FORMULARIO POSTULACIN PROGRAMA INTERNACIONAL ESTUDIANTIL ESTUDIANTE UCN

1.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre completo: Rut: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero (a) Nacionalidad: Lugar de Nacimiento: Casado (a) Gnero: Femenino Masculino

Domicilio Permanente: Ciudad: Correo Electrnico: Fonos:

(Celular y Red Fija)

2. ANTECEDENTES ACADMICOS:

Carrera: Facultad: N Matrcula: Semestre Actual Ao de ingreso a UCN Promedio Ponderado Acumulado (PPA)

3.

ANTECEDENTES DE POSTULACIN:

Nombre universidad Extranjera 1ra opcin Nombre universidad Extranjera 2da opcin Perodo intercambio Desde:
(mes y ao)

Pas: Pas: Hasta:

(mes y ao)

3.1

ANTECEDENTES POSTULACIN PRIMERA OPCIN:

Nombre universidad extranjera: Perodo intercambio: Programa: Desde:

(mes y ao)

Pas: Hasta:
(mes y ao)

British Council ISAP

CRISCOS ISEP

Convenio Bilateral UGTO

DAAD Otros

Plan de Estudios Universidad Primera Opcin:

Cdigo Asignatura UCN

Nombre Asignatura UCN

N Crditos

Electivo S No

Nombre Asignatura en Universidad Extranjera

Autorizacin Acadmica: Quien suscribe respalda la postulacin a intercambio y/o movilidad estudiantil del (la) estudiante
(nombre)

y autoriza cursar

las asignaturas de la universidad extranjera indicadas en el tem anterior como primera opcin, las cuales sern reconocidas por esta unidad acadmica al trmino de su periodo en intercambio y/o movilidad estudiantil, siempre y cuando hayan sido aprobadas y acreditadas por la universidad extranjera. Nombre: Unidad Acadmica: Cargo: Fono: E-mail: Firma y timbre:

3.2

ANTECEDENTES POSTULACIN SEGUNDA OPCIN:

Nombre universidad extranjera: Perodo intercambio: Programa: Desde:

(mes y ao)

Pas: Hasta:
(mes y ao)

British Council ISAP

CRISCOS ISEP

Convenio Bilateral UGTO

DAAD Otros

Plan de Estudios Universidad Segunda Opcin:

Cdigo Asignatura UCN

Nombre Asignatura UCN

N Crditos

Electivo S No

Nombre Asignatura en Universidad Extranjera

Autorizacin Acadmica: Quien suscribe respalda la postulacin a intercambio y/o movilidad estudiantil del (la) estudiante
(nombre)

y autoriza cursar

las asignaturas de la universidad extranjera indicadas en el tem anterior como primera opcin, las cuales sern reconocidas por esta unidad acadmica al trmino de su periodo en intercambio y/o movilidad estudiantil, siempre y cuando hayan sido aprobadas y acreditadas por la universidad extranjera. Nombre: Unidad Acadmica: Cargo: Fono: E-mail: Firma y timbre:

4.

SITUACIN SOCIOECONMICA

Beca

(nombre y monto)

Crdito Universitario (monto) Otros beneficios (nombre y monto)

5.

PERSONA A NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre completo: Domicilio Permanente: Ciudad: Correo electrnico: Fonos (red fija y celular): Pas: Parentesco:

6.

DOCUMENTOS REQUERIDOS:
02 Fotografas tamao carn, con nombre y RUT Fotocopia Cdula de Identidad por ambos lados. Concentracin de Notas (asignaturas cursadas y sin promedio). Carta de intencin dirigida a la Directora del Programa Internacional Estudiantil, exponiendo los motivos por los cules desea participar en intercambio estudiantil. Curriculum acadmico (indicar mritos acadmicos, participacin en congresos, seminarios u otros, experiencia laboral en ayudantas, proyectos, actividades acadmicas, artstico-culturales, deportivas y de accin social). Fotocopia de credencial de salud en caso que disponga (Isapre o Fonasa).

7.

DECLARACIN DEL POSTULANTE:

Yo,_______________________________________________

declaro

que

la

informacin entregada en este Formulario es verdica, que conozco y acepto las condiciones y caractersticas del intercambio relacionadas con el cumplimiento del programa acadmico, perodo de permanencia acordado, normas y reglamentos de la universidad extranjera y leyes migratorias del pas de destino. Al mismo tiempo, declaro conocer y cumplir con lo establecido en el Reglamento General de Movilidad Estudiantil de pregrado UCN.

Fecha

Firma del postulante

Directora Programa Internacional Estudiantil: Dania Trist Prez dtrista@ucn.cl - Av. Lib. Bernardo OHiggins 292, oficina 22, Santiago de Chile, Fonos: (02) 2226216 2222324. Coordinadora de Movilidad Estudiantil: Yosselyn Bravo Barriga ybravo@ucn.cl - Av. Angamos 0610, Antofagasta, Fono: (055) 355964. Coordinadora de Movilidad Estudiantil: Carolina Fernndez Mazzolotti cefernandez@ucn.cl Larrondo 1281, Coquimbo, Fono-Fax: (051) 205929.

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