C/ Antich, N 8, 07013 - Palma de Mallorca

Telfono: 971/71.52.07, FAX: 971/72.41.95

Gua para el
Anlisis de
Causas de
Accidentes
OBJETO
Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevencin, los
incidentes y accidentes ocurren. Por este motivo se deben investigar y
analizar, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su
repeticin o la aparicin de consecuencias ms graves.
Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para
entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una prdida.
El anlisis permitir averiguar con alta fiabilidad cmo ocurri el suceso, as
como identificar las causas reales, que es el objetivo fundamental no
alcanzado con la cumplimentacin del parte de accidente.
Proporcionar, adems, la base para decidir la probabilidad de repeticin y la
gravedad potencial de la prdida, considerados como dos factores claves
para determinar el tiempo y dinero que se invertir en implantar medidas
correctoras.
Una vez identificado el conjunto causas que dan lugar a la aparicin de los
riesgos, se determinarn las posibles medidas ms eficaces y ms completas
para minimizar o eliminar el riesgo. De otra forma, el riesgo aparecer una y
otra vez, aunque lo sea con sntomas diferentes.
Por otra parte , el artculo 16.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,
establece la obligacin de analizar las causas de los accidentes:
"Cuando se haya producido un dao para la salud de los trabajadores o
cuando, con ocasin de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las
medidas de prevencin resultan insuficientes, el empresario llevar a cabo una
investigacin al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos".
Si la empresa hubiera realizado la evaluacin de riesgos con anterioridad al
accidente que aqu se estudia, se deber revisar, de acuerdo al artculo 6 del
Reglamento de los Servicios de Prevencin (R.D.39/1997): "Se deber revisar
la evaluacin correspondiente a aquellos puestos de trabajo afectados cuando se
hayan detectado daos a la salud de los trabajadores".
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN PARA EL ANLISIS DE CAUSAS DE
ACCIDENTES
El proceso a seguir cuando se produzca un accidente con lesin ser como
sigue:
1. Una vez garantizada la atencin mdica del accidentado el Encargado
comenzar la investigacin preliminar, recabando la mayor informacin
posible de una inspeccin por la zona, de los testigos, o de cualquier persona
que pueda conocer las circunstancias del suceso.
2. Con los datos recopilados rellenar los apartados que le correspondan del
Informe de Investigacin de Accidentes antes de 24 horas y entregar una
copia al Dpto. de Personal. Si el accidente es muy grave sta accin se har
de forma inmediata.
3. El Dpto. de Personal cumplimentar el parte oficial, cuando se trate de un
accidente con lesin a personal propio.
4. El propio Encargado junto con el Jefe de rea y el Encargado de Seguridad
(en caso de haberlo) cumplimentarn el resto del Informe dejando los datos
que puedan corresponder al Servicio Mdico, o que no sea posible conocer
en aquellos momentos.
5. Una vez cumplimentado el Informe, ste quedar en poder del Encargado
de Seguridad en el plazo ms breve posible. Una copia del informe se har
llegar al Director de Departamento, otra al Servicio de Prevencin.
CUMPLIMENTACIN DEL FORMULARIO
1. Lugar del accidente
En este apartado se incluir el lugar y Centro de Trabajo donde ha
ocurrido el accidente:
Ejemplo: Cocina
2. Fecha
Fecha en que sucedi el Accidente.
3. Hora Accidente
Hora aproximada en que ocurri el accidente.
4. Experiencia en el puesto
Aos/meses de experiencia del trabajador en este puesto de trabajo
Ejemplo: 26 meses
5. Experiencia en ese trabajo
Experiencia en la realizacin de este trabajo durante el que ocurri el
accidente
Ejemplo: 4 meses
6. Equipos de proteccin individual
Equipo, complemento o accesorio utilizado por el trabajador para que le
proteja de uno varios riesgos:
Ejemplo: Guante de cota de malla, gafas para evitar proyecciones de
objetos, mascarillas protectoras en la manipulacin de cloro, etc.
7. Haba recibido instrucciones detalladas de cmo realizar el
trabajo?
