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Medicina Veterinaria. Diagnostico y Manejo de La Peritonitis Septica en Perros y Gatos

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DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA PERITONITIS SEPTICA EN PERROS Y GATOS

Fernando Elías Gómez – Med. Vet. FCV – UNLP. Becario de Laboratorio Zoovet.

INTRODUCCION La peritonitis es un estado patológico complejo y grave que causa numerosas alteraciones fisiopatológicas en múltiples órganos que pueden causar la muerte. La lesión peritoneal desencadena diversas respuestas fisiológicas destinadas a controlar al irritante peritoneal, para tratar de localizarlo con fibrina y que no se generalice. Estas respuestas son beneficiosas al comienzo, pero a medida que progresan pueden producir efectos adversos. El tratamiento debe dirigirse a la causa de la peritonitis y a prevenir las respuestas fisiopatológicas resultantes. Para eliminar la causa, facilitar el lavado abdominal y poder establecer el drenaje, siempre se indica la intervención quirúrgica. FISIOLOGÍA PERITONEAL

Cavidad peritoneal La cavidad peritoneal es el espacio extravascular preformado más grande del cuerpo; es solo una cavidad potencial, ya que las paredes de las vísceras están separadas por una delgada capa de líquido seroso secretado por la membrana que actúa como lubricante. El peritoneo es una membrana delgada serosa, que recubre la cavidad abdominal, parte de la cavidad pélvica y en mayor o menor extensión, las vísceras contenidas en ellas. Esta membrana está recubierta por una capa superficial única de células mesoteliales. Sobre la parte ventral de la superficie visceral diafragmática se encuentran vasos linfáticos especiales por debajo de la membrana mesotelial. Los espacios pequeños entre las células mesoteliales, conocidos como estomas o estomátas, actúan como canales para el drenaje linfático desde la cavidad peritoneal. El diafragma actúa como un sistema de bombeo a través de su contracción y relajación determinando el drenaje de estos vasos linfáticos hacia el conducto torácico. El peritoneo constituye una barrera bidireccional ante la difusión de agua y sustancias de bajo peso molecular.

Líquido peritoneal El líquido peritoneal se produce y reabsorbe en forma constante y provee lubricación para el movimiento de los órganos abdominales dentro de la cavidad peritoneal. Si bien este líquido posee propiedades antibacterianas mínimas, contiene fibronectina, una proteína que opsoniza las bacterias. El líquido peritoneal normal no contiene fibrinógeno y por ello no coagula.

Absorción de partículas y microorganismos El material en partículas presente en la cavidad peritoneal es absorbido por los canales linfáticos diafragmáticos que drenan a través de varias series de ganglios linfáticos y se vacían dentro del conducto torácico. Las bacterias y los eritrocitos son depurados rápidamente de la cavidad peritoneal, actuando como un mecanismo de lavado que la mantiene limpia.

Circulación intraperitoneal Tanto el líquido como las partículas intraperitoneales se mueven a lo largo de una vía definida en los perros (la circulación va de caudal a craneal, haciendo un círculo hacia el diafragma, tardando aproximadamente 15 minutos en hacerlo. O sea que cuando ocurre un accidente el contaminante recircula rápidamente). La circulación intraperitoneal de un contaminante parece estar influenciada por el movimiento diafragmático, la fuerza de gravedad, el sitio de origen y las características del contaminante (un contaminante originado en la porción craneal de la cavidad peritoneal se dispersa a través del peritoneo en un lapso de 15 minutos, mientras que la dispersión completa de un contaminante originado en la porción caudal demora cerca de 1 hora). La mayor viscosidad del contaminante también reducirá su velocidad de dispersión.

Lesión y cicatrización peritoneal El mesotelio peritoneal se lesiona con facilidad y sufre daño permanente tras una exposición mínima a aire o solución salina. La regeneración de este epitelio mesotelial es rápida. Horas después de producida la lesión, el defecto se recubre con células redondas originadas a partir de las células mesoteliales circulantes en el líquido peritoneal, que cuando encuentran una solución de continuidad se adhieren a ese sitio, efecto conocido como gota de lluvia. Los defectos peritoneales cicatrizan a la misma velocidad, independientemente del tamaño del defecto original. Ciertas lesiones del peritoneo conducen a la formación de adherencias. El daño del epitelio mesotelial inhibe la liberación normal del activador del plasminógeno por las células mesoteliales, consecuentemente no se dispone de plasmina para degradar la fibrina, esta persiste y provee un armazón para la acumulación de fibroblastos y depósitos de colágeno conduciendo a la formación de las adherencias fibrosas. No se ha establecido por qué algunas lesiones inducen la formación de adherencias y otras no, pero esto podría relacionarse con el tipo de lesión y la anoxia serosa, así como con la presencia del material extraño (la presencia de material extraño dentro de la cavidad peritoneal es una causa constante de formación de adherencias). El peritoneo responde al material extraño de la misma manera que al tejido isquémico, mediante un proceso inflamatorio, con desarrollo de tejido de granulación y, por último, formación de adherencias. La intensidad del proceso inflamatorio y la cantidad de adherencias formadas son directamente proporcionales a la intensidad del estímulo. Para prevenir las adherencias se debe controlar el proceso inflamatorio que conduce a su formación mediante la reducción de la lesión inicial, prevención de la coagulación del exudado fibrinoso, disolución de la fibrina coagulada y contrarrestando la proliferación de fibroblastos. Una técnica quirúrgica correcta que incluya la prevención del daño hístico, hemostasia meticulosa, colocación cuidadosa de las suturas y eliminación completa de detritos contribuirá a reducir la formación ulterior de adherencias.

