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Serie General Universitaria - 8

ENRIQUE PERDIGUERO
JOSEP M.a COMELLES (eds.)
MEDICINA Y CULTURA
Estudios entre la antropologa
y la medicina
edicions bellaterra
A Lluis Mallart
A Luis Garcia Ballester, in memoriam
cultura Libre
Diseo de la cubierta: Joaqun Moncls
Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles
Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000
Espronceda, 304
08027 Barcelona
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Impreso en Espaa
Printed in Spain
ISBN,84-7290-152-1
Depsito Legal: B. 46.328-2000
Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona
ndice
Notas sobre los autores, 9
Proemio, Oriol Roman, 17
Introduccin, Josep M. a Comelles y Enrique Perdiguero, 21
1. De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en sa-
lud. A modo de presentacin, Tullio Seppilli, 33
2. De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde
la demografa y epidemiologa histricas, Elena Robles, Enrique
Perdiguero y Josep Bernabeu, 45
3. De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores cul-
turales, Xavier Allu, 55
4. Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga, 71
5. Los duelos de la migracin: una aproximacin psicopatolgica y
psicosocial, Joseba Atxotegui, 83
6. Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la
salud, Jess Armando Haro Encinas, 101
7. Factores culturales: de las definiciones a los usos especficos,
Eduardo L. Mennder, 163
8 ~ e d i c i n y cultura
8. La culpa fue de Durkheim- o el amor al chocolate es cultura.
Para un debate sobre el papel de la antropologa de la medicina,
Jos M. Uribe Oyarbide, 189
9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactancia
materna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban, 207
lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Ote-
gui Pascual, 227
11. Anatoma de una ilusin. El DSM-IV y la biologizacin de la
cultura, ngel Martine: Hemez; 249
12. El afecto perdido, Jos Fernndez-Rufete, 277
13. Tecnologa, cultura y sociabilidad. Los lmites culturales del hos-
pital contemporneo, Josep M. a Comelles, 305
14. Cuarenta aos de antropologa de la medicina en Espaa (1960-
2000), Enrique Perdiguero, Josep M. a Comelles y Antn Erko-
reka, 353
Los autores
JOSEBA ATXTEGUI, mdico psiquiatra. Es profesor titular de la Uni-
versitat de Barcelona, presidente de la Seccin Colegial de Psiquia-
tras del Colegio de Mdicos de Barcelona y director del SAPPIR
(Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psicasocial a Inmigrantes y
Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo
el premio Solidaritat 1998 del Parlament de Catalunya por el tra-
bajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado Salud
mental e intervenciones psicolgicas con inmigrantes, refugiados y
minoras de la Universitat de Barcelona.
XAVIER ALLU, mdico pediatra y doctor en Antropologa, actualmen-
te jefe del servicio de Pediatra del Hospital Universitario de Tarra-
gana Juan XXIII. Lleva ms de 35 aos dedicado a la asistencia sa-
nitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realiz su
especializacin en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Cana-
d (McGill University). Ha trabajado en el Pas Vasco (Hospital de
Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador
de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumologa Peditricas.
Es autor de numerosos trabajos cientficos y comunicaciones a con-
gresos, y traductor de varios libros mdicos del ingls. Colabora ha-
bitualmente en los medios de comunicacin en temas de divulgacin
sanitaria en programas de radio y ha publicado ms de 700 artculos
periodsticos. Su vinculacin con las ciencias sociales data de varios
aos, consolidada hace un lustro con el mster en Antropologia de la
Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya fa-
cultad de Medicina es profesor asociado.
10 Medicina y cultura
JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento de
Historia de la Ciencia de la Institucin Mil" i Fontanals del CSIC en
Barcelona. Sus principales lneas de trabajo son la historia de la enfer-
medad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedieval
y moderna, y la historia de las sobre los que ha
publicado extensamente a nivel internacional en los ltimos aos. En-
tre sus publicaciones ms recientes se encuentran la monografa escri-
ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French
Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ.
Prcs, 1997); y la cocdicin de volmenes colectivos: con Luis Garca
Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservaci
de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barce-
lona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cun-
ningham y Luis Garca Ballester, Medicine from the Black Death to
the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y
Andrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Refor-
mation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999).
JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia en
la Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de his-
toria de la salud pblica, como Historia de la Enfermera de salud p-
blica en Espaa (/860-/977), realizado en colaboracin con Encarna
Gascn y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor se
ha centrado, fundamentalmente, en la epidemiologa histrica, apor-
tando al anlisis de la poblacin en el pasado herramientas prove-
nientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicado
numerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografa En-
fermedad y poblacin (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia,
1994) y el captulo publicado con David Reher y Vicente Prez Mo-
reda Childhood mortality patterns in Spain during the demographic
transition, publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Decline
of Infant Mortality. The European Experience, /750-/990 (Martinus
Nijhoff Publishers, La Haya, 1997).
JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropologa Social en la Universi-
tat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropologa
por l' cole des Hautes tudes en Sciences Sociales, y en Medicina y
Ciruga por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo-
Los autores 11
ga de la Medicina es actualmente codirector del Mster en Antropo-
loga de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y nume-
rosos artculos y captulos de libro La razn y la sinrazn. Asistencia
psiquitrica y desarrollo del Estado en la Espaa contempornea
(Barcelona, PPU, 1988)';'etarlculo The fear of (ones own) history.
On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and His-
tory, publicado en Dynamis en 1997; y los captulos From ethno-
graphy to clinical practice in the construction of the contemporary
State, publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Demo-
cracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Li-
beral States (SUNY Press, Albany, 1998).
MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropologa Social de la
Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anterior-
mente imparti docencia en la Universidad de Len y Universidad
Pblica de Navarra. Licenciada en Medicina, trabaj como mdica de
planificacin familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y dems
investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con
la salud y el gnero, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagen
corporal. Entre sus publicaciones destacan: el monogrfico La aten-
cin especifica a las mujeres. /5 aos de centros de planificacin
familiar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artculos: Rela-
ciones entre feminismo y Sistema Mdico-Cientfico, en T. Ortiz y
G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias na-
turales, experimentales y tecnolgicas (Granada, Universidad de Gra-
nada, 1996) y Promocin social y exhibicin del cuerpo, en T. del
Valle, ed., Perspectivas feministas desde la antropologa social (Ariel,
Barcelona, 2000).
JOS FERNNDEZ RUFETE, licenciado en Sociologa (especialidad An-
tropologa) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor en
Antropologa Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con la
tesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en un
mbito de Atencin Hospitalario. En esta universidad tambin curs
el mster en Antropologa de la Medicina. Actualmente es profesor ti-
tular de la licenciatura en Antropologa Social y Cultural (Universi-
dad Catlica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte las
asignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simblicas y
12 ------- Medicina y cultura
Antropologa de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano de
la licenciatura en Antropologa Social y Cultural (UCAM).
JESS ARMANDO HARO, mdico de familia con Maestra en Ciencias
Sociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad de
El Colegio de Sonora, Mxico desde 1990. Actualmente estudiante
de doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Bar-
celona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira i
Virgili de Tarragona. En 1998 coordin y edit con Benno de Keijzer
el libro Participacin comunitaria en salud: evaluacin de experien-
cias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Pro-
dussep-OPS) y tambin coordin y edit, el sistema local de salud
Guarijo-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportacin ms
reciente es la publicacin de Para los rincones Antologa de mtodos
cualita5tivos en la investigacin social (Hermosillo, El Folegio de
Sonora, 2000), que compil y edit con Catalina Denman (Hermasi-
110, El Colegio de Sonora-CIAD).
NGEL MARTNEZ HERNEZ, doctor en Antropologa Social y mster en
Psiquiatra Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido Visiting
Scholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-in-
vestigador invitado en la Universidad Nacional Autnoma de Mxi-
co y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesor
asociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Uni-
versitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguien-
tes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993)
junto can Josep Maria Comelles; Els mtodes de l' etnologia de Franz
Boas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensa-
yos de Anropologa cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat,
Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat); Has visto
Cmo llora un cerezo? pasos hacia una antropologa de la esquizo-
frenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What's
Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropologi-
cal Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000).
EDUARDO L. MENNDEZ, antroplogo con maestra en Salud Pblica.
Doctor en Antropologa, investigador en el CIESAS (Mxico). Espe-
cializado en el campo de la Antropologa Medica y en particular de-
Los autores 13
dicado a investigar el proceso de alcoholizacin desde el saber popu-
lar y el biomdico. Ha publicado numerosos artculos y libros entre
los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiacin de lo
social por la prctica psiquitrica (Nueva Imagen, Mxico, 1979);
Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y
economicas de la enfermedad en Yucatn (Mxico, 1981); YAntro-
pologa mdica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (M-
xico, 1990),
ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropologa Social en la Fa-
cultad de Ciencias Polticas y Sociologa de la Universidad Complu-
tense de Madrid, donde est encargada de la asignatura Antropologa
de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Univer-
sitario de Salud Pblica (Madrid) y en dicho Centro directora y coor-
dinadora del Taller de Antropologa Social. Ha sido docente, asimis-
mo, en la Escuela Nacional de Sanidad. reas de inters investigador:
las enfermedades crnicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de
mujeres que trabajan en la prostitucin callejera y la educacin para la
salud. Temas en los que ha publicado diversos artculos y libros, entre
los que destacan el publicado en 1989 El enfermo de artritis reuma-
toide ante las prcticas teraputicas: una visin desde la Antropologa
Social, en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en
marzo de 1991, Antropologa social y educacin para la salud: El uso
del preservativo en la prostitucin, publicado en el n." 942 de Jano,
ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la
Universidad Miguel Hernndez de Alicante. Desde la realizacin de
su tesina sobre rituales diagnstico-teraputicos en el sur de la pro-
vincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medici-
na domstica en la Espaa ilustrada ha llevado a cabo trabajos de
investigacin histrico-mdica fuertemente inspirados en la Antro-
pologa de la Medicina. Entre ellos se cuentan Protomedicato y cu-
randerismo, Dynamis (1996), y Healing alternatives in Alicante,
Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries, en M. Gijs-
wijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Al-
ternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). Tambin
ha publicado varios trabajos sobre popularizacin de la medicina e
historia de la salud pblica.
14 Medicina y cultura
ELENA ROBLES GONZLEZ, licenciada en Sociologa por la Universidad
Complutense de Madrid. Mster en Salud Pblica por el Institut Va-
lencia d'Estudis en Salut Pblica. Actualmente desarrolla su labor
como ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Depar-
tamento de Salud Pblica de la Universitat d' Alacant. Su investi-
gacin se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la tran-
sicin sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artculos
y captulos de libro, entre los que sobresalen: La transicin sanitaria
en Espaa 1900-1990, Revista Espaola de Salud Pblica, 1996 (en
colaboracin con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y La transicin sa-
nitaria: una revisin conceptual, Boletn de la ADEH, 1996, tambin
en colaboracin con los mismos autores.
ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITa-
gona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del mster y
del doctorado en Antropologa de la Medicina de la Universitat Rovi-
ra i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigacin
dominante son las drogodependencias y las conductas adicti vas, as
como las problemticas asociadas a problemas juveniles y de margi-
nacin social. Tiene numerosas publicaciones en revistas espaolas y
extranjeras, y ha publicado monografas como A tumba abierta. Auto-
biografa de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas.
Sueos y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboracin con Jau-
me Funes, Dejar la herona (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep
M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociacin
Canaria de Antroplogos-FAAEE, La Laguna, 1993).
TULLIO SEPPILLI, es catedrtico de Antropologa Social en la Universi-
t degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antro-
pologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropologa con
formacin en antropologa biolgica realizada entre el Brasil e Italia,
es el fundador de la Antropologa de la Medicina italiana con una tra-
yectoria de casi cincuenta aos de investigacin. Discpulo de Bastide
y Gurvitch, trabaj casi una dcada con Ernesto de Mattino, y ha sido
uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanita-
ria, as como el inductor en el mismo de la formacin antropolgica.
Entre sus muchas publicaciones reseamos las siguientes: Contribu-
to alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-
Los autores 15
gia, En Atti della XLV Riunione della Societ Italiana per il progres-
so delle scienze (1954); II contributo della antropologia culturale alla
educazione sanitaria. L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); L' ap-
proccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza
dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e
Patologia Mentalc. Atti del Convegno lntemazionale di studio su-
lla... Milano, 51-54. (1963); La medicina popolare in Italia: Avvio ad
una nuova fase della ricerca e del dibattito, La Ricerca Folklorica, 8,
pp. 3-7 (1983); Antropologia medica: fondamenti per una strategia.
AM, Rivista della Societ italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 7-
22 (1996), Ycomo compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Me-
dicine e Magie (Electa, Miln, 1989).
JOS M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropologa Social y Profesor
de Antropologa Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Uni-
versidad Pblica de Navarra. Premio extraordinario de doctorado en
la UCM y primer premio Marqus de Lozoya del Ministerio de Edu-
cacin y Cultura. Desde hace ms de una dcada su investigacin se
centra en temas de antropologa social y salud con especial nfasis en
el impacto sociocultural de la gestin de polticas sanitarias. Entre
su publicaciones destaca Educar y cuidar. El dilogo cultural en
Atencin Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportacin
ms reciente, resultado del VIII Congreso de Antropologa, Antro-
pologa Aplicada. Momentos para un debate recurrente, en C. Gi-
mnez, ed. Mas all de la Academia. Aplicaciones, contribuciones
prcticas e intervencin social (Asociacin Galega de Antropoloxa,
Santiago de Compostela, 1999).
Proemio
El libro que aqu empieza es una de las consecuencias concretas de un
proyecto que cuaj hace ya unos aos en nuestro Departament d' An-
tropologa Social i Filosofa de la Universitat Rovira i Virgili, con la
propuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un mster de
Antropologa de la Medicina, que se inici en el bienio 1994-1996,
con el diseo que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistral
del profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bie-
nio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber real-
mente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que all con-
fluan, estabmos hablando de lo mismo, surgi la idea de realizar un
seminario especfico sobre la cuestin de "pero, de qu diablos esta-
mos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?; ya
que se nos planteaban problemas que no slo exigan clarificar las
elaboraciones tericas de la antropologa, la medicina, la enfermera,
la sociologa y el trabajo social, principalmente, sino tambin las im-
plicaciones prcticas que para la intervencin tenan los distintos dis-
cursos disciplinares y sus posibles articulaciones. As que este tema
fue escogido como ltimo mdulo, como cierre de este bienio; este li-
bro refleja, en gran parte, las aportaciones all realizadas. El resulta-
do fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no al
final del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer curso
del mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema Gramsci y
la Antropologa de la Medicina; mientras que el seminario final del
presente bienio (junio del 2000) vers en torno a Antropologa y
Psiquiatra.
As pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y
18 -- Medicina y cultura
consolidacin de dicho proyecto, que, como toda novedad en medios
institucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticencias
que tenan que ver con la consideracin de muchos de los temas que
se encuentran en l como temas liminales dentro de la antropologa;
as como liminales parecan considerar los guardianes de las esencias
antropolgicas las trayectorias acadmicas de algunos de los que
practicbamos la antropologa sin ningn respeto por las fronteras
disciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia so-
cial, de la sociologa, de la historia de la medicina, de la epidemiolo-
ga, de la filosofa, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es no
slo que, como dicen los compiladores en la Introduccin, la inter-
disciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de las
ciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aqu expuestos se
adentran, a travs del amplio campo de la salud y la enfermedad, en
aspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto de
la Antropologa.
Estos aspectos, a pesar de su validez terica general, no podan
ser aprehendidos ms que desde distintos contextos locales, si que-
ramos ser coherentes con una de las caractersticas generales del
punto de vista antropolgico. En relacin con ello, una opcin que
marc la organizacin de los dos primeros bienios del mster de An-
tropologa de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto nfa-
sis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunas
cuestiones es indiscutible, tambin es cierto que se plantean desde
realidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de con-
textos socioculturales especficos. Reconociendo, pues, la riqueza de
las aportaciones anglosajonas al tema, nos proponamos destacar la
especificidad de ciertos mbitos en los que nos movamos la mayora
de los que estbamos implicados en el mster de Antropologa de la
Medicina en aquellos momentos: marginales en relacin con las ins-
tituciones acadmicas dominantes en el mundo; sureos respecto a
las sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar-
co cultural latino. Esto nos permita, adems, ofrecer un perfil clara-
mente diferenciado del otro mster de Antropologa de la Medicina
existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaa).
As que esta obra es tambin un reflejo bastante significativo de
la red de colegas de Antropologa de la Medicina que, a travs de los
ltimos veinte aos, hemos ido conformando entre todos. Aunque al
Proemio 19
ser un producto de un seminario concreto, est claro que no se trata de
una representacin exhaustiva, pues faltaran colegas franceses, otros
italianos y mexicanos, argentinos y algn otro del conjunto de Espaa;
adems de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografas
utilizadas) incorporaciones de colegas britnicos, norteamericanos y
holandeses, una vez consideramos consolidada nuestra alternativa la-
tina. De todos modos, en mi opinin, el conjunto de la red queda
muy bien reflejado en la bibliografa que cierra el volumen.
. Con estas breves indicaciones sobre el contexto histrico e ins-
titucional del que surge el presente libro estamos ya en condiciones
de adentrarnos en l: hganlo con todo el sentido crtico del que sean
capaces, no les pesar.
ORIOL ROMAN
Mediona, febrero de 2000
Introduccin
Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero
Llevar a cabo la publicacin de un libro como este, que cruza las ha-
bitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidente-
mente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territo-
rios ajenos y por muchos aos de fecundo intercambio interdisciplinar
que han permitido que antroplogos, socilogos, trabajadores socia-
les, mdicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos
para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura.
Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las
demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropologa so-
cial son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las es-
cuelas de la antropologa -y no slo las biolgicas y las filosfi-
cas-, el folclore o la etnografa fueron tiempo atrs parte de las
ciencias mdicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas
subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que
acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atencin han
sido temas marginales o claramente subalternos en la antropologa
social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han lleva-
do a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es
antropologa que an resuenan en nuestros an jvenes odos.
Precisamente, la emergencia de la antropologa de la medicina
durante los aos sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de
una generacin entera de antroplogos, unos puros, como Foster,
Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menndez, Zemplni, Young, Zim-
mermann, Aug, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque
no pocos de ellos procedan tambin de otras ciencias sociales o hu-
manas; pero tambin de mdicos que transitan de la medicina a la an-
22 Medicina y cultura
tropologa, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer,
Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros.
y ha sucedido lo mismo en nuestro pas, donde autoras como Mariluz
Esteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libro
procedemos de la medicina, mientras que otros antroplogos de la
medicina espaoles, largamente representados en este volumen, pro-
vienen de la antropologa social y cultural.
Esta presencia, y esta convergencia de mltiples identidades
profesionales en el desarrollo de la antropologa de la medicina es
inevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futuro
de este campo est en la doble formacin, mdica y antropolgica, de
enfermera y antropologa (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello,
ni que necesariamente sea bueno. La problemtica que desencadena
la reflexin que condujo a la antropologa de la medicina procedi
de la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo social
y de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayora,
desde el sector de la salud, pero tambin de las preguntas que se hi-
cieron cientficos sociales profanos en medicina al respecto. Ha-
cindose estas preguntas hallamos tambin a literatos como Susan
Sontag o Thomas Mann, o a filsofos como Gadamer. Los historia-
dores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xx
la disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de la
Medicina estaban, han estado y siguen estando en la raz de esta pers-
pectiva de convergencia, aadiendo adems la perspectiva temporal.
Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen,
Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis Garca
Ballester y Jos M. Lpez Pi ero en los primeros setenta en nuestro
suelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropo-
loga de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no es
casual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribi su famoso alega-
to sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobre
lo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que consciente-
mente, sobre su doble identidad de mdico y de antroplogo.
Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de con-
vergencia es un fenmeno que se est planteando como uno de los
grandes desafos del siglo XXI: destruir los lmites corporativos y de
conocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado pro-
ceso de especializacin que si bien tena un sentido obvio en las cien-
. 23
Introduccin
cias duras y en la tecnologa, careca de l en las ciencias sociales
o humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panten de fi-
lsofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto de
Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampo-
co hace ninguna falta.
Esta destruccin de lmites corporativos surge hoy como una
consecuencia de la globalizacin, a partir de la cual, paradjicamen-
te _y si se analiza en serio este concepto ya tpico-, seapunta la
necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importan-
cia crtica de esto ltimo. Nunca el mundo haba sido tan aldea glo-
bal, pero a la vez nunca el mundo haba estado compuesto de tantas
aldeas. La globalizacin abre un campo en el que el individuo com-
parte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exI-
ge comprender la articulacin de lo local con lo general. Esta misma
cuestin es la que se les plante a los hipocrticos, hace vemucmco
siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace
cien aos a la generacin de Malinowski y de Boas, al plantearse la
revisin tcnica y metodolgica de los estudios intensivos de casos y
aplicarlo a las sociedades aborgenes.
El desafo que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte,
los cientficos sociales abominamos cada vez ms de unas fronteras
artificiales entre la historia, la economa poltica, la ciencia poltica,
la sociologa, la antropologa... y la medicina. Y desde el campo de la
salud la enfermera, la salud pblica, la promocin para la salud, di-
verso's profesionales y un creciente nmero de mdicos de t ~ ~ i n
primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, o ~ o ya lo hicieron
sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que
lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del enten-
dimiento de la realidad y de su propia identidad.
Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los m-
dicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antroplogos o an-
troplogas, o a todos los antroplogos de la medicina en mdicos y
enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI
as lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este
volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y
como antroplogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una
identidad mdica a la que jams hemos renunciado. Pero podemos
trabajar como antroplogo el historiador, y como historiador el an-
24 __ y cultura
troplogo. No es una ancdota casual ni el producto de la amistad o
de una antigua colaboracin. Es la consecuencia de una conviccin
que nos lleva a tratar de reconstruir un dilogo que, inevitablemente:
conducir a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y a
superar la pervivencia de viejas teoras decimonnicas, como el evo-
lucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retrica
fenomenolgica en antropologa, e incorporar los nuevos paradigmas
de la ciencia social. Pero tambin significa para la antropologa supe-
rar las reticencias de los acadmicos hacia el trabajo aplicado e in-
corporar las dimensiones histricas de los problemas.
Por otra parte, la antropologa de la medicina ha sido un tre-
mendo revulsivo en la antropologa social y cultural de los ltimos
veinte aos, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi-
ficacin terica que ha tenido en la renovacin de las polmicas entre
cultura y naturaleza, cultura y biologa y la importancia del cuerpo y
de las emociones en la construccin de la cultura.
Por lo tanto, la prctica de la antropologa de la medicina, en la
medida en que exige un dilogo permanente con el sector de la salud,
obliga a ambas partes a un ejercicio autocrtico sobre sus respectivas
identidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego de
trasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados.
Este libro se sita en esta perspectiva. Cuando algunos de noso-
tros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropo-
loga de la medicina en este pas, lo pensamos como un campo abier-
to, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en la
academia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos ini-
ciales se remontan a casi veinte aos ha sido el desarrollo de un pro-
yecto de formacin interdisciplinar en antropologa de la medicina en
el que participan antroplogos, socilogos, historiadores, mdicos,
enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la gnesis
de este proyecto. Surgi a partir de los trabajos que se presentaron a
las jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI mster
de antropologa de la medicina, organizado por la Universitat Rovira
i Virgili. El tema que all nos congreg fue De qu hablamos cuan-
do hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?. Algunas
ponencias de las all presentadas, reelaboradas, y otras que se han ido
aadiendo en el proceso de edicin constituyen las pginas que el lec-
tor tiene entre las manos.
Introduccin 25
El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en
el transcurso del encuentro mostr toda su complejidad-, tuvo su
origen en la preocupacin de algunos de nosotros, que en nuestras in-
vestigaciones sobre epidemiologa histrica advertamos con preocu-
pacin la utilizacin de la expresin factores culturales como un ca-
jn de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con
otras matrices explicativas ms inmediatas y simplistas. La justifica-
cin ms detallada de este inters se ha mantenido como primer cap-
tulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupacin en men-
te propusimos a los compaeros del Departament d' Antropologia i
Filosofa de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un
taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual
dinamismo esta propuesta fue rpidamente convertida en un par de
jornadas frente al Mediterrneo en las que nos reunimos un grupo.
de interesados con aportaciones internacionales.
Decidimos pedir a no antroplogos relacionados con la salud y
la enfermedad (fundamentalmente mdicos e historiadores de la me-
dicina) que nos expusieran cmo consideraban en su propio trabajo
asistencial, docente o investigador la cultura. Y que atroplogos que
habitualmente trabajan en el campo de la antropologa de la medicina
expusiesen su opinin sobre el particular, bien a travs del desarrollo
del amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a tra-
vs de un trabajo de investigacin concreto. En las jornadas este es-
quema fue ms o menos seguido. Pero los universitarios, seamos de
la disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versiones
escritas de lo que se discuti en Tarragona son en muchos casos lib-
rrimas elaboraciones del material original.
Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo origin. En
nuestra opinin, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam-
bin las enormes dificultades que siguen existiendo para el dilogo
transdisciplinar. Tullio Seppilli en las pginas que sirven de presenta-
cin a este volumen muestra los desafos del presente y las lneas de
investigacin de la antropologa de la medicina, tanto desde el punto
de vista antropolgico, como desde el punto de vista sanitario. Es un
panorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que mues-
tran bien a las claras los captulos que siguen. Adems un libro de es-
tas caractersticas viene a sumarse al mucho ms saneado panorama
de publicaciones sobre antropologa de la medicina en las lenguas del
26 ----- Medicina y cultura
Estado espaol que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando en
la dcada de los ochenta el antroplogo o el profesional de la salud
interesado por estos temas buscaba material sobre antropologa de la
m e ~ i i n en Espaa tena como nica posibilidad recurrir a la compi-
lacin de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinado
por Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales a
travs de la edicin que un historiador de la medicina, Luis Garca
Ballester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situacin
comenz a mejorar mediada la dcada a travs de los trabajos que pu-
blicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientemente
compilados y reeditados en sendos nmeros de Trabajo Social y Sa-
lud-' y de monogrficos publicados por revistas como Arxiu d'Et-
nografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la biblio-
grafa que se publica al final de este libro, la situacin no ha hecho
sino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura inter-
nacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en len-
guas latinas tienen ahora a sudisposicin una literatura amplia, a la
que este volumen pretende contribuir. Esta situacin es especialmen-
te bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docen-
tes de cualquier nivel en relacin con la ciencias sociales y las cien-
cias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lectura
para los alumnos del que antes carecamos. Tambin con este objeti-
vo en mente se publican los captulos de este libro.
Como hemos sealado, la estructura ha mantenido el esquema de
medicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo,
pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri-
quecer el libro con la transcripcin de los debates que se mantuvieron
en torno a las contribuciones que originaron los captulos que siguen.
Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre,
pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un de-
terminado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ello
decidimos mantener una estructura ms formal de libro colectivo a pe-
sar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a los
objetivos, la extensin y la profundidad de las diversas contribuciones.
As pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu-
\lio Seppil1i, que sita el debate actual en el que se engasta la antro-
1. Martnez Hernez, Comelles, Miranda (1998) y Roman, Miranda (1998).
Introduccin 27
pologa de la medicina, especialmente en los pases del sur de Euro-
pa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical An-
thropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teora
y la praxis sanitaria, y la contribucin que se puede realizar desde
la antropologa, tal y como son dibujadas por el antroplogo italia-
no son un magnfico prtico para entender las contribuciones si-
guientes.
Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de
la cultura en su propia actividad. Como ya hemos sealado, se ha
mantenido el breve captulo que dio origen a este libro a partir de las
explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que
la transicin sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo.
Los factores culturales, tal y como aparecen en muchos estudios de
poblacin, suponen un primer punto de reflexin, en el que aparece
uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condicin vicaria que
en algunas tradiciones acadmicas y profesionales se da a un tema tan
central como la cultura, a la que slo se recurre cuando la corriente
principal de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el ni-
vel crtico de los propios estudiosos o profesionales permite el esca-
pe de los rales prefijados por el compartimento estanco disciplinar.
En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los fac-
tores culturales, pero en este caso en una prctica asistencial.deter-
minada: la peditrica, camina el captulo de Xavier Allue, Interesado
por esta problemtica, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a
esta materia, el autor analiza a travs de tres ejemplos concretos
cmo se ve la cultura desde la pediatra, incidiendo nuevamente en
aspectos ya apuntados en el captulo anterior.
Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un
conciso pero denso panorama del papel que desempea la cultura en
los estudios histrico-mdicos. Evidentemente, desde esta rea la tra-
dicin en la utilizacin de la cultura como clave explicativa es piedra
angular, pues el papel de la historia en la constitucin de las reas de
investigacin que desde las ciencias sociales se han ocupado de la sa-
lud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra
propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que
nos unen, el da a da evita que conozcamos aquello que se produce
en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio en-
tendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visin que apor-
28 Medicina y cultura
ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Cientfi-
cas sita adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que
nos podemos encontrar.
Joseba Atxtegui desde su experiencia en el trato con inmigran-
tes nos presenta una visin de cmo Se plantea el papel de la cultura
algr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque in-
tercullural. Escrita desde una visin psicopatolgica y psicosocial,
esta contribucin muestra a la vez la centralidad de la cultura y la ne-
cesidad de explicitar ms su papel ante determinadas problemticas.
Por ltimo, en esta parte escrita desde los profesionales de la sa-
lud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las ciencias
sociales-, Jess Armando Haro, que rene la condicin de mdico y
antroplogo, presenta una extensa y muy til revisin de la literatura
que en los ltimos aos se ha preocupado de los cuidados profanos.
Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura interna-
cional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este ambiguo
sector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistencia
ante los problemas de salud de la poblacin.
La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los an-
troplogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el pri-
mero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en el
debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilus-
tra la pertinencia de la discusin sobre los factores culturales a partir
de evidencias empricas, sean estas de campo, o a partir de anlisis bi-
bliogrficos.
El primer bloque lo abre Eduardo L. Menndez, probablemente
uno de los autores ms influyentes, si no el que ms, en la antropolo-
ga de la medicina espaola. Efecta una diseccin magistral del pro-
blema a partir de un anlisis muy pertinente de los usos de los con-
ceptos y las definiciones, y su manipulacin, que compartimos
sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los
contextualiza en Amrica Latina, queremos resaltar que en Europa se
podra describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la
ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace
que sta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas.
La aportacin de Jos M. Uribe incide en parte en los temas
abordados en el debate que origin este libro y que tienen que ver con
el problema de la construccin de la identidad antropolgica en un
Introduccin 29
dominio en el que la hegemona del modelo mdico parece dejar poco
resquicio. Implica el riesgo de disolver la antropologa de la medici-
na como un paradigma mdico una vez la medicina asuma dentro de
su estrategia corporativa la sustitucin del viejo evolucionismo deci-
monnico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la Clincally
Applied Anthropology. Este riesgo, implcito tambin en el texto de
Menndez, ha sido objeto de discusin en mltiples ocasiones, y tie-
ne que ver con la posicin que la antropologa de la medicina ha de
ocupar en el seno de la antropologa, y nos atrevemos a decir que
tambin en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganiza-
cin interna e identitaria.
El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos aparta-
dos, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se
ocupa de tres campos especficos de la problemtica de la salud: la
salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso
siempre algo especfico de la psiquiatra. El segundo apartado est
constituido por dos aproximaciones desde el hospital.
Mari Luz Esteban analiza el mbito de los discursos culturales
sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratgico que de
ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el dis-
curso mdico, el feminista y el de los estudios antropolgicos de g-
nero.
Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el do-
lor, sobre el cual la antropologa ha desarrollado, en la ltima dcada,
una sustancial reflexin, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la
incorporacin de las emociones y los modelos culturales de expresin
de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo,
una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida.
ngel Martnez aborda una discusin candente en el mundo psi-
quitrico, asociada al papel hegemnico del DSM-IV en la organiza-
cin de la prctica psiquitrica. Probablemente, sea en la actualidad
el mbito de discusin ms viva entre antroplogos y psiquiatras, y
tambin uno de los que ha recibido ms atencin interdisciplinar en
los ltimos aos: tanto como crtica a las concepciones neokaepeli-
nianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha ha-
bido que plantear en este texto en el tratamiento de los sndromes de-
limitados cultural mente.
Los dos ltimos textos corresponden a dos trabajos de campo
30 Medicina y cultura
realizados en hospitales y que muestran cmo el espacio hospitalario,
pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formas
culturales en permanente transformacin.
Jos Fernndez-Rufete nos muestra la aparicin de una cultura
corporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermos
de sida, a partir de un trabajo de campo clsico por parte de un antro-
plogo que se incorpora al servicio como tal. El nfasis en este caso
se hace sobre la construccin de discursos profesionales en la inte-
raccin con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello
conduce.
Josep M.' Comelles adopta una posicin distinta. En su caso, la
posicin en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la de
un acompaante despus. Desde esta posicin examina cmo en ser-
vicios tecnolgicamente avanzados la fragilidad de los discursos cor-
porati vos que sostienen la prctica biomdica dan lugar a transaccio-
nes con discursos subalternos, como la magia o la religin.
El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que sufi-
cientemente, la significacin de la cultura .en el mundo sanitario y la
necesidad de un amplio dilogo para encarrilar adecuadamente las
posibilidades prcticas a que conduce. No en el sentido de ser nica-
mente la ocasin para deslegitimar la prctica de unos o de otros,
sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensin mutua
de las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puede
redundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una ms certe-
ra y profunda comprensin de los procesos de salud, enfermedad y
atencin.
Hubisemos podido concluir el libro con los casos aludidos,
pero estimamos que en una obra de estas caractersticas, como ya su-
cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendra bien
tambin una bibliografa sobre antropologa de la medicina en Espa-
a publicada durante los ltimos cuarenta aos. Por una parte, porque
la deteccin de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980),
lo haca necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volu-
men de la misma ha crecido espectacularmente en veinte aos. Esta
bibliografa, como explicamos en su presentacin, nace con vocacin
de iniciar la tarea de recogida sistemtica de este tipo de literatura y
construir en los prximos aos una base de datos sobre la materia que
pueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en-
Introduccin 31
tre cultura y medicina. Es un intento ms, muy mejorable, edificado
sobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de la
investigacin que se ha venido realizando, especialmente en los lti-
mos tres lustros.
El resultado final de las pginas que siguen, en nuestra opinin,
es una mezcla de esperanza y dificultad...
Alacant-Creixell, febrero de 2000
Bibliografa
Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropologa Social, Akal, Madrid.
Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saut, Fundaci Caixa de
Pensions, Barcelona.
Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge.
Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaing. An Anthropological perspectve.
Yale University Press, Cambridge.
Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropologa de la Medi-
cina en Espaa, Anagrama, Barcelona.
Martnez Hernez, A., J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps.
(1998), Antropologade la Medicina. Una dcada de Jano (1985-1995)
(1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociacin Espaola de Trabajo Social
y Salud, Zaragoza.
Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Cars (1980), "Una hihliografa co-
mentada sobre antropologa mdica, en M. Kenny y J. De Miguel,
comps., La Antropologa Mdica en Espaa, Anagrama, Barcelona,
pp. 323-353.
Roman, O. y M. Miranda, comps. (1998), Antropologa de la Medicina.
Una dcada de Jano (1985-1995) (11>, Trabajo Social y Salud, 31,
Asociacin Espaola de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.
1.
De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales en salud. A modo de presentacin"!
Tullio Seppilli
Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantes
pases la antropologa de la medicina se va consolidando, bajo distin-
tas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropolgicas
con un ms rpido desarrollo y ms extensa utilizacin operativa.
Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenmeno se cons-
tat por primera vez, pero tambin se observa en los pases industria-
lizados, y en gran parte de Amrica Latina. En la determinacin de
este dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factores
contextuales.
El desarrollo de investigaciones sIstemticas en antropologa de
la medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del si-
glo XIX-, a un contexto histrico en el que, pese a los grandes avan-
ces cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legal
progresivo de toda la actividad preventiva y teraputica y a la fuerte
tendencia a la expansin de la sanidad pblica para una cobertura to-
tal de la poblacin, persiste en amplios estratos sociales, sobre todo
rurales, una evidente y no desdeable distancia cultural y actitudinal
respecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedi-
cina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetiva
y subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente su
lgica y reconocer su nica y absoluta competencia con respecto a la
* Traduccin de Carmen Colesanto. Revisin de JosepM.' Comelles y Enrique Per-
diguero.
1. Publicado en italiano como: Presentazione, en D. Cozzi y D. Nigris, comps.,
Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996).
2. En el original medicina uJficiale. (N de la t.)
34 Medicina y cultura
totalidad de eventualidades del estar mal. Esta dificultad va mucho
ms all de los obstculos objetivos derivados de una insuficiente ex-
tensin de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder a
ellos, o del coste excesi vo de sus prestaciones. Se traduce en un reco-
rrido paralelo o alternativo hacia otras respuestas preventivas y te-
raputicas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los
ministros eclesisticos-, juzgados por la cultura hegemnica como
puras y simples prcticas supersticiosas carentes de eficacia.
En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversi-
dad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma
del estar mal, y por una ms general y significativa heterogeneidad
en los horizontes culturales de amplios estratos populares y del pro-
pio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulacin
efectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas de
los posibles usuarios. Por decirlo sintticamente, las ofertas y las ex-
pectativas -la demanda-, no consiguen superponerse.
Por esta razn, las investigaciones sobre la diversidad cultural
de los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas de
salud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde el
punto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos ne-
cesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los pre-
juicios que estn en la base de las dificultades y de las resistencias po-
pulares en su relacin con los servicios sanitarios y, por lo tanto, para
proyectar y desplegar polticas de intervencin dirigidas a una ms
incisiva y extensa expansin de los cnones y los esquemas de con-
ducta elaborados por la ciencia mdica. En resumen, una insercin
efectiva y orgnica de toda la poblacin como usuaria de la medicina
considerada legtima.
Ya en la poca positivista, y en fases sucesivas: la constitucin
de los nuevos escenarios poltico-sociales, el desarrollo creciente de
la investigacin biomdica y de la ciencia antropolgica, han supues-
to, un gran nmero de investigaciones sobre las representaciones y
las prcticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre las
causas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimien-
tos diagnsticos y teraputicos, sobre los distintos personajes que de
modos y con razones diversas afrontan el estar mal, las articulacio-
nes y las correlaciones de los usuarios con stos, con los mdicos y
con las estructuras hospitalarias.
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 35
El conocimiento resultante no atae nicamente a la diversidad
cultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Las
investigaciones se han ampliado a otros contextos geogrficos de la
mano de la creciente globalizacin de los procesos y de los proble-
mas. Se refleja en la planificacin sanitaria -y no slo a escala in-
ternacional en la cual se sitan numerosas iniciativas de asistencia y
de control-, produciendo, ms especficamente, dos nuevos terrenos
de intervencin: el de los programas de asistencia sanitaria en los pa-
ses en vas de desarrollo (la llamada cooperacin internacional), y el
de la organizacin de una respuesta sanitaria adecuada en los pases
industrializados a la inmigracin creciente de otros pases, que con-
lleva la formacin de extensas reas multitnicas y multiculturales
con una poblacin de usuarios heterognea y caracterizada por la
multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa.
Una situacin de significativa disociacin entre las orientacio-
nes culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la
poblacin fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investi-
gacin en antropologa de la medicina, cuya finalidad es verificar e
interpretar los procedimientos controlados de la intervencin. Por
esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropo-
loga de la medicina dirigido a la programacin y el control de la efi-
cacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la
red de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado a
cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organizacin de los servi-
cios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el
comportamiento de la poblacin en la direccin en la que el estado de
la investigacin parece poder garantizar una mxima probabilidad
de salud (para entendernos, la educacin sanitaria, o como hoy se
prefiere llamar, la educacin para la salud).
Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropologa
de la medicina y su constante puesta al da y ampliacin, no disminu-
ye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no slo a causa de
la progresiva implicacin de nuevos territorios, estratos sociales y
grupos tnicos, sino tambin por la aparicin de nuevos riesgos y pro-
blemas, y por el mismo desarrollo de la investigacin y la prctica
biomdicas.
En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigacin
antropolgica est destinada a sustentar cientficamente la programa-
36 ----- Medicina y cultura
cin de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyar
una conciencia cientfica de masa y una utilizacin lo ms racional
posible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puede
ofrecer a los usuarios. Puede producirse tambin algo ms que un uso
racional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los fac-
tores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de tra-
bajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestacio-
nes y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales para
la defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsos
reivindicativos desde abajo dirigidos a conseguir la objetiva re-
duccin de los riesgos y la creacin de las condiciones objetivas in-
dispensables para la adopcin de aquel tipo de comportamiento que
las intervenciones de educacin sanitaria proponen a la poblacin.
Pero al mismo tiempo, y a travs de una estrategia que se da en
el marco de la globalizacin de la hegemona urbano-industrial occi-
dental, se alienta una poltica de plena y exclusiva afirmacin de los
fundamentos, de las opciones histricas, de las contradicciones y de
los compromisos con los poderes econmicos y polticos, en que se
ha venido expresando la biomedicina como institucin en Occidente.
Por otro lado, la mirada antropolgica sobre la salud y la enfer-
medad ha de superar por s misma su institucionalizacin inicial,
fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sen-
tido, la historia de la constitucin de la antropologa de la medicina
como disciplina cientfica es la de su tendencia a liberarse de una vi-
sin estrechamente eurocntrica y de una unvoca funcin de apoyo a
una estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simple
adhesin de la poblacin a los cnones de la biomedicina y sus insti-
tuciones. De ah el abandono de cualquier forma de diversidad cultu-
ral y conductual en la relacin con tales cnones o instituciones. La
diversidad era entendida sin matices como prejuicio, supersticin,
simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la cultura
de clase, hegemnica en la Europa contempornea.
Esta profundizacin y revisin terica basada en anlisis emp-
ricos cada vez ms sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuen-
ta del carcter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones y
prcticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la an-
tropologa de la medicina haba indagado desde sus inicios. As ha
aclarado, una y otra vez, los vnculos significativos, la coherencia y
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 37
la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales del
mundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisiones
una poblacin simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor,
y se coloca operativamente frente a ella, arraigndose a su vez pro-
fundamente en la institucin y en las dinmicas del sistema social y,
por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hom-
bres que la componen. De modo que cada operacin dirigida a modi-
ficar en un determinado grupo social una creencia etiolgica o un ri-
tual teraputico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestin
correlaciones sociales, rdenes ideolgicos y equilibrios subjetivos
bastante ms profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan,
todava hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustra-
das campaas denominadas de educacin sanitaria.
Pero quiz el salto de calidad ms incisivo, aquello que ha afian-
zado y transformado radicalmente el conjunto de la antropologa de la
medicina, ampliando su densidad crtica, modificando sus relaciones
con otros mbitos de investigacin y desplazando su significado ope-
rativo, ha sido la decidida ampliacin de su campo de investigacin.
Esto ha ocurrido cuando ha ido ms all del estudio de la alteridad
-en resumen, el estudio de la medicina folklrica europea o bien de
los sistemas mdicos no occidentales o heterodoxos-, y ha inicia-
do el abordaje, cada vez ms frecuente, de la biomedicina misma, es-
tudiada como uno ms de los sistemas mdicos que se han constitui-
! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el .
mtodo cientfico (con todos los presupuestos y las implicaciones que
esto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas,
institucin social y estructura de poder, y como los otros, en cada
caso, aparato ideolgico-cultural y organizativo histricamente de-
terminado.
El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quiz
an de forma insuficiente, en un gran nmero de contextos y de va-
riantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de di-
rectrices: las grandes opciones histricas de fondo en que se ubica, el
carcter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideo-
lgico y sus valores implcitos, sus estrategias de formacin y los me-
canismos de promocin profesional, la articulacin de los servicios
sanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionales
en su relacin con los asistidos, la complejidad y la dinmica hetero-
38 Medicina y cultura
gnea de la relacin entre el mdico y el paciente, las dimensiones
rituales de los aparatos simblicos que se manifiestan en el funciona-
miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las insti-
tuciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratifica-
ciones jerrquicas internas y sus normas, los flujos comunicativos
que se estructuran, su carcter sustancialmente totalizador y su im-
pacto en la condicin existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo
curso clnico de los rehabilitados, las relaciones de la investigacin y
de la profesin sanitaria con la industria farmacutica y con otros de-
partamentos industriales, la influencia de la biomedicina como sis-
tema en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectos
en la cultura de masas y sobre las costumbres.
Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobre
otra vertiente --en cierto sentido interna al sistema mdico de los
pases desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mis-
mo-, la constituida por los colectivos de usuarios modernos que
viven en zonas urbanas. As, se han explorado los modelos culturales
relativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideo-
lgico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valores
simblicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades;
su etiologa y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iill-
ness) como su componente esencial incluso desde el punto de vista
clnico, a la par que los procesos biolgicos que la constituyen en el
organismo (disease), la modalidad temtico-estructural del hablar
(illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el mdi-
co y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones mate-
riales y los factores socioculturales especficos que inciden sobre
todos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad indi-
vidual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza,
los mbitos de su defensa.
No debe infravalorarse la conversin radical de los puntos de
vista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campo
para el desarrollo de la antropologa de la medicina.
El antroplogo haba observando las representaciones y las
otras prcticas mdicas partiendo del punto de vista de su propio
sistema mdico, asumindolo como el indiscutible modelo de refe-
rencia y teniendo todava el reparo de la mirada objetiva de la inves-
tigacin; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio-
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 39
medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cual-
quier otro sistema mdico, se sita, en tanto que producto histrico,
como objeto posible de la investigacin antropolgica. Se supera,
pues, la aproximacin acrtica y etnocntrica que vea en la biomedi-
cina el punto de llegada de una nica y larga lnea evolutiva, mientras
que todos los dems sistemas mdicos parecan estar detenidos en es-
tadios previos. As pues, se ha modificado radicalmente la perspecti-
va de conjunto de todos los sistemas mdicos. Y tambin ha cambia-
do el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, ha
variado, el sentido y la funcin operativa de la antropologa de la me-
dicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige redisear profun-
damente las perspectivas de las investigaciones, la articulacin de los
intereses temticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso so-
cial de la investigacin, los propios criterios de una comparacin de
las diferentes respuestas a la patologa. Si quisiramos resumir el sen-
tido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podramos decir
que la antropologa de la medicina deja de ser una recopilacin de da-
tos sobre prejuicios curiosos obtenidos en poblaciones ajenas a la
sociedad civil -til como fuente de informacin sobre las resisten-
cias concretas que se oponan al desarrollo del saber mdico-, y se
convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cua-
les proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servi-
cio de su mismo contexto sociocultural. An ms, supone incluso ex-
tender la perspectiva -con cierto carcter destructivo-, poniendo
todo el edificio de la medicina occidental y su lgica institucional
ante la mirada cientfica y crtica del observador externo.
Este desarrollo de una perspectiva cientfico-crtica en las rela-
ciones de la biomedicina se acompaa y se cruza con el emerger de
elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas re-
laciones con los usuarios.
Hacia mediados del siglo xx, en muchos pases la biomedicina
haba alcanzado el punto lgido de su legitimacin y de su expansin
cultural. Para valorar la importancia del fenmeno hay que recordar
que an a finales del siglo XIX perduraban en Europa, adems de los
mdicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterog-
nea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empricas,
sangradores y barberos dedicados a la pequea ciruga, frailes dispen-
sadores de elixires, religiosos empeados en dar respuestas a los tras-
40 Medicina y cultura
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud
___41
tomos somticos y psquicos... y recordar tambin que este proceso de
centralizacin y legitimacin de toda la actividad preventivo-terapu-
tica bajo el nico control de la medicina universitaria ha sido comple-
jo, difcil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevas
contradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso de
una articulada normativa jurdica represiva.
En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera-
tivas de la medicina contempornea en la lucha contra las patologas
infecciosas tambin han jugado su papel respecto a la crisis. stas
han supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermeda-
des, con la casi total desaparicin de algunas y el consecuente pro-
gresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologas,
como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos pre-
cedentes, victoriosos con el trabajo cientfico -basados en la indivi-
dualizacin de un agente agresor y la consecuente puesta a punto de
una respuesta farmacolgica rpida y adecuada-, pierden gran parte
de su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusin de las ex-
pectativas de la opinin pblica con respecto a la esperanza-certeza
de desarrollo sin lmites de la medicina fundada sobre aquellos mo-
delos.
Pero emergen tambin otros elementos de crisis en el desarrollo
interno del sistema mdico occidental en sus relaciones con los usua-
rios. Su hiperespecializacin sectorial yel sustancial abandono, des-
pus de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recupera-
cin de una perspectiva holstica que haban emergido tras las dos
guerras en algunos pases europeos y, en particular. en la medicina so-
vitica de derivacin pavloviana, de los cuales slo las orientaciones
psicosomticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespeciali-
zacin, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnsticos ba-
sados en exmenes de laboratorio o en el uso de la tecnologa, introdu-
cen en la relacin clnica una fuerte objetivacin o reificacin del
paciente, una atencin sanitaria centrada en el proceso patolgico ms
que en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalizacin y un
empobrecimiento emocional de la correlacin interna entre el mdico
y el paciente. Al mismo tiempo, en los pases en los que la presin de
grandes movimientos populares por el derecho a la salud haba sido
una tarea laboriosa de produccin de estructuras de sanidad pblica
abiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn-
pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos pro-
cesos de burocratizacin que entorpecen el funcionamiento y la utili-
zacin de servicios. Estos procesos acentan todava ms la desperso-
nalizacin, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones
directas entre mdico y paciente, especialmente en las grandes estruc-
turas hospitalarias.
Como he apuntado, en todos los pases occidentales, --e inclu-
so en los centros urbanos ms cosmopolitas-, se van asentando las
formas ms diversas. yen cierto sentido nuevas, de las as llama-
das medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origen
y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medi-
cina occidental, como la homeopata o la pranoterapia; survivals de
viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones se-
miindustriales de instrumentos de defensa mgica comercializadas
a travs de redes publicitarias y canales de distribucin a domicilio;
formas actualizadas de sanadores; tcnicas de prevencin o terapia
-como el yoga, la acupuntura, la moxibustin o el shia-tzu- proce-
dentes de las grandes culturas mdicas del Extremo Oriente. Y tam-
bin nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi-
dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocializacin y de
fuerte reforzamiento psquico. Este fenmeno es sostenido por el de-
sarrollo de una constelacin de valores -de signo no unvoco-, pre-
sentes de forma variada en todos los pases occidentales: revaloriza-
cin de la naturaleza y del ambiente, nostalgia rural-folklrica,
actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandes
alternativas que estn en la raz de la as llamada civilizacin occi-
dental (la razn, la ciencia, la tecnologa), con la consecuente valora-
cin de prcticas-smbolo invertidas o provenientes de otra civili-
zacin. Y en particular, modelos holsticos y empticos de relaciones
interpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia no na-
tural, incisiva, violenta. Pero es evidente. en relacin con esta
constelacin de valores, que el desplazamiento de crecientes sectores
de la poblacin hacia el recurso paralelo o alternativo a las nuevas
formas de la otra medicina, encuentra un fuerte estmulo en la in-
tensa carga emocional y en la atencin personalizada, que a diferen-
cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relacin con el pa-
ciente y con su contexto.
Este fenmeno se est desarrollando en el mismo perodo en que
42 Medicina y cultura
la propia investigacin biomdica est aclarando -a travs de la lla-
mada psiconeuroinmunologia-, la funcin esencial del sistema ner-
vioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en
general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo hu-
mano. En este contexto se est produciendo la revalorizacin de la
importancia de los estados emotivos y de las vivencias psquicas, pro-
ducto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como
factores patgenos o, viceversa, como factores de defensa orgnica o
de autntica terapia. Una problemtica que se dirige -como he indi-
cado en otras ocasiones-, al ncleo de las modalidades del trabajo y
de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradi-
cionales y alternativas, en que la determinacin ritual de intensos es-
tados emotivos en las expectativas de curacin y, en general, la pro-
funda implicacin psquica del paciente parecen desempear un papel
esencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso proceso
de revisin crtica de las prcticas efectuadas por estas medicinas.
La atencin en una perspectiva holstica orientada al psiquismo
y a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior conside-
racin, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de toda
la estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patolo-
gas degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidad
y la necesidad de ajustar la prctica de los servicios sanitarios a la
cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los
estilos de vida y los numerosos comportamientos teraputicos, y so-
bre todo preventivos, que lleva a cabo la poblacin en forma de auto-
gestin participada.
Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estos
se vislumbran, el mismo estado actual del saber cientfico, tienden
hacia una apertura, hacia una profunda revisin terico-prctica de
nuestra medicina en una direccin sistmica en la que se ha hecho un
gran espacio a una integracin orgnica de cuanto proviene de la in-
vestigacin biolgica, con las mltiples contribuciones provenientes
de las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisin de los
mismos fundamentos -incluso biolgicos-, de la cultura mdica y
de sus expresiones concretas y operativas no ser ni fcil ni rpida,
porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun-
damente arraigados en los procesos y los programas de la formacin
universitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona-
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 43
les del prestigio y de la carrera, en la organizacin de la prctica pro-
fesional, en el saber y en la lgica compleja sobre el que se rige hoy
el sistema de la medicina como institucin y se estructuran sus jerar-
quas y sus relaciones con la economa y el poder.
No parece aventurado prever que en este complejo y dinmico
marco cognoscitivo y operativo ir siempre configurndose clara-
mente un insustituible rol de conciencia crtica por parte de la an-
tropologa de la medicina.
He indicado al principio que en muchos pases la antropologa
de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-
polgica con mayor desarrollo y ms extensa utilizacin operativa.
Una utilizacin que va desde la simple puesta a punto de conoci-
mientos funcionales para la conduccin y el control de los proyectos
especficos de la intervencin sanitaria, hasta llegar, como he obser-
vado, a un posible rol de conciencia crtica en la transicin hacia
un nuevo orden terico-prctico del conjunto de la biomedicina.
Para Italia o para Espaa esto parece una verdad a medias. En el
mbito de los estudios antropolgicos y entre los jvenes aumenta
el inters por las investigaciones de antropologa de la medicina y por
sus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente al
contrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que moti-
va inicialmente la investigacin y alimenta las demandas de su cone-
xin con las instituciones implicadas en la formacin de los sanita-
rios, en la gestin de los servicios de prevencin o asistencia y en la
planificacin de la sanidad pblica.
El proceso de institucionalizacin de la antropologa de la me-
dicina est bastante ms retrasado en las estructuras universitarias, en
particular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios,
aunque se advierte cierta apertura en sectores mdicos tradicional-
mente interesadas en lo social (la salud pblica, la psiquiatra, y la
educacin para la salud), o en lugares e instituciones en las que por
cualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de co-
laboracin.
Mientras tanto, una creciente demanda de antropologa de la
medicina se est abriendo camino, incluso en nuestros pases, en re-
lacin con las actividades de cooperacin internacional y, sobre todo,
frente a la constitucin en el propio estado de nuevas y evidentes si-
tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en
44 Medicina y cultura
las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes mi-
graciones desde las ms variadas reas del llamado sur del mundo,
con su correlato de progresiva formacin en Europa de una sociedad
multitnica. Una condicin excepcional propone de nuevo la cues-
tin del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en rea-
lidad es, siempre ms claramente, una cuestin de inters general, con-
cerniente no slo a una minora, sino a la mayora de los ciudadanos.
Es una prioridad en todo ello la formacin orientada a la promo-
cin de la investigacin y al uso social de la antropologa de la medi-
cina. Es preciso aproximar la excelente tradicin italiana (y espaola)
de los estudios de medicina popular y folklore mdico, y los de la an-
tropologa italiana aplicada a la educacin sanitaria con las problem-
ticas, los posicionamientos metodolgicos, las adquisiciones cogniti-
vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimonio
internacional de la antropologa de la medicina. Y establecer en torno
a estas conexiones los nuevos marcos de investigacin e intervencin.
2.
De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales desde la demografa y la epidemiologa
histricas
Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu'
Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en
Europa occidental, cuya explicacin intenta la teora de la transicin
demogrfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atencin de
investigadores procedentes de distintos campos de las ciencias socia-
les (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996).
La transicin puede resumirse, brevemente, en el proceso de
transformacin del comportamiento de las poblaciones en el terreno
de la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones con
tasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadas
por tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, al
crecimiento econmico contemporneo 0, lo que algunos autores de
un modo ms amplio, denominan modernizacin (Castells, 1987; Car-
nero, 1990).
El desarrollo de la teora de la transicin demogrfica en mate-
ria de mortalidad se ha producido en las ltimas dcadas, cuando el
estudio de su declive ha suscitado inters entre los investigadores
procedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield et
al., 1991). Uno de los motivos de este inters puede ser, a nuestro jui-
cio, los intentos de explicacin que se vienen realizando de la rela-
cin entre el descenso de la mortalidad, la evolucin de los patrones
epidemiolgicos y los procesos de modernizacin econmica.
Los cambios producidos en la estructura por edad y causa de
muerte, por un lado, y la inclusin de los cambios en los patrones
l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia de
las universidades de Alicante y Miguel Hernndez de Elche.
46 Medicina y cultura De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...
___47
de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transicin
epidemiolgica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estruc-
tura por edad, se considera que ha sido la reduccin de la mortalidad
infantil y juvenil la que ms ha contribuido al descenso de la mortali-
dad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejo-
ra de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad
,
la transicin epidemiolgica seala el cambio en los patrones epide-
miolgicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gra-
dualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, crni-
cas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia).
Tradicionalmente han existido dos teoras contrapuestas sobre
las razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papel
desarrollado por la salud pblica (en sentido amplio) y los partidarios
de la influencia de los recursos socioeconmicos, sobre todo alimen-
tarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda lnea ar-
gumental es la que desarroll Thomas McKeown en los aos setenta
y gener (y an genera) un gran debate entre los historiadores de la
poblacin (Livi-Bacci, 1987; Prez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szre-
ter, 1994).
Este autor parte de tres hiptesis que va refutando hasta llegar al
argumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la accin mdica
justifique una reduccin tan importante de la mortalidad, pues consi-
dera que fue ineficaz desde el' punto de vista teraputico; en segundo
lugar, descarta la hiptesis de la reduccin en la exposicin a factores
de riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron efi-
caces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel de-
cisivo a la capacidad de resistencia frente a la infeccin, a travs de la
mejora de la nutricin, lo que se conoce como hiptesis alimentaria
de McKeown (Bernabeu Mestre, 1991).
En definitiva, las teoras clsicas del descenso de la mortalidad
lo atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmen-
te contrapuestos, las mejoras en salud pblica o las mejoras en las
condiciones de vida, ms concretamente, en la nutricin. ltimamen-
te se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es en
favor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de la
multiplicidad de factores que estn detrs del descenso de la mortali-
dad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factores
culturales.
La consideracin de las dimensiones sociales y culturales del
descenso de la mortalidad y de las mejora. en salud estn en el origen
del concepto de transicin sanitaria. Este concepto se plante como
una extensin del de transicin epidemiolgica: mientras que sta se
limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbi-
lidad de las poblaciones, la transicin sanitaria pretende explicar los
cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido
paralelos a los cambios epidemiolgicos y que la transicin epide-
miolgica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el
buen estado de salud depende de los recursos, valores y comporta-
miento de los individuos, familias y comunidades es central para esta
conceptualizacin y supone, adems, su aportacin ms novedosa
(Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles et
al., 1996).
Una de las lneas de investigacin en las que viene trabajando el
Grup Gadea d'Histria de la Ciencia es precisamente el descenso de
la mortalidad infantil y juvenil y, con especial inters, los factores ex-
plicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizado
de la mortalidad infantil y juvenil, segn hemos constatado, se sita
en las dos dcadas finales del siglo pasado. Qu factores estn detrs
de este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos as-
pectos: desde el cambio en el perfil epidemiolgico de las muertes in-
fantiles hasta la institucionalizacin de los cuidados infantiles, pa-
sando por las mejoras en las infraestructuras higinico-sanitarias, las
medidas de proteccin a la infancia, la divulgacin cientfica y la
educacin de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al.,
1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997).
Partiendo del concepto de transicin sanitaria, hemos tratado de
aproximarnos a lo que podra ser un marco conceptual (cuadro 1) que
nos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determi-
nantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997).
Para ello centramos nuestra atencin en tres factores de riesgo o
elementos que generan problemas de salud infantil y que estn rela-
cionados: a) con el nacimiento del nio, b) con su alimentacin y nu-
tricin y e) con la atencin al nio en los mbitos familiar y comuni-
tario. El primero de estos elementos tendra que ver con los tres
momentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para la
supervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, as
48 Medicina y cultura
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...
___49
como con ciertos determinantes intermedios que seran algunas ca-
ractersticas maternas, como la edad, el nmero de embarazos pre-
vios, el intervalo intergensico, etc. El segundo elemento se refiere a
las circunstancias que rodean a la alimentacin que se proporciona al
nio, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste-
te, la alimentacin mixta, etc. Por ltimo, el tercer elemento se refie-
re a tres entornos en los que el nio se desenvuelve y que pueden ser
espacios de salud o de enfermedad: los hbitos higinicos, la vivien-
da y la escuela.
Todos estos elementos estn constituidos por creencias, actitu-
des y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una dis-
minucin de la capacidad de resistencia frente a la infeccin y/o a un
aumento o disminucin de las posibilidades de contagio, circunstan-
cias ambas que variaran las posibilidades de contraer una infeccin
y, en ltima instancia, de morir.
Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualiza-
ran adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo de
riesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptuales
y metodolgicos para profundizar en la investigacin explicativa, a
travs de la elaboracin de hiptesis causales que se encuentran tras
muchos de los problemas de salud que han afectado a la poblacin
europea del pasado y que tambin afectan a la actual, especialmente
las enfermedades crnicas de carcter degenerativo.
La utilizacin de conceptos como estructura de enfermar y de
sus componentes primarios -agentes etiolgicos de diversa natura-
leza, entre los que podramos considerar agentes culturales- y
elementos de enfermar (unidades individualizadas que representan
el autntico riesgo de enfermar, como la alimentacin, las condicio-
nes de trabajo y tambin todo el mbito de lo cultural) pueden ofre-
cer una interpretacin ms globalizadora e integral del proceso de en-
fermar (Bernabeu Mestre, 1994).
En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco ex-
plicativo e interpretativo de este tipo. En l la estructura social, pol-
tica y econmica, o las mismas caractersticas culturales que definen
a cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadores
de elementos no cuantificables, en trminos de causas no necesarias
pero partcipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episo-
dios de enfermar. Ms all de una nica exposicin al riesgo de en-
fermar, habra una sucesin de exposiciones a lo largo del tiempo que
podra acabar constituyendo un complejo causal suficiente.
Lo cultural quedara, pues, aqu enmarcado dentro de un esque-
ma generador de hiptesis explicativas que ya hemos aplicado a si-
tuaciones como la denticin o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdi-
guero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995).
Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agus-
to, o lo suficientemente cmodos, con esta utilizacin de la cultura o
los factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, en
ocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos hacien-
do referencia a la aplicacin de todo un conjunto de costumbres rela-
cionadas con la crianza y cuidado de los nios y de sus problemas de
salud.
Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortaldad infantil
1. Nacimientodel nio: 2. Alimentacin y 3. Atencinal nio
embarazo, parto y nutricin del en el mbito
-casa II
puerperio nio familiar y -escuela
I I
comunitario
I
Morbi-mortalidad Lactancia -Destete Hbitos
-Hacnamento
intrauterina. -artificial -Alimentacin higinicos -Ausenciade
congnitay -mercenaria mixta individuales infraestructuras
perinatal Ycolectivos
higinicas
-Malformaciones -NUlridn insuficiente
congnitas en cantidad y/o calidad
-Inmadurez -Malnutricin
-Prematuridad
Disminucinde la I--i Aumento.delaposibilidadJ
capacidad de resistencia de contagtc
frentea la infeccin
~ I N F I NI- -Enfermedades transmitidas por
aguay alimentos: diarrea y enteritis
-Enfennedadestransmitidas poraire:
viruela,sarampin. tos ferina,
MUERTEI
bronquitis y pulmona
Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).
50 Medicina y cultura
De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...
___51
Por tanto, si nuestra utilizacin de los factores culturales es ade-
cuada, la pregunta que cabra formularse es cmo se han modificado
en el tiempo estos determinantes y qu variables han contribuido a
su evolucin, tarea ciertamente complicada cuando tratamos pocas
histricas. Pensamos que los factores culturales han desempeado un
papel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidad
infantil. Pero qu entendemos por factores culturales?, a qu lla-
mamos factores culturales? o, mejor an, de qu hablamos cuando
hablamos de factores culturales?, de todos estos elementos relacio-
nados con la alimentacin, atencin y cuidado del nio?, de las
creencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de los
hijos? Por ejemplo, en qu sentido la prctica de la lactancia vara de
unos grupos humanos a otros", cmo hemos de considerar en este y
en otros aspectos las variaciones intraculturales?... Yun largo etc-
tera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara.
Diversos autores han sealado que el recurso a la expresin fac-
tores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad para
explicar los fenmenos objeto de estudio (Kertzer, 1992):
Demographers treat culture as a grab-bag of non demographic, non
economic characteristics that influence behaviour, without themselves
being susceptible of economic and demographic explanation. Whene-
ver a traditional analysis of infant mortality is conducted where some-
thing inexplicable remains, as often occurs in the causal chain, a re-
sidual or cultural label is attached to it. Hcwever, most scholars
mention breastfeeding and child care when they talk about culturally
dependent factors (p. 1),
afirmacin que compartimos absolutamente y con la que quisiramos
finalizar esta pequea aportacin desde la demografa y epidemiolo-
ga histricas, que tal y como se ha afirmado en la introduccin a este
libro provoc en cierto modo la eleccin del tema de la reunin de la
que ha partido esta obra.
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3.
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de
factores culturales
Xavier Allu
Esta aportacin, originada en el simposio que cerr el 1I Mster de
antropologa de la medicina de la Universitat Rovira i Virgili, preten-
de asomarse a una porcin de la realidad desde el punto de vista de
los profesionales de la asistencia sanitaria, evaluada con tres ejem-
plos etnogrficos de reciente estudio.
La atencin a la salud de los nios a lo largo de este siglo que se
acaba ha tenido una considerable representacin cultural. Al tratarse
de un mbito de la medicina en el que existe una muy notable partici-
pacin de elementos sociales como son las familias en la atencin al
nio, el contexto cultural ha tenido un peso relativo muy superior
al que pueda tener en la atencin sanitaria en otras edades de la vida.
En Europa surge como cuerpo de doctrina la puericultura que,
sin nimo de hacer juegos de palabras, I es la cultura para los nios
y que resumi durante los primeros dos tercios del siglo los principios
asistenciales infantiles. La puericultura que sirve inicialmente para
que los propios mdicos entiendan el cuidado del nio, rpidamente
se introduce como un mtodo de educacin para la salud, no tanto de
los propios pacientes, sino de sus madres, responsables naturales de la
salud y los cuidados, y que los cientficos, los mdicos, los educado-
res e incluso los polticos entienden que estn faltas de conocimien-
tos modernos y cientfficos.'
l. Puericultura tiene su origen en la raz cultura como cultivo, como en agricultura,
piscicultura o apicultura, utilitarista empleo de un trmino que sita a los nios, a los
epueri, como un producto ms.
2. Aunque a veces, y desde una perspectiva masculina (si no queremos decir ma-
chista), parece existir un inters mayor en que los conocimientos que se exigen o se
ofrecen a las madres tienen ms de modernos (por lo de moda) que de conceptos real-
mente contrastables o cientficos, como ha comentado ampliamente De Miguel (1984).
56 Medicina y cultura
En realidad, la puericultura se establece como el mtodo para
introducir los elementos culturales de la biomedicina en la cultura po-
pular de la crianza de los nios.
As, los mtodos de lactancia, la higiene del recin nacido y en
nio pequeo, la prevencin de las enfermedades infecciosas trans-
misibles, la atencin y los cuidados del nio enfermo, la vigilaucia
del crecimiento y del desarrollo, la atencin a los disminuidos psi co-
fsicos y, tambin, la epidemiologa y la demografa infantiles, con-
forman ese cuerpo de doctrina.
En el ltimo tercio del siglo, un cambio de denominacin ha in-
cluido estas materias en Joque se conoce primero como Puericultu-
ra social y posteriormente como Pediatra social (Bosch Marn,
1954; Toledo, 1982).
La Asociacin Espaola de Pediatra incluye una Seccin de Pe-
diatra Social de la que el autor es miembro desde 1972. Las reunio-
nes anuales de la seccin, generalmente coincidentes con las reuniones
nacionales y los congresos han recogido el pensar y la prctica asis-
tencial de varios cientos de pediatras y puericultores en lo que respec-
ta a factores sociales y culturales. A la vez, un grupo de publicaciones
(Garca Caballero, 1995; De Paz, 1997, etc.) ha venido a configurar
ese mbito que es la Pediatra Social, que tambin merece captulos
concretos en los textos acadmicos de pediatra (Cruz, 1993; Behr-
man, 1996, etc.) y que se incluyen en la bibliografa.
A la hora de hablar de factores culturales en la prctica peditri-
ca, sin embargo, se topa con algunas dificultades por las imprecisio-
nes que provocan diferentes nomenclaturas o conceptualizaciones. En
ello influyen sobre todo las propias culturas profesionales y acadmi-
cas de los mdicos. Los ms tecnificados y alejados de las realidades
sociales hacen caso omiso de los factores culturales en su prctica
asistencial, mientras que los mdicos de asistencia primaria recono-
cen un mayor peso a los elementos que configuran la sociedad en su
influencia sobre la salud y la enfermedad.
Se me plante entonces la cuestin de si ofrecer mi opinin, la de
un pediatra matizado por mi aproximacin a la antropologa, o bien
hacer una investigacin, aunque fuese modesta, en el entorno prxi-
mo. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que aprend que los nuer estn en
la sala de espera y las islas Trobriand justo al final del pasillo.
Con todo, mi opinin personal, despus de 30 aos de dedica-
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales __ 57
cin a la pediatra asistencial no poda quedar soslayada. La obser-
vacin del entorno viene obligada por un largo perodo ocupando cargos
de gestin clnica en hospitales. A la fuerza, la responsabilidad de la
asignacin de recursos, especialmente los recursos humanos, que es el
eufemismo con que se conoce ahora a la gente que trabaja en un hospi-
tal, obliga a contemplar factores culturales del personal, individual y co-
lectivamente, lo que es la cultura de empresa, o la cultura de los colecti-
vos profesionales. Posiblemente, esto forme parte del conocimiento
local, porque, a muchos efectos, en el mbito hospitalario de la segun-
da mitad del siglo xx puedo considerarme un nativo. Sin embargo, no
pretendo perder de vista la necesidad de establecer una cierta distancia
epistemolgica, soslayando la preocupacin de Geertz (1983, p. 56), Y
mantener el (o la) verstehen aunque permanezca einfehien.
Al haber trabajado en varios pases diferentes y, en Espaa, en
tres comunidades culturalmente bien diferenciadas como son Euska-
di, las islas Baleares y Catalua, tambin me ha obligado a mantener
una sensibilidad hacia los diferenciales que son, naturalmente, facto-
res culturales. Una referencia a esta experiencia que ha constituido mi
tesis doctoral (Allu, 1997) se incluye tambin en este texto.
