CANCER DE PRSTATA

La prstata es una glndula que se encuentra presente slo en los hombres. Se

encuentra delante del recto y debajo de la vejiga. El tamao de la prstata vara con la
edad. En los hombres ms jvenes, la prstata es del tamao aproximado de una nuez.
Sin embargo, puede ser mucho ms grande en hombres de ms edad.
La funcin de la prstata consiste en producir cierta cantidad del lquido que
protege y nutre a los espermatozoides presentes en el semen. Esto causa que el semen
sea ms lquido. Justo detrs de la prstata se encuentran las glndulas llamadas
vesculas seminales, las cuales producen el mayor volumen de lquido para el semen. La
uretra, que es el conducto que transporta la orina y el semen fuera del cuerpo a travs
del pene, pasa por el centro de la prstata.
La prstata comienza a desarrollarse antes del nacimiento, y su crecimiento se
acelera durante la pubertad ya que es promovido por hormonas llamadas andrgenos
que hay en el cuerpo. El andrgeno principal, la testosterona, se produce en los
testculos. La enzima 5-alfa reductasa transforma la testosterona en dihidrotestosterona
que es la hormona principal que le enva una seal a la prstata para que crezca.
Mientras las hormonas masculinas estn presentes, por lo general el tamao de la
prstata permanece casi igual o crece lentamente en los adultos. A medida que el
hombre envejece, la parte interior de la prstata a menudo sigue creciendo, lo que puede
causar una condicin comn llamada hiperplasia prosttica. Cuando se presenta esta
afeccin, el tejido de la prstata puede presionar la uretra, lo que causa problemas al
pasar la orina. Esta condicin no es cncer ni se convierte en cncer, aunque puede ser
un problema de salud grave para algunos hombres. Si se requiere tratamiento, a menudo
se pueden usar medicinas para reducir el tamao de la prstata o para relajar los
msculos que se encuentran en sta, lo que usualmente ayuda a que la orina fluya. Si las
medicinas no son tiles, puede que sea necesario emplear algn tipo de ciruga, tal como
una reseccin transuretral de la prstata.
En la prstata se encuentran varios tipos de clulas, pero casi todos los casos de
cncer de prstata se desarrollan a partir de las clulas glandulares. Las clulas
glandulares producen el lquido de la prstata que se agrega al semen. El trmino
mdico para un cncer que comienza en las clulas glandulares es adenocarcinoma.
Otros tipos de cncer tambin pueden comenzar en la glndula prosttica,
incluyendo sarcomas, carcinomas de clulas pequeas, y carcinomas de clulas de
transicin. Pero estos tipos de cncer de prstata no son frecuentes.
Algunos cnceres de prstata pueden crecer y propagarse rpidamente, pero la
mayora crece lentamente.
Definicin
El cncer de prstata es un tumor maligno muy frecuente que aparece
generalmente a partir de los 40 aos. Consiste en el desarrollo de clulas indiferenciadas
(malignas) dentro de la prstata, ms frecuentemente detectadas en la regin posterior
cerca del recto pero que pueden localizarse en cualquier lugar de la prstata e incluso
fuera de ella (metstasis), como en huesos y ganglios linfticos. Las manifestaciones del
cncer de prstata son ms evidentes a medida que el cncer avanza, y en sus etapas
iniciales es totalmente asintomtico. En la prstata se encuentran varios tipos de clulas,
pero casi todos los casos de cncer de prstata se desarrollan a partir de las clulas
glandulares (adenocarcinoma). Otros tipos de cncer tambin pueden comenzar en la
glndula prosttica, incluyendo sarcomas, carcinomas de clulas pequeas, y
carcinomas de clulas de transicin, pero estos tipos no son frecuentes. Algunos
cnceres de prstata pueden crecer y propagarse rpidamente, pero la mayora crece
lentamente. De hecho, los estudios realizados en algunas autopsias muestran que
muchos hombres de edad avanzada (e incluso algunos hombres ms jvenes) que
murieron de otras enfermedades tambin tenan cncer de prstata que nunca les afect
durante sus vidas (1).
Existen muchos factores que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar cncer
de prstata:
Tabaquismo: La exposicin activa y pasiva al humo de la combustin del tabaco se
considera agente cancergeno seguro para numerosos cnceres humanos. A pesar de
ello, ha tardado en establecerse su asociacin causal con el cncer de prstata. Se ha
documentado un riesgo 2-3 veces mayor en fumadores de ms de un paquete al da,
comparados con los no fumadores. Respecto a la mortalidad, la asociacin ha sido
documentada de forma ms consistente y se ha establecido una relacin directa entre
tabaquismo y mayor letalidad por cncer de prstata. Los enfermos fumadores duplican
el riesgo de morir por esta enfermedad con respecto a los no fumadores. La asociacin
causal con el cncer de prstata es admisible biolgicamente porque las sustancias
cancergenas del humo del tabaco actan por va directa produciendo mutaciones en el
ADN, y por va indirecta generando alteraciones en el metabolismo hormonal.
Factores infecciosos e infamatorios prostticos: Potencialmente, los agentes
infecciosos pueden incluir en la carcinognesis a travs de los siguientes mecanismos:
a) incorporacin de oncogenes vricos en el genoma del portador; b) inhibicin de los
genes supresores tumorales; c) estimulacin de seales proliferativas; y d) mediante la
supresin del sistema de vigilancia inmunolgica. Aunque la prostatitis crnica
generada por las enfermedades de transmisin sexual se asocia con mayor riesgo de
cncer de prstata y con peor resultado en el tratamiento, hasta la fecha ningn agente
infeccioso especfico se ha relacionado convincentemente como agente causal de la
enfermedad. El virus del papiloma humano ha recibido mayor atencin por su relacin
con los cnceres genitourinarios, pero es controvertida su contribucin real al cncer de
prstata. Mientras que algunos autores no han encontrado ninguna asociacin, otros han
implicado al tipo 16, que corresponde a la variedad ms ligada a cnceres anogenitales.
La infeccin por Trichomona vaginalis ocasiona la adhesin del protozoo a las
clulas epiteliales disminuyendo la expresin de genes antiapoptticos; tambin altera la
produccin de interleucina 6 y protenas favorecedoras de la quimiotaxis de monocitos.
Tambin se ha documentado que los seropositivos tienen un incremento
estadsticamente significativo hasta del 43% de cncer de prstata. En especmenes de
prostatectoma radical se ha identificado recientemente un gammarretrovirus
denominado XMRV. Su persistencia en las clulas mesenquimales del estroma
adyacente a las glndulas neoplsicas est asociada al polimorfismo gentico RNASEL
R426Q. La posible accin etiopatognica se relacionara con las seales y las vas de
transduccin celular entre el estroma y el epitelio. Si se cataloga como virus
oncognico, la obtencin de una vacuna especfica permitira prevenir la porcin de los
cnceres prostticos asociados al XMRV11.
Cadmio: Toxicolgicamente se ha encontrado mayor concentracin tisular de cadmio
en el cncer de prstata en comparacin con la hipertrofia prosttica benigna, con
mayores cantidades en los cnceres de mayor grado histolgico. El efecto
potencialmente cancergeno del cadmio puede ser modificado por el zinc, ya que ambos
tienen efectos antagnicos en la prstata. El tejido neoplsico tiene una relacin ms
baja de zinc/ cadmio que la prstata normal, sugiriendo que: a) un elevado contenido
prosttico de zinc puede proteger contra la carcinognesis; b) el cadmio puede actuar
como dbil carcingeno prosttico, que se potencia con la deficiencia de zinc; y c) la
incapacidad de la prstata en mantener una homeostasis adecuada del zinc, puede
favorecer la carcinognesis inducida por cadmio.
Herbicidas: Son compuestos qumicos activos empleados contra las plagas de origen
vegetal. Se ha encontrado un riesgo dos veces mayor de padecer cncer de prstata en
los expuestos y as como mayor probabilidad de presentar enfermedad metastsica entre
los mismos.
Pesticidas: Constituyen los compuestos qumicos dirigidos contra las plagas de origen
animal. Las dificultades para interpretar los riesgos asociados al cncer de prstata
radican en la existencia de centenares de principios activos diferentes, as como en sus
exposiciones crnicas y mltiples a bajas dosis por vas directas, y sobre todo indirectas,
a travs de los alimentos, agua, aire y medio ambiente. Desde los aos 90s se demostr
un mayor riesgo tanto de incidencia como de mortalidad de cncer prosttico en zonas
rurales con fuerte actividad agraria en los Estados Unidos comparados con la poblacin
general. Entre 1993 y 2002 se encontr un riesgo 14% mayor de cncer prosttico entre
los hombres que utilizaban pesticidas, adems se detect una relacin entre la aplicacin
de bromuro de metilo (agente alquilante catalogado como potencial cancergeno
ocupacional por el National Institute for Occupational Safety and Health) y el riesgo de
cncer de prstata, tanto en tumores bien diferencia dos como en pobremente
diferenciados. Adems se detect relacin directa con el uso de pesticidas
organoclorados, incluyendo el DDT y el heptacloro, aunque solo en los mayores de 50
aos. Tambin de observ una asociacin estadsticamente signi?cativa entre el uso de
diversos pesticidas, solo en los varones con antecedentes familiares de cncer de
prstata. Todos estos datos sugieren que la exposicin a determinados pesticidas tiene
que interaccionar con los factores de riesgo genticos, y durante varias dcadas, para
potenciar la carcinognesis prosttica.
Vasectoma: Algunos autores encuentran riesgos incrementados del 40, 60 y 70% con
la vasectoma, pero otros obtienen menores riesgos de desarrollar cncer de prstata
entre hombres con vasectoma. En estos ltimos s que existe mayor riesgo entre los que
se realizaron la vasectoma antes de los 20 aos previos al estudio y los que se la
realizaron por debajo de los 35-40 aos de edad. Un metaanlisis al respecto documenta
una OR = 1,1 (IC 95% 0,9-1,4) para el riesgo de cncer con vasectoma, pero sugiere
mayor riesgo entre los que presentan historia familiar positiva y los que se intervinieron
en edades ms tempranas. Factores socioeconmicos: Todos los factores sociales,
incluyendo los econmicos, estilos de vida y el nivel acadmico, per se, no parecen
inducir directamente en el riesgo de desarrollar cncer de prstata. Ahora bien,
intervienen indirectamente condicionando la influencia de los factores dietticos, de las
exposiciones laborales y de acceso a los sistemas sanitarios, tanto para la deteccin
precoz como para los tratamientos adecuados, e indudablemente incluyen en la
incidencia y mortalidad de esta enfermedad. Actividad sexual y del estado marital: Han
sido extensamente estudiados en el desarrollo del cncer de prstata. Probablemente su
hipottica relacin estara condicionada a la influencia de los factores hormonales,
infecciosos y culturales inherentes. Se ha encontrado mayor riesgo de cncer de prstata
en hombres con numerosas parejas sexuales e inicio precoz de la actividad sexual, otros
autores documentan un riesgo menor con alta actividad sexual e inicio precoz de la
misma. El estado matrimonial no est asociado a un incremento de riesgo en la
mortalidad de la enfermedad, pero algunos autores encuentran mayor riesgo entre
casados jvenes respecto a los de pocas adultas, as como mayor riesgo entre casados
comparativamente con solteros.
Quimioprevencin: La administracin de frmacos para reducir el riesgo de cncer de
prstata es un tema muy estudiado y de gran inters. La quimioprevencin debe ser
segura, mantener la calidad de vida, disminuir la incidencia, impacto y gravedad de la
enfermedad y ser econmicamente factible. Entre los frmacos que en ensayos clnicos
han demostrado mayor evidencia cientfica destacan los inhibidores de la enzima 5-?
reductasa, que convierte la testosterona en dihidrotestosterona y de la que existen dos
isoformas, tipo 1 y tipo 2. Se ha documentado de forma inesperada un aumento en la
incidencia de cncer prosttico de alto grado en hombres que usaron finasterida durante
7 aos en comparacin con placebo. Radiaciones electromagnticas: La asociacin entre
la radiacin ionizante y el cncer de prstata, aunque presenta mayores riesgos relativos
que los esperados en controles no expuestos, no demuestra incrementos
estadsticamente significativos. La exposicin a la radiacin solar ultravioleta est
inversamente asociada, tanto a la incidencia como a la mortalidad del cncer de
prstata. La explicacin biolgica de este hecho est basada en la sntesis y en las
acciones de la vitamina D (2).
MECANISMOS DEL CRECIMIENTO CELULAR PROSTTICO
La prstata es una glndula pequea (30gr) ubicada por debajo de la vejiga y
rodeando a la uretra, encargada de producir secreciones seminales. Se encuentra
conformada por tejido epitelial, conectivo y muscular liso, siendo la dihidrotestosterona
el andrgeno con mayor poder mitognico sobre la prstata, esta surge de la conversin
de la testosterona por la enzima 5? reductasa ubicada a nivel prosttico. Las clulas
epiteliales que conforman las glndulas de la prstata son androgenodependientes y, con
niveles bajos de testosterona, la tasa de proliferacin celular es menor que la tasa de
muerte de estas clulas. Existen evidencias que los andrgenos actuaran sobre
receptores de andrgenos de las clulas estromales de la prstata, las cuales produciran
factores de crecimiento que induciran el efecto mitognico sobre las clulas epiteliales.
Se han descripto numerosos factores de crecimiento, tales como el factor epidrmico,
transformante a, insulina simil, fibroblstico, nervioso y vascular, que participan en el
crecimiento y muerte celular de la prstata. Por lo tanto, si bien los andrgenos son
requeridos para el crecimiento, mantenimiento y funcin de las clulas prostticas,
jugando un rol permisivo en la carcinognesis prosttica, la iniciacin, desarrollo y
progresin del cncer prosttico microscpico clnicamente significativo resulta de
mltiples factores que incluyen alteraciones genticas as como dietarias y otros agentes
ambientales.