Etiología de la peritonitis La peritonitis séptica es una inflamación secundaria del peritoneo inducida por bacterias , Se observa mas frecuentemente en perros que en gatos. Ocurre con mayor frecuencia como consecuencia de la contaminación peritoneal, después de la salida de contenidos gastrointestinales. Causas de peritonitis séptica A- Salida del contenido del tracto gastrointestinal Dehiscencia de cirugía intestinal. Perforación por cuerpo extraño. Úlceras gástricas o duodenales perforadas. Rotura de la pared gástrica en la dilatación o vólvulo gástrico. Isquemia intestinal debida a obstrucción o estrangulación. Perforación intestinal en neoplasias. B- Escape del tracto genitourinario.

Rotura de absceso prostáticos. piómetra. C- Traumatismo abdominal penetrante o no penetrante. D- Otras causas: Rotura de absceso hepático. Rotura de vesícula biliar. hernia incisional.

Rotura de Rotura de la vejiga urinaria.

Pancreatitis. Evisceración de una

Clasificación

La peritonitis se puede clasificar en primaria o secundaria, aguda o crónica, localizada o generalizada y aséptica o séptica. La peritonitis primaria (como la peritonitis infecciosa felina) es mucho menos común que la secundaria en los animales. La peritonitis secundaria suele deberse a enfermedad previa o a una lesión aguda que produjo contaminación de la cavidad peritoneal. La contaminación puede ser séptica o aséptica; sin embargo, la peritonitis aséptica o inducida por agentes químicos suele progresar a peritonitis séptica. Fisiopatología La peritonitis o inflamación del peritoneo es inducida por un agente contaminante o irritante. La contaminación peritoneal determina una respuesta inflamatoria en la que se liberan sustancias vasoactivas (histamina, serotonina, etc.) proteasas celulares, endotoxinas y fijación del complemento, que producen una activación del ácido araquidónico y de las plaquetas, favoreciendo agregación plaquetaria. Todo esto produce dilatación vascular peritoneal y aumento de la permeabilidad vascular, lo que permite que se acumulen grandes volúmenes de fluidos isotónicos, junto con electrolitos y proteínas plasmáticas en la cavidad abdominal (suficiente como para producir el deceso del animal por el desplazamiento de liquido hacia el tercer espacio). El líquido rico en proteínas diluye el contaminante, mientras que las células cumplen una función fagocitaria y bactericida. Las bacterias y otras partículas son depuradas con celeridad de la cavidad peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos. Las adherencias fibrinosas aíslan el material contaminado al comienzo y sellan las pequeñas perforaciones en órganos huecos. El epiplón es una estructura importante que contribuye al aislamiento de las bacterias y al sellado de las perforaciones. La inflamación alrededor del intestino induce un estado de íleo que se considera mediado por el sistema nervioso simpático, tras la liberación de catecolaminas. Este estado de parálisis del intestino contribuye a localizar la contaminación porque reduce la velocidad de la circulación intraperitoneal y por lo tanto, la diseminación directa desde el área lesionada. La irritación peritoneal da dolor incrementando la rigidez de la musculatura abdominal, debido a un espasmo reflejo de los músculos locales, lo cual inhibe los movimientos respiratorios y más tarde reduce la circulación intraperitoneal. Estas respuestas iniciales a la contaminación son beneficiosas para el huésped, pero pueden progresar hasta producir efectos perjudiciales. La depuración linfática rápida de las bacterias puede inducir septicemia y la exudación de líquido rico en proteínas y en células puede inducir hipovolemia e hipoproteinemia. El líquido intraperitoneal excesivo supera la capacidad de reabsorción del sistema linfático y permite la permanencia y la proliferación de las bacterias en la cavidad, produciéndose un efecto sinérgico de bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas. La tensión de oxígeno del líquido está reducida y esto inhibe la actividad de los neutrófilos y favorece la proliferación de microorganismos anaerobios. Las bacterias suspendidas en el líquido no son fagocitadas con rapidez porque los neutrófilos funcionan mejor sobre una superficie fija. Las adherencias fibrinosas y todos lo detritus inflamatorios ocluyen los vasos linfáticos diafragmáticos, los que son incapaces de absorber la producción excesiva de líquidos, además las adherencias protegen a las bacterias frente a la acción de los leucocitos y agentes humorales. Las áreas protegidas más tarde forman abscesos y se organizan en adherencias fibrinosas que al cabo de semanas causan obstrucción o estrangulación de los órganos. El íleo promueve el secuestro de grandes cantidades de líquido, electrolitos y gas dentro del intestino y exacerba la hipovolemia. La distensión intestinal favorece la proliferación de bacterias, que potencia los efectos de las endotoxinas y el shock séptico. Las alteraciones cardiovasculares reflejan el estado de hipovolemia y shock endotóxico que conducen a disminución de la irrigación visceral, acidosis metabólica (por glucólisis anaeróbica y producción de ácido láctico); hipercaliemia (por desviación del potasio intracelular hacia el espacio extracelular y por disminución del clearence renal) y eventual hipoxia hística. El incremento del índice metabólico y la pérdida masiva de proteínas hacia la cavidad peritoneal determinan un estado catabólico fulminante en el paciente con peritonitis. La deficiente perfusión puede causar insuficiencia renal, lo que reduce la depuración de los productos tóxicos derivados del metabolismo y del proceso inflamatorio, pudiendo conducir a una falla renal aguda. La peritonitis séptica puede asociarse con coagulación intravascular diseminada (CID) debido a la vasoconstricción periférica, septicemia y hemoconcentración que conducen a un estancamiento de la sangre dentro de la microvasculatura, predisponiendo el desarrollo de CID en el paciente con peritonitis.

