INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Edad: No. Afiliacin: Edad: aos Gnero:
M F

Escolaridad:

PADECIMIENTO ACTUAL
!ntomas en orden cronol"ico # tiempo de e$ol%cin. &escriba por separado cada %no de los s!ntomas' con la e$ol%cin de s%s caracter!sticas' desde el inicio hasta el momento act%al.

&ia"nsticos pre$ios:

E()menes de laboratorio # "abinetes pre$ios:

*erap%tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre $i$e:
si no

Edad: Gesta: Especifi.%e:

si no

aos ,arto:

Escolaridad: -es)reas:

+c%pacin: *o(icoman!as:

Abortos:

,adre $i$e:
si no

Edad: *o(icoman!as:
si

aos

Escolaridad: Especifi.%e:

+c%pacin:

no

/ermanos: n0mero M%ertos: -a%sa (s):

1i$os:

Edades:

,adecimientos heredofamiliares:
(mar.%e con %na 2 los positi$os)

Ne"ati$os: -ardipatas: /ematol"icos: Malf. -on"nitas:

,ositi$os: Nefrpatas: +ncol"icos: Alr"icos:

&iabticos: /ipertensin Ne%rol"icos: Especificar:

-ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar:

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales Embara3o n%m: Gestacin: ,arto e%tcico:
si no

-%rso normal:
si no

-a%sa:

semanas. -a%sa: 4". *alla: -%al:

si no

itio de atencin del parto:

,eso: Anestesia: Apnea neonatal: -ianosis:

cm.

5%p. ,ret. membran.

si no

horas:

-on$%lsiones: +tros:

/emorra"ias:
Especifi.%e

Ictericia:

Informacin adicional:

Personales no patolgi os Ali!enta in: ,echo materno:

si no

&%racin: meses. /%e$o: 6e"%minosa s

meses. Alimentacin act%al Fr%tas:

Ablactacin: -arne: -ereales:

meses

&estete: 6eche: 1erd%ras:

(no. de d!as por semana)

INMUNI"ACIONES# DOSIS $ EDAD AL MOMENTO DE APLICACI%N& Mar'(e on (na r()

7-G al nacer ( ) /epatitis 7 al nacer (

abin al nacer ( ) 8 meses (

) 8 m ( ) 9 m ( ) : m &osis adicionales campaas ( ) 5ef%er3os ( )

) : meses (

,enta$alente acel%lar: &,a*;1,I;/ib : 8 m ( ) 9 m ( 5ota$ir%s 8 m ( ) 9m( )

) : m ( ) 5ef%er3o <= m ( ) )

Antine%mocccica con>%"ada 8 m ( ) 9 m ( ) 5ef%er3o <8 m ( 8m ( ) 9m( ) : m( ) 5ef%er3o <= m ( )

,enta$alente es.%ema pre$io &,*;/7;/ib? Infl%en3a: : m ( ) @ m ( ) an%al (

) fecha 0ltima aplicacin:

AAAAAAAAAAAAAAAAAAA ) 5ef%er3o : a ( )

&,* 5EFBE5C+: 9 a ( )

arampin' r%bola' parotiditis: < a (

*a (nas a+i ionales ,anote tipo +e -a (na. +osis / e+a+ +e a+!inistra in0

Desarrollo psi o!otor ,pre i"%i ob>etos: -amin: Escolaridad act%al:

isar la e+a+ en !eses0

onri:

ost%$o la cabe3a: Anal:

e sent:

-ontrol de esf!nteres: 1esical:

Aos escolares reprobados:

&atos anormales en el desarrollo: Desarrollo p(1eral Inicio de: *elarca: ,%barca: Adrenarca:

Edad de esperma.%ia: -iclos Menstr%ales: &ismenorrea:

si no

Frec%encia:

&%racin:

-antidad:
( n%m. toallas promedioD d!a)

Ha1ita in2 Eliminacin de e(cretas: A"%a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo:

6etrina: 7ao familiar: -%al (es):

*ipo in"ls: -om%nal:

-on$i$encia con animales:

si no

,iso de la casa:

*ierra:
(e(cl%ir cocina # bao):

-emento:

5ec%brimiento:
(incl%ir a todo los nios)

N0mero de c%artos en la casa 5efri"erador:

si no

N0mero de personas .%e d%ermen en la casa *elfono:

si no

A%tom$il:
si no

E(posicin a s%bstancias t(icas:

si no

-%ales:

Personales patolgi os ,espe

i3i'(e to+as las en3er!e+a+es '(e 4a pa+e i+o0

EXPLORACION FISICA
,eso: ,. pierna: F.-.: Aspe to General ,iel # faneras: -abe3a: +>os: +!dos: 7oca # farin"e: -%ello: *ra(: a) Ap. 5esp.: b) Ap. -ard.: *anner mamario: Abdomen: E(tremidades: Genitales: *anner "enital: Ano # recto: *anner p0bico: 1as. ,erifrico: Ne%rol"ico: -ol. 1ertebral: Nombre del mdico .%e reali3 la historia:
Firma

4".

*alla: cm. e". s%p: F.5.:

cm .

,. cef: cm. (E *emp: e". inf.:

cm .

,. 7ra3o cm.

cm .

(E

-.

*.A.:

Nombre # firma del mdico .%e re$is la

historia: