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Guía 7
Guía 7
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Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
14. Cuadro de nivel de evidencia
Tabla 4
Nivel de evidencia
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15. Flujogramas
Atencin neonatal inmediata y mediata
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Reanimacin neonatal inmediata
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Anexos
Anexo 1: Conceptos bsicos de la adaptacin neonatal
inmediata
La adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modifica-
ciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal
realizacin exitosa depende el adecuado trnsito de la vida intrauterina a la
vida en el ambiente exterior.
1.1 Circulacin fetal
Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de:
1.2 Condiciones anatmicas
Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territo-
rio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra
Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical
y la deriva a la vena cava inferior
Agujero de botal, que comunica las dos aurculas
Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor
parte al cayado de la aorta
Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario
Placenta.
1.3 Condiciones anatomo-fisiolgicas
Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente,
altas presiones retrgradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las
cavidades cardacas derechas
Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente
susceptible de ser perfundido retrgradamente, ello se expresa en bajas
presiones en el cayado y en las cavidades cardacas izquierdas.
1.4 Condiciones fisiolgicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga
al hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de arancio. Posterior-
mente, pasa a travs de la vena cava inferior y accede a la aurcula derecha de
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donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurcula izquierda pasa a la
misma, para de all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a
los diferentes rganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a travs de la
comunicacin interauricular (agujero de botal).
La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la
aurcula derecha y, en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y
anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs
de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de resistencia descrita
para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia, representa-
da por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial
de que en forma ms o menos simultnea, tanto la sangre del ventrculo
derecho, como la sangre del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes
vas la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin "en
paralelo" en tanto que, por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como
"en serie".
1.5 Caractersticas fisiolgicas de la adaptacin neonatal inmediata
La adaptacin neonatal inmediata, establecida en trminos satisfacto-
rios, rene las siguientes caractersticas:
Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin
de presin negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica
dependiente de la distensin provocada por la expulsin del trax del
canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del
lecho placentario
Disminucin progresiva de la presin de resistencia del lecho pulmonar
(hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardacas
derechas
Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda
(y por ende al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento
de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo
Incremento an mayor de las presiones del cayado y de las cavidades
izquierdas
Oclusin funcional del agujero de botal al predominar las presiones de
la aurcula izquierda sobre las de la aurcula derecha
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Inversin de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy
oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razn de la inversin de las
presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxige-
nacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin funcional
primero y anatmica despus.
Todo lo anterior sucede casi simultneamente con el incremento de pre-
sin negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vas respira-
torias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido pulmonar,
hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio.
El remanente lquido alveolar ser absorbido por los capilares arteriales
si la perfusin es satisfactoria.
La adecuada aireacin alveolar, paralela en la satisfactoria perfusin al-
veolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptacin neonatal in-
mediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relacin
ventilacin/perfusin (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.
La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud,
integralidad, armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecua-
do de la vida intrauterina al ambiente exterior.
A la inversa, la insatisfactoria consolidacin del proceso de adapta-
cin neonatal inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la
condicin fetal de la circulacin, a saber: agujero de botal persistente,
ductus arterioso persistente, e hipertensin pulmonar, con sus respecti-
vas implicaciones hemodinmicas.
Los anteriores componentes constituyen el sndrome de patrn circula-
torio fetal persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del
conjunto de tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor con-
dicin de adaptacin inmediata a la vida extrauterina.
Dichas tcnicas se sintetizan en el flujograma diagnstico teraputico,
que se presenta ms adelante.
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Anexo 2: Manejo de las complicaciones ms frecuentes
en los recin nacidos
Para el manejo de las complicaciones del recin nacido, es preciso eva-
luar la capacidad resolutiva de la institucin, si sta no es adecuada, deber
procederse a la remisin del recin nacido con el soporte necesario para
garantizar su vida y la minimizacin de los riesgos existentes.
2.1 Manejo del recin nacido meconiado
Se debe realizar aspiracin buco-faringeo-nasal del lquido amnitico
meconial, inmediatamente despus del expulsivo de la cabeza, mientras el
trax an permanece comprimido por el canal.
La aspiracin de material amnitico-meconial debe realizarse bajo
laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio in-
fravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la
adaptacin neonatal.
Si se encuentra meconio infravocal proceder a:
Intubacin endotraqueal
Lavado bronquial cuando hay meconio espeso
Extubacin si las condiciones clnicas lo permiten
Lavado gstrico
Medidas complementarias generales de la adaptacin neonatal
inmediata
Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o
pus en las vas areas.
Las maniobras descritas se complementarn con las conductas que sean
del caso, de acuerdo con la evaluacin clnica particular de cada paciente.
En aspiracin amnitico - meconial, hay contraindicacin para el uso de
profilaxis corticoide antiedema cerebral.
2.2 Manejo del recin nacido deprimido
Si el recin nacido no inicia la primera inspiracin o su APGAR es menor
de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presin positiva con mascarilla (amb)
y oxgeno al 100%, escuchando la frecuencia cardaca.
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Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardaca y los otros
parmetros del APGAR, se deben seguir los parmetros de reanimacin ilus-
trados en el flujograma.
2.3 Manejo del recin nacido con retardo del crecimiento intrauterino
(pequeo para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del creci-
miento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con
o sin componente vascular, hipertensin, cardiopata, neumopata crnica,
desnutricin, infeccin, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la adaptacin neonatal inmediata, segn sea
el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la
hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen fsico minucioso
en busca de signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin in-
trauterina
2.4 Manejo del recin nacido hijo de madre diabtica
Manejo del hijo macrosmico de madre con diabetes no tratada o descompensada
Incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia
Secado exhaustivo
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hem-
tico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y velocidad de sedimentacin),
proteinemia, relacin antgeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK,
MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de trombo-
plastina, fibringeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso te-
ner preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de
coagulacin).
Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical
tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de
vida extrauterina.
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Estabilizacin acidobsica
Estabilizacin hemodinmica (balance de TA y PVC)
Estabilizacin vigilada y asistencia metablica por el riesgo severo de
hipoglicemia)
Estabilizacin respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con msca-
ra, presin positivo continua a las vas areas, o ventilacin mecnica segn
sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
Evaluar la edad gestacional y practicar examen fsico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin intrauterina
En este tipo de pacientes hay contraindicacin para el uso de betamim-
ticos por el riesgo de obstruccin funcional al tracto de salida.
2.5 El manejo del recin nacido microsmico
La atencin del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado
y con componente vascular, incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia
Secado exhaustivo
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para
el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y velocidad de sedimentacin), pro-
teinemia, relacin antgeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiem-
po y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin)
Estabilizacin acidobsica
Estabilizacin hemodinmica (balance de TA y PVC)
Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de
hiperglicemia
Estabilizacin respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con mscara,
presin positivo continua a las vas areas o ventilacin mecnica, segn
el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
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En este tipo de paciente hay contraindicacin relativa para el uso de
betamimticos por el riesgo de intensificacin del efecto hiperglicmico y la
consecuente hiperglicemia severa.
2.6 Manejo del recin nacido hijo de madre toxmica
La atencin del hijo de madre toxmica leve (grados I IIA) se realiza
como para cualquier nio normal, salvo evidencia clnica de compromiso
especfico.
La atencin del hijo de madre toxmica grave (IIB hasta eclampsia) in-
cluye las siguientes actividades:
Pinzamiento precoz del cordn ante el riesgo de poliglobulia
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta;
para el proceso de laboratorio completo se solicitar cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, re-
lacin A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulacin)
Secado exhaustivo
Estabilizacin acidobsica y respiratoria
Estabilizacin hemodinmica
Asistencia y estabilizacin metablica
Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilato-
rio precoz (presin continua positiva en vas areas) que se mantendr o
suspender de acuerdo con la evolucin clnica.
2.7 Manejo del recin nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas
II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atencin del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes
actividades:
Pinzamiento inmediato del cordn por el riesgo de paso masivo de anti-
cuerpos
Secado exhaustivo
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Control ventilatorio precoz ante la severa disfuncin muscular por la
hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilacin mecnica ante neo-
natos hidrpicos o con mscara dependiendo de los hallazgos clnicos
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, re-
lacin a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, bilirrubi-
nas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos
efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citra-
to (pruebas de coagulacin)
Estabilizacin acidobsica
Estabilizacin hemodinmica buscando el balance de la tensin arterial
(TA) y de la presin venosa central (PVC)
Exanguineo transfusin inmediata con sangre total y bajo vigilancia de
variables hemodinmicas. Si el nio ha recibido transfusiones intrauteri-
nas puede no necesitarse exanguineo transfusin
Continuacin del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las fun-
ciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clnicas del caso
Vigilancia y asistencia metablica ante los riesgos graves de hipoglicemia
Fototerapia precoz
Vigilancia de la funcin renal.
2.8 Manejo del recin nacido hijo de madre con placenta sangrante
(abruptio placenta previa)
La atencin del recin nacido hijo de madre
con placenta sangrante incluye las siguientes
actividades:
Pinzamiento inmediato del cordn ante el
riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preci-
so la recoleccin de alicuota para autotrans-
fusin (30cc en jeringa heparinizada) del
mun placentario del cordn.
Toda intervencin a un
recin nacido tiene riesgo,
pondere su verdadero
beneficio antes de
proceder y pondere su
riesgo inherente una vez
que ha procedido.
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Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deber privilegiarse la
recoleccin de la alicuota para autotransfusin sobre la recoleccin de
las muestras de laboratorio
Estabilizacin acidobsica
Secado exhaustivo
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta,
si el remanente hemtico placentario lo permite, para proceso de labora-
torio completo. Se solicitarn: cuadro hemtico (debe incluir plaquetas,
hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin antgeno/an-
ticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulacin)
Estabilizacin hemodinmica. Si se estima estado de choque, se debe
utilizar la alicuota obtenida para autotransfusin. Complementar la in-
fusin con cristaloides segn seguimiento de TA y de PVC
Estabilizacin respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluacin
de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn la edad gesta-
cional y condiciones clnicas.
2.9 Manejo del recin nacido hijo de madre con ruptura prematura
de membranas con ms de 24 horas de sucedida
La atencin del recin nacido hijo de madre con ruptura prematura de
membranas incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento diferido del cordn hasta obtener ausencia de palpitacin
arterial, reduccin de ingurgitacin venosa y reperfusin de piel
Simultneo secado exhaustivo
En el neonato con ruptura de membranas con ms de 24 horas de suce-
dida hay restriccin para la cateterizacin umbilical, la cual se practicar
slo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del mun
umbilical y de la piel periumbilical
Estabilizacin acidobsica
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Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn: cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, re-
lacin albmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y
concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fi-
bringeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con
citrato (pruebas de coagulacin)
Toma de gases arteriales
Estabilizacin respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluacin de
necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y
condiciones clnicas
Estabilizacin hemodinmica.
Toda intervencin a un recin nacido tiene riesgo, pondere su verdadero
beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha
procedido.
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55 (2): 136-145. ISSN 0034-7434.