Peritonitis química La peritonitis química es el resultado de la presencia de una sustancia no séptica, irritante, dentro de la cavidad peritoneal. El grado de inflamación depende del contaminante químico. La contaminación con bilis produce irritación peritoneal marcada. La presencia de bacterias en la cavidad peritoneal con bilis agrava en gran medida la enfermedad, debido a que las sales biliares potencian la proliferación bacteriana y también reducen la actividad de los neutrófilos, lisa los eritrocitos, y la liberación de hemoglobina favorece este proceso. Los jugos gástricos y las secreciones pancreáticas son más irritantes que la bilis y causan

daño celular inmediato. La orina intraperitoneal puede o no estar contaminada con bacterias al comienzo, de acuerdo con el estado de las vías urinarias antes de la lesión. Si bien la peritonitis urinaria puede producir uremia grave tras la absorción de los componentes de la orina a través del peritoneo, la orina causa una respuesta irritante relativamente menor en la cavidad, siempre que no haya contaminación bacteriana. Los efectos tóxicos del bario son más marcados cuando este agente se combina con el contenido de la bilis que cuando se encuentra solo. La morbilidad y la mortalidad de la peritonitis inducida por bario se relacionan con el volumen de material presente en la cavidad peritoneal. El bario se comporta como cuerpo extraño, lo rodea la fibronectina y luego de 2 a 4 horas no es posible eliminarlo de ninguna manera, debido a que la fibrina lo encapsula. Los agentes de contraste hidrosolubles son menos tóxicos, pero también causan morbilidad elevada en presencia de contaminación bacteriana. Los polvos y otras partículas asociados con la cirugía como pelusas, inducen una reacción inflamatoria intensa. El talco fue sustituido como polvo para guantes por almidón de maíz o de arroz que son menos irritantes. La sangre causa irritación peritoneal mínima por sí misma y se absorbe por completo de la cavidad peritoneal, a menudo en un día, por eso no es conveniente drenarla. Solamente hay que restaurar los fluidos y el resto lo hace el organismo. La sangre peritoneal residual favorece la proliferación bacteriana y también contiene fibrina que puede ocluir los vasos linfáticos diafragmáticos y promover la formación de adherencias fibrosas. Estas adherencias bloquean la depuración linfática de bacterias y las aíslan. La gravedad de la peritonitis causada por derrame gastrointestinal (GI) se relaciona con el sitio del derrame y el tipo de contaminación bacteriana originada en ese sitio. El aparato GI contiene poblaciones bacterianas mixtas, pero la cantidad de bacterias y la prevalencia de especies anaerobias incrementa en dirección distal en el aparato GI. La región distal del aparato GI tiene un mayor número de bacterias y el derrame del contenido de esas regiones se asocia con mortalidad más elevada. En los estadios iniciales de la peritonitis séptica las bacterias aerobias proliferan con rapidez. Con la progresión de la peritonitis, se produce crecimiento sinérgico de bacterias aerobias y anaerobias. Los microorganismos aerobios gramnegativos, en especial E. coli son responsables de la mortalidad temprana, mientras que los anaerobios como Bacteroides fragilis predominan en los estadios más avanzados.

