NEUMOLOGI A PEDI ATRI CA I SSN 0718-3321

di sponi bl e en http://www.neumol ogi a-pedi atri ca.cl 87

Resumen
Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debe
entregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo teraputico. Este principio general es de vital
importancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio.
Para comprender mejor los fenmenos involucrados en esta modalidad teraputica, se revisan las
caractersticas fsicas de los aerosoles, comentando adems los mecanismos de depsito de las
partculas (impactacin, sedimentacin y difusin). Se consideran tanto los factores generales que
influyen en la estabilidad y el grado de depsito de un aerosol, como tambin aquellos factores
especficos que influyen sobre la entrega y depsito de un aerosol a la va area de pacientes con
ventilacin mecnica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadores
de aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunas
recomendaciones prcticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes.
Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilacin mecnica domiciliaria, ventilacin no
invasiva, nios.
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin
mecnica domiciliaria
INTRODUCCIN
Los pacientes portadores de enfermedades respiratorias
crnicas que utilizan sistemas de ventilacin mecnica (VM)
en domicilio, con frecuencia requieren la administracin de
medicamentos en aerosol.
Esta terapia puede administrarse cuando el paciente ventila
espontneamente utilizando un inhalador de dosis medida
presurizado (IDMp) con aerocmara valvulada o un nebuli-
zador, o bien mediante dispositivos que permitan la adminis-
tracin del aerosol en el circuito en los perodos en que el
paciente recibe asistencia ventilatoria.
(1)
En la prctica clnica no es infrecuente que a pesar de un
correcto diagnstico y una adecuada indicacin, el paciente
no reciba los beneficios que el clnico espera de la terapia
con aerosoles, debido a una mala tcnica en la administracin
del medicamento.
El objetivo de esta revisin es poder entregar al lector
algunas recomendaciones prcticas que puedan facilitar la
administracin de frmacos en aerosol en los pacientes con
VM en domicilio. Con este fin, se ha considerado importante
recordar primero algunos principios fsicos relacionados con
los aerosoles, que permitan comprender mejor los diferentes
aspectos a considerar cuando se escoge la va inhalatoria
como modalidad teraputica.
Dr. Fernando Iiguez
Neumlogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile
Correspondencia: Dr. Fernando Iiguez. Neumlogo Pediatra Servicio de
Pediatra. Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI, X Regin, Chile.
Email: finiguezo@gmail.com
CARACTERSTICAS FSICAS DE UN AEROSOL
1. Definicin: Un aerosol es la suspensin de partculas
lquidas o slidas en un medio gaseoso.
(2,3)
La aerosolterapia
corresponde a la administracin de un aerosol a un paciente
con fines teraputicos.
2. Del tamao de la partcula y la masa: El tamao de la
partcula es uno de los factores primarios sobre la eficiencia
en el depsito pulmonar de un aerosol. La distribucin de
los dimetros de las partculas en un aerosol se representa
por una distribucin logartmica normal, donde el dimetro
aerodinmico se relaciona con la frecuencia de la masa de la
partcula, generando una curva tipo campana. El dimetro
aerodinmico medio de la masa (DAMM) corresponde a un
tamao de partcula (en micrones) que se encuentra en la
cspide de esa campana. As pues, la mitad de las partculas
de ese aerosol tienen un dimetro mayor y la otra mitad un
dimetro menor que el DAMM. La desviacin estndar
geomtrica (DEG) es la razn entre el dimetro medio y el
dimetro de las partculas a una desviacin estndar de la
mediana. Cuando la DEG es menor a 1.22 se considera a
un aerosol como monodisperso, si este valor es mayor se
considera heterodisperso. Mientras mayor es el DAMM,
mayor es el tamao medio de las partculas; mientras mayor
es la DEG, ms amplio es el rango de tamaos de las partculas
en ese aerosol. En general, los aerosoles de uso mdico son
heterodispersos.
(2,3)
El DAMM normaliza el tamao de la
partcula al comportamiento de una gota de agua esfrica,
que por definicin tiene una densidad de 1. Ya que los
aerosoles de uso mdico no tienen nunca un dimetro, forma
o densidad uniforme, el DAMM es determinado por mtodos
88
tales como dispersin por lser, tiempo de vuelo o el com-
portamiento del depsito de las partculas en un impactador
de 8 etapas (Andersen) o en un impactador lquido de mltiples
etapas.
(3.4)
Cuando una partcula de aerosol incrementa su tamao,
tambin lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera,
el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x k
x r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementa
proporcionalmente. As pues, un aumento o reduccin en
el tamao de la partcula alterar su masa. A medida que la
masa de la partcula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce
menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecer
suspendida por mayor tiempo.
(2)
3. De la naturaleza fsica de las partculas
a) Higroscopicidad: si una partcula del aerosol es higros-
cpica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre,
aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partcula
de este aerosol tiende a depositarse en la va area (VA) en
una localizacin ms proximal que el de una partcula de
aerosol no higroscpico. Esto se debe a que las partculas
higroscpicas tienden a coalescer, formando partculas de
mayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidas
por menor tiempo.
(2)
b) Tonicidad: se refiere a la concentracin de solutos en
una solucin, en relacin a la concentracin en los fluidos
corporales. Una solucin hipertnica (> 0,9% NaCl) absorbe
agua. Al convertirse en aerosol la partcula se hace higroscpica,
aumentando su tamao. Una solucin isotnica (0,9 % NaCl)
al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. La
partcula tiende a permanecer estable. Una solucin hipotnica
(< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminucin
de su tamao y masa.
(2)
c) Carga elctrica: debido a los mtodos empleados al
convertir un lquido en aerosol, las partculas tienen una carga
elctrica. Este fenmeno parece tener poco efecto fisiolgico
sobre el paciente, pero afecta el depsito pulmonar, al ocurrir
interacciones de las partculas con las paredes de los dispositivos
empleados.
(2,5)
MECANISMOS DE DEPSITO DE UN AEROSOL
Tres son los mecanismos usualmente citados por los cuales
un aerosol puede depositarse en la VA:
(3,4)
impactacin
inercial, sedimentacin gravitacional y difusin.
a) Impactacin inercial: ocurre con partculas grandes que
se movilizan velozmente. Este mecanismo es responsable
del rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aire
inspirado, ya que las partculas mayores a 10 m tienden a
depositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. La
impactacin aumenta marcadamente con los flujos inspiratorios
altos.
