GUAS DIAGNSTICAS OTORRINOLARINGOLOGA

4.- PERFORACIN TIMPNICA.

Introduccin
La membrana timpnica debe mantener sus cualidades mecnicas para permitir una correcta
audicin. Si existe una perforacin, deben considerarse los siguientes aspectos:

Tamao. Se cuantifica en porcentaje.

Localizacin con respecto a cuatro cuadrantes de la MT (anterosuperior, anteroinferior,
Posterosuperior, Posteroinferior). Dependiendo del remanente de membrana existente se clasifican
en Centrales: Si alrededor de toda la perforacin existe remanente. Marginal: Si en algunos de sus
bordes no existe remanente y est en contacto con la pared del conducto auditivo externo.
Subtotal: Cuando existe un pequeo remanente de anillo timpanico y Total: No existe remanente
alguno. Las perforaciones en la Pars Flccida deben buscarse intencionalmente, son resultado de
bolsas de retraccin por una disfuncin tubrica severa o crnica y pueden alojar pequeos
colesteatomas aticales que sin una revisin adecuada pueden pasar fcilmente desapercibidos.

Codificacin del diagnstico CIE 10: H72.9

Elementos diagnsticos.
Anamnesis: Sntomas: Otalgia, Otorragia, Otorrea, hipoacusia, vrtigo, Acfeno.
Inicio: agudo, crnico o recidivante

Causa: traumtica (explosin, manipulacin, cuerpos extraos, bofetadas), quemaduras (qumicos
o chispas de soldadura), infecciosa o iatrognica (cirugas otologicas previas). Exploracin: Se
requiere de lmpara o espejo frontal, otoscopio de bateras, con conos desde el nmero 3 al 6.
Perilla de insuflacin para otoscopia neumtica (diagnstico diferencial con membranas
monomricas o atelectasias). Cucharillas de extraccin de cerumen, un microscopio otolgico con
lente de 250 mm., sistema de aspiracin con agujas desde 17 a 20 mm., pinzas otolgicas y picos
con distintas puntas. Si es posible un otoendoscopio de 4 mm o 2.7 mm, con ste se detectan
pequeos colesteatomas o perforaciones de difcil visualizacin.

Las principales estructuras a valorar son: Conducto auditivo externo: extrayendo cerumen,
cuerpos extraos, costras hemticas, secreciones, etc. Membrana Timpnica: Identificando la pars
flcida y la pars tensa, con los puntos de referencia anatmica (umbo, mango del martillo y reflejo
de la luz), de color gris perlado translcido. Cadena osicular: Valorar localizacin e integridad o
erosin. Mucosa de la caja timpnica: A travs de la perforacin debe observarse si es delgada y
plida, si la mucosa est engrosada, hipermica, polipoide o existe secrecin purulenta, la ciruga
debe posponerse. Trompa de Eustaquio: Se utilizan las maniobras de Valsalva y la de Toynbee
(deglucin con nariz cerrada) para valorar su permeabilidad.

Datos de laboratorio y gabinete.
Bacteriologa: Cultivos para gram positivos, gram negativos y hongos, los grmenes varan de
acuerdo a la cronicidad, los ms comunes son: Staph. Aureus, E. coli, Klebsiella sp, Proteus,
Pseudomona sp. Aspergillus nger y flavus y Candida Albicans.

Radiologa: La tomografa computada de odos en cortes axiales y coronales es el estndar de oro.
Se indica en los odos con secrecin crnica. Se valora la trompa de Eustaquio, la caja timpnica,
la cavidad mastoidea, la cadena osicular, la membrana timpnica, el conducto auditivo externo y el
nervio facial.

Nasofibroscopia flexible: Valora la situacin rinosinusal y de la trompa de Eustaquio.
Audiometra tonal: Cuantifica en decibeles la capacidad auditiva observando el impacto de la
perforacin en dicha funcin.


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Indicaciones teraputicas.

Mdico. a) Antimicrobianos. Perforacin aguda: Penicilinas, cefalosporinas de 1
a
y 2 generacin,
macrlidos. En patologa crnica utilizamos Quinolonas, cefalosporinas de 2
a
gen.
b) Descongestivos y esteroides nasales: En caso de patologa rinosinusal agregada
(Pseudoefedrina sistmica, u oximetazolina nasal tpica, mometasona, fluticasona, etc.)
c) Antihistamnicos: Solo en caso de que exista una comorbilidad alrgica.

