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Atención farmaceútica

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“LA FARMACIA AL SERVICIO DEL PACIENTE: NECESIDAD DE CAMBIO.

DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA”

Con la colaboración profesional de:

DOCUMENTO FINAL DE CONCLUSIONES Y PONENCIAS

madrid, 1 de junio de 2009

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Edita: ©Visto Bueno Equipo Creativo, S.L. Teléfono: 916 600 560 | vb@vbequipocreativo.com Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L. Teléfono: 916 600 560 | gpr@graficasprado-robepra.com ISBN: XXX-XX-XXX-XXXX-X D.L.: M-XXXXX-2009 Impreso en España

Sumario
1. INTRODUCCIÓN DEL DOCUMENTO. EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
Por que se planteó la Jornada 1.2 Objetivos de la Jornada 1.3 Como se trabajó para lograr los objetivos propuestos 1.4 Perfil que se buscó para los participantes

Pág. 07

2. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO I
“REPERCUSIÓN DE LOS CAMBIOS EN LA ATENCIÓN AL CIUDADANO.FORMACIÓN” 2.1 Introducción 2.2 Conclusiones y Observaciones

Pág. 11

3. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO II
“¿COMO HACER LOS CAMBIOS? PROPUESTAS PARA LA COORDINACIÓN ENTRE INSTITUCIONES, ENTRE PROFESIONALES Y ENTRE NIVELES. RECONOCIMIENTO” 3.1 Introducción 3.2 Conclusiones y observaciones

Pág. 15

4. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO III
“COMO CAMBIAR LA REMUNERACIÓN DEL SERVICIO. RAZONES Y PROPUESTAS. REMUNERACIÓN “ 4.1 Introducción 4.2 Conclusiones y Observaciones

Pág. 19

5. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO IV:
“¿CAMBIAR EL MODELO O LA ESTRUCTURA DEL MODELO? ORGANIZACIÓN 5.1 Introducción 5.2 Conclusiones y Observaciones

Pág. 23

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6. COMENTARIO FINAL

Pág. 27 Pág. 29 Pág. 39 Pág. 107

7. RELACIÓN ALFABÉTICA DE PARTICIPANTES

8. RELACIÓN DE PONENCIAS, POR MESAS

9. COMITÉ CIENTÍFICO Y DE COORDINACIÓN

1. INTRODUCCIÓN DEL DOCUMENTO. EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
1.1 Por qué se planteó la Jornada
En la comisión ejecutiva de la Fundación se planteó de organizar un evento para conmemorar el décimo aniversario de la institución, uniendo la ilusión de celebrar esos diez años de existencia con el análisis de los logros alcanzados. De la inquietud de un grupo de farmacéuticos por mejorar y evolucionar en su práctica profesional surge una nueva manera de entender el ejercicio asistencial del farmacéutico que llamamos Atención Farmacéutica y que hoy ya dispone de Procedimientos y herramientas a punto para facilitar la generalización de esa renovación profesional. La Fundación Pharmaceutical Care, nace para defender y difundir este nuevo modelo de actuación profesional, ya sea mediante la realización de actividades propias en forma de Cursos, Congresos monográficos, Publicaciones, Estudios de investigación, o bien colaborando en diversas iniciativas de consenso. En la conmemoración de este Décimo Aniversario también está implícito el recuerdo a su primer presidente, Joaquín Bonal por su permanente tesón a la hora de defender la figura del farmacéutico como profesional que debe asumir responsabilidades sobre el uso racional de los medicamentos por parte de los pacientes, y que debe ser parte activa del sistema sanitario. Al diseñar la organización de este evento, desde el primer momento se tuvo claro que debería ser una Jornada de celebración, pero además se pretendió que este acto conmemorativo lo fuese también de trabajo, y sirviese así para obtener conclusiones que neos ayudasen a mejorar el grado de implementación de la Atención Farmacéutica en nuestro entorno. No era objetivo de la jornada debatir y discutir si se deben hacer cambios, sino definir qué cambios o modificaciones son indispensables para poder avanzar; de ahí el título de la Jornada.

1.2 Objetivos de la Jornada
La jornada se estructuró con el fin de obtener conclusiones respecto a los cuatro ámbitos que se consideraron básicos para poder avanzar en el desarro-

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“LA FARMACIA AL SERVICIO DEL PACIENTE: NECESIDAD DE CAMBIO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA”

llo de la Atención Farmacéutica en España. Estos ámbitos son: organización, formación, reconocimiento y remuneración.

1.2.1 Formación
La formación del farmacéutico tradicionalmente se ha orientado hacia el medicamento materia ,sobre el que se adquieren buenos y amplios conocimientos. Pero el desarrollo de la atención farmacéutica requiere una orientación específica hacia el paciente y hacia la toma decisiones respecto a la terapéutica., en un entorno de coordinación con el resto de profesionales sanitarios. Hoy falta por tanto definir y concretar cuales son los contenidos incuestionables y absolutamente necesarios que debe incluir la formación de ese nuevo profesional.

1.2.2 Reconocimiento
Esa nueva competencia profesional debe ser no solo prestada por el farmacéutico sino que debe ser también convenientemente identificada y demandada por los propios pacientes y por el resto de profesionales sanitarios. Ha de contemplarse integrada dentro del sistema sanitario y no como una excepcionalidad sino como algo totalmente normalizado.

1.2.3 Remuneración
Una vez demostrada la efectividad de las intervenciones de la atención farmacéutica se hace necesario valorar detalladamente, cada uno de los nuevos servicios para así poder reconocerlos y diferenciarlos del valor del medicamento.

1.2.4 Organización
En los últimos años las farmacias han cambiado notablemente en cuanto a aspecto físico; son más modernas, y visualmente se las reconoce como espacios para el cuidado de la salud. Sin embargo, los cambios que mayoritariamente se han introducido hasta el momento en las farmacias no pueden considerarse como los necesarios y esenciales para favorecer la implementación generalizada de los servicios de atención farmacéutica. Por este motivo se creyó necesario abordar los aspectos de la organización de la estructura de la

farmacia que favorezcan la prestación de servicios profesionales, tanto los habituales como aquellos otros más específicos que exigen mayor responsabilidad profesional por parte del farmacéutico.

1.3 Como se trabajó para lograr los objetivos propuestos
La Jornada se estructuró en tres mesas redondas en las que los ponentes debatieron sobre los servicios profesionales que presta el farmacéutico, que aspectos hay que cambiar para facilitar el desarrollo de la atención farmacéutica y sobre cuál es la perspectiva de los profesionales. Los ponentes habían recibido previamente una serie de puntos sobre los que se les solicitaba que centrasen su exposición. Estos puntos iban siempre orientados a obtener posicionamientos de los ponentes sobre los cuatro temas de reflexión de la jornada. Al finalizar cada mesa redonda se abrió un espacio de debate en el que los asistentes proporcionaron su opinión respecto a lo que habían expuesto los ponentes. La segunda parte de la jornada se centró en el trabajo de los 4 grupos, cada uno de los cuales trató sobre uno de los temas de discusión planteados para orientar las conclusiones —organización, formación, reconocimiento y remuneración—. Los moderadores y relatores de cada uno de los grupos centraron el debate en un par de preguntas sobre las que se debatió en profundidad y sobre las que se trató de extraer conclusiones concretas.

1.4 Perfil que se buscó para los participantes
La invitación a los participantes de la Jornada se hizo a título personal, por los amplios conocimientos que poseen sobre el mundo de la farmacia y del sanitario en general. Todos fueron profesionales que están asumiendo responsabilidades en diferentes ámbitos, principalmente en el campo asistencial, pero también en la administración sanitaria, colegios farmacéuticos, universidad, industria o instituciones científicas. La Jornada también fue interdisciplinar pues aunque mayoritariamente los participantes fueron farmacéuticos, también se contó con la presencia de médicos y abogados. En el ámbito internacional se conto con dos ponentes del Reino Unido que explicaron diferentes experiencias que se están llevando a cabo en ese

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país y contribuyendo a implementar allí la Atención Farmacéutica. La alta cualificación profesional de los participantes ha permitido alcanzar los objetivos marcados en la organización de esta Jornada. organización de esta Jornada.

2. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO - I “REPERCUSIÓN DE LOS CAMBIOS EN LA ATENCIÓN AL CIUDADANO. FORMACIÓN”
Introducción
En el momento actual, existen deficiencias de formación de los farmacéuticos para llevar a cabo el desarrollo de la Atención Farmacéutica (AF); son numerosas y graves. La Formación en Atención Farmacéutica debe estar totalmente orientada al paciente; es necesario que los estudiantes traten con pacientes que las asignaturas estén orientadas al paciente y que estén interrelacionadas. Los conocimientos de Atención Farmacéutica deben estar integrados en las materias de Pregrado; a ser posible desde el primer curso. La formación Pregrado actual proporciona buenos conocimientos farmacológicos, pero la aplicabilidad de estos conocimientos para asumir responsabilidades sobre la farmacoterapia de los pacientes, sigue siendo una asignatura pendiente en la mayoría de las facultades, como lo es, también, la implicación de los docentes en la práctica asistencial y viceversa. El desarrollo de habilidades de comunicación se considera básico ya que en la práctica el farmacéutico debe saber explicar a los pacientes el beneficio de la adherencia al tratamiento, el manejo de la información, la capacidad de evaluar la efectividad de los tratamientos y el resultado de la AF (coste beneficio de la AF). Las barreras en la formación de grado, son importantes y no existe el objetivo específico de formar un profesional con una misión social determinada. Esto lleva a una falta de coherencia, entre la “misión” del farmacéutico y la formación que recibe, para la práctica de la Atención Farmacéutica. Desde la Administración, debe promoverse la adaptación de los planes de estudio universitarios, a fin de que los farmacéuticos estén capacitados para la toma de decisiones farmacoterapéuticas básicas. Las Facultades deberán abrirse a la práctica asistencial para responder a las necesidades de la sociedad de hoy. En este contexto tanto la Fundación Pharmaceutical Care, como las Sociedades Científicas y Organizaciones Profesionales, deben prestar su apoyo.

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“LA FARMACIA AL SERVICIO DEL PACIENTE: NECESIDAD DE CAMBIO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA”

En cuanto a la necesidad de acreditación para el ejercicio de servicios específicos de Atención Farmacéutica, la formación y el procedimiento de trabajo, son los elementos básicos para una acreditación, — Se debe abordar la necesidad de la acreditación y debe garantizarse la formación continuada del profesional que presta este servicio. — La acreditación debe ser personal, al Farmacéutico. — Si no hay una formación normalizada y reconocida, se abre paso al descontrol asistencial, a un posible perjuicio a terceros y a la imposibilidad de diferenciar al capacitado del que no lo está.

2.1 Conclusiones alcanzadas por el grupo de trabajo de esta área: 2.1.1 En relación a los conocimientos y habilidades que necesita el Farmacéutico para implementar servicios de Atención Farmacéutica
— Conocimientos en:  Terapéutica  Farmacología  Fisiopatología  Nuevas tecnologías  Bioética  Prevención y salud pública — Habilidades en:  Comunicación  Entrevista clínica  Resolución de casos clínicos  Toma de decisiones  Conocimiento del medio  Psicología clínica  Gestión empresarial  Gestión de recursos humanos  Metodología para la evaluación de resultados en salud / efectividad de la terapéutica  Manejo de bibliografía y su valoración crítica

La filosofía de la educación debe ir orientada al paciente (es necesario ver pacientes) y se deben integrar en el Pregrado, las materias y conocimientos para la práctica de la Atención Farmacéutica.

2.1.2 En relación con dónde y cuándo obtener los conocimientos teóricos y los prácticos, se estimó deben ser obtenidos en las diferentes etapas de:
— Pregrado, con el objetivo de integrar las materias bajo el prisma del paciente (casos clínicos).  Introducir la práctica farmacéutica con pacientes.  Mejorar el desarrollo de las prácticas tuteladas, ampliando al máximo casos clínicos y la interrelación con otros profesionales.  Partimos de una realidad, y es que cambiar las Materias es difícil, pero hay que reorientar las existentes hacia el paciente. — Postgrado, con el objetivo de preparar a los farmacéuticos para la especialización.  Establecer programas específicos con asignaturas que desarrollen las habilidades y conocimientos, con opción a doctorado.  Análisis de casos clínicos reales con los pacientes.  En esta formación deben participar conjuntamente la Universidad, las Organizaciones Profesionales y las Sociedades Científicas. — Formación continuada, esta debe dar respuesta a las necesidades actuales.  Crear la Especialidad en Farmacia Asistencial (a medio-largo plazo).  Desarrollar la Carrera Profesional (corto plazo) para mejora el ejercicio profesional.

2.1.3 En cuanto a cómo debería ser la Acreditación de la formación, se concluyó:
Pregrado y Postgrado se acreditan por su propia titulación. La Acreditación no se consideró necesaria para la Formación Continuada.

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3. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO II: “¿COMO HACER LOS CAMBIOS? PROPUESTAS PARA LA COORDINACIÓN ENTRE INSTITUCIONES, ENTRE PROFESIONALES Y ENTRE NIVELES. RECONOCIMIENTO”
3.1 Introducción
El reconocimiento de la Atención Farmacéutica debe provenir de los demás profesionales sanitarios, de los pacientes, de las administraciones sanitarias, de la industria farmacéutica y de la sociedad en general, porque consideren que su ejercicio mejora los resultados de la farmacoterapia. Para la población en general, el farmacéutico es el profesional sanitario más próximo, accesible y valorado. En este contexto, hubo quien opinó que debería hablarse más de “Crecimiento Profesional”, que de “cambio”. Los pacientes necesitan de los servicios de Atención Farmacéutica pero el problema actual reside en el grado de implementación de estas actividades y servicios y en la falta de su reconocimiento y demanda, por parte de la población. En la actualidad la Atención Farmacéutica tiene poco impacto real en la sociedad, y también en la profesión. Un reciente estudio sobre el paciente, indica que este quiere un trato mas personalizado, con mas tiempo, mejor relación profesional/paciente; Los pacientes consideran la masificación como un problema y a Internet como un instrumento de gestión de procesos burocráticos pero que percibe al farmacéutico como el profesional más cercano y su último eslabón de enganche en la cadena terapéutica. Tenemos por tanto a un nuevo paciente, más exigente y formado, que condiciona la relación con el médico y que condicionará la relación con el farmacéutico. El médico no se opone a la AF, siempre que ello suponga un beneficio para el paciente. Pero para el desarrollo de los servicios de atención farmacéutica es necesario el entendimiento con los médicos. Desde el punto de vista del profesional médico los grandes retos de la Atención Farmacéutica son:

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“LA FARMACIA AL SERVICIO DEL PACIENTE: NECESIDAD DE CAMBIO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA”

 Alfabetización sanitaria  Cumplimiento terapéutico  Detección de síntomas  Control de efectos secundarios  Prevención de interacciones  Prevención de iatrogenia  Personalización de la atención (confidencialidad de la medicación para pacientes sensibles). Los médicos y farmacéuticos deben coordinase, a fin de que el paciente y la Sociedad no continúe percibiendo que unos prescriben, otros administran y otros dispensan, sino que hacen un trabajo conjunto para mejorar el resultado de sus tratamientos farmacológicos. El servicio de AF necesita de mayor impulso y colaboración entre médicos y farmacéuticos y en el momento actual existen fallos de comunicación tanto con los pacientes como con otros profesionales sanitarios. Con las tecnologías de la información disponibles en la actualidad, la comunicación entre profesionales es fácil, un simple e-mail entre el médico y el farmacéutico que atienden al mismo paciente, sería suficiente en muchos casos para resolver los problemas relacionados con la farmacoterapia que puedan aparecer. La Industria Faramacéutica aboga por una colaboración entre ambos profesionales en el proceso farmacoterapéutico. Percibe los servicios de las farmacias hacia los pacientes como muy positivos, pero ve con inquietud tendencias o ciertas políticas de gestión de la prestación farmacéutica que pueden afectar a la relación medico-paciente, adherencia al tratamiento y confusión en pacientes sensibles. El único estímulo actual para hacer Atención Farmacéutica es la realización como profesional. En cualquier caso la AF debe implementarse a fin de acreditar su utilidad y reconocimiento por otros profesionales sanitarios. Con el buen hacer de los profesionales que lleven a cabo experiencias serias individuales, documentando la actividad realizada a través del registro de la misma y divulgando los resultados alcanzados, su necesidad se establecerá claramente. Si se consigue un buen desarrollo de la Atención farmacéutica, ello permitirá la puesta en marcha de otros servicios dirigidos a conseguir la mejora de resultados de la farmacoterapia en los pacientes.

3.2 Las conclusiones alcanzadas por el grupo de trabajo de este área fueron: 3.2.1 En relación a los servicios de Atención Farmacéutica que en la actualidad son capaces de ofertar todos los farmacéuticos, se considera que:
Existe un servicio universal de dispensación informada, protocolizada y con estándares de calidad. Los médicos además proponen que debería abordarse la detección de interacciones, RAM, control de alergias, contraindicaciones, y todo lo relacionado con el correcto proceso de uso del medicamento. Una vez cubierto el básico para todos, también serían deseables otros servicios como indicación farmacéutica, programas de adherencia al tratamiento, seguimiento farmacoterapéutico, campañas de cribaje, dispensación a residencias geriátricas (SDP), etc.

3.2.2 Las estrategias que deben de implementarse para conseguir el reconocimiento de la responsabilidad asumida en la Atención Farmacéutica, pueden ser de dos tipos: de reconocimiento y de coordinación
 Respecto al reconocimiento: - Generalizar el servicio y acreditarlo. - Tener visibilidad. - Realizar en los servicios que demanden las necesidades sanitarias locales. - Difundir los servicios realizados entre el resto de profesionales y los pacientes.  Respecto a la coordinación: - Conocerse entre si los profesionales, así como sus respectivas actividades. - Conocer la política de salud del área. - Mantener sesiones clínicas y reuniones conjuntas. - Tener una comunicación interprofesional reconocida e impulsada por la administración, a través del farmacéutico de atención primaria. - Difundir e implantar los documentos de consenso a que se llegue. - Historia farmacoterapéutica gestionada por el paciente y en la que consten “todos” los medicamentos que utiliza. - Uso de tecnologías (mail, etc.) para mejorar y facilitar la comunicación interprofesional.

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4. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO III “COMO CAMBIAR LA REMUNERACIÓN DEL SERVICIO. RAZONES Y PROPUESTAS. REMUNERACIÓN “
Introducción
La Atención Farmacéutica es un valor diferenciador y competitivo entre las oficinas de farmacia. Los servicios diferenciadores deben ser previamente evaluados en cuanto a su coste-efectividad y deben considerarse susceptibles de ser remunerados de manera específica. El modelo de la farmacia actual está concebido como centro de acceso a los medicamentos, lo cual, unido a las políticas de contención del gasto, obliga a los profesionales a tareas cada vez mas enfocadas a lo administrativo y a la gestión del producto; sin embargo la legislación es amplia, redundante y muy genérica y es necesario un cambio en la mentalidad del Farmacéutico para aprovechar cualquier posibilidad de cambio. Los servicios que presta la farmacia comunitaria son considerados como un derecho adquirido por parte de los ciudadanos por lo que es necesario que el farmacéutico de un valor a esos servicios. Nunca se ha preguntado al paciente si estaría dispuesto a pagar por ello y mucho menos cuánto. Por otra parte el sistema sanitario no puede financiar hoy la AF, por lo que ha sido asumida por los farmacéuticos de forma voluntaria. Esto supone inversión en nueva estructura de la oficina de farmacia, recursos humanos y materiales. Los farmacéuticos no están satisfechos con la remuneración que perciben por las mayores inversiones que han hecho y tampoco quieren seguir esperando sin conocer su proyecto de negocio a medio plazo. Es necesario contar con una estabilidad en el marco regulador, a medio y largo plazo para que las farmacias puedan invertir en la implementación de nuevos servicios. Empresa y farmacia no pueden considerarse conceptos antagónicos; para que el modelo de farmacia comunitaria pueda sobrevivir ha de gestionarse con criterios empresariales y buscar la competitividad. La farmacia ha perdido 17 puntos de margen entre 2000 y 2006 y además ha sufrido tres bajadas de precios en los últimos años; actualmente lo único que hace viable este tipo de servicio es la fidelidad del cliente a nuestro producto, la Atención Farmacéutica. Para la administración la situación económica actual exige buscar más calidad y enfocar los esfuerzos no a ahorrar sino a mejorar la calidad. Hoy en día el

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“LA FARMACIA AL SERVICIO DEL PACIENTE: NECESIDAD DE CAMBIO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA”

modelo retributivo al ir en función del precio del medicamento, puede ser un factor en contra del desarrollo de la AF. El Nuevo Plan Estratégico de Política Farmacéutica brindará más espacio para el desarrollo de Servicios Profesionales. Pero un cambio en el modelo retributivo, basado en parámetros de calidad, de acuerdo a una cartera de servicios concertada, diferenciada por zonas geográficas según sus necesidades no cuenta hoy con el consenso de la profesión farmacéutica. En cualquier caso la Administración estima que la concertación de nuevos servicios farmacéuticos corresponde hacerla a las Comunidades Autónomas. La financiación de la Atención Farmacéutica puede ser asumida por la administración, los colegios profesionales, la industria farmacéutica, los farmacéuticos e incluso los pacientes. En el Reino Unido existen experiencias de colaboración industria— oficina de farmacia y administración— oficina de farmacia. En España hoy, pensar que la Sanidad Pública financie la AF o el paciente pague por servicios es una utopía pero, aún así, los farmacéuticos están dispuestos a hacer Atención Farmacéutica. Como están dispuestos, aunque haya discrepancias entre administraciones a que la Oficina de Farmacia está implicada en una labor de prevención, y debería estarlo mas.

4.1 Las conclusiones alcanzadas por el grupo de trabajo en el área de remuneración, fueron: 4.1.1 A la pregunta de si están de acuerdo el pagador (Administración) y el proveedor (Farmacia Comunitaria) en lo que incluye el margen comercial del medicamento
La respuesta aquí es NO: La Legislación establece que existe un contrato de Prestación de Servicios entre la Administración y las Oficinas de Farmacia, que incluye lo que ayer definió la Presidenta de la Fundación Pharmaceutical Care, como Servicios BÁSICOS de Atención Farmacéutica : Dispensación, Consulta, Educación Sanitaria, Farmacovigilancia. No incluye el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT). El debate sobre lo que está incluido en el margen surge en las distintas percepciones que ambas partes tienen a causa de cómo se efectúa el pago. La dispensación de medicamentos no es una venta, la entrega de medicamentos debe ir acompañada de información al paciente que garantice el uso adecuado de los mismos.

