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RESPONSABILIDAD MEDICA DEL ESTADO - Evolucin jurisprudencial

De acuerdo con la evolucin jurisprudencial de la Seccin Tercera del Consejo de Estado en el tema,
en un primer momento se estim que la prueba de la falla del servicio de la entidad pblica
demandada se encontraba radicada en la parte actora, en atencin a que, por tratarse de una
obligacin de medios, de la sola constatacin de la ocurrencia de un dao no se poda presumir una
deficiencia en la prestacin del servicio mdico asistencial, atribuible a la demandada y
desencadenante del deber de reparacin. La anterior postura se mantuvo estable hasta la sentencia
de octubre 24 de 1990, oportunidad en la cual la Sala, a manera de obiter dicta en ese caso concreto
se encontr probada la falla del servicio de la entidad demandada- y a pesar de reiterar que en
materia mdica las obligaciones eran de medios, consider que el artculo 1.604 inciso 3 del C. C.,
deba ser aplicado tanto para la responsabilidad contractual como para la extracontractual y, en ese
orden de ideas, en todos los casos sera el deudor -el Estado como prestador del servicio mdico
asistencial- el que conocera lo realmente ocurrido y la forma en la cual su incumplimiento se
present, de manera que sera la demandada la parte que tendra una mayor facilidad para acreditar
la diligencia que estaba obligada a observar. Esta posicin fue retomada aunque con base en
argumentos diferentes- por el Consejo de Estado en 1992 cuando de manera explcita se asent el
principio de la falla presunta del servicio y la consecuente inversin de la carga de la prueba en los
procesos de responsabilidad patrimonial del Estado por daos derivados de su actividad mdica
asistencial. En dicha ocasin aunque tambin se encontr probada la falla del servicio- se indic que
a pesar de que en principio la carga de la prueba le corresponda a la parte actora, en materia mdica,
dada la complejidad y el tecnicismo que impera, su satisfaccin era casi imposible para el
demandante, razn por la cual los especialistas en el tema los prestadores del servicio mdico
oficial-, quienes al encontrarse en una situacin de mayores conocimientos tcnicos, deban absolver
los cuestionamientos frente a los procedimientos por ellos empleados y en la medida en que
demostraran la idoneidad de los mismos, la diligencia y la pericia o, en otras palabras, la ausencia de
falla, los mismos quedaran exonerados de responsabilidad. A partir de aquel momento se precis que
la carga de la prueba deba invertirse en todos los casos en los cuales se debatiera la responsabilidad
de las entidades del Estado prestadoras del servicio de salud, es decir, que la presuncin de falla del
servicio deba ser general y, por lo tanto, siempre le correspondera a la demandada probar la
ausencia de falla, nico evento en el cual podra resultar exonerada de responsabilidad. Esta postura
encontr fundamento en el principio de las cargas dinmicas de la prueba -que careca de
consagracin normativa- por lo cual su aplicacin deba ser de tinte jurisprudencial. La anterior
tendencia se mantuvo hasta la sentencia de 10 de febrero de 2000 [Expediente: 11.878], cuando se
hicieron nuevas reflexiones sobre el tema; se dijo que el principio de las cargas dinmicas de la
prueba no poda ser aplicado de una forma tan categrica, pues el presumir en todos los casos la falla
del servicio de la parte demandada y exigirle a sta la prueba de su diligencia, equivala a una
petrificacin del principio. Se seal igualmente que en muchos casos era el mismo paciente quien se
encontraba en una posicin ms favorable respecto de la prueba de la falla del servicio mdico, razn
por la cual el juez deba establecer cul de las partes se encontraba en mejores condiciones de probar
determinados supuestos de hecho de la demanda y de su contestacin.

RESPONSABILIDAD MEDICA ESTATAL - Posicin actual. Es necesario acreditar todos los elementos
de la responsabilidad

As mismo se indic que por no tener consagracin legal, el principio de las cargas dinmicas de la
prueba desconoca el artculo 177 del C. de P.C., y entonces cuando se requera el empleo del mismo,
con fundamento en el principio de equidad que emerge del texto constitucional, el juez deba acudir a
la figura de excepcin de inconstitucionalidad y en el caso concreto inaplicar dicha norma legal, para
as trasladar la carga de la prueba a la contraparte. La referida prctica jurisprudencial fue objeto de
algunos reparos, que se centraron bsicamente en sealar que la definicin de cul era la parte que
se encontraba en mejores condiciones de aportar las pruebas al proceso no deba hacerse al
momento de proferir la sentencia sino en el auto de apertura al debate probatorio, so pena de
sorprender a las partes cuando ya no tenan oportunidad de ejercer su derecho de defensa aportando
nuevas pruebas y, a su vez, la prctica indicaba que al momento de proferir el mencionado auto, el
juez an no contaba con los elementos que le permitieran establecer quin deba probar
determinado supuesto de hecho. Como respuesta a dichas objeciones, los defensores de la teora de
las cargas dinmicas de la prueba argumentaron que el deber de lealtad de las partes en el proceso
les exige aportar todos los medios con los que cuentan para arribar a la verdad de lo ocurrido y, por lo
tanto, si alguna de las partes faltaba a ese deber, el juez, en la sentencia, podra hacer correr a la
parte negligente con las consecuencias negativas de su descuido probatorio. Frente a lo anterior, la
Sala recientemente consider que no era necesario alterar las reglas probatorias legalmente
establecidas, para generar consecuencias adversas para la parte que hubiere faltado al deber de
lealtad procesal, pues el mismo ordenamiento jurdico artculo 249 C. P. C.- prev que el juez puede
deducir indicios de la conducta procesal de las partes. As mismo, se consider que para deducir la
responsabilidad del Estado por el dao derivado de su actividad mdica, era necesario acreditar todos
los elementos de la responsabilidad el dao, la falla del servicio y el nexo causal entre estos- para lo
cual el juez deba ser particularmente acucioso y valorar todos los elementos probatorios legalmente
aceptados, entre los cuales los indicios cobraran especial relevancia, en tanto que podran ser
construidos a partir de las pruebas del expediente y de la conducta misma de las partes. Tambin se
precis que en ciertas oportunidades, las reglas de la experiencia seran de gran utilidad, ya que
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ciertos eventos dainos abandonar una gasa o un bistur en el interior del cuerpo de un paciente-
slo podran derivarse de conductas constitutivas de falla del servicio. Esta ltima es la tesis que
impera actualmente en la jurisprudencia de la Seccin Tercera del Consejo de Estado [Sentencias de 3
de mayo de 2007. Expediente: 17.280; 26 de marzo de 2008. Expediente: 16.085; 23 de abril de 2008.
Expediente: 15.750].

CARGA PROBATORIA - En cabeza quien pretende derivar de hechos consecuencias jurdicas /
ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD - Determinacin / NEXO CAUSAL -Prueba directa / NEXO
CAUSAL - Prueba indiciaria / PRESUNCION DE CAUSALIDAD ADECUADA - Aplicacin / CAUSALIDAD
ADECUADA - Presuncin / PRESUNCION DE CAUSALIDAD - Fue desechada posteriormente por la
jurisprudencia

Es claro, segn el mandato del artculo 177 del C. P. C., que la carga probatoria de los supuestos de
hecho est radicada en cabeza de la parte que pretende derivar de ellos determinadas consecuencias
jurdicas, lo cual implica que, con fundamento en el deber de lealtad procesal que debe inspirar las
distintas actuaciones procesales de las partes, stas, tanto en la demanda como en su contestacin,
expondrn los hechos en los cuales fundamentan sus pretensiones o su defensa y las pruebas que al
efecto pretenden hacer valer. En cuanto a la prueba del nexo de causalidad entre la falla del servicio
mdico asistencial y el dao, establecer el primero de los elementos equivale a llegar a la certeza de
que la actuacin de la entidad oficial falla del servicio- constituy la causa adecuada o eficiente del
dao que la vctima busca le sea reparado. Al respecto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha
sido constante en sealar, salvo contadas excepciones, que el deber de acreditar el vnculo causal est
a cargo de la parte demandante. Sin embargo, cuando no se cuenta con tal prueba directa respecto
de la causalidad de la falla del servicio mdico asistencial con el dao alegado o cuando aquella no le
ofrece al juez un grado pleno de certeza, la jurisprudencia contencioso administrativa ha recurrido
tambin a un aligeramiento de la carga probatoria al respecto y ha empleado medios probatorios
indirectos. Dicha tendencia se mantuvo sin mayor novedad hasta el ao 1995, oportunidad en la cual
el aligeramiento de la carga probatoria del nexo causal se extrem a tal punto, que se indic que lo
que proceda era en realidad establecer una presuncin de causalidad adecuada a favor de la vctima
y que la misma slo poda ser desvirtuada en tanto la parte demandada acreditara una causa fortuita;
sin embargo, tambin se afirm que la prueba de la diligencia para destruir dicha presuncin no es
otra cosa distinta que la demostracin de que al paciente se le otorg una atencin adecuada en las
mejores condiciones permitidas por el servicio, es decir, se le exigi al demandado acreditar la
inexistencia de una falla del servicio, lo cual no desvirta el nexo causal, en tanto que la ausencia del
mismo solo acredita mediante la existencia de una causa extraa hecho exclusivo y determinante de
un tercero o de la propia vctima y fuerza mayor-. Tal posicin se reiter en contadas oportunidades,
pero fue finalmente desechada por improcedente, toda vez que adems de contradictoria,
configuraba un rgimen ms gravoso para la demandada que el objetivo, en el cual si bien no se
analiza la ilicitud de la conducta de la Administracin, siempre se exige la presencia contundente del
nexo causal entre aquella y el dao.

CAUSALIDAD PROBABLE - Aplicacin / NEXO CAUSAL - Puede ser acreditado de manera indirecta a
travs de indicios / RESPONSABILIDAD MEDICA ESTATAL - Se fundamenta en falla probada del
servicio / FALLA PROBADA DEL SERVICIO EN MATERIA MEDICA - Deben estar acreditados todos los
elementos de la responsabilidad

Posteriormente, en sentencia del 3 de mayo de 1996, se seal sin invertir la carga de la prueba del
demandante- que dada la complejidad de los asuntos cientficos y tcnicos que entraa la materia
mdica o por la carencia de elementos probatorios directos que permitan establecer la relacin de
causalidad entre la falla del servicio mdico y el dao, se poda acudir a la nocin de causalidad
probable, pero s y solo s el grado de dificultad probatoria para el actor es tal, que impida demostrar
la certeza plena de su existencia. Posteriormente y de manera ms explcita, se ha precisado que la
exigencia de un grado suficiente de probabilidad no implica la exoneracin del deber de la parte
actora de establecer la existencia del vnculo causal entre el dao y la actuacin mdica que hiciera
posible atribuir a la entidad pblica prestadora del servicio mdico el dao padecido por la vctima,
sino que sta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vnculo causal poda ser
acreditado de manera indirecta, mediante indicios. Con base en la evolucin jurisprudencial edificada
en relacin con la responsabilidad mdica es dable concluir que su fundamento encuentra sustento
en la falla probada del servicio, en la que deben estar acreditados todos los elementos de la
responsabilidad como son (i) el dao (ii) la falla del servicio y (iii) el nexo de causalidad, sin que haya
lugar a presumirlos. En sntesis, la responsabilidad mdica debe estudiarse bajo la ptica de la falla
probada en la cual deben estar acreditados todos los elementos que la configuran, trabajo en el que
cobran especial trascendencia los indicios.