Una encuesta
Material de estudo
A raz del simposio De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales se pas un cuestionario simple a un grupo de pediatras en
ejercicio en el entorno de Tarragona. El cuestionario inclua pregun-
tas sobre si reconocan la influencia de factores culturales sobre la sa-
lud, la demanda asistencial, la configuracin de cuadros clnicos y la
teraputica, as como si tenan en cuenta la diversidad cultural en sus
prcticas asistenciales.
El grupo de pediatras formaba parte del colectivo de profesio-
nales de Pediatra Primaria de nuestra rea sanitaria, con edades com-
prendidas entre los 33 y los 63 aos, y con una distribucin de gne-
ro entre hombres y mujeres al 50 por 100.
La encuesta se pas en el curso de una reunin cientfica y los
58 Medicina y cultura
cuestionarios se recogieron al final de la misma, de manera que los
encuestados no tuvieron oportunidad de consultarse entre s. En cam-
bio, s se recogieron impresiones y algunas precisiones despus de
que se hubiesen recogido los cuestionarios.
Resultados
Con todo el sesgo que introduce plantear preguntas que se encabezan
con un Crees que hay factores ... etc.?, es fcil obtener una res-
puesta positiva mayoritaria. El respeto que, en general, despierta la
palabra cultura entre las personas cultas, obliga al reconocimiento de
su trascendencia. En este sentido, la pregunta no tena ms propsito
que el introductorio y establecer un compromiso. Obviamente, una
respuesta negativa hara innecesario proseguir con la encuesta.
Factores culturales reconocidos
La higiene
La alimentacin
La influencia de los medios de comunicacin
La religin
la ignorancia =falta de cultura
demanda injustificada
Los factores culturales ms reconocidos fueron la higiene y
la alimentacin, figurando en un plano secundario la influencia de
los medios de comunicacin sobre la salud y sobre la imagen del pro-
pio cuerpo, y mucho ms distante, la religin.
En su influencia sobre la demanda asistencial el factor cultural
ms invocado fue la ignorancia, corno representacin de la falta
de cultura que hace a la gente llevar el nio al mdico, a menudo sin
que sea necesario.
Cuando se plantea indicar cuadros clnicos (se intent evitar el
trmino enfermedad en esta pregunta por el encorsetamiento que la
nomenclatura adjudica a cada diagnstico) que se adscriben a facto-
res culturales aparecen en lugar preeminente los trastornos de la ali-
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 59
mentacin, bien sea por exceso, como la obesidad, bien carenciales
como el raquitismo, la malnutricin o la caries dental y, tambin, la
anorexia en los nios pequeos. Todos estos factores se incluyen
igualmente como resultantes de carencias culturales, dentro de un
discurso que puede enunciarse como; los padres incultos tratan negli-
gentemente a sus hijos y la consecuencia son problemas carenciales
que, en cambio, no suceden entre poblaciones ms cultas.
Cuadros clnicos adscritos
a factores culturales
Trastornos de la alimentacin:
en esceso: obesidad
en defecto: malnutricin, raquitismo, caries
Parasitosis
Enfermedad de transmisin sexual
Abuso de drogas
Trastornos del comportamiento
..' y la tuberculosis!
: u un segundo trmino figuran las parasitosis, las enfermedades de
transmisin sexual, el consumo de drogas y los trastornos del comporta-
miento. En cambio, llama la atencin la inclusin de la tuberculosis
como enfermedad o cuadro clnico cultural, sin que a ellos se pudiese
encontrar una explicacin que no fuese la adscripcin de esta patologa
infecciosa a poblaciones tambin poco cultas y descuidadas.
Factores culturales que
condicionan la teraputica
Eficacia de las vacunas
Confianzaen las medidasde rehabilitacin
Confianza en los medicamentos
Automedicacin
Tratamientodel dolor en las culturas
orientales
Tabes religiosos (musulmanes, Testi-
gos de Jehov, etc.)
60 ------------------__Medicina y cultura
En relacin con los factores culturales que puedan condicionar
la teraputica las respuestas son ms polimorfas, aunque surgen va-
rias referencias a cuestiones religiosas, por ejemplo, la pertenencia a
sectas Como los Testigos de Jehov. Mientras que la experiencia en el
tratamiento de minoras religiosas es escasa, los pediatras tienen pre-
sente que las peculiaridades de comportamiento originadas por creen-
cias religiosas pueden condicionar la aplicacin de la teraputica.
Preguntados sobre si se tiene en cuenta la diversidad cultural en
la prctica asistencial, la respuesta es menos mayoritaria, probable-
mente por un defecto en el planteamiento de la cuestin, que no dis-
crimina entre quienes, a fuer de buenos profesionales, tienen en cuen-
ta todo y quienes, a fuer de liberales, no establecen diferencias entre
sus pacientes. As lo expresaron cuando se revis la pregunta.
Factores de importancia
en la salud infantil
1.
0
Factores sanitarios
2.o Factores medioambientales
3.
0
Factores educacionales
4.
0
Factores culturales
5.
0
Factores econmicos
Por ltimo, cuando se pide que ordenen la importancia de dife-
rentes factores sobre la salud infantil, los factores culturales aparecen
los cuartos, por encima de los econmicos y, en cambio, por debajo
de los puramente sanitarios, los medioambientales o los educacio-
nales.
Una visin desde el rea de Urgencias
Quiz lo expuesto hasta ahora es slo lo que dicen los pediatras cuan-
do hablan de factores culturales. Si cultura es el fruto de una historia,
un lenguaje, unos conocimientos y unas experiencias comunes, una
visin ms prxima a las ciencias sociales podra permitir incluir
como factores culturales del entorno de la salud y la atencin sanita-
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 61
ria infantil factores culturales histricos como son las costumbres, las
tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc.
Tambin forman parte de ellos la informacin y los conocimien-
tos sanitarios del acervo cultural, la autoatencin, el uso de recur-
sos populares, las diferencias de gnero, y un amplio etctera.
El segundo ejemplo es mucho ms formal, puesto que corres-
ponde a una investigacin que dio lugar a mi tesis doctoral. Cuando se
ha valorado la frecuentacin a los servicios de urgencias de una po-
blacin (Allu, 1997) resulta que la poblacin infantil acaba acudien-
do al servicio de urgencias casi en su totalidad. Durante el primer ao
de vida Tonos los nios de la poblacin van por lo menos una vez.
Siendo la asistencia a urgencias una demanda espontnea, es decir,
una decisin que toma la familia autnomamente en la inmensa ma-
yora de las situaciones, entendemos que esta demanda puede incluir-
se fcilmente dentro de una actividad de autoatencin, de la misma
manera que la poblacin puede servirse de frmacos o remedios ad-
quiridos espontneamente y sin receta' en una farmacia. Puede argu-
mentarse que no es exactamente lo mismo la autoatencin que el auto-
servicio, pero que se trata de una actividad autnoma se confirma
desde el campo de las autoridades sanitarias y los mdicos, cuando en
pocas de afluencia exagerada a los servicios de urgencias, como su-
cede en el curso de las epidemias de virasis invernales, se habla de
colapso de los servicios de urgencias y se hacen llamamientos a la
poblacin desde las autoridades sanitarias pidiendo que se conduzca
la demanda espontnea hacia otros centros asistenciales como los dis-
pensarios de atencin primaria.
La costumbre de acudir a Urgencias para recibir atencin por
problemas que pueden requerir atencin mdica inmediata, pero no la
requieren urgente segn los criterios biomdicos, es ya un fenme-
no de raz cultural en las sociedades occidentales.
Otro factor a considerar son las diferencias de gnero que no pue-
den pasar desapercibidas cuando a Urgencias acuden ms nios (varo-
nes) que nias (hembras) (Allu y Jariod, 1998), una vez se han descar-
tado factores clnico-epidemiolgicos, al agrupar las diferencias por
diagnsticos de alta. Aunque es cierto que los varones son ms propen-
3. Estos remedios se conocen ahora con las siglas inglesas OTe, Over the coun-
ter, despachadas por encima del mostrador, sin prescripcin.
62 Medicina y cultura De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 63
sos apadecerprocesos traumticos, cadas, fracturas o luxaciones, en la
preadolescencia por su mayor actividad fsica, no parece claro por qu
las diferencias existen entre los menores de 1 ao con procesos infec-
ciosos respiratorios o ms mayores con asma bronquial.
Perfilar estas diferencias como factores culturales es una tarea
que est an por concluir, pero existen indicios suficientes como para
darle tal consideracin.
Pirmide de edad de los nios
atendidos en 1994
La distribucin a lo largo del da tiene unas variaciones eviden-
temente relacionables con los horarios de sueo y vigilia de la pobla-
cin, pues en las horas nocturnas acuden menos pacientes. Sin embar-
go, la inflexin que sufre la demanda a las horas de la comida y, en
cambio, el pico que se corresponde con las 20 horas tienen una raz
cultural: a la hora del medioda las madres, habituales acompaantes
de los nios a Urgencias, tienen otras obligaciones y a la cada de la
tarde, en muchas familias coincide con la llegada al hogar del padre,
que, aparte de que intervenga o no en la decisin de buscar asistencia
sanitaria, en general es quien dispone de medio de locomocin que
permite el traslado de los nios a Urgencias.
'"
Media de urgencias segn los
das de la semana, 1995
La distribucin de las urgencias segn el da de la semana mues-
tra una progresin hacia los das del fin de semana vinculada con bas-
tante seguridad a la disponibilidad de otros recursos asistenciales,
concretamente los de asistencia primaria que cierrana partir del vier-
nes. Sin embargo el personal de los servicios de Urgencias se refiere
a menudo a la influencia que tienen algunos acontecimientos que se
producen en distintos momentos de la semana, como sucede con la
transmisin televisiva de encuentros de ftbol que tena lugar los
mircoles, antes de multiplicarse varios das a la semana.
La distribucin segn los meses del ao en una zona turstica
con una considerable poblacin flotante, que puede incluso duplicar
la poblacin estable, determina un incremento de la demanda los me-
ses de vacaciones. Este factor demogrfico es cultural en cuanto a que

ieoo
HEMBRAS
seo
VARONES
1';00 -1000

..IHi_=-
Urgencias segn la hora del da, 1995
"oo,,.-----------------
.....---
Otros pueden ser factores culturales urbanos, condicionantes
sociales de grupo o clase social, nivel econmico y educacional o bien
factores tempoalespaciales, geogrficos, laborales, disponibilidad de
transporte, etc., que hemos descrito para la demanda de Urgencias.
64 Medicina y cultura
las vacaciones y el desplazamiento hacia zonas de playas son un fe-
nmeno cultural moderno.
Algunos autores no han dudado en calificar de mitos (Prez-So-
ler, 1979) ciertas prcticas o conceptos del conocimiento popular en
relacin con la atencin y la crianza de los nios, aunque se acepta
que tales conocimientos adquieren su carcter mtico por su origen en
prcticas y conocimientos de los mdicos. aunque provenientes de
otras pocas, como tambin ha puntualizado Perdiguero (1992). El
departamento de Sanidad cataln recoge un buen nmero de estos
mitos y los recalifica de conceptos equivocados en sus Conse-
jos de Puericultura (1982).
Adems hay que considerar los factores sociopoltico-sanitanos.
El modelo de seguro mdico: pblico, privado, etc., es determinante
de diferencias que tienen una representacin cultural. Las peculiari-
dades de los sistemas son condicionantes de actitudes y comporta-
mientos en relacin con la salud, la demanda asistencial o la utiliza-
cin de los recursos que se convierten en patrones culturales para los
colectivos que los utilizan. Aunque a menudo estos comportamientos
no exceden la categora de costumbres o hbitos, su reiteracin,
transmisin de unos a otros y estereotipias hacen que los sanitarios,
los mdicos, hablen de sus pacientes tienen cultura de privados,
cultura de mutuas, etc.
Otros factores culturales a tener en cuenta son los factores de la
cultura de las profesiones sanitarias y la cultura de las instituciones
sanitarias. Hasta los espacios tienen su impronta cultural: habitual-
mente las puertas de los servicios de Urgencias estn en la parte de
atrs de los edificios de los hospitales.
Finalmente cabe aadir que en el mbito de la asistencia pedi-
trica se producen fenmenos que hemos intentado describir en el m-
bito concreto de la demanda de Urgencias y que, posiblemente, sean
extensibles a otros.
Una mirada al otro lado del charco
Los profesionales de la medicina nos hemos acostumbrado a realizar
brillantes estudios de campo en la forma de estudios clnico-epide-
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 65
miolgicos y an ms brillantes estudios clnico-experimentales que
aportan nuevos ladrillos al edificio del conocimiento. Los ms mo-
destos hablan de su granito de arena, mientras que los ms prepoten-
tes creen que su granito es, realmente, un bloque de granito inamo-
vible en la construccin del saber. Sin embargo, unos y otros rara vez
son capaces de elaborar doctrinas de componente esencialmente te-
rico. Se echa de menos, con la excepcin de las referencias al me-
canismo de las enfermedades de origen puramente biolgico, como
las que peridicamente aparecen en el New England Joumal of Me-
dicine, aportaciones suficientemente explicativas que definan los
porqus.
El modelo biomdico contina poniendo todo su nfasis en el
conocimiento de las enfermedades y dedica espacios mnimos al co-
nocimiento de los enfermos. Con ello, adems, se obvia la posibilidad
de entender que junto a los conceptos mdicos y biolgicos del me-
canismo de una enfermedad y los efectos de la misma y de su trata-
miento sobre el individuo enfermo porque parte del propio enfermo
tenga una apreciacin distinta de la mdica.
En la relacin asistencial el esfuerzo explicativo se hace en los
aspectos biolgicos y rara vez en los aspectos de la relacin del indi-
viduo con su padecimiento. En ocasiones, cuando el padecimiento, la
enfermedad, tiene unas caractersticas o una incidencia que la hacen
extensiva a grupos poblacionales ms amplios, como sucede con pa-
decimientos crnicos, se cede la tarea de explicar cmo afecta la en-
fermedad al individuo a los grupos de autoayuda, asociaciones de fa-
miliares de enfermos y dems.
En cambio, y en general, con respecto a los problemas agudos
que precisamente son los que con ms frecuencia son motivo de con-
sulta, los comunes y habituales, no queda lugar para establecer una
conexin entre el conocimiento mdico y el conocimiento popular.
La relativa inmediatez de los problemas y la premura parece que
liberan al profesional de muchas consideraciones que no sean la iden-
tificacin de unos sntomas, la elaboracin de un diagnstico y la
prescripcin de un tratamiento, procediendo de una forma ms o me-
nos automatizada y sin tener en cuenta la variedad de los pacientes
que acuden y, menos an, de ocuparse de sus peculiaridades, notable-
mente las culturales.
nicamente cuando la diferencia cultural es muy evidente,
66 Medicina y cultura
somo sucede con los extranjeros o los inmigrantes se adquiere una
cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta lnea que los pedia-
tras americanos han elaborado este concepto de la competencia cul-
tural de los mdicos.
La creciente presencia de antroplogos y hasta socilogos en las
escuelas de medicina y los hospitales universitarios norteamericanos ha
ido paralela a la concienciacin de la progresin de la variedad tnica de
la poblacin de Estados Unidos. Ms recientemente, la constatacin
de que las llamadas minoras representaban un problema asistencial por
sus propias peculiaridades ha llevado a los mdicos y, ms concreta-
mente, a los pediatras a considerar los factores culturales de esas mino-
ras y su repercusin en la salud de esa poblacin, sus enfermedades, y,
la asignacin y distribucin de los recursos asistenciales.
Sin embargo, y por ahora, factores culturales en Estados Unidos
significan peculiaridades de las otras culturas (Kohlenberg et al.,
1995; Pachter, 1996) y no necesariamente considerar que actitudes,
experiencias, relatos y conceptualizaciones de la sociedad americana
anglo, caucsica o wasp, por querer decir la sociedad mayorita-
ria, son, tambin, factores culturales que repercuten en la salud y en
la enfermedad, y de una forma u otra, las condicionan.
De todas maneras son encomiables los esfuerzos que las organi-
zaciones mdicas ms oficiales como la AMA (American Medical As-
sociation) (Davis y Voegtle, 1994) o la AAP (American Academy of
Pediatrics) (Back, 1999) estn haciendo para mejorar la consideracin
de los factores culturales de las minoras en la salud y en la enferme-
dad incluyndolos en los programas de formacin. La AAP define la
asistencia peditrica culturalmente efectiva como la asistencia dentro
del contexto de un conocimiento apropiado, comprensivo y que apre-
cie las diferencias culturales por parte del mdico. Esta comprensin
debe tener en cuenta las creencias, valores, actuaciones, costumbres y
necesidades de cuidados de salud particulares de los diferentes grupos
de poblacin.
Sin embargo, en mi opinin, la competencia cultural debe al-
canzar a todos los profesionales y en todas las ocasiones. Aun enten-
diendo que todos nuestros pacientes pertenecen a un grupo cultural
homogneo no debemos olvidar que nuestras conceptualizaciones es-
tn mediatizadas por nuestros conocimientos y, sobre todo, por nues-
tras peculiaridades y modelos profesionales.
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 67
Cuando los mdicos se plantean consideraciones de diversidad
cultural, como suele suceder ante emigrantes y extranjeros, adoptan
actitudes de comprensin e intentan explicaciones algo ms amplias.
Cuando el enfenno marcha, son comunes los comentarios a las parti-
cularidades de su paso por el servicio asistencial. Un ejemplo curioso
es cuando en un servicio de urgencias aparece un paciente pertene-
ciente a un grupo social especialmente privilegiado. El hijo de un ma-
trimonio pudiente o, como se dice V1P, con una constelacin de exi-
gencias, preferencias, telfonos mviles y llamadas de mediadores
familiares y sociales, nos lleva a menudo a decir algo as como es un
paciente de consulta privada.
En el otro extremo puede estar la atencin hospitalaria a un
miembro de alguna minora tnica, como en nuestro pas resulta pa-
radigmtica la etnia gitana, con una presencia multitudinaria de fami-
liares y deudos, el habitual desprecio por normas y regulaciones y, en
general, su notoriedad.
Si los mdicos y enfermeras son capaces de identificar estas di-
ferencias culturales, deberan ser capaces de tener en cuenta muchas
otras.
Una de notable importancia, y en la medida que la atencin al
adolescente se va incorporando a la pediatra (Allue, 1996), es la sen-
sibilidad hacia las interpretaciones de la gente joven del significado
de sus problemas de salud.
La competencia cultural, tal y como yo la entiendo, es un poco
ms que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sen-
sibilidad es la que han tenido los mdicos que nos han precedido en
toda la historia de la medicina antes de que la masificacin de la asis-
tencia, la condicin asalariada profesional y la tecnificacin nos ha-
yan alejado de nuestros pacientes.
Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con su-
ficiencia requiere un profundo estudio y revisin de las caractersti-
cas culturales de nuestro entorno.
Los mdicos deben, pues incrementar sus capacidades de comu-
nicacin interpersonal y, de esta forma, fortalecer la relacin mdico-
paciente y optimizar el estado de salud de los pacientes.' Con ello se
presentan en el informe del comit especfico profesional (Commit-
4. Traduccindel autor.
68 Medicina y cultura
tee on Pediatric Workforce) una serie de recomendaciones de forma-
cin para estudiantes de medicina, residentes y formacin continua y
para la elaboracin de los respectivos programas de educacin que in-
crementen la asistencia sanitaria culturalmente efectiva a la medida
de las caractersticas culturales de la poblacin o la comunidad en la
que se vaya a prestar servicio.
Conclusiones
En la asistencia peditrica en Catalua se reconocen factores cultura-
les especialmente en el plano de la higiene de los nios y la alimenta-
cin, esta ltima tanto en su insuficiencia, dando lugar a malnutricin
y sndromes carenciales corno el raquitismo y la caries, corno en su
exceso, determinante de obesidad.
Se identifica como factor cultural la ignorancia, como reflejo de
la falta de cultura, incultura.
Tambin se reconoce el peso cultural de las influencias religio-
sas especialmente en cuanto a que condicionan la aplicacin de cier-
tos tratamientos, no aceptados por minoras religiosas.
Espontneamente no se consideran otros factores culturales como
el recurso a remedios naturales, la automedicacin, los condicionan-
tes de clase social o nivel econmico, los efectos temporal yespacia-
les o el modelo sanitario.
Los factores culturales ocupan un distante cuarto lugar en im-
portancia en la salud infantil por detrs de los factores sanitarios pu-
ros, los medioambientales o educacionales.
La autoatencin en el mbito de la salud infantil, a la vista de la
experiencia de los servicios de Urgencias incluye, tambin, la de-
manda espontnea.
La cultura popular en los pases occidentales y, en cualquier
caso, en Espaa entiende que llevar el nio al servicio de Urgencias
es un recurso habitual, justificado y coherente.
Las cifras de los ltimos aos muestran que la mitad de los ni-
os acuden por lo menos en una ocasin al ao al servicio de Urgen-
cias. Los que acuden en ms de una ocasin suelen ser los ms pe-
queos.
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 69
La competencia cultural se apunta, por ahora en Estados Uni-
dos, como un requerimiento en la formacin de los mdicos en gene-
ral y de los pediatras. La competencia cultural debe incluir no slo la
sensibilidad hacia los pacientes que pertenezcan a otras culturas de
base tnica, sino tambin comprender que existe una distancia entre
la cultura de los profesionales y la de la poblacin a asistir que debe
salvar el propio profesional adquiriendo hbitos y habilidades que le
permitan considerar continuadamente las diferencias culturales en su
prctica profesional.
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4.
Cultura e historia de la enfermedad
Jon Arrizabalaga
Introduccin
Indudablemente, la pregunta De qu hablamos cuando hablamos de
factores culturales en ... que sirvi de ttulo al simposio en el que
originariamente se present este trabajo, no tiene en el mbito de los
estudios histricos sobre la enfermedad -y, a tenor de las interven-
ciones de los dems ponentes, parece que tampoco en otros campos-
una respuesta sencilla y nica: cuando se habla de factores cultura-
les en la historia de la enfermedad puede hacerse referencia a mu-
chas y muy diferentes cosas, en funcin de qu se entienda por enfer-
medad y de qu manera se efecte el acercamiento al estudio de este
fenmeno en el pasado.
Tal como Charles Rosenberg (1992, p. XIII) destac hace ahora
una dcada, la enfermedad es siempre una entidad esquiva, que
constituye al mismo tiempo. un acontecimiento biolgico, un reper-
torio generador especfico de constructos verbales que reflejan la his-
toria intelectual e institucional de la medicina, una ocasin de legiti-
mar y la legitimacin potencial del sistema pblico, un aspecto del rol
social y de la identidad individual -intrapsquica-, una sancin de
valores culturales, y un elemento estructurador de las interacciones
mdico/paciente.
No estoy en condiciones de abordar aqu lo que cabe entender
por factores culturales en cada una de las facetas conformadoras de
esta realidad polidrica, segn calificacin del propio Rosenberg.
Algunas de ellas ya fueron contempladas por otros participantes en el
citado simposio. Por otra parte, la intervencin del Grup Gadea
72 Medicina y cultura
d'Historia de la Ciencia tambin me exime de considerar las implica-
ciones de esta cuestin en el mbito disciplinario de la Epidemiologa
Histrica.
Mi atencin en esta ocasin se circunscribir a lo que suele en-
tenderse como factores culturales en aquellos acercamientos a la
historia de la enfermedad comnmente conocidos como constructi-
vistas o socioconstructivistas.' Pese a que comparto la incomodi-
dad de Rosenberg (1992, p. XIV) por el uso de la expresin construc-
cin social de la enfermedad, por cuanto encierra de afirmacin
tautolgica y de verdad de Perogrullo -al fin y al cabo, en las socie-
dades humanas todo lo que no es naturaleza es construccin cultu-
ral-, me ha parecido conveniente, a falta de una locucin ms afortu-
nada, mantenerla por su expresividad y pese a ser consciente del fuerte
rechazo que an genera en no pocos profesionales de la historia de la
medicina, por razones similares a las que justifican la conocida pre-
vencin de muchos mdicos y cientficos naturales hacia cualquier
planteamiento cuestionador de la imagen ideal de la ciencia (raciona-
lidad, progreso lineal e indefinido, bsqueda de la verdad, universali-
dad, altruismo, beneficencia, etc.) heredada del positivismo cientfico.
Biologa y cultura en la reciente historiografa de las
enfermedades humanas
La ciencia y la medicina occidentales modernas son un constructo hu-
mano. Por ello, slo constituyen un sistema de pensamiento y repre-
l. Durante las ltimas dos dcadas, el constructivismo social ha acabado por im-
pregnar en mayor o menor medida una gran parte de los estudios histricos sobre la
enfermedad. Pueden verse como muestra: Figlio (1978), Mishner (1981), Wright y
Treacher (1982), Latour (1984), Tumer (1987), Gilman (1988), Rosenberg (1988),
Arrizaba1aga (1991), Vaughan (1991), Cunningham (1992), Lachmund y Stollberg
(1992), Ranger y Slack (1992), y Rosenberg y Golden (1992), entre otros. Los estu-
dios sobre el sida constituyen uno de los terrenos donde este tipo de acercamientos ha
resultado ms fecundo; vanse: Fee y Fax (1988), Crimp (1988), Gilman (1988); Nel-
kin, Willis y Parris (1991), y Fee y Fax (1992), entre otros. Finalmente, cabe tambin
destacar la interesante discusin sobre el impacto del socioconstructivismo en el de-
sarrollo de la sociologa de la medicina, que la revista Sociology 01Health and lllness
acogi en sus pginas a finales de los aos ochenta (Bury, 1986; Nicolson y
McLaughlin, 1987 y 1988).
Cultura e historia de la enfermedad 73
sentacin de la realidad, no la realidad en s misma. Surgidas en Euro-
pa durante el siglo XIX, ambas promovieron una transformacin pro-
funda de los modos dominantes de representacin de la naturaleza y
sus fenmenos, que fue exportada con xito al resto del mundo du-
rante la expansin imperialista de las potencias occidentales. El marco
de comprensin de la realidad impuesto por estas formas de ciencia y
medicina ocupa una posicin nuclear en el mundo contemporneo.
De ah, el enorme poder conferido por ambas a los estados, corpora-
ciones privadas o pblicas y elites sociales que las poseen y/o regulan
sus usos.
La percepcin de los logros cientficos y mdicos del ltimo siglo
ha conducido a muchos occidentales a asumir que sus representaciones
de la enfermedad son las ms verdaderas y genuinas; y que dichas re-
presentaciones constituyen la culminacin de un proceso histrico de
adquisicin gradual y progresiva de conocimientos sobre sta ycual-
quier otra realidad natural; -la tradicional imagen de la ciencia como
asntota de la realidad natural es bien expresiva a eSte respecto.
Hasta bien entrada la dcada de 1920 esta idea result incontes-
table en la historiografa de la enfermedad, en virtud del papel disci-
plinario y, ante todo, legitimador de la nueva medicina cientfica, que
la Historia de la Medicina haba jugado desde que su cultivo comenz
a institucionalizarse en las facultades de medicina germnicas a fina-
les del siglo XIX. El enorme impacto que tuvo la nueva medicina de la-
boratorio en la reconceptualizacin de las enfermedades haba hecho
que la historia de las enfermedades humanas se reconstruyera como un
proceso de adquisicin de saberes y tcnicas conducente al presente de
forma lineal, progresiva e inexorable. En los estudios historico-rndi-
cos de las ltimas dcadas del siglo XIX y primeras del XX, el laborato-
rio era presentado como el escenario donde, definitivamente, la medi-
cina haba logrado dotarse de un mtodo, el recurso sistemtico a la
investigacin experimental, fiable y rigurosa para objetivar la realidad
de la salud y la enfermedad humanas; y la teora bacteriolgica, cuyo
desarrollo en ese escenario a partir de la dcada de 1870 haba permi-
tido impulsar desde nuevas premisas las investigaciones mdicas so-
bre las causas, prevencin y tratamiento de las enfermedades infec-
ciosas, era considerada como la clave para el logro de una primera
comprensin exitosa de la peste y otras enfermedades terribles, y que
reemplazaba viejos, fracasados y equivocados intentos de los mdi-
74 -------------------_Medicinay cultura
cos de todos los tiempos por alcanzar este objetivo (Cunningham,
1991,p.58).
Conforme a esta perspectiva bacteriolgica, la historia de la
medicina era presentada como la historia de la lucha de la evidencia
yel sentido o ~ contra la teora y laestupidez; una contienda que
finalmente se habla ganado merced al laboratorio. Para reafirmar sus
posiciones, los historiadores bacterilogos inventaron su propia ge-
nealoga reivindicando los nombres de Fracastoro, Leeuwenhoek,
R:di, Spallanzani, Semmelweis y otros, como microbilogos y bacte-
nologos avant-Ia-Iettre; y se presentaban a s mismos como los suce-
sores de estos hombres clarividentes cuyo inevitable sino haba sido el
de no haber sido apreciados en su propio tiempo (Cunningham, 1991,
pp. 58-59).
La medicina y la ciencias occidentales modernas reforzaron su
condicin de columnas vertebrales del nuevo orden mundial resul-
tante de la segunda guerra mundial, pero la edad de la inocencia de
una y otra se disip para siempre tras esta contienda. Ambas dejaron
de ser consideradas actividades libres de valores, neutrales, cuya evo-
lucin fuera independiente del contexto sociocultural donde tena lu-
gar su cultivo y slo obedeciera a la lgica interna del conocimiento
cientfico. Aunque el impacto de una nueva historia cultural (Kultur-
geschchte) y social haba comenzado a dejarse sentir en la historio-
grafa de la medicina ya en los aos veinte (Winau, 1983, pp. 114-
116), fue a partir de la dcada de 1940 cuando se increment de forma
significativa el nmero de historias de la enfermedad que en mayor o
menor medida subrayaban la especificidad sociocultural inherente a
las enfermedades humanas, a la par que disminua de forma gradual
el inters por las ya aludidas historias bacteriolgicas. Sin olvidar
la aportacin pionera en esta lnea del padre de los Annales, Marc
Bloch (1924), son bien ilustrativos de este cambio de rumbo en la his-
toria de la enfermedad algunos de los trabajos que Henry Sigerist
(1943) y sus discpulos George Rosen (1943,1958 y 1968), Oswei
Temkin (1945) y Edwin Ackerknecht (1951, 1963 y 1971) publicaron
a parnr de los aos cuarenta.
Desde los aos sesenta, cobr un peso creciente en los estudios
histrico-mdicos la idea de que los fenmenos etiquetados como en-
fermedades no son slo realidades biolgicas ahistricas, esencial-
mente continuas en el espacio y el tiempo o, a lo sumo, susceptibles
Cultura e historia de la enfermedad 75
(en el caso de las afecciones infecciosas) de experimentar cambios de
carcter evolutivo biolgico ligados a la interaccin husped-parsi-
to, sino tambin y sobre todo construcciones humanas producto de
contextos socioculturales concretos y, como tales, slo comprensibles
desde las coordenadas especficas de los mismos. Esta perspectiva
constructivista, que subraya la naturaleza dual, biolgica y cultu-
ral, de la enfermedad, abri la puerta a un sinfn de encarnizadas dis-
cusiones en torno al papel que corresponde a cada trmino del bino-
mio biologa-cultura en la gnesis y desarrollo de las enfermedades
humanas en diferentes contextos sociales pasados o presentes, as
como al carcter necesario o negociado de la relacin entre ambos
trminos (Rosenberg, 1988, p. 12).
Surgidos de diferentes disciplinas (sobre todo, la sociologa m-
dica, la antropologa de la medicina, la historia social y los estudios
sociales sobre la ciencia), todos los acercamientos constructivistas
tienen en comn su nfasis en la premisa de que la enfermedad es un
fenmeno social y, por ello, slo puede comprenderse plenamente en
el seno del preciso contexto sociocultural donde se percibe como tal.
Ahora bien, mientras que en los estudios procedentes de las tres pri-
meras disciplinas, por lo general, se ha conferido un papel adicional
ms o menos importante a los procesos biolgicos del cuerpo objeti-
vables mediante el conocimiento biomdico y no se ha problematiza-
do la existencia real de los mismos sociales (Lachmund y Stollberg,
1992, pp. 9-14), en los estudios sociales sobre la ciencia -y a partir
de los aos ochenta tambin.en algunas corrientes de la antropologa
de la medicina-, se viene negando el carcter neutral de los conoci-
mientos mdicos sobre los fenmenos biolgicos, que pasan as a ser
igualmente contemplados como construcciones sociales. Esta ltima
posicin se ha extremado entre quienes niegan la supuesta dualidad ob-
jeto vs. representacin inherente al conocimiento cientfico y que de-
nuestan como ideologa de la representacin, argumentando que un
objeto del conocimiento cientfico -en nuestro caso, la enfermedad-
no puede ser considerado como una entidad real, objetiva y preexis-
tente a su representacin al estar, en realidad, constituido por ella.'
2. Para esta cuestin he seguido como principal fuente de informacin la revisin de
los debates actuales en el seno de la sociologa del conocimiento cientfico efectuada
por Steve Woolgar (1988).
76 ----------------- Medicina y cultura
Hasta la dcada de 1980, cobraron un peso creciente las inter-
pretaciones relativistas que en mayor o menor medida (segn la
corriente interpretativa, la naturaleza de la enfermedad estudiada y/o
el contexto sociocultural de la misma) enfatizaban el peso de lo cul-
tural en la conceptualizacin de la enfermedad. Se vean alentadas
por una emergente contestacin social y progresaban al abrigo del
consenso poltico liberal-conservador que haba caracterizado a los
gobiernos del Occidente desarrollado, comenzando por Estados Uni-
dos y Gran Bretaa, durante ms de veinte aos.
Ahora bien, a comienzos de los aos ochenta, este consenso se
rompi de modo drstico can el ascenso al poder de una Nueva Dere-
cha que alz la bandera del neoliberalismo y que ha visto reforzada su
hegemona mundial con el Nuevo Orden Internacional surgido de la
Cada del Muro de Berln. En las nuevas circunstancias, asistimos a
una sorda ofensiva frente a las interpretaciones relativistas acerca
de las enfermedades humanas pasadas o presentes, y al reverdeci-
miento de las tesis deterministas en lnea con los supuestos del neo-
darwinismo social y de la sociobiologa, segn las cuales las leyes de
la biologa se bastan por s solas para explicar tanto las enfermedades
como la propia naturaleza y organizacin social humanas (Lewontin,
Rose y Kamin,1984, pp. 13-28).
La nueva situacin de los ltimos lustros se refleja tanto en las
lneas de investigacin sobre las enfermedades humanas dominantes
como en su apabullante eco meditico. En efecto, por una parte, se ha
disparado en el mbito de la poltica cientfica el apoyo a las opcio-
nes reduccionistas y tecnocrticas, a expensas de un discurso cient-
fico-socia cada vez ms domesticado y sometido a la llamada doctri-
na del pensamiento nico (Ramonet, 1995) o pura y simplemente
evanescente. Por la otra, los resultados de estas investigaciones se di-
funden de forma acrtica en los medios de comunicacin de masas,
que con demasiada frecuencia nos martillean con descubrimientos
pretendidamente definitivos acerca de las bases genticas de realida-
des sociales tan dispares como la esquizofrenia, la homosexualidad,
los comportamientos antisociales o la supuesta inferioridad inte-
lectual de las minoras tnicas, o con promesas absolutamente des-
mesuradas sobre los beneficios que reportarn a la humanidad las
investigaciones sobre el genama humano. Todo ello no hace sino re-
frendar el dominio asfixiante que el ms radical reduccionismo bio-
Cultura e historia de la enfermedad 77
logicista ejerce en las investigaciones sobre la enfermedad, la salud,
la conducta y la inteligencia humanas (Lewontin, 1993).
A las puertas del siglo XXI, slo un fenmeno planetario de las
dimensiones y con las peculiaridades del sida parece haber logrado,
siquiera en parte, poner coto a la pretensin actualmente dominante
de explicar las enfermedades humanas presentes y pasadas en trmi-
nos estrictamente biolgicos. Es ms, como ha sealado Rosenberg
(1988, pp. 13-14), el sida ha contribuido a crear, ms que cualquier
otro acontecimiento especfico, un nuevo consenso postrelativista
en relacin con las enfermedades, en el cual vuelve a haber espacio
tanto para los factores biolgicos como para los factores sociocultu-
rales, a la vez que se subrayan las complejas y equvocas relacio-
nes existentes entre ambos grupos de factores.
A modo de conclusin: factores culturales en la historia de
la enfermedad
Volvamos, despus de todo lo dicho, a la cuestin del principio: qu
entendemos por factores culturales en el mbito de los estudios his-
tricos sobre la enfermedad? Desde el ngulo constructivista, po-
demos entender por factores culturales todos aquellos que no son
estrictamente biolgicos; -si consideramos lo biolgico como no
problemtico, algo sobre lo cual ya hemos visto que no existe un ab-
soluto consenso. As pues, se tratara del conjunto de factores tam-
bin llamados socioculturales o simplemente sociales, en el sentido
ms amplio de este calificativo. Quizs se entienda mejor a qu me
refiero, si examinamos de forma sucinta el modo cmo se descubre
una enfermedad 0, dicho de otra manera, su proceso de construccin
social.
Tanto si surge ex novo (<<enfermedad emergente), corno si re-
sulta de la reconceptualizacin de otra entidad previa, una enferme-
dad se construye socialmente a partir de las variadas percepciones y
reacciones que un fenmeno o conjunto de fenmenos juzgados an-
malos desde una determinada idea de salud, suscitan en uno o ms
grupos sociales en el marco de un contexto sociocultural especfico.
Se trata de un proceso determinado por distintos agentes sociales, as
78 Medicinay cultura
como por los conflictos potenciales entre ellos, que puede y suele fre-
cuentemente dilatarse en el tiempo y cuyo cierre, nunca totalmente de-
finitivo, est sujeto a procesos de negociacin social entre las partes.
En este proceso, conviene distinguir una primera fase de cristalizacin
de la enfermedad como entidad especfica, por la cual sta cobra legi-
timidad intelectual y moral en nuestra cultura, de otra subsiguiente a
ella, en la que la enfermedad se convierte por s misma en un factor
reestructurador de situaciones sociales, en un actor y mediador social
(Rosenberg, 1992, p. XVIll).
En la construccin de una enfermedad intervienen habitual-
mente agentes sociales de ndole muy variada. Circunscribindonos
al occidente europeo, se encuentran, en primer lugar, los prcticos
pertenecientes a las diversas ocupaciones sanitarias, un colectivo he-
terogneo en su composicin e intereses, que a partir del siglo XIll ex-
periment una gradual estratificacin social bajo la hegemona del
nuevo modelo mdico surgido de las universidades. Si los mdicos
universitarios alcanzaron en las sociedades del antiguo rgimen una
progresiva legitimacin de sus saberes y prcticas por parte de las
autoridades polticas, en las sociedades industriales del siglo XIX se
convirtieron en expertos exclusivos e inapelables en materia de sa-
lud y enfermedad. Aun as, los prcticos carentes de formacin uni-
versitaria y/o aquellos que aun poseyndola cultivan sistemas alter-
nativos a la medicina cientfica moderna continan desempeando en
la actualidad un papel frecuentemente relevante en la definicin de la
enfermedad y sus causas incluso en las sociedades desarrolladas; mu-
cho ms en las correspondientes a los pases en vas de desarrollo.
Adems, habitualmente el proceso de construccin de la enfer-
medad es modulado en todo tipo de sociedades por la intervencin de
agentes sociales ajenos a las prcticas sanitarias, como los poderes
polticos, sus instrumentos de coercin social y grupos de presin de
diversa ndole (econmicos, mediticos, cientficos, religiosos y cul-
turales, entre otros). Por ltimo, aunque no por ello en menor medida,
intervienen tambin en este proceso los propios individuos directa-
mente afectados por la enfermedad, y sus allegados. Sobra insistir en
la importancia del papel que pueden jugar en el desarrollo y resulta-
dos de este proceso, los conflictos surgidos tanto entre los distintos
grupos de agentes sociales como en el seno de cada uno de ellos. No
obstante, vale la pena subrayar que, como en todo proceso social, en
Cultura e historia de la enfermedad 79
ste confluyen y coluden no slo argumentos derivados de la estricta
racionalidad cientfica, sino tambin otros reflejo de los heterogneos
intereses, individuales o colectivos, propios de los distintos agentes
sociales implicados, incluidos en un plano primersimo los de los m-
dicos y cientficos.
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5.
Los duelos de la migracin: una aproximacin
psicopatolgica y psicosocial
Joseba Atxotegui
Introduccin
Considero que en el marco de unas jornadas como las que dieron ori-
gen a este libro, en las que se abord la temtica de la cultura en rela-
cin con la salud y la enfermedad, es imprescindible hacer referencia
a los aspectos psicolgicos y psicosociales que constituyen una parte
fundamental tanto de la cultura como de la salud y la enfermedad. En
este captulo abordaremos lo psicolgico y lo psicosocial desde un
ngulo especfico; el de la perspectiva de la migracin y la intercul-
turalidad, dos realidades cada vez ms presentes en el mundo actual.
Pocos cambios, de entre los muchos a los que debe adaptarse un
ser humano a lo largo de su vida, son tan amplios y complejos como
los que tienen lugar en la migracin.
Prcticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cam-
bia; desde aspectos tan bsicos como la alimentacin o las relaciones
familiares y sociales, hasta el clima, la lengua, la cultura, el estatus...
podemos decir que alrededor de la persona que emigra pocas cosas
son ya como antes.
El estudio y la investigacin de tantos cambios. lgicamente re-
quiere el concurso de numerosas disciplinas. Entre ellas se encuen-
tran la psicologa y la psiquiatra. Desde esta perspectiva considero
que profundizar en la comprensin psicolgica del hecho migratorio
y de los aspectos psicopatolgicos y psicosociales vinculados a l
puede ayudar a introducir elementos de racionalidad en una temtica
que tiende a conducirse habitualmente ~ t t o entre los inmigrantes
como entre los autctonos- por cauces excesivamente pasionales e
84 Medicina y cultura
irracionales que no contribuyen precisamente al buen entendimiento
entre unos y otros.
Aspectos del duelo migratorio
Como todo acontecimiento de la vida (lije event), la migracin es una
situacin de cambio que no slo da lugar a ganancias y beneficios,
sino que tambin comporta toda una serie de tensiones y prdidas a
las que se denomina duelo.
Se entiende por duelo el proceso de reorganizacin de la perso-
nalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo
para el sujcto. En el caso de la emigracin tendra que ver con la re-
elaboracin de los vnculos que la persona ha establecido con el pas
de origen (personas, cultura, paisajes...). Vnculos que se han consti-
tuido durante las primeras etapas de la vida y que han desempeado
un papel muy importante en la estructuracin de su personalidad.
Al marchar, el emigrante tiene que mantener esos vnculos, por-
que a travs de ellos se expresa su personalidad y su identidad como
persona y, a la vez, para adaptarse al pas de acogida, debe poner en
marcha nuevos vinculas -por las nuevas relaciones que tiene que es-
tablecer en su nueva patria-, que en parte sustituirn a los que deja
atrs (Grinberg, 1984).
Sin embargo, el duelo -como proceso de reorganizacin de la
personalidad tras una prdida- es un proceso natural y frecuente en
la vida psquica d todo ser humano: todo cambio supone una parte
de duelo, porque, aunque ganemos nuevas cosas, siempre dejamos
atrs, tambin, algo con lo que nos hemos vinculado afectivamente y
que forma ya parte de nuestra propia historia, de nosotros mismos.
Por eso la elaboracin del duelo constituye una parte esencial del
contacto adaptativo y creativo con la realidad, que es la base del equi-
librio psquico de todo ser humano (Bowlby, 1985 y 1993).
Hay que aceptar, pues, que en la vida existen duelos por las co-
sas que vamos dejando atrs y no tratar de eliminar a cualquier precio
toda sombra de preocupacin y de nostalgia quitando importancia a
las prdidas, negndolas o, incluso, como se hace desde cierta con-
cepcin de la medicina, dando rpidamente frmacos para que la per-
Los duelos de la migracin 85
sona no sienta en ningn momento tensin, preocupacin, tristeza,
aoranza, pena... vivencias que en cierta medida forman parte esen-
cial de la experiencia de la vida y de la adaptacin al medio. Creo que
esta idea est muy bien expresada en Po Baroja, cuando en Las in-
quietudes de Shanti Anda pone en boca de un marino, abierto al
mundo incierto del ocano, la reflexin de que a veces me embarga
una tristeza tan extraa que me parece que sera muy desgraciado si
no la sintiera alguna vez. De todos modos, tampoco se ha de caer en
el extremismo del denominado calvinismo farmacolgico que de-
nuncian Dolores Avia y Carmelo Vzquez (1998) y se debe facilitar
el tratamiento psiquitrico y psicolgico en los casos en que haya un
sufrimiento psquico patolgico.
Deca que en la emigracin hay un duelo por lo que el emigran-
te deja atrs. Pero, ya de entrada, podemos hacer constar que no todo
lo que se deja atrs cuando alguien marcha a otro pas es bueno. Los
vnculos que el ser humano establece en su vida nunca son entera-
mente positivos, porque la familia y el ambiente nunca han propor-
cionado a cada ser humano todo lo que ste ha podido necesitar: hay
defectos, problemas y limitaciones en las familias y en la sociedad, y
tambin hay, muchas veces, desajustes en las necesidades de cada
persona que tanto puede plantear demandas excesivas o imposibles
de satisfacer como puede tener dificultades para tolerar las limitacio-
nes del ambiente en el que ha vivido.
La existencia de problemas y limitaciones en el pas de origen,
unida a la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades da lugar a
que la emigracin suponga tambin la posibilidad de estructurar en el
pas de acogida una nueva vida y unas nuevas relaciones mejores.
Mientras que, por un lado, hay sentimientos de pena y dolor por lo
que de valioso se deja atrs -y tanto ms cuanto la migracin se ha-
lle ms condicionada por aspectos externos a la persona-, por otro
lado, al emigrar, el ser humano tiene tambin una sensacin de fuer-
za, de verse capaz de abordar el control del propio destino. La sensa-
cin de ballarse posedo por el dios de la libertad.
As pues, en la emigracin habra una parte de duelo, pero se ha-
llara enmarcada dentro de un proceso ms general de cambio que in-
cluye aspectos positivos, ya que la emigracin tambin permite la po-
sibilidad de acceder a nuevas oportunidades, sobre todo cuando las
condiciones son favorables.
86 Medicinay cultura
En relacin con la capacidad de tolerar este duelo por lo que se
deja atrs en la emigracin habra que sealar que el ser humano no
est, ni mucho menos, incapacitado para ello (la capacidad de motili-
dad y de orientacin nos lo facilitan). De suyo, la humanidad ha sido
nmada durante la mayor parte de su historia y tan slo desde el Neo-
ltico se establece la tendencia a habitar permanentemente en el mis-
mo territorio (y an hoy perviven grupos nmadas como los gitanos,
los tuaregs, etc...). Hace, pues, relativamente poco tiempo que los hu-
manos SOfiOS sedentarios. Y en esta etapa de sedentarismo han sido
muy frecuentes los desplazamientos de poblaciones, exploraciones,
etc. (se ha llegado a decir que la historia de la humanidad es la histo-
ria de las migraciones). As pues, hay que suponer que estamos dota-
dos para hacer frente a las vivencias de la migracin, aunque desde
luego no se trata de un proceso sencillo, dado que tenemos asimismo
poderosas tendencias al arraigo.
Como sostiene Enzensberger (1992), en el relato de Can y Abel
los textos bblicos recogeran -entre otros aspectos- este conflicto
entre la parte nmada y la parte sedentaria del ser humano, entre el
Abel nmada y el Can sedentario: de hecho, hoy en da el sedentaris-
mo contina siendo obligatorio: a pesar de que en la Declaracin Uni-
versal de los Derechos Humanos est reconocido el derecho a cambiar
de residencia, en la prctica el derecho no se ejerce. Est reconocido
el derecho a salir de un pas, pero no est reconocido el derecho a ser
admitido en otro, competencia que se deja en manos de los estados.
Deca que en la emigracin haba un duelo por lo que se dejaba
atrs: los problemas psicolgicos surgiran de las dificultades en la
elaboracin de ese duelo. Estas dificultades se acentan cuando la
migracin se realiza en malas circunstancias: por problemas del am-
biente (polticas de exclusin, explotacin laboral, graves carencias
sanitarias, de vivienda, etc.) o por problemas de la personalidad del
individuo que emigra (Morrison, 1973). Habitualmente suelen pre-
sentarse cuadros de tipo psicosomtico y ansioso-depresivo.
Por otra parte, la experiencia en el Servicio de Atencin Psico-
patolgica y Psicosocial a los Inmigrantes y Refugiados (SAPPIR)
nos ha mostrado que a menor consistencia y elaboracin del proyec-
to migratorio, ms difcil ser la elaboracin del duelo. Un ejemplo
de esta situacin la tendramos en el caso de los refugiados, personas
que se ven obligadas a huir a otro pas sin poseer un proyecto migra-
Los duelos de la migracin 87
torio. Su nico proyecto es regresar cuanto antes a su pas, del que
nunca desearon salir. De ah que, como es sabido, la mayora de los
refugiados permanezca lo ms cerca posible del pas de origen, con la
idea de regresar a l cuanto antes.
Los siete duelos de la migracin Y.1a interculturalidad
Considero que el conjunto de duelos de la migracin se puede agru-
par en siete aspectos o duelos especficos:
1) el duelo por la familia y los amigos;
2) el duelo por la lengua;
3) el duelo por la cultura;
4) el duelo por la tierra;
5) el duelo por el estatus;
6) el duelo por el contacto con el grupo tnico;
7) el duelo por los riesgos fsicos.
El duelo por la separacin respecto de los familiares y amigos
Desde las ciencias de la salud mental se considera que el mundo afec-
tivo de una persona se centra fundamentalmente en el mbito de la fa-
milia y los amigos. Y es por ello que situaciones como la migracin,
en las que un ser humano se separa de los seres queridos, dan lugar a
profundas repercusiones psicolgicas.
Pero estas repercusiones son complejas, porque ya he sealado
que en algunos casos las relaciones con los familiares y amigos po-
dran haber sido problemticas (yen todos los casos es seguro que
han tenido uno u otro aspecto problemtico), con lo cual el sujeto tie-
ne, a travs de la emigracin, la oportunidad de estructurar unas nue-
vas relaciones ms satisfactorias, con personas que puede elegir. Por
otra parte, la emigracin puede suponer tambin la posibilidad de re-
estructurar, a travs de un perodo de separacin o manteniendo ms
distancia, algunas relaciones conflictivas con personas significativas
que residen en el pas de origen.
88 Medicina y cultura
A pesar de esas limitaciones en la calidad de las relaciones en el
pas de origen, no poder contar con el afecto y el apoyo de los seres
queridos es siempre penoso, pero muy especialmente cuando el inmi-
grante atraviesa situaciones de necesidad o se encuentra enfermo, ya
que en estos casos no cuenta con una red familiar y social de apoyo (a
diferencia de los autctonos), con todo lo que esta carencia conlleva
de ansiedad, soledad y miedo al futuro.
Otra situacin que afecta profundamente a los inmigrantes es la
separacin de unos hijos pequeos que reclaman muchas veces dra-
mticamentesu presencia (<<mam me levanto cada maanay veo que
no ests ... estuve enfermo y no me cuidaste) o la distancia respecto
a unos padres ancianos y enfermos. Ambas situaciones movilizan a
nivel psicolgico sentimientos de culpa muy difciles de elaborar.
Otra rea importante del mbito familiar hace referencia a la si-
tuacin de los hijos de los inmigrantes. Y aqu, ya de entrada, nos en-
contramos con un primer problema de tipo terminolgico. Existe mu-
cha polmica acerca de si debe utilizarse, o no, el trmino segunda
generacin. Mi opinin es que, a no ser que queramos caer en la hi-
pocresa que supone el lenguaje polticamente correcto (que, por
ejemplo, denomina a los pobres personas econmicamente poco efi-
cientes), realmente, los hijos de los inmigrantes existen como se-
gunda generacin cuando no se acepta la cultura de los inmigrantes
como cultura que forma ya parte del pas de acogida. En este sentido,
el uso del lenguaje polticamente correcto puede servir de tapadera
para ocultar (y no abordar) los problemas de discriminacin que pa-
decen estas personas, problemas que con este tipo de planteamientos
nunca se resuelven y acaban por pasar de una a otra generacin.
A nivel psicolgico uno de los problemas ms graves que sufren
los hijos de los inmigrantes es la ausencia del grupo familiar extenso
(abuelos, primos... ). Esta carencia disminuye la riqueza de sus rela-
ciones familiares y las posibilidades de encontrar figuras de identifi-
cacin que puedan actuar como modelos de desarrollo personal. De
ah la importancia de la reivindicacin de la reagrupacin familiar,
uno de los derechos que ms se han exigido desde los servicios de
apoyo psicolgico a los inmigrantes. Sin embargo, muchas veces la
propia reagrupacin familiar se halla imposibilitada por razones le-
gales, pero aun en el caso de que pueda tener lugar, hemos de pensar
que volver a unir a una familia separada es como volver a pegar los
___________89
Los duelos de la migracin -
trozos de un jarrn que se ha roto: los sentimientos de abandono, la
culpa, la regresin que efectan los hijos, las frustraciones acumula-
das, etc., requieren tiempo, paciencia, madurez para poder ser elabo-
rados. Es por ello que con frecuencia este proceso requiere el apoyo
de los servicios psicosociales. .
La migracin tambin puede afectar negativamente a los hi-
jos de los inmigrantes de otro modo: con frecuencia hem?s
ver que las familias emigrantes tienden a cerrarse en SI
mismas, generando problemas de excesiva dependencIa sus
miembros, de culpabilidad por los sentimientos de nutononua. etc.
En SAPPIR vemos con frecuencia, por ejemplo, divorcios que se
ponen en marcha por las tensiones que surgen de las dificultades
de la convivencia en un contexto n.llevo Y muchas veces proble-
mtico.
Desde la perspectiva de la integracin de los hijos de los inmi-
grantes se ha de sealar que los padres. son el principal modelo al que
acuden a la hora de afrontar su propio duelo mtgratorro. El grado de
elaboracin del duelo migratorio que efecten los padres, la actitud
que tomen hacia el pas de acogida es un punto de referencia bsico
para conformar las actitudes de los hijos. Si los muestran difi-
cultades importantes en el contacto con el nuevo pas (bien por pro-
blemas personales o porque se les excluye y margina) es ms fcil
que alguno de sus hijos mantengan esas actitudes. De todos modos,
en este punto habra que tener en cuenta que existe una tendencia na-
tural a la diferenciacin de los roles entre los diferentes hermanos
(para evitar de este modo el fracaso en la competicin por los mismos
roles). As, si alguno de los hijos sigue el camino de los padres de re-
chazo a la integracin, otro hijo podra seguir el camino opuesto -y
tambin problemtico- de caer en posturas de radical en
la cultura del pas de acogida, rechazando la cultura de ongen de los
padres. ..
Con frecuencia tambin hemos podido ver que los hijos de los
inmigrantes tienden a abandonar precozmente los estudios para po-
nerse a trabajar. En esta decisin intervendran varios factores: en pn-
mer lugar, la dificultad de elaborar el duelo por el fracaso escolar (es
muy penoso estar permanentemente en inferioridad d.e condiciones
respecto a otros compaeros); en segundo lugar, la actitud de los pa-
dres (en parte por razones culturales, pero sobre todo por la necesidad
90 __ __Medicina y cultura
material de ingresos familiares); y en tercer lugar, porque estos ado-
lescentes viven muy dolorosamente verse privados de los medios ma-
teriales (motos, ropa de marca...) y del dinero fcil que manejan -y
exhiben- sus compaeros autctonos.
Todos estos aspectos ayudan a comprender por qu, tal como
constatamos en nuestro servicio, los hijos de los inmigrantes tienen
un mayor riesgo de padecer trastornos mentales que sus padres. Ob-
servamos que los adultos poseen un modelo de referencia psicocultu-
ral ms estructurado a pesar del choque cultural que pueden vivir.
Pero los hijos de los inmigrantes ya han nacido en el nuevo pas y pa-
decen la ausencia de puntos de referencia claros, ms an si en el
pas de acogida se sienten excluidos. Esta problemtica se expresa
con frecuencia a travs de conductas psicopticas en el caso de los
chicos y de cuadros depresivos y somatizados en el caso de las chicas.
En muchas ocasiones la situacin de los hijos de los inmigrantes
es especialmente penosa al acumularse problemas como los mencio-
nados de las dificultades para la reagrupacin familiar o la desestruc-
turacin familiar fruto de las tensiones a los que se hallan sometidos,
el elevadsimo ndice de fracaso escolar (ms del 40 por 100 en Fran-
cia; aqu el porcentaje sin duda ser an mayor, pero an no posee-
mos estudios), as como el que estos jvenes vivan en ambientes de
exclusin social. Todo ello conforma un panorama especialmente
preocupante en relacin con la insercin social de estos colectivos.
Porque si estos nuevos ciudadanos no entran en el mercado laboral y
en la dinntica social en igualdad de condiciones que los hijos de los
autctonos, se estar estructurando una sociedad fraccionada, una so-
ciedad que funciona a dos velocidades.
En relacin con la exclusin de los hijos de los inmigrantes con-
sidero que existe en nuestra sociedad una gran tendencia a la pasivi-
dad y al fatalismo cmodo a la hora de abordar este grave problema
social. Es observable una fuerte tendencia a buscar excusas que justi-
fican la inactividad, a pasarse la pelota entre las numerosas adminis-
traciones implicadas... y a poner muy pocos medios reales ... Pero las
excusas no valen para nada ante la realidad social que, como toda rea-
lidad, es muy testaruda y considero que no tardar en pasar factura
(con sus correspondientes intereses por el tiempo de demora).
Los duelos de la migracin 91
El duelo por la lengua materna
Desde el psicoanlisis se sostiene que la lengua, la cultura, la tierra,
etc., aspectos a los que har referencia en los siguientes apartados, se
hallaran vinculados, representndolas, simbolizndolas, a las rela-
ciones ms ntimas que el nio establece con el grupo familiar, fun-
damentalrnente con las figuras de los padres: por esa se habla de la
lengua materna, la cultura materna, la madre tierra, la patria, etc.
La adquisicin de una nueva lengua (o de ms de una, como
ocurre por ejemplo en el caso de los emigrantes a Catalua, Quebec,
el Pas Vasco, Blgica, etc.) comporta un gran esfuerzo por parte del
inmigrante, tanto ms cuanto ms radical sea el grado de exigencia de
su conocimiento. Hasta tal punto esto es as que, especialmente en el
caso de la primera generacin de inmigrantes que realizan agota-
doras jornadas de trabajo y se hallan sumidos en graves problemas de
acomodacin en el nuevo pas (incluso de supervivencia), las posibi-
lidades de cumplir con dichos requisitos se hacen muy difciles. Ade-
ms, hay que tener en cuenta que no todas las personas poseen gran-
des habilidades lingsticas. y an podramos aadir que la gramtica
y la ortografa siempre puntan en el ms bajo lugar en las simpatas
de los alumnos. (Garca Mrquez propona recientemente, y sin xito
por desgracia, racionalizar algo ms dichas normas.)
Para los hijos de estos inmigrantes el manejo de la lengua, ob-
viamente, mejora, pero se bailan en medio de fuertes tensiones lin-
gstica: los adolescentes franceses de origen magreb han llegado a
inventarse un nuevo lenguaje en respuesta a hallarse entre dos fue-
gos, entre las presiones lingsticas tanto de su propio medio cultu-
ral como del pas receptor.
En todos los casos es muy importante potenciar en la adquisi-
cin y uso de una nueva lengua los aspectos ldicos del aprendiza-
je de algo nuevo, el saborear la belleza y originalidad de la nueva
lengua. Ello supone plantear que la lengua es ante todo un vehculo
de comunicacin, un instrumento al servicio del intercambio de co-
nocimientos, sentimientos, ideas, etc.; en definitiva, al servicio de la
comunicacin.
Adems, considero negativo hacer recaer sobre la lengua un ex-
cesivo peso simblico de tipo identitario o funciones espreas de
controlo de poder, funciones de arma arrojadiza, que no hacen sino
92 -------- Medicina y cultura
Los duelos de la migracin
____________93
restar a su aprendizaje los elementos ms bellos y atractivos, limitan-
do la motivacin para el aprendizaje y para el uso social de la nueva
lengua y dando lugar, de rebote, a la situacin opuesta a la deseada:
que la lengua sea motivo de rechazo por motivos que no tienen que
ver con la lengua misma, sino que son de tipo poltico, social, etc.
\1 abordar este tema habra que tener en cuenta asimismo la im-
portancia de los factores sociales: obviamente, no es lo mismo refe-
rirnos, por ejemplo, a los emigrantes franceses, alemanes o japoneses,
quienes, por su poder adquisitivo, tienen la capacidad de financiar es-
cuelas privadas en sus lenguas. que a colectivos de otras nacionalida-
des, que han de aceptar la enseanza pblica exclusiva en la lengua
del pas al que han emigrado y renunciar a recibir al menos una par-
te de la alfabetizacin en sus propias lenguas. Esto hace vlido hoy
da lo que hace ya siglos escriba Cervantes de que tan slo hay dos
linajes: el de los que tienen y el de los que no tienen.
El duelo por la cultura
Al marchar, el emigrante deja atrs toda una serie de concepciones y
actitudes acerca del mundo y acerca de cmo una persona debe com-
portarse en l. En el nuevo pas bastantes de esas concepciones y mo-
dos de actuar pueden ser diferentes.
Entre los aspectos ms importantes que cambian se halIan la ali-
mentacin, el vestido, el sentido del tiempo, etc. As, para los chinos
que poseen mens de centenares de platos nuestra alimentacin pue-
de resultar montona y poco imaginativa, y en relacin con la indu-
mentaria hemos asistido a la famosa polmica del velo (o son muy
notorias las diferencias de gusto en los colores: una dominicana nos
deca que no haba visto nada ms triste que una zapatera espaola:
todos los zapatos de colores oscuros), o hay diferencias en el sentido
del tiempo (nuestra cultura tiene como eje la productividad, pero esto
no es as, por ejemplo, para los africanos), etc.
Como es sabido, en los planteamientos ya clsicos de A. Kardi-
ner (1945), se sostena que cada cultura propone un tipo de persona-
lidad ideal. o personalidad bsica. Sin embargo, desde una perspec-
uva ms actual habra que aadir que ninguna cultura es totalmente
homognea, y existen, como mnimo, una serie de subtipos, variantes
o heterodoxias respecto del modelo ideal propuesto. Por otra parte,
tampoco ha sido fcil para los especialistas ponerse de acuerdo sobre
cules seran las caractersticas bsicas propias de cada grupo, cayn-
dose fcilmente en el tpico: el andaluz ha de ser necesariamente
chistoso, el ruso visionario y mstico, etc.
En todo caso, esta personalidad ideal no sera esencial, eter-
na, sino que habra surgido fundamentalmente en relacin con las cir-
cunstancias histricas y socioeconmicas a las que ha estado sometido
ese grupo humano, que condicionan el modelo de conducta a adoptar.
Obviamente, en un nuevo contexto social ese modelo de personalidad
ideal propuesto por la sociedad tendr tendencia a cambiar. Dejando
aparte que no siempre el modelo de personalidad propuesto en una
determinada poca de la historia de un pas tiene por qu ser el ms
saludable y respetuoso para con los ciudadanos (es ms, ese contexto
social es muchas veces injusto para con muchos ciudadanos del pas:
mujeres, clases populares... ).
Adems, se tendra que tener en cuenta que muchas personas,
por las caractersticas de su temperamento, no se sienten bien si-
guiendo el modelo de conducta estndar propuesto por su cultura.
Es decir, no es conveniente sacralizar la cultura -aunque s,
obviamente, valorarla y disfrutar de todo lo que aporta-o La cultura
de cada grupo humano no debe ser entendida como un ente que est
por encima de los derechos de los ciudadanos: es buena si va bien
para la vida de las personas.
Desde el punto de vista psicolgico es tambin muy interesante
el planteamiento de la antroploga Ruth Benedict, quien en 1934, y
basndose en la mitologa griega y en Nietzsche, sostuvo que hay dos
grandes tipos de culturas, las apolneas y las dionisacas, provenien-
tes de las figuras de Apolo y Dionisos. Para Benedict, ambas estruc-
turaciones de conductas y emociones dan lugar a dos maneras muy
diferentes de entender la vida.
La visin apolnea del mundo se basa en el logro del equilibrio,
el orden, la estabilidad (psicolgicamente podramos hablar de un
funcionamiento de tipo obsesivo); mientras que la visin dionisaca
del mundo se basa en la bsqueda yen el logro de la excitacin, el ex-
ceso, la pasin... (con un funcionamiento psicolgico de tipo mana-
ca). Desde un punto de vista psicolgico este planteamiento es muy
sugerente, porque estas dos maneras de entender la vida se corres-
94 ~ ~ Medicinay cultura
ponden con dos grandes estrategias psicolgicas muy bsicas en el
tratamiento de la ansiedad y la depresin: la estrategia apolnea, de
tipo obsesivo, se basa en el orden y el control de todo aquello que
puede ser amenazador, y la estrategia dionisaca, de tipo manaco, se
basa en la bsqueda de la excitacin y en la negacin de la existencia
de las dificultades y los problemas.
Obviamente, la comunicacin entre estas dos formas de Ser en
el Mundo, entre estas dos estructuraciones psicolgicas de la perso-
nalidad, es difcil: para los apolneos los dionisacos son brbaros,
primitivos, incivilizados... y para los dionisacos, los apolneos son ti-
moratos, cobardes, tediosos... Estas diferencias dificultan los proce-
sos de integracin.
Lamentablemente, estos problemas en la comunicacin entre
ambas concepciones son manipulados a menudo y utilizados con fi-
nes espurios en los conflictos interculturales. Como es obvio, en la
migracin es fcil que surjan y se enconen estos conflictos.
La prdida de los paisajes, la tierra
Tal como ha sealado el psicoanlisis, la tierra representa simblica-
mente a los padres, a los antepasados. Los inmigrantes, apegados afec-
tivamente a la tierra en la que han crecido, viven intensamente los
cambios de paisaje, temperatura, humedad, luminosidad, colores, plu-
viosidad, olores, etc. Y esta carga emotiva vinculada a la tierra com-
porta que no sea infrecuente encontramos con sobrevaloraciones e
idealizaciones- acerca de ella. Contrariamente a lo que se piensa des-
de el sentido comn, desde la psicologa se considera que el mecanis-
mo de la idealizacin se halla ligado a sentimientos de ambivalencia,
de amor-odio (en el caso que tratamos hacia la propia madre tierra).
Cuando exageramos mucho el valor de algo es porque no podemos to-
lerarlo tal como es, por eso lo alteramos, lo maquillamos con la exa-
geracin para que responda a nuestros gustos o necesidades. Y ya he-
mos comentado que no siempre la madre tierra (que simboliza la
familia, la sociedad...) ha sido tan buena madre. Como contrapunto
a esa idealizacin sera bueno recordar aquel cibaldone de Giacomo
Leopardi que nos recuerda que la naturaleza ms que una amorosa ma-
dre es en realidad una madrastra, indiferente a nuestra suerte.
Los duelos de la migracin 95
Las fantasas sobre la tierra tambin son intensas entre los
autctonos, en relacin con los temores de que la emigracin supon-
ga que su pas sea invadido por otros seres humanos. Cuando este
sentimiento se radicaliza, por ejemplo, etologizando la defensa de la
tierra, se entraen una dinmica de irracionalidad que nos acerca ms
a los estudios sobre las estrategias animales de demarcacin y defen-
sa de su territorio que a la propia psicologa o la sociologa (por lo
que dejara este apartado en manos de otros especialistas, zologos
quizs? ..).
Otro peligro vinculado al anterior es la sacralizacin de la tierra
con todo lo que comporta de cerrazn y negativa al dilogo. No siem-
pre somos capaces de relativizar, ni menos an de tomarnos con hu-
mor estas cosas. En este sentido, habra que celebrar la irona con la
que explicaba una juda polaca que tras la segunda guerra mundial se
encontrara con que su casa, que hasta la guerra se hallaba en territo-
rio polaco, ahora perteneciera a Rusia, Es estupendo que mi casa est
ahora en Rusia. Estaba ms que harta de aquellos horrorosos invier-
nos polacos!
Por otra parte, en bastantes de las migraciones se superpone, a
un cambio de pas, el cambio de un medio rural a un medio urbano,
siendo este aspecto tambin muy relevante. De suyo es bien notorio
que, aun proviniendo de pases diferentes, la gente de las ciudades se
parezca tanto o ms entre s que a los campesinos de su propio pas.
Clsicamente se ha sostenido que la migracin del campo al campo es
la menos problemtica a nivel psicolgico. En Espaa los trabajos de
Tizn y colaboradores (1993) confirman estos datos.
La prdida de estatus social
La migracin siempre comporta un proyecto de mejora y progreso:
social, personal, o ambas cosas a la vez. Sin embargo, la mayora de
los inmigrantes retroceden a nivel de estatus social con respecto a su
sociedad de origen. Contrariamente a lo que en general se cree, mu-
chos de los inmigrantes procedentes del denominado tercer mundo
poseen estudios y son personas con un buen estatus en su pas (ms
de un 40 por 100 de los pacientes atendidos en el SAPPIR poseen es-
tudios de grado medio o universitario). Un compaero que trabaja en
96 Medicina y cultura
un centro de atencin a inmigrantes en Roma nos contaba la ancdota
de que pregunt una vez a un africano cuando haba sido la ltima vez
que haba visto un len. El hombre le mir sorprendido y le contest
que el primer len que haba visto en su vida lo haba visto visitando
el za de Roma. Es decir, tenemos tendencia a una visin exotizante y
prejuciada del mundo de los inmigrantes, prejuicios que sirven como
coartada social a la explotacin del que es considerado inferior.
Desde la perspectiva psicolgica, uno de los aspectos que ms
dificulta la integracin y la superacin de las dificultades de la mi-
gracin es la existencia de excesivas expectativas econmicas, profe-
sionales, etc., aunque se ha de sealar que el tener objetivos y pro-
yectos que ilusionen al individuo es muy importante a la hora de darle
fuerza para luchar y tolerar las dificultades. Sin embargo, muchas ve-
ces, por desgracia, ni siquiera las expectativas ms naturales y realis-
tas pueden lograrse con la legislacin actual sobre migracin. Re-
cuerdo el caso de un joven del norte de Marruecos al que visit en
nuestro servicio de atencin psicolgica a inmigrantes y refugiados
(SAPPIR) de Barcelona. Haba emigrado haca varios aos con la
idea de trabajar y estudiar ingeniera, pero su trabajo en un bar, en p-
simas condiciones laborales, se lo impeda. Acudi a visitarse afecta-
do por un trastorno de tipo psicosomtico: intensas erupciones en el
trax que le sobrevenan en momentos de fuerte tensin en el trabajo.
En el tratamiento pudo verbalizar y elaborar la angustia y la depre-
sin que le produca el fracaso de su proyecto migratorio y la necesi-
dad de reformularlo, tras cinco aos que senta como perdidos. Pudi-
mos analizar asimismo algunas caractersticas personales que influan
en la exacerbacin de su sintomatologa, aunque, obviamente, tam-
bin qued claro que una parte importante de su problema era de tipo
social y poltico.