FISIOPATOLOGA
Se piensa que el cncer de prstata procede de una lesin llamada neoplasia
intraepitelial prosttica, esta comienza a aparecer en los hombres a partir de los 20 aos,
casi el 50% de estos alcanzan los 50 aos. En esta situacin hay cambios de apariencia
microscpica (tamao, superficie, etc.) de las clulas de la glndula prosttica. Estos
cambios son clasificados como de bajo y alto grado. Si se diagnostica una neoplasia
intraepitelial prosttica de alto grado por biopsia, existe de un 30 a un 50% de
posibilidades de padecer tambin un cncer de prstata. Por esta razn, dichos varones,
son seguidos muy de cerca con biopsias de prstata peridicamente.
PRESENTACIN CLNICA
La forma de presentacin ms comn es mediante prostatismo de evolucin
rpida y trpida. Los sntomas del cncer de prstata y de la Hiperplasia prosttica
benigna son muy parecidos. La sospecha debera aumentar si el inicio de los mismos es
abrupto, o si stos son progresivos, o resistentes al tratamiento. Otras formas de
comienzo menos frecuentes son: disfuncin erctil de comienzo abrupto (por
infiltracin de los nervios pudendos), dolor lumbar o de cadera (secundario a metstasis
seas), retencin urinaria aguda y dolor abdominal bajo. Sin embargo, cada vez ms
casos se detectan mediante el rastreo de hombres asintomticos.
DIAGNSTICO
La presentacin y el diagnstico del cncer prosttico puede hacerse a partir de
las siguientes situaciones clnicas:
Paciente con prostatismo de evolucin rpida y trpida, o retencin urinaria
aguda, o dolor abdominal bajo: En este caso generalmente el tacto rectal muestra una
prstata dura en forma bilobar y el tumor se extiende fuera de la cpsula (estado C); se
realiza directamente una biopsia, que es la que da el diagnstico (el antgeno prosttico
tambin se pide y, por lo general muestra valores mayores a 4 ng/ml, e incluso por
encima de 10 ng/ml).
Paciente con dolor lumbar o de cadera o de cualquier hueso o con caquexia y que
al solicitar radiografas de huesos muestra imgenes osteoblsticas: En este caso, el
antgeno prosttico tambin es til porque siempre est muy elevado. Tambin puede
pedirse un centellograma seo que evidenciar imgenes hipercaptantes. El tacto rectal
generalmente muestra una prstata dura y la biopsia prosttica o del hueso confirman el
diagnstico de cncer prosttico metasttico (estado D).
Prostatismo de evolucin lenta y gradual: En este caso, el diagnstico presuntivo es
hiperplasia prosttica benigna, pero cuando el mdico realiza el tacto rectal encuentra
un ndulo duro que se biopsia y demuestra ser un cncer prosttico limitado a la
prstata (estado B) o bien cuando solicita el antgeno prosttico el resultado es mayor a
4 ng/ml (generalmente entre 4 y 10 ng/ml) generalmente, en estos casos se utilizan
tcnicas de optimizacin del antgeno prosttico para tomar decisiones en cuanto a
biopsiar o esperar. Estos casos son muy frecuentes y, en realidad, lo que ocurre es que el
paciente tiene dos enfermedades: Hiperplasia prosttica benigna (que es la responsable
de la sintomatologa) y cncer prosttico (que es asintomtico y representa un
"hallazgo").
Diagnstico a partir de la biopsia practicada luego de una reseccin transuretral o
adenectoma por Hiperplasia Prosttica Benigna: Se trata de un hallazgo incidental
(estado A). Diagnstico a partir del rastreo en un paciente asintomtico: Si el
diagnstico se desencadena a partir del tacto rectal estamos ante un estado B y si es a
partir de un antgeno prosttico mayor a 4 ng/ml con tacto rectal negativo, ecografa y
biopsia bajo ecografa o a ciegas que da el diagnstico, estamos ante un estado A.
CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
Tacto rectal: Ha sido, durante muchos aos, el elemento fundamental en el diagnstico.
El mdico debe sospechar la presencia de cncer prosttico cuando palpa un ndulo
duro como piedra o como una masa dura (otras entidades que pueden confundirse con
cncer prosttico en el tacto rectal son: tuberculosis, el infarto o la litiasis prosttica y
tambin ciertas reacciones inflamatorias luego de una biopsia).
