Foro de Actualizacin para la Comunidad de Cirujanos Dentistas

ao 2 nm. VIII 2008

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Exploracin de cavidad bucal
y variaciones de lo normal El dentista general
y el cncer bucal Importancia de la gentica
en la patologa bucal/Forma de estudio de los pacientes
Quiste paradental: reporte de dos casos
1
2008
EN E S T E NMERO
Editorial
La importancia de la gentica se ha incrementado
en aos recientes y se ha propuesto buscar una
aproximacin al entendimiento de las anomalas
dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias,
as como otras alteraciones del desarrollo. Entre
los factores sealados como causales de estas
anomalas se encuentran: los traumas, infecciones
durante el desarrollo dental, sobredosis de radiacin,
disfuncin glandular, raquitismo, sfilis, sarampin
durante el embarazo y disturbios intrauterinos
severos. Sin embargo, los elementos ms comunes
asociados son evolutivos en general y hereditarios
en particular, lo cual es resultado de una o ms
mutaciones puntuales en un sistema polignico
ligado cerrado, ms a menudo transmitidas con un
patrn autosmico dominante.
Dichas mutaciones se hallan en genes clave para
el desarrollo de la denticin, como los que codifican
a los factores de transcripcin MSX1, PAX9 y PITX2, la
protena de sealizacin EDA y su receptor, EDAR. Se
han identificado ms de 200 genes que participan
en la odontognesis.
En cuanto a la comprensin del control ge-
ntico en la morfognesis dental, recientemente
se identificaron genes cuyas mutaciones causan
hipodoncia: MSX1 para la forma autosmica domi-
nante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la
displasia ectodrmica anhidrtica (EDA) en la forma
ligada a X. Se han observado diferencias respecto al
tamao, nmero y morfologa de los dientes dentro
de las poblaciones humanas modernas entre ellos y
otras especies de primates.
El gen de PAX9 juega un papel esencial en el
desarrollo de denticin de los mamferos y ha sido
asociado con las agenesias dentarias selectivas en
los humanos y ratones, principalmente involucrados
los dientes posteriores.
PAX9 pertenece a una familia de factores de
transcripcin que en los mamferos tiene nueve
miembros. As mismo, se expresa ampliamente en el
mesnquima derivado de la cresta neural, que incide
en el desarrollo de las estructuras craneofaciales,
incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo
de los dientes es complejo y en l participan
muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales
alteraciones son condiciones genticas heterogneas
en las que ms de un gen defectuoso contribuye a que
exista una gran variabilidad clnica. Los mecanismos
de herencias que usualmente se presentan, son de
forma autosmica dominante, con penetrancia
incompleta y expresividad variable, patrones de
herencia autosmica recesiva y ligada a X.
Dra. Maritza Canto Prez
Especialista de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Mdica
Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz de Villa Clara, Cuba.
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Exploracin de cavidad bucal
y variaciones de lo normal 4
Quiste paradental:
reporte de dos casos
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El dentista general
y el cncer bucal
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Importancia de la gentica
en la patologa bucal/Forma
de estudio de los pacientes
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REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGA CLNICA

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DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C.
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Dr. Vctor M. Garca Salgado
ASOCIACIN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C.
Dr. Roberto Figueroa Lpez
ASOCIACIN DENTAL CAMPECHANA, A.C.
Dr. Julin E. Bendimez
ASOCIACIN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL
EDO. DE CHIHUAHUA, A.C.
Dr. Antonio Loya
ASOCIACIN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C.
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Dra. Maximina Prez Graca
ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE MXICO, A.C.
Dr. Jorge A. Lpez Camargo
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Directorio
Revista Mexicana de Odontologa Clnica
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ao 2 nmero VIII
Regiones anatmicas
Labios. La zona bermelln debe ser evaluada mediante
inspeccin y palpacin. Es fundamental observar elevacio-
nes o depresiones, cambios en la consistencia y el color,
lceras y descamacin. Los pacientes de tez blanca deben
ser cuestionados sobre la exposicin al sol y determinar el
dao solar (elastosis solar). Las glndulas sebceas ectpi-
cas (grnulos de Fordyce), vrices, herpes simples, queilitis
actnica, mculas melanticas y queilitis angular son las le-
siones que afectan con ms frecuencia al labio.
Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los
dedos, hacer palpacin bidigital y ver el fondo de saco
tanto superior como inferior, as como observar los freni-
llos. Una de las variaciones ms comunes es la persisten-
cia de la arteria labial; tambin hay que buscar masas a
La exploracin debe ser sistemtica y rutinaria en cada
paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna
regin. Este es el tipo de exploracin que se sugiere. Los l-
mites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como
inferior, el paladar, la mucosa bucal, la regin retromolar,
la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de
las fauces y las tonsilas (amgdalas).
Objetivo
Describir sistemticamente la tcnica utilizada para exami-
nar la cavidad bucal y mencionar en cada localizacin las va-
riaciones de lo normal o lesiones ms comunes que deben
ser identicadas, conocer el manejo teraputico y, en los
casos necesarios, tener la informacin indispensable para
remitir al paciente a centros oncolgicos o especializados.
L
a exploracin debe llevarse a cabo en un rea adecuada y con luz suciente, lo cual es muy importante
para no dejar pasar ningn cambio, ya sea de forma, tamao, color, supercie o consistencia. Otro aspec-
to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para
buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alrgico al ltex de los guantes, y si
no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usar una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfecta-
mente la lengua y secar los oricios de salida de la saliva a n de observar la permeabilidad de stos.
Exploracin de cavidad bucal
y variaciones de lo normal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios
Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e
Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM
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2008
tiene que determinar si est permeable con el n de esta-
blecer si existe xerostoma por Sjgren u obstruccin. Se
sugiere realizar la sialometra. Las variaciones identica-
das son la lnea blanca o de oclusin, grnulos de Fordyce
y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en
esta rea son liquen plano, morsicatum bucarum (morder-
se la mucosa), tatuaje por amalgama, lcera traumtica
u aftosa y vrices.
Paladar duro. Se observa directamente al levantar
la cabeza del paciente; las prtesis tienen que ser re-
movidas, luego se debe palpar para buscar cambios de
consistencia, torus palpable, lceras traumticas o por
cambios de temperatura (por calor o por fro), estomatitis
nicotnica e hiperplasia papilar inamatoria por el uso de
prtesis. Tambin hay que detectar neoplasias benignas o
malignas de glndulas salivales, ya que hay 450 glndulas
mucosas, tejido linfoide ectpico y linfomas.
travs de la palpacin interna y externa. El mucocele en
el labio inferior y los adenomas en el labio superior son
las lesiones ms frecuentes que se presentan como masas
elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son
asintomticas y de crecimiento lento.
Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retrac-
cin con el abatelenguas para observar el trgono re-
tromolar; debe hacerse de atrs hacia delante para no
obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotdeo o
de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede
ver una zona nodular y un oricio de salida en el que se
Foto 1. Labios
Foto 2. Orofaringe
Foto 3. Leucoplasia
Foto 4. Herpes simple
6
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un
abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y
la vula, no se recomienda la palpacin porque se puede
provocar el reejo de vmito en el paciente. La lesin
comn es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.
Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer
deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamao; son
rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monito-
reado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringlo-
go. El tejido linfoide es ms evidente en la adolescencia y
disminuye a travs de los aos. Si existe asimetra de las
tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene
que descartar linfoma o metstasis.
Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda ha-
cia afuera lo ms que pueda para poder observar la zona
dorsal y ver todas las papilas, liformes, fungiformes y
calciformes y la funcin para descartar una neoplasia de
la base de la lengua. Despus, con la gasa, se retrae a
la izquierda y la derecha para observar el borde lateral
y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con
neoplasias. Esta rea es de suma importancia porque
Foto 5. lcera y hematoma
Foto 6. Mucocele Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck
7
2008
90% del carcinoma epidermoide se presenta en la len-
gua, principalmente en esta zona. Tambin se pueden ver
agregados linfoides que se consideran una variacin de
lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma
epidermoide. La lengua surada y geogrca se presenta
en 30% de la poblacin; la lengua saburral se debe a
falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (inden-
taciones en los bordes de la lengua) es otra variacin que
se observa con frecuencia.
Piso de la boca. La inspeccin del piso de la boca se
hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa
toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apn-
dices, que son considerados variaciones de lo normal; se
observa si las carnculas (salidas del conducto de War-
thon) submandibulares estn permeables u obstruidas
por un sialolito. Las rnulas y quistes dermoides son las
lesiones ms frecuentes; si se encuentra una masa, hay
que descartar neoplasias de glndulas salivales.
