Caso Clnico de Enfermera: Neumonia.

2. Introduccin
2. Objetivo General y Especficos
3. Fundamentos Fisiopatolgicos del estudio
4. Fundamentos Tericos del Cuidado de Enfermera del caso en
estudio
5. Procesos del cuidado de Enfermera
6. Diagnsticos de Enfermera
7. Plan de Cuidado
8. Conclusin y Recomendaciones
9. Referencias Bibliogrficas
10. Fichas farmacolgicas
11. Anexos
INTRODUCCIN
Para el profesional de Enfermeria se hace sumamente importante la aplicacin del
proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente
en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades
interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto,
familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermera en un usuario de 7 aos de edad que ingres al
Hospital Mario Eugenio Gonzlez del municipio Tinaco estado Cojedes con un
Diagnostico medico de Neumona de Lbulo Inferior Izquierda.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento
de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del
usuario) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos subjetivos). Dichos
datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de
detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera
poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento
del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que
la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la madre del nio, para que as,
trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermeria se pudieran lograr los
objetivos propuestos.

OBJETIVOS
Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario masculino de 07 aos de
edad, con un diagnstico mdico de Neumona de Lbulo Inferior izquierdo quien se
encuentra hospitalizado en el servicio de Pediatra del Hospital tipo I Mario Eugenio
Gonzlez Padilla del municipio Tinaco San Carlos, estado Cojedes.
- Objetivos Especficos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO
NEUMONA
DEFINICIN
La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por
muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una
condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado,
adems es una enfermedad comn que afecta a millones de personas cada ao, esta
puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo
de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.
ETIOLOGA:
Hay cinco causas principales de la neumona: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros
agentes, como el pneumocystis, Varios agentes qumicos.
FISIOPATOLOGA:
Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con
exudado aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas
condensadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales.
Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con
frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados
a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles
como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o
alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
Traqueotoma, adems aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en
personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (
pacientes con mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es donde existe mayor
peligro de aspiracin. Por otra parte la neumona nosocomial ( adquirida en el
hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Fiebre, escalofros y sudoracin.
2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y purulenta (segn el
microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.
3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad
y malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el
rea afectada.
COMPLICACIONES:
1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo. EXAMENES DE
LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:
1.Radiografa de trax
2.Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los sntomas
2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la
neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades
de pus alrededor o dentro del pulmn.
3. Gasometra arterial para verificar qu tan bien se est oxigenando la
sangre.
4. TC de trax
5. Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que
rodea los pulmones
6. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realizacin de una
broncoscopia para determinar la patogena y recoger de muestras de tejido
pulmonar.
TRATAMIENTO MEDICO:
1. Si se trata de un caso de infeccin bacteriana, es con antibiticos; sin embargo, si la
neumona es causada por un virus, los antibiticos no son efectivos. En algunos casos,
es difcil distinguir entre neumona bacteriana y viral, de tal manera que se pueden
prescribir antibiticos, adems con la ayuda de esteroides.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y nebulizaciones.
3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
4. Controlar la fiebre con antipirticos ( no usar aspirinas en nios)
FUNDAMENTOS TERICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Dorothea E. Orem inici su carrera como enfermera a comienzos de la dcada de 1930,