Las condiciones sociales en las que viven gran parte de los in-
migrantes extracomunitarios son tan precarias (trabas legales, penu-
rias econmicas y sociales, discriminaciones, etc.) que dan lugar a
que con frecuencia fracase el proyecto migratorio siendo este el prin-
cipal motivo de demanda de ayuda psicolgica. Una expresin de es-
tas dificultades de integracin ~ es grave que casi lo veamos como
lo ms normal del mundo-, es que resulta excepcional que estos in-
migrantes logren alcanzar puestos de cierto relieve en la sociedad de
acogida.
Los duelos de la migracin 97
La prdida del contacto con el grupo tnico (macional) de origen
La identidad tnica no es sino un aspecto ms del complejo conjunto
de elementos que conforman la identidad humana, aspectos entre los
que se incluiran: la identidad de gnero (se es hombre o mujer), la
identidad generacional (hay un proverbio rabe que dice que nos pa-
recemos ms a la gente de nuestra generacin que a nuestros propios
padres), la identidad religiosa (que histricamente ha sido la ms re-
levante), la identidad familiar, la identidad profesional, la identidad
de clase social, etc.
Uno de estos aspectos de la identidad es de tipo tnico: tiene que
ver con la conciencia de un nosotros ante un ellos, relacionado
con el sentimiento de pertenencia a un grupo humano que posee unas
caractersticas comunes de cultura, historia, lengua, etc. Este tipo de
identidad se estructurarfa segn el modelo del idealismo alemn
(Herder, Fichte, etc.). Sin embargo, tambin habra otro modo de en-
tender la pertenencia a una nacin y se basara en la concepcin de la
nacin entendida como la pertenencia a un grupo humano que inde-
pendientemente de sus orgenes estructura un proyecto comnde ~
turo, proyecto que le sirve de factor de cohesin. Este tipo de identi-
dad se constituira segn el concepto de ciudadana de la Ilustracin
y de la Revolucin francesa.
En los tiempos actuales asistimos a un incremento permanente e
incesante de la valoracin de esta identidad de tipo tnico o nacional,
hasta el punto de que se han oscurecido las otras identidades: la iden-
tidad vinculada a la pertenencia o de vinculacin a una clase social, la
identidad vinculada a la adscripcin a una ideologa... Desde un pun-
to de vista psicolgico, el nacionalismo fundamentalista seria -en la
versin fuerte del trmino- la sobrevaloracin radical de la identi-
dad tnica sobre las otras identidades, la inflamacin de algo que
tiene un aspecto natural y positivo como es la valoracin de lo pro-
pio y de la diversidad cultural humana (a esta sobrevaloracin de lo
tnico es a lo que Savater llama etnomana). Por otra parte, estas
identidades ni siquiera a nivel territorial tienen por qu ser exclu-
yentes: alguien puede sentirse legtimamente irentificado, a la vez,
con su ciudad, su regin, su pas, su rea geogrfica (mediterrnea,
europea... ), sin tener que elegir a vida o muerte el quedarse, nece-
sariamente, con una sola de ellas para toda la vida. Adems, hoy sa-
98 Medicina y cultura
bemos que la identidad es ante todo una construccin, un proceso, no
algo dado, inamovible y esttico.
Tal como hemos sealado antes, obviamente estos planteamien-
tos fundamentalistas chocan fuertemente con los procesos migrato-
rios, tanto si el fundamentalismo es planteado por los autctonos (lo
que conducir al rechazo 0, en el otro extremo, a la pura asimilacin
de los inmigrantes), como si es planteado desde los propios inmi-
grantes (que por mantener la pureza de su cultura, por ejemplo, a ni-
vel religioso, rechazarn el contacto del mestizaje y la integracin).
Sin embargo, no es fcil delimitar cules son las caractersticas
constitutivas de la identidad tnica. Pondr dos ejemplos que ilustran
esta dificultad: Hitler tuvo que colocar una estrella amarilla para po-
der diferenciar a los judos del resto de los ciudadanos, ya que si uo lo
haca no haba manera de distinguirlos (cuando segn su propia teo-
ra eran claramente diferentes). O en la Surfrica del apartheid se
tuvo que establecer una categora especial para clasificar a los japo-
neses residentes en el pas, a los que interesaba diferenciar de los no
blancos y, al no encontrar ninguna denominacin concordante con el
modelo de discriminacin dominante, se les otorg el ttulo de blan-
cos honorarios.
As pues, no est claro an qu entendemos por identidad tnica
desde un punto de vista psicolgico, psicosocial, ni social. No est
claro qu son como focas firmes y qu son como frgiles formas
dibujadas en la arena en esos planteamientos sobre la identidad t-
nica. Autores como E. Gellner (1998), Delanoi (1993), Kymlicka
(1995) etc., han desarrollado interesantes planteamientos y teoras so-
bre esta temtica. Sin embargo, parece claro hoy en da que ningn
grupo humano es, ni mucho menos, homogneo, puro culturaJmen-
te; aparte de que se halla constituido no por una masa informe de in-
dividuos que funcionan como un slo hombre, con un nico" esque-
ma programado de funcionamiento, sino que los grupos humanos, en
una sociedad democrtica (ideal) se hallaran constituidos por un con-
junto, uno a uno, de ciudadanos libres dotados de unos derechos y de-
beres. Nada estara por encima de estos derechos de los ciudadanos.
Ninguna idea o proyecto podra anteponerse a estos derechos de los
ciudadanos: los fundamentalismos, los totalitarismos anteponen de-
terminadas ideas superiores, esenciales, a la opinin y los dere-
chos de los ciudadanos a vivir segn sus propios designios.
Los duelos de la migracin 99
La prdida de la seguridadfisica. La existencia de graves riesgos
fisicos
Como todos sabemos, los inmigrantes extracomunitarios que estn
llegando en los ltimos aos a nuestro pas se ven con frecuencia ex-
puestos a numerosos riesgos tanto para su salud como para su inte-
gridad fsica. Y ambas son necesidades bsicas para todos los seres
humanos. Los riesgos para la salud o para la integridad fsica no tan
slo comportan enfermedades o lesiones, sino tambin la puesta en
marcha de procesos de duelo por todo aquello que se ha perdido.
Cuando la vivienda no dispone de las condiciones higinicas adecua-
das (o no hay siquiera vivienda), cuando se pasa fro, o cuando la ali-
mentacin es insuficiente o inadecuada, etc., todo ello puede dar lu-
gar a enfermedades (sobre todo de tipo respiratorio, digestivo y
dermatolgico).
A esto se ha de aadir el alto ndice de accidentes laborales y en-
fermedades ligadas a las situaciones de irregularidad legal y explota-
. cin en la que trabajan muchos inmigrantes, o los graves riesgos fsi-
cos que sufren en el trayecto migratorio: las famosas pateras, o los
viajes escondidos en los bajos de camiones, en las bodegas de los bar-
cos, etc., con grave peligro para su vida. Se calcula que tan slo en el
ao 1999 han muerto por esta causa ms personas de las que murie-
ron en la guerra de Kosovo.
Asimismo, los inmigrantes, con frecuencia son vctimas de vio-
lencia en los pases de acogida (en nuestro servicio es frecuente aten-
der a mujeres vctimas de abusos sexuales o agresiones fsicas favo-
recidas por las condiciones de hacinamiento y marginalidad en la que
viven). Hemos llegado a ver casos de personas que viniendo de zonas
del mundo en plena guerra no haban sido vctimas de violencia y
que, sin embargo, lo han sido aqu en la tranquila Europa (no tan
tranquila en ciertos barrios).
An habra que aadir a lo anterior el riesgo de ser vctimas de la
violencia de tipo racista (o como mnimo de actitudes despectivas o
discriminatorias), as como ser vctimas de las arbitrariedades de cier-
tos policas o de las actitudes xenfobas de determinados funcionarios
de la administracin (no todos, por supuesto, ni mucho menos).
Es por todo este conjunto de dificultades y riesgos que tienden a
emigrar personas fuertes y capaces. Pensemos en la fortaleza fsica y
100 Medicina y cultura
psicolgica que se requiere para resistir en esas condiciones etc.). Por
eso, contrariamente a lo que sostiene la propaganda racista, los que
emigran no son precisamente seres inferiores a nosotros, sino per-
sonas bien dotadas a nivel de capacidad de lucha y autonoma.
En este captulo hemos visto que a travs del concepto de duelo
migratorio es posible establecer, desde la perspectiva psicolgica y
psicosocial, una interrelacin sumamente fructfera entre los aspectos
mdicos y los aspectos culturales que se ponen en juego en la com-
plejas realidades de la migracin y la interculturalidad.
Bibliografa
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6,
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la
atencin de la salud
Jess Armando Haro Encinas
Introduccin
Aunque la atencin no profesional de la salud ---que aqu llamaremos
cuidado lego o cuidados profanos- ha resultado ser en todo tiempo
una dimensin estructural en todas las sociedades, bien podemos afir-
mar que ha sido un campo generalmente excluido o negado por los
sistemas convencionales de salud, que mantienen actitudes ambiguas
de subestimacin, descalificacin, exclusin o incluso de condena
para todas aquellas iniciativas que emprenden la atencin de la salud
fuera del mbito de la prescripcin mdica. En el mejor de los casos,
un reconocimiento instrumental con el fin de subsumir el saber y que-
hacer profanos a la directriz mdica profesional.
Como revisaremos en este captulo, las situaciones en las que
individuos o colectivos deciden no seguir al pie de la letra el prover-
bial consulte a su mdico abarcan una amplia gama de actividades
que no siempre parecen estar directamente relacionadas con la salud:
comienzan con el cuidado de nosotros mismos, que conllevan las ru-
tinas y hbitos cotidianos, los ritmos de trabajo y reposo, las relacio-
nes sociales que cultivamos y otras conductas protectoras de la salud,
la prevencin y tambin el autotratamiento en caso de enfermedades.
Comprenden la activacin de redes familiares y sociales y, en ciertos
casos, la de grupos organizados que a partir de la autogestin cons-
truyen sus propios dispositivos de atencin sanitaria y de proteccin
social independientemente de los sectores mdicos profesionales.
El propsito de este ensayo estriba en repasar algunos elemen-
tos centrales que intervienen en la definicin y estudio de este confu-
102 Medicina y cultura
so mbito que conforma el cuidado lego de la salud, proponiendo el
uso de conceptos pertinentes y sealando ciertas dificultades meto-
dolgicas para afrontar esta dimensin negada o posibilidad con-
fiscada que representan los cuidados profanos. Sin lugar a dudas,
constituyen un ncleo esencial para cualquier sistema de salud y su
pertinencia en un momento como el actual cobra particular significa-
do, pues, como veremos, tanto individuos como colectivos tienden
hoya desmitificar el poder mdico ejerciendo su derecho a decidir y
definir a su manera ya no solamente opciones teraputicas. sino in-
cluso el significado mismo del estar sano o enfermo y hasta el de se-
guir vivo. Esto ocurre en un momento en que los avances de la tecno-
loga mdica han logrado como nunca prolongar la vida y mejorar
relativamente su calidad, y el tema de la salud se ha vuelto cada vez
ms un discurso altamente tcnico. Pero simultneamente se ha po-
litizado: en sociedades desarrolladas de modelo social, como las
europeas, es un tema de constante debate la responsabilidad del Es-
tado en la salud de individuos y colectivos; en sociedades subdesa-
rrolladas, como las latinoamericanas, se discute lo mismo acalora-
damente, pero en un contexto diferente que de igual manera incide
en la tensin entre derechos y deberes de estados y ciudadanos, que
tiende a modificar los trminos en los que se cifra el contrato social
de la salud.
Partiendo de una revisin de la literatura y de la investigacin,
este trabajo pretende ofrecer un panorama sobre el tema de los cuida-
dos profanos a partir de las nociones de autoatencin, autocuidado y
autoayuda, que para nosotros resumen las expresiones de este mbi-
to. Tambin repasaremos la evolucin en el enfoque de esta proble-
mtica por parte de cientficos mdicos y sociales, y discutiremos,
aportes y cuestiones relacionadas para apuntalar la pertinencia que
tiene el cuidado lego de la salud en las sociedades occidentales ac-
tuales. Considerando que la falta de precisin conceptual con respec-
to al tema es uno de los elementos que impiden una apreciacin cabal
de los fenmenos que concurren en un campo tan complejo, el primer
apartado aborda el tema de las definiciones. El seguudo ofrece un ex-
curso histrico sobre las relaciones del cuidado lego de la salud con
el profesional, mientras que el tercero revisa algunos aportes de in-
vestigacin. Finalmente, en el cuarto y ltimo apartado se discuten
ciertas perspectivas que los cuidados profanos tienen para la redefi-
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 103
nicin del modelo de atencin a la salud que actualmente se plantea
tanto en estas sociedades como a nivel intcrnacio-ial.
Definiciones sobre los saberes y las prcticas: autocuidado,
autoatencin y autoayuda
Al iniciar este apartado debemos advertir que la atencin a la salud
conlleva no solamente prcticas teraputicas, sino tambin elemen-
tos culturales de referencia, procesos de informacin-y toma de de-
cisiones, de diagnstico y pronstico, actividades de rehabilitacin,
de prevencin y promocin de la salud, que se ofrecen tanto a nivel
personal, como es el caso de las tareas ms elementales de cuidado,
soporte, proteccin y acompaamiento, pero asimismo en un ni vel
social-comunitario, como corresponde a la intervencin en polticas
de salud y actividades de saneamiento. Esto implica que el mbito de
atencin a la salud, a pesar de su aparente especificidad, difcilmen-
te puede llegar a constituir un ejercicio monopolista, en vista de la
multitud de niveles y facetas en los que se concreta este complejo
proceso que podemos definir como el hacerse cargo de cualquiera de
los elementos antes sealados, directamente implicados en la salud y
en la enfermedad.
Hay que considerar que si definimos el mbito del cuidado lego
de la salud (health lay carel como todas aquellas actividades relacio-
nadas con lo sanitario que existen al margen de la medicina profesio-
nal, nos estamos situando ante un amplio abanico de actividades que
se despliega en forma concntrica en un continumm que va desde las
opciones de autocuidado ms elementales hasta el concurso de diver-
sas iniciativas asistenciales que no son oficiales en tanto no proceden
del Estado ni tampoco son otorgadas por profesionales.' Inicia, como
1. Para los propsitos de este ensayo es pertinente aclarar que el concepto de cuida-
do lego como opuesto a la atencin mdica profesional resulta problemtico en tanto
el concepto mismo de lo profesional est cargado de indefinicin y ambigedad. La
sociologa de las profesiones ha propuesto diversos criterios que van desde la pose-
sin de un cuerpo especializado de conocimientos abstractos o esotricos (en tanto
escapan del dominio popular), aplicados, que sera una definicin mnima, hasta defi-
niciones ms amplias que incluyen una vocacin altruista, ocupacin a tiempo corn-
104 --------------- Medicina y cultura
podemos suponer, con los hbitos ms personales e ntimos que cons-
tituyen parte del cuidado de nosotros mismos: por ejemplo, ducharse,
lavarse los dientes o ponerse un preservativo o diafragma; la gimna-
sia y otras formas de actividad fsica, la prevencin de accidentes y
contagios, los hbitos higinicos y la nutricin. Tambin la autome-
dicacin de frmacos de patente y de remedios tradicionales o al-
ternativos, sean conocidos por anteriores prescripciones o recomen-
dados por familiares y otros significantes de las redes sociales. Por el
lado de la familia, algunos autores sostienen que actividades sustan-
ciales -3cargo casi exclusivo de las mujeres-, como el cuidado de
los hijos, el aseo domstico, la seleccin y preparacin de alimentos,
entre otras tareas, constituyen el sustento mismo de la salud. En el
caso de enfermedades, pero igualmente de otros malestares y causas
de afliccin o sufrimiento, numerosas investigaciones han demostra-
do que la familia cumple funciones cuidadoras no menos importantes
que los sistemas convencionales y que en ocasiones son las nicas
que intervienen, obteniendo muy frecuentemente sus recursos y sabe-
res del acervo popular. Asimismo, el cuidado lego abarca una amplia
gama de organismos sociales que ofrecen diversas opciones de asis-
pleto. presencia de asociaciones del gremio. elaboracin de cdigos ticos, autono-
ma, compromiso, identificacin con colegas, mantenimiento de estndares, control
del mercado de servicios, reconocimiento por el Estado y acceso a posiciones de po-
der, prestigio y privilegio para los profesionales (Rodrguez y Guilln, 1992). En el
caso de la atencin a la salud la lnea problemtica estriba en considerar como cuida-
do lego todo aquel ejercicio que no provenga de la medicina hegemnica o biomedi-
cina, debido a que es la forma mas institucionalizada de atencin a la salud en las so-
ciedades modernas y que cuenta con el respaldo del Estado y de la comunidad
cientfica. Con relacin a este trabajo, que pretende situarse en una perspectiva acor-
de con la antropolgica, la definicin mnima del concepto de profesin nos permiti-
r dejar fuera del mbito del cuidado lego el ejercitado por los practicantes de las di-
versas medicinas alternativas, quienes ciertamente pueden ser considerados tambin
profesionales -en este caso alternativos-o aun cuando no hayan recibido certifica-
cin universitaria, pero que cuentan con el reconocimiento comunitario de su rol de
terapeutas. Sin embargo, se conserva el trmino de atencin mdica profesional por
mejor modo de referirse a las prcticas biomdicas, en tanto permite re-
nunrse a uso conceptual aceptado -aunque etnocntrico- y que
es el refendo a las practicas ejercidas por los profesionales mdicos y de la salud ads-
a la medicina que poseen universitaria. La atencin mdica que
profesl.onal ha Sido denominada tambin aloptica, biomdica,
convencional. cosmopolita, formal, hegemnica, emodema,
occidental, oficial, ortodoxa}, e incluso -de forma paradjica- tradicional
en Estados Unidos, trminos todos ellos imprecisos.
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 105
tencia generadas para responder a necesidades no cubiertas por los
sistemas de seguridad social ni por la beneficencia pblica o el mer-
cado, tanto en las versiones profesionales hegemnicas como en las
versiones alternativas.
Como podemos apreciar en la figura 1, el modelo que propone-
mos para representar el sistema de la atencin a la salud en las socie-
dades modernas distingue cuatro formas bsicas para atender necesi-
dades sanitarias, que pueden ser de ndole fsica, social o psquica, de
acuerdo con la conocida definicin de salud de la Organizacin Mun-
dial de la Salud como un estado de bienestar que involucra estas tres
reas. Conviene advertir que en este modelo, elaborado a partir de las
fuentes en que se obtienen los recursos, se ilustra el solapamiento y la
complementacin de los sistemas mdicos y asistenciales; tambin
permite apreciar los diferentes mbitos implicados y las eventuales re-
laciones que se presentan en este complejo sistema de opciones de
atencin que concursan en la actualidad. Los cuidados profanos esta-
ran otorgados tanto en la forma de autocuidado/autoatencin como en
la forma de autoayuda, que aqu distinguimos con fines analticos,
mientras que los cuidados profesionales seran los prestados en la forma
de Atencin Mdica Profesional y en lo que aqu llamamos atencin
alternativa. Debido a la extrema complejidad que asume la atencin a
la salud en las sociedades contemporneas no constituyen modelos de
atencin mutuamente excluyentes, sino que admiten formas hbridas o
iritermedias.
Como pone de manifiesto la figura, el concepto de autocuida-
do/autoatencin que interesa aqu definir resulta central para el fun-
cionamiento de todas las formas de atencin a la salud, en tanto que
requieren de la colaboracin y confianza de los usuarios para mante-
ner la eficacia prctica y simblica que implica todo proceso de cura-
cin. Todos los sistemas asistenciales y teraputicos necesitan del
concurso de las habilidades del autocuidado/autoatencin, pero ste
puede no requerir de ninguno. Representa la forma de atencin a la
salud que es estructural en todas las sociedades y que puede coexistir
o no con otras opciones de atencin (Menndez, 1984a). Considerar
que el autocuidado y la autoatencin ocupan un lugar central en el
sistema de atencin a la salud es reconocer que cualquiera de los mo-
delos aqu presentados necesita del individuo y del grupo domstico
para poder funcionar, no solamente porque es en este mbito donde se
106 _
Medicina y cultura
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 107
Figura 1. El sistema de atencin a la salud en las sociedades actuales
2. El modelo mdico. hegemnico es un concepto propuesto por Eduardo L. Menn-
dez, que hace referencia al sistema asistencial organizado por la medicina profesional
generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asisten-
ciales a seguir, sino porque en ste se concretan las prcticas de salud,
vengan estas prescritas por las diversas formas que asume la Aten-
cin Mdica Profesional, las de atencin alternativas o las que aqu
llamamos de autoayuda.
fesionales de la salud reconocidos por la comunidad cientfica y por
el Estado, que han recibido formacin en universidades y otras ins-
tituciones acadmicas que cuentan con sancin oficial. En el orbe
occidental esto se encuentra principalmente referido a un paradigma
hegemnico que es el de la biomedicina, si bien con ciertas excep-
cienes.'
La Atencin Mdica Profesional constituye el ncleo de los sis-
temas convencionales de salud. Contiene formas individuales que
ofrecen servicios personales y formas comunitarias en el formato de
servicios de sanidad o de salud pblica. Expresan el campo de traba-
jo al que pueden acceder los diferentes profesionales que conforman
el personal de salud que ha sido preparado bajo el paradigma de la
biomedicina, que es el de un saber que se decanta tanto de los sabe-
res populares como de los diversos paradigmas religiosos y alterna-
tivos.' Incluye el mbito de la seguridad social, muy variable con
o biornedicina y que incluye los submodelos de la prctica privada (individual o cor-
porativa) y de la prctica pblica. Como caracterfstcas estructurales destaca el nfa-
sis en la eficacia pragmtica, el biologicismo y asocialidad del modelo, su concepcin
evolucionista-positivista, el individualismo, la universalidad, ahistoncidad y reduc-
cionismo. la falta estructural de prevencin, la mercantilizacin y la descalificacin
del paciente como portador de saberes equivocados y una relacin asimtrica mdico-
paciente, entre otras. Menndez propone que adems del modelo mdico hegemnico
existen otros dos modelos concurrentes: el modelo alternativo subordinado y el mo-
delo de autoatencia (Menndez, 1984 y 1990a). Valga decir que la nocin de mode-
lo, que aqui compartimos, consiste en un instrumento terico-conceptual aproximati-
vo a una realidad emprica que es mucho ms rica y compleja que lo que intenta
representar.
3. Como las referidas al estatuto de la homeopata y la terapia neural en Alemania o
de la osteopatfa en Estados Unidos, donde adems recientemente se documenta cier-
to reconocimiento para' tras prcticas alternativas que son renumeradas a travs de
sistemas de seguridad privados. Sin embargo, al menos en las sociedades occidenta-
les (lase de tradicin judeocristiana, ms que geogrficamente) la biomedicina con-
tina siendo el modelo dominante, como es de sobra conocido.
4. Para Arthur Kleinman (1995) lo que resulta especfico de la biomedicina es el n-
fasis que pone en el paradigma cientfico (positivista) como mtodo unitario de cono-
cimiento de pretensiones universales y ortodoxas, intolerante con otros saberes de
carcter holtstico, vitalistas, plurales o dialcticos. Este paradigma parte de una con-
cepcin materialista-fsica de la realidad en la cual lo psicolgico y lo social son epi-
fenmenos que cubren la verdadera realidad. Se centra adems en una oposicin
dual de carcter ontolgico (normal/patolgico, mente/cuerpo, masculino/femenino,
fuerza/debilidad, ciencias durass/eblandas), que se traduce en una visin.unicausal
y reduccionista de la patognesis de los fenmenos sanitarios. Nosotros aadiremos
una (falsa) neutralidad tica/ideolgica, el rechazo del papel epistemolgico de la
subjetividad y las emociones, tambin una mirada que tiende a atomizar, homogenei-
fonnas individuales
pblicas
privadas
modelns mixtos
beneficencia
organismos
internacionales
fonnas comunitarias
medios
fuentes impresas
sitios Web
paramdicos
boticarios
promotores
Atencin
Mdica
ProCesional
grupos de apoyo
participacin comunitaria
voluntariado
Autocuidado
Autoatencin
personal
domstico-familiar
redes informales
Atencin
Alternativa
redes formales
grupos de autoayuda
organismos no gubernamentales
movimientos sociales
tradicionales
importadas
New Age
religiosas
formas rituales
formas privadas
Fuente: Elaboracin propia
Estas formas de atencin aqu presentadas no se encuentran
sin embargo, en libre competencia, pues una de ellas, la que aqu
llamamos atencin mdica profesional o Medicina a secas histri-
camente ha tendido a subordinar al mediante la
cin de las prcticas ajenas, motivo por el cual que ha sido concep-
tualizada por Eduardo L. Menndez como tributaria del modelo
mdico hegemnico.' Se basa en la atencin que brindan los pro-
108 Medicina y cultura
respecto a su cobertura y prestaciones segn su implementacin en
los diferentes pases; el de la salud pblica y asistencia social regen-
teado por los estados; el campo de la medicina privada, en sus ver-
siones de prctica individual y corporativa; tambin otras formas de
atencin mixtas, resultantes de la concertacin de servicios privados
que son pagados con fondos pblicos. Comprende distintas formas
de beneficencia: privadas. civiles y religiosas, que otorgan varios
servicios, desde atencin mdica hasta campaas de prevencin o
erradicacin de enfermedades; ciertos organismos internacionales
con servicios personales o comunitarios organizados por profesiona-
les mdicos (Cruz Roja, Mdicos sin Fronteras, Mdicos del Mundo,
etc.). Interesa sealar que en su definicin intervienen no solamente
las prcticas realizadas por los profesionales mdicos, sino tambin
las ejercidas por el personal paramdico y de apoyo administrativo.'
Denota cubrir un campo de acciones que si bien son sanitarias no son
necesariamente mdicas, como la dotacin de medicamentos, la asis..
teucia nutricional y las actividades de enfermera o de otros profe-
sionales paramdicos, que en ocasiones se ejercen al margen de la
supervisin mdica, en contubernio con las redes sociales informa-
les. f> La atencin mdica profesional comprende otras formas hbri-
das que se relacionan con lo que aqu consideramos autocuidado y
autoatencin, tal como sucede COn los recursos que brindan a travs
de los medios de comunicacin, diversas fuentes impresas (manua-
zar los y a la enfermedad de una forma ontolgica y descontex-
tualizada; es decir, que tiende a ignorar del legado hipocrtico: no existen enfermeda-
des, sino enfermos.
5. Los llamados paramdicos incluyen formalmente enfermeras auxiliares far-
macuticos, tc.?ic?s de 1.aboratorio, nutricionistas, psiclogos, trabaj'adores sociales,
p:?motores y diversos en tareas diagnsticas, teraputicas y de rehabilita-
cien. La.denominacin de expresa para nosotros tanto la labor de apoyo
que realizan frente a las acciones mdicas como su dependencia subordinada -no sin
fricciones y resistencias- en la jerarqua organizada. Desde el lado administrativo los
inc!uyen a estadsticos, archivistas, personal de oficina, de cocina y manteni-
miento, choferes y otros que generalmente se encuentran subordinados a otro sector
que incluye a los directivos, administradores y polticos que ocupan po-
sicrones supenores en la jerarqua desplazando a los mdicos.
6. Hay que sealar que -al menos en el mundo latino-, los llamados paramdi-
COs})- suelen realizar labores de diagnstico, cuidado y prescripcin teraputica al
margen de la mirada mdica profesional. El prototipo de estos casos es el boticario o
cuyas actividades no suelen ser consideradas dentro de los mecanismos
formales de atencin a la salud, pero que tambin realizan otros profesionales de la
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 109
les, recetarios, enciclopedias) y los sitios web que han proliferado en
Internet. Otras formas intermedias de lo que aqu consideramos auto-
ayuda estarau representadas por los grupos de apoyo para pacientes
y otras experiencias de participacin comunitaria que funcionan por
iniciativa de profesionales.
La exclusin, deslegitimizacin o subordinacin de las muy va-
riadas formas de atencin que asume el cuidado lego de la salud o el
ejercido por las medicinas aqu llamadas alternativas, ms que ser
sistemticas aluden a una relacin ciertamente ambigua que la medi-
cina mantiene con la gama de saberes y prcticas no convencionales
que conforman paralelamente el marco asistencial en las sociedades
actuales. La ambigedad respecto de las otras formas de atencin
opera de manera selectiva y oportunista, pues mientras que la auto-
atencin y la autoayuda son de modo intermitente reconocidas y en
ocasiones incluso convocadas como formas complementarias de la
atencin mdica profesional, comnmente no suelen ser considera-
das por los profesionales de la salud como decisivas en la resolucin
de los problemas sanitarios. Ms bien sirven para culpabilizar a los
usuarios de los servicios de no adherirse estrictamente a las pres-
cripciones e introducir factores disruptores en el curso teraputico.
En el caso de las medicinas llamadas alternativas (tambin cono-
cidas como paralelas, mdecines doucess o las otras medici-
nas) se expresa con frecuencia su deslegitimacin y en algunos
contextos incluso su prohibicin y persecucin bajo la denuncia de
charlatanera. Aqu confluyen formas de muy variada factura hist-
rica y filiacin cultural, desde las primitivas y tradicionales in-
dgenas, que incluyen diversas formas especializadas (como adi-
vinadores, chamanes, curanderos, comadronas, hueseros,
sobadores, yerbcros), hasta diferentes corrientes teraputicas
ancestrales (como la medicina china, la islmica, la ayurvdica y la
tibetana, que para algunos autores constituyen el autntico campo de
las medicinas tradicionales al poseer una tradicin escrita y provenir
por tanto de sociedades con historia), y otras mucho ms moder-
salud no mdicos fuera de sus horarios y mbitos laborales. Segn nuestras propias
observaciones la aplicacin informal de estos conocimientos se registra de forma
mas evidente en los medios rural y suburbano entre sectores subalternos del tercer
mundo.
110 ------------------ Medicina y cultura
nas, que incluyen por citar algunas: la aromoterapia, la homeopata,
la iridologa, la kiniesologa, el naturismo, la osteopata, la quiro-
praxia, la sofrologa, la reflexologa, la terapia neural y muchas mas
tendencias y corrientes mdicas alternativas denominadas de la
nueva era (Eisenberg el al., 1993).7
Segn Eduardo L. Menndez, estas medcinas pueden ser con-
ceptualizadas como pertenecientes a un modelo alternativo subor-
dinado." Aunque son tendencias muy variadas, comparten entre s el
hecho de ser consideradas alternativas respecto al modelo hege-
mnico, y son ejercidas casi exclusivamente a nivel privado por in-
dividuos o corporativos especializados, teniendo influencia en cier-
tas formas de atencin a la salud basadas en la autoayuda y en el
ncleo del autocuidado y la autoatencin, ya que eventualmente s-
tas incorporan elementos de las formas alternativas. De la misma
forma, las prcticas alternativas comparten un estatuto profesional
ambiguo, pues en el interior de estas corrientes teraputicas coexis-
ten diversas formas de adscripcin y trayectorias de formacin que
cuentan con el reconocimiento comunitario-social del carcter espe-
cializado de sus prcticas y, en ocasiones, del respaldo de un cuerpo
colegado de colegas o en algunos pases del mismo Estado; sin em-
bargo, en todo caso no se trata sino de un reconocimiento subordina-
do al de la medicina hegemnica, aunque no es extrao encontrar
que practicantes de sta, a nivel privado. incorporen nociones y es-
trategias del bagaje alternativo de forma complementaria, tal como
7. A pesar de su variedad algunos autores distinguen ciertas caractersticas de las
prcticas alterna.tivas quiz intentar generalizar. Incluyen su ads-
a paradigmas bien holfsticos, fundamentados en una nocin de equili-
bno; un enfoque particularizado sobre el paciente con nfasis en la eficacia simblica
y no solamente pragmtica; el carcter no necesariamente mercantil en su prctica,
puesto que suelen aceptar pagos en especie diferidos; tambin su relacin con las
cosmologas locales: de matriz ms sociocultural que pretendidamente cientfica y
con formas tele.olglCaS de explicacin de la enfermedad ms que las propiamente
causales. Tambin comparten un carcter mitificador, autoritario y paternalista que
supuestamente estarta menos presente en la prctica biomdica al menos como ten-
dencia actual (Kleinman, 1995).
8. Las caractersticas del modelo alternativo subordinado para Menndez son una
concepcin globalizadora de la enfermedad, tendencia pragmtica, ahistorcidad asi-
metra mdico-paciente, subordinacin del consumidor, legitimacin comunal racio-
nalidad tcnica y simblica, y tendencias a la exclusin o recientemente a la mercan-
tilizacin (Menndez, 1984a).
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 111
sucede con la medicina holstica, Algunas excepciones al ejercicio
privado de las formas alternativas se encuentran en la prctica ritual
de teraputicas de sanacin, por ejemplo, las llamadas carismticas,
espiritualistas y de otros cultos, que representan formas intermedias
entre el modelo de atencin ofertado por profesionales alternativos y
el modelo de autoayuda, compuesto por redes sociales formales de
carcter no profesional.
9
Como puede verse en la tabla 1, sin nimo de ser exhaustiva, el
complejo mbito que constituye el cuidado lego ha sido referido di-
recta o indirectamente mediante numerosas denominaciones, segn
los diversos autores que se han ocupado del tema. Ms que la ausen-
cia de un consenso terico, la variedad conceptual con que se ha es-
tudiado quiz refleja la variedad de aspectos que los cuidados pro-
fanos asumen segn el contexto donde se verifican, con lmites que
tienden a ser algo difusos. Esto se traduce en que se encuentran re-
ferencias al cuidado lego de la salud con muy variada terminologa,
en el que se incluyen significados de acuerdo a la filiacin cultu-
ral de estas prcticas (<<populares, folks, tradicionales, ritua-
les), como a los recursos que en ellas concurren (<<sistema lego,
apoyo social, cuidados informales, automedicacin, autoa-
yuda, prcticas endgenas), tambin en cuanto a los procesos
implicados que conlleva la bsqueda de atencin <procesos asis-
tenciales, sistemas de referencia, modelos episdicos), Por
este motivo, los trminos en los que se encuentran referencias a este
profuso mbito no pueden ser considerados ciertamente sinnimos,
pero s conceptos aproximativos, en tanto que todos aluden al cam-
po de los cuidados que no son otorgados por profesionales sanita-
rios, tanto los procedentes de la medicina como de las formas alter-
nativas.
9. Ciertamente las prcticas rituales plantean problemas para una clasificacin sli-
da por su carcter ms confesional que laico-civil. En este caso, el carcter profesio-
nal de algunas de estas prcticas no se encuentra presente, en tanto que en algunas no
existe un rol de terapeuta identificado y es la misma situacin la que posibilita la sa-
nacin, la cual puede estar mediatizada por personas o lugares que devienen en cana-
les de manifestacin de la divinidad, como sucede con el caso de los santuarios y la
curacin por canalizacin de energas a travs de los mdium.
112 Medicina y cultura
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud lB
Fuente: Elaboracin propia; vanse las referencias en la bibliografa.
Tabla l. Diferentes trminos referidos al cuidado lego de la salud
En mi opinin, los trminos de autocuidado, autoatencin y auto-
ayuda pueden ayudarnos a construir los conceptos necesarios para
cubrir el espectro en que se brindan los cuidados profanos de la sa-
lud. Evidentemente, la sinonimia y la polisemia de los trminos de
atencin, asistencia, ayuda, cuidado, proteccin y apoyo permanecen
en la literatura sobre el tema, aunque existen propuestas de adscribir
algunos de stos a usos precisos. As pues, segn la mayora de auto-
res, debe distinguirse autocuidado de autoayuda, siendo esta ltima
para algunos una variante de la primera (Dean, 1989); para otros, el
concepto de autoatencin incluira a ambos (Menndez, 1993). Por
autocuidado (self-care) se entendera un primer nivel real de defini-
Apoyosocial (Social support)
Autoayuda (Self-help)
Autocuidado (Sel/-care)
Automedicacin (Self-medication)
Ayuda mutua(Mutual Aid)
Cuidado informal (Informal care)
Cultura popular de salud
(Popular health culture)
Estrategias endgenas de atencin a la salud
Etnomedicina
Folklore mdico
Medicina domstica
Medicina popular ritual
Medicina popular
Modelo mdico basado en la autoatencin
Procesos asistenciales
Procesos en bsqueda de salud
(Health seeking process)
Sector popular
Sistema lego de atencin
(Health care lay system)
Sistema lego de referencia
(Lay referral system)
Sistema popular
Cob, 1976
Katz y Bender, 1976
Dean, 1989
Weil, 1965
Kropotkin, 1902
Haugh,1990
Polgar, 1962
Gonz1ez, 1998
Ackerknecht, J985
Pitr, 1886
Murphy, 1991
de Martino, 1961
Black, 1883
Menndez, 1984
Cornelles et als, 1982
Chrisman, .1979
Kleinman, 1980
Hatchy Kickbusch, 1983
Freidson, 1970
De Roux, 199J
cin de la atencin, que sera el mbito natural de referencia de todo
proceso asistencial; mientras que autoayuda (self-help), sera un se-
gundo nivel que rebasara al mbito domstico para extenderse a las
variadas redes sociales, desde la familia extensa y los grupos de ami-
gos y vecinos hasta otras iniciativas mucho ms organizadas.
Sin embargo, el trmino de autoayuda es igualmente empleado
comnmente en la literatura de forma diferenciada para referirse a
iniciati vas organizadas, que, aunque tambin operan entre iguales o
similares en condiciones de reciprocidad y mutualidad, como sucede
con los llamados grupos de ayuda mutua, representan instancias dis-
tintas a las informales, no solamente porque pueden considerarse
una trasposicin de la tradicional ayuda domstico-familiar (Ca-
nals, 1996), sino porque se encuentran institucionalizadas en un nivel
formal prestando generalmente sus servicios fuera del mbito doms-
tico y de los crculos de sociabilidad primaria. Constituyen formas de
atencin que son diferentes de las redes familiares y sociales infor-
males, por lo que aqu consideramos que debe distinguirse este mbi-
to de los conceptos de autocuidado y autoatencin. El trmino de auto-
ayuda, pues, nos servir para diferenciar esta dimensin del cuidado
lego que es la referida a iniciativas que estn expresamente organiza-
das para la atencin de problemas sanitarios y que son genuinamente
autogestionarias en tanto que ofrecen opciones de atencin que com-
plementan y compiten, pero que, sobre todo, tienden a cuestionar la
oferta de la atencin mdica profesional. lO
En cuanto al concepto de autocuidado, bien pudiera conside-
rarse casi un sinnimo del trmino de autoatencin, ya que ambos
expresan prcticas endgenas de salud que son ejercidas de manera
informal generalmente en el mismo domicilio; sin embargo, la exis-
tencia de estos dos trminos bien puede servirnos para diferenciar el
10. El trmino de autogestin, como su nombre indica, tiene connotaciones de refe-
rencia interna al origen del grupo que se propone ejercer una experiencia de autoayu-
da. Implica un nivel que sobrepasa el concepto de ayuda en sus aspectos fcticos e
ideolgicos, apunta hacia las prcticas constitutivas necesarias para la organizacin
interna de las experiencias de autoayuda, como tambin a las acciones necesarias para
obtener reconocimiento externo de su existencia y en suma en el intento de control de
las condiciones que generan el estado de salud. Un ejemplo de prctica de autogestin
lo encontramos en las iniciativas de financiacin de las empresas de ayuda y tambin
en sus empeos como grupos de presin ante el sector poltico o la opinin pblica.
114 Medicina y cultura
mbito difuso en que se concretan estas prcticas, que incluyen ac-
ciones centradas tanto en el individuo como en el grupo domstico,
pero que no son aisladas ni autnomas puesto que estn inscritas en
un marco sociocultural. De esta forma, resulta conveniente utilizar el
trmino de autocuidado para denotar las prcticas centradas en as-
pectos preventivos o de promocin de la salud, que son generalmen-
te cotidianos, y que suelen estar centradas en los individuos o el gru-
po domstico; mientras que lo que consideramos casi su sinnimo, la
autoatencin de la salud, parece ser un trmino ms propio para refe-
rirse a las prcticas relativas a los episodios de enfermedad o cual-
quier tipo de sufrimiento, que tienden a activar respuestas colectivas
y, por lo tanto, servir para ubicar las relaciones en que se inscriban
estas prcticas, que abarcan tanto el propio grupo domstico como las
redes sociales.
Ciertos autores hablan de redes sociales (tambin apoyo o so-
porte sociales denominan sus aspectos funcionales) para referirse a
instancias de la familia extensa, nexos de amistad y compadrazgo,
compaeros de trabajo o estudio, grupos vecinales o de paisanos y
otras formas comunitarias que brindan asistencia en caso de enferme-
dad o de cualquier causa de afliccin y que aqu proponemos incluir
dentro del modelo de autoatencin cuando no estn expresamente or-
ganizadas para tal funcin y su activacin se produce ocasionalmen-
te, de modo caractersticamente espontneo y ancdotico. Estas redes
informales que se encuentran presentes en toda situacin social son
equivalentes de las definiciones que en psicologa social han sido ela-
boradas para las grupos primarios o microgrupos: suelen ser ms na-
turales que provocadas, su vnculo es primordialmente afectivo, su
contacto directo, de acceso ms bien cerrado y de organizacin infor-
mal (Munn, 1995). No necesariamente constituyen grupos explci-
tos, pues el concepto de red social personal que se desarrolla a partir
de las relaciones que establece un individuo incluye relaciones didi-
cas y de agrupaciones efmeras que tambin proporcionan consejos y
recursos; es el caso tpico de las relaciones que se entablan en los co-
mercios, los bares y las peluqueras, cuyo rol ha sido destacado como
cuidadores informales en la resolucin de problemas emocionales
y reduccin del estrs, denominndoles redes naturales de ayuda
(Kelly, 1966). Para Gottlieb (1983), lo que diferencia a las redes so-
ciales de los sistemas profesionales estriba en cinco aspectos funda-
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 115
mentales: su acceso suele ser no condicionado, ofrecen sus servicios
en congruencia Con las normas de la cultura local, tienen sus races en
relaciones igualitarias sin fecha de caducidad, variabilidad y flexibi-
dad en la entrega de servicios y libertad e independencia de los costes
econmicos y psicolgicos.
El trmino de redes sociales ha sido utilizado igualmente para
referirse a instancias formales e institucionalizadas de corte civil y
autogestionario que estaran identificadas como grupos secundarios
o macrogrupos, de vnculo utilitario, contacto indirecto, acceso te-
ricamente mas abierto y organizacin formal. Dado que no se pre-
sentan estructuralmente en todos los contextos ni constituyen el n-
cleo de la atencin en salud, estas redes formales representan un
formato diferente del modelo de autocuidado/autoatencin, por lo
que preferimos adscribirlas al modelo de autoayuda, aunque com-
parten algunas caractersticas con las redes informales, como son el
carcter recproco y no lucrativo de sus prcticas y el constituir
-generalmente- iniciativas netamente locales, que pueden ser di-
rigidas a colectivos particulares o asumir un enfoque comunitario.
Lo que las diferencia de otras iniciativas asistenciales mdicas, gu-
bernamentales o de beneficencia religiosa y privada es su perfil, mo-
tivado por ideales de mutua solidaridad, no oficial ni dirigido por
profesionales sanitarios u otras instituciones exgenas al grupo pro-
motor de la experiencia. Este carcter puede llegar a ser identitario
de acuerdo al contexto donde se presentan, como ocurre con las
prcticas y saberes de la medicina popular.
Mientras que las redes informales integran el concepto de auto-
atencin que definimos como estructural en toda sociedad, las inicia-
tivas formales que denominamos de autoayuda (y que suelen ser re-
feridas usualmente como de participacin social en el mbito de la
salud) son generadas caractersticamente para responder a necesida-
des no cubiertas por los sistemas profesionales u oficiales de salud y
asistencia social. Aunque en ocasiones puedan replicar la oferta de
ciertos servicios, como sucede, por ejemplo, con colectivos de muje-
res o clnicas comunitarias autogestionarias, la forma en que son ofer-
tados suele diferenciarse de los servicios disponibles a nivel oficial o
privado por su carcter antiautoritario y porque cumplen otras fun-
ciones de carcter personal y comunitario, como la necesidad de afi-
liacin y de alcanzar experiencias de autoeficacia y aprendizaje so-
116 Medicina y cultura
cial. A diferencia de las iniciativas gubernamentales y privadas (in-
cluidos los dispositivos de beneficencia), no animan sus actividades
desde intereses ajenos a los de los destinatarios. como seran el lucro,
la legitimacin poltica o simblica del sistema social o su control y
manipulacin. Hay que sealar, sin embargo, que la distincin entre
experiencias ciudadanas y gubernamentales o privadas puede resultar
en la actualidad bastante problemtica, en vista de la gran cantidad de
iniciativas mixtas y formas hbridas de organizacin que coexisten en
las sociedades contemporneas. Algunos ejemplos seran organismos
no gubernamentales que combinan personal voluntario y no profesio-
nal con profesionales a tiempo parcial o completo, tambin experien-
cias de participacin comunitaria en salud que son animadas desde
mbitos mdicos profesionales y despus adquieren autonoma y di-
nmicas propias.
De esta manera, la red social de autoayuda constituye un dispo-
sitivo potencial que acta de forma generalmente paralela, raramen-
te coordinada con las acciones sanitarias gubernamentales. Com-
prende instancias tan diversas como Alcohlicos Annimos y otros
grupos de ayuda mutua que han proliferado en las ltimas dcadas
casi para cualquier enfermedad, organismos no gubernamentales que
tienen acciones en el campo de la salud, colectivos de mujeres, grupos
ecologistas, organizaciones gays y lesbianas, uniones de consumido-
res, cooperativas, proyectos universitarios, comunidades terapeti-
cas no psiquitricas y muchas otras asociaciones del voluntariado,
todas ellas de carcter eminentemente civil y preferentemente no
profesional en sus aspectos de atencin a la salud, si bien pueden in-
cluir membresas o asesoras de profesionales sanitarios. Tambin
caben aqu las experiencias de autogestiu que adoptan la forma de
movimientos .sociales e inciden en la reformulacin de las polticas
sanitarias.
Hay que considerar que en el interior de estas iniciativas con-
fluyen una multitud de intereses, desde aquellas propuestas de auto-
ayuda que nacen como respuesta complementaria para la atencin de
enfermos crnicos y que no cuestionan el orden mdico ni poltico,
hasta aquellas que se plantean la activacin de la autogestin desde
una perspectiva crtica y contestataria, resistente a la totalidad del sis-
tema social o a algunos de sus componentes estructurales e ideolgi-
cos. Sin embargo, no siempre constituyen un mundo aparte, demar-
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 117
cado del de los profesionales de la salud o de los polticos. Debido,
por una parte, a la medicalizacin patente en varias de stas y por la
otra, por su instrumentacin de parte del poder econmico-poltico,
que muestra una tendencia sistemtica a desactivar, afiliar e incluso
mercantilizar estas iniciativas, corrompindolas o desvirtandolas.
En buena medida esto se posibilita debido a la dependencia financie-
ra de la mayora de las propuestas para con los presupuestos guber-
namentales o de fundaciones privadas, lo cual menna su autonoma.
Ms importante todava, por la misma dificultad de mantener inicia-
tivas de autogestin a largo plazo debido al desgaste derivado de su
carcter de voluntariado, con dificultades financieras, escasa expe-
riencia administrativa, problemas de la dinmica grupal e incluso de
corrupcin interna de intereses, adems de otros factores que son en-
dgenos, aunque sin duda relacionados con la competencia desigual
que enfrentan como opciones subordinadas al poder hegemnico de
la medicina y del Estado (Haro y Keijzer, 1998).
El cuidado lego de la salud si bien es tributario de la cultura po-
pular, anteponindose a la nocin de cultura hegemnica, no implica
que sus nicas influencias provengan del campo de la medicina tradi-
cional o popular, sino que incorpora tambin saberes y mtodos de la
medicina profesional a travs del contacto que tiene la poblacin con
el personal sanitario. Cada vez es ms importante, por cierto, el in-
flujo que los medios de comunicacin -tanto desde fuentes oficiales
como privadas y comerciales-, ejercen en las conductas relaciona-
das con la salud: la prevencin, el consumo, la opinin mdica, la ali-
mentacin y muchos otros temas vinculados ntimamente con la cul-
tura popular de salud, un concepto ciertamente muy dinmico y
sinttico, que tiende as mismo a incorporar elementos procedentes
de las medicinas alternativas y que frecuentemente se encuentra pre-
ado de nociones religiosas, en sincretismo con las biomdicas. De
acuerdo con Seppilli (1983), la medicina popular que constituye el
ncleo del autocuidado/autoatencin, al menos en las sociedades me-
diterrneas y latinoamericanas, es un sedimento de formas culturales
conductuales y organizativas para la defensa de la salud. Para Me-
nndez, representa una apropiacin sinttica de saberes de diferente
origen y extraccin, que reformula sus prcticas de atencin a la en-
fermedad a travs de relaciones directas e indirectas establecidas con
la prctica mdica (Menndez, 1984a).
118 Medicina y cultura
Estas estrategias pueden considerarse endgenas por ser for-
mas de respuesta que los conjuntos sociales generan y desarrollan a
partir de su propio caudal de representaciones, conocimientos y prcti-
cas, considerados como recursos propios para el cuidado de la salud, si-
tuados al margen de los sistemas especializados. Por lo tanto, constitu-
yen un capital social y cultural que funciona como un dispositivo de
proteccin social, pues tienen como soporte un sistema relacional
de sostn recproco que a su vez se apoya en una sntesis de saberes que
es nutrida en forma caracterstica de manera eclctica y plural (Gonz-
lez, 1998). Este sistema de sostn puede cumplir funciones de referen-
cia para las prcticas domsticas de cuidar y curar, otorgar elementos de
diagnstico o adivinacin, ofrecer criterios teraputicos y de pronsti-
co, e incluso pautas de reintegracin como corresponde al ejercicio de
rituales populares de sanacin (de Martino, 1961; Pedersen, 1988).
Por lo tanto, hay que considerar que el cuidado lego no constitu-
ye una categora de funciones y actividades fijas, sino que est media-
tizado por una cultura popular de carcter eminentemente pragmtico,
que se adecua a cada episodio y que incluye los recursos pertinentes
y accesibles para la satisfaccin de ciertas necesidades que no son cu-
biertas por los mbitos profesionales de la salud, tanto los referidos a
la medicina hegemnica como a las formas alternativas. De hecho,
todo proceso asistencial constituye un itinerario particular que se
construye en torno a los recursos intelectuales, sociales, instituciona-
les y culturales de los microgrupos. As pues, resulta de utilidad en la
revisin de estos itinerarios teraputicos distinguir entre los procesos
asistenciales individuales y domsticos, las redes sociales vinculadas
y, finalmente, los dispositivos institucionales, donde quedaran ubi-
cados los servicios de la medicina profesionalizada y las medicinas
alternativas. A diferencia de la medicina que limita su visin a los
procesos de atencin en caso de enfermedad, el concepto de asisten-
cia permitira ampliar el campo de consideracin desde las ciencias
sociales, al incluir toda causa de afliccin o sufrimiento social y no
solamente la enfermedad orgnica (Comelles, 1997)." Hay que ad-
11. Comelles seala la conveniencia de distinguir entre procesos, complejos y dispo-
sitivos asistenciales. Los primeros seran los pasos equivalentes a la carrera del enfer-
mo mientras que los segundos corresponderan al .. .conjunto en que operan repre-
sentaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos, procesos de mediacin
social o intelectual, prcticas que traducen la influencia sobre los grupos de instancias
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 119
vertir, no obstante, que preferir el trmino de asistencia al de aten-
cin implica referirse coloquialmente a dimensiones no estricta-
mente sanitarias en un sentido biologicista, aunque s relacionadas
con la salud, como seran la dotacin de alimentos y enseres do-
msticos, ayudas econmicas, apoyo psicolgico, suministro de al-
bergue y de vestido y otras muchas prestaciones del amplio reperto-
rio de servicios que se brindan en el epgrafe de lo SOCIal. En todo
caso, configura un campo ms amplio que el trmino de atencin,
que permanece como sinnimo, ya que la salud es un mbito de l-
mites difusos.
En conclusin, podemos resumir este apartado de las definicio-
nes diciendo que el cuidado lego son todas aquellas actividades sani-
tarias y asistenciales que no son efectuadas por de sa-
lud y por lo tanto, que se diferencan tanto de la atencin medica
profesional como de las formas alternativas. Comprende un nivel de
autocuidado, referido al individuo y a sus prcticas domsticas coti-
dianas de promocin de la salud, para diferenciarlo de la autoaten-
cin, que implica las conductas activadas en caso de ruptura del bien-
estar; aunque ocurren tpicamente a nivel domstico estn SIempre
mediadas por el influjo sociocultural y activan generalmente el con-
curso de diversas redes sociales informales, ya que la dinmica de lo
domstico especialmente en lo relativo a la salud no es precisamente
un coto cerrado. Autoayuda sera otro mbito de definicin diferen-
ciado de las redes sociales difusas para referirse a iniciativas civiles
organizadas en las que rige un carcter autogestionario, instituciona-
lizado al margen de los organismos mdicos profesionales y guberna-
mentales. Ms que proponer un esquema de definiciones exclusivas y
discretas aqu se alude a conceptos flexibles que admiten formas h-
bridas o intermedias para intentar conciliar los usos mas frecuentes
documentados en la literatura sobre el tema, pero tambin para ex-
presar la forma en que estas prcticas se encuentran imbri.cadas e in-
terrelacionadas dentro del complejo asistencial de las sociedades ac-
tuales.
macrosociales, y la forma en que los actores sociales inco:ro.ran las
jetivas; los dispositivos asistenciales, como su nombre indica, senan las msutuco-
nes correspondientes, mdicas o no (Comelles, 1997, p. 34).
120 Medicina y cultura
Antecedentes: cuidado lego y profesin mdica, contubernios
y desavenencias
Considerando que los procesos de autoatencin y autoayuda que
componen el cuidado lego anteceden y acompaan paralelamente al
fenmeno de institucionalizacin y profesionalizacin de la medici-
na, hay que preguntarse cundo y por qu se produce la exclusin y
descalificacin de los saberes y prcticas populares en materia sani-
taria, como tambin de las diferentes formas de atencin que hoy con-
sideramos alternativas; sin embargo, si partimos de que la autoaten-
cin a la salud es un hecho estructural y universal, ms bien habra
que invertir la pregunta para inquirir cundo y por qu se forjan dis-
positivos institucionales para la atencin sanitaria; por qu han tendi-
do a medicalizarse no sin resistencias, mediante una lucha continua
con otras visiones. Si este proceso ha sido producto nicamente de la
racionalizacin o la secularizacin caractersticas del mundo moder-
no o si obedece a otros factores histricos concomitantes a la profe-
sionalizacin de la medicina. Analizar este proceso desde la ptica de
su hegemonizacin puede llevarnos a explicar por qu las prcticas
de autoatencin y autoayuda constituyen hoy por hoy una dimensin
ambigua para la prctica mdica.
Quiz debamos comenzar diciendo que los procesos y comple-
jos asistenciales conjugan no solamente elementos tcnicos, sino ade-
ms culturales y morales, que definen las formas que adoptan las
prcticas de atencin. Implican todo un universo de derechos y obli-
gaciones sociales que se desprenden del hecho de prestar ayuda a
quien la necesite para poder a la vez ser objeto de auxilio en casos
pertinentes en un marco de reciprocidad, en el que se fundamenta la
idea misma de vivir en sociedad. De hecho, la solidaridad puede con-
siderarse un imperativo de la supervivencia de la especie humana a
partir de que la reciprocidad es un correlato universal de la misma in-
teraccin social (Gouldner, 1979). Sin embargo, en el caso de la aten-
cin a la salud encontramos que se ha configurado histricamente
como una forma asimtrica de prestacin de servicios, a partir del he-
cho bsico de que el conocimiento engendra poder y que la domina-
cin es otra constante que se registra universalmente como producto
de la misma interaccin social.
En el mbito de la salud esto es particularmente evidente debido
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud __- 121
a que el sufrimiento por enfermedad implica generalmente una an-
gustia vital ante un desenlace que suele ser desconocido, lo se
deriva un uso del conocimiento mdico que va mucho mas alla del
restablecimiento en caso de enfermedad para incidir en el control de
la poblacin y la legitimacin del poder econmico y La
asociacin de roles teraputicos con formas de dominacin poltica
bien pudiera tener su origen en la aparicin de la del chamn
en las sociedades ancestrales, debido a que su relacin prIvIlegIada
con el mundo sobrenatural inaugura un campo de diferenciacin den-
tro de los colectivos humanos, sujeto de posiciones de poder y de la
captacin de excedentes econmicos. Emerge con este rol un carcter
estroctural de toda sociedad que consiste en asignar el papel de espe-
cialista en teraputica a ciertos individuos que actan como
res entre lo desconocido que causa la enfermedad y los propios en-
fermos, aliviando la ansiedad de los individuos y los colectivos frente
a lo ignoto.
En todo caso, la salud de la poblacin guarda una estrecha rela-
cin con la evolucin de la civilizacin Yel Estado, ya que desde
tiempos inmemoriales una de las funciones primordiales del poder
poltico ha sido precisamente la organizacin de la atencina la sa-
lud, hecho que se registra en sociedades antiguas como la egipcia, la
hind y la china dentro de un modelo jerrquico destinado a proteger
el bienestar de las elites gobernantes (Porter, 1999). En ese momento
ni el papel del terapeuta se diferenciaba del sacerdote, ni la
estaba siempre separada del poder poltico. Medicina, religin ygo-
bierno se encuentran amalgamadas de diversos modos, SIO excluir la
fusin de prcticas teraputicas individuales con normas de salud co-
lectiva, corno suceda en los tiempos bblicos con respecto a las no-
ciones de pureza y contagio. No puede hablarse tampoco de, un desa-
rrollo lineal en el proceso de secularizacin y diferenciacin del rol
del mdico, pues, mientras que en la antigua civilizacin griega y en
el Imperio romano la medicina era laica y de carcter de
acuerdo con los criterios hipocrticos, en otros contextos tema un ca-
rcter netamente religioso, aunque incorporaba elementos empricos,
como suceda en sociedades tan distantes en la geografa y en la his-
toria como el Imperio maya, el inca o el azteca e incluso en Occiden-
te, donde se produjeron retrocesos histricos hacia concepciones de
la enfermedad y la teraputica basadas fundamentalmente en un en-
122 Medicina y cultura
foque sobrenatural, tal como suceda en la Edad Media. A pesar de
que la prctica teraputica en todo el perodo clsico era individual,
no hay que soslayar el hecho de que varias ciudades de la Antigedad
ofrecan servicios pblicos de sanidad: dotacin de agua potable, ba-
os pblicos, drenaje y disposicin de desechos, como se registra es-
pecialmente en el Imperio romano desde antes de nuestra era, donde
tambin se establecieron las primeras enfermeras y hospitales mili-
tares.
Debido a la influencia religiosa del cristianismo primitivo el
modelo de atencin que se configur en la Antigedad tarda, hasta
pocas relativamente muy recientes, no conllevaba incipientemente
intenciones curativas, sino solamente paliativas, puesto que en este
paradigma religioso la enfermedad surge como consecuencia del pe-
cado o la transgresin de normas o acaso como un designio di vino
destinado a probar la fe (Gracia, 1980; Prat, 1984). A diferencia de
la medicina tcnica griega, el cristianismo primitivo enfatiz la cu-
racin como acto de caridad, la creencia en el milagro, el culto a los
santos, las apariciones, los talismanes y el apego a las reliquias.
Mientras que en la poli s griega emergi un razonamiento naturalista
que permiti la aparicin de la figura del mdico pblico en las ciu-
dades, a veces incluso de forma gratuita, en el Occidente cristiano
asistimos en cambio a la institucionalizacin de los santuarios y a
una difcil relacin del poder religioso con el saber mdico que ha-
bra de continuar hasta tiempos recientes (Bartoli, 1985; Comelles,
1993).
De esta forma, en Oriente el primer hospital cristiano del que se
tiene noticia fue fundado en el siglo IV de nuestra era por el obispo
Basilio de Nicea, para atender a los numerosos emigrantes y peregri-
nos que no tenan quien pudiera hacerse cargo de ellos en caso de en-
fermedad. Juliano el Apstata y luego Justiniano, en el siglo VI, im-
primieron un sesgo fundamental a la figura del hospital al politizar la
atencin a la salud como un elemento de legitimidad y de control. Sus
edictos convirtieron los hospitales en recursos al amparo del Estado
recuperando su control de manos de la Iglesia y ponindolos al servi-
cio de la legitimidad poltica, constituyndose no solamente en siste-
mas de proteccin a los pobres, sino igualmente de seguridad social,
al mitigar las causas de rebelin. En Occidente, la red asistencial hos-
pitalaria no lograra consolidarse sino en la Edad Media. En todo
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 123
caso, hay que sealar que los hospitales de la poca estaban orienta-
dos especialmente a socorrer a los pobres y cuidar a los enfermos sin
demasiadas pretensiones teraputicas, pues la resolucin se dejaba a
los designios divinos, de ah su imbricacin con otras funciones dis-
tintas de la curacin, como las de los hospicios y las casas de pobres,
destinadas a proteger a los dems del peligro que entraaban los mo-
ribundos, los hurfanos y los miserables (Foucault, 1978; Comelles,
1993).
Para Robert Castel (1997), este proceso de politizacin de la
atencin no puede entenderse sin relacionarlo con los cambios sufri-
dos en la sociedad feudal del Occidente cristiano medieval hasta an-
tes del primer milenio, cuando por efectos de la prdidadel vasallaje
y de las guerras desaparecieron los mecanismos de SOCIabIlIdad pn-
maria como efecto de la desafiliacin de grandes masas de la po-
blacin de la tutela de los seoros feudales. En este contexto de mi-
graciones y resurgimiento de ncleos urbanos surgi la n e e ~ i d d de
instrumentar regulaciones de sociabilidad secundana que Implica-
ban prcticas especializadas de asistencia a los necesitados, como
asilos, orfelinatos y hospitales, ya que la atencin a los poderosos
por parte de los mdicos no necesitaba de estos dispositivos pues se
realizaba en sus mismos domicilios. Por decirlo de forma esquem-
tica, la gestin asistencial pblica se construye en la medida en que
en la sociedad feudal surge un proceso de desinstitucionalizacin de
relaciones seculares y un retornoa la hegemona de prcticas de auto-
cuidado y autoayuda, haciendo proclive su desestabilizacin por las
numerosas rebeliones populares que comienzan entonces a generali-
zarse bajo la influencia del crecimiento demogrfico y la consiguien-
te miseria.
La enseanza mdica en el Occidente Latino comenz en la Alta
Edad Media y se generaliz en Europa con el desarrollo urbano y la
creacin de las universidades, sin olvidar el papel desempeado por
la cultura islmica en el resguardo del antiguo saber mdico medite-
rrneo, gracias a las traducciones rabes (Sendrail, 1980). Paralela:
mente, desde el siglo XIII la gestin de la asistencia a los pobres dej
de ser monopolio de la Iglesia para ser organizada por los poderes lo-
cales de las ciudades, que organizaron la caridad con la colaboracin
de todas las instancias que compartan la responsabilidad del buen
gobierno. El azote de la peste negra en el XIV activ a su vez el des-
124 -------- Medicina y cultura
pliegue de recursos asistenciales, aunque muy limitados para conte-
ner el avance de la epidemia, que logr diezmar a la tercera parte de
la poblacin europea. En todo caso, signific la desconversin deci-
siva de la sociedad feudal y la emergencia de un nuevo tipo de admi-
nistracin 'poltica. Vaticin un papel creciente para la intervencin
del Estado en materia de sanidad pblica con la prescripcin de las
cuarentenas y otras medidas sanitarias implementadas especialmente
en las ciudades. siendo las italianas las pioneras en establecer lazare-
tos y otras medidas, cordones sanitarios, licencias de trnsito y co-
mercio, y formas de notificacin de la morbilidad y mortalidad.
. El fisco y las hambrunas a mediados del siglo XVI produjeron
Importantes transformaciones en los dispositivos asistenciales, por la
brusca movilidad de grandes masas de la poblacin sin trabajo y la vo-
luntad poltica de prohibirla, condicionando la asistencia mdica y
SOCIal a los pobres de las localidades y preconizando el trabajo obli-
gatono, tal como sucedi en Inglaterra con la aparicin de la primera
Poor Law en 1601, cuyo ejemplo fue adoptado en otras ciudades
europeas (de Swaan, 1988; Castel, 1997).
,. A partir del siglo XVII el tema de la salud entr en la agenda po-
ltica para formar parte del contrato social, constituyendo uno de los
derechos adicionados al concepto de ciudadana elaborado en el mar-
co de las revoluciones francesa y americana (Rosen, 1974). Nociones
Como la salud nacional y su relacin con los intereses mercantiles y
prodUCtIVOS se formularon en este perodo, a la par que comenzaban
a desarrollarse mtodos de cuantificacin de la poblacin y de sus
condiciones de vida (<<matemticas sociales, tablas de mortalidad).
Segn Bittner (1968), en este perodo de dilatados cambios el vaco
dejado por la religin es sustituido por la jurisprudencia, que no pudo
sostener sus pretensiones de verdad debido al derrumbe de regmenes
polticos fundados en la omnipotencia de la autoridad. El ascenso de
la clase dominante, burguesa y liberal, requiri de otro tipo
de cntenos para mantener el orden social y fueron encontrados en el
campo cientfico de la medicina.
La medicina mostr inters por divulgar sus saberes y desde el
X;! se registra la aparicin en Europa de manuales de divulga-
CIOn mdica en lenguas vernculas. Incluan consejos mdicos para la
autoatencin al modo de las recetas culinarias y asuman que las po-
blaciones ejercan varias prcticas con respecto a su salud y que no
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 125
tendran que ir necesariamente a los profesionales. No estaban plan-
teados para aculturar sino para incorporar prcticas, lo cual no dejaba
de ser una ambivalencia. La medicina se interes asimismo por la
erradicacin de los saberes populares aunque durante varios siglos
nutri sus vademcums de remedios tradicionales. Paralelamente, se
inici una tradicin que ha sido continuada hasta nuestros das: la ela-
boracin de topografas o monografas que al modo de los es-
tudios de comunidad antropolgicos evidenciaban la influencia del
entorno ambiental y social en el pronstico de las enfermedades (Per-
diguero, 1991; Martnez y Comelles, 1994).
'Desde el siglo XVIII, en el contexto de la secularizacin y el de-
sarrollo de la teora poltica ilustrada, muchos filsofos y pensadores
cientficos atacaron lo que consideraban supersticiones del vulgo.
muchas de ellas de carcter religioso, que entraban en contradiccin
con la medicina institucionalizada. El desarrollo del folklore mdico
como disciplina que recoga errores y spercheras a la vez que clasi-
ficaba creencias, hechizos. encantos y charlataneras. cont con la
ayuda de la naciente etnografa en los rtulos de Creencias y cos-
tumbres o Magia y religin. Lo domstico fue considerado por la
medicina como una supervivencia de un pasado que era preciso abo-
lir, un identificador arqueolgico frente al cual el saber mdico cons-
trua sus lmites, alejndose cada vez ms de la mezcla de naturalis-
mo con supersticiones que constitua el ncleo de la medicina popular
y adentrndose en la bsqueda de etiologas especficas reducidas a
causas nicas de enfermedad.
Con respecto al cuidado lego se pueden establecer dos etapas.
En la primera, no se cuestionaron e incluso se incorporaron saberes
. populares a la medicina y a la farmacia, en un proceso no lineal ni
exento de contradicciones y de indecisiones, en el que un remedio po-
da pasar de pronto a ser considerado un medicamento. Fue un mo-
mento en que el modelo profesional an no sera capaz de resolver
tcnicamente los problemas de salud de una poblacin escasamente
secularizada. En la segunda etapa, los saberes populares fueron de-
signados ya como no saberes y pasaban a ser categorizados como su-
persticiones que amenazaban tanto a la naciente hegemona de la me-
dicina como a la Iglesia (Schmitt, 1988; Comelles, 1996).
Segn Michel Foucault (1974), con el capitalismo no se pas de
una medicina colectiva a una medicina privada; todo 10 contrario, en
126 Medicina y cultura
este perodo el capitalismo socializ un primer objeto que fue el cuer-
po, en funcin de la fuerza productiva del mundo laboral. Segn este
autor, las intervenciones mdicas logran dejar una impronta en el de-
venir humano al abandonar el carcter eminentemente individualista
de la prctica mdica anterior y adquirir dimensiones sociales." Esto
sucede fundamentalmente con el desarrollo de intervenciones en la
vida pblica bajo el amparo y la directriz de profesionales mdicos,
quienes a partir de entonces adquieren el perfil de jueces para incidir
en reas que antes estaban fuera de la competencia mdica, como la
sexualidad, la puericultura, los delitos punibles, la normalidad men-
tal, la aptitud laboral, la higiene personal e incluso el urbanismo.
La hegemona mdica se produjo en un momento en que se vi-
van agudamente los efectos de las crisis urbana y social derivadas
del industrialismo, con sus consecuencias adversas: hacinamiento en
las sucias ciudades, numerosas revueltas populares y aparicin de
epidemias de tifo y clera en varios pases, especialmente en Europa.
As, el desarrollo de propuestas como la polica mdica surgi en
el siglo XVIII en Alemania, y en el siguiente siglo la medicina urba-
na en Francia, la medicina social en Inglaterra y la salud pbli-
ca en Estados Unidos (Rosen, 1985). Su objetivo era la inspeccin
de las condiciones sanitarias, la aplicacin de medidas de higiene p-
blica y la educacin de las masas para la regulacin de su conducta.
Aunque estas propuestas aparecieron en contextos polticos y cultu-
rales muy distintos compartan los intereses eugensicos de lograr
una poblacin saludable como patrimonio de la nacin, ejes que son
propuestos tanto desde ideologas liberales como marxistas.
La aparicin de regmenes de seguridad social en sustitucin de
las sociedades mutualistas en Europa y Amrica constituye un hecho
fundamental en la consolidacin de la profesin mdica y en el papel
del Estado como garante de la salud de la poblacin (si bien en Esta-
dos Unidos este papel aparece asociado a la presencia de sistemas de
seguros mdicos privados y a la enorme influencia de la American
12. Michel Foucault seala cuatro grandes procesos a travs de los cuales la prcti-
ca mdica deviene social: 1) aparicin de la autoridad mdica, con poder de deci-
sin en materia social y poltica; 2) apertura de un campo de intervencin distinto de
la curacin de enfermedades: la sanidad; 3) desarrollo del dispositivo hospitalario
como aparato de medicalizacin colectiva; y 4) introduccin de mecanismos de ad-
ministracin y control mdicos (Foucault, 1974).
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 127
Medical Association, opuesta a la instauracin de un sistema nacio-
nal de salud). El proceso se inici cuando Bismarck, en 1883, sent el
precedente de la seguridad social en Alemania, mientras que la revo-
lucin bolchevique de 1917 y el ascenso del nacional socialismo en la
dcada de 1930 seran los acicates para la expansin y consolidacin
de los regmenes nacionales de la seguridad social a mediados del si-
glo xx." Si bien la amenaza del conflicto de clases no explica la ge-
neralizacin de la seguridad social en contextos distintos de indus-
trializacin y cultura poltica, en todo caso, denota la necesidad de la
creacin del Estado del bienestar que contribuira notablemente a re-
definir el significado poltico de la ciudadana y de lo que constituye
el contrato social de la salud (Porter, 1999).
