Zudaire Bergera JJ, Robles Garca JE, Saiz Sansi A, Rioja Zuazu J, Regojo Balboa JM, Fernndez Montero

JM, Lpez Ferrndiz J, Rosell Costa D, Berin Polo JM

32 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 48, N 4, 2004, 32-36 205
Incontinencia femenina: evaluacin urodinmica
JJ. Zudaire Bergera, JE. Robles Garca, A. Saiz Sansi, J. Rioja Zuazu, JM. Regojo Balboa, JM. Fernndez Montero,
J. Lpez Ferrndiz, D. Rosell Costa, JM. Berin Polo
Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Correspondencia:
Javier Zudaire
Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Avda. Po XII, 36. 31080 Pamplona
(jzudaire@unav.es)
Resumen
Objetivo: Se pretende realizar una evaluacin de los Estudios
Urodinmicos en el diagnstico, en las indicaciones y el pronstico
de las mujeres con Incontinencia de Esfuerzo.
Mtodos: Se estudia las caractersticas fisiopatolgicas de la incon-
tinencia femenina de esfuerzo as como los mtodos de estudio
urodinmico y los hallazgos diagnsticos
Resultados: Aunque no se han realizado estudios aleatorios
prospectivos y bien controlados para evaluar la eficacia clnica, so-
bre el costo-efectividad y el efecto sobre la calidad de vida de los
estudios uodinmicos preoperatorios en mujeres con incontinencia
de esfuerzo, en el da de hoy solo la investigacin urodinmica
(Flujometra, Cistometra, curvas de flujo-presin, presin de Valsalva
con prdida, perfil uretral..) proporciona informacin fiable para la
toma de decisiones diagnsticas y teraputicas as como informa-
cin pronstica.
Palabras clave: Incontinencia de esfuerzo. Urodinmica. Presin
abdominal de fuga. Estudios flujo-presin. Presin
uretral de cierre.
Summary
Objective: To evaluate the functional studies in women with stress
urinary incontinence.
Methods: Emphasis is placed on comprehensive understanding of
stress urinary incontinence in women as well as Urodynamic tech-
niques and findings which apply to women with this condition.
Results: Although prospective randomized controlled trials to evalu-
ate the clinical efficacy, cost-effectiveness and effect on quality of life
of a pre-operative Urodynamic assessment are necessary, to date
only Urodynamic Investigation (Non-invasive uroflowmetry, filling
cystometrogram, valsalva leak point pressure, pressure-flow studies
and urethral profile) provide enough information for treatment deci-
sions and prognosis in cases of female urinary incontinence.
Key words: Female urinary incontinence. Urodynamics. Pres-
sure-flow studies. Valsalva leak point pressure.
Urethral pressure.
Introduccin
El Estudio Urodinmico (UDS) es el mtodo de estudio
especfico de las alteraciones funcionales del aparato urinario.
Constituye el mtodo ms seguro y fidedigno de determinacin
del tipo de alteracin y de la condicin patolgica subyacen-
te
1,2
.
Sus objetivos incluyen: identificacin de los factores que
contribuyen a la alteracin y su importancia relativa; prediccin
de la evolucin y determinacin del tratamiento.
Obviamente, en el estudio de la incontinencia femenina el
estudio urodinmico ocupa el lugar preferente. De hecho para
la ICS
3
la incontinencia urinaria (UI) es una condicin que inclu-
ye un sntoma (que se define como cualquier prdida involuntaria
de orina), un signo y un conjunto de observaciones urodinmicas
que a veces se asocian a alteraciones patolgicas no
urodinmicas, Es decir cuando hablamos de incontinencia te-
nemos que conocer a qu alteraciones urodinmicas est aso-
ciada y si existe alguna alteracin anatmica o funcional deter-
minante.
En la mujer y de forma especfica se presenta como:
Incontinencia de esfuerzo (stress urinary incontinence)(SUI)
Incontinencia con el esfuerzo abdominal (tos, estornudo,
ejercicio..) sin contraccin del detrusor (evidencia urodinmica).
Dependiendo de la intensidad de la incontinencia se deno-
mina Tipo I, II III. La forma ms severa (Tipo III) se denomina
Deficiencia esfinteriana intrnseca. La calificacin como I, II
III es una evidencia urodinmica. Aunque la ICS considera que
la hipermovilidad uretral (descenso del cuello vesical y uretra
proximal con el aumento de la presin abdominal por debilidad
del suelo plvico) es una anomala asociada, no puede ser
utilizada como diagnstico porque la hipermovilidad es fre-
cuente en mujeres continentes.
Incontinencia de urgencia (urge urinary incontinence)
Prdida de orina involuntaria acompaada o precedida de
urgencia. Se justifica porque se asocia a contraccin involuntaria
del detrusor (DO). Parece simple pero en la realidad es ms com-
pleja. Se asocia frecuentemente a polaquiuria y nicturia y se ha
denominado sndrome de vejiga hiperactiva, sindrome de urgen-
cia o sndrome de frecuencia-urgencia. En este caso se asocia o
no a detrusor hiperactivo. El diagnstico es siempre urodinmico.
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ARTCULOS DE REVISIN
Incontinencia femenina: evaluacin urodinmica
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Incontinencia mixta (mixed urinary incontinence)(MUI)
Incontinencia asociada a urgencia y a esfuerzo abdominal.
Indicacin de los estudios urodinmicos
en la incontinencia femenina
Siempre se ha discutido cuando es necesario realizar un
estudio urodinmico. Se ha sugerido que la clnica puede pre-
ver los hallazgos urodinmicos. Es verdad que el complejo sin-
tomtico permite sospechar la naturaleza del desorden funcio-
nal pero no es suficiente, ni concluyente. Todos los estudios
evidencian que la concordancia con los hallazgos urodinmicos
son pobres o moderados, se estudien los sntomas aislados
4-7
en
cuestionarios estandarizados o utilizando marcadores de esca-
las
6
. Incluso en los casos aparentemente ms claros puede ha-
ber errores. A ttulo de ejemplo: En los casos aparentemente
ntidos de SUI, la evidencia de detrusor hiperactivo (DO) como
causa fundamental es del 12%
8
y asociada 9-52%
7
.
En su ms reciente documento (RECOG 2002) sobre
Standarts Clnicos El Colegio Real de Gineclogos y Obstetras
de Gran Bretaa indica que ha de hacerse estudio Urodinmico
a todas las pacientes que vayan a ser sometidas a tratamiento
quirrgico
9
.
Estudios urodinmicos
La ICS ha unificado la terminologa y los objetivos que
debe alcanzar todo estudio urodinmico. Como se indica en el
cuadro inferior debe contestarse en cada caso como es la
sensiblidad vesical y como funcionan durante las fases de llena-
do y vaciado, el detrusor y la uretra. Los resultados determinan
el\los diagnstico\s de la condicin patolgica subyacente (Ta-
bla 1).
Para alcanzar estos objetivos se incluyen las siguientes
pruebas:
Flujometra
Anlisis de una miccin normal a travs de: flujo mximo
(Qmax), flujo medio (Qave), tiempo de miccin y volumen. En
condiciones normales el flujo mximo se establece a los 3-5 sg
y la miccin dura menos de 30 sg La prueba debe realizarse
varias veces porque el flujo depende del volumen. Es relativa-
mente constante en valores de 200-500 cc. Por encima de
esta cifra la eficiencia del detrusor disminuye. Hay varios
nomogramas con los valores normales de la relacin
Flujo\volumen. El ms conocido es de Siroky.
Se puede matizar ms y fabricar nomogramas en los que
se incluya la edad y el sexo como variables aadidas al flujo y el
volumen.
En la mujer un normal Qmax es >20 cc/sg.
Es un estudio global de funcin de vaciado. Es la conse-
cuencia de la contractilidad del detrusor, la resistencia uretral y
el esfuerzo abdominal
10
. Es un test de screening para disfuncin
de vaciado en mujeres con incontinencia, pero no puede ser
utilizada para diferenciar una obstruccin de cuello vesical de
una hipocontractilidad vesical
11
.
La morfologa de la curva no es suficientemente especfica
como para diagnosticar la causa de la disfuncin pero puede ser
til como orientacin.
Se estima en un 5-10% las pacientes con dificultades de
vaciado y el 30% se asocia incontinencia
En los casos en los que la flujometra est alterada o se
objetiva residuo (en la mujer <25cc, en las ancianas <100cc)
es imprescindible una curva de flujo-presin para descartar
hipotona del detrusor u obstruccin.
Cistometra
Consiste en la medida de la presin del detrusor (Pdet)
durante el llenado con un volumen conocido. La relacin entre
el volumen y la Presin se denomina compliance.
Tcnicamente y en adultos la velocidad de llenado no debe
superar 50 cc\minuto (flujos >100cc\minuto que se denominan
rpidos, pueden modificar artificialmente la capacidad vesical y
compliance, slo deben utilizarse como pruebas de provoca-
cin en pacientes con urge-incontinencia para evidenciar la pre-
sencia de contracciones no inhibidas).
Durante el llenado la Pdet es baja y constante (la
compliance se mantiene constante y ronda los 12 cc\cm de
H2O), se eleva discretamente (sin sobrepasar 15-20 cm de
H2O) al alcanzar la capacidad mxima (cuyo valor normal no
est bien determinado pero oscila entre 200-450 cc) y no re-
gistra contracciones involuntarias (si se registran, tienen un
carcter patolgico y definen al detrusor hiperactivo).
La Cistometra nos permite valorar: la presencia de con-
tracciones no inhibidas, la sensibilidad vesical, la presin du-
rante el llenado, la relacin volumen\ presin (compliance) y
la capacidad vesical.
La presencia de contracciones no inhibidas
en la cistometra define el detrusor hiperactivo (DO)
Tpicamente el DO se expresa clnicamente como vejiga
hiperactiva (urgencia con o sin urge-incontinencia usualmente
con frecuencia y nicturia) aunque en un 27% de los casos se
evidencia en pacientes que consultan por SUI pura (12% de las
pacientes con SUI) o incluso en mujeres asintomticas en las
que resulta difcil la valoracin
12
. Por otra parte solo el 30-60%
de las pacientes con vejiga hiperactiva evidencian DO
12
. En
Tabla 1.
Fase de llenado Fase de vaciado
Actvidad de detrusor Actividad del detrusor
Normal Normal
Hiperactivo Hipoactivo
Acontractil (arreflexia)
Sensacin vesical
Normal
Aumentada (hipersensible)
Disminuida (hiposensible)
Ausente
Capacidad vesical
Compliance
Funcin uretral Funcin uretral
Normal o incompetente Normal u obstructiva
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estos casos debe realizarse lo que se denomina cistometra de
provocacin que incluye llenado rpido (>100 cc\minuto), tos,
movimientos, maniobras de Valsalva o, mojar las manos (pro-
bablemente lo ms efectivo). Incluso se pueden utilizar
colinrgicos (Cloruro de edrofonio 10 mg/ev) objetivndose con-
tracciones en el 78% de pacientes con sintomatologa sugesti-
va (el 64% tena estudio previo normal)
13
.
La prevalencia de DO en las pacientes con incontinencia osci-
la entre 15-64%
14
. Es dependiente de la metodologa empleada.
En la mujer puede asociarse a urge-incontinencia pura,
aparecer en incontinencia de esfuerzo genuina o asociada a
incontinencia de esfuerzo (incontinencia mixta). (en este grupo
y al menos en algunos casos parece dependiente, de la inconti-
nencia de esfuerzo porque se resuelve con la ciruga (10-30%)
aunque la interpretacin es difcil).
El DO obedece a causas mltiples. Es idioptica cuando
no se evidencia una causa (una gran cantidad de mujeres con
sndrome de vejiga hiperactiva). Puede ser secundaria a patolo-
ga obstructiva (el paciente con prostatismo la padece en el
40% de los casos y se resuelve despus de la ciruga en el
80%, aunque es variable y depende de la edad de los pacientes
y no hay que olvidar que el 26% de las mujeres con obstruccin
padecen DO) y a patologa neurgena (lesiones medulares por
encima de S2-S4 o cerebrales como Parkinson, Ictus etc) de-
nominndose en este caso detrusor hiperactivo neurognico.
Aunque en la incontinencia femnina se excluyen las pa-
cientes con vejiga neurgena debe siempre, si se objetiva DO,
excluirse patologa neurolgica de fondo.
En los casos de DO puro (sin incontinencia de esfuerzo) las
pacientes no se benefician de ciruga.
En los casos de MUI se discute el tratamiento correcto.
La presencia de DO se asocia a peores resultados con ciruga.
Dependen de la intensidad de las contracciones
11
, probable-
mente si es >30 cm de H2O los resultados sern muy
15
. Es
cierto que en el 20-30% de las pacientes desaparece la DO
pero no se puede saber quien ser porque el DO condicionado
por la SUI no se diferencia urodinmicamente del DO idioptico
16
.
Aunque la actitud histrica se inclina por la ciruga
17,18
algunos
reservan la ciruga para las pacientes en las que fracasa el
tratamiento mdico.
Finalmente, un porcentaje de pacientes intervenidas por
SUI (2-19%) desarrollan un DO en postoperatorio. Los estudios
urodinmicos previos no pueden prever este suceso
11
.
Sensibilidad vesical y ausencia de contracciones no inhibidas
La sensacin de deseo miccional se percibe con 250l500
cc de llenado (en pacientes normales). Ocasionalmente la sen-
sacin de deseo miccional es intensa, con escaso llenado y con
presin vesical normal. A este hallazgo se denomina Hipersen-
sibilidad vesical. Clnicamente se manifiesta por urgencia o
urge-incontinencia. Esta condicin es de causa imprecisa y de
tratamiento extremadamente difcil.
La sensibilidad puede ser mnima o ausente. En estos ca-
sos la contractilidad o es ausente (arreflexia) o est severamen-
te disminuida. El caso ms genuino aunque no el nico es el de
la vejiga neurgena con afectacin S2-S4. El diagnstico clni-
co generalmente es obvio debido a la patologa neurolgica
asociada, pero a veces, disrafias vertebrales ocultas pueden no
ser tan obvias y el estudio urodinmico decisivo. En estos casos
la contraccin voluntaria de la vejiga es imposible y padecen
incontinencia por rebosamiento. Menos frecuente es encontrar
algunos\as pacientes\as que sin afectacin neurgena y sin cau-
sa aparente presentan hiposensibilidad vesical y falta de con-
traccin del detrusor con severo residuo e incontinencia por
rebosamiento.
Capacidad vesical
El valor de la capacidad vesical, hoy en da, carece de
lmites bien definidos y depende incluso de la tcnica de inves-
tigacin. Desde un punto de vista prctico la capacidad vesical
valorada como normal es: en el adulto en torno a 300-500 cc;
en los nios menores de 2 aos 60cc+60cc*edad en aos; en
los >2 aos: 180cc+15cc*edad en aos.
Compliance
Hay insuficientes datos para definir valores normales o anor-
males pero se ha sugerido que (valores normales: >30 ml\cm de
H2O; entre 20-30 discreto descenso; entre 10-20 notable; <10
severo descenso) 12.5 cc\cmH2O como valor de orientacin.
La disminucin de la compliance se puede asociar a
incontinencia. Tiene un valor pronstico negativo y condiciona
los resultados del tratamiento.
Curva de Flujo-Presin
Es la medida simultnea de la presin del detrusor durante
la miccin y el flujo urinario. Mide la contractilidad vesical y la
resistencia uretral. Es la forma ms precisa de diagnstico de
obstruccin y de valoracin de la contractilidad vesical. Debe
realizarse
en: pacientes con micciometra anormal, en pacientes con
detrusor acontrctil o hipocontrctil e incontinencia por rebo-
samiento o de difcil clasificacin. Se calcula que en torno a un
10% de las pacientes con incontinencia tienen una obstruccin
del cuello vesical.
La media de Presin vesical a mximo flujo es en las mu-
jeres de 21-28 cmH2O. La llamada Resistencia Uretral mni-
ma (Pdet en flujo mmimo\Qmax al cuadrado) es en la mujer
<0.2. Sin embargo hay algunos problemas porque a diferencia
de los hombres no hay nomogramas vlidos para las mujeres y
los datos que se manejan son oficiosos
19-21
.
Debe realizarse Curva de Flujo-Presin en aquellas muje-
res con flujo miccional anormal y/o residuo post-miccional sig-
nificativo y en aquella con sintomatologa compleja (en las que
el riesgo de anormalidades puede llegar al 30%
22
.
Se ha intentado utilizar la exploracin para predecir qu
pacientes quedarn en retencin o tendrn problemas postope-
ratorios de vaciado
23
. Los datos son poco concluyentes. Se ha
sugerido que pacientes con Pdet <15 cm de H2O tienen un
riesgo significativamente mayor.
Ocasionalmente es til medir la Presin isomtrica del
detrusor (Pdet-iso). Mide el incremento de la presin que se
produce cuando durante la miccin se interrumpe voluntaria-
mente. Mide el poder del detrusor y se ha sugerido que en
mujeres es ms til que la Pdet para medir la contractilidad del
detrusor. y es til en pacientes que van a ser sometidas a ciru-
ga correctora de incontinencia.
Perfil Uretral (UPP)
Se denomina as habitualmente a la tcnica descrita por
Brown y Wickam en 1968 y modificado por Constable en 1972,
189 207
Incontinencia femenina: evaluacin urodinmica
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que mide la presin a lo largo de la uretra con la vejiga en fase
de llenado y que se reproduce grficamente como un perfil. Se
puede realizar en reposo (perfil uretral normal) o en esfuerzo
abdominal (Perfil de estrs).
Se realiza con un catter (4-10 French) que a 3-5 cm de
su extremo, presenta dos orificios opuestos entre s que miden
la presin uretral al ser infundidos de forma constante a 2-10
ml\minuto. La sonda se desliza por la uretra a una velocidad
<0.7 cm\sg y se consigna en un papel.
En la mujer la presin uretral se eleva progresivamente a
partir del cuello vesical, alcanza su presin mxima en la uretra
media (posicin de esfnter externo) y desciende progresiva-
mente hasta llegar a cero en el meato uretral. Los parmetros
que se miden son: Presin Maxima Uretral (MUP); Presin
Mxima de Cierre Uretral (MUCP)(diferencia entre presin uretral
mxima y presin vesical) y Longitud Funcional de la Uretra
(zona en la que la presin uretral excede a la vesical).
Tcnicamente la contraccin voluntaria del esfnter es la
dificultad mayor. Los valores normales no estn definidos por-
que estn sujetos a variaciones dependientes de la tcnica (per-
fusin, orientacin, velocidad de salida..), de la posicin (en
ortostatismo aumenta un 23%), de la edad (en el varn no se
modifica con la edad de forma significativa y la media de la
Presin uretral mxima est entre 71-79 cmH2O, en la mujer
desciende con la edad MUP de 82 cmH2O en menores de 45
aos y 65 cmH2O en >64 aos), del llenado vesical etc. Esto
supone dificultad de interpretacin
24-26
.
Sus aplicaciones clnicas son controvertidas. Su indica-
cin ms precisa es la incontinencia de esfuerzo femenina.
El parmetro ms til es la presin mxima de cierre
uretral (MUCP) aunque desgraciadamente no se puede aplicar
un valor normal lmite ya que los valores en mujeres normales e
incontinentes se solapan. No se relaciona con la hipermovilidad
uretral
27
.
Aunque globalmente en las incontinentes la presin mxi-
ma de cierre uretral es menor e inversamente proporcional a la
intensidad de la incontinencia, la presin de cierre uretral no
puede separar pacientes con incontinencia de esfuerzo de otras
con otro tipo de incontinencia y de las continentes
28
.
Los datos objetivos de los que disponemos son: que des-
ciende con la edad, que es significativamente menor en pacien-
tes con incontinencia de esfuerzo, que est inversamente rela-
cionada con la severidad de los sntomas, que las pacientes con
fracaso quirrgico tienen un significativo menor valor de presin
mxima de cierre y longitud funcional de la uretra, que las que
tienen xito y sobre todo que cuando es inferior a 20 cm de
H2O se considera una insuficiencia intrnseca del esfnter (Tipo
III de incontinencia).
La fiabilidad diagnstica en incontinencia de esfuerzo con
perfil uretral es del 78%.
El perfil de estrs nos permite valorar la transmisin de la
presin abdominal a la uretra. En personas normales la trans-
misin de la presin abdominal a la uretra, especialmente en la
uretra media excede incluso al 100%. La transmisin no es
solo mecnica se produce tambin un reflejo de contraccin del
elevador del ano y de la musculatura estriada del esfnter
29,30
.
Nos permite evaluar los mecanismos de soporte plvico y la
actividad muscular refleja.
Su valoracin es muy controvertida (la Desviacin standart
en MUCP y ratio de transmisin es 20-25% y 15-20% respec-
tivamente) pero es de gran ayuda en pacientes con incontinen-
cia de esfuerzo genuina y en pacientes con incontinencia mixta
compleja.
Presin uretral permanente
Rara vez se realiza la medida constante de la presin uretral
durante el llenado. Se reserva a los casos de inestabilidad uretral,
caracterizada por la cada brusca de la presin uretral sin causa
aparente y que se incluye como causa de incontinencia. El con-
cepto, aunque admitido por la ICS es demasiado impreciso.
Presin de fuga abdominal (VLPP)
La presin abdominal en la que se produce fuga de orina
31
.
Se relaciona con el grado de hipermovilidad uretral, los paos
utilizados y los gramos de orina perdidos
32
. Presenta ciertas
dificultades tcnicas pero es reproducible (las variaciones entre
diferentes determinaciones es menor de 8 cm de H2O)
33
.
De acuerdo con los resultados, la SUI se califica como Tipo
I (> 120 cm de H2O), Tipo II (60-120 cm de H2O) o Tipo III
(deficiencia esfinteriana intrnseca). En la actualidad un VLPP
menor de 60 cm de H2O es el mtodo ms ampliamente acep-
tado para el diagnstico de deficiencia esfinteriana intrnseca
31,33,34
.
Este refinamiento en la clasificacin facilita la eleccin
del tratamiento apropiado. La deficiencia intrnseca se trata
mejor con procedimientos que coaptan la uretra proximal como
agentes inyectables (resultados cada vez menos alentadores),
cabestrillos pubo-vaginales o esfnter artificial. Cuando el pro-
blema es la hipermovilidad pura una suspensin es suficiente.
En los pacientes con hipermovilidad y baja ALPP el cabestrillo
es la solucin.
Electromiografa de esfnter
Mide la actividad elctrica de la musculatura perianal cu-
yos hallazgos se extrapolan al esfnter estriado uretral que tiene
la misma inervacin.
El esfnter mantiene una actividad tnica durante el llena-
do y se relaja con la miccin.
El estudio electromiogrfico se realiza simultneamente
con cistometra o curva de flujo-presin o flujometra.
Es necesario en la patologa neurgena con hiperreflexia
por lesin medular alta con el objeto de evidenciar si
hay disinergia detrusor-esfnter (es decir si el esfnter
se contrae simultneamente con el detrusor) o en le-
siones muy bajas con arreflexia que dejan indemne T12-
L2 y por lo tanto la inervacin simptica que puede
condicionar contraccin del esfnter.
Es adems imprescindible en los pacientes incluidos en
el amplio grupo de vejiga neurgena no neurognica
(S. De Hinman) que suelen esconder una disinergia
como causa fundamental de la patologa y dentro del
cual se pueden incluir los Sndromes de Miccin
Descoordinada.
Conclusiones
Se puede resumir que los estudios urodinmicos son im-
prescindibles en mujeres que consultan por incontinencia:
a. En el caso de una incontinencia de esfuerzo pura (SUI)
(que suele serlo poco frecuentemente pues se conside-
190 208
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ra que en la consulta del especialista solo el 5-10%
refieren la SUI como sntoma nico) la exploracin
urodinmica debe confirmar la SUI y debe excluir la
asociacin de DO o hipoactividad del detrusor. Debe
valorar la compliance vesical. Debe evaluar el patrn
de vaciado y si est alterado, diferenciar una obstruc-
cin vesical de una hipocontractilidad. Debe obtener
una medida objetiva de la intensidad de la SUI median-
te VLPP o MUCP
35,36
, estableciendo, si lo hubiera, el
diagnstico de Deficiencia Esfinteriana Intrnseca (ISD).
Porque todo lo anterior es determinante en la eleccin
de tratamiento apropiado
37
.
b. En pacientes con Urge-Incontinencia es imprescindible
una cistometra para evidenciar la presencia de DO y
sus caractersticas
c. En pacientes con MUI es fundamental para conocer el
componente de incontinencia de esfuerzo (SUI) y de
detrrusor hiperactivo (DO) (evaluando si existen o no
contracciones, la intensidad de las mismas, el volumen
en el que se producen). Es importante tambin para
dilucidar las posibles alteraciones funcionales menos
claras (como obstruccin) enmascaradas detrs de su-
puestas incontinencias mixtas
d. Determinar la etiologa de la incontinencia en pacientes
en las que no funciona el tratamiento conservador
38
.
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