Antgeno prosttico especfico: Es una glicoprotena producida slo por el epitelio
prosttico (de ah el nombre de "especfico") pero que puede elevarse tanto en pacientes
con prstata normal, o cncer prosttico. Esta prueba a demostrado ser un excelente
marcador tumoral, sin embargo, su utilidad para el diagnstico del cncer prosttico es
controvertida. Se considera normal a un valor de 0 a 4 ng/ml. Esto no significa que si un
paciente tiene menos de 4 ng/ml no pueda tener cncer prosttico (el valor predictivo
negativo va del 40% al 89%) y tampoco significa que si un paciente tiene un valor
mayor a 4 ng/ml las probabilidades de que tenga cncer sean muy altas (valor predictivo
positivo del 7% al 50%). Se calcula que slo con un valor mayor a 54 ng/ml el valor
predictivo positivo para es del 100%. Contrario a lo que se puede suponer an no est
establecida la funcin exacta del APE en el diagnstico cncer de prstata. Se calcula
una tasa de deteccin de en pacientes asintomticos mayores de 50 aos (rastreo) del
2% al 3%. Tambin se correlaciona con el estado tumoral, es decir un valor menor a 10
ng/ml tiene un valor predictivo negativo para presencia de metstasis seas del 99%.
Ecografa transrectal: Puede identificar lesiones de 5 mm e invasin de las vesculas
seminales. Las lesiones tpicas se visualizan como reas hipoecoicas en la periferia.
Slo debera usarse si el antgeno prosttico es elevado o el tacto rectal es anormal.
Biopsia: La mayora de los autores coincide en que debe hacerse una biopsia transrectal
guiada por ecografa a todo paciente con un tacto rectal positivo o un antgeno
prosttico mayor a 10 ng/ml. Los valores normales segn la edad son: de 40 a 49 aos,
hasta 2.5 ng/ml; de 50 a 59 aos, hasta 3.5 ng/ml; de 60 a 69 aos, hasta 4.5 ng/ml y de
70 a 79 hasta 6.5 ng/ml (3).
CLASIFICACIN
Existen distintas formas de clasi?car al paciente con cncer de prstata: Segn la
extensin del tumor (TNM), el grado histopatolgico (Gleason), su estado clnico o
histopatolgico, o su riesgo.
Clasificacin TNM: T. Tumor primario: T0 No hay evidencia de tumor primario. T1
Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen.
T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5% del
tejido resecado. T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor
del 5% del tejido resecado. T1c Tumor identificado mediante puncin; T2 Tumor
confinado en la prstata. T2a El tumor abarca la mitad de un lbulo o menos. T2b El
tumor abarca ms de la mitad de un lbulo pero no ambos lbulos. T2c El tumor abarca
ambos lbulos; T3 Tumor que se extiende ms all de la cpsula prosttica. T3a
Extensin extracapsular unilateral o bilateral. T3b Tumor que invade la/s vescula/s
seminal/es. T4 Tumor o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas
seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores del ano y/o pared
plvica. N. Ganglios linfticos regionales: Nx No se pueden evaluar los ganglios
linfticos regionales. N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales. N1
Metstasis en ganglios linfticos regionales. M. Metstasis a distancia: Mx No se
pueden evaluar las metstasis a distancia. M0 No hay metstasis a distancia. M1
Metstasis a distancia. M1a Ganglio/s linftico/s no regionales. M1b Hueso/s. M1c
Otra/s localizacin/es.
Clasificacin por Grado histopatolgico de Gleason: GX No se puede evaluar el
grado de diferenciacin. G1 Bien diferenciado (anaplasia dbil)=2-4. G2
Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)= 5-6. G34 Pobremente
diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia)= 7-10.
Clasificacin segn el estado clnico o patolgico: cT1 a cT4 o patolgica (se de?ne a
partir de la informacin que proporciona el anlisis de la pieza quirrgica extrada con
la prostatectoma radical: As tenemos,
Cncer de prstata localmente avanzado: que corresponde con un estado cT3, N0
Nx, M0Mx.
Cncer de prstata en progresin bioqumica: tras haber recibido un tratamiento
primario con intencin curativa, tiene un aumento del antgeno especfico de la prstata
definido como "recidiva bioqumica". Cncer de prstata diseminado es aquel en el que
se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata con invasin linftica (N1)
y/o con metstasis (M1) y/o un tumor primario o que invade estructuras adyacentes
distintas de las vesculas seminales (pT4). El paciente con cncer de prstata
clnicamente diseminado se corresponde con un estado N1 o M1 o cT4.