ERROR EN EL DIAGNOSTICO - Atencin mdica inadecuada / TRATAMIENTO INOPORTUNO -
Prestacin del servicio mdico irregular

En el caso en estudio se debate la responsabilidad del Estado por un dao producido como
consecuencia de una alegada falla del servicio en la que habra incurrido la parte demandada en la
prestacin del servicio mdico hospitalario al seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra, quien muri
como consecuencia de las omisiones en las cuales incurrieron los mdicos de la clnica Rafael Uribe
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Uribe del I.S.S., de la ciudad de Cali, consistentes en un grotesco error de diagnstico y consecuente
deficiente atencin mdica, por cuanto a pesar de los antecedentes familiares de diverticulitis del
entonces paciente, a ste no se le practicaron los exmenes de diagnstico pertinentes, para verificar
si padeca o no de dicha enfermedad, por lo cual no se brind la atencin mdica en forma adecuada
y oportuna, situacin que desencaden en su fallecimiento. Bajo la anterior ptica, la
Sala determinar si en el presente caso se configura, o no, la responsabilidad de la Administracin.

HISTORIA CLINICA - Naturaleza jurdica / HISTORIA CLINICA - Es un documento pblico

En relacin con la naturaleza jurdica de la historia clnica, la Sala ha explicado en reiteradas
oportunidades que se trata de un documento pblico cuya valoracin est sujeta a las reglas
contenidas en la ley procesal civil, es decir, resulta necesario que hubiere sido aportado en original o
en copia autenticada y ha exigido adems que en su contenido se trate de documentos claros,
fidedignos y completos. A pesar de que en los casos en los cuales se debate la responsabilidad mdica
la historia clnica cobra absoluta relevancia en tanto a partir de dicho documento se puede deducir el
diagnstico, tratamiento y control del paciente, lo cierto es que en aquellos eventos en los cuales la
historia clnica no obre dentro del expediente o se encuentre en copia simple en cuyo caso no es
posible su valoracin como en esta ocasin- o hubiere sido allegada de conformidad con las reglas
probatorias pero su contenido no sea claro o est incompleto o ilegible, el juez tendr que analizar el
material probatorio restante del cual podr deducir la responsabilidad de la entidad demandada a
travs de la prueba indirecta o sencillamente concluir que no existen elementos de juicio suficientes
para ello.

NOTA DE RELATORIA: Acerca de la naturaleza de la historia clnica, Consejo de Estado, Seccin
Tercera, sentencia del 28 de enero de 2009, exp. 16.700.

DAO ANTIJURIDICO - Prueba. Existencia / IMPUTACION - Determinacin / ICTERICIA - Diagnstico
inicial del paciente / DIAGNOSTICO FINAL - No se determin / ICTERICIA -Definicin

La Sala encuentra claramente acreditado el dao, consistente en la muerte del seor Jorge Enrique
Saavedra Saavedra el 27 de mayo de 1996 en la Clnica Santa Isabel de Hungra de la ciudad de
Palmira, a causa de una coagulopata de consumo por septicemia intra-abdominal (registro civil de
defuncin certificado por el mdico cirujano). En este caso se debate la responsabilidad del Instituto
de Seguros Sociales-Seccional Valle del Cauca por la muerte del seor Saavedra, como consecuencia
de la falla en la prestacin del servicio mdico hospitalario en la cual incurrieron los mdicos de la
Clnica Rafael Uribe Uribe del I.S.S., de la ciudad de Cali, consistente en error de diagnstico y en la
omisin de tratamiento oportuno. La Sala encuentra probada la afiliacin del seor Saavedra al
Instituto de Seguro Social y que sta se encontraba vigente para la fecha en la cual acudi a la
Clnica Rafael Uribe Uribe de Cali y a la Clnica SantaIsabel de Hungra de Palmira. Est igualmente
demostrada la prestacin del servicio mdico en ambas instituciones. En efecto, el da 26 de abril de
1996 el seor Saavedra ingres por urgencias a la Clnica Rafael Uribe Uribe de Cali en donde fue
atendido por el mdico general Manuel Sotelo Alpala por el dolor tipo clico en el hipocondrio
derecho y ardor en el epigastrio que presentaba el paciente. Al examinarlo y practicarle los exmenes
se concluy que el paciente haba ingresado con una ictericia que deba ser estudiada. Luego de
practicarle los exmenes mdicos y de laboratorio respectivos y de consultar con varios especialistas,
se concluy que no se trataba de un cuadro quirrgico y, por consiguiente, se manej clnicamente al
paciente sin que se hubiere efectuado un diagnstico definitivo. La ictericia es una coloracin
amarillenta en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El pigmento amarillo proviene de la
bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos. La ictericia tambin es un sntoma de otros
trastornos. () Antes de que se pueda administrar el tratamiento, se debe determinar la causa de la
ictericia, es decir, se deben efectuar todos los exmenes fsicos y de laboratorio con el fin de
identificar y diagnosticar la causa de la ictericia, que es un sntoma mas no una enfermedad como
tal. Con fundamento en el testimonio del mdico general que atendi al seor Saavedra Saavedra
en la Clnica Rafael Uribe Uribe de Cali, es dable concluir que al paciente se le prest la atencin
mdica, fue valorado y se le practicaron varios exmenes con el fin de descubrir la causa de la ictericia
sin que se hubiere llegado a diagnstico alguno y, como el paciente mejor y el dolor abdominal que
presentaba desapareci, fue dado de alta.

DIVERTICULITIS - Segundo diagnstico / DIVERTICULITIS - Nocin / FALLA EN EL SERVICIO MEDICO -
Inexistencia de diagnstico final / DIAGNOSTICO FINAL - No se efectu / ICTERICIA - No se
determin su causa / PRACTICA DE EXAMANES - No se surti / AUSENCIA DE EXAMENES - Para
establecer la causa de la ictericia

La Sala encuentra probado que el seor Saavedra Saavedra volvi a presentar los mismos sntomas, es
decir dolor abdominal e ictericia, razn por la cual el 22 de mayo de 1996 ingres a la Clnica
Santa Isabel de Hungra de Palmira, en donde fue atendido por el mdico general Miguel Antonio
Esmeral Cervantes, quien luego de revisar los exmenes mdicos que orden practicar al paciente, le
diagnostic diverticulitis que es una hinchazn (inflamacin) de una bolsa o divertculo anormal en la
pared intestinal. Estas bolsas generalmente se encuentran en el intestino grueso (colon). La presencia
de estas bolsas se denomina diverticulosis y que generalmente, se trata de una afeccin leve que
responde bien al tratamiento. A pesar del diagnstico, el paciente slo pudo ser intervenido
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quirrgicamente 5 das despus de su ingreso a la Clnica Santa Isabel de Hungra por cuanto en esa
poca hubo un fin de semana con festivo y no haba forma de hacerle los estudios en los laboratorios
que trabajan con el Seguro Social en la ciudad. El material probatorio muestra la falla del servicio en
que incurri la Clnica Rafael Uribe Uribe en consideracin a que a pesar de la atencin mdica
brindada al paciente, no efectu diagnstico concluyente de la causa de la ictericia que padeca sino
que, cuando el paciente present mejora se limit a darle de alta sin disponer de todos los
procedimientos necesarios para evaluar todos los sntomas del paciente ni realizar una evaluacin con
la cual se hubiere podido realizar un diagnstico y el respectivo tratamiento que resultare acorde con
el estado real del paciente. En otras palabras, no se concluy cul fue la causa de la ictericia, sino que
simplemente se combati el sntoma.

NEXO CAUSAL - Inexistencia

A pesar de lo anterior, esto es encontrarse claramente probada la falla del servicio, la Sala no
encuentra acreditado el nexo de causalidad entre el dao la muerte del paciente- y la falla del
servicio omisin de diagnstico-. En efecto, no existe certeza de que la causa de la ictericia que
padeci el paciente cuando fue tratado en la Clnica Rafael Uribe Uribe hubiere sido la diverticulitis,
enfermedad que le fue diagnosticada en la Clnica Santa Isabel de Hungra y, a pesar de que el mdico
que lo trat en la segunda institucin mdica asever que para l el cuadro mdico era
absolutamente claro en ese momento, lo cierto es que tambin afirm que el proceso de diverticulitis
y las complicaciones, de no ser tratada a tiempo, como lo fue la peritonitis, se desarrolla en pocos
das. Lo anterior cobra mayor sustento si se tiene en cuenta que el anlisis que se debe efectuar en
este tipo de casos para deducir la responsabilidad mdica es ex ante, es decir, el papel de juzgador no
consiste en evaluar al paciente cuando el dao ya ha ocurrido, tratando de reconstruir hacia atrs su
evolucin en forma inversa a como acaecieron los hechos, sino que debe ponerse en el momento en
el cual el mdico debi tomar la decisin con fundamento en el cuadro del enfermo lo cual no es
posible en este caso por la ausencia de la historia clnica- y determinar cules eran los elementos con
que contaba el profesional de la salud. En otras palabras, el Juez debe estudiar si la accin mdica
realizada encuadra dentro de los parmetros adecuados para el momento exacto del tratamiento.
Entonces, a pesar de no existir diagnstico alguno por parte de la Clnica Rafael Uribe Uribe, lo cierto
es que el escaso material probatorio no permite inferir que en ese primer momento la causa de la
ictericia hubiere sido la diverticulitis causa de la muerte del paciente-, puesto que esa manifestacin
fsica es simplemente un sntoma que pueda ser causado por diversas enfermedades.

CIRUGIA TARDIA - Modificacin de la causa petendi / VARIACION DE LA CAUSA PETENDI -
Improcedencia

Cabe destacar finalmente que la sentencia condenatoria proferida por el Tribunal A Quo encontr
sustento en la presunta falla mdica en la cual incurri la Clnica Santa Isabel de Hungra de Palmira,
en tanto se demor 5 das para practicarle una ciruga urgente al paciente. Al respecto, la
Sala advierte que tal cuestionamiento no resulta procedente en este caso en consideracin a que
desborda la causa petendi de la demanda, en la cual el dao se imput a la Clnica Rafael Uribe Uribe
por la omisin de diagnstico, es decir, los demandantes no imputaron responsabilidad alguna al ISS
por tales hechos, circunstancia que obliga a la Sala a abstenerse de realizar pronunciamiento alguno
acerca de la eventual falla del servicio del ISS por los hechos ocurridos en la Clnica Santa Isabel de
Hungra de Palmira. Con fundamento en todo lo anterior, la Sala revocar la sentencia apelada, dado
que la muerte del seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra no es imputable al ISS a ttulo de falla del
servicio en los trminos en que ello fue planteado en la correspondiente demanda.