Entre 1880 y 1920 se produjo en Estados Unidos la implanta-
cin de un modelo mdico con el fin de excluir otros saberes distin-
tos del saber alpata, nico garante de cientificidad para la estanda-
rizacin del modelo de atencin y para la formacin universitaria de
los profesionales. Aunque este proceso culminara posteriormente en
la mayora de pases de Europa y Amrica Latina a lo largo del si-
glo XX, en ninguna parte como en Estados Unidos tendra la profe-
sin mdica un poder de tal magnitud, ejerciendo el monopolio casi
absoluto de la prctica legal, controlando la automedicacin y prohi-
biendo la venta de la mayora de frmacos sin receta mdica, con la
aprobacin en 1906 de la Food and Pure Drugs Act. La consolida-
cin definitiva vendra despus del informe Flexner en 1910, a par-
tir del cual la medicina basada en la semiologa y la clnica se orien-
t hacia una ciencia experimental centrada cada vez ms en el
laboratorio y los medios tcnicos de diagnstico (Starr, 1982). La era
microbiana que surgi con el descubrimiento en cadena de agentes
infecciosos especficos consolid el modelo en la dcada de 1930
con la sntesis de antibiticos, de tal modo que el medicamento ad-
quiri el protagonismo de la teraputica mdica desplazando al re-
13. Resulta pertinente sealar que los diferentes regmenes de seguridad social exis-
tentes en Europa y en el continente americano contemplan de forma muy diversa se-
guros sobre incapacidad laboral, jubilacin, asistencia mdica y desempleo, adems
de subsidios familiares y otras prestaciones. La heterogeneidad de formas adoptadas,
algunas de ellas universales y otras condicionadas, voluntarias y obligatorias, ha lle-
vado a algunos autores a distinguir versiones liberales, estatistas-corporativistas y re-
formadas que ha asumido el Estado del bienestar en las democracias occidentales
(Porter,1999).
128 ------------ Medicina y cultura
medio casero. En todo este tiempo se asisti a un doble proceso: el
de la hegemonizacin de la medicina profesional y el de la descalifi-
cacin de todos los dems saberes mdicos, considerados como su-
percheras y charlataneras." La hegemona de la medicina, conoci-
da tambin como medicalizacin, se pondra de manifiesto en la
progresiva intervencin de los profesionales mdicos en varias reas
de la vida social que anteriormente no estaban categorizadas como
patolgicas ni eran objeto de intervencin. La influencia de la medi-
cina rebas el mbito de los hospitales, cre los centros de atencin
primaria y se impuso despus en el mbito domstico, en los puestos
de trabajo, en el deporte y en la escuela, en el ejrcito. Se erigi pro-
gresivamente en el nico juez autorizado para determinar la salud o
la normalidad, el derecho a la vida o a la muerte, la capacidad fun-
cional de los individuos.
La larga trayectoria del proceso de hegemonizacin de la medi-
cina se ha explicado a partir de la defensa de los intereses, inicial-
mente de carcter gremial y profesional por parte de los mdicos y,
posteriormente, de la industria farmaceutica y mdico-sanitaria. Aun-
que en el presente siglo se testimonia una relativa prdida del poder
del sector mdico en manos de sus administradores, segn ciertos auto-
res, como Eliot Freidson (1978) o Talcott Parsons (1984), la medici-
na extendera su dominio de acuerdo con las dinmicas propias de la
necesaria autonoma y profesonalizacin de los mdicos, como un
desenlace propio del proceso de diferenciacin caracterstico de las
sociedades modernas. Para otros, como Ivn I1lich (1981), formara
parte de un proceso ms amplio de burocratizacin de la sociedad,
acorde con la industrializacin y la necesidad del sistema social de
crear ciudadanos dependientes, progresivamente expropiados de su
autonoma en varias reas de la vida. En cambio, en opinin de Fou-
cault (1974), la medicalizacin expresara profundos cambios socia-
les tendentes al control de la disidencia y a la creacin de tcnicas
disciplinarias y de vigilancia sobre el cuerpo y la mente, dentro de un
amplio proceso de racionalizacin y ejercicio del poder que no sera
exclusivamente vertical y jerrquico sino, que impregnara todo el
14. Es interesante denotar que para Isabelte Stengers (1999) la demarcacin de la fi-
gura del charlatn resulta central en la aparicin de la medicina como profesin y pre-
cede Con varios siglos de antelacin a su conformacin como ciencia racional y mo-
derna.
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 129
entramado social, de acuerdo con lo que denomina la rnicroffsica del
poden> (Foucault, 1976).
Otros autores de inspiracin marxista, como Waitzkin (1983) y
Navarro (1998) entre otros, niegan que la medicalizacin sea produc-
to de un ejercicio exclusivo del poder corporativo y proponen que
este dominio estara al servicio de los intereses econmicos y polti-
cos del sistema capitalista en su conjunto, en un marco coercitivo en
el que la medicina constituye un aparato ideolgico y no solamen-
te tcnico, al servicio de las clases dominantes. Para Abram de Swaan
(1988), la profesin mdica debe su posicin actual a la lucha que
sostuvo para establecerse y a tres procesos relacionados entre s: la
transformacin de los hospitales de albergues a instituciones destina-
das a la teraputica y a la formacin del gremio, la creacin de servi-
cios de sanidad pblica y la aparicin de un gran mercado para los
servicios mdicos con el surtimiento de los regmenes de la seguridad
social, la asistencia social y los seguros mdicos privados. Evidente-
mente, aunque todos estos factores estn presentes en la explicacin
del proceso de hegemona mdica, no hay que olvidar el papel que
desempeado por la eficacia tcnica y simblica del modelo. Una efi-
cacia que busca soluciones rpidas, potenciadas por el uso de avan-
zadas tecnologas, la utilizacin de estrategias publicitarias masivas y
el respaldo del poder poltico; que tiende a callar las voces disidentes
y a ocultar las consecuencias iatrognicas que genera su prctica.
Respecto a las prcticas autogestionarias que constituyen la no-
cin de autoayuda en salud, es posible quiz ubicar la emergencia de
formas solidarias de ayuda mutua entre individuos y colectivos so-
ciales desde tiempos ancestrales, ante la imposibilidad de las familias
de hacer frente a todas las necesidades en tiempos de epidemias, gue-
rras y hambrunas (Kropotkin, 1902). Si bien la Iglesia y el Estado
elaboraron diferentes propuestas, las diversas iniciativas de autoayu-
da han sobrevivido de manera permanente o intermitente frente a los
dispositivos oficiales de asistencia, que no han tenido una cobertura
universal ni exhaustiva de las necesidades colectivas, ni siquiera en
coyunturas especficas. A este respecto, se documentan numerosas
iniciativas de autogestin ya desde la Edad Media, antecedentes de
los sistemas modernos de seguridad y asistencia social: las guildas
gremiales, las sociedades mutualistas, los sindicatos, las Sociedades
de Amigos, las cooperativas de consumo y otras instituciones exclu-
130 Medicinay cultura
sivas y de alcance limitado a nivel territorial y de acceso a servicios,
que recaudaban fondos de ahorro para el pago de servicios mdicos
profesionales en caso de enfermedades graves, y que tuvieron que
afrontar las migraciones industriales y el incremento progresivo de
los costos de la atencin mdica.
Sin embargo, en las etapas modernas se registra un resurgimien-
to de prcticas autogestionarias de autoayuda, aunque no siempre di-
rigidas exclusi vamente a la atencin de la salud, sino tambin a otras
necesidades de asistencia social no satisfechas por el Estado o la be-
neficencia y que suelen ser contestatarias del orden poltico o profe-
sional. Recogiendo propuestas del anarquismo, el socialismo utpico,
el marxismo, el populismo ruso, el cooperativismo, el mutualismo, el
participacionismo socialdemcrata y el consejismo, entraron en con-
flicto tanto en los pases capitalistas como en los socialistas con el or-
den estatal, en plena expansin del seguro mdico pblico y bajo el
imperativo de la productividad, erradicando toda posibilidad de auto-
noma y burocratizando los dispositivos asistenciales para mejor con-
trol de la poblacin (Menndez, 1984b). No fue hasta la dcada de
1920 cuando se hizo patente el inters acadmico en los pequeos
grupos, subrayando la importancia de la organizacin informal en el
medio laboral y en las comunidades urbanas y rurales cuyas necesi-
dades sociales y sanitarias no eran resueltas por los sistemas conven-
cionales, como, por ejemplo, el alcoholismo y la fundacin de Alco-
hlicos Annimos en 1935. A mediados de siglo se documenta un
inters gubernamental y privado por los mecanismos de autoayuda y
participacin social, patente inicialmente en algunos programas sani-
tarios y de desarrollo patrocinados por fundaciones, programas uni-
versitarios y organismos internacionales, como la Ayuda para el De-
sarrollo y los Cuerpos de Paz norteamricanos. A partir de 1978,
en el contexto de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria
a la Salud organizada por la Organizacin Mundial de la Salud y
UNICEF, la intervencin de la sociedad se ha considerado decisiva
en la implementacin de la estrategia de atencin primaria y poste-
riormente, en la constitucin de los sistemas locales de salud, con-
virtindose en un imperativo de los programas de reforma del sector
sanitario a nivel internacional e inicindose la discusin en torno a la
necesidad de reconocer e incorporar los contenidos de la medicina
tradicional y popular.
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 131
Aunque la reciprocidad implica ayuda mutua cuando opera en-
tre iguales o equivalentes, como sucede en las sociedades primitivas,
no debe soslayarse la existencia de mecanismos de reciprocidad ver-
ticales y asimtricos que implican la dominacin y explotacin de los
subordinados. Tal como sucede con las prcticas cristianas de la cari-
dad y la beneficencia, antecesoras del filantropismo y de las funda-
ciones modernas. Es precisamente en las sociedades estratificadas,
donde la autogestin en salud emergera conscientemente, tanto como
una forma de respuesta colectiva a las necesidades no satisfechas de
atencin a la salud, como tambin de resistencia al poder mediante el
desarrollo de la autonoma. En el caso de sectores subalternos urba-
nos y rurales, sobre todo indgenas, la autoayuda asumira adems
funciones de cohesin e identidad grupal al relacionarse con las res-
pectivas formas de vida. Aunque estas experiencias han fracasado
permanentemente en el proceso de bsqueda de autonoma con res-
pecto al poder sistmico, puede decirse que su importancia radica en
que deben ser observadas no tanto como resultados sino como proce-
sos de los que pueden extraerse importantes lecciones. De hecho, han
fundamentado la existencia de los actuales grupos de autoayuda, or-
ganismos no gubernamentales y otras muchas iniciativas autogestio-
narias en el campo de la salud.
Los argumentos para sostener que los destinatarios de los servi-
cios deben involucrarse en los programas de salud son varios y resul-
ta valioso revisarlos a la luz de las analogas con el tema del cuidado
lego y sus actuales perspectivas. En los programas oficiales naciona-
les e internacionales de los aos ochenta puede leerse que los niveles
de salud de la poblacin tienden a incrementarse al otorgar a los co-
lectivos autonoma, educacin y recursos. Asimismo, se insiste en
que con la participacin se desarrolla la autosuficiencia de la comu-
nidad, que ayuda a identificar de forma ms precisa las necesidades y
prioridades de atencin, que abarata los costos de los servicios, faci-
lita e incrementa la cobertura y utilizacin, a la vez que estimula otras
iniciativas de desarrollo; compromete a los participantes, favorece la
integracin del conocimiento y la experiencia autctonos, fomenta el
entendimiento mutuo de la comunidad con el personal de salud y a la
vez la libera de la dependencia de los profesionales. Finalmente, se
menciona que la participacin tiene un valor intrnseco para la inte-
gracin social de las mismas comunidades (Martin, 1983).
132 Medicina y cultura
En un sentido inverso, tambin se han sealado las limitaciones
y los riesgos potenciales de la participacin comunitaria en el mbito
de la salud: el relevo de la responsabilidad gubernamental, la amena-
za a las autoridades polticas, el fomento de apoyo a las elites locales
y la desilusin de los miembros de la comunidad cuando se presenta
el fracaso. Por otra parte, la participacin comunitaria ha sido utiliza-
da de varias formas: como vehculo para la introduccin de los valo-
res de la sociedad de consumo, un eufemismo para obtener trabajo
gratis de las comunidades, como mecanismo de control y captacin
de lderes afines a las instituciones gubernamentales o privadas y
como la forma de legitimar atencin mdica de baja calidad en nom-
bre de la propuesta de atencin primaria. La propuesta de habilitar,
promover o fortalecer los recursos para la autoatencin en sociedades
estratificadas muy desiguales puede hacer muy poco por la salud y
por mejorar la distribucin de sus fuentes en una sociedad, y consti-
tuye una poltica funcional acorde con los intereses del Estado neoli-
beral, que subvierte desde su origen el problema de que los riesgos de
salud se determinan desde las condiciones de vida (Ugalde, 1985).
Hay que sealar que, pese al inters discursivo, manifiesto en los pro-
gramas de salud tanto en los pases desarrollados como en los subde-
sarrollados, la participacin comunitaria en salud no ha trascendido
significativamente a la realidad cotidiana, documentndose solamen-
te algunas experiencias aisladas. A la par, permanecen diversas inter-
pretaciones sobre el concepto de participacin social o comunitaria,
expresando versiones tan dispares como el derecho a la informacin,
el uso adecuado de servicios y, ms inusual mente, la participacin en
la toma de decisiones, como son el diseo o la evaluacin de estos
programas (Haro y Kjiezer, 1998).
Tanto el desarrollo de experiencias referido, como el estudio
acumulativo de los procesos y las representaciones asistenciales lle-
vados a cabo desde las ciencias sociales, han tenido como resultado
que las nociones de autocuidado/autoatencin y autoayuda en salud
hayan sido aceptadas, al menos discursivamente, tanto entre quienes
son los encargados de hacer las polticas de salud y que invocan aho-
ra invariablemente diversos mecanismos de autogestin o de parti-
cipacin en planes y programas, como entre los mismos profesiona-
les de la salud, quienes se ven obligados a incorporar alguna de estas
variantes en los casos de pacientes problema que son canalizados
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud __- 133
lacia experiencias grupales y educativas, siendo el prototpico Aleo-
rlicos Annimos. Sin embargo, 10anterior no sucede en ausencia de
conflictos. derivados del cuestionamiento que individuos y colectivos
suelen formular al volverse actores crticos, de tal forma que se pasa
de un carcter complementario a otro cada vez mas antagnico de la
atencin profesional, en la medida en que las formas de participacin
rebasan el estrecho mbito de 10estrictamente mdico. Desde otra ri-
vera, los conceptos de autocuidado, autoatencin y autoayuda han
sido adoptados por diversos movimientos autogestionarios de muy
variada raigambre, desarrollando muy diversas versiones frente a la
prctica mdica profesional, desde su satanizacin Y negacin de
vnculos hasta diferentes formas de complementariedad Yuso mutuo.
Autoatencin y autoayuda: complementarios o antagonistas
de la medicina profesional?
No obstante su importancia, las prcticas de autoatencin de la salud
constituyen una dimensin del mbito sanitario que, a pesar de ser el
nico nivel de atencin del que puede afirmarse que es universal
puesto que acompaa siempre cualquier proceso, han sido relati va-
mente poco estudiadas y siguen siendo subestimadas por los siste-
mas convencionales de salud, debido a que ha constituido un campo
considerado marginal dejado al estudio de folkloristas y etngrafos.
Un abogado (Black, 1883) y un mdico (Pitr, 1886) fueron los pio-
neros de su recopilacin y estudio a finales del siglo XIX bajo un es-
quema de interpretacin evolucionista que presentaba estas prcticas
como formas marginales de supervivencia de la cultura popular.
Aunque destacaron su incidencia y carcter sincrtico, no denotaron
su prevalencia como opciones de atencin a la salud ms all de una
contribucin al folklore mdico, de escasa relevancia teraputica o
sociopoltica.
El estudio de las prcticas llamadas etnomdicas por parte
de antroplogos como J. G. Bourke, W. H. Rivers, F. E. Clements, E.
Ackerknecht, E. E. Evans-Pitchard y R. Redfield inaugur un nueva
mbito que sera conocido posteriormente como antropologa de la
medicina, dedicado inicialmente a enfatizar el carcter institucional
134 ~ Medicinay cultura
social de la medicina aborigen en la reproduccin sociocultural y
poltica de los colectivos tribales. Las prcticas populares o domsti-
cas son vistas por esta disciplina de forma generalmente amalgamada
con las labores del curandero especialista, al ser todas ellas conside-
radas versiones anlogas de medicina mgica o no cientfica, aun
cuando se distingan componentes empricos. De esta forma, la medi-
cina popular o domstica que constituye el sustrato de los cuidados
profanos es vista de manera equi valente a la medicina del chamn o
curandero, en tanto que ambas son consideradas supervivencias o for-
mas primitivas respecto a la verdadera medicina, encarnada en la
atencin mdica profesional. Igualmente, opera una reduccin del
marco de observacin de la disciplina a los factores culturales e ideo-
lgicos de estas prcticas, en detrimento del relieve de su eficacia te-
raputica y trascendencia epidemiolgica, as como de su articulacin
con la oferta de la medicina profesional (Menndez, 199b). No es
sino hasta dcadas muy recientes cuando la medicina comienza a ser
cuestionada en el interior de la antropologa y la sociologa mdicas
como una prctica etnocntrica, poniendo en tela de juicio la objeti-
vidad del saber profesional y destacando la complejidad que asumen
las formas de atencin a la salud en las sociedades modernas, en las
que se incluyen las diversas variantes que asumen la autoatencin y
la autoayuda como tambin las diferentes prcticas alternativas.
Las prcticas de autoatencin constituyen, pues, un mbito que
progresivamente ha sido destacado por la produccin socioantropo-
lgica aplicada al campo sanitario y ante el cual la profesin y el sa-
ber mdicos manifiestan hasta hoy un inters ambiguo. Si bien casi
todos los clnicos suelen reconocer la importancia del autocuidado y
la autoatencin en las recomendaciones teraputicas, suele ser de for-
ma instrumental, en el mejor de los casos orientada por el sentido
comn del clnico; como coadyuvante del tratamiento mdico, pero
consideradas intrascendentes cuando no nocivas si las medidas pro-
vienen de las filas del conocimiento popular-tradicional o de cual-
quiera de los mtodos alternativos. Desde la medicina el reconoci-
miento de este campo es generalmente reducido a su posible relacin
negativa con la llamada adherencia o cumplimiento teraputico
o a una eventual y selectiva reconstruccin del curso seguido despus
de diferentes indicaciones teraputicas menos convencionales, corno
las interconsultas al psiclogo, las terapias ocupacionales, el psico-
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 135
anlisis, las terapias de grupo y otrasformas de atencin diversas
(Lerner, 1997).
Como hemos insistido, la autoatencin/autocuidado de la salud
alude a la dimensin personal o domstica donde se ejercen los cui-
dados ms elementales para la promocin de la salud y para la pre-
vencin de las enfermedades, y que constituye el ncleo de cualquier
sistema. Segn algunas investigaciones. ms de tres cuartas partes de
los sntomas percibidos son resueltos en el propio domicilio (Zola,
1966); en todo caso, el autocuidado y la autoatencin constituyen ins-
tancias irreductibles que estn presentes no solamente en cualquier
proceso asistencial, sino en la vida cotidiana a nivel domstico/fami-
liar, como sealan numerosas investigaciones. destacando el papel
protagonista que tienen las mujeres en unas funciones que comn-
mente suelen ser soslayadas." Segn Graham (1984), existen al me-
nos cinco actividades bsicas de cuidado endgeno de la salud reali-
zadas por las familias en el mbito domstico y que se refieren a
tareas generalmente llevadas a cabo por las mujeres: 1) crear y man-
tener las condiciones de vida favorables a la salud. Incluye todas las
actividades domsticas de limpieza, calidez, seguridad y nutricin
alimenticia; 2) asistir y cuidar durante las enfermedades; 3) educar
para la salud (sea o no intencional); 4) servir de mediador con los pro-
fesionales de la salud y 5) afrontar las demandas urgentes. El papel de
la familia como productora de salud, pero tambin de enfermedad, ha
sido puesto de relieve por diversos autores que han analizado, por un
lado, las relaciones entre la estructura, las funciones y la dinmica de
las familias y, por el otro, las condiciones de salud de sus miembros,
destacando el papel de mediacin entre las macropolticas y la vida
cotidiana." En todo caso, hay que considerar que es en el nivel do-
IS. La bibliografa sobre el tema de la mujer como cuidadora indiscutible de la sa-
lud domstica abarca una considerable produccin desde diversos campos y perspec-
tivas de las ciencias sociales. Algunos estudios sobre el tema son: J. Finch (1989), que
analiza el caso del Reino Unido; M. Solsona (1996) lo hace para Espaa, mientras
que M. E. Mdena (1990) y R. M. Osario (1995) x p ~ estudios realizados en M-
xico. Un estudio global es el de H. Pizurki, A. Meja, I. Butter y L. Ewart (1988).
16. Para una revisin sobre las relaciones entre familia- y salud, vanse Campbell
(1986); Pranks, Campbell y Shields (1992); Denman y otros (1993) y Schmit (1978).
Menndez (1992) analiza criticamente la consideracin del mbito domstico/familiar
como unidad de descripcin y anlisis, de explicacin y de accin dentro del proceso
de salud/enfennedad/atencin.
136 Medicinay cultura
mstico O familiar donde se constituyen o vinculan las distintas redes
sociales para la atencin de la salud.
Sobre las redes informales y formales que ofrecen apoyo social
se ha evidenciado en la literatura sociomdica el impacto que tiene la
vida social en la salud, pues la experiencia de enfermar ocurre siem-
pre en un contexto social que le da sentido y, en buena medida, deter-
mina su pronstico. Desde las investigaciones pioneras de Durkheim
sobre el suicidio, en 1897, diversos estudios realizados en las ltimas
dcadas sealan que la capacidad de establecer vnculos y relaciones
sociales es decisiva para la salud, que a mayor capital social se supo-
ne que tienden a ser mejores debido a los recursos cognoscitivos y de
apoyo psquico que movilizan, pero igualmente por un mayor acceso
y diversidad de servicios (Antonovsky, 1979; Gracia, 1997). McKin-
lay (1980), por ejemplo, ha descrito la trayectoria del sntoma a la cu-
racin y la activacin de la red social. Sus miembros acompaan, dan
consejos, socializan informacin y experiencias personales, ofrecen
apoyo emocional e instrumental, suministran contactos e individuali-
zan estrategias para combatir los sntomas (Cob, 1976). De hecho,
para Suchman (1965), las redes sociales tienen un gran potencial pre-
dictivo del resultado de salud. En Amrica Latina los trabajos pione-
ros de Osear Lewis y, mucho despus, de Larissa Lomintz (1975),
han mostrado que entre los marginados urbanos la ayuda recproca no
constituye una excepcin en caso de enfermedad, sino un recurso co-
tidiano de supervivencia. Numerosas investigaciones, incluidos los
pases latinoamericanos, nos informan de que estas estrategias se han
incrementado durante los aos de recesin econmica ante la prdida
del poder adquisitivo, el encarecimiento de insumos y otros factores
que testimonian el retroceso sanitario entre sectores pauperizados
(Gonzlez de la Rocha, 1986; Milln, 1994).
Desde la prctica mdica suelen presentarse tres actitudes dife-
rentes con respecto al mbito del cuidado lego: 1) en primer trmino,
quienes suponen que es irrelevante para la salud puesto que segn
esta visin no sera frecuente el uso de medidas folklricass previas
o coadyuvantes, o que en todo caso seran inocuas; 2) una segunda
posicin que considera que constituye una fuente de problemas por-
que retrasa la atencin profesional y ocasiona efectos nocivos por un
mal diagnstico o una posologa incorrecta, y 3) pensar que es slo
un recurso a instrumentar parajustificar la contraccin del papel asis-
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 137
encial del Estado. En el primer caso, hay que sealar los aportes de
nvestigaciones realizadas que versan sobre la existencia estructural
le la dimensin de la autoatencin, documentando la prevalencia y
eficacia de los cuidados no profesionales, as como testimoniando el
carcter sincrtico de las prcticas populares de salud. Asimismo,
merece destacarse que la mayora de las investigaciones realizadas
ponen de manifiesto que la autoatencin representa una opcin bas-
tante significativa tanto en el medio rural como urbano, como se
nuestra en la tabla 2.
Tabla 2. Resultados de algunos estudios realizados sobre autoatencin
Nmero
Autor Ao Lugar de casos % auroatendido
Rodrguez el al. 1979 Morelos, Mxico 3128 37
Young y Young 1982 Mxico rural 332 69-85
Levin e ldler 1983 USA 60-90
Ministerio de Salud 1984 Per 32000 3t (familias)
Logan 1988 Cd. Jurez, Mxico 50-89
Mdena 1990 Veracruz, Mxico 100 86 (nios)
Osoro 1995 Cd. Mxico 50 (nios)
Laurell el als. 1997 Cd. Mxico 340 25 (medicamentos)
Haro el als. 1998 Guarijos, Mxico 30 59 (menores 5 aos)
Haro el als. 1998 Guarijos, Mxico 58 55 (partos)
Fuente: Elaboracin propia; vanse las referencias en la bibliografa.
De la segunda actitud crtica de la medicina respecto al cuidado
lego merece destacarse que su competencia ha sido quiz menos
,puesta en tela de juicio que la misma medicina profesional, debido a
los numerosos efectos iatrognicos que conlleva, y, especialmente,
porque la resolucin de trastornos leves a nivel domstico lejos de ge-
nerar problemas es una importante fuente de descarga de tareas, para
las que la medicina no tendra capacidad de satisfacer si considera-
mos la demanda de atencin que mereceran todos los sntomas que
experimenta una poblacin. La intencin intervencionista de la medi-
cina hegemnica, frente a posturas ms conservadoras de permitir la
autolimitacin de ciertos procesos morbosos, resulta cuestionada con
138 Medicina y cultura
frecuencia debido a los efectos secundarios y iatrognicos de los me-
dicamentos sintticos y de diversos procedimientos diagnsticos y te-
raputicos. Sin embargo, hay que subrayar el hecho de que la actual
profesin mdica est configurada de forma muy heterognea, de
acuerdo con la divisin en especialidades, algunas de las cuales son
mas intervencionistas y tecnolgicamente complejas, mientras que
a otras no les queda ms remedio que acompaar procesos ofre-
ciendo paliativos y rehabilitadores parciales.
De la tercera actitud puede decirse que, corno han enfatizado las
ciencias sociales, la atencin a la salud tiene una dimensin de tras-
cendencia no solamente epidemiolgica, sino tambin cultural y po-
ltica, motivo por el cual el recurso a la autoatencin y la autoayuda
representa en s mismo un eje difcil de articulacin, puesto que su
misma existencia cuestiona la pertinencia del Estado del bienestar,
corno demuestra el hecho de que los mecanismos participativos y los
procedimientos de autoayuda tiendan a ser sistemticamente afiliados
por los sistemas convencionales de salud, o por otros aparatos tcni-
cos-ideolgicos, y que la problemtica sanitaria est presente en la
actualidad en la agenda poltica de cualquier sociedad. El cuidado de
la salud, lejos de ser un asunto meramente tcnico, se encuentra car-
gado de contenidos polticos, ideolgicos y simblicos. La historia de
estos descubrimientos conforma la trayectoria de los aportes reali-
zados al terna por parte principalmente de la antropologia y la socio-
loga mdicas, encargadas de la tarea de estudiar las dimensiones de-
sestimadas del cuidado lego por parte de las ciencias mdicas.
La forma en que las diferentes formas de atencin a la salud se
complementan y solapan en episodios concretos de enfermedad ha
sido destacada en la literatura corno la carrera o trayectoria del en-
fermo (Sickness career).17 Es un concepto anlogo a la historia na-
tural de la enfermedad epidemiolgica, pero a diferencia de sta, in-
corpora el proceso de atencin tomndolo social y cultural al hacerlo
operar tanto dentro de los lmites de la enfermedad (disease) corno
del padecimiento (illnesssy. distincin que constituye un aporte rele-
17. La carrera del enfermo se encuentra referida en la literatura como carrera
moral (moral career, Goffman, 1951), conducta en pos de la salud (help seeking be-
haviour, Chrisman, 1979), proceso del padecimiento (sickness process, Mechanic,
1962), proceso asistencial (Comelles et al., 1982) o itinerario terapetico (ine-
ruire terapetique, Igun, 1979).
'uidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 139
ante de la antropologa para el estudio sociocultural de la epidemio-
oga y de los procesos a.sistenciales.
18
La percepcin de signos y sn-
amas es precisamente la primera etapa de un itinerario que deter-
nina cursos de accin en base a las propias experiencias previas o a
as sociales y que se construye socioculturalmente; por lo tanto, re-
iresenta una carrera moral, segn Goffman (1951), en tanto que
'edefine sus relaciones y modifica su identidad. Se compone de un
tinerario de secuencias de atencin en las que son tomadas varias de-
.iscnes relacionadas con el carcter contextual en el que ocurre un
episodio de enfermedad: la gravedad percibida, el costo de la bs-
queda de atencin, la evaluacin de diversas alternativas y otros as-
pectos implicados. Dean (1996) ha sealado la necesidad de analizar
los procesos de autoatencin de acuerdo con los diversos factores que
se incluyen en esta toma de decisiones, entre ellos: el estrato social,
la fase del ciclo de vida, los roles sexuales, el nivel educativo y otros
ms, pues segn diversos estudios se ha demostrado que no existen
pautas generales, sino episodios particulares, evidenciando una serie
de etapas o pasos que suelen escapar a la mirada clnica porque son
ocultados por los pacientes o subestimados por los profesionales,
quienes no los consideran relevantes corno datos clnicos o epide-
miolgicos, a pesar de que la complejidad que asumen en la prctica
los procesos asistenciales concretos ha sido referida en estudios etno-
grficos de casos (Young, 1980).
Un ejemplo de la complejidad que asumen los itinerarios tera-
puticos lo encontrarnos en un estudio realizado por nosotros en la re-
gin Guarijo de Sonora, en el noroeste de Mxico. En respuesta a la
pregunta Que hicieron la ltima vez que enferm el nio?, formu-
18. La distincin entre padecimiento y enfermedad atae a la experiencia subjeti-
va (Eisenberg, 1977) o intersubjetiva (Fbrega, 1978) de un trastorno de salud y
a su reconocimiento objetivo por parte de la ciencia mdica. Es anloga a la forma
en que un sntoma deviene en un signo para el clnico. Para Young (1982) hay que
distinguir adems una dimensin para trastornos menos precisos, que
a la definicin de malestares o causas de afliccin menos consensuadas (sckness,
que aludira al proceso mediante el cual una determinada patolog.a se so-
cialmente aceptada, ... por el cual a conductas preocupantes y a signos
particularmente aquellos originados por enfermedad se les da un
cado reconocido socialmente. Es un proceso para socializar enfermedad y padeci-
miento. Para Twaddle (1981), sckness es el resultado de ser definido por
como no saludable y resulta de la propia incapacidad para enfrentarse a las obli-
IIciones sociales.
140, Medicina y cultura
lada en entrevistas realizadas a familias en las que haba menores de
5 aos, se obtuvo que en la mitad de los casos (15) se emple una se-
gunda opcin de atencin y en un 7,5 por lOO hasta una tercera estra-
tegia. Como primera opcin, las medidas caseras fueron utilizadas en
el 43 por lOO de los 30 casos, poniendo de manifiesto que la auto-
atencin fue la pauta ms constante como primera alternativa, mien-
tras que la consulta al mdico como primera opcin correspondi a la
tercera parte de los casos. Sin embargo, la eficacia teraputica no fue
la regla en todos estos: pues del total de estrategias segudas (consi-
derando el total de las tres opciones) el 35 por lOO correspondi a
consultas mdicas, seguidas de las medidas caseras con un 33 por
lOO, la atencin mediante otras opciones (consulta a auxiliares de en-
fermera y maestros locales) comprendi un 16 por 100, seguidas de
curandero y familiar (6 por lOO cada una del total de opciones) y un
4 por lOO de casos en los que no se realiz ninguna estrategia de aten-
cin." Vase tabla 3.
Tabla 3. Estrategias de atencin a la salud en el ltimo episodio de
enfermedad de menores de 5 aos. Regin Guarijo de Sonora, 1995
n = 30
Estrategias utilizadas opcin 1 opcin 2 opcin 3 Totales %
Medidas caseras 13 2 1 16 33
Mdico 10 6 1 17 35
Otras opciones 3 4 1 8 16
Curandero 1 2 O 3 6
Familiar 1 1 1 3 6
Nada 2 O O 2 4
Totales 30 15 4 49 100
Fuente: Elaboracin propia en base a Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido (1998)
19. En las 69 familias incluidas en nuestro estudio se encontraron 30 con menores
de 5 aos. La estrategia para averiguar la trayectoria seguida en el ltimo episodio de
enfermedad consisti en formular una pregunta referida al menor de los nios, De
qu enferm su nio la ltima vezl En respuesta a esta ltima se obtuvo que 11 ha-
ban enfermado de gripe, 5 de diarrea, 2 de fiebre, 2 de cada de'mollera, 1 de llagas y
9 de sntomas menores diversos. Si consideramos del total de estrategias seguidas a
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 141
La importancia de estos aportes de las ciencias sociales al anli-
sis del mbito sanitario reside en que conslatan la necesidad de incor-
porar al anlisis clnico y epidemiolgico las representaciones cultu-
rales de la enfermedad, sus dimensiones subjetivas y emocionales, su
articulacin con el sistema de prcticas sociales y de discursos en el
contexto histrico y poltico-econmico. Considerando que todos los
conjuntos sociales elaboran representaciones culturales como los mo-
delos explicativos populares (Kleinman,1980); las redes semnticas
de enfermedad (Good y Del Vecchio, 1980) y abordan procesos de de-
cisin respecto a cualquier forma de sufrimiento humano y no sola-
mente de las enfermedades mdicas, algunos autores desde la antro-
pologa de la medicina europea han propuesto el uso del concepto del
mal frente al cual las sociedades elaboran sus propios dispositivos
asistenciales (Aug y Herzlich, 1984). La complejidad en la articula-
cin de prcticas y saberes distintos, como los populares, mdicos, po-
lticos y religiosos ha sido puesta de relieve por Ernesto de Martina
(1961), relacionando sus aspectos microsociales y macrosociales.
Constituyen los antecedentes de ciertas corrientes contemporneas
que estudian los sistemas mdicos de prcticas y las representaciones
que concurren en el mbito sanitario, como la antropologa mdica cr-
tica y la antropologa clnica aplicada, aunque esta ltima permanece
al margen de las dimensiones histrica y econmico-poltica de la sa-
lud/enfermedad iluminadas por este autor.
Otra aportacin relevante que interesa destacar para el tema que
nos ocupa incluye el concepto de eficacia simblica, elaborado por
Lvi-Strauss (1958), en tanto ofrece una importante veta de estudio
para la explicacin no solamente de la persistencia de las prcticas
populares y de las redes de ayuda, sino de la eficacia misma de las
las medidas caseras, la medicacin por auxiliares y maestros, la consulta a familiares
y los casos en que no se hizo nada obtenemos un 59 por 100 de autoatencin. Las ra-
zones especficas para orientar la decisin a tomar fueron referidas a una gran varie-
dad de circunstancias, como el estado del clima, la disponibilidad de dinero o los me-
dios de transporte, la presencia de expertos en la regin, la experiencia de la familia
en el tratamiento de los sntomas presentados e incluso el abasto de medicamentos y
remedios dentro de la comunidad. En todo caso, los resultados muestran la multipli-
cidad de estrategias involucradas en una regin rural indgena mexicana que cuenta
con recursos mdicos profesionales peridicos y la presencia permanente de 25 espe-
cialistas de la medicina tradicional distribuidos entre parteras, hueseras, sobadores y
curanderos (Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido, 1998).
142 ----- Medicina y cultura
prcticas mdicas profesionales que tambin operaran al amparo de
la magia cientfica. La eficacia simblica, que Lvi-Strauss desta-
c como mecanismo de explicacin en la curacin chamnica y psi-
coanaltica, alude a los efectos que tiene la sugestin del propio acto
teraputico y la funcin placebo que juegan las profecas que se cum-
plen a s mismas, inaugurando un frtil programa de investigacn en
contra del determinismo biolgico y del positivismo dualista que di-
vide cuerpo y mente, cuestionado actualmente por los aportes de la
psicoinmunoneurologa. En el caso de las prcticas autogestionarias
aludira a las funciones que la eliminacin de la ansiedad mantiene
para el proceso teraputico, restando el monopolio curativo a la prc-
tica mdica. Sin embargo, en la medida en que este proceso de cate-
xis y transferencia se encuentra simblicamente depositado sobre
todo en la autoridad mdica, seala a su vez los lmites de las expe-
riencias de autoatencin y autoayuda, denotando una necesaria de-
pendencia exgena para ciertos procesos respecto de la figura del m-
dico, incluso de tecnologa sofisticada o del pago de honorarios y
desembolsos elevados, lo que nos indica que el asunto de la curacin
es complejo y ajeno a esquemas nicos que puedan explicar todos los
casos (Gadamer, 1993). La eficacia simblica expresa que el cuidado
de la salud genera poder sobre los profanos, que es utilizado tanto por
la profesin mdica como por la clase poltica que se legitima a tra-
vs de la otorgacin de los servicios.
En todo caso, hay que sealar que el mbito de los cuidados pro-
fanos plantea dificultades para la indagacin porque conforma un m-
bito dinmico y poroso. Su particular factura histrica y cultural de-
nota la naturaleza contextual de las formas que asume, su carcter
constante y a veces inadvertido. La forma en que cuidamos de nues-
tra salud incluye un abanico de acciones y omisiones de naturaleza
dinmica y sujeta tanto a decisiones coyunturales como a habitus de
clase y patrones culturales, lo cual le otorga un carcter complejo,
que requiere particularizar y contextualizar en cada caso, sea ste in-
dividual o colectivo. Si la atencin a la salud es algo cotidiano, debe
estudiarse con instrumentos que registren la cotidianidad. La parado-
ja estriba en que el proceso se inicia fuera del sistema de atencin
convencional y que, en buena medida, se resuelve fuera del mismo,
por lo que suele ser solamente accesible desde la investigacin etno-
grfica. Ha sido difcilmente observable desde la indagacin epide-
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 143
miolgica clsica por medio de encuestas, debido a la variabilidad y
complejidad de las prcticas de atencin a la salud insertas en la coti-
dianidad. Por este motivo, los mtodos cualitativos, como la observa-
cin participante y las entrevistas y el anlisis estructural y de redes,
constituyen elementos fundamentales para reconstruir el entramado
de prcticas y representaciones que constituyen el cuidado lego de la
salud, mbito no necesariamente complementario o antagnico de
la atencin mdica profesional, aunque siempre presente y problem-
tico, como revisaremos en el ltimo apartado de este trabajo.
Perspectivas: El saber profano en la modernidad tarda
Siguiendo el panorama previamente revisado, puede decirse que,
pese a la hostilidad de la medicina, algunas prcticas que constituyen
el mbito del cuidado lego han sido relativamente toleradas y en cier-
tos pases incluso fomentadas. Es lo que ha sucedido en ciertos con-
textos con diversas prcticas de autoatencin, como la automedica-
cin de la mayora de medicinas de patente, cuya venta en muchos
pases no est del todo controlada; el comercio de la herbolaria, que
se ha liberalizado en otros donde estaba sancionado; la difusin de los
textos de autoayuda y el uso de varias instrumentos diagnsticos y te-
raputicos que se aplican en el mbito domstico. A la par, se aprecia
la tendencia a la expansin de las medicinas alternativas, hechos que
parecen testimoniar una prdida para el ejercicio rnonopolfstico de la
prctica biomdica.
En otro nivel, ciertos movimientos autogestionarios y numero-
sos grupos de autoayuda y del voluntariado que inciden en la atencin
a la salud, no solamente se han multiplicado y han incrementado su
influencia de forma considerable, sino que han conseguido el recono-
cimiento del Estado y los medios de comunicacin, y algunos de ellos
apoyos logsticos y econmicos por parte de programas gubernamen-
tales y fundaciones filantrpicas. Simultneamente, diversas iniciati-
vas de participacin son invocadas una y otra vez en los planes de
desarrollo del sector sanitario para integrar programas de los servi-
cios profesionales. El cuidado lego parece devenir en mbito de auto-
nomizacin y reapropiacin de dominios que han sido previamente
144 ---------- Medicina y cultura
confiscados o expropiados por los profesionales de la salud en mate-
ria de saberes y potestades, fenmeno que se observa en otros mbitos
de la administracin pblica, anticipando modelos que tienen como
sello una mayor participacin de la poblacin a varios niveles. Es de-
cir, en la poca actual somos testigos de la politizacin del mbito de
la salud mucho ms all del campo de las prestaciones mdicas y so-
ciales de los ciudadanos o de los derechos del rol del enfermo. Sig-
nifica esto el fin de la hegemona mdica o la apertura de un proceso
de apoderamiento de individuos y colectivos con respecto al control
de mbitos decisivos de la vida poltica y social?
A pesar de que muchos puedan contestar afirmativamente a esta
pregunta, en nuestro caso nos inclinamos por una interpretacin me-
nos optimista que apuesta por un cambio en las formas de hegemona,
marcadas en el caso de las sociedades actuales por una redefinicin
del contrato social de la salud acorde con las necesidades de contrac-
cin de las prestaciones concedidas por el Estado y una mayor ex-
pansin del mercado, con formas de influencia y dominacin que no
pasan ya necesariamente por el tamiz de los profesionales mdicos,
sino que estn siendo incorporadas en un paradigma nico que enfo-
ca la salud y la enfermedad como hechos fundamentalmente indivi-
duales, despojados de su perspectiva histrica, sociocultural y polti-
ca. Sin embargo, no es un proceso que se produzca sin resistencias ni
contradicciones en vista de la cantidad y calidad de los factores com-
prometidos.
Podemos decir que no todos estos factores estan marcados por el
mismo cariz. En primer trmino, porque obviamente ciertas modali-
dades de la autoatencin y del autocuidado son consustanciales a la
vivencia cotidiana y solamente se echan a faltar en casos de incapaci-
dad parcial o total, en cuyo caso hay que poner en marcha dispositi-
vos de asistencia particulares. Es el caso especfico no solamente de
sectores invlidos por enfermedades primordialmente fsicas o men-
tales, sino tambin del ciclo natural de la vida en las etapas de la in-
fancia y frecuentemente de la vejez. Si bien en pocas anteriores la
familia extensa y las amas de casa desempeaban estos cuidados, con
el apoyo eventual de redes comunitarias, en la actualidad con la in-
corporacin de las mujeres al mundo del trabajo y la tendencia a la
merma de las redes informales se tiende a que estos factores incidan
en una mayor dificultad para estas tareas, siendo su ejecucin objeto
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 145
de conflicto en el interior de los grupos domsticos y tema de dispu-
ta y reclamo frente al Estado del bienestar. As pues, los cambios en
la estructura y las funciones de las familias, o la crisis del vecindario,
que alude a la disminucin en la intensidad de las relaciones comuni-
tarias, inciden indudablemente en el tema de estos cuidados. Las res-
puestas a esta situacin consisten tanto en fa activacin de las funcio-
nes cuidadoras en el interior del ncleo domstico por parte de otros
actores diferentes a la tradicional ama de casa (varones, menores y
otros), como en la contratacin renumerada de auxiliares domsticos
y el recurso a centros especializados, residencias de la tercera edad,
guarderas y casas de salud (Donnguez-Alcn, 1998).
Algunas prcticas, como la automedicacin y el consumo sani-
tario, no slo se relacionan con la dificultad de acceso a los mdicos
profesionales, sino que son fomentadas por la dinmica propia de la
industria sanitaria, ante la insuficiencia del Estado y la profesin m-
dica para cubrir el espectro de necesidades de una poblacin que ha
sido intensamente medicalizada a travs de los medios de comunica-
cin. Parte importante de este proceso deriva de los avatares de la
vida moderna con su ideologa de alivio y gratificacin inmediatas,
con la anomia y alienacin que se desprenden de la prdida de senti-
do y del desenraizamiento de las culturas de origen y que se mani-
fiesta en altos ndices de consumo de psicofrmacos y tambin en
muchos otros aspectos, como el alcoholismo, el abuso de drogas y la
violencia.
En cuanto al continuo resurgimiento de experiencias de auto-
ayuda habra que sealar que hay aspectos que tienen explicacin
desde los propios actores involucrados como promotores y usuarios
de este formato, pero asimismo desde la lgica de los sistemas pol-
ticos, en la medida en que particularmente desde la dcada de 1980
se documenta un empeo, aunque muy frecuentemente slo discur-
sivo, en el fomento de estas experiencias. Desde el punto de vista de
las propias experiencias su auge tiene vertientes que expresan la in-
suficiencia de la oferta sanitaria convencional y otros aspectos crti-
cos que cuestionan el paradigma biomdico y el sistema econmico-
poltico en que se sustenta la atencin mdica profesional. Pero
tambin existen otras vertientes propias de estas experiencias que no
guardan relacin con la oferta mdica profesional, como veremos
mas adelante.
146 Medicina y cultura
La insuficiencia de la oferta se manifiesta en algunos contextos
por la saturacin de los servicios pblicos de atencin, con el consi-
guiente diferimiento y dificultad en la satisfaccin de necesidades.
En otros, por una subutilizacin debida a la desconfianza en la cali-
dad de los mismos, que son utilizados de forma parcial o selectiva
para la dotacin especfica de medicamentos, la realizacin de an-
lisis paraclnicos o la extensin de certificados de variado tipo. Lo
mismo sucede con respecto a su acceso, dado que la cobertura dista
mucho de ser universal incluso en aquellos pases que tienen un mo-
delo de Estado social (el caso de los inmigrantes ilegales, de la po-
blacin desempleada que nunca ha trabajado y de otros individuos y
colectivos que no tienen sino acceso potencial a los sistemas de se-
guridad y asistencia social ilustra esta realidad, incluso en los pases
europeos). La medicina privada aunque ha incrementado su oferta a
partir del desarrollo de regmenes de seguro privado, dista de ser ac-
cesible para un sector considerable de la poblacin, ya sea porque no
existe la solvencia suficiente para el pago directo de los servicios
privados o porque estos seguros tienen coberturas limitadas para la
satisfaccin del cmulo de necesidades de atencin. Aunque las cir-
cunstancias varan considerablemente en los diferentes pases, estos
factores estn presentes en la explicacin del mantenimiento y rela-
tivo auge de los cuidados profanos, y, obviamente, tambin de la me-
dicina privada.
La insuficiencia de la oferta sanitaria se manifiesta no solamen-
te en la forma en que estn organizados los servicios, sino en el re-
duccionismo del paradigma biomdico de atenerse a los aspectos bio-
lgicos de la salud/enfermedad, relegando como intrascendentes los
aspectos psicolgicos y sociales. As pues, las formas de atencin
contenidas en el modelo de autoayuda se pueden interpretar como
respuestas a necesidades psicosociales que han sido menospreciadas
en la atencin mdica profesional, como efecto de la tecnificacin, el
antihumanismo y la burocratizacin, especialmente debido a que la
figura del mdico de familia ha sido reducida en los sistemas con-
vencionales actuales al papel de un burcrata con escaso tiempo y po-
cas posibilidades de incidencia en las causas estructurales que subya-
cen en la mayora de las necesidades de atencin. Deriva igualmente
del descontento y la alienacin que subyacen al personal de los siste-
mas de salud en la medida en que su rol ha adquirido la funcin de
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 147
dispensadores de medicamentos al servicio de la industria farmacu-
tica o de gestores laborales cuya principal tarea es justificar la ausen-
cia de los usuarios de sus puestos de trabajo (Southon y Braithwhite,
1998).
Por el lado de la vertiente crtica, la insatisfaccin de la pobla-
cin con una medicina que tiende a resolver ms o menos eficazmen-
te los problemas agudos, pero que dista mucho de resolver los pro-
blemas crnicos de salud, explica tanto el auge de las medicinas
alternativas como la emergencia de propuestas de autoayuda que in-
tentan paliar los efectos que las enfermedades crnicas tienen en la
vida de los individuos y sus familias. Lo evidencia tambin el aumen-
to de las denuncias de iatrogenia y mala prctica, que tienden a incre-
mentar los costes de atencin, no solamente por la obligada prctica
de una medicina defensiva que se escuda en protocolos y en un mayor
uso de tecnologa diagnstica y teraputica, sino tambin por los cos-
tos legales. La advertencia de los efectos secundarios de la tecnologa
sofisticada y de los problemas de adiccin y dependencia estn pre-
sentes en un sector creciente de la poblacin, que tiende a desmitifi-
car no solamente a la medicina, sino a la misma ciencia como garan-
te del progreso y el bienestar. Que reclama una reapropiacin con
respecto a las facultades que han sido progresivamente confiscadas
tanto por el poder poltico como por la profesin mdica. As pues, es
posible testimoniar una veta antiautoritaria y antiburocrtica que se
expresa en la emergencia de numerosas formas de autoayuda y en mo-
vimientos sociales de tipo sanitario, poltico y ecologista. Un ejemplo
patente lo encontramos en el mbito sanitario frente a las reas de la
reproduccin, las enfermedes crnicas y la discapacidad (Witltams y
Calnan, 1996). En otras reas crticas como el sida, la drogadiccin,
la homosexualidad, las enfermedades mentales, la lucha contra el es-
tigma, se ha convertido en una demanda que sobrepasa el mbito ex-
clusivo de la medicina para extenderse a otros mbitos sucedneos de
una sociedad relativamente medicalizada.
Hay que sealar, sin embargo, que las formas de autoayuda no
representan necesariamente en todos los casos alternativas de sustitu-
cin o crtica de la oferta profesional, sino un complemento necesario
que cubre necesidades psicosociales que ya no son amparadas por la
familia ni por las redes sociales informales que originalmente daban
sentido al concepto de comunidad. En este sentido, es posible imagi-
148 __ Medicina y cultura
nar las experiencias de autoayuda como espacios que intentan re-
construir la sociabilidad desde mbitos que han sido despojados o co-
lonizados por los diferentes procesos que conlleva la modernidad.
Tambin en el caso de algunas de estas experiencias, como, por ejem-
plo, los grupos de ayuda mutua para enfermedades crnicas, ofrecen
elementos que no pueden ser satisfechos por otros medios, en tanto
ataen a compartir experiencias de afrontamiento que son nicas para
quienes las padecen, proveer modelos de rol no estigmatizados, ser de
utilidad para otros, otorgar empata y apoyo emocional, elevar la auto-
estima, la autoconfianza, el autocontrol y ofrecer metas comnes,
como sucede cuando estas experiencias se convierten en grupos de
presin o movimientos sociales (Gracia, 1997). Con esto queremos
enfatizar la gnesis y las dinmicas propias que muchas de estas ini-
ciativas poseen al margen de la eficiencia o empata de la atencin
mdica profesional.
Desde la perspectiva de los sistemas gubernamentales e interna-
cionales del sector sanitario, el fomento de los cuidados profanos
tiende a tener cada vez ms reconocimiento debido a la constatacin
de que las condiciones de salud de la poblacin se encuentran en un
estado crtico. Aunque el perfil epidemiolgico vara considerable-
mente entre pases desarrollados y subdesarrollados, las evidencias
sugieren que en su interior las desigualdades sociosanitarias tienden
a incrementarse en vez de disminuir. A la disminucin potencial de
las principales causas de morbilidad y mortalidad ha seguido la rea-
paricin de numerosas patologas que parecan superadas, como la tu-
berculosis; tambin el incremento de las adicciones, la patologa
mental y la derivada de causas violentas. Si bien no es este el lugar
para hacer una evaluacin internacional de las condiciones sanitarias,
podemos advertir que, a pesar de los extraordinarios avances tecno-
lgicos en materia de atencin mdica obtenidos en las ltimas dca-
das, an prevalecen numerosos problemas de salud, documentndose
no solamente un incremento de los residuos del modelo de desarrollo,
sino un retroceso en las condiciones sanitarias de grandes grupos de
la poblacin mundial, con la aparicin de nuevas entidades epidmi-
cas (Arnetz, 1996). As lo testimonia el fracaso de los programas de
lucha contra el hambre y el abandono de la meta de salud para todos
en el ao 2000, que se registra con el empeoramiento de los principa-
les indicadores de salud sobre todo en los pases subdesarrollados.
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 149
En todo caso, la necesidad de implementar reformas sanitarias,
si bien puede tener pticas y lecturas distintas segn los contextos
donde se plantea, es un elemento comn que expresa la crisis del mo-
delo mdico, motivada por el atraso sanitario, las demandas de la po-
blacin y especialmente por el incremento de los costos de atencin.
Hecho que ha llevado a muchos estados a replantearse el enfoque cu-
rativo y de compensacin que ha privado dentro del modelo, para
proponer un enfoque basado en aspectos preventi vos y de promocin
de la salud desde una ptica de costo-beneficio, en la que estn in-
cluidos na solamente los aspectos econmicos sino igualmente los
sociopolticos. Por todo esto, no es extrao encontrar en los nuevos
planes de gobierno programas de mejora y reforma del sector de la
salud que dependen del establecimiento de un nuevo modelo de aten-
cin capaz de responder a los retos crecientes de la salud pblica (He-
rrera, 1998). Esto, necesariamente atae a modificar la estructura y en
suma a reorientar la forma general en que trabajan los servicios m-
dicos y sociales, asumindose por parte de los sectores gubernamen-
tales la necesidad de aprovechar e instrumentar los conocimientos po-
pulares y las redes de autoayuda en coordinacin con la medicina
profesional.
La propuesta no est exenta de restricciones, en vista de la ame"
naza que la autonoma popular representa para los profesionales m-
dicos y para el sistema poltico. Sin embargo, si consideramos que el
mbito de la salud ha devenido un tema primordial de la oferta polti-
ca encontramos que los problemas de costo y eficacia son obviamen-
te ms prioritarios que los intereses de un gremio profesional, de tal
modo que en los pases europeos se encuentran ahora referencias a la
participacin social en salud como aspectos centrales en la reforma
del modelo de atencin. En otros contextos marcados por la crisis
econmica, poltica y social, como los latinoamericanos, las propues-
tas de involucrar a la poblacin en formas participativas tiende a de-
saparecer para poner mayor nfasis en los programas verticales de an-
tao (Menndez, 1993). De cualquier manera, a nivel internacional,
desde los usuarios se manifiesta una tendencia progresiva a asumir
los asuntos de la salud como derecho social, lo cual se expresa en la
mayor presin de los ciudadanos para participar en las decisiones re-
lativas a la salud, anteriormente exclusivas de la profesin mdica.
Para algunos autores, esto constituye la nocin de Empowerment tan
150------ Medicina y cultura
en boga en las sociedades actuales, con la paradoja de que su puesta
en prctica supone versiones muy distintas en los contextos donde se
plantea, pues resulta implementada desde arriba en un momento en
que los costos de la atencin estan sobrepasando los lmites presu-
puestarios (Anderson, 1996).
A pesar de que la medicina actual acusa una tendencia de sobre-
especializacin que se traduce en una mayor fragmentacin del cono-
cimiento mdico y una mayor biologizacin de la disciplina (tangible
en el auge de la biologa molecular, la medicina gentica, las nuevas
tecnologas reproductivas, la reduccin a explicaciones bioqumicas
en psiquiatra y muchas otras reas de investigacin y desarrollo de
tecnologa), tal parece que estos avances anuncian una mayor polari-
zacin entre sectores pudientes y marginados tanto de estos desarro-
llos como de otros mbitos del bienestar social. La nueva salud p-
blica que se perfila para el tercer milenio parece tener que ver no
tanto con un acceso masivo de la poblacin a las nuevas tecnologas
como a una reformulacin de su paradigma enfatizando no los aspec-
tos biolgicos, sino los conductuales, con el objetivo de reducir los
costos de atencin. Paradjicamente lo que pretende ser un punto de
vista ms social y menos biologicista no ofrece sino individualizar la
responsabilidad a travs de la nocin de los estilos de vida." En el
plano de las polticas internacionales de salud as lo muestra el nfa-
sis en reformas que evidencian la crisis no solamente del modelo m-
dico sino del Estado del bieneastar, con el cambio de propuestas com-
prensivas a enfoques selectivos. De esta forma se ha pasado del
E.stilo de vida es un concepto construido con aportes de las ciencias sociales (los
tIpOS Ideales de Weber, el ethos de la antropologa culturalista) que intenta destacar
la forma en que la cultura se expresa en los quehaceres de los individuos mostrando
q?: las conductas la salud son el resultado de una compieja interac-
cion de aspectos SOCiales y culturales. En epidemiologa y salud pblica
el de de Vidaes generalmente reducido al de conducta de riesgo para
culpabilizar al paciente como responsable de prcticas erradas. En este mismo te-
nor, las de en los estilos de vida sirven como pre-
texto a la medicina para individualizar los casos y erradicar toda dimensin histrica
social, cultural y poltica, dotndoles de una dimensin que deriva ms de un sentido
moral que tcnico. (Johansson, UlJabeth, Soljo y Svardsuss, 1995). Las pautas
de a?toatenclOn son consideradas de forma negativa, por suponer que los individuos
Son mcapaces de autorrecetarse eorrectamente medidas preventivas o teraputicas; de
esta fO?TIa, los estilos de vida sirven como marcas con que la medicina etiqueta a
sus (:clIentes)) para sentir culpables de conductas negativas para la salud, sin
considerar que la adquisicin de hbitos tiene una exacta gnesis biogrfica y social.
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 151
nfasis en la atencin primaria a la salud y los sistemas locales de sa-
lud (SILOS), que tuvieron su mayor auge en la decada de 1980, a un
nuevo enfoque basado en la promocion de la salud, la reactivacin de
la autoayuda y la creacin de ambientes saludables. No hay que sos-
layar el hecho de que la crtica constante a la medicina y la invoca-
cin de las competencias de cuidado lego tienden tambin a ser fun-
cionales para el Estado, como sucede con las polticas de contraccin
del Estado del bienestar que han caracterizado al fin de la guerra fra.
En esta tnica, los argumentos individualistas de la nueva derecha
amenazan los logros sustanciales que en materia de servicios y pres-
taciones se han conseguido en ciertos pases.
Al margen de estos argumentos, algunos autores hablan de los
procesos de desmedicalizacin que se aprecian en las sociedades ac-
tuales, donde individuos y colectivos se mostraran cada vez ms es-
cpticos hacia la medicina moderna y sus desarrollos tecnolgicos
(Williams y Calnan,1996). Segn tericos sociales como Giddens
(1991) y Beck (1986 ), las sociedades contemporneas se caracterizan
por una actitud crtica que ha institucionalizado el principio de la
duda radical. La modernidad tarda o sociedad del riesgo de la
actualidad estaria signada por un mayor grado de reflexin y de cl-
culo del riesgo, donde los individuos se convierten en consumidores
exigentes que evalan racionalmente y eligen las opciones que mejor
les convienen dentro de un mercado mdico y social que deviene pro-
gresivamente ms plural, favoreciendo el abandono del rol pasivo del
paciente, sometido al paternalismo y a la autoridad de la profesin
mdica. La vida en este contexto adquiere el cariz de una empresa y
los medios para restablecer o fortalecer la salud en una decisin per-
sonal garantizada por los derechos del consumidor que privan en la
sociedad de mercado y que tienden a articularse como un poder alter-
no. Segn Giddens, la experiencia contempornea se encuentra me-
diatizada por el influjo de los medios de comunicacin, lo cual juega
un papel ambiguo tanto mitificador como desmitificador en relacin
con la medicina moderna, llegando su papel a suponer el atisbo de
una protoprofesionalizaciu del sector lego. Sin embargo, existen
estudios que, aunque muestran esta tendencia, enfatizan que el rol pa-
sivo del paciente se encuentra muy lejos de convertirse en el de un
consumidor crtico, toda vez que los datos empricos demuestran la
complejidad de la relacin entre mdicos y usuarios (Lupton, 1997).
152 Medicina y cultura
Al respecto, los efectos del poder simblico del rol del profesional
aparecen ciertamente como un lmite importante a los pronsticos de
una eventual desprofesionalizacin del mbito, como tambin de la
posibilidad de un proceso de desmedicalizacin en una sociedad que
es paradjicamente cada vez menos reflexiva de la gnesis de los fe-
nmenos sanitarios y ms propensa a seguir los dictados de los me-
dios publicitarios. Desde esta perspectiva, el consumo aparece como
una actividad mucho ms mecnica e imitativa de modelos centrados
en la mercantilizacin de la salud, que tiende a aparecer como un bien
de consumo ms.
Pero individuos y colectividades al asumir actividades de los
cuidados profanos tienden a tornarse crticos. El poder mdico no
puede invocar impunemente el recurso de la infabilidad o del crpti-
cisma tcnico que el lego ahora comienza a conocer y a veces a do-
minar, quizs, debido a la labor de los mismos medios de comunica-
cin o gracias a Internet; en todo caso, frente a una poblacin que
cada vez ostenta mayor nivel educativo y posee mayores recursos de-
bido a la socializacin de experiencias personales y colectivas. Lo
cierto es que los nuevos movimientos sociales en el campo de la sa-
lud parecen combinar bastante bien un pragmatismo eclctico y la so-
lidaridad como elementos de sntesis en los cuales hay un reconoci-
miento del papel potencial que desempean tanto las redes sociales
como los servicios profesionales de salud, como sucede ahora en el
caso del sida y las numerosas organizaciones civiles de prevencin y
atencin a portadores sintomticos.
Una parte de este proceso es debido al papel de las ciencias so-
ciales aplicadas al campo sanitario, dando a conocer la visin de los
destinatarios protagonistas del cuidado mdico y las polticas socia-
les. La etnografa clnica, tanto de la atencin hospitalaria como de la
relacin mdico/paciente, ha enfatizado la deshumanizacin y las
consecuencias del etiquetamiento con que las instituciones totales
mdicas abordan el cuidado de los cuerpos y las mentes de forma
fragmentada, sometiendo al estudio antropolgico las prcticas y mi-
radas mdicas. Otros estudios han mostrado la subjetividad que ad-
quiere el discurso y la prctica de la medicina aun en situaciones en
las que se utiliza tecnologa avanzada y se esgrime un discurso su-
puestamente objetivo y cientfico. Los pacientes, por otra parte,
cada vez ms devienen en consumidores articulados, de tal modo que
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 153
ciertos autores hablan ya de un destino desprofesionalizado del mbi-
to sanitario, a la vez que testimonian o predicen su proletarizacin. La
puesta en evidencia de la extensa variabilidad histrica y cultural de
los procesos diagnsticos Yasistenciales constatan tambin que I,as
categoras etic de la medicina pueden ser tratadas como
emic de una tribu profesionalizada que se ha erigido en Juez del
bienestar social.
Es evidente que, como los tericos posmodernos sealan, la
poca actual est marcada por la heterodoxia Yel pluralismo, la poli-
semia y la relativizacin de todo discurso, que comenzara ser cons-
ciente de su autorreferencial idad, Sin embargo, esta mirada obvia que
en el contexto actual de la globalizacin econmica toda prctica
tiende a ser incorporada al mercado con fines utilitarios, distintos, y a
veces antagnicos del inters colectivo, un mbito virtual que como
la opinin pblica naci paralelamente a la hegemonizacin de la
medicina. La medicina contina siendo una empresa que adems de
ser tcnica y econmica es simultneamente poltica y moral, que
ms all de sus connotaciones burocrticas es una de las instituciones
primordiales para la manipulacin de la realidad social por parte del
sistema en su conjunto (Kleinman, 1995). Por eso, frente a la auto-
atencin y la participacin social en la salud tendr siempre una acti-
tud reticente, en la medida en que los consumidores y usuarios de los
servicios representan una amenaza para los monopolios y los gobier-
nos cuando devienen informados y organizados, pues favorecen rela-
ciones de solidaridad y procesos de democratizacin social en contra
de la privatizacin e individualizacin de los problemas humanos. El
cuidado lego constituye, pues, una dimensin estructuralmente ambi-
gua para el sistema actual, pero tambin paradjica para las iniciati-
vas autogestionarias, porque representa un arma de doble filo que
puede ser invocada para legitimar recortes presupuestarios y servir
como vehculo para la contraccin del Estado del bienestar, aunque
esto a su vez revierta en una mayor organizacin y autonoma de la
poblacin.
Finalmente, habra que sealar que la dimensin de la salud no
es estrictamente una dimensin ms de la vida individual o social,
sino que constituye la dimensin vital por excelencia, el modo de ir
por la vida que sintetiza en su resultado -el estar sano o
el resto entero de dimensiones que sustentan el campo eXIstencIal y
154------- Medicina y cultura
social. Lo ambiental y lo sociocultural, que definen sus condicionan-
tes y significados; lo econmico y poltico, que otorgan los recursos
en que se expresa; lo biolgico y lo psquico, que constituyen su sus-
trato gentico y existencial. Denota ontoJgicamente el mbito in-
teractivo e interdependiente que constituye el patrimonio humano.
Hasr. ahora la ilusin de los sistemas polticos y los mbitos profe-
sionales que se ocupan convencionalmente de la salud ha sido el
asumir y popularizar la idea de que el campo sanitario es un sector
delimitado cuyas soluciones pueden ser ofertadas al margen del con-
curso de los saberes del mbito lego. Esta pretensin utpica viene
sesgada desde la Ilustracin y su deseo de dominio de la naturaleza
por la razn, por el positivismo que pretende analizar los fenmenos
naturales y humanos de forma atomizada y que en el caso del para-
digma biomdico, que an domina el pensamiento poltico y profe-
sional asistencial, se traduce no solamente en la bsqueda de cadenas
de explicacin unicausal, sino en una falsa concepcin de los seres
humanos corno mquinas homogneas, descontextualizadas de su en-
torno y manipulables con fines instrumentales.
En lo que a los cuidados profanos se refiere, lo anterior indica
su dimensin siempre presente e irreductible a los mrgenes tanto
cientficos corno polticos. Constituyen un substrato ignorado, pero
es determinante y a la vez determinado por las condiciones en que se
define el modo de ir por la vida de sujetos y colectivos sociales. Tes-
timonian que la hegemona de la medicina se ejerce con resistencias
y contradicciones, de lo que resulta que los pacientes son en realidad
sujetos activos, pero que no siempre conocen la naturaleza de sus de-
cisiones ni tampoco disciernen crticamente entre sus propias nece-
sidades y las impuestas por los sistemas dominantes en sus cuerpos
y en sus mentes. De ah la naturaleza contradictoria que los cuidados
profanos ofrecen tanto para s mismos como para los sistemas con-
vencionales de atencin a la salud. Y es que, cama alguien dijo una
vez, cada vez es ms evidente que la salud es algo muy importante
corno para dejarlo en manos de los mdicos.
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud 155
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7.
Factores culturales.
De las definiciones a los usos especficos
Eduardo L. Menndez
Los anlisis del papel que desempean los factores culturales debe-
ran partir de lo obvio, es decir, de su definicin, dado que el signifi-
cado de los mismos se da generalmente por sobrentendido, pese a la
notable diversidad de definiciones que caracteriza a este concepto.
Pero si bien las definiciones constituiran un punto de partida, no re-
solveran el problema del significado de este concepto, ya que las de-
finiciones suelen expresar el deber ser de las categoras y no el uso
real, incluso en los que consideran a los conceptos como instrumen-
tos provisionales y/o coyunturales. El significado de ste y, posible-
mente, de cualquier concepto, deberamos buscarlo en la descripcin,
anlisis, interpretacin y/o intervencin de procesos especficos, don-
de tambin encontraramos los factores culturales realmente utiliza-
dos y no slo enunciados.
En consecuencia, si bien es importante obtener/producir defini-
ciones, ms decisivo es analizar el uso de los factores culturales res-
pecto de problemas especficos, y no slo para observar las similitu-
des, diferencias o discrepancias existentes entre las definiciones y
los usos, sino porque partimos del supuesto metodolgico de que en los
usos observamos la orientacin real dada a las categoras. En mi opi-
nin, la especificidad de los procesos y problemas redefinen el tipo
de factor cultural y el tipo de articulacin utilizados, de tal manera
que un mismo factor cultural no tendra necesariamente la misma sig-
nificacin cuando es aplicado a procesos de salud/enfermedad/aten-
cin que cuando es aplicado a procesos religiosos. Ms an, mucbos
malos entendidos y, sobre todo, sesgos antropolgicos proceden de
esta falta de diferenciacin.
164----- Medicina y cultura
Prcticas y conceptos
Un antroplogo latinoamericano (Rivas, 1973) seal, hace ya
tiempo, que hay factores culturales que parecen ser ms culturales
que otros, por 10 cual enumerar algunas situaciones con el fin de
observar las implicaciones de tal afirmacin. Estas situaciones las
ejemplificar con los materiales que mejor conozco, que son los que
se producen en Amrica Latina respecto del proceso de salud/enfer-
lo cual no supone reducir a esta regin mis conclu-
sienes.
En Amrica Latina la descripcin y anlisis de los factores cul-
turales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin realizados
por antroplogos se refieren, en la mayora de los pases, casi exclu-
sivamente a los denominados sndromes culturalmente delimitados
(SCD), ya que contamos Con muy escasa produccin antropolgica
referida a las enfermedades de nosologa biomdica. Si bien existen
algunos trabajos, la mayora de nuestra produccin no atae a enfer-
medades crnicas degenerativas, ni a padecimientos infecciosos con-
tagiosos ni a las violencias. Algunos autores reconocen explcita-
mente que los factores culturales operan en todo tipo de enfermedad,
pero reducen sus investigaciones y/o reflexiones a las enfermedades
tradicionales (SCD).
Algo similar ocurre respecto de los saberes sobre el proceso de
salud/enfermedad/atencin, ya que la mayora de la produccin se
centra en el saber de los conjuntos sociales y de los curadores reco-
nocidos como tradicionales, y se excluye a los curadores biomdi-
cos, en menor medida a los curadores pertenecientes las medicinas
alternativas, as como a un sector de los curadores populares.' Ms
an, los estudios sobre el saber de la poblacin respecto del proceso
salud/enfermedad/atencin se centran en los grupos indgenas y en
determinados sectores rurales, siendo comparativamente escasos los
trabajos sobre las poblaciones urbanas y en particular sobre determi-
nados estratos y grupos sociales. Al igual que en el caso anterior, al-
gunos antroplogos sealan que los factores culturales pueden en-
1, ,Hay.una larga serie de curadores populares, en particular urbanos, que no suelen
ser incluidos, pese a que algunos de ellos, como los merolicos, tienen una gran de-
manda en pases Como Mxico.
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos 165
contrarse en todo tipo de saberes, y llegan a considerar toda medicina
como etnomedicina, pero la investigacin y la reflexin se centran
casi exclusivamente sobre los campos sealados, excluyendo sobre
todo el campo biomdico. Para ser ms especficos, en Amrica Lati-
na la herbolaria o las lirnpiass suelen ser descritas en tanto procesos
culturales, pero no el uso de antibiticos o las ceremonias quirrgicas.
