CUIDADO INTEGRAL AL RECIEN NACIDO PRETERMINO MENOR DE 1500
GRS DE PESO: UN RETO PARA ENF Profesora MG. Enf. Mara Paulina Tello Delgado Universidad catlica Santo Toribio de Mogrovejo Chiclayo- Per. RESUMEN Este trabajo es una propuesta de enfoque DescriptivoAnaltico-Aplicativo; surge con el objetivo de homogenizar, sistematizar y optimizar las tareas en el cuidado de enfermera a los RNPT menores de 1500gr, mayor de 28 semanas de gestacin, HRDLM-Chiclayo 2007, orientado a incrementar la tasa de sobrevivencia y sobre todo su calidad de vida, brindando un ambiente lo ms parecido al "tero materno", En el HRDLM el 80% de la morbimortalidad neonatal lo constituyen los nacidos pretrmino menores de 1500gr, quienes ocupan el mayor nmero de camas, con estancia promedio de 49 das, demandando un costo cuatro a cinco veces mayor que para recin nacidos a trmino. En el 2006, el 28.7%, en el servicio de neonatologa fueron menores de 1500gr, incrementndose para este ao; constituyendo un reto para el cuidado de enfermera. Esta propuesta se fundamenta en nuestra experiencia y posibilidades, comparados y cotejados con modelos y teoras de enfermera. El estudio se inicia con revisin de Historias Clnicas, registros del servicio, y confrontndose con la literatura; teniendo en cuenta los principios ticos y los criterios de rigor cientfico. En l Se describen las principales caractersticas clnicas y causas de morbimortalidad, en base a las cuales se han formulado diagnsticos de enfermera y un plan de cuidados divididos en ocho protocolos, 2 adems se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la educacin de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable, que disminuira la tasa de partos pretrmino. PALABRAS CLAVE Recin nacido pretrmino, caractersticas, cuidado. ABSTRACT The study is an offer of approach Descriptivo -Analtico-Aplicativo; it arises with the aim(lens) to homogenize, to systematize and optimize the tasks in the care of infirmary(nursing) to the minor RNPT of 1500g, 28 Weeks of gestation in the HRDLM-Chiclayo 2007, orientated to increasing the rate of survival and especially his quality of life, offering an environment the most similar thing to the " mother uterus Dans le HRDLM les humans il constituent 80 % morbimortalidad neonatal pretrmino moindre de 1500gr, ceux qui occupent le plus grand nombre de lits, avec sjour un milieu de 49 jours, en demandant un prix quatre cinq fois plus grand que pour des nouveau-ns une limite(terme). En 2006 28.7 %, in the service de neonatology on minders de 1500gr, en augmentant pour cette anne, en constituant un dfi pour le soin d'infirmerie. Cette proposition repose dans notre exprience et possibilits, comparer et confronts avec les modles et les thories d'infirmerie. En se initiant le travail avec la rvision de Histoires Cliniques, des registres du service de neonatologa et en se confrontant avec la littrature; en prenant en compte les principes thiques et les critres de rigueur scientifique. 3
KEY WORDS Newborn child pretermino, characteristics, care I.- INTRODUCCION El presente trabajo es una propuesta de enfoque descriptivo-Analtico- Aplicativo, que surge como resultado de la sistematizacin de los Conocimientos cientficos, Modelos, y Teoras de Enfermera, habilidades y destrezas, en la aplicacin del cuidado a los RNTPT menores de 1500 grs. HRDLM-Chiclayo 2007. se ha desarrollado con la finalidad de homogenizar, sistematizar y Optimizar el cuidado integral del Recin Nacido pretermino (RNPT), menor de 1,500grs de peso, de tal manera que no solo se aumente la tasa de sobre vivencia sino su calidad de vida, Sin que esto quiera decir que no se da un buen cuidado al RNPT en el servicio de neonatologa, lo que se quiere es que est sistematizado. Considerando nio pretermino aquel nacido antes de las 37 semanas de gestacin. Los partos pretermino constituyen el 80 % de la morbimortalidad. Para ello se utiliz la tcnica d gabinete: como la revisin bibliogrfica, Historias clnicas de los RNPT atendidos en el servicio retrospectivamente (aos 2004- AL 2006), los registros del servicio de neonatologa, se compar y cotej con nuestra propia experiencia y posibilidades. Hoy en da las enfermeras nos enfrentamos a una alta incidencia de nacimientos pretermino, cuyas causas son atribuidas mayormente a la enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones crvico vaginales y urinarias, anormalidades en la implantacin de la placenta, lquido amnitico 4 aumentado, embarazo mltiple, enfermedades de la madre, como diabetes mellitus, cardiopatas y enfermedad de la glndula tiroides, son las ms frecuentes.(datos de H.C). EL Hospital Regional Docente de las Mercedes sirve a una poblacin de muy alto riesgo y nivel socio-econmico modesto. Este hospital se parece a muchos hospitales de nuestro pas; atiende alrededor de 1500 a 2500 partos al ao y por el hecho de ser un centro de referencia, recibe un nmero elevado de nios de extremo bajo peso. Los nios de menos de 1.500 gramos son los que ocupan la mayor parte de nuestras cunas de cuidado intensivo, (Registros del servicio) y stos son los nios que demandan la mayor parte del cuidado y esfuerzo del personal de enfermera. La sobrevida de los nios de menos de 1.500 gramos se ha aumentado en nuestro hospital alrededor del 90 por ciento, lo que se puede considerar un hecho positivo, pero tambin se ha incrementado el nmero de nios que sobreviven con las secuelas propias de la prematuridad extrema. En los aos 2004-2006, en el HRDLM se realizaron ms de 3,900 partos; 94 nacieron con peso menos de 1.500 gramos. Del total de nacimientos, 115 fallecieron, de los cuales 63 tuvieron un peso menor de 1.500 gramos, es decir, ms del 50% de los fallecidos fueron nios de menos de 1.500 gramos (anlisis estadstico). De manera que si se quiere tener un impacto en la mortalidad neonatal debemos concentrarnos en esta poblacin. Si analizamos cules son las causas de muerte en los nios de mayor peso, ms del 90 por ciento son malformaciones congnitas incompatibles con la vida, las cuales por el 5 momento no se pueden evitar. Esto tiene impacto desde el punto de vista administrativo y de recursos. El promedio de estada en el hospital, del nio menor de 1.500 gramos es de 49 das. Esto se traduce en costos que son cuatro o cinco veces ms altos que para el nio a trmino. Obviamente, la sobrevida y la incidencia de complicaciones estn ntimamente relacionadas con la edad gestacional y el peso de nacimiento. En cuanto a sobrevida por edad gestacional, el quiebre est actualmente en las 28 semanas. Sobre 30 semanas de edad gestacional, la sobrevida es ms del 70%, y sobre 32 semanas se acerca al 90 por ciento. Por debajo de las 28 semanas la sobrevida es casi nula en nuestro medio. El incremento en la supervivencia de los nios menores de 1,500g, y mayores de 28 semanas de gestacin en nuestro medio, justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes de enfermera. stos recin nacidos (RNPT) son tremendamente frgiles y los cuidados a los que estn sometidos en las unidades de cuidados intensivos les llevan a situaciones lmite para las que no estn preparadas. La enfermera debe intentar mantenerlos en un ambiente lo ms parecido al "tero materno", favoreciendo su