135 Revista Alergia Mxico Volumen 57, Nm.

5, septiembre-octubre, 2010
Artculo original
Revista Alergia Mxico 2010;57(5):135-145
Tos crnica en pediatra. Revisin y anlisis
Jos Antonio Sacre Hazouri*
RESUMEN
Objetivo: revisar y analizar la bibliografa sobre tos crnica en nios.
Material y mtodos: se buscaron en PubMed artculos relevantes con las palabras clave tos, tos crnica, tos crnica en pediatra,
tos persistente y refujo gastroesofgico en nios.
Resultados: la tos en los nios es comn, y en la mayor parte de los casos es indicio de infecciones respiratorias. Raramente se vincula
con enfermedades graves, aunque debe valorarse en todos los nios que la sufran durante ms de ocho semanas; se recomienda
hacer una historia clnica cuidadosa, examen fsico, telerradiografa de trax y espirometra (si la edad del paciente lo permite). Si el
diagnstico no es evidente (tos no especfca), ser til el abordaje de acuerdo con las caractersticas de la tos hmeda-productiva o
seca; en cada caso, el tratamiento debe basarse en el origen del padecimiento. Si esto no es posible, se indica una prueba teraputica
con corticoides inhalados en nios con tos seca (posibilidad de asma) y con antimicrobianos en tos productiva (posibilidad de bronquitis
bacteriana prolongada [BBP] o sinusitis). En caso de no observarse respuesta favorable en el tiempo esperado, deber suspenderse
el tratamiento, analizar el caso y considerar diagnsticos alternativos. Las causas mltiples deben ser tratadas en forma simultnea.
Habr que tener cuidado con la administracin indiscriminada de medicamentos contra la tos y resfriado de venta al pblico, ya que
provocan efectos adversos importantes.
Conclusiones: la historia clnica y el examen fsico, aunados a investigaciones exhaustivas, permiten elaborar el diagnstico correcto
en la mayora de los casos de tos crnica. En las Figuras 1 y 2 se resumen el abordaje diagnstico y la toma de decisiones. En los
casos difciles, complejos o raros, se sugiere referir al paciente al pediatra especialista en inmunologa clnica, alergia y enfermedades
respiratorias.
Palabras clave: tos, tos crnica en nios, mecanismos de tos, refujo gastroesofgico en nios.
ABSTRACT
Objective: To review and to analyze the existing literature regarding chronic cough in children.
Material and methods: We searched published articles in PubMed using the key words: cough, chronic cough, chronic cough in
children, persistent cough, gastroesophageal refux in children.
Results: Cough in children is common; the majority of cases refect respiratory infections. Cough is rarely associated to a serious
disorder. All children with cough persisting for more than 8 weeks should be evaluated. A careful history, physical examination, chest
x-ray, and spirometry (in an able child) are recommended for all children with chronic cough. If a diagnosis is no evident (nonspecifc
cough), then an approach based on characterizing the cough as wet or dry is helpful. In each case, specifc etiology-based treatment
is recommended when possible; otherwise, a therapeutic trial is indicated with inhaled corticosteroids (ICS) for children with dry cough
(for possible asthma) and antibiotics for wet cough (for possible protracted bacterial bronchitis [PPB] or sinusitis). The treatment should
be reviewed within the specifed time frame for normal response. If no effect is obvious, the treatment should be stopped and alternative
diagnosis considered. Multiple etiologies may need to be treated concomitantly. Every effort should be made to identify the underlying
cause. Data suggests potential harmful effects of medications used for symptomatic relief of acute or chronic cough in children.
Conclusions: Medical history and physical examination, together with appropriate investigations allow the correct diagnosis of chronic
cough. The diagnostic approach is summarized in Figures 1 and 2. Most cases can be managed with this algorithm. For the diffcult,
complex and rare cases referral to a Pediatric specialist in Allergy, Clinical Immunology and Respiratory Diseases is warranted.
Key words: cough, chronic cough in children, cough mechanisms, gastroesophageal refux in children.
* Profesor de posgrado en pediatra, inmunologa-alergia y
neumologa, Universidad Veracruzana. Inmunologa clnica,
alergia, rinologa y pediatra. Instituto Privado de Alergia,
Inmunologa y Vas Respiratorias (INPAIR), Crdoba, Ve-
racruz, Mxico.
Correspondencia: Dr. Jos Antonio Sacre Hazouri. Av. 9 nm.
1808, esq. calle 20, col. San Jos, CP 94560, Crdoba, Veracruz,
Mxico. Correo electrnico: sacre_1@hotmail.com
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artculo debe citarse como: Sacre-Hazouri JA. Tos crnica en
pediatra. Revisin y anlisis. Rev Alerg Mex 2010;57(5):135-145.
www.nietoeditores.com.mx
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Sacre Hazouri JA
L
a tos es el sntoma por el que ms comn-
mente se busca atencin mdica;
1
en los
nios se relaciona con infecciones de la va
respiratoria superior y se resuelve de manera
espontnea. De 35 a 40% de los nios en edad escolar
tosen incluso 10 das despus de contraer un resfriado co-
mn, y 10% de los preescolares lo hacen 25 das despus
de sufrir una infeccin de la va respiratoria superior.