MANEJO DE LA PERITONITIS Diagnóstico Signos clínicos Los signos clínicos de peritonitis son frecuentemente vagos e inespecificos. La historia clínica después de traumatismo abdominal, o cirugía abdominal, puede incluir depresión, dolor abdominal, vómitos, diarrea, melena, anorexia y fiebre. El examen físico puede detectar heridas en la pared abdominal, o distensión abdominal, o ambos. La palpación delicada del abdomen puede demostrar dolor, líquidos abdominales, cuerpo extraño o plicación intestinal, intususcepción, masa abdominal, aumento de la próstata o del útero. La temperatura corporal suele estar elevada, pero a medida que la enfermedad progresa y aparece shock séptico, puede disminuir. Las membranas mucosas pueden ser desde pálidas a hiperémicas y el TLC(tiempo de llenado capilar) es lento, lo que sugiere hipovolemia o shock séptico. Laboratorio Los resultados de las pruebas hematológicas o bioquímicas no son frecuentemente diagnósticos. Los pacientes con peritonitis pueden tener leucocitosis neutrofílica con desvío a la izquierda o leucopenia en los casos agudos. La bioquímica sanguínea puede revelar aumento del NUS(nitrógeno urémico sérico) y de la creatinina debido al compromiso renal hipovolemia y sepsis. Puede haber aumento de bilirubinemia y de las enzimas hepáticas debido a daño hepático o colestasis. Puede verse hipoproteinemia, deshidratación y acidosis metabólica, y en casos graves puede detectarse hiperglucemia o hipoglucemia, que se asocian con tasas de mortalidad elevada. Rayos X La colección liquida en la cavidad abdominal puede verse como una pérdida de la definición normal, o como vidrio esmerilado en las radiografías simples, con falta de contraste de las superficies serosas, que sugiere líquido intraperitoneal libre. La presencia de gas intraperitoneal libre se asocia con ruptura de una víscera hueca, cirugía abdominal previa o, raramente, por heridas abdominales penetrantes. El íleo se pone de manifiesto por asas intestinales dilatadas y ocupadas con gas.

Ecografía La ecografía abdominal puede ser útil para detectar masas del TGI, intususcepción, cuerpos extraños intestinales, abscesos prostáticos, piómetra, abscesos hepáticos o pancreatitis, y por lo tanto se recomienda su realización. Paracentesis abdominal La herramienta más útil para establecer el diagnóstico definitivo de peritonitis es el examen citológico del líquido intraperitoneal. La abdominocentesis se puede realizar con un catéter con agujeros múltiples o el lavado peritoneal diagnostico y citología del líquido recogido puede proporcionar un diagnostico definitivo de peritonitis séptica. Un catéter intravenoso con agujeros laterales o el uso de un catéter de diálisis pediátrico previenen la obstrucción por el omento o la grasa, y aumenta la eficacia de la paracentesis. La precisión diagnóstica puede incrementar en gran medida con el lavado peritoneal. Esta técnica consiste en infundir solución salina en la cavidad peritoneal y “lavar” la cavidad o permitir que la solución salina circule dentro de ella. A continuación, el líquido se recolecta aprovechando el flujo gravitacional y se procede a su examen citológico y químico. Esta técnica puede detectar volúmenes pequeños (<2 ml/kg. de pv) de líquido abdominal. Esta demostrado que la paracentesis abdominal con aguja produjo un 50% de resultados falsos negativos y por lo tanto solo debe usarse si hay grandes volúmenes (>25 ml/kg. pv) en la cavidad abdominal. Los hallazgos del líquido peritoneal que fundamentan la indicación de celiotomía exploratoria comprenden: liquido de lavado turbio, recuento leucocitario elevado (neutrófilos degenerativos), presencia de bacterias intracelulares o libres, heces, fibras vegetales o de carne sugestivas de perforación intestinal, niveles elevados de creatinina o de bilirrubina. Ante cualquier herida penetrante del abdomen hay que realizar una laparotomía exploratoria.

Tratamiento

El tratamiento de la peritonitis se fundamenta en cinco principios importantes. 1. Estabilización del paciente 2. Tratamiento de la infección 3. Localización y corrección de la causa de la peritonitis 4. Drenaje abdominal 5. Cuidados postoperatorios y apoyo nutricional

1. Estabilización del paciente (resucitación con líquidos) Los pacientes con peritonitis generalizada suelen hallarse hipovolémicos debido a la exudación de grandes volúmenes de líquido dentro de la cavidad peritoneal. La fluidoterapia adecuada es muy importante y se debe administrar una solución electrolítica balanceada (ringer lactato) a una velocidad suficiente como para reponer el volumen de sangre del paciente. La tasa de administración de líquidos será dictada por el estado general del paciente pudiendo ser hasta 90 ml /kg de pv en los perros y 45 ml de pv en los gatos, durante la primera hora. En los casos graves de shock hipovolemico, los expansores plasmaticos coloidales pueden reemplazar a los cristaloides. Si el paciente está anémico se debe administrar sangre total. Las alteraciones del equilibrio ácido-básico (predominantemente acidosis) volverán a los limites normales, tan pronto como se restaure el volumen de sangre circulante y no hay necesidad de darle al paciente bicarbonato de sodio. Se puede añadir ClK (20 mEq/l). Como consecuencia de la fluidoterapia puede presentarse hipocaliemia. Si bien la fluidoterapia es el elemento más importante en el tratamiento del shock, la administración de corticoides también puede estar indicada. Los corticoides contribuyen en la preservación de las membranas vasculares y lisosómicas, producen efecto cardíaco inotrópico positivo, dilatación de los esfínteres precapilares e incremento del flujo sanguíneo regional, previenen la isquemia de la mucosa intestinal y reducen la formación de adherencias. Es apropiado usar un glucocorticoide de acción rápida, como succinato sódico de prednisolona por vía intravenosa (IV). La administración de un inhibidor de la ciclooxigenasa como meglumina de flunixina también es beneficiosa para el paciente con peritonitis y en shock endotóxico. La administración de flunixina (1 mg/kg, IV) también ha demostrado bloquear la producción de prostaglandinas nocivas que podrían contribuir a la insuficiencia de múltiples órganos.

