Ca ptulo 1 0

SHOCK
I. Lpez de Toro Martn-Consuegra L.C. Marina Martnez
IN TRODUCCIN
Cuando hablamos de shock, no nos referimos a una enfermedad ni a un sndrome,
sino a una situacin que puede tener origen en mltiples procesos patolgicos, por
ejemplo: infarto agudo de miocardio (IAM), neumona, hemorragia digestiva, etc. El
shock tiene una elevada mortalidad a corto plazo y cuanto ms dure esta situacin
ms probable ser el dao en diversos rganos (fracaso renal agudo, distress respi-
ratorio agudo, insuficiencia heptica, coagulopata, etc.).
DEFIN ICIN
Podemos definirlo como un defecto de la perfusin tisular en que el sistema circulato-
rio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a
los tejidos. Es un cuadro patolgico generalizado que puede lesionar a todos los r-
ganos independientemente de la causa desencadenante y el pronstico est directa-
mente relacionado con la duracin de la situacin, por lo que urge un tratamiento r-
pido antes de iniciar las medidas diagnsticas.
CLASIFICACIN
L Hipovolmico: caracterizado por una disminucin del volumen intravascular. Co-
mo respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardaca y
una vasoconstriccin arterial y venosa como un intento de mantener el gasto car-
daco y en el mbito renal disminuye la excrecin de sodio y agua para conse-
guir la perfusin de los rganos vitales.
L Ca rdiognico: en esta situacin la contractilidad cardaca est alterada produ-
cindose una disminucin del gasto cardaco y por consiguiente una disminucin
de la perfusin tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intravascular es-
t conservado. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el infarto agu-
do de miocardio (IAM).
L Obstructivo: est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo y es
tpico del embolismo pulmonar.
L Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono va-
somotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan
un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar, una redistribucin
del flujo vascular. As mismo, se producen alteraciones en los capilares que ori-
ginan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el vo-
lumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relati-
va. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.
L En la tabla 10.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de
shock.
89
CAPTULO 1 0
Ta bla 1 0 . 1 . Principa les ca usa s de Shock
L Hipovolmico:
G
politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.
G
No hemorrgicos:
I
Quemaduras.
I
Pancreatitis aguda.
I
Prdidas digestivas: diarrea, vmitos.
I
Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida.
L Ca rdiognico:
G
Cardiopata isqumica:
I
Infarto agudo de miocardio.
I
Angor.
G
Miocardiopatas:
I
Miocarditis agudas.
I
Miocardiopata dilatada.
G
Valvulopatas:
I
Estenosis artica.
I
Estenosis mitral severa.
I
Insuficiencias valvulares agudas.
G
Arritmias:
I
Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada.
I
Arritmias ventriculares.
I
Bradiarritmias y bloqueos A-V.
L Obstructivo:
G
Embolismo pulmonar.
G
Taponamiento cardaco.
G
Obstruccin de la vena cava inferior por tumores.
G
Neumotrax a tensin.
L Distributivo:
G
Shock adrenal.
G
Shock sptico.
G
Shock neurognico.
G
Shock anafilctico.
PATOGEN IA DEL SHOCK
La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la le-
sin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin
de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorgnica. Por
este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez reconocida
la situacin, antes de iniciar las pruebas diagnsticas.
SIGN OS Y SN TOMAS DEL SHOCK
Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con
los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha (Tabla 10.2).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Ta bla 1 0 . 2 . Signos y sntoma s de Shock
L Sistema N ervioso Centra l.
G
Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma pro-
fundo).
L Sistema circula torio.
G
Taquicardia.
G
Hipotensin.
G
Presin venosa central.
G
Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho).
L Sistema respira torio.
G
Taquipnea.
G
Crepitantes pulmonares (shock cardiognico).
L Rena l.
G
Oliguria.
L Piel.
G
Frialdad.
G
Palidez.
G
Cianosis.
G
Piloereccin.
G
Sudoracin.
L Otros.
G
Fiebre (shock sptico).
APROXIMACIN DIAGN STICA. EVALUACIN IN ICIAL.
Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsti-
cas y teraputicas, deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles.
Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, tapona-
miento cardaco) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que deben
ser solucionados antes de cualquier actuacin.
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes; teniendo en cuenta que el inicio del shock
puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y solapado
(shock sptico):
L Ana mnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diag-
nstico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos,
foco infeccioso, etc.
L Explora cin fsica : hay que determinar bsicamente frecuencia cardaca, fre-
cuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.
L Prueba s complementa ria s:
G Analtica: Hemograma completo.
Estudio de coagulacin.
Pruebas cruzadas.
Bioqumica (iones, urea, glucemia, creatinina, perfil heptico,
amilasa, lactato srico, CPK, CPKMB).
Gasometra arterial.
G Radiografa de trax.
G Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales derechas)
G Otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC,
pruebas microbiolgicas)
91
CAPTULO 1 0
L Monitoriza cin respira toria : se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos
de la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de
la saturacin arterial de oxgeno).
