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Colombia - Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombia - Sistema General de Seguridad Social en Salud
Interamericano de
Desarrollo
Divisin de Proteccin
Social y Salud
Colombia: Sistema
General de Seguridad
Social en Salud
NOTAS TCNICAS
# IDB-TN-246
Diana Pinto
Ana Luca Muoz
Junio 2010
Diana Pinto
Ana Luca Muoz
http://www.iadb.org
Las Notas tcnicas abarcan una amplia gama de prcticas ptimas, evaluaciones de proyectos, lecciones
aprendidas, estudios de caso, notas metodolgicas y otros documentos de carcter tcnico, que no son
documentos oficiales del Banco. La informacin y las opiniones que se presentan en estas publicaciones
son exclusivamente de los autores y no expresan ni implican el aval del Banco Interamericano de
Desarrollo, de su Directorio Ejecutivo ni de los pases que representan.
Este documento puede reproducirse libremente.
NDICE
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD .......................................................... 1
I.
II.
- ii -
ABREVIATURAS
ARP
ARS
ATEP
BDUA
CNSSS
CONPES
CRES
CTC
DANE
DNP
ECAT
ECV
EPS
ESS
ET
FOSYGA
INS
INVIMA
IPS
IVC
MAPIPOS
MPS
ODM
PyP
PAB
PGN
PNSP
POS, POS-C, POS-S
PSIC
RC
RE
RIPS
RS
SGP
SGSSS
SISBEN
SNS
SOAT
SP
ST-760
UPC, UPC-C, UPC-S
Pgina 1
Esta nota ha sido preparada con el propsito de apoyar el dialogo de poltica sectorial entre el
BID y el Gobierno de Colombia en, 2010, momento de transicin poltica. La nota se centra en
aportar la informacin requerida para proponer una ruta que le permita al pas enfrentar los
principales retos actuales del Sistema General de Seguridad Social en Colombia, reimpulsados
por la Sentencia Corte Constitucional T-760 de 2008 (ST-760): la universalizacin de coberturas
y la unificacin del paquete bsico de salud. Con ese propsito en mente, la nota se ha
estructurado de la siguiente manera: una primera seccin que describe el modelo de
aseguramiento en salud en Colombia; esto es; el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS). La segunda seccin describe los logros alcanzados desde que empez a operar el
Sistema, en afiliacin, acceso, proteccin financiera y estado de salud. La tercera seccin plantea
los retos derivados de la ST-760 y finalmente, delinea las reas en las cuales el BID podra
apoyar al pas para responder a esos retos.
I.
1.1
A.
Organizacin general
1.2
La Ley 100 cre el SGSSS, que consiste en un seguro de salud universal, con
cubrimiento familiar, administrado por compaas denominadas Empresas
Promotoras de Salud (EPS)1, las cuales cumplen con la funcin de aseguradoras
(administran riesgos a cambio de una prima) y se encargan de contratar los
servicios a los que tiene derecho los afiliados con Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS). Los servicios, intervenciones2 y medicamentos cubiertos
bajo el esquema de seguros estn delimitados por un paquete de beneficios
Anteriormente las EPS del Rgimen Subsidiario (RS) se denominaban Administradoras del
Rgimen Subsidiario (ARS), pero esto se unific.
Hasta el 2010 el listado era el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos
(MAPIPOS) adoptado mediante Resolucin 5261 el 5 de agosto de 1994. El MAPIPOS estaba
organizado por procedimientos diagnsticos y teraputicos por niveles de complejidad y con
ordenacin por especialidades.
1.4
1.5
1.6
1.7
En su punto de partida, el POS-S incluye servicios de salud del primer nivel por un valor
equivalente al 50% de la unidad de pago por capitacin del sistema contributivo.
Ley 100 de 1993, Artculo 162.
Los trabajadores independientes aportan sobre el 40% de su ingreso.
El SISBEN, o Sistema de Identificacin de Beneficiarios, es un instrumento de focalizacin de
subsidios pblicos.