(3)
b) Sedimentacin gravitacional: se relaciona estrechamente
con el tamao de la partcula y el flujo del gas inhalado. Este
es el mecanismo primario de depsito para las partculas con
un DAMM <2 m, aunque puede afectar a partculas mayores
en condiciones de bajo flujo.
(3)
Este es el mecanismo que se
debe favorecer en los pacientes para optimizar la aerosolte-
rapia. La sedimentacin gravitacional aumenta cuando el
paciente realiza una tcnica de apnea luego de inhalar el
aerosol.
c) Difusin: ocurre en partculas muy pequeas, menores
a 1 m. Para ellas la influencia de la gravedad es menor,
jugando un rol ms importante el movimiento browniano.
Esto resulta en la coalescencia de las partculas en la VA, sobre
todo cuando se ubican a una distancia de la pared que es
menor a 25 veces el dimetro de la partcula.
(3)
Este mecanismo
se ve influenciado por la carga elctrica de las partculas. Un
porcentaje importante de estas partculas muy pequeas son
exhaladas.
DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL
Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol para
entregar un medicamento: nebulizadores de pequeo volu-
men, IDMp e inhaladores de polvo seco (IPS). Solo nos
referiremos a los 2 primeros, ya que no se dispone actualmente
de IPS para ser utilizados en circuitos de ventilacin mec-
nica (VM). Sin embargo, est descrita la adaptacin de un
dispositivo Turbuhaler a un circuito de VM de modo experi-
mental.
(6)
1.- Nebulizadores de pequeo volumen: Los nebulizadores
convierten soluciones (o suspensiones) en aerosoles de un
tamao adecuado para su inhalacin a la VA. Los podemos
dividir en 3 tipos: neumticos tipo jet, ultrasnicos y de malla.
a) Nebulizadores neumticos tipo jet: Fueron los primeros
nebulizadores para generar aerosoles de uso mdico en los
aos 1940-1950
(7,8)
y se mantienen actualmente como los
ms difundidos. Un nebulizador neumtico entrega gas
comprimido a travs de un jet, lo que produce una regin
de presin negativa. La solucin o suspensin que se va a
convertir en aerosol es conducida al chorro de gas, transfor-
mndose en una fina pelcula de lquido inestable, la que se
rompe en gotitas a raz de las fuerzas de tensin superficial.
Un deflector que enfrenta el chorro de aerosol produce
partculas de menor tamao. La humedad relativa del gas
transportador condiciona el aerosol. A la solucin que queda
atrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual
(o volumen muerto) y por lo general es de 0.5-1 mL. Suele
golpearse con los dedos al nebulizador cuando este comienza
a escupir al final del procedimiento, pero esto no es
recomendable. Dado que se producen perdidas por evapo-
racin en el nebulizador, la solucin va aumentando su
concentracin y disminuyendo su temperatura durante la
nebulizacin.
(9)
La caracterstica ms importante en el desempeo de un
nebulizador es la dosis respirable, que corresponde a la entrega
de partculas en el rango de 1-5 m. Otras caractersticas a
considerar en el desempeo de un nebulizador son tiempo
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
89 Iiguez F.
de nebulizacin, facilidad de uso, facilidad para limpiar y
esterilizar y su costo, tanto de adquisicin como de operacin.
Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos
que el dispositivo est diseado especficamente para llenado
con volmenes mayores o menores.
(9)
El flujo en general se
fija en 6-8 litros por minuto.
Las principales ventajas de estos dispositivos son:
(10,11)
Capacidad para generar aerosoles con varios tipos de
medicamentos, incluso algunos que no existen en forma
de IDMp, como tobramicina, alfa-dornasa, adrenalina
y lidocana, entre otros.
Capacidad de generar aerosoles con mezclas de medi-
camentos.
El paciente puede respirar con patrn normal.
Puede utilizarse en edades extremas y en pacientes
debilitados.
No se requiere pausa inspiratoria.
La concentracin del frmaco en la solucin a nebulizar
se puede modificar.
Entre las desventajas de estos dispositivos se encuentran:
(10,11)
El tiempo necesario para administrar el aerosol (mnimo
6-8 minutos).
La necesidad de equipos y de una fuente de energa
(electricidad, batera, gas comprimido),
Desempeo variable segn la marca.
Riesgo de contaminacin de la solucin a nebulizar.
Entregar una nube fra y hmeda al rostro del paciente
cuando se utiliza mascarilla.
Mayor costo por dosis, al comparar con IDMp.
La utilizacin de estos dispositivos es ms compleja y
requiere mayor experiencia para su uso en circuitos de
VM, al comparar con el uso de IDMp.
b) Nebulizadores ultrasnicos: Convierten energa elctrica
en ondas ultrasnicas de alta frecuencia y los disponibles
comercialmente son adecuados para entregar broncodilata-
dores. Tienen mayor tendencia a descomponerse que otros
tipos de nebulizadores. Las ondas ultrasnicas podran even-
tualmente inactivar el medicamento, aunque esto no se ha
demostrado con las soluciones que comnmente se nebulizan.
Adems, ocurre aumento de la temperatura de la solucin
durante su funcionamiento. Estos dispositivos no resultan
adecuados para nebulizar suspensiones.
(9,11)
c) Nebulizadores de malla: El diseo de los equipos ms
modernos ha conseguido superar las limitaciones de los
nebulizadores ultrasnicos y del tipo jet. Estos nuevos
dispositivos electrnicos emplean una malla vibratoria (mesh)
o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor
eficiencia, predominando la fraccin fina en el tamao de las
partculas del aerosol, con un mnimo volumen residual al
final de la nebulizacin. Son equipos porttiles, de diseo
compacto, que pueden ser operados con bateras y que
administran el medicamento en un menor tiempo y de modo
silencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponibles
para uso clnico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneb
y el Pari eFlow Algunos dispositivos estn aprobados solo
para uso con medicamentos especficos.
(9,11-13)
Los nebuliza-
dores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebu-
lizacin y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayor
que con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos,
la temperatura de la solucin no vara durante la operacin
(a diferencia de los nebulizadores ultrasnicos), lo que permite
nebulizar protenas y pptidos sin riesgo de desnaturalizacin.
Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativas
sobre los nebulizadores tipo jet y ultrasnicos y es posible
que en el futuro aumente su utilizacin para entregar aerosoles
especficos, distintos a los broncodilatadores, a la VA de
pacientes dependientes de ventilador.