2. Tratamiento de la infección (antibioticoterapia)

La antibioticoterapia sistémica debe comenzar tan pronto como se haya establecido el diagnóstico de peritonitis. Debe ser IV, porque si esta hipovolemico no va a tener buena llegada al líquido peritoneal. Al comienzo se debe utilizar una combinación antibiótica empírica que debe consistir en antibióticos bactericidas de amplio espectro que alcancen niveles terapéuticos en el liquido peritoneal, hasta disponer de los resultados del cultivo y el antibiograma. La peritonitis es una infección bacteriana mixta y el tratamiento antibiótico exitoso requiere el uso de agentes efectivos contra la flora bacteriana G +, G -, aeróbica y anaeróbica. La mayor parte de los regímenes antibióticos recomendados consisten en una combinación de un aminoglucósido (actividad contra bacterias aerobias gramnegativas), una penicilina (actividad contra bacterias aerobias y anaerobias grampositivas) y clindamicina o metronidazol (debido a su espectro más amplio de actividad contra bacterias anaerobias). Los antibióticos desarrollados en los últimos años, como las cefalosporinas de tercera generación y las nuevas penicilinas sintéticas, han demostrado ser tan eficaces como los regímenes con múltiples antibióticos en casos de peritonitis aguda no complicada. Un grupo de antibióticos que pueden tener algunas aplicaciones en el tratamiento prolongado de la peritonitis es el de las quinolonas. Las quinolonas como la enrofloxacina, son fármacos bactericidas de amplio espectro que tienen buena actividad contra aerobios gramnegativos y grampositivos y son muy eficaces contra Pseudomonas spp. Sin embargo, estos fármacos tienen baja actividad contra anaerobios y por lo tanto se los debe combinar con clindamicina o metronidazol para cubrir un espectro adecuado de actividad antimicrobiana. Algunos cirujanos prefieren la administración intraperitoneal de antibióticos para el tratamiento de la peritonitis. En general, ésta vía no se considera necesaria si se utiliza la antibioticoterapia sistémica apropiada. Recomendaciones antibióticas actuales: A -. Combinación de ampicilina o amoxicilina + enrofloxacina + clindamicina o metronidazol B -. ampicilina o cefazolina + gentamicina o amikacina + metronidazol o clindamicina C -. Enrofloxacina + metronidazol o clindamicina o cefalosporina de 2° generación (cefuroxima) Si hay evidencia de enfermedad renal evitar el uso de gentamicina o amikacina. Además, estos antibióticos son potencialmente nefrotóxicos en perros con una función renal normal y la posibilidad de toxicidad se exacerba con la hipovolemia.

3. Localización y corrección de la causa de la peritonitis La peritonitis en pequeños animales suele ser una afección quirúrgica después de que le paciente a sido estabilizado. Debe realizarse una exploración abdominal para identificar y corregir el factor causante de la contaminación peritoneal. Durante la cirugía exploratoria se debe reducir la extensión de la contaminación peritoneal mediante la reparación de cualquier perforación de órgano hueco, ya sea por desbridamiento y cierre o excisión; también se debe realizar irrigación intraperitoneal y es preciso establecer un drenaje peritoneal. Asimismo, se deben obtener muestras para realizar cultivos aerobios y anaerobios.

Desbridamiento peritoneal El desbridamiento peritoneal reduce el número de bacterias intraperitoneales porque elimina las bacterias secuestradas en el material fibrinoso y también suprime el exudado, los coágulos de sangre y el tejido necrótico que favorecen el crecimiento bacteriano. Las adherencias actúan como barreras frente a la penetración de líquido y antibióticos y es preciso romperlas. Durante el desbridamiento peritoneal y la ruptura de las adherencias existe el riesgo potencial de diseminar la infección a través de la cavidad peritoneal y aumentar el daño del mesotelio peritoneal; sin embargo, esto representa un problema clínico menor que el riesgo de formación de abscesos. Conviene recordar que durante la ruptura de las adherencias se debe controlar la hemorragia porque la sangre intraperitoneal promueve el crecimiento bacteriano. El desbridamiento debe ser lo más completo que sea posible, aunque esto puede ser imposible en pacientes con un absceso crónico o peritonitis fibrinosa. En pacientes en estado crítico con formación extensa de adherencias, el desbridamiento menos agresivo junto con irrigación peritoneal completa podría ser un tratamiento inicial más adecuado y una vez que el estado del paciente ha mejorado puede completarse el desbridamiento.

