Concepto

La cirrosis heptica consiste en una alteracin histolgica di-

fusa caracterizada por la presencia de fibrosis y la formacin
de ndulos de regeneracin, que se traduce en dos sndromes
fundamentales responsables de las manifestaciones clnicas
de la enfermedad: insuficiencia hepatocelular e hipertensin
portal
1
.
Etiologa, mecanismos etiopatognicos
y diagnsticos
Etiologa
Existen mltiples agentes capaces de producir cirrosis hep-
tica. En nuestro medio, ms del 90% de los casos de cirrosis
heptica se deben a los virus hepatotropos B y C y al consu-
mo excesivo de alcohol (tabla 1).
La cirrosis de origen alcohlico se produce en aquellos
pacientes con un consumo excesivo y prolongado de alcohol.
Existe controversia acerca de la cantidad de alcohol diaria
necesaria para que sta sea considerada como causa de la
cirrosis. Se han comunicado cifras que varan entre 40 y
80 g/da, aunque es posible que en mujeres un consumo me-
nor pueda dar lugar a lesin heptica significativa. Desde el
punto de vista de la exploracin fsica determinados hallaz-
gos pueden sugerir un consumo significativo de alcohol,
como son la presencia de enfermedad de Dupuytren y de hi-
pertrofia parotdea. En el estudio bioqumico el hallazgo de
un cociente GOT/GPT mayor de 2, con elevacin de -GT
y del volumen corpuscular medio (VCM) eritrocitario deben
hacer sospechar el consumo de alcohol.
En la cirrosis de origen vrico es relevante la valoracin
de la posible va de transmisin (por va parenteral o ver-
tical), as como el intervalo entre la exposicin y el diag-
nstico, que se basar en las determinaciones serolgicas y
virolgicas. stas son absolutamente necesarias para el cono-
cimiento de aspectos esenciales de la historia natural de la
enfermedad y de las diferentes alternativas de tratamiento.
En la hemocromatosis hereditaria es muy importante va-
lorar los antecedentes de la enfermedad, as como la presen-
cia de las otras manifestaciones de la enfermedad (cardacas,
articulares, endocrinolgicas). La determinacin de los par-
metros del metabolismo del hierro, fundamentalmente el n-
Medicine 2004; 9(8): 489-493 489 19
ACTUALIZACIN
Cirrosis heptica
R. Baares Caizares, C. Ripoll Noiseux,
M. V. Catalina Rodrguez y M. Salcedo Plaza
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La cirrosis heptica es una alteracin
histolgica difusa caracterizada por la presencia
de fibrosis y ndulos de regeneracin.
Etiologa. La causa ms frecuente de cirrosis en
nuestro medio es la hepatitis vrica (B y
fundamentalmente C) y el consumo excesivo de
alcohol.
Patogenia. La fibrosis y la hiperplasia nodular
regenerativa se producen como consecuencia de
trombosis de los sinusoides y de las venas
centrales que provoca fenmenos de isquemia
acinar.
Diagnstico. No es necesaria una biopsia
heptica para el diagnstico de la cirrosis
heptica, aunque es recomendable en aquellas
situaciones en las que no se conoce la causa de
la enfermedad heptica tras una historia clnica
detallada y estudio analtico.
Historia natural. Cirrosis compensada. La fase
compensada de la cirrosis es oligosintomtica.
Los pacientes con cirrosis compensada que se
mantienen en esta fase tienen buen pronstico.
Historia natural. Cirrosis descompensada.
El desarrollo de complicaciones de la cirrosis
marca el inicio de la fase descompensada, lo cual
se asocia a una supervivencia ostensiblemente
menor.
Los factores pronsticos de mortalidad de la
cirrosis heptica compensada se relacionan con
signos indirectos de enfermedad avanzada
(clnicos y analticos), con la presencia de
datos de hipertensin portal, con la edad
y el deterioro de la funcin renal.