desarrollo fsico y emocional, para cual se justifica el desarrollo de un plan de cuidado integral para mantener a stos recin nacidos en un "estado de equilibrio", entendindose como estado de equilibrio la ausencia de situaciones de estrs, en las que el RNPT puede presentar alteracin en los signos vitales como: hipotona o hipertona, largos periodos de vigilia, termorregulacin alterada y/o aumento del consumo de O 2 . Si bien es cierto que La mortalidad ha disminuido pero la proporcin de sobrevivientes con secuelas graves como retardo mental, parlisis cerebral, 6 ceguera y sordera no ha cambiado. Optimizar el cuidado integral del RNPT sigue siendo un reto para enfermera. En sntesis muchos RNPT sobreviven en la actualidad, pero la meta es mejorar la sobre vivencia y calidad de vida de stos nios. Para ello es indispensable ofrecer un cuidado integral, el cual debe comenzar con el cuidado prenatal y en todo momento debe ir de la mano de un trato humano. En este trabajo se describen las principales caractersticas clnicas y causas de morbimortalidad de ste grupo de nios. Se hace nfasis en las estrategias teraputicas disponibles para las principales complicaciones; la importancia del cuidad integral de enfermera y del manejo multidisciplinario; la necesidad del seguimiento a corto, mediano y largo plazo y adems se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la educacin de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados, que disminuira la tasa de partos pretermino. Este trabajo se encuentra estructurado en tres captulos, los que engloban a la siguiente temtica: I- Introduccin II- J ustificacin e Importancia. III- Referencial terico conceptual IV- Material y mtodos. V- Resultados. VI- Conclusiones. VII- Sugerencias y recomendaciones. 7 VIII- Bibliografa. OBJETIVOS Objetivo general Homogenizar, sistematizar y optimizar el cuidado de enfermera al RNPT menor de 1,500 grs. y mayor de 28 semanas de gestacin, con el fin de aumentar no slo la tasa de sobre vivencia si no su calidad de vida. Objetivos Especficos Mejorar la calidad de los cuidados de enfermera. Disminuir iatrognicas e infecciones nosocomiales. Favores el crecimiento y desarrollo fsico y emocional del RNPT. Procurar confort, evitando el impacto ambiental y prevenir el dolor. OBJETO DE ESTUDIO, lo constituye el cuidado integral del RNPT, menor de 1,500 grs. de peso y mayor de 28 semanas de gestacin. II.- JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA. En el servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo, observamos en los ltimos aos una elevada incidencia de prematuridad por debajo de 1,500 grs. de peso; en el ao 2006 la admisin ascendi al 28.7 %,(anlisis estadstico), la cual se est incrementando para este ao 2007, convirtindose en un gran reto para el cuidad de enfermera Este grupo contribuye mucho a la morbilidad, ya que stos son los nios ms susceptibles a tener hemorragias intracraneales con las secuelas neurolgicas consecuentes, y desarrollar displasia bronco-pulmonar y retinopata del prematuro, complicaciones que hoy son poco frecuentes en los nios ms 8 grandes. De manera que si queremos tener un impacto en la mortalidad neonatal debemos concentrarnos en esta poblacin. Lo que justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes de enfermera. stos recin nacidos (RNPT) son tremendamente frgiles y los cuidados a los que estn sometidos en las unidades de cuidados intensivos les llevan a situaciones lmite para las que no estn preparadas. La enfermera debe intentar mantenerlos en un ambiente lo ms parecido al "tero materno", favoreciendo su desarrollo fsico y emocional, para cual se justifica el desarrollo de un plan de cuidado integral para poder intervenir precoz y oportunamente, con un cuidado especializado y sobre todo humano.manteniendo a stos recin nacidos en un "estado de equilibrio", CAPITULO I III.- REFERENCIAL TERICO CONCEPTUAL 1.1.- Marco Referencial Antecedentes para este trabajo tenemos el estudio titulado Cuidados de Enfermera en el Recin Nacido Menor de 1000 gramos , investigacin descriptiva realizada en Espaa 2000, Un grupo de 6 enfermeras realiz este trabajo con el objetivo de: simplificacin de tareas, mejora en la calidad asistencial y mayor grado de satisfaccin de los profesionales. Muestra: Nacidos vivos: 11 nios, de los cuales 3 en embarazo mltiple. Pesos: entre 510 g y 1000g.. Semanas de gestacin: entre 23+5 y 27+2, obteniendo una sobre vivencia de 10 nios.
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1.2.- Marco Conceptual Caractersticas Clnicas A continuacin describimos aspectos clnicos importantes de los recin nacidos pre trmino, los cuales son se suma importancia que la enfermera conozca para poder intervenir precoz y oportunamente. 1. TERMORREGULACIN El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda y escaso glucgeno. Existen 4 formas por las cuales el RNPT puede perder calor: radiacin (prdida de calor con objeto ms fro), conduccin (prdida de calor por contacto con una superficie), conveccin (prdida de calor con aire circundante) y evaporacin (prdida de calor por disipacin de agua). La hipotermia a la vez puede resultar en hipoglucemia, apnea y acidosis metablica. El control trmico es fundamental para la sobre vivencia y tpicamente se alcanza con el uso de lmparas de calor radiante o incubadoras. 2. HIPOGLUCEMIA Al nacer el RNPT tiene dificultad para mantener niveles de glucosa normal, debido al cese sbito de aporte de glucosa de la madre, el estrs y los depsitos de glucgeno insuficientes. Una revisin reciente de Cornblath y cols, recomienda tomar un nivel de glucosa menor de 47 MG/Dl., para iniciar tratamiento. 10 Las manifestaciones clnicas de hipoglucemia en el prematuro no se presentan o son diferentes a las del RNT (convulsiones, temblor, letargia, apnea, pobre alimentacin) lo que obliga a realizar controles rutinarios de glicemia central para hacer el diagnstico e instaurar manejo oportuno. 3. LQUIDOS Y ELECTROLITOS Comparado con los RN a trmino, los RNPT-EBEG tienen una mayor proporcin de lquidos en el compartimiento extracelular que en el intracelular. Adems tienen una mayor proporcin de peso corporal total constituido por agua. En los primeros das de vida, la diuresis puede acarrear una prdida del 10-20 % del peso, la cual puede exacerbarse en forma iatrognica, Estos nios tienen comprometida la funcin renal, debido a una disminucin de la tasa de filtracin glomerular, reabsorcin de bicarbonato, secrecin de potasio y otros iones e incapacidad de concentrar la orina. Los niveles de creatinina srica se encontrarn elevados los primeros 2 das de vida y no reflejan la funcin renal. Por esto, debe tener un control riguroso de los lquidos y electrolitos, ya que un manejo inadecuado puede aumentar las complicaciones como el conducto arterioso persistente, hemorragia intraventricular y displasia bronco pulmonar. El estado hdrico se controla en general con toma de peso diario y control de lquidos administrados y eliminados (BHE). Los electrolitos se miden en forma frecuente para mantener la homeostasis. El RNPT es particularmente susceptible a desarrollar hiper kalemia no oligurica (K srico > 6.5 mmol/Lt), la cual se asocia con arritmias cardacas y muerte.