Proceso alveolar y enca. Se debe pal-
par todo el reborde alveolar de los pacientes
edntulos para detectar cambios de consistencia y ex-
pansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibu-
lar de la mandbula y el maxilar. Los torus y las exostosis
bucales son las variaciones ms comunes. Si se siente una
expansin se recomienda realizar una radiografa pano-
rmica para determinar los cambios seos. En la enca
puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis,
la periodontitis, la prulis (abscesos), manifestaciones
de padecimientos sistmicos (leucemias), tatuajes por
amalgama, granulomas pigenos, granuloma perifrico
de clulas gigantes y broma osicante perifrico. Estas
lesiones se presentan como una respuesta inamatoria a
un estmulo.
Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa ms
importante que se debe identicar en todas sus fases,
ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fun-
damental asociarla a padecimientos como sndrome de
Sjgren, xerostoma o tratamientos de radio y quimiote-
rapia. La erosin del esmalte por la parte palatina y lingual
debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulmico.
La falta de higiene y prevencin se puede complicar con
caries y provocar una diseminacin de la infeccin por los
espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y ce-
lulitis, lo que podra poner en riesgo la vida del paciente.
Foto 8. lceras aftosas recidivantes
Foto 9. Grnulos de Fordyce
Foto 10. Leucoedema
8
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
Foto 14. Lengua saburral
Foto 15. Sialolito
Foto 16. Rnula
Foto 11. Torus
Foto 12. Candidosis atrfica crnica
Foto 13. Leucoplasia
9
2008
Conclusin. La examinacin bucal y peribucal, sis-
temtica y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente
en la consulta puede ayudar a identicar variaciones
de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios
iniciales y manifestaciones de enfermedades sistmicas
con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el
aspecto normal de las estructuras bucales es bsico para
distinguir los cambios y no dejarlos pasar a n de que el
paciente reciba un diagnstico oportuno.
Bibliografa
1. Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009.
2. Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008.
3. Cawson & Odell. Cawsons essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 2008
4. Sapp P. Patologa oral y maxilofacial contempornea, 2nd edition, 2005
Foto 17. Tatuaje por amalgama
Foto 18. Absceso periodontal
Foto 19. Granuloma perifrico de clulas gigantes
Foto 20. Agrandamiento gingival
Revista Mexicana de Odontologa Clnica
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ao 2 nmero VIII
importante, as como referir al paciente a un centro onco-
lgico para su tratamiento.
La etiologa del carcinoma epidermoide (clulas esca-
mosas) est relacionada principalmente con el tabaco y
el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados
como los virus oncognicos (entre ellos est el virus del
papiloma humano, VPH 16 y 18 principalmente), cndida,
slis, deciencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmu-
nosupresin, oncogenes y genes supresores de tumor.
Tambin es alarmante el aumento de reportes de carci-
noma bucal en pacientes menores de 40 aos sin factores
evidentes de riesgo.
Por lo anterior, es determinante que el dentista est
mejor preparado para identicar lesiones precursoras de
malignidad. Para ayudar a la deteccin de lesiones sospe-
chosas se pueden usar muchos mtodos clnicos moder-
El dentista general
y el cncer bucal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios
Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de
Odontologa, UNAM
Introduccin
El cncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima
que ms de 750 000 personas presentaron cncer bu-
cal globalmente y ms de 275 000 nuevos casos fueron
reportados en el 2002. En Mxico, se debe contar con
mejores estadsticas, ya que slo se dispone de los regis-
tros del Instituto Nacional de Cancerologa y los de la Se-
cretara de Salud, de ah que los proyectos de estadstica
son necesarios para determinar los factores de riesgo en
la repblica mexicana.
Este cncer se ha incrementado ms en hombres y
mujeres mayores de 40 aos; en el caso del labio se debe
a la radiacin solar. La supervivencia es muy baja en los
centros oncolgicos, ya que las personas llegan con lesio-
nes mayores a 2 cm y generalmente con metstasis, por
eso el diagnstico precoz en el consultorio dental es muy
Resumen
En las estadsticas mundiales el cncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncolgicos y es responsable
de 1% de las muertes por cncer. La incidencia del cncer bucal est aumentando gradualmente, por ello, resulta
esencial en este momento la deteccin temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no slo para mejorar la
calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnstico precoz; para facilitarlo existen mu-
chos mtodos clnicos, aunque lo ms importante es una buena exploracin bucal y conocer las caractersticas clnicas
que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el
paciente. Aqu se mencionan los mtodos ms modernos y que pueden ser utilizados por los odontlogos generales
para complementar la exploracin bucal.
