HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Alumno: Johann Pretell Vargas

Datos e !"l"a#"$n
%e#ha e A m"s"$n: &'(&)(*&'+ %e#ha e entre,"sta:&+(&)(*&'+ Hora: -:)& .m In!ormante: Ruth D"na Cha#$n S/n#he0 Parentes#o: 1a re E a : ) A2os 3 1eses Se4o: 1as#ul"no Dom"#"l"o: L"5era#"$n So#"al 10 6O7Lt )& D"str"to: Tru8"llo

1OTIVO DE CONS9LTA:
%IE:RE E1ESIS CE%ALEA

EN%ER1EDAD ACT9AL:
T"em.o e en!erme a : '3 ;as %orma e "n"#"o: Ins" "oso Curso: Progres",o

 PACIENTE CON DIA<N=STICO PREVIO DE 1AL%OR1ACI=N DE E:STEIN> '3 >a>": Durante horas e la ma ruga a ? m"entras el .a#"ente se en#ontra5a urm"en o@ este em.e0$ a Aue8are#e segBn re!"ere la ma re "n"#"a #on !"e5re C)DECF ? ,$m"tos CD # as a.ro4F #on restos al"ment"#"os e la #ena> Es lle,a o al #entro e salu e su #omun" a en on e le "agn$st"#an: 6In!e##"$n estoma#al7G? le "n "#an D"menh" ratoC*-mg H I1 I STATF@ Tr"metro.In J Sul!ometa4ol CK>- ml@ * ,e#es( ;aF@ Para#etamol C3ml ) ,e#es( ;aF ? sales e reh" rata#"$n oral@ urante una semana> '* >a>": Pa#"ente #on el tratam"ento "n "#a o no .resenta me8or;a@ al #ontrar"o lo s;ntomas se a#entBan>En horas e la no#he .a#"ente .resenta s"alorrea a#om.a2a a e mo,"em"entos t".o #l$n"#os e la man ;5ula C'&LF al ''L em."e0a #on mo,"entos e t".o #l$n"#os en m"em5ro su.er"or "0Au"er oCaso#"a o a al0a tMrm"#aF m"entras es tra" o a Emergen#"a el Hos."tal :elMn e Tru8"llo to o el #ua ro ur$ alre e or e '-L@ es en este lugar en on e es "agnost"#a o e Con,uls"on %e5r"l ? Ot"t"s 1e "a Agu a@ "n"#"a tratam"ento #on Para#etamol ? Ce!tr"a4ona@ es a o e alta a la ma2ana s"gu"ente> Los ,$m"tos #esaron urante ) ;as ? la !"e5re se mantu,o a .re om"n"o no#turno

 N >a>": Rea.are#en ,$m"tos ? se .resentan 8unto #on la !"e5reC)D>*ECF urante la no#he@ em."e0a a Aue8arse e #e!aleas> La ma re le #ont"nBa a m"n"stran o .ara#etamol C3ml( #on "#"onal a al0a tMrm"#aF@ No "sm"nu;a la !"e5re> 3 >a>": A#u e a Emergen#"a el Hos."tal :elMn e Tru8"llo@ en on e no es aten " o #omo 6Emergen#"a7@ al .ers"st"r s;ntomas a#u e a mM "#o .art"#ular Au"en le ." e un e4amen e or"na ? en#e!alograma + >a>": Trans#urren ) ;as hasta la entrega e los resulta os urante los #uales los s;ntomas se a#entuaron los ,$m"tos 8unto #on la #e!alea ? la !"e5re C)D@3ECF> Con estos resulta os a#u e a Emergen#"a el Hos."tal :elMn e Tru8"llo on e re."ten el "agn$st"#o e Ot"t"s 1e "a Agu a@ le "n "#an Amo4"#"l"na C*-&mg(-mlG 3:&&am@*:&&.m@ '&:&&.mF@ I5u.ro!enoC'&&gr(-ml #a a 3 horasF> 1a re re!"ere Aue el m"smo ;a .a#"ente e5uta #on Otalg"a e manera #onstante 8unto #on la #e!alea G a em/s .ers"ste #on ,$m"tos ? la !"e5re a .re om"n"o no#turno >

