La Simulación Estrategias para Su Detección

Inmaculada Ferrerons Seer.
Master en Psicologa Clnica y de la Salud. ISEP Valencia.

Revisin bibliografica.
Septiembre de 2011.

La Simulacin. Estrategias para su deteccin.
1

Todas las cosas fingidas
caen como flores marchitas,
porque ninguna simulacin
puede durar largo tiempo

Marco Tulio Cicern
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ndice

1. Introduccin y justificacin.
2. Aproximacin histrica.
3. Aproximacin conceptual.
4. Caractersticas y perfil del simulador.
5. Indicadores clnicos de sospecha de simulacin.
6. La simulacin en el DSM-IV.
7. Nuevos modelos de evaluacin.
8. Evaluacin de la simulacin:
8.1. Evaluacin fsica
8.2. Evaluacin psicolgica:
8.2.1. Entrevista
8.2.2. Evaluacin neuropsicolgica
8.2.3. Evaluacin mediante autoinformes.
8.2.4. El Inventario estructurado de simulacin de sntomas SIMS.
9. Conclusiones
10. Bibliografa
11. Anexo
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1. Introduccin y justificacin.

La simulacin es el intento deliberado de mentir o engaar acerca de una
enfermedad o discapacidad, exagerando la sintomatologa, con el fin de obtener un
beneficio personal, que generalmente suele ser de tipo econmico o implica la
eximencia de deberes y obligaciones (Kropp y Rogers, 1993).

La sociedad del siglo XXI pasa por una crisis econmica y social muy importante,
con altas tasas de desempleo y no muy buenas previsiones para el futuro. Todo ello,
unido a que las personas tienen que subsistir, contribuye a que la cultura del fraude,
del engao, para conseguir una renta econmica de por vida, una pensin, una
incapacidad, indemnizaciones o cobrar del estado. Detectar el fraude es prioritario
ya que supone grandes costes econmicos para el sistema socio-sanitario y para la
sociedad en general. Estos recursos econmicos deberan utilizarse en los
pacientes que realmente necesitan de ellos, y no en los simuladores que requieren
unos gastos socio-sanitarios que no podemos asumir, con el fin de conseguir un
beneficio propio. Como acertadamente seala Ruano Hernndez (2009), identificar
el fraude contribuye a su vez a defender los derechos justos de quienes de verdad
sufren la adversidad de una enfermedad o de un accidente, o bien de otros
problemas que afectan a la calidad de vida de las personas.

La deteccin de la simulacin resulta necesaria en temas de incapacidad laboral,
dado el considerable coste de la simulacin para las empresas y para la sociedad.
La simulacin es relativamente frecuente cuando los pacientes pueden obtener un
beneficio por el hecho de exagerar su sintomatologa (Sobresimulacin).

Mi inters por la simulacin de sntomas viene de largo. En mi trabajo diario, en una
Mutua de Accidentes, vengo observando que hay muchos pacientes con patologa
diagnosticada como accidente de trabajo o contingencia comn, que no responden a
los tratamientos mdicos, sus bajas se eternizan, no consigues avances en la
terapia con ellos, o se muestran alertas e incmodos en las sesiones y no se
muestran colaboradores. Mi objetivo en el presente trabajo es realizar una revisin
bibliografica y profundizar en el concepto de simulacin y sobre todo, en las
herramientas con las que contamos los profesionales de la Salud para el diagnostico
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y la deteccin de la simulacin con garantas de fiabilidad. Quiero dar una
importancia especial al Inventario Estructurado de Sntomas SIMS, en su adaptacin
espaola, porque nos aporta rapidez, fiabilidad, y resulta un buen instrumento de
screening para detectar la simulacin.

El Servicio Pblico de Salud y las Mutuas de Accidentes de Trabajo en muchas
ocasiones se encuentran con dudas en cuanto a la justificacin y el mantenimiento
de la baja mdica laboral, ya sea porque no existen evidencias fsicas o psicolgicas
de enfermedad fsica o mental, o porque se sospecha de un posible beneficio
secundario por parte del paciente.

A lo largo de mi actividad profesional, y a peticin del colectivo sanitario (mdicos,
fisioterapeutas, dues, mdicos rehabilitadores, traumatlogos), me solicitan evaluar
psicolgicamente al trabajador para detectar una posible simulacin de enfermedad
fsica o mental.

La mayora de los psiclogos en el rea clnica-forense, a lo largo de nuestra carrera
profesional, nos enfrentamos a la realizacin de informes y peritajes a solicitud de
nuestros pacientes, Servicio Publico de Salud, Mutuas o Compaas de Seguros, y
por ello, tenemos la necesidad de contar con tcnicas e instrumentos que puedan
detectan simulaciones o exageraciones de sintomatologa ya preexistente.

En la evaluacin de la simulacin, siempre vamos a preguntarnos que beneficio
obtiene nuestro paciente al exagerar o simular una enfermedad. La simulacin pura
de una enfermedad o patologa es ms fcil de detectar y mas difcil de fingir, que la
exageracin o suma de sntomas a los de una patologa previa que suponen para el
paciente algo cercano y conocido. Entre los posibles beneficios secundarios que los
pacientes pueden obtener simulando o exagerando una lesin, patologa o
enfermedad, podemos encontrar, entre otros:
Mantener la situacin de baja laboral, ya sea por enfermedad comn,
accidente de trabajo o enfermedad profesional.
El mantenimiento de la baja puede llevar asociado el cobro de una prestacin
que igual en situacin de alta no cobra por dificultades en la empresa.
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Las indemnizaciones por accidente y enfermedad son cuantiosas
(incapacidad parcial, total o incapacidad absoluta, baremos, etc.)
El periodo de baja es propicio en fechas sealadas coincidiendo con periodos
vacacionales de los hijos.
Accidentes de trfico donde intervienen aseguradoras, que presentan
incentivos econmicos para el trabajador.
La deteccin de la simulacin se fundamenta en la idea central de la convergencia
de los datos que provienen de distintas fuentes de informacin, como:
entrevista,
historia clnica,
pruebas mdicas,
pruebas neuropsicolgicas,
pruebas psicolgicas,
evaluacin conductual, etc.
La determinacin de la simulacin exige una evaluacin compleja multifactica,
centrada en la seleccin de un mbito de la simulacin (clnico, medicolegal o
forense), la administracin de medidas empricamente validadas que evalen
sistemticamente estrategias de deteccin y la investigacin cuidadosa de las
motivaciones subyacentes a la simulacin (Gillard y Rogers, 2010).
La puesta en comn de estas herramientas y estrategias de los distintos
profesionales de la salud, va a ser lo que configure el material necesario para
considerar que el paciente es simulador. Pero Cundo debemos evaluar la
posible simulacin de un paciente o la exageracin de una sintomatologa ya
preexistente? Siempre. Siempre pueda mediar un inters. En nuestra batera de
pruebas bsicas para el estudio de la personalidad y de los diferentes trastornos
de conducta, debemos incluir alguna prueba especfica que nos aporte informacin
sobre la simulacin del trastorno o enfermedad que presenta el paciente.
El dolor es el sntoma que se simula con mayor frecuencia en las consultas de los
mdicos para obtener una baja laboral y con ella algn rdito econmico, ya que
para los especialistas es muy difcil, aunque no imposible, demostrar si el paciente
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est mintiendo. Contamos en nuestra prctica profesional con herramientas para
detectar la simulacin, ya sea mediante pruebas fsicas (RX, TAC, RNM, pruebas
de esfuerzo, ecografas, electromiografias, etc.), y pruebas para estudiar el estado
mental del paciente. Con todo ello, es el profesional que por medio de la
exploracin fsica y/o psicolgica, la entrevista y la relacin teraputica que se
establezca con el paciente, el que puede sospechar de un fingimiento o un
alargamiento injustificado de la baja laboral. As lo asegur en una entrevista el
traumatlogo Maximino Morales Snchez, quien apunt que el 50 por ciento de
las personas que sufren un accidente finge conscientemente para alargar la
duracin de la baja.
Los dolores de espalda, la depresin, la lumbalgia y el esguince cervical son de las
enfermedades o patologas que ms se fingen. Hay personas a las que se les
encuentra una patologa cuando dicen sufrir algn dolor o molestias, y hay otras a
las que en la exploracin clnica no muestran ningn signo que corrobore lo que
dicen. No obstante, no existe ninguna prueba que por si misma, pruebe con
absoluta fiabilidad si el paciente est mintiendo o no. Requiere de un estudio
multidisciplinar el que podamos llegar a detectarla.
Aunque se ha sealado por varios autores que la prevalencia de la simulacin es
desconocida y difcil de determinar, tambin se ha afirmado que el 17% de los
exmenes forenses y del 7% en los mbitos clnicos extraforenses son simuladores
(Rogers y otros, 1998), y que se estima entre el 20% y el 40% de los
excombatientes enfermos mentales simulaban (Frueh y otros, 2000).