Palabras clave: cncer, mtodos auxiliares, diagnstico precoz.
11
2008
nos mediante los cuales la inspeccin y observacin para
determinar cambios de color (rojo o blanco), supercie
(spero) o consistencia (rme o indurado) deben ser rigu-
rosos.
Hallazgos clnicos
La presentacin clnica es muy variada, va desde masas exo-
fticas hasta lceras profundas no dolorosas con ms de 15
das de evolucin. Las reas induradas y jas a planos pro-
fundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpacin
digital meticulosa siempre detectar estos cambios. Las
leucoplasias son mculas blancas que no se desprenden y
que no corresponden a ninguna entidad nosolgica (OMS);
son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de
la lengua y son asintomticas. Siempre tiene que descar-
tarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda
tomar una biopsia excisional si la lesin es menor de 2 cm
o incisional si es mayor de 2 cm. Ms de 3% de las leuco-
plasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritro-
leucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide
en 15 a 20% de los casos.
Las eritroplasias son mculas rojas que no se despren-
den y que no corresponden a ninguna otra entidad noso-
lgica; es menos comn, pero generalmente representa
un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir
ms rpidamente cuando se enfrenta este tipo de lesio-
nes. Otras manifestaciones clnicas que deben ser consi-
deradas como lesiones premalignas o cancerizables son la
queilitis actnica en el labio inferior, liquen plano erosivo y
candidosis crnica hiperplsica, aunque en estas dos lti-
mas entidades su transformacin maligna es cuestionable
y controversial, ya que slo se han reportado en 1% de los
casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo.

Ayuda diagnstica
Los avances recientes moleculares para entender el cncer
bucal pueden ayudar a establecer el diagnstico, tratamiento
y prevencin de ste. Entre los marcadores moleculares se
encuentran la ploidia del ADN, la prdida de la heterocigosidad
(LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes
(ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epi-
dermal). stos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesin
sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monito-
rear las alteraciones celulares.
Foto 1. lcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolucin,
asintomtica y con bordes indurados. Se us azul de toluidina para deter-
minar la zona de biopsia de punch
12
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
Tincin vital
El azul de toluidina es una tincin metacromtica vital.
Se trata de una herramienta para determinar zonas de
actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usa-
do con frecuencia delimita las lesiones potencialmente
malignas, pero presenta un alto grado de negativos y
positivos falsos.
Recientemente, se introdujo al mercado un producto
desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya
sensibilidad y especicidad es de 93.9 y 42.9%, respectiva-
mente. En estudios previos, los resultados mostraron nega-
tivos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas
epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello,
se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las
reas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto
no se consigue en Mxico, pero sera importante contar con
l, pues es de bajo costo y slo requiere que el paciente
haga un enjuague.
Quimoluminiscencia
Existe un nuevo producto desechable que puede ayudar a
los clnicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elabo-
rado en la Unin Americana. Se utiliza tambin un enjua-
gue de cido actico para inducir el blanqueamiento de la
mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa
la mucosa, se evalan y monitorean las lesiones blancas
de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de
cncer bucal. Debe ser usado slo por los especialistas pre-
parados, como los higienistas dentales y dentistas o espe-
cialistas en medicina y patologa bucal.
Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique
inicialmente el enjuague con cido actico porque provoca
deshidratacin citoplsmica, de tal manera que las lesiones
blancas se observarn mejor debido a las propiedades ree-
jantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (Vi-
ziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es
de $250. El empleo de este producto no parece justicado,
ya que no brinda datos contundentes de su ecacia.
Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabri-
cantes realizaron una variacin utilizando una luz LED que
puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproxi-
mado es de $3,500 y cada examen le costara al paciente
$160.00. Ninguno de stos ofrece datos conrmados de su
ecacia, por lo que el dentista tendr que evaluar si invierte
en estos productos para usarlos en la prctica diaria.
Autouorescencia
En el 2006 sali al mercado un aditamento para la
visualizacin directa de los tejidos de la cavidad bucal con
uorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced
Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canad) para la
deteccin de lesiones de alto riesgo, potencialmente ma-
lignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz
azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para
excitar la uorescencia verde-roja de los uorforos del te-
jido de cavidad bucal.
Los cambios de la uorescencia normal de los tejidos
sanos se reejan con las modicaciones estructurales y
bioqumicas indicativas del desarrollo de clulas tumorales.
Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde p-
lido uorescente, mientras que las clulas potencialmente
tumorales o displsicas aparecen negras o verde oscuro.
El VELScope se usa en la revisin poblacional de cncer Foto 2. Estas imgenes ejemplifican cmo se utiliza el ViziLite
13
2008
bucal para determinar dnde tomar la biopsia y para de-
linear los mrgenes de las lesiones. El costo del aparato
es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados slo
son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una
buena observacin y palpacin digital.
Biopsia por BRUSH (citologa)
Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta
para el diagnstico de lesiones premalignas o malignas;
se usa desde el 2000. El diagnstico con el OralCDx se
complementa con una computadora altamente especiali-
zada desarrollada por la NASA, la cual realiza el anlisis de
las clulas.
Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en
un portaobjetos, se ja y luego se enva por correo al labo-
ratorio. La laminilla se tie con la tincin de papanicolaou
modicada y es escaneada mediante la computadora con
un programa que detecta las clulas anormales. Las im-
genes de las clulas anormales son revisadas por el patlo-
go antes del reporte nal, que se tarda de siete a 10 das;
el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y
poco til si se puede realizar una biopsia directamente de
la lesin.
Histopatologa
El diagnstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa
tradicionalmente en la histopatologa de las biopsias que
establecen el diagnstico denitivo para determinar la
malignidad o el potencial de malignizacin. Este es el es- Foto 3. Aditamento VELScope y cmo se utiliza con el paciente
Foto 4. Computadora que realiza el anlisis de las clulas
14
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
tndar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias
entre los parmetros de displasia, ya que es una observa-
cin subjetiva, por eso los patlogos siempre realizan una
investigacin interexaminadores para llegar a un acuerdo
al rmar los diagnsticos. Hay que recordar que la histopa-
tologa slo sirve para corroborar el diagnstico clnico, y
la correlacin clnica es indispensable, de ah que el trabajo
conjunto entre patlogos bucales y cirujanos dentistas ge-
nerales o maxilofaciales es indispensable para aumentar
los diagnsticos acertados.
Conclusin
Los dentistas generales pueden usar las herramientas que se
mencionan aqu para mejorar el diagnstico de las lesiones
de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben conside-
rarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los ele-
mentos para obtener el diagnstico. Lo ms importante es
detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fuma-
dores o bebedores crnicos, que tengan prtesis o piezas
desobturadas y con antecedentes de cncer en su familia.
En cada cita debe llevarse a cabo la exploracin bucal
completa del paciente, recomendarle acudir cada seis me-
ses y efectuar la autoexaminacin despus del cepillado
dental por las maanas. Asimismo, es importante adver-
tirle que si observa una lcera que no cicatriza despus de
dos semanas, debe acudir a consulta para que el odont-
logo determine la necesidad o no de la toma de biopsia
para el diagnstico nal. Ningn aditamento o auxiliar de
diagnstico sustituye a un buen examen, al conocimiento
de los cambios ms frecuentes y al estudio histopatolgico
como diagnstico denitivo.
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Revista Mexicana de Odontologa Clnica
16
ao 2 nmero VIII
Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales
debemos revisarlos con cuidado, en principio los rganos
o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y pos-
teriormente ciertas reas o sistemas que deriven de otras
capas embrionarias.
4
En las patologas de origen mendeliano por regla ge-
neral (siempre hay excepciones) est involucrada una pro-
tena; saber qu protena es permitir ir a la bsqueda de
rganos en cuyos tejidos exista dicha protena. Por el con-
trario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosmi-
co, existen muchas protenas y mecanismos involucrados,
por lo que podemos encontrar malformaciones mltiples y
dismoras prcticamente en toda la economa.
1
Por otro lado, en la patologa multifactorial o poligni-
ca se puede hallar slo una alteracin o enfermedad sist-
1. Mendeliano
2. Polignico o multifactorial
3. Cromosmico
4. Mitocondrial
Cuando nos referimos a patologa, el tipo de herencia
resulta esencial para la asesora gentica, ya que cada una
implica riesgos y situaciones de transmisin diferentes.
2
Patologa bucal y gentica
Cuando excluimos la patologa infecciosa de la cavidad oral,
el resto tiene una gran base gentica, aunque no siempre
conocida con exactitud.
3
Por ello, es muy importante que los
odontlogos sepan cmo buscar caractersticas clnicas que
conduzcan a diagnsticos ms precisos para poder ofrecer al
paciente la atencin apropiada de acuerdo a su patologa.
