For Matos

89
F-1
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL

EXPEDIENTE CLNICO EN SUS NUMERALES
5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA
LA PREVENCIN Y CONTROL DE
ENFERMEDADES BUCALES EN SUS
NUMERALES 8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Formato 1
Historia clnica estomatolgica
Fecha
Da
Ficha de identificacin
Mes
Ao
1. Interrogatorio
Nombre
Edad:
Apellido paterno
Apellido materno
Gnero
Masculino
Lugar y fecha de nacimiento
Meses
Femenino
(Estado)
(Ciudad)
Ocupacin
Escolaridad
Estado civil
Domicilio: Calle
Nm. exterior
Nm. interior
Estado
Mpio.
Delegacin Telfono
Telfono de oficina
Nombre del mdico familiar
Fecha y motivo de la ltima consulta mdica odontolgica
Antecedentes patolgicos hereditarios

Padecimientos de familiares en lnea directa
Madre
Padre
Hermano
s Hijos
Esposo(a
) Tos
Abuelos
Aos
Nombre(s)
(Da)
(Mes)
Colonia
Telfono
(Ao)
90
Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles
Enfermedades de trasmisin
sexual Enfermedades
degenerativas Enfermedades
neoplsicas Enfermedades
congnitas
Otras
Antecedentes personales no patolgicos

Hbitos higinicos: En el vestuario
Corporales
Con qu frecuencia se lava los dientes
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S ( ) No ( ) Cules
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( )
No ( )
Grupo sanguneo
Factor Rh
Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ( )
Tiene el esquema completo: S ( )
No ( )
Especifique cul falta
Adicciones
Tabaco
Alcohol
Antecedentes alrgicos
Antibiticos
Especifique
Ha sido hospitalizado
Motivo
Padecimiento actual
Analgsicos
S (
Anestsicos
No (
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo
Disfagia, nusea, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
Fecha
Alimentos
No (
91
Aparato respiratorio
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato cardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensin, hipotensin, acfenos, disnea, cefalea, mareos
Aparato genitourinario
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensin, nerviosismo, temblores, insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor
Sistema hemopoytico
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas
92
Sistema nervioso
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor
Sistema musculoesqueltico
Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento
Aparato tegumentario
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de pelo o vello, cutis seco
Habitus exterior
Peso
Talla
Signos vitales: Frecuencia cardiaca
Temperatura
Complexin
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Exploracin de cabeza y cuello

Cabeza: Exostosis
Endostosis
Crneo: Dolicoceflico
Mesoceflico
Cara: Asimetras: Transversales

Perfil: Cncavo
Piel: Normal
Msculos: Hipotnicos
Cuello: Se palpa la cadena ganglionar
Otros
Braquiceflico
Longitudinales
Convexo
Recto
Plida
Ciantica
Hipertnicos
Espsticos
S (
No (
Enrojecida
93
Exploracin del aparato estomatogntico
Articulacin temporomandibular
Ruidos
S (
No (
Lateralidad (
Apertura (
Chasquidos
S (
No (
Crepitacin
S (
No (
Dificultad para abrir la boca
S (
No (
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad
S (
No (
Fatiga o dolor muscular
S (
No (
Disminucin de la abertura
S (
No (
Desviacin a la abertura cierre
S (
No (
Tejidos blandos
Ganglios
Glndulas salivales
Labio externo
Borde
bermelln Labio
interno
Comisuras
Carrillos
Fondo de saco
Frenillos
Lengua tercio medio
Paladar duro
Paladar blando
Istmo
bucofaringe
Lengua dorso
Lengua bordes
Lengua ventral
Piso de la boca
Dientes
Mucosa del borde alveolar
Enca
Describe: Lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia, sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento
recibido, cuadrante de ubicacin.
94
Periodonto
Gingivitis
Recesin gingival
Periodontitis
Bolsas periodontales
(Indicar ubicacin y milmetros de profundidad)
Movilidad dentaria
(Indicar rganos dentarios y clase de movilidad)
ndice de higiene bucal

18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
ndice de placa actual
32
33
34
25
26
27
28
35
36
37
38
95
Odontograma diagnstico
18
17
16
15
14
13
12
11 21 22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41 31 32
33
34
35
36
37
38
18
17
16
15
14
13
12
11
28
27
26
25
24
23
22
21
48
47
46
45
44
43
42
41
38
37
36
35
34
33
32
31
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sano
Con caries
Obturado con caries
Obturado sin caries
Perdido como resultado por caries
Perdido por cualquier otro motivo
Fisura obturada
Soporte de puente, corona, funda o implante
Diente sin erupcionar
T.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Traumatismo (fractura)
No registrado
Recesin gingival
Tratamiento de conductos
Instrumento separado en un conducto
Fluorosis
Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin
Lesin endoperiodontal
96
Interpretacin radiogrfica
Estudios de laboratorio y gabinete
Interpretacin de los estudios de laboratorio y gabinete
Nombre y firma del paciente

sobre la veracidad de los datos aportados
Nombre y firma del representante legal, familiar

tutor, padre o madre
Nombre y firma del cirujano dentista tratante
97
Diagnstico
Plan de tratamiento
Odontologa preventiva
Periodoncia
Endodoncia
Operatoria
Ciruga
Prtesis
Nombre y firma del paciente

de acuerdo con el plan de tratamiento propuesto
98
Ruta clnica
Fecha
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sano
Con caries
Obturado con caries
Obturado sin caries
Fisura obturada
Cita
Tratamiento realizado
T. Traumatismo (fractura)
9. No registrado
11. Recesin gingival
12. Tratamiento de conductos
13. Instrumento separado en un conducto
14. Bolsas periodontales
15. Fluorosis
16. Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin
17. Lesin endoperiodontal
99
Odontograma de evolucin
18
17
16
15
14
13
12
11 21 22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41 31 32
33
34
35
36
37
38
Tratamientos realizados
18
17
16
15
14
13
12
11
28
27
26
25
24
23
22
21
48
47
46
45
44
43
42
41
38
37
36
35
34
33
32
31
Fecha
Nombre y firma de conformidad

sobre los tratamientos realizados
101
FF-2
F-2
-2
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES
4.1.8, 6.1, 6.1.1, 6.1.2, 6.1.3, 6.1.4, 6.4,
7.1, 7.2.1, 7.2.2.5, 7.2.2, 7.2.7.2.2.9
Formato 2
Historia clnica de estomatologa preventiva
Nombre del paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Nombre CD
Tcnica de
cepillado
Pastilla
reveladora
Cepillo
dental
Fecha
Inicio
Trmino
Profilaxia u
odontoxesis
Aplicacin de flor
Odontograma de primer control de higiene bucal

Fecha
18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
25
26
27
28
35
36
37
38
102
Odontograma de segundo control de higiene bucal
Fecha
18
48
17
47
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
25
26
27
28
35
36
37
38
26
27
28
35
36
37
Odontograma de tercer control de higiene bucal

Fecha
18
17
48
16
47
15
46
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
38
103
Odontograma de cuarto control de higiene bucal
Fecha
18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33

del paciente por el tratamiento realizado
34
25
26
27
28
35
36
37
38
105
F-3
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE
CLNICO EN SUS NUMERALES 5.14. 6.1 AL 7.2
NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIN Y
CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS
NUMERALES 8.4.1, 8.4.2
Formato 3
Historia clnica de operatoria dental
Expediente nm.
Folio de la hoja de
especialidad
Nombre del CD
Nombre del
paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Odontograma
18
17
16
15
14
13
12
11
28
27
26
25
24
23
22
21
48
47
46
45
44
43
42
41
38
37
36
35
34
33
32
31
Nombre(s)
106
18
48
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
17
16
47
15
14
13
12
11
21
22
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
46
45
44
43
42
41
Sano
Con caries
Obturado con caries
Obturado sin caries
Fisura obturada
31
T.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
32
33
34
25
26
27
28
35
36
37
38
No registrado
Recesin gingival
Fluorosis
18
17
16
15
14
13 12
11 21 22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
41
33
34
35
36
37
38
42
31 32
107
Tratamientos realizados
18
17
16
15
14
13
12
11
28
27
26
25
24
23
22
21
48
47
46
45
44
43
42
41
38
37
36
35
34
33
32
31
Fecha
Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados
109
F-4
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7, 7.2.7.1, 7.2.7.1.1,
7.2.7.1.2, 7.2.7.1.3
Formato 4
Historia clnica de prtesis fija
Folio de la hoja de especialidad
Nombre del paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre del CD
Evaluacin clnica
Dientes ausentes
Restauraciones presentes
Prtesis fija
Prtesis removible
Regin desdentada
Relacin corona-raz de pilares
Soporte seo
Estado periodontal de pilares
Interpretacin radiogrfica de la zona que se ha de rehabilitar y restaurar
Nombre(s)
110
Plan de tratamiento
Procedimiento
Fecha
Firma de conformidad del paciente
Modelos de estudio
Presentacin de provisionales
Preparacin de dientes pilares
Colocacin de provisionales
Impresiones
Prueba de metales
Prueba de porcelana
Terminado
Diseo de la restauracin protsica