La antropologa parece reconocer 10cultural ms en unos facto-
res y procesos que en otros, y as mientras que lo religioso o 10mgi-
co aparecen aceptados unnimemente como fenmenos culturales, no
pasa 10 mismo con una parte de los factores referidos a los campos
educativo, jurdico o de la salud. Esto se correlaciona con una evi-
dencia, que en el caso de la produccin antropolgica no se reduce a
los ltimos aos, sino que, por el contrario, ha sido la lnea dominan-
te desde los aos veinte, y es la no inclusin o secundarizacin de los
factores de tipo poltico, y/o sobre todo de tipo econmico, cuando se
describen e interpretan procesos y factores culturales referidos al pro-
ceso salud/enfermedad/atencin. Este uso puede hallarse reforzado
por la no inclusin de la dimensin econmico-poltica en la etnogra-
fa y/o en el anlisis. Se opera como si los procesos econmicos y de
poder no estuvieran cargados de cultura o de simbolismos; como si
constituyeran fenmenos radicalmente diferentes. Ms an, cuando se
incluye el poder, suele referirse a determinadas problemticas como la
relacin curador/paciente o el saber local sobre el proceso salud/en-
fermedad/atencin, reduciendo el nivel de anlisis a 10 microsociol-
gico y excluyendo o haciendo slo referencias al nivel macrosocia1.
Por supuesto que podramos encontrar sesgos equivalentes en los tra-
bajos que colocan el eje en 10 econmico-poltico, pero han sido esca-
sos y generalmente secundarios en la produccin antropolgica sobre
el proceso salud/enfermedad/atencin en Amrica Latina.
Qu definicin implcita hay de factor cultural referido al pro-
ceso salud/enfermedad/atencin, si tales factores son usados real-
mente slo para determinados procesos, sujetos y problemas; si se ex-
cluye su papel respecto de determinados procesos? Ser acaso que a
nivel genrico reconocemos lo cultural en todo proceso salud/enfer-
medad/atencin, pero que en los trabajos especficos los reconoce-
mos de modo casi excluyente en determinados padecimientos, acto-
res y problemas? Si esto es as, no cabe duda de que la mayora de la
produccin latinoamericana reduce el uso de los factores culturales a
166 Medicina y cultura
los grupos amerindios y al campesinado, as como a las enfermedades
y curadores tradicionales, excluyendo no slo las enfermedades de las
cuales mueren realmente la mayora de los grupos sealados, sino la
mayora de los grupos sociales. As, pues, propongo que la definicin
de lo que es factor cultural referido al proceso salud/enfermedad/aten-
cin, deberamos encontrarla en lo que se produce en la etnografa, en
los anlisis, en las aplicaciones e incluso en las reflexiones de los que
exclusivamente reflexionan, y no slo en las definiciones explcitas de
lo que es factor cultural. Pero adems, y este es uno de los problemas
a resolver, debe encontrarse una explicacin a por qu la mayora de la
produccin antropolgica regional reconoce/desconoce lo cultural
slo en determinados espacios sociales.
De acuerdo con esta argumentacin, no slo la investigacin an-
tropolgica desarrollada en Amrica Latina no suele incluir los fac-
tores culturales que subyacen en el saber biomdico y en las enfer-
medades sobre las cuales trabaja, sino que los historiadores que
estudian la biomedicina del siglo xx en Amrica Latina casi no alu-
den a los factores culturales, sino que centran sus intereses en lo cien-
tfico, en lo institucional, en lo profesional, en lo social e incluso en
lo econmico-poltico, pero se reduce o directamente no existe un en-
foque de lo cultural, que podemos encontrar al menos en parte de los
trabajos referidos al siglo XIX.
Una caracterstica de nuestra produccin antropolgica, que si
bien ha disminuido no slo persiste, sino que sigue dominando en la
actualidad, es la que da una escasa significacin tanto a lo patolgico
como a la eficacia teraputica en la descripcin y anlisis etnogrfico
en general, y en las tendencias que ms utilizan los factores cultura-
les; ms an, podemos observar que cuanto ms peso se da a los fac-
tores culturales, menos informacin tenemos sobre estos aspectos. En
la actualidad siguen describindose sndromes culturalmente delimi-
tados, mal de ojo, susto o empacho, sin dar datos, no ya en tr-
minos de tasas de mortalidad, sino en trminos del nmero de casos
de mortalidad o de enfermos, as como de toda otra serie de rasgos
significativos en trminos de epidemiologa sociocultural (Menn-
dez, 1990a). Estos trabajos pueden llegar a describir una amplia va-
riedad de rituales teraputicos sin dar informacin sobre la eficacia o
no eficacia de estos rituales, es decir, sobre si dichos rituales generan
o no generan disminucin, alivio o eliminacin del dao. Para mu-
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos 167
chos antroplogos, nuestra disciplina no tiene por qu dar cuenta de
la eficacia teraputica, considerando explcitamente o no, que slo la
biomedicina debe analizar su eficacia. Nos encontramos incluso con
la paradoja de que gran parte de la eficacia simblica de estas tera-
puticas es atribuida por los antroplogos a factores culturales, pero
sin tener demasiada informacin de cmo influye en los hechos esa
eficacia cultural.
Ms all de que el antroplogo utilice aproximaciones terico-
tcnicas que le posibiliten analizar la eficacia teraputica, la autoex-
clusin evidencia justamente que el peso de su aproximacin recae en
las representaciones y en el funcionamiento cultural. Si un ritual eS
eficaz o no es eficaz sera secundario; lo central sera -en el mejor
de los casos-e-, observar el papel que el ritual cumple en el funciona-
miento cultural del grupo analizado. Ms an, los rituales son descri-
tos y analizados en gran medida slo en funcin de ese objetivo; si
bien esta aproximacin se ha ido modificando, sigue dominando la
percepcin antropolgica latinoamericana sobre el proceso salud/en-
fermedad/atencin.
Sin entrar a analizar por qu el antroplogo no suele producir
y/o no manejar datos sobre la patologa de los padecimientos que es-
tudia, o se detiene en el umbral de la eficacia teraputica, lo que me
interesa recordar es que autores como Caudill (1953), De Martina
(1975) o Polgar (1962) venan planteando desde la dcada de 1950 la
necesidad de incluir este tipo de informacin, y que incluso un antro-
plogo como Victor Turner sealaba en los aos sesenta:
No se ha reconocido suficientemente la estrecha relacin de las creen-
cias sobre brujera con las altas tasas de enfermedad y mortalidad que
afligen a la mayor parte de las sociedades tribales. La enfermedad,
como la lluvia, presenta con frecuencia distribuciones fuertemente lo-
calizadas. Los anlisis sobre brujeradeberan incluir en el futuro esta-
dsticas locales de muertes y enfermedades, ya que es muy probable
que el carcter repentino e impredecible de las afecciones graves ex-
plique en parte el carcter azarosamente maligno e inmotivado atribui-
do a muchos tipos de brujera (1980. pp. 125-26).
La creencia y la prctica de la brujera no slo es producto de las
tensiones y conflictos de un grupo, de su relacin con la envidia, la
escasez, etc., tambin puede expresar la impotencia de un grupo ame-
168 Medicina y cultura
nazado por la muerte y la enfermedad, y que carece de recursos para
afrontarlas eficazmente. Pero entre nosotros, la mayora de autores
que trabajan la brujera no producen informacin sobre cuntas per-
sonas mueren de brujera, sobre cules son los mecanismos a travs
de los cuales la brujera evidencia su eficacia, o sobre la relacin en-
tre el nivel de vida y la incidencia de la brujera.
El mismo Turner, al igual que numerosos antroplogos, recono-
ce no slo la significacin e importancia de los rituales curativos
como expresiones privilegiadas de la totalidad cultural de un grupo,
sino el peligro de que el antroplogo reduzca su investigacin a la
belleza de la integracin cultural, de los rituales simblicos en si:
No obstante, y a pesar de todo esto. la situacin de la salud pblica de
los ndembu, como la de la mayor parte de los africanos, es muy insa-
tisfactoria [...] El hecho de que un rico y elaborado sistema de creen-
cias y prcticas rituales proporcione un conjunto de explicaciones para
la enfermedad y la muerte dando a la gente un falso sentido de con-
fianza de que dispone de medios suficientes para hacer frente a la en-
fermedad, en modo alguno contribuye a la elevacin del nivel de salud
ni al aumento de la esperanza de vida. Slo una mejor higiene, una die-
ta mejor y ms equilibrada, una mayor difusin de la medicina preven-
tiva y la extensinde las posibilidades de hospitalizacin puededes-
truir a ese archivillano que es la enfermedad y liberar a fricade su
viejodominio(1980, pp. 397-398).
Si el antroplogo permanece en la belleza integradora de los
rituales de curacin, aun a pesar de reconocer que la mayora de
las muertes y de las consecuencias de las enfermedades predomi-
nantes son evitables; si los factores culturales que describe e inter-
preta son los que dan cuenta de ciertos aspectos del ritual y no de
otros aspectos culturales, como la tasa de mortalidad, cul es la de-
finicin de factor cultural aplicada al proceso de salud/enferme-
dad/atencin que est manejando este antroplogo? O con otras pa-
labras, cules son los verdaderos objetivos de su investigacin y,
en consecuencia, el tipo de factores culturales que produce en su
investigacin? Una tasa de mortalidad es la expresin estadstica de
un proceso demogrfico, social y cultural denominado mortali-
dad, que, sin embargo, suele ser excluido por los que estudian an-
tropolgicamente la muerte como fenmeno cultural; en sus traba-
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos 169
jos los rituales sobre la muerte aparecen reconocidos como cultura-
les, mientras que las tasas de mortalidad aparecen generalmente ne-
gadas. Lo que debe entenderse es que la tasa no es slo una manera
de describir estadsticamente el fenmeno, sino que expresa fen-
menos de muerte que implican potencialmente la construccin de
procesos culturales.
Desde una perspectiva epidemiolgica, pero tambin desde una
perspectiva sociocultural, no tienen la misma relacin con la muerte
y la mortalidad, un grupo que presenta una tasa de mortalidad infan-
til de 150 nios por 1.000 nios nacidos vivos, que otro grupo que
presenta una tasa de 7 nios menores de un ao muertos por 1.000 na-
cidos vivos registrados. Como tampoco tienen la misma relacin un
grupo en el que la mortalidad por homicidio es de 70 por 100.000 ha-
bitantes que otro en el que slo es de 3 por 100.000. En dichos grupos
no slo la tasa eSdiferencial, sino que la significacin cultural dada a
la muerte adquirir caractersticas diferenciales que se expresan en la
construccin de representaciones y prcticas colectivas para explicar
y convivir con la muerte. Aunque es obvio, debemos recordar que la
muerte del angelito que daba lugar en Amrica Latina a toda una
serie de rituales de alegras mortuorias (El Guindi, 1986), desapa-
reci o se redujo, en gran medida debido a la reduccin de las tasas de
mortalidad infantil. Es difcil mantener el significado sociocultural
de los velatorios de angelitos, cuando ya no hayo son muy escasos
los angelitos muertos, y por eso la mayora de los grupos que toda-
va lo practican se caracterizan por ser los que presentan altas tasas de
mortalidad infantil.
Una variante de 10sealado la tenemos en el reiterado hecho de
que la antropologa que investiga el alcoholismo, el empacho o la
diabetes, una vez que halla la explicacin dada a cada una de estas
entidades nosolgicas por el sujeto/grupo que estudia, suele perma-
necer en esa explicacin como expresin de un determinado universo
cultural, sin pasar a otras instancias explicativas y/o aplicadas. Y esto
no sera incorrecto, pero entonces tendramos que explicitar qu esta-
mos buscando cuando hacemos este tipo de descripciones del proce-
so de salud/enfermedad/atencin, as como cuando excluimos o in-
cluimos determinados factores. Describir y analizar un sistema de
prcticas y representaciones de procesos salud/enfermedad/atencin,
para acceder a interpretaciones segn las cuales dicho sistema no es
170 Medicina y cultura
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____171
eficaz para solucionar el problema puntual, sino que su eficacia
opera a nivel de la organizacin social general, o expresa pautas cul-
turales de relacionarse con el proceso especfico ms all de su solu-
cin puntual, constituye un objetivo legtimo, pero lo que no termino
de entender es por qu la bsqueda de dicho objetivo implica la ex-
clusin de los datos de mortalidad o morbilidad o las descripciones de
la eficacia o ineficacia de las teraputicas. Una de las posibles expli-
caciones a esta actitud etnogrfica reside en que responde a objetivos,
conscientes o no, que tratan de dar relevancia a la integracin, identi-
dad y pertenencia de un grupo incluso a travs del proceso salud/en-
fermedad/atencin, aunque para ello necesite negar la mortalidad
~ u n q u no la muerte- como parte de la cultura.
Desde finales de los aos treinta, y en particular desde la publi-
cacin del trabajo de Bunzell (\ 940) sobre el papel del alcohol en dos
sociedades mayas de los altos de Chiapas y de Guatemala, la an-
tropologa desarroll una concepcin coherente que culmina en el
texto de Mac Andrew y Edgerton (\ 969), quienes produjeron un tra-
bajo decisivo sobre el alcoholismo, elaborando un modelo terico al-
ternativo,? a las diferentes propuestas biomdicas. Este texto explica
el problema del alcoholismo, pero sin,establecer vas de solucin. y
las que sugieren son de un nivel de complejidad tal que limitan su
aplicacin. Sin embargo, su interpretacin del problema constituye
un notorio avance respecto de las explicaciones biomdicas hegem-
nicas. El eje del trabajo est centrado en el sistema de interpretacio-
nes y prcticas culturales producidos por cada grupo respecto de los
usos del alcohol, incluido el alcoholismo. Como sabemos, este nota-
ble trabajo es una de las principales expresiones de lo que se iba a de-
nominar constructivismo, y desde nuestra perspectiva este texto es
uno de los que mejor fundamenta tericamente el papel de los facto-
res culturales respecto de un proceso de salud/enfermedad/atencin
2. Granparte de los hallazgos que se atribuyen bsicamente a Geertz, y dentro de la
antropologa de la medicina a los que impulsaron la concepcin de los modelos ex-
plicativos, estaba siendo desarrollada durante las dcadas de 1950 y 1960 por antro-
plogos pertenecientes a diferentes tendencias. Por otra parte constituan una conti-
nuidad de los desarrollos generados entre los veinte y los cuarenta por las tendencias
orientadas por Sapir, Benedict, Redfield, Klukhohn o Hallowell. Lo curioso es que lu
propuesta de los modelos explicativos apareciera como una novedad cuando cru
una de las tendencias hegemnicas de la antropologa cultural norteamericana.
especfico, pero reduciendo la interpretacin al funcionamiento cum-
plido por el uso y consumo de alcohol, y no dando cuenta de las con-
secuencias, incluida la relacin directa e indirecta con la mortalidad.
De lo analizado hasta ahora, surge un determinado enfoque de lo
cultural en el estudio antropolgico del proceso salud/enfennedad/aten-
cin, que se centra en ciertos procesos, actores y saberes, y excluye a
otros, por lo que la recuperacin terico-metodolgica de lo cultural
implicara no slo reflexionar sobre estos usos limitativos, sino tratar de
profundizarlos a travs de la aplicacin de estos factores a procesos, ac-
tores y saberes hasta ahora excluidos.
Un segundo aspecto a revisar --correlativo del anterior-, se re-
fiere al tipo de construccin de lo cultural que utilizamos en nuestros
trabajos. Dado el peso inconsciente de determinadas construcciones
de lo cultural que se reproducen a travs de nuestros propios trabajos,
considero que la definicin y uso de los factores/procesos culturales
en investigacin y en investigacin/accin deben construirse a partir
de la especificidad de los problemas y no desde la generalidad de lo
cultural. Es decir, que lo cultural debe surgir de los procesos pun-
tuales que nos interesa comprender y que pueden referir al cncer,
sida, alcoholismo o susto, o a la muerte y la mortalidad o respecto de
las acciones teraputicas de un chamn o de un especialista que opera
en el tercer nivel de atencin biomdica. Esto, por supuesto, no niega
la posibilidad de partirlllegar a definiciones generales de 10 cultural,
lo que proponemos es construirla a partir de las particularidades que
investigamos conel Ji!! de que las definiciones expresen las proble-
mticas en sus diferentes aspectos y espacios y no slo los aspectos y
espacios a travs de los cuales la antropologa construy su idea de lo
cultural, ocultando/negando la especificidad no slo de otros proble-
mas y de otros espacios, sino tambin de los actores sociales.
Considero que en antropologa la nocin de lo cultural se cons-
truye a partir de determinadas especificidades ms que de otras; en
particular se construy a partir del mundo mgico y religioso, y esta
especificidad sobredetermin su uso y aplicacin a otros espacios de
la vida colectiva. Para clarificar mi propuesta vaya poner un ejemplo
que slo pretende ejemplificar: como sabemos, una parte de las re-
presentaciones y prcticas mgicas y religiosas atae a determinados
aspectos de los padecimientos, lo cual favoreci inicialmente el inte-
rs de la antropologa por un tipo de enfermedad y un tipo de sanador
172----------------- Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____173
donde los aspectos mgicos y religiosos eran los realmente obser-
vados, dejando de lado otros tipos de padecimientos y de sanadores
donde dichas caractersticas eran menos ostensibles o representaban
otro tipo de problemas.
Desde esta perspectiva lo que realmente interesaba al antrop-
logo era la problemtica de determinados aspectos mgico/religiosos,
que en parte se expresaba a travs de padecimientos y de teraputicas,
pero no lo que stos implicaban en s. Por lo cual, a partir de estos ob-
jetivos y experiencias, la antropologa construy una articulacin cul-
tura/padecimiento-sanador que refiri a determinados procesos, es-
pacios y actores sociales que pasaron a ser considerados los sujetos
del trabajo antropolgico. En consecuencia, no fue una definicin de
lo cultural constituida a travs de la gama total de dimensiones signi-
ficativas de una sociedad la que dio lugar a la constitucin del con-
cepto de factores culturales, fue el inters sobre determinados aspec-
tos de lo cultural el que instituy la conceptualizacin hegemnica
sobre los factores culturales, y fue sta la que inicialmente circuns-
cribi el estudio antropolgico del proceso de salud/enfermedad/aten-
cin. Por lo tanto, el mbito de lo cultural respecto de este proceso
debe ser encontrado en la produccin etnogrfica de nuestra discipli-
na, incluyendo las reflexiones epistemolgicas slo como una pro-
duccin ms.
Dentro de esta aproximacin al uso de lo cultural por los antro-
plogos hay un tercer problema a plantear que es importante no slo
porque atae a perspectivas muy arraigadas en el trabajo antropol-
gico, sino porque casi no se analiza entre nosotros, formando parte
del conjunto de presupuestos obvios de la teora antropolgica. Me
refiero a la relacin sujeto/cultura que utilizamos en nuestras inves-
tigaciones. Tengo la impresin de que la mayora de nosotros, y no
slo los que Se dedican a estudiar la etnicidad o la identidad, asumi-
mos implcitamente que todo sujeto se caracteriza por internalizar
profundamente la cultura a la que pertenece a travs del proceso de
socializacin o, como se deca antes, de endoculturacin. El sujeto
se constituye en gran medida a travs de su cultura, y lo cultural for-
mara parte de la estructura profunda e inconsciente de su subjetivi-
dad. Por eso seran tan importantes los factores culturales, pues su
dureza radica en ser parte de la subjetividad de los sujetos y/o gru-
pos Con los cuales trabajamos; lo cultural tendra mayor significa-
cin que las otras dimensiones en la constitucin de la subjetividad
de los colectivos sociales. Ms an, para un sector de antroplo-
gos, en determinados grupos dominaria una articulacin sujeto/cul-
tura en trminos de identidad, que prcticamente niega la calidad de
sujeto a los miembros de dichos grupos, o mejor dicho producen una
interpretacin de que, por lo menos en algunas sociedades, existe
una relacin de casi total identidad entre sujeto y cultura (Leenhardt,
1947).
Pero es as? O esta es una concepcin que los antroplogos uti-
lizamos, sin preocuparnos demasiado por la existencia de otras inter-
pretaciones no slo diferentes, sino directamente antagnicas. Pienso
que a travs de toda una serie de propuestas desarrolladas en las lti-
mas dcadas existe una concepcin de la subjetividad segn la cual
los sujetos actuales -y tal vez los no actuales- se caracterizaran
por vivir el mundo como una representacin no slo no profunda,
sino cambiante, provisional, intercambiable; los cambios tecnolgi-
cos, ocupacionales, ideolgicos, y sociales contribuiran a configurar
un sujeto que no integra profundamente las normas y valores cultura-
les como parte de su subjetividad, pues ello sera negativo para su
funcionamiento social y psicolgico como sujeto (Menndez, 1998b).
Esta propuesta cuestiona gran parte de la mirada antropolgica; pero
ms all de que esta interpretacin sea correcta o no, o que slo alu-
da a determinados grupos y no a otros, el problema que planteo es si
el antroplogo maneja explcitamente alguna idea, interpretacin o
teora sobre la relacin sujeto/cultura, dado que ser sta, explicitada
o no, la que le permita extraer determinadas conclusiones o inferen-
cias sobre la significacin de lo cultural, en nuestro caso, referido al
proceso de salud/enfermedad/atencin.
De lo desarrollado hasta ahora surgen algunas propuestas que
sintetizo as:
a) Para observar qu entiende cada uno de nosotros por factor
cultural debemos partir de las definiciones y de la enumeracin de los
factores y procesos culturales, pero, sobre todo, de los usos de lo cul-
tural a travs de las investigaciones, aplicaciones y/o reflexiones. En
este uso, y especialmente en el uso etnogrfico, observaremos las
condiciones que cada uno imprime realmente a lo cultural.
b) Lo cultural debe ser analizado a travs del campo especifico
al cual se aplica. Esto no quiere decir que no consideremos lo cultu-
174 ---- Medicina y cultura
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____175
ral como generalidad, sino que su definicin debe operar a partir de la
especificidad debido a que en antropologa la supuesta generalidad de
lo cultural no es tal, ya que tal generalidad se ha constituido a tra-
vs de determinados campos y no de otros, orientando la bsqueda de
lo cultural slo hacia determinados procesos.
e) Por otra parte, si bien es posible que el significado de los di-
ferentes factores culturales estn articulados a nivel de cada sociedad,
no es lo mismo que un antroplogo piense la muerte en trminos b-
sicamente religiosos a que la piense en trminos del proceso de sa-
lud/enfermedad/atencin al desarrollar su investigacin sobre un gru-
po especfico.
d) En el uso de lo cultural referido a problemas/procesos espe-
cficos podemos observar no slo el uso real de lo cultural, sino las
exclusioneslinclusiones que implica. As a nivel declarativo puede
proponerse que toda medicina -incluida la biomedicina-, es una
etnomedicina, pero el anlisis de la investigacin indica que la bio-
medicina no es casi estudiada por la antropologa latinoamericana, y
cuando es descrita y analizada los factores culturales no son los ms
decisivos. .
e) Lo cultural suele Ser pensado como dimensin profunda,
como la ms difcilmente modificable incluso a nivel de la subjetivi-
dad de los actores, al ser considerado como parte constitutiva de la
subjetividad, pero generalmente sin fundamentar dicha afirmacin.
Factores culturales, para qu?
Actualmente, la casi totalidad de las tendencias en antropologa de la
medicina aceptan con bastante coincidencia que los conjuntos sociales
no slo producen tcnicas para diagnosticar e intervenir teraputica-
mente sobre los padecimientos a travs de instituciones y sanadores
especializados, sino que todo grupo y microgrupo produce necesaria-
mente interpretaciones y prcticas para relacionarse con los padeci-
mientos y con los sanadores producidos en su propia sociedad.
Esto es aceptado por todas las escuelas, aunque unas articulen
estas interpretaciones con condiciones econmico-polticas y la in-
clusin de procesos de estratificacin social, y otras la remitan exclu-
sivamente al orden simblico y a la diferencia. Estas y otras propues-
tas constituyen hoy parte de la antropologa de la medicina y del re-
conocimiento dado a la presencia de factores culturales en el proceso
de salud/enfermedad/atencin, ya que aparecen como inherentes al
mismo en cualquier tipo de sociedad.
Esta propuesta pareci adquirir un estatus diferencial y novedo-
so durante los setenta, al sostener algunas tendencias que toda medi-
cina -aun la ms cientfica- constituye una etnomedicina; pero re-
sulta que esta afirmacin representaba a nivel terico general lo que
el historicismo alemn y, a nivel antropolgico, las escuelas morfo y
cicloculturalistas, venan proponiendo desde finales del siglo XIX, as
como eran las propuestas que en forma ms acotada haba desarrolla-
do la antropologa cultural norteamericana desde los treinta a travs
de autores como Benedict, Opler o Ackercknecht. No olvidemos que
para un autor como Spengler, que forma parte de la tendencia ciclo-
culturalista y que es uno de los principales referentes de Benedict,
toda ciencia, incluida la ciencia mdica, era lo que actualmente se de-
nomina etnociencia.' Con esto queremos subrayar que esta propuesta
no slo no es reciente y no slo es parte del pensamiento antropol-
gico. sino que remite a escuelas especficas.
Actualmente asumimos que los factores culturales estn presen-
tes no slo en las representaciones y prcticas de los colectivos so-
ciales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin, sino que
estn presentes en las formas de diagnstico y tratamiento de los cu-
radores, incluidos los biomdicos, y que una de las tareas de la deno-
minada antropologa clnica no slo es reconocer esto, sino contribuir
a la descodificacin de los factores culturales que operan en la rela-
cin mdico/paciente. Pero esto ya lo propona -entre otros-
Frantz Fanon en la dcada de 1950 al describir la manera en que eran
tratados por la biomedicina los pacientes argelinos tanto en Francia
como en Argelia; Fanon (1962 y 1968), mucho antes que los antrop-
3. Por supuesto que Spengler no utiliza este concepto, sino trminos equivalentes.
Por otra parte, no olvidemos que Spengler iba a influir notablemente en los investiga-
dores alemanes del campo de las ciencias duras y en especial en los fsicos, as
como a los profesionales alemanes en el campo de la aplicacin tcnica especialmen-
te en los ingenieros. Una parte sustantiva de estos asumir en la practica, sobre todo
bajo el periodo nacionalsocialista, que toda ciencia es una ciencia nacional, es decir,
una etnociencia (Forman, 1984; Herf, 1984).
176 Medicina y cultura
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____177
lagos adscritos a las corrientes interpretativistas, sealaba que el
diagnstico producido por la biomedicina francesa respecto de los pa-
cientes argelinos no poda realmente diagnosticar determinados sn-
dromes presentados por estos. Ante los argelinos, la biomedicina fran-
cesa hablaba frecuentemente de simulacin del paciente, sin poder
dar cuenta de un sndrome caracterizado por la difusividad, generali-
dad o la falta de localizacin del padecimiento. Segn Fanon, slo la
inclusin del padicimiento en la totalidad cultural, en aquella poca
de dependencia colonial, poda dar cuenta realmente de la elabora-
cin de un diagnostico diferencial y adecuado a los sntomas presen-
tados por el paciente argelino.
A partir de los cincuenta una serie de antroplogos y socilogos
dieron cuenta de la expresin del dolor, de cuadros psiquitricos, de
padecimientos psicosomticos diferenciales segn la pertenencia a
grupos tnicos, a estratos sociales, a grupos religiosos, etc. En este
perodo se acu el concepto patrones culturales de ingesta alcoh-
lica, que fue aplicado por un corto lapso en encuestas epidemiolgi-
cas realizadas en Amrica Latina y que expresa el reconocimiento de
la importancia de los factores culturales en la distribucin diferencial
de los consumos de alcohol y/o padecimientos. Entre los treinta a los
cincuenta una parte de la antropologa se dedic a detectar barreras
culturales en los colectivos sociales, entre otros objetivos, respecto
de la expansin de la biomedicina, que con otras denominaciones ha
perdurado hasta la actualidad referida, por ejemplo, a la planificacin
familiar o el sida.
Al enumerar estas caractersticas, quiero subrayar dos hechos;
en primer lugar, la antigedad del reconocimiento del papel de los
factores culturales incluso en el nivel clnico y, en segundo lugar, la
amplitud de procesos de salud/enfermedad/atencin en los cuales se
reconoce la presencia de lo cultural. Pero estas dos aserciones condu-
cen a un tercer aspecto que considero decisivo. Si este reconocimien-
to no slo es antiguo, sino que abarca tal diversidad de campos por
qu es tan escaso el uso de los factores culturales por la biomedicina,
el aparato mdico sanitario (AMS), e incluso las organizaciones no
gubernamentales (ONG) que trabajan sobre el proceso salud/enfer-
medad/atencin?
Una cosa es describir y demostrar que los factores culturales in-
tervienen, por ejemplo, en la relacin curador/paciente, en la selec-
cin de determinados tratamientos, en el mantenimiento de proble-
mas de desnutricin o de situaciones de violencia domstica, y otra
muy distinta que a partir de estas verificaciones el sector salud inter-
venga a travs de los factores culturales para modificar la situacin
considerada negativa. No existen demasiadas dudas respecto de la
presencia de factores culturales en el manejo de los conjuntos socia-
les de por lo menos determinados padecimientos; el problema emer-
ge al observar la escasa presencia del manejo de los factores cultura-
les en trminos de intervenciones por las instituciones biomdicas
que trabajan con los padecimientos.'
En Amrica Latina estamos ante un hecho interesante, ya que
tanto las antropologas nacionales como la antropologa norteameri-
cana han producido una notable masa de trabajo sobre procesos de sa-
lud/enfermedad/atencin que sin embargo ha sido poco utilizada por
los AMS. Pero por qu ocurre esto?, y por qu ocurre, si en perodos
anteriores desde finales de los cuarenta hasta principios de los sesen-
ta, los AMS de varios pases latinoamericanos contrataron antroplo-
gos norteamericanos como Adams, Foster o Sirnmons para realizar
investigaciones antropolgicas sobre diferentes procesos de salud/en-
fermedad/atencin' y si-como ya he sealado-, se integraron con-
ceptos y variables culturales a la investigacin epidemiolgica.
Las respuestas a este interrogante son muy diferentes, de modo
que trataremos de enumerar las que consideramos ms significativas:
a) El AMS considera, en la prctica, secundarios los factores
culturales. Puede llegar a reconocer su importancia, pero los conside-
ra secundarios respecto a la aplicacin de tcnicas biomdicas. Una
variante es considerar de escasa eficacia el trabajo directo con facto-
res culturales."
4. Recordemos que este momento corresponde al perodo en que la antropologa. y
en especial la antropologa francesa, estaba elaborando el concepto de situacin colo-
nial (Balandier 1954-1955 y 1971).
5. La contratacin de estos investigadores se hizo para describir y analizar proble-
mas en poblaciones indgenas o en grupos de transicin rural/urbano, es decir donde
se supona la presencia de factores culturales.
6. En Amrica Latina el ejemplo ms paradigmtico lo tenemos en la aplicacin de
los programas de planificacin familiar que, recordemos. desde sus inicios en los cin-
cuenta y a travs del trabajo de investigadores como Stycos, subrayaron la importan-
cia de trabajarcon factores sociales y culturales para hacer disminuir el nmero de hi-
jos por familia. Este programa que de forma directa o indirecta es llevado a cabo en
gran medida por los antroplogos de la medicina de los pases latinoamericanos, real-
178 Medicina y cultura
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____179
b) El AMS no utiliza los factores culturales porque, aun reco-
nociendo su importancia, no sabra cmo utilizarlos respecto del
proceso de salud/enfermedad/atencin; entre otras razones porque la
mayora de los profesionales y tcnicos que lo integran carecen de
formacin profesional para ello.
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque su uso su-
pondra la modificacin de estructuras culturales de alto nivel de
complejidad, que por diversas razones le es difcil cambiar o modifi-
car. Es ms fcil y eficaz modificar la situacin en trminos tcnicos
biomdicos.
) El AMS no utiliza los factores culturales, pese a reconocer su
importancia, porque la aplicacin de tcnicas antropolgicas O de
otro tipo slo tendran efectos a largo plazo, no aseguran la erradica-
cin del problema o incluso pueden suponer la convalidacin de la si-
tuacin.
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque la experien-
cia histrica ha demostrado que los colectivos sociales modifican sus
comportamientos en la vida cotidiana, de tal modo que colectivos so-
ciales que previamente no utilizaban o incluso se oponan a determi-
nadas concepciones biomdicas, con el tiempo las aceptaron y las
convirtieron en parte de sus saberes culturales. Es en el propio proce-
so que se generan modificaciones culturales.
/) El AMS no utiliza los factores culturales o los utiliza selecti-
vamente en funcin de las caractersticas y funciones que cumple la
biomedicina. Ms an, la identidad de la biomedicina se construy en
gran medida a partir de la oposicin ciencia/cultura (Menndez,
1990b; Menndez y Di Pardo, 1996)
mente no toma en cuenta para su aplicacin los factores culturales, y radica su inter-
vencin en factores tcnicos, sociales e institucionales. Esto resulta an ms intere-
sante, dado el nmero de investigaciones sobre salud reproductiva desarrollado en los
ltimos diez aos, la cual ha influido muy poco en las polticas reales de salud repro-
ductiva. La aplicacin vertical y sostenida de estos programas ha conducido no slo a
reducir la tasa de natalidad, sino al desarrollo creciente de la esterilizacin femenina
que culturalmente son sin embargo negadas. Un proceso similar, aunque de menor ex-
pansin, puede observarse en algunos contextos con respecto a la esterilizacin mas-
culina.
La reorientacin tcnica en el uso de los factores culturales
Adems de estos puntos podramos enumerar otros procesos que li-
mitan, o impiden directamente, la utilizacin de los factores cultura-
les. Voy a hacer referencia solamente a uno, dada su relevancia terica
y prctica y porque condensa varias de las posibilidades enumeradas.
Me refiero a un proceso que ha sido reiteradamente sealado no slo
por los antroplogos, sino por los socilogos, los psicoterapeutas y
por un sector de la biomedicina. Todas estas disciplinas han constata-
do el proceso de exclusin de la palabra del paciente en la relacin te-
raputica; han evidenciado que la biomedicina se ha convertido en
una disciplina/profesin centrada en el signo que excluye cada vez
ms al sntoma, etc... Esto ha conducido a proponer la necesidad de la
recuperacin de la entrevista clnica, de ampliar la relacin teraputi-
ca, de crear espacios a travs de los cuales el enfermo y no la enfer-
medad se exprese, etc. Los antroplogos, sobre todo en los ltimos
aos, han sealado que la posibilidad que el paciente narre su padeci-
miento permite no slo la emergencia de procesos psicolgicos, sino
su articulacin con procesos culturales expresados a travs del pade-
cimiento, y que utilizados por el equipo de salud pueden dar lugar a
una mayor eficacia teraputica.
Todo esto puede ser correcto y no lo vamos a analizar. Lo que
observamos en Mxico, y en general en Amrica Latina, es un pro-
ceso que excluye cada vez ms la palabra del paciente y ello sobre
todo por factores de carcter institucional y financiero. El tiempo
real de consulta de un mdico generala familiar trabajando en aten-
cin primaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)' se
ha reducido a una media de seis minutos. De los escasos datos que
tengo respecto del caso espaol, y que no s si son correctos, se de-
duce que el tiempo medio de una consulta es de nueve minutos; ms
an, algunos de los principales tericos espaoles de la entrevista en
atencin primaria, y que en gran medida siguen a Balint, han funda-
mentado que en nueve minutos el paciente puede expresar su propia
palabra. En consecuencia, de qu nos sirve la investigacin antro-
polgica y no antropolgica que demuestra que a travs de la palabra
7. EIIMSS mexicano es la ms importante institucin de la seguridad social de Am-
rica Latina. Actualmente, da cobertura a ms del 50 por 100 de la poblacin mexicana.
180 Medicina y cultura
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____181
subjetiva/cultural del paciente podemos acceder a un tipo de trabajo
mdico que posibilita una teraputica ms adecuada y eficaz respec-
to de las caractersticas culturales del paciente, si el desarrollo insti-
tucional conduce cada vez ms a reducir los tiempos de la relacin
curador/paciente?
El desarrollo de esta estrategia supondra la necesidad de adies-
trar a los mdicos para que escuchen no slo mdicamente, sino psi-
colgica y culturalmente al paciente, para que posibiliten la expresin
de su palabra, para que puedan descodificarla y favorecer la aplica-
cin de acciones teraputicas, como proponen antroplogos adscritos
a tendencias interpretativistas (Good y Del Vecchio Good, 198 l).
Adems, y segn antroplogos de otras tendencias, esta reorientacin
debera implicar tambin educar a los pacientes para escuchar la pa-
labra de los mdicos, para aprender a descodificarla e incluso para
cuestionarla como propone Taussig." Pero en Amrica Latina no se da
este proceso en la formacin de profesionales y mucho menos en el
caso de la educacin para la salud a los pacientes, sino todo lo con-
trario, ya que observamos una creciente biomedicalizacin y tecnifi-
cacin de la formacin mdica centrada en la deteccin y anlisis del
signo y en una cada vez mayor exclusin del sntoma. Mientras que
en la dcada de 1970 se desarrollaron en los pases de la regin nu-
merosas experiencias de formacin mdica con el fin de modificar la
tendencia dominante con la inclusin de aspectos sociales, psicoso-
ciales y psicolgicos en parte referidos a la relacin con el paciente
y/o la comunidad, el proceso se invirti a partir de mediados de los
ochenta para, durante los noventa, circunscribir cada vez ms la for-
macin profesional a aspectos biomdicos de tipo tcnico. En el caso
de Mxico las principales experiencias que incluyeron aspectos so-
ciales, es decir, el Plan A 36 de la Universidad Autnoma de Mxi-
co y el programa de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochi-
milco, fueron eliminadas o reestructuradas en sus contenidos y
dinmicas.
Por supuesto que esta tendencia no niega la validez de seguir
proponiendo la necesidad de recuperacin de la palabra del paciente
8. En varios aspectos la propuesta de Taussig (1980) es muy similar a la propuesta
del hombre del grabador publicada en la revista Temps Modernes y que caus no-
torio impacto dentro de las profesiones psicoteraputicas durante los aos setenta.
en la entrevista teraputica, ni tampoco niega la importancia poten-
cial de la misma. Pero lo que me interesa subrayar aqu es lo plantea-
do a lo largo de este trabajo: si el significado de lo cultural debe ob-
servarse en los procesos especficos -en nuestro caso a travs del
proceso de salud/enfermedad/atencin-, y en los usos de lo cultural.
Lo que prevalece en la situacin actual es la negacin de lo cultural
por parte de la biomedicina, ms all de que la reflexin terica pro-
ponga reiteradamente su recuperacin. En la actualidad, la tendencia
real de los servicios de salud es limitar la palabra subjetiva/cultural
del paciente, y la de las escuelas de medicina a imponer una forma-
cin casi exclusivamente biologicista de los profesionales de la aten-
cin de la enfermedad. Pero esta actualidad no constituye a un he-
cho coyuntural, y esto es lo preocupante, sino que remite a un proceso
histrico que evidencia el constante y sostenido proceso de exclusin
de la palabra del paciente, proceso en el cual se potencian factores y
actores de muy diferente tipo.
Personalmente, trabajo en investigacin y en asesora de pro-
yectos de investigacin, y desde esa experiencia observo reiterada-
mente la presencia y significacin de lo cultural en unos casos con ca-
rcter decisivo, y en otros con carcter secundario o directamente
irrelevante. Pero una cosa es la investigacin y otra la aplicacin, la
intervencin e incluso la investigacin/accin. Sin atreverme a gene-
ralizar, mi experiencia profesional me indica que al menos una parte
de quienes trabajan en el campo de la aplicacin tienden a excluir los
factores culturales, o intentan trabajar con ellos pero con el tiempo su
uso queda relegado a un papel secundario. Pero la exclusin o secun-
darizacin de los factores culturales no debe reducirse a la biomedi-
cina ni a los aparatos mdico-sanitarios.
Varios grupos e incluso instituciones, sobre todo pienso en deter-
minadas NG, que en los inicios de su trabajo partieron de la crtica a
concepciones y prcticas biomdicas y que basndose en algunos de
los aspectos previamente enumerados en este trabajo, establecieron la
necesidad de tomar en cuenta los factores culturales para intervenir
sobre muy diferentes aspectos del proceso de salud/enfermedad/aten-
cin, trabajan actualmente con estrategias y tcnicas de tipo social,
psicolgico y biomdico y no con tcnicas culturales. Ms an, en al-
gunos casos lo cultural fue transformado en un instrumento tcnico,
perdiendo su significado. As puede observarse sobre todo en el pro-
182 Medicinay cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____183
ceso de formacin y trabajo de los promotores sanitarios, en que en
funcin de las estrategias de atencin primaria se suele desarrollar
una yuxtaposicin de prcticas tradicionales y tcnicas biomdicas
donde estas ltimas tienden a desplazar a las primeras o al menos a
sintetizarse con ellas. Pero este proceso se da generalmente impul-
sado por profesionales cuyo conocimiento de la cultura e incluso de
la lengua de los grupos con los que trabajan es reducida, de tal ma-
nera que los factores culturales pueden ser muy ponderados en el
discurso, pero poco articulados y/o utilizados en la prctica, dadas
las carencias de los supervisores/organizadores de los trabajos de
accin o de investigacin/accin. Ms an, invocando el punto de vis-
ta del actor, suelen dejar lo cultural exclusivamente en manos de los
promotores, no incluyendo, por ejemplo, los procesos de hegemoni-
zacin que su mera presencia implica en las relaciones investiga-
dor/promotor.
Al parecer, el trabajo aplicado tiende a reducir el peso de los
factores culturales y a privilegiar el uso de otras dimensiones ms ins-
trumentales. Tempranamente Taussig (1980), Y ms tarde Baer (1990
Y 1993) YSinger (1990), cuestionaron a los autores que trabajan den-
tro de la denominada clinically applied anthropology por desarrollar
un enfoque cada vez ms psicologista y biomedicalizado, que se cen-
tra en lo institucional y en el nivel microsocial, y que reduce el pro-
ceso de salud/enfermedad/atencin a esos mbitos. En mi opinin,
estos cuestionamientos, ms all del nfasis ideolgico, deben ser
asumidos ms que para criticar a la clinically applied anthropology,
para tratar de observar por qu se desarrollan tales orientaciones. Me
parece que las polmicas, como la sostenida por Gaines (1991) YSin-
ger (1990), ocultan ideolgicamente el ncleo de esta cuestin, que
va mucho ms all de los enfrentamientos y las diferencias entre es-
tas dos tendencias.
Una parte sustantiva de los trabajos que desarrollan una activi-
dad aplicada, incluso a nivel clnico, tienden no slo a no incluir en
su investigacin los factores econmico-polticos como seala la cli-
nically applied anthropology, sino que reducen el peso de determi-
nados factores culturales, y tienden a utilizar mucho ms los factores
microsociales y psicolgicos e incluso biomdicos. Mi lectura de es-
tas investigaciones, y, sobre todo, la observacin de las prcticas y
de la trayectoria de algunos trabajos de investigacin/accin, me lle-
va a proponer provisionalmente que la intervencin teraputica -in-
cluida la prevencin- suele colocar el eje de la accin en instru-
mentos, procesos y actividades manejables, eficaces o al menos de
accin rpida, y comprensibles en trminos de relacin y eficacia
para los sujetos y colectivos con los que se trabaja. Y esto tiende a la
exclusin o subordinacin de lo sociocultural y/o de lo econmico-
poltico. Subrayo que esto no lo planteo crticamente sino descripti-
vamente.
Parto del supuesto que el paciente, aun a nivel de su pertenencia
tnica, necesita entrar en relacin con procesos, instrumentos, rela-
ciones que l reconozca y que, en consecuencia, al menos parcial-
mente debieran incluirse factores y procesos que recuperen su perte-
nencia cultural/personal. Pero cundo hablamos de posibilitar la
palabra del paciente en atencin primaria, dado que favorece poten-
cialmente la elaboracin diagnstica, la seleccin del tratamiento y/o
la colaboracin teraputica, debemos tambin asumir que el paciente,
por diversas razones, no quiera hablar mncho sobre todo respecto a
determinados aspectos que no slo pueden explicarse por la asimetra
de la relacin curador/paciente, sino por la existencia de otros tipos de
asimetras, lo cual implica la necesidad de disponer de tecnologas
que posibiliten la produccin de la palabra o de otras formas de ex-
presin. Pero ms all de la existencia de diferentes situaciones que
pueden operar negativa o positivamente, si realmente queremos que el
sujeto exprese a travs de su padecer/punto de vista (illness) su pro-
blemtica, ello supone reconocer la necesidad de disponer de un in-
tervalo de tiempo que no siempre guarda relacin no slo con las dis-
posiciones institucionales o con las urgencias personales, familiares
y grupales. Dar la palabra al sujeto en trminos de su padecimiento
supone una determinada dimensin del tiempo, que en la medida que
se incluyen factores culturales hacen ms complejo el manejo de di-
cha temporalidad.
Adems, y es lo que ahora me interesa precisar, cuando la clini-
cally applied anthropology propone favorecer la palabra del paciente
para descodificarla e intervenir ms adecuadamente, esa recuperacin
de la palabra coloca realmente el nfasis en lo cultural/personal o el
eje est colocado ms en lo afecti vo/experiencial/personal que inclu-
ye algunos elementos culturales, pero cuya relevancia no radica en lo
cultural? Mi interpretacin de los trabajos de los autores que estudian
184------ Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____185
el relevo de los pacientes, es que lo cultural e incluso lo microcultu-
ral, no es lo nuclear de este enfoque, lo central es lo psicolgico/afec-
tivo, a lo ms lo psico/experiencial/cultural. Reitero que esto no lo se-
alo crticamente, sino analticamente.
Congruentemente con lo que estoy sealando, considero que si
un antroplogo ti otro profesional tuviera que enumerar las tcnicas
culturales que utiliza para realizar intervenciones, es posible que su
nmero sea reducido o que diga cosas como impulsar el trabajo
de los curadores tradicionales o de la herbolaria o la recuperacin de
tcnicas tradicionales de relajacin, o desde otra dimensin, aplicar
instrumentos de descodificacin del lenguaje en la relacin cura-
dor/paciente. Sin embargo, si nos piden que enumeremos tcnicas
sociales o psicosociales, rpidamente podemos hacer referencias a
grupos de apoyo mutuo, redes sociales, grupos de autoayuda, gru-
pos focales, coping, etc. Por supuesto que si nos piden que enume-
remos tcnicas psicolgicas este nmero se incrementara notoria-
mente.
A partir de nuestros trabajos sobre alcoholismo hemos analiza-
do el desarrollo de conceptos como concienciacin, participacin so-
cial o estilo de vida, especialmente a travs de su uso biomdico. Y
asi por ejemplo observamos que el concepto estilo de vida, que cuan-
do fue creado por las ciencias sociales inclua el protagonismo de los
factores culturales, al ser aplicado por la biomedicina pierde la signi-
ficacin de dichos factores para quedar reducido a una tcnica bio-
mdica desculturalizada (Menndez, 1998a).
Posiblemente desde Durkheim, por no empezar con los filsofos
estoicos, la soledad aparece considerada como una situacin relacio-
nada con determinadas caractersticas sociales, algunas de las cuales
presentan rasgos patolgicos, pero la investigacin epidemiolgica
actual que usa la variable soledad tiende a considerar este fenme-
no como una caracterstica del sujeto y de su grupo. Considera la so-
ledad como aislamiento y/o como prdida de relaciones, lo cual es co-
rrecto, ya que en muchas sociedades actuales, por ejemplo, la entrada
en la ancianidad puede suponer la entrada en un perodo de perdidas
sociales, afectivas, sexuales, econmicas y tambin culturales bsicas
para el sujeto. Pero la manera predominante de analizar esta situacin
de soledad se centra en el sujeto y su grupo en trminos sociales y
psicolgicos, sin describir ni analizar la soledad como producto de la
estructura cultural y social de una determinada sociedad (Akerlind y
Homquist, 1992).
Las ciencias sociales -y la antropologa en particular-, han
utilizado progresivamente el concepto de experiencia de enferme-
dad, pero la manera de utilizarla sobre todo por la clinically applied
anthropology tiende a colocar el peso en el sujeto de la experiencia
alienado de la experiencia social y cultural colectiva de la cual es
parte dicho sujeto. Por otra parte, siempre me ha llamado la atencin
que varios de los autores latinoamericanos que utilizan el concepto
de experiencia respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin,
algunos de los cuales proceden de una formacin marxista, utilizan
este concepto, sin trabajar, por ejemplo, con las propuestas de auto-
res como E. P. Thompson (1979 y 1981), para quien dicho concepto
es clave para recuperar el uso del concepto de clase social. Segn
Thompson, para que la clase social no sea una categora exclusi va-
mente abstracta, una suerte de entelequia suprahistrica, debe incluir
la experiencia de clase de los miembros de esas clases, tratando de
articular la experiencia subjetiva y/o microgrupal con los procesos
que operan a nivel macrosocial y que en el caso de Thompson son
macroculturales.
As pues, los conceptos y las tcnicas, aun los desarrollados a
partir del reconocimiento de la importancia de los factores culturales,
tienden a reducir la significacin de estos factores e incluso a elimi-
narlos en las actividades de intervencin sobre procesos de salud/en-
fermedad/atencin, y no slo a nivel de las instituciones biomdicas,
sino tambin de las ONO crticas de la biomedicina.
Reitero que esta propuesta surge en parte de la revisin de tra-
bajos publicados para Amrica Latina, donde se observa una discon-
tinua recuperacin de la importancia de los factores culturales res-
pecto del proceso de salud/enfermedad/atencin. Sin embargo, el
mayor peso de mi propuesta se refiere a la observacin de un relati-
vamente largo perodo -en algunos casos unos quince aos-, de
trabajos de investigacin/accin que, partiendo del reconocimiento
de la prioridad y significacin de los factores culturales en unos ca-
sos, o de los factores econmico-polticos en otros, tras un tiempo de
trabajaren intervencin va reducindose el peso de uno u otro de es-
tos factores, y van pasando a primer plano la importancia de la apli-
cacin de tcnicas sociolgicas y en mayor medida psicosociales, psi-
186 Medicina y cultura
Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos
____187
colgicas y biomdicas. Considero que este proceso, que no es inevi-
table pero que se reitera, no puede ser analizado maniquea ni ideol-
gicamente, sino tratar de hallar explicaciones al mismo observando
en particular sus consecuencias, mxime cuando una parte significa-
tiva de esta reorientacin se genera a partir de las demandas de la pro-
pia poblacin.
Toda una serie de procesos intervienen en la seleccin de factores
y tcnicas no culturales para el anlisis y/o intervencin de problemas
de salud/enfennedad/atencin donde supuestamente lo cultural tendra
un peso especfico; dichos procesos van desde la orientacin implcita
en muchos proyectos, el tiempo dentro del cual se esperan resultados
eficaces, la existencia o no de capacidades tcnicas y profesionales en
la gestin de estos factores, etc., hasta otros referidos a la hegemona
del modelo biomdico, pasando por las propias limitaciones del traba-
jo antropolgico. Pero si bien podemos encontrar una notable variedad
de procesos que permiten explicar la significacin y orientacin dada a
los factores culturales, slo el anlisis de la produccin etnogrfica
puede dar cuenta de las razones del uso y desuso de los factores cultu-
rales en los procesos de saludlenfennedadlatencin.
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8.
La culpa fue de Durkheim o el amor al chocolate es
cultura. Para un debate sobre el papel de la
antropologa de la medicina.'
Jos M. Uribe Oyarbide
Introduccin
En el encuentro que dio lugar a este libro y cuyo objeto era debatir
qu aporta la antropologa de la medicina a los procesos que giran en
torno a la gestin de la salud/enfermedad, propuse como tarea prio-
ritaria entre los investigadores interesados en el tema la necesidad de
sistematizar los marcos de identificacin, definicin y discusin des-
de los que se construyen los interrogantes o problemas en la prctica
y el discurso cultural sobre la medicina. En mi opinin, la labor no
es de mera acumulacin/descarte de conocimiento sino de dialogar y
marcar la pertinencia de ciertos puntos de partida que justifiquen la
razn de apelar a procesos culturales para ampliar la comprensin de
fenmenos y/o procesos sociales.
Quiero, por tanto, adelantar los cuatro focos de discusin que en
los prrafos que siguen, y estimo que en una reunin sobre antropo-
loga de la medicina, debieran ser objeto de dilogo e intercambio
mutuo en el quehacer que nos vincula y rene:
1. Este artculo toma como base la ponencia preparadapara el simposio final del Il
Mster de Antropologa de la Medicina de la Universitat Revira i Virgili celebrado en
Tarragonalos das 11 y 12 de junio de 1998. Adems, y en cierta fonna interpretando
la encomienda asumida, intenta, con el riesgo que ello implica, insistir en la pertinen-
cia de avanzar en la clarificacin de explicitar modelos de cultura que estamos utili-
zando cuando decimos estar abordando las dimensiones culturales de diferentes pro-
cesos sociales. Quiero reiterar la felicitacin a los organizadores del mster por los
das que alli pasamos teniendo ocasin de poder encontrar un espacio parael dilogo,
con flexibilidad y rigor.
190 Medicina y cultura
La necesidad de explicitar que, como antroplogos/as, entende-
mos que observamos la cultura cuando desempea desde lo cultural
un fenmeno y/o proceso social
La conveniencia de buscar y utilizar conceptos toricos que,
como herramientas, nos ayuden a comprender aquello que converti-
mas en campo de estudio.
La pertinencia de que lo estudiado complemente otros enfoques
de estudio, y que nuestra investigacin arroje alguna propuesta que al
menos permita un ngulo ms de evaluacin de lo observado
La relevancia de la antropologa social para sumarse a otras dis-
ciplinas y argumentar lneas de profundizacin en el respeto y la par-
ticipacin de las diferentes posiciones y opciones en los grupos so-
ciales en que trabajamos.
La necesidad de explicitar un marco operativo de cultura
Intentar responder a la articulacin de la cultura en la dinmica social
puede conllevar como extremos a dos respuestas nada satisfactorias
como las que encabezan este artculo.
La primera,' ms all de si lo que se quiere indicar es que Durk-
heim nos ha transmitido un visin organicista de la vida social o, pa-
radjicamante y enfrentada, una visin casi mstica y circular de ex-
plicacin cultural basada en la consciencia colectiva, nos llevara a
entresacar de entre las mltiples definiciones existentes de cultura
una por la que decantarnos que, acabada en s misma, separase con
nitidez lo definido de lo que se define y esa cata terica de realidad
de otras realidades no culturales.
La segunda,' hace novedoso lo obvio e incluso, si se me permi-
2. Tergiversando la intencin y momento donde se inscribe esta afirmacin mencio-
nada en el simposio, estimo que sintetiza de forma certera y grfica la tendencia de
muchos antroplogos y antroplogas cuando se pone en cuestin el sentido de su tra-
bajo.
3. Este titular de prensa pertenece a un artculo donde se alcanza la gran aportacin
cientfica de que el consumo de chocolate no est condicionado fisiolgicamente.
Todo un entramado histrico y sociocultural se haba oscurecido tras un supuesto com-
portamiento de adiccin en las mujeres ligado a la menstruacin. Un estudio compara-
tivo entre Estados Unidos y Espaa revela que no hay ningn factor gentico ligado al
La culpa fue de Durkheim- ... 191
te apurar la expresin, plantea serias dudas sobre el camino que est
tomando la investigacin en torno a la medicina al proponer como
elementos de inters y reflexin cientfica comportamientos y prcti-
cas que con un enfoque investigador ms consciente y atento a las
vas de constitucin de prcticas sociales y menos distorsionado por
la bsqueda de la bala dorada fisiolgica podra evitarnos rodeos
tericos y metodolgicos superfluos para llegar a conclusiones que
resultaban ya plausibles en primer trmino.
En todo caso, parece que en las ciencias sociales tenemos una
especial necesidad o deseo, siguiendo a la otra mitad diltheyniana de
la ciencia, de poder definir y separar conceptos, frmulas y principios
tericos que quiz ms que ayudar en la comprensin de los fenme-
nos culturales nos abriguen de posibles crticas de aquellas con las
que, por otra parte, cada vez nos relacionamos ms y en las que de-
tectamos la puesta a prueba de cientificidad a nuestras afirmaciones.
Esperemos que no nos pase, como dice L. White Beck (cit. en Luque,
1985), como al vecino de los Jones, que queriendo imitar su casa, a
pesar de lo incmoda que resultaba para sus necesidades, la termin
cuando los Jones haban rernodelado la suya; representando los Jones
las ciencias de la naturaleza y siendo el vecino envidioso las ciencias
sociales.
El propio enunciado que enmarc y provoc estas lneas ~
qu hablamos cuando hablamos de factores culturalcs'l-> reproduce
en cierta medida esa necesidad de equiparacin con los Jones que a
veces esconde ms que afirma. De hecho, los Jones en muchas oca-
siones utilizan, cierto es que adaptndolos y casi siempre por tanto
traicionndolos, conceptos, parmetros y mtodos del mundo del
pensamiento (Fleck, 1986) del vecino, del nuestro". No es que pre-
tenda eludr la necesidad de ir avanzando en una clarificacin de a
qu nos referimos cuando hablamos de procesos culturales, o de la
visin desde la cultura de los discursos y las prcticas sociales, sino
que entiendo que la idea de factor, tomada as del mundo dellabo-
sexo que explique su consumo, sino que su fluctuacin, frecuencia y distribucin se
debe a procesos de aprendizaje. Sin acabar de eliminar los estereotipos reduccionistas
la profesora Debra Zellner, psicloga en la Shippersburg University (Pennsylvania),
afirma con rotundidad, y cierta renovacin del poder de autora de la ciencia: Tiene
que haber algo ms que la necesidad fisiolgica, y probablemente es el factor cultural.
Nos hemos enseado a nosotras mismas esta adiccin, El Pas, 28 de enero de 1999.
192 ~ ~ ~ ~ __Medicina y cultura
ratorio cientfico -tambin por cierto como factor acabado y al
parecer aislado de influencias sociales de una pica entre artesana
y esencialista basada en la inspiracin y la dedicacin al trabajo
que culmina en el descubrimiento del genio->, mundo por otra par-
te que ya no parece coincidir con la actual ciencia bsica," nos re-
mite a la diferenciacin en variables independientes de paquetes o
sistemas de discursos y de prcticas no separables salvo heurstica-
mente. Dicho en otras palabras, al igual que ya hemos constatado
en la tradicin antropolgca la vacuidad reflexiva de intentar al-
canzar la definicin de cultura, porque todas o ninguna valen una
vez puestas en mocin, pero ninguna tiene sentido si no es enten-
diendo que la cultura funciona como modelo o rejilla que filtra lo
que reconocemos como realidad y lo que en ella provocamos, he-
mos optado por la formula ritual que Kaplan y Manners (1979)
pueden representar. Esto es, entender que la cultura es una clase de
fenmenos conceptualizados por los antroplogos para afrontar
problemas que estn tratando de resolver. De igual forma, la cues-
tin no es qu son los factores culturales ni cules sean, sino desde
qu modelos explcitos o implcitos otorgamos lugar, preeminen-
cia, a prcticas culturales y a discursos de esas prcticas a la hora
de entender las diferentes acciones y representaciones de los indi-
viduos y los grupos.
De estos modelos culturales siempre debemos de tener en cuen-
ta al menos dos planos de anlisis:
a) Todo modelo cultural, del investigador y del no investiga-
dor, responde a, o es afectado por, procesos hegemnicos de cons-
titucin de saberes. La legitimidad de esos saberes, la ciencia entre
otros posibles, en un momento u otro, en un lugar u otro deriva del
poder de quien los detenta y no de su nivel de verdad o falsedad,
elemento en que cuando se traduce en grados de objetividad escon-
de una construccin del objeto de inters o digno de mencin que
no es otra Cosa que la manifestacin directa de un inters entre
otros posibles, pero no el nico inters ni la nica manifestacin
existente.
La culpa fue de Durkbeims ... ~ __~ 193
b) Todo modelo cultural depende de procesos histrico-sociales
variables espacial y temporalmente. (Los modelos no son cerrados,
sino que se permeabilizan por fases de hegemona diferencial, y a su
vez varan de lugar a lugar con adaptaciones, variaciones e incluso
efectos no previstos.)
De acuerdo con M. Freilich (1989), habra que hablar ms que
de qu es la cultura, del impacto y las consecuencias que entraa op-
tar por el enfoque cultural, que relevancia tiene esa cultura en la com-
prensin de lo no entendible. Relevancia en dos planos: para el mun-
do de los saberes, especialmente impactante en el mundo cientfico, y
para el entorno social en que se despliega y del que es parte y en bue-
na medida soporta y/o construye. Tomando un modelo con el que
Freilich intenta responder a esta cuestin podramos hablar de dife-
entes posiciones (vase el cuadro 1) para contemplar la cultura que
meden y de hecho conviven en nuestro marco social de investigacin
.ntropolgica,
Cuadro 1. Posiciones del trabajosobre la cultura segn la relevancia social
y cientfica
IDI
Relevancia cientfica
IDI
e
11
(-)
Relevanciasocial Dl-Cultura monstica I 2-Culturalingstica
~ ID3-Culturainvolucrada 4-Culturadivulgada
4. o b ~ e la estandarizacin ~ estereotipacin sobre concepciones de la ciencia y la
tecnologa baste como referencia breve pero obligada, adems de accesible S. Woolgar
(1991). '
(+) = Relevante (-) =No relevante
194------ Medicina y cultura
La culpa fue de Durkheim..
____________195
1) Una cultura monsticu que trabaja desde preguntas netamen-
te acadmicas y vinculada con el propio crecimiento interior, dig-
moslo as, del conocimiento y sin una especial preocupacin por el
contraste y/o la respuesta a las demandas del entorno extraacadmico.
2) Una cultura involucradu con la realidad social donde se en-
marca, entendiendo que las preguutas que se formula han de tener
como gua la bsqueda de respuestas a fenmenos de la realidad so-
cial desde una preocupacin por hacer que racionalidad, cultura y
pertinencia social no estn reidas.
3) Una culturu como juego lingstico, donde las conexiones,
prstamos y modificaciones mutuas entre los diferentes tericos y sus
conceptualizaciones intentan ahondar en la reconstruccin de la his-
toria gentica de la disciplina.
4) Una cultura como divertimento divulgativo? que pretende, de
forma discontinua y con diferentes acentuaciones, sensibilizar y/o
responder a ciertas inquietudes sociales sobre aspectos puntuales des-
preocupndose de la coherencia y el rigor cientfico de las afirmacio-
nes vertidas.
Ms all de la exhaustividad o no que implique esta tipologa y
de la posibilidad de apelar a otras cartografas del territorio de la pro-
duccin antropolgica, lo que s parece es que ante las inquietudes
bastante comprensibles que puedan estar tras la pregunta de frontis-
picio que antes comentbamos, ste puede ser un primer camino de
indagacin y respuesta. Mientras que la necesidad de clarificacin
viene de la duda de si estamos ubicados en iguales campos cuando
realizamos nuestras contribuciones cientficas o si, por el contrario,
estamos poniendo en relacin campos -y, por 10 tanto, preguntas y
respuestas-, que responden a diferentes contextos de formulacin.
No huelga afirmar que si se exigiera la ubicacin, la segunda posicin
sealada, al menos Como horizonte, sera la que marcara.
En esta lnea, las dudas que el Grup Gadea nos plantea en su
5. M. Freilich literalmente habla de simpa/he/k bleeding. Aun a pesar de la dificul-
~ de traduccin al castellano, entiendo que hace referencia a todo el complejo aba-
ruco de supuestas respuestas pseudocientfficas para calmar la ansiedad de ciertos for-
madon::sde opinin pblica y/o lideres polticos. En igual sentido se puede mencionar
a los divulgadores antropolgicos a los que ningn secreto de las diferentes mani-
festaciones culturales se les resiste, encontrndose ah investigadores no exclusiva-
mente de algunas corrientes tericas sino ms bien teniendo representacin todas
ellas.
contribucin e incluso otras que sugirieron en el propio dilogo en-
tiendo que pueden empezar a responderse segn esta lnea, o dicho de
manera quiz demasiado taxativa, si alguien tuvo la culpa no fue
Durkheim sino Tylor, y no porque uno u otro aporte una mejor o peor
definicin de cultura, sino porque en el segundo se haya ya el mode-
lo de que subyace en el acercamiento a los procesos culturales: la di-
cotoma foco pasivo/foco creativo que en tantas ocasiones se ha se-
alado en las revisiones de este autor.
Sin embargo, la reiterada crtica a la ambigedad tyloriana no
est cerrada ni solucionada. Al tratar de responder a la diferencia ani-
malidad/humanidad y al intentar dar cabida a la diversidad cultural en-
tre diferentes manifestaciones de la humanidad, Tylor introduce el es-
tudio de la cultura en el mundo de la relevancia cientfica y, por lo
tanto, en el mundo de la lucha por el uso del poder de la ciencia. Aun-
que ciertas consecuencias de dicho uso y dicho poder en lo relativo al
mbito cultural es bien conocido y manifiesto (verbigracia la genera-
cin y legitimacin de la desigualdad desde planteamientos cientfica-
mente respaldados) no es menos importante la lucha por la imposicin
de la definicin del lugar de los complejos culturales en el conjunto de
las relaciones econmicas, sociales y polticas." Si responder a la dia-
lctica animalidad/humanidad y a sus corolarios resulta mucho ms
relevante que su propia enunciacin en la antropologa social en gene-
ral, lo es ms en la antropologa de la medicina, donde las caracters-
ticas biolgicas y las culturales se suelen presentar, de forma palmaria,
como categoras encontradas por una lnea divisoria entre lo aprendi-
do y lo innato que se quiere perfilar con exactitud en busca de un or-
den, siempre favorable a lo alterable desde la causalidad mecnica,
que legitime y refuerce una trayectoria social construida sobre los
axiomas del clculo fsico-qumico y de la proyeccin cuantitativa
(tanto para la apropiacin de la naturaleza como para la apropiacin de
la naturaleza social por medio de la gestin instrumental).'
6. Valga como manifiesto ejemplo el aparentemente asptico discurso filosfico,
poltico y sociolgico sobre la nocin de la construccin de identidad para topamos,
no con ciertas trivializaciones sobre las ideas de Tylor, sino con sus dudas sobre la
conveniencia, aunque imposibilidad material, de fragmentar la complejidad cultural
en aras a una simplificacin de su complejidad.
7. Esta tendencia es casi un elemento recurrente en todas los diseos programticos
de la gestin de los procesos salud/enfermedad/atencin ms all de que hablemos de
la teora humoral, el higienismo del XIX o la salud para todos en el ao 2000.
196 ---- Medicina y cultura
As, intentar una primera propuesta de respuesta a la coda final
que el Grup Gadea nos reproduca, suscriba y trasladaba:
Cuando se efecta un anlisis clsico de la mortalidad infantil, donde
hay algo inexplicable, como suele suceder en la cadena explicativa, se
lo asocia a una etiqueta residual o cultural. Sin embargo muchos aca-
dmicos, mencionan la lactancia materna y el cuidado infantil cuando
hablan de factores culturalmente dependientes (Kertzer, 1992).
afirmacin que compartimos absolutamente."
Pues bien, el asunto no resulta paradjico si cambiamos la pti-
ca de enfoque. La aparente paradoja podra empezar a solventarse si
lo inexplicable o residual, esa cultura como cemento de lo no com-
prendido, se remite al foco pasivo tyloriano de lo cultural y si, en
cambio, el consenso de mirar al cuidado de los nios o la lactancia
materna con obvios elementos de variacin cultural lo engarzamos
con el foco creativo de Tylor. Si lo hacemos, estamos realmente
afrontando el doble nivel de variante biolgica y de caracterizacin
humana que divide a los seres humanos del resto de seres vivos.
La conveniencia de consensuar conceptos para el dilogo
Un segunda opcin tendente a la clarificacin podra encontrarse si-
guiendo a Wolf (1987)' Y su distincin entre cultura de realidad y
cultura de valor o como l mismo recuerda apelando a la distincin
de Lowie entre la dimensin prctica y la racionalizacin. En otras
8. Extracto tomado del documento de trabajo De qu hablamos cuando hablamos
la demografa y epidemiologas histricas, Grup Gadea
d. Histria de l,aCiencia, Tarragona, 11-12 de junio 1998, p. 4 Yque aparece reprodu-
en el captulo correspondiente de este libro. Destacar, una vez mas, la contribu-
cin sugerente aguda y certera de las aportaciones que otras disciplinas estn volcan-
do la social de lo cual un ejemplo notorio y dinamizador fue la
parncrpacrn de este grupo de trabajo.
9. E. articula aportaciones en relacin con algo que, aunque aqu no se
trate, tendna gran pertrnencia: Wolf pone en cuestin el modelo de integracin cultu-
ral de !os com? algo autnomo yeso mismo podramos discutir con relacin a
prestamos, y de cierta tendencia, o ms que cierta, alian-
zista entre las ciencias y las polticas de gestin social.
La culpa fue de Durkheim- ... 197
palabras, lo inexplicable tiene que ver con lo prctico y el modelo le-
gitimado socialmente de crianza con la racionalizacin posfacto.
Wolf nos aporta, en mi consideracin, incluso otra dimensin que
'ihonda en la imposibilidad de definicin esttica y/o acabada al in-
roducir los procesos de construccin, desconstruccin y reconstruc-
.in cultural que en toda sociedad se producen de forma inevitable ya
.ea por influencias externas y/o internas. En definitiva, los modelos
:ulturales posibles, sean los citados ejemplarmente en Freilich u
itros, debieran de cruzarse con los elementos de ideologa en pro-
luccin; esto es, racionalizaciones de la existencia prctica de la vida
:otidiana.
No es mi intencin eludir el compromiso asumido de plantear
lesde qu modelo o mejor enfoque considero que ha de orientar la
mtropologa su acercamiemto al mundo de la medicina. O quiz con
nas propiedad, al mundo que desde los resortes de inscripcin (La-
our y Woolgar, 1995)'0 instituidos por la medicina sta trata de cons-
ruir como mundo propio, cuando es un constructo de caractersticas
:ruzadas de muy diferentes dimensiones sociales, histricas polticas
I econmicas. Afirmar, dando un paso ms en el intento de respues-
a y retomando las palabras de Garca Canclini (1989)," la defensa de
In modelo crtico a la conexin hojaldrada entre niveles que c1si-
.arnente se ha tendido a mantener para sustituirlo por uno horizontal,
m el que ms metafrica que fsicamente, la medicina, la antropolo-
y la historia se articulen eliminando las viejas dicotomas ya slo
rlanteadas metodolgicamente como polos de continuums; en el que
'ocos activos y pasivos o culturas de valor y de realidad acten como
.ales, esto es, como instrumentos, como tipos ideales weberianos, no
corno realidades.
10. Latour y Woolgar hablan de inscrption devce casi como las marcas rituales
que el grupo, en este caso un grupo de cientficos, infringe sobre la realidad que es-
.udia a travs de estadsticas, grficos, conceptos y principios tericos y que van
construyendo un corpus cientfico que se confunde con la realidad percibida desde
otros ngulos.
11. Aunque l se tope con la dialctica modernidad/posmodernidad en el mundo
del arte, su reto de conciliar la creacin autnoma de un determinado grupo cultural
con la industrializacin y transnacionalizacin de los mercados simblicos, puede
valer perfectamente para la dinmica que sufren los procesos de salud/enferme-
dad/atencin.
