FORMULARIO DE RECLAMO

I.- DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE:

Nombre del Titular (Persona Natural):
Documento de Identidad N
Razn Social (Persona Jurdica) (1):
Nombre del Reresentante (!)

Tel"#ono(s) de contacto:
$asa Traba%o $elular
Direccin de contacto
ara recibir resuesta:
$orreo(s) electrnico(s):
(1) Se considera ersona %urdica a a&uella &ue cali#ica como micro o e&ue'a emresa (()P*) &ue +a,a recibido de las *ntidades -inancieras
el ser.icio #inanciero ob%eto del reclamo o +a,a ro.isto /aranta ara el mismo0 Para estos e#ectos1 se considera como micro o e&ue'a emresa
a a&uella ersona %urdica &ue /enera 2entas 3rutas 4nuales no ma,ores de 567 8ITs0
(!) *l consi/nar un reresentante imlica &ue el reclamante le otor/a a dic+a ersona las #acultades ara celebrar conciliaciones1 audiencias1
acetar ,9o lantear rouestas con las entidades #inancieras in.olucradas &ue ten/an relacin con el reclamo resentado0 Para el caso de una
ersona natural es otati.o (siemre &ue el reclamante sea &uien #irme este #ormulario) , en el de la ersona %urdica es obli/atorio1 debiendo
consi/nar al reresentante le/al con oderes inscritos en re/istros :blicos0
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II.- DATOS GENERALES DEL RECLAMO:
*ntidad #inanciera ante la cual se interuso el reclamo
en Primera Instancia:
4/encia u o#icina donde se resent el reclamo
Primera Instancia:
-ec+a en la cual se interuso el reclamo en Primera
Instancia:
Producto sobre el cual recae el reclamo:
(Ejm.: Tarjeta de Crdito, Cta.Cte., Cta. Ahorros)
N:mero(s) del (los) roducto(s):
III.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS Y ARGUMENTOS QUE SUSTENTAN EL RECLAMO:
(Detallar los +ec+os ocurridos1 indicando #ec+as1 imortes1 oeraciones ,9o consumos1 entre otros)
1
<=P*> 3*NT8R4 (4RI=
(> D1 <T0 !!;8NID4D 2*$IN4< <4 *SP*R4N>4
<4(34)*?8*9<4(34)*?8*9<4(34)*?8*0
(4<T8R4 (4<*$=N 8R*T4)
@S3$ 34NA P*R8 S040
PRIN$IP4<
1B75!711
$R*DIT= P=R $=N2*NI=
!!7;7!C5D1;!DE
Mi cuota segn mi cronograma de pago es de s/ 730.76.
Primera Cuota, vencimiento 110!"011.
Planilla de haberes del mes de Marzo 2011 s/ 566.45, la dierencia lo pago mediante recibo P!" de echa 24#0$#2011. %on el
monto de s/ 164.$1. &s en este recibo 'ue nunca aparece en el sistema del banco (")%. &s all* donde empieza el problema
#e$un%a Cuota, vencimiento 100&"011.
Planilla de haberes del mes de +bril 2011 s/ 566.45, la dierencia lo pago mediante pago de pr,stamo de echa 2-#04#2011.
%on el monto de s/ 164.6-.
'ercera Cuota, vencimiento 1006"011.
Planilla de haberes del mes de Ma.o 2011 s/ 566.45, la dierencia lo pago mediante pago de pr,stamo de echa 24#05#2011.
%on el monto de s/ 1-1./4.
16650050
R8$
R8$
DNI
FF7;B7E;!BD
IV.- SOLUCIN QUE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
(*%m0: monto a ser de.uelto or la entidad #inanciera)
IV.- SOLUCION QUE SE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
(*%emlos: (onto a ser de.uelto or la entidad #inancieraG $umlimiento de o#erta ublicitariaG Recti#icacin de datos ante $entral
de Ries/os )
V.- OTROS:
;H
N=T4: Todos los camos deben ser llenados ara oder dar inicio a la tramitacin de su reclamo (de no corresonder colocar una ra,a) , debe
ser resentado (! coias) en la o#icina de la D$- ubicada en $alle C1 NI FD61 $orac J San Isidro1 %unto con la coia simle del documento de