L
a gentica es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos
transmitir nuestras caractersticas normales o patolgicas, pero que tendrn manifestaciones diferentes por
la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macro-
ambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.
1
Desde el punto de vista gentico, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisin de las caracters-
ticas hereditarias:
Importancia de la gentica
en la patologa bucal/Forma
de estudio de los pacientes
Autores: Mara de la Luz Arenas Sordo
Mdica cirujana especialista en gentica mdica y maestra en ciencias, adscrita
al Servicio de Gentica del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Investigadora
B del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretara de Salud.
Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM
Edgar Hernndez Zamora
Qumico farmacobilogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de
Gentica del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Investigador B del Sistema
Interinstitucional de Investigadores de la Secretara de Salud
17
2008
mica que tenga repercusin en algunas otras estructuras
u rganos. Los mejores ejemplos seran el labio y paladar
hendido aislado en la patologa congnita y la diabetes me-
llitus tipo II en las enfermedades sistmicas.
5
Respecto a los
padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, pre-
sentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial
necesidad de oxgeno-energa.
1, 6
Aqu mostramos algunos
ejemplos de patologas genticas con importantes manifes-
taciones bucales:
Sndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una
congnita y otra que se hace aparente hasta el segundo ao
de edad. Sus caractersticas son dicultad para ganar peso
y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones
neurolgicas, fotosensibilidad, retraso en la erupcin de los
dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia cong-
nita de algunos dientes permanentes, atroa del proceso
alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autos-
mico recesivo
7
(Foto 1).
Sndrome de incontinencia pigmenti (IP2). Es un
desorden ectodrmico que afecta la piel, los dientes, los ojos
y puede acompaarse de problemas neurolgicos. El nom-
bre IP2 describe la caracterstica histolgica, la incontinencia
de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en
la dermis supercial. El tipo de herencia es dominante liga-
do al X, pudiera existir heterogeneidad gentica.
8
Foto 1. A) Paciente de dos aos de edad en quien an no se evidencian
manifestaciones del sndrome. B) Aspecto general del paciente; se apre-
cia el hbito caquctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el
resto de caractersticas fenotpicas del Sndrome de Cockayne
Foto 2. Paciente de cuatro aos de edad. A) pierna derecha, B) boca y C)
cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestaas
escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusin labial; los
incisivos de ambas arcadas con corona cnica y retraso en la erupcin
de los dems dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en
piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrn lineal, carac-
tersticas fenotpicas de la incontinencia pigmenti
18
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
mica/inmunogentica til para la deteccin de protenas
en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se
crea un gel en electroforesis para separar protenas desna-
turalizadas de la masa. Las protenas son transferidas des-
de un gel hacia una membrana.
11
Para la deteccin de ADN
se aplica la misma tcnica, llamada southern blot y para RNA
northern blot (Foto 3C).
La reaccin en cadena de las polmeras PCR (polymerize
chain reaction) es una tcnica de biologa molecular des-
crita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un
gran nmero de copias de un fragmento de ADN particular.
12

Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR mltiple, PCR en
tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un
gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis
en gel es un grupo de tcnicas empleadas por los cien-
tcos para separar molculas basndose en propiedades
como el tamao, la forma o el punto isoelctrico. Tiene
otras variantes. La electroforesis en gel de muestras gran-
des de ADN y RNA se efecta en geles de agarosa (Foto 3D).
La electroforesis de protenas se lleva a cabo en geles de
Desde el punto de vista gentico y posterior a la rea-
lizacin de una buena historia clnica que incluya el rbol
genealgico, existen muchos estudios paraclnicos que se
pueden efectuar para conrmar o descartar el diagnstico.
Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se en-
cuentran desde los ms sencillos, como la biometra he-
mtica, el examen general de orina, la qumica sangunea
bsica, las radiografas simples, hasta estudios de imagen
ms complejos y los exmenes propiamente genticos,
tales como estudios de citogentica clsica, citogentica
molecular, estudios moleculares gnicos con muy diversas
y variadas tcnicas, tamices enzimticos.
9
Existen diferentes tcnicas moleculares entre las que
se incluyen la citogentica, que estudia la estructura de los
cromosomas, as como su variante: la hibridacin in situ
uorescente (FISH), tcnica de tincin de cromosomas que
detecta un cromosoma completo o una regin particular
mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas
especcos brillen bajo el microscopio
10
(Fotos 3A y 3B). El
western blot es un mtodo en biologa molecular/bioqu-
Foto 3. Diversas tcnicas de citogentica y biologa molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida,
D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN
(ADN microarray)
19
2008
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poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa
o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y elec-
troforesis de ADN (Foto 3D).
