SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

HECTOR MANUEL QUIROS A.

HMQUIROS.A

Ley 100 de 1993

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
DEFINICION
La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad econmica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad.

PRINCIPIOS

EFICIENCIA UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD

INTEGRALIDAD UNIDAD PARTICIPACION

OBJETIVOS

Garantizar las prestaciones econmicas y de salud a quienes tienen una relacin laboral. Garantizar la prestacin de los servicios sociales complementarios. Garantizar la ampliacin de cobertura.

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LEY 100 de 1993

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

Contenido:
LIBRO PRIMERO SISTEMA GENERAL DE PENSIONES LIBRO TERCERO SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES LIBRO SEGUNDO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LIBRO CUARTO SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

LIBRO QUINTO DISPOSICIONES FINALES

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SGSSS:
La reforma
Ley 60 de 1993
Fortalece el proceso de descentralizacin del sector
( Iniciado en 1990)

Ley 100 de 1993

Cambia y reorganiza el sistema de prestacin de servicios de salud

NUEVO MODELO DE ORGANIZACION DEL SECTOR SALUD

Ms descentralizado Ms participacin y solidaridad COBERTURA TOTAL

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SGSSS:
OBJETIVOS MACRO DEL SGSSS Y LOS MECANISMOS PARA LOGRARLOS

OBJETIVOS
la asignacin de los recursos

MECANISMOS

1. Incentivar la eficiencia en Introduccin de competencia en el

mercado del sector Entrega de subsidios a la demanda Ejecucin descentralizada del gasto 2. Controlar el costo de los Regulacin de las formas de interaccin servicios entre Administradoras y Prestadoras de Servicios Asignacin de recursos por UPC 3. Ampliar cobertura del Obligatoriedad en la afiliacin al sistema sistema Cobertura familiar Incremento de recursos destinados a salud

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SGSSS:
Nuevo marco legal

La salud es un servicio pblico a

cargo del Estado, y ste se prestar de manera descentralizada
Ley 10 de 1990. Constitucin Poltica de 1991. Ley 60 de 1993.

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SGSSS:
Antecedentes
CONSTITUCION DE 1986

SALUD

ESQUEMA CENTRALISTA

Dos situaciones heredadas:

La salud como un servicio de caridad que el Estado presta a los pobres. La prestacin de servicios por parte de la Nacin, como una accin desarticulada de las entidades departamentales y municipales que no consulta las necesidades propias de las poblaciones de estos entes

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SGSSS:
Antecedentes

SNS
Desarrollado durante los ltimos 25 aos. Concebido de forma centralizada.
Dificultades:

Imposibilidad de ampliar coberturas.(40% de

la poblacin sin servicios).

Inequidad (acceso y calidad). Pugna por recursos escasos: asistencia

vs prevencin

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SGSSS:
Antecedentes
3 Subsectores:
Subsectores

Estatales de Asistencia y Prevencin

80 % de la capacidad instalada nacional. Ocupacin inadecuada

Hospitales pblicos

25 % de los trabajadores de la salud Gran cobertura con escasos recursos con escaso acceso a servicios especializados Servicios dirigidos a los pobres

Subsectores privados o de aseguramiento prepagado

Usuario ingresa directamente a consulta esp. Selecciona usuarios eludiendo preexistencias y grupos de mayor riesgo. Desplaza hacia el Estado los problemas sanitarios Cajas de compensacin Fliar:: avance en promocin y prevencin

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SGSSS:
Antecedentes
Subsector del Seguro Social y las Cajas de Previsin
Infraestructura y tecnologa bien desarrolladas pero insuficientes para las demandas Uso irracional de los servicios Programa de Promocin y Prevencin irregularmente desarrollado

Desarrollo de la Salud Ocupacional

Subsector Empricos
Gran participacin ( Salud oral: 40 % de la oferta)

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SGSSS:
Antecedentes
Imposibilidad de ampliar coberturas 0 Inequidad ( acceso y calidad ) 0 Carencia de un sistema de Informacin 0 general ( Falta de participacin de sectores privados). Ausencia de solidaridad 0 Problemas Ba ja destinacin de recursos acentuados 0 Alta evasin al aseguramiento Falta de ahorro para salud Desproteccin de la familia 0 Prestacin monoplica de SS: por parte del 0

Estado ( No actuaba como veedor y controlador)

DISTRIBUCION ONEROSA DEL GASTO SIN VIABILIDAD PARA NINGUN MODELO

REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

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SGSSS:
Antecedentes
1991
CONSTITUCION POLITICA ordena transformar

SISTEMA DE SALUD CARACTERIZADO POR Falta de universalidad

Falta solidaridad

Ineficiencia

Insuficiente cobertura Generada en las enormes diferencias de recursos que se destinaban a la atencin de distintos grupos poblacionales con necesidades de salud diversas, a travs de multiples entidades exclusivas y excluyentes, adems de obligantes, sin canales financieros.
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Por su organizacin institucional. Por los deficientes resultados observados en comparacin con el gasto total del sector (6 % del PIB ) Por la creciente insatisfaccin de los usuarios

1993
LEY 100

SGSSS:
Antecedentes
CONSTITUCION POLITICA 1991

Establece la seguridad social como un derecho irrenunciable de los habitantes del territorio nacional, y como un servicio pblico obligatorio, cuya organizacin debe hacerse conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia.
art. 48 CPN.