4
5
6
1.9
La poblacin sin aseguramiento consiste en: (i) personas elegibles para pertenecer
al RS, pero que no ha podido ser afiliada por falta de cupos disponibles; se
denomina vinculada; (ii) personas del segmento medio-bajo de ingresos
correspondiente al grupo clasificado en el nivel 3 del SISBEN; y (iii) alguna
poblacin independiente con capacidad de pago que no ha buscado asegurarse.
Los dos primeros grupos tienen derecho a ser atendidas (casi) sin costo en la red
de prestadores contratada por los departamentos, constituida principalmente por
IPS pblicas, aunque tambin incluye privadas. La prestacin de estos servicios se
financia con recursos de oferta provenientes del SGP. Se calcula que para el ao
2009 el nmero de personas pobres elegibles para el RS (niveles 1 y 2 del
SISBEN) pendientes por afiliar estaba alrededor de 3 millones, u 12% de la
poblacin SISBEN 1 y 2 (MPS 2009). El nmero de personas SISBEN 3 sin
afiliacin al SGSSS, y para cuyo caso se ha propuesto un subsidio parcial a la
cotizacin, es aproximadamente 2,2 millones (51% de la poblacin SISBEN 3).
Los criterios para asignar subsidios de salud estn definidos en el acuerdo 415 de 2009.
-5No se cuenta con una cifra exacta de la poblacin independiente con capacidad de
pago.
1.10
B.
Beneficios en Salud
1.
Descripcin general
1.11
La Ley 100 de 1993 define dos tipos de beneficios a los cuales tienen derecho los
ciudadanos8, siendo los primeros intervenciones9 en salud dirigidas a los individuos
y cuyo consumo es de carcter privado, y los segundos constan de intervenciones
de salud pblica, que incluyen prestaciones individuales que tienen externalidades,
o intervenciones dirigidas a las colectividades. El conjunto de intervenciones
individuales para las cuales se garantiza el acceso de los afiliados al SGSSS se
delimitan en los respectivos POS de cada rgimen. El conjunto de acciones que
tienen implicaciones colectivas se define en el Plan de Salud Pblica de
Intervenciones Colectivas (PSIC) y ste se brinda a toda la poblacin. En principio,
debe existir complementariedad y sinergias entre las intervenciones individuales
contenidas en los planes obligatorios de salud y las intervenciones colectivas.
-61.12
Promocin
PSIC
Prevencin
POS-C y
POS-S
Diagnstico
Tratamiento
Rehabilitacin
Colectivo
Individual
Gasto
privado,
SGP oferta,
FOSYGA
Individual
NO- POS
ATEP
SOAT
Accidentes
de trnsito
ECAT
Enfermedad
profesional
Desastres
Enfermedad general
1.13
Salud Pblica
a)
1.14
10
-7Atencin Bsica (PAB). En lnea con las metas trazadas en el Plan Nacional de
Salud Pblica (PNSP), los departamentos y municipios deben definir sus PSIC,
constituidos por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la
colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas
externalidades, tales como la informacin pblica, la educacin y el fomento de la
salud, medidas para el control de factores de riesgo para la salud, etc. Los PSIC
locales se desarrollan siguiendo lineamientos trazados para ello por el Ministerio
de la Proteccin Social (MPS) y atendiendo a las prioridades en salud pblica del
PNSP, que para el perodo 2008-2010 son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
1.15
La salud infantil
La salud sexual y reproductiva;
La salud oral;
La salud mental y las lesiones violentas evitables;
Las enfermedades transmisibles y las zoonosis;
Las enfermedades crnicas no transmisibles;
La nutricin;
La seguridad sanitaria y del ambiente.
