28/4/2014 Index de Enfermera - Cmo escribir un caso clnico en Enfermera utilizando Taxonoma NANDA, NOC, NIC

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Index de Enfermera
versin impresa ISSN 1132-1296
Index Enferm vol.20 no.1-2 Granada ene.-jun. 2011
http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962011000100023
ARTCULOS ESPECIALES
PLIEGOS DE ESTILO

Cmo escribir un caso clnico en Enfermera
utilizando Taxonoma NANDA, NOC, NIC
How to write Clinical Case Studies in Nursing
using the NANDA, NOC, NIC taxonomies


Gerardo Tirado Pedregosa
1
, Csar Hueso Montoro
2,3
, Magdalena
Cuevas Fernndez-Gallego
4
, Rafael Montoya Jurez
2
, Candela Bonill
de las Nieves
3,5
, Jacqueline Schmidt Ro-Del Valle
2
1
U.G.C. Loja. Distrito Metropolitano de Granada. Servicio Andaluz de Salud, Granada, Espaa.
2
Departamento de Enfermera, Universidad de Granada. Espaa.
3
Observatorio de Enfermera Basada en la Evidencia, Fundacin Index. Granada, Espaa.
4
U.G.C. Portada Alta-Colononia Santa Ins-Teatinos. Distrito Sanitario Mlaga, Espaa. Escuela Universitaria de
Enfermera. Diputacin Provincial de Mlaga, Espaa.
5
Departamento de Enfermera. Facultad de Enfermera, Fisioterapia, Podologa y Terapia Ocupacional. Universidad
de Mlaga, Espaa
Direccin para correspondencia


RESUMEN
Los profesionales de enfermera cuentan como herramienta de trabajo con el proceso enfermero y los lenguajes
estandarizados, lo que ha posibilitado en stos un aumento considerable en la publicacin de casos clnicos en
revistas cientficas. A partir de esta situacin, el presente trabajo tiene el objetivo de proponer un conjunto de
sugerencias que contribuyan a la labor de redactar y fijar una estructura determinada en un caso clnico en el que
se gestionen cuidados basados en el uso de las taxonomas enfermeras, contemplando cada uno de los apartados
que debera de contener: desde el ttulo, resumen, introduccin, valoracin, plan de cuidados (fase de
diagnstico, planificacin, ejecucin, evaluacin), gestin del caso, discusin, hasta la bibliografa, quedando
recogidas todas las fases del proceso enfermero, con la ayuda de la taxonomas antes mencionadas.
Palabras clave: Caso clnico, Enfermera, Escritura Cientfica, Proceso Enfermero, Taxonoma.
ABSTRACT


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28/4/2014 Index de Enfermera - Cmo escribir un caso clnico en Enfermera utilizando Taxonoma NANDA, NOC, NIC
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Nursing professionals use the nursing process as well as standard languages as working tools. As a result of this,
the number of case studies published in scientific publications has increased considerably. The aim of this paper is
to suggest a number of proposals which might facilitate the writing process, as well as the development of a
certain structure for clinical case studies based on Nursing taxonomies. Furthermore all sections that should be
included in such a study are reviewed - title, abstract, introduction, assessment, care plan (diagnosis, planning,
execution, evaluation), case management and discussion, as well as bibliography-so that all phases in the nursing
process are recorded with the above mentioned taxonomies.
Key words: Clinical case studies, Nursing, Scientific writing, Nursing process, Taxonomy.

