De Comunidades A Municipios Saludablesfinal

Generación de Capacidades en Salud y Ambiente
“DE COMUNIDADES A MUNICIPIOS

SALUDABLES”
MUNICIPIOS RURALES SALUDABLES
Dr Alfonso E Nino Guerrero
Enero del 2005

Contenido
1. INTRODUCCION
2. SALUD Y DESARROLLO
3. MARCO CONCEPTUAL
4. COMUNIDADES SALUDABLES
5. DE COMUNIDADES SALUDABLES A MUNICIPIOS SALUDABLES
6. CONCLUSIONES
7. LECCIONES APRENDIDAS
8. LIMITACIONES ENCONTRADAS
9. PERSPECTIVAS
INTRODUCCION
El presente documento, intenta dar cuenta de experiencias de trabajo comunitario .en el marco
de la promoción de la Salud, desarrolladas e impulsadas por diversos actores sociales e
institucionales tanto a nivel Regional como Nacional que empezando en el nivel local, las
comunidades rurales, han generado un cambio en los gobiernos locales de los niveles Distritales
y provinciales bajo el enfoque de municipios saludables.
De esta manera queremos contribuir a la difusión de las experiencias que contribuyan a
encontrar nuevos caminos en la operativización de los conceptos y enfoques de la promoción
de la salud y apoyar el proceso para hacer realidad la propuesta de comunidades y municipios
saludables.
En este documento se describe el Marco Conceptual relevante en el que se basaron cada una de
las experiencias, para la construcción e implementación de las propuestas, los objetivos
trazados, se describe la participación de los actores, su nivel de involucramiento, los
componentes, las estrategias de implementación; concluyendo con los logros, limitaciones y
lecciones aprendidas, así como las perspectivas que serian necesarias para fortalecer este
innovador y novedoso proceso social en curso.
El proceso desarrollado se caracterizo más que por la aplicación de una metodología pre
establecida, por la creación colectiva y el involucramiento de los protagonistas en la
construcción participativa de los diferentes momentos, en las experiencias se evidencian la
creatividad de los actores, el interés por el intercambio o benchmarking entre experiencias
similares, la reflexión desde la práctica desarrollada y la confianza de los actores en la
propuesta .
Agradecemos a todos los que han participado en este proceso, a los diferentes líderes de las
comunidades, a los Alcaldes y Regidores de las Municipalidades que se involucraron, al
personal de todos los establecimientos de salud de las DISAS Cajamarca y Ayacucho, las Redes
de Servicios de Cajamarca, San Marcos, San Miguel, Contumaza, Celendin, y en Ayacucho a la
redes de Cangallo, Vilcashuamán y Fajardo, a sus Directores de Red, a los diferentes directores
de la Dirección de salud de la DISA - Ayacucho, y a los equipos técnicos de los Proyectos
APRISABAC ,CARE en Cajamarca y en especial a los gerentes de la redes y el PACD
(Ayacucho) Dr David Gordillo,Marcos Cabrera,Luis Miguel y Hugo Huamán, Deyber
Rosas,Tania sarmiento, Elga Prado Aidee Figueroa, quienes aportaron a este documento y
estuvieron en todo momento comprometidos con la propuesta y el apoyo Político a esta
Iniciativa de los Directores Regionales :Dres Rodrigo Quispe,Porfirio Gutierrez y Gualberto
Segovia Y Finalmente a los Alcaldes de Vilcashuamán, Los Morochucos, Maria Parado de
Bellido, Victor Fajardo,Chuschi,Sarhua.
I. LA SALUD Y EL DESARROLLO-EL DESARROLLO Y LA SALUD
La salud es un factor clave para el bienestar individual y colectivo y para el desarrollo del ser
humano la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, establece el derecho de
toda persona a disfrutar de unas condiciones de vida dignas. Entre estas condiciones se incluyen
las funciones básicas de la vida: salud, nutrición, reproducción y seguridad.
En los años setenta, la organización Mundial de la Salud , definió la salud como el estado de
completo bienestar físico ,mental y social y no solo la ausencia de enfermedad, el mensaje esta
centrado en el Concepto de bienestar y no en el de ausencia de enfermedad. Este concepto ha
sido entendido de manera amplia como un proceso de bienestar bio-psico-social, en el que el
equilibrio entre salud y enfermedad está determinado permanentemente por factores
interactuantes Si bien este concepto es aceptado y probado por todas las naciones, no ha servido
para definir y modificar realmente los modelos y las políticas de salud1.
El modelo que define la forma como el sector Salud interviene sesga la intervención ,pues el
modelo de atención sigue centrado en la enfermedad, con un margen difuso desde la prevención
hasta la rehabilitación; lo cual se agrava cuando aun el marco nacional de políticas en salud
que sirven de referencia para formular e implementar los diferentes proyectos y programas se
basan en el concepto del modelo medico recuperativo. En cuya hipótesis principal es: «la salud
es fundamentalmente la ausencia de enfermedad».
Este concepto de salud se viene perpetuando por que los maestros y las aulas están impregnadas
del modelo de salud centrado en la enfermedad y el enfoque biomédico, esta concepción hace
que la formación de nuevos profesionales de salud privilegien este modelo en su practica. Esta
conceptualización de la salud se ha interiorizado también en las autoridades regionales, alcaldes
y hasta los políticos quienes de una u otra forma determinan las políticas locales en salud y
bienestar del ámbito en el cual ejercen autoridad2 esta visión “ciega” ha reforzado la concepción
que la recuperación y el mantenimiento de una buena salud solo se circunscribe al sector salud
y en especial a los servicios de salud, este mensaje también ha sido institucionalizado en la
cultura institucional de las organizaciones y los trabajadores de salud que por lo tanto no creen
necesario que otros actores se inmiscuyan en lo que consideran su tarea, por lo tanto los
servicios de salud no identifican la necesidad del trabajo intersectorial para abordar los
problemas relacionados a la salud publica. Un ejemplo de esta concepción se traduce en la
práctica en formulación de los presupuestos Regionales y locales que están destinados
básicamente para la infraestructura sanitaria como estrategia para mejorar la salud de la
población y no se consideran proyectos de generación o mejora de capacidades, mejora de
procesos en el área social orientados a mejorar la participación y el conocimiento del ciudadano
en el cuidado de su salud.
El vínculo entre salud y desarrollo es y será siempre recíproco, son conceptos inseparables. no
habrá desarrollo sin salud por la repercusión que tiene en la capacidad de trabajo del individuo y
en el establecimiento de los climas de estabilidad, tranquilidad personal y de grupo y por otro
lado el nivel de desarrollo determinara el nivel de salud de una población, La salud es resultado
del nivel y las formas de desarrollo de una sociedad3, el desarrollo social de una comunidad se
expresa en disponibilidad de recursos, , es decir el desarrollo determina los límites y la
disponibilidad de recursos para el bienestar de las personas y los diversos grupos de la
población.
Pero además, la salud es un medio que contribuye al fin último del desarrollo. Sólo aquellas
poblaciones que disfruten de una buena salud podrán dedicarse de forma activa a otras
actividades, como son la educación, el trabajo o la participación política. Desde la óptica del
crecimiento de los países, la Comisión de la Organización Mundial de la Salud, en su informe
“Macroeconomía y Salud”, estima que cada 10% de mejora en la esperanza de vida se puede
1
Comunidades Saludables;principios de acción,Secretaria de Salud Mexico 2002
2
E Regidor Polatos. Gestión Sanitaria Innovaciones y desafíos . 1998, Masson S:A
3
Politicas Salud,secretaria de salud Mexico 2002,.
asociar con un crecimiento económico de al menos 0,3 o 0,4 puntos porcentuales al año. Una
buena salud colectiva favorece una mayor productividad de la fuerza de trabajo. A medida que
mejora la salud de la población, disminuyen las tasas de ausentismo y fracaso escolar, y el
sistema educativo tiene un mayor impacto, al ser mayor el potencial cognitivo de los alumnos4.
Desde la perspectiva de la salud ligada al desarrollo, el tipo de desarrollo que demanda la
realidad de nuestro país deberá estar orientado a incrementar la producción, el ingreso
económico familiar, el desarrollo de capacidades individuales y colectivas, la mejora de la
calidad de los servicios públicos, la participación de la población con el objetivo de lograr el
bienestar, la paz y La democracia, la salud será pues el resultado de las formas y nivel de
desarrollo de una sociedad.
• Capacidades
Individuales y
colectivas • Ingreso Económico.
• Participación • Producción.
Medio ambiente Social Medio ambiente Físico Dotación Genética
Sistema Sanitario
Respuesta individual y
colectiva
salud de la
población
Bienestar
Figura No 1: relación entre factores sociales, físicos, individuales y la salud. Tomada
de Evans y Stoddart, 1990
II. ANTECEDENTES
DESARROLLO DEL CONCEPTO DE ENTORNOS SALUDABLES

Como respuesta a la crisis de la salud pública, actualmente se plantea una nueva salud
pública que responde a un enfoque biopsicosocial y que trascienda los servicios de salud. El
paradigma resultante es el de municipios saludables que se extiende a cualquier tipo de
espacio para hablar de escuela saludable, lugar de trabajo saludable, y muy posiblemente de
hogar o familia saludable.
En este nuevo enfoque aparecen otros actores en el escenario de la salud pública que sin ser
profesionales salubristas tienen que responder en parte por la salud de la gente: los alcaldes,
los Regidores o concejales municipales, maestros y profesores, sacerdotes, pastores de
iglesias, militares, y por supuesto los organismos no gubernamentales (ONGs)5.
En los años ochenta se inicia una corriente respecto a la promoción de las ciudades sanas en
Europa y Canadá y otras ciudades en América del norte, la OMS avala estas propuestas y en
1986 promueve la estrategia de ciudades sanas. De esta manera fueron generándose en
4
Salud y Desarrollo,Estategia de la coo´peracion Española en Salud,2003.AECI 2003
5
El papel del profesional de la salud pública ante los retos del nuevo milenio,Jesús Rico Velasco, Ph.D.
Profesor Emérito, Director de la Escuela de Salud PúblicaFacultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,2002
Europa las redes de ciudades sanas que tiene como principios claves la equidad, la
sostenibilidad a través de políticas que favorezcan la propuesta; la cooperación intersectorial
que promueve cooperar y aprender unos de otros y finalmente la solidaridad que se expresa
en apoyo local, nacional e internacional que facilita la obtención de recursos. En las
recomendaciones para su implementación sugieren la importancia del liderazgo y
empoderamiento, desarrollo de infraestructura para el cambio, planificación integral y
desarrollo sostenible, trabajo en red, monitoreo y evaluación permanente de la propuesta.
En América Latina se van desarrollando una serie de iniciativas locales siguiendo el
esquema de ciudades sanas en diferentes ciudades como en Managua (Nicaragua),
Manizales (Colombia), Cienfuegos (cuba), Valdivia (Chile), San Carlos(Costa rica);
Zacatecas en México y (Curitiba) en Brasil. Todas estas experiencias se desarrollaron bajo
el marco conceptual en conceptos de descentralización, la participación comunitaria y la
colaboración intersectorial, elementos centrales de la estrategia de la Atención Primaria de
la salud(APS), todas estas experiencias tuvieron como elementos a:
El compromiso político local, liderado por los municipios, la intersectorialidad, la
participación y empoderamiento de la población; énfasis en la prevención y protección de la
población y la búsqueda de la equidad por la vía del desarrollo social. La organización
panamericana de la salud (OPS) favorece y promueve el desarrollo de la propuesta; El
concepto de Municipios Saludables se plantea que debe entenderse como un desafío, como
una meta, más que como un estado ya alcanzado.
La propuesta de municipios Saludables impulsado por la OPS puede identificarse como un

movimiento local, nacional o internacional, también puede describirse como una estrategia
de desarrollo que explicite un deseo de una nueva función gubernamental, que promueve la
participación social o el auto cuidado; la propuesta también puede verse también como una
oportunidad ya que se convierte en espacio de intercambio entre la población y las
instituciones; puede establecer como programa que sea el punto de convergencia entre las
acciones de promoción de salud y la planificación local en salud; finalmente puede verse
como una política que permite una reorientación de los servicios de salud en una visión de
desarrollo y promueva una nueva alianza entre los servicios de salud(el gobierno) con la
sociedad civil.
EL DESARROLLO DE LA PROPUESTA EN EL PERU
Durante la década de los 80, conocida como la década perdida en el que el país no
experimentó crecimiento económico y donde se agravaron los problemas sociales
ampliándose las brechas entre pobre y ricos, entre población urbana y rural6 las acciones
de promoción de la salud carecieron de valor y reconocimiento por el propio sector salud.
A partir de los 90 la cooperación internacional impulsó proyectos de salud basados en la
estrategia de Atención Primaria de la Salud(APS) con la finalidad de cumplir con el
objetivo de “Salud para Todos en el año 2000”; bajo este marco conceptual se impulsaron
acciones para promover la participación y fortalecer la organización de las comunidades. A
partir del año 1994 debido a la aguda crisis sanitaria del país se implementa la estrategia de
focalización hacia las zonas mas deprimidas con la finalidad de ampliar la coberturas de
los servicios de salud, una de las estrategias puestas en marcha fue el programa de Salud
Básica y la cogestión de servicios de salud bajo la modalidad de Comités Locales de
Administración de Salud(CLAS). A mediados de los noventa liderado por la OPS, surge
como un concepto de avanzada “Comunidades y Municipios Saludables”, esta nueva
concepción de la salud encuentra el auge de los programas verticales y la rigidez de los
conceptos que descalificaban cualesquier propuesta que saliera de los servicios de salud,
aun así; el programa Mujer Salud y Desarrollo de la Dirección de Planificación del MINSA
impulsaba la propuesta de comunidades saludables ,apoyo que le dio aval político nacional
a propuestas incipientes como la de Cajamarca.
Desde el 7 de abril de 1996 ,día mundial de la salud ,se viene implementando la iniciativa
de Municipios y Comunidades saludables para un desarrollo sostenido .promovidas por el
Ministerio de Salud ,con apoyo de agencias de cooperación como OPS-OMS, UNICEF,
UNFPA, UNESCO, DFID y USAID y con el impulso de la OPS, mediante una declaración
suscribir un acuerdo de cooperación entre estos y los municipios participantes, el 2 y3 de
diciembre de 1999 los alcaldes y regidores y las autoridades de diversos sectores, los
representantes de las instituciones y entidades publicas y privadas, se reunieron en un
encuentro de intercambio de experiencias de municipios y comunidades saludables
conformando comités multisectoriales suscribiendo una declaratoria de compromisos para la
acción ,reafirmando la necesidad de fortalecer la iniciativa de municipios y comunidades
saludables, y comprometidos a implementar políticos publicas saludables a nivel local, en
esta misma fecha se firmo la declaración de compromiso para constituir una instancia
nacional de coordinación de municipios y comunidades saludables, en ella redeclara la
formación de una red de comunidades y Municipios saludables a nivel local. Provincial y
nacional para mejorar los diferentes procesos. El 15 de septiembre del 2000 se instala la red
de municipios y comunidades saludables de lima y callao convocados por la OPS_OMS que
ha continuado brindando su apoyo al proceso los municipios participantes fueron. Lima,
Barranco, Surco, Magdalena, La Molina, Ventanilla, Villa el Salvador, La Federación de
mujeres de Comedores Populares y luego se han sumado, Jesús Maria, San Juan de
Lurigancho y San Juan de Miraflores y en proceso de incorporación San Miguel, Comas y
el Rimac7
LA EXPERIENCIA DE CAJAMARCA(1991-2000)
La experiencia desarrollada en la Región de Cajamarca a través de la Dirección de

