y es la encargada de la secrecin de adrenalina,
noradrenalina y dopamina.
Glndulas semejantes
Glndulas suprarrenales accesorias
Generalmente microsccopicas, pueden ser
encontradas en el 25% de las autopsias. Cuando son
completas, se encuentran fundamentalmente en el
rin, ocasionalmente subcapsulares, pero tambin en
el hgado o en el mesenterio. Cuando predomina el
componente medular se localizan a nivel del plexo
solar. Cuando predomina el componente cortical, se
localizan fundamentalmente entre los restos embrio-
narios de los rganos genitales, peritubricos y ovri-
cos o periepididimarios y testiculares.
rganos de Zuckerlandl
Son rganos pares retroperitoneales, lateroarti-
cos, ubicados por encima de la mesentrica inferior.
Son de un tamao importante al nacimiento y se
involucionan a medida que aumenta el volumen de las
glndulas suprarrenales.
Paraganglios coccgeos
Por delante de la punta del cccix, irrigados por la
arteria sacra media y situados sobre el plano muscu-
lar del elevador del ano y el msculo isquiorrectal.
PATOLOGA SUPRARRENAL
Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo es un trmino genrico
que engloba diversos trastornos caracterizados por
un aumento en la secrecin de aldosterona y/o la alte-
racin de su sistema de regulacin a nivel renal, el sis-
tema renina-angiotensina.
La aldosterona es secretada por la zona fascicular
de la corteza suprarrenal en respuesta a la liberacin
de angiotensina II (sistema renina-angiotensina-aldos-
terona) con la funcin de estimular la reabsorcin de
sodio y favorecer la eliminacin de potasio a nivel de
los tbulos renales.
El hiperaldosteronismo puede estar por tanto
asociado con niveles elevados (secundario) o dismi-
nuidos (primario) de actividad de la renina plasmtica.
El trmino de hiperaldosteronismo primario fue
acuado por Conn para describir el sndrome clnico
caracterizado por hipertensin, hipopotasemia, hiper-
natremia, alcalosis y parlisis peridica secundaria a
un adenoma secretor de aldosterona. En todos aque-
llos pacientes hipertensos que muestran hipopotase-
mia debera descartarse la secrecin anmala de
aldosterona.
La causa ms frecuente de aldosteronismo primario
es un adenoma productor de aldosterona Sndrome
de Conn (60%), seguida de la hiperplasia bilateral
congnita (40%); en menor frecuencia se asocia a
tumor suprarrenal.
El aldosteronismo secundario se observa con fre-
cuencia en los trastornos edematosos (cirrosis, insufi-
ciencia renal) en los que los niveles elevados de reni-
na representan un ajuste fisiolgico a la contraccin
del volumen sanguneo. Se observa tambin en la
estenosis de la arteria renal en forma secundaria a los
niveles elevados de renina y angiotensina II.
Diagnstico
Determinaciones iniciales:
Potasio plasmtico < 3,5 mmol/L.
Tabla 1. Resumen de patologa de la glndula suprarrenal.
Exceso de mineralcorticoides:
Hiperaldosteronismo.
Exceso de andrgenos: Sndrome
adrenogenital:
1.: Tumor secretor de andrgenos.
2.: Exceso de ACTH por dficit
de la enzima 21-hidroxilasa
Dficit de secrecin de
mineralcorticoides:
Hipoaldosteronismo
primario: dficit
enzimtico.
Secundario al dficit de
angiotensina/renina
(nefropatas)
Mdula Feocromocitoma
Patologa suprarrenal Hiperfuncin
Hipofuncin por inflamacin
autoinmune o tuberculosa, por
hemorragias o por tumores no
funcionales
Corteza Exceso de glucocorticoides:
Sndrome de Cushing
Dficit de secrecin
glucocorticoides
y andrgenos:
Insuficiencia corticosuprarrenal:
2. a fracaso hipotalmico/
hipofisario
Potasio y sodio en orina de 24 h: Se deben sus-
pender diurticos 4 das antes de la determina-
cin y no iniciar la reposicin de potasio. Se
necesita una excrecin de Na superior a 100
mmol/24 h. Si se detecta una hipopotasemia
con potasio urinario < 30 mmol/24 h es indica-
tivo de prdida renal, mientras que si el potasio
urinario es < 30 mmol/24 h es poco probable
la existencia de hiperaldosteronismo.
Cociente aldosterona plasmtica/actividad de
renina plasmtica (AP/ARP): Ha de realizarse
cuando la kaliemia est normalizada. La deter-
minacin hormonal se realiza por la maana
tras 2 horas de posicin erguida.
Valores de normalidad en reposo:
AP (nmol/L): 0,22-0,57.
ARP (ug/L/h o ng/ml/h): 0,04-4,0.
AP/ARP (ng/dl: ug/h/L): <20 (>30-50 sugestivo
de hiperaldosteronismo).
Indicaciones del estudio hormonal:
Pacientes con hipertensin e hipopotasemia.
Familiares hipertensos de pacientes con aldos-
teronismo familiar.
Pacientes con HTA de difcil control.
Pruebas de confirmacin:
Prueba de captopril: Se realiza ambulatoriamen-
te. A primera hora de la maana, tras ayuno noc-
turno, se realiza determinacin sangunea de
aldosterona plasmtica (AP) y actividad de renina
plasmtica (ARP), valores basales. Se administra
25 mg de captopril va oral, el paciente permane-
ce sentado y se realiza una 2. determinacin a las
2 horas. La prueba es positiva con valores de
AP/ARP >50. Si adems la AP postcaptopril es
>0,44, la especificad de la prueba aumenta.
Prueba de supresin salina con fludrocortisona:
Requiere hospitalizacin y no aporta ventajas
sobre la anteriormente descrita.
Prueba de infusin salina: en desuso.
Diagnostico de localizacin:
El TC es la exploracin complementaria ms pre-
cisa, detectando masas suprarrenales >1cm.
La gammagrafa con 131-I-iodocolesterol puede
ayudar en la identificacin de adenomas productores
de aldosterona, pero debe recordarse la administra-
cin de dexametasona previa a la prueba para evitar la
captacin del trazador en el tejido no adenomatoso.
Dada la alta frecuencia de masas suprarrenales no
funcionantes e incidentales, el examen radiogrfico
debera realizarse tras la confirmacin bioqumica de
la patologa.
Tabla 2. Resumen del hiperaldosteronismo.
Causas
Adenoma.
Hiperplasia
bilateral
congnita.
Carcinoma
suprarrenal.
Clnica
Diagnstico
bioqumico
Diagnstico
por imagen
Tratamiento
HTA.
Hipopotasemia.
Nicturia.
Polidipsia.
Poliuria.
Debilidad
muscular.
Cefalea frontal.
Parlisis.
Calambres.
tetania.
1. K y Na
urinario.
2. Aldosterona
plasmtica/
actividad de
renina (ARP)
>30-50.
3. Prueba de
captopril.
TC
GGF con 131 -l-
Iiodocolesterol.
Suprarrenalecto-
ma.
Espironolactona,
Confirmacin de produccin unilateral
de aldosterona
La determinacin de aldosterona en sangre obte-
nida directamente de la vena adrenal mediante cate-
terismo confirma el diagnstico. A primera hora de la
maana y tras 3 horas en posicin supina para evitar
las interferencias posturales se recogen las muestras
de las venas adrenales e infrarrenales para determinar
aldosterona y cortisol. Se administra ACTH en perfu-
sin continua (50 mcg/h), lo que estimula la secrecin
de aldosterona aumentando la diferencia entre los
dos lados en caso de adenoma.
Diagnostico:
Cortisol vena adrenal/vena cava infrarrenal >1,1.
Aldosterona/cortisol de un lado >2 aldosterona/
cortisol contralateral. Indica la lateralidad.
Tratamiento
Previo a la ciruga debe controlarse la hiperten-
sin y corregir la hipopotasemia y el resto de trastor-
nos metablicos asociados.
La suprarrenalectoma unilateral es el tratamiento
de eleccin para los adenomas productores de aldos-
terona.
La hiperplasia bilateral congnita se trata mdica-
mente con espironolactona.
Sndrome de Cushing
(hipercortisolismo)
La zona fascicular de la corteza suprarrenal es la
encargada de la produccin de glucocorticoides. El
sndrome de Cushing describe el complejo sintomti-
co a los que da lugar el exceso de glucocorticoides
circulantes. El origen puede situarse a nivel hipofisario
por exceso de corticotrofina-ACTH-(enfermedad de
Cushing) en un 70%; a nivel suprarrenal por adeno-
mas o carcinomas suprarrenales (20%) y secrecin
ectpica de ACTH (10%).
Clnica
Clnicamente se caracteriza por obesidad (90%),
hipertensin, diabetes, debilidad (80%), atrofia muscu-
lar, estras purpricas, hirsutismo y trastornos mens-
truales o disfuncin sexual (70%), facies de luna llena,
osteoporosis, hiperpigmentacin (50%), y edemas,
cefaleas y trastornos de cicatrizacin con menor fre-
cuencia.
La primera causa que hay que descartar es la
administracin exgena de corticoides, frecuente-
mente inadvertidos por el paciente en forma de locio-
nes o cremas tpicas.
Aquellas presentaciones clnicas que incluyen mas-
culinizacin en la mujer o feminizacin en el varn son
sugestivas de malignidad (carcinoma suprarrenal).
Diagnstico
El primer paso es determinar una secrecin aumen-
tada de cortisol, para lo que el ndice ms directo es la
determinacin urinaria de cortisol en 24 horas.
Se prosigue con la prueba de supresin con dexa-
metasona (0,5 mg/6 h durante 2 das).En sujetos nor-
males el cortisol urinario disminuye, mientras que en
pacientes con Sndrome de Cushing ste se mantiene
igual o elevado.
Para diferenciar el hipercorticismo dependiente de
ACTH del independiente sera necesario establecer
simultneamente los valores de ACTH y de cortisol en
plasma; La prueba de supresin con dexametasona a
altas dosis (2 mg/6 h durante 2 das) orienta al diag-
nstico. Si la inhibicin de secrecin de cortisol supera
el 50% la enfermedad es probablemente de origen
hipofisario, mientras que los pacientes con adenomas o
carcinomas suprarrenales no presentan esta inhibicin.
El diagnstico de localizacin puede realizarse
mediante TC o RMN. Los adenomas suprarrenales sue-
len ser solitarios, mayores de 2 cm y asociarse con
atrofia de la glndula contralateral. Un tamao mayor
(> 6 cm), presencia de necrosis y calcificaciones son
sugestivos, no especficos, de carcinomas suprarrenales.
Tratamiento
El tratamiento mdico del cortejo sintomtico se
basa en la reduccin de la secrecin esteroidea median-
te el uso de agentes bloqueantes de su sntesis: amino-
glutetimida, metirapona y frmacos antimicticos son
empleados con xito.
Los adenomas hipofisarios (enfermedad de Cus-
hing) son resecados transesfenoidalmente.
Los adenomas y carcinomas suprarrenales requie-
ren exresis quirrgica.
En un 10-20% de pacientes que requirieron supra-
rrenalectoma bilateral se observ en el postoperato-
rio tardo la aparicin de adenomas hipofisarios de
tipo cromfobo, atribuidos a la falta de retroalimenta-
cin negativa hipotlamo/hipofisaria y el exceso de
ACTH. A este fenmeno se le conoce como sndro-
me de Nelson.
Feocromocitoma
La mdula suprarrenal est formada por clulas
derivadas del neuroectodermo (idnticas a las postgan-
glionares del simptico) con apetencia por el cromo
(clulas cromafines). Son las encargadas de la secrecin
de catecolaminas adrenalina y noradrenalina a partir
de la transformacin de tirosina en DOPA y posterior-
mente en dopamina, que sirve de sustrato para la for-
macin de adrenalina y noradrenalina. La enzima limi-
tante de estas reacciones es la tirosina-hidroxilasa en la
primera transformacin de tirosina en DOPA.
El feocromocitoma es un tumor funcionante deri-
vado de estas clulas cromafines que secreta cateco-
laminas de forma excesiva y descontrolada. Se localiza
a nivel suprarrenal en el 80% de los casos y fuera de
la glndula en el 20% restante.
Presenta una baja incidencia (2/100.000 adultos),
sin diferencia entre sexos, apareciendo entre la 4. y 5.
dcada de vida.
El tumor suele presentarse de forma espordica
(95%), pero el 5% restante tiene un patrn familiar y
puede clasificarse segn diferentes tipos de anomalas
genticas:
Neoplasia endocrina mltiple tipo 2: transmisin
familiar autosmica dominante. Asocia carcinoma
medular de tiroides, feocromocitoma y adenomas
paratiroideos.
Von Hipple Lindau: tipo 2a si asocia carcinoma de
clulas renales y 2b si no lo asocian.
Displasias neuroectodrmicas: neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa, sndrome de Sturge Weber.
Los nios muestran mayor incidencia de feocro-
mocitomas familiares (10%) y de bilateralidad (24%).
Se recomienda realizar un estudio gentico en:
Feocromocitoma en < 21 aos.
Feocromocitoma bilateral.
Paraganglioma mltiple.
Historia familiar de feocromocitoma o paragan-
glioma.
Hipertensin arterial: Presente en 90% de los
pacientes.Tiene tres patrones tpicos de presentacin:
1) Hipertensin sostenida: Casi el 40% de los pacien-
tes presenta hipertensin sostenida con fluctua-
ciones escasas. Es ms frecuente en nios y
pacientes con MEN tipo 2.
2) Hipertensin paroxstica: Crisis hipertensivas aso-
ciadas por lo general a otros sntomas del cuadro.
Ms frecuente en mujeres.
3) Hipertensin sostenida con crisis paroxsticas: La
frecuencia y duracin de los ataques es muy varia-
ble entre pacientes. Tras la aparicin inicial de los
sntomas, la frecuencia tiende a aumentar mientras
que la severidad se mantiene o intensifica.
Las crisis hipertensivas pueden desencadenarse
de forma espontnea, por estmulos fsicos o medica-
mentosos. Los estmulos fsicos son, en general, todos
aquellos que provocan un aumento de la presin
intraabdominal, compresin de la masa y liberacin de
Figura 1. Feocromocitoma.
pptidos vasoactivos al torrente circulatorio (trauma-
tismos, defecacin, miccin, relaciones sexuales, tos,
estornudo, maniobra de valsalva...). Frmacos como la
histamina, adrenalina, nicotina, fenotiazida, glucagn,
tetretilamonio, metacolina, succinilcolina, ACTH y
beta-bloqueantes como el propanolol pueden desen-
cadenar las crisis, as como alimentos ricos en tirami-
da como el vino, la cerveza y el queso curado.
Miocardiopata inducida por catecolaminas: Estos
pacientes no presentan una hipertensin arterial tan
marcada por el defecto de contractilidad y funcin
cardiaca. Es reversible con la combinacin de alfa-blo-
queantes y alfa-metilparatirosina. Antes de la exresis
quirrgica del feocromocitoma se debe evaluar la fun-
cin cardiaca del paciente.
Otros sntomas: cefalea (80%), sudoracin (57%),
palpitaciones (64%), palidez o rubor, taquicardia, dolor
abdominal o torcico e hipotensin ortosttica.
Diagnstico de laboratorio
Determinaciones hormonales: Indicadas en aque-
llos pacientes con clnica sugestiva o en los casos de
incidentalota.
En plasma:
Adrenalina, noradrenalina y dopamina: Los valores
normales en pacientes asintomticos no descar-
tan enfermedad.
Metanefrinas totales o libres: Las metanefrinas libres
tienen una alta sensibilidad.
Cromogranina: Se almacena secreta con las cate-
colaminas. Es poco sensible y tiene el inconve-
niente de que su valor aumenta en la insuficiencia
renal.
En orina:
Metanefrinas totales o libres: Recomendada por su
alta sensibilidad y especificidad.
Catecolaminas libres: Alta especificidad.
cido vanilmandlico: Baja especificidad.
La determinacin de catecolaminas y metanefri-
nas en orina recogida a las pocas horas (2-4) de
una crisis hipertensiva tiene gran valor diagnstico.
Cuando estos valores se encuentran discretamen-
te elevados puede realizarse el test de supresin con
clonidina para diferenciar los pacientes con feocro-
mocitoma y nivel bajo de actividad de los individuos
sin feocromocitoma pero con aumento de la actividad
simptica; la administracin de clonidina (0,3 mg va
oral) provocar a las 3 horas de la ingesta un descen-
so de noradrenalina por debajo de 500 pg/mL en
aquellos pacientes sin feocromocitoma. La ausencia de
descenso en los niveles sugiere una patologa tumoral
(feocromocitoma).
Existen una serie de situaciones que pueden alte-
rar los niveles de catecolaminas y metabolitos: supre-
sin aguda de clonidina; supresin aguda de alcohol,
monoterapia con vasodilatadores arteriales hidralaci-
na o minoxidil, isquemia miocrdica aguda, AVC, abuso
de cocana e ICC, y cualquier otra situacin de estrs.
Diagnstico de localizacin
Tras la confirmacin bioqumica de la existencia de
un tumor productor de catecolaminas, su localizacin
es fundamental para plantear el tratamiento. El 95%
son de localizacin abdominal. La localizacin extra
adrenal ms frecuente es el rea paraartica (75%),
vejiga (10%), trax (10%), cabeza, cuello y pelvis (5%).
RMN: Ms especfica que la TC y permite una
mejor valoracin de la vascularizacin y relaciones
anatmicas.
Gammagrafa con metayodobencilguanidina (MIBG):
til cuando los hallazgos de TC y RMN son nega-
tivos o confusos. Sensibilidad global cercana al
90% y especificidad del 99%. La captacin de
MIBG puede ser inhibida por ciertas drogas: labe-
talol, calcioantagonistas, cocana y antidepresivos
(recomendable suspenderlos 7 das antes de la
prueba).Un resultado negativo de la gammagrafia
no excluye el diagnstico.
La tomografa con emisin de positrones (PET)
previa administracin de 6-(18)-fluorodopamina
es una prueba con gran sensibilidad no disponible
todava para el uso asistencial.
Tratamiento
Exresis quirrgica:
En caso de embarazo avanzado la paciente ha de
recibir tratamiento mdico con bloqueante alfaadre-
nrgico (fenoxibenzamina) hasta que el feto alcance la
madurez, practicndose entonces parto por cesrea y
exresis del feocromocitoma en el mismo acto.
Manejo prequirrgico
Se inicia con un bloqueo alfaadrenergico:
La doxazosina ejerce un bloqueo selectivo de
receptores alfa 1. Se inicia a dosis de 4 mg/d durante
4 semanas, pudindose aumentar la dosis en 4mg
hasta un mximo de 16 mg/d.
Clsicamente se realizaba con la administracin
de fenoxibenzamina a dosis oral dividida de 20-30 mg,
aumentando 10-20 mg/da hasta lograr la estabiliza-
cin de la tensin arterial y producir una hipotensin
postural leve (generalmente dosis de 40-100 mg/da).
La taquicardia refleja que provocaba ha favorecido su
sustitucin por doxazosina.
Si existe intolerancia a los alfa-bloqueantes o con
ellos no se consigue controlar la tensin arterial, pue-
den aadirse calcioantagonistas.
El uso de beta-bloqueantes se recomienda si tras
una semana de tratamiento con alfa-bloqueantes pre-
senta extrasistolia frecuente o frecuencia cardiaca supe-
rior a 90 lpm. Recomendado atenolol (50-100 mg/d)
o bisoprolol (5-10 mg/d).
Es necesario adems controlar el estado de hidra-
tacin y volumen sanguneo.
Ciruga y postoperatorio
Los principales problemas que pueden surgir
durante la ciruga y en postoperatorio son:
Crisis hipertensiva durante la manipulacin del
tumor (tratamiento fentolamina o nitropursiato ev).
Hipotensin severa tras la exresis (reposicin de
volumen).
Arritmias durante la intervencin (tratamiento
con lidocaina o esmolol ev).
Somnolencia, hipoglucemia y trastornos hidroelec-
trolticos.
Se realizan determinaciones de AVM en orina de
24 horas a las 72 horas de la ciruga. Si es normal los
controles sern cada 6meses durante 3 aos. Si los
niveles permanecen elevados hay que pensar en la
presencia de otros implantes de feocromocitoma. El
tamao del tumor y la extensin local son factores de
mal pronstico en el curso de la enfermedad.
Carcinoma suprarrenal
Tumores infrecuentes y de mal pronstico. Incidencia
de 1 caso por cada 2 millones de habitantes, sin variacin
entre sexos y con tres picos reconocidos de edades de
aparicin:
- Nios entre 1-2 aos.
- Nios entre 7-16 aos.
- Adultos en la 5. dcada.
De etiologa desconocida, se ha atribuido un papel
relevante a las alteraciones cromosmicas localizadas
en 11p, 13q o 17p.
Se localizan predominantemente en la suprarrenal
izquierda (50-70%) y hasta en un 7% son bilaterales
en el momento del diagnstico.
Pueden clasificarse en tumores funcionantes y no
funcionantes, dependiendo en su capacidad para pro-
ducir hormonas.
Figura 2. Adenocarcinoma suprarrenal.
Tumores funcionantes:
Sndrome de Cushing: hipersecrecin de cortisol.
El ms comn tanto en su forma pura como aso-
ciado a virilizacin. Mal pronstico.
Tumores virilizantes en mujeres; secretores de
testosterona. Generalmente son tumores meno-
res de 6 cm y muestran un comportamiento
benigno.
Tumores corticosuprarrenales secretores de estr-
genos: son tumores voluminosos y de alta maligni-
dad (la supervivencia a los 3 aos no llega al 20%).
Se manifiesta clnicamente en varones entre 25 y
50 aos con ginecomastia, atrofia testicular, impo-
tencia, disminucin de la libido, oligospermia e
infertilidad.
Carcinoma corticosuprarenal secretor de aldoste-
rona: tumores mayores de 3 cm (principal dife-
rencia con adenomas).
Tumores no funcionantes:
Pueden alcanzar grandes tamaos (6-20 cm) por
su localizacin retroperitoneal y la ausencia de clnica
especifica.
Tanto los funcionantes como los no funcionantes
pueden producir dolor abdominal (50%); astenia (25%);
masa abdominal (25%); prdida de peso (15%); hema-
turia (7%) y fiebre (7%).
Clasificacin:
TNM
T1: Tumor <5cm, no invasin.
T2: Tumor >5cm, no invasin.
T3: Tumor infiltra grasa periadrenal.
T4: Tumor invade rganos adyacentes.
N0: No adenopatas.
N1: Adenopatas positivas.
M0: Sin evidencia de metstasis.
M1: Metstasis a distancia.
Estadio TNM (Sullivan):
I: T1N0M0.
II: T2N0M0.
III: T1-2N1M0; T3N0M0.
IV: T1-4N0-1M1; T3-4N1M0.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico de malignidad de una tumoracin
adrenal es difcil, especialmente en masas de pesos
aproximados entre 50-100 g, pero se puede estable-
cer un conjunto de criterios clnicos y patolgicos que
pueden orientar el diagnstico.
La evaluacin radiolgica debe incluir un estudio
de extensin orientado a pulmn, hgado, ganglios lin-
fticos y huesos. La TC abdominal y plvica puede
Tabla 3. Criterios orientativos de malignidad.
Fiabilidad (malignidad) Criterio clnico Criterio patolgico
Diagnstico. Prdida de peso.
Feminizacin.
Metstasis.
Peso tumoral >100 g.
Necrosis tumoral, bandas
fibrosas, invasin vascular
y mitosis.
Infiltracin rganos vecinos.
Compatible. Virilizacin.
Cushing/virilizacin.
No produccin hormonal.
Pleomorfismo nuclear.
Sugestivo. Elevacin 17 cetosteroide orina. Invasin vascular.
Improbable. Hipercortisolismo.
Hiperaldosteronismo.
Clulas gigantes tumorales y
variacin de tamao citoplsmico.
definir la localizacin y extensin local, la presencia de
metstasis ganglionares o viscelares y la funcionalidad
contralateral (en ocasiones es necesario resecar en
bloque glndula y rin).
A excepcin de tumores secretores de testoste-
rona, son tumores muy agresivos con tendencia inva-
siva y tasas de supervivencia a los 5 aos de alrede-
dor del 35%. Metastatiza a pulmn (60%), ganglios lin-
fticos (48%), hgado (50%), huesos (24%) y pleura y
corazn (10%).
El tratamiento implica la reseccin quirrgica del
tumor primario en su totalidad aunque sea necesario
resecar en bloque los rganos adyacentes.
Ni la radioterapia ni la quimioterapia han demos-
trado efectividad.
Los frmacos como el mitotano, ketoconazol,
metirapona y aminoglutetimida pueden contribuir
para aliviar la clnica de los tumores funcionantes,
pero hay poca evidencia de que prolonguen la super-
vivencia.
Otras lesiones suprarrenales
Mielolipoma
Tumoracin benigna, unilateral, asintomtica y fre-
cuentemente menor de 5 cm, de etiologa desconoci-
da. Constituida por tejido adiposo y elementos mie-
loides. Su diagnstico suele ser incidental y radiolgi-
co (TC o ecogrfico).
Los pacientes en general son obesos, con una
relacin hombre-mujer de 1,75:1. El dolor es el snto-
ma ms comn de presentacin.
Cuando su tamao es superior a 5 cm pueden
provocar hemorragia retroperitoneal espontnea (sn-
drome de Wunderlich) o confundirse con carcinoma
suprarrenal necrtico, siendo de eleccin la ciruga.
Quistes adrenales
Suelen ser un hallazgo incidental, generalmente uni-
laterales. Un 15% presentan calcificaciones sin implica-
cin de malignidad.
Tipos de quistes:
1. Endoteliales o linfangiomatosos (45%).
2. Seudoquistes suprarrenales. Probables residuos
encapsulados de hemorragias antiguas (39%).
Pueden alcanzar un tamao significativo y pro-
ducir sntomas por compresin de estructuras
vecinas.
3. Quistes epiteliales verdaderos (9%).
4. Quistes parasitarios secundarios a equinococos
(7%).
Oncocitoma suprarrenal
Tumoraciones benignas, no funcionantes, com-
puestas por clulas epiteliales con gran citoplasma aci-
dfilo. Pueden presentar un tamao voluminoso plan-
teando entonces dificultad diagnstica diferencial con
el carcinoma. En ese caso est indicada la ciruga.
Adenoma benigno
El diagnstico de adenoma es un diagnstico ana-
tomopatolgico. Dada la dificultad de diagnstico dife-
rencial por imagen se recomienda la reseccin quirr-
gica de todas las lesiones mayores de 5-6 cm.
Las expectativas para diferenciar los adenomas
suprarrenales de los carcinomas se centran en la
determinacin de mutaciones p53 y en la determina-
cin de anomalas cromosmicas y/o prdidas de
heterogocidad.
Metstasis suprarrenales
El tumor suprarrenal metasttico es ms fre-
cuente que el carcinoma corticosuprarrenal primario.
Localizacin del tumor primario:
Ms del 50% de los pacientes con melanomas,
carcinomas de mama y/o pulmn localizan sus
metstasis en la suprarrenal.
Cerca del 40% de los pacientes con carcinoma
de clulas renales metastsico presenta implan-
tes a nivel suprarrenal.
Otros: carcinoma de glndula suprarrenal con-
tralateral, vejiga, colon, esfago, vescula, hgado,
pncreas, prstata, estmago y tero.
El hallazgo accidental de una masa suprarrenal
debe plantear la sospecha clnica de un tumor de dife-
rente localizacin.
EVALUACIN DE MASA
INCIDENTAL
La funcionalidad y el tamao de la lesin hallada
son los principales condicionantes de su manejo.
Cuando se detectan anomalas bioqumicas se reco-
mienda el manejo segn el tipo y la repercusin clni-
ca (generalmente reseccin).
Se recomienda una evaluacin limitada (coste/
beneficio/precisin diagnstica): Descartar feocromo-
citoma (catecolaminas en sangre u orina), medir nive-
les de potasio en los casos de hipertensin arterial y
determinar los glucocorticoides slo cuando hay sig-
nos clnicos de sndrome de Cushing o virilizacin.
En cuanto al tamao se recomienda la explora-
cin quirrgica de todas lesiones que en la tomogra-
fa muestran un tamao >5cm.
Aquellas masas suprarrenales, no funcionantes, de
3-6 cm pueden ser esclarecidas mediante biopsia con
aguja fina guiada por ecografa y TC.
La RMN mostrar seal hipertensa en las secuen-
cias T2 en aquellas lesiones sugerentes de carcinoma
suprarrenal, tumores neurales, tumores metastticos
suprarrenales y hemorragias de diversas localizaciones
suprarrenales, pero no mostrar esta hiperintensidad
en los adenomas benignos.
Algoritmo para la evaluacin de un incidentaloma
(ver Figura 3).
Criterios generales de malignidad:
1. Tamao superior a 6 cm.
2. Mal circunscrito, criterios de invasin.
3. Reforzamiento con la administracin de con-
traste.
4. Heterogneo, con focos de necrosis o hemo-
rragia.
5. Bilateralidad (metstasis o feocromocitomas).
6. Rpido crecimiento.
Tabla 4. Caractersticas principales de las lesiones suprarrenales ms relevantes.
Feocromocitoma
Sndrome
de Cushing
Sndrome
de Conn
Metstasis
Carcinoma
adrenal
Caractersticas Ndulo homogneo.
Bien delimitado.
Unilateral.
Homo/heterogneo.
Bien definido.
10% bilateral.
Homo/heterogneo.
50% bilaterales.
Asintomtico/Sndro-
me de Addison.
Heterogneo.
Unilateral.
Infiltrante
30-45%.
Tamao 2-5 cm. <2 cm. 2-10 cm. Variable. >6 cm.
Calcificaciones Infrecuentes. Excepcionales. Infrecuentes. No. 30%.
Ecografa Slido, ecognico, bien definido.
Liso y redondeado.
Heterogneo, tendencia
hipoecoica. Bien definido.
Redondeado u oval.
Bien definido.
Estructura muy
variable.
Mal definido.
Hipoecoico.
reas centrales
de necrosis y
hemorragia.
TC Sin contraste
0-50 UH.
Poca/nula
intensificacin
con contraste.
Sin contraste:
16-25 UH.
Tras contraste
30-35 UH.
Sin contraste: 20-70 UH.
Tras contraste:
Gran intensificacin.
Heterogeneo:
Hemorragia o necrosis
central.
Sin contraste:
50-75 UH.
Tras contraste:
Intensificacin.
Sin contraste:
45-75 UH.
Tras contraste
70-80 UH:
RMN Hipo e isointenso en T1 e
intenso en T2. No distingue
funcionalidad.
Hipointenso en T1
y en T2.
Hipointenso en T1.
Hiperintenso en T2.
7. Asociacin con sndrome de Cushing y/o virili-
zacin en adultos.
8. Asociacin con sndrome de Cushing en nios.
DE LA PATOLOGA
SUPRARRENAL
Existen numerosas opciones para el abordaje de
la glndula suprarrenal. El abordaje ptimo depende
de la patologa suprarrenal, el tamao de la glndula y
de la lesin, el hbito corporal del paciente y la expe-
riencia del cirujano. Aunque cada caso debe ser con-
siderado de forma individual, existen preferencias para
el abordaje en determinadas patologas; para lesiones
pequeas y bien localizadas se prefiere un abordaje
posterior o posterior modificado. Para feocromocito-
mas mltiples se prefiere un abordaje abdominal. Los
carcinomas suprarrenales voluminosos, as como los
feocromocitomas grandes y bien localizados, pueden
requerir un abordaje toracoabdominal.
La introduccin de la laparoscopia ha permitido
reducir los tiempos de hospitalizacin, el dolor post-
operatorio, la morbilidad asociada a la incisin y una
notable mejora en la recuperacin global. Ante la
imposibilidad de intervencin laparoscpica, bien sea
por las caractersticas propias del tumor (extensin
local, metastsica...), o bien por problemas inherentes
a la propia ciruga (riesgo anestsico incrementado
por la insuflacin, cirugas previas...), deben considerar-
se las vas de acceso tradicionales.
Figura 3. Algoritmo para la evaluacin de un incidentaloma.
Masa suprarrenal.
Funcional?
S.
Evaluacin funcional
completa
No.
Determinar tamao
por TC.
<5 cm >5 cm.
Aspecto slido.
EXRESIS
EXRESIS
Aspecto slido.
RMN
Aspecto
qustico
Puncin Seal T2
hiperintensa.
EXRESIS
Seal T2
hipointensa
Seguimiento.
TC/6 meses
1. Estable: segui-
miento.
2. Aumento de ta-
mao: pruebas
funcionales/
reseccin.
Ciruga abierta
La ciruga abierta presenta tantas variaciones como
cirujanos, aunque en trminos generales podemos
establecer diferentes vas de abordaje:
Abordaje posterior
Puede utilizarse para la exploracin suprarrenal
bilateral y/o la reseccin de lesiones pequeas unila-
terales. El paciente se coloca en decbito prono. Tras
localizar la ltima costilla y la cresta ilaca, la incisin se
realiza a lo largo del borde externo de la masa mus-
cular sacrolumbar (direccin oblicua hacia abajo y
hacia fuera). Se incide verticalmente sobre la aponeu-
rosis del msculo transverso y se seccionan y coagu-
lan los pedicuros vasculares lumbares. Se retrae digi-
talmente la pleura y se secciona el ligamento de Henle
(entre la 1. apfisis costiforme y la 12. costilla), alcan-
zando finalmente la cpsula renal y la fascia de gerota.
Traccionando de esta cpsula se alcanza la suprarrenal
por su cara posterior. El cierre se realiza a nivel de la
aponeurosis del msculo transverso y de la piel.
La posicin del paciente puede comprometer la
ventilacin respiratoria y el manejo anestsico, as
como limitar el control de grandes vasos o estructu-
ras adyacentes, por lo que algunos autores recomien-
dan evitar este tipo de acceso.
Abordaje por flancos
La lumbotoma est indicada cuando existe un
volumen tumoral importante, extensin local o nece-
sidad de exploracin ampliada. La incisin sigue la 11.
costilla e implica su reseccin. Se recomienda no dise-
car la superficie inferior de la glndula ya que el rin
es til para la retraccin. En los pacientes con feocro-
mocitomas el primer objetivo es controlar y seccionar
la vena suprarrenal principal (momento que ha de ser
comunicado al anestesista por la posibilidad de des-
censo brusco de la presin arterial).
Abordaje toracoabdominal
Se utiliza este acceso a travs de la 9. o 10. arco
costal para la reseccin de adenomas, carcinomas y
feocromocitomas de gran tamao.
Abordaje transabdominal
El abordaje por va anterior est indicado en pa-
cientes con feocromocitomas, carcinomas y en pacien-
tes peditricos, ya que permite la exploracin abdomi-
nal completa en busca de feocromocitomas mltiples
o metstasis (principalmente hepticas).
Existen multitud de incisiones (medial, oblicua,
paramedial vertical, subcostal bilateral, transversal...),
pero quiz la ms utilizada sea la incisin transversa o
de Chevron.
En la glndula suprarrenal derecha hay que pres-
tar atencin a la existencia de una o dos venas hep-
ticas accesorias, mientras que en lado izquierdo hay
un drenaje suplementario desde la glndula al sistema
frnico.
Ciruga laparoscpica
El acceso y la exresis laparoscpica de la glndu-
la suprarrenal experimentaron un importante auge a
principios de la dcada de los 90 gracias a la aporta-
cin de Gagner apostando por la colocacin del
paciente en decbito lateral, lo que facilitaba enorme-
mente la ciruga. Hoy en da, la suprarrenalectoma
laparoscpica es la tcnica de eleccin (excepto en el
carcinoma suprarrenal con invasin de rganos veci-
nos) en la mayora de hospitales del pas. El acceso
transperitoneal es el ms extendido por ofrecer mayor
espacio quirrgico y posibilidad de exploracin de vs-
ceras abdominales.
Posicionamiento
El paciente ha de ser colocado en decbito late-
ral; con la pierna subyacente doblada para conseguir
mayor estabilidad, el brazo del lado a operar elevado
hacia delante y el hombro contrario convenientemen-
te protegido (acolchado) para evitar complexiones
del plexo nervioso. Una mesa articulada contribuye a
conseguir un mejor espacio quirrgico, pero si no se
dispone de ella basta con un alza bajo el reborde cos-
tal contralateral.
Colocacin de los trocares
El primer trocar se coloca en el borde externo del
msculo recto anterior, variando la distancia al ombligo
segn la complexin del paciente (ms alto cuanto
ms obeso). Se recomienda la colocacin bajo visin
directa, con una miniincisin sobre la pared y la apo-
neurosis, disecando la musculatura y abriendo el peri-
toneo cuidadosamente para evitar la lesin del intesti-
no. Este acceso prolonga escasamente el tiempo ope-
ratorio frente a la aguja de Veres, pero disminuye nota-
blemente el riesgo de perforacin accidental.Tras colo-
car el primer trocar, con una presin de insuflacin en
torno a 15 cm de agua y bajo visin directa se coloca
el resto de los trocares. El segundo trocar se coloca
bajo el reborde costal inferior en el borde externo del
recto anterior. El tercer trocar se sita al final del dci-
mo cartlago costal. La colocacin del cuarto trocar se
sita entre el primero y la espina ilaca anterosuperior.
No hay que dudar ante la necesidad de colocar ms
trocares para separar vsceras vecinas (hgado en lado
derecho) o reposicionar los ya colocados si con ello se
consigue una mayor comodidad quirrgica.
Existen varias particularidades reseadas en los
tratados quirrgicos dependiendo del lado a resecar
que expondremos a continuacin:
Suprarrenalectoma derecha
La colocacin del quinto trocar es frecuente para
poder separar el hgado.
La incisin sobre el ligamento triangular hepato-
diafragmtico debe realizarse alejndonos del diafrag-
ma todo lo posible, ya que las contracciones muscula-
res provocadas por el bistur elctrico pueden lesio-
narlo e incluso perforarlo, mientras que una coagula-
cin sobre el hgado no reporta mayor importancia
que una hipertransaminasemia reversible.
Durante la diseccin de la cara anterior es conve-
niente preservar la cubierta de peritoneo para poder
movilizar la glndula sin daar su parnquima. La disec-
cin de la cara posterior no involucra ninguna estruc-
tura importante y nos facilitar la bsqueda posterior
del(los) pedculo(s) vasculares. El clampaje de la vena
ha de ser la primera maniobra vascular a realizar. El
hallazgo de una vena principal de tamao importante
no siempre indica que sea nica, por lo que la disec-
cin debe proseguirse con sumo cuidado.
Suprarrenalectoma izquierda
Se inicia con la decolacin que ha de ser amplia,
extendindose inferiormente hasta alcanzar el sigma y
hacia arriba hasta el ligamento suspensorio del bazo.
Como referencia anatmica para localizar la vena
suprarrenal podemos buscar la gonadal izquierda,
Figura 4. Colocacin de los trocares durante la intervencin de suprarrenal izquierda.
Figura 5. Maniobra de decolacin izquierda.
que desemboca enfrente de la misma pero por la
cara inferior de la vena renal, siendo su diseccin
ms simple.Tras seccionar la vena suprarrenal encon-
tramos la arteria renal, con mltiples ramas hacia la
glndula (se recomienda el uso de la pinza bipolar
para su ligadura).
Frecuentemente es necesario liberar la cara pos-
terior del pncreas para poder liberar la glndula. Esta
diseccin debe ser extremadamente cuidadosa y evi-
tar el uso excesivo de la coagulacin.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGA
La suprarrenalectoma laparoscpica es el gold
satandard en el manejo de masas adrenales hormo-
nalmente activas. En casos seleccionados existen alter-
nativas a la ciruga. La crioterapia y la ablacin por
radiofrecuencia son las opciones ms valoradas, aun-
que su experiencia sea escasa.
Criociruga
La criociruga ha sido probada con xito en tumo-
res prostticos, pulmonares, cerebrales, farngeos y
hepticos. Faltan estudios que constaten su eficacia en
tumores suprarrenales.Ofrece una menor morbilidad
y ms rpida recuperacin postoperatoria, adems de
preservar tejido sano.
Radiofrecuencia
Esta tcnica usa la radiofrecuencia para generar
calor e inducir necrosis tisular. La tcnica se us ini-
cialmente para tratar alteraciones de la conduccin
miocrdica y neuralgias del trigmino, extendindose
su uso a tumores de pulmn, hgado, hueso y otros
rganos. Puede guiarse tomogrficamente adquirien-
do mayor precisin. La casustica es escasa y sus resul-
tados deben ser sometidos a revisin.
Figura 6. Clipaje de vena suprarrenal mediante
hemoclip.
BIBLIOGRAFA
Agradecimientos
A los servicios de urologa, nefrologa, anestesia y
anatoma patolgica de esta institucin por su amabi-
lidad y permanente disposicin. Al Dr. Huguet y al Dr.
Rosales, por sus continuas correcciones y aportacio-
nes de incalculable valor. Al Dr. Palou y al Dr. Algaba,
por sus imgenes. A la Dra. Fernndez Llama, por su
claridad de exposicin y su inestimable ayuda. Y a
Cristina, por su paciencia e indeleble sonrisa. A todos
ellos un milln de gracias.
1. P. Fernndez Llama. Protocolo del estudio del hiperal-
dosteronismo. Servicio de Nefrologa. Fundaci
Puigvert .Barcelona. Jul. 2005.
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captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
Antonio Jimnez Pacheco
Jos Lus Martnez Torres
Armando Zuluaga Gmez
H. U. San Cecilio. Granada
Palabras clave: Tumores retroperitoneales primitivos. Liposarcoma. Clasificacin. Diagnstico.
Tratamiento.
ndice captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
Introduccin..................................................................................................................................................................... 953
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 960
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 965
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 967
captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
53. Patologa del retroperitoneo
INTRODUCCIN
El espacio retroperitoneal es la regin anatmica
en donde se localizan las vsceras urolgicas (rin,
urter), la glndula suprarrenal, y es por tanto en
donde el urlogo desarrolla habitualmente su activi-
dad quirrgica. Por ello, el urlogo debe interesarse en
la patologa de este espacio y estar preparado para
enfrentarse a cirugas complejas por enfermedades
retroperitoneales primitivas, como ocurre con los
tumores retroperitoneales.
Es un espacio anatmico en el que pueden origi-
narse diversas patologas. En el adulto, el 80% de las
masas retroperitoneales son malignas y corresponden
a tres entidades: sarcomas, linfomas (son preferente-
mente no Hodking y tipo B) y metstasis. El grupo
ms numeroso es el ltimo, procediendo la mayora
del tracto urogenital, pncreas y tubo digestivo.
El 20% de las masas retroperitoneales son benig-
nas en adultos. Pueden ser de origen tumoral o no
tumoral. Entre la patologa no tumoral encontramos
hematomas, quistes hidatdicos, fibrosis retroperitone-
al idioptica, abscesos, aneurismas de aorta, etc.
En este captulo nos vamos a ocupar exclusiva-
mente de los tumores retroperitoneales primitivos,
los cuales se definen como: aquella tumoracin benigna
o maligna originada en este espacio, excluyendo los de
los rganos propios de esta regin (rin, suprarrenales),
linfomas y metstasis ganglionares
1
.
Los tumores retroperitoneales primarios (TRP)
constituyen una entidad muy poco frecuente en la
patologa tumoral (0,07-0,2% de todas las neoplasias
del organismo. Un 15% se descubren por debajo de
los 15 aos
2
. El 70-80% de estos tumores son malig-
nos, correspondiendo un 35% de ellos a sarcomas, lo
que condiciona claramente su pronstico. Aparecen
con mayor frecuencia entre la 4. y 6. dcadas de la
vida, sin preferencia por un sexo determinado (aun-
que determinados autores refieren un cierto predo-
minio del sexo masculino)
3
, etnia o raza
1
.
Se caracterizan, adems de por su rareza, por sus
escasas manifestaciones clnicas. Los sntomas no sue-
len aparecer hasta fases avanzadas de la enfermedad
(dependientes generalmente del gran tamao
tumoral).
Su tratamiento, fundamentalmente quirrgico,
debe abordarse con criterio de radicalidad, aunque a
pesar de ello, la recidiva suele ser la norma. El pro-
nstico de los TRP malignos suele ser infausto
4
.
Recuerdo anatmico
del espacio retroperitoneal
El espacio retroperitoneal es un compartimento
virtual entre la cavidad peritoneal y la pared abdo-
minal posterior, que se extiende desde el diafragma
respiratorio hasta el diafragma plvico. Limita ante-
riormente con la hoja posterior del peritoneo parie-
tal, que lo separa de la masa visceral intrabdominal,
y en su porcin posterior con la fascia prevertebral,
msculo cuadrado lumbar y psoas.
Se encuentra conformado por tejido conectivo y
tejido graso, que delimitan tres compartimentos ocu-
pados por rganos urolgicos (riones, urteres y
glndulas suprarrenales), vasculares (aorta, cava infe-
rior, as como sus ramas, acompaados de un eje lin-
ftico, nervios, ganglios y cadenas nerviosas del siste-
ma vegetativo), gastrointestinales (pncreas, parte del
duodeno y colon rectosigmoideo).
Etiologa
Son pocas las informaciones que sugieren un fac-
tor etiolgico definido en el desarrollo de los sarco-
mas retroperitoneales. La exposicin previa a radia-
ciones, traumatismos y una exposicin medioambien-
tal al asbesto y a herbicidas (dioxina, conservadores
de la madera, etc.) pueden tener cierta influencia
3
.
Algunos profesionales como jardineros, trabajado-
res forestales y de la construccin tienen mayor pre-
disposicin al desarrollo de sarcomas.
No se han sugerido etiologas vricas ni inmunol-
gicas
3
.
Histognesis
Los tumores retroperitoneales primarios pueden
originarse a partir de todas las estructuras all existen-
tes (tejido adiposo, estructuras vasculares, linfticas,
musculares, sistema nervioso perifrico y vegetativo,
etc.), exceptuando las vsceras propias de la regin.
El crecimiento de dichos tumores ha tratado de
explicarse por la persistencia de remanentes embrio-
narios (metanefros, conductos mesonfricos o de
Wolf, conductos de Mullr, etc.)
4
.
Los tumores retroperitoneales derivados de la
cresta neural (feocromocitoma, neuroblastoma, gan-
Tabla 1. Clasificacin de Ackerman (1956).
ORIGEN MESODRMICO
Lipoma
Leiomioma
Rabdomioma
Fibroma
Linfangioma
Hemangioma
Hemangiopericitoma
Xantogranuloma*
Mixoma
Tejido de origen Benigno Maligno
Adiposo
Msculo liso
Msculo estriado
Tejido conectivo
Vasos linfticos
Vasos sanguneos
Incierto
Mesnquima primitivo
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Fibrosarcoma
Linfangiosarcoma
Hemangiosarcoma
Hemangiop. maligno
Variedad maligna
Mixosarcoma
ORIGEN NERVIOSO
Neurofibroma no capsulado
Neurilemoma
Ganglioneuroma
Paraganglioma
Feocromocitoma
Tejido de origen Benigno Maligno
Vaina nerviosa
Sistema nervioso simptico
Tejido cromafn
Mdula adrenal
Neurofibrosarcoma
Schwannoma maligno
Neuroblastoma
Variedad maligna
Variedad maligna
RESTOS EMBRIONARIOS
Teratoma
Cordoma
Benigno Maligno
Variedad maligna
Variedad maligna
glioneuroblastoma y ganglioneuroma) derivan de una
clula nica, la simpaticognea, que se diferencia en
simpaticoblasto y feocromocitoblasto
4
.
El origen de tumores tales como los teratomas,
rabdomiosarcomas embrionarios, carcinomas embrio-
narios, se consideran de gnesis desconocida.
Clasificacin anatomopatolgica
Los tumores retroperitoneales primarios se han
clasificado de distintas formas atendiendo a criterios
de malignidad o benignidad, morfolgicos (qusticos o
slidos), tejido de origen, etc. Segn su tejido de ori-
gen, pueden ser mesodrmicos (75%); de tejido neu-
ral (24%) y de restos embrionarios (1%)
2, 5
.
De todas las clasificaciones empleadas, la ms acer-
tada con ciertas modificaciones es la de Ackerman
6
,
quien los divide segn el tejido de origen y su variante
benigna o maligna (Tabla 1).
Al da de hoy existen nuevas clasificaciones ms
actualizadas que clasifican los tumores retroperito-
neales, de forma simple, en benignos y malignos
3
(Tabla 2 y 3).
Los tumores qusticos retroperitoneales es una
patologa rara y de baja incidencia. Han sido clasifica-
dos por diferentes autores, entre ellos Lahey y
Eckerson en 1934
2,4
, que a pesar de su antigedad
sigue siendo vigente en la actualidad (Tabla 4).
Quistes retroperitoneales
1. Quistes de origen urogenital
2
: pueden desarrollarse
de restos mesonfricos, pronfricos, metanfricos
o mullrianos. Son ms frecuentes en el sexo
femenino, ya que en el hombre los restos wolfia-
Tabla 2. Tumores benignos de los tejidos blandos
del retroperitoneo.
Lipoma
Liomatosis plvica
Mielolipoma
Leiomioma
Ganglioneuroma
Hemangiopericitoma
Schwanoma
Tabla 3. Tumores malignos de los tejidos blandos del retroperitoneo.
Tumor Variedades histolgicas
Leiomiosarcoma
Liposarcoma Mixoide, bien diferenciado,
clulas redondas y pleiomrficas**
** Fibrosarcoma
Mixoide, estoriforme-pleomrfico,
clulas gigantes, inflamatorio, angiomatoide
Histiocitoma fibroso maligno
Hemangioperocitoma maligno
Rabdomiosarcoma Embrionario, botrioide, alveolar, pleomrfico**,
clulas fusiformes
Schwannoma maligno
Sarcoma sinovial
Angiosarcoma
** Las variantes pleiomrficas del fibrosarcoma, liposarcoma y rabdomiosarcoma se han reclasificado dentro del HFM
3
.
nos se transforman en epiddimo y deferente,
mientras que en las mujeres se atrofian o perma-
necen como formas vestigiales
5
. Se suelen localizar
por detrs de los vasos gonadales.
2. Quistes mesoclicos
2
: se producen por defecto de
fusin de las hojas peritoneales. Su localizacin por
delante de los vasos gonadales los diferencia de
los anteriores.
3. Quistes linfticos
2
: el linfangioma qustico es un
subtipo histolgico de escasa incidencia, especial-
mente en la edad adulta. Su origen fisiopatolgico
generalmente es atribuido a obstrucciones y/ o
agenesias del tejido linftico que comporta un
desarrollo anmalo de las conexiones de las
reas afectas con respecto al resto de este siste-
ma vascular, originando por tanto linfangiectasias
(Figura 1).
4. Quistes traumticos
2
: el resultado final es un hema-
toma organizado que carece de cpsula verdadera.
Tumores retroperitoneales benignos
1. Lipomas: probablemente son los tumores de los
tejidos blandos ms comunes entre los humanos,
pero su localizacin retroperitoneal es rara. La
mayora son idiopticos, aunque en ocasiones
pueden ser una manifestacin de una lipomatosis
esteroidal
3
.
2. Xantogranuloma retroperitoneal: formado por xanto-
ma y clulas inflamatorias. Al tratarse de una clasifi-
cacin antigua
6
, inicialmente se pensaba que era una
entidad benigna, pero su seguimiento a largo plazo
demostr que era responsable de la muerte de
muchos pacientes. Su diagnstico es infrecuente y
actualmente estas lesiones se subclasifican dentro
de los histiocitomas fibrosos malignos (HFM).
3
3. Leiomioma: puede derivar de las paredes muscula-
res de los grandes vasos o incluso restos embrio-
narios del conducto del Wolf o de Mller
2
. Pueden
tener algunas calcificaciones y dar tincin para
desminas positivas, lo cual las aleja de su variedad
maligna
3
.
4. Ganglioneuroma: es un tumor raro, bien diferencia-
do, de origen neuroectodrmico. Se pensaba que
era no funcionante, desde el punto de vista endo-
crinolgico, pero actualmente se sabe que en oca-
siones puede segregar, dopamina, pptido vasoac-
tivo intestinal (VIP), lo que da como resultado un
sndrome diarreico
3, 7
.
5. Neurilemoma o schwannoma benigno: tumor de
origen neural que tiene su origen en las clulas de
Schwann, pero sin relacionarse con el eje central
del nervio
8
. Suele tener mayor incidencia entre los
30-60 aos, no existiendo diferencia de sexos. Su
localizacin retroperitoneal es infrecuente (0,5% y
el 10%). La mayora de las veces se encuentra
encapsulado, a diferencia de la forma maligna.
Histolgicamente se describen dos patrones de
reas estructurales distintas que se identifican
como de Antoni A (expresa una hipercelularidad
slida y ncleos en empalizada que son conocidos
como cuerpos de Verocay) y Antoni B (hipocelu-
lar)
2, 8
. Inmunohistoqumicamente se caracterizan
por la positividad de la protena S-100, as como la
tincin con vimentina
8
. En la TAC se aprecian
Tabla 4. Tumores qusticos retroperitoneales.
Quistes wolfianos (origen urogenital)
Quistes quilosos (origen linftico)
Quistes dermoides
Quistes mesoclicos
Quistes parasitarios
Quistes traumticos
Figura 1. Imagen macroscpica de linfangioma
qustico.
como masas bien delimitadas, homogneas en
scanner sin realce, y heterognea con fuerte real-
ce en anillo tras la administracin de contraste
(estas de reas de realce se deben a zonas de
cambios qusticos y hemorrgicos)
8
.
6. Neurofibroma: contiene elementos fibrosos junto a
clulas de Schwann y patrn celular uniforme que
lo diferencia del neurilemoma. Suele asociarse con
la enfermedad de Von Recklinghausen y son muy
raros en el retroperitoneo
2
. A diferencia del neuri-
lemoma, no se aprecian reas de realce tras la admi-
nistracin de contraste, al no presentar el fenme-
no de degeneracin qustica o hemorrgica
8
.
7. Hemangiopericitoma: es un tumor raro que deriva
de los pericitos de Zimmermann. Generalmente
es voluminoso, clnicamente silente y maligno
9
.
8. Teratoma: son tumores inusuales que derivan de
las tres lneas germinales, lo que permite encon-
trar en ellos estructuras derivadas de dichas lneas
(cartlago, hueso, dientes, etc.)
2
. Aunque la mayora
aparecen de forma congnita en la regin sacro-
coccgea, ovarios y testculos, tambin se han iden-
tificado en otras localizaciones como mediastino
anterior, glndula pineal y retroperitoneo. Los
teratomas retroperitoneales representan slo del
1-11% de los tumores primitivos. Su incidencia es
bimodal, con un pico en los primeros 6 meses de
vida y otro en la adolescencia. Generalmente se
identifican, como ocurre en la mayora de los
tumores retroperitoneales, cuando han alcanzado
un gran tamao. La mayora son benignos (slo el
25% malignizan), pero la escisin quirrgica com-
pleta es necesaria para su curacin. La determina-
cin de los niveles sricos de alfa-fetoprotena es
un mtodo fiable para detectar recurrencias
10
.
9. Cordoma
2
: se origina de remanentes de la notocorda
primitiva. En un bajo porcentaje puede originarse en
las vrtebras lumbares. Los cordomas, teratomas y
quistes dermoides presacros se denominan tumores
de Mideldorff
2
.
10. Paragangliomas: derivan de las clulas cromafines.
Son feocromocitomas extraadrenales, representan
el 10-20% de los feocromocitomas en adultos y un
30-50% de los que ocurren en la edad infantil, su
localizacin ms frecuente es la abdominal, 80%
(pueden aparecer en ganglios y canales simpticos
retroperitoneales, rgano de Zukerkandl, etc.);
torcica, 12%; vesical, 10% y cervical, 3%. Al segregar
catecolaminas dan sntomas similares a los feocro-
mocitomas suprarrenales. La incidencia de maligni-
zacin aumenta hasta un 20-40%, cuando se trata
de paragangliomas.
Tumores retroperitoneales malignos
1. Liposarcoma: tiene su origen en clulas adiposas
del primitivo tejido mesodrmico. Aunque global-
mente slo supone el 0,1% de todas las neoplasias
del organismo, es considerado el tumor retroperi-
toneal ms frecuente, constituyendo el 7-25% de
los tumores retroperitoneales. Aparece con mayor
frecuencia en hombres entre la cuarta y sexta
dcada de la vida
3, 11
. Podemos distinguir cuatro
variedades anatomopatolgicas (Tabla 3), siendo
el liposarcoma mixoide el ms comn (45%)
3
, y el
liposarcoma pleiomrfico el de peor pronstico
11
.
Es habitual ser diagnosticados cuando han adquiri-
do grandes dimensiones. La desdiferenciacin es
un fenmeno tardo en la evolucin de los lipo-
sarcomas bien diferenciados (LBD) y en general se
produce en las recidivas de dichos LBD, que
empeora de forma significativa el pronstico. Es
una tumoracin con unos patrones radiolgicos
bastante definitivos tras el estudio con TAC, debi-
do a que el tejido adiposo aparece como hipo-
denso
11
. Se han descrito casos de metstasis retro-
orbitarias bilaterales.
2. Leiomiosarcoma: la mayora se originan en la pared
libre de las arterias y venas de diferente calibre,
frecuentemente de la vena cava inferior (lo que
empeora el pronstico). Predomina en el sexo
femenino. Los hallazgos histolgicos caractersticos
son clulas alargadas y fusiformes con ncleos en
forma de puro
3
.
3. Rabdomiosarcoma: representa un porcentaje bas-
tante pequeo de los sarcomas retroperitoneales.
Se originan de la fibra muscular estriada de los
msculos que cubren el retroperitoneo. Existen
cinco variedades anatomopatolgicas (Tabla 3). El
rabdomiosarcoma embrionario representa ms
de la mitad de todos los rabdomiosarcomas
3
.
4. Histiocitoma fibroso maligno (HFM)
12
: de identifica-
cin relativamente frecuente, es la forma de sarco-
ma ms frecuente de la edad adulta, pudiendo
afectar a cualquier grupo de edad (infrecuente en
la infancia). Aparecen en el retroperitoneo slo en
un 12-15% de los casos. Su origen se encuentra en
clulas mesenquimales pluripotentes
2
, lo que expli-
ca que a veces pueda coincidir con formaciones
como el liposarcoma o el fibrosarcoma, e incluso
con enfermedades hematolgicas. Se han descrito
diversas variantes histolgicas (Tabla 2), siendo la
variante mixoide la ms frecuente y la que parece
demostrar un comportamiento menos agresivo.
Prcticamente la totalidad de ellos crecen fuera del
parnquima renal, aunque un pequeo nmero lo
puede hacer de la cpsula o elementos titulares
procedentes del hilio. En el 10% de los casos mues-
tran calcificaciones con distribucin focal o difusa.
En la TAC generalmente se visualizan como masas
de aspecto slido, con algunas reas de baja densi-
dad, que se corresponden con zonas de necrosis y
hemorragia. Algunos autores han descrito casos de
hipoglucemia asociados a esta entidad anatomopa-
tolgica, debido a la produccin de IGF-II (Insulin-
like growth factor II).
5. Fibrosarcoma: aunque derivan de fibroblastos, se
piensa que la clula originaria sera una clula
mesenquimal con capacidad pluripotente
2
. Hay
muchas variantes del fibrosarcoma que se han
reclasificado como HFM, por lo que representan
una proporcin de tumores retroperitoneales pri-
marios ms pequea de lo que se haba informa-
do previamente
3
. Su caracterstica histolgica ms
llamativa es la clula en forma de huso dispuesta
en patrn fascicular que da aspecto en raspa de
pescado
2
. Tiene una alta incidencia de metstasis,
en especial a los pulmones y huesos.
6. Hemangiopericitoma maligno: su origen es el mismo
que su variedad benigna
9
. Se tien positivamente
para factor VIIIa, pero son negativas para la desmi-
na y la actina. En el 20-50% de los casos desarro-
llan metstasis
3
.
7. Tumor maligno de las vainas nerviosas perifricas
(neurofibrosarcoma, neurilemoma maligno, schwan-
noma maligno)
13
: es un tumor raro, derivado de las
clulas de Schwann, al igual que su variedad benig-
na. El 3% se desarrollan en el retroperitoneo,
pudiendo presentarse aislados o asociados a
enfermedad de Von Recklinghausen. Suele afectar
de forma indiferente a ambos sexos y su pico de
mayor incidencia oscila entre los 40-60 aos. Suele
ser una neoplasia con tendencia a la recurrencia y
metstasis, con un pronstico malo, en la mayora
de las ocasiones, siendo la supervivencia del 23-
30% a los 5 aos si est asociada a la enfermedad
de Von Recklinghausen y del 45-75% si no lo est.
Inmunohistoqumicamente se caracterizan por la
positividad de la protena S-100, as como la tin-
cin con vicentina y enolasa neuroespecfica.
8. Neuroblastoma
2
: afecta a pacientes de corta edad
y suele metastatizar por va linftica y sangunea. Se
describen dos formas evolutivas segn el tipo de
metstasis encontrada: sndrome de Pepper con
metstasis hepticas y el sndrome de Hutchison
con metstasis seas y craneales fundamental-
mente. En ocasiones puede crecer hacia los cana-
les intervertebrales, Dumbell Tumours y causar
compresin medular y parapleja.
9. Sarcoma de clulas sinoviales
16
: es un tumor muy
raro y de pobre pronstico, que aparecen en el 85-
95% en las extremidades junto a las grandes arti-
culaciones. Slo el 5-15% afectan a la cabeza, cue-
llo, mediastino, cavidad abdominal y retroperitoneo
(por su origen en zonas de las articulaciones lum-
bares
3
). Es ms prevalente en adolescentes y entre
los 15-40 aos. La naturaleza exacta de la diferen-
ciacin en sarcoma sinovial es controvertida. En la
TAC se aprecia una masa hipodensa, con realce
irregular en la periferia y pobre en el rea central
(reflejo de la necrosis). En el 30% de los casos
muestra calcificaciones intratumorales, que sugieren
un pronstico favorable. Histolgicamente hay dos
tipos de sarcomas sinoviales, bifsico y monofsico,
ambos tienen una mortalidad alrededor del 40%. El
porcentaje de recidiva oscila entre el 28-36%.
Tumores retroperitoneales
excepcionales
2
1. Enfermedad de Castleman: tambin llamada hiper-
plasia nodular gigante, hiperplasia angiofolicular lin-
foide, es una entidad infrecuente, que consiste en
un tumor linfoide benigno, de etiologa desconoci-
da y localizacin mediastnica fundamentalmente.
Existen dos variantes histolgicas: la hialinovascular
(80-90% de los casos), habitualmente es asintom-
tica; y la plasmocelular (10%), que suele presentar-
se con afectacin del estado general, anemia, hiper-
gammaglobulinemia y hepatoesplenomegalia.
2. Sndrome de Carney: la triada caracterstica es leio-
miosarcoma gstrico, condroma pulmonar y feo-
cromocitoma extraadrenal.
3. Enfermedad de Rosai-Dorfman: tambin denomina-
da histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva,
es un proceso proliferativo histiocitario. En su
forma tpica consiste en un aumento de volumen
indoloro de los ganglios linfticos del cuello y que
en el retroperitoneo puede ocasionar compresin
de la va excretora.
4. Plasmocitoma extramedular: es un tumor raro de
tejidos blandos, compuesto por clulas plasmti-
cas. Un gran porcentaje de estos tumores se dan
en cabeza y cuello, siendo el lugar ms frecuente
de aparicin la cavidad oral y el tracto respirato-
rio superior. Se han descrito casos de localizacin
retroperitoneal con obstruccin ureteral y oclu-
sin de la vena renal.
5. Angiomiolipoma retroperitoneal: tumor benigno de
localizacin excepcional en retroperitoneo y que
se asocia frecuentemente a facomatosis.
6. Mielolipoma extraadrenal perirrenal, Hibernoma:
tumor, este ltimo, muy vascularizado, debindose
diferenciar del liposarcoma.
Estadiaje clnico-patolgico
de los tumores retroperitoneales
El sistema de estadiaje que ms se adapta a las
caractersticas de los tumores retroperitoneales es el
propuesto por Russel y cols.
2,4
en 1977 (Tabla 5).
Este sistema, llamado TNMG, se fundamenta en
cuatro parmetros: tamao tumoral, afectacin de
ganglios linfticos, metstasis a distancia y grado de
malignidad histolgica (Tabla 6).
Factores pronstico de los tumores
retroperitoneales
Existen una serie de parmetros que condicionan
el pronstico y supervivencia de los tumores retrope-
ritoneales.
1. Reseccin quirrgica: Se ha demostrado que la resec-
cin quirrgica completa con mrgenes quirrgi-
cos negativos es la variable ms importante en la
supervivencia libre de enfermedad
3, 14
.
2. Grado de diferenciacin tumoral: Es la variable que
ocupa el segundo lugar en importancia
3
. Los
tumores bien diferenciados tienen mejor prons-
tico que los pobremente diferenciados.
Tabla 5. Estadiaje clinicopatolgico (Russel y cols., 1977).
M: Metstasis a distancia M0: no existen metstasis a distancia.
M1: si existen metstasis a distancia.
N: Afectacin de ganglios linfticos regionales N0: no hay metstasis histolgicas en ganglios linfticos
regionales.
N1: si hay metstasis histolgicas en ganglios linfticos
regionales.
T: Tamao tumoral T1: Menor de 5 cm.
T2: Igual o mayor de 5 cm.
T3: Invasin tumoral de hueso, vaso grande o nervio
importante.
G: Grado histolgico de malignidad G1: bajo grado/bien diferenciados.
G2: moderado/moderados diferenciados.
G3: alto grado/mal diferenciados.
3. Tipo histolgico: dentro de un sarcoma concreto
pueden existir diferencias pronsticas segn la
variedad de que se trate. La supervivencia a los 5
aos es peor en los sarcomas sinoviales, rabdo-
miosarcomas e histiocitoma fibroso maligno
4
.
4. Tamao tumoral y localizacin anatmica: en gene-
ral los sarcomas menores de 5 cm tienen mejor
pronstico que los de mayor dimetro
2
. De igual
forma, los sarcomas localizados superficialmente
tienen mejor pronstico que aquellos de localiza-
cin profunda
4
. Esto hace imposible la reseccin
quirrgica completa hasta en un 83% de los casos,
con porcentajes de recidiva local que alcanza el
50-80%
4, 14, 15
.
5. ndice mittico y necrosis: en general se considera
que ms de 10 15 mitosis por 10 HPF, constitu-
ye signo de mal pronstico
16
. La presencia de
necrosis empeora el pronstico, ya que suele indi-
car rpida multiplicacin celular.
6. Edad: Los sarcomas presentan mejor pronstico
en los nios que en los adultos
4, 16
.
7. Existencia de metstasis.
8. Infiltrado inflamatorio: aunque significa reaccin defen-
siva por parte del husped al tumor, sin embargo en
el caso del histiocitoma fibroso maligno la variedad
inflamatoria es de gran agresividad clnica
2
.
9. Presencia de calcificaciones intratumorales: es consi-
derada por algunos autores como un signo de
buen pronstico
11, 16
.
CUADRO CLNICO
En general estos tumores se caracterizan por sus
escasas manifestaciones clnicas, y adems stas no
suelen aparecer hasta fases avanzadas de la enfer-
medad (dependientes generalmente del gran tama-
o tumoral, que origina sntomas generales y por
compresin de rganos vecinos)
1
, siendo ste el
motivo de que el diagnstico sea tardo. Por ello, la
mayora de los casos (78%) suelen debutar como
una tumoracin visible, palpable e indolora
3,14
, a par-
tir de la cual pueden derivarse diversidad de snto-
mas y signos, dependiendo del o de los rganos
comprometidos. Es as como se presentan sntomas
de origen digestivo, urolgico, vascular, linftico, ner-
vioso, etc. (Figura 2).
1. Sntomas digestivos: anorexia, sensacin de pleni-
tud, nuseas, vmitos, estreimiento crnico, dolor
abdominal vago y difuso, etc.
2, 14
Aunque raro, es
posible que se manifiesten por una oclusin intes-
tinal
7
. En estadios muy avanzados la invasin tumo-
ral da lugar a hematemesis y melenas
17
.
2. Sntomas urolgicos: son raros, aunque se ven com-
prometidos entre un 72,5% y un 98,8% de los
casos
14,15
. Los tumores de crecimiento inferior con
prolongacin al espacio pelvisubperitoneal (espa-
cio presacro) comprime la vejiga, dando lugar a
sndromes disricos, polaquiuria e incluso reten-
cin urinaria
2, 17
. La anuria se puede producir por
compresin bilateral o ante un rin nico. La
hematuria es rara, y es ocasionada por la invasin
parenquimatosa o de la luz ureteral, hecho ste de
carcter excepcional
2, 17
.
3. Sntomas vasculares: la compresin de grandes
vasos puede ocasionar a nivel de las extremidades
inferiores edema (por dificultad de la circulacin
de retorno), claudicacin intermitente (por afecta-
Figura 2. Masa visible en hemiabdomen derecho
correspondiente a tumor retroperitoneal.
cin de las arterias ilacas). Es frecuente en el
hombre la aparicin de un varicocele y en las
mujeres edema de los labios mayores por com-
presin de las venas genitales
2, 3, 17
. La compresin
del pedculo vsculo-renal puede generar hiper-
tensin
2
. Tambin se han descrito casos de ruptu-
ra artica por invasin tumoral.
4. Sntomas derivados de la compresin linftica y ner-
viosa: dando lugar a linfedemas inferiores y sndro-
mes radiculares (con alteraciones sensitivas y
motoras de las extremidades inferiores). Se han
descrito diferencias de temperatura en las extre-
midades inferiores por compresin del simptico
lumbar (signo de Hesse), o aumento de los refle-
jos piloerectores y sudorparos del lado afecto
(signo de Vinogradow)
2, 17
.
Es obligado mencionar algunas caractersticas espe-
ciales de los tumores derivados de la cresta neural,
concretamente el neurilemoma, neuroblastoma y
paraganglioma.
El neuroblastoma puede manifestarse de distintas
formas clnicas y presentar los siguientes datos bioqu-
micos:
1. Gastrointestinal: anorexia, vmitos y diarrea
crnica (se ha tratado de explicar por la pre-
sencia de pptidos intestinales vasoactivos)
2, 17
.
2. Sndrome de Cushing: por secrecin de sustan-
cias similares a la ACTH
2,17
.
3. Sndrome opsomioclnico: se presenta con ata-
xia, disdiadokokinesia y sndrome cerebral con
hipotona. Suelen ser frecuentes las metstasis
seas y menos las retroorbitarias.
Bioqumicamente los datos ms relevantes son la
elevacin en plasma de noradrenalina, adrenalina, dopa-
mina, y en orina del cido vanilmandlico, cido homo-
vanilmandlico y 3 metoxi-4-hidroxifenilglicol.
Por su parte, los paragangliomas pueden presen-
tar sntomas similares a los del feocromocitoma, debi-
dos a la secrecin de catecolaminas, como hiperten-
sin arterial paroxstica, cefaleas, taquicardia, aumento
de la sudoracin, etc.
En el caso del neurilemoma existe la posibilidad,
muy excepcional, de presentacin en forma de sndro-
me paraneoplsico consistente en una hipercalcemia
en relacin con una elevacin de prostaglandinas, en
especial la PGE2
8
.
En tumores como el hemangiopericitoma malig-
no, se han descrito cuadros de osteomalacia, crisis
hipoglucmicas, hiperrreninemia e hipertensin, por
secrecin inadecuada de inhibidores del 25 colecalci-
ferol, insulina o renina respectivamente
2
.
Igualmente, la forma inflamatoria del histiocitoma
fibroso maligno suele producir fiebre y leucocitosis
con eosinofilia y neutrofilia, fenmeno que se supone
es debido a la presencia de factores mielopoyticos
12
.
Algunos autores han descrito casos de hipoglucemia
asociados a esta entidad anatomopatolgica, debido a
la produccin de IGF-II (Insulin-like growth factor II).
DIFERENCIAL
El diagnstico de los tumores retroperitoneales,
se realiza fundamentalmente por las pruebas de ima-
gen. La ecografa y tomografa axial computerizada
(TAC) han revolucionado en el los ltimos aos el
diagnstico por imagen de dichos tumores y han con-
tribuido a dar a conocer la naturaleza qustica o sli-
da del tumor, tamao tumoral y su relacin con las
estructuras vecinas para una correcta planificacin
quirrgica y estadificacin. Aunque no son histoespe-
cficas, en algunos casos, fundamentalmente la TAC,
distingue densidades, sugiriendo la naturaleza del
tumor por la hipodensidad caracterstica del tejido
adiposo
11, 17
.
En el diagnstico de un tumor retroperitoneal, las
tcnicas de imagen empleadas irn encaminadas a rea-
lizar: diagnstico de la tumoracin, de extensin y en
ocasiones establecer un diagnstico diferencial.
Diagnstico de la tumoracin
1,2,4,17
Para ello se debe seguir un orden preestablecido,
con el fin de que una exploracin no interfiera otra, o
bien para evitar exploraciones innecesarias.
- Radiografa simple de abdomen: nos informa sobre
la distribucin de gases intestinales (desplazados
hacia el lado contrario de la tumoracin), calcifica-
ciones o ms frecuentemente un rea radiolucen-
te que sugiera la presencia de masa ocupante de
espacio, borramiento del borde externo del psoas,
elevacin de cpula diafragmtica, erosiones ver-
tebrales (por metstasis seas), etc. (Figura 3).
- Urografa intravenosa (UVI): contina siendo una
exploracin importante para el diagnstico topo-
grfico de estas lesiones, al mostrar signos indirec-
tos de la presencia de una masa retroperitoneal.
Rin: puede estar rechazado, comprimido,
rotado sobre su eje. Estos hechos dan lugar a
modificaciones topogrficas, morfolgicas y fun-
cionales.
Urter: un tumor retroperitoneal que alcance
un tamao considerable lo puede desplazar,
comprimir y dilatar. Cuando no es visible es
necesario realizar una pieliografa retrgrada.
Vejiga: es la porcin del tracto urinario que
menos se suele afectar. No obstante, puede
resultar comprimida o rechazada en el caso
de que los tumores se extiendan hacia la cavi-
dad plvica o en los tumores llamados presa-
cros o de Mideldorff (cordomas, teratomas y
quistes dermoides), en donde se encuentra
siempre rechazada hacia delante.
El compromiso del aparato urinario por estas
masas retroperitoneales vara de unos autores
a otros. Para Zuluaga y cols., las alteraciones
en la urografa van desde el 98,8% en el rin,
pasando por el 100% para el urter y el 7,2%
para la vejiga (Figura 4), (Figura 5).
- Ecografa: es una tcnica de imagen a tener en
cuenta, pues resulta diagnstica hasta en el 73%
de los casos y permite determinar la topografa,
Figura 3. Rx simple de abdomen donde se observa
el gran desplazamiento del marco clico, por gran
masa retroperitoneal.
Figura 4. Urografa intravenosa: buen funcionamiento
renal bilateral. Tumor retroperitoneal izquierdo que
ocasiona desplazamiento insospechado del rin
izquierdo.
relaciones, tamao, contornos y composicin (sli-
da, qustica o mixta). Es ideal para el seguimiento
postoperatorio, postradioterpico y postquimio-
terpico, al ser econmica, rpida y estar disponi-
ble en la mayora de los centros hospitalarios
(Figura 6), (Figura 7).
- Tomografa axial computerizada (TAC): es la explo-
racin ms importante en el estudio de los tumo-
res retroperitoneales, ya que es capaz de detectar
masas de hasta 2 cm. Es una exploracin altamen-
te sensible, resultando diagnstica en el 100% de
los casos. Es importante para valorar el tamao,
localizacin, relacin con rganos vecinos (aporta
datos sobre la resecabilidad tumoral, permitiendo
una correcta planificacin quirrgica), siendo esen-
cial para el seguimiento de estos tumores (detec-
cin de recidivas locales, valorar respuesta tera-
putica). Con la administracin de contraste intra-
venoso obtenemos informacin adicional sobre la
funcionalidad renal (cuando se prevea nefrectoma
por invasin tumoral, lo cual sucede hasta en un
25% de los casos)
14
. La capacidad de la TAC para
definir densidades titulares ha sido empleada para
diagnsticos histoespecficos, sugiriendo la natura-
Figura 5. Pielografa ascendente derecha: se puede
observar. El desplazamiento hacia la lnea media del
urter derecho. Su identificacin es fundamental para el
planteamiento quirrgico.
Figura 6. Ecografa de masa retroperitoneal con
componente lquido, correspondiente a un linfangioma
qustico (Figura 1).
Figura 7. Ecografa de masa retroperitoneal slida.
Con reas lquidas por necrosis o hematoma
intratumoral.
leza del tumor por la hipodensidad caracterstica
del tejido adiposo (lipomas y liposarcomas). Sin
embargo su resolucin puede verse disminuida en
presencia de calcificaciones, componentes fibro-
densos, necrosis y hemorragia, siendo superada
por la RMN en cuanto a la diferenciacin de teji-
dos especficos adyacentes y por tanto en el esta-
diaje tumoral
11
(Figura 8).
La ecografa y la TAC permiten el estudio histopa-
tolgico de las masas retroperitoneales mediante
la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), cuyo
rendimiento diagnstico es controvertido. Segn
un estudio realizado por Chef y cols.
18
, mediante
la clnica y el estudio radiolgico, la sensibilidad
diagnstica de las masas retroperitoneales fue
del 80,8% frente al 91,6% cuando se practicaba
biopsia.
- Resonancia magntica nuclear (RMN): aporta infor-
macin muy similar a la de la TAC, aunque con
mayor definicin y resolucin sobre estructuras
vasculares (relacin del tumor con vena cava,
aorta, etc.), por lo que puede ser til para planifi-
car cirugas complejas. En T1 es til para objetivar
la afectacin de vsceras slidas (hgado y bazo),
mientras que las imgenes en T2 delimitan la
extensin a msculos y columna vertebral.
- Exploraciones vasculares: desde la utilizacin asidua
del TAC y RMN, la arteriografa y venografa no se
suelen practicar, salvo en los casos complejos que
precisen una ciruga muy bien planificada. La arte-
riografa nos muestra la vascularizacin del tumor,
su origen y estructura, lo que da informacin indi-
recta sobre la benignidad o malignidad del proce-
so, aunque no del tipo histolgico (Figura 9).
Zuluaga y cols., 1986, identifican cuatro patrones
vasculares:
Patrn hipervascular: es indicativo de malignidad.
Patrn hipovascular: no habla necesariamente
de un patrn benigno.
Patrn avascular.
Vasos parsitos: puede indicarnos el origen
exacto de la tumoracin, sin que por ello par-
ticipe la vscera de donde proceden dichos
vasos.
La cavografa informa sobre stasis o trombos
intramurales, as como de la existencia o no de redes
colaterales.
Podemos decir que las exploraciones radiolgicas
mencionadas anteriormente constituyen la base del
diagnstico por imagen de los tumores retroperito-
neales. Otras exploraciones de menor valor seran:
Figura 8. TAC abdominoplvico: se identifica un gran
tumor slido retroperitoneal y su relacin con rganos
vecinos, lo que ayuda a la seleccin de la va de
abordaje y planificacin operatoria.
Figura 9. Arteriografa panormica (Aortografa):
ntese el pedculo vascular izquierdo y el derecho
totalmente rotado y desplazado por el tumor
retroperitoneal gigante del lado derecho.
- Linfografa: aporta signos indirectos tales como
rechazamiento y stasis de los colectores linfti-
cos. Es una tcnica actualmente en desuso, ya que
los tumores retroperitoneales (sarcomas) tienen
poca propensin a diseminar por va linftica. Slo
el histiocitoma fibroso maligno y el sarcoma sino-
vial son, dentro de estos tumores, los que suelen
con ms frecuencia diseminar por esta va.
Una excepcin debe ser hecha con el neuroblas-
toma, que representa el tumor ms linfoltico que
existe dentro de los situados en esta rea.
- Enema opaco: nos informa del rechazamiento del
marco clico y la posible invasin del mismo.
Tambin en desuso, superada por TAC.
- Retroneumoperitoneo: exploracin hoy abandonada,
practicada antes de disponer del TAC y ecografa.
- Radionucletidos con Tc 99: los liposarcomas mues-
tran incremento de la actividad tisular, mientras
que los lipomas no la evidencian.
- Tomografa por emisin de positrones (PET): Hay
autores que hacen referencia al importante papel
que juega la FDG-PET (F-18 fluordeoxiglucosa) en
la estadificacin, planificacin teraputica y poste-
rior seguimiento del schwannoma maligno.
- Laparoscopia: es una tcnica segura y fiable para el
diagnstico (ya que permite informar sobre posi-
ble diseminacin tumoral al interior de la cavidad
abdominal, tomar biopsias, etc.) y tratamiento de
los tumores retroperitoneales benignos tales como
el schwannoma
19
.
Diagnstico de extensin
2,17
Se basa en los mismos principios que para cual-
quier enfermedad metastsica.
Radiografa de trax: Los tumores retroperitonea-
les metastatizan muy frecuentemente al pulmn,
como sitio primario, debido a su diseminacin va
sangunea.
Serie metastsica sea: presencia de imgenes de
destruccin sea.
Gammagrafa heptica: se apreciarn reas fras
que sugieren enfermedad metastsica.
Gammagrafa sea: aparecen reas de hipercapta-
cin que se corresponden con las metstasis.
TAC traco-abdmino-plvico: representa la explo-
racin radiolgica ms til, por su sensibilidad y
especificidad, en el diagnstico de metstasis pul-
monares, intrabdominales y recidiva local.
2,11,17
Comprende una amplia patologa tanto intraperi-
toneal como retroperitoneal. Debe hacerse con:
Tumores retroperitoneales primitivos: existen tumo-
res retroperitoneales que presentan calcificacio-
nes perifricas o bien intratumorales y que por
tanto hay que establecer un diagnstico diferencial
entre ellos, aunque el resultado definitivo nos lo
dar la anatoma patolgica. Entre ellos nos encon-
tramos: liposarcoma, hemangiopericitoma, terato-
mas, tumores neuroblsticos, enfermedad de
Castleman, linfangiomas, etc.
Patologa retroperitoneal originada en rganos pro-
pios de la regin como: tumores renales, suprarre-
nales, adenoma adrenal hemorrgico, aneurismas
articos, etc.
Tumores metastsicos.
Patologa infecciosa: quiste hidatdico, flemn y abs-
ceso perinfrico, as como los abscesos retroperi-
toneales.
TRATAMIENTO
Los grandes tamaos que adquieren los tumores
retroperitoneales exigen amplias vas de abordaje ade-
ms de una resecabilidad extrema, ya que la mayora
de ellos son malignos y altamente recidivantes. El
compromiso de rganos y sistemas en esta patologa
suele ser la norma. Por ello, quien aborde esta patolo-
ga debe tener conocimientos bsicos de la ciruga
intestinal, vascular, suprarrenal y urolgica.
La buena formacin quirrgica del urlogo lo
acredita como el cirujano mejor formado para esta
ciruga, sin renunciar al abordaje, en ocasiones, multi-
disciplinar, en base a mejorar los resultados operato-
rios y de supervivencia.
No olvidemos que el espacio retroperitoneal de
pertenecer a alguien pertenece al enfermo, y es a l a
quien corresponde beneficiarse del conocimiento inter-
disciplinario.
El tratamiento de los tumores retroperitonea-
les exige de un enfoque multidisciplinario, en el
cual, y junto a la ciruga como tratamiento de elec-
cin, entren a formar parte del mismo la radioterapia
y quimioterapia.
1. Quirrgico: contina siendo la nica terapia con
posibilidades curativas, aunque para ello es nece-
saria la reseccin completa de la neoformacin.
Esto conlleva en ocasiones la extirpacin de rga-
nos adyacentes, envueltos o comprometidos por
el tumor, para asegurar la radicalidad del acto qui-
rrgico. En orden descendente de frecuencia, los
rganos adyacentes sacrificados durante la resec-
cin total de un sarcoma retroperitoneal primario
son
2,3
: rin (32-46%), colon (25%), glndula supra-
rrenal (18%), pncreas (15%) y bazo (10%). Las
series ms recientes informan sobre ndices de
reseccin quirrgica completa del 60-80%
3
.
El abordaje de estos tumores, por lo general, requie-
re una amplia va de acceso, aunque sta depende-
r del tamao del tumor, localizacin y posible infil-
tracin de rganos vecinos. En tumores pequeos,
el abordaje transperitoneal, ya sea con laparotoma
media extensa, transversa o una incisin en V, pro-
porciona un buen acceso. Cuando se trata de tumo-
res grandes, localizados por encima de los vasos
renales, la toracofrenolaparotoma constituye, en la
mayora de los casos, la va de eleccin.
Segn determinados autores (Heslin y cols., 1997),
la media de supervivencia, para pacientes con
extirpacin completa, a cinco aos, es del 63%
(66% para tumores primarios y 57% para los que
tuvieron recurrencia local), y a 10 aos del 46%
3
.
Por el contrario, para pacientes con reseccin par-
cial estos rangos oscilan entre un 8-35%
2
.
Adems de la reseccin quirrgica completa, la
mejora en la supervivencia a cinco aos se puede
atribuir al avance en las tcnicas de imagen y de la
planificacin preoperatoria, as como a un segui-
miento postoperatorio ms estrecho.
La tasa de recurrencia es alta, entre un 50-82%,
dependiendo particularmente de su naturaleza,
del tamao, grado y estadio
2,12
. En trminos gene-
rales, ante una recidiva se debe practicar exresis
quirrgica, ya que puede proporcionar la curacin,
adems de haberse demostrado un aumento de
la supervivencia en los pacientes que se sometie-
ron a mltiples resecciones respecto a los que no.
En general, todas las recurrencias locales como a
distancia (pulmn, hgado, hueso, mdula sea, etc.)
se presentan dentro de los cinco aos de segui-
miento
3
, por lo que se propone un seguimiento
estricto mediante TAC o RM cada 6 meses
14
.
2. Radioterapia: la radioterapia postoperatoria dismi-
nuye la recidiva local, aunque no est demostrado
que aumente la supervivencia en casos de resec-
ciones macroscpicamente completas
14
. Esto ocu-
rre incluso a pesar de la utilizacin de radioterapia
intraoperatoria (dosis media de 15 Gy) con el fin
de aumentar la eficacia de la dosis con 50-60 Gy
y de minimizar la toxicidad en los rganos adya-
centes, ya que sta es la principal limitacin para la
tolerancia de la radioterapia en las estructuras
intra-abdominales adyacentes, en especial el intes-
tino delgado, y retroperitoneales
14
.
Se estn probando mtodos de escalado de dosis
de radioterapia adyuvante por encima de los 55 Gy
para reducir la tasa de recurrencia local empleando
radioterapia intraoperatoria (RTIO), braquiterapia y
dispositivos de exclusin de intestino delgado
3
.
La RTIO con radioterapia externa a dosis ms
bajas, con el propsito de disminuir la toxicidad
intestinal, parece ser la modalidad aceptada de tra-
tamiento adyuvante cuando la reseccin quirrgi-
ca no es total o cuando el margen es positivo
3
.
3. Quimioterapia: su uso es controvertido, al no exis-
tir estudios concluyentes que apoyen su utilizacin
habitual y eficacia. Se han ensayado mltiples qui-
mioterpicos, en mono o poliquimioterapia, para
el tratamiento de los sarcomas retroperitoneales,
sin encontrarse an el rgimen ms idneo.
La adriamicina (doxorrubicina), en monoterapia, es
el agente quimioterpico de eleccin para los sar-
comas retroperitoneales avanzados, capaz de indu-
cir respuestas parciales y completas (siendo estas
ltimas infrecuentes) en el 25% de los casos
2,3,4,12
.
Otros frmacos que han mostrado beneficio en el
tratamiento de algunos tumores retroperitoneales
son: ifosfamida, dacarbacina, ciclofosfamida, etc.
Se han empleado tambin formas de poliquimio-
terapia como: CYVADIC (ciclofosfamida, vincristi-
na, adriamicina y dacarbacina), adriamicina y dacar-
bacina, adriamicina mas ifosfamida, etc., pero todas
ellas tienen mayor toxicidad, en forma de mielosu-
presin, e igual tasa de respuesta (24%) que la
adriamicina en monoterapia
2,3
. Hay descritas, remi-
siones de metstasis pulmonares, resecadas de
forma incompleta, en el contexto de un schwan-
noma maligno asociado a neurofibromatosis tipo 1,
tras la asociacin de carboplatino ms etoposido
20
.
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Hidronefronosis y ureterohidronefrosis orgnica y funcional .......... 971
Hiperplasia benigna de prstata ................................................ 993
Patologa adquirida de la uretra................................................. 1011
Trastornos funcionales de la vejiga ............................................. 1029