198 Medicina y cultura
La pertinencia de complementar otros enfoques tericos
As pues, al responder, y en cierta forma reformulando la pregunta
inicial, el qu deber ir seguido de un cmo y un para qu con una
cierta coherencia interna. En caso contrario caeramos en ,una des-
contextualizacin de lo que entendamos y destaquemos por cultura
que hara ininteligible su inevitable aplicacin, 12 entendiendo por tal
no el debate un tanto espurio sobre la antropologa aplicada como
subcampo de la antropologa social con identidad propia, sino la
inevitabilidad de los usos y las implicaciones del conocimiento
cientfico.
Por cultura habr que referirse a estrategias culturales que son
guas de la accin social otorgando sentido a nuestro comportamien-
to al conectarse con ideas y representaciones que definen y destacan
lo que existe para nosotros. Estos procesos o estrategias como vea-
mos son prcticas y discursos sobre esas prcticas.
Sin entrar en una reconstruccin de los diferentes ncleos refe-
renciales que la prctica mdica en Occidente ha desarrollado, as
como los discursos que la sustentaban y las modificaciones que de la
retroalimentacin prcticas/discursos ha producido sobre otras di-
mensiones de la vida social, me voy a ceir en lo que, en mi opinin,
es ahora mismo un sistema de categoras emergentes que no slo
afectan al campo de los procesos de salud/enfermedad/atencin, sino
que se estn convirtiendo en paradigma de la gestin social y, lo que
parece ms delicado, de definicin de posibilidades de andadura de
cualquier opcin vivida en sociedad. En nuestra contemporaneidad,
esa prctica y sus discursos se nuclean sobre el concepto de ciuda-
12. Este debate tuvo su punto lgido en los aos setenta y primeros ochenta con la
nueva antropologa aplicada representada por autores como R. Bastide (1972), G. Fos-
ter (I 974) y J. P. Spradley y D. W. McCurdy (1980) entre ellos plantearan incluso po-
siciones antitticas al respecto. En todo caso, ms que el valor o potencialidad de esa
bsqueda de identidad subdisciplinar, el uso del conocimiento antropolgico ha sido
un tema esquivo que ha dado pie a un juego terminolgico- para abordarlo que vie-
ne desde los clsicos de la disciplina. Por citar algunos ejemplos, se podran mencio-
nar sucesivas designaciones: desde oscuros artculos de B. Malinowski, M. Hersko-
vits o R. B. Radcliffe-Brown de finales de los veinte y principios de los treinta, siendo
este ltimo quin sorprendentemente acua por primera vez la expresin applied
anthropology, a usos de la antropologa (Goldschmidt, 1979), antropologa pragmti-
ca (Freilich, 1989), antropologa implicada en la realidad (Kortak, 1982), antropolo-
ga comprometida (San Roman, 1993).
La culpa fue de Durkheim... 199
dana" a tenor tanto de los procesos histrico-sociales que hemos ido
acumulando y expandiendo a otros contextos como de los propios
prstamos de un saber hegemnico que racionaliza y nos define des-
de la sociedad postindustrial en la que estamos: discutibles y discu-
tidos otros elementos de identificacin (etnia, religin. clase social o
gnero) esta categora jurdica permite abarcar sin obstculos una
gestin globalizadora, al menos en sentido de repercusin mutua de
acciones a nivel geopoltico universal.
En este marco la cultura se traduce en toma de decisiones que
idealmente debieran de permitir conocer el contexto de opciones y
generar variantes ad-hoc que no estuvieran prefiguradas pero que re-
suelven contingencias de la vida cotidiana y/o modificaciones de la
nisma. En otras palabras, la accin socialmente posible o la defini-
cin del mundo -y lo que cabe en ese mundo- pasa por la repre-
sentacin diversa y variada de la condicin de ciudadano." y es que la
ciudadana se est convirtiendo en un estatus ms excluyente que
integrador, haciendo que la opcin radique en ser plenamente ciuda-
dano o no serlo." En el mbito de los procesos de salud/enferme-
dad/atencin esa estrategia cultural supeditada al ciudadano tiene ma-
nifestaciones especficas que se engarzan con otros mbitos de la vida
social. P'odemos hablar de una ciudadana sanitaria" que es bsica-
mente mdico-cntrica en tanto que un saber, el cientfico, ha im-
13. En esta acepcin el lugar de residencia no es definitivo, es el acceso a ciertos
derechos bsicos en la vida social occidental (educacin, vivienda, trabajo y voto).
Sobre las vas de acceso o perdida de tal condicin, as como el proceso de construc-
cin del concepto de ciudadana, vase lvarez-Uria y Varela (1989). Una mirada
concisa, ajustada y breve nos coloca ante la concrecin de toda un serie de reflexio-
nes epistemolgicas derivadas de la prctica social que recupera un mundo de exce-
lencia siguiendo la distincin humanista o romntica de la cultura que tan slo en-
mascataba situaciones de desigualdad por la pertenencia o no al grupo de elegidos,
pertenencia no casual sino basada en el ejercicio y mantenimiento del poder (Ario,
1997).
14. Una buena gua de la recuperacin del trmino puede encontrarse en la ciudad,
no ya tanto por una supuesta diferencia ocupacional o de complejidad entre urbano y
rural, sino por entender que el modelo de conmutacin frente al de normalizacin es
el nuevo paradigma de socializacin hace de lo citadino el modelo coherente al mo-
delo dominante de relaciones sociales desde parmetros econmicos de utilizacin y
maximizacin (Guillaume, 1993).
15. Vase Darhendorf, 1987.
16. Esta nueva ciudadana sanitaria resuelve una ambigedad que deriva de las po-
lticas del Estado de bienestar: el enfermo era un sujeto poltico que rompa la reci-
procidad con los dems sujetos polticos por el cese en el cumplimiento de obligacio-
200 Medicina y cultura
La culpa fue de Durkheim ...
__________
puesto una definicin de salud que acta de filtro y garante del dere-
cho a la toma de decisiones por el individuo o los grupos.
Esas estrategias culturales se dan en un contexto marcado por un
desplazamiento protagonista de, en palabras de Fleck, un estilo de
pensamiento 17 como es el del mundo de la medicina cientfica ac-
tual. A travs de un serie de categoras y herramientas construidas en
la ciencia mdica se intenta un homogeneizacin cientfico-adminis-
trativa que reconceptualiza los roles de los actores -tanto sanos
como enfennos-, as como las categoras de referencia de lo que
resultan ser opciones y posibilidades de la vida cotidiana. De forma
clara la medicina redefine la idea de salud y enfermedad -lo que su-
pone cada una de ellas-, y fija pautas, procedimientos e itinerarios
entendidos como adecuados y deseables.
Si ms all de su contenido este podra ser -por seguir con el
grado de operatividad que nos aportan ciertas herramientas de la teo-
ra antropolgica-, el marco racionalizador o cultura de valores, la
cultura de realidad" pasa por la aparicin de la salud como un capital
social que trasciende y en tal sentido intenta desvalorizar diferencias
de otro orden: diferencias tnicas, lingsticas, religiosas. econmicas
y polticas. La salud como valor trata de reconducir la heterogeneidad
real, de la realidad sentida, a una homogeneidad terica a travs no
slo del discurso de los derechos del ciudadano, sino, y como mayor
novedad, por medio del discurso de los deberes (Petersen y Lupton,
1996). Incluso se traslada la obsolescencia de diferencias cardinales
en la orientacin de la accin como puedan ser las variables tiempo y
espacio. La salud como preocupacin ha de ser de los presentes pero
pensando en las futuras generaciones, y los marcos de actuacin y
Des. Ahora se le empieza a responsabilizar de su salud, cura y cuidado que debe afron-
tar a travs del cambio de hbitos que generen salud, ya no tanto para s como para la
colectividad (Duran, 1988).
17. Segn L. Fleck, el estilo de pensamiento establece las condiciones previas a
cualquier cognicin y determina qu se puede considerar como una pregunta razona-
ble y una respuesta verdadera o falsa. Adems marca el contexto y pone los lmites de
cualquer juicio sobre la realidad objetiva. Sin entrar en mas detalles, hay que sealar
que el mismo L. Fleck distingue entre el colectivo de pensamiento y la comunidad de
pensamiento, siendo los segundos aquellos que son conscientes del estilo y pueden
generar modificaciones en l.
18. Esa la paradoja del desmantelamiento de lo que se ha llamado el welfare state en
el que al individuo se le plantean valores como gua de accin sin ninguna posibilidad
de poder alcanzarlos (San Romn, 1993).
protocolo adecuados se establecen, con pequeas diferencias, de for-
ma transcultural y transespacial.
Quiz la resultante mas impactante sea la introduccin de una
expresin, presentada como objetivo, que redefine el horizonte de la
practica mdica. Me refiero a la expresin calidad de vida." La ex-
presin que surge como un compendio de variables contrastadas PS1-
cofisiolgicamente por la ley de grandes nmeros de las estadsticas
sanitarias presenta ante el ciudadano un conjunto de tems y/o prcti-
cas que se muestran no como elementos de mejora actualizados en la
salud percibida de los usuarios, o incluso en la reduccin de daos
percibidos por los mismos, sino como un horizonte de riesgos que se
deducen de la no cumplimentacin de pautas mdicamente definidas:
ciertos parmetros se extrapolan, se comparan con la clnica y se
plantea su modificacin haciendo abstraccin de sus dependencias o
interacciones con otras dimensiones sociales. Ms all de la duda ra-
zonable sobre el carcter potencial de los beneficios que se deriven de
la prctica que se propone, esta variante de los objetivos mdicos ge-
nera un deslizamiento hacia prcticas y discursos de mayor calado e
impacto (estigma social, multa, prisin, baja laboral o rechazo de ser-
vicios mdicos). La adjetivacin sobre la vida implica un canon, un
parmetro de ubicacin en una escala jerarquizante que va de ms ca-
lidad, si se me permite la expresin, a menos calidad. El cnteno de
ubicacin de ciertas prcticas tendrn como mtodo de evaluacin el
saber cientfico de la medicina anulando otros parmetros. A su vez, la
forma de vivir se reduce a las variables de su medicin, con lo cual
la constatacin de modelos vitales personales y/o colectivos, de ser
fruto de prcticas pasadas y a su vez base de futuras producciones
quedan en suspenso ante su evaluacin. La evaluacin implica el an-
lisis individualizado en un marco estadsticamente legitimado que
hace de la vida, como modelo, la prosecucin o, si se quiere, el con-
sumo de indicaciones, modelos y conductas diseadas y definidas
desde el mundo mdico, no desde el grupo inmediato de referencia
19. Expresiones como calidad de vida, estilos de vida.' o
conductas nocivas han sido construidas desde la jerga samtana de la prevencin y
la educacin recortando del conjunto de actividades de los ciudadanos tan slo los
elementos reevantes en la prctica clnica (ciertas prcticas vin.culadas
patolgicamente definidos), y desde ah y su evaluacin negativo o se pre-
sentan como ejes sobre los que reordenar el resto de prcticas sean o no clnicamente
relevantes.
202 Medicina y cultura La culpa fue de Durkheim..
___________203
y/o pertenencia del sujeto. En el mismo movimiento la capacidad ma-
nipuladora del individuo en su interaccin con el grupo, al menos te-
ricamente, queda anulada debiendo tomar los parmetros de la cien-
cia mdica como elemento de variacin o mantenimiento de ideas y
prcticas.
La relevancia del carcter construido de los modelos
cientficos (mdicos y antropolgicos)
Ahondar en este nivel de conexin entre prctica cotidiana e ideolo-
ga en produccin, acercarse a esta opcin de articulacin entre lo
ideal y lo material, ms all de su inters interpretativo, permite una
aplicacin que no se limita a la constatacin de una moda o un he-
cho aislado en el uso y efectos del saber cientfico. La mirada sobre la
prctica mdica nos permite profundizar en una tendencia ms gene-
ral: la que est perfilando el lugar del conocimiento cientfico en
nuestro modelo social postindustrial, que en este caso se manifiesta
de forma vicaria en la llamada sociedad del riesgo.
El proceso general detectable es la voluntad de afianzar el ahis-
toricismo en la dinmica social. En el mbito sanitario la separacin
del individuo como receptor y protagonista en un discurso de sa-
lud/enfermedad/atencin marcado por la cumplimentacin vigilada y
socialmente relevante de prcticas determinadas, da entrada a la legi-
timidad social para privatizar el comportamiento vacindolo de sus
condicionantes histrico-sociales. Lo colectivo parece desaparecer al
referir la vida y su calidad a decisiones individualizadas cuyo origen
y gua debe radicar en el mundo del pensamiento de la ciencia y no en
el mundo del contraste y la reconstruccin constante de la interaccin
social. El corolario ms inmediato de la cumplimentacin adecuada e
inadecuada de las pautas, por lo tanto, del mayor o menor ajuste al
modelo de ciudadano sanitariamente definido es la posibilidad o ries-
go de exclusin social:" la negacin de la ciudadana de pleno dere-
20. La exclusin social remite a un no acceso; est marcada por una relativa irre-
versibilidad y por una cierta incapacidad de las personas afectadas para salir de una
situacin por sus propios medios.
cho. Es la desafiliacin social, en palabras de Castel (1997), lo que
puede introducir este modelo de prctica mdica sancionando dife-
rencias metrpoli/periferia o intrasocietales que hacen de las prcti-
cas elementos culturales en su sentido ideologizado.
Volviendo al espritu de la pregunta que sirve de hilo conductor
a estas lneas, cuando hablamos de cultura en antropologa de la me-
dicina estamos hablando de las diferentes opciones que pueden tomar
esa prctica y ese discurso mdico. La negacin de inevitabilidad del
proceso que se ha indicado puede equilibrarse proponiendo, si se in-
tenta, una reconstruccin del espacio sociosanitario pblico, que no
se ha podido desagregar en factores estancos, pero se ha intentado
ocultar haciendo pasar un modelo de articulacin como el nico mo-
delo de conexin posible, precisamente el biomdico. As pues, si
bajo el paraguas de la complejidad cientfica y social se ha llamado la
atencin sobre el carcter holstico, ste ha partido del ser en el mun-
do y lo que se ha potenciado es nuestra reduccin a los aspectos bio-
lgicos que permiten desde ese momento la superacin del nivel
identitario (Illich, 1996) para directamente pasar al organismo. Esa
espectralidad que primero aplicamos desde Occidente a identidades
no conocidas, ahora, y desde las instituciones que regulan la vida pu-
blica, se traslada tambin a nosotros. Si se quiere a la vieja relacin
saber/poden> del Foucault del Nacimiento de la clnica (1980) hay
que contestar, tambin desde una misma posibilidad discursiva con la
trada saber/poder/resistencia de la Historia de la sexualidad (1977).
Esto es, recuperar no la globalizacin organicista, sino la complejidad
social para releer nuestra existencia individual y colectiva como una
variedad de ego-polis, y ya no bio-polis; como la primaca de la per-
sona individual y colectiva frente al espcimen o la poblacin de or-
ganismos.
Que la antropologa de la medicina siga siendo el Londres de la
disciplina (Good, 1994) o no, es quiz menos importante que cons-
tatar que en la medicina nos encontramos con uno de los ndulos de
una trama de institucionalizacin de la vida en sociedad que, por una
parte, marca tendencias y, por otra parte, hace ms obvias las lneas
de fractura de un discurso sobre la prctica que pretendiendo ser om-
nmodo recoge en su propia riqueza polismica (biopsicosocial) una
complejidad y unas posibilidades no eliminables.
Quiero, concluir estas lneas, pues hablar de trmino sera poco
204 Medicina y cultura
menos que un contrasentido, reiterando la importancia e implicacio-
nes de la necesidad de la atencin sobre los marcos tericos con los
que construimos no las respuestas a ciertos interrogantes, no las l-
neas de respuesta a intereses suscitados, sino los criterios de cons-
truccin de las preguntas y de relevancia de los intereses.
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9.
La maternidad como cultura.
Algunas cuestiones sobre lactancia materna y cuidado
infantil!
Mari Luz Esteban
Introduccin
La antropologa se ha ocupado desde siempre de aspectos diversos
de la salud y la enfermedad en todo tipo de sociedades. Pero la me-
dicina occdental no ha sdo considerada un objeto de estudio ms
hasta las ltimas dcadas. Esto se ha debido al etnocentrismo de la
disciplina y al lugar que la ciencia y la medicina cientfica ocupan
dentro de los engranajes de la cultura occidental, como sistemas de
representaciones y prcticas y de conformacin de un determinado
orden social. Otro aspecto que ha sido analizado desde una perspec-
tiva etnocntrica y sesgada ha sido el de la maternidad, en su doble
dimensin biolgica y social. Sin embargo, tanto el mbito mdico-
cientfico como la maternidad son campos prvlegados para com-
probar la articulacin entre cultura e ideologa, y entre distintos fac-
tores de desigualdad.
Los mbitos mdco y pscolgico tienen un protagonismo fun-
damental, tanto en la generacin de los discursos hegemnicos como
en la proyeccin de una idea naturalizada e intocable de materndad
que no permite evidenciar, ni siquiera dentro de las ciencias sociales,
los diferentes factores socioculturales y experiencias en torno al cui-
dado de las criaturas. En este captulo se hace un anliss crtico de la
ideologa occidental hegemnica en relacin con la maternidad, argu-
mentando que se inscribe en un determinado sistema de gnero y foro
1. Este captulo es una versin ampliada de dos anteriores: vase Esteban (1999a y
1999b).
208 ----------- Medicina y cultura
rna parte de las reacciones actuales contra los avances de las mujeres.
En la primera parte se dar una visin general de las fases de revitali-
zacin de esta ideologa en los dos ltimos siglos, de su articulacin
con la evolucin del pensamiento y de la sociedad occidental, y de sus
caractersticas, para posteriormente analizar dos temas que adquieren
especial relevancia en la poca actual: la importancia dada al cuidado
materno de las criaturas y la promocin de la lactancia materna.
Feminismo, sistema de gnero y reaccin contra las mujeres
Dentro del pensamiento feminista y de la antropologa feminista, exis-
ten diferentes corrientes y formas de explicar las desigualdades de g-
nero. Parto de la idea de que las sociedades se estructuran como siste-
mas de gnero, que deben ser analizados como sistemas de poder y
estructuras complejas, en las que distintas subestructuras materiales
y simblicas y espacios sociales estn interrelacionadas de forma di-
nmica (Connell, 1987; Saltzman, 1992). mbitos fundamentales den-
tro de los sistemas de gnero, como comprobaremos tambin en el
tema de la maternidad, son la estructuracin de las diferencias de po-
der, la divisin del trabajo productivo y reproductivo y la configura-
cin de las emociones:
Hablar de sistemas de gnero implica dejar de hablar de mujeres y
de hombres como colectivos reificados a cada uno de los cuales se
atribuye caractersticas y cualidades especficas, para hablar de con-
textos histricos y sociales concretos en los que estos sistemas surgen,
se reproducen y cambian. Ahora bien, si la construccin social del sexo
(el gnero) se muestra como un aspecto ineludible en el anlisis de la
construccin de las desigualdades, el gnero no agota la explicacin de
dicha construccin y desde la antropologa feminista se insiste en la
necesidad de tener en cuenta otras variables, como son las de clase so-
cial, procedencia tnica, edad, nacionalidad y opcin sexual en la pro-
duccin de relaciones jerrquicas entre las personas. Lo mismo su-
ceder en el caso inverso, ninguna de estas estructuras sociales de
desigualdad explicarn en s mismas divisiones y jerarquizaciones so-
ciales si no se tiene en cuenta el papel que el gnero juega como prin-
cipio estructurador social (Diez y Esteban, 1999, p. 8).
Lamaternidad como cultura 209
Desde que aparece el feminismo en el siglo XIX, se han produci-
do reacciones sociales ante los cambios provocados por las mujeres.'
Los protagonistas, contenidos, argumentos y proyecciones son dife-
rentes, dependiendo de los contextos sociohistricos, pero se dan una
serie de constantes que aparecern tambin en el tema de este artcu-
lo, la maternidad.
Las reacciones surgen cuando las mujeres pretenden ocupar es-
pacios o desempear funciones correspondientes anteriormente a los
hombres.
El objetivo es mantener un determinado orden social (donde el
gnero, la clase y la etnia/raza aparecen articulados), para lo cual es
fundamental el control del papel de las mujeres. Es decir, son ejerci-
cios de poder.
Los protagonistas pueden ser hombres, mujeres o grupos mix-
tos, expertos o ciudadanos. Desde el feminismo se han estudiado
ms las surgidas dentro de mbitos masculinizados y menos las que
provienen de mujeres. Sin embargo, como veremos en el tema de la
promocin de la lactancia materna, el anlisis de las posiciones no
favorables de las mujeres ante los avances del feminismo permiten
abordar y debatir temas a veces ni siquiera identificados como pro-
blemas por la teora y prctica feministas, con lo cual el proceso se
enriquece (Esteban, 1999b).
Las distintas disciplinas cientficas son un instrumento muy im-
portante para deslegitimar ciertos cambios en la vida de las mujeres.
En el caso de la maternidad, la medicina (ms en concreto, la pedia-
tra) y la psicologa tienen un papel muy importante y creciente, a pe-
sar de que se hayan democratizado sus formas de intervencin so-
cial y sanitaria.
Los distintos protagonistas no siempre son conscientes de las
consecuencias ltimas de su forma de pensar o actuar, sino que se ins-
criben en una ideologa social general. En el caso de la maternidad,
muchos de los argumentos y prcticas se basan en una defensa etno-
centrista y universalizadora de los derechos y del bienestar de las
criaturas, que deja al margen e incluso oculta las condiciones de vida
concretas y diferentes de las mujeres y los grupos domsticos en los
2. Unode los anlisisms generales de lareaccin contra el feminismo, centrado en
la sociedad estadounidense actual, es el de Susan Faludi (1993).
210 Medicinay cultura
que crecen las criaturas. Plantean adems objetivos que entran en
contradiccin directa con la defensa de una mayor capacidad de deci-
sin y libertad para las mujeres, y en concreto las madres, que, por lo
general, son las principales responsables de su cuidado.
Evolucin y caractersticas de la ideologa de la maternidad
Existen distintos libros y artculos que analizan la ideologa occiden-
tal de la maternidad, poniendo de manifiesto la importancia de las di-
ferencias histricas, culturales, tnicas y/o de clase, que han servido
de base para este artculo (Badinter, 1984; Moreno y Soto 1993;
Glenn, Chang y Forcey 1994; Dez, 1995; Scheper-Hughes, 1997;
Hays, 1998).
Desde finales del siglo XIX se pueden distinguir tres perodos en
que esa ideologa toma especial fuerza: el primero, a finales del si-
glo XIX; el segundo, en el perodo de entreguerras; y el tercero, en la
poca actual. En los tres se da una continuidad en las ideas sobre los
roles de hombres y mujeres, la familia, y la diferenciacin de los m-
bitos pblico y privado.
En el siglo XIX, con el predominio del evolucionismo como teo-
ra biolgica y social, asistimos a una proliferacin de discursos
acerca de la subordinacin de las mujeres y su papel como reproduc-
toras, las relaciones entre los sexos, la familia, el matrimonio y la se-
xualidad, que constituyeron un medio fundamental de control y po-
der, vinculados a la industrializacin, la concentracin urbana, las
preocupaciones raciales y los intereses en torno a la eugenesia y la
reproduccin de la poblacin. Estas ideologas familiares y domsti-
cas vuelven a tomar fuerza en el perodo comprendido entre las dos
guerras mundiales, cuando se presiona a las mujeres para dejar el
mercado de trabajo y se reestructuran las relaciones heterosexuales,
reafirmndose la dependencia sexual, emocional y econmica de las
mujeres (Maquieira, 1997). Factores diversos, como, por ejemplo,
caos social en Europa debido a las guerras mundiales, y la ausencia
de los hombres de muchos hogares, facilitaron la preocupacin por la
infancia y el que sta se haya convertido en un bien social muy im-
portante (Moreno y Soto 1993.
La maternidad como cultura 211
Pues bien, en estos ltimos aos, y relacionado con diferentes
factores (descenso de la natalidad y envejecimiento de la poblacin
en los pases del Norte, implantacin y xito social del feminismo,
cambios en la economa y la poltica a nivel mundial que han produ-
cido nuevas formas de materializacin de las desigualdades socia-
les...), se est produciendo un relanzamiento de estas ideologas, que
abarcan diferentes niveles, pero con la constante de la hipervalora-
. cin de las criaturas y del papel de las mujeres.'
En cuanto a la evolucin de las ideas ms directamente relacio-
nadas con el cuidado de la infancia, Amparo Moreno y Pilar Soto
(1993) sealan que muchas de los planteamientos actuales tienen su
origen en el siglo XVIII, cuando se empieza a teorizar sobre la impor-
tancia de los padres/madres respecto a los hijos/as. En el siglo XIX, se
subraya la imporIancia de la figura materna, sobre la que se deposita
toda la responsabilidad del futuro bienestar fsico y mental de su hijo.
Finalmente, en el siglo xx se da un paso ms, culpabilizando a las
madres del no cumplimiento de su papel, al tiempo que la psicologa
(y yo aadira, la pediatra) comienza a tener un papel fundamental,
generndose diferentes teoras para subrayar la necesidad de la rela-
cin madre/hijo-a y las consecuencias de la privacin maternal, entre
las que destaca la teora del apego de John Bowlby de mediados de si-
glo,' que, aunque ha sido revisada, sigue teniendo influencia.
Centrndonos ahora en las caractersticas principales de esta
ideologa, destacara en primer lugar que se trata de una ideologa de
gnero, puesto que conceptualiza de una manera desigual y jerarqui-
zada las funciones y los espacios de los hombres y las mujeres. Un
elemento importante es la contradiccin implcita entre los cuidados
tericos necesitados por las criaturas (sobre todo las ms pequeas),
3. La Ley parapromover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las perso-
nas trabajadoras que quiere sacar el Partido Popular estara en la misma lnea (vase
el Anteproyecto de los ministerios de Trabajo y Asuntos Sociales, Justicia y Admi-
nistraciones Pblicas). Desde esta ley se pretenden regular cuestiones relativas a la
maternidad y a la atencin de enfermedades crnicas e incapacitantes.
Adems, los cambios que se han experimentado en los ltimos aos en la sani-
dad pblica, tiempos ms cortos de hospitalizacin para operaciones, etc., al margen
de que puedan pretender racionalizar la atencin y el gasto pblico, se enmarcan tam-
bin en planteamientos similares.
4. Hay diferentes traducciones al castellano del trabajo de Bowlby. Vase, por ejem-
plo, Bowlby (1989).
212 Medicina y cultura
donde el requisito es la dedicacin exclusiva directa o indirecta por
parte de las madres, y la incorporacin de stas al mbito laboral y
pblico. Sharon Hays (1998) lo define como un modelo "de materni-
dad intensiva, que provoca en muchas mujeres una sensacin de in-
compatibilidad entre ambos mbitos, incluso paradjicamente ms en
aquellas que tienen una experiencia positiva de sus empleos o fun-
ciones sociales, porque suele coincidir que son ellas, por estatus y ni-
vel de vida, las que ms se acercan en sus ideas a los discursos hege-
mnicos. Es adems una ideologa totalmente culpabilizadora, puesto
que negativiza la actitud de aquellas que hacen y/o sienten las cosas
de otra manera, de las malas madres, de las desnaturalizadas, gene-
rando adems dobles discursos, privados y pblicos. Desde esta filo-
sofa, y aunque se incluya a los padres, se defiende un modelo total-
mente en contradiccin con la filosofa feminista del reparto de todo
el trabajo, el productivo y el reproductivo, y con la equiparacin so-
cial real de mujeres y hombres.
Pero es tambin una ideologa cultural, tnica y de clase, que se
genera dentro de un contexto social determinado, la clase media blan-
ca occidental, y que se impone al resto del mundo como modelo uni-
versal, legitimando un determinado sistema de estratificacin social.
Esto no quiere decir que las experiencias de las madres sean univer-
sales, ni siquiera dentro de la misma sociedad. Centrar los anlisis en
grupos concretos, marginales o no, y en reas geogrficas diversas,
nos permite acceder a experiencias que pueden ser totalmente dife-
rentes, y que sirven para poner en cuestin las teoras hegemnicas
occidentales. En este sentido, Evelyn Nakano Oleen (1994, p. 7) se-
ala que en Estados Unidos, las jerarquas de clase y raza dan lugar a
similitudes y diferencias entre las madres blancas de clase media y las
madres trabajadoras de grupos marcados tnicamente. Por su parte,
Patricia Hill Collins (1994), a partir de su trabajo con mujeres afro-
americanas, critica el hecho de que se haya generalizado a partir de
un determinado sector social, provocando que se den por asumidas
cuestiones totalmente problemticas y peligrosas: primero, la idea de
que todas las madres y criaturas disfrutan de un adecuado nivel de vida
para satisfacer sus necesidades; segundo, que las madres pueden per-
cibirse como personas autnomas, y no como en muchos casos ocu-
rre como miembros de comunidades con problemas importantes para
sobrevivir.
La maternidad como cultura 213
Uno de los anlisis culturales de la maternidad ms importantes
es el de Nancy Scheper-Hughes, publicado en castellano con el ttulo
de La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil, y lleva-
do a cabo en una zona muy pobre del norte del Brasil (1997). Las mu-
jeres del Alto do Cruzeiro viven en unas condiciones de vida extre-
mas, en un contexto donde se da un modelo de procreacin con unos
ndices de natalidad y de mortalidad infantil altsimos. Esta autora
aborda, entre otros, el tema de las relaciones afectivas que se estable-
cen entre madres e hijos de distintas edades donde, por ejemplo, no se
encuentran duelos por la muerte de criaturas menores de un ao, muy
habituales en nuestro entorno (influidos tambin por la construccin
y la importancia de esa experiencia desde las teoras psicolgicas). La
ausencia de duelos la relaciona con las condiciones econmicas de
aquella zona, con cmo se elabora el proceso de humanizacin/per-
sonificacin de las criaturas (diferente y ms largo en el tiempo en
comparacin con el que se hace en nuestra cultura), y con las prcti-
cas de las madres que optan por sacar adelante a los hijos que tienen
ms posibilidades de sobrevivir en aquel medio. Las experiencias de
estas mujeres le sirven de base a esta autora para hacer una crtica fe-
roz al etnocentrismo y clasisrno de las teoras psicolgicas al uso,
centradas adems muchas veces exclusivamente en el anlisis de las
mujeres, y en concreto de las madres. Por el trabajo riguroso e inno-
vador que nos ofrece, es una etnografa que permite comprobar de
qu forma se construyen culturalmente dentro de contextos sociales e
histricos determinados las prcticas cotidianas de la gente, sus emo-
ciones y valores. Algo que muchas veces es difcil incluso para los
propios antroplogos que, por su posicin social y laboral general, y
por tratarse de un tema como la maternidad que est tan esencializa-
do y naturalizado, forman parte tambin en muchos aspectos de la
ideologa dominante.
Algunas autoras, como las mismas Oleen (1994) y Scheper-
Hughes (1997), llevan sus crticas a todo tipo de teoras, poniendo
tambin en cuestin parte del trabajo feminista sobre la maternidad y
las relaciones madre/hijo-a, por su nfasis en la universalizacin y la
aplicacin etnocntrica de ciertos principios mdicos y psicolgicos.
En esta lnea, en una publicacin anterior (1996) he defendido que
muchos de los discursos feministas, sobre todo los centrados en la re-
produccin y la salud, aunque ponen mucho nfasis en la dimensin
214 Medicina y cultura
social de la desigualdad de las mujeres y su diversidad, comparten
con el estamento mdico y cientfico algunos principios biologicistas
y esencialistas sobre el ser mujer,' que no les permiten romper total-
mente el universalismo y etnocentrismo de sus teoras, adems de
impedirles entender debidamente la experiencia de ciertos colectivos
de mujeres.
Ya en nuestro entorno, hay algunos trabajos, como el de Car-
men Dez (1999), centrados en la diversidad de experiencias e in-
cluso en los conflictos que aparecen en la vida de las mujeres para
compaginar la esfera pblica y privada en su vida cotidiana. Dez
lleva a cabo su estudio en dos zonas diferentes de Euskal Herria, la
comarca de Donostialdea (Gipuzkoa) y la de la Ribera de Navarra,
defendiendo la necesidad de una visin compleja de la maternidad
que obliga a alejarse de visiones que la reifican y naturalizan, sub-
rayando que
si bien la maternidad sigue siendo una metfora organizadora en nues-
tra sociedad, las respuestas de las mujeres son diversas, como se
muestra en los grupos e individualidades estudiados, y que las distin-
tas vivencias, desde diferentes situaciones observadas (mujeres que
optan por la no-maternidad, mujeres que no descartan la maternidad
en un futuro, mujeres que asumieron hace tiempo la maternidad, y
mujeres que estn viviendo su primera experiencia como madres), te-
niendo en cuenta variables de edad, situacin econmica y contexto
etnogrfico, presentan visiones y momentos diferentes de la materni-
dad y, en conjunto, permiten obtener una idea ms real de lo que la
maternidad representa, que la que ofrecen las ideologas dominantes
(Diez, 1999).
Otracuestin que apunta es que, aunque en el imaginario feme-
nino la idealizacin de la maternidad sigue teniendo un espacio muy
importante, en la actualidad las mujeres miden las consecuencias que
la maternidad va a tener en sus vidas.
5. Para un anlisis de la comparacin entre discursos mdico-cientficos y feminis-
tas acerca de la salud y el cuerpo de las mujeres, vase Esteban (1996).
La maternidad como cultura 215
La importancia dada al cuidado materno y al bienestar de las
criaturas
En este apartado voy a analizar el nfasis dado en nuestra sociedad a
la importancia del cuidado materno y a la bsqueda del bienestar para
las criaturas, en relacin con dos cuestiones concretas: el debate en
torno a la escolarizacin temprana y el rechazo a las guarderas.
En Euskal Herria, a pesar de no ser obligatorio, la mayora ab-
soluta de los nios son escolarizados a los dos aos, existiendo para
ello suficiente oferta privada y pblica, y no variando esto en funcin
de la situacin laboral de la madre. Es ms, existe un cierto conven-
cimiento social general de que la escolarizacin temprana es un logro
tanto para las madres como para las mismas criaturas. Creo adems,
que esta es la tendencia en el resto del Estado Espaol.
Sin embargo, en los ltimos tiempos se est extendiendo una
cierta preocupacin (ms entre enseantes que entre padres/madres y
habra que analizar bien por qu) acerca de la institucionalizacin de
los ms pequeos, la forma en que se da la integracin en la escuela y
los posibles problemas psicoafectivos que pudieran surgir a la larga
en el desarrollo de las criaturas, por la supuesta separacin traumti-
ca respecto a los padres. Por otra parte, ltimamente la prensa se ha
hecho eco de la noticia de que en Norteamrica existe un movimien-
to de padres y madres a los que la escuela no les parece una buena al-
ternativa, y tambin en Barcelona existe un colectivo de estas caracte-
rsticas.
De todas formas, esta preocupacin se da de manera simultnea
a una peticin cada vez ms creciente, por lo menos dentro de distin-
tos colectivos sociales y sindicales de izquierda, de la escolarizacin
desde los Oaos, aunque no sabra decir hasta qu punto esto es algo
sentido mayoritariamente incluso dentro de dichos colectivos. Ya
hace unos aos, la Comisin de Educacin de la Asamblea de Muje-
res de i ~ k i llev a cabo una campaa cuyo objetivo era la escola-
rizacin desde los primeros meses, que qued incluida dentro de una
ms general sobre los cuidados domsticos por parte de las mujeres a
las personas que no pueden valerse por s mismas, cuya consigna fue
No al servicio familiar obligatorio. Insumisin. La reivindicacin
de la escolarizacin temprana despert entonces posturas encontradas
. incluso entre quienes la defendan. Algunas proclamaban la necesi-
216 ---- Medicinay cultura
dad de educacin infantil desde el principio; otras se quedaban sola-
mente con la idea de que la escolarizacin contribuye a solucionar el
problema de la dedicacin gratuita de las mujeres a los dems, ade-
ms de socializar a las criaturas en una determinada lnea. En todo
caso, aquella discusin sigue vigente e incluso creo que las diferentes
posturas estn todava sin construirse.
En relacin directa con lo anterior, algo que me resulta curio-
so es el rechazo de las guarderas, tambin llamadas escuelas infan-
tiles, porque tiene una implantacin social amplsima en gente de
todas las clases sociales (aunque se da ms en clases medias). Las
guarderas han dejado en la prctica de estar de moda, por lo menos
para las criaturas menores de 1 ao, tambin entre las feministas.
Digo en la prctica porque en algunos discursos se siguen incluyen-
do como algo necesario para garantizar la emancipacin de las mu-
jeres. Para guiarnos por un dato numrico, en un pueblo como Ba-
sauri (Bizkaia), con cerca de 50.000 habitantes, slo existen 9 plazas
para menores de 9 meses, al margen de que algunos padres puedan
estar utilizando recursos de localidades vecinas. Es verdad que hay
lugares donde no existen bastantes plazas para las demandas exis-
tentes, pero, en general, la gente con empleo elige otras opciones
para el cuidado de sus hijos.
Las guarderas, no slo no estn de moda, sino que adems hay
una cierta ofensiva contra ellas, con planteamientos diferentes: des-
de que las criaturas estn mal atendidas, que defiende ms la gente
mayor, hasta que los bebs de guarderas se enferman ms, idea to-
talmente extendida entre los pediatras, por ejemplo. La verdad es
que no tengo datos contrastados sobre la incidencia de las enferme-
dades en nios que vayan o no a guarderas. Como creo que no los
tienen la mayora de la gente que las ataca, ni siquiera desde la sani-
dad. Una colega me habl de un artculo en el que la nica conclu-
sin al respecto era una tasa ligeramente mayor de otitis en criaturas
de guarderas. Pero llama la atencin que nadie hable nunca de nin-
gn elemento positivo: no slo de la cuestin econmica (sea priva-
da o pblica, siempre es ms barata que una empleada de hogar bien
pagada), sino nada en relacin con las criaturas, ms en un modelo
de procreacin como el actual, de pocos hijos o incluso hijos nicos.
Por ejemplo, las trabajadoras de guarderas, por formacin y expe-
nencia, suelen tener criterios ms acertados y contrastados para la
La maternidad como cultura 217
introduccin de ciertos hbitos en la infancia que la mayora de los
padres/madres.
Poco paulatinamente y sin que se hable mucho de ello, se ha ido
implantando una opinin doble respecto al cuidado de la infancia:
1) que quien mejor puede cuidar a un beb es su madre, o en su defec-
to un familiar cercano, padre, abuela, hermana, o una empleada de ho-
gar; y 2) que el entorno mejor y ms seguro para las criaturas es la casa,
cuando en general las guarderas estn mucho mejor acondicionadas y
con menos peligros, sobre todo cuando los nios comienzan a mover-
se. Esto se adorna con ideas no demostradas acerca de lo negativo de
introducir a las criaturas en rutinas y disciplinas horarias desde peque-
itas, que no estn en absoluto demostradas. Es ms, la ausencia de l-
mites y el exceso de negociacin y complacencia que caracteriza en
gran parte la educacin infantil actual va a provocar que produzcamos
personas inseguras y con bajsima tolerancia a la frustracin.
La discusin en torno al cuidado e institucionalizacin de los ni-
os puede ser muy amplia y compleja, y los argumentos muy variados.
Es verdad que algunas reflexiones y preocupaciones acerca de, por
ejemplo, los derechos de los nios son necesarias. Aunque muchas ve-
ces se critican y se intentan combatir desde Occidente fenmenos
como el trabajo infantil en distintos pases del tercer mundo, favoreci-
dos por el sistema econmico y poltico global que se impulsa desde la
propia sociedad occidental. No est comprobado que los nios de otras
culturas y otras pocas histricas tengan ms problemas psicolgicos
que los nuestros, y en esto pueden ser muy apartadores los estudios
antropolgicos. Sera necesario que, por ejemplo, analizramos en
profundidad los distintos modos de socializacin de las criaturas, don-
de muchas veces las personas responsables no son las madres o las
mujeres. o no exclusivamente."
El problema principal que tenemos es que la maternidad es un
tema tab, intocable, en nuestra cultura, incluso dentro de la propia
antropologa. La relacin madre/hijo-a se ha definido como la rela-
cin afectiva por excelencia, la principal, al margen de que sea as o
no en las experiencias concretas, y ocultndose totalmente el contex-
to en el que esto surge y las consecuencias del mismo.
6. En el libro deHays se puede encontrar una seleccin de obras que tratan sobre ex-
periencias y realidades de otras culturas (1998, pp. 45-46).
218 Medicina y cultura
La promocin de la lactancia materna
Un segundo aspecto a analizar es la promocin de la lactancia mater-
na. En primer lugar, hay que decir que la mayora absoluta de las mu-
jeres dan de mamar a sus hijos, si no hay problema fsico para ello,
aunque no est claro cunto tiempo. De todas formas, segn algunos
datos, esta costumbre est bajando en las madres de edades ms jve-
nes y mayores.'
Los protagonistas principales de esta campaa son organizacio-
nes internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), los pediatras y algunos colectivos de mujeres. En la Comuni-
dad Autnoma Vasca, por ejemplo, Osakidetza (Servicio Vasco de
Salud) ha puesto en marcha recientemente un programa de educacin
dirigido a mujeres embarazadas.
La justificacin de esta promocin es la salud de las criaturas,
puesto que se piensa que es mejor tanto inmunolgicamente como
para su desarrollo psicoafectivo. Adems, se aade que es ms pla-
centero para los nios, ms barato y que garantiza mejor la alimenta-
cin (dirigido esto sobre todo a los pases del Sur). Pero, entre otras
cosas, no queda claro cunto tiempo habra que dar de mamar: un
mes, tres, un ao... Parece que cuanto ms tiempo mejor, pero no est
en absoluto delimitado. Algunos estudios hechos en ciudades del ter-
cer mundo han puesto de manifiesto, por ejemplo, que la superviven-
cia y buena salud de los recin nacidos y los bebs no depende de que
sean amamantados o no, sino del nivel de vida de sus padres (agua
corriente, adecuada atencin mdica, sanitarizacin de las calles y ca-
sas, buena infraestructura de las viviendas, y un buen nivel de forma-
cin de las madres) (Maher, 1995). Un aspecto cuestionado tambin
es el tiempo durante el cual supuestamente los anticuerpos protegen a
las criaturas frente a infecciones intestinales. Parece que no es mejor,
sino peor, un perodo de lactancia superior a seis meses. Adems, se
ha comprobado que en lugares donde los hombres disponen de todos
7. Esta es por 10 menos la conclusin aparecida en el Informe 3-Las mujeres en la
Comunidad Autonma de Euskadi publicado por Emakunde (1992, p. 99). En el mis-
mo se dan datos del perodo 1986-1990, pertenecientes a la Comunidad Autnoma
Vasca. En los mismos se comprueba que las mujeres que empiezan a dar de mamar pa-
san de ser el 73 por 100 en 1986 a ser el 68 por 100 en 1990, siendo mayor el descen-
so en los ltimos dos aos.
La maternidad como cultura 219
los ingresos y hay una desigualdad en el reparto incluso de la comida,
las razones para que las mujeres prefieran utilizar leche de bote tienen
que ver con que as disponen de dinero lquido y adems pueden re-
partir los gastos. Se benefician ms de los ingresos familiares si no
amamantan, puesto que fsicamente no gastan tanta energa y su cuer-
po descansa ms (ibidem).
Pero, en general, existe un gran desfase entre la conviccin so-
cial sobre el beneficio de la lactancia materna y los resultados cient-
ficos. Las investigaciones que se hacen estn excesivamente enfoca-
das a su defensa, adems de estar muy sesgadas, puesto que no
diversifican bien todas las situaciones posibles, no tienen en cuenta
los contextos sociales y culturales, ni las opiniones, experiencias y
estrategias diferentes de las madres y grupos domsticos. Se suele
partir de la consideracin de relaciones individualizadas entre madres
e hijos, donde el fin principal es siempre el bienestar>, de las criatu-
ras, un bienestar definido desde el mbito mdico y psicolgico. De
todas formas, el tratamiento social de la lactancia materna presenta
contradicciones, aunque se piense que es algo natural, y su prctica
suele quedar recluida en el mbito domstico: en Estados Unidos, por
ejemplo, se levant hace poco tiempo en uno de sus estados la prohi-
bicin para amamantar en pblico.
No tener en cuenta los factores locales y socioculturales que es-
tn alrededor de muchos aspectos de la salud es un problema genera-
lizado dentro del mbito sanitario a nivel mundial, y fuente de refle-
xin continua dentro de la antropologa aplicada. Constituye, como
ya sabemos, uno de los obstculos ms importantes para la puesta en
marcha de los programas de intervencin o de educacin para la sa-
lud, ms all de que los mismos objetivos de dichos programas sean
revisables o no. Una de las pocas publicaciones que aborda el tema de
la lactancia desde un punto de vista cultural es el editado por Vanes-
sa Maher y titulado The Anthropology of Breast-feeding, donde apa-
recen informaciones sobre trabajos empricos llevados a cabo en dis-
tintos pases (\ 995).
Sin negar que la lactancia materna pueda tener elementos posi-
tivos para las criaturas y las madres en contextos diversos, y que pue-
da ser necesario hacer educacin para la salud en torno a la misma en
lugares y momentos concretos, quiero llamar la atencin sobre algu-
nas cuestiones de gran importancia que suelen quedar ocultas en el
220 Medicina y cultura
discurso que se hace sobre este tema. Por una parte, subrayar algo di-
cho anteriormente: que en estas campaas en defensa de la lactancia
materna no suelen aparecer prcticamente nunca las experiencias ti
opiniones diversas de las madres (y/o otras personas de alrededor),
que pueden ser positivas (unin afectiva, placer fsico...) y/o negati-
vas, omplicaciones, dolor, sujecin horaria, dependencia...), ade-
ms de que se incluyen en procesos que deben ser analizados desde
una perspectiva dinmica. Los nicos protagonistas son los expertos
(ms en concreto, los pediatras), que quedan revestidos de todo el
poder, y en segundo lugar, las mujeres que tienen una postura mili-
tante a favor.
No se cita en ningn momento que dar de mamar es un derecho,
no una obligacin para las mujeres, de manera similar a otros aspec-
tos del cuerpo y la salud (el aborto, por ejemplo), y que exige un es-
fuerzo y un gasto de energa para las que lo practican. Para algunas,
dar o no de mamar o interrumpir la lactancia en un momento deter-
minado puede ser un ejercicio de autodeterminacin, adems de que
no querer dar de mamar puede ser tambin un sntoma de resistencia
a la intromisin de la medicina en la vida cotidiana. Por otra parte, no
se dice nunca que el no dar pecho puede favorecer la participacin
del padre en el cuidado de la criatura. Para algunas mujeres dar el pe-
cho puede ser tambin un acto de solidaridad: en salas de maternidad
de pases no occidentales no es demasiado infrecuente que las muje-
res purperas que estn en mejores condiciones fsicas se ofrezcan
para amamantar temporalmente a los bebs de las que estn ms ago-
tadas, costumbre que sorprendera muchoennuestro entorno. Como re-
sultara raro en la actualidad algo no tan lejano en el tiempo, como es
la prctica de las nodrizas y toda la organizacin social alrededor de
las mismas, tanto en nios de clases altas como de bajas.
La lactancia materna es, al margen de una prctica ligada a la
alimentacin infantil, un mbito de socializacin fundamental para
mujeres y nios, de aprendizaje de una determinada gestin de las
emociones, de una concreta divisin del trabajo, un campo desde don-
de se estructuran los diversos espacios y relaciones entre diferentes
grupos (adultos/nios, hombres/mujeres, mdicos-pediatras/clientes-
mujeres). De la misma manera que otros aspectos de la experiencia,
como la sexualidad o el trabajo, donde s se ha dado la reflexin, la
lactancia materna, tal y como se configura en nuestra sociedad, tiene
La maternidad como cultura 221
unas consecuencias determinadas para las mujeres. Dar de mamar
est estrechamente unido a la demostracin de afecto y ternura por
parte de las madres, y dentro de nuestro sistema de parentesco y de
gnero, la expresin de las emociones est ms ligada a las mujeres
que a los hombres. Es precisamente la dimensin emocional lo que se
destaca cuando se piensa en la lactancia, ocultando el trabajo de re-
produccin que supone. En las tareas que realizan los hombres, ocu-
rre justo al revs: se sobredimensiona el trabajo en s, ocultando la
parte emocional. H
Otra cuestin que est detrs de la promocin de la lactancia
materna es el protagonismo que quieren tener y estn teniendo los pe-
diatras en la regulacin de la vida de las criaturas y sus madres/pa-
dres. El cmo se trata actualmente la lactancia no es ms que un
ejemplo de cmo se est proyectando la reaccin mdica y social ge-
neral frente al avance del feminismo, los cambios en la vida de las
mujeres y los logros en cuanto a una mayor autonoma. Como en
otros temas, habra que garantizar que se difunda suficiente informa-
cin, clara, contrastada y no sesgada, sobre todos los aspectos de la
misma, y despus que las mujeres decidan. Pero no sern libres para
decidir mientras est sobre sus cabezas la espada de la culpa.
De todas formas, casi todos los aspectos comentados forman
parte de fenmenos complejos, que no admiten explicaciones sim-
plistas. Tendramos, por ejemplo, que explicar el hecho de que femi-
nistas occidentales trabajen activamente a favor de la lactancia ma-
terna (lo cual lleva a algunas a ser bastante fundamentalistas con sus
propias congneres). Algunas mujeres que mantienen esta postura lo
hacen desde planteamientos naturistas, incluyendo su reflexin en
una filosofa general y alternativa al sistema sanitario hegemnico.
No voy a negar que algunos de sus argumentos pueden resultar total-
mente oportunos, pero creo que es preciso tambin explicitar que las
medicinas no alopticas, aunque sean subalternas o partan de mode-
los de representacin diferentes, suelen caracterizarse por los mismos
esquemas androcntricos con respecto a las mujeres que el resto.
Hay otras razones en las posturas de muchas mujeres que defien-
den a ultranza la lactancia materna. Algo importante es que existen
8. Para profundizar en este aspecto de la configuracin de las emociones y su rela-
cin con la di visin del trabajo, vase Comas (1993).
222 ----- Medicina y cultura
distintos modos de entender los avances de las mujeres. como existen
distintos feminismos. Pero en estas tomas de posiciones se dejan en-
trever tambin contradicciones, disonancias y miedos que las mujeres
tenemos con respecto a nuestra vida ntima y pblica, individual y so-
cial, en momentos de cambios favorables para nosotras, pero tambin
de incertidumbres sobre el futuro. Desajustes entre los discursos femi-
nistas y las prcticas concretas, entre las tareas que queremos hacer
y las que llevamos a la prctica. La maternidad se ha planteado algu-
nas veces como un terreno propio, una esfera de poder para las mu-
jeres (idea que no comparto, pero que tiene cierta difusin). Es posible
que, entre otras cosas, algunas mujeres no quieran abandonar estos
espacios sin asegurarse de qu reciben a cambio. Es posible, incluso,
y por qu no vamos a hablar de ello, que en esta sociedad las mujeres
tengamos posibilidades de evitar (aunque sea temporalmente) aspec-
tos negativos de la vida, como los que comportan muchos empleos (o
el simple hecho de tener un horario y unas responsabilidades pbli-
cas), con las que no cuentan los hombres. De la misma manera que
muchos hombres pueden dejar de cuidar a sus personas ms allegadas
sin que nadie se lo eche en cara, evitando la parte negativa del cuida-
do (que a veces es mayor que la positiva).
Algunas mujeres con empleo viven la baja maternal como unas
vacaciones, pero no todas tienen esta experiencia. Ms bien creo que
es una poca que se suele/puede caracterizar por sentimientos y sen-
saciones bastante contradictorios, independientemente de que se de-
see ellla hijo/a: felicidad y abatimiento, ternura y miedo, plenitud e
impotencia, extraeza y cercana frente a la criatura, armona y des-
ajustes en la pareja o el entorno afectivo... son sentimientos habitua-
les que las mujeres expresan en esta fase, por lo menos en la intimi-
dad, porque hablar mal en pblico resulta duro y se hacen dobles
discursos. Conozco pocas mujeres en mi medio que despus de estar
unas cuantas semanas dedicndose plenamente a la crianza, no hayan
buscado formas de evadirse, aunque sea por perodos cortos de tiem-
po, lo cual es un sntoma de salud mental. Pero es un esfuerzo fsico
y psicolgico intenso que te distrae de otras preocupaciones, de otras
crisis, de otros conflictos, privados y pblicos, que te centra mucho
en algo que adems te puede gratificar mucho.
En algunos entornos van apareciendo hombres que se responsa-
bilizan de sus criaturas en todos los aspectos. Aunque esto se da ms
La maternidad como cultura 223
que nada en sectores de clase media (enseanza, administracin),
cuando ambos miembros de la pareja tienen una posicin laboral si-
milar y una ideologa de gnero progresista.' Adems, muchos hom-
bres llevan a cabo hoy funciones respecto a sus hijos que no eran co-
munes unos aos atrs. Pero, por el momento al menos, no es algo
generalizado ni mucho menos, y no supone ni cambios significativos
en el reparto del trabajo reproductivo ni en las representaciones sobre
la maternidad. En todo caso, los hombres parecen estar ms dispues-
tos a asumir los aspectos positivos y gratificantes de los cuidados do-
msticos (como es el caso de ciertas tareas en relacin con los nios)
que el total de las funciones.
Adems, en relacin a esto, otra observacin necesaria es que
desde el feminismo muchos temas se han hecho propios de las muje-
res, como son los relativos a la procreacin, defendiendo la idea de
que ciertas decisiones deben ser exclusivas de las mujeres. En mi opi-
nin, esto se puede defender en una sociedad desigual, pero a medida
que las distintas sociedades vayan asumiendo en la prctica la equi-
paracin de hombres y mujeres, tendremos que plantearnos cundo
ciertas cuestiones son de las mujeres, de los individuos, y cundo de
la colectividad. O mejor an, tendremos que encontrar el equilibrio
entre decisiones individuales y colectivas, algo que est adems en
el centro de todos los mbitos de la sanidad y la salud. En esta mis-
ma lnea, Evelyne Sullerot (1991)10 analiza las consecuencias de las
conquistas de las mujeres en los derechos del padre sobre el hijo.
Para Sullerot, esto ha provocado el mantenimiento del segmento ma-
dre/hijo, mientras que el del padrelhijo es mucho ms frgil, como se
ve, por ejemplo, en los casos de divorcio.
A modo de conclusin
La ideologa de la maternidad hegemnica en Occidente es una ideo-
loga cultural y de gnero. Desde la misma se naturaliza la participa-
9. Dez (1999) apunta diferentes estudios que corroboran esta afirmacin: CIS
(1990); Xunta de Galicia (1991); Instituto de la Mujer (1992); Emakunde (1992).
10. Citado en Dez (1999).
224 Medicina y cultura
cin de las mujeres en la reproduccin social, y se va directamente en
contra de la reivindicacin por parte de amplios colectivos de muje-
res de la necesidad del reparto del trabajo productivo y reproductivo,
que es una condicin fundamental para la igualdad. Es decir, la ma-
ternidad es un mbito donde la articulacin entre diferencias de poder
(por ejemplo, entre expertos y madres), divisin del trabajo y confi-
guracin de las emociones (10 reproductivo diferenciado del trabajo y
vinculado a las emociones, que se asocian a las mujeres) adquiere
toda su importancia.
Es una ideologa que pone a las criaturas por delante de las ma-
dres, generando un discurso sobre el bienestar y el cuidado infantil
coherente con un sistema sociopoltico y sanitario que genera des-
igualdad social y genrica. En este sentido hay que entender tanto la
importancia dada a la relacin madre/hijo-a y al entorno domstico
como el ideal para los bebs, como las campaas de promocin de la
lactancia materna.
Pero, adems, es una ideologa tnica y de clase, que legitima un
determinado orden social, definiendo y proyectando un modelo uni-
versal de socializacin de las criaturas a partir de un sector de la so-
ciedad, las mujeres occidentales, blancas y de clase media.
Por ltimo, la maternidad es uno de los mbitos de la salud y de la
experiencia general donde los factores sociales y culturales son ms in-
visibles, tanto para la poblacin general, como para los sanitarios y cien-
tficos sociales. En este sentido, el estudio de las representaciones, valo-
res y vivencias concretas de mujeres y hombres, de las contradicciones
entre discursos y prcticas, entre el nivel ideal y el real de la experiencia,
de la variabilidad entre diferentes colectivos sociales y culturales, es fun-
damental para ampliar el anlisis y poner de manifiesto los entresijos y
consecuencias de dicha ideologa, as como para ir contribuyendo a que
la maternidad sea considerada dentro de la antropologa y las ciencias so-
ciales un mbito de estudio y reflexin similar a otros.
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10.
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
Rosario Otegui Pascual
Cmo se refieren las palabras a las sensaciones? - En eso no parece
haber problema alguno; pues no hablamos cotidianamente de sensa-
ciones y las nombramos? Pero, cmo se establece la conexin del
nombre con lo nombrado? La pregunta es la misma que esta: cmo
aprende un hombre el significado de los nombres de las sensaciones?
Por ejemplo, de la palabra dolor. Aqu hay una posibilidad: las pala-
bras se conectan con la expresin primitiva, natural, de la sensacin y
se ponen en su lugar. Un nio se ha lastimado y grita; luego los adultos
le hablan y le ensean exclamaciones y ms tarde oraciones. Ellos le
ensean al nio una nueva conducta de dolor (Wittgenstein, 1988,
p.2l9).
La persona que sufre: la construccin sociocultural del dolor
Qu es el dolor? Cmo podemos definirlo? Preguntas aparentemen-
te sencillas que remiten a la necesidad de elaborar un objeto de anli-
sis, que a priori no debera presentar dificultades excesivas, ya que to-
dos como sujetos humanos tenemos o hemos tenido en el transcurrir
de nuestra existencia la experiencia de enfrentarnos a una situacin o
relacin que hemos inscrito en el orden de 10doloroso. No deberamos
olvidar que la incapacidad congnita de sentir dolor es una patologa
mdicamente definida que enfrenta al individuo que la padece con una
gran multiplicidad de peligros --quemaduras, roturas de huesos,
etc...-r-, que muestran lo vulnerable de nuestra existencia sin las sea-
les del dolor. Asimismo, algunas enfermedades somticas, c1nica-
228 --- Medicinay cultura
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
______229
mente reconocidas, se caracterizan, como uno de sus sntomas, por la
prdida progresiva de sensibilidad ante el placer, pero tambin ante el
dolor; este es el caso, por ejemplo, de la lepra o la esclerosis mltiple.
Por lo tanto, el dolor constituye uno de los elementos que conforman
nuestra identidad como sujetos humanos y toda sociedad articula sis-
temas de cognicin, comprensin y accin ante este fenmeno. Im-
prescindible para la existencia humana, el dolor requiere y demanda
unas coordenadas culturales que lo doten de sentido y permitan su reu-
bicacin en un sistema de explicacin que oriente el tramiento.
Si tuviramos que ir describiendo algunas experiencias del do-
lor -las nuestras, las vividas- veramos que la inscripcin del pa-,
decimiento en nuestra cotidianidad pasa indefectiblemente por la de-
finicin de situaciones que poco o nada tienen que ver entre s. La
vivencia de un agudo dolor de muelas, el dolor por la ausencia de la
persona amada, la prdida irremediable de un amigo, o la conviven-
cia continuada con una molestia en la espalda, podran ser botones de
muestra. Si todas ellas son definidas como situaciones dolorosas,
aunque aparentemente poco tengan que ver entre s, es porque al-
guien, un sujeto social, las conceptualiza, percibe, siente, en defini-
tiva vive, como experiencias de sufrimiento. Propongo que las resi-
tuemos a travs de su conexin con unidades de significacin ms
amplias que la expresada por el concepto dolor. Unidades de signifi-
cacin que como las de sufrimiento y/o padecimiento necesitan, para
su comprensin y anlisis, de su remisin a la construccin individual
y/o sociosomtica de los sentimientos, de las percepciones; ya que no
adquieren su pleno sentido ms que en su incardinacin a una expe-
riencia individual que se desarrolla en un proceso de constitucin,
histricamente determinado y contextualmente edificado, de relacio-
nes sociales que proporcionan a las personas que sufren el marco cog-
nitivo, explicativo y operacional para encarnar,' afrontar y solucio-
nar los problemas derivados del padecimiento.
Por lo tanto, el dolor debe ser estudiado como algo ms, y dife-
1. El concepto de encarnacin ha sido desarrollado por F. Garca Selgas (1994) en
un intento de problematizar la dicotomizacin impuesta por la ideologa occidental
entre cuerpo y espritu/mente y su supuesta autonoma. En el artculo citado el autor
reflexiona sobre la complejidad que conlleva el concepto de embodiment y su tra-
duccin al castellano. Dicho concepto ampliamente utilizado por las ciencias sociales
anglosajonas analiza la esterilidad y falsedad de concebir una supuesta autonoma de
rente, de una mera respuesta neurofisiolgica a un estmulo que se in-
tuye como amenazante, s es que queremos, de verdad, captar las
complejas interrelaciones entre lo biolgico, lo psicolgico, lo social
y lo cultural que pone en marcha el enfrentamiento con una experien-
cia de padecimiento. El dolor, resignificado como sufrimiento, puede
ser considerado un operador simblico de primera magnitud para in-
vestigar las formas sociohistricas y culturales de plasmacin de rela-
ciones sociales ms amplias. Ms adelante se dar cuenta, en este sen-
tido, de cmo una determinada cultura, la occidental, a travs de una
especializacin acadmico-tcnica, la biomedicina, intenta objetivar y
resolver los problemas del padecimiento en trminos de su separacin
del sujeto que lo padece. Y lo hace apelando a un marco explicativo fi-
siobiolgico (individual), al que dota de criterios de universalidad,
que hace, por tanto, incomprensibles las llamadas a la necesidad de
entender que el sufrimiento, como operador simblico, adquiere su
sentido a travs del anlisis de la construccin sociohistrica en la
que se desarrolla. Sin olvidar que en dicha construccin se ponen
de manifiesto las formas sociales de dominacin, que influyen tanto
en las percepciones diferenciales del dolor como en la generacin de
causalidades, y por supuesto en la utilizacin diferencial de terapu-
ticas especficas y tratamientos. Pero veamos algunas de las defini-
ciones que se dan sobre el dolor:
Diccionario de la Real Academia de la Lengua: Sensacin molesta y
aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. 2. Senti-
miento, pena y congoja que se padece en el nimo.
Diccionario de Mara Moliner: Sensacin que causa padecimiento en
alguna parte del cuerpo.
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor: Pain: Una sensa-
cin desagradable y una experiencia emocional en respuesta a un dao
real o potencial, o descrito en estos trminos.
Leriche (1949): el dolor fsico no es un mero hecho de influjo nervio-
so que corre de determinada manera por un nervio. Es el resultado del
conflicto de un excitante y el individuo entero.
10biolgico como estrato independiente sobre el que se edifica lo psicolgico y lo so-
ciocultural sin trabajaren el estudio, mucho ms frtil y complejo, de las incorpo-
raciones e interrelaciones que en la constitucin del cuerpo produce el contexto so-
ciohistrico. Para el caso de la masculinidad, vese Otegui (1999).
230 Medicina y cultura
Sensacin, padecimiento, sentimiento, conflicto, es decir, el
dolor no tiene entidad ontolgica ms que en la medida es que es
percibido y comprendido por el sujeto que 10padece. As, el dolor no
existe sino es a travs de la persona que sufre. Y, tal y como he sea-
lado, la persona se constituye en su propia psico-biologicidad en un
contexto relacional de formas y relaciones sociales. Ello es lo que
precisamente permite explicar por qu determinados grupos sociales
-tnicos, de clase, gnero, religiosos-, establecen estrategias dife-
renciales que imponen percepciones distintas sobre qu experiencias
internas o externas deben ser consideradas como fuentes de padeci-
miento y dolor. Se trata de sealar que la relatividad de las percep-
ciones no es un problema que se pueda estudiar apelando a diferen-
cias individuales, sino que adquiere su sentido en una explicacin que
remite a las propias formas sociales de diferenciacin y a su cons-
truccin en contextos histricos especficos. En su acertado libro Da-
nielle Breton (1997) se refiere a la manera en que las distintas reli-
giones del libro abordan el sentido del sufrimiento y dotan a sus
fieles de formas de percepciones diferenciales. As, se refiere a las di-
ferencias entre el dolor percibido por el judasmo, encarnado en la fi-
gura de Job del Antiguo Testamento, el cristianismo con la figura de
Cristo en la Cruz, el protestantismo, el islam y las concepciones hin-
duistas y budistas. Sealando que estas constituciones del sufrimien-
to implican a su vez las formas sociales de la percepcin, pero ade-
ms la construccin de sistemas mdicos diferenciales que instituyen
teraputicas acordes con las formas del sentido moral-religioso que
las sustenta.'
Pero si, como he sealado, la conformacin de diferentes formas
de sentido del dolor y el sufrimiento se instauran como ideologas de
los grupos sociales, formas de representacin social, que estn estre-
2. Es sumamente llamativo que en el texto que nos ocupa Le Breton, ejemplifique la
influencia de los preceptos religioso-morales en los procesos teraputicos sealando
que los mdicos protestantes recetan un 23 por 100 ms de analgsicos que sus cole-
gas catlicos, ante procesos dolorosos de los pacientes. Es evidente la correlacin de
esta diferencia en las tasas de utilizacin de analgsicos con la percepcin de la inuti-
lidad del sufrimiento del protestantismo frente a la representacin del catolicismo del
sufrimiento y el dolor como redencin. As pues, queda de manifiesto que la profe-
sionalizaci6n acadmica y tcnica que produce la biomedicina no consigue desterrar
-afortunadamente?- de los mdicos prcticos las prenociones de carcter cultural
(en este caso religioso) que son inherentes a cualquier sujeto social.
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento 231
chamente vinculadas con la historicidad de la constitucin de las rela-
ciones sociales y que en dicha constitucinjuegan un papel de primer
orden los procesos de hegemonizacin de los saberes y las prcticas;
no es de extraar que, como ha sealado la antroploga india Veena
Das (1995), en esta produccin de sentido y significacin podamos
rastrear los instrumentos polticos que utiliza el poder para reproducir
unas determinadas relaciones de dominacin. La conceptualizacin de
la categora de resistencia y aguante ante la adversidad, y el dolor
como valor positivo y su correlacin con una determinada socializa-
cin por gneros en nuestra sociedad, apelara a este tipo de utili-
zacin. Por un lado, los procesos de socializacin de los varones im-
plican su necesaria absorcin de unas categoras ligadas a la fuerza,
entendida como la capacidad de aguantar y no manifestar los senti-
mientos de dolor ante una agresin externa o interna. Los juegos vio-
lentos y la necesaria acomodacin de los nios a los golpes sin quejar-
se tendran como objetivo la modelacin de unas ideologas que,
despus de valorar la fuerza y la resistencia, atribuyen a uno de los
gneros su exclusividad. Adjetivos como nenaza, quejica, llorica, por
poner algunos ejemplos, reafirman tal ideologa, a la que se dota de un
contenido biolgico y naturalizado para su explicacin: los hombres
por naturaleza son ms fuertes. Los procesos de normalizacin de la
masculinidad pasan por la aceptacin y adecuacin a esta premisa. En
consecuencia, las formas de socializacin en la violencia y la resisten-
cia no haran nada ms que reforzar aquello que se ha instaurado como
premisa previa; derivada, supuestamente de la propia biologa y, por 10
tanto, aparentemente incuestionable, toda vez que la ideologa moder-
na occidental ha establecido la ruptura entre 10biolgico como inma-
nente frente a lo cultural como relativo.
La complejidad es creciente si atendemos a las diferencias por
clase social, pues en la conformacin de ideologas vemos que la sen-
sibilidad como elemento de distanciamiento de lo natural se instituye
en el vector de distincin de las clases dominantes. La atribucin de
mayor capacidad de aguante, fuerza y fortaleza, de las clases subalter-
nas o de los grupos tnicos perifricos, en la medida en que se consi-
dera que tienen una mayor cercana de lo natural y lo no mediado por
la cultura, constituye un elemento de diferenciacin y un recurso en
los procesos de socializacin que es ampliamente interiorizado por los
grupos subalternos, que de esta manera reproducen sin violencia
232 Medicina y cultura
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
______233
unas relaciones de dominacin especficas. a travs de la inscripcin
en el cuerpo de marcas que permiten la adscripcin a una clase.
En la base de muchos discursos de corte racista, xenfobo y
clasista nos encontramos que la justificacin de las relaciones de do-
minacin, precisamente, se atribuye a las diferencias existentes en la
capacidad para el aguante de condiciones de sufrimiento ligadas a
condiciones de vida desfavorables (de extrema pobreza, por ejemplo)
e incluso en la base de los discursos racistas ms rancios encontramos
una justificacin de la desigualdad en las llamadas a la insensibilidad
para el dolor de determinados colectivos. As se refiere a ello, en el
caso de los negros J. L.Peset citando un texto del siglo XIX:
Pero un negro condenado a muerte, a ser colgado, incluso a ser quema-
do, raramente muestra miedo o aprensin de cualquier tipo. Su imper-
fecta inervacin, su lento cerebro y su bajo grado de sensibilidad, le
hacen incapaz de anticipar ese terrible sufrimiento fsico tal como el
elaborado y exquisitamente organizado caucsico sufre en esas mismas
circunstancias (1983, p. 13).
Evidentemente, un discurso de este tipo tendra escasa justifica-
cin en nuestros das, pero por una transposicin que abandona la di-
ferenciacin en trminos de naturaleza hacia los de estilo de vda po-
demos rastrear que la ideologa racista, xenfoba y clasista se sigue
manteniendo en la apelacin a una supuesta incapacidad de los grupos
subalternos para apreciar, con sensibilidad, su existencia en modos de
vida ms refinados. La idea de que, en el fondo, estos grupos viven
en unas condiciones de desproteccin porque son consustanciales a
su manera de ver el mundo y porque no saben vivir de otra forma, ser-
vira de pantalla para no adoptar medidas sociopolticas que permi-
tieran modificar las formas de reproduccin social, estructuralmente
determinadas, que implican la desigualdad en el acceso a determina-
dos bienes y recursos.
As pues, frente a planteamientos que sostienen la inmanencia
de los conceptos, en este caso los de fortaleza, fuerza y aguante ante
el dolor y su universalidad, se plantea la necesidad de estudiarlos con
relacin a su contextualizacin, y por lo tanto, a su resignificacin se-
mntica como elementos ideolgicos de unas especficas relaciones
sociales, en este caso de dominacin.
Los grupos sociales yel padecimiento. Las distribuciones
sociales del dolor
Se ha sealado, hasta el momento, que no deberamos pensar y ana-
lizar el problema del dolor si no lo hacemos en su incardinacin en
la persona que lo padece y hemos explicado que es en su biologici-
dad un constructo dependiente de las relaciones sociales que le dan
su significacin y sentido al elaborar las formas culturales de la per-
cepcin. Las construcciones sociales del padecimiento es el proble-
ma que hasta ahora se ha estudiado. Se tratar a continuacin de se-
alar que adems de a las construcciones sociales del padecer, los
factores socioculturales del dolor apelan a las formas de la distribu-
cin diferencial (objetiva y tcnicamente medible) de causalidades
que subrayan que los problemas desencadenantes de situaciones do-
lorosas se relacionan especficamente con las formas sociales de re-
produccin de los grupos. Llamar la atencin sobre la importancia
del reparto diferencial del sufrimiento significa reconocer que co-
lectivos especficos, en correlacin con el lugar que ocupan en pro-
cesos estructurales y macrosociales, estn expuestos de manera sig- .
nificativamente desigualitaria a procesos de morbi-rnortalidad y, por
lo tanto, sujetos, en mayor o menor medida, a su enfrentamiento con
hechos de sufrimiento. En definitiva, supone subrayar la importancia
de imbricar, en una situacin de predeterminacin de las formas so-
ciales del padecimiento, stas con las bases ideolgicas que le sirven
de sustento y que conforman lo que, hasta el momento se ha deno-
minado, las construcciones sociales del dolor.