Clasificacin segn el riesgo: El estado clnico TNM es insuficiente para establecer el
tratamiento ms adecuado en pacientes con cncer de prstata localizado. Los pacientes
diagnosticados de cncer de prstata en estados clnicos localizado o localmente
avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de riesgo o pronstico en funcin de los
factores de riesgo conocidos, de acuerdo a esto la clasificacin de D"Amico se
determina de la siguiente manera. Bajo riesgo: cT1cT2a y Gleason <7 y Antgeno
prosttico especifico =10 ng/ml. Riesgo intermedio: cT2b Gleason = 7 (Antgeno
prosttico especifico >10 y =20 ng/ml). Alto riesgo: cT2c Antgeno prosttico
especifico >20 ng/ml Gleason >7. Derivado de esta ltima clasificacin existen
diversos factores pronsticos que se utilizan en la prctica clnica habitual, ya que existe
evidencia derivada de estudios observacionales de que son factores de riesgo
independientes de mortalidad en pacientes con cncer de prstata localizado. Los ms
utilizados son el grado Gleason y el antgeno prosttico especfico pretratamiento; pero
tambin se han propuesto otros cuya importancia est ms discutida, como la extensin
del tumor ms all de la cpsula prosttica, la invasin de vesculas seminales, el
volumen tumoral, etc.
Grado Gleason: Los anlisis univariantes y multivariantes de factores pronsticos en el
cncer de prstata identi?can el ndice de Gleason como uno de los marcadores
pronsticos ms signi?cativos, con peores resultados de supervivencia, extensin
tumoral y periodo libre de enfermedad cuanto ms indiferenciado est el tumor.
Antgeno prosttico especfico: El cncer de prstata produce la liberacin de una serie
de sustancias en la sangre; entre ellas, el antgeno prosttico especfico. Existen tres
formas circulantes: libre, unido covalentemente a la -1 antiquimotripsina y combinado
con la alfa-2 macroglobulina (PSA-MG). El total es la suma de estos tres valores. Los
anlisis de sangre habituales miden el Antgeno prosttico total. Un valor elevado en el
momento del diagnstico supone, con independencia de otros factores, peores
resultados de supervivencia, ms probabilidad de fallo bioqumico y mayor riesgo de
muerte. Se asocia con otras circunstancias desfavorables, como la extensin
extracapsular, la invasin de vesculas seminales, el volumen tumoral o los mrgenes
quirrgicos positivos. El aumento postratamiento tambin indica un empeoramiento en
los resultados de supervivencia y precede siempre a la recurrencia clnica del cncer,
por lo que el Antgeno prosttico total se ha convertido en la informacin ms relevante
para el seguimiento de los pacientes con cncer de prstata.
Foco de origen: La prstata est dividida en tres partes: zona perifrica, zona
transicional y zona central. Diversos estudios han encontrado que los tumores de la zona
transicional tienen datos de mejor pronstico (malignidad, extensin del tumor,
supervivencia libre de recidiva bioqumica) que los de la zona perifrica.
Multifocalidad: Un alto porcentaje (67%) de cnceres prostticos tienen varios focos de
origen, que pueden tener distintos grados histolgicos (heterogeneidad). La
multifocalidad se asocia con mayores tasas de recurrencia, y con un grado y un estado
ms avanzados.
Extensin extracapsular: La extensin extracapsular es un indicador de mal
pronstico, con mayores tasas de fallo bioqumico y progresin de la enfermedad. Esta
relacin desfavorable aumenta cuando existe un mayor nivel de invasin y penetracin
de la cpsula por parte del tumor. Algunos autores creen que la importancia pronstica
de la extensin extracapsular se debe a su asociacin con otras variables, como el
volumen tumoral o la in?ltracin de vesculas seminales, pero otros encuentran peores
resultados en los pacientes con penetracin capsular, independientemente de las
posibles variables loco-regionales asociadas.
Invasin de vesculas seminales: La invasin de vesculas seminales es un factor de
mal pronstico, asociado a mayores tasas de progresin de la enfermedad y de fallo
bioqumico.
Mrgenes quirrgicos positivos: Son un factor predictor de mayor riesgo de progresin
de la enfermedad o fallo bioqumico.
Volumen tumoral: Un mayor volumen tumoral en la pieza de prostatectoma se asocia
a mayor riesgo de progresin de la enfermedad y de fallo bioqumico.
Edad: Una menor edad es un factor pronstico favorable. Se ha encontrado que
hombres tratados con radioterapia radical la tasa de metstasis a distancia a 5 aos es
significativamente superior en mayores de 65 aos y el tiempo de recidiva bioqumica
tras prostatectoma radical es significativamente mayor en los mayores de 70 aos, en
comparacin con las tasas encontradas en los menores de 51 aos.
Densidad microvascular: El crecimiento de un tumor de cierto tamao requiere
angiognesis, y cuando empiezan a formarse nuevos vasos tambin suele aumentar el
riesgo de metstasis.