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SGSSS:
Antecedentes
CONSTITUCION POLITICA 1991

Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud, servicio pblico a cargo del Estado, quien lo organiza, dirige, establece polticas, reglamenta, y vigila y controla. En su prestacin pueden concurrir agentes pblicos y privados. Los servicios deben ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad.
art. 49 CPN.

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SGSSS:
Personas exentas de la Ley 100

Miembros de las Fuerzas militares y de Polica. Afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Empleados y pensionados de Ecopetrol. Personas regidas por el Decreto Ley 1214 de 1990 con excepcin de los vinculados a partir de la vigencia de la Ley 100. Trabajadores de empresas que a la vigencia de la Ley 100 estn en concordato preventivo y obligatorio. Miembros no remunerados de corporaciones pblicas. NOTA: Todos estn obligados a efectuar los aportes de solidaridad previstos en la Ley.

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SGSSS
Responsabilidades
Garantiza un SGSSS

QUE HACER DEL ESTADO ?

SALUD PUBLICA
Abarca una perspectiva de grupos de gente o poblaciones, como campo del conocimiento y como espacio para la accin Su esencia: Salud del
pblico

PAPEL DE LOS PARTICULARES?

Asumir estilo de vida

PAPEL DE LA COMUNIDAD ?

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SGSSS:
Reforma
MAYOR COBERTURA EQUIDAD DEFINE FINANCIACION PARA PROMOCION Y PREVENCION

UNIVERSALIZACION SOLIDARIA Y EQUITATIVA DE SERVICIOS BASICOS Y SANEAMIENTO

Prestados por PLAN DE BENEFICIOS

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SGSSS:
Plan de beneficios
Planes de atencin:

PAB
POS POS-S
Complementarios

Se complementan:
Por objetivo A un mismo problema Para diferentes poblaciones

Por cobertura

ATEP
Riesgos Catastrficos

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SGSSS
MATRIZ DE SEGMENTACION DEL MERCADO
Y EXPANSION FUTURA DE SEGMENTOS

G A M A D E S E R V I C I O S

VINCULADOS

PACS ATEP POS PAMI VINCULADOS SIN CAPACIDAD POS-S PAMI

CON
CAPACIDAD DE PAGO

DE
PAGO

ENF. RUINOSAS Y CATASTROFICAS

SOAT Y EVENTOS CATASTROFICOS

P.A.B.
POBLACION

Minsalud Programa Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia HMQUIROS.A

SGSSS:
Generalidades
FUNDAMENTADO EN:
PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

LA SALUD NO ES EL RESULTADO DE LA ATENCION A LOS ENFERMOS

Requiere:
Satisfaccion de necesidades basicas. Promocion de estilos de vida saludable. Implantacin de polticas pblicas de salud. Orientacin de polticas saludables. Del individuo De la sociedad

NO ES POSIBLE HOY DIA PENSAR QUE BASTE SOLO CON BUSCAR AOS DE VIDA GANADOS, ES NECESARIO ADEMAS REORIENTAR NUESTRA ATENCION HACIA LA CALIDAD DE VIDA.
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SGSSS:
Problema
Demanda de ms y mejores servicios

POBLACION

CAMBIO TECNOLOGICO

GOBIERNO
10 % del PIB
No se justifica semejante proporcin del producido social a reparaciones del recurso humano

Dedicacin progresiva de mayores recursos para serv. sociales

No existe a veces evidencia que demuestre haber obtenido mejoria equiparable en los indicadores de salud y bienestar

Globalizacin de los mercados Aceleramiento tecnolgico COMPETITIVIDAD

(factor geopolitico fundamental) Relevancia creciente como causa de pobreza

o riqueza, ventaja o desventaja competitiva anual del 25 % al 50 % de los costos hospitalarios desde 50`s Qumica y lab. : crecimiento anual del 22 al 23 % (1970 - 1980) Incrementos por disminucin de vida til por obsolescencia de equipos, procesos y mantenimiento ante nuevas tecnologas, necesidad de personal mas calificado

DESARROLLO
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PROGRESO
Infraestructura y obras publicas

Servicios + bienestar

SGSSS:
Definiciones
Polticas Pblicas Saludables:
No necesariamente del sector pero que afectan la salud

Expresin elaborada del inters general de la sociedad.