La ascitis es la complicacin que con mayor
frecuencia marca la progresin a la fase
descompensada, adems es la complicacin ms
frecuente en esta fase de la enfermedad.
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dice de saturacin de transferrina,
es esencial para el diagnstico. La
valoracin de las mutaciones del
gen HFE tambin desempean
un papel diagnstico relevante.
La presencia de las alteraciones
neurolgicas caractersticas en pa-
cientes jvenes, as como los ante-
cedentes familiares deben hacer
sospechar el diagnstico de enfer-
medad de Wilson. La valoracin de
los niveles de ceruloplasmina, cu-
premia y cupruria sugiere el diag-
nstico, que en caso necesario se
puede confirmar con la cuantifica-
cin del cobre en la biopsia hepti-
ca. La presencia del anillo de Kay-
ser-Fleischer puede ser de gran
ayuda diagnstica.
El origen autoinmune de la ci-
rrosis se basa en una sospecha cl-
nica ante la presencia de una evo-
lucin episdica de la enferme-
dad, sobre todo en mujeres, aso-
ciada con cierta frecuencia a otras
manifestaciones autoinmunes. Los
hallazgos analticos (hipergamma-
globulinemia), serolgicos (posi-
tividad de autoanticuerpos) e
histolgicos (infiltrado de clulas
plasmticas) permiten confirmar el
diagnstico.
El papel de la esteatohepatitis
no alcohlica (EHNA) como cau-
sa de cirrosis heptica es cada vez
ms evidente. Si bien se descono-
ce en gran medida la historia
natural de la EHNA, diversos es-
tudios sugieren que esta enferme-
dad es responsable de numerosos
casos de cirrosis criptogentica
fundamentalmente en pases occi-
dentales, donde la prevalencia de
alteraciones metablicas asociadas
a sobrepeso es frecuente. Los es-
casos estudios epidemiolgicos
disponibles parecen asociar que la
presencia de cirrosis es ms fre-
cuente en los pacientes con EHNA asociada a sobrepeso
marcado y a diabetes.
Patogenia
Aunque no existen evidencias definitivas en la literatura, re-
cientes estudios han sugerido que independientemente de la
etiologa de la cirrosis, la respuesta heptica frente al agente
causal es similar en ltimo trmino. La respuesta inflamato-
ria a sustancias txicas o como consecuencia de la respuesta
inmune del organismo frente a los virus hepatotropos da lu-
gar a una inflamacin de la ntima de endotelio y estasis en
las venas centrales y los sinusoides, cambios que se pueden
extender a las vnulas portales produciendo fenmenos de
isquemia acinar. Estos fenmenos dan lugar al desarrollo
de apoptosis, atrofia e hiperplasia nodular regenerativa y por
ltimo fibrosis (fig. 1)
2,3
.
Diagnstico
Tradicionalmente el estudio histolgico de una biopsia he-
ptica se ha considerado como el estndar oro para el diag-
nstico de la cirrosis. Sin embargo, en el momento actual es
posible el diagnstico de la enfermedad a partir de una com-
binacin de los hallazgos clnicos, analticos y ecogrficos en
la mayora de los casos, evitando la no desdeable morbi-
mortalidad asociada al propio procedimiento
4
.
Por otra parte, en diversos estudios encaminados a valo-
rar la capacidad diagnstica de una tcnica no invasiva como
la ecografa abdominal frente a la biopsia heptica para el
diagnstico de cirrosis, se han obtenido valores predictivos
positivo y negativo de aproximadamente un 80%
4-6
. Cabe
destacar que, en ocasiones, se pueden presentar hallazgos
ecogrficos caractersticos de cirrosis heptica sin hallazgos
histolgicos sugestivos. La distribucin no uniforme de las
alteraciones histolgicas de la cirrosis heptica puede justifi-
car la existencia de falsos negativos por error de muestra, lo
que explica que una proporcin no desdeable de estos pa-
cientes desarrollen complicaciones caractersticas de la cirro-
sis descompensada
4,7-9
.