Dientes pilares
Pnticos
Restauraciones individuales
Dientes pilares
AZUL
Pnticos
ROJO
AMARILLO
Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
111
CONFORME NOM-168-SSA1-1998
NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7,
7.2.7.1, 7.2.7.1.1, 7.2.7.1.2, 7.2.7.1.3
Formato 5
Historia clnica de prtesis removible
Nombre del paciente
Apellido paterno
Nombre del CD
Evaluacin clnica
Dientes ausentes
Restauraciones presentes
Prtesis fija
Prtesis removible
Regin desdentada
Relacin corona-raz de pilares
Soporte seo
Estado periodontal del rea que se va a restaurar
Interpretacin radiogrfica de la zona que hay que restaurar
Diseo de la restauracin protsica

Clasificacin de Kennedy
Dientes pilares
Apellido materno
Nombre(s)
F-5
112
rea desdentada
Tipo de conector mayor
Tipo de conector menor
Tipos de ganchos que han de utilizarse y ubicacin
Plan de tratamiento
Procedimiento
Presentacin del caso
Preparaciones
Impresin
Prueba de metales
Prueba de rodillos
Prueba
de
oclusin
Entrega
de
prtesis
indicaciones
Primera revisin
Segunda
revisin Tercera
revisin
Fecha
Dientes pilares
AZUL
Pnticos
ROJO
AMARILLO

por el tratamiento realizado
113
CONFORME NOM-168-SSA1-1998
NUMERALES 5.14, 6.1 AL
7.2
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7,
7.2.7.1, 7.2.7.1.1, 7.2.7.1.2, 7.2.7.1.3
Formato 6
Historia clnica de prostodoncia total y/o parcial
Nombre del paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Nombre del CD
Evaluacin clnica
Estado del reborde alveolar
Plan de tratamiento
Procedimiento
Fecha
Modelos
de
estudio
Modelos
de
trabajo
Base de registro y prueba de rodillos
Prueba de dientes y oclusin
Terminado

F-6
114
Tipos de ganchos que hay que utilizar y ubicacin
Plan de tratamiento
Procedimiento
Presentacin del caso
Preparaciones
Impresin
Prueba de metales
Prueba de rodillos
Prueba
de
oclusin
Entrega
de
prtesis
indicaciones
Primera revisin
Segunda
revisin Tercera
revisin
Fecha
Dientes pilares
AZUL
Pnticos
ROJO
AMARILLO

115
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2

NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 8.3, 8.3.14
Formato 7
Historia clnica de ciruga bucal
F-7
Expediente nm.
Folio de la hoja de
especialidad
Nombre del paciente

Apellido paterno
Nombre del CD (tratante)
Enfermedades
sistmicas
Alergias a medicamentos o anestsicos
Padecimiento actual
Tiempo de evolucin
Si hay dolor: Ubicacin
Tipo de dolor
Apellido materno
Nombre(s)
Sintomatologa
Tiempo de evolucin
Pulstil, irradiado, espontneo, localizado, difuso
Dolor al masticar
Aumento de volumen
Secrecin purulenta
Radiografa
Interpretacin
radiogrfica
S ( )
S ( )
S ( )
Periapical (
No (
No (
No (
)
Exploracin de la regin afectada. Especifique:
)
)
)
Oclusal (
Ortopantomografa (
116
En caso de biopsia, elaborar el examen clnico estomatolgico elemental y solicitud de estudio

histopatolgico.
Diagnstico
Pronstico
Plan de tratamiento
Diagnstico posquirrgico
Estado posquirrgico inmediato del paciente
Incidentes, accidentes o complicaciones durante el procedimiento
Indicaciones posquirrgicas
Evaluacin
Bloqueo anestsico
Antisepsia
Incisin
Colgajo
Tratamiento de la zona
intervenida
Sutura
Indicaciones posoperatorias
117
Observaciones
Cirujano
Asistente
Circulante
Hora de inicio
Hora de trmino

119
NOM-013- SSA2-1994, NUMERALES: 7.2.3.1, 7.2.3.1.1,

7.2.3.1.2, 7.2.3.1.3, 7.2.3.1.4, 7.2.3.1.5, 7.2.3.1.6,
7.2.4, 7.2.4.1, 7.2.4.1.1, 7.2.4.1.2, 7.2.4.1.3
Formato 8
Historia clnica de periodoncia
F-8
Fecha
Expediente nm.
Da
Mes
Ao
Nombre
Edad
Sexo
Ocupacin Lugar de nacimiento
escolar Domicilio, calle y nmero
Colonia
Celular
Estado civil
Grado
C. P.
Tel. del domicilio

Tel. del trabajo
Antecedentes hereditarios
Diabetes
Cncer
Hipertensin o hipotensin
Infarto del miocardio
Enfs. infectocontagiosas

Grupo sanguneo
Deporte
Tabaquismo
Otros hbitos
Nm. de veces que se cepilla los dientes al da
Uso de pasta dental
Enjuague bucal
Alcoholismo
Tipo de cepillo
Hilo dental
120
Enfermedades propias de la
infancia Antecedentes traumticos
Antecedentes quirrgicos
Alergias
Transfusiones
Experiencia previa con anestesia
Padecimiento actual

Respiratorio
Cardiovascul
ar Digestivo
Genitourinari
o
Menarca
Ciclo menstrual
Mtodo anticonceptivo
Endocrino
Hemopoytico
Nervioso
Musculoesquelti
co Tegumentario
Medicamentos que utiliza actualmente
Inspeccin general
Cabeza
Ojos
Nariz
Cuello
Exploracin bucal
Labios
Carrillos
Lengua
Paladar duro
Paladar blando
Encas
ATM
Diente
Partos
Menopausia
Abortos
121
Periodontograma de diagnstico
122
Periodontograma de evolucin
Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados
Nombre y firma del padre, madre o tutor

de conformidad con el plan de tratamiento realizado
123
Auxiliares de diagnstico
Radiografas
Modelos de
estudio
Fotografas
Estudios de laboratorio
Diagnstico de presuncin sistmico
Diagnstico
Pronstico
Plan de tratamiento
Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados

del paciente, familiar o representante legal
Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable

por la prestacin de los servicios (tratamientos
periodontales)
124
Hoja de registro periodontal