(14,15)
Otro ejemplo del progreso en el diseo de nuevos equipos
es el I-neb, de Respironics, que rene las ventajas de la
tecnologa de malla vibratoria con una entrega del aerosol
adaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo que
impulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio,
basndose en un promedio de las 3 ltimas respiraciones
(11,13)
. Debido a estas novedosas caractersticas, este disposi-
tivo cae en la categora de los as denominados nebulizadores
inteligentes, ya que se adaptan al patrn respiratorio del
paciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentando
el depsito pulmonar.
(13,16)
Est diseado para uso en pacientes
en ventilacin espontnea mayores de 2 aos, capaces de
utilizar una pieza bucal.
El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos)
es un nebulizador diseado para uso en los circuitos de VM.
Se ha desarrollado una versin sincronizada con la respiracin,
el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary Drug
Delivery System

, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). El

mdulo de control del PDDS se encuentra gobernado por
un microprocesador y utiliza un transductor de presin para
monitorear los cambios de presin en la VA del paciente,
identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el micro-
procesador entrega aerosol solo durante una porcin especfica
de la inspiracin.
(15)
Este sistema entrega un alto porcentaje
de la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuado
para la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva.
(15,17)
2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponibles
de modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen el
avance tecnolgico ms significativo en el campo de la
aerosolterapia en los ltimos 50 aos. En 1955 el Dr. George
Maison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceu-
ticals, Estados Unidos) y estimul el desarrollo de los IDMp
tras una sugerencia de su hija adolescente asmtica, quien
ansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizar
como los aerosoles de perfume. Los investigadores de Rikers
Lab desarrollaron una vlvula para medir la dosis y trabajaron
90
en conjunto con DuPont, quien desarroll los propelentes
para producir una solucin basada en alcohol. En marzo de
1956 la Administracin Federal de Medicamentos (FDA) de
Estados Unidos aprob las solicitudes para Medihaler-Epi
(adrenalina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). En 1957 estos
IDMp ya estaban di sponi bl es para l a venta.
( 7, 8, 11)
Estos dispositivos estn diseados para entregar con cada
pulsacin una cantidad fija y reproducible de medicamento
en la forma de aerosol. Un IDMp est constituido por varios
componentes (Figura 1), los que en su conjunto determinan
la eficacia del dispositivo.
(18,19)
a) Contenedor: Para su construccin en la actualidad se
prefiere el aluminio, por ser ms liviano, ms compacto, ms
resistente y proteger el contenido de la luz, al comparar con
el vidrio o el acero. Se requieren materiales inertes que
soporten la alta presin al interior del dispositivo, evitando
su fuga. La cobertura interior previene las interacciones entre
el contenedor y la formulacin, tales como prdida de
medicamento por adsorcin, corrosin del aluminio y degra-
dacin qumica de la droga. Entre estos recubrimientos
internos se incluyen resinas epxicas, aluminio anodizado y
cubiertas fenol-epxicas, entre otros.
(20)
b) Propelentes: Son gases que han sido licuados por
compresin y que a presin atmosfrica pasan a la fase
gaseosa. Deben ser no txicos, no inflamables, compatibles
con la formulacin del medicamento (suspensin o solucin)
y poseer densidad y punto de ebullicin adecuados. Para
asegurar la consistencia en la dosis, la presin de vapor debe
ser constante a travs de la vida til del IDMp. Los propelentes
ms utilizados han sido los clorofuoro-carbonos (CFC), que
cumplen los requisitos anteriores. Los IDMp han sido formu-
lados con el altamente voltil CFC-12 (diclorodifluorometano)
como componente principal. CFC-11 (triclorofluorometano)
o CFC-114 (dicloro-tetrafluoroetano), que poseen puntos
de ebullicin mayores (CFC-12: -30C; CFC-11: 24 C;
CFC-114: 4C), pueden utilizarse para modificar la presin
de vapor y para facilitar la preparacin de la formulacin.
(19,20)
Una caracterstica clave de los CFC es que, en un conte-
nedor cerrado, forman un sistema de 2 fases, una lquida y
otra saturada de vapor, con un equilibrio dinmico entre ellas,
de modo que la presin de vapor se mantiene constante, sin
importar si el contenedor est lleno o casi vaco. Al interior
de un IDMp la presin de vapor es de 3-5 atmsferas (2250-
3750 mm Hg), dependiendo de la temperatura ambiente,
de la mezcla de propelentes y de la presencia de otros
excipientes como surfactantes y otros componentes no activos
de la formulacin.
(18,19)
Actualmente, se est cambiando el propelente de los IDMp
de CFC, que daan la capa de ozono en la estratosfera por
la liberacin de cloro al ambiente durante su degradacin
(21)
,
a hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan al ozono.
(22)
. Las
nuevas formulaciones contienen tetrafluoroetano (HFA-134a)
o heptafluoropropano (HFA-227), los que poseen propiedades
termodinmicas similares al CFC-12; sin embargo no se
dispone de HFA similares a los CFC-11 o CFC-114, de
modo que pueden requerirse excipientes con menor volatilidad
para modificar la presin de vapor.
(18,19)
c) Formulacin: Al interior de un IDMp el medicamento
puede encontrarse en solucin o en suspensin. Una sus-
pensin se logra mediante micronizacin del medicamento
y han sido ampliamente utilizadas en la fabricacin de los
IDMp, ya que los CFC son lquidos no polares en los cuales
muchas drogas tiene baja solubilidad y adecuada estabilidad
qumica. En ocasiones se utilizan las sales polares de las drogas
(sulfatos) para reducir an ms la solubilidad. Los surfactantes,
tales como trioleato de sorbitol, cido oleico y lecitina de
soya, se emplean en los IDMp propulsados con CFC para
evitar la aglomeracin de las partculas y lubricar los compo-
nentes de la vlvula, a concentraciones desde 0.1% a 2%.
Ya que estos surfactantes no se disuelven en los HFA men-
cionados, se utiliza etanol como cosolvente de baja volatilidad
para solubilizar tanto los surfactantes como el medicamento,
en los IDMp propulsados con HFA.
