EL PACIENTE DIFICIL

Dr. Mauricio Duarte INTRODUCCION La relacin entre el mdico y su paciente es algo ms que una mera tcnica o algo aprendido en una clase, es una interaccin entre dos seres humanos, los cuales son seres complejos llenos de emociones y sentimientos. En el momento en que se entabla una interaccin con el paciente siempre hay roles que como profesional de la salud el mdico debe de cumplir, pero al mismo tiempo nunca se debe de olvidar que la persona a la que se atiende esta con problemas y nuestro deber es ayudar sin objecin alguna. Otro aspecto fundamental en la relacin mdico paciente es el aspecto subconsciente del propio mdico, aqu es donde entran en juego las emociones y los sentimientos del profesional que lleva a cabo la consulta, lo que da como resultado que el mdico sienta aprecio o no por el paciente, claro est que indiferentemente de que sentimiento se tenga hacia paciente siempre se debe guardar la objetividad cient fica que todo profesional de la salud debe de tener. En el momento de describir a un paciente dif cil un sin n!mero de caracter sticas vienen a flote y estas dependen de cada profesional e inclusive de cada paciente al cual se le trata, entre esas caracter sticas se tienen" pacientes irrespetuosos, pacientes que consultan fuera de horario, pacientes agresivos, pacientes con problemas psiquitricos, el t pico paciente que consulta cada semana, los hipocondriacos, el paciente al que no se le tiene confian#a, el nervioso, el que cree saber ms que el mdico, entre otra gran cantidad de caracter sticas que se podr an mencionar. $ero para entender mejor lo que significa un paciente dif cil la definicin te%tual de tal paciente es" Grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que los atienden. (4) La importancia de conocer sobre el paciente de dif cil manejo radica en que apro%imadamente un &'( de la consulta contiene este tipo de pacientes, he ah el motivo de este documento, mediante este se pretende orientar, reconocer y aprender como manejar a pacientes que no siempre despertaran una sonrisa cuando se lea su nombre en la lista. DESARROLLO La comunicacin o relacin medico paciente conlleva necesariamente una interaccin entre un emisor )medico* y un receptor )paciente* y su entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros el cual influye notablemente en el desarrollo de la misma. +nali#ando esto podr amos identificar factores en cada uno de estos componentes, que pueden influir en la percepcin de una relacin dif cil. ,iendo as de muy diferentes or genes los motivos que dificultan la relacin con determinados pacientes. Los cuales procederemos a abordar en el desarrollo de este trabajo. actores derivados del paciente 1. Patologa que pre e!ta" $uede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas a-adidos como por ejemplo que sea portador de ,./+, cncer, afectacin emocional intensa llegando inclusive a la prdida de autonom a del paciente.

, ntomas confusos dif ciles de catalogar o dif ciles de e%presar por el paciente, bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber e%presarse. $roblema mental no identificado )desconocido por el paciente* o mal manejado. #. Per o!ali$a$ $el pacie!te" Es de suma importancia indagar o ra#onar sobre esta para determinar si un paciente es dif cil o no, ya que el tipo de personalidad varia de persona a persona y si esta se conoce de antemano o de manera casi inmediata en nuestro encuentro con el paciente podr a mejorar considerablemente la relacin mdico0 paciente. 1a#n por la cual es importante recordar algunos detalles de esta" 2abitualmente no la podremos cambiar. /eberemos aceptarla. +lteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional. 3aracter sticas f sicas )higiene, vestido, etc.*. 4arreras comunicacionales o socioculturales. Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras. + continuacin se e%plicaran las diferentes personalidades con las que se puede lidiar en una consulta" !ipos de "ersonalidades que interfieren en la consulta Per o!ali$a$ l%gica" $acientes que tienen un modo formal de relacionarse tanto en la manera en que se dirigen al mdico como en su aspecto personal, suelen estar muy arreglados y su lenguaje es ceremonioso y formal son personas controladas con un tipo de pensamiento r gido y estructurado tienen mucha dificultad para e%presar sus sentimientos retienen los detalles, requieren mucho tiempo en la consulta. 5n ejemplo de estos pacientes son los que presentan 6O3 )trastorno obsesivo compulsivo*. Este tipo de paciente puede despertar diversos sentimientos en el mdico entre los cuales destacan irritacin, aburrimiento y distraccin, esto debido a su lenguaje tan formal y a la preocupacin por los detalles que muchas veces no tienen importancia alguna, dando como resultado una prdida de la objetividad del mdico debido a diversos factores distractores por parte del paciente. Per o!ali$a$ $e&o trati'a" ,e trata de pacientes que se manifiestan y e%presan con gran rique#a m mica y verbal, su lenguaje abunda en adjetivos, utili#an metforas, e%presan sus emociones y sentimientos suelen simular o e%agerar enfermedades, necesitan ser estimados y llamar la atencin con tal de hacerse notar, y tienden a demandar consultas con frecuencia, debido a s ntomas f sicos e inters que sienten por la relacin con el mdico. En este grupo se puede encontrar a los hipocondriacos y a pacientes con trastornos de somati#acin. /ebido a la intensidad con que estas personas demuestran sus sentimientos el mdico se puede ver abrumado teniendo como resultado un sentimiento de seduccin o de recha#o por esa persona, permitiendo que se pierda la objetividad de la consulta. Per o!ali$a$ u pica( ) $e co!*ia$a" $acientes caracteri#ados por su desconfian#a, la cual siempre est presente, tienen la necesidad de controlar tanto al otro )entrevistador* como al entorno. ,on hipersensibles, se quejan del sistema de salud, suelen ser arrogantes, agresivos, autoritarios y se muestran muy seguros de s mismos. Este es el t pico paciente que cree saber ms que el mdico o un sentimiento de superioridad, lo que provoca una actitud defensiva por parte del profesional de la salud, dando como resultado una gran cantidad de estudios cl nicos para poder confirmarle al paciente quien tiene la ra#n.