CONSEJO DE ESTADO

SALA CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA

SECCION TERCERA

Consejero ponente (E): MAURICIO FAJARDO GOMEZ

Bogot, D. C., veintiocho (28) de abril de dos mil diez (2010)

Radicacin nmero: 76001-23-25-000-1997-04474-01(20087)A

Actor: SAUL SAAVEDRA GUTIERREZ Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES-SECCIONAL VALLE DEL CAUCA


Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA


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En virtud de la prelacin de fallo concedida mediante providencia del 3 de marzo de 2010, procede la
Sala a decidir el recurso de apelacin interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 3 de
febrero de 2000, por medio de la cual el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca decidi:

Artculo Primero.- No prosperan las excepciones propuestas por la entidad demandada.

Artculo Segundo.- Declarar responsable civilmente al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES por la
Falla en el Servicio en que incurri en la atencin mdica brindada al seor JORGE ENRIQUE
SAAVEDRA SAAVEDRA en la demora al practicar una ciruga que requera en forma urgente, lo
que le propici su deceso el Veintisiete (27) de Mayo de 1.996.

Artculo Tercero.- Como consecuencia de la declaracin anterior, condnese al INSTITUTO DE
SEGUROS SOCIALES al reconocimiento y pago de PERJUICIOS MORALES a los demandantes de
la siguiente manera:

Para SAL SAAVEDRA GUTIRREZ y NELLY SAAVEDRA DE SAAVEDRA en su calidad de padres
del occiso, se dispondr el reconocimiento de UN MIL GRAMOS DE ORO FINO (1.000 grs) para
cada uno, en el equivalente en pesos colombianos al valor que registre el metal a la fecha de
ejecutoria de la sentencia.

Para SAL HERNN, JOS GERARDO, MARA VICTORIA, JUAN FERNANDO, ALBERTO, CARLOS
EDUARDO, JULIN y GILBERTO SAAVEDRA SAAVEDRA, en su calidad de hermanos del occiso, a
razn de QUINIENTOS GRAMOS DE ORO FINO (500 grs) para cada uno de ellos en las mismas
condiciones del anterior reconocimiento.

Artculo Cuarto.- Niganse las dems pretensiones de la demanda.

Artculo Quinto.- Expdanse copias de este fallo para el cumplimiento de lo aqu resuelto, a la
parte demandante, a la demandada y al Ministerio Pblico.

Artculo Sexto.- Esta sentencia se cumplir en los trminos establecidos en los artculos 176 y
177 del Cdigo Contencioso Administrativo.


I. Antecedentes
1. Demanda.

El 31 de marzo de 1997, los seores Sal Saavedra Gutirrez, Nelly Saavedra de Saavedra, Sal Hernn
Saavedra Saavedra, Jos Gerardo Saavedra Saavedra, Mara Victoria Saavedra Saavedra, Juan
Fernando Saavedra Saavedra, Alberto Saavedra Saavedra, Carlos Eduardo Saavedra Saavedra, Julin
Saavedra Saavedra y Gilberto Saavedra Saavedra, presentaron demanda en ejercicio de la accin
de reparacin directa contra el Instituto de Seguros Sociales (fols. 84 a 98 c. 1).

1.1. Pretensiones.

- Que se declare administrativamente responsable al demandado por los daos y perjuicios causados a
los actores con ocasin de la muerte del seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra.

- Que, en consecuencia, se condene al demandado a indemnizar los perjuicios morales estimados
en 1.700 gramos oro a favor de cada uno de los demandantes y los perjuicios materiales que se
prueben a favor de la seora Nelly Saavedra de Saavedra.

- Que se condene en costas a la parte demandada (fols. 84 a 86 c. 1).

1.2. Hechos.

Como fundamento de las pretensiones, la parte demandante narr los hechos que la Sala sintetiza a
continuacin:

- El 26 de abril de 1996 el seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra ingres por urgencias a la
Clnica Rafael Uribe Uribe del I.S.S., de la ciudad de Cali, por clicos en el estmago. All fue
atendido por el mdico Manuel Sotelo quien orden su hospitalizacin.

- Al quinto da de su ingreso a la clnica, el mdico Juan Carlos Drada le diagnostic al seor
Saavedra Ictericia progresiva y dej constancia de que el paciente presenta un cuadro de dolor tipo
clico en el abdomen principal, en el flanco izquierdo y que presenta debilidad general desde hace 2
das y tiene orina colrica y escleras ictricas.

- Uno de los familiares del seor Saavedra, en su calidad de pediatra, le recomend al mdico a cargo
del paciente que lo tratara por diverticulitis y no por ictericia, por cuanto la sintomatologa del seor
Saavedra era similar a la de los seores Sal y Gerardo Saavedra Saavedra, hermanos del paciente,
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quienes haban sido operados por dicha enfermedad. No obstante lo anterior, el mdico general hizo
caso omiso de tal observacin.

- El 11 de mayo de 1996 el seor Saavedra fue dado de alta por cuanto aparentemente se encontraba
en buenas condiciones generales.

- Ese da el seor Saavedra se traslad a la residencia de sus padres pero no se logr recuperar sino que
cada da se senta peor, por lo cual, el 22 de mayo de 1996 ingres a la Clnica del ISS Santa Isabel de
Hungra de la ciudad de Palmira, por los dolores y la fiebre que padeca, lo cual motiv su
hospitalizacin.

- Al ingresar a la clnica, se anot en la hoja clnica del paciente que de acuerdo con los estudios
efectuados, presentaba divertculos en el intestino y que sali de la clnica Rafael Uribe Uribe de Cali sin
diagnstico definitivo.

- El 27 de mayo de 1996 se practic ciruga al seor Saavedra Saavedra por accesos intra-abdominales
por divertculos perforados y falleci durante el procedimiento quirrgico, siendo el diagnstico post
operatorio tres accesos intraabdominales por divertculos de colon perforado.

- La parte demandada es responsable de la muerte del seor Saavedra por falla en el servicio, en
consideracin a que transcurrieron 31 das desde su consulta y no le practicaron los exmenes
requeridos ni la ciruga que con urgencia necesitaba (fols. 88 a 92 c. 1).

2. Trmite.

2.1. El Tribunal Administrativo del Valle del Cauca admiti la demanda por auto del 7 de abril de
1997, el cual se notific personalmente al seor Agente del Ministerio Pblico el da 16siguiente y a la
parte demandada el 3 de junio de ese mismo ao (fols. 99 a 100, 100 vto., y 101 c. 1).

2.2. Al contestar la demanda, el Instituto de Seguros Sociales Regional Valle del Cauca, se opuso a la
prosperidad de las pretensiones de la demanda y seal que el seor Jorge Enrique Saavedra
Saavedra s fue debidamente diagnosticado y se le brind atencin mdica adecuada en la clnica
Rafael Uribe Uribe del ISS de Cali, pues los exmenes de diagnstico entre ellos una escanografa de
todo el cuerpo- indicaron que sufra de un sndrome hepatorenal, secundario a abuso de alcohol y
drogas que contenan alcachofas y algas -las cuales fueron consumidas por el entonces paciente para
adelgazar- y que no presentaba diverticulitis, que su colon estaba sano. Con fundamento en dicho
diagnstico, al seor Saavedra se le prest el correspondiente tratamiento mdico, cuyo xito llev a
que el 11 de mayo de 1996 fuera dado de alta por mejora.

Seal adems que 11 das despus, el seor Saavedra fue internado en la clnica Santa Isabel de
Hungra del ISS de Palmira, donde le diagnosticaron diverticulitis, afeccin de la cual falleci el 27 de
mayo siguiente, pero que en esa oportunidad la afeccin del seor Saavedra era completamente
diferente a aquella por la cual fue tratado en la clnica Rafael Uribe Uribe del ISS de Cali y que no es
posible establecer una relacin de conexidad entre las 2 oportunidades en las cuales estuvo
hospitalizado, pues la diverticulitis es una enfermedad que evoluciona en cuestin de horas y no de
das y, por lo tanto, es claro que sta no se encontraba presente en la primera hospitalizacin y que
en la segunda tambin fue adecuadamente tratado ciruga- pero que el estado que registraba la
enfermedad en ese momento desencaden en el fallecimiento del seor Saavedra por causas
imputables a l mismo, quien al parecer no acudi oportunamente a ser examinado, la segunda vez
que se sinti enfermo (fols. 117 a 123 c. 1).

2.3. El Tribunal A Quo abri a pruebas el proceso por auto del 24 de octubre de 1997 y, vencido ese
perodo, se orden el traslado a las partes y al Ministerio Pblico para que presentaran sus escritos
finales, mediante providencia del 22 de febrero de 1999 (fols. 125 a 128 y 222 c. 1).

3. Sentencia apelada.

El Tribunal encontr probado el dao sufrido por los demandantes y consider que el mismo deba
ser atribuido a la parte demandada, en atencin a que al paciente no le fue practicada de forma
oportuna una ciruga por divertculos, lo cual implic que el colon se perforara y que finalmente
falleciera a causa de una septicemia.

Consider que las pruebas allegadas al expediente no acreditaron que en la primera oportunidad que
el seor Saavedra ingres al Instituto de Seguros Sociales (clnica Rafael Uribe Uribe de Cali) el 26 de
abril de 1996, dicha entidad hubiere incurrido en falla del servicio alguna, pues se demostr que el
entonces paciente fue sometido a mltiples exmenes de diagnstico, acordes con los protocolos
aplicables a la sintomatologa que presentaba y a interconsultas con mdicos especialistas, a
consecuencia de lo cual se le suministr el tratamiento adecuado para la dolencia que lo aquejaba,
un sndrome hepatorrenal secundario a intoxicacin con alcohol, alcachofas y algas, estas ltimas
ingeridas por el seor Saavedra para adelgazar y que dicho tratamiento result exitoso, por lo cual el
paciente fue dado de alta el 11 de mayo de 1996.
7


Explic adems que las cosas se presentaron de forma diferente en la segunda ocasin en la cual el
seor Saavedra ingres al Instituto de Seguros Sociales (clnica Santa Isabel de Hungra del ISS de
Palmira) el 22 de mayo de 1996, frente a la cual se acredit que si bien el mdico que lo ingres
consider que el posible diagnstico era de diverticulitis, lo cierto es que los exmenes de diagnstico
fueron efectuados 2 das despus, por lo cual slo el 24 de mayo siguiente se estableci con certeza
dicho diagnstico y pese a que, como lo seal la propia demandada en la contestacin de demanda,
dicha enfermedad evoluciona en cuestin de horas, la ciruga slo se program hasta el 27 de mayo
siguiente, da en el cual el seor Saavedra falleci durante la ciruga a causa de una septicemia, toda
vez que el colon result perforado a consecuencia de la diverticulitis no atendida de forma oportuna
(fols. 242 a 263 c.ppal).