11 4. NUTRICIN La nutricin del RNPT es un desafo continuo. El RNP tiene altos requerimientos energticos por su mayor tasa de crecimiento. La prdida de calor por la piel tambin incrementa las necesidades calricas. El RNPT gasta entre 60-75 Kcal./Kg./da y requiere al menos 120 Kcal./Kg./da para lograr el crecimiento mnimo deseado de 15 gr./Kg./da. La tasa de crecimiento de estos nios se ve afectada por padecimientos como la hipoxia y sepsis. La tendencia actual es iniciar la alimentacin enteral en forma rpida con leche materna fortificada. La leche materna se considera la mejor eleccin para la alimentacin enteral y se ha sugerido que tiene efecto protector en contra de la Entero colitis necrotizante. Es necesario fortificarla con calcio y fsforo para garantizar un crecimiento seo adecuado. Cuando se inicia la alimentacin enteral con leches industrializadas existe mayor riesgo de presentar ECN. En el prematuro extremo es difcil alcanzar los aportes calricos requeridos, por lo que se inicia soporte parenteral despus de las 24 horas de vida. El uso prolongado lleva a complicaciones secundarias a la colocacin de catteres centrales: metablicas, infecciosas y en forma tarda predispone a hepatopata colesttica 5. HIPERBILIRRUBINEMIA Muchos RNPT desarrollan hiperbilirrubinemia indirecta clnicamente significativa que requiere tratamiento. Se produce por aumento del recambio y destruccin de clulas sanguneas, inmadurez heptica y disminucin en la motilidad intestinal que retarda la eliminacin de meconio. La inmadurez 12 extrema, asociada a otras causas de ictericia (incompatibilidad de grupo o Rh, sepsis y enfermedades hereditarias), ponen a stos nios en mayor riesgo de encefalopata bilirrubnica con cifras de bilirrubina ms bajas que los RN a trmino. La medida teraputica disponible es la fototerapia, en forma ideal con luz azul (420-475nm de longitud de onda) que debe iniciarse cuando los niveles de bilirrubina indirecta se acercan al 0.5 % del peso corporal (Ejemplo: 4 mg/Dl., en RN de 800 gr.). Si los niveles de bilirrubinas se acercan a 10 mg/dl o el 1% del peso corporal (P.ej: 8 mg/dl, en RNPT de 800 gr), es necesario considerar la posibilidad de realizar exanguno transfusin. Por lo general los RNPT reciben fototerapia en forma profilctica. 6.- ENFERMEDAD DE MEMBRANA HILIANA (EMH) La dificultad respiratoria secundaria a deficiencia de surfactante es la mayor causa de morbimortalidad en RNPT. La terapia con surfactante reduce en forma sustancial la mortalidad y morbilidad respiratoria en stos nios. La incidencia de enfermedad de membrana hialina (EMH) se correlaciona con el grado de prematurez y por ende la mayora de RNPT la padecen. La deficiencia de surfactante, ocasiona colapso alveolar, el cual produce atelectasias, edema y disminucin de la capacidad pulmonar total. El surfactante disminuye la tensin superficial, de manera que los alvolos y los sacos areos terminales no se colapsan, lo cual disminuye la necesidad de oxgeno suplementario y soporte ventilatorio. El surfactante se puede administrar en forma profilctica o como intervencin de rescate. Lamentablemente en nuestro medio no contamos con este surfactante debido a su alto costo. Lo que se usa son los corticosteroides prenatales para la 13 maduracin fetal, reduce la mortalidad, dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular en RNPT. Estos beneficios se extienden a un amplio grupo de edades gestacionales (24-34 semanas) y no est limitado por gnero o raza. Aunque los efectos benficos de los corticosteroides son mayores despus de 24 horas de haber iniciado el manejo, el tratamiento menor de 24 horas de duracin tambin puede mejorar los resultados. Los beneficios de los corticosteroides prenatales son aditivos con aquellos derivados de la terapia con surfactante. En presencia de ruptura prematura de membranas, la terapia con corticosteroides reduce la frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y muerte neonatal, aunque en menor medida que con membranas intactas. An no es claro si la terapia aumenta el riesgo de infeccin fetal o materna. Sin embargo el riesgo de hemorragia intraventricular y muerte por prematurez es mayor que el riesgo de infeccin. Datos de estudios con seguimiento de nios hasta los 12 aos de vida, indican que la terapia con corticosteroides prenatales no afecta adversamente el crecimiento fsico ni la funcin pulmonar, neurosensorial o cognitiva. 7. DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) La displasia broncopulmonar (DBP), tambin conocida como enfermedad pulmonar crnica del recin nacido, es una importante causa de morbilidad en prematuros. En la actualidad se han identificado dos formas de DBP de acuerdo a si se presenta en un RN mayor o menor de 32 semanas. Se define en forma clsica como el requerimiento de oxgeno suplementario a las 36 14 semanas de EG corregida o despus de los 28 das de vida en RN mayores de 32 semanas de edad gestacional (enfermedad pulmonar crnica del RN). En menores de 32 semanas se ha denominado displasia atpica y puede presentarse en forma tarda. Es definida como la necesidad incrementada de oxgeno que se observa en prematuros entre la 23 y 28 semana de gestacin y peso menor de 1250 gramos sin tener antecedentes de enfermedad pulmonar, ventilacin mecnica u oxigenoterapia. Las manifestaciones clnicas son secundarias al freno en la alvolo gnesis. Afecta aproximadamente la tercera parte de los prematuros extremos (menores de 1000 gramos), pero es infrecuente en neonatos con peso al nacer mayor de 1250 gramos y edad gestacional mayor de 30 semanas. Los neonatos afectados tienen mayor tendencia a desarrollar problemas respiratorios posteriores en la infancia (hiperreactividad de la va area e infeccin), requerir hospitalizacin en los primeros dos aos de vida y tener crecimiento y neuro desarrollo anormal. La funcin respiratoria frecuentemente mejora con el crecimiento, pero hay poca informacin disponible sobre los resultados a largo plazo. La etiologa de la displasia bronco pulmonar es multifactorial. La inflamacin pulmonar, el dao mecnico (atelectrauma, volutrauma), la toxicidad por oxgeno o la infeccin contribuyen a su desarrollo. El proceso puede iniciar antes del nacimiento a travs de la exposicin intrauterina a cito- quinas inflamatorias. Desde el punto de vista fisiopatolgico se han identificado ciertos problemas en la ventilacin mecnica que se relacionan con mayor dao pulmonar, se trata del atelectrauma (colapso o sobre distensin pulmonar), el volutrauma (alto 15 volumen pulmonar) y la toxicidad por oxgeno (aumento de radicales libres de oxgeno, en paciente con sistema antioxidante inmaduro). La displasia bronco pulmonar tambin es un factor de riesgo en la incidencia de alteraciones en el desarrollo neurolgico. La razn exacta no es clara pero parece estar relacionada con pobre crecimiento y episodios prolongados de hipoxia, los cuales pueden contribuir a lesin neuronal. Para evitar las complicaciones derivadas de la ventilacin mecnica, se propone el uso de CPAP (Presin positiva continua en la va area), surfactante pulmonar exgeno y HFV (Ventilacin de Alta Frecuencia); todos son tiles para mantener una CRF normal (Capacidad Residual Funcional), que contribuye a evitar el atelectrauma y el aumento de volumen al final de la espiracin, para disminuir el volutrauma y la hipocapnia, la cual se ha correlacionado con aumento de la lesin hipxica-isqumica. El riesgo de infecciones en los RN muy prematuros es alto (23%-Umbral 94) (10). Las medidas de prevencin y tratamiento estn orientadas a diagnosticar y tratar las infecciones intrautero, y una vez el RN ha nacido evitar las nosocomiales insistiendo en que el personal que los atiende observe de forma rigurosa las normas de asepsia, evitar la contaminacin del aire y la procedente de otras personas. Sin embargo no hay que limitar el contacto con los padres, lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del nio. El riesgo de infecciones no justifica la administracin sistemtica de antibiticos ni de inmunoglobulinas como tratamiento preventivo.