Clsicamente se ha considerado que la biopsia heptica
puede contribuir al diagnstico etiolgico de la enfermedad.
En el momento actual es posible efectuar una aproximacin
diagnstica muy certera mediante las diversas exploraciones
complementarias (bioqumicas, genticas, inmunolgicas y
virolgicas) de manera que la realizacin adicional de una
biopsia no suele modificar ni el diagnstico ni la valoracin
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
490 Medicine 2004; 9(8): 489-493 20
TABLA 1
Etiologa de la cirrosis
Alcohol
Virus
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Otros virus hepatotropos
Hepatitis autoinmune
Trastornos metablicos
Esteatohepatitis no alcohlica
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Dficit de -1-antitripsina
Fibrosis qustica
Enfermedades por depsito de
glucgeno
Tirosinemia
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Byler
Protoporfiria eritropoytica
By-pass intestinal
Enfermedades biliares
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Atresia de vas biliares
Obstruccin biliar intraheptica
Obstruccin biliar extraheptica
Obstruccin del flujo venoso
Insuficiencia cardaca
Sndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venooclusiva
Drogas y toxinas
Amiodarona
Metotrexate
Miscelnea
Sarcoidosis
Telangiectasia hemorrgica
hereditaria
Idioptica
Cirrosis criptognica
Cirrosis infantil de la India
El alcohol y las hepatitis vricas
son la causa de ms del 90%de
los casos de cirrosis en nuestro
medio.
Inflamacin
Virus hepatotropos
Trombosis sinusoidal Trombosis venas centrales
Alcohol
Trombosis portal secundaria
Isquemia acinar
Necrosis hepatocelular
Fibrosis
Fig. 1. Mecanismo patognico de desarrollo de lesin heptica de acuerdo a
la teora de Wanless et al
2,3
.
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teraputica
8
. Sin embargo, en determinados casos en los que
no se alcanza un adecuado diagnstico a pesar del estudio
realizado, la prctica de una biopsia heptica suele aportar
informacin valiosa, en ocasiones con connotaciones tera-
puticas
7,10,11
.
Historia natural
La cirrosis heptica cursa habitualmente con un perodo
asintomtico u oligosintomtico de duracin variable que se
ha venido a denominar fase compensada de la enfermedad.
El desarrollo de las complicaciones de la cirrosis: ascitis, he-
morragia por varices, encefalopata o carcinoma hepatocelu-
lar, seala el inicio de la fase de enfermedad descompensada.
Cirrosis compensada
El curso clnico de la cirrosis compensada no est definido de
forma precisa debido al carcter oligosintomtico de esta si-
tuacin. No se conoce con exactitud el tiempo que los pa-
cientes se mantienen en esta fase, cul es su tasa de supervi-
vencia ni qu factores identificados en el momento del
diagnstico influyen en el pronstico
12
. Sin embargo, el co-
nocimiento preciso de la historia natural es de una gran im-
portancia, puesto que permitira tanto planificar adecuada-
mente las intervenciones profilcticas como conocer su
impacto
13
.
Durante la fase de la cirrosis compensada aproximada-
mente el 40% de los pacientes puede presentar sntomas
inespecficos como astenia, anorexia, prdida de peso o mo-
lestias en el hipocondrio derecho
14-16
. En la exploracin fsi-
ca se puede intuir la presencia de enfermedad heptica avan-
zada por la presencia de hepatomegalia (que aparece en el
80% de los casos), esplenomegalia (aproximadamente 30%)
o estigmas cutneos de hepatopata crnica (entre 30-40%)
como araas vasculares, telangiectasias o eritema palmar
12,15
.
