DIRECCION INDEMNIZACIONES AUTOS

RETIRO DE RECLAMACIÓN

Asegurado: _________________________Propietario __________________________

Declaración de Siniestro No. ________________ Fecha de Siniestro ______________

Yo: ________________________________Identificado con la C.C. No.____________

En calidad de propietario del vehículo de marca _________________ placas_________

Por medio del presente escrito manifiesto:

PRIMERO: Hoy, ___ de ___________de 20___ retiro la reclamación realizada el pasado

____ de ___________de 20___ radicada con el No. ______________, la cual afectó la
Póliza de la referencia, en el hecho ocurrido el día ___________________ en la ciudad de
__________________ por los daños ocurridos al vehículo indicado en el encabezado.

En constancia de lo anterior se firma el presente documento en la ciudad de

____________ a los _____ días del mes de _____________ del 20___.

FIRMA ASEGURADO

C.C. No. _____________________de _____________.