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Concepto
La faringoamigdalitis aguda (FA) es un proce-
so agudo febril que se acompaa de una infla-
macin del rea faringoamigdalar con hallaz-
gos tpicos de infeccin consistentes en erite-
ma, generalmente con exudado (FA exudati-
va), lceras (FA ulcerativa) o con membranas
( FA membranosa o seudomembranosa).
Amigdalitis aguda o tonsilitis aguda son otras
denominaciones intercambiables. Un enroje-
cimiento faringoamigdalar, sin ms, aparece
tambin como parte del proceso inflamatorio
general de otras infecciones conocidas como
parotiditis, sarampin, etc. y que conceptual-
mente no debe ser considerado como FA.
Etiologa
Numerosos microorganismos son causa de FA
y con diferente inters clnico. La atencin
principal se ha enfocado en el estreptococo
betahemoltico grupo A (EBHGA) o
Streptococcus pyogenes, porque tiene un trata-
miento antibitico reconocido que acorta el
tiempo de enfermedad y previene la aparicin
de la fiebre reumtica. Por un inters ms
prctico, es mejor establecer una referencia
etiolgica y descriptiva, segn la infeccin
est producida por el EBHGA o no (tabla I).
Faringoamigdalitis aguda por
EBHGA o Streptococcus pyogenes
Esta bacteria es responsable del 15-30% de
t odos los casos de FA. En muchos pacientes
no resulta fcil diferenciar slo con criterios
clnicos si se trata de una infeccin por este
germen o es debida a un virus. Tiene mayor
incidencia en nios de 5 a 15 aos (rango,
3 a 18 aos) y muy raramente aparece en
menores de 2 aos, probablemente por la
menor adherencia del EBHGA a las clulas
epiteliales respiratorias. Tiene un perodo de
incubacin de 12 horas a 4 das y favorecen su
transmisin el hacinamiento y el contacto
prximo en colegios y otras instituciones
cerradas. Su contagiosidad mxima sucede
durante la fase ms aguda y en los nios no
tratados desciende gradualmente en unas
semanas. Presenta un predominio estacional
al final del invierno y comienzo de primavera.
Sin tratamiento antibitico es una infeccin
autolimitada con mejora y desaparicin de los
sntomas en menos de 7 das, aunque con ries-
go de alguna complicacin supurativa o no.
Clnica
Vara segn la gravedad de la infeccin y el
tiempo transcurrido desde su comienzo hasta
que se examina al nio. Los hallazgos ms
tpicos son:
Comienzo brusco.
Fiebre de cualquier grado.
Dolor de cabeza y/o dolor de garganta.
Amgdalas inflamadas eritematosas, gene-
ralmente con exudado blanco amarillento
(50-90% de pacientes).
Petequias en paladar blando y vula.
Adenopata cervical anterior dolorosa al
tacto (30-60% de pacientes).
Faringoamigdalitis aguda
Fernando lvez Gonzlez
13
En ocasiones exantema escarlatiniforme.
Molestias o dolor abdominal, nuseas y/o
vmitos.
Ausencia de tos, rinitis, ronquera, con-
juntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa
oral y diarrea.
Sumando estos datos clnicos en un nio
mayor de 3 aos (y sobre todo 5 aos), exis-
te una probabilidad de un 60-70% de que la
infeccin se deba a EBHGA. Se han propues-
to unas tablas de puntuacin y clasificacin
combinando datos epidemiolgicos, clnicos y
de laboratorio con el afn de encontrar un sis-
tema que apoye el origen estreptoccico, pero
no han demostrado ser significativamente de
ayuda ni ser enteramente fiables.
Confirmacin diagnstica de
infeccin por EBHGA
La decisin ms importante y prctica ante
una FA es saber si est causada por el
EBHGA, por lo que en un nio con sntomas
y exploracin sugerentes algunas pruebas ayu-
dan a establecer el diagnstico:
1. Pruebas de deteccin antignica rpidas:
Consisten en la liberacin e identificacin
del carbohidrato de la pared celular de
bacterias obtenidas tras escobillado de
amgdalas y faringe posterior. Las tcnicas
de inmunoanlisis enzimtico tienen una
especificidad no menor de 95% y una sen-
sibilidad variable no tan baja como se ha
citado, ya que llega a ser de un 90% si los
pacientes estn bien seleccionados con
criterios clnicos ms rigurosos. Es una
prueba sencilla, que se realiza en unos 15
minutos y muy recomendable en la prc-
tica diaria. El inmunoanlisis ptico es
una tcnica ms actual y algo ms com-
pleja y tambin ms prometedora.
Muestra una sensibilidad y especificidad
altas comparables al cultivo de garganta,
de manera que una prueba negativa no
necesita siempre ser confirmada con un
84
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA I. Etiologa infecciosa de la faringoamigdalitis aguda
A. Faringoamigdalitis debidas a estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes)
B. Faringoamigdalitis no debidas a estreptococo betahemoltico del grupo A
1. Bacterias con algn inters clnico
Estreptococos betahemolticos grupos C y G
Arcanobacterium(Corynebacterium) haemoliticum
Mycoplasma pneumoniae
2. Bacterias de frecuencia muy rara o dudosa
Chlamydia pneumoniae, Neisseria gonorrhea, Corynebacteriumdiphteriae y ulcerans, Yersinia
enterocoltica y pestis, Treponema pallidum, Francisella tularensis
3. Virus
Adenovirus, Epstein-Barr, Herpes simple 1 y 2, Enterovirus (Coxsackie A y B, Echo),
Parainfluenza, Influenza, Rinovirus, Coronavirus, VIH
4. Otros microorganismos: Toxoplasma gondii, Actinomycetes, Candida
cultivo. Tambin est disponible en unos
15 minutos y con cierta experiencia puede
sustituir al cultivo. La sondas quimiolu-
miniscentes que detectan el ARN de los
ribosomas de EBHGA ofrecen una sensi-
bilidad prxima al 90% con resultados de
eficacia comparables al inmunoanlisis
ptico. Precisa de ms tiempo, unos
60 minutos, y depende de un procedi-
miento ms complejo y sofisticado.
2. Cultivo de garganta
Prueba estndar o de oro para el diagns-
tico de infeccin por EBHGA. Pero como
en ocasiones puede detectar algn falso
positivo, portadores de EBHGA, o algn
falso negativo, el diagnstico verdadera-
mente definitivo slo se establece al com-
probar el aumento de anticuerpos (ASLO
o anti DNAasa B) al menos 2 semanas
despus del cuadro agudo. Habr falsos
negativos si la toma de la muestra es inco-
rrecta, si se utilizan medios de crecimien-
to no apropiados, o si el tiempo empleado
es inferior a 48 horas. A veces hay falsos
positivos por crecimiento de estreptococo
grupo C, sp. milleri, no patgeno, que en el
60% de casos es sensible a bacitracina,
motivo por el que es etiquetado como
EBHGA.
3. Valor de la determinacin de anticuerpos en
la FA
La elevacin de anticuerpos ASLO y/o
anti DNAasa B al menos tres veces entre
la fase aguda y la convaleciente de la
infeccin y que establece el diagnstico
no se determina de rutina, aunque es un
dato confirmativo importante en casos de
complicaciones tras una FA (fiebre reu-
mtica o glomerulonefritis aguda).
Tambin se efecta en estudios epidemio-
lgicos prospectivos y cuando en amigda-
litis de repeticin interesa diferenciar a
portadores de EBHGA con infeccin
amigdalar vrica de aquellos con auntnti-
ca infeccin estreptoccica.