La administración sanitaria entiende que el margen de las Farmacias Comunitarias, no es comercial, sino profesional y conlleva junto con la entrega del producto actividades de revisión de prescripción, interacciones, efectos adversos, etc. el art 84.1 de la Ley de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios, así lo dice. Y el concepto de prestación farmacéutica, según la ley de Cohesión y Calidad incluye los productos y las actividades necesarias para que el paciente los reciba de forma adecuada. La Farmacia Comunitaria considera que el margen es profesional y el valor añadido del farmacéutico es la información al paciente, sin embargo esto no incluye el seguimiento farmacoterapéutico que va más allá. Sería una cuestión de ámbito subjetivo, ya que la Administración no verifica si las dispensaciones se están realizando correctamente y finalmente paga los servicios en función del nº de recetas presentadas, con lo que se está pagando igual la dispensación con información que la mera entrega de producto. Por lo tanto hay que diferenciar qué se paga de cómo se paga y aquí estaría la razón de la discrepancia. La Oficina de Farmacia tiene la percepción, y seguimos en el ámbito subjetivo, de que la Administración paga por “entregar cajitas de colores” ya que el pago por el Servicio que se presta se hace contra la entrega en cajas de las recetas dispensadas. El modelo de planificación está basado en el acceso a los medicamentos y en su origen el Sistema de Retribución respondía a una población más reducida; la Universalización de la Sanidad dificulta dar información al 100% de los pacientes atendidos en la Oficina de Farmacia, en general de mayor edad, polimedicados y con tratamientos y sistemas de administración más complejos.

4.1.2 A la pregunta de si hay que cambiar el modelo de retribución en función de que la Farmacia Comunitaria preste servicios básicos o diferenciados de Atención Farmacéutica.
La respuesta es SI y la Propuesta es que se pague por: 1. Coste del Medicamento: reembolso del precio más gastos indirectos de gestión, almacenamiento, conservación. 2. Pago por Servicio Básico de Atención Farmacéutica Registrado, para el 100% de los pacientes atendidos, independientemente de la relación con el número de medicamentos dispensados (p.e. si se detecta una interacción y no se produce la dispensación, se pagaría el servicio). 3. Pago por Servicios Diferenciados de Atención Farmacéutica, en función de una cartera de servicios adicional y valorada.

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4. Pago por Situaciones Especiales: ubicación, grupo de población atendida etc, de forma que la Administración compensaría a las Oficinas de Farmacia rurales, poblaciones inaccesibles o de pocos habitantes por mantener el servicio. La idea sería lanzarse asumiendo el coste la Oficina de Farmacia para poder crear valor añadido y generar demanda ( I+D) ¿Cambio en Modelo de Concertación? ¿Miedo? ¿Riesgos no solo para los Farmacéuticos? Legalmente la relación Oficina de Farmacia-Administración es un Contrato de Servicios en el que se incluye la entrega del producto y la información, lo que hemos llamado Servicios Básicos de Atención Farmacéutica. El Seguimiento Farmacoterapéutico y otros servicios diferenciados no están incluidos en el margen y por lo tanto las Oficinas de Farmacia que lo asumen lo están pagando de su rentabilidad. Los recursos públicos son limitados y la Administración no puede hay pagar más dinero, la bolsa a repartir sería la misma, pero el criterio de reparto podría cambiar. En Reino Unido, se ha planteado reducir el margen por el pago de los servicios mínimos y del dinero sobrante pagar los servicios diferenciados. Hoy día con las bajadas de precio de los medicamentos, el 5/2000 y la reducción del margen, la viabilidad de una Oficina de Farmacia que pretenda dar servicios de Atención Farmacéutica es imposible. La única solución para las Farmacias sería ampliar su oferta e incluir nuevos productos o servicios. Este planteamiento, economicista o de mercado, no es compartido por el grupo de trabajo para el que la condición de Establecimiento Sanitario de la Oficina de Farmacia es una máxima incuestionable. Con el planteamiento propuesto de un nuevo modelo de retribución, se puede diferenciar la calidad del trabajo y a la vez poner en valor ante la sociedad los servicios prestados, llegando incluso a establecer competencia entre las Oficinas de Farmacia. Pero, no todos los farmacéuticos están dispuestos al reto de la diferenciación y tampoco los colegios profesionales ya que un cambio en el modelo retributivo podría llevar implícito un nuevo modelo de concertación en el que no todas las OF tendrían cabida. La Administración tiene claro que la factura que paga no puede subir, por lo que podría darse el caso de una redistribución de los recursos entre las farmacias en función de los servicios que presten. ¿Estamos como el colectivo, dispuesto a asumir esta diferenciación?

5. CONCLUSIONES DEL GRUPO DE TRABAJO IV “¿CAMBIAR EL MODELO O LA ESTRUCTURA DEL MODELO? ORGANIZACIÓN “
Introducción
La planificación de las oficinas de farmacias hoy, responde al criterio de la necesidad de acceso a medicamentos y no tiene por qué coincidir con la organización que se precisaría para disminuir la morbi-mortalidad asociada a los mismos. Hay que separar acceso a medicamentos de actividad asistencial asociada, aunque el acceso lleve implícitamente una actuación asistencial relevante. El uso de los medicamentos presenta un importante potencial de mejora y la Atención Farmacéutica debe adquirir mayor desarrollo, buscando que el Seguimiento Farmacoterapéutico, sea una realidad en nuestro Sistema de Salud. Estamos ante un paciente más informado pero con poca educación en el uso eficiente de los recursos sanitarios. Este es el paciente va a exigir del farmacéutico una personalización de la atención (confidencialidad de la medicación para pacientes sensibles), un respeto a su privacidad y más tiempo. Prestar un buen servicio farmacéutico, demanda una actitud asistencial y un trato personalizado con el paciente. Es decir condiciona la estructura y la organización de la Farmacia. La adecuación de la estructura condiciona la posibilidad de ejercer la Atención Farmacéutica. En cuanto al farmacéutico, los pacientes aprecian la accesibilidad, amabilidad y la experiencia del servicio ofrecido pero no están bien informados de los servicios asistenciales que un farmacéutico les puede ofrecer, porque son poco “visibles”. Los servicios básicos e imprescindibles que deben prestar todas las farmacias son la Dispensación y la Consulta o Indicación Farmacéutica; se han de proporcionar de acuerdo a procedimientos de atención farmacéutica y ser registrados en clave de pacientes atendidos e intervenciones farmacéuticas realizadas. El resto de servicios cognitivos específicos deben ser considerados como diferenciadores, de los farmacéuticos y farmacias que los proporcionen. Para desarrollar la Atención Farmacéutica, los esfuerzos deben encaminarse a conseguir que un número muy elevado de farmacias siente los pilares

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básicos en cuanto a sistematización, optimización, estructura funcional y física, manejo de fuentes de información, habilidades de comunicación y registro de las intervenciones farmacéuticas. Un segundo paso es la oferta generalizada del Seguimiento Farmacoterapéutico. En cuanto a la estructura, las instalaciones de las FC no tienen con frecuencia, el aspecto ni transmiten la impresión de ser establecimientos “asistenciales”; el estado deficiente de los locales, la falta de privacidad y de espacio reservado para consulta, se dan con demasiada frecuencia. Disponer de espacios diferenciados es costoso. La Parafarmacia se ha desarrollado mucho y su ubicación en la Farmacia suscita discrepancia entre ponentes. De forma general se estima, que la Farmacia debe distanciarse, no acercarse al consumo banalizado y que separar las actividades de farmacia y parafarmacia ayuda a farmacéuticos y pacientes. En cuanto a organización interna, las FC deben estar organizadas, para poder prestar el servicio de dispensación con mecanismos individualizados (SDP), para facilitar la administración a pacientes con dificultades de ordenar su tratamiento farmacológico o para pacientes en sus domicilios. Son necesidades que no están cubiertas por ningún sistema sanitario, (público, privado o concertado) y que nunca lo van a ser por médicos y enfermeras. El farmacéutico, que inicie actividades de AF debe organizarse para realizar sus propios registros, para su propia utilización. Esto es laborioso, como lo es para el médico iniciar la Hª Clínica, el registro de actividades preventivas, las bajas laborales, los certificados para asistencia domiciliaria y las muchas tareas que se realizan en el Consulta Médica. La implantación generalizada y compatible de la receta electrónica es una oportunidad para favorecer la relación entre profesionales, la organización interna de las farmacias comunitarias y para generar registros.

5.1 Las conclusiones alcanzadas por el grupo de trabajo en este área de organización, fueron: 5.1.1 En cuanto a la pregunta del modelo que propondrían para garantizar la Equidad y la Universalidad de los servicios de Atención Farmacéutica, se concluye:
1. El objetivo del modelo es resolver las necesidades asistenciales de los pacientes en relación con los medicamentos y productos sanitarios.

El modelo, es uno en el que todas las Oficinas de Farmacia realicen los Servicios Básicos, con la calidad requerida, y sean capaz de asumir aquellos casos de Seguimiento Fármaco Terapéutico demandados por los ciudadanos”. Los Servicios Básicos a ofertar, abarcan la Dispensación y la Indicación, de los que no puede haber discusión en cuanto a su obligatoriedad, tanto cuantitativa — ha de ser Universal su oferta— cuanto cualitativa es decir ha de ser realizada con la calidad profesional que reflejan los conceptos de Atención Farmacéutica. La obligatoriedad de estos servicios deriva de nuestra responsabilidad profesional y de nuestra legislación. Por tanto no es un tema de discusión, servicios básicos si o servicios básicos no. La legislación establece además que el farmacéutico ha de colaborar con el médico en el seguimiento del paciente y ello no es discutible tampoco; por consiguiente el Farmacéutico (aunque no lo oferte como servicio) ha de estar preparado para asumir una posible derivación de un médico, en este sentido, pues tienen la obligación legal de atenderlo. 2. ”A este modelo se puede llegar no mediante la imposición sino por la motivación y facilitación con un importante papel de los Colegios, teniendo no obstante presente que son servicios inexcusables; y que ha de haber estrategias de implantación distintas para los servicios básicos y los diferenciados.” Para estos servicios ´”obligados” o “básicos”, se consideró además que el Farmacéutico está ya reconocido y que es deber de la Profesión el hacerlo posible. 3. “No se admite la acreditación para aquellos servicios para los cuales estamos cualificados por ley.” 4. “Se admite la acreditación para aquellas nuevas prestaciones sanitarias que se quieran desarrollar”. 5. “Se considera que un pagador de servicios puede requerir una acreditación de servicios para un servicio concreto concertado.” El papel de “acreditador de este modelo” fue controvertido, probablemente por las diferentes experiencias con los distintos Colegios Profesionales. Se rechaza el papel de tutela colegial, pero por otro lado cuando se ha de decidir que se ha de acreditar, impulsar, facilitar estas actividades, no se encontraron alternativas útiles a la actual estructura de Colegios. Los Colegios de Farmacéuticos deben relacionarse con Instituciones como la Fundación Pharmaceutical Care o las Sociedades Científicas, para completar este liderazgo. Se estimó que es necesario un cambio en la mentalidad del farmacéutico para aprovechar cualquier propuesta de cambio.

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“LA FARMACIA AL SERVICIO DEL PACIENTE: NECESIDAD DE CAMBIO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA”

El modelo planificado actual, es adecuado para garantizar la Universalidad y la Equidad del servicio, comentándose que el acceso a la titularidad es lo que quizás debería cambiarse. 6. “Se aceptó que el farmacéutico debe hacerse responsable de las actuaciones que impliquen medicamentos y para hacerlo posible, tanto en credibilidad como en funcionalidad, debe plantearse una reforma de los aspectos físicos y organizativos de la Oficina de Farmacia.” Este era tema de deliberación propuesto, en segundo lugar, por la Organización y se considera a continuación.

5.1.2 En cuanto a la pregunta de si considera que la estructura actual de la farmacia comunitaria y su imagen, es compatible con la prestación de servicios de atención farmacéutica, se concluye:
1. “La actual estructura de la Farmacia y su imagen, no es compatible con la prestación de servicios de Atención Farmacéutica. Se puede mantener el modelo actual adaptándolo.” “Los cambios que se precisan son una mejor estructura física, que permita el desarrollo del modelo anterior y el establecimiento de zonas claramente diferenciadas, para dar siempre una imagen coherente con el servicio que se debe prestar.” 2. “En cuanto a la Estructura Funcional, se aboga por una asignación de funciones, y por el establecimiento de criterios claros de derivación entre el personal de la farmacia.” Se expresó mayoritariamente, la necesidad de establecer zonas claramente diferenciadas de Parafarmacia y se consideró que el tamaño del establecimiento, no es gran condicionante para hacer una separación efectiva. Quedó admitido que el personal auxiliar no debe realizar la Indicación y que deben existir unos criterios muy claros para que el farmacéutico atienda personalmente los aspectos del medicamento. Se propuso la conveniencia de establecer Criterios de Calidad en la Organización Interna de la Oficina de Farmacia y que esta Calidad fuese reconocida por los Colegios de Farmacéuticos con Etiquetas de Calidad a la vista del público. Se consideró que estas iniciativas externas a la propia Farmacia Comunitaria, además de cumplir su función, pueden servir al farmacéutico para establecer una motivación y justificar los cambios que, obligatoriamente, deberá realizar.

6. COMENTARIO FINAL
La Fundación Pharmaceutical Care ha celebrado la jornada conmemorativa de su décimo aniversario que ha permitido obtener conclusiones para promover la difusión y la implementación de la Atención Farmacéutica en nuestro país. Los ponentes y participantes han trabajado intensamente y han expresado sus opiniones con absoluta libertad y claridad. Dichas opiniones han sido diversas y en ocasiones incluso discrepantes, por lo cual se tiene un amplio conocimiento de la situación real respecto a la Atención Farmacéutica. A partir de ahora queda el desarrollo de la aplicación práctica de las conclusiones con el fin de conseguir lo que se planteaba en el título de la jornada: “La farmacia al servicio del paciente: necesidad de cambio. De la teoria a la práctica” La tarea planteada corresponde a todos los farmacéuticos, pero la Fundación Pharmaceutical Care, tal como marcan sus objetivos, se compromete a las siguientes actuaciones:

En  relación con la UNIVERSIDAD Y AUTORIDADES EDUCATIVAS
Transmitir al Ministerio de Educación, y a las Universidades la necesidad de adaptar los contenidos del grado de Farmacia a las demandas de la sociedad, incrementando la actividad asistencial en la formación pregrado. Este aspecto se considera imprescindible para capacitar a los futuros farmacéuticos para el ejercicio de la Atención Farmacéutica.  En relación con las ADMINISTRACIONES SANITARIAS Transmitir al Ministerio de Sanidad y Política Social las conclusiones de esta Jornada de trabajo con el fin de proponer la colaboración de la Fundación en el desarrrollo del Segundo Plan Estratégico de Farmacia para promover la implantación de los procesos de Atención Farmacéutica. Transmitir a las Autoridades Sanitarias la necesidad de una coordinación protocolizada y consensuada de las Oficinas de Farmacia con los centros asistenciales de Atención Primaria y Especializada, para aumentar la seguridad y efectividad en el uso de los medicamentos, en y por los pacientes. En este aspecto se considera esencial la necesidad de fomentar la colaboración interprofesional.

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 En relación con la CORPORACIÓN PROFESIONAL Comunicar al Consejo General de Colegios Farmacéuticos y a los Colegios de Farmacéuticos, las conclusiones de esta Jornada de trabajo ya que se estima esencial su implicación directa para conseguir la implementación de las mismas. Esta colaboración se estima necesaria para promover el desarrollo protocolizado de programas que integren la actuación del farmacéutico con los Centros de Salud y con las estructuras de Atención Especializada. Transmitir a los Colegios Profesionales la necesidad de desarrollar iniciativas para adecuar la organización de las farmacias comunitarias a la labor asistencial que fomente la Atención Farmacéutica que han de realizar, ofreciendo la colaboración de la Fundación.  En relación con las ASOCIACIONES DE PACIENTES Transmitir a las asociaciones de pacientes las conclusiones de esta Jornada y solicitar su colaboración con la Fundación, para realizar Programas de Educación Sanitaria sobre medicamentos y de Atención Farmacéutica que puedan desarrollarse en colaboración con la Administración Sanitaria ( así como a través de las Defensorías del Paciente de las diferentes Comunidades Autónomas) y los Colegios Profesionales.  En relación con las SOCIEDADES CIENTÍFICAS Transmitir a las sociedades científicas del ámbito farmacéutico y muy especialmente a SEFAC, SEFAP y SEFH las conclusiones de esta Jornada y solicitar su apoyo y colaboración para implementar de manera conjunta y coordinada, programas específicos de que promuevan el desarrollo de la Atención Farmacéutica.  En relación con los FARMACÉUTICOS Difundir las conclusiones de la Jornada entre los farmacéuticos con el fin de promover el conocimiento y la motivación necesarios para incrementar el número de farmacéuticos que se impliquen en el desarrollo práctico de la Atención Farmacéutica.

7. RELACIÓN ALFABÉTICA DE PARTICIPANTES
NOMBRE Fernando Miquel Carlos Carmen Rosa Mª Cristina Flor Sara Vicente Vicente Merce Lourdes Teresa Carol Laura Garcia Encarna Ana M Borja Jordi Isabel APELLIDO Abellán-Garcia Aguiló Juanola Alberola Alis Rodriguez* Alvarez Alvarez de Toledo Artola Menendez Baixauli Baos Barau Berguillos Bermejo Blount Capdevila Cruz Martos Dago G. De Bikuña De Dalmases Egochoaga PROFESION Abogado y Médico. Director. “Derecho Sanitario Asesores” Farmacia Comunitaria. Acad. Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares. Fundación Pharmaceutical Care. Vicepresidenta. Directora General Farmacia. Consejería Salud. Gobierno Balear. AstraZeneca Departamento Relaciones Corporativas. Ex-Presidenta.Fundación Pharmaceutical Care. Medico de Atención Primaria. Farmacia Comunitaria. Vicepresidente SEFAC. Medico de Atención Primaria. Farmacia Comunitaria. Vocal COF Barcelona. Presidenta del COF de Asturias. Patrono. Fundación Pharmaceutical Care. AstraZeneca. United Kingdom. Secretaria Ejecutiva. Fundación Pharmaceutical Care. Subdir. Gen. de Compras de Farmacia y PS. C. Madrid. Vicepresidenta. Fundación Pharmaceutical Care. Vicepresidente. Fundación Pharmadeutical Care. President Consell de Collegis Farmacèutics de Cataluña. Médico de Atención Primaria.

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Mª Teresa Mª José Benet Jose Anne Francisco José Ramón Pilar Miguel Angel Toni Carmen MªDolores María Albert Jose Ramón Manuel Diego Merce Nieves Jose Angel María Alberto

Eyaralar Faus Fité Fornos Galbraith Garcia Cebrian Garcia Solans Gascón Gastelurrutia Gilabert Gonzalez Grande Guinea Jovell Luis-Yague

Farmacia Comunitaria. Asturias. Catedratica. Cátedra de Atención Farmacéutica. Universidad de Granada. Vicesecretario Fundación Pharmaceutical Care??? Farmacia Comunitaria. Pontevedra. Abogado. Chair Valuation Tribunal Services. U.K. Tesorero. Fundación Pharmaceutical Care. Farmacia Comunitaria. Zaragoza. Presidenta. Fundación Pharmaceutical Care. Farmacia Comunitaria. Guipuzcoa. Gerente Div.d’Atenció Farmacèut. y Prest. Compl. Generalitat de Catalunya. Fundación AstraZeneca. Farmacia Comunitaria. “Farmacias Trebol”. Vicedecana. Facultad de Farmacia. Universidad Alcalá de Henares. Presidente Foro Español de pacientes. Director de Relaciones con las CCAA. Farmaindustria.

Machuca Gonzalez Farmacia Comunitaria. Sevilla. Marro Martí Martin Sobrino Martinez Olmos Martín Morell Facultad de Farmacia U. San Jorge. Zaragoza. Secretaria. Fundación Pharmaceutical Care. Directora Técnica de Farmacia. Dir. Gen. Asist. Sanit.Junta Castilla-León. Secretario General de Sanidad. Ministerio Sanidad y Política Social. Jefe del Area de Farmacia. Secretaría General. SESCAM. F. Hospital. Jefe Servicio Farmacia Hospital “La Princesa”. Madrid.

Eva Bartolomé Enrique Fidel Raimundo Fedrico Ana MªJesus Luis Javier Eugeni Joan Yolanda Laura Victor Concepción

Negro Vega Oliver Ordieres Ortega Pastor Plaza Quintas Rodriguez Salar Ibañez Sanchez-Caro Sedano Serra Tellaeche Tuneu Valencia Vicedo

F.Hospital. Adj.Serv. Farmacia. Hospital Univ. Getafe. Madrid. Farmacia Comunitaria Baleares. Presidente laboratorio Cinfa. Universidad de Alcalá Henares. Catedrático. Medico de Atención Primaria. Madrid. Fundacion AstraZeneca. Director General. Farmacia Comunitaria. Vocal OF del COF de Madrid. Farmacia comunitaria. Presidenta de SEFAC. Farmacia Comunitaria. Valencia. Abogado. Director Unidad de Bioética. Comunidad de Madrid. Director Relaciones Institucionales. ESTEVE. Departamento Relaciones Corporativas. AstraZeneca. Farmacia Comunitaria. Madrid. F. Hospital. Adj. Serv. Farmacia. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Economista. Director “Entorno y Estrategia”. Farmacia Comunitaria. Valencia.

