En la ciudad de Guatemala, siendo las _ horas del da _ de _____ del ao Dos mil Uno, yo

__________________, Notario, soy requerido en mi oficina profesional ubicada en la _____ calle

____ de la zona _____ de Esta ciudad. or el !eor _________________, de treinta aos de edad,
"asado, #uatemalteco, profesor de $%sica, de este domicilio, quien se identifica con la cedula de
&ecindad, con numero de orden ' #ui(n Uno ) '*+, y con Numero de -e#istro _____________,
)____,, E.tendida por el alcalde $unicipal de Guatemala, departamento de Guatemala, quien
requiere mis ser&icios a efecto que se tramite ante mi /'! D0/0GEN"0'! 12/UN3'-0'!
E43-'5UD0"0'/E! DE "'$602 DE N2$6-E, de su persona, procedi7ndose de la forma
si#uiente8 -0$E-2. El requirente es 9uramentado de conformidad con la ley para que se conduzca
con la &erdad en la presente acta de requerimiento, as ofrece hacerlo y es ad&ertido por el
infrascrito notario, de la pena relati&a al delito de per9urio: manifiesta llamarse como quedo escrito,
ser de los datos de identificaci(n personal anotados y requiere mis ser&icios profesionales para que
de conformidad con lo establecido en el c(di#o "i&il, y en el Decreto cincuenta y cuatro #ui(n
setenta y siete de con#reso, se 3ramite el roceso &oluntario E.tra9udicial de "ambio de Nombre,
del requirente, ya que como consta en la certificaci(n de su partida de nacimiento, naci( en esta
capital el da ______ de ______ del ao de _______, estando inscrito su nacimiento en el acta
numero ______ )__,, folio ___ )____,, del libro _ )___, de Nacimientos del -e#istro ci&il de la ciudad
"apital: y solicita el cambio de su nombre por el de ______________, por ser este con el que es
conocido, as como el que ha usado en los actos de su &ida, ya que con el nombre que fue inscrito
no lo utiliza por no ser de su a#rado. !EGUND28 ara el efecto el requirente me presenta y ofrece
los si#uientes medios de prueba8 a, su propia declaraci(n, en la que informa sobre los moti&os por
los que solicita su cambio de nombre: b, documento8 consistente en la certificaci(n de su partida de
nacimiento, e.tendida por -e#istrador ci&il de la "apital el da _____ de _____ del presente ao.
3E-"E-28 En &irtud de lo anterior el requirente me solicita8 a, que se ten#an por iniciadas las
dili#encias &oluntarias e.tra9udiciales de cambio de nombre: b, or presentado el documento ya
identificado: c, or recibida la informaci(n del caso: d, ;ue se elaboren los edictos de ley, en el
diario oficial y en otro de mayor circulaci(n: e, ;ue en su oportunidad se dicte resoluci(n
correspondiente, accediendo al "ambio de Nombre de ________________________, por el de
____________________, ordenando se ha#a la publicaci(n final y la modificaci(n en el -e#istro
ci&il de la "apital. No habiendo mas que hacer constar termino la presente acta en el mismo lu#ar y
fecha, "uarenta minutos lue#o de su inicio la cual consta en esta ho9a de papel bond a la que
adhiero un timbre fiscal de cincuenta centa&os. /eo nte#ramente lo escrito al requirente, quien bien
enterado de su contenido, ob9eto, &alidez y dem<s efectos le#ales, la acepta, ratifica y firma. D2=
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