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
509
Gua 10
Gua para la atencin
en planificacin familiar
a hombres y mujeres
Po Ivn Gmez
Revisor
Carlos Agudelo Caldern
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitn
Coordinador
Po Ivn Gmez
Coordinador
Analida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Snchez
Asistente de investigacin
Francy Pineda
Asistente de investigacin
Lista de participantes en la socializacin
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Proteccin Social Lorenza Ospino
Ministerio de la Proteccin Social Gloria Puertas
Ministerio de la Proteccin Social Luz Helena Monsalve
Ministerio de la Proteccin Social Carlos Arturo Hernndez
Secretara de Salud de Cundinamarca Ins Elvira Ojeda
Secretara de Salud de Cundinamarca Luz Mariela Algarra de Beltrn
Secretaria Distrital de Salud Adriana Galindo
Profamilia Po Ivn Gmez
Profamilia Alejandro Ruiz
Profamilia Juan Carlos Vargas
Colmdica Mara Luisa Latorre
FUCS Patricia Vsquez
FUCS Beatriz Robayo
Universidad del Bosque Rita Cecilia Plata de Silva
Universidad Nacional de Colombia Diego Fernando Portilla
Academia Salud Pblica Alberto Rizo Gil
Contenido
Pgina
1. Introduccin............................................................................................ 517
2. Metodologa ............................................................................................ 517
3. Justificacin ............................................................................................. 519
4. Epidemiologa ......................................................................................... 520
5. Objetivo.................................................................................................... 520
6. Definicin ................................................................................................ 520
7. Poblacin objeto..................................................................................... 521
8. Caractersticas de la atencin ............................................................. 521
8.1. Consulta de planificacin familiar .............................................. 521
8.1.1 Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del
uso de mtodos anticonceptivos .................................................. 524
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad........... 525
8.1.1.2 Tablas resumen de categora de elegibilidad, mtodos
temporales......................................................................................... 526
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para
proveer mtodos de planificacin familiar................................. 534
8.1.2 Anticoncepcin de emergencia .......................................... 534
8.1.2.1 Rgimen combinado ........................................................ 534
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas .......................................... 535
8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536
8.1.2.4 Consejera y seguimiento ................................................ 537
8.1.2.5 Eficacia de la AE................................................................. 538
8.1.2.6 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia
(AE) hormonal .................................................................................. 539
8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia
con DIU........................................................................................ 539
8.2 Consulta de control en planificacin familiar ........................... 539
516
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Pgina
8.3. Aplicacin de DIU......................................................................... 540
8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540
8.3.2. DIU posevento obsttrico (posparto y posaborto) .......... 540
8.4. Esterilizacin quirrgica ......................................................... 541
8.4.1. Esterilizacin quirrgica masculina ...................................... 541
8.4.2. Esterilizacin quirrgica femenina ....................................... 542
8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilizacin
masculina o femenina .............................................................. 542
8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento
para el acceso a mtodos temporales de planificacin familiar543
9. Aspectos a tener en cuenta en la consejera
en planificacin familiar ...................................................................... 545
9.1. Definicin de consejera ................................................................ 545
9.2. Derechos ........................................................................................... 546
9.3. Eleccin Informada........................................................................ 547
9.4. Consentimiento informado .......................................................... 547
Bibliografa ...................................................................................................... 550
Tablas resumen de categoras de elegibilidad de mtodos temporales .. 551
Tablas y Grficos
Tabla 1. Categoras para mtodos temporales ......................................... 525
Tabla 2. Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina
y femenina (OMS) ........................................................................... 526
Tabla 3. Tabla resumen ................................................................................. 526
Tabla 4. ........................................................................................................... 534
Tabla 5. Resmen procedimientos ............................................................. 535
Tabla 6. ........................................................................................................... 538
Tabla 7. ........................................................................................................... 539
Tabla 8. .................................................................................................................... 540
Tablas 9. .................................................................................................................. 540
Flujograma 1. Anticoncepcin temporal y definitiva ............................ 548
Flujograma 2. Anticoncepcin de emergencia ........................................ 548
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
517
1. Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el proceso de mejorar el
acceso al cuidado de la calidad en la planificacin familiar, ha venido desde
1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
Para la norma de planificacin familiar publicada en la resolucin 412 de
2000 se tuvo en cuenta la segunda edicin de los Criterios mdicos de ele-
gibilidad, y en esta actualizacin acogeremos la tercera revisin del docu-
mento que se basa en las recomendaciones de la reunin de un grupo de
trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que cont con
36 participantes de 18 pases, incluidos los representantes de distintas agen-
cias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos
internacionales en planificacin familiar, entre los que se contaban mdicos,
epidemilogos, responsables de formulacin de polticas y directores en pro-
gramas. Adems, el grupo de trabajo incluy a expertos en identificacin y
sntesis de evidencia y a usuarios de las guas. Para esta edicin se estableci
un grupo directivo de las guas para la planificacin familiar. Se pidi a
todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de inte-
reses si los haba, pero no fue el caso.
2. Metodologa
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua
(el sistema de identificacin continua de la evidencia de la investigacin o CIRE
(www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identific 151 recomenda-
ciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda
edicin. Se realizaron revisiones sistemticas para evaluar la totalidad de la evi-
dencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y mto-
dos. Una bsqueda sistemtica y exhaustiva en las bases de datos bibliogrficos,
como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describan el uso de
518
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
los mtodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por
ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraa usuarias
de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones siste-
mticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del
mtodo anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo
informacin sobre evidencia indirecta o consideraciones tericas para estas
recomendaciones cuando en la bsqueda no se encontr evidencia directa.
La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de
grados de valoracin, creacin y evaluacin de la recomendacin (GRADE)
(www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcion la clasifi-
cacin de la evidencia a medida que se consider cada recomendacin rele-
vante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en
trminos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepcin, as
como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo tambin
consider las implicaciones programticas de las recomendaciones. Estas
reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se con-
sideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos.
