DATOS INFORMATIVOS

APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR:
# CED IDENTIDAD:
DOMICILIO: CALLE: N TELFONO:
BARRIO O CIUDADELA:
ESCUELA/COLEGIO DE DONDE PROCEDE:
LUGAR:
CURSO ACTUAL:
AO PARALELO SECCIN AO ESPECIALIDAD PARALELO SECCIN
AO
LECTIVO
8 1
9 2
10 3
CURSO REPETIDO:
AO PARALELO SECCIN AO ESPECIALIDAD PARALELO SECCIN
AO
LECTIVO
8 1
9 2
10 3
PROBLEMAS QUE AFECTAN A LA FAMILIA: SOCIALES ( ) ECONMICOS ( ) SALUD ( )
CULTURALES ( ) OTROS ( )
EL ESTUDIANTE TIENE ALGN PROBLEMA DE SALUD: SI ( ) NO ( )
Cul?
DATOS DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRES:
# CED IDENTIDAD: TELFONO:
DIRECCIN:
ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE DEL PADRE: # CED IDENTIDAD:
INSTRUCCIN: OCUPACIN:
LUGAR DE TRABAJO: TELFONO:
NOMBRE DEL MADRE: # CED IDENTIDAD:
INSTRUCCIN: OCUPACIN:
LUGAR DE TRABAJO: TELFONO:
NMERO DE HIJOS
EL ESTUDIANTE VIVE CON: AMBOS PADRES ( ) PADRE ( ) MADRE ( ) OTROS ( )
RAZONES:
INGRESOS FAMILIAR TOTAL:
TIPO DE VIVIENDA
UNIFAMILIAR ( ) MULTIFAMILIAR ( ) CASA ( ) DEPARTAMENTO ( ) PROPIA ( )
ARRENDADA ( ) PRESTADA ( ) FAMILIAR ( )
LA VIVIENDA TIENE:
SALA ( ) COMEDOR ( ) DORMITORIOS-CUARTOS ( ) COCINA ( ) SSHH PRIVADO ( )
SSHH GENERAL ( ) AGUA ( ) LUZ ( ) ALCANTARILLADO ( ) TELFONO ( )
EL ESTUDIANTE TIENE UN LUGAR ESPECFICO PARA ESTUDIAR: S ( ) NO ( )
DNDE? ES ADECUADO: S ( ) NO ( )
COLEGIO FISCAL NOCTURNO RAFAEL MORAN VALVERDE
BSICA BACHILLERATO
BSICA BACHILLERATO
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS
FICHA INDIVIDUAL DEL ESTUDIANTE