Aproximacin del Paciente con Enfermedades del Pericardio.

El pericardio visceral es una membrana serosa separada del peri-

cardio parietal por 15 a 50 ml de un lquido claro, en condiciones
normales, producto del ultraltrado del plasma.
Es importante remarcar que la enfermedad pericrdica aislada es
rara, siendo ms frecuente la asociacin con el compromiso de
otras partes del corazn, rganos adyacentes o formando parte de
una enfermedad sistmica.
Etiologa del compromiso pericrdico de acuerdo a fre-
cuencia.
1)Idioptica (en la mayora de los casos serian de etiologa viral)
2)Infecciosa
Viral: Coxsackie, Inuenza, Hepatitis A, B, C, HIV, Echovirus, Ad-
enovirus, Varicela,
Mononucleosis, parotiditis, CMV.
Bacteriana: Estalococo, Estreptococo, Gram negativos, Myco-
plasma, Leptospira
Listeria , Chlamydia , etc.
Fungica : Histoplasma, Candida, Coccidioides
Parasitaria: Toxoplasma, Amebiasis, etc.
Micobacterias : Tuberculosis, atpicas.
3)Neoplasicas
Primarias: mesotelioma, lipoma, broma, sarcoma. (raras).
Secundarias: por metstasis hematgenas, linfticas o por con-
tigidad, ms frecuentes carcinomas de mama, pulmn, linfomas,
etc.
4) Inmunitaria:
A.R., Lupus Eritematoso Sistmico (L.E.S.), lupus inducido por dro-
gas,
esclerodermia, Sjgren, Reiter, artropatas seronegativas, vasculi-
tis, Prpura Trombtica Trombocitopnica, dermatomiositis,
ebre reumtica, post-IAM (Sindrome de Dressler), sarcoidosis,
amiloidosis, Enf. Inamatoria intestinal, enfermedad celaca, etc.
5) Por contiguidad:
post IAM temprana (epiestenocrdica generalmente 2 a IAM
transmural), pericardiotoma, post-ciruga cardiovascular, aneu-
risma disecante.
6) Por desordenes metablicos:
uremia, mixedema, dilisis
7) Traumtica:
lesin penetrante torcica, ciruga cardaca, perforacin esofgica
o gstrica
8) Radiacin.
9) Frmacos:
hidralazina, fenitona, procainamida, isoniazida, dantroleno,
doxorrubicina,
penicilina, GM-CSF (Factores estimulantes de colonias)
De acuerdo a la forma de presentacin y tiempo de evolucin:
PERICARDITIS
aguda : < 6 semanas brinosa o efusiva ( con derrame)
subaguda: 6 semanas a 3 meses
crnica : > 3 meses, efusiva, adhesivas y constrictivas.
Pericarditis aguda
Pueden ser de comienzo agudo con gran compromiso general,
como por ejemplo en las bacterianas o insidioso, en las virales,
precedidas generalmente por cuadros gripales respiratorios y/o
gastrointestinales.
Describiremos inicialmente la forma de presentacin sin derrame
signicativo.
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Existe una triada clsica.
1)Dolor torcico: es el principal sntoma de la pericarditis. El
dolor puede ser tanto agudo, severo y repentino como sordo
e insidioso. Habitualmente es de tipo opresivo y presenta car-
acteristicas pleuriticas, aumenta con la inspiracin, la tos y el
decbito supino, mejorando en posicin de plegaria maho-
metana, en ocasiones con sensacin de disnea. Puede apa-
recer en el ejercicio y empeorar con ste; aunque no tiene
relacin con el esfuerzo. La localizacin es retroesternal, y
se irradia a cuello, borde izquierdo del trapecio, hombros,
mandbula y epigastrio
2)Fiebre: aunque suele ser baja e inconstante, suele estar pre-
sente en la etiologa bacteriana y en pacientes jvenes.
3)Cambios en el ECG:
Estado I: elevacin del segmento ST, de concavidad superior,
involucra al punto j y al segmento ST. Para ser considerado
patognomnico de pericarditis los cambios deben ser gener-
alizados sobre todo en cara anterior e inferior D1 - D2 - aVL
- aVF y de V3 a V6, con depresiones recprocas en aVR y a
veces en V 1. El subepicardio en su totalidad se encuentra
comprometido, por eso los cambios son simultneos, com-
prometiendo la mayora de las derivaciones. Puede hallarse
depresin del segmento PR
Estado II: se isonivela el ST, ms tardamente comienza a in-
vertirse la onda T (distinto del infarto donde la onda T
comienza a invertirse an antes de que el ST se halla isonive-
lado)
Estado III: inversin de la T generalizada. Si el primer ECG
se toma en este estado no se puede hacer diagnstico de
pericarditis, pues es indistinguible de una injuria miocrdica
o una miocarditis.