1.16
El SGSSS estableci por norma11 que las EPS tanto del RC como del RS tienen la
obligacin de realizar un conjunto de acciones individuales de salud pblica,
dentro de los lmites establecidos por el POS. Estas incluyen actividades de
promocin de la salud (ej. consulta nio sano), de prevencin de la enfermedad
(ej. tamizaje cncer cuello uterino) e intervenciones para el manejo de
enfermedades consideradas de inters en salud pblica por tener externalidades y
por consiguiente un potencial impacto en la salud colectiva, tales como
enfermedades infecciosas (ej. Tuberculosis) y transmitidas por vectores (malaria)
y enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento son un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad
(ej. Hipertensin arterial). Para este efecto se estableci una UPC aparte, la cual
estaba destinada a financiar las acciones de Promocin y Prevencin (PyP) del
11
-8POS del RC. En el RS, estas acciones estn incluidas en el plan de beneficios y su
financiacin se da con la misma UPC correspondiente para dicho plan.
Estas acciones individuales tambin deben ser ejercidas por los territorios para las
poblaciones no aseguradas, y para ello cuentan con los recursos SGP. Existen
matrices de cumplimiento de las acciones PyP que son diligenciadas por los
responsables de estas acciones y evaluadas por el Ministerio12, pero realmente no
hay incentivos claros, diferentes a posibles sanciones, para que se ejecuten
acciones de PyP.
3.
1.17
1.18
1.19
1.20
12
13
-9de Seguridad Social en Salud (CNSSS), que hoy en da ha sido remplazado por la
Comisin Nacional de Regulacin en Salud (CRES), de acuerdo a los cambios en
la estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico nacional, la
tecnologa apropiada disponible y las condiciones financieras del sistema14.
En general, la mayora de las inclusiones realizadas al POS han sido de carcter
puntual, sin responder a un ejercicio explcito y sistemtico de priorizacin y
obedecieron a diversos criterios que no necesariamente concuerdan con lo
estipulado por la Ley 100. El contenido bsico del POS-S se ha ampliado al
mnimo y las pocas inclusiones corresponden a ajustes en paralelo del POS-C y
no a un esfuerzo por cerrar la brecha entre los dos planes, en particular en todo lo
relacionado a prestaciones de segundo y tercer nivel de atencin.
4.
1.21
1.22
1.23
Para el caso de tutelas que el juez haya dado la posibilidad de recobro ante el
FOSYGA, los reembolsos al FOSYGA nicamente operan frente a los servicios
mdicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el RC. En
14
- 10 estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al RS, la Ley 715 de 2001 prev
que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios mdicos no
cubiertos con los subsidios a la a la demanda.
- 11 -
CONTRIBUTIVO
PB
Edad/Grupo
de
poblacin
Todos los
afiliados
Servicios
preventivos
cuya provisin
sea posible
con la
intervenciones
cubiertas en
los niveles
I-III
Menores de
18 aos
Nivel I de
atencin
Todo lo
incluido
en
MAPIPOS
Nivel II de
atencin
Todo lo incluido
en MAPIPOS
Nivel III de
atencin
Cuidado
catastrfico
Transporte
Todo lo
incluido en
MAPIPOS
SUBSIDIADO
Medicamentos
Mayores de
18 aos
Consulta
adulto sano,
tamizaje
anemia,
enfermedad
cardiovascular,
renal, cncer
cervical y de
mama
Mujeres
embarazadas
Tamizaje alto
riesgo, ETS,
cuidado
prenatal
Todo lo
incluido
en
MAPIPOS
Ciruga catarata
y estrabismo,
hermiorrafia,
apendicetoma,
colecistectoma,
ortopedia,
servicios y
procedimientos
de rehabilitacin,
algunos servicios
especialistas
Todo lo anterior
mas servicios
obsttricos
Medicamentos
en listado
esencial
Para
referencias
y casos
catastrficos
Exclusiones
Ciruga esttica,
tratamiento
infertilidad,
tratamiento
trastornos sueo,
trasplantes
(excepto renal,
corazn, cornea,
mdula e hgado),
psicoterapia y
psicoanlisis,
tratamientos
terminales, mas
nuevas
tecnologas que
no se hayan
incluido
explcitamente
Igual a lo anterior
mas lo no
cubierto por
POS-S
Servicios
obsttricos
- 12 -
1.24
1.25
- 13 A.