Para la mayora de las recomendaciones (combinaciones de mtodo y
condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de
un mtodo especfico en mujeres con una condicin especfica. De este modo,
la mayora de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que
usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios
que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, as como en consideracio-
nes tericas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limi-
tada para los productos ms nuevos y para aquellos de uso limitado. La
totalidad de la evidencia que consider el grupo de trabajo incluy:
Evidencia basada en estudios directos u observaciones del mtodo anti-
conceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condicin
Evidencia derivada de los efectos del mtodo anticonceptivo utilizado
por hombres o mujeres sin la condicin
Evidencia indirecta o inquietudes tericas basadas en estudios en mode-
los animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situacio-
nes clnicas anlogas.
En los casos en los que el grupo de trabajo cont con una revisin siste-
mtica de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda-
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
519
cin, esa evidencia se cit en el informe final junto a la recomendacin.
Las recomendaciones para las que no se cit evidencia se basaron en
opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron
revisiones sistemticas.
La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los
miembros del grupo directivo de las guas para la planificacin familiar y el
grupo de trabajo de OMS al concluir la reunin.
La OMS actualizar y adicionar las recomendaciones sobre este docu-
mento en perodos que oscilarn de tres a cuatro aos a travs de las reunio-
nes del grupo. A su vez, las recomendaciones estarn disponibles a travs del
sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La pgina web tambin
aportar informacin adicional que la OMS haya determinado que es rele-
vante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de
la siguiente reunin del grupo de trabajo.
3. Justificacin
Colombia ha sido considerado uno de los pases latinoamericanos ms
exitosos en lograr un descenso rpido de su fecundidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rpida urbanizacin, el aumento de la escolari-
dad y la gran aceptacin de la planificacin familiar por parte de la comuni-
dad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de mtodos mostrada
en la Encuesta de demografa y salud (2000) (1), existe una gran demanda
insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos
favorecidas. En el ao 2003 se lanz la Poltica nacional de salud sexual y
reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuan-
to a planificacin familiar, las cuales tienen como propsito proporcionar el
acceso de toda la poblacin a mtodos diversos, seguros, asequibles, acepta-
bles y confiables para la planificacin familiar mediante la consejera de
calidad, el suministro oportuno del mtodo elegido y la garanta de segui-
miento a la utilizacin del mismo mediante los controles necesarios para la
ptima utilizacin y adaptacin a cada usuario. De igual forma, menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el nmero de hijos que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisin que compete
a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utiliza-
cin o no de mtodos de planificacin familiar es una decisin que se mueve
520
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
en el mbito de la autonoma y la responsabilidad personal y social, en el
contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para s (2) .
4. Epidemiologa
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas ms
altas de mortalidad materna. As, las mujeres con cuatro hijos o ms presen-
tan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o
menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad
materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia
del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticon-
ceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000
RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o
menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo
tanto, la planificacin familiar una herramienta de gran importancia en la
reduccin de la mortalidad materna en el pas (3).
5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad frtil la informacin, edu-
cacin y opciones anticonceptivas apropiadas para una eleccin informada
del mtodo que ms se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyen-
do a la disminucin de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna,
dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos repro-
ductivos y, en consecuencia, brindndoles una mejor calidad de vida.
6. Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a
hombres y mujeres en edad frtil, dentro de los cuales se encuentra la infor-
macin, educacin, consejera en anticoncepcin, incluyendo la entrega de
suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre
y responsablemente, si quieren o no tener hijos, as como su nmero y el
espaciamiento entre ellos. En aras de una atencin integral estas actividades,
procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de
atencin de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores po-
drn brindarlas en su totalidad.
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
521
7. Poblacin objeto
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en
edad frtil afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado. Esta norma
podr servir de marco de referencia y aplicacin de mtodos de planifica-
cin para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin pobre
y no asegurada.
8. Caractersticas de la atencin
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las guas bsicas mnimas que deben ser realizadas por las instituciones res-
ponsables de la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado
para brindar atencin integral humanizada y de calidad, que garantice la
informacin, educacin, consejera y oferta anticonceptiva a libre eleccin
informada al hombre, mujer o pareja, as como su seguimiento.
Adems de la obligacin administrativa y tcnica, estas guas implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar los dere-
chos reproductivos y la proteccin anticonceptiva de hombres y mujeres en
edad reproductiva.
8.1 Consulta de planificacin familiar
Esta consulta es realizada, de acuerdo con el mtodo seleccionado y con
el nivel de complejidad, por un mdico o enfermero debidamente capacita-
dos en planificacin familiar. En el caso del pro-
cedimiento de insercin de DIU debe hacerlo un
profesional de medicina o enfermera con capa-
citacin y experiencia acumulada de dos aos
en los ltimos cuatro aos.
Los pasos que se deben seguir en la consul-
ta son:
Informar sobre el conocimiento de los m-
todos disponibles (sin exclusin alguna), sus
mecanismos de accin, ventajas, desventa-
jas, riesgos, signos de alarma y consecuen-
Para la mayora de las
recomendaciones
(combinaciones de
mtodo y condiciones),
existe una cantidad
limitada de estudios que
tratan el uso de un
mtodo especfico en
mujeres con una
condicin especfica.
522
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de
infecciones de transmisin sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre
doble proteccin.
Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o
de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe
realizarse en forma individual, adems permite al profesional de salud
asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre
el mtodo que desea elegir.
