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Revisin sobre las Dermatosis del Embarazo

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DERMATOLOGIA

TITULO : Revisin sobre las Dermatosis del Embarazo AUTOR : Roth MM TITULO ORIGINAL : Pregnancy Dermatoses: Diagnosis, Management, and Controversies CITA : American Journal of Clinical Dermatology 12(1):25-41, 2011 MICRO : Se presenta una sinopsis de las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos y las opciones teraputicas de las dermatosis asociadas con el embarazo, con nfasis en aquellas que se relacionan con peor pronstico materno y fetal.

Introduccin Se describen una gran cantidad de afecciones dermatolgicas durante el embarazo. A pesar de la difusin de las pruebas de laboratorio y de los descubrimientos cientficos recientes, la etiopatogenia de estas enfermedades no se ha dilucidado en su totalidad. En esta revisin, la autora actualiza la informacin disponible, en el contexto de las repercusiones sobre el pronstico fetal de algunas de estas afecciones.

Penfigoide gestacional El penfigoide gestacional (PG), antes llamado herpes gestacional, es una enfermedad vesiculoampollar autoinmunitaria caracterizada por prurito en las etapas finales del embarazo o durante el puerperio. Su incidencia vara en 1 en 1 700 a 1 en 50 000 embarazos en los diferentes estudios, con distribucin universal. Se la ha asociado con los haplotipos HLA-DR3 y HLA-DR4, dado que el 50% de las mujeres con PG expresan ambas variantes de HLA, en comparacin con el 3% de la poblacin general. La primera respuesta inmunitaria observada en la patogenia del PG aparece en el estroma del corion velloso, con la expresin aberrante de molculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Se propone una reaccin local contra la unidad fetoplacentaria, como resultado de la respuesta autoinmunitaria dirigida contra antgenos de la matriz de la placenta, sucedida de reaccin cruzada entre el tejido placentario y las estructuras de la piel. Los autoantgenos relevantes son una protena epidrmica de 180 kDa y el antgeno de tipo 2 del PG, tambin denominado colgeno de tipo XVII. Los autoanticuerpos se dirigen contra el antgeno de tipo 2 del PG presente en los desmosomas de la membrana basal de la piel. El depsito de inmunocomplejos con activacin del complemento y quimiotaxis

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de los leucocitos desencadena la lesin tisular con formacin de ampollas. Sin embargo, la presencia de autoanticuerpos circulantes a pesar de la resolucin de las lesiones permite suponer la existencia de otros factores en la patogenia. De todos modos, se reconoce su asociacin con otras afecciones autoinmunitarias y la aparicin de recurrencias ante la terapia con anticonceptivos orales, por lo cual las hormonas podran contribuir al proceso fisiopatolgico subyacente. El PG se describe en general durante los ltimos trimestres del embarazo, con la presencia de prurito intenso y ppulas urticarianas eritematosas, con posterior aparicin de placas. En el 50% de las mujeres las lesiones son abdominales. Se verifica progresin a la formacin de ampollas con un patrn penfigoide. La histopatologa y las pruebas de inmunopatologa representan el recurso diagnstico principal. Si bien los resultados histopatolgicos dependen de la etapa de la lesin, en el estadio ampollar se observan, en forma caracterstica, ampollas subepidrmicas situadas en la lmina lcida de la membrana basal, con numerosos eosinfilos en los espacios ampollares. El mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico es la inmunofluorescencia directa de la piel perilesional, con la deteccin, en todos los casos, de un depsito brillante y lineal de la fraccin C3 del complemento en la membrana basal. Entre los diagnsticos diferenciales sobresale el eritema polimorfo del embarazo (EPE), en especial durante las primeras etapas. El tratamiento depende del estadio y de la gravedad de la enfermedad. Antes de la aparicin de las ampollas, pueden usarse corticosteroides tpicos y emolientes con antihistamnicos orales o sin ellos. En cambio, en la fase ampollar se indica 0.5 a 1 mg/kg/da de prednisolona, con la posibilidad de incrementar la dosis a 2 mg/kg/da en caso necesario. Ante la falta de respuesta teraputica, la inmunoafresis constituye una alternativa complementaria. Si bien la enfermedad tiende a limitarse en el tercer trimestre y despus del nacimiento, el PG tiende a la recidiva en cada nuevo embarazo y se describen reactivaciones durante el perodo premenstrual hasta 18 meses despus del parto. Adems, hasta el 10% de los recin nacidos pueden presentar dermatosis y se verifica un mayor riesgo de parto prematuro, atribuido a insuficiencia placentaria de bajo grado.

Colestasis intraheptica del embarazo Esta afeccin es una hepatopata definida por la aparicin de colestasis reversible, desencadenada por un estmulo hormonal en mujeres con predisposicin gentica. La colestasis intraheptica del embarazo (CIE) aparece en las etapas finales de la gestacin y se caracteriza por prurito y lesiones cutneas secundarias, con elevacin de los cidos biliares circulantes. La prevalencia de CIE es ms elevada en Amrica del Sur y Escandinavia en comparacin con otras regiones. La patogenia es multifactorial e incluye parmetros hormonales (metabolitos de

estrgenos y progesterona), genticos (probable mutacin de los genes ABCB4 y ATP8D1) y exgenos (nutricionales o ambientales). El prurito es la manifestacin ms frecuente, de predominio nocturno y con inicio en las palmas y las plantas. Las lesiones cutneas corresponden a manifestaciones por rascado. La ictericia se observa en el 10% de los casos y se atribuye a colestasis extraheptica asociada. Se indica la realizacin de pruebas de funcin heptica en toda embarazada con prurito. Se advierte que, en la gestacin normal, los niveles de cidos biliares circulantes son levemente mayores que en las mujeres no embarazadas. El incremento de estos productos por encima de los 11 mol/l y la elevacin de la gamma glutamiltranspeptidasa y la alanino transferasa son parmetros sensibles de CIE. El 10% a 20% de las pacientes presentan hiperbilirrubinemia asociada. Entre los diagnsticos diferenciales se incluyen otras causas de prurito en el embarazo, como el PG, el EPE y otras dermatosis. El tratamiento consiste en el enfoque de los riesgos obsttricos, con monitoreo fetal semanal a partir de la semana 34 y la induccin