1.26
i.
ii.
iii.
iv.
Los aportes provenientes de las cotizaciones al RC, las cuales son recaudadas
por las EPS y transferidas al FOSYGA. Este fondo es una cuenta adscrita al
Ministerio de la Proteccin Social (MPS), que maneja los recursos del
SGSSS para garantizar la compensacin entre personas de distintos ingresos
y riesgos del RC y recolectar los aportes de solidaridad provenientes del RC y
dirigidos al RS. Los recursos que ingresan al FOSYGA se distribuyen a
subcuentas con las siguientes destinaciones:
subcuenta de solidaridad del RS destinados para subsidios a la demanda)16;
subcuenta de prevencin y promocin, destinados para actividades de
educacin, prevencin y vacunacin;
subcuenta de compensacin del RC destinada para pago de UPCs, y
licencias de maternidad o incapacidad;
subcuenta de enfermedades catastrficas y accidentes, a la cual tambin
entran recursos por concepto del SOAT.
b.
c.
16
d.
15
Pagos de bolsillo por parte de los usuarios en las cuotas moderadoras y los
copagos, que corresponden a una porcin del servicio prestado, dependiendo
del tipo de atencin que demande cada persona y de acuerdo a una
clasificacin socioeconmica. As mismo, son incluidos en esta fuente los
pagos adicionales de carcter voluntario que hacen los afiliados y las
Esta es una versin simplificada de las fuentes y usos de los recursos del SGSSS. Ms detalle se
puede encontrar en Barn (2007).
Los recursos que son destinados a financiar al RS van acompaados por aportes del Presupuesto
General de la Nacin (PGN), ya sea como pari-passu o como aportes directos del Gobierno
Nacional.
Cuadro I-3. Fuentes de financiamiento y poblaciones cubiertas, SGSSS y gasto privado 2009
Fuente
Rgimen contributivo
Cotizaciones (menos 1.5%)
Tutelas y recobros
Saldos periodos anteriores
Monto (millones)
% del total
Personas
Per cpita
Total
10.022.910
1.634.648
1.203.110
12.860.668
77,9%
12,7%
9,4%
100,0%
17.290.000
743.821
Rgimen subsidiado
Solidaridad
Tutelas y recobros
Rendimientos y saldos no ejecutados *
SGP municipios
Cajas
Esfuerzo propio municipal
Total
1.365.044
128.011
1.171.594
3.241.410
68.820
675.000
6.649.880
20,5%
1,9%
17,6%
48,7%
1,0%
10,2%
100,0%
23.805.000
279.348
Vinculados
SGP departamentos y municipios certificados
1.236.000
Rentas cedidas
800.000
Recursos propios departamentos, otros
18.000
Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicios de 1.000
Salud
Total
2.055.000
Subtotal SGSSS
21.565.548
60,1%
38,9%
0,9%
0,0%
100,0%
2.656.122
43.751.122
773.684
492.914
2.152.376
Rgimenes exceptuados
2.640.703
1.226.878
8.080.730
2.544.669
2.135.501
Gran total
34.831.650
44.978.000
774.415
*no incluye las deudas de la nacin con el rgimen subsidiado por concepto de Paripassu, con la cuenta de
solidaridad, que acumula desde 1997 -2008 una cifra de $ 6.101.325.174.253
Fuente: Clculos Ramrez(2010), Barn(2010) basados en datos ECV2008, DNP, FOSYGA
17
Las cifras presentadas son estimativos de recursos destinados a atencin de salud con base en
resultados de las cuentas de compensacin y de solidaridad del FOSYGA y asignaciones del SGP
para poblacin pobre no afiliada (vinculados); ms recursos de los regmenes especiales y lo
correspondiente a plizas de seguros privados y medicina prepagada y el estimativo de gasto de
bolsillo (ECV-2008). Pero, hay que tener en cuenta que: (i) lo correspondiente a regmenes
especiales muestra un claro subregistro de afiliados; (ii) falta lo relativo a salud pblica y PAB; y
(iii) no se incluyen los recursos destinados a los presupuestos de funcionamiento del MPS y sus
entidades adscritas, las direcciones de salud (ETS) y otros programas oficiales.