Contestar segn proceda
Explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formacin que ha recibido
el trabajador (por parte de empresas especializadas, por parte de
proveedores, de encargados, etc...) y esquemticamente el contenido
de las mismas.
Ejemplo: cuando el trabajador se incorpora al puesto de trabajo, el
encargado/chef le instruye sobre las distintas particularidades del
trabajo y comprueba que realiza las tareas de forma adecuada. Va
aumentando la dificultad de las tareas en funcin de la experiencia que
se va adquiriendo. No se han dado instrucciones concretas de cmo
cortar la pieza de carne.
8. Descripcin del lugar del accidente
Describir de la forma ms detallada posible el entorno del accidente;
interior/exterior, ruido e iluminacin ambiental, orden y limpieza,
espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el rea, etc...
Ejemplo: El accidente ocurri en la cocina, en uno de los bancos de
trabajo del cuarto fro de carnes, de unos 14 m
2
. El nivel de iluminacin
es adecuado ya que dispone de luz natural. Haba otro trabajador en la
misma sala. El rea de trabajo estaba despejada de materiales y/o
alimentos y el suelo estaba casi seco.
9. Descripcin del accidente
Breve comentario sobre cmo se produjo el accidente:
Ejemplo: Cuando se proceda al corte de un filete, el trabajador se
produjo un corte con el cuchillo de fileteado en la mano que sujetaba la
pieza. El trabajador estaba hablando con el compaero.
10. Objeto, sustancia o mquina causante de la lesin
Tipo de herramienta, mquina, objeto, sustancia, etc... que caus las
lesiones y/o que se estaba utilizando o manipulando durante el
accidente.
Ejemplo: cuchillo para cortar los filetes.
11. Naturaleza de la lesin y Parte del cuerpo afectada
Naturaleza: fractura, herida, quemadura, electrocucin, etc...
Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc....
Ejemplo: herida (corte); en un dedo
12. Posibles causas del accidente
Enumerar y explicar las posibles causas del accidente; preguntarse
sobre el por qu de cada uno de los hechos, as como de sus
antecedentes llegando a determinar las causas principales
desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre mltiples,
puesto que unas hacen referencia a las condiciones tcnicas, otras al
comportamiento humano, y otras a la organizacin del trabajo.
Ejemplo: Las posibles causas del accidente pueden ser; distraccin ya
que estaba hablando con el compaero mientras utilizaba el cuchillo
para cortar; falta de afilado en la hoja, que haca que debiera aplicar
una fuerza mayor para realizar el corte; apoyo deficiente de la pieza de
carne; no usar equipos de proteccin individual (guante de malla).
13. Posibles acciones preventivas
Enumerar y explicar las posibles acciones correctoras o preventivas que
se adoptarn para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las
causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la
siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel
tcnico, como humano y de organizacin.
Ejemplo: Informar al trabajador sobre la obligacin de uso de guante de
malla metlica durante los trabajos de despiece y deshuesado de carnes;
mejorar el mantenimiento de las herramientas de corte, aumentando la
periodicidad del afilado para mantener la hoja en buen estado; incidir en
la importancia de no distraerse durante los trabajos de corte o cualquier
otro trabajo que pueda representar riesgo de accidentes; comprobar
peridicamente que los trabajadores siguen procedimientos de trabajo
seguros en las operaciones de corte, etc...
14. Primeros auxilios
Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el
accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario.
Haba trabajadores con formacin en Primeros Auxilios?
Ejemplo: Un compaero presente en el lugar del accidente le coloc una
gasa. Fue acompaado hasta el centro asistencial ms cercano. En el
centro de trabajo haba una persona formada en primeros auxilios pero
no fue necesaria su colaboracin.
15. Posibilidad de repeticin del accidente
Probabilidad subjetiva de que se repita el accidente en un plazo de 6
meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.
Alta: Si el suceso es fcil que pueda repetirse.
Media: Si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no
frecuentemente.