despus de obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el Providence Hospital
School of Nursing, en Washington, DC.
La teora de Orem consta de tres teoras relacionadas, que en conjunto se refieren a la
Teora General de la Enfermera de Orem, la cual, se adapta a los problemas y
necesidades del paciente, a quien se aplica el Proceso del Cuidado de Enfermera
mediante la realizacin de este trabajo.
1. a. Informacin general: Describe y explica el autocuidado: Se basa en los
conceptos de autocuidado, la agencia de autocuidado, los requisitos de
autocuidado y demanda de autocuidado teraputico. Promociona la meta del
autocuidado del paciente.
b. Autocuidado: Abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma
independiente por un individuo para promocionar y mantener el bienestar
personal durante toda su vida.
C. Agencia de autocuidado: Es la capacidad de un individuo para llevar a cabo
las actividades de autocuidado. Consta de dos agentes: el agente de autocuidado
(persona que proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado dependiente
(persona que proporciona cuidados a otros, como un padre que cuida a su hijo).
D. Requisitos de autocuidado: Son las acciones o medidas utilizadas para
proporcionar autocuidado; tambin se les denomina necesidades de
autocuidado. Constan de tres categoras: universales (requisitos comunes en
todos los individuos, como el mantenimiento del aire, el agua, la ingestin
de alimentos y la eliminacin; actividad equilibrada, descanso, aislamiento e
interaccin social; y la prevencin de accidentes y promocin de la normalidad),
del desarrollo (requisitos de autocuidados universales especficos consecuencia
de la maduracin o de nuevos requisitos desarrollados como resultado de una
situacin o un suceso, tales como la adaptacin a la perdida del (la) esposo(a) o
a cambios de la imagencorporal), y de la desviacin de la salud (requisitos que
son el resultado de una enfermedad, lesin o alteracin de su tratamiento;
incluye acciones como la bsqueda de asistencia mdica, la realizacin del
tratamiento prescrito, y aprender a vivir con los efectos de la enfermedad o del
tratamiento)
e) Demanda de autocuidado teraputico: Se refiere a aquellas actividades de
autocuidado necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado. Implica la
utilizacin de acciones para mantener la salud y el bienestar; cada una de las
demandas de autocuidado teraputico del paciente vara durante su vida. Puede
producirse un dficit de autocuidado cuando supera a la agencia de autocuidado
del paciente.
2. La teora del Autocuidado:
3. Teora del dficit de autocuidado:
a. Informacin general: Es el enfoque central de la teora general de la enfermera de
Orem. Explica cuando se necesita la enfermera. Describe y explica cmo las personas
pueden ser ayudadas por medio de enfermera.
b. Dficit de autocuidado: Surge cuando la agencia de autocuidado no es capaz de
satisfacer los requisitos de autocuidado (cuando un paciente no puede administrarse
su propio autocuidado). Necesita la enfermera para satisfacer requisitos de
autocuidado mediante cinco mtodos de ayuda: actuar o hacer para, guiar, ensear,
apoyar y proporcionar un entorno que fomente la capacidad del paciente para
satisfacer sus demandas actuales o las futuras.
3. Teora de sistemas de enfermera:
a. Informacin general: Hace referencia a la serie de acciones que realiza la enfermera
para satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente. Est determinada por los
requisitos de autocuidado y por la agencia de autocuidado del paciente, compuesta de
tres sistemas (totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo-
educativo) para satisfacer los requerimientos de autocuidado del paciente; cada
sistema describe las responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del
paciente, las relaciones entre la enfermera y el paciente y los tipos de acciones
requeridas para satisfacer la agencia de autocuidado y la demanda de autocuidado
teraputico del paciente.
b. Sistemas de enfermera: El sistema de enfermera totalmente compensatorio se
utiliza cuando la agencia de autocuidado del paciente es tan limitada que el bienestar
del paciente depende de otros (por ejemplo un paciente inconsciente) El sistema de
enfermera parcialmente compensatorio se utiliza cuando un paciente puede satisfacer
parte de los requisitos de autocuidado, pero requiere de la ayuda de la enfermera para
satisfacer otros; la enfermera y el paciente desempean los papeles principales en la
realizacin del autocuidado (por ejemplo, un paciente que puede baarse pero que
necesita ayuda para vestirse) El sistema de enfermera de apoyo- educativo se utiliza
cuando un paciente puede satisfacer los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda
en la toma de decisiones, el control de la conducta o en la adquisicin de habilidades(
por ejemplo, un paciente con hipertensin controlada que busca informacin adicional
de la enfermera sobre la dieta); en este sistema, la enfermera intenta promocionar el
rgano de autocuidado.

CAPITULO II

6. PROCESOS DEL CUIDADO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
6.1 Datos demogrficos del usuario:
Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M Edad: 07 aos. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 ctm.
Sala 103 Servicio de Pediatra Hospital Mario Eugenio Gonzlez de Tinaco.
Domicilio: Calle La Manga casa n: 22 Municipio Tinaco, estado Cojedes.
Fecha de Ingreso: 11/02/2.006
IDX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.
2.
1. Antecedentes Familiares: Madre es asmtica desde la infancia,
abuelo materno es hipertenso y diabtico. No reporta datos del padre.
3. Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmtico desde los
2 aos, con ultima crisis en septiembre 2.005, sin ningn otro antecedente.
Paciente masculino de 07 aos de edad, procedente de Tinaco, el cual es
acompaado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no
cuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar antipirtico alguno, al
igual que escalofros, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es trado
ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden
su ingreso con un IDX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.
4. Resumen del Caso:
5. Valoracin:
1. Valoracin:
Datos subjetivos:
Patrn perceptivo - Control de salud
Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta
bastante mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de
conciencia"
Patrn Nutricional Metablico
La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogstrica.
Temperatura: 39C
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene das que no se alimenta
normalmente"
Patrn de Eliminacin
Necesita ayuda para la eliminacin urinaria, tiene sonda de Foley.
La usuaria presenta una herida quirrgica a nivel periumbilical.
Respiracin: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x
Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.
Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la
usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que
realizaba normalmente".
- Patrn Cognoscitivo - Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difcil tomar decisiones y que presenta dolor a
nivel de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"
Patrn de Autopercepcin Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de la
usuaria, debido a que ha adelgazado"
Familiar refiere "preocupacin de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptacin, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia el plan
teraputico"
Patrn de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin
capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
Patrn de Sexualidad y Reproduccin
La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que est
hospitalizada e inconsciente.
Patrn de Adaptacin y Tolerancia al estrs
El signo de estrs observado en la usuaria es la ansiedad.
Patrn de Valores y Creencias
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".
Datos objetivos:
Exmen fsico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 aos de edad.
Se observa limpia, desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila,
de contextura delgada y piel morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39C
Pulso: 104x
Respiracin: 22x
Presin arterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirrgica en
regin frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
Ojos: Simtricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: Labios simtricos, deshidratados, lesin en lado derecho.
Lengua: DLN
Odos: DLN
Cuello: Simtrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpacin.
MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos
brazos.
Trax: Simtrico, respiracin normal, sin dolor a la palpacin, sin presencia de
lesiones. DLN
Trax Anterior: Ruidos cardacos sin anormalidades. DLN
Trax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN
Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin ni presencia de anormalidades.
DLN
Abdomen: Presencia de ruidos hidroareos, blando e indoloro a la palpacin, piel
hidratada. Herida quirrgica en regin periumbilical.
MsIs: Simetra, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
Examen neurolgico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se observ estuporosa, es decir, se vea
como si estuviera inconsciente pero responda ante algunos estmulos, no estaba
conectada con su medio.
En otras ocasiones se observ somnolienta, responda pero necesitaba ser estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta exploracin se hizo
dificultosa porque la usuaria no hablaba.
Anlisis: Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de los valores
normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el potasio est por
encima de los rangos establecidos (3,6 5,4meg%).
La hemoglobina est por debajo de los valores normales, pero esto se nota mas en la
primera hematologa (22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para
mujeres son de 11 14, observndose tambin este valor por debajo de lo normal en el
ltimo examen (06/12/04)
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, pero se observa
una gran diferencia entre el conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento
en el ltimo (06/12/04).

CUADRO DE LOS PATRONES FUNCIONALES
Patrn Normal Alterado
Mantenimiento de la salud.

Nutricional / metablico.

Eliminacin.


Actividad / ejercicio.


Cognoscitivo perceptual

Reposo / sueo.

Autoimagen / autoconcepto.

Relacin de roles.

Adaptacin / Tolerancia al estrs.

Sexualidad y reproduccin.

Valores / Creencias.


6.7 Exmenes de Laboratorio y Tratamiento del usuario:
Paraclnicos: Hematologa Completa: Fecha: 11/02/2006
Leucocitos: 25.000xc Plaquetas: 300 xc HB: 12%
Eosinofilos: 8% Linfocitos: 28% Segmentados: 64% VSG: 49
Rx. de Trax AP ( reflejo Neumona en Lbulo Inferior Izquierdo)
Nota: Fue evaluado por la Pediatra y refiere nterconsulta con Neumonologo. (
15/02/2.006)
6.7.1 Tratamiento Medico indicado
Ampicilina Sulbactan 930 mgs. E.V c/ 8 horas
Acetaminofen 16 cc V.O c/ 6 horas SOS
Nebuloterapia 10 gotas de Berudual + 3cc de solucin fisiolgica c/ 8 horas.
Hidrocortisona 75 mgs. E.V c/ 8 horas.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona),
manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.
2. Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta
hipoalergnica evidenciado por prdida de apetito.
3. Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda
de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
4. Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio ( neumona)
evidenciado por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
5. Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria
evidenciado por irritabilidad, y facie de cansancio.
CONCLUSIN
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha llegado a la
conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta
bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera, debido a que
mediante esta metodologa de trabajo con pasos relacionados, el profesional interacta
con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnsticos
de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario.
Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener un elevado
grado de interaccin con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de
este estudio.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones causada
por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos.
en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios
alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las
reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales.
Dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con
frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados
a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles
como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o
alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
Traqueotoma, aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en personas
que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes
con mioma mltiple), en alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. Sin
poder olvidar que la neumona nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de
morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este
estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realizacin de los
planes de cuidado.

RECOMENDACIONES
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al nio (escolar) a que mantenga
los siguientes hbitos y as poder evitar una recada como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao,
cambiar paales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.
1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a
prevenir la neumona en los nios: Vacuna antineumoccica (Pneumovax,
Prevnar) previene el Streptococcus pneumoniae.
2. Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable. 6. Ayudar
al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a
la expulsin de sustancias extraas inhaladas). 7. Hidratacin Adecuada: a
travs de la deshidratacin da lugar a secreciones espesas y pegajosas.
8. Reducir la diseminacin de la infeccin: Evitando las visitas de personas que
tengan sntomas respiratorios sospechosos estn en contactos con personas de
alto riesgo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Carpenito, L. (2003). Manual de Diagnsticos De
Enfermera. 9aEdicin. McGraw Hill, Interamericana.
2. Cossio, P. (1.987) Medicina Interna ( Fisiopatologa,
Patologas,Semiologia, Clnicas y Tratamiento) 6ta. Edicin
Buenos Aires, Argentina.
3. Granier, M. (catedrtico titulado jubilado de farmacologa) Gua
de especialidades Farmacuticas en Venezuela ( Caracas, 2000)
XXIII Edicin.
4. Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Medicas:
Conceptos y Clnicas Practicas. 5ta edicin. Mosby; 2002.
3. Facilitar la eliminacin de excreciones (FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA): Antes de la realizacin de la fisioterapia respiratoria se debe
de valorar mediante pulsiometra su grado de tolerancia a los cambios
posturales as como su demanda de oxigeno. Utilizar los instrumentos,
inspirmetro incentivado y espirmetro incentivado. Estimular al paciente a
realizar respiraciones profundas y a toser. Proporcionarle apoyo fsico durante
las sesiones para ayudarle a eliminar las secreciones.
DOCUMENTOS EN LINEA:
www.tuotromedico.com Neumona (definicin, etiologa, etc...) Dr. Gori, E.E.
24/02/2.006 1: 30 pm
www.educare.com Acciones de Enfermeria con paciente con Neumona segn
mgs. Soto, L. (2.003) Mxico, DF.
Plan de Cuidado
SOAPE

Fecha: 12/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 aos
Servicio: Pediatra Hospital Mario Eugenio Gonzlez de Tinaco

Dx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y
espacio.
S: Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad,
irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.
O: El usuario estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha tos. Signos vitales:
Temperatura: 39C, Pulso: 90x, Respiracin: 40 x, Presin arterial: 90/ 60 mmHg
Al examen fsico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza:
Nariz: Tabique nasal simtricos, aleteo nasal, presencia de secreciones verdes. Boca:
Labios simtricos, secos a causa de respiracin oral. Lengua, odos y cuello: DLN
Trax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la auscultacin, dolor
torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN
Genitales: No explorados.
A: Respiracin ineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno
evidenciado por disnea respiratoria.
P: *Relacin Enfermera / Nio y Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la
respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45)
Facilitar la eliminacin de secreciones a travs de la fisioterapia respiratoria
E: Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej cmodo al usuario y
se disminuyeron sus problemas parcialmente.

SOAPE
Fecha: 14/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 aos
Sala: 103
Servicio: Pediatra Hospital Mario E. Gonzlez de Tinaco
Dx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y
espacio.
S: Familiar del. Usuario refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora le
duele la cabeza y el pechito.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general.
Signos vitales: Temperatura: 39C, Pulso: 70x, Respiracin: 26 x, Presin arterial:
90/ 60 mmHg.
Al examen fsico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas
zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simtricos, presencia de secreciones verdes. Boca:
Labios simtricos, secos Lengua, odos y cuello: DLN Trax: crepitantes a la
auscultacin, dolor torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y
MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por
piel enrojecida y caliente al tacto.
P: *Relacin Enfermera / Nio y Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente la
Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirtico prescrito ( Acetaminofen V.O)
*Aplicar medico fsico ( Bao por 20 minutos, y compresas hmedas) en una
habitacin cerrada evitando las corrientes de aire fri. *Administrar abundantes
lquidos.
E: Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej estable al usuario y
con temperatura de 36, 5 C
FICHAS FARMACOLGICAS
ACETAMINOFEN
Composicin: Acetaminofen
Indicaciones: Como analgsico y antipirtico.
Advertencias: No debe excederse la dosis recomendada ni administrarse por periodos
mayores de 10 das. Adminstrese con precaucin en caso de disfuncin heptica o
renal.
Posologa en Nios: Mayores de 06 meses a 02 aos 1 cdta. (2,5 5 ml) c/ 4 a 6
horas. De 07 a 12 aos: 2 4 cdtas ( 10 20 ml) c/ 4 o 6 horas.
Adultos: 1 tableta de 500 mgs. cada 06 horas.
Presentacin: Jarabe: Fco. De 120ml ( E.F.G. 26.167) Tabletas: Estuche de 20 de 500
mgs. ( E.F.G. 26.011)
AMPICILINA SULBACTAM
Composicin: Cada Fco. amp. Contiene: Ampicilina / Sulbactam: 500 mgs / 250
mgs; 1000mgs / 500 mgs; 2.000 / 1000 mgs.
Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, tracto urinario y
ginecolgicas, infecciones intra-abdominales, septicemia, meningitis, piel, tejidos
blandos, huesos, articulaciones, e infecciones gonoccicas. Profilaxis de infecciones
post operatorias.
Efectos adversos: Elevacin de enzimas hepticas, reacciones alrgicas, diarreas.
Posologa: Nios: 100 mgs. de Ampicilina y 50 mgs. de Sulbactam, cada 6 8 horas
durante la primera semana de vida del recin nacido la dosis se administra c / 12
horas. Adultos: 1,5 / 3 g c/ 6 u 8 horas Va IM. o E.V
Presentacin: Fco. amp. 1.000 / 500 mgs., de 500 mgs. / 250 mgs. Y Fco. amp.
2.000 / 1000 mgs. ( E.F. 32.017)
HIDROCORTISONA
Composicin: Hidrocortisona base de 100 mgs. Y 500 mgs.
Indicaciones: Condiciones agudas de carcter grave y severo en las que se requiera un
efecto anti- inflamatorio inmediato: estado asmtico, reacciones anafilcticas a (las
drogas, transfusiones y otras) Eritema multiforme severo o sndrome de Stebeeb
Jonson pnfigo, carditis reumtica severa. Anemia hemoltica autoinmune. En todos
los casos de la enfermedad bsica debe ser tratada simultneamente.
Reacciones adversas: Hipertensin arterial, hiperglicemia, complicacin de ulcera
pptica, alteracin de la conducta, osteoporosis, cataratas subcasulares, insuficiencia
suprarrenal aguda con sndrome de retiro caracterizado por fiebre, mialgia y artralgia.
Advertencias: Debido a sus mltiples interacciones es recomendable consultar fuentes
especializadas antes de asociar este producto con otro frmaco.
Contraindicaciones: Diabetes, herpes simple ocular, tuberculosis pulmonar activa.
Posologa: Inicial: 100mgs 500mgs IV en 30 seg. Mantenimiento: 100mgs c/ 4 6
horas durante 24 a 48 horas.
Presentacin: Fco. De 100 y 500 mgs.
ANEXO


NEUMONIA

ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA NEUMONIA

EL PULMON

SISTEMA RESPIRATORIO

PACHECO, MARGARET
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
ROMULO GALLEGOS
ESCUELA DE ENFERMERIA
EXTENCIN COJEDES
SAN CARLOS, MARZO 2006