salud(DISA) Cajamarca con apoyo del ¨Proyecto de Atención Primaria de la Salud
(APRISABAC) y financiamiento de la cooperación Holandesa 1991-2000, desarrolla una
propuesta de articulación de la salud con el desarrollo a través del trabajo en salud en las
comunidades denominado como ”Trabajo comunitario” ejecutado por los servicios de
6
Caracterizacion Social y política del País enla decada de los 80, Juan Arroyo laguna 1997.
7
Red de Municipios y Comunidades Saludables de Lima y Callao, Plan Estratégico 2002-2005
salud de la DISA Cajamarca principalmente en las Redes de: Contumaza, San Marcos, San
Miguel, San Pablo, Celendín y en menor grado la Red Cajamarca,
En la implementación los equipos técnicos de las redes promueven la acción “extramural”,

del personal de los servicios tomando como punto de partida la articulación de los servicios
de salud con la comunidad, como primer paso se asignaron de responsabilidades al personal
de salud sobre cada una de las comunidades bajo su ámbito, esta designación generó un
clima de nueva presencia de los servicios de responsabilidad compartida por la salud y se
establece competencias entre ellos para hacer de su comunidad mejor que la otra,
instalándose indirectamente ,también un proceso de mejora continua.
El punto de quiebre entre el enfoque de prestación de salud extramural y el enfoque de
desarrollo comunal tuvo como origen el enfoque conocido como de “Investigación - Acción
Participativa (IAP) de salud integral y desarrollo “que fue implementado por el equipo de la
DISA y Redes con apoyo de APRISABAC en Cajamarca
La propuesta de trabajo comunitario se definió en la DISA Cajamarca como “el

conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las
comunidades o caseríos bajo su responsabilidad, en coordinación con los agentes de salud
y otros líderes de la comunidad 8 . El trabajo comunitario buscó ampliar el campo de
relación entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo así un conocimiento mutuo
y compartir intereses comunes esto sensibilizó al personal de salud y promovió la
organización de servicios en base a las nuevas necesidades identificadas en las comunidades
La comunidad con el conocimiento de sus problemática y sus potencialidades organiza

su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir
responsabilidades para solucionar sus problemas y necesidades identificadas dejando de
lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema ,se abre paso a la autogestión
del problema.
El trabajo comunitario comprendía: la Atención integral de un paquete mínimo a cargo de

los responsables de cada comunidad o sector; es decir se provee una atención que se orienta
hacia las personas como una unidad con sus diferentes áreas de desarrollo: físico, mental y
social, y no sólo a las molestias o enfermedades, teniendo en cuenta ya las etapas o ciclos de
la vida. Comprendía la atención básica al niño, a la mujer en edad fértil , a la gestante y al
recién nacido, al adolescente y al adulto, y el saneamiento ambiental.
El trabajo comunitario estaba orientado a realizar diversas acciones la primera acción

relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las
comunidades ,mediante seguimiento y educación continua a los agentes comunales de salud :
promotores, parleras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS),
Equipos Comunales de Salud (ECOS), mejora de los botiquines comunales y promoción de
la medicina tradicional,-la segunda acción fue implementar con el enfoque de riesgo:
búsqueda de una metodología que lleve a la identificación de personas, familias o
comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalización de la intervención y
seguimiento a los casos de riesgo sea este individual o colectivo, en tercer lugar la
Educación comunitaria en salud y en algunos casos investigación en salud, otras
actividades fueron :Fortalecimiento de la organización y gestión comunal mediante el
asesoramiento para la identificación, Priorización y solución de sus problemas de salud y
desarrollo (Análisis Comunitario de Salud, Planes Comunales, proyectos), Promoción de la
participación comunal, en la en la gestión de los servicios de salud (Encuentros
intercomunales, Planificación Local , Trabajo con enfoque genero: Búsqueda de igualdad
de oportunidades entre hombres y mujeres.
8
Manual de trabajo Comunitario,APRISABAC 2000
Atención
Integral l
Trabajo con
Sistema
Comunal de
Componentes Trabajo con

organizaciones
operativos en el primer comunales
nivel de atención
Trabajo en
genero
Trabajo con
mesas de
concertación y
gob locales
El trabajo comunitarios tenia momentos en su implementación, A)el primer momento fue la

conformación de un EQUIPO O UN COORDINADOR DE TRABAJO COMUNITARIO
que generalmente estaba en Centros de Salud, esto seria posible dependiendo de la
disponibilidad de recursos humanos existentes, en un inicio los responsables de trabajo
comunitario eran el personal que tenia la responsabilidad de apoyar el trabajo de promotores
de salud o parteras o de acciones de saneamiento ambiental. B)un segundo momento este
equipo hacia un inventario de las comunidades responsables y se calificaba el nivel de
riesgo de las comunidades del ámbito.,después se realizaba la asignación de comunidades o
sectores a cada trabajador de salud a esto se llamo sectorización, a partir de esto se hacia la
programación de salidas a comunidades, de acuerdo al riesgo de la comunidad y a las etapas
del trabajo comunitario de acuerdo al nivel de desarrollo o avance en la que la comunidad se
encontraba ,C) un tercer momento se realizaba en los establecimientos que mediante
reuniones mensuales con todo el personal, se evaluaba los avances del trabajo comunitario,
en ellas los responsables de cada comunidad presentan sus resultados obtenidos y
necesidades de apoyo técnico, se consolidaba la información de actividades mensuales de
los agentes comunales (Promotores, Parteras y Juntas de Agua y saneamiento(JAASs),
asegurándose de que sean incluidas en la producción del establecimiento de salud y
finalmente se realizaba el Asesoramiento a las organizaciones de agentes comunales de
salud (Asoc. de Promotores de Salud(APROMSA) en acciones de capacitación, educación
continua, educación comunitaria, gestión y participación en instancias de concertación
interinstitucional, como las mesas de concertación
Los resultados del trabajo comunitario se expresaron en: incremento de coberturas de

atención de los diferentes programas de salud, mejora de la capacidad de gestión comunal
para resolver sus problemas de salud, agentes comunales de salud (ACS) con capacidad
para atender problemas de salud mas frecuentes de la comunidad y su mecanismo para
prevenirlos, mayor conocimiento comunal de servicios oficiales de salud, nuevas formas de
relación entre comunidades e instituciones, en esta interrelación los promotores de salud ,
parteras tradicionales las Juntas de agua potable comunales(, JAAS) equipos comunales de
salud(, ECOS) jugaron un rol importante en la búsqueda de soluciones integrales a los
problemas de salud y determinó un mayor y mejor conocimiento del personal de salud
respecto a la problemática comunal a esto denominamos “el conocimiento y manejo del
espacio” bajo lo cual se desarrollaron propuestas de investigación y acción participativa
utilizando instrumentos para recoger información sistematizarla y socializarla a la
comunidad.
El trabajo comunitario permitió al personal de salud entender e interpretar los problemas de

salud de manera integral cuyo origen radica en problemas sociales, culturales, educativos,
de organización, económicos, etc. Por lo que, para solucionarlos le hace reflexionar sobre
la necesidad de buscar nuevos socios o actores para abordar las carencias o problemas
relacionados con la vida de las comunidades, se hace necesario la concertación y
coordinación con otros sectores, bajo esta lógica de análisis se vuelve el centro de la acción
la mejora de las condiciones de vida (ingresos, educación, saneamiento, etc.) y a la vez
contribuye a mejorar la salud o prevenir las enfermedades de la población, especialmente de
las zonas rurales.
III.-MARCO CONCEPTUAL O MARCO TEORICO DE LA INTERVENCION
Brecha y Espacio de Cambio:

El concepto de Brecha fue introducido por Frits Muller9, responsable Holandés del Proyecto
APRISABAC, cuando hablaba de Brecha se referiría a la distancia que existía entre las
comunidades (la población) y las instituciones dentro de las que se encontraba salud. En su
lógica de análisis ,enfatizaba que, de un lado las instituciones desarrollaban estrategias,
actividades, metodologías, instrumentos para responder a las comunidades según su mirada
institucional sin considerar las perspectivas a la comunidad con sus necesidades, sus formas de
resolver los problemas y sus potencialidades; es decir que la interrelación entre comunidad e
instituciones era inexistente por lo cual coexistían “dos mundos paralelamente diferentes” con
muy pocos puntos de encuentro. Esta distancia o brecha entre instituciones y comunidad se
expresa en indicadores sociales y sanitarios que pueden ser negativos o positivos
Espacio de
cambio
La brecha
La brecha
Tanto las instituciones como las comunidades no tenían mayor interés en converger, sino que se
relacionan puntualmente en razón de sus intereses o necesidades en cuales se perciben como
imprescindibles.
Propuesta de APRISABAC era el fortalecimiento y mejora de la oferta en cantidad y calidad y

por otro lado el fortalecimiento de la capacidad de negociación de la población10,se propone que
esta brecha sea acortada o disminuida a través del conocimiento, la confianza y el trabajo
horizontal continuo entre estos dos mundos, conjuntamente con al brecha se va generando un
“espacio de cambio” 11que es generado por aquellos actores o instituciones que tienen interés
de reducir la brecha y fortalecer la convergencia a través de apoyo técnico, recursos materiales y
financieros, por condiciones coyunturales de la sociedad global, se dan, a veces, espacios de
cambio que permiten al grupo superar sus condiciones, esto también es valido aun en estratos
muy pobres
Deuda sanitaria con comunidades pobres:
El desarrollo social del país, ha tenido un ritmo de crecimiento económico lento y por debajo
de los estándares que garanticen invertir en programas sociales; por lo que ha sido imposible
sostener políticas publicas y programas sostenidos hacia la población mas vulnerable, esta
carencia de continuidad ha acrecentado la inequidad y la exclusión12 polarizando cada vez mas a
los sectores ricos y pobres y generando brechas cada vez mas grandes. La pobreza extrema13 en
9
Frits Muller,Pobreza,Participación y Salud,casos latinoamericanos,Universidad de Antioquia,1991
10
Aprisabac : Vigencia de la APS en el proceso de modernización del sector Cajamarca 1999.
11
Un espacio de cambio,se define como una apertura en un sistema màs o menos cerrado que
se llena con conceptos,una practica y unos ejemplos claves,y que permite innovación por un
periodo dado.
12
Indes. La inequidad en Perú y América Latina
13
Población que vive con menos de1 dólar diario
la última década se incrementó en un tercio esto expresa en forma concreta el abandono, falta de
una política de focalización, poco interés del estado en la población de menor desarrollo y con
menores ingresos. Los programas de salud y educación favorecieron a las poblaciones con
mayor acceso y cercanas a las grandes ciudades o capitales de departamentos. La población que
se ha empobrecido se encuentra en zonas rurales de sierra y selva, este empobrecimiento se
expresan en indicadores de calidad de vida que se encuentran por debajo de los promedios
nacionales14 ; para revertir esta situación es necesario una lógica de análisis social y sanitaria;
pero no para buscar culpables si no de sensibilizarse socialmente para no mantenerse
indiferentes ante esta situación; por lo cual el estado debe iniciar acciones orientadas al
resarcimiento social de las comunidades y población excluida empobrecida.
La principal estrategia de intervención es pues la focalización integral debiendo incorporarse a
los ciudadanos a participar en las decisiones que tengan que ver con su desarrollo, considerar
las opiniones sobre su desarrollo individual y colectivo, respetar su identidad y realzar sus
valores y comportamiento positivos, es decir construir el desarrollo con y para los ciudadanos.
Exclusión Social:
Las políticas públicas implementadas por el estado han excluido a la población mas pobre y
vulnerable, esta exclusión social tuvo un impacto negativo en la calidad de vida. La Población
empobrecida dado los pocos beneficios percibidos desde el estado concibe un sentimiento de
pertenecer a una sociedad que los excluye y los margina por su condición social, sienten que
como ciudadanos no pertenecen a la sociedad, que no son importantes para el estado y que no
contribuyen al desarrollo por sus limitadas capacidades individuales y comunales. La pobreza
mas allá de la carencia de recursos se agrava por la baja autoestima de la comunidad, escasa
visión de futuro hacia el desarrollo, limitadas capacidades, escaso nivel de ciudadanía que
genera un proceso a automarginación y exclusión por el cual es mas difícil insertarlos en un
proceso social en red.
La situación de exclusión sanitaria es signo de la exclusión social, por lo tanto la inclusión
sanitaria es un paso necesario para la inclusión social. A través de los servicios de Salud como
derecho se puede, generar conocimientos y competencias que permitan acceso a los circuitos de
desarrollo e inserción a la modernidad, por lo que la atención no debe estar restringida solo a la
atención de casos si no también debe estar orientada a la prevención y garantizar que los
ciudadanos no enfermos se conviertan en elementos dinamizadores de la economía, la
democracia y el desarrollo.
14
Mapa de pobreza de Foncodes 2002 .......
IV.-COMUNIDADES SALUDABLES, DESARROLLO DE LA PROPUESTA:
En una sociedad democrática la CIUDADANIA consiste en el derecho de las personas a definir

las reglas del juego, los derechos y las obligaciones y a contar con mecanismos que garanticen
que estos derechos se hagan efectivos, La concepción de participación ha variado desde la
interpretación rudimentaria de entender la participación como beneficiario que considera a las
personas como simples receptoras o beneficiarias de la atención, lo preocupante es que esta
visión Se ha quedado como una cultura en los Servicios de Salud una relación vertical ,que
asigna pocos espacios de participación a las personas. tenemos que ir hacia una Visión más
moderna que reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales
el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como el
usos eficiente de los recursos, se demanda mayor responsabilidad del sistema sanitario frente a
la ciudadanía
En las etapas iniciales el enfoque de trabajo extramural fue entendido como colaboración y
movilización de la población para un objetivo concreto como las jornadas de vacunación , la
atención de brotes o epidemias, progresivamente se amplia el trabajo con promotores de salud y
parteras tradicionales , la atención de desastres, se inician acciones de vigilancia comunal de
enfermedades transmisibles, el trabajo con voluntarios en la erradicación de la malaria ,etc ;
todas estas acciones y estrategias de trabajo se centraron en la prevención y/o control de daños.
En Cajamarca, entre 1991 y 1997 se fue implementando la propuesta de trabajo comunitario con
enfoque de salud y desarrollo ,en 1998 se buscó articular la propuesta inicial en un nuevo
marco conceptual como tránsito hacia la construcción de espacios saludables. La construcción
de la propuesta de Comunidades Saludables de Cajamarca además de los conceptos de OPS se
alimenta del concepto de seguridades de medios de vida del Hogar (SMVH) impulsada en esta
década por CARE PERU en el cual definía al SMVH como “El acceso adecuado y sostenible
a los ingresos y otros recursos que permita a los hogares satisfacer sus necesidades básicas, los
medios de vida están seguros cuando los hogares disponen de recursos y medios para
satisfacer las necesidades básicas de todos sus miembros”15; es decir, la SMVH consideró que
los hogares deben tener acceso a 8 aspectos seguridades fundamentales para alcanzar una
calidad de vida satisfactoria y convertirse así en comunidades seguras, estos aspectos son:
Economía, Salud, Alimentación, Vivienda, Educación, Nutrición, Medio ambiente y
participación en la sociedad Civil, las que se consideran como parte importante del ejercicio de
los Derechos Humanos Básico de toda persona16
Con estas 8 seguridades de la familia busca alcanzar el equilibrio social, económico y