Per o!ali$a$ ate&ori(a$a ) +ui$i(a" $ersonas temerosas y cautelosas, adems son respetuosas, suelen hablar en vo# baja y con lentitud, son de pocas palabras parecen ser personas con dificultad de e%presin, pero esto puede cambiar en la medida en que van conociendo al mdico y al entorno, como modo de ir adquiriendo confian#a. 3on este tipo de pacientes el mdico se suele sentir muy cmodo porque le permite llevar las riendas de la consulta, pero es un arma de doble filo, primero porque permite tener el control total de la consulta pero a su ve# la balan#a de poder se inclina hacia el mdico, lo que termina dejando al paciente por fuera y sin opinin. ,. Circu! ta!cia e! que e $e e!'uel'e el pacie!te" ,ituacin socioeconmica deficiente que impide el cumplimiento de posibles opciones teraputicas. 7ivel cultural y profesional elevado. Entorno ntimo, social y 8o familiar problemtico. E%periencias previas negativas con el sistema sanitario. actores relacionados con el profesional 1. Per o!ali$a$ ) pro*e io!al" +lteraciones de la propia salud y8o $roblemas familiares. 9!ltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa. 6emperamento o carcter dif cil. +ctitudes profesionales disfunciones. 4arreras comunicacionales o socioculturales. #. Circu! ta!cia e! la que e $e e!'uel'e el &e$ico" Estrs e insatisfaccin laboral. E%periencias negativas en relacin con pacientes. /iscontinuidad de la atencin. /ificultad en el abordaje de contenidos psicosociales. :alta de actitud positiva hacia salud mental. actores relacionados con el entorno 1. Caracter tica * ica ) orga!i(ati'a $el ce!tro &e$ico" ;reas de recepcin y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. 6iempos e%cesivos de espera. .nterrupciones frecuentes en la consulta. :allos reiterados en cuestiones burocrticas. $roblemas en la sociodemograf a de la comunidad atendida. actores #$ternos que intervienen en una entrevista Entre estos los ms relevantes se encuentran los factores culturales y sociales relacionados e%clusivamente a la salud. Los cuales se pueden definir como La manifestacin de un conjunto especifico de adaptaciones que sostienen una sociedad concreta con un contexto ambiental concreto. (4) 3abe resaltar que la definicin de cultura no tiene por qu ser limitada a un determinado espacio geogrfico, evidenciando de esta manera que es un concepto cambiante seg!n el entramado social , la enculturi#acin y la transmisin de los elementos mas significativos de la cultura que sostiene un especifico grupo social. $ara simplificar los factores sociales y culturales que predisponen a un paciente para comportarse como <dif cil=>> los dividimos en tres grupos" valores sociales, normas sociales y creencias.

1. -alore ) !or&a ociale " son e%presiones genricas que reflejan la actitud que adopta una sociedad ante los dilemas ms trascendentes, mediante los cuales los individuos ju#gan el valor moral y las virtudes de una determinada conducta, persona o institucin. Estos se evidencian con inconformidad ante tratamientos, propuestas o abordajes que no se acoplan a su cultura o los pilares que definen su conducta de vida y sern e%presados tanto por medico tratante como por el paciente. $or ejemplo" discrepancias medico paciente con respecto al aborto, ya que en determinadas culturas es un tema totalmente inaceptable ya sea por religin o valores morales propiamente. #. Cree!cia " se traduce en la prctica como normas sociales mucho ms pr%imas al individuo, se diferencia de los valores y normas porque son determinadas por la personalidad de cada individuo. Esto ha afectado directamente a la prctica mdica porque ha propiciado el abandono de prcticas culturales ancestrales, sustituyndolas por una aceptacin pasiva y acr tica de los valores de la medicina biolgica. $or ejemplo" un paciente de #ona rural con prcticas de medicina natural que muestra aceptacin ante un tratamiento actuali#ado y biolgico para su patolog a. %entimientos dif&ciles que pueden afectar una entrevista mdica Los sentimientos y emociones pueden influenciar a la hora de reali#ar la entrevista cl nica y pueden interferir con la comunicacin medico paciente dificultando que el medico obtenga la informacin necesaria en el momento de la consulta. ,e mencionaran los de halla#go ms com!n" A! ie$a$" 3uando los pacientes e%presan este sentimiento pueden intensificar la forma con la que usualmente lidian con sus problemas, por ejemplo un paciente paranoico al sentir ansiedad puede actuar con mayor desconfian#a a la usual. +lgunos signos de ansiedad son" rubor facial, sudor, hablar muy rpido, manos muy fr as, inquietud, o temblor. Estos pacientes pueden mostrarse dif ciles al momento de entrevistarles hasta que se aborde la causa de su ansiedad. Co&o tratar u! pacie!te a! io o" 1. Entrevistar con mucha calma #. 9ostrar compasin al paciente, pero recordar que un e%ceso puede hacer que la ansiedad del paciente se agrave. ,. ,er muy espec fico de lo que se espera como medico del paciente. .. Especificar claramente al momento de reali#ar el e%amen f sico las acciones y todo aquel halla#go considerado normal o anormal. /. E%plicar al paciente que su ansiedad es comprensible y apropiada para su situacin. E!o0o" La causa de este puede radicar en muy diferentes causas, las cuales en su mayor a no son propias del paciente sino ms bien tienen relacin con las situaciones por las que esta atravesando. Estas a su ve# pueden ser originadas por la visita a otro medico anteriormente, por decepciones de la vida, porque se cree v ctima de una injusticia. /ependiendo la situacin esta puede despertar diferentes sentimientos en los pacientes o inclusive causar la suma de estos por ejemplo lo que en uno causa enojo en otro puede despertar depresin o situaciones en las que al enojo se le sume una depresin. Co&o a1or$ar u! pacie!te e!o0a$o" 1. El medico debe reconocer ante el paciente que se ha enterado de su enojo.