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PROGRAMA
Han pasado ya diez años desde la creación de nuestra Fundación. Este tiempo nos ha llevado desde el punto en el que la inquietud acerca de su práctica profesional solo existía entre algunos farmacéuticos hasta el momento actual en el que podemos ofertar una propuesta clara de actuaciones. Éstas tienen como finalidad que el farmacéutico asuma un papel activo en la mejora de los resultados de seguridad y efectividad en los pacientes que usan medicamentos. A esta propuesta le llamamos Atención Farmacéutica. La Fundación Pharmaceutical Care ha participado en esta propuesta desarrollando actividades formativas, congresos y publicaciones. También ha impulsado estudios de investigación que han demostrado que la Atención Farmacéutica es una necesidad en nuestro sistema sanitario y que los farmacéuticos tenemos capacidad y competencia para intervenir con efectividad en su solución. Asimismo ha participado en el diseño de herramientas útiles para alcanzar los objetivos marcados, y ha intervenido en propuestas que se han plasmado en un reconocimiento legislativo básico, pero esencial para el desarrollo de la Atención Farmacéutica. Sin embargo, aún queda mucho por hacer para lograr que la oferta de servicios de Atención farmacéutica, desde las farmacias, sea mayoritaria. Pensamos que, los farmacéuticos, junto con otros agentes sociales que intervienen activamente en la organización asistencial, deben decidir cómo abordar un cambio de la profesión que pueda adaptarse plenamente a las necesidades de nuestro entorno social y sanitario. Para debatir los aspectos prácticos de este cambio, la Fundación Pharmaceutical Care ha organizado esta Jornada de Reflexión bajo el lema“La Farmacia al servicio del paciente: necesidad de cambio. De la teoría a la práctica”. La pruridisciplinidad y alta cualificación profesional de los invitados a participar en la jornada, así como la aportación de líderes de experiencias realizadas en Gran Bretaña permitirá sin duda, analizar y debatir con profundidad nuestras necesidades y posibilidades de cambios para ayudar a llevar a cabo próximas actuaciones.

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8. RELACIÓN DE PONENCIAS, POR MESAS
PANEL APERTURA: “EL FARMACÉUTICO Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES”.
D. José Martínez Olmos. Secretario General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Política Social.

“SERVICIOS ACTUALES Y ADICIONALES DE LA OFICINA DE FARMACIA”
El ponente estima que se ha recorrido un camino importante en Atención Farmacéutica (AF) pero que todavía existe margen para seguir avanzando, por lo que felicita a la Fundación Pharmaceutical Care por la celebración de este encuentro de profesionales. Manifiesta que la Farmacia Comunitaria (FC) es una parte importante de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), que garantiza la accesibilidad de todos a los medicamentos y que realiza una clara labor de prevención; sin embargo, indica que todavia es necesario hacer mucho más en un futuro inmediato. El Uso de los medicamentos en y por los pacientes, presenta un importante potencial de mejora. El que muchos de los resultados negativos asociados al uso de medicamentos (RNM) sean esperables, no debe minimizar su importancia;. Justamente porque son previsibles es posible que sean evitados. El porcentaje de RNM que tenemos hoy, demanda que el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) sea una realidad en nuestro Sistema de Salud. Pero la generalización del SFT es difícil por diferentes condicionantes: La incorporación de los Farmacéuticos supone un cambio en la forma de trabajar en los Servicios Sanitarios, porque no existe una relación formalizada con ellos. Al no tratarse de una actuación integrada en los Servicios Sanitarios, puede condicionar condiciona opiniones desfavorables de los médicos, Además ciertas estrucutras de Organizaciones Médicas no son receptivas, aunque estima que esto es por un problema de desconocimiento. A pesar de ese desconocimiento, el problema no debe resolverse exclusivamente entre farmacéuticos, si no que requiere la necesidad de una aproximación específica entre los distintos profesionales, con un punto en común, que és el beneficio del paciente. En relación al Modelo Retributivo actual, el ponente estima que el hecho que vaya en función del precio del medicamento es un factor en contra del

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desarrollo de la AF. Sin embargo, considera que entre la Profesión Farmacéutica no hay consenso para el cambio del actual modelo retributivo. Por otra parte manifiesta que es difícil que la Administración pueda disponer de financiación específica a corto plazo. Reflexiona sobre las estrategias que se deberían plantear a medio y largo plazo para conseguir acuerdos, por ejemplo: Buscar la complicidad y la comprensión de los ciudadanos que cada vez están mejor preparados para entender mejor el uso de los medicamentos. — Modificar la relación contractual entre Administración y farmacéuticos a fin de priorizar los servicios deberia hacerse a nivel territorial. Resalta la importancia de la descentralización en este campo. — La situación económica actual exige buscar mas calidad y enfocar los esfuerzos no a ahorrar sino a mejorar la calidad. D. José Martínez Olmos expone que el Nuevo Plan Estratégico de Política Farmacéutica bridará más espacio para el desarrollo de Servicios Profesionales. Menciona explícitamente el Plan de actuación sobre el Paciente Polimedicado, que dispone de financiación propia y anima a los participantes, como profesionales cualificados a aunar esfuerzos con colegios de pofesionales y sociedades científicas para la elaboración de Proyectos de implantación y Propuestas de Pilotajes. Finaliza su intervención ofreciendo a la Fundación su participación en el diálogo para el desarrollo del Plan estratégico de Política Farmacéutica. Durante el debate con los asistentes, el ponente concreta a preguntas de los participantes que el Nuevo Plan Estratégico estará redactado para aprobación en el verano 2009 y se dispondrá de dos meses más para recibir sugerencias. A partir del esqueleto del Primer Plan Estratégico, se concretará sobre: — Incorporación de médicos y farmacéuticos a tareas conjuntas — Incorporación de los pacientes — Incorporación de propuestas para hacer viable el sistema sanitario — Incorporación de propuestas para que el Sistema de Salud, la mayor empresa española, siga siendo el servicio más apreciado por los ciudadanos.

Mrs. Anne Galbbraith. Chair Valuation Tribunal Services. AOL. Autora del documento “Review of Nacional Service Contractual Arragements”

“SERVICIOS FARMACEÚTICOS DESDE LA FARMACIA COMUNITARIA: LA EXPERIENCIA DEL REINO UNIDO”
First of all, let me say how delighted I am to be invited to address your conference in this lovely city. Second, I should say immediately that I am not a pharmacist. I was invited to conduct my review as an independent person. I was an academic lawyer for many years, although I had also had a long involvement in the National Health Service in a number of roles. I had conducted a number of previous enquiries for them, usually relating to mental health care, so not in the field of pharmacy. I hope this makes clear that I am not a specialist in this field, and was approaching the task as a genuine lay person.

1. Let me first set the scene about where pharmacy sits in the National Health Service in the United Kingdom
Pharmacies run as businesses. Pharmacists are either self employed or employed by one of the large chains of pharmacies such as Boots – thus, pharmacists are not employed by the National Health Service. This could therefore be seen as one of the problems faced by our government’s Department of Health – because there is no direct employment relationship with pharmacists, it could be argued that it is harder for the Department of Health to bring pharmacists into the “family” of the NHS. Pharmacists are paid for dispensing prescriptions and reimbursed for the costs of the drugs dispensed. Prescriptions were traditionally written by doctors, but a recent trend over the last few years has been an extension to the range of prescribers – permitting nurses to prescribe, and now pharmacists with additional training may prescribe – at present there are only about 1200 such pharmacists in the UK. One of the important trends now in community pharmacy in England is the move towards pharmacists providing a greater range of services to the public. These advanced or enhanced services need to be paid for, under a new framework agreement negotiated between the government and the pharmacy profession. Commonly, these services may include

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 repeat dispensing arrangements, which particularly benefit patients with long term chronic conditions,  medicine use reviews, to improve the patient’s knowledge and use of their medicines,  medication reviews, where a pharmacist considers all the medicines that a person uses, and makes any necessary recommendations for changes,  minor ailment services, which helps to manage the demand made on doctors. Patients who have been given a prescription take it to a dispensing pharmacist who is on the National Health Service register. At present, in England, patients pay prescription charges — just over £7 per item, unless they are exempt from the need to pay for a number of reasons. Less than 20% of patients need to pay the prescription charge. Every pharmacy is located within the area of a Primary Care Trust. These are the commissioning organisations for healthcare for a local population. England is divided into 152 Primary Care Trusts, and they serve a population of between 100,000 to 1 million people. I hope that gives you some necessary background to what I now want to say about my report.

2. You may be wondering — Why was my report commissioned?
Let me explain. In 2003, an important report from the Office of Fair Trading had been published, which clearly considered that there should be greater competition in the field of community pharmacy. The government sought to address some of the criticisms made by the Office of Fair Trading and made some reforms relating to the delivery of pharmaceutical services in 2005. After a year, the impact of these reforms was reviewed and this reopened the debate about how the provision of pharmacy services should be regulated. The basic framework of the rules was based on an over legalistic test of “control of entry” which regulated when a new pharmacy could be established. This raised the question whether this was a suitable way to enable Primary Care Trusts to meet their new role, to commission patient led services. The Minister wanted to consider how Primary Care Trusts could be given better powers to commission pharmaceutical services. So he set up a review to “think at large” about this problem and asked me to chair it.

3. What should any proposals from my review aim to achieve?
Of course, my review had terms of reference. And in carrying out my work, I realised that I had to take account of a number of factors;  First, there was an important policy paper published by the government early in 2006 “Our Health, Our Care, Our Say” which aimed to make all health services – including pharmacy services — more patient focussed, and of improved quality. The idea was to put people more in control, improve their access to primary care, improve their access to community services, focus support on the needs of individuals, especially those with long term conditions, and shift care closer to where people live.  I also needed to keep in mind the professionalism of pharmacists and how to use it more effectively.  It was clear that any changes proposed would also need to be in step with other changes taking place in the National Health Service.  And the Minister had made it clear that he would use my report to help to inform a more formal government consultation of the issues.

4. How did I conduct the review?
First of all, I should say that it was a very quick exercise – when I was approached, I was asked if I could complete the review in just three months. I am very pleased to say that I did manage to do it. I think it was a good thing to do the work quickly. It meant that I became immersed in the issues, and could keep all the key aspects in my mind – however, it’s sad how quickly it all went out of my mind once the work was over!! I needed some regular support for the work, which was provided by a secretariat from the Department of Health. I also asked for some expert advisors and was able to appoint two experts – the Chief Pharmacist of a Primary Care Trust, and a former Chief Executive of a health authority who had considerable knowledge of the current pharmacy contractual framework. Then we had to decide who we would talk to – and in a very short time, we managed to organise meetings with all the leading groups, for example:  the Pharmaceutical Society Negotiating Committee,  the leaders of the Dispensing Doctors – these are general practitioners, usually in rural areas, who are permitted to prescribe and dispense for their patients where a pharmacy might not be viable but patients need their medi-

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cines, (we have had this system for over 100 years, but I think you do not have the same in Spain),  big multi national companies of pharmacies such as Boots and Lloyds (again they have been around for over 100 years in our country but not in Spain, as I understand),  the smaller multiples,  representatives of Primary Care Trusts,  representatives of the Office of Fair Trading who deal with issues concerning competition in the UK,  representatives from patient groups,  and academics in the discipline of pharmacy.

5. What evidence did we discover?
Taking the various interest groups that we met, we found that generally, patients liked the accessibility, friendliness and expert nature of the service offered by pharmacists. However, it seemed to me that there was no real understanding of what patients should expect from a modern, quality pharmaceutical service, and I thought their expectations were probably quite low. It was also clear that the public were not well informed about what a pharmacist could offer by way of services, so encouraging self care was not likely to be achieved until there was a higher level of public awareness. Commissioners of services (the Primary Care Trusts) tended to feel that they suffered from lack of influence in that they have to pay for services which had been decided at national level, whether those services were a top priority for their area or not. Take for example the area where I live – 500 kilometres from London, close to the Scottish border, in a remote rural area with a very scattered population and virtually no representatives of ethnic communities. Compare that sort of area with an inner city deprived area with a significant ethnic population. The same initiatives could be set up for both areas, whether they are relevant in both or not. The Primary Care Trust serving my rural area would probably have quite different priorities for its population. Primary Care Trusts also felt that they lacked the necessary powers to drive up quality. They believed that the development of some kind of quality and outcomes framework could be helpful to them in driving up standards and they considered that they should have better powers to deal with inadequate or poor performance.

The providers of services, the pharmacists, felt that they had made significant investments in their services but had not seen appropriate rewards for their efforts. They noted that there was a tension between matters which were decided nationally and those which were decided locally. Matters decided locally by the 152 individual Primary Care Trusts were a particular concern where the big multi national chains of pharmacies were operating across many PCT boundaries, and they found the application of the same rules varied from PCT to PCT. An example of this was the standards being imposed by individual PCTs about the suitability of space for private consultations. All of the pharmacists, whether belonging to a large multi national chain or in a smaller way of business, emphasised that they were businesses, needing to plan for the medium and long term, and the rules within which they had to operate had to take account of this, and the risk to their businesses. The Office of Fair Trading would have liked to see full market deregulation as they felt that the operation of a true market would be a means to drive up standards.

6. What were the broad themes which made a strong impact on me?
Pharmacy was an under used and under recognised part of the NHS – it seemed to me that there was great scope to give pharmacists a more central role and greater recognition for their professional skills. They spend a long time gaining their professional qualification, and were a very under used resource. However, to achieve a more central role and greater recognition of their skills, it would require the right people in the right place delivering the right quality of service, and there must be the money to pay for this. Taking those four aspects – people, place, quality and money – let us examine them in a little more detail. People – I did not doubt that pharmacists were well qualified, but it seemed to me that they were steeped in out of date working practices. This often meant that they had little face to face contact with patients. They seemed to be more at ease when dispensing behind the scenes. Many of those I talked to were keen to extend the scope of their services, but they recognised that some of their colleagues were stuck in their time honoured, old fashioned way of doing things.

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From what I learnt about the way things worked, it also seemed to me that it was very difficult to deal with pharmacists who were performing badly – and the processes for payment actually protected them and allowed them to stay in business. Place – some of the premises occupied by pharmacists did not have a “clinical” feel or look to them. They were more like corner shops, selling a range of goods with the pharmaceutical bits of the business tucked away at the back of the shop. And the question of place was also dominated by very prescriptive rules – the “control of entry” rules, — which regulated where new pharmacies could open. These rules had become a lawyer’s paradise of interpretation, and were quite anti competitive in their effect. Some liberalisation of these rules had taken place about a year or so before my review, prompted by the views of the Office of Fair Trading – for example, a new exemption allowed anyone who was prepared to open for 100 hours per week to do so without having to satisfy the control of entry requirements. This of course allowed the major chains of supermarkets such as Tesco, Asda and Sainsbury to come increasingly into the pharmacy market. Their large stores were often open 24 hours a day, so they were more readily able to satisfy the 100 hour rule. About 300 pharmacies taking advantage of this 100 hours per week exemption have been set up in England since 2005. However, even this liberalisation of the rules is still not enough to address concerns about the operation of the control of entry system – that system does not allow a Primary Care Trust (the organisation which is paying for the services) to have any real control of where pharmacies should be established to best serve the local population. The system of control of entry is a big deterrent to the provision of modern, quality services – and that leads on to considering Quality of service – I have already commented on the difficulty Primary Care Trusts have in dealing with poor performing pharmacists. The PCT may also have other concerns – for example,  too many pharmacies situated in the wrong places to serve the public,  or the poor state of the pharmacy premises,  or the lack of privacy of consulting rooms,  or the unwillingness of some pharmacists to offer advanced and extended services,  or the lack of control over dispensing by dispensing doctors. A modern and effective system needs to provide the means to deal appropriately with issues of this sort.

Money – currently pharmacists are primarily rewarded by being remunerated for each prescription item dispensed. My review did not envisage that there would be a bigger or smaller pot of money available, just that it could be distributed differently. For example, it would be possible to pay less for the dispensing element, and use the money saved to pay for enhanced and extended services. This aspect of our review was probably the least detailed, partly because of time constraints but also because it was not possible to consider the financial impacts until it was clear which proposals were likely to find favour.

7. What would a good pharmaceutical service look like?
If proposals for change were recommended, it seemed to me that I would have to be able to say what I thought a good pharmaceutical service would look like. It seemed to me that the following points would all be reflected in a good pharmaceutical service: 1. It would be accurate, in that the right patient would be given the correct medicine with an appropriate dosage. 2. It would support patients by providing advice on self care, compliance and safety. 3. It would be personal, in that it would give advice to individuals in a confidential and private setting. 4. It would be well integrated with other professionals such as general practitioners, with good working relationships and able to provide patients with helpful signposting to other services. 5. It would be accessible and user friendly, with an open door, walk in service with no appointment needed. 6. It would provide patients with helpful information about the range of services offered, and be clearly branded as forming a part of the National Health Service. 7. It would be convenient, both in terms of its location, its opening hours, the availability of a professional pharmacist and in the range of products and medication stocked. 8. It would evaluate its own performance, taking note of patient feedback and learning from complaints. 9. It would be knowledgeable, well informed about national and local health policy and initiatives, with pharmacists subscribing to regular ongoing training.

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10. It would provide value for money, assisting patients in making best use of their medicines and supporting compliance.

8. What changes would be necessary to achieve such a service?
If this list represents a good pharmaceutical service, then I needed to consider what changes would make a difference and help to achieve it. It seemed to me that in the area served by a Primary Care Trust, the Trust should be able to influence the provision of pharmaceutical services as part of the health landscape, as they have to pay for the services. They should have the means to commission what they assess is needed for their population. However in order to commission effectively, the PCT would have to have an evidence based assessment of pharmaceutical health needs. I heard some evidence that Primary Care Trusts were using Pharmaceutical Needs Assessments to assist them in planning services, but this was a very mixed picture. Sometimes it was nothing more sophisticated than a map of their area with pins stuck in to show where the pharmacists were located. But in other cases it was a much more rounded assessment of current and future requirements and the role that pharmaceutical services could play in the promotion of better public health and the prevention of disease. What was needed was a system of needs assessment which had the following characteristics: Consistency of approach across all primary care trusts in carrying out the assessment. Sufficient capacity and skill at an appropriate level to carry out the assessment. Consultation with patients, consumers and health professionals in the area covered. Regular review of the needs assessment. Clear health outcomes which contractors should be meeting. Integrated into other health services for the area. Once an effective pharmaceutical needs assessment is in place, it was my view that it would then be possible for the Primary Care Trust to commission the services they needed in line with the assessment, which would then be appropriate to local priorities. Of course, you might wonder how the voice of pharmacists is heard by the Primary Care Trust. Many pharmacists feel concerned that they have no auto-

matic place on the board of a Primary Care Trust or on the professional executive committee which provides the clinical leadership. The view was expressed to me that such committees were too dominated by doctors. However, each Primary Care Trust has to ensure that it delivers its responsibilities to meet the health needs of its local population, and there is guidance for them on how to commission pharmaceutical services.

9. How was my report received?
Today, I have only been able to paint for you the big picture – there was a wealth of detailed discussion in the report, and many recommendations for change. However, the ideas generated by the report did go on to form the basis for a further formal consultation by the Government. That consultation also involved listening exercises across the country. All of this has now been synthesised into what we call a Government White Paper – this is a major statement by the government on a particular area of policy. The White Paper was published in April 2008, which in turn has led to a series of measures for changes in the law, which are contained in the Health Bill currently making its way through its various stages in Parliament. If the provisions in the bill receive Royal Assent, possibly by the summer, then we will see Primary Care Trusts put in a much stronger position, responsible for carrying out pharmaceutical needs assessments and commissioning services locally in the light of the findings of their needs assessment. New provisions concerning market entry will replace the “control of entry” test. Market entry will now be determined by the PCT on the basis of its pharmaceutical needs assessment. We will see enhancement to pharmacy’s contribution through expanded access and improved patient choice of services with a much bigger role for community pharmacy in tackling health inequalities. PCTs will have powers to deal with inadequate or poor performance of practitioners, and they will be able to decommission services from contractors who do not meet minimum acceptable quality standards. And there is much more in the proposed new rules.

10. Do I think my work was successful?
I am not so naïve that I believe that every recommendation I made would be accepted. I realise that I did a time limited piece of work, to the best of my

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ability in the time available. Some of my proposals were quite radical — I think many pharmacists no doubt feel very relieved that the steps that the Government is now proposing are more modest! My work opened up some debate on areas which had previously been quite uncomfortable for open discussion, particularly what many pharmacists saw as unfair competition from dispensing doctors. I did make some recommendations for change in this area, but the doctors are a very powerful lobby group, and in the end, the ideas I proposed for change have not been included in the reforms to be made by the Health Bill. What I can say is that I learnt a lot during the process, and moreover, I have used the knowledge and experience of my local pharmacist very much more since I did the report. Thank you.

Dª. Pilar Gascón. Presidenta Fundación Pharmaceutical Care.

1ª MESA REDONDA: “ATENCIÓN FARMACÉUTICA: QUÉ HAY QUE CAMBIAR Y POR QUÉ”.
“LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN NUESTRO PAÍS”

1. Situación actual de la atención farmacéutica en España
La evolución de la farmacia en los últimos 50 años ha conducido a plantear la necesidad de cambio en la actuación del farmacéutico como profesional sanitario. Asumir una mayor responsabilidad sobre la acción que los medicamentos tienen en los pacientes, eso que en EEUU se llamó Pharmaceutical Care, y que en este país se tradujo como Atención Farmacéutica, debe ser el objetivo de ese farmacéutico que estará cada vez más integrado en el sistema sanitario. Están ampliamente demostrados los problemas que pueden aparecer como derivados del uso de los medicamentos y por tanto es imprescindible que haya un profesional sanitario que trate de evitar y corregir dichos problemas, en definitiva, que se responsabilice de que los pacientes hacen un uso de los medicamentos necesario, efectivo y seguro. Defendemos que ese profesional debe ser el farmacéutico; por su formación y por sus conocimientos de los medicamentos, así como por la proximidad y accesibilidad del usuario, que le capacitan como profesional sanitario idóneo para conseguir que los tratamientos farmacológicos consigan resultados óptimos que mejoren la calidad de vida de los pacientes. Durante los últimos diez años se ha discutido mucho sobre la definición de conceptos y procedimientos de la Atención Farmacéutica y sobre cual era la formación óptima que debía tener el farmacéutico. Se ha realizado numerosos estudios de investigación que han constatado la necesidad de realizar atención farmacéutica y la efectividad de procedimientos de AF, que han conseguido evitar y corregir problemas relacionados con los medicamentos, así como demostrar que las actuaciones protocolizadas por parte del farmacéutico, hacen conseguir mejores resultados del uso de los medicamentos. Además, la legislación recoge que el farmacéutico realiza procedimientos de atención farmacéutica como actuación esencial para asegurar la eficacia y seguridad de los tratamientos. La publicación del Documento FORO ha marcado un punto de inflexión en nuestro país, ya que de manera consensuada se han descrito las definiciones y los procedimientos para tres servicios concretos como son la Dispensación, la

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Consulta o Indicación y el Seguimiento Farmacoterapéutico. También ha permitido disponer en estos momentos de las herramientas de registro óptimas para las actividades de AF, estando integradas en los programas de gestión. Sin embargo, a pesar de los avances conseguidos en estos últimos diez años, debemos tener presente que la implementación de la AF en nuestro entorno continua siendo una asignatura pendiente. Los estudios más optimistas cifran entre un diez y un veinte por ciento los farmacéuticos que están siguiendo procedimientos de AF y registrando esas actuaciones. También falta mucho por hacer en cuanto al reconocimiento y la demanda de AF por parte de la población, y también en cuanto a la aceptación de la AF por parte del resto de profesionales sanitarios. Este limitado grado de implementación de una actividad que desde la Fundación Pharmaceutcal Care entendemos como básica y necesaria en el contexto de nuestro entorno sanitario, es uno de los motivos que nos han conducido ha plantear una jornada de reflexión como la que estamos, para debatir y consensuar los cambios que entre todos los presentes creemos imprescindibles que se realicen para avanzar en la implementación y el reconocimiento de la AF en nuestro país.

2. Servicios básicos que deben realizar todos los farmacéuticos y definir aquellos otros que permitan una diferenciación profesional entre las farmacias
Las funciones sanitarias básicas relacionadas con los medicamentos que los usuarios y la sociedad reconocen en la farmacia y en los farmacéuticos, son la Dispensación y la Consulta o Indicación Farmacéutica. Entre las actuaciones básicas también se contempla la Información Sanitaria que proporciona el farmacéutico, gracias a su gran accesibilidad y proximidad con los ciudadanos. Estos servicios se consideran como los básicos e imprescindibles que se deben prestar en todas y cada una de las farmacias, y que en muchas ocasiones ya se realizan de acuerdo a procedimientos y protocolos específicos de atención farmacéutica. El objetivo es que además pasen a ser registrados en clave de pacientes atendidos, intervenciones farmacéuticas realizadas, problemas relacionados con la medicación evitados o corregidos, y resultados negativos de la medicación evitados o corregidos. La universalidad de estos servicios a los ciudadanos debe considerarse como elemento esencial que viene garantizado gracias a la planificada red de

farmacias y de profesionales farmacéuticos que trabajan en ellas. Del mismo modo podemos entender que están incluidos en el sistema de retribución actual de las farmacias. El pleno desarrollo de la Atención Farmacéutica permite la puesta en marcha de otros muchos servicios cognitivos específicos dirigidos a conseguir la mejora de resultados de la farmacoterapia en los pacientes y que merecen un trato diferenciado. La revisión de la medicación, el seguimiento farmacoterapéutico, el protocolo de seguimiento de pacientes con sistemas personalizados de dosificación, los programas de mantenimiento con metadona, son ejemplos de servicios de atención farmacéutica específicos y que son necesarios para algunos pacientes. ¿Deben ser estos servicios también proporcionados por la totalidad de las farmacias?. Mi opinión es que no es necesario. La amplia y dispersa distribución de farmacias en el estado español permite que estos servicios puedan ser ofertados por farmacéuticos que voluntariamente opten por ello. Los usuarios deben ser conocedores de la diferenciación de servicios que ofrecen las farmacias y decidir en consecuencia adonde acudir y que servicios demandar. Hasta ahora la diferenciación de farmacias ha sido básicamente por el horario, por la más o menos amplia oferta de productos, por su mayor o menor espacio y por la mayor o menor simpatía de quienes atienden. Ya es el momento que el usuario y la sociedad diferencie las farmacias por los servicios profesionales que ofrecen.

3. Conocimientos que capacitan al farmacéutico para hacer AF. ¿Seria necesario iniciar la formación del farmacéutico en esta disciplina en primer año de carrera?
El farmacéutico en su formación de pregrado goza de una buen aprendizaje en materia farmacológica, sin duda mejor que la de cualquier otro profesional sanitario. Sin embargo, de manera recurrente se ha culpabilizado a la universidad de su aislamiento de la realidad profesional. Sin entrar a debatir en esta cuestión si que es cierto que si las facultades de farmacia han estado más o menos implicadas en conocer el momento de la profesión y la evolución que ésta ha realizado en los últimos años, ha sido más por la voluntad de algunos profesores que como planificación global de una nueva forma de docencia que prepare adecuadamente a los recién licenciados para asumir mayores responsabilidades que respecto al uso de los medicamentos. La aplicabilidad de los conocimientos farmacológicos para asumir esas responsabilidades so-

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bre la terapéutica de los pacientes, continua siendo una asignatura pendiente en muchas facultades. De la misma manera la implicación bidireccional de los docentes en la práctica profesional y de los profesionales en la docencia, continua siendo un elemento para mejorar en el ámbito farmacéutico. Los nuevos planes de estudio como consecuencia de Bolonia, puede ser una buena ocasión para que se produzca la deseada adecuación en todas la Facultades de Farmacia, hacia la formación de farmacéuticos capacitados para tomar decisiones farmacoterapéuticas sobre los pacientes que atienden. Cuanto antes se inicie al estudiante sobre lo que el farmacéutico asistencial debe aportar a la sociedad, respecto a obtener un uso efectivo y seguro de los medicamentos, mucho mejor, y si es en primer curso mucho mejor que en el último. La formación de grado debe sin duda formar y capacitar al farmacéutico para el ejercicio de las funciones que antes se han descrito como básicas, y en su vertiente de atención farmacéutica. Pero el resto de servicios cognitivos deberían ser objeto de formación postgrado o incluso, porque no, de especialización.

4. Diferenciación profesional, niveles de acreditación y remuneración en base a servicios profesionales.
Para el ejercicio de servicios específicos de Atención Farmacéutica, es necesario que el farmacéutico tenga en primer lugar, una formación específica en la que deben participar desde las Universidades hasta los Colegios Profesionales, pasando por las Sociedades Científicas. La formación es el primer paso pero a continuación debe ir el compromiso de actuación siguiendo un procedimiento o protocolo determinado. La formación y el procedimiento de trabajo son los elementos indispensables para conseguir la Acreditación y poder ofertar estos servicios específicos. En definitiva, el ejercicio de los servicios específicos debe estar adecuadamente acreditado. La acreditación ha de ser personal para el farmacéutico debidamente formado y que se compromete a seguir un procedimiento de trabajo determinado y que también se compromete a reportar su actividad profesional y las consecuencias que sus intervenciones han tenido en los pacientes atendidos. Es obligación de los farmacéuticos titulares contar con los profesionales necesarios, con la cualificación y acreditación necesaria para poder ejercer los servicios de AF específicos en las farmacias.

Los criterios de acreditación se deberían establecer de manera conjunta entre corporación farmacéutica y administración sanitaria, con la participación de las instituciones científicas. El otorgamiento de la acreditación debería corresponder probablemente a los colegios profesionales, dadas sus competencias en el ámbito de garantizar la buena práctica profesional. Los servicios específicos de atención farmacéutica, debidamente acreditados, debe contar con un reconocimiento también específico en cuanto a su remuneración. Todos los servicios cognitivos reconocidos como necesarios para los usuarios, deben ser convenientemente valorados y se les debe asignar una retribución específica y diferenciada del valor del medicamento. Una vez esos servicios estén adecuadamente valorados, en una siguiente fase deberá negociarse quien debe financiar dichos servicios. Pueden estar contemplados como cartera de servicios concertados por la administración sanitaria, pueden ser financiados por los propios pacientes, por asociaciones de pacientes o por mutuas privadas. En este sentido, el debate queda abierto.

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D. Jordi de Dalmases. President Consell de Collegis Farmacautics de Catalunya.

“RELACIÓN INSTITUCIONES-FARMACÉUTICO”
ASPECTOS OBJETIVO DE LA JORNADA

1. ¿Qué cambios cree que seria deseable se produjesen en España, en el ejercicio de la profesión farmacéutica?
La primera consideración a realizar radica en la utilización del término cambio. El término se refiere fundamentalmente a “tomar o hacer tomar, en lugar de lo que se tiene, algo que lo sustituya”. Vista esta acepción general del término, la primera reflexión es en torno a: ¿qué es lo que somos, profesionalmente hablando, y qué sería deseable ser? — Lo que podemos ser con la legislación actual: Tenemos cobertura jurídica amplia, donde asumimos la responsabilidad de hacer llegar a la población el medicamento necesario en condiciones óptimas y con cobertura de 24 horas al día, pero en la que figuran además conceptos generales como: — Velar por el cumplimiento de pautas establecidas por el médico. — Seguimiento del tratamiento a través de la atención farmacéutica. — Colaboración en el uso racional del medicamento a través de la dispensación informada. En la ordenación farmacéutica autonómica, como la catalana, aparecen nuevos conceptos como: — Detección de reacciones adversas y notificación a los organismos responsables de la farmacovigilancia. — Participación en la promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria. — Realización de otras funciones de carácter sanitario que puedan ser aportadas desde la oficina de farmacia. — Lo que realmente somos: — Cumplimos de forma eficaz i eficiente ser garantes de la accesibilidad de los fármacos a la población, su información y su seguridad. — Tenemos el reconocimiento y confianza de los ciudadanos, y de la administración sanitaria, situándonos como el profesional sanitario más próximo, accesible y valorado.

— Somos también una profesión sanitaria que muestra grandes dosis de inquietud por el crecimiento profesional y asunción de nuevas responsabilidades, que se vuelca en una gran variedad de proyectos y campañas sanitarias demostrando su valor y potencial en el ámbito de la salud. — ¿Necesitamos un cambio? Sinceramente creo que deberíamos olvidar la palabra cambio, puesto que aquello que se nos reconoce de nuestra actividad es tremendamente positivo. Sí, soy un convencido defensor del concepto “Crecimiento Profesional”, para el cual tenemos una amplía cobertura legislativa y una situación estratégica óptima en las estructuras de la sanidad, que nos permitiría abordar el inicio de un proceso de ampliación de servicios desde la farmacia comunitaria. Este crecimiento debe abordarse con actividades muy concretas relacionadas en una cartera de servicios, voluntaria para aquellas farmacias que quieran abordarlas y con la solidez de la protocolización, formación y acreditación de las farmacias, para afianzar un crecimiento sólido puesto que no podemos permitirnos errores que puedan truncar este camino.

2. En su opinión ¿Cuáles son las expectativas de los farmacéuticos? ¿Qué demandan a los colegios, a las administraciones Sanitarias y al Ministerio de Sanidad?
Nuestro colectivo, mayoritariamente hablando, es muy pragmático y hace bueno el lema “Primum vivere deinde philosophari”. Tenemos entre un 15 y un 20% de las farmacias dispuestas a dedicar tiempo en asumir nuevos retos profesionales en el amplio ámbito de la salud del paciente. Sin embargo, sus demandas mayoritarias están ahora centradas en la corrección de los mecanismos de establecimiento de precios menores y de referencia. Nuestra habilidad y liderazgo debe conseguir que el modelo de éxito de la farmacia resida en proyectos y servicios de carácter profesional. La experiencia en el Colegio de Barcelona con el SPD nos puede dar una visión de cual es el camino para generalizar nuevos servicios profesionales. En el momento que desde los centros de atención primaria se han empezado a recomendar Sistemas personalizados de Dosificación, hemos tenido un alud de participantes en los cursos y de solicitud de acreditaciones, haciendo buena la competencia profesional como factor diferenciador de las farmacias. Resultado: 900 farmacias acreditadas en el servicio, reconocimiento del resto de profesionales sanitarios de la eficacia de la intervención farmacéutica y interés por parte de la administración sanitaria de abordar el camino, en un primer

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paso, de descripción de una cartera de servicios de la Oficina de Farmacia, para posteriormente buscar la formula de incentivar económicamente. Ninguna profesión puede crecer de forma generalizada basada en el voluntarismo de ser buenos profesionales. Si los servicios son útiles, la sociedad y la administración deben estar dispuestas a pagar por ellos.

3. ¿Aceptarían las Instituciones distintos niveles de acreditación de farmacéuticos?
Por supuesto que sí. ¿A caso no han provocado que no todas las farmacias elaboren formulas magistrales? ¿O que se acrediten farmacias para el programa de Metadona, del tabaquismo o de intercambio de jeringuillas? En nuestro caso defendemos el proceso de acreditación para todos aquellos servicios de valor añadido. Los cambios deben ser graduales y voluntarios y será el tiempo el que generalizará aquellos que se correspondan con un modelo de éxito.

4. ¿Qué instituciones piensa que deberían financiar las experiencias reales de implantación de nuevos servicios farmacéuticos?
El liderazgo debe partir de los colegios y sociedades científicas, aglutinando a su alrededor aquellos profesionales dispuestos a investigar. Las funciones a realizar son:  Creación de grupos de trabajo en áreas concretas para detectar necesidades del usuario y del sistema.  Definir y protocolizar la actuación del farmacéutico consensuada con otros profesionales sanitarios implicados.  Ser receptor de los resultados y registros si los hubiese (indispensable según la naturaleza del servicio) y del consecuente análisis.  Realizar y promover estudios con metodología científica respecto a sus resultados.  Difundir su práctica y ofertar formación.  Demostrar el coste-efectividad del servicio y buscar su concertación con las administraciones públicas o privadas. Todas estas actuaciones requieren de financiación que se obtienen entre la priorización estratégica dentro de los presupuestos de las entidades, la obtención de fondos de la administración cuando sus fines coinciden con sus planes de salud.

La industria es también fuente de financiación de algunas de estas actividades, siempre y cuando coincidan con una enfermedad donde tengan fármacos comercializados o en investigación. Ejemplos:  Estudio farmaepoc, en la detección de Epoc en la farmacia.  Presfarm en el seguimiento fármaco terapéutico de la hipertensión. D. José Ramón Luis-Yagúe. Director del departamento de Relaciones con las Comunidades Autónomas. Farmaindustria.

“RELACIÓN INDUSTRIA FARMACEÚTICA-FARMACÉUTICO COMUNITARIO”
El actual marco normativo, y en concreto la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias han venido a establecer las funciones que, respecto de la prescripción y dispensación corresponden a los diferentes profesionales de la atención primaria. Así, de acuerdo con el artículo 2 de la Ley 44/2003 corresponde:  A los médicos la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnostico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, al enjuiciamiento y pronostico de los procesos objeto de atención.  A los farmacéuticos las actividades dirigidas a producción, conservación y dispensación de los medicamentos, así como la colaboración en los procesos analíticos, farmacoterapéuticos y de vigilancia de la salud pública. Por tanto, queda establecido que, de acuerdo con el marco normativo actual, la prescripción es una actividad propia e inherente a los médicos y odontólogos, mientras que corresponde a los farmacéuticos la dispensación de los tratamientos farmacológicos prescritos. En este mismo sentido abunda la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento, al reconocer que corresponde al medico, y es el médico el responsable de dirigir el proceso de diagnostico y atención. Y todo ello sin perjuicio de que este marco legal pueda ser modificado, reconociendo cierta capacidad para indicar determinados tipos de medicamentos a otros profesionales sanitarios o que se avance en formulas de colaboración entre los diferentes profesionales con la finalidad de potenciar la atención que se presta a los pacientes, especialmente en el ámbito fármacoterapéutico.

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En este sentido, diferentes leyes de ordenación farmacéutica que se ha ido elaborando y aprobando en las distintas Comunidades Autónomas han abordado, en mayor o menor medida, la regulación de la atención farmacéutica, generalmente entendida como la prestación que ha de darse a los ciudadanos en los establecimientos y servicios farmacéuticos, a través de un proceso mediante el cual los farmacéuticos cooperan con el paciente, con los médicos y demás profesionales sanitarios con el objetivo de que los tratamientos farmacológicos produzcan los adecuados resultados terapéuticos. Una regulación que, básicamente, se sustenta en los siguientes principios:  Adecuación al marco normativo estatal aplicable (Ley 14/1986 General de Sanidad, Ley 44/2003 de Ordenación de Profesiones Sanitarias, Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad, Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos.  Derecho del paciente a recibir los medicamentos prescritos.  Confidencialidad de la relación paciente-farmacéutico.  Información sobre los medicamentos, actualizada, evaluada y objetiva, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios.  Promoción del uso racional del medicamento.  No inducción al consumo indebido. Una regulación que, al igual que el resto de la normativa del Sistema Nacional de Salud, parte de considerar al paciente como centro y eje del sistema y de las actuaciones de sus profesionales, inspiradas en los principios de integralidad, continuidad, seguridad, eficiencia y calidad. Sin embargo puede fácilmente constatarse que en torno a este desarrollo de la atención farmacéutica existe un cierto debate, especialmente en el colectivo médico, dándose un amplio abanico de posiciones al respecto. Farmaindustria, Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica establecida en España, es una entidad que agrupa a la gran mayoría de Laboratorios Farmacéuticos, que representan la práctica totalidad de las ventas de medicamentos de prescripción en España. La Industria Farmacéutica proporciona a la Sociedad uno de los bienes más preciados y que más contribuye al bienestar y a la salud de la población: el medicamento. La Industria investiga, desarrolla, produce y comercializa productos farmacéuticos que alivian dolencias y curan enfermedades. Por todo ello, la misión de Farmaindustria como asociación se centra en los siguientes objetivos:

 Colaborar con las Administraciones Públicas para configurar un marco regulador y económico estable que propicie el crecimiento equilibrado del mercado, el aumento de las actividades de I+D y el desarrollo de la industria farmacéutica.  Potenciar la percepción pública de la industria farmacéutica y del medicamento, transmitiendo a ciudadanos, líderes de opinión y responsables públicos el valor que aportan las medicinas a nuestro progreso social y a nuestra calidad de vida.  Proporcionar servicios de valor añadido a los laboratorios asociados en los campos de la información, el asesoramiento y la colaboración empresarial. Representar a la industria farmacéutica establecida en España, tanto a nivel nacional como internacional. Por tanto, es evidente que a Farmaindustria, como asociación, no le corresponde entrar en cuestiones como la atención farmacéutica, ni adoptar posiciones en relación a la misma. Y ello con independencia de las iniciativas que a este respecto puedan adoptar, o hayan adoptado, algunos laboratorios. Unas iniciativas que se dirigen a colaborar en el ejercicio de la atención farmacéutica, mediante actividades dirigidas a reforzar la información sobre los medicamentos y la formación continuada de estos profesionales. Los servicios que prestan las oficinas de farmacia son percibidos de una forma muy positiva desde la Industria Farmacéutica, toda vez que facilitan a los pacientes el acceso a los medicamentos prescritos por su médico, y que la industria pone a disposición del sistema sanitario. Unos servicios que incluyen, también, una información de calidad sobre los diferentes aspectos del medicamento que pueden ayudar a reforzar la adherencia del paciente al tratamiento. Sin embargo, la Industria también percibe con inquietud como se ha alterado el proceso tradicional de prescripción —dispensación, merced a ciertas políticas de gestión de la prestación farmacéutica pública que, al amparo de criterios economicistas y de un supuesto uso racional del medicamento, han impulsado iniciativas, como la prescripción por principio activo, que repercuten negativamente sobre la industria, afectan a la relación médico— paciente, pueden disminuir la adherencia a los tratamientos y generan confusión en colectivos de pacientes muy sensibles. Políticas que, además, no suponen hoy mejoras en la eficiencia del sistema sanitario, al no generar ahorros o ser mínimos, toda vez que con la actualización del sistema de precios de referencia las diferencias de precio entre los medicamentos que comparten un mismo prin-

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cipio activo prácticamente han desaparecido. Incluso es sabido la existencia de medicamentos de marca, de precio inferior a genéricos, que se ven desplazados de la dispensación por estos criterios. Igualmente a la Industria le resulta difícil comprender ciertas disposiciones contenidas en la ley de garantías, y en concreto las que hacen referencia a que, a igualdad de precio, se favorezca la dispensación de medicamentos genéricos frente a los de marca. El proceso farmacoterapéutico debe estar centrado en el paciente y en lograr la mayor eficacia en el tratamiento prescrito por el médico y dispensado por el farmacéutico. En este contexto parece lógico que este proceso se sustente en establecer un marco de colaboración entre ambos profesionales que facilite alcanzar este objetivo. Una colaboración que puede articularse mediante protocolos que, partiendo de las competencias que otorga a médicos y farmacéuticos la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias, establezca un marco de trabajo común. En este sentido existen ya algunas iniciativas de alto interés. Igualmente en alguna comunidad autónoma existe previsiones de elaborar protocolos qie orienten esta atención farmacéutica. Por lo que respecta a la visita médica es indudable que está experimentando una profunda transformación, que sin duda alcanza también a los farmacéuticos. Las políticas de “visita médica” forman parte de la estrategia de trabajo de cada Compañía, por lo que no parece que la Asociación del sector deba posicionarse a este respecto. Finalmente no cabe olvidar que cada país ha ido desarrollando un modelo sanitario propio, consecuencia de su historia y de su propia evolución. Por ello, no parece que la exportación de estas experiencias a otros países pueda realizarse de una manera mimética. Además no cabe olvidar que apenas existen estudios evaluativos que permitan extraer conclusiones sobre la eficacia de iniciativas que en el ámbito de la gestión de servicios se están desarrollándose en los distintos sistemas de asistencia sanitaria pública.

D. Vicente Baos. Médico especialista medicina familiar y comunitaria.

2ª MESA REDONDA: “PERSPECTIVA DE LOS PROFESIONALES”.
“PUNTO DE VISTA DEL MÉDICO”
Introducción
Agradezco la invitación de la Fundación Pharmaceutical Care a la participación en este encuentro, y valoro sobremanera que la opinión de un médico de familia clínico y especialmente interesado en el uso adecuado de los medicamentos, sea considerada en este foro. Desde hace tiempo colaboro en diversas iniciativas que procuran el mejor entendimiento entre los farmacéuticos y los médicos para alcanzar el objetivo global de una mejor atención sanitaria de la población. Mediante la colaboración y el entendimiento mutuo se alcanzarán estos objetivos. En la realidad sanitaria española, los estereotipos, las ideas prefijadas sobre las distintas profesiones sanitarias inundan las opiniones y los hechos. La mayoría de los médicos, en sus distintas especialidades, consideran que la capacidad legal otorgada de prescripción de los medicamentos que requieren receta es una licencia para que nadie más opine sobre su uso. Consideran que el papel del farmacéutico es el de mero dispensador, sin otra función. Muchos no lo vemos así, pero las instancias oficiales como la Organización Médica Colegial llevan su particular batalla para que se reconozca al médico como el único partícipe en la indicación, prescripción y seguimiento de las terapias por él instauradas. En las siguientes páginas intentaré argumentar cuál es la posición de equilibrio, en mi opinión, sobre este tema.