ecológico, las estrategias necesarias para impulsar la propuesta fueron el asocio y la
multisectorialidad. El asocio permite que diferentes actores institucionales y comunales sumen
esfuerzos para abordar la mayor cantidad de inseguridades de las familias y permite una acción
complementaria. La multisectorialidad permite la intervención sobre la realidad en forma
integral y no sobre una porción segmentada, estableciendo relaciones entre los diferentes
factores, tanto en sus influencias positivas como negativas17
El acceso a las 8 seguridades determinará el nivel de desarrollo que alcanzarán las familias, esto
puede evaluarse con un diagnóstico que nos proporcionará información sobre el estado
específico de cada Área de seguridad a través de indicadores, se puede utilizar uno o un
conjunto de indicadores, los indicadores están ligados directamente a necesidades específicas y
a los medios para alcanzarlas18.
15
Diagnostico Rural Participativo-SMVH,Care Peru-Ministerio de Salud.1999
16
Vigo Vargas Violeta-SMVH.Care Cajamarca 1999.
17
18
CARE Cajamarca decidió implementar la propuesta SMVH en Cajamarca en la Provincia de
Celendín en cuyo ámbito se desarrollaban diferentes proyectos de CARE, además ya en dicho
ámbito se desarrollaba la propuesta de trabajo comunitario impulsado por la Red de Salud de
Celendín con apoyo de APRISABAC, además estaba en funciones una mesa de concertación
(CISEPROC). Estos factores previos determinaron condiciones que garantizaban el éxito de la
implementación del binomio entre la propuesta inicial de Comunidades Saludables, basadas en
la concepción de la OPS y el concepto de seguridades básicas de CARE y dieron origen a una
nueva denominada “ Comunidades Seguras Y saludables”(CCSSSS), este concepto fue
apropiado por el personal de los establecimientos de salud de la RED Celendín y posteriormente
por falta de coordinación e insistencia el concepto de seguridades se va diluyendo hasta quedar
legitimado en los actores el concepto de comunidades saludables.
Después de un largo trecho recorrido y con aportes de los diferentes actores locales como ONGs,
Municipios Provinciales, Ministerio de salud, Lideres Comunales, Organizaciones de Base y
mesas de Concertación en la DISA Cajamarca se define CCSS de la siguiente manera:
“Comunidad Saludable es una comunidad organizada con

visión de futuro capaz de articular esfuerzos de las familias
para su desarrollo integral, tienen acceso y generan recursos
que les permita satisfacer sus necesidades, en una
comunidad saludable las familias y organizaciones comunales
han adquirido el compromiso de mejorar continuamente sus
condiciones de vida y bienestar, desarrollo de la capacidad de
tomar decisiones, negociar e intervenir en su autodesarrollo
y hacerlo sostenido”.
Sus componentes están definidos en base a las principales seguridades de vida y son
consideradas cinco :
Salud:
Educación:
Medio Ambiente:
Organización y participación ciudadana:
Económico productiva:
Hacia finales del año 2000, en Cajamarca se logró incorporar el concepto de comunidades
saludables en el plan estratégico de la DISA considerando como lineamientos claves: Alianzas
estratégicas a favor de comunidades saludables (primer lineamiento) y promoción de la
participación social y equidad en género (sexto lineamiento). Y finalmente la formalización
Institucional de la propuesta se logró, al incorporar el concepto de comunidades saludables en
el plan maestro (estratégico)del Consejo transitorio Regional de Cajamarca(CTAR-
Cajamarca),Para el periodo 2000-2010
V.-IMPLEMENTACION Y DESARROLLO DE LA PROPUESTA EN AYACUCHO
(1998-2003)
Con el apoyo de la Cooperación de los Países Bajos (Holanda) se impulso el desarrollo de un

modelo de atención a las comunidades dispersas del país, el MINSA Identifico a la zona de
Ayacucho como una zona del desarrollo de la experiencia inicial ,se identifico a la zona de la
red Cangallo o red Centro en Ayacucho
MODELO DE ATENCIÓN A POBLACIONES DISPERSAS (EL PROYECTO

MASPODIPA) 1998-2000
El desarrollo de la propuesta en Ayacucho se inicia bajo el marco conceptual y la influencia de

la experiencia de trabajo comunitario y Comunidades y saludables de Cajamarca,
Específicamente en la microred de Salud de Pomabamba que abarca tres Distritos de las
provincias de Cangallo y Victor Fajardo;El trabajo es impulsado desde la Dirección de
salud(DISA) Ayacucho a través de la implementación del Proyecto “modelo de atención a
poblaciones dispersas de Ayacucho”( MASPODIPA) que es apoyado financieramente por el
Reino de los Países Bajos(Holanda),que promueve que se tome como referente las experiencias
desarrolladas del proyecto APRISABAC (Cajamarca) que también tuvo la misma fuente
financiera, la experiencia se ubica en la Microrred que comprende los distritos de Maria Parado
de Bellido y Sarhua que tenia como sede la localidad de Pomabamba.
Como primera acción el personal técnico de esta microred realizaron una pasantia al ámbito de
la DISA Cajamarca para conocer in situ la experiencia desarrollada por la DISA con apoyo de
APRISABAC ,además recibieron apoyo técnico en la implementación por parte del equipo de
Cajamarca, si bien este proyecto tuvo tres componentes relacionados a la propuesta de
comunidades saludables 19 ,sin embargo en la práctica MASPODIPA se focalizó en dos
actividades :el fortalecimiento de la organización comunal y el fortalecimiento de la gestión y
negociación comunal
Fortalecimiento de la organización Comunal
Para fortalecer la organización comunal, se formaron los Comités locales de salud (CLS)
constituidos por representantes de las organizaciones comunales, autoridades y líderes
interesados en buscar de manera conjunta la solución de problemas ,se les capacitó en
Planificación Local tomando el modelo de Cajamarca ,pero sin una metodología sólida y
consistente no permitió la sostenibilidad de este proceso
Se generó un proceso inicial en el marco del desarrollo, a través de la formulación de planes

comunales en los que se plasmaron los problemas y potencialidades de las comunidad; sin
embargo éstos quedaron a la espera de ser atendidos, las instituciones locales aún no lograron
trabajar en una lógica de oferta organizada y una demanda priorizada por las propias
comunidades.
19
Salas carranza Carmen, Sistematización de la experiencia MASPODIPA,PACD setiembre 2001
A nivel Distrital se conforman los Comités Interinstitucional de Desarrollo Distrital – COMUDI,
equivalente a una mesa de concertación,con el propósito de articular a los diferentes actores y
abordar los problemas comunales de manera concertada. El COMUDI estuvo conformado por
las autoridades y líderes del distrito, quiénes se organizaron en comisiones para plantear
alternativas de solución a una problemática cada vez más creciente, con limitadas posibilidades
económicas y con falta de asesoramiento técnico; estos espacios quedaron sin conseguir logros
concretos, las posibilidades de abordar estos problemas se vieron limitados por lo la falta de
recursos institucionales: sumado a ello la propia visión del sector salud que enfatizaba el
cumplimiento de objetivos relacionados al campo asistencial y recuperativo.
Gestión y negociación comunal en salud
A través de los COMUDIS, se impulsa la solución de los problemas identificados en los planes
comunales; sin embargo, no se promueven espacios de negociación que permitiera un encuentro
entre las oferta organizada de las Instituciones y la demanda priorizada.
Los COMUDIS no tenían un direccionamiento hacia el desarrollo local, se orientaron a la
solución de los problemas de Salud. en esta propuesta el promotor de salud jugo un rol
importante impulsándose el Sistema de Vigilancia Comunal esta estrategia jugo un rol como un
ente articulador Servicios de Salud comunidad y como elemento clave de fortalecimiento del
Sistema Comunal de Salud, los promotores de salud, se organizaron en una asociación de
Promotores de Salud, llamada APROMINSA(asociación de Promotores de salud del Ministerio
de Salud ) y luego APROMSA, producto de la definición de que no son parte del Ministerio de
salud sino pertenecen y son parte de su comunidad ,el trabajo estuvo condicionado al apoyo
financiero del proyecto, reforzando el enfoque asistencialista.
Brigadas de atención itinerante
En los Servicios de Salud el énfasis estuvo dado en la atención a las comunidades dispersas (La
no accesibilidad con vehículos motorizados y las distancias mayores de 3 horas fueron criterios
para considerar a una comunidad como dispersa).a través de la oferta móvil (brigadas de
atención ) conformada por un medico, odontólogo, obstetriz, enfermera y un antropólogo, la
brigada visitaba mensualmente un numero limitado de comunidades consideradas como
dispersas, por la distancia, en donde daban atención medica, según el perfil del profesional de la
brigada, la enfermera atendía niños, la obstetriz gestantes, el medico atención de adultos y
urgencias siempre a la demanda, como estrategia innovadora, esta brigada en su contacto con la
comunidad promovían la participación social, pero por el énfasis de la entrega de servicios de
atención médica de manera no ordenada ni programada, quedo relegada en importancia. 16
comunidades fueron seleccionadas por sus índices de pobreza y muertes maternas.
Adicionalmente se mejoro la infraestructura y equipamiento del Centro de Salud de Pomabamba,

que era el establecimiento piloto (CS Poma bamba).
En el tema de negociación los Comités Locales de Salud, sirvieron de tribuna democrática para
la negociación no logrando prosperar y aunque no se evidenciaron resultados concretos, se
promovió la coparticipación y responsabilidad de la comunidad en la búsqueda de soluciones a
los problemas identificados.
DE COMUNIDADES DISPERSAS A COMUNIDADES SALUDABLES
EL PROYECTO DE ATENCION A LAS COMUNIDADES DISPERSAS(PACD) 2000-

2003
En base a las experiencias previas ya descritas, en base a las misiones de evaluación de ambos
proyectos se inicia la reformulación y extensión de la propuesta inicial del proyecto
MASPODIPA, focalizando la atención a una zona mas amplia que comprendía a tres provincias
o Redes de Salud Cangallo, Fajardo y Vilcashuamán ,que involucraba a las comunidades,
servicios de salud y autoridades de los gobiernos locales provinciales y distritales, este proyecto
toma la denominación de “Proyecto de atención a Comunidades Dispersas” (PACD) Ayacucho
,que asume el marco conceptual de la propuesta de Cajamarca e incorpora dos nuevos conceptos
:el enfoque de redes sociales y salud y desarrollo como alternativa de intervención en estas
comunidades pobres y alejadas.
ÁMBITO DE INFLUENCIA - PACD

AYACUCHO
Vilcashuaman,
Cangallo,
Víctor Fajardo.
21/06/2004 Deyber Rosas 2

CONTEXTO SOCIO-SANITARIO EN EL CUAL SE DESARROLLÓ LA
EXPERIENCIA
Las comunidades de la zona de intervención en la Red Cangallo,quecomprende(cangallo,

Vilcashuaman y Fajardo) están caracterizadas tanto por elementos considerados desde nuestra
perspectiva negativos y otros positivos que los consideramos, a la vez, como oportunidades de
cambio y desarrollo.
Entre los negativos: la pobreza se expresa en altas tasas de analfabetismo, falta de necesidades
básicas, desnutrición especialmente infantil y débil saneamiento básico que condicionan
enfermedades respiratorias y digestivas de tipo infeccioso y fundamentalmente la exclusión
social relacionada al no acceso de los circuitos o corredores económicos, por razones de
economía, falta de medios y vías de comunicación, asistencia técnica, aspectos culturales que
limita la interrelación con las instituciones.
La violencia social de la última década ha debilitado la organización comunal y
desestructurado las redes sociales en general el tejido social y los gobiernos de turno han
reforzado un comportamiento asistencialista y conformista, las comunidades no tienen limitada
su visión de futuro, se esbozan con debilidad las propuestas para encarar el reto del cambio., se
mantienen problemas ancestrales como la exclusión de la mujer de los proceso de decisión de
los acuerdos o tareas comunales.
Dentro de los aspectos positivos cabe rescatar algunas características como el Ayni ,
MinKa ,donde se rescatan los valores como la reciprocidad ,la solidaridad ,la unión, el trabajo
colectivo comunal , de alguna manera se ve el cuidado y conservación de su tierra el suelo y
aguas y lo mas importante la conservación de su identidad cultural como sus costumbres ,sus
bailes ,tradiciones ,vestimenta ,idioma , mitos, la cultura y la familia como eje son lazos
importantes para la reconfiguración de la red social. se han mantenido organizaciones de base
como las comunidades campesinas, y se han generado otras nuevas que se están aperturando al
cambio las autoridades en la mayoría de ellas están legitimadas, en el contexto del mundo
andino nuevos lideres como los promotores de salud cumplen un rol importante para avanzar, la
mujer esta iniciando un proceso de mayor protagonismo a partir de la participación en
organizaciones de base como el vaso de leche o los club de madres y participación en la
comunidad, las religiones diversas en la comunidad de alguna manera juegan un rol importante
en la generación de mejores estilos de vida saludables, valores y conformación de nuevas
organizaciones sociales en donde los lazos familiares se fortalecen ,la presencia de la medicina
tradicional es otro elemento positivo que permite la articulación de los servicios de salud con la
comunidad.
LA POBREZA
A nivel departamental, el 83.3% de la población es considerada como Población Pobre y el
50.8% como población extremadamente pobre20.
En el ámbito departamental las tres provincias ámbito de intervención, son consideradas como
población MUY POBRE 21 , ocupando V. Fajardo el 1er lugar, Vilcashuamán el 4to lugar y
Cangallo el 5to. lugar; dentro del departamento. En el Mapa de la Pobreza para el año 2000, la
Provincia de Cangallo es considerada como POBRE .
MEDIO AMBIENTE Y VIVIENDA