#. E%plorar los factores que contribuyeron a su enojo e indagar sentimientos no e%presados como miedo, dolor, impotencia, etc. ,. +ceptar las ra#ones que sustentan el enojo del paciente aunque estas no se compartan. .. ,i el enojo del paciente est dirigido hacia el mdico, se debe aceptar que se cometi un error> pero sino es as , este deber mostrar al paciente como puede reaccionar ante diferentes situaciones. ?a despus de conocer las diferentes personalidades, factores e%ternos y sentimientos encontrados con los que podemos lidiar en una consulta se debe de conocer los diferentes tipos de pacientes con los que podemos lidiar como profesionales. En un mundo ideal la relacin medico paciente perfecta seria aquella a la que se presente un paciente dcil, respetuoso y que acata cada una de las medidas y recomendaciones brindadas por su medico sin que se acompa-e de ning!n reclamo o negacin, donde se d un depsito claro de s ntomas o preocupaciones por parte del paciente, donde el medico se haga cargo de estas inquietudes plantendose diversas hiptesis y luego devuelva dicho depsito e%plicndole a su paciente las hiptesis y pasos a seguir de manera tranquili#adora y contenedora. $ero desafortunadamente esta no es nuestra realidad, ya que la mayor a de los pacientes no son as , algunos siendo tolerables y no entrando en ese grupo de pacientes dif ciles y otros poniendo los nervios y tolerancia del personal medico a prueba siendo as muy representativos de este selecto grupo> y del otro lado de la balan#a no se cuenta con tal disposicin en un gran porcentaje del gremio medico. $or otro lado es importante recordar que e%iste un ciclo ideal en lo que al desarrollo de la entrevista cl nica se refiere, el cual se puede ver influenciado en cada uno de sus pasos conduciendo esta relacin por el camino del %ito o todo lo contrario a su fracaso por la dificultad e%presada por el paciente o el medico seg!n todos los factores determinantes para caracteri#ar un paciente como dif cil. DIFERENTES TIPOS DE PACIENTES "aciente 'ependiente, 'emandante( Este se caracteri#a por esfor#arse para que el mdico vea la urgencia de sus necesidades. Este tipo de pacientes necesita mucha atencin, sentirse asegurado, y ser aconsejado constantemente. +l principio el mdico puede sentirse bien con el paciente porque estos les hacen sentir que ellos son los !nicos que hasta el momento les ha importado y han entendido sus problemas. En este caso especifico se debe tener el cuidado que cuando el mdico no puede satisfacer las demandas del paciente estos pueden reaccionar de diferentes formas tales como deprimindose, retirndose de la consulta o culpando al mdico llegando inclusive hasta tomar acciones vengativas. Co&o tratar al pacie!te $epe!$ie!te2 $e&a!$a!te" 1. La primera accin a tomar por parte del medico corresponde a establecer l mites de su contacto con el paciente" 4rindar las recomendaciones de forma escrita y clara. 3alendari#ar una cita para garanti#ar el apego del paciente a las indicaciones dadas. Limitar los horarios de llamadas telefnicas en los cuales l puede atender al paciente. Enviar medicinas etiquetadas con dosis, modo de uso y nombre. #. 7o hacer promesas que no se pueden cumplir como por ejemplo, prometer al paciente que la 33,, va a cubrir un medicamento que usualmente no est cubierto por esta institucin.

