Dra.

Carolina Ruiz Balart

Catecolaminas endgenas
Catecolamina sinttica
DO2
Distribucin
Microcirculacin
Clula
Presin de
perfusin
INTRODUCCIN
! Medicin invasiva de la Parterial mediante lnea arterial (la
medicin no invasiva es poco fiable)
! Reanimacin con fluidos adecuada previamente (el uso de
vasopresores sin previo aporte adecuado de fluidos puede llevar a
hipoperfusin de rganos previamente mal perfundidos)
! Aumento de la PA a costa del deterioro de la perfusin en rganos
vulnerables (rin, intestino)?
! Aumento excesivo de la postcarga? (shock cardiognico, disfuncin
miocrdica de la sepsis)
! En estudios animales se ha visto que bajo PAM 60 mmHg se pierde
la autorregulacin (deterioro perfusin coronaria, renal y SNC)
! Autorregulacin desplazada a la derecha en pctes aosos e
hipertensos?
1 4 pctes ramdomizado a PAM 65 mmHg y
14 a PAM 85 mmHG
> GC y DO2 en grupo PAM 85 mmHg
Sin diferencia en variables metablicas
ni fx renal
16 pctes
PAM 60"70"80 "90 mmHg (NA)
Sin variaciones en la microcirculacin
Receptores Alfa Adrenrgicos
# Alfa 1 y 2: Pared vascular " vasocx
# Alfa 2: SNC " sedacin con disminucin del tono simptico y 2
vasodilatcin perifrica y disminucin PA (clonidina, dexmetomidina)
Receptores Beta Adrenrgicos
# Beta 1: Corazn " aumento del inotropismo y cronotropismo
# Beta 2: Vasos sanguneos " vasodilatacin
Musc lisa broquial " broncodilatacin
Receptores Dopaminrgicos
# Lecho sanguneo renal, esplcnico, cerebral y coronario "
vasodilatacin.
Vasopresores: diferentes efectos hemodinmicos en shock sptico
Droga GC RVS FC Vlumen
sistlico
TVI
Dopamina
!!! ! !! !! !!!
NE
! !!! 0 ! !!
Fenilefrina
0 /! !! 0 0 /! !
Epinefrina
!!! !! !! !! !!!
efectos regionales?
Porque la NA es
la DVA ms usada?
SOAP study (Sepsis Occurrence in the Acutely ill Patient) Crit Care Med 2006; 43;589-597
Survey of the use of catecholamines by French physicians Intensive Care Med. 2004
May;30(5):984-8
- 326 mdicos UCI o Servicios de Urgencia
- 52% usa NE como primera droga en shock sptico
! Precursor metablico inmediato de la noradrenalina
! Estimula directamente a los receptores adrenrgicos y tambin a
travs de la liberacin de noradrenalina
! Aumento da la PA principalmente por > GC
! > PCP y > shunt intapulmonar
! Taquicardia
! Efecto dosis dependiente
- < 5 mcg/kg/min " efecto sobre receptores dopaminrgcos en los
lechos renal y esplcnico (vasodilatacin)
- 5 - 10 mcg/kg/min " estimulacin de beta 1 con lo que aumenta el
GC ( aumento del vol sistlico)
- 10 - 20 mcg/kg/min " estimulacin de los receptores alfa y beta
- > 20 mcg/kg/min " efecto alfa
Historia de la dopamina
- Ingresa al mercado en 1982 como una droga valiosa con 3 diferentes,
efectos hemodinmicos dosis dependientes
- Supuestos efectos protectores renales y esplcnicos
- Uso mundial como droga inicial en shock sptico o en dosis renales
Efectos protectores renales de Dopamina
Varios estudios clnicos y experimentales no han demostrado
que la dobutamina tenga una efecto protector a este nivel y su
efecto incluso podra ser deletreo
Puede decrecer pHi comparado a NE
en 32 pacientes spticos
Tonometra gstrica
(Marik et al. JAMA 1994; 272:1354-1357)
Puede decrecer flujo de mucosa
gstrica comparado a DBT
Laserdoppler intragstrico
(Neviere et al. AJRCCM 1996; 154:1684-1688)
Puede decrecer clearance heptico
De lactato
Mediciones suprahepticas y de
Verde indocianina
(Guerin et al. Shock 2005; 23: 18-24)
Resumen de dopamina
$ La dopamina es efectiva en aumentar la PA, fundamentalmente a
expensa de > GC
$ No ejerce efectos protectores a nivel renal ni esplcnico
$ Induce taquicardia y arritmognica (puede limitar su uso)
! Precursor adrenalina
! Efecto principal a nivel alfa 1 y 2 y beta 1
