COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS PDM 2.2.2.

1 F 13

FORMATO CARTA DENTAL Revisin 01 Septiembre 2008

FORMATO UNICO DE HISTORIA CLNICA ODONTOLOGICA CON FINES DE
IDENTIFICACION
CARTA DENTAL LEY 38DE ENERO DE 1993.
IDENTIFICACION DEL EXAMINADO
NOMBRE N. DOCUMENTO
ESTADO CIVIL EXPEDIDO
FEC. NACIMIENTO
NOMBRE PADRE
NOMBRE MADRE
NOMBRE CONYUG
EDAD ESTATURA
COLOR TEZ FILIACION RACIAL
SEXO LUGAR RESIDEN
DIRECCION TELEFONO

SEALES PARTICULARES





18 28
17 27
16 26
15- 55 25 -65
14 -54 24 -64
13 -53 23 -63
12 -52 22 -62
11 -51 21 -61
41 -81 31-71
42 -82 32-72
43-83 33-73
44-84 34-74
45-85 35-75
46 36
47 37
48 38
COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS PDM 2.2.2.1 F 13

FORMATO CARTA DENTAL Revisin 01 Septiembre 2008

Descripcin de prtesis
superior



Descripcin de prtesis
Inferior



Descripcin de oclusin,
mal posiciones dentales,
facetas de desgaste,
enfermedad periodontal


RELACION MOLAR IZQ DER
RELACIN CANINA IZQ DER
LINEA MEDIA COINCIDE HACIA DER HACIA IZQ
PERFIL RECTO CONCAVO CONVEXO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS









HUELLA DIGITAL

ODONTOLOGO
CODIGO FIRMA