Hallazgos morfomtricos: Diversos estudios histolgicos han utilizado la morfometra
nuclear (anlisis de la forma y el tamao del ncleo celular) para hacer predicciones
pronsticas en el cncer de prstata. Otros han analizado el tamao del ncleo y otros
factores morfomtricos para hacer predicciones pronsticas sobre el cncer de prstata
localizado.
E-caderina: La E-caderina es una molcula importante para mantener la adherencia
tisular. La baja expresin inmunohistoqumica de la E-caderina en los pacientes con
cncer de prstata supone un factor de mal pronstico, suponiendo menor
supervivencia, enfermedad de grado ms avanzado o mayor riesgo de recurrencia.
La mutacin del gen supresor p53: Puede provocar un crecimiento celular
desmesurado y se ha asociado a muchos tumores malignos. La aparicin de mutaciones
en el p53 es un factor de mal pronstico, asociado a menor supervivencia libre de
progresin bioqumica, mayor riesgo de progresin clnica o de aparicin de metstasis,
resistencia a la radioterapia o menor supervivencia global.
La protena p27: Puede inhibir el ciclo celular y es posible que tenga cierto efecto de
supresin tumoral. Niveles bajos de expresin de p27 se han asociado con peor
pronstico.
La protena p21/WAF: Es capaz de interrumpir el ciclo celular en la fase G1
inhibiendo la replicacin del ADN. Su sobreexpresin en pacientes con cncer de
prstata, paradjicamente, indica un mayor riesgo de peores resultados clnicos. La
mayor expresin de otro tipo de p21, se relaciona con menor supervivencia a 5 aos.
ADN diploide: Los pacientes con cncer de prstata con ADN diploide tienen mejores
resultados pronsticos (periodos de supervivencia y libre de enfermedad ms largos,
estado Gleason menos avanzado, menor riesgo de metstasis, mejor respuesta. al
tratamiento) que aquellos con tumores no diploides. Los pacientes con tumores
aneuploides son los que obtienen peores resultados.
La protena Ki-67 reguladora del ciclo celular: Su incremento se asocia con
progresin ms precoz y mayor riesgo de recurrencia del cncer de prstata.
Porcentaje de clulas en fase S: El aumento de la proporcin de clulas en la fase S
del ciclo celular se asocia con periodos de supervivencia ms cortos y menor tiempo
libre de enfermedad en el cncer de prstata clnicamente localizado.
Perfiles de expresin gentica: Algunos perfiles de expresin gentica se asocian a
peores resultados de supervivencia o de respuesta al tratamiento en el cncer de mama,
y se est estudiando si ocurre lo mismo en el cncer de prstata.
Receptores andrognicos: Se ha propuesto que la existencia de alteraciones en la
expresin de estos es un factor de riesgo de menor supervivencia libre de progresin
bioqumica y global en pacientes con cncer de prstata avanzado (4).

TRATAMIENTO
Vigilancia activa: Pacientes con cncer de prstata de bajo riesgo (Gleason menor de 7,
antgen menor de 10 ng/ml, T1c-T2a) y enfermedad con volumen inferior a 0.5 cm3
evaluados mediante biopsia, deben ser vigilados mediante antgeno prosttico trimestral
y biopsia anual. La elevacin del antgeno indica la necesidad de repetir la biopsia. El
incremento de ms de 2 mg/ml/ao, elevacin al doble en menos de 3 meses o
empeoramiento del Gleason significa fallo de la vigilancia activa.
Ciruga (prostatectoma radical retropbica): Est indicada en tumores hasta T2c
con esperanza de vida mayor de 10 aos y raramente se ofrece a hombres mayores de 70
aos. La ciruga puede tambin estar indicada en paciente jvenes con tumores T3. No
hay una buena evidencia cientfica que demuestre la superioridad de una tcnica
respecto a otra en cuanto al control de la enfermedad. El acceso retropbico preconizado
por Walsh es la ms ampliamente usada y entre sus ventajas est la posibilidad de la
linfadenectoma simultnea y la exencin de instrumentos especiales. La
linfadenectoma clsica consiste en quitar el tejido linfoide de la vena iliaca externa en
ambos lados de la cavidad plvica, pared medial de la vejiga, suelo plvico, ligamento
de Cooper y arteria hipogstrica. Otras disecciones estn en discusin por el riesgo de
linfedema y solo se ejecutan en caso de alto riesgo de metstasis linfoide. Pacientes con
antgeno menor de 10 ng/ml o Gleason inferior a 7 no necesitan linfadenectoma de
forma rutinaria. Radioterapia: En Bajo riesgo se conforma con plan computado es una
opcin en pacientes con cncer de prstata de bajo riesgo. La dosis de 74-78 Gy (2 Gy
por da) en un acelerador de alta energa fue superior en trminos de control de la
enfermedad comparada con dosis ms bajas (64 o 70 Gy). Otra opcin, con similar
control de la enfermedad es la braquiterapia de altas dosis en monodosis, una fuente de
Iridio 192 con dosis de 38 Gy (4 fracciones de 9.5 Gy en dos das) o implante
permanente. Para un riesgo intermedio y alto hay una opcin de tratamiento con un
mximo de 50.4 Gy solo en la prstata, con una dosis final de 74-78 Gy (2 Gy por da)
en un acelerador lineal de alta energa. Puede ofrecerse una dosis alta de braquiterapia
como radioterapia externa con una fuente de Iridio 192 con dosis de 19 Gy (2 fracciones
de 9.5 en un dic). Radioterapia adyuvante postprostatectoma radical: En pacientes con
mrgenes positivos, enfermedad extracapsular o invasin de vesculas seminales, la
radioterapia post operatoria ha demostrado mejora en el tiempo libre de supervivencia.
