Mxico D.F.

a 15 de Mayo de 2014

Por medio de la presente declaro que opte por continuar la atencin mdica de mi familiar
(Daniel Carreo) con otro facultativo sin actualizar el estado de salud, ni consultar la opinin de la
Dra. Blanca Estela Garnica Guajardo, por lo que acepto que la responsabilidad medica-legal pasa a
los mdicos que actualmente la tratan, as mismo declaro que a peticin ma se me han
remunerado los gastos realizados por concepto de honorarios mdicos de la Dra. Blanca Estela
Garnica Guajardo. As como me abstengo cualquier procedimiento mdico-legal futuro.



Nombre del Familiar o tutor



Dra. Blanca Estela Garnica Guajardo