(18,19)
d) Vlvula medidora: Es el componente ms crtico en un
IDMp
(9,19)
y su volumen vara desde 25 L a 100 L. El
principio bsico de operacin es el mismo para todos los
diseos. Antes del disparo se encuentra abierto un canal que
conecta la cmara medidora con el cuerpo del contenedor,
el que se cierra al disparar, abrindose otro canal que conecta
la cmara medidora con la atmsfera. La formulacin presu-
rizada se expele rpidamente hacia el vstago de la vlvula,
el que junto a la base del contenedor forman una cmara de
expansin en el cual el propelente sufre ebullicin. El conte-
nedor del inhalador se usa en posicin invertida con la vlvula
bajo l, de modo que la gravedad permita su llenado. Algunas
vlvulas estn rodeadas de un vaso de retencin, el que
almacena unas pocas dosis.
e) Dispensador o actuador: Construido generalmente de
plstico, recibe al contenedor y forma con l una sola unidad,
no intercambiable. En su diseo, es muy importante el agujero
de salida, ya que su dimetro (0.14 mm.-0.6 mm.) influye
sobre el tamao de la partcula de aerosol, lo que determina
en parte el grado de depsito pulmonar. El agujero de salida
del dispensador es muy importante en la formacin de la
nube. El proceso de atomizacin final ha sido descrito como
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
Figura 1.- Componente de un inhalador de dosis medida presurizado.
(18,19)
Figura reproducida de referencia 18, con autorizacin del autor.
Contenedor Fase gaseosa
Fase lquida (formulacin)
Dispensador plstico
Vaso de retencin
Sello elastomrico
Vstago
Nube o pluma
Orificio de salida Cmara de expansin
Cmara
medidora
Vlvula
medidora
91 Iiguez F.
una rfaga con 2 fases: gas y lquido. Cuando la dosis sale por
el orificio, los lquidos embebidos en el vapor del propelente
son dispersados por fuerzas aerodinmicas para conformar
una dispersin de gotitas. En esta nube las partculas se enfran
y disminuyen su tamao, en la medida que el propelente se
evapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general la
duracin del spray inicial es 100-200 milisegundos, la velocidad
de la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el dimetro inicial
de las gotitas es de 20-30 m.
(9,19)
La formulacin (suspensin v/s solucin), vlvula medidora
y diseo del contenedor plstico en los IDMp difieren segn
su propelente. Esto implica diferencias en el desempeo de
estos dispositivos que es necesario conocer:
(9,11,19,23)
Para algunos medicamentos en aerosol en que se em-
pleaban CFC en su fabricacin, el cambio a HFA implica una
importante disminucin en el DAMM lo que mejora el
depsito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (Qvar
HFA, 3 M), esta vara su DAMM de 3.5 m a 1,1-1,2 m,
ya que con HFA la droga se encuentra en solucin y sin
surfactantes, lo que permite entregar una partcula extra fina.
Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambas
formulaciones (HFA y CFC) estn en suspensin.
(15)
Desde un IDMp casi vaco, un dispositivo con CFC
entrega una dosis variable, mientras que el propulsado por
HFA es consistente.
La temperatura ambiente influye sobre los IDMp con
CFC (un inhalador fro entrega menor dosis), lo que no
ocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso se
desempean bien a temperaturas cercanas a 0 C.
Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velo-
cidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al comparar
con un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a tempera-
turas menores a 0 C con CFC, mientras que con HFA la
nube es tibia.
Despus de varios das sin usar, los IDMp requieren ser
cebados (priming) para ser consistentes en la entrega de la
dosis; el tiempo mximo sin uso antes de requerirlo, en
general es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos
2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC
(2-3 das). Tambin se requiere efectuar cebado cuando el
inhalador est nuevo, lo que se efecta agitando el IDMp y
disparando luego 2-4 puff al ambiente.
Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega de
aerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, si
se utilizan los adaptadores adecuados y una tcnica correc-
ta.
(15,24-26)
Entre las principales ventajas de los IDMp se encuen-
tran:
(9,11,19)
Ser porttiles y compactos.
El corto tiempo que se requiere para la administracin
de una dosis.
Menor costo por dosis al comparar con una nebulizacin
de la misma droga.
Emitir dosis reproducibles.
Su administracin es ms sencilla en los circuitos del
ventilador, al comparar con una nebulizacin.
Su contenido es estril.
Entre las desventajas de estos sistemas se incluyen:
(9,11,19)
Necesidad de coordinar el disparo con el ciclo del
ventilador.
Dificultad en determinar cuando se han utilizado la
totalidad de las dosis que indica el fabricante (algunos
IDMp han incorporado un contador de dosis en su
dispensador).
La concentracin de los medicamentos es fija.
Se dispone de un rango limitado de drogas.
Dificultad para administrar una dosis alta de medicamento
en corto tiempo.
FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN EL
DEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA
Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad de
un aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estos
factores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos de-
pendientes de las caractersticas fsicas del aerosol, depen-
dientes del paciente y dependientes de los equipos empleados
(Tabla 1).
Tabla 1. Factores generales que influyen en la estabi-
lidad de un aerosol y el grado de depsito en la va
area.
(2)
Naturaleza fsica de la partcula:
Tamao y masa.
Higroscopicidad.
Tonicidad.
Carga elctrica.
Aerosol:
Tamao de la partcula y gravedad.
Inercia.
Temperatura y humedad del gas.
Paciente:
Edad.
Patrn respiratorio.
Anatoma de la va area.
Mecnica respiratoria.
Equipos:
Generador del aerosol (inhalador, nebulizador,
polvo seco).
Tipo de medicamento.
Propelente.
Aerocmara o adaptador para circuito de VM.
92
1.- Factores dependientes del aerosol
a) Tamao de la partcula y gravedad: A medida que el
tamao y la masa de la partcula aumentan, las fuerzas
gravitacionales ejercidas sobre ella tienen mayor influencia,
con tendencia a removerla de la suspensin.
Lo ideal es que la mayor parte de las partculas posean una
masa tal que la influencia de la gravedad favorezca el depsito
por sedimentacin en el terreno deseado, pero cuando las
partculas son demasiado pequeas, tienden a permanecer
suspendidas, con mnimo depsito pulmonar y muchas de
ellas son exhaladas. El tamao ptimo para un adecuado
depsito perifrico en los bronquiolos respiratorios va de 1
a 5 micrones.
(2)
Con frecuencia se denomina a este rango
de partculas en el aerosol como la fraccin respirable.
(3,14)
b) Inercia: Se relaciona con el tamao y masa de la partcula.
