AMF Abril 2013 1

Las nuevas guas de la Sociedad Europea de Cardiologa

(ESC) sobre el diagnstico y el tratamiento de la insu-
ciencia cardaca aguda y crnica constituyen la principal
publicacin aparecida a lo largo del ao 2012
1
. Posterior-
mente, y como suele ser habitual tras la aparicin de una
gua ESC, se ha divulgado la versin reducida y traducida
al castellano
2
, as como los comentarios de expertos na-
cionales sobre estas guas
3
.
Las modicaciones ms relevantes respecto a las ante-
riores guas publicadas en el ao 2008 se han producido
en cinco aspectos fundamentales: el algoritmo diagnsti-
co de la enfermedad, el tratamiento farmacolgico, la te-
rapia de resincronizacin cardaca (TRC), el tratamiento
quirrgico y el abordaje percutneo de determinadas val-
vulopatas y de pacientes en unidades multidisciplinarias.
En esta actualizacin, sobre todo se incide en los cambios
a nivel del diagnstico y el tratamiento farmacolgico de
esta enfermedad, por ser los ms cercanos y de inters
para los mdicos de Atencin Primaria (AP).
Diagnstico de insuciencia cardaca
Las novedades ms destacadas en el diagnstico de la
enfermedad se centran en ayudar a establecer la sospecha
clnica inicial y a que esta sea corroborada y acotada en
base a una serie de criterios objetivos basados en la fun-
cin ventricular. En este sentido, las guas:
1. Describen de una forma ms exhaustiva y prctica los
signos y los sntomas sugestivos de insuciencia car-
daca (IC), y los clasican en funcin de su especicidad
y su tipicidad, respectivamente, con el objetivo de ayu-
dar al facultativo a establecer una sospecha clnica ini-
cial ms fundamentada (tabla 1), sobre todo en etapas
iniciales de la enfermedad y en pacientes que consultan
con clnica sugestiva de IC y presentan comorbilidades
(edad avanzada, obesidad, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica, etc.) que dicultan el diagnstico.
2. Denen criterios ms especcos para el diagnstico
de IC, insistiendo en la valoracin objetiva de la dis-
funcin ventricular para conrmar esta patologa junto
con los criterios clnicos. As, para el diagnstico de
IC con funcin sistlica deprimida se exigen tres crite-
rios positivos, y para la IC con funcin sistlica conser-
vada se requieren cuatro criterios (tabla 2).
3. Establecen un grado de recomendacin para cada una
de las exploraciones complementarias que ayudan a
guiar y conrmar el diagnstico de esta entidad (aun-
que con nivel de evidencia C). En este sentido, el elec-
trocardiograma de 12 derivaciones, el ecocardiograma-
Doppler y la analtica (para descartar precipitantes,
causas reversibles y evaluar futuros tratamientos) son
recomendaciones de clase I, mientras que la radiogra-
fa de trax y la determinacin de los pptidos natriu-
rticos son recomendaciones de clase IIa.
4. Proponen un nuevo algoritmo (gura 1) con una doble
va de diagnstico en el que:
Se diferencia entre la forma de presentacin aguda
(pacientes que acuden a urgencias) y no aguda (pa-
cientes que acuden sin urgencia a AP o a consultas
externas hospitalarias).
Se clarica el papel que desempean los pptidos
natriurticos (BNP o NT-proBNP) en el proceso
diagnstico en funcin del entorno donde se cuan-
tiquen, de manera que:
En pacientes con clnica no aguda, se prioriza la
determinacin de estos biomarcadores como un
elemento de cribado previo al ecocardiograma,
gracias a su elevado valor predictivo negativo (va
roja como primera opcin).
En pacientes con clnica aguda, se prioriza la prc-
tica de un ecocardiograma Doppler conrmatorio
Insuciencia cardaca
M.
a
Mar Domingo Teixidor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Sant Roc. Badalona. Barcelona.
Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria.
Amparo Mena Gonzlez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Congrs. Barcelona.
Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria.
Josep Lupn Ross
Especialista en Cardiologa.
Unidad de insuciencia cardaca. Servei de Cardiologia.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Actualizacin de los principales problemas de salud
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Mar Domingo Teixidor Insuciencia cardaca
Amparo Mena Gonzlez
Josep Lupn Ross
por delante de la determinacin de los pptidos
natriurticos, por la mayor especicidad de los
signos y sntomas sugestivos de IC en estas cir-
cunstancias (va azul como primera opcin).
Se establecen diferentes puntos de corte de exclu-
sin (cut-off points) de los pptidos natriurticos
para el diagnstico de IC en funcin del entorno
donde se apliquen, de manera que en los pacientes
que acuden sin urgencia se ha de utilizar un punto
de corte de exclusin ms bajo para evitar falsos ne-
gativos (gura 1).
Tratamiento de la insuciencia cardaca
Tratamiento farmacolgico
Las principales novedades en el tratamiento farmacolgi-
co se han producido en el abordaje de la IC con funcin
sistlica deprimida. En la actualidad no se dispone de no-
vedades teraputicas de impacto en el tratamiento de la
IC con funcin sistlica conservada.