Nm.
Nm. de diente
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
Profundidad de bolsa
D
Prdida de insercin
mm
Sitio
Sangrado
Supuracin
Involucracin
Movilidad
Recesin
de furca
dental
gingival
Clculo/ Diagnstico
placa
125
Formato 9
Historia clnica de endodoncia
Datos generales
Nombre del paciente
Direccin
Tel.
Remitido por
Fecha de inicio
Dientes que ha de tratarse
Sexo
F-9
Edad
Fecha de trmino
Interrogatorio
Antecedentes
Caries
Traumatism
o Abrasin
Resina
Amalgama
Incrustacin
Corona
Poste
Otros
Examen
intrabucal
Exposicin pulpar
Inflamacin
Fstula
Traumatismo
Lesin en tejidos blandos
Dolor
Estmulo
Localizado
Irradiado
Espontne
o
Provocado
Fro Calor
Masticaci
n Dulce
Otro
Examen extrabucal
Inflamacin
Fstula
Ganglios linfticos
126
Pruebas de sensibilidad pulpar
Fro
Calor
Fugaz
Persistente
Localizado
Irradiado
Decrece
Incrementa
Diente testigo: OD
Prueba de cavidad
Fugaz
Persistente
Localizado
Irradiado
Decrece
Incrementa
Diente testigo: OD
Prueba de cavidad
Prueba elctrica
Diente problema OD
Lectura
Positiva
Pruebas periodontales
Percusin horizontal
Fugaz
Persistente
Localizado
Irradiado
Movilidad
Positiva
I
II
III
Percusin vertical
Negativa
Fugaz
Persistente
Localizado
Irradiado
Sondeo periodontal
Profundidad de la bolsa
Palpacin
Positiva
Negativa
Cmara
Normal
Estrecha
Calcificad
a Fractura
Perforaci
n
Retraccin
Obstrucci
n
Conducto
Normal
Estrecho
Amplio
Preparad
o
Obturado
Inmaduro
Retorsin interna
Perforado
Calcificado
Fractura
Periodonto
Normal
Ensanchado
Resorcin apical
Hipercementosis
Lesin difusa
Lesin
circunscrita
127
Diagnstico pulpar
Tratamiento
Pulpa sana
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible
tratamiento Necrosis pulpar
Despulpado
Pulpitis hiperplsica
Biopulpectoma
Necropulpectoma
Repeticin de
Extirpacin intencional
Apicoformacin
Recroma
Perno-mun
Diagnstico periapical
Ciruga
Peripice sano
Periodontitis aguda
Periodontitis crnica
Periodontitis crnica supurativa
Absceso alveolar agudo
Curetaje apical
Apicectoma
Radisectoma
Hemiseccin
Hemirreseccin Absceso fnix
Odontograma de diagnstico
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
18
17
16
15
14
13 12
11 21 22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
41
33
34
35
36
37
38
Sano
Con caries
Obturado con caries
Obturado sin caries
Fisura obturada
42
31 32
T.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
No registrado
Recesin gingival
Fluorosis
128
Longitud de trabajo
Mesial
Aparente
Real
Relacin
Mesiolingual
Mesiovestibul
ar
Mesiopalatino
Distal
Distolingual
Distopalatino
Distovestibula
r Palatino
Tcnica de
instrumentacin Tcnica
de obturacin
Indicaciones
Fecha de inicio
Fecha de trmino
18
48
17
47
16
46
15
45
14
44
13 12
43
42
11 21 22
41
31 32
23
24
25
26
27
28
33
34
35
36
37
38
sobre los tratamientos realizados
Nombre y firma del cirujano dentista tratante y

responsable de la prestacin de los
servicios (endodnticos)
129
CONFORME A LA NOM-013- SSA2-1994,

NUMERALES: 7.2.5, 7.2.5.1, 7.2.5.2
Formato 10
Historia clnica de ortodoncia y ortopedia maxilar
Folio
Fecha
Da
Mes
Ao
Datos generales
Nombre del paciente
Direccin
Tel.
CURP
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Soltero(a)
Casado(a)
Horario conveniente para su consulta
Maanas
Sexo
Edad
RFC
Nombre preferido
Ocupacin
Tardes
Motivo de la consulta
Padecimiento actual
Est usted bajo tratamiento mdico actualmente:
ltimo examen mdico
S (
)
Motivo
ltimo examen dental

Motivo
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales
Especifique
Anteriormente ha recibido tratamientos ortodnticos u
ortopdicos
Especifique
Referido por:
Mdico familiar
CD general
Otros
Nombre del:
Padre
Ocupacin
Madre
No (
Tel.
Tel.
Tel.
F-10
Ocupacin
130
Tutor
Representante legal
Firma de quien autoriza el tratamiento
Tel. particular
Ocupacin
Tel. de trabajo
Antecedentes patolgicos
Es alrgico a algn medicamento:
Antibiticos
Sulfas
Yodo
Otro
(
(
(
(
)
)
)
)
S (
No (
Cules:
Anestsicos (
Barbitricos (
Alimentos (
Ha estado bajo tratamiento:
Psicolgico (
Psiquitrico (
Ha tomado medicamentos contra el estrs: (
Ha padecido o padece enfermedades:
Hipertensin
Hipotensin
Fiebre reumtica
Anemia
Hemofilia
Hemorragias
Inmunolgicos
VIH/SIDA
Migraa
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Aspirinas (
Sedantes (
Animales (
)
)
)
Por cunto tiempo:

Por cunto tiempo:
Por cunto tiempo:
Asma
Enfs. respiratorias
Tuberculosis
Diabetes
Hepatitis
Renales
Vas urinarias
Gstricos
Endocrinos
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Traumatismo
Musculoesquelticos
Convulsiones
Epilepsia
Esquizofrenia
Neurodermatitis
Venreas
Congnitas
Neoplasias
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Epistaxis
(
Amigdalitis frecuente (
Resfriados frecuentes (
)
)
)
Trastornos respiratorios:
Disnea
Adenoides
Gripas frecuentes
Respirador bucal
(
(
(
(
)
)
)
)
Cianosis
(
Sinusitis
(
Rinitis alrgica (
Ha tenido alguna ciruga o enfermedad seria no mencionada

Especifique:
Toma medicamentos actualmente: ( )
Cules
)
)
)
131
Antecedentes no patolgicos
Nmero de gesta:
Amenaza de aborto
(
Prematuro ( )
Alimentacin: Pecho (
Bibern (
De
)
)
)
Embarazo de alto riesgo (

Cesrea
( )
Parto natural ( )
Por cunto tiempo
Por cunto tiempo
)
Posicin ceflica por frceps (
Trmino gesta
(
)
)
Alimentacin balanceada. Comentario:

Deficiencias en la alimentacin. Comentario:
Desarrollo psicomotor: SNC

Comentario: Hiperactivo. Comentario:
Desarrollo tardo. Comentario:
Pedestacin
Bipedestacin
Balbuceo:
P. palabras:
Erupcin dentaria:
Cont. esf. Anal:
Genitourinario. Enuresis: Prim. ( )
Sec. (
Deambulacin:
Lenguaje estructurado:
Cont. esf. Urin.:
Menarca:
Examen de la cavidad bucal

Higiene excelente (
Buena (
Deficiente (
Examen del periodonto

Gingivitis ( )
Periodontitis moderada
Placa bact. ( )
Sarro supragingival
Halitosis ( )
Parulia
( )
Recesin gingival
Grado de movilidad. Marque: Grado 1. Piezas:
Grado 2. Piezas:
Piezas: Sensibilidad ( )
Otros:
Msculos del mentn:
Hipertnicos (
(
(
(
(
)
)
)
)
Periodontitis severa
Sarro infragingival
Absceso periodontal
Defectos seos externos
Grado 3.
Hipotnicos (
Especifique cules
Examen de los labios.

Proquelia:
Retroquelia:
Anomalas de posicin:
Superior ( )
Superior ( )
Inferior (
Inferior (
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
132
Anomalas de forma y funcin
Levoquelia:
Sup. ( )
Inf. (
Anomalas de volumen: Macroquelia (
Los labios son:
Hmedos (
Otros datos
)
)
)
Malformaciones labiales: Labio fisurado

Examen de la lengua:
Macroglosia (
Frenillo lingual:
Corto
(
Otros datos
Unilateral (
)
)
Examen del paladar:

Otros datos
Profundo (
Dextroquelia:
Microquelia (
Secos
(
Malformaciones palatinas. Paladar fisurado:

Slo vula
vula, paladar blando y duro
vula, paladar blando y duro y proceso alveolar
Anomalas adquiridas
)
)
)
)
Inf. (
)
)
Bilateral (
Microglosia ( )
Normal
( )
Medio (
(
(
(
(
Sup. (
)
Anquiloglosia (
Plano (
vula y paladar blando (
Obstculos respiratorios. Altos

Sinusitis ( )
Hipertrofia de cornetes:
Desviacin del tabique nasal (
Especifique
Adenoides ( )
Derecho ( )
)
Hacia la derecha (
Plipos ( )
Izquierdo ( )
Horizontal izquierda (
Rinitis alrgica (
Otros (
Obstculos respiratorios. Bajos

Amigdalitis repetidas ( )
Hipertrofia amigdalina. Palatinas ( )
Otros ( )
Especifique
Examen de la deglucin:
Deglucin visceral ( )
Deglucin madura ( )
Deglucin atpica. Con interposicin lingual ( )
Con labio inferior ( )
Otros ( )
Especifique
Hbitos
Succin del pulgar
(
Uso prolongado de chupones (
Morder labio superior
(
)
)
)
Succin de los dedos

(
Uso prolongado de biberones (
Morder labio inferior
(
)
)
)
133
Onicofagia
(
Hbitos posturales en sueo (
Otros
Especifique
)
)
Morder lpices, palillos