Quirrgico. El 90% de las perforaciones agudas se reparan espontneamente, en caso contrario,
se realiza tmpano plastia: Colocacin de diversos materiales (papel arroz, fascia temporal,
pericondrio y cartlago de trago, colgeno, etc.) en la perforacin que sirvan de sustrato para la
regeneracin de la membrana. Se utilizan tcnicas endomeatales (a travs del conducto auditivo
externo) y las retroauriculares (con una incisin por detrs del pabelln).

Medidas Higinicas y dietticas. Evitar la entrada de agua al baarse, colocando un algodn en
la entrada del conducto y aplicando una capa de vaselina slida. No debe sonarse enrgicamente
la nariz, ni introducir objetos al odo (incluyendo hisopos). La dieta es normal.

Ejercicio y estilo de vida. Se prohbe estrictamente cualquier deporte acutico, o en los que se
pueda recibir traumatismos en el odo. Una vez que la perforacin est cerrada puede hacerse
una vida normal, excepto realizar clavados o buceo.

Educacin y cuidados especficos. Asear los odos durante el bao; siempre y cuando la
membrana timpnica est ntegra debe permitirse la entrada de agua y jabn suavemente y secar
con una toalla el exceso de agua, nunca introducir papel, algodn u otro objeto. Deben ser
atendidas de inmediato, las infecciones respiratorias para evitar una nueva afeccin al odo.

Pronstico. Las perforaciones timpnicas pequeas, traumticas o por otitis agudas son de buen
pronstico, con cierre completo en el 95% de los casos aun sin ciruga; las perforaciones
subtotales, las anteroinferiores (por disfuncin tubotimpnica) y en las que existe una patologa
inflamatoria o infecciosa del odo medio y mastoides son de peor pronstico.

Prevencin y manejo de complicaciones. Es importante la educacin de la familia de
preescolares en quienes existe una mayor incidencia de otitis media aguda resultante en una
perforacin timpnica o bien, en otitis media crnica con o sin colesteatoma.
Las complicaciones pueden ser leves (hipoacusias superficiales) o severas (neurolgicas), ests
ltimas deben manejarse intrahospitalariamente.

Criterios de curacin, mejora y alta. La curacin de una perforacin timpnica es el cierre
completo. Mejora es aquella perforacin que ha cerrado pero que presenta anormalidades que
pueden o no interferir con la audicin (Ej. Retraccin o lateralizacin del injerto), o bien, que el
tamao de la perforacin se haya reducido significativamente despus de la ciruga siendo as ms
funcional. El alta del paciente se indica aproximadamente despus de los seis meses de haber
mantenido una membrana ntegra, sin embargo, el seguimiento continuar cada seis o doce meses
por lo menos cinco aos y segn la evolucin.

Indicaciones de Hospitalizacin. La sospecha de neuroinfeccin (meningitis, absceso cerebral,
hidrocefalia ottica); u otras como laberintitis, neuronitis vestibular y otros vrtigos.

Referencia y contrarreferencia. Debe referirse al especialista si persiste secrecin purulenta a
travs de la perforacin timpnica dos o tres semanas posteriores a iniciar el tratamiento
adecuado; o bien, si la perforacin no ha cerrado dos meses despus de haberse mantenido un
odo satisfactoriamente seco. O bien, en caso de sospecha de complicacin.
La contrarreferencia se har bajo los criterios de curacin, mejora o alta ya mencionados.


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DIAGRAMA DE FLUJO


AGUDA
(TRAUMATICA, OMA)
CRONICA
(Mas de 6 meses)
PERFORACION TIMPANICA
CON
SECRECION
SIN
SECRECIN
SIN PATOLOGIA
TIMPANOMASTOIDEA
CON PATOLOGIA
TIMPANOMASTOIDEA
COLOCACION
DE PARCHE
TIMPANOPLASTIA
TIMPANOMASTOIDECTOMIA
CIERRE DE
PERFORACION
PERSISTENCIA
DE
PERFORACION
CIERRE DE
PERFORACION
COMPLICACIONES
O PERSISTENCIA
DE PERFORACION
VIGILANCIA Y
ALTA
PROTOCOLO
DE OIDO
CRONICO
ANTIMICROBIANOS
Y MEDIDAS
HIGIENICAS
Bibliografa.
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