Algunos estudios de la epidemiologa y la salud pblica (como
especializaciones de la medicina occidental) han mostrado que las ta-
sas de morbi-mortalidad de distintos grupos estn influidas por facto-
res que no pueden ser remitidos a una explicacin en trminos de
comportamientos psicosomticos individuales o colectivos. Datos
como la existencia de una esperanza de vida, en torno a los 40 aos
para los habitantes del barrio del Bronx en Nueva York; la misma que
la de la mayora de los ciudadanos de numerosos pases africanos; o la
de los pobladores de zonas del norte de Rusia en la actualidad -39
aos para los varones y 42 para las mujeres-, no puede ser explica-
da sin un anlisis de las condiciones econmico-polticas a las que se
ven enfrentados las personas que pertenecen a esos colectivos y/o
234 -- Medicina y cultura
pases. Significa, por lo tanto, que en el estudio de las causalidades de
unas determinadas tasas de esperanza de vida se introduzcan varia-
bles sociohistricas y econmicas que, no de manera accesoria, son
las que realmente dan cuenta de los procesos que con respecto a la
mortalidad se estn produciendo.
Asimismo, en los resultados que nos ofrecen otros estudios epi-
demiolgicos se puede apreciar la estrecha conexin que se da entre
la incidencia y prevalencia de determinados procesos mrbidos y la
pertenencia a colectivos especficos. Es bien conocida la existencia
de enfermedades laborales y los sindicatos han intentado, en muchas
ocasiones infructuosamente, que sea reconocida la relacin entre el
proceso del enfermar y el desempeo de la actividad laboral. Pero,
adems, las formas contractuales en las que se desarrolla el trabajo
inciden de manera muy significativa en las tasas de morbilidad aso-
ciadas al mismo. Por poner un ejemplo, los procesos de precarizacin
y temporalidad que se estn imponiendo en los contratos del sector de
la construccin en nuestro pas estn influyendo de manera muy sig-
nificativa en el altsimo incremento de las tasas de siniestralidad; y
sera un error que para la explicacin de ese incremento el problema
se remitiera, exclusivamente, al tema de la seguridad de la obra, o
al descuido en los comportamientos individuales de los trabajadores.
Elementos ambos que, desde mi punto de vista, constituyen variables
dependientes de la variable estructural e independiente que supone la
constitucin de una nuevas formas de contratacin derivadas de los
procesos de reproduccin del ltimo capitalismo.
La importancia que para el anlisis epidemiolgico tiene la in-
troduccin de variables socioculturales se pone de manifiesto, asi-
mismo, en uno de los mayores problemas de morbi-mortalidad con
los que se enfrenta la humanidad de cara al siglo XXI: el sida. Las di-
ferencias con las que se enfrentan a esta enfermedad los distintos pa-
ses y colecti vos ha sido tan numerosamente subrayada que casi ni
merece la pena referirse a ello. A modo de ejemplo, se puede sealar
que el costo del tratamiento con frmacos antirretrovirales que retra-
san la aparicin de los sntomas de la enfermedad en los contagiados
es de 12.000 dolares al ao. Y que el coste, que est convirtiendo al
sida en una enfermedad crnica para algunos colectivos de los pases
occidentales, deja en la ms absoluta desproteccin a los 21 millones
de contagiados africanos -El Pas: 19. 5 de enero, 1999-, que mo-
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento 235
rirn en los prximos aos; produciendo una de las mayores catstro-
fes demogrficas de la historia de frica y unas formas de sufrimien-
to para los africanos slo comparables con los procesos de padeci-
miento que para los habitantes de este continente supusieron las
polticas esclavistas de las metrpolis colonialistas.
Con los datos anteriores se pretende reforzar la perspectiva, has-
ta ahora desarrollada, de la necesidad de interrelacionar y tratar las
representaciones sociales del dolor, como constructos sociocultura-
les, en su articulacin con las formas sociales del sufrimiento sobre
las que, en definitiva, se asientan. En este sentido, la fuerza y/o capa-
cidad de aguante atribuido a los grupos subalternos en el proceso de
constitucin de ideologas diferenciales de clase social, al que antes
me he referido, adquiere su plena significacin y explicacin al
acompaarse del anlisis del lugar que estos grupos ocupan en una re-
laciones de produccin especficas -en este caso las que se desarro-
llan en el capitalismo-, como fuerza de trabajo, fundamentalmente
manual, y por lo tanto, con un desgaste corporal diferente con res-
pecto a otros grupos sociales.
As pues, se propone que, al sealar la importancia de los facto-
res socioculturales en la explicacin de los fenmenos de sufrimien-
to, tengamos en cuenta que nos estamos enfrentando a la necesidad de
problematizar y complejizar lo que los datos epidemiolgicos pre-
sentan, en ocasiones, de manera simple. Teniendo en cuenta, por otra
parte, que en esta complejizacin debemos incluir las formas en las
que la realidad responde a unas determinadas preguntas. Es decir, em-
pecemos por evaluar, y si es necesario cuestionar, los instrumentos de
medicin epidemiolgica. Algo que de manera esplndida ha realiza-
do Menndez (1990, pp. 25-51) al desarrollar un concepto de tanta ri-
queza explicativa y potencial heurstico como el de epidemiologta
sinttica o sociocultural.
Concepto, a travs del cual, este autor propone que se incorpo-
ren para la evaluacin de los problemas de salud y enfermedad de los
grupos y colectivos sociales las definiciones que de los mismos ha-
cen: a) la biomedicina, b) los mdicos prcticos, e) la poblacin y
d) los sanadores no hegemnicos. Epidemiologa que de llevarse a
cabo incorporara de manera decidida las construcciones y las for-
mas sociales del padecimiento a travs de la redefinicin de las pro-
blemticas a estudiar -como Menndez apunta, para cundo una
236 Medicina y cultura
Factores socioculturales del dolor. Yel sufrimiento
______237
epidemiologa de la tortura, de la contaminacin, o de la violencia
estructural al estilo de la realizada por Scheper-Hugues (1997) para
Brasil-. Redefinicin complejizada que va a permitir, precisamen-
te, insertar los procesos del sufrimiento y la enfermedad en su co-
rrelacin e interseccin con las relaciones sociohistricas, de corte
macroestructural, ms amplias. Proyecto terico que debe consoli-
dar una perspectiva contextual y holstica para la explicacin de los
microprocesos en los que se inscriben los padecimientos cotidianos
de los sujetos sociales. Y todo ello, con el objetivo de llevar a cabo
una prevencin que, atendiendo a la imbricacin de los padeci-
mientas en las causas estructurales que los producen, coayude a la
ejecucin de polticas sociosanitarias, tanto preventivas como edu-
cativas, micro y macro que permitan cambios en los sistemas de re-
laciones sociales y se adecuen de manera ms precisa a las necesi-
dades vividas, padecidas y sentidas por los colectivos sociales.
Epidemiologa con sentido de reforma social que la acerca, de ma-
nera significativa, a los planteamientos, en su momento reformistas,
del higienismo mdico, actualmente devaluado por la constitucin
de un saber especializado y hegemnico que se construye en torno
al proceso del nombrar el mal y el sufrimiento por parte del modelo
biomdico.
Por su parte, la expresin estilo de vida, al que antes haca re-
ferencia, es el que utilizado de forma comprensiva -tal y como asi-
mismo propone Menndez (1998)-, permite unificar el nivel ideol-
gico (de representacin social) con el de las formas diferenciales del
sufrimiento. Dando cuenta de la estrecha interdependencia entre las
formas (objetivas) del padecimiento y la elaboracin y construccin
de estrategias discursivas, cognitivas y de accin que, enmascarando
en muchas ocasiones la desigualdad, permiten una determinada re-
produccin social.
Pero al mismo tiempo, el anlisis de los diferentes estilos de
vida de los grupos sociales, en su interconexin dialctica con
formas y estructuras macrosociales, permitir el estudio de las di-
ferentes tcticas y estrategias de resistencia que histricamente han
desarrollado los grupos subalternos en su enfrentamiento con el su-
frimiento. Utilizando como material, para la accin teraputica y para
la construccin del sentido del mal, aquellos elementos de la cultura
propia que en distintos episodios de su historia les han permitido la
supervivencia.' As, los factores socioculturales del dolor tambin
nos hablan de la necesidad de evaluar todos aquellos elementos que
desde las distintas instancias de los grupos sociales se desarrollan
para conceptualizar el padecimiento y establecer frmulas coherentes
y comprensivas de accin que permitan su reubicacin en un univer-
so controlable.
Al desarrollar esta estrategia terica no podemos dejar de lado
el anlisis de la contribucin que el discurso profesional de la bio-
medicina, y de otros saberes sociales, realiza, en su proceso de hege-
monizacin; negando, ocultando y subordinando la importancia que
otras culturas y prcticas mdicas y populares, muy destacada-
mente los cada vez ms bien investigados procesos de autoatencin
y automedicacin -para Espaa Comelles (1985, 1987 y 1993) Y
para Mxico Menndez (1992) entre otros- tienen para la resolu-
cin de los problemas derivados del sufrimiento. Es lo que, de otra
manera, Kleinman (1997) al definir el sufrimiento como social, deno-
mina el discurso profesional que organiza las formas de sufrimiento
como categoras burocrticas y objetos de intervencin tcnica, como
sera la conversin profesional de la experiencia de la enfermedad en
patofisiologa, o la reelaboracin de la pobreza por medio de regula-
ciones socioasistenciales, convirtiendola en formas ilegtimas e ile-
gales de experiencia de bienestar.
La biomedicina y el dolor. Una construccin sociocultural
del sufrimiento?
La historia de las ideas no es necesariamente congruente con la histo-
ria de las ciencias. Pero como los cientficos desarrollan su vida de
hombres en un medio ambiente y en un entorno no exclusivamente
cientficos, la historia de las ciencias no puede dejar de lado la historia
de las ideas (Canguilhem, 1971, p. 23).
3. Anlisis que de forma pionera realiz De Martino (1959), influido por Gramsci,
y que en la actualidadcontinan antroplogos de la medicina como Sepilli, Bartoli en
Perugia (Italia) o E. Menndez en Mxico y en colaboracin con Josep M." Comelles
(Tarragona) jvenes antroplogas/os mexicanos como R. M. Osario, P. Hersch o
L. Gonzlez.
238 Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
Al subrayar la necesidad de abordar las formas de desarrollo de
las diferentes disciplinas cientficas -entre las que se encuentra la
medicina, y por supuesto la antropologa social- en su relacin con
procesos histricos especficos no se hace ms que recordar la im-
portancia de la contextualizacin sociohistrica en la constitucin de
los objetos cientficos, as como en las formas de investigarlos. Si nos
detenemos con ms detalle y atencin en el de la medicina es porque,
en la mayora de las ocasiones, nuestra experiencia del dolor pasa in-
defectiblemente por las definiciones que del mismo hacen aquellos
que se han conformado como los especialistas por antonomasia en su
definicin; es decir, los profesionales mdico-sanitarios, sobre todo
los ms especializados -no hay que olvidar que dentro de los profe-
sionales mdicos existen notables diferencias y tradiciones-, y los
saberes que constituyen la base de su actual profesionalizacin: los dis-
Cursos de la biomedicina.
El objetivo ser, pues, reflexionar, aunque sea brevemente, so-
bre sus concepciones hegemnicas del dolor y el cuerpo para inten-
tar mostrar que son precisamente estas concepciones las que
habiendo producido unos avances espectaculares en muchos aspec-
tos que afectan a las tasas de morbi-mortalidad de la poblacin- se
encuentran en la raz de la incapacidad de la biomedicina para con-
siderar la importancia tanto de las construcciones culturales del pa-
decimiento, como de las formas sociales del sufrimiento. Lo que a
su vez explicara las diversas resistencias que se producen por par-
te de algunos sectores sanitarios para tomar en consideracin, se-
riamente, los factores socioculturales -con la complejidad que se
viene apuntando- para la explicacin y reformulacin de los pro-
blemas que ataen a los procesos de salud y enfermedad de los grupos
sociales.
Numerosos estudios" muestran que en las concepciones esen-
ciales del discurso biomdico, ligadas al desarrollo de otros discursos
cientfico-polticos, se produce una primera divisin que da sentido a
4. Desde I.os trabajos de Foucault (1966) a los Herzlich y Pierret (1984), pasando
por los ya.cltados del historiador de la medicina y la ciencia G. Canguilhem, una in-
literatura los presupuestos de las investigaciones y las prcticas
medicas con las formas histricas de desarrollo social, utilizando una estrategia de
anlisis histrico magnficamente desarrollada por G. Bachelard (1948). Sin que ello
presuponga la de propuestas postmodernas, desde mi punto de vista, fal-
samente progresistas.
la emergencia de unas categoras que en primera instancia dicotomi-
zan y autonomizan el cuerpo y la mente. Emergencia que tiene como
propsito la independizacin del cuerpo que se construye como el ob-
jeto de anlisis, estudio, escudriamiento, parcelacin, por excelen-
cia de la ciencia mdica. Y ello asentado en una consideracin meca-
nicista de lo orgnico. Desde esta percepcin se visualiza a la persona
en su biologicidad como compuesta de distintos rganos que en su
suma acaban recomponiendo al organismo completo. Implcita en esta
concepcin parcelada entre lo psquico y lo orgnico, y esto a su vez
como suma de partes, se encuentra la importancia atribuida a los
procesos de objetivacin -en un locus determinado- de los proble-
mas del mal y el sufrimiento.'
Las personas y sus padecimientos interesan ms como formas
en las que se inscriben los signos-sntomas de la enfermedad que
como sujetos sociales del sufrimiento. Son a la manera de los mapas
para los gegrafos los instrumentos privilegiados en los que se incar-
dinan los procesos mrbidos y patolgicos. Y el profesional compe-
tente tiene como misin el rastreo y objetivacin de unos procesos
que ya no dependen de las formas sociosubjetivas en las que los indi-
viduos sienten su mal. Al construir un objeto que se articula en torno
a la visualizacin del padecimiento de forma ahistrica y psicosom-
tica la biomedicina abandona las explicaciones en trminos de causa-
lidades y construcciones socioculturales.
Este proyecto terico que se hegemoniza frente a otras corrien-
tes de la medicina occidental (las salubristas, higienistas, preven-
tivistas) contribuye a enmascarar y oscurecer el carcter social del
padecimiento generando una teraputica psicosomtica, de corte in-
dividual, que desbarata la posibilidad de organizar una teraputica so-
cial que supondra. no tanto un mayor coste econmico, cuanto una
puesta en cuestin de unas determinadas relaciones sociales de repro-
duccin. Como dato interesante hay que sealar que el 70 por 100 del
presupuesto de investigacin biomdica se dedica al estudio de pro-
5. Como Hahn y Kleinman (1983) en su ya clsico estudio, la biomedicina como et-
nomedicina de las sociedades occidentales se caracteriza por construir un objeto de
anlisis: la psicofisiologfa humana y ms concretamente la patofisiologfa. Por de-
sarrollar una divisin de saberes: las especialidades mdicas. Y por desarrollar una
prcticas profesionales que se justifican por la eficacia curativa de los tratamientos
mdicos.
240 ---------- Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
_______241
cesas mrbidos que afectan, principalmente, al 30 por lOO de la po-
blacin mundial (segn datos aparecidos en el diario El Pas referen-
tes a un estudio realizado por la Organizacin Mundial de la Salud).
Al constatar que uno de los elementos del proceso de hegemo-
nizacin de la biomedicina se articula en torno a su eficacia fsico-te-
raputica para resolver los problemas derivados del padecimiento, no
es de extraar que la lgica en la que inscribe la atencin sea precisa-
mente la prctica curativa asistencial. La preferencia por el curar,
frente al cuidar que caracterizaba a la medicina aloptica hasta el pri-
mer tercio de este siglo, o el prevenir y educar que supuestamente ca-
racterizara a la medicina a partir de los aos setenta ha sido detalla-
damente estudiada por C. Herzlich y J. Pierret entre otros (\991)
Esta eleccin por la curacin est directamente vinculada con el
desarrollo de la teora microbiana y sus primeros y espectaculares re-
sultados teraputicos en el tratamiento de algunas enfermedades in-
fecciosas. Aunque como acertadamente describe Canguilhem (1971,
pp. 17-18):
Podra afirmarse que la teora microbiana de las enfermedades conta-
giosas debi por cierto una parte no desdeable de su xito a lo que en
ella hay de representacin ontol6gica del mal. Al microbio, incluso si
es necesaria la compleja mediacin del microscopio, los colorantes y
los cultivos, se lo puede ver; en cambio, sera imposible ver un miasma
o una influencia. Ver un ser significa ya prever un acto. Nadie negar
el carcter optimista de las teoras de la infeccin en cuanto a su pro-
longacin teraputica (la cursiva es ma).
Una parte fundamental de su xito se debi a su capacidad para
ver el mal, objetivarlo en el microbio y, por lo tanto, actuar parcela-
damente contra l. Dejando en segundo plano la constitucin de una
causalidad derivada de las formas sociales del padecer y oscurecien-
do el discurso de las personas en las que el mal se encarna. El acto
mdico del diagnstico cada vez ms se convirti en un rastreo de
signos-sntomas en un organismo despersonalizado por parte de un
profesional que, asimismo, se percibe como deshistorizado. Y ello a
pesar de las llamadas que determinadas corrientes de la historia de la
medicina hacen para intentar contextualizar y resituar el desarrollo de
los conocimientos mdicos.
Ahora bien, esta predileccin por el curar de forma individual,
aunque objetivada, y ahistrica es una de las mayores contradicciones
con las que se enfrenta la biomedicina en su resolucin de las formas
sociales del sufrimiento. Siendo uno de los elementos de mayor y ms
profundo desencuentro entre la percepcin de las personas sobre su
padecimiento (illness) y sus dolores y la de los mdicos sobre la en-
fermedad (disease), proceso mrbido sin sujeto y el dolor como sig-
no sin pertenencia que hay que ubicar en ese proceso. El sufrimiento
en cuanto padecimiento sociosubjetivo deja de ser convincente e im-
portante al convertirse en el dolor.
El dolor sin sujeto social se constituye en una construccin so-
ciocultural de la biomedicina, pues como muy grficamente describe
Leriche (citado por Canguilhem, 1971, pp. 68-69 ):
para los mdicos que viven en contacto con los enfermos el dolor no es
ms que un sntoma contingente, enervante, ruidoso, difcil a menudo
de suprimir, pero que habitualmente no tiene gran valor, ni para el
diagnstico ni para el pronstico. El nmero de enfermedades que des-
cubre es mnimo, y a menudo cuando las acompaa no sirve ms que
para equivocarnos.
Para los sujetos que sufren, en una gran mayora de los padeci-
mientos psicosornticos, el dolor es la enfermedad. En ocasiones, es
el nico elemento que permite designar el mal, al constituirse en la
sensacin que reifica hace visible y articula la experiencia del sufri-
miento. Hace consciente al sujeto de la existencia de su cuerpo, con-
virtindose por un proceso de resignificacin metonmica en la privi-
legiada frmula de apreciacin de la patologa medicamente construida
y nombrada. Por el contrario, para la biomedicina, el dolor es el sig-
no-sntoma (equvoco, molesto, no fiable, como seala ms arriba Le-
riche) de un problema, que hay que reubicar en un cuerpo o en una
parte del mismo; para ser medido, nombrado, enumerado -de ah las
escalas que se construyen para articular en el discurso controlable de
los nmeros algo tan difuso como las sensaciones; la escala visual
analgica (EVA), la escala numrica que miden la intensidad del do-
lor o el cuestionario MacGill que mide la cualidad y la intensidad-
y una vez explicado en referencia al problema que lo produce proce-
der a su tratamiento si es posible, y sobre todo atender a la elimina-
242 -- Medicina y cultura
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
______243
cin del mismo por la atencin y resolucin de la causalidad, desig-
nada en trminos psicosomticos, que lo provoca.
Al convertirlo en signo-sntoma objetivable, o que debe ser ob-
jetivado, la biomedicina ontologiza el dolor. Le concede la categora
de lo existente, sin necesidad de referirse a la forma en la que el pa-
decimiento se encarna en el sujeto social que lo padece o a las formas
sociales en las que se producen los procesos de sufrimiento. El dolor
pertenece a la patologa (y a veces ni eso, pues confunde), pero nun-
ca a la mujer, el hombre, el anciano, la nia, sin los que no habra ma-
lestar. En consonancia con esta ontologizacin, la teraputica y la
atencin se orientan hacia la recomendacin de tratamientos univer-
salizantes (analgsicos, para todos) que no toman en consideracin
las construcciones socioculturales del dolor y sus diferencias. Se des-
cartan desde esta perpectiva otras formas de tratamiento que implican
la reconduccin de la sensacin dolorosa hacia un universo de cons-
truccin de sentido, relacional y social, y que sin duda en determina-
das ocasiones tienen una eficacia teraputica mucho mayor que la del
medicamento.
Se ha demostrado, por ejemplo, el papel benefactor que desem-
pean, en la percepcin y asimilacin del dolor por parte del sujeto
que lo padece los grupos de autoapoyo (significativamente en enfer-
medades crnicas dolorosas), que con experiencias similares reubi-
can y resignifican las experiencias dolorosas al compartir experien-
cias similares. a la importancia que tiene una explicacin clara y
sencilla por parte del profesional sanitario sobre las sensaciones que
se van a sentir y su porqu para afrontar los procesos dolorosos de los
postoperatorios. a la cada vez mayor conexin que se est estable-
ciendo entre las formas de afrontar la enfermedad (con optimismo,
esperanza, etc.) y el sistema inmunolgico. Ejemplos que, en defini-
tiva, nos sealan la eficacia teraputica del establecimiento de rela-
ciones de intersubjetividad, comunicacin, y expresividad para resig-
nificar aquello que solamente puede ser entendido como contextual y
relacionalmente construido. El dolor, pues, debe reconvertirse en el
sufrimiento (socio subjetivo) si de verdad queremos atender a su efi-
caz tratamiento y cuidado.
El dolor crnico y los dolores del parto: la resignificacin
del dolor
Se apuntaba que la orientacin hegemnica de la biomedicina es la
de la resolucin, en trminos de curacin con la aplicacin de una
teraputica, de una determinada patologa. Por ello, el enfrenta-
miento con la existencia de enfermedades crnicas (cada vez ms
abundantes en el mundo occidental) es uno de los retos de ms dif-
cil solucin con el que se enfrentan los mdicos prcticos. Es decir,
aquellos profesionales de la salud y la enfermedad que da a da y en
sus consultas, bien sean especializadas o de atencin primaria. con-
viven con el dolor crnico encarnado en sujetos concretos, sus pa-
cientes, que sufren enfermedades, para las que la medicina no tiene
solucin, y que acuden con una demanda de resolucin del sufri-
miento que sienten.
En un estudio que realizamos, a peticin del Servicio de Reu-
matologa del Hospital Ramn y Cajal (Devillard, Otegui y Garca,
1991), trabajamos con un grupo de enfermos de artritis reumatoide
--enfermedad crnica altamente invalidante y dolorosa- para inten-
tar comprender y analizar los procesos socioculturales por medio de
los cuales las personas que padecan la enfermedad construan y en-
carnaban el mal. Abordando no slo la forma en la que describen y
perciben los dolores derivados de la deficiencia msculo-esqueltica,
sino adems los contextos sociales que el propio desarrollo de la en-
fermedad impone en su demanda de medidas teraputicas.
Una de las conclusiones ms interesantes del estudio, en refe-
rencia con el tema que nos ocupa, fue las diferencias que encontra-
mos en las peticiones que realizaban a los mdicos y otros sanado-
res en relacin con los tratamientos paliativos del dolor. Diferencias
que no estaban directamente relacionadas con el grado de afecta-
cin de los pacientes, ya que todas las personas que constituyeron
nuestra muestra, y segn indicaciones de los reumatlogos, estaban
en un mismo nivel de afectacin de la deficiencia msculo-esque-
ltica.
Diferencias que, en consecuencia, debimos correlacionar con
variables socioculturales para su explicacin. As, por ejemplo, ob-
servamos que la mayor demanda de tratamientos farmacolgicos de
choque, independientemente de sus posibles efectos secundarios ne-
244 ~ ~ Medicina y cultura
gativos, se daba entre aquellas personas que deban atender demandas
sociolaborales inmediatas: amas de casa con hijos pequeos en las
que la aparicin del dolor -fuera el de la crisis aguda o el cotidia-
~ pona en una situacin de emergencia no slo a su cuerpo,
sino, sobre todo, al.habitual desarrollo de las relaciones domsticas.
Por el contrario, en los casos en los que por la edad del paciente o
por la situacin sociolaboral se poda rearticular un proceso de
autoatencin (con masajes, vendas, etc.) para resistir el sufrimiento
cotidiano, el tratamiento farmacolgico agresivo (con corticoides)
se reservaba para los momentos dolorosos de las crisis agudas de la
artritis. La utilizacin diferencial de tratamientos se correlaciona-
ba, de manera muy directa tambin, con las formas de reconstruir
la identidad por parte de las personas afectadas, interactuando con la
idea de proceso que lleva aparejada una enfermedad que es progre-
siva.
La resignificacin que se hace del concepto' de persona, desde la
experiencia de convivencia con la artritis -estar lcido en algunos
casos, valerse, moverse-e- orientaba de manera muy significativa la
demanda de tratamientos. De tal forma que en muchas ocasiones se
prefera la convivencia con el dolor, ya ubicado en una construccin
de sentido ---que se articulaba de manera prioritaria por el diagnsti-
co y pronstico mdico- a la utilizacin de tratamientos, como, por
ejemplo, los quirrgicos, que an resolviendo el problema del dolor
en una articulacin afectada impona un nivel de inmovilizacin que
estaba en contradiccin con la construccin de esa nueva identidad
personal."
El otro ejemplo etnogrfico que nos servir de breve reflexin
sobre el dolor es el de las vivencias del parto. La experiencia de traer
un nuevo ser al mundo constituye en todas las sociedades y culturas,
de las que no est excluida la nuestra, uno de los momentos ms sim-
bolizados, ritualizados y semantizados. No es casualidad que el emi-
nente antroplogo Lvi-Strauss (1958) le dedicara uno de los ms be-
llos estudios sobre la eficacia simblica de determinados rituales
mgico-teraputicos. En este trabajo el autor nos describe y analiza
las prcticas teraputicas que utiliza el chamn de los indios cuna de
6. Para un mayor detalle sobre las representaciones de los enfermos de artritis reu-
matoide y las teraputicas, vase Otegui (1989).
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento ~ __245
Panam ante los partos difciles; prcticas articuladas alrededor del
recitado del chamn que a travs de la palabra, y en referencia a las
creencias de los cuna, ubica, gua y reconstruye el sentido de las sen-
saciones que la parturienta est experimentando y que al referirse a
un mundo de representaciones culturalmente reconocibles por la mu-
jer la ayudan a ordenar y controlar las formas de su sufrimiento. Su-
frimiento, el del parto difcil, que al dotarse de sentido proporciona a
la mujer la capacidad de organizar y visualizar los procesos por los
que su cuerpo est pasando. El recitado mtico, por lo tanto, constitu-
ye un elemento teraputico de primer orden al organizar la experien-
cia corporal en un constructo cultural conocido y manejable.
En nuestro pas, las formas del parto pasan de manera hege-
mnica por el entramado operacional de la biomedicina, entramado
que incluye el humillante rasurado del pubis, ninguna posibilidad
de eleccin de la postura de parto y la imposicin de la mesa de par-
to ms cmoda para el gineclogo y ms inoperante para el esfuer-
zo que debe hacer la mujer, una elevadsima tasa de cesreas en la
sanidad privada (23 por lOO segn un reciente estudio para el Pas
Vasco) que no se justifica ms que en razn de criterios econmi-
cos, y en cada vez ms ocasiones monitorizacin que impide la rno-
vilidad, por poner algunos ejemplos, de prcticas contrarias a las
propias recomendaciones de la OMS. Operaciones, todas ellas, que
apuntan hacia la alienacin del cuerpo de la mujer, objeto de inter-
vencin mdica que, al construir el proceso del parir de manera or-
ganicista, sin tomar en cuenta, la mayora de las veces, las formas
en que las mujeres estn abordando este proceso biolgico tan fuer-
temente culturizado, refuerzan las representaciones sociales del
parirs con dolor del mandato bblico; mandato al que slo se
contrapone el mtodo universalizante de la anestesia epiduraJ. El
tratamiento farmacolgico de los dolores del parto no hace ms
que reafirmar la inevitabilidad de los mismos; al naturalizarlos, os-
curece y oculta su carcter de sufrimiento culturalmente constituido
y organizado. La mujer y sus sensaciones ya no son ms sujetos so-
ciales con posibilidad de control de su experiencia de parto. Se-
mantizada como un cuerpo sobre el que se interviene, se la priva de
la posibilidad de vivir y de pensar en un parto sin dolor, concebido
como una experiencia de subjetividad de unas sensaciones cultural-
mente corporeizadas.
246 Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
_____
A pesar de ello encontramos, en ocasiones," a profesionales que
desde la prctica clnica de la medicina aloptica, y sin renunciar a la
utilizacin de ingenios tcnico-profesionales cuando el embarazo y el
parto lo demandan, utilizan otras tcnicas y/o mtodos que lejos de
objetivar el cuerpo de las parturientas -anestesias epidurales, moni-
torizaciones, cesreas sin necesidad, ecografas continuas que hacen
que se pierdan las tcnicas mdicas del palpar- restituyen a la mujer
en su subjetividad. Tcnica como la del grupo de discusin de futuras
parturientas que, hablando en profundidad de sus saberes y represen-
taciones culturales del parto, verbalizan, sacan a la luz y expresan sus
miedos y angustias. Reflexionan sobre todo aquello que han odo en
cada uno de sus detalles, sobre los procesos de descontrol y dolor,
pero tambin sobre aquellas situaciones conocidas, y en momentos
tan cercanos al parto, casi olvidadas de experiencias cercanas (de una
abuela que casi se le cae el nio al suelo al no percatarse de que esta-
ba pariendo, o de una amiga que tuvo un parto estupendo), en las que
se refieren formas de parto sin sufrimiento, Con esfuerzo pero sin do-
lor -aparentes excepciones que acaban siendo muchas-o Trabajo en
grupo en el que se plasman las formas socioculturales aprendidas so-
bre el momento que se avecina.
Prctica que se completa con la resignificacin que proporciona
el mdico y/o el personal sanitario, que desde sus conocimientos m-
dico-profesionales va acabando, uno a uno, con los misterios y los
mitos construidos en tomo al proceso de traer un nuevo ser al mundo.
Resemantizacin del proceso que permite construirlo en unas nuevas
coordenadas en las que el dolor, culturalmente relativizado en el su-
frimiento, ya no es un elemento inherente y consustancial al parto.
Discurso profesional que al dar una clara y detallada explicacin de
lo que puede o va a pasar -tomando como base los discursos del gru-
po de parturientas en sus especificidades-, proporciona a las muje-
res los elementos de conocimiento suficientes para poder controlar y
colocar las sensaciones que van a experimentar.
7. Sirvan estas lneas de pequeo homenaje al doctor Hemandez, recientemente fa-
llecido, que como algunos otros profesionales mdicos y sobre todo Como muchas
nos han ayudado a muchas mujeres con sus prcticas profesionales, no me-
dlcahza.ntes, a romper del parirs con dolor. Debiendo sealar que
este tipo de prcticas ms o menos alternativas slo SOn asequibles
para un reducido grupo de mujeres que tienen medios econmicos suficientes.
Relato que se complementa, en el hospital y la sala de partos, con
la gua y orientacin del mdico-sanitario que, a la manera del chamn
cuna, pero con la base del conocimieuto mdico-cientfico, ha restitui-
do a la mujer su capacidad de poder conocer y, por lo tanto, compren-
der y dominar, en un mundo de significados compartidos, sus formas
subjetivas de respuesta ante la experiencia del parto. Resituacin de las
sensaciones percibidas que, sin desvalorizar el papel y el protagonismo
de la mujer al dar a luz, traslada el problema del dolor a la acepcin que
en sentido figurado tiene la palabra pains -trabajos en ingls-. Es de-
cir, el parto es trabajo y esfuerzo, pero no tiene por qu ser dolor. Tc-
nicas que, finalmente, nos remiten a la importancia que adquiere la
construccin de formas de intersubjetividad y negociacin entre los
prcticos clnicos y los sujetos objeto de sus intervenciones.
Sirvan estos ejemplos etnogrficos de las diversidades de los su-
frimientos para mostrar que cuando hablamos de los factores cultura-
les del dolor nos referimos a las formas histrico-sociales en las que
los padecimientos, desigualmente repartidos, se encarnan en una sub-
jetividad que los dota de sentido y que, tal y como Wittgenstein sea-
laba. se expresa, se ensea y se articula en palabras y oraciones; es
decir, en las construcciones socioculturales de las sensaciones.
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11.
Anatoma de una ilusin.
El DSM-IV y la biologizacin de la cultura
ngel Martnez Hernez
Una caracterstica evidente, casi podramos decir incontrovertible,
de la psiquiatra contempornea es su tendencia a la biologizacin y
a la tecnificacin, y al abandono del inters por el papel de los fac-
tores culturales y sociales en la enfermedad psquica. Con el desa-
rrollo de la biologa molecular y de tcnicas como la tomografa
axial computerizada (TACl, la resonancia magntica nuclear (RMN)
o la ms reciente tomografa por emisin de positrones tPositron
Emission Tomography o PET) se han abierto nuevas posibilidades
para el conocimiento de los procesos biolgicos de los trastornos
mentales. A ello se ha sumado el auge de la psicofarmacologa (an-
tidepresivos, neurolpticos, ansiolticos, litio, etc.) y de la terapia
electro-convulsiva (TEC), as como el desarrollo de hiptesis sobre
la causacin neuroqumica, hormonal, gentica e incluso vrica de
los diferentes trastornos mentales.
Como un resultado esperado de este proceso de biologizacin,
las tendencias psicolgicas y psicosociales que basaban su prctica en
la escucha atenta del relato del paciente, la empata o el anlisis de la
estructura familiar han quedado relegadas a un segundo plano (Jack-
son, 1992). Hoy en da los trastornos mentales ya no son percibidos,
al menos mayoritariamente, como enfermedades peculiares cuyos
sntomas responden a mecanismos culturales, psicolgicos y/o bio-
grficos. Por el contrario, ahora los trastornos mentales son aprehen-
didos bajo la analoga de las enfermedades fsicas y sus sntomas son
entendidos como seales de una disfuncin biolgica subyacente. Por
esta razn resulta relevante discutir el papel de los factores culturales
en la psiquiatra contempornea.
250 ---------------- Medicina y cultura
En principio, asumir la analoga de las enfermedades fsicas ha
creado un mayor acercamiento de la psiquiatra al modelo de la me-
dicina occidental, tambin llamada biomedicina, medicina aloptica,
cosmopolita, cientfica o, de forma menos etnocntrica, etnornedici-
na orientada fisiolgicamente (Hahn y Kleinman, 1983). Es lo que
algunos autores han definido como el retorno de la psiquiatra a sus
races mdicas (Robins y Helzer, 1986). Un reencuentro con los or-
genes que toma como referentes histricos ms significativos los
trabajos clnicos y taxonmicos de Emil Kraepelin realizados entre
1885 y J926. I Sin embargo, este acercamiento no ha sido un proceso
indiscutible, sino que ha venido marcado por algunas incertidumbres.
y es que surgen algunos problemas a la hora de situar la psiquiatra
en el marco de la biomedicina:
a) La dificultad en establecer los procesos fisiopatolgicos especficos
que producen la mayora de los trastornos mentales.
b) Los obstculos a una intervencin directa y precisa sobre las vas
etiopatognicas.
e) La debilidad de los criterios diagnsticos y las taxonomas exis-
tentes.
d) El especial enlace que se produce en los trastornos mentales entre el
rgano alterado (el cerebro) y la conciencia del paciente; un lugar en
el que realidad biogrfica (relato del paciente) y dominio biolgico (al-
teraciones neuroqumicas) parecen encontrarse.
El propsito de este texto es reflexionar sobre una de estas pro-
blemticas, concretamente sobre la debilidad de los criterios vigentes
hoy en da para el diagnstico de los trastornos mentales. La tesis que
aqu se defiende es que una de las insuficiencias descriptivas ms fla-
grantes de las ltimas nosologas psiquitricas es precisamente el tra-
tamiento de los factores psicosociales y culturales como fenmenos
biolgicos. Pero vemoslo con mayor atencin y profundidad.
l. En otro u ~ r hemos analizado ms extensamente la relacin de los planteamien-
tos de Kraepehn con las frmulas clasificatorias contemporneas. Vase Martnez
Hernez (1999).
Anatoma de una ilusin 251
El neokraepelinisrno y sus taxonomas
La orientacin biomdica en psiquiatra, tambin conocida como neo-
kraepelinismo, ha sido definida como una tendencia caracterizada por
el nfasis en la clasificacin, la descripcin precisa de los cuadros cl-
nicos, la oposicin a la perspectiva psicoanaltica, el inters por la in-
vestigacin clnica y epidemiolgica, y el reduccionismo biolgico o
psicobiolgico de los procesos mentales (Guimon, Mezzich y Berrios,
1987, p. 5). Las taxonomas emblemticas de este paradigma son el
Diagnostical and Suuistical Manual of Mental Disorders versin n-
mero III o OSM-Ill, el OSM-IIIR y el ms actual OSM-IY. Los tres
manuales guardan entre s una relacin de continuidad y tambin de
continuismo, pues salvo una tmida introduccin en el OSM-IV
2
de la
dimensin cultural de los trastornos mentales, cualquier lector puede
percibir por s mismo que se trata de tres manuales prcticamente
idnticos.
El primero de ellos, el OSM-III, es un manual diagnstico coor-
dinado por Spitzer y publicado originalmente en 1980. Anteriormen-
te se haban editado otras taxonomas de orientacin similar, como
los Feighner Criteria o los Research Diagnostic Criteria (ROC). Sin
embargo, ninguno de estos criterios tuvo un impacto tan importante
en la psiquiatra contempornea como el OSM-III. Una buena prueba
de ello es que, si bien originalmente se redact para su uso exclusivo
en el contexto norteamericano, ha sido posteriormente publicado en
veinte lenguas diferentes y en numerosos pases, e incluso ha supera-
do a las ediciones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(ClE) de la OMS. Por ejemplo, la ltima versin de la ClE (ClE-10)
ha incorporado gran cantidad de criterios semnticos y nosolgicos
del OSM-III(R) reflejando, as, el alcance de la hegemona de la psi-
quiatra norteamericana en el panorama mundial (OMS 1992; Pichot,
1990).
El OSM-III se elabora en un contexto de biomedicalizacin de
la prctica psiquitrica que forzar la demanda de una clasificacin
diferente a los planteamientos ms psicosociales y psicoanalticos de
2. Aqu no vamos a analizar las taxonomas de la Organizacin Mundial de la Salud.
No obstante, gran parte de lo comentado es tambin pertinente para ellas.
252 Medicina y cultura
sus antecesores: el DSM-P y el DSM-I1.' En este escenario se plantea
la elaboracin del DSM-I11a partir de una serie de objetivos como la
creacin de una clasificacin til para tomar decisiones y pautar tra-
tamientos, que incluya categoras diagnsticas fiables, que sea el fru-
to del dilogo entre las diferentes orientaciones de importancia en
aquel momento (incluidas tericamente las psicosociales y el psico-
anlisis), que sea compatible con los criterios diagnsticos de la CIE
de la OMS y que permita eliminar las nosologas que hayan perdido
su vigencia como el concepto de neurosis (Spitzer, 1983, pp. 2-3).
Objetivos que han suscitado no pocas discusiones e interrogantes.
Uno de los principios ms criticados del DSM-I11ha sido el pro-
yecto de elaborar una clasificacin integradora de las diversas ten-
dencias tericas. Estas crticas se articulan en torno a dos cuestiones
interdependientes.
En primer lugar, se ha tratado de poner en evidencia la clara he-
gemona en los comits de asesoramiento de los defensores de la
orientacin biomdica y neokraepeliniana. Debido a esta circunstan-
cia, y aunque es cierto que en el proceso de elaboracin intervinieron
profesionales de diferentes tendencias tericas, el DSM-I11 se con-
vierte en el reflejo de la supremaca de una tendencia terica sobre
otras, y no en el resultado de un proceso neutral e integrador. Como
ha indicado Michels:
3. El DSM-I, preparado por George Raines, era un clasificacin basada en el siste-
ma taxonmico de la Administracin de Veteranos que haba ideado Menninger y
que trataba de desarrollar una alternativa a la versin sexta de la Clasificacin Inter-
nacional de Enfermedades. En l se observa el uso frecuente de conceptos tales como
reaccin, reaccin psiconeurticax y reaccin esquizofrnica. que ponen de ma-
nifiesto la influencia de las teora meyerianas sobre la etiologa de los trastornos men-
tales. Por otro lado, es tambin patente la influencia de las escuelas psicoanalticas en
la utilizacin de la nocin de mecanismos de defensa para la explicacin de las neu-
rosis y los trastornos de la personalidad. El DSM-I es decididamente un manual diag-
nstico de orientacin psicodinmica (Grob, 1991a y 1991b; Spitzer, 1983).
4. El DSM-Il, publicado en la dcada de 1960 (la comisin de estudio se inici en
1965), no difiere excesivamente de su antecesor. Se elabora, al igual que el DSM-l,
bajo el auspicio de la Asociacin Americana de Psiquiatra y trata de adaptar la ClE
vigente en aquel momento (CIE-8) al contexto norteamericano. Quiz lo ms rele-
vante de este manual es el abandono del concepto de reaccin, la posibilidad de ela-
borar un diagnstico mltiple -alcoholismo en un caso de depresin por ejemplo-
y la utilizacin de trminos diagnsticos amplios sin una estructuracin terica defi-
nida. Aunque el DSM-II es menos explcito con respecto a su orientacin terica. al-
gunos autores lo definen como una continuacin del DSM-I (Robins y Helzer, 1986;
Spitzer, 1983).
Anatoma de una ilusin 253
El comit de asesoramiento que forj el DSM-IIl no fue representativo
de los intereses. los valores y la diversidad terica de la profesin. Ms
bien estuvo compuesto por una, y slo por una, escuela invisible de
la psiquiatraamericana(1984, p. 549).
La escuela invisible a la que se refiere Michels es la orienta-
cin neokraepeliniana que se haba desarrollado desde la dcada de
1960 en torno al Departamento de psiquiatra de la Universidad de Wa-
shington (Robins y Helzer, 1986, pp. 410-411). Su hegemona en la
preparacin del DSM-III ha sido destacada tambin por AlIan Young.
En principio, el proceso de elaboracin de la nosografa norteamen-
. cana es definido como abierto y plural por parte de sus principales
creadores; sin embargo, Young piensa que:
Es difcil de creer que tantos especialistas representando sendos puntos
de vista se pusieran de acuerdo para reemplazar un lenguaje psiquitri-
co establecido por otro nuevo [... ) el espritu pluralista fue, sin excep-
cin,limitado a algunos aspectos de contenido [... ] Por otro es-
tructura del DSM-IIl fue el producto de un crculo de especialistas
relativamente pequeo conocido entre ellos mismos y entre sus crticos
como los neokraepelinianos (Young, 1991, p. 176).
Young parece tener razn en este punto. El DSM-I1I es una cla-
sificacin cuya estructura recuerda las taxonomas que desarroll
Kraepelin entre 1885 y 1926. Adems, la desaparicin del concepto
de neurosis y la limitacin del valor heurstico del concepto de PSICO-
sis son ejemplos de cmo a nivel de la del DSM-III tra-
ta de establecer una clasificacin que no permita excesivos flirteos
con las teoras psicoanalticas. De poco servir que en la dimensin
de las categoras diagnsticas se permita la introduccin puntual de
trminos ms cercanos a la orientacin psicodinmica, porque, mien-
tras la estructura sea de tendencia neokraepeliniana, la lgica del
DSM-III impedir cualquier formulacin terica contradictoria con el
modelo general. . .
En segundo lugar, la crtica ha ido dirigida al procedimIento de
seleccin de las categoras diagnsticas que deban entenderse como
vlidas y fiables. En epidemiologa, la validez de una categora
es su capacidad de adecuacin a la realidad; es decir, su potencialidad
para definir aquello que tiene que definir. Por otro lado, la fiabilidad se
254 ---------------- Medicina y cultura
entiende como la concordancia de los dictmenes de diferentes pro-
fesionales sobre una serie de casos. En otras palabras, la medida en
que pueden diferenciarse unos casos de otros, unas especies de otras.
Ms exactamente, y como se define en los manuales epidemiol-
gicos:
... validez (validity) es el grado en el que los resultados de una medi-
cin corresponden con el verdadero estado de los fenmenos que se es-
tn midiendo. Otra palabra para validez es exactitud (accuracy).
y por otro lado:
Fiabilidad (reliability) es el grado en el cual las mediciones repetidas
de un fenmeno relativamente estable caen cerca unas de otras. Repro-
ductibiidad (reproducibility) y precisin (precision) son otraspalabras
para esta propiedad (Fletcher, Fletcher y Wagner, 1989, pp. 22 Y23,
respectivamente; lacursiva es de los autores).
Debido a las dificultades para establecer la validez de las cate-
goras y criterios diagnsticos en psiquiatra, los ensayos del DSM-I1I
se llevaron a cabo tomando Comobase primordial el criterio de fiabi-
lidad diagnstica. As, en una etapa previa a la redaccin definitiva se
evalu la fiabilidad del diagnstico a partir de parejas de clnicos que
emitanjuicios sobre varios cientos de pacientes (Spitzer, 1983, p. 5).
La fiabilidad mostr ser ms alta en el DSM-I1I que en clasificacio-
nes anteriores como el DSM-Il. Pero la fiabilidad ofrece slo un n-
dice de concordancia entre juicios diagnsticos, no una medida de va-
lidez. De esta manera, y aunque la validez requiere siempre de una
cierta fiabilidad, las categoras defendidas por la mayora emergieron
como las categoras ms fiables. Adems, como han subrayado Faust
y Mner en una interesante crtica al DSM-Ill,
No existe ninguna base emprica que permita afirmar que un sistema
acordado por la mayora tiene mayor validez cientfica que otro. Oe he-
cho, muchos de los grandes descubrimientos cientficos fueron recha-
zados inicialmentepor la mayora (1986, p. 963).
En ltima instancia, lo nico que demuestra la fiabilidad es que
el grupo de profesionales que han de emitir juicios clnicos es lo sufi-
Anatoma de una ilusin 255
cientemente homogneo como para estar de acuerdo en ciertas pre-
sunciones. En este contexto, las categoras y criterios diagnsticos
que son defendidos por la mayora se convierten en las nosologas
ms fiables y, no menos importante, el problema de la validez, de si
las representaciones que se utilizan corresponden verdaderamente a
los fenmenos que tratan de denotar, contina permaneciendo como
una incgnita. En definitiva, tanto la hegemona de la tendencia neo-
kraepeliniana, como la demostracin de su superioridad a partir del
artefacto de la fiabilidad de las categoras, hacen del DSM-I1I un cla-
ro ejemplo de cmo pueden combinarse declaraciones de intenciones
integradoras con propsitos claramente partidistas.
No obstante, esta nosologa norteamericana se presenta como
marcadamente aterica y descriptiva. Al margen de los casos en que
se conoce una etiologa determinada, como en los trastornos mentales
orgnicos, el DSM-III y sus continuadores no tratan en apariencia de
introducir hiptesis causales ni de tratamiento, sino que se limitan a
presentar el conjunto de sntomas y caractersticas que aparecen aso-
ciados a cada trastorno. Como indica Spitzer en la introduccin del
DSM-I1I:
Como el DSM-III es en general aterico con respecto a la etiologa, in-
tenta describir de forma comprensible las manifestaciones de los tras-
tornos mentales y slo en contadas ocasiones intenta mostrar cmo se
producen estas alteraciones [... ]. A esta aproximacin se la puede de-
nominar descriptiva en la medida en que las definiciones de los tras-
tornos generalmente consisten en descripciones de su sintomatologa
clnica (Spitzer, 1983, p. 10).
En la versin revisada del DSM-IlI (el DSM-IlIR) se reitera el
carcter aterico y descriptivo de la taxonoma (Spitzer y Williams,
1990, p. xxm). Incluso en el DSM-IV, y a pesar de su tono menos po-
sitivista, se percibe ya desde las primeras lneas un talante claramen-
te empiricista (APA 1995, p. XIX).
En el DSM-lll, la condicin de manual aterico es justificada
por la dificultad de integrar las diferentes tendencias tericas cuando
se parte de hiptesis etiolgicas especficas. El ejemplo de la fobia se
utiliza como paradigma de la posible discordancia. Unos, los de ten-
dencia psicodinmica, piensan que los trastornos fbicos suponen un
desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de las operacio-
256 Medicinay cultura
nes defensivas. Otros, los conductistas, entienden los sntomas fbi-
cos en trminos de aprendizaje de respuestas de evitacin a la ansie-
dad condicionada. Finalmente, los que defienden una hiptesis or-
gnica asocian los trastornos fbicos a disfunciones de los sistemas
biolgicos bsicos (Spitzer, 1983, pp. 9-10). En este panorama de hi-
ptesis y coberturas tericas diversas, la razn aparente del DSM-I1I
es la de ofrecer la posibilidad de un diagnstico basado en las mani-
festaciones clnicas, pero asumible por las diferentes tendencias a pe-
sar de la variedad de explicaciones sobre los procesos que producen
esta sintomatologa.
La racionalidad que estructura a los nuevos DSM se descubre,
pues,como fundamentalmente clasificatoria. Se trata de definir las
manifestaciones de la forma ms precisa posible para evitar un grado
elevado de inferencia. Y estas manifestaciones pueden ser signos y
sntomas conductuales fcilmente identificables, como la altera-
cin del estado de nimo, la desorientacin o la agitacin psico-
motriz. De hecho, los diferentes signos y sntomas son clasificados
segn presuntas familiaridades que componen trece agrupaciones
fundamentales: sntomas de la actividad, sntomas de ansiedad, de
conducta, de cognicin/memoria/atencin, de alteracin de la con-
ducta alimentaria, de la energa, de la forma y cantidad del pensa-
miento/lenguaje, del estado de nimo/alteracin de la afectividad, de
la alteracin perceptiva -incluyendo las alucinaciones-, signos y
sntomas fsicos; sntomas de la alteracin del sueo y, finalmente, sn-
tomas del contenido del pensamiento -incluyendo las ideas deliran-
tes (APA, 1990, pp. 254-255). Esta clasificacin de especies sinto-
mticas se entrecruza con la taxonoma de tipos diagnsticos y de
subtipos, componiendo finalmente un mapa completo del universo
psicopatolgico. Se supone que existen diferentes sndromes o con-
juntos de signos y sntomas que aparecen unidos de forma recurrente
a pesar de las variaciones individuales posibles.
En esta compleja descripcin de los cuadros clnicos se priman
los factores que corresponden a las dimensiones biolgicas, aunque
retricamente se entiendan tambin como relevantes las dimensiones
psicolgicas y conductuales. Sin embargo, los factores sociales que-
dan excluidos como criterios que puedan determinar el valor de anor-
malidad que presenta un determinado trastorno:
Anatoma de una ilusin 257
En el DSM-lII cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado
como un sndrome o un patrn psicolgico o conductual clnicamente
significativo. que aparece en un individuo y que se encuentra asociado
de forma tpica con un sntoma perturbador (distress) o deterioro, en
una o ms reas principales de funcionamiento (incapacidad). Adems
hay que inferir que se trata de una disfuncin biolgica, psicolgica o
conductual, y que esta alteracin no slo est referida a la relacin en-
tre el individuo y la sociedad. (Cuando la alteracin se limita a un con-
flicto entre el individuo y la sociedad, podemos hablar de desviacin
social, que puede ser un trmino ms o menos recomendable, pero que
no implica un trastorno mental.) (Spitzer, 1983, p. 8).
En el DSM-IIIR y el DSM-1V tambin se hace explcita la mis-
ma consideracin con respecto a los factores sociales:
Ni el comportamiento desviado por ejemplo, poltico, religioso o se-
xual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una
disfuncin (APA, 1995, p. XXI).
Un corte limpio parece separar lo social de lo psicolgico y de
lo biolgico. Los criterios sociales no se identifican como principios
a partir de los cuales puedan diseccionarse los fenmenos psicopato-
lgicos. De esta manera se redunda en la apariencia aterica de estas
taxonomas, as como en su objetividad y neutralidad cientficas. La
nueva psiquiatra se muestra impermeable a los juicios morales y a
los valores culturales. No obstante, el carcter asptico e individuali-
zador de las manifestaciones de los trastornos mentales muestra en la
prctica discrepancias a la hora de aislar lo conductualmente patol-
gico de lo socialmente normativo, el trasfondo psicolgico y biolgi-
co de los sntomas del universo cultural en el que son elaborados, el
quehacer meramente clnico de los sesgos inducidos por la moral del
profesional, el carcter objetivo de las clasificaciones de la puesta
en prctica de una especie de sentido comn corporativo.
Quiz el ejemplo ms representativo de estas discrepancias sea
el llamado trastorno antisocial de la personalidad (APA, 1983,
1990 y 1995; Widiger y Corbitt, 1995, p. 103). En el DSM-I1IR se es-
tipula para su diagnstico la existencia de una conducta irresponsable
y antisocial desde la edad de los quince aos. Aqu antisocial alude a
258 Medicina y cultura
conductas y actitudes del tipo incapacidad para mantener una con-
ducta laboral consistente, fracaso en adaptarse a las normas socia-
les con respecto a la conducta legal, irritable y agresivo tal como se
pone de manifiesto por luchas o ataques fsicos repetidos, fracasos
repetidos en el cumplimiento de las obligaciones econmicas, fa-
llos para planificar y actuaciones impulsivas, ausencia de inters
por la verdad, despreocupacin por la seguridad propia o la de los
dems, cuando acta COmo padre o como cuidador carece de capa-
cidad para actuar de manera responsable, no ha mantenido una re-
lacin totalmente monogmica durante ms de un ao y ausencia
de remordimientos (APA, 1990, pp. 184-186). Sorprendentemente,
slo hacen falta cuatro de estos diez criterios para' diagnosticar un
trastorno antisocial de la personalidad.
En el DSM-IV se han suprimido dos terns (actitud parental
irresponsable y no mantener una relacin monogmica durante ms
de un ao). Asimismo se ha reducido el nmero de criterios de cuatro
a tres para realizar un diagnstico. Con todo, estos cambios no supo-
nen un correctivo al tono moralizante del DSM-I1I, pues los tems su-
primidos reaparecen en el texto de discusin que acompaa a los cri-
terios diagnsticos para este trastorno.
Lo que llama la atencin en este tipo de nosologas es esta ex-
traa forma de diseccionar el trastorno mental de su marco social
cuando las conductas y actitudes que se constituyen en la prctica
como criterios diagnsticos son claramente factores psicosociales e
incluso principios morales. El trastorno antisocial de la personalidad
es un claro ejemplo de esta contradiccin entre una asocialidad teri-
ca y una imposibilidad prctica de ceirse a este modelo.
La inspiracin biomdica del DSM-I1I(R) y el DSM-IV queda
patente, asimismo. en otra puntualizacin no menos importante: la
definicin de trastorno mental. En los diversos manuales de esta
saga se advierte que el concepto de trastorno mental no implica l-
mites precisos, sino que adquiere un carcter ambiguo junto a otras
nociones como las de salud mental y fsica o trastorno fsico
(APA, 1990, p. XXII; 1995, p. xxr). Se hace tambin nfasis en que
una clasificacin de trastornos como la que se presenta no trata de ca-
talogar a los individuos particulares; una cosa son las enfermedades y
otra muy distinta los individuos que las padecen:
Anatoma deuna ilusin 259
Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin
de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente
hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por
esta razn, el texto del DSM-IV(al igual que el texto del DSM-I1I-R)
evita el uso de expresiones como un esquizofrnico o un alcohli-
co y emplea las frases un individuo con esquizofrenia o un indivi-
duo con dependenciadel alcohol(APA, 1995,p. XXI).
Con este principio se trata de quebrar una asuncin tradicional
que marginaba a la psiquiatra por el lado de su objeto de conoci-
miento; a saber: la idea de que si gran parte de las enfermedades f-
sicas responden a un padecer o a un tener: 1 padece una enferme-
dad cardiovascular, los trastornos mentales aparecen principalmente
asociados no al tener sino al ser: Jes un esquizofrnico. Al romper
los nuevos DSM con este presupuesto, se hace posible un acerca-
miento ontolgico y epistemolgico entre las enfermedades fsicas y
los trastornos mentales y, como contrapartida, la marginacin del
modelo psicoanaltico en beneficio del biomdico. Y es que para una
psiquiatra cientfica, esta asociacin entre ser y patologa, entre bio-
grafa y trastorno mental es inexacta, por no decir errada.
Al situar la enfermedad fuera del espacio del ser, los nuevos
DSM ponen en juego varios presupuestos que, aunque fuertemente
interrelacionados, pueden desgranarse a efectos analticos. En una
primera instancia, esta aseveracin permite no generar una mayor es-
tigmatizacin de los individuos que sufren un trastorno mental; un
tipo de fenmeno tambin presente en gran parte de las enfermedades
fsicas que suponen una cronificacin: un diabtico, un hiperten-
so, etc. No obstante, en un segundo avance, esta forma de entender
los fenmenos patolgicos permite a la psiquiatra adelantarse a cual-
quier intento de marginalizacin con respecto al modelo biomdico,
ya que el tener parece ms pertinente al dominio del cuerpo (soma)
que al de la mente (psique). En ello hay una necesidad de diferenciar
la enfermedad del enfermo para justificar el carcter cientfico del
conocimiento psiquitrico. Sin embargo, esta afirmacin crea algunas
dificultades, pues, como ha sealado Fabrega,
Si bien en medicina general cualquier aproximacin a la enfermedad
supone un comentario acerca del cuerpo fsico e indirectamente acer-
260 Medicina y cultura
Anatoma de una ilusin _ 261
ca del sujeto enfermo, la aproximacin a la enfermedad en psiquiatra
implica un comentario directo sobre el sujeto y del sujeto enfermo
(1990, p. 167; la cursiva es del autor).
Porque, qu formar parte del ser y qu del padecer? Si toma-
mos como referencia algunos sntomas que son utilizados como cri-
terios diagnsticos en los nuevos DSM, podemos observar cmo la
propia definicin sintomatolgica introduce una importante dosis de
ambigedad: conducta antisocial, conducta de evitacin, afec-
tividad aplanada, sentimientos de desesperanza, irritabilidad,
ira, agresividad, notables cambios de humor, conducta des-
organizada, distraibilidad, conducta suicida o miedo a las si-
tuaciones sociales, entre otros. Incluso en categoras que responden
a trastornos de supuesta etiologa orgnica, como en la esquizofrenia,
tambin resulta muy problemtico diferenciar entre aquello que pue-
de responder a una anormalidad neuroqumica u orgnico-cerebral
como las alucinaciones, la fuga de ideas o la prdida de la capacidad
asociativa, y aquello que pertenece a la idiosincrasia del individuo en
cuestin. Dnde situar, por ejemplo, sntomas como el aplanamien-
to afectivo o el aislamiento social? Cul ser el criterio exacto para
diferenciar aquella entidad ajena que invade y altera el equilibrio or-
gnico y aquella otra que pertenece a la conciencia?
Otra de las caractersticas de las taxonomas neokraepelinianas
es su ambigedad con respecto a si las diferentes categoras diagns-
ticas responden a enfermedades discretas. En la introduccin de todos
estos manuales se informa que las categoras no deben entenderse
como entidades separadas. Contrariamente se dice;
En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea
una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos
mentales o no mentales (APA, 1995, p. xxu).
Con ello se quiere dejar de lado la vieja polmica sobre si los di-
ferentes trastornos responden a diferencias simplemente cuantitativas
o a marcadas discrepancias cualitativas. De esta manera los nuevos
DSM parecen mantener un carcter neutral, pues ni afirman ni niegan
que existan familiaridades o parentescos entre las diferentes especies
psicopatolgicas. No obstante, la afirmacin no evita que los diferen-
tes trastornos sean construidos, finalmente, como entidades discretas.
El ejercicio de diagnosticar implica siempre una delimitacin del cua-
dro clnico. Adems, la escuela neokraepeliniana ha defendido siem-
pre las orientaciones prodiagnstico frente a los planteamientos anti-
diagnstico ms propios de los modelos psicosociales. No es, pues,
extrao que la analoga del trastorno mental como entidad discreta se
desprenda de su propia estructura interna, porque si la coherencia del
manual es fundamentalmente clasificatoria, lo lgico es que las dife-
rentes categoras psiquitricas aparezcan como unidades ms o me-
nos delimitadas. Pero los nuevos DSM van ms all de este simple
nimo clasificador, porque 10 cierto es que se presentan como un r-
bol de especies que no slo dificulta la inferencia de conexiones den-
tro del marco de sus principales tipos o ramificaciones (trastornos de
ansiedad, esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastornos de la
personalidad, etc.), sino que contradice la teora, ms propia de los
modelos psicodinmicos, de que la enfermedad mental pueda articu-
larse en una continuidad. Aqu no hay conceptos como el de reac-
cin de Meyer presente en el DSM-I que permitan una relacin de
familiaridad entre los diferentes procesos patolgicos. Es ms, la pro-
pia necesidad de distinguir los diferentes trastornos con rasgos claros,
observables y precisos refuerza la apariencia de cada especie como
una entidad discreta y similar a cualquier patologa fsica. Si por
ejemplo analizamos la categora trastorno delirante, observamos
que uno de los criterios fundamentales para su diagnostico es que
nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia (APA,
1995, p. 308). En el caso del trastorno depresivo mayor, uno de los
tres requisitos necesarios para su diagnstico es tambin que nunca
se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episo-
dio hipomanaco (1995, p. 352). Una idea similar articula los crite-
rios de la mayora de los trastornos, que necesitan para su correcto re-
conocimiento de un diagnstico diferencial, de un contraste entre
especies. En otras palabras, en los nuevos DSM se muestra como
prioritario definir los lmites entre los diferentes trastornos, pero no
tanto sus familiaridades.
Por otro lado, y como resultado de este procedimiento de disec-
cin en trastornos discretos, se ofrece la eventualidad de distinguir en
un mismo paciente un variado repertorio de alteraciones (cornorbili-
dad). La razn es que tanto el DSM-I1I(R) como el DSM-lV introdu-
262 Medicina y cultura
ce un sistema multiaxial en el que el clnico puede ordenar Jos dife-
rentes tipos de informacin. En el DSM-IV, el primer eje va destina-
do a los llamados trastornos clnicos y otros problemas que pueden
ser objeto de atencin clnica, el segundo est reservado a los tras-
tornos de la personalidad y al retraso mental, el tercero a las enfer-
medades mdicas, el cuarto a los problemas psicosociales y am-
bientales y, finalmente, el quinto a la evaluacin de la actividad
global. Uno de los ejemplos que introducen Jos autores es el si-
guiente:
Eje 1: Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas
psicticos.
Abuso de alcohol.
Eje II: Trastorno de la personalidad por dependencia.
Eje III: Ningunos
Eje IV: Amenaza de prdida de empleo.
Eje V: EEAG 35 (actual) (APA 1995, p. 35).
A pesar de que existen cinco ejes, es importante anotar que los
tres primeros son los que se contemplan en los informes clnicos
usuales; mientras que los dos ltimos cobran un carcter anecdtico,
puesto que la mayora de las veces slo son utilizados en investiga-
ciones especficas. Curiosamente, estos dos ejes no incluyen una in-
formacin exclusivamente cualitativa, sino tambin cuantitativa. Por
ejemplo, el resultado del eje V se consigue con la utilizacin de una
escala (EEAG) que consiste, paradjicamente, en un continuum nu-
merado del Oal lOO en el que el clnico establece un juicio sobre la
actividad psicosocial, social y laboral del paciente (APA, 1995, p. 34).
Afortunadamente, la cuantificacin no afecta en el DSM-IV al eje IV.
Vale la pena anotar, sin embargo, que en el DSM-IIIR este eje s que
estaba sujeto a una cuantificacin. Una muy.particular, por cierto, ya
que en una escala para medir factores estresantes de tipo psicoso-
cial que oscilaba entre el 1 y el 6, una ruptura afectiva con la pare-
ja tena un valor de 2, una separacin conyugal de 3 y un divor-
cio de 4 (APA, 1990). Con ello se revesta una informacin, en la
que adems el juicio del paciente no era tenido en cuenta, con una
apariencia de objetividad pretendidamente inequvoca.
Adicionalmente, y por lo que respecta principalmente a los tres
Anatoma de una ilusin 263
primeros ejes, las diferentes enfermedades aparecen claramente deli-
mitadas y sin anotaciones sobre sus posibles relaciones. Incluso el
propio individuo en el que cobra realidad toda esta nmina de cate-
goras, enfermedades y circunstancias aparece prcticamente anulado
como referente, pues los diferentes trastornos se articulan a partir de
una lgica propia que no necesita de su materializacin en una bio-
grafa. Y es que el nfasis recae aqu sobre las enfermedades y no so-
bre los enfermos. De esta manera, la idea de que un individuo pade-
ce un trastorno ms que es un trastornado se ve reforzada; pues en
la catalogacin de la variedad de alteraciones que habitan el cuerpo
del paciente (<<depresin mayor, abuso de alcohol, trastorno de
la personalidad por dependencia), se reafirma el modelo del pade-
cer y se diluye la vinculacin de la enfermedad con el ser del afli-
gido. Al hacer eso el enfermo se convierte en un espacio mudo en
donde simplemente coinciden diferentes especies patolgicas. De
poco servir que en el DSM-IV se haya incluido un apndice que in-
cluye un gua para la formulacin cultural y un glosario de sndromes
dependientes de la cultura o que aparentemente se destaque la impor-
tancia de los factores culturales y sociales en la etiologa, curso y pro-
nstico de los trastornos mentales.' La voz del paciente, sus juicios y
sus afirmaciones no tienen cabida en el sistema multiaxial del neo-
kraepelinismo.
La cuestin de si el DSM-III y sus continuadores ofrecen verda-
dera importancia a las variables psicolgicas y sociales ha sido un
tema de gran polmica. Para sus defensores, que representan la orienta-
cin neokraepeliniana y biomdica, las nuevas clasificaciones consti-
tuyen uno de los avances ms importantes en la moderna psiquiatra. Se
argumenta que su inesperado xito es una de las pruebas de su utili-
5. Una discusin interesante sobre el lugar de la cultura en las nosologas psiqui-
tricas puede encontrarse en Mezzich, Fabrega y Kleinman (1992) y en Fabrega (1992).
Estos textos reflejan las crticas y comentarios que algunos expertos realizaron al co-
mit de elaboracin del OSM-IV en un congreso realizado en Pittsburg en 1991. Gra-
cias a este tipo de aportaciones, as como a los consultores en temas transculturales
del oSM-IV, el comit de elaboracin introdujo mejoras relativas a la valoracin de
las relaciones entre la cultura y los trastornos mentales. Sin embargo, estas mejoras
han sido finalmente demasiado tmidas, pues el nSM-IV trata de conjugar un enfoque
naturalista, que es claramente hegemnico y que ya articulaba el oSM-llIR, con una
orientacin culturalista que es evidentemente subalterna. El resultado final es el tra-
tamiento de los factores culturales y sociales como variables biomdicas.
264 Medicina y cultura
dad. Tambin se matiza que en ningn momento se trata de eliminar
la posibilidad de una aproximacin psicolgica y psicosocial a los
trastornos mentales. De hecho, normalmente definen la orientacin
de los DSM como biopsicosocial y apoyan tal aseveracin mostrando
su carcter aterico. y las posibilidades de introducir los diferentes
tipos de datos a partir de sus diferentes estructuras multiaxiales. Los
DSM son exhibidos como un ejemplo de posible colaboracin entre
las diferentes posturas tericas, como simples muestrarios de es-
pecies que permiten dotar de nombres a los fenmenos psicopato-
lgicos.
Con todo, esta imagen asptica ha sido objeto de polmica por
parte de diferentes sectores de la psiquiatra que no se ven reflejados
en este tipo de nosologas, y que perciben en su aplicacin los peli-
gros de una prctica biornedicalizada, esttica, descriptiva, falsamen-
te objetiva y reduccionista (Faust y Miner, 1987, p. 962; Michels,
1984, p. 348; Pascalis el al., 1988, p. 359). El problema es que, a pe-
sar de que los nuevos DSM se definen como nosologas integradoras,
si se observan detenidamente sus di versas (pero prcticamente clni-
cas) estructuras multiaxiales se puede apreciar que se presentan dos
ejes para el diagnstico de los trastornos mentales y un tercero para
las enfermedades fsicas. En ellos no parece existir un espacio para lo
psquico, ya sea entendido a partir de un modelo de mecanismos de
defensa, de conflictos intrapsquicos o de tipo existencialista. Curio-
samente, esta forma de cerrar el dominio de lo psquico no se produ-
ce por la falta de uu eje como el segundo, especialmente indicado
para los trastornos de la personalidad, sino por la lgica restrictiva y
puramente diagnstica que introducen estos manuales.
Una situacin similar se desprende de los dos ltimos ejes (el IV
y V) que ofrecen una informacin supuestamente psicosocial, pero
como su cumplimiento no es indispensable para elaborar un diagns-
tico, lo cierto es que prcticamente pasan desapercibidos. Adems, la
forma en que se estructura la informacin sobre los problemas psico-
sociales y ambientales es inapropiada para una contextualizacin so-
ciocultural del caso, pues se est aplicando un modelo biomdico a
unos datos de tipo sociocultural que aparecen en la realidad comple-
jamente articulados. Un peligro sobre el que ya advirti Scotch en un
artculo programtico de la antropologa mdica:
Anatoma de una ilusin 265
Ciertamente, la investigacin mdica que ha tratado variables socio-
culturales no ha sido especialmente sofisticada. Los mdicos tienden a
usar tales variables de una forma asistemtica (1963, p. 31).
En el caso de los nuevos DSM se puede hablar, quiz, de una
mayor sofisticacin -que es en el fondo una pseudosofisticacin tc-
nica y a menudo cuantitativa-, pero en absoluto de un tratamiento
adecuado de las variables socioculturales. De hecho, el modelo de en-
tendimiento de los fenmenos fisiopatolgicos es trasladado de for-
ma sistemtica al dominio de los fenmenos sociales y comporta-
mentales, de tal manera que una condicin culturalmente relativa,
como amenaza de prdida de empleo, acaba reificndose en trmi-
nos no muy diferentes a la evidencia de trastorno depresivo mayor
o cirrosis heptica.