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En la tabla 1 podemos observar un estudio emprico realizado en Espaa en el ao
2009 por mdicos expertos donde se estima la incidencia de la simulacin por
patologas.

Tasa media estimada de simulacin (N: 161)

Observamos la alta incidencia, que ronda y supera en algn caso el 50% de
lesiones simuladas o exageradas, aspecto que nos informa de la incidencia alta de
la simulacin. Por tanto, observamos que la prevalencia estimada de la simulacin
vara enormemente dependiendo de la metodologa, de la muestra, de la objetividad
y del sistema de extraccin de datos.
Nuestro diagnostico clnico se basa en la sinceridad del paciente, en lo que l/ella
nos cuenta, en los sntomas que nos relata, aunque debemos observar la conducta
del paciente con la intencin de observar las incongruencias o discrepancias entre
lo que dice y lo que hace, apoyando nuestro diagnstico en distintas pruebas
complementarias.

Estimacin de la incidencia de la
simulacin en Espaa, por patologa
crnica
%
Esguince cervical 60
Fibromialgia SFC

50

Cervicalgia crnica 50
Depresin 50
Ansiedad 50
Lumbalgia crnica 45
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Debemos sospechar de simulacin si hay:
1) Problemas judiciales de por medio.
2) Discrepancia marcada entre los hallazgos clnicos y las quejas referidas.
3) Escasa colaboracin del paciente con el examen y con el tratamiento.
4) La presencia de trastorno antisocial de la personalidad.
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2. Aproximacin histrica.
Desde la antigedad diversos intereses y motivos han llevado a las personas a
simular, disimular y engaar. La simulacin existe desde que el hombre es hombre.
Deca Pascal que "el hombre no es ms que disfraz, mentira e hipocresa, y todas
estas disposiciones tan alejadas de la justicia y de la razn tienen una raz natural
en su corazn".
La simulacin, el engao y la mentira se encuentran presentes en nuestras vidas,
son fenmenos de distribucin universal y se dan en toda la escala animal siguiendo
el principio universal de adaptacin al medio. Un claro ejemplo es el reflejo de
inmovilidad cadavrica que utilizan algunos animales para despistar a sus
agresores. La produccin de sntomas falsos puede representar, en algunos casos,
una conducta de adaptacin al medio, por ejemplo: simulando una enfermedad
durante el perodo de cautiverio en una guerra.

Uno de los primeros escritos fue el de Galeno con el primer tratado de
enfermedades simuladas, lo que le dio gran fama en Roma, pero parece ser que fue
Juan Bautista Silvaticus quien en 1594 public la primera obra sobre la simulacin
de la locura, titulada De lis qui Morbum Simulant Reprehendis liber. Silvaticus
divide las enfermedades simuladas en: enfermedades sin sntomas aparentes, slo
alegadas por el individuo; enfermedades provocadas y enfermedades
disimuladas. En su obra da una serie de pautas y consejos para descubrir los
fraudes.
En la Biblia encontramos varios ejemplos de simulacin. El primero (Gnesis, 31,
35) tiene lugar cuando Laban penetra en la tienda de su hija Raquel buscando los
dolos que le haban robado. Raquel que haba sido la autora, tom los dolos, los
puso en una albarda de un camello y se sent sobre ellos mientras Laban buscaba
por toda la tienda sin hallarlos. Y entonces Raquel dijo a su padre: "No se enoje mi
seor, porque no me puedo levantar delante de ti, pues estoy con la costumbre de
las mujeres". Y Laban no encontr los dolos y se marcho. Como vemos Raquel
simula una menstruacin para evadir el registro de su padre.
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Ulises, el hroe griego en cierto momento de su vida se hace el loco para no ir a la
guerra de Troya y quedarse con Penlope. Para ello pone un buey y un caballo
juntos para arar el campo y siembra sal en lugar de semillas.
En la Edad Meda eran frecuentes las simulaciones de enfermedades para rehuir los
combates, pero se dispuso que los simuladores fuesen examinados por tres
caballeros y un cirujano para ver si era cierta la enfermedad o simulada. Las mujeres
condenadas a la ltima pena, simulaban embarazos pues en este estado no podan
ser ejecutadas segn la ley. Zacchias, fundador de la Medicina Legal en sus
"Quaestionum medico-legalium" (1657) trataba en extensin el tema de las
enfermedades simuladas. Seala las diferentes causas que llevan a la simulacin:
temor, vergenza y lucro.

Ambrosio Tardieu publica en 1872 su Estudio Medico-Legal sobre la locura.
La locura ha sido muy socorrida enfermedad para los simuladores desde los
tiempos ms remotos. Sobre todo para rehuir un castigo, por miedo, para hacer
anular contratos, para conseguir la condena de otra persona, en las jvenes para
evitar las barreras que se oponen a su unin con la persona deseada, otras veces
por romper un matrimonio, etc. Los prisioneros de guerra para conseguir su evasin.
Los criminales para sustraerse al castigo.

La simulacin segn Marco, Marti y Bartan, 1990, es un tipo de conducta humana
tan antigua como la humanidad. A lo largo de la historia, la simulacin he recibido
diferentes denominaciones como neurosis situacional, neurosis de renta, rentosis.
Quien no ha simulado una gripe para evitar asistir a un acontecimiento o quien no ha
visto al futbolista cuando le hacen una falta y el simula para obtener un beneficio
secundario (una falta, penalti o una expulsin).
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3. Aproximacin conceptual.

La simulacin se caracteriza por:
- La voluntariedad consciente de fraude
- La invencin o alteracin de sntomas mrbidos.
- La finalidad utilitaria.

Keschner (1960) define la simulacin como una imitacin o exageracin voluntaria,
deliberada y fraudulenta, por parte del paciente, de una enfermedad, con intencin
consciente de engaar a los observadores con un propsito especfico. Las razones
de la simulacin despus de un traumatismo craneal pueden incluir el deseo de
compensacin financiera o el deseo de eludir las responsabilidades legales o de otro
tipo. Sin embargo, en ciertas circunstancias, especialmente en servicios militares, no
es rara la simulacin.

Tipos de simulacin

Sobresimulacin:
Es la exageracin consciente de los sntomas fsicos y/o psicolgicos verdaderos.
Este tipo de simulacin es la que mas abunda y se presenta cuando, por ejemplo,
un paciente exagera su dolor con la intencin de mantener unos das ms la baja
laboral. Otros autores hablan de simulacin parcial o partial malingering

Disimulacin:
Es la forma de ocultar sntomas patolgicos existentes. Supone un autoengao.
Puede afirmarse, que es ms difcil disimular que simular, pues la complejidad es
mayor. Se evidencian, por ejemplo, en pacientes con adicciones a sustancias
psicoactivas. No debemos confundir la disimulacin con los pacientes que ocultan la
realidad porque desean desconocer la verdad de su enfermedad o patologa, tpico
en patologas oncolgicas.

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Metasimulacin o perseverancia mental:
Reproduccin de sntomas patolgicos que paso el propio sujeto o un familiar muy
directo con quien convive, logrando un beneficio directo como es recibir mayor
atencin por parte de los familiares. Este tipo de simulacin es muy frecuente en
pacientes con recidivas de lesiones como lumbalgias y patologas discales.

Autosimulacin:
Proceso por el cual el propio individuo acaba creyndose su falsa sintomatologa, es
decir, la persona cree sus propias mentiras con gran convencimiento.