Baja: Si es muy difcil que pueda producirse otro suceso similar por las
mismas causas
Ejemplo: Alta (si no se emplea guante de malla es bastante probable que
se repita el accidente en un plazo medianamente breve)
16. Gravedad potencial
Debe Indicarse la gravedad en funcin de la lesin o dao que podra
haber causado el suceso, no en base a los daos realmente producidos.
Alta: Si el suceso podra haber causado muerte, incapacidad
permanente o prdida de un miembro.
Media: Si el suceso podra haber causado una lesin o enfermedad
que resulte en una incapacidad laboral transitoria.
Baja: Si el suceso podra haber causado nicamente lesiones o
enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja.
Ejemplos: Media (un corte con un cuchillo mientras se hacen tareas
puede causar una lesin que resulte en una baja). Una cada de altura de
3 metros tiene una gravedad potencial ALTA ya que es probable que haya
lesiones graves, aunque en el accidente haya tenido consecuencias leves.
17.- Accin prevista, responsable y fecha de inicio
Se identificarn los responsables de que cada accin correctora se lleve a
cabo, ya sean de formacin, de organizacin, tcnicas, etc. Asimismo se
indicarn las fechas deseadas de ejecucin dentro de las posibilidades y
limitaciones lgicas.
INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE (1) N ............
EMPRESA LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA HORA ACCIDENTE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO EXPERIENCIA EN EL PUESTO CATEGORIA PROFESIONAL
TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE
EXPERIENCIA EN ESE TRABAJO ( AOS, MESES):
EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL
DEBIA USARLO LO USABA ERA EL ADECUADO
HABIA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CMO REALIZAR EL TRABAJO?
DE QUIEN:
INSTRUCCIONES RECIBIDAS. FORMACIN E INFORMACIN RECIBIDAS:
HABIA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE
CUANTOS? FECHA/S:
DESCRIPCIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
OBJETO , SUSTANCIA O MQUINA CAUSANTE DE LA LESIN NATURALEZA DE LA LESIN
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
GRAVEDAD DE LA LESIN
/ / :
SI NO SI NO SI NO
NO SI
NO SI
LEVE GRAVE MUY GRAVE FALLECIMIENTO
...
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver listados de causas)
1.-
2.-
3.-
4.-
POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS
PRIMEROS AUXILIOS (acciones tomadas desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario) Hay trabajadores con
formacin en Primeros Auxilios?
POSIBILIDAD DE REPETICIN DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD POTENCIAL(3)
ACCION PREVISTA: RESPONSABLE: FECHA DE INICIO:
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO:
FECHA: FIRMA:
NOTAS: (1) Se excluyen los accidentes de trfico y los "in itinere"
(2) Se consideran daos a equipos instalaciones, materiales productos quedando excluidos los costos por prdida de horas.
(3) Cual hubiera sido la gravedad de la lesin considerando la situacin ms probable.
BAJA MEDIA ALTA MUY ALTA MUY BAJA
BAJA MEDIA MUY ALTA
/ /
LISTADOS DE CAUSAS
I.- Causas inmediatas. Listado de actos inseguros y condiciones inseguras
A ACTOS INSEGUROS C CONDICIONES INSEGURAS
1. Operar equipos sin autorizacin.
2. No sealar o advertir.
3. Falla en asegurar adecuadamente.
4. Operar a velocidad inadecuada con
equipos, mquinas, etc.
5. Poner fuera de servicio los
dispositivos de seguridad.
6.
Eliminar los dispositivos de seguridad.
7.
Usar equipo defectuoso o inadecuado.
8. Usar los equipos de manera
incorrecta.
9. Emplear en forma inadecuada o no
usar el equipo de proteccin
personal.
10. Instalar carga de manera incorrecta.
11. Almacenar de manera incorrecta.
12. Levantar objetos de forma
incorrecta.
13. Adoptar una posicin inadecuada
para hacer la tarea.
14.
Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando.
15. Hacer bromas pesadas.
16. Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/u otras drogas.
17. Falta de Coordinacin en operaciones
conjuntas.
1. Protecciones y resguardos
inadecuados.