- 15 -
1.28
Segn las ltimas cuentas nacionales, a partir de la reforma en salud, el gasto total
en salud creci de 6,2% de a 7,8% del PIB entre 1993 y 2003, lo cual equivale al
crecimiento real del PIB en este mismo perodo (Barn 2007). Retomando el
cuadro I-3, es de resaltar que el monto total de los recursos solamente del SGSSS
es considerable en cuanto a lo que representa del PIB en total, y del cual la
destinacin slo a subsidios alcanza casi 3% del PIB. Si los recursos del SGSSS
se distribuyeran en partes iguales en la poblacin, daran para una asignacin per
cpita de 493 mil pesos, valor incluso por encima de la UPC-C. Tambin se ve
que hay claras desigualdades en trminos de los recursos totales per cpita,
desde ms de 2 millones de pesos en los regmenes especiales hasta 279 mil pesos
en el RS.
1.29
No existe una cifra de cunto debe invertir un pas en salud como para emitir un
juicio respecto a si lo que actualmente gasta Colombia es mucho o poco
relacionado con los resultados del SGSSS sobre el estado de salud, la proteccin
financiera y su capacidad de respuesta. No obstante, se podra afirmar que los
recursos para el sector salud no son despreciables y que hay que cuestionarse si se
van a seguir aumentando o si es hora de pensar en estrategias para obtener
ganancias en eficiencia y reducir desperdicios (como la corrupcin).
2.
1.30
Sostenibilidad Financiera
b.
i.
18
Los entes territoriales disponen de recursos del SGP para financiar los eventos de los afiliados al
RS cubiertos por el POS-S pero no por el POS-C.
- 16 -
ii.
iii.
c.
d.
e.
f.
1.31
19
1.32
El MPS fue creado mediante la Ley 789 de diciembre de 2002, fusionando los
anteriores Ministerios de Trabajo y de Salud. La misin, las funciones y
resultados de la gestin del MPS, giran en torno al Sistema de Proteccin Social,
el cual comprende el conjunto de polticas pblicas orientadas a disminuir la
vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente
de los desprotegidos, para obtener como mnimo el derecho a la salud, la pensin
y el trabajo. La Ley 789 tambin cre el Fondo de Proteccin Social, con el
objeto de financiar los programas sociales definidos como prioritarios por el
Gobierno Nacional y proyectos estructurados para alcanzar la paz.
1.33
1.34
1.35
1.36
En 2007 fue sancionada la Ley 1122 de 2007, y entre sus disposiciones, esta ley
sustituy el CNSSS por la CRES, la cual es una Unidad Administrativa Especial,
adscrita al MPS, con personera jurdica, autonoma administrativa, tcnica y
patrimonial. Dentro de las funciones ms importantes del CRES se incluyen:
(i) definir y modificar el POS; (ii) definir y revisar el listado de medicamentos
esenciales y genricos que harn parte de los planes de beneficio (como mnimo
una vez al ao); (iii) definir el valor de la UPC de cada rgimen; (iv) definir el
valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los
mecanismos para hacer efectivo el subsidio; (definir el criterio para establecer los
pagos moderadores); (v) establecer y actualizar el sistema de tarifas; (vi) presentar
La CRES deber tomar una serie de decisiones fundamentales para el futuro del
sector salud en Colombia. Estas decisiones impactarn de manera importante,
tambin, la estabilidad de las finanzas pblicas y, por lo tanto, la senda de
crecimiento en el corto y mediano plazo.
3.
1.38
1.39
- 19 1.40
1.41
1.42
i.
ii.
iii.
iv.
v.
- 20 b.
i.
ii.
c.
i.
ii.
