vo del alumbramiento en comparacin con el siolgico conlleva un menor ndice de he- morragia posparto, menor prdida de sangre y una reduccin de las transfusiones sangu- neas. Las matronas deben estar capacitadas con los conocimientos, las habilidades y el juicio crtico para el manejo activo de esta etapa del parto, y tambin deben estar ca- pacitadas para practicar con habilidad ambas modalidades de alumbramiento: el activo y el siolgico. El manejo activo del alumbramiento pue- de incluir las siguientes acciones: administracin de uterotnicos antes de que transcurra un minuto despus del nacimiento del beb, aplicar traccin controlada del cordn um- bilical, y aplicar masajes uterinos despus de la expul- sin de la placenta, segn sea apropiado. El alumbramiento siolgico puede considerarse como el nal lgico de un proceso siolgico. Las mu- jeres que presentan un proceso de parto normal pue- den solicitar una conducta expectante si desean tener un alumbramiento siolgico, aunque deben estar in- formadas de los posibles riesgos y benecios de ambos mtodos. El manejo siolgico incluye los siguientes componentes: Esperar a que aparezcan seales de separacin de la placenta (alargamiento del cordn, pequea prdida de sangre, tero rme y globular al palpar en el ombligo). Animar a la mujer a pujar con las contracciones y, si es necesario, animarla a adquirir una posicin vertical. Debera facilitarse un ambiente adecuado para el primer contacto madre-hijo/hija y la liberacin de oxi- tocina endgena, pudiendo as obtener su pico mximo; de esta forma madre e hijo/hija podran beneciarse de los efectos de sta, tanto a nivel siolgico como con- ductual. 93 EL ALUMBRAMIENTO El alumbramiento o tercer periodo del parto transcurre desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta y las membranas fetales. La expul- sin del feto y la aparicin de contracciones uterinas concomitantes originan una sensible reduccin del tamao del tero. Por este mecanismo la super- cie interna del cuerpo del tero disminuye, mientras que la supercie de la placenta mantiene su tamao, lo que provoca que sta se combe y se separe de la pared uterina a travs de la decidua esponjosa. Se produce una contraccin y retraccin del mio- metrio y un efecto de colapso de las bras oblicuas alrededor de los vasos sanguneos, formndose las ligaduras vivientes de Pinard 1 . El engrosamiento del sitio de la placenta de la pared uterina y las contracciones son las principales fuerzas impulsoras en el proceso de separacin pla- centaria. A veces, se origina un hematoma entre la placenta que se separa y la decidua restante, como resultado de la separacin; sin embargo, es posible que este hematoma acelere el proceso de separa- cin. No obstante, en la actualidad, no existe su- ciente evidencia sobre la siologa de la separacin placentaria 2 . El grado de prdida de sangre depende de la ra- pidez con que la placenta se separe de la pared ute- rina y de la efectividad de las contracciones uterinas alrededor del lecho placentario durante y despus de la separacin 1 . Si los msculos no se contraen lo suciente, puede ocurrir una hemorragia posparto (HPP) cuya causa ms frecuente es la hipotona ute- rina. La hemorragia grave, dentro de las primeras 24 horas despus del parto, es la causa ms impor- tante de muerte materna en todo el mundo. Estas situaciones son frecuentes en los pases de escasos recursos donde la mortalidad materna es aproxi- madamente 100 veces mayor que en los pases de grandes recursos 3 . Se han realizado intentos para identicar a las mujeres con factores de riesgo de HPP por atona uterina, basados en los antecedentes o en factores clnicos, y se han planicado acciones para este pre- sumible grupo de mujeres de alto riesgo. Desafortu- nadamente la HPP por atona incluso puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo. Numricamente tienen atona uterina ms mujeres sin factores de riesgo que las mujeres que los presentan. Para lo- grar la prevencin de la HPP por atona, las inter- venciones se deben dirigir a todas las mujeres en el parto 4 . En funcin de la evidencia disponible, la ICM y la FIGO