Simulacin rosa:
Pretexto para evitar una conducta o responsabilidad puntual. Estas conductas se
inician en la infancia cuando simulamos un dolor de barriga para evitar ir al colegio.
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Exageran los pacientes su dolencia psquica tras un accidente laboral?
El XIII Congreso Nacional que celebra la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal (SEPL) ha servido para la
presentacin de un estudio realizado por un equipo de psiquiatras aragoneses con el objetivo de valorar el
alcance de los trastornos psiquitricos entre pacientes con incapacidad laboral. De entre los resultados de este
trabajo, realizado en una poblacin de 1.200 personas desde el ao 1997 hasta la actualidad, se extrae que el
15% de los pacientes derivados al psiquiatra desde un servicio de accidentes laborales simulan o exageran su
patologa.
La muestra escogida para la realizacin del estudio est formada en un 50% por pacientes derivados desde un
servicio de enfermedad comn y en otro 50% desde un servicio de accidentes laborales. Segn la doctora Pilar
Carrero, mdico psiquiatra y una de las responsables de la investigacin, estos servicios derivan pacientes con
otras patologas (traumatismos por accidente de trfico, patologa dolorosa de espalda, etc.) cuyos sntomas
perduran demasiado en el tiempo y hacen sospechar al mdico que les atiende que puede haber un trastorno
psiquitrico de fondo.
Al valorar los diagnsticos emitidos en uno y otro grupo de pacientes, nos dimos cuenta que haban diferencias
significativas, sobre todo, en cuanto a la deteccin de pacientes simuladores y rentistas (aquellos que tienen
patologa inicial, pero exageran sus sntomas para obtener algn beneficio), ampla el psiquiatra Juan Carlos
Jimnez Morales, coautor de este mismo estudio. As, segn los resultados del estudio, y como ya se ha
mencionado, mientras simuladores y rentistas copaban el 15% de los diagnsticos en el grupo de pacientes
derivados desde un servicio de accidentes laborales, en el grupo de pacientes derivados desde un servicio de
enfermedad comn este porcentaje se sita en torno al 5%.
A juicio de ambos expertos, es posible que este mayor porcentaje de simulacin y exageracin de sntomas en
los servicios de accidentes laborales se d porque se pueden obtener mayores beneficios a nivel, por ejemplo,
econmico. Del total de simuladores y rentistas detectados en el estudio, el 78% de ellos eran hombres, algo
que sorprende a los autores de dicha investigacin, dado que, en palabras de esta experta, las consultas
psiquitricas estn abarrotadas de mujeres.
Como su propio nombre indica, y tal y como argumenta la doctora Pilar Carrero, especialista tambin en
psiquiatra legal, el simulador no siente dolor real, sino que lo simula con el fin de conseguir un propsito
(indemnizacin, baja laboral, frmacos,). Adems, y siempre segn las explicaciones de esta experta,
representa lo que l cree que es la enfermedad, por lo que las incongruencias fsicas en dicha representacin
suelen ser tpicas. Tambin se da el caso que el simulador traiga aprendida la leccin, pero si se le hace entrar
en nuevas simulaciones que l no conoce se le puede detectar, esgrime esta psiquiatra, quien aade, asimismo,
que suele ser reincidente (por lo que conviene buscar sus historiales en otros servicios sanitarios) y su condicin
mejora espectacularmente tras la obtencin de sus objetivos.
Por otro lado, el rentista es aquel paciente que verdaderamente ha sufrido una patologa inicial, que
objetivamente ha ido mejorando, pero que la exagera con la intencin de obtener beneficios secundarios a la
enfermedad (como la prolongacin de la baja laboral o indemnizacin, por poner algunos ejemplos). Segn la
doctora Carrero, los sntomas que aparecen incapacitan al paciente para su trabajo pero no para realizar otras
actividades en las que se utilizan tanto o ms los rganos afectados. A ojos del paciente, aade, el t rastorno se
justifica por la insatisfaccin con el resultado de la atencin personal recibida y el resultado del tratamiento.

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4. Caractersticas y perfil del simulador.

El paciente es consciente de que su comportamiento:
es autoprotector y encubridor
es volitivo y ego sintnico
es intencional

El paciente nos manda un doble mensaje, debemos encontrar la verdad escondida
en esa falsa fachada. Este doble mensaje aparece porque a veces el paciente
responde espontneamente (respuesta rpida) e intencionalmente (respuesta lenta)
a los estmulos. Debemos observar reacciones de enfado y a veces el desprecio.
Observar las expresiones no verbales de afecto tales como contacto ocular,
respuestas automticas, movimientos reactivos, expresiones faciales, automatismos
y la voz.

Otros (Jaffe y Sharman, 1998; Stuart y Clayman) han subrayado las siguientes
caractersticas propias del simulador:

1. No dan informacin y no cooperan durante la evaluacin.
2. Se contradicen y muestran una actitud evasiva.
3. Exageran los sntomas.
4. Llaman la atencin sobre su enfermedad.
5. No manifiestan alteracin afectiva asociada con la enfermedad que
simulan.
6. Manifiestan quejas vagas, inusuales, atpicas e inexplicables que no
se ajustan a entidades nosolgicas concretas.
7. Tienen dificultades para fingir sntomas fisiolgicos.
8. Se da incoherencia entre los resultados que obtienen en las pruebas y
la funcionalidad que presentan.
9. Presentan incongruencias con el lenguaje verbal o no verbal.
10. Muestran inconsistencia en los sntomas de la enfermedad que
simulan.
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5. Indicadores clnicos de sospecha de simulacin

La identificacin de la simulacin es el punto final de un largo proceso de evaluacin
y diagnostico que se inicia con la sospecha clnica por parte de un profesional de la
salud implicado en el tratamiento y recuperacin del paciente (mdico, rehabilitador,
dues, psiclogo, etc.). Estas sospechas se fundamentan en las incongruencias del
paciente comparndolas con la patologa diagnosticada.

Se han sealado aspectos que contribuyen a la sospecha de simulacin (Gonzlez
Ordi y otros, 2008):

Cuando existe una motivacin: incentivos econmicos, insatisfaccin laboral,
situacin cercana a la jubilacin, historia previa de engaos.

Cuando la sintomatologa es atpica: presencia de sntomas inusuales,
exagerados y sintomatologa incongruente con el curso normal de la
enfermedad.

Resistencia en la entrevista: falta de colaboracin con el evaluador y con la
divulgacin de la informacin o con documentacin preexistente.

Cuando la conducta fuera de la entrevista no es consecuente: actividad
laboral durante la baja, realizacin de actividades ldicas no relacionadas con
el trabajo, buen funcionamiento excepto en lo que atae al desempeo de su
actividad laboral, falta de adherencia al tratamiento.

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TABLA 2
INDICADORES CLINICOS DE SOSPECHA DE SIMULACION

1. Existencia de un beneficio externo: prolongacin de baja laboral, obtencin de indemnizaciones,
incapacidad, discapacidad, etc.

2. Discrepancia entre las pruebas mdicas objetivas (RX, RMF, TAC, SIGNOS DE Waddell,
posturografa, etc.) y la valoracin subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente.

3. Distorsiones de respuesta en las pruebas de autoinforme (MMPI-2, SIMS, etc.): patrn de
exageracin de sntomas.

4. Discrepancias entre las pruebas de rendimiento neurocognitivo y la valoracin subjetiva del
dolor y la discapacidad por parte del paciente.

5. Discrepancias entre las conductas de dolor y la valoracin subjetiva autoinformada del
sufrimiento del paciente.

6. Baja adherencia a las prescripciones mdicas y al tratamiento mdico y/o psicolgico.

7. Incongruencia entre signos y sntomas presentados con el curso previsible de la patologa en
cuestin.

8. La frecuencia y/o intensidad y/o duracin de los sntomas excede con mucho lo usual en la
patologa diagnosticada.

9. Duracin del tratamiento muy por encima de lo esperable, sin base etiolgica para explicarlo.

10. Escasos o nulos avances teraputicos.

11. Recidivas contingentes con la posibilidad de alta laboral.

12. El paciente `predice su empeoramiento o falta de mejora.

13. Al menos, un profesional de la salud implicado en el diagnostico y tratamiento, sospecha de la
posibilidad de simulacin.

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6. La simulacin en el DSM-IV.

Los esfuerzos por operativizar el concepto de simulacin por parte del DSM
contribuyeron a clarificar que la simulacin no poda considerarse un trastorno mental
per se. (Widows y Smith, 2005). Como se apunta en los borradores existentes para
la edicin del DSM-V, cuya publicacin se espera para el 2013, la simulacin queda
encuadrada dentro de los trastornos mentales que se presentan con predominancia
somtica (Somatic Symptom Disorders), insistiendo simplemente en que la
simulacin, no es un trastorno mental. (APA, 2010). Otra cosa seria estudiar las
caractersticas de personalidad del paciente simulador en concreto, donde podemos
encontrar rasgos de personalidad marcados como en el caso del trastorno antisocial
de la personalidad. El DSM-IV nos dice que la presencia de un trastorno antisocial
de la personalidad es un indicador potencial de simulacin, pero no existe evidencia
emprica que apoye dicha asociacin (Rogers, Gillis, y Bagby, 1990).

La simulacin, tal como hemos visto, no aparece codificada como trastorno mental
en los grandes sistemas clasificatorios (DSM y Cie), por lo que lo codificaremos
como un estilo de conducta fraudulento, nunca lo consideraremos un trastorno
mental.

No podemos decir que este paciente es simulador basndonos solo en el criterio del
DSM-IV, contaremos con otras pruebas fsicas, neurolgicas, psicolgicas, que
corroboren este diagnstico. El diagnostico por el DSM o CIE resulta limitado e
unidireccional en el caso de la simulacin. Los ltimos estudios sobre simulacin nos
recomiendan realizar una evaluacin multidimensional. Una meta-revisin de 1.040
estudios sobre simulacin concluye que los criterios del DSM-IV son demasiado
limitados en su definicin para ser considerados fiables (Gerson, 2002). Por lo
anteriormente dicho, el empleo aislado de los criterios del DSM-IV puede llevar a
incrementar el diagnostico de falsos positivos por simulacin (Rogers, 1990).