Competencias en aseguramiento
Vigilancia y el control del aseguramiento en el SGSSS y en los regmenes
de excepcin;
Para la acciones de salud pblica el departamento recibe 45% del SGP de
salud pblica. Las principales competencias en este mbito son:
Dirigir y controlar el Sistema de Vigilancia en Salud Pblica.
Inspeccin, vigilancia y control de medicamentos y sustancias
psicoactivas
Direcciones municipales
Competencias de direccin y administracin (incluye los mbitos de prestacin de
servicios, salud pblica y aseguramiento).
1.43
En general las competencias municipales replican las del Departamento (sin IVC),
con aplicacin al nivel municipal.
Competencias en prestacin de servicios
1.44
Los municipios reciben 41% del SGP de oferta para gestionar la prestacin de los
servicios de salud de primer nivel para los vinculados, preferencialmente a travs
de IPS pblicas, pero en caso de restricciones de oferta tambin por medio de IPS
privadas.
Competencias en aseguramiento
1.45
- 21 a.
b.
c.
d.
Para la acciones de salud pblica el municipio recibe 45% del SGP de salud
pblica. Las principales competencias en este mbito son:
1.47
1.48
1.49
Otras Entidades
1.50
1.51
Afiliacin
2.1
% Poblacin total
90%
Fuente: Tomado de Flrez y Soto, 2007 y clculos con ECV de 2008, adicionados por Muoz.
2.2
20
2.4
Por otro lado, se han detectado serios problemas de focalizacin, por lo cual el
instrumento SISBEN fue modificado. De acuerdo con el Departamento Nacional
de Planeacin l, segn el SISBEN III, cerca del 25%, incluidos los niveles 1 y 2
del anterior instrumento no es pobre y estima que el efecto por el cambio del
ndice generara una reclasificacin del 18%, es decir cerca de 5,5 millones de
registros21. Adems, segn estimaciones de la ltima Encuesta Nacional de
Calidad de Vida (ECV) cruzadas contra resultados preliminares del SISBEN III,
slo 16 millones seran beneficiarios ptimos para un subsidio total, lo que
implica la existencia de 7 millones de personas subsidiadas que tienen alguna
capacidad de aporte22.
2.5
21
http://www.elespectador.com/articulo-203960-detectan-77-millones-de-colados-el-sisben
http://www.periodicoelpulso.com/html/0909sep/debate/debate-01.htm
22
Proteccin financiera
2.6
2.7
C.
2.8
- 26 -
c.
d.
2.9
Estos autores tambin encuentran que las ganancias del aseguramiento son ms
marcadas en el rea rural y los quintiles ms pobres, lo cual sugiere un impacto
positivo en la equidad.
D.
El estado de salud
2.10
2.11
2.12
2.13
- 27 -
La ST-760
3.1
3.2
d.
3.3
Otras rdenes incluyen proporcionar a los usuarios del sistema informacin que
les permita ejercer su libertad de escogencia.
3.4
- 28 B.
Financiacin de la unificacin
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
23
Ver web.presidencia.gov.co/especial/tertulia_20100218/.../mhcp.ppt
C.
3.11
3.12
24
En la actualidad se est decidiendo primero el tamao del POS para luego resolver el problema de
financiarlo
Los siguientes planteamientos se basan en los resultados de una revisin de la experiencia de
Chile, Israel, Nueva Zelanda y Estados Unidos (especficamente el estado de Oregon y el
programa Medicare) en cuanto a los procesos diseo y ajuste de los paquetes de servicios de salud
que estos pases garantizan a su poblacin (Pinto y Giedion 2007, Giedion et al 2007).
25
Cuadro III-1. Organismos tcnicos de apoyo para procesos relacionados a planes de beneficios en
pases seleccionados, por reas temticas
rea
Organismos especializados
Temtica
EU-Oregon: Comisin de Servicios de Salud (Health Services Commission); desarrolla
Definicin
y actualiza el paquete de beneficios. Compuesta por 11 miembros, entre ellos mdicos,
de
representantes de los usuarios, una enfermera de salud pblica y una trabajadora social.
beneficios
Esta a su vez tiene subcomits y grupos de trabajo en los cuales participan sus
miembros y representantes de proveedores, consumidores y grupos de inters.