Introduccin
Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan siguiendo el proceso enfermero, procedimiento que parte de
la aplicacin del mtodo cientfico, permitiendo a los profesionales de enfermera prestar cuidados de una forma
racional, lgica y sistemtica, tratndose de un elemento garante de la calidad de los cuidados. La utilizacin del
proceso enfermero ha permitido incorporar el uso de nuevos lenguajes estandarizados que facilitan la recoleccin
sistemtica de la informacin necesaria para la toma de decisiones y la comunicacin de la informacin entre
profesionales sobre la efectividad del cuidado, asegurando la calidad y continuidad de cuidados intra e
interniveles. El uso de un lenguaje estandarizado ha posibilitado la normalizacin de la prctica enfermera,
disminuyendo la variabilidad de la prctica clnica, pudiendo identificar los problemas y necesidades de cuidados
de los pacientes, qu resultados esperamos y qu intervenciones son necesarias.
Los tres lenguajes estandarizados ms usados son la North American Nursing Diagnosis Association -NANDA-,
1
la
clasificacin de resultados de enfermera NOC
2
y la clasificacin de intervenciones de enfermera NIC.
3
En 1973 un
grupo de enfermeras de Saint Louis University School of Nursing, identificaron la necesidad de trabajar de manera
ms formalizada en el desarrollo y clasificacin de los diagnsticos de enfermera, y organizaron la primera National
Conference on Classification of Nursing Diagnoses. De las consecutivas reuniones llevadas a cabo en esta
universidad surgira, en 1982, la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera (NANDA). En 1989 se
public por primera vez la taxonoma I NANDA, que evoluciona y se convierte en la taxonoma II en 2002,
coincidiendo con el cambio de la asociacin NANDA, que deja de ser una asociacin Norteamericana para pasar a
ser NANDA Internacional (NANDA-I). En la Universidad de Iowa en 1987, con el propsito de ordenar las
actuaciones enfermeras en grupos y asignarles un nombre (intervencin) se cre la NIC, que ofreca lenguaje
consensuado y codificado de intervenciones de enfermera. Como complemento a NANDA y NIC, en 1991 nace en
la Universidad de Iowa la taxonoma NOC, permitiendo identificar, denominar, validar y clasificar resultados e
indicadores del usuario susceptibles de ser alcanzados mediante intervencin enfermera. La NOC permite
universalizar los resultados del cuidado enfermero, en sus diferentes entornos, lo cual nos lleva a tener base
cientfica para modificar pautas de conducta respecto a los cuidados aplicados por las enfermeras y facilitar la
evaluacin de los resultados para mejorar la calidad asistencial del paciente.
El uso de las taxonomas como lenguajes estandarizados ha permitido a los profesionales de enfermera una mejor
descripcin del proceso enfermero en cuanto a la elaboracin de un informe de casos clnicos. De hecho,
encontramos en la actualidad casos clnicos publicados en revistas cientficas en los que se expone la resolucin
de los mismos a travs de las taxonomas antes descritas.
4-8
Los casos clnicos se pueden considerar como el primer peldao en la investigacin clnica, ya que proponen la
descripcin o exploracin de uno o varios casos
9
de excepcional relevancia. Desde el punto de vista enfermero,
contribuyen al conocimiento del proceso del paciente y muestran los resultados obtenidos tras la aplicacin de un
plan personalizado de cuidados. Al tratarse de un caso clnico de enfermera debemos tener en cuenta que se
trabaja con respuestas humanas, manifestaciones identificables en el sujeto, correspondientes a acciones,
sentimientos, creencias, y la posibilidad de control que posee respecto a sus propias capacidades.
El objetivo del presente artculo es proponer una serie de pautas que contribuyan a la labor de redactar y fijar
una estructura coherente y unificada en la publicacin de un caso clnico basado en el uso de las taxonomas
NANDA, NOC, NIC. Este artculo plantea un recurso metodolgico para autores y editores de revistas cientficas,
los primeros para tener unas directrices claras a la hora de confeccionar la publicacin y los segundos para que
dispongan de criterios precisos de evaluacin de este tipo de informes. Adicionalmente, la unificacin en la
publicacin de este tipo de artculo puede contribuir al desarrollo de investigaciones secundarias, tipo
metaestudios, que utilicen como fuente de datos el caso clnico.
La metodologa llevada a cabo para la confeccin de este trabajo se ha basado en el consenso de expertos. Para
ello, se ha contado con un equipo de seis personas que corresponden con los autores de este manuscrito. Dicho
equipo ha estado integrado por docentes y profesionales asistenciales familiarizados tanto con el manejo de las
taxonomas NANDA, NOC, NIC como con la redaccin de artculos cientficos. La secuencia en la elaboracin de
este artculo fue la siguiente: (a) En una primera fase dos de los autores revisaron la estructura y el contenido de
casos clnicos en los que se empleaba taxonoma NANDA, NOC, NIC publicados en revistas cientficas. (b) Fruto de
la revisin anterior, se elabor un primer borrador en el que se expona la estructura de epgrafes del caso clnico
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y los elementos que deba contener. Adems, desde el plano de la redaccin cientfica, se intercalaron
recomendaciones precisas a este respecto. Este primer borrador fue entregado al resto de miembros del equipo
para su revisin y hacer las aportaciones que considerasen oportunas; en esta fase se procur trasmitir al revisor
el hecho de que el manuscrito deba ser una gua sencilla y til para la redaccin de casos clnicos, de modo que
los potenciales usuarios del mismo seran discentes de pregrado y de formacin continuada, profesionales
interesados en la publicacin de casos clnicos y editores de revistas cientficas que tuvieran inters en publicar
este tipo de informes. (c) En una tercera fase, se unificaron las propuestas de los revisores y se redact el
manuscrito final. En aras de facilitar el manejo de este artculo, se ha elaborado una lista de comprobacin
(cuadro 1) que sintetiza los elementos que debe integrar un informe de caso clnico segn la propuesta hecha en
este artculo.