Las viviendas se caracterizan por ser de material rustico en su mayoría de una sola habitación
que determina el hacinamiento, aumentando la probabilidad de contagio intra domiciliario la
mayor propagación de enfermedades y la limitada privacidad de sus miembros. en su mayoría se
carece de servicios básicos de agua y disposición de excretas, en donde hay sistemas hay poco
mantenimiento y educación sanitaria.
20
Mapa de Necesidades Básicas insatisfechas de los Hogares, Nivel Distrital. Tomo I 1994.
21
Mapa de la Inversión Social, FONCODES, UNICEF, I. CUANTO 1994.
ECONOMIA
Las comunidades tienen una connotación de subsistencia, se dedican mayormente a la
producción para autoconsumo en agricultura y ganadería y están débilmente articulados a los
corredores económicos, el cual genera una migración temporal de la población joven a las
capitales de departamento en busca de oportunidades de trabajo la población económicamente
activa , representa el 27.83% de la población, siendo 27.55% , en Cangallo, 21.57% en
Vilcashuamán y de 27.0% en Fajardo22.
El área de ocupación de la PEA es la agricultura con el 78.60% en Cangallo, 80.40% en
Vilcashuaman y el 84.20% en Víctor Fajardo. el desarrollo económico esta centrado en el
esfuerzo personal y lejanamente del Estado, los gobiernos locales no han priorizado ni se han
interesado en el área de generación de empleo
EDUCACION
Las condiciones de educación en estas comunidades se desarrollan con docentes débilmente
capacitados, infraestructura inadecuada materiales educativos insuficientes , culturalmente no
adecuados y metodologías tradicionales.
Si bien las familias priorizaban la educación de sus hijos sin embargo en los últimos años de
estudio, en su mayoría hay deserción de mujeres por necesidades múltiples de actividades
familiares, embarazo prematuro y la convivencia conyugal.
“.....mi profesora me dijo que ya no estudie mas , por que ya no doy mas ,por eso mi mama
me saco de la escuela....”( Testimonio de estudiante)
La tasa de analfabetismo de la población femenina mayor de 15 años es 31.2% en Vilcashuaman,
28.7% en V. Fajardo y 19.7% en Cangallo. Estos valores se encuentran muy encima del valor
nacional (12.8%).
SALUD
16% de la población no ha tenido acceso a ningún tipo de atención de salud, la atención a la
población pobre recae en establecimientos tipo puestos de salud en su mayoría atendidos por
personal no profesional ,si bien se ha extendido la cobertura de atención, estos servicios son
marginales a la calidad y la continuidad de la atención debido a la débil organización y la
crónica carencia de recursos de todo tipo, la gestión aún orientadas por normas burocráticas
esta desarticuladas del proceso de atención ,centralizada a nivel departamental o en las capitales
de provincia en donde generalmente hay una Red ,que asume pobremente su función de soporte
y administración, se ha generado una cultura institucional de trabajo fragmentado y no
articulado con énfasis en lo curativo y orientadas al cumplimiento de metas, la carencia y la
magnitud del problema sin embargo no se ha expresado en la focalización de la atención o la
priorización de acciones, el activismo prevalece sobre las acciones previamente planificadas
todo esto ha contribuido a tener Recursos Humanos desmotivados, con un trabajo rutinario,
reactivos a las circunstancias impuestas por el nivel inmediato superior y con temor a la
innovación y el cambio, sus intervenciones no se adecuan a satisfacer las necesidades del
usuario, por lo tanto la percepción de la utilidad por parte población es muy pobre
Población que recibió atención en los establecimientos de salud de las Redes de Salud de
Vilcashuamán, Cangallo y Víctor Fajardo según tipo
Tipo de Comunidad Nunca ha recibido atención en E.

Si ha recibido atención en E. S. S.
Comunidad dispersa 76.2 % 23.8 %
Comunidad no dispersa 87.0 % 13.0 %

Total 84.2 % 15.8 %
Fuente: La Demanda y oferta de servicios de salud en el ámbito del PACD, 2001.
22
INEI censo 1993
Debido a múltiples factores estructurales y la desinformación de la oferta de los servicios el
acceso de la población es limitado, por lo tanto hay una débil corresponsabilidad para el
cuidado de su salud, ni los servicios ni los pobladores asumen el cuidado integral y no
establecen un nivel de confianza mutua. El programa Salud Básica para Todos, el
responsable administrativo y técnico de la extensión de coberturas oriento sus acciones
básicamente hacia lo prestacional y de seguimiento de casos, y no así al trabajo de
prevención o en promoción de la salud ,lo cual genera una brecha entre los servicios y la
organización de la población, alimentada con el sesgo que tienen el personal de salud desde
la formación con énfasis en lo medico biológico.
Las actividades realizadas por el personal de salud en la parte comunitaria generalmente

estuvo enfocado a la prevención de salud con el desarrollo de campañas de vacunación,
atención de emergencias y urgencias y brotes epidémicos, la actividad educativa
centralizada en charlas, elaboración y reparto de volantes afiches, y movilizaciones
digitalizadas por el interés de los diferentes programas y con poca retroalimentación con las
organizaciones comunales ,gobiernos locales y el propio personal de los servicios de salud ,
“..... con visitas esporádicas a las comunidades por cumplimiento de metas de los
programas...(Testimonio de personal de salud 2000
SITUACION INICIAL DE LAS INSTITUCIONES:
Otro actor relevante en esta zona son las Instituciones publicas y privadas que se
interrelacionan con las comunidades, las mas cercanas a estas son los municipios distritales
que tenían una vida propia ,con acciones circunscritas a la problemática urbana en
detrimento de las comunidades rurales, los municipios cuentan con personal poco
motivado, con actitudes que refuerzan la exclusión y el paternalismo ,la rendición de
cuentas se hacia arriba y no hacia abajo ,las obras de infraestructura son consideradas como
la únicas formas relacionadas con el desarrollo, por lo que la generación de capacidades no
es considerada como relevante.
“… Todo tipo de ayuda nunca ha llegado a las comunidades a lo menos a nuestras
comunidades más alejadas” (autoridad comunal de Yananaco, 2001)
En el caso de la ONG,s era pocas y con una oferta predeterminada que generalmente
reforzaba el asistencialismo y la dependencia a las instituciones o con las siguientes
características:
MARCO CONCEPTUAL
Enfoque de red social:
La guerra social que afecto la zona en las ultimas décadas tuvo un gran impacto social al
destruir o fragmentar de alguna manera las redes sociales existentes, entre familias y entre
comunidades, para generar un proceso de inclusión sanitaria y luego social era necesario
Rearmar y mejorar el tejido social tanto a nivel comunal, a nivel Distrital y Provincial ,por
lo que será necesario la convocatoria y promover la participación amplia de todos los
actores ,simultáneamente será importante destacar lo positivo de las redes sociales
existentes, enfatizar los valores existentes en las personas y en las comunidades como la
confianza y el trabajo comunal como herramientas de articulación y de trabajo conjunto,
complementariamente, será necesario generar competencias en los lideres en temas como
concertación, tolerancia, participación democrática, pro actividad y liderazgo. este enfoque
facilito la conformación de organizaciones comunales y asociaciones productivas o grupos
de interés especialmente en mujeres y agricultores.
para no desvalorar el concepto de concertación se recomendó que las acciones concertadas
tiene que tener las características de “ punto fijo” es decir que las acciones concertada sea
sobre la base de temas de interés común, acciones concretas y visibles.
Enfoque de Desarrollo Humano:
El desarrollo humano entraña mucho más que el simple aumento o disminución del ingreso
nacional. Significa crear un entorno en el que las personas puedan hacer plenamente
realidad sus posibilidades y vivir en forma productiva y creadora de acuerdo con sus
necesidades e intereses. Los pueblos son la verdadera riqueza de las naciones y, por ende, el
desarrollo consiste en la ampliación de las opciones que ellos tienen para vivir de acuerdo
con sus valores. Por eso el desarrollo significa mucho más que crecimiento económico, el
cual solamente constituye un medio, aunque muy importante, para ampliar las opciones de
la población. Un elemento fundamental para la ampliación de esas opciones es el desarrollo
de la capacidad humana, es decir, las múltiples cosas que la gente puede hacer o ser en la
vida. Las capacidades esenciales para el desarrollo humano son vivir una vida larga y sana,
tener conocimientos, tener acceso a los recursos necesarios para alcanzar un nivel de vida
decoroso y poder participar en la vida de la comunidad. Sin ellas sencillamente no se
dispone de muchas opciones ni se llega a tener acceso a muchas oportunidades que brinda la
vida. Esta manera de percibir el desarrollo, la cual suele olvidarse frente a la preocupación
inmediata por acumular bienes y riqueza financiera, no es nueva el desarrollo humano
comparte una visión común con los derechos humanos. El objetivo es la libertad humana, la
cual resulta vital para el desarrollo de las capacidades y el ejercicio de los derechos. Las
personas deben tener libertad para hacer uso de sus opciones y participar en las decisiones
que afectan sus vidas.23
El desarrollo humano entraña necesariamente una preocupación por la cultura –la forma en
que las personas deciden vivir juntas–, porque es la sensación de cohesión social basada en
la cultura y en los valores y creencias compartidos lo que plasma el desarrollo humano
individual. Si la gente vive bien junta, si coopera de manera de enriquecerse mutuamente,
amplía sus opciones individuales. De esta forma, el desarrollo humano se preocupa no sólo
por la gente como individuos, sino además por la forma en que éstos interactúan y cooperan
en las comunidades.”24
La salud es un componente fundamental del desarrollo social no solo se relaciona con el

contexto salud –enfermedad de las personas y su entorno comunal, sino relacionándolo con
los niveles de productividad, movimiento de recursos financieros y la generación de
competencias para el trabajo y la producción. La declaración Universal de los Derechos
Humanos de 1948 , establece el derecho de toda persona a disfrutar de unas condiciones de
vida digna. Entre estas condiciones se incluyen las funciones básicas de la vida : salud,
nutrición, reproducción y seguridad.
Además, la salud es un medio que contribuye al fin último del desarrollo. Solo aquellas
poblaciones que disfruten de una buena salud podrán dedicarse de forma activa a otras
actividades, como la educación ,el trabajo o la participación política.
En familias de ingresos bajos, cuanto menor sea la carga representada por el gasto en salud,
mayor cantidad de recursos pueden dedicarse al cuidado, atención y educación de sus
propios hijos25.
23
Infomre sobre eldesarrollo Humano 2001.ONU
24
PNUD, 1996, 63
25
Lineamientos de la Cooperación Técnica Española,2002
Amartya Sen26, ha puesto de relieve la interdependencia existente entre el desarrollo y libertad.
La Salud es un requisito necesario para la libertad y la participación social, y esta relación se
alimenta de forma reciproca, pues la libertad influye decisivamente sobre la salud. Los
indicadores de salud de los países tienden a ser mejores cuanto mayor es el reconocimiento de
los derechos civiles, políticos y sociales, mas igualitaria es la participación de la mujer en la
sociedad, y más elevado nivel educativo que tiene la población
IMPLEMENTACION DE LA PROPUESTA
La solución o mejora de los problemas sociales y sanitarios de las comunidades rurales y
pobres van mas allá del abordaje y de las posibilidades resolutivas de los servicios de salud, por
lo tanto será necesario la intervención de una serie de actores individuales e institucionales , en
este contexto la concertación es una estrategia clave
Al inicio de la implementación de la propuesta en el 2001 se tuvo resistencia inicial de algunos
funcionarios de la Dirección de Salud(DISA) Ayacucho, en vista que no había un marco oficial
que ampare la implementación de la misma, en esta fase inicial el único sustento fue la
información sobre promoción de la Salud difundida por el proyecto PACD en la
implementación de un diplomado realizado por la Universidad Cayetano Heredia en Cangallo.
A mediados del 2001 ,con el ingreso de un nuevo Gobierno, se aprueban los lineamientos
Política del MINSA 2002-2006 que enfatiza la promoción de la salud ,con este lanzamiento
esta resistencia conceptual se ve reducida. El Ministerio de Salud, dentro de sus lineamientos de
política, pone énfasis en la implementación de un modelo de atención que enfatiza la acción
integral y el enfoque de promoción de la salud, se promueve mejorar la calidad de la prestación,
favoreciendo el acceso universal y buscando contribuir con el desarrollo de las personas,
familias y comunidades; los cuales están expresadas en su Misión y Visión; así, al señalar su
visión, expresan que:
“A mediados de la década 2010 - 2020, la salud de todas las personas del país será expresión
de un sustantivo desarrollo socioeconómico, del fortalecimiento de la democracia, de los
derechos y responsabilidades ciudadanas basados en la ampliación de fuentes de trabajo
estable y formal con mejoramiento de los ingresos, en la educación en valores orientados hacia
la persona y una cultura de solidaridad, así como en el establecimiento de mecanismos
equitativos de accesibilidad a los servicios de salud mediante un sistema nacional coordinado y
descentralizado de salud, y desarrollando una política nacional de salud que recoja e integre
los aportes de la medicina tradicional y de las diversas manifestaciones culturales de nuestra
población.”27
Dentro de Los lineamientos del sector el primer y sexto lineamiento referidos a la Promoción de
la Salud y al impulso del Nuevo Modelo de Atención en Salud. Indirectamente estos
favorecieron la implementación de la propuesta de Comunidades Saludables.
Poner en práctica los lineamientos por parte del MINSA requirió referentes nacionales, y en lo
que concierne a Promoción de la Salud, la DISA Ayacucho por intermedio de las Redes del
centro en donde apoyaba el proyecto a comunidades Dispersas (PACD), fueron y se convierten
en referentes importantes para la propuesta nacional.
Comunidad Saludable.
La comunidad , caserio o estancia, es el núcleo orgánico básico de la sociedad andina que

expresa la organización nuclear de familias que a través de un nombre y de unos limites
arbitrarios han delimitado un espacio geosocial, políticamente reconocido y que cuenta con
autoridades políticas(teniente gobernador) y representantes de municipio distrital (agente
26
Amartya Sen
27
Lineamientos de Politica de Salud 2002-2006,MINSA 2002
municipal),sin embargo en algunos lugares aún persisten actitudes tendientes a la fragmentación
, creándose anexos ,otras comunidades han superado este problema creando barrios o sectores.
Siendo la comunidad el núcleo de lo local, es través de esta unidad que se pretende focalizar las
actividades en este entorno comprometiendo a todos los sectores de la sociedad a invertir no
solo en salud, sino en el desarrollo integral de esta para crear nuevas oportunidades a los
ciudadanos, para esto se debe acercar a la comunidad el acceso al conocimiento, la tecnología y
el compromiso social que los facilite. el concepto de Comunidades Saludables(CCSS) es el
proceso de identificar y resolver problemas que afectan a las familias de una comunidad con la
colaboración de todos y convertir sus visiones en una realidad.
Este Involucramiento de diversos individuos, grupos e instituciones para mejorar a la