Irrigación intraperitoneal Objetivos del lavado peritoneal:

1. Eliminación mecánica del tejido necrótico, restos de cuerpos extraños y sustancias químicas. 2. Dilución de la flora bacteriana y de las endotoxinas. 3. Calentar al paciente hipovolemico. La irrigación, después de haber realizado el desbridamiento peritoneal, contribuye en la eliminación de bacterias y partículas que favorecen la proliferación bacteriana, reduciendo significativamente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con peritonitis séptica. La irrigación es más eficaz si se realiza durante las primeras horas de la contaminación, antes de que la fibrina atrape a las bacterias. La cavidad peritoneal se debe irrigar con solución salina estéril normal calentada hasta que el líquido aspirado sea transparente. Se debe aspirar la mayor cantidad posible del líquido irrigado porque el líquido intraperitoneal residual favorece la proliferación bacteriana y reduce la función de los neutrófilos. Aun cuando este procedimiento podría diseminar la infección a áreas vecinas, la irrigación abundante con la extracción completa del líquido intraperitoneal se consideran mucho más importantes. Por lo general no se considera necesario agregar un antiséptico o un antibiótico al líquido utilizado en la irrigación. Los antisépticos como povidona yodada son inhibidores potentes de la función de los neutrófilos y en realidad pueden dañar las superficies peritoneales y exacerbar la sepsis. La adición de antibióticos al líquido de irrigación al comienzo incrementará los niveles de antibiótico en la cavidad peritoneal, pero la antibioticoterapia sistémica es indispensable para mantener niveles antibióticos adecuados en el suero y el líquido intraperitoneal. La mayoría de los antibióticos alcanzan niveles terapéuticos en el liquido peritoneal si se dan por vía intravenosa. Es más, algunos antibióticos pueden producir irritación peritoneal (por ejemplo las preparaciones oleosas) o adhesiones (por ejemplo tetraciclina) pudiendo exacerbar así la peritonitis existentes. La recomendación actual consiste en realizar la irrigación intraoperatoria con solución salina estéril normal calentada junto con antibioticoterapia sistémica. La administración de heparina sistémica o en el líquido de irrigación puede prevenir la oclusión del drenaje y la formación de adherencias. Los estudios clínicos realizados no han demostrado la eficacia de este tratamiento. La heparinización puede estar contraindicada en los estadios iniciales de la peritonitis porque podría limitar la capacidad del huésped para aislar la infección, ya que reduce y limita la formación de adherencias.

4 -. Drenaje peritoneal En la peritonitis séptica generalizada puede ser imposible limpiar completamente la cavidad abdominal utilizando exclusivamente el lavado intraperitoneal, entonces tras el desbridamiento y la irrigación de la cavidad peritoneal, es imprescindible establecer un drenaje intraperitoneal o un drenaje peritoneal abierto cuando las superficies serosas están inflamadas, no es posible eliminar por completo el origen de la inflamación o el material extraño no puede retirarse de manera completa.

Drenajes intraperitoneales Los drenajes intraperitoneales se indican para drenar acumulaciones de líquido localizadas como los abscesos. Uno de los principales problemas de los drenajes intraperitoneales es que al ser recubiertos rápidamente por el epiplón su función disminuye horas después de haberlos colocado (aproximadamente duran 14 horas). El drenaje por succión de Penrose parece ser varias veces más eficiente que el drenaje de Penrose cerrado o pasivo de la cavidad peritoneal. El drenaje por succión consiste en un tubo de doble lumen en el cual el segundo lumen sirve como orificio de aireación externo que elimina el vacío intraperitoneal. El drenaje puede actuar de manera pasiva o estar conectado a un tubo de succión continua. Es fácil construir un drenaje por succión de triple lumen a partir de un catéter de Foley modificado y un drenaje de Penrose fenestrado. Todos los drenajes intraperitoneales se deben mantener cubiertos por un vendaje estéril que contribuya a prevenir la contaminación del drenaje y permita supervisar la cantidad y las características del líquido eliminado. Los vendajes se deben cambiar varias veces por día de acuerdo con la cantidad de secreción. Conviene recordar que el drenaje no cesará por completo aun cuando la infección peritoneal se haya resuelto, porque la presencia del tubo de drenaje induce la producción de hasta 50-100 ml de líquido por día. La mayor parte de los drenajes de Penrose por succión intraperitoneales se pueden retirar 4-8 días después de la cirugía. La complicación más común asociada con los drenajes es la infección ascendente. Este problema se puede reducir manteniendo un