En el fondo estas taxonomas muestran un tipo de ptica clara-
mente biomdica. Y ello a pesar de que inicialmente el lector pueda
advertir una ligera discrepancia terminolgica. La disparidad consis-
te en que, si bien la perspectiva biomdica suele presentarse como
una aproximacin reductiva en la que lo social puede resumirse en lo
psicolgico y esta ltima instancia en un orden biolgico, los nuevos
DSM se presentan explcitamente como modelos biopsicosociales en
donde, aparentemente, se busca una integracin de variables explica-
tivas de diferentes dimensiones de realidad. Sin embargo, si se pro-
fundiza en la estructura de estos manuales, y en la forma en que son
utilizados por sus usuarios, el modelo muestra no una paridad de di-
mensiones de realidad, sino ms bien una subordinacin que va al
hilo del orden que se establece en el propio trmino biopsicosocial."
Con ello, los DSM muestran su naturaleza reactiva contra las teoras
psicolgicas y psiquitricas que situaban el origen de los procesos psi-
copatolgicos en espacios no biolgicos. Una reaccin que se ha lle-
vado a cabo con especial virulencia en Estados Unidos (debido pro-
bablemente al importante impacto que all tuvieron despus de la
2.' GM las teoras psicosociales y psicodinmicas), pero que rpida-
6. El trmino biopsicosocial condensa, de hecho, una jerarqua profesional en la
que el psiquiatra asume el contenido principal (biolgico), el psiclogo el secunda-
rio (psicolgico) y el trabajador social el terciario (social). En esta jerarqua se esta-
blecen caminos posibles hacia abajo (biopsicosocial), pero no hacia arriba (sociopsi-
cobiolgico).
266 ~ Medicina y cultura
mente se ha infiltrado como modelo hegemnico en la profesin psi-
quitrica mundial. Una internacionalizacin que para sus propios de-
fensores es:
... no slo el resultado del imperialismo psiquitrico, sino de la corres-
pondencia entre las categoras y los fenmenos del mundo real. Unos
fenmenos que tienen su paralelismo en las enfermedades fsicas (Ro-
bins y Helzer, 1986, p. 410).
. Interesante identificacin entre categoras y fenmenos que per-
mue presentar las nosologas psiquitricas como entidades neutrales
y, por lo tanto, no dependientes de un contexto histrico-cultural. Co-
rrespondencia entre las palabras y las cosas que desvela una orienta-
cin positivista de los fenmenos psicopatolgicos.
La copia de los hechos
El neokraepelinismo, como la biomedicina en general, guarda una es-
trecha relacin Con la tradicin filosfico-empirista del lenguaje.
Autores tan diversos como Lan Entralgo (1961), Givner (1962) o
Good (1977 Y1994) han tratado de poner en evidencia que la teora
de Locke sobre el entendimiento humano y sus procesos constitutivos
fue desarrollada a partir de las investigaciones mdicas de su amigo
Sydenham, fundamentalmente en lo que respecta a los conceptos de
designacin y clasificacin."
A pesar de que tendramos que matizar que Locke es ms un
racional-empirista que un crudo empirista, lo cierto es que la vincu-
lacin que establecen estos autores entre empirismo y medicina oc-
cidental es claramente acertada. En el discurso mdico que se ha de-
sarrollado desde Sydenham, designar y clasificar han constituido dos
actividades necesarias para el desarrollo del conocimiento. Pero no
de un conocimiento especulativo o de un saber que tome conciencia de
la distancia que separa a las palabras de las cosas, sino de un cono-
7". El propio Locke hace una referencia de honor a su amigo Sydenham en su The
Epistle to the Reader que abre An Essay Concemng Human Understandng, Vase
Locke (1975, pp. 9-10).
Anatoma de una ilusin ~ 6 7
cimiento que anuda la denotacin y lo denotado bajo una relacin iso-
mrfica, De esta manera se ha eliminado toda distincin entre ca-
tegoras biomdicas (ideacionales) y procesos patolgicos (reales).
Una categora diagnstica no es percibida como una construccin so-
cial ms o menos arbitraria, que se caracteriza por su inscripcin en
un contexto cultural e histrico determinado, que es el resultado de
formas histricas de tratamiento. Desde la psiquiatra biomdica, las
categoras son entendidas como unidades reales y universalmente v-
lidas. Ellas son la simple consecuencia de la evolucin del conoci-
miento mdico, de las investigaciones experimentales y del anlisis
epidemiolgico. En otras palabras, de esa lgica interna que en su
adecuacin al mundo real permite dejar a un lado las categoras err-
neas y resaltar las verdaderas (Robins y Helzer, 1986).
Sin duda, una de las caractersticas que revela la circunscripcin
de los ltimos DSM a este ideario de conocimiento es la ya citada auto-
definicin de taxonomas atericas y puramente descriptivas. Con
ello se muestra la asuncin epistemolgica de entender el proceso de
conocimiento en una determinada direccin: la que se dirige desde los
hechos hacia la teora y no la orientacin que, inversamente, descubre
los hechos a partir de una hiptesis terica. Como los DSM se mues-
tran como una simple presentacin de trastornos, sndromes, snto-
mas y manifestaciones, el camino hacia la teora emerge como una ta-
rea inacabada que habr de completar cada clnico de acuerdo con su
bagaje terico. Ahora bien, es posible elaborar una descripcin no-
solgica sin un tipo de teora? Y no ser esta autodefinicin aterica
un indicador de una teora subyacente?
Faust y Miner, en un artculo ya citado sobre las conexiones en-
tre el empirismo y el DSM-III, han tratado de mostrar la imposibili-
dad de una aproximacin aterica como la que se propugna en esta
nosografa:
Nosotros pensamos que la apariencia de objetividad de los DSM-III es
una ilusin. Es posible que en ellos la teora y la inferencia hayan sido
reducidas, pero en absoluto eliminadas. De hecho, estos textos estn
repletos de presupuestos y asunciones tericas (1986, p. 963).
Desde este punto de vista, el DSM-III se manifiesta como una
clasificacin no exenta de presupuestos tericos. Es ms, es precisa-
268 ----------------- Medicina y cultura
mente la negacin de la teora el elemento que permite situar este ma-
nual en el terreno del ideario empirista. Y es que para estos autores la
restriccin que se trata de imponer en el DSM-I1I a la inferencia y al
desarrollo terico es, en definitiva, la aplicacin del principio baco-
niano de que la naturaleza se revela a s misma mediante hechos y fe-
nmenos objetivos y directamente observables. De hecho, la descrip-
cin precisa cumple el papel de reflejar con una serie de categoras un
orden de realidad que se descubre ms que se construye y que emer-
ge en calidad de irrefutable. Un objetivo que segn Faust y Miner es
inalcanzable, no slo para la psiquiatra, sino tambin para cualquier
disciplina cientfica.
En una lnea similar, Fabrega (1987) ha ubicado el DSM-I1I en
el marco de una epistemologa naturalista de las enfermedades men-
tales erigida sobre el modelo de la botnica. Sin embargo, y segn
este autor, una taxonoma botnica difiere ontolgicamente de una
clasificacin de trastornos psiquitricos, pues mientras en la primera
pueden establecerse correspondencias ms ajustadas entre un objeto
y una categora, en la segunda el asunto es mucho ms complejo. La
razn es que las manifestaciones de los trastornos mentales son, fun-
damentalmente, realidades conductuales que adoptan un mayor grado
de abstraccin (1987, p. 384). Un ejemplo que utiliza para clarificar
esta distincin es el fenmeno de la comorbilidad; esto es, y como ya
hemos indicado anteriormente, la existencia de diferentes criterios
diagnsticos en un mismo caso y la dificultad de discernir qu perte-
nece a qu: a qu pertenecer la conducta agresi va del paciente, a un
trastorno esquizofrnico, a un trastorno de la personalidad, a un tras-
torno por uso de sustancias?
Tanto en la apreciacin de Faust y Miner como en la de Fabre-
ga, se observa que el planteamiento que subyace en ese listado de sn-
tomas, cursos, evoluciones y diagnsticos que componen los nuevos
DSM no es un estado aterico, intacto y posible, sino su circunscrip-
cin a una teora empirista del lenguaje, a una doctrina que establece
una identificacin isornrfica entre las categoras y los fenmenos a
designar. Diagnosticar se convierte, en las taxonomas neokraepeli-
nianas, en el simple ejercicio de otorgar los nombres ya preestableci-
dos de las cosas. Con esta maniobra se trata de reducir la inferencia
terica de una manera muy similar a como la orientacin positivista
tradicional trataba de circunscribir su alcance terico a la copia de
Anatoma de una ilusin 269
los hechos (Habermas 1989, p. 93). Y es que las categoras emergen
como representaciones que se adaptan a una realidad psicopatolgica
de la misma forma que el positivismo clsico entenda que el pensa-
miento poda adaptarse a los hechos. En este contexto, los DSM no se
presentan como taxonomas atericas, sino que aqu la teora, y de
nuevo como en las escuelas positivistas, es limitada a la necesidad
de justificar la autoeliminacin de una reflexin sobre la relacin en-
tre sujeto y objeto de conocimiento, entre representaciones y hechos
(o representaciones), entre categoras diagnsticas y manifestaciones
psicopatolgicas.
El sesgo empirista no tendra tanta trascendencia si lo que estu-
viera en juego fuera clasificar especies arbreas, fsiles o incluso en-
fermedades de la piel. Sin embargo, en el caso que nos ocupa el asun-
to es todava ms complejo, puesto que, como nos seala Fabrega, los
trastornos mentales son generalmente realidades abstractas: no slo
involucran hechos, sino tambin, y fundamentalmente, comporta-
mientos, experiencias, emociones y expresiones.
En el desarrollo de su prctica clnica, el psiquiatra se encuentra
con manifestaciones que ms que signos fsicos son quejas, compor-
tamientos y expresiones de malestar. Dicho de otra manera, son reali-
dades lingsticas y culturales expresadas por los pacientes y no tan-
to fenmenos fsico-naturales que pueden ser observados por el
profesional. El abultamiento del abdomen no dice nada por s mismo;
en cambio, me duele el corazn o me siento decado son expre-
siones que nos remiten a un emisor, a un contexto y a un cdigo de
significados. Sin embargo, los DSM resuelven rpida y superficial-
mente esta clara distancia reificando las expresiones de malestar, re-
convirtindolas en realidades objetivas como un eccema o un abulta-
miento del abdomen. Tomemos algunos ejemplos ilustrativos. Un
individuo presenta una esquizofrenia si, en su fase activa (durante
un mes como mnimo), presenta dos sntomas como ideas deliran-
tes y lenguaje desorganizado que se acompaan de una disfuncin
social y laboral (APA, 1995, p. 285). Otro padece un trastorno dist-
mico si, al menos durante dos aos, manifiesta nimo deprimido y al
menos dos sntomas entre seis posibles, como sentimientos de de-
sesperanza y baja autoestirna (1995, p. 349). Un tercero sufre de
abuso de sustancias psicoactivas si, por ejemplo, hace un uso re-
currente de la sustancia en situaciones en que ste es fsicamente
270 ----------------- Medicina y cultura
arriesgado (por ejemplo, conducir estando intoxicado) durante un
mes como mnimo. Un cuarto padece un trastorno paranoide de la
personalidad si presenta cuatro manifestaciones entre siete, como:
1) sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar
de ellos, les van a hacer dao o les van a engaan>; 2) preocupacin
por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los ami-
gos y socios; 3) en las observaciones o los hechos ms inocentes
vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores
(por ejemplo, el sujeto sospecha que el vecino saca la basura tempra-
no slo para molestarle); 4) alberga rencores durante mucho tiem-
po, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios (APA,
1995, p. 654).
Llama la atencin, no slo la fragilidad de los criterios, sino la
manera en que stos se utilizan. Por un lado. es evidente que alber-
gar rencores, no olvidar los insultos o sospechar que alguien se
aprovecha de l no son fenmenos directamente observables, sino
que requieren de una fina interpretacin, e incluso de una contrasta-
cin entre diferentes interpretaciones: la del supuesto afligido por un
trastorno paranoide de la personalidad y la de su cnyuge, parien-
tes y amigos. No obstante, el listado de criterios diagnsticos ofrece
una imagen de las diferentes manifestaciones como elementos esta-
bles que, a la hora de elaborar un diagnstico, pueden ser desgajados
de su contexto histrico-cultural. Cierto es que en el DSM-IV se hace
un nfasis especial y hasta el momento indito en el anlisis del con-
texto social y cultural del afectado (1995, p. 633). Ahora bien, dif-
cilmente se puede llevar a cabo una contextualizacin cultural en toda
su extensin cuando se parte de criterios diagnsticos en donde los
diferentes atributos sociales y psi casociales han sido previamente
biomedicalizados. De hecho, los factores psicosociales y sociocultu-
rales son convertidos en este manual en criterios diagnsticos y utili-
zados como realidades fsicas que responden a un orden de realidad
universal y reconocible. El clnico debe, entre todos ellos, hallar
aquellos criterios pertinentes para descubrir una especie psicopatol-
gica similar a las enfermedades de etiologa fsica conocida. Tambin
debe proceder a valorar las manifestaciones y su duracin temporal
en trminos de una agrupacin lgica que le revele un diagnstico.
Ahora bien, y este es el problema, las agrupaciones que nos presentan
los nuevos DSM no son representaciones que tratan de dar cuenta de
Anatoma de una ilusin 271
hechos. sino representaciones de otras representaciones. Sin embar-
go, en el manual no se insiste suficientemente en la necesidad de en-
tender estos criterios como realidades culturales que dependen de un
contexto nativo. Ms bien, los criterios aparecen como una especie de
hechos o significantes naturales que no estn sujetos a una variabili-
dad cultural. Alucinaciones auditivas, sospecbas de ser explota-
do, sentimientos de desesperanza o baja autoestima se manejan
como fenmenos factuales ms que como resultados ineludibles de
una interpretacin y contextualizacin cultural. Las categoras y cri-
terios aparecen, as, reificados y reconvertidos en. hechos positivos,
naturales y directamente reconocibles. Pero, como es obvio, el peso
de algunos interrogantes se hace evidente. Porque, qu es senti-
mientos de desesperanza y desde el punto de vista de quin?, sobre
qu criterios determinar la baja autoestima?, por qu entender la baja
autoestima como una manifestacin patolgica", cul es la base su-
ficiente para sentirse cuerdamente explotado? Por no entrar ya en
preguntas como: es verdad o es falso que el vecino saca la basura
slo para molestar al paciente?
Al margen de la necesidad de diferenciar entre la verdad y la
mentira, una tarea no slo propia del clnico, sino de cualquier inves-
tigador de los comportamientos humanos, lo que resulta evidente es
que estas preguntas slo pueden responderse de acuerdo con un an-
lisis del contexto social y cultural en donde los sentimientos de de-
sesperanza, la baja autoestima o el sentirse explotado pueden adqui-
rir un sentido.
Evidentemente, la distancia que separa a las categoras (ideales)
de los fenmenos (reales) no es una cuestin que se circunscriba a la
psiquiatra, sino que es una condicin de toda forma de conocimien-
to. No obstante, en la psiquiatra el tema se complica an ms que en
otras disciplinas biomdicas que pueden limitar su metodologa a la
observacin de procesos fisiopatolgicos. La razn es que los crite-
rios sintomatolgicos que utiliza una nosologa como el DSM-III(R)
o el DSM-IV no responden, generalmente, a una realidad muda y ase-
mitica que pueda descubrir el clnico con su observacin, sino al do-
minio de la experiencia del paciente y de sus expresiones. Los DSM
muestran aqu la contradiccin de proceder a una reificacin de las
expresiones del enfermo como si fueran hechos positivos y aislados.
Pero un eccema o la representacin radiogrfica de un proceso neo-
272 ---------------- Medicina y cultura
plsico poco tienen que ver con la baja autoestima. El diagnstico de
esta ltima no puede llevarse a cabo sin entender que el objeto de co-
nocimiento es un emisor humano, cuya conducta se inscribe en un
contexto de significados y experiencias. De otra manera se corre el
riesgo de encerrar el sentido de las expresiones de los afectados en los
moldes de una especie de sentido comn profesional o, si se prefiere,
de una fiabilidad diagnstica que no permita dar cuenta de una evi-
dente variabilidad cultural. Con ello no queremos afirmar que la fia-
bilidad de unos criterios diagnsticos no sea importante y necesaria
para la constitucin de una clasificacin vlida, ni que sea imposible
una cierta validacin de las categoras diagnsticas. Ms bien, el pro-
blema es que la validez de una categora en psiquiatra necesita, tan-
to de una interpretacin del contexto en donde los sntomas adquieren
su sentido, como de una autorreflexin sobre el carcter auxiliar de
las propias categoras. Como indica acertadamente Kleinman:
La validacin de las categoras diagnsticas no supone simplemente la
verificacin de los conceptos usados para explicar las observaciones.
Tambin supone la verificacin del significado de las observaciones en
un sistema social dado (un pueblo, una clnica urbana, un laboratorio
de investigacin). Esto es, la observacin es inseparable de la interpre-
tacin. Las categoras diagnsticas no son cosas, [...] Las categoras
son el resultado de desarrollos histricos, influencias culturales y ne-
gociaciones polticas. Las categorfas diagnsticas no son una excep-
cin (Kleinman, 1988, p. 12).
Ciertamente, en los nuevos DSM se hace alusin a que la inter-
pretacin de los sntomas y de los trastornos mentales no es una tarea
propia de la clasificacin, sino del clnico que, de acuerdo con su di-
ferente bagaje terico y prctico, deber llevar a cabo con posteriori-
dad al diagnstico. No obstante, si algo parece cierto es que la inter-
pretacin de los contenidos que relata el paciente queda limitada a la
propia estructura descriptiva de unos criterios diagnsticos ya dados.
De esta manera se dificulta una comprensin (Verstehen) y una inter-
pretacin (Auslegung) de las expresiones del paciente, que habrn
sido ya reconstruidas en un formato de manifestaciones biolgicas. Y
todo en beneficio de unas categoras diagnsticas que, en ltima ins-
tancia, flotan a la deriva, pues son ajenas a un conocimiento de las ba-
ses etiolgicas.
Anatoma de una ilusin 273
En definitiva, el problema ms crucial de las taxonomas neo-
kraepelinianas es la forma de cerrar la interpretacin de los fenme-
nos psicopatolgicos y sus factores psicosociales asociados con una
estructura descriptiva que se erige sobre el modelo de las representa-
ciones como copia de los hechos. Claro est que con este ejercicio po-
sitivista se suprimen algunas incomodidades. En el dominio de la
prctica, por ejemplo, la idea de isomorfismo entre categoras y he-
chos elimina el riesgo de la paralizacin: no olvidemos que la psi-
quiatra es tambin una tcnica que requiere una capacidad de res-
puesta ms o menos rpida. En el lado de la teora, sin embargo, lo
que se consigue es de otro orden: la supresin de una autorreflexin y
una autocrtica sobre las propias categoras diagnsticas. Un peligro
que ya seal Breuer en Estudios sobre la histeria. All, y tras esta-
blecer su argumentacin terica sobre la histeria, Breuer avisaba al
lector sobre la distancia que seguramente separaran las representa-
ciones auxiliares que l y Freud acababan de componer y la reali-
dad casi inalcanzable. Es ms, culminaba Breuer, de ellas slo pode-
mos decir aquello que de la tragedia dijo Teseo en Sueo de una
noche de verano (de Shakespeare): "Aun lo mejor en este gnero no
son ms que sombras". (Breuer y Freud, 1985, p. 260).
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12.
El afecto perdido
Jos Fernndez-Rufete
A Higinio Marn
Condicionantes tericos y accin clnica
El anlisis de los espacios clnicos desde la antropologa ha puesto en
evidencia un sndrome contradictorio de duda e interrogacin respec-
to a los modelos mdicos imperantes y su asociacin con la cosifica-
cin de la realidad de los procesos de enfermedad/atencin. Localizar
una serie de ejes descriptivos en los mecanismos institucionales ycl-
nicos implica asumir la existencia de una serie de determinantes cul-
turales y sociales que hacen visibles las diferencias, las desigualdades
y los procesos transaccionales que definen el campo de la medicina y
a su accin clnica.
Pretendo iniciar mi reflexin en torno a dos conceptos que con-
sidero fundamentales en este contexto y que pueden ayudar a desve-
lar, desde un primer momento, la lgica del orden de interaccin en el
campo de la medicina y, concretamente, en el espacio clnico: me re-
fiero a los conceptos de estrategia e inters. Ambos conceptos operan
implcitamente en aquellos ncleos fundamentales que, desde mi
punto de vista, reorganizan y determinan constantemente cualquier
principio relacionado con el orden y la interaccin en el espacio cl-
nico. El concepto de estrategia alude a los ejes de accin que no res-
ponden a un clculo de objetivos predeterminado, sino que se orientan
a partir de regularidades y configuraciones coherentes socialmente
inteligibles para los agentes sociales.
El concepto de inters, responde a dos objetivos, que recoge
Wacquant:
278 ---------------- Medicina y cultura
En primer lugar, tratade romper con la visin ingenua de la accin so-
cial que se aferra a la frontera artificial que hay entre accin instru-
mental y accin expresiva o normativa, y que impide de esta manera el
poder reconocer las diversas formas de ventajas no materiales que
guan a los agentes que parecen desinteresados. Yen segundo lugar,
sugiere la idea de que la gente es arrancada de un estado de indiferen-
cia por los estmulos enviados por algunos campos. Yeso porque cada
campo llena la botella vaca con un vino diferente. La gente no est
preocupada por determinados resultados futuros implcitos en estarlo
de posibilidad enel presente, a no seren la medida enque el hahitus la
predisponga a percibirlos y perseguirlos (1994, p, 31).
Este concepto no slo se opone al de desinters, sino al de indi-
ferencia. Ser indiferente quiere decir no estar motivado yeso es pre-
cisamente lo que no caracteriza cualquiera de los aspectos relacio-
nados con el eje salud/enfermedad. La indiferencia es un estado
axiolgico de no preferencia y es un estado de conocimiento en el
cual somos incapaces de notar cualquier diferencia entre los envites
propuestos en el juego (Bourdieu y Wacquant, 1994, p. 93). Tener in-
ters es reconocer, en el campo de la medicina, que aquello que pue-
de pasar tiene sentido y que es importante porque as ha sido incor-
porado (y si es importante la salud lo es igualmente la enfermedad).
Lejos de ser una invariante histrica, el inters es una arbitrariedad
histrica, la construccin de un espacio ideolgico relacionado con la
enfermedad y los estados de salud, que no puede ser conocida si no es
a travs de un anlisis histrico.
Este inters especfico que define el campo de la medicina se di-
ferencia segn la posicin que se ocupe en dicho campo, segn la tra-
yectoria que define a cada uno de los agentes sociales implicados en
el campo, as como del capital' de que dispongan. En relacin con
este ltimo aspecto, el conocimiento mdico en el contexto cientfico
de la medicina representa una forma de expresin del capital simb-
lico que es reconocido legtimamente por el Estado' al otorgar unos
l. Un capital es ~ o o aquello que resulta eficiente en un campo determinado, como
un arma que permite al que la posee ejercer un poder y una influencia. Por este moti-
v o ~ y como hapuesto de r l i ~ v ~ Bourdieu (1991a) en un trabajo de carcter emprico,
~ Igualmente tmportante definir qu es un campo como determinar las especies de ca-
pital que en l actan y cules son, en definitiva, sus efectos.
2. Lo que en trminos weberianos representa la violencia legtima del Estado.
El afecto perdido 279
ttulos que as lo atestiguan. Un fenmeno importante en la normali-
zacin del conocimiento y del saber mdico.fue, como ha sealado
Foucault (1990, pp. 120 Yss.), conceder a la universidad y a la propia
corporacin mdica las decisiones sobre la formacin mdica y la
concesin de ttulos mediatizados por el Estado.
Este conocimiento mdico se expresa en actividades tanto teri-
cas como tcnicas, pero fundamentalmente, y como vaya poner de
manifiesto a lo largo de este captulo, es en su relacin con la medici-
na aplicada y particularmente hospitalaria donde los agentes sociales
tienen acceso al saber mdico a partir de unas condiciones especfi-
cas. Como ha resaltado Menndez (1981), este aspecto supone una
relacin de subordinacin, una relacin asimtrica, que slo puede
explicarse en funcin de las diferencias en la estructura de capital en-
tre los mdicos (articuladores y ejecutores del saber) y los conjuntos
sociales.
Como ha puesto de manifiesto Jess Ibez, el discurso cient-
fico (expresin del saber mdico en nuestro caso) es sistmico y
operatorio, puede crecer continuamente en su dimensin propia diri-
giendo una masa creciente de fenmenos, en un proceso al parecer
indefinido, lo que ha permitido acariciar la ilusin de haber recupe-
rado, a un nivel superior y adems dinmico, la unidad primitiva de
magia y mito (Ibez, 1986, p. 24).'
Plantear mi discurso desde esta perspectiva va a permitir poner
de manifiesto:
a) La forma en que se utiliza ese conocimiento (saber) cientfico y de
qu modo se establecen y delimitan los espacios dominados por este
saber cientfico.
b) Cmo se lleva a cabo el proceso de formacin de sus objetos (en este
caso respecto al complejo VIH-SIDA) y la construccin de un marco
conceptual alrededor de ellos.
La utilizacin del conocimiento cientfico en el contexto de la
medicina va a depender, en primer lugar, del grado o importancia
que adquieran los procesos de codificacin, que en el campo de la
3. Las rupturas epistemolgicas, esto es, las conquistas frente al saber espontneo,
as como las reducciones aparentes del rea de no saber que oculta este saber, han pro-
ducido el tipo de saber que solemos llamar cientfico.
280 Medicina y cultura
medicina aparecen vinculados a la normalizacin de las prcticas y
la disciplina en torno al eje salud/enfermedad. El cdigo es un me-
canismo que introduce uniformidad en la respuesta de los agentes
sociales sobre determinados aspectos (frmulas universales o no).
No pocos autores han puesto el acento en la importancia de este con-
cepto, pero muchos de ellos lo han hecho con un carcter indiferen-
ciado, esto es. sin tener en cuenta la importancia sistemtica de los
procedimientos prcticos que se esconden tras la construccin de un es-
pacio normalizado (y normalizador) y codificado como es el de la
medicina.
En este contexto, la codificacin ser abordada como una ope-
racin de mantenimiento del orden simblico que tiende a una homo-
geneizacin en el campo de la medicina (como en otros muchos cam-
pos). Por una parte, orienta toda su capacidad para terminar con las
imprecisiones y las ambigedades al establecer los espacios concep-
tuales y de significado en torno al eje salud/enfermedad. Por otra par-
te, implica libertad para crear conceptos y objetivar realidades limi-
tando todos aquellos aspectos indefinidos que no tengan cabida en
este proceso de creacin, de objetivacin. En ltima instancia, la co-
dificacin es la manifestacin de un consenso controlado sobre el
sentido que se otorga al eje salud/enfermedad. De esta forma, con-
ceptos tales como biolgico, natural, emprico, racional, cientfico,
objetivo o verdadero, sustentan todo un edificio ideolgico y limita-
tiva que confiere a la medicina y a la prctica mdica un estatuto on-
tolgico que le permite reservarse el monopolio de un tipo particular
de violencia simblica legtima.
Las experiencias pasadas se introducen en las propias normas de
la institucin de manera que actan como gua de las expectativas
presentes y de futuro. El grado de codificacin de las expectativas por
parte de las instituciones determinar el control que ejercen sobre la
incertidumbre, con el efecto aadido de que el comportamiento tien-
de a acomodarse a la matriz institucional.
La objetivacin asociada a la codificacin plantea la posibilidad
de un control lgico en cuanto a la coherencia de esos conceptos de-
finidos en relacin con el eje salud/enfermedad. Objetivar es hacer
visible lo pblico, conocido por todos, publicado en los trminos en
que cada campo dispone, empleando para ello todo su capital, ha
planteado Bourdieu (1991b). Ello va a permitir hablar del sentido ob-
El afecto perdido 281
jetivado de la institucin mdica y de las relaciones que en ella se
producen. Relaciones, por otra parte, corporeizadas en actos suce-
sivos de transmisin de mensajes (cargados de conceptos codificados
y objetivados), en una relacin de comunicacin mdica que im-
plica una definicin social (que ser ms explcita y codificada cuan-
to ms institucionalizada est esta relacin): de cualquier aspecto re-
lacionado con el eje salud/enfermedad, del cdigo en el que debe ser
transmitido, y de aquellos que tienen el derecho de transmitirlo. Es
decir, una relacin de comunicacin que esconde tras de s una opo-
sicin entre el saber y su opuesto (no saber). Como ha puesto de ma-
nifiesto Menndez.
La situacin de paciente es potencial para todos los estratos de la so-
ciedad y la misma se construye subordinadamente a partir del recono-
cimiento de una relacin estructurada en torno a saber/no saber, de una
relacin en la cual el que sabe utiliza un lenguaje subordinante, ya
que pretende ser cientfico, verificado, universal (1984, p. 8).
En relacin con ese lenguaje de subordinacin del que habla
Menndez, es importante significar la existencia, en el campo de la
medicina (como en otros muchos campos), de un habitus lingstico,
que, por una parte, es un sistema de disposiciones socialmente cons-
tituidas e implica una propensin a hablar de la salud y la enferme-
dad de una cierta manera, a formular ciertas cuestiones que en otro
contexto no seran vlidas y tambin una competencia legtima para
hablar de todo aquello que en el citado campo se produce. Esta com-
petencia pertenece a todos los conjuntos sociales, pero ser la es-
tructura de capitales en el interior del campo la que determine los
grados de legitimacin.' Toda mi experiencia etnogrfica en el espa-
cio clnico no ha hecho sino recordarme esta especie de hegemona
lingstica propia de la medicina en la que la asimetra se hace paten-
te al mismo tiempo que legitima esa estructura social hegemnica que
constituye y determina el campo de la medicina. Esa competencia se
define como una aptitud lingstica para engendrar una infinidad de
discursos y de conceptos sobre la salud y la enfermedad, sobre la vida
4. Para ver la relacin existente entre habitus lingstico y estructura de capitales.
vase Bourdieu (l991b).
282 Medicina y cultura
y la muerte, sobre lo normal y lo patolgico y como la capacidad so-
cial de utilizar adecuadamente esta competencia en cualquier situa-
cin registrada en aquel campo.
El carcter oficial y legtimo de los sucesos lingsticos del
campo de la medicina niega a los agentes sociales que no poseen el
capital adecuado y que, por lo tanto, ocupan una posicin desigual
(inferior) dentro de ese campo, la capacidad de hablar con autori-
dad, y esto es lo que hace al campo ms dominado por los domina-
dores, o sea, los detentadores de la competencia lingstica legtima
(en definitiva, los mdicos). En este sentido, la competencia lings-
tica en el campo de la medicina no debe ser considerada como una
simple capacidad tcnica, sino como una capacidad estatutaria. Con
ello quiero referirme al hecho de que no todas las formulaciones lin-
gsticas son igualmente aceptables y que no todos los interlocutores
son iguales.
Todo intercambio lingstico implica un acto de poder, ms an
en la medida en que implica agentes que ocupan posiciones desigua-
les o asimtricas en la distribucin del capital pertinente.'
Esta particular visin del lenguaje y de los intercambios lin-
gsticos es importante por el hecho de que puede permitirme com-
probar como ambos se integran en el orden interaccional.
La eficacia del lenguaje mdico no reside en el discurso mismo,
sino que esta eficacia resulta del poder delegado por la institucin. La
legitimacin institucional (y, por lo tanto, estatal) de las estructuras
objetivas que operan en el campo de la medicina se corresponde con
una legitimidad de las palabras y de las personas que las pronuncian
y slo funciona en la medida en que los que la padecen, esto es, los
conjuntos sociales, reconocen a los que las ejercen. Para dar cuenta
de esta accin a distancia intentar reconstruir el espacio social en el
cual son engendradas y ejercidas las disposiciones y las creencias que
hacen posible, en el campo de la medicina, la eficacia mgica del
lenguaje, de las prcticas y, por lo tanto, de las representaciones: el
hospital (institucin mdica por excelencia).
Por otra parte, el espacio hospitalario es, adems y como inten-
5. Sobre todo si tenemos en cuenta que es la posicin que se ocupa sincrnicamen-
te y diacrnicamente en la estructura del campo de la medicina, aquello que se expre-
sa a travs del habitus lingstico.
El afecto perdido 283
tar poner de manifiesto, un lugar para las luchas simblicas' por el
poder de producir e imponer una visin y un orden respecto de estos
objetos y de sus circunstancias sociales. La legitimacin de este or-
den y de esta visin no es producto de una accin deliberada de im-,
posicin simblica; los agentes aplican a las estructuras objetivas del
campo de la medicina estructuras de percepcin y apreciacin que
son fruto de esas mismas estructuras codificadas y adquiridas me-
diante un perodo de aprendizaje, objetivadas y formalizadas, y por
ello en la mayora de las ocasiones las perciben como evidentes.
En la lucha simblica por la produccin del monopolio de la no-
minacin legtima (poner nombres y asegurar la constancia de las prc-
ticas y representaciones), en el campo de la medicina respecto al eje sa-
lud/enfermedad, los agentes sociales empean el capital simblico que
adquirieron en luchas anteriores y que aparece garantizado oficialmen-
te. Los ttulos que reconocen a la medicina, como ya he sealado, son
en s mismos verdaderos ttulos de propiedad simblica que otorgan el
derecho a ciertas ventajas de reconocimiento y a ciertas formas espec-
ficas de nominacin. La clasificacin objetiva, y la jerarqua de los dis-
tintos valores acordados a los individuos y a los grupos implica que los
poseedores de un fuerte capital simblico estn en condiciones de im-
poner la escala de valor ms favorable a sus productos. La verdad, en el
campo de la medicina, aparece circunscrita a luchas entre los agentes
que estn desigualmente equipados para alcanzar una visin global,
autoverificante, respecto al propio campo y a los objetos en l incluidos.
Estas luchas simblicas pueden adoptar dos formas diferentes:
-Desde una dimensin objetiva, se estructuran en torno a una
serie de acciones a partir de representaciones estructuradas para dar
una respuesta social a la enfermedad y que se presentan como el ni-
co instrumento valido (legtimo) para hacer valer esa realidad.
-Desde una dimensin subjetiva, permiten introducir cambios
en determinadas categoras de percepcin en el eje salud/enfermedad,
6. Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu (1988), en la lucha simblica por
la produccin del sentido comn, o ms precisamente por la nominacin legtima, los
agentes empean su capital simblico (capital cultural + capital econmico) que ad-
quirieron en luchas anteriores y que puede ser jurdicamente garantizado. El capital
simblico puede ser oficialmente garantizado e instituido jurdicamente mediante el
efecto de la nominacin oficial (acto por el cual se otorga a un agente o grupo de
agentes una calificacin legalmente reconocida y que se expresa como una de las ma-
nifestaciones ms tpicas del monopolio del Estado).
284 Medicina y cultura
as como en las principales estructuras evaluativas o cognitivas: cate-
goras de percepcin y sistemas de clasificacin que establecen prin-
cipios de divisin legtimos.
Accin clnica y modelo de asistencia en los Servicios de
Medicina Interna. El caso del complejo VIH-SIDA
Los actos de objetivacin a los que me he referido son slo un ele-
mento ms de los procesos que se esconden tras los objetivos asisten-
ciales del hospital. Para entender el carcter especfico del proceso
asistencial del complejo VlH-SIDA en el contexto de los equipos de
los Servicios de Medicina Interna (SMI) habr que remitirse al anli-
sis de los principales elementos que caracterizan y perfilan el modelo
de asistencia global de los equipos de dichos servicios. Este modelo se
puede caracterizar a partir de una serie de condiciones que, en mi opi-
nin, determinan la prctica y que me permiten hablar de ste como:
estructurado en torno a la clasificacin, estructurado en torno al saber
y estructurado en torno a las relaciones de poder (poder simblico).
Estructurado en torno a la clasificacin
Para situar el origen de la clasificacin en el contexto del Servicio de
Medicina Interna (SMI) habr que centrar la atencin fundamental-
mente en los mecanismos institucionales que en el campo ms amplio
de la medicina producen esquemas de clasificacin ajustados a las es-
tructuras objetivas que determinan ese campo: los principios de divi-
sin formulados en el contexto de la clasificacin elevan la objetividad
del discurso y de la prctica cientfica (y su capacidad de moviliza-
cin) a un grado de legitimacin cuasiuniversal. Este universalismo,
en un sentido estricto, hace referencia al canon relacionado con la
afirmacin de que si algo es verdad, sea cual sea su fuente, debe ser
sometida a criterios impersonales preestablecidos." El universalismo
7. Para una visin ms concreta del universalismo cientfico y sus respectivos abor-
dajes tericos se hallar en Merton (1980), Bourdieu (1991 b) o Foucault (1990).
El afecto perdido 285
halla un contexto adicional en la necesidad de que la prctica mdica
permanezca abierta al talento y la justificacin a este hecho la otorga
el objetivo institucional en s mismo.
Ello provoca unos efectos que se graban sobre el/los individuo/s
clasificado/s, sobre su experiencia vital, de forma que ste queda de-
finiti vamente consagrado a los lmites de la institucin. La clasifica-
cin notifica al individuo lo que l es y lo que l tiene que ser en
adelante. La clasificacin significa a alguien su identidad. En la lnea
de lo expuesto por Taussig (1995), la epistemologa que se esconde (y
que se produce y reproduce) tras los principios de clasificacin de los
profesionales en los contextos clnicos termina reforzando la com-
prensin (impuesta) del paciente sobre el funcionamiento de su cuerpo
y de su nueva circunstancia (papel de enfermo). Este autor lo expresa
de la siguiente manera:
Se produce en el paciente frecuentemente una alienacin de los senti-
dos, pasndoselos al profesional, quien se ha convertido en el guardin
yen el banquerode su mente (y se su cuerpo) (Taussig, 1995, p. 116).
El funcionamiento de esta maquinaria de clasificar permite poner
de manifiesto las categoras de entendimiento profesional (que ocultan
estos principios de clasificacin mdicos). De ah que la clasificacin
clnica no sea nicamente un proceso de elaboracin de tipologas a
partir de signos orientados a ser comprendidos o descifrados, esto es,
sntomas; es tambin un conglomerado de signos distintivos destina-
dos a ser valorados y apreciados as como signos de autoridad desti-
nados a ser credos y obedecidos.
La disposicin prctica de un equipo de infectocontagiosos
(IFCT) en un SMI oculta esta forma de acontecer. El encuentro con el
paciente constituye el primer momento de este proceso, ya que los
criterios de clasificacin, desde este punto de vista, se establecen a
partir de una lgica de evaluacin mdica basada en un material alta-
mente significativo: toda sintomatologa presente en el individuo y
todos aquellos datos previos que pueden dar un cierto sentido a la en-
fermedad.
Los sntomas as interpretados, y desde un punto de vista objeti-
vo, son legibles y medibles; en otros casos no son directamente ob-
servables y, por lo tanto, dependen de la visin formada de las fun-
286 Medicina y cultura
ciones corporales para percibir aquellos signos que de ordinario no
podran ser descubiertos. En el caso del complejo VIH-SIDA se pro-
duce esta doble versin en la lectura de los sntomas."
La cotidianidad de la prctica del equipo de IFCT en un SMI es
un referente idneo para ilustrar estas consideraciones. Desde este
planteamiento vaya distinguir cuatro criterios de clasificacin: a)
clasificacin diagnstica; b) clasificacin clnica; c) clasificacin
basada en el estado funcional; d) clasificacin ideolgica.
a) Clasificacin diagnstica
El proceso casi rutinario de asistencia a los pacientes de VIH-SIDA
recin ingresados se define formalmente por su papel clasificador.
Tras el ingreso de un nuevo paciente en el servicio del cual se
tiene constancia de su afectacin por el VIH-SIDA, y en la mayor par-
te de los casos procedente del servicio de urgencias del propio hospi-
tal, el procedimiento clnico aconseja un primer contacto donde se
produce una yuxtaposicin entre informacin (la que proporciona sig-
nificativamente la sintomatologa del paciente) y conocimiento (todo
aquello registrado previamente por el profesional y que entra a formar
parte de su visin clnica del caso presente). En tal caso, el protocolo
de actividades implica un acto ritualizado donde los mdicos del equi-
po se presentan y distribuyen estratgicamente alrededor de la cama.
Es en este momento cuando comienza la lectura de los sntomas: en
el caso concreto de los pacientes hospitalizados por VIH-SIDA y a
grandes rasgos, se inicia normalmente un reconocimiento en la zona
cervical y axilar para detectar la presencia de linfadenopata o gan-
glios en estas zonas. El siguiente paso es la observacin de la cavidad
oral (lengua, cielo de la boca, etc.) para detectar presencia de candi-
diasis oral o cndidas localizadas. El proceso contina con la consta-
tacin de la existencia o no de dermatitis seborreica en la zona de las
mejillas, los pliegues nasolabiales, cejas y pestaas. Otro paso es de-
tectar la presencia de lesiones cutneas infecciosas fundamentalmente
8. La diferencia entre signo y sntoma en el contexto clnico radica en la objetividad
del primeroy en la subjetividad manifiesta del segundo. La prcticamdica en el mbi-
to de asistencia hospitalaria tiende a negar el valor en s mismo del sntoma en el mo-
mento de afirmar o negar la existencia objetiva de la enfermedad. La percepcin del pa-
ciente suele verse ensombrecida por los instrumentos y materiales de decisin clnica.
El afecto perdido ~ 8
en la zona del pene y los testculos, as como en otras partes no visi -
bies del cuerpo. Al ser el pulmn una de las zonas ms frecuentemen-
te afectadas por el VIH-SIDA, el siguiente paso consiste en auscultar
al sujeto metdicamente, para ver si detectan signos neumnicos, ya
que la presencia en estos pacientes de neumona por Pneumocystis CQ-
rinii (PCP) es muy generalizada. El procedimiento suele acabar con
un examen para identificar la presencia de posibles disfunciones vi-
suales o de coordinacin de los sentidos.
Estos materiales, junto con el conjunto de datos bsicos solici-
tados previamente (existencia de diarreas persistentes, vmitos, fie-
bres o sntomas de cansancio anormales), constituyen los principales
criterios de diagnstico durante el primer encuentro con el paciente
ingresado. Luego vendr toda una recopilacin de diversas pruebas y
analticas que contribuyen de forma definitiva a construir un diag-
nstico compatible con los propsitos cientfico-mdicos y los obje-
tivos que dibuja la funcin del equipo.
El diagnstico, de esta manera, se transforma en el acto deno-
minativo por excelencia que acompaa al proceso de clasificacin en
el mbito de la medicina y en concreto en el SMI. Constituye un me-
canismo que traduce los signos corporales en signos conceptuales y
discursivos encerrndolos en la lgica de la ciencia mdica.
b) Clasificacin clnica
En aquellos ingresos en que la infeccin an no ha sido detectada,
pero se puede prever a travs de la sintomatologa presente se articu-
lan unos criterios para confirmarla que se establecen formalmente
para personas mayores de 12 aos a partir de las pruebas de deteccin
del virus. El mtodo o test ELISA' es la prueba de deteccin ms ge-
9. Estos tests detectan la presencia en el suero examinado de anticuerpos especfi-
cos que el cuerpo humano produce cuando su sistema de defensa inmunolgico hu-
moral entra en contacto con una sustancia orgnica extraa, particularmente un agen-
te bacteriano o viral. Los anticuerpos son los correspondientes bioqumicos de los
antgenos vitales, es decir, una especie de estructura en negativo de las protenas que
constituyen la cubierta y la cpsula interna del virus. El test ELISA (Enzyme - Linked
Inmuno - Sorbent Assay) consiste en mostrar a travs de una reaccin coloreada la
presencia de molculas que se ligan de manera especfica a las protenas purificadas
del HIV. El Westem-Blot es el test de confirmacin ms frecuentemente utilizado y su
objetivo es la identificacin de anticuerpos anti-VIH.
288 _
Medicinay cultura
neralizada, establecindose el criterio de infeccin cuando esta resul-
ta positiva en dos o ms ocasiones. Se recomienda adems una prue-
ba suplementaria (normalmente el Western-Blot) para la confirma-
cin de la infeccin.
Una vez confirmada la infeccin mediante este procedimiento,
el proceso de clasificacin adquiere mayor complejidad al introducir-
se una serie de elementos de decisin clnica basados en la evolucin
de la infeccin y la enfermedad por VIH-SIDA.
Es as como el conocimiento prctico del complejo VIH-SIDA
organiza una serie de esquemas clasificadores bajo el rtulo de la
ciencia natural que acaban incorporndose (y objetivndose) a un
contexto formalmente codificado en el que se inscribe toda aplicacin
clnica en relacin con la enfermedad.
Un hecho biolgico, el nivel de CD4 tan utilizado en los con-
textos de decisin clnica, se convierte en un hecho cientfico per-
diendo todos sus referentes y circunstancias sociolgicas e histricas
(incorporadas a los individuos) y se agrega al gran cuerpo de cono-
cimiento cientfico que opera en el SMI y en otros contextos clnicos.
Esta actividad clasificadora en cuanto al complejo VIH-SIDA
podra aplicarse a todo el espacio asistencial del centro reproducin-
dose en cualquiera de sus segmentos. Y si, como ya he planteado, el
diagnstico formaliza los criterios de clasificacin y su manejo clni-
co los refuerza, el contenido de los mismos se ve abocado inmediata-
mente hacia los protocolos de asistencia, constituyendo verdaderos es-
quemas motores y automatismos tecnolgicos que encierran en una
nica perspectiva las formas de abordar y pensar la enfermedad. Los
protocolos poseen la capacidad de imponer significaciones de ante-
mano y hacerlo adems en trminos de legitimidad ocultando las rela-
ciones de fuerza que se esconden tras de s. Pero tambin cumplen una
funcin de ordenamiento que ha sealado Uribe (1996, pp. 227-228):
La apelacin a la capacidad diagnosticadora de identificacin se utiliza
para confeccionar diagnsticos de seguimiento e imponer tratamientos
tambin de seguimiento, por medio de la sujecin a un esquema orde-
nado y lgicamente guiado por criterios cientficos. El protocolo, como
fase intermedia de ordenacin de alteraciones producidas por la enfer-
m ~ d d ~ e aplica para emplazar sta en una etapa del proceso y desde
ah plaruficar una modalidad de tratamiento.
El afecto perdido 289
Pero, en definitiva. autorizar las clasificaciones basadas en es-
tos procedimientos implica establecer reglas para operar respecto al
complejo VIH-SIDA, cientfica e institucionalmente aceptadas, que
contribuyen no tanto a una imposicin absoluta de la regla, cuanto a
imponer un reconocimiento inconsciente de esas reglas e inculcar, a
travs de la relacin con los pacientes, un nexo con la institucin
mdica.
Esta forma de clasificacin implica lo que podramos denominar
un efecto de teora, es decir, una delimitacin de la realidad clnica
que se ejerce por profesionales con el poder de imponer un principio
de visin o divisin y producir y reforzar determinadas parcelas del
conocimiento cientfico e ignorar otras. Cuanto mayor sea el grado en
que las propiedades de clasificacin oculten las propiedades de los
agentes que las producen mayor ser la potencia movilizadora de esas
clasificaciones.
c) Clasificacin basada en el estado funcional
La aparicin de sntomas y su constatacin clnica implican un cam-
bio de estatus en el organismo, una variacin en la regularidad so-
mtica que suele asociarse con los estados funcionales en el indivi-
duo. Desde esta perspectiva, los criterios relacionados con el estado
funcional de los individuos afectados por el complejo VIH-SIDA in-
troducen otro tipo de clasificacin que como tipologa limitativa de-
termina los procesos no slo clnicos, sino tambin sociales a los que
ste se ve abocado.
d) Clasificacin ideolgica
El contexto asistencial del SMI ofrece adems la lectura de otros cri-
terios de clasificacin que no pueden ser obviados. Sin su concurso se
estara abocado a deformar la realidad clnica encerrndola en una es-
pecie de determinismo exclusivamente biologicista que oculta otros
factores igualmente importantes.
Uno de los criterios bsicos de esta afirmacin es aquel que pone
en relacin las formas particulares de clasificacin social (es decir,
aquellas caractersticas sociales y estructuras determinadas y determi-
nantes que condicionan y definen a los agentes sociales en relacin
290 ------- Medicina y cultura El afecto perdido 291
CORRESPONDENCIA ENTRE CRITERIOS DE CLASIFICACIN MDICOS Y SOCIALES
Estructurado en torno al saber
Algunos criterios de clasificacin
El saber es una de las manifestaciones que definen el modelo de asis-
tencia y la actividad del SMI y se manifiesta en el contexto interac-
cional en tomo al complejo VIH-SIDA. A travs de este saber los
profesionales se enfrentan cotidianamente a la tarea de estructurar
Anormalidad, perversin,
desviacin, prcticas no naturales
Desorientacin social, prdida de
identidad, desviacin, criterios
relacionados con la criminalidad
Promiscuidad, irresponsabilidad,
victimismo
Victimismo e inocencia
Principios de clasificacin social
basados en vas de transmisin del
VIH-SIDA
(criterios dominantes)
Correspondencias
VIH-SIDA
Principios de clasificacin mdica
basados en vas de transmisin del
Contagio va transmisin sangunea
(hemofilia y transfusiones)
Contagio heterosexual
Contagio por prctica homosexual
Contagio va transmisin sangunea
(consumo de drogas va intravenosa)
De una forma u otra y como ha puesto de manifiesto Michael
Taussig (1996, p. 116), la prctica mdica es una manera singular-
mente importante de mantener la negacin en cuanto a la facticidad
social de los hechos. Las cosas, por ende, toman vida propia, separa-
das del nexo social que las origin y quedan encerradas en su propia
autoconstruccin. Este filtrado tecnolgico de lo social, que suele
permanecer oculto tras una realidad construida por expertos y practi-
cado como si nada ocurriese, est operando y articulando, como Ve-
mos, formas de definir las relaciones entre los profesionales y los pa-
cientes.
con contextos ideolgico-sociales ms amplios) con la clasificacin
propiamente mdica.
De la homologa que puede extraerse entre estas dos dimensio-
nes se deduce que las clasificaciones mdicas tienen una verdad ob-
jetiva muy disimulada; aquellos atributos y hexis corporales casi im-
perceptibles, pero socialmente fundados de la persona (aspecto fsico,
estilos de vida, actitudes, formas de hablar, trayectoria pasada, etc.),
constituyen criterios del acto propiamente mdico de evaluacin.
Desde este punto de vista, una de las verdades parciales del con-
texto clnico consiste en reafirmar la creencia en la autonoma del jui-
cio mdico. Ms all de esta variable se esconde un reforzamiento de
la maquina de clasificar como engranaje ideolgico que disimula a
los agentes la correspondencia entre clasificaciones mdicas y clasi-
ficaciones sociales y les permite cumplir con su trabajo en trminos
de reconocimiento.
Por ello se hace preciso comprender cmo se pueden cumplir las
funciones sociales de clasificacin sin que parezca que los agentes de
la institucin hagan ms que servir a los fines establecidos de la pro-
pia institucin y de su disciplina. Gracias a los mecanismos colecti-
vos de consagracin institucional (que comienzan primariamente en
las facultades de medicina y que atraviesan por distintos procesos ri-
tuales -MIR o residencias en hospitales), parece que la clasificacin
mdica no tenga otra base que la institucin.
Pero esto no es as y buen ejemplo de ello son las corresponden-
cias ms frecuentes empleadas por los profesionales de los equipos de
IFCT entre los criterios de clasificacin operativos en el contexto cl-
nico para definir las vas de contagio del complejo VIH-SIDA y las
estructuras de percepcin y apreciacin ms amplias (y socialmente
circunscritas) que actan como principios de clasificacin a partir de
los ejes espistemolgicos de los que surgen las premisas bsicas de la
sociedad. Estas vas de contagio as como los sntomas y signos aso-
ciados al complejo VIH-SIDA poseen una cualidad social al tiem-
po que fsica y biolgica. Durante mis estancias en distintos SMls
pude detectar una doble tipologa que me sirvi para relacionar los
principios de clasificacin mdica en base a las distintas vas de
transmisin del VIH-SIDA con otros principios de clasificacin so-
cial en base a estas mismas vas, a partir de los conceptos y defini-
ciones usados por estos profesionales.
292 Medicina y cultura
una explicacin ordenada de las distintas patologas a partir de una
disposicin desordenada de los hechos que las originan. La relacin
entre el saber (profesionales) y el no saber (pacientes hospitalizados)
en un contexto clnico se articula de forma gradual desde el ingreso
hasta el alta mdica o el fallecimiento. Durante este proceso de for-
malizacin, o estructuracin de una versin ordenada y razonada de
sus observaciones clnicas existe un objetivo ltimo: que las alterna-
tivas posibles al diagnstico establecido sean nulas.
Los dispositivos y ejes de interpretacin mdica (10 aprehendi-
do) se constituyen basados en una gran diversidad de interpretaciones
alternativas. La prctica clnica real, al menos en apariencia, consiste
en confrontar estas interpretaciones e imponer un marco adecuado
para comprender coherentemente la enfermedad, sus causas y los re-
medios adecuados a la misma.
En este contexto, los criterios de validez dependen de una rela-
cin formal de los fenmenos patolgicos observados con los sistemas
tericos previos. De esta forma, la interpretacin de los fenmenos ha
de mantener un cierto grado de conexin con un conjunto de categor-
as y conceptos dados de antemano. En esta adecuacin se articula el
saber como principio de validacin y legitimacin de la prctica clni-
ca en el campo de la medicina y en el contexto concreto del SMI.
Lo que aqu me interesa poner de manifiesto no es slo la apli-
cacin de ese saber al contexto prctico del SMI, sino tambin el anli-
sis de sus condiciones de existencia, de sus leyes de funcionamiento
y de su capacidad de transformacin de la realidad clnica. En defini-
tiva, se trata, en trminos foucaultianos, restituir en el interior de una
formacin social el proceso de constitucin del saber, entendido como
el espacio de las cosas a conocer, la suma de los conocimientos efec-
tivos, los instrumentos materiales y tericos que lo perpetan (Fou-
caull, 1990, p. 27).
Todas las tcnicas y los procedimientos puestos en prctica en el
mbito del SMI en torno al complejo VIH-SIDA derivan de una serie
de patrones estrictamente mdicos. Esto convierte al mdico en due-
o de la enfermedad pero al mismo tiempo en productor de la
misma. Los privilegios del conocimiento/saber mdico pueden ser
aprehendidos en el contexto donde, en nuestro caso, se produce la
esencia misma de la aplicacin del conocimiento. Todo ello sin olvi-
dar, como ha sealado Menndez, que
El afecto perdido . 293
la prctica mdica sintetiza elementos del saber mdico cientfico y del
saber de los conjuntos sociales; los sobredetermina a partir de una
prctica profesional reconocida bsicamente como cientfica, y los es-
cinde al fundar la explicacin terica en la dimensin biolgica (1984,
p.85).
Las actividades rutinarias de los profesionales mdicos en el
SMI y la forma en que dan lugar a argumentos lgicos (entendidos
como parte de esquemas interpretativos de carcter cientfico) son
microprocesos estructurados en torno a un saber. Recurro de nuevo a
la interpretacin que del saber hace Michel Foucaull a partir de su ar-
queologa'" para reintegrar el discurso posteriormente al mbito del
complejo VIH-SIDA. Para este autor:
A este conjunto de elementos formados de manera regular por una
prctica discursiva y que son indispensables a la constitucin de una
ciencia, aunque no estn necesariamente destinados a darle lugar, se le
puede llamar saber. Un saber es aquello de lo que se puede hablar en
una prctica discursiva que as se encuentra especificada: el dominio
constituido por los diferentes objetos que adquirirn o no un estatuto
cientfico (el saber de la psiquiatra, en el siglo XIX, no es la suma de
aquello que se ha credo verdadero; es el conjunto de las conductas. de
las singularidades, de las desviaciones de que se puede hablar en el dis-
curso psiquitrico); un saber es tambin el espacio en que el sujeto
puede tornar posicin para hablar de los objetos de que trata en su dis-
curso (en este sentido, el saber de la medicina clnica es el conjunto de
las funciones de mirada, de interrogacin, de desciframiento, de regis-
tro, de decisin, que puede ejercer el sujeto del discurso mdico); un
saber es tambin el campo de coordinacin y de subordinacin de los
enunciados en que los conceptos aparecen, se definen, se aplican y se
transforman (a este nivel, el saber de la historia natural, en el si-
glo XVIII, no es la suma de lo que ha sido dicho, sino el conjunto de los
modos y de los emplazamientos segn los que se puede integrar a lo ya
dicho todo un enunciado nuevo); en fin, un saber se define por posbi-
10. Para Foucault, la arqueologa se dirige a un tipo particular de discurso para es-
tablecer por comparacin sus lmites cronolgicos, pero tambin. y en nuestro caso es
fundamental, para describir, a la vez que ellos y en correlacin con ellos, un campo
institucional. un conjunto de acontecimientos, de prcticas, de decisiones polticas, un
encadenamiento de procesos econmicos en los que figuran oscilaciones demogrfi-
cas, tcnicas de asistencia, etc.
294 Medicina y cultura
lidades de utilizacin y de apropiacin ofrecidas por el discurso (Fou-
cault, 1988, pp. 306-307).
Si hacemos hincapi en los discursos que parten de la institucin
hospitalaria, donde la expresin nace (y se hace) de una autoridad cu-
yos lmites son coincidentes con aquellos que establece la propia ins-
titucin, se puede afirmar que las caractersticas de los discursos pro-
nunciados en estas instituciones proceden de la posicin que ocupan
en un campo de competencia (de la medicina) los depositarios de la
autoridad delegada por esa institucin (los profesionales mdicos).
Esta especie de juego de palabras no hace sino reafirmar que las
caractersticas estilsticas del lenguaje mdico en lo que se refiere a la
rutinizacin, la estereotipacin o la neutralizacin obedecen a ciertas
leyes de construccin que slo tienen sentido en una situacin legti-
ma (la clnica) y pronunciadas por una persona legitimada (el mdi-
co). Aspecto que pone en estrecha relacin las propiedades del dis-
curso, las propiedades de quien lo pronuncia y las propiedades de la
institucin que autoriza a pronunciarlo.
En el caso de los discursos en torno al complejo VIH-SIDA es
preciso que el ritual clnico!' integre una fuente de datos potencial-
mente fructfera y con un efecto lo ms inmediato posible (hablar n-
tegramente del SIDA) sobre los individuos a los que va dirigido, pero
adems ha de mostrar un poder que encuentra su origen en las condi-
ciones institucionales de su produccin.
Por otra parte, el ritual clnico ha de instituirse por medio de por-
tavoces autorizados cuya palabra concentre, segn Bourdieu (1988),
todo el capital simblico otorgado por el grupo que le ha dado ese
mandato y de cuyo poder est investido.
Con respecto a las propiedades de la institucin, hay que sealar
que sta tiende a naturalizar las oposiciones (saber/no saber, profe-
sional/profano, mdico/paciente) al consagrar o legitimar un lmite
que es arbitrario. Tanto los discursos legitimados por la institucin,
como toda la disposicin simblica que los acompaa (incluso desde
un plano material: presencia de batas blancas, ingenios tcnicos
11. Por ritual clnico pretendo expresar aquellas prescripciones que rigen de mane-
ra sistemtica la forma de la manifestacin pblica de autoridad en el contexto clni-
co; por ejemplo, las visitas en equipo o la expresin de un diagnstico al paciente o a
la familia de un paciente ingresado.
El afecto perdido . 295
-fonendoscopio-, y otros smbolos visibles y no visibles), transfor-
man a la persona que hace uso de ellos (el mdico en su prctica co-
tidiana), al transformar la representacin que los dems se hacen de
ella y tambin, y esto tal vez sea lo ms significativo, los comporta-
mientos que se adoptan respecto a ella. Pero, de la misma manera, se
produce una metamorfosis en la propia autorrepresentacin de la
persona y los comportamientos que se cree obligada a adoptar para
ajustarse a esta representacin.
Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu, los discursos no
son nicamente (o lo son slo excepcionalmente) signos destinados a
ser comprendidos, descifrados; son tambin signos de riqueza desti-
nados a ser valorados, apreciados, y signos de autoridad destinados a
ser credos y obedecidos (Bourdieu, 1984). La posicin y la capaci-
dad de los agentes para pronunciar discursos en un campo determina-
do depende en gran medida (si no en toda) de que sean socialmente
aceptables." Lo que hace posible la aceptabilidad y la credibilidad de
los discursos mdicos con relacin al VIH-SIDA, en un mbito como
el SMI, es su base cientfica y el hecho de ubicarse en una institucin
que as lo garantiza. En este sentido, las condiciones de recepcin de
los discursos dependen de las condiciones de produccin de stos
(aqu es donde mejor saben lo que pasa con esto del maldito SIDA);
porque, retomando la perspectiva de Bourdieu, debe quedar bien sen-
tado que toda palabra se produce para y por el mercado al que debe su
existencia y sus propiedades ms especficas (Bourdieu, 1984).
De ah que sea fundamental poner el acento en la relacin exis-
tente entre el contexto en el que se pronuncia el discurso (clnico) y el
capital simblico (formas que poseen las diferentes especies de capi-
tal cuando son percibidas y reconocidas como legtimas) de los agen-
tes que lo pronuncian. Porque reducir un acto mdico en un contexto
clnico a una relacin estrictamente profesional de comunicacin re-
presentara ocultar ciertos elementos fundamentales que se esconden
tras ese acto de comunicacin. La transmisin del mensaje en serne-
12. Tal vez fuese interesante, llegados a este punto integrarun concepto de Foucault
que puede despejar determinadas dudas. Me refiero al umbral. de
Se dir que un discurso franquea este umbral cuando en el Juego de
discursiva, un conjunto de enunciados se recorta, pretende hacer valer (incluso sm lo-
grarlo) unas normas de verificacin y de coherencia y ejerce, con respecto al saber,
una funcin dominante (de modelo, de crtica o de verificacin).
296 Medicina y cultura
jante contexto ya implica en s misma e impone una definicin de la
realidad clnica (la autoridad manifiesta del mdico en el SMI es in-
cuestionable y el paciente la acepta porque la comparte: l es el que
sabe lo que tiene que hacer: l es el mdico), El mdico encuentra en
las particularidades del espacio en el que ejerce su prctica las condi-
ciones materiales y simblicas que le permiten mantener la distancia
con los pacientes y su posicin en torno al saber.
Entre todas las tcnicas de distanciamiento de que la institucin
mdica dota a los profesionales el lenguaje tcnico (al encerrar en las
palabras toda una cosmologa de conceptos y significados) es una de
las ms eficaces. Este lenguaje est preado de institucin y de cien-
cia y la mayor parte de sus efectos estn asociados a los efectos cua-
simgicos de sta: no es posible distanciar el lenguaje tcnico de la
autoridad mdica en la que se manifiesta porque perdera todo su va-
lor y reconocimiento." El mdico no ha podido (ni ha querido) sepa-
rar el uso mdico de una lengua mdica.
Toda la lgica de la institucin mdica fundada en el ejercicio
clnico y que garantiza la verdad y el saber del mdico se expresa en
una ideologa del desconocimiento y falta de autoridad de los pacien-
tes. Desde este punto de vista, los fracasos de la comunicacin mdi-
ca implican una mala recepcin de los mensajes y dispositivos (fun-
damentalmente teraputicos) por parte los pacientes (materializacin
de una relacin saber/no saber).
De esta forma, la necesidad de comprensin por parte del mdi-
co (necesidad que en muchos casos garantiza su xito) y la necesidad
de comprender por parte del paciente pueden reforzarse mutuamente
al estar fundadas y legitimadas por la propia institucin. Todos los
condicionamientos de las estructuras objetivas de la institucin m-
dica y todas las condiciones sociales de la relacin de comunicacin
mdico/paciente hacen que este ltimo est objetivamente destinado
a entrar en el juego de la comunicacin ficticia, debiendo aceptar una
visin del mundo clnico que le condena a una relacin de subordi-
nacin.
13. La falta de adecuacin institucional de determinados discursos alternativos (me-
dicinas alternativas) derivan en una prctica que, lejos del reconocimiento y la legiti-
midad, acta en unos mrgenes teraputicos no reconocidos y no sancionados. Es,
por decirlo de alguna manera, como predicar en el desierto.
El afecto perdido 297
No podemos, desde luego, explicar nicamente en base a los in-
tereses del cuerpo mdico, las prcticas o las ideologas cuya posibi-
lidad y probabilidad estn objetivamente inscritas en la estructura de
la relacin de comunicacin mdica y en las condiciones sociales e
institucionales de su ejercicio, puesto que se correra el riesgo de ol-
vidar que el sistema mdico debe obtener, para realizar su funcin so-
cial de reparacin, prevencin o educacin, el reconocimiento de la
legitimidad de su accin.
El mdico, adems, debe estar dotado por la institucin de los
atributos simblicos vinculados a su cargo (poder, capacidad de reso-
lucin, etc.). Y si la institucin introduce y permite este tipo de estra-
tegias es porque la accin mdica debe proporcionar siempre, aparte
de un contenido, la afirmacin del valor de ese contenido.
Estructurado en torno a las relaciones de poder
Una vez analizados los criterios de clasificacin y la importancia del
saber en el contexto asistencial del SMI vaya detenerme en las es-
tructuras de poder y autoridad mdica tal y como se activan dentro
del servicio.
Las relaciones de poder aparecen frecuentemente ocultadas bajo
la articulacin tcnica y terica de la propia prctica mdica. Esto es
especialmente visible en el SMI, donde los equipos actan como ope-
radores tcnicos con una funcin eminentemente curativa y estructu-
rada en un espacio ideolgico de reconocimiento.
Como ya se ha planteado, el peso de los diferentes agentes en el
campo de la medicina depende del volumen de capital simblico de
que disponen en ese campo, que est ligado al reconocimiento insti-
tucional que obtienen estos agentes en el contexto donde ejercitan su
trabajo. El acto de institucin que supone el ejercicio de la prctica
mdica es inseparable de la existencia de una institucin que esta-
blezca las condiciones y mecanismos prcticos de ese ejercicio.
Por lo tanto, uno de los principios fundamentales que definen la
prctica en el SMI, es el hecho de que los profesionales mdicos y,
por extensin, los equipos que all operan estn habilitados por la ins-
titucin para ello.
La delegacin institucional implica actuar en nombre del gru-
298 Medicina y cultura
po (hablar en nombre de la medicina) en las condiciones sociales
que la medicina establece. Cuando un profesional mdico del SMI
adopta una actitud prctica frente a un paciente o el equipo opera un
diagnstico de tuberculosis asociado al VIH-SIDA, por ejemplo, no
lo hacen a ttulo personal, sino en nombre de la autoridad delegada
por la institucin, en nombre del grupo y, por supuesto, de la medi-
cina.
Adems, los atributos de carcter simblico que acompaan la
prctica son una manifestacin pblica de su autoridad: la bata
blanca, el fonendoscopio en el cuello, la linterna en el bolsillo,
muestran -ms all de su sentido material- una competencia legti-
ma que dota de una autoridad y de un estatuto socialmente recono-
cido y relacionado con la capacidad tcnica de los profesionales.
Cada uno de estos atributos constituye una pieza ms del engranaje
teatral que define la ceremonia institucional de la prctica cotidiana
en el SML
14
Pero si algo caracteriza realmente la autoridad de los profesio-
nales mdicos (adems de ejecutarse como un dispositivo del saber),
es el poder de la palabra mdica. Para Bourdieu (1970), el poder de
las palabras es el poder delegado del portavoz y su manera de hablar
es un testimonio de la garanta de delegacin de que el portavoz est
investido; es ms, en todos los discursos de institucin, es decir, de
la palabra oficial de un portavoz autorizado que se expresa en situa-
cin solemne con una autoridad cuyos lmites coinciden con los de
delegacin de la institucin, hay siempre una retrica caracterstica.
Cuando el mdico, a pie de cama, explica al paciente ingresado
cul es su situacin, las caractersticas de la patologa o cualquier otro
acontecimiento relacionado con lo que all se est produciendo, hace
uso de la palabra mdica, que adems es precisamente la que el pa-
ciente quiere or y no otra. En un primer momento, el acto en s mis-
mo hace innecesaria cualquier traduccin del encuentro. El mdico
moviliza toda su capacidad de encerrar mediante el lenguaje mdi-
co una situacin que, por sus caractersticas, en ese contexto no po-
dra ser de otra manera.
Las condiciones sociales en que se produce el cara a cara entre
14. La relacin entre teatralidad y ceremonia institucional puede verse en E. Goff-
man, 1991, pp. 100 Yss.
El afecto perdido 299
el profesional y paciente en el SMl exigen una reproduccin ordena-
da y ritualizada de los mecanismos tcnicos e ideolgicos que carac-
terizan ese encuentro. Y si esto es as, es sobre todo porque, como ha
sealado Eduardo Menndez (1994), el conocimiento terico que se
articula en la relacin mdico/paciente, independientemente de su
grado de complejidad, ha de estructurarse en torno a un espacio ideo-
lgico y social comn de reconocimiento.
La ordenacin oficial de los ritos de la institucin mdica
constituye el elemento ms visible del sistema de condiciones que
producen la disposicin al reconocimiento de la autoridad. Todo el
ritual institucional que se lleva a cabo en el SMI, desde el momento
en que se activan las prcticas asistenciales y el encuentro prolon-
gado entre profesionales y pacientes, basa su eficacia en el conjun-
to de relaciones sociales constitutivas del propio ritual que se hacen
posibles y socialmente eficientes en las representaciones y creen-
cias que implica.
El ritual de las visitas mdicas en el SMI se estructura en torno
a una situacin recurrente. La entrada al completo del equipo en las
habitaciones y su disposicin en torno al paciente dota al encuentro
de un carcter solemne y establece unas condiciones clnicas que re-
presentan una carga excesiva sobre el paciente. Pero este simbolismo
ritual del encuentro mdico/paciente no acta por s mismo, sino que
representa aquello que el paciente espera de esa situacin porque re-
conoce en esa experiencia la autoridad legitimada. Y esta afirmacin
encuentra su base en el concepto durkheimiano del conformismo l-
gico (Durkheim, 1982), segn el cual la orquestacin de las catego-
ras que definen el campode la medicina estara ajustada a las divi-
siones de un orden establecido (y, por tanto, a los intereses de ese
campo). Tales categoras, interiorizadas por los agentes, y estructura-
das en torno al habitus de que disponen, se imponen con la apariencia
de verdad objetiva.
Eduardo Menndez lo plantea de la siguiente manera:
La participacin y la delegacin suponen un espacio ideolgico comn,
en el cual los conjuntos sociales reconocen los mecanismos bsicos que
provocan la enfermedad y la curacin; poseen esquemticamente ciertos
principios tericos y tcnicos, sintetizados ideolgicamente, y es dentro
de este espacio que pueden operar los curadores profesionales. Una de
300 Medicinay cultura
las tareas bsicas de stos y de la sociedad dominante es construir este
espacio de reconocimiento y eficacia (1984. p. 116).
La autoridad mdica se establece siempre con la colaboracin
de aquellos a quienes se impone, mediante la asistencia de mecanis-
mos sociales capaces de producir esta complicidad. Los conjuntos so-
ciales no slo comparten una interpretacin ideolgico-terica de lo
que es la enfermedad, sino tambin de los mecanismos instituciona-
les y profes