>": S;ntomas .ers"sten tras * ;as .ese a la me "#a#"$n ante esto la ma re a#u e nue,amente a Emergen#"a el Hos."tal :elMn e Tru8"llo en on e #on el "agn$st"#o .re,"o e Ot"t"s 1e "a Agu a le "n "#an Amo4"#"l"na J A#> Cla,ul$n"#o C-ml (DhorasF> Pese a esto el #ua ro se agra,a@ a .art"r e este ;a la !"e5re se .resenta e manera #onstante urante to o el ;a as; m"smo los ,$m"tos se .resentan es.uMs e #a a #om" a e "n#luso es.Bes e 5e5er l;Au" os@ ma re re!"ere Aue al me "o ;a .a#"ente se rehBsa a almor0arC'*:&& .mF@ - m"nutos es.uMs n"2o ,om"ta l"Au" o ,er oso #on .o#os restos al"ment"#"os e as.e#to mu#oso C:"l"sF>

-:)&.m el m"smo ;a ma re re!"ere !la#" e0 e los mBs#ulos el #uello e "n#a.a#" a e sostener la #a5e0a ergu" o@ a em/s e no .o er mantenerse en ."e .or s" m"smo ? #am"nar #on a?u a ? e mo o tam5aleante> K:&&.m Es lle,a o a Emergen#"a el Hos."tal :elMn e Tru8"llo@ al llegar .a#"ente .resenta r"g" e0 e nu#a@ le .ra#t"#an .un#"$n lum5ar en on e los resulta os son #om.at"5les #on 1en"ng"t"s :a#ter"ana Agu a>

%9NCIONES :IOL=<ICAS
A.et"to: H".ore4"a Or"na: Conser,a a Sue2o: H".ersomn"a C'3 horasF De.os"#"ones: Conser,a as Se : Conser,a a

ANTECEDENTES
Prenatales: Em5ara0o #ontrola o: S; Sangra o: No In!e##"ones: No Natales: Parto eut$#"#o: No Peso: )'&& gr Talla: +N#m P>C: -& #m Post Natales: Hos."tal"0a#"$n: S; Dura#"$n: *& ;as

ALI1ENTACI=N
La#tan#"a 1aterna E4#lus",a: S; T"em.o: 3 .r"meros meses Pre!eren#"a: 1aterna La#tan#"a 1"4ta: S; T".o e Le#he: En!am"l In#"o: 3 meses D"eta A#tual: Pa."lla@S$l" os + #om" as al ;a T".o e Al"mento: Arro0@ menestra@ #arne@ .ollo@ !ruta@ .an@ a,ena

VAC9NAS
:C<: *&(&D('& DPT: 'F'('&('& *F)('&('& )F)(*('' APO:'F'('&('& *F)('&('& )F)(*('' PentaJA.o: *&(&)('* In!luen0a:*)(-('' H *)(3('' Neumo#o#o:*(''('&I )('(''I '-()('' Rota,"rus: '('&('&I )('*('& SPR:'N(D('' Ant"5olBl"#a:'D(''(''

Cre#"m"ento ? Desarrollo
Desarrollo .s"#omotor: 1OTOR <R9ESO: No sost"ene #uello@ no se s"enta@ no se .one e ."e> 1otor %"no: %"8a 1"ra a@ Coge O58etos Lengua8e: 1/ So#"al: Sonr"sa So#"al No .resenta altera#"$n e la #on u#ta

Ante#e entes Patol$g"#os

Hos."tal"0a#"$n *& ;as es.Bes e na#er en 9CIN: Car "o.at;a

Ante#e entes E." em"ol$g"#os

Suegra #o#"na #on 5r"Auetas>

Ante#e entes %am"l"ares

MADRE EDAD INSTR9CCI=N OC9PACI=N ESTADO CIVIL ESTADO SAL9D *' SEC> CO1PLETA A1A DE CASA COVIVIENTE AP> SANO PADRE *+ SEC> CO1PLETA PINTOR CONVIVIENTE AP> SANO