vendaje estéril absorbente sobre la porción expuesta del drenaje hasta retirarlo. Las complicaciones asociadas comprenden drenaje incompleto, herniación intestinal u omental en el sitio de salida del drenaje y retracción del drenaje dentro de la cavidad peritoneal. La extracción inadvertida del tubo de drenaje por el paciente se puede prevenir colocando un vendaje en el sitio de salida del tubo y mediante un collar isabelino. Los drenajes por succión cerrados fueron evaluados en el tratamiento de la peritonitis generalizada canina y felina. Las ventajas potenciales con respecto a las técnicas de drenaje abierto consisten en menor riesgo de contaminación nosocomial y de evisceración, menor necesidad de cuidados intensivos del vendaje (un compromiso importante en tiempo y dinero) y que no requiere una segunda cirugía para cerrar la herida. Los resultados indican que el drenaje por succión cerrado podría ser un método útil en el tratamiento de la peritonitis generalizada. Todos los drenajes se mantuvieron productivos hasta su retiro y no se asociaron con complicaciones clínicas importantes. Las tasas de mortalidad fueron similares a las informadas en los primeros estudios que usaron drenaje peritoneal abierto.

Drenaje peritoneal abierto Un drenaje peritoneal abierto significa que la cavidad peritoneal completa se deja como una herida abierta. Este método produce eliminación más rápida y completa de toda la cavidad abdominal. La técnica de drenaje abierto permite reexplorar la cavidad abdominal y repetir el desbridamiento peritoneal, lo cual representa una gran ventaja en el drenaje peritoneal abierto de abscesos pancreáticos. También afecta el ambiente peritoneal, volviéndolo aeróbico debido a la exposición al aire, y este ambiente produce un aumento de la función de los macrófagos, disminución del numero de organismos anaerobios, disminuye la producción de endotoxinas y promueve la producción de capilares y fibroblastos en las superficies serosas. La técnica requiere en primer lugar una exploración quirúrgica completa, desbridamiento y exploración de la cavidad peritoneal. La línea alba se sutura en la longitud completa de la incisión en un patrón continuo simple, flojo, con un material monofilamento no absorbible como polipropileno o nylon. Se deja una brecha de 2 a 2,5 cm entre los bordes de la línea alba, según el tamaño del animal. El tejido subcutáneo y la piel no se cierran y se coloca un vendaje absorbente estéril sobre la incisión. Cuando se intenta el drenaje abierto abdominal en machos caninos, la porción de la incisión abdominal a nivel del prepucio se cierra principalmente en tres estratos. Sólo la porción craneal de la incisión abdominal se aproxima de manera floja. La porción abierta de la incisión debe hallarse en la porción más pendiente del abdomen para promover el drenaje. Las vendas absorbentes estériles se colocan sobre la incisión usando la técnica aséptica para prevenir la contaminación. Algunos cirujanos hallaron que los pañales descartables para bebés esterilizados con gas constituyen un material de vendaje práctico para incisiones abdominales abiertas. Se coloca una capa de contacto no adherente como gasa impregnada en vaselina para prevenir la formación de adherencias viscerales al vendaje. Podría usarse paños de tercer campo estériles como segunda capa y colocar un pañal estéril sobre los paños cuando el drenaje líquido es excesivo, el vendaje se fija en su sitio con esparadrapo o una malla elastica. En los machos caninos puede ser necesario colocar un catéter urinario permanente para prevenir que el vendaje se ensucie con orina. Cuando el material líquido rezuma a través del vendaje se debe proceder al cambio aséptico de aquel. En condiciones normales, los cambios del vendaje se realizan sin sedación con el paciente en estación. Si el paciente parece dolorido o se resiste a los cambios del vendaje, se puede usar un analgésico opiáceo en dosis bajas o neuroleptoanalgesia, cada vez que se cambia el vendaje es apropiado realizar un examen celular del liquido drenado. Para examinar la herida se usa un dedo cubierto por un guante estéril, para volver a colocar cualquier víscera que protruya a través de la incisión y para romper las adhesiones si es necesario. Si el drenaje abdominal tiene aspecto purulento o el paciente presenta signos de sepsis, es fácil realizar la exploración abdominal. El abdomen se cierra una vez que el drenaje es mínimo y serohemático y el estado del paciente ha mejorado. La duración media es de 4 días variando de 2 a 9 días. La experiencia clínica ha demostrado que los perros y gatos toleran bien este tratamiento y no parecen manifestar malestar excesivo aun durante los cambios del vendaje. Estos animales se mueven con libertad y reanudan el consumo de alimento y agua durante el período de tratamiento. Cuando se toma la decisión de cerrar el abdomen, bajo anestesia general se quitan los vendajes y se prepara quirúrgicamente la herida. Si hay tejido de granulación en la línea alba, se lo extirpa. Se quita el nudo final de la sutura continua, se aprieta la sutura y se cierra el abdomen. El tejido subcutáneo y la piel son desbridados y cerrados en forma habitual. Las complicaciones clínicas de este drenaje, son graves, aunque poco comunes. Estas pueden incluir: 1. hipoproteinemia, debido a la perdida de proteínas plasmáticas hacia el liquido peritoneal (principalmente albúmina). 2. Anemia, debido a la pérdida de hematíes en el líquido peritoneal. 3. desequilibrio electrolítico (principalmente hipocaliemia). 4. Evisceración, debido principalmente a auto-mutilación y a la formación de adhesiones.