4. Recurso de apelacin.

El I.S.S., solicit revocar la sentencia de primera instancia y, en su lugar, negar las splicas de la
demanda. Aleg que la falla del servicio imputada a la demandada no se encontraba probada en el
expediente, puesto que tanto en la primera, como en la segunda oportunidad en las cuales el seor
Saavedra fue internado en centros asistenciales adscritos al Instituto de Seguros Sociales, los mdicos
tratantes ordenaron los exmenes de diagnstico pertinentes y ejecutaron los tratamientos
adecuados, sin retardo alguno en los mismos y en estricto seguimiento de los protocolos mdicos; sin
embargo, pese a la diligencia de los galenos, el entonces paciente falleci a causa de una peritonitis,
riesgo del cual tanto l como sus familiares se encontraban debidamente informados, pues es una
complicacin muy comn en casos de diverticulitis y ms aun, en pacientes de la edad y de la
condicin mdica del seor Saavedra, riesgo que se materializ en el momento de ser efectuada la
ciruga (fols. 280 a 285 c. ppal).

5. Trmite en segunda instancia.

5.1. El recurso se admiti por auto del 5 de junio de 2001 y una vez ejecutoriado se orden el traslado
a las partes y al Ministerio Pblico para que presentaran sus escritos finales, mediante providencia
del 5 de julio siguiente (fols. 302 y 304 c. ppal).

5.2. Solamente se pronunci la parte demandada para solicitar revocar la sentencia apelada, con
fundamento en los mismos argumentos expuestos en el recurso (fol. 305 c. ppal).

Como no se observa causal de nulidad que invalide lo actuado, la Seccin Tercera del Consejo de
Estado procede a proferir sentencia, previas las siguientes,


II. CONSIDERACIONES:

De conformidad con lo dispuesto en el artculo 129 del C.C.A., la Sala es competente para conocer del
recurso de apelacin interpuesto por la parte demandada respecto de la providencia proferida en
proceso de doble instancia, por medio de la cual se accedi parcialmente a las pretensiones de la
demanda.

1. La responsabilidad patrimonial del Estado.

De acuerdo con la evolucin jurisprudencial de la Seccin Tercera del Consejo de Estado en el tema,
en un primer momento se estim que la prueba de la falla del servicio de la entidad pblica
demandada se encontraba radicada en la parte actora, en atencin a que, por tratarse de una
obligacin de medios, de la sola constatacin de la ocurrencia de un dao no se poda presumir una
deficiencia en la prestacin del servicio mdico asistencial, atribuible a la demandada y
desencadenante del deber de reparacin[1].

La anterior postura se mantuvo estable hasta la sentencia de octubre 24 de 1990[2], oportunidad en
la cual la Sala, a manera de obiter dicta en ese caso concreto se encontr probada la falla del servicio
de la entidad demandada- y a pesar de reiterar que en materia mdica las obligaciones eran de
medios, consider que el artculo 1.604 inciso 3 del C. C.[3], deba ser aplicado tanto para la
responsabilidad contractual como para la extracontractual y, en ese orden de ideas, en todos los
casos sera el deudor -el Estado como prestador del servicio mdico asistencial-el que conocera lo
realmente ocurrido y la forma en la cual su incumplimiento se present, de manera que sera la
demandada la parte que tendra una mayor facilidad para acreditar la diligencia que estaba obligada a
observar.

Esta posicin fue retomada aunque con base en argumentos diferentes- por el Consejo de Estado en
1992[4] cuando de manera explcita se asent el principio de la falla presunta del servicio y la
consecuente inversin de la carga de la prueba en los procesos de responsabilidad patrimonial del
Estado por daos derivados de su actividad mdica asistencial.

8

En dicha ocasin aunque tambin se encontr probada la falla del servicio- se indic que a pesar de
que en principio la carga de la prueba le corresponda a la parte actora, en materia mdica, dada la
complejidad y el tecnicismo que impera, su satisfaccin era casi imposible para el demandante, razn
por la cual los especialistas en el tema los prestadores del servicio mdico oficial-, quienes al
encontrarse en una situacin de mayores conocimientos tcnicos, deban absolver los
cuestionamientos frente a los procedimientos por ellos empleados y en la medida en que
demostraran la idoneidad de los mismos, la diligencia y la pericia o, en otras palabras, la ausencia de
falla, los mismos quedaran exonerados de responsabilidad. En esa oportunidad se dijo:

Ahora bien, por norma general le corresponde al actor la demostracin de los hechos y
cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan
situaciones que le hacen excesivamente difcil, cuando no imposible, las comprobaciones
respectivas, tal el caso de las intervenciones mdicas, especialmente quirrgicas, que por
su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse
en juego intereses personales o institucionales etc., en un momento dado se constituyen en
barreras infranqueables, para el paciente, para el ciudadano comn obligado
procesalmente a probar aspectos cientficos o tcnicas profesionales sobre los cuales se
edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula en el ejercicio de
una determinada accin judicial, contra una institucin encargada de brindar servicios
mdicos u hospitalarios.

Sin duda, resultara ms beneficioso para la administracin de justicia en general, resolver
esta clase de conflictos, si en lugar de someter al paciente, normalmente el actor o sus
familiares, a la demostracin de las fallas en los servicios y tcnicas cientficas prestadas
por especialistas, fueron stos, los que por encontrarse en las mejores condiciones de
conocimiento tcnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional,
quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus
procedimientos se formulan.

Podrn as los mdicos exonerarse de responsabilidad y con ello los centros clnicos
oficiales que sirven al paciente, mediante la comprobacin, que para ellos, se repite, es
ms fcil y prctica, de haber actuado con la eficiencia, prudencia o idoneidad requeridas
por las circunstancias propias al caso concreto, permitindose al juzgador un mejor
conocimiento de las causas, procedimientos, tcnicas y motivos que llevaron al profesional
a asumir determinada conducta o tratamiento.

Esta, por lo dems, es la orientacin moderna de algunas legislaciones, que pretenden en
los casos de los profesionales liberales atribuir a stos la carga de la prueba de haber
cumplido una conducta carente de culpa.

A partir de aquel momento se precis que la carga de la prueba deba invertirse en todos los casos en
los cuales se debatiera la responsabilidad de las entidades del Estado prestadoras del servicio de
salud, es decir, que la presuncin de falla del servicio deba ser general y, por lo tanto, siempre
le correspondera a la demandada probar la ausencia de falla, nico evento en el cual podra resultar
exonerada de responsabilidad. Esta postura encontr fundamento en el principio de las cargas
dinmicas de la prueba -que careca de consagracin normativa- por lo cual su aplicacin deba ser de
tinte jurisprudencial[5].

La anterior tendencia se mantuvo hasta la sentencia de 10 de febrero de 2000[6], cuando se hicieron
nuevas reflexiones sobre el tema; se dijo que el principio de las cargas dinmicas de la prueba no
poda ser aplicado de una forma tan categrica, pues el presumir en todos los casos la falla del
servicio de la parte demandada y exigirle a sta la prueba de su diligencia, equivala a una
petrificacin del principio.

Se seal igualmente que en muchos casos era el mismo paciente quien se encontraba en una
posicin ms favorable[7] respecto de la prueba de la falla del servicio mdico, razn por la cual el
juez deba establecer cul de las partes se encontraba en mejores condiciones de probar
determinados supuestos de hecho de la demanda y de su contestacin. Se dijo:

En relacin con esta posicin, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la
expedicin del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el
llamado principio de las cargas probatorias dinmicas -cuya aplicacin, aunque no tiene
sustento en nuestra legislacin procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las
normas constitucionales que relievan el principio de equidad- ha resultado planteada en
trminos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el
planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de dao causado en desarrollo de la
prestacin del servicio mdico asistencial, la teora de la falla del servicio presunta,
exigindosele siempre a las entidades pblicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue
prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

9

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las
entidades pblicas obraron debidamente tienen implicaciones tcnicas o cientficas. Habr que
valorar, en cada caso, si stas se encuentran presentes o no. As, habr situaciones en las que,
sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posicin para demostrar ciertos hechos
relacionados con la actuacin de la entidad respectiva. All est, precisamente, la explicacin
del dinamismo de las cargas, cuya aplicacin se hace imposible ante el recurso obligado a la
teora de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversin permanente
del deber probatorio.

As las cosas, la tarea del juzgador resulta ms ardua y exigente, pues es l quien debe
establecer, en cada caso, cul de las partes se encuentra en condiciones ms favorables para
demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relacin con la conducta del demandado, para
adoptar la decisin.

De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedicin de la Constitucin Poltica de
1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de
responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en
esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teoras que, con criterios de agrupacin
casustica, elabor la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Poltica. Debe buscarse en la
nueva norma un sustento comn de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario
precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el dao antijurdico.

Difcil ha resultado esta labor y ello puede decirse con ms veras respecto del tema que hoy
ocupa a la Sala. En efecto, son muchos los factores que, en estos casos, condicionan los
elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado, dada la especial naturaleza de la
actividad mdica, y puede agregarse que la situacin resulta an ms complicada cuando debe
abordarse el tema del dao causado por error en el diagnstico, donde surgen diversos puntos
de discusin, que tratar de abordar la Sala en el acpite de conclusiones de esta
providencia.[8].

As mismo se indic que por no tener consagracin legal, el principio de las cargas dinmicas de la
prueba desconoca el artculo 177 del C. de P.C.[9], y entonces cuando se requera el empleo del
mismo, con fundamento en el principio de equidad que emerge del texto constitucional, el juez deba
acudir a la figura de excepcin de inconstitucionalidad y en el caso concreto inaplicar dicha norma
legal, para as trasladar la carga de la prueba a la contraparte[10]:

As las cosas, se concluye que la demostracin de la falla en la prestacin del servicio mdico
asistencial ser carga de la parte demandante, a menos que aqulla resulte
extraordinariamente difcil o prcticamente imposible y dicha carga se torne, entonces,
excesiva. Slo en este evento y de manera excepcional, ser procedente la inversin del deber
probatorio, previa la inaplicacin del artculo 177 del Cdigo de Procedimiento Civil -que
obligara a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber
de prestar debidamente el servicio mencionado-, por resultar la regla en l contenida, en el
caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artculo 230 de la Constitucin
Poltica como criterio auxiliar de la actividad judicial.[11]

La referida prctica jurisprudencial fue objeto de algunos reparos, que se centraron bsicamente en
sealar que la definicin de cul era la parte que se encontraba en mejores condiciones de aportar las
pruebas al proceso no deba hacerse al momento de proferir la sentencia sino en el auto de apertura
al debate probatorio, so pena de sorprender a las partes cuando ya no tenan oportunidad de ejercer
su derecho de defensa aportando nuevas pruebas y, a su vez, la prctica indicaba que al momento de
proferir el mencionado auto, el juez an no contaba con los elementos que le permitieran establecer
quin deba probar determinado supuesto de hecho[12].