Incontinencia urinaria............................................................... 1053
seccin X
Trastornos obstructivos y
funcionales del tracto urinario
captulo 54
Hidronefrosis
y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
Juan Pablo Campos Hernndez
Jos Luis Carazo Carazo
M
a
Jos Requena Tapia
H. U. Reina Sofa. Crdoba
Palabras clave: Hidronefrosis. Orgnicas. Funcionales. Urologa.
ndice captulo 54
Hidronefrosis
orgnica y funcional
Introduccin..................................................................................................................................................................... 975
Definiciones....................................................................................................................................................................... 975
Clasificacin...................................................................................................................................................................... 975
Etiologa................................................................................................................................................................................ 975
Manifestaciones clnicas ........................................................................................................................................ 975
Fisiologa general de la hidronefrosis....................................................................................................... 977
Fisiopatologa.................................................................................................................................................................. 979
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 981
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 985
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 991
captulo 54
Hidronefrosis
orgnica y funcional
54. Hidronefrosis y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
975 seccin X. Trastornos obstructivos y funcionales del tracto urinario
INTRODUCCIN
La funcin de la va urinaria superior es la de con-
ducir la orina desde las papilas hasta la vejiga. Para este
transporte es necesario el correcto funcionamiento
de los mecanismos que participan, que son la suma de
unas propiedades viscoelsticas y contrctiles correc-
tas y el equilibrio entre las fuerzas de propulsin y
resistencias al flujo. Cuando existe un impedimento
estructural al paso de la orina en cualquier punto de
las vas se denomina uropata obstructiva, y como
consecuencia se produce una dilatacin del urter,
pelvis y clices renales.
DEFINICIONES
Uropata obstructiva es la consecuencia de un
obstculo estructural al paso de la orina a lo largo de
la va.
Nefropatia obstructiva se refiere a los cambios o
daos que sufre el parnquima renal como conse-
cuencia de la obstruccin al paso de orina.
Hidronefrosis es la dilatacin de la pelvis y clices
renales como consecuencia de una uropatia obstruc-
tiva. sta puede ser funcional cuando no hay evidencia
demostrable de un punto de estrechez causante de
obstruccin anatmica, a pesar de existir un aumento
proximal de la presin, o hidronefrosis orgnica si est
producida debido a agentes mecnicos que generan
una disminucin en la luz de la va urinaria mediante
mecanismo de ocupacin de dicha luz u compresin
extrnseca.
CLASIFICACIN
Hay que tener en cuenta que pueden darse varias
situaciones clnicas segn sea: la duracin (agudas, cr-
nicas o intermitentes), afectacin unilateral o bilateral
(unilateral en monorrenos), el grado (completa o
incompleta). La combinacin de estos elementos dar
en general una de estas manifestaciones:
a. Obstruccin ureteral unilateral aguda y completa.
b. Obstruccin unilateral crnica y parcial.
c. Obstruccin bilateral (unilateral en monorrenos)
aguda y completa con la consiguiente anuria.
d. Obstruccin bilateral crnica.
ETIOLOGA
Las causas de hidronefrosis pueden estudiarse
agrupadas en distintos cuadros (por ejemplo, causas
congnitas o adquiridas), en la edad peditrica o adul-
ta, etc. En la Tabla 1 enumeramos las causas segn sea
un origen orgnico o funcional.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La clnica vara segn la presentacin sea aguda o
crnica, en adultos o nios, el grado (completo o
incompleto), sea uni o bilateral o a nivel del tracto
inferior o superior. La clnica tpica de obstruccin de
tracto superior consiste el dolor lumbar y abdominal
Tabla 1. Cuadro etiolgico.
Alteraciones neuromiognicas vesicales y disinergias
Reflujo vesicoureteral
Anuria refleja
Alteracin del peristaltismo ureteral Estenosis unin pieloureteral
congnita o adquirida
Infeccin urinaria
Embarazo
Megaurter
Otras Ptosis renal, enfermedad poliqustica renal
Patologa
retroperitoneal
Fibrosis retroperitoneal idioptica o secundaria
Masas (abscesos, hematomas, linfocele, urinoma,
lipomatosis plvica, tumores...)
Aparato genital
femenino
Benignos (embarazo, quistes ovricos, abscesos,
endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica)
Malignos (tumores ginecolgicos)
Extramurales Lesiones vasculares Aneurismas articos o ilacos
Malformaciones vasculares (cruces vasculares)
Ciruga de by-pass aorto-bifemoral
Sindrome de la vena ovrica
Urter retrocavo
Tromboflebitis de la vena ovrica en postparto
Extrarrenales
(va urinaria)
Litiasis
Tumores va urinaria
Necrosis papilar
Cuerpos extraos
Micosis
Cristales de cido rico
Protena de Tamm-Horsfall (necrosis tumoral secundario
a tratamiento de procesos linfoproliferativos)
Proteinas del mieloma
Necrosis papilar aguda
Neoplasias de clulas transicionales cerca de la papila
Intraluminales Tubulares
intrarrenales
Gastrointestinales Enfermedades infecto-inflamatorias (diverticulitis, apendicitis)
Neoplasias colon, recto
Seudoquistes pancreticos
Intramurales Tumores intrnsecos
Causas infecto-inflamatorias (estenosis, cistopatas...) traumticas
Malformativas (estenosis, vlvulas ureterales, ureterocele, divertculos, megaurter,
sndrome de Prune-Belly...)
Otras (ureteritis qustica, endometriosis, cogulos...)
Causas funcionales
Causas orgnicas
orgnica y funcional
tipo clico que se puede acompaar de nuseas y
vmitos. La exploracin de la fosa renal es dolorosa.
En caso de hidronefrosis mantenida la presenta-
cin clnica es menos evidente y se manifiesta con
infecciones urinarias, dolor o molestias en flanco afec-
to, molestias gastrointestinales inespecficas, hematuria,
HTA de comienzo brusco y uremia.
Cuando la obstruccin est a nivel del tracto infe-
rior, la clnica consistir en un cuadro de sintomatolo-
ga miccional: disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo,
retencin aguda de orina. En estos casos la enferme-
dad puede mantenerse silente u oligosintomtica
manifestndose tan slo por infecciones urinarias o
determinacin de uremia.
En los nios la manifestacin aguda es similar. La
crnica se manifiesta en primer lugar como ITU de
repeticin, hematuria y masa renal (el 50% de las
masas renales en nios corresponden a hidronefrosis),
molestias abdominales, retraso en el crecimiento. Desde
la generalizacin de la ecografa prenatal, la hidrone-
frosis se diagnostica principalmente intratero.
FISIOLOGA GENERAL
DE LA HIDRONEFROSIS (Figura 1)
La hidronefrosis y ureterohidronefrosis son con-
secuencia de una obstruccin al flujo urinario distal a
la pelvis renal. Como resultado de dicha obstruccin
se producen unos cambios en el parnquima renal
debido a la alta presin, que, si no se resuelve, puede
acabar en atrofia renal.
El transporte de orina depende de una correcta
relacin entre fuerzas de propulsin y de resistencia al
flujo.
1. Fuerzas de propulsin: son la gravedad, la presin
hidrosttica y sobre todo la peristalsis de la va uri-
naria.
a. Gravedad: en bipedestacin, la fuerza de grave-
dad facilita el flujo de orina hacia vejiga.
b. Presin hidrosttica: es la presin ejercida por la
diuresis y tiene su mayor importancia sobre
todo en los clices y pelvis renal para vencer la
baja resistencia de la unin pieloureteral debido
a que la peristalsis a este nivel no logra colapsar
las paredes.
c. Peristaltismo ureteral. Las paredes ureterales
estn compuestas de musculatura lisa. Los haces
musculares se ordenan de manera distinta depen-
diendo del nivel a que se encuentren, teniendo
una disposicin helicoidal a nivel del tercio
superior, medio y parte del inferior, y longitudi-
nal en urter intramural de especial importan-
cia, como ahora veremos. Como consecuencia
se produce un sistema propulsor basado en la
contraccin y oclusin del urter por encima
del bolo de orina y su desplazamiento en senti-
do distal (Figura 1).
2. Fuerzas de resistencia
a. En el urter
La fuerza de resistencia del urter depende de
las propiedades viscoelsticas inherentes a todo
rgano con musculatura lisa, que permiten adap-
tarse a las modificaciones de volumen sin alte-
rar la presin de manera significativa.
En estados de hiperdiuresis la resistencia al flujo
aumenta en el momento en que los bolos se
aproximan hasta el punto de no encontrar fren-
te a s un urter relajado, sino el final de la onda
contrctil precedente. Como consecuencia, el
urter se convierte en un tubo elstico, com-
pletamente distendido. La onda peristltica no
es reconocible porque las paredes ureterales
no pueden coaptar, convirtindose la presin
hidrosttica y la gravedad en las principales fuer-
zas propulsoras. Si contina esta situacin, el
urter se ir dilatando progresivamente para
reducir su presin intraluminal y as intentar evi-
tar el dao renal.
b. En la unin ureterovesical
El urter intramural destaca por una baja dis-
tensibilidad debido a un mayor porcentaje de
fibras colgenas en su composicin y el estar
rodeado de vainas inextensibles. Esta disposi-
cin tiene una finalidad funcional, que es eyectar
el bolo con mayor fuerza en la vejiga debido a
que permite al bolo alargarse y aumentar su
velocidad local. Adems, la disposicin longitudi-
nal que presentan las fibras lisas a este nivel per-
mite que al contraerse se acorte el trayecto
intramural, reduciendo la resistencia a este nivel.
Por este motivo en una cistoscopia, justo antes
de la eyaculacin ureteral vemos retraerse y
alejarse al orificio ureteral y el hemitrgono.
La vejiga, en condiciones normales, presenta
unas propiedades viscoelsticas que permiten
que la presin intravesical se mantenga baja
durante la fase de llenado, en unos valores en
torno a 10-15 cm de agua. El urter presenta
una presin de alrededor de unos 40 cm de
agua suficientes para superar la presin vesi-
cal. En caso de presiones vesicales superiores
a los del urter, ste no puede propulsar orina
a la vejiga.
ANATOMA PATOLGICA
La afectacin que se produce en el tracto urina-
rio superior y rin es progresiva y secuencial. Los
mecanismos de lesin del parnquima renal son 2:
hiperpresin, sobre todo en obstrucciones completas
y menos en incompletas, y la reduccin del flujo san-
guneo. Este mecanismo produce una disminucin de
la presin por disminucin de la diuresis, pero da
isquemia sobre todo medular.
Cambios macroscpicos
Su gravedad depender de la presin que haya
dentro de la va, que se relaciona con una serie de
factores como la presencia de un sistema colector
intra o extrarrenal distensible, la duracin, el grado
y la presencia o ausencia de infeccin. En general el
Figura 1. Fisiopatologa del funcionamiento de la va excretora superior
5
.
A. En condiciones normales de diuresis, el nmero de contracciones disminuye a lo largo de la va, hasta ser
de 1 2 en urter distal. La amplitud de estas contracciones va aumentando a lo largo de la va.
B. En estados de hiperdiuresis, aumenta sobre todo el nmero de contracciones.
C. Si aumenta ms la diuresis, como puede pasar al inicio de una obstruccin, la frecuencia aumenta hasta
que los bolos se fusionan, coincidiendo el final de uno con el comienzo de otro, por lo que aumenta la
presin y se iguala a lo largo de la va. Como consecuencia el urter se convierte en un tubo, pasando a ser
la gravedad y presin hidrosttica los principales mecanismos de transporte.
orgnica y funcional
sistema colector se dilata con el tiempo (ms las
extrarrenales), producindose una compresin de la
papila renal, con adelgazamiento del parnquima y
los clices.
Cambios microscpicos (Tabla 2)
La red arterial no se afecta. Se produce un infil-
trado linfoctico y de tejido fibroso en el intersticio
que disocia los tbulos y disminuye su nmero. Como
consecuencia se atrofia el epitelio tubular. En el desa-
rrollo se producen depsitos de protenas formadas
por el asa ascendente de Henle (Tamm-Horsfall) en el
intersticio que son patognomnicas de obstruccin. El
glomrulo se afecta tardamente, y no se aprecian
cambios hasta la 4. semana de una obstruccin com-
pleta (engrosamiento de cpsula de Bowman sin alte-
raciones del glomrulo).
FISIOPATOLOGA
Una vez instaurada la obstruccin se activan una
serie de mecanismos encaminados a proteger la fun-
cin glomerular. Estos cambios varan dependiendo de
si la obstruccin es unilateral o bilateral, aguda o cr-
nica, congnita o adquirida, y completa o incompleta.
A continuacin se expone el modelo de obstruccin
aguda completa unilateral y las diferencias cuando la
obstruccin es incompleta, bilateral o unilateral en
monorreno o de origen congnita.
Consecuencias hidrodinmicas
de la obstruccin
La presin eficaz de filtracin glomerular se cifra
en 15-20 mmHg:
[60 mmHg de presin capilar glomerular
(25-30 mmHg de presin onctica capilar + 15 pre-
sin hidrosttica de la cpsula de Bowmann)]
Cuando se produce una obstruccin ureteral
aguda el incremento de presin puede llegar hasta
70 mmHg. Este aumento de presin produce altera-
ciones sobre el ndice de filtracin glomerular y la fun-
cin tubular. Estos cambios son menos graves si la
obstruccin es incompleta.
Tabla 2. Cronograma orientativo de las lesiones histolgicas en la uropata obstructiva.
Tratado de Urologa tomo I: Jimnez Cruz, J.F, Rioja Sanz, L.A. et al
(2)
.
>30 Comienzo de atrofia glomerular
Protena de Tamm-Horsfall
Sustitucin progresiva de clulas
musculares por colgeno
25-30 Dilatacin de todo el sistema colector
Atrofia tubular
Comienzo alteraciones glomerulares
Protena Tamm-Horsfall
Comienzo de produccin de
colgeno (fibrosis)
7-20 Dilatacin tubos colectores
Dilatacin de tbulos distales
Comienzo de atrofia clulas epiteliales
Comienzo necrosis tubular
Protena Tamm-Horsfall
Comienzo de hipertrofia
Comienzo de hiperplasia
Aplanamiento de papilas
Dilatacin de tbulos proximales
Hiperplasia intersticial
0-7 Dilatacin de pelvis
Das Rin Tracto urinario superior
Cambios en el tracto urinario superior
Se produce dilatacin que vara segn el tiempo
de evolucin, grado de obstruccin y caractersticas
anatmicas. Con la evolucin esto conduce a un
aumento de la fibrosis por depsitos de colgeno, infil-
tracin de macrfagos, apoptosis tubular y transfor-
macin de los fibroblastos en miofibroblastos. Todos
estos cambios son mediados por una serie de facto-
res que intervienen en la formacin de colgeno [fac-
tor de crecimiento transformado beta (TGF-B), trom-
boxano A y angiotensina II que estimulan la fibrosis y
xido ntrico que la disminuye]. Finalmente esto se
traduce en alteraciones en las propiedades contrcti-
les que conlleva la formacin de ondas peristlticas
ineficaces.
Cambios en el parnquima renal
Tras la obstruccin y el aumento de presin se
producen una serie de cambios hemodinmicos resul-
tado de las modificaciones en la resistencia arteriolar,
predominando la vasoconstriccin de la arteria afe-
rente, por la ruptura del equilibrio de 2 tipos de pros-
taglandinas formadas por clulas intersticiales de la
mdula. La consecuencia de estos cambios se hace en
3 fases, expresadas en la Tabla 3, que finalmente
desembocan en una cada progresiva a partir de las 24
horas del filtrado glomerular y el flujo sanguneo, lle-
gando a disminuir a las 2-4 semanas hasta en un 85-
90%. A pesar de la obstruccin aguda, el filtrado glo-
merular no cesa por completo debido a mecanismos
de compensacin que son los reflujos pielorrenales
(pielolinftico y pielovenoso) y en ocasiones la rotura
de frnix.
El rin debido al dao tubular producir una
orina en donde la concentracin de solutos ser simi-
lar a la del plasma, por lo que se convierte en un ultra-
filtrado. Si medimos el pH sanguneo encontraremos
una acidosis metablica consecuencia de la alteracin
de la acidificacin de la orina (disminuye la excrecin
de hidrogeniones y amonaco y disminuye la reabsor-
cin de bicarbonato). Ambos son hallazgos tpicos de
las nefritis intersticiales.
En estudios realizados, los mediadores que se han
relacionado con los cambios fisiopatolgicos de la
obstruccin son varios, y algunos de sus inhibidores se
han utilizado como tratamiento como son la indome-
tacina en el cuadro agudo, con buenos resultados, y
los IECAS, que de manera experimental parecen pre-
venir y retrasar los daos renales producidos por la
obstruccin. Los mediadores implicados en las modi-
ficaciones vasculares son:
- Tromboxano A2: vasoconstrictor. Es inhibido por
la indometacina.
- Angiotensina II: vasoconstrictor de las arterias afe-
rentes (AA) y eferentes (AE). Inhibido por IECAS
y ARA II.
- xido ntrico: vasodilatador de AA y AE.
- Endotelina: vasoconstrictor de AA y AE.
Cuando la obstruccin es bilateral o unilateral en
monorreno los cambios varan debido a que el rin
se ve obligado a mantener durante ms tiempo la fun-
cin. La presin ureteral es mayor a la unilateral y la
diferencia fundamental es que la bilateral atraviesa una
fase de vasodilatacin preglomerular y vasoconstric-
cin posglomerular y se mantiene en ese estado que
produce que aumente la presin ureteral a pesar de
disminuir el flujo sanguneo renal y aumentar las resis-
tencias vasculares renales.
Cuando la obstruccin es parcial o incompleta, las
lesiones son de menor grado y los cambios fisiopato-
lgicos se retrasan debido a que las presiones son
menores.
Hay que destacar que la fisiopatologa de la obs-
truccin de origen congnito es distinta. La hidrone-
frosis y el megaurter resultantes son consecuencias
de una obstruccin que se produce cuando la va uri-
naria superior y el rin no han alcanzado su madu-
rez. La diferencia fundamental es que la va urinaria
superior no presenta presiones muy elevadas al com-
pensarse los aumentos de presin debido a la defor-
mabilidad que presentan los tejidos inmaduros. El
dao renal ser producto de la presencia de una pre-
sin mantenida por encima de lo normal que conlle-
va una isquemia por vasoconstriccin de la arteriola
aferente. Adems, el pronstico ser peor dependien-
do de la masa nefronal disponible, ya que los cuadros
de obstruccin congnita se acompaan de una dis-
orgnica y funcional
minucin de dicha masa, debido a la hipoplasia y dis-
plasia del tejido consecuencia de la compresin en
etapas tempranas del desarrollo embriolgico.
Recuperacin de la funcin renal
La recuperacin tras la desaparicin de la obs-
truccin es difcil de predecir. Depender de varios
factores, siendo el ms importante el grado de afecta-
cin histolgica, que a su vez depende de la duracin
de la hidronefrosis. Pero adems influyen otros facto-
res que pueden favorece la recuperacin: que no haya
infecciones y la presencia de una va urinaria distensi-
ble y de reflujo pielorrenal.
Se han utilizado varias pruebas para predecir el
grado de recuperacin funcional: mediante ecografa
podemos encontrar indicios indirectos de mejora
como son la disminucin o desaparicin de la dilata-
cin, adems de determinar el grosor del parnquima
renal, aunque ambos no son buenos indicadores.
Clsicamente se ha utilizado la eliminacin de contras-
te intravenoso tras la obstruccin, pero sta puede
infra o sobreestimar la funcin renal en casos de infec-
cin o replecin hidrosalina. La gammagrafa con
DMSA-99mTc es una buena prueba que sirve para
predecir el valor funcional que tendr el rin despus
de la desobstruccin. Tambin puede ser un mtodo
til la monitorizacin del aclaramiento de creatinina de
la orina procedente de pelvis a travs de una nefros-
toma de descarga.
DIAGNSTICO
Ante un cuadro de sospecha clnica de obstruc-
cin urinaria la pauta diagnstica debe tener como
objetivos confirmar la existencia de uropata obstructi-
va, la deteccin del nivel de obstruccin, su causa y la
determinacin de la necesidad y tipo de tratamiento.
El estudio diagnstico debe comenzar con la rea-
lizacin de una buena historia clnica que nos oriente
hacia una posible causa obstructiva. Seguidamente se
realizar una analtica de sangre y orina, una radiogra-
fa simple y una ecografa. Posteriormente se solicitar
una prueba que nos permita tener una informacin
anatmica y funcional del tracto urinario (urografa
intravenosa, TC abdominal con contraste, uro-reso-
nancia).
Tabla 3. Cronologa de los cambios hidrodinmicos, hemodinmicos y en la funcin renal en la obstruccin
aguda completa y en la crnica.
Obstruccin aguda
Primera hora 5 horas 24 o ms horas
Obstruccin crnica
Presin
basal
Sube hasta
70 mmHg
Comienza
a disminuir
Variable. Se cifra sobre los
15 mmHg
Sigue
aumentando
ndice
filtracin
glomerular
No vara debido
a Vd de la AA.
Comienza a
disminuir por
Vc de la AE.
Sigue
disminuyendo
por Vc AA.
Puede llegar a desaparecer
Flujo
sanguneo
Aumenta por
Vd AA.
Disminuye
por Vc AE
Sigue
disminuyendo
por Vc AA.
Reduccin que puede llegar al
90%
Funcin
tubular
Disminucin concentracin de Na
Incremento de reabsorcin de H
2
O
Atrofia tubular
Vd: vasodilatacin, Vc: vasoconstriccin, AA: arteria aferente, AE: arteria eferente.
Tratado de Urologa, tomo I: Jimnez Cruz, J.F, Rioja Sanz, L.A. et al
(2)
.
Ecografa
Es una prueba de gran valor en el diagnstico de
la hidronefrosis por su gran sensibilidad, producien-
do una imagen fcilmente identificable, permitiendo
objetivar adems del grado de dilatacin y el grosor
del parnquima. Su principal inconveniente es que
no valora el estado funcional. Debido a su inocuidad
y sencillez tcnica puede constituir el mtodo de
diagnstico inicial. Se encuentra especialmente indi-
cada en los casos de insuficiencia renal y alergia a los
contrastes, as como en la mujer embarazada y en los
nios como despistaje inicial. Adems, puede servir
como gua para la realizacin de nefrostomas per-
cutneas. En algunas ocasiones puede distinguir la
etiologa de la obstruccin (clculos, tumores). Sin
embargo hay que tener en cuenta los falsos positivos
(pelvis extrarrenal, vejiga a replecin, megacaliosis,
divertculos caliciales, hiperhidratacin, pielonefritis,
tuberculosis, quistes renales) y sus falsos negativos
(clculo coraliforme, quistes mltiples, paciente des-
hidratado).
Ecografa doppler (Figura 2)
La ecografa simple no puede diferenciar una
hidronefrosis funcional de una obstructiva. El doppler
puede ayudar a diferenciarlos. Como consecuencia
de la elevacin de la resistencia vascular renal secun-
daria a una obstruccin de la va, los ndices de resis-
tencia de los vasos intrarrenales estn elevados, sien-
do mayores de 0,7 (los valores normales varan
entre 0,58 a 0,64 0,05 en el adulto). Hay que tener
en cuenta que cuando estamos ante una obstruccin
parcial o una hidronefrosis crnica los ndices de
resistencia pueden ser normales. En caso de que los
cuadros de obstruccin estn asociados una enfer-
medad renal mdica, un hematoma perirrenal y sub-
capsular, hipotensin o descenso de la frecuencia
cardiaca, pueden darse falsos positivos de obstruc-
cin porque en estos cuadros hay una elevacin del
ndice de resistencia.
Urografa intravenosa (Figura 3)
Permite establecer el diagnstico preciso de obs-
truccin aportando datos morfolgicos y funcionales.
Tiene varias limitaciones para su realizacin, entre ellas
el no poder administrar contrastes yodados a pacien-
tes alrgicos o con insuficiencia renal. Los hallazgos
varan segn sea la obstruccin aguda o crnica.
Obstruccin aguda
- Nefrograma denso y persistente: al principio del
urograma el rin obstruido muestra un nefro-
grama tenue que poco a poco se hace muy inten-
so, mucho ms que el del rin normal, pudiendo
Figura 2. Ecografa de un paciente con insuficiencia renal crnica secundaria a vejiga neurgena por
mielomeningocele, que presenta una ureterohidronefrosis bilateral, con urter dilatado hasta su unin con la
vejiga. En la ecografa doppler presenta un ndice de resistencia de 0,7 en arterias intrarrenales.
Posteriormente se diagnostic de un reflujo vesicoureteral como causa de la dilatacin.
orgnica y funcional
persistir incluso horas. Es lo que se conoce como
nefrograma obstructivo y traduce un flujo sangu-
neo normal o casi normal.
- Eliminacin retardada: hay un retraso en la opaci-
ficacin del sistema excretor, que puede llegar
incluso a las 24 horas.
- Baja concentracin: a pesar del nefrograma denso,
al ser el flujo tubular lento se excreta poco con-
traste a la pelvis renal, que adems se diluye en la
orina atrapada por la obstruccin, lo que va a difi-
cultar la visualizacin del lugar y la causa de la obs-
truccin, principalmente en los casos de obstruc-
cin severa.
- Dilatacin leve del sistema colector: cuando exis-
te, junto al retardo de la eliminacin es el signo
ms valorable de obstruccin. En principio el
extremo del cliz se aplana, luego se hace conve-
xo y su base se ensancha, presentando un aspec-
to de maza o porra. En caso de obstruccin baja
se puede ver el urter ligeramente dilatado y
generalmente aperistltico.
Obstruccin crnica
- Eliminacin retardada: hay un retraso en la opaci-
ficacin del sistema colector y adems se alcanza
menor densidad de lo normal.
- Dilatacin del tracto urinario: el rin est aumen-
tado de tamao, con un parnquima de contorno
liso y disminuido de grosor.
- Pielograma en negativo: se observa en las fases
iniciales de la urografa y consiste en la visualiza-
cin del sistema colector dilatado no opacificado
contrastado por el nefrograma circundante.
- Signo de los anillos de Dunbar: tambin llamado
signo de los clices en semiluna. Consiste en la
Figura 3. Urografa intravenosa de un paciente varn joven con antecedentes de clicos nefrticos
izquierdos. Presenta en la placa simple varias litiasis en cliz inferior. En la urografa se aprecia una
hidronefrosis secundaria a una estenosis de unin pieloureteral.
observacin de lneas difusas, finas, curvilneas, que
representan los tbulos colectores dilatados dis-
puestos paralelamente al contorno renal. Es un
signo patognomnico de la obstruccin crnica.
- Opacificacin de la pared pielocalicial: consiste en
el refuerzo de la pared pielocalicial que se produ-
ce tras la administracin de contraste. Se observa
en la obstruccin mucho tiempo de evolucin
como consecuencia de la hiperemia y engrosa-
miento de la pared de la pelvis.
- Nefrograma en cscara: es un signo especfico
de la obstruccin crnica completa, y consiste en
la opacificacin del escaso parnquima existente
(1-2 mm) tras la inyeccin de contraste.
Urografa diurtica
Consiste en la administracin de un diurtico,
generalmente furosemida tras el contraste para crear
un estado de hiperdiuresis y analizar los siguientes
parmetros: evolucin de los cambios en el tamao
del sistema excretor, disolucin del contraste despus
de inyectar el diurtico, llenado ureteral y aparicin de
dolor durante la prueba. La respuesta es variable, ante
una descompensacin hidronefrtica pensaremos en
obstruccin. Si las modificaciones son escasas se con-
siderar dilatacin sin obstruccin.
Pielografa ascendente o retrgrada
Mtodo que puede ser diagnstico y teraputico
cuando supera el lugar de la obstruccin. til si est
contraindicada la administracin intravenosa de con-
traste. Adems se pueden tomar muestras de bacte-
riologa, citologa y funcin renal. Sus limitaciones estn
representadas por el riesgo de producir infeccin o
causar dao iatrognico.
Pielografa descendente o antergrada
Estudia la va urinaria superior mediante puncin
percutnea, pudiendo colocar posteriormente una
nefrostoma. Posibilita estudios urodinmicos de apa-
rato urinario superior. La eleccin entre una tcnica
retrgrada o antergrada depender principalmente
del tipo de obstruccin que sospechemos y la situa-
cin clnica del paciente.
Cistouretrografa miccional seriada
(CUMS)
Est indicada para la evaluacin del reflujo vesi-
coureteral y valoracin de patologa uretral (esteno-
sis, vlvulas). Tambin nos da datos de la capacidad
vesical y correcto vaciamiento.
Tomografa computerizada/
Uro-resonancia magntica
La tomografa se reserva para aquellos casos en
que se sospeche una compresin extrnseca del ur-
ter como causa de la obstruccin, al explorar de
manera correcta el retroperitoneo y pelvis o con las
pruebas anteriores no se haya llegado a un diagnsti-
co. Adems, se pueden obtener las mismas imgenes
que en una urografa solicitando placas de eliminacin.
La uro-resonancia obtiene prcticamente los mis-
mos resultados que la tomografa sin la necesidad de
administrar contraste intravenoso exceptuando la
peor capacidad que tiene para detectar clculos ure-
terales. Adems, debido a su alto coste y largo tiem-
po para la adquisicin de las imgenes, debe reser-
varse para casos de alergia al contraste o insuficien-
cia renal.
Estudios isotpicos
Los istopos usados con ms frecuencia en la
actualidad son: ortoyodohipurato sdico (OIH) mar-
cado con
131
I o
123
I, el cido dietilentriaminopentaacti-
co (DTPA) marcado con
99m
Tc, el cido dimercapto-
succnico (DMSA) marcado con
99m
Tc, y el mercapto-
acetilglicina (MAG 3) marcado con
99m
Tc.
Renograma isotpico
Emplea radiofrmacos depurados del plasma prin-
cipalmente por el rin, y luego excretados por la va
urinaria. Obtenido por gammacmara, donde se usan
como trazadores el OIH-
131
I, el DTPA-
99m
Tc, o el
MAG3-
99m
Tc. Est formado por una serie de imgenes
y un conjunto de curvas sustradas.
La primera fase o fase arterial refleja el acto y
velocidad de inyeccin del radiofrmaco y el riego
vascular del rin. El pico se alcanza a los 2-5 minutos,
en un rin normal.
orgnica y funcional
En la segunda fase (captacin renal hasta alcan-
zar un mximo), la pendiente es menos brusca y
expresa el manejo renal del radiofrmaco, despus
de captarse por rin y pasar a la luz nefronal.
Representa el filtrado glomerular si se utiliza DTPA-
99m
Tc, o la secrecin tubular si se usa OIH-
131
I o
MAG3-
99m
Tc. En los procesos obstructivos comple-
tos, donde est dificultada la actividad excretora, falta
el pico y la segunda fase se prolonga en sentido
ascendente. En general, cuando es normal, suele
excluir obstruccin.
En la tercera fase o excretora el descenso en la
actividad renal es debida a la excrecin y eliminacin
renales del radioistopo. La actividad empieza a apa-
recer en la vejiga; esta llegada estar retrasada en obs-
trucciones, estenosis de arteria renal o enfermedades
parenquimatosas. Esta fase refleja el balance entre la
cantidad de radiofrmaco que llega al rin y la que
lo abandona.
El renograma da una estimacin objetiva de la
funcin renal; adems, es posible expresar la funcin
renal relativa individual como porcentaje o relacin
entre la captacin media de cada rin y la suma de
ambas. Puede informar sobre el pronstico funcional
despus de solucionada la obstruccin. Este principio
es de mucha utilidad para valorar la patologa obs-
tructiva del aparato urinario superior.
Renograma diurtico
Para diferenciar la dilatacin obstructiva verdade-
ra de la no obstructiva (estasis), se usan recursos que
puedan determinar si un trayecto de salida puede o
no eliminar una determinada cantidad de lquido. Para
ello se administra furosemida unos 20 minutos des-
pus de comenzada la prueba. Si resuelve bien esa
sobrecarga de lquido, puede sugerir la ausencia de
obstruccin. Si el lquido se acumula y aumenta la pre-
sin proximal al punto de sospecha obstructiva, se
confirmar la posibilidad de obstruccin.
Gammagrafa renal
Se usa el DMSA-
99m
Tc. Indicada cuando queremos
saber cul es la funcin residual renal (masa renal fun-
cionante). Cuando el cuadro clnico es de anuria, los
estudios con istopos son tiles para distinguir obs-
truccin (enlentecimiento del trnsito renal), de trom-
bosis o embolia de la arteria renal.
Estudios urodinmicos del tracto
urinario superior
Se utilizan cuando se trata de reconocer exclu-
sivamente si un rin dilatado est obstruido y los
anteriores estudios no han sido concluyentes. Son
los llamados estudios de perfusin o de presin-
flujo, entre los que contamos con la prueba de Vela
Navarrete y de Whitaker. Ambos simulan una diure-
sis intensa y consisten en la introduccin, a travs
de una puncin percutnea translumbar, de un lqui-
do contrastado para control radiolgico y la medi-
cin de las presiones pilicas. En caso de presentar
de manera basal una presin mayor 15 cm de H
2
O,
nos indica un cuadro de obstruccin, por lo que no
es necesario realizar ms estudios. Estas pruebas
cuentan con algunas limitaciones ya que se mide la
respuesta de la pelvis renal a la distensin en cir-
cunstancias donde el flujo no es fisiolgico, y ade-
ms la relacin lineal de flujo y presin puede no
existir con ciertos tipos de obstruccin como la
extrnseca.
Prueba de Whitaker
Se realiza una perfusin del lquido a un flujo
constante. Se estima que un tracto pieloureteral nor-
mal acepta un flujo de 10 ml/min en el adulto y 5
ml/min en el nio sin que la presin supere los 15 cm
de H
2
O. Se analiza la presin diferencial pelvis/vejiga, y
se considera que si sta es inferior a 15 cm de H
2
O
no existe obstruccin y que la hay cuando est por
encima de 22 cm de H
2
O. Cuando la presin diferen-
cial est entre 15 y 22 cm de H
2
O el resultado es
equvoco.
Prueba de Vela Navarrete
La prueba es parecida a la de Whitaker, pero en
vez de considerar el flujo de perfusin, ste se obser-
va perfundiendo a una altura manomtrica fija (15-
30 cm). Los resultados se interpretan de igual mane-
ra, diagnosticndose de obstruccin por encima de
22 cm H
2
O.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento adecuado para la
uropata obstructiva supravesical va a depender de
varios factores, a saber: la clnica, el tiempo de instau-
racin, el grado de obstruccin y la funcin del rin
contralateral. En funcin de estas circunstancias pre-
cisar un tratamiento agudo o urgente, independien-
temente de su etiologa, para resolver la obstruccin
y con ello recuperar la funcin renal o en general
estabilizar clnicamente al enfermo, por ejemplo ante
una pionefrosis y shock sptico. Ello nos permitir
tratar posteriormente la causa de la obstruccin de
forma programada evitando la morbilidad inicial del
proceso. Si la uropata obstructiva es de instauracin
lenta y unilateral en general no va a requerir trata-
miento agudo, e ir por tanto dirigido a la causa que
lo produzca y que llamaremos tratamiento del pro-
ceso crnico.
Aparte de las medidas generales de estabilizacin
del paciente, para el tratamiento de la uropata obs-
tructiva aguda tenemos distintas alternativas. Son de
menor a mayor agresividad:
1. Cateterismo ureteral
2. Nefrostoma percutnea
3. Nefrostoma quirrgica
La eleccin debe ser progresiva en agresividad,
aunque en muchas ocasiones las particularidades del
enfermo o la patologa acompaante puede hacernos
decantarnos por una tcnica ms invasiva; por ejem-
plo, la necesidad de una laparotoma por otra causa, la
imposibilidad de colocacin en posicin de litotoma
por artrosis de cadera o la mayor seguridad de dre-
naje y fiabilidad para el estudio postpuncin de la
nefrostoma percutnea en la pionefrosis.
En el caso de la uropata obstructiva de instaura-
cin lenta el tratamiento depender en primer lugar
de la etiologa, si la causa precisa de tratamiento inde-
pendientemente de si produce o no obstruccin uri-
naria, por ejemplo litiasis ureteral, tumor de urotelio o
tumor retroperitoneal, y en segundo lugar al diagns-
tico cierto de obstruccin como nico objetivo de
tratamiento, y stos son:
1. Estenosis de la unin pieloureteral
2. Estenosis ureteral
Tratamiento de la uropata
obstructiva aguda
La urgencia en la resolucin de la uropata obs-
tructiva viene condicionada como hemos apuntado
por el compromiso de la funcin renal, bilateralidad o
en monorrenos, presentndose clnicamente como
anuria. No obstante, si la instauracin de la obstruc-
cin con rin contralateral normal es rpida quiz el
control clnico del paciente no sea posible sin proce-
der a la derivacin urinaria, o si bien en el curso evo-
lutivo de la obstruccin se sobreinfecta, lo que indica
de forma absoluta la derivacin.
Cateterismo ureteral retrgrado
Es una tcnica que se realiza en posicin de lito-
toma, sin precisar obligatoriamente anestesia, con un
cistoscopio con canal de trabajo y ua de Albarrn se
asciende el catter por va retrgrada, y de preferen-
cia con fluoroscopia para la comprobacin del correc-
to ascenso y su colocacin. Los catteres a utilizar
pueden ser de diversos materiales, siendo los de sili-
cona y C-flex los de mejor biocompatibilidad; en oca-
siones pueden ser tiles los clsicos catteres urete-
rales al exterior, para control de diuresis individualiza-
da, controles radiolgicos repetidos o facilidad de reti-
rada. Sin embargo, los ms utilizados son los autorre-
tentivos en forma de 4 o doble cola de cerdo de un
tamao 6-7 Charrier (Ch). La longitud ms frecuente-
mente utilizada en adultos es de 26-28 cm.
En determinadas circunstancias no ser posible el
paso del catter montado sobre su gua con la punta
cerrada, por una estrecha estenosis, en ese caso el
paso de una gua teflonada o incluso una ms flexible
tipo Terumo permitir el paso de un catter de punta
abierta, y si es preciso el paso de dilatadores que per-
mita un catter de mayor calibre. Si a pesar de estas
medidas es imposible sobrepasar la obstruccin u
ocurre la perforacin de la va, ser necesario pasar al
siguiente escaln del algoritmo teraputico, la nefros-
toma percutnea.
Teniendo en cuenta que se trata de una terapia
inicial, con los catteres autorretentivos en general
los resultados son excelentes ante una etiologa
benigna, permitiendo la derivacin hasta 3-4 meses,
siendo necesario entonces su recambio; aunque
especial observacin requieren pacientes con infec-
orgnica y funcional
ciones de repeticin y enfermedad litognica activa
por la posible calcificacin del catter. En pacientes
con uropata obstructiva de causa tumoral el 43%
falla en su drenaje.
Complicaciones muy frecuentes son sntomas irri-
tativos urinarios (25-60%) y dolor en flanco con la mic-
cin en el 50%, aunque la mayora de las veces transi-
torio. La sepsis es una complicacin potencialmente
grave, en claro descenso; con el uso de antibiticos de
amplio espectro de modo profilctico en casos selec-
cionados, la perforacin ureteral tiene poca trascen-
dencia si se recoloca correctamente el catter de deri-
vacin, siendo obligada la nefrostoma si no es as.
Nefrostoma percutnea
Establece el drenaje directo del rin obstruido al
exterior a travs de un catter. Est indicado en obs-
truccin no reversible espontneamente con deterio-
ro de la funcin renal y pionefrosis (sepsis), en el caso
de imposibilidad de cateterismo ureteral retrgrado y
cuando se planee tratamiento posterior definitivo que
necesite la va percutnea.
La tcnica se realiza con control ecogrfico o fluo-
roscpico accedindose a un cliz posterior superior,
medio o inferior segn patologa a tratar, y por dife-
rentes vas de acceso. Si es preciso se pincha con aguja
Chiba para la localizacin de la va, pasando paralela la
aguja de nefrostoma, dilatndose el trayecto hasta
que sea posible la colocacin del tubo del calibre
deseado segn la patologa a tratar, con punta de cola
de cerdo simple y fijado a piel. En general el procedi-
miento suele ser factible realizarlo con anestesia local,
precisa de cuidados mnimos de asepsia, evitar trac-
ciones y acodamientos, siendo necesaria una adecua-
da ingesta de lquidos y no realizar movimientos vio-
lentos que provocarn su salida.
La ditesis hemorrgica o la hipertensin son con-
traindicaciones al menos hasta ser corregidas, por el
mayor riesgo de hemorragia no controlable en esos
pacientes.
Entre la complicaciones que nos podemos encon-
trar est la sepsis, que con el uso en casos selecciona-
dos de antibioterapia profilctica est por debajo del
1%; el sangrado es frecuente pero con medidas de
taponamiento del trayecto con catteres baln que
permite el drenaje de la va por su interior ha des-
cendido la necesidad de transfusin a menos del 5%,
no obstante el sangrado tardo postretirada, aun sien-
do ms raro, puede requerir embolizacin por seudo-
aneurisma; la prdida nefronal es mnima; aunque la
perforacin de la va colectora es frecuente (20-30%)
se resuelve de forma conservadora en la mayor parte
en las 48 horas postpuncin. La perforacin de rga-
nos vecinos, bazo o intestino es potencialmente grave,
pero se produce en menos del 1%, aunque para el
acceso intercostal la frecuencia de neumo o hidrot-
rax que requiere drenaje alcanza el 12%.
Nefrostoma quirrgica
Desde la difusin de la nefrostoma percutnea en
los aos 70, la indicacin de la nefrostoma quirrgica
est limitada al fracaso de sta o el cateterismo ure-
teral retrgrado, o si existe la necesidad de laparoto-
ma u otros procedimientos quirrgicos simultneos.
Se realiza a travs de una pielostoma traspasando la
cortical renal por la convexidad y exteriorizada por
contraincisin; si la nefrostoma deber permanecer
por largo tiempo es preferible la nefrostoma en
raqueta, tubo que forma un anillo entre la va urinaria
y el exterior, facilitando as su recambio.
Tratamiento de la uropata
obstructiva crnica
El tratamiento de la uropata obstructiva est indi-
cado para el deterioro progresivo de la funcin renal
y en el caso de alta sospecha diagnstica con clnica
concordante, deterioro de la funcin renal, desarrollo
de litiasis o infeccin.
En algunos casos unilaterales en que la funcin dife-
rencial renal est muy comprometida, puede estar indi-
cada la nefrectoma de entrada segn las caractersticas
particulares del enfermo, o en caso de dudas colocar
nefrostoma percutnea y evaluar recuperabilidad.
Estenosis de la unin pieloureteral
La etiologa puede ser de origen congnito o
adquirido:
Congnito o primario: las causas pueden ser:
- Anomalas intrnsecas: se debe a la existencia de
un segmento de urter aperistltico.
- Insercin anormal del urter, el cual se encuen-
tra implantado en una situacin alta en la pelvis.
- Causas extrnsecas: existencia de vasos abe-
rrantes, bridas extrnsecas, etc.
Secundaria o adquirida: se debe a la formacin de
una vaina fibrosa tras la intervencin quirrgica
para tratar la hidronefrosis. Causas menos fre-
cuentes pueden ser estenosis inflamatorias urete-
rales, tumores uroteliales, compresin regional
por adenopatas o tumor, o bien un clculo encla-
vado en la unin.
Una vez demostrada la obstruccin de la unin
pieloureteral, el tratamiento puede ser abierto median-
te pieloplastia o percutneo con endopielotoma.
El tratamiento clsico de la estenosis de la UPU es
la ciruga abierta, y en especial la pieloplastia desmem-
brada Anderson-Hynes descrita en 1949, es la ms
practicada con resultados exitosos entre el 72 y el 98%.
Consiste en la reseccin de la UPU y anastomosis espa-
tulada del urter a la parte ms declive de la pelvis
renal, con reseccin parcial de la pelvis si est muy dila-
tada. No existe acuerdo si es necesario la utilizacin de
un tutor transanastomtico y/o nefrostoma, aunque
parece razonable la utilizacin de uno de ellos por
seguridad, retirndose no antes de las 4 semanas si es
un catter perdido en vejiga, y comprobando la ausen-
cia de fstula o estenosis mediante pielografa anter-
grada no antes de los 7 das para retirar la nefrostoma.
Las complicaciones ms frecuentes de esta tcni-
ca son la fstula y la reestenosis. La fstula predispone
Figura 4. Tcnica quirrgica: Pieloplastia desmembrada segn tcnica de Anderson y Hynes. 1. Diseccin
de pelvis y unin pieloureteral. 2. Seccin de unin pieloureteral y espatulacin del urter para la
anastomosis. 3. Anastomosis ureteropilica comenzando por la cara posterior, mediante sutura continua,
tutorizndola con catteres ureteral y de nefrostoma. 4. Se completa la anastomosis, cerrando la pelvis.
orgnica y funcional
a la reestenosis y se previene con la utilizacin de una
derivacin postoperatoria; si sta existe, su manejo
podr ser la mayora de las veces conservador; si no
es as, ser necesario su colocacin postoperatoria y
posiblemente un drenaje para el urinoma desarrolla-
do. La estenosis, aunque poco frecuente, puede mane-
jarse de diferentes formas: algunos autores abogan
por la reintervencin precoz, otros la colocacin de
nefrostoma o catter ureteral y esperar resolucin
espontnea, o tratarlo de forma endoscpica median-
te endopielotoma.
La pieloplastia desmembrada reseca la zona enfer-
ma, y en el caso de existir un vaso polar, lo transpone.
Sin embargo, existen otras tcnicas de pieloplastia con
colgajos no desmembrada que se utilizan en reinter-
venciones, en UPU de localizacin anmala o cuando la
zona estentica es muy larga: Plastia Y-V de Foley, colga-
jo espiral de Culp-DeWeerd, colgajo vertical de Scar-
dino, colgajo capsular y la ureterocalicostoma que
requiere nefrectoma polar inferior y se realiza cuando
el campo de la UPU no permite su reparacin in situ. En
general no son, hoy da, tcnicas de primera eleccin.
La endopielotoma percutnea comenz su apli-
cacin con el desarrollo del aparataje endoscpico; en
1983, Wickham y Miller adaptaron el principio de
Albarrn de ureterotoma intubada para el tratamien-
to de la estenosis de la UPU mediante seccin a tra-
vs de nefroscopio percutneo. Atrados por las ven-
tajas de la tcnica sobre la abierta en cuanto a resul-
tado cosmtico, estancia hospitalaria y recuperacin
de la actividad laboral, son muchos los grupos en todo
el mundo que realiza dicha tcnica; con resultados exi-
tosos del 72 a 87%.
La tcnica consiste en la seccin con cualquier
tipo de fuente de corte sobre la UPU en posicin
postero-lateral, por la menor probabilidad de vaso
anmalo, bajo visin directa hasta observar grasa
retroperitoneal con extravasado en la fluoroscopia. Se
coloca de forma antergrada un catter que se retira
a las 4 semanas.
Las contraindicaciones para el tratamiento percu-
tneo son la ditesis hemorrgica y estenosis largas.
Aunque parece que los resultados con grandes pelvis
son ligeramente peores, no es una contraindicacin
absoluta.
La seccin de un vaso anmalo puede causar un
hematoma retroperitoneal postoperatorio o un san-
grado intraoperatorio que obligue a la exploracin
abierta, algunos autores aconsejan el corte elctrico
por la ventaja de poder coagular pequeos vasos san-
grantes. Sin embargo, no existen diferencias significati-
vas entre los distintos tipos de corte, presentando
resultados de alrededor del 85% de xitos.
Por tanto, en el momento actual la eleccin de
una u otra tcnica es vlida en el adulto, y depender
su eleccin de la accesibilidad al material necesario y
la experiencia del cirujano.
Estenosis ureteral
En nuestro medio la causa ms importante de
estenosis ureteral es la iatrognica, por ureterosco-
pia, ciruga ginecolgica, urolgica o digestiva. Las
estenosis ms frecuentes se localizan en el tercio
proximal y distal del urter, siendo ms infrecuentes
y difciles de tratar las del urter medio. El trata-
miento es aconsejable que sea escalonado: dilata-
cin, incisin endoscpica y ciruga abierta. La varia-
bilidad de los casos en cuanto a etiologa y de las cir-
cunstancias clnicas del paciente hace del tratamien-
to de la estenosis ureteral un tratamiento individua-
lizado; as, una estenosis de un urter traspuesto dif-
cilmente se indicar una incisin endoscpica, o en
una estenosis postureteritis radical con mal prons-
tico de su enfermedad de base se indicar ciruga,
pudiendo resolverlo con un catter y recambiarlo
peridicamente. Por tanto, vamos a dar una visin
general del manejo actual de la estenosis ureteral
independientemente de su causa.
Todo procedimiento endoscpico requiere el paso
a travs de la estenosis de una gua; se coment ante-
riormente la gran utilidad de la gua Terumo para sal-
var pasos dificultosos, o la rigidez de la gua de
Amplatz, que permite el paso de catteres baln o de
dilatacin. Si una estenosis es infranqueable la indica-
cin ser ciruga abierta.
La dilatacin ureteral con baln fue descrita en
1980 por Pingoud, el acceso puede ser antergrado o
retrgrado, existiendo mltiples modelos de baln
para trabajar a travs del canal de trabajo o ms rgi-
dos y gruesos que obliga a trabajar con guas capaces
de mantener la resistencia de paso. El baln se hincha
sobre la estenosis hasta que desaparece la muesca
que deja sobre l bajo control fluoroscpico; algunos
autores aconsejan mantenerlo durante 1 minuto, y
repetirlo, pero no existe acuerdo sobre ello. Se tuto-
riza la dilatacin durante 4 a 6 semanas con un cat-
ter 7-8 Ch.
Los principios y la tcnica a realizar en la incisin
endoscpica son los mismos que la endopielotoma, a
tener en cuenta la localizacin de estructuras vascula-
res, siendo la maniobra ms importante la interioriza-
cin a la pelvis o a la vejiga de la estenosis para all rea-
lizar la incisin. No existen grandes series en la litera-
tura, pero se puede afirmar que son considerados
buenos resultados duraderos (mayores de 1 ao)
tanto de la incisin como la dilatacin si no superan el
50-60%. Existen mltiples factores en estudio que
influiran en los resultados de ambos tratamientos,
como por ejemplo el tamao y composicin del cat-
ter de tutorizacin o la utilizacin de corticoides intra-
lesionales.
La baja morbilidad de estos tratamientos justifican
su utilizacin, aun sabiendo que el 50% ms o menos
deber pasar al escaln superior, la ciruga.
El tratamiento quirrgico de la estenosis ureteral
supone en la mayora de los casos un importante nivel
de complejidad, y por tanto deberemos elegir la tcni-
ca ms sencilla de realizacin, y as menos posibilidades
de complicaciones, con el acceso ms sencillo y menos
agresivo posible. La tcnica bsica es la reseccin de la
zona enferma y ureteroureterostoma trmino-termi-
nal, con buenos resultados globalmente considerados
en el 90% de los casos. Siendo necesario en ocasiones
aadir una tcnica para reducir tensin a la anastomo-
sis, como la vejiga psoica, el colgajo tubular vesical, el
descenso de la vena renal, el autotrasplante o hasta la
interposicin de intestino. No en pocas ocasiones
estas tcnicas aaden una morbilidad y peores resulta-
dos que hacen de la ureterostoma cutnea o incluso
la nefrectoma alternativas razonables dependiendo de
las caractersticas particulares de cada enfermo.
orgnica y funcional
BIBLIOGRAFA
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Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED et al: Campbell
Urologa, 8. edicin, pp. 3641-3685.
captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
Miguel ngel Alonso Prieto
Natalia Prez Romero
ngel Silmi Moyano
Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense
Madrid
Palabras clave: Adenoma prosttico. Prostatismo. RTU prosttica. Adenomectoma.
Miocapsulotoma.
ndice captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
Introduccin..................................................................................................................................................................... 997
Cuadro clnico................................................................................................................................................................. 1000
Tratamiento de la HBP......................................................................................................................................... 1003
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1010
captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
55. Hiperplasia benigna de prstata
INTRODUCCIN
Definicin
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una
entidad que an hoy en da carece de una definicin
clara; la acepcin comnmente utilizada, (HBP), est
basada en el desarrollo quirrgico de esta patologa,
en la identificacin macroscpica de un crecimiento
del adenoma de prstata, que da lugar a una sintoma-
tologa obstructiva y en el argumento de que una
extirpacin de este adenoma conduce a una mejora
y curacin del paciente
1
.
Una expresin sinttica de la concepcin actual
de la HB, ha sido propuesta grficamente por Hald
et al
2
. (Figura 1).
Hald expone que slo los pacientes con las tres
condiciones: prostatismo (sntomas obstructivos),
hiperplasia con aumento de volumen (adenoma) y
obstruccin del tracto urinario inferior demostrable,
tienen HBP (C). Hay pacientes con prostatismo (sin-
tomatologa obstructiva) y obstruccin objetivable
que pueden corresponder a estenosis cervicales y
uretrales (B). Otros sufren prostatismo y aumento de
volumen sin poder demostrar la obstruccin(!) y
otros aumento de volumen y obstruccin sin snto-
mas, (prostatismo silente) (S). La dificultad en definir
correctamente esta entidad se debe a su carcter mul-
tifactorial etiolgico donde la edad y las hormonas
desempean un papel fundamental en el desarrollo
benigno del epitelio y estroma de la zona transicional.
La fisiopatologa de la HBP es heterognea. Por un
lado se produce una proliferacin, tanto del estroma
fibroso como de las clulas epiteliales glandulares a
nivel de la zona de transicin (Figura 3). Esto se debe
fundamentalmente a un desequilibrio entre prolifera-
cin celular y apoptosis. Para que esto ocurra, se pre-
cisan dos factores principales: la edad y la presencia de
andrgenos. Paradjicamente el crecimiento prostti-
co ocurre en la edad avanzada, cuando declinan los
niveles perifricos de andrgenos (los cuales se pos-
tula que son fundamentales, durante la formacin de
la prstata a nivel embrionario)
3
; no obstante, en la
edad avanzada, la prstata preserva un nivel elevado
de dihidrotestosterona (DTH), que es el andrgeno
activo a nivel prosttico, proviene de la testosterona,
la cual es metabolizada por la enzima esteroidea 5-
Reductasa; de la que hay dos subtipos; la tipo 1, que
predomina en tejidos extraprostticos (aunque tam-
bin est presente en la prstata), y la tipo 2, que pre-
domina a nivel prosttico. Adems, en la edad avanza-
da se preserva un nivel elevado de receptores andro-
gnicos, lo cual indica que, como mnimo, los andr-
genos desempean un papel permisivo en el desarro-
llo de la HBP.
4
La DTH ejerce una funcin de primer orden en la
regulacin gentica de los distintos factores de creci-
miento involucrados en el crecimiento prosttico y
probablemente los estrgenos tambin ejerzan una
influencia importante en este sentido. Adems de
esto, el crecimiento prosttico depende tambin de la
secrecin paracrina de sustancias polipeptdicas sinte-
tizadas por las propias clulas prostticas
5
.
Este crecimiento volumtrico prosttico, determi-
nado por los factores antes mencionados, da lugar al
llamado factor esttico o mecnico. (Figura 2).
Pero existe el llamado factor dinmico, ya que la
prstata no es un tejido inerte y posee una rica iner-
vacin simptica y parasimptica, a travs de fibras
provenientes del plexo hipogstrico; se sabe que es
Figura 1. Fundamentos nosolgicos de la HBP.
HIPERPLASIA PROSTATISMO
OBSTRUCCIN
S B
C
!
Figura 2. Fisiopatologa de la HBP.
ANDRGENOS Y ESTRGENOS
Factores de crecimiento
Sustancias polipeptdicas paracrinas
Prstata envejecida
Antiandrgenos
Antiestrgenos
FACTOR MECNICO
FACTOR DINMICO
HBP SINTOMTICA
Obstruccin dinmica
Tono simptico elevado
FIBRAS MSCULO LISO EN
PRSTATA Y CPSULA
Hiperplasia celular:
Epitelio y estroma
Zona de transicin
Obstruccin
mecnica
Simpaticolticos
rica en receptores -adrenrgicos (1 y 2), cuya
activacin provoca una estimulacin de las clulas
musculares lisas prostticas y, por lo tanto, su bloqueo
da lugar a una relajacin de las mismas, facilitando de
esa forma la salida de la orina
5
.
Por otro lado, adems, se ha visto que los pacien-
tes con adenoma sintomtico tienen una mayor den-
sidad de receptores -adrenrgicos.
6
Los factores dinmicos y estticos, a su vez, estn
relacionados, ya que se ha objetivado que los recep-
tores -adrenrgicos, participan en la sntesis y libera-
cin de la FGF- (fibroblast growth factor), el cual
tambin est involucrado en el crecimiento prosttico.
Aparte de los factores esttico y dinmico, los
cuales dependen exclusivamente de la prstata, en el
desarrollo de la fisiopatologa de la HBP, se debe tener
en cuenta a la vejiga, ya que las fibras del detrusor, ante
la presencia de una obstruccin mantenida, desarro-
llan hiperplasia, hipertrofia y finalmente fracasan los
mecanismos compensadores producindose numero-
sos depsitos de colgeno, lo cual explica la aparicin
de sntomas irritativos y con esta descompensacin se
favorece la aparicin de episodios de retencin aguda
de orina.
Epidemiologa
Se sabe que la HBP tiene una alta prevalencia,
pero a pesar de ello, como se ha comentado ante-
riormente, al no disponer de una definicin adecuada
Tabla 1. Prevalencia HBP en distintos pases.
Asia 29 40 56
China 24 33 49
Australia 36 33 37
Estados Unidos 31 36 44
Canad
15 27 31
Pases Bajos 26 30 36
Francia 8 14 27
Prevalencia de los sntomas moderados a intensos (IPSS > 8)
50-59 aos 60-69 aos 70-79 aos
Figura 3. Zonas anatomopatolgicas de McNeal.
de HBP, no existen unos criterios diagnsticos reco-
nocidos de forma unnime, la definicin histolgica, no
se puede aplicar a los estudios epidemiolgicos y los
sntomas urinarios de la HBP son inespecficos, hasta
el punto que esa misma sintomatologa urinaria puede
darse en una poblacin femenina.
En 1993, en una reunin de consenso se definie-
ron cules deban ser los criterios cualitativos que
deba tener un sistema de puntacin sintomtica de
HBP: que el paciente pueda realizarlo l mismo, que
sea comprensible y de uso sencillo, que sea reprodu-
cible, que abarque los aspectos tanto irritativos como
obstructivos de la clnica de la HBP y que evalen las
molestias provocadas por los sntomas y su repercu-
sin en la calidad de vida.
Uno de los sistemas ms usado: el International
Prostate Symtome Score (IPSS) no cumple todos los
criterios anteriormente definidos y provoca infra o
sobrevaloraciones de hasta un 40%, pero los estudios
basados en este sistema muestran una prevalencia de
HBP del 40% de los hombres de ms de 50 aos.
Aunque hay trabajos que han encontrado diferencias
de prevalencia en distintos pases (Tabla 1).
En Espaa, Chicharro et al. asociaron tres parme-
tros para realizar un estudio epidemiolgico: una pun-
tuacin IPSS > 7, flujo mximo <15 ml/s, y un volu-
men prosttico >30 cm
3
, encontrando un 4,5% de
prevalencia clnica de HBP en los espaoles de 41 a
50 aos y del 8,7% a partir de los 70 aos
5
.
Caractersticas anatomopatolgicas
La prstata es una glndula con forma semejante
a la de una castaa, que en un adulto joven pesa unos
15 gramos, que se sita en la profundidad de la pelvis,
fija entre el pubis por delante, la vejiga por arriba, el
recto por detrs y el piso plvico por debajo.
Actualmente se admite la descripcin zonal que
de ella hizo McNeal. En la que la referencia ms
importante es el veru montanum, montculo situado
en la cara posterior de la uretra, que da salida a los
conductos eyaculadores. ste determina el lmite
entre lo que es la uretra anterior y la uretra posterior.
Las 4 zonas de McNeal son (Figura 3): Zona anterior
fibromuscular, sin glndulas. Zona perifrica que
rodea casi totalmente la uretra distal, supone el 70%
del peso total de la prstata, tambin supone el
componente principal de la cpsula prosttica y es
donde se desarrollan la mayora de los cnceres
prostticos. Zona central, que supone el 25% de la
glndula, tiene forma triangular, est atravesada por
los conductos eyaculadores y en ella se produce el
10% de los cnceres de prstata. Zona de transi-
cin, que supone el 5% del tejido prosttico restan-
te y est formada por dos lbulos que rodean la ure-
tra por encima del veru montanum, esta zona es la
nica que constituye la HBP, comienza creciendo en
forma de lbulos pero finalmente este crecimiento
es global; esta zona est separada de la zona central
y perifrica por una barrera fibrosa, que constituye el
llamado plano de diseccin que sirve para la enu-
cleacin quirrgica de la HBP. La zona de transicin
es igualmente importante porque en ella se localizan
el 25% de los cnceres, por lo que es necesario exa-
minar los fragmentos cuando se realiza una resec-
cin endoscpica
5
.
Histolgicamente, la HBP es un proceso hiperpl-
sico verdadero, es decir, aumenta el nmero de clu-
las; por ello el trmino hipertrofia benigna de prstata
es incorrecto desde una perspectiva puramente ana-
tomopatolgica
5
.
CUADRO CLNICO
Sntomas
El diagnstico y el tratamiento se basan princi-
palmente en la anamnesis, pero es importante saber
que el cuadro clnico no es uniforme entre unos
pacientes y otros; la historia natural de la HBP no
siempre se asocia a un curso progresivo, y tambin
es importante saber que el desarrollo del cuadro cl-
nico no siempre se correlaciona con el tamao de la
prstata.
De forma didctica, a pesar de esta complejidad,
se pueden establecer una serie de escalones clnicos
para su estudio.
- En una fase inicial el aumento en el tamao de la
prstata puede ocasionar escasos sntomas, ya
que el detrusor puede compensar la obstruccin
leve al flujo urinario.
- Ocasionalmente, el proceso de hiperplasia pros-
ttica contina de forma inexplicablemente silen-
te, prostatismo silente, con escasos sntomas
manifiestos, pero se va produciendo una des-
compensacin progresiva del tracto urinario infe-
rior, dando lugar en un momento dado a una
incontinencia urinaria por rebosamiento, insufi-
ciencia renal y masa hipogstrica correspondien-
te a globo vesical; en algunas ocasiones estos
pacientes son evaluados por primera vez con
este cuadro como debut, en la sala de urgencias.
Estos pacientes pueden corresponder a un grupo
de mal pronstico, ya que en ocasiones pueden
alcanzar situaciones irreversibles desde el punto
de vista teraputico.
- Lo ms frecuente es que a medida que progresa
la obstruccin, sta manifieste una traduccin cl-
nica que generalmente se caracteriza inicialmen-
te por los llamados sntomas obstructivos: dificul-
tad miccional de inicio, incapacidad para inte-
rrumpir la miccin, disminucin del calibre y fuer-
za del chorro urinario, sensacin de vaciamiento
incompleto, y finalmente retencin urinaria, que
es la mxima expresin de la obstruccin. Estos
episodios de retencin aguda de orina pueden a
su vez, estar precipitados por la ingesta de algu-
nos frmacos (antidepresivos, anticolinrgicos,
alcohol), sobredistensin vesical, o por infartos
prostticos.
- En una fase posterior, la obstruccin progresa
afectando a la funcin del detrusor, desarrollndo-
se un cuadro de inestabilidad vesical, que se carac-
teriza clnicamente por la presencia de un sndro-
me irritativo con el cual aumenta la frecuencia mic-
cional diurna y nocturna, urgencia miccional y
urgencia-incontinencia.
- No es infrecuente el hecho de que aparezcan otros
sntomas orgnicos, como puede ser la hematuria,
por la rotura de vasos sanguneos submucosos a
nivel del cuello vesical. El hecho de que se produz-
ca un residuo urinario postmiccional, a su vez favo-
rece la aparicin de infecciones del tracto urinario
inferior y la formacin de litiasis vesical.
Exploracin fsica (signos)
El signo principal de la HBP es un tacto rectal (TR)
sugerente de sta. El tacto rectal se debe practicar tras
haber vaciado la vejiga y existen varias tcnicas para la
realizacin del mismo:
- El paciente en posicin de litotoma con la espal-
da sobre la mesa de examen.
- Paciente de pie inclinado hacia camilla.
- Paciente en decbito lateral, en posicin fetal.
Se introduce el dedo ndice a travs del ano con
guante, previa lubricacin del mismo. Es importante
describir una serie de caractersticas propias del la
prstata que se palpa: tamao, morfologa (simetra) y
consistencia.
La determinacin del tamao es explorador-
dependiente y por lo tanto es subjetiva, pero el ur-
logo experimentado puede evaluar el tamao glandu-
lar en cuatro grados.
La morfologa prosttica suele ser agrandada,
simtrica y lisa. No obstante puede no ser infrecuen-
te el crecimiento glandular ms a expensas de un
lbulo lateral que el otro y el surco medio puede
encontrarse borrado.
La consistencia se define como firme y elstica,
pudiendo ser fibroelstica o nodular fibrosa, pero no
ptrea, ya que en este caso estaramos en una sospe-
cha tpica de carcinoma.
Una causa de error en el TR para la HBP es la pre-
sencia de un globo vesical, que desplaza los lbulos
hacia abajo, y al presentar una consistencia idntica, no
permite apreciar sus lmites.
Adems, el TR puede evaluar el tono anal, su laxi-
tud puede poner en evidencia una alteracin neuro-
gnica a nivel del sacro, cuyas manifestaciones clnicas
pueden ser muy similares a las de las HBP.
El resto del examen fsico consta de una palpacin
abdominal, para buscar un globo vesical, valoracin de
signos clnicos de anemia (asociada a insuficiencia
renal crnica), as como un examen neurolgico.
DIFERENCIAL
Exmenes complementarios
En las diversas reuniones de consenso, se ha dis-
cutido cules son las pruebas diagnsticas que deben
solicitarse para evaluar la HBP, y la evidencia apoya,
que adems de una historia clnica completa y un exa-
men fsico con tacto rectal y exploracin neurolgica
bsica, se recomiendan los siguientes exmenes com-
plementarios, especialmente en la primera visita:
- Evaluacin de sntomas: el sistema IPSS
(Internacional Prostate Sympton Score), es el sis-
tema ms usado a nivel mundial para la evaluacin
de los sntomas de la HBP. Ayuda a decidir el tipo
de tratamiento inicial, as como para monitorizar
la respuesta al mismo. ste se basa en la respues-
ta a 7 preguntas relacionadas con los sntomas uri-
narios, cada pregunta permite decidir al paciente
entre cinco respuestas, que indican el grado de
incremento de los sntomas asignndoles puntua-
ciones entre 0 y 5. As, la valoracin total puede
variar entre 0 y 35, habindose estratificado los
resultados en leves (0-13), moderados (14-25) y
severos (26-35), aunque esta divisin en tres gra-
dos no est universalmente aceptada.
- Antgeno prosttico especfico (PSA).
Generalmente ste se usa como marcador para la
deteccin y seguimiento en el cncer de prstata,
pero se sabe que las clulas de la zona de transi-
cin (donde se origina la HBP) son grandes pro-
ductoras de PSA, esta zona expresa unas 2,7
veces ms PSA que el resto de la prstata, esto
puede explicar el aumento que se da del PSA con
la edad y con el volumen prosttico (dos variables
que por otro lado muestran una correlacin
estrecha entre s). En un paciente con HBP, todos
los procedimientos diagnstico-teraputicos
cruentos (biopsia, reseccin prosttica) pueden
aumentar considerablemente los niveles de PSA.
El uso de inhibidores de la 5-reductasa disminu-
ye su concentracin sangunea en torno al 50%;
en cambio, el tacto rectal no modifica el PSA.
Salvo cuando existe una retencin aguda de orina,
es excepcional que la HBP de concentraciones de
PSA superiores a 20 ng/ml.
- Bioqumica sangunea, una elevacin en las
cifras de creatinina puede sugerir una uropata
obstructiva con repercusin en la funcin renal,
secundaria a la obstruccin del tracto urinario
inferior. En este sentido, otra prueba que debera
realizarse sera una ecografa, la cual es inocua y
puede informarnos de la existencia de una dilata-
cin en la va urinaria, adems de dar informacin
sobre las caractersticas de la vejiga, e informacin
morfomtrica prosttica.
- Anlisis urinario: Permite excluir otras causas
de sntomas del tracto urinario inferior, as como
complicaciones derivadas de la HBP (ej.: infeccin
del tracto urinario).
- Flujometria: Es una tcnica, no invasiva, que
refleja la velocidad de salida de la orina durante la
miccin. Esta velocidad es resultado de la interac-
cin entre la fuerza impulsora del msculo detru-
sor de la vejiga y la resistencia del tracto de salida.
Puede poner de manifiesto objetivamente la obs-
truccin, aunque no slo se correlaciona con sta,
ya que la flujometra tambin se ve alterada en caso
de disfuncin del detrusor. Se recomienda obtener
al menos dos flujos con un volumen miccionado
150 ml, para que ste sea representativo.
- Evaluacin del residuo postmiccional: Gene-
ralmente se evala con ecografa. Grandes vol-
menes residuales (> 200 ml) suponen un menor
beneficio con el tratamiento, e indica una disfun-
cin vesical, no obstruccin, es decir, puede exis-
tir HBP sin residuo (si la hipertrofia del detrusor
es compensadora) y residuo sin HBP (cuando
existe una debilidad del detrusor de otro origen).
El residuo postmiccional slo se considera signifi-
cativo si es mayor de un 10-20% del volumen
miccional.
Existen otro tipo de pruebas que no se requieren
para el diagnostico o evaluacin inicial pero que pue-
den ser tiles en el proceso de toma de decisiones y
que por lo tanto son opcionales:
- Estudio de presin-flujo. Es el nico test que
puede distinguir entre una obstruccin a la salida
de la orina y una afectacin contrctil del detru-
sor, y debera realizarse antes de decidir ciruga en
determinadas circunstancias como:
1. Volumen urinario < 150 ml en varias medidas
de flujometra.
2. Flujometra con flujo mximo > 15 ml/s.
3. Sntomas del tracto urinario inferior (LUTS)
en pacientes > 80 aos.
4. Sospecha de afectacin vesical neurgena.
5. Tras ciruga plvica radical.
6. Despus de un tratamiento invasivo no satis-
factorio de la HBP.
- Uretrocistoscopia. Se recomienda cuando exis-
ten dudas en cuanto al tamao real de la prstata,
podra ayudar a tomar una decisin en cuanto a la
modalidad quirrgica: adenomectoma abierta vs
RTU.Tambin se recomienda para descartar otras
patologas que causan sntomas del tracto urinario
inferior en hombres con historia de hematuria,
estenosis de uretra, cncer vesical o ciruga del
tracto urinario inferior.
- Estudios de imagen del tracto urinario.
(Preferiblemente ecografa), deben realizarse en
aquellos hombres a los cuales no se les ha medi-
do la creatininemia. Adems de evaluar una dilata-
cin del tracto urinario superior, la ecografa
puede tambin identificar tumores renales, evaluar
la vejiga y medir el residuo postmiccional, as
como el volumen prosttico. Para medir el volu-
men prosttico y as decidir dentro del tratamien-
to quirrgico entre un abordaje endoscpico o
abierto es preferible la realizacin de una ecogra-
fa transrectal frente a la abdominal.
- Diarios miccionales, tambin pueden ser tiles
a la hora de recibir informacin objetiva sobre la
frecuencia y el volumen miccional, la anotacin de
estos parmetros en un diario durante 24 horas
es generalmente suficiente.
No se recomienda, ya que no hay un suficiente nivel
de evidencia la realizacin de los siguientes estudios,
para el abordaje de la HBP: urografa intravenosa, cisto-
manometra, uretrocistografa retrgrada, TAC o RMN
7
.
Tal y como ha sido referido con anterioridad, se
deben considerar otros trastornos que den lugar a una
sintomatologa obstructiva e irritativa al igual que la
HBP; por ejemplo, una estenosis de uretra, litiasis vesical,
carcinoma prosttico. Es importante conocer en la his-
toria clnica si el paciente ha sido sometido a instru-
mentacin uretral previa o ha tenido uretritis, para sos-
pechar la posibilidad de estenosis de uretra. Los clculos
vesicales generalmente se asocian a hematuria y dolor,
el Ca de prstata se debe tener en cuenta, con un tacto
rectal sospechoso y una elevacin significativa del PSA.
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede seme-
jar los sntomas irritativos de la HBP, pero sta se iden-
tifica con rapidez realizando un anlisis completo de
orina y un urocultivo. El urotelioma vesical (especial-
mente el carcinoma in situ) tambin se asocia a sinto-
matoga irritativa, pero ste se asocia con una mayor
presencia de macro o microhematuria; ante esta sospe-
cha, se debe solicitar la realizacin de una citologa uri-
naria. Otro grupo de pacientes que debe tenerse en
cuenta son aquellos que tienen una vejiga neurgena, los
cuales pueden tener muchos sntomas sugerentes de
HBP, pero generalmente stos tienen historia de enfer-
medad neurolgica, Diabetes mellitus o lesin medular;
adems, en la exploracin fsica se puede poner de
manifiesto una sensibilidad perineal disminuida, altera-
ciones en el tono anal y en el reflejo bulbo-cavernoso.
TRATAMIENTO DE LA HBP
El objetivo del tratamiento de la HBP es el de ali-
viar los sntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la
aparicin de complicaciones.
Las opciones teraputicas para la HBP son amplias
e incluyen desde la abstencin teraputica, las terapias
farmacolgicas y mltiples y variadas tcnicas quirrgi-
cas (Tabla 2).
La eleccin de un tipo u otro de tratamiento
depende fundamentalmente de las caractersticas del
paciente (edad, estado general, preferencias persona-
les), la severidad de los sntomas y el impacto en su
calidad de vida y el tamao del adenoma
8
.
Manejo expectante
Esta opcin teraputica es aplicable cuando los
sntomas son leves o moderados, con poca repercu-
sin en la calidad de vida del paciente y no existen
complicaciones derivadas de la HBP.
Consiste en realizar un cambio en el estilo de vida
y una modificacin de los factores de riesgo, lo cual
incluye: evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsi-
co, restriccin de lquidos por la noche, restriccin del
consumo de caf, alcohol y determinados medica-
mentos, como los neurolpticos y anticolinrgicos, y
modificar los hbitos miccionales.
El control debe ser anual, vigilando la aparicin de
cambios en la sintomatologa, la calidad de vida o la
aparicin de complicaciones.
9
Tratamiento mdico
A pesar de que el tratamiento resolutivo para la
HBP es la ciruga, actualmente existen diversos grupos
farmacolgicos que permiten un control de los snto-
mas con mnimos efectos adversos.
La indicacin para iniciar un tratamiento conser-
vador con medicamentos la sostiene la existencia de
unos sntomas que sean lo suficientemente molestos
para el paciente como para aceptar un tratamiento
mdico crnico, conociendo que su finalidad es tem-
poral y no curativa.
No debe ofertarse este tipo de tratamiento a
pacientes que presentan indicaciones absolutas para
una intervencin quirrgica.
Los grupos farmacolgicos utilizados para la HBP
son: los bloqueantes de los receptores -adrenrgi-
cos, los inhibidores de la 5--reductasa, las terapias
combinadas y la fitoterapia.
Bloqueantes de los receptores
-adrenrgicos
Actan disminuyendo el componente dinmico de
la obstruccin prosttica ya que antagonizan los recep-
tores adrenrgicos responsables de la contraccin del
msculo liso de la prstata y del cuello vesical.
La obstruccin del tracto de salida vesical en la
HBP est condicionada por dos tipos de factores:
esttico y dinmico. El factor mecnico o esttico
est provocado por la presencia de un sobredesa-
rrollo del estroma fibromuscular; por tanto, es per-
manente e independiente de estimulaciones exge-
nas o endgenas. El componente dinmico depende
de la contraccin muscular en funcin de la intensi-
dad del estmulo simptico. Los receptores -adre-
nrgicos predominan en la base vesical (trgono y
cuello), en la uretra prosttica y en la prstata (cp-
sula y estroma).
En 1978 se inicia el uso de -bloqueantes para el
tratamiento de los STUI, desde entonces se han desa-
rrollado multitud de estudios encaminados a mejorar
su eficacia y disminuir sus efectos adversos
10
.
Actualmente estn disponibles bloqueantes -1
que al ser uroselectivos conllevan una mejora impor-
tante en la tolerancia. Disponemos de: alfuzosina,
doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina. No
hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la
eficacia; s existen estudios que apuntan una mejor
tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina. Este lti-
mo es el -bloqueante que menor hipotensin ortos-
ttica produce pero mayor probabilidad de eyacula-
cin retrgrada
11
.
La administracin es la va oral y la dosificacin
depende de la vida media. Tamsulosina, doxazosina y
terazosina tienen una vida media larga, por lo que
pueden ser administrados en una sola dosis diaria.
Tabla 2. Tratamiento de la HBP.
Manejo expectante
Tratamiento mdico
Alfa-bloqueantes
Inhibidores de la 5--reductasa
Terapia combinada
Fitoterapia
Ciruga abierta
RTU prstata
Miocapsulotoma
Terapias mnimamente invasivas
Ablacin con lser
HIFU
TUNA
Termoterapia
Prtesis
La sintomatologa puede mejorar a las 48 horas
del inicio del tratamiento. La mejora en los tests de
sntomas (IPSS) requiere al menos un mes de terapia.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes
no experimenten mejora sintomtica. Si esta mejora
no se produce tras 8 semanas de tratamiento, no
estara indicado continuar con la medicacin
12
.
Los efectos adversos ms comunes con la terapia
con -bloqueantes incluyen la cefalea, mareos, hipo-
tensin ortosttica, astenia, disminucin de la agudeza
visual, sequedad de boca, congestin nasal, eyaculacin
retrgrada y nuseas
11
.
La doxazosina se ha asociado con una mayor inci-
dencia de insuficiencia cardaca congestiva comparada
con otros agentes hipotensores, en pacientes con
hipertensin y factores de riesgo cardiovascular. Por
ello, pacientes con STUI e HTA concomitante debe-
ran ser tratados de forma independiente de su hiper-
tensin
13
.
Inhibidores de la 5-reductasa
La enzima 5-reductasa es la encargada de trans-
formar la testosterona en su metabolito activo, la dihi-
drotestosterona (DHT). La concentracin de DHT se
encuentra aumentada en la HBP debido a un aumen-
to de la actividad de la 5--reductasa. ste es el
andrgeno fundamental para el desarrollo de la prs-
tata. As, varones con un dficit congnito de esta
enzima no desarrollan prstata ni otras estructuras
que derivan del seno urogenital, mientras que s lo
hacen las que proceden del conducto de Wolf, que
son testosterona-dependientes (pene, epiddimos,
vello corporal, sexualidad).
Existen dos isoenzimas de la 5-reductasa: tipo I
y tipo II. El tipo I est presente en la mayora de los
tejidos del organismo y es la forma dominante en las
glndulas sebceas. El tipo II aparece fundamental-
mente en los rganos genitales.
Se han sintetizado dos grupos de inhibidores
reversibles de la 5-reductasa: los esteroideos (finas-
teride y dutasteride) y los no esteroideos. Los nicos
comercializados son el finasteride y el dutasteride. El
primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima
tipo II, mientras que el dutasteride es un inhibidor de
ambas isoenzimas.
Los diferentes estudios realizados ponen de mani-
fiesto los siguientes efectos relacionados con la accin
de los inhibidores de la 5-reductasa:
- Disminucin de los niveles de DHT a niveles de
castracin sin afectar a la testosterona plasmtica.
Esta disminucin es mayor con el dutasteride
14
.
- Disminucin de los niveles sricos de PSA total,
un 50% en el primer ao de tratamiento.
- Reduccin del volumen prosttico, con mejores
resultados en prstatas mayores de 40 gramos.
- Aumento de la velocidad mxima de flujo urinario.
- Disminucin del riesgo de retencin aguda de
orina (RAO).
- Disminucin de la necesidad de ciruga.
- Mejora sobre la calidad de vida.
Los estudios clnicos con el finasteride demues-
tran que el frmaco se tolera bien con una incidencia
baja de suspensiones del tratamiento por efectos
adversos. En los ensayos clnicos en fase III controla-
dos con placebo realizados con dutasteride las reac-
ciones adversas son igualmente leves. El inicio de las
reacciones adversas tiene lugar en el primer ao de
tratamiento con una tendencia a la disminucin de las
mismas con el tiempo.
Los efectos adversos se centran fundamental-
mente en la esfera sexual. Se ha descrito la aparicin
de disfuncin erctil, alteraciones de la eyaculacin y
disminucin de la libido.
Tratamiento combinado
El tratamiento con un -bloqueante junto con un
inhibidor de la 5-reductasa se ha demostrado efec-
tivo en pacientes con sntomas del tracto urinario
inferior y agrandamiento prosttico demostrable.
Fitoterapia
La fitoterapia es la utilizacin teraputica de extrac-
tos o productos de plantas. Estos productos han sido
utilizados en el tratamiento de la HBP desde hace
siglos sin conocerse an en da su mecanismo de
accin. Algunos de estos productos son la Serenoa
repens, Pygeum africanum o la Cucubita pepo. La mayo-
ra de ellos contienen fitosteroles y citosteroles, simi-
lares al colesterol. Los resultados de su utilizacin en
la HBP son contradictorios, siendo necesarios estu-
dios ms controlados para establecer su utilidad de
forma cientfica.
Actualmente el tratamiento quirrgico es consi-
derado como definitivo para la mayora de los auto-
res. As, segn las conclusiones de la Conferencia
Internacional sobre Hiperplasia Prosttica Benigna, la
ciruga es la nica opcin teraputica que supera al
placebo en todos los parmetros, tanto objetivos
como subjetivos, antes y despus del tratamiento.
Las indicaciones tanto absolutas como relativas se
recogen en la Tabla 3.
Las tcnicas quirrgicas convencionales en el tra-
tamiento de la HBP son la reseccin transuretral de
prstata (RTUP), la miocapsulotoma endoscpica
(MC) o incisin transuretral (ITUP) y la ciruga abier-
ta o adenomectoma. La eleccin de una u otra
depende fundamentalmente del tamao, forma y tipo
de crecimiento prosttico (Tabla 4).
Adenomectoma
La adenomectoma abierta consiste en la extirpa-
cin o enucleacin del adenoma prosttico. Se puede
realizar mediante una incisin sobre la cpsula prost-
tica anterior, es la tcnica retropbica o de Terence-
Millin, mediante una incisin transcapsular posterior,
tcnica perineal o a travs de una incisin sobre la
vejiga, tcnica suprapbica o de Freyer (Figuras 4 y 5).
Las principales indicaciones se exponen en la Ta-
bla 5.
La adenomectoma es una tcnica cruenta no
exenta de morbimortalidad. La complicacin precoz
ms frecuente de la ciruga abierta de la prstata es la
Tabla 3. Indicaciones de ciruga prosttica.
Insuficiencia renal
Ureterohidronefrosis
Hematuria recurrente refractaria al
tratamiento mdico
Litiasis vesical
Retencin aguda de orina
Incontinencia por rebosamiento
Infeccin urinaria recurrente
Fracaso del tratamiento mdico para
el control de los sntomas
Sntomas invalidantes para el paciente
Retencin aguda de orina resuelta
Indicaciones absolutas
Indicaciones relativas
Tabla 4. Eleccin de tcnica quirrgica en funcin de la prstata.
Tamao
prosttico
Forma
prosttica
Tipo crecimiento
prosttico
Tcnica
Bilobulada
Trilobulada
Lateral
Endorrectal
Adenomectoma Volumen en IV > 60 g
Bilobulada Endouretral
Endovesical
RTUP de inicio
anterior
(NESBIT)
Volumen en I-II 35-60 g