Estado IV: el ECG es idntico a la etapa pre-pericarditis, oca-
sionalmente pueden permanecer en forma focal o general-
izadas inversiones de la onda T.
Otros hallazgos:
Frote pericrdico: Puede ser transitorio o intermitente
pero habitualmente permanece por horas o das, Es de alta
frecuencia y se ausculta mejor al aplicar rmemente el di-
afragma sobre el borde esternal inferior izquierdo. Es cambi-
ante pudiendo variar su intensidad y localizacin en el ciclo
cardaco habitualmente es sisto-diastolico.
Tos no productiva.

Odinofagia.
Sntomas y signos generales que orientan a una enfermedad
sistmica como prdida de peso, hemoptisis, palidez mu-
cocutnea, artritis, bradicardia, intolerancia al frio, presencia
de otras serositis etc.
Adems del ECG existen otros mtodos complementarios
que pueden ser de ayuda:
Rx de Trax: Aunque suele ser normal, puede ayudar al diag-
nstico etiolgico (TBC, neoplasia), demostrar la existencia
de derrame pericrdico, en derrames de gran cuanta (silueta
en botelln) o de derrame pleural (1/4 de los pacientes) del
lado izquierdo que suelen corresponderse con la etiologa del
derrame pericrdico.
Ecocardiograma: valora la presencia de derrame pericrdico
como complicacin de una pericarditis aguda.
Laboratorio
Leucocitosis.
Eritrosedimentacin aumentada.
PCR aumentada
Aumento de CPK-CPK MB -TROPONINA I - LDH - ALDOLASA
GOT que reejan el grado de compromiso del miocardio
subyacente.
Hallazgos en relacin con la enfermedad de base FAN, ANTI-
DNA, aumento de TSH, anemia etc.
Tratamiento:
Reposo en cama (observacin inicial en el hospital)
Analgesia: AINES: AAS 500mg hasta cada 4 hs o Ibuprofeno
400-800 mg cada 6-8 hs durante los primeros 4 dias (algunas
guas proponen al ibuprofeno como droga de primera elec-
cin por menor incidencia de efectos adversos).
No utilizar anticoagulantes orales. En caso de que sea nec-
esario por otra patologa asociada (por ejemplo, vlvula
protsica), se utilizar heparina bajo estricta observacin
mdica, debido al riesgo de transformacin en pericarditis
hemorrgica.
Corticosteroides: Debido al riesgo de efectos adversos y cor-
ticodependencia slo se sugiere su uso en formas refractarias
o ante ciertas patologas ej colagenopatias, uremia y TBC,
puede iniciarse a razn de 0,5-1 mg/kg de metilprednisona
por una semana iniciando luego el descenso progresivo.
Tratamiento de la etiologa (tuberculosis, neoplasia, uremia
etc).
Colchicina: Cada vez son ms los trabajos que avalan su uso
para evitar recurrencias sobre todo, a dosis de 0,5 mg/da.
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Pericarditis con derrame:
Se dene como la acumulacin anormal de lquido pericrdico
(superior a 50 ml) que suele producirse como respuesta a la
inamacin del pericardio, debida a las causas mencionadas
anteriormente
Si el derrame se produce lentamente, el pericardio puede
albergar grandes cantidades de lquido (ms de 1500 ml)
sin efectos hemodinmicos severos; pero si la instauracin es
rpida, se puede producir taponamiento cardiaco (sndrome
descripto ms adelante) con slo 150 - 200 ml, sobre todo
si el pericardio es rgido como consecuencia de la brosis o
proceso inamatorio del mismo.
Manifestaciones clnicas
1) Asintomtico
2) Sintomticos:
Dolor torcico
Sntomas derivados de la compresin de estructuras adya-
centes: disfagia, tos, hipo, ronquera, disnea y nauseas.
Sntomas de compromiso general de acuerdo a la enferme-
dad de base.
Examen sico.
Tonos cardacos hipofonticos.