1. Necesidades de los pacientes relacionadas con sus tratamientos farmacológicos que no están cubiertas en nuestro actual SNS
En primer lugar, me gustaría hablar de necesidades no cubiertas, en general, no solamente dentro del Sistema Nacional de Salud, dado el porcentaje de población atendida por aseguradoras. Actualmente, cualquier paciente atendido en una consulta médica donde se le ha prescrito un fármaco sale de dicha consulta con:

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— Receta médica con el nombre del fármaco y una posología y una duración del tratamiento. Al menos, serían éstos los mínimos requisitos de información que un paciente debe conocer antes de tomar un fármaco. Pero puede desconocer muchas otras circunstancias que no han sido explicadas en la consulta de cualquier médico (no sólo los médicos de familia pasan consulta rápido). — El paciente, si es un medicamento de administración no estándar (oral) puede desconocer su forma de administración, por ejemplo:  ¿Cómo se administra un medicamento pulverizado o de polvo seco?  ¿Cómo, en qué lugar aplicar un parche transdérmico y qué medidas de precaución son necesarias para su correcto uso? — ¿Cuáles son los efectos adversos esperables y qué hacer si aparecen? — ¿Qué hacer si se olvida una dosis o si se toma doble por error? — ¿Cuánto tiempo es necesario esperar para observar un efecto positivo si éste puede ser notado? — Etc. Estos datos no son fácilmente localizables en los prospectos incluidos en los medicamentos, sobre todo en los medicamentos que no sean de reciente aparición. El médico en la consulta no tiene tiempo suficiente para informar de todos estos aspectos necesarios para hacer un buen uso de los medicamentos. Ciertamente, tampoco creo que el farmacéutico en todas las dispensaciones pueda hacerlo. La selección de los fármacos prioritarios en estas carencias sería un buen punto de inicio para este abordaje. La polimedicación es un hecho creciente relacionado con el envejecimiento de la población y el tratamiento farmacológico de la pluripatología, junto a una creciente medicalización de todos los aspectos de la vida. La dificultad para armonizar y evaluar el uso múltiple de los medicamentos es cada vez más compleja. Las grandes interacciones pueden ser sospechadas y evaluadas en la consulta médica (anticoagulados, pacientes en tratamiento con antiarrítmicos, antiepilépticos, etc.) pero en algún caso, estos medicamentos u otros, o por ejemplo, la duplicación involuntaria de fármacos (2 AINEs) podría ser detectada en la oficina de farmacia. Otro aspecto deseable sería la preparación de “pastilleros” u otros mecanismos individualizados de administración para pacientes que tengan dificultades para ordenar su tratamiento farmacológico. ¿Monodosis personalizadas para pacientes en sus domicilios? ¿Porqué no?

Todas estas ideas y otras más no están cubiertas por ningún sistema sanitario (público, privado o concertado) y no lo van a ser nunca por los médicos y enfermeras. El papel del farmacéutico es claro y posible.

2. ¿Cuáles de esas necesidades, a su juicio, podrían ser cubiertas por los nuevos procedimientos de atención farmacéutica, asumiendo que estos fuesen aceptados por los médicos?
Cuando determinados médicos se manifiestan contra los procedimientos de atención farmacéutica están demostrando su inseguridad y su desconocimiento. Si el objetivo final del beneficio del paciente queda claro, explícito y científicamente demostrado, el abordaje de las necesidades no cubiertas es asumible por todos los que actúen de buena fe. En ocasiones, el debate ha quedado limitado a aspectos tangenciales como el acceso a la historia clínica electrónica del paciente o no. Mi opinión al respecto es la siguiente: La historia clínica electrónica o en papel de un centro sanitario, y aquí hablo de lo público aunque es extrapolable a lo privado, debe quedar restringida en su acceso por motivos de protección de datos y otras consideraciones legales al centro dónde se utilizan. El futuro, respecto a la historia electrónica oficial, sigue yendo por estos caminos de centralización en los servicios sanitarios. Por ello, el farmacéutico que inicie actividades de atención farmacéutica debe realizar sus propios registros para su propia utilización. Eso es laborioso, igual que el médico que inicia la historia clínica, la prescripción, el registro de actividades preventivas, las bajas laborales, los certificados para la asistencia domiciliaria, y las mil y unas tareas que se realizan en la consulta médica. Algo diferente sería que el propio paciente sea el dueño y gestor de su historia clínica electrónica como en un modelo en la Red como KEYOSE o GOOGLE HEALTH. En estos sistemas, el paciente autoriza a quién desee a entrar en su historia clínica on line para la inclusión, evolución, consulta de sus datos. De esta manera, no habría otro “dueño” que el paciente y por ello, sería libre de mostrar a quién desee su historia y de incluir los datos que considere útiles. Las necesidades descritas en el apartado 1 son asumibles desde ahora mismo por los farmacéuticos que lo deseen. El seguimiento farmacoterapéutico de los tratamientos crónicos necesitaría de un mayor impulso y colaboración entre todos.

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3. ¿Cuáles son los cambios imprescindibles para que la comunicación médico-farmacéutico se realice de forma habitual y espontánea y consiga ser eficiente?
Cualquier nueva medida sería positiva, dado que en la actualidad, de forma general, no hay ninguna comunicación. La forma más adecuada sería mediante ejemplos prácticos que hagan convencer, a todas las personas que participan, de la utilidad de una actividad de este tipo. Un farmacéutico comunitario con interés en el tema propone al médico de referencia trabajar conjuntamente en un paciente determinado que reúna los requisitos recomendables. Empezar poco a poco, con tiempo, para que pacientes, médicos y farmacéuticos vean la utilidad de este trabajo conjunto, y mediante estas acciones se vaya extendiendo su número y calidad. No hacen falta decretos gubernamentales para realizar esta aproximación. De esta manera, no impuesta y obligatoria, pero ejemplarizante, se podría avalar y demostrar su gran utilidad.

4. ¿Qué recomendaría para evitar la confrontación continua entre el “establishment” médico y farmacéutico?
Parece que entre las cúpulas “representativas” de los médicos y farmacéuticos no hay entendimiento. La defensa de los intereses de cada colectivo prima sobre el interés común. Visto desde fuera, las personas que hablan en nombre de la OMC son representantes del colectivo más clásico, conservador y retrógrado de los médicos. Como todo colectivo amplio, dentro de los médicos hay de todo. Dado el bajo nivel de participación en las elecciones a los Colegios de Médicos, la representatividad de estas personas es, sociológicamente baja. Lo malo es que al resto, estos temas, probablemente les den igual y estén más afanados o en su propio beneficio económico-laboral o en los aspectos científicos de su profesión que ya ocupan bastante tiempo. Por parte de los farmacéuticos, la visión generalizada de muchos médicos sobre ellos es que priman los intereses crematísticos de su negocio que los científicos-sociales y están más centrados en la defensa del “modelo español” de farmacia que en el beneficio social que debería derivar de ese modelo que garantiza una estabilidad importante en los ingresos de los farmacéuticos. En esta situación, realmente poco cercana, solamente se me ocurre proponer el acercamiento prudente, consensuado, personalizado entre personas que actúan de buena fe en beneficio del paciente. Asimismo, me olvidaría de

pedir retribución especial para la atención farmacéutica, por lo menos en el contexto actual de retribuciones del colectivo médico.

5. Consideraciones finales
Las personas que promueven un nuevo modelo de trabajo para el farmacéutico han desarrollado un cuerpo de doctrina útil para el paciente y revalorizador de una profesión sanitaria que veía limitadas sus capacidades científicotécnicas a unas estrecheces poco satisfactorias. En mi opinión, de forma global, estos planteamientos no chocan con ningún aspecto del trabajo médico que los hagan incompatibles. El beneficio final para un mejor uso de los fármacos en los pacientes es posible y viable. Para introducirlos en la realidad diaria se deberá ejemplarizar y convertir esta práctica en algo natural y productivo.

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D. Manuel Machuca. Farmacéutico Comunitario.

“PUNTO DE VISTA DEL FARMACEÚTICO COMUNITARIO”
Introducción
Tras doce años de la Ley de regulación de los servicios de las oficinas de farmacia, once de la creación de la Fundación Pharmaceutical Care España, y casi ocho del Consenso sobre Atención Farmacéutica, la generalización de la práctica asistencial de la Atención Farmacéutica (AF) sigue siendo una quimera. Como farmacéutico comunitario, deseo hacer un análisis de las causas de esta situación, las barreras que todavía no se han superado y las posibles soluciones a plantear para poder dar un giro a esta situación, y todo por una doble responsabilidad: como parte responsable de que la AF no sea una realidad, y como profesional que intenta en su ejercicio profesional diario cambiar dicha realidad. Es decir, co responsable en los errores y fracasos y sin rehuir del compromiso contraído. Siguiendo el tradicional método hispánico de hacer las cosas, tenemos múltiples bases legales que justifican que se realice Atención Farmacéutica. Según el escritor Fernando Iwasaki, entre España e Iberoamérica, contamos con 403 textos constitucionales o de índole constitucional desde las independencias americanas. En España, desde la Constitución de 1978, algunas comunidades autónomas, van ya por el segundo Estatuto de Autonomía, y pensando en el tercero. No cabe duda de que la Atención Farmacéutica no podía ser diferente, y tenemos abundante legislación estatal y autonómica que avala, obliga y recomienda su puesta en práctica. Esto sirve de argumento para confrontación con otras profesiones sanitarias, pero sin embargo no sirve para que el farmacéutico se sienta en la obligación de cumplirla, ni mucho menos en el temor de no hacerlo. Y ello sin menoscabo de que quienes han legislado no han concretado cuál es la práctica que se debe hacer y qué criterios se siguen para saber quien cumple o no la ley. Mientras tanto, las farmacias siguen ejerciendo su función de facilitar el acceso a los medicamentos a la población, y las cada vez más complejas políticas de contención del gasto farmacéutico obligan a sus profesionales a tareas cada vez más enfocadas a lo administrativo y a la gestión del producto. Así pues, se ha creado un marco legal de ejercicio, pero no las condiciones para su puesta en práctica. Quien ha intentado ejercer se ha chocado con que aprendía una práctica clínica sin referentes, que no se sabía qué beneficio producía, que no le generaba recompensación profesional, que nadie vigilaba ni estimulaba, y que le

dificultaba realizar la actividad profesional por la que recibía su remuneración económica. Se esperaba que una profesión cambiara de manera radical, y que lo hiciera la mayoría de la misma. Se esperaba que cambiara sin la formación adecuada para ello, sustituyendo la práctica clínica necesaria para el aprendizaje, por cursos esencialmente teóricos. Se esperaba que el grueso de un grupo fuera héroe. El resultado, por desastroso que parezca, no podría entenderse como inesperado, salvo ingenuidad.

1. Principales barreras
 Barreras conceptuales. No solo se han desarrollado muchas AF, sino que probablemente no se ha llegado a conocer el calado que este ejercicio profesional tiene en la práctica asistencial. Se cambió una visión de AF, entendida como la actividad asistencial que tiene como objetivo la disminución de la morbi-mortalidad asociada al uso de medicamentos, por AFs adaptadas a las necesidades de determinados establecimientos (oficinas de farmacia). Le hemos llamado AF a muchas cosas, de acuerdo a los intereses particulares de los profesionales. El seguimiento farmacoterapéutico (SFT) lo hemos circunscrito a detectar problemas y discutir sobre las herramientas de clasificación de lo detectado. Y no hemos entrado en la complejidad e implicaciones que pueden tener las intervenciones para resolver dichos problemas, las responsabilidades que se contraen, el plano en el que se sitúa el farmacéutico en relación a otros profesionales de la salud, y las consecuencias que de ello se derivan en cuanto a las necesidades de formación. La principal discusión que se hizo fue qué era y qué no era AF, y luego se discutió de SFT tan solo de cuántos PRM eran, y luego de renombrarlos PRM o RNM. Por tanto, nos hemos limitado a una discusión conceptual, que tampoco ha contribuido a solucionar el problema de la implantación.  Barreras de formación. Existe ausencia de coherencia entre la misión del farmacéutico y la formación de grado que recibe. Una práctica tan drásticamente nueva no puede tener profesionales listos para su ejercicio desde el momento en el que se empieza. Puede haber profesionales con un perfil que se acerque a lo que se necesita, pero hay que hacer un proceso que genere en un plazo lo más corto posible profesionales capacitados para ello. De ahí que había que formar a

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farmacéuticos que estaban en ejercicio en otra actividad, y que se acercasen a lo nuevo. Parecía que el farmacéutico, que había ido perdiendo identidad profesional y estaba más preparado en medicamentos, podría ser el elegido. Sin embargo, aunque muchos aseguran que la pérdida de identidad fue debida a la fabricación industrial de medicamentos, eso no es cierto en mi opinión. Porque los medicamentos se siguen fabricando y no hay farmacéuticos, o no son mayoría, los que diseñan y fabrican medicamentos. No tiene por qué perderse la identidad profesional si de fabricación artesanal se pasa a industrial. Se perdió porque las Facultades de Farmacia se limitaron a ofertar un cúmulo de conocimientos científicos sin un objetivo específico de formar un profesional con una misión social determinada. De esta forma, se han mezclado la Edafología, la Geología o la Física, con la Farmacología, la Farmacia Clínica o las Matemáticas. La generadora de profesionales no oferta ninguna vocación. Por tanto, el afrontar a medio plazo el reto de tener unos profesionales formados para asumir esta nueva responsabilidad, se hace dificultoso. Y los cambios que aventura el nuevo espacio europeo de educación superior apuntan a modificaciones a la medida de la supervivencia de los Departamentos ya existentes. Pero más allá de la discusión sobre los contenidos, hay que cambiar también la filosofía de enseñanza. Y adoptar modelos como los de las nuevas escuelas de Podología, Odontología, etc, en las que los estudiantes ven pacientes con sus profesores, y se aprenden contenidos y a cómo ejercer una profesión. Desde que empiezan, están en contacto con lo que va a ser su misión ante la sociedad. Ello conllevaría importantes cambios en el profesorado que las Universidades difícilmente van a asumir, especialmente me refiero a las públicas. El postgrado debe ser similar a una especialización médica. Las actividades clínicas se aprenden con pacientes y con maestros. Mientras no haya maestros reconocidos, en escenarios adecuados, no se desarrollará la práctica. Si no hay una formación normalizada y reconocida, se abre el espacio al libertinaje asistencial, con la consecuente indefensión para los pacientes, y para el resto de profesionales de la salud, que no pueden diferenciar entre el capacitado y el que no lo está para un ejercicio profesional, y convertiremos la Atención Farmacéutica en un problema en lugar de una solución. Experiencias hay con la Homeopatía y las llamadas medicinas alternativas.  Barreras de planificación estratégica. No se puede pensar que dando cursos y haciendo leyes se cambian las

profesiones. Los cambios nunca son por consenso, ni se puede pretender cambiar a toda una profesión porque sí. No se saben muchas cosas de la Atención Farmacéutica, por más que se quiera pensar que el método asistencial que se ha diseñado sea el mejor. No se sabe si el farmacéutico que la ejerce debe ver tantos pacientes como el médico de atención primaria. No se sabe si es necesario que todos los farmacéuticos la ejerzan. No se sabe cuál es impacto de la Atención Farmacéutica sobre la salud de los pacientes, medidos en lo que aporta y en lo que cuesta. No se sabe cuál es el modelo para ejercer, ni siquiera en la farmacia. No se sabe cuáles son las verdaderas responsabilidades del profesional ni si se está dispuesto a que cobre de acuerdo a ello. No se sabe con qué dinero hay que pagar esta actividad; si debe hacerse a costa de margen comercial y si eso pone en peligro el acceso a los medicamentos. No se sabe nada, o muy poco. Por tanto, cómo se puede esperar hacer algo de lo que no se saben tantas cosas. La investigación no debe ser el primer paso nunca, y hay varias tesis doctorales que pueden ejemplificarlo. Hace falta primero implantar una actividad antes de poder medir sus beneficios. El efecto de la falta de formación del que la está aprendiendo, en una practica asistencial, puede echar por la borda cualquier intento de implantación, y en clínica las consecuencias pueden ser más graves de lo que se ha supuesto. Es como probar la última técnica de trasplante de riñón, ejercida por estudiantes de 5º de Medicina. No se sabrán muchas cosas mientras no se implante con profesionales con experiencia. Es más, es muy probable que no se sepa cómo hacer frente al reto hasta que no se apoye la implantación y se creen centros de referencia.

2. Estrategias para su implantación
La estrategia para la implantación de la AF deberá pasar por los siguientes puntos: Creación y apoyo a centros de referencia, donde: Se ejerza la práctica asistencial real y se establezcan los estándares de la actividad. Se estudien sus costes y sus beneficios, así como la viabilidad de la remuneración. Se genere la docencia clínica necesaria para la certificación de los profesionales y la difusión de la práctica.

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Se detecten las necesidades de formación del profesional que ejerza esta actividad. Adaptación de la currícula de Farmacia a las necesidades detectadas, o creación de los estudios universitarios que hagan frente a esta necesidad social. Aplicación de la práctica a los diferentes establecimientos sanitarios que puedan ofertarla.

3. Los cambios necesarios
Las Facultades deberán abrirse a la práctica asistencial, y deberán tener profesorado que ejerza también como clínico, de lo contrario es incoherente y falto de veracidad y de honestidad con los alumnos que pretende formar para esta misión. Una actividad clínica de esta magnitud precisará de una especialización en centros asistenciales, similar a la de los médicos especialistas, porque no se puede estar preparado para su ejercicio sin haber tenido la experiencia clínica previa y el conocimiento mínimo que le capacite para ello. Las farmacias comunitarias deberán decidir si quieren aceptar el reto de la AF, pero antes debemos saber cuál es el número de farmacias necesario para dar respuesta al nuevo servicio que se plantea. Será difícil que dicho número sea el mismo que el que se precisa para ofertar el acceso a los medicamentos en España, en las mismas condiciones de equidad, No se puede decir a las farmacias que deben cumplir un determinado rol y que cuando decidan cambiarlo se compruebe que no se necesitan a todas. Ofertar este servicio asistencial, a cambio de margen comercial de los medicamentos, puede poner en peligro el modelo de acceso a los mismos y desvirtuar una actividad de alta responsabilidad, puesto que los beneficiarios son pacientes de riesgo elevado, como consecuencia de la politerapia, y con enfermedades relevantes. Un servicio de esta importancia debe ser remunerado de acuerdo a la responsabilidad contraída.

4. El futuro sin atención farmacéutica
Un futuro sin AF para el farmacéutico, hará de la farmacia comunitaria un establecimiento más comercial que sanitario, y con menos responsabilidad asistencial. La sociedad no necesitará profesionales del nivel de formación ac-

tual, tanto por la automatización de muchos procesos, como por la creciente seguridad de la cadena del medicamento. El acceso a los medicamentos seguirá siendo necesario y la evolución pasaría por mejorar el perfil gestor de los dueños de las farmacias y avanzar hacia otro sistema diferente al actual, más acorde con las nuevas tecnologías. Un futuro sin AF para el farmacéutico devaluará los estudios de Farmacia y de sus académicos, y volverá a ser un oficio como antes del siglo XIX. Pero en el futuro sí que habrá AF, aunque quien la ejerza lo llame de forma diferente, porque la complejidad y necesidad de tratamientos farmacológicos que nos ha impuesto el aumento de la esperanza de vida, harán que el profesional que la ejerza sea fundamental, mientras los medicamentos sigan siendo la herramienta más utilizada para dar salud.

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D. Miquel Aguiló. Farmacéutico Comunitario.

“PUNTO DE VISTA DEL FARMACEÚTICO COMUNITARIO” ANÁLISIS CRÍTICO DE/DESDE LA FARMACIA COMUNITARIA: DEBILIDADES Y POSIBILIDADES
Se van a cumplir 20 años del famoso artículo de Hepler y Strand, y diez años de nuestra Fundación, y hemos avanzado poco. Porque avanzar, para el Farmacéutico Comunitario (FC), es conseguir el reconocimiento de la Sociedad, de los otros profesionales de la Salud y, finalmente, de las Instituciones. Ha habido importantes iniciativas, muy minoritarias; incomprensión y recelo por un sector de la profesión médica; desconocimiento general de las posibilidades del FC; confusión por la utilización de “Atención Farmacéutica” por las Instituciones, y desánimo entre los profesionales. Sólo desde el análisis críticoautocrítico de la situación, la practicidad, y el abandono de la autocomplacencia, podemos conseguir revertir una tendencia que podría llevar, a medio plazo, a la desaparición del FC. Se pretenden analizar, desde la propia experiencia, y de manera esquemática, aspectos relacionados con la AF (en el sentido amplio del Consenso) y su desarrollo en o para la Farmacia Comunitaria (FarmCom), indicando “debilidades” (¿qué no se ha hecho bien y quién?) y “posibilidades” (¿qué se puede hacer?). Cabe plantearse: ¿estamos a tiempo?, ¿vale la pena?

1. Líderes de opinión
Debilidades — “Utopía de la excelencia”: no se puede pasar de la nada al todo = frustraciones. — Excesos metodológico-semánticos. Ejs: Clasificación numérica de los PRM (eliminada en Foro); la evolución de PRM a RNM; dar a los términos significados diferentes de los propios de la lengua, como se comenta más adelante. Tendencia al “pensamiento único”. — Presentar resultados de pequeños grupos como avances de la profesión; quedan aislados, no es cierto que tengan “efecto dominó” ni motiven al resto. Posibilidades — Analizar la situación real de la FarmCom y actuar en consecuencia.

— Liderar iniciativas con sistemáticas aplicables, sencillas y prácticas. — Abandonar discusiones semánticas.

2. Análisis de las “barreras”
Debilidades — Dar toda la culpa al FC: motivación, tiempo, espacio, coste, formación. — Escaso apoyo de la Administración: documentos no vinculantes, y sólo en la legislación parte del SFT (“colaborar en”) y la dispensación (“informada”). — Errores en la planificación (líderes, instituciones): iniciativas complejas o demasiado específicas; pocos participantes y falta de continuidad. — Bajísimo impacto entre los FC (Foro: 10% según el CGCOF, referido a sus proyectos), y en usuarios, profesionales sanitarios y Administración. Posibilidades — Desarrollo de proyectos asumibles por un nº elevado de FC (50%). Hepler propone un 15% (refiriéndose a SFT). — Inicio por los aspectos más básicos (se definen posteriormente). — Estímulo adecuado a los FC: posible desde los COF (ver más adelante).

3. Conceptos en atención farmacéutica
Debilidades — Haber excluído la Farmacia Clínica, base del desarrollo de la AF. Se podría haber evitado la confusión por contemplar aspectos de AF distintos del SFT. — Expresar niveles de AF en lugar de fases de implantación (me autoinculpo). — Loables esfuerzos para sistematizar, consiguen, de nuevo, confundir: en Foro, “intervención” tiene un significado limitado, diferente del de la propia lengua; el “problema” en la definición de PRM se aplica en potencial: se dice que un problema (PRM) puede ser causa de un posible RNM, que es un problema. — RNM se presenta como “más biomédico”, pero es menos comparable con los términos anglosajones, desde DRP hasta TRP. — Conceptos como interacciones o cumplimiento primero fueron PRM, luego causas de PRM, ahora otra vez PRM, ya que los PRM son causas (de RNM) !!. — Imposible comparar estudios de diferentes épocas, cuando el mismo concepto (ej: sobredosificación) pasa de ser PRM 5, a causa de PRM 6, a PRM.

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Posibilidades — Recuperar la Farmacia Clínica como filosofía básica para el FC, complementándola con el feed-back con el paciente que representa el SFT. — Actuar sobre las causas de RNM, relacionadas (¡al fin!) en Foro. En todo caso, habría sido mejor sistematizar las causas, y seguir hablando de PRM (sin numerar). — La Intervención Farmacéutica debe ser toda acción profesional del farmacéutico. — Hay que intentar solucionar cualquier aspecto relacionado con el tratamiento farmacológico del paciente, y punto: estos son sus “problemas relacionados con la medicación”. Nuestra terminología debe ser asumible por pacientes y profesionales de la salud, incluyendo otros farmacéuticos.

4. Iniciativas. Formación continuada en atención farmacéutica (cursos, másters, proyectos)
Debilidades — Falta de objetivos: ¿qué se pretende?, ¿a quién va dirigido?. — Falta de planificación, descoordinación entre temas; prisas, excesiva dependencia del financiador: presión a los autores. — Excesos teóricos, lucimiento de autores, falta de aplicabilidad. — Nunca se plantea la continuidad de las iniciativas, con el seguimiento adecuado. Tras su realización, en pocos casos hay un cambio significativo. — Se inscriben, sobre todo, farmacéuticos jóvenes: unos, para obtener puntos para solicitar farmacias; otros, adjuntos sin poder de decisión en la farmacia. — Excesivos proyectos dirigidos a determinada enfermedad crónica (Hepler). — Abuso de la opción de derivación al médico (ejs: MEDAFAR 4.2: técnicas de inhalación; proyectos en tabaquismo; algunos protocolos de indicación). Posibilidades — Pulsar las necesidades del FC. — Crear las necesidades en el FC. — Ajustarlos a una “población diana” concreta: FC propietarios de farmacia de mediana edad y jóvenes, por este orden. — Practicidad real, aplicabilidad inmediata, SEGUIMIENTO del proyecto. — Proyectos dirigidos a seleccionar pacientes para desarrollar AF global (Strand).

5. Colegios farmacéuticos
Debilidades — Oposición en los inicios, excesivo protagonismo actual. — Comisiones AF sin dotación económica, ni participación de miembros de la Junta; dirección incompetente, y sin expertos en AF y su gestión. — Falta de una iniciativa de implantación generalizada de AF. — Iniciativas puntuales, impacto bajísimo, sin continuidad. Posibilidades — Aplicar un proyecto de implantación progresiva y generalizada, como el que se propuso por este ponente en Pharm Care Esp 2005; 7(2):95- 96. — Planificación de la formación continuada a medio plazo: combinar las necesidades del FC con los aspectos que se consideren prioritarios. — Disminución de cuotas por implantación de estructura y servicios de AF: mejora de imagen y efectividad afecta a todo el colectivo. Es estrategia voluntaria con componente obligatorio = colaboran todos a través del COF. — Apoyo en acceso y formación en manejo de las fuentes de información. Suscripciones corporativas y redes propias conectadas con accesos externos. — Estímulo de la participación del FC en farmacovigilancia y prevención de errores de medicación.

6. Campañas sanitarias
Debilidades — La Corporación Farmacéutica colabora, pero el farmacéutico es una figura pasiva, o proporciona información elemental y deriva al médico (ej: campañas de vacunación; “el antibiótico, sólo con receta médica”; deshabituación tabáquica; “medicamentos y conducción” (modificada posteriormente). — Se relega al FC a la educación para la salud en aspectos relativos al uso del medicamento, en los que debe ser protagonista. Posibilidades — Exigir el protagonismo razonable del FC en las campañas institucionales. — Desarrollar campañas corporativas ambiciosas (efecto de imagen).

7. Receta electrónica (baleares)
Debilidades — Sistema lento, débil (se “cuelga”), saturado (se colapsa), caro (para los FC).

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— Cada dispensación se autoriza desde IB-Salut, no pasa por el COF: pueden cambiar, en cualquier momento, las condiciones de dispensación. — Se pretende incluir un módulo de AF: la RE es un programa de la Administración, y los FC ejercemos de forma privada concertada, no funcionarial: no se puede admitir que se nos marquen las pautas de trabajo. Posibilidades — Exigir que se dote al sistema de la capacidad y los medios adecuados. — Posibilitar la compatibilidad del sistema con programas de AF de los FC. — Universalidad: incluir la medicina privada e interconectar todas las CCAA.

8. Estructura funcional de la farmcom
Debilidades — Falta de listado actualizado de funciones de todo el personal = conflictos de competencias, imagen externa de desconcierto. — Auxiliares que realizan Indicación Farmacéutica (IF). Posibilidades — Establecer claramente las funciones de todo el personal de la FarmCom. — La AF se debe llevar a cabo exclusivamente por el FC. — Delegar funciones y motivar a todo el personal, especialmente a los adjuntos.

9. Estructura física -ZAP (Pharm care Esp 2007; 9(2):91-96)
La ZAP es un parámetro de calidad, es necesaria y obligatoria para la Far Com. Debilidades — Ausencia generalizada de ZAP en las farmacias españolas, pese a la obligación legal (aparece en todas las leyes de ordenación o disposiciones adicionales). En muchos casos, se justifica con el despacho (ZAP tipo 3). — Atención al paciente en el mostrador: ausencia de confidencialidad, operatividad, e imagen comercial, no profesional. — Nuevas iniciativas, como la receta electrónica, obligan al FC a atender al paciente en el punto de venta. Posibilidades — Filtro efectivo en la zona de dispensación: criterios de derivación al farmacéutico, y de derivación del paciente a la ZAP, incluso por el propio FC.

— ZAP ideal, la tipo 1: cercana pero separada de la zona de dispensación. — ZAP que denominamos tipo 4, integrada en módulos de dispensación independientes y convenientemente separados entre si, en que paciente y FC permanecen sentados, con espacio suficiente y acceso a las FI. — Zona de espera, ZA para auxiliares, gabinetes de ortopedia y dermofarmacia.

10. Fuentes de información (fi)
Debilidades — Manejo único del BOT. — Ausencia habitual en cursos de formación. Posibilidades — Admitir que es el aspecto más importante en cualquier ejercicio profesional. — Formación en manejo de FI internas y externas. — Complementar BOT con otras fuentes de acceso inmediato, en la dispensación: AMPS, y apartados de información al paciente de FDA y NHS. — Utilizar, habitualmente, dos o más FI (interacciones, embarazo, lactancia, etc).

11. Registro de intervenciones
Debilidades — Demasiados registros independientes: dispensación, IF, consultas, SFT. — Sistemas de registro complejos: muy lentos, inaplicables en la práctica diaria, sólo sirven para hacer estudios puntuales – publicaciones !! Posibilidades — Registro manual de todas las intervenciones farmacéuticas realizadas en la ZAP, uno general y otros específicos (en nuestro caso, consultas aplazadas, interacciones (fco- fco, fco-alimentos) y uso de fcos en embarazo y lactancia). — Programa de registro total sencillo informatizado (datos recuperables).

12. Comunicación con el médico
Debilidades — Iniciar por envío de informes, sin contacto previo: puede generar recelos. — Enviar informes en sobre cerrado: el paciente debe estar al corriente, y debe cumplirse la ley de protección de datos.

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Posibilidades — Iniciar el conocimiento mutuo por zonas, con sesiones clínicas conjuntas y diseño de hojas de intercomunicación consensuadas (experiencia en Baleares). — Establecer vías rápidas de comunicación. — Exigir su desarrollo en los programas de receta electrónica.

13. Consulta farmacéutica
Debilidades — ”Consenso” confundía el todo (consultas) con la parte: Indicación Farmacéutica. En Foro, se afronta solamente en dispensación (IPM), pero muchas consultas se producen sin mediar dispensación alguna. — Miedo a la consulta del FC: creer que siempre hay que responder al momento. Posibilidades (a parte de la IF) La farmacia es un CIM: es nuestro punto fuerte. Componente clínico: a pacientes concretos. FARMACÉUTICO: CONSULTOR TERAPÉUTICO (farmacoterapéutico). Secundario: consultor sanitario (patologías, resultados de pruebas, nutrición...) Ventaja frente a los otros farmacéuticos asistenciales: contacto con el paciente o cuidador en casi todos los casos = feed back, participación del paciente en su tt (esencia de la AF). — Información a los pacientes sobre características del fármaco: indicación, eficacia (no efectividad), seguridad (explicar datos del prospecto), posología, interacciones (fco-fco y fco-alimentos), uso en situaciones especiales (embarazo, lactancia, insuficiencias, niños, ancianos), alarmas mediáticas, etc. — Información sobre patologías, resultados analíticos, medicamentos extranjeros, y otras cuestiones de salud. — Información al médico: interacciones, novedades terapéuticas, MP. — Estimular la consulta mediante información activa (ofrecer el servicio o temas concretos) y la propia actitud y aptitud del FC frente a las consultas. — El “consulte al farmacéutico” de los MP, relativo a la IF, es un buen inicio para la percepción del farmacéutico, por la población, como un consultor terapéutico.

14. Comunicación con el paciente
Debilidades — Complicar con aspectos demasiado teóricos algo que debe ser muy sencillo. — Utilizar encuestas, cuestionarios: generan rechazo. — Llevarla a cabo de pie, en el mostrador, rodeado de otros pacientes. — Lentitud, inhabilidad, falta de empatía, inseguridad. Posibilidades — Aptitudes: análisis rápido de las situaciones, empatía, lenguaje profesional pero inteligible, ofrecer confianza, dar facilidades. — Respuesta inmediata o aplazada. — Siempre sentados, en la ZAP, excepto normas básicas en dispensación. — Realización de sesiones formativas para los pacientes en la farmacia.

15. Indicación farmacéutica (if )
Debilidades — Sin base legal: MP en Ley 29/2006 = “...utilizados para autocuidado de la salud”; el farmacéutico “informará, aconsejará e instruirá sobre su utilización”. — Protocolos en diagrama de flujo: uno para cada situación, engorrosos, teóricos, demasiado concretos o excesivos, poco prácticos. A menudo desarrollados por farmacéuticos sin experiencia de ejercicio diario en FarCom. — Cursos de “síntomas menores para auxiliares”, y auxiliares que realizan IF. Posibilidades — ¿Medicamentos de prescripción farmacéutica?. — Iniciar con un protocolo básico, aplicable en todos los casos: datos evidentes y relatados del paciente (edad, sexo, tratamientos, alergias, situación especial,..). — Aplicar (y actualizar constantemente) una “Lista Selectiva” de medicamentos (directa e indirecta: síntomas-medicamento, medicamento-aplicación). — Combinar con protocolos consensuados con los médicos: profundizar en la línea de la excelente publicación de GIAF – SemFyC – SEFAC (no diagramas de flujo, protagonismo del FC). Posibilidad de consensos en zonas.

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— Formación a los médicos (sesiones clínicas conjuntas FC- MF en la misma zona) en el manejo de los MP (no aparecen en sus vademecums): que el médico prescribiera MP, y el mismo que el FC para el mismo síntoma menor, sería excelente para la relación de confianza paciente-FC y MF-FC.

16. Dispensación (“activa”) (da)
Debilidades — Suprimir “activa” porque puede presuponer que la otra sea pasiva. Seamos realistas: la masificación obliga a un cierto porcentaje de dispensación automática; es imposible realizarla de forma personalizada en todos los casos, sólo mediante un sistema totalmente automatizado (error: posible sustitución del FC por cualquier estructura comercial, como avisaba Joaquim Bonal). Es comparable a la situación del médico cuando sólo firma recetas. — El término dispensación se ha aplicado, habitualmente, a la simple provisión de medicamentos por el farmacéutico. — Se suele llevar a cabo en mostrador o puntos de venta. Posibilidades — Parece necesario reforzar el término: si no se quiere “activa”, dispensación especializada o personalizada (o “informada” y “por un farmacéutico” como indica la Ley 29/2006). Es la provisión responsable de Hepler. — Escoger por dónde se debe iniciar: fármacos nuevos, inicios de tt, medicamentos complejos, pacientes con limitaciones, polimedicados, campañas concretas (de iniciativa interna o externa). — Formación del personal auxiliar para ofrecer la información básica y criterios de derivación al FC (intervención en la ZAP). — Sistemas de apoyo: desde etiquetas de aviso en almacén, hasta avisos del propio sistema informático (programa de DA del COF de Madrid). Así, incorporar el mayor nº de dispensaciones al nuevo concepto.

17. Cartera de servicios
Debilidades — Excesiva diversificación sin personal especializado. — Ofertar servicios sin estructura, formación y planificación previas. Posibilidades — Combinar qué demanda la población del FC (reorientarlo: no se trata

de sustituir al médico), con lo que el FC cree que demandaría si se le ofreciera (estimular su demanda). — En todos los casos, protocolización y atención en ZAP. — Establecer una cartera de servicios básica, asumible por un alto porcentaje de FarmCom: Consulta farmacéutica, SPD, IF, DA, SFT, deshabituación tabáquica, valoración de interacciones (experiencia en Baleares), PMM, etc. — Desarrollar nuevos servicios, como atención domiciliaria, unidosis, etc.

18. Seguimiento farmacoterapeútico
Debilidades — Datos farmacoterapéuticos aportados sólo por el paciente (“bolsa de medicamentos”): útiles para valorar cumplimiento, insuficientes para el SFT. — Responsabilidad única del FC en valorar indicación, efectividad y seguridad: la idea del “agente final” me parece equivocada; falta de medios para valorarlas, y escasos conocimientos y no competencia en farmacología clínica. La Ley 29/2006 indica claramente: “colaborar en el SFT de los tratamientos prescritos” y “cooperación con el médico en el seguimiento”. — No se exige la necesidad previa de una estructura física adecuada (ZAP), posesión y manejo de fuentes de información y habilidades de comunicación. — Siendo el elemento fundamental de la AF, es el más complejo, por lo que cuestionar que se introduzcan antes otros aspectos de más fácil desarrollo es un error que frena iniciativas. Posibilidades — Enfoque inicial similar al del servicio de SPD: Ofertar el servicio al paciente y comunicar (no es “pedir permiso”) al médico; iniciar el proceso con el historial farmacoterapéutico aportado por el médico. — Resposabilidad compartida con el prescriptor en efectividad y seguridad.

19. Retribución
Debilidades — Plantear la retribución de servicios con escasa implantación real. — Injustificable sin base legal para acciones concretas. — Sistema sanitario mixto público-privado. — Riesgo de seguir reduciendo el margen y “luego ya veremos qué se retribuye”.

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Posibilidades — Inicialmente, Vía COF, como se ha planteado antes. — Establecer un marco mixto de retribución, servicios-margen comercial. — Comenzar por servicios ya desarrollados, como el SPD y participación en campañas; continuar por nuevos servicios (atención domiciliaria, unidosis, interacciones, etc.).La Administración ya remunera los PMM y programas TOD. — Plantear la retribución de actividades de AF realizadas en base a parámetros de calidad (sistematización, registro, verificación externa).

20. Conclusiones
— La FarmCom es un CIM asistencial, tiene el componente clínico de la presencia real del paciente. Resolver las consultas de los pacientes (CIM pasivo) debe ser el objetivo fundamental de la FarmCom. También las de otros profesionales y actuaciones como CIM activo. — Los esfuerzos deben encaminarse a conseguir que un número muy elevado de farmacias sienten los pilares básicos: sistematización, optimización, estructura funcional y física, manejo de las fuentes de información, habilidades de comunicación y registro de las intervenciones farmacéuticas. El segundo paso es la oferta del SFT, y otros servicios como los SPD o la deshabituación tabáquica. — Sólo iniciativas mayoritarias consiguen el impacto necesario en la Sociedad = cambio de imagen-función-necesidad del FC. — Evitar excesos semánticos y metodológicos en aras de la practicidad: lo que importa es resolver los problemas y dudas de los pacientes en relación con su medicación y obtener máxima efectividad terapéutica: existen problemas, con sus causas y posibles soluciones, así de sencillo. — Plan de actuación sobre las principales causas de RNM (incumplimento, interacciones, errores en el proceso y en el uso, prescripción inadecuada). — Replantear absolutamente los programas de formación en función de la practicidad, la aplicabilidad inmediata, y la continuidad-seguimiento posteriores.

D. Víctor Valencia. Economista.

“ENTORNO ECONÓMICO Y VIABILIDAD”
ATENCIÓN FARMACÉUTICA - SI ATENCIÓN FARMACÉUTICA -NO- HE AQUÍ LA CUESTIÓN

1. Atención farmacéutica si, ¿o cuestión de semántica?
Antes de entrar en análisis cuantitativos, es imprescindible saber desde que óptica estamos hablando. El titular de Farmacia y su entorno sanitario lo tienen claro (la atención farmacéutica al cliente es un valor añadido que diferencia a la oficina de Farmacia frente a otras opciones del mundo de la salud y lo saludable), “la atención farmacéutica nos diferencia, nos dignifica y es muy valorada por el cliente”. A este respecto nada que discutir, es más, todos los estudios sanitarios lo corroboran, incluido el último barómetro del consumidor/paciente presentado recientemente en unas jornadas realizadas en Galicia y organizadas por la FEFE a las que tuve el honor de ser invitado como ponente. Cuando a un paciente/cliente se le pregunta: ¿considera que la atención farmacéutica es importante?, todos contestan que sí; cuando a un paciente/ cliente se le pregunta: ¿donde considera que se da el mejor consejo sanitario si no lo da un médico?, todos contestan que en la Farmacia; cuando a un cliente/paciente se le pregunta: ¿donde iría a pedir un consejo sanitario si no es al médico?, todos dicen que a la Farmacia. En definitiva todos lo tienen muy claro, la mejor atención sanitaria después del médico y para algunos incluso antes; en la Farmacia, por lo que perder el valor de la atención farmacéutica en la Farmacia sería imperdonable. ¿Pero y si todo fuese una cuestión solo de semántica? Si a los clientes pacientes se les preguntase: ¿consideran que el farmacéutico está obligado a dar una atención farmacéutica cuando dispensa un producto para una dolencia, que dirían? ¿Qué está obligado por su profesión igual que el médico? o ¿qué es un detalle voluntario como atención de cortesía con el paciente? Si la respuesta es la primera, está claro que piensan que está obligado, y la cosa cambia y mucho, ya no es una atención, entienden que es la obligación de un profesional altamente cualificado, pero cuando es simplemente una

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obligación, por eso no se paga y por tanto no se valora igual, simplemente es una obligación y punto, ¿entonces?, ¿le da la obligatoriedad valor añadido percibido por el paciente o la da el carácter de derecho?. No sé si la respuesta nos guastaría, creo que no; no en vano, cuando los pacientes/pseudoclientes, vienen a la Farmacia, aprenden, conocen, preguntan, se informan y luego, con esa información compran en otros establecimientos no sanitarios más económicos, por supuesto incluida la gran superficie. (De cara al verano, en la Farmacia se hacen análisis de piel, se informan de cuál es la protección que más les conviene y luego se van al “hiper” de turno a comprar lo mismo que le hemos recomendado o al menos eso piensan ya que en el envase ponen cosas similares, y en algunas ocasiones, incluso encuentran la misma marca y producto que les hemos prescrito con nuestra mejor voluntad, pensando que nos la comprarían a nosotros, sin acordarnos que ya no es de venta exclusiva en Farmacia aunque en su día lo fue. Está claro que en algún punto las visiones del entorno farmacéutico y del consumidor/paciente en lo que respecta a la atención en Farmacia son divergentes. Nosotros, el entorno sanitario, lo consideramos como un valor añadido y el cliente como un derecho adquirido y por tanto como una obligación del titular, así que como dice el refrán: ni agradecidos ni pagados. No quiero pensar si la pregunta al cliente paciente fuese: ¿cree que el titular de la Farmacia le debería de cobrar por los a tención farmacéuticas que le da? Pero nadie le pregunta ¿cree que el médico debe cobrar por dar diagnósticos y opiniones en su consulta? Para el dirán que sí, pero para nosotros dirían que no, que eso va incluido en el precio del medicamento, y lo triste, es que es cierto.