Costeo del
paquete
Israel: Israeli Center for Technology Assessment in Health Care (ICTAHC); unidad de
soporte para el Ministerio de Salud que da recomendaciones para la adopcin de
tecnologas mdicas.
2.
3.14
b.
c.
d.
3.
3.15
- 32 4.
3.16
3.17
3.18
3.19
Colombia hoy en da cuenta con buena informacin (Censo del 2005, Encuesta
Nacional de Salud 2007, bases de datos de utilizacin de servicios de las EPS,
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, etc.)26 para arrancar con una lnea de base
que sea un punto de referencia para monitorear cambios en necesidades de salud
que ameriten modificaciones al POS. Pero hay grandes brechas y limitaciones en
la informacin de efectividad y costos de las intervenciones. Segn el diseo final
de POS nico que se adopte se requiere planear los requerimientos de informacin
en el tiempo y montar mecanismos para su recoleccin y anlisis sistemtico y
peridico.
26
Existe una fuente de informacin oficial sobre prestaciones de servicios denominada Registros de
Prestacin Individual (RIPS) cuya validez para obtener informacin sobre uso de servicios y datos
epidemiolgicos es controversial. Vale la pena resolver las dudas alrededor de esta fuente antes de
recomendar su uso.
- 33 3.20
El establecimiento de una lnea de base del costeo y definicin del plan es crtico
para la claridad de quienes administran y prestan los servicios de salud, as mismo
establecer la periodicidad de las revisiones que es racional desde el punto de vista
de los recursos disponibles. En el corto plazo es posible construir una lnea de
base estableciendo un conjunto de prestaciones que conformen un paquete
mnimo y prioritario y llevar a cabo un proceso de costeo y evaluacin de
pertinencia y costo efectividad de las mismas frente a datos epidemiolgicos.
3.21
3.22
3.23
b.
6.
3.24
Medicin del acceso a los servicios: Haciendo uso de los datos producidos
por las EPS y por encuestas peridicas de uso de servicios de condiciones
mdicas consideradas centinelas como la atencin materno-infantil,
diabetes, hipertensin, trasplante renal, etc., se identificar trimestralmente la
frecuencia de uso ajustada de estos servicios por ingreso, gnero, edad,
regin, raza y educacin.
Medicin de las condiciones de salud de la poblacin: Haciendo uso de los
datos producidos por las encuestas de salud y por encuestas peridicas se
identificar anualmente la evolucin de las condiciones mdicas incluidas en
las metas medibles y se analizarn las brechas por ingreso, gnero, edad,
regin, raza y educacin, tal que se haga seguimiento a la evolucin de las
inequidades en el sistema.
Procesos de participacin democrtica
D.
3.26
27
Para una revisin sobre las opciones para incorporar la opinin pblica en las decisiones de
racionamiento del sector se recomienda consultar a Abelson J, Forest PG, Eyles J, Smith P, Martin
E, Gauvin FP: Deliberations About Deliberative Methods: Issues in the Design and
Evaluation of Public Participation Processes. Social Science and Medicine 2003, 57:239-251.
- 35 -
b.
c.
3.27
E.
3.28
3.29
Este es quizs uno de los temas crticos del SGSSS que requiere un profundo
anlisis, desde el punto de vista tcnico, financiero y poltico. Se destacan los
siguientes aspectos pendientes por resolver:
- 36 razonables. De ser pertinente, esta medida se requiere de forma urgente pues uno
de los principales cuellos de botella del actual sistema son los pagos por eventos
No-POS, en ambos regmenes.
b) Conveniencia de los Comits Tcnico Cientficos
3.31
La composicin del CTC no es la ideal. Las IPS ganan por facturacin, por lo que
siempre van a tener incentivos a aprobarlos. Los usuarios a su vez como
demandantes de los servicios van abogar por la aprobacin de los mismos.