En una revisin sistemtica reciente
13
se ha valorado la
supervivencia de la cirrosis compensada y los factores que in-
fluyen en la misma. En esta revisin se analizaron 65 estudios
con un tiempo de seguimiento entre 40-156 meses y una su-
pervivencia al final del tiempo de seguimiento entre 20, y
84%. La supervivencia media fue de 94,5% y 90% al ao,
y a los dos aos, respectivamente. A los 10 aos de segui-
miento el 50% de los pacientes que estaban en la fase com-
pensada haba progresado a la fase descompensada. Por otra
parte, la supervivencia a los 10 aos en los pacientes con ci-
rrosis compensada que se mantuvieron en esta fase fue del
85% (fig. 2).
En otro estudio en el que se valor la historia natural y
los factores pronsticos de la cirrosis heptica compensada
de origen vrico sin datos de hipertensin portal, la tasa de
supervivencia a los 10 aos fue superior (76,8%)
17
.
Los factores pronsticos de mortalidad en la cirrosis he-
ptica compensada se relacionan con signos indirectos de en-
fermedad avanzada (presencia de estigmas cutneos y volumen
heptico)
12,16.18
con indicadores de deterioro de la funcin he-
ptica (albmina, bilirrubina srica y colesterol)
12,13,15-21
o con
la presencia de datos de hipertensin portal (presencia de va-
rices esofgicas o de trombopenia)
13,15,16,19
; por otra parte la
edad
12,13,15,16
, probablemente como reflejo de un mayor tiem-
po de evolucin de la enfermedad, y la funcin renal (creatini-
na)
13
se han asociado tambin al pronstico.
El tratamiento de la cirrosis compensada se basa en me-
didas generales dirigidas al mantenimiento de una dieta
equilibrada evitando el consumo de sustancias hepatotxicas,
incluyendo el alcohol, a la prevencin de la hemorragia di-
gestiva por varices esofgicas, a la deteccin precoz del car-
cinoma hepatocelular y a la vigilancia de la aparicin de
complicaciones de la cirrosis
1
(tabla 2).
Los requerimientos nutricionales de un paciente con ci-
rrosis compensada son similares a los de una persona normal
(25-35 kcal/kg de peso/da) aunque se ha sugerido la necesi-
CIRROSIS HEPTICA
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100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%

S
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Aos
Cirrosis compensada Cirrosis descompensada
Fig. 2. Probabilidad de superviencia segn la fase de la cirrosis.
TABLA 2
Medidas generales para el paciente con cirrosis compensada
Medidas dietticas
25-35 kcal/kg de peso/da
1-1,2 g de protena/kg de peso/da
Medidas de rgimen de vida
Evitar sustancia hepatotxicas
Abstinencia alcohlica
Ejercicio fsico moderado
Seguimiento del paciente con cirrosis compensada
Anamnesis y exploracin fsica cada 6 meses
Hemograma, bioqumica con determinacin de alfafetoprotena y estudio de
coagulacin cada 6 meses
Ecografa cada 6 meses
Endoscopia bianual si no presenta varices y anual si presenta varices pequeas*
Medidas farmacolgicas para la profilaxis primaria de hemorragia por varices
esofgicas
*Se debe empezar el control endoscpico cuando existe sospecha de la presencia de
hipertensin portal por los hallazgos clnicos, analticos o ecogrficos.
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dad de un mayor requerimiento de aporte proteico
(1-1,2 g/kg de peso/da). En situaciones de malnutricin se
debe aumentar el aporte energtico y proteico
1
.
La abstinencia alcohlica es una medida fundamental
tanto en pacientes con cirrosis de origen etlico como en los
de otra etiologa, puesto que el alcohol frecuentemente po-
tencia los efectos nocivos de otros agentes responsables del
dao heptico. En los pacientes con cirrosis alcohlica la
abstinencia puede dar lugar a una importante mejora de
la funcin heptica, por lo cual es esencial insistir en la im-
portancia del abandono del consumo de alcohol
1
.