La radioterapia externa puede ser indicada en estados simples con una dosis final de 66
Gy (2 Gy por da) en el acelerador lineal de alta energa.
Hormonoterapia: El tratamiento hormonal consiste en el bloqueo qumico o quirrgico
de la funcin andrognica. La tcnica ms sencilla y econmica es la orquiectoma
bilateral (castracin quirrgica). La castracin qumica consiste en el uso de anlogos de
la GnRH (hormona hipotalmica liberadora de hormona luteinizante) que actan
inhibiendo la secrecin de FSH (hormona folculoestimulante) y LH (hormona
luteinizante). Los nombres de estas drogas son: leuprolide, goserelin y buserelin. La
dosis de leuprolide es de 7.5 mg por va intramuscular cada 28 das (la duracin del
tratamiento lo determina el especialista). El costo de estas drogas es muy elevado. El
bloqueo andrognico puede ser "simple" o testicular (orquiectoma o anlogos GmRH)
o "total" (testicular y suprarrenal). Como el 5% de los andrgenos son producidos por la
glndula suprarrenal, el agregado de flutamida (bloqueo "total") logra un mayor bloqueo
andrognico. El principal efecto adverso del bloqueo andrognico testicular (tanto de la
orquiectoma como de los anlogos) es la disfuncin sexual erctil (DSE) y la prdida
de la libido. La flutamida (y otras drogas similares como la bicalutamida y la
nilutamida) no causa estos efectos adversos porque no acta disminuyendo los niveles
de testosterona plasmtica. El tratamiento hormonal se utiliza con fines paliativos y no
curativos en los pacientes con estados avanzados de cncer de prstata (estado D).
Tratamiento del fallo bioqumico: Despus de la Radioterapia, el fallo bioqumico se
define por la RTOG-ASTRO (Conferencia de Phoenix 2006) como una elevacin del
antgeno prosttico de 2 ng/ml o ms despus de la reseccin total con o sin tratamiento
hormonal concomitante o tres incrementos consecutivos en un intervalo mnimo de tres
meses. Tambin se considera fallo bioqumico cuando los pacientes muestran elevacin
del antgeno despus de la ciruga (sobre 0.2 ng/ml). La introduccin de la terapia
hormonal, terapia de rescate local (ciruga o radioterapia) u observacin clnica debe ser
ofrecidos a los pacientes.
Quimioterapia: En pacientes con enfermedad metastsica refractaria al tratamiento, Se
recomienda quimioterapia en pacientes con cncer metasttico refractario al tratamiento
hormonal con docetaxel (75 mg/m2 cada 21 das) combinado con prednisona 5 mg dos
veces al da. Los pacientes deberan continuar bloqueo andrognico e inicialmente
presentar un ndice de Karnofsky de al menos 60%. Antes de cada sesin de
quimioterapia, los pacientes deben ser evaluados por el mdico responsable con una
monitorizacin de recuentos celulares en sangre, creatinina y enzimas hepticas.

SEGUIMIENTO
Despus de la Prostatectoma Radical o Radioterapia, el examen fsico y el nivel
de antgeno prosttico cada 3 meses durante el primer ao, para pasar a ser bianual a
partir del segundo ao. El bloqueo hormonal completo debe ser monitorizado con
densitometra sea cada 12 meses para valorar la osteoporosis durante el periodo de
bloqueo (5).





















BIBLIOGRAFA

http://www.monografias.com/trabajos93/el-cancer-de-prostata/el-cancer-de-prostata.shtml




















Repblica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior
U.P.T.M. Kleber Ramrez
Valera Estado Trujillo















Alumnos:
Karen Lobo.
Katherine Briceo
Lorena Garca
Kendry Briceo