Segn Newton, la energa cintica es igual al 50% del producto
de la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partcula
de masa mayor se pone en movimiento tendr ms inercia
que una partcula de masa menor, aun cuando ambas se
desplacen a igual velocidad.
Cuando una partcula se pone en movimiento tiende a
persistir movindose, a menos que fuerzas externas acten
sobre ella. Una partcula de masa grande tiende a viajar en
lnea recta a pesar de que cambie la direccin del flujo de gas
en que se encuentra suspendida. Las partculas grandes (>
10 m) tienden a ser removidas en la VA superior, mientras
que las partculas ms pequeas pueden alcanzar regiones
ms distales en la VA.
(2)
c) Temperatura y humedad: Existe una estrecha relacin
entre estos dos factores, en cuanto al porcentaje de partculas
del aerosol que se mantiene en suspensin. Cuando la
temperatura del gas aumenta y la humedad se mantiene
constante, las partculas del aerosol tienden a evaporarse en
el gas.
Al aumentar la humedad del gas y mantener estable la
temperatura, las partculas captan agua (dependiendo de su
capacidad higroscpica) con tendencia a coalescer, aumentando
su tamao.
(2)
2.- Factores dependientes del paciente:
a) Patrn respiratorio: Este factor tiene una enorme
influencia en el grado de depsito pulmonar de un aerosol.
En ventilacin espontnea, una inspiracin lenta y profunda
seguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incre-
menta el depsito por sedimentacin.
(2)
El llanto de un lactante
ejerce efecto contrario, ya que la inspiracin es corta y la
espiracin prolongada, minimizando el depsito pulmonar.
Un lactante estresado por la administracin del aerosol
generar flujos turbulentos, que influyen negativamente en
el depsito pulmonar.
(3)
Algunos factores a considerar en este
aspecto son: edad, frecuencia respiratoria, volumen corriente,
relacin tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio, momento
de la entrega del aerosol en relacin al ciclo respiratorio y
proporcin del espacio muerto en relacin con el volumen
corriente.
b) Anatoma de la VA y mecnica respiratoria: Las
alteraciones anatmicas afectan el grado de depsito de un
aerosol, ya que influyen sobre la velocidad de flujo del gas.
En zonas de bifurcacin de la VA (carinas bronquiales) puede
ocurrir impactacin de las partculas, dependiendo de su
inercia. En regiones con estrechez anatmica (estenosis
bronquial, tapn mucoso) o funcional (broncoespasmo), suele
ocurrir un bajo grado de depsito pulmonar en relacin con
la dosis nominal entregada. Si bien es cierto el flujo lento
favorece el depsito por sedimentacin, esto conlleva que
la cantidad total de gas que alcanza la regin distal es menor,
por lo que se encuentran disponibles menos partculas del
aerosol para depositarse. Esto ocurre en zonas con alta
resistencia al flujo de gas.
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
Tabla 2. Factores que influyen sobre la entrega y
depsito de un aerosol en pacientes en ventilacin
mecnica.
(25-27,30,41,42)
Ventilador:
modo ventilatorio
volumen tidal
frecuencia respiratoria
mecanismo para iniciar el ciclo (trigger)
forma de la onda inspiratoria
duracin del ciclo respiratorio
Circuitos:
tamao (dimetro interno) del tubo endotraqueal
o cnula de TQT
temperatura y humedad del gas inhalado
densidad del gas inhalado
Dispositivo generador:
Inhalador de dosis medida presurizado:
- tipo de espaciador o adaptador
- posicin en el circuito del adaptador
- tipo de IDMp utilizado
- relacin entre momento de activacin del IDMp
con el ciclo respiratorio
Nebulizador:
- tipo de nebulizador
- posicin en el circuito
- volumen de llenado
- flujo del gas
- ciclado: entrega solo en inspiracin o continua
- duracin de la nebulizacin
Medicamento:
dosis
formulacin
tamao y masa de la partcula
sitio blanco de la entrega
duracin de la accin
Paciente:
severidad y mecanismo de la obstruccin
presencia de hiperinsuflacin dinmica
sincrona del paciente con el ventilador
93 Iiguez F.
3.- Factores dependientes de los equipos:
a) Tipo de dispositivo generador del aerosol: Se dispone
de IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles a
pacientes ventilados. El desempeo de estos sistemas est
sujeto a las limitaciones que posee cada uno de estos gene-
radores. La administracin de un medicamento en aerosol
en forma de un IDMp es ms sencilla, consume menor
tiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia,
al comparar con una nebulizacin al circuito. El desempeo
de los dispositivos para nebulizar (nebulizador, generador de
flujo) es distinto para diferentes fabricantes. Ambos sistemas
se demuestran eficientes en depositar medicamento en la
VA de pacientes ventilados.
(14,15,24-26)
b) Tipo de medicamento: Para los IDMp, puede tratarse
de una combinacin (Beta-2 agonista de accin corta ms
ipratropio, beta-2 agonista de accin larga ms corticoide) o
de un solo medicamento (salbutamol, ipratropio, corticoide).
Ciertos frmacos solo estn disponibles para ser nebulizados
(adrenalina, tobramicina, alfa-dornasa, mucolticos).
c) Propelente: El dispositivo generador de aerosol requiere
de una energa propulsora, que en caso de los nebulizadores
es una fuente de aire comprimido (red de aire u oxgeno,
baln, ventilador) y en los IDMp corresponde a la accin de
los CFC o HFA.
d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocmaras valvu-
ladas para administrar medicamentos en forma de IDMp a
pacientes en ventilacin espontnea (interfase bucal, nasobucal,
cnula de traqueostoma). El volumen, tipo de interfase al
paciente, la presencia de vlvulas y la esttica afectan el
desempeo de una aerocmara. Existen diferentes dispositivos
para conectar un IDMp con los circuitos de ventilacin. Esto
implica retirar el envase metlico de su dispensador plstico,
posicionndolo en un dispositivo (adaptador o aerocmara),
que se inserta en el circuito de ventilacin. El volumen, diseo
y sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influencia
sobre la fraccin de depsito.
(26)
TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA-
CION MECANICA INVASIVA.
La terapia con medicamentos inhalados es frecuente en los
pacientes que requieren VM, especialmente con agentes
broncodilatadores. Los dispositivos empleados con este fin
son los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosis
medida presurizados.