La presencia de deterioro de la coagulacin, manifestado
por una prolongacin del tiempo de protrombina, indica
mayor insuficiencia hepatocelular. Sin embargo, las altera-
ciones de la coagulacin deben revertirse solamente en caso
de hemorragia o ante la necesidad de efectuar maniobras in-
vasivas (exodoncias, ciruga).
La profilaxis primaria de la hemorragia por varices y la
deteccin precoz del carcinoma hepatocelular, aspecto de ca-
pital importancia, son tratados en otros captulos de la mo-
nografa.
Cirrosis descompensada
La fase de cirrosis descompensada se caracteriza por ser cl-
nicamente evidente con sntomas y signos propios de las
complicaciones de la enfermedad heptica.
Una vez alcanzada esta fase el pronstico empeora os-
tensiblemente con una supervivencia al ao y a los dos aos
de 61% y 50%, respectivamente, y a los 10 aos del 7%
13
(fig. 2).
La complicacin que marca la progresin a la fase des-
compensada es, por orden de frecuencia: la aparicin de
ascitis (probabilidad 0,12/ao), la hemorragia por varices
(probabilidad 0,08/ao), la encefalopata heptica (probabi-
lidad 0,047ao) y el carcinoma hepatocelular (probabilidad
0,02/ao)
13
.
En un reciente estudio se han podido identificar cuatro
estadios pronsticos en funcin de los antecedentes de va-
rices, la historia de hemorragia por varices y la presencia de
ascitis. El mejor pronstico corresponde a aquellos pacien-
tes que no tienen antecedentes de ascitis ni varices esofgi-
cas. La estimacin de la velocidad de cambio de un estadio
a otro y su importancia pronstica se demuestran en la fi-
gura 3
13
.
Ascitis
La ascitis es la complicacin que marca el inicio de la fase de
cirrosis descompensada en la mayora de los casos
13,16,17
, ade-
ms es la complicacin ms frecuente
12
. Si bien existe un
acuerdo en considerar la ascitis como un marcador de mal
pronstico, la estimacin del efecto de su aparicin sobre la
supervivencia vara en los diferentes estudios. As, en un es-
tudio que valor la supervivencia y los factores pronsticos
de 134 pacientes con ascitis, de los cuales 106 haban tenido
por lo menos un episodio previo de ascitis, se objetiv una
probabilidad de supervivencia a los 6, 12 y 24 meses de 85%,
77,5% y 62,5%, respectivamente
22
. Sin embargo estos datos
no coinciden con otro estudio donde la tasa de supervivencia
fue menor, con una probabilidad de supervivencia al ao, a
los 2 aos, a los 5 aos y a los 10 aos de 59%, 46%, 27% y
15%, respectivamente
23
.
Los factores asociados independientemente con la super-
vivencia fueron la refractariedad al tratamiento diurtico, la
concentracin de albmina srica, la puntuacin de Child-
Pugh, la cifra de bilirrubina srica, la presencia de encefalo-
pata heptica, el valor de -GT y la edad. Los pacientes que
presentaron una de las primeras tres variables tenan una
probabilidad de muerte de 43% al ao, mientras que en el
resto de la poblacin del estudio fue del 5%. Llamativamen-
te, la refractariedad al tratamiento fue la variable con mayor
peso pronstico (HR: 4,79; IC: 95% 2,79-8,22)
22
.
En otro estudio en pacientes con ascitis sin otras compli-
caciones concomitantes de la cirrosis como peritonitis bacte-
riana espontnea o hemorragia por varices, se pudo construir
un modelo pronstico que inclua como covariables la pre-
sin arterial media, la diuresis tras sobrecarga de agua, la cla-
se de Child-Pugh y la cifra de creatinina srica
23
.
Es importante sealar que la aparicin de peritonitis bac-
teriana espontnea condiciona un cambio importante en el
pronstico. Tras el desarrollo de un episodio de peritonitis
espontnea la supervivencia al ao se reduce en un 50%.