Selección del método de drenaje La selección del método de drenaje para el paciente con peritonitis se debe fundamentar en la gravedad y el origen de la enfermedad, en el grado de contaminación peritoneal y la experiencia del cirujano. El drenaje peritoneal posoperatorio podría ser innecesario en el paciente con peritonitis química leve (como la secundaria a ruptura de la vejiga en ausencia de infección de las vías urinarias). El manejo de estos pacientes requiere corregir la causa de la peritonitis y proceder a la irrigación peritoneal intraoperatoria completa con solución salina estéril calentada. El manejo quirúrgico de los pacientes con peritonitis localizada (como la secundaria a un absceso prostático) o aquellos con peritonitis generalizada leve consiste en la corrección de la causa de la peritonitis e irrigación intraoperatoria, con o sin colocación de un drenaje por succión intraperitoneal. Cuando la peritonitis es generalizada grave o se ha producido contaminación extensa de la cavidad peritoneal, se debe colocar un drenaje peritoneal abierto. En general, el cierre abdominal se realiza al cabo de 1 semana. El drenaje peritoneal abierto es más laborioso y costoso que el drenaje por succión de Penrose y esto puede limitar su aplicación a pacientes con peritonitis generalizada grave.

Lavado peritoneal postoperatorio Si bien algunos cirujanos recomiendan el lavado peritoneal posoperatorio en pacientes con peritonitis generalizada, los resultados clínicos de este método terapéutico no son concluyentes.El lavado contribuye en la eliminación mecánica continua de bacterias y sustancias que promueven la proliferación bacteriana. El movimiento de líquido reduce la formación de adherencias, aunque se han informado casos en pacientes humanos con pequeñas áreas de acumulaciones localizadas de líquido después de cuatro a cinco días de lavado enérgico. También se ha informado que el lavado retarda la velocidad del proceso de cicatrización peritoneal, posiblemente a causa de la alteración mecánica de la herida o la eliminación de macrófagos flotantes libres.

5.- Atención postoperatoria y tratamiento de sostén La fluidoterapia y los antibióticos deben continuarse hasta que el animal retorna a la alimentación oral. El apoyo nutricional es una parte importante del tratamiento de la peritonitis. La sepsis, la cirugía y la anorexia contribuyen al estado catabólico y al balance negativo de nitrógeno.

Manejo del íleo El íleo es una respuesta fisiopatológica a la peritonitis. El tratamiento del íleo produce efectos beneficiosos obvios de descompresión intestinal, que reduce la presión intraabdominal y esto a su vez mejora la respiración y el retorno venoso desde el abdomen. La descompresión facilita el cierre físico del abdomen y favorece la reanudación del apetito, un aspecto importante en el paciente catabólico. La descompresión del estómago se puede lograr mediante sondas nasogástricas o también colocando un tubo de yeyunostomía cuando se realiza la celiotomía. Esto favorece la descompresión intestinal y permite la nutrición enteral. La corrección de las alteraciones electrolíticas, en especial la hipopotasemia, es importante para la reanudación de la función gastrointestinal. Apoyo nutricional El apoyo nutricional es un componente importante en el manejo del paciente con peritonitis. El paciente séptico tiene un índice metabólico hasta 4 veces superior al normal y se encuentra catabólico. La cirugía incrementa aun más el gasto de energía. La anorexia, frecuente en el paciente con peritonitis, también contribuye al balance negativo de nitrógeno. Este estado de desnutrición deteriora la inmunidad mediada por células y la humoral, aumenta la susceptibilidad a la infección, retarda la cicatrización de heridas y favorece la dehiscencia de la herida. La hiperalimentación parenteral se ha utilizado con buenos resultados en el perro; sin embargo, es una técnica de costo elevado y requiere supervisión intensiva del paciente. La hiperalimentación enteral es la vía preferida de apoyo nutricional en pequeños animales si el intestino es funcional. Los alimentos líquidos se pueden administrar mediante sonda orogástrica, nasogástrica, de faringostomía, de gastrostomía o de alimentación yeyunal. Los métodos de alimentación deben usar la mayor parte de aparato gastrointestinal funcional del paciente que sea posible.

Complicaciones y pronóstico La peritonitis es un estado patológico complejo que puede causar numerosas complicaciones que ponen la vida en peligro, dando un pronóstico reservado a grave. El shock séptico terminal y la CID son las causas principales de la muerte en estos pacientes. Los informes de mortalidad debido a peritonitis séptica indican

que hasta el 70% de los perros mueren debido a complicaciones relacionadas con la enfermedad. La tasa de mortalidad tras el drenaje peritoneal abierto disminuye a 30 – 50 %. El diagnóstico temprano, el tratamiento de sostén intensivo, corrección de la causa, el drenaje peritoneal eficaz y la antibioticoterapia apropiada pueden mejorar en gran medida el pronóstico.

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