Estructura del Caso Clnico
A la hora de elaborar el informe de un caso clnico para su publicacin, se deben seguir los principios generales de
la escritura de artculos cientficos, relacionados con la estructura y el estilo.
10,11
Partiendo de la premisa
anterior, la estructura que se propone para la publicacin del caso clnico es la siguiente:
- Una parte preliminar que incluya el ttulo, los datos de autora y un resumen con las ideas ms
sobresalientes del caso que se presenta.
- El cuerpo del artculo, que se divide en tres grandes epgrafes: Introduccin, Presentacin del caso
(en el que se describe la secuencia del plan de cuidados desarrollado: fase de valoracin, fase
diagnstica, fase de planificacin, fase de evaluacin de los resultados) y Discusin.
- Parte final en la que se incluya la bibliografa citada, y la posibilidad de incluir otros elementos como
los agradecimientos y los anexos.
En este artculo nos ocupamos principalmente de proponer la estructura y los elementos que debe contener cada
apartado (cuadro 1). Por ltimo, si bien alentamos al autor a seguir las normas de redaccin de manuscritos
cientficos,
10-12
no quisiramos dejar de resaltar, a modo de recordatorio, las siguientes:
- Se ha de tener precaucin con las normas gramaticales, sintcticas y ortogrficas de la lengua en
la que se publique el artculo.
- El estilo de redaccin cientfica ha de caracterizarse por la claridad, concisin, secuencia,
naturalidad y sencillez en la exposicin de argumentos. Se recomienda el uso del estilo impersonal.
- Como norma general en cuanto al uso de los tiempos verbales, se recomienda emplear el tiempo
pasado cuando el autor expone los aspectos metodolgicos de su trabajo y los resultados obtenidos;
y el tiempo presente cuando alude a otros trabajos que utilice como referencias bibliogrficas o bien
se refiera a las conclusiones o implicaciones que se derivan de la discusin de resultados.
- Otras consideraciones a tener en cuenta son: la primera vez que se usen siglas en el texto hay que
definirlas, ya que no todos los potenciales lectores pueden estar familiarizados con esa terminologa, y
cuando se mencionen medicamentos se debera usar el nombre genrico.