Complicaciones
Las supurativas por extensin a zonas adya-
centes son muy raras tras tratamiento antibi-
tico adecuado y bien recibido. Son: otitis
media, sinusitis, mastoiditis, adenitis puru-
lenta, absceso periamigdalino y absceso retro-
farngeo. Las complicaciones no supurativas
como fiebre reumtica, glomerulonefritis y
probablemente la artritis-sinovitis reactiva,
por una respuesta inmunitaria anormal del
nio, aparecen tras un perodo de latencia de
1 a 3 semanas tras la FA.
Tratamiento antibitico
En nios con clnica tpica probable de FA
por EBHGA una actitud prctica es tomar
dos hisopos que contacten con las amgdalas y
faringe posterior (evitando contactar con la
vula, paladar blando o lengua). Con uno de
ellos, se realiza la prueba antignica rpida, y
si es positiva para EBHGA, ya puede iniciar-
se el tratamiento antibitico. Si la prueba
rpida es negativa, se utiliza el segundo hiso-
po para el cultivo, instaurndose ya el trata-
miento antibitico segn las circunstancias
de cada caso (tabla II).
1. Tratamiento de eleccin.
Con penicilina por va oral o en inyeccin
intramuscular (tabla III) en nios no alr-
gicos a la misma. Previene la fiebre reu-
mtica que es el primer objetivo del trata-
miento, aunque ste se inicie hasta 9 das
despus del comienzo de los sntomas.
Todava no se ha comunicado un aisla-
miento de EBHGA que muestre resisten-
cia a la penicilina. La inyeccin de penici-
85
Infectologa
lina G benzatina est indicada en caso de
vmitos o rechazo del antibitico oral, si
no esta asegurado el cumplimiento del tra-
tamiento oral o bien si son nios de pases
en desarrollo.
2. Otros antibiticos (tabla IV)
Amoxicilina: pautas de 10 das son equi-
parables a la penicilina en cuanto a efica-
cia y tasas de fracaso bacteriolgico e
incluso llega a ser superior pare evitar
recadas. La amoxicilina-c.clavulnico y
ampicilina-sulbactam no son antibiticos
de primera eleccin en la FA
Cefalosporinas va oral: cefadroxilo
(1 G), cefaclor, cefuroxima axetil, cef-
prozilo (2 G), cefixima, ceftibuteno y
cefpodoxima (3 G). Pautas de 10 das
logran curaciones clnicas y bacteriolgi-
cas similares e incluso superiores a la peni-
cilina. Pueden ser de eleccin en nios
con antecedentes de reaccin alrgica no
inmediata o acelerada a la penicilina
(reaccin retardada). Son preferibles las
de espectro de accin ms corto (cefadro-
xilo), recordando que la utilizacin fre-
cuente de las de amplio espectro favore-
cen el aumento de bacterias resistentes
(neumococos).
Macrlidos y lincosamidas: De eleccin
en nios alrgicos a la penicilina. La eri-
tromicina es efectiva en dos dosis al da y
durante 10 das. Azitromicina, claritromi-
cina y roxitromicina alcanzan altas con-
centraciones en tejido amigdalar y tienen
un comportamiento muy similar en el tra-
tamiento de la FA. La clindamicina (lin-
86
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA II. Faringoamigdalitis estreptoccica. Actitud teraputica
Seleccionar bien al paciente (edad, clnica, antecedentes, etc.)
Dos muestras farngeas
1
er
hisopo
Prueba antignica rpida
POSITIVO Cultivo?
2 hisopo
NEGATIVA
ANTIBITICO
ANTIBITICO NEGATIVO (observ. 48 h)
Portador de EBHGA?
Mejora franca?
Infec. vrica
Interrumpir antibitico NO S
Completar
trat. antibitico
cosamida) no es de primera eleccin, aun-
que es una excelente opcin en alrgicos a
penicilina que por alguna razn no puedan
recibir macrlidos y tambin una de las
alternativas para el tratamiento del estado
de portador de EBHGA.