Trilobulada Lbulo medio
Central
RTUP de inicio
posterior
(BARNES)
Volumen en I-III 40-60 g
Bilobulada Cervical Miocapsulotoma Volumen en I-II 30-35 g
hematuria, que obliga con frecuencia a la transfusin
de hemoderivados, siendo menos frecuente la necesi-
dad de reintervencin. La insuficiencia renal obstructi-
va, aunque grave, es una complicacin poco frecuente
que acontece, bien por edema perimetico bien, por
atrapamiento o excesiva traccin de los meatos con
los puntos hemostticos. La infeccin urinaria es fre-
cuente a pesar de la profilaxis antibitica. En cuanto a
complicaciones tardas son variadas, la ms frecuente
es la eyaculacin retrgrada. Otras posibles complica-
ciones son la estenosis de uretra, la disfuncin erctil
y la incontinencia urinaria, que se produce por lesin
del esfnter estriado.
Reseccin transuretral de prstata
Segn las guas de actuacin en urologa, actual-
mente la RTUP es la terapia de eleccin en la HBP
16
.
La tcnica consiste en una extirpacin del tejido
adenomatoso mediante su reseccin endouretral. En la
RTU convencional se utiliza un generador de corriente
monopolar, corrientes de alta frecuencia que emiten
corrientes de corte puro y otras de electrocoagulacin.
La energa trmica que se genera en el tejido prostti-
co se transmite en forma de cono hacia la placa neutra,
generndose calor en zonas profundas y existiendo la
posibilidad de estimulacin neuromuscular indeseable,
como el caso del nervio obturador. Por otra parte, este
tipo de corriente precisa de un medio no electroltico
como medio irrigante, con el riesgo que supone de
hemodilucin y de sndrome de reseccin transuretral,
que ser visto posteriormente. En la corriente bipolar
los dos polos del circuito se encuentran separados
unos milmetros de modo que la corriente elctrica
slo pasa por el tejido seleccionado. Por otra parte, la
solucin de irrigacin puede ser solucin salina.
Las tcnicas quirrgicas de reseccin son muchas,
todas deben seguir la mxima de resecar ordenada-
mente. Existen dos puntos fundamentales a la hora de
realizar la reseccin, por una parte es imprescindible
conocer los lmites prostticos y por otra cmo reali-
zar la hemostasia. El lmite superior lo constituye la
deformidad prosttica a nivel cervical. El lmite inferior
lo marca el veru montanum que debe ser respetado al
resecar con el fin de no lesionar el esfnter uretral
externo. En cuanto a la hemostasia, debe realizarse
coagulacin de los vasos arteriales, normalmente son
fcilmente identificables por su sangrado intermitente.
El sangrado de los senos venosos, continuo, empeora
con la electrocoagulacin y suele requerir compresin
con el baln de la sonda.
Figura 4. Adenomectoma.
Figura 5. Adenomectoma suprapbica.
Tabla 5. Indicaciones de ciruga abierta.
Prstatas mayores de 60 g o que no se puedan
resecar en 60 minutos
Presencia de grandes divertculos vesicales
Presencia de mltiples clculos vesicales
Presencia de estenosis uretral que impida el
acceso transuretral
Presencia de trastornos ortopdicos que
impidan la posicin de litotoma
Las dos tcnicas ms utilizadas son la descrita por
Nesbit en 1943 y la ideada por Barnes. En la RTUP de
inicio anterior o de Nesbit se reproducen los pasos
de la adenomectoma abierta y consta de 3 tiempos:
en el primero se reseca el adenoma de las 12 del
horario endoscpico hasta las 3 y hasta las 9, de
modo que los lbulos laterales sin anclaje superior
caen, se apoyan en el suelo cervicouretral inferior. En
un segundo tiempo se resecan los lbulos de forma
secuencial y ordenada para finalmente en un tercer
tiempo resecar las masas apicales. En la tcnica de
Barnes o de inicio posterior se aade un primer paso
previo a los realizados en la tcnica anterior y que
consiste en la reseccin en primer lugar del lbulo
medio en el hemicontorno inferior cervicouretral.
La morbilidad y complicaciones son similares a las
acontecidas con la adenomectoma. Existe una com-
plicacin especfica de la reseccin transuretral llama-
da sndrome post-RTU, que se produce por la
absorcin del lquido de irrigacin (glicina) que pro-
duce una hiponatremia dilucional e hipervolemia. Los
sntomas iniciales incluyen inquietud, confusin e irri-
tabilidad junto con taquicardia, hipertensin y dismi-
nucin de la saturacin de oxgeno. A medida que
descienden los niveles de sodio van apareciendo otras
manifestaciones: por debajo de 115 mEq/l se produce
estupor, bradicardia, QRS ancho y extrasstoles; por
debajo de 100 mEq/l de sodio convulsiones, coma y
paro cardiaco. Este sndrome se encuentra en relacin
con el tiempo de reseccin, el peso del tejido reseca-
do y el sangrado abundante.
Miocapsulotoma endoscpica
Esta tcnica consiste en la realizacin de una inci-
sin prosttica. Las indicaciones fundamentales, sin
existir criterios absolutos, incluyen pacientes jvenes,
para preservar la eyaculacin antergrada, con adeno-
mas de pequeo tamao y sin prominencia del lbulo
medio, aunque si existiera un pequeo lbulo medio,
ste podra resecarse y posteriomente realizar la mio-
capsulotomia. La incisin se puede realizar de forma
unilateral, bilateral o a las 12 horas (Figura 6). Se reali-
za una incisin con el cuchillete de Collins desde
1 mm por debajo del meato hasta la hendidura pros-
ttica lateral al veru montanum. La profundidad la marca
la seccin de las fibras musculares, debiendo quedar
visible la grasa tanto subtrigonal como extracapsular.
El sangrado y el tiempo quirrgico son menores
que con la adenomectoma y la RTUP, as como la inci-
dencia de eyaculacin retrgrada (Resel L. Blzquez J.)
18
.
Terapias mnimamente invasivas
Bajo el epgrafe de tratamientos mnimamente
invasivos para la HBP se incluyen diversas tcnicas que
intentan disminuir los riesgos asociados a las tcnicas
quirrgicas ya descritas. Muchas de estas tcnicas no
precisan anestesia y el tiempo quirrgico se encuentra
disminuido. No existen datos en la literatura actual
que permitan no obstante aconsejarlas como prime-
ra opcin teraputica, quedando su indicacin supedi-
tada fundamentalmente a pacientes con riesgo quirr-
gico elevado.
Ablacin con lser
La energa lser aplicada sobre la prstata genera
dos tipos de efectos en funcin de la temperatura
generada: por encima de 100 C produce vaporiza-
cin de la prstata y entre 60C y 100C una coagu-
lacin de la misma. Se han utilizado cuatro tipos de
lser: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG y diodo. Actual-
mente son necesarios estudios a largo plazo para
poder valorar la eficacia y seguridad de estos trata-
mientos. Los estudios publicados exponen como prin-
cipales ventajas de la laserterapia frente a la RTUP:
facilidad de la tcnica, ausencia de sangrado, hospitali-
zacin mnima. El principal inconveniente es el prolon-
gado tiempo de sondaje debido a las dificultades mic-
cionales ocasionadas por la inflamacin uretral.
Figura 6. Miocapsulotoma.
HIFU
Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a la
prstata desde un transductor transrectal generndo-
se temperaturas entre 60 C y 100 C que causan
necrosis del tejido prosttico. El procedimiento requie-
re anestesia general. Los principales efectos secunda-
rios incluyen retencin aguda de orina, hematosper-
mia, hematuria e infeccin urinaria. Segn los datos
publicados, la mejora sintomtica tiene lugar en un
50-60%, con un aumento del flujo mximo de 40-
50%. La eficacia a largo plazo es limitada
17
.
TUNA
Este mtodo consiste en la ablacin prosttica
por medio de radiofrecuencia de bajo nivel que se
administra a travs de dos agujas que se introducen
por va transuretral. La radiofrecuencia produce una
necrosis de coagulacin. Se realiza bajo anestesia local.
Termoterapia
Este tratamiento consiste en aplicar calor en forma
de microondas, por va transrectal o transuretral, a la
glndula prosttica para inducir una necrosis de la
misma a medio plazo. La morbilidad es baja y no pre-
cisa anestesia, por lo cual es una alternativa en pacien-
tes con elevado riesgo anestsico-quirrgico.
Prtesis expandibles
Dispositivos que se colocan intrauretrales para
mantener permeable la luz de la uretra y permitir la
miccin espontnea. Pueden ser temporales o per-
manentes y nicamente estn justificadas en pacientes
con contraindicacin para la ciruga.
BIBLIOGRAFA
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18. Blzquez Izquierdo, J. Gmez Vegas, A. Delgado
Martn, JA. Moreno Sierra, J. Corral Rosillo, J. et al. En
Moreno Sierra, J. Silmi Moyano, A. Editores.
Miocapsulotoma endoscpica. Endourologa, laparos-
copia y terapia mnimamente invasiva en urologa.
Clnicas urolgicas de la Complutense. Madrid. 2005,
11. Anexo.
captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
Manuel lvarez Ardura
Jos Manuel de la Morena Gallego
Carlos Llorente Abarca
Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
Palabras clave: Estenosis. Uretrotoma.Transferencia tisular. Uretroplastia. Cncer de uretra.
ndice captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
Anatoma de la uretra............................................................................................................................................ 1015
Estenosis de uretra en el varn..................................................................................................................... 1016
Estenosis de uretra en la mujer.................................................................................................................... 1022
Tumores de uretra..................................................................................................................................................... 1022
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1027
captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
56. Patologa adquirida de la uretra
ANATOMA DE LA URETRA
La uretra masculina es un conducto virtual de lon-
gitud variable, que se extiende desde el cuello vesical
hasta el meato uretral externo. Participa en tres funcio-
nes bsicas: la miccin, la continencia y la eyaculacin.
La divisin clsica de la uretra masculina en un
segmento anterior y otro posterior puede resultar
poco prctica a la hora de plantear una posible ciru-
ga reconstructiva de la misma. Por eso, es convenien-
te subdividir la uretra masculina en cinco reas dife-
rentes
1
(Figura 1).
a) La fosa navicular que est contenida dentro del
tejido erctil esponjoso del glande y termina en la
unin del epitelio uretral con la piel del glande.
Esta porcin de la uretra se reviste de un epitelio
pavimentoso estratificado.
b) La uretra peneana o pndula se ubica distal al sitio
de la musculatura isquiocavernosa pero est en-
vuelta por el cuerpo esponjoso y mantiene un
tamao constante de la luz centrado aproximada-
mente en el cuerpo esponjoso. Est revestida por
un epitelio plano simple.
c) La uretra bulbar est cubierta por la fusin en la
lnea media de la musculatura isquiocavernosa y
est envuelta por el bulbo y cuerpo esponjoso; es
de mayor dimetro y se ubica ms prxima a la
superficie dorsal antes de la insercin posterior
del msculo bulbo esponjoso en el cuerpo espon-
joso del pene. Se reviste distalmente por epitelio
plano que cambia gradualmente hacia epitelio de
transicin.
d) La uretra membranosa se rodea por el esfnter
uretral externo. No est unida a estructuras fijas y
se distingue por ser la nica porcin de la uretra
masculina que no est envuelta por otra estructu-
ra. Se reviste por epitelio de transicin.
e) La uretra prosttica es el segmento proximal a la
uretra membranosa y se rodea de tejido glandu-
lar prosttico. Su epitelio se contina con el del
trgono y la vejiga.
Muchas glndulas de Littre se abren en la uretra a
lo largo de superficie dorsal, siendo ms numerosas en
el rea distal. A veces forman pequeos divertculos
llamados lagunas de Morgagni.
La uretra femenina mide unos 4 centmetros de
media y recorre el trayecto entre el cuello de la veji-
ga y el vestbulo vaginal. El epitelio que la recubre va
cambiando gradualmente de transicional a epitelio
estratificado escamoso no queratinizado. Mltiples gln-
dulas mucosas se abren a la luz uretral. El esfnter ure-
Figura 1. Anatoma de la uretra masculina.
tral externo femenino reviste los dos tercios distales
de la uretra femenina. El ligamento suspensorio del cl-
toris (o uretral anterior) y los ligamentos pubouretra-
les (o uretrales posteriores) soportan la uretra por
debajo del pubis
2
.
ESTENOSIS DE URETRA
EN EL VARN
El trmino estenosis de uretra hace referencia a la
enfermedad de la uretra anterior o al proceso de for-
macin de cicatrices que afecta al tejido erctil espon-
joso del cuerpo cavernoso (espongiofibrosis). El tejido
erctil del cuerpo esponjoso subyace al epitelio ure-
tral y en algunos casos el proceso de cicatrizacin se
extiende a travs del cuerpo esponjoso y en los teji-
dos adyacentes. La contraccin de esta cicatriz redu-
ce la luz uretral.
Por el contrario, las estenosis uretrales posteriores
son un proceso obliterativo en la uretra que causa
fibrosis y generalmente es efecto de la separacin en
esta rea causada por un traumatismo o una prosta-
tectoma radical
1
.
La estenosis uretral es una entidad conocida
desde la Antigedad. Existen datos que prueban que
los egipcios y otras civilizaciones ya conocan y trata-
ban este problema. Las mltiples aproximaciones tera-
puticas a este problema son consecuencia de la no
existencia de un procedimiento que proporcione una
tasa adecuada de resoluciones, basado en criterios
anatmicos y etiopatognicos
3
.
Epidemiologa
La estenosis de uretra es un problema frecuente.
Diferentes estudios realizados en Estados Unidos y
en el Reino Unido han mostrado que la incidencia
aumenta con la edad, desde 1 por cada 10.000 a los
25 aos hasta 1 por cada 1.000 en los mayores de 65
aos.
Etiologa
Todo proceso que lesiona el epitelio uretral o el
cuerpo esponjoso subyacente y cura con una cicatriz
puede producir una estenosis uretral. En general, las
causas de estenosis se pueden dividir en tres grandes
grupos: inflamatorias, traumticas e idiopticas, con
una distribucin similar de cada una de ellas
4
.
En el pasado, la causa ms frecuente de esteno-
sis inflamatoria era la uretritis gonoccica. Actual-
mente es una causa poco frecuente en los pases
desarrollados. El advenimiento de un tratamiento
antibitico rpido y eficaz hace que la infeccin no
progrese hasta desarrollar una estenosis uretral. El
papel que juegan Chlamydia y Ureaplasma urealyti-
cum, productores de la uretritis no gonoccica no se
ha establecido.
Tambin existe una asociacin definida entre el
desarrollo de una estenosis inflamatoria y el liquen
escleroso, tambin llamado balanitis xertica oblite-
rans (BXO). Produce inicialmente una inflamacin del
glande que puede conducir a una estenosis del meato
y de la fosa navicular y que se puede extender a toda
la uretra anterior.
La causa ms frecuente de estenosis traumtica es
la iatrognica consecuencia de la instrumentacin ure-
tral. El desarrollo de nuevos materiales como cistos-
copios flexibles ha disminuido la frecuencia de este
problema. El traumatismo en silla de montar y las frac-
turas plvicas son otra causa conocida de lesin, sobre
todo en la uretra membranosa y unin bulbo-mem-
branosa. A menudo el traumatismo uretral no es
reconocido hasta que el paciente presenta sntomas
miccionales por el desarrollo de la cicatriz.
Muchas de las estenosis llamadas idiopticas lo
son porque su causa no se identifica claramente por
la historia clnica del enfermo. Otras ocurren en la
unin del tercio medio proximal y medio de la uretra
bulbar en adolescentes o adultos jvenes sin sntomas
previos, por lo que se plantea que su origen real sea
congnito
5
.
Patologa
Sea cual sea su etiologa, la consecuencia inmedia-
ta de la lesin uretral es la formacin de un tejido
fibroso cicatricial que disminuye el calibre de la luz
uretral y resulta en el desarrollo de una estenosis
(Figura 2).
La uretra masculina normal est revestida por una
capa de epitelio columnar seudoestratificado que se
apoya en una membrana basal. Por debajo de sta se
encuentra una capa de tejido conectivo que contiene
sinusoides vasculares del cuerpo esponjoso y fibras
musculares lisas. Este tejido conectivo contiene princi-
palmente fibroblastos y una matriz extracelular que
contiene colgeno, proteoglicanos, fibras elsticas y gli-
coproteinas.
En la formacin de una estenosis de uretra los
cambios histolgicos, inmunohistoqumicos y ultraes-
tructurales ms dramticos aparecen en el tejido conec-
tivo. El proceso de cicatrizacin en otros tejidos, como
la piel, conduce al acmulo de colgeno, provocando
cicatrices hipertrficas. Se desconoce si los mecanis-
mos moleculares de la cicatrizacin en el tejido ure-
tral son comparables
6
.
El epitelio y el tejido esponjoso uretral necesitan
en condiciones normales una vascularizacin e iner-
vacin adecuadas para mantener sus caractersticas de
elasticidad y compliance. El dao de las estructuras
nerviosas conduce a una sntesis anormal de colge-
no, disfuncin del msculo liso y alteraciones en los
glucosaminoglicanos de la matriz extracelular
7
. Algunos
autores como Baskin han demostrado anormalidades
en el metabolismo del xido ntrico (NO) que pro-
vocan estos cambios. El aumento de la produccin de
NO como consecuencia de la actividad de la sinteta-
sa de xido ntrico inducible (iNOS) estimula la pro-
duccin de colgeno. La inhibicin de la iNOS parece
disminuir la espongiofibrosis
8
.
Debemos tener en cuenta que, pese a las nume-
rosas tcnicas quirrgicas desarrolladas para el trata-
miento de las estenosis uretrales, los cambios mole-
culares que ocurren en la formacin de stas son
poco conocidos.
Los pacientes afectados por una estenosis de ure-
tra a menudo presentan sntomas miccionales obs-
tructivos o infecciones del tracto urinario de repeti-
cin como prostatitis o epididimitis. Algunos se pre-
sentan con cuadro de retencin aguda de orina. Un
interrogatorio cuidadoso revela que la mayora de los
pacientes han tolerado sntomas obstructivos en
mayor o menos grado antes de evolucionar hasta una
obstruccin completa.
La hematuria, de predominio inicial es tambin un
hallazgo frecuente. La infeccin urinaria suele estar
Figura 2. Anatoma de las estenosis uretrales.
presente hasta en un 50% de los pacientes. Como
norma general, se debe sospechar estenosis de uretra
en varones jvenes con clnica obstructiva e historia
de infecciones urinarias de repeticin
9
.
Diagnstico
El conocimiento de la localizacin, longitud, pro-
fundidad y densidad de la estenosis (espongiofibrosis)
constituye un paso crtico para la planificacin de un
tratamiento futuro.
La longitud y la localizacin de la estenosis se pue-
den determinar con la radiologa, uretroscopia y eco-
grafa. La presencia de espongiofibrosis se detecta con
la exploracin, el aspecto de la uretra en estudios con
contraste y la profundidad y densidad de la fibrosis en
la ecografa
10
.
Radiologa convencional
La uretrografa retrgrada (UR) sigue siendo la
tcnica de imagen de referencia en el diagnstico de
las estenosis de uretra anterior. En la UR dinmica la
exposicin de la placa se obtiene mientras se inyecta
el contraste, con lo que se obtiene una mejor visuali-
zacin del cuello vesical y del lmite de la uretra pos-
terior (Figura 3).
Los estudios antergrados como la cistouretrogra-
fa postmiccional ofrecen la ventaja de visualizar el cue-
llo abierto y la dilatacin proximal a la estenosis con
los movimientos miccionales. En conjunto, la combina-
cin de tcnicas antergradas y retrgradas permite la
estadificacin correcta de casi todas las estenosis.
Entre sus desventajas destacan la variabilidad con
la colocacin del paciente que puede infravalorar la
longitud de la estenosis, la escasa utilidad para valorar
la espongiofibrosis y la imposibilidad de realizar estu-
dios antergrados en casos de estenosis postraumti-
ca severa
11
.
Ecouretrografa
Se realiza con un transductor lineal de 7,5 MHz
colocado sobre la parte ventral del pene, escroto y
perin mientras se introduce lentamente suero en el
meato uretral, obteniendo imgenes de uretra pndu-
la y hasta el lmite de la uretra bulbar profunda.
Su realizacin no es necesaria en la mayor parte
de los pacientes, aunque parece que hay una buena
correlacin de la longitud de la estenosis con la medi-
da en quirfano, incluso mejor que la obtenida con
UR. Otra ventaja de la ecografa es poder valorar el
grado de espongiofibrosis. Ecogrficamente se presen-
ta en forma de tejido irregular, engrosado y no dis-
tensible alrededor de la luz uretral anecoica (Figura 4).
Esto puede ser un factor que influya en la recidiva de
la estenosis tras maniobras conservadoras
11
.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
La uretrografa con RMN es una prometedora
herramienta para definir las estenosis de uretra ante-
Figura 3. Uretrografa permiccional con estenosis de
1 cm en uretra bulbar.
Figura 4. Ecouretrografa mostrando importante
espongiofibrosis.
rior y posterior como alternativa a la radiologa con-
vencional
12
. Presenta la ventaja de evitar la radiacin
en los testculos, medir con mayor precisin la longi-
tud y el grado de fibrosis, as como diagnosticar pato-
logas asociadas (Figura 5).
Uretroscopia
El cistoscopio flexible ha simplificado en gran medi-
da esta exploracin. El uso de endoscopios peditricos
permite examinar la uretra sin que sea necesario habi-
tualmente dilatar el rea estentica. En los pacientes
con cistostoma suprapbica, la combinacin de los
estudios radiogrficos con contraste y la endoscopia
ha demostrado ser til para definir la anatoma de la
estrechez
1
.
Flujometra
La flujometra suele ser una herramienta diagnsti-
ca inicial en pacientes con sintomatologa del tracto uri-
nario inferior. La curva flujomtrica en los pacientes con
estenosis suele ser caracterstica (Figura 6) pero no
patognomnica. Ofrece limitaciones en el diagnstico
diferencial con las hipertrofias de cuello, la hipocontrac-
tilidad del detrusor o las HBP con importante compo-
nente fibroso. No obstante, el hallazgo de una curva
tpica nos debe guiar a realizar un estudio radiolgico
5
.
Tratamiento
Dilatacin
La dilatacin uretral es el tratamiento ms antiguo
y simple de la estenosis uretral. Su objetivo es estirar
la cicatriz sin producir otras nuevas. Si durante la
misma se observa sangrado, se ha desgarrado la este-
nosis, lesionando ms el rea. Constituye un mtodo
de tratamiento mnimamente invasivo en una primera
aproximacin, un mtodo adyuvante a la uretrotoma
o a uretroplastias o una medida paliativa ante el fra-
caso de otros tratamientos. Existen diversos dilatado-
res como las bujas, dilatadores metlicos (Beniqu, dila-
tadores de Hegar) o dilatadores con baln. Ninguno ha
demostrado ser superior a los dems y su uso depen-
de de la preferencia del cirujano
3
.
Indicaciones
Los mejores resultados se obtienen en estenosis
nicas, menores de 2 cm en uretra bulbar. Estenosis
entre 2 y 4 cm pueden ser subsidiarias de un primer
intento de dilatacin pues estn libres de estenosis en
un 50% a los 12 meses. Estenosis mayores de 4 cm
son candidatas a uretroplastia salvo que la clnica lo
desaconseje.
As, la tendencia actual es reservar las dilataciones
a pacientes ancianos con estado basal que contraindi-
que una ciruga, estenosis recurrentes con fracaso de
Figura 6. Curva de flujometra tpica en estenosis de uretra.
Figura 5. Uretro-RMN mostrando estenosis de
uretra bulbar con rea de fibrosis periuretral.
otras alternativas o para mejorar los resultados de la
uretrotoma o la uretroplastia en pacientes con alto
riesgo de reestenosis.
Resultados
La tasa de recidiva es mayor en los 6 primeros
meses. A los 12 meses es del 40% en estenosis meno-
res de 2 cm y hasta del 80% en las mayores de 4 cm.
Si la recidiva se produce en los 3 primeros meses, una
segunda dilatacin conduce sistemticamente a una
reestenosis
13
.
Complicaciones
Infecciosas como la fiebre, orquiepididimitis o sep-
sis. Uretrorragia generalmente autolimitada y creacin
de falsas vas
9
.
Uretrotoma interna
Reciben este nombre los procedimientos que
abren la estenosis al realizar una incisin de la misma
por va transuretral. Esto permite que la cicatriz se
ample y aumente el calibre de la luz uretral. La tcni-
ca rutinaria empleada en la uretrotoma se atribuye a
Sachse en 1974, aunque fue descrita inicialmente por
Helstein en 1964.
Indicaciones. Resultados
La tasa de recurrencia en trminos generales
alcanza el 50% (60-70%)
14
, resultados superponibles a
la dilatacin en trabajos que comparaban ambas tc-
nicas
13
. El candidato ideal es el paciente con estenosis
nica, menor de 2 cm, no tratada y con escasa espon-
giofibrosis, situada en uretra bulbar
15
. En una estenosis
de estas caractersticas la tasa de xito supera el 70%.
La recidiva tarda (pasados los 6 meses) permite una
segunda uretrotoma con un 40% de pacientes libres
de estenosis a los 2 aos. Una recidiva precoz o el fra-
caso de una segunda uretrotoma es indicacin de
uretroplastia.
Diversos estudios han mostrado mejores resulta-
dos con el uso de dilataciones peridicas adyuvantes
tras uretrotoma
16
. La elevada tasa de recidiva ha lle-
vado a revisar la tcnica clsica de incisin dorsal
nica. Algunos autores como Chiou proponen la inci-
sin ventral donde en condiciones normales el grosor
del esponjoso es mayor. Aade adems el uso de la
uretroecografa con doppler para determinar el rea
de fibrosis y localizar las arterias uretrales, evitando su
lesin
17
. La inyeccin intralesional de corticoides o el
uso del lser no ha mejorado la tasa de recidiva tras
uretrotoma.
Complicaciones
Las ms frecuentes son las infecciosas como las
bacteriemias, orquiepididimitis y con menor frecuen-
cia los abscesos peno-escrotales. Le sigue en frecuen-
cia la uretrorragia, ms comn en incisiones ventrales
o laterales. En un 8-30% de los pacientes hay edema
peneano por extravasado de suero de irrigacin que
se reabsorbe. La aparicin de falsas vas se da con
mayor frecuencia en estenosis largas que no se han
podido cateterizar. La incontinencia aparece en inci-
siones sobre la uretra membranosa con lesin del
esfnter externo. Tambin se ha descrito la aparicin
de impotencia por formacin de una fstula esponjoso-
cavernosa o la seccin de los nervios cavernosos, que
transcurren paralelos a la uretra bulbar a las 11 y 1,
endoscpicas. El priapismo y la lesin rectal son
excepcionales
3
.
Uretrotoma en el tratamiento de estenosis
uretral traumtica
La aproximacin teraputica a la disrupcin trau-
mtica uretral depende de las condiciones inherentes
de la lesin: extensin, presencia de lesin en cuello
vesical, perforacin rectal y la modificacin del curso
de 2 complicaciones tardas, la disfuncin erctil y la
incontinencia.
La ciruga temprana est indicada en lesin del
cuello vesical que sumada a la lesin esfinteriana
determina la incontinencia del paciente y el hemato-
ma plvico masivo que separa en exceso los extre-
mos uretrales y dificulta su posterior tratamiento
18
.
La elevada tasa de complicaciones en forma de
incontinencia (5%), disfuncin erctil (36%), hemorra-
gia intraoperatoria y elevada tasa de reestenosis (20-
100%) llev a considerar el manejo tardo transcurri-
dos 3-6 meses con realineamiento endoscpico por
abordaje combinado retrgrado-antergrado. La tasa
de reestenosis es similar a la del manejo precoz
19
.
Uretrotoma en el tratamiento de estenosis
iatrgena de la uretra prosttica
Ocurre tras adenomectoma, RTU de prstata,
prostatectomas radicales o sustituciones vesicales.
Su incidencia tras adenomectoma o RTU oscila
entre 1-20% y tras prostatectoma o sustitucion vesi-
cal en torno al 10%.
La uretrotoma se considera de eleccin en estos
casos por la elevada morbilidad del tratamiento abierto.
La uretrotoma endoscpica con cuchillete fro de
Sachse parece obtener mejores resultados que la resec-
cin con diatermia o la fotocoagulacin laser
20
.
Uretrotoma lser
Se ha propuesto el uso del lser como alternati-
va a la uretrotoma con cuchillete de Sachse. Las te-
ricas ventajas del lser son la vaporizacin completa
del tejido estentico sin afectacin del tejido perifri-
co. Se han realizado trabajos utilizando el lser Nd-
YAG, argn, holmio o KTP. En estenosis cortas los
resultados son similares a la uretrotoma tradicional.
En caso de estenosis ms largas, no mejoran su tasa
de recidiva
21
.
Endoprtesis
Constituyen un recurso adyuvante a las dilatacio-
nes o a la uretrotoma endoscpica en el caso de las
endoprtesis temporales o una alternativa teraputi-
ca reservada al fracaso de los tratamientos conven-
cionales cuando consideramos las prtesis permanen-
tes. Su indicacin queda reservada a las estenosis de
localizacin bulbar, en unos pocos casos muy seleccio-
nados. La utilizacin de endoprtesis en localizacin
distinta conduce a una elevada tasa de recidiva, retra-
tamiento y necesidad de explantacin
9
.
Ciruga reconstructiva uretral
Principios generales
A menudo, cuando se habla de ciruga recons-
tructiva se utiliza el trmino transferencia de tejidos.
Esto implica el movimiento de tejido con el fin de la
reconstruccin.
El trmino injerto implica que el tejido ha sido
escindido y transferido a un lecho husped, donde
desarrolla una nueva irrigacin por un proceso por el
cual se dice que el injerto prende. Este proceso
requiere unas 96 horas y ocurre en 2 fases. La fase ini-
cial, llamada imbibicin, dura 48 horas y durante ella el
injerto sobrevive por absorcin de nutrientes del
lecho husped. En la segunda fase, llamada inoscula-
cin, el injerto desarrolla una microcirculacin e iguala
su temperatura con la temperatura corporal central.
Otra forma de transferencia tisular son los colga-
jos. Significa que el tejido es escindido y transferido
con la irrigacin preservada o restablecida quirrgica-
mente en el sitio receptor
22
.
En general, la tcnica ideal sera la reseccin del
segmento estentico y la anastomosis trmino-termi-
nal. Consigue los mejores resultados por su baja tasa
de recidiva. Sin embargo, su uso se limita a estenosis
cortas de uretra bulbar o membranosa.
Ante estenosis largas, la alternativa es la uretro-
plastia de sustitucin. Se describen, a grandes rasgos
2 vas de abordaje. En la primera de ellas se realiza la
apertura de la estenosis y colocacin de un parche
de tejido. La segunda alternativa consiste en resecar
el segmento estentico, colocacin de un parche y
tubularizacin posterior. En la prctica, este abordaje
necesita casi siempre un tratamiento en dos tiempos,
o lo que es lo mismo, no est indicada la reparacin
tubularizada con parche en un solo tiempo por su
alta tasa de complicaciones
5
.
Uretroplastia con anastomosis
termino-terminal
Se pueden resumir las indicaciones de la uretro-
plastia anastomtica en dos: estenosis cortas de la
uretra bulbar, generalmente asociadas a traumatismos
en silla de montar y en lesiones de la uretra membra-
nosa o en la unin bulbo-membranosa relacionadas
con fracturas plvicas. En estenosis de mayor longitud
el riesgo de curvatura del pene y el acortamiento es
ms elevado. Otras complicaciones posibles son la dis-
funcin erctil, la lesin rectal, infecciones del tracto
urinario y la fstula uretrocutnea.
Los resultados de la uretroplastia con anastomosis
trmino-terminal son satisfactorios, con mnimas
complicaciones (7%) y una tasa de recidiva del 7% al
ao y del 12% a los 10 aos. Por esto, se considera el
procedimiento ideal para la ciruga reconstructiva de
uretra, siempre que sea posible
23
.
Uretroplastia de sustitucin
Se debe realizar uretroplastia de sustitucin en
aquellas estenosis de uretra bulbar demasiado largas
para una anastomosis T-T y en las estenosis de uretra
peneana, donde una anastomosis T-T podra provocar
una deformidad severa del pene en ereccin.
La tcnica preferida es la incisin de la estenosis y
la colocacin de un parche de tejido. La escisin de
la estenosis y reparacin tubularizada en dos tiempos
es menos aconsejable, salvo en algunas circunstancias
como correccin previa de un hipospadias, uretra con
importante fibrosis o tejido cicatricial o en situaciones
ms extraas como malformaciones arterio-venosas
uretrales o tumores
24
.
De forma intuitiva, se podra pensar que el mejor
tejido para la sustitucin son los colgajos, ya que pre-
sentan vascularizacin propia. Sin embargo, se ha visto
que en casi todos los casos los injertos presentan los
mismos resultados. En el momento actual, el injerto
de mucosa bucal parece ser el tejido preferido por la
mayora de los cirujanos, por la menor morbilidad
para el paciente. Se prefiere usar colgajos cuando las
condiciones locales no son favorables para que el
injerto prenda (grandes reas de fibrosis, infeccin
activa, radioterapia previa...).
Otro punto de discusin es la localizacin ventral
o dorsal del injerto. Algunos autores, como Barbagli,
defienden la posicin en localizacin dorsal por su
terica menor tasa de reestenosis y porque tienen
menos divertculos y saculaciones. En la prctica, la
tasa de xito es similar con ambas tcnicas
25
.
En cuanto a resultados, la tasa de reestenosis es del
12% al ao y del 31% a los 10 aos. La tasa de com-
plicaciones postoperatorias (disfuncin erctil, goteo
postmiccional, ITU o fstula) se sita en el 33%
23
.
Ingeniera tisular:
futuro de la reconstruccin uretral?
La ingeniera tisular sigue los principios del tras-
plante celular, la ciencia de los materiales y de la inge-
niera para el desarrollo de sustitutos biolgicos que
permitan el restablecimiento y mantenimiento de la
funcin normal.
Los biomateriales usados en ingeniera tisular
genitourinaria actan como una matriz extracelular
artificial que reproduce las funciones biolgicas y
mecnicas de la matriz extracelular original. El uso de
matrices tisulares acelulares (submucosa vesical o
intestinal) ha demostrado favorecer el crecimiento y
regeneracin del tejido uretral y vesical, obteniendo
resultados favorables en el tratamiento de las esteno-
sis uretrales. Para reparaciones tubularizadas parece
que se obtienen mejores resultados con el uso de
matrices recubiertas de clulas uroteliales y muscula-
res obtenidas mediante cultivo, aunque no hay toda-
va experiencia clnica al respecto
26
.
ESTENOSIS DE URETRA
EN LA MUJER
La estenosis de uretra en la mujer es un proceso
poco frecuente. Las causas son similares a las de la
estenosis de uretra masculina, inflamatorias, iatrogni-
cas (la mayora tras ciruga frente a la incontinencia) o
traumticas. El rea estentica a menudo comprende
la uretra distal y hace compleja o imposible la instru-
mentacin uretral. La formacin de la cicatriz es cir-
cunferencial y palpable en la cara posterior. Es frecuen-
te una historia de dilataciones peridicas, siendo difi-
cultoso averiguar si stas fueron causa del problema o
una solucin al mismo. El tratamiento implica la incisin
a travs del rea estentica con exresis cuidadosa de
la cicatriz y realizacin de un colgajo en U vaginal
27
.
TUMORES DE URETRA
Carcinoma de uretra
El carcinoma de uretra es infrecuente, represen-
tando menos del 1% de los tumores malignos. La
edad ms frecuente de aparicin es entre la quinta y
sptima de la vida. Es el nico tumor genitourinario
ms frecuente en la mujer (en proporcin 4:1).
La etiologa en el varn es desconocida. Se ha
relacionado con las infecciones del tracto urinario
recidivantes y la inflamacin crnica (enfermedades
de transmisin sexual, prostatitis, uretritis y estenosis
uretrales). El lugar ms frecuente donde se localizan
estenosis, la uretra bulbar, es tambin la localizacin
ms frecuente del cncer de uretra. El virus del papi-
loma humano (VPH) 16 se ha asociado con el carci-
noma escamoso de uretra peneana.
En la mujer, se ha relacionado con la presencia de
de divertculos uretrales, infeccin por VPH-16 e infla-
macin crnica secundaria a traumatismos durante el
coito, carnculas o infecciones.
Patologa
El epitelio uretral vara a lo largo de su trayecto.
Por esta razn, el tipo histolgico de cncer uretral
cambia en funcin de la localizacin de la neoplasia. El
siguiente cuadro resume los principales tipos y su fre-
cuencia.
El carcinoma uretral masculino puede diseminarse
por extensin directa o generar metstasis por embo-
lizacin linftica a los ganglios linfticos regionales. La
uretra anterior drena en los ganglios inguinales super-
ficiales y profundos y en ocasiones en los ilacos exter-
nos. Los tumores de uretra posterior drenan con
mayor frecuencia en los ganglios plvicos. Al diagns-
tico, un 20% presentan ganglios palpables y casi siem-
pre representan enfermedad metastsica (al contrario
que en el cncer de pene, donde la mayora son infla-
matorios). La diseminacin hematgena es poco fre-
cuente, excepto en enfermedad avanzada o carcino-
ma primario de clulas transicionales de uretra pros-
ttica. Los sitios ms frecuentes de metstasis son el
pulmn, el hgado y el hueso. Un 14% de los pacien-
tes presentan metstasis al diagnstico.
En la mujer, no es infrecuente la extensin local
hacia el cuello vesical, vagina o vulva. El tercio distal de
la uretra drena en los ganglios inguinales superficiales
y profundos, mientras que el tercio proximal lo hace
en los ilacos externos, obturadores e hipogstricos.
En el momento de la presentacin, un 33% presentan
ganglios palpables. Las metstasis a distancia son, como
en el varn, poco frecuentes.
Presentacin clnica
Los sntomas ms frecuentes en el varn son los
sntomas obstructivos infravesicales (40-49%), la ure-
trorragia (40%), retencin urinaria, sntomas irritativos
(28%), priapismo, gangrena peneana, incontinencia y
dolor perineal. La exploracin a menudo revela una
masa palpable (40%) y de forma menos frecuente un
absceso periuretral o una fstula uretrocutnea.
Tabla 1. Tipo histolgico de cncer uretral.
Histologa
Varn
Mujer
Frecuencia Observaciones
Carcinoma de clulas
escamosas
70-80% El ms frecuente en uretra bulbomembranosa y peneana.
La mayora son tumores de moderado/alto grado.
Carcinoma de clulas
transicionales
15-20% El ms frecuente en uretra prosttica.
Debe diferenciarse de la extensin de un primario vesical.
Adenocarcinoma 5-6% Debe diferenciarse de la extensin de un primario de
prstata.
Otros 1-2% Indiferenciados o miscelnea (sarcoma, melanoma, etc.).
Carcinoma de clulas
escamosas
70% El ms frecuente en los 2/3 distales.
Carcinoma de clulas
transicionales
15% Debe diferenciarse de la extensin de un primario vesical.
Adenocarcinoma 10-13% De clulas claras o mucinoso. Suelen presentar mayor
estadio y peor pronstico que los escamosos.
Otros 1-2% Indiferenciados o miscelnea (sarcoma, melanoma, etc.).
El sntoma ms frecuente en las mujeres es la ure-
trorragia (60-75%), seguido de sntomas irritativos
(20-65%) y obstructivos (25-40%). Los hallazgos de la
exploracin son similares a los del varn.
Diagnstico
La presencia de masa uretral palpable, abscesos
periuretrales, perineales, fstula uretrocutneas o este-
nosis con hemorragia excesiva tras dilatacin deben
hacer sospechar esta entidad.
La uretrocistoscopia con toma de biopsia de la
lesin es esencial para el diagnstico. La endoscopia
Tabla 2. Diagnstico diferencial.
Mujer
Carncula uretral
Abscesos periuretrales
Condilomas acuminados
Quistes uretrales
Divertculos de uretra
Prolapso uretral
Hipertrofia de mucosa
Varn
Estenosis de uretra
Fstula uretrocutnea
Abscesos perineales
Litiasis uretrales
Tuberculosis
Cuerpos extraos
Metstasis (prstata,
vejiga)
Tabla 3. Clasificacin TNM del cncer de uretra.
Tis-pu: Carcinoma in situ, compromiso de la uretra prosttica
Tis-pd: Carcinoma in situ, compromiso de los conductos prostticos
T1: El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
T2: El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: estroma prosttico, cuerpo esponjoso, msculo
periuretral
T3: El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: cuerpo cavernoso, ms all de la cpsula prosttica
o cuello vesical
T4: El tumor invade otros rganos adyacentes
Carcinoma de clulas transicionales de la prstata
Nx: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0: Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en un ganglio nico de 2 cm o menos
N2: Metstasis en un ganglio nico, mayor de 2 cm pero menor de 5 o en varios ganglios, ninguno mayor
de 5 cm
N3: Metstasis en un ganglio linftico mayor de 5 cm
Ganglios linfticos regionales (N)
Mx: No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia
M0: Sin evidencia de metstasis a distancia
M1: Presencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia (M)
Tx: El tumor primario no puede evaluarse
T0: Sin evidencia de tumor primario
Ta: Carcinoma no invasivo, papilar, polipoide o verrugoso
Tis: Carcinoma in situ
T1: El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
T2: El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: cuerpo esponjoso, prstata, msculo periuretral
T3: El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: cuerpo cavernoso, ms all de la cpsula prosttica,
vagina anterior o cuello vesical
T4: El tumor invade otros rganos adyacentes
Tumor primario (T), masculino o femenino
permite evaluar la extensin, el tamao y el compro-
miso vesical. En varones, la uretrografa retrgrada
puede aportar ms datos adicionales. Se debe sospe-
char tumor uretral ante la presencia de fstulas, este-
nosis irregulares o defectos de replecin intralumina-
les. La citologa puede tambin ser de utilidad.
El diagnstico diferencial debe hacerse con todas
las lesiones uretrales benignas, por otra parte mucho
ms frecuentes que el cncer de uretra. Las principa-
les se resumen en la Tabla 2.
Estadificacin
La clasificacin TNM se basa en la profundidad de
invasin del tumor primario y la presencia de com-
promiso de los ganglios linfticos regionales y mets-
tasis a distancia. El examen con cistoscopia y palpacin
bimanual de genitales externos, uretra, recto y perin
evala el compromiso local. La citologa puede ser til
en caso de carcinoma de clulas transicionales. Si se
sospecha compromiso rectal, se debe evaluar el colon
distal con enema opaco o colonoscopia. El compro-
miso de los ganglios linfticos y las metstasis a distan-
cia se evalan mediante TAC o RMN. La clasificacin
TNM del cncer de uretra se presenta en la Tabla 3
28
.
Tratamiento
Cncer de uretra masculina
La forma primaria de tratamiento del cncer de
uretra es la reseccin quirrgica en mayor o menor
extensin en funcin de la localizacin y estadio del
tumor. En general, el carcinoma de uretra anterior
puede controlarse mejor mediante la ciruga y el pro-
nstico es mejor que el uretral posterior, que se aso-
cia a invasin local ms extensa y metstasis a distan-
cia. La radioterapia adyuvante puede mejorar el pro-
nstico y la tasa de recidiva.
Carcinoma de uretra distal masculina
En tumores papilares, superficiales o in situ puede
ser suficiente la reseccin y fulguracin transuretral. En
tumores que invaden el cuerpo esponjoso en la mitad
distal del pene, es exitosa la penectoma parcial con
margen negativo proximal de 2 cm. Si el tumor infil-
trante se encuentra en toda la uretra peneana se indi-
ca la penectoma radical. Si los ganglios inguinales son
positivos y no hay evidencia de metstasis a distancia
se indica la linfadenectoma ilioinguinal. No est indi-
cada la linfadenectoma profilctica.
La supervivencia a 5 aos es del 92% en la enfer-
medad de la fosa navicular, 34% en el carcinoma de
uretra peneana.
Carcinoma de la uretra bulbomembranosa
Las lesiones tempranas de la uretra bulbomembra-
nosa se tratan con RTU o reseccin segmentaria del
segmento comprometido con anastomosis trmino-ter-
minal. Sin embargo, los casos apropiados para reseccin
limitada son poco frecuentes. No se han obtenido bue-
nas cifras de supervivencia con ninguna de las alternati-
vas de tratamiento, pero parece que la reseccin radical
ofrece la mejor oportunidad para el control de la enfer-
medad a largo plazo y la menor incidencia de recidivas
locales. Se requiere cistoprostatectoma radical con lin-
fadenectoma pelviana y penectoma radical. Se puede
incluir en la reseccin los ramos pubianos y el diafragma
urogenital para mejorar el margen de reseccin y el
control local. La supervivencia a 5 aos es del 16%.
Carcinoma de uretra prosttica
Las lesiones superficiales se pueden manejar de
manera apropiada con RTU en pacientes selecciona-
dos. En estos casos la supervivencia a 5 aos es del
87%. En la mayor parte de las ocasiones el tumor se
presenta con invasin del estroma prosttico o base
vesical. El tratamiento en estos casos es la cistopros-
tatectoma radical y uretrectoma total. La superviven-
cia se sita en torno al 6-26%.
Radioterapia y tratamiento multimodal
Los regmenes de quimioterapia combinados con
radioterapia y ciruga no han demostrado mejor con-
trol local y supervivencia que la ciruga slo.
La radioterapia se reserva para pacientes con
lesiones de uretra anterior que se niegan a la ciruga.
Aporta la ventaja de preservar el pene, pero puede
provocar estenosis de uretra o edema crnico uretral.
Existen pocas publicaciones sobre resultados con esta
modalidad.
Cncer de uretra femenina
El factor pronstico ms significativo para el con-
trol local y la supervivencia es la localizacin anatmi-
ca y la extensin del tumor. La supervivencia global se
sita en el 46%. En tumores de estadio bajo es del
89% en comparacin con los de estadio avanzado,
donde es el 33%.
Cncer de uretra distal
En general, tienden a ser de estadio bajo, con baja
incidencia de metstasis ganglionares. La reseccin
local o la fulguracin suele ser suficiente para el con-
trol de la enfermedad.
Cncer de uretra proximal
Para lesiones proximales invasivas o que compro-
meten toda la uretra se requiere cistouretrectoma
con reseccin parcial o completa de la vagina junto
con linfadenectoma y reseccin del pubis y del dia-
fragma urogenital.
Radioterapia y tratamiento multimodal
La radioterapia, en lesiones pequeas de uretra
distal a menudo es suficiente para el control local de
la enfermedad. Los tumores de uretra proximal preci-
san combinacin de braqui y radioterapia, con eleva-
da tasa de complicaciones (estenosis de uretra, fstu-
las, obstruccin intestinal, incontinencia...). La terapia
combinada con quimio y radioterapia preoperatorias
seguidas de cistouretrectoma no han ofrecido resul-
tados a largo plazo
29
.
Tumores benignos de uretra
Son lesiones raras en la prctica urolgica, algunas
slo descritas en unos pocos casos clnicos. Se resu-
men en la Tabla 4.
Tumores epiteliales
El papiloma escamoso es la lesin epitelial ms
frecuente. Se encuentra preferiblemente en uretra
distal. Microscpicamente es similar a un condiloma.
Microscpicamente presenta epitelio estratificado no
queratinizado.
El papiloma de clulas transicionales ocurre en la
uretra proximal. Como su propio nombre indica, se
recubre de epitelio propio de la vejiga. El papiloma
invertido es una lesin excepcional. Se trata de un
plipo que protuye hacia el estroma uretral. En los 3
casos la clnica puede ser irritativa, obstructiva o
hematuria. El tratamiento de eleccin es la RTU.
Condiloma acuminado
Se ha descrito el VPH como factor causal de esta
neoplasia. El principal factor de riesgo es el contacto
sexual. Se presenta como una lesin en forma de coli-
flor con base relativamente avascular. Los pacientes
pueden presentar obstruccin urinaria o uretrorragia.
El tratamiento es con quimioterapia tpica con 5-fluo-
racilo o tiotepa, fulguracin con lser o RTU.
Plipos fibroepiteliales
Son ms frecuentes en el varn y probablemente
representan malformaciones congnitas. En su mayo-
ra son asintomticos, pero pueden causar uretrorra-
gia u obstruccin infravesical. Histolgicamente se
trata de lesiones polipoideas recubiertas de epitelio
normal uretral. El tratamiento de eleccin es la RTU.
Uretritis papilar
Se asocia a sondajes permanentes. Histolgica-
mente presenta un marcado edema con infiltracin
por clulas de inflamacin crnica.
Carnculas uretrales
Se da exclusivamente en mujeres, ms frecuente
en postmenopasicas. Hay marcados cambios inflama-
torios y aumento vascular con hemorragia y dolor. Se
recubren de epitelio escamoso hiperqueratsico y a
veces ulcerado
30
.
Tabla 4. Tumores benignos de uretra.
Tumores epiteliales
1) Papiloma de
clulas
transicionales
2) Papiloma invertido
Condilomas acuminados
Plipo fibroepitelial
Uretritis papilar
Plipos prostticos
uretrales
Adenoma velloso
Cambios metaplsticos
1) Metaplasia
escamosa
2) Adenoma
nefrognico
Carnculas uretrales
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captulo 57
Trastornos funcionales
de la vejiga
Juan Manuel Taracena Lafuente
David Manuel Castro Daz
Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna
Santa Cruz de Tenerife
Palabras clave: Disfuncin miccional neurgena. Incontinencia urinaria.Vejiga hiperactiva.
Estudio urodinmico. Frmacos anticolinrgicos.
ndice captulo 57
de la vejiga
Introduccin..................................................................................................................................................................... 1033
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior...................................................................... 1035
1ncontinencia urinaria............................................................................................................................................ 1041
Tratamiento de la incontinencia urinaria............................................................................................ 1043
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1051
captulo 57
de la vejiga
57.Trastornos funcionales de la vejiga
INTRODUCCIN
Las funciones del tracto urinario inferior de alma-
cenar y liberar peridicamente la orina dependen de
la actividad de la musculatura lisa de la vejiga y la ure-
tra, y de la musculatura estriada del suelo plvico. La
vejiga y la uretra constituyen una unidad funcional
controlada por la compleja interaccin entre el siste-
ma nervioso central y el perifrico, y los factores regu-
ladores locales.
Los trastornos en el control de la vejiga se pue-
den clasificar como alteraciones del llenado y del
vaciado:
- Alteraciones en la fase de llenado vesical: dan
lugar a incontinencia urinaria de urgencia (por
hiperactividad vesical) e incontinencia urinaria de
esfuerzo.
- Alteraciones en la fase de vaciado vesical: pueden
producir una retencin urinaria, que a su vez es
causante de incontinencia urinaria por rebosa-
miento.
Control neurolgico de la miccin
A) Control del sistema nervioso central.
Se han identificado varias reas en el cerebro, el
diencfalo y el tronco enceflico que estn impli-
cadas en el control miccional.
- El centro pontino de la miccin estimula direc-
tamente las motoneuronas vesicales e indirec-
tamente las motoneuronas del esfnter ure-
tral.
- La sustancia gris periacuedutal recibe informa-
cin de llenado de la vejiga.
- El rea preptica del hipotlamo est probable-
mente implicada en el inicio de la miccin.
B) Control del sistema nervioso perifrico (Figura 1).
El llenado y el vaciado vesical implican un com-
plejo sistema de seales aferentes y eferentes a
travs de los nervios simpticos, parasimpticos,
somticos y sensitivos.
Estos nervios forman parte de arcos reflejos que,
o bien mantienen la vejiga en estado de relajacin,
permitiendo el almacenamiento de orina en la
vejiga a baja presin, o bien inician la miccin rela-
jando la regin de salida y contrayendo el mscu-
lo liso vesical (detrusor).
Sistema nervioso parasimptico
La contraccin del detrusor y la relajacin de la
regin de salida uretral resultan de la activacin del
ncleo parasimptico (situado en la mdula espinal
sacra, en la zona de las metmeras S
2
-S
4
).
Las neuronas postganglionares viajan por los nervios
pelvianos y llevan el estmulo excitador mediante la libe-
racin de acetilcolina, neurotransmisor que acta sobre
los receptores colinrgicos muscarnicos en el mbito
vesical, produciendo la contraccin del msculo detrusor.
La miccin normal implica la contraccin coordi-
nada del msculo detrusor y la reduccin simultnea
de la resistencia uretral. Esto aumenta la presin intra-
vesical y permite el flujo de salida de la orina a travs
de la uretra relajada. Al mismo tiempo que se contrae
el detrusor, el cuello vesical y la uretra se relajan. El
cuello vesical adopta forma de embudo y se produce
el vaciamiento de la vejiga.
Durante el vaciado vesical, los reflejos simpticos
y somticos estn inhibidos.
Sistema nervioso simptico
La inervacin simptica de la vejiga y la uretra se
origina en la columna intermediolateral de la mdula
espinal toracolumbar (T
10
-L
2
).
Las neuronas postganglionares viajan por los ner-
vios hipogstricos llevando el estmulo excitador
mediante la liberacin de noradrenalina. La inervacin
simptica produce una inhibicin de las vas nerviosas
parasimpticas, manteniendo el msculo detrusor rela-
jado. Por otra parte, el estmulo simptico, a travs de
los receptores alfaadrenergicos, produce contraccin
de la base vesical y de la uretra.
A medida que se llena la vejiga hay slo un
pequeo aumento de presin, a pesar de produ-
cirse un gran aumento de volumen. La continencia
se produce por el mantenimiento de una presin
baja dentro de la vejiga durante el almacenamien-
to de la orina y por la elevada presin del esfnter
uretral en la regin de salida. Adems, las contrac-
ciones del detrusor estn suprimidas durante el lle-
nado vesical.
Inervacin somtica
Se origina en el ncleo de Onuf (asta anterior de
la mdula espinal sacra, en la zona de las metmeras
Figura 1. Control neurolgico de la miccin.
SN Simptico:
- Relajacin del
msculo detrusor.
- Contraccin del cuello
vesical y esfnter
uretral interno.
SN Parasimptico:
- Contraccin del
detrusor.
- Relajacin esfnter
uretral interno.
SN Somtico:
- Contraccin del
esfnter uretral externo.
- Contraccin de los
msculos del suelo
plvico.
Control de la miccin por el sistema nervioso perifrico:
1) SN Simptico (metmeras espinales T
10
-L
2
): el estmulo viaja por el nervio hipogstrico y utiliza la noradrenalina
como neurotransmisor postganglionar.
Produce relajacin del detrusor y contraccin del cuello vesical y esfnter interno.
2) SN Parasimptico (metmeras S
2
-S
4
): la seal discurre por el nervio plvico y la acetil-colina es su
neurotransmisor postganglionar. Su estmulo produce contraccin del detrusor y relajacin del esfnter
interno de la uretra.
3) SN Somtico (ncleo de Onuf, a nivel S
2
-S
4
): a travs del nervio pudendo, su estmulo produce la contraccin
de la musculatura estriada del esfnter externo de la uretra y del suelo de la pelvis.
T
10
- L
2
S
2
- S
4
N. plvico
N. pudendo
N. hipogstrico
S
2
-S
4
). La inervacin somtica del rabdoesfnter de la
uretra (msculo estriado) y de los msculos perinea-
les viaja por el nervio pudendo. El estmulo somtico
produce una contraccin de la musculatura estriada
del esfnter uretral externo y de los msculos del
suelo de la pelvis. Es responsable, por tanto, de la inhi-
bicin voluntaria de la miccin.
Inervacin sensitiva
La informacin de la sensibilidad de la pared vesi-
cal (principalmente de la mucosa) y de la uretra
asciende a travs de fibras mielinizadas A-delta y des-
mielinizadas C. Viajan por los nervios pelvianos, hipo-
gstricos y pudendos hasta las regiones correspon-
dientes de la mdula espinal.
El desarrollo de este captulo se va a centrar en
dos grandes temas, claramente diferenciados, a saber:
1) La disfuncin miccional neurgena.
Se estudiarn los trastornos de la funcin del trac-
to urinario inferior atribuidos a una enfermedad o
lesin neurolgica, tanto en la fase de llenado vesi-
cal como en la de vaciado.
2) La incontinencia urinaria.
Se define como la prdida involuntaria de orina a
travs de la uretra, objetivamente demostrable, de
tal magnitud que constituye un problema higini-
co y social.
Se estudiar la epidemiologa, clnica, diagnstico y
tratamiento de los diferentes tipos de incontinencia.
DISFUNCIN NEURGENA
DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR
Fisiopatologa
Disfunciones de la fase de llenado
La prdida de la estimulacin simptica desinhibe
la actividad parasimptica refleja, siendo responsable
de una disminucin de la acomodacin vesical e inclu-
so de la aparicin de pequeas contracciones fsicas
de la musculatura vesical conocidas como ondas
autnomas.
La interrupcin de las vas descendentes medula-
res origina una desinhibicin del arco reflejo sacro. En
este caso, cuando el volumen vesical alcanza cierto
nivel, se disparan las aferencias vesicales desencade-
nando una respuesta motora refleja con contraccin
del detrusor. Esta alteracin es denominada hiperre-
flexia vesical.
La lesin de la inervacin pudenda paraliza la acti-
vidad de la musculatura perineal y periuretral. Dicha
alteracin facilita la incontinencia urinaria, principal-
mente cuando existe un aumento brusco de la pre-
sin abdominal, por la tos, el ejercicio, etc.
Disfunciones de la fase miccional
(de vaciado)
Si se interrumpe la conexin del centro medular
simptico con la regin pontina, se impide la inhibicin
de la actividad simptica. Como consecuencia de ello,
no se producir la relajacin del cuello vesical, perma-
neciendo ste cerrado durante la miccin. Este tras-
torno se conoce como disinergia detrusor-cuello vesi-
cal o tambin disinergia detrusor-esfnter liso.
Si se interrumpe la conexin entre el centro medu-
lar pudendo (ncleo de Onuf) y el encfalo, se desinhi-
be el arco reflejo pudendo. Esta ausencia de inhibicin
impide la relajacin de la musculatura perineal y periu-
retral durante la miccin. Esta alteracin se conoce
como disinergia detrusor-esfnter periuretral o tambin
disinergia detrusor-esfnter estriado.
Cuando la inervacin perifrica parasimptica
est alterada, no es posible estimular la contraccin
del detrusor. En esta circunstancia, se produce una
parlisis del msculo vesical denominada arreflexia
vesical.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de la disfuncin
neurgena del tracto urinario inferior. Para ello se
han utilizado dos tipos de criterios: anatmicos y
funcionales.
Las clasificaciones basadas en criterios anatmicos
suelen ser usadas por los neurofisilogos, y se basan
en la topografa de la lesin. Las clasificaciones segn
criterios funcionales suelen ser usadas por los urlo-
gos, y se basan en las repercusiones funcionales de la
disfuncin neurgena sobre el tracto urinario inferior.
Ambos tipos de criterios tienen limitaciones. Las
clasificaciones anatmicas no tienen en cuenta las
repercusiones funcionales sobre el tracto urinario
inferior. Por otra parte, las clasificaciones funcionales
son incompletas, ya que la relacin entre lesin neu-
rolgica y repercusin funcional no es exacta.
Borrs y Comarr unieron ambos tipos de criterios
en una clasificacin anatomo-funcional que tena en
cuenta tanto criterios anatmicos (el nivel lesional,
neurona motora superior o inferior, y el tipo de iner-
vacin afectada, somtica o visceromotora), como sus
repercusiones funcionales (lesin motora o sensitiva,
completa o incompleta, con miccin compensada o
descompensada). Adems, crearon la categora de
lesin tipo neurona motora mixta, que incluye aque-
llas lesiones en las que el nivel lesional no es el mismo
para la inervacin somtica o visceromotora.
Diagnstico
Para el diagnstico de la disfuncin neurgena del
tracto urinario inferior, el estudio urodinmico se per-
fila como una herramienta fundamental. Las pruebas
urodinmicas realizadas habitualmente, en orden cre-
ciente de complejidad, son las siguientes:
1) Uroflujometra.
2) Cistomanometra.
3) Estudios de presin-flujo.
4) Perfil de presiones uretrales.
5) Electromiografa.
6) Videourodinamia.
Uroflujometra
1
Es la prueba urodinmica bsica (Figura 2). Deter-
mina, de forma no invasiva, las caractersticas del flujo
urinario durante la fase de vaciado miccional. Est
influida por tres variables: presin del detrusor, per-
meabilidad uretral y relajacin del esfnter.
El flujo es el volumen de orina (mililitros) evacuado
en la unidad de tiempo (segundos). Se mide en ml/s.
El Q
mx
(flujo mximo) es el mayor valor del flujo
alcanzado durante la miccin. Se relaciona con la pre-
sencia o no de obstruccin al flujo miccional. Valores
de flujo mximo por debajo de 10-12 ml/s se relacio-
nan con una elevada probabilidad de presencia de
obstruccin infravesical. Los flujos comprendidos
entre 12 y 15 ml/s se corresponden con una menor
probabilidad de obstruccin. En cambio, con valores
superiores a 15 ml/s, la probabilidad de obstruccin es
muy baja.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que se
puede conseguir un flujo normal en presencia de obs-
truccin, gracias a un incremento de la presin del
detrusor. Y viceversa, tambin puede existir un flujo
bajo (< 10 ml/s) en ausencia de obstruccin, debido a
una hipocontractilidad o una arreflexia vesical. Es por
ello que slo se puede hacer una correcta evaluacin
urodinmica del tracto urinario inferior mediante
los estudios simultneos de presin-flujo (vase ms
adelante).
Cistomanometra
2
Consiste en el registro simultneo de la presin
vesical y la presin abdominal durante la fase de lle-
nado vesical (Figuras 3 y 4).
Se considera la pieza fundamental de la evaluacin
urodinmica. Se registran tres presiones:
- Presin vesical (transductor intravesical): presin
total en el interior de la vejiga.
- Presin abdominal (transductor rectal): presin
alrededor de la vejiga.
- Presin del detrusor o presin sustrada: se calcula
restando la presin abdominal de la presin vesi-
cal (P
det
= P
ves
P
abd
).
Figura 2. Morfologa de la curva en una
uroflujometra normal.
La acomodacin vesical, tambin denominada
distensibilidad o complianza (C), se define como
el cambio en la presin vesical para un cambio
dado en el volumen (C = dV/dP
det
). Se expresa en
ml/cmH
2
O.
Durante la fase de llenado vesical no deben pro-
ducirse contracciones del detrusor, en condiciones
normales. Cualquier elevacin de la P
det
que ocurra
de forma espontnea o tras maniobra de provocacin
(tos o cambio postural) se denomina contraccin invo-
luntaria del detrusor.
La hiperactividad vesical o vejiga hiperactiva es aque-
lla situacin en que la vejiga se contrae durante la cis-
tomanometra, mientras el paciente intenta inhibir la
miccin. Existen dos tipos de hiperactividad:
- Hiperreflexia vesical: cuando hay evidencia objetiva
de una enfermedad neurolgica (lesin medular,
accidente cerebrovascular, enfermedad desmielini-
zante, etc.). La contraccin involuntaria durante el
llenado es debida a alteraciones de los mecanis-
mos de control nervioso.
- Inestabilidad vesical: la presencia de contracciones
involuntarias no se asocia a alteraciones neurol-
gicas, sino que es de etiologa desconocida.
El concepto de detrusor hipoactivo no debe intro-
ducirse en la fase de llenado, ya que es un trmino
Figura 3. Cistomanometra normal. Detrusor estable.
Figura 4. Cistomanometra: hiperactividad vesical.
Presencia de contracciones involuntarias del detrusor.
que hace referencia a la fase de vaciado, y a la
capacidad del detrusor de contraerse para conse-
guir el vaciado vesical. Cuando la hipoactividad es
debida a alteracin neurolgica, se denomina detru-
sor arreflctico.
Estudios de presin-flujo
3
Constituyen las pruebas urodinmicas que miden
simultneamente la presin vesical y el flujo miccional
durante la fase de vaciado. Su objetivo es valorar la
existencia o no de obstruccin infravesical, as como
diferenciarla de la disminucin de la contractilidad del
detrusor. Valoran el flujo miccional y la presin vesical
ejercida para obtener ese flujo.
En condiciones normales, deben poder distinguir
entre pacientes con un bajo flujo mximo secundario
a obstruccin, de aquellos cuyo flujo mximo bajo es
resultado de una contractilidad disminuida. Estos estu-
dios tambin pueden ayudar a identificar a los pacien-
tes con una obstruccin de alta presin y velocidades
de flujo normales.
Las situaciones ms habituales que podemos
encontrar son la obstruccin infravesical y el detrusor
hipoactivo.
a) Obstruccin infravesical: es sugerida por un
estudio en que el flujo es bajo a pesar de una con-
traccin del detrusor de una fuerza, duracin y
velocidad suficientes. Se define como la presencia
de un flujo bajo (<15 ml/s, y sobre todo <10 ml/s)
con presiones del detrusor altas (>40 cm H
2
O).
b) Detrusor hipoactivo: Un flujo mximo bajo sin
ms no es diagnstico de obstruccin del tracto
de salida vesical. El detrusor hipoactivo hace refe-
rencia a la presencia de una P
det
< 40 cmH
2
O con
un flujo miccional bajo. Esta escasa contractilidad
del detrusor puede ser de causa neurognica o
bien por una descompensacin biognica causada
por una sobredistensin, envejecimiento o reem-
plazo colagenoso del msculo detrusor.
Perfil de presiones uretrales
4
Es el registro de la presin intraluminal a lo largo
de la longitud de la uretra. Mide la presin en cada
punto de la uretra del paciente, as como la transmi-
sin de la presin abdominal a la uretra.
a) El perfil uretral puede medirse fundamentalmente
en la fase de llenado vesical, para evaluar la com-
petencia del sistema esfinteriano. Puede valorarse
de dos formas:
1) Perfil en reposo: con la uretra en reposo
durante el llenado, la retirada del transductor
a una velocidad constante permite hacer un
mapa de la presin que se mide a lo largo de
toda la uretra.
2) Perfil dinmico: durante la retirada del transduc-
tor, el paciente provocar aumentos de presin
vesical mediante maniobra de Valsalva o la tos,
y se valorar la presin de cierre uretral. Su indi-
cacin principal es valorar la competencia esfin-
teriana en el llenado vesical, como parte funda-
mental del estudio de la incontinencia urinaria
de esfuerzo.
b) El perfil uretral tambin puede medirse en la fase
de vaciado vesical, con el fin de valorar directa-
mente la presencia de una obstruccin infravesi-
cal. Sin embargo, no es habitual el empleo del per-
fil en esta fase.
Electromiografa
5
Estudia los potenciales bioelctricos generados en
el mecanismo de la despolarizacin celular resultante
de la estimulacin nerviosa de la fibra muscular estria-
da. Adems de efectuar el diagnstico de lesin puden-
da, tiene utilidad para determinar la existencia de una
obstruccin funcional del tracto urinario inferior por
disinergia del tracto urinario inferior por disinergia
detrusor-esfnter periuretral.
La disinergia detrusor-esfnter periuretral se defi-
ne como el incremento de la actividad electromiogr-
fica del esfnter periuretral durante la contraccin del
detrusor.
Videourodinamia
6
Es una tcnica en la cual se muestran de manera
simultnea los parmetros urodinmicos antes descritos,
con una imagen radioscpica del aparato urinario infe-
rior, y su registro en vdeo. Mediante el uso de contras-
te radiolgico como medio de llenado, permite obser-
var al mismo tiempo las presiones y los datos de regis-
tro del estudio urodinmico, y la imagen radiolgica.
Los estudios videourodinmicos son imprescindi-
bles en los pacientes con disfuncin neurgena vesi-
couretral en tres condiciones: el diagnstico de disi-
nergia detrusor-cuello vesical, la incompetencia del
cuello vesical y la valoracin de las repercusiones de
esa disfuncin neurgena sobre el tracto urinario
superior (reflujo vesicoureteral).
Tratamiento
El tratamiento etiolgico de la disfuncin neur-
gena vesicouretral no es hoy en da factible, debido a
que an no es posible la regeneracin neuronal. La
finalidad del tratamiento tiene dos objetivos: aliviar los
sntomas y prevenir el dao renal.
El deterioro de la funcin renal se produce cuan-
do la presin intravesical sobrepasa la resistencia del
urter intramural. En este caso la direccin del bolo
urinario se invierte, apareciendo el reflujo vesicoure-
teral, una de las principales causas de dao renal. Otra
causa de dao renal son las infecciones del tracto uri-
nario inferior, que son favorecidas en estos pacientes
por el residuo postmiccional.
Se han descrito mltiples tratamientos para los
pacientes con disfuncin neurgena del tracto urina-
rio inferior. Sin embargo, no todos ellos cuentan con
la suficiente evidencia cientfica a su favor.
Tratamiento de la disinergia
Existen dos tipos: la disinergia detrusor-cuello vesi-
cal y la disinergia detrusor-esfnter periuretral.
Disinergia detrusor-cuello vesical
El tratamiento de este primer tipo se realiza me-
diante agentes alfabloqueantes:
- El urapidil (un alfa1bloqueante no selectivo) a
dosis de 60 mg/da, disminuye significativamente la
presin a flujo mximo y la resistencia uretral en
pacientes con disfuncin neurgena. Tambin dis-
minuye el residuo postmiccional.
- El prazosn (un alfa1bloqueante no selectivo) dis-
minuye significativamente la presin mxima ure-
tral de cierre y la hiperreflexia asociada a la disi-
nergia. Sin embargo, no mejora la obstruccin
funcional.
- El agente alfa1bloqueante superselectivo tamsulo-
sina parece mejorar el flujo mximo y el residuo
postmiccional. Tambin parece que disminuye sig-
nificativamente la presin de apertura y la presin
del detrusor a flujo mximo.
Disinergia detrusor-esfnter periuretral
- Para el tratamiento de este trastorno se han utili-
zado relajantes del msculo estriado, como el
baclofen. Sin embargo, la mejora de la disfuncin
neurgena no parece ser significativa.
- La toxina botulnica
7
s ha mostrado una disminu-
cin significativa de los episodios de disinergia, as
como de la presin uretral y del residuo post-
miccional.
- El tratamiento fisioterpico de la disinergia se basa
principalmente en el cateterismo vesical intermiten-
te. Diversos estudios indican que previene la apa-
ricin de dao renal y que mejora la superviven-
cia en pacientes con lesin medular.
- Tratamiento quirrgico: la esfinterotoma
8
del esfn-
ter externo disminuye el residuo postmiccional y
cura o mejora el reflujo vesicoureteral. Las prte-
sis endouretrales obtienen el mismo resultado que
la esfinterotoma, disminuyendo el tiempo de
estancia hospitalaria. La derivacin urinaria tipo ileo-
vesicostoma cutnea, disminuye la presin intra-
vesical y mejora las repercusiones sobre el tracto
urinario superior.
Tratamiento de la hiperreflexia vesical
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con anticolinrgicos (cloruro de tros-
pio, propiverina, oxibutinina, tolterodina) ha demostrado
su utilidad en estos pacientes.
Alcaloides: la capsaicina es un agente neurotxi-
co que bloquea las terminaciones nerviosas aferen-
tes conectadas con las fibras nerviosas tipo C. Se ha
demostrado su efectividad instilada endovesical-
mente en pacientes con hiperreflexia, en los cuales
mejora tanto su clnica como sus datos urodinmi-
cos. La resiniferatoxina es otro alcaloide que tam-
bin acta localmente con un efecto similar a la
capsaicina.
En estudios clnicos controlados, la desmopresina
parece til para reducir los episodios de nicturia en
pacientes con esclerosis mltiple.
Tratamiento fisioterpico
El cateterismo vesical intermitente asociado a anticoli-
nrgicos es el tratamiento estndar de este tipo de
pacientes. Su finalidad es la de prevenir el deterioro renal,
mantener la continencia y mejorar la capacidad vesical.
La electroestimulacin perifrica del nervio pudendo
parece aumentar la capacidad vesical, segn estudios no
controlados. La electroestimulacin central de las races
sacras mejora la sintomatologa, aunque no se han com-
probado diferencias urodinmicas significativas respec-
to al grupo control. La rehabilitacin perineal tambin
sera eficaz en la disminucin de los sntomas clnicos
de pacientes con esclerosis mltiple.
La rizotoma sacra aumenta significativamente la
capacidad vesical en estudios clnicos no controlados.
La ampliacin vesical con segmentos intestinales
(leon o sigma) conduce a un aumento significativo de
la capacidad vesical y de la acomodacin. El principal
inconveniente de esta ciruga es la aparicin de resi-
duo, que precisa de cateterizacin. Se han descrito
complicaciones, como la formacin de clculos y la
perforacin del reservorio.
La dificultad de cateterizacin en pacientes con
lesiones medulares altas (tetrapljicos) a menudo obli-
ga a realizar estomas cutneos. Su creacin mejora la
acomodacin vesical. Su principal complicacin es la
estenosis del estoma.
Tratamiento de la arreflexia vesical
El objetivo del tratamiento es evacuar la orina
retenida y prevenir y tratar las consecuencias de esa
retencin.
Parece que los pacientes con elevacin de la pre-
sin vesical tendran una respuesta positiva a la admi-
nistracin oral e intravesical de betanecol.
Otra finalidad del tratamiento farmacolgico es pre-
venir las infecciones del tracto urinario inferior: ciproflo-
xacino 100 mg/noche, nitrofurantona a dosis bajas.
Algunos estudios prospectivos indican que la aci-
dificacin de la orina con mandelato de metenamina
podra prevenir las infecciones urinarias.
Tratamiento fisioterpico
El cateterismo vesical intermitente est indicado en
este tipo de enfermos para evacuar la orina. Las son-
das hidroflicas originan una incidencia significativa-
mente menor de hematuria e infecciones urinarias
que las convencionales.
La electroestimulacin central bilateral de las races
sacras puede facilitar la miccin en pacientes con
arreflexia.
Est dirigido a solucionar las posibles secuelas,
como la aparicin de estenosis uretrales como con-
secuencia del cateterismo vesical. La implantacin
temporal de una prtesis uretral puede facilitar el cate-
terismo mientras se soluciona la estenosis.
Tratamiento de la incontinencia urinaria
por insuficiencia esfinteriana neurgena
Este tipo de incontinencia se produce por lesin
pudenda tipo neurona motora inferior.
La inyeccin periuretral de colgeno incrementa
significativamente la presin abdominal de inconti-
nencia.
El 80% de los pacientes a los que se les implanta
un esfnter artificial consiguen la continencia urinaria.
Es frecuente que coexista una lesin de tipo neu-
rona motora inferior simptica. En tal caso, es necesa-
rio complementar el esfnter artificial con alguna tc-
nica de ampliacin vesical para mejorar la acomoda-
cin vesical.
Tratamiento del reflujo vesicoureteral
en la disfuncin neurgena
Su principal causa es la presencia de disinergia
detrusor-esfnter periuretral
El cateterismo vesical intermitente, como nica
terapia o asociado a tratamiento farmacolgico, ha
sido propuesto para tratar a nios con disfuncin neu-
rgena congnita.
El tratamiento quirrgico se basa en tres tcnicas
principales: inyecciones submeticas ureterales (de
colgeno o de cido hialurnico), la vesicostoma y la
reimplantacin ureteral.
INCONTINENCIA
URINARIA
Clasificacin
Una vez realizados la anamnesis, la exploracin
fsica, y las pruebas complementarias, incluyendo los
estudios urodinmicos, se diferencian distintas cla-
ses de incontinencia con diferentes abordajes tera-
puticos.
- Vejiga hiperactiva (Figura 5):
- Inestabilidad vesical, con o sin obstruccin.
- Hiperreflexia vesical.
- Incontinencia por hipoactividad del detrusor:
- Detrusor hipoactivo, con o sin obstruccin
- Detrusor arreflxico.
- Incontinencia por acomodacin disminuida.
- Incontinencia de esfuerzo pura (Figura 6):
- Deficiencia esfinteriana intrnseca.
- Hipermovilidad uretral.
- Incontinencia urinaria mixta.
Epidemiologa
Aproximadamente el 50% de los casos de incon-
tinencia urinaria en la edad adulta en la mujer corres-
ponden a la incontinencia genuina de esfuerzo. La pre-
valencia de la incontinencia de urgencia aumenta con
la edad y es considerada como la ms frecuente en la
tercera edad
9
.
El pico de prevalencia vara entre los diversos
estudios. Desde la juventud a la edad adulta hay una
prevalencia del 20-30%; en la edad adulta se observa
un pico de prevalencia del 30-40%; en la edad ancia-
na hay un incremento del 30-50%.
La prevalencia de la incontinencia severa o clnica-
mente significativa (segn distintos parmetros como:
frecuencia, cuanta de la prdida, uso de compresas,
etc.) oscila entre el 3 y el 17%.
Figura 5. Hiperactividad vesical (contracciones
involuntarias del detrusor).
Figura 6. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Los factores de riesgo de incontinencia en la
mujer son los siguientes: edad, embarazos, partos,
menopausia, histerectoma, obesidad, riesgos ocupa-
cionales, alteraciones cognitivas, y otros.
Evaluacin diagnstica
Segn los hallazgos obtenidos en la anamnesis y
en la exploracin fsica, se indicarn las pruebas com-
plementarias que se crean necesarias.
Anamnesis
En la anamnesis hay que conocer: el sntoma fun-
damental que motiva la consulta, su severidad, los fac-
tores que lo desencadenan, y la descripcin de los epi-
sodios de incontinencia.
Una buena anamnesis da una primera impresin
diagnstica y marca la pauta de actuacin, permitien-
do hacer un diagnstico diferencial con afecciones
que pueden producir una clnica similar.
Es fundamental estudiar cmo repercuten los sn-
tomas en la vida social, personal, familiar o laboral. Se
trata, por tanto, de valorar el impacto sobre la calidad
de vida del paciente.
- En la incontinencia de esfuerzo suele haber
escapes de orina inmediatamente despus de un
golpe de tos o de hacer algn esfuerzo.
- La asociacin de urgencia, frecuencia y nicturia
con incontinencia sugiere una incontinencia de
urgencia, incluso aunque el estudio urodinmico
no muestre la presencia de contracciones invo-
luntarias del detrusor.
- No obstante, no siempre resulta fcil el diagnsti-
co diferencial entre estas dos afecciones, puesto
que en el 55,5% de las mujeres con escapes de
orina se encuentra una mezcla de incontinencia
de esfuerzo y por urgencia.
Diario miccional
Con este diario se pretende que el mdico tenga
una visin objetiva de los sntomas subjetivos que
refiere la paciente.
Se anotan la hora, el volumen y los datos subjeti-
vos sobre la miccin (circunstancias en que se produ-
ce, si hay escapes la urgencia, si da tiempo a llegar al
cuarto de bao, o cualquier otra incidencia).
Exploracin fsica
Es fundamental en el diagnstico de la inconti-
nencia urinaria. Conjuntamente con una buena anam-
nesis ofrece una impresin diagnstica aproximada.
Ello orientar para iniciar un tratamiento o solicitar las
pruebas complementarias necesarias para llegar a un
diagnstico definitivo.
Se debe hacer una exploracin del abdomen
(obesidad, globo vesical, cicatrices previas, masas) y de
los genitales (movilidad uretral, posicin del meato, rec-
tocele, cistocele, prolapso uterino, carncula uretral).
Test de Bonney: se coloca a la paciente en posi-
cin ginecolgica y se le pide que tosa. Si se com-
prueba un escape de orina, se repite la maniobra sus-
pendiendo la uretra con dos dedos sin comprimirla. Si
se corrige el escape, podemos sospechar una inconti-
nencia de esfuerzo.
Exploracin neurolgica: sensibilidad perineal,
tono del esfnter anal, reflejos cutneos superficiales,
reflejo bulbocavernoso.
- Sedimento de orina y urinocultivo.
- Bioqumica bsica de sangre (orienta sobre la fun-
cin renal).
- Pruebas de imagen radiolgicas:
Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) con pla-
cas miccionales: muestra el estado de la uretra
(estenosis, divertculos), el reflujo vesicoureteral,
valora la competencia del cuello vesical en la fase
de llenado y la relajacin del esfnter en la fase de
vaciado, la morfologa vesical, el residuo postmic-
cional, y otras patologas (litiasis, tumores, etc.).
Ecografa: valoracin del parnquima renal, el trac-
to urinario superior y posibles enfermedades aso-
ciadas.
- Uretrocistoscopia: valoracin de divertculos ure-
trales u otras patologas de la uretra, movilidad del
cuello vesical durante el esfuerzo, evaluacin de la
uretra prosttica masculina, patologas vesicales
(trabculas, divertculos, fstulas, urter ectpico,
ureterocele, tumor vesical, carcinoma in situ).
- Estudios urodinmicos: se estudian en un aparta-
do independiente, dada la importancia de los mis-
mos en el diagnstico de la incontinencia urinaria.
Estudios urodinmicos
- Flujometra: es la primera prueba que debe reali-
zarse a cualquier paciente con incontinencia. Para
ser valorable, requiere privacidad, un deseo mic-
cional normal y un volumen miccional mnimo de
150-200 ml.
Los parmetros a valorar son: volumen miccional,
flujo mximo, tiempo hasta el flujo mximo y mor-
fologa de la curva. Su realizacin se debe com-
pletar siempre con la medicin del residuo post-
miccional. La presencia de obstruccin est en
relacin con las cifras de flujo mximo, y la capa-
cidad contrctil del detrusor con la presencia de
residuos elevados.
- Cistomanometra: es la prueba urodinmica bsica
para evaluar al paciente incontinente. Se aconseja
realizarla ante la sospecha de inestabilidad vesical
o incontinencia urinaria mixta. Su realizacin es
obligatoria en pacientes que no responden al tra-
tamiento habitual o en quienes se plantea un tra-
tamiento invasivo.
Parmetros subjetivos: urgencia, dolor, sensaciones
miccionales, otros sntomas (sudoracin, mareos,
etc.).
Parmetros objetivos: capacidad mxima, volme-
nes con los que aparecen las distintas sensaciones,
presencia o no de contracciones involuntarias del
detrusor, volumen en el que aparece la primera
contraccin, presencia de escapes con la manio-
bra de Valsalva, presin del detrusor al final de la
fase de llenado.
- Estudios presin-flujo: analizan la fase de vaciado.
No estn indicados directamente en los pacientes
con incontinencia, pueden proporcionar bastante
informacin sobre un paciente concreto (inestabi-
lidad y obstruccin, detrusor hipoactivo, etc.).
- Otros estudios.
Los tres estudios anteriores constituyen los pilares
urodinmicos sobre los que se basa el diagnstico
de la incontinencia urinaria. Slo en raras ocasio-
nes pueden llegar a necesitarse otros estudios:
perfiles de presin uretral, videourodinamia, estudios
urodinmicos ambulatorios. Todos ellos son consi-
derados por la ICS como de segundo nivel.
Papel de los estudios urodinmicos
en la incontinencia de urgencia y mixta
Segn la International Continence Society (ICS),
slo sera imprescindible hacer el estudio urodinmi-
co a las pacientes con incontinencia de urgencia si no
responden al tratamiento conservador, si se les va a
plantear un tratamiento invasivo o a incluir en un pro-
tocolo de investigacin.
Una anamnesis bien realizada y una exploracin
fsica completa permiten hacer un diagnstico en la
mayora de los casos. Sin embargo, cualquier unidad
que disponga de los medios necesarios debe realizar
un estudio urodinmico siempre que la exploracin y
la historia clnica sugieran una incontinencia mixta o
de urgencia.
Incontinencia de esfuerzo
En caso de una incontinencia de esfuerzo pura, el
estudio urodinmico deber realizarse nicamente en
estos casos:
- Si hay fracaso de tratamiento quirrgico previo.