(27)
Invariablemente, ocurre depsito
del medicamento en aerosol en los circuitos del ventilador
y en la cnula de traqueostoma, reduciendo as la eficiencia
en la entrega del aerosol a la VA baja. Varios factores que
influyen en el depsito pulmonar de un aerosol en los
pacientes en VM difieren de aquellos que actan en los
pacientes que ventilan espontneamente y se sealan en la
Tabla 2.
(14,15,25,26)
Cuando se utiliza una adecuada tcnica de
administracin, la terapia inhalatoria es segura, conveniente
y efectiva en pacientes que reciben VM invasiva o no invasi-
va.
(15,24-26)
Al utilizar un IDMp en circuitos de ventilacin, una cantidad
variable de medicamento se deposita en el adaptador, en el
circuito y en la cnula de traqueostoma. De la fraccin de
medicamento que alcanza el extremo distal de la cnula, una
parte es exhalada y otra parte es absorbida sistemicamente,
lo que resta es lo que se deposita en el pulmn (dosis
pulmonar). La razn dosis pulmonar/dosis nominal es la
fraccin de depsito pulmonar.
La eleccin del adaptador adecuado para el IDMp juega
un rol importante.
(26,27)
Se debe considerar que se est
retirando el contenedor de aquel dispensador con el que se
construy, insertndolo en una nueva pieza. Las alternativas
son:
Aerocmaras para circuitos de ventilacin (Aerochamber
HC MV, Trudell Medical Internacional, Canad) o adaptadores
tipo reservorio
(25-27)
. Se dispone de dispositivos plegables
que se utilizan en el circuito en forma permanente, minimi-
zando el espacio muerto porque se despliegan solo cuando
son utilizados (Figura 2).
Adaptadores en lnea unidireccionales (Figura 3a) en
que se escoge la orientacin del disparo (hacia el paciente o
hacia el ventilador) o bidireccionales
(25-27)
.
Algunos circuitos para ventiladores tienen incorporado en
su diseo un puerto para el IDMp en la pieza en Y, con
sentido del flujo hacia el paciente; el volumen disponible para
la generacin de la nube puede ser insuficiente, con mayor
impactacin en las paredes del circuito y menor nmero de
partculas en suspensin disponibles para ser arrastradas por
el flujo del prximo ciclo inspiratorio. Con mayor frecuencia,
Figura 2.- Aerocmara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendida
con el IDM en posicin; B) Colapsada (AeroVent

, Trudell Medical International

Canad).
A B
Figura 3.- A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilacin. La flecha
seala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,
Hudson RCI

, Estados Unidos); B) Circuito para ventilacin invasiva por

traqueostoma utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre el
corrugado y el conector que posee la perforacin de 2,5 mm. que
acta como portal exhalatorio.
A B
Adaptador para IDMp
Omniflex
Portal Exhalatorio
Cnula de
traqueostoma
Corrugado 22 mm
94
se prefiere interponer un adaptador en lnea para el IDMp
en el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b).
La sincronizacin del disparo del IDMp con el flujo inspira-
torio resulta de vital importancia. Un retraso de ms de 1-
1.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega de
medicamento.
(26,27)
Se requiere mxima atencin sobre este
punto en el profesional que administra la terapia, de modo
de coordinar el disparo con el momento preciso en que el
ventilador inicia el flujo.
Al utilizar un IDMp, ms que el tipo de ventilador empleado,
lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega del
medicamento son los parmetros del ventilador. Se debe
asegurar un volumen corriente que no permita que el aerosol
se acumule en el espacio muerto anatmico. Favorecen la
entrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratorio
menor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebuliza-
dores, la entrega no es afectada por la forma de la onda
inspiratoria en ventilacin controlada por presin o volumen.
El mecanismo que inicia la inspiracin (trigger) no afecta de
modo importante la entrega de medicamento desde un
IDMp.
(26)
En los circuitos del ventilador se requiere humidificar y
calentar el gas para impedir que se sequen las mucosas de
la VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce la
entrega de un medicamento administrado mediante un IDMp,
no se recomienda de rutina desconectar el humidificador del
ventilador. La disminucin en la entrega se puede superar
aumentando la dosis.
(26,27)
La densidad del gas inhalado influye sobre el grado de
depsito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos,
estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podr
favorecer el depsito, por menores turbulencias y mayor
posibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxgeno).
Estudios experimentales demuestran que la entrega de
medicamento est inversamente relacionada con la densidad
del gas inhalado.
(26,27)
El tamao de la cnula de traqueostoma en menores de
6 aos suele estar en el rango de 3-6 mm. de dimetro
interno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cnula
aumentar la impactacin sobre ella, disminuyendo el depsito
pulmonar. La presencia de secreciones en la cnula acta en
el mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experi-
mentales y clnicos han estimado la fraccin de depsito para
IDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandes
variaciones si se consideran los mltiples factores que influyen
sobre la fraccin de depsito pulmonar.
(26)
El depsito de
aerosol en las cnulas de traqueostoma ha sido poco inves-
tigado. Un estudio en adultos estim que el depsito en la
cnula era aproximadamente un 10% de la dosis nominal
del nebulizador y este ocurra principalmente en la exhala-
cin.
(28)
Se debe considerar adems que la mayora de las reco-
mendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes que
reciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas
recomendaciones se han extendido a pacientes traqueosto-
mizados, aun cuando la situacin no es homologable. Es
probable que el depsito de aerosol en la cnula sea impor-
tante, si se considera el dimetro reducido que se utiliza en
lactantes y preescolares y el ngulo que posee la cnula, lo
que puede aumentar la impactacin. Por otra parte, la cnula
posee menor longitud que un tubo endotraqueal, lo que la
favorece. De todos modos, no se considera que la cnula
sea, por s misma, un impedimento importante para entregar
aerosoles a la VA baja en pacientes portadores de traqueos-
toma.
(28-30)
Un estudio experimental
(29)
sobre la entrega de salbutamol
en un modelo con cnula de traqueostoma de 8 mm, que
compar la entrega de aerosol mediante nebulizadores e
IDMp en diferentes configuraciones, concluy que:
La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gas
alto era ineficiente al utilizar nebulizador.
La utilizacin de una pieza en T result en mayor entrega
de salbutamol que utilizando una mascara (o concha)
para traqueostoma.
La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocmara
valvulada que para el nebulizador.
El IDMp fue mas eficiente cuando se utiliz una pieza
en T valvulada y la vlvula se orient proximal (y no
distal) a la aerocmara.