,. 9uy importante hacer nfasis en las responsabilidades del paciente" +clarar la entienda, la naturale#a y la gravedad de la enfermedad que padecen. 1ecalcar en la importancia de una buena adherencia al tratamiento. E%plicar la importancia en desarrollar un cambio en su estilo de vida si este es necesario. .. E%plicar al paciente que aunque sus problemas son muy importantes, se cuenta con un l mite establecido de tiempo de atencin para cada paciente y que podrn discutir sus problemas menos relevantes en pr%imas consultas. /. +segurarse que el paciente entienda que si mejoro fue por el tratamiento y por su buena adherencia a este y no propiamente por accin del medico. "acientes ordenados y controladores" Estos pacientes ven la enfermedad como una prdida de su control y puede ocasionar mucha ansiedad, por esta ra#n tratan de aprender lo ms que puedan sobre la enfermedad para poder disminuir la ansiedad ante la misma. ,e caracteri#an por siempre ser puntuales, tener buena adherencia al tratamiento y sentir mucha preocupacin por la posibilidad de no estar tomando este adecuadamente. Ellos pueden llegar a la consulta con una lista de preguntas o un diario de los s ntomas y la severidad de cada uno de ellos. + estos pacientes se les debe permitir manejar su control medico y alagar al paciente por el buen trabajo hecho. La &e$i$a que $e1e! to&ar e co! e te pacie!te o!" 1. 1eali#ar una entrevista organi#ada y sistemtica. #. E%plicar al paciente la enfermedad, cada s ntoma, los procedimientos que se le van a reali#ar y los resultados de los e%menes de laboratorio. ,. 7o se deben de dejar cabos sueltos. .. E%plicar el propsito de cada maniobra que haga a la hora de hacer el e%amen f sico especialmente si se encuentra algo fuera de lo normal. /. 2acer res!menes frecuentes de lo que se le ha dicho durante la consulta. 3. $reguntarle al paciente si no le molesta que tome nota y e%plicarle que lo hace para no olvidar nada de lo dicho en la entrevista y no pasar nada por alto. 4. Evitar mencionar hiptesis que tengan poco probabilidad de ser la respuesta. 5. +dmitir que no sabe cual es la respuesta y e%plicar detalladamente las tcnicas que se van a utili#ar para poder llagar a la respuesta correcta. "aciente 'ram)tico( Este tipo de paciente tiene la caracter stica de que puede encantar, fascinar, frustrar y eventualmente enojar al mdico. ,e caracteri#an por la necesidad de ser siempre el centro de la atencin y se puede resentir si nota que el mdico tiene inters en otros pacientes, miran la enfermedad como si fuera un drama, un defecto f sico, algo inatractivo o como una derrota. La necesidad del paciente dramtico por tener el control y la atencin puede hacer dif cil de obtener la informacin necesaria durante la consulta. +lgunas veces el estilo dramtico o manipulador del paciente puede llevar a un comportamiento inapropiado para una relacin profesional. Co&o tratar a u! pacie!te co! e tilo $ra&6tico" 1. Escuchar y observar detenidamente el habla del paciente. #. 9antener la calma, la gentile#a y la firme#a. Entender cules son los l mites con cada paciente. ,. /esarrollar regresiones y res!menes de lo dicho en la consulta para mantener el control. .. 6ratar de ser descriptivo o evaluativo y no ju#gar.

/. ,i el paciente pregunta algo personal o incomodo aclarar que no va a afectar su opinin personal sobre el. 3. .dentificar las cualidades del paciente y hacrselas saber. "acientes de largo sufrimiento o masoquistas( Estos pacientes dan la impresin de que recha#an la ayuda cuando narran sus historias de largos sufrimientos, decepcin y otras adversidades, ellos ven sus vidas como llenas de mala suerte y a menudo dan prioridad a las necesidades de otros. 3reen que ning!n tratamiento los puede ayudar y que cuando se mejoran un padecimiento nuevo saldr a la lu#. Co&o tratar a u! pacie!te &a oqui ta" 1. Este tipo de pacientes no cree en promesas tranquili#adoras u optimista hay que tratar de evitar este tipo de comentarios a la hora de reali#ar la entrevista. #. 9antenerse alejado de hacer comentarios sobre las fuer#as o logros. ,. 7o hacer comentarios insensibles. .. 7o tratar de hacerlos ver que su padecimiento no es tan serio como ellos creen. "aciente "aranoico( ,e caracteri#an por sentir mucha desconfian#a hacia los mdicos y los centros de salud. Estos pacientes pueden relatar situaciones donde han recibido malos tratos o sus padecimientos han sido tratados errneamente, en otras ocasiones pueden culpar a los mdicos o centros de salud por sus padecimientos. 3uando estos pacientes se enfrentan a situaciones estresantes se pueden ver ansiosos, reservados y pendencieros haciendo que el medico se sienta que tiene que ser muy cauteloso para no hacer algo mal delante del paciente. ,iempre e%presan inconformidad a cerca de las consultas previas con otros mdicos. E%presan que no solamente el medico se equivoco pero que tambin fue muy insensible a las necesidades de este, y puede sentir mucha desconfian#a hacia todos los mdicos. Co&o tratar a lo pacie!te para!oico " 1. $ermanecer siempre ser amable y corts. #. E%plicar claramente la estrategia a emplear para llegar al diagnostico definitivo. ,. E%plicar su parte en el proceso y e%plicar sus limitaciones. .. 