comunidad, podrá ser una vía para la reducción de las disparidades en la educación, la salud y
acceder a mejores oportunidades económicas, en base a este enfoque se trata de poner en primer
plano el bienestar de todos como agenda prioritaria de la comunidad que implica en primera
instancia contar con los servicios públicos básicos en la comunidad y lograr un estadio mejor de
vivir. El movimiento en pro de CCSS requiere y da vigencia al proceso de descentralización,
requiere descentralización para la decisión este cerca de la acción y fortalece la capacidad local
para tomar decisiones y controlar el uso de los recursos, la propuesta contribuye a capacitar a
los pueblos a que participen en “ reinventar nuevas formas del gobierno y toma de decisiones”
y proporcionar oportunidades a las personas para participar en decisiones públicas y en
decisiones que les conciernen en relación a su familia y su comunidad.
La OPS también ha formulado una propuesta y define como comunidad Saludable:”es aquella
comunidad organizada capaz de intervenir y resolver sus problemas de salud y desarrollo”
Implementar la propuesta en Ayacucho ,aplicando como referencia el concepto de comunidades
saludables de Cajamarca, tuvo como objetivo inicial brindar una mejor atención de salud en las
comunidades mas pobres de las zonas de la red Centro, con la convicción que solo mejorar la
oferta de los servicios no seria suficiente para mejorar los indicadores sanitarios, la pobreza en
la zona andina no solo había generado enfermedad física y mental y falta de atención sino
también una exclusión del resto de la sociedad ,esta propuesta que inicialmente estuvo
orientada a las comunidades excluidas tuvo una gran acogida en las comunidades que no eran
dispersas
En el proceso del desarrollo del proceso de implementación, una estrategia que apoyo el proceso
fue la definición Conjunta de redes de salud y lideres comunales a la comunidades saludables
como:
COMUNIDAD SALUDABLE
AYACUCHO
“Es una comunidad

organizada con visión de
futuro, en la que todo sus
miembros y
organizaciones se
comprometen a mejorar
continuamente sus
condiciones de vida,
desarrollando
capacidades para tomar
decisiones, negociar e
intervenir en su
desarrollo sostenido”.
Sin embargo esta definición no limitó que cada comunidad rural tuviera una propia definición o
interpretación de lo que querían y entendían como comunidades saludables una comunidad
excluida que lo definió así:
“Es una comunidad donde sus autoridades están organizadas, unidas, con capacidad de
gestionar y la población es activa, donde las calles son limpias, con buena disposición de la
basura, con agua potable y letrinas, con escuela adecuada, Iglesia habilitada, botiquín
comunal, donde los niños, mujeres y hombres están sanos”. Comunidad Occo Chirura ,
Vilcashuamán.
Se consideró que una comunidad para considerarse saludables debe desarrollar progresivamente
por lo menos los ocho componentes siguientes: Educación, desarrollo del medio ambiente,
Alimentación, Economía y producción, Salud, vivienda, participación y ciudadanía y recursos
para el desarrollo, veremos que elementos contenía cada componente:
COMPONENTES
1. Educación
determinada como la posibilidad que tienen las familias e individuos de la comunidad para
acceder a una educación con calidad, oportuna , equitativa y adecuada a su cultura , que les
permita desarrollar sus potencialidades y habilidades a fin de participar creativa y críticamente
en su desarrollo personal y social, se plantearon algunos indicadores relacionados con: Acceso
a la educación de niños y niñas .Mantener y desarrollar su propia Identidad cultural, que la
población tenga acceso a información de acuerdo a su lengua y costumbres
2. Medio ambiente
Determinado como la Capacidad que tiene la comunidad para contar con un sistema Consumo
de Agua segura. Disposición adecuada de las excretas y Eliminación Adecuada de la Basura,
capacidades para mantener el ecosistema limpio, optimizando el uso de los recursos naturales
para asegurar su disponibilidad equitativa y sostenible a largo plazo.
3. Alimentación
Definido como la Capacidad de las familias dentro de la comunidad para tener
acceso(producción, venta o intercambio), disponibilidad y consumo de alimentos
nutricionalmente balanceados de manera estable y sostenible, las acciones deberían estar
relacionados a tener Niños bien alimentados, Conocer y utilizar los alimentos propios de la
zona,Patrones alimenticios nutricionales adecuados.
4. Economía y producción
Se alcanza cuando un hogar posee la capacidad de generar ingresos suficientes para satisfacer
sus necesidades básicas de la familia y mantener o aumentar los bienes necesarios para la
estabilidad de la economía familiar los indicadores estarían relacionados con:Familias que
generan ingresos a partir de sus productos. Uso de sus ingresos para vivir mejor (alimentos,
vestido, vivienda, educación).se incorpora a las mujeres en la generación de ingresos.
5. Salud
Determinada como la Capacidad permanente de las familias e individuos para identificar y
prevenir riesgos para la salud, con acceso a un paquete básico de servicios preventivos y
recuperativos de calidad por etapa de vida, este componente busca, los indicadores deberían
estar relacionados con: Tener acceso a los servicios de salud básicos, continuidad de la atención
a través del Seguro Integral de Salud(SIS), Personas, familias y comunidad con
comportamientos saludables. apoyo de Promotores de Salud Capacitados en prevenir y cuidar la
salud autoridades, líderes informados y preocupados por mejorar la Salud de La Comunidad.
6. Vivienda
Definido como la Capacidad de las familias a tener acceso a viviendas adecuadas según
contexto social, para garantizar mejores condiciones de vida y dignidad. Familias con viviendas
adecuadas y mejoradas de acuerdo a sus costumbres, que elimine el hacinamiento y de la
sensación de un ambiente agradable y saludable.
7. Participación y ciudadanía
Determinado como el acceso de los individuos y familias de comunidades a desarrollar
capacidades y mecanismos que garanticen el ejercicio de sus derechos humanos y civiles y
fortalecer su capacidad de decidir los indicadores estarían relacionados con: Organización y
desarrollo comunal Participación de varones y mujeres en la toma de decisiones comunales
Fortalecer la capacidad de organización y gestión comunal para un acercamiento y una
capacidad de negociación con las instituciones
8. Recursos para el desarrollo
Definido como la capacidad que tiene la comunidad y la familias para hacer uso de sus
capitales o recursos de desarrollo a invertirlos para mejorar sus condiciones de vida, los
indicadores deberían estar relacionados con: Capital natural: recursos naturales, Capital
económico-financiero: ahorro, crédito, infraestructura etc. Capital social: Calidad: Confianza y
normas compartidas. Cantidad: Redes sociales y redes de seguridad Capital humano:
Conocimientos .actitudes y practicas de las familias que condicionan la actitud de asumir el reto
de cambios para mejorar sus condiciones de vida.
PROCESO METODOLOGICO DE IMPLEMENTACION DE LA PROPUESTA
Para la implementación de la propuesta se selecciono una metodología participativa inducida

por el conocimiento previo de una experiencia (Benchmarking)en trabajo comunitario en
Cajamarca, la discusión del marco conceptual y teórico y un proceso de adaptación progresiva
de la implementación de la propuesta a Las características culturales sociales de Ayacucho que
varían sustancialmente con la experiencia inicial de Cajamarca. el desarrollo de la propuesta se
hizo trabajando inicialmente en dos campos a)los servicios de salud y b)la comunidad
ESTRATEGIA PROPUESTA PARA ESTRECHAR LA BRECHA
COMUNIDAD C
SERVICIOS DE SALUD
O
N
C
•CODECOS •Sensibilización del equipo
E
•ACS •Conocimiento del ámbito
R •Sectorización y
•LLACTANCHICK T responsabilidad
•Plan Comunal A •Sistema de registro y
•Perfiles de proyectos. C
seguimiento.
•Negociación de •Articulación Microrred-Red

proyectos.
I •Mejora de la Gestión para
•Calificación de O optimizar la capacidad de
respuesta
comunidades N
saludables.
•Desarrollo de una propuesta
de Calidad.
A)TRABAJO DESDE LOS SERVICIOS DE SALUD
i)SENSIBILIZACIÓN Y CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE SALUD
La etapa de sensibilización se inicia con una pasantia del Equipo técnico del PACD y de los
equipos técnicos de las Redes involucradas(Cangallo, Vilcashuaman, Fajardo) a Cajamarca,
donde se visitó Centros Modelos donde se desarrollan la propuesta: San Marcos, Celendín,
Baños del Inca. En esta pasantía se recogió las experiencias y metodología desarrollada, una
segunda fase fue el acompañamiento en los establecimientos de salud de Ayacucho con personal
de salud de la DISA Cajamarca que tenían la experiencia en el trabajo de campo, realizándose
talleres con el personal de salud complementándose una inducción en las mismas comunidades,
enfatizando la construcción colectiva de los conceptos y la operativización de los mismos.
Además se realizaron acompañamientos personalizados de los asesores a los responsables de
comunidades de los servicios de salud en las mismas comunidades.
Los pilotos iniciales se impulsaron en la micro red de Los Morochucos y en comunidades que
estuvieron bajo la experiencia del Modelo implementando por el proyecto MASPODIPA en
Pomabamba. Se identificaron otras comunidades en donde se veía acogida de la propuesta y el
avance de la inducción era convincente.
Conjuntamente con la capacitación al personal de salud de los diferentes niveles a través de
talleres en la propuesta se afino el“paquete metodológico” y se contó con material mínimo para
iniciar el trabajo.
En cuanto a capacitación casi simultáneamente se realizo un curso de capacitación para los
equipos técnicos de las redes y microrredes en la modalidad de postgrado en la modalidad de
diplomado en Gestión de Servicios de Salud a través de la facultad de Salud publica de la
Universidad Cayetano Heredia, esta capacitación realizada en la ciudad de Cangallo dio el aval
académico y teórico a la propuesta, es de enfatizar que en esta etapa el MINSA no había
formalizado la propuesta de promoción de la salud, por lo cual el énfasis en la promoción de la
salud no fue valorado por la mayoría del equipo técnico de la DISA al calificarlo como “
perdida de tiempo” o “Cosas del proyecto”.
ii)SECTORIZACION Y ASIGNACION DE AMBITOS :
Después de la inducción o sensibilización, se plantea compromisos con los establecimientos,

desde las Microrredes piloto se discute y se “mapea” y analiza el nivel de riesgo de las
comunidades dependientes del establecimiento, se seleccionaron a estas en base al nivel de
riesgo y luego se asigna la responsabilidad del personal de salud respecto a cada comunidad
esto se hace en forma voluntaria o sorteo, el numero de comunidades asignadas a cada personal
depende del numero de trabajadores de salud de cada establecimiento, los responsables de cada
comunidad se hacen cargo del diagnostico, la aplicación de instrumentos el seguimiento y
monitoreo en todas las actividades asistenciales y “comunitarias”en cada una de ellas.
iii)SELECCIÓN DE AMBITO
Después de la sectorización y asignación de ámbitos el paso siguiente fue la selección de las

comunidades en donde se desarrollara la propuesta a manera de propuesta para lo cual se
utilizaron tres criterios como
- Accesibilidad, comunidades cercadas con vías de comunicación.
- Apertura de las comunidades para impulsar la propuesta
- Existencia de un mínimo de tres organizaciones de la comunidad que estén en
funcionamiento
- Existencia de un Promotor de salud que este activo
iv)MANEJO DE INSTRUMENTOS CLAVES.
Luego de este proceso el personal responsable elaboraron el croquis de la comunidad

juntamente con el promotor de salud y las autoridades que conocen a la comunidad, se
implementa un sistema de registro familia por familia para esto es utilizo como instrumento la
denominada FICHA FAMILIAR, se enseña el llenado de estas fichas al personal de salud y al
Promotor de Salud ,con estas Fichas se permite identificar la información basica de la
comunidad ,los riesgos individuales ,complementariamente a esto se implemento un libro de
registro por cada comunidad llamado libro de trabajo extramural (LTE) que organizado en base
a las etapas de vida, al final de este proceso de diagnostico se cuenta una información integral
de lo que hay en la comunidad desde punto de vista de las personas, las familias y los actores
principales en cada comunidad ,otro instrumento complementario clave fue manejar un
instrumento especifico de diagnostico comunal denominado LLACTANCHIK(nuestra
comunidad)
v)NUEVA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
Uno de los aspectos importantes para la implementación de la propuesta de comunidades

saludables desde el sector, fue la reorganización de los servicios, a partir de la propuesta del
Nuevo Modelo de Atención en Salud, que tenia como centro de su definición la contribución de
los servicios de salud al bienestar de la población en donde el abordaje de la enfermedad es uno
de los temas, el modelo hacia énfasis en la atención integral y en la Promoción de la Salud
,relacionado a conocer y mejorar los factores condicionantes de la salud , una acción concreta
fue la implementación del enfoque de familia como unidad de la atención sanitaria, en segundo
lugar organizar la atención por ciclos de vida y no por enfermedades como estaba
anteriormente ,una manera concreta de hacer tangible esta interpretación del modelo fue una
nueva organización funcional de las redes y microrredes que incorpora dos componentes los de
gestión y prestación ,identificándose responsables de los componentes y de las áreas de
operación que daba sentido a la nueva organización(ver organigrama)además se crearon nuevas
metodologías, instrumentos lo cual llevo en la practica una reorientación de la atención y del
accionar de los servicios de salud.
Operativización del modelo en las Redes

DIRECCION DE LA RED
EQUIPO DE
GESTIÓN
SUBDIRECCION DE GESTIÓN AMPLIADO
SANITARIA
DESARROLLO ADMINITS FINANCIAMIENTO INTELIGENCIA DESARROLLO DE

DE RECURSOS RACIÓN PROYECTOS Y SANITARIA SERVICIOS Y DE
HUMANOS SIS CALIDAD
SUBDIRECCION DE PRESTACIÓN
SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA
ATENCIÓN APOYO AL MEDICAMENTOS PROMOCIÓN CONTROL DE SALUD NUTRICIÓN INTERVENCIÓN

INTEGRAL DE DIAGNOSTICO, E DE LA ENFERMEDAD AMBIENTAL EXTRAMUROS
LA SALUD TRATAMIENTO INSTRUMENTOS SALUD ES
Y LA INTEGRAL TRASMISIBLES
REHABILITACI Y NO
ÓN TRASMISIBLES
Con la Intervención en las comunidades, la participación de otros actores se hace evidente

que los servicios de salud no son los únicos espacios conseguir salud, que el modelo tenia
que incluirlos, la población, las comunidades, los Municipios, Las instituciones publicas y
ONGs son actores que forman parte del contexto de la intervención y por lo tanto tienen que
tomarse en cuenta en el enfoque del nuevo modelo de atención
En el grafico se muestra las expectativas que se tuvieron para desarrollar en cada una de las
áreas de intervención, fue el horizonte que orienta al modelo de atención en la propuesta de
ayacucho
COMUNIDADES
SERVICIOS DE
SALUD
Conocimiento de su
Universalidad de la
realidad.
atención.
Promoción Organización y
Continuidad en la
de la Salud, empoderamiento
Atención.
articulación comunal.
Definición de Niveles
al servicio Fortalecer el
resolutivos
Sistema Comunal en
Atención con calidad
Salud.
Acceso a Través del Espacios de
de Espacios
SIS Concertación y Saludables
Redes sociales Generación de
Negociación y capacidades
Redes de acciones
Salud conjuntas
Corresponsabilidad Ciudadana
Promoción de los derechos en salud
Fortalecimiento de redes sociales.
Promueve el Control social de los
servicios.
INSTITUCIONES
En Julio del 2001 se instala un nuevo gobierno Nacional, que en el sector salud ,propone
lineamientos de política para el periodo 2002-2006 ,que incorpora la propuesta de modelo de
atención y promoción de la salud como lineamientos centrales, este hecho ,de algún manera,
legitima la propuesta desarrollada en la Red Centro Cangallo de Ayacucho, inicialmente la
DISA Ayacucho había mostrado rechazo a las propuestas sanitarias de promoción, bajo el
enfoque de comunidades saludables , consideraban como perdida de tiempo y que distraían el
tiempo para la ejecución de los programas de salud además de considerar lasa acciones propias
del proyecto y por lo tanto no eran reconocidas como oficiales, sin embargo la propuesta
terminó siendo apropiada por los equipos técnicos de las Redes Vilcashuaman ,Cangallo y
Fajardo ,este proceso de desarrollo de la promoción, calidad en los servicios e integralidad
fueron la base del nuevo modelo de atención impulsado por estas tres redes ,que después fue
denominado como el modelo de salud Ayacucho.
Se definieron pilotos o unidades modelo a establecimientos como Pampa Cangallo,