Hbitos posturales en vigilia
(
(
)
)
Anlisis ortodntico
Auxiliares de diagnstico. Anlisis de modelos:
Oclusin: relacin molar C-I
(
Apiamiento anterior: Superior (
)
)
Derecho
Inferior
(
(
)
)
Izquierdo
Relacin molar C-II

(
)
)
Derecho
Inferior
(
(
)
)
Izquierdo
Relacin molar clase II Div. 1 (

)
)
Derecha
Inferior
(
(
)
)
Izquierdo
Relacin molar clase II Div. 2

Relacin molar clase C-III
)
)
C. II derecha (
Derecha
(
)
)
C. II izquierdo (
Izquierda
(
)
)
(
(
Apiamiento anterior: Superior ( )

Mordida profunda ( )
Over bite:
mm
Mordida abierta ( )
Anterior ( )
Mordida cruzada ( )
Unilateral ( )
Desviacin lnea media. Hacia:
Derecha (
Inferior
Positiva ( )
)
Negativa (
Over jet:
Posterior ( )
Der. ( )
Izq. (
)
Izquierda ( )
mm
Der. ( )
Izq. ( )
Mordida cruzada bilateral ( )
Desviacin
mm
Forma del arco dental

Cuadrado ( )
Curva de Spee:
Curva de Wilson:
Ovoide (
Recta (
)
Positiva (
)
Curva (
)
Triangular (
Severa (
Negativa (
)
)
)
Ligera (
Anlisis del espacio

Espacio disponible:
Espacio requerido:
Discrepancia:
Superior
Superior
Superior
mm
mm
mm
Inferior
Inferior
Inferior
mm
mm
mm
134
Odontograma ortodntico
18
17
16
15
14
13 12
11 21 22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
41
33
34
35
36
37
38
42
Labioversin
Linguoversin
Mesioversin
periodontales Distoversin
Ectpicos
Supernumerarios
Macrodoncia
Microdoncia
Geminacin
Fusin
31 32
Agenesia
Ausencia por caries
Bolsas
Reseccin gingival
Abrasin
Atriccin
Extracciones teraputicas
Diastemas en
Dens in dens
Otros
Aparatologa ortodntica
Bandas
Brackets
Otros (
Anlisis extrabucal
Morfologa craneal:
ndice ceflico
ndice craneal
Dolicocfalo (
de 76
Dimetro transverso mximo 100

Dimetro anteroposterior mximo
Mesocfalo (
76 a 81
Braquicfalo (
de 81
135
Asimetras craneales (
Especifique
Anteroposteriores (
Transversas (
Fotografas de frente
Tipo facial:
ndice facial
Leptoprosopo ( )
Dolicofacial
de 104
Mesoprosopo ( )
Mesofacial
97 a 104
Euriprosopo ( )
Braquifacial
de 97
Distancia ofrin-gnatin 100

Distancia
bicigomtica
Asimetras faciales (
Laterognasia.
Otros
Especifique
Nariz:
Tabique nasal:
Orificios nasales:
Perfil facial:
Dorso de la nariz:
Verticales ( )
Derecha ( )
Grande ( )
Normal ( )
Normales ( )
Recto ( )
Recta ( )
Mediana (
Desviado (
Estrechos (
Convexo (
Convexa (
Horizontales (
Izquierda (
)
)
)
)
)
Pequea ( )
Der. ( )
Der. ( )
Cncavo ( )
Cncava ( )
)
)
Izq. (
Izq. (
Relaciones maxilomandibulares
Maxilar:
Normal (
Mandbula:
Normal (
Biprotrusin maxilar ( )
Micrognatia ( )
)
)
Retrusivo ( )
Retrognata ( )
Hipoplasia maxilomandibular (
Macrognatia ( )
Protrusivo ( )
Prognata ( )
)
Anlisis miofuncional
Articulacin temporomandibular:
Dolor a la palpacin ( )
Ruidos: Chasquidos ( )
Crepitacin ( )
Luxacin ( )
A. derecha (
A. derecha (
A. derecha (
A. derecha (
)
)
)
)
A. izquierda
A. izquierda
A. izquierda
A. izquierda
(
(
(
(
)
)
)
)
Dolor al desplazamiento
Excntrica der. ( )
Excntrica izq. (
Dolor al realizar la palpacin muscular:
Anterior (
Posterior (
)
)
136
Temporal.
Masetero.
Pterigoideo interno
Pterigoideo externo
Otros
Especifique
Derecho (
Derecho (
Derecho (
Derecho (
)
)
)
)
Izquierdo (
Izquierdo (
Izquierdo (
Izquierdo (
)
)
)
)
Movimientos de la mandbula. Desviacin a la abertura

(Hacia la izq.) Levognatia ( )
(Hacia la der.) Dextrognatia ( )
En la abertura: Normal ( )
Limitada
( )
Abertura maxilomandibular
mm
Interferencias oclusales. Zonas de interferencia y piezas involucradas:
Especifique
Denticin mixta
Espacios de primate ( )
Espacios de primate y espacios fisiolgicos (
Espacios fisiolgicos o de desarrollo (

Espacios cerrados ( )
Prediccin de los anchos M-D de premolares y caninos

Tabla de probabilidades a partir de 21 / 12 a 75
%.
Arco superior:
Ancho
Ancho
Ancho
Ancho
Arco inferior:
M-D de 21/12
M-D de 3, 4, 5
M-D de 12/12
M-D de 3, 4, 5
mm
mm
mm
mm
Planos terminales. Relacin MD de los segundos molares temporales

Plano tipo vertical
( )
PTV unilateral (
Tipo escaln mesial
( )
TEM unilateral (
Tipo escaln mesial distal ( )
TED unilateral (
ndice de pont. ancho promedio de los maxilares:
ndice de los premolares
ndice de los molares
Suma de los incisivos 100

Ancho ant. de la arcada dentaria

Ancho post. de la arcada dentaria
Ancho ant. de la arc. dent.

ndice de los premolares
)
)
)
PTV bilateral (
TEM bilateral (
TED bilateral (
)
)
)
137
Ancho post. de la arc. dent.

ndice de los molares
Anlisis radiogrfico: Ortopantomografa

Dientes retenidos:
Dientes ausentes congnitos:
Restos radiculares de:
Dens in dens en:
Dientes anquilosados:
Dislaceracin en:
Piezas con caries:
Dientes con endodoncia:
Prtesis fija en:
Cornetes: Normal ( )
Dientes ectpicos:
Dientes extrados:
Supernumerarios entre:
Geminacin de:
Resorcin radicular de:
Dientes obturados:
Lesiones periapicales
Diastemas:
Inflamados: Derecho (
Izquierdo (
Calcificacin dental. Referencia segn los estadios de la tabla de Nolla

0. Ausencia de cripta:
1. Presencia de cripta:
2. Calcificacin inicial:
3. 1/3 de corona completa:
4. 2/3 de corona completa:
5. Corona casi completa:
6. Corona completa:
7. 1/3 de raz completa:
8. 2/3 de raz completa:
9. Raz c/compl. pice abierto:
10. pice rad. compl.:
Lesiones qusticas o tumorales, densidad sea, destruccin alveolar extensa, anomalas condilares o de
ATM. Otros
Especifique
Radiografa del ndice Carpiano. Segn grado de maduracin de Todd

Grado de osificacin de las epfisis y difisis
Etapas iniciales ( )
Etapa media. Capuchn (
Osificacin de epfisis y difisis del cbito y radio:
Grado de osificacin
Hueso pisiforme:
Inicial ( )
Medio ( )
Hueso ganchoso:
Inicial ( )
Medio ( )
Hueso sesamoideo:
Inicial ( )
Medio ( )
Interpretacin. Edad sea del paciente, su estadio y magnitud de crecimiento
Especifique
Etapa de osificacin (
Avanzada (
Avanzada (
Avanzada (
)
)
)
138
Radiografa anteroposterior:
S ( )
No (
Trazado cefalomrico frontal de Ricketts. Interpretacin:
Estudio radiogrfico de articulacin temporomandibular:

Interpretacin
S (
No (
Radiografa lateral de crneo

Anlisis cefalomtrico empleado
Ricketts, Steiner, McNamara, Harvord, Jravak, Dawns, Wit, Tweed, Rally, Williams
Prediccin de
crecimiento. Otros: (
)
Especifique
Pronstico del tratamiento
Diagnstico final. Interpretacin
Objetivos del tratamiento
139
Plan de tratamiento
Nota de evolucin
Cita
Cita de terminacin y fecha
Fecha
Procedimiento realizado
Procedimiento
140
Citas complementarias, correcciones importantes
Observaciones
Firma del cirujano dentista

especialista en ortodoncia y/u ortopedia maxilar
legal
Firma de conformidad del paciente,

familiar, tutor o representante
141
CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998
DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU
NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994
NUMERALES 7.2.2, 8.1, 7.2.2, 7.2.2.8.3, 8.2, 8.3.5.1, 8.3.5.2
Formato 11
Historia clnica estomatolgica de odontopediatra
Fecha
Expediente nm.
Da
Mes
Ao
1. Interrogatorio
F-11
Nombre
Apellido paterno
Apellido materno
Edad: Aos
Meses
Gnero:
(Estado)
Masculino
(Ciudad)
No derechohabiente
Derechohabiente
Escolaridad
Domicilio: Calle
Nm. exterior
Nm. interior
Colonia
Estado
Mpio.
Delegacin Telfono
Nombre del mdico pediatra familiar
Telfono del mdico pediatra
Fecha y motivo de la ltima consulta mdica u odontolgica
Antecedentes hereditarios y familiares

Madre
Padre
Hermano
s Tos
Abuelos
Nombre(s)
Femenino
(Da)
(Mes)
(Ao)
142
Su hijo ha padecido alguna de las enfermedades
siguientes
S
No
Asma
( )
( )
Epilepsia
( )
( )
Enfermedades cardiacas
( )
( )
Hepatitis
( )
( )
Enfermedades renales
( )
( )
Trastornos hepticos
( )
( )
Poliomielitis
( )
( )
Sarampin
( )
( )
Tos ferina
( )
( )
Varicela
( )
( )
Escarlatina
( )
( )
Difteria
( )
( )
Tifoidea
( )
( )
Parotiditis
( )
( )
Fiebre reumtica
( )
( )
Tuberculosis
( )
( )
Fiebres eruptivas
( )
( )
Anemia
( )
( )
Otras
Ha estado en tratamiento mdico en alguna etapa de su vida
Cul fue el motivo
Su hijo toma algn medicamento actualmente
(motivo)
Tipo
S (
No (
Ha tenido trastornos mentales, emocionales o nerviosos

Hbitos higinicos: En el vestir
Corporales
Bucales
Con qu frecuencia realiza la higiene de su boca al da
Utiliza auxiliares de higiene bucal S ( )
No ( )
Cules son:
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre comidas
S ( )
No ( )
Grupo sanguneo
Factor Rh
Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ( )
Tiene el esquema de vacunacin completo: S ( )
No ( )
Especifique cul falta
No (
143
Padecimiento actual
Antecedentes alrgicos
Antibiticos
Alimentos
Analgsicos
Anestsicos
Especifique

Aparato digestivo
Disfagia, nuseas, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
Aparato
respiratorio
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato
cardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, acfenos, disnea, cefalea, mareos, taquicardia, bradicardia
Aparato genitourinario
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema
endocrino
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmo, hipertensin, nerviosismo, temblores,
insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor
144
Sistema hemopoytico
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas
Sistema
nervioso
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor
Sistema
musculoesqueltico
Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento
Aparato
tegumentario
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de cabello o vello, sequedad de piel
Exploracin fsica
Habitus exterior
Peso
Signos vitales
Talla
TA
FC
FR
Complexin
Temperatura
Exploracin de cabeza y cuello

Cabeza
Exostosis
Endostosis
Crneo
Dolicoceflico
Mesoceflico
Cara
Asimetras:
Perfil
Cncavo
Transversales
Convexo
Braquiceflico
Longitudinales
Recto
Piel
Normal
Plida
Ciantica
Enrojecida
145
Msculos Hipotnicos
Cuello
Otros
Hipertnicos
Se palpa la cadena ganglionar
S (
Espsticos
No (
Exploracin del aparato estomatogntico

Articulacin temporomandibular
Ruidos
S ( )
No ( )
Chasquidos
Crepitacin
Dificultad para abrir la boca
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad
Fatiga o dolor muscular
Disminucin de la abertura
Desviacin a la abertura o cierre
Lateralidad (
S (
S (
S (
S (
S (
S (
S (
)
)
)
)
)
)
)
)
Abertura (
No (
No (
No (
No (
No (
No (
No (
)
)
)
)
)
)
)
)
Tejidos blandos
Ganglios
Glndulas salivales
Labio externo
Borde
bermelln Labio
interno
Comisuras
Carrillos
Fondo de saco
Lengua tercio
medio Frenillos
Paladar duro
Paladar blando
Itsmo
bucofaringe
Lengua dorso
Lengua bordes
Lengua ventral
Piso de la boca
Dientes
Mucosa del borde alveolar
Enca
A continuacin describa: lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia,
sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento recibido, cuadrante de ubicacin.
146
Anlisis de la oclusin
Plano terminal
Clase de oclusin
Mesial, mesial exagerado, distal, recto
Lnea media
Normal ( )
Sobremordida vertical
Normal ( )
Sobremordida horizontal
Normal ( )
Clase II
Mordida cruzada
Anterior ( )
I-II-III
Desviada izquierda ( )
Abierta ( )
Borde a borde ( )
mm
Clase III
Posterior ( )
Unilateral (
Desviada derecha (
Profunda ( )
mm
)
Bilateral (
ndice de higiene bucal

17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
Odontograma diagnstico
22
31
32
33
34
25
26
27
35
36
37
147
17
16
15
14
13
12
11
27
26
25
24
23
22
21
55
54
53
52
51
65
64
63
62
61
85
84
83
82
81
75
74
73
72
71
47
46
45
44
43
42
41
37
36
35
34
33
32
31
A/0. Sano
(fractura) B/1. Con caries
C/2. Obturado con caries
D/3. Obturado sin caries
E/4. Perdido como resultado por caries
--/5. Perdido por cualquier otro motivo
F/6. Fisura obturada
G/7. Soporte de puente, corona, funda o implante
--/8. Diente sin erupcionar
Diagnstico(s)
T/T.
--/9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Traumatismo
No registrado
Recesin gingival
Fluorosis
148
Odontologa preventiva
Operatoria
Ciruga
Ortodoncia preventiva
Ortodoncia interceptiva
Ortodoncia correctiva
Tratamientos pulpares
Restauraciones con coronas de acero, cromo u otras

de conformidad con el plan de tratamiento propuesto
149
17
16
15
14
13
12
11
27
26
25
24
23
22
21
55
54
53
52
51
65
64
63
62
61
85
84
83
82
81
75
74
73
72
71
47
46
37
36
150
45
44
43
42
41
35
34
33
32
31

de conformidad con el plan de tratamiento realizado
Estudios de laboratorio y gabinete
Interpretacin de los estudios de laboratorio y gabinete
Nombre y firma del padre, madre o tutor sobre la veracidad de

de los datos aportados
151
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE

SALUD TTULO QUINTO CAPTULO NICO,
INVESTIGACIN PARA SALUD ARTCULO 100 FRACCIN IV.
ARTCULOS 102 Y 103.
NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU
NUMERAL 4.2
Formato 12
Carta de consentimiento informado
El(la) que suscribe
Con domicilio
En mi carcter de
Manifiesto que el cirujano dentista
Edad
Gnero
Amablemente me inform de manera verbal, libre y sin coercin alguna, en forma clara, sencilla y suficiente,
acerca del diagnstico, el pronstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento.
Estoy informado(a) que durante la prctica de la estomatologa u odontologa y sus diversas disciplinas de
especializacin en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una
emergencia medicoodontolgica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar los
riesgos por ser mayor el beneficio esperado.
Diagnstico(s)
Tratamiento(s) por
realizar Tratamiento(s)
alternativos
Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento
Beneficio esperado con el tratamiento por realizar
Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento
Por lo anterior se me explic que para tratar o confirmar mi diagnstico, es necesario llevar a cabo los
estudios siguientes:
Cirujano dentista
Cdula profesional
Fecha y hora
Firma
Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar
Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar
Nombre
Domicilio
Identificacin
Consiento
Firma
No consiento
F-12
152
Primer testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Consiento
No consiento
Firma
Segundo testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Consiento
No consiento
Firma
Con base en el Cdigo Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artculos 1803 y 1812.
153

SALUD TTULO QUINTO CAPTULO NICO,
ARTCULOS 102 Y 103.
NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU NUMERAL 4.2
Formato 13
o bajo informacin en la atencin
integral estomatolgica
El(la) que suscribe