identidad (.i/ente) del titular , reresentante1 coia de la carta ,9o solicitud de reclamo resentada en Primera Instancia ante la entidad #inanciera
, cual&uier otro documento &ue estime con.eniente0
*n el caso de ersonas %urdicas1 "stas deben resentar coia del documento de identidad (.i/ente) del reresentante le/al , coia literal
actualizada de los oderes de reresentacin (no mKs de un mes de anti/Ledad)0
2
*serando se me +a/a la de.olucin resecti.a de:
Tercera cu!a "# $.%&.
Qu'(!a cu!a "#&.&).
Pa* +e ,r-"!a. /+e,"'! e( e0ec!'12 +e 0ec3a )4 +e A*"! +e5 67)) "# )89.&).
Declaro &ue no eMiste nin/:n reclamo1 en roceso o concluido1 or los mismos +ec+os ante autoridad distinta al De#ensor del $liente
-inanciero0 4utorizo al De#ensor del $liente -inanciero a solicitar a la(s) entidad(es) #inanciera(s) in.olucradas con mi reclamo1 la
in#ormacin , documentacin sobre mis cuentas1 &ue sean necesarias ara resol.er el resente reclamo1 ara uso eMclusi.o de este
rocedimiento , con la con#idencialidad del caso0
-inalmente1 declaro +aber ledo en su totalidad el resente #ormulario1 acetando todas las condiciones en "l estiuladas1 dando
cumlimiento a todos los re&uisitos necesarios ara &ue se d" inicio al trKmite de mi reclamo0
-irma: 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 No0 Documento de Identidad: 0000000000000000000000000000000000000
(O'A. &n esta cuota me est1n descontando dem1s s/ 7.&3 )or *o +ue ,o*icito ,e me %evue*va.
Cuarta Cuota, vencimiento 1007"011.
Planilla de haberes del mes de 2unio 2011 s/ 566.45, la dierencia lo pago mediante pago de pr,stamo de echa 06#0-#2011.
%on el monto de s/ 164.$0.
-uinta Cuota, vencimiento 100."011.
Planilla de haberes del mes de 2ulio 2011 s/ 566.45, la dierencia lo pago mediante pago de pr,stamo de echa 04#0/#2011. %on
el monto de s/ 1-5.52.
(O'A. &n esta cuota me est1n descontando dem1s s/ 11.21 por lo 'ue solicito se me %evue*va ,/ 3.31, .a 'ue hacer los
reclamos respecti3os me hacen la de3oluci4n de s/ -.00 el d*a 04 de agosto del 2011
#e0ta Cuota, vencimiento 1001"011.
Planilla de haberes del mes de +gosto 2011 s/ 566.45, Planilla de 5ncenti3o laboral s/ $1/.20.
(O'A. &n esta cuota me est1n descontando dem1s s/ 15$./0, del cual me hacen la de3oluci4n con )oucher6 retiro de con3enio
de echa 1$ de "etiembre 2011 con el monto indicado de s/15$.00.
'am2i3n con echa 10 de +gosto del 2011 hago un deposito de s/ 164.$1, debido a 'ue personal del banco me llamaba 3*a
celular 'ue cancelara lo m1s pronto posible la supuesta deuda . 'ue despu,s me solucionar*an con la de3oluci4n del monto
depositado. Por *o +ue ,o*icito ,e me %evue*va ,/ 16!.31 .a 'ue en ningn momento he estado en calidad de moroso.
#3tima Cuota, vencimiento 1010"011.
7o se me hace del descuento en mi planilla de haberes pagando en eecti3o el 06 de octubre 2011 s/ -$0.-6
Octava Cuota, vencimiento 1011"011.
Planilla de haberes del mes de 8ctubre 2011 s/ -00.04, Planilla de 5ncenti3o laboral s/ 21.-2.
(ovena Cuota, vencimiento 101""011.
Planilla de haberes del mes de 7o3iembre 2011 s/ -00.04, la dierencia lo pago mediante pago de pr,stamo de echa 06#12#
2011. %on el monto de s/ 21.-0.
Decima Cuota, vencimiento 1001"01".
7o se me hace del descuento en mi planilla de haberes pagando en eecti3o el 05 de enero 2012 s/ -$0.-6