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TRABAJO : FECHA :
UBICACIN : HORA INICIO :
CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo
. Esta autori!aci"n es #alida solo para el turno $ fec%a indicados.
&. En caso de responder '(A a alguno de los re)uerimientos, deber sustentarse en la parte de *+,ER-A./*'E,.
0. ,i alguno de los re)uerimientos no fuera cumplido, esta autori!aci"n, '* PR*.E1E.
2. El ,uper#isor .ontratista deber #erificar el llenado de la segunda cara de este formato $ su -3+3.
.*RRE.T* /'.*RRE.T* '* AP4/.A
1.- LISTA DE VERIFICACIN:
Verificacin O!er"aci#ne!
1 El personal est entrenado para reali!ar trabajos en altura
2 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura
5a inspeccionado su EPP $ #erificado )ue se encuentra en buen estado.
& ,e cuenta con una l6nea de #ida para el despla!amiento de los trabajadores
0 ,e cuenta con la se7ali!aci"n para reali!ar este trabajo (cinta amarilla de ad#ertencia, letreros, otros).
2
8 El punto de anclaje es resistente $ soporta la posible ca6da del trabajador anclado.
$.-
OCU%ACIN # CAR&O NO'BRES FECHA DE ENTRENA'IENTO
( ) *
+.-
EPP +sico 9uantes de neoprene ( nitrilo *rejeras
4entes 9oggles 9uantes de cuero ( badana Tap"n auditi#o
.areta 9uantes diel:ctrico ;ull face
Traje (/mpermeable ( T$#e<) 9uante de cuero cromado Respirador
.asaca de cuero cromado $ escarpines 9uante de aluminio .artuc%o negro (#apor orgnico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arn:s de seguridad .artuc%o blanco (gas cido)
+otas de jebe 46nea de anclaje con absorbedor de impacto .artuc%o multigas (gas 5.')
=apatos diel:ctricos 46nea de anclaje sin absorbedor de impacto ;iltro para pol#o P1>>
*tros (indi)ue) ?
,.- INS%ECCIN DE E-UI%O ANTICA.DAS ("erificar /0e !e enc0en1ren en 0en e!1a2#*
1. Arn:s &. 46nea de #ida
2. 46nea de anclaje (con(sin 0.Punto de anclaje
absor#edor de impacto) 2. .intur"n de posicionamiento
. @os)uetones 8. *tro (indi)ue)?
3.- AUTORI4ACIN 5 SU%ERVISIN
CAR&O NO'BRES FIR'A
S06er"i!#r 2e7 Traa8# 9 Re!i2en1e
COLO-UE CO%IA DE ESTA AUTORI4ACION EN UN LU&AR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA
LO&O DE LA
E'%RESA
CONTRATISTA
%ER'ISO ESCRITO %ARA TRABAJOS DE ALTO RIES&O (%ETAR* -
ALTURA
C2i:#: EHS-%-,;-FA
Ver!in: ;1
Fec<a 2e a6r#acin: $=91$91+
En caso apli)ue, se %a colocado una lona o red para proteger al personal ()ue labora en la parte inferior)
de la ca6da de materiales o %erramientas.
RES%ONSABLES DEL TRABAJO: ( ) * 1ebe indicar )uien ser el super#isor )ue permanecer durante la ejecuci"n de este trabajo
E-UI%O DE %ROTECCIN RE-UERIDO (EPP +sico? .asco de seguridad, lentes con protecci"n lateral $ !apatos de seguridad con punta refor!ada).
> NA
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=.- EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CA.DA
(a) 1istancia de l6nea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . .
(b) 1istancia de desaceleraci"n (absorbedor de impacto). . . . . 1.>
(c ) Estiramiento del arn:s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . >.
;actor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . >.
(d) 1istancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .
(A*
(B*
Di!1ancia T#1a7 2e!2e e7 60n1# 2e anc7a8e <a!1a e7 ni"e7 2e7 6i!#.
Si (B* ? (A* @ 7a a710ra 2e 1raa8# e! a2ec0a2a ( Si * ( N#*
(C*
Si ( B * ? ( C *@ 60e2e iniciar e7 1raa8#
A. OBSERVACIONES:
B. ELABORADO %OR:
CAR&O NO'BRES FIR'A
S06er"i!#r 2e7 Traa8# 9 Re!i2en1e
COLO-UE CO%IA DE ESTA AUTORI4ACION EN UN LU&AR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA
LO&O DE LA E'%RESA
CONTRATISTA
%ER'ISO ESCRITO %ARA TRABAJOS DE ALTO
RIES&O (%ETAR* - ALTURA
C2i:#: EHS-%-,;-FA
Ver!in: ;1
Fec<a 2e a6r#acin: 1;91$91+
Di!1ancia T#1a7 2e CaC2a e!:
A D a E E c E 2 E fac1#r 2e !e:0ri2a2
En e7 ca!# 2e /0e 7a re!60e!1a e! ( N# *@ re-e"a70ar 7a a710ra 2e7 60n1# 2e anc7a8e # e7 0!# 2e 0na 7Cnea
2e anc7a8e re:07a7e.
La n0e"a Di!1ancia T#1a7 2e CaC2a e!:
C D aF E E c E 2 E fac1#r 2e !e:0ri2a2
(b)
(c)
(d)
(B)
(a) o (a)
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A. OBSERVACIONES:
FIR'A
COLO-UE CO%IA DE ESTA AUTORI4ACION EN UN LU&AR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA
C2i:#: EHS-%-,;-FA
Ver!in: ;1
Fec<a 2e a6r#acin: 1;91$91+
En e7 ca!# 2e /0e 7a re!60e!1a e! ( N# *@ re-e"a70ar 7a a710ra 2e7 60n1# 2e anc7a8e # e7 0!# 2e 0na 7Cnea