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En el DSM-IV-TR la simulacin aparece en el apartado de otros problemas
adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica:

Z76.5 Simulacin (V65.2)
La caracterstica de la simulacin es la produccin intencionada de sntomas fsicos o
psicolgicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no
realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensacin econmica,
escapar de una condena criminal u obtener drogas. Bajo algunas circunstancias, la
simulacin puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una
enfermedad mientras se est cautivo del enemigo en tiempo de guerra. Segn el DSM-IV,
debe sospecharse simulacin si existe alguna de las combinaciones presentes:
1. Presentacin de un contexto medicolegal (p. ej., la persona es
enviada por el fiscal a una exploracin mdica).
2. Discrepancia acusada entre el estrs o la alteracin explicados
por la persona y los datos objetivos de la exploracin mdica.
3. Falta de cooperacin durante la valoracin diagnstica e
incumplimiento del rgimen de tratamiento prescrito.
4. Presentacin de un trastorno antisocial de la
personalidad.

El diagnostico diferencial en el caso de la simulacin, lo debemos realizar con los
trastornos facticios motivados por incentivos internos (fEj. el asumir el papel de
enfermo), y los trastornos somatoformes, cuya manifestacin no se produce de
forma intencional.

En el trastorno somatoformo, los sntomas no se producen intencionadamente y no
son simulados.

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A diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin donde el
paciente simula o exagera para obtener un beneficio externo como en el caso de
la simulacin o para obtener un beneficio interno como en el Trastorno
Facticio.

Tanto en la simulacin como en los trastornos Facticios observamos una clara
intencionalidad bajo control voluntario por parte del paciente. Siendo su objetivo
el obtener algn tipo de beneficio. En el caso de los trastornos Facticios el beneficio
es interno mientras que en el caso de la simulacin el beneficio es externo.
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7. Nuevos modelos de evaluacin.

Bianchini, Greve y Glynn (2005) han propuesto una serie de estndares
diagnsticos referidos a la discapacidad relacionada con simulacin de dolor. Sin
duda, estos criterios contribuyen a operativizar considerablemente la deteccin de la
simulacin y lo hacen desde una perspectiva multidimensional, considerando un
proceso de evaluacin multimtodo o multisistema:

Criterio A. Evidencia de incentivos externos significativos contingentes con un patrn
de exageracin o fabricacin de sntomas (pensin por discapacidad,
indemnizaciones por parte de aseguradoras, prolongacin de bajas laborales,
obtencin de ms medicacin psicoactiva, etc.).

Criterio B. Evidencia procedente de la evaluacin fsica.
Evidencia de que las habilidades, capacidades y/o limitaciones demostradas a lo
largo de una evaluacin fsica formal son consistentes con la exageracin de las
quejas y sntomas somticos, y la disminucin exagerada de la capacidad fsica.
Este aspecto puede operativizarse mediante la deteccin de:
(1) sesgos en el rendimiento fsico: realizacin de pruebas de rendimiento que
evidencian la existencia de una disminucin de la capacidad fsica que no resulta
concordante con la patologa diagnosticada,
(2) discrepancia entre la valoracin subjetiva de dolor (v.g. EVA) y la reactividad
psicofisiolgica concomitante,
(3) los sntomas o las quejas informadas por el paciente son sustancialmente
divergentes con la evidencia patofisiolgica existente,
(4) discrepancia entre la actividad fsica mostrada por el paciente durante la
evaluacin formal con la actividad fsica demostrada cuando el individuo no sabe
que est siendo evaluado.

Criterio C. Evidencia procedente de la evaluacin neuropsicolgica.
Evidencia de que los dficits neurocognitivos (v.g. capacidad de concentracin,
percepcin, memoria, etc.) demostrados a lo largo de una evaluacin formal son
consistentes con la exageracin o el falseamiento de la discapacidad cognitiva.
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Este criterio se operativiza en:
(1) rendimiento por debajo del azar en pruebas de eleccin forzada que evalan
funciones cognitivas o perceptivas;
(2) rendimiento consistente con la exageracin de la discapacidad en pruebas que
evalan funcionamiento cognitivo o perceptivo;
(3) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicolgicas y el
conocimiento existente del funcionamiento cerebral;
(4) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicolgicas y la
conducta observable y objetivable del paciente.

Criterio D. Evidencia procedente de la evaluacin mediante autoinforme.
Evidencia que los sntomas, quejas y limitaciones autoinformadas por el paciente
son consistentes con un patrn de exageracin de sntomas y discapacidad a nivel
fsico, cognitivo y/o emocional.
Este criterio puede operativizarse a travs de:
(1) la discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente evaluado
versus cuando no sabe que est siendo evaluado;
(2) las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolucin de la historia
clnica del paciente;
(3) los sntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con los patrones
conocidos de funcionamiento fisiolgico y neurolgico del dolor y la discapacidad
referida a la patologa en cuestin;
(4) los sntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con la conducta
observable y objetivable;
(5) presentacin de un patrn de exageracin de sntomas en pruebas de
personalidad de amplio espectro y pruebas de screening de simulacin de sntomas.

Criterio E. Los criterios mencionados no se explican mejor por factores
psicopatolgicos, neurolgicos o evolutivos.
La simulacin se entiende como un patrn de conductas de carcter intencional y
dirigido a la obtencin de un beneficio externo, generalmente de tipo econmico.

22
8. Evaluacin de la simulacin.

Siendo el DSM-IV por si solo insuficiente para el diagnostico de simulacin y viendo
que para su diagnostico se requiere una visin mas compleja, con carcter
multidisciplinar, contando con todas las pruebas y el juicio clnico de los
profesionales procedentes de distintos campos (medicina, fisioterapia, psicologa,
neurologa, traumatologa, etc.), en este apartado vamos a detallar las distintas
estrategias con las que contamos los profesionales de la salud para poder concluir
que el paciente que tenemos delante est simulando.

El diagnstico de simulacin requiere de una evaluacin ms pormenorizada que la
puntuacin de un nico test, debe incluir tests especficos de simulacin, pruebas
generales de memoria, observacin clnica, historial mdico, pruebas
complementarias, etc.

En la figura 1 se detalla el PROTOCOLO BSICO DE ACTUACIN en la deteccin
de la simulacin:

Exploracin clnica
Sospecha clnica de simulacin
Pruebas de screening de simulacin
Medica Neuropsicologica
Autoinformes Observacional
Convergencia de datos
DIAGNOSTICO DE SIMULACIN
23
En el Anexo I adjunto una sencilla gua que he realizado con la intencin de que nos
de unas pistas para confirmar o no la sospecha clnica de simulacin. En esta gua
se presentan una serie de tems que el profesional puede utilizar para confirmar su
sospecha, y posteriormente si se sospecha de simulacin, realizar un estudio mas
pormenorizado del caso. Adjunto tambin en este anexo la forma de correccin de
esta sencilla gua.

Parafraseando a DeClue (2002), "ninguna puntuacin aislada o combinacin de
puntuaciones en un test" puede determinar por s misma la presencia de
simulacin", es la exploracin e investigacin clnica cuidadosa, la deteccin de
inconsistencias del paciente en diversas pruebas psicolgicas y fsicas, o de la
observacin de su conducta en distintos mbitos mdico, psicolgico,
fisioteraputico o rehabilitador, y la convergencia de los datos disponibles, lo que al
final nos llevar a la determinacin o no de simulacin.

24
8.1. Evaluacin fsica

Las discrepancias entre la sintomatologa referida y los signos clnicos dificulta el
diagnostico con certeza, obligando a los profesionales a realizar pruebas
complementarias con el fin de realizar un buen diagnostico diferencial. Entre las
pruebas de imagen ms utilizadas se encuentran las radiografas o la resonancia
magntica nuclear, que es actualmente la prueba de imagen por excelencia
(Jensen, Brant-Zawadzki y Obuchowski, 1994).

La falta de convergencia entre la sintomatologa referida y los distintos signos
clnicos dificulta el diagnstico de certeza, obligando a los mdicos en la prctica
clnica diaria, a realizar pruebas complementarias con el fin de hacer un correcto
diagnstico diferencial antes de plantearse la existencia de simulacin de sntomas.
La realizacin de analticas especficas o de rutina de diferentes marcadores
bioqumicos puede resultar de utilidad en aquellas patologas que cursen con
cansancio crnico (como la fibromialgia o el sndrome de fatiga crnica) y que nos
descartaran la existencia de estados carenciales, tumorales, infecciosos, etc.

Para la evaluacin de posibles trastornos funcionales es recomendable la
consideracin de los signos de Waddel, para aquellos casos en que el paciente
refiere prdida de fuerza, podemos utilizar los tests isocinticos. A menudo, la
simulacin de discapacidad provocada por una patologa dolorosa suele conllevar
que el paciente informe de la existencia vrtigos, mareos o alteraciones del equilibrio
(cervicalgia y esguince cervical), que le incapacitan para desarrollar una vida
cotidiana activa. La posturografa dinmica (Bowman y Mangham, 1989) es una
prueba que nos permite objetivar ms precisamente esta sintomatologa. El EMG
valora la existencia de lesiones musculares asociadas a la presentacin de dolor
intenso y discapacidad, por lo que son tiles en patologas susceptibles de
simulacin de dolor crnico como cefaleas tensionales, migraas, sndrome del tnel
carpiano, sndrome cervicobraquial y ciatalgias.