Realizar anamnesis completa haciendo nfasis en salud sexual y repro-
ductiva (incluir informacin sobre ITS y citologa cervicovaginal), condi-
ciones de salud, hbitos y uso de medicamentos. Se deben incluir
preguntas para evidenciar si hay violencia de gnero como: i) Ha sido
usted alguna vez vctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la perso-
na que la maltrata? iii) Est siendo maltratada actualmente? iv) Desea
ayuda? (ver gua de atencin a la mujer maltratada)
Examen fsico general y genital (toma de citologa si es pertinente)
Brindar apoyo al usuario para la eleccin del mtodo, aplicando los cri-
terios de elegibilidad para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos, que
se presentan posteriormente
De acuerdo con los hallazgos y teniendo como gua los criterios de ele-
gibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos selecciona-
dos para proveer mtodos de planificacin familiar, se debe entregar el
mtodo seleccionado. El profesional de enfermera est entrenado y au-
torizado legalmente para poder hacer la consejera, la consulta y la pro-
visin del mtodo incluida la frmula
Orientar, informar y educar al usuario sobre:
Signos de alarma por los que debe consultar
Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser
informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus con-
troles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera
cambio del mtodo temporal
Prevencin de ITS (uso de condn como mtodo de proteccin
adicional).
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
523
La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artculo 15,
estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario so-
bre los riesgos y consecuencias de los procedimientos mdicos o quirr-
gicos que puedan afectarlo fsica o psquicamente y a solicitar la firma
del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando
se elijan mtodos que requieran algn tipo de procedimiento (DIU, im-
plantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria), es preciso obtener
consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella
dactilar
En caso de vasectoma en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se
debe programar para el procedimiento y entregar un mtodo temporal
hasta que se practique la ciruga y durante el posoperatorio
En caso de vasectoma, suministrar mtodos temporales para los prime-
ros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento
espermtico de control a los tres meses
Se deben consignar en la historia clnica y en el registro estadstico, en
forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos
realizados y el mtodo suministrado. Si se trata de un mtodo como:
DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria, debe incluirse
en la historia clnica el consentimiento informado, debidamente firma-
do por el paciente, la descripcin del procedimiento y la descripcin
quirrgica en caso de mtodo permanente
En casos de anticoncepcin posevento obsttrico (por ejemplo: DIU, oclu-
sin tubaria bilateral), se debe brindar consejera en el control prenatal,
(la cual es una accin individual de educacin y obligatoria) sobre cada
uno de los mtodos independientemente si son o no permanentes. En
caso de que la mujer solicite un mtodo permanente se debe firmar el
consentimiento informado en el ltimo control. Durante la hospitaliza-
cin se debe reforzar la consejera y brindar el mtodo seleccionado por
la paciente, antes de su egreso de la institucin en donde se atienda el
parto o aborto. Para aplicar un mtodo anticonceptivo post evento obs-
ttrico se debe tener en cuenta:
El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48
horas despus del alumbramiento y el DIU intracesrea se debe colo-
car antes de la histerorrafia
524
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
La oclusin tubaria bilateral se debe realizar antes del alta,
preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto
o intracesrea.
Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanis-
mos efectivos, giles, ptimos, integrales, pertinentes que aseguren la inte-
gralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios.
8.1.1Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio
del uso de mtodos anticonceptivos
La Organizacin Mundial de la Salud resumi en un documento final
las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en
Ginebra los das 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede
descargarse de la pgina web: http://www.who.int/reproductive-health/pu-
blications/es/mec/mec_es.pdf
Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso
de los criterios mdicos de elegibilidad en cuatro categoras (Tabla 1) cons-
truidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los ltimos ensayos
clnicos y datos epidemiolgicos y est dirigido a aquellos que elaboran las
polticas, a los directores de programas de planificacin familiar y a la co-
munidad cientfica. Apunta a proveer una gua a programas nacionales de
salud reproductiva y planificacin familiar en la preparacin de normas para
la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Gua acoge estos criterios
de elegibilidad.
Las tablas presentadas en esta Gua con los criterios mdicos de elegibi-
lidad explican los siguientes mtodos de planificacin familiar: anticoncep-
tivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche
combinado, pldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depsito), implantes subdrmicos de levonorges-
trel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos
intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG).
En el caso de mtodos permanentes, ninguna condicin mdica descarta
la opcin de realizarse una vasectoma o una esterilizacin femenina. Algu-
nas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento
o que se efecte con precaucin bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en
seccin 8.1.1.3).
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
525
Categora 1. Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en
el uso del mtodo anticonceptivo.
Categora 2. Una condicin donde las ventajas de usar el mtodo pe-
san ms que los riesgos tericos o probados.
Categora 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados nor-
malmente pesan ms que las ventajas de usar el mtodo.
Categora 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inacep-
table si el mtodo anticonceptivo se usa.
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad
El grupo de trabajo de OMS determin el criterio mdico para la inicia-
cin y continuacin del uso de todos los mtodos evaluados. El problema
del criterio de continuacin es clnicamente pertinente siempre que una mujer
desarrolle la condicin mientras ella est usando el mtodo. Se determin
que cuando las categoras para la iniciacin y continuacin eran diferentes,
estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciacin' y
'C=Continuacin'. Donde I y C no es sealada, la categora es la misma
para la iniciacin y la continuacin respecto de su uso. Con base en este
sistema de clasificacin, el criterio de elegibilidad para comenzar y conti-
nuar el uso de un mtodo anticonceptivo especfico se presenta en este do-
cumento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial
traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes mtodos, y
al interior de la tabla las categoras de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para
mayor informacin, los criterios de elegibilidad por cada mtodo que hacen
parte de esta Gua pueden consultarse en la ltima versin de criterios de
elegibilidad para mtodos de planificacin familiar de la OMS (http://
www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf )
Tabla 1
Categoras para mtodos temporales
526
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Tablas de categoras para mtodos permanentes (anticoncepcin qui-
rrgica femenina y masculina): para mtodos permanentes se usan cuatro
categoras (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2).
Tabla 2
Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina y femenina
(OMS)
8.1.1.2 Tablas resumen de categoras de elegibilidad
de mtodos temporales
Tabla 3
Tabla resumen
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
527
528
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
529
530
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
531
532
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
533
B. Esterilizacin quirrgica masculina
534
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS
para proveer mtodos de planificacin familiar
Los procedimientos (pruebas clnicas y paraclnicos) para iniciar mto-
dos de planificacin familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de
acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 4
Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de mtodo de
planificacin familiar.