formularon dos declaraciones conjuntas sobre la prevencin, el manejo y el tratamiento de la hemorragia posparto en los aos 2003 y 2006 5, 6 . Posteriormente, la OMS ha publicado las recomen- daciones para la prevencin de la hemorragia pos- parto 4 . Se ha comprobado que el manejo activo del alumbramiento en comparacin con el siolgico conlleva un menor ndice de hemorragia posparto, menor prdida de sangre y una reduccin de las transfusiones sanguneas 7, 8 . Las matronas deben estar capacitadas con los conocimientos, las habilidades y el juicio crtico para el manejo activo de esta etapa del parto 5 , y tambin deben estar capacitadas para practicar con habilidad ambas modalidades de alumbramiento: el activo y el siolgico 9 . Alumbramiento dirigido. Manejo activo La conducta activa puede incluir las siguientes acciones 4, 5 : El alumbramiento INICIATIVA PARTO NORMAL 94 Administracin de utero- tnicos antes de que trans- curra un minuto despus del nacimiento del beb, Aplicar traccin controlada del cordn umbilical, y Aplicar masajes uterinos despus de la expulsin de la placenta, segn sea apro- piado. Los mtodos de mane- jo activo segn la ICM y la FIGO son 4 : Manejo de los frmacos uterotnicos Se debe palpar el abdo- men para descartar la pre- sencia de otro(s) beb(s) dentro del primer minuto despus de la expulsin fetal, e inyectar 10 unidades de oxitocina intramus- cular (i.m.). Entre los frmacos uterotnicos la oxi- tocina es la preferida porque surte efecto dentro de los 2-3 minutos despus de la inyeccin, tiene muy pocos efectos secundarios y puede administrarse en todas las mujeres 10 . Cuando no haya oxitocina disponible, se pueden utilizar otros medicamentos uterotnicos, como la ergometrina 0,2 mg i.m., sintometrina (1 ampolla) i.m. o misoprostol 400-600 g oralmente. Los efec- tos secundarios derivados de la ergometrina son la hipertensin, las cefaleas, las nuseas y los vmitos. La administracin de misoprostol debe reservarse para situaciones en las que no es posible la admi- nistracin segura y/o el almacenamiento apropiado de oxitocina inyectable o alcaloides de ergticos in- yectables. Los frmacos uterotnicos requieren un almacena- miento adecuado: - Oxitocina: 15-30C. El mejor mtodo de alma- cenamiento de este frmaco es la refrigeracin pero puede almacenarse a temperaturas de hasta 30C hasta tres meses sin gran prdida de su potencia, y se debe evitar la congelacin. - Ergometrina: 2-8C. Requiere proteccin de la luz y evitar que se congele. - Misoprostol: Tiene que mantenerse a tempera- tura ambiente, en un recipiente cerrado. Traccin controlada del cordn umbilical Pinzar el cordn umbilical cerca del perineo (una vez que cesen las pulsaciones en un recin nacido saludable) y sostenerlo en una mano. Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y estabilizar el tero aplicando presin en el sentido contrario durante la traccin controlada del cordn umbilical. Mantener una tensin leve en el cordn umbilical y esperar una contraccin uterina fuerte (2-3 minutos). Durante la contraccin uterina fuerte, animar a la madre a pujar y, con mucho cuidado, tirar hacia abajo el cordn umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando presin en el sentido contrario sobre el tero. Si la placenta no desciende y es expulsada en los 30-40 segundos de la traccin controlada del cor- dn umbilical, no hay que continuar traccionando: - Sostener el cordn cuidadosamente y esperar a que el tero est bien contrado de nuevo. - Durante la siguiente contraccin, repetir la trac- cin controlada del cordn con presin en el sentido contrario. A medida que la placenta desciende para ser eva- cuada, sostenerla con las dos manos y voltearla con 95 cuidado hasta que las membranas estn enroscadas. Traccionar lentamente para extraerla por completo. No se debe realizar una traccin del cordn umbili- cal sin efectuar una traccin opuesta (empuje) arriba del pubis en un tero bien contrado. Masaje uterino Practicar el masaje inmediatamente en el fondo del tero hasta que se contraiga. Palpar el tero y conrmar que est contrado cada 15 minutos y repetir el masaje uterino