El dolor, segn la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), se
define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao
tisular real o potencial, o que se vive como tal dao. En la propia definicin se
25
incluye los trminos emocional y desagradable como corresponde a una
experiencia someto-sensorial. No es necesario que haya un dao tisular real para
aceptar que el individuo puede sentir dolor real. Aceptamos que el dolor se
produce en el cerebro, no en los tejidos donde el cerebro localiza la sensacin.
Entendemos por dolor crnico como un dolor persistente, con una duracin de al
menos 6 meses, y que se resiste a los tratamientos mdicos convencionales. La
mayora de las veces resulta difcil identificar el dao fsico o la lesin que mantiene
el dolor.

Algunos cuestionarios sencillos y bsicos para evaluar el dolor son:

a. Escala analgica visual, McGill;
b. Calidad de vida: SF-36;
c. Capacidad funcional: HAQ;
d. Psicopatologas: SCL-90R;
e. Depresin: BDI, Zung
f. Ansiedad: HADS, STAI.

Las escalas visuales analgicas (EVA) son unas herramientas que por su sencillez y
su terica facilidad de cumplimentacin fueron rpidamente adaptadas para la
medicin de la intensidad del dolor. Es una medida autoinformada y subjetiva del
dolor pero nos ayuda al servirnos como lnea base comparable con otras medidas
EVA en otros momentos del proceso teraputico. La primera medida nos sirve como
lnea base desde donde evaluar la mejora o no del paciente.

La EVA consiste en una lnea de 10 cm. con dos extremos de intensidad (no
doloroso-dolor extremo) (0-100). El paciente hace una marca en la lnea que
representar su nivel de intensidad del dolor. Esta medida la podemos utilizar en
cualquier momento de la evaluacin, y as comparar la evolucin del paciente en
determinados momentos (al inicio de la evaluacin, al final de la evaluacin).

0 100
No dolor El peor dolor imaginable
100100
26
8.2. Evaluacin psicolgica

Una evaluacin psicolgica es la disciplina de la psicologa que se ocupa del estudio
cientfico del comportamiento de un sujeto o grupo de sujetos con el fin de describir,
clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta (Fernndez
Ballesteros).

8.2.1. Entrevista

La entrevista clnica, nos conveniente realizarla de forma estructurada o
semiestructurada. El disponer de una gua en la entrevista nos resulta ms fcil a la
hora de recabar toda la informacin necesaria. Yo me decanto por la entrevista
semiestructurada porque me ofrece la posibilidad de hacer hincapi en aspectos
concretos que se van presentando durante la entrevista, pero muchas veces la
eleccin vendr determinada por la experiencia del Psiclogo, ya que la entrevista
estructurada le puede resultar mas fcil.

En la entrevista semiestructurada nos plantearemos unos objetivos y recabaremos
informacin sobre una serie de datos e informaciones que necesitamos saber. El
contenido est preestablecido pero no la forma de la pregunta. La mayora de las
veces es necesaria una segunda entrevista para aclarar puntos o hacer hincapi en
algo en lo que queremos profundizar. Por ello, la entrevista estructurada o
semiestructurada y los autoinformes nos dan una informacin rpida,
razonablemente fiable y que correlaciona satisfactoriamente.

Evaluaremos y analizaremos la congruencia emocional si su afecto es adecuado a
lo que relata, si la informacin ofrecida en la entrevista posee consistencia y
coherencia lgica y psicolgica, etc. Aunque esto no es suficiente para concluir la
existencia de simulacin.

Cualquier prueba o cuestionario que pretenda detectar simulacin, deber mostrar
una buena capacidad predictiva y exactitud incluyendo el porcentaje de simuladores
27
y excluyendo correctamente al mayor porcentaje de trabajadores honestos
(Gonzlez Ordi y otros, 2008).

Rogers nos propone una entrevista estructurada, SIRS, (Structured Interview of
Reported Symtoms), que es til en la deteccin de simulacin de la esquizofrenia,
los trastornos del humor y los trastornos de estrs postraumtico. SIRS consta de
172 preguntas, distribuidas en 8 escalas primarias y 5 escalas complementarias,
para detectar a las personas que estn fingiendo o exagerando un trastorno mental.
Una dificultad aadida es que el simulador exagera sus sntomas inventados y se
muestra evasivo durante la entrevista y el examen. Nunca expresa su opinin sobre
la vuelta al trabajo, la ganancia financiera u otras expectativas. Es muy frecuente
que el sujeto manifieste contradicciones al relatar los hechos del accidente o los
sntomas a diferentes evaluadores.

Debemos tener en cuenta la incoherencia entre los resultados de las pruebas
realizadas y su funcionalidad real, la exageracin, el dolor de etiologa variable, la
incongruencia afectiva del cuadro, la escasa cooperacin en la entrevista y la poca
adhesin teraputica. Todas estas pruebas pueden hacernos confirmar nuestros
iniciales indicios de simulacin. No debemos basarnos solo en el lenguaje verbal y
ver si existen incongruencias entre el lenguaje verbal y no verbal.

En la tabla 3 se detallan algunos signos no verbales como son: su voz, sus gestos
involuntarios, los signos de ansiedad, la mirada, los lapsus linguae, los silencios son
fundamentales para poder detectar inconsistencias entre los distintos lenguajes.

El que un paciente nos evite mirar a los ojos nos informa de que algo pasa, y
requiere que lo estudiemos ms detenidamente.
28

Tabla 3
Sntomas no verbales que se evidencian en la entrevista
Silencios y pausas prolongadas por alta latencia de respuesta.
Dramatizacin de las quejas.
Poca colaboracin en la entrevista.
El paciente relata sntomas no los vivencia.
La incapacidad alegada para trabajar pero no para actividades ldicas.
Nula o baja alianza teraputica

Es importante atender el discurso verbal que trae el paciente, pero tambin el
discurso no verbal: no se trata tanto de qu dice el paciente, sino de cmo lo dice.
(J.B. Merrick).

29
8.2.2. Evaluacin neuropsicolgica

Existen diversas estrategias para detectar el engao en pruebas neuropsicolgicas.
Los instrumentos neuropsicolgicos que se ms utilizan en la deteccin de
simulacin se basan en el denominado "efecto suelo"; esto es, pruebas sencillas
pero que presentan una validez aparente de mayor complejidad, lo que lleva a los
simuladores a sobrestimar su nivel de dificultad y a obtener un rendimiento inferior al
de personas con una disfuncin cerebral ms grave (Muoz Cspedes y Pal
Lapedriza, 2001).

La patologa dolorosa cronificada a menudo cursa con dficits neurocognitivos
relacionados con dificultades en concentracin, percepcin y memoria. Este es un
aspecto a tener en cuenta en la evaluacin ya que los simuladores suelen exagerar
la presentacin del deterioro neurocognitivo con el fin de mantener la imagen de
discapacidad. La evaluacin neuropsicolgica en la deteccin de simulacin en dolor
crnico, no ha sido tan estudiada como en otras patologas como los traumatismos
craneoenceflicos, pero nos puede dar una prueba ms de que la persona est
simulando.

En una encuesta realizada a neuropsiclogos expertos en evaluacin de la
simulacin en el contexto medicolegal, Slick, Tan, Strauss y Hultsch (2004)
encontraron que, aunque eran partidarios de usar bateras neuropsicolgicas de
forma flexible, los instrumentos especficos ms comnmente utilizados por los
especialistas para detectar el rendimiento subptimo eran el Test of Memory
Malingering TOMM y el test de los 15 tems de Rey.

30

El Test of Memory Malingering TOMM (Tombaugh, 1996) es una prueba de
screening diseada especficamente para deteccin de simulacin neurocognitiva y
consta de dos series o ensayos con 50 dibujos/estmulos ms 50 paneles de
reconocimiento donde el sujeto debe identificar visualmente (no nombrar) los dibujos
previamente presentados versus un dibujo distractor. Quince minutos despus se
administran 50 paneles de reconocimiento sobre los dibujos presentados
previamente (ensayo de retencin). Los simuladores presentan un porcentaje de
identificacin correcta de dibujos significativamente menor en la segunda
serie/ensayo y en el ensayo de retencin que los sujetos controles y los pacientes
con deterioro cerebral genuino (Rees, 1996; Rees y Tombaugh, 1996).

El TOMM ha resultado ser eficaz en la clasificacin correcta de pacientes con dolor
crnico que exageran deliberadamente dficits neurocognitivos (Etherton et al, 2005;
Greiffenstein et al,2008). Se puede utilizar en una evaluacin general ya que los
simuladores puntan peor que otros pacientes con deterioro cognitivo real. En
Espaa, en breve aparecer en TEA la adaptacin a la muestra espaola del
TOMM.