Pomabamba, Chuschi ,VilcasHuaman y Canaria ,se eligieron entre los que mostraron mayores
avances y mayor compromiso, a estas comunidades se les dio una asesoria directa y luego se
realizaron Pasantías del personal de salud de otros establecimientos para motivarlos o copiar de
la experiencia ,esto fue un apoyo para iniciar la expansión de la propuesta, que se generalizo a
todos los establecimientos de las tres redes y luego progresivamente de manera diferenciada a
las 13 redes de salud de Ayacucho.
vi) DISCUSION Y EVALUACION PERMANENTE.
Las tres Redes son convocadas, por acuerdo previo, por el equipo técnico del proyecto PACD a
reuniones denominados “Gabinetes” en estos espacios se presentaban los avances mensuales y
se presentaban temas de capacitación y la presentación de experiencias exitosas, promovían la
innovación y la creatividad generando a la par una competencia entre las tres Redes,
inicialmente estas reuniones FUERON mensuales ,en el segundo año se realiza cada dos meses
y finalmente trimestrales que coincidían con las evaluaciones integrales de los establecimientos
y Microredes. Los gabinetes se convierten en importantes espacios de discusión y socialización
de la propuesta , en estos espacios se evaluaban a las redes con indicadores trazadores del
trabajo en comunidades y los servicios, se valoraban los avances, las limitaciones encontradas
y las lecciones aprendidas en estos espacios se evaluaba también la atención a comunidades
excluidas mediante las brigadas, en el último día se presentaban las experiencias que cada red
consideraba como exitosas, esto motivaba la creatividad y la innovación pero también la
transferencia de conocimientos y experiencias.
b) TRABAJO EN LA COMUNIDAD.
i.-SENSIBILIZACION A LA COMUNIDAD
Una ves identificada y calificada la comunidad a intervenir en base a criterios de riesgo , en

coordinación con el promotor de salud y las autoridades se convoca a la comunidad a una
reunión o asamblea comunal en donde el personal de salud ,generalmente el responsable de la
comunidad ,explica la propuesta y mediante la metodología participativa e induce la propuesta
de Comunidades saludables haciendo énfasis en las ventajas que podría tener la comunidad.
Al culminar esta primera reunión y en todas las posteriores reuniones se realiza un acercamiento
y la generación de confianza en el cual el personal y los servicios y la comunidad se
comprometen a realizar determinadas actividades y se fija un cronograma de trabajo conjunto
ii) EL FORTALECIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL:
En una segunda reunión después de generar el interés y la importancia de fortalecer la

organización para el logro de una Comunidad Saludable, se induce para la formación del
Comité de Desarrollo Comunal (CODECO), que es un comité que articula todas las
organizaciones existentes en la comunidad, este comité puede ser la misma organización de la
Junta Directiva de la comunidad, para que no sea considerada como una organización adicional
o paralela , de igual manera debe inducirse la presencia de la mujer dentro de esta organización,
para dar consistencia a esta actividad se pueden desarrollar talleres participativos. Que
concluyen con la elección y la formalización del CODECO, esto es el proceso clave en la
implementación de la propuesta de COMUNIDADES SALUDABLES.
iii) CAPACITACION DE LOS CODECOS
Para realizar la capacitación a los CODECOS se utilizaron dos tipos de metodología una que
puede ser realizada en la misma comunidad con toda la población, con la finalidad de involucrar
y dar continuidad en el proceso de desarrollo de su comunidad y la otra metodología es
convocar a varios comités y realizar la capacitación de manera grupal en donde se reúnen
varios CODECOS con la finalidad de intercambiar experiencias y de enriquecer mas el proceso
con la presencia de distintas realidades comunales, generalmente en este taller se convoca a por
lo menos cinco integrantes del CODECO las capacitaciones se desarrollaron a través del
abordaje de diversos temas. En el primer taller se aborda los Elementos conceptuales de
Comunidades Saludables, Visión de la Comunidad la cual se hace utilizando dibujos, con la
participación de toda la población se identifica la situación actual de la comunidad y luego se
dibuja la expectativa que seria la visión hacia un determinado tiempo, en el segundo taller se
formula el concepto de comunidades saludables y se trata de identificar sus diferentes
componentes y luego ,también se discuten y definen las funciones de los CODECOs, en
talleres posteriores se desarrollan temas de reforzamiento y el abordaje de temas relacionados al
Análisis Comunal de Desarrollo a través del llenado del Llactanchik, Plan Comunal que
determinara un listado de problemas comunales a ser solucionados, y el momento final es la
capacitación en la formulación de Perfiles de Proyectos como estrategia de solución y
finalmente la Negociación y Gestión de proyectos. Esta capacitación se desarrollo en tres
talleres de un día de duración cada uno. Otra de las estrategias que se utilizo para motivar a los
CODECOS e interioricen mejor la propuesta fueron las pasantias de estos comités a
comunidades modelos, sin embargo recomendamos realizar una combinación de ambas
metodologías para tener mejores resultados
En las siguientes reuniones se realiza la revisión de los acuerdos y compromisos asumidos por
ambas partes.
iii)ANALISIS O DIAGNOSTICO COMUNAL
El análisis se realiza en la misma comunidad con participación de toda la población la cual

debe ser convocada por los CODECOS y facilitado por los mismos miembros con el
acompañamiento del personal de salud RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD o el equipo de
salud en pleno, la información tiene como base los datos recogidos en las fichas familiares,
información oral o escrita de los comuneros , registros de los distritos, etc.
Que permite abordar conocimiento más detallado en aspectos sociodemográfico de la

comunidad, todos estos procesos se realizan de manera participativa.
Este análisis permite tener información más detallada de la realidad de la comunidad en los
diferentes aspectos como la historia de la comunidad, costumbres, fechas de actividades
comunales, salud. Educación, agricultura, vivienda, medio ambiente, organización, gestión el
cual servirá de insumo para la identificación de los diferentes problemas esta recolección de
datos se realiza teniendo como instrumento el Llactanchik que se convierte como la “historia
clínica” de la comunidad una vez de llenado este documento se socializa con la comunidad para
validar su contenido ,en este espacio se hacen correcciones o mejoras
iv)PLANIFICACION COMUNAL PARTICIPATIVA
Se concluye el Llactanchik con la formulación de un listado de problemas de la comunidad,

luego estos problemas son priorizados a través de una matriz simple y consensuada, se
identifican entre tres a cinco problemas prioritarios, en base a estos problemas definidos se
procede a la elaboración del plan comunal que en base a una matriz-guía simple en donde se
identifica la forma como se abordara el problema, quiénes serán los responsables y la fecha
probable del abordaje del problema.
El plan comunal se convierte en un documento de gestión que permite a la comunidad buscar

alternativas de solución a estos problemas priorizados a través de la negociación asumiendo
pobladores , autoridades y organismos de cooperación compromisos con la comunidad ,
v) ELABORACION DE PERFILES DE PROYECTOS.
Tradicionalmente la población identificaba sus problemas y la vía para la solución de estos, era
la elaboración de un documento de pedidos y solicitudes tradicionales el llamado “memorial”
que contenía además del pedido una serie de firmas y huellas digitales que era enviado
generalmente a las autoridades municipales o del Ejecutivo para que a su criterio solucionen el
problema, en este documento no se definía con claridad el problema y no se tenia idea de costo
por lo cual era probable que este tramite quede solo en el pedido o demore la solución
Lo novedoso de esta metodología era que la propuesta de solución a los problemas se

expresaban en un perfil de proyecto que define mejor el problema determina un costo estimado
de la solución, determina un plazo de ejecución ,se identifica a los responsables y se valoriza el
aporte de la comunidad.
vi) NEGOCIACION DE PROYECTOS.

Los perfiles de proyectos elaborados en base a los problemas comunales identificados y
priorizados tienen tres vías para lograr su negociación y concretización de la respuesta social
a) la negociación Directa a través de la identificación y acceso directo a una institución que

cuente con los recursos y tenga responsabilidad y especialización de solución de los
problemas identificado, es necesario conocer las instituciones y sus líneas de
financiamiento, la existencia de un directorio de instituciones financieras y de asistencia
técnica es vital
b) La otra vía, es presentar los perfiles o proyectos a los espacios de concertación(mesa de

concertación) a fin de que en estos espacios puedan ser enviados o negociados con
instituciones técnicas y financieras conocidas que mediante la mesa podrían co-financiar
estos proyectos
c) Y la tercera es la negociación de proyectos en las ferias de salud y desarrollo que
enfatizaremos líneas abajo
MECANISMOS DE NEGOCIACION
NEGOCIACION
DIRECTA
NEGOCIACION
EN FERIAS
DE DESARROLLO
NEGOCIACION
EN MESAS DE
CONCERTACION
vii) FERIAS DE SALUD Y DESARROLLO

Las Ferias de integración y desarrollo o también denominadas de “salud y desarrollo” se
constituyen en un importante espacio que articula los procesos de concertación local y
regional desde los niveles comunales, distritales y provinciales. Las comunidades ofrecen
sus necesidades y problemas expresados en sus perfiles de proyectos comunales que
presentan la forma como abordaran la solución del problema, los responsables directos de la
ejecución, un estimado de costo y en donde incorporan el aporte comunal valorizado y el
periodo estimado de ejecución; por otro lado las instituciones sensibilizadas del proceso
“compran” estos perfiles a través del financiamiento de sus proyectos, el financiamiento
será de todo un proyecto o cofinanciamiento con otras instituciones. El éxito de las ferias
depende mucho de las capacidades de gestión y convocatoria de los líderes, además de las
acciones realizadas previamente de manera concertada por los diferentes actores con las
instituciones. Las ferias tienes etapas bien establecidas, donde las actividades pre feria son
fundamentales, del mismo modo las post feria sirven de monitoreo. Dentro de las
actividades de pre feria están el Encuentro de Comunidades e instituciones, donde las
comunidades expresan sus necesidades y problemas y las instituciones exponen sus
condiciones y requisitos para futuras financiamientos, estos encuentros sirven de plataforma
para que la negociación de los proyectos sea efectiva.
En las diferentes ferias realizadas siempre se ha conseguido apoyo para las comunidades,
los municipios especialmente los Distritales se han convertido en nuevos y potentes
financiadotes de proyectos, sin embargo aun las ONGs y entidades del estado no tienen la
flexibilidad suficiente para adecuarse a las necesidades y pedidos comunales. en el cuadro
siguiente vemos los resultados de la primera feria en la Provincia de Cangallo, después de
esta se han realizado dos ferias mas con resultados satisfactorios.
INVERSION DE LAS INSTITUCIONES EN LA FERIA DE SALUD RED

CANGALLO 2002
1600000
1388255
1200000
800000
513417.6
400000
270350
199234
114422 88785 62400
68000 74169
500 3500 6000 7448 31694 13400 2500 1300 35900 5414
0
ca
on
llo
al
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on
un
C
M
FUENTE: INT. SAN. CANGALLO
VIII)CALIFICACION DE LAS COMUNIDADES
En esta propuesta de Comunidades Saludables es necesario incorporar en la actitud comunal

dos conceptos nuevos ,a) la medición de los procesos y b)la mejora progresiva, para esto
buscamos una metodología equivalente a la calificación que se hace de establecimientos
como los Hoteles que se otorga una estrella según los servicios que prestan, esta idea que se
inicio en Cajamarca funciono pero desde los servicios que calificaban a las comunidades en
una hasta cinco estrellas, sin embargo las comunidades estaban ajenas a esta calificación y
no se apropiaron de esta idea de mejora.
En la experiencia de Ayacucho El proceso de calificación de las comunidades es realizado

por la misma comunidad a través de sus líderes comunales, La calificación es realizada ya
sea en eventos como el encuentro de comunidades o en la misma comunidad. La
calificación se realiza a través de niveles de desarrollo que una comunidad puede alcanzar;
en la experiencia de las comunidades del ámbito de intervención del PACD, se ha visto por
conveniente establecer cinco niveles, donde el quinto es la expresión de un máximo
desarrollo aceptable como Comunidad Saludable.
Entendido el proceso , en un encuentro entre comunidades se definen los símbolos para
calificar en un debate publico y se discuten una serie de indicadores para definir los avances
hacia una comunidad saludable, sugerimos que el numero de indicadores sean por consenso
en un numero mayor de doce (ver ejemplo)
La calificación se realiza cada semestre o cada año dependiendo de las mismas
comunidades
CALIFICACION DE COMUNIDADES
COMUNIDAD:......................................... DISTRITO:......................................... EESS:........................
1 2 3 4 5
niños y niñas < de 1 año
vacunados y controlados con peso menos del 20% entre 21 y 40% entre 41 y60% entre 61 y80% mas del 80%
y talla
salud
Parejas que planifican su familia Menos del 20% Entre 21 y40% Entre 41 y60 % Entre 61 y80 % Mas del 80%
parto atendido por personal de
Menos del 20% Entre 21 y 40 % Entre 41 y 60 % Entre 61 y 80 % Mas de 80 %
salud
niña matriculada que
educación Mas del 15 % Entre 11 y 15 % Entre 6y 10 % Entre 1 y 5 % 0%
abandonaron el año escolar
mujeres que participan en la toma Participa pero no Participa y es Toma de
Lidera
de decisiones de la organización No participa es parte de la parte de la decisiones y hace
decisiones
comunal. decisión decisión seguimiento
Perfil de proyecto
participación y Comunidad con capacidad de Plan comunal elaborado de Proyectos Proyectos
Sin plan comunal
organización gestión actualizado acuerdo al plan negociados ejecutados
comunal
Hace seguimiento
comunidades que apoyan y Reconocen pero Apoyan solo en Apoyo activo
No reconocen y evalúa a su
reconocen el trabajo del promotor no apoyan emergencias (Referencia -vec)
promotor
familias que cuentan con pozos de
Menos del 20 % Entre 21 y 40 % Entre 41 y 60 % Entre 61 y 80 % Mas del 80 %
ambiente basura
uso de letrina Menos del 20 % Entre 21 y 40 % Entre 41 y 60 % Entre 61 y 80% Mas del 80 %
Familias que adoptan la
producción Menos del 10 % Entre 10 y 30 % Entre 31 y 50 % Entre 51 y 80 % Mas del 80 %
producción tecnificada
consumo de agua clorada Menos del 20 % Entre 21 y 40 % Entre 41 y 60 % Entre 61 y 80 % Mas del 80 %
vivienda familias que adecuan sus
Menos del 20 % Entre 21 y 40 % Entre 41 y 60 % Entre 61 y 80 % Mas del 80 %
ambientes
Total de puntaje
Puntaje de calificación Comunidades ABEJAS
1- 11 1
12- 22 2
23-33 3
34-44 4
45- 55 5
El Objetivo será tener comunidades en un nivel de desarrollo óptimo el cual calificaría

como una comunidad saludable que cumple con cinco símbolos seleccionados(varas,
hormigas, Pachacutec o abejas); pero teniendo en cuenta que estos procesos son dinámicos
y se recrean continuamente, es decir siempre las comunidades tendrán capacidades y
limitaciones que le faciliten e impidan mantenerse en un desarrollo sostenido por lo que será
necesario crear o adecuar nuevos indicadores cada cierto tiempo.
V.-DE COMUNIDADES SALUDABLES A MUNICIPIOS SALUDABLES
COMUNIDADES SALUDABLES EN EL MARCO DE LA PROPUESTA DE