Clase B: Tiene sentido mdico en algunos casos para uso seguro de planificacin fami-
liar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.
Clase C: Puede ser apropiado como una accin preventiva en salud, pero no est relacio-
nado directamente con el uso seguro de mtodos de planificacin familiar.
Clase D: No est realmente relacionado con el uso de mtodos de planificacin familiar.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la
columna inicial y en la primera fila cada uno de los mtodos. Al interior de
la tabla las clases A, B, C, D, segn corresponda. En algunos casos, hay
anotaciones que se explican al final de la tabla.
8.1.2Anticoncepcin de emergencia
La anticoncepcin de emergencia se refiere a los mtodos de planificacin
familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestacin, despus de una
relacin sexual sin proteccin. Esta opcin no se debe utilizar como mtodo
regular de planificacin y es indicacin reforzar la informacin educacin sobre
los mtodos regulares de anticoncepcin. Un grupo poblacional en el cual la
anticoncepcin de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes
en los que se debe informar y educar sobre mtodos regulares anticonceptivos,
sin olvidar la doble proteccin (Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del joven
de 10 a 29 aos). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a
proveer mtodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la poblacin ado-
lescente vulnerable no asegurada en el sistema.
Los esquemas de anticoncepcin de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Rgimen combinado
Tambin conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma va oral de dos
tabletas de anticoncepcin de altas dosis (cada una conteniendo 250 g de
levonorgestrel y 50 g de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres das)
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
535
NR: No relevante.
NA: No aplica.
1. Clase A para diafragmas.
2. Bsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A
3. Pruebas para determinar hemoglobina, as como glucosuria, son clase B.
4. Clase A es para ajuste del diafragma.
5. Incluye instrucciones para pldoras olvidadas.
6. Puntos a incluir: mtodo permanente, antes de la operacin +y recuperacin e instrucciones para despus de la ciruga.
7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo,
clase A para diafragmas.
8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble proteccin.
9. Para orales D e inyectables A.
siguientes de una relacin sexual sin proteccin, seguidas de dos tabletas, 12
horas ms tarde. Tambin se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de
menores dosis 30-35 g de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas ini-
ciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial
de 100 g de etinilestradiol y 500 g de levonorgestrel seguida por una
dosis igual doce horas despus.
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas
Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 g de levonorgestrel dentro de las
72 horas siguientes a una relacin sexual sin proteccin. El tratamiento no se
debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.
Tabla 5
Resmen procedimientos
536
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
8.1.2.3 Dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si
se utiliza en los primeros cinco das posteriores a la relacin sexual sin pro-
teccin y se recomienda como un mtodo adecuado para aquellas mujeres
que deseen continuar su uso (3).
8.1.2.4 Consejera y seguimiento
Como con cualquier mtodo anticonceptivo, la AE se debe proveer de
una manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y
consejera. En general, dando la adecuada informacin y consejera, ayuda a
mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en
un futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. Las
pacientes que soliciten AE debern recibir informacin sobre cmo utilizar
el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes y
las necesidades de seguimiento.
Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE debern recibir instruc-
ciones simples por escrito para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un nmero de
consideraciones durante la consejera:
Muchas de las mujeres u hombres que consultan en bsqueda de la anticon-
cepcin de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningn mto-
do o por haber tenido un accidente con el mtodo anticonceptivo que ella o
l utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo,
por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atien-
da respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y
evite aparecer como un juez mientras discute la AE
Debido a que la consulta en bsqueda de AE no est planeada, muchas
usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extien-
dan en prolongadas consejeras o sesiones informativas sobre la anticon-
cepcin en el futuro. Este tipo de consejera no deber ser prerrequisito
para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que
las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por
lo tanto, se deber brindar la adecuada orientacin a sta
Las mujeres que tuvieron una relacin sexual sin proteccin pueden es-
tar preocupadas sobre su exposicin a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
537
explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece
proteccin contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la pa-
ciente los medios diagnsticos o el tratamiento que sea necesario
Existe un gran nmero de conceptos errados que debern ser resueltos
durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
anticoncepcin de emergencia la menstruacin les iniciar inmediata-
mente; la mayora de las pacientes inician su menstruacin en el tiempo
o dentro de varios das de la fecha esperada. Tambin tienen la creencia
que la AE provee proteccin anticonceptiva durante el tiempo restante
del ciclo; sta no tiene esa funcin y se deber utilizar otro mtodo
anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU)
Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un mtodo
regular. Se deber explicar que el uso regular podr incrementar el riesgo
de un embarazo en comparacin con el uso sistemtico de otro mtodo
anticonceptivo. Se debe dar consejera completa para que la mujer o su
compaero elijan el mtodo sistemtico de su eleccin. Recordarle que
la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el
mtodo a usar posteriormente deber usarse doble proteccin
Posterior al uso de anticoncepcin de emergencia, es necesario remitir a
consejera de planificacin familiar para las indicaciones pertinentes.
8.1.2.5 Eficacia de la AE
Para medir la eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales
(combinado y de slo progestinas), la OMS public en 1998 el resultado de
un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, que compar el rgimen combi-
nado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin protec-
cin. Se calcul que el uso de levonorgestrel slo evit 85% de los embarazos
que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el rgimen de Yuzpe slo haba
evitado 57% .
El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el mtodo combinado
como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando sta
se utiliza en las primeras 24 horas. As, la recomendacin es usarla inmediata-
mente en seguida al coito sin proteccin para aumentar la eficacia, es por eso que
no se debe denominar a la AE como pldora del da siguiente pues le da la falsa
seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro da.