Rey 15-tem Memory Test (Lezak, 1995): El Rey-15 es una prueba de recuerdo
visual para detectar la simulacin de amnesia. Consiste en que el sujeto vea 15
elementos durante 10 segundos, en los que tiene que tratar de memorizarlos.
Aunque al sujeto se le indica que es un test muy difcil, en realidad es sencillo, ya
que los tems se ordenan en cinco series fciles y lgicas de recordar. Lo que se
espera entonces es que los simuladores reproduzcan pocos elementos ante la
supuesta dificultad de la tarea.

Sin embargo, hay consenso en que este test slo detecta a una minora de
simuladores poco sofisticados, y que tiene una sensibilidad limitada.

31
En la tabla 4 podemos observar las diferencias que existen en los pacientes con
amnesia y los simuladores. Las pruebas de deterioro cognitivo son buenas para
distinguir entre pacientes amnsicos y no amnsicos (simuladores).

Tabla 4 : Diferencias existentes entre los problemas de memoria de personas con
amnesia y simuladores
Pacientes amnsicos Simuladores
mbito atencional preservado mbito atencional deteriorado
Memoria a largo plazo:
Memoria semntica generalmente intacta
Memoria episdica muy alterada
Memoria procedimental no afectada
Memoria a largo plazo: un patrn exageradamente
alterado.

Memoria autobiogrfica preservada Memoria autobiogrfica alterada.
Menor ejecucin en tareas de reconocimiento que de
recuerdo.
Peor ejecucin en tareas de reconocimiento que de
recuerdo.
Memoria implcita preservada Memoria implcita alterada
Bajo condiciones de no distraccin obtienen mejores
puntuaciones.
Obtienen puntuaciones similares bajo condiciones de
distraccin que de no distraccin.
En las tareas de reconocimiento no puntan por
debajo del azar
En las tareas de reconocimiento puntan por debajo del
nivel de azar

32

8.3.3. Evaluacin mediante autoinformes
Entre las diversas fuentes de datos disponibles para la deteccin de la simulacin,
los instrumentos de evaluacin mediante autoinforme ocupan un lugar
preponderante. (Inda, Lemos, Lpez y Alonso, 2005; Samuel y Mittenberg, 2006).
En su mayora, estos instrumentos pretenden detectar, con mayor o menor
precisin, patrones de "mala imagen" o estilos de respuesta sobredimensionados,
o bien patrones sintomatolgicos infrecuentes o excepcionales, improbables y
bizarros; en otras palabras, detectar la tendencia del sujeto a crear la impresin
deliberada de sufrir alguna alteracin o deterioro mediante la exageracin o
fabricacin de sntomas y problemas, maximizando las caractersticas negativas de
s mismo (Baer, Rinaldo y Berry, 2003).
Entre los instrumentos estandarizados de autoinforme ms consolidados para la
deteccin de simulacin, podemos destacar el Inventario Multifsico de
Personalidad de Minnesota - MMPI-2 (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y
Kaemmer, 1989), el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2
Reestructurado - MMPI-2-RF (Ben-Porath y Tellegen, 2009) y el Inventario de
Personalidad - PAI (Morey, 1991).
El Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2, es uno de los
cuestionarios ms ampliamente utilizados para evaluar alteraciones psicopatolgicas
en el mbito clnico en general y en el mbito medicolegal en particular (Arbisi y
Butcher, 2004; Butcher y Ben-Porath, 2004).

Entre los indicadores de validez del MMPI-2 ms utilizados y contrastados
empricamente para la deteccin de exageracin de sntomas se encuentran: - Las
escalas de Infrecuencia F y Fb,
- La escala F-psicopatolgica o Fp,
- El ndice F-K de Gough,

33
En este instrumento de 568 tems y 20 escalas primarias, la trada de una baja
escala de L, una escala F alta y una baja escala K indica simulacin.

PAI (Personality Assessment Inventory) (Morey, 1996): Prueba que valora la
simulacin de psicopatologa, consta de 22 escalas. Cuatro escalas son tiles para
detectar simulacin: la escala de Impresin negativa (NIM), la escala de Infrecuencia
(INF), la escala de Inconsistencia (INC) y la escala de Impresin Positiva (PIN).
Parece tener un xito moderado en la deteccin de individuos simuladores. La
simulacin de psicopatologas se aprecia a travs de la escala negativa de
impresin NIM (Kucharski y otros, 2007).

Junto con estas tcnicas y pruebas clnicas, la utilizacin de diferentes autoinformes
especficos de medida de salud, calidad de vida e incapacidad nos permite valorar la
utilidad de los tratamientos, y contrastar con los signos clnicos objetivables. Los
autoinformes son de utilidad en el caso de exageracin de sntomas/simulacin, ya
que cuando los administramos en diferentes estadios de la patologa dolorosa, sera
esperable una convergencia con los datos clnicos; por otra parte, diferentes
estudios demuestran que hay instrumentos que correlacionan entre s, por lo que
datos divergentes entre pruebas que correlacionan nos debe hacer sospechar de la
existencia de falseamiento y profundizar en su estudio.

Entre ellos, destacamos el Cuestionario de Salud SF-36 (Alonso, Prieto y Anto,
1995) es uno de los instrumentos ms usados a nivel nacional tanto como medida
descriptiva del impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, como instrumento
de evaluacin de diferentes procedimientos teraputicos y como referencia para
validar nuevos instrumentos de medicin.

El SCL-90-R (Derogatis, 2002) se ha utilizado para discriminar simulacin en
pacientes con esguince cervical litigantes y no litigantes. En concreto, Wallis y
Bogduk (1996) encontraron que los pacientes litigantes puntuaban significativamente
ms alto en todas las escalas que los no litigantes, mostrando un claro patrn de
exageracin de sntomas o perfil clnico sobredimensionado.
34
Los pacientes litigantes, tambin llamados pacientes demandantes, son aquellos
pacientes que tienen tendencia a entablar demandas judiciales contra el profesional
de la salud, servicio o institucin.

El Cuestionario sobre el Impacto de la Fibromialgia FIQ (Monterde et al., 2004)
que es, hasta ahora, el nico instrumento especfico para medir el impacto del
sndrome fibromilgico en la capacidad funcional y calidad de vida.

Tanto los instrumentos de evaluacin objetiva de la personalidad como los
instrumentos de evaluacin neuropsicolgica pueden resultar eficaces en la
deteccin de la simulacin, existen ciertas limitaciones tambin respecto a su
utilizacin:
(a) su administracin conlleva mucho tiempo,
(b) es necesario un entrenamiento especializado para su administracin y
(c) a menudo son pruebas complejas de interpretar (Schinka y Borum, 1993).

En los ltimos aos, se han desarrollado un cierto nmero de instrumentos de
screening, rpidos y sencillos en su administracin, correccin e interpretacin, para
detectar simulacin. Entre ellos, es especialmente destacable el Inventario
Estructurado de Simulacin de Sntomas SIMS.
35

8.2.4. El Inventario estructurado de simulacin de sntomas
SIMS.
Entre los instrumentos de screening destaca el Inventario Estructurado de
Simulacin de Sntomas - SIMS (Widows y Smith, 2005), cuya adaptacin al
castellano se ha publicado recientemente (Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez,
2009).
El Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas es un instrumento de
evaluacin mediante autoinforme, que consta de 75 tems con un formato de
respuesta dicotmico (verdadero-falso), que pretende detectar patrones de
exageracin de sntomas de carcter psicopatolgico y neuropsicolgico. Su
aplicacin puede resultar til, administrndolo aisladamente o formando parte de
una batera de pruebas ms completa, pudindose aplicar tanto en contextos
clnicos como medicolegales o forenses. Nos permite obtener una puntuacin total
que se refiere al perfil de simulacin general que presenta el sujeto, y cinco
escalas especficas referidas a la simulacin de sntomas de distintos trastornos
psicopatolgicos y neuropsicolgicos:
Psicosis (Ps): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas psicticos
inusuales o extravagantes que no son tpicos de la patologa psictica real.
Deterioro Neurolgico (Dn): evala el grado en que el sujeto presenta
sntomas de tipo neurolgico ilgicos o muy atpicos.
Trastornos Amnsicos (Am): evala el grado en que el sujeto presenta
sntomas relacionados con trastornos de memoria que son inconsistentes
con los patrones de deterioro producidos por disfuncin o dao cerebral
real.
Baja Inteligencia (Bi): evala el grado en que el sujeto exagera su dficit
intelectual al fallar preguntas sencillas de conocimiento general.
36
Trastornos Afectivos (Af): evala el grado en que el sujeto informa de
sntomas atpicos de depresin y ansiedad.
Dentro del proceso global de adaptacin al castellano del Inventario Estructurado de
Simulacin de Sntomas SIMS, se realiz un estudio emprico donde se pretenda
valorar la capacidad de la prueba para detectar simulacin.
Capilla Ramrez, Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez (2008), responsables de
la adaptacin al castellano han presentado un estudio utilizando el SIMS como
herramienta para discriminar entre pacientes con dolor crnico litigantes y no
litigantes. El SIMS se administr a cuatro grupos distintos: un grupo control (sin
patologa dolorosa diagnosticada), dolor crnico de espalda no litigante, dolor
crnico de espalda litigante y fibromialgia litigante, encontrando que los grupos
litigantes puntuaban significativamente ms alto en el SIMS que el grupo no litigante
y el grupo control, y que entre estos dos ltimos, no existan diferencias
significativas.
El SIMS fue capaz de discriminar entre litigantes y no litigantes con una sensibilidad
del 80%, una especificidad del 100% y un ndice de exactitud global del 0 .987.
En la investigacin clnica de este tipo de pruebas de autoinforme suelen
considerarse cuatro tipos de grupos de investigacin:
(1) grupo control, formado por sujetos sin patologa previa diagnosticada,
generalmente equiparados en edad y sexo, nos permiten observar cul sera la
respuesta honesta de sujetos que no evidencian la patologa objeto de investigacin
y nos proporciona el "suelo" terico en el rango hipottico de la respuesta de
exageracin de sntomas para dicha prueba o cuestionario;
(2) grupo clnico-honesto, formado por pacientes clnicos que manifiestan la
patologa investigada pero que no se encuentran en situacin litigante, por lo que es
esperable que respondan honestamente al test;
(3) grupo clnico-simulador, formado por pacientes clnicos que manifiestan la
patologa investigada y se encuentran en situacin litigante, por lo que es esperable
que exageren o fabriquen sintomatologa para reflejar "la peor imagen posible", en
nuestro caso, incremento del dolor y de la discapacidad; (4) grupo simulador-
anlogo, grupo de sujetos que no presentan patologa alguna pero se les instruye
37
especficamente para que simulen la patologa investigada; aunque no suele ser un
grupo clnico real, nos permite controlar experimentalmente la conducta de
exageracin de sntomas porque sabemos a ciencia cierta que estn "mintiendo";
Este grupo sirve tambin para establecer el "techo" terico en el rango hipottico de
la respuesta de exageracin de sntomas para la prueba o cuestionario objeto de la
investigacin.