Como respuesta a dichas objeciones, los defensores de la teora de las cargas dinmicas de la
prueba argumentaron que el deber de lealtad de las partes en el proceso les exige aportar todos los
medios con los que cuentan para arribar a la verdad de lo ocurrido y, por lo tanto, si alguna de las
partes faltaba a ese deber, el juez, en la sentencia, podra hacer correr a la parte negligente con las
consecuencias negativas de su descuido probatorio[13].

Frente a lo anterior, la Sala recientemente consider que no era necesario alterar las reglas
probatorias legalmente establecidas, para generar consecuencias adversas para la parte que hubiere
faltado al deber de lealtad procesal, pues el mismo ordenamiento jurdico artculo 249 C. P. C.- prev
que el juez puede deducir indicios de la conducta procesal de las partes[14].

As mismo, se consider que para deducir la responsabilidad del Estado por el dao derivado de su
actividad mdica, era necesario acreditar todos los elementos de la responsabilidad el dao, la falla
del servicio y el nexo causal entre estos- para lo cual el juez deba ser particularmente acucioso y
valorar todos los elementos probatorios legalmente aceptados, entre los cuales los indicios cobraran
especial relevancia, en tanto que podran ser construidos a partir de las pruebas del expediente y de
la conducta misma de las partes. Tambin se precis que en ciertasoportunidades, las reglas de la
10

experiencia seran de gran utilidad, ya que ciertos eventos dainos abandonar una gasa o un bistur
en el interior del cuerpo de un paciente- slo podran derivarse de conductas constitutivas de falla del
servicio. En esa oportunidad se explic:

Sin embargo, no es necesario modificar las reglas probatorias sealadas en la ley para hacer
efectivas las consecuencias que se derivan de la violacin del deber de lealtad de las partes,
dado que el artculo 249 del Cdigo de Procedimiento Civil, establece que el juez podr deducir
indicios de su conducta procesal.

As, por ejemplo, de la renuencia a suministrar la historia clnica, o hacerlo de manera
incompleta, o no documentar datos relevantes de la prestacin mdica, puede inferirse el
inters de la parte de ocultar un hecho que le resulta adverso a sus intereses; como puede serlo
tambin en contra de la parte demandante, el negarse a la prctica de un examen mdico con
el fin de establecer la veracidad de las secuelas que hubiera podido derivarse de una
intervencin, o el ocultar informacin sobre sus antecedentes congnitos, que por ejemplo,
pudieran tener incidencia sobre la causa del dao aparentemente derivado de la intervencin
mdica.

Por eso, de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir,
las de presuncin de falla mdica, o de la distribucin de las cargas probatorias de acuerdo con
el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que seala que en
materia de responsabilidad mdica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos
que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios
legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda
construirse con fundamento en las dems pruebas que obren en el proceso, en especial para la
demostracin del nexo causal entre la actividad mdica y el dao.

Se acoge dicho criterio porque adems de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la
Constitucin y 177 del Cdigo de Procedimiento Civil), resulta ms equitativa. La presuncin de
la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la
distincin entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los
que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presuncin traslada
al Estado la carga de desvirtuar una presuncin que fall, en una materia tan compleja, donde
el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa
(impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones pblicas hacen muy compleja
la demostracin de todos los actos en los que ste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el slo transcurso del tiempo entre el momento en que
se presta el servicio y aqul en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado adems a la
imposibilidad de establecer una relacin ms estrecha entre los mdicos y sus pacientes, hace a
veces ms difcil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales
se prest el servicio. Por eso, el nfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las
historias clnicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la
ayuda de peritos idneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los
daos que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestacin del servicio mdico.

La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla,
por la falta de conocimiento tcnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia
de recursos para la prctica de un dictamen tcnico, encuentran su solucin en materia de
responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoracin del juez de los medios probatorios que
obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente
relevante, con la historia clnica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la
entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictmenes que rindan las entidades oficiales
que no representan costos para las partes.

En materia de la prueba de la existencia de fallas en la prestacin del servicio, valga sealar el
valor de las reglas de la experiencia, como aquella que seala que en condiciones normales un
dao slo puede explicarse por actuaciones negligentes, como el olvido de objetos en el cuerpo
del paciente[15], daos a partes del cuerpo del paciente cercanas al rea de tratamiento,
quemaduras con rayos infrarrojos, rotura de un diente al paciente anestesiado, fractura de
mandbula durante la extraccin de un diente, lesin de un nervio durante la aplicacin de una
inyeccin hipodrmica.[16].

Esta ltima es la tesis que impera actualmente en la jurisprudencia de la Seccin Tercera del Consejo
de Estado al momento de establecer la presencia de una falla en el servicio mdico asistencial
oficial[17].

Es claro, segn el mandato del artculo 177 del C. P. C., que la carga probatoria de los supuestos de
hecho est radicada en cabeza de la parte que pretende derivar de ellos determinadas consecuencias
jurdicas, lo cual implica que, con fundamento en el deber de lealtad procesal que debe inspirar las
distintas actuaciones procesales de las partes, stas, tanto en la demanda como en su contestacin,
11

expondrn los hechos en los cuales fundamentan sus pretensiones o su defensa y las pruebas que al
efecto pretenden hacer valer.

En cuanto a la prueba del nexo de causalidad entre la falla del servicio mdico asistencial y el dao,
establecer el primero de los elementos equivale a llegar a la certeza de que la actuacin de la entidad
oficial falla del servicio- constituy la causa adecuada o eficiente del dao que la vctima busca le sea
reparado.

Al respecto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido constante en sealar, salvo contadas
excepciones[18], que el deber de acreditar el vnculo causal est a cargo de la parte demandante.

Sin embargo, cuando no se cuenta con tal prueba directa respecto de la causalidad de la falla del
servicio mdico asistencial con el dao alegado o cuando aquella no le ofrece al juez un grado pleno
de certeza[19], la jurisprudencia contencioso administrativa ha recurrido tambin a un aligeramiento
de la carga probatoria al respecto y ha empleado medios probatorios indirectos. As por ejemplo, en
sentencia de 13 de septiembre de 1991[20], la Sala dedujo a partir de una serie de hechos indicios-
que el nexo causal se encontraba presente y afirm:

Para poner en evidencia la falla del Servicio prob no slo la conducta negligente y anti-tica
del mdico obligado a la atencin del paciente y la torpeza del enfermero que lo trat, a falta
de alguien idneo que lo hiciera, sino que tambin demostr el suministro de una droga
potencialmente txica como es el sulfato de cobre. No era necesario probar (la parte actora)
que la dosis fue excesiva y que por eso y slo por eso ocurri el deceso. Incumba a la parte
demandada demostrar que la dosis suministrada fue tan pequea que en ninguna forma pudo
desencadenar el sndrome hepatorrenal que caus la muerte del agente. Es posible colegir que
hubo relacin de causalidad entre el suministro del sulfato de cobre y el desarrollo del sndrome
hepatorrenal mencionado como causa de la muerte..

Dicha tendencia se mantuvo sin mayor novedad hasta el ao 1995[21], oportunidad en la cual el
aligeramiento de la carga probatoria del nexo causal se extrem a tal punto, que se indic que lo que
proceda era en realidad establecer una presuncin de causalidad adecuada a favor de la vctima y
que la misma slo poda ser desvirtuada en tanto la parte demandada acreditara una causa fortuita;
sin embargo, tambin se afirm que la prueba de la diligencia para destruir dicha presuncin no es
otra cosa distinta que la demostracin de que al paciente se le otorg una atencin adecuada en las
mejores condiciones permitidas por el servicio, es decir, se le exigi al demandado acreditar la
inexistencia de una falla del servicio, lo cual no desvirta el nexo causal, en tanto que la ausencia del
mismo solo acredita mediante la existencia de una causa extraa hecho exclusivo y determinante de
un tercero o de la propia vctima y fuerza mayor-.

Tal posicin se reiter en contadas oportunidades[22], pero fue finalmente desechada por
improcedente, toda vez que adems de contradictoria, configuraba un rgimen ms gravoso para la
demandada que el objetivo, en el cual si bien no se analiza la ilicitud de la conducta de la
Administracin, siempre se exige la presencia contundente del nexo causal entre aquella y el
dao[23]. Se dijo entonces:

... necesario se hace tener presente que la relacin de causalidad en materia mdica es
compleja de suyo, habida consideracin de la heterogeneidad de factores y causas, cuando no
condiciones que pueden concurrir y desenvolver la cadena causal que traiga de consecuencia el
resultado fatal. Era necesario para el demandante (...) determinar y probar adecuadamente el
nexo causal entre la conducta y el dao ocasionado. Recurdese que si bien esta Corporacin,
en procura de aligerar la carga probatoria de las vctimas que resultan daadas dentro del giro
ordinario de la prestacin de los servicios de salud, ha aceptado la aplicacin de la tesis de la
carga dinmica de la prueba, o en otros trminos, de la presuncin de falla, ello no puede
comportar una presuncin de causalidad, toda vez que dicho elemento estructural de la
responsabilidad patrimonial ha de resultar debidamente acreditado a instancias del actor,
entendido ste como el nexo o vnculo que permite deducir o imputar el resultado daino a la
conducta, activa u omisiva, del demandado. (...)

Aqu es necesario tener en cuenta que la mera participacin o contacto que haya tenido el
profesional de la medicina o el centro hospitalario para el caso concreto con el paciente o con
el resultado, no siempre ha de resultar criterio suficiente para tener acreditada la relacin de
causalidad reclamada por el instituto de la responsabilidad patrimonial, particularmente
dentro del campo de la actividad mdica ....

Posteriormente, en sentencia del 3 de mayo de 1996[24], se seal sin invertir la carga de la prueba
del demandante- que dada la complejidad de los asuntos cientficos y tcnicos que entraa la materia
mdica o por la carencia de elementos probatorios directos que permitan establecer la relacin de
causalidad entre la falla del servicio mdico y el dao, se poda acudir a la nocin de causalidad
probable, pero s y solo s el grado de dificultad probatoria para el actor es tal, que impida demostrar
la certeza plena de su existencia. Consider el Consejo en esa ocasin:

12

En consideracin al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relacin
de causalidad entre la accin del agente y el dao en los casos en que est comprometida la
responsabilidad profesional, no slo por la complejidad de los conocimientos cientficos y
tecnolgicos en ella involucrados sino tambin por la carencia de los materiales y documentos
que prueben dicha relacin causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o
exactitud en esta materia el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia, es
decir, que la relacin de causalidad queda probada cuando los elementos de juicio
suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.

Posteriormente y de manera ms explcita, se ha precisado que la exigencia de un grado suficiente de
probabilidad no implica la exoneracin del deber de la parte actora de establecer la existencia del
vnculo causal entre el dao y la actuacin mdica que hiciera posible atribuir a la entidad pblica
prestadora del servicio mdico el dao padecido por la vctima, sino que sta era una regla de prueba,
con fundamento en la cual el vnculo causal poda ser acreditado de manera indirecta, mediante
indicios[25].