El efecto de la humedad en la entrega de salbutamol no
qued claro con dicho estudio.
Dicho estudi no contemplo un diseo con aerocmara
conectada directamente a la cnula. Una alternativa para el
paciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocmaras
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
Figura 4.- A) Aerocmara valvulada para traqueostoma; B) Conexin directa
a la cnula (AeroTrach Plus

, Trudell Medical International Canad).

A B
Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15
mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cnula y la
aerocmara (AirLife

pediatric connector for Omni-Flex

systems;
Cardinal Health, Estados Unidos).
A B
95 Iiguez F.
valvuladas diseadas para conectar a la cnula (Figuras 4 y 5),
con conexin directa o bien utilizando un conector extensible,
el que aumenta el espacio muerto. No se dispone de estudios
clnicos en nios que investiguen el depsito pulmonar de
aerosoles generados con IDMp y estas aerocmaras; sin
embargo, la experiencia parece indicar que esta modalidad
es eficiente.
TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA-
CION MECANICA NO INVASIVA
Estudios clnicos en adultos
(31-33)
han demostrado la eficiencia
en la administracin de broncodilatadores a pacientes en
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Sin embargo, no
se dispone de estudios que exploren esta modalidad en nios.
La evidencia emprica nos orienta a que es posible su admi-
nistracin, pero se desconocen los parmetros ideales para
favorecer el depsito.
(15,25-27,30,34)
Se debe considerar que
a las limitaciones generales de la administracin de aerosoles
en circuitos de ventilacin, se suma el hecho de tener la VA
superior como filtro de partculas, lo que puede dificultar
obtener una dosis pulmonar adecuada.
En estudios experimentales
(35,36)
se ha observado que la
entrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5%
a 25% de la dosis nominal durante VMNI, dependiendo de
las presiones inspiratoria y espiratoria utilizadas, de la posicin
del nebulizador y de la adecuada sincronizacin del disparo
del IDMp con el ventilador. En un estudio experimental
(35)
los hallazgos mas destacados segn sus autores fueron:
Durante VMNI, se entreg ms broncodilatador en
aerosol cuando el portal exhalatorio se ubic en el circuito
ms que la mascarilla.
La eficiencia del IDMP con espaciador fue similar al
nebulizador cuando el portal exhalatorio se ubic en el
circuito; si el portal estaba en la mascarilla, entonces el IDMp
se demostr ms eficiente en la entrega de aerosol.
Se redujo significativamente la entrega de aerosol cuando
el IDMp se disparaba durante la fase espiratoria.
Tabla 3. Tcnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
con aerocmara valvulada, en el paciente con tra-
queostoma.
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Coloque el IDMp en la aerocmara para
traqueostoma (figura 4a).
5. Conecte la aerocmara a la cnula, ya sea directamente
(figura 4b) o con un conector extensible (figura 5).
Considere el aumento del espacio muerto si utiliza
el conector.
6. Espere al menos 6-8 ciclos respiratorios para el
siguiente disparo. Administre la dosis total.
7. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
8. Vuelva a conectar la cnula al circuito o filtro que tena
previamente.
9. Registre la terapia administrada.
Tabla 4. Tcnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria no invasiva:
circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.
1. Revise la indicacin mdica.
2. Asegure la permeabilidad de las fosas nasales.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del
corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia
el ventilador.
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No apague el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Registre la terapia administrada.
Figura 6.- A) Circuito de ventilacin con adaptador para IDMp, entre el
corrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta hacia
el corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conector
extensible entre la cnula y la Y del paciente. B) Administracin del
aerosol en el circuito.
A B
Adaptador
96
Tabla 5. Tcnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por
traqueostoma: circuito de 1 rama, generador de flujo
BiPAP.
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del
corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia
el ventilador (Figura 3b).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No desconecte el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Registre la terapia administrada.
Tabla 6. Tcnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por
traqueostoma: circuito de 2 ramas, ventilador con-
vencional.
(25-27,30)
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado entre la rama
inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujo
hacia el ventilador (Figura 6).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. De existir, retire lel intercambiador de calor y
humedad (HME) del circuito. No apague el
humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Vuelva a conectar la trampa de humedad.
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
Los ventiladores tipo BiPAP poseen varias caractersticas
que los distinguen de los ventiladores convencionales.
(36)
Se
utilizan con un circuito de una rama y la mayor parte de la
espiracin se produce a travs del portal exhalatorio ubicado
en el circuito. Por otra parte, ocurre un flujo continuo al
circuito durante la fase espiratoria. En otro estudio experi-
mental, que utiliz un ventilador tipo BiPAP con circuito de
una rama y portal exhalatorio en el circuito, la mayor entrega
de aerosol utilizando un nebulizador (25% de la dosis nominal),
ocurri cuando el nebulizador se interpuso entre el portal
exhalatorio y el paciente, empleando una presin inspiratoria
alta (20 cm H
2
O) y una presin espiratoria baja (5 cm H
2
O).
(36)
El flujo del nebulizador no afecto el desempeo del BiPAP.
Los autores recomiendan entonces ubicar el nebulizador en
esa posicin.
Terapia inhalatoria con IDMp: con mayor frecuencia, se
prefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos para
administrar los frmacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable
(figura 2), aerocmaras o adaptadores unidireccionales (figura
3a), similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva. En
estas configuraciones, cuando se usa adaptador puede ser
insuficiente el volumen hacia distal disponible en el circuito
para la adecuada formacin de la nube;
(15,26,27,37)
algunos
prefieren entonces disparar el IDMp en sentido contrario al
paciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador,
reduciendo el impacto del frmaco en el circuito y siempre
coordinando el inicio de la inspiracin con la administracin
del frmaco.
No se dispone de estudios que demuestren la distribucin
del aerosol con estos sistemas de entrega durante la VMNI.
Si un paciente con VM en domicilio sufre obstruccin bronquial
aguda, debe decidirse la forma de administrar el broncodila-
tador. Las alternativas son:
Nebulizar al circuito de ventilacin.
Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventila-
cin.
Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrar
el medicamento con un nebulizador o bien con aer
cmara valvulada.
