Solicitud de autorizacin para trabajar

(LO 4/2000 y RD 557/2011)

EX-12

DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX - 12


1) DATOS DEL TRABAJ ADOR/A
N.I.E. - - N PASAPORTE
1
er
Apellido 2 Apellido
Nombre Sexo
(1)
H M
Fecha de nacimiento
(2)
Lugar Pas
Nombre del padre Nombre de la madre
Nacionalidad Estado civil
(3)
S C V D Sp
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad/Provincia Pas
Telfono E-mail
Representante legal, en su caso. D/D PAS DNI/NIE Ttulo
(4)

2) DATOS DE LA ACTI VI DAD
(7)

Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE
Actividad de la empresa o trabajo por cuenta propia
(4)
Ocupacin
(5)

Domicilio C./Pl. N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono E-mail
Representante legal, en su caso. D/D PAS DNI/NIE Ttulo
(4)

3) DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLI CI TUD
(8)

Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono E-mail
Representante legal, en su caso. D/D PAS DNI/NIE Ttulo
(4)

4) DOMI CI LI O A EFECTOS DE NOTI FI CACI ONES
Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono mvil E-mail
Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos
(9)
5) TI PO DE AUTORI ZACI N SOLI CI TADA
(10)

CUENTA AJENA A TIEMPO PARCIAL CUENTA AJENA A TIEMPO COMPLETO CUENTA PROPIA A TIEMPO PARCIAL CUENTA PROPIA A TIEMPO COMPLETO
INICIAL PRRROGA
Titular de estancia por estudios (art. 42)
Titular de estancia por investigacin o formacin (art. 42)
Titular de estancia para prcticas no laborales (art. 42)
Titular de estancia para servicios de voluntariado (art. 42)
Tripulante extranjero en buques espaoles de pesca martima (art. 64.4)
TITULARde autorizacin de residencia por CCEEpor arraigo social no habilitado para trabajar (art. 129.1)
Solicitante o TITULARde autorizacin de residencia por CCEEpor razones humanitarias (art. 129.2)
Solicitante o TITULARde autorizacin de residencia por CCEEpor colaboracin con Autoridades Pblicas
(art. 129.2)
Solicitante o TITULARde autorizacin de residencia por CCEEpor razones de seguridad nacional (art. 129.2)
Solicitante o TITULARde autorizacin de residencia por CCEEpor inters pblico (art. 129.2)
Trabajador transfronterizo (art.183)
Menor extranjero no acompaado Titular de autorizacin de residencia temporal (art. 196.4)
Nacionales acogidos a Convenios Internacionales
Otros...(especificar)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta ajena siendo Titular de autorizacin de estancia (art. 42)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta propia siendo Titular de autorizacin de estancia (art. 42)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta ajena como titular de residencia por CCEE por
Colaboracin (art. 130.1)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta ajena como titular de residencia por CCEE seguridad
nacional (art. 130.1)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta propia como titular de residencia por CCEE por
Colaboracin (art. 130.1)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta propia como titular de residencia por CCEE seguridad
nacional (art. 130.1)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta ajena como trabajador transfronterizo (art. 184.3)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta propia como trabajador transfronterizo (art. 184.3)
Titular de autorizacin de trabajo como Menor tutelado Titular de autorizacin de residencia (art. 196.4)
Titular de autorizacin de trabajo por cuenta ajena de nacional acogido a Convenio Internacional
Otros..(especificar)

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)



Espacios para sellos
de registro

EX - 12











INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN

RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO






(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer
(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construccin, hostelera, comercio, servicio domstico, sanidad
(5) Indique la ocupacin del trabajador, por ejemplo: pen agrcola, albail, cocinero, dependiente, empleado de hogar, informtico, mdico
(6) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero Delegado..
(7) Rellenar los datos correspondientes segn se solicite autorizacin por cuenta ajena o cuenta propia
(8) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(9) Conforme Ley 11/2007 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(10) Marque el cuadro que corresponda





La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso
de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se
encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/










Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero
cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin
General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados



Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/

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