! Potente vasoconstrictor arterial y venoso
! Aumento PAS/PAD, P de llenado, PAP, el RV y la postcarga
! Vasocx ms potente que adrenalina y dopamina
! En algunos pctes spticos pueden requerirse dosis muy elevadas por
una down-regulation de los receptores alfa
B1
inotropismo y
cronotropismo
baroreflejo
vasocx
cronotropo
negativo
Sin variacin
en GC
! Efecto a nivel cardiaco:
Menos taquicardisante que adrenalina y dopamina
Efectos de la noradrenalina en la perfusin esplcnica y renal
TERRITORIO ESPLCNICO
Estudios con resultados
dismiles, pero aparentemente
sin efecto negativo
Crit Care Med 1993;21:1296-1303
JAMA 1994;272:1354-1357
La NA es efectiva en incrementar la PA,
sin deteriorar la perfusin a otros rganos
* Efecto sobre el corazn " estimula B1 con > ino y cronotropismo
" aumenta el RV (venocx)
" > GC
* > de la PA fundamentalmente por > GC
* Taquicardia
Efectos de la adrenalina sobre la perfusin esplcnica
$ Estudios experimentales han demostrado disminucin de la
perfusin esplcnica con Ad efecto transitorio? impacta
outcomes clnicos?
$ Aumento del lactato 2 hipopersusin esplcnica?, 2 aumento
de la gliclisis?
Intensive Care Med 1997;23:31-37
Crit Care Med 1997;23:282-287
La adrenalina es efectiva en incrementar la PA, pero por sus efectos
sobra la perfusin esplcnica y por generar un aumento en el lactato,
debe considerarse como una droga de 2 lnea en el manejo del shock
280 pctes que requirieran DVA
Sin diferencias en mortalidad a loa 28 y 90 das
Ms efectos 2 transitorios con Adrenalina
Outcome 1
Lactato > en grupo adrenalina 1d
DONORS: A randomized, double blind controlled (RCT) study comparing dopamine vs
norepinephrine in moderate to severe septic shock
Hernandez G, Bruhn A, Friedman G, Silva E, Palizas F, Larrondo FJ, Dias Suprarregui F, Caldeira M,
Sogayar A, Tomicic V, Ferreira L, Romero C, Castro R
South American Septic Shock Network
dopamine norepinephrine p
n 24 21
age 58.5 59.7 NS
APACHE 21.6 20.2 NS
SOFA 10.5 9.4 NS
28 days
mortality
17 (71%) 7 (33%) 0.027
Drug stop SAE 3 0 NS
Adverse events 10 (41%) 3 (14%) 0.055
Peak dose 69.8 mics 0.74 mics
Epinephrine 6 2 NS
Preparacin y administracin:
Ampolla = 250 mg
500 mg/ 250 cc de SF o SG5% = 2000 mcg/c
Efectos positivos de la dobutamina en el shock
Mejora el GC
Puede mejorar los fujos regionales (hepatoesplcnico)
Intensive Care Med 1997;23:282-287
Puede mejorar el flujo microcirculatorio independiente del GC?
Crit Care Med 2006; 34;403-408
13% dobutamina
de grupo EGDT us precozmente
DOB despus que otras terapias
fallaron en lograr metas
Dobutamina es el agente de eleccin para mejorar el GC en
shock sptico y cardiognico
Intensive Care Med 2001; 27: S80-S92
% El uso de vasoactivos e inotrpos en el manejo del shock debe ser
precedido por un terapia adecuada con fludos
% Para una adecuada terapia con vasopresores, es fundamental una
monitorizacin adecuada de la PA
% Las DVA deben titularse activa y continuamente para un umbral
de PAM > 65 mmHg
% La NA es la droga de eleccin en el shock, por ser efectiva en
controlar la PA y por no tener efectos deletreos a nivel de la
perfusin regional. No se demostrado que su uso mejore outcomes
clnicos
% La dopamina no tiene efecto sobre los flujos regionales, pero es
taquicardizante y arritmognica, especialmente altas dosis
% Si bien 2 RTC no demostraron > mortalidad con la adrenalina, las
recomendaciones internacionales son utilizarla como droga de 2
lnea
% La dobutamina es el intropo de eleccin en shock sptico
(depresin miocrdica) y cardiognico. Si bien existe cierta
evidencia de que podra mejorar la perfusin por mecanismos
distintos a la mejora del GC, su uso en pctes con GC normal debe
evaluarse rigurosamente