ACT

ACT
HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA
Definici
Definici

n
n
? ? La historia cl La historia cl nica es el documento nica es el documento
m m dico legal que contiene todos los dico legal que contiene todos los
datos datos psicobiopatol psicobiopatol gicos gicos de un de un
paciente. Es importante reiterar el paciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a los valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su cuanto a la veracidad de su
contenido. contenido.
Definici
Definici

n
n
?? es el arma b es el arma b sica del m sica del m dico dico ; ;
?? es la narraci es la narraci n escrita, ordenada (clara, precisa, n escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que (anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual ; ;
?? es el arte de ver, o es el arte de ver, o r, entender y describir la r, entender y describir la
enfermedad humana enfermedad humana . .
?? Su importancia se resume en otra expresi Su importancia se resume en otra expresi n: n: el el
camino del progreso de la medicina est camino del progreso de la medicina est
empedrado de historias cl empedrado de historias cl nicas nicas . .
Tipos de Historias Cl
Tipos de Historias Cl

nicas
nicas
? ? Historia Cl Historia Cl nica Mayor o Completa. nica Mayor o Completa.
? ? Historia Cl Historia Cl nica Menor. nica Menor.
? ? Historia Cl Historia Cl nica de la Emergencia nica de la Emergencia
ORGANIZACI
ORGANIZACI

N
N
? ? Cada instituci Cada instituci n o servicio tiene diferentes n o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia cl organizaciones de la historia cl nica nica
relacionado a sus objetivos y necesidades. relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la C La que sigue la C tedra de Semiolog tedra de Semiolog a de la a de la
Facultad de Medicina de la Universidad Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucum Nacional de Tucum n tiene dos partes n tiene dos partes
b b sicas: sicas: anamnesis anamnesis y examen f y examen f sico. sico.
ANAMNESIS ANAMNESIS, , INTERROGATORIO INTERROGATORIO
? ? El interrogatorio o El interrogatorio o anamnesis anamnesis es el es el
arte que aprende y desarrolla el arte que aprende y desarrolla el
m m dico para averiguar y conocer a dico para averiguar y conocer a
trav trav s del relato oral o gesticulaciones, s del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el datos fundamentales para el
diagn diagn stico de la enfermedad actual. stico de la enfermedad actual.
? ? Es el primer paso de la historia cl Es el primer paso de la historia cl nica nica
y el mas dif y el mas dif cil cil
Interrogatorio
Interrogatorio
? ? Datos filiatorios Datos filiatorios
? ? Motivo de consulta Motivo de consulta
? ? Enfermedad actual Enfermedad actual
? ? Antecedentes enfermedad actual Antecedentes enfermedad actual
? ? Antecedentes personales Antecedentes personales
? ? Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes familiares (convivientes)
? ? Antecedentes hereditarios (consangu Antecedentes hereditarios (consangu neos) neos)
EXAMEN F EXAMEN F SICO SICO
? ? El examen f El examen f sico es el conjunto de sico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el m desarrolla el m dico para reconocer dico para reconocer
por la inspecci por la inspecci n, palpaci n, palpaci n, percusi n, percusi n n
y auscultaci y auscultaci n, caracter n, caracter sticas de sticas de
normalidad y/o detectar la presencia normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad. de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN F
EXAMEN F

SICO
SICO
? ? Examen f Examen f sico general sico general. Proporciona . Proporciona
datos que se obtienen con la sola datos que se obtienen con la sola
observaci observaci n o inspecci n o inspecci n del paciente. n del paciente.
? ? Examen f Examen f sico especial sico especial. Estudia aparatos . Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, (piel, celularsubcut celularsubcut neo neo, respiratorio). , respiratorio).
? ? Examen f Examen f sico segmentario sico segmentario. Comprende . Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual. en forma individual.
Comunicaci
Comunicaci

n
n

?? Los m Los m dicos tienen dicos tienen

derecho a equivocarse, derecho a equivocarse,
y los pacientes a y los pacientes a
reclamar por sus reclamar por sus
errores, cosa que errores, cosa que
resulta cada vez m resulta cada vez m s s
frecuente. Pero, frecuente. Pero, c c mo mo
atajar la judicializaci atajar la judicializaci n n
de la pr de la pr ctica m ctica m dica? dica?
Comunicaci
Comunicaci