Desaparicin del choque de la punta
Signo de Bamberger-Pins-Ewart: cuando el derrame es im-
portante comprime la base pulmonar izquierda producin-
dose una zona de hipoventilacin por debajo del ngulo de
la escpula izquierda, mate a la percusin.
Estudios complementarios
Rx de Trax: usualmente los derrames asintomticos se des-
cubren por este mtodo. Para que un aumento de la silueta
cardaca sea evidente en una placa se requiere un volumen
de por lo menos 250 ml. Una silueta en botelln con bor-
ramiento de los contornos cardacos y oscurecimiento de los
vasos hiliares con campos pulmonares limpios sugiere der-
rame pericrdico severo.
ECG: Slo grandes derrames producen verdadero micro-
voltaje (DI + DII+ DIII < 15 mm, con reduccin del QRS y
aplanamiento de la onda T). Ocasionalmente se puede pro-
ducir alternancia elctrica.
Ecocardiograma: Es muy sensible y especico, detecta al der-
rame como un espacio libre de ecos, su utilidad se basa en
determinar la cuanta del derrame y la presencia de compro-
miso hemodinmico de las cavidades cardiacas.
Se considera derrame pericrdicO:
leve si el espacio libre de ecos en sstole y distole < 10 mm,
moderado entre 10-20 mm,
severo con espacios >20 mm.
Pericardiocentesis: A diferencia de las pericarditis no efusivas,
la presencia de derrame aporta un dato ms para estudio
de la etiologa del mismo, sin embargo existen escasas indi-
caciones para la puncin y drenaje del pericardio, debido a
su bajo rendimiento y a lo peligroso del procedimiento, la
misma debe ser realizada idealmente por especialistas.
Indicaciones de drenaje al ingreso:
1)Taponamiento clnico (indicacin clase I evidencia
B).
2)Sospecha de pericarditis purulenta (indicacin
clase I evidencia B).
Drenaje en la evolucin:
1)Sospecha de neoplasia.
2)Derrame severo o sintomtico, persistente luego
de ms de una semana de tratamiento mdico.
El drenaje se realiza por va subxifoidea con un abbocath 16
o 18, directamente hacia el hombro izquierdo con un ngulo
de 30 con respecto a la piel.
Una vez obtenido el lquido el siguiente paso es su anlisis,
los resultados pueden ser homologados al estudio del liquido
pleural.
Segun Bramwald se pueden diferenciar exudados de trasuda-
dos con los siguientes criterios:
Indice de proteinas pericardio / plasma > 0.5
Indice de LDH pericardio / plasma >0.6
LDH en liquido pericrdico > 200 U / litro
Colesterol pericrdico > 45 mg / dl
Sin embargo la reabsorcin ms rpida de agua con respecto
a las proteinas y la LDH en la insuciencia cardaca, especial-
mente bajo tratamiento diurtico, puede llevar a un falso
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diagnstico de pseudoexudado.
Segn una revisin de Meyers otros ndices de utilidad
seran:
Recuento de blancos < 10.000: trasudado, siendo los mayores
valores hallados en la etiologa bacteriana y colagenopatias,
un bajo conteo tambin orienta a mixedema, el predomino
MN de la celularidad orienta a entidad neoplsica o TBC.
Glucosa > 60 mg / dl: trasudado. Bajos dosajes se observan
en etiologas bacterianas y en AR.
Densidad > 1.015: exudado
Los menores pH se obtuvieron de los lquidos infectados,
aunque ninguno de estos indicadores resulta especco.
La presencia de lquido serohemtico no debe ser interpretada
como de neoplasia, ya que de la mayora de las muestras se
obtiene este tipo de lquido. (salvo en mixedema, quiloperi-
cardio).
Con respecto al GRAM en la muestra si bien tiene alta espe-
cicidad cercana a 100% tiene escasa sensibilidad (38%). Se
debe solicitar cultivos y citologa (la sensibilidad vara entre
50 y 92 % y especicidad del 100%).
Otros exmenes ms especcos del liquido incluyen aglu-
tinacin en ltex, FAN y bsqueda de clulas LE en el ci-
tolgico, dosaje de ADA > 40 U/L y PCR, para TBC, dosaje
de colesterol.
En el caso de derrame pericrdico hemorrgico, se obtiene
un liquido sanguinolento que no coagula y que no se aclara
con la extraccin de los primeros 20 ml de lquido, con un
recuento de glbulos rojos > o igual a 100.000/mm3.
Tratamiento:
Las pautas de tratamiento son similares a la de las pericarditis
no efusivas.