538
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
La insercin del dispositivo intrauterino es mucho ms efectiva que el
uso de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de
embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin en
ms de 99%. Adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar
para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez aos.
Sin embargo, la decisin de qu mtodo de AE de usarla tomar la mujer
luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, dura-
cin, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera eleccin informada (3).
8.1.2.6 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia (AE)
hormonal
Tabla 6
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
539
8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia con DIU
Tabla 7
8.2 Consulta de control en planificacin familiar
Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consul-
ta de control o seguimiento de programa por enfermera 89.0.3.05.
El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermera,
debidamente capacitados en planificacin familiar, debe seguir estos pasos:
Verificar el correcto uso del mtodo
Anamnesis sobre situacin de salud y posibles molestias o efectos colatera-
les. En caso de vasectoma, revisar el recuento espermtico de control
Examen fsico general y genital
De acuerdo con los hallazgos y la decisin de la usuaria, cambiar el
mtodo o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto
En caso de mtodos hormonales, se debe entregar la orden de suminis-
tro hasta cuando tenga que volver a control
En DIU posparto o intracesrea, en los controles del mes y los tres meses
se deben recortar los hilos, si estn visibles
Brindar orientacin, informacin y educacin individual sobre:
Signos de alarma por los que debe consultar
Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informa-
dos sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles pe-
ridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del
mtodo temporal
Para la prevencin de ITS se recomienda usar el condn como mtodo de
proteccin adicional.
540
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Consignar en la historia clnica, en forma clara, los datos obtenidos en la
valoracin, los procedimientos realizados y el mtodo suministrado, as
como tambin diligenciar correctamente el registro diario de consulta
En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los dife-
rentes mtodos para su control.
Periodicidad delos controles segn el mtodo anticonceptivo
La provisin de mtodos que requieren entrega peridica para cada
usuaria debe brindarse de la siguiente manera:
Pargrafo
Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un
mtodo de proteccin anticonceptiva.
8.3 Aplicacin de DIU (insercin de dispositivo intrauterino DIU
69.7.1.00)
8.3.1 DIU de Intervalo
Tcnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermera de-
bidamente capacitados, previa consejera, eleccin informada, consentimiento
Tabla 9
Provisin de mtodoss
Tabla 8
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
541
informado, valoracin de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimien-
tos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicacin.
8.3.2 DIU Posevento obsttrico (posparto y posaborto)
Tcnica realizada por un mdico debidamente entrenado, previa conse-
jera (7), eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la
usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de
elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesrea, posparto en las pri-
meras 48 horas o posaborto.
Se deben dar instrucciones posaplicacin y en la cita de puerperio visua-
lizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres
meses posaplicacin para terminar de recortar los hilos.
Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de
transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4 Esterilizacin quirrgica
8.4.1 Esterilizacin quirrgica masculina (Vasectoma 63.7.3.00)
Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa conse-
jera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin del
usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y crite-
rios de elegibilidad
Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar mtodos
de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta
que el recuento espermtico sea negativo
Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a
los tres meses con recuento espermtico
Es necesario informar al usuario que la ciruga no protege contra las
infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble
proteccin
Es necesario que el usuario reciba informacin y consejera clara y apro-
piada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artculo 15, ley 23
de 1981)
542
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Al solicitante se le practicar valoracin mdica previa a la operacin
para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteracin como:
hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infeccin escrotal, anemia
grave o trastornos hemorrgicos, deben ser tratados previamente o refe-
ridos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una
vez tratadas permitirn que se practique la vasectoma (Categoras de
elegibilidad descritas anteriormente)
Los mdicos que realicen la vasectoma sin bistur deben estar capacita-
dos y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado
bajo supervisin un nmero suficiente de casos que le permitan realizar-
la sin dificultad
De tres a cinco das despus de la ciruga, y si no presenta dolor, podr
reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando
un mtodo anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se de-
muestre azoospermia en el recuento espermtico, el cual debe realizarse
a los tres meses.
8.4.2 Esterilizacin quirrgica femenina (Esterilizacin femenina
66.3.9.10)
Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, elec-
cin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuer-
do con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o
intracesrea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.
Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria
que la ciruga no protege contra las infecciones de transmisin sexual. Siem-
pre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilizacin
masculina o femenina
El formato de consentimiento informado para esterilizacin masculina
y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende:
1. Que hay mtodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lu-
gar de la ciruga para planificar la familia.
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
543
2. Que el procedimiento seleccionado es quirrgico y el personal de la
institucin le ha explicado los detalles.
3. Que la intervencin quirrgica tiene riesgos, los cuales le han sido
explicados.
4. Que si la operacin tiene xito, no podr tener ms hijos porque los
efectos son permanentes.
5. Que puede cambiar de opinin en cualquier momento y decidir no ope-
rarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la aten-
cin mdica de la institucin.
7. Que la determinacin ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coac-
cin ni aliciente alguno.
8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el
acceso a mtodos temporales de planificacin familiar 8)
Dentro de la oferta de mtodos temporales de planificacin familiar, existen
algunos que por las caractersticas del suministro de los mismos requieren que la
mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del
dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en
consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de
una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonoma,
autorizar la insercin del mtodo. Igual sucede con el implante subdrmico.
Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta
(14 a 18 aos), tendra un embarazo no deseado y que existen los mtodos para
prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonoma en desarrollo, podr tomar
decisiones sobre mtodos de planificacin familiar no definitivos. Los actos de
los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapa-
cidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Cdigo Civil). En ejercicio de
su capacidad relativa pueden, en forma libre y autnoma, realizar actos tales
como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y recla-
mar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopcin sus pro-
pios hijos y celebrar ciertos contratos financieros.