Con domicilio
En mi carcter de
Edad
Gnero
Amablemente me inform de manera verbal, libre y sin coercin alguna, en forma clara, sencilla y suficiente,
acerca del diagnstico, el pronstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento.
Estoy informado(a) que durante la prctica de la estomatologa u odontologa y sus diversas disciplinas de
especializacin en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una
emergencia medicoodontolgica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar los
riesgos por ser mayor el beneficio esperado.
Diagnstico(s)
Tratamiento(s) por realizar
Tratamiento(s)
alternativos
Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento
Beneficio esperado con el tratamiento por realizar
Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento
Por lo anterior se me explic que para tratar o confirmar mi diagnstico, es necesario llevar a cabo los
estudios siguientes:
Cirujano dentista
Cdula profesional
Fecha y hora
Firma
Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar
F-13
154
Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar
Nombre
Domicilio
Identificacin
Consiento
No consiento
Firma
Primer testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Parentesco
Firma
Segundo testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Parentesco
Firma
Con base en el Cdigo Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artculos 1803 y 1812.
155

SALUD. TTULO QUINTO Y CAPTULO NICO,
ARTCULOS 102 Y 103.
NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU NUMERAL 4.2
Formato 14
o bajo informacin en una
investigacin clnica
El(la) que suscribe

Con domicilio
En mi carcter de
Padecimiento actual
Edad
Gnero
Diagnstico de presuncin
Amablemente me inform de manera verbal, libre y sin coercin alguna, en forma clara, sencilla y suficiente
sobre el empleo del medicamento trixido mineral agregado (M. T. A.) en el rgano dentario
y el empleo
de hidrxido de calcio (Vitapex) en el rgano dentario
, con el fin de llevar a cabo un proyecto de
investigacin como medicamento teraputico alternativo en el tratamiento de herida pulpar, el cual se realizar en las
instalaciones
Estoy informado(a) que durante la prctica de la odontologa, la estomatologa y sus diversas disciplinas de
especializacin en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones, incluso posibilidad de que se presente una emergencia
medica odontolgica; de modo que los resultados no se pueden garantizar.
Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado.
S consiento
No consiento
Por lo anterior se me explic que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes:
Fecha y hora
Firma
Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar.
F-14
156
Paciente, tutor, representante legal o familiar
Nombre
Domicilio
Identificacin
Firma
Parentesco
Consiento
No consiento
Primer testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Parentesco
Firma
Segundo testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Parentesco
Firma
Con base en el Cdigo Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado, artculos 1803 y 1812.
157
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY

GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE
SERVICIOS DE ATENCIN MDICA, CAPTULO IV,
ARTCULOS 80, 81, 82 Y 83.
Formato 15
Carta de autorizacin
El(la) que suscribe

Con domicilio
En mi carcter de
Padecimiento actual
Edad
Gnero
Autorizo a que se me practique el procedimiento quirrgico conocido como exodoncia (extraccin) en los
rganos dentarios
, mismos que presentan sintomatologa (molestias) por malposicin dentaria en
la zona retromolar del lado
, en relacin con la arcada dentaria, habindose realizado previamente
un tratamiento pulpar a base de trixido mineral agregado (M. T. A.) e hidrxido de calcio (Vitapex), con el fin
de
observar la recuperacin de una herida pulpar. Dicho acto quirrgico se llevar a cabo en las instalaciones
Se requiere anestesia
S ( )
No ( )
Tipo
Dosis
Va de administracin
Estando informado(a) que durante la prctica de la odontologa, estomatologa y sus diversas disciplinas de
especializacin; en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones, incluso posibilidad de que se presente una urgencia
mdica odontolgica o estomatolgica de manera que los resultados no se pueden garantizar.
Por lo anterior se me explic que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes:
Fecha y hora
Firma
Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado.
Por tanto, en pleno uso de mis facultades, y estando enterado del presente documento, autorizo al cirujano
dentista
y al personal auxiliar facultado legalmente,
para atender una urgencia mdica y que se realicen los procedimientos de diagnstico, quirrgicos y de
rehabilitacin antes sealados, as como lo que fuese necesario mdicamente, para la preservacin de mi salud en
general.
S autorizo
No autorizo
Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar.
F-15
158
Paciente, tutor, representante legal o familiar
Nombre
Domicilio
Identificacin
Firma
Parentesco
Consiento
Primer testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Parentesco
Firma
Segundo testigo
Nombre
Domicilio
Identificacin
Parentesco
Firma
No consiento
159
NOM-168-SSA1-1998
NUMERALES 7, 7.1, 7.1.1, 7.1.2,
7.1.3, 7.1.4, 7.1.5, 7.1.6, 7.1.7, 7.1.8
Formato 16
Nota clnica de urgencia
Fecha
/
Da
/
Mes
Ao
Hora
Pacient
e
Apellido paterno
Domicilio
Calle
Lugar de nacimiento
Delegacin o estado
Estado civil
Escolaridad Motivo de consulta
Folio
Expediente nm.
Apellido materno
Nm.
Nombre(s)
Colonia
C. P.
Lugar de residencia
Telfono
Ocupacin
Antecedentes patolgicos hereditarios
F-16

Madre
Padre
Hermano
s Hijos
Esposo(a
) Otros

Diabetes
Hemofilia
Hipertensin
Otras
Alergia
Cardiopata
Hepatitis
VIH
160
Exploracin fsica
Habitus exterior
Peso
Talla
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Estado neurolgico del paciente
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete
Necesidades de tratamiento de urgencia

Especifique
Diagnstico
Complexin
Tensin arterial
Temperatura
161
Tratamiento
Nombre y firma del padre, tutor o

representante legal
Nombre y firma del paciente, padre, madre o representante legal

sobre la veracidad de los datos aportados
163
CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE

CLNICO EN SUS NUMERALES 6.2 Y 7.2 Y LA NOM-013-SSA2-1994
PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
BUCALES EN SUS NUMERALES 7.2 Y 8.3.
Formato 17
Nota de evolucin
Se recomienda llenarla con escritura clara, sencilla y comprensible; sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su
interpretacin. Adems, deber llenarse en presencia del paciente tratado.
Fecha
Evolucin del cuadro

clnico y tratamiento
realizado
Nombre y firma del

cirujano dentista que
realiz el
tratamiento
Nombre y firma de
conformidad del
paciente, padre, madre o
representante legal
Folio de la
hoja de
especialidad
F-17
165
CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 6.1.3 Y 7.1.6

NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 5.4, 8.1, 8.1.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.4
Formato 18
Examen clnico estomatolgico
Expediente nm.
Fecha
Da
/
Mes
Ao
Nombre del paciente

Apellido paterno
Apellido materno
Edad: Aos
Meses
Gnero:
(Estado)
Nombre(s)
Masculino
(Ciudad)
Femenino
(Da)
Ocupacin
(Mes)
(Ao)
Derechohabiente
Escolaridad
Estado civil
Domicilio: Calle
Nm. exterior
Nm. interior
Colonia
Estado
Mpio.
Delegacin Telfono
Telfono del trabajo
Hbitos nocivos: Tabaco
Alcohol
Motivo de la consulta: Emergencia
Rehabilitacin
Prevencin
Otros
Mordedura y o succin de mucosas:
S/no
rea
Bruxismo
Consulta
F-18
Bruxismo
S/no
Otro
(Especifique)
Indicaciones para el llenado del formato

Registre en las lneas de tratamiento una N cuando lo explorado sea normal o los cdigos indicados para cada
diagnstico que se detecte. En caso de alguna alteracin no especificada explique con letra clara sobre las lneas, las
caractersticas solicitadas de acuerdo con las guas. A continuacin describa.
I. Diagnstico sistmico.
Cdigos: S-1, diabetes; S-2, hipertensin; S-3, alergia; S-4, trastornos de la tiroides; S-5, infectocontagiosos; S-6,
otros
A continuacin describa: indique si actualmente se encuentra o no controlado(a) mdicamente, nombre comercial de
medicamentos y ltimos resultados de laboratorio.
166
II. Articulacin temporomandibular (tratamiento):

Cdigos: A-1, disfuncin; A-2, dolor; A-3, artritis traumtica; A-4, otros
A continuacin describa: chasquido, crepitacin, movimiento limitado, desviacin a la abertura o cierre, cansancio,
tensin, hipertrofia muscular, antecedentes de traumatismo, bruxismo, trauma oclusal, etctera.
III. Tejidos blandos (tratamiento):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Ganglios
Glndulas salivales
Labio externo
Borde bermelln
Labio interno
Comisuras
Carrillos
Fondo de saco
Frenillos
Paladar duro
Paladar blando
Bucofaringe
Lengua dorsal
Bordes linguales
Lengua ventral
Piso de la boca
Borde alveolar
Enca
Cdigos de entidades no patolgicas y patolgicas (blancas
y rojas), pigmentaciones y lceras
Entidades
Cdigos
No patolgicas
Enfermedad de Fordyse
Melanosis racial
Leucoedema
Variacin de frenillos
V-1
V-2
V-3
V-4
167
Torus
Lengua fisurada
Vrices bucales
Atrofia geritrica
Patolgicas (blancas y/o rojas )
Leucoplasia
Queratosis por friccin
Lnea alba oclusal
Sangrado bucal
Lesin blanca asociada con tabaco, restauraciones o con reaccin liquenoide
Paladar del fumador
Lesin por quemadura
Candidiasis seudomembranosa aguda
Candidiasis hiperplsica crnica
Lengua geogrfica
Liquen plano
Eritroplasia
Lesin roja violcea por traumatismo
Candidiasis atrfica crnica
Queilitis por diversas causas
Proceso inflamatorio
V-5
V-6
V-7
V-8
L-1
L-2
L-3
L-4
L-5
L-6
L-7
L-8
L-9
L-10
L-11
L-12
L-13
L-14
L-15
L-16
Pigmentaciones
Melanosis (postraumtica, por frmacos, por enfermedad sistmica)
Pigmentacin focal (mcula melantica, nevo, tatuaje)
L-17
L-18
lceras
lcera traumtica
lcera recurrente menor
lcera recurrente mayor
Herpes recurrente
Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA)
lcera sin causa
Aumento de volumen compatible con: hiperplasia fibrosa, mucocele,
granuloma pigeno, papiloma, pulis fisurado, hiperplasia epitelial focal,
hemangioma, fibromatosis gingival, pstula, granuloma o quiste apical,
adenopata
Aumento de volumen sin causa aparente
Otros: pnfigo, penfigoide, lengua saburral, identada o pilosa, sialolitiasis,
sndrome de boca ardorosa o de Sjgren, rnula, sialorrea, cicatriz,
etctera
L-19
L-20
L-21
L-22
L-23
L-24
L-25
L-26
L-27
A continuacin describa: lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base,
consistencia, sintomatologa, etiologa, naturaleza, evolucin, tratamiento recibido, etctera.
168
IV. Periodonto (tratamiento):
Cdigos: P-1, gingivitis; P-2, periodontitis; P-3, pericoronitis; P-4, absceso periodontal; P-5, recesin gingival por
traumatismo; P-6, traumatismo oclusal; P-7, otros
A continuacin describa: el grado de inflamacin, color, tamao, edema, sangrado, lesin de furcacin, medida
promedio de recesin gingival y bolsas periodontales, movilidad dental, migracin dental patolgica, abrasin cervical,
sintomatologa, etiologa, naturaleza, pronstico y tratamiento recibido previamente.
V. rganos dentarios y maxilares

Cdigos de lesiones y anomalas dentarias
Entidades
Cdigos
Caries y secuelas para tratamiento de: caries, rehabilitaciones defectuosas,

eden- tulismo
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible
Absceso periapical
Maloclusin
Fractura dental por traumatismo
Abrasin dental patolgica
Anomalas dentales: hipoplasia, fluorosis, amelognesis, microdoncia,
macrodoncia, supernumerarios, anodoncia, fusin, diversas alteraciones en la
forma
Otros
D-1
D-2
D-3
D-4
D-5
D-6
D-7
D-8
D-9
A continuacin describa: el nmero de rganos afectados, grado de las lesiones y sintomatologa asociada, con
respecto a las anomalas dentales y sintomatologa asociada. En lo que se refiere a las anomalas dentales,
especificar las caractersticas de forma, color y tamao. En cuanto a las maloclusiones, sealar la relacin molar y
canina, desviacin de lnea media, mordida abierta anterior o posterior, sobremordida horizontal o vertical,
mordida de borde a borde, cruzada anterior o posterior, giroversin, falta de espacio, etctera.
VI. Impresin diagnstica clnica estomatolgica: Escriba nicamente el nombre de los diagnsticos:
En caso de biopsia:
Registro de nmero
Cdigo de la lesin
169
NOM-168-SSA1-1998, NUMERALES 6.1.3 y 7.1.6

NOM-013-SSA2-1994, NUMERAL 8.3.1 INCISO F
Formato 19
Solicitud de examen de laboratorio
/
Fecha
Da
/
Mes
Expediente nm.
Ao
Nombre del paciente

Apellido paterno
Edad
Apellido materno
Gnero
Nombre(s)
Folio
Favor de realizar los estudios siguientes:
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Examen general de orina
Grupo sanguneo ABO y Rh
RPR (VDRL)
TP y TTP
Ac. anti-VIH (ELISA)
Ac. anti-VIH (western bloot)
Prueba inmunolgica de embarazo

Perfil de hepatitis A
Perfil de hepatitis B
Perfil de hepatitis C
Perfil de hepatitis D
Otros
Nombre del C. D.
solicitante Cdula
profesional
F-19
171
NOM-013-SSA2-1994
NUMERALES, 8.1, 8.1.2, 8.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4
Formato 20
Solicitud de estudio histopatolgico
Nombre del paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Edad
Gnero
Nombre del solicitante
Direccin y telfono del solicitante
Lesiones
Datos de la lesin
Mcula
Ppula
Ndulo
Tumor
Vescula
Ulceraci
n
Lesin
Bsica
Nmero
Tamao
Sintomatologa asociada
Localizacin(es)
Nombre(s)
Estado civil
Forma
Consistencia
Base
Color
Superficie
Forma
Esferoidal
Ovalada
Mamelonad
a
Imagen radiogrfica
F-20
Consistencia
Blanda
Firme
Dura
Fluctuante
Base
Pediculada
Ssil
Indurada
Infiltrada
Naturaleza probable de la lesin

Inflamatoria ( )
Quiste ( )
Otros (especifique)
Vinculacin sistmica
Especifique
Hiperplsica (
Malformacin ( )
S (
Neoplsica (B)
Proceso degenerativo (
No (
(M)
)
172
Sintomatologa
Dolor
Prurito
Parestesia
Ardor
Tiempo de evolucin Das (

Informacin adicional
Semanas (
Meses (
Impresin diagnstica
Nombre y firma del cirujano dentista solicitante
Aos (
173
NOM-013-SSA2-1994
NUMERALES, 8.1, 8.1.2, 8.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4
Formato 21
Solicitud de estudio citolgico
Nm. de citologa
Fecha
Da
/
Mes
Ao
Folio
Nombre del paciente

Apellido paterno
Apellido materno
Nombre del
solicitante
Telfono del solicitante
Nombre(s)
Clnica
Datos de la lesin
Vescula
Otro
Nmero
lcera
Color
Dimensiones
Mcula
Erosin
Forma
Localizacin
Sintomatologa
Vinculacin sistmica (especifique)
Tiempo de evolucin:
Das
Semanas
Aos Tincin: Por hematoxilina
Papanicolaou
Graccot Otro
Meses
PAS
Impresin
diagnstica
Descripcin
ditolgica
Diagnstico citolgico
F-21
Firma del cirujano dentista solicitante
175
NOM-013-SSA2-1994, NUMERAL 8.3.1, INCISO F
Formato 22
Solicitud de estudio radiogrfico
/
Fecha
Da
/
Mes
Folio
Ao
Expediente nm.
Paciente
Favor de realizar los estudios siguientes:
Edad
Gnero
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
Dentoalveolar
Ortopantomografa
Adulto
Infantil
Aleta mordible
Lateral de crneo
Adulto
Infantil
Oclusal
Cefalometra lateral
Superior
Inferior
Serie radiogrfica
Metacarpal
Watters
Cadwell
AP de crneo
Otros
Nombre y firma del C.D.
Cdula profesional
F-22
177
NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO,

NUMERALES 4.6, 4.8 Y 6.3
Formato 23
Solicitud de interconsulta
/
Fecha
Da
/
Mes
Pacient
e
Ao
Folio
Apellido paterno
Edad
Expediente nm.
Apellido materno
Nombre(s)
Gnero
Nombre y firma del profesional que enva
Institucin o profesional que consulta
Motivo del envo
Resumen clnico
Teraputica empleada (si la hubo)
F-23
179
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN

MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
ATENCIN MDICA, CAPTULO III, ARTCULOS 37, 64
Y 65
Formato 24
Receta mdica odontolgica
Fecha
Da
/
Mes
Expediente nm.
Ao
Nombre del paciente

Apellido paterno
Edad
Frmaco
Apellido materno
Gnero
Nombre(s)
Peso en kg
Nombre (comercial o genrico), forma farmacutica (cpsulas, tabletas, suspensin, ampolletas); concentracin mg.
Instrucciones
Va de admn.
Cantidad
Intervalo
Tiempo de admn.
Frmaco
Instruccione
s
Va de admn.
Cantidad
Intervalo
Tiempo de admn.
Frmaco
Instrucciones
Va de admn.
Nombre del cirujano dentista

Cdula profesional
Licencia sanitaria
Cantidad
Intervalo
Tiempo de admn.
Nm. de registro de especialidad
Firma
F-24
181
Formato 25
Ficha rugoscpica yi o palatoscpica
Nmero de registro 01
22-VIII-87
Fecha
Nombre
Sexo
Forma de paladar Ovoideo
Fecha de
nacimiento
Lectura
Designacin rugoscpica
Forma
Clasicacin
Valor
Punto
Recta
Curva
ngulo
Sinuosa
Crculo
Ye
Cliz
Raqueta
Rama
Clasicacin rugoscpica (Basauri, 1961)

Fotopalatoscpica
C.D.
Firma
F-25
183
CON BASE EN EL REGLAMENTO DE LA

LEY REGLAMENTARIA DEL ARTCULO 5o.
CONSTITUCIONAL CAP. V (EJERCICIO PROFESIONAL)
ARTCULOS 45,
46, 49 Y 50
Formato 26
Contrato por la prestacin de servicios
estomatolgicos y odontolgicos
El(la) que suscribe
En mi carcter de
En el establecimiento de atencin mdica-estomatolgica (consultorio dental)
Privado
Pblico
Institucional
Con domicilio en
Es mi voluntad celebrar un contrato de tipo
con base en el Cdigo Civil para el Distrito Federal, Ttulo Dcimo, del Contrato de Prestacin de Servicios, Cap. II, de
la Prestacin de Servicios Profesionales, artculos 2606-2607, 2608, 2609, 2610 y 2615. Para lo cual de comn
acuerdo nos sometemos a cumplir las obligaciones que se generen, as como reconocer los derechos que se
establecen en este convenio y llevar a cabo en mi persona la prestacin de los servicios siguientes
A cargo del cirujano dentista tratante (facultativo)
Cd. prof.
Cd. prof. esp.
RFC
El acuerdo establecido en este contrato por ambas partes en tiempo, lugar, materiales, costos y pago de honorarios,
as como la garanta de los tratamientos realizados con base en los medios, seguridad y resultados acordados en mi
persona, quedan establecidos para su cumplimiento para ello de la siguiente manera y, de no ser as, se tendr que
responder conforme a la normativa establecida para ello.
Fecha
Tratamiento
Nombre y firma del prestador de servicio

Conformidad
Materiales
Costo
Pago
Firma
Nombre y firma del paciente o usuario, padre, familiar o

representante legal del servicio prestado
Conformidad
F-26
184
Cdigo Civil para el Distrito Federal
(D.O.F. 1o. de septiembre 1932)
Para el Distrito Federal en materia comn, para toda la
Repblica en materia federal
Captulo II
De la prestacin de servicios profesionales
Art. 2606. El que presta y el que recibe los servicios profesionales puede jar, de comn acuerdo, retribucin
debida para ellos.
Art. 2607. Cuando no hubiere habido convenio, los honorarios se regularn atendiendo conjuntamente a las
costumbres del lugar, a la importancia de los trabajos prestados, a la del asunto o caso en que se prestaren, a las facultades pecuniarias del que recibe el servicio y a la reputacin profesional que tenga adquirida el que lo ha prestado.
Si los servicios prestados estuvieren regulados por arancel, ste servir de norma para jar el importe de los honorarios
reclamados.
Art. 2608. Los que sin tener ttulo correspondiente ejerzan profesiones para cuyo ejercicio la Ley exija
ttulo, adems de incurrir en las penas respectivas, no tendrn derecho a cobrar retribucin por los servicios
profesionales que hayan prestado.
Art. 2609. En la prestacin de servicios profesionales pueden incluirse las expensas que hayan de hacerse en el
negocio en que aquellos se presten. A falta de convenio sobre su reembolso, los anticipos sern pagados en los trminos del artculo siguiente, con el rdito legal, desde el da que fueron hechos, sin perjuicio de la responsabilidad por
daos y perjuicios cuando hubiera lugar a ella.
Art. 2610. El pago de honorarios y de las expensas, cuando las haya, se harn en el lugar de la residencia
del que ha prestado los servicios profesionales, inmediatamente que preste cada servicio, o al n de todos, cuando se
separe el profesor o haya concluido el negocio o trabajo que se le con.
Art. 2615. El que preste servicios profesionales slo es responsable hacia las personas a quienes sirve, por negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito.
Reglamento de la Ley Reglamentaria, del artculo 5o. constitucional, relativo
a las Profesiones en el Distrito Federal
(D.O.F. del 1o. de octubre 1945)
Art. 45. Salvo los casos en que la Ley indique expresamente lo contrario, los aranceles regirn nicamente para
el caso en que no haya habido convenio entre el profesionista y su cliente, que regulen los honorarios.
Art. 46. Cuando no hubiere contrato celebrado y se trate de trabajos no comprendidos en los aranceles, la prestacin de los servicios se regirn por la Ley particular aplicable al caso y, en su defecto, por la primera parte del artculo
2607 del Cdigo Civil para el Distrito Federal en materia comn y para toda la Repblica en materia federal.
Art. 49. Cuando se contra vertiere el cliente y el profesionista sobre el servicio prestado por ste y el laudo arbitral o la resolucin judicial que se pronuncie en su caso, fueren contrarios parcialmente al profesionista, las mismas
resoluciones jarn las bases de los honorarios que aquel debe percibir y las de los daos y perjuicios que resulten a
su cargo.
Art. 50. No quedan sujetas a la Ley de prcticas que hagan los estudiantes como parte en sus encargos escolares
y bajo la direccin y vigilancia de sus maestros.

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89

CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL

Antecedentes patolgicos hereditarios

Antecedentes personales no patolgicos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Disfagia, nusea, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia

Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis

Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas

Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor

Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento

Exploracin de cabeza y cuello

Cara: Asimetras: Transversales

Dificultad para abrir la boca

Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad

Fatiga o dolor muscular

Desviacin a la abertura cierre

(Indicar ubicacin y milmetros de profundidad)

(Indicar rganos dentarios y clase de movilidad)

ndice de higiene bucal

ndice de placa actual

Estudios de laboratorio y gabinete

Interpretacin de los estudios de laboratorio y gabinete

Nombre y firma del paciente

Nombre y firma del representante legal, familiar

Nombre y firma del cirujano dentista tratante

Nombre y firma del paciente

Nombre y firma de conformidad

Odontograma de primer control de higiene bucal

ndice de placa actual

ndice de placa actual

Odontograma de tercer control de higiene bucal

ndice de placa actual

ndice de placa actual

Nombre y firma de conformidad

Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados

Firma de conformidad del paciente

Diseo de la restauracin protsica

Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado

Diseo de la restauracin protsica

Firma de conformidad del paciente

Firma de conformidad del paciente

Estado del reborde alveolar

Firma de conformidad del paciente

Firma de conformidad del paciente

Firma de conformidad del paciente

Firma de conformidad del paciente

CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2

Nombre del paciente

Exploracin de la regin afectada. Especifique:

En caso de biopsia, elaborar el examen clnico estomatolgico elemental y solicitud de estudio

Estado posquirrgico inmediato del paciente

Incidentes, accidentes o complicaciones durante el procedimiento

Firma de conformidad del paciente

NOM-013- SSA2-1994, NUMERALES: 7.2.3.1, 7.2.3.1.1,

Tel. del domicilio

Antecedentes personales no patolgicos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados

Nombre y firma del padre, madre o tutor

Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados

Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable

Hoja de registro periodontal

Hemirreseccin Absceso fnix