En el caso de pericarditis purulentas adems de la antibiotico-
terapia y en las formas hemorragicas, se requiere colocacin
de drenaje pericrdico va pericardiocentesis, se puede ac-
ceder por va subxifoidea, por toracotoma o por videotora-
coscopa. En casos de uidos espesos o loculados que son
difcilmente drenables, el uso de estreptoquinasa intra-
pericrdica facilita el drenaje sin modicaciones importantes
de la coagulacin ni sangrado pericrdico signicativo.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Fase de descompensacin debido a la compresin cardaca
resultante del aumento de la presin intrapericrdica, con
disminucin del llenado diastlico, una reduccin del volu-
men de eyeccin y del gasto cardaco, la cantidad de liquido
para su aparicin depende inversamente de la velocidad de
instauracin del derrame.
Fisiopatologa: La presin intrapericrdica resultante de la
acumulacin de liquido inicialmente se iguala con la presin
en aurcula derecha (cavidad ms compresible) y posterior-
mente con las presiones diastlicas de ambos ventriculos,
con reduccin de los volmenes de n de distole y cada
del volumen de eyeccin. Durante la primera fase del tapon-
amiento slo ocurre colapso de aurcula y ventrculo derecho
durante la protodistole, con ligera cada del gasto cardaco.
Cuando la presin pericrdica se hace igual o mayor que la
presin diastlica de AD y VD, el colapso ocupa toda la dis-
tole y el llenado de VD se produce durante la sstole auricu-
lar
Manifestaciones clnicas:
Aparecen signos de falla cardiolgica retrograda y an-
tergrada.

TRIADA:
1)hipotensin arterial sistlica
2)elevacin de la presin venosa sistmica:
ingurgitacin yugular,
hepatomegalia dolorosa
3)disminucin de los ruidos cardacos.
Otros hallazgos:
Disnea progresiva hasta ortopnea debido a edema pulmo-
nar intersticial.
Sncope
Taquipnea
Taquicardia
Oliguria
Extremidades fras y cianosis perifrica.
Falta de colapso de yugulares en inspiracin.
Pulso paradjico:
Disminucin inspiratoria de la presin arterial
sistlica mayor a 10 mmHg,
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Debe evaluarse con el paciente respirando normal-
mente ya que su aparicin slo en la inspiracin
profunda debe tomarse con cautela. En condicio-
nes normales la inspiracin -debido a la transmis-
in de la presin intratorcica negativa al espacio
intrapericrdico- se acompaa de un aumento de las
dimensiones diastlicas del VD, una ligera dismi-
nucin del tamao del VI y un aumento en el ujo
desde las venas cavas a la aurcula derecha. El pulso
paradjico es una exageracin de este fenmeno, con
desplazamiento del septo interventricular hacia el
VI, sumado a un factor adicional que es la reduccin
del gradiente entre la circulacin venosa pulmonar
y las cavidades izquierdas. El pulso paradjico puede
observarse en otras condiciones como la pericarditis
constrictiva, miocardiopata restrictiva, embolismo
pulmonar, enfermedad pulmonar severa e infarto de
ventrculo derecho.
Estudios complementarios
ECG: alteraciones del segmento ST-T, cambios tipo pericardi-
tis aguda, alternancia elctrica (reeja el movimiento pendu-
lar del corazn dentro del espacio pericrdico), disminucin
de la amplitud del QRS, microvoltaje, disociacin electro-
mecnica en formas graves.
RX de Trax: cardiomegalia con campos pulmonares limpios
o puede ser una silueta normal si el taponamiento es agudo
Ecocardiograma: permite cuanticar el derrame, hacer di-
agnstico diferencial con otras causas de aumento de la
presin venosa central (pericarditis constrictiva, insucien-
cia cardaca, infarto del ventrculo derecho, compresin ex-
trnseca), anticipar el taponamiento clnico por la presencia
de colapso diastlico del VD y el colapso de la AD en el 30%
ms del ciclo cardaco.
Diagnsticos diferenciales (hipotensin arterial +
yugulares ingugitadas)
TEP masivo.
Neumotrax hipertensivo.
IAM del VD.

Tratamiento
En pacientes deshidratados o hipovolmicos puede obten-
erse cierta mejora asegurandose una adecuada volemia me-
diante expansiones controladas hasta la inevitable resolucin
quirurgica.