- Si hay antecedentes de ciruga o radioterapia pel-
viana.
- Si se sospecha una incontinencia por deficiencia
esfinteriana intrnseca.
No es necesario hacer el estudio urodinmico en
pacientes con incontinencia de esfuerzo pura antes de la
intervencin quirrgica, si se dispone de una flujometra
normal realizada en la valoracin inicial de la paciente.
TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
Tratamiento de la incontinencia
de urgencia
Las opciones teraputicas disponibles actualmen-
te para la vejiga hiperactiva pueden dividirse en tres
grupos principales:
1) Tratamiento conservador (no mdico ni quirr-
gico).
2) Tratamiento farmacolgico.
3) Tratamiento quirrgico.
Se entiende por tratamiento conservador aque-
llas terapias que no involucran tratamiento farmacol-
gico o quirrgico. Incluyen el reentrenamiento vesical,
el biofeedback y la electroestimulacin.
Reentrenamiento vesical
Este tratamiento incluye las micciones programa-
das, modificaciones en el estilo de vida, y el asesora-
miento sobre cmo inhibir la urgencia (terapia con-
ductista).
El objetivo sera reeducar el patrn miccional,
cambiando los hbitos hacia la normalidad.
Biofeedback
Se trata de ejercicios que usan generalmente
seales de tipo visual, aunque tambin se emplean las
auditivas, generadas por resistencia intravaginal, intra-
anal y por electromiografa perineal o vaginal. Puede
ser realizado en casa o en el mbito clnico.
Electroestimulacin
Consiste en el uso de la estimulacin elctrica
para el tratamiento de los trastornos funcionales del
tracto urinario inferior, y en concreto de la hiperacti-
vidad del detrusor.
Existen diversas modalidades de estimulacin, aun-
que la ms empleada es la neuromodulacin de
las races sacras
10
(Figura 7). Consiste en aplicar
impulsos elctricos para modificar el comportamiento
de un sistema neuronal alterado. Es una alternativa
teraputica no destructiva y reversible indicada en
pacientes con vejiga hiperactiva refractarios a otros
tratamientos, y antes de plantear cirugas de ampliacin
vesical. Consiste en la estimulacin elctrica de la ter-
cera raz sacra (S
3
) con el objetivo de modular los
reflejos involuntarios anormales del tracto urinario
inferior. El sistema de estimulacin es totalmente
implantable, y consta de tres componentes: un elec-
trodo con cuatro polos, un generador de impulsos
elctricos, idntico a un marcapasos cardaco, y un
cable de conexin que une ambos. El electrodo se
implanta en el foramen sacro en contacto con la S
3
, y
el generador de impulsos en el cuadrante superior
externo de la regin gltea. El efecto teraputico se
ejerce mediante la creacin de un campo elctrico que
estimula las fibras nerviosas que transcurren por S
3
.
Se han empleado numerosos frmacos en el tra-
tamiento de la hiperactividad vesical (Tabla I). No obs-
tante, el uso clnico de muchos de ellos se basa ms
en resultados preliminares que en ensayos randomi-
zados. En la reunin internacional de consenso del 3
rd
International Consultation on Incontinence, se esta-
blecieron diversos niveles de evidencia y grados de
recomendacin para los distintos frmacos actual-
mente disponibles (Tabla II).
Frmacos antimuscarnicos (anticolinrgicos)
11
Estos frmacos bloquean, ms o menos selectiva-
mente, los receptores muscarnicos. En la hiperactivi-
dad vesical actan bloqueando los receptores en el
msculo detrusor que son estimulados por la acetil-
colina, que a su vez es liberada por la actividad del sis-
Figura 7. Neuromodulador de races sacras.
tema nervioso parasimptico. De este modo, disminu-
yen la capacidad de la vejiga para contraerse. Estos
frmacos actan principalmente durante la fase de lle-
nado, disminuyendo la sensacin de urgencia miccio-
nal y aumentando la capacidad vesical.
Sin embargo, estos agentes carecen de selectivi-
dad sobre la vejiga, causando efectos secundarios en
otros rganos y sistemas que pueden limitar su em-
pleo: visin borrosa (por parlisis de la acomodacin
ocular), estreimiento, taquicardia, sequedad de boca,
confusin.
Las dosis elevadas de antimuscarnicos pueden
producir retencin urinaria en humanos. Sin embargo,
en el rango de dosis necesaria para el tratamiento efi-
Tabla 1. Frmacos usados en el tratamiento de la hiperactividad vesical.
Frmaco Nivel de evidencia Grado de recomendacin
Frmacos antimuscarnicos
Tolterodina
Cloruro de trospio
Solifenacina
Darifenacina
Propantelina
Atropina
1
1
1
1
2
3
A
A
A
A
B
C
Frmacos de accin mixta
Oxibutinina
Propiverina
Flavoxato
1
1
2
A
A
D
Antagonistas alfa-adren 3 C
Agonistas beta-adren 3 C
Antidepresivos tricclicos 3 C
Desmopresina 1 A
Otros frmacos
Baclofeno
Alcaloides vegetales
Toxina botulnica
3
2
2
C
C
B
Tabla 2. Modificacin del sistema de Oxford para la evaluacin de la eficacia farmacolgica.
Nivel 1: revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados randomizados de gran calidad.
Nivel 2: ensayos clnicos randomizados, estudios de cohortes prospectivos de gran calidad.
Nivel 3: estudios de casos-controles, series de casos clnicos.
Nivel 4: opinin de expertos.
Niveles de evidencia
Grados de recomendacin
Grado A: altamente recomendado. Se basa en el nivel de evidencia 1.
Grado B: recomendado. Basado en el nivel 2 3.
Grado C: opcional. Basado en el nivel 4.
Grado D: no hay recomendacin posible. La evidencia es inconsistente.
caz de la vejiga hiperactiva no parece haber una
reduccin significativa de la contraccin vesical duran-
te el vaciado.
Los principales frmacos antimuscarnicos emplea-
dos son:
- Tolterodina: su uso produce una reduccin signifi-
cativa de la frecuencia y el nmero de episodios
de incontinencia urinaria de urgencia.
Est disponible en dos formas: liberacin inmedia-
ta (2 mg, dos veces al da) y liberacin retardada
(4 mg, una vez al da). Esta ltima parece tener una
mayor eficacia y tolerabilidad. Los pacientes trata-
dos con tolterodina presentan una menor inci-
dencia de sequedad de boca que los tratados con
otros antimuscarnicos clsicos.
- Cloruro de trospio, a dosis de 20 mg dos veces al
da. Tiene efectos beneficiosos en la vejiga hiper-
activa, pero no es selectiva sobre los diferentes
subtipos de receptores muscarnicos, lo cual expli-
ca sus principales efectos secundarios: sequedad
de boca, estreimiento y cefalea.
- Solifenacina: su dosis recomendada es de 5 mg una
vez al da. En caso necesario, se puede incremen-
tar a 10 mg diarios. Presenta un buen perfil de efi-
cacia, junto con un perfil de efectos secundarios
aceptable.
- Darifenacina, a dosis de 7,5 a 25 mg, una vez al da.
Su selectividad por los receptores muscarnicos M
3
explica su eficacia clnica en la vejiga hiperactiva,
junto a una disminucin de los efectos adversos.
- Propantelina: durante muchos aos se emple en
dosis de 15 a 30 mg, cuatro veces al da, pero su
uso en Espaa ha sido prcticamente abandonado.
- Atropina: Bloquea todos los receptores muscarni-
cos sin ningn tipo de selectividad. Por ello no se
utiliza habitualmente en el tratamiento de la incon-
tinencia de urgencia.
Frmacos de accin mixta
12
Se trata de agentes con ms de un mecanismo de
accin. Todos ellos tienen un mecanismo de accin
ms o menos pronunciado y, adems, una accin
directa sobre el msculo liso vesical, a menudo pobre-
mente definida.
- Oxibutinina: este agente presenta una accin anti-
muscarnica, una accin directa relajante muscular
(sobre el detrusor) y anestsica local (este ltimo
efecto vlido slo cuando se administra intravesi-
calmente).
Existen dos formas: de liberacin inmediata (5 mg,
dos o tres veces al da) y de liberacin retardada
(10 mg, una vez al da).
Este frmaco ha demostrado una eficacia bien
documentada en el tratamiento de la vejiga hiper-
activa. Su principal limitacin clnica es su perfil de
efectos adversos frecuentes, principalmente la
sequedad de boca (se da hasta en el 65% de los
casos) y el aumento del residuo postmiccional.
- Propiverina: de accin mixta, antimuscarnica y
antagonista del calcio. Su dosis aconsejada es de
30 mg, una vez al da. Ha demostrado beneficios
clnicos, con un perfil aceptable de efectos secun-
darios.
- Flavoxato: su principal mecanismo de accin es ser
relajante muscular liso directo. Tiene adems un
efecto antimuscarnico muy dbil y una moderada
actividad calcioantagonista. Su eficacia clnica no ha
sido bien demostrada y no es comparable a la de
otras alternativas disponibles. En la actualidad, no
se recomienda para el tratamiento de la vejiga
hiperactiva.
Antagonistas de los receptores
alfa-adrenrgicos (tamsulosina, alfuzosina,
terazosina, doxazosina, etc.).
Estos frmacos atenan los sntomas del tracto
urinario inferior de varones con hiperplasia prosttica
benigna. Por tanto, constituyen un tratamiento ade-
cuado para la incontinencia urinaria por rebosamien-
to asociada a la obstruccin prosttica.
Agonistas de los receptores
betaadrenrgicos
Se han documentado efectos beneficiosos de los
agonistas beta en pacientes con vejiga hiperactiva. La
terbutalina es un estimulante de los receptores beta2
que produce relajacin del detrusor. Como efectos
adversos se han descrito taquicardia y temblor.
Antidepresivos tricclicos
La imipramina es el nico frmaco que ha sido uti-
lizado para tratar este trastorno.Tiene marcadas accio-
nes anticolinrgicas sistmicas, y adems bloquea la
recaptacin de noradrenalina y serotonina. Se ha
empleado en el tratamiento de la incontinencia de
urgencia en ancianos con xito. Su uso en el trata-
miento de la enuresis nocturna infantil est discutido.
Por otra parte, puede causar serios efectos txicos en
el sistema cardiovascular (hipotensin ortosttica, arrit-
mias ventriculares), por lo que se recomienda que se
emplee con cautela.
Anlogos de la vasopresina
13
La desmopresina (DDAVP) es un anlogo sinttico
de la hormona vasopresina (antidiurtica, ADH).Tiene
un pronunciado efecto antidiurtico, pero prctica-
mente carece de efectos vasopresores. Por lo tanto, su
principal mecanismo de accin es la disminucin de la
produccin de orina por las nefronas renales. Es posi-
ble que tenga tambin un efecto inhibitorio sobre la
contractilidad vesical.
Es un frmaco ampliamente utilizado en el trata-
miento de la enuresis nocturna de los nios. Puede
utilizarse por va oral o mediante nebulizador nasal.
Igualmente, se han documentado efectos positivos
de este frmaco sobre la nicturia y la enuresis debidas
a inestabilidad vesical en adultos. Aunque los efectos
adversos son poco frecuentes, existe riesgo de reten-
cin acuosa y de hiponatremia dilucional en ancianos,
por lo que es recomendable monitorizar los niveles
de sodio.
Otros frmacos
- Baclofeno: es un agonista GABA de accin central.
Se ha usado por va intratecal en casos de vejiga
hiperactiva por lesiones medulares, pero la expe-
riencia publicada es limitada.
- Vaniloides (capsaicina y resiniferatoxina): son alcaloi-
des de origen vegetal. Empleados mediante instila-
cin intravesical, disminuyen los episodios de incon-
tinencia en algunos casos asociados a causas neu-
rolgicas. En la actualidad, hay muchas limitaciones
para la utilizacin de estos agentes, ya que no son
fcilmente disponibles ni estn comercializados.
- Toxina botulnica (inyeccin intravesical endoscpi-
ca): bloquea la liberacin de acetilcolina en las ter-
minaciones nerviosas presinpticas, conduciendo
a una contractilidad muscular disminuida y una
atrofia muscular en el lugar de la inyeccin. Esta
denervacin es un proceso reversible, ya que los
axones se regeneran en unos 3-6 meses. Adems,
no tiene efecto sobre el sistema nervioso central.
La inyeccin de toxina botulnica fue inicialmente
empleada para el tratamiento de la disinergia detrusor-
esfinteriana mediante inyeccin directa en el esfnter
estriado. En los ltimos aos, tambin se ha empleado
como tratamiento de la hiperactividad del detrusor,
en casos refractarios a otros tratamientos. Se ha
demostrado un aumento de la capacidad vesical, as
como una disminucin de la presin miccional y de los
episodios de incontinencia, a dosis de 200-300 UI.
Tcnicas de denervacin vesical
La denervacin vesical de Ingelman-Sundberg con-
siste en realizar una diseccin a travs de la vagina de
la zona del cuello y subtrigonal. Su intencin es dener-
var esta regin, en la que se supone que existe una
mayor concentracin de terminaciones sensitivas.
Est indicada fundamentalmente en casos de hipe-
ractividad del detrusor idioptica. La intervencin se
realiza bajo anestesia local o regional. Se infiltra la zona
subtrigonal con solucin salina y se realiza una incisin
en U invertida de la pared vaginal anterior con el vr-
tice ligeramente proximal al cuello vesical. Se realiza
una incisin transversal que alcance la mucosa vaginal
y la fascia pubocervical para despegarlas de la vejiga.
Sin embargo, su eficacia es limitada. La mayora de
las pacientes intervenidas necesitan medicacin anti-
muscarnica o bien el resultado de la intervencin es
transitorio.
Enterocistoplastia de aumento
Tiene como objetivo crear un reservorio urina-
rio de gran capacidad y baja presin utilizando un
fragmento intestinal. El sistema distensible de baja
presin compensa el aumento de la presin intrave-
sical secundario a las contracciones fsicas del detru-
sor. Sin embargo, en un elevado porcentaje de casos
se debe asociar un cateterismo vesical intermitente
tras la intervencin para lograr el vaciado completo.
La vejiga ampliada deber admitir un volumen sufi-
ciente para que no sea necesario vaciarla en cuatro
horas.
La principal indicacin de esta tcnica es en caso
de pacientes con vejiga neurgena. Sin embargo, se
considera tambin una alternativa vlida como ltimo
escaln en aquellos pacientes con hiperactividad del
detrusor idioptica en quienes los otros tratamientos
han fracasado.
Clsicamente, el aumento se realiza con un frag-
mento de leon, aunque tambin se puede emplear
estmago, leo-ciego o colon sigmoide. En cualquier
caso, se requiere la destubulizacin y configuracin
esfrica del segmento empleado. La vejiga se debe
abrir longitudinalmente. El segmento intestinal elegido
se abre y se sutura a cada uno de los bordes de la veji-
ga abierta, ampliando as su capacidad.
Miectoma del detrusor
(autoampliacin vesical)
El objetivo de esta ciruga es aumentar la capaci-
dad vesical mediante la creacin de un divertculo
yatrognico. Consiste en extirpar msculo detrusor,
preservando la mucosa vesical para que se hernie. De
esta forma, se ampla la capacidad vesical, se disminu-
ye la presin de llenado de la vejiga y se atena la
amplitud de las contracciones vesicales involuntarias.
Se realiza mediante un abordaje extraperitoneal de la
vejiga, efectuando una extirpacin de aproximada-
mente un 25% del msculo detrusor en la cpula
vesical, siempre respetando el urotelio para que haga
protrusin.
Tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo
Medidas generales
Disminucin de peso (en casos de obesidad),
reduccin del consumo de cafena, dieta equilibrada,
evitar el estreimiento.
Electroestimulacin
Consiste en la estimulacin elctrica de la muscu-
latura del suelo plvico. Los equipos pueden ser de
uso en clnica o domiciliarios, en forma de estimula-
dores alimentados con bateras porttiles.
Ejercicios de entrenamiento muscular
del suelo plvico
14
Un programa de ejercicios del suelo plvico tiene
como objetivo la enseanza por un profesional sani-
tario de la repeticin de la mxima contraccin volun-
taria de los msculos del suelo de la pelvis. La con-
traccin fuerte y rpida de estos msculos (concreta-
mente el puborrectalis, el pubococcgeo y los extrn-
secos de la uretra) incrementa la presin de cierre
uretral. De este modo, se cierra la uretra y se previe-
ne la prdida de orina durante un incremento sbito
de la presin intraabdominal.
El objetivo de los programas de entrenamiento
debe ser a largo plazo, mejorando la fuerza y la dura-
cin de las contracciones, y llegando a conseguir una
hipertrofia muscular. De esta forma, se conseguirn
unos efectos duraderos del entrenamiento, para que
la paciente slo tenga que ejercitar la musculatura con
un programa de mantenimiento, una o dos veces a la
semana.
A algunas mujeres les resulta difcil identificar los
msculos del suelo plvico y realizar los ejercicios de
forma constante. En esos casos, puede recurrirse al
uso de conos vaginales de peso graduado como
modalidad teraputica. Se instruye a las pacientes a
insertar el cono ms pesado que puedan retener de
pie, mientras caminan y tosen. Cuando lo retienen, se
pasa al cono de siguiente peso.
Estrgenos
Su efecto teraputico es controvertido. En una
reciente revisin sistemtica se ha podido comprobar
que la terapia estrognica tiene poco efecto sobre la
incontinencia urinaria de esfuerzo (nivel de evidencia 2,
grado de recomendacin D).
Duloxetina
15
Es un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina
y de serotonina. Produce un incremento significativo
de la actividad muscular del esfnter estriado durante
la fase de llenado vesical. Su efectividad est bien
documentada. Sin embargo, no est comercializada en
Espaa.
Tcnicas mnimamente invasivas:
agentes inyectables
16
Se trata de sustancias voluminizantes inyec-
tadas a nivel del msculo liso uretral a la altura de la
desembocadura de la uretra. Es decir, se trata de una
inyeccin intrauretral. El objetivo de los materiales
inyectables es restaurar la coaptacin mucosa y con-
tribuir con un efecto de sello con el mecanismo de
continencia.
El paciente ideal para el uso de productos inyec-
tables voluminizantes es aquel que presenta una defi-
ciencia esfinteriana intrnseca (DEI), con capacidad y
distensibilidad vesicales normales y un buen soporte
anatmico.
En cuanto a sus cualidades intrnsecas, la sustancia
voluminizante ideal debera ser: inerte desde el punto
de vista alergnico, dctil en su manejo para permitir
una fcil colocacin, compuesta por partculas de ms
de 80 micras para impedir su migracin, radioopaca
para controlar su posicin y posible migracin, per-
manente en el lugar del implante a lo largo del tiem-
po, inductora de la formacin de neotejido.
Los materiales inyectables usados son: politetra-
fluoretileno (PTFE), glutaraldehdo unido a colgeno
bovino (GAX-colgeno), carbono pirroltico, inyecta-
bles autlogos (sangre y grasa autlogos), polmeros
de silicona, cido hialurnico estabilizado, hidroxiapati-
ta clcica, polmero de vinilo.
Tcnicas de cabestrillo
17
Los cabestrillos suburetrales se han utilizado desde
principios de siglo XX como tratamiento quirrgico de
la incontinencia de esfuerzo. Inicialmente se utilizaban
las propias fascias de la paciente y, ms recientemente,
distintos materiales sintticos.
- Tejidos corporales: fascia lata, fascia de msculos
rectos anteriores, fascia y dermis de cadver, etc.
- Diversos materiales sintticos no reabsorbibles
han sido probados. Los resultados obtenidos fue-
ron muy diferentes en funcin del material em-
pleado, sobre todo porque algunos de ellos eran
mal tolerados y se producan infecciones y/o ero-
siones del material en el mbito uretrovesical o
vaginal.
La progresiva mejora en los materiales emplea-
dos llev al desarrollo de la tcnica TVT
18
(tension-
free vaginal tape, es decir, cinta vaginal libre de
tensin) en 1995, que revolucion la ciruga de esta
patologa.
Los cabestrillos sin tensin incrementan la resis-
tencia uretral mediante la creacin de una tcnica de
soporte suburetral que evita los movimientos de rota-
cin y descenso de la uretra cuando se producen
incrementos de la presin abdominal, manteniendo
inalterada la anatoma uretrovesical durante el reposo.
Las tcnicas de cabestrillo se realizan bajo anestesia
raqudea, con la paciente colocada en posicin de lito-
toma dorsal, vaciando la vejiga con una sonda 18 Ch.
Existen dos posibles tcnicas:
1) Tcnica ascendente o transvaginal: se inicia la inter-
vencin realizando una pequea incisin vertical
en la cara anterior de la vagina, aproximadamente
a 1,5 cm del meato uretral. Se diseca la mucosa
vaginal de la uretra media y se pasa a ciegas la
malla por detrs del pubis empleando dos trca-
res o agujas que van unidos a la malla. La cinta se
exterioriza por dos incisiones suprapbicas sepa-
radas y se corta en la zona de la piel.
2) Tcnica descendente o retropbica pura: se reali-
za una incisin vaginal similar a la tcnica anterior,
aunque de mayor tamao, y se disecan unos tne-
les para uretrales laterales. Se introducen las agu-
jas de forma ascendente, y se realizan dos incisio-
nes suprapbicas separadas unos 5 cm de la lnea
media. Posteriormente, unimos la malla a las agu-
jas y traccionamos de ellas hacia arriba hasta que
la malla se exteriorice por la zona suprapbica.
Tanto con esta tcnica como con la anterior es
necesario hacer una cistoscopia para descartar
puncin accidental de la vejiga.
Ms adelante surgieron los cabestrillos trans-
obturatrices (TOT). La va de abordaje es a travs
de los agujeros obturatrices, con el fin de evitar la
entrada en el espacio retropbico. De esta forma,
prcticamente desaparece el riesgo de puncin vesical
y de otras estructuras pelvianas. Por tanto, es innece-
saria la realizacin de una cistoscopia intraoperatoria.
Ciruga abierta
En 1949, Marshall, Marchetti y Krantz describieron
una tcnica quirrgica de abordaje retropbico para el
tratamiento de la IUE. En 1961, Burch modific los
anclajes superiores de la tcnica de Marshall consi-
guiendo ciertas ventajas que la convirtieron, hasta
hace pocos aos, en el gold Standard de la ciruga de
la IUE, cuando la ciruga de los cabestrillos suburetra-
les sin tensin modific radicalmente el panorama del
tratamiento de esta patologa.
Para la colposuspensin retropbica de
Burch, se accede empleando una incisin de
Pfannenstiel o una media infraumbilical. Se accede al
espacio de Retzius, separando con una torunda la cara
posterior del pubis de sus laxas adherencias de la cara
anterior de vejiga, cuello vesical y uretra. Se libera enton-
ces la parte superior y lateral del pubis, exponiendo el
ligamento de Cooper por encima de los ligamentos ile-
opectneos. Introduciendo el dedo de la mano no domi-
nante del cirujano en la vagina, se identifican los espacios
parauretrales empujndolos por debajo del cuello vesi-
cal hacia la cresta ilaca anterosuperior. Se colocan tres
pares de puntos de suturas de material reabsorbible,
procurando incluir en ellos todo el espesor de la pared
vaginal, excepto la mucosa, a ambos lados y a 2 cm por
fuera de la uretra, de la unin uretrovesical y del cuello
vesical. Hay que intentar que estos tres puntos estn
separados entre s por una distancia de 1,5 cm. Todas
estas suturas son pasadas a travs del ligamento ileo-
pectneo a ambos lados de la snfisis pbica.
La tcnica de Burch desplaz a la de Marshall-
Marchetti-Krantz por presentar cuatro ventajas:
- El empleo del ligamento ileopectneo en lugar del
periostio retropbico evita el riesgo de aparicin
de la ostetis del pubis en el 4% de los casos.
- Dicho ligamento proporciona una sujecin de las
suturas ms firme que el periostio retropbico,
permitiendo obtener mayores tasas de curacin.
- El emplazamiento ms lateral de las suturas supo-
ne una mayor garanta de correccin de los cisto-
celes moderados.
- Disminuye el riesgo de retencin urinaria por
obstruccin de la uretra.
Recientemente, se est realizando tambin la tc-
nica de colposuspensin por va laparoscpica. Sus
ventajas son: menor sangrado, menos dolor, precoz
retirada de la sonda vesical, estancia postoperatoria
ms corta y ms temprana reincorporacin laboral.
BIBLIOGRAFA
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captulo 58
A. J. Fernndez Snchez
Jos Manuel Cozar Olmo
Palabras clave: Incontinencia de esfuerzo. Incontinencia por urgencia. Presin de fuga.Vejiga
hiperactiva. Cabestrillos suburetrales.
ndice captulo 58
Clnica..................................................................................................................................................................................... 1057
Diagnstico........................................................................................................................................................................ 1059
Tratamiento...................................................................................................................................................................... 1063
Vejiga neurgena ......................................................................................................................................................... 1069
Incontinencia en el anciano............................................................................................................................... 1071
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1072
captulo 58
58. Incontinencia urinaria
La Sociedad Internacional de Continencia define la
incontinencia urinaria como la prdida involuntaria de
orina a travs de la uretra objetivamente demostrable
y de tal magnitud que constituya un problema higini-
co y social. La incontinencia urinaria debe de conside-
rarse no como una enfermedad, sino como la mani-
festacin de distintas disfunciones del tracto urinario
inferior, no slo un problema mdico, sino tambin
socio-cultural, lo cual lleva a infravalorar su prevalencia.
A partir del 2002, la ICS, para unificar las distintas
terminologas y definiciones, establece niveles descrip-
tivos:
Sntoma: Escape involuntario de orina.
Signo: Objetivizacin del escape.
Patologa: Demostracin por las tcnicas urodin-
micas.
La aparicin de las distintas clases de incontinencia
va a ser el resultado de la alteracin en la integridad,
funcin y coordinacin de la vejiga, los mecanismos
anatmicos de la continencia y el control nervioso.
Epidemiologa
La incidencia en los distintos estudios es variable
no slo por la tendencia por motivos culturales a
ocultar su padecimiento, sino tambin por la proble-
mtica de definicin y la metodologa de los mismos.
Es un problema frecuente que aumenta con la
edad, siendo especialmente relevante a partir de la
dcada de los 60. Bortolotti presenta una prevalencia
del 11% en mujeres mayores de 40 aos. Moller, en un
estudio de mujeres entre 40 y 60 aos, 72%. Minassion
en un metanlisis de 35 estudios epidemiolgicos
(21 estudios con mujeres y 14 en ambos sexos),
27,6%. Hampel, en un metanlisis de 48 estudios epi-
demiolgicos para una edad entre 30 y 60 ao,s
24,5%. En Espaa, segn Martnez Agull, existen ms
de 600.000 personas, con edades comprendidas entre
35 y 65 aos, que han padecido algn episodio de
incontinencia urinaria.
CLNICA
La prdida involuntaria de orina es el motivo de
consulta, pero la presentacin vara en temporalidad y
clnica.
Podemos encontrar, segn la presencia temporal,
dos formas de incontinencia:
1. Incontinencia transitoria o aguda (evolucin
menor de cuatro semanas), destacando entre las
causas la infeccin urinaria, estados de confusin
mental, frmacos (sedantes, diurticos, antidepre-
sivos), vaginitis atrfica en la mujer, impactacin
fecal y limitacin de la movilidad.
2. Incontinencia establecida, crnica o persistente,
cuyas principales causas son la hiperactividad del
detrusor, la hipoactividad del detrusor, la obstruc-
cin infravesical y la incompetencia esfinteriana.
Por criterios clnicos podemos diferenciar:
Incontinencia de esfuerzo:
Es la prdida involuntaria de orina a travs de la
uretra sincrnicamente al aumento de la presin
abdominal en ausencia de contraccin del detru-
sor (tos, estornudo, ejercicio fsico). Es ms fre-
cuente en mujeres.
Incontinencia por urgencia:
Prdida involuntaria asociada con deseo intenso y
repentino que no se puede inhibir voluntariamen-
te. La urgencia puede ser motora (inestabilidad
vesical) o sensitiva (temprana sensacin de pleni-
tud vesical con escaso llenado).
Incontinencia inconsciente:
Fuga urinaria sin la presencia de esfuerzo ni urgen-
cia secundaria a enfermedades neurolgicas.
Incontinencia por rebosamiento:
Ocurre cuando la resistencia uretral es menor
que la presin vesical al final del llenado, secunda-
riamente a problemas del vaciado (cuadro de
retencin urinaria).
Incontinencia postmiccional en el varn (goteo post-
miccional) con dos posibles mecanismos:
- Defecto de contraccin en la uretra posterior
y bulboesponjosa persistiendo la contraccin
del detrusor.
- Alteracin del mecanismo de eliminacin de
orina en la uretra anterior conservando el fun-
cionamiento de la posterior.
Resulta ms interesante la clasificacin etiopato-
gnica, que tiene en cuenta que la continencia depen-
de de la vejiga y del sistema esfinteriano, pudiendo as
diferenciar:
a. Incontinencia por hiperactividad del detrusor, con-
tracciones involuntarias del detrusor en el llenado
Tabla 1.
Antecedentes Clnica
Antecedentes urolgicos Clico renoureteral
Retencin urinaria
Hematuria
ITU
Congnitas (epispadias, hipospadias,)
Antecedentes ginecolgicos Dismenorrea
Menopausia
Tratamiento hormonal
Ciruga
Antecedentes obsttricos Nmero de embarazos
Caractersticas de los mismos
Partos vaginales y cesreas.
Antecedentes sexuales ETS
Historia sexual
Antecedentes neurolgicos Lesiones neurolgicas
Tumores
Procesos degenerativos
Traumatismos
Antecedentes psiquitricos Trastornos y medicacin
Antecedentes quirrgicos Ciruga abdominal y pelviana
Ciruga neurolgica
Ciruga y manipulaciones urolgicas y ginecolgicas
Otras patologas asociadas EPOC, cardiopatas, HTA, diabetes,
que provocan prdidas. Puede ser de causa neu-
rgena (vejiga hiperreflxica) o no neurgena/
idioptica (vejiga inestable).
b. Incontinencia por anomalas del sistema esfinte-
riano (incontinencia de estrs o de esfuerzo),
por incompetencia esfinteriana o hipermotilidad
uretral.
c. Incontinencia mixta, donde se combinan las ante-
riores modalidades.
Otra posibilidad a la hora de clasificar la inconti-
nencia es tener en cuenta la edad de presentacin:
- Incontinencia del nio: enuresis, concepto que no
se trata en este captulo.
- Incontinencia del adulto: femenina y masculina.
- Incontinencia en el anciano.
DIAGNSTICO
La evaluacin de un paciente con incontinencia de
orina debe ir no slo a la demostracin y cuantifica-
cin de la fuga, sino a la bsqueda del motivo de la
misma, ya que un diagnstico correcto nos llevar a
poder ofrecer el tratamiento adecuado a cada tipo de
incontinencia segn su etiologa.
Los puntos principales de apoyo del diagnstico
son la anamnesis o historia clnica, la exploracin fsica
y el estudio urodinmico, pudindose completar estos
tres con las determinaciones analticas y el diagnsti-
co por imagen.
Anamnesis
El paciente, al hacer partcipe al mdico de su pro-
blema, contar cmo y cundo le sucede, evidencin-
dose las caractersticas, la intensidad y la repercusin
en su vida diaria. El interrogatorio debe de incluir la
forma de presentacin asegurando que el escape se
produce a travs de la uretra, la relacin de la fuga con
la realizacin del esfuerzo o la presencia de urgencia
miccional, la cuantificacin, diario miccional y los ante-
cedentes personales.
Cuestionarios sobre incontinencia
y calidad de vida
El impacto en la calidad de vida de los pacientes
con incontinencia urinaria es uno de los criterios para
la decisin teraputica a adoptar ya que socava la
autoestima y las relaciones sociales; por eso la utiliza-
cin de cuestionarios para objetivar este impacto es
til al profesional, no slo para decidir tratamiento, sino
para evaluar resultados. Los ms recomendados son:
- Kings Health Questionnaire
Desarrollado por Kelleher y Cardozo, fcilmente
reproducible y realizable. Consta de 21 preguntas
o aseveraciones agrupadas en 9 grupos: percep-
cin general del estado de salud, impacto de la
incontinencia, limitacin en la actividad cotidiana,
limitaciones sociales, limitaciones fsicas, relaciones
personales, emociones, sueo y actitud ante la
incontinencia, y gravedad de los sntomas.
- Cuestionario ICIQ (Internacional Consultation on
Incontinence) y su forma breve.
Para la cuantificacin en mujeres encontramos el
test de la compresa. Mourestein y cols., teniendo en
cuenta las prdidas en 24 horas (segn el peso de la
compresa), dividen la incontinencia en:
- Continentes (hasta 5 g), incontinencia leve (hasta 40
g), moderada (hasta 80 g) y severa (200 g o ms),
- O simplemente conociendo la cantidad y tipo de
absorbentes. En el varn se puede usar la com-
presa, pero es ms frecuente el uso de colector
urinario.
La caracterizacin del sntoma es importante si se
acompaa del anlisis de la sintomatologa asociada
valorando el momento del da (diurno o nocturno), la
frecuencia miccional, el volumen, la disuria, la sensa-
cin de vaciado incompleto, la sensacin del deseo
miccional, el chorro entrecortado, etc.
Exploracin fsica
Se debe comenzar con una exploracin sistmica
general y centrarnos despus en los signos propios
(anatmicos y neurolgicos) comunes a los dos sexos
para luego hacer las diferenciaciones segn el sexo.
Iniciaremos la exploracin por el abdomen inclu-
yendo la puo-percusin buscando hernias, masas y
distensin vesical, examen cutneo (lesiones de con-
tacto de la orina con la piel). Examen rectal para valo-
rar el tono esfinteriano y el reflejo bulbocavernoso
(estimulacin del glande o cltoris para comprobar la
contraccin del esfnter) y reflejar as la integridad del
arco sacro (S2-S3). En el hombre valoraremos tambin
el tamao y las caractersticas de la glndula prosttica.
En la exploracin neurolgica buscaremos la sen-
sibilidad perineal y perianal, el tono del esfnter anal, la
actividad motora y reflejos (bulbocavernoso, cremas-
trico, plantar, de la tos, etc).
La exploracin ha de realizarse con la vejiga replec-
cionada. En la mujer se realizar examen ginecolgico
incluyendo:
a. Caractersticas genitales externos.
b. Patologa asociada del suelo plvico:
- Cistocele: Implica debilidad de la fascia pubo-
cervical y los ligamentos uretroplvicos. Dife-
renciando segn la intensidad.
Grado I: Movilidad mnima de la base vesical.
Grado II: La base con la tos llega al introito
sin sobrepasarlo.
Grado III: La base vesical sale fuera del
introito con el esfuerzo.
Grado IV: La base en reposo se encuentra
fuera del introito.
- Rectocele: Debilidad de las fascia preuretral y
parauretral.
- Enterocele: Lesin de los ligamentos uterosa-
cros y cardinales.
La presencia de patologa del suelo plvico
determinar la eleccin de la tcnica quirrgi-
ca, precisando correccin reparadora en algu-
nas ocasiones.
c. Evaluacin de la motilidad uretral mediante el test
del hisopo o bastoncito descrita por Crystle en
1971. Consiste en la introduccin de un bastonci-
to en el meato uretral con paciente en posicin
ginecolgica. Se le solicita la realizacin de pujos
observando la angulacin del hisopo, si esta angu-
lacin es mayor de 35 implica la existencia de
hipermotilidad uretral.
d. Demostracin mediante la elevacin del cuello
vesical de la durabilidad quirrgica de la inconti-
nencia:
- Maniobra de Bonney: Elevacin con los dedos
medio e ndice sin producir compresin de la
uretra de la pared vaginal anterior, pidiendo a
la paciente que tosa y comprobando la correc-
cin de la incontinencia (prueba positiva).
- Maniobra de Marshall Marchetti: Infiltrando un
habn anestsico para la elevacin con pinzas
de Allis de la pared vaginal anterior.
Si con cualquiera de estas dos maniobras logra-
mos corregir las fugas estamos ante una incontinencia
de esfuerzo curable con las tcnicas quirrgicas de
elevacin.
Determinaciones analticas
Usaremos la analtica general de sangre para valo-
rar la funcin renal (creatinina) y en el hombre las
cifras de PSA, sedimento, cultivo con antibiograma y
citologa urinaria para descartar la existencia de ITU y
patologa orgnica presente.
Figura 1.
Estudio urodinmico
El acudir a estudios urodinmicos se basa en la
necesidad de objetivar el estudio de los sntomas del
tracto urinario inferior que nos conducir al diagns-
tico diferencial del tipo de incontinencia y as poder
ofrecer un tratamiento correcto. En el estudio se
incluye:
Flujometra miccional
Es la exploracin ms bsica que se realizar apro-
vechando los deseos miccionales, se define como el
volumen de lquido evacuado por uretra en la unidad
de tiempo.Tan importante son las cifras del flujo (des-
tacando el flujo mximo Q mx.) como la morfolo-
ga de la curva. En la incontinencia de esfuerzo pode-
mos ver un flujo mximo elevado con una curva alta
y corta.
Cistomanometra
Es la representacin grfica de los cambios de
presin vesical en relacin al volumen vesical, valoran-
do acomodacin, control del detrusor, sensacin y
capacidad. Con ella detectamos la presencia de ines-
tabilidad vesical (aparicin de contracciones involunta-
rias no inhibidas) asociada o no a fugas. La inconti-
nencia de esfuerzo se produce al aparecer fugas con
los pujos en ausencia de contraccin del detrusor.
Presin de fuga
Es la presin intravesical, coincidente con la cual se
produce fuga de orina, ante cierta replecin vesical.
Podemos diferenciar:
1. Presin vesical de fuga: Es la presin de fuga por
contraccin del detrusor y mide la resistencia del
mecanismo esfinteriano ante la presin del detru-
sor como fuerza expulsiva. Se usa como factor
pronstico en la evolucin del posible deterioro
del tracto urinario superior, estando la cifra de
corte en 40 cm de agua.
2. Presin abdominal de fuga: Se usa en la evaluacin
de la competencia uretral en la incontinencia de
esfuerzo. Se ha comprobado que presiones de
fuga con la tos o Valsalva inferiores a 60 cm de
agua sugieren la presencia de incompetencia intrn-
seca uretral.
Test de presin/flujo
Se valora el flujo miccional interrelacionndolo
con la presin para obtener ese flujo. Permite obser-
var el comportamiento del detrusor y la existencia de
obstruccin infravesical. La potencia del detrusor se
realiza mediante el stop test, que consiste en orde-
nar la detencin voluntaria de la miccin valorando el
cambio de presin intravesical ante el aumento de la
resistencia uretral. Su utilidad en la IUE es ms pro-
nstico que diagnstico ya que con la correccin qui-
rrgica se va a aumentar la resistencia uretral. Cuando
se contraen simultneamente uretra y detrusor se
denomina disinergia detruso-esfinteriana.
Perfil de presin uretral
Su utilidad y necesidad en la incontinencia urinaria
es discutido. En la incontinencia de esfuerzo encontra-
mos una mala transmisin de presiones intrabdomi-
nales a la uretra con la tos, el descenso de la presin
uretral de cierre y la longitud funcional de la uretra.
Figura 2.
Figura 3.
Videourodinmica
Es la combinacin de exploraciones radiolgicas
del tracto urinario inferior con la urodinmica. El
material que se utiliza como elemento de infusin es
contraste radiolgico. Permite observar simultnea-
mente la imagen radiolgica junto con las variables
urodinmicas, permitiendo as la combinacin de pre-
sin vesical, abdominal, flujo miccional e imagen video-
fluoroscpica.
En el diagnstico diferencial hay que tener en
cuenta bsicamente las diferencias entre vejiga inesta-
ble, vejiga neurgena, incontinencia de esfuerzo e
incontinencia por rebosamiento, sin olvidar la inconti-
nencia psicgena (escape voluntario sin conciencia del
paciente).
La inestabilidad vesical es la aparicin de contrac-
ciones involuntarias no inhibidas vesicales, en ausencia
de enfermedad neurolgica franca, pudiendo ser secun-
daria a obstruccin o idioptica.
El cuadro clnico se caracteriza por la frecuencia,
la polaquiuria diurna y nocturna, la urgencia y la urgen-
cia-incontinencia. La incontinencia se produce en cual-
quier posicin, aunque suele desencadenarse con los
Figura 4. Inestabilidad vesical sin obstruccin.
Figura 5. I.U.E. presin de fuga de 150 ml.
cambios posturales y en ocasiones con el esfuerzo,
aunque la fuga no es sincrnica a la produccin del
mismo. En la cistomanometra se observan contrac-
ciones del detrusor involuntarias coincidentes con un
deseo miccional precoz. La capacidad vesical suele
estar disminuida.
En la incontinencia de esfuerzo se produce de
forma sincrnica la fuga con el aumento de la presin
intrabdominal.
La incontinencia psicgena se puede acompaar
de urgencia y se produce bajo condiciones o periodos
de estrs psico-social o ambiental. Se debe objetivar
que la fuga es por contraccin del detrusor y no por
aumento de la presin intraabdominal.
Aunque la historia clnica, la exploracin y las
pruebas complementarias sean sugerentes del tipo de
incontinencia, ante la existencia de dudas es conve-
niente la realizacin de estudios urodinmicos.
TRATAMIENTO
Vamos a diferenciar entre el tratamiento conser-
vador (tcnicas de rehabilitacin, y farmacolgico) y el
quirrgico.
Tanto en la incontinencia de esfuerzo como en la
de urgencia el tratamiento conservador es el primer
escaln teraputico indicado especialmente en
pacientes que no quieren o no pueden ser interveni-
das quirrgicamente. Estas terapias se pueden usar
por separado o de forma combinada incluso con la
ciruga.
Tcnicas de rehabilitacin
Encaminadas a fortalecer y rehabilitar la muscula-
tura plvica.
a. Ejercicios de suelo plvico y conos vaginales.
Kegel, en 1948, propuso la contraccin del suelo
plvico durante 20 minutos 3 veces al da, comu-
nicando curas en el 80% de ms de 600 mujeres
de su serie. Peattie, Pleunik y Staton (1988) refie-
ren resultados de curacin del 70%. La serie de
conos est formada por 9 de pesos crecientes, la
mujer se lo introduce en la vagina manteniendo el
peso durante 15 minutos 2 veces al da. Hoy en da
se recomienda que los ejercicios se realicen de 3 a
4 veces por semana durante al menos 15-20 sema-
nas. Son eficaces en la incontinencia de esfuerzo y
en la de urgencia.
b. Biofeedback.
Consiste en el reconocimiento de procesos fisio-
lgicos inconscientes mediante instrumentos que
aportan seales visuales, auditivas y tctiles. Con
su utilizacin el paciente aprende a controlar el
proceso fisiolgico. Jarvis, en 1981, lo aplica en un
grupo de pacientes con inestabilidad vesical con
buen resultado.
c. Estimulacin elctrica.
En la inestabilidad vesical hay evidencia limitada
sobre su eficacia, se basa en el reforzamiento de
los circuitos neuronales que inhiben la contracti-
bilidad vesical. Se aplica en forma de sondas ana-
les o vaginales.
En la incontinencia de esfuerzo no hay evidencias
de su utilidad, jugando un papel parecido al entre-
namiento muscular de la fisioterapia.
d. Tcnicas de modificacin de conducta.
Supone el aprendizaje de nuevas habilidades y
estrategias para prevenir la fuga. En la incontinen-
cia de esfuerzo el objetivo es ensear cmo con-
traer voluntariamente la musculatura del suelo
plvico para cerrar la uretra.
En la incontinencia por urgencia se trata de inhibir
voluntariamente las contracciones del detrusor,
utilizando la reeducacin vesical y estrategias para
el control de la urgencia.
A) En la incontinencia de esfuerzo:
- Agentes estimuladores alfa-adrenrgicos.
Provocan un incremento de la resistencia ure-
tral por contraccin de la musculatura lisa en el
tracto de salida. La epinefrina (25-50 mg de 2
a 4 veces al da) y la norefedrina (propanola-
mina) (50-100 mg de 2 a 3 veces al da). Sus
efectos secundarios son hipertensin arterial,
accidentes isqumicos hemorrgicos, palpita-
ciones y cefaleas provocados por su falta de
especificidad.
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina.
La duloxetina disminuye la actividad parasim-
ptica e incrementa la actividad somtica y sim-
ptica en la vejiga incrementando la fuerza de
cierre uretral. El efecto adverso ms comn
son las nuseas.
- Estrgenos.
En la actualidad slo tienen utilidad en casos de
vaginitis atrfica ya que se ha comprobado no
slo que no son tiles, sino que pueden empeo-
rar la incontinencia.
Como efecto secundario aumentan el riesgo
de Ca. endometrial.
- Antagonistas b-adrenrgicos.
No existen estudios actuales que apoyen su
utilizacin clnica. El propanolol (10 mg 2 veces
al da). Presentando como efectos secundarios
fatiga y efectos cardiovasculares.
- Antidepresivos tricclicos.
Tambin en desuso. La imipramina (25-75 mg
al da) acta inhibiendo la recaptacin de la
noradrenalina. Presenta como efectos adversos
disfuncin heptica, mana, efectos anticolinr-
gicos
- Agonistas B-2-adrenrgicos (clembuterol).
B) En la vejiga hiperactiva.
Los frmacos empleados tienen como objetivo
producir una parlisis de la actividad vesical, hoy
en da se basa fundamentalmente en la utilizacin
de los frmacos antimuscarnicos.
- Oxibutina.
Presenta alta afinidad por los receptores M2 y
M3, est contraindicada en pacientes con glau-
coma de ngulo cerrado, presentando como
efectos adversos el estreimiento y la seque-
dad bucal. La dosis va oral va de 2,5-5 mg de
2 a 3 veces al da o en forma de liberacin
retardada. Tambin se ha descrito su adminis-
tracin intravesical.
- Tolterodina.
Es ms selectivo para la vejiga que para las
glndulas salivales, presentando un mejor perfil
eficacia/tolerancia que la anterior. La dosis es
de 2 mg 2 veces al da o 4 mg en liberacin
sostenida una vez al da.
- Solifenacina.
De reciente comercializacin, ha demostrado
su utilidad y un perfil de seguridad aceptable.
La dosis es de 5 mg en una sola toma al da.
- Darifenacina.
Altamente selectiva de los receptores M3.
- Otros anticolinrgicos: atropina, propantelina,
trospium, emepronium.
Otros frmacos que se han propuesto histri-
camente han sido los antagonistas del calcio
(diltiacem), el flavoxate, los antidepresivos tric-
clicos (imipramina), y anlogos de la vasopresi-
na como la desmopresina usada con buenos
resultados en la eneuresis nocturna y con me-
nos eficacia en el adulto por su accin anti-
diurtica.
A. En la incontinencia de esfuerzo
Se han descrito numerosas tcnicas quirrgicas
para la incontinencia de esfuerzo, no existiendo una
tcnica capaz de resolver todos los casos, no habien-
do consenso de cul es la ideal. Antes de la actuacin
quirrgica se debe de tener en cuenta la presencia de
anomalas del suelo plvico (cistocele, rectocele, col-
pocele, etc.) para su correccin junto a la de la incon-
tinencia.
Tcnicas
Colporrafia anterior de Kelly
Intervencin va vaginal descrita en 1914 en la que
se realiza una plicatura de la cara anterior de la vagi-
na con baja tasa de curaciones y posibilidad de pro-
ducir estenosis vaginales que dificulten otras interven-
ciones posteriores.
Colposuspensin
- Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz
(MMK):
Intervencin va abdominal descrita en 1949,
donde se suspende la pared vaginal anterior a
la snfisis del pubis presentando como compli-
cacin ms frecuente la ostetis de pubis.
- Colposuspensin de Burch:
Considerada durante muchos aos el gold
estndard de la ciruga de la incontinencia de
esfuerzo, por va abdominal se suspende la
pared vaginal en el ligamento de Cooper con
sutura no reabsorbible restableciendo la posi-
cin normal del cuello de la vejiga y corrigien-
do la mayora de cistoceles asociados. Al igual
que el procedimiento anterior, la evolucin a
corto y medio plazo es buena, pero la supera
a largo plazo (Scott, 1996, presenta una media
de xito del 85%). La complicacin es la apari-
cin de una inestabilidad vesical de novo.
- Reparacin paravaginal (reparacin del pilar vagi-
no/obturador):
Se suspende la pared vaginal al arco tendinoso
de las paredes plvicas.
Tcnicas de agujas transvaginales
En desuso por la baja tasa de curacin a largo
plazo. Incluye las tcnicas de Pereyra, modificada de
Pereyra-Lebhertz, Raz, Cobb-Radge y Stamey. Sus
ventajas respecto a las previas eran la mayor simplici-
dad tcnica, mnimo riesgo quirrgico y estancia hos-
pitalaria ms corta.
Se pasan hilos de sutura a cada lado del cuello
vesical entre la pared vaginal y la fascia abdominal
anterior guiada (Stamey) o no por cistoscopia. Leach
Figura 6. Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz. Colposuspensin de Burch.
y cols., 1997, y Jarvis, 1994, hallaron en sus estudios
que las suspensiones retroplvicas eran ms efectivas
que las de aguja o la colporrafia anterior.
Suspensin laparoscpica del cuello vesical
Vancaille y Schuessler describen esta tcnica en
1991 para lograr un adecuado grado de tensin en las
suturas. Sus desventajas son su escasa utilidad en
pacientes con ciruga previa plvica y la dificultad de
aprendizaje.
Cabestrillos o slings
Los slings son un mtodo sencillo, con poca mor-
bilidad y corta estancia hospitalaria que consiste en
tiras suburetrales que logran un incremento de la
resistencia uretral creando un soporte posterior o
efecto hamaca. Se usan para todo tipo de incontinen-
cia de esfuerzo.
Los materiales del cabestrillo han ido evolucio-
nando desde materiales antlogos de fascia lata o rec-
tos abdominales, homlogos con fascia lata de cad-
ver o sintticos (desde el Gore-Tex al polipropileno,
macrporo y monofilamento de la TVT), (TVT:
Tensin Free Vaginal Tape).
La TVT, TOT o el cabestrillo tipo In-Fast son tcni-
cas de cabestrillo simplificadas mnimamente invasivas.
Las complicaciones postoperatorias descritas incluyen
retencin urinaria, o residuos elevados si la tensin no
es adecuada, e inestabilidad vesical de novo.
- Cabestrillo suburetral tradicional: Mltiples tcni-
cas, siendo las ms aceptadas:
- Tcnica de Ridley (1978) usando fascia lata ho-
mloga.
- Tcnica de McGuire (1981), empleando fascia
de rectos abdominales.
- Tcnica de Raz (1989), obteniendo el cabestri-
llo de la pared anterior vaginal.
- Cabestrillos simplificados o mnimamente invasi-
vos:
- Tcnica In-Fast: cabestrillo transvaginal que se
fija al hueso pbico mediante un dispositivo
diseado a tal efecto. Puede presentar compli-
caciones seas (ostetis y osteomielitis).
- Bandas libres de tensin (TVT, TVT-A, TVT-O,
TOT, TOT-A):
- Bandas de material sinttico colocadas a nivel
del tercio medio de la uretra, incluidas desde la
vagina con dos trocares y que salen por el
abdomen (retropubis) o a travs del agujero
obturador. No se fijan para evitar la tensin.
1. TVT: Debido a la sencillez, efectividad y mni-
ma invasin se ha convertido en los ltimos
aos en el tratamiento de eleccin. Puesta a
punto en 1994 por Ulmsten. El procedimiento
quirrgico a realizar bajo anestesia general,
raqudea o local con la paciente en posicin de
litotoma consiste en la incisin de la pared
vaginal de 1,5 cm sagital en la parte medial de
la uretra.
Se realiza diseccin de los espacios parauretra-
les a ambos lados. Para evitar lesin vesical y
uretral antes de introducir los trocares se colo-
ca sonda de Foley para vaciar vejiga a la que se
aclopa una gua rgida para retraer lateralmen-
te el cuello. Se posiciona el extremo de la aguja
en el espacio laterouretral diseccionado y se
introducen en contacto ntimo seo con la
cara posterior de la snfisis pbica, hasta que
sale por el abdomen (practicando previamen-
te o no dos incisiones abdominales).
Figura 7. Cabestrillos o slings.
Se repite el proceso en el otro lado. Se realiza
cistoscopia para comprobar integridad vesical
pudiendo movilizar la aguja para facilitar su loca-
lizacin. Si se comprueba integridad vesical se
pasa totalmente la aguja, habiendo desmonta-
do previamente el introductor. Se ajusta la cinta
con traccin simtrica de ambos extremos
sobre tijera de Mayo colocada bajo la uretra,
retirando la funda de plstico. Se cierran las
incisiones abdominales y vaginal.
Se deja sonda vesical y taponamiento vaginal
durante 24 48 horas si hay lesin vesical,
midindose residuos postmiccionales.
En los ltimos tiempos se han descrito varia-
ciones de la TVT (TVT-A, TOT-A), ajustables al
da siguiente de la intervencin mediante hilos,
usando la flujometra para su ajuste (Romero
Maroto).
Dentro de las posibles complicaciones que se
pueden presentar se han descrito la perfora-
cin vesical intraoperatoria, hematoma en el
espacio de Retzius, lesin uretral, trastornos
del vaciado que en algunos casos si el trastor-
no es permanente lleva a la seccin de la cinta
lateralmente o en la cara ventral de la uretra,
erosin uretral por la malla, y lesiones de otras
estructuras (arteria ilaca externa, obturatriz y
femoral, intestino, nervios).
2. TOT (transobturador fuera dentro): Surge
en 2001 descrita por Delmore buscando
mayor simplicidad tcnica, no requiere la utili-
zacin de cistoscopia porque el riesgo de per-
foracin vesical es bajo. Se practica incisin a 1
cm del meato de varios centmetros diseccio-
nando un tnel submucoso vaginal (sin perfo-
rar la pared) a ambos lados hacia la rama
isquiopubiana.
Se pasa la aguja a travs de la piel por el mscu-
lo obturador externo, la membrana obturatriz,
el obturador interno y la fascia endoplvica
hacia el tnel vaginal. Conectando a la malla
extrayndose en el sentido contrario. Cierre
de las incisiones, dejando sonda vesical 24
horas.
3. TVT-O (transobturador fuera dentro): Des-
crita en 2003 por Jean de Leval, siendo ms
cercana al concepto de mnima invasin que
las anteriores. La tcnica consiste en marcar los
puntos de salida de las agujas trazando una
lnea horizontal a la altura del meato urinario,
otra lnea paralela por encima y a 2 cm de la
anterior, donde se encuentra el punto de sali-
da a 2 cm por fuera del pliegue del muslo.
Incisin sobre la mucosa vaginal a 1 cm del
meato y diseccin lateralmente a ambos lados
con un ngulo de 45 en direccin a los pun-
tos de salida, cuando se encuentra el borde de
la rama isquiopubiana se perfora la membrana
obturatriz con la tijera. Se introduce gua y se
pasa la aguja con tubo de plstico y malla. Se
tracciona del tubo previa retirada de aguja
hasta que aparece la malla en las incisiones de
salida, se corta y se ajusta la malla. Se retira
sonda vesical a las 24 horas.
- Cabestrillos ajustables: Sistema REMEEX, indica-
do en recidivas, uretras fijas, disfuncin intrnse-
ca uretral, vejigas acontrctiles, e incontinencia
mixta de predominio de urgencia. Las ventajas
de este sistema son: evita tanto la incontinencia
residual como la obstruccin del tracto de sali-
da, puede ajustarse en caso de recidiva (con
anestesia local), resultados de resolucin de la
IUE prximos al 100%, frecuencia baja de ines-
tabilidad de novo, y ser una tcnica microinvasi-
va, va vaginal. Como inconvenientes serian su
coste ms elevado, y los problemas de rechazo
o infeccin.
Inyecciones periuretrales
Consiste en el uso de agentes expansores va
transuretral o parauretral con control endoscpico
con el fin de aumentar la presin de cierre uretral en
ambos sexos.
Las ventajas que presentan son su utilizacin con
sedacin anestesia local en rgimen ambulatorio, indi-
cado en pacientes de riesgo quirrgico elevado, utili-
zable en pacientes con fracasos quirrgicos previos
totales o parciales, indicada particularmente en defi-
ciencia esfinteriana intrnseca. Existen histricamente
diversas sustancias inyectables desde el tefln (actual-
mente descartado) al colgeno (degradable, por lo
que precisa repetir la tcnica), grasa autloga obteni-
da de la regin infraumbilical pero con una rpida
reabsorcin, Durasphere (no degradable), silicona en
macropartculas y Nasha/dextranmero.
Esfnter artificial
Consiste en colocar un anillo inflable alrededor
del cuello vesical, se usa en aquellos casos que es pre-
visible el fracaso de los otros procedimientos en
ambos sexos. Su ventaja sera la de permitir una aper-
tura/cierre voluntaria. El esfnter utilizado es el AMS
800, que contiene:
Una bomba con mecanismo activador.
Un manguito que se coloca en el cuello vesical o
uretra bulbar.
Un baln regulador de presin en situacin intra-
peritoneal o paravesical.
En la incontinencia de urgencia
Estas tcnicas estn reservadas al fracaso de las
tcnicas conservadoras.
Cistoplastia de ampliacin
Es una tcnica invasiva que utiliza intestino delga-
do (leon terminal) destubulizado para interponerlo
en la vejiga. Sus objetivos son aumentar la capacidad y
la acomodacin, y evitar dao en el tracto urinario
superior. Sus posibles complicaciones son las altera-
ciones metablicas y la retencin urinaria. Hay que
tener en cuenta la necesidad de autocateterismos
intermitentes y la produccin de moco intestinal.
Neuromodulacin de races sacras
El principio bsico radica en que usando estimula-
cin a bajo nivel se puede controlar el reflejo local del
tracto urinario inferior. Sus indicaciones se han ido
ampliando desde el primer implante en 1981 por
Tanagho, estando hoy en da aprobada para el sndro-
me de urgencia/frecuencia, la incontinencia por urgen-
cia y la retencin urinaria crnica. El primer implante
realizado en Espaa fue en nuestro Servicio en 1998.
El proceso incluye tres fases:
1) Evaluacin percutnea (fase aguda), consiste en la
localizacin percutnea de los nervios espinales
sacros, identificando el sitio ptimo para la pun-
cin que se encuentra en S3, producindose fle-
xin del primer dedo del pie homlogo y contrac-
cin de la musculatura anal, as como el estmulo
sensitivo descrito por el paciente.
2) Prueba de estimulacin (fase subcrnica), el pa-
ciente recibe estimulacin por un dispositivo
externo de forma ambulatoria para evaluar el
efecto clnico.
3) Implante quirrgico (fase crnica) cuando la
mejora en la reduccin de los sntomas es supe-
rior al 50%. Tcnicamente se realiza con el pacien-
te en decbito prono, preparando el campo de tal
forma que permita el control del suelo plvico y
el miembro inferior. Se realiza prueba de localiza-
cin de S3 y puncin de S3 con aguja. Estimula-
cin elctrica y comprobacin de reflejo plantar
flexor y contraccin anal, paso de estilete a travs
de aguja de puncin y retirada de aguja de pun-
cin. Paso del kit introductor a travs del estilete
y retirada de ste. Introduccin del electrodo por
medio del kit introductor, retirada del kit intro-
ductor y fijacin del electrodo. Por ltimo, implan-
te de neuromodulador definitivo subcutneo en
zona gltea. Las complicaciones ms frecuentes
son dolor en la zona de implante, migracin del
electrodo y fallo o defecto de funcionamiento del
dispositivo.
Tratamiento en la incontinencia
por rebosamiento (defecto
de vaciamiento)
Dentro de la incontinencia del varn slo seala-
remos la incontinencia debida a la obstruccin infra-
vesical, que se tratara mediante desobstruccin:
Figura 8. AMS 800.
RTUP (reseccin transuretral de prstata), la ciruga
abierta (adenomectoma), etc.
VEJIGA NEUROGENA
Se denomina as a la disfuncin miccional cuyo
origen est en el sistema nervioso, excluyendo la dis-
funcin psicgena, que afecta a la vejiga, al sistema
esfinteriano o a ambos.
Etiologa
Desde el punto de vista etiolgico podemos cla-
sificarla en:
- Congnita:
Espina bfida qustica (mielomeningocele, menin-
gocele, lipomeningocele), agenesia total o parcial
de sacro, espina bfida oculta, malformaciones
arteriovenosas de la mdula.
Figura 9. Fase crnica con implante de neuromodulador definitivo.
- Adquirida:
Por traumatismos (cerebrales, medulares, en ner-
vios perifricos), infecciones (herpes, poliomielitis,
tabes dorsal), inflamaciones, ACV, tumores, enferme-
dades degenerativas desmielinizantes (Parkinson,
esclerosis mltiple), discopatas y reumatismos.
- Yatrgenas (laminectoma, histerectomas total, am-
pliada,).
Clasificacin
Existen mltiples sistemas de clasificacin basados
en distintos criterios:
- Neurolgicos: Tipo y localizacin de la lesin (Bors
y Comarr, Hald-Bradey).
- Neurourolgicos: En base a los datos aportados
por los estudios urodinmicos objetivando el efec-
to de la lesin neurolgica sobre la funcin del
aparato urinario inferior (Lapides, Krane y Siroky).
- Funcionales (Wein).
- Clnicos: signos y sntomas.
- Urolgicos:Tipo y localizacin del trastorno sobre
el aparato urinario inferior.
- Urodinmicos.
Diagnstico
Se debe seguir la sistemtica de diagnstico con
anamnesis, exploracin fsica, analtica general de san-
gre y orina, bacteriologa, radiologa e imprescindible-
mente estudio urodinmico, para definir exactamente
el tipo de disfuncin valorando conjuntamente detru-
sor, uretra y sensibilidad.
Detrusor: Normal.
Hiperactivo: inestable o hiperreflxico.
Hipoactivo. No contrctil o arreflxico.
Uretra: Normal.
Hiperactiva: *Sincrnica con el
detrusor. *Asincrnica con el detru-
sor por mala relajacin del cuello o
disinergia del esfnter.
- Hipoactiva o incompetente.
Al perderse el control voluntario sobre la miccin
en la mayor parte de los casos, el diagnstico urodi-
nmico lo obtendremos de la cistomanometra, elec-
tromiografa, el perfil de presin uretral y sobre todo
la videourodinmica. Con la urodinmica podemos
establecer el riesgo del tracto urinario superior cuan-
do existen presiones vesicales por encima de los
40 cm de agua.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento incluyen preservar
el aparato urinario superior, controlar las infecciones y
lograr una situacin miccional dentro de la normali-
dad (evitar sobredistensin, con buen almacenamien-
to, sin incontinencia y un adecuado vaciado a baja pre-
sin sin residuo).
1. Para facilitar el almacenamiento vesical.
- Frmacos que inhiben la contraccin vesical:
Anticolinrgicos.
- Rehabilitacin, electroestimulacin y biofeed-
back.
2. Para facilitar el vaciado vesical.
- Aumentando la presin intravesical:
a. Maniobra de Cred (presin sobre la zona
suprapbica) y Valsalva. Efectiva en pacientes
con vejiga arreflxica y uretra hipoactiva.
b. Estimulacin de zonas reflexgenas (pubis,
escroto, cltoris, muslos y ano) en pacientes con
hiperreflexia del detrusor.
- Disminucin de la resistencia de salida:
a. Frmacos alfa-bloqueantes (terazosina, doxa-
zoxina,).
b. Cateterismos intermitentes o sonda perma-
nente indicados en vejigas hipo o acontrctiles
o hiperactivas que responden a los anticolinr-
gicos.
Tratamiento mnimamente invasivo
Drogas intravesicales, los vaniloides como la
Capsaicina (1-2 m/mol en 100 ml 10% alcohol,
durante 30 minutos) y la resiniferatoxina (10-100
m/mol en 100 ml 10% alcohol, durante 30 minutos),
que desensibilizan las fibras C. O la toxina botulni-
ca inyectada en la mucosa o intraesfinteriana (disi-
nergias).
1. Para disminuir la presin intravesical y aumentar la
capacidad:
- Miomectoma del detrusor.
- Cistoplastia de ampliacin con intestino destu-
bulizado en vejigas hiperreflxicas con acomo-
dacin disminuida.
- Neuroestimulacin elctrica, denervacin y
neuromodulacin.
- Derivacin urinaria continente o incontinente.
2. Para incrementar la competencia esfinteriana:
- Cabestrillos o tcnicas de suspensin cervi-
couretral.
- Esfnter artificial (AMS 800).
- inyeccin de sustancia.
3. Para facilitar el vaciamiento vesical:
- Esfinterotoma transuretral.
INCONTINENCIA
EN EL ANCIANO
La prevalencia en el anciano de la incontinencia
vara segn los diferentes estudios entre el 8% y el
34%, llegando al 84% en los pacientes institucionaliza-
dos en centros de asistencia crnica. Este hecho es
explicable por la pluripatologa y la utilizacin de la polif-
armacia, presentando repercusiones mdicas, afecti-
vas, sociales y econmicas. Se puede diferenciar:
- Incontinencia transitoria: generalmente prdida de
la continencia por un proceso agudo mdico o
iatrognico, estando entre las causas:
- Estado confusional agudo (Delirium).
- Infeccin urinaria sintomtica.
- Uretritis o vaginitis atrfica.
- Frmacos.
- Impactacin fecal.
- Alteraciones metablicas (hiperglucemia, hiper-
calcemia, hipokaliemia).
- Inmovilidad.
- Alteraciones psicolgicas.
- Incontinencia urinaria establecida (persistente o
crnica): diferenciando dos grupos etiopatogni-
cos:
- Causas no relacionadas con las vas urinarias.
Deterioro cognitivo severo, alteraciones psico-
lgicas, barreras arquitectnicas que impiden el
acceso rpido al wter, falta de cuidadores.
- Causas de vas urinarias bajas (hiperactividad
del detrusor, incontinencia urinaria de esfuerzo,
incontinencia por rebosamiento).
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Patologa renovascular .............................................................. 1075
Trasplante renal ....................................................................... 1095
seccin XI
Hipertensin vsculo-renal
y trasplante renal
captulo 59
Ana Agud Piqu
Agustn Franco de Castro
Antonio Alcaraz Asensio
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
Palabras clave: Patologa arterial renal. Patologa vena renal. Hipertensin renovascular.
Complicaciones vasculares. Trasplante renal.
ndice captulo 59
Patologa de la arteria renal. Estenosis de la arteria renal ................................................ 1079
Oclusin aguda de la arteria renal ............................................................................................................. 1086
Aneurismas de la arteria renal ...................................................................................................................... 1088
Lesiones traumticas de la arteria renal ............................................................................................. 1088
Vasculitis: arteritis de Takayasu...................................................................................................................... 1089
Patologa de la vena renal.Trombosis de vena renal ................................................................ 1090
Fstulas arteriovenosas........................................................................................................................................... 1091
Complicaciones vasculares del trasplante renal ........................................................................... 1091
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1094
captulo 59
Patologa Renovascular
59. Patologa renovascular
1079 seccin XI. Hipertensin vsculo-renal y trasplante renal
PATOLOGA DE LA
ARTERIA RENAL
ESTENOSIS DE LA
ARTERIA RENAL
Introduccin
La estenosis de la o las arterias renales o de alguna
de sus ramas principales puede ser completamente asin-
tomtica (hallazgo necrpsico) o presentarse como
hipertensin arterial (HTA), insuficiencia renal (IR) o
ambas. La enfermedad arterial renal con estenosis signi-
ficativa implica una disminucin del flujo arterial renal
(1)
.
La enfermedad renovascular es una de las causas
ms comunes de hipertensin arterial (HTA) secunda-
ria. Se estima que alrededor de un 5% de los pacientes
hipertensos tienen etiologa renovascular. La hiperten-
sin renovascular (HRV) puede definirse como la
hipertensin resultante de una lesin renal debida a
una disminucin en la presin de perfusin renal. En
ella interviene el sistema renina-angiotensina aldoste-
rona. Es un diagnstico retrospectivo: curacin o mejo-
ra de la HTA despus de la estenosis. Se define cura-
cin cuando a los tres meses del procedimiento correc-
tor la presin arterial diastlica (PAD) es 90 mmHg y
no necesita medicacin antihipertensiva. Mejora: cuan-
do a los tres meses la PAD es de 91-109 mmHg y ha
disminuido al menos un 15%; o bien una PAD de 91-
109 mmHg, un descenso de al menos un 10%, y supre-
sin de un frmaco antihipertensivo previo. Se corrige
mediante la reparacin de la lesin vascular causal o la
extirpacin del rin
(2,3)
.
Un diagnstico correcto es fundamental puesto
que suele ser una HTA de difcil control mdico y que
la lesin vascular puede progresar hasta una oclusin
casi completa e insuficiencia renal. En cualquier caso, el
diagnstico definitivo es slo a posteriori, ante la
mejora de la HTA tras la correccin de la estenosis
arterial. Es importante destacar que no todas las este-
nosis de la arteria renal cursan con HTA y que cual-
quier HTA puede complicarse con la aparicin de
lesiones estenticas en la arteria renal.
La nefropata isqumica (NI) por estenosis de
la arteria renal bilateral o unilateral en monorrenos es
causa de insuficiencia renal terminal (IR) y dilisis en
ms del 20% de los casos (nefroangioesclerosis o
isquemia renal parenquimatosa). Suele asocirsele una
HTA que acelerar la progresin de la IR y que a su
vez se ver agravada por la lesin renal. Es por ello
fundamental la correcta evaluacin costo/ beneficio
antes de pensar en la correccin de la lesin. Es tam-
bin un diagnstico retrospectivo: mejora de la creati-
nina plasmtica despus de corregir la estenosis.
La etiologa es mltiple, aunque las dos principales
causas de enfermedad arterial renal estenosante son
la aterosclerosis obliterante y la displasia fibromuscular
(90%). Otras causas se resumen en la siguiente tabla
(Tabla 1).
La enfermedad ateromatosa es de incidencia
superior en poblaciones de edad avanzada, con ms
aos para poder manifestarla suele presentarse en el
tercio proximal de la arteria renal, en el contexto de
una aterosclerosis generalizada (afeccin simultnea
de coronarias, vasos cerebrales, etc.). Predomina en
varones aosos, pudiendo ser bilateral (40%). Frecuen-
temente progresa hasta oclusin completa de la arte-
ria aun a pesar del tratamiento antihipertensivo, por
lo que requerir otras medidas para mejorar esta
clnica y evitar el empeoramiento de la insuficiencia
renal.
La displasia fibromuscular predomina en jve-
nes y mujeres. El tipo ms frecuente es la displasia
fibromuscular de la media (70%), que suele progresar
en 30% de los casos, pero es raro que ocluya com-
pletamente la arteria. Esto suele ocurrir en las menos
frecuentes displasia de la ntima, subadventicial e
hiperplasia fibromuscular. La ms habitual es la fibro-
displasia de la capa media (70-80% del total). Presenta
patrn angiogrfico arrosariado por la multifocalidad
de las estenosis y la presencia de microaneurismas.
Son la causa principal de disecciones espontneas y
de hematomas disecantes de la arteria renal.
Por cuanto se trata de lesiones que pueden ser
progresivas, la angioplastia o revascularizacin quirr-
gica sern los tratamientos destinados a mantener la
funcin renal y cifras tensionales correctas.
Clnica
La historia clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias nos orientarn hacia el origen vas-
culorrenal de un paciente hipertenso, y ayudarn a
discriminarlo de aquellos afectos de HTA esencial.
Orientan a HRV el empeoramiento sbito de la
funcin renal en un paciente con HTA, la IR de etio-
loga poco clara asociada a HTA de diagnstico
reciente o el empeoramiento brusco de la funcin
renal tras administracin de IECA.
El empeoramiento brusco de la funcin renal tras
administracin de IECA se debe a que en los pacien-
tes con estenosis de la arteria renal la presin de per-
fusin glomerular se mantiene gracias a la resistencia
vascular aumentada a nivel de la arteriola glomerular
eferente. Dicha resistencia es mantenida por el efecto
de la angiotensina II. Al administrar IECA se bloquea el
paso a angiotensina II, disminuyendo el filtrado glome-
rular y dando lugar al fallo renal agudo.
Diagnstico
La patologa de la arteria renal uni o bilateral es
poco frecuente y no se dispone de ningn dato
patognomnico ni de ninguna prueba inocua con sufi-
ciente sensibilidad y especificidad como para aplicarse
a la poblacin general afecta. Ningn criterio clnico
permite distinguir con certeza la HTA esencial de la
HRV. Ambas suelen cursar asintomticas. Lo mismo
ocurre con la enfermedad renal isqumica. Por tanto,
el estudio debe limitarse a la poblacin con uno o ms
signos de sospecha (Tablas 2 y 3).
En la actualidad, el diagnstico de la enferme-
dad vasculorrenal tiene mltiples tcnicas y posibi-
Tabla 1. Causas de enfermedad arterial renal.
Causas comunes
(90%)
Aterosclerosis (70%) (> 50 aos)
Displasia fibromuscular (20%) (< 30 aos)
- Fibrodisplasia de la ntima (5%)
- Hiperplasia fibromuscular (2%)
- Fibroplasia de la media (80%)
- Fibroplasia perimedial (15%)
Causas poco
comunes (10%)
Poliarteritis nodosa
Arteritis de Takayasu
Fstula arteriovenosa
Aneurisma
Coartacin de la aorta
Sndrome artico medio
Arteritis por radiacin
Embolia arteria renal
Trombosis arteria renal
Neurofibromatosis
Obstruccin extrnseca
Complicaciones del trasplante renal
Derivadas de la ciruga artica
lidades, aunque en la mayor parte de pacientes se
requerir una exploracin angiogrfica, patrn oro
para el diagnstico definitivo de la patologa arti-
ca y de vasos renales, referencia para el resto de
estudios.
Entre los mtodos no invasivos, en los ltimos
aos se han desarrollado y generalizado el uso de la
ecografa doppler (ED), la angiorresonancia magntica
(ARM) y la angiotomografa computarizada (ATC). En
la actualidad se practicarn antes de realizar una
angiografa. La presencia de IR obliga al uso de medios
diagnsticos sin contrastes yodados.
Ante la sospecha clnica de enfermedad vasculo-
rrenal el clnico actualmente necesita disponer de:
- renograma pre y post-captopril (si Crp < 2 mg/dl);
- estudios de flujo por ECO-doppler;
- angiografa por resonancia magntica como medio
no invasivo y sin contraste, aunque en la actualidad
para el diagnstico definitivo sigue requirindose
la angiografa renal, con CO2 y/o gadolinio en caso
de IR.
Sospecha clnica e HTA ligera-moderada:
renograma isotpico y eco-doppler de las arterias
renales. Ambas exploraciones en rgimen ambulatorio.
Sospecha clnica elevada-HTA maligna: angio-
grafa aortorrenal.
Las pruebas funcionales de determinacin de acti-
vidad de renina plasmtica (ARP) basal y postcapto-
pril, as como la determinacin de la ARP en venas
renales, ya no se usan, por su escasa sensibilidad y
algn falso positivo. Aunque el 90% de los pacientes
con estenosis unilateral y lateralizacin de los valores
de ARP en las venas renales tendr una respuesta
positiva a angioplastia o ciruga, aproximadamente el
50% con valores no lateralizados tambin se benefi-
ciar de la correccin de la estenosis. Como excep-
cin destacara la estenosis bilateral de arteria renal
en que la determinacin de renina en las venas rena-
les podra decidir qu lado contribuye ms a la HRV,
como paso previo a un tratamiento quirrgico, o bien
aquellos enfermos con HRV por trombosis arterial y
rin pequeo, en que el cociente 1,77 constituye
indicacin de nefrectoma.
Diagnstico I. Renograma con
o sin administracin de captopril
Al practicar un renograma isotpico basal y otro
posterior con captopril 25-50 mg se muestra el
Tabla 2. Datos clnicos de sospecha diagnstica de
HRV.
Debut de HTA en paciente <30 o >50 aos
Asociacin a tabaquismo
Asociacin de HTA severa y arteriosclerosis
en otros territorios (vascular perifrica, cerebral
y/o coronaria)
Inicio brusco en los ltimos 2 aos
HTA maligna o acelerada
HTA resistente a triple terapia farmacolgica
Presencia de soplos abdominales a la
exploracin fsica en 50% de los casos
Empeoramiento de ms del 15% de la HTA
en 6 meses en paciente con HTA esencial
y sin causa evidente
HTA + insuficiencia renal (IR) brusca de
etiologa poco clara
IRA asociada a IECA o ARA
Rin pequeo unilateral en paciente con
HTA
HTA acelerada o maligna (fondo de ojo
grado III o IV)
Otros: proteinuria, hipopotasemia
(hiperaldosteronismo secundario)
Tabla 3. Datos clnicos de sospecha diagnstica de
nefropata isqumica.
Raza blanca, edad avanzada e HTA sistlica severa con:
Arteriosclerosis en otros territorios
Episodios frecuentes de insuficiencia cardiaca de
causa inexplicable, especialmente en individuos
en que la funcin renal se deteriora con diurticos,
con desarrollo de edema pulmonar
desproporcionado por su funcin cardiaca
Insuficiencia renal de causa inexplicable con:
1. Asimetra renal (ecografa), o
2. Proteinuria mnima y sedimento normal
3. Empeoramiento agudo del filtrado glomerular
por IECA, ARA, u otro frmaco
antihipertensivo
empeoramiento de funcin renal en el rin afecto
de HRV, pues el frmaco produce un marcado des-
censo del filtrado glomerular en el rin afecto de
estenosis arterial.
La prueba tiene una sensibilidad en torno al 90% y
especificidad de casi 100%, y se considera positiva
cuando tras dosis nica de captopril hay un retraso en
la excrecin del radiofrmaco o retencin cortical del
mismo. Puede mejorarse la sensibilidad induciendo
deplecin salina por diurticos. La precisin de la prue-
ba se encuentra reducida en presencia de estenosis
arterial renal bilateral, en rin nico o en casos de
insuficiencia renal parenquimatosa crnica. Tiene un
buen valor predictivo negativo, sirviendo para predecir la
respuesta al restablecimiento del flujo post-angioplastia
y como seguimiento de la progresin de una estenosis
(goza por tanto de valor funcional). Por todo ello y su
poca invasividad, se considera de eleccin en el scree-
ning de HRV para bastantes autores, con los inconve-
nientes de que su valor disminuye cuando la creatinina
plasmtica supera los 2 mg/dl (o aclaramiento de crea-
tinina inferior a 30 ml/min, el de muchos pacientes de
edad avanzada) y que adems su resultado se modifi-
ca con el uso de medicacin antihipertensiva. Es fun-
damental suspender los IECA en los 15 das previos y los
diurticos 7 das antes, lo que no siempre ser clnica-
mente factible. Por sus caractersticas, esta prueba se
usa mucho en el seguimiento posttratamiento.
Diagnstico II. Ecografa doppler color (ED)
Es hasta la fecha el mejor mtodo de screening
de estenosis de arteria renal y buen mtodo de
seguimiento tras ATP o ciruga, pues se trata de una
tcnica no invasiva, de bajo costo, sin afectacin de la
funcin renal y que proporciona informacin morfo-
funcional sobre la velocidad de flujo de las arterias
renales. Permite explorar la aorta y las vas urinarias.
No la artefacta la medicacin antihipertensiva. Una
velocidad superior a 1,8 m/seg y/o ndice de resisten-
cias vasculares superior a 0,05 es criterio diagnstico
de estenosis significativa (reduccin de la luz arterial
de ms del 50%).
Ofrece peores resultados en arteria renal izquier-
da, en pacientes obesos, en interposicin de gas intes-
tinal, en caso de estenosis de arterias polares o arte-
rias mltiples o en presencia de insuficiencia renal cr-
nica, pues pueden tener una presentacin ecogrfica
similar a la de la estenosis de la arteria renal. Se con-
sidera estenosis severa > 60% y leve < 60%. El diag-
nstico indirecto de obstruccin de la arteria se rea-
liza ante la imposibilidad de detectar flujo y con el
hallazgo de un rin pequeo. La prueba tiene una
sensibilidad en torno al 83% -93% y una especificidad
del 97% para estenosis mayores del 50%, aunque su
rentabilidad es observador dependiente. La mayor
parte de falsos negativos se da en pedculos mltiples
y/o vasos polares con lesiones responsables de HRV
difciles de valorar por ED. Siendo ste negativo y en
caso de alta sospecha clnica de HRV, deber comple-
tarse el estudio con otras tcnicas.
En resumen:
1) Si el renograma y la eco-doppler son nor-
males: se descarta estenosis.
2) Si una de las dos pruebas es positiva: pasa-
mos al punto III (DIVAS).
3) Si no son concluyentes y persiste la sospecha
clnica: pasamos al punto IV (ATC/ARM).
Diagnstico III. Arteriografa (DIVAS)
Es el patrn oro con el que se comparan el resto
de tcnicas por su ptima resolucin espacial y el
hecho de tener utilidad diagnstica y teraputica. De
todos modos, dada su complejidad e invasividad, no es
el mtodo ideal de screening de primera lnea. No
est exenta de complicaciones. Pueden presentarse
sangrado, hematoma, diseccin arterial, trombosis,
embolia de placa aterosclertica o por colesterol,
reaccin alrgica al contraste, sobrecarga de volumen
y deterioro transitorio de funcin renal. El desarrollo
de la angiografa por sustraccin digital (DIVAS) ha
permitido reducir la cantidad de contraste utilizado y
posibilidad de sustraer las estructuras seas y tejidos
blandos de la imagen, por lo que es la ms usada en
la actualidad. En caso de Crp > 2 mg/dl est indicada
la angiografa digital con CO2 o gadolinio.
Se ha generalizado el uso de dixido de carbono
intraarterial como agente de contraste del DIVAS. No
es nefrotxico ni alergnico y se elimina va pulmonar,
no implica sobrecarga de volumen y es barato.
Adems, minimiza el riesgo de lesin arterial ya que se
usa con catteres arteriales menores y ms blandos.
Diagnstico IV.
Angiotomografa computarizada (ATC)/
Angiorresonancia magntica (ARM)
Se pueden realizar cuando la ecografa doppler o
el renograma no son concluyentes y persiste la sospe-
cha diagnstica, en rgimen ambulatorio, a sabiendas
que en caso de confirmarse el diagnstico, el enfermo
no se ahorrar la angiografa previa al tratamiento.
ATC: Consiste en un barrido en la zona de las
arterias renales durante la fase arterial de inyeccin
de contraste, utilizando cortes de 2 mm, con poste-
rior reconstruccin tridimensional para visualizar el
territorio de la aorta abdominal y sus ramas principa-
les. Ofrece imgenes poco claras ms all de la arte-
ria renal principal proximal y requiere un uso consi-
derable de contraste, pero es ms accesible que la
angiorresonancia magntica. Comparada con la
DIVAS, goza de una sensibilidad de 96% y especifici-
dad de 99% en la deteccin de estenosis hemodin-
micamente significativas, y permite la deteccin de
90% de las arterias renales accesorias.
ARM: Modalidad diagnstica no invasiva que se
basa en el uso de DTPA-gadolinio para realzar la seal
sangunea y mejorar la definicin de imgenes de
aorta y arterias renales proximales. Tiene las ventajas
aadidas de no irradiar y no requerir contraste, confi-
riendo informacin morfofuncional sobre el rin y
aportando datos sobre filtrado glomerular y flujo san-
guneo renal. Como desventajas cabe destacar que no
ofrece imgenes claras del rbol arterial renal distal y
que su calidad de imagen es inferior a la de la arte-
riografa. Diversos estudios comparando la ARM y la
ED con la DIVAS han mostrado que la ARM es ms
sensible y especfica que la ED para cualquier grado
de estenosis y en la deteccin de arterias renales
accesorias, con una sensibilidad y especificidad supe-
riores al 90%. Los resultados seran peores en los
casos de displasia fibromuscular, puesto que condicio-
na lesiones que asientan ms distales en comparacin
con aquellas secundarias a la aterosclerosis.
La demostracin arteriogrfica de estenosis de
arteria renal junto con presencia de HTA no implica
necesariamente que se trate de HRV, puesto que la for-
macin de placas de ateroma oclusivas se ve favoreci-
da por la HTA de cualquier etiologa. Ser necesario
asociar informacin sobre la funcionalidad de la este-
nosis, mediante por ejemplo determinacin de renina
en venas renales, y slo en casos muy seleccionados y
elevada sospecha de HRV realizar angioplastia inicial.
Tratamiento de la estenosis
de la arteria renal
Tratamiento I. Abordaje mdico
El tratamiento mdico puede controlar las cifras
tensionales pero no altera el curso evolutivo de la
enfermedad. La revascularizacin quirrgica o las tc-
nicas endoluminales para solucionar la estenosis de la
arteria renal estn indicadas en caso de deterioro fun-
cional en presencia o no de HTA.
Se optar por tratamiento mdico en caso de
pacientes con elevado riesgo quirrgico, comorbilidad
y/o edad avanzada, y ser ms agresivo en los jvenes
y con mayor expectativa de vida.
Tratamiento II. Abordaje quirrgico