El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproducti-
vos de los adolescentes, a partir de la interpretacin de la Convencin sobre
los derechos del nio (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-
544
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
cimiento y garanta de la no discriminacin, a la libertad de expresin, a la
libertad de pensamiento, conciencia y religin, a la proteccin de la vida
privada, al acceso a una informacin adecuada, a la educacin. El eje funda-
mental de interpretacin es el criterio de inters superior del nio, desarro-
llado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias
1
.
El derecho a la salud, establecido en el artculo 24, literal f de la Con-
vencin, contempla como obligacin del Estado: "Desarrollar la atencin
preventiva de la salud y la educacin y servicios en materia de planifica-
cin de la familia". (Subraya fuera de texto)
La teora del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de
interpretacin constitucional segn el cual: "La Constitucin es norma de
normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitucin y la ley u
otra norma jurdica, se aplicarn las disposiciones constitucionales" (artcu-
lo 4 CP) y el artculo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales
ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que
prohben su limitacin en los estados de excepcin, prevalecen en el orden
interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarn
de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos
ratificados por Colombia".
Es decir, cuando hay normas de carcter internacional, convenios y tra-
tados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Conven-
cin de los derechos del nio, que tengan como objeto la proteccin de los
derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse
en virtud de los estados de excepcin, estos priman sobre lo que seale el
ordenamiento interno del pas. As las cosas, conforme con la Convencin
de los derechos del nio, el Estado debe garantizar el acceso a la informa-
cin, educacin y a la aplicacin de los mtodos temporales de planificacin
a las y los adolescentes sin ms restriccin que la solicitud libre y el consen-
timiento informado del o la menor de edad.
Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no
pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar
que incluso pueden decidir una situacin tan compleja como dar a su hijo
1 Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martnez Caballero; C-184
de 2003 M.P. Manuel Jos Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
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545
en adopcin. El ejercicio de la sexualidad es un acto autnomo de las perso-
nas. Es contradictorio exigir la autorizacin de los padres para realizar la
aplicacin de un mtodo temporal de planificacin. La Corte ha sido enf-
tica en que slo hay lugar a esta intervencin cuando la intensidad y el
impacto del tratamiento incidan sobre la autonoma actual y futura del menor.
Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instru-
mentales, su ejercicio est restringido nica y exclusivamente a sus titulares y
slo ser legtimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor.
Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan
tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisin mdica relativa al menor, por
cuanto el nio no es propiedad de sus padres sino que l ya es una libertad
y una autonoma en desarrollo, que tiene, entonces, proteccin constitucio-
nal. Como dice Carlos Nio, "la autonoma de los padres no es la de los
hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formacin en el
grado mximo posible de la autonoma de los menores, pero no a que esa
autonoma sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sen-
tencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martnez Caballero.)
En sentencia del ao 1999 la Corte, adems, seala: "Existe pues una
relacin de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodetermina-
cin del menor y la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las
decisiones que ste adopte. As, a mayores capacidades intelecto-volitivas,
menor ser la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las decisio-
nes adoptadas con base en aqullas" (SU-337 de 1999).
Los adolescentes pueden tomar la decisin de ejercer su sexualidad y
tambin pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una
manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.
9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjera
en planificacin familiar (9, 10)
9.1 Definicin de consejera
La consejera es un proceso de comunicacin interpersonal y directa,
mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a
otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones infor-
madas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.
546
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto,
mediano o bajo riesgo.
Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades,
diferentes circunstancias, diferentes condiciones econmicas y condiciones
socios culturales para tomar una decisin, lo que lleva al personal de salud a
brindar una atencin individualizada.
Tiene dos componentes fundamentales: La comunicacin (informacin
y educacin), y los derechos sexuales y reproductivos.
9.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos estn basados en los derechos
humanos que se describen a continuacin.
Informacin: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impar-
tir informacin. En el caso de planificacin familiar, el usuario tiene dere-
cho a recibir informacin completa sobre todos los mtodos de planificacin
familiar.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones bsicas sobre la vida y la
atencin en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.
Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva incluida el tamao de la familia son de carcter priva-
do, pues stas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religin y las circunstancias personales relacio-
nadas con la salud.
Vida libre de dao: vivir exento de dao proviene del derecho a la seguridad
que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el
caso de los mtodos de planificacin familiar definitivos, sin excluir los de-
ms mtodos.
Igualdad: sin discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, poltica,
opiniones, origen nacional, origen geogrfico, nivel socioeconmico u otra
condicin, es decir, se le brinda un trato digno. Los mtodos de planifica-
cin familiar deben ser dados a conocer en todos los mbitos para que de
esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel ms alto de salud fsica y
mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede
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547
acceder a un paquete bsico de servicios y de opciones integrales en salud,
donde la oferta es confiable y, adems, tiene continuidad de la misma.
9.3 Eleccin informada
Es una decisin voluntaria e individual que se toma con base en la
informacin, el entendimiento, la comprensin y verificacin de lo que
se est informando sobre las diferentes opciones que existen en salud
sexual y reproductiva.
Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.
9.4 Consentimiento informado
Es la manifestacin de la eleccin informada hecha por el usuario sobre
un procedimiento especfico a realizarle, mediante documento escrito (art-
culo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario:
Dispone de una informacin suficiente
Comprende la informacin adecuadamente
Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores
Y es competente para tomar la decisin
Por tanto, el consentimiento informado slo se logra como resultado
del proceso de dilogo y de colaboracin en el que se deben tener en cuenta
los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento
informado no puede reducirse a la recitacin mecnica de los hechos esta-
dsticos, ni a la firma de un formulario de autorizacin.
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Flujograma 2
Anticoncepcin de emergencia
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11. EngenderHealth. Eleccin informada. New York, 2002.
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Tablas resumen de categoras de elegibilidad
mtodos temporales
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