SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de Informacin SIVIGILA

I nt ox i c ac i n por pl agui c i das Cd 360 - I nt ox i c ac i n por f r mac os Cd: 370 - I nt ox i c ac i n por met anol c d:380 - I nt ox i c ac i n
por met al es pesados Cd:390 - I nt ox i c ac i n por sol vent es Cd: 400 - I nt ox i c ac i n por ot r as sust anc i as qumi c as Cd:410 -
I nt ox i c ac i n por monox i do de c ar bono y ot r os gases Cd:412 -I nt ox i c ac i n por sust anc i as psi c oac t i vas Cd:414
5. DATOS DE LA EXPOSICIN
5.2 Nombre del producto
Ficha de notificacin
correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com
5.1 Intoxicacin por
5.3 Tipo de exposicin
5.4 Actividad que se realizaba en el momento de la exposicin a sutancias qumicas (marque con una X una o ms)
5.5 Fecha de exposicin (dd/mm/aaaa)
/ /
5.6 Hora (0 a 24)
:
5.7 Va de exposicin
1. Respiratoria
2. Oral
5.7.1 Si marc la casilla (7), Otra, de la pregunta anterior, escriba cul es
6. OTROS DATOS
6.1 Escolaridad
1. Sin escolaridad 2. Primaria 3. Secundaria 4. Universitaria
6.2 Embarazo actual?
1. S 2. No
6.3 Afiliado a A.R.P.?
6.4 Nombre de la
A.R.P.
Cdigo
RELACIN CON DATOS BSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID*
C. N de identificacin
* TIPODE ID: 1 - RC : REGISTROCIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENORSIN ID | 7 - AS : ADULTO SINID
1. Plaguicidas
2. Medicamentos
3. Metanol
4. Solventes
5. Metales pesados
6. Monxido de carbono y otros gases
7. Sustancias psicoactivas
8. Otras sustancias qumicas
1. Ocupacional
2. Accidental
6. Delictiva
8. Desconocida
3. Intencional suicida
4. Intencional homicida
9. Intensional psicoactiva / adiccin
10. Automedicacin / autoprescripcin
1. Proceso de elaboracin
2. Almacenamiento, venta y transporte
3. Aplicacin agrcola
4. Uso domiciliario
5. Uso salud pblica
6. Uso industrial
7. Tratamiento humano
8. Tratamiento veterinario
9. Actividad social / Recreacional
10. Desconocido
11. Otra
5.4.1 Si marc la casilla (11), Otra, escriba cul es
3. Drmica
4. Ocular
7. Otra 5. Desconocida
6. Intramuscular / intravenosa
7. SEGUIMIENTO
7.1 El caso hace parte de un brote? 7.2 Nmero de casos en este brote 7.3 Investigacin epidemiolgica del brote/alerta
7.4 Fecha investigacin epidemiolgica brote (dd/mm/aaaa)
/ /
7.5 Hora de investigacin
:
Brote (0-24 horas)
7.6 Situacin de
alerta
/ /
7.7 Fecha de informe (dd/mm/aaaa)
7.8 Nombre del responsable 7.9 Telfono celular fijo
1. S 2. No
1. S 2. No 1. S 2. No
1. S 2. No
6.5 Estado civil
1. Soltero
2. Casado
3. Unin libre
4. Viudo
5. Divorciado
REG-R02.003.0000-043 V:02 AO 2012
0816396463