El manejo quirrgico de los pacientes con enfer-
medad arterial renal se ha visto modificado por el
desarrollo de la angioplastia transluminal percutnea
(con o sin colocacin de endoprtesis), tcnicas de
revascularizacin quirrgicas ms eficaces y la identifi-
cacin de la enfermedad arterial aterosclertica como
forma corregible de insuficiencia renal. Siempre debe-
r realizarse angiografa previa.
Las indicaciones del tratamiento invasivo son:
Absolutas
1. Lesiones displsicas o arteriosclerticas que se
asocian a HTA mal controlada y deterioro de
funcin renal.
2. Insuficiencia renal leve a moderada con este-
nosis progresiva de arteria renal, con o sin
hipertensin. La insuficiencia renal severa tra-
duce enfermedad parenquimatosa subyacente
significativa. Intervenir a estos pacientes no
mejorar su funcin renal.
Relativas
Pacientes aosos con buen control tensional con
tratamiento mdico y funcin renal correcta.
Como contraindicaciones destacan la insuficiencia
renal terminal o bien una enfermedad neoplsica no
operable, o enfermedad hematolgica (aunque cier-
tos casos seleccionados pueden ser tributarios de
ATP).
Angioplastia transluminal percutnea (ATP)
Tcnica de primera opcin, por ser menos invasi-
va que la ciruga abierta y efectiva en el tratamiento
de la HRV. En caso de fracaso teraputico puede
repetirse o proceder a una revascularizacin quirrgi-
ca. Est contraindicada en casos de trombosis de la
arteria renal, enfermedad de la rama arterial renal o
lesin aterosclertica en ostium o aneurisma (las dos
ltimas contraindicaciones relativas en la actualidad).
En el caso de las displasias fibromusculares, est espe-
cialmente indicada en la fibrodisplasia de la media, con
bajo ndice de recidivas y buen resultado en lesiones
cortas y nicas de la arteria renal principal o ramas,
no tanto en las lesiones largas o a nivel de ostium,
donde la ciruga ofrece mejor resolucin. En el caso
de la aterosclerosis de la arteria renal, presenta un
mayor ndice de reestenosis, sobre todo en lesiones
largas (> 1 cm), severas (> 75%) y en presencia de
ateromatosis a otros niveles del rbol vascular. Los
resultados han mejorado en parte gracias al uso de
prtesis endoarteriales
(4)
.
Las tres indicaciones principales de colocacin de
endoprtesis tras la dilatacin son:
fracaso primario de ATP;
tras la comprobacin de una complicacin duran-
te la tcnica (como por ejemplo diseccin arterial
tras ATP y tras la oclusin arterial por flaps de la
ntima durante la endarterectoma transartica).
Algunos autores recomiendan la colocacin siste-
mtica de endoprtesis en las lesiones ostiales ate-
rosclerticas, pues garantizaran un mayor xito inme-
diato y menor ndice de reestenosis. Tras colocacin
de endoprtesis se recomienda heparinizacin
durante 24 horas y antiagregacin durante 6 meses.
Las principales complicaciones de la ATP son reeste-
nosis, perforacin de la pared arterial, diseccin de la
ntima, trombosis arterial, embolismo renal distal,
espasmo, sangrado, hematoma. El seguimiento de los
resultados se podr realizar mediante renograma iso-
tpico y estudio por eco-doppler al mes del proce-
dimiento, y a los 6 y 12 meses posttratamiento.
Posteriormente, controles anuales.
En cuanto a los resultados de la ATP, las dilataciones
practicadas por radilogos expertos tienen xito en
ms del 90% casos, y la mayora de fracasos son en
lesiones ateromatosas y ostiales. En caso de fibrodispla-
sia el ndice de reestenosis es del 10% a 5 aos. Para las
ATP por lesiones arteriosclerticas se han descrito
mayores ndices de reestenosis, en torno al 20-30% a
los 2 aos. En caso de reestenosis se puede intentar
una nueva ATP, con o sin colocacin de endoprtesis.
Las cifras de permeabilidad secundaria son buenas, en
torno al 92%. En cuanto a la clnica de HTA, tras la ATP
en pacientes afectos de procesos displsicos mejora en
un 90% respecto al 70% de los ateromatosos. La fun-
cin renal, con o sin HTA acompaante, mejora o se
estabiliza gradualmente, no siempre de modo inmedia-
to, en un 40-50% de los casos tras la ATP
(5)
.
Ciruga de revascularizacin (IQ)
Indicacin en caso de fracaso de ATP, complicacio-
nes de la misma y ante la existencia de contraindica-
cin para ATP. Se requiere estudio arteriogrfico para
planificar la ciruga
(6)
.
Tcnicas quirrgicas
BY-PASS AORTORRENAL
Contina siendo el mtodo de eleccin en
pacientes con aorta abdominal sana. Se utilizarn
injerto libre de vena safena autloga o arteria hipo-
gstrica. En el nio el injerto crece con el resto del
cuerpo, siempre que la anastomosis sea con puntos
sueltos. Cada vez se usan ms las prtesis sintticas,
principalmente de PTFE (politetrafluoroetileno), aun-
que su uso se reserva para los casos en que no se dis-
ponga de injerto vascular autlogo. La vena es ms
larga que la hipogstrica pero su pared no est pre-
parada para presiones arteriales, por lo que es relati-
vamente frecuente que se dilate y pueda llegar a ser
aneurismtica, sobre todo en pacientes menores de
20 aos. La arteria hipogstrica, como contrapartida,
es ms corta, puede presentar lesiones arterioescle-
rticas y el utilizarla puede condicionar disfuncin
erctil en el paciente masculino.
La tcnica consiste en realizar una anastomosis
trmino-lateral de la arteria renal a aorta, con clam-
paje lateral de la aorta que permite el paso de circu-
lacin distal y por lo tanto no se requiere hepariniza-
cin sistmica. Se esptula la boca proximal del injer-
to y se anastomosa mediante sutura discontinua 6/0 a
la aortotoma. Posteriormente se coloca un clamp de
Bulldog en el injerto y se retira el clamp artico. Se
aplican puntos adicionales si fuera necesario. Se debe
heparinizar el injerto. A continuacin se moviliza la
arteria renal principal, con colocacin de un Bulldog
distal, ligadura proximal y seccionando el segmento
arterial patolgico. Es importante asegurarse de la
buena colocacin del injerto, sin redundancias ni ten-
siones, previo a la realizacin de la anastomosis. Se
hepariniza la arteria renal distal y se procede a reali-
zar la anastomosis trmino-terminal discontinua con
hilo 6/0, previa espatulacin de ambos extremos. La
anastomosis trmino-terminal ofrece mejor flujo que
la trmino-lateral y es ms sencilla desde un punto de
vista tcnico. Tras retirada de los Bulldogs se com-
prueba el buen pulso arterial. En caso de enfermedad
de las ramas de la arteria o multiplicidad arterial, la
revascularizacin es ms compleja. Por fuera del hilio
el by-pass es factible in situ, ayudndose si cabe de
tcnicas de microciruga.
DERIVACIONES EXTRAANATMICAS
El uso de by-pass aortorrenal para solucin del
problema de estenosis de arteria renal queda limita-
do en el caso de aorta patolgica, lo cual no es infre-
cuente en pacientes afectos de patologa ateroscler-
tica. Ello impuls las tcnicas de revascularizacin
extraanatmica
(6,7, 8)
.
BY-PASS HEPTICO RENAL
Esta tcnica de revascularizacin para tratamiento
de la HRV fue descrita por Libertino y colaboradores
en 1976. Se trata de anastomosar la arteria renal a la
heptica comn, derecha o izquierda o a la gastro-
duodenal, en anastomosis trmino-lateral o trmino-
terminal en funcin de disparidad o no de calibres,
con o sin interposicin de safena. La derivacin utili-
zada depender de la anatoma individual. No existir
compromiso heptico pues la circulacin heptica es
nica, con un aporte de flujo del 80% a travs de la
vena porta y el 20% arteria heptica y un gastocarda-
co de 28% en reposo (1.500 cc por minuto), suficien-
te para mantener un flujo renal continuo
(9,10)
.
BY-PASS ESPLENO-RENAL
La revascularizacin espleno-renal es posible en
caso de estenosis de la arteria renal izquierda. El abor-
daje puede ser transperitoneal o bien extraperito-
neal, que permite una mejor exposicin del pedculo
renal y la arteria esplnica y minimiza el riesgo de
lesin pancretica. La tcnica fue descrita por Gil-
Vernet en 1978 y se generaliz su abordaje para el
trasplante renal ortotpico. Se reseca el segmento
estenosado de la arteria renal y se procede a anasto-
mosis trmino-terminal o trmino-lateral a la arteria
esplnica. La esplenectoma no es necesaria puesto
que el bazo recibe vascularizacin arterial suplemen-
taria a travs de los vasos cortos del estmago
(11)
.
OTRAS DERIVACIONES EXTRAANATMICAS
Se ha descrito el uso de arteria mesentrica supe-
rior, arriesgado si sta no dispone de muy buen cali-
bre y flujo, pues puede abocar a isquemia mesentri-
ca. Se ha descrito asimismo la derivacin a aorta tor-
cica o suprarrenal, que suele encontrarse menos afec-
ta por ateroscleroris.
ENDARTERECTOMA DE ARTERIA RENAL
Se suele reservar a lesiones cortas y nicas.
AUTOTRASPLANTE RENAL
Se traspone el rin a la fosa ilaca homolateral,
con anastomosis de los vasos renales y manteniendo
la va excretora intacta. Para la anastomosis venosa se
puede utilizar la vena cava o vena ilaca primitiva o
externa en trmino-lateral. En el caso de la anasto-
mosis arterial, tras resecar el segmento estentico, se
puede abocar la arteria renal a arteria ilaca externa
en anastomosis trmino-lateral o bien en trmino-ter-
minal a ilaca interna.
CIRUGA RENAL EXTRACORPREA
Indicada en caso de estenosis de arteria renal dis-
tal, que afecte a bifurcacin o ramas, estenosis de
arteria renal en nios, aneurismas de arteria renal que
afectan a dos o ms ramas, oclusin de arteria renal
con revascularizacin distal a travs de colaterales o
reintervencin tras fracaso de ciruga previa.
Los tiempos quirrgicos son la nefrectoma con o
sin seccin ureteral, perfusin del rin mediante
lquido de preservacin y enfriamiento y la ciruga de
banco, para el posterior autotrasplante a fosa ilaca u
ortotpico.
Ofrece como ventajas la posibilidad de correccin
de lesiones en ramas arteriales mediante tcnicas de
microciruga y magnificacin, mejor preservacin renal,
menor riesgo de hemorragia. Sus inconvenientes son
un tiempo quirrgico prolongado, anastomosis adicio-
nales y posibles complicaciones ureterales en caso de
reimplantacin ureteral.
NEFRECTOMA
Actualmente se reserva a pacientes de alto riesgo
quirrgico con rin contralateral normal, en lesiones
inaccesibles a ciruga o ATP o despus de fracaso de
revascularizacin. La nefrectoma parcial se indica oca-
sionalmente en pacientes con infarto renal, atrofia
renal severa, lesiones renovasculares no corregibles,
nefroesclerosis arteriolar severa, siempre que estn
localizadas.
CIRUGA SIMULTNEA DE AORTA
Y ARTERIA RENAL
Se plantear en caso de aorta patolgica con
lesiones sintomticas quirrgicas. La arteria renal
podr anastomosarse directamente a la prtesis ar-
tica o mediante interposicin de injerto o prtesis.
Presenta mayor morbimortalidad que la reparacin
de lesin renal aislada.
Las complicaciones de cualquier abordaje quirrgi-
co antes descrito abarcan las propias de la laparoto-
ma, sangrado, necrosis tubular aguda por isquemia
renal, reestenosis y trombosis arterial. La reinterven-
cin suele ser compleja.
En cuanto a resultados de la ciruga de revascula-
rizacin, para la fibrodisplasia en las diferentes series
se describen porcentajes entre 54% y 93% de cura-
cin, mejora en hasta 93% de los casos, mortalidad de
0-0,5% y fracaso entre 3 y 11%. Para las estenosis ate-
romatosas de la arteria renal, la ciruga ofrece morta-
lidad de hasta el 8%, fracaso en hasta 30% de los
casos, mejora entre 36% y 91% y curacin entre 25 y
90% de los casos.
OCLUSIN AGUDA
DE LA ARTERIA RENAL
Introduccin
Puede deberse a trombosis o embolia. La embolia
puede ser secundaria a manipulacin endovascular, a
mbolos por colesterol en pacientes con ateromatosis
difusa durante manipulacin endovascular, ciruga carda-
ca o artica, a tumores cardiacos, aneurismas ventricu-
lares, infarto agudo de miocardio, a la fibrilacin auricu-
lar con trombosis auricular o a endocarditis bacteriana.
Puede darse tambin en aneurismas saculares de la
arteria renal. La embolia de la arteria renal suele afec-
tar a ramas arteriales perifricas. La trombosis se pre-
senta sobre una lesin preexistente, progresiva y silen-
te o aguda, en cuyo caso dar IR o empeoramiento de
HTA. Puede ser secundaria a estenosis aterosclertica
severa, displasia fibromuscular, policitemia vera, trauma-
tismo renal penetrante o no (especialmente en impac-
tos de alta energa con estiramiento de los vasos y
diseccin de la ntima), vasculitis, diseccin artica a
nivel del ostium de la arteria renal, desplazamiento de
endoprtesis de aorta, etc. La trombosis suele afectar a
los tercios proximal-medio de la arteria renal principal.
La arteria renal izquierda suele ser la ms afectada por
oclusiones agudas, incluso las posttraumuticas, proba-
blemente por un ngulo ms agudo entre aorta y arte-
rial renal y mayor movilidad renal.
Clnica
El cuadro clnico es variable y en ocasiones los
pacientes pueden estar incluso asintomticos y tratar-
se de un hallazgo necrpsico, sobre todo en casos
crnicos con desarrollo de circulacin colateral.
Los pacientes presentarn uno o ms de los
siguientes sntomas: dolor espontneo o a palpacin
en abdomen o fosa lumbar, fiebre, nuseas, vmitos,
insuficiencia renal aguda, anuria en monorrenos o
afectacin bilateral, HTA, hallazgos compatibles con
embolia a otro nivel: isquemia mesentrica, livedo reti-
cularis, isquemias distales a nivel de extremidades, etc.
Diagnstico
Analticamente destacan leucocitosis, elevacin de
LDH, presencia de hematuria, leucocituria, proteinuria
inespecficas. El estudio mediante TAC con contraste
mostrar ausencia de captacin en el rin afecto,
total o bien segmentaria en caso de ser un infarto
renal a nivel de una rama arterial perifrica, lo cual
suele orientar ms a embolismo. El estudio mediante
eco-doppler puede tambin afirmar el diagnstico y
confirmarse por angiografa.
Tratamiento
Fundamentalmente quirrgico, no deber demo-
rarse la revascularizacin ms all de 8 horas, puesto
que las lesiones por exposicin a isquemia por un
tiempo ms prolongado no sern recuperables en la
mayor parte de los casos a pesar de una buena tcni-
ca quirrgica. No debe olvidarse, no obstante, que la
oclusin completa no siempre implica isquemia irre-
versible del parnquima. Esto es as especialmente en
aquellos casos de oclusin secundaria a una complica-
cin de una aterosclerosis severa de la arteria renal,
donde a lo largo de los aos se habr desarrollado
una circulacin colateral que permitir la viabilidad del
rin durante ms horas de isquemia (incluso sema-
nas) y tras la revascularizacin.
Los pacientes con enfermedad emblica unilateral
suelen tener enfermedad extrarrenal grave y puede
ser ms conveniente recurrir a un tratamiento mdi-
co con anticoagulacin sistmica o tromboembolec-
toma percutnea.
En el caso de la trombosis renal traumtica unila-
teral tambin se desaconseja el tratamiento quirrgi-
co en presencia de rin contralateral normal, pues
suelen existir lesiones graves asociadas y la recons-
truccin vascular suele ser insatisfactoria.
Los fibrinolticos por va intraarterial selectiva pue-
den dar muy buen resultado en mbolos recientes. Se
indica la opcin quirrgica en caso de oclusin bilate-
ral o de un rin nico, aunque se puede intentar fibri-
nlisis inicial en aquellos casos donde se demuestre
presencia de circulacin colateral suficiente para man-
tener la viabilidad renal. En cuanto a la ciruga, la tcni-
ca elegida depender de cada caso individualmente:
embolectoma con catter-baln Fogarty en caso de
embolismo con arteria sana, reparacin o by-pass de
lesiones estenticas subyacentes si existieran.
Figura 1. Oclusin de arteria por desplazamiento de
endoprtesis de aorta. Paciente monorreno izquierdo.
Ausencia de renograma izquierdo tras colocacin de
endoprtesis artica.
Figura 2. Oclusin de arteria por desplazamiento de
endoprtesis de aorta. Paciente monorreno izquierdo.
Revascularizacin urgente mediante by-pass espleno-
renal izquierdo. Angio-RMN de control.
ANEURISMAS DE
LA ARTERIA RENAL
Introduccin
Los aneurismas tienen una presentacin variable,
pudiendo ser el compromiso vascular focal o difuso.
Su incidencia en la poblacin es de 0,09-0,3%
(1)
.
Clasificacin
Se clasifican en cuatro tipos: saculares, fusiformes,
disecantes e intrarrenales. Los ms frecuentes son los
saculares (75%), que suelen encontrarse a nivel de la
bifurcacin de la rama principal. Los intarrenales
(17%) obedecen a diversas causas (congnitos, post-
traumticos, neoplsicos, vasculticos, yatrognicos) y
presentan riesgo elevado de ruptura
(2,3)
.
Clnica
La mayor parte de aneurismas son pequeos y
asintomticos. Las manifestaciones clnicas de los aneu-
rismas renales comprenden la HRV (por estenosis arte-
rial asociada, compresin de ramas arteriales vecinas,
diseccin arterial, etc.), dolor, hematuria, soplo, masa
pulstil y ruptura espontnea. Las complicaciones se
deben bsicamente a que pueden estar parcialmente
calcificados y ulcerados, lo que aumenta su riesgo de
rotura, o contener trombos con potencial embolgeno.
Tambin pueden erosionar la vena o pelvis renal, cau-
sando uropata obstructiva, o erosin con formacin de
fstula arteriovenosa o a la va. El riesgo de ruptura
espontnea aumenta en caso de calcificacin incomple-
ta, dimetro mayor de 2 cm, embarazo e hipertensin.
Diagnstico
En 50% de los casos se observa anillo calcificado
a nivel del hilio renal en RX simple y presencia de
HRV. Posteriormente se completar el estudio con
arteriografa, angiorresonancia renal, TAC helicoidal o
eco-doppler.
Tratamiento
Indicaciones
- Abstencin teraputica. No deben intervenirse
los aneurismas pequeos (<2 cm), completamen-
te calcificados, en pacientes normotensos y asinto-
mticos. Se pueden controlar mediante Rx sim-
ple/TC/RMN/xngiografa anual.
- Indicacin absoluta independiente del tamao
cuando el aneurisma se asocie a isquemia renal e
HRV, se trate de aneurisma disecante, cause clni-
ca, mujer en edad frtil, aneurisma asociado a
estenosis de arteria renal con repercusin funcio-
nal, progresin del aneurisma objetivado en los
controles o bien evidencia arteriogrfica de trom-
bo y embolia distal.
Se tratarn segn sea su localizacin, realizndose
escisin del aneurisma in situ si est por fuera
del hilio, con aneurismectoma ms cierre prima-
rio o angioplastia con parche de safena. Puede
practicarse tambin una reseccin con reanasto-
mosis. En caso de compromiso de toda la circun-
ferencia arterial, la reparacin se har mediante
by-pass aortorrenal con injerto o ciruga de banco
y autotrasplante.
- Para el resto de casos, es recomendable la exre-
sis de los aneurismas mayores de 2 cm no calcifi-
cados o intrarrenales, pues presentan mayor ries-
go de ruptura
(12)
.
LESIONES TRAUMTICAS
DE LA ARTERIA RENAL
Introduccin
Las lesiones de arteria renal pueden deberse a
traumatismos (yatrgenos quirrgicos o endovascula-
res), o asociadas a traumatismos abdominales pene-
trantes o contusos. En caso de traumatismos abdomi-
nales penetrantes, se estima presencia de lesin de
arteria renal en el 7% de casos, y un 4% en los no
penetrantes, siendo en stos el hallazgo ms frecuen-
te la diseccin de la capa ntima arterial
(1,3)
.
Clnica
Ser variable, puede presentarse dolor, insuficien-
cia renal, hematuria (16-20%) e HTA.
Diagnstico
La ecografa tiene poca sensibilidad en las lesiones
traumticas, por lo que la tcnica de eleccin es el
TAC. Puede realizarse tambin arteriografa para con-
firmar lesin de pedculo. En algn caso sta ser tera-
putica, pero no est indicada en pacientes hemodi-
nmicamente inestables.
Tratamiento
No existe un algoritmo teraputico claro, y exis-
ten como opcin el manejo conservador, el trata-
miento endovascular y la ciruga de revascularizacin.
La revascularizacin quirrgica en el contexto
traumtico no est exenta de una elevada mortalidad
(9-20%), consiguiendo rescate del rin en tan slo
20-30% de los casos y nefrectomas tardas por HTA
refractaria al tratamiento mdico a pesar de la inter-
vencin quirrgica. La intervencin es urgente en caso
de monorreno, lesin bilateral o lesin exclusivamente
pedicular. Se establece en 8 horas el tiempo mximo
de isquemia caliente a partir del cual descartar el tra-
tamiento de la lesin, aunque se ha descrito recupera-
cin en 17% de revascularizaciones entre 3 y 18 horas
posttraumatismo, importante pues la ciruga no siem-
pre ser posible en las horas inmediatamente poste-
riores al traumatismo. Incluso se han comunicado
casos de recuperacin de funcin renal en revasculari-
zaciones hasta 48 das despus de una oclusin com-
pleta de la arteria renal, hecho que probablemente se
deba a la existencia de circulacin colateral capsular
(13)
.
La decisin teraputica final depender del caso
individual en concreto (paciente monorreno, bilaterali-
dad de la lesin, tipo de lesin arterial, lesiones asocia-
das, disponibilidad de tcnicas). La ATP con colocacin
de endoprtesis es actualmente una buena opcin
para casos seleccionados.
VASCULITIS:
ARTERITIS DE TAKAYASU
Introduccin
La arteritis de Takayasu es una enfermedad infla-
matoria de gran vaso de etiologa desconocida, que
suele afectar a mujeres en edad frtil, con mayor pre-
valencia en Asia. Se caracteriza por lesiones inflamato-
rias en las tnicas media y adventicia de la aorta y sus
Figura 3. Traumatismo abdominal cerrado. TAC
ABOMEN muestra ausencia de captacin de contraste
por rin izquierdo.
Figura 4. Traumatismo abdominal cerrado.
Arteriografa muestra oclusin arterial por trombosis
secundaria a diseccin traumtica de la ntima arterial.
ramas mayores, que llevan a una estenosis progresiva
y a dilataciones aneurismticas
(1, 14)
.
Clnica
Incluye clnica sistmica como fiebre o mioartral-
gias y sntomas debidos a la localizacin anatmica de
las lesiones. La HRV es un hallazgo presente en el 30-
60% de los casos. Por lo dems, pueden presentarse
accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones
aneurismticas.
Diagnstico
Es arteriogrfico, observndose irregularidades en
las paredes vasculares, estenosis y dilataciones postes-
tenticas, aneurismas, oclusiones arteriales y circula-
cin colateral. La RMN tambin es una buena prueba
para el seguimiento. La velocidad de sedimentacin
globular tambin aumenta durante la fase activa de la
enfermedad.
Tratamiento
La enfermedad tiene un curso evolutivo imprevi-
sible, sin tratamiento especfico. Los brotes agudos se
tratan con corticoides, y tambin aquellos casos con
lesiones arteriales moderadas y control tensional
correcto. De lo contrario est indicado el tratamiento
quirrgico. La ATP ofrece resultados aceptables en la
dilatacin de estenosis de arteria renal, aunque el
resultado es poco satisfactorio en caso de lesiones
extensas que afecten al ostium arterial. La tcnica
consistir entonces en derivaciones extraanatmicas
que pueden ser mltiples (supraarticas, viscerales y
renales). Se tratarn las lesiones articas concomitan-
tes en caso de aneurisma artico asociado o esteno-
sis artica de ms del 50%.
PATOLOGA DE LA VENA RENAL
TROMBOSIS DE VENA RENAL
ADULTOS
Introduccin
Sus causas son mltiples y puede tener carcter
sbito o progresivo. Asociada al sndrome nefrtico
persistente por el estado de hipercoagulabilidad y
deshidratacin, se relaciona tambin con situaciones
que comprometan el retorno venoso como la trom-
bosis de la vena cava inferior, malformacin vascular
aneurismtica, compresin hiliar por tumor, trombo
tumoral de carcinoma renal o traumatismo renal. Se
ha descrito asimismo su asociacin con la ingesta de
anticonceptivos orales y con la anemia falciforme.
Clnica
Variable, abarca desde infarto renal hasta sndro-
me nefrtico, lumbalgia, rin aumentado de volumen,
hematuria, varicocele o empeoramiento de funcin
renal. Puede ser asintomtica.
Diagnstico
Se basa en la ecografa y doppler venoso. La TAC
es el examen de eleccin para confirmar diagnstico,
aunque la RMN parece ofrecer buenos resultados. La
angiografa en su fase tarda muestra los cogulos y
grado de circulacin colateral.
El abordaje teraputico es medicoquirrgico,
con ciruga para corregir la presencia de compre-
siones mecnicas. En el caso de neoplasia renal, se
practica nefrectoma con trombectoma. Para las
dems etiologas la mortalidad suele ser elevada, en
torno al 60%, y existen frecuentes recidivas tras la
ciruga. En caso de trombos de reciente instauracin
puede intentarse tratamiento con fibrinolticos. En el
resto, el tratamiento ser mdico con hepariniza-
cin y tratamiento anticoagulante para minimizar el
riesgo de tromboembolismo pulmonar y la exten-
sin de la trombosis, en espera de recanalizacin de
la trombosis y de desarrollo de una red de com-
pensacin.
NIOS
Introduccin
Poco frecuente y secundaria a sepsis, sufrimien-
to fetal, insuficiencia cardiaca o deshidratacin
extrema del lactante, es la principal causa de nefro-
pata adquirida en periodo neonatal. En edades pos-
teriores el nefroblastoma puede ser causa de trom-
bo renal.
Clnica
En los casos de trombosis bilateral aparece un
cuadro de IRA. Puede ser asintomtica o cursar con
dolor lumbar, proteinuria o hematuria.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin ser la tromblisis y
el tratamiento del cuadro causante (reponer vole-
mia en deshidratados, tratar la insuficiencia cardia-
ca, etc.).
FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Introduccin
Las fstulas arteriovenosas renales (FAV) pueden
tener etiologa traumtica o tumoral, ser congnitas o
yatrgenas (puncin renal, ciruga renal)
(3)
.
Clnica
Los hallazgos ms habituales son hematuria, soplo
abdominal, HTA y dolor lumbar. Pueden pasar com-
pletamente asintomticas.
Diagnstico
La ecografa doppler es un buen mtodo de
deteccin del flujo turbulento. La TAC muestra un
realce de la FAV con el contraste. La angiografa tam-
bin puede usarse en el diagnstico, con implicacin
teraputica.
Tratamiento
- Seguimiento: indicado en casos asintomticos,
donde en ocasiones se observar trombosis espon-
tnea por eco-doppler.
- Tratamiento activo: si hay hematuria, HTA, insufi-
ciencia cardiaca, neoplasia asociada, empeoramien-
to de la funcin renal. La embolizacin selecti-
va es el tratamiento de eleccin. Puede realizarse
previo a ciruga para reducir el tamao de la FAV
y limitar el rea de reseccin de parnquima. Se
optar por el tratamiento quirrgico si fraca-
sa la embolizacin o recidiva la FAV. En FAV neo-
plsicas, se realizar una reseccin paliativa para
control de la hematuria.
COMPLICACIONES
VASCULARES DEL
TRASPLANTE RENAL
Son complicaciones menos frecuentes que las
urolgicas pero causa de mayor prdida de injertos.
La ms frecuente es la estenosis de la arteria renal
(3-16% de trasplantes)
(15,16)
.
ARTERIALES
Precoces
- Trombosis de la arteria renal. Es poco habi-
tual, se da en 1-2%. Puede ser inmediata y apre-
ciarse durante la IQ, caso habitualmente atribui-
ble a fallo tcnico que habr que corregir en el
acto, o bien precoz, durante el primer mes, que
habitualmente acaba en nefrectoma. Tras el pri-
mer mes, se habr desarrollado circulacin cola-
teral que permita mantener la viabilidad del
injerto y reparar quirrgicamente la lesin. Ante
anuria de instauracin brusca sin obstruccin
urinaria ni rechazo, hay que descartar trombosis
arterial aguda mediante eco-doppler, arteriogra-
fa o gammagrafa y no demorar la exploracin
quirrgica.
- Aneurisma de la arteria renal: de existencia
previa, reparables durante la ciruga de banco, en
la zona de anastomosis debido a fallo tcnico o de
origen infeccioso (aneurisma mictico). El aneuris-
ma mictico puede motivar dehiscencia de la
anastomosis, hemorragia. Deber ser tratado
mediante transplantectoma.
Tardas
- Estenosis de la arteria renal. Obedece a ml-
tiples causas, aunque lo habitual es un defecto en
la realizacin de las anastomosis o tracciones de
los vasos durante las maniobras de extraccin. Es
la complicacin ms frecuente, presente en 3-16%
de trasplantes.
Suele diagnosticarse tras estudio de una HTA mal
controlada (aunque puede cursar sin ella), con o
sin deterioro de la funcin renal, en ausencia de
rechazo u obstruccin de la va urinaria. Existir
soplo con refuerzo diastlico en ocasiones. La
eco-doppler es el estudio inicial y el DIVAS dar
el diagnstico topogrfico de la lesin. El trata-
miento de primera eleccin es la ATP, y si sta falla,
se complica o bien est contraindicada, se optar
por la ciruga. Se lavar la unidad renal con lquido
de perfusin a 4 C y se trabajar con hipotermia
local 4-6 C para evitar la necrosis tubular aguda.
Se puede revascularizar el rin con la arteria
hipogstrica como injerto de interposicin entre
ilaca y renal, en anastomosis directa a ella, con
vena safena o con prtesis vascular sinttica.
VENOSAS
- Trombosis de la vena renal. Aparece en 0,3-
4,2% de los trasplantes, habitualmente en el pos-
toperatorio inmediato. Afecta a la vena renal prin-
cipal, puede extenderse a las segmentarias o ser
secundaria a extensin de trombosis iliofemoral.
Puede deberse a un defecto en la tcnica quirr-
gica, flebotrombosis iliofemoral, compresin
extrnseca o rechazo. Un flujo arterial escaso que
enlentezca el flujo venoso tambin puede preci-
pitar la trombosis venosa. La presentacin clnica
ser en forma de hematuria, proteinuria y oligoa-
nuria, con aumento de tamao del injerto y dolor
a la palpacin del implante. En caso de trombosis
ilaca, se observar edema de la extremidad infe-
rior ipsilateral. El diagnstico se har mediante
ecografa doppler o angiografa. Se trata de una
complicacin con mal pronstico, que obliga a
revisin quirrgica precoz para corregir el defec-
to tcnico, con explante, trombectoma y even-
tual fibrinlisis in situ. Una complicacin de la
trombosis venosa puede ser la rotura del injerto.
En numerosas ocasiones, el tratamiento ser la
nefrectoma del injerto. En caso de trombosis
secundaria a la extensin de trombosis venosa
cavoilaca, debe tratarse mediante trombectoma
previa colocacin percutnea transyugular de fil-
tro en cava.
MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS
- Fstulas arteriovenosas. Casi siempre secunda-
rias a colocacin de nefrostomas o realizacin de
biopsias percutneas (0,5-1,6%). Ms frecuente-
mente intrarrenales que afectando a los vasos del
hilio. A la exploracin fsica suele auscultarse soplo
en la zona del injerto. Muchas cursan asintomti-
cas. En caso de manifestarse clnicamente, pueden
ocasionar HTA, insuficiencia renal, hematuria o
insuficiencia cardiaca por aumento de la precarga.
El diagnstico se realizar mediante eco-doppler
y/o arteriografa, Un renograma que visualice acti-
vidad isotpica prematura en cava tambin debe
hacernos sospechar fstula arteriovenosa. El trata-
miento de eleccin es la embolizacin selectiva,
siendo excepcional la nefrectoma.
- Torsin del pedculo renal. En caso de pedcu-
lo largo, rin pequeo o situacin inestable en la
fosa ilaca (rin colocado de forma intraperitone-
al), ste puede rotarse. Se presenta en forma de
Figura 5. Sndrome de intolerancia del injerto renal.
Embolizacin del injerto.
anuria sbita. Diagnstico angiogrfico. Requiere
correccin quirrgica precoz para recolocar y fijar
el injerto.
Sndrome de intolerancia del injerto.
Embolizacin del injerto
Dentro de las tcnicas endovasculares actuales
merece la pena destacar el uso de la tcnica percut-
nea de embolizacin de la arteria renal del injerto
para aquellos pacientes con injertos no funcionantes
y sndrome de intolerancia al injerto. Ofrece resulta-
dos aceptables, con una morbimortalidad asociada
menor que la trasplantectoma y el hecho de no
impedirla si persistiera la clnica y finalmente fuera
necesaria
(17)
. (Ver Figuras 5 y 6).
Figura 6. Sndrome de intolerancia del injerto renal.
Embolizacin del injerto.
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captulo 60
Trasplante renal
Estefana Romero Selas
Venancio Chantada Abal
Marcelino Gonzlez Martn
Hospital Juan Canalejo. La Corua
Palabras clave: Trasplante. Inmunosupresin. Extraccin multiorgnica.Tcnica quirrgica.
Donacin rganos.
ndice captulo 60
Trasplante renal
Introduccin..................................................................................................................................................................... 1099
Extraccin de rganos............................................................................................................................................ 1099
Evaluacin del receptor de un transplante renal......................................................................... 1104
Inmunologa del trasplante renal................................................................................................................. 1106
Tcnica quirrgica...................................................................................................................................................... 1107
Inmunosupresin......................................................................................................................................................... 1112
Complicaciones quirrgicas.............................................................................................................................. 1113
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1116
captulo 60
Trasplante renal
60.Trasplante renal
INTRODUCCIN
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin
para la insuficiencia renal avanzada. Permite mejo-
rar la calidad de vida del paciente adems de
aumentar la supervivencia, y ha sido demostrado
en estudios comparativos entre pacientes trasplan-
tados y aquellos que permanecieron en dilisis y
lista de espera. La situacin ideal sera poder optar
a un trasplante antes de llegar a precisar dilisis,
pero debido a la extensa lista de espera, esto no
siempre es posible.
Epdemiologa
La prevalencia mundial de pacientes que precisan
tratamiento sustitutivo para su insuficiencia renal con-
tina aumentando de forma considerable. Este incre-
mento, en la mayora de los pases, es a expensas de
pacientes mayores de 65 aos y se mantiene estable
para los menores de 45. Las principales causas del
aumento de las listas de espera son: la escasez de
donantes, la ampliacin de los criterios de inclusin
para ser trasplantado, y el aumento del nmero de
enfermos que precisan un retrasplante. En Espaa, por
el contrario, el nmero de pacientes en dilisis se ha
estancado, ha aumentado el nmero de trasplantados,
y disminuye la lista de espera.
Las cifras recogidas en el ao 2005 por Organi-
zacin Nacional y de la Unin Europea para la
Donacin y Trasplante son las siguientes: 16.176 tras-
plantes renales (tasa anual: 35,6); 13.950 de donante
cadver (30,7); 12.106 de un solo rin y 186 dobles
trasplantes; 2.216 de donante vivo (4,9) y 416 en edad
peditrica (< 15 aos). El nmero de pacientes en lista
de espera de trasplante renal el 31 de diciembre del
pasado ao era de 4.152 en Espaa, 57.979 en toda
Europa y 66.757 en Estados Unidos
(1)
.
Un paciente que precisa sustitucin de la fun-
cin renal tiene ante s tres posibilidades de trata-
miento: hemodilisis en su centro o domiciliaria, di-
lisis peritoneal continua o intermitente y el trasplan-
te renal de cadver o de donante vivo (y existen
contraindicaciones para las tres posibilidades segn
el caso).
El principal papel del nefrlogo en estos pacientes
es enlentecer en la medida de lo posible la progresin
de la enfermedad y reducir la comorbilidad que
acompaa a la insuficiencia renal en fase terminal, a
expensas de una intervencin precoz.
Etiologa
En la actualidad, la diabetes es la principal causa de
IRC (10-30%), seguida de las glomerulonefritis (14-
28%), la hipertensin arterial (14-26%), la neuropata
intersticial (6-26%), la poliquistosis (4-9%), las de etio-
loga no filiada (7-12%), la nefrotoxicidad por drogas
(3%) y las nefropatas hereditarias (2-3,5%).
Sin embargo en nuestro medio, las glomerulone-
fritis y las de etiologa no filiada son las causas ms fre-
cuentes, 29 y 26 % respectivamente, y la diabetes slo
representa un 10-14% de las IRC.
EXTRACCIN DE RGANOS
La extraccin multiorgnica requiere una buena
coordinacin de varios equipos quirrgicos. Los prin-
cipios de la extraccin de rganos en donante cad-
ver son: una adecuada exposicin, control de los gran-
des vasos por encima y debajo de los rganos a extir-
par, iniciar la preservacin in situ, extirpacin, separa-
cin, toma de muestras para histocompatibilidad,
extirpacin de vasos ilacos para la reconstruccin
vascular en el implante de hgado y pncreas y final-
mente embalar los rganos.
En la actualidad, se han impuesto dos tipos de tc-
nicas de extraccin: la multiorgnica clsica y la tcnica
de evisceracin abdominal total, adems de algunas
modificaciones de las mismas. En la clsica, se disecan
todos los pedculos vasculares de los rganos a extraer,
previamente a su perfusin, para que despus de sta,
la extraccin sea lo ms rpida posible. La segunda, se
basa en disminuir al mximo la manipulacin del
donante, y se limita a insertar la cnula para la perfu-
sin y realizar la separacin de los distintos rganos
en la mesa de banco. Esta ltima es la usada por
nuestro equipo con la ventaja de que permite dispo-
ner antes del cadver, se cree que reduce el tiempo
de isquemia caliente y los daos vasculares por trac-
cin. No se han demostrado diferencias significativas
entre las dos respecto a la evolucin de los injertos,
por lo tanto sern las preferencias de cada equipo lo
que determine la eleccin.
La perfusin de los rganos se lleva a cabo
mediante dos tcnicas. La ms usada es la perfusin
fra con las soluciones a travs de un catter in situ y
un catter de doble baln para acotar le territorio de
la aorta abdominal. El grado de enfriamiento alcanza-
do por los riones no baja de los 20 C, por lo que
deberamos considerarla isquemia tibia y diferen-
ciarla de la isquemia fra que se alcanza tras la extrac-
cin. La otra tcnica consiste en usar la propia sangre
del individuo a 37 C, con la que se ha demostrado
un menor dao tubular agudo y menos sesiones de
dilisis posttrasplante. Sin embargo, supone una
mayor complejidad para ser desarrollada en muchos
de los centros.
Es esencial el emplazamiento correcto de la cnu-
la artica para la perfusin. Las soluciones empleadas
son la solucin de Universidad de Wisconsin y la de
Eurocollins; esta ltima no es vlida para la perfusin
multiorgnica ni para el rin del donante vivo.
En una extraccin mltiple, los riones son los
ltimos rganos en ser extrados. Se abre la fascia de
Gerota y el rin se mantiene con hielo. La conserva-
cin en fro se basa en una reduccin significativa de
los requerimientos energticos por la hipotermia
(2,3)
.
Diagnstico
Evaluacin del donante cadver
para el trasplante renal
Los donantes cadver en muerte enceflica son la
principal fuente de riones para trasplante. Su evalua-
cin es imprescindible, y debe aportar la informacin
suficiente para realizar el trasplante con las mximas
garantas de supervivencia del paciente y del injerto, y
calidad de vida del receptor. Los progresos en la selec-
cin y mantenimiento hemodinmico del donante en
muerte enceflica han mejorado los resultados de
este proceso en los ltimos aos.
Las indicaciones para trasplante se han ido
ampliando debido al aumento de pacientes en dilisis
y los mejores resultados. La desproporcin entre
pacientes en lista de espera y los donantes cadver
ha obligado a reconsiderar los criterios de aceptacin
de riones de caractersticas subptimas ampliando
los criterios. Surge as el concepto de donante margi-
nal (historia de HTA o diabetes, edad < 5 aos o >
55, muerte por ACV, asistolia, infeccin por VHB y
VHC, proteinuria y oliguria pre-extraccin, creatinina
plasmtica elevada y/o FG disminuido y cierta atero-
matosis, arterias mltiples y rin en herradura).
Estos rganos son trasplantados a pacientes de
mayor edad y con otras patologas, ya que el riesgo
relativo de prdida del injerto se incrementa progre-
sivamente a medida que se asocian estos factores de
riesgo del donante.
Aqu es fundamental el papel del coordinador de
trasplantes del hospital, cuyas funciones principales
son: detectar los posibles donantes del hospital, valo-
rar las indicaciones y contraindicaciones de cada rga-
no, solicitar la autorizacin familiar para la donacin y
la judicial cuando sea necesario, contribuir al manteni-
miento hemodinmico del paciente, y organizar los
equipos de extraccin e implante.
En Espaa, la mayora de los trasplantes son a
expensas de donantes cadver. La muerte cerebral se
define como el cese irreversible de todas las funcio-
nes enceflicas (ausencia de respiracin espontnea,
alteraciones en la regulacin vasomotora y en la
secrecin hormonal y prdida del control de la tem-
peratura corporal), y desencadena en el cadver
modificaciones derivadas de la prdida de su home-
60.Trasplante renal
ostasis, que originan en un plazo de unas horas a 2-3
das la parada cardiocirculatoria, de forma inexorable.
Por lo tanto, los donantes deben continuar con la
monitorizacin que previamente tenan en la UCI,
para mantenerse hasta el momento de la extraccin.
Los objetivos iniciales de la reanimacin de un donan-
te cadavrico con muerte cerebral son presin arte-
rial sistlica de 90 mmHg y volumen urinario de 0,5
ml/kg/hora.
Evaluacin del donante en muerte cerebral:
1. Historia clnica detallada: origen, hbitos persona-
les, historia social, enfermedades e intervenciones
quirrgicas previas.
2. Exploracin fsica: piel (cicatrices, pinchazos, tatua-
jes, lesiones drmicas, traumatismos), mamas y
genitales, tacto rectal en varones, fondo de ojo...
3. Evaluacin del periodo de ingreso en el hospital y
la UCI: causa de ingreso y de muerte cerebral,
tiempo en la UCI y de ventilacin mecnica, situa-
ciones hemodinmicas comprometidas, fiebre,
infecciones, grmenes, transfusiones
4. Datos analticos: hematimetra, bioqumica y
grupo sanguneo. Parmetros de funcin renal
(urea, creatinina, iones, sedimento urinario y pro-
teinuria).
5. Serologas: VIH, VHB, VHC, CMV, VEB y serologa
lutica (HTLV en donantes de reas endmicas).
6. Cultivos: sangre, orina, secreciones bronquiales,
LCR...
7. Marcadores tumorales: B-HCG y a veces, alfafeto-
protena, PSA y CEA.
8. Pruebas de imagen y estudios morfolgicos: peso
y talla, permetros, Rx de trax y abdomen, ECG
y EKG, en ocasiones ECO abdominal.
9. Extraccin de ganglios para el tipaje HLA.
10. Calidad del rgano: funcin renal, valoracin macros-
cpica, valoracin microscpica (en ocasiones ser
necesaria la realizacin de una biopsia renal).
En principio, cualquier sujeto en muerte cerebral
podra ser considerado un potencial donante de rga-
nos, y aquel donante afectado por una infeccin
potencialmente transmisible debera ser descartado.
El donante ideal es una persona joven, sin anteceden-
tes patolgicos, que fallece a consecuencia de un TCE,
sin alteraciones en la funcin renal y con tiempos de
isquemia cortos.
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la
donacin renal de donante cadver, debidas al alto
riesgo de transmisin de enfermedades o la no viabi-
lidad del rgano (insuficiencia renal crnica,VIH, sepsis
no controladas, tuberculosis, hepatitis agudas, encefali-
tis de etiologa desconocida, y las neoplasias metasta-
tizantes a excepcin de tumores cutneos no mela-
nocticos, cerebrales no invasivas y carcinoma cervical
in situ). Existen tambin una serie contraindicaciones
relativas (criterios ampliados/donante marginal), en
cuyo caso debe hacerse una evaluacin individualiza-
da y asignacin del rgano a receptores con caracte-
rsticas especficas.
Todo tumor cerebral debe biopsiarse antes de la
extraccin y quedaran descartados los donantes con
alguno de los siguientes: astrocitoma anaplsico, glio-
blastoma multiforme, medulobastoma, ependimoma
maligno, pineoblastoma, oligodendroglioma anaplsico,
meningioma anaplsico maligno, sarcoma intracraneal,
tumor de clulas germinales, cordomas y linfomas cere-
brales primarios.
El test de infeccin por CMV es necesario para
definir el riesgo de desarrollo de enfermedad en el
receptor y programar el tratamiento profilctico. Los
potenciales donantes con HBsAg positivo deben ser
descartados para la donacin. Sigue existiendo dilema
acerca de si los receptores VHC positivos pueden
recibir un rgano de un donante positivo para el
mismo
(4)
.
Una buena calidad del rgano debe garantizarse
para ser trasplantado, y los centros trasplantadores
deben establecer sus propias guas clnicas para la
aceptacin de rganos. Para evaluar la viabilidad de los
riones, se puede calcular el aclaramiento de creatini-
na y establecer los siguientes lmites: >60 ml/min para
trasplantar un solo rin, 50-60 ml/min debe ser con-
siderado marginal, con <50 ml/min no deben tras-
plantarse aisladamente, y slo podran usarse en un
doble trasplante renal a un mismo receptor.
Donante en asistolia
Se trata de donantes en los que se diagnostica la
muerte tras el cese irreversible de la actividad cardia-
ca. La parada cardiaca mantenida entre 6 y 8 minutos
provoca el cese irreparable de la funcin cerebral por
anoxia. Los donantes cadveres a corazn parado fue-
ron la nica fuente de rganos para trasplante hasta
que se acept la muerte enceflica como la muerte
de un individuo, y surgen as los donantes con latido
cardiaco en muerte cerebral (Ley de Transplantes de
1979 en Espaa).
La Clasificacin de Maastricht de los donantes a
corazn parado surge de una reunin llevada a cabo
en esta ciudad para consensuar los aspectos tcnicos,
ticos y legales de estos posibles donantes y se esta-
blecieron cuatro categoras:
1. Parada cardiaca NO presenciada: sin maniobras
de reanimacin cardiopulmonar.
2. Parada cardiaca S presenciada, pero reanimacin
infructuosa.
3. Parada cardiaca despus de la retirada programa-
da del soporte mecnico, por peticin mdica y/o
familiar.
4. Parada cardiaca en los pacientes en muerte cere-
bral.
Es importante minimizar los tiempos de isquemia
caliente (entre la parada cardiaca irreversible y la
extraccin) para evitar el dao de los rganos deriva-
do de la misma. Si es posible cuantificarlo, y no pasa
los 15-20 minutos, no deberan invalidar el hgado ni
los riones. Con los riones de donantes en asistolia,
es importante seguir unos criterios estrictos de acep-
tacin, desecharlos ante cualquier duda y evitar el
dao isqumico aadido (TIF prolongado o introduc-
cin precoz de CyA).
Los donantes en asistolia suponen otras limitacio-
nes como el escaso conocimiento de los anteceden-
tes, la situacin de premura que existe, el breve tiem-
po de entrevista familiar con mayor impacto emocio-
nal; la necesidad de un equipo altamente entrenado y
con gran disponibilidad capaz de llevar a cabo toda la
logstica en tiempo breve y con las mayores garantas;
y ciertas dificultades para la obtencin de los permi-
sos judiciales en donantes traumticos en un plazo
que garantice la viabilidad de los rganos.
Trasplante renal de donante vivo
Actualmente, los trasplantes renales de donante
vivo se consideran una excelente opcin teraputica
para el tratamiento de la IRC. Existen varios motivos
que lo justifican:
La escasez de rganos de cadver para cubrir de
forma razonable la demanda.
El escaso riesgo para el donante.
Los excelentes resultados de supervivencia, supe-
riores a los obtenidos con donantes cadver.
Permite evitar o acortar el tiempo de dilisis e
influye de este modo en aspectos psicolgicos del
paciente y del entorno familiar con mejora en la
calidad de vida del paciente, menor absentismo
escolar y laboral y reduce adems la morbilidad
asociada a la dilisis.
Menor agresividad de las pautas de inmunosupre-
sin.
Ganancia emocional para el donante.
En Espaa, el porcentaje de donantes vivos res-
pecto a los cadveres an supone una nfima parte del
total de los transplantes anuales (<5%). En contrapar-
tida, estamos a la cabeza de la actividad trasplantado-
ra mundial, a expensas del donante cadver.
Debe basarse en unos principios ticos como el
altruismo, la ausencia de compensacin monetaria, la
ausencia de coercin, la autonoma del posible donan-
te en cuanto a la toma de decisiones, la beneficencia
y la no maleficencia.
Los criterios bsicos para un donante de rin son
ausencia de enfermedad renal, ausencia de infeccin
activa y ausencia de enfermedad transmisible, adems
de ser capaces de garantizar al donante vivo una fun-
60.Trasplante renal
cin renal cercana a la normal tras la nefrectoma uni-
lateral. Es imprescindible una correcta evaluacin del
candidato a donante con un orden lgico para no
someterlo a pruebas y exploraciones innecesarias.
Comenzar por una primera entrevista que aporte la
informacin general en cuanto a sus riesgos y resulta-
dos, verificar la compatibilidad del grupo sanguneo,
averiguar los antecedentes principales del donante y
del receptor. Continuar con el examen inmunolgico
(tipaje HLA y cross-match inicial); historia clnica deta-
llada; exploraciones complementarias (importancia de
las pruebas de imagen para evaluar los vasos renales),
revisin urolgica, valoracin psicolgica, visita pre-
anestsica, cross-match definitivo y la presentacin al
Comit de tica Asistencial y ante el Registro Civil.
En las Guas Clnicas para el Trasplante Renal de
donante vivo de la EUA se describen las siguientes
contraindicaciones (ver Tabla 1)
(4, 5)
.
Las alternativas en cuanto al acceso quirrgico
para la nefrectoma dependen de la experiencia y pre-
ferencia del equipo quirrgico. Acceso transperitoneal
clsico a travs de lnea media o subcostal, acceso
extraperitoneal sub-/supracostal, acceso lumbar dor-
sal (bajo o sobre la 12 costilla con o sin reseccin de
la misma), acceso laparoscpico transperitoneal o
retroperitoneal
(6)
.
La nefrectoma laparoscpica en el donante vivo
presenta una serie de ventajas y desventajas. Estas lti-
mas dependen en su mayor parte de la experiencia
del equipo (Tabla 2).
En general, es preferible extraer el rin izquier-
do debido a la mayor longitud de la vena, pero en el
caso de de que uno de los dos riones sea ms
pequeo o tenga alguna anomala menor, el donante
siempre se debe quedar con el mejor. Los riesgos a
corto y largo plazo de la nefrectoma en donante vivo
son, en general, bastante bajos, y la probabilidad de un
resultado satisfactorio del injerto es suficientemente
alta como para considerarlos asumibles para los donan-
tes completamente informados.
Tabla 1. Contraindicaciones de trasplante de donante vivo.
Contraindicaciones absolutas
Edad < 18 aos
Contraindicaciones relativas
Hematuria microscpica Infeccin crnica activa
Trastornos psiquitricos: verificar su
capacidad de comprender y aceptar el
procedimiento.
Diabetes mellitus VIH positivo
Proteinuria >300 mg/24 horas Historia de litiasis bilateral
FG fuera del rango de edad Enfermedad mdica significativa
HTA no controlada Alto riesgo tromboemblico Obesidad
Tabla 2. Ventajas y desventajas de la nefrectoma laparoscpica de donante vivo.
Ventajas Desventajas
Rpida incorporacin a vida y trabajo diarios Mayor tiempo de aprendizaje laparoscpico
Menor estancia hospitalaria Mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas
Menor cicatriz quirrgica Ms reintervenciones
Menor dolor postoperatorio Peor control de complicaciones intraoperatorias
Visin magnificada de los vasos Mayor tiempo de intervencin e isquemia caliente
EVALUACIN DEL RECEPTOR
DE UN TRASPLANTE RENAL
En general, todo paciente con IRC terminal que
no presente complicaciones o enfermedades graves
asociadas que condicionen su supervivencia a largo
plazo y tenga juicio suficiente para entender y asumir
el tratamiento, sera subsidiario de recibir un trasplan-
te renal. Existen una serie de contraindicaciones abso-
lutas que han disminuido con los aos a favor de un
aumento de las relativas (ver Tabla 3).
A la hora de evaluar a los posibles candidatos
receptores deben realizarse estudios:
Estudios obligatorios: Historia clnica y vacu-
naciones; exploracin fsica y examen ginecolgico;
hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin;
EKG, Rx trax y abdomen; ecografa abdominal; uro-
cultivo; grupo sanguneo ABO; tipaje HLA (A, B, DR);
investigacin de anticuerpos HLA y serologas (HBV,
HCV, HIV, CMV, EBV, VZV).
Estudios opcionales: Mamografa en mujer >
40 aos (> 35 en alto riesgo); evaluacin urolgica;
PSA (varn > 50 aos); estudios digestivos; ecocar-
diograma; test de estrs cardiaco no invasivo; doppler
carotdeo y aortoilaco; colonoscopia (> 50 aos);
otras serologas (toxoplasma, rubola); evaluacin psi-
quitrica y evaluacin dental.
En algunos pacientes, por su riesgo individual, se
deben evaluar otros factores para decidir si el tras-
plante es su mejor opcin teraputica
(7, 8)
.
La obesidad podra favorecer el desarrollo de
complicaciones quirrgicas, e incluso se ha descrito
peor supervivencia del injerto y del paciente.
Tabla 3. Contraindicaciones absolutas y relativas de trasplante renal.
Hepatitis B con evidencia de replicacin viral
lcera pptica en actividad
Alto riesgo de recurrencia de la enfermedad renal
y de prdida del injerto
Disfuncin crnica severa: cardiaca, heptica, o pulmonar
(posibles candidatos a trasplante combinado)
Retraso mental severo (individualizar el caso)
Drogadiccin o etilismo (control estricto
especializado >6 meses antes de la inclusin)
Cncer en actividad Edad > 75 aos
Infeccin activa o crnica Cncer previo sin tiempo suficiente de remisin
Alto riesgo de no sobrevivir a la ciruga Enfermedad vascular avanzada
Expectativa de vida < 2 aos Malformacin/disfuncin grave del tracto urinario
Psicopata grave, crnica no controlada Trastorno grave de la coagulacin
Enfermedad de base activa (clnica/serolgica) Infeccin por HIV:
Algunos grupos trasplantan a estos
pacientes con ausencia de replicacin
viral (>3 meses), CD4 > 200 mm
3
(> 6 meses),
sin infecciones o neoplasias asociadas y estables
con antirretrovirales.
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
60.Trasplante renal
Respecto a la edad, existe controversia acerca de
la supervivencia que ofrece el trasplante renal en
pacientes jvenes con insuficiencia renal crnica termi-
nal. En pacientes en torno a los 65 aos se ha demos-
trado mayor supervivencia en los trasplantados res-
pecto a los que permanecen en lista de espera.
Los pacientes diabticos tienen mayor mortali-
dad y menor supervivencia del injerto que los no dia-
bticos. Por s sola, no supone una contraindicacin
para el trasplante y est demostrado que el diabtico
con trasplante reno-pancretico o renal aislado tiene
menor morbimortalidad a causa de la uremia que los
que permanecen en dilisis.
En general, el potencial receptor de TR tiene ml-
tiples factores de riesgo vascular a los cuales ha
estado expuesto durante un periodo de tiempo pro-
longado. Esto aumenta el riesgo de cardiopata isqu-
mica, clnica o subclnica, principal causa de mortalidad
en el post-TR junto con la infeccin. Los pacientes de
alto riesgo cardiovascular (ngor, infarto o insuficiencia
cardiaca) deben ser evaluados previamente mediante
coronariografa y ser revascularizados, si no es sufi-
ciente el tratamiento mdico. En los de riesgo inter-
medio (> 50 aos o < 45 con DM de larga evolucin)
debe realizarse un ecocardiograma y coronariografa
si ste es patolgico.
La enfermedad vascular perifrica tambin
es frecuente en el paciente con IRC. Es preciso detec-
tar pre-TR las oclusiones arteriosclerticas hemodin-
micamente significativas del sector aorto-ilaco. Deben
realizarse exploracin fsica de pulsos y soplos en
MMII, Rx simple de abdomen, eco-abdominal y wco-
doppler del sector ilaco femoral-poplteo-tibial (>60
aos con factores de riesgo cardiovascular, asimetra de
pulsos en MMII; antecedentes de patologa cardio o
cerebrovascular y claudicacin). Angiografa, angioTAC
o angioRM en: calcificaciones severas del sector aorto-
ilaco que puedan condicionar el implante, con ciruga
vascular previa, claudicacin, eco-doppler sugestivo de
estenosis u oclusin vascular, en receptores de un ter-
cer o cuarto injerto. La oclusin vascular severa de las
cartidas tambin debe ser excluida por eco-doppler
para evitar el dao cerebral intra o postoperatorio.
En pacientes con elevado riesgo trombtico,
que ya han padecido trombosis venosa, de accesos
vasculares, de un injerto renal previo o con anticuer-
pos antifosfolipdicos (30-50% de los pacientes con
LES), deben evaluarse el Factor V de Leiden, actividad
de la protena C, actividad de la protena S, actividad
de antitrombina III, niveles de homocistena y anti-
cuerpos antifosfolipdicos.
En pacientes con cncer previo, hay que consi-
derar el riesgo de progresin por el tratamiento
inmunosupresor y las expectativas de vida por el pro-
pio tumor. El riesgo de recurrencia vara con el tipo de
cncer, la localizacin y el estadio. Segn el tumor, los
tiempos de espera para poder ser candidato a TR
oscilan entre los 2 y los 5 aos libres de enfermedad
desde el ltimo tratamiento con fines curativos:
menos de un ao el adenocarcinoma renal incidental
y pequeo, el transicional de vejiga superficial y baso-
celular cutneo y otros tumores in situ o focales;
2 aos en: tumor de Wims, adenocarcinoma renal gran-
de o con infiltracin de cpsula, transicional de vejiga
infiltrante, de clulas germinales de testculo, prstata,
tiroides, linfoma y epidermoide cutneo; y entre 2 y 5
aos en el de mama, colon-rectal, melanoma y renal
invasivo. No est bien definido este tiempo en las leu-
cemias, mieloma mltiple y cnceres ano-genitales.
Las hepatitis suponen, por s solas, causa signifi-
cativa de mortalidad posttransplante.
La enfermedad renal originaria puede recu-
rrir en el injerto trasplantado y es la tercera causa de
prdida del mismo, despus del rechazo crnico y del
fallecimiento con injerto funcionante. Mientras la
recurrencia histolgica es frecuente, el riesgo de recu-
rrencia clnica vara segn las patologas, y en general,
las expectativas de vida de los pacientes, en compara-
cin con la dilisis, mejoran. La donacin de vivo debe
ser muy valorada en casos de enfermedad originaria
con elevado y temprano riesgo de recurrencia.
Enumeramos algunas: glomerulonefritis IgA (50% a 5
aos/100% a 20 aos); glomeruloesclerosis focal (15-
50% de recurrencia temprana), membranosa (20%),
nefropata diabtica (cambios histolgicos en el 100%,
pero escasa recurrencia clnica hasta los 8 aos post-
TR), nefritis lpica (recurrencia rara), prpura de
Henoch-Schonlein (<15%), vasculitis Anca+ (<20%),
oxalosis primaria (muy frecuente) y el SHU (30-50%).
La poliquistosis renal AD, la displasia renal y el sndro-
me de Alport sin anticuerpos antimembrana basal
glomerular son enfermedades renales que no presen-
tan recurrencia en los riones trasplantados.
Es importante identificar y tratar de corregir, pre-
viamente al trasplante, las anomalas del tracto
urinario. Se trata de determinar la utilidad de la veji-
ga, la necesidad de una sustitucin o reconstruccin
del tracto urinario y de una nefrectoma pretrasplan-
te y para ello se realizarn los estudios urolgicos per-
tinentes con las mismas indicaciones que en otros
pacientes urolgicos. No estn indicados los estudios
urinarios rutinarios en pacientes asintomticos o sin
historia urolgica previa, salvo tacto rectal y determi-
nacin de PSA en varones mayores de 50 aos.
En pacientes en hemodilisis crnica sin diuresis
residual debe garantizarse la capacidad de la vejiga
para la eliminacin. Una vejiga desfuncionalizada habi-
tualmente recupera un volumen normal a las pocas
semanas del trasplante. Es aconsejable que los candi-
datos a trasplante con vejigas pequeas o contradas
y mltiples cirugas del tracto urinario inferior sean
sometidos a una biopsia de vejiga previamente. Si la
fibrosis es extensa y no se consigue un reservorio de
baja presin debe realizarse una cistoplastia de
ampliacin previa al trasplante e irrigaciones peridi-
cas con el fin de eliminar el mucus y mantener su
capacidad hasta el momento del trasplante
(4, 9, 10, 11)
.
Las indicaciones para la nefrectoma pretrasplante
son:
1. Litiasis no eliminadas mediante tcnicas mnima-
mente invasivas.
2. Carcinoma renal o lesiones sospechosas.
3. Poliquistosis renal: masiva, hematuria, dolor o infec-
cin.
4. Niveles persistentes de anticuerpos antimembra-
na basal glomerular.
5. Proteinuria significativa no controlada.
6. Pielonefritis recurrente.
7. Hidronefrosis grado 4 5 y reflujo vsico-ureteral
con infecciones frecuentes.
INMUNOLOGA DEL
TRASPLANTE RENAL
La existencia del trasplante es posible gracias al
conocimiento a fondo de los mecanismos inmunol-
gicos que intervienen en el reconocimiento celular, en
la diferenciacin entre lo propio y lo extrao al orga-
nismo y en la destruccin por parte de nuestro siste-
ma inmune de aquellas estructuras que son reconoci-
das como extraas. Los genes HLA del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH) se encuentran
en el brazo corto del cromosoma 6 y se denomina
haplotipo HLA a este conjunto de genes. stos codifi-
can dos tipos de antgenos, de clase I (locus A, B, y C)
y de clase II (locus DR, DP y DQ), con distintas fun-
ciones biolgicas.
En todos los candidatos en espera de trasplante
renal debe determinarse el grupo sanguneo ABO, el
tipaje HLA A y B, los fenotipos DR e investigar la exis-
tencia de anticuerpos anti-HLA preformados. Se exige
identidad de grupo sanguneo ABO entre donante y
receptor, debido a la existencia natural de anticuerpos
anti-A y anti-B.
Para este tipaje HLA se incuban linfocitos del
posible receptor (sangre perifrica correctamente con-
servada con el anticoagulante apropiado) con sueros
que contienen anticuerpos HLA conocidos. Actual-
mente estos sueros son evaluados por diferentes labo-
ratorios y estn estandarizados con anticuerpos mono-
especficos que deben ser adecuados a cada regin
demogrfica. Los pacientes en lista de espera son
sometidos a estudios peridicos para detectar la exis-
tencia, evolucin y caractersticas de anticuerpos anti-
HLA. Existen dos tipos de pruebas para su determina-
cin: la prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki o
el ensayo inmunoenzimtico (tcnica ELISA).
Para encontrar a los receptores ms adecuados,
se realiza la prueba cruzada (crossmatch), para
cada rin que va a ser trasplantado. Determinamos
as la sensibilizacin humoral especfica del receptor
frente a ese donante, es decir, si posee anticuerpos
preformados frente a antgenos HLA del donante. Se
mezcla el suero de cada uno de los candidatos recep-
tores con linfocitos del donante incubando a diferen-
tes temperaturas, segn los anticuerpos que quere-
60.Trasplante renal
mos analizar, y aadiendo una fuente de complemen-
to. Hay que descartar la presencia de aloanticuerpos
IgG HLA I, que son los que presumiblemente perjudi-
can la supervivencia del injerto, aunque tambin se ha
demostrado que la ausencia de disparidad HLA II faci-
litaba la aceptacin del injerto.
La compatibilidad HLA refleja el grado de identi-
dad entre los antgenos del donante y del receptor.
Salvo en gemelos HLA idnticos, en los que las clulas
del injerto son reconocidas como propias, el contacto
del paciente con el injerto pone en marcha los meca-
nismos del sistema inmune que reconocen a las clu-
las extraas y las destruyen. Esta respuesta ser ms
intensa, cuanto ms dispares inmunolgicamente sean
el donante y el receptor y puede provocar la destruc-
cin inmediata del injerto por mecanismos humorales
en los que interviene el complemento. El grado de
compatibilidad HLA se mide contando el nmero de
discordancias (mismatch) o de coincidencias (match).
En definitiva, los pacientes en dilisis susceptibles de
recibir un rin estn en una lista de espera computa-
rizada ordenados por grupo sanguneo ABO y en la
que se recogen la edad, el grado de sensibilizacin
HLA, si tuvo trasplantes previos, la serologa viral, el
grado de urgencia y el hospital de procedencia. Ade-
ms de los factores imprescindibles (grupo sanguneo
ABO y prueba cruzada negativa), se tienen en cuenta
una mayor compatibilidad HLA-DR, menor diferencia
de edad entre donante y receptor y la mayor adecua-
cin entre el volumen renal y el receptor.
Los pacientes hiperinmunizados (PCR>75%)
entran en una lista de ndole nacional y tendrn prio-
ridad para el trasplante debido a la gran dificultad para
lograr una prueba cruzada negativa, cuando sus anti-
cuerpos persisten tras varios meses de seguimiento.
Tambin existe una lista especial de pacientes pedi-
tricos que se trasplantarn con prioridad con riones
de donantes jvenes
(12)
.
TCNICA QUIRRGICA
En la actualidad, el trasplante renal se ha converti-
do en una ciruga de rutina en la mayora de los hos-
pitales, sin embargo a pesar de esto, la precisin de la
tcnica quirrgica es imprescindible para evitar com-
plicaciones que podran desencadenar la prdida del
injerto. Es importante que le cirujano domine la tc-
nica para llevarla a cabo con destreza, en el menor
tiempo posible y con el menor ndice de complicacio-
nes, pero adems debe estar capacitado para solven-
tar complicaciones anatmicas que se pueda encon-
trar y problemas agudos, sobre todo vasculares que
puedan surgir durante la ciruga. Actualmente, la tcni-
ca ms usada es el implante heterotpico, anastomo-
sando los vasos renales a los ilacos en el retroperito-
neo y en la fosa ilaca.
Ciruga de banco: Consiste en preparar el
rin para su posterior implante. Deben tomarse
muestras del lquido de conservacin del injerto
renal para cultivo.
Se retira la grasa perirrenal, pero se preserva la
que rodea al hilio, asegurndonos que en ella no que-
dan ramas vasculares sin ligar que puedan sangrar en
el campo. Debe inspeccionarse cuidadosamente el
parnquima renal para descartar tumores o lesiones
sospechosas susceptibles de ser biopsiadas (Figura 1).
Primeramente, se identifican los vasos principales y
el urter, descartando que sean mltiples, y se marcan
para evitar daarlos o seccionarlos accidentalmente
durante la preparacin. La vena renal, sobre todo la
derecha, suele ser extrada con parte de vena cava que
Figura 1. Injerto renal izquierdo preparado tras
ciruga de banco. Anastomosis trmino-lateral de
arteria polar a la principal. Conservacin de grasa
periureteral y parche artico.
debe recortarse hasta tener la forma ms adecuada
para el implante. En ocasiones en que sta es dema-
siado corta, se llevan a cabo tcnicas de alargamiento.
Se ligan las ramas colaterales con suturas finas irreab-
sorbibles. Es importante preservar el parche artico
de la arteria renal para la anastomosis, ya que se ha
demostrado un menor ndice de estenosis. Si existe
ateroma en ste, debe resecarse; y si existen varias
ramas arteriales con o sin un parche comn, debe
repararse en la mesa de banco para minimizar el tiem-
po posterior de anastomosis arterial. En la preparacin
del urter, debemos preservar la grasa para-pilica y
para-ureteral en la cual van los vasos que lo nutren.
ste no debe seccionarse hasta el momento de su
anastomosis para adaptar su longitud a las necesidades.
El rin se perfunde con suero fro (4C) a travs
de un abocath de punta roma introducido por la arte-
ria, con la mxima precaucin para no daar la capa
ntima. Con esto, se facilita la visin de prdidas en los
vasos y en el hilio que se ligan o suturan.
Tcnica anestsica: El paciente es sometido,
en prcticamente todos los casos, a una anestesia
general. Los principales problemas intraoperatorios
que pueden surgir durante la intervencin y que el
anestesista debe solventar son: el control del potasio;
la acidosis metablica, comn en los pacientes con
IRC; las alteraciones de la presin arterial, evitando en
la medida de lo posible la hipotensin sobre todo tras
la reperfusin del injerto; y el despertar y extubacin,
ya que en estos pacientes existen variaciones indivi-
duales en la vida media de los anestsicos debido a la
propia insuficiencia renal.
Tcnica quirrgica: El paciente se coloca en
posicin de decbito supino. Previamente debe admi-
nistrarse una profilaxis antibitica adecuada dado que
el paciente va a ser sometido a una intervencin qui-
rrgica sumado a su posterior estado de inmunosu-
presin permanente. Es importante un lavado meticu-
loso de genitales y abdomen para aplicar posterior-
mente povidona yodada y colocar una sonda vesical.
Se procede al llenado de la vejiga con suero fisiolgi-
co segn la capacidad vesical. Esta sonda se mantiene
cerrada hasta el momento del implante ureteral ya
que facilita la identificacin de la vejiga y la diseccin
posterior hasta el plano mucoso. Adems se puede
mezclar con antibitico para esterilizar su contenido.
La tcnica quirrgica ms difundida es el implante
heterotpico en fosa ilaca anastomosando los vasos
renales a los ilacos, generalmente externos, con un
acceso extraperitoneal. Pero existe otra opcin, mucho
menos empleada, que sera el implante ortotpico
descrito por Gil-Vernet en 1978. El rin se implanta
en la fosa renal izquierda tras nefrectoma del nativo a
travs de un abordaje extraperitoneal por lumbotoma
pstero-lateral. La nefrectoma debe ser meticulosa
preservando la pelvis renal y las venas nativas que
sern utilizadas en el implante, no as la arteria, ya que
por su fino calibre ser ligada y desestimada. El aporte
arterial del injerto vendr dado por la arteria esplni-
ca que ser seccionada a la altura de su bifurcacin tras
rebasar la cola pancretica y siendo extraperitonizada.
Si la vena no fuese ptima, tambin se recurrira a la
esplnica, y si no sirviese la arteria esplnica, recurrir-
amos a la aorta. La anastomosis urinaria es pielo-pili-
ca con catter doble J y sutura reabsorbible.
Actualmente est en desuso ya que supone una mayor
dificultad y tras demostrar resultados ptimos con el
implante heterotpico, slo se reserva para casos en
los que ste no es posible. El grupo de Gil-Vernet res-
tringe esta tcnica a 3 casos: 1) Trombosis o agenesia
de la cava. 2) Enfermedad ateromatosa aortoilaca,
sobre todo con estenosis o aneurisma, aunque en
nuestra experiencia con estos casos no hemos recu-
rrido a dicha tcnica, sino que lo hemos solventado
con prtesis vascular sinttica colocada previamente o
en la misma intervencin quirrgica; y 3) Tercer trans-
plante. En muchos grupos, incluido el nuestro, intenta-
ramos otro nuevo trasplante heterotpico en alguna
de las fosas ilacas con trasplantectoma del injerto pre-
vio si es preciso por razones de espacio
(13)
.
En la tcnica heterotpica, que es la habitual, se
realiza un abordaje quirrgico extraperitoneal me-
diante incisin ilio-inguinal en J en fosa ilaca (borde
externo de la vaina de los rectos). La extensin habi-
tual de la misma ser hasta la espina del pubis infe-
riormente y a la altura del ombligo en su extremo
superior, variando su tamao en funcin del fenotipo
del paciente. Se accede al espacio extraperitoneal y a
los vasos ilacos rechazando el peritoneo medialmen-
te ayudado por maniobras digitales o torunda. En
muchos casos es necesario seccionar los vasos epi-
gstricos y el ligamento redondo en la mujer. Debe
respetarse el cordn espermtico en los varones.
Llegado este punto, colocamos un separador autoes-
60.Trasplante renal
ttico y exponemos los vasos ilacos y la cpula vesi-
cal. Procedemos a examinar los vasos, sobre todo la
arteria, para seleccionar la zona de anastomosis y que
sta est libre de ateromatosis. Colocamos el rin en
su posicin final y elegimos la longitud de los vasos
necesaria para evitar acodamientos y la zona de aper-
tura de cada vaso para las anastomosis. La altura a la
que lo colocaremos depender fundamentalmente de
la calidad de los vasos del receptor, sobre todo de la
arteria, y del rin que sea, ya que el derecho tiene
una arteria larga y una vena mucho ms corta y el
izquierdo se caracteriza por la mayor longitud de su
vena. Este ltimo, por lo tanto, da ms facilidades, e
incluso a veces nos permite cortar la vena para adap-
tarla al tamao de la arteria. Normalmente se usa la
fosa ilaca derecha como primera opcin para la ubi-
cacin de riones derecho e izquierdo por dar mayo-
res facilidades para el implante vascular. Una vez elegi-
da la zona de anastomosis, se disecan ambos vasos,
ligando y seccionando los linfticos perivasculares con
el fin de evitar la formacin posterior de linfoceles.
Esta diseccin debe limitarse a la zona de anastomo-
sis. Ubicamos el rin de forma que nos facilite la
anastomosis y lo protegemos con almohadillas de
hielo para mantener la isquemia fra durante el tiem-
po vascular. El orden de las anastomosis debe ser
siempre: venosa, arterial y urinaria.
Anastomosis venosa: se coloca una pinza de Satinski
en la zona disecada. Se realiza venotoma longitudinal
en la vena del receptor adaptando su tamao al de la
vena renal de injerto. Se realiza anastomosis trmino-
lateral, con puntos en ambos extremos y suturas con-
tinuas de ambas caras con material irreabsorbibe de
5/0 o 6/0. Nosotros comenzamos por el lado que
resulte ms sencillo, ya que nos facilitar la sutura de la
otra cara, y posicionaremos el rin de la manera ms
cmoda para cada una de ellas. Tras finalizar la anasto-
mosis, colocamos una pinza vascular de Bulldog por
encima de sta para evitar el reflujo venoso hasta fina-
lizar la anastomosis arterial. Comprobamos la estan-
queidad de la misma al desclampar el Satinski, y si apre-
ciamos alguna fuga importante, daremos puntos suel-
tos para cohibirla o cubriremos la zona con algn ap-
sito hemosttico reabsorbible. Es importante que la
anastomosis no quede con tensin, ya que sera un fac-
tor de riesgo para el desarrollo de trombosis, si fuera
as, es preferible repetir la sutura. Procedemos al tiem-
po arterial (Figuras 2 y 3).
Anastomosis arterial: actualmente, la anastomosis
de eleccin es trmino-lateral a arteria ilaca externa,
conservando el parche artico, ya que se ha demos-
trado un menor ndice de estenosis arteriales poste-
riores respecto a las antiguas anastomosis trmino-
terminales a la arteria hipogstrica. La rama hipogs-
trica suele presentar mayor ateromatosis, y en varones
jvenes, con la contralateral afectada, puede producir
disfuncin erctil. Se realiza clampaje de la arteria con
pinza de Satinsky en la zona seleccionada y disecada y
se reseca un parche de arteria con bistur ganchudo y
tijeras vasculares o punch de la longitud adecuada
para la boca arterial renal. Nosotros realizamos una
sutura continua en dos caras con puntos en U en los
extremos de forma que el parche del rin quede
sobre la arteria del receptor, pero tambin puede rea-
Figura 2. Anastomosis arterial trmino-lateral con
parche artico a iliaca externa. La vena del injerto, ya
anastomosada, est clampada con Bulldog.
Figura 3. Anastomosis vasculares finalizadas pero sin
retirada de clamps. Injerto avascularizado an.
lizarse una sutura de 360 terminando en el punto de
partida. Utilizamos sutura irreabsorbible de 5/0 o 6/0.
La sutura debe coger ntegramente todas las capas
arteriales para evitar una posible trombosis arterial.
Finalizada toda la circunferencia, se procede al des-
clampaje y comprobacin de la estanqueidad por si
precisamos algn punto suelto de refuerzo en zonas
de fuga. Si sta es estanca, se retira el Bulldog de la
vena para permitir el vaciado del rin y se anota el
tiempo de fin de isquemia fra, muy importante en el
pronstico del injerto e instauracin precoz de su
funcin
(14, 15)
.
Anastomosis urinaria: en la actualidad, realizamos
anastomosis urtero-vesical con tcnica extravesical
en cara anterior de vejiga segn tcnica antirreflujo de
Lich-Gregoir o Taguchi. En el inicio de la tcnica, se
empleaba ms el implante transvesical con la tcnica
de Leadbetter-Politano. Esta tcnica tiene el inconve-
niente de abrir la vejiga y por ello, mayor posibilidad
de fstula vesical en el postoperatorio, por lo que
requiere una sutura cuidadosa en dos planos. La des-
ventaja de la tcnica extravesical es una mayor inci-
dencia de reflujo vsico-ureteral con la consecuente
dificultad de un posterior tratamiento endoscpico si
hubiera patologa a este nivel.
Para el reimplante segn tcnicas extravesicales, se
mantiene la vejiga repleccionada con suero fisiolgico
y la sonda vesical pinzada. Se realiza una cistostoma en
la capa muscular respetando la mucosa que se aprecia
azulada y abombada, y se realiza un orificio mnimo, de
calibre semejante al del urter del injerto. ste se sec-
ciona con la longitud adecuada y se esptula para pro-
ceder a la anastomosis con sutura reabsorbible de 4/0
del urter a la mucosa vesical. Esta anastomosis puede
ser continua en dos caras o con puntos sueltos. El vr-
tice de la esptula es el punto distal en la vejiga. Esta
anastomosis se realiza, en la mayora de los casos,
sobre un catter de doble J de 6 7 x 16, que sirve
como tutor y que se retirar endoscpicamente.
Posteriormente, se cierran el msculo y la adventicia
vesicales sobre el urter, en un solo plano con el
mismo tipo de sutura, de forma que ste queda tune-
lizado 2 3 cm. Es importante ligar o coagular el vaso
distal del periurter para evitar su sangrado y hematu-
ria. La tcnica de Taguchi se diferencia de sta en que
se da un primer punto en U en el urter ms distal
introducindolo en la vejiga, de forma que al realizar el
nudo, el urter se desliza dentro de la luz vesical.
Nosotros utilizamos actualmente la tcnica de Lych-
Gregoir con sonda doble J que retiramos a las 2 6
semanas del trasplante, de forma ambulatoria en la
mayora de los casos (Figuras 4, 5 y 6).
Una vez finalizada la anastomosis ureteral, es muy
importante una revisin exhaustiva del campo quirr-
gico para realizar hemostasia cuidadosa de los vasos
hiliares, de las anastomosis y de la pared, ya que estos
pacientes tienen un riesgo mayor de sangrado por su
propia IRC, enfermedades de base, tratamientos con
corticoides o los efectos de una dilisis pre y post-
operatoria. Slo en casos de alto riesgo de sangrado,
dificultad en la hemostasia o un reimplante ureteral
dificultoso, dejamos un drenaje en el lecho quirrgico
que ser retirado en cuanto sea posible
(16,17)
.
Figura 5. Tcnica de reimplante urtero-vesical
extravesical tipo Linch-Gregoir (modificada) sobre
tutor de doble J.
Figura 4. Tcnica de reimplante urtero-vesical
transvesical tipo Leadbetter-Politano.
60.Trasplante renal
Situaciones especiales
Anomalas vasculares: si nos encontramos con una
importante ateromatosis, debe intentarse una endar-
terectoma de las ilacas y fijar la ntima con puntos en
U en los extremos, maniobra que nosotros practica-
mos en la mayora de los casos. A veces el clamplaje
no es posible con una pinza de Satinsky debido a la
dureza de la placa de ateroma y los riesgos de des-
prendimiento de sta o ruptura del vaso. Nosotros
intentamos un clampaje menos agresivo con vase-
loops colocados distal y proximalmente con doble
vuelta y tensado con una pinza.
Si no parece posible el implante, debemos plan-
tearnos crear un puente vascular protsico o del pro-
pio paciente (by-pass), en el cual se implantar el injer-
to en el mismo acto o en una intervencin previa si se
diagnostic antes. Se realizar una incisin en la pared
de la prtesis adaptada al calibre de la arteria renal.
Receptores peditricos: en este caso la despropor-
cin de tamao entre el rgano y el receptor suele
dar problemas. Aunque es posible usar la fosa ilaca, en
determinados casos de riones grandes, hay que recu-
rrir a una posicin ms alta, en la fosa lumbar con
anastomosis arterial a la aorta y venosa a la vena cava
inferior del receptor.
Riones infantiles en el adulto: englobamos en este
grupo riones de donantes no mayores de 3 aos y
con pesos no superiores a los 15-18 kg, ya que por
encima de este lmite el comportamiento del rin es
similar al de los de adultos. En trabajos publicados por
grupos con experiencia, se recoge una conclusin
comn, el xito de supervivencia del injerto con
mejora de la funcin renal para el paciente que reci-
be en bloque ambas unidades renales o una sola si el
rgano mide al menos 6 cm y procede de un donan-
te de ms de 14 kg. En ocasiones, debido al pequeo
tamao de los vasos, las anastomosis se pueden hacer
con parche artico y de cava cerrando los extremos
proximal y distal respectivamente y anastomosando
los otros cabos a los vasos ilacos externos. La anasto-
mosis ureteral se hace con tcnica de Lich-Gregoir
(18, 19)
.
Riones de donantes aosos: son considerados rio-
nes subptimos debido a los cambios morfofunciona-
les propios de la edad. Tienen una supervivencia infe-
rior demostrada en estudios comparativos con el con-
trol ideal, pero no est aumentada la morbilidad para el
paciente. La solucin consiste en implantarlos en recep-
tores aosos o realizar un doble trasplante en un
mismo paciente. Es preciso descartar la existencia de
ateromatosis importante, cicatrices isqumicas o pielo-
nefrticas, y en algunos casos, realizar biopsia por con-
gelacin. Existen centros como el Hospital 12 de
Octubre con amplia experiencia en este tipo de tras-
plantes en los que esta sistemtica est protocolizada.
Para donantes entre 60 y 75 aos se realizar trasplan-
te individual si el porcentaje de glomrulos esclerosa-
dos es 20% o doble si es > 20%. En el caso de donan-
tes mayores de 75 aos, trasplante doble si el porcen-
taje de glomrulos esclerosados es al 50 %, pero si se
supera dicho porcentaje, el rgano ser desechado. La
tcnica quirrgica ms empleada es el implante de cada
uno de los riones en una de las fosas ilacas
(20)
.
Injertos subptimos: aquellos que han demostrado
unos resultados significativamente inferiores, en trmi-
nos de morbilidad y/o supervivencia del injerto, a los
considerados ideales. Las dos ltimas situaciones des-
critas las englobamos en este grupo junto con los
riones de donantes VHC positivo, que deben implan-
tarse en receptores VHC +, los injertos de donantes
en asistolia y aquellos con anomalas de fusin (rio-
nes en herradura), u otras anomalas anatmicas.
Trasplante de pncreas
Ha sido uno de los trasplantes de rgano slido
ms debatidos y cuestionados debido a unos resulta-
dos iniciales desalentadores, pero su evolucin ha sido
Figura 6. Tcnica de reimplante ureteral tipo Taguchi
con punto nico en interior de vejiga.
muy positiva hasta la actualidad ya que se ha demos-
trado una supervivencia del paciente y del injerto muy
elevada, sobre todo cuando se lleva a cabo combina-
do con el trasplante renal.
El trasplante pancretico debera ser considerado
como una buena alternativa en pacientes diabticos
con IRC terminal inminente o establecida en los que
est planificado realizar un trasplante renal. En estos
casos logrados con xito, se consigue mejorar la
supervivencia del injerto renal al restaurarse la nor-
moglucemia, sin comprometer la supervivencia del
paciente. Lo ideal es el trasplante simultneo de
ambos rganos ya que se ha demostrado una mayor
supervivencia del pncreas, aunque tambin se puede
trasplantar posteriormente al rin.
Las indicaciones para el trasplante de rin-pn-