Los pacientes litigantes presentaron un patrn de exageracin de sntomas con el fin
de reflejar "su peor imagen posible", mucho ms deteriorada que los individuos que
presentan una patologa similar pero que responden honestamente, siguiendo el
principio de "cuanto ms, mejor" (Rogers, Gillis y Bagby, 1990).

Aunque no siempre suele ser as, lo deseable es que la investigacin clnica sobre la
capacidad de discriminacin de un instrumento psicolgico en el rango de la
respuesta de exageracin de sntomas incluya los cuatro grupos de forma
comparativa (Rogers y Bender, 2003). En cualquier caso, cualquier prueba que
pretenda detectar simulacin, deber mostrar una buena capacidad predictiva y
exactitud, clasificando correctamente al mayor porcentaje de clnico-simuladores
posible y, en especial, excluyendo correctamente al mayor porcentaje de clnico-
honestos posible, con el fin de reducir en lo posible el porcentaje de falsos positivos.

Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez (2008) sealan que los resultados de los
estudios de la adaptacin espaola resultan prometedores, ya que el SIMS presenta
una aceptable consistencia interna (a de Cronbach para la escala total de .94,
n=934) y una adecuada validez predictiva para discriminar entre simuladores y no
simuladores, con un 94,8% de sensibilidad, un 94,5% de especificidad y un ndice de
exactitud global de la prueba (AUC) de 0 .97.

A su vez, los resultados del SIMS son concordantes con las escalas de validez del
MMPI-2 que son sensibles a la exageracin de sntomas (F, Fb, Fp, F-K, FBS y
DsR) y estn inversamente relacionados con las escalas de defensividad (escala K),
proporcionando una adecuada evidencia de validez convergente (Gonzlez Ordi y
Santamara Fernndez, 2008).

38
El SIMS presenta correlaciones positivas y significativas con indicadores de
exageracin de sntomas o "mala imagen" de otras pruebas objetivas de
personalidad, como es el caso de la Escala Z (mala imagen) del Inventario Clnico
Multiaxial de Millon II y III (Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez, 2008) y el ndice
Global de Gravedad o ndice Sintomtico General (GSI) del SCL-90-R (Edens, Otto
y Dwyer, 1999).

El SIMS es un instrumento de screening que puede resultar muy til a la hora de
proporcionar informacin que favorezca la convergencia de los datos para
determinar s existe una simulacin.
39
9. Conclusiones
La Psicologa est bien dotada para la evaluacin del trastorno mental con
numerosas pruebas psicomtricas, la entrevista clnica, etc. Pero, en el tema de la
simulacin y la exageracin de sntomas, la evaluacin del DSM-IV-TR, resulta
insuficiente.

A lo largo del presente trabajo he ido revisando estos conceptos y presentando un
modelo multidisciplinar y multimtodo que cuenta con aportaciones de distintas
ciencias. En la presente revisin bibliografica, he hecho mencin a los instrumentos,
pruebas y estrategias ms utilizadas en la deteccin de la simulacin. Quiero hacer
hincapi en la necesidad de la convergencia de los datos provenientes de distintas
fuentes de informacin, a partir de la sospecha clnica, para poder determinar con la
mayor seguridad posible el diagnstico de simulacin.

Siempre que supongamos un posible beneficio externo evaluaremos la simulacin,
ya que como dijo Rogers `si no investigamos la simulacin no podemos encontrarla.
Cuando advirtamos una sospecha de simulacin, deberemos utilizar una batera de
pruebas disponibles que nos puedan ayudar en el diagnstico de simulacin,
recordando que ningn solo test o prueba por si misma en suficiente para realizar un
correcto diagnstico.

El reto de la investigacin psicolgica es conseguir disear instrumentos de medida
cortos y especficos, que cuenten con buenas propiedades psicomtricas, que estn
adaptados a la poblacin espaola y que nos informen de los cambios teraputicos
del paciente. Lo deseable es que, se vayan generando instrumentos de medida de
la simulacin cada vez ms precisos y fiables, con buena capacidad predictiva, que
ayuden a los profesionales de la salud a determinar objetivamente sus sospechas
clnicas de simulacin.

Hoy por hoy, existen en el mercado pruebas de screening, como el SIMS, que son
fiables y fciles de utilizar tanto para el terapeuta como para el paciente, y nos
ofrecen con bastante capacidad predictiva y fiabilidad, una medida de la simulacin.
40

En breve, saldr publicado el TOMM (Test de simulacin de problemas de memoria)
con adaptacin a la poblacin espaola. Resulta interesante cuando se quiera
conocer la capacidad neurocognitiva del paciente que dice tener perdida de
memoria, concentracin, etc. Es una prueba que se puede utilizar en una evaluacin
ms general. Los simuladores puntan peor que los pacientes con autentico
deterioro cognitivo.

Otro trabajo muy interesante en el tema de la simulacin es la prxima publicacin
de un manual para la evaluacin y deteccin de la simulacin. Este Manual Clnico
Multidisciplinar se llama Estrategias para la deteccin de la Simulacin. Es un
estudio realizado en la Universidad Complutense de Madrid por el Psiclogo
coordinador Hctor Gonzlez Ordi. El manual se encuentra actualmente en
preparacin, aunque se espera una pronta presentacin. El Manual viene
corroborando este nuevo modelo de evaluacin de la simulacin que tiene un
carcter multidisciplinar basado en la convergencia de datos procedentes de
distintas reas de actuacin.
En Enero del 2010 en Consejo de Ministros se aprob el documento de reforma de
las pensiones. En este documento sobre la revisin del Pacto de Toledo, se realizan
una serie de propuestas entre las que destaca el incorporar psiclogos en el
diagnostico y tratamiento de procesos de incapacidad, y entre otras muchas cosas,
el seguir avanzando en el control de abusos de la incapacidad temporal (Informacin
obtenida de Infocop).
Realizar un correcto diagnostico y tratamiento es prioritario pero tambin descartar
la simulacin ya que nos puede interferir en el desarrollo optimo de la relacin
teraputica con el paciente.
La mejor prctica clnica implica el uso de criterios diagnsticos mltiples en
oposicin a la utilizacin de un nico test (Slick, Sherman y Iverson, 1999). La
colaboracin y puesta en comn de los diferentes profesionales de la salud,
utilizando criterios de distinta ndole (pruebas mdicas, psicolgicas, tiempo de
baja, evolucin, justificacin, etc.) nos llevarn en el camino correcto para detectar
41
y tratar la simulacin de sntomas y/o patologas. No resulta un trabajo fcil, debe
ser una estrategia multidisciplinar y conjunta.
Espero que este trabajo os ayude para realizar una correcta evaluacin y deteccin
de la simulacin en pacientes que creis que pueden conseguir un beneficio externo
por padecer o parecer que padecen una enfermedad. Siempre contando con un
contacto directo y puesta en comn con los profesionales de la Salud que
intervienen en el cuidado del paciente, buscando un enfoque multidisciplinar e
intentando realizar una aproximacin global al problema.
42
10. Bibliografa
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-IV) Ed. Masson, S.A. Barcelona, 1995.