1econocer la actitud desconfiada del paciente, esta nunca debe ser ignorada. /. /ejar saber al paciente que entiende sus creencias, pero que no necesariamente esta de acuerdo con ellas. "acientes *diosos( En este grupo e%iste una caracter stica com!n, el reclamo. ,on pacientes que reclaman por su estado de salud, por lo que han pagado, por los medicamentos que se le recetan, por el trato dado por la secretaria u otros colegas, por el estado de las instalaciones, entre otro sin fin de cosas. El problema de este tipo de consultante radica en que en la mayor a de las ocasiones su reclamo es sin fundamento mdico, que se quiere decir con eso que no ayuda a solventar los problemas de salud que presenta el paciente, si de verdad los presenta. Lo que provoca que los servicios de salud se abarroten de personas que no necesariamente deber an de estar ah y obstruyendo la consulta de personas enfermas y que realmente necesitan de los servicios de salud. /ebido al constante reclamo que estos pacientes presentan los mdicos los suelen describir como agujeros negros, dif ciles, problemticos, antipticos o frustrantes. 6odo esto repercutiendo mas en el profesional que en el propio paciente, esto debido a que el mdico no sabe qu hacer o como atender a este tipo de personas para que de alguna manera queden

satisfechas, volvindose una consulta dif cil y desesperante. 1especto al tema se han reali#ado diversos estudios los cuales han obtenido resultados muy peculiares, uno de estos estudios determino un supuesto perfil para estos pacientes" mayores de @A a-os, viudos o solteros, se%o femenino, bajo nivel de educacin y con trastornos mentales en su mayor a depresin. Otro estudio determino que uno de cada seis pacientes es de tipo odioso y como caracter stica com!n presenta problemas psicosociales )depresin*, en este mismo estudio se determino que la presencia de depresin o ansiedad, mas de cinco problemas f sicos y una entrevista dif cil por parte del mdico son factores predictores de un futuro paciente dif cil. En conclusin los pacientes odiosos se caracteri#an por la presencia de depresin, trastornos de ansiedad y8o trastornos somatomorfos, a su ve# se puede tratar de pacientes adictos a las drogas, al alcohol y8 a los psicotrpicos. Este paciente se caracteri#a por demandar demasiado hacia al mdico )habla sin parar, cambia de temas, cambia de temas orgnico a psicolgicos, etc* y a su ve# produciendo la sensacin de que no importa lo que haga el profesional nunca se satisfacer a este paciente )no deja que se le interrumpa, no acepta consejos, critica, reclama, etc*, creando una relacin de tensin entre el cl nico y el paciente. Co&o tratar a lo pacie!te o$io o " 1. Establecer un tipo de lenguaje que tanto el mdico como el paciente entiendan y de esta manera permitir que el paciente se e%prese de una mejor forma caracteri#ando sus s ntomas y signos. #. Establecer una hiptesis respecto al padecimiento ,. :ocali#ar los problemas en orden de prioridad para que en cada consulta se pueda ir tratando un problema a la ve# de forma prioritaria, ordenando la consulta y proporcionndole al paciente la suficiente atencin de cada una de sus dolencias. .. 7o sucumbir a las demandas del paciente para no perder credibilidad, el poder cl nico y el valor profesional de mdico. /. .ndagar sobre hechos traumticos en la vida del paciente. 3. 3itar a la familia para evitar que la solucin recaiga solamente en el mdico. 4. 3itar regularmente a estos paciente, que por el contrario de evitarlos se recomienda verlos cada quince d as, as se evita la necesidad de que apare#ca otro problema de salud )ya sea real o inventado* para consultar. 5. Evitar ciertos comentarios o actitudes, una de estas actitudes es quejar todas las dolencias del paciente a lo psicolgico, esto porque la mayor a no lo aceptan. Lo que si se podr a es llevar al paciente a dicha conclusin por s mismo con un ambiente propicio y desarrollando una relacin de confian#a a lo largo del tiempo. 7. Es necesario recalcar la importancia de no enojarse o agredir al paciente, esto muchas veces como un intento de recuperar la autoridad por parte del mdico, el cual la perdi por las ra#ones ya mencionadas. "acientes "ertenecientes a Grupos %electos( Este es un grupo muy peculiar debido a que no es el tipo de personas que llegan a diario a un consultorio, por el contrario son pacientes que cuando llegan a determinado centro de salud pueden producir diferentes sentimientos entre el personal de salud tales como vergBen#a, miedo, odio, veneracin, ansiedad, entre otros, lo que repercute en la relacin mdico0paciente, ya sea perdiendo la posicin de autoridad, dejando escapar el objetivo de la entrevista o creando una berrara entre el paciente y el profesional de la salud. En este grupo de pacientes se incluyen a personales como" Cele1ri$a$e " el aspecto fundamental en este tipo de pacientes es que sus vidas son sumamente p!blicas, los medios de comunicacin siempre estn hablando de ellos o queriendo obtener la mayor cantidad de informacin posible, ya sea sobre su estado de