Son el resultado de diversas negociaciones, de la interaccin de mltiples actores e intereses en cabeza de las autoridades polticas

Polticas de Salud Pblica

Se preocupan directamente de la salud.

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SGSSS:
Caractersticas generales

En el fondo lo que se estructura es simplemente un sistema que permita encontrar un mbito natural de complementacin entre los proveedores pblicos y los no gubernamentales que hoy existen en la economa colombiana

NO ES PRIVATIZACION

Se busca poner a la gente usuaria en un poder de negociacin diferente frente al sistema y articular la posibilidad de prestacin del servicio por diferentes entidades.

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SGSSS:
Aspectos reformados sustancialmente

Instituciones responsables del desarrollo y ejecucin Acceso a los servicios Beneficios del sistema Financiacin

ESTABLECE UN ESCENARIO DIFERENTE A LA PRACTICA MEDICA

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SGSSS:
Elementos integrantes

Los regimenes de afiliacin La financiacin y administracin de los regimenes

La organizacin institucional
La organizacin territorial Los planes de beneficios

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SGSSS:

Elementos integrantes
Regimenes de afiliacin

Los regimenes de afiliacin

Todos los habitantes del territorio nacional tendrn acceso al SGSSS.

De acuerdo a su capacidad econmica lo harn a travs del rgimen contributivo o del rgimen subsidiado.

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SGSSS:

Elementos integrantes
Regimenes de afiliacin

TIPO DE PARTICIPANTES cotizante

art. 157. REGIMEN

Afiliado

Contributivo:
Cuando la vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin previa por los afiliados-empleadores

Beneficiario

Subsidiado:
Vinculado
La vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

Poblacin pobre y vulnerable y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.
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SGSSS:

Elementos integrantes
Financiacin y administracin

FINANCIACION Y ADMINISTRACION Regimen contributivo: Basado en una cotizacin que rige para la cobertura familiar. El monto es definido por el CNSSS, 12% para 1996. DISTRIBUCION DE LA COTIZACION
EMPLEADOR

1 % Fondo de Solidaridad (Reg. sub.) 1 % Promocin de la salud. Pago de las incapacidades. Pago de licencias de maternidad a cargo del fondo de solidaridad Recursos para atencin de la salud que se destinan a la UPC igual para todos los beneficiarios.

8% 12 % 4%
EMPLEADO
Pensionados y trab. indep: 100% a cargo del afiliado.

11 %

Es administrado por las EPS.

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SGSSS:

Elementos integrantes
Financiacin y administracin

FINANCIACION Y ADMINISTRACION Regimen contributivo: Recursos provenientes de diferentes rubros: Un punto de la cotizacin de solidaridad del R. Contributivo 5% de lo recaudado del subsidio de las cajas de compensacin familiar. Las transferencias de inversin social que se le hace a los municipios Recursos propios y provenientes de Ecosalud que departamentos y municipios destinen al regimen subsidiado Recursos del situado fiscal y rentas cedidas a los departamentos. Recursos como participaciones y transferencia por concepto del imouesto de renta sobre la produccin petrolera de Cusiana y Cupiagua. Estos recursos van a la subcuenta de solidaridad del fondo de Solidaridad y Garanta
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SGSSS:

Elementos integrantes
Financiacin y administracin

Las direcciones territoriales de salud contratarn la administracin del rgimen subsidiado con las EPS que funcionen en su territorio, contratando preferencialmente con aquellas EPS de caracter comunitario, tales como las ESS.

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SGSSS:

Elementos integrantes
Financiacin y administracin

Los dos regimenes se articulan funcionalmente a travs de una cuenta denominada

Fondo de Solidaridad y garanta,

al cual ingresan los recursos que integran las siguientes cuatro subcuentas:

De compensacin interna del regimen contributivo. De solidaridad del regimen subsidiado. De promocin de la salud. De riesgos catastrficos y accidentes de trnsito.

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SGSSS:
Elementos integrantes
Financiacin y administracin

SUBCUENTA DE COMPENSACION
Es la encargada de mantener el equilibrio financiero del regimen contributivo, y est conformada por los recursos que constituyen la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y los egresos por UPC, que se le reconocen a las EPS, por la prestacin del POS, ms las licencias de maternidad. Ingresos por cotizacin EPS

>

UPC y licencias de maternidad reconocidas Subcuenta de compensacin financiar

excedentes

EPS Ingresos por cotizacin

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<

UPC y licencias de maternidad reconocidas

SGSSS:
Elementos integrantes
Financiacin y administracin

SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD Es la que cuenta con los recursos para cofinanciar con las entidades territoriales los subsidios a los afiliados al regimen subsidiado para garantizar la prestacin del POS-S . SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD Su finalidad es financiar actividades de educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin secundaria y terciaria de la enfermedad. SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Creada para atender los eventos relacionados con accidentes de trnsito, acciones terroristas y desastres naturales.

