Nombre del Paciente: Edad:

Sexo: Estatura: Peso:

Fecha y Lugar de Nacimiento:
Direccin:
Escuela: Grado:
Padre: Ocupacin:
Domicilio del Trabajo: Telfono:
Madre: Ocupacin:
Pediatra o Mdico Familiar: Telfono:
Hermanos (as), Nombres y edades:
Color Favorito:
Caricatura Favorita:
Acompaante o Responsable del tratamiento:
Firma:
Motivo de consulta:
Fecha de la ltima visita del nio (a) a su mdico:
Razn:
Intervencin quirrgica padecida:
Medicamentos que toma regularmente:
Problemas en el embarazo y/o perinatales:
Ha padecido el nio alguna de las enfermedades siguientes?
Ha padecido el nio hemorragias excesivas en operaciones o en accidentes:
Tiene difcultad en la escuela?
Antecedentes familiares, patolgicos y no patolgicos:
Observaciones:
Asma
Paladar Hendido
Epilepsia
Cardiopatas
NOMBRE DEL ALUMNO: GRUPO: FIRMA:
Hepatitis
Enfermedades Renales
Enfermedades Hepticas
Trastornos del Lenguaje
Tifoidea
Paperas
Poliomielitis
Tuberculosis
Sarampin
Tosferina
Varicela
Difteria
Fiebre Reumtica
Fiebre Eruptivas
Escarlatina
Otras
HISTORIA CLNICA DE ORTOPEDIATRA
No. EXPEDIENTE
INFORMACIN GENERAL
HISTORIA CLNICA MDICA
EXAMEN BUCAL
SMBOLO Y COLOR
HABITOS PERNICIOSOS
HABITOS PERNICIOSOS
OCLUSIN Y ALINEAMIENTO
Higiene bucal:
Cantidad de Placa:
Gingivitis:
Otra alteracin de tejidos blandos:
Califcacin dental:
Hbitos perniciosos:
1
2
3
4
5
6
BUENA
POCA
LEVE
Lnea media
Espacios primates
Mordida cruzada, abierta
Apiamiento dental
Marcar con Rojo: Caries y otras Patologas Tringulo azul: Ausente (extraccin o exfoliacin)
Marcar con Rojo y azul: Caries secundaria Triangulo rojo: Ausente (congnito)
Marcar con Azul: Restauraciones Cuadrado: Sin erupcionar Flechas: inclinacin y giroversin
Succin de Dedo
Deglucin Atpica
Queilofagia
Unicofaga
Respirador Bucal
Otros:
1) Secuencia anormal
2) Prdida prematura
3) Retencin Prolongada
4) Erupcin retartada
Edad Dental:
5) Falta de contacto proximal
6) Mal posicin dentarias
7) Otra Anormalidades
Si Si
Si Si
Si Si
Si
No No
No No
No No
No
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Planos terminales
Clase Angle
Edad dental
Otra Mal posicin
Supernumerario
Macro/microdoncias
Fusin/ germinacin
Otra alteracin
Buena Hipo calcifcacin Hipoplasia Fluorosis leve, moderada o severa
Succin digital Queilofagia Respiracin Bucal Protrusin lingual Otro
REGULAR
MEDIANA
MODERADA
POBRE
ABUNDANTE
SEVERA
CLCULO
ASOCIADA A PDB OTRO
ODONTOGRAMA
51
52
53
54
55
16
61
62
63
64
65
26
71
72
73
74
75
36
81
82
83
84
85
46
ORGANO DENTARIO TRATAMIENTOS
NOTAS DE EVOLUCIN
FECHA OPERACIN Y PROGRESO FIRMA
NOMBRE
GNERO
DOMICILIO
PARENTESCO
NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD CON EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CUATRIMESTRE DE LA CARRERA DE LICENCIATURA DE ODONTOLOGA, DE LA UNIVERSIDAD DEL SUR
UNIVERSIDAD JOVEN CON ESPIRITU DE GRANDEZA; AMABLEMENTE ME INFORMO DE MANERA
VERBAL, LIBRE Y SIN IMPOCISIN ALGUNA, EN FORMA CLARA, SENCILLA Y SUFICIENTE, ACERCA DEL
DIAGNSTICO, EL PRONSTICO Y LAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA MI PADECIMIENTO, DE
ACUERDO A LO SIGUIENTE:
SE DE ANTEMANO QUE ASISTO A UNA INSTITUCION EDUCATIVA A QUE SE DIAGNOSTIQUE Y TRATE
LA SALUD BUCAL DE MI HIJO (A), EN LA QUE SERA ATENDIDO POR UN ESTUDIANTE DE LICENCITURA EN
ODONTOLOGA, ACEPTO ASISTIR A CONSULTA EL DIA Y HORA QUE SE ME INDIQUE, DE MANERA PUNTUAL Y
CON HIGIENE BUCAL, REALIZAR EN CASA LA TCNICA DE CEPILLADO DENTAL A MI HIJO (A), CAMBIO EN LA
DIETA Y HABITOS.
LAS URGENCIAS DENTALES TENDRAN UN PRONOSTICO RESERVADO. LA ANESTESIA LOCAL, GENERA
FALTA DE SENCIBILIDAD TRANSITORIA DE LA ZONA TRATADA, POR LO QUE PROCURARE QUE MI HIJO NO SE
MUERDA O LASTIME LABIOS Y LENGUA MINIMO 2 HORAS DESPUES DE SALIR DE CONSULTA.
CONOSCO LOS RIESGOS Y BENEFICIOS DE LOS TRATAMIENTOS A REALIZAR, INCLUYENDO CIERTO RIESGO
DE MORTALIDA, SANGRADO, INFECCIONES LOCALES O SISTEMICAS,LESIN DE ESTRUCTURAS ADYACENTES,
HIPOXIA, REACCIONES ALERGICAS A FARMACOS O MATERIALES, ENTRE OTROS.
EN EL CASO DE PACIENTES NO COOPERADORES, MENORES DE 3 AOS Y PACIENTES ESPECIALES, AUTORIZO
LAS TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA QUE SE DECIDA APLICAR EN LA CONSULTA.
SERA MOTIVO DE BAJA AQUEL PACIENTE QUE DEJE DE ASISTIR, AQUEL QUE NO CUBRA LA CUOTA
CORRESPONDIENTE O AQUEL QUE POR VOLUNTAD PROPIA NO DESEE CONTINUAR SU TRATAMIENTO.
POR LO ANTERIOR DECLARO QUE HE LEIDO Y COMPRENDIDO TOTALMENTE ESTE COSENTIMIENTO, PARA
DAR CONSTANCIA Y EFECTOS LEGALES A QUE HAYA LUGAR.
, QUE EL ALUMNO ESTUDIANTE DEL
DECLARO EN MI CONDICIN DE: PACIENTE
LUGAR
TUTOR REPRESENTANTE LEGAL FAMILIAR
EDAD OCUPACIN TEL. M F
FECHA HORA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE HISTORIA DE ODONTOPEDIATRIA