3. Pautas de una dosis al da.
Por sus caractersticas farmacocinticas,
azitromicina, cefixima y ceftibuteno ya se
administran una vez al da. De los dems
antibiticos, estudios preliminares con
87
Infectologa
TABLA III. Tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica con penicilina
Penicilina V (fenoximetilpenicilina):
menores de 12 aos: 250 mg cada 12 horas
mayores de 12 aos: 500 mg cada 12 horas
Durante 10 das
Penicilina G benzatina:
menores de 27 kg de peso: 600.000 U
mayores de 27 kg de peso: 1.200.000 U
En inyeccin nica por va intramuscular profunda
TABLA IV. Tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica con antibiticos distintos a penicilina
Antibitico Dosis Intervalo Ndas
mg/kg/da (horas)
Amoxicilina 30-40 8 10
Amox./c.clavulnico 30-40 8 10
Ampicilina/sulbactam 30-40 8 10
Cefadroxilo 30 12 10
Cefaclor 30 8-12 10
Cefuroxima axetilo 15-20 12 10
Cefprozilo 20-30 12 10
Cefixima 8 24 10
Ceftibuteno 9 24 10
Cefpodoxima 10 12-24 10
Eritromicina (estolato) 20-30 12 10
Eritromicina (etilsuccinato) 30-40 12 10
Azitromicina 10 24 13
Claritromicina 15 12 10
Roxitromicina 5-8 12 10
Clindamicina 20 8 10
amoxicilina, cefadroxilo y cefpodoxima
durante 10 das, han demostrado similar
eficacia al compararse con pautas de varias
dosis al da. Amoxicilina (40 mg/kg 750
mg) y cefadroxilo (30 mg/kg), con un
espectro de actividad relativamente estre-
cho y un coste no muy alto, pueden ser
propuestos como una alternativa en el tra-
tamiento.
4. Pautas de menos de 10 das.
Tratamientos de la FA por EBHGA con
algunos antibiticos como: cefixima (5
das), cefuroxima axetil (4 y 5 das) y cef-
podoxima (5 das), y en un nmero sufi-
ciente de nios, lograron tasas de cura-
cin clnica y bacteriolgica comparables
a esquemas de 10 das. Es una posibilidad
teraputica muy atractiva, pero en el
momento actual y hasta que no se dispon-
gan de resultados ms definitivos sobre
todo en la prevencin de complicaciones
no supurativas, an no existe un acuerdo
unnime para recomendar tratamientos de
menos de 10 das con los betalactmicos
citados. Con azitromicina son preferibles
5 das, aunque la pauta establecida sea de
3 das. En USA est aprobado el uso de 12
mg/kg/da x 5 das (60 mg/kg dosis total) y
en Europa se est estudiando la posibilidad
de administrar esta misma dosis total.
Evolucin
Tras un tratamiento antibitico adecuado y
asegurado su cumplimiento, la mayora de
nios responden favorablemente con mejora
franca en las primeras 48 horas y casi todos
tendrn cultivos de garganta negativos en los
siguientes 10 das. Sin otros factores de riesgo,
no es necesario es estos casos repetir la prue-
ba antignica rpida o el cultivo. Fracaso bac-
teriolgico del tratamiento se refiere a la per-
sistencia de EBHGA (misma cepa y serotipo
homlogo) en faringe, sin sntomas ni signos
de infeccin tras un tratamiento antibitico
bien recibido. Tampoco es preciso volver a
tratar con antibiticos salvo que se considere
que el nio es portador de EBHGA y consti-
tuye un riesgo para los dems. Algunos nios
tienen FA por EBHGA de repeticin, es
decir, 4-7 episodios de FA en el plazo de
varios meses con tratamientos bien realizados
y con ms frecuencia tras pautas con penicili-
na oral que con amoxicilina, cefalosporinas
orales o macrlidos. Muchos de ellos son por-
tadores crnicos de EBHGA con episodios
intercurrentes de FA vrica (la penicilina sola
no elimina el estreptococo de la garganta en
los portadores). Esta situacin clnica merece
ser aclarada con la ayuda de los datos siguien-
tes: a) epidemiolgicos (edad, estacin, con-
tactos;) b) clnica de cada episodio; c) rapi-
dez de la respuesta al tratamiento antibitico;
d) presencia o no de EBHGA en la faringe en
los intervalos asintomticos; e) comprobando
sin hay un aumento de anticuerpos ASLO
pasadas 2 semanas de la curacin, y f) si fuese
posible, determinando el serotipo de EBHGA
en cada episodio. No est indicado ni se debe
recomendar instaurar profilaxis con penicili-
na intramuscular u oral ya que no reduce el
nmero de episodios.