n !!!
n !!!
Comunicaci
Comunicaci

n !!!
n !!!
Eficiente
Eficiente

.
.
?? "Comenzamos ahora a comprender tambi "Comenzamos ahora a comprender tambi n en todo su n en todo su
alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra
es el medio m es el medio m s poderoso que permite a un hombre s poderoso que permite a un hombre
influir sobre otro... influir sobre otro... S. Freud, 1905 S. Freud, 1905
?? Adquirir Adquirir
?? Comprender Comprender: pues lleva incorporado un s : pues lleva incorporado un s lido componente lido componente
social y cultural. social y cultural.
?? Emplear y emplear bien Emplear y emplear bien
?? Este tema se relaciona con la Este tema se relaciona con la comunicaci comunicaci n n, en particular , en particular
con la comunicaci con la comunicaci n y la relaci n y la relaci n m n m dico dico- -paciente paciente- -comunidad. comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la sociedad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
Barreras Barreras y y recursos recursos en la en la
comunicaci comunicaci n n cl cl nica nica
El El mas mas hondo hondo fundamento fundamento de la de la medicina medicina
es es el el amor amor Si Si nuestro nuestro amor amor es es grande grande, ,
grande grande ser ser el el fruto fruto que que de de l l obtenga obtenga la la
medicina medicina; y ; y si si es es menguado menguado, , menguados menguados
tambi tambi n n ser ser n n nuestros nuestros frutos frutos. . Pues Pues el el amor amor
es es el el que que nos nos hace hace aprender aprender el arte, y el arte, y fuera fuera
de de l l, no , no nacer nacer ning ning n n m m dico dico
Paracelso Paracelso, , Spitalbuch Spitalbuch. .
Pedro Pedro La La n n Entralgo Entralgo
La La relaci relaci n n m m dico dico- -enfermo enfermo
Cual es el instrumento mas
Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?
importante de la medicina?
La silla!!!
La silla!!!
Gregorio Maraon
Barreras
Barreras
y
y
recursos
recursos
en la
en la
comunicaci
comunicaci

n
n
cl
cl

nica
nica
El El paciente paciente es es una una persona ... persona ...
no un no un problema problema m m dico dico a a resolver resolver
Fundamental Skill of Medical Practice Fundamental Skill of Medical Practice
? ?Comunicaci Comunicaci n n
? ? Disponibilidad Disponibilidad
? ? Calidad Calidad y y experiencia experiencia
La buena prctica mdica se basa
en...
? ? Entender Entender
? ? Escuchar Escuchar activamente activamente
? ? Interpretar Interpretar
? ? No No debe debe centrarse centrarse s s lo lo en en los los
s s ntomas ntomas sino sino en la persona. en la persona.
Entrevista mdica

Para
Para
qu
qu

sirve
sirve
?
?
La La relaci relaci n n m m dico dico- -paciente paciente, , como como
todo todo acto acto m m dico dico, , tiene tiene una una finalidad finalidad
terap terap utica utica. .
Aunque Aunque en en ella ella podamos podamos distinguir distinguir
momentos momentos cognoscitivos cognoscitivos
( (diagn diagn sticos sticos) y ) y momentos momentos operativos operativos
( (terap terap uticos uticos). ).
Toda Toda ella ella ES ES terap terap utica utica
Porque
Porque
el
el
m
m

dico
dico
es
es
el
el
primer
primer
medicamento
medicamento
y
y
la
la
palabra
palabra
su
su
tratamiento
tratamiento
m
m

s
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eficaz
eficaz
.
.

