1.

1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

2.1 Nero de C!d"la # Pasa$orte 2.2 A$ellidos % No&res Co$letos 2.' Nacionalidad
2.( Estado Ci)il *oltero Casado +i"do Di)orciado ,nin de -ec-o
'.1 Ci"dad '.2 Direccin Doiciliaria
'.' Tel!.ono del Doicilio '.( Correo Electrnico /o$cional0

(.1 Nero de C!d"la # Pasa$orte (.2 A$ellidos % No&res Co$letos del /o la0 Cn%"1e o Con)i)iente
(.' Acti)idad Econica *I NO (.( Car1o % L"1ar de Tra&a2o
(.3 *e$aracin de 4ienes *I NO (.5 Li6"idacin de *ociedad Con%"1al *I NO
NO74RE IN*TIT,CIN CARGO # F,NCIN
PER8ODO
PRO+INCIA CI,DAD
DE*DE/a9o:es:d;a0 <A*TA/a9o:es:d;a0
Re.erencia /A0 TIPO DE 4IEN= casa> de$artaento> terreno> o.icina> local coercial> $ro$iedad r"ral> etc.
Re.erencia /40 +ALOR DEL 4IEN= en nin1n caso el )alor del &ien $"ede ser enor al a)alo coercial "nici$al. *i se trata de derec-os %
Acciones> el )alor ser? e6"i)alente al $orcenta2e de $artici$acin.
Re.erencia /C0 No. DE PREDIO= Es el nero o cla)e catastral asi1nado $or el 7"nici$io en la carta de $a1o del i$"esto $redial.
TIPO DE 4IEN
/Re.erencia A0
,4ICACIN FEC<A N@ DE PREDIO
/Re.erencia C0
+ALOR
DEL 4IEN
,*D
/Re.erencia
40
PA8* PRO+INCIA CI,DAD DIRECCIN ADA,I*ICIN
/a9o:es:d;a0
IN*CRIPCIN
EN REGI*TRO
DE LA
PROPIEDAD
/a9o:es:d;a0
SUBTOTAL USD
Re.erencia /C0 TIPO DE +E<8C,LO= a"to)il> caioneta> cain> etc.
Re.erencia /D0 NB7ERO DE PLACA= en caso de 6"e el )e-;c"lo no est! atric"lado> de&er? in1resar el nero de c-asis.
Re.erencia /E0 +ALOR DEL 4IEN= anotar el )alor de ac"erdo al )alor coercial de ercado /en caso de )e-;c"los el )alor no ser? in.erior al de la
atr;c"la0
TIPO
/Re.erencia C0
IDENTIFICACIN DEL +E<8C,LO
+ALOR DEL 4IEN
,*D
/Re.erencia E0
TIPO DE 4IEN
+ALOR DEL
4IEN ,*D
/Re.erencia E0
NB7ERO DE PLACA
O 7ATR8C,LA
/Re.erencia D0
7ODELO
/A9o de .a&ricacin0
7ARCA
1. O4RA* DE ARTE> CODA*>
COLECCIONE*
2. 7ENACE DE CA*A
'. EA,IPO DE OFICINA
(. *E7O+IENTE*
3. IN+ENTARIO* # 7ERCADER8A*
5. 7AA,INARIA EA,IPO
SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD
1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE
3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE
4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE
5. DATOS INSTITUCIONALES
6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
6.1.2 BIENES MUEBLES
6.1.2.1 VEHCULOS 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN OTROS
Todos los )alores se re$ortar?n en dlares. *i los )alores en la c"enta o en e.ecti)o est?n en otra oneda> se de&er? realiEar la
)aloracin al ti$o de ca&io a la .ec-a.
www.contraloria.gob.ec
FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA
PA8* DONDE *E LOCALIFA
EL EFECTI+O
TIPO DE C,ENTA
/a-orros # corriente0
N@. C,ENTA IN*TIT,CIN DEL *I*TE7A FINANCIERO *ALDO A LA FEC<A DE
LA DECLARACIN
,*D
SUBTOTAL USD


PA8* DONDE *E LOCALIFA LA
IN+ER*IN
TIPO DE IN+ER*IN
/Re.erencia F0
IN*TIT,CIN DONDE *E REALIFA LA IN+ER*IN
FEC<A DE IN+ER*IN
/a9o:es:d;a0
7ONTO DE
IN+ER*IN
,*D
SUBTOTAL USD

N@ DE CGD,LA>
PA*APORTE
O DEL R,C DEL DE,DOR
NO74RE O RAFN *OCIAL GARANT8A
/Re.erencia G0
+ALOR
,*D
SUBTOTAL USD
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS Detalle la lista de o&li1aciones $or $a1ar> con el no&re o raEn social del acreedor> los res$ecti)os )alores % 1arant;as de cada o&li1acin de -a&erlas.
Re.erencia /<0 TIPO DE CRGDITO= -i$otecario> $rendario> $ersonal> tar2eta de cr!dito> etc.
TIPO DE CRGDITO
/Re.erencia <0
PA8* DONDE *E LOCALIFA
EL CRGDITO
NO74RE DEL ACREEDOR +ALOR ADE,DADO
,*D
SUBTOTAL USD
TOTAL DE ACTI+O* ,*D
TOTAL DE PA*I+O* ,*D
TOTAL DE PATRI7ONIO ,*D Di.erencia entre acti)os % $asi)os
E7I*OR NB7ERO DE LA TARCETA FEC<A DE EHPEDICIN C,PO DE CRGDITO
OTORGADO ,*D
6.1.4 INVERSIONES Re.erencia /F0 TIPO DE IN+ER*IN= de$sitos a $laEos> $liEas> .ondos de in)ersin % .ideicoiso> acciones % $artici$aciones> etc.
6.1.5 CRDITOS POR COBRAR
Detalle la lista de cr!ditos $or co&rar> con indicacin de s" onto> la identi.icacin de los de"dores % de las 1arant;as otor1adas a .a)or s"%o.
Re.erencia /G0 TIPO DE GARANT8A= $a1ar!> letra de ca&io> contrato> $renda> etc.
6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS
*,7ATORIA DE LO* N,7ERALE* 5.1.1I5.1.2.1I5.1.2.2I5.1.'I5.1.(I5.1.3 USD
6.2 PASIVOS
RE*,LTADO N,7ERAL 5.2.1 USD
!. PATRIMONIO
". DETALLE DE TAR#ETAS DE CRDITO
El detalle de las tar2etas de cr!dito incl"ir? el nero de la tar2eta> .ec-a de eJ$edicin> )alor ?Jio de cr!dito otor1ado.
OBSERVACIONES=
7I BLTI7A DECLARACIN DEL I7P,E*TO A LA RENTA LA REALICG POR EL AKO=
A,TORIFO *E LE+ANTE EL *IGILO DE 7I* C,ENTA* 4ANCARIA*
DECLARO NO ADE,DAR 7L* DE DO* PEN*IONE* ALI7ENTICIA*M D
DECLARO NO ENCONTRAR7E INC,R*O EN NEPOTI*7O> IN<A4ILIDADE* O PRO<I4ICIONE* PRE+I*TA*
EN LA CON*TIT,CIN DE LA REPB4LICA D EL ORDENA7IENTO C,R8DICO +IGENTE.
CI,DAD D FEC<A FIR7A DEL DECLARANTE