2
La tos se vincula con factores ambientales como los
contaminantes intra y extramuros (materia particulada
y gases irritantes), y la exposicin a tabaco y humedad
en casa.
3
La tos reportada por los padres correlaciona
escasamente con la evaluacin objetiva de su frecuencia,
duracin e intensidad.
4,5
Este sntoma altera la dinmica
familiar, disminuye la calidad de vida de los nios y
ocasiona estrs a los padres.
5
Es frecuente que se trate
con medicamentos adquiridos sin prescripcin (OTC) en
la farmacia. Se ha reportado que cada semana, 10% de
los nios de Estados Unidos reciben algn medicamento
OTC contra la tos. Aunque la FDA ha autorizado estos
frmacos en adultos, su efcacia y seguridad en nios se
han cuestionado;
1,6,7
pues se ha observado que causan
efectos adversos e incluso la muerte de algunos lactantes.
En enero de 2008, la FDA public su sugerencia de uso
de medicamentos OTC contra la tos y resfriados y puso
en evidencia mayores riesgos que benefcios.
8
Recomien-
da evitar su administracin a nios menores de cuatro
aos. La Academia Americana de Pediatra cuestiona
su efcacia y seguridad en nios menores de seis aos.
MECANISMOS DE TOS: REFLEJOS Y VAS
NEURALES
La tos constituye un refejo de proteccin de la fsiologa
normal respiratoria, que coadyuva en el aclaramiento
de secreciones y detritus celulares, y mejora la fun-
cin mucociliar; es un sntoma comn de enfermedad
respiratoria. Los receptores de tos se localizan en la
va respiratoria, desde la laringe a los bronquios seg-
mentarios;
9
se estimulan por virus, aeroalergenos y
qumicos. Existen dos tipos distintos de fbras aferentes:
1) receptores irritantes de rpida adaptacin (RAR) y
receptores irritantes de lenta adaptacin (SAR) y 2)
fbras C no mielinizadas, sensibles a capsaicina.
10,11
Las
primeras responden a estmulos mecnicos o qumicos
presentes en la va respiratoria hasta los bronquiolos
respiratorios, especialmente en la pared posterior de la
trquea, la carina y las reas de bifurcacin de las vas
areas grandes y medianas. Las que estn en el canal
auditivo externo, la membrana timpnica, la pleura y el
pericardio responden slo a la estimulacin mecnica.
Las fbras C contienen neuropptidos y son sensibles
a la estimulacin qumica ms que a la mecnica.
12
Su
estimulacin provoca la contraccin del msculo liso
bronquial, vasodilatacin, aumento de permeabilidad
capilar y secrecin de moco.
13
El refejo de tos posee es-
tmulos aferentes vagales del glosofarngeo o trigmino,
y se distingue por centralizacin en el tallo cerebral y
modulacin cortical; su actividad motora eferente invo-
lucra a los msculos respiratorios. La sensibilidad del
refejo de tos puede ser modulada farmacolgicamente,
como con los inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina, o por enfermedad, como las infecciones
virales respiratorias,
14
el asma y la enfermedad por re-
fujo gastroesofgico. La prevalencia de la sensibilidad
del refejo de tos es similar en nias y nios prepberes,
pero se incrementa en las mujeres durante la pubertad y
la edad adulta. Mediante estimulacin mecnica puede
provocarse tos en 10% de los recin nacidos de pretr-
mino (27 semanas de gestacin) y hasta en 90% de los
recin nacidos a trmino.
15
POR QU TOSEMOS?
Podemos toser porque: a) tenemos que hacerlo (tos
subconsciente) y b) pensamos que tenemos que hacerlo
(tos consciente).
Tos subconsciente. La gente tose cuando una sus-
tancia extraa toca y estimula los nervios sensoriales
de la laringe y las vas respiratorias grandes. Esta tos
es inmediata (dentro de 25 mseg)
16
y fuerte, y puede
provocarse de forma inconsciente. Es un refejo de
defensa vital que previene que la sustancia penetre a
los pulmones. Recientemente se identifc un fenotipo
especial de nervio sensorial que se sita en la laringe, la
trquea y el bronquio principal, la fbra de tos. Estas
fbras provocan tos cuando son activadas aun en anima-
les anestesiados. Conducen potenciales de accin tres a
cinco veces ms rpido que las fbras C, y tres a cinco
veces ms lento que los receptores irritantes de rpida
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Tos crnica en pediatra
y de lenta adaptacin.
17
La fbra de tos traqueal no es
estimulada directamente por mediadores infamatorios,
distensin traqueal o contraccin del msculo liso. Es
exquisitamente sensible a estmulos fnos, delicados, y
al incremento de concentraciones de iones de hidrge-
no.
