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MANEJO DE LAS HERIDAS

Vet. Ayudante Del Sole Mara Jos

Clasificacin de las heridas

Las heridas se clasifican segn la contaminacin y el riesgo de infeccin en: limpias limpias contaminadas contaminadas sucias infectadas

Una herida limpia es aquella que se origina en forma quirrgica, bajo condiciones aspticas, con trauma tisular mnimo y exposicin a microorganismos estrictamente controlada. Un ejemplo de este tipo de heridas es aquella creada para la reseccin de una neoplasia. Sin embargo, a la mayora de las heridas que se asocian con cierto grado de traumatismo de la piel se las considera contaminadas o infectadas.

Heridas contaminadas/infectadas
Las heridas contaminadas y las infectadas se producen por varios tipos de traumas. En general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la injuria es corto, los tejidos han sido daados e inoculados con microorganismos que an no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado. Una herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por inflamacin, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada a neutrofilia en los ltimos estadios de la infeccin. El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada vara segn el tipo, la extensin y la irrigacin del tejido traumatizado; el nmero y la patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; as como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro de un perro de granja se infectar ms rpido que una laceracin limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento.

Procedimientos preliminares
Los procedimientos preliminares son maniobras mediante las que se protege a la herida durante el transporte a la veterinaria, se realiza la evaluacin para la terapia antimicrobiana y se la protege durante la preparacin del rea adyacente.

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Manejo de la herida durante el traslado del paciente. La realizacin de un vendaje oclusivo con una gasa seca o un vendaje firme improvisado con una tela limpia protege a la herida y previene una mayor contaminacin, a su vez detiene la hemorragia. Se deben tomar las precauciones necesarias como para asegurar que todas las cavidades de la herida se encuentran taponadas para contribuir en la hemostasia. En presencia de fracturas abiertas, se debe colocar un entablillado sin empujar los fragmentos seos hacia el interior de la herida. Esto es de especial importancia en fracturas de huesos largos distales al codo o a la rodilla para impedir dao adicional a los tejidos blandos y evitar la diseminacin de la contaminacin sea a las estructuras ms profundas. Evaluacin y tratamiento antimicrobiano. El antibitico sistmico seleccionado deber ser efectivo contra las bacterias que se esperan encontrar en la superficie de la herida (por ejemplo: estafilococos, estreptococos y Escherichia coli). En las heridas por mordedura, la Pasteurella spp. es un microorganismo que se encuentra con frecuencia. En las heridas profundas y en aquellas que muestran gran severidad, la realizacin de una tincin de Gram en una impronta es til para evaluar la poblacin bacteriana predominante en las de tipo infectadas y puede ayudar a decidir qu antibitico sistmico utilizar en una primera instancia. El resultado del cultivo y antibiograma puede modificar ms tarde el antibitico utilizado. Proteccin de la herida y preparacin del rea adyacente. La proteccin de la herida consiste en cubrirla con una gasa estril humedecida y llenar su cavidad con un gel lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por medio de pinzas de campo o una sutura continua. En forma preventiva, antes de preparar el rea adyacente a una herida de la cabeza, se debe colocar un ungento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la crnea y la conjuntiva. Asimismo, si el animal est cubierto por suciedad y desechos, se lo debe baar. Se realiza la tricotoma de un rea amplia alrededor de la herida (preferentemente en presencia de un sistema de succin por vaco). El pelo de los bordes de la herida se recorta con tijeras, sumergidas previamente en vaselina o agua, de forma tal que los pelos queden adheridos a sus hojas y no caigan sobre la herida. Idealmente, contar con un par de hojas de afeitar desinfectadas para la preparacin del rea adyacente que impida la contaminacin del sitio quirrgico elegido. Luego, se reemplazan las torundas de gasa o el gel y se lava la piel con un antisptico quirrgico, de la misma forma que cuando se prepara una zona cutnea para ciruga. La solucin se debe mantener por fuera de la herida, aun cuando est cubierta por torundas o gel. Estos ltimos se extraen inmediatamente antes del desbridamiento quirrgico. Finalmente, se colocan los paos de campo dejando el espacio suficiente como para extender la incisin, si resultase necesario.

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Ventajas y desventajas. La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo presin para el traslado del animal puede ser ms segura que la aplicacin de un torniquete. Si ste no se coloca con la suficiente presin puede provocar una hemostasia inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un dao neurovascular. La aplicacin de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se prepara el rea adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia.