creas son: pacientes de edad inferior a 50 aos, con
Diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal crnica
terminal o preterminal. Es importante valorar el esta-
do general del paciente, de forma que no presenten
un riesgo quirrgico excesivo por el hecho de realizar
el trasplante de dos rganos.
Los objetivos principales son: corregir la insuficiencia
renal, detener la progresin de las complicaciones dia-
bticas, regular adecuadamente el metabolismo hidro-
carbonado, proteger el nuevo rin de la hipergluce-
mia y mejorar la calidad de vida del paciente.
En cuanto a la tcnica quirrgica para el trasplan-
te renal en estos casos, ser la habitual, en la fosa ila-
ca contralateral al pncreas y teniendo en cuenta el
menor tiempo de preservacin del injerto pancreti-
co (14-18 horas) para determinar el orden de colo-
cacin y coordinar los grupos de cirujanos si fueran
diferentes.
INMUNOSUPRESIN
El uso de frmacos inmunosupresores tiene como
finalidad prevenir o controlar la respuesta inmunolgi-
ca del receptor contra el rgano trasplantado, para
conseguir la mxima supervivencia del injerto y del
paciente, con la mejor calidad de vida. El inmunosu-
presor ideal sera aquel que fuese especfico frente a
los antgenos del donante involucrados en la respues-
ta alognica, pero que respetase la integridad del resto
del sistema inmunolgico y careciese de toxicidad para
el resto de los tejidos u rganos. Por ello, el xito de la
inmunosupresin est en conseguir el equilibrio entre
el efecto deseado y los mnimos efectos adversos, indi-
vidualizando la terapia a cada receptor y adaptndola
a cada momento segn la evolucin del trasplante.
Los frmacos inmunosupresores se utilizan en dos
situaciones distintas: como inmunosupresin primaria o
de base (terapia de induccin + terapia de manteni-
miento) y como tratamiento del rechazo agudo. De
entre las distintas clasificaciones de estos frmacos,
expondremos la que se basa en su mecanismo de accin:
1. Corticoesteroides: potente accin antiinflamatoria y
capacidad inmunosupresora. Como inmunosupre-
sin primaria siempre se asocian a otros en doble
o triple terapia e incluso en cudruple con anti-
cuerpos poli o monoclonales para la induccin. Se
utiliza prednisona o metilprednisona. Se administra
va endovenosa en la induccin y se pasa a va oral
con la tolerancia oral, descendiendo progresiva-
mente la dosis. La tendencia actual en pacientes
seleccionados es la supresin total de los mismos
a medio plazo. Sus principales efectos secundarios
son la HTA, dislipemia, trastornos digestivos, hirsu-
tismo e hipertricosis, pero sobre todo su frecuen-
te efecto diabetgeno.
2. Ciclosporina A y Tacrolimus (inhibidores de la calicre-
na): la CyA es un antibitico aislado del hongo
Tolypocladium inflamatum y el Tacrolimus en un
macrlido aislado a partir del Streptomyces tsuku-
baensis. Su principal mecanismo de accin es la
inhibicin de la activacin de las clulas T-CD4
ante estmulos antignicos. Slo se usan en inmu-
nosupresin primaria o de base. La primera dosis
se administran tras el trasplante en combinacin
con otros. Su dosis se ajusta en base a sus niveles
plasmticos. Es importante retrasar su introduc-
cin unos das en pacientes con necrosis tubular
aguda, ya que pueden prolongar el periodo de dis-
funcin del injerto. Se suelen administrar por va
oral, aunque si la situacin clnica lo requiere, se
administrar por va endovenosa, incluso en perfu-
sin continua si se va a hacer durante varios das.
Sus principales efectos secundarios son la nefro-
toxicidad (mayor en la ciclosporina) que en los
60.Trasplante renal
casos agudos, est en relacin con niveles eleva-
dos; la neurotoxicidad, que es dosis y niveles
dependiente; y el efecto diabetgeno (mayor en el
Tacrolimus) que es dosis-dependiente.
3. Sirolimus (Rapamicina) y Everolimus (inhibidores de
mTOR): el Sirolimus es un macrlido obtenido del
hongo Streptomyces hygroscopicus, y el Everolimus es
un derivado del anterior. El Sirolimus se puede usar
en la inmunosupresin primaria con o sin inhibido-
res de la calicrena y como sustituto de stos cuan-
do aparecen efectos secundarios, sobre todo nefro-
txicos. Se administran siempre por va oral y es
aconsejable retrasar su introduccin 4-6 das, ya
que por su accin antiproliferativa se han relaciona-
do con linfoceles y mala cicatrizacin de la herida
quirrgica. Adems, pueden producir leve mieloto-
xicidad y su principal efecto adverso es la dislipemia.
4. Azatioprina y mofetil-micofenolato (inhibidores de la
sntesis de nucletidos): la azatioprina fue uno de
los primeros inmunosupresores en el trasplante
de rganos aunque en la actualidad est prctica-
mente en desuso y restringido a pacientes crni-
cos tratados con ste inicialmente o casos de aler-
gias o intolerancia a otros. El MMF es un derivado
semisinttico del cido micofenlico. Su principal
indicacin es la terapia primaria en combinacin
con otros. Se administra por va oral en los das
posttrasplante. Su principal efecto adverso es la
intolerancia digestiva, y a dosis elevadas, una mayor
incidencia de infecciones oportunistas, ambos efec-
tos dosis-dependientes.
5. Anticuerpos antilinfocitarios mono o policlonales:
OKT3, ANTI-CD25, timoglobulina: son productos
biolgicos dirigidos contra protenas de superficie
de la membrana linfocitaria para bloquear de
manera intensa y temporal la respuesta inmunol-
gica. Las principales indicaciones comunes a todos
ellos, con alguna salvedad y especificidad, son: los
receptores de riesgo inmunolgico (hiperinmuni-
zados y retrasplantes) y la prevencin del NTA
(donante aoso, TIF prolongado, donante en asis-
tolia). La timoglobulina, adems, se emplea en el
tratamiento del rechazo agudo corticorresistente.
6. Nuevos frmacos en desarrollo: Leflunomida, FTY
720, 15-Deoxipergualina, LEA29Y.
El principal protocolo de inmunosupresin es la
triple terapia con: Esteroides + Inhibidores de la
Calicrena (Tacrolimus o CyA) + MMF o Sirolimus.
Actualmente es ms frecuente el uso de Tacrolimus
que CyA; y en general se usa ms MMF si se va a man-
tener la triple terapia. Si se prev la retirada de los
inhibidores de la calicrena, se usar Sirolimus por su
mayor efecto inmunosupresor para el mantenimiento.
La induccin con anticuerpos se restringe a pacientes
con elevado riesgo inmunolgico en cudruple tera-
pia. En la fase de mantenimiento lo ideal es conseguir
un tratamiento inmunosupresor lo menos agresivo
posible y un buen perfil de seguridad para evitar el
desarrollo de rechazo crnico del injerto, cncer o
morbimortalidad cardiovascular
(4)
.
COMPLICACIONES
QUIRRGICAS
El seguimiento inmediato de estos pacientes se
basa en la determinacin de la funcin renal median-
te analtica, medicin del nivel de los inmunosupreso-
res en sangre para mantenerlo dentro del rango, sero-
logas y cultivos y pruebas de imagen que nos mues-
tren la evolucin del injerto. Las pruebas principales
son el eco-doppler y el renograma isotpico. La pri-
mera prueba nos permite valorar el tamao, la mor-
fologa y la situacin del injerto. Podemos detectar la
existencia de dilatacin de la va urinaria, de coleccio-
nes y el flujo sanguneo mediante el doppler para
valorar descartar una posible trombosis venosa
(inversin del flujo diastlico) o arterial (ausencia de
flujo). Se realiza ante el deterioro de la funcin renal,
como primera prueba, por su rapidez e inocuidad. El
estudio isotpico nos permite valorar la perfusin
renal y las fugas de la va. Es complementaria de la
ecografa y en nuestro centro, ambas se realizan den-
tro del protocolo en las primeras 48 horas.
Complicaciones tempranas
Absceso de pared: ms frecuente en recep-
tores obesos y ancianos. Se pueden prevenir
con profilaxis antibitica, cierre cuidadoso del
plano subcutneo, y en algunos casos, tonel uso
de un drenaje aspirativo subcutneo en pacien-
tes obesos.
Fstula urinaria: es la complicacin temprana
ms comn. Entre un 3-5% de los trasplantes sin
doble J. A nivel del urter, la causa ms frecuente
es la necrosis de ste por isquemia, infeccin viral
(BK, CMV) o dehiscencia de la sutura. El trata-
miento de las mismas puede ser mediante ciruga
abierta o percutnea. La ciruga abierta consiste en
el reimplante ureteral con alguna de las tcnicas
descritas y colocacin de catter doble J. Mediante
la tcnica percutnea, se accede al rin, se locali-
za la fstula y se cateteriza con sonda doble J en
sentido antergrado dejando sonda vesical y/o
nefrostoma. En la vejiga, suelen ser por causa de
fallo de la sutura insuficientemente estanca y se
colocar una sonda uretral o suprapbica. Y en el
cliz, la causa suele ser la ligadura de una arteria
polar. Se tratar inicialmente con una nefrostoma
o catter ureteral y sonda doble J; pero si esto falla,
habr que intentar una nefrectoma polar. Para evi-
tarlas es importante usar un urter corto, conser-
var la grasa periureteral del hilio y los vasos periu-
reteralas, evitar seccionar o ligar la arteria polar
inferior y dejar un catter en doble J como tutor
(21)
.
Trombosis arterial: se producen en la primera
semana posttrasplante. Sus principales factores de
riesgo son la ruptura de la capa ntima, una pobre
tcnica de sutura, resistencias vasculares demasia-
do elevadas, y los trasplantes con riones pedi-
tricos. En las primeras 12 horas se puede intentar
una trombectoma endovascular, o si no, recurrir a
la ciruga abierta. Para evitarla es importante pre-
servar el parche artico, mantener ntegra la nti-
ma en la anastomosis, evitar plicaturas en la arte-
ria, y en caso de no tener parche, hacer una anas-
tomosis lo ms larga posible.
Trombosis venosa: es rara. Aunque se puede
intentar una trombectoma, en la mayora de los
casos el xito es escaso y hay que recurrir a la
trasplantectoma. Es muy importante que la sutu-
ra no quede con tensin, y en este caso es prefe-
rible rehacerla.
Complicaciones tardas
Estenosis ureteral: se manifiesta con dilatacin
de los clices y la pelvis, y a menudo con elevacin
de la creatinina plasmtica. Ocurren en el 5% de
los trasplantes aproximadamente y se suelen pre-
sentar de manera tarda, entre el ao y los 10 aos
posttrasplante. La causa principal es una mala tc-
nica quirrgica o una escara, pero existen otras
como el reflujo vsico-ureteral y la dilatacin de
ste por una elevada presin intravesical. El trata-
miento ser endoscpico o de forma percutnea
con dilatacin y colocacin de sonda doble J tem-
poralmente. El resultado ser mejor cuanto ms
distal sea la estenosis. Si falla, se puede recurrir a la
ciruga abierta con anastomosis del urter al nati-
vo o vesicopielostoma. Para evitarlas, es impor-
tante usar un urter corto, conservando su grasa
periureteral, dejar un catter ureteral doble J y no
estenosar el urter durante el cierre del plano
muscular
(21)
.
Reflujo y pielonefritis aguda: las pielonefritis
son poco frecuentes, pero lo son ms si se asocian
a reflujo. ste es ms frecuente en anastomosis
tipo Lich-Gregoir en que el tnel submucoso
qued corto. Es importante que ste tenga unos
3-4 cm. Para su correccin, se realizar un reim-
plante al urter nativo, si no es refluente, o a la
vejiga en caso de que s lo sea. Es importante que
se eviten las infecciones de tracto urinario bajo.
Litiasis renales: pueden ser del rin trasplan-
tado o ser adquiridas. Se manifiestan con hematu-
ria u obstruccin de la va. Algunas son eliminadas
espontneamente, en otros casos con obstruc-
cin, es necesaria la derivacin de la va con
nefrostoma percutnea o doble J retrgrado, bajo
seguimiento ecogrfico. Litiasis no expulsadas, en
clices, rin o urter pueden ser destruidas
mediante LEOC; las del urter tambin se pueden
extraer mediante ureteroscopia; y las ms grandes
enclavadas en un cliz o infectivas deben eliminar-
se mediante ciruga percutnea o nefrolitotoma.
Para evitarlas, es importante tratar el hiperparati-
roidismo, las obstrucciones urinarias y las infeccio-
nes; y muy importante, usar siempre suturas reab-
sorbibles.
Estenosis de la arteria renal: su frecuencia
est en torno al 10% y se diagnostica por eco-
doppler y angiografa en el seguimiento del injer-
to. Se manifiesta como HTA y/o incremento de la
creatinina. No siempre es necesario el tratamien-
60.Trasplante renal
to quirrgico, ya que muchos pacientes responden
bien a tratamiento mdico e incluso algunas este-
nosis regresan. La intervencin estar indicada si la
estenosis es > al 70%. La primera lnea de trata-
miento ser la dilatacin endoluminal, porque,
aunque los resultados son pobres, es menos agre-
siva que la ciruga, a la cual recurriremos si falla la
anterior, si la estenosis es a nivel de la anastomo-
sis o se trata de una plicatura. Consiste en la
reseccin y reimplante usando vena safena, si
fuera necesario. Para evitarlas, es importante con-
servar el parche artico, presevar ntegra la capa
ntima y evitar una anastomosis a tensin.
Fstula arterio-venosa o arterio-calicial
postbiopsia renal: son bastante frecuentes, y en
la mayora de los casos regresan espontneamen-
te. Si persisten, es necesaria la embolizacin del
vaso. Se pueden prevenir evitando biopsias muy
profundas y que no lleguen al hilio renal.
Linfocele: son a causa de un escaso drenaje lin-
ftico de los vasos ilacos o por la secrecin linf-
tica del rin trasplantado. Por esto es importan-
te un linfostasis cuidadoso en el campo quirrgico,
y ligar o poner clips en los vasos linfticos que sec-
cionemos. El tratamiento consiste en el drenaje
percutneo del linfocele en aquellos casos en que
comprima los vasos ilacos o el urter hasta obte-
ner en dbito escaso para pasar a realizar escle-
rosis con povidona yodada en algunos casos. En
caso de que esto falle, se procede a la marsupiali-
zacin del mismo con epiplonplastia, por ciruga
abierta o laparoscpica
(4)
.
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Dermopatas del aparato genital masculino................................. 1119
seccin XII
Dermopatas en Urologa
captulo 61
Dermopatas del aparato
genital masculino
Jorge Rey Rey
Fernando Domnguez Freire
Antonio Ojea Calvo
Palabras clave: Balanitis. Dermatitis.Toxicodermias. Lesiones tumorales.
ndice captulo 61
genital masculino
Introduccin..................................................................................................................................................................... 1123
Anomalas menores de los genitales masculinos......................................................................... 1123
Balanitis y balanopostitis ..................................................................................................................................... 1125
Lesiones vasculares.................................................................................................................................................... 1127
Lesiones inflamatorias con afectacin genital ................................................................................ 1128
Toxicodermias ................................................................................................................................................................ 1129
Lesiones autoinmunes y enfermedades sistmicas con afectacin genital ........ 1131
Infestaciones..................................................................................................................................................................... 1132
Dermatosis infecciosas genitales.................................................................................................................. 1133
Lesiones tumorales ................................................................................................................................................... 1136
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1140
1123 seccin XII. Dermopatas en Urologa
INTRODUCCIN
Las lesiones cutneas en el aparato genital mascu-
lino son un motivo frecuente de consulta en la prcti-
ca clnica urolgica diaria, por lo que el mdico resi-
dente de Urologa debe de familiarizarse pronto con
este tipo de patologa. Las dermatosis capaces de
comprometer el aparato urinario son muy variadas,
unas veces afectan especficamente al aparato urinario
y otras veces se corresponden con manifestaciones
cutneas sistmicas que se expresan en los genitales
externos. A menudo generan ansiedad al paciente,
fundamentalmente por el temor a la posibilidad de
haberse contagiado de alguna enfermedad de trans-
misin sexual.
Conviene considerar detalles anatmicos y per-
sonales a la hora de evaluar la presentacin y el
desarrollo de estas lesiones. En varones no circunci-
dados, con prepucio largo y sobre todo con escasa
higiene, se producen importantes fenmenos de
maceracin que no solamente predisponen a la infla-
macin, infeccin y carcinognesis, sino que adems
son capaces de modificar el aspecto clnico de dis-
tintos procesos patolgicos. La mucosa balanoprepu-
cial est sometida a la accin macerante e irritante
de la orina, el esmegma y las secreciones de glndu-
las sebceas sudorparas, lo que genera un clima de
humedad y modificacin del pH alcalino que acta
como factor potenciador facilitando la aparicin y
desarrollo de dermatosis en esta localizacin.
Obviando el riesgo de padecer una enfermedad de
transmisin sexual, tambin existe la posibilidad de
que microtraumatismos generados por fenmenos
de roce, friccin e incluso agresiones mecnicas
mayores por la utilizacin de prendas inapropiadas o
de determinadas prcticas sexuales, pueden ser fac-
tores etiolgicos o modificadores de patologa en los
genitales masculinos.
Los principios fundamentales para el diagnstico
de las enfermedades dermatolgicas en los genitales
no son diferentes del mtodo utilizado para las dems
dermatosis de la superficie cutnea. La historia clnica
y una cuidadosa exploracin fsica son esenciales. La
diferencia de piel entre circuncidados o no, la simetra,
evolucin, agrupamiento, color o la consistencia de las
lesiones, puede orientarnos en la primera impresin
diagnstica. A partir de esta informacin se puede
decidir la realizacin de pruebas complementarias:
examen microscpico con visin directa; preparados
citolgicos de Tzanck o tincin de gram; cultivos
microbiolgicos; serologas especficas o pruebas epi-
cutneas para el estudio de alergias de contacto; o
tomas de biopsia para estudio anatomopatolgico
(1)
.
ANOMALAS MENORES DE
LOS GENITALES MASCULINOS
Consideradas en ocasiones variantes de la nor-
malidad, son dermatosis totalmente benignas que
habitualmente generan ansiedad sobre todo a varo-
nes jvenes tras encuentros sexuales ante la posibili-
dad de padecer enfermedades venreas o algn tipo
de patologa tumoral. Las anomalas menores ms fre-
cuentes de los genitales externos masculinos son
(2)
:
1) Ppulas perladas. 2) Sndrome o condicin de
Fordyce. 3) Linfangitis esclerosante transitoria del
pene o linfocele. 4) Discromias genitales. 5) Cuerpos
extraos.
1) Las ppulas perladas: Son formaciones exof-
ticas de 1 a 2 mm de color similar al de la muco-
sa prepucial que se agrupan en hileras y se locali-
zan habitualmente en el surco coronal. Su inciden-
cia es alta, 20-30% de los varones adultos sanos.
Se encuentran ms frecuentemente en adultos
captulo 61
genital masculino
61. Dermopatas del aparato genital masculino
jvenes no circuncidados. Histolgicamente son
angiofibromas. Su aspecto cuando son de mayor
tamao puede confundirse con condilomas acu-
minados. Al ser totalmente asintomticos no es
preciso ningn tratamiento (Figura 1).
2) El sndrome o condicin de Fordyce: Fue
descrito por el autor del mismo nombre en 1896.
Consiste en una anomala de las glndulas seb-
ceas que se manifiesta por pequeos grnulos
blanquecinos de pequeo tamao que se suelen
localizar en la cara interna del prepucio. Es total-
mente asintomtico e inocuo, por lo que no preci-
sa tratamiento. En ocasiones, cuando provocan
estado de ansiedad y preocupacin en el paciente,
se pueden probar tratamientos tpicos con poma-
das de retinoides o electrocoagularlos (Figura1) .
3) La linfangitis esclerosante o linfocele: Se
produce como consecuencia de una obstruccin
de los vasos linfticos. Aparece sbitamente como
una lesin subcutnea asintomtica de 2-3 cm de
longitud, firme a la palpacin, con apariencia de
cordn localizado en el cuerpo o en el glande del
pene. En ocasiones tambin puede acompaarse
de linfangitis del pene. De etiologa desconocida,
suele aparecer tras un coito o maniobras mastur-
batorias vigorosas en varones jvenes. No precisa
tratamiento ya que involuciona espontneamente
en pocas semanas.
4) Las discromias genitales: Son alteraciones en
el color de la piel de la zona, bien por exceso a las
que se denomina hipercromias o por defecto a las
que se denomina hipocromias. Estas lesiones sue-
len ser idiopticas o pueden estar asociadas a fac-
tores hereditarios, dermatosis o frmacos. Las dis-
cromias ms frecuentes son:
a) Vitligo. Es una despigmentacin de la piel de
tamao y forma variables, que se manifiesta
con la aparicin de placas cutneas claramen-
te delimitadas que adquieren coloracin blan-
quecina. Puede comprometer mltiples zonas
del cuerpo y en la regin genital suele afectar
al pene y al escroto. Se considera de natura-
leza autoinmune y suele asociarse a otras
enfermedades autoinmunes. Debe establecer-
se diagnstico diferencial con el liquen escle-
roso. El tratamiento puede realizarse con cor-
ticoides tpicos o radiaciones ultravioletas B y
diversos tratamientos cosmticos (Figura 1).
b) Nevus. Son los denominados vulgarmente
lunares. Son proliferaciones pigmentadas cuya
aparicin viene determinada genticamente.
Figura 1. Anomalas menores ms frecuentes de los genitales externos masculinos.
Su presentacin clnica vara entre mculas y
ppulas de colores que varan desde rojizo a
marrn oscuro. Debe tenerse en cuenta su
capacidad de malignizacin y transformacin
en melanomas. Su diagnstico diferencial inclu-
ye: verrugas, queratosis seborreica, pecas,
papulosis bowenoide, carcinoma epidermoide
o melanoma. Con frecuencia obligan a la toma
de biopsias para establecer el diagnstico exac-
to. Son lesiones benignas que no precisan tra-
tamiento.
c) Acantosis nigrans. Es un engrosamiento ater-
ciopelado, difuso e hiperpigmentado de la
piel, que se localiza en pliegues cutneos.
Aunque es asintomtica, los pacientes relatan
sensacin de suciedad por la lesin. Se puede
asociar a: la herencia, endocrinopatas, obesi-
dad, frmacos como la niacina, neoplasias del
tracto gastrointestinal, prstata, ovarios y pul-
mn. No requiere tratamiento.
d) Tatuajes. Son alteraciones en la pigmentacin
adquiridas que no tienen significacin clnica
(Figura 1).
5) Cuerpos extraos: Habitualmente son adquiri-
dos y se colocan en el pene con fines estticos o
para realizar determinadas prcticas sexuales.
Actualmente ya se ven con bastante frecuencia en
los genitales masculinos. Las complicaciones estn
relacionadas con sobreinfecciones, arrancamientos
o perforacin de la uretra (Figura 1).
BALANITIS
Y BALANOPOSTITIS
Las balanitis engloban a cualquier proceso infla-
matorio que afecte a la mucosa del pene, indepen-
dientemente de su etiologa. Si afecta a la mucosa del
glande se denomina balanitis y si afecta a la mucosa
del prepucio balanopostitis. Estn favorecidas por la
humedad permanente del saco uretral, sobre todo si
la higiene es deficiente y son infrecuentes en varones
correctamente circuncidados. Las manifestaciones clni-
cas son comunes a todos los tipos de balanitis. Suelen
presentarse como un enrojecimiento independiente-
mente de la causa que las genere. Generalmente pro-
vocan enrojecimiento o eritema de la mucosa del glan-
de y/o prepucio que puede presentar un exudado
cuando se sobreinfecta. En balanitis asociadas a enfer-
medades sistmicas o crnicas, su inicio es ms insidio-
so y su sintomatologa menos florida
(3)
.
Se pueden clasificar etiolgicamente en Balanitis
por agentes fsicos, Balanitis infecciosas y Balanitis con
entidad anatomopatolgica, segn se expone en la
Tabla 1. Los dos primeros grupos se desarrollarn en
las toxicodermias y en las lesiones ulcerativas, por lo
que solamente nos detendremos en: 1) Balanitis con
entidad anatomopatolgica. 2) Balanitis candidisicas.
Se desarrollan en este apartado debido a que son las
balanitis ms freuentes.
1) Las balanitis con entidad anatomopatol-
gica se subdividen en: a) Balanitis plasmocelular o
de Zoon. b) Balanitis xertica obliterante. c) Bala-
nitis seudo epiteliomatosa.
a) Balanitis plasmocelular de Zoon. Es una derma-
tosis inflamatoria crnica que afecta a la
superficie interna del prepucio y al glande, que
fue descrita por Zoon en 1950. Habitual-
mente se presenta en varones en edad avan-
zada y es de etiologa desconocida. Las lesio-
nes caractersticas forman reas confluyentes
en glande y prepucio, con placas lisas, brillan-
Tabla 1. La balanitis y balanopostitis se clasifican en: balanitis por agentes fsicos, balanitis infecciosas y balanitis
con entidad anatomopatolgica.
Traumatismos
Irritativas
Alrgicas o de contacto
Balanitis por
agentes fsicos
Balanitis infecciosas
Balanitis con entidad
anatomopatolgica
Balanitis bacterianas
Balanitis vricas
Balanitis protozoos
Balanitis micticas
Balanitis plasmocelular o de Zoon
Balanitis xertica Obliterans
Balanitis Seudoepiteliomatosa
tes, generalmente hmedas, que le confiere un
caracterstico aspecto de barniz. Aunque se
trata de una lesin benigna, el diagnstico
exacto exige siempre la realizacin de una
biopsia, fundamentalmente para hacer el diag-
nstico diferencial con la eritroplasia de
Queyrat. Histolgicamente se evidencia un
infiltrado linfoplasmocitario a nivel de la der-
mis. El tratamiento de eleccin es la circunci-
sin (Figura 2).
b) Balanitis xertica obliterante, tambin denomi-
nado liquen escleroso y atrfico. Es un estado
atrfico crnico de la piel del prepucio y del
glande, favorecido por la falta de higiene y los
fenmenos crnicos irritantes de las secrecio-
nes. Las lesiones se caracterizan por ppulas
blancas que van evolucionando hacia una
atrofia apergaminada de la piel, con grietas y
fisuras en el anillo prepucial. Cuando est muy
evolucionada puede causar una craurosis con
imposibilidad para retraer el prepucio. Tambin
puede afectar al meato uretral y a la uretra dis-
tal provocando estenosis. Histolgicamente se
caracteriza por una hiperqueratosis ortoquera-
tsica con atrofia y vacuolizacin de la capa
basal. El tratamiento correcto es quirrgico
mediante circuncisin, si bien en casos leves
o para disminuir el componente inflamatorio
se pueden aplicar corticoides tpicos. Se han
descrito asociaciones con carcinoma de
clulas escamosas por lo que es necesario
una estrecha vigilancia de esta entidad
(Figura 2).
c) Balanitis seudoepiteliomatosa queratsica y
miccea. Es una lesin infrecuente, caracteri-
zada por un proceso de engrosamiento de la
piel del pene que se cubre de elementos des-
camativos de aspecto micceo, que suele
afectar a adultos mayores de 50 aos. Su etio-
loga es desconocida. Clnicamente se mani-
fiesta como dermatosis papuloescamosa que
afecta al surco balanoprepucial, englobando
en estadios finales a todo el glande y la super-
ficie interna del prepucio. Cursa de manera
asintomtica hasta que genera atrofia cutnea,
a partir de este momento el paciente comien-
za con molestias al mantener relaciones sexua-
les o incluso con episodios de parafimosis. El
diagnstico exacto es anatomopatolgico.
Histolgicamente se caracteriza por hiper-
queratosis exagerada con acantosis. Su evolu-
cin es muy lenta y con tendencia a la recidi-
va. El diagnstico diferencial deber estable-
cerse con todas las dermatosis papuloesca-
mosas que afectan a los genitales. Se han des-
crito casos de degeneracin dando lugar a
cuernos cutneos e incluso carcinomas esca-
mosos. Se trata por tanto de una lesin pre-
cancerosa. Como tratamiento se puede optar
por: ciruga, electrocoagulacin, lser o 5-fluo-
racilo tpico (Figura 2).
2) Balanitis candidisica. Es la balanitis ms fre-
cuente y es la forma clnica ms frecuente de pre-
sentacin de las infecciones por Candida albicans.
Suele comenzar por un enrojecimiento de la piel
del glande y prepucio, con prurito de la zona y sen-
sacin de humedad en la misma. Otras veces se
presenta con pequeas lesiones puntiformes ero-
sionadas, ligeramente descamadas y de coloracin
blanquecina. En ocasiones cursa de forma fugaz con
eritema y escozor durante 24 a 48 horas con reso-
lucin espontnea. Si estn presentes factores
como Diabetes mellitus, prepucio fimtico o candi-
diasis genital en la pareja sexual, la balanitis candi-
disica se puede cronificar provocando fisuras y
fibrosis en el prepucio. El diagnstico es clnico pero
se confirma mediante el examen microscpico
directo del material obtenido de la lesin, al que se
Figura 2. Balanitis ms frecuentes.
aade solucin de KOH al 10% y el cultivo en
medio Saboureaud. El tratamiento mdico se reali-
za con la aplicacin de pomadas antifngicas. Debe
tratarse la pareja del paciente afectado (Figura 2).
LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares se pueden dividir en
(4)
:
1) Lesiones angiomatosas. 2) Lesiones venosas.
3) Lesiones linfticas.
1) Las lesiones angiomatosas se subdividen a
su vez en:
a) Angiomas capilares y hemangiomas cavernosos.
Son lesiones fronterizas entre la malformacin
congnita, el hamartoma o la neoplasia benig-
na, constituidas por clulas angioblsticas. Han
sido descritos en el pene, el glande y el escro-
to. Los angiomas capilares se presentan en la
infancia en forma de mancha plana de color
frambuesa. La mayora involucionan lentamente
en unos pocos aos, llegando a desaparecer
completamente sin secuelas en ms del 90% de
los casos. Los hemangiomas cavernosos tam-
bin aparecen en los primeros aos de la vida.
Estn formados por vasos de mayor tamao
que los angiomas capilares. Existen casos fami-
liares que sugieren una transmisin autosmica
dominante. Son lesiones nodulares, de color
violceo o azuladas que aumentan progresiva-
mente de tamao y que pueden sangrar profu-
samente con los traumatismos. En las lesiones
grandes o que han sangrado el tratamiento de
eleccin es el lser de neodinium (Figura 3).
b) Angiomatosis bacilar. Es un proceso angioproli-
ferativo benigno que suele presentarse en
pacientes inmunodeprimidos. Clnicamente se
presentan como mltiples ppulas angiomato-
sas, de pocos milmetros, indoloras, localizadas
en la parte distal del pene, prepucio y glande.
Pueden confundirse fcilmente con el sarcoma
de Kaposi. Su etiologa se ha relacionado con
Figura 3. Lesiones dermatolgicas de origen vascular en los genitales externos.
procesos infecciosos. El diagnstico se confirma
con biopsia y el tratamiento es la eritromicina.
c) Angioqueratomas tipo Fordyce. Son lesiones
que generalmente se localizan en el escroto.
Clnicamente se presentan como mltiples
ppulas de pocos milmetros de color rojo-
rub o azuladas que si se trombosan adoptan
coloracin negruzca. Son asintomticos y no
precisan tratamiento excepto cuando se trau-
matizan y sangran de manera importante. En
ese caso, la electrocoagulacin o la aplicacin
de lser suelen ser eficaces (Figura 3).
d) Angioqueratomas tipo Fabry. Es una enferme-
dad hereditaria ligada al cromosoma X, llama-
da lipidosis glucolipdica. Se produce por un
defecto enzimtico, que genera un acmulo
de glucolpidos en los vasos sanguneos.
Clnicamente las lesiones son telangiectasias
similares a las del tipo Fordyce pero ms
numerosas, que comprometen varias zonas
cutneas. Es una enfermedad progresiva, que
carece de tratamiento especfico. Los pacien-
tes suelen fallecer por trastornos cardiocircu-
latorios antes de los 50 aos.
2) Las lesiones venosas se subdividen en: a) Flebitis
de Mondor. Es un proceso generalmente agudo
que suele presentarse en varones jvenes a las
pocas horas de una actividad sexual vigorosa y
prolongada. Se produce por una lesin en el
endotelio venoso que da lugar a una flebitis de la
vena dorsal superficial del pene. Clnicamente se
manifiesta por intenso dolor, fiebre y aparicin de
un cordn duro y lineal en el dorso del pene. Se
han descrito otras etiologas como procesos
infecciosos, frmacos y drogas por va parenteral.
Es un proceso benigno que no precisa tratamien-
to, que se resuelve espontneamente en pocas
semanas sin secuelas. b) Flebectasias adquiridas
del glande. Tambin denominadas lagos venosos.
Son lesiones adquiridas similares a los hemangio-
mas cavernosos. Se manifiestan como pequeos
ndulos de consistencia blanda y color azulado,
que desaparecen a la presin y se incrementan
con la ereccin. El tratamiento suele ser conser-
vador, exceptuando los sintomticas o de gran
tamao. Aunque se pueden esclerosar o extirpar
quirrgicamente, los mejores resultados estticos
se obtienen con lser (Figura 3). c) Cirsocele. Es
un proceso totalmente benigno que se manifiesta
por la dilatacin de las venas superficiales del
escroto que adquieren apariencia similar al vari-
cocele. Como en el proceso se establecen comu-
nicaciones entre el plexo pampiniforme y las
venas escrotales superficiales, el tratamiento es el
mismo que se realiza en el varicocele, la ligadura
de la vena espermtica (Figura 3).
3) Lesiones linfticas. Cualquier proceso patolgico
que provoque insuficiencia del drenaje linftico en
los genitales provocar linfedema (Figura 3). El lin-
fedema puede ser congnito o adquirido. El linfe-
dema congnito es muy poco frecuente y est
relacionado con defectos del desarrollo embriona-
rio de los vasos linfticos. El diagnstico diferencial
debe excluir cualquier causa de edema sistmico.
El tratamiento es conservador. El linfedema adqui-
rido se produce por una patologa conocida: enfer-
medades parasitarias como la filariasis, tratamien-
tos quirrgicos, radioterapia o compresin externa
por objetos o prendas de vestir. El tratamiento
pasa por la resolucin de la patologa que lo gene-
re. Algunas veces el linfedema se puede presentar
como edema circunscrito al pene (Figura 3). La
etiologa parece estar relacionada con traumatis-
mos repetidos provocados al mantener relaciones
sexuales prolongadas. Siempre hay que establecer
el diagnstico diferencial con reacciones alrgicas,
dermatosis de contacto, linfangitis esclerosante no
venrea, parafimosis u otras causas conocidas de
edema en los genitales. No precisa tratamiento.
LESIONES INFLAMATORIAS
CON AFECTACIN GENITAL
Las lesiones inflamatorias con afectacin genital se
dividen en
(5)
: 1) Dermatitis de contacto. 2) Liquen plano.
1) Dermatitis de contacto. Es una respuesta de
la piel en forma de lesin inflamatoria eccemato-
sa tras el contacto directo, bien por irritantes o
bien por alergenos, tras exposiciones repetidas y
sensibilizacin. La reaccin afecta a toda la super-
ficie cutnea de los genitales. Los agentes etiolgi-
cos son mltiples: productos de higiene, preserva-
tivos, espermicidas, prendas de vestir, medicamen-
tos tpicos o cualquier agente transmitido por las
manos del propio paciente. En ocasiones las reac-
ciones ms severas pueden ocasionar ampollas y
necrosis tisular. Las zonas comprometidas son pru-
riginosas. El diagnstico exige la identificacin del
agente causal, lo que en ocasiones precisa de
pruebas epicutneas. El tratamiento implica supri-
mir el contacto con el agente etiolgico, corticoi-
des tpicos, antihistamnicos orales y emolientes
para aliviar la sintomatologa (Figura 4).
2) Liquen plano. Es una enfermedad inflamatoria
pruriginosa de la piel. Afecta a las superficies fle-
xoras de los miembros, tronco, mucosa oral y
glande peneano. El pene se afecta en el 25% de los
varones con esta enfermedad. Su etiologa es des-
conocida, si bien se ha descrito asociada a frma-
cos como el Captopril y beta-bloqueantes o a
enfermedades como la hepatitis C. La lesin
caracterstica es una ppula poligonal violcea de
bordes aplanados. En el glande las lesiones pueden
tener aspecto anular pero suelen ser solitarias y
con tendencia a ulcerarse. El diagnstico se basa
en la clnica pero si presenta lceras es necesario
la confirmacin histolgica mediante toma de
biopsia. El diagnstico diferencial incluye: lesiones
ulcerativas como la sfilis y el chancro; inflamatorias
como la psoriasis o balanitis de Zoon; y lesiones
neoplsicas como la enfermedad de Bowen y el
carcinoma espinocelular. El liquen plano se resuel-
ve espontneamente, aunque los esteroides tpi-
cos producen alivio sintomtico (Figura 4).
TOXICODERMIAS
Son las dermatosis causadas por frmacos de
forma directa o indirecta, con independencia de la va
utilizada en la administracin. Los frmacos relaciona-
dos con este tipo de toxicodermia se representan en
la Tabla 2. En la mayora de los casos se desconoce el
mecanismo que las ocasiona. Es difcil establecer su
verdadera incidencia debido a la dificultad para diag-
Figura 4. La imgenes 4A y 4B se corresponden con lesiones inflamatorias de los genitales externos.
Las imgenes 4C, 4D y 4E se corresponden con toxicodermias.
nosticarlas y al hecho de que alteraciones cutneas de
otro origen son con mucha frecuencia falsamente atri-
buidas a frmacos. Este tipo de reaccin puede pro-
ducir casi cualquier forma de lesin cutnea en cual-
quier parte del cuerpo. Las lesiones ms frecuentes
son las erupciones exantemticas aunque tambin
pueden ser las urticarias, vasculares, purpricas, lique-
noides, vesiculoampollosas o pigmentaciones. A conti-
nuacin se analiza alguna de las formas de presenta-
cin ms llamativas de las lesiones vesiculoampollo-
sas
(5)
. Las describimos de forma independizada, aun-
que hay autores que las consideran formas evolutivas
o variantes de una misma dermatosis.
a) Eritema fijo pigmentario. Consiste en la apari-
cin de una o varias placas eritematosas bien
delimitadas de pocos centmetros de dime-
tro, con bordes bien definidos, sobre la que
puede aparecer una gran ampolla tras la
ingesta de un medicamento. Su aparicin
suele ir precedida de prurito con afectacin
de la mucosa oral y genital en donde fcil-
mente se erosionan. A los pocos das pierde
actividad y se desvanece dejando una hiper-
pigmentacin residual. Ante una nueva admi-
nistracin del frmaco, la erupcin recidiva en
las mismas localizaciones y en nuevos brotes
sobre zonas previamente sanas. Su diagnsti-
co es clnico al reconocer la lesin y se resuel-
ve sin secuelas tras suprimir el frmaco impli-
cado (Figura 4C).
b) Eritema polimorfo multiforme. Es una dermato-
sis aguda generalizada que cursa en brotes
con intervalos de pocos das, con lesiones en
distintos momentos evolutivos a lo que debe
su nombre. Existen dos variantes en funcin a
su gravedad. La forma ms leve presenta lesio-
nes escarapeloides o en diana que son pato-
gnomnicas, en placas oscuras con bordes
rojizos que pueden desarrollar vesculas y
ampollas. La forma ms grave o sndrome de
Stevens-Johnson, se inicia de forma aguda con
lesiones como las descritas anteriormente. Se
caracteriza por una afectacin mucocutnea
de dos o ms superficies mucosas, presencia
de afectacin sistmica y una importante
mortalidad. El diagnstico es clnico y el trata-
miento local, evitando la sobreinfeccin de las
lesiones (Figura 4D).
c) Necrolisis epidrmica txica o sndrome de Lyell.
Es una intensa reaccin en forma de eritema
generalizado con posterior despegamiento
epidrmico. La etiologa puede ser mltiple e
incluye: infecciones virales, bacterianas o mic-
ticas; y frmacos como las sulfamidas, AINE y
anticonvulsionantes. Aparecen a la semana del
contacto con el agente causal y estn prece-
didas de hipersensibilidad cutnea. Las lesio-
nes se inician con un exantema multiforme
generalizado sobre el que aparecen ampollas
que tienden a confluir, erosionndose. Al
mismo tiempo grandes zonas se despegan
semejando quemaduras. En pocas semanas
evoluciona a la curacin, pero hay hasta un
50% de mortalidad por complicaciones. El tra-
tamiento requiere a menudo el ingreso en una
unidad de quemados (Figura 4E).
Tabla 2. Frmacos que con ms frecuencia han sido relacionados con las dermatosis vesculo-ampollosas.
cido acetilsaliclico
Barbitricos
Tetraciclinas
Pirazolonas
Hidantoinas
Paracetamol
Sulfamidas
Fenolftalena
Anticonceptivos orales
Penicilina
Exantema fijopigmentario
Eritema exudativo
multiforme
cido acetilsaliclico
Barbitricos
Benzodiacepinas
Estrgenos
Hidantonas
Pirazolonas
Penicilinas
Quininas
Sulfamidas
Carbamacepina
Necrlisis
epidrmica txica
Alopurinol
Barbitricos
Hidantonas
Penicilinas
Pirazolonas
Salicilatos
Sulfamidas
Tetraciclinas
LESIONES AUTOINMUNES
Y ENFERMEDADES SISTMICAS
CON AFECTACIN GENITAL
Se dividen en
(6)
: 1) Lesiones autoinmunes. 2) Enfer-
medades autoinmunes con afectacin genital.
1) Lesiones autoinmunes. Las manifestaciones
autoinmunes que ms frecuentemente se mani-
fiestan en la piel de los genitales externos son: el
sndrome de Behet y el sndrome de Reiter.
Es excepcional la afectacin cutnea en los geni-
tales masculinos en enfermedades como: lupus
eritematoso sistmico, esclerodermia, dermato-
miositis, sarcoidosis y amiloidosis. El sndrome de
Behet es una enfermedad multisistmica, que
se caracteriza por presentar lceras orales y
genitales y afectacin ocular. Afecta generalmen-
te a varones jvenes. La etiopatogenia es desco-
nocida; la principal lesin anatomopatolgica es
una vasculitis con tendencia a la formacin de
trombos venosos. Su diagnstico exige la pre-
sencia de lceras orales recidivantes y al menos
dos de las siguientes manifestaciones: lceras
genitales recidivantes, lesiones oculares, lesiones
cutneas y prueba de patergia. Las lceras geni-
tales son ms profundas que las orales y tras 2-3
semanas de evolucin curan dejando cicatriz. La
lesin urogenital, no cutnea, ms frecuente es la
epididimitis. La afectacin de las mucosas puede
mejorar con la aplicacin de glucocorticoides
tpicos (Figura 5). El sndrome de Reiter es un
sndrome que se incluye en la patologa engloba-
da bajo el epgrafe de artritis reactivas, que se
aplica a una artritis aguda no supurada que apa-
rece como complicacin de una infeccin locali-
zada a nivel urogenital o intestinal, que sufren
predominantemente los individuos que tienen el
antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. El sn-
drome se caracteriz por la trada de artritis,
uretritis y uvetis. Las lesiones genitales cutneas
afectan al glande y se conocen como balanitis cir-
cinada. Son vesculas indoloras que se rompen
rpidamente para formar erosiones superficiales
que en los individuos circuncidados pueden for-
mar costras parecidas a las de la queratodermia
blenorrgica. El diagnstico es clnico al identificar
las lesiones descritas. El tratamiento de las lesio-
nes cutneas es sintomtico.
Figura 5. Principales lesiones autoinmunes y enfermedades sistmicas con afectacin genital.
Otras enfermedades autoinmunes son excepcio-
nales. En el lupus eritematoso se ha descrito un caso
de vasculitis necrotizante de pene con una lesin pur-
prica rodeada de petequias en la cara ventral del
pene. En la dermatomiositis se ha descrito algn caso
con necrosis escrotal. En la sarcoidosis tambin se han
descrito ndulos subcutneos y lceras en el escroto
y pene. En la amiloidosis se han descrito lesiones pur-
pricas, petequias y ndulos que recuerdan a los con-
dilomas lata. Los pnfigos y penfigoides son enferme-
dades cutneas de afectacin sistmica que producen
lesiones ampollosas intradrmicas en los pnfigos y
subepidrmicas en los penfigoides. Pueden afectar a
los genitales en el seno de la afectacin generalizada
caracterstica de estas enfermedades (Figura 5).
2) Enfermedades sistmicas con afectacin
genital. Las ms frecuentes son:
a) La psoriasis. Es una enfermedad cutnea sist-
mica que afecta al 1% de la poblacin mundial.
Las lesiones caractersticas son placas eritema-
tosas cubiertas de escamas blancas plateadas.
Afecta fundamentalmente al cuero cabelludo,
codos y rodillas. El diagnstico de psoriasis
genital viene dado generalmente por la obser-
vacin de las lesiones tpicas en otras localiza-
ciones ms frecuentes. La evolucin es crnica
con brotes de exacerbaciones y remisiones. La
psoriasis en el pene es una dermatosis no infec-
ciosa frecuente, que puede presentarse con
una sola placa de color tpico y bordes bien
definidos en el glande. El tratamiento son los
esteroides tpicos de baja potencia (Figura 5).
b) La lepra es una enfermedad crnica causada
por el Mycobacterium leprae, que afecta prima-
riamente a los nervios perifricos y secunda-
riamente a la piel y otros tejidos. En nuestro
pas es poco frecuente. La lepra lepromatosa
puede afectar a los genitales en el escroto y en
el prepucio con lesiones hipopigmentadas y
ndulos. En el aparato urinario es frecuente la
afectacin de los testculos y el epiddimo que
conduce a una atrofia de ambos, produciendo
esterilidad, impotencia y ginecomastia. En fases
avanzadas de la enfermedad se produce afec-
tacin renal y vesical por afectacin en forma
de amiloidosis secundaria. El diagnstico exige
la identificacin del bacilo responsable y el tra-
tamiento se realiza con quimioterapia, reco-
mendndose que sea combinado para evitar
resistencias. Los frmacos ms utilizados son la
sulfona, rifampicina y clofazimina. La tuberculo-
sis cutnea es una enfermedad infecciosa pro-
vocada por el Mycobacterium tuberculosis. La
afectacin genital es excepcional, siendo la
tuberculosis primaria de pene la ms frecuen-
te, producida por contacto sexual con una per-
sona infectada.
c) La tuberculosis secundaria del pene es producida
por diseminacin hematgena de las micobac-
terias a partir de un foco primario. En los geni-
tales aparecen lceras granulomatosas superfi-
ciales o ndulos subcutneos. El diagnstico
exige la identificacin del bacilo y en la biopsia
podemos confirmar los granulomas tuberculo-
sos. El tratamiento se realiza mediante extirpa-
cin-biopsia de la lesin y tuberculostticos.
INFESTACIONES
Las parasitosis que ms frecuentemente afectan a
los genitales son la sarna y la pediculosis pbica
(7)
. Otras,
como la amebiasis, la bilharciosis o infestaciones por pul-
gas y garrapatas, son menos frecuentes en nuestro pas.
En general han disminuido su frecuencia fundamental-
mente por la modificacin de los hbitos higinicos.
1) Las infestaciones ms frecuentes son:
a) La sarna. La sarna es una enfermedad produ-
cida por el Sarcoptes scabei, un caro cuya
hembra fertilizada excava una galera a lo
largo del estrato crneo y la epidermis, depo-
sitando huevos en el camino. El surco labrado
en la piel por el parsito es signo patogno-
mnico para el diagnstico. El caro tiene pre-
ferencia por manos y muecas, pero en el
varn el escroto y el pene es un lugar de fre-
cuente afectacin. La sarna se suele transmitir
por contacto directo personal e indirecto con
prendas de vestir o ropa de lencera. Clnica-
mente la manifestacin principal es un inten-
so prurito con exacerbacin nocturna. En los
genitales pueden encontrarse los surcos del
parsito, pero la lesin ms caracterstica son
ndulos de pocos milmetros de dimetro.
Los ndulos se cronifican, y a pesar de trata-
mientos eficaces permanecen largo tiempo,
aun en ausencia del parsito. Es habitual que
lesiones de rascado modifiquen el aspecto nor-
mal de las lesiones, incluso facilitando la
sobreinfeccin de las mismas. El diagnstico se
realiza al evidenciar los tneles cutneos patog-
nomnicos. Si existe duda se puede realizar
toma de biopsia para identificar el parsito. El
tratamiento se realiza con Permetrina al 5%,
repitiendo la aplicacin a la semana; es menos
txico que el Lindane al 1%. El tratamiento
debe ser aplicado a todos los miembros de la
familia y completarse con la desinsectacin de
las ropas. Existe una rara variante de sarna, la
sarna noruega, tpica de pacientes con infec-
cin por VIH. b) Pediculosis del pubis. Es una
parasitosis producida por los Phtirius pubis
conocidos como ladillas. El parsito suele limi-
tarse al rea genital, pero en ocasiones puede
extenderse al hipogastrio, glteos, axilas e
incluso a las pestaas. Se transmite por con-
tacto directo entre personas infestadas.
Clnicamente se manifiesta por intenso pruri-
to en los lugares de la picadura que ocasiona
la aparicin de pequeas ppulas y lesiones
de rascado. Si la infestacin es importante
pueden identificarse los parsitos o sus hue-
vos denominados liendres. El diagnstico es
clnico por las lesiones de rascado, el intenso
prurito y la visualizacin de los parsitos. El
tratamiento se realiza con Lindane al 1% o
Piretrinas al 1,5%. Deben lavarse todas las
prendas de ropa infestadas.
2) Las infestaciones menos frecuentes son:
a) Amebiasis cutnea. Parasitosis producida por
el protozoo Entoameba histolytica, es tpica de
pases tropicales. Se transmite por va orofe-
cal. La amebiasis cutnea tpica suele afectar a
la zona perineal y genital por fistulizacin de
lceras rectales o por contaminacin directa.
La afectacin del pene se produce por con-
tacto sexual anal. Las lesiones se inician como
abscesos que se ulceran. En pases desarrolla-
dos su presencia se asocia a infeccin por VIH.
El tratamiento se realiza con Metronidazol y
Yodoquinol.
b) Bilharziasis. Tambin denominada esquistoso-
miasis, es una parasitosis producida por el
S. haematobium. Tpica de pases de Oriente
Medio, en nuestro pas debe sospecharse en
viajeros, pescadores o personas en contacto
con estos pases. La afectacin cutnea de los
genitales es rara, pueden encontrarse ulcera-
ciones y seudoelenfatiasis en el escroto y el
pene. Los ndulos cutneos histolgicamente
permiten identificar los huevos del parsito. El
tratamiento se realiza con Praziquantel.
c) Lehismaniosis cutnea o Botn de Oriente. La
filariasis y la dracunculiasis son parasitosis de
diagnstico excepcional en las que han sido
descritas afectaciones cutneas en los genita-
les en forma de lceras peneanas o escrotales
y linfedema genital.
DERMATOSIS INFECCIOSAS
GENITALES
Se clasifican en: 1) Enfermedades de transmisin
sexual. 2) Infecciones genitales no sexuales.
1) Las enfermedades de transmisin sexual
comprenden un amplio grupo de enfermedades
infecciosas y parasitarias en las que el mtodo de
transmisin habitual es el contacto sexual (Figura 6).
Clsicamente se reconocan cinco enfermedades
venreas: sfilis, gonorrea, chancro blando, linfogra-
nuloma venreo y donovaniosis. Sin embargo, en
los ltimos aos se han ido incorporando un
grupo cada vez ms numeroso de procesos, enu-
merados en la Tabla 3. Como sern tratadas de
manera especfica en otro captulo, slo nos cen-
traremos en la lesin cutnea que con mayor fre-
cuencia provocan, como son las lceras genitales.
Las lceras genitales son lesiones normalmente
secundarias a partir de una lesin primaria, ppu-
la, vescula o pstula. El diagnstico de una enfer-
medad de transmisin sexual por las caractersti-
cas de las lesiones cutneas es difcil en ocasiones,
debido a: la variabilidad natural, efectos de infec-
ciones secundarias y a la posible coexistencia de
ms de una de estas enfermedades. En ms de la
mitad de las ocasiones los enfermos padecen ms
de una enfermedad de transmisin sexual. En la
Tabla 4 se establece el diagnstico diferencial de
las lceras genitales ms frecuentes.
2) Infecciones genitales no sexuales. La regin
genital est compuesta por piel y anejos con las
mismas caractersticas que el resto del cuerpo, por
lo que no ser ajena a las mismas infecciones cut-
neas como las que aparecen en otras localizacio-
nes. Es posible por tanto encontrarnos con folicu-
litis, furunculosis, hidrosadenitis, eritrasma, ectima
gangrenosa, erisipela, intertrigos y celulitis en dis-
tintas localizaciones genitales. En este grupo inclui-
remos y describiremos ms detenidamente la gan-
Figura 6. Algunas manifestaciones cutneas de las dermatosis infecciosas genitales y no infecciosas.
Tabla 3. Clasificacin etiolgica de las enfermedades de transmisin sexual.
Bacterianas Vricas Protozoos Micosis Ectoparsitos
Candidiasis Herpes genital
Condiloma
acuminado
Infeccin por VIH
Molusco
contagioso
Vius hepatitis
B y C
Sfilis
Gonorrea
Chancro blando
Granuloma
inguinal
Linfogranuloma
venreo
Tricomoniasis
Amebiasis
Giardiasis
Pediculosis
Sarna
grena de Fournier
(8)
, por la elevada morbimortali-
dad que presenta.
La gangrena de Fournier (Figura 6) es una severa
infeccin subcutnea, generalmente polimicrobiana,
que se inicia en la vecindad del punto de entrada que
suele ser uretral, rectal o cutneo. Se ve favorecida en
pacientes diabticos, alcohlicos o neoplsicos. Da
lugar a una intensa celulitis que evoluciona a una fasci-
tis necrotizante con necrosis tisular y finalmente gan-
grena. La progresin de la necrosis tisular es secunda-
ria a la obliteracin de las pequeas arterias cutneas y
subcutneas por endoarteritis obliterante y trombosis
vascular secundaria. La etiologa suele ser la infeccin
polimicrobiana generalmente por grmenes anaerbi-
cos de lesiones producidas por: a) causa urolgica
como estenosis uretrales con extravasacin de orina,
falsas vas tras instrumentacin, fstulas uretrales, uretri-
tis de repeticin, parafimosis, vasectoma, ciruga escro-
tal, circuncisin, biopsia de prstata; b) causa rectal
como abscesos perianales, fstulas, ciruga anorrectal.
Una vez reconocido el cuadro y correctamente
diagnosticado el tratamiento debe ser instaurado de
inmediato, ya que se trata de una verdadera urgencia.
Si el paciente presenta shock sptico una vez estabi-
lizado hemodinmicamente, se iniciar tratamiento
con antibioterapia de amplio espectro, generalmente
asociando varios frmacos. La ampicilina, gentamicina
y clindamicina o metronidazol es una asociacin cl-
sicamente utilizada con buena respuesta. Actual-
mente tambin se dispone de otras alternativas co-
mo cefalosporinas de 3. generacin y carbapemenes.
Adems es imprescindible realizar tratamiento qui-
rrgico con amplio desbridamiento, resecando todo
el tejido necrtico. En el postoperatorio inmediato
se deben realizar curas diarias con agua oxigenada,
siendo preciso en ocasiones ampliar la desbridacin
inicial. En caso de que persista el cuadro txico, des-
pus de aplicar las medidas descritas anteriormente,
se puede indicar tratamiento con cmara hiperbrica.
La mortalidad de esta enfermedad es elevada, con un
promedio en la literatura del 20%.
Tabla 4. Diagnstico diferencial de las lceras genitales ms frecuentes.
Sfilis Chancro blando Herpes genital
lceras no
infecciosas
Nmero
Periodo
incubacin
Morfologa
de la lcera
Sintomatologa
Adenopatas
Etiologa
nica o
multiple
Tres
semanas
Dura, lisa y bien
delimitada
Indolora y sin
secrecin
Bilaterales
Treponema
pallidum
nica
1- 5 das
Blanda y
profunda
Dolorosa y con
secrecin
purulenta
Unilaterales
y dolorosas
Haemophilus
ducrei
Mltiple
1- 10 das
Blanda y
superficial
Dolorosa y sin
secrecin.
Precedida de
vesculas
caractersticas
Bilaterales y
dolorosas
Herpes virus
nica o
mltiple
No existe
Blanda
Dolorosa y en
ocasiones
hemorrgicas
Ausentes
Generalmente
traumatismos
locales y
reacciones
medicamentosas
LESIONES TUMORALES
Las lesiones tumorales ms frecuentes del apara-
to genital se pueden clasificar segn se expone en la
Tabla 5 en
(9)
: 1) Tumores epiteliales benignos. 2) Lesio-
nes potencialmente malignas. 3) Tumores intraepitelia-
les. 4) Tumores infiltrantes.
1) Los tumores epiteliales benignos ms sig-
nificativos son:
a) La queratosis seborreica, tambin denominada
verruga seborreica o senil. Es un tumor benig-
no pigmentado con muy poca tendencia a
malignizarse. Se pueden extirpar con electro-
coagulacin, crioterapia o tratamiento tpico
con tricloractico.
b) El plipo fibroepitelial, tambin denominado
acrocordn. No requiere tratamiento.
2) Las lesiones potencialmente malignas ms
significativas son:
a) El condiloma acuminado. Es una enfermedad
de transmisin sexual producida por la infec-
cin del virus del papiloma humano (VPH)
que en los varones, cuando estn presentes las
lesiones, da lugar a unas formaciones excre-
centes papilomatosas y friables de color rojo
que pueden afectar a cualquier parte del
pene, ano y pliegues inguinales. Existen varios
serotipos del VPH relacionados con cncer
genital en ambos sexos. En varones se asocia
al cncer escamoso de pene (serotipos 11, 16,
18, 31, 33 y 35). El serotipo 11 es el ms pre-
valente en el cncer de pene. Los serotipos
16 y 18 estn presentes en el 92% de las eri-
troplasias de Queyrat y el 16 en la mayora de
las papulosis Bowenoides. En el sexo femeni-
no es fcil de diagnosticar mediante citologa
de crvix uterino. Este virus est relacionado
con el cncer de crvix.
b) El liquen escleroso y atrfico.Tambin denomina-
do balanitis xertica obliterante.Ya ha sido des-
crita en el apartado de balanitis con entidad
anatomopatolgica. Se considera una lesin
premaligna porque en la piel atrfica puede
desarrollarse un carcinoma escamoso infil-
trante.
c) Cuerno cutneo. Es una lesin poco frecuente
en el pene. Aunque el origen es incierto, se
cree que puede ser secundario a la acumula-
cin de queratina y su posterior cronificacin,
causada por diversas alteraciones epidrmicas
Tabla 5. Clasificacin de las leesiones tumorales del aparato genital.
Benignos
Lesiones
potencialmente
malignas
Tumores
intraepiteliales
Tumores
infiltrantes
Queratosis seborreica
Plipo fibroepitelial
Lipogranuloma
escleroante
Xantoma
verruciforme
Xantogranuloma
juvenil
Quistes del
rafe medio
Condiloma
acuminado
Liquen
escleroatrfico
Cuerno
cutneo
Balanitis
miccea
Leucoplasias
Eritroplasia de
Queyrat
Enfermedad de
Bowen
Papulosis
bowenoide
Carcinoma
escamoso
Carcinoma
verrucoso
Carcinoma
basocelular
Enfermedad de
Paget del pene
Melanoma
maligno
como verrugas vricas, Moluscum Contagiosum,
queratosis seborreica o queratoacantoma. En
un elevado porcentaje de casos es posible
identificar infeccin por VPH (habitualmente
serotipo 16). El aspecto es el de un verda-
dero cuerno, duro a la palpacin, localizado
en el glande o en el prepucio. El diagnstico
es clnico y el tratamiento es la exresis de
la lesin. Es obligado el seguimiento del
paciente ante la posibilidad de malignizacin
(Figura 7).
c) Balanitis miccea o hiperqueratosis seudoepite-
liomatosa. Entidad ya descrita junto a la balani-
tis xertica obliterante. Se ha descrito una ele-
vada tendencia a malignizacin, dando lugar a
un carcinoma escamoso infiltrante o carcino-
ma verrucoso. Tambin est descrita la malig-
nizacin a fibrosarcoma despus de haber
sido tratada con crioterapia.
d) Leucoplaquia o leucoqueratosis precancerosa. Es
un engrosamiento blanquecino del epitelio de
las mucosas que se presenta como placas
superficiales. En el pene precisa para su diag-
nstico de estudio histolgico. Su tratamiento
implica la exresis bipsica de la lesin
(10)
.
3) Tumores intraepiteliales o carcinoma in
situ. Son lesiones que cumplen criterios anatomo-
patolgicos para ser consideradas como neoplasias
intraepiteliales o carcinoma in situ del epitelio esca-
moso, con una presentacin clnica que sugiere dis-
tintos estadios de una misma entidad. Distinguimos
tres formas clnicas: eritroplasia de Queyrat, enfer-
medad de Bowen y papulosis Bowenoide.
a) Eritroplasia de Queyrat. Es una lesin en forma
de placa, bien delimitada de color rojo brillan-
te y aterciopelado, que puede ser nica o
mltiple que se localiza habitualmente en el
pene. Es indistinguible clnica e histolgica-
mente de la enfermedad de Bowen. Se suele
presentar generalmente en varones no cir-
cuncidados entre los 20 y 60 aos de edad.
Tiene una importante relacin con la infec-
cin por VPH, en especial con determinados
serotipos 16 y 18. Su diagnstico exige la
toma de biopsia para estudio histopatolgico,
ya que es fundamental determinar si la lesin
supera la epidermis, en cuyo caso el diagns-
tico ser de carcinoma escamoso infiltrante. El
diagnstico diferencial debe incluir: balanitis
circinada del sndrome de Reiter, balanitis de
Zoon, eritema fijo medicamentoso, enferme-
dad de Bowen y carcinoma escamoso infil-
trante. El tratamiento debe ser agresivo,
mediante exresis quirrgica o criociruga.
Tambin se ha utilizado vaporizacin con lser
por el excelente resultado esttico (Figura 7).
b) Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma intrae-
pitelial indistinguible de la eritroplasia de
Queyrat histopatolgicamente. Puede apare-
cer en cualquier parte de la piel del cuerpo
como una placa eritematosa. En los genitales
masculinos puede afectar a cualquier localiza-
cin del pene y raramente del escroto. Com-
parte con la eritroplasia de Queyrat la etio-
patogenia, comportamiento clnico, evolucin,
diagnstico y tratamiento.
c) Papulosis bowenoide. Es una lesin de aspecto
clnico similar a cualquier formacin verrugoi-
de. Son ppulas eritematosas mltiples de
menos de 1 cm de dimetro, que pueden con-
fluir hasta formar placas. Presenta una impor-
tante relacin con la infeccin por el VPH
sobre todo con el serotipo 16. Afecta a varo-
nes jvenes sexualmente activos. Histolgi-
camente es un carcinoma in situ, con la dife-
rencia de que los queratinocitos no sustituyen
a la epidermis completa, sino que se encuen-
tran dispersos de forma aleatoria. En varones
no existen casos descritos de malignizacin, lo
que la distingue de las otras formas de lesin
intraepitelial. En parejas femeninas de estos
varones existe mayor riesgo de desarrollar
neoplasia cervical uterina. Debido al pronsti-
co benigno de la lesin, el tratamiento se reali-
za con mtodos de escisin local, como elec-
trocoagulacin, crioterapia o aplicacin tpica
de 5-fluoracilo
(11)
.
4) Lesiones tumorales infiltrantes ms carac-
tersticas son:
a) El carcinoma epidermoide de pene y escroto
(Figura 7). Es una neoplasia poco frecuente en
pases desarrollados y supone menos del 1%
del total de neoplasias malignas del varn. Sin
embargo, en pases de Asia, frica o Suram-
rica puede llegar hasta el 20% de las neopla-
sias malignas que afectan a varones. Se pre-
senta en mayores de 50 aos. En su etiopato-
genia existen varios factores de riesgo clara-
mente relacionados: fimosis y mala higiene
genital por el clima de humedad; maceracin
e irritacin constante de las secreciones acu-
muladas; y la infeccin por VPH, sobre todo
por los serotipos 16 y 18. Clnicamente es una
neoplasia con poca sintomatologa sistmica
ya que metastatiza a otros rganos en raras
ocasiones. La lesin primaria suele ser indolo-
ra, lo que unido a la fimosis, puede hacer no
visible la lesin, siendo un exudado maloliente
o incluso una retencin aguda de orina el
motivo de consulta. No es infrecuente que la
enfermedad se consulte en avanzado estado
de evolucin debido a vergenza o falta de
atencin, en estos casos, el motivo de consul-
ta puede ser una masa inguinal o incluso una
ulceracin o hemorragia de las lesiones. La
lesin puede afectar a cualquier parte del
pene o del escroto. La evolucin es localmen-
te infiltrante con capacidad para metastatizar
por va linftica o hematgena, menos fre-
cuentemente. El diagnstico se realiza con
toma de biopsia. Histolgicamente sigue vigen-
te la clasificacin de Broders en funcin de la
diferenciacin histolgica, si bien para el
manejo clnico de la enfermedad se utiliza la
clasificacin TNM de la UICC. El tratamiento
es quirrgico con extensin variable en fun-
cin de la extensin que tenga la lesin.
b) Carcinoma verrugoso.Tambin denominado Con-
diloma gigante o tumor de Buschke-Lowenstein.
Es un tipo de carcinoma epidermoide de cre-
Figura 7. Algunas lesiones tumorales de los genitales externos.
cimiento lento, agresivo localmente desarro-
llando una gran masa neoplsica pero poco
infiltrante, por lo que tiene mejor pronstico.
Se localiza preferentemente en el glande o en
el surco balanoprepucial, como una gran masa
exoftica, verrucosa y vegetante. El diagnstico
exige biopsia y confirmacin anatomopatol-
gica. El tratamiento es la exresis de la lesin,
y cuando la lesin es muy extensa incluso
puede ser necesario amputar el pene.
c) Carcinoma basocelular. Es la neoplasia ms fre-
cuente en la especie humana. Su presencia se
relaciona con la exposicin al sol. Aunque
excepcionalmente est descrito en el pene y
en el escroto. Suele presentarse como una
lcera genital de crecimiento lento. Su diagns-
tico exige toma de biopsia y el tratamiento de
eleccin es la exresis quirrgica de la lesin.
d) Melanoma. Su presencia en los genitales es
excepcional. Suele afectar al pene y el escro-
to. Debe sospecharse ante cualquier lesin
hiperpigmentada de rpido crecimiento. Se
presenta ms frecuentemente en varones
adultos mayores de 50 aos. La lesin suele
ser una placa o ndulo duro a la palpacin de
color negro o azulado, siendo el glande la
localizacin ms frecuente. Crece rpidamen-
te formando una lcera sobre la lesin prima-
ria.Tiene gran capacidad de metastatizar a dis-
tancia, por lo que su pronstico depende de
la celeridad del diagnstico. El tratamiento es
siempre quirrgico, con amputacin del pene
y linfadenectoma ilioinguinal si es preciso
(Figura 7).
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Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro................................ 1143
seccin XIII
Nuevas tecnologas
captulo 62
Nuevas tecnologas
Jorge Rioja Zuazu
Jos Enrique Robles Garca
Jos Mara Berin Polo
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Palabras clave: Ciruga robtica. Lser. Diagnstico por imagen.Terapia celular.
ndice captulo 62
Nuevas tecnologas
Nuevas tecnologas en diagnstico............................................................................................................ 1147
Novedades tecnolgicas teraputicas..................................................................................................... 1151
Bibliografa......................................................................................................................................................................... 1164
captulo 62
Nuevas tecnologas
62. Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
1147 seccin XIII. Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
La Urologa es una de las especialidades mdico-
quirrgicas que mejor ha aplicado los avances tecno-
lgicos a lo largo de su historia. En una encuesta mun-
dial realizada a mdicos, preguntndoles cul conside-
raban el mayor avance de la medicina en el siglo XX y
publicada en una revista de impacto result en primer
lugar la tomografa computerizada, en segundo lugar,
aparecan los IECA y entre los diez primeros figuraba
la litotricia externa por ondas de choque.
La Urologa, al igual que el resto de las especiali-
dades de la medicina, est en continua evolucin,
puede que sea una de las especialidades con mayor
capacidad de arrastre con respecto al resto: ah estn
los cistocopios y la endourologa y su posterior extra-
polacin al resto de las especialidades. Analizando los
ltimos veinte aos de especialidad, podemos decir
que hemos pasado de una Urologa eminentemente
quirrgica, a una Urologa mdico-quirrgica mnima-
mente invasiva, en la cual el aumento del conocimien-
to ha llevado al desarrollo de subespecialidades den-
tro de la misma. Actualmente se est llegando a divi-
dir la especialidad en varias lneas de estudio y traba-
jo, como son la uro-oncologa, la endo-urologa y litia-
sis, el trasplante renal, la uro-ginecologa, la Urologa
funcional y la uro-pediatra.
A la velocidad a la que avanza la ciencia, las pers-
pectivas de futuro en nuestra especialidad son espec-
taculares. La aplicacin de tcnicas menos invasivas
est llevando a la generacin de otras sub-especiali-
dades y en algunos pases desarrollados empiezan a
aparecer programas de sub-especializacin de
Urologa abierta; es decir, lo que antao (diez aos)
era lo normal y cotidiano, se ha convertido en lo
excepcional.
NUEVAS TECNOLOGAS
EN DIAGNSTICO
En la actualidad, sobre todo en el campo de la
Oncologa, los avances en las tcnicas de imagen, han
permitido a los urlogos mejorar el diagnstico y con-
trol de las enfermedades malignas. Muchas de estas
tcnicas incluyen la tomografa por emisin de posi-
trones (PET), ecografa, tomografa computerizada con
reconstruccin tridimensional (TC-3D), resonancia
magntica (RM) y espectroscopia. Cuatro tcnicas
especiales en las que vamos a centrar esta revisin.
Tomografa por emisin
de positrones (PET)
PET es una modalidad de imagen funcional con
capacidad nica de estudiar de manera no invasiva pro-
cesos bioqumicos, como el metabolismo celular de glu-
cosa o de colina en tejidos sanos y enfermos. La aplica-
cin del PET en las tcnicas de imagen en medicina es
consecuencia de la aplicacin del descubrimiento de
que la actividad de determinados istopos radiactivos
desciende con la liberacin de electrones cargados posi-
tivamente llamados positrones. Los radioistopos emi-
sores de positrones pueden incorporarse utilizando dis-
tintos sustratos biolgicos, como son el agua, amonio,
acetato y glucosa para hacer de radio-trazadores. Dichos
radio-trazadores son inyectados de manera intravenosa,
acumulndose en rganos y tejidos en funcin de sus
propiedades bioqumicas o fisiolgicas
1
.
El papel del PET en cncer de prstata se ha limi-
tado al estudio con glucosa FDG, con unos resultados
generalmente limitados debidos a su baja actividad
metablica y a las interferencias de la acumulacin del
radio-trazador en vejiga y urteres. Los resultados
preliminares con otros radio-trazadores como la coli-
na y el acetato parecen mejores en cuanto a actividad
tumoral en comparacin con FDG, aportando tam-
bin la ventaja de su eliminacin por va no urinaria.
Son necesarios posteriores estudios de validacin
para aadir su utilizacin de manera rutinaria en el
diagnstico de cncer de prstata
2
.
Respecto al cncer de vejiga, el PET no tiene,
actualmente, ninguna aplicacin clnica. La literatura
actual sugiere que el PET puede ser til para identifi-
car lesiones ganglionares y metastticas.
En cncer renal, la TC sigue siendo el estndar de
oro para el diagnstico del cncer renal localizado, aun-
que la PET ha demostrado su precisin en el diagns-
tico del cncer renal. Sin embargo, si que es til en el
diagnstico de enfermedad ganglionar y en la monito-
rizacin de la enfermedad, tanto en su progresin, recu-
rrencia local, as como en la respuesta al tratamiento
2
.
La mayor aplicacin de la PET en Urologa es el cn-
cer de testculo, no en su estadificacin despus de la
orquiectoma, sino en la evaluacin de masas residuales
despus de quimioterapia, en las que la PET puede dife-
renciar tejido cicatricial de enfermedad con un valor
predictivo positivo alto (en torno a 90%), pero con un
valor predictivo negativo bajo debido a su incapacidad
para diferenciar tejido cicatricial del teratoma maduro
3
.
La PET, a su vez, ha mostrado gran utilidad en el
estudio del control neurolgico de las funciones del apa-
rato urinario, permitiendo visualizar los centros del con-
trol miccional y de otras funciones como la ereccin.
El futuro de esta prueba diagnstica va encamina-
da en la fusin de la imagen metablica de la PET con
la morfolgica de la tomografa computerizada, en los
nuevos equipos de PET-CT. El desarrollo de nuevos
radiotrazadores permitirn un mejor estudio de pato-
logas oncolgicas y neurolgicas.
Ecografa
Ecografa intraoperatoria
La realizacin de ecografa intraoperatoria es una
tcnica que se encuentra en auge en la actualmente
en el manejo del cncer renal. Sus aplicaciones inclu-
yen la capacidad para evaluar la realizacin de una
nefrectoma parcial o de una ampliada y en los nue-
vos tratamientos mnimamente invasivos, como son
la crioterapia y la radiofrecuencia, para la identifica-
cin de la lesin y la monitorizacin del tratamiento.
En la evaluacin de la ciruga conservadora, la
ecografa intra-operatoria delimita de una manera
ms ntida los bordes tumorales permitiendo pre-
servar la mayor cantidad de margen posible, as
como la exploracin del resto del rin, permitien-
do descartar una multicentricidad. Se ha demostra-
do que en tumores heredo-familiares la ecografa
intraoperatoria permite identificar un 25% ms de
tumores que se escapan a la visin del cirujano
4
.
Otra de las posibilidades de esta tcnica es la carac-
terizacin correcta de lesiones dudosas mediante
otras tcnicas de imagen, como quistes complejos, la
presencia de un trombo venoso y la determinacin
de su nivel.
Ecografa trans-rectal
La aplicabilidad de la ecografa trans-rectal en
la estadificacin del cncer de prstata sigue sien-
do controver tida. Modificaciones introducidas en la
tcnica han intentado aumentar su utilidad, inclu-
yendo el Doppler color, 3D Doppler y la aplicacin
de contrastes ecogrficos. Desgraciadamente exis-
te poca literatura al respecto, pero los resultados
preliminares parecen indicar que estas tcnicas
aumentarn la sensibilidad de la ecografa conven-
cional
5
.
Ecografa tridimensional 3D
Uno de los avances ms llamativos de la eco-
grafa son las reconstrucciones tridimensionales,
ampliamente popularizadas a partir de las ecogra-
fas ginecolgicas. En el mbito urolgico stas se
han utilizado para reconstrucciones de prstata y
rin, sin llegar a popularizarse. Recientemente se
han publicado trabajos en los que esta tcnica de re-
construccin tridimensional se utiliza para valorar la
funcin del esfnter estriado, su morfologa y la ure-
tra. Visualizando una elongacin de la uretra cuando
se produce una contraccin normal del esfnter
estriado
6
.
Ecografa endoluminal
La ecografa endoluminal es una tcnica de ima-
gen, en la cual se introducen pequeos catteres fle-
xibles con transductores de alta frecuencia, a travs
del tracto urinario, permitiendo visualizar la uretra,
vejiga, urter y la pelvis renal. Los transductores de alta
frecuencia se localizan en la punta del catter, crean-
do imgenes de gran resolucin. La frecuencia que
suelen utilizar es de 20 MHz, permitiendo distinguir
entre estructuras anatmicas y patolgicas, de mane-
ra ms precisa que con frecuencias bajas. Los estudios
de validacin sugieren de una manera consistente que
los avances en la ecografa endoluminal estn dirigidos
a mejorar esta tcnica. La ecografa endoluminal ofre-
ce una oportunidad de realzar y caracterizar de ma-
nera ms ntida las lesiones complejas del tracto uri-
nario superior e inferior
6
.
En la actualidad se emplea para guiar tratamientos
de incontinencia, y para guiar el implante de clulas
madre en el esfnter estriado
7
.
Tomografa computerizada (TC)
La TC es la tcnica de eleccin en el diagnstico y
estadificacin de tumores renales, vesicales y de uro-
telio, y de testculo. En el caso de los tumores renales
presenta ciertas limitaciones en su formato (en) bide-
mensional. La aplicacin de las reconstrucciones tridi-
mensionales a la tomografa computerizada permite
en la actualidad reconstrucciones ms precisas de la
profundidad del tumor, su localizacin y relaciones con
las estructuras adyacentes, as como una mejor deli-
neacin de las estructuras vasculares del rin.
Las exploraciones con TC constan de varias fases:
la primera es una fase sin contraste que permite defi-
nir la localizacin renal, la identificacin de calcificacio-
nes en el tracto urinario y descartar la presencia de
masas en el parnquima renal. sta va seguida de una
segunda con infusin de contraste intravenoso, que en
su fase ms precoz permite la realizacin de una
angiografa, con una correcta delineacin del pedculo
renal, mientras que su fase ms tarda permite visuali-
zar el parnquima renal y sistema colector, as como
una correcta caracterizacin de las lesiones parenqui-
matosas. A su vez es til para la caracterizacin de
lesiones en el tracto urinario, bien en la pelvis, urter
o vejiga. Las reconstrucciones tridimensionales se rea-
lizan con los datos obtenidos en las fases bidimensio-
nales, a partir de sus matrices. Las reconstrucciones
3D son de gran utilidad como mtodo diagnstico no
invasivo en el estudio de los tumores renales, funda-
mentalmente para su planificacin teraputica
8
.
Los recientes avances tecnolgicos en los tom-
grafos, como son los de 64 coronas, permiten la reali-
zacin de estudios con una mayor rapidez, as como
una mayor precisin y mejor reconstruccin, gracias a
la realizacin de un mayor nmero de cortes tomo-
grficos en menor tiempo. Estos equipos, gracias a sus
reconstrucciones tridimensionales, permiten la realiza-
cin de estudios endoscpicos no invasivos virtuales
(Figuras 1 y 2), permitiendo un estudio del urotelio en
toda su extensin, mediante cistoscopia y urtero-
nefroscopias virtuales, minimizando las complicaciones
asociadas a los procedimientos instrumentados y dis-
minuyendo sus costes. La evolucin y el desarrollo
tecnolgico permitir un mayor desarrollo de los sis-
temas virtuales en el diagnstico de la patologa del
tracto urinario y en la planificacin quirrgica de su
patologa. Si su sensibilidad aumenta, los estudios nega-
tivos permitirn excluir la necesidad de realizar inves-
tigaciones posteriores, por lo que la endoscopia vir-
tual pasar a jugar un papel relevante en el diagnsti-
co de la patologa urolgica. La endoscopia virtual es
ms barata, ms rpida y menos invasiva que la endos-
copia tradicional
9
.
El futuro de est tcnica va encaminada en la
mejora de los equipos, como son los nuevos flat-
panel, equipos que todava se encuentran en fase de
desarrollo. La cadena de imagen de un Flat-panel TC,
consiste en un tubo de rayos X, modificados los filtros
y los moduladores de rayos, el colimador, y un detec-
tor Flat-panel, todo montado en una estructura de TC.
Estos equipos permiten la realizacin de imgenes
con mayor resolucin (hasta 200 ), reconstrucciones
volumtricas y con mayor rapidez.
Resonancia magntica (RM)
La utilizacin de la resonancia magntica en la
Urologa se ha difundido de manera generalizada a lo
largo de esta ltima dcada, sus aplicaciones son diver-
sas, pero se ha generalizado para el estudio del cncer
de prstata. Otros campos en los que se ha difundido
son en el estudio del trombo en cava y en la uro-reso-
nancia, superando a la tradicional urografa intravenosa.
Su utilizacin se ha difundo ampliamente en el
estudio del cncer de prstata y en la estadificacin
del mismo En la actualidad presenta una sensibilidad
del 78%, pero con una especificidad baja del 55%, lo
que supone un problema. La mayor causa de falsos
positivos son las hemorragias post-biopsia, las prosta-
titis y los efectos teraputicos de diversos tratamien-
tos. En nuestro entorno, nicamente presenta su utili-
dad a la hora de predecir afectacin de vesculas semi-
nales
10
. En la actualidad se aplican tcnicas combinadas
de imagen con tcnicas de espectroscopia, aunando
en una sola tcnica, imagen morfolgica e imagen
metablica, lo que permite una mejora en los resulta-
dos de esta prueba diagnstica, con una sensibilidad y
especificad del 98% y 94%, respectivamente.
En el campo de la Urologa Peditrica, la resonan-
cia magntica ha emergido como una potente herra-
mienta diagnstica. Proporciona imgenes morfolgi-
cas y funcionales en una sola prueba, siendo a su vez,
superior a otros procedimientos diagnsticos. La reso-
nancia magntica, probablemente sea, en un futuro
muy prximo, la prueba diagnstica de eleccin en la
patologa peditrica
11
.
La mejora de los equipos, con mayor potencia en
su campo magntico, en la actualidad se estn instalan-
do en Espaa resonancias magnticas de 3 Teslas. Estos
equipos permiten una mayor precisin de las imgenes,
con una resolucin de 80 micras, un 30% mejor que el
de 1,5 Teslas y un 40% ms de contraste. Otra de las
ventajas que ofrece es la posibilidad de visualizar pro-
cesos dinmicos como es la actividad neuronal (de gran
utilidad para cirugas cerebrales), as como de localiza-
cin de metabolitos (lo que puede ayudar en la detec-
cin de tumores) (Figura 3). Otras ventajas que apor-
tan estos aparatos han sido orientadas fundamental-
mente para los pacientes, como son unas camillas ms
bajas para una mejor accesibilidad, una disminucin del
ruido de un 90%, una reduccin del tiempo de la prue-
ba en un 25-30% y una mayor apertura (Figura 4).
Otro de los avances de esta tcnica es su aplica-
cin a la hora de guiar determinados procedimientos
mediante resonancia magntica intra-operatoria. En
el campo de la Urologa esta tcnica se ha limitado a
la realizacin de biopsias de prstata guiadas por
resonancia, para guiar determinados procedimientos
ablativos sobre tumores renales y prostticos (ej,
radiofrecuencia y HIFU), y para la realizacin de
implantes de braquiterapia prosttica permanente, en
casos de cncer de prstata. El empleo de esta tcni-
ca permite una colocacin de los implantes con
mayor precisin que en la tcnica convencional utili-
Figura 1. Reconstruccin 3D de la fase urogrfica con un TC de 64 coronas, en la que se visualiza un megaurter
congnito segmentario del urter izquierdo. Figura 1: reconstruccin 3D.
zando ecografa, con lo que se obtiene un mejor
resultado oncolgico y funcional
12
.
En toda la patologa urolgica se estn desarro-
llando nuevas y apasionantes tcnicas de imagen, que
pueden afectar al futuro manejo de nuestros pacien-
tes. Nuevos equipos de ecografa, resonancia, tomo-
grafa, medicina nuclear, estn mejorando tanto la
habilidad para estatificar correctamente los pacientes,
como en su seguimiento de los cambios post-tera-
puticos. Varios problemas han de resolverse antes de
su aplicacin generalizada y son la estandarizacin de
los pacientes para los ensayos clnicos, la reproducibi-
lidad de los resultados de esta tcnica entre diferen-
tes centros, as como el conocimiento de cmo la
informacin obtenida con estas nuevas modalidades
influye en el cuidado del paciente. Estaremos, ansiosa-
mente, esperando los resultados a estas preguntas.
NOVEDADES TECNOLGICAS
TERAPUTICAS
Ciruga robtica
Introduccin histrica:
La primera ciruga robtica fue realiza por Kwoh
y cols. en 1988, quienes utilizaron un brazo industrial
modificado para guiar un lser en una ciruga estero-
txica cerebral. En 1991, Davies y cols. fueron los pri-
meros en comunicar la utilizacin de un robot en ciru-
ga urolgica. Utilizaron un brazo robtico industrial
modificado para la realizacin de una reseccin trans-
uretral de prstata en humanos. En 1992 aparece el
primer sistema comercializado, ROBODOC, un brazo
robtico, diseado y utilizado para la realizacin de
ciruga protsica de cadera.
El AESOP (Automated Endoscopic System for
Optimal Positioning) fue el primer sistema robtico
comercializado para cirugas laparoscpicas, consisten-
te en un brazo articulado que se activa por la voz y
manipula un laparoscopio estndar. Fue el primer sis-
tema robtico aprobado por la FDA (U.S. Food and
Drug Adminstration).
En 1995 se fund la Intuitive Surgery (Sunnyvale,
CA, USA) que dise el Da Vinci
, introduciendo su
robot de tres brazos. Inicialmente, el sistema Da
Vinci
se utiliz para la realizacin de colecistectom-