MUNICIPIOS SALUDABLES.
Los retos de seguir mejorando la calidad de vida requieren de nuevas acciones y estrategias,
debe buscarse nuevos espacios, actores y socios mas allá de los servicios salud , fomentar
alianzas entre los sectores públicos y privados ,en este escenario, tenemos que involucrar a
espacios geo-sociales pequeños y obviados como son las comunidades rurales, incorporar a
socios tradicionalmente no incorporados en los procesos de concertación como es la empresa
privada, asociaciones de comerciantes, ambientalistas y medios de comunicación.
En el campo de la propuesta de promoción de la salud de enfatizar el concepto de bienestar, de

desarrollar nuevos y mejores estilos de vida y de identificar alianzas entre personas e
instituciones para tener bienestar la OPS ha venido impulsando y desarrollando la propuesta de
Municipios saludables a través del sector salud.
La propuesta de Municipios saludables significa llevar adelante un proceso de búsqueda de las
condiciones idóneas para una vida sana para un ámbito de una municipalidad provincial o
Distrital para la OPS planteaba tres estrategias básicas, la decisión política de abordar un a
determinada problemática sanitaria, alianzas estrategias para abordar el problema sanitario y
solución o mejora del problema abordado.
La OPS define municipios saludables de la siguiente manera:

“Un municipio empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos
adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de
salud y bienestar de sus habitantes”
El desarrollo de la propuesta ha devenido en un decálogo: medio ambiente limpio y seguro, un

ecosistema sustentable, un alto porcentaje de participación social, un aumento de la población
con necesidades básicas satisfechas, una economía local diversificada e innovadora, orgullo y
respeto por la herencia biológica y cultural, servicios de salud accesibles a todos, un alto nivel
de salud, una comunidad solidaria y finalmente acceso a otras experiencias contar con los
recursos suficientes, contactos interacción entre pares y comunicaciones permanentes.
En el país esta propuesta ha tenido una connotación mas urbana y casi circunscrita a la Costa en
Especial Lima, igual que en la experiencia latinoamericana ,se centra en ciudades urbanas de
poblaciones medianas, no se había desarrollado la propuesta en pequeños municipios o en
ciudades pequeñas, en este sentido la propuesta generada en Ayacucho es como a partir del
desarrollo de la propuesta de comunidades rurales saludables que se han comportado como
nuevos núcleos sociales que han forzado desde “abajo” la propuesta de Municipios saludables.
ENTORNOS SALUDABLES
Esta Experiencia ha contribuido a entender que los servicios de salud no son los únicos espacios
en donde se puede encontrar o dar salud, el trabajo con las comunidades, familias y escuelas
también han demostrado ser espacios en donde podemos construir y mejorar estilos de vida, si
construimos y mejoramos todo nuestro entorno y lo hacemos saludable esto repercutirá en la
salud individual de los habitantes de la zona de intervención. La propuesta de implementación
de comunidades saludables conlleva a involucrar a las familias y organizaciones de las
comunidades en este proceso participativo de ser mejores, vivir en mejores condiciones y
contribuir al desarrollo local y regional, esta estrategia rompe con esquemas tradicionales de
paternalismo y esperar todo del Estado o sus autoridades y da la convicción que el Estado es
nuestro y que los servicios públicos están para servir y no para apoyar a la población .
La generación de nuevos comportamientos, el mantener los valores ,la recuperación de la

identidad cultural deben involucrar a nuevos escenarios como son la familia, el hogar y la
escuela y a nuevos actores como son los miembros de la familia(padres e Hijos) los maestros y
alumnos ,la inducción de la mejora se hará con metodología constructivista y educación
personalizada.
EL LIDERAZGO DEL GOBIERNO LOCAL
La experiencia de comunidades saludables en Cajamarca, impulsadas por el personal de los

servicios de salud con apoyo de proyectos de cooperación, tuvo problemas de sostenibilidad
relacionados con el limitado apoyo de las autoridades de Salud, recordemos que se desarrollaron
en una etapa previa a la formalización de promoción de la salud por el MINSA, y el no
involucramiento suficiente de los gobiernos locales ,en base a estas lecciones la experiencia de
Ayacucho busco involucrar tempranamente en las acciones al gobierno local especialmente el
Distrital se utilizaron Cuatro estrategias:
a) Formación y organización de CODECOS

b) Planificación comunal
c) La presión social de los CODECOS
d) La conformación de las oficinas de desarrollo comunal en los municipios
Ambas estrategias estuvieron centradas en buscar la participación activa de los alcaldes y

regidores en todos los procesos y que el empoderamiento de las organizaciones comunales
articuladas (asociación de CODECOS),han conminado a los gobiernos locales a darles soporte
técnico y financiero, además esta estrategia participativa facilita la elaboración de los
presupuestos participativos.
ESTRATEGIAS CLAVES EN LA IMPLEMENTACION
GENERACION DE CAPACIDADES DE EQUIPOS TECNICOS PARA

REORDENAR LA OFERTA DE LOS SERVICIOS
Generación de capacidades y destrezas técnicas del personal de los servicios de salud, a

través de talleres, cursos, Pasantías, asistencia técnica personalizada (consultorias)
Diplomados y Maestrías en salud publica, es fundamental la presencia de equipos
facilitadotes que lideren y acompañen los procesos, direccionando las iniciativas hacia
la construcción de entornos saludables
GENERACION DE CAPACIDADES de LA COMUNIDAD Y SUS LIDERES
Mejora de las capacidades de lideres de la Comunidad en elaboración de diagnostico

participativos, el proceso de planificación local y gestión local en general que le da
mejores condiciones de relacionamiento y negociación con las instituciones presentes
en la zona, la identificación de líderes y comunidades piloto ayudo mucho a la
extensión de la propuesta a otras comunidades.
El liderazgo de los Promotores de Salud en su comunidad, como articuladores entre las

comunidades y los servicios fue un factor importante para fortalecer la organización y
empoderamiento comunal en todas las fases del proceso
METODOLOGIA PARTICIPATIVA Y CONSTRUCTIVISTA
No se impuso un paquete metodológico previamente determinado, si no en base a una

propuesta se fue construyendo con las organizaciones y personas la propuesta, los
conceptos fueron generados en cada comunidad, redefinidos y adecuados a su realidad,
no se impuso nada
UNA PROPUESTA , UNA EXPERIENCIA PREVIA.
La experiencia desarrollada en Cajamarca, las lecciones aprendidas, la pasantía del

equipo técnico de Ayacucho a conocer la experiencia de campo en Cajamarca, el
dialogo con los propios actores(comunales e institucionales) y finalmente la asesoría in
situ del personal que trabajo en la propuesta de Cajamarca en Ayacucho y la
interacción en el tiempo con los equipos técnicos de la zona permitieron una adaptación
creativa de la propuesta inicial.
MANEJO DE INFORMACION A NIVEL COMUNAL
El manejo de la información generalmente se han circunscrito al área institucional,

sabemos que manejar información empodera a quien la tiene y la utiliza, esta brecha
entre estar o no informado ha sido un factor de exclusión hacia las personas y
comunidades, se indujeron metodologías simples para recoger información cuantitativa
y cualitativa a lideres y a los CODECOS, saber cuantos somos, en general ,en grupos
especiales, información cualitativa pero también medir los avances, que y cuanto hemos
cambiado, la calificación de las comunidades en símbolos , el uso de los indicadores que
contenían información cuantitativa y cualitativa, son elementos de empoderamiento
indispensables en esta nueva propuesta
COMPROMISO DE LOS MUNICIPIOS
DECISION POLITICA
El respaldo político de los Alcaldes Distritales fue un proceso clave en el desarrollo del
proceso, al entender el proceso y experimentar que este proceso articula al gobierno local
con las comunidades apoyaron con decisiones políticas expresadas en normas y aporte de
recursos técnicos y financieros.
AREAS DE DESARROLLO SOCIAL O COMUNAL EN MUNICIPIOS

Históricamente los municipios han sido ajenos a la participación social, esta solo se
limitaba a esporádicas reuniones denominados cabildos abiertos, que terminaban por
discutir problemas domésticos o personales, siendo la unidad del Estado mas cercana a la
población que cuenta con recursos, es la institución llamada a direccionar el proceso de
desarrollo ,sin embargo el enfoque tradicional relaciona el desarrollo directamente con la
infraestructura, por esta razón los municipios cuentan con oficinas de infraestructura ,
ingenieros, planos, mesas de dibujo, pero para lo social, nada. En distritos que mostraron
interés por desarrollar la propuesta de municipios saludables y en un municipio provincial
se instalaron las oficinas de desarrollo comunal, que tenian como funciones la de articular
y ser nexo entre las comunidades y el Gobierno Local, bajo la metodología de trabajo
comunitario, buscando el desarrollo de las comunidades. En la experiencia desarrollaron
competencias nuevas como: fortalecimiento de los equipos comunales, apoyaron a la
formación de lideres comunales, manejaban y consolidaban información del desarrollo
social,promuven el encuentro e intercambio entre comunidades, definir los indicadores de
medición del avance de la propuesta y participar en la evaluación de los avances hacia
comunidades saludables, involucran a todo el personal del municipio en esta propuesta y
asesoría técnica en la elaboración ,negociación y ejecución de proyectos comunales y
realizar el seguimiento del cumplimiento de los compromisos adquiridos en las ferias o
eventos o reuniones de negociación directa.
APOYO FINANCIERO
La presencia del municipio no solo fue en la movilización social o la decisión política de
implementarlos, se plasmo en el aporte de recursos financieros concretos para el Co-
financiamiento de proyectos comunales, apoyo al proceso través del financiamiento de
encuentros comunales
PROMOVER LA PARTICIPACIÓN SOCIAL

El enfoque principal fue involucrar a la población en el proceso desde la etapa de definición
y diseño, dejando el espacio para construir la propuesta, sentar bases en generar una cultura
que favorece el control social, la participación social y la intersectorialidad, la salud mas
allá de las puertas del establecimiento
Las comunidades, representados por sus autoridades solicitan ser incorporados en los
procesos de Comunidades Saludables.
Los CODECOs promueven representación en espacios de concertación Distritales.
Los actores locales como promotores, líderes locales impulsaron en las comunidades la
implementación de la propuesta. La viabilidad de la propuesta hace que desde los actores
locales: CODECOs, Mesas de Concertación, Organizaciones de base, se continúe con la
implementación de la propuesta.
La concertación de las instituciones presentes en la zona, generando alianzas entre ellos
para obtener el objetivo común, el trabajo multisectorial es necesario ,pero también una
nueva competencia que se tiene que aprender y aplicar para obtener una vía de desarrollo
común lo publico y privado tienen trabajar conjuntamente
INSTRUMENTOS Y METODOLOGIAS CLAVES

Para impulsar la propuesta si bien es importante contar con el marco conceptual si no
básicamente con instrumentos que permitan recoger información, instrumentos de ordenamiento
e implementación y evaluación y monitoreo para ver los avances y retrazo, referiremos a
algunos de ellos
El Libro de Trabajo Extramural: Los servicios de Salud implementaron un nuevo sistema de

recolección de la información integral por cada comunidad Barrio o sector, que ordenada por
ciclos de vida que recoge una información comunal en aspectos individuales, familiares y
también de la comunidad en general.
La Ficha Familiar: Los servicios de salud pasan del registro clínico individual a un registro
Familiar que da una visión del entorno del individuo para identificar factores directos e
indirectos que favorecen la enfermedad, el numero de la ficha familiar se relacionaba con el
numero de la vivienda que favorecía la atención rápida en los establecimientos, esta ficha
familiar fue un insumo básico para el sistema de registro(LTE) y para el Llactanchik
El Llactanchick mas que un documento de acopio de información, es un instrumento de