16 8. CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE (CAP) En el feto el conducto arterioso es una conexin entre la arteria pulmonar y la aorta. En el RN a trmino se cierra hacia las 48 horas de nacido, por la produccin de prostaglandinas inducida por oxgeno. El cortocircuito significativo de izquierda a derecha aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular, enterocolitis necrozante, displasia broncopulmonar y muerte. El diagnstico se confirma por ecocardiografa y el tratamiento incluye cierre farmacolgico con ibuprofeno o indometacina antes de los 7 das de vida o cierre quirrgico si no hay respuesta farmacolgica. 9. SEPSIS TEMPRANA Y TARDA La sepsis temprana se inicia en las primeras 72 horas de vida y se incluye en el diagnstico diferencial de la mayora de RNPT. La sepsis tarda, ocurre despus de los 3 das de vida, y es un problema importante en ste grupo etreo. Se encontr que la sepsis temprana confirmada por cultivos fue infrecuente, ocurriendo en slo el 1.9% de los RNPT El Streptococcus del grupo B se aisl en el 31% de pacientes, seguido por Escherichia coli (16%) y Haemophilus influenzae (12%). Los RN con sepsis temprana tuvieron mayor riesgo de desarrollar complicaciones, incluyendo HIV severa, los nios que estuvieron conectados a CPAP y ventilacin mecnica prolongada. La gran mayora de las infecciones (73%) fue ocasionada por organismos gram positivos, entre los cuales se aisl Staphylococcus coagulasa negativo en el 55% de las infecciones. En pases de Latinoamrica la sepsis de inicio tardo es dada mas por grmenes Gram negativos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcences). 17 La tasa de infeccin se relacion inversamente con el peso y la edad gestacional. Las complicaciones de prematurez asociadas con aumento de la tasa de infeccin fueron ECN. Los pacientes con sepsis tarda tuvieron ms riesgo de morir que los no infectados (17% vs. 7%), principalmente si estaban infectados con grmenes gram negativos (40%) u hongos (28%). La proporcin de muertes aumenta con la edad cronolgica. Mientras 4% de las muertes se atribuyeron a sepsis temprana, el 45% de las muertes despus de las 2 semanas de vida se correlacion con infeccin intra hospitalaria.. La incidencia de sepsis por hongos en RNPT ha aumentado significativamente comparando registros de 1989, con 3.8% de incidencia vs. 12.9% en 199521. Estos pacientes tienen como comn denominador hospitalizacin prolongada, mayores parmetros de ventilacin mecnica, cateterismo venoso umbilical y tratamiento con antibiticos de amplio espectro. 10. ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN) La ECN del tracto gastrointestinal prematuro representa una lesin de la mucosa intestinal y la vasculatura. La incidencia se asocia con baja edad gestacional y es una complicacin muy temida en los prematuros. La ECN ocasiona el 7.5% de todas las muertes neonatales. Se ha postulado una teora multifactorial, en la cual existen 4 factores de riesgo: prematurez, alimentacin con leche de frmula, isquemia intestinal y colonizacin bacteriana, los cuales se consideran prerrequisitos importantes para activar la cascada inflamatoria que conlleva a la necrosis intestinal. El manejo se efecta con antibiticos, suspensin de la va oral, descompresin gstrica con sonda y medidas de soporte de las 18 complicaciones tales como acidosis metablica, trombocitopenia e hipotensin . 11. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) La hemorragia intraventricular comienza en la matriz germinal periventricular subependimaria (Grado I) puede progresar dentro del sistema ventricular sin hidrocefalia (Grado II) o con hidrocefalia (Grado III), hasta extenderse dentro del parnquima (Grado IV). La incidencia y severidad de HIV se relacionan inversamente con la edad gestacional. Los RNPT, estn en mayor riesgo de desarrollar HIV, porque el desarrollo de la matriz germinal es tpicamente incompleto. Otros factores de riesgo para desarrollar hemorragia intraventricular son: parto prolongado, hemorragia intraparto, valoracin de Apgar bajo, hipotensin arterial, hipocapnia y coagulopatas. Cualquier evento que resulta en disrupcin de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral (fluctuacin, aumento, disminucin) puede ocasionar HIV, incluyendo hipoxia, isquemia, cambios rpidos en los lquidos, altos parmetros en ventilacin mecnica, CAP, maniobras inadecuadas en el cuidado del RN y neumotrax. La presentacin puede ser asintomtica o catastrfica, dependiendo del grado de hemorragia. Los sntomas incluyen apnea, hipo o hipertensin, anemia sbita, acidosis, cambios en el tono muscular y convulsiones. El diagnstico se confirma por ecografa transfontanelar, la cual se efecta en la primera semana de vida. Existe consenso acerca de que las tres cuartas partes de la hemorragia periventricular que se origina en la matriz germinal ocurre en las 19 primeras 72 horas de vida y del 10 al 20% progresan en las primeras 24-48 horas siguientes; la hemorragia tarda es ocasional. El pronstico de los RN con HIV grado I y II es bueno, hasta el 40% de los RN con HIV grado III tiene compromiso cognitivo; y el 90% de los neonatos con HIV grado IV tiene secuelas neurolgicas mayores. 12. RETINOPATA DEL PREMATURO (RDP) Es una enfermedad de la retina que no se encuentra completamente vascularizada. Se ha postulado que cambios en la exposicin al oxgeno ocasionan una disrupcin en el curso natural de la vascularizacin y puede resultar en crecimiento anormal de los vasos sanguneos, que puede llevar a desprendimiento de la retina y ceguera. Todo RN menor de 1000 gramos debe tener una evaluacin oftalmolgica a las 4 semanas de vida y segn los resultados, al menos cada 15 das, hasta que la retina est completamente vascularizada. Si se detecta retinopata del prematuro, el grado y localizacin, determinan el tratamiento, cuyo espectro oscila entre repetir el examen a la semana siguiente hasta ciruga con lser o crioterapia. Los RNPT con Retinopata del prematuro tienen mayor riesgo de secuelas tales como miopa, estrabismo y ambliopa. Incluso los PNPT sin RdP deben tener un examen de seguimiento oftalmolgico a los 6 meses . 13. AUDICIN Todos los RNPT deben tener evaluacin auditiva antes del egreso hospitalario, ya sea por emisiones otacsticas o con potenciales evocados auditivos del tallo cerebral. Estos pacientes estn en mayor riesgo de lesin auditiva debido a su bajo peso. Otros factores de riesgo incluyen meningitis, 20 asfixia, exanguinotransfusin y administracin de drogas ototxicas. Tambin deben tener examen auditivo a los 6 meses 2 . 14. NEURODESARROLLO Un estudio multicntrico llevado a cabo en 12 centros del Instituto Nacional de Salud y Red de Investigacin Neonatal en Desarrollo Humano10 report los resultados funcionales, neurosensoriales y de neurodesarrollo de 1151 RNPT (1000 gr) nacidos entre 1993 y 1994, evaluados a los 18 y 22 meses de edad gestacional corregida. Se encontr que el 25% de los nios tenan un examen neurolgico anormal. Las alteraciones neurolgicas, de desarrollo, neurosensorial y funcional aumentan a menor edad gestacional. Los factores asociados con el neurodesarrollo incluyeron DBP, HIV grados III y IV, leucomalacia periventricular, uso de esteroides para DBP, ECN y gnero masculino. Los asociados con disminucin en la morbilidad incluyeron mayor peso al nacer, gnero femenino y raza blanca. Otros estudios de seguimiento de prematuros menores de 750 gramos al nacer a los 10 y 14 aos de vida16 y edad gestacional de 23-27 semanas a los 5 aos de vida17; tambin encuentran mayor incidencia de alteracin funcional y en el neurodesarrollo; incluyendo parlisis cerebral, retardo mental y emocional, sordera, limitaciones visuales y ceguera. PREVENCIN Las tasas de