Con base en la evolucin jurisprudencial edificada en relacin con la responsabilidad mdica es dable
concluir que su fundamento encuentra sustento en la falla probada del servicio, en la que deben estar
acreditados todos los elementos de la responsabilidad como son (i) el dao (ii) la falla del servicio
y (iii) el nexo de causalidad, sin que haya lugar a presumirlos.

En sntesis, la responsabilidad mdica debe estudiarse bajo la ptica de la falla probada en la
cual deben estar acreditados todos los elementos que la configuran, trabajo en el que cobran especial
trascendencia los indicios.

En el caso en estudio se debate la responsabilidad del Estado por un dao producido como
consecuencia de una alegada falla del servicio en la que habra incurrido la parte demandada en la
prestacin del servicio mdico hospitalario al seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra, quien muri
como consecuencia de las omisiones en las cuales incurrieron los mdicos de la clnica Rafael Uribe
Uribe del I.S.S., de la ciudad de Cali, consistentes en un grotesco error de diagnstico y consecuente
deficiente atencin mdica, por cuanto a pesar de los antecedentes familiares de diverticulitis del
entonces paciente, a ste no se le practicaron los exmenes de diagnstico pertinentes, para verificar
si padeca o no de dicha enfermedad, por lo cual no se brind la atencin mdica en forma adecuada
y oportuna, situacin que desencaden en su fallecimiento.

Bajo la anterior ptica, la Sala determinar si en el presente caso se configura, o no, la
responsabilidad de la Administracin.

2. Lo probado en el caso concreto

2.1. Cabe precisar que en este caso la parte actora aport con la demanda copia simple de
documentos presuntamente contentivos de las historias clnicas del seor Jorge Enrique Saavedra
Saavedra adelantadas en la Clnica Rafael Uribe Uribe de la ciudad de Cali y en la Clnica Santa Isabel
de Hungra de la ciudad de Palmira y en el acpite de pruebas no solicit oficiar a cada una de esas
instituciones prestadoras de salud para que allegaran copia autntica de tales documentos.

Se observa igualmente que en la contestacin de la demanda el Instituto de Seguros Sociales-
Seccional Valle del Cauca se limit a solicitar el decreto y prctica de los testimonios de los mdicos
Manuel Sotelo y Jorge Hernn Jimnez, sin que hubiere aportado las historias clnicas del seor
Saavedra.

En consecuencia, el Tribunal A Quo se pronunci en el auto que abri a pruebas el proceso acerca de
aquellas pedidas oportunamente por las partes, sin que obre dentro del expediente documento
alguno contentivo de las historias clnicas que resulte valorable.

En relacin con la naturaleza jurdica de la historia clnica, la Sala ha explicado en reiteradas
oportunidades que se trata de un documento pblico cuya valoracin est sujeta a las reglas
contenidas en la ley procesal civil, es decir, resulta necesario que hubiere sido aportado en original o
en copia autenticada y ha exigido adems que en su contenido se trate de documentos claros,
fidedignos y completos:

La jurisprudencia de esta Seccin se ha ocupado de estudiar el tema concerniente a las
caractersticas y exigencias de la historia clnica dentro de los procesos en los cuales se discute
la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades mdico-
asistenciales y ha precisado la naturaleza jurdica de documento pblico que corresponde a
tales historias y, por ende, su valor probatorio, en los siguientes trminos:

Es de resaltarse que la historia clnica asentada en entidades pblicas es un documento
pblico, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las
anotaciones que en ella hizo quien la elabor (art. 264 del C. P. C.), y desde el punto de vista
negativo, tambin da fe de lo que no ocurri, que para este caso revela que al paciente no se
13

le practic arteriografa. Es por este aspecto que se hace evidente que el dao de la arteria
popltea se detect casualmente a travs de procedimiento quirrgico realizado pero para
solucionar la ruptura cruzado posterior de la rodilla izquierda, y no para solucionar el dao de
la arteria; est bien claro que no se practic la arteriografa prueba que habra evidenciado
otro dao pero grave y habra dado lugar a un procedimiento quirrgico inmediato y para
realizar la anastomosis. Tal aserto se corrobora con la declaracin del mdico cirujano general,
doctor Salustiano Duarte, quien precis que fue llamado a atender la urgencia que se descubri
cuando se intervena al paciente -intraoperatorio-; dijo textualmente fue un hallazgo
operatorio (subraya la Sala)[26].

A su vez, esta Sala se ha pronunciado respecto de y ahora reafirma la necesidad de
elaborar historias clnicas claras, fidedignas y completas, las cuales permitan garantizar el
adecuado seguimiento y el acierto en el diagnstico y en la atencin de los pacientes, as como
tambin el pertinente control posterior, tanto interno por parte del centro mdico asistencial,
como externo por parte de entidades de vigilancia o del propio juez, de suerte que se haga
posible el conocimiento y la fiscalizacin efectiva del proceder de los galenos, tal como resulta
necesario dentro de los procesos a los cuales da lugar el ejercicio de la accin de reparacin
directa por parte de los ciudadanos que se sienten perjudicados por la accin o la omisin de
las instituciones que prestan este tipo de servicios o del personal a su cargo. En la anotada
direccin se ha aseverado lo siguiente:

No debe perderse de vista que el slo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta
el servicio y aqul en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado adems a la
imposibilidad de establecer una relacin ms estrecha entre los mdicos y sus pacientes, hace a
veces ms difcil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales
se prest el servicio. Por eso, el nfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las
historias clnicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la
ayuda de peritos idneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los
daos que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestacin del servicio
mdico. La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de
la falla, por la falta de conocimientos tcnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su
carencia de recursos para la prctica de un dictamen tcnico, encuentran su solucin en
materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoracin del juez de los medios
probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia
es sumamente relevante, con la historia clnica y los indicios que pueden construirse de la
renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictmenes que rindan las
entidades oficiales que no representan costos para las partes[27] (subraya la Sala).

En la misma direccin anotada, en otro pronunciamiento en el cual se abord idntico
extremo, la Sala manifest:

Como se anot al analizar la situacin probatoria, no existe constancia en la historia clnica de
que el paciente hubiera sido tratado por mdicos especialistas. Y aunque obran en el proceso
varios testimonios que podran llevarnos a una conclusin diferente, resulta sorprendente que
ningn registro se dejara en la historia. En relacin con este punto, es necesario tener en
cuenta que, como se anot anteriormente, en los cuadros de diagnstico clnico, como lo es el
de apendicitis, el seguimiento de la evolucin del paciente es fundamental, para lo cual es
imprescindible contar con una historia clnica clara y completa, sobre todo si, como ocurri en
este caso, el paciente es siempre valorado por un mdico diferente al que lo examin
anteriormente. Se observa, adems, que varios apartes de la historia del hospital resultan
prcticamente ilegibles. Se ha dicho al respecto que, en la medicina moderna, el carcter
completo y permanente de la historia clnica es condicin de calidad de los cuidados mdicos o
de la correcta asistencia facultativa[28] (subraya la Sala)[29].

A pesar de que en los casos en los cuales se debate la responsabilidad mdica la historia clnica cobra
absoluta relevancia en tanto a partir de dicho documento se puede deducir el diagnstico,
tratamiento y control del paciente, lo cierto es que en aquellos eventos en los cuales la historia
clnica no obre dentro del expediente o se encuentre en copia simple en cuyo caso no es posible su
valoracin como en esta ocasin- o hubiere sido allegada de conformidad con las reglas probatorias
pero su contenido no sea claro o est incompleto o ilegible, el juez tendr que analizar el material
probatorio restante del cual podr deducir la responsabilidad de la entidad demandada a travs de la
prueba indirecta o sencillamente concluir que no existen elementos de juicio suficientes para ello.

2.2. A partir de las pruebas oportunamente allegadas al expediente y que se encuentran en estado de
valoracin, la Sala tiene como ciertos los siguientes elementos fcticos:

- El seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra se encontraba afiliado al Instituto de Seguros Sociales
(tarjeta de comprobacin de derechos del Seguro Social con fecha de vencimiento 30 de mayo de 1996,
fol. 14 c. 1).

14

- El 26 de abril de 1996, el seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra ingres por urgencias a la
Clnica Rafael Uribe Uribe de Cali, lugar en donde fue atendido por el mdico general Manuel Sotelo
Alpala, quien declar ante el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca acerca de la prestacin del
servicio mdico al seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra y el procedimiento mdico que se le brind al
paciente, as:

De acuerdo a la historia clnica en abril 29 de 1996 a las 9:30 A.M., en el rea de observacin
hice el seguimiento de evolucin a un paciente que encuentro con ictericia quepresentaba dolor
tipo clico en el hipocondrio derecho y ardor en el hepigastrio, este paciente en este momento
tena los signos vitales estables, haba ingresado con una ictericia a estudio y se le haba
ordenado una escanografa de abdomen. Lo que yo hice fue manejar el dolor de epigastrio, ver
valoracin por medicina interna y reclamar la escanografa que haba estado solicitada, eso fue a
las 9:30 A. M. A las 11:30 A. M. de ese mismo da, despus de obtener el resultado del tac,
ordeno nuevos exmenes, transaminasas, tiempos de coagulacin, protenas totales, igm
hepatitis A, antgenos para hepatitis B, HIV, CPK total, aerologa para el leptosfira, no inyectar
muscularmente, aerologa para dengue, emocultivos, vigilar estado de conciencia y el manejo de
los lquidos intravenosos. Al segundo da, o sea el da 30, a la evolucin veo que el paciente tiene
una presin de 140 a 100, el cuadroictrico sigue igual, all se hizo manejo de la presin, refiere
que el dolor tipo clico le haba desaparecido, el tac de abdomen lleg normal y llegaron el resto
de exmenes, entonces el manejo que le hago, es el siguiente: se cuadran lquidos intravenosos
para 24 horas, se pide ecografa de hgado y vas viliares, creatinina, pum electrolitos y se solicita
reclamar el resto de exmenes que estn pendientes por llegar, se solicita interconsulta con
ciruga y avisa si hay algn cambio en el paciente, tambin se hizo interconsulta a hematologa.
Segn la historia clnica hasta aqu respondi el internista, lo vio y pide que el cirujano
valore, segn la historia clnica el cirujano valora, no encuentra nada clnico, pide
consentimiento a otro cirujano, el mismo que est de acuerdo, no es quirrgico, solicita sea
manejado clnicamente y el internista da orden de hospitalizacin en el octavo piso norte para
continuar con el estudio del paciente. (fols. 205 a 207 c. 1). (Resaltado por fuera del texto
original).

Al interrogrsele acerca de la diferencia entre la diverticulitis y la ictericia, el mdico general respondi:

La diverticulitis es una inflamacin del divertculo meckel. Ictericia es la presencia de
pigmentos biliares en la piel y en las escleras. ().

La ictericia es una manifestacin clnica de un proceso de sepsis de hepatitis, de cirrosis, de
procesos obstructivos, de intoxicaciones por frmacos, de enfermedades hereditarias,
neoclasias, que requieren previo estudio (fols. 205 a 207 c. 1). (Resaltado por fuera del texto
original).

