FECHA DEL ACCIDENTE:

Celular
993253112
( ) Ninguna
( ) Basica
( ) Ingeneria
Fecha dd/mm/aa Hora del Accidente
F4390.11 115 Trabajadores Promedio Anual
Ruc
0990294909001
Nombre del Representante Legal
Ing. Felix Rossel
Nombre del Responsable del Servicio Medico de la Empresa
Parroquia Ciudad
Calle principal/Numero/Interseccion. Referencia Geografica de de Ubicacin
Av. Pascuales Km. 16 Va Daule, Guayaquil, Ecuador
Provincia
Guayaquil Pascuales
Telefono Convencional
5000100 Ext: 127
Guayas
Dirrecion de Correo Electronico
wvillacisf@enatin.com
Telefono del Accidentado o Referencia
Cedula de Ciudadania
2.- DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombres y Apellidos del Accidentado
Dirreccion del Domicilio del Accidentado
Vinculo Laboral
( ) Planilla
Sexo Instruccin Academica
M ( ) F ( )
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Calle Carretera o Sector
Fecha de Recepcion de Aviso del Accidente
Actividad Laboral Actual
4.-
5.-
6.-
Actividades de construccin especializadas en un aspecto
comn a diferentes tipos de estructuras y que requieren
conocimientos o equipo especializados:
Direccion Exacta de la empresa
Experiencia Laboral Donde se Accidento
Aos:_____________
Meses_____________
1.- DATROS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO
Razon Social
Enatin S.A.
Nombre del Responsable de la Unidad de Seguridad y Salud del Trabajo
Ing. Steve Changkuon Aspiazu
Actividad y Producto Principal de la Empresa
Dr. Wladimir Molina
CIIU Numero Total de Trabajadores en la Empresa
( ) Regimen de Actividades Complementarias
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
Sitio en la Empresa o Lugar del Accidente
Ciudad
Personas Entrevistadas
1.-
2.-
3.-
Fecha de la Investigacion (dd/mm/aa)
4.- DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE
SI NO ERA SU TAREA HABITUAL, EXPLICAR LA CAUSA POR LA CUAL SE ENCONTRABA REALIZANDO ESA LABOR
5.- ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE
CAUSAS DIRECTAS
Actos Sub-Estandar: Acciones Inseguras:
Condiciones Sub-Estandar: Condiciones Inseguras:
( ) Supervicion y Liderazgo Deficientes ( ) Extenciones en Mal Estado ( ) Uso y desgaste ecxesivo
CAUSAS INDIRECTAS
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
FACTORES DE TRABAJO
Observaciones:
FACTORES DE TRABAJO
( ) Otros (especifique)
( ) Orden y Limpieza
( ) Equipos de izaje defectuoso
( ) Herramientas y Equipos Inadecuados
( ) Mantenimiento deFiciente
( ) Estandares deficiente de Trabajo
COD: GSST-F-01
Pg: 1 de 2
VERSIN:01
Fax
Edad
( ) Media
( ) Bachiller
( ) 4To Nivel
115 Trabajadores Promedio Anual
Nombre del Representante Legal
Ing. Felix Rossel
Nombre del Responsable del Servicio Medico de la Empresa
Parroquia
Calle principal/Numero/Interseccion. Referencia Geografica de de Ubicacin
Av. Pascuales Km. 16 Va Daule, Guayaquil, Ecuador
Pascuales
2.- DATOS DEL ACCIDENTADO
Dirreccion del Domicilio del Accidentado
Instruccin Academica
Calle Carretera o Sector
Fecha de Recepcion de Aviso del Accidente
4.-
5.-
6.-
Direccion Exacta de la empresa
Experiencia Laboral Donde se Accidento
Aos:_____________
Meses_____________
1.- DATROS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO
Dr. Wladimir Molina
Numero Total de Trabajadores en la Empresa
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
Personas Entrevistadas
4.- DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE
SI NO ERA SU TAREA HABITUAL, EXPLICAR LA CAUSA POR LA CUAL SE ENCONTRABA REALIZANDO ESA LABOR
5.- ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE
CAUSAS DIRECTAS
COD: GSST-F-01
Pg: 2 de 2
VERSIN:01
( ) Uso y desgaste ecxesivo
CAUSAS INDIRECTAS
FACTORES DE TRABAJO
Observaciones:
FACTORES DE TRABAJO
( ) Otros (especifique)
( ) Estandares deficiente de Trabajo