prematurez se han incrementado en los ltimos 15 aos, a pesar de que ha disminuido la mortalidad global y la mortalidad especfica, relacionada con el peso al nacer. Los principales factores que predisponen al parto pretrmino, se dan antes del embarazo. Los factores de mayor riesgo 21 incluyen la corta edad materna (<16 aos), uso de drogas ilcitas y/o cigarrillo, pobre estado nutricional y ciertas infecciones vaginales. Las estrategias de intervencin peditrica a nivel de la poblacin adolescente, incluyen: reforzar la autoestima, las habilidades de comunicacin y los valores personales, instruir sobre evitar los embarazos no deseados y la actividad sexual sin proteccin; evitar el consumo de drogas ilcitas y/o cigarrillo y promover un buen estado nutricional. En definitiva promover una educacin integral de la poblacin adolescente, reforzando la autoestima y optimizando su preparacin cognitiva, se traduce en el ejercicio de una sexualidad segura, responsable y racional, que finalmente ocasiona una menor incidencia de partos pretermino. Modelo de promocin de la salud (Nola Pender). TRABAJO CON LA FAMILIA. El principal papel de la enfermera con la familia es ayudar a identificar sus necesidades y el potencial para afrontar las situaciones estresantes.. Cuando hay una amenaza de parto pretermino Puede frenarse con reposo fsico y sexual y medidas teraputicas, aunque lo ms importante es prevenirlo. La enfermera Fundamentalmente recomienda: acudir a las consultas prenatales, cumplir todas las indicaciones del equipo de salud. La gestante, su pareja y familia deben conocer los signos de amenaza de parto pretermino, como: prdida de lquido o sangre por la vagina y, tambin, contracciones uterinas dolorosas o no, que aparecen con una frecuencia mayor que las normales para la edad del embarazo (patrn contrctil) ante los cuales debe acudir de inmediato en busca de asistencia calificada. 22 A las madres, padres y familiares de un nio nacido pretermino, se les recomienda no ser sobre protectores, extremar los cuidados que se recomiendan para todos los recin nacidos. Poner nfasis particular en la necesidad de alimentarlos con leche materna, velar su crecimiento y desarrollo, estimulando especialmente este ltimo y asistir puntualmente a las citas de CRED, y con el pediatra. NACIMIENTO PRETERMINO Y SU REPERCUSIN EN LA FAMILIA La presencia del RN muy prematuro que tiene altas demandas de asistencia en su periodo poshospitalario, es compleja y altera la dinmica familiar, entre los padres y de estos con los otros hijos (Pascoe y French 1,989). Se observan varias fases de adaptacin: 1 fase de euforia en la que los padres ejercen el papel de padres de un nio que ha sido visto a travs de las paredes de la incubadora y en cuyo manejo habitual no han sido partcipes. 2 fase de agotamiento cuando se dan cuenta de los problemas que plantea el nio y dudan sobre las posibilidades de que su hijo llegue a ser normal, por la lentitud del desarrollo. 3 etapa de aceptacin en la que se asume la complejidad de los problemas mdicos y se logra incorporar el hecho a la vida familiar. Suelen aparecer durante esas etapas conductas anormales, de alimentacin o las madres se creen imprescindibles, problemas de sobreproteccin y permisividad y es necesario ofrecer apoyo psicolgico. (Klaus y kenell. 1982) A Ante toda esta problemtica formulamos los siguientes diagnsticos de enfermera, para un cuidado integral.
23 CAPITULO II: IV.- MATERIAL Y MTODO Para la realizacin de este trabajo se ha empleado la tcnica de gabinete como: revisin de historias clnicas de RNPT menores de 1,500 grs y mayores d 28 semanas, atendidos en neonatologa deL HRDLM retrospectivamente (aos 2004-a 2006), as como revisin de registros del servicio y anlisis estadstico de datos numricos, cruce de informacin de los datos obtenidos en el servicio con datos de la oficina de estadstica y epidemiologa del hospital, finalmente la revisin bibliogrfica. Se compar y cotej con nuestra propia experiencia y posibilidades.. Teniendo en cuenta las caractersticas clnicas del neonato pretrmino se formularon los diagnsticos de enfermera y el plan de cuidados dividido en 8 protocolos, como una propuesta para homogenizar, sistematizar y optimizar los cuidados de enfermera en el Servicio de Neonatologa del HRDLM; Este trabajo ser presentado a la jefatura de enfermera para su discusin y redaccin final, quedando a disposicin de todo el personal despus de su aprobacin y puesta en marcha. TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo-analtico- aplicativo. ESENARIO DEL ESTUDIO: servicio de Neonatologa, del Hospital Regional Docente Las mercedes- Chiclayo. POBLACIN Y MUESTRA: Todos los RNPT menores de 1,500grs, y mayores de 28 semanas de gestacin que ingresen al servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente las Mercedes de Chiclayo. CAPITULO III V.- RESULTADOS. 24 5.1.- - DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Una vez identificada la problemtica a la que puede enfrentarse el RNPT, formulamos los siguientes Diagnsticos de enfermera, segn prioridad: 1.- Alteracin del patrn respiratorio r/c disminucin de la capacidad pulmonar total s/a colapso alveolar m/p Dificultad respiratoria (Test de Silverman Anderson entre 7 a 10 puntos).. 2.- Alteracin de la termorregulacin r/c limitada capacidad de produccin de calor s/a la disminucin de tejido Adiposo pardo y castao y una Gran rea de superficie corporal en relacin a su peso, m/p inestabilidad Trmica, y mantenimiento del equilibrio Trmico:(hipotermia o hipertermia). 3.- Alteracin del Metabolismo de la glucosa r/c, escasa reserva de glucgeno heptico s/a inmadurez endocrina m/p niveles de Glucosa por debajo de 47 mg/dl. 4.- Alteracin del equilibrio hidro-electroltico r/c disminucin de la filtracin glomelular s/a inmadurez renal. 5.- Alteracin de la nutricin por dficit r/c incremento del gasto calrico entre 60- 75 kcl/Kg./da, s/a un dficit de aporte calrico requerido. m/p disminucin de la tasa de Crecimiento 6.- Alteracin del metabolismo de las bilirrubinas r/c el recambio y destruccin de las clulas sanguneas s/a inmadurez heptica y disminucin de la motilidad intestinal m/p coloracin amarillenta de piel y mucosas. 7.- Alteracin del vnculo Materno Filial r/c la separacin precoz, forzosa y prolongada madre-nio s/a al nacimiento prematuro y la hospitalizacin en la unidad de cuidados Intensivos Neonatales. 25 8.- Alteracin del bienestar y confort. r/c el impacto ambiental y tcnicas agresivas s/a exploraciones e intervenciones m/p cambios bruscos en las constantes vitales. 9.- Alteracin de los procesos familiares r/c el mantenimiento y la asistencia al nio durante la hospitalizacin prolongada s/a nacimiento pretermino. 10.- Alto Riesgo de infecciones intra hospitalarias. r/c pobre respuesta a la invasin microbiana s/a inmadurez del sistema inmunolgico, incapacidad de localizar las infecciones y permanencia prolongada intra hospitalaria. 11.- Alto riesgo de ceguera r/c la disrupcin en el curso de vascularizacin normal de la retina s/a exposicin prolongada de oxgeno complementario. 12.- Alto riesgo de alteracin en el neurodesarrollo r/c secuelas neurolgicas s/a: infarto hemorrgico cerebral. 13.- Alto riesgo de alteracin auditiva r/c incidencias neurosensoriales s/a hiperbilirubinemia, uso de aminoglicsidos, asfixia severa, infecciones, y/o deformidades anatmicas. 14.- Alto riesgo de hemorragia Intracraneal r/c disrupcin del flujo sanguneo cerebral s/a. desarrollo incompleto de la matriz germinal. 15.- Alto riesgo de enterocolitis necrotizante r/c lesin de la mucosa intestinal y la vasculatura s/a colonizacin inapropiada del intestino, prematurez, alimentacin con leche de frmula, y/o isquemia intestinal por hipoxia.