as, fue aprobado por la FDA por uso en 1998. Poste-
riormente la compaa Computer Motion (Santa
Brbara. CA, USA) dise el Zeus
, desarrollado y
comercializado en 1998. Son los nicos robots en el
mercado. En 2003 ambas compaas se fusionaron.
La historia de la robtica empieza con la de la
laparoscopia. En 1992 en la reunin de la AUA,
Schuessler comunica el intento de realizacin de dos
prostatectomas laparoscpicas. El mismo equipo ya
en 1997 concluye que no tiene ventajas objetivas
sobre la prostatectoma radical retropbica (RRP) por
el tiempo que necesita. En diciembre del mismo ao,
Figura 2. Reconstruccin 3D de la fase urogrfica con un TC de 64 coronas, en la que se visualiza un megaurter
congnito segmentario del urter izquierdo. Figura 2: imagen urogrfica.
Gaston comunica que es falible su realizacin en
menos de 6 horas. G. Valencien y B. Guilleneau reali-
zan en enero del 98 la primera RPL en su hospital.
En Marzo del 2000, Binder realiza en Frankfurt la
primera RPL asistida por robot. En octubre del 2000,
Valencien realiza la primera RPL asistida por robot en
el Institute Vattikuti de Detroit, del que se hace cargo
Mani Menon. Desde entonces todo se ha disparado y
si en 2000 se hicieron 36 prostatectomas radicales
con robot, en el 2006 se han comunicado al menos
3.000 RARP
13
y se calcula que se harn 33.500; en
Estados Unidos hay 260 robots, en Europa 70. El futu-
ro ya ha empezado.
Sistemas quirrgicos robticos modernos
Los sistemas robticos modernos pueden estrati-
ficarse en tres categoras, basadas en sus mecanismos
de trabajo: (i) activos, (ii) semiactivos; y (iii) sistemas
maestro-esclavo.
Los sistemas activos realizan el procedimiento de
manera autnoma bajo las directrices (command) del
cirujano. Robodoc, el Probot (para prostatectomas) y
el sistema de acceso percutneo al rin (PAKY) son
ejemplos de sistemas activos. Los sistemas semiactivos
tienen componentes automticos y conducidos por el
cirujano.
En los sistemas maestro-esclavo, el cirujano mane-
ja el robot desde una consola de trabajo remota. No
hay componente autnomo en este tipo de sistema
robtico. Los movimientos de las manos o comandos
del cirujano son transmitidos a los brazos del robot,
creando un filtro que elimina el temblor en el interior
del paciente.
La mayora de los sistemas utilizados hoy en da en
ciruga urolgica son sistemas maestro-esclavo
(AESOP, Zeus, Da Vinci). Estos sistemas permiten la
posibiidad de teleciruga, el cirujano (maestro) est en
una sala de control, situada remotamente del pacien-
te que se encuentra en el quirfano. Desafortuna-
damente, es necesaria una velocidad de seal alta y el
retraso en la transmisin debe ser menor de 300 m.
entre los dos emplazamientos. Hasta que todas las
lneas de transmisin sean convertidas de las clsicas
de cobre a las modernas de fibra ptica, los retrasos
no la hacen factible. Los sistemas maestro-esclavo son
los dominantes en la ciruga urolgica. A continuacin
los detallamos.
Automated Endoscopic System for Optimal
Positioning (AESOP)
En ciruga laparoscpica convencional, el asistente
es el encargado de sujetar y manejar el laparoscopio,
moviendo el mismo, de manera manual, segn las
necesidades del cirujano. Cualquier mnimo movimien-
to por parte del ayudante resulta en una imagen tem-
blorosa en el monitor, la cual puede ser molesta para
el cirujano y potencialmente peligrosa para el pacien-
te. Fue diseado en los 90, con el objetivo de permitir
al cirujano mayor control visual y eliminar la necesidad
de un asistente para manejar la ptica. El robot sostie-
ne la ptica con seis grados de libertad y el cirujano
maneja el robot con un micrfono, a travs de un sis-
tema de reconocimiento de voz (Figura 5).
Para Kavoussi, las imgenes con el AESOP son de
gran beneficio, permitiendo menor nmero de cam-
bios de cmara, as como menor nmero de colisio-
nes inadvertidas que con un asistente inexperto.
Actualmente, muchos cirujanos consideran este siste-
Figura 3. A) Resonancia cerebral con un equipo de 1,5 Teslas. B) Resonancia cerebral con un equipo de
3 Teslas. C) Imagen tridimensional cerebral con un equipo de 3 Teslas en la que se visualizan reas cerebrales
con distinta actividad.
ma parte del equipo convencional para una prosta-
tectoma laparoscpica.
Zeus
Posteriormente al AESOP, Computer Motion
desarroll el sistema robtico ZEUS. Consta de tres
brazos controlados desde una consola de trabajo. El
sistema AESOP controla la cmara, mientras que dos
brazos adicionales controlan los brazos con instru-
mentos quirrgicos. El cirujano se sienta en una con-
sola de trabajo ergonmica con el robot en su lnea
de visin
14
(Figura 6). Los instrumentos son reutiliza-
bles y no necesitan trcares especficos. Este sistema
ya no est comercializado, aunque Intuitive Surgical se
encarga de los sistemas que estn en funcionamiento.
Da Vinci
Hoy en da, el sistema robtico Da Vinci es el sis-
tema mas avanzado de ciruga robtica clase iii.
Consta una torre robtica y de una consola de traba-
jo. La cmara incluye dos pticas separadas para visin
binocular, que genera una visin estereoscpica tridi-
mensional con un campo de aumento de 10-15 X.
Otros dos o tres brazos que salen de la torre permi-
ten manipular instrumentos quirrgicos. Estos se arti-
culan a la mueca con siete grados de libertad. La arti-
culacin bidireccional y la pinza, simulan los movi-
mientos genuinos de la mano del cirujano. El eje
manos-ojos del cirujano est situado de tal manera
que crea la ilusin de estar operando encima (o den-
tro) del paciente (Figura 7). En la actualidad es el nico
sistema de teleciruga disponible en la actualidad
15
.
Aplicaciones generales
de la ciruga robtica
La Urologa se encuentra inmersa en una revolu-
cin tecnolgica con la introduccin y la aplicacin de
los robots para la ciruga. Los procedimientos robti-
Figura 4. Prototipo de resonancia abierta en doble-donnut de 1,5 Teslas de General Electric 1.5T en uso en el
Brigham and Womens Hospital, Boston. Vista desde el interior (izquierda) y desde el lateral (derecha).
(Reproducido con permiso de la Unidad de Terapia Resonancia Magntica, Brigham and Womens Hospital.)
Figura 5. El Automated Endoscopic System for
Optimal Positioning (AESOP) robotic system. 2005
Intuitive Surgical,Inc.
cos estn proliferando a lo largo del mundo. Su utili-
zacin ha situado a la ciruga laparoscpica conven-
cional un escaln por debajo. Debido a su precisin a
la hora de cortar, y sobre todo, de reconstruir y de
sutura, los procedimientos que se hacan por ciruga
convencional pueden realizarse ahora de una manera
ms elegante y ms fcil.
Prostatectoma radical laparoscpica asistida
por Robot (RARP)
El rasgo distintivo de la RAPR son los siete gra-
dos de liber tad de los instrumentos quirrgicos,
que junto con la eliminacin del temblor, permiten
una diseccin ms precisa. Estas ventajas permiten
reducir la curva de aprendizaje de la prostatecto-
ma radical en comparacin con la prostatectoma
laparoscpica convencional. Las publicaciones de
las series de prostatectomas robticas sugieren
una disminucin de las prdidas sanguneas, estan-
cia hospitalaria, tiempo de cateterizacin y compli-
caciones postoperatorias, una vez se ha superado
la curva de aprendizaje. Dos estudios han compa-
rado la RARP con la prostatectoma abier ta. Los
tiempos quirrgicos eran similares en ambas pero
exista un significativa disminucin de la prdida
sangunea, porcentajes de transfusin, estancia hos-
pitalaria, tiempo de cateterizacin y complicacio-
nes. Se han publicado los resultados oncolgicos y
funcionales iniciales despus de ciruga robtica.
Con seis meses de seguimiento, presentaban una
potencia y capacidad para penetracin del 82% y
del 64%, respectivamente, en varones menores de
60 aos. En varones mayores de 60 aos stos dis-
minuan hasta un 75% y 38%, respectivamente. En
cuanto a la continencia, el 96% de los pacientes
estaban continentes
16
.
Aunque los resultados iniciales son muy alentado-
res, hay que destacar que no hay resultados a largo
plazo respecto a continencia, funcin erctil, progre-
sin bioqumica y recidiva de la enfermedad.
Pieloplastia asistida por robot
La mayor ventaja de la ciruga robtica frente a la
convencional es la capacidad de sutura intracorprea.
La primera pieloplastia robtica fue realizada por Sung
y cols. Despus de esta experiencia inicial, la pielo-
plastia robtica ha conseguido resultados satisfacto-
rios en mltiples pacientes.
Cistectoma asistida por robot
La primera publicacin de una serie de cistecto-
mas radicales realizadas con robot fue publicada en
2003 por Menon y cols. utilizando el Da Vinci para la
realizacin de la cistectoma y la linfadenectoma, rea-
lizando una miniincisin para la extraccin de la pieza
y reconstruccin intestinal extracorprea, con poste-
rior anastmosis uretral intracorprea asistida con
robot. La realizacin de una neovejiga ortotpica de
manera intracorprea ha sido tambin publicada
17
.
Conforme los cirujanos van adquiriendo mayor
destreza, stos son capaces de realizar procedimien-
tos de mayor complejidad, como son derivaciones uri-
narias y reconstrucciones intracorpreas.
Urologa peditrica y otras aplicaciones
Aunque la ciruga robtica infantil est en paales,
pequeas series y algunos casos han sido publicados,
utilizando sistemas robticos para la realizacin de
ureteroneocistostomas, heminefrectomas, apendico-
vesicostomas, siendo la pieloplastia transperitoneal el
procedimiento ms realizado.
Otras aplicaciones actuales de la ciruga robtica
son: sacrocolpopexia, reparaciones de fstulas vsico-
vaginales, nefrectomas, nefrectomas parciales y supra-
rrenalectomas.
El futuro de la ciruga robtica
La ciruga robtica se encuentra en su fase inicial,
sus accesorios se estn desarrollando de una manera
paralela al desarrollo de la Urologa, lo que permite
aplicar esta tecnologa a un nmero cada vez mayor
de indicaciones.
El Da Vinci se desarroll inicialmente para ciruga
cardiaca, por lo que estaba diseado para movimien-
tos en un campo quirrgico pequeo y por tanto su
aplicacin a la ciruga abdominal tiene sus limitaciones.
En la actualidad se estn desarrollando modelos con
mayor movilidad de sus brazos, lo que permitir tra-
bajar en campos quirrgicos ms amplios, como el
abdominal.
Otro de sus inconvenientes, en el que se est
trabajando, es la movilidad del robot. Los modelos
actuales son pesados y difciles de mover, suponien-
do un impedimento a la hora de su colocacin, as
como de la movilidad dentro del quirfano. El desa-
rrollo de modelos ms ligeros y mviles, permitir
una mayor versatilidad a la hora de desarrollar nue-
vas indicaciones.
La genuina debilidad del sistema es la falta de sen-
sibilidad propioceptiva y la ausencia de feed-back tc-
til, que ha sugerido a algunos la razn del alto ndice
de mrgenes con esta tcnica. Sin embargo, aunque el
desarrollo de sensores tctiles es un desafo notable,
han comunicado en Science el desarrollo de un sen-
sor que podra ser aplicado a brazos de robtica
18
.
La teleciruga es un campo emergente en la Uro-
loga, sus aplicaciones son varias, pero fundamental-
mente permitir un inicio tutelado por un cirujano
experto, as como la realizacin de intervenciones con
el cirujano en cualquier parte del mundo con una pti-
ma conexin, o para fines militares o aeroespaciales
15
.
La realidad en otros pases como Estados Unidos,
es que los pacientes escogen ciruga por la percepcin
de un mejor control oncolgico y la descartan por
miedo al dolor, percepcin de efectos secundarios
indeseables y los inconvenientes de una peor y ms
tarda recuperacin. La ciruga robtica es oncolgica-
mente eficaz, mnimamente dolorosa, funcionalmente
excelente en incontinencia e impotencia y de rpida
recuperacin. Es decir, se puede convertir en el mto-
do ms elegido por los pacientes.
En relacin con los resultados funcionales (conti-
nencia, impotencia) y/o oncolgicos (mrgenes afecta-
dos) hay hoy en da evidencias suficientes para afir-
mar que la RALP es un claro avance en prostatecto-
ma radical?
La introduccin de la robtica ser para la
ciruga laparoscpica lo que supuso para la litotricia
percutnea y endoureteral la introduccin de la
LEOC?
Se puede decir que el futuro ya est aqu?
Lser. Aplicaciones y futuro
Hasta hace relativamente poco tiempo, la visin
general de los lser es que eran muy variados, caros,
difciles de usar y caros de mantener. Sin embargo, en
la ltima dcada, los lser han evolucionado, son ms
compactos, potentes, abordables y fciles de usar y el
conocimiento clnico de las interacciones lser-tejido
han aumentado. Los lser han revolucionado la clnica
prctica de diversas especialidades, como son la oftal-
mologa y la dermatologa.
En Urologa, el impacto de los lser en la clnica
prctica ha evolucionado a un ritmo inferior, aunque su
impacto en la clnica ha sido relevante. Los lser en
estado slido, como son el de doble frecuencia neody-
mium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) potassium-
titanyl-phosphate (KTP) y el holmiun lser (Ho):YAG,
han reemplazado los antiguos lser de gas, como eran
los lser de Argon y Dye, para procedimientos sobre
tejidos blandos y duros (Figura 8).
A su vez, debido al desarrollo y mejora en la tec-
nologa de los endoscopios flexibles y de fibras pti-
cas de slice, de pequeo tamao, flexibles, biocompa-
tibles y baratas, se ha generado un gran inters en
torno a la utilizacin del lser y fibra ptica para la rea-
lizacin de procedimientos mnimamente invasivos en
tracto urolgico.
Los procedimientos con lser en Urologa se
basan en un amplio abanico de mecanismos en la inte-
Figura 6. Sistema robtico Zeus . 2005 Intuitive
Surgical, Inc.
raccin lser-tejido, incluyendo foto-trmico, foto-
mecnico y foto-qumico
19
. Ejemplos de las aplicacio-
nes foto-trmicas incluyen las ablaciones de tejidos
blandos para el tratamiento de la hipertrofia prostti-
ca benigna (HBP), estenosis, cncer de vejiga, cicatriza-
cin de tejidos mediante (sellado) y litotricias con lser
de pulso largo. Las aplicaciones foto-mecnicas incluye
la litotricia mediante pulso corto y como ejemplo de
las aplicaciones foto-qumicas tenemos la terapia foto-
dinmica para el cncer de prstata y de vejiga.
Procedimientos clnicos con lser
En la actualidad existen dos aplicaciones funda-
mentales en la aplicacin de los lser en Urologa: son
la litotricia lser para la ruptura de clculos en el trac-
to urinario y la ablacin del tejido prosttico para el
tratamiento de la HBP.
Litotricia lser
Las aplicaciones clnicas para la litotricia lser
empezaron en la mitad de los 80, con la introduccin
del lser pulsado de adicin, el cual opera con un
pulso corto de 1 y con una longitud de onda de
504 nm. Provoca la fragmentacin de los clculos de
urinarios mediante un procedimiento foto-mecnico.
La fibra ptica se emplaza en contacto directo con la
piedra, y un pulso corto de lser es asestado, lo que
resulta en una onda de choque sobre la superficie de
la piedra. Es capaz de fragmentar cualquier tipo de cl-
culo excepto de cistina, Los inconvenientes que pre-
senta este lser son su tamao, coste y mantenimien-
to alto, lo que ha generado su desuso
20
.
En un intento de reducir costes, abaratar el mante-
nimiento y reducir el tamao, los fabricantes de lser
han introducido nuevos lser con longitud de onda y
duracin de pulso similares al lser de adicin, con el
objetivo de reproducir sus efectos. Por ejemplo, el
FREDDY es un lser compacto, barato, de fcil mante-
nimiento, que emite unos pulsos de lser de 1 con
unas longitudes de ondas combinadas entre 532/1.064
nm. Este lser es efectivo para la fragmentacin de la
mayora de los tipos de clculos sin riesgo de perforar
la pared ureteral. El lser de FREDDY se dise para la
realizacin de procedimientos litotrpsicos, y no debera
utilizarse con otras aplicaciones sobre tejidos blandos.
El lser de Holmiun (Ho:YAG) ha sustituido al de
adicin como el lser de eleccin para el tratamiento
de la litiasis. Al contrario que el lser de adicin y el
Figura 7. A) Sistema robtico Da Vinci. B) Consola del cirujano con imagen 3D del campo quirrgico.
C) Articulacin laparoscpica con 7 grados de libertad. 2005 Intuitive Surgical, Inc.
FREDDY, el lser Ho:YAG trabaja con un pulso largo
de aproximadamente 500 , lo que resulta en un
mecanismo de destruccin foto-trmica del clculo,
con una descomposicn qumica de los fragmentos
del clculo irradiados. La mayor ventaja del lser
Ho:YAG es que puede utilizarse para aplicaciones
sobre tejidos blandos (ej. HBP, estenosis de uretra,
ablaciones de tumores) al igual que para clculos, lo
que compensa su inversin, gracias a su versatilidad
20
.
Hiperplasia benigna de prstata (HBP)
En la actualidad existen mltiples procedimientos
con lser para el tratamiento de la HBP, como son la
ablacin visual de la prstata (VLAP), la coagulacin
intersticial (ILC), ambos con lser de Nd:YAG, y la
reseccin de la prstata mediante Ho:YAG lser.
Recientemente se ha utilizado como alternativa al
lser de Nd:YAG (1.064 nm) el lser de doble fre-
cuencia de Nd:YAG o lser KTP (532 nm). Esta longi-
tud de onda se absorbe de una manera ms fuerte
por la sangre, resultando en una penetracin ms
superficial sobre el tejido (1 mm) y una ablacin ms
eficiente del tejido con una coagulacin menor, de
aproximadamente 1-2 mm. Los pioneros en la aplica-
cin del KTP fueron Malek y cols. y lo denominaron
fotovaporizacin selectiva de la prstata (PVP), debi-
do a que la longitud de onda del lser es selectiva-
mente absorbida por la sangre del tejido y utilizada
para vaporizar la prstata de manera selectiva. En la
actualidad y gracias a la mayor potencia de los mode-
los comerciales de hasta 80 W-KTP, como el
Greenlight laser (o lser verde), con los que se consi-
guen velocidades de coagulacin de un 1 g/min, la
duracin de los procedimientos ha disminuido consi-
derablemente. Como consecuencia, el lser KTP se ha
convertido en uno de los procedimientos de eleccin
para el tratamiento de la HBP. Estudios iniciales, alea-
torizados, comparando la foto-vaporizacin prosttica
con la reseccin transuretral de la prstata (RTU-P),
han demostrado resultados similares; sin embargo, su
eficacia a largo plazo est, todava, por determinar. En
breve, dispositivos de mayor potencia 120 W-KTP,
estarn en el mercado, ampliando, posiblemente, sus
indicaciones.
Los procedimientos con el lser de Holmiun han
ido evolucionando en los ltimos aos. Inicialmente, se
realizaba una vaporizacin prosttica (HoLAP), pero
se vio que eran procedimientos muy largos, por lo
que se limitaron a prstatas de pequeo tamao.
Posteriormente se desarroll la reseccin de la prs-
tata con lser Holmiun (HoLRP), pero era un proce-
dimiento de difcil aprendizaje y que ha terminado
evolucionando al que hoy conocemos como enuclea-
cin prosttica con lser Holmiun (HoLEP), que con-
siste en la reseccin de la prstata en pedazos que se
empujan al interior de la vejiga donde son triturados
posteriormente y eliminados de la vejiga. Esta ltima
tcnica permite realizar tratamientos para prstatas
muy grandes de 70-100 g. Estudios aleatorizados
comparando la RTU-P con la HoLEP han demostrado
una mejora en cuanto a la sintomatologa y a la obs-
truccin. Sin embargo, este procedimiento requiere
una mayor inversin econmica y tiene una curva de
aprendizaje mayor que el KTP, as como una mayor
duracin del procedimiento
20
.
Estenosis de uretra
La reconstruccin quirrgica de la uretra contina
siendo el tratamiento estndar de oro para las este-
nosis de uretra, pero existen numerosas tcnicas mni-
mamente invasivas disponibles para el tratamiento de
las mismas, incluyendo dilataciones neumticas, cortes
con bistur fro (Sachse), electrocoagulacin e incisio-
nes con lser Ho:YAG. Estos procedimientos tienen
unos resultados que varan entre 20-80%, dependien-
do de una variedad de factores, incluyendo la tcnica
quirrgica, el tipo de estenosis, la cicatriz que genera
la estenosis, el seguimiento del paciente, etc.
La electrocoagulacin y la incisin con lser Holmiun
producen un dao trmico significante en el tejido
sano circundante, el cual puede inducir la formacin
de una futura cicatriz y la formacin de una re-este-
nosis. Es por esto que ninguno de estos mtodos es
til en el tratamiento de las estenosis, siendo necesa-
rio el repetir dilataciones o incisiones de la estenosis.
A lo largo de estos ltimos 20 aos se han utilizado
mltiples lser en el tratamiento de las estenosis, inclu-
yendo lser de CO2, argon, KTP, Nd:YAG, Ho:YAG y
excimer. Los resultados en conjunto de los tratamien-
tos con lser para las estenosis de uretra han sido
subptimos, posiblemente causados por el mayor
dao trmico en el tejido adyacente y la posterior cica-
triz. Estudios recientes utilizando lser Er:YAG para la
incisin precisa de la uretra con mnimo dao trmico
perifrico puede suponer una alternativa a los lser de
Ho:YAG y al Nd:YAG
20
.
Otras aplicaciones en Urologa
Incluyen la ablacin de tumores superficiales vesi-
cales mediante lser Ho:YAG, la ablacin de carcinoma
de pene mediante lser CO2 y Nd:YAG, la incisin de
ureteroceles mediante lser Nd:YAG y Ho:YAG, la
ablacin de pelo uretral mediante Nd:YAG, y la extrac-
cin de catteres ureterales incrustados mediante
lser Ho:YAG.
Futuro del lser en Urologa
Terapias foto-dinmicas
La terapia foto-dinmica (PDT) representa un
prometedor tratamiento experimental del cncer de
vejiga y de prstata. Durante la terapia foto-dinmica
una droga fotosensibilizadora es administrada de
manera intravenosa al paciente, distribuyndose por
todos los tejidos, pero mientras se elimina de manera
rpida de los tejidos sanos, varios das queda retenida
en los tejidos malignos. Despus de la sensibilizacin
el tejido es expuesto de manera local a la fuente de
energa lser. La destruccin de los tejidos se consigue
por la foto-activacin del componente, resultando en
una produccin intracelular de oxgeno, el cual resulta
txico para la clula. Inicialmente los derivados de la
hematoporfirina (HPD) han sido utilizados como
agentes fotosensibilizadores. La primera droga apro-
bada para su utilizacin, Photophrin, es activada por
una fuente de luz roja, con una longitud de onda del
lser de 630 nm. Los efectos secundarios de la PDT
en el tratamiento del cncer de vejiga incluyen disfun-
ciones de vaciado vesical inmediatamente despus del
tratamiento y una foto-sensibilidad prolongada de la
piel. En la actualidad, se est realizando una intensa
investigacin en la PDT, mejorando los agentes foto-
sensibilizadores, optimizando los dosmetros para
mejorar los tratamientos y disminuir los efectos secun-
darios, as como en las fuentes de energa.
Sellado tisular con lser
El sellado tisular con lser ha sido investigado
como un mtodo alternativo al cierre tisular, en casos
en los que la sutura convencional se ha demostrado
inadecuada. Tales aplicaciones incluyen microciruga,
cierre de depresiones, y rganos que transporten flui-
dos. En Urologa sus aplicaciones han sido investigadas
para vaso-vasostomas, reparaciones de urter, pielo-
plastias, reconstrucciones uretrales, reconstrucciones
de hipospadias
21
. Las potenciales ventajas del sellado
lser son la estanqueidad, disminucin del riesgo de
infeccin y disminucin del tiempo de ciruga. Las apli-
caciones clnicas han sido limitadas debido a la debili-
dad e inconsistencia de la fuerza de los extremos.
Lser experimentales
Existen mltiples nuevos sistemas lser en investi-
gacin, con un potencial uso en Urologa. stos inclu-
yen los lser Er:YAG, Thulium y de fibra de Thulium.
Estos lser operan con pico de absorcin de agua en
tejido prximos a 2-3 m para ablaciones ms preci-
sas y eficientes, tanto sobre tejidos duros como tejidos
blandos
20
.
Ingeniera tisular
y terapia celular en Urologa
Las nuevas terapias con clulas madre y otras tc-
nicas de ingeniera tisular estn teniendo mucho
impacto en la medicina en general, sobre todo en
determinadas especialidades como la Hematologa, la
Oncologa, la Cardiologa y la Patologa Quirrgica,
con objetivos diversos como son las terapias agresivas
en determinadas enfermedades oncolgicas o tera-
pias regenerativas en la cardiologa. En la Urologa,
supone una nueva terapia emergente, focalizada fun-
damentalmente en estos momentos en el tratamien-
to de la incontinencia urinaria, as como estudios
experimentales para la regeneracin de tejidos.
Las clulas madre se caracterizan por su habilidad
para renovarse, proliferar de manera indefinida, dife-
renciarse y especializarse en tejidos. Las clulas toti-
potentes, como el oocito o blastmero (embrin de
hasta ocho clulas) pueden diferenciarse y regenerar
un organismo por completo. Las clulas madre
embrionarias, como aquellas derivadas de la parte
interna de un blastocito, son pluripotentes, retienen la
propiedad de renovarse y la capacidad de diferenciar-
se en clulas y tejidos de las tres capas embrionarias,
pero no pueden formar tejidos como la placenta.
Conforme las clulas madre maduran se cree que
pierden la capacidad plstica de diferenciarse en clu-
las de otra estirpe celular. Determinados tejidos, como
sistema hematopoytico, el cncer de mama o el epi-
telio mamario, el msculo, la epidermis, el hgado y el
testculo, contienen clulas madre adultas con capaci-
dad regenerativa. Los reservorios de estas clulas
madre adultas retienen muchas caractersticas de las
clulas madre embrionarias, incluidas su habilidad uni-
potente (diferenciarse en una lnea celular) o multipo-
tente (diferenciarse en varias lneas celulares). Estas
clulas madre persisten en la adolescencia y madurez,
siendo responsables de las propiedades regenerativas
de mltiples rganos
22
.
El aumento de la incidencia de la incontinencia de
orina con la edad est en directa relacin con apop-
tosis espontnea de las clulas musculares del esfnter
estriado. Conforme aumenta la esperanza de vida de
la poblacin, la importancia de la incontinencia de
orina aumentar. La reduccin del nmero de clulas
musculares en el esfnter se sostiene como la causa
ms importante de incontinencia urinaria en los ancia-
nos, tanto mujeres como hombres
23
.
La habilidad tcnica de las clulas satlites autlo-
gas obtenidas del msculo esqueltico permite la
inmediata aplicacin de las clulas musculares proge-
nitoras en el tratamiento de la incontinencia urinaria,
por medio de tcnicas de ingeniera tisular, en pacien-
tes de cualquier edad, incluso ancianos
7
. Los resultados
por ahora son esperanzadores, pero no se sabe si los
resultados son debidos al efecto bulking de los mio-
blastos, o a la regeneracin del esfnter
7
.
Crioterapia
Crioterapia y cncer de prstata
Los primeras experiencias en crioterapia para el
cncer de prstata datan de 1966, pero la tcnica se
desestim rpidamente por el gran nmero de com-
plicaciones, as como por la gravedad de las mismas.
Los avances de las tcnicas de imagen, del instru-
mental quirrgico, as como de los generadores de
fro, apuntan hacia una nueva era de la crioterapia en
cncer de prstata, siendo un pilar de este cambio la
aprobacin por parte de la FDA de los sistemas para
calentamiento uretral. El cambio ms significativo de
las mquinas de crioterapia de tercera generacin
puede ser el cambio a las sondas conductoras de
nitrgeno lquido que funcionan con argn o helio.
Figura 8. Algunos de los lser quirrgicos que actualmente estn aprobados para su utilizacin en Urologa.
(A) Versapulse holmiun: YAG laser fabricado por Luminis y utilizado para litotricia, procedimientos de HBP y otras
aplicaciones para tejidos blandos. (B) Greenlight doble frecuencia neodynium: YAG o KTP lser fabricado por
Laserscope y utilizado para el tratamiento de la HBP. (C)Lser Indigo, producido por Ethicon Endosurgery,
Johnson & Johnson y utilizado para el tratamiento de la HBP. (D) Lser FREDDY, producido por World of Medicine,
y utilizado para litotricia. Reproduccin de las imgenes con permiso de las compaas.
HBP: Hiperplasia benigna de prstata; FREDDY: Frecuency-doubled doubled-pulse Nd:YAG; KTP: Potasio-Titanyl-
Fosfato; YAG: Yttrium-aluminium-garnet.
Aprovechando el efecto Joule-Thompson, una fase
activa de descongelacin es posible. La habilidad de
una transferencia rpida entre congelacin y descon-
gelacin incrementa el control de la bola de hielo, a la
vez que acorta los tiempos del procedimiento. A su
vez, el empleo de criosondas de menor dimetro dis-
minuye el trauma perineal, incrementa el control de la
formacin de la bola de hielo y permite una cobertu-
ra conformacional de la prstata. La monitorizacin
en tiempo directo, multifocal, a travs del empleo de
mltiples termmetros, ha contribuido significativa-
mente en la mejora de la planificacin de los trata-
mientos. La temperatura que debe alcanzar la prsta-
ta para su destruccin es de menos 40 C.
En conjunto, la capacidad de colocacin de sondas
bajo visin directa, en la glndula prosttica, el calen-
tamiento uretral y la congelacin conformacional, tie-
nen como resultado una mejor cobertura de la prs-
tata, un descenso de la morbilidad y unos porcentajes
de control bioqumico alentadores, en comparacin
con las series iniciales. La mayor debilidad de la crio-
terapia de tercera generacin es el tiempo de segui-
miento, que sigue siendo insuficiente como para sacar
conclusiones.
Crioterapia y cncer de rin
Gracias al avance de los mtodos diagnsticos por
imagen, el tumor renal cada vez se diagnostica ms en
estadios ms precoces, lo que conlleva a un cambio en
las estrategias teraputicas hacia nefrectomas parcia-
les y otras tcnicas ablativas conservadoras de parn-
quima. Dentro de estas tcnicas, la crioterapia es la
ms extendida y con resultados a ms largo plazo.
La destruccin tisular se obtiene mediante ciclos
de congelacin y descongelacin. Las tcnicas de crio-
terapia renal han evolucionado en base a los resulta-
dos de la misma en el tratamiento de tumores hep-
ticos, con el uso de un ciclo doble de congelacin y
descongelacin. Los ciclos dobles han demostrado
producir una mayor rea de necrosis en el modelo
animal experimental, comparado con un ciclo simple.
No existe evidencia de una mejora en la tcnica con
la aplicacin de sistemas de descongelacin rpida
sobre los de descongelacin lenta.
Los estudios experimentales permitan afirmar
que la temperatura que debera alcanzar la bola de
hielo para su efecto teraputico en el cncer renal era
inferior a 19,4 C, pero estos resultados no se pudie-
ron corroborar a nivel clnico, por lo que la tempera-
tura de congelacin que se utiliza en los protocolos es
de menos 40 C, al igual que a nivel prosttico. Esta
temperatura se comprueba mediante sondas term-
metro y conjuntamente con la utilizacin de ecografa,
para verificar el margen.
Las indicaciones de est tcnica estn limitadas
por la ausencia de estudios con periodos de segui-
miento largos. sta se limita a tumores renales peque-
os, inferiores a 4 cm de dimetro, que capten con-
traste en los estudios de imagen, limitado a pacientes
ancianos con alto riesgo quirrgico. Otras indicaciones
relativas son pacientes jvenes, con tumores menores
de 4 cm localizados en el hilio renal y tumores qusti-
cos. La nica contraindicacin absoluta es una coagu-
lopta irreversible
24
.
HIFU (ultrasonidos focalizados
de alta intensidad)
La capacidad tecnolgica de los ultrasonidos foca-
lizados de alta intensidad para destruir tejidos a dis-
tancia era conocida desde hace dcadas y su utiliza-
cin para la destruccin local de tejidos se estableci
en 1942, pero su tecnologa no alcanz aplicaciones
clnicas, debido a la ausencia de un sistema de imagen
para monitorizar el procedimiento. La ecografa y la
resonancia magntica han hecho posible el control de
esta tcnica. El HIFU est actualmente siendo desa-
rrollado para mltiples aplicaciones quirrgicas como
sistema de abordaje extracorpreo para la destruc-
cin de tejidos, permitiendo su ablacin sin ningn
tipo de incisin en la piel.
Su mecanismo de accin se basa en la aplicacin
de un ultrasonido sobre un tejido, produciendo un
estrs mecnico en la clula, que provoca cambios en
su sistema biolgico.Tres efectos pueden ser distingui-
dos durante la emisin del ultrasonido: mecnico, tr-
mico y de cavitacin. El efecto trmico se asocia a la
absorcin del ultrasonido por parte del tejido, el cual
se convierte en calor. La elevacin de la temperatura
en el tejido depende del coeficiente de absorcin del
tejido, del tamao, la forma y la respuesta trmica de
la regin calentada. Los cambios biolgicos inducidos
por los tejidos dependen de la dosis trmica, es decir,
la temperatura alcanzada y la duracin de la exposi-
cin. Cuando la temperatura sobrepasa un determi-
nado umbral, se produce una necrosis de coagulacin.
Para dosis por debajo de ese umbral, los efectos
dependen de la sensibilidad del tejido al calor
25
. El
can de ultrasonidos que se genera posee una alta
intensidad en un rea muy focalizada, que desciende
rpidamente en el tejido circundante. Las ondas de
ultrasonidos son capaces de inducir incrementos de
temperatura muy marcados (asciende hasta 70-100
C) en unos segundos, destruyendo una zona muy
determinada de tejido, mientras la zona de alrededor
permanece intacta. El volumen de tejido destruido
por un nico disparo de ultrasonidos se denomina
lesin elemental. Para crear lesiones ms amplias, ml-
tiples lesiones elementales han de producirse movien-
do el transductor o posicionando electrnicamente el
punto focal.
La resonancia magntica RM es la tcnica estndar
de oro para asegurar la eficacia del tratamiento con
HIFU. La extensin de la zona necrosada puede ser
claramente visualizada con realce de contraste en
fases de T1 como imgenes de baja seal. La RM tam-
bin se ha utilizado para guiar el tratamiento de HIFU,
siendo posible monitorizar los cambios de tempera-
tura de los tejidos mediante el tratamiento
26
. Con
ecografa las lesiones generadas se ven como reas
hiperecognicas, pero su extensin no siempre es
precisa. Se han utilizado el power-doppler y otras tc-
nicas de imagen, que caractericen las propiedades
acsticas de los tejidos.
La aplicacin clnica ms desarrollada es para el
tratamiento de enfermedades de la prstata, espe-
cialmente el adenocarcinoma, o para el tratamiento
de la hiperplasia benigna de prstata. Dos dispositi-
vos se han desarrollado para el tratamiento del cn-
cer de prstata: los primeros resultados obtenidos
con el sistema Sonoblate
fueron publicados en el
2002, mientras que los resultados obtenidos con el
sistema Ablatherm
han sido ms difundidos. El