18
El reto con alergenos aumenta la excitabilidad de
este nervio, disminuyendo cuatro veces su umbral de
activacin.
19
Tos consciente. La gente tose porque piensa que
tiene que hacerlo. Existe una sensacin consciente de
irritacin en la faringe que aminora temporalmente al
toser. En estos casos, no hay necesariamente alguna
sustancia que irrite las fbras de tos. El ejemplo ms
obvio de este tipo es la tos seca persistente no productiva
por infeccin respiratoria posviral; puede acompaar a
enfermedades de la va area, como asma o EPOC. En
humanos conscientes, la inhalacin de sustancias qu-
micas activa fbras C nociceptoras y el refejo de tos. Se
ha demostrado interaccin entre las fbras C y las fbras
de tos (FT), concepto conocido como sensibilizacin
central, mediante la cual se produce una amplifcacin
sinptica en el tallo cerebral que induce el refejo de tos.
Las fbras C capaces de sensibilizar esta va no requieren
estar en las vas areas centrales. La activacin de fbras
C pulmonares y esofgicas puede provocar centralmente
el refejo de tos.
20
TOS EN NIOS
La tos en nios difere de la de los adultos en trminos
de duracin, presentacin y causalidad, y su clasifca-
cin demuestra estas diferencias. Se dice que los nios
normales tosen; de acuerdo con cuantifcaciones objeti-
vas, los nios en edad escolar (en promedio 10 aos de
edad, sin enfermedad respiratoria en las cuatro semanas
previas al estudio) sufren 10 a 11 (incluso 34) episodios
de tos por da.
21
Algunas veces estos episodios de tos
normal son prolongados o nocturnos, lo que inquieta
a los padres. En otoo e invierno son frecuentes las in-
fecciones virales recurrentes que originan tos persistente
con cortos periodos asintomticos intermedios. La tos
posinfecciosa puede tener mltiples causas, como un
aumento en la sensibilidad del refejo de tos. Se piensa
que menos de 5% de la tos que dura ms de ocho semanas
es posinfecciosa (adems del sndrome pertusoide).
22
TOS ANORMAL
Es la tos concomitante con enfermedades subyacentes y
la tos inefcaz por problemas neuromusculares o anorma-
lidades estructurales de la va area. Puede clasifcarse
por su duracin (aguda o crnica); por su carcter, su
calidad (seca o hmeda), hora de presentacin (da o no-
che), edad del nio y origen (especfca o no especfca).
Las diferentes categoras se traslapan, por lo que puede
haber confusiones. Para diagnosticarla, es importante
averiguar lo siguiente:
Duracin de la tos. En estudios y consensos la tos
en adultos se defne como aguda si dura menos de tres
semanas; subaguda, si dura de tres a ocho semanas; o
crnica, si se prolonga ms de ocho semanas.
23
Por lo
general, la tos aguda y subaguda en adultos y nios
son causadas por infeccin viral de la va respiratoria
y no requieren evaluacin diagnstica especfca. La
defnicin de tos crnica o persistente en nios vara
en duracin de tres a doce semanas, dependiendo del
estudio o gua.
24,25
Calidad de la tos. El carcter o calidad de la tos en
nios es de ayuda diagnstica, a diferencia de lo que
ocurre en los adultos, en quienes no es importante para
predecir su origen (guas 2006 del Colegio Americano
de Mdicos Especialistas en Enfermedades del Trax,
ACCP) [Cuadro 1].
23
Tos seca o hmeda. La tos hmeda o productiva
en nios se asocia con secreciones detectadas por bron-
coscopia y puede ser reportada por padres y clnicos.
26

Los nios pequeos raramente expectoran, a pesar de
tener exceso de secreciones. Un cuestionario aplicado
recientemente a ms de 2,000 nios de 11 a 15 aos mos-
tr una prevalencia de tos crnica productiva de 7.2%.
27

Esta tos se relaciona en forma importante con reportes
de asma sintomtica y exposicin ambiental al tabaco.
28

La tos crnica productiva es rara en nios con asma no
complicada. La sinusitis con o sin asma tambin puede
ser causa de tos productiva, y responde a tratamiento
con antibiticos. La tos crnica con esputo purulento en
nios siempre es patolgica y requiere evaluacin in-
mediata, descartar fbrosis qustica, bronquiectasias (sin
fbrosis qustica) y sndromes de disfuncin mucociliar.
Tos nocturna. Se considera una caracterstica del
asma; sin embargo, en estudios objetivos no se ha de-
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Sacre Hazouri JA
mostrado esta afrmacin, y la tos nocturna reportada
por los padres no se relaciona con cuantifcaciones ob-
jetivas,
4,29
por lo que debern buscarse otras causas. La
tos habitual caractersticamente cesa por la noche.
30
Edad del nio. Este aspecto es muy importante. En
lactantes y preescolares debern considerarse anorma-
lidades anatmicas de la va area superior e inferior y
del tubo gastrointestinal, as como la posible aspiracin
de cuerpo extrao (Cuadro 1).