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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin institucinal

LA ORGANIZACION INSTITUCIONAL

El SGSSS se sustenta en su parte operativa en dos tipos de instituciones: EPS y las IPS.
Son las entidades responsables de promover la afiliacin, de registrar los afiliados, adems de recaudar sus cotizaciones.

EPS

Funciones:
Organizar y garantizar la prestacin, directa o indirecta, del POS a los afiliados. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atencin, evitando en todo caso la discriminacin de las personas con altos riesgos o enfermedades costosas al sistema
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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin institucinal

Girar la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes UPC que las reconoce el sistema, mas las licencias de maternidad pagadas por ellas a la subcuenta de compensacin del fondo de solidaridad y garanta. Las EPS tienen la obligacin de aceptar a toda persona que solicite su afiliacin y cumpla con los requisitos de ley.

Pueden ser de naturaleza juridica: Pblica :Seguro Social Privada: Prepagadas Solidaria: ESS

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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin institucinal

IPS

Son todos los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atencin bsica y dems centros de servicios de salud y todos los profesionales que de manera individual o colectiva ofrezcan sus servicios a travs de las EPS.

Las EPS contratan con las IPS, la prestacin de los servicios de salud a sus afiliados, dentro de principios de calidad, eficiencia y autonoma tcnica y financiera Los hospitales pblicos se convierten en ESE, la cual constituye una categora especial de entidad pblica que es descentralizada, con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa, creadas u organizadas por la ley, o por las asambleas o concejos. Su caracterstica principal es la de poder contratar bajo las normas del derecho privado, lo cual les permite una mayor agilidad de contratacin y eficiencia de gestin administrativa y financiera

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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin institucinal

Las EPS podrn adoptar modalidades de

contratacin y pago con las IPS, tales como:

Capitacin:
Una suma fija per capita, ao por un plan de servicios.

Pago integral por Diagnsticos Asociados (PIDAS) Es un pago fijo por atender un grupo definido de patologas, independiente de su grado de complejidad, por ejemplo se paga lo mismo por la atencin de una apendicitis aguda no complicada que por una complicada. Presupuestos globales fijos

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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin territorial

LA ORGANIZACION TERRITORIAL Se encuentran los organismos de direccin, vigilancia y control:

A NIVEL NACIONAL

Ministerios de Salud y de Trabajo. CNSSS

Superintendencia Nacional de Salud. A NIVEL DEPARTAMENTAL, DISTRITAL Y MUNICIPAL

Se encuentran como organismos de administracin y financiacin: Direcciones departamentales. Direcciones distritales. Direcciones municipales de salud.
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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin territorial Responsabilidad de la direccin, organizacin y prestacin de servicios de salud por niveles:

DEPARTAMENTO MUNICIPI O DISTRITO

II Y III NIVEL I NIVEL I, II Y III NIVEL

Adems, entre otras competencias, el departamento tiene la de ejercer funciones de coordinacin, subsidiariedad (prestar los servicios de un nivel inferior cuando el municipio no puede hacerlo), y concurrencia relacionadas con las competencias municipales, promoviendo la armonizacin de los planes y actividades de los municipios entre si.

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SGSSS:
Elementos integrantes
Organizacin territorial
COMPETENCIAS DE LOS ENTES TERRITORIALES
Ley 10/1990, 60/ 1993, 100/ 1993.

Dirigir el sistema territorial de SSS; realizar las acciones de fomento de la salud,prevencin de la enfermedad, asegurar y financiar la prestacin de los servicios de tratamiento y rehabilitacin del respectivo nivel de atencin de la salud de la comunidad, directamente a travs de sus dependencias o entidades descentralizadas; o, a travs de contratos con entidades pblicas, comunitarias o privadas. Financiar la dotacin, construccion, ampliacin, remodelacin y el mantenimiento integral de las IPS a cargo del ente territorial; las inversiones en dotacin bsica, la construccin y mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano, le corresponden a los municipios, para lo cual debern concurrir los departamentos. Otorgar subsidios a la demanda de servicios de salud. Promover y fomentar la participacin de las entidades privadas, comunitarias y sin nimo de lucro en la prestacin de servicios de salud para lo cual podrn celebrar con ellas los contratos a que haya lugar.
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