Varices esofgicas
La importancia del incremento de la presin portal en la his-
toria natural de la enfermedad heptica avanzada queda de-
mostrada cuando se considera la influencia del desarrollo de
varices esofgicas sobre el pronstico de la cirrosis
24,25
. As,
tras el desarrollo de varices, la tasa de transicin de la fase
compensada a la fase descompensada de la cirrosis se dupli-
ca
13
. Adems, la presencia de varices se asocia a un mayor
riesgo de muerte en la cirrosis compensada
13
.
Aproximadamente un 30% de los pacientes con cirrosis
compensada presentan varices
13,15
. A pesar de la disparidad
entre los estudios que analizan la velocidad de aparicin de
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
492 Medicine 2004; 9(8): 489-493 22
Muerte
Estadio 0
Sin varices ni ascitis
Estadio 1
Con varices sin ascitis
Estadio 2
Ascitis varices
Estadio 3
HDA por varices ascitis
1%
3,4%
7%
6,6%
7,6%
20%
57%
4,4%
4%
Fig. 3. Estimacin del riesgo de muerte al ao segn la presencia de varia-
bles pronsticas (en flecha continua) y probabilidad anual de transicin de
uno a otro estadio pronstico (en flecha discontinua). Adaptada de DAmico
G
13
. HDA: hemorragia digestiva alta.
01 Actualizacin489-493 29/4/04 16:18 Pgina 492
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varices
13,17,26
se asume que la tasa de incidencia de aparicin
de varices esofgicas oscila entre 5-6% por ao.
Las variables que predicen el desarrollo de varices son di-
ferentes en la cirrosis compensada y descompensada. As en
la cirrosis compensada el riesgo de desarrollo de varices fue
mayor en aquellos pacientes con elevacin de la bilirrubina y
trombopenia. En los pacientes con cirrosis descompensada la
nica variable que mostr significacin para indicar el riesgo
de desarrollo de varices fue la creatinina srica
13
.
Otro aspecto acerca del cual existe poca informacin dis-
ponible es la velocidad de progresin del tamao de las va-
rices. Se estima que un 10% de los pacientes con varices
pequeas desarrollarn varices grandes cada ao en los si-
guientes dos aos al diagnstico endoscpico
13
. Es importan-
te destacar que las varices esofgicas pueden disminuir o in-
cluso desaparecer tras actuaciones teraputicas (por ejemplo,
tratamiento farmacolgico) o por la retirada del agente cau-
sante del dao heptico con la consiguiente mejora de la en-
fermedad
24,27
. No existe informacin acerca de la influencia
del tratamiento antivrico de la hepatitis C en el desarrollo de
las complicaciones de la hipertensin portal, si bien existen va-
rios estudios actualmente en desarrollo que intentan evaluar el
papel del tratamiento continuado con interfern pegilado en
la historia natural de la cirrosis heptica por virus C.
Encefalopata heptica
La encefalopata heptica consiste en una alteracin neuro-
psiquitrica potencialmente reversible que se debe a la presen-
cia de insuficiencia hepatocelular asociada al extenso cor-
tocircuito portocolateral secundario a la hipertensin portal
28
.
En el seno de un paciente con cirrosis heptica la presencia
de encefalopata heptica indica un estado avanzado de la en-
fermedad. La probabilidad de supervivencia tras el primer epi-
sodio de encefalopata heptica se estima en torno a 42%, 27%
y 23% al ao, a los dos y a los tres aos
29
. Los factores que se
asociaron en un anlisis multivariante a un peor pronstico fue-
ron el sexo masculino, el deterioro de la funcin heptica (au-
mento de la bilirrubina, descenso de la albmina y actividad de
protrombina), el deterioro de la funcin renal y el incremento
de la fosfatasa alcalina
29
. La asociacin de estas variables en un
modelo multivariante permiti elaborar un ndice pronstico
con dos categoras de riesgo asociado a una probabilidad de su-
pervivencia al ao y a los tres aos de 73% y 38% o de 10% y
3%, respectivamente
29
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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