salud, de alg!n familiar o temas de inters personal. Esto crea una especie de presin sobre el personal de salud en donde el derecho de confidencialidad del paciente se ve en peligro por parte de los medios, los cuales crean presin para que los profesionales de la salud quebranten ese derecho. Per o!a &u) i&porta!te " en este grupo se incluyen personas que son muy importantes en ciertas situaciones )laborales, pol ticas, legales, etc.*, pero que no generan el inters del p!blico ni de los medios de comunicacin como el grupo que se menciono anteriormente.Este tipo de pacientes pueden imponer mucho respeto o inclusive medio en el medico tratante dando como resultado un retraso en el diagnostico y tratamiento de esta persona y creando un sentimiento de indecisin por parte del profesional de tratar o no a un paciente de este tipo. 5n ejemplo t pico es cuando el director del hospital en el cual se labora es atendido por uno de los mdicos de dicho hospital. Pacie!te po$ero o " en este grupo se tiene a pacientes que no generan respeto sino que utili#an su estatus econmico, pol tico o social para obtener provecho. En pocas palabras son pacientes que llegan e%igiendo respeto o privilegios que no tienen, tratan al mdico como si fuera su sirviente y por lo tanto crean en el mdico un sentimiento de enojo y recha#o hacia el propio paciente. "acientes con %&ntomas %om)ticos no #$plica+les( En la atencin primaria es muy frecuente encontrarnos con pacientes que presentan s ntomas somticos que carecen de alguna e%plicacin cl nica. Estos son la e%presin de dificultades emocionales debido a complejas interacciones que son dif ciles y estresantes para el paciente. Los pacientes con este tipo trastornos presentan un n!mero de problemas y s ntomas variables, pero en el momento de reali#ar pruebas mdicas estas no indican afeccin alguna o si se encuentra alg!n padecimiento, este no puede e%plicar sus s ntomas, ya que el origen de dichos s ntomas es psicolgico. Estas personas suelen presentarse en la consulta del mdico convencidas de que sus s ntomas se deben a alguna enfermedad f sica y a menudo no aceptan la posibilidad de una causa de origen psicolgico. 7ormalmente el acto mdico se basa en reconocer s ntomas y en generar diagnsticos, sin embargo, si no se encuentra una etiolog a espec fica para los diferentes s ntomas que refiere el paciente aparecen grandes dificultades, generando que los pacientes consulten repetitivamente tratando de buscar una enfermedad que le e%plique la causa de sus s ntomas. +lgunos autores piensan que ese trastorno se debe a un recha#o real o imaginado por parte de personas significativas. Las continuas quejas de dolor o s ntomas f sicos tendr an la funcin de obtener la atencin de dichas personas y modificar su comportamiento, esto se reali#a de un modo inconsciente. Otros relatan que se ha visto que es ms frecuente en personas cuyos padres o madres han padecido enfermedades f sicas o trastornos somatomorfos durante la ni-e# del paciente, sobre todo si obten an alg!n beneficio de dichos s ntomas, de este modo siendo ni-os aprenden un comportamiento que consiste en utili#ar los s ntomas f sicos para obtener atencin, afecto o evitar situaciones estresantes. Otra causa puede ser que utilicen los s ntomas f sicos como una manera de e%presar conflictos emocionales que no pueden ser e%presados de ninguna otra manera, siendo en algunas situaciones la !nica manera de pedir ayuda sin tener que hablar ni contar lo sucedido, como puede pasar en casos de abuso se%ual en la infancia. La insistencia y la b!squeda del origen de los s ntomas y la imposibilidad de encontrar el diagnstico adecuado por parte del mdico, as como la falta de conocimiento psicosocial, genera una sensacin de inefectividad en el profesional, frustracin e inclusive antipat a, mientras no se encuentra la solucin al problema del paciente. $or lo tanto todo mdico debe de saber reconocer a este tipo de

pacientes o por lo menos tener ciertas pautas para lograr reconocerlos y as anticiparse a una posible dificultad en su relacin con el paciente. Criterio $iag!% tico $e tra tor!o o&ato&or*o " 1. /olor en cuatro #onas diferentes" cabe#a, abdomen, espalda y pecho> o en cuatro funciones diferentes como dolor menstrual, dolor al orinar, dolor durante las relaciones se%uales. #. /os s ntomas gastrointestinales diferentes del dolor tales como nuseas y vmitos. ,. 5n s ntoma se%ual y reproductivo que no sea dolor. .. 5n s ntoma psiconeurolgico como por ejemplo, parlisis, afon a, retencin urinaria. + su ve# se deben de conocer los diferentes trastornos somatomorfos, los cuales se mencionaran brevemente a continuacin" Tra tor!o Co!'er i'o Tra tor!o por Dolor 8ipoco!$ra Tra tor!o $i &%r*ico corporal El manejo de estos pacientes puede resultar en fracasos y conlleva el riesgo de iatrogenia, por lo tanto depender del tiempo de evolucin, la intensidad de los s ntomas y la relacin de los estresores. ,i los s ntomas no son muy intensos, estos pacientes pueden ser manejados con diferentes estrategias dentro del primer nivel de atencin, pero si se trata de cuadros graves o refractarios, se puede requerir de una referencia a una consulta con un psicoterapeuta y8o psiquiatr a. El primer objetivo con este grupo de pacientes es poder discutir sobre la base de consultas planificadas y seguidas, siendo necesario que asista cada &A o C' d as en forma regular, que de igual manera evite consultar al servicio emergencias u otras consultas. 