Pericardiocentesis de urgencia: Si el ecocardiograma mues-
tra 1 cm de liquido en la cara anterior del VD este proced-
imiento se puede practicar en forma segura
Pericardiotoma con colocacin de tubo de drenaje (en casos
de taponamiento recidivado o en taponamiento de origen
traumtico o secundario a una pericarditis purulenta o tu-
berculosa)
Toracotoma y ventana pericrdica: en derrames organiza-
dos, multiloculados, connados a la cara posterior o lateral o
derrames neoplsicos con corta chance de vida
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Es una condicin poco frecuente en el cual se encuentra
disminudo el llenado meso y telediastlico ventricular de-
bido a un pericardio engrosado, brtico y poco complaci-
ente. En su forma clsica cicatrices brosas entre las dos hojas
pericrdicas obliteran la cavidad pericrdica, el llenado inicial
diastlico no es impedido pero abruptamente es interrum-
pido por el pericardio rgido.
Suele comenzar con un episodio inicial de pericarditis aguda
evidente o no que progresa en forma crnica, con orga-
nizacin y reabsorcin del derrame, luego se produce bro-
sis, en ocasiones con depsito de calcio. El engrosamiento
suele ser simtrico, con restriccin simtrica de las cuatro
cavidades.
Etiologa
Desconocida (40 % suelen atribuirse a un episodio inadver-
tido de pericarditis vrica)
Tuberculosa (causa ms comn en pases subdesarrollados)
Infecciosa (purulenta, fngica)
Radiacin
Pericarditis reumatoidea
Pos-hemopericardio y ciruga cardaca
Urmica
Manifestaciones clnicas
Ingurgitacin yugular con Signo de Kusmaul: consiste en
el aumento de la presin venosa central durante la inspi-
racin. Se debe a que durante la respiracin los cambios en
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la presin intratorcica no pueden ser transmitidos al espa-
cio pericrdico y a las cavidades cardacas. Por tanto, en in-
spiracin las presiones venosas y de auricula derecha caen.
Tambin puede verse en insuciencia cardaca derecha y en
miocardiopatas restrictivas
Pulso paradjico: menos frecuente
Edemas en miembros inferiores.
Hepatomegalia de estasis.
Ascitis
Pesadez postprandial
Ictericia
Chasquido o golpe pericrdico : sonido protodiastlico au-
dible a lo largo del reborde esternal izquierdo, ocurre poco
despus del cierre de la vlvula Artica ( simil tercer ruido )
, corresponde al momento en que cesa bruscamente el lle-
nado ventricular rpido
Estudios complementarios
- Rx de trax: Silueta cardaca variable, aumento de la au-
rcula izquierda, ensanchamiento del mediastino superior
(por distensin de la vena cava superior). En 50 % se pueden
observar calcicaciones del pericardio (especialmente en eti-
ologa tuberculosa). Derrame pleural.
- ECG: QRS de bajo voltaje, P mitral, aplanamiento o inver-
sin de la T. Fibrilacin auricular (1/3 de los pacientes)
- Ecocardiograma: Pericardio denso, engrosado, poco mvil,
aurculas dilatadas, con ventrculos normales, cese brusco del
llenado ventricular. Dilatacin de las venas suprahepticas y
cava inferior, con dimetros que varan poco con la respi-
racin
- TAC y RMN: permiten identicar el engrosamiento y las
calcicaciones pericrdicas.
- Cateterismo cardaco: Igualacin de las presiones diastlicas
en las cuatro cavidades, lo cual permite diferenciarla de la
miocardiopatia restrictiva.
Los diagnsticos diferenciales deben hacerse con todas
aquellas causas de aumento de la presin de las cavidades
derechas, TEP, core pulmonale, miocardiopatia restrictiva.
Tratamiento
Mdico: Uso de diurticos para disminuir la retencin hidro-
salina.
Quirurgico: La historia natural es la evolucin hacia el em-
peoramiento del gasto cardaco, llevando a falla heptica y
renal. Por tales motivos, est recomendada la realizacin de
una pericardiectoma. Si se sospechara tuberculosis se deber
iniciar tratamiento especco antes y luego se proceder a la
ciruga.

BIBLIOGRAFIA
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and constrictive pericardial Heart disease.
2.Branwald. 2001. A textbook of cardiovascular medicine.
Pericardial disease.
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6.Sociedad Espaola de Cardiologa. 2000 Guas de prctica
clnica en patologa pericrdica.
7.The European Society of Cardiology. 2004 Guidelines on
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