En nios y adultos, la tos es infuida por aspectos
psicolgicos.
23
La tos habitual es ms frecuente en
nios
30
y, de acuerdo con las estadsticas, las causas de
tos en adolescentes son similares a las de los adultos.
31-33
TOS ANORMAL EN NIOS. ORIGEN
En las guas 2006 del Colegio Americano de Enfer-
medades del Trax (ACCP) se public un algoritmo
diagnstico propuesto para tos especfca y no especfca
en nios. La tos especfca se relaciona con enfermedad
subyacente respiratoria o sistmica; la necesidad de mayo-
res investigaciones es evidente por los signos y sntomas,
las radiografas y los resultados de laboratorio (Cuadro 2).
La tos productiva frecuente (diaria) es el mejor indicador
clnico de tos especfca. La disnea crnica, la hemoptisis,
los hallazgos anormales en las radiografas (tele de trax)
y en la auscultacin son predictivos de tos especfca.
34
Este tipo de tos se define como tos en ausencia
de otros signos y sntomas (Cuadro 2); es aislada, un
sntoma nico o predominante, y tpicamente seca. En
muchos casos se relaciona con infecciones posvirales y
con el aumento en la sensibilidad de receptores de tos.
35

Por lo general, su alivio es espontneo.
36
La tos especfca y la no especfca pueden tener
orgenes que se traslapen. En adultos, algunos estudios
prospectivos han mostrado que ms de 90% de los ca-
sos de tos crnica no especfca (que dura ms de ocho
semanas) puede atribuirse a tres causas principales:
sndrome de tos vinculado con la va area superior
(UACS), previamente conocido como sndrome de
escurrimiento retronasal (debido a rinitis alrgica, no
alrgica y sinusitis), asma o bronquitis eosinoflica y en-
fermedad por refujo gastroesofgico.
23
Se han efectuado
muy pocos estudios similares en nios. En una prueba
prospectiva en nios pequeos preescolares altamente
Cuadro 1. Caractersticas de la tos en nios
Caracterstica de la tos Origen posible
Recin nacidos y lactantes
Perruna o metlica
Seca, staccato
Hmeda, productiva
Crup, traqueomalacia-anormalidades anatmicas de la va res-
piratoria o digestiva
Clamidoflia
BBP, sinusitis
Preescolares-escolares
Perruna o metlica
Espasmdica-paroxstica (quintosa)
Hmeda, productiva (con o sin esputo evidente)
Crup
Asma, sndrome coqueluchoide (pertussis)
BBP, sinusitis
Adolescencia
Perruna o metlica
Espasmdica-paroxstica (quintosa)
Hmeda, productiva (con o sin esputo evidente)
Habitual-psicognica
Asma, sndrome coqueluchoide (pertussis)
Neumona-bronquitis bacteriana prolongada-sinusitis
Cuadro 2. Tos especifca. Indicadores (sntomas y signos) en
nios. Requieren diagnstico especfco y tratamiento adecuado
Tos diaria, hmeda o productiva
Sibilancias o estertores (auscultacin)
Disnea crnica
Disnea por ejercicio
Hemoptisis
Duracin de ms de seis meses
Neumona recurrente
Anormalidades cardiacas
Inmunodefciencia
Detencin en el crecimiento y desarrollo
Hipocratismo digital
Problemas de deglucin
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Tos crnica en pediatra
seleccionados (2.6 aos en promedio), referidos a un
centro peditrico especializado en va respiratoria, el
sndrome de tos vinculado con la va area superior, el
asma y la enfermedad por refujo gastroesofgico fueron
concomitantes con menos de 10% de la tos persistente,
aunque a la mitad de los nios se le haba diagnosticado
asma antes de la referencia.
31
El 89% tena tos hme-
da, con una duracin media de seis meses. En 62% se
haba manifestado durante el primer ao de vida, y en
43% haba sido por exposicin al humo de tabaco. La
causa primaria de la tos en esta cohorte fue la bronquitis
bacteriana prolongada, diagnosticada en 40% de los
casos;
31
sin embargo, la muestra de este estudio no es
representativa de la poblacin peditrica en general.
Un reporte observacional retrospectivo de tos crnica
en preescolares (de 3.9 aos en promedio) referidos a
un centro respiratorio europeo indic que el diagnstico
predominante era bronquitis bacteriana prolongada.
37

En un reciente estudio prospectivo realizado en Estados
Unidos con nios mayores (9.2 aos en promedio) que
haban sufrido tos crnica durante ms de ocho semanas,
sin exposicin a humo de cigarro, se encontraron causas
similares a las reportadas en adultos: sndrome de tos
vinculado con la va area superior (23%), enfermedad
por refujo gastroesofgico (28%), asma (13%) y origen
mltiple (20%).
32
En 90% de los casos se hall una
causa especfca. En otro estudio de nios (8.4 aos en
promedio) referidos a un hospital peditrico en Turqua,
se determin que las causas ms comunes de tos que
persista ms de ocho semanas fueron: asma (25%),
bronquitis bacteriana prolongada (23%), sndrome de tos
vinculado con la va area superior (20%) y enfermedad
por refujo gastroesofgico (5%).
33
Estas diferencias en
resultados refejan variaciones en edad y en poblaciones
estudiadas (Cuadro 3).
Bronquitis bacteriana prolongada
Esta tos es crnica, productiva, con resultado positivo del
lavado broncoalveolar, escasamente caracterizada, sub-
diagnosticada y con frecuencia confundida con asma;
37

su tratamiento es con antibiticos. La broncoscopia
tpicamente revela una respuesta infamatoria neutro-
flica de la va area y funcin inmunitaria adaptativa
normal.
38
Los organismos ms comnmente implicados
son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae
y Moraxella catarrhalis. Una alternativa razonable para
evitar la broncoscopia invasora es la administracin
de antibiticos como prueba teraputica (por ejemplo,
amoxicilina con clavulanato durante dos semanas);
31
sin
embargo, esto no facilita el diagnstico.
Enfermedad por refujo gastroesofgico
Es comn en recin nacidos, lactantes y nios; se vin-
cula con sntomas respiratorios como la tos, al igual que
las alteraciones en el mecanismo de la deglucin con
aspiracin sin enfermedad por refujo gastroesofgico
en lactantes.
39
Aunque un gran porcentaje de nios con
sntomas respiratorios tienen enfermedad por refujo
gastroesofgico diagnosticada mediante pHmetra eso-
fgica, los sntomas (pirosis, regurgitacin) pueden ser
sutiles, especialmente en los ms pequeos.
40
Persiste la
controversia entre la asociacin especfca de enfermedad
por refujo gastroesofgico y la tos.
41
La respuesta al es-
pesamiento de la frmula y el alimento para lactantes y la
supresin de cido es un indicio de este padecimiento,
42

aunque puede no haber mejora si la tos es concomitante
con refujo no cido detectado por impedanciometra.
43

En estudios comparativos se ha encontrado que el
contenido cido del refujo no es el nico mediador
responsable de los sntomas, y que la pHmetra intraeso-
fgica no detecta 90% del refujo cuando es fsiolgico
o no cido, por lo que los resultados normales de estas
prueba no descartan a la ERGE como causal de sntomas
respiratorios. Hace poco, Bingol Boz y col.
44
demostra-
ron la utilidad y mayor sensibilidad de la gammagrafa
(mtodo no invasor) para detectar refujo gastroesofgico
en pediatra, en una prueba que incluy a 72 nios con
tos crnica de origen desconocido (una vez descartadas
causas estructurales, congnitas, hereditarias, neurolgi-
cas y respiratorias crnicas). Del total de pacientes, 65
con edad media de 10.3 aos y enfermedad por refujo
gastroesofgico, segn la gammagrafa con tecnecio
99m, mostraron correlacin positiva entre el nmero de
episodios de refujo y tos, misma que disminuy signi-
fcativamente con tratamiento antirrefujo administrado
durante dos meses: procinticos, inhibidores de bomba de
protones y alginato sdico.
44
La gammagrafa se realiza
en una hora, es sencilla y tiene mayor sensibilidad que
la pHmetra de 24 horas para detectar refujo con pH
normal o no cido.
44
La impedanciometra intraluminal
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es ms compleja, costosa y necesita valorarse durante
24 horas. Los diagnsticos de enfermedad por refujo
gastroesofgico o asma no son mutuamente excluyentes,
sobre todo en nios mayores.
40,45
Los sntomas respira-
torios pueden deberse al refujo aspirado hacia las vas
respiratorias o ser secundario al refejo vagal en el tercio
inferior del esfago.
10,44
Sndrome de tos habitual (tos psicognica)
Es importante reconocer la tos habitual y otros problemas
respiratorios, como la disfuncin de cuerdas vocales,
46

la hiperventilacin y la disnea asociada con problemas
larngeos.
46
La tos habitual puede confundirse con asma,
sndrome de tos vinculado con la va area superior o con
alguna causa de tos crnica.
45,46
Por lo general, esta tos
es seca, carraspeante, perruna, repetitiva, intermitente y
muy frecuente durante el da. Su sonido es muy molesto;
el nio parece no alterarse (la belle indiference), pese a
que inquieta a padres, maestros y cuidadores, y altera la
dinmica escolar y social. De manera caracterstica, se
aprecia mejora signifcativa cuando el nio se distrae
o se queda dormido. La tos suele ser reproducida al
solicitarlo. Suele manifestarse despus de una infeccin
de la va respiratoria superior, con un inicio corto de tos
productiva seguido de tos caracterstica. La frecuencia de
problemas psicosomticos o psicolgicos reportados en
estos pacientes vara ampliamente; aunque pocos sufren
un padecimiento psicolgico severo. La tos habitual
puede ser difcil de diferenciar de los tics (si bien la
vocalizacin caracterstica del sndrome de Tourette no
suele estar presente).