Se debe considerar en esta eleccin la patologa de base
del paciente. Por ejemplo, en un nio portador de una
enfermedad neuromuscular pueden observarse volmenes
corrientes disminuidos, por lo que puede ser necesario
97 Iiguez F.
Tabla 7. Tcnica para administrar un medicamento
mediante un nebulizador tipo jet en el paciente con
asistencia ventilatoria invasiva por traqueostoma:
circuito de 2 ramas, ventilador convencional.
(15,25,27,30)
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Coloque la solucin de medicamento en el
nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL.
4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a
30-40 cm. de la unin con el conector en Y del
paciente.
5. Apague el flujo continuo durante la operacin del
nebulizador.
6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad
(HME) del circuito. No apague el humidificador del
ventilador.
7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.:
a) desde el ventilador, si este cumple con los
requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la
inspiracin.
b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi).
8. Ajuste los lmites del flujo y volumen del ventilador
para compensar por el aumento de flujo.
9. Golpee con suavidad el nebulizador peridicamente
con el dedo medio, hasta que el nebulizador comience
a escupir.
10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lvelo
con agua estril, deje secar y luego almacene en lugar
seguro.
11. Vuelva a conectar la trampa de humedad, ajuste
parmetros y alarmas del ventilador a los valores
previos.
12. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
13. Registre la terapia administrada.
prolongar el tiempo de administracin al utilizar una aeroc-
mara, de modo de permitir la mayor fraccin de depsito
pulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Por
otra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias faciales
pueden experimentar dificultad para el adecuado selle facial
de una aerocmara valvulada con mascarilla, o bien la hipotona
labial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de una
aerocmara bucal. Siempre que se administre el aerosol en
ventilacin espontnea es muy importante el adecuado selle
facial de la interfase escogida.
(38-40)
Nebulizacin continua: en pacientes con obstruccin
bronquial aguda y durante ventilacin espontnea, puede
realizarse nebulizacin continua
(9,11)
con salbutamol (Aerolin,
solucin para nebulizacin, GlaxoSmithKline) 0.25-0.5 mg/K/h
(0.05-0.1 mL/K/h de salbutamol al 0,5%, 1 mL = 5 mg).
Debe utilizarse un nebulizador tipo Hudson Draft II que
asegure un dbito de 18 mL/h (0.3 mL/min). La infusin
puede calcularse para 4 horas, con un volumen total de 72
mL, que se alcanza con solucin fisiolgica al 0,9% y con un
microgoteo o bomba de infusin que asegure un dbito de
18 mL/h. Se dispone tambin de la combinacin salbutamol
ms bromuro de ipratropio en solucin para nebulizar
(Combivent

, Boehringer Ingelheim), que se presenta en

viales monodosis de 2.5 mL, con 2.5 mg de salbutamol base
y 0.5 mg de bromuro de ipratropio monohidrato. La dosis
se calcula en base al salbutamol, 0.25-0.5 mg/K/h (0.25-0.5
mL/K/h, 1 mL = 1 mg). Debe considerarse los posibles
efectos adversos de una dosis alta de salbutamol, que incluyen
hipokalemia, hiperglicemia, taquicardia, temblor e intranquili-
dad.
RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR LA TERA-
PIA CON AEROSOLES.
Las tablas 3 a 7 resumen las recomendaciones de administra-
cin de medicamentos en aerosol a pacientes ventilados. La
tabla 4 seala las recomendaciones para la aerosolterapia con
IDMp en pacientes con VMNI a travs de un circuito de una
rama. Considerando que se dispone de escasa evidencia en
cuanto a su efectividad, en aquellos pacientes que reciban
terapia con aerosoles, tanto en el escenario de patologas
agudas o crnicas, se debe priorizar la terapia inhalatoria con
IDMp ms aerocmara valvulada en los periodos de ventana.
La tabla 8 seala los broncodilatadores de corta accin
disponibles en Chile y las dosis recomendadas para pacientes
en VM. Todas estas recomendaciones solo pueden ser
tomadas como una referencia general, debiendo adaptarse
a las particularidades de cada paciente segn su patologa y
equipos disponibles.
CONCLUSIONES
La entrega de aerosoles a pacientes que reciben VM es
compleja, ya que muchas variables ejercen influencia en el
grado de depsito a la VA baja, por lo que la tcnica de
administracin requiere ser cuidadosamente controlada. En
la medida que avanza el conocimiento sobre los factores que
gobiernan el depsito de aerosoles en pacientes en VM, se
han desarrollado tcnicas ptimas para utilizar nebulizadores
e IDMp.
(15,27)
Estn en desarrollo sistemas invasivos que entregan aerosoles
a regiones especficas de la VA.
(43)
A futuro se espera que el
desarrollo de nuevos equipos e interfases para ventilacin no
invasiva, que incorporen en su diseo caractersticas que
mejoren el depsito pulmonar de aerosoles, nos permitan
el uso creciente de la terapia inhalatoria en el grupo de
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98
Broncodilatador Formulacin Dosis (ug/puff) Dosis recomendada
(1)
Beta-adrenrgico
-Salbutamol CFC 100 4-6 puff cada 3-6 h
-Salbutamol HFA 100 4-6 puff cada 3-6 h
Anticolinrgico
-Bromuro de ipratropio CFC 20 4-6 puff cada 3-6 h
-Bromuro de ipratropio HFA 20 4-6 puff cada 3-6 h
Combinacin
-Salbutamol + Bromuro
de Ipratropio CFC 100/20 4-6 puff cada 3-6 h
-Fenoterol + Bromuro
de Ipratropio HFA 50/20 4-6 puff cada 3-6 h
Tabla 8. Broncodilatadores de accin corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes en
ventilacin mecnica.
(26)
1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecnicamente. Dosis mayores en perodos cortos de tiempo pueden
ser necesarias en paciente con obstruccin bronquial aguda.
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
pacientes que, en forma creciente, utilizan apoyo ventilatorio
en su hogar.
Agradecimientos
El autor desea agradecer a Romina Faras, kinesiloga del
Hospital de Antofagasta, por su gua clnica local que sirvi
como base y motivacin para este artculo. Asimismo, expresa
sus agradecimientos a Paula Modinger, kinesiloga del Hospital
Fundacin Josefina Martnez de Ferrari, por sus consejos y la
colaboracin con las fotos de las figuras 4b, 5b y 6. Por ltimo,
agradece especialmente al Dr. Francisco Prado y al Klgo. Juan
Eduardo Romero, por su constante apoyo y sabios consejos
en la elaboracin de este artculo.
99 Iiguez F.
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