5.2.- - PROTOCOLOS 1. Control de la temperatura y de la humedad. 2.- Valoracin de la oxigenacin. 26 3.- Cuidados en la nutricin. 4.- Mnima manipulacin. 5.- Cuidados de piel. 6.- Confort. Impacto ambiental. 7.- Tcnicas agresivas. 8.- Favorecer vnculo materno-filial. INTERVENCIONES GENERALES AL INGRESO Al ingreso el neonato pretermino ser recibido por tres personas, dos le brindaran la atencin directa y la tercera de apoyo. Preparacin: Incubadora precalentada entre 34-36C. Humedad se pondr el nivel de humedad mximo que permita, sin que produzca condensacin en las paredes de la incubadora. El sensor de piel deber estar conectado a la incubadora. Nido confort, sbana estril y colchn suave dentro de la incubadora. Electrodo de saturacin preparado. Balanza calibrada y preparada para el peso. Bombillas de aspiracin o equipo de aspiracin. INTERVENCIONES. Control de peso, y funciones vitales. Profilaxis. Exploracin fsica. Identificacin. Canalizacin de una va. 27 Medicacin. Anotaciones enfermera. Informacin al padre. o familiares 28 5.3.- PLAN DE CUIDADOS DIVIDIDO EN 8 PROTOCOLOS.
1- CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN h) Mantener T corporal del neonato dentro de 36.5 a 37 . a) Colocando bajo calor radiante o incubadora. a) La incubadora Es el elemento de uso ms comn para calentar al nio. Calienta el aire (conveccin), disminuyendo la gradiente de temperatura entre el ambiente y el nio. Solo un ambiente trmico neutro permitir mantener la temperatura interna normal, con un consumo de oxgeno y un gasto calrico mnimos. 2. Prevenir la hipotermia y el estrs por fro. b) Monitorizando la temperatura y saturacin O 2 . b) La hipotermia y la hipertermia origina graves consecuencias fisiolgicas en el neonato como: - Aumento la tasa metablica - Gasto de las reservas de grasa parda. - Descarga de adrenalina. - Aumento la frecuencia cardiaca - Aumento el consumo de oxgeno - Mayores demandas de oxgeno por los tejidos, disminuyen la habilidad compensatoria del nio - Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio - Respiracin lenta y superficial - Bradicardia, Hipoxia - Retencin de CO2 - Acidosis respiratoria - Depresin del SNC - Disminucin de reflejos - Disminucin de la capacidad de coagulacin sangunea - Muerte si no hay control. 29 3. Conseguir un ambiente trmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el consumo de O 2 es mnimo. c) Cubrir al neonato con plstico transparente para evitar la prdida calor por evaporacin, adems esto favorece poder observarlo.
d) Controlando peridicamente la temperatura axilar, cada media hora hasta que se estabilice, despus de dos controles normales sucesivos el control ser cada 2 a 3 horas. e) Colocando al RN en postura de flexin para disminuir la superficie corporal y la prdida de calor. f) Cubriendo la cabeza con un gorro g) Manteniendo puertas y ventanas cerradas. c. En los prematuros, el metabolismo del tejido adiposo pardo y la produccin de calor estn muy disminuidos. Son propensos a sobrecalentamiento debido a su escaso aislamiento, limitada capacidad de sudoracin y gran rea de superficie. El sobrecalentamiento aumenta las prdidas de agua, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa metablica y por tanto el consumo de O 2 . d. La hipotermia produce letargia e intolerancia digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia, acidosis y distrs respiratorio; en condiciones extremas aparecen signos de shock y coagulacin intravascular diseminada (CID) La produccin de calor obliga al consumo de O 2 , el tono motor y la actividad estn disminuidas. e. La cabeza del neonato sobre todo del neonato pretrmino tiene mayor superficie corporal en relacin a su peso, pierde fcilmente calor por evaporacin. f. Las corrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, aire acondicionado, ventiladores, corredores. g. Sala fra, corredores, aire exterior. Producen prdida de calor por conveccin. 4. Evitar las prdidas insensibles. h) Controlando la humedad. - Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros das de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar humedad al mximo sin que se produzca condensacin. - Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases. h. En el RN de muy bajo peso, las prdidas de agua por evaporacin estn muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrognicas y fisiolgicas de las altas prdidas de agua son: deshidratacin, disbalance de lquidos y electrolitos, lesin del estrato crneo superficiales y posible absorcin percutnea de txicos. 30 2.- VALORACIN DE LA OXIGENACIN OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION El neonato estabilizar y mantendr su funcin respiratoria al recibir aire enriquecido con o2 lo que facilitar su oxigenacin tisular.
a) Valorando al neonato en reposo, las caractersticas de la respiracin y la necesidad de oxigenacin.
b) Valorando la edad gestacional, mediante las caractersticas externas y el examen neurolgico. a travs del examen fsico, utilizando los test de Capurro o de Ballard c) Limpieza de las vas areas superiores
d) Colocando en Posicin prona.
e) Administrando O2 Complementario, a travs de sistemas ya sea de bajo o alto flujo segn el caso lo amerite.
f) Evitando factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria como: Hipertermia, postura de flexin o extensin mximas del cuello. g) Valorando el hematocrito, el cual debe mantenerse entre 40- 60 %. h) Monitoreo y valoracin de gases sanguneos. a. El RN pretermino no son capaces de mantener una adecuada respiracin. La inmadurez pulmonar, la falta de respuesta del Sistema nervioso y de algunos sistemas enzimticos especficos hace que se produzcan con frecuencia problemas respiratorios como la enfermedad de la membrana hialina (EMH). b. La valoracin a travs del examen fsico y neurolgico, permite determinar la madurez neuro-muscular y fsica del Neonato lo que facilita dar un cuidado acorde con sus necesidades, prestando los cuidados y tratamientos de manera ms especfica.
c. La presencia de secreciones en las vas respiratorias altas dificulta el pasaje del oxgeno a los pulmones, evitando la ventilacin pulmonar de manera adecuada. d. La posicin prona facilita la mayor distensibilidad de la caja torxica permitiendo mejor ventilacin e. La administracin de 02 deber hacerse si existe una indicacin especfica que la justifique (presencia de cianosis, dificultad respiratoria). situaciones de pausa respiratoria, apnea, (mantener valores de P02 40-60 mmHg o saturacin de 02( 88- 93%) y medida continua de Fi02. f. El exceso de calefaccin produce un aumento del oxgeno y de caloras; as como una postura inadecuada producir dificultad para el ingreso libre de oxigeno hacia los pulmones.
g. Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el transporte de 02 hacia los tejidos.
h. Los valores deseables de los gases en sangre son: PaO2 de 45- 60 mmhg, PaCO2 de 45- 55 mmhg. PH 7.25- 7.32, UNA alteracin en ellos puede significar una sobre expansin pulmonar y diafragma descendido por debajo de la 9a costilla, lo que indica exceso de presin inspiratoria. 31 3.- CUIDADOS EN LA NUTRICIN OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN 1. El neonato iniciar lo ms precoz posible la alimentacin con LM E y fortificada. 2. El neonato aumentar el peso entre 10 - 15gr por da. despus de iniciada la alimentacin con LME y fortificada..
a) Observacin de vmitos, aspirado gstrico, presencia de ruidos hidro- areos, frecuencia respiratoria. b) Controlando peso, crecimiento del permetro ceflico y talla.
c) Colocando una SOG para alimentacin.
d) Iniciando la alimentacin enteral cuando el sistema gastrointestinal est listo para recibir la alimentacin a base de LME y fortificada el primer da se iniciar con 2 ml, espaciados segn la tolerancia. e) Administrando la LME y fortificada. a travs de la SOG a gravedad en 20- 30 minutos. O a infusin continua a travs de una jeringa infusota., segn necesidad e indicacin mdica. f) Observando caractersticas del contenido gstrico, si es mayor del 30% del v total administrado o es de color verdoso, amarillento, o sanguinolento suspender la alimentacin y comunicar al mdico. g) Evaluando la permetro abdominal cada 12 horas.
h) Disminuyendo las actividades innecesarias: controlar la irritabilidad a) Una observacin minuciosa por parte de la enfermera es fundamental para determinar la evolucin del nio y la toma de decisiones. b) Las medidas antropomtricas, ms los niveles de electrolitos, calcio, fsforo, protena total, albmina y hemoglobina, permiten realizar un plan nutricional para atender las necesidades del nio. Un dficit nutricional prolongado puede llevar a efectos adversos irreversibles en el crecimiento del cerebro. c) La colocacin de SOG es preferible, ya que el RN respira fundamentalmente por la nariz y la presencia de una sonda nasal interfiere el pasaje del aire. d) Todo nio pretrmino debe ser alimentado a travs de una sonda porque tienen pobre reflejo de succin y deglucin, adems debemos ahorrarles al mximo sus energas., para la ganancia de peso.
e) La alimentacin rpida a travs de la SOG puede producir vmitos, por distensin brusca del abdomen.
f) Las caractersticas del residuo gstrico puede indicar si la leche no est siendo digerida correctamente, o si existe disminucin de la motilidad gastrointestinal.
g) El vaciamiento gstrico es lento en el nio pretrmino, por la motilidad intestinal lenta, debido inmadurez muscular de las paredes intestinales, a la peristalsis incardinada y a la disminucin de las hormonas y enzimas gastrointestinales. h) .La actividad muscular mxima puede aumentar el consumo energtico en un 70% por encima del valor del gasto en reposo y el llanto puede aumentar el metabolismo en un 49%. 32 4 .MNIMA MANIPULACION. En nuestra Unidad estamos trabajando con Mnima Manipulacin desde el ao 2000, agrupando los cuidados, exploraciones e intervenciones, en periodos de tiempo estipulados cada tres horas. Con esta revisin establecemos un nuevo horario (4 horas) para evitar despertares sucesivos al RN que alteren su patrn de sueo; las manipulaciones sern ms frecuentes durante el da y ms espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observacin ser por mtodos no invasivos OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION Incrementar los periodos de descanso. Mayor tiempo de sueo profundo. Mantener al RN lo ms relajado posible. Mnimo estrs. Menor gasto Procurar cuidados de enfermera de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible. Las manipulaciones se harn de forma estril, siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo. El material que se vaya a utilizar estar preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que sta no exceda de 30 minutos. Entre manipulaciones se anotar en grfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturacin de O 2 y parmetros del respirador. Con el fin de facilitar la relacin de los padres con el RN se les informar sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificar. Alimentacin: introduccin precoz, la alimentacin trfica coincidir con horario de manipulaciones, la nutritiva ser alimentacin enteral continua calrico. Evitar fluctuaciones de presin arterial e intracraneal. Reducir el estrs trmico y la sobreestimulacin. Mnimas fluctuaciones en la situacin ventilatoria. Menor consumo de O 2 . Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopata del prematuro, displasia bronco pulmonar y sepsis. a) Procurar cuidados de enfermera de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible. b) Las manipulaciones se harn de forma estril, siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo. c) El material que se vaya a utilizar estar preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que sta no exceda de 30 minutos. d) Entre manipulaciones se anotar en grfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturacin de O 2 y parmetros del respirador. e) Con el fin de facilitar la relacin de los padres con el RN se les informar sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificar. f) Alimentacin: introduccin precoz, la alimentacin trfica coincidir con horario de manipulaciones, la nutritiva ser alimentacin enteral a travs de una sonda oro gstrica., en forma continua por medio de una jeringa infusota. El sueo facilita el crecimiento, por que durante este se produce la hormona del crecimiento La carencia del sueo tambin limita la produccin de leucocitos y de la hormona llamada cortisol, haciendo ms propenso a infecciones y enfermedades cardiovasculares. Los neonatos duermen periodos cortos pero frecuentes que suman ms o menos 18 horas al da, si hay variaciones en el patrn del sueo del RNPT puede producir desaceleracin en el metabolismo. 33 5. CUIDADOS DE LA PIEL. OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION. Mantener la integridad de la pie
a) Utilizar guantes y material estril hasta que la piel est ntegra (mnimo una semana). b) Bao: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estriles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el bao diario. Cuando la piel est ntegra es aconsejable el bao por inmersin. A partir de los quince das se puede utilizar jabn neutro. c) Cremas hidratantes especficas: para evitar sequedad, fisuras y descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes. Slo algunas se pueden utilizar con fototerapia d) Esparadrapos y apsitos: utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24h. antes de retirar un esparadrapo, es menos doloroso. Para la fijacin de tubo endotraqueal, sondas gstricas y vas, utilizar esparadrapo de tela. Para los sensores de temperatura y pulsioxmetro, usar de papel. No utilizar bolsas colectoras adhesivas. e) Prevencin de lceras por presin (UPP): utilizar colchn suave, forrado con tela polar, o lo ideal un colchn de gel (adems facilita los cambios posturales). f) Desinfeccin de lesiones: utilizar antisptico no yodado y sin alcohol. Se puede aplicar despus agua estril para retirarlo y evitar la absorcin. g) .Monitorizar cambios posturales frecuentes.
La piel es la primera lnea de defensa frente a la infeccin, cualquier lesin puede generar adems problemas de termorregulacin, balance electroltico, etc., afectando directamente a la mortalidad y morbilidad del RN < 1500g. En estos prematuros el estrato crneo est poco desarrollado, lo que facilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe adems edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presin. Hay menor nmero de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo est casi ausente. El pH de la piel al nacimiento es de 6'34, durante los cuatro primeros das disminuye a 4'95, este manto cido protege frente a microorganismos. Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la piel de los prematuros es parecida a la del RN a trmino, debido a un incremento en el proceso de maduracin de la epidermis.