EVALUACIN DE LA TOS CRNICA EN NIOS
En la Figura 1 se muestran algunas recomendaciones.
El tratamiento farmacolgico de prueba se utiliza
Cuadro 3. Estudios prospectivos del origen de la tos en pacientes peditricos
Marchant y col.
31
Khoshoo y col.
32
Asilsoy y col.
33
Poblacin de pacientes 108, cohorte prospectiva referida
a centro peditrico respiratorio
de tercer nivel
40, presentacin consecutiva a
clnica de neumologa peditrica
108, presentacin consecutiva
a clnica por siete meses
Institucin Royal Childrens Hospital, Bris-
bane, Australia
West Jefferson Medical Center,
Nueva Orleans, Estados Unidos
Childrens Hospital and Re-
search Center, Izmir, Turqua
Edad < 18 aos (media, 2.6 aos) Media, 9.3 aos 6-14 aos (media, 8.4 aos)
Defnicin de tos crnica > 3 semanas (duracin media,
6 meses)
> 8 semanas > 4 semanas (duracin media,
4 meses)
Antecedentes personales Tabaquismo en casa: 43%, 62%
edad de inicio de tos < 1 ao;
89% tos productiva
Sin exposicin a humo de tabaco 56% exposicin a tabaco; 52%
tos productiva; 30% anteceden-
te familiar de atopia
Evaluacin Todos: rx de trax, espirometra
en > 6 aos, broncoscopia/BAL
(n: 102) o esputo inducido (n:
4), evaluacin de FQ, IGs, IgE,
anticuerpos vs Mycoplasma y
pertussis. Seleccionados: TCAR
trax, pHmetra
Todos: rx de trax, PFT, broncosco-
pia, reto con metacolina, cloruros en
sudor, pHmetra, impedanciometra,
pruebas de alergia, IGs. Seleccio-
nados: esofagogastroduodenos-
copia, trago de bario, TC sinusal,
TC trax, evaluacin inmunitaria,
prueba de A1AT
Todos: radiografa trax, PFT.
Seleccionados: respuesta a
broncodilatadores, TCAR trax,
broncoscopia/BAL, scintigrafa
gastrointestinal, prueba de
sacarina nasal, cloruros en
sudor, IGs, PPD, anticuerpos
vs Mycoplasma
Hallazgos BBP 40%, resolucin natural
22%, bronquiectasias 6%, asma
4%, UACS 3%, ERGE 3%, habi-
tual 1%, idioptica 5%, causas
mltiples 55%
ERGE 28%, UACS 23% (alergia),
asma 13%, idioptica 10%, infec-
cin 5%, aspiracin 3%, causas
mltiples 20%
Asma 25%, BBP 23%, UACS
20%, ERGE 5%, bronquiecta-
sias 3%, alivio natural 2%, TB/
Mycoplasma 2%, malformacin
congnita 1%, causas mltiples
19%
BAL: lavado broncoalveolar; FQ: fbrosis qustica; TCAR: TC de alta resolucin; PFT: pruebas de funcin pulmonar; A1T1: alfa 1
antitripsina; BBP: bronquitis bacteriana prolongada; UACS: sndrome de tos asociado con va respiratoria superior, rinitis alrgica,
no alrgica, sinusitis; ERGE: enfermedad por refujo gastroesofgico.
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Tos crnica en pediatra
Figura 1. Algoritmo. Evaluacin de tos crnica en nios.
Sntomas y signos de
enfermedad respiratoria?
No
Radiografa de trax,
espirometra anormal?
No
Es la tos caracterstica?

No
S
S
S
Tos no especfca
1. Observar, esperar,
revisar. Generalmente
posinfecciosa.
2. Evaluar:
exposicin al tabaco,
actividad del nio,
preocupacin de los padres
3. Tratar la causa evidente
Evaluar tos
especfca
(Figura 2)
Signos y sntomas
sugieren tos especfca?
Revisar en una a dos semanas
Alivindose
o aliviada
Tos persistente
Discutir opciones con los padres
Tratamiento de prueba
Observar,
esperar, revisar
Tos seca: ICS durante
cuatro semanas
Tos hmeda: antibiticos
durante 15 a 21 das
frecuentemente como modalidad diagnstica, aunque
pueden requerirse ensayos mltiples antes de encontrar
el origen de la tos. Las recomendaciones se basan en la
opinin de expertos, debido a la carencia de estudios
controlados en pediatra.
1,10
La duracin del tratamiento
farmacolgico se fja de forma emprica, y el abandono
prematuro del mismo puede impedir la resolucin de la
tos. Los nios con tos productiva prolongada debern
tratarse inicialmente con antibiticos por la posibilidad
de que se trate de bronquitis bacteriana prolongada o si-
nusitis crnica. Con frecuencia se observa tos productiva
recurrente en la sinusitis tratada de manera inadecuada.