A. Parte preliminar
Ttulo. Se recomienda elaborar el ttulo en una frase directa, aludiendo a la temtica central y la poblacin de
referencia del caso. Se recomienda redactar en tono afirmativo y no debera de exceder de 15 palabras.
Autores. En la autora de artculos que reflejan los resultados de estudios de investigacin habitualmente el
nmero de autores suele corresponder con los miembros del equipo investigador. Un caso clnico suele ser
redactado por el equipo de profesionales que ha sido referente y responsable del paciente en su episodio de
cuidados. En muchas ocasiones otros profesionales realizan aportaciones y sugerencias o bien supervisan o
apoyan metodolgicamente al autor, en estos casos debera hacerse constar el agradecimiento a los mismos
como se ver en un apartado posterior.
Resumen. El resumen es una entidad independiente y por tanto debe ser autoexplicativo y autonmo del resto del
artculo, debiendo de ofrecer un sumario breve de cada de una de las secciones principales del caso clnico. Se
considera como una versin en miniatura del trabajo, siendo su redaccin un reto a la capacidad de sntesis del
autor.
12,13
Al redactar el resumen se deberan seguir las siguientes recomendaciones:
10-13
- Se emplear para su redaccin el tiempo verbal pasado, pues relata un trabajo ya concluido, con
excepcin de la conclusin, que se redacta en presente.
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- No debe de incluir abreviaturas no explicadas ni referencias bibliogrficas.
- La informacin que aparece en el resumen tiene que estar ampliada en el texto del artculo, no
puede aparecer informacin en el apartado del resumen que despus no haya sido ampliada en el
texto.
- La extensin del resumen oscila entre 150 a 300 palabras segn las revistas.
- El resumen no tiene por qu estar estructurado, pero ha de recoger los aspectos ms sobresalientes
de cada parte del caso clnico: de la introduccin se ha de hacer nfasis en la temtica en la que se
circunscribe el caso; de la presentacin del caso han de destacarse los aspectos ms sobresalientes
del plan de cuidados, por ejemplo, diagnsticos identificados y evolucin del paciente; y finalmente, a
modo de conclusin, destacar las implicaciones prcticas.