2. Equipos de proteccin inadecuados o
insuficientes.
3. Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
4. Espacio limitado para desenvolverse.
5. Sistemas de advertencia
insuficientes.
6. Peligro de explosin o incendio.
7. Orden y limpieza deficientes en el
lugar de trabajo.
8. Condiciones ambientales peligrosas:
gases, polvos, humos, emanaciones
metlicas, vapores.
9. Exposiciones a ruido.
10. Exposiciones a radiaciones.
11. Exposiciones a temperaturas altas o
bajas.
12. Iluminacin excesiva o deficiente.
13. Ventilacin insuficiente.
II.- Causas bsicas de prdidas. Factores personales
A CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA
INADECUADA
1 - Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
inadecuados.
2 - Capacidad de movimiento corporal limitada.
3 - Capacidad limitada para mantenerse en
determinadas posiciones corporales.
4 - Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.
5 - Sensibilidad a determinados extremos
sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
6 - Visin defectuosa.
7 - Audicin defectuosa.
8 - Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto,
olfato, equilibrio).
9 - Incapacidad respiratoria.
10 - Otras incapacidades fsicas permanentes.
11 - Incapacidades temporales.
B CAPACIDAD MENTAL/SICOLGICA
INADECUADA
1 - Temores y fobias.
2 - Problemas emocionales.
3 - Enfermedad mental.
4 - Nivel de inteligencia.
5 - Incapacidad de comprensin.
6 - Criterio inapropiado.
7 - Escasa coordinacin.
8 - Bajo tiempo de reaccin.
9 - Aptitud mecnica deficiente.
10 - Baja aptitud de aprendizaje.
11 - Problemas de memoria.
C TENSIN FSICA O FISIOLGICA
1 - Lesin o enfermedad.
2 - Fatiga debido a la carga o duracin de la
tarea.
3 - Fatiga debido a la falta de descanso.
4 - Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
5 - Exposicin a riesgos contra la salud.
6 - Exposicin a temperaturas extremas.
7 - Insuficiente oxgeno.
8 - Variaciones en la presin atmosfrica.
9 - Restriccin de movimientos.
10 - Insuficiencia de azcar en la sangre.
11 - Ingestin de drogas.
D TENSIN MENTAL O SICOLGICA
1 - Sobrecarga emocional.
2 - Fatiga debido a la carga o las limitaciones de
tiempo de la tarea mental.
3 - Obligaciones que exigen un juicio o toma de
decisiones extremas.
4 - Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin
trascendencia.
5 - Exigencia de una concentracin/percepcin
profunda.
6 - Actividades "insignificantes" o "degradantes".
7 - rdenes confusas.
8 - Solicitudes conflictivas.
9 - Preocupacin debido a problemas.
10 - Enfermedad mental.
E FALTA DE CONOCIMIENTO
1 - Falta de experiencia.
2 - Orientacin deficiente.
3 - Entrenamiento inicial inadecuado.
4 - Reentrenamiento insuficiente.
5 - rdenes mal interpretadas.
F FALTA DE HABILIDAD
1 - Instruccin inicial insuficiente.
2 - Prctica insuficiente.
3 - Operacin espordica.
4 - Falta de preparacin.
G MOTIVACIN DEFICIENTE
1 - El desempeo subestndar es ms gratificante.
2 - El desempeo estndar causa desagrado.
3 - Falta de incentivos.
4 - Demasiadas frustraciones.
5 - Falta de desafos.
6 - No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo.
7 - No existe inters para evitar la incomodidad.
8 - Sin inters por sobresalir.
9 - Presin indebida de los compaeros.
10 - Ejemplo deficiente por parte de la supervisin.
11 - Retroalimentacin deficiente en relacin al
desempeo.
12 - Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto.
13 - Falta de incentivos de produccin.
III.- Causas bsicas de prdidas: Factores del trabajo
A
SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
1 - Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas.
D MANTENIMIENTO DEFICIENTE
1 - Aspectos preventivos inadecuados para:
2 - Asignacin de responsabilidades poco claras
conflictivas.