Las actualizaciones de las nuevas guas en este apartado
incluyen: la modicacin al alza del grado de recomenda-
Sntomas Signos
Tpicos Ms especcos
Disnea Presin venosa yugular elevada
Ortopnea Reujo hepatoyugular
Disnea paroxstica noctuna Tercer sonido del corazn (ritmo galopante)
Baja tolerancia al ejercicio Impulso apical desplazado lateralmente
Fatiga, cansancio, ms tiempo de recuperacin tras practicar
ejercicio
Soplo cardaco
Inamacin de tobillos
Menos tpicos Menos especcos
Tos nocturna Edema perifrico (tobillos, del sacro, escrotal)
Sibilancias Crepitaciones pulmonares
Aumento de peso (. 2 kg/semana) Menor entrada de aire y matidez a la percusin en las bases
pulmonares (efusin pleural)
Prdida de peso (IC avanzada) Taquicardia
Sensacin de hinchazn Pulso irregular
Prdida de apetito Taquipnea (. 16 rpm)
Confusin (especialmente en ancianos) Hepatomegalia
Depresin Ascitis
Palpitaciones Prdida de tejido (caquexia)
Sncope
Adaptacin de la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC 2012.
IC: insuciencia cardaca.
TABLA 1
Diagnstico de insuciencia cadaca
IC con fraccin de eyeccin deprimida IC con fraccin de eyeccin conservada
Sntomas tpicos de IC
Signos tpicos de IC
a
Fraccin de eyeccin dek VI deprimida
Sntomas tpicos de IC
Signos tpicos de IC
a
Fraccin de eyeccin del VI normal o ligeramente deprimida, y VI no dilatado
Enfermedad estructural cardaca relevante (hipertroa de VI/crecimiento de aurcula
izquierda) o disfuncin diastlica
a
Los signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC (especialmente en la IC con fraccin de eyeccin conservada) y en los pacientes tratados con
diurticos.
Adaptacin de la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC 2012.
IC: insuciencia cardaca; VI: ventrculo izquierdo.
TABLA 2
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cin de los frmacos antagonistas de la aldosterona, la in-
troduccin de la ivabradina en el esquema teraputico ac-
tual, la modicacin a la baja del grado de recomendacin
de cuatro grupos farmacolgicos (antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II [ARA-II], digoxina, hidrala-
zina y dinitrato de isosorbida) y el abordaje farmacolgico
de algunas comorbilidades asociadas a esta enfermedad.
Antagonistas de la aldosterona
Este grupo teraputico ha desplazado a los ARA-II en el
esquema teraputico de la IC con funcin sistlica depri-
mida tras el estudio EMPHASIS
4
, de manera que en la ac-
tualidad estos frmacos constituyen el segundo escaln
teraputico (por delante de los ARA-II) en pacientes sin-
tomticos (clase II-IV de la New York Heart Association)
y con una fraccin de eyeccin , 35 %, ya tratados con
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
(IECA) y bloqueadores beta (BB).
En la actualidad, los antagonistas de la aldosterona pasan
a tener el mismo grado de indicacin (grado de recomen-
dacin I, nivel de evidencia A) que los IECA y los BB.
Las guas no especican qu antagonista de la aldoste-
rona utilizar (espironolactona o eplerenona), de manera
que ofrecen un efecto de clase para este grupo farmaco-
lgico.
Se sigue destacando la importancia de monitorizar la fun-
cin renal y el ionograma en el inicio, la titulacin y el se-
Diagrama de ujo para el diagnstico de pacientes con sospecha de insuciencia cardaca, que muestra abordajes alternativos: ecocardiografa primero (azul) o
propptido natriurtico primero (rojo).
Adaptacin de la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC 2012.
a
En la presentacin aguda, tambin se puede utilizar MR-proANP (punto de corte, 120 pmol/l , 129 pmol/l - insuciencia cardaca improbable).
b
Se eligen puntos de corte de exclusin para los pptidos natriurticos para minimizar la tasa de falsos negativos y reducir las ecocardiografas innecesarias.
c
Otras causas de las cifras de pptido natriurtico elevadas en la presentacin aguda son el sndrome coronario agudo, las arritmias ventriculares o auriculares, la
embolia pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave con altas presiones cardacas derechas, insuciencia renal y sepsis. Otras causas de elevacin
del natriurtico en la presentacin no aguda son: vejez (. 75 aos), arritmias auriculares, hipertroa del ventrculo izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica enfermedad renal crnica.
d
El tratamiento puede reducir la concentracin del pptido natriurtico, que pueden no estar muy elevadas en los pacientes con IC.
BNP: pptido natriurtico tipo B; ECG: electrocardiograma; IC: insuciencia cardaca; MR-proANP: propptido natriurtico auricular de regin media;
NT-proBNP: fraccin aminoterminal del propptido natriurtico tipo B.