ensayo multicntrico europeo resume la experien-
cia del desarrollo clnico de este sistema
27
. La valida-
cin del HIFU para el tratamiento del cncer de
prstata localizado est en desarrollo, y aunque
existen series con un seguimiento a cinco aos, los
estudios a largo plazo (ms de diez aos) todava no
estn disponibles.
Estn tambin en desarrollo investigaciones clni-
cas para su aplicacin en el tratamiento de otras pato-
logas, tanto malignas como benignas, como el cncer
de rin, cncer de mama, hepatocarcinoma, ndulos
tiroideos y fibromas uterinos. Tambin ha sido utiliza-
do en tumores de vejiga, pero el proyecto se abando-
n de manera prematura por sus pobres resultados
en comparacin con el tratamiento endoscpico con-
vencional.
Radiofrecuencia
La radiofrecuencia es una tcnica que utiliza el
calor para producir destruccin tisular. Se utilizan
fuentes de energa elctrica que producen calor,
aumentando la temperatura hasta los 200 C, en un
dimetro de unos 4 cm, lo que produce una necrosis
tisular. La tcnica consiste en la realizacin de ciclos de
calentamiento de unos 10-15 minutos de duracin.
Estos ciclos se repiten varias veces hasta unas 4 veces.
Es una tcnica mnimamente agresiva, resulta efec-
tiva para el tratamiento de pequeas masas renales en
pacientes con significativa morbilidad asociada que
contraindica ciruga exertica. El seguimiento a largo
plazo es limitado pero algunas series ya han eviden-
ciado unos porcentajes de xito a medio plazo de
hasta el 92%. Su efectividad ha sido aprobada como
terapia ablativa para diversos tumores slidos de
otros rganos. La radiofrecuencia supone una nueva y
verstil herramienta para el armamentario mnima-
mente invasivo urolgico en el tratamiento del cncer
renal. Esta tcnica se puede realizar de manera percu-
tnea, por ciruga laparoscpica o por ciruga abierta,
en funcin de la disposicin del tumor y de las dispo-
nibilidades de cada centro
28
.
Litotricia extracorprea
por ondas de choque (LEOC)
La litotricia extracorprea por ondas de choque
(LEOC) ha sido un por no decir el ms importante,
avance de la historia de la Urologa. Revolucion de tal
manera nuestra especialidad, que la ciruga de la litia-
sis ha pasado de ocupar un 70% de la ciruga total de
la especialidad, a tan slo un 3%.
Hoy en da, bsicamente hay dos tipos de litotrip-
tores, distribuidos por dos compaas: una tabla eco-
nmica de LEOC o un litotriptor ms sofisticado. La
localizacin del clculo generalmente se realiza por
fluoroscopia (brazo isomtrico en C). Existen cuatro
tipos de mecanismos para la desintegracin de la pie-
dra: las fuerzas de fragmentacin de las ondas de cho-
que en su interfase acstica, juegan un papel ms
importante en el inicio de la fragmentacin del clcu-
lo, mientras que la cavitacin se limita al proceso final
de desintegracin, junto con la fatiga dinmica. Los
estudios recientes no apoyan las teoras de
Cuasisttica. No obstante, la amplitud de la zona focal
parece ser una ventaja, desde que la energa de la onda
de choque (no el pico de presin) representa el par-
metro ms importante para la fragmentacin del cl-
culo. La densidad de energa es la responsable del
dao tisular inducido por la onda de choque, la cual es
principalmente causada por la cavitacin. Las fuentes
de energa electromagnticas son las ms utilizadas en
los nuevos litotriptores (Siemens, Storz, Dornier,
Direx) debido a la variabilidad de la zona focal (ej., dis-
tintos principios de enfoque, enfoque dual), constan-
cia de los impulsos y la fiabilidad a largo plazo (ms de
1 Mio). Las comparaciones clnicas de los distintos lito-
triptores deben basarse en los cocientes de eficacia
(ej., distinguir entre curativa y medidas adyuvantes
auxiliares). Estudios recientes indican que los litotrip-
tores actuales son capaces de igualar el estndar de
oro de la Dornier HM3, sin embargo, con todos las
ventajas de una mesa multifuncional, mejora del con-
fort del paciente (ej, tratamientos sin anestesia) y unos
costes significativamente menores.
Despus de una dcada de cambios y progresos,
excitantes adelantos tecnolgicos y el mejor conoci-
miento de los fundamentos fsicos de las ondas de
choque, estn dando sus frutos y estimularn futuras
investigaciones que mejorarn los resultados de la
litotricia externa por ondas de choque (Figura 7).
Los desarrollos futuros estn, en la actualidad,
encaminados en la mejora de la desintegracin de los
clculos de los litotirptores. Existe evidencia que la
energa de la onda de choque y no el pico de presin
representa el mayor factor en la desintegracin del
clculo. El impacto de un tamao focal variable se
determinar en un futuro prximo. Posteriores mejo-
ras tecnolgicas van a ir encaminadas a una optimiza-
cin de la onda de choque, evitando el efecto negati-
vo de la presin con el dao tisular asociado a la cavi-
tacin. Finalmente, los desarrollos tecnolgicos de los
Figura 9. Nuevos litotriptores electromagnticos con mayor zona focal que permiten una mayor energa en los
tratamientos (a) Xinin Compact: Equipo con elemento electromagntico autoenfocable, permite slo localizacin
mediante ecografa (b) Siemens Lithoskop: Nueva mesa multifuncin uro-litotricia. El generador de ondas
de choque, montado en un brazo isocntrico en C ofrece la posibilidad de rotacin alrededor del paciente,
focalizando en el centro de un brazo de escopia digital.
mtodos de diagnstico por imagen pueden ser apli-
cados a la litotricia, como la ecografa 3D para dirigir
los tratamientos, o el color-doppler para determinar la
fragmentacin del clculo
29
.
Nuevos tratamientos oncolgicos
La mayora de los pacientes que desarrollan un
cncer de rin son tratados mediante nefrectoma
radical; sin embargo, aquellos que presentan o desa-
rrollan metstasis tienen unas opciones teraputicas
limitadas. Como tratamientos estndar se han venido
utilizando la Interleukina-2 y el Interferon. Mltiples
estudios han identificado las dosis ptimas, as como
los regmenes teraputicos y los pacientes que mayor
beneficio pueden obtener de este tipo de tratamien-
tos inmunoterpicos. En la actualidad, los nuevos tra-
tamientos dirigidos contra el receptor del factor de
crecimiento del endotelio vascular, protenas inducto-
ras de hipoxia, estn demostrando unos resultados
esperanzadores y prximamente se expandirn como
opciones teraputicas en los pacientes con cncer de
rin en estadios avanzados.
Factores de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF)
Se han desarrollado mltiples estrategias terapu-
ticas dirigidas a inhibir la angiognesis tumoral, inclui-
dos los anticuerpos monoclonales que neutralizaban
el VEGF, as como pequeas molculas inhibidoras de
su receptor R-VEGF.
Estudios en fase 2 han demostrado una mejora
de la progresin libre de enfermedad cuando compa-
ramos el Bevacizumad (anticuerpo monoclonal que se
une al factor de crecimiento del endotelio vascular cir-
culante) con placebo; en la actualidad, se estn llevan-
do a cabo estudios fase 3 analizando su efecto como
primera lnea teraputica.
Las nuevas terapias basadas en pequeas mol-
culas contra el R-VEGF se han probado en mltiples
patologas, incluido el cncer renal. Estas molculas
bloquean la unin del adenosintrifosfato en el sitio
intracelular del receptor R-VEGF, de manera que no
activan el desarrollo de su cascada de actuacin. Su
utilizacin en el cncer renal metasttico han
demostrado unos resultados esperanzadores, pero
estudios posteriores deben realizarse para determi-
nar su eficiencia.
Inhibicin Raf (BAY 43-9006)
La kinasa Raf es un potente mediador de la va
Ras/Raf/MEK, mutaciones activas se han descrito en
multitud de tumores slidos, incluyendo un 70% de
los pacientes con melanoma. Aunque mutaciones o
sobre expresiones activas de la familia Raf no se han
descrito en el cncer de rin, la activacin constituti-
va del Raf, MEK y ERK se ha demostrado en un 50%
de los tumores renales. BAY 43-9006, sorafenib, es un
potente inhibidor del tipo salvaje de la kinasa c-raf y
del tipo salvaje y la mutacin V599E de la Kinasa B-
raf. Adems, se ha demostrado que el Sorefenib tiene
capacidad de inhibir otras tirosin-kinasas como VGFR-
2, Flt-3,c-KIT y FGFR-1. Los estudios iniciales fase-1 y
fase-2 han demostrado unos resultados esperanzado-
res. En la actualidad, se estn desarrollando estudios
fase 3 comparando BAY43-9006 frente a placebo
como tratamiento de segunda lnea teraputica del
cncer renal metasttico
30
.
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Con la colaboracin de
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I

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Prof. J. Castieiras Fernndez

Vaporization of the Prostate: Physiological Changes,

Libro del Residente de Urologa

de 6-8 French con una sutura

(Rifampicina 120 mg, Isoniacida 50 mg

(Rifampicina 600 mg, Isoniacida 300 mg,

) 1 comp. de 300 mg/da para pre-

) se han utilizado clsica-

, formado por una unidad de almacenamien-

al paciente y se proyectan pelculas

, otro instrumento que se

) con un efecto ms rpido y dura-

se reserva para los

se utiliz para la realizacin de colecistectom-

han sido ms difundidos. El

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