Analgesia y anestesia
Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia regional o local. Si el animal se encuentra en buen estado, es un candidato para la anestesia general; de otra forma se utilizar la analgesia local o regional. En general, esta ltima se utiliza en los pacientes de alto riesgo anestsico debido a las alteraciones inducidas por el traumatismo que provoc la herida.

Tcnica
Antes del lavado y manipulacin de cuerpos extraos puede ser de utilidad lavar la herida con una solucin de lidocana al 2% o colocar una torunda embebida y dejarla durante 1 a 2 minutos. La analgesia local y regional con frecuencia se utilizan en combinacin con neuroleptoanalgesia; el tranquilizante aquieta al animal y el analgsico ayuda a controlar el dolor. Se inyecta lidocana al 1 o 2% sin agentes vasoconstrictores (la epinefrina puede causar necrosis tisular en los bordes de la herida, afectar adversamente a las defensas de los tejidos y potenciar la infeccin) a travs de la piel intacta adyacente a la herida en forma paralela a sus bordes, utilizando una aguja calibre 23-25. La lidocana no se debe aplicar a travs de la herida. El bloqueo en anillo de un miembro proximal al rea lesionada es una tcnica simple y efectiva para inducir analgesia y efectuar un desbridamiento completo. Utilizando una aguja calibre 23-25 se infiltra un agente analgsico en los tejidos proximales a la herida, desde la piel hasta el hueso, rodeando todo el miembro.

Desbridamiento
Desbridamiento estatificado. El desbridamiento en estratos consiste en la eliminacin

de tejidos desvitalizados desde la superficie de la herida hacia su profundidad. Esta tcnica se utiliza para las lesiones de los miembros y garras, y en otras reas en donde la conservacin de tejidos para la reconstruccin es importante.
Tcnica. Durante el desbridamiento se deben eliminar los tejidos desvitalizados, contaminados e infectados y los cuerpos extraos, se debe obtener una adecuada

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hemostasia, lavar la herida con una gran cantidad de solucin y drenar los espacios muertos. Asimismo, se debe evitar efectuar una presin prolongada y desgarro por el uso de separadores, realizar ligaduras masivas que provoquen grandes porciones necrticas de tejido distal a la ligadura, efectuar electrocoagulacin que provoque tapones de tejido necrtico y extensa exploracin que separe planos tisulares y rompa barreras naturales contra la diseminacin de la infeccin. Para ayudar a proteger la herida de una contaminacin iatrognica se debern utilizar guantes y barbijo. Tambin es ideal trabajar con ms de una caja de instrumental para evitar reintroducir material contaminado en la herida que se vuelve cada vez ms limpia a medida que avanza el desbridamiento. De esta manera, se deber considerar la esterilizacin fra del instrumental en solucin antisptica entre uso y uso y posterior enjuague con solucin salina, antes de emplearlo para eliminar la solucin germicida. Cabe considerar que no es esencial para un buen desbridamiento provocar hemorragia de los tejidos. La hemorragia capilar se puede controlar por medio de compresin y trombina tpica. Se puede considerar el uso de un electrocauterio de punta fina; sin embargo, se debe evitar chamuscar el tejido. Si se utilizan ligaduras se prefiere material sinttico absorbible 4/0. Durante el desbridamiento, la herida se lava con gran cantidad de solucin hasta eliminar todas las sustancias extraas. Estas soluciones se pueden aplicar a presin por medio de una jeringa de 30 ml con una aguja calibre 18. De la misma manera, el recipiente que contiene la solucin de lavaje se puede conectar a un equipo de administracin intravenosa agregando una vlvula de tres vas, a la que se unen la jeringa y la aguja. A1 girar la llave de la vlvula, la jeringa se llena y se vaca alternativamente. En ocasiones se realizan desbridamientos por estadios, se elimina el tejido no vital y se deja el tejido viable y el dudoso. Se venda la herida y al cambiar este vendaje se elimina cualquier porcin de tejido que de sospechoso se haya transformado en no vital. Cuando la escisin puede comprometer estructuras vitales o cuando se necesita extraer pequeas cantidades de tejido necrtico y desechos luego del desbridamiento quirrgico, se puede utilizar junto con los vendajes, un agente enzimtico como adyuvante. Tambin se pueden utilizar los vendajes hmedo a seco o seco a seco (ver seccin Vendajes) para terminar con el desbridamiento de la herida. Debido a que algunas heridas son grandes, presentan gran cantidad de tejido daado y estn contaminadas o infectadas, se permite que curen como abiertas por contraccin y epitelizacin. En otros casos, se las deja abiertas hasta que su estado permita realizar una sutura. Ventajas y desventajas. El desbridamiento por estratos tiene la ventaja de la selectividad durante el procedimiento conservando tejido que puede ser utilizado durante la sntesis. Si la herida se trata en forma abierta, con cada cambio de vendaje se reevala el tejido