Ante#e entes So#"o E#on$m"#os

V","en a .ro."a e mater"al no5le@ #uenta #on ser,"#"os 5/s"#os e agua .ota5le@ lu0 elM#tr"#a@ esagOe @ el"m"na#"$n e ese#hos "ar"os> Ingreso mensual e '-&& soles a.ro4> V",en - .ersonas>

EPA1EN %SICO
SI<NOS VITALES: %>R: +34Q %>C:''&4Q TE:)D@*EC PA:N-(-& mmHg Peso: ')Rg Talla: NK#m P(E:S I* DE P(T: SI* DE T(E:SI' DE P(C: +K I1C:')>D SC:&>- TANNER: '

E4amen <eneral
Pa#"ente en mal esta o <eneral@AREN@AREH@ somnol"ento #on VPP en oroso e mano "0Au"er a@ e #B5"to orasal .re!eren#"al> P"el ? !aneras: C"anos"s en 11II ? 11SS ? .er"oral@ e os en .al"llos e tam5or@ llena o #a."lar T *seg> L"n!/t"#os: No se .al.an a eno.at;as TCSC: D"sm"nu" o

E4amen Reg"onal
Ca5e0a:
Cr/neo: Dol"#o#M!alo@ suturas #erra as Cara: O8os @ .u."las "so#$r"#as@ !otorea#t",as Nar"0: Ta5"Aue nasal #entral :o#a: mu#osas orales hBme as

Cuello: C"l;n r"#o@ tr/Auea #entral@ no tumora#"ones> T$ra4: Aumento e e4.as"$n tor/4"#a en hem"tora4 "0Au"er o> Pulmones: 1o era o .asa8e el 1V en ACP Cora0$n: Ru" os #ar "a#os r;tm"#os ? regulares@ so.lo holos"st$l"#o V(VI >1ult"!o#al

E4amen Reg"onal
A5 omen: :lan o@ e.res"5le@ RHACJF@ H;ga o a.ro4 3 #m@ 5a0o no .al.a5le@ mat" e0 he./t"#a t"m.an"smo #onser,a o en el resto el /rea a5 om"nal> <en"to ur"nar"o: <en"tales mas#ul"nos e #ara#ter;st"#as normales>

E4amen Reg"onal
NE9ROL=<ICO:
Esta o e #ons#"en#"a: Somnol"ento Cr/neo: Dol"#o#M!alo@ s"mMtr"#o@ .er;metro #e!/l"#o e #m>Suturas #erra as>%ontanela anter"or DT: DAP: @ no se e," en#"a #"r#ula#"$n su.er!"#"al n" #olateral Columna: Cur,aturas normales s"n altera#"ones> Postura: e#B5"to orsal .e!eren#"al 1o,"em"entos a#t",os ? .as",os #onser,a os>

E4amen Reg"onal
NE9ROL=<ICO:
1o,"m"entos ,oluntar"os #onser,a os Tono "sm"nu" o Re!le8os Ostoten "nosos CRotul"ano@ aAu"l"ano@5"#"."tal@tr"#"."tal@ra "al@#u5"talF normales> Re!le8os .r"m"t",os: Ausentes Coor "na#"$n: No e,alua o> Sens"5"l" a .roto./t"#a: Su.er!"#"al ? Pro!un a #onser,a as Sens"5"l" a e."#r;t"#a: No e,alua a

E4amen Reg"onal
NE9ROL=<ICO: Ner,"os Craneales:
Ol!ator"o : No e,alua o =.t"#o : No .a."le ema CInt> o!talm$logoF 1otor o#ular #omun: Conser,a o@ .u."las "so#$r"#as@ !otorea#t",as> PatMt"#o: Conser,a o Tr"gMm"no: Conser,a o 1otor o#ular #omun: Conser,a o %a#"al: 1otora ? sens"t",a #onser,a a Au "t",o: Co#lear: #onser,a o Vest"5ular: No e,> <loso!ar"ngeo: Conser,a o Neumog/str"#o: Conser,a o Es."nal: Conser,a o H".ogloso: Conser,a o

E4amen Reg"onal
NE9ROL=<ICO: S"gnos 1en"ngeos: R"g" e0 e nu#aCJF@ Uern"ng CJF@ :ru 0"nR"CJF> %un#"ones Ner,"osas Su.er"ores: NO e,alua as