B. Cuerpo del artculo
Se trata de la parte central del artculo y, por tanto, la que define la extensin del mismo. Dado el carcter breve
de este tipo de artculos, se recomienda que la extensin mxima del cuerpo del artculo no supere las 2000
palabras.
Introduccin. Este apartado describe los elementos de la fase conceptual del caso clnico:
12
- En los primeros prrafos se debe presentar el problema general o la temtica principal en la que se
circunscribe el caso.
- A continuacin, y con el apoyo de referencias bibliogrficas, se ha de abordar el estado actual de la
cuestin. Recordemos que la pertinencia de publicar un caso clnico surge en la cotidianeidad del
trabajo del profesional y se ha de valorar en el curso del plan de cuidados, cuando se han obtenido
hallazgos o implicaciones de inters clnico. Por ello, al no haber un plan previo de investigacin, no es
necesario recrearse en la descripcin de los antecedentes.
- En tercer lugar, los autores han de concretar el problema que se va a tratar, es decir se trata de ir
de lo general a lo particular, aludiendo a la relevancia del trabajo y su importancia para la prctica
clnica. Se trata de la justificacin del caso clnico.
- Finalmente se debe concluir aludiendo al propsito del artculo. En ocasiones, bien al final de la
introduccin o al inicio de la presentacin del caso, se puede incluir una breve descripcin de los
aspectos metodolgicos utilizados para la resolucin del caso.
Presentacin del caso. Este apartado expone al lector la secuencia del proceso enfermero. Se ha de comenzar
con una breve alusin a la situacin clnica del paciente, incluyendo la descripcin cronolgica de la misma; se
tratara de un prrafo de enlace entre la introduccin y la valoracin, no aportando datos que pudieran ser
relevantes para incluirlos en el apartado de valoracin. Dentro de la tica, para garantizar la confidencialidad, se
recomienda utilizar bien un seudnimo o la inicial del nombre del paciente, y hacerlo explcito en el texto para que
quede constancia del control tico. Al hilo de lo anterior, no es aconsejable aludir explcitamente a
emplazamientos que pudieran dar pistas sobre la identidad del paciente. Opcionalmente, se podr aludir a otros
aspectos de control tico como el consentimiento informado o a la aprobacin del comit de tica o investigacin
de la institucin sanitaria de referencia. Complementariamente los autores deben hacer declaracin explcita de
conflicto de intereses.
Valoracin. El objetivo de la valoracin clnica es recoger informacin objetiva y subjetiva de la persona y poder
llegar a juicios correctos y exactos (diagnsticos de enfermera) que guen la intervencin de los profesionales.
Por tanto, en este apartado se expondr la valoracin integral que se ha hecho de la persona en base a las
herramientas utilizadas, que han de ser coherentes con el modelo de cuidados elegido ya que su utilizacin
favorecer la recogida de informacin y la interpretacin de la misma dentro del modelo. Para la presentacin de
este apartado nos ayudaramos de los esquemas de valoracin ms frecuentes utilizados en nuestro contexto, el
cuestionario de valoracin de necesidades de V. Henderson o bien el cuestionario por patrones funcionales de M.
Gordon, con el objetivo de presentar al lector de una forma ordenada la informacin recogida. El modo idneo de
confeccionar este apartado consistira en organizar la informacin en los correspondientes epgrafes del esquema
utilizado, siendo de importancia exponer los datos de la valoracin que se salen de lo normal, ya que de su anlisis
depende la elaboracin del juicio diagnstico. Si como ayuda a la valoracin se utiliza algn instrumento de
medida de la salud (test, escalas o ndices) se ha de citar el instrumento correspondiente y el resultado de su
aplicacin, sin olvidar que se debe describir el significado del dato numrico obtenido, en el caso de que el
instrumento siga una escala numrica. Por ltimo, es importante tener presente que en la valoracin se deben de
incluir solo los datos obtenidos por la entrevista, el examen fsico, la observacin, la revisin de informes e
historias y la colaboracin con otros profesionales, evitando incorporar juicios, intervenciones o actividades que
corresponderan a otros apartados del caso. En cuanto al estilo de redaccin, se recomienda realizar una
exposicin narrativa, huyendo de presentaciones esquemticas o telegrficas.
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Plan de cuidados. Para la elaboracin de este apartado se recomienda narrar lo ms destacado de las diferentes
etapas del plan de cuidados:
a) Fase diagnstica. Esta fase es considerada la ms importante del proceso enfermero, ya que se interpretan los
datos obtenidos en la valoracin mediante el anlisis y sntesis de los mismos, concluyndose con la identificacin
y formulacin del problema de salud. Para la clasificacin de los diferentes problemas detectados se aplica un
modelo enfermero. Uno de los que se utilizan es el modelo de Virginia Henderson, donde se clasifican los problemas
en problemas de colaboracin, problemas de autonoma y diagnsticos de enfermera segn la taxonoma
NANDA, debiendo existir una coherencia entre las manifestaciones y los factores relacionados con el diagnostico
seleccionado.
14
En todo caso, apartado ha de adaptarse en su lenguaje al modelo de cuidados empleado por el
profesional que llev a cabo el plan de cuidados.
b) Fase de planificacin. Se presentarn siguiendo la taxonoma NOC los resultados seleccionados con sus
correspondientes indicadores. Debemos recordar que cada resultado puede medirse en distintos indicadores que
se gradan en escalas tipo Likert de cinco valores. Dependiendo del indicador cada valor puede tener un
significado, por lo que deberemos indicar:
- El valor del indicador de resultado que describa con mayor precisin el estado del paciente antes de
la fase de ejecucin del plan de cuidados.
- El valor del indicador de resultado que describa el estado del paciente que deseamos en la
evaluacin parcial o final del proceso.
Una vez establecidos los objetivos, procederamos en este apartado a la descripcin de las intervenciones y
actividades ms adecuadas para conseguir los resultados esperados, justificando el porqu de la eleccin y
basndonos en la NIC. Con objeto de dotar de ms rigor a la eleccin de las intervenciones, se recomienda que
stas se contrasten con informacin basada en la evidencia, e incluso se hagan explcitas las fuentes de
evidencia consultadas.
c) Fase de ejecucin. Se expondr cmo se ha llevado a cabo el plan de cuidados y las principales dificultades
encontradas.
d) Fase de evaluacin. En este apartado realizaramos una evaluacin del plan de cuidados ejecutado, con el
grado de resultados conseguidos para cada diagnstico. Para ello, se deben sealar los indicadores de resultado,
con sus puntuaciones y significados segn la NOC durante todas las fases parciales o intermedias de la evaluacin
de resultados y al final del proceso, una vez ejecutadas las intervenciones.
Como recurso complementario a todo lo anterior, y con objeto de proveer al lector de una imagen esquemtica de
la presentacin del caso, se recomienda el empleo de tablas o cuadros que reflejen los datos ms relevantes de
cada apartado. Este recurso se confeccionara de modo que recogiera de manera sistemtica y coherente la
secuencia del plan de cuidados: diagnsticos, resultados (indicadores de resultados inicial y final con los datos de
la escala likert) intervenciones y actividades. NANDA, NOC y NIC siguen un sistema de clasificacin numrico en
forma de cdigos. En este sentido, no se recomienda en el texto del artculo citar el cdigo, que puede citarse en
las tablas complementarias que se generen para exponer el plan de cuidados. Desde el punto de vista tcnico, las
tablas o cuadros tienen que aparecer citados en el texto, tener un ttulo, estar numerados segn el orden de cita
en el texto e incluir una leyenda explicativa en caso necesario. Opcionalmente, si el caso hubiera requerido de la
participacin de un equipo multidisciplinar se informar en el artculo de la participacin de cada profesional.
Discusin. La discusin es el apartado donde se interpretan los resultados obtenidos tras el plan de cuidados. A
veces puede resultar complejo. Lo que se expone a continuacin sera una adaptacin del apartado de la
discusin de un trabajo original a un caso clnico. Se recomienda en los primeros prrafos destacar los hallazgos
ms relevantes del caso, destacando el grado de resolucin de los diagnsticos propuestos y estableciendo
comparaciones con algunos resultados de la literatura cientfica en diagnsticos similares. A continuacin deben
sealarse, en el supuesto de que aparezcan, las limitaciones o dificultades encontradas a la hora de poner en
prctica el plan de cuidados y la forma como se han ido resolviendo, as como posibles lneas de investigacin
futuras. Finalmente, al ser un estudio de caso, no se recomienda aludir a las posibilidades de generalizacin de los
hallazgos, pero s es importante destacar las implicaciones prcticas en forma de recomendaciones clnicas que se
sugieren tras los resultados obtenidos. Para su redaccin se utilizara el tiempo verbal presente para las
referencias a otros autores y el pasado para aludir al propio caso, su extensin no debera de sobrepasar la mitad
del artculo.