FIGURA 1
Algoritmo diagnstico de IC en funcin de la disponibilidad de explotaciones complementarias
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDACA
ECG normal
y
NT-proBNP , 300 pg/ml
o
BNP , 100 pg/ml
ECG anmalo
o
NT-proBNP 300 pg/ml
c
o
BNP 100 pg/ml
c
ECG anmalo
b
o
NT-proBNP 125 pg/ml
b
o
BNP 35 pg/ml
b
ECG normal
y
NT-proBNP , 125 pg/ml
o
BNP , 35 pg/ml
Debut agudo Debut no agudo
ECG
Radiografa torcica
ECG
Posiblemente radiografa torcica
Ecocardiografa BNP/NT-pro BNP
a BNP/NT-pro BNP Ecocardiografa
Insuciencia cardaca improbable
d
Insuciencia cardaca improbable
d
Ecocardiografa
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guimiento del tratamiento con antagonistas de la aldos-
terona y se desaconseja la utilizacin concomitante de
IECA, antagonistas de la aldosterona y ARA-II por sus
efectos deletreos sobre la funcin renal y la hiperpota-
siemia.
Ivabradina
A partir del estudio SHIFT
5
, se recomienda su utilizacin
en pacientes en ritmo sinusal que presentan una frecuen-
cia cardaca superior a 70 lpm, a pesar de estar en trata-
miento ptimo y con dosis mximas toleradas de BB,
IECA y antagonistas de la aldosterona (grado de reco-
mendacin IIa, nivel de evidencia B). Esta indicacin est
en discordancia con la recomendacin dada por la Agencia
Europea del Medicamento, que aconseja la introduccin
del frmaco a partir de una frecuencia cardaca 75 lpm.
En cualquier caso, e independientemente de la frecuencia
a la que se inicie este frmaco, el mensaje que es necesa-
rio interiorizar es que la frecuencia cardaca elevada per se
es un marcador de mal pronstico; por lo tanto, un obje-
tivo teraputico es bradicardizar a estos pacientes, ini-
cialmente con BB, y una vez que se haya optimizado el
tratamiento, considerar de forma sistemtica el uso de
ivabradina si la frecuencia es . 75 lpm.
Antagonistas de los receptores
de la angiotensina II
Los ARA-II mantienen su recomendacin como frmacos
de eleccin en pacientes con una fraccin de eyeccin (FE)
40 % que no toleren los IECA debido a la aparicin de
tos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A); sin
embargo, el doble bloqueo de eleccin es la combinacin
de un IECA y un antagonista de la aldosterona (frente a
IECA + ARA-II), como ya se ha descrito anteriormente.
Tratamiento de comorbilidades
Son muchas las comorbilidades que pueden afectar a los
pacientes con IC, por lo que en esta actualizacin nica-
mente se mencionan las ms destacadas o de mayor in-
ters para el mdico de AP.
Anemia/dcit de hierro: por primera vez se recoge la
posibilidad de corregir la carencia de hierro adminis-
trando hierro por va intravenosa.
Depresin: se desaconseja la utilizacin de antidepre-
sivos tricclicos. Los inhibidores selectivos de la recap-
tacin de la serotonina parecen ser frmacos seguros.
Diabetes mellitus: las glitazonas son frmacos que se
deben evitar en pacientes con IC. La metformina es
aparentemente segura en pacientes con IC, excepto en
aquellos con insuciencia renal o heptica grave debido
al riesgo de acidosis lctica. Se desconoce la seguridad
de los frmacos antidiabticos ms nuevos.
Disfuncin erctil: los inhibidores de la fosfodiesterasa
V estn contraindicados nicamente en pacientes que
reciben nitratos.
Gota: se pueden utilizar inhibidores de la xantina oxi-
dasa (alopurinol) para prevenir la gota. Los ataques de
gota se tratan mejor con colchicina que con antiina-
matorios no esteroideos (AINE).
Otros tratamientos
Terapia elctrica (desbrilador automtico implantable y
resicronizacin cardaca), tratamiento quirrgico y abor-
daje percutneo de determinadas valvulopatas.
Desbrilador automtico implantable (DAI): en pre-
vencin secundaria, se ampla su indicacin y se hace
universal (independientemente de la fraccin de eyec-
cin). En prevencin primaria, se recomienda en pa-
cientes sintomticos (clase II-III) con fraccin de eyec-
cin del ventrculo izquierdo (FEVI) 35 % a pesar de
3 meses de tratamiento mdico ptimo.
La revascularizacin quirrgica en pacientes con dis-
funcin sistlica, angina y enfermedad de dos o tres
vasos (que incluya la arteria descendente anterior) con
calidad ptima para ciruga recibe una indicacin IB. No
queda claro el papel de la ciruga en ausencia de angina
o miocardio viable.
Por primera vez en estas guas, se recoge la posibilidad
de la implantacin percutnea de una prtesis valvular
artica en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Bibliografa
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