34 6-.CONFORT. IMPACTO AMBIENTAL. OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajacin, la orientacin espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual, el desarrollo auditivo y la integridad de la piel.
a) Disminuir la contaminacin acstica y visual, proporcionando horas tranquilas con ciclos de das y noches, utilizando cobertores de colores suaves sobre las incubadoras. Cerrar despacio las puertas de las incubadoras, manteniendo tonos de voz suaves alrededor, y evitando en todo lo posible ruidos innecesarios. b) Manipulaciones, se observar la respuesta del RN cuando se produzca una situacin de estrs, proporcionndole "tiempo muerto" hasta que vuelva al estado de equilibrio. Utilizar tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta las cejas, o en la parte superior de la cabeza; poner la mano derecha, previamente calentada, suavemente sobre el cuerpo del nio y la izquierda sobre la cabeza. c) Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad psicolgica para el RN de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexin, cambios posturales y nidos acolchados que les proporcionaran lmites en sus movimientos de bsqueda de contacto con superficies estables. d) Prono: es la posicin ms cmoda para el RN, facilita la flexin, disminuye el rea corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenacin. Tcnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, stas ms altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succin, y almohadilla escapular debajo de los hombros. e) Lateral: facilita la flexin, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posicin de arqueo. Tcnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en lnea con el cuerpo o un poco flexionada. f) Supino: necesaria para intervenciones mdicas y de enfermera, con esta postura se dificulta la flexin y se facilita la extensin. Tcnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simtricas, cabeza en lnea media o cmodamente vuelta a un lado. g) Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as mantendremos al nio en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento. El recin nacido < 1500g es incapaz de adaptarse al ambiente, es el ambiente el que debe adaptarse a sus capacidades para darle apoyo. El RN es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando est en un estado organizado, tranquilo y estable. La misin de enfermera es proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el desarrollo de este estado. Se partir de una observacin previa del RN y de la respuesta de ste a los diferentes estmulos. 35 7. TCNICAS AGRESIVAS. OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN Prevencin del sufrimiento innecesario, mantenimiento de un ambiente seguro y retorno a un estado de equilibrio. a) Evitar movilizaciones bruscas y mantener la cabeza en lnea media. b) Uso preferente del sistema CPAP. c) Mantener sonda oro-gstrico abierta y permeable, para evitar la distensin abdominal. d) Aspiracin de secreciones., espacindolas segn necesidades. e) Canalizacin de va, prioridad de la va central umbilical, arterial o venosa, y en su defecto epicutneo. f) Vigilar fenmenos isqumicos y posibles extravasaciones: las bombas de perfusin tendrn un lmite de presin no superior a 40 mm Hg. g) No utilizar lijaduras de latex para coger vas perifricas. h) Evitar el uso de frulas. i) Extracciones. de muestras: Agruparemos los anlisis para evitar extracciones innecesarias. Venosa: es menos dolorosa que la puncin de taln y se debe dar preferencia. Capilar: puncin en el taln, el pinchazo debe hacerse en las superficies laterales para evitar lesionar el calcneo. j) Sonda vesical. Slo para la recogida de muestras, utilizando sondas del menor calibre posible, lubricando con anestsico urolgico, tanto la sonda como el principio de la uretra. k) Sonda orogstrica. Se recomienda el sondaje orogstrico. Utilizar sonda n 6, comprobando su colocacin antes de fijarla. Nunca se pondr una sonda orogstrica al RN recin extubado. l) Para los lavados gstricos usaremos suero tibio, salvo indicacin contraria, y con una presin adecuada. No introducir ms de 2cc en cada embolada. Aspirar el contenido de forma suave y contina punciones. m) Ciruga. Heridas quirrgicas. Drenajes. Heridas slo las curas necesarias con la mnima agresin. n) Prevenir el dolor despus de la ciruga. o) Mantener los drenajes permeables. Entendemos por tcnica agresiva aquella actuacin -generalmente invasiva- que provoca en mayor o menor grado molestia, sufrimiento y sobre todo dolor en el RN. Estas actuaciones son necesarias en los cuidados intensivos, pero se debe valorar siempre la relacin riesgo- beneficio, la posibilidad de analgesia y/o sedacin, si disponemos de va, y otras alternativas menos dolorosas. Las experiencias adversas del RN prematuro en el hospital pueden ser causadas por dolor, molestia y/o incomodidad. Muchas de estas experiencias son intercambiables, dependiendo del nio, de su edad gestacional, condicin fsica y de su estado de consciencia (lo que un nio puede percibir como doloroso, puede que slo sea incmodo para otro). "Un ambiente invasor produce sufrimiento" 36 8.- FORTALECIENDO EL VNCULO MATERNO FILIAL
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION El neonato y la madre establecern relacin de encariamiento y apego. El neonato y sus padres se integrarn precozmente a) Etimulando las visitas lo ms precoz posible. b) Informando oportunamente el estado del nio c) Permitiendo a la madre tocar y acariciar al nio. d) Permitiendo la participacin progresiva a los cuidados del nio, hasta que puedan asumir en forma completa la atencin en el momento del alta. Reforzando aspectos sobre el cuidado del RN , enseando a los padres mediante la educacin individual en el transcurso de la hospitalizacin, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados del nio en el hogar.
Cuando ocurre la separacin binomio madre-hijo hay interferencia en el periodo de apego, lo que afectar la futura relacin madre-hijo. De all la importancia de Guiar a los padres para que reasuman la relacin con su hijo y ayudarlos a pasar por este perodo estresante de la hospitalizacin, es muy importante de esta manera los padres son participes activos desde la admisin hasta el alta , para que haya una interaccin verdadera y duradera de a familia, es importante conocer los mecanismos involucrados en el establecimiento del vnculo materno y el apego de los padres con el hijo, as se podr proporcionar un ambiente que incentive y apoye la integracin de los padres en el cuidado y la recuperacin de su hijo.
37 CONCLUSIONES. 1. La propuesta de este plan de cuidados, dividido en ocho protocolos pretende la homogeneizacin, sistematizacin y optimizacin de los cuidados a ls RNPT menores de 1,500 grs. en el servicio d neonatologa del HRDLM., lo que simplificara las tareas, mejorar la calidad del cuidado y mayor grado de satisfaccin de las profesionales de enfermera. Dicho plan est recogido como protocolo de cuidados de enfermera, el que estar a disposicin de todo el personal del servicio despus de su aprobacin. Adems se incluir una hoja en cada historia que sirva como gua de actuacin. 2. Esta propuesta surge por la alta incidencia de nios pretermino menores de 1,500 grs en el servicio de neonatologa del HRDLM-Chiclayo, en los ltimos aos; Siendo un reto para enfermera, no solo ayudar a estos pequeos a la supervivencia si no tambin una mejor calidad de vida. 3. El grupo de nios menores de 1,500 grs. son los ms susceptibles a tener hemorragias intracraneales con las secuelas neurolgicas consecuentes, y desarrollar displasia bronco-pulmonar y retinopata del prematuro, complicaciones por lo tanto necesitan un cuidado especializado y sobre todo humano. 4. El promedio de estada en el hospital, del nio menor de 1.500 gramos es de 49 das. Esto tiene impacto desde el punto de vista administrativo y de recursos, lo que se traduce en costos cuatro o cinco veces ms altos que para el nio a trmino. 38 SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES. A las enfermeras de los C.S, perifricos dar mayor importancia a la prevencin y promocin a travs de la educacin para la salud de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados y, secundariamente, disminuir la tasa de partos pretermino. A las universidades para que dentro de la formacin de las estudiantes de enfermera se de mayor nfasis a la educacin para la salud y de esta manera se trabaje en favor de la prevencin primaria.
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