En los nios con tos seca, una prueba teraputica con
corticoesteroides inhalados pone en evidencia la posible
existencia de asma. Las pruebas diagnsticas son tiles
en pacientes cuya historia clnica y examen fsico no
revelan claramente el diagnstico, as como en sujetos
con tos crnica especfca (Figura 2).
1
Tambin se re-
comienda referir al enfermo con el inmunoalerglogo o
especialista en vas respiratorias (Figura 2).
1
Debe hacerse una placa de trax a todos los nios con
tos crnica. La TC de trax sin contraste es un requi-
sito para confrmar el diagnstico de bronquiectasias o
enfermedad pulmonar intersticial.
1,10
En pacientes con
sntomas concomitantes persistentes de la va area
superior, la TC de senos paranasales permite descartar
enfermedad sinusal;
47
sin embargo, hay que tener en
cuenta que pueden observarse alteraciones en nios
asintomticos.
48
Mediante la rinofaringolaringoscopia
fexible diagnstica puede evaluarse la enfermedad
rinosinusal u obstructiva, el crecimiento adenoideo
o amigdalino, algn padecimiento en la orofaringe y
la laringe (orgnica o funcional) y alteraciones en la
deglucin.
46,49-52
La espirometra puede realizarse en la mayora de
los nios mayores de seis aos y en algunos mayores
de tres aos con previo adiestramiento.
23
La obstruc-
cin reversible de la va area (>12% de mejora en
FEV
1
) mostrada por espirometra con administracin
de broncodilatador sugiere el diagnstico de asma. Si
Revista Alergia Mxico Volumen 57, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010 142
Sacre Hazouri JA
los resultados de la espirometra son normales, habr
que realizar exmenes ms avanzados para confrmar
el diagnstico. Se puede valorar la hiperreactividad
bronquial con prueba de provocacin con metacolina;
no obstante, los resultados positivos no confrman
necesariamente el diagnstico de asma o la reaccin
al tratamiento. En los pacientes con funcin pulmo-
nar anormal que no responden a broncodilatadores
o corticoesteroides inhalados deber descartarse la
posibilidad de bronquiectasias, aspiracin, enfermedad
pulmonar intersticial, infeccin crnica, anormalidades
estructurales de la va area, padecimientos cardiacos
y enfermedad por refujo gastroesofgico.
Es posible califcar el grado de infamacin de la
va area a travs de la prueba de esputo inducido.
El hallazgo de menos de 2% de eosinflos permite
diagnosticar asma y predecir una mejor respuesta a los
corticoesteroides inhalados.
53
La medicin de xido
ntrico exhalado (FeNO) es muy til cuando es normal.
Interconsulta con especialista en
inmunologa clnica y alergia-
enfermedades respiratorias
Figura 2. Evaluacin de tos crnica especfca en nios. FeNO: xido ntrico exhalado.
Tos especfca
S
Asma:
confrmar con cuatro semanas
de tratamiento con IC
Obstruccin reversible de la va area o
elevacin de FeNO
No
Valorar factores de riesgo de:
Bronquiectasias
Neumona recurrente
Aspiracin
Infecciones crnicas o menos comunes
Anormalidades de la va area
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades pulmonares menos frecuentes
(fbrosis qustica)
Enfermedad cardiaca
En adultos jvenes, los valores superiores a 19 ppb apo-
yan el diagnstico de asma;
54
en nios se han reportado
resultados similares. El xido ntrico exhalado puede
predecir la respuesta a los corticoesteroides inhalados
en adultos con tos crnica.
55
En los nios, la tos crnica
sin historia clnica de sibilancias, obstruccin reversible
de la va area o marcadores elevados de infamacin
puede descartar el diagnstico de asma.
Deben realizarse estudios de laboratorio comple-
mentarios para descartar enfermedades infecciosas,
fbrosis qustica e inmunodefciencias. La determinacin
cuantitativa de inmunoglobulinas y la valoracin cuan-
titativa y funcional de subclases de inmunoglobulinas
debern considerarse en nios con tos crnica persistente
secundaria a infecciones bacterianas recurrentes. Con
la broncoscopia fexible pueden detectarse alteraciones
de la va area, infeccin crnica o aspiracin con o sin
cuerpo extrao; sin embargo, no se ha demostrado su
utilidad en adultos con tos crnica.
56
143 Revista Alergia Mxico Volumen 57, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crnica en pediatra
TRATAMIENTO DE LA TOS EN PEDIATRA
Medicamentos antitusivos sin prescripcin
(denominados OTC)
Los informes de nios destacan que los medicamentos sin
prescripcin contra la tos y los resfriados poseen poca o
nula efcacia clnica.
57
La Academia Americana de Pediatra
sugiere evitar el dextrometorfano (as como la codena)
para el tratamiento de cualquier tipo de tos.