C. Parte final
Se puede incluir en la parte final un apartado de agradecimiento, para reconocer la colaboracin de personas o
instituciones que han contribuido en el desarrollo del caso o en la publicacin del mismo.
De manera opcional, y siempre que la revista lo permita, se pueden incluir anexos para ampliar la informacin
expuesta en el cuerpo del artculo.
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Por ltimo, de la parte final del artculo destaca sobremanera el apartado de las referencias bibliogrficas. La cita
bibliogrfica es una indicacin que se realiza en un punto del texto en el que se desea aludir a un antecedente
bibliogrfico relevante ya publicado. Sirve para identificar la publicacin de la que fue tomada la idea que aparece
en el texto y para especificar su localizacin exacta en la publicacin fuente. Es un modo de reconocer las
aportaciones cientficas de otros autores en el tema del que trata el trabajo. A este respecto, solo se recomienda
incluir las referencias bibliogrficas que hayan sido citadas en l.
Desde el punto de vista tcnico, se debe usar adecuadamente el sistema de citas y de construccin de las
referencias bibliogrficas. A este respecto, hay variedad de estilos, pero la mayora de las revistas cientficas en
el mbito de las Ciencias de la Salud se guan por el sistema Vancouver: en este sistema las citas se indican por
nmeros correlativos, generalmente en formato de superndice, y las referencias en el apartado de bibliografa se
ordenan segn su aparicin en el texto.
Por ltimo, tal y como se ha comentado anteriormente, se aconseja incluir un nmero limitado de referencias
bibliogrficas, ya que por lo general las revistas cientficas no permiten ms de 8 10 referencias para este tipo
de artculos. Se recomienda que las referencias sean actuales (publicadas en los ltimos cinco aos) y que estn
directamente relacionadas con la temtica del caso, optando preferentemente por trabajos en los que se
presenten hallazgos de otras investigaciones.

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Direccin para correspondencia:
Gerardo Tirado Pedregosa.
Avda. Prez del lamo s/n.
18300 Loja, Granada, Espaa
gerardo.tirado.sspa@juntadeandalucia.es
Manuscrito recibido el 5.6.2010
Manuscrito aceptado el 28.12.2010

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18080 Granada
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