L Monitoriza cin hemodin mica :
Tensin arterial:
Se define como hipotensin, una tensin arterial media menor o igual a 60
mmHg o una tensin arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descen-
so mayor o igual de 40 mmHg en sus cifras habituales).
El esfingomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo que se debe efec-
tuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que se realizar en
UCI.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Presin venosa central (PVC):
Muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen in-
travascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la posterior
fluidoterapia.
Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una
disminucin del volumen intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributi-
vo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta hacia un aumento del
volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco, neumotrax
a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho).
Diuresis:
Se debe colocar una sonda vesical para control de la diuresis horaria. Se define
oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/ Kg de peso/ hora e in-
dica un signo de mala perfusin renal.
Cateterismo cardaco derecho: Catter de Swan-Ganz.
Su objetivo es determinar ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial
pulmonar, presin venosa central, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, sa-
turacin venosa mixta de oxgeno), y otras variables derivadas (resistencias vas-
culares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno), dado que la
aproximacin clnica de estos datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime
cuando el paciente est tratado con frmacos vasoactivos.
Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, muy tiles
para el manejo en UCI, donde debe realizarse este procedimiento.
ACTITUD TERAPUTICA
L Los objetivos del tratamiento van encaminados a: (Cuadro 10.3)
- Mantener una presin arterial media mayor o igual de 60 mmHg.
- Asegurar una saturacin arterial de oxgeno mayor o igual del 92%.
- Evitar la hipoperfusin tisular.
L En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:
- Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte
respiratorio?
- La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la re-
posicin de volumen?
- Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la
situacin?
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
93
CAPTULO 1 0
Cua dro 1 0 . 3 : Gua pa ra el cuida do de pa cientes con shock
UCI: unidad cuidados intensivos. PAM: presin arterial media. SN C: sistema venoso central. SDMO: sndrome
de disfuncin multiorgnica. Fuente: Modifica do de " Guidelines for the ca re of pa tiens in Schock" . Critica l
Ca re (ca p. 2 6 , pa g. 3 7 3 ). Joseph M. Civetta .
L Debemos adoptar las siguientes medidas:
1 . Va a rea :
Muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica,
incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca.
Hay que valorar datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo res-
piratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va
area) y/ o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual
a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
2 . Ca na liza cin de va s venosa s:
A la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del
mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular
existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores,
bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescin-
dible la canalizacin de una va venosa central.
3 . Reposicin de volemia : fluidotera pia .
Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con
precaucin en caso de shock cardiognico.
Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como me-
jores parmetros disponibles en un primer momento.
Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comn-
mente empleados cristaloides y coloides (Poligelina al 3.5%, Hidroxietilalmi-
ALTERACIN
HIPOTENSIN
HIPOPERFUSIN
TISULAR
SDMO
INFECCIN
ACTUACIN
Monitorizacin (UCI),
expansin, vasopresores.
Monitorizacin (UCI),
expansin volumen,
inotropos y vasopresores.
Monitorizacin (UCI),
expansin volumen,
inotropos y vasopresores.
Antibioterapia apropiada/
drenaje quirrgico.
OBJETIVO TERAPUTICO
PAM 60 mmHg.
Hb 10 g/ dl.
Sat O2 92%.
cido lctico 2.2 mMol/ l.
Normalizacin o reversin
de:
- SNC: estado mental
normal.
- Renal: urea, creatinina,
volumen urinario >0.5
ml/ Kg/ h.
- Heptico: bilirrubina.
- Pulmonar: gradiente
alveolo arterial O2 n o rm a l .
Erradicacin.
dn al 6%). En un primer momento, 500-700 ml de un coloide 1.000-2.000
ml de un cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, depen-
diendo del grado de hipotensin.
Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de hemoderivados.
4 . F rma cos va soa ctivos (cua dros 1 0 . 4 , 1 0 . 5 y 1 0 . 6 . ).
Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas.
La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatolo-
ga tpica de cada shock.
Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si las em-
pleamos antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto
inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la
tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas).
Se utilizan en perfusin contnua, a travs de una va central y nunca conjun-
tamente con soluciones alcalinas pues se inactivan.
DOPAMIN A:
L DILUCIN: 1 gramo en 500 ml de glucosado 5% o salino 0.9%. Diluir 5 ampo-
llas (1 amp=200 mg=5 ml) en 475 ml de glucosado 5% o salino 0,9%. (2 mili-
gramos/ ml.)
Cua dro 1 0 . 4 : Conversin microgra mos/ kg/ minuto
segn el peso del pa ciente en ml/ hora (DOPAMIN A).
Kg. ; g/
Kg/ min
2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8
40 kg 2ml 5ml 7ml 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml
50 kg 3ml 6ml 9ml 12ml 15ml 18ml 21ml 24ml 27ml
60 kg 4ml 7ml 11ml 14ml 18ml 22ml 25ml 29ml 32ml
70 kg 4ml 8ml 13ml 17ml 21ml 25ml 29ml 34ml 38ml
80 kg 5ml 10ml 14ml 19ml 24ml 29ml 34ml 38ml 43ml
90 kg 5ml 11ml 16ml 22ml 27ml 32ml 38ml 43ml 49ml
100 kg 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml
110 kg 7ml 13ml 20ml 26ml 33ml 40ml 46ml 53ml 59ml
L DOSIS:
G 0 , 5 -2 microgra mos/ kg/ min: actan sobre los receptores dopaminrgicos
(efecto diurtico).
G 2 -5 microgra mos/ kg/ min: actan sobre los receptores dopaminrgicos y be-
ta con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin se incrementar dbil-
mente.
G 5 -1 0 microgra mos/ kg/ min: mayor efecto cronotropo y aumenta ms la Ten-
sin arterial.
G >1 0 microgra mos/ kg/ min: no tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los
receptores alfa y beta.
G >2 0 microgra mos/ kg/ min: acta sobre los receptores alfa.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
DOBUTAMIN A: efectos.
1) Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intravent-
ricular.
2) Efecto inotrpico positivo.
3) Vasodilatacin perifrica (por aumento del estmulo beta).
4) No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis
por aumento del gasto cardaco.
5) Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt.
L DOSIS: de 2-20 microgramos/ kg/ min. Se han llegado a emplear dosis de 40 mi-
crogramos/ kg/ min.
L DILUCIN: 4 viales (1 vial=250 mg=20 ml) en 420 ml de suero salino 0,9% o
glucosado 5%.
Cua dro 1 0 . 5 : Conversin microgra mos/ kg/ minuto
segn el peso del pa ciente en ml/ hora (DOBUTAMIN A).
Kg. ; g/
Kg/ min
2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8
40 kg 2ml 5ml 7ml 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml
50 kg 3ml 6ml 9ml 12ml 15ml 18ml 21ml 24ml 27ml
60 kg 4ml 7ml 11ml 14ml 18ml 22ml 25ml 29ml 32ml
70 kg 4ml 8ml 13ml 17ml 21ml 25ml 29ml 34ml 38ml
80 kg 5ml 10ml 14ml 19ml 24ml 29ml 34ml 38ml 43ml
90 kg 5ml 11ml 16ml 22ml 27ml 32ml 38ml 43ml 49ml
100 kg 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml
110 kg 7ml 13ml 20ml 26ml 33ml 40ml 46ml 53ml 59ml
Recordar que tanto la dopamina como la dobutamina tienen taquifilaxia, sobre todo
la primera, al deplecionarse los depsitos de noradrenalina.
La dobutamina puede tener un efecto beneficioso prolongado incluso despus de re-
tirarse la perfusin.
N ORADREN ALIN A:
L DILUCIN: 2 ampollas (1 amp.=10 mg de bitartrato de noradrenalina=10 ml) en
230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 microgramos/ ml.
L DOSIS: 0,05 microgramos/ kg/ min a 0,5 microgramos/ kg/ min. En el shock sp-
tico se ha llegado a dosis de 1,5 microgramos/ kg/ minuto.
L Efectos:
La noradrenalina acta sobre los receptores a y b aunque preferentemente sobre
los primeros.
Tiene efecto inotrpico positivo y mejorara el gasto cardaco si el corazn es ca-
paz de mejorar el aumento de la potscarga.
Produce vasoconstriccin arterial y venosa.
Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin.
Produce vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis
bajas.
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CAPTULO 1 0
Cua dro 1 0 . 6 : Conversin microgra mos/ kg/ minuto
segn el peso del pa ciente en ml/ hora (N ORADREN ALIN A).
K g . ; m g /
Kg/ min
0 , 0 5 0 , 1 0 0 , 2 0 0 , 3 0 0 , 4 0 0 , 5 0 0 , 6 0 0 , 7 0 0 , 8 0 0 , 9 0
40kg 3ml 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml
50kg 4ml 7ml 15ml 22ml 30ml 37ml 45ml 52ml 60ml 67ml
60kg 4ml 9ml 18ml 27ml 36ml 45ml 54ml 63ml 72ml 81ml
70kg 5ml 10ml 21ml 32ml 42ml 53ml 63ml 73ml 84ml 94ml
80kg 6ml 12ml 24ml 36ml 48ml 60ml 72ml 84ml 96ml 108ml
90kg 7ml 13ml 27ml 40ml 54ml 67ml 81ml 94ml 108ml 121ml
100kg 7ml 15ml 30ml 45ml 60ml 75ml 90ml 105ml 120ml 135ml
110kg 8ml 16ml 33ml 49ml 66ml 82ml 99ml 115ml 132ml 148ml
5 . Correccin de a ltera ciones electroltica s:
Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la correccin de la acidosis meta-
blica con bicarbonato a razn de 1 mEq/ Kg de peso, a pasar en 15-20 min.
6 . Tra ta miento especfico:
G Shock cardiognico:
Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de
contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas.
Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos (externos, provi-
sionales).
G Shock sptico:
Antibioterapia emprica de amplio espectro.
G Shock obstructivo:
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
Neumotrax: drenaje torcico.
Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos.
G Shock adrenal:
Pensar en l, en caso de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Se
administrarn 100 mg de hidrocortisona cada 6-8 horas intravenoso.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES