FINIQUITO (Daos propios al vehculo asegurado)

Ramo de Automotores Siniestro No: ______

En esta fecha he recibido del Taller ____________________________________ El vehculo automotor de mi propiedad, marca _______________ placa ________ Reparado de los daos que sufri en accidente ocurrido el da_____ de _______ de 2012 propiedad de ____________________________, asegurado bajo Pliza No ______ de Automotores, emitida por ASSA COMPAA DE SEGUROS, S.A. Las reparaciones se hicieron a mi satisfaccin y ascienden a ________________ _______________________ Dlares de Estados Unidos de Amrica ($________), en consecuencia declaro a la expresada Compaa de Seguros, LIBRE Y SOLVENTE DE RESPONSABILIDAD en lo que a dicha reparacin y accidente se refiere.

San Salvador, ____de ________________ de 20____

Nombre: __________________________ Representante Legal _________________________________ Firma: __________________________ DUI: __________________________

Notas: S el propietario del vehculo es una persona jurdica, adems de la firma y nombre de quien recibe, se deber agregar el sello de la empresa. En caso de ser persona natural, agregar el nmero de DUI. S la persona que retira el vehculo no es el propietario, se deber anexar la autorizacin del vehculo que cumpla con los requisitos anteriores segn sea el caso.