C
C

mo
mo
se
se
realiza
realiza
el
el
acto
acto
m
m

dico
dico
?
?
Tratando Tratando de de dar dar respuesta respuesta a a tres tres
problemas problemas fundamentales fundamentales: :
VERDAD VERDAD
PADECIMIENTO PADECIMIENTO
MUERTE MUERTE
Manejo de la verdad
Manejo de la verdad
El El rgano m rgano m s s
importante para el importante para el
manejo de la verdad es manejo de la verdad es
el o el o do no la lengua. do no la lengua.
Verdad
Verdad
El El conocimiento conocimiento de la de la verdad verdad lleva lleva
impl impl cita cita la la obligaci obligaci n n del del secreto secreto. .
No le No le parece parece al amigo al amigo poner poner en en
coraz coraz n n ajeno ajeno lo lo que que saca saca del del propio propio
Tom Tom s s de de
Aquino Aquino
Padecimiento
Padecimiento
No es objetivo.
Se vive como una expropiacin
* Placer
* Libertad
* Sentido
* Futuro
Muerte
Muerte
Toda enfermedad por muy banal que parezca nos
hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad,
es decir nuestra mortalidad.
En definitiva, de un modo prximo o
remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
mas atvico: desaparecer
? ? Brinde Brinde calidez calidez ( (tenga tenga buen buen humor) humor)
? ? Descubra Descubra las las razones razones de la de la visita visita
? ? Examine al Examine al paciente paciente
? ? Discuta Discuta sus sus hallazgos hallazgos
? ? Establezca Establezca un plan de un plan de tratamiento tratamiento
? ? Deje Deje establecido establecido un canal de un canal de
comunicaci comunicaci n n
Cmo se establece en la prctica
? ? Preguntar Preguntar es es una una de de las las mejores mejores maneras maneras de de
saber. saber.
? ? 60 60- -80% de 80% de los los diagn diagn sticos sticos se se establecen establecen con con
el el interrogatorio interrogatorio. .
? ? Mejora Mejora la la comprensi comprensi n n del del s s ntoma ntoma
( (padecimiento padecimiento y y significado significado) )
? ? Mejora Mejora el el cumplimiento cumplimiento del del tratamiento tratamiento por por
parte parte del del paciente paciente. .
Evidencias de la utilidad de la
comunicacin
? ? La La comunicaci comunicaci n n conduce a conduce a mejores mejores
diagn diagn sticos sticos. .
? ? Visitas Visitas m m s s prolongadas prolongadas hacen hacen que que el el
paciente paciente se se sienta sienta mas mas confortable confortable y y
enriquecido enriquecido. .
Qu se necesita?...Tiempo
Mejores Mejores cuidados cuidados
Previene incomprensiones, errores y
conflictos
Evita intervenciones innecesarias
Es la mejor prevencin de la mala
praxis...
?El lenguaje tcnico es incomprensible para
el paciente.
?En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
comn.
?Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.
Barreras: combatir la jergafasia y el
infantilismo
? ? Desconecte Desconecte el el tel tel fono fono. .
? ? Roles Roles activos activos y y pasivos pasivos. .
? ? En 1984 se En 1984 se demostr demostr que que en EEUU el 69% en EEUU el 69%
de de los los m m dicos dicos interrump interrump an an al al paciente paciente
luego luego de 18 de 18 segundos segundos
? ? A A n n cuando cuando el el m m dico dico pueda pueda interrumpir interrumpir
para para obtener obtener detalles detalles... ...
Puede Puede llevar llevar a a que que el el paciente paciente no no cuente cuente lo lo que que
cree cree que que no no es es importante importante... ...
Resultar Resultar en en p p rdida rdida de de informaci informaci n n importante importante. .
Barreras: interrupciones
?? Descender Descender a a nivel nivel del del paciente paciente
?? Estar Estar genuinamente genuinamente interesados interesados en en atender atender
amablemente amablemente. .
?? Creer Creer al al paciente paciente como como narrador narrador de de sus sus dolencias dolencias
?? Ser sensible al Ser sensible al estado estado emocional emocional y y f f sico sico de de los los
pacienes pacienes. .
?? Monitorear Monitorear los los t t rminos rminos que que utiliza utiliza. .
?? Explicar Explicar sus sus actos actos mientras mientras examinan examinan. .
?? Comprometer Comprometer al al paciente paciente en la en la toma toma de de decisiones decisiones
Cmo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden
Muchas gracias
Muchas gracias
por
por
su
su
atenci
atenci

n
n