- Durante la hospitalizacin del seor Saavedra Saavedra en la Clnica Rafael Uribe Uribe, el cuado del
paciente, quien es profesional de la medicina, inform al mdico tratante acerca de los antecedentes
familiares de diverticulitis (testimonio, fols. 161 a 165 c. 1).

- El 11 de mayo de 1996, el seor Saavedra fue dado de alta (testimonios, fol. 165 c. 1).

- El 22 de mayo de 1996, el seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra ingres por urgencias a la
Clnica Santa Isabel de Hungra de Palmira, en donde fue atendido por el cirujano general Miguel
Antonio Esmeral Cervantes, quien declar ante el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca acerca de
la atencin, tratamiento y ciruga practicada al paciente en los siguientes trminos:

S, yo lo revis el da 22 de mayo y lo hospitalic porque presentaba un cuadro de dolor
abdominal y fiebre, se le ordenaron antibiticos, para gran negativos y anaerobios porque se
pens en un cuadro diverticular perforado porque ya haba operado dos hermanos de Jorge
Enrique del mismo problema, se le orden una escanografa de abdomen para terminar el
estudio, manejado mdicamente hasta el da 27 de mayo, se habl con los familiares y el
paciente reus (sic) trasladarse al Valle de Lili, motivo por el cual se oper en Palmira
practicndole una laparotoma encontrndose tres abcesos (sic) abdominales producidos por
divertculos perforados antiguos, no haba pus libre en cavidad. Empez a practicarse la
recepcin del colon con los abcesos (sic), pero en estos casos cuando hay sepsis
o infeccin severa prolongada a pesar de estar cubierto cinco das con antibiticos las
bacterias pasan al torrente sanguneo y destruyen los factores de coagulacin y producen una
coagulopata de consumo que fue la causa de muerte de este paciente, a pesar de que se le
puso varias unidades de crioprecipitado, donde van todos los factores de coagulacin de la
sangre, pero por la severidad de la enfermedad no se logr controlar la hemorragia.

(). La diverticulitis es el proceso de inflamacin de los divertculos y la ictericia es aumento de
bilirrubina en la sangre que tiene muchas causas, todos los daos hepticos producen ictericia y
puede producirse tambin por infecciones severas no controladas que producen hemlisis o
destruccin de los glbulos rojos liberando bilirrubina.

15

PREGUNTADO: Srvase manifestar al Despacho cmo hace el mdico para llegar o tener un
diagnstico de que esta persona tiene diverticulitis.

CONTEST.- Generalmente por los signos y sntomas se sospecha la enfermedad, despus de
sospechada se recurre a la ayuda diagnstica por paraclnicos los cuales son: colon por enema,
colonoscopia, escanografa dinmica con doble medio de contraste.

PREGUNTADO: Srvase manifestar al Despacho de acuerdo con su larga experiencia como mdico
cirujano qu sucede si a una persona se le trata por ictericia, cuando se le debe tratar por
diverticulitis.

CONTEST.- Esta confusin diagnstica generalmente es catastrfica, porque lleva la formacin
de abscesos intra-abdominales que ponen en grave peligro la vida del paciente.

PREGUNTADO: Srvase manifestar al Despacho por qu razn, si le consta, este paciente desde el
da 26 de abril de 1996 presentando sntomas abdominales finalmente fue intervenido el da 27
de mayo de 1996 en la Clnica Santa Isabel de Hungra de Palmira.

CONTEST.- No le puedo contestar que pas antes del 22 de mayo que fue el da que me
llamaron a mi como cirujano y lo hospitalic para su tratamiento de su cuadro sptico estudio de
su problema y preparacin del colon, como es sabido estos pacientes que no tienen abdomen
agudo pero que se le sospecha abscesos se cubren con antibiticos, se hace una preparacin
mecnica del colon, se le piden laboratorios y turno para la escanografa, tiempo prudente para
evitar la contaminacin e infeccin intra-abdominal del paciente, se hospitaliz el 22 de mayo y
se llev a ciruga el 27 del mismo mes ya que atraves un festivo en esa poca y no haba forma
de hacerle los estudios en los laboratorios que trabajan con el Seguro Social en la ciudad, adems
se pens que el proceso sptico estaba controlado pero nunca se pens que fuera de tan grande
magnitud. Tres abscesos abdominales a partir de tres divertculos perforados del colon
localizados como ya se dijo en la historia clnica dos en el colon sigmoine y uno en el colon
transverso a nivel del pncreas.

(). PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si cuando el doctor Saavedra llega a su consultorio
trae consigo los exmenes que le fueron realizados en la clnica Rafael Uribe Uribe, esto lo digo
por cuanto dentro del proceso se ha demostrado que se realizaron exmenes de ecografa vas
biliares, creatinina, electrolitos, exmenes hepticos y enemas evacuantes.

CONTEST.- S traa algunos exmenes pero para el caso del paciente ninguno era concluyente,
motivo por el cual en sus cinco das previos a la ciruga en la hospitalizacin en la clnica de
Palmira se le pidi una ecanografa dinmica de abdomen.

PREGUNTADO: De acuerdo a respuesta anterior, qu nos puede decir en cuanto a los siguientes
exmenes colangiografa endoscopia y ecografa biliar.

CONTEST.- Con estos dos exmenes solo se pensaba que tena un proceso heptico no lo que
tena el paciente.

(). PREGUNTADO: De acuerdo con su anterior respuesta, considera usted que en algn
momento el paciente al haber ingresado por primera vez al Instituto de Seguro Social de Cali
podra haber trado una sintomatologa y/o enfermedad distinta a la que finalmente le produjo
su deceso.

CONTEST.- Yo fui muy insistente en preguntarle qu fue lo primero que l sinti cuando fue por
primera vez al mdico y l manifest que era lo mismo que tena en ese momento.

PREGUNTADO: En su concepto mdico por qu considera usted que desde el da 30 de abril hasta
el da 11 de mayo que fue dado de alta de la Clnica Rafael Uribe Uribe el paciente no refiere
dolor y es dado de alta en muy buenas condiciones.

CONTEST.- No conozco bien la historia de la Clnica Rafael Uribe, pero hablando con un pariente
mdico del seor Saavedra, me cont que le haban dado varios antibiticos, creo que con este
tratamiento controlaron o enfriaron el proceso inflamatorio intra-abdominal.

PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si considera usted que el consumo de alcohol y drogas
adelgazantes como alcachofas y algas pueden haber repercutido en la creacin de la enfermedad
llamada diverticulitis y en su posterior perforacin.

CONTEST.- Hasta ahora no est descrito que yo conozca, la intoxicacin por alcachofa hace
dao heptico lo mismo que el alcohol pero no produce ni dao ni perforacin de divertculos.

PREGUNTADO: Segn su respuesta anterior quiere decir que el paciente en algn momento,
particularmente cuando present sntomas ictericia presentaba dao heptico tambin.
16


CONTEST.- En los exmenes de laboratorio que se le practicaron en Palmira no hubo ningn
indicio de dao heptico y yo al abrir el paciente el hgado se vea completamente sano en
cuanto a su color, textura y forma, personalmente cuando encuentro estos casos pienso que el
hgado no est comprometido.

PREGUNTADO: Por qu considera usted que habiendo sido presentado el paciente a
interconsulta, es decir, revisado por especialistas de distintas reas como nefrlogo,
gastroenterlogo, hemtlogo y ciruga hasta este momento no dan con un resultado distinto del
de hepapopata probablemente secundaria por hepapotosticos por alcohol, drogas, alcachofas,
algas.

CONTEST.- Lo nico que puedo decir es que el paciente tena un abdomen quirrgico positivo en
el momento que yo lo examin y por historia clnica, no se a qu se debi la confusin
diagnstica porque para mi la verdad es que fue muy claro el cuadro.

PREGUNTADO: De acuerdo con su respuesta anterior usted presumi la diverticulitis tambin por
cuanto haban tratado por la misma enfermedad a los hermanos del paciente, o directamente
por la situacin que presentaba el paciente.

CONTEST.- Indudablemente que en medicina hay que hacer una labor investigativa sobre todos
los factores que influyen a las enfermedades, teniendo el antecedente dos cirugas anteriores a
sus hermanos y con el cuadro abdominal, le manifest al doctor Julio Csar Reina, cuado del
paciente, que el cuadro era de diverticulitis perforada con absceso abdominal que lo trasladaran
a Cali, pero el paciente rehus en venir, con l le manifest el plan de tratamiento y la ciruga que
haba que realizar y l estuvo de acuerdo.

PREGUNTADO: Manifieste al Despacho en cunto tiempo se desarrolla una diverticulitis.

CONTEST.- El proceso inflamatorio de los diverticulos se realiza en pocas horas y la
perforacin si no es tratada a tiempo la diverticulitis se realiza en 24 a 48 horas.

PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si considera usted si podra considerarse en algn
momento que las causales por la cuales se intern el seor Saavedra en Cali y posteriormente en
la ciudad de Palmira fueron distintas.

CONTEST.- Yo me baso en lo que el paciente manifest al primer interrogatorio que senta lo
mismo que cuando lleg por primera vez a consultar al Seguro Social en Cali, segundo,la fibrosis
que acompaaba a los abscesos y la organizacin de estos que haban comprometido parte del
pncreas, hacen pensar que el cuadro llevaba semanas de evolucin (fols. 155 a 160 c. 1).

El mdico cirujano tambin diferenci la diverticulitis y la ictericia y depuso acerca de los casos de los
hermanos del paciente, quienes fueron intervenidos quirrgicamente por diverticulitis con resultados
positivos.

Respecto de las causas de la diverticulitis seal que en la mayora de los casos obedece a los malos
hbitos alimentarios y defini la ictericia en los siguientes trminos: La ictericia no es ninguna
enfermedad, es un signo del aumento de bilirrubina a nivel sanguneo lo cual se manifiesta en una
coloracin amarilla de la piel y de los ojos con aumento de coloracin de todos los lquidos que expide el
organismo, puede ser causada por mltiples causas, entre las principales estn los daos hepticos,
obstruccin de la va biliar y la sepsis () (fol. 158 c. 1).

Inform adems que intervino quirrgicamente a los hermanos del paciente por diverticulitis y
describi el tratamiento en esos casos, as:

S, como lo manifest anteriormente presentaron cuadros de diverticulitis perforada
clnicamente, se les cubri con antibiticos y se les hicieron los estudios correspondientes,
practicndoles la recepcin de los segmentos comprometidos sin complicaciones
postoperatorios, actualmente se encuentran en buen estado (fol. 157 c. 1).

- El 27 de mayo de 1996 a las 2:00 P.M., muri el seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra por
coagulopolia de consumo y septicemia intrabdominal (registro civil de defuncin, fol. 13 c. 1).