Estado de portador de EBHGA
Se refiere a nios asintomticos con aisla-
mientos de EBHGA en faringe, durante un
tiempo prolongado y sin evidencia de aumen-
to de la respuesta inmune. Su verdadera
importancia clnica reside en los siguientes
factores:
- Sucede tras una FA y suele ser difcil de
erradicar.
- Est ntimamente relacionado con un fra-
caso bacteriolgico del tratamiento y
88
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
ambos hechos se han atribuido a diversas
causas, la mayora no totalmente probadas
y sometidas a debate (tabla V).
Segn reas geogrficas, un 10-40% de
nios escolares sanos son portadores.
Estos portadores sanos de EBHGA son
menos peligrosos para otras personas pr-
ximas que los que presentan la infeccin
aguda, pues muy excepcionalmente se
transmiten a contactos del colegio o la
familia.
No corren riesgo de presentar complica-
ciones no supurativas.
Est indicado el tratamiento antibitico
(tabla V) para erradicar el EBHGA: a) si
hay antecedentes de fiebre reumtica en el
nio u otro familiar convivente; b) en
personal que trabaja en instituciones
cerradas o con enfermos crnicos; c) en
caso de convivencia en familia con trans-
misin cruzada ("efecto ping-pong") de
EBHGA, y d) enfermedad invasora por
EBHGA en un contacto prximo o
aumento del nmero de estas serias infec-
ciones en la comunidad.
Faringoamigdalitis aguda no debi-
da a EBHGA
FA por estreptococos distintos a
EBHGA
Concretamente las subespecies formadoras de
grandes colonias de estreptococo grupo C (sp.
E q u i s i mi l i s) y grupo G (C a n i s). En nios esco-
lares mayores y adolescentes causan raramente
un proceso de las mismas caractersticas que el
89
Infectologa
TABLA V. Estado de portador de estreptococo grupo A
Causas o teoras
Presencia en faringe de bacterias distintas a EBHGA, productoras de betalactamasas, que
interfieren la accin de la penicilina
Tolerancia del estreptococo betahemoltica a la penicilina, disminuyendo el efecto bactericida
Ausencia de estreptococos alfahemolticos en mucosa oral que impiden el crecimiento del
EBHGA
Adherencia alterada del EBHGA a la mucosa oral
Cepas de EBHGA con genes prtF1, que facilitan su encierro en las clulas epiteliales
respiratorias
Opciones de tratamiento
1. Clindamicina: 20 mg/kg/da, c/8 horas (mximo 450 mg/da), 10 das
2. Penicilina G benzatina: 600.000 U (<27 kg) 1200000 U (>27 kg), una dosis, i.m. ms:
rifampicina: 20 mg/kg/da, cada 12 horas (mx. 300 mg/da), 4 das
3. Amoxicilina/c. clavulnico: 30-40 mg/kg/da, c/8 horas (mx. 1,5 g/da), 10 das
4. Cefadroxilo: 30 mg/kg/da, c/12 horas (mx. 1g/da), 10 das
5. Azitromicina: 10 mg/kg/da, c/24 horas (mx. 500 mg/da), 3 das
debido a EBHGA, aunque algo ms atenuado:
fiebre, cefaleas, amgdalas eritematosas y con
exudado y adenopata cervical anterior.