13
La secuenciacin de ADN es un conjunto de mtodos
y tcnicas bioqumicas cuya nalidad es la determinacin
del orden de los nucletidos en un fragmento de ADN (Foto
3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) for-
man una supercie slida a la cual se unen una serie de
fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para
averiguar la expresin de miles de genes en forma simulta-
nea
14
(Foto 3G).
Conclusiones
Las mutaciones en el genoma humano pueden provocar
condiciones o sndromes hereditarios, muchos de lo cuales
pueden identicarse durante la prctica odontolgica,
como las enfermedades que involucran al esmalte y la
dentina, con patrones hereditarios diversos autosmicos
dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.
9,10
La biologa molecular busca comprender la estructura
tridimensional y la base molecular de los procesos genti-
cos; ha impulsado el origen de la genmica, que comienza
a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina
genmica, farmacogenmica, gentica de poblacin,
medicina del deporte y legislacin del genoma, entre otras
reas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabili-
dad individual que presentan permite identicar la causa
de diferentes patologas que no dependen de un solo fac-
tor gentico, sino de una amplia gama de alteraciones que
intervienen en la patognesis de las enfermedades heredi-
tarias o simplemente en la expresin fenotpica del gen.
11
Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los
odontlogos conozcan aspectos de la gentica clnica y de
biologa molecular para detectar enfermedades genticas
y poder atender a los pacientes en forma adecuada y cana-
lizarlos a las instituciones o con las personas que puedan
proporcionarles la asesora gentica indicada.
Revista Mexicana de Odontologa Clnica
20
ao 2 nmero VIII
rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quis-
te paradental aparece en la porcin vestibular y distal de
molares mandibulares erupcionados, ms frecuentemente
terceros molares, donde existe una historia previa de pe-
ricoronitis.
4
Por otra parte, la mayor caracterstica clnica del quiste
paradental es la presencia de procesos inamatorios re-
currentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son
asintomticos y diagnosticados incidentalmente de forma
radiogrca. Comnmente aparece en la porcin vestibu-
lar o distovestibular de dientes vitales total o parcialmen-
te erupcionados. La mayor parte de los casos reportados
Quiste paradental:
reporte de dos casos
Autores: Fabin Ocampo Acosta
Adscrito al laboratorio de patologa bucal de la Facultad de Odontologa Campus Tijuana, Universidad
Autnoma de Baja California
Alejandro Seamanduras Pacheco
Adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial de la Clnica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Tijuana, Baja California
Francisco Javier Jimnez Enrquez
Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontologa Campus Tijuana, Universidad
Autnoma de Baja California
Introduccin
La primera descripcin clnica e histopatolgica del quiste
paradental fue realizada por Main,
1
en 1970, como quis-
te colateral inamatorio. En 1976, Craig
2
sugiri la actual
nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmal-
te y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial
para proliferar como respuesta a estmulos inamatorios,
lo cual da origen a diversos quistes odontognicos, tales
como el quiste paradental.
3
De acuerdo a la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), se dene como un quiste que
se desarrolla cerca del margen cervical de la porcin lateral
de una raz como consecuencia de un proceso inamato-
Resumen
El origen de los quistes paradentales est relacionado con procesos inamatorios, principalmente pericoronitis aso-
ciada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados. Se reportan las caractersticas clnicas, radio-
grcas e histopatolgicas de dos casos de quistes paradentales.
Palabras clave: quistes odontognicos, paradental, dientes impactados.
21
2008
han descrito al quiste paradental asociado al tercer molar
mandibular, aunque puede manifestarse en segundos y
primeros molares.
5
El quiste paradental representa aproximadamente de
3 a 5% de todos los quistes odontognicos. Radiogrca-
mente es una lesin unilocular radiolcida bien denida,
parecida a una lesin periapical e involucra una o ambas
races del rgano dentario o una resorcin sea de for-
ma semilunar en la porcin distal.
3-6
El quiste paradental
presenta una cpsula de tejido conjuntivo broso con in-
ltrado inamatorio severo y se encuentra revestida por
un epitelio escamoso estraticado no queratinizado con
zonas de acantosis. Se pueden observar focos de hemo-
siderina y espacios de cristales de colesterol, hallazgos
compatibles con quistes inamatorios.