Las EPS, si aprueban un procedimiento o medicamento por fuera del POS a travs
del CTC evitan este gasto pues es el FOSYGA el encargado de financiar la mayor
parte del evento. Si el CTC no es tramitado, la EPS deber financiar el 50% del
procedimiento en caso de que el mismo sea aprobado por tutela, mientras que si
es negado y se aprueba por tutela, la EPS debe financiar el 15% del evento.
De forma similar a los dems integrantes del CTC, los representantes de la EPS
tiene incentivos a sobre-aprobar eventos por medio del CTC. c) Requerimientos
de informacin para los No-POS. En la actualidad, no existe un mecanismo
unificado de registro de las cuentas que por este concepto deben cancelar las
autoridades departamentales, lo que dificulta la formulacin de polticas y la
discusin de la problemtica. Por este motivo se propone la creacin de un
observatorio especfico para los No-POS que compile la informacin a nivel
nacional, y que realice anlisis del comportamiento y las tendencias de estos
eventos. Adicionalmente se requiere reforzar la capacidad nacional de realizar
estudios de evaluacin econmicas que den soporte a las decisiones de lo
No-POS.
F.
Avances de la CRES
3.32
3.33
4.1
4.2
5.1
28
Ver http://www.cres.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=344&Itemid=172
5.3
La crisis fiscal de finales de los 90 principios del 2000, llevo a tomar decisiones
de recorte a al financiacin del programa de vacunacin, lo que gener descensos
en las cobertura. Un prstamo de emergencia que permiti la proteccin del gasto
pblico social, el 1381/OC-CO, permiti la recuperacin de coberturas.
Este proceso de recuperacin de coberturas y la necesidad de consolidar la senda
de recuperacin como la de fortalecer institucionalmente el PAI, llev al
Gobierno de Colombia y al BID a concretar una operacin de prstamo PDL, el
1642/OC-CO.
5.5
5.6
Frente a los retos arriba anotados, hoy el Banco considera que el apoyo al sector
de la salud de Colombia, se debe centrar por una parte, en acompaara las
reformas de poltica tales como las conducentes a definir el contenido y valor del
POS, las medidas y ajustes institucionales requeridos para que el SGSSS
implemente el POS unificado y el fortalecimiento de las entidades del sector,
tanto del orden nacional adscritas, como las territoriales. De otra parte, el BID
puede ofrecer la asistencia tcnica para adelantar los estudios tendientes a
racionalizar fuentes y encontrar fuentes adicionales para financiar la
universalizacin y unificacin, as como para mejora los sistemas de informacin
que soportaran las decisiones que el pas deber tomar en los prximos aos.
VI. REFERENCIAS
- 41 -
- 42 Rodrguez J, Ruz F, Pealoza E, Eslava J, Gmez LC, Snchez H, Amaya JL, Arenas R,
Botiva Y. Encuesta Nacional de Salud. Resultados Nacionales. 1 Edicin. Bogot, enero
de 2009.
Santa Mara M, Zapata JG, Arteaga C, Reyes CE. 2009. Descentralizacin, el
financiamiento de la salud y la educacin y los departamentos: Cules son las
alternativas? Mimeo. Fedesarrollo y Federacin Nacional de Departamentos, Bogot.
Santa Mara M, M., P. Acosta y M.J. Uribe. 2008. Eficiencia y Sostenibilidad del
Sistema General de Seguridad Social en Salud Mimeo. Fedesarrollo, Bogot, 2008.
Universidad Nacional de Colombia. Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID.
2007. Ha mejorado el acceso a la salud? Evaluacin de los procesos del rgimen
subsidiado (Segunda edicin). Ministerio de la Proteccin Social. Programa de Apoyo a
la Reforma de Salud PARS ImpresoEdiciones. Bogot.
UNFPA (2010). Mortalidad materna en Colombia. Boletn de prensa. Disponible en
http://www.unfpacolombia.org/gtr.php.