Aunque los estreptococos C y G son muy sen-
sibles a la penicilina, existe debate sobre si es
necesario el tratamiento. Datos actuales no
apoyan dar excesivo valor a estos diagnsticos
ni establecer tratamiento antibitico.
FA por otras bacterias con menor
inters clnico
Arcanobacterium(corynebacterium) haemolyti-
cumes una causa muy rara de infeccin en
adolescentes y adultos jvenes. Su expresin
clnica es indistinguible de la FA por
EBHGA. Es de inters conocer que en ms
del 50% de casos aparece un exantema des-
crito como escarlatiniforme. No est probado
si es realmente beneficioso tratar con antibi-
ticos a estos nios, aunque tratamientos con
eritromicina reducen la duracin de los snto-
mas (con penicilina se han citado fracasos
clnicos y una tolerancia in vitro).
Mycoplasma pneumoniae. A pesar de referen-
cias de que este germen se aisla en el 10% de
las FA en adolescentes y adultos jvenes, no
se han considerado ni establecido recomenda-
ciones para su diagnstico rutinario y trata-
miento.
FA por virus
Cursan con un proceso febril agudo, con
rechazo de alimentos o lquidos en lactantes y
dolor de garganta cuando son capaces de refe-
rirlo, y pueden palparse adenopatas cervica-
les dolorosas. La presencia de conjuntivitis,
rinitis y/o tos sugiere origen vrico. Segn el
tipo de virus, los hallazgos clnicos de la gar-
ganta y otro hechos tienen un carcter distin-
tivo:
Adenovirus. Son los virus que con ms fre-
cuencia causan infeccin de garganta en
menores de 5 aos. Su expresin clnica no es
especfica y destaca un proceso febril con
amgdalas inflamadas con punteado de exuda-
do blanquecino y otras veces un exudado ms
amplio que recuerda al observado en la mono-
nucleosis infecciosa. Es habitual que presen-
ten conjuntivitis y/o rinitis y tos. Algunos
nios asocian otitis y un exantema maculo-
papular en menores de 3 aos y un mnimo
infiltrado pulmonar sin neumona evidente.
Virus herpes simple (hominis) 1. Origina en el
nio un proceso agudo febril con enrojeci-
miento faringoamigdalar y unas tpicas ulce-
raciones circulares de 3-8 mm de dimetro,
dolorosas, sobre las amgdalas y paladar blan-
do y tambin en boca y labios y que pueden
no aparecer hasta un da o dos despus del
comienzo. Ms raramente este virus da lugar a
un pequeo exudado amigdalar.
Virus Coxsackie A. Es probablemente la causa
ms frecuente de FA ulcerativa. Son peque-
as lesiones ulceradas o vesiculares de 1 mm
de dimetro sobre el paladar blando y unas
amgdalas enrojecidas en nios con fiebre.
Cuando se observan estas lesiones, debemos
buscar una erupcin papulovesicular en pal-
mas de manos y pies y pequeas lceras ova-
ladas en mucosa oral que son hallazgos tpicos
de la enfermedad pie-mano-boca (debida al
virus Coxsackie A-16)
Virus Epstein-Barr. Origina la mononucleosis
infecciosa. Es una infeccin ms tpica de
nios mayores y adolescentes que presentan
fiebre, malestar general, amgdalas muy infla-
madas cubiertas de exudado amplio o mem-
branas, adenopatas y/o esplenomegalia. La
infeccin tambien la pueden presentar nios
ms pequeos con toda la constelacin de
sntomas, aunque con ms frecuencia tienen
hepatosplenomegalia, descarga nasal purulen-
ta y una erupcin exantemtica. En edades
90
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
ms tempranas el diagnstico puede ser omi-
tido debido a que la respuesta de anticuerpos
heterfilos est disminuida en los menores de
4 aos, siendo necesario cofirmarlo por los
test serolgicos especficos del virus.
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91
Infectologa
NOTAS