1.1. ...evaluacin de necesidades
1.2. ...lubricacin y servicio
3 - Delegacin insuficiente o inadecuada. 1.3. ...ajuste/ensamblaje
4 - Definir polticas, procedimientos, prcticas o
lneas de accin inadecuadas.
1.4. ...limpieza o pulimento
2 - Aspectos correctivos
5 - Formulacin de objetivos, metas o estndares
que ocasionan conflictos.
2.1. ...comunicacin de necesidades
2.2. ...programacin de trabajo
6 - Programacin o planificacin insuficiente del
trabajo.
2.3. ...revisin de las piezas
7 - Instruccin, orientacin y/o entrenamiento. E HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
INADECUADOS 8 - Entrega insuficiente de documentacin de
consulta, d e instrucciones y de publicaciones
gua.
1 - Evaluacin deficiente de las necesidades y los
riesgos
9 - Identificacin y evaluacin deficiente de las
exposiciones a prdidas.
2 - Preocupacin deficiente en cuanto a los
factores.
10 - Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisin/administracin.
3 - Estndares o especificaciones inadecuadas.
4 - Disponibilidad inadecuada.
11 - Ubicacin inadecuada del trabajador, de
acuerdo a sus cualidades y a las exigencias
que demanda la tarea.
5 - Ajustes/reparacin/manutencin deficientes.
Sistema deficiente de reparacin
y recuperacin de materiales.
12 - Medicin y evaluacin deficientes del
desempeo.
7 - Eliminacin y reemplazo inapropiados de
piezas defectuosas.
13 - Retroalimentacin deficiente o incorrecta en
relacin al desempeo.
F NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO
1 - Desarrollo inadecuado de normas para:
B INGENIERA INADECUADA
1.1. ...inventario y evaluacin de las
exposiciones y necesidades.
1 - Evaluacin insuficiente de las exposiciones a
prdidas.
1.2. ...coordinacin con quienes disean el
proceso.
2 - Preocupacin deficiente en cuanto a los
factores humanos/ergonmicos.
1.3. ...compromiso del trabajador.
3 - Estndares, especificaciones y/o criterios de
diseo inadecuados.
1.4. ...estndares/procedimientos/reglas
inconsistentes.
4 - Control e inspecciones inadecuadas de las
construcciones.
2 - Comunicacin inadecuada de las normas:
2.1. ...publicacin
5 - Evaluacin deficiente de las condiciones ptimas
para operar.
2.2. ...distribucin
2.4. ...entrenamiento
6 - Evaluacin deficiente para e l comienzo de una
operacin.
2.5. ...reforzamiento mediante afiches, cdigo
de colores y ayudas para el trabajo.
7 - Evaluacin insuficiente respecto a los cambios
que se produzcan.
3 - Manutencin inadecuada de las normas.
3.1. ...seguimiento del flujo de trabajo
3.2. ...actualizacin
C DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
3.3. ...control/procedimiento/reglamentos
1 - Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos.
G USO Y DESGASTE
2 - Investigacin insuficiente respecto a los
materiales y equipos.
1 - Planificacin inadecuada del uso.
2 - Prolongacin excesiva de la vida til del
elemento. 3 - Especificaciones deficientes para los vendedores.
3 - Inspeccin y/o control deficientes.
4 - Modalidad o ruta de embarque inadecuada. 4 - Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
5 - Inspecciones de recepcin y aceptacin
deficientes.
5 - Manutencin deficiente.
Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparacin. 6 - Comunicacin inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad y salud. 7 - Empleo inadecuado para otros propsitos.
7 - Manejo inadecuado de los materiales.
8 - Almacenamiento inadecuado de los materiales. H ABUSO Y MALTRATO
9 - Transporte inadecuado de los materiales.
1 - Permitidos por la supervisin.
10 - Identificacin deficiente de los puntos que
implican riesgos.
1.1. ...intencional
1.2. ...no intencional
11 - Sistemas deficientes de recuperacin o de
eliminacin de desechos.
2 - No permitidos por la supervisin.
2.1. ...intencional
2.2. no intencional