recuperación de historia, su identidad que genera un sentido de pertenencia a las personas de
esas comunidades.
Fuente de generación de áreas criticas y potencialidades de la comunidad
Ordenamiento de la necesidad en base a un plan comunal participativo
Trasformar los problemas en perfiles de proyectos
Evaluación del proceso de desarrollo
ENFOQUE DE INTERCULTURALIDAD
La Región centro sur de Ayacucho, es una área de pluralidad étnica y cultural, conformada por
los descendientes del etnias quechuas y Waris y grupos étnicos en la selva, gran parte de la
población tiene como lengua materna el quechua pero no solo hablan quechua piensan como
quechuas. En el ámbito sanitario esta pluralidad cultural se manifiesta en múltiples
concepciones deL PROCESO salud-enfermedad y en la coexistencia de múltiples sistemas
médicos28 (indígena, popular y occidental): ellos representan recursos a los cuales la población
recurre en forma paralela y complementaria para resolver los problemas de salud-enfermedad.
Más aún existe una percepción de baja calidad de los servicios públicos de salud y educación
por parte de la población indígena y una resistencia al uso del sistema que se afianza en una
tradición de rechazo y desconfianza hacia todos los servicios del estado (educación, justicia,
salud etc.).imposible sostener los altos costos de las prestaciones médicas; por otra parte la
lejanía de los centros de salud genera una enorme dificultad de poder acceder a los servicios, en
condiciones que sean útiles a reestablecer la salud de la persona.
En este contexto, sin embargo, las barreras lingüístico-culturales y de comunicación
intercultural juegan también un papel muy significativo. La población rural tiene reparos
culturales para acercarse a la medicina convencional, que son fruto ya sea de experiencias
negativas, ya sea de miedo y/o desconfianzas sobre su funcionamiento. La escasa información
que se entrega a la población sobre el sentido y la necesidad de algunos tratamientos
(vacunación, inyecciones, exámenes, extracción de sangre etc.) termina por distanciar
definitivamente los actores del proceso terapéutico: Medico y paciente no solamente hablan dos
idiomas distintos sino que manifiestan visiones del mundo que se contraponen sin encontrar
ningún punto de contacto intercultural. Esta incomprensión se acrecienta en el momento en que
28
En términos generales entendemos por sistema medico como “ el conjunto organizado de recursos
humanos, tecnologías y servicios, especialmente destinados al desarrollo y la práctica de una medicina
para la atención de la salud individual o colectiva
el medico y el equipo de salud manifiestan dudas y desprecio acerca del funcionamiento de la
medicina tradicional y de sus agentes que en el contexto sociocultural de las comunidades
rurales gozan de un alto prestigio entre la población. Esta contradicción es parte del constante
fracaso de los programas de salud que se implementan en las áreas rurales y andinas.
Operativamente se ha implementado el proceso descrito en la piramide
ESTRATEGIA DE INTERVENCION
ENCUENTRO: DERECHO A
Construcción de LAS
ciudadanía,
democracia, derechos
DIFERENCIAS:
Comunidad Con equidad de
humanos, justicia Saludable
social género, pluralismo e
interculturalidad.
ASOCIARSE
Compartir Objet. y Proy.
CONFIANZA
COOPERAR
Compartir actividades y/o recursos
SOLIDARIDAD
COLABORAR
Prestar ayuda espontánea
RECIPROCIDAD
CONOCER
Conocimiento de lo que el otro es o hace
INTERÉS
RECONOCER
Destinadas a reconocer que el otro existe
ACEPTACIÓN
Adaptado de Rovere.M29
INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS-
ENCUENTRO DE COMUNIDADES
Una estrategia que acelero los proceso fue el encuentro periódico de comunidades que
presentaban sus avances ,logros y dificultades además estos espacio permitieron el
intercambio de experiencias sobre los procesos que han desarrollado en las comunidades
en forma participativa, estos eventos sirvieron para definir u homogenizar conceptos como
el concepto de comunidades saludables, el establecimiento del símbolo de comunidades
saludables siendo para Fajardo la LAS ABEJAS. Cangallo la HORMIGA y la VARA y
para Vilcashuaman el Pachacutec, la definición y validación de los indicadores de
calificación de Comunidad Saludable, pero también fue un espacio de aprendizaje mutuo al
presentar y compartir sus experiencias.
UNIDADES MODELO Y PASANTIAS
ROVERE, Mario. REDES – Hacia la construcción de redes de salud: los grupos

29
humanos, las instituciones, la comunidad. Instituto de Salud Juan Lazarte. Rosario.

Argentina. 1998
El desarrollo de unidades modelo, es decir comunidades, familias o servicios que han
desarrollado en mayor medida los procesos y especialmente que sean visibles, son utilizados
como espacios para recibir a sus pares que estén en estadios iniciales y en un dialogo
constructivo van observando y aprendiendo de una practica, la que llevaran a su lugar de origen
para reproducir un proceso similar o mejorado de la experiencia visitada
CONSULTORES COMUNALES
En este proceso se consolidaron liderazgos de miembros de la comunidad, de los servicios de

salud y de los municipios, los promotores de salud o lideres de comunidades que lograron
mayores avances eran invitados por otras comunidades para dar su acompañamiento a procesos
en otras comunidades, las comunidades les pagaban sus pasajes y alimentación, estos
“expertices” de promotores de salud, de presidentes de CODECOS y otros líderes, fueron
elementos que también dinamizaron el proceso
COMPETIR ,APRENDER Y PREMIAR
En la implementación de procesos sociales relacionado con la promoción de la salud hay una

triada estratégica que ha resultado ser crucial para el avance de los procesos, es la generación de
competencia entre personas, organizaciones o espacios similares, esta competencia es la energía
que impulsa los procesos, es una competencia por ser mejor ,por hacer mejores cosas y lleva el
mensaje implícito de ser ganador, la vez que compites conoces la experiencia del otro,
incorporar nuevas vías para mejorar su trabajo y finalmente es necesario que los facilitadotes e
impulsores premien estos esfuerzos, estos premios individuales y colectivos para la institución u
organización ,de cualquier tipo, efectivo o virtuales ,son alicientes para seguir mejorando
procesos
CONCLUSIONES:
Resultados del Desarrollo de la propuesta*:
COMUNIDADES EN PROCESO de CCSS …………….. 246

CODECOS FUNCIONANDO.............……………………..246
FAMILIAS SALUDABLES…….........…………………………104
MUNICIPIOS SALUDABLES …………...........……………..06.
PROMOTORES DE SALUD IMPULSAN PROPUESTA..267
ASOCIACIÓN DE PROMOTORES CONFORMADAS……05
PROYECTOS NEGOCIADOS EN FERIAS………………..1000
Montos negociados en ferias de salud y desarrollo……………………….4´000,000
45 Trabajadores de salud capacitadas en DIPLOMADO de GESTION DE SERVICIOS DE
SALUD
Establecimientos de Salud involucrados……………………………………………….60
CALIFICACION DE COMUNIDADES
C AL IFIC AC ION D E C OM U N ID AD E S
60 54
50 42
39 37
40
30 22
20 16 15
11
10 2
0
1 IN C A 2 IN C A S 3 IN C A S 4 IN C A S 5 IN C A S 1 IN C A 2 IN C A S 3 IN C A S 4 IN C A S 5 IN C A S
20 0 2 2003
COMPARATIVO DE CALIFICACIONPORCOMUNIDADES
2002 2003 2002 - 2003
45
10 0
40 42
35
30
21 11 29
25
23 25
20
15
03 28 14 15
12
13
10
2 3
5
0
00 03 2002 2003
CHINCHEROS, MORCOLLACHICO,CHIHUIRE
1 2 3 4 5
RIESGO FAMILIAR
100%
15%
40% 41%
75%
40%
50% 28% 31%
25%
45%
32% 28%
0%
2001 2002 2003
ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO
*Datos: Diciembre 2003(DISA Ayacucho)
LECCIONES APRENDIDAS.
• Que el enfoque de construcción de comunidades saludables no

puede centrarse solo en la organización comunal, si no en el
desarrollo de capacidades individuales y colectivas que permitan
interpretar la realidad y dar propuestas de mejora ,en donde la
articulación de la red social con la red de servicios es determinante
manteniendo un enfoque de salud y desarrollo.
• La propuesta de comunidades saludables puede convertirse en una
propuesta de inclusión sanitaria y social de comunidades alejadas,
dispersas y olvidadas.
• La propuesta ha generando organizaciones comunales, Distritales y
provinciales en donde el núcleo de ellos es la concertación
intercomunal e interinstucional .
• La experiencia de Ayacucho ha demostrado la utilidad y el enfoque
de los CODECOS como una articulación de todas las
organizaciones de la comunidad tiene mejores resultados que crear
una organización más.
• El desarrollo de unidades modelo de trabajo o pilotos han apoyado
a la inducción de la propuesta en otras zonas como modelos a
seguir, igualmente el intercambio de experiencias entre
comunidades a través de encuentros y pasantias entre comunidades
ha facilitado la implementación del proceso de las comunidades
saludables.
• Difundir la propuesta a través de los mismos lideres comunales y la
evidencia visible de cosas diferentes y mejores genero mayor
aceptación por parte de la población.
• El acercamiento entre las comunidades e instituciones como los
encuentros de comunidades e instituciones facilito el
reconocimiento mutuo de potencialidades y áreas criticas de ambos,
conocer las metodologías de trabajo y flujos de acceso a apoyo o
asesoria.
• El proceso de planificación local participativa que terminaba en
perfiles de proyectos comunales han sido insumos valiosos para que
los municipios Distritales y provinciales elaboren sus presupuestos
participativos
• Evidenciar con resultados es muy importante para el compromiso
de actores sociales. Tanto comunales como institucionales
• Que la implementación de la propuesta no debería quedar
enmarcado solo en el sector salud, sí bien salud ha sido el inductor
de la propuesta esta debe ser transferida y liderada por los
gobiernos locales con el soporte de espacios de concertación
• El nuevo posicionamiento de los gobiernos locales, especialmente
los Distritales, como lideres del desarrollo social Comunitario, la
apertura y formalización en la organización municipal de las
oficinas de desarrollo social y comunal ,es un gran avances
LIMITACIONES ENCONTRADAS
• Hemos despertado expectativas en las autoridades, comunidades y familias que

generan la necesidad de tener metodologías, Asesorías continuas y recursos que
van mas allá de la capacidad de respuesta del sector salud y los municipios
Distritales.
• La rigidez en la programación y financiamiento por parte de la instituciones
públicas y privadas que no consideran dentro de sus líneas de acción el
financiamiento a proyectos comunales, lo cual limita el aporte de estas a pesar
de su deseo expreso de apoyar.
• El desarrollo de la propuesta de familias saludables es un proceso a largo plazo

que tiene que ir articulada a la propuesta de comunidades y municipios
saludables
• El enfoque de desarrollo basado solo en la inversión en infraestructura y
equipamiento, por parte de las autoridades locales es generalizado y
culturalmente aceptado.
• El impulso de proceso de Vigilancia Epidemiológica Comunal tipo SIVICOS

tienen que estar sustentada en una organización comunal previa que
sensibilizada priorice esta actividad y no al revés que el SÍVICO va a generar
una organización comunal
III. PERSPECTIVAS
• Generar capacidades en los gobiernos locales ,organizaciones de CODECOS,

instituciones de cooperación local y los servicios de salud con miras a la
sostenibilidad de los procesos.
• El área u oficina de promoción de desarrollo de los municipios debe ser al área que
asuma el liderazgo y responsabilidad en la continuación de los procesos como en el
monitoreo y evaluación de los resultados
• Que los gobiernos locales formalicen la articulación y coordinación con las
organizaciones comunales como los de los CODECOs y se establezca una relación
fluida y sostenida entre comunidad y su municipio.
• Que la elaboración de los presupuestos participativos anuales tengan como base la
planificación comunal realizada por los CODECOS.
• Organización de los Municipios que han desarrollado la propuesta en red de
municipios saludables y que se puedan integrar a la red nacional de municipios
saludables.
• Incorporación de esta Red de Municipios Rurales Saludables a la red Nacional de
Municipios Saludables.
• Es necesario posicionar en los decisores Políticos del Gobierno Regional, Alcaldes
Provinciales la importancia del desarrollo de capacidades y el desarrollo humano,
como estrategia fundamental en la lucha contra la pobreza y el desarrollo sostenible
• Cuantificar y evidenciar los procesos de cambio en las comunidades y Municipios
utilizando metodologías cuantitativas y cualitativas.
Lima ,Diciembre 2004

De Comunidades A Municipios Saludablesfinal

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Generación de Capacidades en Salud y Ambiente

“DE COMUNIDADES A MUNICIPIOS

MUNICIPIOS RURALES SALUDABLES

Dr Alfonso E Nino Guerrero

Enero del 2005

5. DE COMUNIDADES SALUDABLES A MUNICIPIOS SALUDABLES

Medio ambiente Social Medio ambiente Físico Dotación Genética

DESARROLLO DEL CONCEPTO DE ENTORNOS SALUDABLES

La propuesta de municipios Saludables impulsado por la OPS puede identificarse como un

La experiencia desarrollada en la Región de Cajamarca a través de la Dirección de

En la implementación los equipos técnicos de las redes promueven la acción “extramural”,

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El trabajo comunitarios tenia momentos en su implementación, A)el primer momento fue la

Los resultados del trabajo comunitario se expresaron en: incremento de coberturas de

El trabajo comunitario permitió al personal de salud entender e interpretar los problemas de

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En una sociedad democrática la CIUDADANIA consiste en el derecho de las personas a definir

Con estas 8 seguridades de la familia busca alcanzar el equilibrio social, económico y

“Comunidad Saludable es una comunidad organizada con

Con el apoyo de la Cooperación de los Países Bajos (Holanda) se impulso el desarrollo de un

MODELO DE ATENCIÓN A POBLACIONES DISPERSAS (EL PROYECTO

El desarrollo de la propuesta en Ayacucho se inicia bajo el marco conceptual y la influencia de

Fortalecimiento de la organización Comunal

Se generó un proceso inicial en el marco del desarrollo, a través de la formulación de planes

Gestión y negociación comunal en salud

Brigadas de atención itinerante

Adicionalmente se mejoro la infraestructura y equipamiento del Centro de Salud de Pomabamba,

DE COMUNIDADES DISPERSAS A COMUNIDADES SALUDABLES

EL PROYECTO DE ATENCION A LAS COMUNIDADES DISPERSAS(PACD) 2000-

ÁMBITO DE INFLUENCIA - PACD

21/06/2004 Deyber Rosas 2

Las comunidades de la zona de intervención en la Red Cangallo,quecomprende(cangallo,

MEDIO AMBIENTE Y VIVIENDA

Tipo de Comunidad Nunca ha recibido atención en E.

Comunidad dispersa 76.2 % 23.8 %

Comunidad no dispersa 87.0 % 13.0 %

Las actividades realizadas por el personal de salud en la parte comunitaria generalmente

SITUACION INICIAL DE LAS INSTITUCIONES:

Enfoque de red social:

Enfoque de Desarrollo Humano:

La salud es un componente fundamental del desarrollo social no solo se relaciona con el

La comunidad , caserio o estancia, es el núcleo orgánico básico de la sociedad andina que

Este Involucramiento de diversos individuos, grupos e instituciones para mejorar a la

“Es una comunidad

21/06/2004 Deyber Rosas 36

Para la implementación de la propuesta se selecciono una metodología participativa inducida

ESTRATEGIA PROPUESTA PARA ESTRECHAR LA BRECHA

•Negociación de •Articulación Microrred-Red

A)TRABAJO DESDE LOS SERVICIOS DE SALUD

i)SENSIBILIZACIÓN Y CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE SALUD

ii)SECTORIZACION Y ASIGNACION DE AMBITOS :

Después de la inducción o sensibilización, se plantea compromisos con los establecimientos,

Después de la sectorización y asignación de ámbitos el paso siguiente fue la selección de las

iv)MANEJO DE INSTRUMENTOS CLAVES.

Luego de este proceso el personal responsable elaboraron el croquis de la comunidad

Uno de los aspectos importantes para la implementación de la propuesta de comunidades

Operativización del modelo en las Redes

Generación de capacidades y destrezas técnicas del personal de los servicios de salud, a

Mejora de las capacidades de lideres de la Comunidad en elaboración de diagnostico

El liderazgo de los Promotores de Salud en su comunidad, como articuladores entre las

METODOLOGIA PARTICIPATIVA Y CONSTRUCTIVISTA

UNA PROPUESTA , UNA EXPERIENCIA PREVIA.

MANEJO DE INFORMACION A NIVEL COMUNAL

AREAS DE DESARROLLO SOCIAL O COMUNAL EN MUNICIPIOS

UNIDADES MODELO Y PASANTIAS

COMPETIR ,APRENDER Y PREMIAR