7ormalmente la herramienta teraputica ms poderosa es una buena relacin mdico0paciente y no siempre es necesario hacer algo, sino simplemente estar ah para el paciente, y de esa manera evitar la perpetuacin o amplificacin de s ntomas. ,iempre se debe de trabajar sobre la empat a con el fin de ir sacando el foco de lo somtico, para ponerlo en el conte%to de lo psicosocial, para de esa manera poder trabajar con el paciente de una manera integral. IMPORTANCIA DEL PACIENTE DIF9CIL 3omo todo en el d a a d a de un consultorio mdico siempre hay buenas y malas situaciones, de igual manera siempre se va a tener buenos y malos pacientes o pacientes dif ciles. $ero como profesionales de la salud y a!n ms importante como personas que tienen el deber de ayudar, el mdico no puede permitir que un paciente dif cil nuble su juicio y lo lleve as al desarrollo de un posible mal diagnstico. El mdico siempre debe de mantener una relacin mdico0paciente aceptable, basada en el respeto mutuo, calide#, amabilidad y cordialidad, teniendo en cuenta que como profesional su conocimiento en el tema de la salud es mayor que el del paciente pero que no por eso se va a menospreciar o irrespetar a la persona, al contrario se debe de guiar y ayudar. $or lo tanto si se encuentra un paciente dif cil, la idea no es perder los estribos y comen#ar a odiar o a ignorar al paciente, sino todo lo contrario se debe de entablar una relacin para hacer la consulta ms amena y aun ms importante lograr ayudar al paciente en la afeccin que tenga. $ara lograr todo lo descrito anteriormente se de saber reconocer al paciente dif cil, y para ello e%isten ciertas caracter sticas propias descritas en el estudio de la /ra. +yaviri, los cuales establecen" ,. ,on pacientes poli consultantes. -. ,us redes de apoyo son insuficientes o nulas en la mayor a de los casos.

.. $resentan enfermedades crnicas y muchos adems suman a esta una patolog a psiquitrica. 4. + pesar de los tratamientos mdicos el paciente no mejora y no cura sus enfermedades. /. ,us males cada ve# son mayores y si se les deja hablar consultan por ms patolog as de las que normalmente consulta una persona. 0. 7o aceptan las e%plicaciones y son dif ciles de convencer de que sus s ntomas pueden ser somati#aciones. En resumen, todos estos factores unidos mas el hecho de que el mdico vea a este tipo de pacientes como una plaga, y los trata de evitar a toda costa por la mala idea de creerlos un obstculo, son los que propician las grandes dificultades en la relacin medico paciente. 3uando realmente es la oportunidad para que el mdico realice un abordaje desde una verdadera medicina familiar integral y pueda al menos, darle la oportunidad al paciente dif cil de un abordaje honesto y justo, aunque dicho paciente, no lo acepte o no lo comprenda. 7uestro deber es estar ah para el paciente, ya sea que este acepte lo que le tengamos que decir o no, todo paciente es una oportunidad para crecer y aprender como profesional. MANE:O DEL PACIENTE DIF9CIL El primer paso a seguir es tener una actitud de tipo evaluativa, es decir plantear una visin anal tica de la relacin que puede hacer desaparecer el componente emocional de la relacin con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemtico, en pocas palabras se debe reconocer que hay un problema. +dems se deben de manejar esas emociones que los pacientes despiertan en nosotros, que a veces son sumamente intensas y pueden lograr que nuestra objetividad como profesionales se desv e y que en ocasiones abordemos el problema de manera muy personal. Esto no quiere decir que evitemos las emociones del todo sino que debemos ser conscientes de su e%istencia y aceptarlas como justificables o comprensibles, y as de esa forma poder anali#ar mejor a la persona que esta en frente nuestro y poder tomar las mejores decisiones. 3omo paso a seguir se debe de tratar de comprender el problema al que se enfrenta, siempre guardando la calma y abordndolo con las tcnicas apropiadas. 7ormalmente pueden e%istir ciertos factores ambientales que pueden crear situaciones problemticas tales como, tiempo e%cesivo de espera a o dificultades para transportarse hasta el centro de salud, por lo tanto siempre es importante saber pedir perdn aunque no sea nuestra culpa, lo cual permite que los pacientes olviden enseguida su disgusto si logran notar que se les tiene en cuenta. Las .nterrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a la defensiva por lo tanto es mejor interrumpir solo cuando sea necesario y dejar que el paciente se e%prese libremente. 3uando el problema reside en el profesional> ante un temperamento dif cil, el profesional tiene que hacer esfuer#os para dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante> considerar todo como un s ntoma ms de la enfermedad, esta manera de ver las cosas es un ejercicio muy valioso para evitar que el profesional pierda el juicio delante de un paciente. $ara resumir todo lo ya hablado hay ciertas claves que todo profesional de la salud debe de recordar a la hora de entablar esa relacin tan importante entre el mdico y el paciente, las cuales consisten en" 9inimi#ar la medicali#acin del caso. /entro de lo ra#onable, mantener la continuidad.