2, 4-5
A continuacin
se describen dos casos de quiste paradental, sus aspectos
clnicos, radiogrcos e histopatolgicos.
Caso 1
Se present a la clnica de diagnstico de la Facultad de
Odontologa Campus Tijuana un paciente masculino de 20
aos de edad para extraccin de terceros molares inferiores
por tratamiento de ortodoncia. El tercer molar izquierdo es-
taba semierupcionado y con eritema alrededor de la porcin
coronal expuesta. Radiogrcamente se observ la presencia
de un rea radiolcida unilocular, bien delimitada, localizada
en la porcin distal de la corona de dicho rgano dentario
con un dimetro de 5 mm. Se realiz la ciruga; al retirar
el molar se apreci un tejido blando adherido a la unin
amelocementaria y se remiti para su estudio histopatol-
Foto 1. (Caso 1) rea radiolcida en la porcin distal de la corona de tercer molar mandibular. A) aspecto macroscpico de quiste paradental, B) cavidad
recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con acantosis, edema intercelular
22
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
gico con diagnstico de quiste periodontal lateral vs. quiste
dentgero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba
una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estraticado
no queratinizado con marcada acantosis e inltrado ina-
matorio, con edema intercelular e inltrado inamatorio
mixto severo y hemorragia reciente. El diagnstico nal fue
quiste paradental. El posoperatorio curs sin eventualidades
y no se present recidiva a la fecha (Foto 1).
Caso 2
Un paciente femenino de 37 aos de edad acudi a una cl-
nica privada para la extraccin de terceros molares; cursaba
con molestia durante la masticacin. En la ortopantomogra-
fa se observ un rea radiolcida unilocular bien delimitada
en la porcin distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm
de dimetro. Al llevar a cabo la ciruga, se detect un tejido
blando bien delimitado de color blanco unido al rgano den-
tario. Se remiti a estudio histopatolgico, con diagnstico
de quiste dentgero vs. quiste paradental. Microscpicamen-
te se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso
estraticado no queratinizado con patrn arcoidal, edema
intercelular e inltrado inamatorio. En el tejido conjuntivo
subyacente existe inamacin crnica severa. El diagnstico
es quiste paradental. No existi recidiva (Foto 2).
Discusin
El quiste paradental es un quiste odontognico de origen
inamatorio y se considera uno de los menos frecuentes.
Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografa con rea radiolcida unilocular bien delimitada en porcin distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido
blando adherido a la unin amelocementaria con dimetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad
24
Revista Mexicana de Odontologa Clnica ao 2 nmero VIII
Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se
toma en cuenta como diagnstico diferencial de lesiones
radiolcidas uniloculares en la porcin vestibular o distal de
molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento
del clnico de esta entidad y a que se le suele otorgar un
nombre distinto, como quiste dentgeno algunas veces
infectado o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por
el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos
casos se realiza el estudio histopatolgico de los clnica-
mente llamados folculos dentales.
6-7
En los dos casos reportados aqu se tomaron en cuenta
los diagnsticos de quistes odontognicos, particularmente
de quiste paradental. Debido a los aspectos radiogrcos
y clnicos de los pacientes, se decidi efectuar el estudio
histopatolgico de cada uno de ellos, procedimiento que
debera ser obligatorio en cualquier situacin. El caso 2
cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como
quiste paradental; en el caso 1 el nico aspecto distinto
fue el hallazgo microscpico de un recubrimiento epitelial
con acantosis (aumento en el nmero de clulas del estra-
to espinoso) y una cpsula gruesa de tejido conjuntivo. El
tratamiento de eleccin es la remocin quirrgica de la le-
sin junto con el rgano dentario afectado; la recurrencia
es rara.
5
La OMS ha propuesto un trmino ms preciso para esta
entidad: quiste bucal mandibular infectado,
4
aunque no
ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un
quiste paradental debe ser considerada cuando procesos
inamatorios periodontales recurrentes estn asociados a
molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se
requiere la correlacin clnico-patolgica para obtener un
diagnstico nal de quiste paradental, para lo cual se de-
ben incorporar los aspectos clnicos, radiogrcos, quirr-
gicos e histopatolgicos; resalta que este ltimo pudiera
incrementar la prevalencia de esta lesin cuando se realice
de manera sistemtica.
3
Estimado cirujano dentista, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicacin
envela al correo electrnico: revodonto@salud.gob.mx
Vistenos en internet en: www.imbiomed.com
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