cuando se necesite durante las dos primeras horas. Asegurarse de que el tero no se relaje despus del masaje uterino. Alumbramiento siolgico. Conducta expectante El alumbramiento siolgico puede considerarse como el nal lgico de un proceso siolgico. Las mujeres que presentan un proceso de parto normal pueden solicitar una conducta expectante si desean tener un alumbramiento siolgico, aunque deben estar informadas de los posibles riesgos y benecios de ambos mtodos 11 . El manejo siolgico incluye los siguientes com- ponentes 6 : - Esperar a que aparezcan seales de separacin de la placenta (alargamiento del cordn, pequea prdida de sangre, tero rme y globular al palpar en el ombligo). - Animar a la mujer a pujar con las contracciones y, si es necesario, animarla a adquirir una posicin vertical. - No se recomienda una traccin controlada del cordn en ausencia de frmacos uterotnicos, o previa a las seales de separacin de la placenta, ya que esto podra causar una separacin parcial de la placenta, una ruptura del cordn, sangrado excesivo e inversin uterina. Se debera facilitar un ambiente adecuado para el primer contacto madre-hijo/hija y la liberacin de oxitocina endgena, para obtener as su pico mxi- mo; de esta forma, madre e hijo/hija podran bene- ciarse de los efectos de sta, tanto a nivel siolgico como conductual 12 (gura 1). Deberan desarrollarse ms estudios aleatorios, controlados, en poblaciones de bajo riesgo que comparen los benecios y riesgos de las dos conduc- tas, as como estudios que valoren de forma indi- vidualizada cada accin (uso uterotnicos, traccin controlada y masaje activo). El alumbramiento Figura 1. Succin del beb INICIATIVA PARTO NORMAL 96 B I B L I O G R AF A 1. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. 2. Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Drenaje del cordn placentario despus del parto vaginal espontneo como parte del tratamiento de la etapa expulsiva del parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 3. Mousa HA, Alrevic Z. Tratamiento para la hemorragia posparto primaria (Revisin Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 4 WHO. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Making Pregnancy Safer. Ginebra: WHO, 2006. [consultado 05/05/2007]. Disponible en: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/ WHORecommendationsforPPHaemorrhage.pdf 5. International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Declaracin conjunta. Manejo de la tercera etapa del parto para evitar una hemorragia posparto. La Haya: ICM; Londres: FIGO; 2003. [consultado 05/05/2007]. Disponible en: http://www.internationalmidwives.org/modules/ContentExpress/img_repository/nal%20joint%20statement%20a ctive%20manangement-eng%20with%20logo.pdf 6. International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Declaracin conjunta. Prevencin y tratamiento de la hemorragia posparto: Nuevos avances para un entorno de bajos recursos. La Haya: ICM; Londres: FIGO; 2006. [consultado 05/05/2007]. Disponible en: http://www.internationalmidwives.org/docs/FIGO-ICMstatement_Spanish_ November%202006_Final_.pdf 7. McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D. Administracin prolctica de sintometrina versus oxitocina para el alumbramiento (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. 8. Giacalone PL, Vignal J, Daures JP, Boulot P, Hedon B, Laffargue F. A randomised evaluation of two techniques of management of the third stage in women with low risk of postpartum haemorrhage. BJOG. 2000 Mar; 107(3): 396-400. 9. Gyte GM. Evaluation of the meta-analyses on the effects on both mother and baby, of the various components of active management of the third stage of labour. Midwifery. 1994; 10(4): 183-99. 10. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Uso prolctico de la ocitocina en el alumbramiento (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. 11. Royal College of Midwives. Debating Midwifery Normality in Midwifery. Londres: Royal College of Midwives; 1997. 12. Odent M. The rst hour following birth: dont wake the mother!. Midwifery Today. 2002; 61: 9-11.