5tili#ar la e%periencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control cl nico, como del nuevo marco comunicacional que se estable#ca. 3uidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios cient ficamente aceptables. 4asar toda la estrategia en los aspectos ms constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociacin, la corresponsabili#acin, y el pacto entre profesional y usuario. 1echa#ar la fantas a de establecer una relacin perfecta. 1econocer que lo ms probable es que la relacin con su paciente problemtico siempre ser menos satisfactoria de lo deseable. 1ecordar que el problema no suele implicar !nicamente a la relacin de un profesional con el paciente sino que, probablemente afecta tambin a la relacin con el resto de componentes del equipo asistencial. En esta l nea, el planteamiento de los objetivos de manejo debe ser dise-ado, pactado, asumido y aplicado por el conjunto de profesionales implicados.

6odo lo comentado en este apartado han sido meramente medidas generales para tratar de abordar un posible paciente dif cil, pero siempre se deben de utili#ar tcnicas espec ficas para cada distinto tipo de paciente, las cuales ya fueron e%puestas en forma amplia anteriormente en este documento en su respectivo apartado en la seccin de tipos de pacientes. CONCLUSI;N +l concluir este trabajo es importante resaltar para nosotros la relevancia de lo que es el conocimiento de El paciente dif cil por parte del personal medico en general pero aun mas por parte del medico propiamente. 6omando en cuenta que este representa un porcentaje nada despreciable del total de una consulta mdica )&'(*> haciendo de gran importancia el hecho de que sepamos como manejarlo de la manera mas optima procurando siempre lo mejor para nuestro paciente. 3uando nos referimos a <un paciente dif cil=, no precisamente hablamos de alteraciones a nivel de la personalidad de aquella persona o enfermedades psiquitricas como se podr a inferir perfectamente de este termino, sino mas bien hacemos referencia a la forma y estado en que esta persona acude a reali#ar su consulta> la cual facilitara o por el contario entorpecer totalmente nuestra consulta medica conducindola hacia un fracaso sino es perfectamente abordada la situacin. El conocimiento de los diferentes tipos en los que se puede clasificar un paciente dif cil ser el pilar o la clave del %ito para el medico tratante indiscutiblemente. $orque de esto depender el abordaje adecuado que le pueda brindar a determinado paciente y ms importante aun el desarrollo de una relacin medico paciente en ptimas condiciones. La buena relacin medico paciente ante situaciones de abordaje especial radicara en el conocimiento y empleo de una buena tcnica de entrevista. Es importante tomar en cuenta que nos encontraremos adems con escenarios donde la dificultad ser aportada por parte del medico y no as por su paciente por lo cual es trascendental el hecho de reconocer este tipo de situaciones y su manejo indicado y oportuno. El hecho de contar con este conocimiento brinda la ventaja al medico de orientarse ampliamente en el motivo de consulta de un paciente y no guiarse solo por lo que este desea e%presar limitadamente en la mayor a de los casos> ya que podr identificar aquellas situaciones en las que determinado comportamiento, accin o respuesta pueden

ser signos de que hay algo mas detrs de la consulta de ese paciente. Es decir de los conocimientos del medico en cuanto a este tipo de situaciones depender la e%celencia que pueda ofrecer a su paciente dif cil no limitndose en el empleo de abordajes alternativos cuando as lo requiera determinada consulta. <I<LIO=RAF9A 1. /ra. /olly :. +yaviri 3h. Paciente Odioso. 1evista 9dica /e La ,ociedad 3ochabambina /e 9edicina :amiliar, &"&, Enero, C''D, $ginas EE0 F'. #. G. ;gredas ? E. ?anguas. El Paciente if!cil" #ui$n Es % &mo 'anejarlo. +nales /e 9edicina :amiliar, /epartamento /e 7avarra Espa-a, Holumen CF, ,uplemento C, $ginas @A0 IC. ,. /r. Jtalo 4raghetto 9., ,r. $atricio 4aronti 3., 1elacin $aciente09dico" (na )lian*a #ue +omenta La &alidad, -elacin Paciente.'$dico. 1evista 3hilena /e 3irug a, Holumen AD, 7KA, Octubre C''I, $ginas ELA0 EDC. .. +. 9artin Murro, Gf. 3ano $re#, )tencin Primaria &onceptos Or/ani*acin % Pr0ctica &l!nica. ,e%ta Edicin, Elsevier, $aginas @L0&CE. /. Gohn L. 3oulehand and 9arian 1. 4locN. 12e 'edical 3nter4ie5" 'asterin/ 67ills for &linical Practice. Ouinta Edicin. :. +. /avis 3ompany P $hiladelphia. $aginas" CFD0CID. 3. +lison 3. Essary, 9hpe, $a03> ,usan L. ,ymington. 8o5 1o 'a7e 12e ifficultPatient Encounter Less ifficult. Gaapa Hol.&L, 7o. A 9ay C''A FD. 4. Qavier 9as Rarriga. Encuentros dif!ciles en consultas de atencin primaria" una perspecti4a de pacientes 9 m$dicos. Elsevier Espa-a. +ten $rimaria.C''D> F& )&*"DS&A 5. G. 3oll Herd. Pacientes de trato dif!cil" :por qu$ los etiquetamos como tales; 3entro de ,alud <3oll dTen 1abassa= .b0salut. $alma de 9allorca. Espa-a. &DL. +tencin