Arce, R. y Faria, F. Peritacin psicolgica de la credibilidad del testimonio, la huella
psquica y la simulacin: El sistema de evaluacin global. (SEG). Papeles del psiclogo,
n 92. 2005.

Asensi Prez, L. F. La prueba psicolgica en asuntos de incapacidad. En www.
psicologacientifica.com.

Butcher, J. N., Dahlstrom, W. G., Graham, J. R., Tellegen, A. y Kaemmer, B.
(1989). Minnesota Multiphasic Personality lnventory-2 (MMPI-2) manual. Minneapolis:
University of Minnesota Press. Edicin espaola: Inventario Multifsico de Personalidad
de Minnesota-2, TEA Ediciones, 2002.

Bianchini, K. J., Greve, K. W. y Glynn, G. (2005). On the diagnosis of malingered pain-
related disability: lessons from cognitive malingering research. The Spine Journal, 5, 404-
417.

Capilla Ramirez, P., Gonzalez Ordi, H. Protocolo para la deteccin de la simulacin del
dolor en la prctica clnica: Estudio de casos. Trauma Fundacin Mapfre 2009 Vol. 20 n
4: 255-263.

Capilla Ramirez, P., Gonzalez-Ordi, H y Matalobos Veiga, B. Simulacin del dolor en el
contexto medico-legal. En www.scielo.iscii.es

Echeburua, E., Amor, P. Y de Corral, P. Autoinformes y entrevistas en el ambito de la
psicologa clnica forense: Limitaciones y nuevas prespectivas. Analisis y modificacin de
conducta, 2003, Vol. 29 n 126, en www.ehu.es

Eysenck, H.J. y Eysenck, S.B.G. EPI. Inventario de personalidad. Madrid. TEA.

Ferrer Pons, J.M. y Casanovas Viaplana, M. Simulacin de dao corporal en accidentes
de trabajo. Servicio de Psicologa Laboral Mutua Asepeyo.

Ferrero, Arias J. Evaluacin del deterioro cognitivo y simulacin.
www.neurologa.rediris.es

Figuerido Poulain, J.L. Engao, enfermedades autoinflinjidas, y simulacin. En
www.entline.free.fr.

Gonzlez-Ordi, H., Santamara-Fernndez, P. y Fernndez-Martn, P. (2010). Precisin
predictiva del Inventario de Simulacin de Sntomas SIMS en el contexto
mdicolegal. Edupsykh, 9 (1), 3- 22.

43
Gonzlez Ordi, H. y Santamara Fernndez, P. (2009). Adaptacin espaola del
Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas SIMS. Madrid: TEA Ediciones.

Gonzlez Ordi, H. Distinguir los casos de dolor crnico y fibromialgia de los simuladores:
Un reto para la psicologa. Revista Infocop n 43. 2009.

Gonzlez Ordi, H. Simulacin. FOCAD. 11 edicin Enero-Marzo 2011.

Gonzlez Ordi, H. y Iruarrizaga Diez, I. Evaluacin de las distorsiones de respuesta
mediante el MMPI-2. Papeles del psiclogo, n 92, 2005.

Hales E, R. Yudofsky, S. C. Y Talbot J. A. DSM-IV. Tratado de Psiquiatra. Tomo I y II.
The American Psychiatric Press. Ed. Masson.

Inda, M., Lemos, S., Lpez, A. M. y Alonso, J. L. (2005). La simulacin de la enfermedad
fsica o trastorno mental. Papeles del Psiclogo, n 92, 2005.

Kropp, P. R. y Rogers, R. (1993). Understanding malingering: motivation, method, and
detection. En M. Lewis y C. Saarni (Eds.). Lying and deception in everyday life (pp. 201-
216). New York: The Guilford Press.

Lemos Giraldez, S. Simulacin, engao y mentira. Papeles del psiclogo. N 92, 2005.

Mansilla Izquierdo, F. La simulacin en el trabajo. 12 congreso virtual de psiquiatria.
www.interpsiquis.com

Matalobos Veiga, B. y Gonzalez Ordi, H. Deteccin de simulacin en estrs
postraumtico y depresin. En www.ucjc.es.

McDermott, B. E. y Feldman, M. D. (2007). Malingering in the medical setting. Psychiatric
Clinics of North America, 30, 645-662.

Melennec. Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. Ed. Masson, Barcelona,
1997.

Millon, TH., Davis, R. y Millon, C. MCMI-III Inventario clnico multiaxial de Millon III.
Manual. TEA Ediciones.

Muoz Cspedes, J.M. y Paul Lapedriza, N. La deteccin de los posibles casos de
simulacin despues de un traumatismo craneoenceflico. Revista de Neurologa, 32, 773-
778.

Olavarrieta Bernardino, S. Valoracin de la capacidad de obrar: El control de los
impulsos. Investigacin en salud. Vol. VI, N 1. Abril 2004. En www.redalyc.com.

44
Ordez Fernndez, M. P. Histeria, Simulacin o neurosis de renta? En
www.scielo.isciii.es

Othmer, E. Othmer, S. DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo II. El paciente difcil. Ed.
Masson

Quezada-Ortega y otros. Simulacin en trabajadores que solicitan pensin por invalidez
laboral. En www.scielo.unam.mx

Ramrez P. y Gonzlez Ordi, H. (2009). Protocolo para la deteccin de la simulacin del
dolor en la prctica clnica: estudio de casos. Trauma Fundacin MAPFRE, 20, 255-263.

Rogers, R. y Shuman, D. W. (2000). Conducting insanity evaluations. New York: The
Guilford Press.

Rogers, R. Clinical assessment of malingering and deception. New York: Guilford Press,
1997.

Sainz, E. Y Sianz, J. Estrategias de decisin de un jurado bajo condiciones de
simulacin. Revista de Psicologa General y aplicada, 1989, 42, 509-523.

Slick, D. J., Sherman, E. M. e Iverson, G. L. (1999). Diagnostic criteria for malingering
neurocognitive dysfunction: Proposed standards for clinical practice and research. The
Clinical Neuropsychologist, 13, 545-561. . En A. Ruano, J. M. Muoz Cspedes y C. Cid
Rojo (Coords.). Psicologa de la Rehabilitacin (pp. 405-441). Madrid: Fundacin
MAPFRE-Medicina.

Tapias, A., Bello, D. y otros. Ensayo sobre criterios de simulacin de psicopatologas
para argumentar inimputabilidad en procesos judiciales. En www.psicologajurdica.com

Tovar Lazaro, M.T. y otros. Encuesta a pacientes con baja laboral y analisis estadstico
de los resultados. Se puede detectar la simulacin a traves de la encuesta?. En
www.medicinageneral.org.

Vallejo Najera, A. La enfermedad simulada. Salvat Ediciones Espaa 1951.

Widows, M. R. y Smith, G. P. (2005). SIMS: Inventario Estructurado de simulacin de
sintomas. Adaptacin espaola Hector Gonzalez Ordi y Pablo Santamara Fernandez.
TEA Ediciones.
45
11. Anexo

Realizado por Inmaculada Ferrerons

GUIA PRACTICA ANTE LA SOSPECHA DE SIMULACIN

1. Sospecha de simulacin por parte del profesional
SI NO

2. Evidencia de ganancia externa (laboral, econmica, familiar, cercana a la
jubilacin, vacaciones nios)

3. Poca colaboracin durante la entrevista o exploracin.

4. Baja adherencia al tratamiento mdico o psicolgico.

5. Discrepancia marcada entre los hallazgos clnicos y las quejas referidas
por el paciente.

6. Los sntomas informados son divergentes con la evidencia cientfica

7. Duracin del tratamiento por encima de lo esperado segn la patologa
diagnosticada

8. Historial anterior de las bajas en cuanto al nmero y la duracin de las
mismas.

9. Quejas sobre los mdicos, el SPS, La Mutua, etc.

10. El lenguaje verbal discrepa del lenguaje no verbal del paciente.

11. Recadas contingentes con la posibilidad de alta laboral.

12. Valoracin de la presencia de acompaantes. Se muestran poco
colaboradores?

13. Periodo corto de tiempo entre la fecha de la baja y la fecha de
finalizacin de contrato.

14. Sospecha de actividad laboral incompatible con la situacin de baja
laboral (Posibles indicadores: llamadas al mvil, ropa, uas)

15. Rechazo por parte del paciente al tratamiento mdico y/o psicolgico o a
la realizacin de pruebas o peritajes

46
FORMA DE CORRECCION.

Debemos sospechar simulacin cuando se superen los 5 items de la presente guia
de sospecha de simulacin.

Cuando se superen los 5 items en la presente guia, realizaremos un estudio ms
complejo para detectar la simulacin basandonos en una evaluacin multimtodo y
multidisciplinar.

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Inmaculada Ferrerons Seer.

Master en Psicologa Clnica y de la Salud. ISEP Valencia.

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