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del parto en la semana 38 para los casos leves o en la semana 36 en las formas graves. El cido ursodesoxiclico es la terapia de eleccin para la reduccin de los sntomas maternos y para optimizar el pronstico fetal. La dosis recomendada es de 15 mg/kg o 1 g diarios. Se destaca que la CIE se relaciona con alto riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal y una mayor tasa de mortinatos. No se describe una mayor probabilidad de malformaciones congnitas o de bajo peso al nacer.

Imptigo herpetiforme Se trata de una dermatosis pustulosa de baja frecuencia, que se describe en la segunda mitad del embarazo, con resolucin despus del parto. Se asocia con posible recurrencia en otros embarazos y con incremento de los riesgos fetales. Esta enfermedad se caracteriza por baja prevalencia, por lo cual su patogenia permanece desconocida. Se propone la participacin de los niveles elevados de progesterona en su fisiopatogenia, aunque la mayor parte de las hiptesis consideran esta afeccin una variante de la psoriasis pustulosa. Se describen pstulas pequeas con patrn herpetiforme, en general en ausencia de prurito, sin compromiso del rostro, las manos y los pies. Esta dermatosis puede asociarse con sntomas generales y se verifican alteraciones inespecficas en el laboratorio, en especial la hipocalcemia. El cultivo de las pstulas es negativo. Los resultados de la histologa son semejantes a los de la psoriasis pustulosa. Se considera que los corticosteroides sistmicos son el tratamiento de primera lnea y se reserva la ciclosporina como una opcin alternativa. Se destaca la importancia del mantenimiento adecuado del equilibrio hidroelectroltico. Si bien la afeccin no se asocia con consecuencias maternas de importancia, el pronstico fetal es grave como corolario tanto de la enfermedad como de la insuficiencia placentaria secundaria al uso de corticosteroides.

EPE Esta afeccin -benigna, autolimitada, pruriginosa e inflamatoriase describe en

primigestas en las etapas finales del embarazo o en el puerperio precoz. La incidencia es de 1 en 160 embarazos, por lo cual se la define como la dermatosis ms frecuente durante la gestacin. La prevalencia parece ms elevada en los embarazos con fetos masculinos. La patogenia no se conoce con exactitud. Entre las teoras ms difundidas se destaca la alteracin de la reactividad del sistema inmunitario materno, con probable sensibilizacin a los antgenos circulantes. Sin embargo, se considera que ciertos factores hormonales inciden en la formacin de lesiones cutneas en las pacientes con EPE. Se presume la posibilidad de migracin de clulas fetales hacia la piel materna, de acuerdo con el descubrimiento de ADN fetal masculino en las lesiones cutneas de algunas pacientes. La morfologa clnica depende del momento de evolucin y de la gravedad del EPE. La forma clsica incluye ppulas urticarianas ady acentes a las estras, con placas eritematosas secundarias a la coalescencia de las lesiones primarias. La histologa se realiza en casos ambiguos, cuando los criterios clnicos son insuficientes. Dado que se trata de una afeccin autolimitada, se propone el tratamiento sintomtico con el uso eventual de esteroides locales y baos con emolientes. El pronstico materno y fetal es bueno.

Dermatosis papulares

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Los sistemas de clasificacin son motivo de debate, por lo cual se identifican, dentro de la denominacin comn de erupciones atpicas del embarazo, el prurigo, la foliculitis pruriginosa y el eccema. El prurigo del embarazo se reconoce como una dermatosis benigna, que se presenta durante la gestacin con ppulas y ndulos en los miembros y el tronco. La incidencia se estima en 1 de cada 300 embarazos y se describe su comienzo en la etapa media de la gestacin. La histopatologa es inespecfica y las pruebas de inmunofluorescencia son negativas. Las lesiones pueden persistir hasta 3 meses despus del parto. No se observan complicaciones maternas o fetales. Por otra parte, la foliculitis pruriginosa es una dermatosis de etiologa desconocida, caracterizada por la aparicin de lesiones papulares, pustulosas y foliculares en el tronco o generalizadas, que surgen durante el segundo trimestre. La histopatologa es inespecfica, con presencia de foliculitis estril. El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de esteroides o perxido de benzolo. El pronstico materno y fetal es bueno. Las erupciones atpicas del embarazo se presentan con lesiones pruriginosas de aspecto eccematoso, localizadas en reas asociadas con procesos atpicos (cuello, escote, superficies de flexin) y con aparicin de lesiones secundarias por rascado. El cuadro clnico suele ser suficiente para el diagnstico y los hallazgos histolgicos no son caractersticos.

Conclusiones El PG, la CIE y el imptigo herpetiforme se caracterizan por parmetros especficos bioqumicos e histolgicos, as como por complicaciones fetales. Las dermatosis restantes se asocian con mejor pronstico. La investigadora menciona la importancia prctica de orientar el diagnstico de estas enfermedades por el momento de comienzo durante la gestacin. Los corticosteroides sistmicos constituyen la terapia de eleccin del PG y el imptigo herpetiforme, mientras que el cido ursodesoxiclico representa el tratamiento de la CIE. El uso de corticosteroides tpicos, con antihistamnicos o sin ellos, permite la terapia sintomtica de las dermatosis papulares benignas del embarazo.

Ref: DERMATO. Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002

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