2. La atención hay que defenderla
Hace poco leí en un bar un escrito pegado en la pared que decía: Por el precio de un CAFÉ les ponemos una persona a su servicio, añadimos un azucarillo envuelto y hermético y si nos pide más también, una taza de cerámica que no altera el sabor del café, una cucharilla de metal que facilita la disolución del azúcar y un plato para que no se manchen, le damos la oportunidad de utilizar cuantas servilletas deseen, les dejamos leer la prensa gratis, le ofrecemos un local climatizado en el que guarecerse del frio en invierno o aliviar el calor en verano, les damos conversación cuando la solicitan, si necesitan papel y bolígrafo se

lo prestamos, si se encuentran mal le ofrecemos un analgésico, por si los necesitan les ofrecemos nuestros aseos, ponemos a su servicio un teléfono público, un sitio en el que citarse, un lugar en el que poder leer cuando se hace de noche y los comercios ya han cerrado, se pueden sentar a tomar el café tranquilamente y además les dejamos permanecer el tiempo que quieran y por supuesto le ofrecemos nuestra mejor sonrisa; ¿es caro un café?. A la Farmacia le ocurre algo parecido, todo lo que hacemos se ve con naturalidad, pero no como algo excepcional. El titular de Farmacia, posee el reconocimiento derivado de su actividad profesional por los conocimientos sanitarios que ha adquirido, pero a él, le ocurre lo mismo que decía Aznar de sus votantes “nos votan pero no nos quieren”. Eso equivale a decir que se es un mal necesario. ¿La Farmacia es un mal necesario? La baja orientación a la salud positiva durante muchos años, ha dejado a la Farmacia posicionada como un sitio al que si no se va, mejor, y además ha aportado una imagen del titular, como la de alguien que se beneficia de nuestras dolencias ya que le hacemos ganar dinero con nuestra desgracias y en especial con las recetas (de nuevo el concepto de Aznar: “vienen pero no nos quieren”). Para cobrar un servicio, hay que darle un valor, un precio. Durante muchos años, el farmacéutico ha dado los servicios sin darle valor (sin cobrarlos). Al ¿qué le debo? de un cliente, se respondía con un: “nada no tiene importancia” del farmacéutico. Por aquel entonces, la receta cubría holgadamente las necesidades del titular, no había ancianos (en la post guerra no había natalidad) y por lo tanto no había necesidad. Ahora los márgenes de los medicamentos (antes especialidades) caen en picado, los ancianos aumentan y las guerras de precios en parafarmacia están a la orden del día, nos damos cuenta de que el problema no era el cobrarlos o no, el problema es que nunca les hemos puesto un precio y lo que no tiene precio, o es porque no cuesta nada o es que es obligatorio. Si esto se mantiene durante muchos años, en el mundo de la empresa se le llama “posicionamiento” y en argot laboral “derecho adquirido” y de cara al cliente “costumbre”, los derechos adquiridos no se les pueden quitar a nadie salvo que se esté dispuesto a pagar un alto precio (véase amplio rechazo social de cara al titular). El precio de los productos y los servicios es lo que marca la percepción de su valor, si te regalan un viaje que pone que cuesta 3.000 euros, eso tiene su valor, si un abogado te pasa una minuta de 3.000 euros y luego te hace un descuento por el importe total como atención profesional por el motivo que sea, eso tiene previamente su valor, pero si nunca te lo cobran es porque no vale apenas nada.

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3. La atencion no es la panacea existen otros problemas
Como tercer agravante a esta situación está la palabra “Farmacia”, año tras año, este palabra ha perdido una parte de su valor. El nombre común con el que se denomina al establecimiento “Farmacia” unido al prefijo “para” (parafarmacia) puede sufrir un alto nivel de degradación. A mediados de febrero, realicé un viaje a Valencia para dar una conferencia sobre ahorros fiscales a titulares de Farmacia y cuál no sería mi sorpresa cuando por el camino paré en un bar de carretera (no en un retail de la propia estación de servicio, si no en un bar de los que también son hotel de carretera, con habitaciones y comedor). En la cafetería del bar, a mí izquierda, tenían una tienda “multi de todo” de esas con: embutidos, quesos, dulces regionales, música, ropa de caza, accesorios para el automóvil, suvenir y algunos productos de higiene corporal. Hasta aquí todo medianamente bien si no fuese por un luminoso de leds, de esos que se ponen en el exterior de algunos establecimientos con texto que van avanzando que decía en letras rojas y todo en mayúsculas: PRODUCTOS TÍPICOS DE LA TIERRA ACCESORIOS PARA EL COCHE . PARAFARMACIA ROPA DE CAZA... Si en un bar de carretea que lo mismo te tomas una chuleta a la brasa, que compras un toro “made in spain” de suvenir o un queso manchego curado, se puede utilizar el término parafarmacia sin ningún rubor, y sin ninguna limitación legal, ahora, dile al cliente que ha comprado un queso manchego y una garrafa de liquido limpiacristales, que sin el consiguiente prefijo “para”, lo de “Farmacia” a secas es otra cosa mucho más digna y de alto valor añadido, cuando el mismo que te echa la gasolina, te vende la parafarmacia y te asesora sobre los solares que en ese establecimiento se venden, (que como persona es tan digno como el farmacéutico, pero en cuanto a conocimientos dermosanitarios hay un abismo de conocimientos). En resumen, diferenciar, dignificar y cobrar el servicio para darle valor añadido a la Farmacia no es suficiente si no se acompaña de otras acciones. El debate no se puede circunscribir solo a si se cobra o no se cobra el servicio, es necesario un cambio mucho más profundo, es imprescindible reinventar y distanciar la Farmacia en lugar de acercarla al consumo plenamente banalizado que es con el que la Farmacia intenta competir al menos en el área de parafarmacia, buscando acercarse en precios al gran consumo en lugar de buscar una diferencia cada vez mayor. Por otra parte, si el término “parafarmacia” no se regula más en cuanto a la titulación y la responsabilidad

civil y social de quien puede estar al frente de dicho término, no avanzaremos nada. Si los productos no tienen un tipo de código sanitario que los haga de venta exclusiva en Farmacia tampoco avanzaremos nada: Si la tención farmacéutica y los servicios no se valoran antes de regalarse, no iremos a ningún sitio. Si la prospección del paciente cliente en Farmacia no es una norma antes de venderle algo (eso sí, siempre unida a una prospección comercial) poco podremos conseguir. Si los nuevos servicios que se incorporen a las Farmacias tampoco se cobran, los esfuerzos serán en vano, pero si al mismo tiempo no convertimos la Farmacia en un espacio de salud positiva tampoco ganaremos mucho.

4. La cuestión económica de la atención farmacéutica
Hablemos del margen; la Farmacia ha perdido 17 puntos de margen desde el 2000 al 2006 y además ha sufrido tres bajadas de precios en los últimos años. Eso supone, sin contar la bajada de precios del 2007, 2008 y 2009, que si a nivel de medias nacionales el margen de los medicamentos se mueve en torno a un 19%-20% después aplicarles del RD 5/2000 se necesita un 85% más de ventas solo para empatar. Si a la bajada de márgenes unimos la bajada de precios, nos moveremos en el 138% por ciento más de ventas que en el año 2000 solo para mantener el mismo importe en margen bruto. Una Farmacia que hubiera doblado ventas en el 2009 respecto a sus ventas del año 2000 vendería el doble pero tendría un 38% menos de margen bruto que en el año 2000. Si nos ceñimos a la realidad y ponemos una media muy alta del 8% de crecimiento de ventas de medicamentos promediando entre los años de crecimiento de dos dígitos y los de crecimiento del 5%, entre el 2000 y el 2009, el incremento sería del 72%, así que hasta el 138%, ese 56% de diferencia, es lo que lleva perdido en margen bruto, y eso, moviendo un 72% más de cifra de negocio. Con estos datos pensar en no cobrar los servicios, es impensable, pero para poder hacerlo, analicemos la realidad económica de la atención aplicando medias nacionales. La Farmacia presenta de media una cuenta de explotación con un 15% /16% de sus ventas como beneficio antes de impuestos, si a este dato le añadimos una presión fiscal media de la Farmacia del 38%-40% en Farmacias de 900.000 de euros, nos encontramos con un beneficio después de impuestos de 90.000 euros. En un negocio de estas características el salario neto del gerente rondaría los 48.000 euros y el alquiler de un local de este tipo sería de

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30.000 euros al año, lo que nos da un beneficio neto operativo después del sueldo del titular y del auto alquiler del 12.000 euros (el local lo ponemos nosotros no sanidad), o lo que es lo mismo, el beneficio neto operativo es el dividendo real de la oficina. La cuenta de explotación analítica del titular, es una de sus asignaturas pendientes; como el dinero va a parar a la misma persona física, no distinguimos entre lo que es: el sueldo del titular, el auto alquiler de su propio local y el dividendo. Como persona física, el titular vive relativamente bien, pero siempre gracias a: 1) que tiene un sueldo digno, 2) un local alquilado 3) un dividendo penoso de un negocio sanitario (el 1,3%). En cuanto a los RRHH, he partido de la base de unos RRHH bien trabajados, es decir con unos costes que suponen solo el 8% de las ventas y con unos gastos generales ajustados al 5% incluidas las amortizaciones (con lo que me he ceñido a lo estrictamente básico), con un margen nacional medio ponderado del 30% sobre ventas. Está claro que con estos datos, no queda margen ni para la duda, ni para la atención farmacéutica. Los RRHH son los que prestan la atención farmacéutica y su tiempo ocioso es escaso. En la Farmacia no se para, se atiende a velocidades de vértigo para que no se formen colas, se pasan recetas, se verifican las caducidades, se revisa el stock, se formular si toca, se colocan pedidos, se hacen pedidos, se revisan los envíos, hay que ordenar lineales, limpiarlos, montar la animación etc. Visto el tema de la dedicación de los RRHH, ahora, pensemos en términos de atención farmacéutica. Un cliente bien trabajado con protocolo de atención, ficha seguimiento estudio de interacciones etc, nos llevaría unos 10 minutos, con cuatro clientes de este tipo a la hora serían 40 minutos, si la Farmacia es de 12 horas, cada día serían 8 horas dedicadas solo a atención farmacéutica. En definitiva, habría que tener una persona solo para prestar la atención farmacéutica. Si además quien presta la atención farmacéutica y hace el seguimiento ha de tener titulación de farmacéutico y un farmacéutico cuesta entre seguridad social y nómina 30.000 euros al año, alguien se queda sin cobrar, ya que si nos quedan 12.000 euros de dividendos y el farmacéutico de la atención farmacéutica cuesta 30.000 euros al año, o el casero o el farmacéutico no cobran y si ambos son la misma persona ya se sabe a quién le toca no cobrar, eso sin contar que en vacaciones y los sábados no haríamos atención farmacéutica porque nos salimos de los 30.000 euros de convenio y pagaríamos la atención farmacéutica como horas extra. Si le tenemos que poner precio a la atención farmacéutica el cálculo es fácil. Prorrateando sin contar el mes de vacaciones son 2.727 euros al mes, que es lo

que cuesta un farmacéutico mientras produce, que dividido entre 20 días hábiles a 8 horas mes (40 semanales), nos daría un importe de entre 11,3 y 17 euros por paciente que reciba la atención farmacéutica, eso sin imputar costes de local etc.

5. Cuantificar la realidad del la atención farmacéutica
La pregunta del millón esta servida: ¿está el cliente/paciente dispuesto a pagarlo?, creo que no, pero la otra pregunta es ¿quién lo pagaría, sanidad, el titular?. Si sanidad lo pagase a través del seguro, teniendo en cuenta el RD, eso implicaría en una oficina de Farmacia de 900.000 euros una subida del margen del precio del medicamento 4,3% ya descontado el IVA del PV, (pero no hay presupuesto de subidas solo de bajadas). Si lo paga el titular de farmacia a través sus ventas de Farmacia, el impacto es el del 3,3% sobre el beneficio antes de impuestos dejando a la Farmacia en un margen del 7% después de impuestos, lo que supone que si el sueldo del titular es el 5,3% del facturado y no hemos hablado del autoalquiler 3% algo no cuadra, pero eso sí, sanidad se lo ahorra. Si lo paga el paciente y nos visita cada mes, estaríamos hablando de 15 euros por acto de atención farmacéutica que multiplicado solo por 12 euros serían 180 euros al año; dado que los clientes que más lo necesitan son mayores y jubilados y que el jubilado que tenemos posee pensiones bajas y mucha son agrarias y otro tanto de viudedad, esos 180 euros supondrían en la mayoría de los casos el 25% o más de la pensión de un mes (eso viniendo solo una vez cada mes). Se mire como se mire, los números no salen. Sanidad dice que pagar más, ni de broma, y además va justo por el camino contrario, la Farmacia ya no da para más y el paciente jubilado no puede costearlo, bastante tienen con sobrevivir con una pensión de 600 euros, eso en el mejor de los casos, (pocos se lo pueden pagar) y además, el coste político para cualquier gobierno sería altísimo. Ahora bien si al paciente (no jubilado) se le cobra esto y más por una consulta dietética para perder peso, eso le parece bien. Algo me dice que por la salud positiva hay un perfil de paciente que sí que está dispuesto a pagar, sobre todo porque ese servicio no lo cubre el seguro y lo que no cubre el seguro, es seguro que hay que pagarlo (valga la redundancia). El futuro del cobro por servicios sanitarios en la oficina de Farmacia no pasa solo por la atención en la medicalización al paciente, pasa por cobrar por servicios del bienestar que aunque en algunos casos tengan menor valor aña-

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dido sanitarioprofesional, el consumidor (que es quien manda y quien decide si paga o no paga) piensa que ese servicio tiene un valor añadido, porque para él sí que lo vale el famoso “porque yo lo valgo”. Ahora hagamos un supuesto, que pasaría si prestamos el servicio de atención en medicamentos, lo cobramos y el cliente lo paga de su bolsillo sin poner pegas. El coste del acto de dispensación con atención farmacéutica, como servicio que es, tiene un amplio impacto económico en una población de 45 millones de habitantes y otro tanto de turistas. Que prorrateados nos dan una población permanente de 50 millones de habitantes. Solo con que necesite el servicio el 15% de la totalidad de la población Española, (y eso que los jubilados son ya el 16% y llegaremos a muchísimo más del 25% cuando el “babi boom” español y sobre todo el europeo, que suma a los propios entre 10 y 12 millones de jubilados europeos que fijarán su residencia en el sol y el clima de España), hablaríamos solo de unos 7,5 millones de personas. Si se dan solo 6 atenciones farmacéuticas al año por paciente en lugar de 12, necesitaríamos 22.500 farmacéuticos más solo en este año (de media uno por Farmacia), ¿los tenemos?, porque si físicamente ni los tenemos, ¿exactamente de qué estamos hablando?.

6. Muchas preguntas y pocas respuestas.
En la primera obra subrrealista de la literatura mundial (Alicia en el país de las maravillas) se encuentra la pregunta del millón: Alicia perdida le dice al gato de la seta: Alicia.— :”¿qué camino debo tomar?” Gato.— : “¿eso depende de donde quieras ir?” Aquí es donde está el verdadero dilema, ¿Qué tipo o tipos de Farmacia quiero para el futuro?, un modelo anglosajón con la base de la prescripción y de la atención en el último rincón de la Farmacia pero con mayor libertad de acción comercial, uno mediterráneo con poca masa crítica que ahoga al titular pero que da amplia capilaridad sanitaria, uno de corte nórdico con una Farmacia en nódulos equidistantes geográficamente, uno mixto italiano donde lo privado lo público lo macro y lo micro coexistan, uno portugués experimental. Lo primero es lo primero y si no se donde quiero ir, ¿es muy difícil saber qué camino tomar? y dada nuestra pirámide de población lo que está claro es que alguno hay que tomar. Muchas preguntas, muchas sombras y pocas luces, por eso el titular se encuentra en medio de la encrucijada: ¿intento cambiar la mentalidad del pa-

ciente haciéndole ver que el servicio de atención sobre especialidades tiene un valor añadido esencial y por tanto un coste que le he de cobrar y me apunto a hacer de sociólogo y cambiar la cultura sanitaria de todo un país hasta llegar a mentalizarle para el posible cobro de la atención farmacéutica?, (máxime cuando nadie en sanidad se atreve al copago por el coste político que tendría, como para pedirle al paciente que pague por la consulta) o por el contrario, ¿busco el cobro en servicios de menor valor añadido sanitario pero más valorados sociológicamente por el cliente emergente que no el por el paciente jubilado actual?, o bien ¿me posiciono frente a otras Farmacias por ese servicio y lo asumo como un coste diferenciador que me haga ser la Farmacia preferida por los pacientes/clientes? Lo que está claro es que haciendo análisis de piel gratis, de pelo gratis, regalando la toma de tensión, dando atención y asesoramiento sin otorgarles un precio, ya sabemos a dónde vamos y desde luego, no vamos bien.

7. Conocidos los problemas lo que nos hacen falta son soluciones:
No soplan buenos vientos para el cobro de los servicios, la crisis económica dejará huella y el paciente no está para aventuras, máxime cuando en su mayoría son jubilados. Para poder paliar esta imagen de la farmacia hay que dejar de ponerle puertas al campo, permitir a la farmacia competir con otras empresas que juegan con ventaja ya que las exigencias legales son mucho menores. Una establecimiento sanitario, que no una farmacia (tienda encubierta de centro de servicios saludables) disfruta de toda una serie de ventajas de las que no se le dota a la farmacia, no se les exige una puerta diferente y un local diferente y pueden cobrar por consejos y tratamientos, a la farmacia se le obliga a jugar un partido con una pierna atada a la espalda y con único cliente que además, es el que pone el precio, en principio habría que desregular mucho más los servicios de la farmacia. El modelo actual tiene como aval una cultura sanitaria que se inculca desde la universidad, pero cada mes el personal ha de cobrar en euros, las cooperativas en euros, los colegios en euros, todos cobran en euros, ninguno quiere hacerlo en consejos. El modelo tiene que desmitificar internamente la finalidad empresarial. Es como si empresa y farmacia fuesen conceptos antagónicos y nada más lejos de la realidad, para que el modelo de farmacia pueda sobrevivir ha de gestionarse con criterios empresariales. La licenciatura en

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Farmacia debería tener tres ramas, una de investigación, otra orientada a la industria y la visita médica y una tercera orientada a la oficina con una alta orientación empresarial y comercial, de modo que quien elija esta opción, ya sabe lo que se requiere y se espera de ella. La solución no es rápida, no se puede cambiar algo que lleva siglos funcionando en un solo día, ni tan siquiera en un año, la nueva orientación viene de un cambio en la formación de sus recursos humanos. Del modelo actual me quedo con su racionalidad y con su capilaridad, pero le beneficiaría mucho un barniz empresarial. Para que una farmacia pueda apostar por una clara orientación a la Atención Farmacéutica por su cuenta y riesgo dedicando un farmacéutico/a a esta labor, necesita una facturación de al menos 1.200.000 euros o lo que es lo mismo 3.000 pacientes por farmacia, lo que nos lleva a farmacias de referencia o a farmacias de alto potencial comercial ya que en un mercado de suma cero lo que una gana otra lo pierde. Es difícil pensar que en un pueblo de 1.000 habitantes el titular le saque a la Atención Farmacéutica un beneficio que no sea exclusivamente moral, esta farmacia poseería casi el 100% de su potencial de mercado y poca prescripción puede obtener en otras líneas de negocio con esa población y con su correspondiente pirámide de población. Para que el servicio realmente sea valorado y genere flujo adicional ha de tener a una persona en un proceso de formación continua, con un gran don de gentes, con mucha asertividad y fluidea verbal capaz decir lo que tiene que decir sin herir sensibilidades y con una paciencia que dejaría boquiabierto al Santo Job y todo eso por 30.000 euros al año. En cuanto al espacio, no se pueden o no se deben dar consejos consensuados entre todos los clientes en los que la mitad de la cola opina que sí y la otra que no y en la que cada uno cuenta la feria según le fue a él o a su cuñado. En definitiva hablamos de confidencialidad y la confidencialidad se traduce en metros unos 12 m cuadrados solo para una mesa tres sillas y una camilla. Además, estos metros son de los caros, si ponemos el despacho de atención a nivel de calle el coste del metro cuadrado es altísimo y si no es así, hay que dotarlo de ayudas para que los pacientes con movilidad reducida (la mayoría) puedan acceder. En cuanto a la ejecución de la atención no es posible hacerlo de forma improvisada, si el/la titular a día de hoy ya da cita a los visitadores de farmacia para optimizar su tiempo, está claro que tendríamos que dar cita a los pacientes si no queremos tener exceso de personal o arriesgarnos a esperas de 2 horas con la farmacia llena de gente de pié, que encima se desespera porque no te toca y cuando le toca ya no tiene prisa por terminar y aprovechará para ocuparnos el tiempo que el médico no le dedica.

Una farmacia que apueste decididamente por la atención farmacéutica, ha de ser muy cuidadosa. Determinados colectivos médicos pueden ver de forma errónea algunas de las prácticas como intrusismo profesional y por tanto puede ser motivo de conflicto. Por este motivo su identidad pública, (imagen pública debe de orientarse al consejo, su estrategia de venta no pude pasar por la rapidez en la dispensación, si no por la calidez en el trato, la prospección del paciente, la orientación sanitaria e incluso la pérdida de venta por la falta de confianza en determinados productos. ¿Está preparada la farmacia para asumir este coste?, ¿sus márgenes y sus ventas se lo permiten? ¿Puede el pulmón funcionar sin el corazón?, ¿puede el corazón funcionar sin el pulmón?, la farmacia y la parafarmacia siempre han ido unidas para poder vivir, la pregunta no es si se deben de separar ambas actividades, si no quien decide que es parafarmacia, ¿el/la titular o el cliente?. ¿Quién compra?, ¿quién elije?, ¿quién paga?, si mi farmacia es mía, y yo decido lo que quiero, ¿no sería más lógico dedicarse a algo en donde no hubiera clientes? En toda esta polémica, al único que no se le pregunta es al cliente, la administración decide, el titular decide, los colectivos deciden, ¿pero dónde queda el cliente?, nos hemos olvidado de lo más importante, ¿de preguntarle al cliente en que tipo de farmacia la gustaría comprar?, al final, él nos selecciona y no al revés. La sociedad de consumo, es eso una sociedad donde el que consume decide lo que prefiere entre múltiples opciones, es posible que exista hueco para diversos tipos de farmacias, pero lo que no está claro es que para todas el consejo sea rentable. Una farmacia que solo se dedique al medicamento con los promedios actuales no daría para poder vivir como lo hace actualmente el/la titular. Una farmacia Española con una facturación de 900.000 euros si solo trabajase el medicamento además de tener un titular a tiempo completo todos los días de apertura, con un margen del 20% simplemente empataría a beneficios con el sueldo de su empleado y con un margen del 18% ya gana más como asalariado que como empresario, no digamos nada si se mueve en torno a 500.000 euros o menos, en este caso siempre ganaría más como empleado que como titular. La atención farmacéutica sin la parafarmacia como soporte económico, es a día de hoy una ventaja diferencial pero no competitiva ya que no es sostenible el largo plazo por el alto coste que tiene, el cliente no está preparado para asumir la tención salvo casos extremos, si ya les falta tiempo para ir al médico... El segmento de jubilados es el único que nos queda, a estos les sobra tiempo pero les falta dinero; de nuevo la ecuación no encaja. Estoy seguro de que

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existe hueco para captar clientes mayores de receta pero eso sí, sin ninguna fidelidad. Si alguna farmacia les regala un abanico como detalle por venir a por sus medicamentos, se volverán infieles por mucha atención farmacéutica que les demos, seguirán viniendo, vendrán a por el consejo, pero siempre repartirán sus recetas con la farmacia del abanico a no ser que nosotros regalemos un champú entonces volverán, a lo que ellos les darán paraguas, en fin, que les voy a contar que no sepamos ya. La farmacia necesita ser reinventada. Cuando se diseñó el modelo actual no había cobertura sanitaria y la farmacia como agente sanitario ayudaba a suplir esta deficiencia, cuando se creó el medicamento subvencionado la esperanza de vida era de 55 años y la jubilación llegaba a los 60, el modelo sanitario se basaba en un porcentaje de jubilados por debajo del 5% de la población y ahora vamos camino del 33% y llegaremos al 40% seremos el geriátrico de Europa, el modelo actual de cobertura sanitaria y distribución de medicamentos se consolido en los 80 con Felipe González con un margen en medicamentos cercano al 40% a día de hoy se acerca al 23%; o reinventamos la farmacia entre todos, o nos reinventan a nosotros. Cada agente social del entorno farmacéutico aporta algo positivo, las administraciones sanitarias defienden los intereses de los pacientes y de sus presupuestos, el colegio defiende las relaciones con la administración y la identidad sanitaria, las federaciones la defensa de los intereses empresariales y los grupos de farmacia los intereses comerciales de los titulares, todos aportan algo, pero el cambio debe venir de la coherencia de las decisiones de todos ellos, en esto no hay ni buenos ni malos, nadie suple a nadie pero lo que no se puede ir es por libre. En algunas federaciones se ven a los colegios como enemigos, los colegios a sanidad como el dueño y señor de todo, todos ven a los grupos como una amenaza en potencia, en definitiva la clave es que nadie ve al otro como parte de la solución si no como parte del problema. Lo importante es fortalecer a la farmacia, los proyectos que sumen y que sean capaces de aportar valor añadido a la farmacia y colaborar con el resto de agentes serán proyectos de futuro. Hay que saber aprovechar a los buenos profesionales y las buenas ideas vengan de donde vengan sin prejuzgar a nadie, nadie es más listo que nadie, aunque mucho crean que lo son. Es un sector que ha de aprender a pasar de la opulencia a la racionalidad y eso nunca es fácil y si los protagonismos son la clave entonces no es que sea difícil es que es imposible. Como se aprecia no existe una única solución ni un modelo perfecto, pero hay uno que se aproxima mucho al modelo más idóneo, por un lado

la obligatoriedad de la explotación personal es buena, de hecho se aplica en las franquicias, una de las condiciones fundamentales para el éxito es que el franquiciado explote la actividad, lo que equivale a apoyar la unión de la titularidad y la propiedad. La exclusividad territorial de la franquicia también ayuda, por lo que la territorialidad de la oficina de farmacia es buena al garantizar la cobertura de un bien social, justificando así la capilaridad por habitantes y distancias, pero lo que le falta al modelo es la flexibilidad comercial de la que se dota al sistema anglosajón, esto permitiría encontrar aportes económicos que ayuden a invertir en atención sin mermar su iniciativa comercial, no olvidemos que la mayor parte de los farmacéuticos hacen farmacia porque le gusta el mundo de la salud y ejercerlo plenamente a través del consejo, es su mayor ilusión. No todas las franquicias son iguales miremos la restauración, hay restaurantes mejicanos, otros venden sándwich, muchos pizas, algunos incluso apuestan por la alta cocina, los más independientes, pero a todos se les deja libertad comercial para posicionarse con diferencias que cautivan al cliente, se le dan opciones de elección, cada uno se adapta a sus posibilidades y todos las tienen, pero se debe dejar elegir qué tipo de especialidad se desea o conviene tener. Dentro del colectivo de farmacia, hay gente que se afana en que nada cambie, no porque otro mejore si no por no tener que complicarse uno, como si se tratase de mantener un privilegio de la antigua nobleza. Las agrupaciones de farmacias alrededor de una idea comercial que no de la compra, son buenas para el sector y so si o si, formarán parte de su natural evolución, en ellas las farmacias se dotan de herramientas a las que no tienen acceso de forma individual y que les permiten encontrar su propio espacio sin molestar a sus compañeros. Estoy convencido de que si a la farmacia se le deja más margen de acción, cada una encontrará su propio camino aprendiendo a evolucionar sin ese paraguas proteccionista del que en algunos casos se le ha venido dotando y en determinadas ocasiones le ha perjudicado. De otro modo, en ese afán de no beneficiar a nadie por no perjudicar a nadie, todos saldrán perdiendo, mataremos las inquietudes, las iniciativas, la sana competitividad. Las democracias no son perfectas pero son mucho mejor que el resto de opciones y también ayudan y velan por los intereses de los más desfavorecidos sin impedir que se evolucione, todo ello, eso sí, dentro de unas normas de convivencia pactadas y permanentemente vigiladas en las que el engaño y la confusión al paciente no tengan cabida.

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8. Resumen de contenidos
Las encuestas actuales relativas a la atención en Farmacia, se ha dirigido mayoritariamente a una cierta autocomplacencia (solo se ha preguntado si se valora el servicio de un profesional y a eso siempre se responde con un sí). Nunca se le ha preguntado al paciente si estaría dispuesto a pagar por la atención en la Farmacia y mucho menos cuanto para ver si tiene una ligera idea del valor real percibido (la respuesta a la pregunta de si alguien está dispuesto a pagar más por una atención farmacéutica que se ha dado siempre gratis, mayoritariamente sería no). El cliente considera la atención farmacéutica una obligación del titular no un detalle en la prestación del servicio (la Farmacia se ha negado permanentemente a hablar de venta, habla de dispensación como venta + diagnosis de valoración + consejo; por tanto va implícitamente incluido). A la atención farmacéutica nunca se le ha dado un valor económico cuantificado delante del cliente (lo que no tiene un precio es porque es gratis y no se valora; hay que cambiar el discurso). No se trata solo de dar o no dar atención farmacéutica al paciente cobrando o no por ello (se trata de generar una cultura del valor de la atención además de diferenciar la salud positiva dentro de la Farmacia frente a otras ofertas saludables). El coste del servicio por acto de atención farmacéutica protocolizada rondaría los 15 euros eso solo para cubrir gastos, pero ninguno de los intervinientes (sanidad, farmacia y cliente pueden asumirlo). El coste del de atención farmacéutica como servicio que es, en un país como España, tiene un amplio impacto económico (como mínimo 675 millones de euros). El impacto en recursos humanos nunca ha sido calculado y si lo ha sido nunca se ha difundido (22.500 profesionales licenciados en farmacia con lo que el primer problema de dar el servicio es; si lo damos universalmente, ¿de dónde sacamos a quien lo dé?). Los servicios tienen un coste y nuestro canal de distribución nunca los ha cuantificado ni para sanidad ni para el cliente (el impacto económico no lo puede costear una sanidad que recorta gasto, de modo que la pelota en el tejado del titular). Una Farmacia no puede costear la diferenciación solo a través de la atención farmacéutica (si unos servicios se cobrasen y otros no, ¿el titular estaría dispuesto sufragar el servicio de atención en medicamento con el marginal de los servicios no medicamentosos?

Dª. Mª Dolores Grande. Farmacéutica.

“ENTORNO ECONÓMICO Y VIABILIDAD”
La situación de desprestigio laboral de nuestra profesión en la Oficina de farmacia es aún a día de hoy una realidad palpable, el absentismo y la dejación de funciones del farmacéutico, ha llevado a cuestionar la utilidad del mismo, cuya relación con los usuarios no va en la mayoría de los casos más allá de la dispensación de medicamentos en condiciones ambientales adecuadas y dentro de la fecha de caducidad (nos hemos convertido en meros custodios del medicamento). En enero de 2008 un grupo integrado por representantes de diferentes instituciones de todos los ámbitos de interés relacionados con la Atención Farmacéutica, Foro de Atención Farmacéutica (Foro), publica un nuevo Documento de Consenso con el objetivo de unificar criterios y aunar esfuerzos de forma que exista un único mensaje ofrecido por los expertos y las instituciones. El farmacéutico es el sanitario ideal para el control de la farmacoterapia por su formación y accesibilidad, no se trata de un intrusismo, sino de una colaboración. Para realizar una correcta Atención Farmacéutica, es necesaria una estructura en recursos humanos y materiales; en los recursos humanos, es fundamental un equipo bien formado, el farmacéutico debe actualizarse de forma permanente y constituirse en un elemento orientador de la sociedad, promover el uso racional del medicamento, fomentar la salud pública y la mejora de la calidad de vida, debe tomar decisiones y solucionar problemas. Por esto, la formación en Farmacias Trébol, es continuada, consideramos que es fundamental implicarse en la formación de todo el personal, promoviendo y favoreciendo la asistencia a las sesiones, a las que se acude fuera del horario laboral y de forma obligatoria. Las sesiones de formación son en un número de ocho (*) al año, una cada mes, dejando libres los meses estivales y el mes de diciembre que es complicado por el gran número de festivos que tiene. Al finalizar el año cada uno de nuestros farmacéuticos tiene el plan de formación del año siguiente, con las fechas y contenidos de cada sesión, se hacen un total de cuatro formaciones al mes, de tal forma que todos los farmacéuticos pueden asistir a alguna de ellas, todas las sesiones tienen el mismo contenido.

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1. Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) Dr. José Manuel Soriano. Médico de Área laboratorios GSK. Nutrición Infantil Laboratorio Ordesa. 2. Habilidades comerciales y Técnicas de comunicación en O.F. Juan Fernando Robles. Director del Instituto de Técnicas y Practicas Bancarias. Tratamiento de las pieles atópicas. Laboratorio Letti. 3. Cáncer de cervis, cacuna del virus del papiloma. Dr. José Manuel Soriano. Médico de Área laboratorios Glaxo. Tipo de desodorantes; Laboratorio Johnson & Johnson. 4. Asma y Alergias. Dr. Javier Domínguez Ortega. Jefe de área Hospital de Getafe. Laboratorios Menarini. Fotoprotección Solar. Laboratorio Eucerín. 5. Creencias y Evidencias Biodisponibilidad de genéricos. Dr. Pedro Guerra. Laboratorios Cinfa. 6. Antidiabéticos orales. David de Pablo Marcos. Novedades y solares. Laboratorio La Roche Posay. 7. Alteraciones del metabolismo lip Dr. Emilio García Jiménez. Laboratorios Stada. (*) La octava formación, en el mes de noviembre, corresponde a nuestra Convención anual. Las sesiones se celebran dos martes consecutivos de cada mes, que suelen coincidir con las semanas 3ª y 4ª, siempre que no lo impidan los festivos (que no ha sido el caso de este año). Las sesiones se repiten en jornadas de cuatro horas aproximadamente, la sesión de la mañana se celebra desde las 10.00 h hasta las 14.00 h y la de la tarde desde las 16.00 hasta las 20.00 h aproximadamente. Los meses estivales, y el mes de diciembre, quedan sin formación debido a que en los meses de verano, son los meses que más vacaciones disfruta el personal (por lo que la farmacia se resiente), y el mes de diciembre por su complicación debido a los muchos festivos que tiene este mes, que coincide con una mayor afluencia de público.

En cada una de ellas hay dos partes claramente diferenciadas, una destinada a explicar producto, en ella, en colaboración con el Dpto. de Marketing, se designan los laboratorios, desde el mismo laboratorio se hace la formación de los productos que a nosotros nos interesa aconsejar, en función de las novedades y la época del año en la que se produce la formación, se fomenta así el consejo de determinados productos potenciando determinadas líneas de venta, fundamentalmente centradas en cosmética, e infantil (consejos de nutrición infantil), accesorios (humidificadores, tensiómetros, aparatos para aerosolterapia). La otra está destinada a farmacología, nuestro personal propone algunos temas que les parecen interesantes, otros, se proponen desde Trébol, se busca un profesional, generalmente médicos especialistas, para que acudan a nuestra aula de formación y nos formen en una determinada patología, molécula, fisiopatología, tratamiento y consejos; se hacen dinámicas de grupo, se discute y hay que realizar un trabajo “en casa” y entregar resuelto en la siguiente sesión. La farmacología es el eje de nuestra profesión, en la que continuamente debemos estar informados. Por otra parte, la formación desde las Farmacias Trébol, en Atención Farmacéutica, se dirige hacia estudiantes de segundo ciclo de la licenciatura de farmacia, en el Curso de Iniciación a los Procedimientos en la Oficina de Farmacia, y estudiantes del último curso de la licenciatura de farmacia y postgraduados, en el Master de Atención Farmacéutica que oferta la Universidad San Pablo CEU. Esto, que es una realidad en Farmacias Trébol, con un equipo bien formado en Atención Farmacéutica, hace que nuestras farmacias formen parte de una unidad de salud, donde se realiza una prestación de servicios farmacéuticos “de calidad para la sociedad”. En la implantación de Atención Farmacéutica, existen dos variables

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que creemos que en Farmacias Trébol hemos sabido conjugar: hacer atención Farmacéutica al 100% de los pacientes de nuestras farmacias que lo precisen y tener una rentabilidad, lo que se consigue a través de la fidelización de los clientes, que cuanto conocen nuestros servicios se “sienten vinculados” a nuestras Oficinas de Farmacia, esta fidelidad es la que rentabiliza el servicio, pero, .. cómo saber realmente cuantos de estos pacientes serían fieles si no estuviese implantado el servicio, o como saber cuantos de los que creemos captar con la atención farmacéutica hubiesen venido de todos modos a nuestras oficinas de farmacia, es complicado saberlo con exactitud, pero no imposible. La forma que tenemos de medir la evolución del servicio de atención farmacéutica es parametrizando unos valores en un Cuadro de Mando Integral C.M.I. en el que se hace una contabilidad semanal de las personas atendidas en el mencionado servicio. Trimestralmente, se marcan unos objetivos a cumplir, y en función del porcentaje obtenido de estos objetivos se valora su consecución o no. Cuando los datos están por debajo del 80% de los objetivos previstos, estaremos en rojo, si están entre el 80 y el 90 % en amarillo, y por encima del 90 %, en verde. Existen dos parámetros específicos de Atención Farmacéutica, el primero es con respecto al SFT, en el que la medida es de pacientes vistos en seguimiento, diferenciando los nuevos, de los que ya han venido en más ocasiones; el otro es lo que nosotros hemos llamado la AF en OTC, se hace un recuento de los folletos de consejo que se han entregado en las dispensaciones realizadas, estos folletos, elaborados por nosotros mismos dan consejos sobre síntomas menores, hacen educación sanitaria en determinadas patologías, o ayudan a los pacientes cuando se hace una indicación farmacéutica o cuando el paciente no conoce bien la posología de su tratamiento:  Consejo farmacéutico.  Mis medicamentos (posología).  Herpes labial.  Protección solar.  Hongos.  Diarrea de adultos e infantil.  HTA... Todos estos datos semanales, se computan mensualmente en el B.S.C. (Balanced scorecard), se hace la media de todo el mes y se lleva a un diagrama de flujo que nos da la situación de las farmacias. Los pacientes que entran en SFT, es por oferta desde el mostrador cuando en alguna dispensación se detecta la necesidad, o por preguntas de los pa-

cientes. Hemos elaborado unos tarjetones que publicitan el servicio y que están al alcance del público. Bases para dar viabilidad económica a un servicio sanitario que incluye distribución de productos y aplicación personalizada de conocimientos profesionales: Actualmente lo único que hace viable este tipo de servicio es la fidelidad del cliente a nuestro producto, la Atención Farmacéutica. Existe una forma de medir esta fidelidad, a través de la tarjeta de paciente, tarjeta a la que se le adjudica un código de barras asociado al paciente y que se le demanda cada vez que retira su medicación. Posteriormente se hace un estudio del tratamiento que tienen instaurado, y se coteja con los medicamentos que se le han dispensado. Son muchos los pacientes que recorren una cierta distancia para acudir a nuestras farmacias, algunas veces pasan hasta por 3 ó 4 antes de llegar a la nuestra, y, orgullosos, así nos lo hacen saber (difusión boca-boca). Este servicio lo prestan únicamente farmacéuticos bien formados en AF (master en AF), las tareas en las farmacias están bien diferenciadas. Posibilidad real de prestación de estos nuevos servicios con la rentabilidad de la farmacia en 2009: La posibilidad real de ofertar estos servicios con la rentabilidad actual de la farmacia, cada vez es más complicada, no voy a hablar de los recortes que venimos sufriendo y que parece que nunca terminarán; evidentemente cada farmacia tiene su casuística concreta y todas las farmacias no tienen la misma rentabilidad, hablaremos de las farmacias para las que pueda ser más complejo porque su rentabilidad sea menor, pues las otras no plantearían problemas. Cuando se trata de una farmacia pequeña, y con poco personal, se hace necesario compatibilizar el servicio con el resto de tareas a desempeñar en la misma, se hace un estudio de afluencia de clientes, los horarios valle son nuestro objetivo, dentro de los horarios valle, hay que estimar el tiempo que necesitamos para tareas como recepcionar y colocar el pedido, reponer, facturar, hacer fórmulas, ..Una vez que tenemos estructurado y parametrizado el tiempo que necesitamos computamos el que dedicaremos al servicio de seguimiento farmacotarapéutico, le pondremos días y horas, y citaremos siempre a nuestros pacientes en este horario. Es muy importante darle una continuidad, y que nuestros pacientes sepan cuando nos pueden encontrar en la ZAP, pues el servicio no se puede dar en función o no de lo “liados” que estemos este día.

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Antes de implantar el servicio, es fundamental que este estudio sea muy riguroso, pues si fracasamos por cualquier motivo, retomar la decisión de implantarlo de nuevo será mucho más complicado. Es un servicio que no debe dejar de ofrecerse por ser una farmacia pequeña o con poco personal, si es una farmacia pequeña, el nº de pacientes será menor, y se tendrá que integrar en el funcionamiento de la farmacia, simultaneándolo con el resto de las tareas. Hay farmacias que tienen la posibilidad de tener un farmacéutico dedicado exclusivamente al SFT. Consideramos que para plantear el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico, sería necesario un transito de unos 200 pacientes / día, dependiendo de los gastos que soporta la estructura de la farmacia se podrá o no mantener un farmacéutico con dedicación exclusiva. En la actualidad en las Farmacias Trébol que está implantado el servicio de SFT, hay un farmacéutico con dedicación exclusiva al mismo, sin embargo hemos visto la necesidad de implantar el modelo a tiempo parcial en las farmacias más pequeñas. El ratio que tenemos establecido en nº de seguimientos/ nº de pacientes es aproximadamente el 10 % del tránsito de la farmacia, esta cifra es claramente mejorable y consideramos que se puede incrementar casi al doble. La atención farmacéutica como una ventaja competitiva dentro del modelo actual: Las farmacias, solamente nos podemos diferenciar por los servicios que prestamos a nuestros usuarios, los “diseños” de nuestras cajas de medicamentos no son diferentes de las de nuestras farmacias vecinas, hay una serie de servicios periféricos asociados que se prestan en la casi totalidad de ellas y que el cliente demanda y casi exige: tensiómetro, báscula, pesabebés. Es en los servicios periféricos complementarios en los que nos podemos diferenciar y donde está la competitividad, dentro de estos encontramos la atención farmacéutica, es una forma de diferenciación con nuestros vecinos, además de dar una calidad y ser excelentes profesionales. En nuestras farmacias se hace un seguimiento mensual de la satisfacción del cliente, a través de un mystery shopper, que con una batería de preguntas evalúa la satisfacción o no de nuestros clientes, dentro de esta batería de preguntas general del funcionamiento y aspecto de las farmacias, se incluyen preguntas referentes a la AF y Formación. Además periódicamente se hacen encuestas de satisfacción a nuestros pacientes-clientes. Como se puede financiar la AF : En el momento actual, en España, el pensar que la Sanidad Pública financie la AF es una utopía, debemos de hacer atención farmacéutica, debemos

demostrar que es rentable para todos, para los pacientes que son el objetivo, para la sociedad, y que igualmente debe de serlo para el farmacéutico que debe rentabilizar su empresa, cuando esto sea claro para todos, cuando seamos capaces de comunicar y presentar datos estadísticos de rentabilidad, cuando todos estemos concienciados de que es de esta forma y de ninguna otra, como debemos de trabajar, cuando lleguemos a esos ríos, hablaremos de esos puentes, en la actualidad no tenemos otra forma de hacer Atención Farmacéutica que siendo el titular el que soporte los costes de la misma. Para poder demostrar el beneficio que puede obtener la administración de la prestación de este servicio, es necesario que se ponga en funcionamiento, que nos impliquemos muchos farmacéuticos y obtengamos unos resultados, para presentar datos estadísticos contundentes. “En Farmacias Trébol ya hemos empezado” Como conclusión a mi intervención, aún sin financiación debemos hacer AF de calidad, la fidelización de los clientes, es en la actualidad lo único que nos motiva. Con respecto al modelo mediterráneo de farmacia no debe cambiar en lo referente a la atención al cliente, la parte asistencial, sin embargo, y es mi punto de vista, con el que seguramente habrá muchos desacuerdos, lo que impulsaría la Atención Farmacéutica sería pasar del modelo actual de oligopolio a libre competencia, manteniendo como digo la estructura asistencial. Solamente en competencia, se hará una atención farmacéutica excelente, de forma generalizada, incluso por encima de las expectativas de nuestros pacientes.

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9. COMITÉ CIENTÍFICO
P. Gascón Lecha: Presidenta Fundación Pharmaceutical Care. Federico Plaza Piñol: Director Fundación AstraZeneca. Benet Fité: Vicesecretario Fundación Pharmaceutical Care. Carmen Gonzalez: Fundación AstraZeneca. Carmen Alberola: Vicepresidenta Fundación Pharmaceutical Care. Ana Dago: Vicepresidenta Fundación Pharmaceutical Care. Borja Gª de Bikuña: Vicepresidente Fundación Pharmaceutical Care. Francisco García Cebrian: Tesorero Fundación Pharmaceutical Care. Mercé Martí: Secretaria Fundación Pharmaceutical Care.

COMITÉ DE COORDINACIÓN:
Coordinación General: C. Alberola Gómez-Escolar. Coordinación Grupos de Trabajo: T. Bermejo Vicedo. Secretaria de Coordinación: Eva Negro Vega.

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