- El seor Diego Fajardo Saavedra, primo hermano del paciente y de profesin mdico, declar ante el
Tribunal Administrativo del Valle del Cauca. Afirm que el 26 de abril de 1996 acudi a la
Clnica Rafael Uribe Uribe para acompaar a su familiar y acerca de la atencin mdica y tratamiento
brindado al paciente seal:

Al no ser miembro de esa Institucin slo me toc avocar como mdico una mejor atencin
como lo requera el caso pues pude ver a Jorge Enrique en estado de confusin mental
completamente ictrico, febril, deshidratado, en espera de interconsultas que nunca llegaron
17

hasta que por la presin nuestra y de los familiares fue atendido por especialistas, logramos que
lo pasaran a una de las camas de urgencias para lograr tener un mejor control de sus signos
vitales y que por lo menos no se perdiera en esa cantidad de camillas que esperan solucin a sus
problemas, de all fue trasladado a la hospitalizacin formal donde entiendo le hicieron los
exmenes pertinentes pero que no lograron establecer un diagnstico exacto de su dolencia,
pues esto se reflej despus de la salida cuando Jorge Enrique nunca logr una reposicin de sus
males y que desafortunadamente culmin con su deceso en circunstancias lamentables. () Yo
no fui por razones obvias institucionales mdico tratante, pero pude darme cuenta que durante
su ingreso a la Clnica Rafael Uribe Uribe recibi antibiticos de altsimo espectro que pudieron
encubrir la dolencia sptica que produjo su deceso. Durante este perodo en urgencias se hizo
hincapi sobre la historia familiar de diverticulosis y diverticulitis que han afectado a su familia,
con buenos resultados a dos de ellos que fueron diagnosticados a tiempo y regular resultado
para un hermano que padeci muchas intervenciones quirrgicas hasta poder resolver su
problema () (fols. 167 a 169 c. 1).

- Los seores Adolfo Len Oliveros Tascn[30], Manuel Yesid Rojas Gonzlez[31], Amparo
Jimnez[32], Carlos Alberto Franco Salamanca[33], Alba Nohemy Cobo Vsquez[34], Humberto Alirio
Salazar Gmez[35], rindieron testimonio ante el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca y
coincidieron en afirmar que el seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra era una persona saludable, sin
vicio alguno y que no acostumbraba a consumir hierbas de ninguna naturaleza y mucho menos para
adelgazar, en tanto no era una persona gorda y mucho menos obesa; que era un acadmico
consagrado a su trabajo y tena excelentes relaciones con todos sus familiares y amigos; que sus
padres y hermanos sintieron mucha tristeza con su muerte y an lo recuerdan con nostalgia (fols. 171
a 174, 177 a 178, 181 a 184, 185 a 188, 189 a 192, 195 a 198 c. 1).

3. Anlisis del caso concreto.

3.1. El dao.

La Sala encuentra claramente acreditado el dao, consistente en la muerte del seor Jorge Enrique
Saavedra Saavedra el 27 de mayo de 1996 en la Clnica Santa Isabel de Hungra de la ciudad de
Palmira, a causa de una coagulopata de consumo por septicemia intra-abdominal (registro civil de
defuncin certificado por el mdico cirujano, fol. 13 c. 1).

3.2. La imputacin.

En este caso se debate la responsabilidad del Instituto de Seguros Sociales-Seccional Valle del Cauca
por la muerte del seor Saavedra, como consecuencia de la falla en la prestacin del servicio mdico
hospitalario en la cual incurrieron los mdicos de la Clnica Rafael Uribe Uribe del I.S.S., de la ciudad
de Cali, consistente en error de diagnstico y en la omisin de tratamiento oportuno.

La Sala encuentra probada la afiliacin del seor Saavedra al Instituto de Seguro Social y que sta se
encontraba vigente para la fecha en la cual acudi a la Clnica Rafael Uribe Uribe de Caliy a la
Clnica Santa Isabel de Hungra de Palmira.

Est igualmente demostrada la prestacin del servicio mdico en ambas instituciones.

En efecto, el da 26 de abril de 1996 el seor Saavedra ingres por urgencias a la Clnica Rafael Uribe
Uribe de Cali en donde fue atendido por el mdico general Manuel Sotelo Alpala por el dolor tipo
clico en el hipocondrio derecho y ardor en el epigastrio que presentaba el paciente. Al examinarlo y
practicarle los exmenes se concluy que el paciente haba ingresado con una ictericia que deba ser
estudiada. Luego de practicarle los exmenes mdicos y de laboratorio respectivos y de consultar con
varios especialistas, se concluy que no se trataba de un cuadro quirrgico y, por consiguiente, se
manej clnicamente al paciente sin que se hubiere efectuado un diagnstico definitivo.

La ictericia es una coloracin amarillenta en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El pigmento
amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos. La ictericia tambin es
un sntoma de otros trastornos. () Antes de que se pueda administrar el tratamiento, se debe
determinar la causa de la ictericia[36], es decir, se deben efectuar todos los exmenes fsicos y de
laboratorio con el fin de identificar y diagnosticar la causa de la ictericia, que es un sntoma mas no
una enfermedad como tal.

Con fundamento en el testimonio del mdico general que atendi al seor Saavedra Saavedra en la
Clnica Rafael Uribe Uribe de Cali, es dable concluir que al paciente se le prest la atencin mdica,
fue valorado y se le practicaron varios exmenes con el fin de descubrir la causa de la ictericia sin que
se hubiere llegado a diagnstico alguno y, como el paciente mejor y el dolor abdominal que
presentaba desapareci, fue dado de alta.

La Sala encuentra probado que el seor Saavedra Saavedra volvi a presentar los mismos sntomas, es
decir dolor abdominal e ictericia, razn por la cual el 22 de mayo de 1996 ingres a la Clnica
Santa Isabel de Hungra de Palmira, en donde fue atendido por el mdico general Miguel Antonio
18

Esmeral Cervantes, quien luego de revisar los exmenes mdicos que orden practicar al paciente, le
diagnostic diverticulitis que es una hinchazn (inflamacin) de una bolsa o divertculo anormal en la
pared intestinal. Estas bolsas generalmente se encuentran en el intestino grueso (colon). La presencia
de estas bolsas se denomina diverticulosis y que generalmente, se trata de una afeccin leve que
responde bien al tratamiento[37].

A pesar del diagnstico, el paciente slo pudo ser intervenido quirrgicamente 5 das despus de su
ingreso a la Clnica Santa Isabel de Hungra por cuanto en esa poca hubo un fin de semana con
festivo y no haba forma de hacerle los estudios en los laboratorios que trabajan con el Seguro Social
en la ciudad.

El material probatorio muestra la falla del servicio en que incurri la Clnica Rafael Uribe Uribe en
consideracin a que a pesar de la atencin mdica brindada al paciente, no efectu diagnstico
concluyente de la causa de la ictericia que padeca sino que, cuando el paciente present mejora se
limit a darle de alta sin disponer de todos los procedimientos necesarios para evaluar todos los
sntomas del paciente ni realizar una evaluacin con la cual se hubiere podido realizar un diagnstico
y el respectivo tratamiento que resultare acorde con el estado real del paciente. En otras palabras, no
se concluy cul fue la causa de la ictericia, sino que simplemente se combati el sntoma.

A pesar de lo anterior, esto es encontrarse claramente probada la falla del servicio, la Sala no
encuentra acreditado el nexo de causalidad entre el dao la muerte del paciente- y la falla del
servicio omisin de diagnstico-.

En efecto, no existe certeza de que la causa de la ictericia que padeci el paciente cuando fue tratado
en la Clnica Rafael Uribe Uribe hubiere sido la diverticulitis, enfermedad que le fue diagnosticada
en la Clnica Santa Isabel de Hungra y, a pesar de que el mdico que lo trat en la segunda institucin
mdica asever que para l el cuadro mdico era absolutamente claro en ese momento, lo cierto es
que tambin afirm que el proceso de diverticulitis y las complicaciones, de no ser tratada a tiempo,
como lo fue la peritonitis, se desarrolla en pocos das.

Lo anterior cobra mayor sustento si se tiene en cuenta que el anlisis que se debe efectuar en este
tipo de casos para deducir la responsabilidad mdica es ex ante, es decir, el papel de juzgador no
consiste en evaluar al paciente cuando el dao ya ha ocurrido, tratando de reconstruir hacia atrs su
evolucin en forma inversa a como acaecieron los hechos, sino que debe ponerse en el momento en
el cual el mdico debi tomar la decisin con fundamento en el cuadro del enfermo lo cual no es
posible en este caso por la ausencia de la historia clnica- y determinar cules eran los elementos con
que contaba el profesional de la salud. En otras palabras, el Juez debe estudiar si la accin mdica
realizada encuadra dentro de los parmetros adecuados para el momento exacto del tratamiento. As
lo ha dicho la Sala:

Cabe precisar que en los casos en que se debate la responsabilidad del Estado por una
presunta falla mdica, deben evaluarse las circunstancias y el momento en que se empieza a
tratar el paciente, el cuadro que presenta y las obligaciones exigibles al momento de la
atencin[38].

Entonces, a pesar de no existir diagnstico alguno por parte de la Clnica Rafael Uribe Uribe, lo cierto
es que el escaso material probatorio no permite inferir que en ese primer momento la causa de la
ictericia hubiere sido la diverticulitis causa de la muerte del paciente-, puesto que esa manifestacin
fsica es simplemente un sntoma que pueda ser causado por diversas enfermedades.

Cabe destacar finalmente que la sentencia condenatoria proferida por el Tribunal A Quo encontr
sustento en la presunta falla mdica en la cual incurri la Clnica Santa Isabel de Hungra de Palmira,
en tanto se demor 5 das para practicarle una ciruga urgente al paciente.

Al respecto, la Sala advierte que tal cuestionamiento no resulta procedente en este caso en
consideracin a que desborda la causa petendi de la demanda, en la cual el dao se imput a la
Clnica Rafael Uribe Uribe por la omisin de diagnstico, es decir, los demandantes no imputaron
responsabilidad alguna al ISS por tales hechos, circunstancia que obliga a la Sala a abstenerse de
realizar pronunciamiento alguno acerca de la eventual falla del servicio del ISS por los hechos
ocurridos en la Clnica Santa Isabel de Hungra de Palmira.

Con fundamento en todo lo anterior, la Sala revocar la sentencia apelada, dado que la muerte del
seor Jorge Enrique Saavedra Saavedra no es imputable al ISS a ttulo de falla del servicioen los
trminos en que ello fue planteado en la correspondiente demanda.
4. Costas.

De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 55 de la Ley 446 de 1998, slo hay lugar a la imposicin de
costas cuando alguna de las partes hubiere actuado temerariamente y como en este caso ninguna de
aquellas actu de esa forma, no se impondrn.

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En mrito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Seccin
Tercera, administrando justicia en nombre de la Repblica de Colombia y por autoridad de la ley,


FALLA:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca el 3 de
febrero de 2002.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda.

TERCERO: SIN CONDENA en costas.

CPIESE, NOTIFQUESE Y CMPLASE