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sospechoso y de ser necesario, se lo desbrida (por estadios). Si el desbridamiento inicial es demasiado agresivo, el tejido sospechoso que se elimina tal vez hubiese podido recuperarse y utilizarse para la reconstruccin posterior. Desbridamiento en bloque. Consiste en la escisin completa de la herida sin ingresar

en su cavidad. Est indica en heridas infectadas en las que el paciente an no muestra signos de infeccin sistmica. Permite eliminar el tejido infectado sin romper las barreras que se han formado alrededor de la herida, a los efectos de prevenir la septicemia.
La tcnica slo se debe utilizar en reas donde hay suficiente cantidad de tejido como para permitir la eliminacin en bloque. En estas zonas no deben existir vasos vitales, nervios o tendones. Tcnica. La cavidad de la herida se rellena con gasa y se colocan varios puntos que afronten los bordes de la herida. Esta ltima se trata como un tumor (imaginando que la gasa y el tejido infectado adyacente es la masa tumoral). La masa se escinde con un margen de tejido normal de forma tal que la gasa nunca quede expuesta. Una tcnica alternativa es colorear los tejidos de la herida con azul de metileno. Luego se la diseca con un borde de tejido normal, de manera de no exponer tejido teido durante la diseccin. Despus de eliminar los tejidos lesionados, los sanos remanentes se consideran como una herida limpia y se la sutura con el previo cambio de guantes e instrumental. Ventajas y desventajas. El desbridamiento en bloque es una manera simple de extraer todos los tejidos contaminados y daados. Sin embargo, la tcnica requiere la eliminacin de gran cantidad de tejido y deja un gran defecto para suturar. Adems, las reas del cuerpo donde se puede utilizar son limitadas.

Heridas abiertas
Debido a que algunas heridas son grandes, tienen una gran cantidad de tejido daado y estn contaminadas o infectadas se permite que curen por completo por contraccin y epitelizacin (curacin o cierre por segunda intencin). Tcnicas. Para determinar en que grado se puede contraer una herida se toman sus bordes con una pinza y mediante traccin suave se los empuja en un intento de coaptarlos. Cualquier deformidad o defecto producido por esta maniobra, como una flexin articular o la distorsin de alguna estructura adyacente, es probable que permanezca si se permite que la herida cure por contraccin. En perros y gatos, las heridas que se ubican en zonas donde existe abundante piel asentada sobre msculo cutneo, con fijacin laxa a las estructuras subyacentes, por lo general curan

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de forma completa por contraccin y no requieren un manejo especial. Aun heridas corporales muy grandes pueden curar por contraccin sin interferencia con la funcin mecnica de las estructuras subyacentes. Sin embargo, la cicatrizacin de algunas heridas grandes por este mecanismo puede causar ciertas alteraciones que requieren un manejo especial bajo la forma de tcnicas de ciruga reconstructiva. Ventajas y desventajas. La cicatrizacin por segunda intencin tiene la ventaja de permitir un desbridamiento progresivo de los tejidos en los estadios iniciales, asegurndose que slo se eliminar el tejido desvitalizado. Adems las heridas abiertas proveen un ptimo drenaje. El tiempo necesario para que grandes soluciones de continuidad curen por medio de esta tcnica puede ser prolongado, as como el vendaje y la medicacin elevar los costos del tratamiento. Adems, las heridas grandes abiertas pueden permitir la prdida de una considerable cantidad de lquido, electrlitos y protenas a medida que progresa la cicatrizacin. Cuando las heridas grandes cicatrizan como heridas abiertas y se encuentran cerca de la superficie de flexin de una articulacin en la porcin proximal o distal de los miembros, se puede formar una membrana cutnea tirante o un tejido fibroso que cruce la superficie flexora, limite los movimientos de extensin y requiera una ciruga reconstructiva para corregir la alteracin. La cicatrizacin por segunda intencin de las heridas grandes cercanas a los orificios corporales puede provocar su estenosis. Aquellas que se encuentran en los miembros donde la movilidad de los tejidos adyacentes no es suficiente como para permitir que la cicatrizacin se realice en su totalidad por contraccin, pueden hacerlo mediante la epitelizacin. Sin embargo, el epitelio se traumatiza con facilidad y adems, algunas reas pueden no epitelizar. El manejo posterior de estas heridas puede requerir la realizacin de un injerto para proveer un tejido viable durante ms tiempo.