REPUBLICA FRANCESA

SOLICITUD DE VISADO DE LARGA ESTANCIA

Impreso gratuito

FOTOGRAFIA DE IDENTIDAD

SELLO DEL CONSULADO

TALON DE RESGUARDO

1. Apellidos 2. Apellidos anteriores 3. Nombre(s) 4. Fecha de nacimiento (da-mes-ao) 5. Lugar de nacimiento 6. Pas de nacimiento 8. Sexo Masculino 9. Estado civil Soltero 7. Nacionalidad actual

Parte reservada para la Administracin Date d'introduction de la demande :

Numro de la demande :

Nacionalidad de nacimiento si difiere de la actual

Agent(s) traitant la demande :

Femenino

Casado

Separado

Divorciado

Viudo

Otro (especifquese) 10. Para los menores de edad: apellidos, nombre, direccin (si difiere de la del solicitante) y nacionalidad de la persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal
Remarques

11. Nmero de documento nacional de identidad, si procede 12. Tipo de documento de viaje Pasaporte diplomtico Pasaporte oficial Pasaporte ordinario 13. Nmero de documento de viaje: Pasaporte de servicio Pasaporte especial Otro documento de viaje (especifquese):

. 14. Fecha de expedicin (dd/mm/aa) 15. Vlido hasta (dd/mm/aa) 16. Expedido por

17. Domicilio (n , calle, ciudad, cdigo postal, pa s)

18. Direccin de correo electrnico

19. Nmero(s) de telfono

20. Si es residente en un pas distinto del pas de nacionalidad actual, indique: N de permiso de residencia Fecha de expedicin Vlido hasta

21. Actividad profesional actual 22. Empleador (nombre, direccin, correo electrnico, n de telfono) - Para los estudiantes: nombre y direccin del centro docente
DECISION DU POSTE

23. Solicito un visado por los siguientes motivos: Actividad profesional Establecimiento familiar Destino oficial Estudios Prcticas de formacin Matrimonio Motivos mdicos

Date :

Establecimento privado / Visitante

Visado de vuelta

ACCORD REFUS

Otro (especifquese) :

24. Nombre, direccin, correo postal y n de telfo no del empleador en Francia / centro de acogida / familiar que le invita,etc

25. Cul ser su direccin durante su estancia en Francia?

26. Fecha de entrada prevista en el territorio francs o en el espacio de Schengen en caso de trnsito (da-mes-ao)

27. Duraccin prevista de la estancia en Francia Entre 3 y 6 meses Entre 6 meses y un ao Superior a un ao

28. Si cuenta realizar la estancia con miembros de su familia, indique: Parentesco Apellidos, nombre(s) Fecha nacimiento (dd/mm/aa) Nacionalidad

29. Medios de subsistencia en Francia

Tiene usted una beca?

SI

NO

Indique el nombre, la dirreccin, el correo electrnico, el telfono del organismo y el importe de la beca

30. Cubrirn su gastos varias personas en Francia? Indique sus nombres, nacionalidad, parentesco, direccin, correo electrnico y telfono

SI

NO

31. Tiene Tiene familiares familiare que residen en Francia? francia? Indique sus nombres, nacionalidad, parentesco, direccin, correo electrnico y telfono

SI

NO

32. Ha residido ya en Francia ms de tres meses consecutivos? Indique la(s) fecha(s) y los motivos

SI

NO

En qu direccin?

Tengo conocimiento de lo siguiente y consiento en ello: la recogida de los datos que se exigen en el presente impreso, la toma de mi fotografa y, si procede, de mis impresiones dactilares, son obligatorias para el examen de la solicitud de visado. Los datos personales que me conciernen y que figuran en el impreso de solicitud de visado, as como mis impresiones dactilares y mi fotografa, se comunicarn a las autoridades francesas competentes y sern tratados por dichas autoridades a efectos de la decisin sobre mi solicitud de visado.

Estos datos, as como la decisin que se adopte sobre mi solicitud o una decisin relativa a la anulacin o revocacin de un visado expedido se introducirn y se almacenarn en la base francesa de datos biomtricos VISABIO durante un perodo mximo de cinco aos, y estarn accesibles a las autoridades competentes para otorgar visados y realizar controles de los visados en las fronteras exteriores; a las autoridades nacionales de inmigracin y asilo a efectos de verificar si se cumplen las condiciones para la entrada y estancia legales en el territorio de Francia, para identificar a las personas que no cumplen o han dejado de cumplir estas condiciones. En determinadas condiciones, tambin podrn consultar los datos las autoridades francesas designadas y Europol con el fin de evitar, descubrir e investigar delitos de terrorismo y otros delitos graves. La autoridad francesa es competente para el tratamiento de los datos [()]. Por aplicacin de la Ley n 78-17 de 6 de enero de 1978 de Informtica y Libertades, tengo conocimiento de mi derecho a que el Estado francs me comunique los datos que me conciernen y que estn registrados en la base VISABIO, y de mi derecho a pedir que dichos datos se rectifiquen si son errneos o, si procede, que se borren slo si procesados de forma ilegal. Dicho derecho de acceso y rectificacin se ejercer ante la autoridad consular. La Comisin Nacional de Informtica y Libertades - 8, rue Vivienne - 75083 Paris Cedex 02 , podr intervenir si tengo el propsito de impugnar las condiciones de proteccin de mis datos personales. Tengo conocimiento de que si mi solicitud es incompleta corro el riesgo de que la autoridad consular me deniegue el visado, y que sta podr retener mi pasaporte mientras se tramite mi solicitud. Declaro que, de mi leal entender, todas las informaciones que he comunicado son correctas y completas. Tengo conocimiento de que toda declaracin falsa podr ser motivo de denegacin de mi solicitud o de anulacin del visado concedido y podr dar lugar a actuaciones judiciales contra mi persona con arreglo al derecho francs.

Me comprometo a abandonar el territorio francs antes de que expire el visado que se me conceda si no obtengo el derecho de residir en Francia a partir de dicha fecha,

Lugar y fecha

Firma (para los menores de edad, firma de la persona que ejerce la patria potestad / del tutor legal)