58
Estos medi-
camentos se han vinculado con morbilidad signifcativa
y raramente con mortalidad asociada con su ingestin
accidental o intencional.
6,7
Tratamiento contra el asma
Para el manejo de la tos asmtica se siguen las guas
publicadas basadas en la edad del paciente.
59
Es impor-
tante, sin embargo, que se haya establecido claramente el
diagnstico de asma, ya que no hay estudios que apoyen
la administracin emprica de broncodilatadores b2 adre-
nrgicos, anticolinrgicos, teoflina o modifcadores de
leucotrienos contra la tos crnica no especfca en nios.
23

Se recomienda hacer una prueba teraputica con corticoes-
teroides inhalados en nios con tos crnica, seca y aislada,
por la posibilidad de que se trate de asma, a dosis mode-
radas (200 a 400 mcg/da de futicasona, 400 a 800 mcg/
da de budesonida o equivalente); el uso de espaciadores
o nebulizadores depender de la edad y habilidades de los
pacientes. El tiempo sugerido de tratamiento vara de dos a
doce semanas, si bien la mayora de los enfermos responde
en las primeras cuatro semanas. La existencia de ms de
una causa de tos puede retardar la reaccin al tratamiento
si no se tratan apropiadamente. Ser importante revalorar
de manera peridica la teraputica y suspenderla en caso
de no haber respuesta. Por s misma, dicha respuesta no
confrma el diagnstico de asma. Se ha demostrado que los
broncodilatadores anticolinrgicos con o sin b2 agonistas
ejercen un ligero efecto positivo en la tos posinfecciosa.
60
Tratamiento contra la tos causada por enfermedades
de la va area superior
Los padecimientos de la va area superior que pueden
provocar tos son: rinitis alrgica, rinitis no alrgica y si-
nusitis, aunque tambin se ha vinculado con la hipertrofa
adenoidea y amigdalina en nios.
45,50-52
A diferencia del
efecto que ejercen en los adultos, en los nios los antihis-
tamnicos (solos o combinados con descongestionantes,
dextrometorfano o codena) no afectan la duracin ni la
intensidad de la tos aguda, incluso parecen no aliviar la tos
aguda nocturna ni los problemas del sueo relacionados.
61

Las guas norteamericanas sobre tos en adultos (ACCP)
recomiendan el tratamiento con un antihistamnico de
primera generacin, como la dexbromofeniramina, dado
que los de segunda generacin no son efcaces.
Morice y col.
62
reportaron que la dexbromofenira-
mina, a diferencia de otros antihistamnicos, bloquea
el receptor de capsaicina llamado potencial transitorio
vanilloide 1 (TRPV1), y es un receptor putativo de
tos. Esto es probablemente lo que induce sus efectos
antitusivos, ms que cualquier propiedad antihistam-
nica; por tal razn, es errneo suponer que la respuesta
a la dexbromofeniramina fundamenta el diagnstico
de enfermedad de la va area superior. En realidad,
este medicamento alivia varios tipos de tos a travs de
su efecto en TRPV1.
62
Algunos reportes destacan la
disminucin de los accesos de tos en nios con rinitis
alrgica tras la administracin de cetirizina, terfenadina
y corticoesteroides intranasales como mometasona.
63-65
Tratamiento contra la enfermedad por refujo
gastroesofgico
Si bien los metanlisis realizados no demuestran que
el tratamiento contra la enfermedad por refujo gas-
troesofgico en la tos crnica no especfca en nios y
adultos sea efcaz,
41
varios estudios recientes revelan
lo contrario.
1,8,44
Algunos tratamientos tiles contra
la enfermedad por refujo gastroesofgico en nios
incluyen inhibidores de la bomba de protones, agentes
procinticos, antagonistas H2 y alginato sdico.
1,8,44
En
estudios en adultos, la respuesta de la tos y otras manifes-
taciones extraesofgicas al tratamiento puede ocurrir en
ocho a doce semanas.
23
Cada vez con mayor frecuencia
se reconoce la importancia del refujo no cido que no
responde al tratamiento convencional supresor de cido
en la enfermedad por refujo gastroesofgico.
Antimicrobianos
Los antibiticos no tienen efectos en la tos aguda provo-
cada por infecciones virales.
66
En casos de rinosinusitis
purulenta persistente o infeccin rinosinusal cuyos sn-
tomas se prolongan ms de 10 das, se ha demostrado
Revista Alergia Mxico Volumen 57, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010 144
Sacre Hazouri JA
que los antibiticos disminuyen la duracin de la tos.
67

Tambin se indican en lactantes y preescolares con
bronquitis bacteriana prolongada.
Tratamiento contra el sndrome de tos habitual
Se han recomendado varias modalidades de tratamiento,
como la autohipnosis, la retroalimentacin y la terapia de su-
gestin, la cual ha inducido el cese de la tos en 15 minutos.
68-70
Estas modalidades debern efectuarlas mdicos califcados.
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